3.4. Analisis Isu

Jadi, kejadian phlebitis dapat dicegah dengan melakukan penatalaksanaan pencegahan dengan Visual Infusion Phlebitis Score yang seharusnya tertulis di dalam dokumentasi asuhan keperawatan agar terdeteksi sedini mungkin. Namun, dalam pelaksanaanya belum optimal dan Visual Infusion Phlebitis Score hampir semua tidak menuliskannya dalam dokumentasi asuhan keperawatan. Ini juga menjadi data yang tidak terlaporkan kepada tim PPIRS karena tidak didokumentasikan secara kontinu

3.4. Analisis Isu

Isu yang telah diidentifikasi dengan dua kali penapisan, selanjutnya dilakukan analisa isu, dalam hal ini untuk mencari akar permasalahan dengan pendekatan metode analisis fishbone, sebagai berikut:

Man

Kurangnya pelaksanaan supervise dari Karu, wakaru dan IPCLN ruangan.

Penatalaksanaan risiko phlebitis sesuai dengan standar harus dilakukan oleh perawat, masih ada perawat yang tidak melakukan observasi resiko plebitis pada pasien.

Menurut hasil kajian situasi terdapat 5 pasien yang terjadi phlebitis dan keluarga tidak melaporkan kepada perawat segera

Environment 3.6 Tabel Analisa Fishbone

Penyebab

Material Measurement

7 dari 20 orang mengatakan tidak tahu dan/atau belum pernah membaca SPO Pemantauan Akses Intravena Perifer dan 11 dari 20 orang mengatakan tidak mengetahui tools Visual Infusion Phlebitis Score Belum adanya fitur VIP score pada pengkajian lanjutan di EMR, poster VIP score di nurse station, dan video edukasi terkait phlebitis

Dalam 1 hari kajian situasi terdapat 5 kejadian phlebitis yang tidak terlaporkan

Perlunya kesepakatan mengenai program bundle pengawasan dan observasi terhadap pasien terpasang infus perifer untuk mencegah risiko phlebitis.

Belum optimalnya sosialisasi SPO Pemantauan akses intravena perifer di Ruangan Alamanda

Method Money Akibat

Belum optimalnya evaluasi yang dilakukan masih banyak kejadian yang belum terlaporkan oleh perawat kepada Karu, wakaru dan IPCLN ruangan.

Belum adanya pengajuan anggaran untuk pembuatan media edukasi seperti poster Visual infusion phlebitis score

Belum optimalnya Implementasi SOP Pemantauan Akses Intravena Perifer sebagai Pencegahan Phlebitis di Ruangan Alamanda RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung

21