Kentlerde Halk Sağlığı Hizmetleri ve
Halk Sağlığı Uzmanlarının Belediyelerde İstihdamı (HASAM) Raporu
ARALIK, 2008
Katkıda bulananlar: (Soyadı alfabetik sırasına göre)
Deniz Akgün Evrim Ekiz Alp Ergör Harika Gerçek Zerrin Güleş Kartal Aylin Kıral 1
İçindekiler dizini Sayfa no 1. Özet
………………………………………………………….................. 4
2. Giriş.…………………………………………………………………………... 6 3. Çevre Sağlık İlişkisi ……………………………………………………...... 6 4. Kent Sağlığında Başlıca Gündem Maddeleri ve Özellikleri…....……. 9 5. Halk Sağlığı ve Kentleşme………………………………………………… 10 5.1. Sağlıklı Kent Planlaması…………………………….……....
10
5.2. Hızlı Kentleşme ve Sağlık..................................................
12
6. Belediyeler ve Halk Sağlığı Hizmetleri..........................................
13
6.1. Belediye Halk Sağlığı Hizmetleri ile İlgili Mevzuat…….. ....
14
6.2. Kentlerde Çevre Sağlığı Uygulamaları………..……........
16
7. Kentlerde Halk Sağlığı Yönüyle Gıda Denetimi…………….…..
17
8. Kentlerde Halk Sağlığı Yönüyle Gürültü……………….………….
19
9. Kentlerde Halk Sağlığı Yönüyle Hava Kirliliği….…………..……..
22
10. Kentlerde Halk Sağlığı Yönüyle Çalışma Yaşamı…………..…….. 23 10.1. Sağlığın Sosyal Belirleyicileri ……………….….……………
23
10.2. Yerel Yönetimler Ve Çalışma Yaşamı…….....………..….…..
24
11. Kentlerde Halk Sağlığı Yönüyle Sağlıklı Yaşlanma ..………..….. 26 12. DSÖ Sağlıklı Kentler Projesi ………………………….…..………….
28
13. Avrupa Sağlıklı Kentler Ağı….……..……………………. .......
30
14. Belediyelerde neden halk sağlığı uzmanları istihdam edilmelidir......................................................................
31
15. Kaynakça….……………….……………….………………...……….
33
16. Ekler……………………………………………………………………..
34
2
Tablo ve Şekiller Dizini Sayfa no Şekil 1: Çevrenin Tanımlanması …………………………………
8
Şekil 2: Yerel Yönetimlerin İş Sağlığı ile İlgili Sorumlulukları.…
24
Şekil 3: Dünya Sağlık Örgütü, Sağlıklı Kentler Ağı, 2007............
28
Tablo 1: Çevresel Risk Faktörleri ve İlişkili Hastalıklar……………..
8
Tablo 2: Yerel Yönetimlerle İlgili Süreçlerde Halk Sağlığı Uzmanına Gereksinim Duyulan Alanlar……………………………….. 32
Ekler Ek-1: Halk Sağlığı Dostu Yönetici 2008 Yılı Ödül Gerekçeleri………..34 Ek-2 : Oyumuz Sağlıklı Kentlere afişi…………………………………… 35
Not: “Kentlerde Halk Sağlığı Hizmetleri ve Halk Sağlığı Uzmanlarının Belediyelerde İstihdamı (HASAM) Raporu”nun hazırlanması aşamasında Dilek ASLAN’ın Kaynakça’daki 2 No’lu, Alp ERGÖR’ün Kaynakça’daki 6 No’lu ve Ahmet Soysal’ın Kaynakça’daki 14 No’lu makalelerinden geniş ölçüde yararlanılmıştır.
3
1.
ÖZET
Günümüzde sağlığın, sürdürülebilir kalkınmanın ana bileşenlerinden birisi olduğu kabul edilmektedir. Hastalıklar ve hastalıkların tedavisi üzerine odaklanan ve 20. yüzyılın son kısmında etkili olan biyo-medikal sağlık modelinden; sağlığın bir dizi sosyoekonomik, kültürel ve çevresel faktör ile barınma, istihdam gibi toplumsal koşullarından etkilendiğinin kabul edildiği sosyal modele doğru kayma yaşanmaktadır. Bu model çerçevesinde son yıllarda kapsamı genişleyen kentleşme ve çevre sağlığı sorunları, gıda güvenliği, yeni ortaya çıkan hastalıklar, kronik hastalıkların yükündeki artış, madde bağımlılığı, şiddet ve ruh sağlığı sorunları gibi toplumu etkileyen sorunlarla mücadelenin önem kazandığı görülmektedir. Birleşmiş Milletler milenyum hedefleri arasında da çevresel etkenlerin artan hastalık yükü üzerindeki etkisini kontrol altına almaya yönelik çalışmaların önemli bir yer tuttuğu görülmektedir. Bu konudaki bir diğer uluslar arası girişimi ise 'Herkes İçin Sağlık' ilkelerinin yerel düzeyde uygulanması amacıyla Dünya Sağlık Örgütü tarafından yürütülen Dünya Sağlıklı Kentler Projesi oluşturmaktadır. Sağlıksız çalışma ve yaşam koşulları nedeniyle sağlığın bozulması birbirini izleyen bir dizi süreçle birey açısından yoksulluğun, toplumsal açıdan da eşitsizliklerin derinleşmesine kadar uzanan sonuçlar doğurabilmektedir. Yerel yönetimlerden beklenen ise çalışan toplum kesiminin sağlıklı çalışma ve yaşama ortamlarına sahip olabilmesi için uygun yerleşme, alt yapı, çevre ve ulaşım olanaklarının oluşturulması ve toplum sağlığına yönelik işlevlerin yerine getirilmesidir. Çünkü sağlığın sosyal belirleyicileri olarak bilinen söz konusu işlevler, yerel yönetimlerin görev ve sorumluluklarıyla yakın ilişkili bulunmaktadır. Önemi artan toplum sağlığı sorunlarının uğrak noktalarından birini kent planlaması ve sağlıklı kentleşme çalışmaları oluşturmaktadır. Sağlıklı kent planlaması için ise kentsel planlamaların sağlıkla ilişkisini değerlendirebilecek birimlere ve bu birimlerde çalışacak nitelikli insan gücüne gereksinim bulunmaktadır. Giderek artan oranda güncellik kazanan çeşitli toplum sağlığı sorunları ile ilgili başarılı bir şekilde mücadele edilebilmesi gerekliliği, kentlerde sağlam bir halk sağlığı alt yapısına duyulan gereksinimi arttırmaktadır. Son yıllarda yapılan yasal değişikliklerle birlikte belediyelerin sağlık alanındaki sorumlulukları artmış bulunmaktadır. Ancak yerel yönetimlerle, merkezi yönetime bağlı kuruluşlar arasında bu konudaki görev ve yetki paylaşımı ile işbirliği konularında belirsizlikler bulunmaktadır. Söz konusu uygulamalara temel oluşturan yönetmeliklerin bilimsel bilgi ve çalışmalar ışığında güncellenmesi gerekmektedir. Hava kirliliği, gürültü, elektromagnetik radyasyon gibi kent ortamındaki çevresel risk faktörlerinin yanı sıra biyolojik, psikolojik ve sosyal pek çok etmenin düzenli olarak izlenerek gerekli toplum sağlığı önlemlerinin alınması, kentlerdeki toplum sağlığı alt yapısının güçlendirilmesiyle olanaklı olabilecektir. 4
Bu kapsamda ülkemizde Nilüfer Belediyesi’nin Uludağ Üniversitesi ile birlikte yürüttüğü Nilüfer Sağlıklı Kent Projesi, İzmir'de Balçova Belediyesi'nin Dokuz Eylül Üniversitesi'yle birlikte yürüttüğü Balçova'nın Kalbi (BAK) Projesi, İzmir Karşıyaka Belediyesi’nin Ege Üniversitesi ve Belediye Hastanesi’nin eşgüdümü ile yürüttüğü “sağlık evleri” projesi ve Ankara’da Çankaya Belediyesi’nin kurduğu “İşçi Sağlığı Merkezi” desteklenmesi ve yaygınlaştırılması gerektiği düşünülen çalışmalar arasında yer almaktadır. Belediyelerin toplum sağlığı alanında çeşitli kuruluşlarla işbirliği yaparak yürütecekleri projelerin yanı sıra toplum sağlığı sorunlarına yönelik kurumsal alt yapılarını güçlendirmeleri de önem taşımaktadır. Topluma yönelik koruyucu, geliştirici sağlık hizmetlerinde halk sağlığı uzmanlarının kent ölçeğinde yürüteceği çalışmaların önemli olduğu düşünülmektedir. Yerel yönetim hizmetlerinin sağlığı temel alacak biçimde ele alınması ve uygulanmasını gerektiren söz konusu yaklaşım, konuya yönelik kesintisiz politik desteğin yanı sıra onunla bütünleşmiş uzman kadroların oluşturulmasıyla olanaklı olabilir. Çok boyutlu toplum sağlığı sorunlarına yönelik yürütülecek çalışmalarda gıda denetimlerine katılan esnaf odaları örneğindeki gibi, katılımcı ve multidisipliner yönetim yaklaşımları önem taşımaktadır. Günümüzün çok sektörlü sağlık hizmetleri organizasyonu içinde, halk sağlığı uzmanlarından multidisipliner çalışmaları organize edecek ve yürütecek kişiler olarak faydalanılması olanaklıdır. Bu amaçla yerel yönetimlerde halk sağlığı uzmanlarının istihdamının sağlanması ile toplum sağlığına yönelik hizmetlerin geliştirilmesine yönelik önlemlerin alınmasında fayda olacağı düşünülmektedir.
5
2. Giriş 20. yüzyılın en önemli özelliklerinden birisi kırsal kesimde yaşayan toplum bireylerinin kentlere göç etmeleridir. Bu demografik durum çağımızın nüfus değişiminin en temel özelliğidir. 20. yüzyılın başlarında her yedi kişiden birisi kentte yaşarken, 21. yüzyılın başlarında 7 milyarı bulan dünya nüfusunun yarıya yakın bölümü kentlerde yaşamaktadır. (2000 yılı için kentsel nüfus oranı %47.4) Ülkemizde ise 2000 yılı nüfus sayımına göre nüfusunun %65’i kentlerde yaşamaktadır. Milyonluk kentlerimizin kentsel nüfus içindeki payı %40’ı geçmiştir. Buna ek olarak gecekondu bölgeleri, kentin tüm sorunlarını yansıtan yerleşim yerleri olarak ülkenin toplumsal, ekonomik ve fizik görünümüne damgasını vurmuştur. Ankara, İstanbul ve İzmir’de nüfusun yarısından çoğu gecekondu bölgelerinde yaşamaktadır. Kapsamı genişleyen kentleşme sorunlarıyla birlikte son yıllarda çevre sağlığı sorunları, sağlıklı su temini ile ilgili kısıtlılıklar, gıda güvenliği sorunları, yeni ve yeniden ortaya çıkan hastalıklar, kronik hastalıkların yükündeki artış, madde bağımlılığı, şiddet ve ruh sağlığı sorunları gibi toplum sağlığını etkileyen sorunların önem kazanmakta olduğu görülmektedir. Giderek artan oranda güncellik kazanan çeşitli toplum sağlığı sorunları ile ilgili başarılı bir şekilde mücadele edilebilmesi için sağlam bir halk sağlığı alt yapısına duyulan gereksinim de artmaktadır. Toplum sağlığı sorunlarıyla etkin bir şekilde mücadele edilmesine yönelik yeterli halk sağlığı alt yapısının oluşturulabilmesi, bu alanda hizmet veren merkezi hükümete bağlı kuruluşlar ile yerel otoriteler ve üniversiteler gibi kurumların işbirliğiyle yürütülecek çalışmaların etkinliğine bağlıdır. Bunun sağlanabilmesi için üzerinde durulması gereken önemli bir konuyu ise merkezi yönetime bağlı kurumların yanı sıra yerel yönetimlerde de halk sağlığı alanında faydalanılabilecek insan gücü olanaklarından etkin bir şekilde faydalanılması oluşturmaktadır.
