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COMITÉ EDITORIAL Carlos Gustavo Palacino Antía, Alberto Castro Cantillo, María Antonina Román Ochoa, Patricia Guerra Morales, Maritza Pérez. DIRECTOR Alberto Castro Cantillo Vicepresidente Científico DISEÑO GRÁFICO Carolina Martínez Apráez DIAGRAMACIÓN Lina Marcela Rojas Gutierréz
SALUS KEDOS No. 9 Agosto de 2005. Manual de Capacitación interna que circula entre los profesionales de la salud del Grupo SaludCoop.
DESARROLLO HeOn AVAL ACÁDEMICO Fundación Universitaria Juan N. Corpas
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EDITORIAL Como eje central del Programa Calidad sin límites se encuentra la capacitación, motivación y satisfacción de todos nuestros colaboradores; por lo cual continuamos con el propósito de preparar módulos de estudio que se ajusten cada vez más a las necesidades de los profesionales y de la empresa, en pos de un servicio que genere en nuestros usuarios un alto nivel de confianza. Es por esto que nuestra Cooperativa da tanta importancia al Programa de Educación continua a Profesionales de la Salud y busca fortalecerlo e innovarlo año a año. Esperamos de igual manera el compromiso y entusiasmo de nuestros profesionales de la salud mediante su participación activa en la preparación del tema, en la presentación del examen y en el seguimiento y aplicación de los conceptos aprendidos.
Esta es una invitación para que valoremos y aprovechemos los esfuerzos que la empresa hace día a día por mantener a nuestros profesionales de la salud actualizados y por unificar criterios de atención en la búsqueda continua de la calidad; es un llamado a estudiar concienzudamente, a presentar con entusiasmo los exámenes programados, a participar y aprovechar los diferentes talleres organizados y a sentirnos orgullosos de pertenecer a la gran familia SaludCoop.
Cordialmente,
CARLOS GUSTAVO PALACINO ANTIA Presidente Ejecutivo
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AUTORES
Gloria D. Pacheco Sierra. Bacterióloga Universidad Colegio Mayor de Cundinamarca. Profesional experta en Microbiología con amplia experiencia en la parte clínica, docencia e investigación. Miembro de la Asociación Colombiana de Infectología. Docente Pontificia Universidad Javeriana en la Especialización de Microbiología Clínica. Trabajó en las Secciones de Microbiología de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Preventium S.A., Instituto Nacional de Cancerología y Hospital de San Ignacio. Trabajó con Rochem Biocare de Colombia como Asesora en Línea de Microbiología MicroScanÒ Dade Behring.
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CONTENIDO
Microbiología.
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Recomendaciones del Instituto de Normas de Laboratorio y Clínica.
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Protocolo de confirmación Manual para la detección de ciertos mecanismos de resistencia bacteriana.
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Tecnología
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Lecturas Recomendadas
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MICROBIOLOGÍA
Es el estudio de los organismos de tamaño microscópico, que incluyen: Bacterias, Protozoos, Virus, Ciertas algas Hongos La microbiología es una ciencia relativamente joven que ha prestado magníficos servicios a la humanidad a través de su historia. Desde sus comienzos, la investigación microbiológica y sus aplicaciones han incidido sobre la salud, la nutrición y el medio ambiente y, en consecuencia, han ejercido una gran influencia sobre la sociedad, de los seres vivos (animales y vegetales).
MICROBIOLOGÍA CLÍNICA Es una disciplina aplicada de la Medicina que estudia los microorganismos capaces de provocar enfermedades en los seres vivos. Los numerosos avances conceptuales de esta ciencia tienen aplicación práctica en la resolución de una vasta gama de problemas que aquejan a la sociedad contemporánea. En el terreno de la salud, se requieren mayores conocimientos acerca de procedimientos para detectar microorganismos patógenos, prevenir su diseminación y diseñar estrategias para el tratamiento de enfermedades humanas. En nuestro mundo actual, que atraviesa un proceso de globalización irreversible, la integración de esfuerzos entre distintos países es la alternativa lógica a problemas que afectan a todo el planeta. La formación de los profesionales de la microbiología, tanto para la investigación básica como desarrollar sus múltiples aplicaciones, requiere el estudio de disciplinas que se actualizan permanentemente. Como en la mayoría de las ciencias experimentales, la educación continuada es necesaria para poder desarrollar eficazmente el propio trabajo.
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La Microbiología Médica en su diagnóstico comprende: 1) El diagnóstico etiológico de las enfermedades infecciosas por medio del aislamiento e identificación de los microorganismos infecciosos, y la demostración de respuestas inmunológicas . 2) La selección racional del tratamiento antimicrobiano sobre la base de las pruebas de laboratorio. En el campo de las enfermedades infecciosas los resultados de las pruebas de laboratorio dependen principalmente de la calidad de la muestra, del tiempo en que se recolecta y del cuidado con que se realiza el procedimiento. La muestra debe ser obtenida del sitio más adecuado para proporcionar el microorganismo infeccioso en ese estado de la enfermedad y debe ser manejada de tal forma que favorezca la supervivencia y crecimiento del microorganismo patógeno. La forma más eficaz de garantizar la supervivencia del microorganismo infeccioso es utilizar en la toma de las muestras, medios de transporte adecuados. Los medios de transporte son medios diseñados especialmente para el transporte de muestras para cultivos, asegurando la viabilidad de los microorganismos desde el momento de la toma de la muestra hasta su siembra en el laboratorio. El medio de Stuart modificado se usa para el transporte de microorganismos exigentes. La siembra debe efectuarse dentro de las 24 a 48 horas siguientes a la obtención de la muestra. El medio de Cary Blair se utiliza primordialmente en el transporte de materia fecal, debido, a que la viabilidad de las especies de Shigella es superior que en otros medios de transporte. El medio de transporte para anaerobios y microaerófilos se utiliza generalmente en casos de muestras de heridas y abscesos.
BACTERIAS Son microorganismos procariotas, unicelulares, de tamaño microscópico (del orden de los micrones). CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES :
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-Están contenidas en una Pared Celular -Poseen ambos tipos de ácidos nucleicos (ADN y ARN) -Se multiplican por fisión binaria (tipo de reproducción asexual, donde la replicación es lineal, comenzando en un extremo de la cadena de ADN y terminando en el otro, decimos que es semi-conservadora ya que cada una de las cadenas complementarias sirven de molde para la síntesis de otra). -Pueden ser : a.Aerobias, Anaerobias o Facultativas b.Móviles o Inmóviles c.Patógenas (causan enfermedades en el organismo al que invaden) o Saprofitas (es decir, viven libres en la naturaleza, se nutren de materia inorgánica u orgánica, siendo responsables de la transformación de la materia orgánica en mineral y de los ciclos del N y del C en la naturaleza).
1-PARED CELULAR : Es una estructura rígida y gruesa presente en casi todas las especies bacterianas dando forma a la bacteria; se halla separada de la Membrana Citoplasmática por el Espacio Peri plasmático (este espacio virtual es más relevante en las bacterias Gram (–) y allí encontramos enzimas y proteínas como la fosfatasa alcalina y ácida, desoxiribonucleasas, ribonucleasas y penicilinazas). Se pone en evidencia utilizando la Coloración de Gram (la que permite distinguir bacterias Gram (-) , bacterias Gram (+) y bacterias sin pared (Micoplasma y formas L – Bacterianas que no se colorean) o bien utilizando tinción de Ziehl Neelsen podemos observarla en el caso de los bacilos Acido Alcohol Resistentes (BAAR).
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-Composición: Su principal componente es el Péptidoglicano o Mureína: en el caso de las Gram : N- Acetilglucosamina + N – Acetilmurámico; y en el caso de las BAAR : N – Acetilglucosamina + N – Glucosil murámico -Propiedades y Funciones: a. b. c. d. e. f. g.
Brinda protección y resistencia a la bacteria frente a los posibles cambios de presión osmótica del medio en el que se encuentra y a la acción de ciertos agentes externos. Presenta poros que actúan como filtros, permitiendo el paso de agua y metabolitos esenciales. Presenta antígenos de tipo y grupo específicos. Participa en la división (multiplicación) bacteriana (se invagina junto con la membrana plasmática) En las bacterias Gram (–) tiene poder patógeno debido a que presenta endotoxinas (Lípido A). Es el sustrato donde actúan los β -Lactámicos y otros antimicrobianos. Resulta ser el fundamento de la Coloración de Gram
-Síntesis de la Pared: Los precursores son sintetizados en el citoplasma bacteriano, luego son transportados a través de la MP, se forma y elonga un polímero lineal y finalmente se establecen puentes de unión entre los polímeros constitutivos. La síntesis de la pared es inhibida por los β - Lactámicos. 2.- MEMBRANA CITOPLASMÁTICA (MC): Es una bicapa lipídica sin esteroles, que presenta inclusiones de proteínas y glucolípidos que forman poros. También presenta enzimas , bajo control cromosómico, como Fosfatasa alcalina, Hidrolazas, Penicilinazas. Su cara externa presenta la proteína fijadora de penicilina (dicha proteína interviene en la formación del peptidoglucano o mureína y funciona como sitio blanco para la acción de los β-Lactámicos); su cara interna se relaciona con el ARN-m, Ribosomas y el Nucleoide.
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-Propiedades y Funciones: a. b. c. d.
Actúa como una barrera osmótica activa y selectiva Participa en la síntesis de la pared celular y la cápsula Realiza síntesis de ATP Es el sustrato donde actúan Antibióticos como la Polimixina B (que alteran su permeabilidad)
En las bacterias Gram (+) podemos distinguir repliegues de la MC, denominados mesosomas. Mesosomas : - Mesosomas Septales: Estos repliegues participan en la división celular. - Mesosomas Laterales: Participan en funciones de secreción (Ej. Secreción de enzimas β-Lactamasas) 3.- CITOPLASMA : Es una masa coloidal constituida por agua (85 %), minerales y fermentos. No contiene sistemas membranosos (organelas). Presenta un aspecto granuloso, distinguiéndose: a.- Granulaciones mayores o microscópicas : Son vacuolas que almacenan sustancias de reserva, glucógeno, líquidos o gases. b.- Granulaciones Submicroscópicas : Son los ribosomas. 4.- RIBOSOMAS : Son gránulos de unas 200 µm de diámetro, ricos en RNA y proteínas. Poseen un coeficiente de sedimentación de 70s (30s – 50s). Su función es realizar la síntesis de proteínas. Son el sitio blanco donde actúan varios antimicrobianos como loa Aminoglicósidos, Tetraciclinas, Cloramfenicol, Macrólidos y Lincosaminas (inhiben la síntesis de proteínas de la bacteria).
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5.- NUCLEOIDE (ADN CROMOSÓMICO): Consiste en un único cromosoma (filamento de ADN) que se encuentra apelotonado (en su estructura en doble hélice no presenta puentes de histonas). En algunos puntos entra en relación con la MP o con sus Mesosomas. -Propiedades y Funciones : 1. 2. 3. 4. 5.
Confiere a la bacteria sus peculiaridades genéticas. Interviene en el mecanismo de transferencia hereditaria. Regula la Síntesis Protéinica. Induce los cambios que llevan a la división celular Es el sitio de acción donde actúan antibióticos como las Quinolonas (Ac. Nalidixico, Norfloxacina, etc), Rifampicina y Metronidazol.
-Tipo de Replicación : La replicación es lineal, comenzando en un extremo y terminando en el otro. El ADN Cromosómico se auto reproduce por un mecanismo semi conservador , donde la cadena complementaria se separa y sirve de molde para la síntesis de otra cadena. 6.- FLAGELO: Se trata de una estructura helicoidal que se comporta como órgano locomotor de la bacteria, además presenta el Ag H (específico de tipo) que es el responsable de la aglutinación flagelar. 7.- FIMBRIAS O PILIS: Se trata de estructuras filamentosas carentes de movilidad, constituidas por una proteína llamada Pilina. Por lo general están presentes en las bacterias Gram (–) , mientras que en las bacterias Gram (+) sólo se describen en el Corynebacterium renale y algunos Streptocococcus spp.
