Protocolo de Enfermagem na Atenção Primária - A Enfermagem no Cuidado em Saúde Mental by ASAS Rio

Protocolo de Enfermagem na Atenção Primária Fascículo A Enfermagem no Cuidado em Saúde Mental no Contexto da Atenção Primária à Saúde

Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro Secretaria Municipal de Saúde Subsecretaria de Atenção Primária, Vigilância e Promoção da Saúde Superintendência de Atenção Primária

Fascículo A Enfermagem no Cuidado em Saúde Mental no Contexto da Atenção Primária à Saúde

Rio de Janeiro 2017

Prefeito Marcelo Crivella Secretário Municipal de Saúde Marco Antônio de Mattos Subsecretária Geral Executiva Ana Beatriz Busch Araújo Subsecretária de Atenção Primária, Vigilância e Promoção da Saúde Claudia Nastari Superintendente de Atenção Primária à Saúde Leonardo Graever Organizadoras Fernanda Prudencio Nina Prates Fabiane Minozzo Equipe Técnica de Elaboração, Revisão e Apoio - Secretaria Municipal de Saúde Alice Mariz Christiane Sampaio Cristina Antunes Mota Fabiane Minozzo Fátima Virgínia S. de Menezes Silva Glaucia Bohush Jéssica de Barros Ribeiro

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Laís Pimenta Laura Sarmento Lorena Gasparini Caran Luara Fernandes França Lima Rogério Bittencourt Rogério da Silva Ferreira - Ministério da Saúde Natali Pimentel Minóia Revisão Técnica - Secretaria Municipal de Saúde Andrea Silveira Manso Fátima Virgínia Fernanda Prudencio Nina Prates – Universidade Federal do Rio de Janeiro Elizabete Pimenta de Araújo Paz – Câmara Técnica de Gestão e Assistência de Enfermagem – COREN/RJ Gisele Marques Projeto Gráfico e Diagramação Cláudia Araujo Normatização Ercilia Mendonça – Núcleo de Publicação e Memória

CARTA COREN

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SUMÁRIO 1 - INTRODUÇÃO

2 - RAPS - Rede de Atenção Psicossocial

3 - As atribuições do profissional de enfermagem nas ações de saúde mental na Atenção Primária à Saúde

4 - Saúde mental no Pré-natal

5 - Saúde mental no puerpério

6 - Saúde mental na infância e adolescência

7 - Atenção às pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas

8 - Transtornos mentais comuns na Atenção Primária à Saúde

9 - Transtornos mentais graves

10 - A atuação do enfermeiro nas situações de crise

100

11 - Prevenção e manejo do risco de suicídio na AP

106

ANEXO 1 - Escala de Depressão Pós-parto de Edimburgo (EPDS)

120

ANEXO 2 - AUDIT

123

ANEXO 3 - CAGE

125

ANEXO 4 - ASSIST

126

ANEXO 5 - Escala HAD

132

ANEXO 6 - Triagem para depressão

134

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

135

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LISTA DE QUADROS: QUADRO 01. Componentes da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) no Município do Rio de Janeiro

QUADRO 02. Tipos de CAPS no Município do Rio de Janeiro

QUADRO 03. Descrição dos serviços da RAPS

QUADRO 04. Roteiro para elaboração de um Projeto Terapêutico Singular

QUADRO 05. Orientações gerais em casos de violência sexual e doméstica na gestação

QUADRO 06. Detalhamento das formas do sofrimento psíquico que podem ocorrer com as puérperas

QUADRO 07. Fatores de risco e proteção de saúde mental na infância e adolescência

QUADRO 08. Principais códigos da CIAP-2

QUADRO 09. Classificação de Risco em Saúde Mental

QUADRO 10. Principais critérios diagnósticos para depressão grave pelo CID.10

QUADRO 11. Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP-2) - Sinais e sintomas de depressão e os critérios para diagnóstico da doença

QUADRO 12. Fatores de proteção e fatores de risco para o suicídio

108

QUADRO 13. Mitos mais comuns sobre suicídio

110

QUADRO 14. Avaliação e Classificação de Risco em Saúde Mental

118

LISTA DE FLUXOGRAMAS: FLUXOGRAMA 01. Fluxo para atendimento de pessoas com questões de saúde mental

FLUXOGRAMA 02. Fluxo em saúde mental para as situações que envolvam o cuidado a crianças e adolescentes

FLUXOGRAMA 03. Fluxo para atenção a adultos, crianças e adolescentes em uso prejudicial de substâncias psicoativas lícitas ou ilícitas

FLUXOGRAMA 04. Fluxo para o atendimento de casos de Transtornos Mentais Graves na APS

FLUXOGRAMA 05. Avaliação do risco de suicídio

116

LISTA DE FIGURAS: FIGURA 01. Principais fatores de risco para transtornos mentais de acordo com a linha de vida do indivíduo

1 - INTRODUÇÃO Este fascículo do Protocolo de Enfermagem na Atenção Primária à Saúde (APS) tem como objetivo nortear as ações em saúde mental do enfermeiro inserido neste nível de atenção. Sua finalidade é orientar os profissionais da enfermagem nas ações de cuidado, considerando suas possibilidades e a interlocução com os demais atores e serviços implicados, tendo como direção a garantia do acesso, a integralidade, a longitudinalidade e a coordenação do cuidado, bem como o fortalecimento da relação equipe-usuário-território. Portanto, espera-se contribuir com o trabalho dos profissionais da enfermagem, fornecendo subsídios para lidar com as questões subjetivas implicadas no cuidado em saúde e no manejo dos casos de sofrimento e transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas. Uma pessoa se constitui em uma combinação múltipla e complexa entre suas dimensões física e emocional, suas experiências e rede de relações, formando uma identidade singular. Tal combinação se modifica ao longo da vida e estas transformações, bem como as situações de adoecimento, podem trazer sofrimento, que pode ocorrer em qualquer fase da vida e apresentar intensidade e forma de expressão diferente por sua singularidade. Numa perspectiva multidimensional e sistêmica, poderíamos definir sofrimento mental/ psíquico como “esta vivência da ameaça de ruptura de unidade/ identidade da pessoa” (Brasil, 2013a). O atual modelo de atenção à saúde mental, norteado pelos princípios da Reforma Psiquiátrica Brasileira, tem como principal diretriz a ampliação e qualificação do cuidado às pessoas com transtornos mentais nos serviços comunitários e a reestruturação da assistência psiquiátrica hospitalar. Configura-se como uma mudança na concepção e na forma de cuidado, buscando tratar o sujeito em sofrimento psíquico o mais próximo da sua rede familiar, social e cultural (BRASIL, 2005a). A Política Nacional de Saúde Mental, que tem dentre suas bases normativas, a Lei 10.216/2001 e a Portaria 3.088/2011, possui como importantes diretrizes a redução gradual e planejada de leitos em hospitais psiquiátricos, acompanhada da desinstitucionalização de pessoas com longo histórico de internações e a ampliação da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS). Concomitantemente, prioriza a implantação de serviços e ações de saúde mental de base comunitária e com equipes multiprofissionais, capazes de atender com resolubilidade os pacientes que necessitem de atenção (BRASIL, 2005a). A RAPS, instituída em 2011, tem como finalidade a criação, ampliação e articulação de pontos de atenção à saúde para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, através de seus diversos componentes (BRASIL, 2013b). A atenção ou cuidado psicossocial são expressões que indicam a necessidade de serem construídas oportunidades para as pessoas que sofrem de transtornos mentais, para que possam exercer sua cidadania e atingir seu potencial de autonomia no território em que vivem. Nesta perspectiva, no Brasil, são oferecidas

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diversas ações e serviços, tais como ações de saúde mental na APS, os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), Serviços Residenciais Terapêuticos, leitos de atenção integral em saúde mental em hospital geral, entre outros (BRASIL, 2011a). Os serviços de APS se constituem a porta de entrada preferencial do Sistema Único de Saúde - SUS, local onde são identificadas e coordenadas as respostas para as necessidades de saúde das pessoas, suas famílias e comunidades. Na APS são desenvolvidas ações de promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos e manutenção da saúde, com o objetivo de desenvolver atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades (BRASIL, 2012a). A APS, em relação à saúde mental, constitui-se como parte da RAPS, sendo o acompanhamento às pessoas em sofrimento psíquico uma responsabilidade das equipes que atuam neste âmbito de atenção à saúde. Isso significa que o cuidado em saúde mental deve ser coordenado por estas equipes, as quais deverão articular-se com o apoio matricial e os serviços de saúde mental do território (CAPS e Ambulatórios), para o acompanhamento dos casos considerados complexos, além de elaborar ações de cuidado e construir Projetos Terapêuticos Singulares (PTS), quando necessário. Trata-se de efetivar uma abordagem ampliada e a escuta de questões subjetivas, além de dar visibilidade às ações de saúde mental já realizadas pelos profissionais da APS em seu cotidiano. Nesse contexto, vale ressaltar que a enfermagem é essencial na construção desses espaços de cuidado.

Ao atentar para ações de saúde mental que possam ser realizadas no próprio contexto do território das equipes, pretendemos chamar a atenção para o fato de que a saúde mental não exige necessariamente um trabalho para além daquele já demandado aos profissionais de Saúde. Trata-se, sobretudo, de que estes profissionais incorporem ou aprimorem competências de cuidado em saúde mental na sua prática diária, de tal modo que suas intervenções sejam capazes de considerar a subjetividade, a singularidade e a visão de mundo do usuário no processo de cuidado integral à saúde. (BRASIL, 2013a, p. 11).

1- Introdução

A Organização Mundial da Saúde (2001) estima que quase 80% das pessoas encaminhadas para os profissionais de saúde mental não trazem, a priori, uma demanda específica que justifique a necessidade da atenção especializada. Ou seja, essas pessoas poderiam ser acompanhadas pelos profissionais da APS. A OMS (2011) e a Associação Mundial de Médicos de Família (WHO AND WONCA, 2008) apontam que o manejo e o tratamento de transtornos mentais no contexto da APS é um passo fundamental para possibilitar ao maior número de pessoas, o acesso mais facilitado e rápido aos serviços. Isso não só proporciona atenção de melhor qualidade como também reduz o desperdício resultante de exames desnecessários ou de tratamentos impróprios ou não específicos. Dentre as principais razões para a integração da saúde mental na APS destacam-se: • Relevante magnitude e prevalência dos transtornos mentais e o baixo número de pessoas recebendo tratamento; • Ampliação do acesso aos cuidados em saúde mental e às ações e serviços, propiciando respeito aos direitos humanos; • Redução de custos indiretos com a procura de tratamento em locais distantes; • Bons resultados na saúde de sujeitos em sofrimento psíquico. Dentre as diretrizes para a Saúde Mental na APS, apontadas pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2010a), observa-se: • Identificação e atendimento das demandas de saúde mental do território, em seus graus variados de severidade; • Priorização das situações mais vulneráveis; • Intervenções baseadas no contexto familiar e comunitário, em que a família e a comunidade são entendidas como parceiras no processo de cuidado; • Garantia de continuidade do cuidado pelas equipes de APS, com apoio das equipes de saúde mental; • Articulação com a rede de serviços de saúde e a rede comunitária; • Cuidado integral que articula ações de prevenção, promoção, tratamento e reabilitação psicossocial; • Educação Permanente das equipes.

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As equipes de APS constituem-se, portanto, em recurso estratégico para a atuação nas diversas formas de sofrimento psíquico, no entanto, nem todos os profissionais sentem-se confiantes neste manejo. Dessa forma, este fascículo busca fornecer subsídios para a ampliação das ações de saúde mental na APS, a partir da atuação do enfermeiro, objetivando a qualificação e o aumento da capacidade resolutiva em relação à saúde mental.

2 - RAPS - REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL No Sistema Único de Saúde (SUS), a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) estabelece os pontos de atenção indispensáveis ao cuidado nas Redes de Atenção à Saúde (RAS), com a finalidade de criar, ampliar e articular os pontos de atenção à saúde para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas. A RAPS se organiza a partir de sete componentes, que compreendem os diferentes serviços de referência no cuidado em saúde mental e problemas relacionados ao uso de álcool e outras drogas. Diretrizes da RAPS: • Respeito aos direitos humanos, garantindo a autonomia, a liberdade e o exercício da cidadania; • Promoção da equidade, reconhecendo os determinantes sociais da saúde; • Garantia do acesso e da qualidade dos serviços, ofertando cuidado integral e assistência multiprofissional, sob a lógica da interdisciplinaridade; • Ênfase em serviços de base territorial e comunitária, diversificando as estratégias de cuidado com participação e controle social dos usuários e de seus familiares; • Organização dos serviços em Rede de Atenção à Saúde regionalizada, com estabelecimento de ações intersetoriais, garantindo a integralidade do cuidado; • Desenvolvimento da lógica do cuidado centrado nas necessidades das pessoas com transtornos mentais, incluindo os decorrentes do uso de substâncias psicoativas.

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QUADRO 01. Componentes da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) no Município do Rio de Janeiro

COMPONENTES

PONTOS DE ATENÇÃO

Unidades de Atenção Primária à Saúde (Clínica da Família e Centros Municipais de Saúde) Atenção Primária à Saúde

Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) Consultório na Rua

Atenção Psicossocial Estratégica

Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU 192

Atenção de Urgência e Emergência

Sala de estabilização Unidade de Pronto Atendimento - UPA 24 horas, Coordenações de Emergência Regional (CER) e portas hospitalares de atenção à urgência/pronto socorro.

Atenção Residencial de Caráter Transitório

Unidade de Acolhimento Adulta e Infantil Serviço de Atenção em Regime Residencial Enfermaria especializada em Hospital Geral

Atenção Hospitalar

Serviço hospitalar de referência para atenção às pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas Serviços Residenciais Terapêuticos

Estratégias de Desinstitucionalização

Programa de Volta para Casa Estratégias de Desinstitucionalização com trabalho de fortalecimento do protagonismo de usuários e familiares

Estratégia de Reabilitação Social Fonte: BRASIL, 2015a.

Iniciativas de Geração de Trabalho e Renda Empreendimentos Solidários e Cooperativas Sociais

2- RAPS - Rede de Atenção Psicossocial

O município do Rio de Janeiro possui, ainda, como parte de sua RAPS, os ambulatórios de referência em cada Área de Planejamento (AP). Conta também com os Centros de Convivência e Cultura, abertos aos usuários dos serviços de saúde, que podem ser acessados diretamente pelos profissionais da APS, onde são oferecidos à população em geral espaços de sociabilidade, produção e intervenção na cultura e na cidade. Os Centros de Convivência e Cultura são dispositivos altamente potentes e efetivos na inclusão social das pessoas com sofrimento ou transtorno mental e têm como proposta desenvolver articulações socioculturais entre o campo da saúde mental e da cultura. Procure conhecer estes dispositivos da RAPS em sua Coordenadoria Geral de Atenção Primária à Saúde - CAP! Além disso, a RAPS, enquanto uma rede transversal (BRASIL, 2011b) estende-se à comunidade na medida em que grupos comunitários dispõem de recursos que podem ser úteis ao cuidado das pessoas em sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas (BRASIL 2013a; FRANCO; ZURBA, 2014). O que são os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS)? Os CAPS são serviços de saúde abertos, de base territorial, integrantes da rede de serviços do SUS. São lugares de referência e tratamento para pessoas em sofrimento ou transtorno mental grave, ou com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, cuja gravidade e/ou persistência demandem sua inclusão num serviço de cuidado intensivo, comunitário, personalizado e promotor de saúde (BRASIL, 2004a). Objetivos do CAPS:

-- Estimular a integração social e familiar do usuário; -- Apoiar a busca da autonomia, oferecendo acompanhamento multiprofissional; -- Atuação mais próxima possível do cotidiano das pessoas em sofrimento, buscando integrálas ao seu contexto social e cultural, através de atendimentos clínicos, oficinas, grupos e articulação intersetorial para acesso ao trabalho, educação, lazer, fortalecimento dos vínculos familiares e comunitários. Fonte: BRASIL, 2004a.

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O meio de trabalho do CAPS é a equipe multiprofissional, contando com a experiência de várias categorias profissionais e/ou especialidades, como arteterapeutas, assistentes sociais, enfermeiros, musicoterapeutas, psicólogos, psiquiatras, terapeutas ocupacionais, dentre outras. Além destes, dispõe também do apoio de técnicos administrativos, técnicos de enfermagem, oficineiros e com equipe de cozinha, limpeza e vigilância. O trabalho em equipe no CAPS busca rever as relações internas de poder, a inclusão social do usuário, a utilização de recursos da comunidade, o envolvimento dos familiares no tratamento, trabalhando para a autonomia do sujeito. Assim, nesse contexto, “o papel dos profissionais e sua ação diária preveem mudança de postura e adaptação contínua às diferentes demandas e situações (ABUHAB et al, 2005, v.26, p. 370). Existem diferentes tipos de CAPS, com variações relacionadas ao porte, capacidade de atendimento, clientela atendida e perfil populacional dos municípios. Assim, esses serviços diferenciam-se em CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPSi (Infanto-juvenil), CAPS AD (Álcool e outras Drogas) e CAPS AD III. Todos os CAPS são compostos por equipes multiprofissionais. A seguir seguem os tipos de CAPS presentes no município do Rio de Janeiro. QUADRO 02. Tipos de CAPS no Município do Rio de Janeiro

CAPS II

Centro de Atenção Psicossocial que atende pessoas com transtornos mentais graves e persistentes. Serviço de saúde mental aberto e de caráter comunitário.

Atende pessoas com transtornos mentais graves e persistentes. Proporciona serviços de atenção CAPS III

contínua, com funcionamento 24 horas por dia, incluindo feriados e finais de semana, ofertando retaguarda clínica e acolhimento noturno a outros serviços de saúde mental da rede, inclusive CAPS AD. Serviço aberto e de caráter comunitário.

Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas que atende crianças, adolescentes e adultos com CAPS AD

necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas. Serviço de saúde mental aberto e de caráter comunitário.

2- RAPS - Rede de Atenção Psicossocial

Atende crianças, adolescentes e adultos com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, com funcionamento 24 horas por dia, incluindo feriados e finais de semana. Realiza CAPS AD III

acolhimento noturno e tem capacidade para atender pacientes que precisem de cuidados clínicos contínuos. Este serviço pode ter no máximo doze leitos para observação e monitoramento. Serviço aberto e de caráter comunitário.

CAPSi

Atende crianças e adolescentes com transtornos mentais graves e persistentes e os que fazem uso de crack, álcool e outras drogas. Serviço aberto e de caráter comunitário.

Procure saber quais os CAPS são referência para o seu território. A lista com todos os CAPS da cidade do Rio de Janeiro e seus contatos está disponível na Plataforma Subpav.

ACESSE

www.subpav.org 1- Faça seu login com CPF e senha 2 - Protocolos clínicos 3 - Saúde Mental na Atenção Primária 4 - Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) por AP

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QUADRO 03. Descrição dos serviços da RAPS

Atenção de Urgência e Emergência

Atenção Residencial de Caráter Transitório

Atenção Hospitalar

Estratégias de Desinstitucionalização

Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT)

Estratégia de Reabilitação Psicossocial

- SAMU 192, Sala de Estabilização, UPA 24 horas, Coordenações de Emergência Regional e portas hospitalares de atenção à urgência/ pronto socorro; - São responsáveis pelo acolhimento, classificação de risco e cuidado nas situações de urgência e emergência das pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas; - Muitas situações de urgência e emergência em saúde mental e em álcool e outras drogas acessam as unidades de APS, dessa forma. - Surgiram a partir das experiências das Casas de Acolhimento Transitório. - A Unidade de Acolhimento (UA) é um componente de atenção residencial de caráter transitório da RAPS, que funciona no período integral, 24horas, nos 7 dias da semana. - Oferecem acompanhamento terapêutico e protetivo, garantindo o direito à moradia, educação e convivência familiar/social, com a possibilidade de acolhimento prolongado (de até 6 meses). - As unidades poderão ser destinadas para adultos, ou para crianças e adolescentes em situação de vulnerabilidade social e familiar, e os casos são encaminhados pela equipe dos CAPS de referência. - São serviços hospitalares de referência para atenção às pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas para internações de curta duração, até a estabilidade clínica do usuário; - Funciona em regime integral, durante 24 horas diárias, nos sete dias da semana; - Sua diretriz fundamental é não se constituir como um ponto de atenção isolado, mas que funcione em rede com os outros pontos de atenção. - Projetos que visam garantir às pessoas com transtorno mental em situação de internação de longa permanência, o cuidado integral por meio de estratégias substitutivas, na perspectiva da garantia de direitos com a promoção de autonomia e o exercício de cidadania, buscando sua progressiva inclusão social. - A gestão municipal realiza ações de desinstitucionalização dos pacientes internados de forma articulada com o plano de expansão e qualificação dos pontos de atenção da RAPS. - As estratégias de desinstitucionalização são potencializadas pelos Programas de Bolsas de desospitalização (Programa de Volta pra Casa¹ e Bolsa Rio² - veja a seguir). - Os SRTs são dispositivos estratégicos no processo de desinstitucionalização, destinados a “acolher pessoas com internação de longa permanência (2 ou mais anos ininterruptos), egressas de hospitais psiquiátricos e hospitais de custódia”, de acordo com a Portaria nº 3.090 de 23 de dezembro de 2011 (BRASIL, 2011b). - Caracterizam-se como moradias, inseridas na comunidade e destinadas à reabilitação psicossocial/ cuidado de pessoas com transtorno mental que não possuam suporte social e laços familiares. - Na RAPS, os SRTs apresentam-se como ponto de atenção do componente Desinstitucionalização. - São iniciativas de geração de trabalho e renda/empreendimentos solidários/cooperativas sociais que favoreçam as iniciativas de inclusão social pelo trabalho em parceria com Associações de Usuários, Familiares e Técnicos, buscando a construção de Cooperativas, Incubadoras de Cooperativas, Entidades de Assessoria e Fomento em Economia Solidária.

2- RAPS - Rede de Atenção Psicossocial

- Estratégias de Desinstitucionalização: ¹ Programa de Volta para Casa (PVC)

-- O PVC é uma política pública de reabilitação e inclusão social, sendo instituído pela Lei 10.708/2003; -- Prevê auxílio-reabilitação de caráter indenizatório para pessoas com transtorno mental que, na data da promulgação da lei estavam comprovadamente internadas em hospital psiquiátrico, com mais de 2 anos ininterruptos de internação; -- Visa contribuir e fortalecer o processo de desinstitucionalização de pessoas egressas de internação de longa permanência. ² Bolsa Rio

-- Bolsa Rio (Lei Municipal nº 3400 de 17/05/2002, Resolução SMS nº 912 de 16/09/2002 e Resolução SMS nº 942 de 13/12/2002); -- Tem como objetivo conceder benefício financeiro para pacientes com histórico de internação por um período igual ou maior que três anos até a data da promulgação da Lei (no período de 17/05/1999 a 17/05/2002), em Hospitais Psiquiátricos do SUS ou conveniados ao SUS que recebam alta hospitalar e sejam inseridos na família de origem, em outra família que o acolha, Moradia Assistida ou em Serviço Residencial Terapêutico (SRT); -- Para fazer jus a bolsa o usuário deverá estar inserido em tratamento extra-hospitalar regular em uma das unidades da Secretaria Municipal de Saúde. Pode ser das modalidades: Tipo I – Bolsa Incentivo de um salário mínimo para pacientes que ingressem em Residência Terapêutica. Tipo II – Bolsa Incentivo de dois salários mínimos para pacientes que irão retornar ao convívio de seus familiares, outra família que o acolha ou Moradia Assistida.

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Como o enfermeiro e demais profissionais da APS podem auxiliar para que a RAPS funcione? Os trabalhadores da APS devem buscar garantir estratégias de atenção integral (reconhecimento das diferentes esferas que compõe a vida dos sujeitos em sofrimento, como suas relações afetivas, doença, escolarização, trabalho, etc.), estimulando o protagonismo dos usuários, familiares e da comunidade no tratamento da pessoa que sofre. Os profissionais também devem realizar ações intersetoriais para reinserção social e ações de prevenção e de redução de danos. Isso é possível pelo exercício constante e cotidiano em buscar oferecer acesso e acolhimento às pessoas em sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, bem como apostar na construção do vínculo e na manutenção da confiança como ferramentas de trabalho, assim como a utilização de protocolos e instrumentos avaliativos. Dessa maneira, busca-se “combater estigmas e preconceitos, promover equidade e reconhecimento dos determinantes sociais, garantir acesso e qualidade dos serviços (...), atenção humanizada centrada na necessidade das pessoas e garantir a autonomia e a liberdade” (BRASIL, 2015a, p. 60). Por que trabalhar em rede? Para garantir o acesso e a resolutividade do cuidado na atenção às pessoas em sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas. São necessárias estratégias que levem em consideração o multidimensionamento e as relações da história de vida do usuário, potencializando e aumentando o poder de contratualização do sujeito com e na sociedade (BRASIL, 2015a). Lembre-se que, para a APS ser resolutiva, muitas vezes serão necessárias ações que vão além da esfera da saúde, a articulação com outros serviços é essencial. A rede existe para possibilitar o suporte às necessidades dos usuários e precisamos fazer com que ela seja potente, para isso é “necessária a sensibilização dos vários atores e a interlocução contínua para diminuir as barreiras de acesso, assim como evitar a descontinuidade do cuidado e a sobreposição de ações” (BRASIL, 2015a, p. 61). Neste sentido, o envolvimento comunitário, a participação da família e do usuário são imprescindíveis para a continuidade da atenção.

3 - AS ATRIBUIÇÕES DO PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM NAS AÇÕES DE SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE Historicamente as ações de enfermagem em saúde mental foram marcadas por práticas institucionalizantes, estigmatizantes, morais e disciplinatórias. Entretanto, nos deparamos, atualmente, com um contexto de cuidado que possibilita ressignificar as práticas da enfermagem, visando ações da atenção psicossocial. Tais ações trazem à luz a lógica do cuidado comunitário, territorializado e longitudinal que não exige um trabalho para além daquele demandado para os profissionais de saúde. Sendo necessário incorporar ou aprimorar competências de cuidado em saúde mental na sua prática diária. Deste modo, as intervenções da enfermagem devem ser capazes de considerar a singularidade, subjetividade e o território enquanto lugar psicossocial do sujeito, a partir do qual o seu cuidado ganha sentido e relevância no processo de cuidado integral em saúde. O cuidado em saúde mental na APS não exclui as possibilidades do cuidado clínico e social. Tal fato corrobora com o conceito ampliado de saúde que possibilita o sujeito ser visto e cuidado como um todo – como um ser biopsicossocial – e não de forma fragmentada. Sendo assim, cuidar, pela ótica da integralidade, nos remete à proposta elucidada por Campos (2003) da Clínica Ampliada e Compartilhada, que traz, para além dos expostos acima a possibilidade de ampliação da autonomia, da responsabilidade e dos direitos, enquanto cidadãos, inseridos em um dado contexto social, como qualquer outro. Quando se trata de população em situação de rua, a abordagem e o acolhimento são fundamentais para a produção do cuidado, tendo em vista que esse grupo é historicamente marcado por um processo de exclusão dos serviços de saúde, onde a sua presença se traduz em incômodo para alguns profissionais e para os demais usuários, dificultando o seu acesso e renegando o seu direito à atenção integral à saúde (BRASIL, 2012b). Ressalta-se que a atenção à população em situação de rua do território adscrito é também de responsabilidade da equipe de Saúde da Família/Atenção Primária e não somente das equipes de Consultório na Rua. Sendo uma das características desta população a circulação constante por diversos territórios, é importante a articulação da rede de serviços no sentido de efetivar a coordenação do cuidado e fortalecimento do vínculo não só pela equipe do Consultório na Rua, mas também pelas equipes da APS de modo que estas também sejam referência e se responsabilizem pelo usuário (BRASIL, 2012b).

