BID - Salud sexual y reproductiva adolescentes y jovenes

Embarazo adolescente y salud sexual

BID - 2015 Banco Interamericano de Desarrollo Divisi贸n de Protecci贸n Social y Salud

Meta BID Que los y las adolescentes y j贸venes posean las habilidades, conocimientos, informaci贸n y acceso a servicios de salud sexual y reproductiva para favorecer una transici贸n exitosa a la vida adulta.

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Principales desafíos en América Latina y el Caribe Las y los adolescentes y jóvenes de bajos recursos enfrentan múltiples factores de riesgo que los hace especialmente vulnerables a embarazos no deseados, abortos inseguros y enfermedades de transmisión sexual (ETS).

Esto se debe a que una gran proporción de adolescentes y jóvenes de la región inicia sus relaciones sexuales en la adolescencia sin protección. i Esta nota se enfocará en el reto del embarazo adolecente por ser un fenómeno de preocupación prioritaria para muchos países de la región. No obstante, cabe destacar que los factores de riesgo que determinan el embarazo adolescente así como las estrategias prometedoras para prevenirlo o abordarlo cuando ocurre, son también relevantes para prevenir otros resultados adversos relacionados con la salud sexual y reproductiva que perjudican las trayectorias de desarrollo de los y las adolescentes.

La tasa de embarazo adolescente, sin duda uno de los eventos vitales que mayor compromete las oportunidades de desarrollo de las niñas y mujeres, sigue siendo elevada en la región.

Mientras la tasa de fecundidad global (nacimientos en todas las mujeres en edad reproductiva) ha disminuido significativamente a nivel agregado, la tasa de fecundidad adolescente ha descendido más lentamente que en otras regiones. Asimismo, ALC es la única región donde los partos de niñas de menores de 15 años aumentaron. ii Si se sostiene la tendencia actual, ALC pasaría a ser la región con mayor tasa de embarazo adolescente fuera de África. Según el Informe de Desarrollo Humano 2010, hubo 86 nacimientos en adolescentes por cada 1000 mujeres de 15-19 años en 1997 y 72 en 2010.

Dentro de la región, los países con tasas más altas de fecundidad adolescente son Nicaragua (108), República Dominicana (106) y Guatemala (105), mientras que aquellos que han logrado

mayores reducciones son Colombia (-25%), Haití (-23%), Costa Rica, El Salvador y Perú (-21%). En la región 38% de mujeres se embarazan antes de los 20 años y un quinto (20%) de nacimientos ocurre en madres adolescentes menores de 18 años. iii Las mujeres adolescentes, que viven en zonas rurales, de bajos ingresos y con una educación deficiente son más propensas a quedar embarazadas que sus congéneres urbanas, más ricas y educadas.

Las adolescentes más pobres tienen entre tres y cinco veces más probabilidad de estar embarazadas que las del primer quintil de riqueza.iv Las niñas afrodescendientes, pertenecientes a una minoría étnica, a un grupo marginalizado, con escasas oportunidades de vida, que tienen un acceso limitado a la salud sexual y reproductiva, incluida la información y servicios sobre anticonceptivos, son más proclives a quedar embarazadas. Las tendencias en los últimos 15 años, muestran una propensión predominante a la iniciación sexual más temprana. Aunque ha aumentado el uso de anticoncepción, este es aún insuficiente, irregular e inoportuno para disminuir el riesgo de embarazo adolescente, así como de enfermedades de transmisión sexual. Por lo tanto, es urgente que se realice una efectiva difusión de programas comprehensivos de consejería, educación sexual y entrega de métodos de planificación familiar, dado que el periodo de exposición al riesgo actualmente es mayor. v Al analizar tanto la edad de iniciación sexual como el uso de protección anticonceptiva de acuerdo al nivel socio-económico (medida por el quintil de ingreso y el nivel educativo), se advierte que las adolescentes de menos recursos se encuentran ante una acumulación de factores de riesgo: se inician sexualmente más temprano, se casan o unen más jóvenes y usan anticonceptivos modernos en menor medida que las adolescentes y jóvenes de nivel socio-económico más alto. Cerca de dos de cada diez adolescentes se casa o une antes de los 20

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años, lo que está validado por la legislación de varios países que permite las uniones antes de los 18 años, a edades más jóvenes para las mujeres que para los varones. vi Entre los principales factores asociados a la alta fecundidad adolescente se destacan la pobreza, la desigualdad y la falta de oportunidades, que parecen tanto generar como a su vez, resultar del embarazo precoz.

Es por esto que se considera que el embarazo temprano contribuye a la transmisión intergeneracional de la pobreza. Otros factores que se correlacionan positivamente con el embarazo adolescente a nivel macro son el menor gasto público en salud, la menor participación económica de las mujeres y la menor proporción de mujeres que participan en el mercado formal de empleo. A nivel micro, además de los factores ya mencionados (educación, ingreso familiar, pertenencia étnica) se constata que las adolescentes que no viven en el mismo hogar que sus padres (hombres) tienen mayores posibilidades de quedar embarazadas. vii Múltiples factores influyen el proceso de decisión y comportamientos que resultan en embarazos adolescentes. A nivel individual, confluye la falta de oportunidades producto de la pobreza y la desigualdad, con la ausencia de aspiraciones a tener un proyecto de vida basado en el desarrollo personal y profesional, y la escasa capacidad de negociar los términos de las relaciones sexuales. La falta de aspiraciones y opciones efectivas entre las cuales los adolescentes pueden elegir proyectos de desarrollo personal reduce el costo de oportunidad de la maternidad/paternidad temprana. Al mismo tiempo, esto realza el valor de la maternidad/paternidad como proyecto significativo que da sentido a su vida. A nivel familiar, social e institucional, los adolescentes se ven insertos en un entorno reticente a reconocerlos como sujetos sexualmente activos o potencialmente activos.