“Değişen mevzuatla birlikte belediyelerin sağlık alanındaki görevleri arttı.” (Hilal Özcebe, HASUDER YK Başkanı)
3. Çevre Sağlık İlişkisi İnsan ve toplum sağlığıyla ilişkisi açısından çevre kavramı fiziksel, kimyasal, biyolojik, sosyal ve kültürel boyutları ile sağlığı etkileyebilen dışsal etkenleri kapsamaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından 2006 yılında yayınlanan “Sağlıklı Çevre ile Hastalıkların Önlenmesi: Çevresel Hastalık Yükü Tahmini ” raporunda, küresel hastalık yükünün %24’ünün, ölümlerin ise %23’ünün çevresel etkenler aracılığıyla meydana geldiği tahminine yer verilmiştir. 6
Her yıl dünyada hava kirliliği, kimyasallar, çevresel sigara dumanı ve işyeri kaynaklı stres gibi çevresel etkenlerle ilişkili 2,5 milyon ölüm meydana gelmektedir.
Raporda, küresel olarak ishalli hastalıklar nedeniyle meydana gelen 1,5 milyon ölümün su, sanitasyon ve hijyen gibi çevresel etmenlerdeki yetersizlikler nedeniyle gerçekleştiği belirtilmektedir.
Söz konusu raporda ayrıca küresel olarak gelişmekte olan ülkelerde alt solunum yolu infeksiyonlarının en az %42’si ve üst solunum yolu infeksiyonlarının (Dünya Sağlık Örgütü, 2006) %24’ünü oluşturan yıllık 1,5 milyondan fazla ölümün çevresel etkenlerce oluşturulduğu tahmin edilmektedir. Benzer şekilde her yıl dünyada meydana gelen kalp damar hastalıklarına bağlı 2,5 milyon ölümün hava kirliliği, bazı kimyasallar, çevresel sigara dumanı ve işyeri kaynaklı stres gibi çevresel etkenlerle ilişkili olduğu belirtilmektedir. Sağlığı etkileyebilen çevresel etmenler • Hava, su ve toprağın kimyasal ve biyolojik kirliliği • Ultraviyole ve iyonizan radyasyon • Gürültü, elektromagnetik alanlar • İş ortamından kaynaklanan riskler • Kentleşme ile ilgili sorunları • Tarım ve sulama yöntemleri • İklim ve ekosistemdeki değişimler • Hijyen ve sanitasyonla ilgili davranış kalıpları • Sigara ve alkol kullanımı • Düzenli ve dengeli beslenmeye ilişkin sorunlar • Hastalık vektörlerinin barınma alanları • İşsizlik • Doğal biyolojik faktörler (Polenler vs.)
7
Toplam çevre Davranışsal, sosyal, doğal ve fiziksel çev. Sosyal, doğal ve fiziksel çevre Doğal ve fiziksel çevre Fiziksel çevre
Şekil 1: Çevrenin tanımlanması (DSÖ,2006)
Tablo 1: Çevresel Risk Faktörleri ve İlişkili Hastalıklar Risk faktörleri Dış ortam hava kirliliği
İlgili hastalıklar Solunum sistemi infeksiyonları, kalp-damar hastalıkları, akciğer kanseri Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, alt solunum yolu infeksiyonları, akciğer kanseri Ilımlı mental retardasyon, kalp damar hastalıkları İshaller, trahom, parazit enfeksiyonları ve çeşitli kimyasallara bağlı hastalıklar İshaller, sıtma, olağan dışı olaylara bağlı sağlık sorunları, protein enerji malnütrisyonu
Petrol ürünleri kullanıma bağlı iç ortam hava kirliliği Kurşun Su, sanitasyon, hijyen İklim değişimi Bazı iş sağlığı risk faktörleri Kaza riskleri…………………………….. Gürültü…………………………………….. Karsinojenler……………………………… Hava partikülleri………………………… Ergonomik risk faktörleri………………..
Olağan dışı durumlara bağlı kazalar Duyma kaybı Kanserler Astım, KOAH Bel ağrısı
Benzer şekilde son yılarda önemli sağlık sorunları arasında yer almaya başlayan Astım ve Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) gibi solunum sistemi hastalıklarının da çevresel etkenlerle ilişkili olduğu bilinmektedir. Örneğin KOAH’ın %42’sinin çevresel faktörlerce oluşturulduğu tahmin edilmekte ve işyerinde hava kaynaklı risk faktörlerinin küresel KOAH yükünün %12’sinden sorumlu olduğu tahmin edilmektedir.
8
“Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığının (KOAH), %42'sinin çevresel faktörlerce oluşturulduğu tahmin edilmektedir.”
Benzer şekilde önemli toplum sağlığı sorunları durumunda bulunan kazaların, sağlıklı kent ortamı oluşturmaya yönelik çalışmalarla kontrol altına alınabileceği düşünülmektedir. Toplum sağlığı ile doğrudan ilişkili bulunan bir diğer olguyu ise kentlerin sağlıklı yaşam biçimi özelliklerini desteklemesi oluşturmaktadır. Dünya nüfusunun yarısından fazlasının kalp hastalıkları, çeşitli kanserler ve şeker hastalığı gibi hastalıklardan korunma konusunda yeterli fiziksel aktiviteye katılma olanağına sahip olmadığı göz önüne alındığında, sağlıklı kent ortamı oluşturmaya yönelik çalışmaların toplum sağlığı açısından taşıdığı önemi ortaya çıkmış olmaktadır. Bununla ilgili olarak Birleşmiş Milletler milenyum hedefleri arasında çevresel etkenlerin artan hastalık yükü üzerindeki etkisini kontrol altına almaya yönelik çalışmaların önemli bir yer tuttuğunu belirtmek gerekir. Çevresel sağlık riskleri ile ilgili yürütülecek çok sektörlü birincil korunma çalışmalarının başında ise sağlıklı kentleşme politikalarının geliştirilmesi yer almaktadır. Günümüzde hastalıklar ve hastalıkların tedavisi üzerine odaklanan ve 20. yüzyılın son kısmında etkili olan biyo-medikal sağlık modelinden, sağlığın bir dizi sosyoekonomik, kültürel ve çevresel faktör ile barınma, istihdam ve toplum koşullarından etkilendiğinin kabul edildiği sosyal modele doğru kayma yaşanmaktadır. Sağlığı şekillendiren olgular arasında bir takım kalıtsal özellikler, yaşam tarzları, yapılan tercihler bulunmakla birlikte süreç; ekonomik ve sosyal olanaklar, gelir, eğitim ve ev halkının etkileşim içerisinde olduğu çerçeveyi kapsayan etmenler tarafından belirlenmektedir. Şehirlerde yaşayan insanların sağlığı da, yaşam ve çalışma koşullarından, fiziksel ve sosyoekonomik çevreden, bakım hizmetlerinin kalitesi ve ulaşılabilirliğinden etkilenmektedir. 4. Kent sağlığında başlıca gündem maddeleri ve özellikleri 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Sosyal Hizmetler Şehir Sağlığını Geliştirme Toplum Katılımı Sağlık Etki Değerlendirmesi (SED) Yoksulluk Sağlığın Sosyal Belirleyicileri Sosyal çevre ve psikolojik etkileri (stres) • Hayatın ilk yıllarında olumsuz çevre etkileri (anne ve çocuk sağlığı) • İşin sağlık üzerindeki etkisi • İşsizlik ve iş güvencesinin olmaması • Arkadaşlık ve sosyal uyum • Sosyal dışlanma • Alkol ve diğer bağımlılık yapıcı maddeler • Sağlıklı beslenme ve gıda güvenliği sorunları • Sağlıklı ulaşım sorunları 9
8. 9. 10. 11.
Sürdürülebilir Kalkınma Ulaşım, Çevre ve Sağlık Şehir Yönetimi Şehir Planlama
Bunların dışında şiddet, cinsel sağlık, fiziksel aktivite, beslenme, kronik hastalıklar, yaşlılık, sigara, ruh sağlığı ve bağımlılık, barınma, sağlık hizmetleri politikası ve planlama, hakkaniyet ve sağlık, toplum katılımı, çocuk ve gençler konuları kent sağlığındaki diğer önemli gündem maddeleri arasında yer almaktadır. 5. Halk Sağlığı ve Kentleşme Kentleşme ve sanayileşme, çevre sorunlarının başlangıcı ile yakından ilişkilidir. Ancak kentlerin sağlık sorunları, sadece kentlerden kaynaklanan sorunlar değildir. Kentin alt yapısının artan aşırı nüfusun gereksinimlerine yanıt verememesi en önemli sorunu oluşturmaktadır. Kentleşmenin getirdiği atık sorunu, atık niteliğinin büyük oranda inorganik boyut kazanması, kanalizasyon ve su tesisatının yetersiz kalması önemli sorunlar arasındadır. Kentte konut sorunu, gecekondulaşma ve bunun getirdiği sanitasyon yetersizliği, besin kaynaklarının yeterli dağılımının sağlanamaması ve ulaşım, nüfus artışına bağlı olarak zamanla dev sorunlar haline gelmektedir. Kentli insanın öncelikli olarak, temiz hava, temiz su, temiz gıda, temiz toprak veya çevreye gereksinimi vardır. Bu temel ihtiyaçlar, kentsel nüfus yoğunluğunun ve talebin fazlalığının yanı sıra, kısıtlı ekonomik ve sosyal olanaklar ile bilimsel bilgiye yetersiz ulaşım nedeniyle olması gereken ölçüde karşılanamamaktadır. Bütün bunlar çevre ve sağlık sorunlarının büyümesine yol açmaktadır. Kent yönetimleri artan gereksinime karşılık verecek ekonomik destek, planlama ve uygulama gücüne sahip değilse artan gereksinimlerin giderilmesi de zorlaşacaktır. Kent yönetimlerinde halk sağlığı uzmanlarının yönetici pozisyonunda istihdamı ve bu şekilde halk sağlığı uygulamalarının kent ölçeğinde yaygınlaşması, bu alanda karşılaşılan sorunların çözümü açısından önemli bir adım olabilecektir. 5.1.
Sağlıklı kent planlaması
Şehir çevresinin durumu, nasıl idare edildiği ve orada yaşayanlar tarafından nasıl kullanıldığı insan sağlığı ve esenliğinin temelini oluşturmaktadır. Bugünün şehirlerinde var olan birçok sorun kötü koşullardaki çevre ve konut alanları, fakirlik, eşitsizlik, kirlilik, işsizlik; işlere, hizmet ve mallara erişememe ve toplumsal uyumun olmaması ile ilişkilidir.
10
Şehir planlaması, şehirlerdeki bina ve arazilerin nasıl kullanılacağı ve ne şekilde inşa edileceği ile ilgili kararlar vermektedir. Sağlıklı şehir planlaması ise, şehir planlaması ile ilgili politika ve uygulamaların sağlık üzerindeki etkilerinin ne derecede önemli olduğunu ortaya çıkarmakta ve daha da ileri giderek sağlık hedeflerini planlama işinin merkezine yerleştirmektedir. Gerek sürdürülebilirlik ve yaşanabilirlik tartışmaları ile gerekse de kentsel alanda giderek artan kalp hastalıkları, şeker, astım, kansızlık, kilo problemleri ve kronik depresyon gibi rahatsızlıkların etkisi ile kamu sağlığı, kent planlamanın gündemine yeniden girmeye başlamıştır. Dolayısıyla şehir plancılarının da sağlıklı bir çevrenin geliştirilmesi konusunda anahtar bir role sahip olduğu düşünülmektedir. Ekonomik üretkenlik için önemli bir belirleyici olan sağlık, insanların şu anki yaşam kalitesine yönelik bir kavram iken sağlık hedefli planlama, gelecek nesillere yönelik bir kavramdır. Kent planlarının hedefleri temel olarak sosyaldir ve bu sebeple şehir planlama politikaları sağlığı önemli ölçüde etkilemektedir.
“Sağlık, sürdürülebilir kalkınmanın ana bileşenlerinden birisidir.”
Sağlıklı şehir planlaması, planlamanın insanlar için yapıldığı anlamına gelmektedir. Bu durum şehirlerin bina, sokak ve açık alanlardan çok daha fazlasını kapsadığı fikrini güçlendirmekte ve bir şehrin nefes alan bir organizma olduğunu ve sağlığının ise orada yaşayan insanların sağlığı ile yakın ilişki içerisinde olduğunu göstermektedir. Uzun bir süreden beri şehirlerdeki olumsuz koşulların ki, bu koşullar zaman zaman yetersiz şehir planlaması uygulamaları tarafından oluşturulmaktadır; insan sağlığına zarar verebileceği kabul edilmektedir.