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Neste contexto, o enfermeiro possui como atribuições: 1. Identificação dos casos de Saúde Mental do território; 2. Realização de visitas domiciliares; 3. Busca ativa dos casos; 4. Oferecer acesso, com postura acolhedora; 5. Participação nas ações de apoio matricial; 6. Atenção à família como unidade de cuidado; 7. Construção do Projeto Terapêutico Singular (PTS); 8. Trabalho com grupos; 9. Consulta de enfermagem e registro das ações desenvolvidas; 10. Realização de ações de Educação Permanente para a equipe de Atenção Primária. 1 - Identificação dos casos de Saúde Mental do território A identificação pode ser realizada por meio de: -------

Consultas e ações realizadas cotidianamente; Relatos trazidos por Agentes Comunitários de Saúde, moradores ou atores importantes do território; Espaços de discussão de saúde mental; Visitas domiciliares; Ações na rua; RAPS, dentre outros.

Independente da forma de identificação deve-se considerar que o cuidado pode acontecer, ainda que não haja, inicialmente, demanda do usuário. Esperar surgir desejo ou força de vontade resulta em distanciamento na relação de cuidado. O enfermeiro deve qualificar e ampliar sua escuta, de modo a possibilitar o surgimento das questões de saúde mental e do uso/abuso de álcool, crack e outras drogas nas ações que desenvolve na APS. Atualmente existem diversas ferramentas tecnológicas do cuidado (testes para avaliação, instrumentos) que possibilitam a identificação dos casos de saúde mental, sendo importantes para auxiliar em diversos momentos,

3 - As atribuições do profissional de enfermagem nas ações de saúde mental na Atenção Primária à Saúde

entretanto, não devem ser utilizadas de forma rígida, impossibilitando a ferramenta primordial – o encontro, o vínculo e a confiança! 2 - Visitas domiciliares

-- Ferramenta fundamental para a atenção em saúde mental, pois possibilita conhecer, apropriarse das situações apresentadas e acompanhar de forma adequada as questões apontadas (BRASIL, 2010a). Possibilita conhecer o sujeito em seu contexto, sua família e a dinâmica familiar, além da possibilidade de vivenciar suas experiências sociais. -- A quantidade de visitas a cada usuário será estabelecida a partir das questões apresentadas (vulnerabilidade, gravidade, complexidade, vivência de crise) e da elaboração do Projeto Terapêutico Singular (PTS). -- É importantíssimo lembrar que nos casos das pessoas em situação de rua, as visitas são feitas nos locais do território onde as pessoas estão. 3 - Busca ativa dos casos

-- Busca ativa é um termo comumente utilizado nas práticas de saúde pública, que originalmente emerge de um procedimento técnico específico da vigilância epidemiológica, de ir à procura de indivíduos para identificar precocemente certas sintomatologias visando controle de doenças sobre determinadas populações (LEMKE; SILVA, 2010). Atualmente, a expressão busca ativa passou a denotar um modelo de trabalho no território que utiliza tecnologias que operam em movimento para possibilitar acesso ao cuidado em saúde a sujeitos em determinadas situações.

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-- Prática preconizada pelo Ministério da Saúde, sendo atribuição dos membros da equipe, devendo ser utilizada para os casos de sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas que apresentem as situações descritas a seguir: -- Dificuldade de dar continuidade ao Projeto Terapêutico Singular; -- Populações vulneráveis; -- Pessoas em situação de rua; -- Nas situações de crise, onde o sujeito, pela agudização do quadro, não dá continuidade ao PTS e ao uso da medicação, por exemplo; -- Casos discutidos nos espaços de reunião, supervisão, ou ainda, pelos relatos da comunidade; -- Casos subnotificados; -- Casos de notificação compulsória (violência doméstica e/ou outras violências, violência sexual e tentativas de suicídio); -- Comorbidades clínicas, tais como: HIV, tuberculose, diabetes, hipertensão, entre outras; -- Pessoas que necessitam de cuidado em saúde mental, mas que não acessam a unidade, como por exemplo, pessoas em cárcere privado. 4 - Oferecer Acesso, com postura acolhedora

-- Todo usuário que chegar à Unidade de Atenção Primária com uma demanda de cuidado em saúde deve ser recebido, escutado e avaliado pela sua Equipe, no mesmo dia, a fim de que se possa identificar a necessidade e a resposta terapêutica adequada. Isso não é diferente para as pessoas com transtornos mentais e com problemas relativos ao uso de álcool e outras drogas.

3 - As atribuições do profissional de enfermagem nas ações de saúde mental na Atenção Primária à Saúde

-- O Acolhimento envolve a comunicabilidade, a atitude, a postura, a escuta qualificada realizada pela equipe técnica, de forma que se garanta a avaliação, a identificação das necessidades, a definição de prioridades e o tipo de cuidado adequado, no tempo recomendado (ver capítulo sobre Acolhimento deste Protocolo de enfermagem, Rio de Janeiro, 2016). -- Portanto, o acolhimento não é um setor, não se resume à porta de entrada da Unidade e nem mesmo ao atendimento da demanda espontânea, pois “Inclui a recepção do usuário, desde sua chegada, responsabilizando-se integralmente por ele, ouvindo sua queixa, permitindo que ele expresse suas preocupações, garantindo atenção resolutiva e a articulação com os outros serviços de saúde para a continuidade da assistência quando necessário” (BRASIL, 2004).

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FLUXOGRAMA 01. Fluxo para atendimento de pessoas com questões de saúde mental Perguntas abertas para avaliação do estado mental: “Como está se sentindo?” “Como estão as coisas em casa?” “Alguma coisa te aflige?” “O que te traz aqui?” “De que forma podemos te ajudar?”

“REALIZANDO UMA ESCUTA QUALIFICADA”

AVALIAÇÃO DA COGNIÇÃO Que dia é hoje? Que ano estamos? Você sabe onde você está? O que faz na vida?

HISTÓRIA DE VIDA E REDE DE APOIO FORMAL E INFORMAL

SINAIS DE ALTERAÇÕES MENTAIS NO PUERPÉRIO

ALTERAÇÕES EM SAÚDE MENTAL NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

PROBLEMAS RELACIONADOS AO USO DE CRACK, ÁLCOOL E/OU OUTRAS DROGAS (Aplicar CAGE à Se duas positivas, aplicar ASSIST)

SENSAÇÃO DE ANGÚSTIA, INQUIETAÇÃO, FADIGA, IRRITABILIDADE, PALPITAÇÃO. (Aplicar triagem para ansiedade)

TRISTEZA, ISOLAMENTO, CHORO EXCESSIVO (Aplicar triagem para depressão)

RECURSOS SUFICIENTES NA EQUIPE?

SIM

NÃO

- Discutir caso em reunião de equipe; - Escolher referência do caso; - Articular com a rede de apoio; - Visita domiciliar - Elaborar PTS - Consulta conjunta com médico/ACS; - Consulta familiar.

NASF na Unidade de APS?

3 - As atribuições do profissional de enfermagem nas ações de saúde mental na Atenção Primária à Saúde

SINAIS DE PSICOSSOMATIZAÇÃO

SIM

SINAIS DE TRANSTORNOS MENTAIS GRAVES (alucinação, delírio, catatonia)

SITUAÇÃO DE CRISE

Matriciamento com o NASF Caso complexo que necessita de encaminhamento¹

NÃO

RISCO DE SUICÍDIO (Aplicar avaliação de risco para suicídio)

Outros serviços : - CAPS; - Ambulatório; - Articulação intersetorial com Assistência Social, Educação e outros.

Discutir com outros matriciadores

¹LEMBRE-SE: CASOS ENCAMINHADOS PARA OUTROS SERVIÇOS DEVEM CONTINUAR SENDO ACOMPANHADOS PELAS EQUIPES DA APS

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5 - Participação nas ações de apoio matricial O apoio matricial ou matriciamento vem se configurando como uma importante estratégia de integração entre a saúde mental e a APS. A lógica do matriciamento caracteriza-se pelo apoio à equipe de APS por uma equipe multiprofissional, para o acompanhamento de casos complexos, articulação com a rede especializada e planejamento de ações no território. Tem como objetivos a ampliação da resolutividade da equipe de Atenção Primária e de seu escopo de ações, além da qualificação dos encaminhamentos, através de atividades pedagógicas e assistenciais, como reuniões para discussão de casos e de temas relevantes para o trabalho, planejamento e realização de grupos, atendimentos individuais específicos e conjuntos com a equipe de APS e visitas domiciliares. O matriciamento em saúde mental é realizado pelos profissionais do NASF e profissionais de saúde mental dos serviços de referência. Matriciamento não é: • Encaminhamento ao especialista sem discussão do caso. • Desresponsabilização pelo caso após compartilhamento com o profissional matriciador. • Discussão de casos exclusivamente, sem proposta de acompanhamento. Com objetivo de sustentar o acompanhamento no território, de manter os vínculos familiares e relações interpessoais, e qualificar os encaminhamentos, o matriciamento se faz importante por caracterizar uma estratégia de trabalho que outorga suporte às equipes de referência do território da equipe de APS, possibilitando ao enfermeiro uma participação ativa nas intervenções necessárias, envolvendo o trabalho em rede, compartilhando saberes e ações. Em todas as Áreas de Planejamento (AP) da cidade são realizadas Supervisões de Território, que são reuniões de supervisão clínico-institucionais para discussão de casos entre os diversos dispositivos da rede intersetorial implicados no cuidado em saúde mental, como as equipes de APS, NASF, CAPS, rede de assistência social, escolas, entre outros. Estes espaços contam com um supervisor e acontecem mensalmente. Procure saber as datas destas reuniões na sua CAP!

3 - As atribuições do profissional de enfermagem nas ações de saúde mental na Atenção Primária à Saúde

Quando o profissional deve solicitar o matriciamento? • Casos em que a equipe da APS sente necessidade de apoio da saúde mental para abordar e conduzir a situação, por exemplo, esclarecimento diagnóstico, estruturação de um projeto terapêutico e abordagem da família. • Quando se necessita de suporte para realizar intervenções psicossociais específicas, tais como grupos com pacientes com que apresentam sofrimento mental. • Para integração do nível especializado com a APS no tratamento de pacientes com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, como, por exemplo, para apoiar na adesão ao projeto terapêutico de pacientes com transtornos mentais graves e persistentes em atendimento especializado em um Centro de Atenção Psicossocial (CAPS). 6 - Atenção à família como unidade de cuidado O conceito de família compreende configurações diversas, que irão depender do tipo de vínculo, das relações que estabelecem entre si e o meio, da cultura e dos compromissos, por exemplo. Tomamos então, o pensamento sistêmico como norte para a definição de família. Família é um sistema de indivíduos que mantém consigo alguma relação de vínculo e compromissos necessários à sobrevivência (abrigo, proteção, afeto e socialização) no todo ou em parte, sendo parentes consanguíneos ou não. Pessoas pertencentes a esse sistema vivendo sob tetos diferentes não excluem a classificação de família caso sejam observados os vínculos mencionados anteriormente (AGUIAR, 2005 apud CHIAVERINI et al, 2011). A família deve ser compreendida e cuidada na APS como parte fundamental nas ações de saúde mental e em relação às situações de uso ou abuso de crack, álcool e outras drogas. O tratamento não deve ter como foco exclusivamente o sujeito que apresenta o sofrimento, mas também a família, considerando a dinâmica que norteia essas interações, onde o sofrimento tende a repercutir no outro. Nesse contexto, entender o pensamento sistêmico e os processos de comunicação são fundamentais para o trabalho com famílias, pois permite compreender o lugar dos sujeitos e as relações existentes entre eles. Logo, os familiares devem receber o suporte necessário nas situações apresentadas, uma escuta sensível, ativa e empática, possibilitando serem vistos como atores ativos desse processo para terem qualidade de vida.

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Dicas práticas de abordagem da família! • Evite julgamentos baseados em qualquer tipo de preconceito; • Priorize atendimento mais imediato às famílias de maior vulnerabilidade/ dificuldades psicossociais; • Reconheça e valorize os saberes e os recursos encontrados pela família na convivência diária com as pessoas em sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas; • Fique atento (a) aos movimentos ‘saudáveis’, ainda que sejam mínimos, e discuta-os com a família. Muitas vezes, a convivência diária não permite perceber tais mudanças; • Construa junto com as famílias alternativas de mudança e de promoção dos cuidados familiares da pessoa com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas; • Promova o diálogo e a troca de experiências entre todos nas consultas de enfermagem com a família e nas visitas domiciliares. Deste modo, todos terão a oportunidade de se expor a mudanças e compreender o que está acontecendo. Isto amplia possibilidades de obtenção de resultados; • Não se assuste, nem reaja com base em fortes sentimentos, ‘positivos’ ou ‘negativos’, que determinadas pessoas e famílias mobilizam. Nestas situações, melhor será adiar uma resposta ou conduta clínica e buscar ajuda de sua equipe de saúde, dos profissionais do NASF ou da equipe de Saúde Mental do território; • Busque discutir as situações que você tem mais dificuldades com sua equipe e, caso necessitar, busque também o apoio dos profissionais do NASF, do CAPS ou de outros especialistas da Saúde Mental. Fonte: Adaptado de MARICONDI; SILVA, 2013 e Cartilha de Redução de Danos para Agentes Comunitários de Saúde.

7 - Construção do Projeto Terapêutico Singular (PTS) O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é definido como um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discussão em equipe, com apoio matricial, se necessário nos casos mais complexos (BRASIL, 2007), baseado nos conceitos de corresponsabilização e gestão integrada do cuidado. Um PTS pode ser feito para grupos ou famílias e não só para indivíduos, buscando a singularidade como elemento central de articulação. Representa um dispositivo potencial para o planejamento das ações em 32

3 - As atribuições do profissional de enfermagem nas ações de saúde mental na Atenção Primária à Saúde

saúde na APS, através do trabalho em equipe e da concepção de sujeito em seu aspecto biopsicossocial. A construção de um PTS pode ser feita pela equipe de APS, com o apoio da equipe NASF, se houver, ou com o CAPS ou serviço de saúde mental de referência do território. Dessa forma, os projetos terapêuticos são construídos com base nas necessidades de saúde de cada usuário, levando em consideração seu modo de compreender a vida, sua subjetividade e singularidade, sempre incluindo suas opiniões, seus sonhos, seu projeto de vida. Para elaboração do PTS deve haver uma interação entre o profissional-usuário-família. QUADRO 04. Roteiro para elaboração de um Projeto Terapêutico Singular Deverá conter uma avaliação ampla que considere a integralidade do sujeito (em seus aspectos

Diagnóstico e análise

físicos, psíquicos e sociais), que possibilite uma conclusão a respeito de riscos, vulnerabilidade, resiliências e potencialidades dele. Deve tentar captar como o sujeito singular se produz diante de forças como as doenças, os desejos e os interesses, assim como o trabalho, a cultura, a família e a rede social.

Após realizados os diagnósticos, as equipes que desenvolvem o PTS fazem propostas de curto,

Definição de ações e metas

médio e longo prazo, as quais serão discutidas e negociadas com o usuário em questão e/ou com a família, responsável ou pessoa próxima. Construir um PTS é um processo compartilhado e, por isso, é importante a participação do usuário na sua definição. É importante definir as tarefas de cada um (usuários, profissionais da equipe de APS e NASF ou outros matriciadores) com clareza. Além disso, estabelecer que o profissional com vínculo

Divisão de responsabilidades

mais forte com o usuário seja a pessoa de referência para o caso favorece a dinâmica de continuidade no processo de cuidado. A definição da pessoa com a função de gestão do PTS ou gestão do caso é fundamental para permitir que, aconteça o que acontecer, tenha alguém que vai sempre lembrar, acompanhar e articular ações.

Reavaliação

Nesse momento, discute-se a evolução do caso e se farão as devidas correções de rumo, caso sejam necessárias.

Fonte: Adaptado de BRASIL, 2014b.

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8 - Trabalho com grupos A Política Nacional de Atenção Básica (BRASIL, 2012a) prevê que sejam desenvolvidas continuamente nos serviços ações individuais e coletivas voltadas à população na promoção da saúde, prevenção e tratamento ou ainda, de sofrimentos que possam comprometer as possibilidades de viver com qualidade de vida. As práticas grupais constituem-se em importante recurso no cuidado aos usuários, sendo espaços potentes para experimentação, construção de vínculos e ressignificação. Necessitam constituir-se como espaço confiável e que ofereça a sensação de segurança e acolhimento. No entanto, ainda prevalecem práticas prescritivas e estritamente informativas, que não favorecem o diálogo, as trocas e a construção de autonomia do paciente nos grupos realizados nas unidades de saúde, como consultas coletivas ou palestras. Faz-se necessário transformar tais práticas, a partir de uma abordagem centrada no usuário, que envolvam a escuta a partir de uma atitude receptiva aos sujeitos, acolhendo suas questões pessoais, subjetivas, seus dramas familiares e sociais e suas dificuldades (BRASIL, 2014a). Nos casos de saúde mental deve-se sempre buscar ampliar a autonomia, promovendo o direito de cidadão, buscando a reinsersão social, potencializando a criação e/ou fortalecendo os vínculos sociais. É importante o enfermeiro verificar se o usuário tem interesse em participar dos grupos, oficinas e outras atividades já realizadas pela unidade e, se necessário, estimulá-lo a participar. Quanto aos grupos e atividades coletivas a serem realizadas na Unidade de Saúde, podem-se realizar grupos voltados para as pessoas em sofrimento mental e com problemas relacionados ao uso de álcool e outras drogas, sendo os enfermeiros peças importantes na sua condução, junto com outros integrantes da equipe e dos profissionais do NASF ou dos serviços de saúde mental do território. Algumas perguntas devem ser respondidas ao planejar ou avaliar um grupo: 34

a) Qual é a situação problema? b) Qual o objetivo do grupo? c) Qual a relevância de se realizar um grupo com este público e situação problema? d) Onde se pretende chegar? Quais os resultados esperados? e) Quais mecanismos e indicadores para avaliar o alcance dos resultados? f) Qual é o Público alvo? g) Quem serão os responsáveis pela coordenação/facilitação do grupo? h) Local da realização? i) Horário?

3 - As atribuições do profissional de enfermagem nas ações de saúde mental na Atenção Primária à Saúde

Ressalta-se que se pode ofertar para as pessoas em sofrimento psíquico ou problemas relativos ao uso de álcool e outras drogas os grupos já existentes na unidade, como a academia carioca ou outros grupos desenvolvidos pelas equipes de APS (gestantes, adolescentes, tabagismo, condições crônicas, doenças transmissíveis, etc.). A seguir são exemplificados alguns dos grupos específicos, que podem ser realizados na APS envolvendo este público. A equipe de NASF ou serviço de saúde mental do território pode auxiliar no planejamento e condução conjunta destes grupos:

Grupos de Redução de Danos -- Buscam promover o autocuidado, o resgate da autoestima e da autonomia, minimizando os danos do consumo de álcool e outras drogas na saúde, na vida, nas relações sociais e econômicas dos participantes. -- Dentre seus objetivos, destacam-se: a desmistificação de preconceitos e estigmas em relação às pessoas com problemas referentes ao álcool e outras drogas; a reflexão sobre o lugar que a droga ocupa na vida dos participantes e a construção de planos que priorizem sua qualidade de vida (RIO DE JANEIRO, 2016). Grupos de Saúde Mental e Violência -- Espaço para o manejo do sofrimento psíquico causado pela exposição dos usuários/familiares às diversas formas de violência. -- Objetiva auxiliar as pessoas a retomarem a autoconfiança, desenvolverem a capacidade de confiar no outro, além de descentrarem de seus próprios problemas através do exercício de ouvir e contribuir com o outro. -- A Intervenção Interpessoal em Grupo (IIP-G) é uma abordagem breve em grupo, que pode ser realizada pelos profissionais da Atenção Primária à Saúde, indicada para vítimas de violência e funciona como um laboratório para novas experiências interpessoais. É breve e focal e trabalha no aqui e agora (SCHOEDL et al, 2012). 35

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Terapia comunitária -- Abordagem que oferece espaço e suporte para que as pessoas possam dividir suas dores e sofrimentos. Podendo ser liderada por qualquer pessoa da equipe que tenha a formação adequada, constitui-se em importante ferramenta de promoção e prevenção em termos de saúde mental. É um momento de fortalecimento, apoio, reestruturação e socialização para muitos usuários (BRASIL, 2014a). Grupos Terapêuticos -- Proporcionam alívio dos sintomas e melhora na situação de sofrimento, além de auxiliar no autoconhecimento e desenvolvimento pessoal. -- Existem algumas características importantes nesta modalidade de grupo: baseiam-se no compartilhamento de experiências, no aumento do conhecimento sobre a situação-problema, no compromisso do sujeito com suas ações e atitudes, na criação de estratégias de enfrentamento da situação-problema e na ampliação do autocuidado (BRASIL, 2014a). Grupos para familiares -- Grupos voltados para familiares, que visam promover suporte, acolher e trabalhar com as demandas dos familiares, considerar as vivências de convívio com um familiar em sofrimento psíquico ou com necessidade decorrente do uso de álcool e drogas, trabalhar suas inseguranças, medos e culpas.

3 - As atribuições do profissional de enfermagem nas ações de saúde mental na Atenção Primária à Saúde

9 - Consulta de enfermagem e registro das ações desenvolvidas A Consulta de Enfermagem, sendo atividade privativa do enfermeiro, é um importante espaço para identificação de situações de saúde/doença, prescrever e implementar medidas de enfermagem que contribuam para a promoção, prevenção, proteção da saúde, recuperação e reabilitação do indivíduo, família e comunidade, assegurada pela Lei nº 7.498/86, artigo 11, alínea “i”. Esta atividade, sistematizada através do Processo de Enfermagem, é composta por cinco etapas: histórico de enfermagem; diagnósticos de enfermagem; planejamento (meta, objetivos e prescrições); implementação e avaliação. O Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) é uma importante ferramenta que integra um banco de dados de informações do paciente, alimentado por diferentes profissionais de saúde, e permitindo o armazenamento e a recuperação de eventos clínicos de um indivíduo com praticidade e segurança (BASTIANI; SILVA, 2014; HEIMAR 2010 apud MORAES; BASTIANI; SILVA, 2014). Além disso, o PEP, implantado nas unidades de Atenção Primária à Saúde, possibilita que os diagnósticos (baseados na Classificação Internacional de Atenção Primária - CIAP 2), atendimentos, procedimentos e ações realizadas pelos enfermeiros sejam registrados e monitorados, permitindo a sistematização da assistência de enfermagem, além de auxiliar no planejamento das ações e tomada de decisões. O Prontuário Eletrônico prevê o acesso à consulta de enfermagem, para o lançamento da anamnese e exame físico (histórico de enfermagem), do diagnóstico de enfermagem, do planejamento, das intervenções (implementação) e da avaliação, conforme o Processo de Enfermagem, representado abaixo.

Histórico de Enfermagem

Diagnóstico de Enfermagem

Planejamento de Enfermagem

Implementação

Avaliação de Enfermagem

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10 - Realização de ações de Educação Permanente para a equipe de Atenção Primária De acordo com a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), são atribuições do enfermeiro e do médico que atuam na Atenção Primária: contribuir, realizar e participar das atividades de Educação Permanente de todos os membros da equipe (BRASIL, 2012a) A Educação Permanente é aprendizagem no trabalho e deve estar embasada, portanto, da qualificação das práticas de cuidado, gestão e participação popular, possibilitando transformar as práticas profissionais, o funcionamento dos serviços e o processo de trabalho das equipes. É feita a partir dos problemas enfrentados na realidade levando em consideração os conhecimentos e as experiências já existentes, envolvendo práticas que possam ser definidas por diversos fatores (conhecimento, valores, relações de poder, planejamento e organização do trabalho, etc.), além de considerar elementos que façam sentido para os atores envolvidos (aprendizagem significativa) (BRASIL, 2012a). Destaca-se o papel fundamental do enfermeiro no acompanhamento e supervisão do trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde e de técnicos de enfermagem, da promoção das capacitações e da Educação Permanente, mesmo não sendo atribuição exclusiva deste profissional.

4 - SAÚDE MENTAL NO PRÉ-NATAL O enfermeiro exerce um papel importante na humanização da atenção ao pré-natal, mediante a oferta de uma atenção integral à mulher gestante, tendo em vista que o processo de gestação e o período pós-parto são permeados por sentimentos de medo e insegurança. Ressalta-se que na Atenção Primária à Saúde (APS), as consultas de pré-natal são intercaladas entre médico e enfermeiro, considerando as individualidades do paciente, além das consultas com o dentista. Enfermeiro, ao invés de fazer uma série de rápidas perguntas, específicas e fechadas, permita que a mulher fale de si. A abordagem centrada na pessoa busca a compreensão do indivíduo como um todo, em seu contexto de vida, o que inclui considerar aspectos familiares, profissionais, crenças, dificuldades e potencialidades. Essa forma de atuação valoriza a relação estabelecida entre o profissional e as pessoas assistidas. Na abordagem centrada na pessoa, saber ouvir é tão importante quanto saber o que e como dizer, pois essa habilidade é crucial para o cuidado adequado. E escutar o outro pressupõe a capacidade de silenciar. Uma escuta qualificada é aquela feita de presença e atenção, livre de preconceitos, auxiliando no estabelecimento da confiança e no fortalecimento do vínculo (RESSÉGUIER, 1988). Cabe ao enfermeiro ter empatia, compreendendo a realidade das outras pessoas. Uma presença sensível, que transmite serenidade e confiança, favorece a criação do vínculo e a corresponsabilização. A consulta de enfermagem é um espaço que possibilita o diálogo, permitindo a gestante e seu/sua companheiro(a) a livre expressão de dúvidas, de sentimentos, e de experiências, estreitando o vínculo. Nesse sentido, o diálogo representa um pilar na relação enfermeiro-gestante, principalmente para favorecer à gestante compreensão do processo da gestação, empoderando-a para vivenciá-lo com mais tranquilidade. As orientações recebidas pelas gestantes na consulta de enfermagem permitem ampliar o conhecimento não apenas do processo gestacional, mas também do parto, que é um momento bastante temido (SHIMIZU; LIMA, 2009). As ações coletivas, como os grupos de gestantes, de planejamento familiar e cuidados com o recém-nascido e as visitas domiciliares são ações que também devem favorecer a educação em saúde, a escuta qualificada e o diálogo das gestantes e seus/suas companheiros(as) na APS. Conhecer as necessidades de cada mulher e, a partir de então, ofertar as informações e os cuidados pertinentes é um passo importante para a satisfação das mulheres com o pré-natal na APS. Aspectos emocionais da gestação A seguir serão listados alguns aspectos emocionais na gestação, baseadas no Caderno de Atenção Básica nº 32 (BRASIL, 2013c) que visam orientar a conduta do enfermeiro. A divisão por trimestre tem o objetivo 39

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de destacar as principais características de cada etapa, porém este processo não é estático e algumas características podem se manifestar em outros momentos da gestação. Na primeira consulta de Pré-natal • Acolha a gestante e seu/sua companheiro (a); • Reconheça que a gravidez é um momento de ansiedades e medos; • Identifique as condições da gestação: se a gestante tem um (a) companheiro (a), se tem outros filhos, se conta com o apoio da família ou de amigos, se teve perdas gestacionais, se desejou engravidar e se planejou a gravidez; • Saiba que a gestante está num momento de maior instabilidade emocional, não banalize suas queixas; • Perceba que a gestante pode estar buscando uma figura de apoio. Assim, o profissional passa a ser mais procurado, às vezes por dúvidas que podem ser insignificantes para ele, mas muito ameaçadoras para ela; • Estabeleça uma relação de confiança e respeito mútuos. Nas consultas subsequentes Dando continuidade ao pré-natal, observam-se, ao longo da gestação, algumas ansiedades, medos e sensações que acompanham a maioria das mulheres e que podem ser percebidas de acordo com o período gestacional. PRIMEIRO TRIMESTRE

-- Ambivalência (querer e não querer a gravidez); -- Momento de comunicação da gravidez ao (a) parceiro (a), familiares e amigos, tendo repercussões variadas de acordo com o contexto em que ocorre a gravidez; -- Ansiedades e dúvidas sobre estar ou não grávida, pois o feto não é sentido concretamente e as alterações corporais ainda são discretas; -- Medo de abortar; -- Oscilações do humor (aumento da irritabilidade, da vulnerabilidade e da sensibilidade); 40

