COSUDE_Sistematizacion_Desechos_Hospitalarios by Lorena Mancero

Contenido PRESENTACIÓN

ANTECEDENTES

La producción de desechos Niveles de gestión

10 11

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

Instervenciones instrumentales

Intervenciones normativas Intervenciones operativas

GESTIÓN INTEGRAL DE DESECHOS EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD: 2001-2009 La metodología del proceso Las estrategias

Los primeros avances Resultados

Resultados adicionales

15 18

20 20 21 26 29 31

ESTADO ACTUAL Diagnóstico

Evaluación y monitoreo del manejo intrahospitalario Recolección diferenciada

Tratamiento y disposición final

Control municipal del manejo externo Aplicación de incentivos y sanciones

33 35 35 36 36 36 37

LECCIONES APRENDIDAS

Aplicación progresiva

Sostenibilidad

Monitoreo continuo de bajo costo BIBLIOGRAFÍA

40 41

Presentación La Fundación Natura, con apoyo de la Agencia Suiza para el Desarrollo y la Cooperación – COSUDE, ha impulsado desde 1994 el Programa Manejo Ambientalmente Adecuado de Productos Químicos y Desechos Especiales en el Ecuador (Programa PQ/DE). Este Programa ha brindado una importante contribución en distintas áreas de la gestión ambiental a más de 50 municipalidades del país y su experiencia permite desarrollar un paquete metodológico de amplia utilidad, orientado a garantizar el derecho a un ambiente sano y libre de contaminación.

Como consecuencia del trabajo participativo vivido por el Programa y de su responsabilidad institucional, la Fundación Natura resolvió desarrollar actividades de gestión del conocimiento que permitiesen compartir los aprendizajes múltiples y aportar significativamente a la gestión ambiental y a las propuestas de desarrollo local, regional y nacional. Con esta finalidad, se logró la participación del Consorcio CAMAREN como entidad ejecutora de la estrategia de gestión de conocimientos, del Programa, encargándosele que elabore documentos aplicables a la coyuntura nacional para públicos diversos, con enfoques multi e interdisciplinarios.

Como resultado, se materializa la presente Serie Instrumentos para la Gestión Ambiental Urbana, compuesta por seis trabajos de sistematización y transmisión de la experiencia y las lecciones, esperando que ellos sirvan de guía a los gobiernos locales comprometidos con la gestión ambiental en el territorio de su responsabilidad. La Serie está compuesta por los siguientes cuadernillos:

1. Gestión Integral de Residuos Sólidos: elemento básico de la sostenibilidad ambiental. 2. Manejo Adecuado de Desechos Hospitalarios: la clave para proteger la salud y el ambiente. 3. Educación Ambiental: la teoría y práctica para el mejoramiento del ambiente urbano.

4. Participación ciudadana: un eje articulador de la gobernanza ambiental efectiva y democrática. 5. Normativa legal: una herramienta para el fortalecimiento de la institucionalidad ambiental local. 6. La gestión ambiental municipal y la nueva Constitución.

Confiamos en que este trabajo sea aprovechado por los diversos actores de la gestión ambiental urbana en el país y que su publicación permita ampliar aún más el debate sobre las rutas a seguir en el marco del nuevo ordenamiento institucional.

Antecedentes El punto de partida sobre el manejo de desechos en establecimientos de salud del Ecuador se lo puede ubicar en 1991. La Fundación Natura realizó en ese año un estudio en el marco de un diagnóstico general de la situación ambiental del país. La investigación se realizó en doce establecimientos de salud de cuatro ciudades. El estudio concluyó que: “[a] algunas observaciones muestran que la mayoría de estas instituciones carecen de medidas específicas y adecuadas de control de sus desechos, constituyendo una importante fuente de contaminación. En algunos casos estos centros producen desechos radioactivos que se manejan junto a los otros desechos”.1

Un nuevo diagnóstico nacional sobre el manejo de residuos domésticos, industriales, peligrosos y hospitalarios se realizó en 1993 con el objetivo de contrastar el nivel de manejo de los distintos tipos de generadores de desechos, a fin de que los profesionales de la salud se convirtieran en punto de referencia para otros sectores, representados por los municipios, la industria y la comunidad. En esta ocasión se aplicó un esquema de observación y encuesta más definidos, en 17 hospitales de nueve ciudades del país, con capacidad para internar a 1.020 pacientes; es decir, el 6% de los recursos existentes del Ministerio de Salud. El estudio contempló varios aspectos: análisis de la cantidad y tipo de basura producida; manejo intrahospitalario; sistemas de recolección y disposición final. 1

C. Vallejo, y G. Lasso, en J. Suárez: 1992, citado en Natura: 1994. 9

La producción de desechos

La distribución de la muestra fue la siguiente: el 70% (719 camas) correspondía al Ministerio de Salud; el 24% (248 camas) al Seguro Social, y el 6% restante (53 camas) al sector privado. Es decir, el número de camas de las unidades del ministerio casi triplicaba a las del Seguro, lo que corresponde a la realidad nacional. La producción de basura de los hospitales del ministerio fue de 2.8 kg/día/cama ocupada; la del Seguro 4.5; y, la del sector privado, 2.3. Como promedio se determinó el índice de 3.2 kg/día/cama ocupada.2 Cuadro 1 Nº

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

GENERACIÓN DE DESECHOS HOSPITALARIOS

Un idad mé dica

Público, Cuenca Seguro, Cuenca Privado, Cuenca Público, Machala Seguro, Machala Privado, Machala Público, Ibarra Seguro, Atuntaqui Privado, Ibarra Público, Sto. Domingo Privado, Sto. Domingo Público, Portoviejo Seguro, Manta Privado, Portoviejo Público, Puyo Seguro, Puyo Privado, Shell Mera Total

Nº c amas o cu pa das 174 132 24 81 38 2 116 20 5 102 4 230 46 6 16 12 12 1.020

P e s o bas ur a ( kg )

622 755 60 561 130 5 253 74 5 300 15 295 150 25 22 31 12 3.315

Relac ión

k g/cama/día

4 6 3 7 4 3 2 4 1 3 4 1 3 4 1 3 1 3.25

Fuente: Fundación Natura, (1994). Manejo de desechos domésticos y especiales en el Ecuador, Quito.

M. Zabala y C. Yerovi, en Natura 1994. 10

Los datos expuestos son similares a los obtenidos en los países latinoamericanos que, según lo establecido en un estudio efectuado por la Organización Panamericana de la Salud-OPS, tienen un rango que va de 1.0 a 4.5 kg/día/cama. La relación de la cantidad de basura generada en los establecimientos del Seguro Social era 1.6 veces mayor que en los del Ministerio de Salud. Una posible explicación es que los primeros, por cuestiones económicas y técnicas, disponen de una mayor cantidad de material descartable, que sus usuarios y visitantes consumen más alimentos y materiales (periódicos y revistas),3 o que algunos establecimientos del Ministerio realizan actividades de reciclaje.

Niveles de gestión

Todos los hospitales estudiados cuentan con quirófanos, salas de parto y áreas de aislamiento para pacientes con enfermedades infecciosas, y el 82% tiene laboratorio, siendo estas instalaciones las áreas de mayor generación de basura contaminada. Los resultados demostraron que sólo el 41% de las instituciones separaba y aislaba la fracción infecciosa, teniéndose en cuenta que estos datos fueron obtenidos a través de encuestas. Un análisis más específico determinó que la separación en quirófanos y salas de parto era del 53%, en laboratorios del 57 % y en áreas de aislamiento el 64%; los otros servicios del hospital llegaban a un nivel de separación del 35%. SEPARACIÓN DE LA BASURA POR SERVICIOS

Fuente: Fundación Natura (1994). Manejo de desechos domésticos y especiales en el Ecuador, Quito.