En este contexto los adolescentes ven restringido el acceso a la información, conocimientos sobre prácticas sexuales seguras

y métodos anticonceptivos modernos que necesitan para tomar decisiones informadas.

Por lo tanto, la distancia que existe entre las expectativas, normas sociales y actitudes adultas y las realidades de la vida sexual de los adolescentes tiene un efecto decisivo en el embarazo a temprana edad. Esto se refleja también en las prácticas de los servicios de salud. A pesar de que las políticas y la legislación nacional de varios países de la región declaran garantizar el acceso libre, confidencial y universal a los servicios de salud sexual y reproductiva, incluyendo normas específicas para la población joven, estos lineamientos todavía no se ven reflejados a gran escala en el acceso y disponibilidad de servicios amigables en esta área.

Las actitudes de los proveedores de salud a menudo limitan el acceso de los adolescentes a servicios adecuados y a la información que necesitan para controlar de modo responsable su vida sexual y reproductiva, prevenir embarazos no deseados, ETS y hasta abusos sexuales. Esto explica por qué actualmente se constata un sesgo en el acceso a servicios de salud sexual y reproductiva que afecta negativamente a las adolescentes sin hijos sexualmente activas y se confirma por el alto porcentaje de iniciaciones sexuales desprotegidas. Contrariamente, las mujeres adolescentes ya madres, acceden a consejería y métodos de anticoncepción después de su primer hijo, por lo que si bien se logra evitar embarazos adicionales no se llega a prevenir el primer embarazo no deseado. viii La mayoría de los adolescentes conocen métodos de anticoncepción modernos, pero no hacen un uso consistente, adecuado, oportuno y con autonomía, de los mismos. Mientras que cerca del 90% de los adolescentes conoce algún método moderno de anticoncepción, casi cuatro (37%) de cada diez mujeres adolescentes en unión que quiere evitar un embarazo no los usa. ixLas consecuencias de la maternidad temprana han sido documentadas x y perjudican varias dimensiones relacionadas con la madre y

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sus hijos. En el corto plazo, las mujeres adolescentes embarazadas pueden recurrir a abortos inseguros xi, corren entre dos y cinco veces mayor riesgo de sufrir complicaciones durante el embarazo y el parto (para las niñas de 15-19 y las menores de 15 respectivamente), de tener muerte fetal, infantil y de suicidio. xii En el mediano plazo, la maternidad adolescente afecta las oportunidades económicas de la madre, tanto educativas, de ingreso, empleo y de formar una pareja estable (marriage market), lo que resulta en una carga desproporcionada de las consecuencias del embarazo en las mujeres que deben afrontar sin una pareja la responsabilidad de crianza y sustento. Los hijos de madres adolescentes son más proclives a practicar comportamientos riesgosos en la adolescencia. xiii El nivel socioeconómico de la madre adolescente y su red social de apoyo determinarán en qué medida la maternidad condicionará sus oportunidades en la vida.

Evidencia internacional sobre la eficacia de políticas y programas de SSR adolescente Como el embarazo en adolescentes es el resultado de múltiples factores a nivel individual, familiar, social y económico, las estrategias que se propongan prevenir resultados adversos en la salud sexual y reproductiva de los adolescentes tal como éste, necesitan abordar las diversas dimensiones arriba descriptas. A nivel macro, la evidencia indica que las políticas y programas que reducen la desigualdad, la pobreza, que crean oportunidades para las mujeres y reducen las disparidades de género pueden reducir el riesgo de embarazos tempranos, así como moderar las consecuencias negativas de la maternidad adolescente. xiv A nivel micro, las intervenciones en esta área deberían procurar fortalecer la capacidad de los adolescentes de tomar decisiones y acciones libres e informadas, y a la

vez, ampliar el rango de opciones de vida efectivas entre las cuales los adolescentes, en particular las mujeres, pueden escoger. De este modo, las decisiones respecto a su fertilidad y comportamiento sexual y reproductivo no estarán motivadas por la falta de opciones significativas de vida, por falta de poder de negociación o información para protegerse.

Para desarrollar las capacidades que necesitan los y las adolescentes para un tránsito exitoso a la vida adulta, se necesitan inversiones integrales para abordar las múltiples fuentes de vulnerabilidad, que varían según el género, la edad, pertenencia étnica y racial, capacidades, grupos de ingresos, lugares de residencia y muchos otros factores. xv A continuación se describen un conjunto de intervenciones que han demostrado ser exitosas, por un lado, para prevenir y reducir el embarazo adolescente, aunque en muchos casos este no era el objetivo explícito u principal de las mismas. Por otro lado, se describen intervenciones para moderar las consecuencias negativas de la maternidad temprana, evitar segundos embarazos no deseados y apoyar las trayectorias de vida de las jóvenes madres.

Muchas de las intervenciones han sido efectivas también para promover conductas sexuales responsables y proteger a los y las adolescentes de incurrir en otros comportamientos riesgosos.

Las intervenciones presentadas en general abordan uno o dos aspectos necesarios para influir la salud sexual y reproductiva a nivel individual, familiar, social o institucional. Dada la complejidad del fenómeno del embarazo adolescente, ninguna organización o sector aislado puede enfrentarlo sin la participación de otros, y así abordar las diferentes dimensiones implicadas (ver organización de dimensiones que influyen la salud sexual y reproductiva en según el modelo ecológico, en figura 1 en anexo). Se requiere por lo tanto la cooperación entre sectores y la colaboración con los adolescentes para definir estrategias integrales y adaptadas a las especificidades de los distintos grupos de adolescentes.