4- Saúde mental no Pré-natal

-- Instabilidade emocional; -- Primeiras modificações corporais e alguns desconfortos: náuseas, vômitos, sonolência, alterações na mama e cansaço; -- Desejos e aversões por determinados alimentos; -- Aumento do apetite; -- Ao final do primeiro trimestre evidenciam-se as características de introspecção, que tendem a aumentar no decorrer da gravidez. SEGUNDO TRIMESTRE

-- As alterações do desejo e do desempenho sexual tendem a surgir com maior intensidade, mais comumente verifica-se diminuição do desejo sexual. Em alguns casos, observa-se aumento da satisfação sexual; -- Alteração da estrutura corporal, que, para a adolescente, tem uma repercussão ainda mais intensa; -- Percepção dos movimentos fetais. A presença do filho é concretamente sentida; -- A interpretação dos movimentos fetais constitui uma etapa da relação mãe-bebê; -- O(A) companheiro(a) também pode desejar sentir os movimentos fetais e comunicar-se com o bebê através da barriga da mãe. Quando isso ocorre o feto já está incluído na dinâmica do relacionamento familiar; -- É a fase da gestação considerada a mais estável do ponto de vista emocional. TERCEIRO TRIMESTRE

-- As ansiedades intensificam-se com a proximidade do parto e da mudança da rotina de vida, após a chegada do bebê; -- Manifestam-se mais os temores do parto (como saber que chegou a hora, o medo da dor, de que algo de ruim aconteça com o bebê ou com ela); 41

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-- Aumentam as queixas físicas; -- Diminuição do desejo sexual; -- Mas facilidade de lembrar de antigas memórias e conflitos infantis da gestante com os próprios pais ou irmãos. -- O ressurgimento dessas vivências pode abrir a possibilidade de encontrar novas soluções e resolver conflitos antigos que poderiam interferir na relação mãe-bebê. Gestantes em situação de Rua Em caso de gravidez de mulher em situação de rua, faz-se necessária uma visão ampliada e integral de aspectos biopsicossocioculturais, para o entendimento da situação e um planejamento da melhor conduta a seguir. No caso de uso de álcool ou outras drogas, a rede de serviços intersetorial (CRAS, CREAS, CAPS AD, Conselho Tutelar, entre outros) deve ser considerada como forma de garantir proteção da gestante. As gestantes usuárias álcool e outras de drogas constituem-se numa preocupação para os serviços de saúde, pois geralmente realizam número menor de consultas no pré-natal e apresentam maior incidência de complicações clínicas e obstétricas. Estas gestantes, além do uso de crack, álcool e outras drogas, comumente apresentam outras comorbidades, como sífilis na gestação, HIV, anemia grave e hepatites, fazendo-se necessária a articulação da rede de serviços com o apoio de outros setores (ações intersetoriais) e planejamento das ações conjuntas (BRASIL, 2012b, p. 68). É importante manter o acompanhamento da gestante em situação de rua pela equipe de APS, e não só pelas equipes de Consultório na Rua, por meio das consultas de pré-natal, adaptando e flexibilizando o acompanhamento às características e especificidades da gestante. Nesse sentido, é importante não culpabilizar e nem punir a mulher pelo seu uso de álcool ou outras drogas, nem enquadrá-la em estereótipos que induzam ao não investimento nas ações do pré-natal. Somente encaminhá-la ao pré-natal de alto risco quando houver co-morbidades, mantendo a coordenação do cuidado pela APS. Violência sexual e doméstica na gestação • Violência doméstica contra gestantes tem sido reconhecida como um grave problema de saúde pública no mundo (SANTOS et al, 2010), sendo definida por qualquer ação ou omissão baseada no gênero que lhe cause morte, lesão, sofrimento físico, sexual ou psicológico e dano moral ou patrimonial, podendo ser praticada por parentes ou mesmo por pessoas sem vínculo familiar (BRASIL, 2006). 42

4- Saúde mental no Pré-natal

• Violência sexual, segundo a OMS é definida por “qualquer ato sexual, tentativa, investidas ou comentários sexuais indesejáveis, tráfico ou qualquer outra forma de ato contra a sexualidade de uma pessoa usando coerção, independente de sua relação com a vítima, em qualquer cenário, incluindo, mas não limitado à casa e ao trabalho” (KRUG et al, 2002). Observa-se que o período gestacional intensifica os conflitos nos relacionamentos conjugais, sendo alguns motivos apresentados pelo companheiro, como recusa da gestante em manter relações sexuais e/ou a aversão ao corpo da grávida, carência da mulher por não sentir atenção por parte do companheiro e questões referentes à dúvida quanto à paternidade (MALDONADO, 2000). A gravidez, por si só, é considerada como incremento ao risco de violência às mulheres (SCHRAIBER; D’OLIVEIRA, 1999). Importante estar atento a alguns fatores de risco durante a gestação: • • • • • • •

Baixa escolaridade Gravidez na adolescência Desemprego da gestante e do parceiro Consumo de álcool pelo parceiro Abuso sexual na infância História prévia de violência doméstica Eventos estressantes de vida

Qualquer tipo de violência na gestação ameaça não somente a saúde da mãe, mas também a do feto, portanto, o cuidado integral à gestante requer a integração dos serviços de saúde, uma vez que seu enfrentamento não se dá mediante ações isoladas, nesse sentido os serviços de saúde da APS têm papel importante na identificação, acolhimento, escuta, fortalecimento do vínculo e coordenação do cuidado (MONTEIRO; VELOSO; MONTEIRO, 2009). A violência vivenciada pela gestante ainda é de difícil abordagem nas relações pessoais e profissionais. As mulheres que vivenciam essas situações sentem-se coibidas em declarar as agressões de parceiros e familiares. Por outro lado, há ainda alguns atos de violência que não são reconhecidos por familiares, nem por essas mulheres – muito menos pelos profissionais de saúde. Nem sempre observam-se marcas físicas claras, por isso a importância de estar sempre atento e manter a vigilância principalmente naquelas pacientes com maior risco (MONTEIRO; VELOSO; MONTEIRO, 2009). 43

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QUADRO 05. Orientações gerais em casos de violência sexual e doméstica na gestação -- Deve-se garantir um ambiente seguro e de confidencialidade, buscando estabelecer relações de confiança; -- Conhecer a rede de atenção à mulher vítima de violência para os encaminhamentos necessários; -- A abordagem e perguntas devem ser isentas de qualquer conotação moral, de acusação ou de censura; -- O sigilo, prudência, isenção, responsabilização - envolvidos em tais situações, devem ser enfatizados; -- As equipes devem estar atentas ao conjunto dos elementos que envolvem os contextos, familiar e comunitário. -- Acompanhar a situação desde sua entrada no setor saúde até o seguimento para a rede de cuidados e de proteção; -- Atuar de forma conjunta com toda a equipe, com atenção ao sigilo; -- A notificação deve ser realizada como um instrumento importante de proteção e não de denúncia e punição.

Durante o pré-natal, é importante que o enfermeiro da Atenção Primária à Saúde: • • • •

Tenha uma postura acolhedora, o que é importante para um pré-natal satisfatório; Identifique as pessoas que dão apoio à gestante; Investigue violência sexual e doméstica; Estimule a participação nos grupos de gestantes, pois estes são importantes para o suporte emocional, esclarecimento de dúvidas e orientações; • Forneça orientações sobre a evolução da gestação e sobre os sinais de proximidade do trabalho de parto: perda do tampão mucoso, rompimento da bolsa, contrações, dilatação, sobre o melhor momento de ir para a maternidade, bem como sobre o pós-parto; • Evite informações excessivas, procurando transmitir orientações simples e claras e observar como elas são compreendidas; 44

4- Saúde mental no Pré-natal

• Estimule a presença do(a) companheiro(a) nas consultas de pré-natal oferecendo escuta a suas dúvidas; • Permita a expressão de crenças, sentimentos e emoções a respeito da gestação, parto, maternidade e paternidade; • Proporcione espaço na consulta de enfermagem para a participação do(a) parceiro(a), para que ele(a) possa se envolver no processo gravídico-puerperal ativamente; • Compreenda que o processo de mudança ocorre também com o homem, e assim a paternidade também é entendida como um processo de transição emocional e existencial; • Em casos de casais homossexuais, compreenda que o processo de mudança também ocorre com a parceira, assim a maternidade desta também deve ser entendida como um processo de transição emocional e existencial; • Incentive o desenvolvimento de projetos de vida; • Estimule a amamentação para as mulheres que podem amamentar; • A atenção ao pré-natal na APS é feita em equipe. Nos casos mais complexos os profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) ou das equipes de saúde mental podem auxiliar; • Organize um grupo de gestantes e pais na unidade de saúde. Muitos dos assuntos relacionados à gestação podem ser trabalhados em grupo, promovendo a troca de experiências entre os participantes, o compartilhamento de dúvidas, favorecendo a construção de uma rede social entre eles.

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5 - SAÚDE MENTAL NO PUERPÉRIO O compromisso das equipes de Atenção Primária à Saúde (APS) no puerpério envolve a atenção após o parto ao recém-nascido, à(s) mãe(s), ao pai e à família. A compreensão dos processos emocionais que permeiam o período puerperal deve ser potencializada na escuta e abordagem das equipes de APS. Importante abordar a mulher na sua integralidade, considerando:

--------

Sua história de vida; Seus sentimentos; Sua família; Ambiente em que vive; Se possui rede de apoio social e emocional; Estabelecer uma relação próxima; Valorizar a singularidade de cada pessoa, contexto e situação.

Aspectos emocionais do puerpério Quando uma criança nasce, ocorrem mudanças na vida da mãe e da sua família e surge a necessidade de adaptação à chegada do novo ser. É importante, sobretudo, enfatizar que o nascimento de um filho é uma experiência familiar. Portanto, para se oferecer uma atenção de qualidade no puerpério é necessário pensar não apenas em termos da mulher puérpera, mas sim da família como um todo, incluindo aqui as várias formas de organizações familiares. Seguem algumas considerações importantes para orientar a atuação dos profissionais da APS, sobre os aspectos vinculados ao puerpério (BRASIL, 2005b; 2013b):

• O puerpério é um momento de adaptações e do início da reorganização da vida familiar, em que frequentemente a mulher passa por alterações emocionais. É um período em ela precisará de muito apoio para, com tranquilidade, dedicar-se à construção da ligação intensa com o recém-nascido, adaptar-se ao contato com ele e atender às suas necessidades básicas. A puérpera adolescente pode estar mais vulnerável necessitando, portanto, de atenção especial nessa etapa;

• A mulher sente a perda do corpo gravídico e o não retorno imediato do corpo original; • A experiência do parto é muito importante e pode trazer efeitos para a vivência do puerpério e do vínculo entre a mãe e o bebê. Mulheres que passaram por partos difíceis e traumáticos, com muitas intervenções e por vezes, violências, podem necessitar de maior atenção e apoio na elaboração desta experiência; • Na relação inicial entre mãe e bebê predomina a comunicação não verbal, o bebê se comunica pelo corpo; • A chegada do bebê desperta ansiedades e angústias; • O bebê deixa de ser idealizado e passa a ser vivenciado como um ser real, o que, em alguns momentos, gera frustração nos pais, que imaginavam uma criança e nasceu outra diferente. No caso de crianças que apresentam alguma necessidade especial, a frustração geralmente aparece com mais frequência e pode gerar culpa e comportamentos excessivos de zelo e cuidado, que buscam reparar esse sentimento; • As necessidades próprias da mulher são postergadas em função das necessidades do bebê; • A mulher continua a precisar de amparo e proteção, até mais do que durante a gravidez; • Durante o puerpério o(a) companheiro(a) pode se sentir participante ativo ou completamente excluído. A ajuda mútua e a compreensão desses estados podem ser fonte de reintegração e reorganização para o casal; • No campo da sexualidade há necessidade de reorganização e redirecionamento do desejo sexual, levando-se em conta as exigências do bebê e as mudanças físicas decorrentes do parto e da amamentação; • O(A) companheiro(a) pode se sentir impotente diante da situação emocional da mulher no puerpério; • Se já há outros filhos na família é bem possível que apareça o ciúme e o medo do abandono, que se traduz em vários comportamentos, tais como agressividade, isolamento, tristeza, busca de atenção etc. O importante é que as crianças mais velhas sintam-se amadas e amparadas, e que possam, na medida do possível ser esclarecidas sobre este período especial; • Em relação à amamentação, a mulher pode se preocupar com a estética das mamas; ter receio de não conseguir atender as necessidades do bebê; possuir fantasias sobre seu leite (“meu leite é bom? É suficiente?”); bem como, algumas dificuldades iniciais referentes à amamentação podem ser sentidas como incapacitação. 47

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É importante que o enfermeiro da Atenção Primária à Saúde: • Esteja atento a sinais e sintomas que se configurem como desestruturantes e que fujam da adaptação “normal” e característica do puerpério; • Leve em consideração a importância do acompanhamento da puérpera desde a primeira semana após o parto; • Reveja com a puérpera sua experiência do parto, orientando em relação aos cuidados físicos e apoiando em sua elaboração; • Inclua a família nas consultas de puericultura e no amparo à puérpera; • Forneça orientações quanto ao aleitamento materno exclusivo, acolha as ansiedades da puérpera, abra espaço para dúvidas e ofereça dicas práticas para facilitar o ato da amamentação; • Solicite apoio aos profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) ou das equipes de saúde mental do território, para auxiliar na condução dos casos mais complexos. Sofrimento e Transtornos Mentais no Puerpério O puerpério corresponde a um momento em que a mulher passa por mudanças e alterações no âmbito social, familiar, psicológico e físico, aumentando os riscos para o aparecimento de sofrimento mental. A gravidez e o parto atuam muitas vezes, como fatores desencadeantes de sofrimento psíquico, especialmente se vierem acompanhados de acontecimentos adversos. Na assistência à puérpera pelo enfermeiro, é importante saber como foi sua experiência com o parto. Se por um lado, pode ser uma experiência que traz amadurecimento e fortalecimento enquanto mulher, quando vivenciado com dor, angústia, medo e isolamento, pode levar a distúrbios psicológicos, afetivos e emocionais, com potencial de influenciar o relacionamento mãe/ filho, além de sua vida afetiva e conjugal. Alguns estudos apontam inclusive a associação entre depressão pós-parto e o atendimento recebido (THEME FILHA, 2015). É importante ressaltar que a política de saúde brasileira para a atenção ao parto e nascimento, a Rede Cegonha, lançada em 2011, tem como principais objetivos a humanização da assistência ao parto e nascimento, a partir da transformação do modelo de atenção, da organização da atenção materno infantil e a redução da mortalidade materna e infantil (BRASIL, 2011c). No município do Rio de Janeiro esta política se efetiva através do Programa Cegonha Carioca. Porém, ressalta-se que a assistência ao parto normal no Brasil, apesar deste ser um evento natural e fisiológico, foi incorporando práticas não recomendadas pelas evidências científicas, que podem trazer dor e 48

5- Saúde mental no puerpério

causar grande sofrimento às parturientes. Para escapar desta experiência, muitas mulheres, por sua vez, têm seus filhos por meio de cirurgia cesariana (BRASIL, 2013b). É importante perguntar para todas as mulheres na revisão pós-parto, em especial às que tiveram depressão pós-parto ou depressão prévia, questões sobre alterações do humor, sono, apetite, prazer e sentimentos em relação aos seus bebês. Tal prática serve como forma de detectar precocemente sofrimento ou transtornos mentais puerperais e evitar as sequelas à saúde física e mental do bebê oriundas das dificuldades de vínculo e do apego mãe-bebê (BRASIL, 2013c). Em geral, as alterações emocionais repercutem na interação mãe-filho de forma negativa e promovem um desgaste na relação com os familiares e na vida afetiva do casal. É importante o enfermeiro ter conhecimento acerca dos sofrimentos mentais no puerpério. Cabe lembrar que as gestantes usuárias de crack e outras drogas sofrem inúmeros desafios no que tange aos cuidados e a guarda de seus bebês, portanto, essas mães precisam de um acompanhamento que reflita um plano de cuidado para ela e seu bebê. O NASF e o CAPS AD serão potentes parceiros no acompanhamento e planejamento dessas situações (BRASIL, 2001). Realizar abordagem preventiva durante o pré-natal com gestantes com predisposição a desenvolver depressão pós-parto é uma ação importante. A seguir são apresentadas algumas formas de sofrimento psíquico que podem ocorrer com as puérperas, após o nascimento do bebê (BRASIL, 2013c; KAPLAN; SADOCK et al. 1999; ROCHA, 1999; ZANOTTI et al. 2003): QUADRO 06. Detalhamento das formas do sofrimento psíquico que podem ocorrer com as puérperas

Tristeza Puerperal Também chamada de baby blues: é considerada uma alteração psíquica leve e transitória que se inicia no 3º até o 4º dia do puerpério e tem remissão espontânea de uma semana a dez dias. Sintomas: Choro, flutuação de humor, irritabilidade, fadiga, tristeza, insônia, dificuldade de concentração, ansiedade relacionada ao bebê. O que fazer? - Observar se os sintomas diminuem após os dez primeiros dias do nascimento do bebê; - Inserir e fortalecer o papel da família e da rede afetiva no apoio à puérpera; - Realizar consultas e visitas domiciliares neste primeiro período após o parto para o acompanhamento da evolução dos sintomas e no suporte à mulher e a família. 49

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Transtorno Psicótico Puerperal Distúrbio de humor psicótico apresentando perturbações mentais graves, com início abrupto nas duas ou três semanas após o parto. Sintomas: Confusão mental, alucinações ou delírios, agitação psicomotora, angústia, pensamentos de machucar o bebê, comportamentos estranhos, insônia, evoluindo para formas maníacas, melancólicas ou até mesmo catatônicas. O que fazer? - Discuta o caso com o médico e demais integrantes de sua equipe; - Insira e fortaleça o papel da família e da rede afetiva no apoio à puérpera; - Avalie os riscos. Os casos que apresentem riscos, como de suicídio ou infanticídio, contatar imediatamente os profissionais de saúde mental do NASF ou o CAPS de referência, para avaliar a necessidade de encaminhar para um serviço especializado em saúde mental ou serviço de urgência e emergência, pela solicitação médica de Vaga Zero, através Plataforma de Ambulâncias, disponível na Plataforma Subpav. Nestes casos, o médico da equipe deverá ser acionado, para realizar os encaminhamentos necessários. - Em relação às puérperas em sofrimento mental grave, em crise, que precisem de um cuidado intensivo, é recomendado que este seja realizado prioritariamente nos CAPS III, com a lógica do acolhimento integral, e nos hospitais gerais de forma articulada com a rede, mantendo a coordenação do cuidado pela APS. Para classificar o risco da crise, ver capítulo 10. Disponível no link: http://smsrio.org/subgeral/ambulancias/login2/

Depressão Pós-parto Transtorno psíquico moderado ou severo com início insidioso na 2ª a 4ª semana do puerpério. Aceita-se como depressão pósparto aquela que inicia em até um ano após o parto (BRASIL, 2013c). Sintomas: Tristeza, choro fácil, desalento, abatimento, labilidade, anorexia, náuseas, distúrbios de sono, insônia inicial e pesadelo, ideias suicidas, perda do interesse sexual. Atenção: os sintomas de depressão pós-parto se sobrepõem aos vários dos sintomas normais que ocorrem no puerpério em decorrência da necessidade de cuidado do bebê como disfunções do sono e de sua privação, que trazem irritabilidade, perda de energia, cansaço, perda de apetite, alterações gastrointestinais e perda de libido (BRASIL, 2013c, p. 273).

Pode-se usar o Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) ou Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (EDPE), como instrumento de triagem da depressão pós-parto (ANEXO 2).

5- Saúde mental no puerpério

Sinais e sintomas para diagnosticar Depressão Pós-parto (BRASIL, 2013c): • • • • • •

Perda da capacidade de dormir quando o bebê está dormindo; Perda rápida de peso acompanhada da falta de apetite e perda do prazer em comer; Ansiedade significativa ou crises de pânico; Intensa irritabilidade ou fúria; Sentimento de culpa; Sensação de estar sufocada, oprimida, de inadequação, de inabilidade para cuidar do bebê e de ser incompetente como mãe; • Não ligação com o bebê, com sentimento de culpa e vergonha; • Pensamentos de machucar o bebê podem ser comuns, mas frequentemente silenciosos. São chamados de “pensamentos assustadores” e só são revelados se as mulheres forem questionadas a respeito. Geralmente, a mãe os considera como ilógicos e intrusivos e não predizem risco para suicídio ou infanticídio. Entretanto, podem ser indicativos de psicose puerperal. Deve-se estar atento para afastar uma ideação psicótica nestes casos. Caso confirme a presença de depressão pós-parto, o que fazer? • Prestar uma atenção diferenciada, buscando auxiliar na melhoria das situações; • Discutir o caso com o médico e demais integrantes de sua equipe; • Entender que a depressão pós-parto não se configura como má vontade da puérpera, o que envolve desmistificar estigmas que estão presentes nos familiares e nos profissionais da saúde; • Considerar o contexto familiar, a função desempenhada para cada membro que compõe a família, bem como a dinâmica estabelecida; • Falar com o acompanhante da puérpera, buscando saber de alguma dificuldade não relatada ou não observada pela equipe no puerpério; • A mulher que está sofrendo de Depressão Pós-Parto corre o risco de cometer suicídio, como em qualquer outra situação depressiva, podendo haver ruptura no relacionamento conjugal, no relacionamento “mãe-bebê” (RIBEIRO; ANDRADE, 2009). Nesses casos a atuação em equipe é fundamental. Os profissionais do NASF ou das equipes de saúde mental podem auxiliar nos casos mais complexos; 51

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• Identificar e acionar a rede de suporte; • Atuar conjuntamente com a equipe e com a família visando auxiliar a mulher a se sentir mais confiante para expressar seus sentimentos, sentindo-se acolhida e apoiada; • Ficar atento e, quando necessário, relatar à família que algo não está bem com a paciente e viceversa (RIBEIRO; ANDRADE, 2009). • Oferecer estratégias educativas, em grupo ou individualmente; • Nos casos mais complexos de depressão pós-parto, discutir o caso em equipe, que pode solicitar o apoio matricial dos profissionais de saúde mental do NASF, e/ou das equipes de saúde mental do território. Nos casos mais graves, encaminhar para o CAPS, mantendo a coordenação do cuidado na APS. A atuação preventiva A atuação preventiva no puerpério deve proporcionar à mãe o apoio de que necessita para enfrentar os eventuais episódios de depressão ou outras formas de sofrimento psíquico. Ainda, o atendimento precoce à mãe representa a possibilidade da prevenção do estabelecimento de uma interação patológica com o bebê, a qual pode trazer repercussões para o seu desenvolvimento posterior. Dentre as medidas preventivas do sofrimento mental puerperal destacam-se: • • • •

Apoio emocional e físico durante a gravidez, parto e puerpério; Apoio da família, amigos e companheiro(a); Discussão com o(a) companheiro(a) a respeito da importância da mulher se sentir amada e segura; Discussão com o médico da equipe e com o NASF ou serviços de saúde mental para avaliar necessidade de encaminhamento da mãe com risco elevado para depressão pós-parto aos serviços de saúde mental, mantendo a coordenação do cuidado na APS.

6 - SAÚDE MENTAL NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA A infância e a adolescência são momentos da formação do indivíduo e a forma como se passa por essas etapas da vida tem relação direta com a qualidade de vida futura. A compreensão de que cada sujeito tem sua história, suas potencialidades e dificuldades demonstram que a experiência de cada um diante de situações adversas será vivenciada de maneira singular, e que o momento da vida em que essas experiências são vividas traz especificidades a que os profissionais de saúde precisam estar atentos. É preciso que haja disponibilidade para a abordagem ampliada desses casos, pois acompanhar crianças e adolescentes implica em abordar o conjunto de pessoas envolvidas no cuidado dessa pessoa em formação: a família, a escola, instituições cuidadoras etc. Além disso, é importante que haja, na construção da avaliação da situação, um olhar para o território daquela criança. A partir dessa perspectiva poderão vir os elementos para identificação daqueles que precisarão ser chamados para estar junto da APS no cuidado daquela criança ou adolescente. Em relação a crianças e adolescentes, de acordo com o que orienta o Ministério da Saúde, deve-se dar preferência por utilizar o termo ‘problemas de saúde mental’ ao invés de ‘transtornos mentais’, pois a palavra transtorno, de acordo com as classificações atuais (CID 10 e DSM IV), não contemplaria a diversidade de influências, como as culturais, sociais, familiares e do próprio desenvolvimento infantil, apresentadas por esta população (BRASIL, 2013a). Situações mais comuns na APS Dentre as atividades desenvolvidas pelo enfermeiro na APS, estão: realização de consultas de enfermagem em puericultura, visitas domiciliares, grupos, ações no território, nas escolas e ações intersetoriais. Estes são momentos em que o profissional pode trabalhar a promoção de saúde, prevenção de agravos e receber ou identificar situações que envolvam questões de saúde mental na infância e adolescência. É frequente que familiares, responsáveis ou escolas do território procurem os profissionais de saúde com demandas relacionadas a esta clientela. Comumente são trazidas questões sobre seu comportamento, porque “não param quietas”, “estão desatentas na escola”, “têm comportamento agressivo”, “não interagem socialmente”, “estão em uso de drogas”, “estão soltas na comunidade”, “tiveram uma mudança brusca de comportamento”, entre outras, sem uma análise do contexto em que este comportamento se dá. No entanto, muitas vezes tais comportamentos expressam alguma situação de sofrimento vivida pela criança ou adolescente, que precisa ser avaliada com mais atenção.