Sağlıklı şehir planlaması, şehir planlamasının insan sağlığı, esenliği ve insanın hayat kalitesi üzerinde yaratabileceği pozitif etkiler üzerine odaklanmıştır ve Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) sağlık konusunda yaptığı genel tanım ile örtüşmektedir. Şehir planlaması uygulamaları şehirlerde yaşayanların sağlıklarını hem olumlu hem de olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Bu konudaki bağlantılar karmaşıktır ve ekonomik, sosyal ve çevresel yönlere ek olarak birçok başka yöne sahiptir. Sağlıklı şehir planlamasının amacı da, şehir plancılarının yaptıkları işte insan sağlığı ve esenliği üzerindeki etkilerine tekrar odaklanmalarını ve özellikle de sağlık hedeflerinin karar alma sürecinin merkezine gelmesini sağlamaktır. Bu yolla insanları şehir planlamasının merkezine yerleştirmektir. Sağlık, sürdürülebilir kalkınmanın ana bileşenlerinden birisidir ve sağlıklı şehir planlaması hem inşa edilmiş çevrenin kalitesini hem de insanların ve toplulukların hayat kalitesini geliştirmeyi hedeflemektedir. Sağlıklı şehir planlaması sağlıklı bir ekonomi, sağlıklı bir çevre ve sağlıklı bir toplumun yaratılmasına yardımcı olabilir.
11
Ülkemizdeki hızlı kentleşme sanayileşme sonucu ortaya çıkan düzensiz yerleşme olgusunun sağlıklı bir biçime dönüştürülmesine yönelik çalışmalara gereksinim bulunmaktadır. Bunun için ise yerleşim alanları yer seçiminde ortaya çıkan aksaklıkları önlemek, akılcı ve fonksiyonel yer seçimi kararlarının üretilmesi, planlama sürecindeki bir takım bürokratik engellerin minimize edilmesi, uygulayıcı kuruluşların mevcut yetki ve sorumluluklarına işlerlik kazandırılması, koordinasyon eksikliklerinin giderilmesi ve yerleşim alanları konusunda yalnızca kentsel değil, zaten mevzuat gereği olarak kırsal yerleşme alanları için de belirli kriterleri geliştirilmesi gerekmektedir. Sağlıklı kent planlaması için ise kentsel planlamaların sağlıkla ilişkisini değerlendirebilecek birimlere ve bu birimlerde çalışacak yetişmiş insan gücüne gereksinimi duyulacağı düşünülmektedir. 5.2. Hızlı kentleşme ve sağlık “Sağlıklı kent planlaması için kentsel planlamaların sağlıkla ilişkisini değerlendirebilecek birimlere ve insan gücüne gereksinim bulunmaktadır.”
5.2.1.Hızlı kentleşmenin yarattığı başlıca çevre ve sağlık sorunları: 1.Aileler geniş aile tipinden çekirdek aile tipine geçmektedir. Bu durum aile ve akrabalar arası dayanışma oranının azalmasına yol açmaktadır. Öte yandan aile bireylerinin gelecekle ilgili beklentileri, kent yaşamı ile ilgili gereksinimleri de artmaktadır.
2. Gecekondulaşma sağlıklı konut sorununu birlikte getirmektedir. Gecekonduların dar sokakları çöplerin toplanmasını güçleştirmekte, su ve kanalizasyon bağlantılarının yapılabilmesini engellemektedir. Bu bölgelerde ev sanitasyonu ve kişisel hijyen olanakları yetersiz olmakta, banyo ve temizlik olanakları kısıtlanmakta, bina yapım standartları düşmektedir. Özellikle coğrafik yapının elverişsiz olduğu bölgelerde yapılan gecekondularda sağlıklı tuvalet yapımı da mümkün olmamaktadır. Spekülatif amaçlarla kent planına uygun olmayan yayılım örnekleri çok belirgin bir şekilde gözlenebilmektedir. Spekülasyonun yarattığı rant gelir kimi zaman zayıf mevzuat hükümlerinin etkisiz hale gelmesine de neden olmaktadır. Gecekondu bölgelerinde su akıntıları, çöp birikintileri ve diğer nedenlerle vektör sorunu da artmaktadır. 3. Beslenme ve sağlığa ayrılan kaynak azalmaktadır. Kırsal kesimde kendi yetiştirdiği hayvanlardan temel besin öğelerini sağlama olanağı olan kişiler, kentsel ortamda gizli açlık sorunuyla karşılaşabilmektedir.
12
4. Aile ekonomisine katkı yapma zorunluluğu küçük yaşta çalışma hayatına başlamayı gerektirebilmektedir. Çırak ve çocuk işçilerin çeşitli sağlık sorunları ortaya çıkabilmektedir. 5. Kalabalıklaşan kentlerde trafik sorunu, kent içi gürültü, hava kirliliği gibi sorunlar artmaktadır.
6. Kentler büyüdükçe sosyal sorunlar artmaktadır. Uyuşturucu bağımlılığı, ilaç bağımlılığı, alkolizm gibi bağımlılık sorunları, cinsel yolla bulaşan hastalıklarda artış görülmektedir. 7. İnsan hayatının büyük bir bölümü işyerlerinde geçmekte olduğundan hızlı kentleşme bölgelerindeki meslek hastalıkları, toplu zehirlenmeler ve işle ilişkili hastalıklar vb. daha da önem kazanmaktadır. 8. Kamuya açık yerler, kentlerde diğer bir çevre sağlığı sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Yaralanmalar ve bulaşıcı hastalıklar daha sık görülmektedir. 9. Sağlığa az ya da çok zararlı olabilecek kuruluşlar nedeniyle su, hava ve toprağın kirlenmesi; gürültü, toz, ışık, vibrasyon gibi fiziksel kirlenme; kullanılan maddelere göre kimyasal kirlilik ve atıkların özelliğine göre biyolojik kirlilik görülmektedir. 6.
Belediyeler ve Halk Sağlığı Hizmetleri
1978 yılında Kazakistan’ın başkenti Alma-Ata’da 134 ülke ile 67 uluslar arası örgüt temsilcisinin katılımıyla düzenlenen Uluslararası Temel Sağlık Hizmetleri Konferansı’nda sağlık hizmetlerinde toplum katılımı ve sektörler arası işbirliğinin önemine vurgu yapıldığı görülmektedir.
Alma-Ata Bildirgesi'nde (1978) sağlık hizmetlerinde toplum katılımı ve sektörler arası işbirliğine vurgu yapılmıştı.
Bu Konferans’ta yapılan tanımıyla Temel Sağlık Hizmetleri, “bir toplumdaki birey ve ailelerin geneli tarafından kabul edilecek yollardan, onların tam olarak katılımları ile ülke ve toplumca karşılanabilir bir harcama karşılığında onlara götürülen esas sağlık hizmeti” olarak tanımlanmıştır. Alma-Ata Konferansı’nda ayrıca “2000 yılında herkese sağlık” hedefine ulaşabilmek için izlenmesi gereken prensiplerin kararlaştırıldığı görülmektedir. 13
DSÖ tarafından 1986 yılında kabul edilen Ottawa Bildirgesi’nde ise “Herkes için Sağlık” açılımının bir unsuru olan sağlıklı kamu politikalarının oluşturularak çevrenin, sağlığı geliştirmeye yönelik unsurlarla desteklenmesi ve bunun sağlanması amacıyla toplumsal aktörlerinin güçlendirilmesi gerektiği belirtilmiştir. Ottawa Bildirgesi’nin önemli bir yaklaşımını da “Sağlıklı Kentler Projesi” oluşturmuş ve bu proje aracılığı ile yerel düzeydeki otoritelerin sağlığın geliştirilmesine yönelik önemli işlevleri üstlenebilecekleri görüşü gündeme getirilmiştir. Ülkemizdeki durum açısından ise belediyeler, toplum sağlığı ile ilgili çalışmalar yürüten önemli kamu kuruluşları durumundadır. Su sanitasyonu, gıda güvenliği, veterinerlik hizmetleri, evsel ve sanayi atıklarının düzenli olarak toplanması ve depolanması, çevresel olarak karşılaşılabilen fiziksel ve kimyasal çeşitli etkenlerin etkilerinin kontrol altına alınması, kentsel planlama ile birlikte kadınlar, yaşlılar ve özürlülere yönelik hizmetler, belediyelerin yürüttükleri hizmetler arasında bulunmaktadır. Bunların yanı sıra sağlık hizmetlerinin yerelleştirilmesine yönelik son yıllarda atılan bazı adımların, yerel yönetimlerin bu alandaki sorumluluğunun artmasını da gündeme getirebilecektir. Son yıllarda yapılan yasal değişikliklerle birlikte belediyelerin sağlık alanındaki sorumlulukları artmış bulunmaktadır. Ancak yerel yönetimlerle merkezi yönetime bağlı kuruluşlar arasında görev ve yetki paylaşımı konusunda belirsizlikler bulunmaktadır. Ayrıca uygulamalara temel oluşturan yönetmeliklerin bilimsel bilgi ve çalışmalar ışığında güncellenmesi gerekmektedir. 6.1.
Belediye Halk Sağlığı Hizmetleri ile İlgili Mevzuat
“Belediye Kanunu”na (Kabul tarihi: 9 Temmuz 2004, Kanun no: 5215) göre belediye, “beldenin ve belde sakinlerinin mahalli müşterek nitelikteki ihtiyaçlarını karşılamak üzere kurulan ve karar organı seçmenler tarafından oluşturulan, idari ve mali özerkliğe sahip kamu tüzel kişisi” olarak tanımlanmaktadır.
14
“Belediye Kanunu”nun verdiği yetki ile belediyeler, kanunlarla münhasıran başka bir kamu kurum ve kuruluşuna verilmeyen mahallî müşterek nitelikteki her türlü görev ve hizmeti yapar veya yaptırır, gerekli kararları alır, uygular ve denetler. Aynı kanunda nüfusu 5.000 ve üzerinde olan yerleşim birimlerinde belediye kurulabileceği; il ve ilçe merkezlerinde ise belediyelerin kurulmasının zorunlu olduğu ifade edilmektedir. İçme ve kullanma suyu havzaları ile sit ve diğer koruma alanlarında ve meskûn sahası kurulu bir belediyenin sınırlarına 5.000 metreden daha yakın olan yerleşim yerlerinde belediye kurulamaz. Köylerin veya muhtelif köy kısımlarının birleşerek belediye kurabilmeleri için, meskûn sahalarının, merkez kabul edilecek yerleşim yerinin meskûn sahasına azami 5.000 metre mesafede bulunması ve nüfusları toplamının 5.000 ve üzerinde olması gerekir. Belediyelerin diğer görevlerinin yanında çevre sağlığı hizmetleri önemli bir yer tutmaktadır. Çevre sağlığı hizmetleri ile ilgili çalışmalar yaparken çevrenin “fizik, biyolojik, sosyal” bileşenlerini hatırlamak gerekir. Belediyelerin, her üç alt başlık ile ilgili görevleri farklılaşmaktadır. Örneğin, fizik çevre ile ilgili görevler arasında “atık kontrolü, sağlıklı su sağlanması, sağlığa uygun ısınma ve hava kirliliğinin denetimi, taşıtların sağlığa uygun olmalarının sağlanması, gürültü denetimi” gibi başlıklar yer alırken; biyolojik çevre işleri kapsamında “etkili gıda denetimleri, toplu beslenme yapılan yerlerin denetimi, vektör kontrolü, vb.” hizmetler yer almaktadır. Sosyal çevre başlığı altında da bireylerin sosyal yaşamlarını iyileştirecek ve kendilerini bu anlamda sağlıklı hissedecek düzenlemeler bulunmaktadır.
“Çevre sağlığı hizmetleri ile ilgili çalışmalar yaparken çevrenin “fiziksel, biyolojik ve sosyal” bileşenlerini hatırlamak gerekir.”