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Situación en México El 31.2% de las adolescentes de 15-19 años ha iniciado su vida sexual y más de la mitad (56%) de ellas han estado embarazadas. Estas cifras ponen a México en el primer lugar de embarazo adolescente en la OECD, el cual se incrementó de 30 a 37 por cada mil mujeres entre 2005 y 2011. Existe un alto nivel de demanda insatisfecha de anticonceptivos entre las adolescentes mexicanas. Sólo 67% de las clínicas reportan ofrecer anticonceptivos en general y 39.5% específicamente condones. El 12.8% de los prestadores se niegan a proporcionar anticoncepción de emergencia a adolescentes si no vienen acompañados por un adulto y menos del 5% proporcionan consejería o información sobre condones a ambos géneros. (Leer más)

Situación Venezuela En el caso particular de la República Bolivariana de Venezuela, constituye un desafío para el desarrollo de niños, niñas y adolescentes, ya a que según el XIV Censo Nacional de Población y Vivienda del año 2011 en Venezuela residen 27.227.930 habitantes, de los cuales 42,5 % son niños, niñas y adolescentes de ambos sexos. Dicha cifra se divide entre 31,3% niños y niñas entre 0 y 11 años de edad y 11,2% adolescentes con edades comprendidas entre 12 y 17 años. Según el mismo censo, el porcentaje de nacimientos vivos registrados de madres menores de 19 años es de 23%. Con estas cifras podemos concluir que es urgente tomar acción. Leer más: http://blogs.iadb.org/salud/2014/08/11/embarazo-adolescente/

Situación Paraguay De acuerdo a un informe por publicarse el año que viene y realizado por el Banco Interamericano de Desarrollo y UNPFA, todos los días en Paraguay 2 pre-adolescentes de entre 10 y 14 se convierten en nuevas mamás. A su vez, el 18.3% del total de nacimientos registrados en 2013 corresponden a jóvenes de 15 a 19 años. Quizá la principal razón por la que esta situación es preocupante es que a pesar de que la mortalidad materna ha disminuido en el país, en el grupo de jóvenes de 15 a 19 no se observa un descenso sostenido y constituye cerca del 10% del total de las muertes maternas. Leer más: http://blogs.iadb.org/salud/2014/12/15/juventud-en-paraguay/

Situación en Argentina En la Argentina más de 900 mil mujeres de 14 a 24 años de edad son madres, es decir, el 24,2% de las jóvenes tienen hijos. No todas ellas, sin embargo, pueden cuidarlos. Ese trabajo es realizado en distintos ámbitos y por personas diferentes: dentro de la propia familia, o en el ámbito no doméstico, donde operan el Estado, las empresas, las organizaciones sin fines de lucro y las sociedades. Pero, ¿quiénes cuidan realmente a los niños?. Leer más : http://blogs.iadb.org/desarrollo-infantil/2014/10/20/cuidado-infantil/

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Intervenciones de prevención A nivel individual 

1

Los programas de educación sexual comprehensiva contribuyen a fortalecer las capacidades de los y las adolescentes para tomar decisiones libres e informadas y adoptar comportamientos sexuales y reproductivos responsables que evitan resultados adversos tales como el embarazo adolescente y las ETS (DV IV) 1.

No existe un único modelo ideal sino una amplia gama de programas muy heterogéneos que han sido evaluados rigurosamente, por lo general en los países industrializados (la mayoría en EEUU, otros en países Europeos) xvi xvii aunque existen algunos ejemplos en países en desarrollo (Kenia, Brasil, Chile, Jamaica, México) xviii xix.

A pesar de que estos programas difieren en el contenido curricular, el perfil de los facilitadores (maestros, personal capacitado, personal de salud, pares), el lugar de implementación (escuelas, centros de salud u organizaciones comunitarias) y la duración (1 a 16 sesiones), comparten características en común y han demostrado ser efectivos y replicables en contextos muy diversos siempre y cuando se implementen sus componentes adecuadamente según fueron diseñados, para una población y en un contexto similar. Sus características comunes son las siguientes: No proveen únicamente información veraz sobre la

Si bien UNFPA y PAHO son las agencias con mayor ventaja comparativa en el área de salud sexual y reproductiva en general, incluyendo la prevención del embarazo adolescente, y el Banco Mundial se está asociando en muchos países a esta alianza, el BID tiene la capacidad técnica interna (SPH/GDI) para apoyar técnicamente el desarrollo de operaciones, dialogo de políticas y cooperaciones técnicas en esta área. Profundizar el trabajo del BID en esta área requeriría un respaldo por parte de la gerencia de países para instalar este tema en las agendas de los gobiernos de la región.

