Panacea 99

99 Octubre 2012

Colegio Oficial de Médicos de Navarra

ÎοLos

nuevos anticoagulantes sustituirán al Sintrom?

ÎÎAtención

sanitaria a inmigrantes

ÎÎEl

gasto sanitario público en Navarra

EL COLEGIO ABRE UNA OFICINA DE COOPERACIÓN

Mª Teresa Fortún renueva en la Presidencia

DOC UMENTO DE VALORACIÓN DE ÁREAS DE MEJORA EN EL

SNS-O

sumario

En este número destacamos 6

Renovación parcial de la Junta Directiva colegial

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Programa de Formación Médica Continuada: noviembre y diciembre

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¿Qué importancia tiene la correcta cumplimentación del Certificado Médico de Defunción?

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Medidas urgentes en materia de personal al servicio de la Administración Sanitaria Foral

Revista trimestral del COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA Octubre 2012 - Nº 99 Consejo de Redacción: Mª Teresa Fortún Pérez de Ciriza, Rafael Teijeira, Carmen Hijós y Alberto Lafuente.

Comisión Científica: Enrique Martínez, Jesús Repáraz, José Manuel Cenzano, Pablo Larraz, Joaquín Barba, Carlos Larrañaga, Mikel Rico, Rebeca Hidalgo, Oscar Lecea y Tomás Rubio.

Coordinación General: Trini Díaz: trini@medena.es Redacción: Idoia Olza y Trini Díaz Coordinación editorial, diseño y maquetación: Alberto Uzcarré Tel: 676 58 81 81 bicarbonatografico.com Publicidad: Nelson. Estrategia & Publicidad Tel: 948 32 19 09 Fotografía: Villar, Jesús Caso y Redacción Imprime: Gráficas Castuera Redacción y Administración: Avda. Baja Navarra, 47. Pamplona Tel.: 948 22 60 93 Fax: 948 22 65 28 E-mail: trini@medena.es Soporte válido del Ministerio de Sanidad: SV-88014-R Depósito legal: NA. 100-1988 La Revista “PANACEA” no comparte necesariamente los criterios de sus colaboradores en los trabajos publicados en estas páginas.

PRECIO: 6 Euros (IVA incluido)

...y además 5 8 11 22 26 30 32 38 42

44 Oficina de Cooperación 48 Beca Senior 2012 50 Medicina y Tráfico 52 Punto de vista: Inmigración y salud 54 Informe: Gasto sanitario 57 Divulgación Científica 58 Asesoría Jurídica 60 Estadística 62 Editorial

Ética y Deontología Clen College Restaurante El Colegio Libros Biografías médicas Acuerdos comerciales Viajes Anecdotario Reflexiones

editorial

Puntualizaciones y opiniones

Junta Directiva del Colegio Oficial de Médicos de Navarra

S

e inicia una nueva etapa en el Colegio con la renovación de una parte de la Junta Directiva tras la convocatoria electoral de septiembre de este año. Nuestro primer mensaje es de agradecimiento a los colegiados que han renovado su confianza en la misma. Ellos son la razón principal de ser del Colegio.

Este número de PANACEA se acompaña de un documento remitido por el Colegio al Departamento de Salud y cuya difusión ha dado lugar a distintas informaciones y opiniones en los medios de comunicación.

Durante el verano, el Colegio y 21 Sociedades Científicas que tienen su sede en el mismo, elaboraron y consensuaron un documento en respuesta a una solicitud del Departamento de Salud.

Los documentos sobre los cambios en Atención Especializada y Atención Primaria y Urgente que se habían hecho públicos y presentados ante la Junta, no podían aceptarse por inadecuados.

Creímos que entrar al debate de puntos concretos pudiera interpretarse como la aceptación de los que no se mencionasen, por lo que nuestra respuesta fue llevar a cabo un documento nuevo que, desde los distintos ámbitos asistenciales, analizara los puntos de mejora que consideramos prioritarios.

Nuestro ánimo es ser positivos, aportando ideas que en ocasiones se concretan en aportaciones específicas y en otras debieran ser, así es nuestra predisposición, puntos de inicio de un futuro trabajo coordinado bilateral.

En él se recogieron además las aportaciones individuales de distintos médicos que nos las enviaron por mail. El borrador de este documento fue puesto a disposición de los colegiados a través de la página web del Colegio y, tras las distintas correcciones, se redactó el documento definitivo con el consenso de todas las partes.

El 10 de agosto se remitió al Departamento de Salud y, sin recibir respuesta del mismo, un mes después se dio a conocer a la

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opinión pública y se trasladó a los grupos políticos de la mesa de salud del Parlamento y al Sindicato Médico. Reiteramos que hasta esa fecha el Colegio no había recibido ninguna comunicación, ni sugerencia, ni convocatoria del Departamento de Salud para el análisis y crítica, en su caso, del mismo.

Una vez que se hace público el documento, el Departamento a través del gerente del SNS-O, muestra su sorpresa por lo que califica “una escenificación” insinuando un afán electoral en la misma y quejándose de que el documento “desacredita” a los que lo elaboraron, muchos de ellos médicos colegiados, a la vez que vertía descalificaciones personales contra la presidenta del Colegio Dra. Fortún, recientemente reelegida.

Ante la situación creada, la Junta quiere poner en conocimiento de los médicos navarros, que es a quien se debe, que considera totalmente inadecuada la respuesta del Departamento de Salud. No compartimos que nuestros comentarios puedan ser entendidos como una descalificación personal a sus autores, muchos de ellos colegiados y todos estos profesionales acreditados en su campo. En todo caso, lo que hemos querido trasladar a la sociedad ha sido nuestra opinión, que puede compartirse o no, pero nunca debe originar enfrentamientos y menos si se llevan al ámbito personal.

El Departamento no puede esperar que los profesionales navarros compartan siempre y en su totalidad sus propuestas. Solo hace falta leer y escuchar los medios de comunicación para ser consciente de que los profesionales de la salud en Navarra se siguen quejando de la falta de información y consenso.

Los Colegios somos entidades de derecho público que tenemos, entre otras, la finalidad de representar a nuestros colegiados y nuestro origen radica en un pacto entre la sociedad y los propios médicos. Sus representantes son elegidos democráticamente entre sus colegiados y su legitimación arranca de un contrato social con la ciudadanía. Sus estructuras son accesibles a todos, ciudadanos y colegiados, y ofrecen garantías suficientes de pluralidad, publicidad y transparencia.

Es en este contexto en el que el Colegio entiende su labor y, por tanto, nuestros posicionamientos no pueden estar en desacuerdo con lo que nos trasladan nuestros colegiados.

Creemos que la metodología seguida por el Colegio es la adecuada y las propuestas objeto de estudio remitidas por distintos organismos al Colegio van a seguir siendo consultadas con los profesionales afectados y sus opiniones serán tenidas en cuenta.

El Colegio sigue abierto, como no puede ser de otra manera, a la colaboración institucional, pero no se puede olvidar que la lealtad del Colegio es para con la ciudadanía y los médicos, y en ese sentido seguirá trabajando la Junta del Colegio de Médicos de Navarra. 

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➜ Renovación parcial de la Junta Directiva

Mª Teresa Fortún renueva en la presidencia Relevo en la vocalía de Médicos Jubilados y continuidad en el resto de los cargos

L

a lista que encabeza la doctora Mª Teresa Fortún Pérez de Ciriza no ha tenido opositores en las elecciones para la renovación parcial de la Junta Directiva del Colegio de Médicos de Navarra.

Según los Estatutos del Colegio, en el caso de candidatura única, ésta se proclama electa sin ser necesaria la celebración de elecciones. El 29 de octubre, la candidatura electa ha tomado posesión de sus cargos.

El plazo para la presentación de candidaturas se cerró el pasado 28 de septiembre y el 1 de octubre la Junta Electoral se reunió para revisar la legalidad de los candidatos presentados en las distintas plazas convocadas, proclamándolos electos.

La doctora María Teresa Fortún accedió a la Presidencia del Colegio de Médicos de Navarra hace ahora cuatro años (en diciembre del 2008), tras haber formado parte de las anteriores juntas directivas del Colegio de Médicos navarro. Desde el año 2002 hasta el 2004, ocupó la Vicesecretaria y, posteriormente, fue elegida Secretaria en las elecciones celebradas en diciembre del 2004.

LOS CARGOS RENOVADOS Los cargos ahora renovados son, además de la Presidencia, la vocalía de Médicos Jubilados, la vocalía de Médicos en Formación, la vocalía de Medicina Rural, la vocalía de Medicina Libre y Colectiva y 4 vocales de la Junta Comarcal de Tudela.

En representación de los Médicos Jubilados se incorpora a la Junta Directiva, Miguel Ezcurdia Gurpegui que toma el relevo de José María Díaz-Faes.

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PRESIDENCIA

Dra. Mª Teresa Fortún Pérez de Ciriza VICEPRESIDENCIA

Dr. Rafael Teijeira Álvarez SECRETARÍA GENERAL

Dra. Carmen Hijós Larraz VICESECRETARÍA

Dr. Alberto Lafuente Jiménez

TESORERÍA

Dr. Enrique Martínez López

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Renuevan en sus cargos Óscar Gorría Cardesa en la vocalía de Médicos en Formación, Manuel Ayechu Redín en la vocalía de Medicina Rural y Juan Bruguera Prieto en la vocalía de Medicina Libre y Colectiva.

En la Junta Comarcal de Tudela se incorporan como vocales: Luis Mendo Giner, Ana Herrero León, Jesús Ayensa Calvo y Mª Angeles Pérez Gutiérrez.

lías de Medicina Hospitalaria (Estrella Petrina Jaúregui), Medicina Extrahospitalaria (Fernando Artal Moneva) y dos vocales de la junta comarcal de Tudela, Isabel Ezpeleta Iturralde y Jose Ignacio Forcada Huguet.

Completan la actual Junta Directiva del Colegio de Médicos de Navarra, el presidente de la Sección Académica Colegial, José Ramón Azanza Barea y el gerente Hilario Cienfuegos Marquina. 

LA ACTUAL JUNTA DIRECTIVA No han sido renovados los cargos de Vicepresidencia (Rafael Teijeira Alvarez), Secretaría General (Carmen Hijós Larraz), Vicesecretaría (Alberto Lafuente Jiménez) y Tesorería (Enrique Martínez López). Tampoco se renovaban, en estos comicios, las voca-

GERENCIA

D. Hilario Cienfuegos Marquina VOCALÍA DE MÉDICOS JUBILADOS

VOCALÍA DE MÉDICOS EN FORMACIÓN

Dr. Miguel Ezcurdia Gurpegui

Dr. Óscar Gorría Cardesa

VOCALÍA DE MEDICINA

VOCALÍA DE MEDICINA RURAL

HOSPITALARIA

Dra. Estrella Petrina Jáuregui

VOCALÍA DE MEDICINA EXTRAHOSPITALARIA

Dr. Fernando Artal Moneva

VOCALÍA DE MEDICINA LIBRE Y COLECTIVA

Dr. Juan Bruguera Prieto

Dr. Manuel Ayechu Redín VOCALÍA REPRESENTANTE DE LA JUNTA COMARCAL DE TUDELA Dra. Isabel Ezpeleta Iturralde PRESIDENCIA DE LA SECCIÓN ACADÉMICA COLEGIAL Dr. José Ramón Azanza Barea

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➜ Cooperación

El Colegio de Médicos de Navarra inaugura la Oficina de Cooperación Ofrece asesoría técnica a los colegiados y gestiona “una bolsa de cooperantes”

Idoia Olza

E

l 16 de octubre se presentó en el Colegio de Médicos de Navarra la Oficina de Cooperación. En la mesa inaugural participaron Marta Vera, consejera de Salud; Mª Teresa Fortún, presidenta del Colegio de Médicos de Navarra; Andrés Carbonero, director de Cooperación Internacional de Navarra; Yolanda López, secretaria de Fundación Red de Médicos Solidarios; y el Dr. Alberto Lafuente, vicesecretario del Colegio de Médicos de Navarra y Responsable de la Oficina.

Yolanda López, secretaria de la Fundación Red de Médicos Solidarios recalcó la importancia de que los médicos se informen bien antes de viajar como cooperantes para evitar problemas. Explicó en qué consiste dicha Fundación y la información que se incluye en su web (www. fundacionrcoms.com): diferencias entre profesional médico cooperante y profesional médico voluntario, informaciones sobre certificados de idoneidad profesional (que avalen la formación y experiencia del médico), seguros, vacunaciones, normativas vigentes, etc.

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ÏÏ Autoridades en la inauguración de la Oficina de Cooperación. ÎÎAlberto Lafuente, encargado de la Oficina de Cooperación, anima a todos los médicos navarros cooperantes o que deseen serlo a inscribirse en el registro que se ha habilitado en la página web del Colegio de Médicos de Navarra.

PRESENTE Y FUTURO DE LA COOPERACIÓN El acto central consistió en una mesa de debate sobre el “Presente y futuro de la cooperación internacional Navarra”, moderada por el Dr. Alberto Lafuente.

Anestesista. Director médico en las catástrofes de Indonesia, Haití, Pakistán y Libia. Participaron en la mesa el Dr. Miguel Ángel Imízcoz, Cardiólogo, Campo Refugiados Sahara; el Dr. Kiko Betelu, trabaja en Urgencias. Salud y Desarrollo (SAyDeS); Dr. Javier Vélaz. Atención Primaria. Médicos Sin fronteras (MSF); Dr. Manuel Bellver. Residente Cirugía. Experiencia en Filipinas y Perú; y María Castillo. Estudiante Medicina. Voluntaria en Misioneras de la Caridad de Calcuta Todos los cooperantes coincidieron en señalar que, a pesar de las dificultades, reciben mucho más que lo que dan, y animan a los médicos a que antes de viajar como cooperantes se informen bien de todos los aspectos de la cooperación (situación social del país, certificados de idoneidad profesional, vacunaciones, y seguridad entre otros). Para ellos “la cooperación no es una cuestión de caridad ni tampoco de solidaridad, es una cuestión de justicia social”.

El Dr. Miguel Ángel Imízcoz expuso su experiencia en los Campamentos de Refugiados del Sáhara. Allí participó en programas de Atención Primaria en la provincia de Aaiún (formación de personal, protocolización de procesos, suministro de fármacos, equipamiento a nivel muy básico de electromedicina, etc).

En cuanto a las dificultades, destacó el entorno (desierto y las grandes distancias entre campamentos), el idioma, recursos limitados, el trabajo con voluntarios y la cuestión de la seguridad.

Dr. Alberto Lafuente

“La idea es convertir la Oficina de Cooperación del Colegio de Médicos de Navarra en un lugar de encuentro de experiencias, de actividades relacionadas con la cooperación sanitaria” El Dr. Kiko Betelu ha fundado junto con otros cuatro profesionales (médicos y personal de enfermería) la organización SAyDeS (Salud y Desarrollo) que lleva siete años trabajando en proyectos de cooperación en Bolivia. En la actualidad, estos profesionales están desarrollando en la capital de La Paz la organización del Sistema Extrahospitalario de Urgencias. Explicó que, aunque el Departamento de Salud de Navarra ha financiado los proyectos, en su opinión “la aportación de la Administración navarra podría mejorar en aspectos como, por ejemplo, en el reconocimiento de la labor de cooperante para la Carrera Profesional de los profesionales sanitarios, y un mayor reconocimiento moral”.

El Dr. Javier Vélaz trabajó durante cuatro años como médico cooperante en Colombia con Médicos Sin Fronteras. Durante este tiempo ha participado en proyectos de atención sanitaria básica, en un estudio sobre la Malaria, proyectos con población desplazada en Bogotá, y en formación.

Finalmente, el Dr. Manuel Bellver, residente de Cirugía, contó su experiencia en Filipinas y Perú, y la estudiante María Castillo, como voluntaria en Misioneras de la Caridad de Calcuta, animó a los estudiantes a que participen en programas de cooperación.

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Dr. Kiko Betelu

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ÏÏ Asistieron a la presentación, médicos cooperantes, estudiantes de Medicina y representantes de ONGs navarras. ÐÐ Participantes en la mesa redonda sobre “Presente y futuro de la cooperación internacional Navarra”. De izquierda a derecha, los doctores Miguel Ángel Imízcoz, Kiko Betelu, Manuel Bellver, Alberto Lafuente, Javier Vélaz y María Castillo (estudiante de Medicina).

“La aportación de la Administración navarra podría mejorar en aspectos como, por ejemplo, en el reconocimiento de la labor de cooperante para la Carrera Profesional de los profesionales sanitarios”

ASESORAMIENTO Con la inauguración de esta oficina, el Colegio de Médicos servirá de soporte de asesoramiento a los médicos navarros que quieran realizar labores de cooperación en el extranjero. Una forma de facilitar la cooperación en el ámbito sanitario. El responsable de la Oficina será el Dr. Alberto Lafuente, vicesecretario del Colegio de Médicos de Navarra y miembro de la Comisión Técnica de la Fundación Red de Colegios Médicos Solidarios (FRCOMS), fundación que promueve la apertura de estas Oficinas, dentro de los colegios de médicos de España.

De momento, tienen Oficinas de Cooperación los colegios de Córdoba, Málaga y Valencia; el Colegio de Barcelona cuenta con un Área de Cooperación, y durante este año se han abierto Secciones Colegiales de Médicos Cooperantes en Lleida, Baleares y Tarragona.

Tal y como explica el Dr. Lafuente, “la Oficina de Cooperación servirá de asesoramiento técnico para los colegiados navarros que quieran viajar a desarrollar programas de cooperación: información del país, de seguros, certificado de idoneidad profesional (que se tramitará desde el Colegio de Médicos); además, gestionará una “bolsa de cooperantes”, en la que, por un lado, se registrarán los médicos navarros que quieran hacer actividades de cooperación en otros países y, a su vez, también dispondrá de ofertas de cooperación que lleguen a la Oficina de diferentes or-

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ganizaciones que trabajen en otros países. La idea es convertir la Oficina de Cooperación del Colegio de Médicos de Navarra en un lugar de encuentro de experiencias, de actividades relacionadas con la cooperación sanitaria”.

El Dr. Lafuente destaca que “este nuevo proyecto dispone de la experiencia, ilusión y soporte necesario para dar apoyo a nuestros compañeros con el fin de facilitarles el camino en el apasionante mundo de la ayuda humanitaria. Y todo para conseguir que nuestra labor como cooperantes, aunque sea pequeña, sea de calidad”.

AMPLIA INFORMACIÓN EN LA WEB Para llevar a cabo este proyecto, el Colegio de Médicos de Navarra ha incluido en su web (www.medena.es) una sección específica dedicada a la Oficina de Cooperación (http://www.medena. es/es/cooperacion/index.asp) donde se ofrece a todos los médicos colegiados y estudiantes información completa y práctica de diversos aspectos de la cooperación internacional: Formación general; Asesoramiento (certificado de idoneidad profesional, vacunaciones, seguros, aspectos legales); Formación (becas, ayudas, cursos); Bolsa de Cooperación (inscripción on-line de médicos y estudiantes mediante un formulario que se adjunta); Publicaciones; y Preguntas más frecuentes. 

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➜ Beca Senior 2012

➜ Formación médica

La Fundación del Colegio de Médicos de Navarra convoca la 1ª edición de la beca Senior 2012

Formación en Sedación Paliativa para los médicos navarros

Dirigida a Médicos Especialistas de Atención Primaria y Especializada de los centros sanitarios de Navarra, tanto públicos como privados.

Está dotada con 2.500 € para financiar una estancia en un centro de reconocido prestigio dentro de la especialidad correspondiente.

Con el fin de “complementar la formación, el aprendizaje de nuevas técnicas y procedimientos, el inicio o el desarrollo de trabajos y de líneas de investigación, que supongan un beneficio potencial para la sanidad en Navarra”, la Fundación del Colegio de Médicos de Navarra ha instaurado la beca Senior 2012 para Médicos Especialistas de Atención Primaria y Especializada de cualquiera de los centros sanitarios de Navarra, tanto en el ámbito público como en el privado.

La cuantía de la beca es de 2.500 € y el objetivo de la misma es financiar una estancia en un centro nacional acreditado o extranjero de reconocido prestigio dentro de la especialidad correspondiente, durante un periodo mínimo de tres semanas. La selección del centro, del área de interés científica y la organización de la rotación, son libres y por entera responsabilidad del interesado.