M. Zabala y J. Oviedo, en Fundación Natura 1994. 11

Como conclusión, más de la mitad de establecimientos no tenía un programa para separar y aislar los desechos peligrosos, posiblemente debido a la falta de fundas plásticas: sólo el 41% de estas instituciones las utilizaba para recolectar toda la basura generada, mientras que el 59% las usaba ocasionalmente para los residuos de las salas de parto y de operaciones. Por otra parte, el 70% de las instituciones no separaba ni almacenaban en recipientes rígidos los objetos cortopunzantes, por lo que se mezclaban con los restos de sangre, material contaminado y desechos comunes. En cuanto al tratamiento de los desechos contaminados se observó que del total de laboratorios clínicos, sólo el 57% realizaba procedimientos de desinfección. No recibían ningún tratamiento los residuos sólidos de quirófanos (94%) y de salas de parto (100%). Así mismo, en el 82% de las áreas de hospitalización se recogía la basura dos veces al día y en el 72% de laboratorios clínicos, una sola vez. Cuadro 2

Tipo de t ra ta m i e nt o

TRATAMIENTO DE LOS RESIDUOS INFECCIOSOS L a b o ra to r i o %

Autoclave Químico Entierro Ninguno

7 36 14 43

Pa to l o g í a %

Quirofano %

P a rt o s %

100

6 94

100

Fuente: Fundación Natura Manejo de desechos domésticos y especiales en el Ecuador, 1994.

Cuadro 3

F r ec u e nc i a

FRECUENCIA DE RECOLECCIÓN DE BASURA

Una por un día Dos por un día Tres por un día Pasando un día Una por semana

Hospital % 12 8 2 6

L abo ra t o rio % 72 21 7

Patología % 25 25

25 25

Q u i r óf ano % 6 53 41

Co cin a % 25 69 6

Fuente: Fundación Natura (1994). Manejo de desechos domésticos y especiales en el Ecuador, Quito.

El almacenamiento de la basura representa la etapa final del manejo intrahospitalario. En un 88% los desechos eran depositados a cielo abierto y sólo un 12% lo hacían en lugares cerrados. Algunos establecimientos recolectaban la basura en un cuarto conectado al ducto de transporte de desechos, el que permanecía con la puerta abierta. Por simple observación se constató que el personal prefería depositar la basura en el suelo en lugar de utilizar los recipientes metálicos, debido a las condiciones precarias de recolección: el personal cumplía su labor sin equipo de protección.

Dos hospitales tenían incinerador de basura, utilizado cuando fallaba el servicio municipal de recolección. En tres hospitales sus incineradores se hallaban en mal estado, y uno tenía un compactador –equipo para reducir el volumen mediante presión–, modalidad contraindicada para desechos infecciosos. Algunos datos sobre el nivel de gestión pueden observarse a continuación. Cuadro 4

MANEJO PRECARIO DE DESECHOS HOSPITALARIOS Y NIVEL DE CUMPLIMIENTO DE NORMAS INTERNACIONALES (EN PORCENTAJES)

Aislamiento de agujas y cortopunzantes: Separación de desechos peligrosos: Uso de fundas plásticas: Transporte diferenciado en el hospital: Almacenamiento en recipientes con tapa: Tratamiento de desechos en laboratorios: Tratamiento de desechos de salas de parto:

30% 41% 41% 0% 12% 57% 0%

Fuente: Fundación Natura Manejo de desechos domésticos y especiales en el Ecuador. 1994

En el 66% de las ciudades los carros recolectores recogían la basura diariamente; en otras se lo hacía cada dos o tres días. En las nueve ciudades la eliminación final de la basura hospitalaria era precaria. Los residuos se mezclaban con el resto de desechos urbanos y eran transportados en vehículos abiertos. El 90% de la basura se disponía en vertederos a cielo abierto. En una de las ciudades los desechos eran depositados en un río cercano. Casi en todos los vertederos, los minadores o recicladores –hombres, mujeres y niños– realizaban su labor sin ninguna protección y estaban expuestos al contacto directo con el material contaminado. 13

Estrategias de intervención Una síntesis de las deficiencias identificadas en el diagnóstico se puede observar en el siguiente cuadro. Cuadro 5

Campo

DEFICIENCIAS EN LA GESTIÓN INTEGRAL DE DESECHOS HOSPITALARIOS

Normativo o de guía Instrumental o de recursos Operativos o de gestión

D ef i ci e n ci a

Ausencia de reglamento, falta de normas técnicas, inexistencia de un modelo Ausencia de vehículos y sistemas de recolección diferenciada, inexistencia de celdas especiales para la disposición final de desechos peligrosos, escasez de recipientes y fundas Ausencia de programas de control y asesoría para la puesta en práctica de las normas. Falta de incentivos y sanciones.

Fuente: Fundación Natura (2001). “Informe Operativo PQ/DE 2001”

A partir de 1994 se implementaron varios “proyectos de sondeo”, lideradas por Fundación Natura con el auspicio de la COSUDE, encaminadas a mejorar el manejo de desechos en establecimientos de salud. La Fundación planteó como requisito previo el que estas experiencias piloto se convirtieran en política de Estado para que a futuro la gestión fuera controlada y promovida desde los organismos gubernamentales locales y nacionales, sin necesidad de apoyo externo. Es decir, el requisito previo respondía a la necesidad de garantizar que la sostenibilidad de la propuesta no dependiera 14

del apoyo –técnico o financiero– de un actor no gubernamental, cuya función radica en llenar temporalmente un vacío, mientras se crean condiciones para que la experiencia se convierta en parte de la vida de una sociedad. En definitiva, el objetivo era consolidar la gestión de desechos hospitalarios a través de la apropiación del tema por parte de los ministerios de Salud y del Ambiente.

Intervenciones normativas Elaboración del reglamento

Algunos establecimientos de salud, sensibles a la problemática del mal manejo de sus desechos, optaron por implementar una estrategia de capacitación, investigación y difusión. En la práctica esta estrategia se centró en el conocimiento, discusión y sistematización de la normativa existente, y en la elaboración de un reglamento que finalmente se convirtió en instrumento legal, al ser adoptado por el MSP y publicado en el Registro Oficial No. 106, de enero de 1997. Sin embargo, un año después de su expedición aún no se lo aplicaba, lo que constituía una mayor frustración si se considera que fue elaborado colectivamente y se esperaba que al menos las instituciones participantes lo pusieran en práctica, para demostrar su viabilidad y eficiencia. Elaboración de manuales técnicos

Para promover la aplicación del reglamento se produjeron varios materiales (Manual para el manejo de desechos en establecimientos de salud4; Guía para la construcción y manejo de rellenos sanitarios manuales5; Guía para facilitadores en el manejo de desechos hospitalarios6 y Guía de diagnóstico y caracterización de desechos hospitalarios).7 Este material tuvo amplia difusión y se lo utilizó adicionalmente en los talleres para formar facilitadores que pudieran actuar en sus establecimientos y ciudades. Sin embargo, la capacitación, la producción de materiales y la elaboración de una base legal, no fueron motor suficiente para desencadenar procesos de cambio. 4

Fundación Enfermera, Fundación Natura y Comité Interinstitucional, 1997.

Ibíd.

5 7

C. Meneses, 1998. Ibíd.

Construcción de un modelo de manejo

Con el apoyo del Consejo Británico se ejecutó un proyecto para convertir a un hospital público en modelo para otros establecimientos de salud. El estudio de Blenkharn aportó con la información necesaria para la selección del centro de salud. Para fortalecer la aplicación de las medidas se contó con apoyo financiero y la presencia de un técnico. El proyecto duró un año, sin embargo a su finalización la situación volvió a su cauce inicial, desvaneciéndose los pocos avances logrados. Tres años más tarde el proyecto fue evaluado, constatándose que no difería significativamente de las condiciones de otros hospitales. Talleres de difusión y capacitación

Se realizaron talleres de capacitación en diez ciudades, y de acuerdo a su ubicación geográfica, se invitó a técnicos de las poblaciones cercanas, a fin de lograr una mayor cobertura nacional. En dichos talleres 1.480 trabajadores hospitalarios discutieron las normas y analizaron los procedimientos básicos para lograr una aplicación adecuada. Paralelamente el Ministerio de Salud organizó talleres de formación de facilitadores, para replicar los conocimientos entre sus colegas de trabajo. Lamentablemente la falta de respaldo a sus iniciativas limitó la acción de los técnicos capacitados, convirtiendo la buena voluntad en una nueva desilusión.