Ülkemizde “Umumi Hıfzıssıhha Kanunu” ve “Belediyeler Yasası” başta olmak üzere kent içindeki yaşamı düzene koyan onlarca yasa kentin ve kentlinin sağlığının korunması için ve sağlığın bozulması halinde yapılması gerekenleri kurala bağlamıştır. UHK 4. bölümündeki 18.maddesi de kent insanının sağlığıyla ilgili olarak; öncelikle il özel idarelerinin kaynaklarından Sağlık Bakanlığı’nın onayıyla belirli miktarlarda kaynağın ayrılmasını ve kentlinin sağlığı için harcanmasını kurala bağlamaktadır. Aynı bölümün 20. maddesinde de sağlıkla ilgili hangi görevlerin belediyeler tarafından yerine getirileceği belirtilmektedir.
Konuyla ilgili olarak 23.07.2004 tarihinde 5216 sayılı Büyükşehir Belediye Yasası, 04.03.2005 tarihinde 5302 sayılı İl Özel İdaresi Yasası, 24.12.2004 tarihinde ise 5393 sayılı Belediye Yasası yürürlüğe girmiştir. Bu yasalarla yerel yönetimlerin yetki ve sorumluluk alanları genişlemiştir. Yasaların yürürlüğe girmesinden sonra bu yasalara bağlı olarak birçok yönetmelikte de değişiklik yapılmıştır. 5216 sayılı Büyükşehir Belediye Yasası ile sayıları 16’yı bulan büyükşehir belediyelerinin sınırları bazı büyük şehirler için valilik binaları merkez olacak şekilde 50 km²’lik çapa ulaşırken; İstanbul’un tamamı Büyükşehir Belediye sınırları içine alınmıştır. Büyükşehir Belediyeleri 5216 sayılı yasa ile 15
yönetilirken; büyükşehir belediyesi sınırları içindeki ilçe ve kademe belediyeleri 5216 ve 5393 sayılı yasalarla; diğer belediyeler ise sadece 5393 sayılı yasa ile yönetilmektedir. Yine bu yasalarla özellikle büyükşehir belediyeleri önemli derecede maddi kaynaklara sahip olmuşlardır. 5216 sayılı Büyükşehir Belediye Yasası ile de gıda maddeleri üretimi yapan GSM’lerin ruhsatlandırma yetkisi belediyelere bırakılmıştır. 5216 ve 5393 sayılı yasalarla birlikte çevre sağlığı uygulamaları ile ilgili olarak belediye sınırları içinde belediyelere sorumluluk verilmiştir. Belediye sınırları dışında ise bu yetkiler önemli ölçüde 5302 sayılı yasa ile İl Özel İdarelerine bırakılmıştır. 5179 sayılı yasa ile gıda alanında kalite kontrol ve denetim yetkilerinin Tarım ve Köy İşleri Bakanlığı’na verilerek tek elde toplanması hedeflenmişse de; gıda güvenliği açısından önemli bir aşama olan üretim aşamasının ruhsatlandırma yetkisi 5216 sayılı Büyükşehir Belediye Yasası ile yerel yönetimlerde kalmıştır. 5216 sayılı Büyükşehir Belediye Yasasının 7/ j maddesi ile büyükşehir belediyelerine gıda denetim ve kontrol laboratuarı kurma görevi verilmiştir. Bu yönüyle denetim yetkisinin olmadığı bir alanda büyükşehir belediyelerden pahalı bir yatırım gerektiren gıda laboratuar kurmaları beklendiği görülmektedir. 14/7/2005 tarihli bakanlar kurulu kararı ile yayınlanan "İşyeri Açma ve Çalışma Ruhsatlarına İlişkin Yönetmelik" göre belediyelerin sıhhi ve gayri sıhhi işyerlerinin açılışına dair önemli görevleri vardır. Birinci ve diğer sınıf gayrisıhhî müesseseleri inceleme kurulunda sağlık amirini ve dolayısı ile İnsan sağlığını temsil edip de çevre sağlığının bu boyutuyla ilgili çalışma yürütebilecek uzmanlık alanı ise halk sağlığı uzmanlığı olarak ortaya çıkmaktadır. Çevresel Gürültünün Değerlendirilmesi ve Yönetimi Yönetmeliği ile ise; Yönetmelikte getirilen sınırlamalar ve yasaklamalara uyulup uyulmadığının denetimini, gerekli müsaadelerin verilmesi ve uygulamanın izlenmesi konularında yetki ve sorumluluklar; 2872 sayılı Çevre Kanunu, 5393 sayılı Belediye Kanunu, 5216 sayılı Büyükşehir Belediyesi Kanunu, 5442 sayılı İl Özel İdaresi Kanunu, 5326 sayılı Kabahatler Kanunu hükümleri dikkate alınarak; belediye sınırları içerisinde belediyeye, belediye sınırları dışında ise Valiliğe verilmiştir. “Yeni kent yasalarıyla 6.2. Kentlerde Çevre Sağlığı Uygulamaları birlikte belediyelerin çevre Yeni kent yasalarıyla belediyelere aktarılan çevre sağlığı sağlığı ile ile ilgili yetki ve sorumluluklar şunlardır: ilgili yetki ve • Kente içme suyu sağlamak. İçme suyu kaynaklarını sorumlulukları arttı.” bulmak, su havzalarını korumak ve işletmek; içme suyu dağıtım şebekesini kurmak ve bakımını yapmak • Atık suları toplamak, kanalizasyon sistemlerini oluşturmak; toplanan atık suyu doğaya zararsız hale gelinceye kadar arıtmak; arıtımdan sonra suyu doğaya geri vermek. 16
• Yeşil alanları, orman ve tarım alanlarını korumak; yeni yeşil alanlar yaratmak, uygun bölgelerde ağaçlandırma yapmak • Katı atıkları toplamak (Büyükşehir belediye sınırları içinde ilçe ve kademe belediyeleri tarafından), ayrıştırmak, depolama alanlarına götürmek. Katı atık depolama alanları kurmak, bu alanları işletmek ve korumak. Katı atıklar için alternatif bertaraf yöntemleri araştırmak, katı atık yönetim planları geliştirmek. • Sanayi ve tıbbı atıklara ilişkin bertaraf hizmetlerini yürütmek, bu grup atıklar için yönetim planları yapmak. • Deniz araçlarının atıklarını toplamak, arıtmak ve depolamak. Deniz kirliliğini önlemek. • Gıda işkolu da dahil olmak üzere büyük şehir belediye ve il belediye sınırları içinde 1.,2. ve 3. sınıf gayrisıhhi müesseselere (GSM) ruhsat vermek, bu kuruluşları denetlemek. Bunun dışındaki belediye sınırları içinde ise 2. ve 3. sınıf GSM’lere ruhsat vermek ve denetlemek (büyükşehir ve il belediyeleri dışındaki belediye bölgelerinde 1. sınıf GSM lere ruhsatlandırma görevi il özel idarelerine aittir.) • GSM’ler için imar planlarında özel bölgeler belirlemek ve bu kuruluşları bu bölgelere toplamak. • Büyükşehir belediye sınırları içinde büyük şehir belediyesi tarafından gıda tahlil laboratuarları kurmak ve işletmek • Hava kirliliğini önleyici tedbirler almak; sanayiden, evlerden ve trafikten kaynaklanan hava kirliliğini önlemek için önlemler belirlemek ve uygulamak. Kent içi trafik yoğunluğunu azaltmak, konutlarda kullanılan ısınma amaçlı yakıtları kontrol etmek; sanayi tesislerinin başta baca filtresi olmak üzere önlem almasını sağlamak. • Hayvan barınakları oluşturmak ve hayvan sağlığı ile ilgili önlemler almak. • Mezbahalar kurmak ve işletmek. • Doğal afetlerle ve olağandışı durumlarla ilgili planlamalar yapmak; gerekli önlemleri almak, ilgili diğer kuruluşlarla işbirliği geliştirmek. • Mezarlık yerlerinin tespitini yapmak ve defin ile ilişkili hizmetleri yürütmek. Büyükşehir belediyelerinin bu alanda çalışan birimi ‘Çevre ve Sağlık Daire Başkanlıkları’ dır. Bu daire başkanlıkları su ve atık su ile ilgili konular dışındaki tüm çevre sağlığı ile ilgili alanlarda yetkilidir. Ancak büyük şehir belediyelerinin büyük bir kısmında bu birimlerde başta halk sağlığı uzmanları olmak üzere konu ile ilgili uzmanlar çalışmamaktadır. 7.
Kentlerde Halk Sağlığı Yönüyle Gıda Denetimi
“Gıda güvenliği hizmetleri çiftlikten başlayıp, sofraya kadar uzanan ve insan sağlığı ile doğrudan ilişkili bir süreç olarak kabul edilmektedir.”
Gıda güvenliği, tarladan (çiftlikten) sofraya kadar, çevre ve insan sağlığına zarar vermeyen, üretimin her aşamasında gerekli kontrolleri yapılmış, sağlıklı ve güvenilir ürünlerin temin edilme süreci olarak tanımlanmaktadır. 17
Bu konuda yapılan bir başka tanım da “gıdalarda olabilecek fiziksel, kimyasal, biyolojik ve her türlü zararların bertaraf edilmesi için alınan önlemler bütünü ”dür. Gıda güvenliği konusunda GIDA ZİNCİRİ kavramı ve bu kavramın bileşenleri önemlidir. Gıda zincirinden bahsederken dört temel bileşeni vurgulamak yerinde olur: a. Risk Analizi b. Risklerin önceden engellenmesi (kaynakta) c. Geriye dönük izleme d. Yerelleştirilmiş-uyarlanmış gıda güvenliği standartları Gıda zinciri kavramı ile ilgili çalışmaların sürdürülebilmesi için uluslararası ve ulusal paydaşlar önem taşır. Uluslararası öncelikli olduğu düşünülen konular mikrobiyolojik ajanlar ve tehlikeler, pestisit kalıntıları, gıda katkı maddelerinin kullanımında hatalar, kimyasal maddeler (biyolojik toksinler, vb), genetiği değiştirilmiş gıdalar, alerji yapan nedenler ve hormon kullanımıdır. Tehlike Noktalarında Kritik Kontrol Analizi Yöntemi (HACCP-Hazard Analysis Critical Control Points), Doğru Tarım Uygulamaları (GAP-Good Agricultural Practice), Doğru Hijyen Uygulamaları (GHP-Good Hygiene Practice), Doğru Üretim Uygulamaları (GMP-Good Manufacture Practice) gıda güvenliği konusunda uluslararası platformda benimsenen öncelikli yaklaşımlardır. Bu yaklaşımları her ülke ulusal düzeyde adapte etmeye çalışmaktadırlar. Gıda güvenliği konusunda en önemli görev yerel yönetimlere düşmektedir. Bu işlev son yıllarda artma eğiliminde olmuştur. AB uyum sürecinde çevre hukuku, tüketicinin korunması ve tüketicinin ürünlere ulaşabilmesi konularında görev ve sorumlulukların arttığı bilinmektedir. Bunlara ek olarak son zamanlarda daha sık olarak tartışılmaya başlanan kalkınma (fiziki, sosyal, kültürel, siyasi, etkin belediye yönetimi, tüketici politikalar da yerel yönetimlerin gündemindedir. Tüketici politikaları içinde incelenen temsiliyet, sağlık ve güvenliğin korunması, ekonomik çıkarların korunması, alınan kusurlu ürünün düzeltilmesi, bilgilendirme ve eğitim hakkı gibi kavramlar da Türkiye ve diğer ülkelerde gündemde olan konular arasındadır. Belediyeler, gıda ile ilgili öncelemelidirler. Örneğin;
görevlerini
yürütürken
bazı
yaklaşımları
• Hizmet verdikleri toplumda gıda ile ilgili duyarlılık (denetim talebini artırmaya yönelik) yaratmalıdırlar, • Gıda sağlığı ve güvenliği ile ilgili hizmetlerini sürekli gözden geçirmeli, durum değerlendirmesi yapmalı, gerekli denetimleri ve düzenlemeleri gerçekleştirmelidirler, • Toplumun verilen hizmetleri desteklemesini ve bu hizmetlere katılımını sağlamalıdırlar, 18
• Hizmet önceliklerini iyi belirleyebilmelidirler, • İlgili kurum ve kuruluşlarla iletişim/koordinasyon içinde olmalıdırlar (Örneğin, içme ve kullanma suyunun temininde Sağlık Bakanlığı, Devlet Planlama Teşkilatı, Bayındırlık ve İskan Bakanlığı, vb. ile koordinasyon sağlanmalıdır), • Kurulması planlanan hizmet birimlerinde ülkede var olan örgütlenme modelini esas almalıdırlar. • Uluslararası literatür bilgilerinden yararlanmalı, bu konuda teknik destek alabilmelidirler. Bu yolla uygulamaların kanıta dayalı olarak yürütülmesi sağlanabilir. Önlenebilir bir sorun olan “gıda güvenliği ile ilgili sağlık sorunları” çözümünde bütüncül bir yaklaşıma gereksinim vardır. Bu bütüncül yaklaşım kapsamında yetkin ve konusunda uzman olan ekipler tarafından sunulan ve sürekli denetlenebilir hizmeti öncelemelidir. Ekip içinde sağlık çalışanlarının ve bu alanda uzmanlaşmış kişiler olarak halk sağlığı uzmanlarının önemli sorumluluk ve rolleri olmalıdır. Devlete bağlı kurum ve kişiler ise bu çalışmaların düzenlenmesi, koordine edilmesi, denetlenmesi aşamalarında öncelikli görev ve sorumluluk almalıdırlar. Çok boyutlu toplum sağlığı sorunlarına yönelik yürütülecek çalışmalarda gıda denetimlerine esnaf odalarının da katılması örneğinde olduğu gibi katılımcı ve multidisipliner yönetim yaklaşımlarına gereksinim bulunmaktadır. Çözümlere ancak bu bakış açısıyla ulaşılabilir. 8.