Para optar a la beca se requiere estar colegiado en el Colegio de Médicos de Navarra antes del 31 de diciembre de 2010, hallarse ejerciendo la actividad profesional en el momento de solicitar la beca en cualquiera de los Centros Sanitarios de Navarra y finalizar la estancia propuesta con anterioridad al 31 de diciembre de 2013.

Elección del ganador El plazo para la presentación del candidaturas finalizó el pasado 15 de octubre.

Un tribunal designado por el Patronato de la Fundación del Colegio de Médicos fallará en favor de una de las candidaturas antes del 31 de octubre de 2012. El citado tribunal valorará especialmente la calidad del programa y el interés del mismo para su aplicabilidad en la asistencia sanitaria. 

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Un Seminario de actualización sobre sedación paliativa, organizado en el Colegio de Médicos de Navarra, ha permitido que más de 65 médicos navarros revisen y reflexionen aspectos clínicos, médicos y legales del uso de estas técnicas en la atención al ÏÏ La doctora Caballín y los doctores Lama y Martínez en la presentación enfermo terminal. Para del Seminario. ello, han profundizado en las pautas y recomendaciones de la Guía elaborada conjuntamente por la Comisión Central de Deontología Médica y la Sociedad Española de Cuidados Paliativos.

El equipo docente ha estado formado por la doctora Juana Caballín, master en Bioética y presidenta de la Comisión de Etica y Deontología del Colegio de Médicos de Navarra; Marcos Lama, presidente de la Sociedad Navarra de Cuidados Paliativos y Enrique Martínez López, oncólogo y tesorero del Colegio de Médicos de Navarra.

Un tratamiento de elección Los expertos explicaron que la citada Guía aborda la sedación en la agonía como algo “científica y éticamente correcto sólo cuando existen síntomas refractarios a los recursos terapéuticos disponibles y se dispone del consentimiento del paciente implícito, explícito o delegado”.

La doctora Caballín explicó que la Guía de Sedación Paliativa marca los criterios básicos para que la sedación paliativa pueda ser hoy, “en un paciente concreto, que vive unas circunstancias clínicas determinadas, un tratamiento de elección”. Destacó además que la Guía “define con precisión conceptos, establece criterios de indicación y respeta el derecho a la información del paciente”. La experta en bioética subrayó la importancia de que “todo el proceso quede correctamente reflejado en la historia clínica”.

Según la doctora Caballín, “el sufrimiento de un enfermo, con una enfermedad incurable avanzada y con síntomas refractarios, merece una deliberación prudente acerca de la necesidad de disminuir su nivel de conciencia con un tratamiento adecuado. Requisito: que el tratamiento esté bien indicado, bien realizado, bien evaluado y siempre en un contexto de cuidados generales del enfermo y de información del desarrollo del proceso a su familia”. 

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➜ Actualización en el abordaje de las metástasis óseas

Expertos piden un protocolo de atención urgente ante sospecha de Compresión Medular “Es necesario establecer un protocolo, un “código” de atención, inmediata y urgente (como existe, por ejemplo, con el “código” Ictus), ante sospecha de Compresión Medular de un paciente que acude a un centro sanitario, fundamental para preservar su vida y sobre todo su capacidad funcional a nivel neurológico”, ésta fue una de las principales conclusiones del curso sobre “Actualización en el abordaje de las metástasis óseas”, que se desarrolló en el Colegio de Médicos el pasado mes de octubre. El curso, organizado por el Área de Desarrollo Profesional de la Fundación Colegio de Médicos de Navarra, fue coordinado por la Dra. Elena Villafranca y el Dr. Enrique Martínez, ambos del Servicio de Oncología Radioterápica del Complejo Hospitalario de Navarra.

ÎÎAsistentes al curso

Durante dos días varios especialistas de los servicios de Oncología Radioterápica, de Traumatología, Medicina Nuclear, Unidad del Dolor, Oncología Médica, y Cuidados Paliativos analizaron los aspectos generales y diagnósticos de las metástasis óseas, el abordaje local, el tratamiento farmacológico y el tratamiento del dolor.

“El objetivo del curso, tal y como explica el Dr. Enrique Martínez, fue abordar los aspectos más importantes derivados de la afectación ósea metastásica, pero siempre desde una vocación multidisciplinar, que es como se consiguen los mejores resultados”.

La primera mesa abordó los aspectos generales y diagnósticos de las metástasis óseas y aquí se habló sobre la epidemiología, la frecuencia, la repercusión clínica, el impacto sobre la calidad de vida y los tumores que más frecuentemente producen las metástasis óseas (mama, próstata y de pulmón). “Fue de particular brillantez, afirma el Dr. Martínez, la exposición del diagnóstico a través de la imagen. Se habló del diagnóstico radiológico y aquí se realizó un repaso de la importancia desde la radiología simple a la resonancia para poder diagnosticar las metástasis, y pronosticar la posibilidad de fractura patológica o de compresión de nivel y detectar niveles distintos que pueda indicar un tratamiento ajustado a la situación de cada enfermo y a la extensión de su enfermedad”.

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Compresión Medular En la segunda mesa se expusieron los aspectos relacionados con los tratamientos locales de las metástasis óseas. “Desde un punto de vista quirúrgico se trató sobre la afectación ósea extravertebral, sobre el riesgo de fractura y el tratamiento de la propia fractura patológica. También se disertó sobre el tratamiento de la Compresión Medular, que además dio paso a otros temas que tienen que ver con las metástasis vertebrales, teniendo en cuenta que la columna no solo está constituida por elementos óseos sino que también tiene elementos neurológicos, como la médula espinal y raíces nerviosas; fundamentales para que el enfermo pueda mantener su capacidad funcional pero también para que se pueda preservar su calidad de vida”. Asimismo, se habló de la prevención y del tratamiento de la Compresión Medular, desde un punto de vista general, pero luego, además, se trató del tratamiento quirúrgico.

Finalmente, y como el aspecto más novedoso de la mesa, se abordó la radioterapia estereotáxica sobre las vértebras afectas de metástasis como una prolongación de lo que ha sido un tratamiento tan exitoso como la Radiocirugía en los tumores cerebrales. “Quedó patente, recalca el Dr. Enrique Martínez, que este tratamiento en el futuro terminará compitiendo con el tratamiento quirúrgico en pacientes que no tengan una Compresión Medular ya establecida clínicamente”.

En la tercera mesa, la del tratamiento farmacológico, se explicó la importancia de los disfosfonatos (primeros fármacos que de una manera clara han contribuido a prolongar la supervivencia en algunos grupos de pacientes con determinados tumores que presentan metástasis óseas), el desarrollo de fármacos dirigidos contra dianas moleculares y el tratamiento con Radiofármacos.

El tratamiento del dolor fue el tema de la cuarta y última mesa. “Es evidente, afirma el Dr. Martínez, que las metástasis óseas son protagonistas del dolor oncológico como ningún otro proceso. Se abordaron aspectos generales de cómo debe controlarse el dolor y los efectos secundarios que producen los fármacos esenciales que son los opioides. También se trató, de forma específica, uno de los dolores que son más difíciles de tratar que a menudo acompañan a la afectación ósea metastásica que es el dolor neuropático con afectación de estructuras próximas. Asimismo se habló de los dolores irruptivos (aquellos de rápida instauración, de una intensidad violenta y de difícil control farmacológico), y de la contribución de la radioterapia como herramienta antiálgica (para quitar el dolor que producen las metástasis óseas)” 

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➜ Declaración de la OMC sobre atención sanitaria a inmigrantes en situación irregular

Los colegios de médicos piden que se respete el deber deontológico del médico de atender a todos los pacientes Alertan de que la retirada de la asistencia sanitaria “podría generar una distorsión asistencial que, sin duda, va a repercutir en el resto de la población, especialmente, en los servicios de urgencia”.

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nte las diferentes hipótesis barajadas en el desarrollo y aplicación del Real Decreto Ley 16/2012 en lo referente a la atención sanitaria a inmigrantes en situación irregular, la Organización Médica Colegial (OMC) ha elaborado una declaración en la que manifiesta que “el médico, en todo momento, debe atender a todos, independientemente de su situación legal” y expresa su confianza en que las Administraciones sanitarias respeten el deber deontológico del médico de atender a todos los pacientes, entre ellos, los inmigrantes en situación irregular.

La citada declaración fue aprobada en una Asamblea Extraordinaria de la OMC, celebrada el pasado 1 de septiembre en Madrid, en la que participaron los presidentes de los 52 colegios médicos de España, entre los que se encontraba la doctora Mª Teresa Fortún, presidenta del Colegio de Médicos de Navarra.

Los colegios de médicos han consensuado una declaración con la que pretenden ofrecer “orientaciones deontológicas ajustadas al marco deontológico de la profesión médica” y “aclaraciones a las interpretaciones que esta norma ha producido en distintos ámbitos sociales, políticos y sanitarios”.

Ven con preocupación “la promulgación de normas legales y reglamentos que, según como se entiendan y se apliquen podrían generar problemas de desatención sanitaria entre el colectivo de inmigrantes que no tengan regularizada su situación”.

Tras señalar que entre los profesionales sanitarios se están planteando medidas de diferente tipo para hacer frente a esta situación –desde la objeción de conciencia, la desobediencia civil o la insumisión-, respuestas, que según la OMC, “no se pueden confundir en ningún caso”, la corporación hace un análisis deontológico ante la retirada de la asistencia sanitaria a inmigrantes sin permiso de residencia.

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ÉTICA PROFESIONAL Y DEBER DEONTOLÓGICO En su análisis deontológico, la declaración de la OMC plantea la cuestión desde el ámbito de la ética profesional, propio de la corporación, y formula consideraciones desde el ámbito de la atención de urgencia, desde la continuidad asistencial, desde la objeción de conciencia y desde el ámbito de la desobediencia civil.

Desde el ámbito de la atención de urgencia, la OMC alude al deber de “todo médico, cualquiera que sea su especialidad o la modalidad de su ejercicio” de prestar ayuda, según se recoge en el artículo 6.1 del Código de Deontología Médica.

En cuanto a la continuidad asistencial, preservada en el propio Código en su art. 11, la declaración expresa que “si se llegara producir una interrupción de la asistencia a un paciente por razones ajenas a la voluntad como puede ser un cambio normativo, el médico no puede interrumpir sin más la atención del paciente, sino que debería velar por ayudar, en la forma que sea adecuada, a la continuidad asistencial cuando esta sea precisa”.

SOBRE LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA En el ámbito de la objeción de conciencia, la OMC analiza el supuesto de si, por aplicación de la norma, cabría plantearse si es viable acogerse a este derecho. Tras señalar lo que estable los artículos 32.1, 33.3 y 35 sobre objeción de conciencia y lo que de estos se deriva, asegura que “no procedería la objeción de conciencia si las medidas adoptadas por las autoridades sanitarias en su respectivo ámbito competencial, garantizasen, con las medidas organizativas apropiadas, aquella asistencia que resulte adecuada para estos supuestos especiales”.

En cuando a la consideración de desobediencia civil o insumisión, como “oposición activa y frontal a una Ley que se considera injusta y a la que se desafía con la intención de derogarla, aceptando las consecuencias de la represión e, incluso, provocándola”, la declaración considera que “este tipo de medidas escapa a las finalidades que la OMC ha de satisfacer como corporación de derecho público, en el ejercicio de sus propias potestades públicas”.

vayan a adoptar” y alerta de que “si las autoridades sanitarias no adoptan con urgencia medidas apropiadas, esto podría generar una distorsión asistencial que, sin duda, va a repercutir en el resto de la población, especialmente, en los servicios de urgencia”.

La OMC considera que el Gobierno de España “debe ofrecer soluciones que eviten a los sanitarios españoles un dilema entre la norma y los postulados deontológicos, sin que ello signifique desconocer los efectos económicos que habrán de encontrar solución en la correspondiente vía administrativa”. En este escenario, asegura que “tienen cabida las medidas anunciadas de facturación a los países de origen”, pero “sin que retire la asistencia sanitaria a aquellas persona que la precisen, especialmente, los enfermos crónicos”.

En la declaración aprobada, los colegios de médicos consideran “que no es cuestión médica cómo se regulen los trámites administrativos; esto es algo que debe determinar el Gobierno Central en colaboración con las CC.AA” y defienden que “el médico, en todo momento, debe atender a todos, independientemente de su situación legal”.

En este objetivo, ofrece a las autoridades sanitarias la “leal colaboración de los profesionales” y reclama que “se respeten nuestras actuaciones basadas en el cumplimiento de los deberes deontológicos de atención urgente, estado de necesidad o requerimientos de continuidad asistencial”. 

DISTORSIÓN ASISTENCIAL En su reflexión final, la declaración de la OMC asegura que es “consciente de que la autoridad sanitaria ha de hacer frente a una situación extraordinariamente compleja, de ajustes económicos que obligan a extremar las medidas con el fin de hacer viable el SNS en beneficio de todos los ciudadanos que lo sostienen con sus impuestos” y que es necesaria la adopción de reformas que “impulsen la suficiencia económica y la eficiencia en la gestión asistencial para evitar que se tengan que recortar prestaciones básicas a toda la población”.

Considera que sería “equivocado” retirar la asistencia sanitaria a los inmigrantes en situación irregular; cree que es preciso “evaluar el impacto económico y socio sanitario de las medidas que se

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sección académica colegial

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➜ Noviembre-Diciembre 2012

Actividades de Formación Continuada en el Colegio de Médicos PRÓXIMAS ACTIVIDADES:

Programa de Ética Clínica: Medicina defensiva 8 Y 27 DE NOVIEMBRE Coordinadoras docentes: Dra. Juana Caballín y Dra. Pilar León, de la Comisión Deontológica del Colegio.

Actividad mixta con sesiones presenciales y trabajo en aula virtual (revisión de documentos y discusión de grupo).

En trámite la acreditación por la Comisión de Formación Continuada (CFC).

Programa de Medicina Legal: Documentación médico-legal en el proceso penal (parte de lesiones inicial, de estado y de sanidad).

19 DE NOVIEMBRE Coordinador: Dr. Rafael Teijeira, director del Instituto Navarro de Medicina Legal y Forense.

Actividad presencial en la sede del Colegio en Pamplona.

Acreditación CFC: 0,8 créditos.

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FORMACIÓN CON CLICKERS Actividades con metodología interactiva que miden la respuesta de la audiencia Con el objeto de favorecer la participación de los alumnos en las actividades formativas, el Colegio de Médicos ha adquirido el equipamiento necesario para la implantación del sistema de respuesta de audiencia –clickers– que permiten la interacción de los asistentes mediante la respuesta a preguntas integradas en las presentaciones de los ponentes, como elementos de discusión por los moderadores de mesas redondas o para la discusión/resolución de casos prácticos.

Los participantes reciben un emisor (un mando a distancia) en la entrada a la sesión docente. Los profesores preparan su ponencia o caso clínico insertando cuestiones (preguntas test, encuestas, votaciones..) que presentan a los

asistentes en diferentes momentos para recoger la participación de la audiencia.

Las respuestas emitidas por los participantes se reciben en el ordenador de la mesa docente y el sistema Turning point devuelve la información sobre los resultados de forma inmediata.

Con este tipo de recursos el Colegio incorpora en su programa de formación médica continuada actividades interactivas para grupos de alumnos de cierto volumen (más de 20 alumnos) en los que hasta ahora resultaba difícil propiciar la participación activa.

El citado sistema con clickers se ha probado ya, con notable éxito, en dos de las actividades realizadas en el mes de octubre (Curso de Actualización en el abordaje de Metástasis Óseas y Seminario de Actualización sobre la Guía de Sedación Paliativa).

sección académica colegial

La información detallada de todas las actividades se publica en la web del Colegio: www.medena.es.

Los colegidos pueden además consultar cualquier duda o proponer nuevas actuaciones al Área de Desarrollo Profesional de la Fundación Colegio de Médicos de Navarra.

Mail: odpdifusion@medena.es Web: http://www.medena.es

PRÓXIMAS ACTIVIDADES CON METODOLOGÍA INTERACTIVA Las próximas actividades en preparación con metodología interactiva (Sistema de Respuesta de Audiencia –clickers-) son:

NOVIEMBRE:

DICIEMBRE:

Seminario de actualización: tratamiento quirúrgico de la obesidad

Seminario de actualización: 50 cuestiones sobre cáncer de pulmón

4 HORAS LECTIVAS Coordina: Dra. Ana Zugasti.

Actividad con exposición teórica y resolución de casos clínicos.

Objetivos: Actualizar conocimientos sobre el tratamiento quirúrgico de la obesidad y conocer el protocolo de atención a estos pacientes en la Comunidad Foral.

4 HORAS LECTIVAS Coordina: Dr. Enrique Martínez, Metodología: sondeo con cuestiones previas, exposición teórica y valoración de respuestas finales.

Objetivo: Revisión de novedades en el diagnóstico y tratamiento de esta patología.

Concurso de dibujos sobre la Navidad para hijos o nietos de médicos colegiados El Colegio de Médicos de Navarra organiza un concurso de dibujos navideños en el que pueden participar hijos o nietos de médicos colegiados en Navarra.

Se establecen dos categorías: ÆÆ Niños y niñas entre 4 y 7 años. ÆÆ Niños y niñas entre 8 y 12 años.

decisión será inapelable.

A partir de la fecha de finalización del plazo de presentación de dibujos, se realizará una exposición de todos los trabajos presentados en el Salón Medialuna de la sede colegial.

El plazo de presentación de los dibujos se inicia el 29 de octubre de 2012 y finaliza el 30 de noviembre de 2012.

Los dibujos se deben acompañar del nombre, apellidos, edad del participante, parentesco con el médico colegiado y número de colegiación de éste.

No pueden participar los hijos o nietos de los miembros de la Junta Directiva, ni de los empleados del Colegio de Médicos o de la Fundación Colegio de Médicos.

El jurado estará formado por la Comisión Permanente de la Junta Directiva del colegio y su

Se establecen dos premios que se harán públicos y se entregarán el día 13 de diciembre de 2012, en un acto que tendrá lugar a las 18 horas en el lugar de la exposición: ÆÆ Premio categoría 4 a 7 años: Una nintendo. ÆÆ Premio categoría 8 a 12 años: Una tablet.

Premios

En este acto se sorteará entre todos los participantes, que no hayan obtenido premio, un equipo de dibujo y pintura para cada categoría.

Los dos trabajos ganadores se usarán como invitación navideña del Colegio.

COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

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formación

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➜ Seminario de Actualización sobre el Certificado de Defunción

¿Qué importancia tiene la correcta cumplimentación del CMD/BED*? *Certificado Médico de Defunción/Boletín Estadístico de Defunción

R. TEIJEIRA1, C. MORENO-IRIBAS 2 y Y. FLORISTAN 2 1 Instituto Navarro de Medicina Legal 2 Servicio de Epidemiología del Instituto de Salud Publica.

D

esde que, a mediados del siglo XVII, John Graunt publicara sus observaciones naturales y políticas sobre las cuentas de mortalidad, referidas a los registros parroquiales de Londres, el estudio de las defunciones constituye un elemento básico para los análisis demográficos y sanitarios. El certificado médico de defunción es un documento jurídico-administrativo, que tiene dos finalidades:

Navarra se sitúa entre las regiones con menor porcentaje de boletines con causas de defunción “mal definidas”. nº 99 | Octubre 2012

ÆFinalidad Æ médico-legal. Es necesario para obtener la licencia de enterramiento en el caso de muerte natural. ÆFinalidad Æ epidemiológica. Constituye la base del registro de causas de defunción y de las estadísticas de mortalidad. Sus ventajas como indicador sanitario son: su alta exhaustividad, la existencia de una infraestructura desarrollada que garantiza su mantenimiento, su bajo costo y la continuidad.

El primer uso de la información sobre la mortalidad en el sector sanitario es identificar áreas geográficos con altas tasas de mortalidad y, dentro de las áreas, grupos de población con alto riesgo, de manera que los recursos sean destinados donde las necesidades sean más elevadas. Es importante para este objetivo que el registro de mortalidad tenga una alta exhaustividad, es decir, que todas las defunciones de la población residente estén incluidas en el mismo.

formación

RECOMENDACIONES La primera decisión que se debe tomar ante un fallecido es la de firmar el certificado ó referir el caso al Instituto Navarro de Medicina Legal. Como recomendación general, el médico asistencial no debería firmar este certificado en casos de muerte violenta o sospechosa de criminalidad o generadora de responsabilidades en personas e instituciones. En los casos en que haya duda se puede solicitar contactar con el forense de guardia a través del 112.

