winmedia

¡ ¢ Ù Ø Ø Ø

Π. Τσώνης

«Η αναγέννηση ιστών μπορεί να προσφέρει μια καλύτερη ποιότητα ζωής»

ειδικο θεμα

Κινητά τηλέφωνα:

Εξάρτηση ή επικοινωνία; Αλάτι και Υπέρταση:

ΨΥΧΟΛΟΓΙΑ

Αναχώρηση πτήσης... Άφιξη πανικού!

Τ Ρ Ι M Η Ν Ι Α Ι Α

Π Ε Ρ Ι Ο Δ Ι Κ Η

Μια διαμάχη που κρατάει χρόνια

Ε Κ Δ Ο Σ Η

flyingcolours

ΑΘΗΝΑ: Παπαδιαμαντοπούλου 41, Τ.Κ. 115 28, Ιλίσια • Τηλ.: 210 7488 821-858-860 • Fax: 210 7488 827 • Τηλ. Παραγγελιών: 210 7488 839 • E-mail: info@winmedica.gr ΘΕΣ/ΝΙΚΗ: Εθν. Αντιστάσεως 74 & Αίαντος, Τ.Κ. 551 33 • Τηλ. 2310-488658 • Fax: 2310 488659

www.winmedica.gr Περαιτέρω πληροφορίες διατίθενται από την WinMedica Φαρμακευτική ΕΠΕ.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ 1. ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ Pantium 40 mg γαστροανθεκτικά δισκία 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ εμπειρία της θεραπείας με βιλνταγλιπτίνη σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια λειτουργικής κατηγορίας I II κατά New York ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ σε δραστικά συστατικά Κάθε γαστροανθεκτικό δισκίο περιέχει 40 mg παντοπραζόλης (ως pantoprazole sodium Heart Association (NYHA) είναι περιορισμένη και επομένως η βιλνταγλιπτίνη πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή στους συγκεκριμένους sesquihydrate). Έκδοχα: Κάθε γαστροανθεκτικό δισκίο περιέχει 36 mg σορβιτόλης. 3. Κλινικα στοιχεια 3.1 Θεραπευτικές ενδείξεις ασθενείς. Δεν υπάρχει εμπειρία από τη χρήση της βιλνταγλιπτίνης στο πλαίσιο κλινικών δοκιμών σε ασθενείς με νόσο λειτουργικής Για την ανακούφιση των συμπτωμάτων και την βραχυχρόνια θεραπεία γαστρεντερικών παθήσεων που απαιτούν τη μείωση της έκκρισης κατηγορίας III IV κατά NYHA και επομένως η χρήση της δεν συνιστάται στους συγκεκριμένους ασθενείς. Διαταραχές του δέρματος οξέος. - δωδεκαδακτυλικό έλκος - γαστρικό έλκος - μέτρια και σοβαρή οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση - εκρίζωση του Helicobacter Έχουν αναφερθεί δερματικές βλάβες, που περιλαμβάνουν φλύκταινες και εξελκώσεις, στα άκρα πιθήκων σε προκλινικές τοξικολογικές pylori σε συνδυασμό με αντιβιοτική θεραπεία σε ασθενείς με πεπτικό έλκος - σύνδρομο Zollinger-Ellison και άλλες υπερεκκριτικές μελέτες (βλ. παράγραφο 5.3). Παρόλο που δεν παρατηρήθηκε αυξημένη συχνότητα εμφάνισης δερματικών βλαβών σε κλινικές δοκιμές, καταστάσεις. 3.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης Τρόπος χορήγησης Τα δισκία Pantium 40 mg δεν πρέπει να μασώνται ή να υπήρξε περιορισμένη εμπειρία σε ασθενείς με δερματικές επιπλοκές λόγω διαβήτη. Για το λόγο αυτό στα πλαίσια της συνηθισμένης συνθλίβονται και πρέπει να καταπίνονται ολόκληρα μαζί με νερό πριν από γεύμα. Δωδεκαδακτυλικό έλκος Η συνιστώμενη δόση είναι 40 φροντίδας του διαβητικού ασθενούς, συνιστάται η παρακολούθηση για επιπλοκές από το δέρμα όπως οι φλύκταινες ή οι εξελκώσεις. mg παντοπραζόλης ημερησίως (1 γαστροανθεκτικό δισκίο Pantium 40 mg). Τα δωδεκαδακτυλικά έλκη θεραπεύονται γενικά μέσα σε Έκδοχα Τα δισκία περιέχουν λακτόζη. Οι ασθενείς με σπάνια κληρονομικά προβλήματα δυσανεξίας στη γαλακτόζη, έλλειψη λακτάσης δυο εβδομάδες. Αν η θεραπευτική περίοδος των δυο εβδομάδων δεν είναι επαρκής, η θεραπεία επιτυγχάνεται σχεδόν σε όλες τις Lapp ή δυσαπορρόφηση γλυκόζης-γαλακτόζης δεν πρέπει να πάρουν αυτό το φαρμακευτικό προϊόν. 