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Alguns cuidados importantes na construção diagnóstica na infância e adolescência As dificuldades de comportamento de uma criança nem sempre têm causas exclusivamente individuais, mas envolvem situações sociais que podem ser trabalhadas pela equipe da APS em ações de saúde nas escolas, na própria unidade de saúde ou em atividades no território. Isto significa que o profissional deve entender as demandas dos responsáveis, cuidadores e escola a partir de um olhar crítico, buscando compreender se estas refletem problemas da criança/ adolescente ou dificuldades destes em lidar com o comportamento que se apresenta, evitando-se tomar como patológico ou psicológico algo que pode ser uma resposta da criança/ adolescente a determinado contexto (BRASIL, 2013a). A partir desses encontros com situações de sofrimento psíquico na infância e adolescência, o enfermeiro precisa fazer um diagnóstico situacional e planejar suas ações de cuidado e, quando necessário, solicitar matriciamento do NASF ou equipe de saúde mental do território. Para avaliar um caso de saúde mental da infância e adolescência e compreender a situação de sofrimento psíquico que se apresenta, é preciso que a situação seja vista de forma ampliada, incluindo elementos trazidos pela criança e adolescente como pessoa singular (dando escuta ao ela/ele tem a dizer sobre o que se passa), ouvir sua história de vida e características únicas, ouvir a família e aqueles que formam o contexto social. A implicação dos familiares durante todo processo de avaliação e construção do cuidado é fundamental. m relação ao estabelecimento, pela equipe, de diagnóstico em saúde mental de crianças e adolescentes, é preciso avaliar com cautela para não fazê-lo de forma precipitada. Muitas vezes os quadros clínicos, quando identificados precocemente e se realiza intervenção oportunamente, podem ser revertidos. Assim, evita-se a estigmatização da criança e tem-se uma visão ampliada da questão de saúde mental apresentada. O conhecimento do contexto de vida, das crenças e atitudes dos pais, ou dos profissionais/ setores demandantes são fundamentais no processo de identificação do problema. De uma forma geral, é importante que o enfermeiro faça uma escuta qualificada, buscando entender este contexto e proporcionando o cuidado que propicie a vinculação do usuário com a unidade da APS. Como realizar uma escuta qualificada da família e da (o) criança/adolescente em questão? • Levantar informações sobre sua história de vida (dados sobre a gestação, o nascimento, os primeiros anos de vida, os marcos de desenvolvimento); • Conhecer a configuração familiar (quem mora na casa, laços familiares, relações com amigos, quem se ocupa prioritariamente do cuidado);

6 - Saúde mental na infância e adolescência

• • • • •

Entender a rotina diária (creche, escola ou grupo social, dia a dia, autonomia); Investigar história clínica (intercorrências de saúde, hospitalizações); Coletar dados sobre os interesses da pessoa e da família de um modo geral; Escutar a queixa da pessoa e/ou da família; Compreender história da doença atual (desde quando começaram as alterações de comportamento/ sofrimento psíquico); • Buscar fatores que agravam o atual estado psíquico da criança ou adolescente. Em relação ao acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança, a Caderneta de Saúde da Criança é um documento importante do nascimento até os 9 anos, que possibilita o registro e traz orientações para o profissional e para a família. A utilização da Caderneta de Saúde da Criança e o registro das informações, principalmente contidas no “Instrumento de Vigilância do Desenvolvimento de Crianças” (MS, 2015, pág.44), pelo enfermeiro, é de grande importância para um acompanhamento com qualidade e continuidade. O crescimento e desenvolvimento da criança são importantes indicadores de saúde e sofrem influência de fatores biológicos e ambientais. É importante desde cedo propiciar experiências que favoreçam o desenvolvimento nas diversas áreas, para que ela adquira autoconfiança, autoestima e desenvolva capacidade de se relacionar com outras crianças, com a família e com a comunidade. O enfermeiro, nas consultas de enfermagem, nos grupos e em espaços oportunos dispõe deste fundamental instrumento para trabalhar a vigilância do desenvolvimento da criança e detecção de agravos em relação à saúde biopsicossocial. A adolescência Em relação à adolescência, é preciso considerar esta fase em sua especificidade, por se tratar de um momento fundamental do desenvolvimento, com suas contradições e instabilidade afetiva, além das mudanças biológicas e fisiológicas pelas quais o corpo do adolescente passa. No entanto, é fundamental ter em mente que cada adolescente viverá esta fase e estas transformações de forma singular dependendo de sua experiência individual e seu contexto de vida, social e familiar. É comum chegarem aos serviços de saúde demandas dos pais de adolescentes com dúvidas quanto à forma de lidar com seus filhos. É importante acolher estas demandas considerando o adolescente como protagonista de sua vida e de suas escolhas, com direitos, deveres e saberes. 55

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As escolhas dos adolescentes têm relação com o sentido atribuído por eles à família, à escola, à saúde, ao trabalho, etc. Assim, por mais equivocadas que possam parecer aos olhos dos adultos e profissionais de saúde, tais escolhas foram feitas a partir de suas experiências de vida e dos recursos que têm para lidar com determinadas situações. É preciso refletir sobre os fatores que levaram a elas e ajudar os adolescentes a lidar com as situações adversas sem julgá-los ou culpabilizá-los. Os adolescentes geralmente não procuram espontaneamente os serviços de Atenção Primária na busca de soluções para problemas de saúde. Esta procura se dá principalmente buscando preservativos ou informações. Comumente são levados pelos pais ou familiares quando algum problema é identificado. Nesse sentido, é importante que os profissionais das equipes de APS reflitam sobre o modo como têm se dado o cuidado ao adolescente na unidade de saúde: • Como ocorre a entrada ou acesso dos adolescentes ao serviço? • Tem sido possível construir vínculo com os adolescentes de seu território? • As informações recebidas pelos profissionais sobre os adolescentes têm sido tratadas prezando pelo seu sigilo? • A equipe tem trabalhado coletivamente questões específicas da adolescência? • Quais dispositivos no território trabalham com adolescentes? Ressalta-se que para o trabalho com adolescentes está disponível a Caderneta de Saúde do Adolescente (MS,2014), em versões para meninos e meninas, que deve ser distribuída aos jovens e é instrumento interessante a ser utilizado em atividades nas escolas, no âmbito do Programa de Saúde nas Escolas (PSE) e na unidade de APS. Ela é um livreto que traz informações sobre direitos e deveres dos adolescentes, sobre saúde, desenvolvimento e sexualidade, e ainda possui campos a serem preenchidos pelos adolescentes (informações pessoais e de saúde) e pelos profissionais de saúde, como o odontograma, registro de vacinas, gráficos de acompanhamento do desenvolvimento. Através das atividades do PSE que tem como foco o enfrentamento das vulnerabilidades que comprometem o pleno desenvolvimento de crianças e jovens, é possível aos profissionais diagnosticar e promover conversas sobre temas relacionados às especificidades da adolescência. A Estratégia Mães Adolescentes e suas Crianças (EMAC), programa implantado pela Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro desde 2014, em parceria com o Comitê Internacional da Cruz Vermelha (CICV), tem como objetivo promover o desenvolvimento saudável de crianças e suas mães adolescentes, considerando suas vulnerabilidades e ampliando o acesso à saúde, buscando com isso a diminuição de agravos e da mortalidade 56

6 - Saúde mental na infância e adolescência

infantil. Tem como ênfase a prevenção da violência e suas consequências, o aumento da participação dos pais, da família e da rede de atenção, além do autocuidado e autonomia das jovens. A EMAC possui um material próprio, que consiste em um conjunto de Fichas de Apoio criadas para dar suporte aos profissionais de Atenção Primária nas visitas domiciliares (CICV/SMS, 2014). Cada ficha de apoio traz informações importantes sobre a adolescência e gravidez nessa fase da vida, auxiliando o profissional nesta abordagem. A metodologia EMAC traz ferramentas práticas para diagnosticar demandas biopsicossociais (perspectiva da saúde integral), para monitorar o processo e dar suporte ao trabalho sendo de grande importância para planejamento e integração das ações em contextos de vulnerabilidade social e violência. A implantação da EMAC vem se realizando de forma progressiva em todas as Áreas de Planejamento do município do Rio de Janeiro, de acordo com critérios de vulnerabilidade da população de adolescentes, avaliados pelas CAP. Caso sua equipe ou unidade de saúde ainda não tenha a estratégia implantada e considere importante para o atendimento da população de seu território, contate sua CAP. Fatores de risco e proteção de saúde mental na infância e adolescência A ocorrência de problemas de saúde mental está relacionada a um conjunto de fatores, que vai variar para cada criança e para cada família. Alguns destes fatores podem estar associados com o desenvolvimento de transtornos mentais e outros podem atuar como fatores protetores. Devem-se considerar três principais domínios: social, psicológico e biológico, que se entrelaçam para a ocorrência de tais problemas. O quadro abaixo apresenta estes fatores.

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QUADRO 07. Fatores de risco e proteção de saúde mental na infância e adolescência DOMÍNIO

SOCIAL

FATORES DE RISCO

Família

• • • • •

Escola

• Atraso escolar • Dificuldade das escolas em prover um ambiente interessante e apropriado para manter a assiduidade e o aprendizado • Provisão inadequada/ inapropriada do que cabe ao mandato escolar • Violência no ambiente escolar

• Oportunidades de envolvimento na vida da escola • Reforço positivo para conquistas acadêmicas • Identificação com a cultura da escola

• • • • •

Redes de sociabilidade frágeis Discriminação e marginalização Exposição à violência Falta de senso de pertencimento Condições socioeconômicas desfavoráveis

• Ligação forte com a comunidade • Oportunidade para uso construtivo do lazer • Experiências culturais positivas • Gratificação por envolvimento na comunidade

Temperamento difícil Dificuldades significativas de aprendizagem Abuso sexual, físico e emocional Dificuldades de interação social Isolamento e desinteresse por outras crianças/ adolescentes • Dificuldades no desenvolvimento da fala e da linguagem • Dificuldades para brincar

• Habilidade de aprender com a experiência • Boa autoestima • Habilidades sociais • Capacidade para resolver problemas • Prazer com o brincar

Comunidade

DOMÍNIO PSICOLÓGICO

DOMÍNIO BIOLÓGICO

Cuidado parental inconsistente Discórdia familiar excessiva Morte ou ausência abrupta de membro da família Pais ou cuidadores com transtorno mental Violência doméstica

FATORES DE PROTEÇÃO

• • • • •

Anormalidades cromossômicas Exposição a substâncias tóxicas na gestação Trauma craniano Hipóxia ou outras complicações ao nascimento Doenças crônicas, em especial neurológicas e metabólicas • Efeitos colaterais de medicação

• Vínculos familiares fortes • Oportunidades para envolvimento positivo na família

• Desenvolvimento físico apropriado à idade • Boa saúde física • Bom funcionamento intelectual

Fonte: Adaptado de Child and Adolescent mental policies and plans. WHO, 2005. In: BRASIL, 2013a.

6 - Saúde mental na infância e adolescência

Violência e saúde mental na infância e adolescência O acolhimento a situações de violência também deve ocorrer na APS, que tem papel importante na identificação, acolhimento, atendimento, acompanhamento e proteção das vítimas. Como também, na articulação com a rede, nas ações de prevenção e na promoção da cultura da paz, já que atua no território e no contexto familiar, trabalha com a integralidade e continuidade do cuidado. A equipe de APS pode realizar um importante trabalho com a realidade local, difundindo informações, criando espaços de diálogo com os adolescentes sobre uso álcool, tabaco e outras drogas, violência, sexualidade e saúde reprodutiva, cultura de paz entre outros. Além disso, a identificação de relações intrafamiliares conflituosas, situações de alcoolismo, drogadição, violência sexual e doméstica auxiliam na busca de estratégias para seu enfrentamento, tanto pela equipe de APS como pela rede. Mas, para isso as equipes de APS necessitam estar sensibilizadas e capacitadas tecnicamente para desenvolverem ações de vigilância em saúde, de reconhecimento das situações de violência, de mobilização social para o seu enfrentamento e de construção de uma nova relação comunidade-ambiente. É fundamental que as equipes se sintam fortalecidas para que possam identificar, acolher e atender o sofrimento de adolescentes, para que esses identifiquem nos profissionais da unidade um elo de confiança e de auxílio. Notificação de violência contra a criança e adolescente • Deve ser avaliado pela equipe o melhor momento de registro na ficha de notificação, da responsabilização pelo preenchimento e de seu encaminhamento ao Conselho Tutelar; • É preciso entender que a Notificação não é uma denúncia e sim uma comunicação visando à proteção da criança ou adolescente e, por vezes, também da família; • O profissional de saúde deverá informar à família sobre a notificação, mesmo que ela não a aceite, e que esta decisão está amparada pelo Estatuto da Criança e Adolescente (artigos 13 e 245); • Em casos de suspeita ou confirmação de violência contra crianças ou adolescentes, a notificação é obrigatória, sem prejuízos de outras providências legais (Portaria MS/GM nº 1.968, de 25/10/2001).

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Casos complexos e situações de crise É importante que a APS possa reconhecer, ser resolutiva e contribuir para a melhoria do cuidado a crianças e adolescentes, articulando-se com a rede intersetorial de serviços. Ao identificar casos mais complexos e/ ou de grave vulnerabilidade, em que a equipe encontrar dificuldades no manejo, orienta-se discuti-los com o matriciador do NASF ou equipe de saúde mental do território, para construção do Projeto Terapêutico Singular, que pode ou não incluir o encaminhamento para atendimento especializado nos CAPSi ou ambulatórios. Embora o termo CRISE se confunda com o da adolescência, é considerada crise aquela situação em que há um sofrimento psíquico ou alterações de comportamento, com esgarçamento ou ruptura dos laços familiares e comunitários e que causem risco para a criança ou adolescente e suas famílias. Nos casos em que esta situação de crise não puder ser contornada no âmbito do território da APS, a equipe deve entrar em contato imediato com o CAPSi ou outro serviço de saúde mental de referência para melhor condução da situação. Caso este serviço não esteja em horário de funcionamento e a situação envolver auto e hetero agressividade, ideação suicida, e/ou delírios persecutórios que produzam risco para si e outros, orienta-se discutir o caso com o médico da equipe para avaliar a necessidade de solicitar Vaga Zero, via plataforma de ambulâncias, disponível na Plataforma Subpav 1 . Sugere-se então o fluxo na próxima página:

Disponível no link: http://smsrio.org/subgeral/ambulancias/login2/

6 - Saúde mental na infância e adolescência

FLUXOGRAMA 02. Fluxo para as situações que envolvam o cuidado a crianças e adolescentes CRIANÇA / ADOLESCENTE

SITUAÇÃO DE CRISE ATENDER E AVALIAR O PACIENTE

- Escutar a demanda (dos pais, responsáveis e do próprio adolescente). - Promover espaço para que a criança e adolescente fale sobre a situação. - Compreender os fatores de risco e proteção envolvidos.

- Casos complexos*, que não estejam em crise; - Com sintomas e prejuízos nas atividades cotidianas e relações sociais; - Necessitam de cuidados intensivos

Casos de sofrimento mental que não estejam em crise

- Buscar apoio do NASF e fazer contato imediato com o CAPSi de referência. - Caso envolva auto e hetero agressividade, ideação suicida, e/ou delírios persecutórios que produzam risco para si e outros, contatar imediatamente o CAPSi de referência para discutir o caso. - Acionar o médico da equipe para avaliar a necessidade de solicitar Vaga Zero, via plataforma de ambulâncias.

- Compartilhar o caso com o médico da equipe; - Compartilhar o caso para o CAPSi de referência; - Acionar outros dispositivos da rede intersetorial.

- Discussão do caso com equipe NASF e/ou equipe de saúde mental do território - Construção do PTS - Avaliação da necessidade de cuidado em outros serviços de saúde mental, como ambulatório.

QUADRO ESTÁVEL

*A definição de casos complexos envolve múltiplos elementos. Pode-se avaliar a partir dos fatores de risco e proteção presentes (ver quadro 04 ).

Manter o acompanhamento na APS, com apoio da equipe NASF e equipe de saúde mental do território

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A APS tem uma importante função na ampliação do acesso e na redução de estigmas e preconceitos, podendo ser efetiva no manejo de muitas situações. A identificação precoce de riscos para o desenvolvimento e a vinculação do profissional com a família, podem impactar positivamente no desenvolvimento global da criança. Considerando seu papel de coordenadora e sua responsabilidade na continuidade do cuidado, as equipes de saúde da família, incluindo aí o enfermeiro, ao identificarem a necessidade de encaminhamento para outros pontos de atenção, devem manter o acompanhamento na APS. Os diversos equipamentos sociais do território como escolas e creches, vilas olímpicas, associação de moradores, entre outros, devem ser vistos como parceiros na construção de projetos de cuidado.

7 - ATENÇÃO ÀS PESSOAS COM NECESSIDADES DECORRENTES DO USO DE CRACK, ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS O uso de drogas está historicamente presente na vida das pessoas, seja em rituais religiosos, momentos de confraternização e lazer, como forma de lidar com o sofrimento, ou na busca pelo prazer, variando de acordo com a época e o contexto em que se dá, suas circunstâncias de uso e formas de obtenção. Nos atendimentos de saúde os profissionais se deparam com inúmeras histórias e situações que envolvem o uso e abuso de drogas, muitas vezes atreladas a situações de vulnerabilidade individual, social e comunitária, configurando-se nas últimas décadas como um importante problema que exige ações integrais no âmbito das políticas públicas para minimizar as consequências de possíveis agravos à saúde. A Política para Atenção Integral aos Usuários de Álcool e Outras Drogas expõe suas diretrizes consonantes com a Reforma Sanitária e a Reforma Psiquiátrica, o Sistema Único de Saúde (SUS), e em conformidade com a Lei Federal nº 10.216, de 6 de abril de 2001. Além de afirmar o uso de drogas como fenômeno complexo de saúde pública, ela define a Redução de Danos (RD) como marco ético do cuidado a estas pessoas, pautada na defesa da vida do usuário e na garantia de seus direitos de cidadania e respeito aos direitos humanos (BRASIL, 2004b). O acolhimento destes casos traz desafios para as equipes de saúde por sua complexidade e pela necessidade de uma mudança do olhar que tradicionalmente é voltado às pessoas usuárias de drogas. É preciso focar a atenção na pessoa, em seu contexto de vida e seu sofrimento, entendendo como a droga se insere, se ela traz prejuízos para sua saúde e quais são eles e como ela interfere em suas relações sócio familiares. Novas técnicas e olhares nos permitem que o tema seja tratado de forma mais tranquila e passível de ser conduzido por uma diversidade de profissionais, dentre eles o enfermeiro. Como atender de forma acolhedora os casos de uso e abuso de drogas? • • • • •

Primeiramente, não se acanhe em falar do tema com o seu paciente; Dialogue sobre a sua intenção em entendê-lo melhor; Seja claro quanto ao sigilo; Evite dar conselhos; Fique atento às questões que envolvem o estigma e preconceito desta população e lembre-se que historicamente enfrenta barreiras nos serviços de saúde, portanto, busque facilitar o acesso; • A internação em leitos de Saúde Mental (em hospital geral) só é indicada quando o usuário apresentar comorbidades psíquicas ou fisiológicas que o coloquem em risco imediato (consultar classificação de risco) e quando os recursos extra hospitalares se mostrarem insuficientes. Os casos de vulnerabilidade social associados a uso prejudicial de álcool e/ou drogas devem ser acolhidos pela rede extra hospitalar a partir da construção de um PTS que envolva o CAPS AD/ CAPSi da área. 63

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O atendimento deve ser entendido como um momento de oportunidade para o cuidado, podendo o usuário se vincular ao serviço e consequentemente ao profissional. Para isso, não se deve condicionar oferta de cuidados e/ou tratamento à exigência de frequência em todas as consultas agendadas ou à abstinência (interrupção do uso de drogas), buscando respeitar o momento e o desejo do usuário. Em relação às pessoas em situação de rua, ressalta-se que o atendimento e acompanhamento são também de responsabilidade da equipe de APS e não somente das equipes de Consultório na Rua. O consumo álcool e outras drogas está inserido no cotidiano de grande parte das pessoas que estão em situação de rua. Essa condição está associada a uma série de outras vulnerabilidades que as expõem a diversos riscos e que desafia as equipes de cuidado a desenvolverem abordagem ampliada, de modo a diminuir danos e promover saúde (BRASIL, 2012b). O que é Redução de Danos? A Redução de Danos (RD) é uma estratégia de saúde pública que visa diminuir as vulnerabilidades de saúde e os riscos sociais, individuais e comunitários, decorrentes do uso e abuso de drogas. A abordagem da RD reconhece o usuário em sua singularidade, e mais do que isso, constrói com ele estratégias focando na defesa de sua vida (BRASIL, 2004b). Esta estratégia apresenta formas diversificadas de lidar com as questões que envolvem uso de drogas, valorizando os direitos humanos, o autocuidado, o protagonismo do usuário em defesa de sua vida e construindo possibilidades baseadas na integralidade do cuidado e intersetorialidade. Desse modo, as possibilidades de cuidado devem ser construídas “com os usuários e familiares, partindo do pressuposto da complexidade da realidade, o que torna impossível apostar em uma saída única, padronizada e isolada” (Brasil, 2015b, p. 14). Com fazer a avaliação inicial da pessoa em uso e abuso de drogas? Uma boa avaliação inicial é essencial para a continuidade do tratamento e pode ser decisiva para o engajamento do paciente, para isso é importante: • Coletar dados do indivíduo para o planejamento de seu cuidado; • Investigar queixas ou alterações do estado de saúde do indivíduo; • Investigar sua condição social e econômica;

7- Atenção às pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas

• Buscar compreender sua relação com a droga (o último episódio de consumo, quantidade de substâncias consumida, via de administração escolhida, ambiente de consumo, frequência do consumo nos últimos meses). Como proceder nesse momento de avaliação inicial? • Ter uma escuta cuidadosa e atenta; • Manter postura flexível, recolher aquilo que paciente consegue dizer naquele momento, sabendo que com o passar do tempo e a construção de vínculo ele se sentirá mais seguro para compartilhar o que sente; • Entender que, por ser uma avaliação inicial, não é necessário esgotar os conteúdos a serem investigados; • Utilizar, se possível, o teste AUDIT (ANEXO 3) para a identificação de problemas no uso de álcool, que possibilita detectar os problemas nos seus diferentes níveis; • Aplicar, nos casos de maior gravidade, o teste CAGE (ANEXO 4), para avaliação do uso de álcool; • Realizar, se possível, o teste ASSIST (ANEXO 5), para casos de uso de álcool e outras drogas, • Registrar em prontuário, e indicar o diagnóstico de enfermagem pela Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP – 2).

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QUADRO 08. Principais códigos da CIAP - 2 CIAP-2

DESCRIÇÃO

P15 e P16

Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool

P19

Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de canabinóides

P18 e P19

Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de sedativos e hipnóticos

P19

Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso da cocaína

P19

Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de outros estimulantes, inclusive a cafeína

P19

Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de alucinógenos

P17

Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de fumo

P19

Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de solventes voláteis

P18 e P19

Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas e ao uso de outras substâncias psicoativas

FONTE: WONCA, 2009

7- Atenção às pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas

Possíveis sinais de problemas decorrentes do abuso de drogas • • • • • • • • •

Dificuldade em manter rotina; Faltas constantes no trabalho ou escola; Perda do interesse em atividades anteriormente prazerosas; Depressão; Ansiedade; Hipertensão arterial; Sintomas Gastrointestinais; Disfunção Sexual; Distúrbios do Sono.

Possíveis ofertas de cuidado É importante considerar, na elaboração da oferta de ações de cuidado que a construção do Projeto Terapêutico Singular (PTS) pode ser uma ferramenta bastante útil, principalmente em relação aos casos de maior complexidade. Para o PTS de pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, pode-se estabelecer três etapas: • Ações de Reparação - nas quais são enumeradas as demandas, carências e necessidades do usuário. • Ações de Potenciação - nas quais são identificadas as qualidades, riquezas e habilidades do usuário do serviço, para que sejam desenvolvidas e potencializadas. • Ações de Emancipação - nas quais são apontadas as articulações de condições para que o usuário possa alcançar autonomia e inserção social. A partir desta forma de aproximação será possível elencar ofertas de cuidado mais condizentes com as necessidades do caso.

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Ofertas Terapêuticas: • Ofertar aos usuários consultas médicas e de enfermagem, acompanhamento de hipertensão, diabetes, tuberculose, saúde bucal; • Sugerir sua inserção em grupos, ou outras atividades oferecidas na unidade ou no território, como grupo de tabagismo, oficinas terapêuticas, Academia Carioca; • Sugerir o espaço dos Centros de Convivência e Cultura da cidade ou do território, ou outros espaços da rede comunitária; • Caso a unidade de saúde realize Rodas de Terapia Comunitária, Grupos de Redução de Danos, ou Grupos Terapêuticos, sugerir a participação nestes espaços; • Avaliar a necessidade de encaminhamento para outros serviços da rede, como CAPS, CAPS AD, CAPSi e Ambulatório, mantendo o acompanhamento e a coordenação do cuidado pela APS; • Reconhecer e valorizar os saberes e os recursos dos usuários e de sua rede de cuidados e relações que tenham papel protetivo e que possam ser acessados cotidianamente ou em situações de crise, com vistas a colaborar na redução de danos ou prevenção de riscos associados ao uso de álcool e/ ou drogas. • Os casos de abstinência grave devem ser encaminhados pelo médico para Vaga Zero, via plataforma de ambulâncias, disponível na Plataforma Subpav2. O que é Abstinência relacionada ou uso de drogas? Pessoas que bebem ou usam drogas de forma excessiva, quando diminuem o consumo ou se abstêm completamente, podem apresentar um conjunto de sintomas e sinais, denominados Síndrome de Abstinência. Eles se caracterizam pela presença de intenso desconforto físico e psíquico frente à redução ou interrupção do consumo de drogas. A intensidade dos sintomas varia para cada pessoa, dependendo de fatores como a vulnerabilidade genética, o gênero, o padrão de consumo, as características individuais biológicas, psicológicas e socioculturais. Esses sintomas podem ser psíquicos: fissura pela droga (vontade intensa), ansiedade, sintomas depressivos, irritação, piora da concentração e insônia; ou físicos: taquicardia; hipertensão; náuseas e vômitos; cefaleia, insônia, fraqueza, e em casos mais graves alucinações e convulsões de grande mal.

Disponível no link: http://smsrio.org/subgeral/ambulancias/login2/

7- Atenção às pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas

Atenção às famílias • Evite julgamentos baseados em qualquer tipo de preconceito. Só será possível conversar com uma família em prol do seu desenvolvimento se ela puder ser ouvida sem críticas morais ou recriminações; • Oferta de consulta aos familiares em conjunto com o usuário ou não, dando apoio na lida com as questões do uso abusivo de álcool e drogas; • Propiciar espaços coletivos para cuidadores e familiares, ou sugerir sua participação em grupos comunitários; • Caso a unidade de saúde realize Rodas de Terapia Comunitária, sugerir a participação nestes espaços; • Priorizar visitas mais imediatas às famílias e com maiores dificuldades psicossociais; • É preciso ter calma para não entrar no desespero que algumas famílias sentem quando se veem impotentes para lidar com a pessoa com necessidades devido o consumo de álcool ou outras drogas. Oferecer um horário de acolhimento para essa família em que tenha um espaço de escuta e crie vínculo, auxiliando na diminuição da angústia familiar; • É importante estar atento para reconhecer e valorizar os saberes e os recursos encontrados pela família na convivência diária com a pessoa com necessidades devido o consumo de álcool ou drogas; • Construir, junto com a família, alternativas de mudança e de promoção dos cuidados familiares.

Reabilitação: • Neste âmbito é possível pensar estratégias de reinserção no trabalho, garantia de direitos sociais e civis, apoio à criação de cooperativas de trabalho, incentivo à autonomia, incentivo à escolarização, incentivo à profissionalização ou abrigamento; • É importante conhecer e acionar a rede da Assistência Social como forma de suporte aos PTS e planos terapêuticos dos pacientes e familiares.

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O trabalho em rede na atenção às pessoas com necessidades decorrentes do consumo de álcool e outras drogas Para assegurar a acessibilidade e a resolutividade do cuidado e o tratamento das pessoas que fazem uso prejudicial de álcool e outras drogas é preciso trabalhar em rede. Intervenções reducionistas e simplistas, atreladas ao objeto droga e na condição de dependência química, tendo a abstinência como único resultado possível e esperado, não são inclusivas, e normalmente têm baixa efetividade terapêutica. As evidências nacionais e internacionais reafirmam que são necessárias estratégias que levem em consideração as múltiplas dimensões do uso de drogas e as relações entre este e a história de vida do usuário, desconstruindo as formas abusivas, potencializando e aumentando a contratualização do sujeito com a vida (BRASIL, 2013a; JIFE, 2011; UNODC, 2009). Para a implementação de qualquer estratégia em rede é requisito fundamental aos serviços de saúde mapear no território: • Quais os serviços disponíveis? • Qual é seu escopo de ações? • Como é o acesso para as pessoas usuárias de álcool e outras drogas? Vale destacar ainda que as redes comunitárias são de suma importância no planejamento do trabalho, pois podem configurar importante recurso para o fortalecimento de vínculos comunitários e ampliar oportunidades sociais. O trabalho em saúde mental requer criatividade e escuta das demandas dos usuários e da comunidade. Muitas vezes, se não forem respeitadas suas características culturais e sociais, o que foi aprendido em teoria pouco servirá para a implementação de intervenções em determinadas comunidades. Como operacionalizar o trabalho em rede? A APS constitui-se como um dos componentes da RAPS e porta de entrada preferencial da rede de atenção à saúde. Para tanto, é importante que as equipes de APS estejam disponíveis para o acolhimento das situações que envolvem uso e abuso de álcool e outras drogas, pautados na construção de vínculo e confiança, elementos fundamentais para a adesão ao tratamento. Além disso, os Agentes Comunitários de Saúde, por

7- Atenção às pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas

serem moradores e trabalharem no território, são elementos fundamentais no contato com os casos de usuários de álcool e outras drogas, que muitas vezes são os que mais necessitam e não necessariamente os que mais demandam (LANCETTI, 2006). No âmbito da RAPS, o acolhimento do usuário de álcool e outras drogas pode ser realizado também nos CAPS, Consultórios na Rua, nos Leitos de Saúde Mental, ou em outros pontos de atenção, articulando-se com a APS por constituir-se de serviços próximos ao território de vida das pessoas. É através do fazer cotidiano, da relação entre os trabalhadores, que se constitui a Rede. Ela se constrói na relação e pactuação coletiva, e proporciona a organização dos processos de trabalho e dos fluxos de acesso e cuidado aos usuários. A integração dos serviços proporciona que estratégias de abordagens da rede de cuidado, como a ampliação do conceito de “porta aberta” em rede e da busca ativa sejam efetivas, sempre podendo contar com apoio matricial como ferramenta para discussão dos casos.