El Consejo de Europa recomienda proceder a una autopsia medico-legal en los siguientes casos: Homicidio o sospecha de homicidio; Muerte súbita inesperada, esto es, de etiología desconocida, especialmente si se trata de una persona joven. En este grupo se incluye el síndrome de muerte súbita del lactante; Cualquier violación de derechos humanos, como es la sospecha de tortura o cualquier forma de maltrato; Suicidio o sospecha de suicidio; Sospecha de mala praxis médica; Accidentes de circulación, laborales o domésticos; Enfermedad laboral; Desastres tecnológicos y naturales; Muertes durante detenciones o muertes en actividades policiales o militares; Cuerpos no identificados o restos óseos.

Los datos de las causas de defunción recogidas por el CMD/ BED son de gran utilidad en el sector sanitario. La información sobre las causas de muerte se utilizan, en muchos casos, en lugar de los datos de morbilidad, que son los que más precisamente reflejan el estado de salud pero son más difíciles y costosos de recoger e interpretar.

La correcta cumplimentación de las causas de defunción repercutirá en la precisión con la que las estadísticas reflejarán el patrón de mortalidad de una región. Todas las comunidades autónomas han establecido programas de mejoras de la calidad de la información con actividades como programas de formación a los médicos certificadores, colaboración con los forenses de los Institutos de Medicina Legal para mejorar las certificación de las muertes por causas externas o las llamadas telefónicas a los médicos certificadores para aumentar la calidad en los casos dudosos.

PRINCIPALES ERRORES Un estudio comparativo entre comunidades autónomas realizado sobre los certificados del periodo 2000-2008 encontró que Navarra se situaba entre las regiones con menor porcentaje de boletines con causas de defunción “mal definidas”. Se engloban en este apartado los boletines: a) sin causas o causa desconocida de defunción, b) boletines con causas del tipo: senilidad, paro respiratorio, muerte instantánea ó abdomen agudo, etc.

Entre los menores de 75 años, el porcentaje de boletines con “causas mal definidas” no llegaba al 1% y entre los mayores se situaba por debajo del 3%. Además este porcentaje esta diminuyendo año a año.

ÏÏ Rafael Teijeira, Concepción Moreno y Yugo Floristán fueron los docentes del Seminario de Actualización sobre el Certificado de Defunción, organizado por el Colegio de Médicos.

COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

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formación

20 ÍÍLos médicos navarros recibieron consejos de los expertos para mejorar la cumplimentación de los certificados de defunción.

Los principios a tener en cuenta al certificar una defunción y al rellenar el Certificado Médico de Defunción/Boletín Estadístico de Defunción (CMD/BED) son: ÆUtilizar Æ mayúsculas y preferentemente bolígrafo de tinta negra. ÆUtilizar Æ información real. ÆEvitar Æ abreviaturas, siglas y signos ortográficos, distintos de la coma. Por ejemplo la abreviatura IRA, sin otras patologías que nos ayuden en la identificación, se puede referir a insuficiencia renal aguda o insuficiencia respiratoria aguda. Sustituir interrogaciones con términos como "probable". ÆDescribir Æ la secuencia lógica de patologías. El término "secuencia" se refiere a dos o más afecciones o acontecimientos anotados en líneas sucesivas, en la cual cada afección o acontecimiento es una causa aceptable de la registrada en la línea superior a ella. ÆCertificar Æ una única causa fundamental, la que según el criterio del médico certificador es la desencadenante de todo el proceso que ha llevado a la defunción. En enfermos con pluripatología será difícil determinar cuál de las enfermedades que padece ha sido la desencadenante de la muerte; en estos casos, debe ser el criterio médico el que dictamine aquella que con mayor probabilidad pudo ser la que desencadenó el proceso y la anote como causa fundamental de la muerte. ÆCertificar Æ enfermedades y síndromes sin ambigüedades. ÆEvitar Æ certificar entidades mal definidas como causa fundamental. ÆEvitar Æ certificar signos y síntomas. ÆEvitar Æ certificar mecanismos (diagnósticos) de muerte. Por ejemplo: paro cardíaco, parada cardio-respiratoria, midriasis areactiva o livideces cadavéricas.

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“La correcta cumplimentación de las causas de defunción repercutirá en la precisión con la que las estadísticas reflejarán el patrón de mortalidad de una región” ÆCumplimentar Æ personalmente el Certificado Médico de Defunción/Boletín Estadístico de Defunción (CMD/BED); el médico certificador tiene obligación de informar la hoja 1 del documento, firmándola y haciendo constar el número de colegiado. 

¿A quién acudir cuando hay dudas?

Si el médico certificador necesita aclarar cualquier duda en el momento de la cumplimentación del apartado de causa de defunción puede dirigirse a:

Conchi Moreno, Epidemióloga ☎ 848 423 470  mmorenoi@cfnavarra.es Yugo Floristán, Enfermera ☎ 848 423 469  yflorisf@cfnavarra.es Eventualmente, personal técnico del Servicio de Epidemiología del Instituto de Salud Pública de Navarra se pondrá en contacto con los médicos/as certificadores, para solicitar información adicional sobre las causas de muerte.

junta directiva

ÎÎACTIVIDADES

DE LA JUNTA DIRECTIVA Fecha

Con el objetivo de informar a los colegiados de todas las actividades de la Junta Directiva del Colegio de Médicos, se detalla la agenda de actividades de la Junta.

En este número de Panacea se publican las que han tenido lugar entre julio y septiembre de este año.

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Descripción

Asistentes

COMITÉ DE DIRECCIÓN

COMISIÓN PERMANENTE

12-julio-2012

CENA DE LA SANIDAD ESPAÑOLA (MADRID)

PRESIDENTA

30-julio-2012

COMITÉ DE DIRECCIÓN

COMISIÓN PERMANENTE

6-agosto-2012

COMITÉ DE DIRECCIÓN

COMISIÓN PERMANENTE

20-agosto-2012

COMITÉ DE DIRECCIÓN

COMISIÓN PERMANENTE

28-agosto-2012

PLENO JUNTA DIRECTIVA. CONVOCATORIA DE ELECCIONES.

JUNTA DIRECTIVA

1-septiembre-2012

ASAMBLEA EXTRAORDINARIA OMC (MADRID)

PRESIDENTA

3-septiembre-2012

COMITÉ DE DIRECCIÓN

COMISIÓN PERMANENTE

3-septiembre-2012

JUNTA UNIÓN PROFESIONAL

VICEPRESIDENTE

11-septiembre-2012

COMITÉ DE DIRECCION

COMISIÓN PERMANENTE

13-septiembre- 2012

RUEDA DE PRENSA COMNA-SOCIEDADES CIENTÍFICAS. PRESENTACIÓN DEL DOCUMENTO VALORACIÓN DE ÁREAS DE MEJORA EN EL SNS-O

PRESIDENTA Y REPRESENTANTES DE SOCIEDADES CIENTÍFICAS

13-septiembre 2012

ENTREVISTA EN NAVARRA TV

PRESIDENTA

14-septiembre 2012

APERTURA DEL CURSO ACADÉMICO EN LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA

TESORERO

COMITÉ DE DIRECCIÓN

COMISIÓN PERMANENTE

2-julio-2012

17-septiembre- 2012

COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

medicina y tráfico

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Trastornos mentales y de conducta que afectan a la conducción (2ª Parte)

## África Vicondoa, coordinadora de los Centros de Reconocimientos Médicos de Conductores y Armas del Colegio de Médicos de Navarra.

ÁFRICA VICONDOA

S

iguiendo con el repaso a los grupos de patologías que la Dirección General de Tráfico considera se deben valorar a la hora de renovar o expedir un permiso de conducir, nos centramos en este artículo en los “Trastornos del desarrollo intelectual”.

Para conseguir el permiso de conducir una persona debe aprobar un examen teórico y otro práctico y eso le va a exigir un nivel intelectual suficiente como para superar ambas pruebas de conocimientos y habilidades, pero previamente debe pasar el reconocimiento donde se le pide que cumpla los baremos que marca la legislación respecto a este punto. “No debe existir retraso mental con cociente intelectual inferior a 70”, es lo que viene recogido en el Anexo IV del Reglamento General de Conductores.

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“El diagnóstico de una enfermedad mental por sí misma no implica siempre una incapacidad para conducir”

EXCEPCIONES AL REGLAMENTO, CON DICTAMEN FAVORABLE DE PSIQUIATRA O PSICÓLOGO En principio, un cociente intelectual por debajo de 70 impide la obtención de cualquier tipo de permiso de conducir. Ahora bien, en los casos en que dicho cociente se encuentran entre el 50 y el 70, “se podrá obtener o prorrogar si el interesado acompaña un dictamen favorable de un psiquiatra o psicólogo y se podrán establecer condiciones restrictivas según criterio facultativo”. En este supuesto es necesario que el pro-

medicina y tráfico

tro de Reconocimientos que conozca bien al futuro conductor, lo haya valorado y se posicione claramente a favor de que su paciente conduzca.

El Reglamento considera que “no deben existir trastornos por déficit de atención cuya gravedad implique riesgo para la conducción. Tampoco se admiten casos moderados o graves de trastorno disocial u otros comportamientos perturbadores acompañados de conductas agresivas o violaciones graves de normas cuya incidencia en la seguridad vial sea significativa”.

En el caso de los conductores profesionales, es imposible conducir si se encuentran dentro de este grupo de patologías pero en el caso del grupo 1 de conductores, “cuando, excepcionalmente, exista dictamen de un psiquiatra o psicólogo favorable a la obtención o prórroga, se podrá reducir el período de vigencia del permiso o licencia según criterio facultativo”.

Por último, el Reglamento aborda en su Anexo IV “otros trastornos mentales no incluidos en apartados anteriores” y subraya que “no deben existir trastornos disociativos, adaptativos u otros problemas objeto de atención clínica que sean funcionalmente incapacitantes para la conducción”. En el caso de que se diera, “con dictamen de un psiquiatra o psicólogo favorable a la obtención o prórroga, se podrá reducir el período de vigencia del permiso o licencia según criterio facultativo”. En este punto, reciben la misma consideración todos los conductores, profesionales o no.

INCREMENTO DE CONDUCTORES NOVELES DIAGNOSTICADOS DE SÍNDROME DE DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD En este apartado, merece la pena

fesional que emite un informe complementario valore de forma expresa su dictamen positivo a favor de la conducción de su paciente. “Cuando el dictamen del psiquiatra o psicólogo sea favorable a la obtención o prórroga, se podrán establecer condiciones restrictivas según criterio facultativo”.

Esta posibilidad solo se tiene en cuenta para los permisos de conducir no profesionales; no es posible en ningún caso que se considere apto al conductor profesional. Esto significa que debe haber algún profesional sanitario externo al Cen-

reflexionar sobre dos circunstancias particulares; por un lado, un incremento de conductores noveles ya diagnosticados de Síndrome de déficit de atención e hiperactividad, si se compara con las cifras de hace unos años y, sobre todo, con los casos que se detectaban cuando se redactó el Reglamento General de Conductores.

Y en segundo lugar, y más llamativo, el número de conductores que están obligados a realizar un curso de reciclaje para la recuperación de puntos y poder volver a conducir. Según las normas infringidas y las conductas que motivan estas pérdidas totales de puntos y que imposibilitan temporalmente para conducir, ¿deberíamos considerar a estos conductores, a la hora del reconocimiento, dentro de este apartado de “conductas agresivas o violaciones graves de normas cuya incidencia en la seguridad vial sea significativa”?

COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

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medicina y tráfico

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A MODO DE CONCLUSIÓN Para finalizar, un último apunte a modo de resumen o conclusión. El diagnóstico de una enfermedad mental por sí misma no implica siempre una incapacidad para conducir con seguridad pero los conductores con enfermedad mental pueden presentar síntomas por su enfermedad o efectos derivados de su tratamiento, que interfieran en su capacidad para conducir con un mínimo de seguridad tanto para él como para el resto de “El tipo de los conductores o peatones. La evaconducción del luación de estos paciente debe conductores debe quedar recogido hacerse de maen su historia nera individual.

En los Centros de clínica” Reconocimiento de Conductores la valoración debe tener en cuenta multitud de factores que no son solo el diagnóstico y el tratamiento; deben valorarse circunstancias personales como edad, tipo de permiso, utilización concreta que hace el conductor del vehículo, otras enfermedades y tratamientos, consumo de alcohol y otras sustancias, etc.

Es importante valorar además los posibles cambios en el tratamiento y los tiempos de estabilización para adaptar la conducción a todas estas circunstancias. Y nunca olvidar que, tal vez, sea necesario prescindir de la conducción durante algún período de la enfermedad si se prevén cambios importantes en el control de la sintomatología o efectos secundarios del tratamiento.

El psiquiatra que realiza el informe complementario debe valorar también el tipo y la necesidad de conducción que tenga su paciente e intentar prescribir el tratamiento que mejor se adapte a estas circunstancias, interfiriendo lo menos posible, si se valora la posibilidad de conducir, en su rendimiento psicomotor.

Desde la Sociedad Española de Medicina de Tráfico se recalca la importancia de que, tal y como sucede con otros hábitos, el tipo de conducción del paciente quede recogido en su historia clínica. 

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Sangüesa dispondrá de un centro de reconocimento de conductores y armas

El Colegio y el Ayuntamiento de Sangüesa firman un convenio de colaboración

ÏÏ Ángel Navallas, Africa Vicondoa y Mª Teresa Fortún visitan “la antigua casa del médico”, que albergará el nuevo Centro de Reconocimientos del Colegio de Médicos.

En noviembre comienzará a funcionar el Centro de Reconocimiento de Conductores y Armas en la localidad navarra de Sangüesa. El alcalde de Sangüesa, Ángel Navallas, y la Presidenta del Colegio de Médicos de Navarra, Dra. Mª Teresa Fortún, firmaron el pasado 3 de octubre un Convenio de colaboración entre ambas entidades, a fin de poner en marcha este nuevo centro, convirtiéndose en el cuarto abierto por el Colegio de Médicos de Navarra junto a los de Elizondo, Leitza y Pamplona. Los médicos colegiados tienen subvencionados el coste de los reconocimientos que precisen realizar en estos centros.

En el acto de la firma también estuvieron presentes la directora de los Centros Colegiales, la Dra. África Vicondoa, y el gerente del Colegio de Médicos de Navarra, Hilario Cienfuegos.

En la antigua casa del médico El Centro se ha ubicado en un local del Ayuntamiento de Sangüesa, en la denominada "Antigua casa del médico", en la plaza San Vicente Paúl. La Fundación del Colegio de Médicos es la que aporta los medios humanos y materiales necesarios para el funcionamiento del mismo.

El centro atenderá un día por semana, en horario de 10 a 14 horas, y en él se realizarán los reconocimientos y la posterior tramitación administrativa del permiso de conducir para la población de la zona, lo que evitará el desplazamiento hasta Pamplona de estos conductores, fundamentalmente de los de mayor edad. Además, se practicarán los reconocimientos necesarios para los permisos de armas y todos los que habitualmente se realizan en los otros centros de la Fundación Colegio de Médicos de Navarra.

medicina y tráfico

BAJA VISIÓN Y AYUDAS VISUALES Podemos decir que existe "baja visión" cuando la mejor agudeza visual que puede alcanzar una persona, con sus gafas o lentes bien graduados, se encuentra por debajo de la mitad de lo considerado normal para la población.

La baja visión puede ser consecuencia de ciertas enfermedades de la retina, cristalino o de la córnea.

Las personas que padecen la baja visión se encuentran con dificultades para realizar sus tareas cotidianas como

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pueden ser, leer, coser, ver la televisión, cocinar,... Además si la persona padece una limitación en su campo visual tenemos que añadir una dificultad de orientación y movilidad.

En la actualidad existen ayudas, tanto ópticas como no ópticas, especiales para las personas con baja visión.

Con ellas se puede conseguir que la persona vuelva a ser capaz de coser, cocinar, ver la televisión, escribir, leer,..

Logrando así también que se mantengan activas y mejorar en la calidad de vida de estas personas.

TEST VISUAL Debe situar el test a la distancia de lectura (con sus gafas de cerca).

Mirar con un ojo el punto central y sin dejar de mirarlo, observar las líneas.

Repetir con el otro ojo.

Si están interrumpidas, borrosas o deformadas consulte al especialista visual.

COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

punto de vista

INMIGRACIÓN Y SALUD:

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ARGUMENTOS Y FALACIAS

JAVIER CAÑADA Médico y presidente de Médicos del Mundo Navarra. Ex-cooperante en Sierra Leona, Georgia, Guatemala, Nicaragua y Mozambique.

A

minata Bangura tiene 26 años, proviene de un país de África subsahariana y sufre de tuberculosis. Llegó hace 5 años a España engañada con la promesa de un trabajo digno con el que sostener a su familia y poder rescatarla de la miseria.

Trabaja en un club de alterne de Pamplona desde hace 4 meses y está en situación irregular desde que entró en el país, entre otras razones porque no dispone de libertad de movimientos para poder cambiar su actividad. Es muy rentable para sus jefes, pues es muy solicitada por sus clientes. Ella quisiera trabajar de dependienta en una tienda o de peluquera, tarea que practicaba en su país de origen, pero no puede salir de su prisión. Lleva unos meses con una tos rebelde y fuertes dolores de cabeza, que le obligaron a consultar en el centro de salud. Con dificultad consiguió la tarjeta sanitaria –no está empadronada, sus jefes no se lo permiten, ni a ella ni a sus compañeras– pero por suerte pudo comenzar el tratamiento hace tres meses. Estaba muy contenta porque la doctora le informó que había respondi-

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do muy bien a la medicación, y de hecho ya ha dejado de toser y no le duele la cabeza. Hoy le han dicho en el centro de salud que quizás no la puedan seguir atendiendo.

Claudia Barrientos vino de Bolivia en el 2001. Llegó sola, abriendo camino para, 2 años después, traer a su marido y dos hijos, quienes comenzaron una nueva vida. Marcelo, su marido, empezó a trabajar en la construcción, pero lleva ya tres años sin empleo y no ha podido renovar su tarjeta de residencia. Ella aún mantiene algún ingreso trabajando por horas, una casa aquí, un portal allá, y con ello van tirando. Marcelo fue diagnosticado de diabetes y, después de un tiempo regulándose con pastillas, ahora le han dicho que necesita “pasar a la insulina”. Como llevan años en Navarra cree que seguirán atendiéndoles (Marcelo perdió los “papeles”) pero les ha entrado mucho temor y están pensando en cambiar de país. ¿Francia?, ¿Holanda? Volver a Bolivia es impensable para sus hijos, pues ya tienen 14 y 16 años y se sienten mas españoles que bolivianos.

“¿Cuáles son los motivos reales que han llevado al Gobierno a dejar sin asistencia sanitaria a inmigrantes sin papeles?”

punto de vista

TURISMO SANITARIO E INMIGRACIÓN NO SON LO MISMO Uno de los argumentos del Gobierno para aplicar esta restricción de derechos fue evitar el turismo sanitario, argumento que roza la obscenidad. El hecho de ser personas que residen en nuestro país (y pagan impuestos como IRPF, IVA o céntimo sanitario, que financian la sanidad y les convierten en contribuyentes a los presupuestos generales) los excluye de cualquier consideración de turistas.

En 2009, la red europea de Médicos del Mundo estudió el acceso de las personas inmigrantes sin permiso de residencia en 10 países de la UE (Alemania, Bélgica, España, Francia, Grecia, Países Bajos, Italia, Portugal, Reino Unido, Suecia) y Suiza.

Para ello se realizaron entrevistas a 1.218 inmigrantes en situación administrativa irregular. En dicha encuesta sólo el 4% citó razones de salud cuando se les preguntó por los motivos que les habían llevado a venir a España. Las respuestas más comunes mostraban que, al huir de sus países, huían, ante todo, de la pobreza, cuando no del peligro que corrían sus vidas o su libertad. En particular, no vienen a Europa para recibir tratamientos médi-

cos ni para ‘aprovecharse’ de los sistemas europeos de cobertura socio-sanitaria.

En general, buscan un futuro mejor para ellos y sus familias; es decir, quieren lo que queremos todas las personas: vivir mejor.