Intervenciones instrumentales Equipamiento para disposición final

La ciudad de Santo Domingo de los Colorados no contaba con recolección regular, los desechos permanecían en las veredas hasta que un camión abierto realizara la recolección. Ya que de manera recurrente se aduce la inadecuada gestión de los desechos hospitalarios a la inexistencia de equipamiento necesario, el cantón fue elegido para impulsar una experiencia de disposición final de residuos. El área física elegida fue la del hospital, donde se construyó una celda destinada al confinamiento de los desechos infecciosos. Se planificó su construcción con una proyección de dos años, con la posibilidad de ampliarla en el futuro, mediante la edificación de nuevas celdas adyacentes. La celda se construyó a 20 metros del edificio principal. 16

Santo Domingo: un programa surgido de la nada

Cuando se inicia el proyecto en la ciudad, se considera que se debía evaluar y apoyar al principal generador de basura: el Hospital Gustavo Domínguez. Se conforma el comité y se establece la necesidad de disponer de una celda en los jardines del hospital, ya que la ciudad no cuenta con una recolección permanente de residuos. Eso obliga a contar con un local de almacenamiento final previo al depósito en la celda. Por varios años este constituyó un ejemplo para el resto del país. El comité del hospital inicia la capacitación y evaluación de los 67 establecimientos de salud, que en el año 2005 consiguen una calificación promedio de 83/100. Para 2001 el sistema de recolección diferenciada y construye celdas especiales, dando servicio a 89 establecimientos de la ciudad y a 35 de la cercana ciudad La Concordia.

Cuando entró en funcionamiento, se realizaron estudios microbiológicos de los lixiviados y líquidos recolectados en canales especiales, y sus resultados demostraron la inexistencia de contaminación, vectores u olores desagradables.

Durante el período de operación no se presentaron problemas. Sin embargo, a pesar de contar con los medios suficientes para completar el proceso, el hospital no realizó la separación y aislamiento de los desechos peligroso y en la práctica sólo el 25% del total de la basura infecciosa era depositada en la celda. Sin embargo, desde la “fachada exterior”, la experiencia fue declarada como modelo de gestión a nivel nacional. Un sistema de recolección diferenciada

El municipio de Ambato inició, en 1999, un sistema de recolección exclusivo para sus hospitales, experiencia implementada de forma independiente al proyecto. El vehículo para la recolección era una volqueta de gran capacidad, de precio elevado y alto costo de mantenimiento, lo que cuestionaba su exclusividad para los establecimientos de salud; además se trataba de un 17

contenedor abierto, sin posibilidad de transformar su estructura. Pese a ello, ofrecía a los hospitales la posibilidad de recolectar sus desechos infecciosos en horarios cómodos y exclusivos. Esta condición de exclusividad de transporte conllevó una secuela negativa: los centros hospitalarios ya no se sentían obligados a separar sus desechos ni empacarlos adecuadamente, y en la actualidad los establecimientos no seleccionan los desechos comunes de los infecciosos.

Intervenciones operativas Comités de apoyo a la gestión

Con una amplia representatividad social, y con el objetivo de convertirse en germen de nuevas iniciativas y políticas nacionales, se conformó el Comité Interinstitucional de Gestión de Desechos en Establecimientos de Salud, integrado por personeros del Ministerio de Salud, Comisión Asesora Ambiental (que posteriormente se transformó en el Ministerio del Ambiente), Municipio de Quito, Subsecretaría de Saneamiento Ambiental del Ministerio de Desarrollo Urbano y Vivienda, Instituto de Seguridad Social, Sanidad Militar, Asociación de Municipalidades, Fundación Natura, Fundación Enfermera, establecimientos de salud y universidades. El comité promovió eventos de capacitación y generación de información en varias ciudades y, posteriormente, la producción de materiales impresos y la elaboración de un reglamento sobre manejo de desechos, posicionando la temática en el Ministerio de Salud y en otras instituciones.

El funcionamiento del comité coincidió con la creación de la Dirección de Salud Ambiental, como parte de una estrategia impulsada para varios países de la región y apoyada por la OPS, organismo que debía encargarse de regular el manejo adecuado de los desechos hospitalarios, evitando su impacto contaminante en la salud de la población y del ambiente. Lamentablemente, las nuevas perspectivas de descentralización del Estado desdibujaron el papel de esta dirección. De manera paralela, el comité interinstitucional que había observado un papel muy activo durante el periodo 1994-1998, paulatinamente también fue perdiendo dinámica en respuesta al poco interés demostrado por el Ministerio de Salud, sobre todo cuando el tema de desechos hospitalarios dejó de ser prioritario para la OPS. 18

Programa de ciudades saludables

Por iniciativa de la OPS se estableció el programa de “ciudades saludables” en los municipios de Riobamba y Loja. Varios de los miembros del equipo técnico eran médicos, lo que permitió posicionar el tema de los desechos hospitalarios en la gestión del programa, iniciándose así una campaña de sensibilización dirigida a los establecimientos de salud y complementada con la publicación de folletos y carteles demostrativos. Sin embargo, pese al interés demostrado por las casas de salud, los municipios, y otros actores que se adhirieron al programa, no se lograron plasmar acciones concretas en la gestión de los hospitales.

Del breve análisis sobre los “proyectos de sondeo” se concluye que éstos no lograron constituirse en “requisito previo”, es decir, en acciones inspiradoras de iniciativas y políticas públicas. No trascendieron a su condición de “proyectos de sondeo”, y ninguno demostró potencial para convertirse en estrategia y modelo replicable. El Cuadro a continuación recoge las observaciones de los autores al momento de cerrar esta fase y plantearse nuevas estrategias. Cuadro 6

Pr o y e ct o

LECCIONES APRENDIDAS B e ne fic io s

Elaboración de reglamento

Respaldo legal

Elaboración de manual técnico Conformación de un comité asesor Asesoría internacional a cuatro hospitales

Bases técnicas

Consolidación de un hospital modelo Solución de la disposición final Solución de la recolección diferenciada Inserción en un programa urbano más amplio

Modelo local concreto Elemento esencial y motivador Elemento esencial y motivador Respaldo y presión de la comunidad

Respaldo e integración Respaldo técnico. Soluciones concretas

Obse rv acio n e s

Consumió tiempo excesivo. Las normas no son de fácil difusión y comprensión. No hay elementos que promuevan el interés o la obligación de leerlo. Requiere siempre de apoyo y presión externa porque es de carácter voluntario. Es necesaria mucha preparación de los receptores de la asesoría para que puedan asimilar el mensaje. Los resultados no fueron utilizados por los beneficiarios. Se sobredimensionó el sentido de apoyo. El hospital esperó que todo le sea entregado. Se lo consideró como la solución y por tanto no se hicieron cambios en las otras fases. Se lo consideró como la solución y por tanto no se hicieron cambios en las otras fases. Depende de la sostenibilidad y de la fuerza que haya adquirido el programa urbano. Puede no ser prioritario para la ciudad.

Fuente: F. Bossano, C. Pozo y T. Villacís, “Gestión de calidad en el manejo de los desechos hospitalaios: solidaridad y competencia en un proceso de cambio”, documento, 2004.