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FLUXOGRAMA 03. Fluxo para atenção a adultos, crianças e adolescentes em uso prejudicial de substâncias psicoativas lícitas ou ilícitas UNIDADE DE ATENÇÃO PRIMÁRIA E/OU CONSULTÓRIO NA RUA

Paciente com necessidades decorrentes do uso de AD

ATENDER E AVALIAR O PACIENTE

AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE

Urgência Clínica, Emergência por comorbidade psiquiátrica, clínica, cirúrgica, obstétricaa

Casos graves¹, situações de crise ou sofrimento psíquico severo

O paciente faz uso de drogas, mas não se encontra em grave sofrimento psíquico, mantendo uma relação funcional com os diversos campos da vida

¹ Usuários que apresentam sofrimento intenso, que fazem uso prejudicial de drogas agregando situações de vulnerabilidade clínica e social. ² Há casos graves que não desejam o tratamento no CAPS AD que serão acompanhados pela APS, com apoio do CAPS AD. 72

ESTRATÉGIAS DE CUIDADO

Médico solicitar VAGA ZERO via plataforma de ambulâncias.

CAPS AD²

QUADRO ESTABILIZADO

Manter o cuidado do caso na Clínica da Família, Centro Municipal de Saúde e Consultório na Rua OBS.: É importante a ESF discutir os casos em reunião de equipe e, sempre que necessário, incluir a equipe de NASF de referência ou equipe de saúde mental do território.

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Em Caso de Emergência: Entrar em contato com o CAPS AD, se não houver esse dispositivo na área deverá buscar apoio junto ao serviço de saúde mental de referência, para avaliar a melhor condução do caso. Caso esses serviços não estejam em horário de funcionamento e a situação do paciente envolver auto ou hetero agressividade, ou qualquer situação de crise que produza risco para si e outros, o médico deverá solicitar Vaga Zero, via Plataforma de Ambulâncias, disponível na Plataforma Subpav3. Se a pessoa estiver em casa ou em via pública, e não houver possibilidade de encaminhar para a Unidade, orientar chamar o SAMU.

Disponível no link: http://smsrio.org/subgeral/ambulancias/login2/

7- Atenção às pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas

QUADRO 09. Classificação de Risco em Saúde Mental

Prioridade Vermelha

Atendimento imediato

SINTOMAS: 33 Usuário com agitação psicomotora extrema, confusão mental, desorientação, apatia, letargia, mutismos, maneirismo, com sinais de intoxicação alcoólica ou de outras drogas psicoativas. 33 Alteração do comportamento com risco imediato de violência. 33 Possível distúrbio metabólico decorrente de doença orgânica ou intoxicação. 33 Ideação suicida, com planos de tirar a vida ou tentativa de suicídio recente, com persistência de ideação. Caso o paciente apresente alguma questão clínica que represente risco de vida, deve-se restabelecer este quadro no momento do atendimento. Solicite ao médico a avaliação do paciente nestas situações. POSSÍVEIS AÇÕES DA EQUIPE: 33 Discussão do caso com profissionais de Saúde Mental do NASF e/ou com o serviço de saúde mental de referência. 33 Encaminhamento para o CAPS de referência para avaliação diagnóstica; Elaboração de PTS; Acompanhamento. 33 Solicitação pelo médico de Vaga Zero, via plataforma

Prioridade Amarela Atendimento prioritário Paciente deve ser atendido em até 30 minutos. SINTOMAS: 33 Agitação menos intensa, porém consciente. Estado de pânico. 33 Potencialmente agressivo, alucinação, delírio, desorientação, vítimas de abusos sexuais, depressão grave, egresso de internação psiquiátrica, ideação suicida, porém acompanhado de familiar. Caso o paciente apresente alguma questão clínica que represente risco de vida, deve-se restabelecer este quadro no momento do atendimento. Solicite ao médico a avaliação do paciente nestas situações. POSSÍVEIS AÇÕES DA EQUIPE: 33 Discussão do caso com profissionais de Saúde Mental do NASF e/ou com o serviço de saúde mental de referência. 33 Encaminhamento para o CAPS de referência para avaliação diagnóstica; elaboração de PTS; acompanhamento. 33 Encaminhamento pelo médico para ambulatório especializado através do SISREG, mantendo a coordenação do cuidado pela APS.

de ambulâncias, disponível na Plataforma Subpav, para atendimento do usuário no serviço de Urgência/Emergência ou internação em leito de saúde mental em hospitais gerais

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Prioridade Verde mesmo dia

Paciente deve ser avaliado no

Prioridade Azul Avaliar o paciente e agendar consulta em até 15 dias

(pois pode evoluir para situações de maior gravidade)

SINTOMAS: 33 Pensamentos suicidas. Gesticulando muito, mas não agitado. Sem risco imediato para si ou outrem. Uso abusivo de álcool e outras drogas. Depressão moderada. Caso o paciente apresente alguma questão clínica que represente risco de vida, deve-se restabelecer este quadro no momento do atendimento. Solicite ao médico a avaliação do paciente nestas situações. POSSÍVEIS AÇÕES DA EQUIPE: 33 Acompanhamento pela Equipe de APS, conforme PTS elaborado. 33 Inserção em atividades na unidade ou na comunidade. 33 Discussão do caso com profissionais de Saúde Mental do NASF e/ou com o serviço de saúde mental de referência para avaliar a necessidade de encaminhamento para ambulatório especializado pelo médico, através do SISREG.

SINTOMAS: 33 Depressão leve, impulsividade, insônia, ansiedade, estado mental normal. 33 Usuários crônicos de benzodiazepínico. 33 Quadros estáveis de transtornos mentais. 33 Egressos de serviços de saúde mental com projeto terapêutico definido. 33 Casos brandos de álcool e outras drogas. Caso o paciente apresente alguma questão clínica que represente risco de vida, deve-se restabelecer este quadro no momento do atendimento. Solicite ao médico a avaliação do paciente nestas situações. POSSÍVEIS AÇÕES DA EQUIPE: 33 Acompanhamento pela Equipe de APS e pela equipe de apoio, conforme PTS definido. 33 Inserção em atividades na unidade ou na comunidade. 33 Discussão com os profissionais de Saúde Mental do NASF e/ou com o serviço de saúde mental de referência.

Fonte: Adaptado do RIO DE JANEIRO, 2016.

7- Atenção às pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas

Leitos de Saúde Mental e Álcool e outras Drogas em Hospitais Gerais Constituem-se como referência para internação para pessoas com sofrimento ou transtornos mentais graves e necessidades decorrentes de uso e abuso de crack, álcool ou outras drogas e devem sempre estar articulados aos serviços de atenção em saúde mental do território. Nestes casos, acionar o médico da sua unidade de APS. Constituem-se indicações de internação para pessoas em uso prejudicial de crack, álcool ou outras drogas: • Condições clínicas que requeiram tratamento hospitalar e o uso de substâncias interfiram negativamente no prognóstico: 1. Desnutrição ou desidratação graves; 2. Instabilidade hemodinâmica; 3. Quadro infeccioso (febre >38) com queda do estado geral. • Risco de síndrome de abstinência grave (ex. Alcoolismo em alta dose, alta frequência, com história de Delirium Tremens). Não constituem indicações de internação nos leitos dos hospitais gerais: • Dependência sem comorbidades clínicas; • Intoxicação aguda grave – Deve ser encaminhada para o CER de referência; • Complicações clínicas ou doenças agravadas pelo uso das substâncias que se constituam em emergências graves (ex: ruptura de aorta por uso de cocaína), devendo ser encaminhadas para o CER de referência.

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Seguem algumas situações4 que podem configurar-se como indicações para solicitação médica de Vaga Zero, via plataforma de ambulâncias, disponível na Plataforma Subpav: • • • •

Complicações Cardiovasculares; Complicações Gastrintestinais; Complicações Neurológicas; Complicações Renais.

Alguns cuidados quando paciente de urgência/emergência necessita de remoção: • Antes de solicitar a vaga zero, o médico da equipe de APS deve iniciar manobras de estabilização do paciente, bem como para suporte inicial ao paciente; • Caso haja necessidade de remoção, o médico deve avaliar a necessidade de ambulância e o tipo de ambulância junto com a Central de Regulação; • Em casos graves é importante que o médico assistente faça contato com o médico regulador por telefone para reforçar a necessidade da remoção; • Sempre entregar para o usuário, familiar ou equipe de remoção o encaminhamento com o resumo da história clínica; • Sempre registrar no prontuário desde o momento da solicitação, bem como a evolução do paciente e o momento da remoção.

Condições a serem avaliadas pelo médico da equipe.

8 - TRANSTORNOS MENTAIS COMUNS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE Na prática da Atenção Primária à Saúde (APS) é comum que o enfermeiro se encontre frente a casos de pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas. Muitos autores indicam a presença importante deste tipo de sofrimento em nossa sociedade. Conforme aponta o Caderno de Atenção Básica em Saúde Mental, um a cada quatro usuários que procuram a APS apresentam algum tipo de transtorno mental. Esta procura ocorre principalmente por questões relacionadas a tristeza e ansiedade, que trazem sofrimento e podem ser acolhidas na unidade de saúde. Os transtornos mentais comuns: “São transtornos mentais menos estruturados e de menor gravidade que aqueles atendidos nas unidades especializadas, com muitas queixas somáticas, com sintomas mistos de ansiedade e depressão associados a problemas psicossociais. Uma parcela significativa de pacientes (30%) tem remissão espontânea dos sintomas e apresentam melhoras quando apoiados pelas equipes, individualmente ou nos grupos das unidades da Atenção Primária” (CHIAVERINI et al, 2011, p. 112). É preciso que o enfermeiro da APS esteja atento para a identificação desses casos, que muitas vezes se apresentam através de relatos difusos e/ou de sinais e sintomas inespecíficos. Parte essencial para o cuidado em saúde mental, a escuta deve ser aprimorada pelo enfermeiro que atua neste âmbito da atenção à saúde. A partir de uma escuta qualificada, atenta e acolhedora será possível, junto ao usuário, estabelecer estratégias de cuidado condizentes às suas necessidades e possibilidades no momento. Muitas vezes não é possível definir o diagnóstico para um caso logo nos primeiros atendimentos. No entanto, é importante considerar que esta definição não é o ponto fundamental para desencadear as primeiras ações de cuidado. Casos de pessoas em sofrimento ou transtorno mental representam grande parte das demandas que chegam à APS , além de trazerem prejuízos para a saúde dos próprios indivíduos, suas famílias e comunidade. Estes casos podem e devem ser abordados, primeiramente, a partir do acolhimento e, além de trazerem prejuízos para a saúde dos próprios indivíduos, suas famílias e comunidade.escuta qualificada, da construção de vínculos de confiança e da compreensão da situação.

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Figura 1. Principais fatores de risco para transtornos mentais de acordo com a linha de vida do indivíduo

Experiências traumáticas

Infecções Perinatais

Gestação Indesejada / Conflitos Conjugais

Falta de relações interpessoais

Autoimagem negativa

Desequilíbrio hormonal / Rítmo cardíaco

Herança Genética Fraco Suporte Social

Abuso Sexual Privação do sono

Concepção

Gestação

Desnutrição

Infância

FONTE: Adaptado de CHIAVERINI et al, 2011

Abuso de drogas Baixo nível socioeconômico Menor Nível Educacional

Alterações hormonais

Negligência

Adolescência

Puerpério

Vida Adulta

Perda da autonomia

Doênças Crônicas

Terceira Idade

8 - Transtornos mentais comuns na Atenção Primária à Saúde

Características e manejo dos principais transtornos mentais comuns DEPRESSÃO Atualmente a depressão é uma das principais causas de incapacitação, além de estar no quarto lugar entre as principais patologias a nível mundial. O enfermeiro que atua na Atenção Primária à Saúde tem importante papel na detecção precoce e assistência às pessoas acometidas por estes transtornos. Conhecer os principais fatores de risco para a patologia é essencial. Quando suspeitar que um usuário está com depressão? • • • • • • • • •

•

Casos de isolamento social; Usuários cabisbaixos; Usuários que utilizem poucas palavras/ monossilábicos; Usuários com baixo peso ou obesidade; Usuários que demonstrem tristeza ou apatia comportamental e/ou na fala; Usuários que apresentem distúrbios relacionados ao sono (insônia ou sono irregular ou sono em excesso); Usuários com queixas múltiplas/poliqueixosas; Usuários com desejo de morte; Usuários que relatem os seguintes sinais e sintomas: cansaço, fraqueza, perda de ânimo, ganho ou perda excessiva de peso, nó na garganta; problemas relacionados ao estômago; problemas relacionados ao intestino; Diversos tipos de dores crônicas e/ou difusas.

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Em caso de suspeita de depressão, como investigar? • Perguntar ao usuário sobre como está sua vida no momento; • Manter escuta atenta buscando identificar se existem relatos relacionados a: - Isolamento social, - Perda de interesse por atividades e questões das quais costumava interessar-se anteriormente, - Tristeza frequente, - Falta de disposição para executar tarefas diárias • Questionar que motivos podem estar trazendo as queixas citadas; • Aplicar escala HAD - Avaliação do nível de ansiedade e depressão (ANEXO 6); • Aplicar teste de Triagem para Ansiedade, presente no “Cartão Babel” (ANEXO 7). ANSIEDADE Quando suspeitar que um usuário está com transtorno de ansiedade? • • • •

Usuários prolixos/ que falam excessivamente; Usuários com baixo peso ou obesidade; Usuários que demonstrem agitação e impaciência comportamental e/ou na fala; Usuários que apresentem distúrbios relacionados ao sono (insônia ou sono irregular ou sono em excesso); • Usuários com queixas múltiplas/ poliqueixosas; • Usuários que relatem os seguintes sinais e sintomas: impaciência, agitação, taquicardia, falta de ar, ânsia de vômito, ganho ou perda excessiva de peso, nó na garganta, problemas relacionados ao estômago, e outros sintomas relacionados aos seus sentimentos; • Diversos tipos de dores crônicas e/ou difusas. Em caso de suspeita, como investigar? • Perguntar ao usuário sobre como está sua vida no momento;

8 - Transtornos mentais comuns na Atenção Primária à Saúde

• Manter escuta atenta buscando identificar se existem relatos relacionados a: - Impaciência, - Estresse desproporcional, - Inquietude, - Dificuldade para relaxar e/ou para se concentrar, - Medo, - Agitação. • Questionar o usuário como o mesmo tem se sentido nos últimos dias; • Questionar que motivos podem estar trazendo as queixas citadas; • Aplicar escala HAD - Avaliação do nível de ansiedade e depressão (ANEXO 6); • Aplicar teste de Triagem para Ansiedade, presente no “Cartão Babel” (ANEXO 7). TRANSTORNOS SOMÁTICOS, SEM CAUSA ORGÂNICA Quando suspeitar de transtornos somáticos? • Usuários que apresentem múltiplas queixas sobre sintomas físicos sem correlações clínicas; • Usuários com queixas de bruxismo, enurese, encoprese, febre de origem desconhecida, especialmente em crianças, dentre outros; • Usuários que apresentem reclamações persistentes sobre sintomas físicos sem resolução com o tratamento indicado; • Usuários que apresentem queixas de sintomas físicos sem evidência clínica em exames físicos e/ou complementares. Em caso de suspeita de transtornos somáticos, como investigar? • • • • •

Descartar, junto ao médico da equipe, as possibilidades clínicas da queixa física; Perguntar ao usuário sobre como está sua vida no momento; Perguntar ao usuário se tem algo acontecendo ou por acontecer em sua vida que o preocupa; Perguntar ao usuário como ele está se relacionando com sua família, amigos, trabalho, vizinhos; Construir uma conexão entre as queixas somáticas e o sofrimento psíquico, este processo é denominado reatribuição. 83

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• Esse processo faz parte do cuidado longitudinal do paciente, não se dá em apenas uma consulta. As etapas da terapia de reatribuição estão apresentadas de uma forma bem explicativa no Guia de Matriciamento em Saúde Mental (CHIAVERINI et al. 2011). Etapas da Terapia de Reatribuição 1. Sentindo-se compreendido – realizar anamnese ampliada e exame físico focado na queixa, valorizando crenças da pessoa. 2. Ampliando a agenda – dar feedback à pessoa, com recodificação dos sintomas e vinculação destes com eventos vitais e/ou psicológicos. 3. Fazendo vínculo – construir modelos explicativos que façam sentido para a pessoa. 4. Negociando o tratamento – pactuar, em conjunto com a pessoa, um projeto terapêutico. As etapas desse tratamento devem seguir uma rotina de consultas de tal forma que o profissional e a pessoa em tratamento desenvolvam um contrato terapêutico. Essas consultas podem durar de 15 a 45 minutos, devendo-se reservar pelo menos uma consulta para cada uma das etapas. O que não fazer? • • • •

Não achar que a pessoa esteja mentindo sobre sentir os sintomas físicos; Não julgar a pessoa “fresca” por apresentar essas queixas; Não considerar que a pessoa queira chamar a atenção de todos; Não ignorar que aquele sintoma físico existe para aquela pessoa, mesmo que a origem seja psíquica.

Caso confirme a presença de ansiedade, depressão ou somatização, o que fazer? • Ouvir o relato do usuário com atenção; • Construir Familiograma/ Genograma atentando-se para configuração familiar e possíveis interferências no estado de saúde do usuário; • Verificar o risco para suicídio; • Esclarecer quanto à presença da doença e possíveis tratamentos; 84

8 - Transtornos mentais comuns na Atenção Primária à Saúde

• Atender e acompanhar pacientes em uso crônico de benzodiazepínicos, através de consulta de enfermagem, grupos ou oficinas terapêuticas; • Pactuar com o usuário metas possíveis para enfrentamento da doença, envolvendo-o no planejamento do cuidado; • Investigar possíveis causas clínicas/orgânicas; • Promover ou inserir o usuário em grupos de escuta, compartilhamento, apoio, que permitam reflexão e elaboração, para superação do sofrimento, como as Rodas de Terapia Comunitária, • Incentivar a realização de atividades físicas e participação em grupos de atividades (artesanatos, dança, horta, etc); • Ensinar técnicas de alívio da ansiedade (respiração profunda, relaxamento muscular progressivo, meditação, dentre outros); • Considerar o uso de Práticas Integrativas e Complementares; • Construir Projeto Terapêutico Singular multidisciplinar, acionando o apoio matricial da equipe do NASF ou equipe de saúde mental do território quando considerar necessário. O que não fazer em relação a estes casos? • • • • • • •

Não Não Não Não Não Não Não

julgar; estigmatizar; menosprezar a fala do usuário considerando suas queixas sem importância; dizer ao usuário que ele não tem nada; dar conselhos; culpabilizar o usuário por seu estado de saúde; incentivar o uso indiscriminado de benzodiazepínicos e outros psicofármacos.

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Dicas para o manejo de Depressão, Ansiedade e Transtornos somáticos, sem causa orgânica: • Procure identificar o fato que deu início a esse estado - é comum que o indivíduo desenvolva o estado de sofrimento a partir de determinada situação propulsora. - Pergunte desde quando ele se sente assim e/ou há quanto tempo ele tem se sentido desta forma. - Questione se ele se recorda de algum fato difícil ou traumático que possa ter acontecido nesta época. • Não diga ao usuário o que você acredita que ele deva fazer - este tipo de atitude exclui o usuário da tomada de decisões, que precisa partir do mesmo. - Procure, antes, fazer perguntas que ajudem o usuário a chegar nas respostas necessárias. Por exemplo: “Por que você acha que isso tem acontecido?” “O que você sente diante desta situação?” “O que você acha que pode fazer para lidar com esta questão?” “Esta atitude está ajudando? Você já tentou fazer de outra forma?” “Como acha que poderia resolver isso?” “Já tentou conversar com alguém sobre esta situação?” • Busque uma possível rede social de suporte - a família, vizinhos, amigos e instituições muitas vezes são grandes parceiros no cuidado. - Procure identificar se existe alguém com quem o indivíduo possa contar e/ou em quem ele confie. Possíveis perguntas: “Existe alguém com quem você se sinta confortável em conversar?” “Você confia em alguém?” “De que forma você acredita que esta pessoa possa te ajudar?” “Você já conversou com ela sobre isso?” • Esteja atento a questões relacionadas à escolaridade e renda - muitas vezes o sofrimento pode estar associado ao desemprego ou dependência financeira. - Busque parceiros que ofereçam cursos de qualificação ou empregos. 86

8 - Transtornos mentais comuns na Atenção Primária à Saúde

• Investigue violência sexual e doméstica - Mulheres têm duas vezes mais chances de desenvolverem sofrimentos, possivelmente devido à questão de gênero. Considerando os altos índices de violência à mulher em nosso país convém investigá-la e notificá-la através da Ficha de notificação/investigação individual violência doméstica, sexual e/ou outras violências interpessoais; • Implemente ações que promovam aumento da autoestima - a autoestima elevada é um fator protetor de sofrimentos mentais. - Ajude o usuário a identificar suas qualidades; - Realize grupos de valorização da autoestima. • Ofereça suporte, porém sem provocar dependência do usuário ao serviço - é importante que o usuário perceba que o serviço está disponível para apoiá-lo, porém é necessário que o mesmo seja capaz de seguir sua vida. - Busque estabelecer limites; - Fale com o usuário sobre o seu projeto de vida e identifique quais são as atividades que fazem mais sentido e que lhe dão prazer, para apoiar o usuário a percorrê-las. - Estabeleça metas que o indivíduo possa cumprir sozinho. É importante que o enfermeiro compreenda que muitos dos sintomas apresentados pelos usuários comumente não possuem uma causa orgânica. Desta forma, deve auxiliar o usuário a associar estes sintomas com possíveis questões emocionais ou psíquicas. Isto é essencial para sua adesão ao plano terapêutico, pois dá sentido ao que ele sente e ao seu sofrimento. Ademais, é indispensável que o enfermeiro trabalhe tendo como direção a desmedicalização. Ainda que não prescreva medicamentos de saúde mental, o enfermeiro deve se apropriar das informações quanto às medicações mais utilizadas, sendo capaz de compreender a forma como funcionam, suas indicações, contraindicações, efeitos adversos e possíveis iatrogenias trazidas pelos mesmos. O enfermeiro deve dialogar com o usuário quanto à importância de avaliar criteriosamente o benefício do medicamento para seu caso específico, assim como os efeitos que podem trazer para sua vida (BRASIL, 2013c). Os transtornos mentais comuns são uma demanda bastante frequente na APS. Sendo assim, as estratégias de cuidado devem envolver o acolhimento, a escuta, vínculo, o trabalho multidisciplinar e o apoio matricial. 87

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9 - TRANSTORNOS MENTAIS GRAVES Com a expansão da Atenção Primária à Saúde no município do Rio de Janeiro e a consequente intensificação do trabalho no território, com seu mapeamento, realização de visitas domiciliares na rotina do trabalho e a busca ativa de casos, além da amplitude de suas ações de saúde, este nível de atenção vem configurando-se como um importante dispositivo de cuidado para pessoas em sofrimento ou que apresentam transtornos mentais. Inclui-se aí aquelas com transtornos mentais graves. Muitos destes casos, inclusive, vêm sendo identificados pelas equipes de APS, que devem responsabilizar-se pelo cuidado no território, e a partir do acompanhamento do caso, avaliar se há necessidade de encaminhamento para o CAPS ou serviço de saúde mental de referência, sempre mantendo a coordenação do cuidado pela equipe de APS. Casos de transtornos mentais graves caracterizam-se por situações de intenso sofrimento psíquico e grande prejuízo em diversas dimensões da vida do sujeito (saúde, afetiva, profissional, familiar, social e econômica, por exemplo). São considerados os transtornos mentais graves, as psicoses, principalmente a esquizofrenia, e os transtornos graves do humor, como, por exemplo, o transtorno afetivo bipolar, depressão grave ou com sintomas psicóticos e depressão bipolar (FLORIANÓPOLIS, 2010). Apesar de sua gravidade, estes quadros não envolvem, necessariamente, comportamentos violentos ou a impossibilidade de aproximação. Historicamente a loucura, e consequentemente, a pessoa com transtorno mental grave, foi associada ao descontrole, à violência e à agressividade. Com as práticas de cuidado pautadas no isolamento, em que pouca ou nenhuma consideração é dada à existência do sujeito e que o tratamento é focado na prescrição do remédio, criou-se em nossa sociedade um estigma complexo e difícil de desconstruir. A Reforma Psiquiátrica coloca estas formas de relação com a loucura em questão, estabelecendo outros modos de cuidar, em serviços abertos, buscando garantir o direito à cidadania e à atenção psicossocial, que inclui o acompanhamento pela Atenção Primária à Saúde. Para cuidar, é preciso manter-se aberto para o encontro com o usuário, e conhecê-lo antes de determinar limites e impossibilidades. É possível conhecer melhor os casos a partir das consultas com a família, no contato com a comunidade e, principalmente, através do próprio usuário, considerando-o como um sujeito que pode falar de sua história de vida e de seu sofrimento. A APS tem importante papel no diagnóstico e início do acompanhamento precocemente, na manutenção do tratamento de quadros estáveis e na reabilitação psicossocial para casos de psicose. É importante afirmar que, mesmo sendo acompanhados nos serviços especializados (como os CAPS), os pacientes devem ser assistidos nas unidades de APS, principalmente em suas necessidades clínicas, mas também visando a construção de uma referência de cuidado no território.

Por sua complexidade, casos como estes exigem do enfermeiro sensibilidade, habilidade na abordagem familiar e conhecimento da rede intersetorial que pode ser acionada nestes casos. A possibilidade de internação deve ser compreendida como o último recurso e deve ser decidida a partir da avaliação e discussão do caso. Devido à gravidade dos sintomas, tais como delírios, alucinações, agressividade, impulsividade, comportamentos estereotipados ou inadequados, compulsões, mudanças de humor, desorganização do pensamento, isolamento, entre outros, o enfermeiro se vê, muitas vezes, sem recursos para abordar essas situações. Nestes casos é muito importante o compartilhamento com sua equipe de APS e sua discussão com a equipe do NASF e/ou equipe de saúde mental do território. Tais discussões ajudam a compreender o caso, construir intervenções e elaborar Projetos Terapêuticos Singulares (PTS) quando necessário, ampliando as possibilidades de lida do profissional com o caso e organizando as ações de cuidado. O enfermeiro deve proporcionar acesso aos usuários com transtorno mental grave, a partir de uma postura acolhedora, deixando-os seguros para exporem suas dificuldades, dúvidas, angústias e história de vida. A partir disso, poderá avaliar a gravidade do caso, suas necessidades e demandas, pensando nas ações de cuidado necessárias. Para a avaliação o enfermeiro deve considerar a história pessoal e da doença, o grau de comprometimento das diversas dimensões da vida, conforme citado anteriormente, os sintomas apresentados e o histórico de tratamento. É importante avaliar sinais de piora clínica, tais como: maior irritabilidade, auto/heteroagressividade, alteração do sono, da alimentação, autocuidado, agitação psicomotora, pensamento delirante, entre outros. Os efeitos colaterais de medicações precisam ser considerados nessa avaliação, pois podem causar agitação e inquietação, sedação ou rigidez muscular. Deve também avaliar necessidades de saúde (ou clínicas) e apoiar a família. Trabalhar em equipe, solicitando o apoio do NASF ou outro tipo de apoio matricial, quando considerar necessário, é muito importante para oferecer cuidado integral a casos de transtorno mental de maior gravidade.