LA POBLACIÓN INMIGRANTE NO COLAPSA LOS SISTEMAS DE ATENCIÓN PRIMARIA Existen al menos cuatro estudios que han evaluado la frecuentación de este sector de población que, no olvidemos, incluye a todas las personas en situación administrativa regular e irregular. ÆFundación Æ Ciencias de la Salud: se analizaron cuatro encuestas de salud realizadas en Madrid capital (2005), Cataluña (2006), Comunidad Valenciana (2006) y Canarias (2005). Concluyó que la población inmigrante acudía con menor frecuencia a la consulta del médico especialista y solicitaba menos pruebas preventivas, como la mamografía o la citología. ÆUniversidad Æ del País Vasco y Médicos del Mundo Euskadi en 2006: concluyó que la proporción de frecuentación 

Hasta ahora, la universalidad en la atención sanitaria hacía de España un ejemplo para el resto de Europa y situaba a nuestro país a la cabeza en materia de reconocimientos del derecho universal a la salud para todas las personas residentes en nuestro territorio. Además, todo esto se hacía gastando un porcentaje del PIB por debajo de la media de la UE y de EEUU. Pero llegó la crisis (aquí llegó; en muchos lugares del mundo viven en un estado de crisis permanente) y llegaron los recortes y, más concretamente, el RDL 16/2012. Y comenzó el primer grupo de exclusión: la población inmigrante en situación administrativa irregular o sin papeles, a los que en algunos espacios aún les llaman “ilegales”: ¿existe algún ser humano ilegal?

Pero vamos a averiguar qué hay de cierto en algunos mitos.

COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

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punto de vista

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era menor entre la población inmigrante que en la población vasca. La media de consultas anuales en la población vasca era de 5 al año, media que no alcanzaban ninguno de los colectivos de inmigrantes analizados. ÆEl Æ realizado por la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) en 2008: mostraba que las personas inmigrantes, representando más del 10% de la población residente en España, sólo suponían el 5% de pacientes de atención primaria, muy lejos de su presencia en la sociedad. Sobre el uso de los servicios de Atención Primaria por parte de inmigrantes en España, el 57,7% de la población española había acudido al menos una vez en el periodo de un año frente al 12,7% de la población inmigrante. ÆUno Æ de los estudios más exhaustivos fue el elaborado por dos médicos de Atención Primaria de Zaragoza (estudio FAPI), presentado en el Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. En él se analizaron más de 5 millones de visitas de una población de 473.523 personas (el 11,17% inmigrantes). Según este análisis, inmigrantes adultos fueron 4,2 veces a la consulta médica por las 6,7 de la población española. Ese mismo estudio analizó 22 millones de recetas, y concluyó que el gasto en medicamentos de autóctonos era 236 €/año por 81 €/año de inmigrantes.

¿500 MILLONES DE AHORRO? El Gobierno español cuantificó en 500 millones de euros el ahorro por dejar sin atención a la población extranjera “no registrada ni autorizada como residentes en España”. El cálculo del número de personas afectadas por la medida se basa en el cruce de datos entre el padrón y el Registro Central de Extranjeros. Este cruce muestra que 153.469 perderían la tarjeta sanitaria, lo que, aplicando el gasto sanitario por

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“Hasta ahora, la universalidad en la atención sanitaria hacía de España un ejemplo para el resto de Europa” persona, supondría un ahorro aproximado de 240 millones. Ahora bien, si a ese grupo se le aplican los 710 euros por persona del previsto seguro sanitario para irregulares, el ahorro se reduciría a 109 millones de euros, cifra que aún será menor si se toma en cuenta que la población inmigrante consume menos recursos de salud (y las personas sin papeles aún menos, por razones obvias). Un dato para la reflexión: las deudas de los clubes de fútbol con Hacienda ascienden a 673 millones.

Si el ahorro que se exhibe y promete para asegurar “nuestro” futuro sanitario

se reduce a menos de la mitad o a una cuarta parte, sólo nos queda reflexionar sobre cuáles son los motivos reales que han llevado al Gobierno a dejar sin asistencia sanitaria a un sector de población tan vulnerable como son l@s simpapeles.

Un estudio reciente del Consejo General de Enfermería reveló que el 63% de los españoles se muestra a favor de asistir a inmigrantes. Por parte foral, la sociedad navarra siempre se ha sentido orgullosa de su solidaridad con los pueblos que sufren en países lejanos. Ahora bien, de poco sirve mostrar solidaridad con el sufrimiento a miles de kilómetros, si luego no somos capaces de actuar igual cuando los tenemos de vecinos.

Aminata, Marcelo, son las primeras víctimas; luego vendrán Claudia y muchos más que en los próximos meses y años quedarán sin regularizar. La ciudadanía y en especial l@s profesionales sanitari@s podemos quedarnos callados o manifestar nuestro desacuerdo. Allá cada quien con su conciencia.

actualidad

El SNS deja de financiar 417 medicamentos

E

l Ministerio de Sanidad publicó en el BOE la lista de los medicamentos que desde el 1 de septiembre dejaron de estar financiados por el Sistema Nacional de Salud.

En total 417 medicamentos. Se incluye como principal motivo de exclusión el hecho de que se trata de medicamentos “indicados en el tratamiento de síntomas menores”. Una parte son excluidos “por la convivencia con un medicamento sin receta con la que comparte principio activo y dosis”.

Otros medicamentos se eliminan de la cartera de prestación del Sistema Nacional de Salud “por cumplir cualquiera de los criterios de no inclusión de financiación pública, recogidos en el apartado 2 de art. 89 de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios”.

Así el aprobado se refiere “a medicamentos sin receta, medicamentos que no se utilicen para el tratamiento de una patología claramente determinada, ni los productos de utilización cosmética, dietéticos, aguas minerales, elixires, dentífricos, etc, ni aquellos que, aun habiendo sido utilizados de acuerdo a la normativa vigente en su momento, no respondan a las necesidades terapéuticas actuales”.

Los medicamentos que, en determinadas indicaciones, continúan financiándose, necesitan un visado previo

EXCEPCIONES La lista también recoge una serie de excepciones de medicamentos cuya financiación se mantendrá bajo las siguientes indicaciones: laxantes formadores de volumen (subgrupo AO6AC) para pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, colon irritable y diverticulosis; laxantes osmóticos (AO6AD) para tratar la ecefalopatía portosistémica y paraplejia; y los laxantes antagonistas de los receptores

periféricos (AP6AH) se financiarán cuando estén indicados para pacientes oncológicos.

También se subvencionarán los vasodilatadores periféricos (CO44X) para la claudicación intermitente; los alcaloides del opio (RO5DA) para los pacientes neoplásicos con tos persistente y los antiinfecciosos oftalmológicos (SO1XA) para los que tengan síndrome de Sjögren. 

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En Navarra La jefa del Servicio de Prestaciones Farmacéuticas del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, Cristina Agudo, explica cómo se va a llevar a cabo en Navarra las prescripción de estos medicamentos que han sido excluidos pero que, en determinadas indicaciones, continúan siendo financiados.

“Este grupo de medicamentos se va a prescribir de la misma forma que hasta ahora, pero es necesario un visado previo a la dispensación de esos medicamentos para controlar las indicaciones en las que estos medicamentos van a estar financiados”.

De este modo, en los sistemas de prescripción se les ha puesto una leyenda, "financiado en indicaciones concretas" y si el médico prescriptor lo indica en alguna de las indicaciones financiadas tiene que iniciar el procedimiento de visado.

Cuando el Servicio de Prestaciones y Conciertos lo autorice, se señalará en la receta el visado o nº de autorización y se dispensarán en la farmacia con la aportación que le corresponda al paciente. Si NO se autoriza el visado, únicamente llevará la leyenda "financiado en indicaciones concretas", y en la farmacia le cobrarán el 100% del precio del medicamento, explica Cristina Agudo.

COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

informe

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➜ El gasto sanitario público en Navarra, 1995-2010

Comparación con el conjunto de las Comunidades Autónomas* (*) Se ofrece en este número de PANACEA un resumen del trabajo que, en toda su extensión, se encuentra disponible en la página web del Colegio de Médicos de Navarra www.medena.es

El gasto sanitario público que se analiza en este trabajo incluye únicamente el de las CC.AA. Esto es, el gasto sanitario ocasionado por la asistencia sanitaria transferida a las CC.AA. y que representa actualmente más del 90% del gasto sanitario público español. Los datos de gasto sanitario público proceden de la Estadística del Gasto Sanitario Público del Ministerio de Sanidad, mientras que del Instituto Nacional de Estadística proceden los datos de población y Producto Interior Bruto (PIB).

LAS PRINCIPALES CONCLUSIONES DE LA INVESTIGACIÓN SON LAS SIGUIENTES: 1. Navarra ha ajustado mejor que el conjunto autonómico el cre-

JUAN SIMÓ MIÑANA Médico de familia del centro de salud de Rochapea, Pamplona (Navarra)

C

uando se comparan los servicios de salud autonómicos, la sanidad pública de la Comunidad Foral de Navarra se encuentra entre las mejor presupuestadas y alcanza las mejores posiciones, pero las mismas fuentes colocan a la atención primaria navarra en un puesto intermedio en el ranking de las Comunidades Autónomas (CC.AA).

El objetivo del presente trabajo es conocer el gasto sanitario público navarro, el de cada una de sus principales partidas funcionales (atención especializada, atención primaria y fármacos de receta) y su gasto en personal, la evolución de los mismos y su crecimiento en comparación con el conjunto de las 17 CC.AA. durante el periodo 1995 –2010.

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cimiento de su gasto sanitario público al crecimiento de su PIB durante todo el periodo de estudio, sobre todo hasta la llegada de la crisis económica de 2008. El ajuste al crecimiento del PIB ha sido total en el gasto en atención primaria que muestra, al final del periodo, un crecimiento acumulado igual que el del PIB y, sobre todo, en el gasto en personal de atención primaria que al final del periodo muestra un incremento acumulado sustancialmente por debajo del incremento del PIB. 2. En el promedio del periodo de estudio, el gasto sanitario público per cápita en Navarra ha sido un 17% superior al del conjunto autonómico. No obstante, se detecta un claro proceso convergente del gasto sanitario público navarro con el conjunto autonómico desde máximos un 25% por encima en 2001 a una diferencia mínima de un 11% superior en 2006.

3. Entre 2007 y 2010 se produce una recuperación relativa del gasto sanitario público per cápita navarro respecto del conjunto autonómico. Esta recuperación es más notable durante los años 2009 y 2010, lo que nos indicaría una menor incidencia de las medidas de ajuste del gasto sanitario público en Navarra que en el resto de Comunidades durante los primeros años de crisis económica.

4. La convergencia del gasto sanitario per cápita navarro con el conjunto autonómico ha sido más intensa y precoz en la aten-

informe

ción primaria que en la atención especializada.

De hecho, la atención primaria es la única partida funcional que claramente reduce su participación en el gasto sanitario navarro, especialmente a partir de 2003. Esta mayor intensidad convergente del gasto en atención primaria ha sido especialmente notable en el caso del gasto en personal de atención primaria pues éste ha sido el único gasto de personal que ha crecido sustancialmente por debajo del PIB al final del periodo analizado.

5. Dentro de la dotación de personal en atención primaria, Navarra ha convergido más con el conjunto autonómico en la dotación de médicos de familia que en la de cualquier otro profesional de atención primaria. Así, respecto del promedio nacional, se tiene en Navarra una atención primaria sustancialmente mejor dotada de cualquier tipo de personal (enfermería, pediatras y administrativos) excepto de médicos de familia.

6. Sin embargo, con la llegada de la crisis económica, Navarra prioriza claramente el crecimiento de su gasto de personal en atención primaria frente al de atención especializada, lo contrario que ocurre en el conjunto autonómico. Pese a ello, todavía entre 2008 y 2010, y en plena crisis económica, el gasto

per cápita en personal de atención especializada en Navarra es un 30% superior al del conjunto autonómico, mientras que el gasto per cápita navarro en personal de atención primaria es durante ese mismo periodo sólo un 12% mayor que la media nacional. Una vez excluido el gasto en personal de atención primaria y en personal de atención especializada, el resto del gasto per cápita navarro en personal (que incluye, básicamente, el gasto en personal de salud pública, en personal de administración general y en personal MIR) es también durante los primeros años de la crisis económica un 39% mayor que el del conjunto autonómico.

7. Desde 2010 hasta la fecha de publicación de este artículo se han producido nuevos y más recortes en el gasto sanitario público español y también en el navarro. Dichos recortes están afectando especialmente a los salarios de los profesionales y a la no renovación de contratos de personal interino, de sustitución y de jubilaciones. A la vista de la información que se presenta en esta investigación, las eventuales reducciones del gasto de personal en la sanidad pública navarra pendientes de ocurrir deberían afectar con más intensidad al gasto de personal de atención especializada, al gasto de personal de salud pública y al gasto de personal de administración general y mucho menos al gasto de personal de atención primaria.

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divulgación científica

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¿Los nuevos anticoagulantes sustituirán al Sintrom?

“La principal complicación del Sintrom es la aparición de hemorragias, si bien puede revertirse eficazmente mediante la administración de vitamina K, plasma fresco o concentrados de complejo protrombínico”

José A. Páramo.

Co-Director Servicio de Hematología.

Clínica Universidad de Navarra.

Catedrático de Hematología. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra.

L

a terapia anticoagulante se ha empleado desde hace más de 50 años para la prevención y tratamiento de la trombosis. En 1960 Barritt y Jordan publicaron un estudio trascendental, demostrando que un régimen de seís

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días con heparina no fraccionada seguido de antivitaminas K (AVKs, Sintrom y Warfarina) reducía significativamente la incidencia de embolismo pulmonar recurrente o fatal. El Sintrom representa, asimismo, la estrategia antitrombótica de elección para la prevención del ictus isquémico en la fibrilación auricular (FA), una arritmia muy común que afecta al 1% de la población y multiplica por cinco la incidencia de ictus isquémico.

Las guías actuales recomiendan Sintrom (el más utilizada en nuestro medio y la Warfarina en países anglosajones) para la prevención del ictus en pacientes con FA y también en aquellos con válvu-

las cardíacas mecánicas, así como en la prevención secundaria en pacientes con tromboembolismo venoso (TEV).

El mecanismo de la coagulación La coagulación es un mecanismo de defensa natural del organismo para prevenir la pérdida excesiva de sangre tras una lesión vascular. Para ello se activan factores de la coagulación presentes en la sangre con la finalidad de generar un enzima activo, el factor Xa que a su vez promueve la generación de trombina, otro enzima que convierte el fibrinógeno circulante en fibrina responsable de la malla en la que quedan atrapadas las plaquetas para formar un tapón hemostático (gráfico 1).

divulgación científica

Imagen 1: Mecanismo de coagulación

Colágeno

TPpaciente/TPcontrolISI, donde ISI (índice de sensibilidad internacional) viene determinado por el tipo de reactivo empleado.

En general se acepta que los pacientes con FA deberían mantener un INR en rango terapéutico establecido como INR=2-3.

FT

Estratificación del riesgo en pacientes con FA

Activación plaquetar

Para la predicción del riesgo de ictus en pacientes con FA y decidir el empleo de anticoagulantes se emplean unos índices denominados CHADS2 y CHA2DS2-VASc (Tabla 1) que tienen en cuenta diversas características clínicas a las que se asigna una puntuación determinada. Las guías clínicas recomiendan tratamiento con Sintrom en pacientes con un índice ≥2, Sintrom o aspirina en pacientes con índice de 1 y aspirina o no tratamiento en pacientes con índice 0.

Activación Coagulación Generación Xa y Trombina F II

F IIa Coágulo Fibrina

o Fibrinógeno

Limitaciones del Sintrom

TABLA 1. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO EN PACIENTES CON FA CHADS2

CHA2 DS2 VASc Puntuación F. Riesgo

F. Riesgo

Puntuación

C

I. Cardiaca

1

C

I. Cardiaca

1

H

Hipertensión

1

H

Hipertensión

1

A

Edad>75 a

1

A

Edad >75a

2

D

Diabetes

1

D

Diabetes

1

S

Ictus

2

S

Ictus/TIA/ES

2

V

E. vascular

1

A

Edad 65-74a

1

S

Sexo (fem.)

1

MÁXIMO

6

9

TIA: Accidente cerebrovascular transitorio; ES: Embolismo sistémico

Mecanismo de acción de las AVKs (Sintrom y Warfarina) El Sintrom ejerce su acción anticoagulante al inhibir los factores vitamino-K-dependientes (II, VII, IX y X), por lo que prolonga los tiempos de coagulación en que dichos factores se ven involucrados, fundamen-

talmente el tiempo de protrombina (TP) que constituye la prueba analítica de elección para determinar su efecto anticoagulante. Para la normalización del TP entre los diferentes laboratorios se emplea el INR (índice normalizado internacional) que se calcula con una sencilla fórmula:

La principal complicación del tratamiento con Sintrom es la aparición de hemorragias cuando se excede el rango terapéutico, si bien puede revertirse eficazmente mediante la administración de vitamina K, plasma fresco o concentrados de complejo protrombínico.

Aunque el Sintrom se ha empleado con éxito en pacientes con FA, ya que previne 2/3 la incidencia de ictus isquémico, presenta numerosas limitaciones entre las que destacan: 1) estrecho margen terapéutico, 2) considerable variabilidad entre pacientes debido a factores genéticos y ambientales, 3) numerosas interacciones con fármacos y dieta, 4) monitorización analítica frecuente y no totalmente estandarizada que requiere unidades de anticoagulación y hace en ocasiones difícil el control, y 5) dificultad para mantener el INR en rango terapéutico, lo que requiere un conocimiento riguroso de su farmacocinética, así como una buena comunicación con el paciente. Estas limitaciones conllevan la infrautilización del fármaco y un control subóptimo de la terapia anticoagulante.

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divulgación científica

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Nuevos anticoagulantes orales Motivados por la necesidad de encontrar alternativas eficaces al Sintrom, diversas industrias farmacéuticas han desarrollado nuevos anticoagulantes orales, sobre la base de que la inhibición de la trombina o del factor X, enzimas clave del mecanismo de la coagulación, impide la generación de fibrina, que es un componente del trombo (gráfico 2). Las principales características de estos agentes, que se encuentran en diferentes fases de desarrollo clínico en la prevención y tratamiento del TEV, la prevención del ictus tras FA y el tratamiento de síndromes coronarios agudos, se muestran en la Tabla 2. Las ventajas potenciales de estos fármacos serían: inicio de acción rápido, escasas interacciones con fármacos y alimentos, respuesta anticoagulante predecible y no necesidad de monitorización. Entre las características comunes estarían su vida media en torno a 12-14 horas e interacciones potenciales con fármacos metabolizados por la glicoproteína-P. Las diferencias entre ellos incluirían la dosificación (Dabigatran y Apixaban se administran dos veces al día y Rivaroxaban una vez al día) y su aclaramiento renal (80% para Dabigatran, 66% para Rivaroxaban y 25% Apixaban). ÆInhibidores Æ directos de la trombina. El Dabigatran etexilato (Pradaxa®) es un inhibidor específico y reversible de la trombina que ha sido aprobado en Europa y EEUU para la prevención del TEV y del ictus en FA. El principal estudio en FA es el RE-LY en más de 18000 pacientes que empleó dosis de 110 mg ó 150 mg 2 veces al día comparado con Warfarina. Dabigatran fue al menos tan efectivo y más seguro que la Warfarina y redujo la incidencia de ictus isquémico y hemorragia cerebral (reducción del riesgo relativo de ictus o embolismo de 34%). Presenta escasas interacciones con fármacos y es efectivo a las pocas horas de la ingesta. Su principal efecto secundario es la dispepsia como consecuencia del ácido tartárico presente en las cápsulas. Está contrain-

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“Los nuevos anticoagulantes orales representan la culminación de décadas de desarrollo preclínico y clínico de fármacos para prevenir y tratar la trombosis” Imagen 2: Mecanismo de acción de los nuevos anticoagulantes orales

ANTICOAGULANTE

PROCESO DE COAGULACIÓN INICIO

TF-VIIa

VII

PROPAGACIÓN

X

IX

Antagonista Vitamina K Warfarina Sintrom

VIIIa IXa Va

Inhibidor directo Factor Xα Ribaroxaban Apixaban Edoxaban

Xa

Protrombina FORMACIÓN DE FIBRINA Inhibidor directo Trombina Dabigatran

Trombina Fibrinógeno

Fibrina

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“La elección del fármaco deberá basarse en la eficacia, seguridad y coste, más que en consideraciones teóricas relacionadas con su diferente mecanismo de acción”

dicado en pacientes de edad avanzada, con menos de 60 kg e insuficiencia renal (aclaramiento creatinina <30 ml/min) o recibiendo quinidina. Debe emplearse con precaución en pacientes tratados con amiodarona y otros antiarrítmicos.