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-Propiedades y Funciones : 1. Propiedad Antigénica 2. Brindan Adherencia : ya sea a superficies de látex , hematíes y/o al glucocálix de las células epiteliales. -Algunos tipos de Pilis (F e I) intervienen en la transferencia de material genético por conjugación -Pili F: Filamento Sexual, largo , responsable de transmisión hereditaria -Pili I: Filamento corto, responsable de la transmisión del factor Col (productor de bacteriocinas) 8.- CAPSULA: Estructura compleja, de grosor variable que rodea a una o más bacterias. Puede estar presente tanto en bacterias Gram (–) como Gram (+). -Composición : Contiene Agua en un 90% y polímeros orgánicos (en e género Bacillus contiene: polisacáridos y polipéptidos) -Propiedades y Funciones : a. Propiedad Antifagocitaria : Dificulta o impide la fagocitosis, lo cual aumenta o potencia su virulencia ya que favorece la multiplicación y facilita la invasión b. Brinda Protección frente a Fagos y Antibióticos: Dificulta la fijación de bacteriófagos e impide el paso de Antibióticos que puedan afectar a la bacteria. c. Propiedades Antigénicas : -Induce la producción de anticuerpos protectores (esto es útil en la producción algunas vacunas) -Permite la diferenciación de tipos serológicos dentro de la misma especie ya sea por aglutinación con sueros específicos o por el fenómeno de vitrifacción o de Quellung (hinchazón de la cápsula) d. Orienta a la clasificación mediante : -Pruebas bioquímicas o inmunológicas. -Microscopía de contraste de fase (donde se la observa como un halo claro y refringente) -Tinción negativa con Tinta China
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Síntesis de Cápsula : Se realiza a partir de la MP. E.- ESPOROS: Son elementos de reproducción y/o de resistencia a un medio adverso que presentan algunas bacterias , especialmente del género bacilar. Su forma, tamaño y ubicación varía según la especie. -Tipos : -Endosporas: espora presente en el interior de la bacteria. Destinada a germinar originando la forma vegetativa de la que deriva. -Exosporas : espora que permanece libre en el medio ambiente, constituyendo la forma de resistencia bacteriana ante condiciones adversas o desfavorables (nutrición, desecación, temperatura, presencia de agentes químicos, presiones, etc.) Propiedades y Funciones : -Son resistentes al calor, a la desecación, a las presiones, a los agentes químicos, a los rayos U.V. y radiaciones ionizantes. -Mantienen la virulencia de la forma vegetativa de la que derivan. -Tiene un muy bajo metabolismo que les permite permanecer viables por períodos de tiempo indefinidos. -Tiene propiedades inmunogénicas. F.- PLASMIDOS (ADN EXTRACROMOSOMICO): Se trata de una estructura esférica, que codifica independiente del Nucleoide y que contiene información genética para sintetizar sustancias que no son indispensables para la bacteria. Tipos y Funciones: Los Plásmidos se clasifican por los caracteres que expresan y se designan según esas propiedades
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-Plásmido “Ent” : Codifica la síntesis de enterotoxinas. -Plásmido “Inv” : Da a las bacterias enteroinvasivas la capacidad de penetración a las células epiteliales del intestino. -Plásmido “K” : Codifica la Producción de los Ag de superficie de la Escherichia Coli. -Plásmido “Hly” : Codifica la producción de β -Hemolisina, responsable de la lisis de hematíes o glóbulos rojos -Factor F (sexual) : Son plásmidos auto transferibles, responsables de la transferencia de genes por conjugación que codifican la producción de Pilis sexuales o F. -Factor Col : codifican la producción de bacteriocinas (compuestos similares a los Antibióticos) que resultan letales para otras bacterias . -Factor R (de resistencia) : Es un Plásmido, presente en ciertas bacterias Gram (–) , que codifica los mecanismos de resistencia a uno o más Antibióticos. MECANISMOS DE LA ACCIÓN PATÓGENA COLONIZACIÓN: Es la capacidad de llegar a la superficie del huésped por una puerta de entrada (piel o mucosas), formar o establecer una colonia en el epitelio y resistir la acción de los sistemas locales de defensa. Se entiende por colonia bacteriana a la agrupación de bacterias originadas a partir de una bacteria madre que se establecen y extienden por determinado medio. Las bacterias patógenas pueden proceder : - Exterior: Llegan al organismo por una puerta de entrada causando infecciones exógenas. - Endógenas: Son bacterias oportunistas, que integran la población de la flora normal, y que por determinados factores alcanzaron la capacidad de producir infecciones endógenas. En cualquier caso , para iniciar la infección, los microorganismos deben fijarse o adherirse a las células y colonizar el epitelio. PENETRACIÓN: Es la capacidad de las bacterias para atravesar la barrera cutáneo – mucosa, alcanzar los tejidos subyacentes y ponerse en contacto con el medio interno del huésped, manifestando su acción patógena.
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Respecto a este punto, podemos decir que existen : A.Bacterias Sin poder de Penetración: Estas bacterias no precisan atravesar el epitelio para expresar su acción patógena. Estas se adhieren, se multiplican, colonizan el epitelio donde liberan una exotoxina soluble que al ser absorbida en la mucosa puede ejercer o una acción local o general. Ejemplos: (Bordetella pertussis, Vibrio cholerae, Corynebacterium diphtheriae) B.Bacterias con capacidad de Penetración Pasiva: Estas bacterias atraviesan pasivamente el epitelio, ya sea mediante, 1.- un vector de transmisión (artrópodos y otros insectos) : las bacterias son inoculadas a través del epitelio intacto. 2.- heridas, quemaduras, catéteres, etc.: las bacterias atraviesan un epitelio que presente alteraciones anatómicas y funcionales. C.Bacterias con Capacidad de Penetración Activa: Estas bacterias penetran activamente el epitelio, mediante endocitosis realizada por la célula huésped. Ej. Escherichia coli, Shigella, etc. MULTIPLICACIÓN E INVASIÓN MULTIPLICACIÓN: Es la capacidad de reproducirse y alcanzar un número crítico que les permita para invadir y desarrollar su acción patógena, sorteando los mecanismos defensivos del huésped. Para ello necesitan obtener del organismo los elementos nutritivos, necesarios para su crecimiento y reproducción; cuando no los encuentran, no pueden multiplicarse y por ende no pueden desarrollar la infección o ésta es controlada con mayor facilidad en un lapso de tiempo breve. INVASIÓN: Es la Capacidad de favorecer la difusión de la infección bacteriana en el organismo (ésta se debe a la producción de algunos metabolitos, enzimas y otras sustancias) ya sea interfiriendo los mecanismos defensivos del huésped o facilitando la penetración del microorganismo. -Factores que favorecen la Invasión : En su mayoría son enzimas hidrolíticas que actúan sobre : a. Células y tejidos: Colagenasas, Hialuronidasa (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, etc.) b. Desdoblamiento de: Proteínas (por parte de proteasas), Mucina (Mucinasas), Lípidos (Lipasas), Ac. Nucleicos (Nucleasa) c. Proceso de Coagulación: Coagulasa (transforma fibrinógeno en fibrina) Ej. : Staphylococcus aureus, Quinasa (Transforma plasminógeno en plasmina) Ej. : Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus.
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CAPACIDAD LESIONAL Es la capacidad de producir alteraciones y/o lesiones en las células y tejidos del huésped, responsables del cuadro patológico. Estas alteraciones pueden ser producidas por acción directa (presencia de Antígenos Capsulares, Somáticos o Flagelares) o por mecanismos de acción Indirectos (producción de Sustancias Tóxicas para las células huéspedes), lo cuales producen un proceso inflamatorio y ponen en marcha mecanismos inmunológicos responsables del cuadro clínico. FACTORES QUE INTERVIENEN: ACCION TOXICA : Determinada por la producción de Exotoxinas y/o Endotoxinas -Exotoxinas Son sustancias de naturaleza proteica que se liberan de forma directa o a través de vesículas, sin que se produzca lisis bacteriana. Frecuentemente están codificadas por plásmidos o fagos; a veces consisten en 2 o más subunidades (una de las cuales sirve para adherirse y entrar a la célula huésped , mientras que otra activa o inhibe determinada función celular). Tiene una acción específica y las podemos clasificar en: Neurotoxinas: (toxina : diftérica, tetánica, botulínica, etc) Enterotoxinas: (toxina de: Bordetella pertussis, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, Shigella dysenteriae, etc.). Algunas toxinas al ser inactivadas (con formaldehído)no alteran su antigenicidad, y los toxoides resultantes proporcionan algunas de las vacunas más eficaces (Ej. Toxoide tetánico y Toxoide diftérico) -Endotoxinas Son sustancia de naturaleza lipopolisacárida, localizadas en la superficie celular del microorganismo y que son liberadas por lisis bacteriana. Son producidas principalmente por las bacterias Gram Negativas de los géneros Escherichia, Salmonella, Shigella y Klebsiella. Los lipopolisacáridos (LPS) estimulan una gran variedad de respuestas por parte del huésped. Desde el punto de vista clínico, los efectos más importantes de los LPS son la fiebre y el colapso vascular o Shock. La fiebre, actualmente se atribuye a la acción de citoquinas sobre el hipotálamo (principalmente la IL-1 y el factor tumoral o TNF) y puede beneficiar al huésped, al microorganismo o a ambos . En respuesta a los LPS, los macrófagos son quienes producen estas 2 citoquinas. El Shock por Endotoxinas (Shock Séptico) se suele asociar con la diseminación sistémica del microorganismo y, el ejemplo más común es las septicemia por bacterias Gram Negativas como Escherichia coli, Neisseria meningitidis, etc.
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MECANISMOS INFLAMATORIOS: Ya sea por mecanismos de acción directa o indirecta, las bacterias ponen en marcha el proceso inflamatorio; permitiendo que lleguen al foco inflamatorio los fagocitos. Si el microorganismo fuere capaz de producir la destrucción de los fagocitos, la liberación de enzimas lisosómicas desde estos últimos, ampliarán aún más la reacción inflamatoria y llevando a alteraciones patológicas como la formación de granulomas. MECANISMOS INMUNOLÓGICOS: Las alteraciones patológicas también pueden deberse a fenómenos de hipersensibilidad. La simple respuesta inmune ya representa la producción de una serie de reacciones como vaso dilatación, edema, hiperplasia ganglionar, infiltración celular, etc.; estas en condiciones normales apenas influyen en el cuadro clínico , pero si se produce un fenómeno de hipersensibilidad (respuesta inmune exagerada) el mismo puede ser el responsable de procesos patológicos graves o incluso causales de muerte. FACTORES DE VIRULENCIA : -FERMENTOS: Son enzimas como Mucinasas, Glicosidasas o Neuraminidasas que descomponen las proteínas del moco, facilitando la penetración. -FACTORES DE SUPERFICIE: Como la Cápsula y/o los Antígenos de Pared que inhiben la fagocitosis y la acción de sustancias bactericidas de la mucosa. -PROTEASAS Ig A: Es una enzima proteolítica que descompone la Ig A (subclase 1) desactivando el sistema local de defensa de la mucosa. La sintetizan microorganismos como Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, etc. -BACTERIOCINAS: Son sustancias que actúan como antibióticos frente a otras bacterias , lo que les permite competir con bacterias integrantes de la flora normal microbiana del huésped.
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FACTORES DETERMINANTES DE LA ACCIÓN PATÓGENA : Son la Adherencia, la Acción Tóxica y otros componentes bacterianos : -ADHERENCIA: Es el factor más importante en el momento de la colonización. Se lleva a cabo mediante la utilización de adhesinas que interactúan con los receptores superficiales de la célula huésped. -ACCION TOXICA: Como vimos ésta se debe a la producción de Exotoxinas y/o Endotoxinas, por ejemplo : Toxinas de Amplia Acción BACTERIA TOXINA ELAB. Corynebacterium diphtheriae
Toxina Diftérica
Bacillus anthracis Citotoxina de B. anthracis
Pseudomonas aeruginosa
Toxina α - de P. aeruginosa
ESTRUCTURA
Mec. de Acción
Enfermedad (Órganos más afectados)
Subunidad A + Subunidad B
Inhibe la síntesis proteica a nivel ribosomal
Difteria (Faringe y/o piel, corazón, Nervios periféricos). Las alteraciones cardíacas, la parálisis muscular y nerviosa conducen a la muerte por falla cardiaca y paro respiratorio.
Factor Letal + Fac. Edematógeno + Ag. Protector
- Produce aumento del AMPc, lo que aumenta la permeabilidad ocasionando edema pulmonar
Carbunco o ántrax (Pulmón) Las alteraciones causadas (edema, Hemorragias) llevan a la formación de trombos y a una falla circulatoria.
Subunidad A + Subunidad B
Produce lisis celular
Produce alteraciones necróticas en el hígado y otros órganos, por lo que es responsable de diversas infecciones
Neurotoxinas Enterotoxinas (citotónica y citotóxica) -OTROS COMPONENTES BACTERIANOS: Como por ejemplo los antígenos flagelares, capsulares, de pared o somáticos; que son capaces de favorecer la Respuesta Inmune.
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RELACION HUÉSPED – BACTERIA : CONCEPTO DE : INFECCIÓN BACTERIANA: Es la entrada, establecimiento y multiplicación de bacterias en la superficie o interior del huésped que va asociada a una respuesta específica; pudiendo o no ser acompañada de manifestaciones clínicas. COLONIZACIÓN BACTERIANA: Capacidad de las bacterias para establecerse y multiplicarse en la piel y/o mucosas del huésped en cantidades suficientes que permitan mantener un cierto número poblacional; sin que su presencia establezca o determine respuestas clínicas ni inmunológicas. INFECCIÓN INAPARENTE O SUBCLÍNICA (ASINTOMÁTICA): Es aquel establecimiento de bacterias , que si bien induce una respuesta orgánica específica, no va seguida de manifestaciones clínicas. Esto se debe a que hay un escaso número de bacterias, o que éstas son poco virulentas o que el huésped presenta un normal funcionamiento de sus defensas. ENFERMEDAD INFECCIOSA: Son aquellas enfermedades causadas por múltiples agentes patógenos (bacterias, virus, hongos y parásitos). Dichos agentes interactúan con el organismo humano de diferentes maneras, resultando así una relación que está dada por: -PATOGENICIDAD O PODER PATÓGENO: Es la capacidad de producir daño o enfermedad por parte de una determinada especie de microorganismo. Hace referencia a la especie. El poder patógeno no solo depende de la especie de microorganismo sino también de las características del huésped: número de bacterias + virulencia (Mecanismos de acción patógena y factores de virulencia) -VIRULENCIA: Es el mayor o menor grado de Patogenicidad que posee un microorganismo. Hace referencia a la cepa de determinado microorganismo. CONCEPTO DE FLORA BACTERIANA NORMAL (FN) Es la población de microorganismos que residen en piel y/o mucosas de las personas sanas. Tales microorganismos en su mayoría son bacterias, hongos, virus y parásitos.
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La composición de la FN es variable y depende de factores como las características zonales del organismo, la edad, el sexo, su alimentación, la higiene personal, el clima, las condiciones socioeconómicas de la población y el grado de saneamiento ambiental. Respecto a las características zonales del organismo, diremos que estas difieren según : -Condiciones físico – químicas (humedad, temperatura y pH). -Potencial de oxidorreducción. -Condiciones nutritivas (cantidad y calidad de nutrientes). -Presencia de receptores específicos en la membrana citoplasmática de las células huéspedes. -Presencia de sustancias inhibidoras (Lisozimas, Bacteriocinas, Ac. Grasos no saturados, Ig A secretoria). Cabe destacar que los microorganismos están ampliamente distribuidos en la naturaleza, por ello el hombre se encuentra expuesto constantemente a los mismos desde su nacimiento (en el paso por el canal vaginal) y luego por contacto y exposición. El hombre presenta zonas potenciales de colonización que reúnen las condiciones físicoquímicas, nutricionales, etc. que pueden resultar adecuadas o no para la supervivencia y multiplicación de diversas especies de microorganismos. IMPORTANCIA DE LA FLORA NORMAL 1. Sirve como Barrera frente a microorganismos patógenos u oportunistas. 2.En el tubo digestivo es beneficiosa para la digestión de productos no atacables por los fermentos digestivos del sujeto, así como también contribuyen a la síntesis de algunas vitaminas como la vitamina K. CLASIFICACION DE LAS BACTERIAS Se basa en la afinidad o no por la tinción de Gram, su morfología y en la utilización o no de O2 en su metabolismo, las bacterias son divididas en 3 grandes grupos : Gram Negativas , Gram Positivas y aquellas que no se tiñen con Gram (ej. BAAR); a su vez estos grupos pueden estar conformados por bacterias Aerobias o Anaerobias facultativas y bacterias Anaerobias Estrictas.