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Características e manejo dos principais transtornos mentais graves TRANSTORNOS DE HUMOR Transtorno Afetivo Bipolar O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) é um transtorno mental grave de curso crônico e que se caracteriza pela alternância de episódios depressivos com episódios de elevação do humor (mania ou hipomania). De acordo com a Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP – 2) o Transtorno Afetivo Bipolar (P73) é caracterizado como (WONCA, 2009): Distúrbio fundamental dos afetos e do humor, alternadamente excitado e deprimido (associado ou não a ansiedade). Na perturbação maníaca, a energia e a atividade estão simultaneamente estimuladas. Na doença bipolar, observam-se pelo menos dois períodos de perturbação do humor variando do excitado ao deprimido. Seus sintomas principais são: • • • • • •

Humor expansivo e/ou irritável Aumento de energia e atividade Aceleração psicomotora Aumento da impulsividade Ideias grandiosas, otimismo exagerado Sintomas físicos: redução da necessidade de sono, aumento da libido

Ao avaliar um paciente em que há suspeita de Transtorno Afetivo Bipolar (TAB), é importante: • Colher a história completa incluindo histórico familiar, uma revisão de episódios prévios e sintomas entre os episódios. • Acessar o perfil de sintomas do paciente, eventos desencadeadores de episódios prévios, funcionamento pessoal e social, comorbidade incluindo abuso de substâncias psicoativas e ansiedade, risco, saúde física, e estressores psicossociais.

9 - Transtornos mentais graves

• Obter, quando possível, e dentro dos limites confidenciais, a história por meio de algum membro da família ou cuidador. • Pessoas com TAB apresentam maior incidência de questões clínicas, sendo importante que o profissional da APS nos atendimentos iniciais considere avaliar: tabagismo e padrão de uso de álcool; pressão arterial (PA), medir peso e altura (IMC), e solicitar, se necessário, hemograma, glicemia e colesterol. Solicitar ao médico avaliação das funções tireoidiana, hepática e renal. Transtornos depressivos graves: A depressão é uma alteração patológica, persistente e inadequada, do humor; resultante de uma combinação de fatores ambientais, como uso abusivo de álcool e características biológicas, e individuais, relacionados à personalidade e às relações pessoais, que se desencadeiam em indivíduos em situação de maior vulnerabilidade. Os transtornos depressivos podem ocorrer em diferentes graus, com menor ou maior gravidade, a partir dos sintomas que se apresentam. Um quadro depressivo frequentemente se inicia a partir de sintomas físicos como fadiga ou dores, e uma avaliação mais criteriosa revela o humor deprimido. Casos de maior risco podem ser rastreados a partir de um teste com duas perguntas: Teste de rastreamento - pode identificar até 96% dos casos, com especificidade de 57% Durante o último mês, você sentiu-se frequentemente incomodado por estar “para baixo”, deprimido ou sem esperança? Durante o último mês, você sentiu-se frequentemente incomodado por ter pouco interesse ou prazer em fazer as coisas? Respostas positivas para estas duas perguntas indicam presença de quadro depressivo. Classificação Internacional de Doenças (CID.10) estabelece os seguintes critérios diagnósticos, simplificados, que podem auxiliar o enfermeiro no diagnóstico da depressão grave (CID.10, apud FLORIANÓPOLIS, 2010):

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QUADRO 10. Principais critérios diagnósticos para depressão grave pelo CID.10 - Humor deprimido ou tristeza persistente SINTOMAS FUNDAMENTAIS

- Perda de interesse ou prazer - Fatigabilidade ou perda de energia física e mental - Concentração e atenção reduzidas - Auto estima e autoconfiança reduzidas - Ideias de culpa e inutilidade

SINTOMAS ACESSÓRIOS

- Visões desoladas e pessimistas do futuro - Ideias ou atos autolesivos ou suicidas - Sono perturbado - Apetite diminuído

A partir da classificação de sintomas fundamentais e sintomas acessórios, pode-se elencar, dentre os transtornos depressivos, aqueles de maior gravidade, que por vezes apresentam também marcada agitação ou retardo psicomotor, e sintomas psicóticos: • Depressão grave: Os três sintomas fundamentais e quatro ou mais dos acessórios estão presentes, com intensidade grave; pode haver agitação ou retardo psicomotor marcantes e é muito improvável que o paciente consiga manter suas atividades usuais. • Depressão grave com sintomas psicóticos: presença de delírios (de ruína, hipocondríacos), alucinações ou retardo psicomotor grave, podendo evoluir para estupor.

9 - Transtornos mentais graves

• Depressão Bipolar: ocorre como uma fase do Transtorno Afetivo Bipolar. Quando o quadro depressivo ocorre acompanhado de episódios de mania, há grande possibilidade de que se trate de episódios depressivos deste transtorno. QUADRO 11. Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP-2) - Sinais e sintomas de depressão e os critérios para diagnóstico da doença Componente 1 - Sinais e sintomas- Tristeza/ Sensação de Depressão P03 - Sentimentos relatados pelo paciente como uma experiência emocional ou psicológica não atribuída a uma perturbação mental. Verifica-se uma transição gradual de sentimentos indesejáveis – porém mais ou menos normais – em relação a sentimentos que são tão perturbadores para o paciente, que o levam a procurar ajuda de um profissional

Componente 7 - Diagnóstico/ Doença - Perturbações Depressivas P76 - Distúrbio importante do estado de espírito no sentido da depressão. O estado de espírito, a energia e a atividade diminuem, assim como diminui a alegria, o interesse e a concentração. O sono e o apetite são normalmente alterados e a autoestima e a confiança diminuem.

Psicose O termo Psicose é empregado para se referir à perda do juízo da realidade e um comprometimento do funcionamento mental, social e pessoal, normalmente levando a um prejuízo no desempenho das tarefas e papéis habituais. Os transtornos psicóticos são quadros psiquiátricos graves em que o paciente perde contato com a realidade, pode emitir juízos e ideias delirantes, podendo também apresentar alucinações (ter percepções irreais quanto a audição, visão, tato). Em diversos casos é comum encontrar distúrbios de conduta, que podem

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levar à impossibilidade de convívio social, principalmente quando não possuem tratamento. Eles podem ter origens diversas: lesões cerebrais, tumores cerebrais, esquizofrenia, uso de álcool e drogas, infecções, traumas emocionais etc. Alguns têm caráter crônico e requerem tratamento intensivo e regular em CAPS. Dentre os Transtornos Psicóticos a esquizofrenia é o transtorno psicótico mais comum. Segundo a Classificação Internacional da Atenção Primária (CIAP-2), a Esquizofrenia (P72) se caracteriza por distorções fundamentais e características do pensamento, percepção e afetos que são inadequados ou enevoados (por exemplo, pensamento-eco, inserção, retirada, percepções delirantes, vozes alucinatórias, delírios de controle), mas com perfeita consciência e sem alteração da capacidade intelectual. Seu curso pode seguir vários padrões, apesar de ser considerada um transtorno crônico que em geral começa no fim da adolescência e tem prognóstico negativo em longo prazo. Sintomas de primeira ordem para esquizofrenia: 1. Percepção delirante: uma percepção absolutamente normal recebe uma significação delirante, que ocorre de modo simultâneo ao ato perceptivo, em geral de forma abrupta, como uma espécie de “revelação”. 2. Alucinações auditivas características: são as vozes que comentam e/ou comandam a ação do paciente. 3. Eco do pensamento ou sonorização do pensamento: o paciente escuta seus pensamentos ao pensá-los. 4. Difusão do pensamento: neste caso, a pessoa tem a sensação de que seus pensamentos são ouvidos ou percebidos claramente pelos outros, no momento em que os pensa. 5. Roubo do pensamento: experiência na qual o indivíduo tem a sensação de que seu pensamento é inexplicavelmente extraído de sua mente, como se fosse roubado. 6. Vivências de influência na esfera corporal ou ideativa: aqui, dois tipos de vivências de influência são mais significativos, quais sejam, as vivências de influência corporal, que são experiências nas quais o paciente sente que uma força ou um ser externo age sobre seu corpo, sobre seus órgãos, emitindo raios, influenciando as funções corporais, etc; e vivências de influência sobre o pensamento, que referem-se à experiência de que algo influencia seus pensamentos, o paciente recebe pensamentos impostos de fora, pensamentos feitos, postos em seu cérebro, etc. Também as vivências corporais ou ideativas têm a qualidade de serem experimentadas como feitas, como impostas de fora.

9 - Transtornos mentais graves

A esquizofrenia pode apresentar sintomas diferentes dependendo da fase da doença, conforme descrito abaixo (FLORIANÓPOLIS, 2010): • Fase inicial (prodrômica) - Caracterizada por retraimento social, prejuízo funcional e sintomas inespecíficos, como irritabilidade, alterações do sono, humor deprimido e fadiga. A pessoa pode ser vista como distante, indiferente, emocionalmente desapegada, estranha ou excêntrica. O início de transtornos sutis do pensamento e o comprometimento da atenção também podem ocorrer nesta fase. Esta fase pode ter duração média de cinco anos. • Fase aguda – Nesta fase, há predomínio das manifestações clínicas, tais como: ouvir vozes e ver vultos (alucinações auditivas e visuais), delírios (percepção deformada da realidade) e desorganização do comportamento e do pensamento. Pode apresentar também distanciamento emocional, apatia, falta de iniciativa e retraimento social, afetando a capacidade da pessoa de se manter em suas atividades habituais. • Fase de estabilização – Durante a fase de estabilização ou recuperação, os sintomas psicóticos diminuem de intensidade. O período de estabilização dura cerca de seis meses, sendo seguido de uma fase estável. • Fase estável - Na fase estável, as manifestações clínicas de apatia, isolamento social e embotamento afetivo, bem como a dificuldade de estabelecer projeto de vida, podem estar presentes e são relativamente consistentes em gravidade e magnitude. As exacerbações agudas podem interromper a fase estável e requerer tratamento adicional ou intervenções. Qual o papel da APS no manejo destes casos? Ao receber ou identificar um usuário que apresente sintomas como delírios e alucinações, ou outros comportamentos que sugiram um transtorno mental grave, o enfermeiro da equipe da APS deve acolhê-lo e à sua família. Esta abordagem pode ocorrer numa consulta de enfermagem ou visita domiciliar, a partir da identificação do ACS. É importante abordar os seguintes aspectos:

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• • • • • • •

História do adoecimento mental e de saúde em geral; História psicossocial e história psiquiátrica familiar; Exame físico e do estado mental; Avaliar necessidade de exames complementares; Mapeamento da rede de suporte familiar/social; Avaliação do grau de comprometimento das funções sociais, mentais, familiares, econômicas; Considerar o que o paciente tem a dizer do que se passa com ele e o que ele pensa sobre como a APS pode ajudá-lo.

A partir desta avaliação será possível compreender o caso, investigar possíveis causas clínicas não-psíquicas e, caso se excluam estas causas, ter subsídios para discussão com o NASF e/ou equipe de saúde mental do território. É importante que os casos de transtornos mentais graves sejam acompanhados em equipe e discutidos com as equipes de apoio matricial e, que aqueles de maior complexidade, que exigirem a articulação de diversos serviços, o sejam na Supervisão Territorial, mencionada no capítulo 3. Transtornos psicóticos que se encontram clinicamente estáveis podem ser acompanhados na APS, levando em consideração a aderência ao tratamento, supervisão da medicação, a detecção da presença de efeitos colaterais, a percepção de retraimento, isolamento social e prejuízo da situação ocupacional, desde que assegurado apoio da equipe de NASF e/ou equipe de saúde mental do território. É importante incluir os usuários com transtornos mentais graves nas atividades de rotina da unidade, como consultas de acompanhamento dos seus problemas de saúde, como hipertensão, diabetes, tuberculose, saúde bucal. Além disso, estimular a inclusão em grupos, oficinas e outras atividades realizadas pela unidade e realizar ações de reinserção psicossocial através do incentivo à participação nos espaços de convivência da comunidade, tais como: academia carioca, vilas olímpicas, escolas, centros culturais e centros de convivência. A equipe da APS deve acompanhar e apoiar a família, orientando os cuidadores regularmente. O enfermeiro deve orientar os ACS a ficarem atentos para mudanças de comportamento, ou a longos períodos de absenteísmo nas atividades propostas na unidade de saúde ou no serviço onde realize tratamento. Sempre que forem observadas estas alterações é importante que o ACS informe a equipe. A equipe do NASF e/ou equipe de saúde mental do território deverá ser acionada pela equipe da APS em situações de reagudização do quadro, dificuldade de realização das atividades cotidianas, ou dificuldade de aderência ao tratamento, e devem acompanhar, articulando-se com o CAPS, aqueles pacientes com muita dificuldade de adesão ao tratamento neste serviço. Os pacientes egressos de uma internação psiquiátrica deverão ser encaminhados ao CAPS de referência 96

9 - Transtornos mentais graves

para avaliação logo após a alta. As pessoas que apresentarem intenso sofrimento psíquico, que lhes impossibilite de viver e realizar seus projetos de vida, com grave comprometimento psíquico; situações em que a equipe avalie que o usuário se beneficiará das atividades terapêuticas oferecidas no CAPS; ou aquelas em que os recursos existentes na unidade de APS tenham se esgotado, devem ser encaminhadas para o CAPS. Nestes casos, a APS deverá manter o acompanhamento e a coordenação do cuidado dos casos. Em situações de emergência entrar em contato imediato com o CAPS de referência para debater a condução do caso. Caso este serviço não esteja em horário de funcionamento e a situação envolver auto e hetero agressividade, ideação suicida, e/ou delírios persecutórios que produzam risco para si e outros, o médico solicitar Vaga Zero, via plataforma de ambulâncias, disponível na Plataforma Subpav 5. No capítulo 10 deste fascículo, referente à atenção à crise, há orientações mais detalhadas sobre estas situações.

Disponível no link: http://smsrio.org/subgeral/ambulancias/login2/

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FLUXOGRAMA 04. Fluxo para o atendimento de casos de Transtornos Mentais Graves na APS Paciente com necessidades decorrentes do uso de AD

ATENDER E AVALIAR O PACIENTE

SIM Avaliar: - Presença de comportamentos desorganizados, delírios, alucinações, com prejuízo no exercício das atividades cotidianas - História e dinâmica familiar, rede social - Relato da própria pessoa, sua versão sobre seu sofrimento - Descartar transtornos orgânicos

Recomenda-se que os casos encaminhados ao CAPS continuem sendo acompanhados pela APS.

É UMA CRISE ?

NÃO

- Avaliar a gravidade (Consulte o Capítulo 10 deste Fascículo) - Contatar o CAPS de referência - Acionar o médico da equipe de APS para solicitação de Vaga Zero, via Plataforma de Ambulâncias.

Após avaliação nos serviços de urgência/emergência ou internação o paciente deve ser encaminhado pela equipe de APS ao CAPS de referência

- Avaliar história do paciente e seus tratamentos anteriores - Avaliar rede social e apoio familiar - Oferta dos recursos existentes na unidade de APS - Discussão do caso com NASF ou equipe de saúde mental do território

QUADRO ESTÁVEL

Apresenta sintomas e prejuízo nas atividades cotidianas e relações sociais

Compartilhar o caso com o CAPS de referência

Acompanhamento pela equipe de APS em conjunto com NASF e equipe de saúde mental do território

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10 - A ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NAS SITUAÇÕES DE CRISE O que é Crise? A palavra crise vem do grego krísis, que significava, na sua origem, momento de decisão, de mudança súbita, separar, decidir, julgar. A crise, no campo da saúde mental, pode ser entendida como sendo uma manifestação súbita de uma ruptura de equilíbrio pré-existente. Nesse sentido, os momentos da vida considerados como geradores de crise, como adolescência, casamento, separação, perda de emprego não levam necessariamente a pessoa à crise. Pode-se entender que a situação de crise é desencadeada quando o sujeito, ao necessitar dar respostas frente a algumas situações da vida, não possui recursos emocionais para tal, gerando um rompimento de seu equilíbrio psíquico (COSTA, 2006). O contexto de crise, nesse sentido, “é aquele cujo aparecimento causa desequilíbrio psíquico, no qual o sujeito se encontra desprovido das competências que o levam a uma reacomodação às situações de conflito” (CARVALHO; COSTA, 2008, p. 154). A crise é produzida nas relações entre os sujeitos e contextos de vida do usuário, como por exemplo, em cenários de conflitos exacerbados, ruptura de consensos, esgarçamento das relações e busca ineficaz de comunicação. A crise se conecta e se contextualiza a partir da história de vida do sujeito. Sendo assim, “a complexidade das situações de crise não pode ser lida como um dado isolado e a própria compreensão é redimensionada em processo na continuidade da relação” (NICÁCIO; CAMPOS, 2004, p.76). Neste capítulo busca-se auxiliar o(a) enfermeiro(a) na abordagem do paciente em situações de crise. Tornase necessário investir em estratégias que incluam o acolhimento à crise, avaliação e intervenções no cotidiano da APS. Abordagem nos casos de crise Investir na mediação entre o usuário e seu conjunto de relações, visando à inclusão, à legitimação e à corresponsabilização dos envolvidos na produção de novas pactuações, ainda que provisórias, é uma ação de cuidado importante. Reinstaurar o diálogo, colocar-se simultaneamente como objetivo e ação terapêutica. Entre as pactuações a serem produzidas devem constar as ações a serem desenvolvidas no processo de cuidado. A sensação de não ser capaz de se aproximar de uma pessoa em situação de crise é bastante comum tanto no profissional de saúde quanto na população em geral. É muito importante, para fins de superação desse receio, o reconhecimento de que a crise é inerente à existência humana, constituinte do processo do viver e tentativa de auto-organização. 100

A equipe de Atenção Primária tem um grande potencial para contribuir com a qualidade e continuidade do cuidado em saúde mental, no acolhimento da pessoa em sofrimento mental, ajudando-a a buscar tentativas mais eficientes de resolução de seus conflitos e no fortalecimento de sua rede social de apoio. Alguns pressupostos devem ser considerados como norteadores para fundamentar a organização da rede de cuidados de pessoas em situação de crise no território: • Acolher a situação de crise e avaliar a gravidade; • Em situações de urgência/emergência, é indicado que a equipe da APS faça contato imediato com os profissionais de saúde mental do NASF e/ou do CAPS de referência, a fim de discutir e realizar condução conjunta da situação e avaliar se o caso necessita de encaminhamento para a emergência; • Ter conhecimento dos pontos de atenção da RAPS do território para desenvolver intervenção nas situações de urgência/emergência. Ver capítulo 2 deste fascículo; • A internação deve ser considerada como último recurso, quando esgotados os recursos extra hospitalares. Quando necessária, deve ser incluída como uma etapa do Projeto Terapêutico Singular (PTS) e não como única ação em resposta a uma situação específica; • Quando os casos necessitarem de um cuidado intensivo na crise é recomendado que este seja realizado prioritariamente nos CAPS responsáveis pelo território, com a lógica do acolhimento integral, de forma articulada com a rede; • Não há local específico e unicamente responsável por acolher situações de crise. A abordagem às situações de crise deve acontecer no local onde se encontra o usuário, ou seja, em seu circuito de vida ou de cuidado: casa, rua, unidade de APS, CAPS, etc., não sendo de exclusividade do profissional médico. Para entender a evolução da crise A evolução de uma situação de crise pode ser observada pelos profissionais da APS no cuidado longitudinal aos pacientes, considerando que a pessoa vai dando sinais de que não está bem. É considerada crise branda a que não configura urgência e que o usuário aceita tratar-se e tem suporte sócio familiar para ajudá-lo.

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Para entender seu curso, seguem alguns momentos: • 1a fase - O sujeito se depara com o evento desorganizador e há aumento de ansiedade, porque seus mecanismos de enfrentamento habituais não são suficientes para enfrentar o problema. • 2a fase - O sujeito lança mão de tentativas de ensaio e erro para reestabelecer o equilíbrio anterior e o desconforto aumenta. • 3a fase - Quando as tentativas anteriores falharam, todos os recursos internos e externos são acionados. A ansiedade intensa mobiliza comportamentos de alívio automáticos (isolamento, fuga, regressão, agressividade). • 4a fase - A ansiedade cresce e é vivenciada como esmagadora, desorganizando o sujeito psiquicamente, eclodindo sintomas como pânico, confusão, comportamentos agressivos, tentativa de suicídio. Objetivos da intervenção na crise: Acolher, promover a segurança e redução da ansiedade do usuário. Ajudar o usuário a criar novas habilidades de enfrentamento dos conflitos a fim de possibilitar o retorno ao estágio anterior à crise. Orientações para abordagem inicial das situações de crise • O diálogo é a primeira escolha! É importante proporcionar ambiente tranquilo e oferecer escuta qualificada, transmitindo segurança ao usuário, familiares e ou acompanhantes presentes; • A atitude do profissional deve ser calma, respeitosa e direta, mostrando-se capaz de auxiliar o usuário. Utilizar frases curtas e diretas, se necessário, repeti-las várias vezes; • Mediar conflitos, caso ocorra, sem julgamento da situação apresentada; • Estimular a pessoa a falar sobre suas angústias e medos, sobre o que está sentindo; Desta forma, poderá expressar-se pela fala e não pela ação violenta; • Estabelecer vínculo com o usuário, sem julgamentos e sem desmenti-lo; • Em caso de agitação psicomotora, auto e heteroagressividade ou manifestações psicóticas (delírios e alucinações), priorizar medidas de segurança para o usuário e a todos presentes. Afastar objetos que possam ser utilizados como instrumento de agressão. O importante neste momento é o profissional transmitir confiança, de que suas ações visam o cuidado com o paciente; 102

10 - A atuação do enfermeiro nas situações de crise

• Aproximar-se com cuidado, recuar se necessário, evitar assustá-lo, não permanecer a sós com ele em espaços fechados, manter colegas da equipe por perto ou ao lado. • Em caso de urgência/emergência o médico da equipe deverá solicitar Vaga Zero através da Plataforma de Ambulâncias, disponível na Plataforma Subpav 6. Para compreender o caso: • Investigar como o usuário vivencia e tenta explicar seus sintomas atuais, se ele consegue perceber que não está bem, se aceita receber ajuda ou mostra-se hostil, com medo diante da abordagem da equipe e como age diante dos familiares ou acompanhantes; • Obter a história do quadro do usuário, identificando eventos e momentos que o levaram a se sentir mal, assim como possíveis fantasias associadas a estes eventos; • Avaliar risco de suicídio. Ver capítulo 11 deste fascículo; • Investigar se houve sintomas semelhantes em outros momentos, e quais os tratamentos realizados; • É importante saber se o usuário usa medicamentos e quais, ou se faz uso ou abuso de outras substâncias; • Procurar saber se tem doenças orgânicas concomitantes; • Realizar o exame físico potencializando o cuidado integral; • Avaliar o estado mental através da observação e informações do usuário, familiares e/ou vizinhos; • Em momento oportuno, complete essa história com uma entrevista com familiares (na ausência desses, de acompanhantes ou vizinhos), com dados que permitam avaliar a situação sócio familiar do usuário; • Ao abordar a família, procure tranquilizá-la e orientá-la; • Nas situações de crise, é importante avaliar como estão os laços sócio familiares: a abordagem da crise depende muito do suporte que a família e a comunidade podem oferecer. Por isso, é importante o enfermeiro verificar se a família tem estrutura que lhe permita acolher e ajudar o usuário ou se há outros parentes, vizinhos, amigos que possam ajudar. Se a posição da família diante da crise é de perplexidade, confusão, medo do usuário. Observar se a postura da família diante da abordagem recebida é receptiva, reservada e compromete-se com o tratamento proposto para o usuário;

Disponível no link: http://smsrio.org/subgeral/ambulancias/login2/

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Fascículo A Enfermagem no Cuidado em Saúde Mental no Contexto da Atenção Primária à Saúde

• O aspecto da posição do sujeito em crise: quanto mais receptivo o usuário se mostrar, mais fácil será tratá-lo nos dispositivos territoriais; • Avaliar se o sujeito já esteve vinculado a um bom tratamento em saúde mental como um CAPS ou apenas conhece a internação em hospital psiquiátrico como formas de tratamento; • Registrar todo o cuidado em prontuário eletrônico do paciente. Situação de agitação psicomotora Os princípios gerais, para o manejo de situação de agitação ou violência, envolvem três níveis distintos de complexidade: 1. Controle de fatores ambientais do próprio serviço que podem aumentar o risco de agitação ou violência. O espaço físico deve ser organizado para aumentar a segurança do paciente e da equipe, ajudar o paciente a controlar seus impulsos violentos e evitar a progressão do comportamento violento. Mantenha uma postura acolhedora e transmita confiança ao paciente e à família. 2. Antecipação e diagnóstico precoce de risco de agitação e violência, com intervenção rápida que impeça a escalada do comportamento violento. Requer habilidades de comunicação terapêutica. 3. Intervenção adequada, no caso de comportamento agitado ou violento já instituído. Caso seja prescrita a intervenção química pelo médico, o enfermeiro deverá ter clareza dos possíveis sinais e sintomas indesejáveis. Se for necessária contenção física, apesar de ser uma prática contraditória, deverá ser feita com técnica adequada para evitar traumas. Atenção: apenas em casos extremos de riscos para si mesmo ou para terceiros, está indicada a contenção física ou química imediata.

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10 - A atuação do enfermeiro nas situações de crise

A continuidade do cuidado pelo enfermeiro na APS • Fortalecimento do vínculo entre usuário e profissional, ter escuta qualificada e acolhedora; • Fazer diagnóstico de enfermagem, avaliar exames clínicos laboratoriais, orientar dieta adequada, avaliar grau de comprometimento da vida decorrente do sofrimento mental, auxiliar no planejamento de atividades do cotidiano e na resolução de problemas; • Incluir o paciente com transtorno mental nas atividades de rotina da Unidade, como consultas e acompanhamento de hipertensão, diabetes, tuberculose, saúde bucal, em grupos, oficinas terapêuticas ou outras atividades; • Discutir o caso em equipe e, sempre que necessário, com os profissionais do NASF e/ou equipe de saúde mental do território; • Elaboração de Projeto Terapêutico Singular junto com a equipe de Saúde da Família e em caso necessário, com os profissionais do NASF e/ou equipe de saúde mental do território; • Manter a coordenação do cuidado na APS; • Realizar contato telefônico ou visitas nos serviços da rede nos quais o paciente é também acompanhado; • Realizar visita domiciliar, orientar e supervisionar as visitas do Agente Comunitário de Saúde e técnico de enfermagem da equipe aos casos; • Em saúde mental, todos os equipamentos sociais do território devem ser considerados no planejamento das ações.