Tabla 2. Características farmacológicas de los nuevos anticoagulantes orales Diana Profármaco Biodisponibilidad Dosis Pico actividad

Dabigatran

Rivaroxaban

Apixaban

Trombina

Factor Xa

Factor Xa

Si

No

No

6%

80%

60%

2/día

1/día

2/día

1-2h

2-4h

3-4

12-14h

7-11h

12 h

Aclaramiento renal

80%

66%

25%

Monitorización

No

No

No

Interacción con fármacos

Gp-P

CYP450/Gp-P

CYP450/Gp-P

Estudios Fase III en FA

RE-LY

ROCKET

AVERROES ARISTOTLE

Vida media

FA: Fibrilación auricular; CYP450: Citocromo P-450; GP-Glicoproteina-P. Inhibidores de CYP 450 y Gp-P incluyen antifúngicos, como ketoconazol, voriconazol y posaconazol e inhibidores de proteasas, como ritonavir.

ÆInhibidores Æ directos del factor Xa. En esta categoría se incluyen Rivaroxaban (Xarelto®) y Apixaban (Eliquis®).

El Rivaroxaban ha mostrado efecto beneficioso en la prevención y tratamiento del TEV y eficacia en FA en comparación con Warfarina, habiendo sido aprobado recientemente en Europa para estas indicaciones.

Se ha comparado Rivaroxaban a dosis única diaria de 20 mg con Warfarina en el estudio ROCKET en pacientes con FA, demostrando una eficacia similar (reducción del riesgo relativo de ictus o embolismo de 21%) y disminución significativa de la hemorragia cerebral.

Apixaban es otro inhibidor del factor Xa que se comparó con aspirina para reducir el riesgo de ictus en el estudio AVERROES demostrando una disminución estadísticamente significativa en relación a los pacientes tratados con aspirina (reducción del 54%), lo que 

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puede cambiar la práctica habitual en los pacientes con índice CHADS2 de 0, clásicamente tratados con este fármaco antiplaquetar. Finalmente, se han publicado recientemente los resultados del estudio ARISTOTLE comparando Apixaban con Warfarina, demostrando que reduce un 21% la incidencia de ictus isquémico, un 31% la hemorragia mayor y un 11% la mortalidad en pacientes con FA e índice CHADS2 ≥2.

Conclusión Los nuevos anticoagulantes orales representan la culminación de décadas de desarrollo preclínico y clínico de fármacos para prevenir y tratar la trombosis, tanto arterial como venosa. Los estudios en fase III han incluido miles de pacientes y las industrias farmacéuticas han realizado un considerable esfuerzo económico para desarrollar estos fármacos, algunos de los cuales han recibido aprobación de las agencias reguladoras nacionales e internacionales. Son diversas las situaciones clínicas en las que se ha constatado su eficacia, pero al no existir comparaciones directas la elección del fármaco deberá basarse en la eficacia, seguridad y coste, más que en consideraciones teóricas relacionadas con su diferente mecanismo de acción.

Existen, sin embargo algunas limitaciones y cuestiones sin responder. Por ejemplo, en los ensayos clínicos se han excluido pacientes ancianos, con disfunción renal y hepática, así como aquellos con válvulas mecánicas. Por otra parte, existe cierta preocupación sobre el tema de adherencia a estos fármacos al no requerir monitorización y es preciso conocer algunas interacciones farmacológicas que pueden limitar su uso. Finalmente, una limitación importante en situaciones de hemorragia grave o cirugía de emergencia es la ausencia de antídoto, ya que si bien la vitamina K y los factores de la coagulación revierten el efecto del Sintrom, no neutralizan totalmente el efecto de los nuevos anticoagulantes, exceptuando los

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“Se precisan estudios adicionales y acumular experiencia clínica para definir con precisión cuáles van a ser las nuevas direcciones en anticoagulación”

concentrados del complejo protrombínico si se emplean inhibidores del factor Xa. Una última consideración es que se deberán contemplar los aspectos económicos de estos fármacos, mucho más caros que el Sintrom, por lo que deberán realizase estudios de coste-efectividad para demostrar si su empleo consigue un ahorro económico al sistema sanitario.

Por todo ello, se precisan estudios adicionales y acumular experiencia clínica para definir con precisión cuáles van a ser las nuevas direcciones en anticoagulación en los próximos años. Empleando un símil, se podría decir que el Sintrom es como un coche “viejo” que presenta averías, pero cuando éstas ocurren conocemos el problema y nuestro mecánico “de siempre” sabe como arreglarlo y emplear los recambios oportunos. Los nuevos anticoagulantes serían semejantes a un deportivo que antes de conducir a alta velocidad por la autopista requiere conozcamos donde está el freno de emergencia, comprobar si existen recambios y estar atentos a su comportamiento mirando por el espejo retrovisor.

En todo caso la utilización de los nuevos anticoagulantes orales incrementará a medida que los estudios clínicos y la experiencia con su uso demuestren eficacia y seguridad en el tratamiento de la trombosis.

Se podría concluir con entusiasmo, pero sin euforia, que ¡la sustitución del Sintrom ya ha llegado!. 

cooperación

➜ La ONG "Ayuda a Contenedores" envía materiales de todo tipo al tercer mundo

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LOS DOCTORES MARTÍNEZ LIZARRAGA Y ERICE, AL FRENTE DE LA RECOGIDA, VALORACIÓN DEL MATERIAL SANITARIO Y ELECCIÓN DEL CENTRO EN DONDE PUEDA SER MEJOR APROVECHADO TRINI DIAZ

C

olgar la bata o cerrar la consulta médica puede convertirse en una oportunidad para reforzar el compromiso por la salud de los más desfavorecidos. Los doctores Javier Erice y Victor Martínez emplean una parte importante de su tiempo y recursos, en llenar contenedores con destino a África y Sudamérica. Allí donde el progreso queda paralizado por la falta de medios, un aparato de Rayos X, aquí obsoleto, o una consulta odontológica de un jubilado, o las mil y pico camas de hospital que se han renovado en Navarra en estos años, son un regalo del cielo que pueden salvar vidas y mejorar la salud de muchas personas.

Lizarraga y Erice quieren dar a conocer esta ONG y pedir a sus colegas de profesión que les tengan en cuenta cuando vayan a renovar instalaciones o instrumental y que extiendan esta petición a sus redes de influencia.

LA HUELLA DE NAVARRA Se han llegado a mandar 36 contenedores "high-cube" –los más grandes que hay– llenos de maquinaria para talleres en escuelas salesianas, panificadoras, material clínico, pupitres, ordenadores, ropa, bicicletas, camiones, todoterrenos,...

En los lugares más insospechados encontramos huellas de Navarra. El Hospital infantil de Lajastambo (en el Altiplano de Bolivia) se equipó con camas, uniformes y mobiliario del pabellón C del Hospital

de Navarra y con los quirófanos y cocinas de la Clínica San Francisco Javier. El equipo de cirugía endoscópica cedido por la Clínica rota ahora por diferentes centros uruguayos en una furgoneta.

TODO LO QUE FUNCIONA La abundancia de medios y posibilidades en el mundo occidental desdibuja el valor de las cosas. Por ello, “todo lo de aquí, que funcione, es susceptible de envío en nuestros contenedores”. Los doctores Lizarraga y Erice forman parte de un grupo de voluntarios (compuesto sobre todo por alumnos y profesores salesianos) que reciben los avisos, organizan el desplazamiento para la recogida, clasifican y embalan. Piden que, en la medida de lo posible, los particulares hagan las donaciones en las bajeras de que disponen en Echavacoiz, para evitar desplazamientos. Y recalcan que no aceptan productos caducados o que no funcionen.

Trabajan con listados de necesidades que los misioneros les envían y ponen en marcha campañas de recogida de determinados objetos.

Acaban de mandar unas 1.150 bicis, y están pensando en realizar una campaña de recogida de gafas a petición de una ONG de Camerún, en connivencia con los ópticos. 

Haciendo historia Esta actividad la inició D. Esteban Puig (q.e.p.d.), uno de los fundadores del Patronato Rinaldi, hace cuarenta años. Cuando los medios económicos de que disponía el Patronato crecieron, se decidió apostar por una obra social de mayor nivel y más estable. Fue entonces cuando "Contenedores" quedó enteramente a cargo del Sr. Puig, bajo el paraguas oficial de otras ONG, fundamentalmente salesianas.

Nos cuentan que Esteban Puig cedía sus bajeras de Echavacoiz para el almacenamiento, clasificación y embalaje de las "cosas" a enviar. Organizaba las recogidas. Atendía las solicitudes de ayuda. Se promocionaba como suministrador, sobre todo entre los misioneros salesianos. “Por sus contactos, que es de donde vienen la mayor parte de los objetos recogidos, su dedicación y sus muchos años de experiencia en estos menesteres era el hombre ideal para que esta empresa fuera un éxito”.

Su familia continúa ahora con esta obra, constituida ya en ONG independiente.

Información y donaciones: Javier Erice: 948 222 897 Victor Martínez Lizarraga: 948 226 614

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asesoría jurídica

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Medidas urgentes en materia de personal al servicio de la Administración Sanitaria Foral Se contienen en la Ley Foral 13/2012, de 21 de junio, que se publicó en el BON de 28/06/12, y resultan de aplicación tanto a los funcionarios, como al personal estatutario y laboral de la Administración Foral y sus organismos autónomos, según se establece en su disposición adicional primera. como de reducción de los gastos con respecto a la previsión inicial; quizás sea tal la razón –aparentemente tan aleatoria y caprichosa, y que sin duda dará lugar a situaciones de discriminación- de que únicamente sea de aplicación durante un determinado periodo de tiempo, el que discurre entre su entrada en vigor el 1 de julio de 2012 (disposición final tercera) y el último día del presente año 2012 (todos sus artículos comienzan diciendo “durante el año 2012…”). Es decir, que agota su vigencia y efectos el 31 de diciembre próximo.

Las medidas urgentes que con carácter tan transitorio –sólo van a aplicarse durante seis meses– aprobó el Parlamento de Navarra son las siguientes: MARIANO BENAC URROZ Asesor Jurídico del Colegio de Médicos de Navarra

S

egún se dice en su exposición de motivos, el referido texto legal tiene por causa el compromiso del Gobierno de Navarra con el objetivo de déficit para el año 2012, lo que debe traducirse en medidas tanto de fortalecimiento de los ingresos públicos

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ÆSupresión Æ de la prolongación de la permanencia en el servicio activo hasta los 70 años: esta posibilidad de permanecer en el servicio activo una vez cumplida la edad de jubilación forzosa a los 65 años que se regula en el artículo 32 de la Ley Foral 10/2003, de 5 de marzo, de derechos pasivos del personal de las Administraciones Públicas de Navarra, no se aplicará durante el periodo referido. Y ello, tanto si el régimen de previ-

sión social del personal fueran los Montepíos de la Administración Foral como si es la Seguridad Social. La norma deja en suspenso durante su periodo de vigencia (1 de julio a 31 de diciembre de 2012) el señalado artículo 32. Únicamente se exceptúan los supuestos de quienes no hubieran completado el periodo de cotización exigido en su régimen de previsión social para causar derecho a la pensión de jubilación.

Y la norma se aplica a quien cumple los 65 años en el periodo referido, como a los que el 1 de julio de 2012 cuando la Ley Foral 13/2012 entró en vigor habían cumplido dicha edad y accedido ya a la situación de permanencia en el servicio activo. A éstos la ley les concede

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“Su vigencia y efectos se agotan el 31 de diciembre próximo. Habrá que estar atentos”

un plazo de tres meses para poner fin a tal situación y solicitar la jubilación; que se declarará de oficio el 1 de octubre de 2012 si el funcionario no se jubila voluntariamente antes.

La conflictividad está servida, pues además de la diferencia de trato a que puede dar el precepto obligando a la jubilación a quienes alcanzan los 65 años entre el 1 de julio y el 31 de diciembre de 2012, frente a los que los cumplen a partir del 1 de enero de 2013, la aplicación del precepto a quienes ya tienen autorizada por la propia Administración Sanitaria la prórroga del servicio activo puede conllevar una aplicación retroactiva de la ley en sentido desfavorable que prohíbe el artículo 9.3 de la Constitución.

ÆSupresión Æ de conceptos variables en la retribución de las vacaciones: Durante el periodo referido no se abonarán en las vacaciones, las compensaciones por trabajo nocturno, días festivos, ni guardias de presencia física y localizadas (se suspende la aplicación del artículo 17.2 de la Ley Foral 11/1992, en cuyo precepto se establecían estas compensaciones). ÆSupresión Æ del concepto retributivo “ayuda familiar” por cónyuge o pareja estable que no perciba ingresos. ÆAumento Æ de la jornada de trabajo: la jornada laboral que estaba cifrada en 1.592 horas/anuales o 35 horas/semanales desde la Ley Foral 6/1999, de 16 de marzo, se amplía a 1.628 horas al año o 37,5 horas semanales.

Dispone el precepto que la distribución del cómputo anual de la jornada de trabajo se realizará por cada Administración Pública en función de las necesidades de los diferentes servicios. En su aplicación, se dictó por el Director Gerente del Servicio Navarro de Salud la resolución 997/2012, de 29 de junio, por la que se adapta el calendario y el régimen de distribución de jornada del personal adscrito a dicho organismo autónomo, en la que se establece para los centros sanitarios una jornada ordinaria de trabajo de lunes a viernes de 7,30 horas, trabajándose de forma obligatoria de 8:00 a 15:00 horas, señalándose que “la realización de los restantes 30 minutos de trabajo se dispondrá por la dirección de cada centro mediante la finalización de la jornada, de lunes a viernes, a las 15:30, o mediante la inclusión en el calendario de módulos de tarde, siempre que pueda garantizarse la prestación de asistencia durante ese horario”.

Establece también la resolución que “en el caso de los puestos de trabajo que actualmente tienen asignado horario de tarde o para los que en el futuro se establezca dicho horario, la jornada ordinaria de 13 a 20 horas se completará en horario de mañana”.

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asesoría jurídica

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“Con la supresión de la prolongación de la permanencia en el servicio activo hasta los 70 años, la conflictividad está servida” También establece la referida resolución que queda sin efecto la anterior del mismo Director Gerente de Osasunbidea nº 406/2001, de 23 de marzo, por la que se establece el calendario y régimen de distribución de la jornada del personal de los equipos de atención primaria.

Adviértase la diferente forma de aplicar el aumento de jornada respecto del personal de la Administración Foral ajeno al Servicio Navarro de Salud: según la Orden Foral nº 431/2012, de 28 de junio, del Consejero de Presidencia, Justicia, e Interior (BON 29/06/12) las 7,30 horas de jornada diaria se cumplirán trabajándose de forma obligatoria entre las 8:00 y las 15:00 horas, “quedando los 30 minutos restantes para su realización, a elección del empleado y con carácter flexible, entre las 7:30 y las 8:00 horas o entre las 15:00 y las 15:30 horas”.

Se matiza en la disposición adicional tercera de la Ley Foral 13/2012 que los aumentos de jornada regulados en el texto legal “no supondrán incremento retributivo alguno”. ÆSe Æ suprimen las dietas establecidas como indemnización de viajes por razón del servicio; únicamente se reintegrará el importe de los gastos debidamente justificados.

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ÆSe Æ reducen la tarifa de la modalidad de “uso especial” del Servicio de Asistencia Sanitaria: en óptica se reintegrará el 75% de su coste con un máximo anual de 200 euros; y en odontología se reintegrará un 60% del coste total con el mismo máximo anual; y en cuanto a la prestación farmacéutica, prestación ortoprotésica y transporte sanitario, se aplicarán a los funcionarios acogidos a este sistema de asistencia sanitaria las mismas condiciones que tengan fijadas los beneficiarios del Sistema Nacional de Salud en Navarra”. ÆSe Æ reduce en un 10% el crédito horario del que disfrutan en la actualidad las organizaciones sindicales en la Administración de la Comunidad Foral.

Habrá que estar atentos a si ciertamente estas medidas agotan su eficacia el último día de 2012, y a partir del 1 de enero de 2013 se levanta, desaparece, la suspensión de los preceptos que dispone la Ley Foral 13/2012 y vuelve a aplicarse la normativa anteriormente vigente en toda su extensión; o si por el contrario el Parlamento de Navarra decide, mediante la prolongación de un nuevo texto legal, la prórroga temporal o indefinida de las medidas referidas. 

Acceso a la prestación sanitaria del SNS para los médicos que no se encuentren afiliados a la seguridad social A instancia del Ministerio de Sanidad, el Gobierno ha promulgado el Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud.

En él se atribuye la condición de asegurado –además de los afiliados a cualquier régimen de la Seguridad Social, pensionistas, beneficiarios de prestación de desempleo y quienes hayan agotado la prestación o subsidio de desempleo y permanezcan en dicha situación– a quienes no tengan cobertura obligatoria de la prestación sanitaria por otra vía y no alcancen ingresos superiores en cómputo anual a 100.000 € (la norma resulta un tanto confusa al referirse a esta cifra pues por una parte utiliza el concepto de ingresos íntegros, y por otra alude a la suma del importe de las bases liquidables del IRPF; lo que parece referirse a beneficios y no ingresos) siempre que tengan nacionalidad española y residan en España, sean nacionales de algún estado miembro de la Unión Europea o Suiza, o nacionales de otros países con autorización para residir en territorio español.

Se desprende de ello que los médicos que no tengan cobertura sanitaria del sistema público de salud por no haber sido cotizantes a la Seguridad Social, tienen ahora la posibilidad de acceder a la prestación sanitaria que presta el Sistema Nacional de Salud; y en la Comunidad Foral de Navarra, el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea.

También determina la disposición referida la condición de beneficiario de una persona asegurada: ser cónyuge del asegurado o convivir con él constituyendo pareja de hecho; ser ex-cónyuge o estar separado judicialmente; ser descendiente menor de 26 años, o en caso de ser mayor de dicha edad tener una discapacidad igual o superior al 65% y, en todo caso, tener residencia autorizada y efectiva en España.

asesoría jurídica

“La Dirección Provincial del INSS debe resolver la solicitud y notificarla en el plazo de treinta días”

El reconocimiento de la condición de asegurado o beneficiario se atribuye al Instituto Nacional de la Seguridad Social, tras lo cual el Servicio Navarro de Salud expedirá la tarjeta sanitaria.

El Ministerio de Empleo y Seguridad Social ha aprobado un modelo de solicitud al que deben acompañarse el DNI o pasaporte, certificado de empadronamiento en el municipio de residencia, declaración del IRPF y declaración responsable del solicitante de no tener cobertura obligatoria de la prestación sanitaria por otra vía; y para los beneficiarios, el libro de familia o certificación de inscripción del matrimonio o pareja de hecho.

La Dirección Provincial del INSS debe resolver la solicitud y notificarla en el plazo de treinta días, otorgando o denegando la condición de persona asegurada o beneficiaria.

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estadística

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Seguimos de acuerdo BEGOÑA BERMEJO FRAILE Doctora en Metodología de Investigación Biomédica

El índice kappa es una medida de concordancia que corrige por este efecto del azar, y la fórmula es la siguiente:

po – pe Kappa = ————

1 – pe

¿Quién decide cuando los médicos no están de acuerdo?

(Alexander Pope) Continuamos con el estudio de la fiabilidad, el grado de estabilidad de una medición cuando se repite en condiciones idénticas, pero en este caso la variable en estudio es dicotómica. Imaginemos que dos expertos radiólogos observan 100 mamografías, y los resultados son los de la tabla 1.