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HAY BACTERIAS QUE NO SE TIÑEN CON LA COLORACIÓN DE GRAM
A. MYCOPLASMAS : No tienen Pared B. MICOBACTERIUM (TUBERCULOSO Y LEPRAE) : Son BAAR (bacilos ácido alcohol resistentes), se tiñen con Ziehl Neelsen. Pedir cultivo específico para Micobacterias. C. ESPIRILOS (TREPONEMA PALIDUM) : Es una espiroqueta, que se tiñe con Giemsa o impregnación argéntica; visibles a la microscopía de campo oscuro o de contraste de fase. No pedir Cultivo D. CHLAMIDIAS (PNEUMONIAE Y TRACHOMATIS) : Son de Parásitos Intracelulares Obligados
TAXONOMÍA Y CLASIFICACIÓN BACTERIAS DE IMPORTANCIA CLINICA BACILOS GRAM (-) AEROBIOS/FACULTATIVOS ENTEROBACTERIAS:
Cedecea davisae
Cedecea lapagei
Cedecea neteri
Citrobacter amalonaticus Citrobacter freundii Citrobacter werkmanii
Citrobacter braakii Citrobacter koseri Citrobacter youngae
Citrobacter farmeri Citrobacter sedlakii
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Moellerella wisconsensis
ENTEROBACTERIAS: Cedecea davisae
Cedecea lapagei
Cedecea neteri
Citrobacter amalonaticus
Citrobacter braakii
Citrobacter farmeri
Citrobacter freundii sedlakii Citrobacter werkmanii
Citrobacter koseri
Citrobacter
Edwardsiella hoshinae
Citrobacter youngae Edwardsiella ictaluri
Enterobacter amnigenus biogrupo 1 Enterobacter asburiae Enterobacter cloacae Enterobacter hormaechei Enterobacter sakazakii Escherichia coli Escherichia vulneris
Edwardsiella tarda
Enterobacter amnigenus biogrupo 2 Enterobacter cancerogenus Enterobacter gergoviae Enterobacter intermedius Escherichia fergusonii Escherichia hermannii
Ewingella americana Hafnia alvei
Klebsiella oxytoca Klebsiella pneumoniae ssp. pneumoniae Kluyvera ascorbata
Klebsiella pneumoniae ssp. ozaenae Klebsiella pneumoniae ssp. rhinoscleromatis Kluyvera cryocrescens
Morganella morganii Pantoea agglomerans Pragia fontium Proteus mirabilis
Proteus penneri
Proteus vulgaris
Providencia alcalifaciens rustigianii Providencia stuartii
Providencia rettgeri
Providencia
Rahnella aquatilis Raoultella (Klebsiella) ornithinolytica Salmonella choleraesuis spp. arizonae choleraesuis Salmonella gallinarum Salmonella pullorum Salmonella typhi
Salmonella
choleraesuis
spp.
Salmonella paratyphi A Salmonella species
Serratia ficaria liquefaciens Serratia marcescens 2 Serratia plymuthica
Serratia fonticola
Serratia
Serratia odorĂfera 1
Serratia
Shiguella boydii Shiguella sonnei
Shiguella dysenteriae Shiguella species
odorĂfera
Serratia rubidaea Shiguella flexneri
Tatumella ptyseos
Leclercia adecarboxylata Leminorella grimontii
Yersinia enterocolitica Yersinia kristensenii
Leminorella richardii
Yersinia frederiksenii Yersinia intermedia Yersinia pseudotuberculosis Yersinia ruckeri
Yokenella regensburgei
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NO FERMENTADORAS:
Methylobacterium extorquens
Achromobacter species Acinetobacter baumannii complex Acinetobacter haemolyticus Acinetobacter species
Acinetobacter
baumannii-calcoaceticus
Ochrobactrum anthropi
Bergeyella zoohelcum Bordetella avium Bordetella parapertussis
Bordetella hinzii Bordetella
Brevudimonas diminuta
Brevundimonas vesicularis
Burkholderia cepacia Burkholderia species / Ralstonia species
Burkholderia gladioli
CDC group EF4a CDC group Vb3
CDC group EF4b
Oligella ureolytica
Oligella urethralis
Pseudomonas (Chryseomonas) luteola oryzihabitans Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas mendocina Pseudomonas putida
Pseudomonas
Ralstonia (Burkholderia) pickettii Ralstonia paucula (CDC group IVC2) CDC group EO2
(Flavimonas)
Pseudomonas fluorescens Pseudomonas pseudoalcaligenes Pseudomonas species Ralstonia gilardii
Rhizobium (Agrobacterium) radiobacter Shewanella putrefaciens
Chromobacterium violaceum Chryseobacterium gleum Chryseobacterium meningosepticum
Chryseobacterium indologenes
Comamonas terrigena
Comamonas testosteroni
Sphingobacterium multivorum Sphingobacterium thalpophilum
Sphingobacterium spiritivorum
Sphingomonas paucimobilis
Delftia (Comamonas) acidovorans
Stenotrophomonas maltophilia Suttonella indologenes
Empedobacter brevis Kingella denitrificans
Moraxella (Branhamella) catarrhalis Moraxella nonliquefaciens Moraxella species
Myroides odoratus / odoratimimus
Acinetobacter lwoffii
Alcaligenes faecalis
Bordetella bronchiseptica Bordetella holmesii pertussis
Moraxella atlantae Moraxella lacunata Moraxella osloensis
Weeksella virosa Kingella kingae
24
BACTERIAS GRAM (+) AEROBIAS/FACULTATIVAS GRUPO MISCELANEO: Actinobacillus lignieresii ureae
Actinobacillus suis
Aeromonas caviae Aeromonas sobri Aeromonas schubertii masoucida Aeromonas salmonicida ssp. salmonicida smithia
BACILOS GRAM POSITIVOS
Actinobacillus
Aeromonas hydrophila Aeromonas veronii Aeromonas salmonicida
ssp.
Aeromonas
ssp.
salmonicida
Cardiobacterium hominis
Arcanobacterium haemolyticum
Arcanobacterium (Actinomyces) pyogenes
Bacillus cereus Bacillus licheniformis Bacillus sphaericus thuringiensis
Bacillus circulans Bacillus megaterium Bacillus subtilis
Bacillus coagulans Bacillus pumilus Bacillus
Brevibacillus brevis
Eikenella corrodens
Brevibacterium species
Mannheimia (Pasteurella) haemolytica Pasteurella aerogenes
Pasteurella multocida
Pasteurella pneumotropica
Photobacterium damselae Plesiomonas shiguelloides Vibrio alginolyticus metschnikovii Vibrio mimicus
Vibrio cholerae
Vibrio
Vibrio parahaemolyticus
Vibrio vulnificus
Cellulomonas (Oerskovia) turbata Corynebacterium amycolatum Corynebacterium bovis Corynebacterium kutscheri Corynebacterium minutissimum Corynebacterium pseudodiphtheriticum pseudotuberculosis Corynebacterium renale Corynebacterium ulcerans Corynebacterium xerosis
Corynebacterium diphtheriae Corynebacterium jeikeium Corynebacterium matruchotii Corynebacterium propinquum Corynebacterium Corynebacterium striatum Corynebacterium urealyticum
Dermabacter hominis
25
Erysipelothrix rhusiopathiae Gardnerella vaginalis Globicatella sanguinis Leifsonia (Corynebacterium) aquatica Listeria grayi Listeria monocytogenes
Listeria innocua Listeria welshimeri
Listeria ivanovii
Oerskovia xanthineolytica Paenibacillus (Bacillus) alvei
Paenibacillus (Bacillus) macerans
Rhodococcus equi Rothia dentocariosa
Rothia (Stomatococcus) mucilaginosa
COCOS GRAM POSITIVOS Aerococcus urinae
Macrococcus (Staphylococcus) caseolyticus
Aerococcus viridans
Alloiococcus otitidis Dermacoccus (Micrococcus) nishinomiyaensis Enterococcus avium durans Enterococcus faecalis Enterococcus hirae
Enterococcus casseliflavus Enterococcus faecium Enterococcus raffinosus
Enterococcus
Micrococcus luteus
Micrococcus lylae
Pediococcus acidilactici Pediococcus parvulus
Pediococcus damnsus Pediococcus pentosaceus
Pediococcus dextrinicus
Enterococcus gallinarum
26
Staphylococcus aureus Staphylococcus capitis ssp. capitis ureolyticus Staphylococcus caprae Staphylococcus chromogenes Cohnii Staphylococcus cohnii ssp. Urealyticum Staphylococcus equorum Staphylococcus gallinarum Staphylococcus hyicus Staphylococcus kloosii Staphylococcus lugdunensis Staphylococcus saprophyticus Staphylococcus schleiferi ssp coagulans Staphylococcus schleiferi ssp. schieferi Staphylococcus warneri
Staphylococcus auricularis Staphylococcus capitis ssp.
Staphylococcus epidermidis Staphylococcus felis Staphylococcus hominis Staphylococcus intermedius Staphylococcus lentus Staphylococcus pasteuri Staphylococcus sciuri Staphylococcus simulans Staphylococcus vitulinus Staphylococcus xylosus
Streptococcus acidominimus Streptococcus anginosus Streptococcus constellatus Streptococcus dysgalactiae ssp. dysgalactiae Streptococcus dysgalactiae ssp equisimilis Streptococcus equi ssp. zooepidemicus Streptococcus group C/G Streptococcus mitis Streptococcus oralis Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Streptococcus sanguinis Streptococcus uberis
Streptococcus agalactiae Streptococcus canis Streptococcus cristatus Streptococcus equinus Streptococcus equi ssp. equi Streptococcus gordonii Streptococcus intermedius Streptococcus mutans Streptococcus parasanguinis Streptococcus porcinus Streptococcus salivarius Streptococcus sobrinus Streptococcus vestibularis
BACTERIAS ANAEROBICAS
Staphylococcus carnosus Staphylococcus cohnii ssp.
COCOS ANAEROBICOS Acidaminococcus fermentans Peptostreptococcus anaerobius Peptostreptococcus indolicus Peptostreptococcus magnus Peptostreptococcus prevotii Peptostreptococcus vaginalis
Peptostreptococcus saccharolyticus Peptostreptococcus lacrimalis Peptostreptococcus micros Peptostreptococcus tetradius
Peptococcus Níger Ruminococcus ssp. Staphylococcus saccharolyticus Veillonella párvula
27
CLOSTRIDIAS - BACILOS GRAM (+) ESPOROFORMADORES
Clostridium baratii Clostridium butyricum Clostridium clostridioforme Clostridium innocuum Clostridium septicum Clostridium subterminale
Clostridium bifermentans Clostridium cadaveris Clostridium hathewayi Clostridium perfringens Clostridium sordellii Clostridium symbiosum
Clostridium botulinum Clostridium difficile Clostridium histolyticum Clostridium ramosum Clostridium sporogenes Clostridium tertium Clostridium tetani
BACILOS GRAM POSITIVOS NO ESPOROFORMADORES Actinomyces israelĂ viscosus
Actinomyces odontolyticus
Actinomyces
Bifidobacterium dentium Eubacterium lentum
Eubacterium limosum
Lactobacillus ssp. Propionibacterium acnes
Fusobacterium mortiferum Fusobacterium varium Porphyromonas asaccharolytica Porphyromonas cangingivalis Porphyromonas creviocanis Porphyromonas endodontalis Porphyromonas gingivicanis Porphyromonas macacae Prevotella bivia Prevotella denticola Prevotella loescheii Prevotella oralis group
Fusobacterium necrophorum
Fusobacterium nucleatum
Porphyromonas catoniae Porphyromonas cansuici Porphyromonas circumdentaria Porphyromonas gingivalis Porphyromonas levii Porphyromonas salivosa Prevotella buccae Prevotella disiens Prevotella melaninogenica
Prevotella corporis Prevotella intermedia Prevotella nigrescens
Propionibacterium granulosum Tannerella forsythensis
28
BACTERIAS FASTIDIOSAS Moraxella catarrhalis
Neisseria cinerea
Neisseria elongata
Neisseria flavescens
Neisseria gonorrhoeae
Neisseria lactamica
Neisseria meningitidis Neisseria sicca
Neisseria mucosa Neisseria subflava
Neisseria polysaccharea
Haemophilus aphrophilus Haemophilus influenzae
Haemophilus ducreyi Haemophilus parahaemolyticus
Haemophilus paraphrophilus
Haemophilus haemolyticus Haemophilus parainfluenzae Haemophilus segnis
Afipia felis Bartonella bacilliformis
Bartonella clarridgeiae
Bartonella henselae
Bartonella quintana
Bartonella elizabethae
Brucella abortus Brucella suis
Brucella canis
Francisella philomiragia
Francisella tularencis
Legionella anisa Legionella cincinnatiensis
Legionella birminghamensis Legionella dumoffii
Legionella bozemanii Legionella feeleii
Legionella gormanii Legionella jordanis
Legionella hackeliae Legionella lansingensis
Legionella israelensis Legionella longbeachae
Legionella maceachernii Legionella pneumophila
Legionella micdadei Legionella sainthelensi
Legionella oakridgensis Legionella tucsonensis,
Brucella melitensis
Legionella wadsworthii
29
RECOMENDACIONES DEL INSTITUTO DE NORMAS DE LABORATORIO Y CLINICA (CLSI/NCCLS)
El CLSI/NCCLS es una organización internacional, interdisciplinaria, no lucrativa y educacional que desarrollan normas y promueve el uso de acuerdo a pautas o guías generales y voluntarias dentro de la comunidad para el cuidado de la salud. Es reconocido a nivel mundial para la aplicación de su único proceso del acuerdo general en el desarrollo de normas y pautas o guías para las pruebas de los problemas relacionados con el paciente y del cuidado de salud. Nuestro proceso es basado en el principio, que el acuerdo general es una manera eficaz y rentable de mejorar las pruebas del paciente y los servicios de cuidado de salud. El consenso del CLSI/NCCLS es un mecanismo por el cual un documento es revisado por dos o más niveles para poder ser usado por la comunidad de la salud, es un proceso continuo. Los usuarios deben estar actualizados en estos documentos ya que hay cambios rápidos en tecnología que pueden afectar los procedimientos, métodos y protocolos. Los métodos descritos por la CLSI/NCCLS, son procedimientos genéricos de referencia que pueden ser utilizados por los Laboratorios Clínicos para sus pruebas de susceptibilidad de rutina o para evaluar sistemas comerciales para un posible uso rutinario. Un documento se publica como una Norma (Standard), Pauta o Guías (Guideline) o Informe del Comité (Report). Norma. – Es un documento que se desarrolla a través del proceso del acuerdo general que claramente identifica los requisitos específicos, esenciales para los materiales, métodos, o prácticas para el uso en un formulario no modificado. Una norma puede contener elementos discrecionales que se identifican claramente.