sexualidad, el funcionamiento del cuerpo, la reproducción y los riesgos implicados sino que presentan un currículo integral y multidisciplinario: desarrollan las habilidades para la vida de los adolescentes, tales como la reflexión crítica, auto-eficacia para negociar el uso de métodos anticonceptivos o rehusarse a tener relaciones sexuales indeseadas, promueven la igualdad de género en las relaciones interpersonales y vinculan a los y las adolescentes con servicios de salud y el suministro de métodos anticonceptivos. Por este motivo, las evaluaciones existentes ofrecen escasa evidencia acerca de los efectos de sus componentes individuales. xx Mientras las intervenciones en las escuelas presentan la ventaja de alcanzar a una población adolescente a “cautiva” a la que no hay que atraer, aquellas en organizaciones comunitarias permiten alcanzar a adolescentes y jóvenes que no están asistiendo a la escuela, y contar con la facilitación de miembros de la comunidad que conocen los códigos culturales locales. xxi Hay evidencia sólida sobre la efectividad de establecer sistemas de referencia formales entre las escuelas que brindan programas comprehensivos de educación sexual, y centros de salud con servicios amigables para jóvenes, en el aumento de su uso y la reducción de ETS y comportamientos de riesgo. xxii La evidencia demuestra que las intervenciones que promueven la abstinencia como única posibilidad para la prevención de embarazos y prevenir comportamientos sexuales riesgosos no son efectivas para posponer la iniciación sexual o para protegerse cuando lo hacen. xxiii El contenido de los programas de educación sexual comprehensiva no solo incluye información científica y medicamente correcta que enfatiza comportamientos específicos que previenen o conducen a embarazos no deseados y ETS. Además, éstos abordan los factores de riesgo y de

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protección que afectan los comportamientos incluido el rol del género y las relaciones desiguales de poder en las relaciones sexuales y como prevenirlos.

Asimismo, emplean actividades, mensajes y métodos apropiados para la cultura, la edad y experiencia sexual de la población meta.

Estos programas son diseñados en cooperación con miembros de la comunidad meta, especialmente adolescentes, apoyan a los adolescentes en el establecimiento de metas claras relacionadas con la salud sexual y reproductiva, utilizan técnicas de enseñanza participativas y las sesiones son facilitadas por personal capacitado para ello. 

La expansión de oportunidades de formación educativa e integración productiva que amplíen las opciones que dan sentido a proyectos de vida efectivos es una de las estrategias más eficaces para reducir el embarazo adolescente (DV VII).

La permanencia en la escuela ha demostrado no solo tener consecuencias positivas en la salud y perspectivas de participación económica futura de las adolescentes sino que está asociada a menor probabilidad de que las niñas se casen o unan temprano, es más probable que usen anticonceptivos modernos y de que no tengan hijos antes de los 18 años xxiv,xxv,xxvi,xxvii,xxviii Varios programas de transferencias condicionadas encuentran que la permanencia en la escuela está asociada a la reducción del embarazo adolescente (México, Perú, Colombia, Brasil, Colombia, Malawi). Aunque se requiere profundizar el estudio de los mecanismos a través de los cuales esto ocurre, las investigaciones indican que puede deberse al aumento en la asistencia escolar y el cambio de preferencias resultantes, al mayor costo de oportunidad de tener hijos que esto determina, como también al mayor acceso de la familia a servicios de salud con el consecuente conocimiento y acceso a métodos

anticonceptivos. xxix Ampliar las oportunidades de inserción productiva a través de capacitación para el trabajo que incluya habilidades no-cognitivas y vinculación con oportunidades de empleo también ha sido efectivo en algunos países ya sea para reducir el embarazo adolescente (República Dominicana) xxx o para reducir comportamientos sexuales de riesgo (Argentina, Colombia, Perú). xxxi

A nivel familiar y comunitario 

2

Las intervenciones que promueven el reconocimiento de los adolescentes como sujetos sexualmente activos y la disminución de prejuicios culturales, familiares y comunitarias favorecen el ejercicio de una sexualidad segura y responsable desde la primera relación (VD IV). 2 Programas como Stepping Stones (implementado en más de 40 países de América Latina, África y Europa) brindan sesiones a hombres y mujeres adolescentes y jóvenes, a la vez que sensibilizan a las comunidades, incluyendo líderes tradicionales y comunitarios para que apoyen el acceso de los y las adolescentes a información y servicios de salud sexuales y reproductivos. Si bien este programa no encontró efectos en particular sobre el embarazo adolescente, si logró reducir la violencia de pareja, mejorar la comunicación entre hombres y mujeres adolescentes y sus parejas/relaciones, aumentó el uso del preservativo, redujo la incidencia de HIV y herpes. Otros programas en la región (Brasil, Nicaragua) complementan las sesiones educativas dirigidas a adolescentes con estrategias comunitarias y masivas de comunicación para el cambio social con énfasis en la prevención del VIH, ETS, toma de decisiones informadas, sexualidad segura y normas que promueven la igualdad de género. Es fundamental que los programas sean Idem Nota al pie #2.

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dirigidos y diseñados para abordar las necesidades especificas tanto de hombres como de mujeres, y que los varones sean asociados como parte de una respuesta constructiva, y no como los causantes del problema de la maternidad temprana, promoviendo mayor corresponsabilidad en los roles productivos y reproductivos. Estos programas han demostrado que los adolescentes logran modificar actitudes rígidas respecto al género por visiones más equilibradas, adoptan comportamientos de sexualidad responsable y mejoran la comunicación de pareja y la capacidad de negociación sobre su sexualidad. xxxii,xxxiii,xxxiv 

Aumentar el acceso y uso oportuno de métodos efectivos de anticoncepción desde la primera relación sexual previene embarazos adolescentes, ETS y abortos inseguros (DV IV). Distintas intervenciones, además de los programas de educación sexual comprehensiva descriptos arriba, han demostrado contribuir a que los y las adolescentes no solo obtengan la información que necesitan sobre las opciones de métodos existentes, sino los métodos mismos y que los usen adecuadamente. Hay alguna evidencia sobre el uso de farmacias amigables para los adolescentes que atienden en confidencialidad, proveen materiales específicos y que han aumentado el acceso a consejería en planificación familiar (Bolivia). xxxv Otra intervención prometedora es el desarrollo de esquemas de vouchers para servicios de salud sexual y reproductiva para jóvenes subsidiados o gratis, para incentivar su uso. Dos evaluaciones mostraron un aumento en el uso de servicios de SSR por parte de los tenedores de vouchers. (Nicaragua, Kenia) xxxvi

