Jadi, kejadian phlebitis dapat dicegah dengan melakukan penatalaksanaan pencegahan dengan Visual Infusion Phlebitis Score yang seharusnya tertulis di dalam dokumentasi asuhan keperawatan agar terdeteksi sedini mungkin. Namun, dalam pelaksanaanya belum optimal dan Visual Infusion Phlebitis Score hampir semua tidak menuliskannya dalam dokumentasi asuhan keperawatan. Ini juga menjadi data yang tidak terlaporkan kepada tim PPIRS karena tidak didokumentasikan secara kontinu 3.4. Analisis Isu Isu yang telah diidentifikasi dengan dua kali penapisan, selanjutnya dilakukan analisa isu, dalam hal ini untuk mencari akar permasalahan dengan pendekatan metode analisis fishbone, sebagai berikut:
20