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Pauta o Guías. – Es un documento que se desarrolla a través del proceso del acuerdo general que describe el criterio para una práctica que opera general, procedimiento o material para el uso voluntario. Una pauta o guía puede usarse como escrito o ser modificada por el usuario para encajar en necesidades específicas. Informe del Comité. – Es un documento que no se ha sido sujeto a la revisión del acuerdo general y se ha liberado por la Junta directiva PROCESO DE ACUERDO GENERAL El CLSI en el proceso del acuerdo general voluntario tiene un criterio formal estableciendo protocolos para: -La autorización de un proyecto -El desarrollo y la revisión abierta de documentos -La revisión de documentos en respuesta a los comentarios hechos por los usuarios -La aceptación de un documento como una norma del acuerdo general o pauta La mayoría de los documentos está sujeto a dos niveles de acuerdo general “Propuestos” y “Aprobados.” Dependiendo de la necesidad por evaluación del campo o colección de los datos, también pueden dejar los documentos disponible para la revisión a un nivel intermedio de acuerdo general. Documento Propuesto: Es un documento del acuerdo general que sufre la primera fase de revisión por la comunidad de cuidado de salud como una norma propuesta o pauta. El documento debe recibir una revisión técnica amplia y completa, incluso una revisión global de su alcance, acercamiento y utilidad y una revisión del línea-por-línea de su volumen técnico y editorial.
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Documento Aprobado: Es una norma o pauta aceptada que ha logrado el acuerdo general dentro de la comunidad de cuidado de salud. Debe revisar y evaluar la utilidad del documento final, asegurar los logro del acuerdo general e identificar la necesidad por los documentos del acuerdo general adicionales. Misión del Subcomité de Pruebas de Susceptibilidad Antimicrobiana El subcomité de Pruebas de Susceptibilidad Antimicrobiana está compuesto de representantes de las diferentes profesiones, gobierno e industria, incluso los laboratorios de microbiología, agencias gubernamentales, proveedores de cuidado de salud, educadores e industria farmacéutica y de diagnostico microbiológico. Usando el CLSI el proceso del acuerdo general voluntario, el subcomité desarrolla normas que promueven pruebas exactas de susceptibilidad Antimicrobiana y el reporte apropiado. -
Desarrollar los métodos de la referencia para las Pruebas de Susceptibilidad Antimicrobiana. Mantener los parámetros de los métodos de Control de Calidad de las pruebas. Establecer el criterio Interpretativo para los resultados de Pruebas de Susceptibilidad Antimicrobiana. Mantener las sugerencias probando e informando estrategias que son clínicamente pertinentes y rentables. Continuar el refinamiento de las normas y perfección en la detección de los mecanismos de resistencia a través del desarrollo de nuevos métodos o su revisión, criterio interpretativo y parámetros de control de calidad. Educar a los usuarios a través de la comunicación multimedia de normas y pautas o guías. Adoptar un diálogo con los usuarios de estos métodos y aquellos que los aplican.
El último propósito de la misión del subcomité es proporcionar la información útil para permitir a los laboratorios ayudar al médico en la selección de Terapia Antimicrobiana adecuada para el cuidado paciente. Los valores que guían esta misión son calidad, exactitud, limpieza, trabajo en equipo, acuerdo general y confianza.
32
I. SELECCIÓN DE AGENTES ANTIMICROBIANOS PARA PROBAR E INFORMAR: A. La selección de la mayoría agentes antimicrobianos apropiados para probar e informar es una decisión tomada por cada laboratorio clínico en consulta con los Médicos, Infectólogos, Comité de Infecciones y Farmacia. Las recomendaciones para cada grupo de microorganismos comprenden la eficacia del agente probado que muestra aceptable resultado in vitro. Las consideraciones en la asignación de agentes específicos a los grupos del prueba/informe incluyen la eficacia clínica, predominio de resistencia, minimizando la emergencia o aparición de resistencia, el costo las indicaciones de FDA, y recomendaciones del acuerdo general actuales para la primera opción y las drogas alternativas, además de los problemas específicos descritos. Las pruebas de los agentes seleccionados pueden ser útiles para el propósito del control de la infección. B. La lista de agentes antimicrobianos comparables se reúnen en un solo grupo que no necesitan ser duplicados en la prueba, porque los resultados interpretativos son usualmente similares y la eficacia clínica comparable. Además, un “o” designa un grupo relacionado de agentes antimicrobianos que tienen un espectro casi idéntico de actividad y de los resultados interpretativos. Por consiguiente, usualmente se selecciona un único antimicrobiano dentro de cada grupo de selección para probar. Los antimicrobianos probados deben ser informados, a menos que el reporte se base en probar a otro antimicrobiano para proporcionar un resultado más exacto, y ellos usualmente deben ser incluidos en el formulario del hospital; o el informe debe incluir notas en el pie de página que indican a los agentes antimicrobianos que normalmente muestran los resultados interpretativos comparables. Los resultados inesperados deben ser considerados para informar. C. GRUPO DE ANTIBIÓTICOS PARA LOS DIFERENTES REPORTES: 1.GRUPO A: Corresponde a los antibióticos que se deben incluir en las pruebas primarias de rutina así como para el reporte de los resultados para cada grupos de microorganismos específicos. 2.GRUPO B: En este grupo, los antibióticos tienen importancia clínica en infecciones nosocomiales, se deben reportar selectivamente, por ej. Cuando el microorganismo es resistente a los antibióticos del Grupo A. Otras indicaciones para informar el resultado podrían incluir una muestra seleccionada o específica; una infección polimicrobiana; infecciones que involucren sitios múltiples; en caso de que el paciente sea alérgico, presente intolerancia, o fracaso para responder a un antibiótico del Grupo A; o para informar al Comité de Infección como una ayuda Epidemiológica.
33
Enterobacterias
Pseudomonas aeruginosa y otras No-Enterobacterias
Staphylococcus ssp.
Enterococcus ssp. Daptomicina
Amikacina
Pseudomonas aeruginosa y otras
Staphylococcus ssp.
Enterococcus ssp.
Azitromicina o Claritromicina o Eritromicina
Linezolid Qinupristin-dalfopristin Vancomicina
Ampicilina
Ceftazidima
Cefazolin Cefalotina
Gentamicina
Gentamicina
Piperacilina Mezlocilina o Ticarcilina
Oxacilina
Penicilina
GRUPO B – PRUEBA PRIMARIA DE REPORTE SELECTIVO
Penicilina o Ampicilina
GRUPO B PRUEBA PRIMARIA REPORTE SELECTIVO
GRUPO A PRUEBA PRIMARIA YREPORTE
Enterobacterias
Amikacina
Amox-Ac. Clavulánico o AmpicilinaSulbactam PiperacilinaTazobactam Ticarcilina-Ac. Clavulánico Cefamandole o Cefonicid o Cefuroxime
Cefepime
Cefoperazona Aztreonam
Clindamicina Daptomicina Linezolid
Ciprofloxacina Levofloxacina Telithromicina Cefepime Cefmetazole Cefoperazona Cefotetan Cefoxitin Cefotaxime o Ceftizoxime o Ceftriaxona Ciprofloxacina o Levofloxacina Ertapenem Imipenem Meropenem Mezlocilina o Piperacilina Ticarcilina
Imipenem Meropenem
Trimetropinsulfamethoxazole
Ticarcilina –Ac. Clavulánico Tobramicina
Vancomicina
Trimetropin-sulfamethoxazole
Trimetropinsulfamethoxazole
34
GRUPO C
SUPLEMENTARIOS REPORTE SELECTIVO
Enterobacterias
Pseudomonas aeruginosa y otras No-Enterobacterias
Staphylococcus ssp. Enterococcus ssp.
Cefotaxime o
Cloranfenicol
Gentamicina (Solamente – Screen de Resistencia – Alta Concentración)
Ciprofloxacina o Levofloxacina u Ofloxacina Gatifloxacina o Moxifloxacina
Streptomicina (Solamente – Screen de Resistencia – Alta Concentración)
Tetraciclina
Gentamicina
Tobramicina
Qinupristin dalfopristin
Cloranfenicol Eritromicina Rifampicina Tetraciclina (Estos antibióticos pueden ser probados para VRE
Aztreonam Ceftazidime (Ambos son Indicadores para la detección de BLactamasas de Espectro Extendido) Cloranfenicol Kanamicina Netilmicina
Ceftriaxona Cloranfenicol Netilmicina
Rifampicina Tetraciclina
35
Enterobacterias
GRUPO U SUPLEMENTARIOS SOLAMENTE PARA ORINA
Carbenicilina
Pseudomonas aeruginosa y otras No-Enterobacterias
Carbenicilina
Staphylococcus
Lomefloxacina o Norfloxacina
Enterococcus
Ciprofloxacina Levofloxacina Norfloxacina
Cinoxacina Lomefloxacina o Norfloxacina o Ofloxacina
Gatifloxacina
Ceftizoxime
Loracarbef
Lomefloxacina o Norfloxacina o Ofloxacina
Nitrofurantoina
Nitrofurantoina
Sulfisoxazole
Nitrofurantoina
Tetraciclina
Sulfisoxazole Trimetropin Trimetropin
36
GRUPO PRUEBA PRIMARIA Y REPORTE
Acinetobacter ssp Ceftazidima
Burkholderia cepacia
Stenotrophomonas maltophilia
Trimethoprim-sulfamethoxazole
Trimethoprim-sulfamethoxazole
Ceftazidima
Ceftazidima
Imipenem Meropenem
Amikacina Gentamicina Tobramicina
Cloranfenicol
GRUPO B PRUEBA PRIMARIA REPORTE SELECTIVO
Cloranfenicol
Ampicilina – Sulbactam Piperacilina – Tazobactam Ticarcilina - Clavulanato
Cefepime
Levofloxacina
Levofloxacina
Meropenem
Minociclina
Minociclina
Ticarcilina - Clavulanato
Ticarcilina - Clavulanato
Cefotaxime Ceftriaxona Ciprofloxacina, Gatifloxacina Levofloxacina Doxycyclina, Minocyclina Tetraciclina
REPORTE SELECTIVO
GRUPO C
SUPLEMENTARIOS
Mezlocilina, Piperacilina Ticarcilina P o lim ix in a B
37
COMENTARIOS GENERALES: a. Cefalotina puede ser usada como representante de Cefalotina, Cefapirin, Cefradine, Cefalexina, Cefaclor y Cefadroxil. Cefazolin, Cefuroxime, Cepodoxime, Cefprozil y Loracarbef pueden ser probados individualmente solamente en aislamientos urinarios, porque algún microorganismo puede ser susceptible a estos agentes cuando es resistente a Cefalotina. b. Los microorganismos que son susceptibles a la Tetraciclina son también considerados susceptibles a Doxyciclina, y Minocyclina. Sin embargo, algunos microorganismos que son intermedios o resistentes a Tetraciclina puede ser susceptible a Doxyciclina o Minocyclina o a ambos. c. Azitromicina, Claritromicina, Eritromicina y Clindamicina, no deben ser reportados en aislamientos urinarios. d. Salmonella ssp. y Shiguella ssp. aisladas de materia fecal, se deben probar y reportar los siguientes antibióticos: Ampicilina, Fluoroquinolonas y Trimethoprim/ Sulfametoxazole. Y en aislamiento extraintestinales de Salmonella ssp., deben ser probados y reportados: Cloranfenicol y Cefalosporinas de tercera generación. e. Cefotaxime y Ceftriaxona se deben probar y reportar en aislamientos de Liquido Cefalorraquídeo en lugar de Cefalotina y Cefazolin. f. Cepas de Klebsiella ssp., y E. coli que producen ESBLs pueden ser clínicamente resistentes a la terapia con Penicilinas, Cefalosporinas o Aztreonam, así in vitro, sean sensibles a alguno de estos antibióticos. Para todas las cepas confirmadas que produzcan ESBLs, la prueba debe ser reportada como resistente a todas las Penicilinas, Cefalosporinas, y Aztreonam. g. Las cepas de no-Enterobacterias con excepción de Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Burkholderia cepacia y Stenotrophomonas maltophilia deben ser probadas por el método de Dilución. h. Para Enterococcus spp., las Cefalosporinas, Aminoglicósidos (con excepción del Screening de Alto Nivel de Resistencia), Clindamicina, y Trimethoprimsulfamethoxazole pueden aparecer activas in vitro, pero no son efectivas clínicamente y en los resultados de los aislamientos no deben ser reportadas con susceptibles.