Los servicios de consejería amigables para adolescentes pueden ser efectivos para reducir barreras por las cuales los adolescentes no demandan métodos anticonceptivos o servicios de consejería

en salud sexual y reproductiva (costo, falta de confidencialidad y estigmatización, falta de conocimiento sobre existencia de servicios, horarios y ubicación inconveniente, entre otras). xxxvii (DV IV). En este sentido, los servicios amigables crean ambientes donde los adolescentes se sienten cómodos, respetados, no juzgados o discriminados por su género o edad. Estos servicios brindan atención especializada sin exigir permiso a padres u otras condiciones (edad o estado civil), prestan intervenciones integrales en el mismo lugar (consejería sexual y reproductiva, provisión de anticonceptivos incluyendo anticoncepción de emergencia, tamizaje y tratamiento de ETS/HIV, servicios pre y posnatales, atención de casos de abuso sexual), en privacidad y confidencialidad. Los servicios amigables para adolescentes están abiertos en horarios y lugares accesibles que se adaptan a las rutinas de los adolescentes e involucran a los mismos en la determinación del contenido y alcance de los servicios.

A pesar de que estos modelos son promovidos como un servicio indispensable para apoyar la salud sexual y reproductiva de los adolescentes xxxviiiy hay evidencia sobre cómo estos modelos logran brindar servicios de mejor calidad y adecuados para adolescentes, aumentan el acceso y su uso por parte de este grupo etario, e incluso reducen comportamientos sexuales de riesgo, todavía no se ha evaluado completamente la eficacia de los servicios adecuados para los jóvenes en distintos resultados de salud, incluyendo la reducción del embarazo en adolescentes (ver Tylee en Lancet para una revisión de la evidencia) xxxix El trabajo de capacitación en abordajes amigables a los proveedores de salud y la sensibilización de las familias y comunidades sobre la aceptabilidad de los servicios de salud sexual y reproductiva surge como un componente determinante

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del grado de acceso y uso que harán de ellos los adolescentes.

de vida. Las madres y sus parejas son aconsejadas por trabajadores sociales, enfermeras, pediatras y mentores asignados a cada caso.

Intervenciones remediales 

3

Los programas de prevención de embarazos subsecuentes en adolescentes embarazadas incentivan a prevenir embarazos inmediatos, promueven la creación de proyectos de vida futura para ellas y sus hijos y la consecución de su educación o el aprendizaje de habilidades para la inserción productiva (VD IV). 3 Existe evidencia proveniente en la mayoría de los casos de Estados Unidos y Jamaica sobre intervenciones que muestran reducciones estadísticamente significativas en embarazos subsecuentes en madres adolescentes, que son monitoreadas hasta cumplir veinte años. Asimismo, algunos de estos programas muestran resultados positivos en otros aspectos tales como el uso consistente y correcto de métodos anticonceptivos, la mejora en la salud materna, aumento del número de madres adolescentes que finalizan sus estudios u obtienen un diploma general equivalente y aumento de la inserción productiva o reducción de la dependencia de programas de asistencia pública. xl Estos programas son ofrecidos en hospitales, escuelas alternativas, organizaciones comunitarias o consisten en visitas domiciliarias periódicas por parte de una enfermera o trabajadora social. Los modelos basados en hospitales y escuelas brindan servicios interdisciplinarios y comprehensivos a las madres adolescentes incluyendo atención clínica, salud sexual y reproductiva e infantil, apoyo psicológico, y para continuar los estudios.

Algunos proveen además capacitación laboral y vínculos con oportunidades de empleo, incluyen sesiones en educación sexual y reproductiva y competencias parentales para la madre y su pareja, y promueven el desarrollo de metas y planes Idem Notas al pie #2 y #3.

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Publicaciones 1.

Publicación Salud sexual y reproductiva. Hay aproximadamente 260 millones de casos de enfermedades de transmisión sexual y anualmente esta cifra crece con 38 millones de nuevas infecciones, casi la mitad son diagnosticadas en jóvenes de entre 15 y 24 años. A pesar de lo crucial de invertir en esta área y de su alto costo de oportunidad, ¿Sabemos qué intervenciones reducen las cifras de embarazos adolescentes, prácticas sexuales de riesgo, incidencia de enfermedades de transmisión sexual entre jóvenes, etc.? Leer más: http://blogs.iadb.org/salud/2014/02/12/joven-hablemos-de-salud-sexual/ o Descargar publicación

2.

Publicación: Guía para medir comportamiento de riesgo en jóvenes. El diseño de políticas saludables para jóvenes requiere de información fiable sobre sus comportamientos de riesgo, medirlos no es sencillo. El diseño de encuestas y la aplicación de los métodos para obtener información de calidad sobre estos comportamientos –particularmente sobre violencia juvenil, consumo de sustancias ilícitas, comportamientos sexuales de riesgo y embarazo adolescenteson de radical importancia para guiar la toma de decisiones en base a información precisa. Leer más: http://blogs.iadb.org/salud/2014/02/17/joven-hablemos-de-comportamientos-deriesgo/ o descargar publicación

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Meta BID Que los y las adolescentes y jóvenes posean las habilidades, conocimientos, información y acceso a servicios de salud sexual y reproductiva para favorecer una transición exitosa a la vida adulta.

Se plantean las siguientes líneas de acción relacionadas con esta meta: 



Asistencia técnica e inversión en programas integrales que generen a nivel individual, familiar y comunitario las condiciones para que los adolescentes puedan tomar decisiones libres e informadas respecto a su sexualidad y fertilidad y que estas no resulten de la falta de información, acceso a métodos, de la escasez de opciones alternativas que den sentido a su vida, o del poder desigual de negociación en las relaciones entre hombres y mujeres.