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11 - PREVENÇÃO E MANEJO DO RISCO DE SUICÍDIO NA APS Introdução O suicídio é o ato deliberado de se matar. Autoagressão é um termo mais amplo que se refere a um envenenamento ou a uma lesão autoprovocada intencional, que pode ou não ter uma intenção ou um desfecho fatal. Qualquer pessoa que apresente fatores de risco descritos mais adiante, deve ser interrogada a respeito de ideias ou planos de autoagressão no último mês e sobre atos de autoagressão no último ano. O suicídio e sua tentativa são situações que apontam gravidade de sofrimento psíquico (OMS, 2010). Embora as taxas de suicídio variem de acordo com categorias demográficas, elas aumentaram aproximadamente 60% nos últimos 50 anos. A redução da perda de vidas devido a suicídios tornouse um objetivo internacional essencial em saúde mental. Estima-se que cerca de 90% dos indivíduos que puseram fim às suas vidas cometendo suicídio tinham algum transtorno mental e que, na época, 60% deles estavam deprimidos. Na verdade, todos os tipos de transtorno do humor têm sido claramente associados a comportamentos suicidas. A depressão e os seus sintomas (como, por exemplo, tristeza, letargia, ansiedade, irritabilidade, perturbações do sono e da alimentação) devem alertar a todos os profissionais de saúde para o potencial risco de suicídio. Estudos mostram que falar de suicídio é um tabu. Ao contrário do que se pensa, perguntar sobre autoagressão ou suicídio NÃO provoca atos de autoagressão e suicídio. Em geral, reduz a ansiedade associada aos pensamentos ou atos de autoagressão e ajuda a pessoa a se sentir compreendida e a aceitar ajuda. A questão do suicídio é uma preocupação de saúde pública mundial. Há um aumento progressivo de casos acontecendo em diversos países e, no município do Rio de Janeiro, isso vem sendo verificado através do aumento do número de notificações de violência autoprovocadas. Dados da Superintendência de Vigilância em Saúde da SMS RJ 7 revelam um aumento gradual das notificações de violência autoprovocada (em 2012 foram 219 casos notificados, em 2013, 249 notificações, em 2014, 442 notificações e em 2015, 913 notificações). Não é possível afirmar com exatidão se o aumento deste número se deve a um aumento de casos ou se é fruto da maior sensibilização das equipes quanto à importância da notificação. Acredita-se que sejam os dois fatores e, baseado nessas informações e em estudos sobre o tema, verifica-se que há uma subnotificação dessas situações e, a necessidade de investimento na qualificação dos fluxos de atendimento, no manejo dos casos e de garantia de acesso desses casos notificados aos serviços de saúde. 7

Disponível em: http://www.rio.rj.gov.br/web/sms/vigilancia-epidemiologica-dant no ítem Violências

106

Atentar contra a própria vida é não suportar viver. Grande parte dos casos de suicídio decorrem de um sofrimento psíquico intenso e a violência contra si tem relação direta com o silenciamento das questões que levam ao sofrimento e pouco suporte psicossocial. Nesse sentido, a APS que ocupa um lugar estratégico para o manejo desses casos, por ser a porta de entrada preferencial no sistema de saúde e coordenadora do cuidado, juntamente com outros dispositivos de saúde e os componentes da RAPS, podem e devem atuar na prevenção destas situações que podem levar ao suicídio. O acolhimento, o amparo, o respeito e o não julgamento são chaves para o manejo dessas situações. Verificar fatores de proteção, avaliar fatores de risco e níveis de gravidade também são importantes para o melhor encaminhamento das situações, como veremos a seguir. Pessoas que pensam sobre suicídio em geral falam sobre isso ou mencionam de alguma forma estes pensamentos. Entretanto, em alguns casos esta comunicação não acontece de forma explícita e é importante que o profissional esteja atento a alguns sinais relacionados à história de vida e ao comportamento, que podem indicar a existência de fatores de proteção e de risco para o comportamento suicida. O quadro a seguir apresenta alguns fatores de risco e de proteção importantes de se observar:

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Fascículo A Enfermagem no Cuidado em Saúde Mental no Contexto da Atenção Primária à Saúde

QUADRO 12. Fatores de proteção e fatores de risco para o suicídio FATORES DE RISCO

Fatores Sócio demográficos:

Isolamento social:

• Sexo masculino;

• Perda afetiva recente ou outro;

• Adultos jovens (19 a 49 anos) e idosos;

• Acontecimento estressante;

• Estados civis: viúvo, divorciado e solteiro (principalmente entre homens); • Datas importantes (reações a aniversário); • Orientação homossexual ou bissexual;

• Desemprego;

• Ateus, protestantes tradicionais, católicos, judeus;

• Aposentadoria;

• Grupos étnicos minoritários.

• Violência doméstica; • Desesperança, desamparo;

Transtornos Mentais:

• Ansiedade intensa;

• Depressão, transtorno afetivo bipolar, abuso/dependência de

• Vergonha, humilhação (bullying);

álcool e outras drogas, esquisofrenia, transtornos de personalidade

• Baixa autoestima;

(especialmente borderline);

• Desesperança;

• Comorbidade psiquiátrica (ocorrência de mais de um transtorno mental ao mesmo tempo);

• Traços de personalidade: impulsividade, agressividade,labilidade do humor, perfeccionismo;

• História familiar de doença mental;

• Rigidez cognitiva, pensamento dicotômico;

• Falta de tratamento ativo e continuado em saúde mental;

• Pouca flexibilidade para enfrentar adversidades.

• Ideação ou plano suicida; • Tentativa de suicídio pregressa;

Outros:

• História familiar de suicídio;

• Acesso a meios letais (armas de fogo, venenos); • Doenças físicas incapacitantes, estigmatizantes, dolorosas e terminais;

Fatores Psicossociais:

• Estados confusionais orgânicos;

• Abuso físico ou sexual;

• Falta de adesão a tratamento, agravamento ou recorrência de doenças

• Perda ou separação dos pais na infância; • Instabilidade familiar; • Ausência de apoio social;

FONTE: Extraído de Botega (2015)

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preexistentes; • Relação terapêutica frágil ou instável;

11- Prevenção e manejo do risco de suicídio na APS

FATORES DE PROTEÇÃO Personalidade e Estilo Cognitivo: • Flexibilidade cognitiva; • Disposição para aconselhar-se em caso de decisões importantes; • Disposição para buscar ajuda; • Abertura para experiência de outrem; • Habilidade para se comunicar; • Capacidade para fazer uma boa avaliação da realidade; • Habilidade para solucionar problemas da vida; Estrutura Familiar: • Bom relacionamento interpessoal; • Senso de responsabilidade em relação à família; • Presença de crianças pequenas em casa; • Pais atenciosos e presentes; • Apoio da família em situações de necessidade; Fatores Socioculturais: • Integração e bons relacionamentos em grupos sociais (colegas, amigos, vizinhos); • Adesão a valores e normas socialmente compartilhados; • Prática de uma religião e outras práticas coletivas (esportes, atividades culturais, artísticas) • Rede social que oferece apoio prático e emocional; • Estar empregado; • Disponibilidade e acesso a serviços de saúde mental; Outros: • Gravidez, puerpério; • Boa qualidade de vida; • Regularidade do sono; • Boa relação terapêutica.

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Avaliação do risco de suicídio Caso o profissional suspeite que o usuário esteja apresentando ideação suicida, é importante que estabeleça uma relação de confiança com ele e faça perguntas demonstrando sua disponibilidade para escuta e acolhimento sem julgamento. Perguntas como “Alguma vez você pensou em se fazer algum mal?” ou “Em alguma situação você já pensou em acabar com sua vida?” podem favorecer que ele fale sobre isso. Por outro lado, alguns mitos a respeito do suicídio podem dificultar a escuta e a abordagem destas situações. Falar sobre suicídio é o primeiro passo para a prevenção. QUADRO 13 - Mitos mais comuns sobre suicídio FALSO. Simplesmente perguntar aos pacientes se estes pensam em fazer-se mal, não MITO 1. Se um profissional falar

causa comportamento suicida, ao contrário, protege. Na verdade, reconhecer que o

com o paciente sobre suicídio, o

estado emocional do indivíduo é real, e conversar sobre a situação induzida pelo stress

profissional está dando a ideia

são componentes necessários para a redução da ideação suicida. Uma entrevista de

de suicídio à pessoa.

avaliação na suspeita de risco costuma produzir alívio emocional transitório e aumento da confiança na equipe.

MITO 2. As pessoas que falam sobre o suicídio não farão mal a

FALSO. Ao contrário do que se pensa, quando um indivíduo falar de ideação, de intenção

si próprias, pois querem apenas

ou de um plano suicida, deve ser levado a sério.

chamar a atenção. FALSO. A maioria dos casos acontece de modo premeditado e as pessoas deram avisos MITO 3. O suicídio é sempre

de suas intenções anteriormente. A impulsividade pode e deve ser adequadamente

impulsivo e acontece sem aviso.

avaliada por escalas clinicas e ocorre em adolescentes em sofrimento psíquico, abuso de álcool e estimulantes, transtorno de personalidade e transtorno bipolar do humor.

MITO 4. Os indivíduos suicidas querem mesmo morrer ou estão decididos a matar-se.

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FALSO. A maioria das pessoas nesta situação experimenta sentimentos ambivalentes sobre o suicídio e ficam em dúvida se devem fazê-lo, considerando motivos para morrer e para viver. Muitas vezes já relataram ou deram pistas destes pensamentos a uma ou mais pessoas.

11- Prevenção e manejo do risco de suicídio na APS

MITO 5. Quando um indivíduo

FALSO. Na verdade, um dos períodos mais perigosos é logo após a crise, ou quando a

mostra sinais de melhoria ou

pessoa está no hospital, na sequência de uma tentativa. Deve-se atentar para a semana

sobrevive a uma tentativa de

(e o mês) que se segue à alta do hospital, pois há perigo do paciente tentar novamente

suicídio, está fora de perigo.

o autoextermínio ou fazer mal a si.

MITO 6. O suicídio é sempre hereditário.

FALSO. Nem todos os suicídios podem ser associados à hereditariedade, no entanto, a história familiar de suicídio é um fator de risco importante para o comportamento suicida, particularmente em famílias onde a depressão é comum. FALSO. O comportamento suicida indica que a pessoa enfrenta algum sofrimento

MITO 7. Os indivíduos que

emocional ou dificuldade. A presença do risco de suicídio não implica na existência

tentam ou cometem suicídio têm

de um agravo à saúde mental. Apesar de frequente, esta associação não deve ser

sempre algum agravo à saúde

sobrestimada. A proporção relativa destas perturbações varia de lugar para lugar e há

mental.

casos em que nenhuma perturbação mental foi detectada, e sim, situações outras de vulnerabilidade pessoal, econômica e/ou social.

MITO 8. O suicídio só acontece

FALSO. O suicídio pode acontecer a qualquer pessoas e encontra-se em todos os tipos de

“àqueles outros tipos de pessoas,”

sistemas sociais e de famílias. Por isso, é fundamental investir em prevenção e identificar

não a nós.

situações possíveis de vulnerabilidade, investindo em tratamentos precoces.

MITO 9. Após uma pessoa tentar cometer suicídio uma vez, nunca voltará a tentar novamente.

FALSO. As tentativas de suicídio são mais prevalentes quando há tentativas de suicídio anteriores, por isso as pessoas que efetuaram essas tentativas necessitam de avaliação cuidadosa, juntamente ao tratamento e acompanhamento regular através de contato telefônico, visita domiciliar ou estratégias de cuidado permanentes.

FONTE: Adaptado de OMS, 2006(13).

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A avaliação do risco de suicídio requer uma avaliação dos fatores de comportamento e de risco, o diagnóstico subjacente de transtorno mental, e uma determinação do risco de morte. Uma vez que a avaliação esteja completa, é importante classificar o risco total de suicídio em termos da sua severidade. 1. Inexistente: Essencialmente, nenhum risco de se fazer mal. 2. Leve: A ideação suicida é limitada, não há nenhum plano ou preparação definidos para se fazer mal, e há poucos fatores de risco conhecidos. A intenção de cometer suicídio não é aparente, mas a ideação suicida está presente; o indivíduo não tem um plano concreto e não tentou suicidar-se no passado. 3. Moderado: São evidentes planos definidos e preparação, com visível ideação suicida, há possivelmente história de tentativas anteriores, e pelo menos dois fatores de risco adicionais. Ou, mais do que um fator de risco para o suicídio está presente, a ideação suicida assim como a intenção estão presentes, mas é negado que haja um plano claro; o indivíduo está motivado para melhorar o seu estado emocional e psicológico a atual se houver ocasião para tal. 4. Severo: Os planos e a preparação para se infligir mal foram claramente definidos ou a pessoa é reconhecida como alguém que já tentou múltiplas vezes o suicídio com dois ou mais fatores de risco. A ideação e a intenção suicida são verbalizadas em conjunto com um plano bem estudado e com os meios de levá-lo a cabo. Este indivíduo demonstra inflexibilidade cognitiva e desesperança quanto ao futuro e nega o apoio social disponível; houve tentativas de suicídio anteriores. 5. Extremo: Um indivíduo que tentou o suicídio múltiplas vezes com diversos fatores de risco significativos. Atenção e ação imediata são imprescindíveis. Muitas vezes, é melhor cometer um erro de julgamento de falso-positivo do que de falso-negativo. A avaliação do nível de funcionamento de um indivíduo antes e depois do aconselhamento também pode ser útil para fins de intervenção e prevenção.

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11- Prevenção e manejo do risco de suicídio na APS

Manejo de situações em que se identifica o risco de suicídio: O contato inicial é muito importante. Frequentemente, ele ocorre na unidade de saúde durante a consulta de enfermagem, ou no território numa visita domiciliar, onde pode ser difícil ter uma conversa particular. 1. O primeiro passo é achar um lugar adequado, onde uma conversa tranquila possa ser mantida com privacidade. 2. O próximo passo é reservar o tempo necessário. Pessoas com ideação suicida usualmente necessitam de mais tempo para deixar de se achar um fardo. É preciso também estar disponível emocionalmente para proporcionar o acolhimento necessário. 3. A tarefa mais importante é ouvi-las efetivamente. Conseguir esse contato e ouvir, é por si só, o maior passo para reduzir o nível de desespero suicida. O objetivo é preencher uma lacuna criada pela desconfiança, pelo desespero e pela perda de esperança e e possibilitar que a pessoa consiga reencontrar a esperança que as coisas podem mudar para melhor. Uma abordagem calma, aberta, de aceitação e de não julgamento é fundamental para facilitar a comunicação e o vínculo. Dependendo do nível de risco, é preciso que o enfermeiro discuta com o médico da equipe e entre em contato com os profissionais de saúde mental do NASF e/ou entrar em contato com o CAPS de referência. A avaliação do suporte familiar é fundamental para decidir, nos casos severos e extremos, a necessidade de internação imediata. Quando há risco de suicídio, o profissional deve: Esta é uma situação de emergência. Fale com o médico da equipe ou entre em contato com um profissional da saúde mental do NASF e/ou do CAPS do território, ou do serviço de emergência mais próximo para construir a melhor direção de trabalho naquela situação. Explique ao profissional que irá receber o usuário sobre o resultado o resultado da sua avaliação, pois é indispensável que ele entenda o motivo do encaminhamento; • Criar um ambiente seguro e protetor, se possível, num local separado e tranquilo, enquanto espera os desdobramentos das discussões do caso;

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Fascículo A Enfermagem no Cuidado em Saúde Mental no Contexto da Atenção Primária à Saúde

• • • • • • • •

• •

•

Evitar deixar a pessoa só; Supervisionar e nomear um membro da equipe ou da família para garantir a segurança; Cuidar do estado mental e do desconforto emocional; Oferecer apoio psicossocial; Solicitar apoio do NASF e/ou do serviço de saúde mental do território para compartilhar o cuidado; Se houver quadro clínico associado (dor ou doença crônica), tratar dos sintomas que causam sofrimento; Incluir o(s) familiar(es) ou acompanhante(s) se a pessoa quiser o apoio dos mesmos durante a avaliação e o tratamento; Embora a avaliação psicossocial implique uma avaliação da qual participam apenas a pessoa e o profissional de saúde, para que se possa explorar melhor certos problemas ou certas preocupações de natureza privada, dependendo do risco de suicídio, é necessário contatar os familiares para construir o cuidado conjunto do caso; Mobilizar familiares, amigos e outras pessoas próximas ou recursos da comunidade ajuda a garantir a monitoração do indivíduo enquanto persistir o risco; Aconselhar a pessoa e seus cuidadores a restringir o acesso aos meios de autoagressão (pesticidas e outras substâncias tóxicas, medicamentos, armas de fogo) enquanto indivíduo tiver ideias, planos ou comportamentos autoagressivos; Utilizar ao máximo o apoio social a partir dos recursos comunitários disponíveis. Estes incluem os recursos informais, tais como familiares, amigos, conhecidos e líderes religiosos, e os recursos formais, como centros de intervenção em crises e serviços de saúde mental do território.

O que fazer quando chega uma situação de tentativa de suicídio na APS? • Realizar os cuidados clínicos necessários e, quando houver necessidade, o médico da equipe da APS deve solicitar Vaga Zero, através da Plataforma de Ambulâncias, disponível na Plataforma Subpav 8; • Realizar a notificação de Violência Interpessoal ou Autoprovocada; • Realizar busca ativa do caso para que ele possa ter acesso o mais rápido possível ao cuidado de saúde mental na APS e/ou no serviço de saúde mental do território; 8

Disponível no link: http://smsrio.org/subgeral/ambulancias/login2/

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11- Prevenção e manejo do risco de suicídio na APS

• Avaliar eventuais necessidades de suporte aos familiares e/ou pessoas próximas; • O profissional de saúde pode solicitar o suporte do NASF e/ou do serviço de saúde mental do território para construir o PTS e compartilhar as dificuldades que surgirem.

Quando houver tentativa de suicídio, realizar notificação imediata conforme Portaria nº 1.271/ 2014 (BRASIL, 2014b), através da Ficha de Notificação de Violência Interpessoal Autoprovocada, disponível na internet.

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FLUXOGRAMA 05. Avaliação do risco de suicídio UNIDADE DE ATENÇÃO PRIMÁRIA E/OU CONSULTÓRIO NA RUA

AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE

Paciente com ideação suicida Importante avaliar se a pessoa:

ACOLHER E AVALIAR O PACIENTE

- Presença de sintomas depressivos - Tem vontade de morrer. - Pensa em se matar. - Tem planos de como se matar. - Tem acesso aos planos. - Tem história de tentativas anteriores de suicídio. - Faz uso de álcool ou outras drogas. - Possui razões para viver.

Importante acompanhar a família e incluí-la no cuidado do paciente OBS.: Em caso de dúvida: Acionar NASF/ CAPS no momento do atendimento para discutir o caso ou encaminhar à emergência. ¹ Paciente com ideação suicida e sinais de: Envenenamento, intoxicação ou abstinência de drogas, Delirium – confusão mental, flutuação da consciência, da atenção, podendo haver alucinações. ² Paciente com ideação suicida, sem sinais de delirium, intoxicação ou abstinência de drogas, mas COM SINTOMAS PSICÓTICOS: pensamento desorganizado (fala confusa), alucinações auditivas, ideias delirantes (fora da realidade) de cunho místico, persecutório (entre outras).

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11- Prevenção e manejo do risco de suicídio na APS

ESTRATÉGIAS DE CUIDADO

Com planos de cometer suicídio, acesso aos planos e Urgência ou Emergência Clínica¹ por comorbidade psiquiátrica², clínica cirúrgica, obstétrica

Médico (a) solicita VAGA ZERO via plataforma de ambulâncias

Com sintomas depressivos graves e com planos de cometer suicídio

- Avaliação imediata da necessidade de internação ou de acompanhamento intensivo em CAPS. - Compartilhar o caso com médico(a) da equipe.

QUADRO ESTABILIZADO

Recomenda-se que os casos encaminhados ao CAPS continuem sendo acompanhados pela APS

SEM planos de cometer suicídio

Manter o cuidado do caso na Unidade de APS. Monitorar se a ideação suicida não evolui para planejamento e tentativa.

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QUADRO 14. Avaliação e Classificação de Risco em Saúde Mental Prioridade Vermelha

Atendimento imediato

SINTOMAS: 33 Agitação psicomotora extrema com alteração de senso percepção – ilusões e alucinações (visuais, auditivas, gustativas), evidenciando risco de violência para si e outros e/ou auto e hetero agressão. 33 Catatonia (rigidez muscular, imobilidade aos estímulos externos, adoção de posturas bizarras, alternância rápida de agitação psicomotora e imobilidade). 33 Quadro confusional agudo ou desorganização do pensamento. 33 Humor marcadamente eufórico, excitação, planos grandiosos, conduta bizarra ou estranha, representando risco para si e/ou para outros. 33 Ideias delirantes de cunho persecutório, que estejam produzindo risco para si e/ou outros. 33 Ideação suicida, com planos de suicídio e acesso, com acesso aos planos ou tentativa de suicídio recente, com persistência da ideação. 33 Urgência Clínica, Emergência por comorbidade psiquiátrica, clínica, cirúrgica, obstétrica 33 Possível distúrbio metabólico decorrente de doença orgânica ou quadro de intoxicação por álcool ou outras drogas. POSSÍVEIS AÇÕES DA EQUIPE: 33 Acionar imediatamente a equipe do NASF e/ou a equipe de saúde mental do território. 33 Fazer contato com o CAPS de referência do território buscando saber se a pessoa já é acompanhada por este serviço, a fim de realizar condução conjunta da situação. 33 Se estiver na unidade, o médico deverá solicitar Vaga Zero, através da Plataforma de Ambulâncias, disponível na Plataforma Subpav. 33 Se a pessoa estiver em casa ou em via pública, chamar o serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU).

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Prioridade Amarela Atendimento prioritário Paciente deve ser atendido em até 30 minutos. SINTOMAS: 33 Ideação suicida, com planos de cometer suicídio, com acesso aos planos e acompanhado de familiar ou pessoa de apoio. 33 Depressão grave. 33 Vítima de abuso sexual. 33 História de perda de consciência. 33 Intensa angústia e ansiedade decorrente de situações vividas cotidianamente (por exemplo: morar em áreas de risco, obrigatoriedade de circulação em território onde há violência constante). 33 Desorientação no tempo e no espaço, alterações na atenção e memória (comumente relacionados a transtornos). 33 Alteração do nível de consciência, atribuída ao álcool ou outras drogas.

POSSÍVEIS AÇÕES DA EQUIPE: 33 Discussão do caso com profissionais de Saúde Mental do NASF e/ou com a equipe de saúde mental do território para avaliação diagnóstica e da necessidade de atendimento em serviço de urgência/emergência. 33 Elaboração de Projeto Terapêutico Singular (PTS); acompanhamento. 33 Encaminhamento para o CAPS de referência para avaliação diagnóstica. 33 Encaminhamento, pelo médico, para ambulatório especializado através do SISREG, mantendo a coordenação do cuidado pela APS.

11- Prevenção e manejo do risco de suicídio na APS

Prioridade Verde Paciente deve ser atendido no mesmo dia (pois pode evoluir para situações de maior gravidade)

Prioridade Azul Avaliar o paciente e agendar consulta em até 15 dias

SINTOMAS:

33 33 33 33

33 Depressão leve, impulsividade, insônia, ansiedade, estado mental normal. 33 Usuários crônicos de benzodiazepínicos. 33 Ansiedade e tristeza decorrentes de situações de violência vividas cotidianamente. 33 Quadros estáveis de transtornos mentais. 33 Egressos de serviços de saúde mental com PTS definido. 33 Pacientes com problemas relacionados ao uso de álcool e drogas, porém sem graves prejuízos biopsicossociais.

Gesticulando muito, mas não agitado. Uso abusivo de álcool e drogas. Depressão moderada. Sem risco imediato para si ou outrem

POSSÍVEIS AÇÕES DA EQUIPE: 33 Acompanhamento pela equipe de APS, conforme PTS elaborado. 33 Oferta de atividades na unidade ou na comunidade. 33 Discussão do caso com profissionais de Saúde Mental do NASF e/ou com equipe de saúde mental do território para avaliar a necessidade de acompanhamento em ambulatório especializado/RAPS.

FONTE: Adaptado de RIO DE JANEIRO, 2011

POSSÍVEIS AÇÕES DA EQUIPE: 33 Avaliação sobre a presença de situações de vulnerabilidade e sofrimento a elas associado. 33 Acompanhamento pela Equipe de APS, conforme PTS elaborado. 33 Inserção em atividades na unidade ou na comunidade. 33 Discussão do caso com profissionais de Saúde Mental do NASF e/ou da equipe de saúde mental do território.

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ANEXO 1 - ESCALA DE DEPRESSÃO PÓS-PARTO DE EDIMBURGO (EPDS) Nome: Data: Idade do bebé: Pontuação: Dado que teve um bebê há pouco tempo, gostaríamos de saber como se sente. Por favor, assinale a resposta que mais se aproxima dos seus sentimentos nos últimos 7 dias. Obrigado. Nos últimos 7 dias: 1. Tenho sido capaz de rir e ver o lado divertido das coisas. ( ( ( (

) Tanto como antes ) Menos do que antes ) Muito menos do que antes ) Nunca

2. Tenho tido esperança no futuro. ( ( ( (

) Tanto como sempre tive ) Menos do que costumava ter ) Muito menos do que costumava ter ) Quase nenhuma

3. Tenho me culpado sem necessidade quando as coisas correm mal. ( ( ( (

120

) ) ) )

Sim, na maioria das vezes Sim, algumas vezes Raramente Não, nunca

4. Tenho estado ansiosa ou preocupada sem motivo. ( ( ( (

) Não, nunca ) Quase nunca ) Sim, por vezes ) Sim, muitas vezes

5. Tenho me sentido com medo ou muito assustada, sem motivo. ( ( ( (

) ) ) )

Sim, muitas vezes Sim, por vezes Não, raramente Não, nunca

6. Tenho sentido que são coisas demais para mim. ( ( ( (

) ) ) )

Sim, na maioria das vezes não consigo resolvê-las Sim, por vezes não tenho conseguido resolvê-las como antes Não, a maioria das vezes resolvo-as facilmente Não, resolvo-as tão bem como antes

7. Tenho me sentido tão infeliz que durmo mal. ( ( ( (

) ) ) )

Sim, quase sempre Sim, por vezes Raramente Não, nunca

8. Tenho me sentido triste ou muito infeliz. ( ( ( (

) ) ) )

Sim, quase sempre Sim, muitas vezes Raramente Não, nunca 121

Fascículo A Enfermagem no Cuidado em Saúde Mental no Contexto da Atenção Primária à Saúde

9. Tenho me sentido tão infeliz que choro. ( ( ( (

) ) ) )

Sim, quase sempre Sim, muitas vezes Só às vezes Não, nunca

10. Tive ideias de fazer mal a mim mesma. ( ( ( (

) ) ) )

Sim, muitas vezes Por vezes Muito raramente Nunca

Orientações para avaliação: As respostas são pontuadas de 0, 1, 2 e 3, de acordo com a gravidade crescente dos sintomas. As questões 3, 5, 6, 7, 8, 9 e 10 são pontuadas inversamente (3, 2, 1, 0). Cada item é somado aos restantes para obter a pontuação total. Uma pontuação de 12 ou mais indica a probabilidade de depressão, mas não a sua gravidade. A EPDS foi desenhada para complementar, não para substituir, a avaliação clínica. FONTE: CEPÊDA; BRITO; HEITOR, 2005.

122

ANEXO 2 - AUDIT Teste de Identificação de Desordens devido ao uso de álcool Circule o número que ficar mais próximo à resposta dada: 1. Com que frequência você consome bebidas alcoólicas? (0) Nunca

(1) Uma vez por mês ou menos

(2) Duas a quatro vezes por mês

(3) Duas a três vezes por semana

(4) Quatro ou mais vezes por semana

2. Nas ocasiões em que bebe, quantas doses, copos ou garrafas você costuma tomar? (0) 1 ou 2 “doses”

(1) 3 ou 4 “doses”

(2) 5 ou 6 “doses”

(3) 7 a 9 “doses”

(4) 10 ou mais “doses”

(3) Uma vez por semana

(4) Todos os dias ou quase todos

3. Com que frequência você toma seis ou mais doses em uma ocasião? (0) Nunca

(1) Menos que uma vez ao mês

(2) Uma vez ao mês

4. Com que frequência, durante o último ano, você achou que não seria capaz de controlar a quantidade de bebida depois de começar? (0) Nunca

(1) Menos que uma vez ao mês

(2) Uma vez ao mês

(3) Uma vez por semana

(4) Todos os dias ou quase todos

5. Com que frequência, durante o último ano, você não conseguiu cumprir com algum compromisso por causa da bebida? (0) Nunca

(1) Menos que uma vez ao mês

(2) Uma vez ao mês

(3) Uma vez por semana

(4) Todos os dias ou quase todos

6. Com que frequência, durante o último ano, depois de ter bebido muito, você precisou beber pela manhã para se sentir melhor? (0) Nunca

(1) Menos que uma vez ao mês

(2) Uma vez ao mês

(3) Uma vez por semana

(4) Todos os dias ou quase todos

7. Com que frequência, durante o último ano, você sentiu culpa ou remorso depois de beber? (0) Nunca

(1) Menos que uma vez ao mês

(2) Uma vez ao mês

(3) Uma vez por semana

(4) Todos os dias ou quase todos

8. Com que frequência, durante o último ano, você não conseguiu se lembrar do que aconteceu na noite anterior por causa da bebida? (0) Nunca

(1) Menos que uma vez ao mês

(2) Uma vez ao mês

(3) Uma vez por semana

(4) Todos os dias ou quase todos

9. Alguma vez na vida você ou alguma outra pessoa já se machucou, se prejudicou porque você bebeu? (0) Não

(2) Sim, mas não no último ano

(4) Sim, durante o último ano

10. Alguma vez na vida algum parente, amigo, médico ou outro profissional da saúde já se preocupou com você por causa de bebida ou te disse para parar de beber? (0) Não

(2) Sim, mas não no último ano

(4) Sim, durante o último ano

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Fascículo A Enfermagem no Cuidado em Saúde Mental no Contexto da Atenção Primária à Saúde

Preencha as questões 2 e 3, transformando as quantidades em “doses”: CERVEJA: 1 copo (de chope – 350ml), 1 lata – 1 “DOSE” ou garrafa – 2 “DOSES” VINHO: 1 copo comum grande (250ml) – 2 “DOSES” – 2 “DOSES” ou 1 garrafa – 8 “DOSES” CACHAÇA, VODCA, UÍSQUE ou CONHAQUE: 1 “martelinho” (60ml) – 2 “DOSES” 1 “martelo” (100ml) – 3 “DOSES” OU 1 garrafa – mais de 20 “DOSES” UISQUE, RUM, LICOR, etc.: 1 “dose de dosador” (45-50ml) – 1 “DOSE” OBSERVAÇÕES: Nas questões número 1 e 3, caso não seja compreendido, substitua por “com que frequência” ou “quantas vezes por ano, mês ou semana”; nas questões 4 a 8, substitua por de quanto em quanto tempo”. Nas questões número 4 a 8 caso não seja compreendido, substitua “durante o último ano” por “desde o mês de .....(corrente) do ano passado. Na questão 3 substitua “seis ou mais doses” pela quantidade equivalente das bebidas no(s) recipientes em que são consumidas. Ex. “.....três garrafas de cerveja ou mais”... A pontuação que o sujeito atinge ao responder aos itens do AUDIT permite a classificação do uso da substância da seguinte forma: Baixo risco - 0 a 7 pontos; Uso de risco - 8 a 15 pontos; Uso nocivo - 16 a 19 pontos; Provável dependência - 20 a 40 pontos. A partir da identificação da zona de risco, torna-se possível ao profissional oferecer orientações personalizadas, focadas no padrão de consumo individual. FONTE: Méndez, 1999.