Gestión integral de desechos en establecimientos de salud: 2001-2009 La metodología del proceso

Al iniciarse el proyecto ejecutado por Fundación Natura no se pretendía “curar a los enfermos” sino “dar salud a los hospitales”, favoreciendo al ambiente urbano y dotando de lógica a la gestión de los residuos generados por la atención médica. Para ello había que demostrar a los hospitales que el cambio era posible pese a no existir resultados positivos que pudieran presentarse como ejemplo. El proyecto asumía el carácter de solidario a pesar de que la mayor exigencia recaía en los hospitales públicos que enfrentaban serias deficiencias financieras y administrativas, y conflictos laborales acentuados. No se consideraba ningún trato preferente para ellos ni estaba previsto apoyo económico alguno. Debía iniciarse en Esmeraldas y Cotopaxi –con dificultades económicas y sociales, y con índices sanitarios preocupantes– y en Pichincha y Tungurahua. Las posibilidades de éxito se enfrentaban a factores estructurales no dependientes de las bondades de la metodología a aplicarse.

El proyecto contaba con dos técnicos para supervisar a los establecimientos de salud, los que progresivamente se incrementaron a 400, en total; las evaluaciones debían ser semestrales, o sea, 800 visitas por año, lo cual convertía a la actividad en difícilmente aplicable por tan sólo dos personas.

A pesar de plantearse un manejo integral, el programa se enfocaba en una sola fase del proceso, lo que podía conducir a la ilógica situación de que los hospitales separasen la basura y los municipios la volvieran a mezclar. 20

¿Podrían los trabajadores de salud no perder de vista el manejo integral cuando estaban concentrados en cumplir su tarea puntual sin realizar un trabajo conjunto con los trabajadores municipales de aseo? Esto sería como trabajar en una mina concentrados en un determinado punto, sin la certeza de que esa dirección apuntara a la salida del túnel.

Las estrategias

Desde una visión de proceso circular, su inicio podía ubicarse en cualquier fase; sin embargo, la experiencia de los proyectos de sondeo definían su arranque en la etapa de generación de los desechos. Por ello el proyecto se concentró en el manejo de desechos en el interior de los hospitales, sin excluir a los actores de las siguientes fases.

No se estableció un programa integral que incluyera todas las fases dentro de un cronograma a ser aplicado en forma global y simultánea. Tampoco existía una planificación secuencial que identificara a ésta como la primera. Esta aparente falla de planificación respondía a limitaciones financieras y a la exigencia de alcanzar ciertos resultados considerados prerrequisitos para continuar con el programa. Otras razones estuvieron también en juego; entre ellas, la limitada experiencia de los responsables del manejo externo –los municipios– en la gestión de este tipo de desechos. Esta limitación podría generar resistencias, como en efecto sucedió en Quito, al expedirse una ordenanza que exigía a los hospitales entregar su basura tratada y desinfectada. Esta norma no pudo cumplirse por la falta de capacidad técnica local, sin considerar los riesgos ambientales por una posible incineración de la basura como forma de tratamiento.

Sin embargo, para no descuidar las fases futuras –y precisamente pensando en ellas– a los técnicos municipales se los mantuvo sistemáticamente informados sobre la marcha del proyecto y fueron incorporados, de manera progresiva, a los equipos de evaluación y a los comités locales. La información a los municipios fue facilitada a través de los directores de los departamentos de aseo y manejo de desechos urbanos, que en su condición de médicos, mantenían interés profesional en el tema. Como parte de esta integración, en tres de las seis provincias –Loja, Cotopaxi y Chimborazo– los técnicos municipales llegaron a dirigir equipos de evaluación, lo que les permitió adquirir experiencia y conocimiento necesarios para aplicar con decisión y lógica las normas de control sobre el manejo de desechos hospitalarios. 21

Una de las estrategias utilizadas fue la de organizar grupos provinciales de trabajo para formar expertos y socializar el conocimiento. Así surgieron los comités interinstitucionales, conformados durante los talleres de capacitación. En estos comités se incorporó personal con representatividad institucional, por lo que no hubo conocimiento previo sobre las experticias ni motivaciones del personal nominado. Esta situación, en algunos casos, constituyó un factor limitante para la dinámica de los comités, constatándose que en materia de gestión ambiental se requiere de personal comprometido y que los asuntos políticos o burocráticos no deben primar por sobre las consideraciones técnicas y de gerencia. Así, en tres provincias los presidentes de los comités no cumplieron su rol y fue difícil reemplazarlos por tratarse de personas influyentes. En otros casos fueron nombrados los funcionario del Ministerio de Salud, como estrategia de fortalecer a la institución que a futuro se encargaría del control y la regulación; sin embargo, el carácter de voluntario de estas funciones pesaba al momento de la predisposición de los funcionarios a aceptar tal nominación. Para contrarrestar este obstáculo se efectuó una labor de cabildeo, especialmente con las autoridades de salud, para comprometer su apoyo al trabajo de los técnicos de la institución. Posteriormente, la difusión de los resultados proyectó una imagen positiva del programa, recayendo los reconocimientos por la labor realizada, en los miembros del comité. El funcionamiento informal de estos organismos facilitó el reemplazo de técnicos, que por diversos motivos no podían continuar participando, o ampliar su número, incorporando a representantes de los establecimientos hospitalarios que tenían un mejor nivel de gestión. La incorporación de personal técnico a los comités moduló el carácter represivo que podían asumir los delegados de los organismos reguladores –autoridades de salud y los gobiernos locales. Así, una reiterada sanción a los establecimientos que incumplieran las normas, no era viable, pues al ser la mayoría, se podían desencadenar reacciones en contra de los establecimientos de salud, poniendo en riesgo la continuidad del proyecto.

Los comités asumieron un rol múltiple de planificación anual, impulso a procesos de capacitación con base en los insumos desarrollados por el proyecto y, principalmente, el de actores activos en las evaluaciones. El cumplimiento exitoso de los roles encomendados amortiguó la falta de dinámica de algunos de sus presidentes. Los equipos estuvieron integrados por médicos, enfermeras, laboratoristas, administradores, tecnólogos ambientales, ingenieros sanitarios. 22

En el último período se incorporaron policías de la Unidad de Protección del Medio Ambiente-UPMA. En dos provincias se contó con representantes de las universidades, quienes aportaron especialmente en las tareas de capacitación. Se discutieron dos estrategias para realizar la evaluación: la primera, la “sin anuncio previo”; la segunda, la de ejecución anunciada. Por varias razones se optó por la segunda; entre ellas, las siguientes:

• El objetivo del proyecto no era controlar sino impulsar mejoras. Se consideró que no existe mecanismo capaz de obtener resultados positivos a partir del control, y no es viable aplicar sanciones cuando la mayor parte de hospitales infringe las normas.

• El anuncio de la actividad facilitaba su realización: ahorraba tiempo en explicaciones y esperas innecesarias, tanto más que los equipos evaluadores contaban con sólo uno o dos días para su trabajo y los establecimientos no evaluados quedaban para el siguiente control, es decir para cuatro o seis meses después. • Varios técnicos evaluadores pertenecían a establecimientos de salud, que podían filtrar información a sus centros, lo que sería fuente de inequidad y falta de transparencia. • El anuncio previo podría constituirse en impulso adicional para lograr las transformaciones esperadas. Se contaría, entonces, con tres elementos positivos: el aviso desencadenaba ajustes y generaba una actitud favorable; junto a la calificación se entregaba una hoja de sugerencias; y la carta oficial recordaba al establecimiento de salud que el programa era continuo y que, a mediano plazo, vendría otra evaluación.