Kentlerde Halk sağlığı Yönüyle Gürültü
Kısaca istenmeyen, hoşa gitmeyen ve/ya da düzensiz ses olarak tanımlanan ''gürültü'', günümüzde çevre kirliliği yaratan önemli etkenlerden biridir. Bu kirliliğin temel nedeni, doğada dengeyi, yaşam niteliğini bozan, tüm canlılara dolaylı ve dolaysız zarar veren, hava, su ve toprağın kirlenmesinde de baskın rol oynayan sanayileşme ve hızlı kentleşme sürecinin sağlıksız, yani kapsamlı bir plan ve program olmadan yaşanmasından kaynaklanmaktadır. Bu sağlıksız yapılanmada artan nüfus, büyüyen kentlerde ulaşım ve taşımacılık amacıyla artan ve yaygınlaşan trafik, sürekli yol-yapı inşaatları, bakım-onarımlar, spor-eğlence-alışveriş gibi türlü açık hava etkinlikleri de eklendiğinde, kentler çoğunlukla yaşanabilir olmaktan çıkmaktadır. Kentlerde gürültüye neden olan kaynakları aşağıdaki gibi sınıflandırabiliriz: 1. • • • •
Ulaşım Gürültüleri Karayolu Trafiği Demiryolu Trafiği Denizyolu Trafiği Havayolu Trafiği
“Günlük yaşam içinde gürültü, çeşitli yönlerden insan sağlığına zarar vermektedir.”
19
2. Şantiye alanları 3. Endüstri Gürültüleri (endüstriye ait araç, gereç ve makineler ile işyerlerindeki çeşitli faaliyetlerden doğan gürültüleri) 4. Rekreasyon ve eğlence yerleri gibi kaynaklardan çevreye (dışarıya) yayılan, istenmeyen ve zararlı açık hava seslerinin ( açık hava sinemaları, seyyar satıcılar, yükseltilmiş reklam ve müzik yayınları ) bütünü ile. 5. Yapı içindeki mekanik sistemler ve diğer kaynaklardan doğan ve diğer bir mekan içinde bulunan insanları olumsuz etkileyen yapı içi gürültülerin bütününe (insan sesleri, ev araçlarının gürültüleri, müzik setlerinin yüksek sesleri, adım sesleri, darbeler, büro gürültüleri ve çeşitli makine ve donatımların; asansör, sıhhi tesisat, soğutma sistemleri, havalandırma ve iklimlendirme tesisatı, çöp bacaları ve hidrofor gibi gürültüler ) çevresel gürültü denir. Günlük yaşam döngüsü içinde türlü ortamlarda insanları dolaylı ve dolaysız olarak etkileyen bu gürültüler çeşitli yönlerden zarar vermektedir. Bu zararlar, kulakla ilgili işitme alt eşiğinin yükselmesi, geçici veya kalıcı işitme bozuklukları, dikkatin dağılması, yanlış yapmaların artması, verimin düşmesi, uyku bozuklukları, yeterli dinlenememe, mutsuzluk, erken doğum veya düşüklerin artması vb. gibi sıralanabilir. Tüm bu olumsuz etkiler, gürültülerin niteliğine, süresine, kişilerin özel durumlarına, psikolojik ve fizyolojik özelliklerine göre kişiden kişiye ve kişinin değişen durumlarına bağlı olarak ayrım göstermektedir. Gürültünün İnsan Sağlığına Etkileri: Gürültünün insan sağlığına etkilerini 4 başlık altında toplayabiliriz. • Fiziksel etkiler: geçici veya sürekli işitme kayıpları • Fizyolojik etkiler: vücut aktivitesinde değişiklikler, kan basıncı artışı, dolaşım bozuklukları, solunumda hızlanma, kalp atışlarında hızlanma, ani refleksler, uyku bozuklukları • Psikolojik etkiler: davranış bozuklukları, öfkelenme sıkılma, genel rahatsızlık duygusu • Performans etkisi: iş veriminin düşmesi, konsantrasyon bozukluğu Bir çok ülkede yapılan etkilenme analizleri sonucunda kentlerde en yaygın olarak bulunan ve en rahatsız eden gürültü türünün; ulaşım ve özellikle motorlu araç trafiğinden doğan gürültüler olduğu kanıtlanmıştır. Kentsel büyüme ile birlikte gürültü yaşamımızın olağan bir parçası haline dönüşmüştür. Ancak gürültünün saptanması, gürültü kaynaklarının belirlenebilmesi ve gürültüyü önleyecek ya da kontrol altına alacak çalışmaların yapılması çağdaş yaşamın bir gereği olarak kaçınılmazdır.
20
Gürültü ölçümü: Ses basıncı ve ağırlıklanmış ses düzeylerinin ölçümünü yapan cihazlara ses düzeyi ölçer denir. Sonometre ya da desibel metre gibi adlarla da anılan bu cihazlar, temelde ses dalgalarını algılayarak elektrik sinyaline dönüştüren bir mikrofon, mikrofondan gelen sinyalleri güçlendiren yükselteç donanımı, elektronik olarak ağırlıklama işleminin yapılmasına olanak sağlayan devreler ve ölçülen değerlerin okunduğu gösterge ve ilgili donanımdan oluşur. Gürültü Kontrol Yönetmeliği, Çevresel Gürültünün Değerlendirilmesi ve Yönetimi Yönetmeliğinin 01.07.2005 tarih ve 25862 sayılı Resmi Gazetede yayımlanarak yürürlüğe girmesiyle ortadan kalkmıştır. Çeşitli revizyonlardan sonra 07.03.2008 tarih ve 26809 sayılı Resmi Gazetede yayımlanarak Yönetmelik son haline gelmiştir. 25/6/2002 tarihli 2002/49/EC sayılı Çevresel Gürültünün Yönetimi ve Değerlendirilmesi hakkındaki Avrupa Birliği Direktifine paralel olarak hazırlanan bu yönetmeliğin amacı: çevresel gürültüye maruz kalınması sonucu kişilerin huzur ve sükununun, beden ve ruh sağlığının bozulmaması için gerekli tedbirlerin alınmasını sağlamaktır. Bu amaca yönelik olarak; a) Değerlendirme yöntemleri kullanılarak çevresel gürültüye maruz kalma seviyelerinin, hazırlanacak gürültü haritaları, akustik rapor ve çevresel gürültü seviyesi değerlendirme raporu ile belirlenmesi, b) Çevresel gürültü ve etkileri hakkında kamuoyunun bilgilendirilmesi, c) Gürültü haritaları, akustik rapor ve çevresel gürültü seviyesi değerlendirme raporu sonuçları esas alınarak; özellikle çevresel gürültüye maruz kalma seviyelerinin insan sağlığı üzerinde zararlı etkilere yol açmasının mümkün olduğu ve çevresel gürültü kalitesini korumanın gerekli olduğu yerlerde, gürültüyü önleme ve azaltmaya yönelik eylem planlarının hazırlanması ve bu planların uygulanması. Gerek yapı dışı, gerekse yapı içi gürültülerin oluşmasında insan etkeni önemli bir rol oynamaktadır. Çünkü gürültünün çıkmasında dolaylı ya da dolaysız olarak insanın tutum ve davranışları etkili olmaktadır. Kimi gürültülerin hiç çıkartılmamasının, kimilerinin yasa ve yönetmeliklerle düzey ve süre olarak sınırlandırılmasının, kimilerinin ise bilimsel ve teknik yaklaşımlarla çözümlenmesinin olanaklı olduğunun bilinmesi önem taşımaktadır. Gürültünün sağlık üzerine etkilerinin sürekli olarak izlenmesi ve bu konuda alınması gereken önlemlerle ilgili çalışmaların sağlık eğitimi boyutunu da kapsayacak şekilde yürütülmesi önem taşımaktadır.
21
9. Kentlerde Halk Sağlığı Yönüyle Hava Kirliliği Hava, atmosferi meydana getiren gazların karışımıdır. Hava kirliliği ise, atmosferde toz, gaz, duman, koku, su buharı şeklinde bulunabilecek olan kirleticilerin insan ve diğer canlılar ile eşyaya zarar verici miktarlara yükselmesi olarak tanımlanabilir.
“Hava kirliliği dünyada her yıl 2.7 - 3.0 milyon dolayında insanın ölümüne neden olmaktadır.”
Yaşamın temel unsurlarından biri olan havanın kirlenmesinin insan sağlığı yönünden önemi açıktır. Havanın taşıdığı karbon parçacıkları, ozon, karbonmonoksit, kükürtdioksit, doymamış hidrokarbonlar, aldehitler, kanserojen maddeler gibi kirleticiler, insanların solunum yollarını etkileyerek normal mekanizmasını bozar; bronşlarda iltihaplara ve daralmalara sebep olur, bu değişmeler sonunda da, kronik bronşit ve amfizem gibi rahatsızlıklar meydana gelir. Ayrıca kirli hava aşırı nefes darlığına, sıkıntılara yol açar. Araştırmalar, akciğer kanserinin meydana gelmesinde ve artmasında da hava kirliliğinin önemli bir rolü olabileceğini göstermektedir. Hava kirliliği dünyada büyük bölümü kentlerde yaşayan 1.1 milyar dolayında kişiyi etkilemekte ve her yıl 2.7 - 3.0 milyon dolayında insanın ölümüne neden olmaktadır. Bu sayı dünyadaki bütün ölümlerin %6’sını oluşturmaktadır. Bu ölümlerin %90’ı da gelişmekte olan ülkelerde meydana gelmektedir. Dünya Sağlık Örgütü uzmanları tarafından yapılan hesaplamalarda, 3 temel hava kirleticisinin (karbon monoksit, partikül ve kurşun) kontrol edilmesi yolu ile gelişmekte olan ülkelerde 700.000 ölümün önlenebileceği belirtilmektedir. Bu ülkelerde, başta; kronik bronşit olmak üzere hava kirliliğinin yol açtığı doğrudan sağlık maliyeti ise yılda 100 milyar doları bulmaktadır. Hava kirliliği insan sağlığına etkilerinin yanı sıra ekosistem üzerinde yarattığı tahribat nedeniyle floristik ve faunustik açıdan da tüm canlı sistem üzerinde de son derece olumsuz etkilere sahiptir. Hava kirliliği genel olarak evsel ısınma, motorlu taşıtlar, düzensiz şehirleşme ve kontrolsüz endüstriyel emisyonlardan kaynaklanmaktadır. Son yılardaki hızlı ve plansız şehirleşme, endüstrilerin yer seçiminde yapılan hatalar, endüstri emisyonlarına etkili bir çözüm bulunamaması ve yasal düzenlemelerdeki eksiklikler, hava kirliliğini tetikleyen en önemli faktörlerdir. Hava kirliliği ile mücadelede de yine sorunu kaynağında çözmeye çalışmak, yani şehirleşme, endüstrileşme konularında yer seçimlerine çok dikkat etmek, doğal enerji kaynaklarına hızla geçiş yapmak, yasal düzenlemeleri içinde yaşadığımız ülkeye göre ve net olarak belirlemek vb. bir an evvel daha temiz bir hava soluyabilmek için gereklidir. 22
06.06.2008 tarih ve 26898 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanarak yürürlüğe giren " Hava Kalitesi Değerlendirme ve Yönetimi Yönetmeliği" gereği, yönetmelik amacı olan; hava kirliliğinin çevre ve insan sağlığı üzerindeki zararlı etkilerini önlemek veya azaltmak için hava kalitesi hedeflerini tanımlamak ve oluşturmak, tanımlanmış metodları ve kriterleri esas alarak hava kalitesini değerlendirmek, hava kalitesinin iyi olduğu yerlerde mevcut durumu korumak ve diğer durumlarda iyileştirmek, hava kalitesi ile ilgili yeterli bilgi toplamak ve uyarı eşikleri aracılığıyla halkın bilgilendirilmesini sağlamak gibi hedeflerin büyük bir bölümü, yerel yönetimlerin yapacağı öncelikle mevcut hava kalitesinin belirlenmesi çalışmaları, sonrasında da oluşturulacak hava eylem planının hayata geçirilmesi gibi çalışmalar sayesinde gerçekleştirilmiş olacaktır. Yönetmelikte yerel yönetimler sadece “uyumluluğu sağlamak için önlemlerde, eylem planları ve temiz hava planlarının hazırlanmasında, bilgi ve raporların iletilmesinde işbirliği ve katkı sağlar” şeklinde anılmaktadır. Hava kirliliğinin insan ve toplum sağlığı üzerindeki etkilerinin ölçülmesi, kirlilik sağlık ilişkisinin değerlendirilmesi ve gerekli koruyucu önlemlerin alınması için ise halk sağlığı alanında yürütülecek çalışmalar önem taşımaktadır. Bunun için ise halk sağlığı uzmanlarının hava kirliliğinin sağlık etkisini değerlendirmeye yönelik çalışmalarda yer almasının önemli olduğu düşünülmektedir. 10.