124

ANEXO 3 - CAGE O questionário consiste das seguintes perguntas: CAGE (Cut down / Annoyed / Guilty / Eye-Opener) Você já: • Pensou em largar a bebida? • Ficou aborrecido quando outras pessoas criticaram o seu hábito de beber? • Se sentiu mal ou culpado pelo fato de beber? • Bebeu pela manhã para ficar mais calmo ou se livrar de uma ressaca? FONTE: ABP, 2002.

125

Fascículo A Enfermagem no Cuidado em Saúde Mental no Contexto da Atenção Primária à Saúde

ANEXO 4 - ASSIST QUESTIONÁRIO PARA TRIAGEM DO USO DE ÁLCOOL, TABACO E OUTRAS SUBSTÂNCIAS 1 - Na sua vida, qual (is) dessas substâncias você já usou? (somente uso não prescrito pelo médico)

NÃO

SIM

a. derivados do tabaco

b. bebidas alcoólicas

c. maconha

d. cocaína, crack

e. anfetaminas ou êxtase

f. inalantes

g.hipnóticos/sedativos

h. alucinógenos

i. opióides

j. outras, especificar

• SE “NÃO” em todos os itens investigue: Nem mesmo quando estava na escola? • Se “NÃO” em todos os itens, pare a entrevista. • Se “SIM” para alguma droga, continue com as demais questões.

126

NOMES POPULARES OU COMERCIAIS DAS DROGAS a. derivados do tabaco (cigarro, charuto, cachimbo, fumo de corda) b. bebidas alcoólicas (cerveja, vinho, champagne, licor, pinga uísque, vodca, vermutes, caninha, rum tequila, gin) c. maconha (baseado, erva, liamba, diamba, birra, fuminho, fumo, mato, bagulho, pango, manga-rosa, massa, haxixe, skank, etc) d. cocaína, crack (coca, pó, branquinha, nuvem, farinha, neve, pedra, caximbo, brilho) e. anfetaminas ou êxtase (bolinhas, rebites, bifetamina, moderine, MDMA) f. inalantes (solventes, cola de sapateiro, tinta, esmalte, corretivo, verniz, tinner, clorofórmio, tolueno, gasolina, éter, lança perfume, cheirinho da loló) g.hipnóticos/sedativos (ansiolíticos, tranquilizantes, barbitúricos, fenobarbital, pentobarbital, benzodiazepínicos, diazepam) h. alucinógenos (LSD, chá-de-lírio, ácido, passaporte, mescalina, peiote, cacto) i. opióides (morfina, codeína, ópio, heroína elixir, metadona) j. outras, especificar:

2 - Durante os três últimos meses, com que frequência você utilizou essa(s) substância(s) que mencionou? (Primeira droga, depois a segunda droga, etc)

Nunca

1 ou 2 vezes

Mensalmente

Semanalmente

Diariamente ou quase todo dia

a. derivados do tabaco

b. bebidas alcoólicas

c. maconha

d. cocaína, crack

e. anfetaminas ou êxtase

f. inalantes

g.hipnóticos/sedativos

h. alucinógenos

i. opióides

j. outras, especificar

• Se “NUNCA” em todos os itens da questão 2 pule para a questão 6, com outras respostas continue com as demais questões. 127

Fascículo A Enfermagem no Cuidado em Saúde Mental no Contexto da Atenção Primária à Saúde

3 - Durante os três últimos meses, com que frequência você teve um forte desejo ou urgência em consumir? (Primeira droga, depois a segunda droga, etc)

Nunca

1 ou 2 vezes

Mensalmente

Semanalmente

Diariamente ou quase todo dia

a. derivados do tabaco

b. bebidas alcoólicas

c. maconha

d. cocaína, crack

e. anfetaminas ou êxtase

f. inalantes

g.hipnóticos/sedativos

h. alucinógenos

i. opióides

j. outras, especificar

Mensalmente

Semanalmente

4 - Durante os três últimos meses, com que frequência o seu consumo de (primeira droga, depois a segunda droga, etc) resultou em problema de saúde, social, legal ou financeiro?

Nunca

1 ou 2 vezes

Diariamente ou quase todo dia

a. derivados do tabaco

b. bebidas alcoólicas

c. maconha

d. cocaína, crack

e. anfetaminas ou êxtase

f. inalantes

g.hipnóticos/sedativos

h. alucinógenos

i. opióides

j. outras, especificar 128

ANEXO 4 - ASSIST

5 - Durante os três últimos meses, com que frequência, por causa do seu uso de (primeira droga, depois a segunda droga, etc), você deixou de fazer coisas que eram normalmente esperadas de você?

Nunca

1 ou 2 vezes

Mensalmente

Semanalmente

Diariamente ou quase todo dia

a. derivados do tabaco

b. bebidas alcoólicas

c. maconha

d. cocaína, crack

e. anfetaminas ou êxtase

f. inalantes

g.hipnóticos/sedativos

h. alucinógenos

i. opióides

j. outras, especificar

• FAÇA as questões 6 e 7 para todas as substâncias mencionadas na questão 1: 6 - Há amigos, parentes ou outra pessoa que tenha demonstrado preocupação com seu uso de (primeira droga, depois a segunda droga, etc...)?

Sim, mas não nos

Não, nunca

Sim, nos últimos 3 meses

a. derivados do tabaco

b. bebidas alcoólicas

c. maconha

d. cocaína, crack

e. anfetaminas ou êxtase

f. inalantes

g.hipnóticos/sedativos

h. alucinógenos

i. opióides

j. outras, especificar

últimos 3 meses

129

Fascículo A Enfermagem no Cuidado em Saúde Mental no Contexto da Atenção Primária à Saúde

Nota Importante: Pacientes que tenham usado drogas injetáveis nos últimos 3 meses devem ser perguntados sobre seu padrão de uso injetável durante este período, para determinar seus níveis de risco e a melhor forma de intervenção. 7 - Alguma vez você já tentou controlar, diminuir ou parar o uso de (primeira droga, depois a segunda droga, etc...) e não conseguiu?

Sim, mas não nos

Não, nunca

Sim, nos últimos 3 meses

a. derivados do tabaco

b. bebidas alcoólicas

c. maconha

d. cocaína, crack

e. anfetaminas ou êxtase

f. inalantes

g.hipnóticos/sedativos

h. alucinógenos

i. opióides

j. outras, especificar

8 - Alguma vez você já usou drogas por injeção? (Apenas uso não médico)

Não, nunca (

)

Sim, nos últimos 3 meses (

)

últimos 3 meses

Sim, mas não nos últimos 3 meses (

)

Guia de Intervenção para Padrão de uso injetável Uma vez por semana ou menos Ou menos de três dias seguidos- > Intervenção Breve incluindo cartão de “riscos associados com o uso injetável” Mais do que uma vez por semana Ou mais do que três dias seguidos- > Intervenção mais aprofundada e tratamento intensivo* 130

ANEXO 4 - ASSIST

PONTUAÇÃO PARA CADA DROGA Anote a pontuação para cada droga. SOME SOMENTE das

Encaminhar para tratamento

Nenhuma intervenção

Receber Intervenção Breve

Tabaco

0-3

4-26

27 ou mais

Alcool

0-10

11-26

27 ou mais

Maconha

0-3

4-26

27 ou mais

Cocaína

0-3

4-26

27 ou mais

Anfetaminas

0-3

4-26

27 ou mais

Inalantes

0-3

4-26

27 ou mais

Hipnóticos/sedativos

0-3

4-26

27 ou mais

Alucinógenos

0-3

4-26

27 ou mais

Opióides

0-3

4-26

27 ou mais

Questões 2, 3, 4, 5, 6 e 7

mais intensivo

Cálculo do escore de envolvimento com uma substância específica

-- Para cada substância (de ‘a’ a ‘j’) some os escores obtidos nas questões 2 a 7 (inclusive). -- Não inclua os resultados das questões 1 e 8 aqui. -- Por exemplo, um escore para maconha deverá ser calculado do seguinte modo: Q2c + Q3c + Q4c + Q5c + Q6c + Q7c. Note que Q5 para tabaco não é codificada, sendo a pontuação para tabaco = Q2a + Q3a + Q4a + Q6a + Q7a Fonte: HENRIQUE et al, 2004.

131

Fascículo A Enfermagem no Cuidado em Saúde Mental no Contexto da Atenção Primária à Saúde

ANEXO 5 - ESCALA HAD AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO NOME Assinale com “X” a alternativa que melhor descreve sua resposta a cada questão. 1. Eu me sinto tensa (o) ou contraída (o): ( ) a maior parte do tempo [3]

( ) boa parte do tempo [2]

( ) de vez em quando [1]

( ) nunca [0]

( ) só um pouco [2]

( ) já não consigo ter

2. Eu ainda sinto que gosto das mesmas coisas de antes: ( ) sim, do mesmo jeito que antes [0]

( ) não tanto quanto antes [1]

3. Eu sinto uma espécie de medo, como se alguma coisa ruim fosse acontecer ( ) sim, de jeito muito forte [3]

( ) sim, mas não tão forte [2]

( ) um pouco, mas isso não me preocupa [1]

( ) não sinto nada disso [1]

4. Dou risada e me divirto quando vejo coisas engraçadas ( ) do mesmo jeito que antes [0]

( ) atualmente um pouco

( ) atualmente bem menos[2

( ) não consigo mais [3]

5. Estou com a cabeça cheia de preocupações ( ) a maior parte do tempo [3]

( ) boa parte do tempo [2]

( ) de vez em quando [1]

( ) raramente [0]

( ) poucas vezes [2]

( ) muitas vezes [1]

( ) a maior parte do tempo [0]

( ) não estou mais me

( ) talvez não tanto quanto

( ) me cuido do mesmo jeito

cuidando como eu deveria [2]

antes [1]

que antes [0]

6. Eu me sinto alegre ( ) nunca [3]

7. Consigo ficar sentado à vontade e me sentir relaxado: ( ) completamente [3]

11. Eu me sinto inquieta (o), como se eu não pudesse ficar parada (o) em lugar nenhum: ( ) sim, demais [3]

( ) bastante [2]

( ) um pouco [1]

( ) não me sinto assim [0]

12. Fico animada (o) esperando animado as coisas boas que estão por vir ( ) do mesmo jeito que antes [0]

132

( ) um pouco menos que antes

( ) bem menos do que

[1]

antes [2]

( ) quase nunca [3]

13. De repente, tenho a sensação de entrar em pânico: ( ) a quase todo momento [3]

( ) várias vezes [2]

( ) de vez em quando [1]

( ) não senti isso [0]

14. Consigo sentir prazer quando assisto a um bom programa de televisão, de rádio ou quando leio alguma coisa: ( ) quase sempre [0]

( ) várias vezes [1]

( ) poucas vezes [2]

( ) quase nunca [3]

RESULTADO DO TESTE OBSERVAÇÕES: Escore: Ansiedade: [

] questões (1,3,5,7,9,11,13)

0 – 7 pontos: improvável

Depressão: [

] questões (2,4,6,8,10,12 e 14)

8 – 11 pontos: possível – (questionável ou duvidosa) 12 – 21 pontos: provável

FONTE: BOTEGA et al., 1995; ZIGMOND; SNAITH, 1983.

133

Fascículo A Enfermagem no Cuidado em Saúde Mental no Contexto da Atenção Primária à Saúde

ANEXO 6 - TRIAGEM PARA DEPRESSÃO 1. Nas duas últimas semanas você se sentiu triste, desanimado(a), deprimido(a), durante a maior parte do dia, quase todos os dias? 2. Nas duas últimas semanas você teve o sentimento de não ter mais gosto por nada, de ter perdido o interesse e prazer pelas coisas que lhe agradavam habitualmente? Se houver pelo menos uma resposta ‘sim’, faça as perguntas a seguir: (a) Seu apetite mudou de forma significativa? (b) Teve problemas de sono quase todas a noites (dificuldade para pegar no sono, acordar no meio da noite, dormir demais)? (c) Falou ou movimentou-se mais lentamente que de costume ou pelo contrario, sentiu-se mais agitado ou incapaz de ficar quieto? (d) Sentiu-se a maior parte do tempo cansado, sem energia, quase todos os dias? (e) Sentiu-se sem valor ou com culpa, quase todos os dias? (f) Teve dificuldade em tomar decisões, de se concentrar ou problemas de memória quase todos os dias? (g) Teve por varias vezes pensamentos ruins, com seria melhor estar morto, ou fazer mal a si mesmo? Se ‘sim’ em (1) ou (2) + ‘sim’ em qualquer um de (A) a (G), há grande risco de depressão: 3 e 4 respostas positivas: depressão leve 5 a 7 respostas positivas: depressão moderada risco de suicídio, sintomas psicóticos ou 8 a 9 respostas positivas: depressão grave Em caso de depressão: • Avaliar risco de suicídio • Considerar transtorno afetivo bipolar e investigar quadro pregresso de mania • Questionar sobre uso de drogas e álcool FONTE: CHIAVERINI et al., 2011.

134

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS [ABP] Associação Brasileira de Psiquiatria. Projeto Diretrizes - Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Abuso e Dependência do Álcool. Autorias: Marques ACPR, Ribeiro M. Agosto, 2002. ABUHAB, Deborah et al. O trabalho em equipe multiprofissional no CAPS III: um desafio. Revista Gaúcha de Enfermagem, v.26, n.3, p.369-380, 2005. BRASIL. Presidência da República. Casa Civil. Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. Diário Oficial da União, Brasília: Presidência da República, 2001. _______ Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Saúde mental no SUS: os centros de atenção psicossocial. Brasília: Ministério da Saúde, 2004a. _______ Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. SVS/CN-DST/AIDS. A política do Ministério da Saúde para atenção integral a usuários de álcool e outras drogas. 2.ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2004b. _______ Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas em Saúde, Coordenação Geral de Saúde Mental. Reforma psiquiátrica e política de saúde mental no Brasil. Documento apresentado à Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental: 15 anos depois de Caracas. OPAS. Ministério da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2005a. _______ Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde, 2005b. _______ Lei nº 11.340, de 7 de agosto de 2006. Cria mecanismos para coibir a violência doméstica e familiar contra a mulher. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 7 ago. 2006.

135

Fascículo A Enfermagem no Cuidado em Saúde Mental no Contexto da Atenção Primária à Saúde

_______ Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. Clínica ampliada, equipe de referência e projeto terapêutico singular – 2. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2007. _______ Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de Atenção Básica, nº 27. Diretrizes do NASF: Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Brasília: Ministério da Saúde, 2010a. _______ Ministério da Saúde. Portaria nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011. Institui a Rede de Atenção Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União, mai. 2011a. _______ Ministério da Saúde. Portaria 3.090, de 23 de dezembro de 2011. Dispõe, no âmbito da Rede de Atenção Psicossocial, sobre o repasse de recursos de incentivo de custeio e custeio mensal para implantação e/ou implementação e funcionamento dos Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT). Diário Oficial da União, dez. 2011b. _______ Ministério da Saúde. Portaria nº 1459, de 24 de junho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde, a Rede Cegonha. Diário Oficial da União, jun. 2011c. _______ Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica / Ministério da Saúde - Série E. Legislação em Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2012a. _______ Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual sobre o cuidado à saúde junto a população em situação de rua. Brasília: Ministério da Saúde, 2012b. _______ Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Saúde mental/ Departamento de Atenção Básica. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Cadernos de Atenção Básica, nº 34 - 1. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2013a.

136

Referências Bibliográficas

_______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas, Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno. Área Técnica de Saúde da Mulher. Gravidez, parto e nascimento com saúde, qualidade de vida e bem-estar. Brasília: Ministério da Saúde, 2013b. _______ Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Cadernos de Atenção Básica, nº 32. Atenção ao pré-natal de baixo risco. 1. ed. rev. Brasília: Ministério da Saúde, 2013c. _______ Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Cadernos de Atenção Básica, nº 39. Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Brasília: Ministério da Saúde, 2014a. _______ Ministério da Saúde. Portaria nº 1.271, de 6 de junho de 2014. Define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, nos termos do anexo, e dá outras providências. Diário Oficial da União, jun. 2014b. _______ Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Guia estratégico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de álcool e outras drogas: Guia AD. Brasília: Ministério da Saúde, 2015a. _______ Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada e Temática. Linha de cuidado para a atenção às pessoas com transtornos do espectro do autismo e suas famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2015b. BOTEGA, Neury J. et al. Transtornos do humor em enfermaria de clínica médica e validação de escala de medida (HAD) de ansiedade e depressão. Revista de Saúde Pública, v.29, n.5, p.355-63, 1995. BOTEGA, N.J. Crise suicida: avaliação e manejo. 1ª Ed. Porto Alegre: Artmed, 2015.

137

Fascículo A Enfermagem no Cuidado em Saúde Mental no Contexto da Atenção Primária à Saúde

CAMPOS, Gastão Wagner de Sousa. A clínica do sujeito: por uma clínica reformulada e ampliada. In: CAMPOS, Gastão Wagner de Sousa. Saúde Paideia. São Paulo: Hucitec, 2003. CARVALHO, Nerícia Regina de; COSTA, Ileno Izídio da. Primeiras crises psicóticas: identificação de pródromos por pacientes e familiares. Psicologia Clínica, Rio de Janeiro, v.20, n.1, p.153-164, 2008 . [CICV/SMS] Comitê Internacional da Cruz Vermelha e Secretaria Municipal de Saúde do rio de Janeiro. Guia para uso das Fichas de Apoio – Estratégia Mães Adolescentes e suas Crianças. Rio de Janeiro: 2014. CEPÊDA, Teresa; BRITO, Isabel; HEITOR, Maria João. Promoção da Saúde Mental na Gravidez e Primeira Infância - Manual de Orientação para profissionais de saúde. Lisboa: DGS; 2005. Disponível em: http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i008180.pdf. Acesso em 10 de julho de 2016. CHIAVERINI D.H. (Org.) et al. Guia prático de matriciamento em saúde mental / Dulce Helena Chiaverini (Organizadora) ... [et al.]. [Brasília, DF]: Ministério da Saúde: Centro de Estudo e Pesquisa em Saúde Coletiva, 2011. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Lei n° 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem e dá outras providências. Disponível em:<http://www.cofen. gov.br/lei-n-749886-de-25-de-junho-de-1986_4161.html>. Acesso em: 09 out. 2017. COSTA, Ileno Izídio da. Adolescência e a primeira crise psicótica: problematizando a continuidade entre o sofrimento psíquico norma e o psíquico grave. Anais do II Congresso Internacional de Psicopatologia Fundamental, 2006. Disponível em: http://www.fundamentalpsychopathology.org/uploads/files/ii_ congresso_internacional/mesas_redondas/ii_con._adolescencia_e_primeira_crise_psicotica.pdf. Acesso em 10 julho de 2016. [UNODC] Escritório das Nações Unidas Sobre Drogas e Crime. Da coerção à coesão: Tratamento da dependência de drogas por meio de cuidados em saúde e não da punição. Documento para discussão com base em uma oficina técnica UNODC - Viena. Nações Unidas, Nova York, 2009.

138

Referências Bibliográficas

FLORIANÓPOLIS. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal de Saúde. Protocolo de Atenção em Saúde Mental. Tubarão: Ed. Copiart, 2010. FRANCO, Túlio; ZURBA, Magda do Canto. Atenção psicossocial e cuidado. In: UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA. Centro de Ciências da Saúde. Departamento de Saúde Pública. Curso de Atualização em Álcool e Outras Drogas, da Coerção à Coesão. Florianópolis, p.88, 2014. HENRIQUE, Iara Ferraz Silva et al. Validação da versão brasileira do teste de triagem do envolvimento com álcool, cigarro e outras substâncias (ASSIST). Revista da Associação Médica Brasileira, v.50, n.2, p.8, 2004. [JIFE] Junta Internacional de Fiscalização de Entorpecentes. Relatório da Junta Internacional de Fiscalização de Entorpecentes referente à 2010. Nações Unidas, Nova York, 2011. Referências ao Brasil disponível em http://www.unodc.org/documents/lpo-brazil/noticias/2011/03-marco/Jife/INCB_References_ Brazil_Portuguese.pdf. Acesso em 10 de julho de 2016. KAPLAN, Harold I.; SADOCK, Benjamin J. Tratado de Psiquiatria. 6º ed. Porto Alegre: Artmed, 1999. KENNETH, R.C.J. et. al. Aspectos metodológicos da avaliação na atenção básica. In: Pinheiro, R.; Mattos, R. M. Gestão em Redes: práticas de avaliação, formação e participação na saúde. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, IMS, ABRASCO, 2004. KRUG, E.G. et al. World Report on Violence and Health, World Health Organization, 2002. MALDONADO, Maria Tereza. Psicologia da gravidez, parto e puerpério. 15 ed. São Paulo: Saraiva, p.232, 2000. LANCETTI, Antonio. Clínica peripatética. São Paulo: Hucitec, 2006. LEMKE, Ruben Artur; SILVA, Roseane Azevedo Neves. A busca ativa como princípio político das práticas de cuidado no território. Estudos e Pesquisas em Psicologia, UERJ, v.10, n.1, 2010.

139

Fascículo A Enfermagem no Cuidado em Saúde Mental no Contexto da Atenção Primária à Saúde

MARICONDI, A.M.; SILVA, M.C.P. Conversando sobre os papéis e a divisão dos cuidados na família. In: Toda hora e hora de cuidar (Manual de Apoio): Unicef, 2013. Méndez, Eduardo Brod. (1999). Uma versão brasileira do AUDIT- Alcohol Use Disorders Identification Test. Dissertação de Mestrado, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas. [MS] MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde de Adolescente e Jovem. Caderneta de Saúde da Adolescente - 3ª ed. Brasília, 2014. [MS] MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Coordenação-Geral de Saúde da Criança e Aleitamento Materno – CGSCAM. Caderneta de Saúde da Criança – 10ª ed. Brasília, 2015. MORAES, Cladis Loren Kiefer; BASTIANI, Janelice; SILVA, Barbara Carolina da. Reflexões sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e o Prontuário Eletrônico. Revista UNINGÁ, v.41, p.82-85, 2014. NICÁCIO, Fernanda; CAMPOS, Gastão Wagner de Sousa. A complexidade da atenção às situações de crise: contribuições da desinstitucionalização para a invenção de práticas inovadoras em saúde mental. Revista de Terapia Ocupacional, v.15, n.2 p.71-81, 2004. MONTEIRO CFS, VELOSO LUP, MONTEIRO MSS. VIOLÊNCIA CONTRA MULHER DURANTE A GRAVIDEZ: um risco duplo. VI Congresso Brasileiro de enfermagem obstétrica e neonatal. Qualificação da atenção e dos recursos humanos de enfermagem em saúde da mulher e do recém-nascido. Teresina-Piauí, 2009. [OMS] ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Departamento de Saúde Mental e de Abuso de Substâncias. Gestão de Perturbações Mentais e de Doenças do Sistema Nervoso. Prevenção do suicídio um recurso para conselheiros. OMS, 2006. _______ Relatório Mundial da Saúde: saúde mental, nova concepção, nova esperança. 1ª ed. Lisboa: Climepsi Editores, 2001. ______ Manual MI-GAP de Intervenções para Transtornos Mentais, Neurológicos e por Uso de Álcool e outras Drogas para a Rede de Atenção Básica à Saúde. Programa de Ação Mundial em Saúde Mental. OMS, 2010. 140

Referências Bibliográficas

RESSÉGUIER, Jean-Paul. A noção de escuta e a harmonização do corpo sensível. [S.l.:s.n.],1988. RIBEIRO, Wendy Geissler; ANDRADE, Marilda. O papel do enfermeiro na prevenção da depressão pósparto (DPP). Informe-se em promoção da saúde, v.5, n.1, p.07-09, 2009. RIO DE JANEIRO (Município). Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil. Coordenação de Saúde Mental. Protocolo para atenção à demanda espontânea de pessoas em sofrimento mental nos serviços de atenção primária à saúde. 2011a. RIO DE JANEIRO. Secretaria Municipal de Saúde. Superintendência de Atenção Primária. Guia de Referência Rápida: Álcool e Outras Drogas - Tratamento e acompanhamento de pessoas com problemas relacionados ao uso de álcool e outras drogas. Versão Profissional. Série F. Comunicação e Educação em Saúde. 1ª ed. 2016. ROCHA, Fábio Lopes. Depressão puerperal: revisão e atualização. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, v.48, n.3, p.105-114, 1999. SANTOS, Simone Agadir et al. Violência doméstica durante a gestação: um estudo descritivo em uma unidade básica de saúde no Rio de Janeiro. Caderno de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.18, n.4, p.48393, 2010. SCHRAIBER, Lilia B.; D’OLIVEIRA, Ana Flávia Lucas Pires. Violência contra mulheres: interfaces com a Saúde. Interface: comunicação, saúde, educação, v.3, n.5, p.11-26, 1999. SCHOEDL, F. et al. Roteiro da Capacitação sobre intervenção interpessoal de grupo (IIP-G). PROVE, São Paulo, 2012. SHIMIZU. Helena Eri; LIMA, Maria Goreti de. As dimensões do cuidado pré-natal na consulta de enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem, v.62, n.3, p.387-392, 2009. THEME FILHA, Mariza Miranda. Violência Obstétrica e depressão materna. In: Revista Advir / Associação dos Docentes da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. n.33 (jul. 2015). Rio de Janeiro: Asduerj, 2015.

141

Fascículo A Enfermagem no Cuidado em Saúde Mental no Contexto da Atenção Primária à Saúde

VIVA COMUNIDADE. Cartilha de Redução de Danos para Agentes Comunitários de Saúde. Diminuir para somar. Ajudar a reduzir danos é aumentar as possibilidades de cuidado aos usuários de drogas. Disponível em http://www.vivacomunidade.org.br/wp- -content/arquivos/cartilha_ACS_red_danos.pdf. [WHO AND WONCA] WORLD HEALTH ORGANIZATION AND WORLD ORGANIZATION OF FAMILY DOCTORS. Integrating mental health into primary care: a global perspective. Geneva, 2008. [WONCA] World Organization of National Colleges. Academies and Academic Associations of General Practitioners - Family Physicians. Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP 2). Elaborada pelo Comitê Internacional de Classificação da WONCA (Associações Nacionais, Academias e Associações Acadêmicas de Clínicos Gerais/Médicos de Família – 2. ed. – Florianópolis: Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, 2009. ZANOTTI, Daniela Viganó et al. Identificação e intervenção no transtorno psiquiátrico e intervenção no transtorno, associadas ao puerpério: A colaboração do enfermeiro psiquiatra. Revista Nursing, v.61, n.6, p.36-42, 2003. ZIGMOND, Anthony S.; SNAITH, R. Philip. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, v.67, p.361 -370, 1983.

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