38
i. Los antibióticos del Grupo B, puede garantizar el antibiograma primario, pero sólo debe informarse selectivamente, como cuando el microorganismo es resistente a los antibióticos del Grupo A. Otras indicaciones para el reporte es informar estos antibióticos muestras seleccionadas; o cuando el paciente es alérgico o presenta intolerancia, o hay fracaso o falla terapéutica a un antibiótico del Grupo A; las infecciones del polimicrobianas; infecciones que involucran sitios múltiples con los microorganismos diferentes; o para reportar al Comité de Infecciones como una ayuda Epidemiológica. j. El Grupo C representa a los antibióticos que son una alternativa o suplemento que requieren que se prueben en instituciones que albergan cepas endémicas o epidémicas resistentes a uno o más de los antibióticos primarios, o para el tratamiento de microorganismos raros o informarlos al Comité de Infección como una ayuda Epidemiológica. k. Los aislamientos de H. influenzae en Líquido Cefalorraquídeo, sólo se deben probar y reportados rutinariamente Ampicilina, una Cefalosporina de 3ª. generación, Cloranfenicol y Meropenem. l. Amoxacilina-Acido Clavulánico, Azithromycina, Claritromicina, Cefaclor, Cefprozil, Loracarbef, Cefnidir, Cefixime, Cefpodoxime, Cefuroxime-axetil y Telithromicina son antibióticos orales que pueden ser usados como terapia empírica en infecciones del tracto respiratorio debidas a Haemophilus spp. Los resultados de las pruebas de susceptibilidad con estos antibióticos no se utilizan a menudo para el manejo de pacientes individuales. Sin embargo, las pruebas de susceptibilidad con estos compuestos, puede ser apropiada para vigilancia o estudios epidemiológicos. m. La prueba de â-Lactamasa descubrirá una forma de resistencia de la penicilina y también puede usarse para proporcionar la información Epidemiológica. Las cepas con resistencia cromosómica, sólo pueden ser descubiertas con una prueba adicional, como el método de Difusión de Disco o el método de MIC. n. Para aislamientos de Streptococcus pneumoniae en Líquido Cefalorraquídeo, se deben probar y reportar Penicilina, Cefotaxime, Ceftriaxona, Meropenem y Vancomicina. o. Rifampina no debe usarse sola en quimioterapia para Streptococcus pneumoniae. p. Rx: Penicilina o Ampicilina es la recomendaciones en la profilaxis intra parto para Streptococcus agalactiae (B). Mientras que Cefazolin esta recomendada para mujeres alérgicas a la Penicilina con bajo riesgo de anafilaxis, mientras que las que tienen alto riesgo de anafilaxis pueden recibir Clindamicina o Eritromicina. Streptococcus agalactiae (B) es susceptible a Penicilina, Ampicilina y Cefazolin, pero puede ser resistente a Clindamicina y/o Eritromicina. Cuando Streptococcus agalactiae (B) es aislado de una mujer embarazada con alto riesgo de anafilaxis por severa alergia a la Penicilina, se debe probar y reportar Clindamicina y Eritromicina.
39
q. Durante una terapia prolongada, Pseudomonas aeruginosa puede desarrollar resistencia con todos los antimicrobianos. Por consiguiente, los aislamientos que son inicialmente susceptibles puede volverse resistentes dentro de tres a cuatro días después de iniciar la terapia. Se debe realizar pruebas de susceptibilidad a los aislamientos que se repiten, para garantizar su sensibilidad. r. Para la prueba de susceptibilidad de Pseudomonas aeruginosa aislada de pacientes con Fibrosis Quística se recomienda realizar la prueba por el método de Dilución en Agar o Microdilución en caldo, pero se requiere extender el tiempo de incubación a 24 horas, antes de informar el microorganismo como “Sensible”. s. En la detección de resistencia a Oxacilina: La prueba para la detección del gen mecA o para la proteína expresada por el mecA, la PBP 2a (llamada también PBP 2’) es el método más exacto para la predicción de resistencia a la Oxacilina y podría usarse para confirmar los resultados de aislamientos de Staphylococcus spp. de infecciones serias. Los aislamientos de Staphylococcus spp. que muestran llevar el gen del mecA, o PBP 2a, deben informarse como Oxacilina resistentes. Los aislamientos que no muestran llevar el gen mecA o no produce PBP 2a, deben informarse como Oxacilina Susceptibles, si los MICS de Oxacilina son < 2 ìg/mL. Debido a la rara ocurrencia de mecanismos de resistencia de otra manera que el gen mecA, los aislamientos que son negativo para el gen del mecA o no produce PBP 2a, pero que tiene MICs de Oxacilina > 4 ìg/mL, se deben informar como Oxacilina Resistentes. t. Las pruebas de susceptibilidad de rutina, para aislamientos de orina Staphylococcus saprophyticus no se aconseja, porque las infecciones responden a concentraciones normalmente logradas en la orina de los antibióticos (p.ej. Nitrofurantoina, Fluoroquinolonas o Trimethoprim-sulfamethoxazole) que se usan para tratar las infecciones del tracto urinario complicadas o no complicadas. u. Las pruebas de susceptibilidad de rutina, para aislamientos de orina Staphylococcus saprophyticus no se aconseja, porque las infecciones responden a concentraciones normalmente logradas en la orina de los antibióticos (p.ej. Nitrofurantoina, Fluoroquinolonas o Trimethoprim-sulfamethoxazole) que se usan para tratar las infecciones del tracto urinario complicadas o no complicadas.
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D. REPORTE SELECTIVO: Cada laboratorio debe decidir que antibióticos se deben informar rutinariamente (Grupo A), que se podría informar selectivamente (Grupo B), en consenso con los Médicos, Infectólogos, así como el Comité de Infecciones y del personal médico del hospital. Los reportes selectivos debe ayudar a mejorar la relevancia clínica de informes de la prueba y ayuda minimizar la selección de microorganismos nosocomiales multirresistentes a antibióticos de amplio espectro. Los resultados para antibióticos del Grupo B no informarlos rutinariamente, deben estar disponibles para la solicitud, o ellos pueden informarse para muestras seleccionadas.
II. INFORME DE RESULTADOS MIC Pueden informarse los valores del MIC determinados como descritos directamente a médicos para el propósito del cuidado paciente. Sin embargo, es esencial para una comprensión que los médicos conozcan la categoría interpretativa del reporte o informe de la prueba de susceptibilidad y se proporcione rutinariamente. Las categorías interpretativas recomendadas para los varios valores de MIC son incluidas en las tablas para cada grupo de microorganismos y son basado en los datos de evaluación descritos en CLSI. 1.Susceptible (S) La categoria “Susceptible” implica que una infección debido a una cepa puede tratarse apropiadamente con la dosificación de agente antimicrobiano recomendada para ese tipo de infección y la especie o cepa infectante, a menos que, por otra parte, esté contraindicado 2.Intermedio (I) La categoria “Intermedio” incluye aislamientos con MICs de un antibiótico que se acercan a los niveles en sangre y en tejido y que la rata de respuesta pueden ser más baja que para los aislamientos susceptibles. La categoría “Intermedio” implica la aplicabilidad clínica en sitios del cuerpo dónde las drogas se concentran fisiológicamente o cuando una dosificación alta de una droga puede usarse (Quinolonas y â-Lactámicos en orina). La categoría “Intermedio” también incluye una zona buffer que debe impedir los factores técnicos pequeños, no controlados que puede causar discrepancias mayores en las interpretaciones, especialmente para las drogas con márgenes de fármaco toxicidad estrechos. 3.Resistente (R) Las cepas Resistentes no son inhibidas por las concentraciones sistémicas que normalmente se alcanzan con la dosificación normal fija del antibiótico y/o se desploma el rango de la eficacia probable y clínica y dónde el mecanismos de resistencia microbiana específica no ha sido fiable en los estudios del tratamiento.
41
Las siguientes tablas contienen los Halos de Inhibición y MIC de los Antibióticos usados más frecuentemente y los diferentes microorganismos: Tabla de Interpretación de Halos de Inhibición Método de Difusión de Disco (mm) y los Puntos de Corte Equivalentes a MIC Control Diámetro
Limites de diámetros
Standard interpretivos
(mm)
E.
(mm)
S.
P.
H.
H.
N.
coli aureus aeruginosa inflenzae inflenzae gonorrhoeae Agente antimicobiano
pote Código ncia Resis- inter- suscep- ATCC ATCC del disco tente medio tible 25922 25923
ATCC
ATCC
ATCC
ATCC
ATCC
27853
49247c
49766c
49226d
49619e
15-23
-
13-21
-
30µg
Amikacina AN-30 Enterobact, P. aeruginosa, Acinetobacter, Staphylococcus
≤14
15−16
≥17
≤13
14−17
≥18
≤19
−
≥20
≤19
−
≥20
20/1 0/µg
Amox/Ac Clavulánico AmC-30 Enterobacterias y V. Cholerae
Staphylococcus spp. Haemophilus spp. Ampicilina
S. pneumonia e
AM-10 10µg
Enterobacterias y V. cholerae
≤13
14−16
≥17
Staphylococcus spp.
≤28
−
≥29
Enterococcus spp.
≤16
−
≥17
≤19
−
≥20
≤18
19−21
≥22
-
-
>24
Listeria monocytogenes Haemophilus spp. Streptococcus ( no S. pneumoniae, solamente
19-26 20-26
18-26
18-24 28-36
-
16-22 27-35
-
30-36
beta hemolítico Ampicilina/ Sulbactam
SAM20
10/1 0µg
19-24 29-37
-
Enterobacterias, P. Aeruginosa, Acinetobacter y Staphylococcus spp.
≤11
12−14
≥15
Haemophilus spp.
≤19
−
≥20
<13
14−17
>18
Azithromycina
Staphylococcus spp.
AZM15
15µg
14-22 -
21-26
-
-
42
Haem ophilus spp. S. pneumoniae y otros Steptococcus ATM30
Aztreona m
−
−
≥12
≤13
14−17
≥18
30µg
Haem ophilus spp.
−
−
≥26
16−21
≥22
Haem ophilus spp.
≤16
17−19
≥20
Enterobacterias y Staphylococcus
≤14
15−17
≥18
<14
15−17
>18
<14
15−17
>18
Haemophilus spp.
-
-
>26
N. gonorrhoeae
-
-
>31
<21
22−23
>24
-
-
>24
≤15
16−20
≥21
<14
15−22
>23
Haem ophilus spp.
−
−
≥26
N. gonorrhoeae
−
−
≥31
≤25
26−27
≥28
-
-
>24
≤19
20−25
≥26
≤12
13−15
≥16
≤23
24−27
≥28
≤14
15−17
≥18
<17
18−20
>21
−
−
≥21
−
−
≥29
CEC-30 30µg
Cefaclor
Cefazolina
CZ-30
23-27
30µg
Enterobacterias y Staphylococcus FEP-30 30µg
Cefepim e
Enterobacterias, P aeruginosa, Acinetobacter y
19-25
28-36
≤15
Enterobact, P. aeruginosa Acinetobacter
13-21
-
27-31
23-29 30-38
-
-
25-31
25-31
-
-
21-27
29-35
-
31-37
23-29
24-30
Staphylococcus spp.
Streptococcus viridans (no S. pneumoniae) Streptococcus ( no S. pneumoniae, solamente
37-46 28-35
beta hemolítico CFP-75 75µg
Cefopera zona
Enterobacterias, P aeruginosa, Acinetobacter
28-34
24-33
23-29
29-35
25-31
18-22
y Staphylococcus spp. Cefotaxim e
CTX30
30µg
Enterobacterias, P aeruginosa, Acinetobacter y Staphylococcus spp.
Streptococcus viridans (no S. pneumoniae) Streptococcus ( no S. pneum oniae, solamente
31-39
38-48 31-39
beta hem olítico CTX/C 30/1 LA 0µg
Cefotaxim e/ Ácido Clavulánico
CTT-30 30µg
Cefotetan
N. gonorrhoeae Enterobacterias y Staphylococcus FOX30
Cefoxitina
30µg
N. gonorrhoeae Enterobacterias y Staphylococcus CPD10
Cefpodoxima
Haem ophilus spp. N. gonorrhoeae Ceftazidim e
−
−
≥26
N. gonorrhoeae
−
−
≥31
≤14
15−17
≥18
Enterobacterias, P. Aeruginosa. Acinetobacter
23-29
-
19-25
-
25-31
35-43
25-32
Haem ophilus spp.
-
33-41
23-28
30µg
17-23
30-36
23-29
10µg
Enterobacterias y Staphylococcus
CAZ30
28-34
16-20
22-29 27-35
35-43
*NOTA: Falta Tabla de Rangos de MIC
43
y Staphylococcus spp. Ceftazidim e/
CAZ/C 30/1 LA 0µg
Acido Clavulánico CRO30
Ceftriaxone
30µg
Enterobacterias, P aeruginosa, Acinetobacter
29-35 <13
14−20
>21
Haemophilus spp.
−
−
≥26
N. gonorrhoeae
−
−
≥35
<24
25−26
>27
-
-
>24
Haemophilus spp.
≤16
17−19
≥20
N. gonorrhoeae
≤25
26−30
≥31
Enterobacterias y Staphylococcus (parenteral)
≤14
15−17
≥18
≤14
15−17
≥18
Haemophilus spp.
≤25
26−28
≥29
S. pneumoniae
≤20
−
≥21
Streptococcus (no S. Pneum oniae)
<17
18−20
>21
Enterobacterias, P. Aeruginosa, Acinetobacter
≤12
13−17
≥18
−
−
≥21
N. gonorrhoeae
<27
28−40
≥41
Enterobacterias, P. Aeruginosa, Acinetobacter,
≤15
16−20
≥21
Haemophilus spp.
≤10
11−12
≥13
S. Pneumoniae y otros Streptococcus
≤16
17−20
≥21
Staphylococcus spp.
≤13
14−17
≥18
S. Pneumoniae y otros Streptococcus
≤15
16−18
≥19
Staphylococcus spp.
≤14
15−20
≥21
<15
16−18
>19
-
-
>19
S. Pneumoniae y otros Streptococcus
≤15
16−20
≥21
Staphylococcus spp y Enterococos
≤13
14−22
≥23
<12
13−15
>16
22-28
17-23
y Staphylococcus spp.