Incluir la prestación de servicios de consejería en salud sexual y reproductiva de calidad a adolescentes mujeres y varones miembros de familias beneficiarias de programas de transferencias condicionadas y reforzar los incentivos para que los y las adolescentes finalicen la escuela secundaria.

Actividades dentro de los programas con países.

Diseño e implementación de programas de educación sexual comprehensiva basados en escuelas, organizaciones comunitarias y centros de salud, establecimiento de sistemas de referencia para la prestación de servicios de consejería y atención de la salud sexual y reproductiva; desarrollo de esquemas de transferencias condicionados o no condicionados que incluyan servicios de salud sexual y programas para adolescentes e incentivos monetarios para que finalicen la escuela secundaria; asistencia técnica e implementación de programas de formación educativa, en habilidades para la vida y el empleo para adolescentes fuera de la escuela y

para jóvenes que están embarazadas o ya son madres; diseño e implementación de servicios de salud amigables para adolescentes incluyendo la sensibilización de las familias, líderes comunitarios y religiosos; entrenamiento y apoyo técnico al personal de salud en la prestación de servicios adecuados a las necesidades de adolescentes en función de su edad, genero, pertenencia étnica o racial.

Estudios Realización de estudios que amplíen la base de evidencia rigurosa sobre la efectividad y sostenibilidad de intervenciones comprehensivas en salud sexual y reproductiva en diferentes contextos de implementación (escuelas, centros de salud, organizaciones comunitarias), para diferentes grupos de adolescentes (en función de la edad, género, urbanos, rurales, indígenas, afro y no indígenasafro), usando diferentes métodos (personal capacitado, pares, maestros, personal de salud como facilitadores de las sesiones educativas); análisis que permita aislar los efectos de los diferentes componentes de las intervenciones (por ejemplo: servicios de consejería en SSR, provisión de métodos anticonceptivos, campana mediática, educación sexual comprehensiva); evaluación del efecto de servicios de salud sexual y reproductiva amigables para adolescentes en ampliar el acceso a los mismos así como en los resultados de salud de esta población; evaluación de métodos efectivos de formación para personal de salud sobre como brindar consejería y servicios a esta población.

Ver indicador de progreso propuesto desagregado por los países de la región miembros del BID en la Tabla 1.

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Tabla 1: Tasa de fertilidad en adolescentes (nacimientos por cada 1000 mujeres entre 15 y 19 años de edad)

2000

2012

América Latina y el Caribe

86

72

Argentina

64

54

Bahamas

51

29

Barbados

51

48

Belice

97

71

Bolivia

85

72

Brasil

87

71

Chile

64

55

Colombia

91

69

Costa Rica

81

61

República Dominicana

110

100

Ecuador

85

77

El Salvador

100

76

Guatemala

118

97

Guyana

85

89

Haití

56

42

Honduras

107

84

Jamaica

89

70

México

77

63

Nicaragua

125

101

Panamá

93

79

Paraguay

86

67

Perú

65

51

Suriname

48

35

Trinidad y Tobago

41

35

Uruguay

65

58

Venezuela

93

83

Figura 1: Factores determinantes del embarazo en adolescentes: Un modelo Ecológico Fuente: UNFPA 2013

Fuente: World Development Indicators. World Bank.

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i

El 17% de los adolescentes de la región se iniciaron sexualmente antes de los 15 años Progress for Children. A Report card on adolescents. 2012. UNICEF; La edad de iniciación varía entre los 13-16 para los varones y entre los 15-18 para las mujeres.

Lundgren R. Protocolos de Investigación para el estudio de la Salud Sexual y Reproductiva de los Adolescentes jóvenes varones en América Latina. Washington DC. OPS 2000. ii

Ibidem UNFPA 2013.

iii

Reproducción adolescente y desigualdades en ALC. J. Rodriguez CEPAL 2008; Di Cesare M Ch. Estudio sobre Patrones Emergentes en la Fecundidad y la Salud Sexual y Reproductiva y sus Vínculos con la Reducción de la pobreza en América latina. 2006. CEPAL. UNFPA; Teenage Pregnancy and Opportunities in Latin America and the Caribbean. World Bank 2013. iv

Rodriguez Vignoli. J. Reproducción Adolescente y desigualdades en América latina y el Caribe: un llamado a la reflexión y a la acción. CEPAL/UNFPA 2008; Maternidad en la Niñez. Enfrentar el reto del embarazo en adolescentes. El Estado de la Población Mundial 2013. UNFPA, Fondo de Población de las Naciones Unidas; Panorama Social de América Latina v

Obaid T. Fifteen years after ICPD. International Journal of Gynecology. 2009 vi

Colombia, Guatemala and Nicaragua marriage is permitted at 14 years with parental consent while the law in El Salvador fixes the minimum age requirement at 18 years and allows adolescents as young as 14 years to be married if they have reached puberty, become pregnant or have a child. Bolivia allows marriage at 14 for girls, 16 for boys. vii

Ibidem WB 2013; Cunningham W. et al Factors that Predispose Youth to Risk in Mexico and Chile. Policy Research Working Paper.

World Bank 2010; Cunningham W. et al. Youth at risk in Latin America and the Caribbean: understanding the causes, realizing the potential. World Bank 2008. viii

Ibidem. Rodriguez Vignoli. 2008; UNFPA 2013.

ix

Facts on the Sexual and Reproductive Health of Adolescent Women in the Developing World. Guttmacher Institute. 2010. x

Ibídem WB 2013; Corcoran J. Consequences of Adolescent Pregnancy/Parenting. A Review of the Literature. Social Work in Health Care. Volume 27, Issue 2, 1998; Conde-Agudelo A et al.