Kentlerde halk sağlığı yönüyle çalışma yaşamı
10.1. Sağlığın Sosyal Belirleyicileri Sağlıksız çalışma ortam ve koşulları nedeniyle çalışanın sağlığının bozulması birbirini izleyen bir dizi süreçle birey açısından yoksulluğun, toplumsal açıdan da eşitsizliklerin derinleşmesine kadar uzanan sonuçlar doğurabilmektedir. İş sağlığı ile ilgili temel çalışma alanlarını iş ve gelir, hastalık ve iş kazalar, atıklar ve kirlenme, çalışmanın psiko-sosyal yönleri oluşturmaktadır (WHO 1996). Sağlığın sosyal belirleyicileri olarak tanımlanan öğeler içinde yer alan yukarıdaki başlıklar, iş sağlığı ile ilgili olası sorunların toplumsal yaşamın ne denli önemli bir parçası olduğunu vurgulamaktadır. Toplumsal yaşamda önemi ve yeri giderek artan yerel yönetimlerin, hedef kitlelerinin esenlik ve gönenci ile doğrudan ilişkili iş sağlığı alanındaki konumlarının irdelenmesi ve tartışılması gereklidir. Halk sağlığı disiplini içinde toplum-sağlık ilişkisini irdelemek üzere geliştirilmiş kuramlardan biri “sağlığın sosyal belirleyicileridir. Yerel yönetimlerin bakıldığında yüklendikleri görev ve sorumlulukların sağlığın sosyal belirleyicilerini kapsamakta olduğu görülmektedir. Bu başlıklar arasında çalışma yaşamı ve sağlık ekseni ile doğrudan ilişkili görünen iş-çalışma ve işsizlik, diğer başlıklar da dolaylı olarak ilişkilidirler.
23
10.2. Yerel Yönetimler ve Çalışma Yaşamı Umumi Hıfzısıhha Kanunu ve 1580 sayılı Belediyeler Kanunundan bu yana, oluşturulan belediyelerle ilişki düzenlemelerin hemen yerel yönetimlere çalışma yaşamı ve sağlık ile ilişkili kimi görev ve sorumlulukları doğrudan ya da dolaylı bir şekilde yüklemiştir. Bu görev ve sorumluluklar, ana hatları ile iki işlevsel alanda toplanabilirler: i. Çalışma yaşamı ve sağlıkla doğrudan ilişkili kabul edilebilecek olanlar, örneğin gıda maddeleri üretiminin denetimi, işe giriş muayenelerinin yapılması, “gayrı sıhhi müesseselerle” ilgili ruhsatlandırma süreçleri ii. Çalışma yaşamı ve sağlıkla dolaylı olarak ilişkilendirilebilecekler, örneğin çevresel gürültünün kontrolü, katı atıklar, tıbbi atıklar, alt yapı hizmetleri, ulaşım, olağan dışı durumlarla ilgili sorumluluklar, özürlüler, kadınlar, gençler gibi toplumsal gruplarla ilgili meslek kazandırma benzeri yükümlülükler, organize sanayi bölgeleri ile ilgili girişim alanları.
Yerel Yönetimler ve İş Sağlığı Hizmetleri
İşveren Olarak Yükümlülükler
Yerel Yönetim Olarak Yükümlülükler
Çalışanlar
Toplum
Alt-işverenlerin çalışanları
Çalışanlar
Doğrudan iş sağlığı ile ilişkili işlevler / hizmetler
Dolaylı işlevler / hizmetler
Şekil 2. Yerel Yönetimlerin İş Sağlığı İle İlgili Sorumlulukları Bu iki işlevsel alan üzerinden yerel yönetimlerin iş ve sağlık eksenindeki yükümlülükleri de 2 ana grupta toplanabilir: i. Toplum ve bireye karşı yükümlülükler ii. İşveren olarak yükümlülükler 24
Yerel yönetimler, çalışan toplum kesiminin sağlıklı bir çalışma ve yaşama ortamına sahip olabilmesi için uygun yerleşme, alt yapı, çevre ve ulaşım sağlayarak toplum ve bireyin iş sağlığına yönelik dolaylı işlevlerini yerlerine getireceklerdir. Yerel yönetime bağlı çalışan memurlar, sözleşmeli çalışanlar ve işçilerle, alt işverenlerine bağlı çalışan işçilerin sağlığı için yapmak ve yerine getirmekle yükümlü oldukları ise işveren yükümlülükleri kapsamına girecektir.
Nilüfer Belediye Başkanı Osman Bozbey, 2007 yılında Halk Sağlığı Dostu Yönetici Ödülü’nü alırken.
Toplumsal düzeyde, yukarıda dolaylı işlevler kapsamında irdelenen yükümlülükler, “iş sağlığı” ile doğrudan ilişkilendirilmese de yasal düzenlemelerde oldukça açık belirtilmiştir. İşveren sorumlulukları, İş Yasası ve bağlantılı düzenlemelerle belirlense de küreselleşmenin artan etkileriyle küçülen merkezi örgütlenmeler, artan alt işverenlik uygulamaları, kamu yönetimindeki değişiklikler, sendikasızlaştırma ve yönetişim dalgasının etkileri yerel yönetimleri zorlayacak alanlardan biri gibi görünmektedir. İlk başlık altında ele alınan geniş görev yelpazesini yerine getirirken yerel yönetim çalışanları (ve alt işveren işçileri) pek çok tehlike ve risk etmeni ile karşı karşıya gelmektedirler.
Yerel yönetimlerin işveren olarak iş sağlığı ile ilgili sorumlulukları koruma, önleme ve eğitim ana başlıklarında toplanabilir. Yasal statü ayrımı yapmaksızın, tüm çalışanlarına yönelik iş sağlığı hizmetlerinin sağlanması bu bağlamda başlangıç noktası kabul edilebilir. Temelde koruyucu sağlık hizmetlerinden oluşan “iş sağlığı” hizmetleri ilgili kamu kurum ve kuruluşlarıyla (üniversiteler, Sağlık Bakanlığı ve benzeri) eşgüdüm içinde sunulabilir. Uludağ Üniversitesi ve Nilüfer Belediyesi’nin yürüttüğü uzun erimli ve alandaki ilk örnek olan çalışmalar, Ankara’da Çankaya Belediyesinin kurduğu “İşçi Sağlığı Merkezi”, İzmir’de Karşıyaka Belediyesi’nin Ege Üniversitesi ve Belediye Hastanesinin eşgüdümü ile yürütülmeye başlayan “sağlık evleri” projeleri bu kapsamda ilk ve önemli örneklerdir. İş sağlığı hizmetleri, yerel yönetimlerin yasal zemine dayalı, giderek önemi artan sorumluluk alanları arasında yer almaktadır. Yerel yönetimlerin alt yapıları, kaynakları ve toplumsal yapı içindeki yerleri iş sağlığı alanında önleyici ve koruyucu bir duruş sergileyebilmeleri için yeterlidir, ancak bunun için gereken politika ve stratejilerin belirlenmesi zorunludur. Bu politika ve stratejileriler üretilirken birkaç temel nokta göz önünde tutulmalıdır:
25
• Yerel yönetimlerin toplumsal hizmetleri kapsamında yer alan “iş sağlığı” ile ilgili dolaylı ve doğrudan ilişkili işlevleri ile işveren olarak yüklendikleri “iş sağlığı” sorumluluklarının birleştirilmesi ve bir bütün altında irdelenmesi • Bütünsel, kapsamlı, koruma odaklı olması • İlgili yapılarla, kurum ve kuruluşlarla eşgüdümle yürütülebilmesi • İzlenebilmesi Yukarıda sıralanan 4 başlığın tartışılması ve bu hizmetleri yürütebilecek başta halk sağlığı uzmanları olmak üzere uzman personelin istihdamı çalışmalarda yerel yönetimler için yol gösterici olacaktır. 11.
Kentlerde Halk Sağlığı Yönüyle Sağlıklı Yaşlanma
Ülkemizde de kentleşme ve sanayileşme özellikle büyük kentlerde, aile yapılarında önemli değişikliklere neden olmuştur. Ataerkil aile yapısından çekirdek (modern) aile yapısına çok hızlı bir geçişin sürdüğü ülkemizde bu değişimden en fazla etkilenen grup yaşlılardır. Yıllardır aile içinde söz sahibi olan yaşlılar, kentlerde yaşam şartlarının güçleşmesi ile ailelerce yük gibi görülmeye başlamıştır. Yaşlı öğe ekonomik koşulların zorlu olduğu ülkelerde aile içinde, eskiden olduğu gibi ekonomik ve manevi yaşam yükünü paylaşamamaktadır. Bu durum aile içindeki samimi duyguların yitmesine ve saygının zayıflamasına neden olmaktadır. Böylece aile için bir anlamda yük olarak nitelendirilen yaşlı öğe günümüzde kentlerde yeni yaşam koşullarında yeni aile modeline ve kent yaşamına uyum sağlayamamakta bu yapı içinde mutsuz olmaktadır. Bütün bu çevresel ve toplumsal sorunlar hızlı kentleşmeden kaynaklanan çarpıklıklar, bireylerin davranışlarındaki değişmeler yaşlılarla ilgili yeni hizmet modellerininarayışını gündeme getirmiştir. Böylece yaşlılarla ilgili hizmet kurumlarının organizasyonu konusu da önem kazanmıştır. Türkiye'nin ulusal sağlık sistemi içinde yaşlılara yönelik organize edilmiş gerontolojik ve geriatrik bir alt sistemi bulunmamaktadır. Günümüze dek bu yapılanmaya gidilmemesinin önemli bir nedeni yaşlı nüfusun toplam nüfus içindeki oranının düşük olması ve özellikle kırsal kesimde hala ataerkil aile içinde yaşlıların korunmasıdır. DPT tarafından Türkiye genelinde yapılan bir araştırmada yaşlıların yaklaşık %36'sının çocukları ile %63'ünün kendi evinde ayrı yaşadığı, % 1'inin ise akrabalarının yanında ya da kurumlarda yaşamlarını sürdürdükleri saptanmıştır. Kır-kent karşılaştırılmasında kentte yaşlıların %70'inin kendi evlerinde yalnız yaşadıkları, kırsal kesimde ise bu oranın %5 olduğu bulunmuştur.