TABLA 1 Observados Radiólogo 1 Rad. 2

Positiva

Negativa

Positiva

58 (a)

7 (b)

65

Negativa

2 (c)

33 (d)

35

60

40

100

El radiólogo 1 dice que 60 mamografías son sugestivas de cáncer de mama y 40 son normales, mientras que el radiólogo 2 dice que, de las 100 mamografías, 65 son positivas y 35 negativas. Los dos radiólogos se han puesto de acuerdo en 91 mamografías, en 58 diciendo que son positivas y en 33 diciendo que son negativas. El acuerdo total es de un 91%, pero a un cierto grado de acuerdo hubiesen podido llegar sólo por azar. Si el radiólogo 2 dice que son positivas el 65% de las mamografías, independientemente de lo que haya dicho el radiólogo 1, se pondrían de acuerdo en las mamografías en las que también el radiólogo 1 ha dicho que son positivas (el 60%), luego, por azar, habría acuerdo

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en la positividad en el 65% del 60%, es decir, en el 39% de las mamografías. Del mismo modo, si el radiólogo 2 dice que son negativas el 35% de las mamografías (positivas o negativas del radiólogo 1), se pondrían de acuerdo en las mamografías en las que también el radiólogo 1 ha dicho que son negativas (40%), luego habría acuerdo en la negatividad en el 35% del 40%, es decir, en el 14% de las mamografías.

De modo general, los valores esperados por azar se calculan multiplicando los marginales (totales de filas y columnas) y dividiendo por el total. La casilla “a” se calcula 60*65/100; la casilla “d” es 40*35/100 y así con todas las casillas, aunque aquí sólo necesitamos calcular la diagonal de los pares concordantes.

Esperados Radiólogo 1 Rad. 2

Positiva

Negativa

Positiva

39 (a)

26 (b)

Negativa

21 (c)

14 (d)

35

60

40

100

65

Donde po es el acuerdo observado y pe el acuerdo esperado por azar.

El razonamiento detrás de esta fórmula (figura1) es que de todo el acuerdo posible por encima del azar (1 – pe), qué cantidad de acuerdo real ha habido (po – pe).

Mirando los datos de las tablas, la concordancia esperada por azar es (39+14)/100 = 53%, por lo que aplicando la fórmula:

0,91 – 0,53 Kappa = —————— = 0,81

1 – 0.53 Los valores de índice kappa oscilan entre -1 y +1, de modo que un índice negativo indica que el acuerdo es menor que el que se podría esperar por azar, si es igual a cero todo el acuerdo se explica por el azar, y un índice igual a 1 indica un acuerdo perfecto. En términos generales, un índice kappa menor de 0.4 indica escasa fiabilidad, entre 0.4 y 0.8 la fiabilidad es buena y si es mayor de 0.8 el grado de acuerdo es excelente.

El índice kappa presenta un importante inconveniente, y es su gran dependencia de la prevalencia de la enfermedad o signo de estudio. Si la probabilidad de un resultado positivo fuese muy alta o muy baja, sólo por azar el acuerdo sería muy elevado (puesto que los dos observadores dirían la mayoría de las veces o positivo o negativo según el caso), superar este acuerdo es difícil, y consecuentemente los índices kappa resultan bajos. Por este motivo no se pueden comparar índices kappa basados en prevalencias muy distintas.

estadística

Figura 1:

Figura 1:

Índice Kappa

Índice Kappa ponderado 1

po

43

po

qo

po - pe po

1 - po

1-qo/qe pe

1

qo/qe

qe

Por otro lado, es importante aclarar que un índice kappa alto no quiere decir que el diagnóstico sea correcto, no habla de la calidad de los datos, sino simplemente del grado de concordancia, y los dos radiólogos podrían, aún equivocados, estar de acuerdo.

En otros casos, la variable cuya concordancia, consistencia o fiabilidad queremos medir es ordinal. Imaginemos los resultados de la interpretación en dos veces sucesivas de 100 imágenes colposcópicas en pacientes con neoplasia intracervical intraepitelial (CIN). No podemos mirar sólo la diagonal de pares concordantes, sino también los desacuerdos, porque no es lo mismo un desacuerdo de la categoría I a la II, que de la I a la III. Observados Sesión 1 Sesión 2

CIN I

CIN II

CIN III

CIN I

30

5

4

39

CIN II

7

25

6

38

CIN III

3

5

40

35

15 25

23 100

Esperados Sesión 1 Sesión 2

CIN I

CIN II

CIN III

CIN I

15.6

13.65

9.75

39

CIN II

15.2

13.30

9.5

38

CIN III

9.2

8.05

5.75

23

40

35

25

Por ello se calcula un índice Kappa desacuerdo. Así, a las diferencias en una ponderado (figura 2), que básicamente es categoría se les asigna un peso de 1 (12), el mismo que el que hemos visto previaa las diferencias en dos categorías el peso mente (aunque la fórmula parezca dife4 (22) y así sucesivamente. rente), sólo que en lugar de mirar los acuerdos, qo = (5+7+6+5)*12 + (4+3)*22 = 51 está basado en los desqe = (13.65+15.2+9.5+8.05)*12 + (9.75+9.2)*22 = 122.2 acuerdos, porque son Kappa ponderado = 1 – (51/122.2) = 0.58 éstos los que se ponderan (a mi entender es más sencillo que ponderar los acuerdos, Cuando la gente está de acuerdo conmigo siempre, siento que también se puede hacer). que debo haberme equivocado

1 – q0 (José Ortega y Gasset ).

Kappa = ————

qe Correspondencia:

100

donde qo es el desacuerdo observado y qe el desacuerdo esperado.

Hay varios sistemas de ponderación de los desacuerdos, y uno de los más utilizados es el de elevar al cuadrado el nivel de

Begoña Bermejo Fraile.

Asesoría en Metodología de Investigación en Medicina www.amim.es E-mail: bbermejo@amim.es

COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

ética y deontología

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La gestión emocional

en el ámbito médico PILAR LEÓN SANZ Proyecto Cultura Emocional e Identidad, Instituto de Cultura y Sociedad de la Universidad de Navarra.

E

n nuestra sociedad las emociones se han convertido en clave interpretativa tanto de la vida cotidiana, como de la profesional. Pero hay que advertir que, para la medicina, las emociones siempre han ocupado un lugar destacado. A lo largo de los siglos se ha mantenido el interés por el carácter etiopatogénico, terapéutico y preventivo de las pasiones o emociones. Por otro lado, también desde la antigüedad se ha subrayado la función sanadora de la relación médico-enfermo.

En nuestros días, la relación médico-paciente no puede explicarse sin una visión holística de la persona que incluye los aspectos bio-psico-sociales. De ahí la importancia que ha adquirido la comunicación, ya que a través de ella se establecen los vínculos emocionales entre el médico y el enfermo.

DEFINIENDO TÉRMINOS Para clarificar la noción de “gestión emocional”, consideraremos, brevemente, el concepto de emoción. La definición propuesta por Stanley Cobb pone de manifiesto la naturaleza biológica, psicológica y social de las emociones. Este psiquiatra, de orientación psicoanalista, entiende por emoción: (1) un determinado e introspectivo estado afectivo, generalmente mediado por los actos que lo interpretan; (2) el conjunto de cambios fisiológicos internos, que ayudan (idealmente) a la vuelta al equilibrio normal entre el organismo y su entorno; y (3) los diversos patrones de conducta, que son provocados por

nº 99 | Octubre 2012

“La calidad de vida profesional se relaciona con el equilibrio entre las demandas del trabajo y la capacidad percibida para afrontarlas” el ambiente que rodea a la persona y que implican interacción constante así como expresan la agitación propia del estado fisiológico del momento (Cobb, 1950).

Las emociones, por tanto, son cualidades psicológico-somáticas de carácter intenso y, generalmente, temporal que poseen un componente neurofisiológico. Aquí nos interesan otros dos aspectos: uno es la “mediación interpretativa” de las emociones, que lleva a considerar la relación entre emoción y raciocinio. Aunque, de forma primaria podríamos contraponer “emoción” a “razón”, sin embargo la gestión emocional tiene

ética y deontología

“Desconocer la importancia de las emociones en nuestra profesión supondría una pérdida de efectividad de la actuación médica”

que ver con lo cognitivo. Una persona no siente y piensa de forma separada. En el ámbito de las emociones también se ha distinguido entre lo consciente y lo inconsciente. Aunque, de nuevo, ambos aspectos están presentes cuando pensamos o actuamos. Se podría decir que las emociones serían “el resultado tanto del pensamiento lógico como del irracional” (Ellis, 1962: 36-38).

Por otro lado, como dice Cobb, las emociones poseen un carácter relacional y social: no se entienden sin la referencia al entorno. Además, es común observar la influencia de las emociones y experiencias vividas en el pasado, en el presente y en el futuro.

El término “emotional labour” (“trabajo emocional”) fue acuñado por la socióloga norteamericana A. R. Hochschild (1975, 1983) tras llevar a cabo una extensa investigación en empleados de la empresa norteamericana Aerolíneas Delta. La compañía pretendía que, a través del modo de actuar de las azafatas, los pasajeros descubrieran “los encantos y la hospitalidad” que se asocian a los estados del Sur de los EE. UU. La selección del personal y la formación de las azafatas iban dirigidas a que, con su actuación, los pasajeros se sintieran relajados, seguros y cómodos.

Hochschild distinguió entre “emotional management” (GE) y “emotional labour” (EL). Esta autora definió la GE como “el control de los sentimientos que lleva a una persona a manifestar en público determinados semblantes y modos de comportarse”.

El “trabajo emocional” sería el esfuerzo de un profesional por producir un determinado estado emocional o psíquico en otros (Hochschild, 1983:7).

Tanto la GE y como el EL se desarrollan en actividades que incluyen el trato cara a cara entre el profesional y el usuario (Hochschild 1983: 147). La diferencia entre la GE y el LE es la comercialización del control emocional y, en ocasiones, la “explotación” de las emociones que se da en el último caso.

Para Hochschild también es importante diferenciar entre la esfera privada y la pública. La GE abarcaría ambos ámbitos; mientras que, en su opinión, el EL se desarrollaría en el medio profesional. Sin embargo, esta distinción tan radical ha sido criticada porque no se pueden reducir las emociones propias y auténticas sólo a lo privado.

GESTIÓN EMOCIONAL Y PROFESIONES SANITARIAS C. Theodosius (2010) ha insistido en el carácter intrínseco de la GE y del EL para las profesiones de la salud. Según esta autora, la amabilidad del personal de enfermería, por ejemplo, no es algo accesorio, “otorgado”, al paciente, como sería el caso de la de las azafatas, sino parte esencial de su trabajo. Para los profesionales de la salud, la GE tendría una triple finalidad: instrumental, terapéutica y colegial (Theodoius, 2010: 47). La GE se manifiesta en los procedimientos médicos (exploraciones o intervenciones) cuando, para llevarlos a cabo con eficacia, requieren que el profesional distraiga o relaje al paciente; la GE se advierte en el entramado de colaboraciones que se produce entre el profesional y el enfermo durante el acto médico; la GE es necesaria debido a la vulnerabilidad del enfermo, que genera un vínculo asimétrico, una relación de poder/confianza, descrita repetidamente por los teóricos de la GE y de la relación médico-paciente.

En cualquier caso, hay que reconocer que en la relación con los pacientes se da un genuino intercambio emocional que va más allá de la “actuación” profesional o de la codificación de las manifestaciones emocionales.

Además, el trabajo en equipo conlleva la gestión emocional en la negociación con otros profesionales de la salud.

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ética y deontología

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“La finalidad de la gestión emocional es controlar las emociones, no anularlas u ocultarlas”

EL CONTROL Y EL “DESGASTE” EMOCIONALES La GE y el EL siguen las llamadas “reglas de los sentimientos” que indican las emociones que se han de expresar en un momento dado, en función de las circunstancias sociales y profesionales.

Por ejemplo, cuando un médico recibe un regalo de un paciente, lo agradece y manifiesta satisfacción, con independencia de que el regalo haya sido de su agrado o no. En el aprendizaje de estas normas influye la memoria de situaciones pasadas y la imaginación; un médico puede recordar la recompensa que supone el agradecimiento del paciente y con la imaginación puede transferir esos sentimientos a otra situación.

Las personas aprendemos a esconder una desilusión o a mostrar unas emociones respecto a los demás, aunque la manera de expresarlo cambia según la cultura y si la relación es de amigo/a, colega, vecino/a o padre/madre. Así, la relación de un médico con el enfermo es diferente de otras. Se espera que el profesional muestre empatía, deferencia, compasión; y confianza y respeto en el caso del enfermo.

La GE puede llevar a un desgaste que es propio de los profesionales que mantienen una relación de ayuda constante y directa hacia otras personas, y que además, soportan una sobrecarga de trabajo duradera. Sería el llamado estrés laboral crónico o síndrome “burnt out” que se asocia también con la decepción derivada de mantener unas expectativas en el trabajo superiores a las reales.

Hochschild explica que el deterioro que generan la GE y el EL es debida a la tensión derivada de la doble actuación, superficial y profunda, que se da en los profesionales. En la actuación superficial la persona sería consciente de que busca un efecto emocional en el otro, aunque su comportamiento en si mismo sea “insincero”; mientras que la acción profunda tiene que ver con la propia identidad y autenticidad. Lo cual lleva a distinguir entre un “verdadero” y un “falso” yo. Para superar esta dicotomía, M. Archer (2000) propone distinguir emociones de primer orden, que serían las propias de las relaciones sociales, que aparecen en función del contexto; y emociones de segundo orden que surgen de la consideración reflexiva de la experiencia.

nº 99 | Octubre 2012

Para Archeres esencial el llamado “diálogo interno” a través del cual somos capaces de analizar nuestras actuaciones tanto en un plano superficial como profundo. En el proceso hay un primer paso de “discernimiento” que sirve para analizar las situaciones e identificar las emociones reales que nos han afectado: a veces, detrás de una reacción de ira o enfado con un enfermo o un familiar, puede haber otra de culpabilidad por no haber sido capaz de resolver un problema,… Lo cual es seguido de la “deliberación” o respuesta personal a la situación según las ya mencionadas “reglas de los sentimientos” que responden a nuestros valores personales, profesionales y/o los sociales. También se ha de tener en cuenta el coste de nuestra respuesta y cómo va a impactar en uno mismo.

En general, la calidad de vida profesional se relaciona con el equilibrio entre las demandas del trabajo y la capacidad percibida para afrontarlas, de manera que se pueda conseguir un desarrollo armónico en las esferas profesional, familiar y personal, ya que, como hemos visto hasta aquí, es difícil diferenciar la gestión emocional respecto al paciente, de la referida al propio profesional.

ética y deontología

CONCLUSIÓN A finales de noviembre de

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“Los profesionales experimentados se distinguen porque llevan a cabo la gestión emocional de una forma aparentemente automática”

2011 apareció publicado un artículo titulado Too much emotion? (BMJ 2011: 343). Allí el Dr. Spence, médico de atención primaria, denunciaba que hoy día las emociones se expresan de forma exagerada e insincera. Las emociones, observaba el Dr. Spence, llevan a la manipulación de las personas: en una consulta, por ejemplo, es difícil no responder ante una emoción intensa. Concluía que “necesitamos un programa de rescate de austeridad emocional y un retorno a la frialdad o flema británica”. La propuesta del Dr. Spence, con independencia de la actualidad de los programas de rescate, no se corresponde con una verdadera “gestión emocional” porque la finalidad de la gestión emocional es controlar las emociones, no anularlas u ocultarlas.

La GE se relaciona con la propia identidad personal y profesional. Desconocer la importancia de las emociones en nuestra profesión supondría una pérdida de efectividad de la actuación médica, ya que la capacidad diagnóstica y el carácter terapéutico del médico son proporcionales a la habilidad que posee para comprender al enfermo como persona.

Los profesionales experimentados se distinguen porque llevan a cabo la GE de una forma aparentemente automática. La vivencia de situaciones de todo tipo les ha proporcionado experiencia y criterio para conocer la mejor forma de afrontar cualquier circunstancia. Pero otros muchos hemos de ser conscientes de la necesidad de aprendizaje y mejora en este campo de tanta trascendencia profesional.

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48

Entrevista con Clara Eito, médico y alumna del curso de inglés médico “A la hora de hacer una rotación en el extranjero, como va a ser mi caso, el curso de inglés médico me viene muy bien porque se estudian términos o conceptos que van a ser muy necesarios en mi trabajo” La Dra. Clara Eito fue una de las alumnas del curso. A continuación cuenta su experiencia y qué le ha aportado este curso para su profesión:

CURSO DE INGLÉS MÉDICO: UNA BUENA OPCIÓN DE FORMACIÓN Clen College organizó, en el mes de septiembre, dos cursos específicos e intensivos de inglés dirigido a médicos, en horario de tardes.

En total, el curso tiene una duración de 20 horas, y se estructura en seis módulos:

P- Como médico, ¿en qué te ha ayudado este curso de inglés médico? R- A mí personalmente me ha ayudado mucho por varias razones: en primer lugar, porque a la hora de estudiar o leer artículos la mayoría están en inglés, y tener vocabulario médico facilita enormemente la comprensión; segundo, a la hora de hacer una rotación en el extranjero, como va a ser mi caso, también viene muy bien porque en el curso se ven términos o conceptos que me van a ser muy útiles en mi trabajo, como por ejemplo, explorar a un paciente, aprender a hacer preguntas para desarrollar la anamnesis, etc; en tercer lugar, cuando acude al Servicio de Urgencias alguna persona extranjera (como sucede, por ejemplo, en Fiestas de San Fermín) ayuda para poder atenderle en su idioma; y por último, siempre es bueno tener alguna noción de términos médicos, además de para el día a día en nuestro trabajo, también para la vida en general porque nunca sabes lo que puedes encontrar en un futuro.

Módulo 1:

Módulo 2:

Hospitales y especialidades (departamentos, diseño del hospital, distribución de las diferentes unidades y salas).

Cuidados primarios, síntomas, signos, diagnóstico y tratamiento.

Módulo 3:

Módulo 4:

Módulo 5:

Examen/exploración del paciente (órdenes, instrucciones, explicar hallazgos)

Servicio de urgencias (personal sanitario, llamadas de urgencia, prioridades, etc).

Enfermedades actuales de mayor incidencia y relevancia en nuestro medio, diagnóstico precoz (anorexia, obesidad y estrés, entre otras).

nº 99 | Octubre 2012

P-¿Qué importancia tiene el conocimiento de inglés en tu profesión? R- En mi profesión, y yo creo que hoy por hoy en muchas, la importancia es elevada.

Se ha convertido en una lengua universal para el estudio diario, el trabajo, además, con la globalización y con la movilidad de personas que existe entre diferentes países, el conocimiento de inglés es ya casi imprescindible. También, además de las razones de trabajo, es muy necesario para viajar y poder desenvolverte mejor por el mundo.

Para más información sobre el curso de inglés médico, así como para otros cursos de idiomas contactar con Clen College: Teléfono: 948 17 23 91 recepcion@medena.es www: ihpamplona.es

49

Servicios del centro de formación en idiomas de médicos y familiares

Comienza un nuevo curso con descuentos a colegiados Grupos abiertos niños (hijos de médico menores de 18 años) Matrícula como el resto de Mensualidad: alumnos:

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• Cursos generales para adultos de inglés, francés, alemán, italiano y portugués.

• Cursos generales para niños de inglés, francés y alemán.

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• Cursos específicos: INGLÉS MÉDICO, posters, abstracts.

• Preparación de Exámenes Oficiales de Cambridge, EOI… • Tutorías one to one.

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Restaurante EL COLEGIO:

VENTAJAS PARA LOS COLEGIADOS

E

mpezamos trimestre y ya desde el Restaurante El Colegio se está preparando la nueva temporada.

Luis Jerez y Eduardo Urra ya se han puesto manos a la obra para confeccionar los nuevos Menús de Temporada, Menú de Navidades y Menú de Comuniones. Desde esta sección, estos dos profesionales nos van a informar de las propuestas y novedades que van a poner en marcha estos meses.

-¿Qué nuevas propuestas ofrecéis durante este trimestre?

-Vamos a seguir con las Cenas de Ópera, que ofrecemos los últimos viernes de mes y que tan buena acogida han tenido. También en esta ocasión, organizaremos la Cena de Ópera de Navidades en la que tanto el menú como las canciones tendrán la temática propia de estas fechas tan señaladas.

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En lo que se refiere a las cenas pre-navideñas, sobre todo las celebraciones de trabajo, destacar que hemos preparado menús especiales, y después, como en los últimos años, discoteca para continuar la fiesta en el local.