3.5 Ανεπιθύμητες ενέργειες περιπτώσεις μέσα στις επόμενες δύο επιπλέον εβδομάδες. Γαστρικό έλκος και μέτρια και σοβαρή οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση Η Δεδομένα ασφάλειας ελήφθησαν συνολικά από 3.784 ασθενείς με έκθεση στη βιλνταγλιπτίνη σε ημερήσια δόση των 50 mg (άπαξ συνιστώμενη δόση είναι 40 mg παντοπραζόλης ημερησίως (1 γαστροανθεκτικό δισκίο Pantium 40 mg). Συνήθως απαιτείται μια περίοδος ημερησίως) ή των 100 mg (50 mg δις ημερησίως ή 100 mg άπαξ ημερησίως) σε ελεγχόμενες δοκιμές ελάχιστης διάρκειας 12 εβδομάδων. τεσσάρων εβδομάδων για τη θεραπεία των γαστρικών ελκών και την οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση. Αν αυτή δεν είναι επαρκής, η Από αυτούς τους ασθενείς, 2.264 ασθενείς έλαβαν βιλνταγλιπτίνη ως μονοθεραπεία και 1.520 ασθενείς έλαβαν βιλνταγλιπτίνη σε θεραπεία επιτυγχάνεται συνήθως μέσα στις επόμενες τέσσερις επιπλέον εβδομάδες. Εκρίζωση του Helicobacter pylori (H. pylori)Η συνδυασμό με άλλο φαρμακευτικό προϊόν. 2.682 ασθενείς έλαβαν θεραπεία με βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως (είτε 50 mg δις συνιστώμενη δόση είναι 40 mg παντοπραζόλης 2 φορές την ημέρα (1 γαστροανθεκτικό δισκίο Pantium 40 mg 2 φορές την ημέρα) με ημερησίως είτε 100 mg άπαξ ημερησίως) και 1.102 ασθενείς έλαβαν θεραπεία με βιλνταγλιπτίνη 50 mg άπαξ ημερησίως. Η πλειονότητα συνδυασμένη θεραπεία με έναν από τους τρεις παρακάτω συνδυασμούς: α) αμοξικιλλίνη 1 g δύο φορές την ημέρα + κλαριθρομυκίνη των ανεπιθύμητων ενεργειών σε αυτές τις δοκιμές ήταν ήπιες και παροδικές, χωρίς να απαιτήσουν τη διακοπή της θεραπείας. Δεν 500 mg δύο φορές την ημέρα β) κλαριθρομυκίνη 250−500 mg δύο φορές την ημέρα + μετρονιδαζόλη 400−500 mg δύο φορές την ημέρα βρέθηκε κάποια σχέση μεταξύ των ανεπιθύμητων αντιδράσεων και της ηλικίας, της εθνικότητας, της διάρκειας έκθεσης ή της ημερήσιας γ) αμοξικιλλίνη 1 g δύο φορές την ημέρα + μετρονιδαζόλη 400−500 mg δύο φορές την ημέρα Το δεύτερο δισκίο παντοπραζόλης πρέπει δόσης. Έχουν αναφερθεί σπάνια περιστατικά ηπατικής δυσλειτουργίας (περιλαμβανομένης της ηπατίτιδας). Σε αυτά τα περιστατικά οι να λαμβάνεται πριν από το βραδινό γεύμα. Συνδυασμένη θεραπεία πρέπει να χορηγείται στις περισσότερες περιπτώσεις για 7 ημέρες και ασθενείς ήταν γενικά ασυμπτωματικοί χωρίς κλινικές συνέπειες και οι τιμές των ηπατικών δοκιμασιών επέστρεψαν στα φυσιολογικά σε κάποιες φορές έως 14 ημέρες. Πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι επίσημες τοπικές οδηγίες (π.χ. εθνικές συστάσεις) αναφορικά με την επίπεδα μετά τη διακοπή της θεραπείας. Σε δεδομένα από ελεγχόμενες μελέτες μονοθεραπείας ή θεραπείας συνδυασμού διάρκειας ως αντοχή των βακτηρίων και την συνετή χρήση και συνταγογράφηση αντιβακτηριακών παραγόντων. Σύνδρομο Zollinger-Ellison και άλλες 24 εβδομάδων, η συχνότητα εμφάνισης των αυξήσεων της ALT ή της AST σε τιμή 3x ULN (ταξινομημένες ως παρούσες σε δύο διαδοχικές υπερεκκριτικές καταστάσεις Για την αντιμετώπιση του συνδρόμου Zollinger-Ellison και άλλων υπερεκκριτικών καταστάσεων, η αρχική