Streptococcus viridans (no S. pneum oniae) Streptococcus (no S. pneumoniae, solamente
31-39
39-51
30-35
beta hemolítico Cefuroxima (sodio)
Cephalothin
CXM30
CF-30
30µg
30µg
Enterobacterias y Staphylococcus Chloramphenicol
C-30
20-26
30µg
27-35
-
28-36 33-41
15-21
29-37
-
21-27
19-26
31-40
23-27
Staphylococcus spp. Enterococcus y V. cholerae Ciprofloxacin
CIP-5
5µg
Haemophilus spp.
30-40
22-30
25-33 34-42
48-58
Staphylococcus spp. Y Enterococcus Clarithrom ycina
Clindam ycina
Ertapenem
CLR-15
CC-2
15µ g
2µg
Haemophilus spp.
Fosfomycin
E-15
15µg
200 FOS-200 µg
Solamente E.coli y E. Faecalis Gatifloxacin
GAT-5
5µg
26-32
11-17
25-31
-
ETP-10 10µg
Enterobacterias y Staphylococcus spp
Eritrom icina
-
24-30
19-25
29-36
24-31
13-21
-
22-30
-
20-28
27-33
28-35
25-30
22-30
25-33
-
30-37
27-33
20-28
44
Enterobacte rias y Staphylococcus spp.
<1 4
15− 17
> 18
P. Aeruginosa, Acinetobacter spp. y Ente rococos
<1 4
15− 17
> 18
-
-
> 18
N. gonorrhoeae
<3 3
34− 37
> 38
S. Pneum oniae y otros Streptococcus (no
<1 7
18− 20
> 21
H. Influenzae y H. Parainfluenzae
33-41
45-56 24-31
S. Pneum oniae , solo beta hem olítico G entam icina Para test de E nterococcus
G M -120
120 µg
6
7− 9
≥ 10
-
-
-
G M -10
10µ g
≤1 2
13− 14
≥ 15
19-26
19-27
16-21
28-36
26-31
20-27
<1 4
15− 17
> 18
de alto nivel de resistencia
Enterobacte rias
P. aeruginosa, Acinetobacter y Staphylococcus G rep aflo xacin
G R X -5
5µ g
E nterobacte rias y Staphylococcus
Haem ophilus spp. N. gonorrhoeae S. pneum oniae y otros Streptococcus Im ipenem
IPM -1 0
-
-
> 24
<2 7
28− 36
> 37
<1 5
16− 18
> 19
10µ g
Haem ophilus spp. Enterobacte rias, P. aeruginosa, Acinetobacter y
32-39
44-52 21-28 26-32
−
−
≥ 16
≤1 3
14− 15
≥ 16
≤1 3
14− 17
≥ 18
≤1 3
14− 16
≥ 17
-
-
20-28 21-29
-
32-40
-
Staphylococcus K an am ycin a
K -3 0
30µ g
E nterobacte rias y Staphylococcus Lev oflo xa cin a
LVX -5
5µ g
Enterobacte rias, P. aeruginosa. Acinetobacter,
17-25
19-26
-
29-37
25-30
19-26
Staphylococcus y E nterococos
Haem ophilus spp. S. Pneum oniae y otros Streptococcus (no
−
−
≥ 17
≤1 3
14− 16
≥ 17
-
-
> 21
<2 0
21− 22
≥ 23
-
-
> 21
20-25
S. pneum oniae , solam ente be ta hem olítico Lin ezo lid
LZD -3 0
30µ g
Staphylococcus spp. Enterococcus spp. Streptococcus pneum oniae y otros Streptococcus Lo m eflo xacin
LO M -1 0
-
10µ g
Haem ophilus spp.
−
−
≥ 22
<2 6
27− 37
> 38
Enterobacte rias, P. aeruginosa, Acinetobacter y
≤1 8
19− 21
≥ 22
Haem ophilus spp.
≤1 5
16− 18
≥ 19
E nterobacte rias y Staphylococcus
≤1 4
15− 17
≥ 18
<1 3
14− 15
> 16
-
-
> 20
-
25-34 27-33
N. gonorrhoeae
25-32
23-29
22-28 33-41
45-54
Staphylococcus Lo rac arb ef
M ero p en em
LO R-30
M E M -1 0
Enterobacte rias, P. aeruginosa. Acinetobacter
30µ g
23-29
10µ g
28-34
23-31
29-37
-
26-32
20-28
-
27-33
y Staphylococcus Haem ophilus spp. M eth ic illin
45
S. pneumoniae
≤16
17−18
≥19
Staphylococcus spp y Enterococcus spp
≤16
17−19
≥20
Staphylococcus spp.
≤15
16−18
≥19
S. pneumoniae
≤15
16−18
≥19
Sparfloxacina
5µg
SPX-5
25-30
30-38
27-33
21-29
21-27
Streptomycina Para test de Enterococcus
S-300
300µg
6
7−9
≥10
S-10
10µg
≤11
12−14
≥15
-
-
-
de alto nivel de resistencia Enterobacterias Tetracyclina
Te-30 30µg
Haemophilus spp.
≤25
26−28
≥29
N. gonorrhoeae
≤30
31−37
≥38
S. Pneumoniae y otros Streptococcus Enterobacterias, P. aeruginosa, Acinetobacter
≤18
19−22
≥23
15−18
≥19
≤14
−
≥15
Enterobacterias y Acinetobacter
≤14
15−19
≥20
Staphylococcus spp.
≤22
−
≥23
≤12
13−14
≥15
Haemophilus spp.
≤10
11−15
≥16
S. pneumoniae
≤15
16−18
≥19
Enterobacterias, P. Aeruginosa, Acinetobacter
≤10
11−15
≥16
−
−
≥15
≤14
15−16
≥17
−
−
≥17
12-20
14-22
-
18-25
24-30
14-22
30-42 27-31
Staphylococcus, Enterococcus y V. cholerae Ticarcilina/ Acido Clavulánico
TIM -85 75/10µg
P. aeruginosa
Tobramycina
NN10
10µg
Enterobacterias, P. aeruginosa, Acinetobacter
24-30
29-37
20-28
18-26
19-29
19-25
23-29
24-32
-
y Staphylococcus Trimethoprim/
SXT 1.25µg
Sulfamethoxazole
23.75µg
24-32
20-28
Staphylococcus y V. cholerae Vancomycina
Staphylococcus spp. Enterococos S. Pneumoniae y otros Streptococcus
Va-30
30µ g
-
17-21
-
20-27
Prueba confirmatoria Betalactamasa de espectro extendido BLES-ESBL B- Ceftazidime con Acido Clavulánico B- Cefotaxime con Acido Clavulánico
46
III. VERIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL PACIENTE Hay múltiples parámetros en la metodología de las pruebas de Susceptibilidad a los Antimicrobianos que se deben monitorear siguiendo las Recomendaciones de Control de Calidad descritas en las guías de la CLSI. Sin embargo los resultados aceptables, derivados de probar las cepas de control de calidad, no garantizan la Precisión de los resultados cuando se prueban con los aislamientos de los pacientes. Estos controles deben asegurar que: -Los resultados de las pruebas de sensibilidad son consistentes con la identificación del aislamiento. -Los resultados de cada antibiótico, dentro de una clase específica de drogas, siga el comportamiento establecido de actividad. -El aislamiento es sensible a aquellos antibióticos en los cuales no se ha documentado resistencia o para los cuales en el documento M-100 existe solo el criterio de interpretación de “Sensible”. También ADVIERTE en las siguientes recomendaciones: Los siguientes agentes antimicrobianos NO DEBERAN informarse rutinariamente en bacterias aisladas de LCR: -Cefalosporinas de 1a. y 2a. Generación -Con excepción de Cefuroxima Sódica -Clindamicina -Macrólidos -Tetraciclinas -Fluorquinolonas Algunos de los comentarios en la siguiente tabla se relacionan a resultados peligrosamente engañosos que pueden ocurrir cuando se prueban ciertos agentes antimicrobianos y se informan como susceptibles contra microorganismos específicos. Éstos se denotan con la palabra “ADVERTENCIA”.
47
PRUEBAS DE SCREEN Y CONFIRMATORIAS PARA ESBLs EN Klebsiella pneumoniae, Klesiella oxytoca, Escherichia coli y Proteus mirabilis “ADVERTENCIA” Las siguientes combinaciones de Antibióticos / Microorganismos pueden aparecer activos “in vitro”, pero no son efectivos clínicamente y no deben ser reportados como Susceptibles Microorganismos
Agentes Antimicrobianos que no deben ser Reportados como Susceptibles
Método
Prueba de Screen Inicial
Medio
Caldo Mueller Hinton con Cationes
Caldo Mueller Hinton con Cationes Ceftazidima 0.25 –128 µg/mL Ceftazidime+Ac. Clavulánico 0.25/4-128/4 µg/mL Y Cefotaxime 0.25 –128 µg/mL Cefotaxime+Ac. Clavulánico 0.25/4-128/4 µg/mL
Concentración Antimicrobiana
Salmonella spp., Shigella
Cefalosporinas de 1ª y 2ª Generación y Aminoglicósidos
Cefpodoxime Ceftazidima Aztreonam Cefotaxime Ceftriaxona
Staphylococcus spp.
Todos los Carbapenems, Cefalosporinas y β-Lactámicos solos o con Inhibidor de β-Lactamasa.
(El uso de más de un Antibiótico para el Screening aumentara la sensibilidad de la detección)
Enterococcus spp.
Aminoglicósidos (Excepto a Altas Concentraciones), Cefalosporinas, Clindamicina y Trimethoprimsulfamethoxazole.
Inoculo
Yersinia pestis
Antibióticos β-Lactámicos
Resultados
Listeria spp.
Cefalosporinas
spp.
Oxacilino-Resistentes
Condiciones de Incubación
4 µg/mL o 1 µg/mL o 1 µg/mL o 1 µg/mL o 1 µg/mL o
Prueba Confirmatoria Fenotípica
(La prueba confirmatoria requiere el uso de ambos, Ceftazidima y Cefotaxime, solos y en combinación con Ac. Clavulánico)
Recomendaciones Standard de Método de Dilución
Recomendaciones Standard de Método de Dilución
Crecimiento = Puede indicar la producción de ESBLs (p.ej. MIC ≥ 2 µg/mL para Ceftazidima, Aztreonam, Cefotaxime o Ceftriaxona; o MIC ≥ 8 µg/mL para Cefpodoxime)
La disminución en ≥ 3 diluciones en el MIC para el antibiótico probado en combinación con Ac. Clavulánico versus el MIC cuando el antibiótico se prueba solo es igual a ESBLs (p. Ej. Ceftazidima 8 µg/mL y Ceftazidima + Ac. Clavulánico 1 µg/mL).
Tiempo de Incubación
Recomendaciones de Control de Calidad
Cuando se realiza la prueba de Screening para ESBLs, la cepa de Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 proporciona Aseguramiento de Calidad (p.ej. entrenamiento, competencia o evaluación de la prueba). O, las cepas de Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 o Escherichia coli ATCC 25922, puede ser usada para la rutina de CC (p.ej. semanalmente o diariamente)
Cuando se realiza la prueba confirmatoria para ESBL, Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 o Escherichia coli ATCC 25922 debe probarse rutinariamente (p.ej. semanalmente o diariamente).
Escherichia coli ATCC 25922: Decrece < 3 diluciones en el MIC del antibiótico en combinación con el Acido Clavulánico versus el MIC cuando se prueba solo.
Klebsiella pneumoniae ATCC 700603: Decrece Escherichia coli ATCC 25922 = No crece. ≥ 3 diluciones en el MIC del antibiótico en Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 = Crece
combinación con el Acido Clavulánico versus el MIC cuando se prueba solo.
Cefpodoxime MIC ≥ 8 µg/mL Ceftazidima MIC ≥ 2 µg/mL Aztreonam MIC ≥ 2 µg/mL Cefotaxime MIC ≥ 2 µg/mL Ceftriaxona MIC ≥ 2 µg/mL
48
COMENTARIO: No se recomienda de rutina el Screening para la producción de ESBL para Proteus mirabilis. Sin embargo, cuando se juzga pertinente clínicamente (por ejemplo, aislado de bacteremia), los puntos de corte del MIC para el Screening de ESBL cambian, Ceftazidime (MIC ³ 2 ìg/mL) o Cefpodoxime (MIC ³ 2 ìg/mL en lugar de ³ 8 ìg/mL) identificará presuntamente la producción de ESBL. En la prueba confirmatoria fenotípica se usa Ceftazidime y Cefotaxime solo y en la combinación con ácido Clavulánico pueden confirmar las cepas productoras de ESBL. Para todo Proteus mirabilis productor de ESBL, la interpretación de la prueba debe informarse como resistente para todas las Penicilinas, Cefalosporinas y Aztreonam.
49
PROTOCOLO DE CONFIRMACIÓN MANUAL PARA LA DETECCIÓN DE CIERTOS MECANISMOS DE RESISTENCIA BACTERIANA
1a. Salmonella y Fluoroquinolonas (FQ) Cepas de Salmonella sensibles a FQ que se prueban con Ácido Nalidixico y son resistentes, tienen fracaso clínico o respuesta tardía en los pacientes tratados con FQ en salmonelosis extraintestinal. Los aislamientos que son susceptibles a FQs y resistentes al Ácido Nalidixico, deben informarse al médico que el germen no puede erradicarse por el tratamiento de FQ. Se recomienda interconsulta con el Infectólogo. Cuando se recupera Salmonella spp. de muestras de sangre y se obtiene el siguiente resultado de prueba de susceptibilidad: Ampicilina Ciprofloxacina Ceftriaxona Trimethoprim-sulfa
>32 R
≤ 0.25 ≤ 0.5 S
S
>4/78 R
Y se realiza la prueba de susceptibilidad a Acido Nalidixico y es resistente, se debe agregar el siguiente comentario al informe de susceptibilidad: Ampicilina Ciprofloxacina Ceftriaxona Trimethoprim-sulfa
>32 R ≤ 0.25 S ≤ 0.5 S >4/78 R
50
“Este aislamiento demuestra sensibilidad reducida a las Fluoroquinolonas. Para algunos pacientes con Salmonelosis Extraintestinal con esta cepas no pueden erradicarse con el tratamiento de Fluoroquinolonas”. Puntos de Corte en MIC para Salmonella y Ciprofloxacina con su interpretación y probable mutación presente: CIP MIC (mg/ml)
NCCLS Interpretación
Probable Mutación
≤0.06
S S R
ninguna una dos
0.12- 1 ≥4
Ácido Nalidixico S R* R
Cambios Mayores M100-S15 Staphylococcus “S. aureus y de Staphylococcus Coagulasa-Negativa, puede tener resistencia constitutiva o inducida a Clindamicina [ Metilación de la 23S de rRNA codificado por el gen erm llamado MLSB de Resistencia ( Macrólidos, Lincosamida y Streptogramina B )] o sólo pueden ser resistentes a Macrólidos ( Mecanismo de Eflujo codificado por el gen msrA ).”