De los resultados de una investigación que realizó seguimiento a tres hospitales de la ciudad de Esmeraldas, se pudo comprobar que la calificación no varió sustancialmente en el período, lo que indica que ella no respondía a una carrera improvisada para mejorar los resultados de la evaluación.8 Lo mismo ocurrió con el Hospital de Solca de Quito donde, por problemas en el registro de los datos, se debió realizar una nueva supervisión. En la primera ocasión la calificación fue de 92/100 y la segunda de 94/100, lo cual indica que la estrategia adoptada no alteraba la realidad y que los resultados reflejaban con bastante fidelidad el nivel real del establecimiento. 8

H. Ortiz, 2000. 23

Los evaluadores fueron formados en la práctica. Después de participar en un taller sobre los instrumentos de evaluación, el siguiente paso fue incluirlos en los equipos, en calidad de asistentes o ayudantes. Esta metodología permitió que para la siguiente evaluación estuvieran en capacidad de dirigir sus propios equipos. A manera de refuerzo, antes de las evaluaciones se realizaron talleres de actualización. Adicionalmente, al final de cada proceso se analizaban las hojas para detectar fallas y confirmar los resultados, lo que constituyó otra forma de capacitación.

Para garantizar la transparencia, los resultados fueron entregados al finalizar la evaluación, conjuntamente con la hoja de sugerencias. Por lo general no se presentaron reclamos, pues quienes recibieron el informe habían rotado por los distintos servicios y conocían de sus fallas y avances. Además, para los empleados hospitalarios quedó claro que la actividad les aportó conocimientos técnicos.

Concluido el proceso se elaboraron tablas con las calificaciones, pudiéndose comparar las puntuaciones de cada año; listas de participantes con el puntaje obtenido; listas parciales, según el tipo de establecimiento, y tablas con la calificación obtenida en cada servicio y en las distintas fases de manejo (separación, almacenamiento, transporte y bioseguridad).

En un inicio el informe oficial incluía la hoja de cada establecimiento con la calificación final, la nota obtenida por cada servicio y el puntaje para cada fase de manejo, lo cual permitió demostrar la complejidad y profundidad del análisis realizado. Posteriormente sólo se editaron los resultados generales; almacenando la información en forma electrónica. Las hojas individuales fueron entregadas a cada establecimiento, acompañada de una carta explicativa de la metodología utilizada por la evaluación. La difusión de los resultados dependió de las posibilidades de cada caso. En algunas ciudades se realizaron actos públicos con presencia de sus autoridades; en otros casos se publicó por la prensa la lista de los establecimientos con los mayores puntajes. En los dos últimos años se entregó diploma a los establecimientos del nivel A (90 puntos o más), constituyéndose en un reconocimiento a la labor desplegada.

El proyecto se inició en cuatro provincias (Pichincha, Cotopaxi, Tungurahua y Esmeraldas); posteriormente se incorporaron Chimborazo y Loja,

que tenían como antecedente la ejecución del proyecto de Ciudades saludables, auspiciado por la OPS. En estas provincias se inició un programa de manejo de desechos hospitalarios, el que lamentablemente se estancó en las fases de capacitación y difusión de información, al no encontrar la estrategia apropiada que les permitiera pasar de la teoría a la práctica. La cooperación fue exitosa, lográndose avances en menos de la mitad del tiempo previsto, con lo que se desarrollaron sistemas de recolección diferenciada y establecimiento de celdas específicas para el confinamiento de los desechos infecciosos en algunas ciudades de estas dos provincias. Con el avance del proceso de descentralización en el país, el proyecto profundizó el trabajo en cuatro ciudades: Cayambe, Rumiñahui, Santo Domingo de Los Colorados y Salcedo. En las ciudades de Quito, Ambato y Esmeraldas se logró el respaldo de los gobiernos locales, a través de asistencia técnica en el trabajo con los hospitales, campo en el que ellos no tenían experiencia. La evaluación se convirtió en el eje del proyecto. Al inicio se la implementó como mecanismo de medición gradual de las mejoras alcanzadas. Se la aplicó en forma simultánea en todos los establecimientos, por dos razones:

• No se podía contar con los técnicos in situ por un periodo mayor de dos días. • Se quería obtener una visión general de lo que sucedía en la ciudad o provincia.

A partir de la segunda evaluación se pudieron medir los avances realizados en forma más objetiva, lo cual constituyó un incentivo para los establecimientos y los técnicos evaluadores. A pesar de haberse programado una por año, los comités y los hospitales solicitaron que se hiciera una adicional, para comprobar la ejecución de las mejoras.

Fue importante el proceso de integración de los evaluadores, quienes se constituyeron en factor de éxito de la actividad. Periódicamente recibían información sobre los avances de los procesos en las otras provincias, y se les recordaba las actividades planificadas y las que ya estaban ejecutadas. Las autoridades locales recibían el informe de las evaluaciones, con el nombre de los técnicos que habían participado en ellas.

Los primeros avances Difusión del reglamento

La capacitación, tanto teórica (en los talleres) como práctica (en las evaluaciones) permitió a los establecimientos evaluados llegar a cumplir el 82% de las normas descritas en el reglamento. El personal de salud de las instituciones de las seis provincias fue capacitado a través de diferentes actividades, proporcionándoles material impreso de apoyo (afiches, folletos, y material bibliográfico). Cuadro 7

MÉTODO DE CAPACITACIÓN Y NÚMERO DE ASISTENTES

M ét o d o d e ca p a c i ta ci ó n

P e rs o n a l c a p a c i t a d o

Total personal capacitado

4689

45 Talleres 17 Pasantías en un hospital modelo 650 Visitas de asesoría

1919 170 2600

Fuente: Fundación Natura, Informe Anual del Proyecto Manejo integral de desechos peligrosos hospitalarios (Corrientes Y1, Y3), Fundación Natura, 2004.

El sistema de evaluación entregó recomendaciones a cada institución evaluada, lográndose que los 326 establecimientos de salud cuenten con un plan de manejo para la clasificación de los desechos en su unidad. Entre las actividades implementadas se destacan:

• Caracterizaciones en Quito y Esmeraldas para conocer la composición y naturaleza de los desechos peligrosos. • Iniciativas para el manejo externo con los municipios.

• En seis ciudades se logró pasar de la propuesta a la aplicación concreta.

• Establecimiento de seis programas de recolección diferenciada en las ciudades de Ambato, Latacunga, Santo Domingo de los Colorados, Loja, Quito y Riobamba.

• Análisis económico (costo-beneficio) de la recolección diferenciada en Quito y Ambato. El estudio de ésta última fue difundido en todos los es26

tablecimientos de la ciudad, con el fin de estimular su involucramiento en la actividad.

• Análisis sobre un sistema de tratamiento centralizado, utilizando el incinerador del aeropuerto de Quito, el cual incluyó el monitoreo de las emisiones y un cálculo de costos. • Las experiencias de Quito y Ambato fueron presentadas como modelo para las discusiones técnicas en los otros municipios, para lo cual se elaboró material de apoyo. Desarrollo de tecnología apropiada

Para ejecutar los planes de manejo interno se trabajó con comités intrainstitucionales. Debido al alto costo de algunos insumos recomendados en el Reglamento de Manejo de Desechos Hospitalarios y a la dificultad de encontrarlas en el mercado, especialmente al inicio se aceptó la utilización de otro material de diferentes especificaciones, lo que facilitó la separación del material infeccioso y disminuyó considerablemente los costos, lográndose la separación de desechos infecciosos en el 62% de las instituciones de salud.

Por otra parte, se incentivó la reutilización de recipientes para el almacenamiento de objetos cortopunzantes, contribuyendo a la seguridad en su manejo. En las salas de operaciones se realiza la esterilización del instrumental de cirugía y existía recelo inicial para destinarlos a otras funciones. Se demostró que era una opción técnica y sanitariamente segura, mejoraba el nivel de tratamiento y ahorraba recursos económicos.