Maternal-perinatal morbidity and mortality associated with adolescent pregnancy in Latin America: Cross-sectional study.

American Journal of Obstetrics and Gynecology. Volume 192, Issue 2, February 2005, Pages 342–349; Yinger N; et al. Adolescent sexual activity and childbearing in Latin America and the Caribbean: risks and consequences. Washington, D.C., Population Reference Bureau, International Programs, 1992. xi

El 45% de muertes debidas a abortos inseguros en la región ocurre en mujeres menores de 24 años. OMS 2007. xii

El Estado de la Población Mundial 2013. UNFPA; World Bank 2013. xiii

Cunningham W. et al. Youth at Risk in Latin America and the Caribbean. 1997. World Bank. p.97-98. xiv

Ibidem WB 2013; Ibarrarán, et al. 2012. Life Skills, Employability and Training for Disadvantaged Youth: Evidence from a

Randomized Evaluation Design. Discussion Paper series, Forschungsinstitut zur Zukunft der Arbeit, No. 6617 xv

UNFPA 2013;

xvi

Kirby, Douglas B. The impact of abstinence and comprehensive sex and STD/HIV education programs on adolescent sexual behavior. Sexuality Research & Social Policy 2008, Volume 5, Issue 3, pp 18-27; Kirby, D. et al. Sex and HIV Education Programs: Their Impact on Sexual Behaviors of Young People Throughout the World. Journal of Adolescent Health. Volume 40, Issue 3, March 2007, Pages 206–217 ; Advocates for Youth. Science and Success, Sex Education and other programs that work to prevent teen pregnancy, HIV, and sexually transmitted Infections. 2012; Vivo S. et al. Salud Sexual y Reproductiva para Jóvenes 2012. Revisión de Evidencia para la Prevención. BID; Ramos S. Interventions for preventing unintended pregnancies among adolescents: RHL commentary (2011). The WHO Reproductive Health Library; WHO; Comprehensive Cochrane review of 41 RCTs Sin embargo solo 2 estudios eran en países en vías de desarrollo limitando la aplicabilidad de las conclusiones. xvii

DiClemente, R. et al. Efficacy of an HIV Prevention Intervention for African American Adolescent Girls. A Randomized Controlled Trial. JAMA 2004; 292:171-179 xviii

Ibidem Kirby 2007; Ouma AJ, van der Kwaak A. Promoting sexual health for young people in Kenya: family health options Kenya sexuality counselling approach. Amsterdam: The Royal Tropical Institute (KIT), 2009. Comprehensive programs, which place sexuality centre-stage in sexual and reproductive health, might be more effective than those that are simply driven by a concern with disease-focused outcomes; Chacham AS, Hilber AM. Promising practices of sexuality counselling: the experience in Brazil (Colectivo Feminista de Sexualidade e Saúde). Amsterdam: The Royal Tropical Institute (KIT), 2009. xix

Impacto del Programa de Educación Sexual: Adolescencia Tiempo de Decisiones”, Revista de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología Infantil y de la Adolescencia, Vol. 7 (3) 2000. xx

Science and Success. Sex education and other programs that work to prevent teen pregnancy, HIV, and sexually transmitted infections. Advocates for Youth. 2012. xxi

Senderowitz J: A review of Program Approaches to Adolescent Reproductive Health Poptech Assignement. No.2000.176.

Population Technical Assistance project 2000. xxii

Okonofua FE et al. (2003). Impact of an intervention to improve treatment-seeking behaviour and prevent sexually transmitted diseases among Nigerian youths. International Journal of Infectious Diseases, 7:61–73. xxiii

Santelli J et al. Abstinence and abstinence-only education: a review of U.S. policies and programs. Journal of Adolescent Health2006; 38(1):72-81.; Hauser D. Five Years of AbstinenceOnly-Until-Marriage Education: Assessing the Impact [Title V State Evaluations] Washington, DC: Advocates for Youth, 2004; Committee on HIV Prevention Strategies in the United States, Institute of Medicine. No Time to Lose: Getting More from HIV Prevention. Washington, DC: National Academy Press, 2000.; Society for Adolescent Medicine. Abstinence-only education policies and programs: a position paper of the Society for

13

Adolescent Medicine. Journal of Adolescent Health 2006; 38(1):83-87. xxiv

Lloyd, C. 2006. Schooling and Adolescent Behavior in Developing Countries. New York: Population Council; Lloyd, C. B. 2010. “The role of schools in promoting sexual and reproductive health among adolescents in developing countries,” pp. 113-132, in World Health Organization, Social Determinants of Sexual and Reproductive Health. Informing future research and programme implications, edited by Shawn Malarcher. Geneva: WHO; Lloyd, C. and J. Young. 2009. New Lessons: The Power of Educating Adolescent Girls. New York: The Population Council. xxv

Guidelines on Preventing early Pregnancy and Poor Reproductive Outcomes Among Adolescents in Developing Countries. WHO 2011. xxvi

Currie J, Moretti E. Mother’s Education and the Intergenerational Transmission of Human Capital: Evidence from College Openings. The Quarterly Journal of Economics 2003; 118: 1495–532. xxvii

Osili U. Does female schooling reduce fertility? Evidence from Nigeria. Journal of Development Economics 2008;; 19 Suppl: 55– 68.; Duflo E, Dupas P, Kremer M. Education, HIV, and Early Fertility: Experimental Evidence from Kenya. Working Paper. xxviii

Berthelon ME, Kruger DI. Risky behavior among youth: Incapacitation effects of school on adolescent motherhood and crime in Chile. Journal of Public Economics 2011; 95: 41–53 xxix

Baird S, et al. The short-term impacts of a schooling conditional cash transfer program on the sexual behavior of young women.