26
Son yıllarda özellikle büyük kentlerde, kent merkezinde ve varoşlarda sosyal güvencesi olmayan, barınacak bir yeri veya bakacak kimsesi bulunmayan ya da bakacak kimsesi bulunduğu halde çeşitli nedenlerle yalnızlığa terk edilen çok sayıda yaşlı bulunmaktadır. Maalesef bu kişilere hizmet sunacak kurumlar yetersiz kalmakta ve çok sayıda yaşlı birey, kuramlara girebilmek için aylarca hatta yıllarca sıra bekleyebilmektedirler. Farklı özellikler gösteren yaşlı grupların gereksinmelerine göre yaşlılara yönelik çok çeşitli hizmet modelleri ve kurumlar oluşturulması gerekirken ülkemizde bu kurumların tamamına yakın bir kısmı aynı niteliktedir. Bu durum kurumlarda aynı anda özürlü, aklen malûl, nörolojik ve psikiyatrik rahatsızlığı olan, hatta akıl hastası ile normal, sağlıklı kişilerin bir arada yaşaması sonucunu doğurmaktadır. Bu yaşam biçimi, kurumlarda yönetimsel, bireylerde ise davranışsal karmaşaya yol açabilmektedir. Kentleşmenin yoğun olduğu bölgelerde aileler kendilerine yük getirdiğini düşündükleri yaşlıları kuramlara terk ederek hiçbir kural ya da orada yaşayan diğer sağlıklı bireylerin haklarını düşünmeksizin kurtuluşu seçmektedirler. Günümüz koşullarında sorunlu bir yaşlıya evde bakmanın güçlükleri bilinmektedir. Ancak kurumların yapıları da bilinmektedir. Bu durumda yeni hizmet modelleri geliştirmek, kurumları sınıflandırmak ve yönetimlerini güçlendirmek ivedi bir konu olarak ele alınmalıdır. Yaşlılıkla ilgili geniş kapsamlı araştırmalar yapan “Yaşlılara yönelik koruyucu, ülkelere göre; çok sayıda yaşlının kurumsal hizmetleri tercih etme nedeni, güçsüzlük ve/veya muhtaçlık geliştirici sağlık hizmetleri, olmayıp yaşadıkları ortamlarda yaşamlarını halk sağlığı uygulamaları sürdürebilecekleri destek hizmetlerin yetersiz olması ya da hiç bulunmayışıdır. Bu araştırmalarda ortaya kapsamında yer çıkarılan diğer bir gerçek de; çok sayıda yaşlının ev ve almaktadır.” aile ortamından uzak birlikte yaşadıkları kurumlarda mutsuz ve huzursuz olduklarıdır. Bu bilgiler doğrultusunda günümüzde yaşlı nüfusun yoğun olduğu batı ülkelerinde yaşlılara yönelik hizmetler yeniden düzenlenmiş ve yaşlıları kurumlarda barındırmak yerine yaşadıkları ortamlarda, çevrelerinden koparmaksızın daha uzun süre barındırabilmenin yolları araştırılmıştır. Kurumsal hizmetlerde ise yaşlıların kendilerini evlerinde hissedebilecekleri mutlu ve huzurlu mekanların oluşturulmasına öncelik verilmesi görüşü ilke olarak benimsenmiştir. Bu ilke ve politikaların demografik sosyo-ekonomik ve kültürel özellikleri ve buna bağlı olarak farklı yaşlı grupların ihtiyaç ve gereksinimlerine göre ele alınarak ülkemiz koşullarına uygulanması gerekmektedir. Ülkemizde yaşlılara yönelik koruyucu, geliştirici sağlık hizmetleri halk sağlığı uygulamaları kapsamında yer almakta olup, bu alanda halk sağlığı uzmanlarının kent ölçeğinde yürüteceği çalışmaların önemli olduğu düşünülmektedir. 27
12. DSÖ Sağlıklı Kentler Projesi Modern halk sağlığı, sağlıktaki eşitsizliklere, şehir yoksulluğuna, özel ihtiyaçları olan gruplara, hastalığa yol açan sosyal, ekonomik ve çevresel temel nedenlere odaklı; sağlığın merkezde olduğu ekonomik kalkınma ve yeniden canlanmaların yaşandığı bir şehir gelişimini sağlayacak kapsamlı ve sistematik çabalar için çağrıda bulunmaktadır. DSÖ de bu çağrıyı yürütmekte olduğu “Sağlıklı Şehirler Projesi” aracılığıyla tüm şehirlere iletmekte ve onları “politik kararlılık, kurumsal yapılanma, kapasite oluşturma, ortaklık zemininde sağlık gelişimi için planlar yapma ve güçlü faaliyetler göstermeye davet etmektedir.
Şekil 3: Dünya Sağlık ÖDünya Sağlık Örgütü, Sağlıklı Kentler Ağı, 2007. “Sağlıklı Şehir” anlayışı, kişisel, toplumsal, özel ve gönüllü kuruluşlar ve yerel yönetimlerde sağlık alanında düşünme, anlama ve karar verme düzeylerinde değişiklik yaratmayı amaçlar. Bunun için de, politik, çevresel ve sosyal alanda davranış ve tıp stratejilerinin halk sağlığı anlayışıyla bütünleştirilmesi yolunu izler. DSÖ’nün tanımına göre sağlıklı şehir “İnsanları için, en iyi imkanları sağlayan, yaşamlarını kolaylaştıran ve geliştiren bir ortamı sağlamak amacıyla çevresini geliştirebilen, kaynaklarını genişletebilen bir şehir”dir. 28
“DSÖ Sağlıklı Kentler Projesi yerel düzeyde 'Herkes İçin Sağlık' ilkelerinin uygulanması amacıyla ortaya konulmuştur.”
DSÖ Sağlıklı Kentler Projesi ilk olarak yerel düzeyde “Herkes İçin Sağlık” ilkelerinin uygulanmasında bir sınama aracı olması amacıyla DSÖ Avrupa Bölge Ofisi tarafından ortaya konulmuştur. 1986’da “Herkes için Sağlık” temeli ile halk sağlığına yeni yaklaşımların pratikte işleyebileceğini göstermek için 11 kent seçilmiştir. Sağlıklı Kentler ağının temelleri bu şekilde atılmış olur. Bugün, “Sağlıklı Kentler” dünya çapında bir harekettir ve 6 DSÖ bölgesinde oluşturulmuştur. Sağlıklı Kentler yaklaşımı, sağlığı kentlerin politik ve sosyal gündemlerinde üst noktalara taşımaya ve yerel düzeyde halk sağlığı için güçlü bir hareket yaratmaya çalışır. Kavramın temelinde Herkes İçin Sağlık ve Yerel Gündem 21’in ilkeleri yer almaktadır. Eşitlik, katılımcı yönetim ve dayanışma, sektörler arası işbirliği ve eyleme sağlığın belirleyicilerini belirlemek amacıyla vurgu yapılır. DSÖ Sağlıklı Kentler programı sağlığı geliştirmede yerel yönetimlerin, politik kararlılık, kurumsal değişim, kapasite yapılandırması, ortaklık temelli planlama ve yenilikçi projelerden oluşan süreçten geçmesini kapsar. Özellikle sağlıkta eşitsizlikler ve kentsel yoksulluk, dezavantajlı grupların ihtiyaçları, katılımcı yönetim ve sağlığın sosyal, ekonomik ve çevresel belirleyicilerine özel bir vurgu yapan kapsamlı ve sistematik bir politika ve planlamayı destekler. Bunun yanında ekonomik, yenileme ve kentsel gelişme uğraşlarında sağlığın göz önünde bulundurulması için çalışır. DSÖ yaklaşımına göre sağlıklı kent bir sonuç değil bir süreçtir. Bir kentin “Sağlıklı” olması özel bir sağlık statüsüne erişmiş olması olarak algılanmamalıdır. Önemli olan o bilince sahip olmak ve onu geliştirmek için çaba göstermektir. “Sağlıklı” olma bilincine sahip olmuş herhangi bir kent, o anki koşulları ne olursa olsun “Sağlıklı Kent” olarak nitelendirilebilir. Gereken yalnızca bu konuda kararlı olmak ve yapılandırma ile süreci başarmaya çalışmaktır. DSÖ Sağlıklı Kentler Projesi kapsamında belirtilen sağlıklı kent nitelikleri şunlardır: 1.Yüksek kaliteli temiz ve güvenli bir fiziksel çevre ve konut. 2.İstikrarlı ve uzun erimli sürdürülebilir bir eko-sistem. 3.Güçlü, karşılıklı destekleyici ve istismarcı olmayan bir toplum. 4.Halkın kendi yaşamlarını, sağlığını ve refahını etkileyen kararlara katılımı ve bu kararları denetimi. 5.Temel ihtiyaçların ( gıda, su, barınma, gelir, güvenlik ve iş) tüm kentliler için sağlanması. 6.Farklı iletişim, etkileşim ve iletim yollarının sağlanması ile geniş kapsamlı ve farklı kaynaklara ve deneyimlere erişim. 7.Çeşitli, canlı ve yenilikçi bir kent ekonomisi. 8.Geçmişle, tarihsel ve biyolojik miras ile ve diğer grup ve bireyler ile bağlantının güçlendirilmesi. 29
9.Sözü geçen niteliklerle uyumlu ve onları güçlendirecek bir tutum. 10.Optimum düzeyde halk sağlığı ve herkesin erişebileceği sağlık hizmetleri. 11.Sağlığın en yüksek, hastalığın en düşük düzeyde olduğu yüksek bir sağlık durumu. 13.
Avrupa Sağlıklı Kentler Ağı
DSÖ Avrupa Bölgesinde 30’un üzerinde ülkeden 1200’ün üzerinde kent “Sağlıklı Kent”tir. Bu kentler ulusal, bölgesel, metropoliten ve tematik olarak “Sağlıklı Kentler Ağı”na bağlıdır. DSÖ Sağlıklı Kentler Projesi’nin Avrupa ayağı olan Avrupa Sağlıklı Kentler Ağı’na üye 79 kent bulunmaktadır. Bu kentlerden 12’si (%15,2) Türkiye’dendir. Avrupa Sağlıklı Kentler Ağı, 1987 yılından bu yana 4 evre halinde ilerlemiştir. Birinci evrede (1987 -1992) 35 kent projenin içinde yer almış, genel strateji projenin sınırlarının genişletilmesi, kentlerin sağlık hedefleri ile ilgili yeni metotların geliştirilmesi ve tanıtılması olmuştur. İkinci evre (1993-1997) 38 kenti kapsamaktadır. Bu evre kent sağlık planları ile halk sağlığı politikalarının geliştirilmesine odaklanmıştır. Üçüncü evrede 41 kenti kapsayan projenin temel hedefi, Sağlık 21 ve Gündem 21 temelli politikaların üretilmesi ve Kent Sağlık Gelişim Planlarıdır. DSÖ Sağlıklı Kentler programı 2003-2008 yıllarını kapsayan 4. fazının içerisinde bulunmaktadır. 4. Faz ağının içerisinde bulunan kentler 3 önemli tema üzerinde çalışmakta olup bunlar sağlıklı yaşlanma; sağlıklı kent planlama; ve sağlık etki değerlendirmesidir. Buna ek olarak kentler fiziksel aktivite ve aktif yaşam konusuna da odaklanmaktadır. DSÖ Sağlıklı Kentler Projesi tüm “sağlıklı kentlerin” desteklenmesinin zorluğunu göz önünde bulundurarak ulusal ağların kurulmalarını da sağlamış ve projeye bağlı ulusal ağlar oluşmuştur. Bu ulusal ağlar DSÖ tarafından Sağlıklı Kentler Hareketinin belkemiği olarak nitelendirilmektedir. Türkiye’de bulunan ulusal ağa (Türkiye Sağlıklı Kentler Birliği) bugün itibariyle 32 kent üyedir. Türkiye Sağlıklı Kentler Birliği Tüzüğü 22-12-2004 tarihli Resmi Gazetede yayınlanarak yürürlüğe girmiştir. Kent sağlığı profili; kentte yaşayanların sağlığının ve bunları etkileyen etmenlerin niteliksel ve niceliksel açıklamasıdır. Bu profil sorunları tanımlar, gelişim için önerilerde bulunur ve faaliyetleri teşvik ederek, bilginin toplanması, analiz edilmesi, yorumlanması ve sunulması için ilgili tüm sektörlerin birlikte çalışmalarını sağlar. Verilerin analizi, raporun hazırlanması, rapor bulgularının sunumu ve iletilmesi ile ilgili rehberlik hizmeti verir. Kent sağlık profili, kenti ve yaşayanlarını daha sağlıklı duruma taşıyabilmek için bir anahtar niteliği taşımaktadır. 30
Kent sağlık gelişim planı; kentte sağlığın belirleyicilerinin sistematik ve bütüncül çalışmalarla kapsamlı biçimde saptanarak “herkes için sağlık” hedefiyle iyiye götürülmesi ve geliştirilmesi amacıyla, sağlık 21 ve gündem 21 hedeflerini temel alacak biçimde oluşturulan bir strateji dokümanıdır. SED (Sağlık Etki Değerlendirmesi); sağlığı ya da sağlığın belirleyicilerini ilgilendiren bir teklifin halkın sağlığı üzerine etkilerini belirleyerek, olumsuz etkilerini azaltmak ve olumlu etkilerini arttırmak amacıyla yapılan bir değerlendirme yöntemidir. Bu yöntem ile politika, plan ve projeler değerlendirilebilir. SED’in toplum ve karar vericileri etkilemek üzere yapılan pratik bir yöntem olduğu söylenebilir. SED yerel düzeydeki faaliyetlerde ve eşitsizliklerin adresini tanımlamada oldukça iyi işleyen bir yöntemdir. Sağlıklı Kentler Projesi, yerel yönetimlerin ülkemizde belediye hizmetlerinin sağlığı temel alacak biçimde değerlendirilmesinin ve uygulanmasının sağlanacağı bir felsefe üzerine oturmaktadır. Bu felsefe ancak politik destekle ve onunla bütünleşmiş bir halk sağlığı yaklaşımı ile uygulanabilir. Bu amaçla yerel yönetimlerde halk sağlığı çalışmalarına ve halk sağlığı uzmanlarının istihdamına yönelik önlemlerin alınması faydalı olacaktır.