Para la difusión de estas tecnologías se elaboraron folletos, hojas técnicas y material audiovisual y se realizaron asesorías, talleres y conferencias de motivación. Fortalecimiento de la capacidad local

Los comités provinciales y cantonales ejecutaron los programas de capacitación y evaluación en cada una de las provincias, bajo la coordinación de los técnicos del proyecto. Se elaboraron las listas de los integrantes de cada comité y los registros de asistencia. Fueron incorporados 110 miembros a los comités provinciales, de los cuales el 90% estaba capacitado para la aplicación del sistema de evaluación. 27

Para preparar la evaluación anual cada provincia realizó un taller de revisión del formulario y del reglamento de manejo de desechos. Posteriormente se revisaron los formularios y analizaron los resultados, para detectar errores en el registro de los datos, con lo cual se consiguió: validar los resultados y fortalecer el entrenamiento de los técnicos.

Los comités provinciales periódicamente recibieron material informativo sobre avances en el manejo de desechos en el Ecuador y otros países. En la evaluación se midió el nivel de conocimiento y aplicación del reglamento por parte de los establecimientos de salud. Hasta el año 2005 se habían realizado 650 evaluaciones a 304 establecimientos de salud –el 87% de los identificados por el proyecto–, número que superó a los registrados por las direcciones provinciales; también se consiguió un incremento del 56% de establecimientos evaluados en las seis provincias.

Se conformaron comités internos en el 74% de las instituciones y se incluyeron los costos operativos en los presupuestos hospitalarios. Además, por cada dólar del proyecto los establecimientos invirtieron 3 y ahorraron 5 en costos de salud,9 todo lo cual contribuyó a la sostenibilidad del programa. Por otra parte, en Esmeraldas, Cotopaxi y Tungurahua se aplicó un instrumento para evaluar el funcionamiento y la gestión de los comités interinstitucionales. Consolidación de una política nacional

Los formularios fueron elaborados conjuntamente con el Comité Interinstitucional Nacional, coordinado por la Dirección Nacional de Salud Ambiental, y fueron publicados y difundidos por el Ministerio de Salud Pública, institución que los ha aplicado en provincias que no participaron del proyecto. Así, la Dirección de Salud Ambiental evaluó a establecimientos de Cañar, El Oro, Bolívar, Manabí, Guayas y Zamora Chinchipe. Los resultados de las evaluaciones se entregaron a las instancias superiores del Ministerio de Salud, lográndose ejercer presión sobre los directores provinciales para una mayor participación en el programa. 9

Informe Operativo 2000. 28

El programa apoyó a la Dirección de Salud Ambiental en los procesos de capacitación a los directores provinciales de salud, los que incluyeron el entrenamiento para evaluar el manejo de desechos, y la entrega de material para realizar las evaluaciones en las provincias. Esta dirección designó dos técnicos para establecer políticas, asesorar a las direcciones provinciales, y recopilar la información de las evaluaciones y de los programas locales.

Resultados

La ejecución de las actividades previstas en los dos primeros años del proyecto permitió la obtención de metas y productos positivos. La dinámica generada –la incorporación de nuevos actores (Loja y Chimborazo) y el apoyo de la OPS– determinó que varios resultados sobrepasaran lo programado. En ninguno de los programas se produjo la suspensión de actividades que provocaran el no cumplimiento de los objetivos. La presencia de problemas o deficiencias no incidieron significativamente en la marcha del proyecto. Los distintos actores se involucraron decididamente y cumplieron sus compromisos con responsabilidad. Pese a las amenazas políticas, económicas, administrativas y laborales –desde cambio frecuente de autoridades a debacle económica y paralización de actividades– , a continuación se pasa revista de los principales resultados obtenidos.

Durante los primeros años de ejecución del proyecto (1998-2001) se estableció un modelo de intervención que definía los pasos para la implementación de un programa de gestión integral de los desechos de los establecimientos de salud. Dicho modelo ha sido aplicado durante las fases tercera y cuarta, en las cuales se incorporaron nuevos cantones y el trabajo empezó a ser coordinado con los municipios.

Desde el año 2005 se trabajó con el municipio de Otavalo y la Dirección de Salud, Ambiente e Higiene conformó un comité cantonal, aplicando el modelo establecido y logrando resultados positivos en el manejo de los desechos hospitalarios. Este trabajo sirvió de antecedente para la implementación de la gestión de residuos sólidos urbanos, alcanzando reconocimiento nacional. 29

Otavalo: la gestión de los desechos biopeligrosos

En el año 2003 en Otavalo se inicia la búsqueda de un sitio para el relleno sanitario, para lo cual debe contarse con la aceptación de la comunidad. Surge la idea de que el manejo de desechos biopeligrosos puede demostrar las intenciones y capacidad del municipio. Para esto se establece la recolección diferenciada de basura y se la almacena en tanques metálicos que se sellan herméticamente. Estos depósitos se mantienen, como signo de manejo adecuado, durante un año hasta contar con una celda especial en el nuevo relleno sanitario; con ello se logró que la comunidad acepte el nuevo relleno a través de la prueba objetiva que incluso ese tipo de desechos podía ser manejado técnicamente.

Se realizaron evaluaciones dos veces por año, que permiten optimizar la gestión en la mayoría de establecimientos, a pesar de una actitud pasiva del hospital estatal. Se incorpora la Policía Ambiental, que durante dos días a la semana realiza monitoreos. Se capacita al personal de recolección, que en los años siguientes consigue establecer una calificación diaria de la forma en que entrega los desechos cada establecimiento. Esto permite que nuevos recursos económicos sean asignados al programa, con lo que se puede mejorar el sistema de recolección. Con ello el nivel alcanzado por la gestión municipal se encuentra entre los más altos del país.

El proyecto ha sido ejecutado en todos los municipios de intervención directa del Programa PQ/DE: Azogues, Cañar, Gualaceo, Paute, Tulcán, Montúfar, Antonio Ante, y en otros de apoyo puntual y réplica como Ibarra, Guaranda, San Miguel de Bolívar y Chimbo. En todos se han conformado comités cantonales e implementado los sistemas de evaluación. Como resultado, Azogues, Ibarra y Antonio Ante han iniciado la recolección diferenciada de los desechos infecciosos hospitalarios y cuentan con una celda de disposición final. En Riobamba, Quito, Loja y Ambato y Santo Domingo la gestión de desechos hospitalarios ha permitido que el programa continúe sin el apoyo de Fundación Natura

De acuerdo a la opinión de los expertos, una garantía de sostenibilidad radica en el compromiso del Ministerio de Salud Pública, los municipios, la Unidad de Protección Ambiental de la Policía Nacional, los comités cantonales y provinciales y la Fundación Natura, siendo esta última la que dio 30

inicio al proceso, contribuyendo con su impulso e ideas de cambio. La intervención de cada uno de estos actores ha sido diferente en las diversas experiencias. Así, en Quito, Esmeraldas y Ambato el mayor impulso provino del Ministerio de Salud a través de las direcciones provinciales de salud, mientras que en Loja, Santo Domingo y Otavalo los municipios jugaron un rol protagónico. Los resultados conseguidos en la ciudad de Quito han abierto la puerta a la fijación de tarifas para el tratamiento de los desechos infecciosos por parte de la Corporación Salud y Vida para Quito, garantizando con ello su sostenibilidad. Actualmente el Ministerio de Salud planifica la aplicación de un sistema de tratamiento de desechos infecciosos de las casas de salud de Guayaquil, para lo cual se entregará en comodato un equipo de desinfección-autoclave al municipio, el que será el encargado de su operación y mantenimiento.

Resultados adicionales

Fortalecimiento de los entes de regulación y control

Durante la ejecución del proyecto se ha podido observar que el Ministerio de Salud tiene autoridad sobre los prestadores de servicios privados y, curiosamente, no la tiene sobre sus propios establecimientos. Este fenómeno parece responder a demandas económicas y de atención planteadas por los hospitales públicos y no resueltas por las autoridades centrales., lo que dificulta al Estado imponer a las instituciones el cumplimiento de sus normas y procedimientos de control. Se establecieron iguales reglas y mecanismos de control para casas de salud públicos y privados. Aún más, el ingreso a los hospitales de los técnicos del ministerio, municipios y de la Unidad de Protección Ambiental de la Policía, se volvió un evento cotidiano. La actualización del catastro de registro de establecimientos de salud fortaleció al Ministerio de Salud Pública, el que actualmente cuenta con un instrumento estadístico para controles futuros y una información básica sobre las condiciones de los hospitales.