μετρήσεις ή κατά την τελική υπό θεραπεία επίσκεψη) ήταν 0,2%, 0,3% και 0,2% για τη βιλνταγλιπτίνη 50 mg μία φορά την ημέρα, τη  θεραπεία είναι 80 mg την ημέρα (2 γαστροανθεκτικά δισκία Pantium 40 mg). Μετέπειτα η δοσολογία μπορεί να αυξάνεται ή να μειώνεται βιλνταγλιπτίνη 50 mgδύο φορές την ημέρα και όλα τα φάρμακα σύγκρισης, αντίστοιχα. Αυτές οι αυξήσεις των τρανσαμινασών ήταν αναλόγως των αναγκών, λαμβάνοντας τις μετρήσεις έκκρισης γαστρικού οξέος ως οδηγό. Με δόσεις άνω των 80 mg ημερησίως, η δόση γενικά ασυμπτωματικές, μη εξελισσόμενης φύσης και δεν συνδέθηκαν με χολόσταση ή ίκτερο. Σπάνια περιστατικά αγγειοοιδήματος πρέπει να διαιρείται και να χορηγείται δύο φορές ημερησίως. Παροδική αύξηση της δοσολογίας σε άνω των 160 mg παντοπραζόλης είναι έχουν αναφερθεί για τη βιλνταγλιπτίνη σε παρόμοιο ποσοστό με τα φάρμακα ελέγχου. Μεγαλύτερο ποσοστό περιστατικών αναφέρθηκε δυνατή αλλά δεν πρέπει να εφαρμόζεται για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο από όσο απαιτείται για τον επαρκή έλεγχο της έκκρισης του όταν η βιλνταγλιπτίνη χορηγούνταν σε συνδυασμό με έναν αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (ACE-Inhibitor). Η γαστρικού οξέος. Η διάρκεια της θεραπείας σε σύνδρομο Zollinger-Ellison και άλλες παθολογικές υπερεκκριτικές καταστάσεις δεν είναι πλειονότητα των περιστατικών αυτών ήταν ήπιας βαρύτητας και υποχώρησαν με συνεχιζόμενη θεραπεία με βιλνταγλιπτίνη. Οι περιορισμένη και πρέπει να προσαρμόζεται ανάλογα με τις κλινικές ανάγκες. Ηλικιωμένοι Δεν πρέπει να γίνεται υπέρβαση της ημερήσιας ανεπιθύμητες αντιδράσεις που αναφέρθηκαν σε ασθενείς που έλαβαν Jalra σε διπλά τυφλές μελέτες ως μονοθεραπεία και πρόσθετες δόσης των 40 mg παντοπραζόλης εκτός από την θεραπεία για την εκρίζωση του H. pylori, όπου οι ηλικιωμένοι ασθενείς πρέπει να θεραπείες παρατίθενται παρακάτω για κάθε ένδειξη ανά οργανικό σύστημα και απόλυτη συχνότητα. Οι συχνότητες ορίζονται ως πολύ λαμβάνουν την συνήθη δόση παντοπραζόλης (2 × 40 mg/ημέρα) κατά τη διάρκεια θεραπείας μιας εβδομάδας. Ασθενείς με νεφρική συχνές (≥1/10), συχνές (≥1/100, <1/10) όχι συχνές (≥1/1.000, <1/100) σπάνιες (≥1/10.000, <1/1.000) πολύ σπάνιες (<1/10.000), μη δυσλειτουργία Δεν πρέπει να γίνεται υπέρβαση της ημερήσιας δόσης των 40 mg παντοπραζόλης σε ασθενείς με μειωμένη νεφρική γνωστές (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα). Εντός κάθε κατηγορίας συχνότητας εμφάνισης, οι ανεπιθύμητες λειτουργία. Για αυτό το λόγο η τριπλή θεραπεία για το H. pylori δεν είναι κατάλληλη για αυτούς τους ασθενείς (βλέπε παράγραφο 4.3). ενέργειες παρατίθενται κατά φθίνουσα σειρά σοβαρότητας. Συνδυασμός με μετφορμίνη Σε ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές με συνδυασμό Ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία Σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία πρέπει να χορηγούνται 40 mg παντοπραζόλης μέρα βιλνταγλιπτίνης 100 mg ημερησίως + μετφορμίνη δεν αναφέρθηκαν περιπτώσεις απόσυρσης ασθενών εξαιτίας ανεπιθύμητων ενεργειών παρά μέρα (βλέπε παραγράφους 4.3 και 4.4). Σε αυτούς τους ασθενείς τα επίπεδα των ηπατικών ενζύμων θα πρέπει να παρακολουθούνται σε καμία από τις ομάδες που υποβάλλονταν σε θεραπεία