51
M100-S15 (M2-A8, M7-A6) Staphylococcus spp. Eritromicina / Clindamicina Presentaciรณn de los diferentes mecanismos de resistencia de Staphylococcus ssp. con Clindamicina y Eritromicina:
Mecanismo
Determinante
Eritromicina
Clindamicina
Eflujo Alteraciรณn Ribosomal Alteraciรณn Ribosomal
msrA erm erm
R R R
S S* R constitutiva
msrA = Resistencia a Macrรณlidos y Streptogramina erm = erythromycin ribosome methylase * Exige Inducciรณn para mostrar la resistencia Todo Staphylococcus aureus que presente esta prueba de susceptibilidad:
52
Staphylococcus aureus Clindamicina Eritromicina Oxacilina Penicilina Vancomicina
S R R R S
Si Clindamicina es Sensible y Eritromicina es Resistente, No se debe reportar Clindamicina-S sin realizar “Test D”. Hay una Estrategia Opcional de Informe:
Staphylococcus aureus Eritromicina Oxacilina Penicilina Vancomicina
R R R S
“Contactar al Laboratorio si se necesita el resultado de Clindamicina”
53
“Test D” – Reacción Positiva Resistencia Inducible a Clindamicina (mediada-erm) Test de Rutina Difusión de Disco: Colocar discos de 2 mg Clindamicina y 15 mg Eritromicina a una distancia de borde a borde de 15 mm a 26 mm.
Fotos cortesía de J. Jorgensen y K. Fiebelkorn
“Test D” Positivo y Comentario opcional
Staphylococcus aureus Clindamicina Eritromicina Oxacilina Penicilina Vancomicina
R R R R S
“Este S. aureus se presume ser resistente, basado en la detección de Resistencia Inducible a Clindamicina. Clindamicina todavía puede ser eficaz en algunos pacientes.”
54
Fotos cortesía de J. Jorgensen y K. Fiebelkorn
“Test D” – Reacción Negativa
NO hay Inducción (Resistencia a Eritromicina mediada por gen msrA)
“Test D” Negativo y Comentario opcional
Staphylococcus aureus Clindamicina Eritromicina Oxacilina Penicilina Vancomicina
S R R R S
“Este S. aureus NO demuestra Resistencia Inducible in vitro a Clindamicina.”
55
STAPHYLOCOCCUS spp. Y OXACILINA Pruebas para asegurar la detección de Resistencia a Oxacilina: En la detección de resistencia a Oxacilina: La prueba para la detección del gen mecA o para la proteína expresada por el mecA, la PBP 2a (llamada también PBP 2’)es el método más exacto para la predicción de resistencia a la Oxacilina y podría usarse para confirmar los resultados de aislamientos de Staphylococcus spp. de infecciones serias. Los aislamientos de Staphylococcus spp. que muestran llevar el gen del mecA, o PBP 2a, deben informarse como Oxacilina resistentes. Los aislamientos que no muestran llevar el gen mecA o no produce PBP 2a, deben informarse como Oxacilina Susceptibles, si los MICS de Oxacilina son < 2 ìg/mL. Debido a la rara ocurrencia de mecanismos de resistencia de otra manera que el gen mecA, los aislamientos que son negativo para el gen del mecA o no produce PBP 2a, pero que tiene MICs de Oxacilina > 4 ìg/mL, se deben informar como Oxacilina Resistentes. Screen - Difusión de Disco para Resistencia mediada por gen mecA en Staphylococcus “Los resultados de la Prueba de Difusión de Disco usando disco de Cefoxitina de 30 mg y puntos de corte pueden ser usados para predecir la Resistencia mediada por gen mecA – en Staphylococcus.” M100-S15 (M2, M7) 1.- Realizar Método Estándar de Difusión de Disco con disco de Cefoxitina (30 mg) 2.- Incubar por 24 h; sin embargo, los resultados pueden ser reportados después de 18 h, si es resistente 3.- Reportar el resultado para OXACILINA, no para Cefoxitina.
56
Screen - Difusión de Disco para la predicción de Resistencia mediada por gen mecA en Staphylococcus “Los resultados de la Prueba de Difusión de Disco usando disco de Cefoxitina de 30 mg y puntos de corte pueden ser usados para predecir la Resistencia mediada por gen mecA – en Staphylococcus.” M100-S14 (M2, M7); Tabla 2C 1.- Realizar Método Estándar de Difusión de Disco con disco de Cefoxitina (30 mg). 2.- Incubar por 24 h según las condiciones de la prueba; sin embargo, los resultados pueden ser reportados después de 18 h, si es resistente. 3.- La lectura se debe realizar con luz refleja. 4.- Reportar el resultado para OXACILINA, no para Cefoxitina.
Antibiótico Contenido – Disco Cefoxitina (30 µg)
Grupo de Microorganismos S. aureus y S. lugdunensis
Diámetro de la Zona Mm ? 19
? 20
Comentarios Cuando S. aureus y S. lugdunensis presentan una zona de inhibición ? 19 mm debe ser reportado como Oxacilina Resistente, mientras que aquellos que presentan una zona de inhibición ? 20 mm deben ser reportados como Oxacilina Sensibles.
57
ALGORITMO PARA Reporte de Resultados de MIC para Staphylococcus spp. Coagulasa Negativa
Oxacilina MIC (Âľg/mL)
< =0.25
0.5 - 2
>=4
Reportar Oxacilina Susceptible
Prueba Cefoxitina 30 mecA o PBP 2a
Reportar Oxacilina Resistente
Negativo
Positivo
Reportar Oxacilina Susceptible
Reportar Oxacilina Resistente
Diferentes de Staphylococcus epidermidis en sitios estĂŠriles
58
PRUEBA DE SCREENING AGAR SALADO – Oxacilina PARA Staphylococcus aureus
PRUEBAS DEDE RESISTENCIA A VANCOMICINA
Staphylococcus spp.
Pr u e b a S c r e e n
Resisten cia a Oxacilina
Medio
A ga r Mueller H inton con NaC l (4% w /v; 0.68 m ol/L
Concentración del Antibiótico
6 µg/m L Oxacilina
Inóculo
Preparar una suspensión directam ente de la colonia para obtener una turbidez equivalente a 0.5 M cFarland. Usando una ansa calibrada de 1 µ L, tom ar de la suspensión y colocar la gota en un área de 10 a 15 m m de diám etro. Alternativam ente, usando un escobillón introducirlo en la suspensión y ex prim irlo por las paredes, realiza r una siem bra sim ilar o en un cuadrante com pleto.
Condiciones y tiem po de Incubación
35ºC , en atm ósfera sin C O2 2 4 h o ra s
Resultados
>1 Colonia = Resistente Ex am inar cuidadosam ente con luz indirecta, para observar > 1 colonia o una película tenue de crecim iento.
Recom endaciones para el Control de Calidad
Staphylococcus aureus ATCC 29213 – Susceptible Staphylococcus aureus ATCC 43300 - Resistente
Las cepas de Staphylococcus aureus Vancomicina Resistentes (VRSA) con MICs e” 32 ìg/mL son realmente detectados por el método de referencia de Microdilución en Caldo. Cuando se usa otro método MIC que no ha sido validado para la detección de VRSA, se debe utilizar el Agar Screen Vancomicina que contiene 6 ìg/mL, como se usa para la detección de Enterococos resistentes a Vancomicina. Enviar a Laboratorio de Referencia cualquier cepa que ha sido determinada un MIC e” 4 ìg/mL para Vancomicina.
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PRUEBAS DE SCREENING DE RESISTENCIA A VANCOMICINA Enterococcus spp.
Prueba Screen
Resistencia a Vancomicina
Medio
Agar Infusión de Cerebro y Corazón (BHI)
Concentración del Antibiótico
6 µg/mL Vancomicina
Inóculo
Preparar una suspensión directamente de la colonia para obtener una turbidez equivalente a 0.5 McFarland. Tomar de 1 - 10 µL de la suspensión y colocarla en la superficie del agar. Dejar secar y luego voltear la placa. Se pueden sembrar hasta 6 cepas diferentes por placa
Condiciones y tiempo de Incubación
35ºC, en atmósfera sin CO2 24 horas
Resultados
>1 Colonia = Resistencia presuntiva Examinar cuidadosamente con luz indirecta, para observar > 1 colonia o una película tenue de crecimiento. Realizar MIC a Vancomicina y realizar la prueba de motilidad y producción del pigmento para distinguir las especies con resistencia adquirida (VanA y VanB) de aquellos con resistencia intrínseca, a nivel intermedio de Vancomicina (VanC) como Enterococcus gallinarum y Enterococcus casseliflavus que a menudo crecen en el agar Screen Vancomicina cuando el MIC es de 8-16 µg/mL (Intermedio), con propósitos de Control de Infección
Recomendaciones para el Control de Calidad
PRUEBA DE Screening PARA RESISTENCIA A ALTO NIVEL DE Aminoglicósidos EN Enterococcus spp.
P ru e b a S c re e n
G e n t a m ic in a H L A R
S t re p t o m i c i n a H L A R
M e d io
B H I C a l do o A ga r
B H I C a l do o A ga r
C oncentra ción d el Antib ió tico
5 0 0 µ g/ m L
C a ld o : 1 0 0 0 µ g / m L A g ar: 2 0 00 µ g /m L
Inó culo
P r e p a r a r u n a s u s p e n s ió n d ir e c t a m e n t e d e la c o lo n i a p a r a o b t e n e r u n a t u r b i d e z e quiv ale nte a 0 .5 M cFa rland . A g a r – 1 0 µ L d e l a s u sp e n si ó n y s e m b r a r la s o b r e e l a g a r e n u n a l ín e a . C a l d o – D il u c io n e s S t a n d a r d e n c a ld o re c o m e n d a da s .
P repa ra r una s usp ensión d irectam ente d e la colonia pa ra o b t e n e r u n a t u r b id e z e q u i v a l e n t e a 0 .5 M cFa rland . A g a r – 1 0 u L d e la s u s p e n s ió n y s em brarla so b re el agar en una línea. C a ld o – D il u c io n e s S t a n d a r d e n c a ld o re c o m e n da d a s .
C o n d ic io n e s y t ie m p o d e I n c u b a c ió n
35 ºC 2 4 h o ra s
3 5 ºC 2 4 – 48 ho ras (si es s us cep tib le a la s 2 4 ho ras , reincub ar)
R e s u lt a d o s
A g a r : > 1 c o l o n ia = R e s is t e n t e C a l d o : c u a l q u ie r c r e c im ie n t o = R e s i s t e nt e . R e s i s t e n t e – N o h a b r á s i n e r g is m o c o n A ntib ió tico s activ o s co ntra p ared celular (p.ej. Am picilina, P enicilina , V a n c o m ic in a ) . Suscep tible – H ab rá s inerg is m o co n A ntib ió tico s activo s contra p ared c e l u l a r , q u e t a m b ié n s o n s e n s ib le s ( p . e j. A m p icilina, P enicilina, V anco m icina).
A g ar: > 1 co lo nia = R es is tente C ald o : cualq uier crecim iento = R e s i s t e nt e . R e s i s t e n t e – N o h a b r á s i n e r g is m o c o n A ntib ió tico s activ os co ntra pa re d celula r (p .ej. Am p icilina, P enicilina, V anco m icina ). S u s c e p t ib le – H a b r á s i n e r g is m o c o n A ntib ió tico s activ o s co ntra p ared celula r, q ue ta m b ién s on s ensibles ( p . e j. A m p ic i lin a , P e n i c ili n a , V anco m icina ).
R eco m enda ciones p ara el Co ntrol d e C a li d a d
Entero co ccus faecalis A TCC 2 92 1 2 –
Enteroco ccus faecalis ATC C 2 92 12 –
Entero coccus fa eca lis A TC C 5 1 29 9 -
Enteroco ccus faecalis ATC C 5 12 99 -
Enterococcus faecalis ATCC 29212 – Susceptible Enterococcus faecalis ATCC 51299 - Resistente
S u s c e p t i b le
R e s i s t e nt e
S u s c e p t ib le R e s i s t e nt e
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SUGERENCIAS PARA LA VERIFICACIÓN DE LAS PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD
Grupo de Organismos
Categoría I Fenotipos que no han sido documentados, son poco comunes y/o resultan de errores técnicos
Categoría II Fenotipos que podrían ser poco comunes en una Institución dada y/o resultar de errores técnicos
Hay que asegurar que los resultados inusuales no se deban a: -Errores de Trascripción. -Contaminación. -Uso de un panel no apropiado o defectuoso. -Revisar los informes previos del paciente con el fin de determinar si el aislamiento fue detectado y verificado previamente. -Confirmar la identificación del microorganismo. -Repetir la prueba de sensibilidad con el fin de confirmar los resultados (Método alterno).
Microorganismos:
Gram Negativos
Enterobacterias
Carbapenemes: I o R
C. freundii, Enterobacter spp. S. marcescens
Ampicilina, Cefazolina o Cefalotina : S
Escherichia coli
Amikacina, Fluorquinolonas: R
BLES positiva - confirmada
Klebsiella spp.
Ampicilina : S
P.vulgaris, Providencia spp.