La ejecución del proyecto ha facilitado la delimitación de responsabilidades específicas respecto al manejo de la basura. Por ejemplo, los funcionarios del Municipio de Rumiñahui reconocen que el adecuado manejo de los desechos infecciosos ha permitido definir y establecer las responsabilidades que sobre ella tiene la autoridad municipal. 31

Confianza y autoestima en el personal de salud

El personal de limpieza de las casas de salud demostraba frustración por sus bajas remuneraciones, condiciones de trabajo y falta de reconocimiento a su trabajo. El proyecto permitió abrir un espacio para su capacitación, para recoger sus opiniones y para identificar posibles soluciones. Los procesos de evaluación repercutieron positivamente en el personal de limpieza: se incrementaron sus ingresos, mejoraron las condiciones de trabajo, y se reconoció su derecho a demandar un mejor manejo de desechos y denunciar sus deficiencias. Impulso a la gestión hospitalaria

Por medio de la hoja de evaluación y la calificación correspondiente, el adecuado manejo de desechos se convirtió en desafío para los establecimientos de salud, permitiendo reposicionar el sentido de la prestación de servicios desde el punto de vista de la seguridad y la eficiencia. Un indicador de éxito del proyecto radica en la reducción de la cantidad de desechos peligrosos generada por los establecimientos de salud; para 2003 éste se acercaba al nivel ideal (15% de los desechos que genera un hospital, por número de camas ocupadas por día). Antes del proyecto, el 100% de los desechos se mezclaba, convirtiendo en infeccioso a todo el material. Reconocimiento internacional

Sin duda, este proyecto fue factor determinante para que el Municipio de Loja ganara dos premios internacionales: el concurso Nations in Bloom, organizado por Naciones Unidas y, Ciudades saludables, de la OPS y OMS. Además, el proyecto sirvió de modelo a un programa en Bolivia, contratándose en el año 2001 a dos de sus técnicos para diseñar un proyecto similar. En el 2003 la coordinadora del proyecto de manejo de desechos biopeligrosos de Fundación Natura dirigió la primera evaluación oficial en tres ciudades bolivianas (La Paz, El Alto y Cochabamba), utilizando la hoja de evaluación diseñada en Ecuador. En 2002 COSUDE convocó a un concurso internacional de sustentabilidad entre los proyectos auspiciados por esa agencia de cooperación. El manejo de desechos hospitalarios peligrosos de Ecuador se ubicó entre los diez proyectos escogidos como modelo de sustentabilidad y eficacia. 32

Estado actual El modelo de gestión integral de desechos en establecimientos de salud, con el apoyo de Fundación Natura, se ha aplicado en 26 municipios de 13 provincias. Es decir, casi el 40% de la población del Ecuador cuenta con un nivel adecuado de protección frente al riesgo que representan estos residuos. Cuadro 8

MUNICIPIOS EN LOS CUALES SE HA APLICADO EL PROYECTO Y POBLACIÓN BENEFICIADA

M un i c i pi o Cuenca

Gualaceo Paute

Chimbo

Guaranda

San Miguel de Bolívar Azogues Cañar

Montúfar Tulcán

Pro vin cia

Azuay

Bolívar

Cañar Carchi

P ob l aci ón 479.614

R ef er e n ci a Municipio

44.360

Municipio

16.089

Municipio

26.563 87.542 28.679 71.819 64.251 31.377 84.738

Est a b l e c im i e nt o s e va l ua d o s e nt r e el 2005 y 2009

47 20

Municipio

Provincial de Salud

Municipio Municipio Municipio Municipio Municipio

17 20 94 18 20 43 33

M u ni cipi o

M u n icip io

Poblac ión

Riobamba

Chimborazo

215.173

Latacunga Salcedo

Esmeraldas

Cotopaxi Esmeraldas

168.254 59.954

182.753

Atacames

35.055

Antonio Ante

42.523

Ibarra

Imbabura

180.760

Loja

189.131

Manta

Manabí

Otavalo Santo Domingo

Cayambe Quito

Sto.Domingo de los Tsáchilas

Pichincha

Rumiñahui Ambato Pelileo

106.373 326.581 215.607 82.093

2.093.458 29.122

Tungurahua

Total Población

332.788 56.748

5.251.405

Po bla ció n Comité de Manejo de Desechos

E st a b le c i m ie n t os e v a lu a d os e n t re e l 2 00 5 y 20 0 9

Dirección Provincial de Salud y municipio

Dirección Provincial de Salud

Municipio

Dirección Provincial de Salud

Municipio

101

Comité de Manejo de Desechos

Dirección Provincial de Salud

534

Dirección Provincial de Salud y municipio

Comité de Manejo de Desechos

Municipio

38% de la población del país

1542

Fuente: Fundación Natura, informes anuales del Proyecto Manejo integral de desechos peligrosos hospitalarios (corrientes Y1, Y3), 1997-2005; informes anuales IV Fase Programa PQ/DE, 2007-2008 Elaboración: Fernando Bossano

En cada cantón puede verse el distinto nivel de participación de los diversos actores (Dirección de Salud del Ministerio de Salud Pública, municipios, Policía Ambiental, comités interinstitucionales). En algunos casos este grado de involucramiento y liderazgo ha variado con el tiempo.

La gestión integral de desechos producidos en los establecimientos de salud en el Ecuador se define por el cumplimiento de los siguientes parámetros:

Diagnóstico

• Catastro completo de los establecimientos de salud: lista, dirección, representante y número de camas, en caso de tratarse de clínicas u hospitales. Debe considerarse que el Ministerio de Salud no siempre cuenta con todos estos datos. • Capacitación inicial al personal de los establecimientos de salud.

• Conformación del comité cantonal con representantes del municipio, Ministerio de Salud, hospitales públicos, clínicas privadas, laboratorios, Policía Ambiental y voluntarios que manifiesten interés por participar en el programa. • Primera evaluación de diagnóstico, comenzando con los de mayor generación. Se emplean los instrumentos de evaluación del Ministerio de Salud.

Evaluación y monitoreo del manejo intrahospitalario • Capacitación a los miembros del comité.

• Capacitaciones anuales al personal de los establecimientos de salud.

• Evaluaciones oficiales de manejo de desechos a los establecimientos de salud, con el objetivo de superar la calificación mínima de 70/100. Cada establecimiento recibe la calificación y los correctivos que deben aplicarse. • Ampliación progresiva del número de establecimientos evaluados.

• El monitoreo consiste en evaluaciones al azar realizadas por el comité o la Policía Ambiental.

Recolección diferenciada

• Los municipios organizan la recolección diferenciada de desechos biopeligrosos. • Se capacita al personal en las normas y medidas de bioseguridad.

• Se realizan y difunden rutas, horarios y normas de entrega para el sistema que funcionará paralelamente con el de residuos comunes. • Se establecen los protocolos de entrega-recepción de los desechos.

• Se lleva registro diario de generación de derechos por parte del prestador del servicio y de los establecimientos.