Health Economics 2010; Lopez Calva & Perova 2012: Lopez-Calva, L.F and E. Perova (2012), The Impact of Conditional Cash Transfers on the Incidence of Teenage Pregnancies. Evidence from Peru; Azevedo J.P, Favara M., (2012), The Impact of Bolsa Familia on the Incidence of Teenage Pregnancies in Brazil, Background papers para Teenage Pregnancy and Opportunities in Latin America and the Caribbean. World Bank 2013.eenage Pregnancy and Opportunities; Cortes et al 2011: Cortes D., et al. (2011), On the design of education Conditional Cash Transfer programs and noneducation outcomes: The case of teenage pregnancy, CESifo Working Paper No.3531; Queston, Glassman et al. Adolescent Fertility in Low and Middle Income Countries: Effects and Solutions. CGD. 2012; Stecklov et al. Demographic Externalities from Poverty Programs in Developing Countries: Experimental Evidence from Latin America, in Department of Economics Working Paper Series. 2006, American University: Washington DC. xxx

Ibidem Ibarraran 2012.

xxxi

Ibidem. Cunnigham. 2008. pp. 179-180

xxxii

Rodriguez Vignoli. J. Reproducción Adolescente y desigualdades en América latina y el caribe: un llamado a la reflexión y a la acción. CEPAL/UNFPA 2008. P. 109 xxxiii

Jewkes, R. et al. Impact of Stepping Stones on incidence of HIV and HSV-2 and sexual behaviour in rural South Africa: cluster randomized controlled trial. 2008. British medical Journal.

Although the evaluation did not find reduction in adolescent pregnancy, it positively impacted responsible sexual health behaviours, reduced HSV-2 (STI) and intimate partner violence. xxxiv

Ricardo C. et al. Program H and Program M: Engaging young men and empowering young women to promote gender equality and health. 2010. PAHO. PROMUNDO.; Propiciando cambio personal y social alrededor del género, sexualidad y VIH:

Evaluación de impacto de la estrategia de comunicación de Puntos de Encuentro en Nicaragua. PATH, Horizons, Puntos de Encuentro. 2008 xxxv

Save the Children. “Youth-friendly” pharmacies in Bolivia.

Westport: Save the Children, 2004. xxxvi

Meuwissen L, Gorter A, Knottnerus A (2006a). Impact of accessible sexual and reproductive health care on poor and underserved adolescents in Managua, Nicaragua: a quasiexperimental intervention study, Journal of Adolescent Health, 38:56.e1–56.e9; Meuwissen L et al. (2006b).Uncovering and responding to needs for sexual and reproductive health care among poor urban female adolescents in Nicaragua. Tropical Medicine and International Health; Erulkar A, Mensch BS (1997).

Youth centres in Kenya: evaluation of the Family Planning Association of Kenya programme. Nairobi, Population Council.

Papers reviewed in World Health Organization. Generating demand and community support for sexual and reproductive health services for young people. A review of the literature and programmes. 2009 xxxvii

Royal College of Paediatrics and Child Health. Bridging the gaps: health care for adolescents: Intercollegiate Adolescent working party report. Royal College of Paediatrics and Child Health 2003: 60; WHO. Global consultation on adolescent health services a consensus statement. Geneva: Department of Child and Adolescent Health and Development, World Health Organization, 2001; Sanci LA, Sawyer SM, Kang MS, Haller DM, Patton GC. Confidential health care for adolescents: reconciling clinical evidence with family values. Med J Aust 2005; 183: 410-414.; Veit FC, Sanci LA, Coffey CM, Young DY, Bowes G. Barriers to effective primary health care for adolescents. Med J Aust 1996; 165: 131133.; Kang M, Bernard D, Booth M, et al. Access to primary health care for Australian young people: service provider perspectives. Br J Gen Pract 2003; 53: 947-952. xxxviii

WHO. Adolescent friendly health services: an agenda for change. Geneva: WHO, 2002; Mmari KN & Magnani RJ. Does making clinic-based reproductive health services more youth friendly increase service use by adolescents? Evidence from Lusaka, Zambia. 2003. Journal of Adolescent Health. 33 (4): 25970; Ferguson, D. et al 2006. Review of the evidence for interventions to increase young people’s use of health services in developing countries. in Ross, D. Dick, B. Ferguson, J. Preventing HIV/AIDS in young people: a systematic review of the evidence from developing countries: UNAIDS intragency task team on HIV and Young People. WHO technical series TRS/938. xxxix

Tylee A. et al Youth-friendly primary-care services: how are we doing and what more needs to be done? The Lancet, Volume 369, Issue 9572, Pages 1565 - 1573, 2007 xl

Alford S. Science and Success: Programs that Work to Prevent Subsequent Pregnancy among Adolescent Mothers. 2009.

Advocates for Youth; Drayton VL et al. The impact of the Women's Centre of Jamaica Foundation programme for adolescent mothers on repeat pregnancies. The West Indian Medical Journal [2000, 49(4):316-326]; Larraín. C et al. Sistematización “Programa Emprende Mamá”: Apoyo psicoafectivo, educativo y formativo para el embarazo adolescente. Gobierno de Chile. 2006.

Documento preparado por Clara Alemann para SFD de Protección Social – BID Información y contacto: scl-sph@iadb.org

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