“Belediyelerde halk sağlığı uzmanlarının istihdamına yönelik önlemlerin alınması faydalı olacaktır.”
14. Belediyelerde neden halk sağlığı uzmanları istihdam edilmeli? Belediyelerde halk sağlığı uzmanlarının istihdam edilmesini gerekli kılan etkenler kent yaşamının ulaştığı gelişmişlik düzeyi ile bağlantılı bulunmaktadır. Kapsamı genişleyen kent yaşamı insan ekolojisinin kilometre taşı durumundadır. Nüfusun giderek artan bir bölümü kentlerde yaşadığı günümüz dünyasında; hastalar ve hastalık nedenleri giderek artan oranlarda kentlerde toplanmaktadır. Bununla birlikte dünyadaki şehir yaşamının kırsal alanlara ve doğal çevreye giderek artan biçimde baskıya yol açmakta olduğu da görülmektedir. Bu süreçte kentlerdeki yönetim anlayışında ve belediyecilik mesleklerinde köklü sosyal ve teknik değişimlerin yaşanması kaçınılmaz görünmektedir. Söz konusu değişim süreci uygun uluslar arası teknoloji alınmasını, daha adil gelir dağılımı ile özellikle geri ve gelişmekte ülkeler için dünya kaynaklarından adil paylaşım ile sorunların çözümünde adil sorumluluk üstlenmeyi içermektedir. Değişimin sağlanması kent ahalisinin başta çevre sağlığı olmak üzere sağlığını koruma bilinci ile hareket etme kapasitesinin geliştirilmesiyle olanaklı olabilir. Birey ve toplum sağlığı alanında kişilerin kendi sağlıklarından sorumlu olmaları yönünde elde edilecek değişim sürecinin merkezinde ise kent sağlığı ile ilgili yürütülecek bilimsel çalışmalara ve bilimsel temelde yürütülen toplum sağlığı hizmetlerinin yer aldığı bilinmektedir.
31
Şehir tasarımcıları kentlerde halk sağlığı dostu taşımacılığın yaygınlaştığı, parklar, bahçeler, eğlence, spor ve dinlenme kuruluşları ile meyve, bostan ve bahçe tarımının yeniden kurulacağı ekolojik bakımdan sürdürülebilir bir şehir yaşamı olanağı sunmaya çalışırken; halk sağlığı uzmanları ve çevre sağlığının diğer mesleklerinden kişileri de kentin ve kentlilerin sağlığını korumak ve ileri götürmekle görevli bulunmaktadırlar. Günümüzün çok boyutlu ve çok sektörlü sağlık hizmetleri organizasyonu içinde yerel yönetimler ölçeğinde halk sağlığı uzmanlarından, multidisipliner çalışmaları organize edecek ve yürütecek kişiler olarak faydalanılması olanaklıdır. Düşük çevresel etkili teknolojilere, sosyal yardımlaşma ve paylaşıma dayalı, ekolojik olarak sürdürülebilir kentler ve sağlığı tehdit eden sorunların çözümünde belediye yönetimlerinin kurmayları olacak halk sağlığı uzmanlarının gelecekteki kent yaşamının zorunlu bir parçası olacağı düşünülmektedir. Tablo 2: Yerel Yönetimlerle İlgili Süreçlerde Halk Sağlığı Uzmanına Gereksinim Duyulan Alanlar Halk Sağlığı uzmanının Etkinliği
Sorun – Girişim Alanı Çevre kirliliği Su Hava Katı atıklar Tehlikeli atıklar Gürültü EMA* Gıda
KENTLEŞME SÜRECİ
Üretim Satış – sunum Tüketim (!) Çalışma yaşamı Toplumsal Yükümlülük İşveren yükümlülüğü
Ulaşım Olağan dışı durumlar
Risk değerlendirme Önlem politikaları Düzenlemeler Denetim ve izlem sistemleri Değerlendirme Girişim
Risk değerlendirme Girişim Önlem politikaları İzlem Risk değerlendirme Önlem politikaları Düzenlemeler Denetim ve izlem sistemleri Değerlendirme Girişim Sağlık hizmet sunumu Planlama İzlem
Risk değerlendirme Planlama Risk değerlendirme Önlem politikaları Girişim
*: EMA (Elektro magnetik alan) Teşekkür: Raporu gözden geçirme aşamasındaki katkılarından ötürü Uz.Dr. Umur GÜRSOY ve Uz.Dr. Tanju TOPÇU'ya teşekkür ederiz. 32
15.
Kaynakça
1. Akdağ Yüğrük N. Kent Planlamada Gürültü Haritalarının Önemi Barbaros Bulvarı Çevresi Örneği. Mimarlık Dergisi. http://old.mo.org.tr Erişim tarihi: 01.12.2008. 2. Aslan D. Halk Sağlığı Açısından Gıda Güvenliği Yaklaşımları. Yayınlanmamış metin, 2008. http://www.hasuder.org/doc/GidaGuvenligiAgustos2008.pdf Erişim tarihi: 01.12.2008. 3. Aslan D. Uluslararası Gıda Güvenliği Yaklaşımı ve Yerel Yönetimler. IV. Türk Belediyecilik Sempozyumu: Kent ve Gıda. Hacettepe Üniversitesi ve Keçiören Belediyesi Ortak Sempozyum Kitabı, 2007; pp.88-95. 4. Barton H., Tsorou C. Healthy Urban Planning. WHO, 2006. 5. Durgun B. Tümerdem Y. Kentleşme ve Yaşlılara sunulan hizmetler. Turkish Journal of Geriatrics. 1999, Cilt 2, Sayı 3, Sayfa(lar) 115-120. 6. Ergör A. Çalışma Yaşamında Sağlık Ve Belediyeler. Memleket-Mevzuat Dergisi-Yerel Yönetim Araştırma Yardım ve Eğitim Derneği (YAYED) Cilt:3 Sayı:30 Aralık 2007 sayfa:54-57. 7. Evci D. Şehir Sağlığı, Sağlıklı Kentler Birliği, Van Toplantısı, 2008. 8. Güler Ç, Çobanoğlu Z, Gürültü, Çevre Sağlığı Temel Kaynak Dizisi No:19. TC. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Ankara, 1994. 9. Güler Ç, Çobanoğlu Z . Kentleşme ve Çevre Sağlığı. Çevre Sağlığı Temel Kaynak Dizisi No:26. TC. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Ankara, 1994. 10. Gürsoy U. Akdeniz Belediyeler Birliği Çevre Komisyonu Bölgesel Çevre Değerlendirme Projesi Belediyeler Araştırması Sonuç Raporu. Yayınlanmamış rapor, 2003. 11. Kent ve Sağlık Sempozyumu, Bildiri Özetleri Kitabı, http://www.nilufer.bel.tr/kentsaglik/bildiri_ozeti_kitabi.pdf Erişim 01.12.2008.
2006. tarihi:
12.Nilüfer Kent Sağlık Profili. 2007 http://sagliklikent.nilufer.bel.tr Erişim tarihi: 01.12.2008. 13. Preventing disease through healthy environments: Towards an estimate of the environmental burden of disease, World Health Organization 2006. 14. Soysal A. Halk Sağlığı Bakışı ile Belediyeler ve Çevre Sağlığı Uygulamaları. Memleket-Mevzuat Dergisi-Yerel Yönetim Araştırma Yardım ve Eğitim Derneği (YAYED) Cilt:3 Sayı:32 Şubat 2008 Sayfa: 52-55.
33
Ek-1: Halk Sağlığı Dostu Yönetici 2008 Yılı Ödül Gerekçeleri BALÇOVA Belediye Başkanı MEHMET ALİ ÇALKAYA; Sağlığı geliştirmede sağlıklı toplum politikalarının oluşturulması, destekleyici bir çevrenin yaratılması, sektörler arası işbirliği ve sağlık alanında bilimsel araştırmalar çok önem taşır. Balçova Belediyesi Dokuz Eylül Üniversitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı ile birlikte, bir kohort (sağlık izleme) çalışması başlatarak, sağlığı geliştirme konusunda yerel yönetimlere örnek olmuştur. Ayrıca semt evleri uygulamaları ile, topluma dayalı bir belediyecilik modeli geliştirip sağlığı da bu yapı içine yer almasını sağlamıştır. Balçova Belediye Başkanı sayın Mehmet Ali Çalkaya, özellikle sağlığı geliştirme alanındaki bu örnek çalışmalarından dolayı Halk Sağlığı Uzmanları Derneği’nin “Halk Sağlığı Dostu Yönetici Ödülü”ne uygun görülmüştür. Kendisi turizm işletmecidir. Son 11 yıl içinde İzmir İl Özel İdaresi Balçova Termal Tesisleri Genel Müdürlüğü, Özel İdare 75. Yıl İlköğretim Okulu Genel Müdürlüğü ve TUSAN Oteli işletme müdürlüğü yapmıştır. DİKİLİ Belediye Başkanı OSMAN ÖZGÜVEN; Dünya Sağlık Örgütü 1978’de, sağlıklı ve temiz suya ulaşabilmeyi koşullardan bağımsız olarak sunulması gereken bir temel sağlık hizmeti olarak tanımlanmıştır. Türkiye de bu yaklaşımın tarafı olmuştur. İnsanların sağlıklı ve temiz suya erişebilmesi sağlık hakkının bir parçasıdır. Dikili Belediyesi’nin yasal zorluklara rağmen, hemşerililerinin sağlıklı ve temiz su hakkına erişebilmeleri için örnek çalışmalar yürütmüştür. Bunun yanı sıra gıda, tohum, biyo-güvenlik, tarım ve enerji gibi çevre sağlığı kapsamında pek çok kampanya ve çalışmalara yürütmüştür. Şiddet gören kadınlara yönelik bir sığınma evi açmıştır. Dikili Belediye Başkanı Sayın Osman Özgüven, Halk Sağlığı alanında bu ve benzeri çalışmalarından dolayı Halk Sağlığı Uzmanları Derneği’nin “Halk Sağlığı Dostu Yönetici Ödülü”ne uygun görülmüştür. Kendisi inşaat mühendisi olup son 3 yıl içinde İzmir Büyükşehir Belediyesi Planlama Müdürlüğü, Dikili Esnaf Kefalet Kooperatif başkanlığı görevlerini yürütmüştür.
34
Ek-2 : Oyumuz Sağlıklı Kentlere Afişi
35