Tratamiento y disposición final

• Previa la disposición final se puede establecer un sistema de tratamiento, cuya tecnología se decidirá en función del volumen generado, los recursos existentes y las normativas nacionales y locales vigentes. En el Ecuador existe experiencia con incineradores y equipos de autoclave, es decir tratamiento mediante vapor a altas temperaturas y presiones. • Los desechos biopeligrosos que no han recibido tratamiento son depositados en celdas especiales, técnicamente manejadas

Control municipal del manejo externo

• Monitoreo periódico de los desechos biopeligrosos entregados por los establecimientos de salud, efectuados por el personal municipal o por empresas prestadoras del servicio. En algunos casos este control es diario. • El comité realiza control y evaluación tanto del servicio municipal de recolección diferenciada como de la disposición final, y establece los correctivos. 36

Aplicación de incentivos y sanciones

• Mediante ordenanzas municipales se aplican incentivos a los establecimientos que cumplen con un manejo óptimo (mayor de 90/100). • Conforme lo determinan el Reglamento Nacional y las ordenanzas locales, se aplican sanciones a los infractores.

• Los municipios cobran una tasa por el servicio ofertado, asegurando la sustentabilidad y la calidad de la prestación.

El cuadro 9 identifica los avances alcanzados en cada uno de los 26 municipios apoyados por Fundación Natura mediante la utilización de este modelo de gestión.

Latacunga

Ibarra

Guaranda

Gualaceo

Esmeraldas

Cuenca

Chimbo

Cayambe

Cañar

Azogues

Atacames

C a t as t r o C o m i t é E va l u ac i ó n M o n i t o r e o

no no

no*

Re c ol e cc i ón C el d a C ontr ol Con tr ol T ra t a mi e nt o Or d en a n z a d i f er e nc i a d a es p ec i a l m un ic ip a l mu ni c i p a l

ACTIVIDADES DESARROLLADAS POR LOS MUNICIPIOS CON APOYO DE FUNDACIÓN NATURA

Antonio Ante

Ambato

M u ni cipi o

Cuadro 9

Tulcán

si si

no no no si

no no no* no

no*

Elaboración: Fernando Bossano

R e co l ec ci ó n C e l d a Co ntr ol Co nt ro l T ra t a mie nto O rd e na n za d i f e r e n c i a d a e s p e c i al m un i ci p a l mun i ci p a l

Fuente: Fundación Natura, informes anuales del Proyecto Manejo integral de desechos peligrosos hospitalarios (corrientes Y1, Y3), 1997-2005 e informes anuales IV Fase Programa PQ/DE, 2007-2008.

*No requiere celda especial porque tiene tratamiento final.

Sto. Domingo

S. Miguel de Bolívar

Salcedo

Rumiñahui

Riobamba

Pelileo

Quito

Paute

Otavalo

C at a st r o C o m i t é Ev al u ac ió n M o n i t o r e o

Montúfar

Manta

Loja

M un i c i pi o

Lecciones aprendidas Sostenibilidad

Se ha roto la visión paternalista entre la cooperación internacional y los organismos nacionales, pues desde un inicio quedó claro que el proyecto ofrecía capacitación y asistencia técnica y no insumos ni contribuciones financieras. Adicionalmente, los técnicos del proyecto participaron como miembros de un equipo predispuesto a discutir, buscar y probar las soluciones necesarias para mejorar la gestión. Esta estrategia no fue fácil de implementar, ya que muchas instituciones esperaban el aporte financiero. No obstante, al finalizar la tercera fase, los establecimientos de salud tenían la certeza de que los logros alcanzados eran sostenibles con base en su propio esfuerzo. En la cuarta fase se aplicó la gestión integral de manejo de desechos, con el compromiso municipal de realizar la recolección diferenciada. Se logró una relación transparente usuario-prestador de servicio, con un espíritu de cooperación mutua y clara definición de derechos y responsabilidades, incluido el pago de tasas.

Aplicación progresiva

La ejecución del proyecto trae a la mente la figura de una espiral. Esto es, a medida que se culminaba una meta, aparecían concatenados nuevos retos en el horizontes. Así, cuando se constató la necesidad de un reglamento, se procedió a su elaboración; cuando éste estuvo listo, el reto fue su aplicación; cuando ésta se inició, surgió la necesidad de presionar a los municipios por una recolección diferenciada, tarea que concluye cuando se 40

cuenta con celda especial para depositar los desechos peligrosos, y el uso de la celda se optimiza sólo cuando hay un tratamiento de los desechos. Así mismo, la existencia de una tasa municipal por el volumen de basura contaminada, obliga a los hospitales a disminuir sus desechos. En el caso del Municipio del Distrito Metropolitano de Quito, se ha iniciado la operación de una planta de tratamiento de los desechos peligrosos hospitalarios por medio de autoclave. Ahora la meta es reducir el 80% del volumen de estos desechos a través de mecanismos de trituración y compactación, luego de su tratamiento.

Monitoreo continuo de bajo costo

A pesar de que el cuerpo del proyecto en sí mismo constituía un perfecto armado de indicadores, objetivos, resultados esperados, estrategias, riesgos de cumplimiento y una larga lista de actividades, no aseguraba necesariamente su éxito. La real posibilidad de cosechar buenos resultados radicaba en la aplicación de un sistema. Ninguna de las estrategias previamente experimentadas había funcionado. Las guías técnicas, la asesoría internacional, la expedición del reglamento, el suministro de materiales, los procesos de supervisión, y los esfuerzos invertidos en la capacitación, habían fracasado o, en el mejor de los casos, habían logrado cambios menores. Parecía, entonces, un contrasentido que luego de tanto intento fallido se pretendiera impulsar un proyecto que ambiciosamente abarcaba a decenas de hospitales. Resultaba poco probable que los hospitales pudieran emprender cambios sustantivos y lograr mejoras que superaran en un 50% su situación actual. Para rematar esta cadena de imposibles, parecía utópico que profesionales de la salud de instituciones públicas y privadas prestaran atención al tema y comprometieran su tiempo de forma voluntaria. El secreto estaba en los objetivos y metodología de la evaluación y, como antesala a ella, en la calidad de los formularios, la metodología a observarse, y la actitud de los técnicos que la implementaran.

La evaluación se había convertido en una necesidad sentida desde diferentes veredas. Se la requería para que el Ministerio tomara conciencia sobre la magnitud del problema. La necesitaban los establecimientos de salud para conocer su verdadera situación. 41

Era elemental para los comités como un auxiliar de diagnóstico y guía para implementar los correctivos. La exigía la opinión pública para transparentar la situación de los hospitales. Finalmente, tenía el carácter de urgente para los técnicos del proyecto para determinar los avances y planificar los ajustes futuros. Esto significaba que debía ser generosa en datos, de fácil y rápida aplicación, que no provocara resistencias por parte de los hospitales, que ofreciera resultados comprensibles y exactos y concitara el compromiso de los responsables para aplicar los correctivos detectados. Y aquello que desde el escritorio pudo ser leído como una “tarea de titanes”, como nos demuestran esta páginas que pretenden hacer un breve recorrido por la experiencia, al aterrizar en la práctica, la aplicación consecuente del sistema previsto se constituyó no sólo en el factor de éxito de la evaluación sino en incentivo e instrumento de cambio para concitar el compromiso de los actores y plantearse nuevos desafíos.

Bibliogra-ía • BOSSANO, F.C. POZO y T. VILLACÍS. (2001). Manual para el manejo de Desechos. • BOSSANO, F, C. POZO y T. VILLACÍS. (2004). “Gestión de calidad en el manejo de los desechos hospitalarios: solidaridad y competencia en un proceso de cambio, documento. • COSUDE. (2006). Manejo integral de desechos peligrosos hospitalarios en el Ecuador, Quito, COSUDE.

• FUNDACIÓN NATURA. (1994). “Manejo de desechos domésticos y especiales en el Ecuador”.

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• FUNDACIÓN NATURA. (1997-2005). Informes anuales, del Proyecto Manejo integral de desechos peligrosos hospitalarios (corrientes Y1, Y3), Fundación Natura. • POZO, C., et al. (2004).Guía técnica para el manejo de desechos en establecimientos de salud, Loja, Universidad Técnica Particular de Loja. • TERÁN, I., et al. (2003).Guía de bioseguridad para laboratorios clínicos. Macrósfera. Quito.