- Ya estáis preparando el Menú de Comuniones, ¿no resulta un poco pronto?

- Bueno, es cierto que sorprende a la gente, pero también es verdad que a finales de septiembre las familias empiezan a saber las fechas de las comuniones de sus hijos, y se informan de los posibles menús. Generalmente para mediados de octubrenoviembre, solemos tener reservados ya varios domingos.

- ¿Qué destacáis del Menú de Comuniones?

- A la hora de confeccionar los menús intentamos satisfacer principalmente al cliente. En lo que se refiere al servicio, tenemos muy en cuenta que una parte importante de los clien-

tes son niños, por eso organizamos actuaciones dirigidas especialmente a ellos, además de discoteca tanto para niños como adultos. Y todo ello, en un entorno tan privilegiado como el que tenemos en el Restaurante El Colegio, situado en el parque de la Media Luna.

-¿Qué ventajas tienen los colegiados?

- Por el hecho de estar colegiado se benefician de un descuento para él y para sus acompañantes. Y esto, en la celebración de una boda o de una comunión supone un importante ahorro.

Además, para finales de año, estamos preparando unos cursos de catas (de vinos, ginebras, jamón…) dirigidos a colegiados.

-Y la pregunta del millón, ¿cómo va el año, en este contexto de crisis económica?

-No nos podemos quejar. La verdad es que la gente ha acogido muy bien las propuestas de Menús de Boda y de Comuniones, y la satisfacción ha sido muy buena.

También los Sanfermines han sido una buena época. Llevamos dos años apostando por un estilo de menú que tiene mucho éxito y que gracias a él hemos trabajado más que en los años anteriores.

Creemos que la línea que llevamos está dando sus frutos y vamos a seguir apostando por ella. Una de las últimas decisiones que hemos adoptado ha sido mantener el precio del Menú del Día, pese a la subida del IVA. Al final, que El Restaurante vaya bien es un triunfo para todo el Colegio.

Chef l e d a t e c e r La

Luis Jceinra édezl

Jefe deáncoEl Colegio Restor sentamos ta que oes, pporre lo geLa recela qu en un psoto cluir en el lemos ina. neral, e la seman menú d

a d a e t l a s a c s Pasta frebacín, bacon, con cala oncasse tomate c a y albahac e la cocina

s d a con toque t s a p e d o t Es un pla estaurante aliana.: tradicional it la pasta la hacemos en el Romparada , c

te y Habitualmen receta simple na e de u es e u q ismo. La bas ab n u a El Colegio ya ev ll 4 huevos, comprada se erza media), u con la pasta (f a in ar h ex1 Kilo de de oliva virgen te ei la receta es ac de ucharadas Todo ello lo 4 yemas, 2 c a templada. u ag de a c iz p orme, que na masa unif tra, sal y una u ir u eg ns o rmente, asta c ra. Posterio o h amasamos h na u e nt e enosar dura al de pasta (s u an dejamos rep m a in u olo por la máq mos haciénd va y a) rí la pasamos te re ta llegar al cualquier fer máquina has cuentran en la de s o er pasas núm proceso, la te es por todos lo o ad in etis, na vez term iendo espagu ac h r, más fino. U o ad rt ta se parte del co desee. La pas no mos por la u e u q e rt en 1 el co imadamente x ro tagliatelles o ap y do ua hirvien cocerá en ag rá lista. minuto esta teadas con de setas sal a s al s na u ez de os lo con una nu el Os proponem do to n, o oco y bac adimos un p añ , ajo, calabacín o ad te al s Una vez sal y pimantequilla.

Le ponemos e. at m to de siciliano sa mayor toque de nata y sal e rl da a ar p ca pisto y bahaca fres al mienta al gu de o c o p mos un ate conle incorpora poco de tom n u y to en m o cada en el m casse.

La Salsa:

mer. sto para co li y ta as p la Le añadimos ITO¡¡¡ T E BUON APP

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Los Jueves del Colegiado

Catas de Gin tonic, vinos y whisky El Restaurante el Colegio ha organizado catas de Gin tonic, vinos y Whisky para los médicos colegiados.

Se celebrarán el 8, 15 y 22 de Noviembre en el Restaurante El Colegio, a las 20 horas.

Día 8 de Noviembre, jueves, a las 20 horas, CATA DE GIN TONIC Explicaremos con detalle la historia del gin tonic, la historia de sus componentes, cómo se elabora la ginebra y la tónica y se practicarán geniales combinaciones de Gin Tonic.

Día 15 de Noviembre, jueves, a las 20 horas, TERTULIA DE VINOS Explicación de los vinos, cata y maridaje.

Día 22 de Noviembre, jueves, a las 20 horas, CATA DE WHISKY Se explicará cómo se cata, el procedimiento y el proceso con Chivas.

Los médicos colegiados interesados pueden hacer su reserva para asistir gratuitamente a las catas en el teléfono 948 226364.

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libros

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Curiosidad apasionada Javier Pardo Mindán Curiosidad Apasionada (Memorias Galénicas de Leonardo) Año: 2012 213 páginas, 11,95 euros Editorial Bubock (www.bubok.es)

L

-LA OBRA: os papeles de Leonardo estuvieron olvidados durante doscientos años. De los miles de dibujos conservados, Charles O’Malley, de la Universidad de Stanford, separó 215 láminas con más de 300 dibujos de anatomía. ¿De dónde surgió el interés de Leonardo por la medicina?¿Cual fue el motivo de esta curiosidad que con pasión le acompañó durante toda su vida? ¿Dónde o cómo aprendió medicina? ¿Quiénes fueron sus maestros o colegas de aprendizaje?. En los papeles de Leonardo hace referencia a haber realizado alrededor de 30 autopsias, aunque solamente una está suficientemente documentada. No hay más respuestas a estas preguntas en los papeles, ni siquiera en sus biógrafos contemporáneos, incluido Giorgio Vasari.

Este libro es una autobiografía novelada de Leonardo da Vinci, limitada a responder a los interrogantes como de dónde surgió su interés por la anatomía, en qué circunstancias pudo desarrollar esta pasión y con qué médicos e intelectuales tuvo relación Leonardo allí donde vivió.

Su discípulo predilecto Francesco Melzi -que heredó sus papeles y le acompañó en los últimos años, especialmente en su estancia en Amboise- va contando las actividades y pensamientos de su maestro a lo largo de nueve capítulos que corresponden a las etapas principales de la vida

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de Leonardo en Florencia, Milán, Roma o Cloux, en la campaña de la Romaña con César Borgia o en sus cortos viajes a Padua o Venecia, Pavía o Boloña. Por la novela discurren médicos conocidos como Antonio Benivieni, Girolamo Fracastoro o Marcantoniodella Torre y otros menos famosos, pero todos ellos coincidieron en el tiempo y en el espacio con Leonardo da Vinci. A través de cientos de referencias, el lector podrá distinguir perfectamente lo que es histórico y lo que es fruto de la imaginación del autor. 

-EL AUTOR: Javier Pardo Mindán es catedrático de Anatomía Patológica, y desde hace 37 años explica esta asignatura en la Universidad de Navarra. Además de más de 250 trabajos publicados, es autor de 19 libros de Anatomía Patológica, ha sido editor de dos números de Seminars of Pathology y colaborador en varias docenas de libros en castellano e inglés. Es miembro del Comité Editorial de varias revistas y ha dirigido durante seis años la "Revista Española de Patología”. Ha sido presidente de la Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP), y actualmente es presidente de la Comisión Nacional de Anatomía Patológica, representante español de la SEAP en la Unión Europea de Especialidades Médicas (UEMS) y secretario de la European Association of Pathology Chairs (EAPCP).

libros

Curanderismo y medicina popular en Navarra Javier Álvarez Caperochipi Curanderismo y medicina popular en el entorno de Navarra, Año: 2012 158 páginas, 15 euros Editorial Evidencia Médica (www.evidenciamedica.com)

E

-LA OBRA: l libro del doctor Javier Álvarez reúne un amplio elenco de personajes de Navarra, y también de Guipúzcoa, cuyas prácticas curativas están basadas en el empirismo y en creencias mágicas: curanderos, brujos, sanadores, matasanos, saludadores, ensalmadores, bendecidores, santiguadores, animeros, algebristas, componedores, yerberos, emplasteros, chamanes, médiums, barberos, empíricos, hernistas, sacapotras, flebotomianos, drogueros, boticarios, parteras, abortistas, zurcidoras de virginidades, sanguijoleros, charlatanes, sacamuelas, santos, reyes, profetas, videntes, adivinos, curanderos dulces, naturópatas, herboleros, dietistas, iridólogos, esoterismo...

Para elaborar el libro, el doctor Álvarez ha entrevistado a numerosas personas mayores de pueblos y residencias de ancianos de Pamplona, Erro, Corella, Estella, etc.., recuperando testimonios a punto de perderse para siempre. El autor retrata lo que el curanterismo y la medicina popular han representado en Navarra y lo hace a través de algunas de las figuras míticas irrepetibles como Cebalobos, doctor Chicharro, el párroco de Eguíllor, la curandera de Auza o el brujo de Burlada.

Según explica el doctor Álvarez en la presentación de su obra, “este trabajo quiere ser, principalmente, un documento o informe, que aspira a llenar un espacio sanitario vacío, en donde queden reflejadas las costumbres y habilidades de unas épocas y de unos personajes, sus valores indudables, sus representaciones teatrales y sus falsedades”. 

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-EL AUTOR: Javier Álvarez Caperochipi es doctor en Medicina y cirujano de larga trayectoria, formado en el Hospital de Navarra, junto a su padre, –don Avelino– y después cirujano de los más importantes hospitales de San Sebastián, Madrid y París.

De 1982 a 2007, fue el jefe del Departamento de Cirugía del Hospital Aránzazu-Donostia.

Durante su ejercicio profesional ha tenido la oportunidad de vivir muy de cerca el desarrollo de los trasplantes de órganos, la cirugía laparoscópica y robótica.

Ha publicado libros de cirugía, otros de carácter médico histórico como, “El Hospital de Navarra y el desarrollo de la cirugía” (ediciones Gobierno de Navarra) y también relatos cortos, algunos de los cuales han sido premiados en distintos concursos literarios.

Siempre tuvo curiosidad por asomarse al tema del curanderismo y la llegada de la jubilación le ha permitido acercarse a un oficio intemporal y a un mundo oscuro y misterioso, y lo ha hecho con un espíritu crítico contenido, intentando buscar sus principales valores.

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biografías médicas

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María I Tudor

Yuste, en donde fallecería dos años más tarde. Los territorios alemanes del Sacro Imperio pasaron entonces a su hermano Fernando -quien ya era titular de los (2ª parte) dominios patrimoniales de los Habsburgo en Austria-, mientras que España, junto con las posesiones italianas del Milanesado, Sicilia, Nápoles y Cerdeña, los Países Bajos, el Franco Condado y las colonias americanas quedaron en manos de Felipe. A partir de ese momento las labores de gobierno absorbieron por completo la atención del rey, cuyos reencuentros con su esposa serían cada vez más breves y esporádicos.

Es posible que durante los primeros años de su vida matrimonial María viviese ofuscada por el recuerdo de la tragedia de su madre. Aunque por motivos diferentes a los de Enrique VIII, también ella necesitaba desesperadamente un heredero. Con el nacimiento de un hijo -pensaba María-, quizás consiguiese despertar el afecto de Felipe y consolidar, al propio tiempo, la vuelta del reino inglés a la religión católica. Obsesionada por este deseo, María padeció dos falsos embarazos entre 1.554 y 1.557. El falso embarazo (también llamado embarazo psicológico o pseudociesis) es un raro proceso por el que ciertas mujeres, cuando se ven sometidas a situaciones de fuerte tensión emocional, desarrollan alteraciones hormonales que dan lugar a la aparición de las manifestaciones externas propias de la gravidez (distensión abdominal, crecimiento mamario, amenorrea…) sin que en realidad exista gestación. Tal ocurrió con María, quien durante el verano de 1.555 mantuvo a la Corte en vilo a la espera de un alumbramiento que nunca llegó a producirse. Cuando finalmente quedó de manifiesto lo engañoso de su estado, la reina sufrió una terrible decepción. Sus ilusiones de maternidad, los proyectos de llegar a construir un matrimonio feliz, la posibilidad de alumbrar un heredero que garantizase la continuidad del catolicismo en Inglaterra… todo aquello a lo María había consagrado su vida se vino abajo de repente. Comenzó entonces el “período negro” del reinado de esta mujer que, torturada por los fantasmas del pasado y anonadada por las desdichas del presente, decidió concentrar todas sus energías en la represión del cisma religioso creado por su padre.

Reina de Inglaterra JESÚS REPÁRAZ PADRÓS

S

inceramente enamorada de Felipe, María jamás dudó en arrastrar las consecuencias políticas de su matrimonio, aunque para el príncipe español aquel enlace no significara nada más que una pura alianza política. Once años más joven que su esposa y próximo ya a heredar el fabuloso imperio de su padre, lo cierto es que Felipe nunca llegó a sentirse cómodo en Inglaterra. Al margen del recelo con que había sido recibido por los británicos, María no le atraía en absoluto; consideraba remotas las posibilidades de obtener descendencia con ella, y según pensaba, lo que aquel matrimonio podía proporcionarle lo había obtenido ya. Así pues, transcurrido tan sólo un año de convivencia conyugal, decidió anunciar su regreso a España alegando obligaciones en la Corte.

Existía, no obstante, un asunto que le inquietaba vagamente y causaba en él una cierta desazón. Ello era que Felipe no ignoraba lo endeble de la salud de María ni los riesgos que, en caso de embarazo, podrían derivarse para su vida y la del presunto heredero.

En el supuesto de que llegara a producirse una desgracia de ese tipo, el medio más sencillo de conservar para sí los derechos a la corona inglesa -razonó Felipe- sería una nueva unión matrimonial, en este caso con Isabel Tudor. Con tal proyecto en mente, se dispuso el rey consorte a conquistar la gratitud y el afecto de su cuñada. Para ello, indujo a María a levantar el arresto que pesaba sobre Isabel y permitir su regreso a palacio. La reina, profundamente apenada por el anuncio de la marcha de su esposo, no quiso decepcionarle, y actuando contra sus propios intereses accedió a su solicitud sin oponer la más mínima resistencia.

Carlos V abdicó la corona en 1.556. El gran objetivo de su vida -la creación de un imperio católico paneuropeo- había fracasado, y el emperador, envejecido y enfermo, se retiró al monasterio de

“Se convirtió en María la Sanguinaria (Bloody Mary), según el apelativo dedicado por sus enemigos protestantes y con el que pasaría a la posteridad”

nº 99 | Octubre 2012

biografías médicas

Desde la llegada de María al trono el catolicismo había sido vigorosamente restaurado en las instituciones y en la sociedad inglesa. Es cierto que en un principio no hubo represalias personales por cuestiones religiosas, y que incluso María dio muestras de una cierta tolerancia al permitir que los funerales de su hermano Eduardo se celebraran según el rito protestante; sin embargo, la vuelta al reconocimiento de la autoridad papal, la legalización de la Misa Latina -prohibida por Enrique VIII-, la restitución de los obispos católicos a sus sedes y el levantamiento de la excomunión que so-

Obsesionada por el deseo de tener un hijo, padeció dos falsos embarazos

bre el reino británico pesaba desde hacía dos décadas soliviantaron a los partidarios más radicales de la Reforma. Entre éstos, los lores protestantes se hallaban particularmente intranquilos ante la eventualidad de verse obligados a devolver las tierras expropiadas a la Iglesia durante los dos reinados anteriores. Consciente de ello, María negoció el asunto con el Papa Julio III y consiguió su autorización para que dichas propiedades continuaran en manos de sus actuales dueños. Pese a todo, los nobles no dejaron de manifestar su hostilidad a los cambios religiosos introducidos por la reina. Comenzaron a correr rumores sobre posibles conjuras y levantamientos. Es de suponer que bajo aquellas circunstancias María y sus consejeros considerasen que la paz religiosa sería imposible de alcanzar sin silenciar antes a los disidentes. Los sucesos de 1.554 estaban todavía recientes, y es un hecho demostrado que María temía una nueva revuelta capaz de derrocarla. Su reac-

ción fue desproporcionada y brutal. A finales de 1.555 puso en marcha una campaña de represión religiosa que en apenas tres años acabó con la vida de cerca de trescientas personas; una cifra ciertamente lejana a las setenta mil ejecuciones atribuidas al celo reformador de Enrique VIII, pero aun así, más que suficiente para arruinar el prestigio de cualquier gobernante. María, hasta entonces una mujer amable, discreta y piadosa, se convirtió de pronto en “María la Sanguinaria” (“Bloody Mary”), según el apelativo dedicado por sus enemigos protestantes y con el que pasaría a la posteridad.

Por el tiempo en que María dio comienzo a su particular cruzada, las responsabilidades políticas del Imperio habían alejado definitivamente a Felipe de su esposa. Ni las reiteradas súplicas de ésta solicitando su regreso ni las amenazas de considerarlo “un rey indigno de su confianza” habían hecho mella en él. Sólo cuando, a comienzos de 1.557, España y Francia se enzarzaron de nuevo en su vieja querella por el control de los territorios italianos, se decidió Felipe a viajar a Inglaterra con el propósito de solicitar el apoyo militar británico. Sus gestiones tuvieron éxito, y el Parlamento inglés -presionado por la reina- accedió a respaldar con hombres y dinero la campaña española. Tampoco esta demostración de fidelidad incondicional por parte de la mujer a la que tanto había menospreciado conmovió el ánimo del monarca hispano. Una vez alcanzado el objetivo que allí le había llevado, Felipe abandonó la Corte inglesa el 6 de Julio de 1.557; jamás regresaría a ella. El día 10 de Agosto (festividad de San Lorenzo) tuvo lugar en suelo flamenco la gran batalla de San QuinÏÏ El Escorial fue construído tín, en la que los Tercios españoles de por Felipe II para Manuel Filiberto de Saboya aplastaron conmemorar la batalla de a las tropas francesas comandadas San Quintín por el almirante Gaspar de Coligny.

En conmemoración de la victoria, Felipe II ordenó la construcción de una de las más portentosas obras de la arquitectura española de todos los tiempos: el Monasterio de San Lorenzo del Escorial.

Mientras Felipe guerreaba victorioso y los ejércitos de España imponían su hegemonía en el Continente, la situación de Inglaterra -y, en especial, la de su reina- se deterioraba por momentos. La purga de opositores emprendida en 1.555 se endureció cuando María decidió abolir el tradicional derecho de retractación de los condenados, lo que terminó por decantar al pueblo del lado protestante. Inglaterra se vio inundada de panfletos en los que se aseguraba que si un monarca se comportaba de forma indigna,

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era obligación de sus súbditos levantarse contra él. En este estado de cosas, a principios del otoño de 1.557, María creyó de nuevo hallarse embarazada. En el mes de Diciembre informó de ello por escrito a su marido, quien por entonces se encontraba en Bruselas.

Felipe quizás desconfió de la noticia, aunque no tardó en enviar una cortés respuesta por medio de una carta dirigida al cardenal Pole: “He recibido vuestro mensaje, en el que me comunicáis el embarazo de la reina, mi bien amada esposa. Siento una alegría mayor de lo que pudiera expresar (…), dada la importancia del acontecimiento para la causa de la religión y el bienestar de nuestros reinos”. Queda claro, pues, el interés político con el que el rey de España recibió la buena nueva, un interés que los acontecimientos posteriores disiparon por completo.

El año de 1.558 resultó particularmente funesto para María Tudor. Al problema religioso interno -cada día más enconado-, vino a sumarse la repetición del penoso desenlace del falso embarazo de 1.555 y la pérdida definitiva de cualquier esperanza de maternidad. Casi inmediatamente después se produjo la ocupación por tropas francesas del puerto de Calais, último vestigio de la antigua presencia inglesa en tierras de Francia y símbolo del orgullo británico en el Continente. Este hecho, aunque de índole más política que personal, produjo un enorme impacto en María; Calais había permanecido bajo dominio británico durante más de doscientos años, y su recuperación por los franceses supuso un golpe letal para la moral de Inglaterra y la de su reina. A finales del verano de aquel año infausto, el estado físico de María pareció decaer súbitamente. Muchos lo atribuyeron al puro agotamiento que los recientes infortunios habían provocado en su ya de por sí frágil salud, pero la progresión de los síntomas fue rápida e inexorable.