και ελάμβαναν είτε βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως + μετφορμίνη ή εικονικό κατά την διάρκεια της θεραπείας. Σε περίπτωση αύξησης των επιπέδων των ηπατικών ενζύμων, η θεραπεία με παντοπραζόλη θα πρέπει φάρμακο + μετφορμίνη. Σε κλινικές δοκιμές, η επίπτωση της υπογλυκαιμίας ήταν συχνή σε ασθενείς που έλαβαν βιλνταγλιπτίνη 100 mg να διακοπεί. Για αυτό το λόγο η τριπλή θεραπεία για το H. pylori δεν είναι κατάλληλη για αυτούς τους ασθενείς. Παιδιά Δεν υπάρχουν ημερησίως σε συνδυασμό με μετφορμίνη (1%) και όχι συχνή σε ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο + μετφορμίνη (0,4%). Δεν στοιχεία για την χρήση της παντοπραζόλης σε παιδιά. Γι’ αυτό τα δισκία παντοπραζόλης δεν πρέπει να χορηγούνται σε παιδιά. 3.3 αναφέρθηκαν σοβαρά υπογλυκαιμικά επεισόδια στα σκέλη της βιλνταγλιπτίνης. Σε κλινικές δοκιμές, το σωματικό βάρος δεν μεταβλήθηκε Αντενδείξεις Υπερευαισθησία στην παντοπραζόλη ή σε κάποιο από τα έκδοχα. Η παντοπραζόλη όπως και κάθε αναστολέας αντλίας όταν βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως προστέθηκε στη μετφορμίνη (+0,2 kg και 1,0 kg για τη βιλνταγλιπτίνη και το εικονικό φάρμακο πρωτονίων, δεν πρέπει να χορηγείται με αταζαναβίρη (βλέπε παράγραφο 4.5). Δεν υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία για την προσαρμογή αντίστοιχα). Πίνακας 1 Ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν σε ασθενείς που έλαβαν Jalra 100 mg την ημέρα σε συνδυασμό των δόσεων σε ασθενείς με μέτρια και σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία. Σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία, η δοσολογία με μετφορμίνη σε διπλά τυφλές μελέτες (N=208) Διαταραχές του νευρικού συστήματος Συχνές: Τρόμος, Κεφαλαλγία, Ζάλη, Όχι πρέπει να μειωθεί σε 40 mg παντοπραζόλη μέρα παρά μέρα. Για αυτό το λόγο, η τριπλή θεραπεία για το H.pylori δεν είναι κατάλληλη για συχνές: Κόπωση Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος Συχνές: Ναυτία Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης Συχνές: αυτούς τους ασθενείς 3.4 Ιδιαίτερες προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη χρήση Δεν υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία Υπογλυκαιμία Συνδυασμός με μια σουλφονυλουρία Σε ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές με συνδυασμό βιλνταγλιπτίνης 50 mg + μια για την προσαρμογή των δόσεων σε ασθενείς με μέτρια και σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία. Σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια σουλφονυλουρία, η συνολική επίπτωση των περιπτώσεων απόσυρσης ασθενών εξαιτίας ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν 0,6% στην ομάδα πρέπει να χορηγούνται 40 mg παντοπραζόλης μέρα παρά μέρα. Σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία, τα ηπατικά ένζυμα που ελάμβανε βιλνταγλιπτίνη 50 mg + σουλφονυλουρία έναντι 0% στην ομάδα που ελάμβανε εικονικό φάρμακο + σουλφονυλουρία. Σε πρέπει να παρακολουθούνται τακτικά κατά τη διάρκεια της θεραπείας με παντοπραζόλη, ειδικά κατά την μακροχρόνια χρήση. Σε κλινικές δοκιμές, η επίπτωση της υπογλυκαιμίας όταν προστέθηκε βιλνταγλιπτίνη 50 mg μία φορά την ημέρα σε γλιμεπιρίδη ήταν 1,2% περίπτωση αύξησης των