Ampicilina : S
BLES positiva - confirmada
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Grupo de Organismos
Categoría I Fenotipos que no han sido documentados, son poco comunes y/o resultan de errores técnicos
Microorganismos:
Gram Negativos
Categoría II Fenotipos que podrían ser poco comunes en una Institución dada y/o resultar de errores técnicos
G ru po d e O rg an is m o s
M icro o rga n ism o s:
C a te g oría I Fe n o tip os qu e n o h an s id o d o cu m e n ta do s, so n p o co co m u n e s y/o re su ltan de e rro re s té cn ico s
G ram P os itivo s
E n tero co co s s pp .
Ps. aeruginosa
Gentamicina, Tobramicina y Amikacina simultáneamente : R
S. maltophilia
Carbapenems : S
Cualquier microorganismo
Resistente a todos probados de rutina
N. gonorrhoeae
Am picilina, o Penicilina : R Synercid: S Line zo lid : R
Alto nivel de R Am ino glicó sido s (particularm ente si el aislam iento es de sitio estéril)
Cefalosporinas de 3ª Gen : R
antibióticos
E n tero co ccu s
Line zo lid : R
Alto nivel de R Am ino glicó sido s (particularm ente si el aislam iento es de sitio estéril). Synercid : R
Line zo lid : N S Synercid : I ó R Vanco m icina : I ó R
O xacilina : R
faeciu m
Fluorquinolonas : R S. au reu s
H. influenzae
Va ncom icina : R
E n tero co ccu s faecalis
Trimetropin Sulfametoxazole : R los
C ate go ría II Fe n otip o s q u e p o d rían se r p oc o c om u n e s e n u n a In stitu c ió n d ad a y/o re su lta r d e e rro re s té cn ic os
Ampicilina: R y β-lactamasa Neg. Amoxa/Clavulanato: R
Grupo de Organismos
Categoría I Fenotipos que no han sido documentados, son poco comunes y/o resultan de errores técnicos
Categoría II Fenotipos que podrían ser poco comunes en una Institución dada y/o resultar de errores técnicos
Microorganismos:
Gram Positivos
S. Coagulasa Negativa
Linezolid : NS Vancomicina : I ó R
S. pneumoniae
Fluorquinolonas : R Linezolid : NS Vancomicina : NS
Penicilina : R Cefalosporinas de 3ª Gen.: R
Streptococcus Grupo Viridans
Linezolid : NS Vancomicina : NS
Pencilina : I ó R
Cualquier microorganismo
Resistente a todos los antibióticos probados de rutina
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RESISTENCIAS INUSUALES
Microorganismo
Resistencias Confirmación
S. aureus
Cualquier: Vancomicina, Teicoplanina, Linezolid, Synercid
Staphylococcus Negativa
Coagulasa
que
requieren
Cualquier: Vancomicina, Linezolid
S. pneumoniae
Cualquier: Meropenem, Vancomicina, Teicoplanina, Linezolid
S. β-hemolíticos del Grupo A, B, C, G.
Cualquier: Penicilina, Vancomicina, Teicoplanina, Linezolid
Enterobacterias
Meropenem Imipenem (excepto con Proteus spp.)
H. influenzae
Cualquier cefalosporina de 3ª Generación o Carbapenem
M. catarrhalis
Ciprofloxacina
Microorganismo
Resistencias que requieren Confirmación
Neisseria gonorrhoeae
Cualquier Cefalosporina de 3ª Generación
Acinetobacter spp., Ps. aeruginosa
Colistin
Anaerobios en general
Metronidazol
Bacteroides spp.
Cualquier: Metronidazol, Carbapenems, Amoxacilina/Clavulanato
Clostridium difficile
Cualquier: Metronidazol, Vancomicina
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TECNOLOGÍA
La automatización en los Laboratorios de Microbiología Clínica está evolucionando rápidamente desde el comienzo de los años setenta. Son sistemas de incubación automatizada para la identificación y susceptibilidad rápida de bacterias que han sido probados clínicamente. Tradicionalmente el Laboratorio de Microbiología Clínica ha identificado los microorganismos responsables de las enfermedades infecciosas, mediante el cultivo, aislamiento e identificación de los mismos y estos sistemas proporcionan una ayuda importante. En todo el mundo los programas de reducción en los costos sanitarios requieren que todos los implicados en el campo de las enfermedades infecciosas trabajen por un objetivo común: “Mejorar el tratamiento de los pacientes”. La automatización ha sido diseñada para ayudar a microbiólogos y clínicos de todo el mundo en su lucha diaria contra las enfermedades infecciosas y en los retos económicos que tienen que afrontar. BENEFICIOS DEL USO DE SISTEMAS AUTOMATIZADO EN MICROBIOLOGÍA A. PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO. · · · · · ·
Permite establecer una terapia más adecuada. Reduce eL tiempo de estancia en la Institución. Reduce la exposición del paciente a infecciones nosocomiales. Reduce el tratamiento combinado. Ofrece alternativas en la terapia ambulatoria. Provee calidad de vida.
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B. EN EL CONTROL DE LA INFECCIÓN. · · · ·
Implementación de reportes epidemiológicos. Incidencia mensual bacteriana. Información epidemiológica actualizada para mejorar la elección del tratamiento y realizar un control y seguimiento de las infecciones. Seguimiento de la resistencia bacteriana.
C. PARA EL CUERPO MÉDICO. · · ·
Reporte diario de resultados de pacientes críticos y no críticos. Datos exactos de ID/MIC. Evita en un momento dado, el tratamiento empírico o profiláctico prolongado con el uso de una terapia adecuada, basado en el reporte confiable y rápido del antibiograma.
D. PARA EL HOSPITAL. · · · · ·
Provee exactitud y confiabilidad. Provee calidad para el paciente en estado crítico o no. Reduce costos en el tratamiento. Reduce el tiempo de hospitalización. Reduce la incidencia de Infección adquirida en el hospital.
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E. LABORATORIO CLÍNICO – SECCIÓN DE MICROBIOLOGÍA · · · · ·
Ayuda a optimizar el tiempo para la evaluación, análisis y validación de los resultados. Exactitud en la identificación y en los resultados de sensibilidad para instaurar el tratamiento adecuado y controlar la infección hospitalaria y la aparición de resistencias. Excelente Screening para la detección de Betalactamasas de Espectro Extendido (ESBLs). Aseguramiento en la reproducibilidad y Control de Calidad. Permite generar Informes Epidemiológicos al Comité de Infecciones e Institución.
INFECCIÓN NOSOCOMIAL La Infección es el resultado de la interacción de un microorganismo infeccioso y un huésped susceptible, dicha interacción se produce a través de un mecanismo de transmisión. Estos huéspedes tienen factores predisponentes , como la enfermedad de base y los tratamientos. Habitualmente aparece más allá de las 72 horas del ingreso, dependiendo del tipo de infección. Para reconocer en cierta medida si la infección es adquirida en la comunidad o en el hospital es imprescindible conocer el periodo de incubación de la enfermedad específica. Existen infecciones, como por ejemplo las heridas quirúrgicas y las transmisibles por sangre (Hepatitis B), que pueden aparecer luego de dar de alta del hospital, y estas las debemos considerar como Infección Nosocomial u Hospitalaria. En 1847 K. Ignaz Semmelwieis, médico húngaro, radicado en Viena, por primera vez destaca la importancia de la transmisión de infecciones en el hospital de persona a persona de la fiebre puerperal, promoviendo como medida eficaz para el control de la misma , el Lavado de Manos. Instituyo el Lavado de Manos, disminuyendo el número de infecciones y su mortalidad consecuente. Muchas son las causas que contribuyen en la patología infecciosa hospitalaria: 1.La virulencia de los microorganismos: a.Patogenicidad de las cepas b.Multirresistencia c.Cantidad y número
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2.El paciente: a.Edad b.Sexo c.Enfermedad subyacente d.Su estado inmune (mecanismos de defensa y respuesta inmune). 3.El medio ambiente: a.Planta física b.Personal hospitalario c.Visitas 4.El tratamiento: a.Terapia inmunodepresiva b.Antibióticos c.Técnicas invasivas Estas variables, además de incidir en la magnitud de la Infección Nosocomial, también contribuye a la aparición de la patología infecciosa por microorganismos oportunistas o reemergentes, caracterizada por ser infecciones causadas por microorganismos de baja virulencia y no ser patógenos en pacientes inmunocompetentes o reaparecen después de estar controlados. Se debe aclarar que no todas la Infecciones Nosocomiales son prevenibles y se estima que, como mínimo, la mitad se producirán a pesar de la aplicación de las medidas estrictas de prevención. Los agentes etiológicos de la Infección Nosocomial pueden ser bacterias, virus, hongos y parásitos. La mayor parte son debidas a bacterias o virus, le siguen los hongos y raramente los parásitos. La transmisión se puede realizar por cuatro vías:
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1.Por contacto (directo o indirecto). De ahí la importancia del correcto lavado de manos entren paciente y paciente examinado. 2.Por un vehículo apropiado (por ej. Alimentos, soluciones intravenosas, dispositivos biomédicos, catéteres) 3.Por vía aerógena 4.A través de un vector (siendo estos dos últimos excepcionales). También encontramos la infección de origen endógeno, entendiéndose aquella infección, a partir o que se deriva de la flora del paciente. Una de las principales consecuencias directas de la Infección Nosocomial es la prolongación de los días de hospitalización. Aumenta los costos por atención al paciente, alcanzando cifras muy superiores a estas, dependiendo del costo del o los antibióticos utilizados y la localización de la infección. Aumenta la mortalidad y encontramos cada vez con mayor impacto las demandas civiles y penales realizadas por los mismos pacientes, sus familiares y el personal de salud. VIGILANCIA, CONTROL Y PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL “La resistencia a los antibióticos como hecho en sí, no es sorprendente. Ni siquiera es nueva. Sin embargo actualmente es preocupante porque aumenta progresivamente, mientras que las herramientas para combatirla disminuyen tanto en eficacia como en número.” Joshua Lederberg, Ganador del Premio Novel. En 1968 se publica en Inglaterra un manual titulado “Infection Control in the Hospital” de la Asociación Americana de Hospitales que contenía las normas mínimas para el control de las infecciones en los pacientes; este manual sugería la creación del Comité de Infecciones, siendo este el asesor de las decisiones y el cuerpo estratégico para el control de las infecciones.
COMITÉ DE INFECCIONES ORGANIZACIÓN: La función primaria de un programa de control de infección intra hospitalaria consiste en reducir los riesgos para los pacientes, empleados y visitantes. Es necesario organizar diversas actividades, de modo que se puedan obtener información útil para la toma de decisiones. El comité está conformado por personal médico de cirugía, medicina, Infectología, enfermería, farmacia y la administración.
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Los imperativos para un buen programa de control de infecciones son de tipo médico, administrativo, económico, legal, social y ético. Comité asesor hospitalario para la elaboración de políticas
Comité de practica profesional de médicos
Comité de control de infecciones
Recomendaciones del equipo de epidemiología del hospital Función de Control de Infecciones 1. Vigilancia e informe / investigación de epidemias 2. Educación 3. Salud de los empleados / evaluación masiva del personal 4. Revisión del uso de antibióticos / datos o informes de resistencia de microorganismos 5. Revisión de las políticas y procedimientos para control de infecciones
La función básica del comité es establecer políticas generales para el control de infecciones del hospital. Esto es posible. 1. Estableciendo un sistema de información y archivo que permita conocer el tipo y frecuencia de infección entre todo el personal hospitalario. 2. Manteniendo la Sección de Microbiología continuamente informada y conseguir que se practiquen aquellos métodos y técnicas que hagan posible el control de la infección. 3. Revisando periódicamente las técnicas de asepsia utilizadas en áreas criticas (quirófanos, UCIs, etc.). 4. Intentando reducir el uso de los antibióticos, tanto en el tratamiento como en la profilaxis. 5. Creando un programa educacional dirigido a todo el personal hospitalario destinado a conocer la importancia y peligros de la Infección Nosocomial, así como las medidas que se deben adoptar para prevenirla y combatirla.
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PAPEL DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA Son múltiples las funciones que cumple dicha sección en la vigilancia, control y prevención de la Infección Nosocomial, he aquí algunas de ellas: -Participación como un miembro activo del Comité de Infecciones. -Actividad docente desde el punto de vista de los aspectos microbiológicos de la Infecciones Nosocomiales al personal que las controla. -Diagnóstico etiológico de la infección en base a una correcta identificación taxonómica y susceptibilidad de los microorganismos. -Apoyo en las investigaciones de los problemas específicos de la Infección nosocomial como la investigación de un brote infeccioso, orientación terapéutica Antimicrobiana más conveniente para el paciente conociendo la sensibilidad del microorganismo problema. -Control de técnicas de esterilización y desinfección en forma rutinaria y en contadas situaciones control del personal sanitario y del ambiente.
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LECTURAS RECOMENDADAS
1.- Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Fifteenth Informational Supplement. M100-S15 Vol. 25 No. 1, January 2005. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2.- Ad C. Fluit, Maarten R. Visser and Franz-Josef Schmitz. 2001. Molecular Detection of Antimicrobial Resistance, Clinical Microbiology Reviewes. 3.- Hanssen, A.M., G. Kkjeldsen and J.U.E. Sollid. 2004 Local variants of staphylococval cassette chromosome mec in sporadic methicillin resistant Staphylococcus aureus and meticillin resistant coagulase negative staphylococci; evidence of horizontal gene transfer? Antimicrob. Agent Chemother. 48: 285-96. 4.- Skov, R., R. Smyth, M Clausen, A.R. Larsen, N. Fridt Moller, B. Olsson-Liljequist, and G. Kahlmeter, 2003. Evaluation of Cefoxitin 30 ug disc on Iso-Sensitest agar for detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J. Antimicrob. Chemother. 52:204-7 5.- Susan M. Shima, MS, MT(ASCP), and Lawrence W. Donahoe, M(ASCP). 2004. Bacterial resistence: How to detect three types. 6.- Mandell/Douglas/Bennett. 2000. Enfermedades Infecciosas. Principios y Practica. 7.- Center for Disease Control and Prevention. Infectious Disease News. December 2003. Vol 16, No. 12.
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