Ante la cada día más evidente consunción de la reina, el Consejo de Estado exigió de ella el reconocimiento de su hermanastra Isabel como heredera del trono. María, sintiéndose a las puertas de la muerte, así lo hizo, no sin antes hacer prometer a Isabel que conservaría el reino dentro de la ortodoxia católica. Isabel prometió, pero más tarde no sólo no cumpliría su palabra, sino que haría precisamente de la erradicación del catolicismo uno de los objetivos fundamentales de su reinado.

La forzosa aceptación de ser sucedida por la hija de Ana Bolena -la mujer que tanto la odiara en vida- colmó los sufrimientos de María. En aquellas semanas postreras de su vida, quizás tan sólo la compañía de su amado Felipe hubiera podido proporcionarle un último consuelo. Y sin embargo, enfrascado en la guerra contra Francia y pese a los numerosos informes que recibió sobre la crítica situación de su esposa, Felipe jamás regresó a Londres. En el mes de Octubre, María redactó un anexo a su testamento en el que

ÏÏ María Tudor

“Redactó un anexo a su testamento en el que despojaba definitivamente a su marido (Felipe II de España) de cualquier derecho al trono inglés”

nº 99 | Octubre 2012

despojaba definitivamente a su marido de cualquier derecho al trono inglés, al tiempo que le exhortaba a mantener relaciones amistosas con la nueva soberana. Por último, después de tres meses de lenta agonía, María Tudor falleció el 17 de Noviembre de 1.558, sin haber llegado a cumplir los cuarenta y tres años de edad.

Durante largo tiempo la historiografía médica tradicional atribuyó la muerte de María Tudor a una neoplasia genital -probablemente un tumor ovárico-, tratando al mismo tiempo de relacionar este trastorno con los falsos embarazos que padeció la reina. Sin embargo, investigaciones más recientes han puesto en duda esta hipótesis. En 1.987, V.C. Medvei, miembro de la Royal Society of Medicine de Londres, sugirió la posibilidad diagnóstica de un prolactinoma. Según Medvei, un tumor hipofisario de esta naturaleza explicaría no sólo las anomalías ginecológicas de María, sino también sus alteraciones visuales y los frecuentes dolores de cabeza a que hacen referencia las crónicas de la época. Incluso la ausencia de cejas y la escasez de cabello podrían atribuirse a un hipotiroidismo acompañante, algo no infrecuente -afirma Medvei- en los prolactinomas de gran tamaño. Llevado del entusiasmo por confirmar esta teoría, su autor llegó incluso a proponer la exhumación de los restos de María -que se conservan en la abadía de Westminster- con objeto de someter el cráneo a un estudio radiológico. No tengo conocimiento de que tal estudio se llevara a cabo finalmente, por lo que la validez de las suposiciones del profesor británico ha quedado reducida a una mera elucubración.

En cuanto a María, poco resta que decir de ella. Tras su muerte, nada quedó de sus proyectos para Inglaterra; nada de sus ilusiones, de sus padecimientos ni de sus infortunios: simplemente el sobrenombre de la “Sanguinaria”, el alias humillante con el que ha quedado registrada en la Historia para siempre. 

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viajes

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“Una exaltación de la Galicia tradicional marinera y campesina” Ficha práctica Salvador Martín Cruz

Q

uien quiera saber lo que es un hórreo gallego debe de ir a Combarro; más de una treintena erguidos sobre la muralla de piedra que separa el pueblo de la ría, mirándose en el agua, así lo aconsejan. Lo mismo que el que quiera saber lo que es un cruceiro; conté hasta ocho dentro del recinto urbano y es posible que alguno se me escapara. De igual manera que quien quiera saber por qué los canteros gallegos tienen de viejo la fama que tienen. A fin de cuentas lo que ha dado pie a que esta parroquia del municipio de Poio –situada en la orilla derecha de la ría de Pontevedra, frente a la isla de Tambo, casi a mitad de camino entre Pontevedra y Sanxenxo– fuera declarada Conjunto Histórico-Artístico en 1972. Y no era para menos.

No lo era porque este lugar de calles empedradas y sinuosas, con casas de granito con soportales y balconadas llenas de flores y panochas de maíz, en temporada, ancladas sobre el roquedo primigenio, con sus pequeñas plazuelas e íntimos rincones con sus viejos cruceiros; el crucificado mirando a tierra y la Virgen al mar, sus pequeñas huertas y emparrados rodeando el conjunto urbano, se puede decir -sin faltar a la verdad- que es toda una exaltación de esa Galicia tradicional marinera y campesina, a la que por no faltar nada, en sus cercanías ve levantarse el monasterio de San Francisco de Poio, del que dependió hasta la desamortización de Mendizábal, y en el que se venera esa monja, Santa Trahamunda, tan gallega como para ser la patrona de la saudade ¡Échale guindas al pavo!

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La mejor vía de acceso es la carretera provincial PO 308 que viene de Pontevedra. Hay varios hoteles, tanto en el caso urbano como en los alrededores, incluso alguna casa rural. Dado que varios de estos establecimientos cierran desde mediados de otoño a primavera, se recomienda la visita de mediados de primavera a mediados de otoño. Y aún así no olvidar ropa de lluvia y paraguas. También hay varios restaurantes. Yo comí bien y a buen precio en el restaurante Entre Pedras. Muy bueno el arroz marinero aunque, dado el lugar, tampoco debe olvidarse uno de los mariscos y pescados de la ría, la empanada de lamprea o la chuleta y el chuletón, dado lo excepcional de la carne roja gallega. Para beber, sin duda, un Rias Baixas del propio Combarro o, en todo caso, un Albariño del cercano Combados. Hay oficina de turismo en el Casal de Ferreiros, lo mismo que varias playas que se extienden desde el mismo pueblo en dirección a Sanxenxo y hasta un reciente puerto deportivo, además del histórico puerto pesquero.

Pero creo que con lo contado no queda suficientemente descrito Combarro. Y no es así porque al escribir sobre este lugar ni puede olvidarse su imagen con su frontal de hórreos alzándose sobre la orilla de la ría y el apretado caserío, salpicado de verdura, ascendiendo por una ladera, ni el cuadro multicolor que, en la bajamar, deja su extensa zona lavada llena de mujeres marisqueando y barcas multicolores varadas sobre el suelo emergido por la marea. Lo que, además, nos recuerda la vieja dicotomía laboral de esta tierra en la que el mar y la emigración son el mundo de los hombres y la tierra, como el marisqueo, el de las mujeres. 

viajes

De los muchos lugares próximos a tener en cuenta, amén de Pontevedra y Vigo, me limitaría a recordar la proximidad de Sanxenxo y Portonovo, este último lugar frente a la isla de Ons, así como la de Marín, frente por frente al otro lado de la ría. Aunque tampoco se debe olvidar que la ría de Arosa, al norte, está a pocos minutos, con sitios tan conocidos como Combados, O Grove, la isla de La Toja, Villa García –la de la canción– o Vilanova de Arousa, ya saben, donde nació Valle Inclán aunque su museo esté en la, también cercana, Pobra do Caramiñal. ¿Lecturas? Bueno, pese a todo lo que me puedan llamar por no recomendar alguna de las obras del esperpéntico Don Ramón María, prefiero volver a leer esa maravilla que es El bosque animado, de Fernández Flores, o la trilogía de Los gozos y las sombras de Torrente Ballester. Qué se le va a hacer; aun reconociendo la importancia literaria del autor de las Sonatas y El ruedo Ibérico, para gustos hay colores.

anecdotario

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La muerte es el remedio de todos los males; pero no debemos echar mano de éste hasta última hora Molière (Comediógrafo francés. 1622-1673)

IÑAKI SANTIAGO La ley seca más famosa de la historia (no la única) fue un convulso periodo en los EEUU, donde el comercio de alcohol estuvo prohibido y perseguido de forma brutal.

Bien, pues eso no fue nada con lo vivido durante los últimos años del siglo XIX y primeros del XX. La persecución a la que sometió Alien, el octavo pasajero, a la doctora Ripley, se queda en un cándido cuento de niños. Era alrededor del 1.900 cuando una terrible plaga de filoxera, atacó sin piedad a cuantas vides pillaba en su camino. Los viñedos quedaron convertidos en auténticos eriales. Y me cuenta un amigo que ante semejante pavoroso escenario, su bisabuelo preguntó desencajado: -¡¿Cómo?! ¡¿Qué ya no va a haber más vino?!

Debieron ser sus últimas palabras, ya que se dirigió decidido hacia la cuadra de su casa y, ante la funesta visión de un futuro sin vino, se introdujo los cañones de la escopeta en la boca y se voló los sesos.

Apunta mi amigo que prefirió semejante trágico final, a vivir en un todavía más trágico mundo sin vino. Mi amigo dice que esos genes los nota él en sus carnes y que quiera Dios que no se repita una nueva plaga de tamañas y funestas consecuencias.

Y esta historia viene a introducirnos en el lúgubre mundo de las lesiones autoinfligidas, a veces, como dicen los forenses, con resultado de muerte. Esas pobres personas que, por el motivo que sea, acaban produciéndose lesiones, unas veces ridí-

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culas, otras considerables y otras, afortunadamente las menos, espeluznantes.

Y no me referiré al síndrome de LeschNyhan, pobrecillos, sino a los que no lo tienen y se dan a practicar su síntoma más característico.

Por ejemplo, tenemos a los Yakuzas, miembros de una siniestra mafia japonesa.

Si cometen un error se amputan falanges del dedo meñique, para entregárselas a su señor. Lo que no se explica en ningún sitio es cómo se las ingenian posteriormente para hurgarse en la oreja cuando les pica.

Será cuestión de investigarlo más a fondo.

Luego hay personas que por motivos varios que no vienen al caso, intentan acabar directamente con su vida de diferentes formas y maneras. Porque para esto también hay costumbres y modas.

Incluso en momentos tan terribles se siguen unas normas de sociedad y comportamiento. Y me explico.

La forma de quitarse la vida varía de un lugar a otro y en un mismo lugar tiende a utilizarse un determinado método de lo que los psiquiatras eufemísticamente llaman intento autolítico.

Por ejemplo, y volvemos a Japón, los samurais llegados a un punto que consideraban deshonroso o ante la posibilidad de caer en manos del enemigo, se aplicaban al noble arte de hacerse el seppuku, vulgarmente conocido como harakiri, que significa corte del vientre y que obviamente nada tiene que ver con técnicas de laparotomías regladas, ni con cesáreas.

En algunos ámbitos hinduistas las mu-

jeres que enviudaban estaban obligadas a realizar el rito sita, que consistía en lanzarse sobre la pira funeraria de su difunto marido, en acto de sumisión ¡Y seguro que con unas ganaaassss…!

Y no digamos los suicidios rituales: islamitas suicidas inmolados en acto terrorista, esperando ver a las prometidas 72 vírgenes en su ansiado paraíso ¡Pobres pardillos! Como si en estos tiempos que corren quedara por ahí alguna virgen.

O aquellos numantinos, que prefirieron suicidarse para morir libres, antes que caer esclavos en manos de Publio Cornelio Escipión Emiliano El Africano. Como diría Obelix: “Están locos estos romanos”.

Y no hay que asomarse muy lejos. En Navarra no hay duda de que el suicidio, como práctica individual, tiene sus peculiaridades regionales. Así, el ahorcamiento es el método elegido en la Montaña, mientras que el escopetazo lo es en la Navarra media y la Ribera. Y en la capital unas veces se opta por la precipitación y otras por el intento, siempre fallido, de pretender parar el tren con el cuerpo, cual forcado portugués.

En otras ocasiones, afortunadamente las más, los intentos autolíticos se quedan en eso, en intentos, sin llegar a más, con el afán muchas veces de realizar una llamada de atención o en un acto de despecho amoroso: “Es que me ha dejado la novia”, solloza el jovenzuelo de 18 años que, al objeto de poner fin a su trágica desgracia afectiva, comete el terrible acto de tomarse dos valium mangados a la abuela ¡Alma cándida! ¿Y el que cuenta que se ha intentado cortar las venas, que ya no aguanta más no sé qué e intentas intuir dónde pueden estar las atroces heridas?: -¿Te refieres a estos minúsculos arañazos aquí en la muñeca? –preguntas poniendo cara circunspecta.

-¡No, no! Eso es de jugar al futbolín ¡Las otras, las otras! –te indica con los ojos abiertos, mientras te esfuerzas en abrir más los tuyos para ver si hay algo allí, das un poco de yodo para realizar un

anecdotario

lo que venimos en llamar vida normal.

Evidencia científica de que solo usamos una pequeña parte de nuestro cerebro. O igual es que nuestro tétrico protagonista carecía de él.

¡DÉJENME RESPIRAR!

acto médico de marcada importancia y le pasas la pelota al pobre psiquiatra, para que toree con semejante elemento.

A otros les ha sentado mal no sé qué que han tomado o fumado y, endrogaos hasta las cachas, de repente se les va la pinza y empiezan a oír cosas raras de una voz profunda que les dice: “No temas Fulano. ¡Salta! ¡Salta sin miedo, que tienes alas! Y si no te funcionan… yo te recojo” Y ¡zas! ¡Ya lo creo que saltan! Y, efectivamente, las alas no funcionan. Y sí, lo recogen, pero del frío suelo, y no precisamente el dueño de la voz suprema y poderosa.

Mil y una lesiones. Unas ridículas. Otras preocupantes. Otras escalofriantes.

Mil y un motivos para ellas. Unos ridículos. Otros incomprensibles. Otros inconcebibles o simplemente absurdos.

A veces trágico. A veces cómico.

BUEN INTENTO CABALLERO A aquel hombre, al que dentro de su cabecita le debía fallar una conexión bastante importante, se le fue la olla. Había llegado el momento de abandonar su mundanal existencia y lo primero que hizo fue diseñar la estrategia para pasar al estado de difunto. Buscó y rebuscó y pensó y repensó. Y ante la falta de un arma de fuego que llevarse a la testa, cogió lo primero que se le puso a tiro (¡qué

casualidad!): un cuchillo cebollero de tamaño descomunal, envidia de cualquier cocinero profesional participante en una supuesta champios league culinaria.

Cogió el afilado aparato y sin titubeos colocó la acerada punta en la sien derecha, cual colt 45. Pero los cuchillos, hoy por hoy, carecen de gatillo, por lo que, decidido a todo y con un hilillo de sangre bajando por su mejilla, se dirigió determinado hacia la pared y con movimientos de cabeceo lateral golpeó contra ella el mango del cuchillo hasta conseguir que el brillante filo se enterrara en su duro cráneo.

Y se conoce que al verse en el espejo de semejante traza, se asustó y llamó a las asistencias, que todavía se asustaron más y que lo trasladaron al hospital procurando no desmayarse de la impresión, mientras el suicida les daba alegre palique, explicándoles los lóbregos motivos de su acto.

Y llegado a urgencias y ante los ímprobos esfuerzos del personal por no caer redondos, se decidió llevar al fulano a realizar un escáner, para ver las posibles lesiones ¡Ja! ¡Con tamaño mango de cuchillo no cabía!

No hubo más remedio que meterlo a quirófano a ciegas y retirar el arma autohomicida.

Curiosamente, aquél ciudadano no sufrió daño aparente y siguió haciendo

El abuelo y sus maltrechos bronquios estaban ingresados en neumología. La descompensación era tal que entre esos pulmones suyos que se negaban a recibir un mínimo de aire y aquel acuciante tórrido verano, sentía que acababa de aterrizar en Marte y que, efectivamente, allí no había oxígeno.

La desesperación y el agobio por la falta de aire se incrementaban de forma inversamente proporcional a la sensación de oxígeno en su cuerpo. Así es que en una maniobra rápida e instintiva, cogió decidido el cuchillo que descansaba en la bandeja de la cena y con determinación y ante los atónitos ojos de su pobre esposa, se rebanó el cuello de lado a lado, con la esperanza de ampliar el hueco traqueal y permitir la entrada del ansiado oxígeno.

La mujer gritó con tal fuerza que la enfermera entró precipitadamente en la habitación, encontrándose al pobre bronquítico degollado en la cama, pidiendo auxilio con la mirada. La enfermera, avezada en bretes mucho más arduos, llamó al celador y cogiendo un buen puñado de gasas emprendió una veloz carrera hacia urgencias, mientras comprimía con denuedo la aparatosa herida del cuello. Y así iban las cosas, cuando el interfecto apartó de un tirón la ensangrentada mano de nuestra heroína y con ojos de odio feroz y voz seca, dijo enojado: -¡¡Coño, chica, no aprietes tan fuerte!! ¡¿O es que quieres asfixiarme?!

Decir que en el quirófano se solucionó el desaguisado y que el impaciente paciente mejoró de sus males bronquiales.

Desconozco si al irse a casa se despidió de su salvadora enfermera. ¡Angelicos!

COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

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reflexiones

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ATENCIÓN AL ALCOHOL

A

lo largo del verano, he podido comprobar la enorme y creciente tolerancia que mantiene la sociedad respecto al consumo de alcohol por jóvenes y adolescentes. Es cierto que en la tradición de las fiestas populares, y cualquier otro acontecimiento José Manuel social, la costumbre impone el Cenzano consumo de bebidas alcohólicas, pero también es verdad que se han relajado mucho las normas de comportamiento frente a las manifiestas borracheras. Junto a la permisividad para el consumo abusivo hasta nublar la razón y el equilibrio, se ha disuelto la exigencia ética de no aparecer ebrio en público, alcanzando a ser considerado este estado como un alarde de osadía y diversión.

Si observamos los medios informativos de estos meses, no faltarán fotos y reportajes de las fiestas patronales (con los emblemáticos sanfermines a la cabeza) mostrando jóvenes embadurnados de vino de pies a frente, haciendo gracietas y ostentación de desinhibición propiciados por el botellón, la cerveza o el zurracapote.

Ha llamado mi atención que, así como el tabaquismo ha pasado a ser etiquetado de problema colectivo de salud que incluye a fumadores activos y pasivos y que requiere medidas preventivas disuasorias para evitar a los menores el acercamiento a ese hábito nocivo, no se están llevando a cabo campañas ni programas de educación similares en lo referente al alcohol. Es portentoso que mientras en las cajetillas de cigarrillos se impone el mensaje categórico de que “Fumar mata” (sin paliativos), se haga la vista gorda en la publicidad del alcohol, permitiendo la invitación en TV a su consumo, eso sí, con la suave advertencia de “con moderación”.

Resulta alarmante que, tal y como reflejan las estadísticas, el inicio en el consumo habitual en fines de semana sea progresivamente más precoz, y que el ritual de la borrachera provocada de forma rápida constituya un elemento básico para dar comienzo a la diversión.

Tengo la impresión de que intereses espurios se constituyen en potentes frenos para detener las campañas informativas en el sentido de considerar el consumo de alcohol como un hábito drogadictivo con repercusiones nocivas para la salud. Si el abuso de esa sustancia altera la función hepática, produce daño cerebral, induce trastornos psicóticos, afecta a la tensión arterial y empeora otros problemas metabólicos… ¿a qué esperamos para declararlo como enemigo de la Salud Pública?

Sé que un excesivo proteccionismo conduce a una merma de la libertad y que es preferible llegar al desarrollo de hábitos saludables por vía de la adecuada información y la educación basada en la racionalidad… pero si como sociedad nos dedicamos a hacer un canto a los excesos, promovemos la permuta de valores éticos por permisividad sin límites, y celebramos las actitudes antiheroicas con modelos poco edificantes, me temo que nuestros errores superan a las virtudes fundamentadas en los valores humanos.

“El inicio en el consumo habitual en fines de semana es progresivamente más precoz”

nº 99 | Octubre 2012

¿Cooperamos los padres a mostrarnos inflexibles frente a los adolescentes ebrios o recurrimos a acompañarlos a Urgencias como cuando padecen gripe o neumonía? ¿Se establecen medidas eficaces para que los menores que consumen bebidas en espacios públicos sean retirados a sus domicilios y sometidos a custodia parental? ¿Se llevan a cabo programas de educación donde se pongan de manifiesto los efectos dañinos de la bebida?

Considero que, en los delicados momentos de crisis, sería bueno ofrecer un modelo de sociedad que restablezca los valores preconizados por el Humanismo donde encuentran eco esfuerzo y responsabilidad. 