τιμών των ηπατικών ενζύμων η θεραπεία πρέπει να διακοπεί (βλέπε παραγράφους 4.2 και 4.3) Η παντοπραζόλη έναντι 0,6% για το εικονικό φάρμακο + γλιμεπιρίδη. Δεν αναφέρθηκαν σοβαρά υπογλυκαιμικά επεισόδια στα σκέλη της βιλνταγλιπτίνης. των 40 mg δεν ενδείκνυται για την θεραπεία των ήπιων γαστρεντερικών ενοχλημάτων όπως η λειτουργική δυσπεψία. Στη περίπτωση της Σε κλινικές δοκιμές, το σωματικό βάρος δεν μεταβλήθηκε όταν βιλνταγλιπτίνη 50 mg ημερησίως προστέθηκε στη γλιμεπιρίδη ( 0,1 kg και συνδυασμένης θεραπείας, οι Περιλήψεις των Χαρακτηριστικών των Προϊόντων των αντιστοίχων φαρμακευτικών προϊόντων θα πρέπει να 0,4 kg για τη βιλνταγλιπτίνη και το εικονικό φάρμακο αντίστοιχα). Πίνακας 2 Ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν σε ασθενείς λαμβάνονται υπόψη. Η μειωμένη γαστρική οξύτητα από οποιονδήποτε παράγοντα - περιλαμβανομένων των αναστολέων της αντλίας που έλαβαν Jalra 50 mg σε συνδυασμό με μια σουλφονυλουρία σε διπλά τυφλές μελέτες (N=170) Λοιμώξεις και παρασιτώσεις Πολύ πρωτονίων - αυξάνει τους γαστρικούς πληθυσμούς των βακτηριδίων που βρίσκονται φυσιολογικά στον γαστρεντερικό σωλήνα. Η σπάνιες: Ρινοφαρυγγίτιδα Διαταραχές του νευρικού συστήματος Συχνές: Τρόμος, Κεφαλαλγία, Ζάλη, Εξασθένιση Διαταραχές του θεραπεία με αντιόξινα φάρμακα μπορεί να οδηγήσει σε ελαφρά αυξημένο κίνδυνο γαστρεντερικών λοιμώξεων όπως από Salmonella και γαστρεντερικού συστήματος Όχι συχνές: Δυσκοιλιότητα Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης Συχνές: Υπογλυκαιμία Campylobacter. Σε ασθενείς με σύνδρομο Zollinger-Ellison-Syndrome και άλλες παθολογικές υπερεκκριτικές καταστάσεις που απαιτούν Συνδυασμός με μια θιαζολιδινεδιόνη Σε ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές με συνδυασμό βιλνταγλιπτίνης 100 mg ημερησίως + μια μακροχρόνια θεραπεία, η παντοπραζόλη όπως και τα άλλα φάρμακα που είναι αναστολείς του οξέος, μπορεί να μειώσουν την θιαζολιδινεδιόνη, δεν αναφέρθηκαν περιπτώσεις απόσυρσης ασθενών εξαιτίας ανεπιθύμητων ενεργειών σε καμία από τις ομάδες που απορρόφηση της βιταμίνης Β12 (κυανοκοβαλαμίνης) λόγω της υποχλωρυδρίας ή αχλωρυδρίας. Αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε ελάμβαναν είτε βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως + θιαζολιδινεδιόνη ή εικονικό φάρμακο + θιαζολιδινεδιόνη. Σε κλινικές δοκιμές, η ασθενείς με μειωμένα αποθέματα στο οργανισμό, ή με παράγοντες κινδύνου για μειωμένη απορρόφηση βιταμίνης Β12 σε περίπτωση επίπτωση της υπογλυκαιμίας ήταν όχι συχνή σε ασθενείς που ελάμβαναν βιλνταγλιπτίνη + πιογλιταζόνη (0,6%) αλλά συχνή στους μακροχρόνιας θεραπείας ή αν παρατηρούνται σχετικά κλινικά συμπτώματα. Πριν τη θεραπεία, πρέπει να αποκλεισθεί κακοήθης νόσος ασθενείς που ελάμβαναν εικονικό φάρμακο + πιογλιταζόνη (1,9%). Δεν αναφέρθηκαν σοβαρά υπογλυκαιμικά επεισόδια στα σκέλη της του οισοφάγου ή του στομάχου επειδή η θεραπεία με παντοπραζόλη μπορεί να ανακουφίσει από τα συμπτώματα των κακοήθων νόσων βιλνταγλιπτίνης. Στη μελέτη με πρόσθετη θεραπεία με πιογλιταζόνη οι απόλυτες αυξήσεις βάρους με εικονικό φάρμακο και Jalra 100 mg και μπορεί έτσι να καθυστερήσει την διάγνωση. Ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στην θεραπεία μετά από 4 εβδομάδες θα πρέπει να ημερησίως ήταν 1,4 και 2,7 kg αντίστοιχα. Η επίπτωση περιφερικού οιδήματος όταν προστέθηκε βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως σε εξετάζονται. Δεν υπάρχει εμπειρία με τη χρήση της παντοπραζόλης σε παιδιά. Το Pantium περιέχει σορβιτόλη. Ασθενείς με σπάνια θεραπεία με μέγιστη δόση πιογλιταζόνης (45 mg μία φορά την ημέρα) ήταν 7,0%, έναντι 2,5% για τη βασική θεραπεία με πιογλιταζόνη κληρονομικά προβλήματα δυσανεξίας στην φρουκτόζη, δεν πρέπει να παίρνουν αυτό το φάρμακο. 3.5.Ανεπιθύμητες ενέργειες: Συχνές μόνο. Πίνακας 3 Ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν σε ασθενείς που έλαβαν Jalra 100 mg την ημέρα σε συνδυασμό με μια ≥ 1/100 έως < 1/10, Όχι συχνές ≥ 1/1.000 έως < 1/100, Σπάνιες ≥ 1/10.000 έως < 1/1.000, Πολύ σπάνιες < 1/10.000, περιλαμβανομένων θιαζολιδινεδιόνη σε διπλά τυφλές μελέτες (N=158) Διαταραχές του νευρικού συστήματος Όχι συχνές: Κεφαλαλγία, Εξασθένιση των μεμονωμένων αναφορών Διαταραχές του αιμοποιητικού και του λεμφικού συστήματος Πολύ σπάνιες: Λευκοπενία, θρομβοκυτοπενία Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης Συχνές: Αύξηση σωματικού βάρους Όχι συχνές: Υπογλυκαιμία Αγγειακές διαταραχές Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος Πολύ σπάνιες: Αναφυλακτικές αντιδράσεις περιλαμβανομένης της αναφυλακτικής Συχνές: Περιφερικό οίδημα Επιπρόσθετα, σε ελεγχόμενες δοκιμές με σχήμα μονοθεραπείας με βιλνταγλιπτίνη, η συνολική επίπτωση των καταπληξίας Ψυχιατρικές διαταραχές Πολύ σπάνιες: Κατάθλιψη Διαταραχές του νευρικού συστήματος Συχνές: Κεφαλαλγία, Μη συχνές: περιπτώσεων απόσυρσης ασθενών εξαιτίας ανεπιθύμητων ενεργειών δεν ήταν μεγαλύτερη για τους ασθενείς που υποβάλλονταν σε Ζάλη, διαταραχές της όρασης (θάμβος οράσεως) Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος Συχνές:Πόνος στην άνω κοιλιακή χώρα, θεραπεία με βιλνταγλιπτίνη σε δόσεις 100 mg ημερησίως (0,3%) απ’ ότι για τους ασθενείς που υποβάλλονταν σε θεραπεία με εικονικό διάρροια, δυσκοιλιότητα, μετεωρισμός, Μη συχνές: Ναυτία, έμετος, Σπάνιες: Ξηροστομία Διαταραχές του ήπατος και των χοληφόρων φάρμακο (0,6%) ή τα φάρμακα σύγκρισης (0,5%).Σε ελεγχόμενες συγκριτικές μελέτες με σχήμα μονοθεραπείας, η υπογλυκαιμία ήταν όχι Πολύ σπάνιες: Σοβαρή ηπατοκυτταρική βλάβη που οδηγεί σε ίκτερο με ή χωρίς ηπατική ανεπάρκεια. Διαταραχές του δέρματος και του συχνή και αναφέρθηκε στο 0,4% (7 από 1.855) των ασθενών που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως έναντι υποδόριου ιστού Μη συχνές: Αλλεργικές αντιδράσεις όπως κνησμός και εξάνθημα του δέρματος Πολύ σπάνιες: Κνίδωση, αγγειοοίδημα 0,2% (2 από 1.082) των ασθενών στις ομάδες που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με δραστικό φάρμακο σύγκρισης ή εικονικό φάρμακο, χωρίς σοβαρές δερματικές αντιδράσεις όπως σύνδρομο Stevens-Johnson, πολύμορφο ερύθημα, σύνδρομο Lyell, φωτοευαισθησία. Διαταραχές να αναφερθούν σοβαρά επεισόδια. Σε κλινικές δοκιμές, το σωματικό βάρος δεν μεταβλήθηκε όταν βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού Σπάνιες: Αρθραλγία, Πολύ σπάνιες: Μυαλγία Διαταραχές των νεφρών και των χορηγήθηκε ως μονοθεραπεία ( 0,3 kg και 1,3 kg για τη βιλνταγλιπτίνη και το εικονικό φάρμακο αντίστοιχα). Πίνακας 4 Ανεπιθύμητες ουροφόρων οδών Πολύ σπάνιες: Διάμεση νεφρίτιδα Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης. Πολύ σπάνιες: ενέργειες που αναφέρθηκαν σε ασθενείς που έλαβαν Jalra 100 mg την ημέρα ως μονοθεραπεία σε διπλά τυφλές μελέτες (N=1.855) Περιφερικό οίδημα που υποχωρεί μετά το τέλος της θεραπείας. Εξετάσεις Πολύ σπάνιες: Αυξημένα ηπατικά ένζυμα, (τρανσαμινάσες Διαταραχές του νευρικού συστήματος Συχνές: Ζάλη, Όχι συχνές: Κεφαλαλγία, Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος Όχι γ-γλουταμυλική τρανσφεράση), αυξημένα τριγλυκερίδια, αυξημένη θερμοκρασία σώματος 4. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ συχνές: Δυσκοιλιότητα Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού Όχι συχνές: Αρθραλγία Διαταραχές του WIN MEDICA Φαρμακευτική ΕΠΕ, Παπαδιαμαντοπούλου 41, 115 28 Αθήνα μεταβολισμού και της θρέψης Όχι συχνές: Υπογλυκαιμία Λοιμώξεις και παρασιτώσεις Πολύ σπάνιες: Λοίμωξη του ανώτερου 5. ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ 8050/13-4-2009 αναπνευστικού συστήματος, Ρινοφαρυγγίτιδα Αγγειακές διαταραχές Όχι συχνές: Οίδημα περιφερικό 4. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ Χορηγείται με απλή ιατρική συνταγή. Καλύπτεται από τα ασφαλιστικά ταμεία. ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ Novartis Europharm Limited, Wimblehurst Road, Horsham, West Sussex, RH12 5AB, Ηνωμένο Βασίλειο 5. ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) Περαιτέρω πληροφορίες διατίθενται από την WIN MEDICA Φαρμακευτική ΕΠΕ. ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ EU/1/08/485/001-011 ΛΙΑΝΙΚΗ ΤΙΜΗ: 27,19b Pantium 40 mg γαστροανθεκτικά δισκία Χορηγείται με απλή ιατρική συνταγή. Καλύπτεται από τα ασφαλιστικά ταμεία 6. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ: Win Medica, Παπαδιαμαντοπούλου 41, 115 28 Ιλίσια Αθήνα 1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ Jalra 50 mg δισκία 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ Κάθε δισκίο περιέχει ΛΙΑΝΙΚΗ ΤΙΜΗ: Jalra 50mg 28 δισκία 65,22 b 50 mg βιλνταγλιπτίνης. Έκδοχο: Κάθε δισκίο περιέχει 47,82 mg άνυδρης λακτόζης. 3.ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 3.1 Θεραπευτικές ενδείξεις Η βιλνταγλιπτίνη ενδείκνυνται για τη θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2: Ως διπλή από του στόματος θεραπεία σε 1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ Zomarist 50 mg/850 mg επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία Zomarist 50 mg/1000 συνδυασμό με - μετφορμίνη, σε ασθενείς με ανεπαρκή γλυκαιμικό έλεγχο παρά τη μονοθεραπεία με τη μέγιστη ανεκτή δόση μετφορμίνης, mg επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ •Zomarist 50 mg/850 mg επικαλυμμένα με λεπτό - σουλφονυλουρία, σε ασθενείς με ανεπαρκή γλυκαιμικό έλεγχο παρά τη μέγιστη ανεκτή δόση σουλφονυλουρίας και για τους οποίους η υμένιο δισκία Κάθε επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο περιέχει 50 mg βιλνταγλιπτίνης και 850 mg υδροχλωρικής μετφορμίνης (που μετφορμίνη δεν είναι κατάλληλη λόγω αντενδείξεων ή δυσανεξίας, - θειαζολιδινεδιόνη, σε ασθενείς με ανεπαρκή γλυκαιμικό έλεγχο και αντιστοιχεί σε 660 mg μετφορμίνης). • Zomarist 50 mg/1000 mg επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία Κάθε επικαλυμμένο με λεπτό για τους οποίους η χρήση μιας θειαζολιδινεδιόνης είναι κατάλληλη. 3.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης Ενήλικες Όταν χρησιμοποιείται υμένιο δισκίο περιέχει 50 mg βιλνταγλιπτίνης και 1000 mg υδροχλωρικής μετφορμίνης (που αντιστοιχεί σε 780 mg μετφορμίνης). 3. σε σχήμα διπλού συνδυασμού με μετφορμίνη, ή με μια θειαζολιδινεδιόνη η συνιστώμενη ημερήσια δόση της βιλνταγλιπτίνης είναι 100 mg, ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 3.1 Θεραπευτικές ενδείξεις Το Zomarist ενδείκνυται για τη θεραπεία ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου χορηγούμενα ως μια δόση 50 mg το πρωί και μία δόση 50 mg το βράδυ.Όταν χρησιμοποιείται σε σχήμα διπλού συνδυασμού με 2, οι οποίοι αδυνατούν να επιτύχουν επαρκή γλυκαιμικό έλεγχο με τη μέγιστη ανεκτή από του στόματος δόση μετφορμίνης μεμονωμένα σουλφονυλουρία, η συνιστώμενη δόση της βιλνταγλιπτίνης είναι 50 mg άπαξ ημερησίως, χορηγούμενη το πρωί. Σε αυτό τον πληθυσμό ή οι οποίοι λαμβάνουν ήδη συνδυασμό βιλνταγλιπτίνης και μετφορμίνης ως ξεχωριστά δισκία. 3.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης ασθενών, τα 100 mg βιλνταγλιπτίνης ημερησίως δεν ήταν πιο αποτελεσματικά από τα 50 mg βιλνταγλιπτίνης άπαξ ημερησίως. Οι δόσεις Ενήλικες Με βάση την τρέχουσα δόση της μετφορμίνης που λαμβάνει ο ασθενής, το Zomarist μπορεί να ξεκινά είτε με τη λήψη της άνω των 100 mg δεν συνιστώνται. Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της βιλνταγλιπτίνης ως τριπλής από του στόματος θεραπείας περιεκτικότητας 50 mg/850 mg ή με τα 50 mg/1000 mg δύο φορές την ημέρα, ένα δισκίο το πρωί και ένα το βράδυ. Η συνιστώμενη σε συνδυασμό με μετφορμίνη και μια θειαζολιδινεδιόνη ή με μετφορμίνη και μια σουλφονυλουρία δεν έχει τεκμηριωθεί. Το Jalra μπορεί ημερήσια δόση είναι 100 mg βιλνταγλιπτίνης συν 2000 mg υδροχλωρικής μετφορμίνης. Οι ασθενείς που λαμβάνουν βιλνταγλιπτίνη και να χορηγηθεί με ή χωρίς τροφή (βλ. επίσης παράγραφο 5.2). Επιπρόσθετες πληροφορίες για ειδικούς πληθυσμούς Νεφρική δυσλειτουργία μετφορμίνη από ξεχωριστά δισκία μπορούν να μεταπηδήσουν σε Zomarist που περιέχει τις ίδιες δόσεις κάθε συστατικού. Δόσεις Δεν απαιτείται αναπροσαρμογή της δόσης σε ασθενείς με ήπια νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης ≥50 ml/min). Η χρήση του βιλνταγλιπτίνης άνω των 100 mg δεν συνιστώνται. Δεν υπάρχει κλινική εμπειρία από τη βιλνταγλιπτίνη και τη μετφορμίνη σε τριπλό Jalra δεν συνιστάται σε ασθενείς με μέτρια ή σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία ή σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιµοδιύλιση με συνδυασμό με άλλους αντιδιαβητικούς παράγοντες. Η λήψη του Zomarist με ή αμέσως μετά από γεύμα ενδεχομένως περιορίζει τα νεφροπάθεια τελικού σταδίου (ESRD) (βλ. επίσης παραγράφους 4.4 και 5.2). Ηπατική δυσλειτουργία To Jalra δεν θα πρέπει να γαστρεντερικά συμπτώματα που σχετίζονται με τη μετφορμίνη (βλ. επίσης παράγραφο 5.2). Επιπρόσθετες πληροφορίες για ειδικούς χρησιμοποιείται σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία περιλαμβανομένων των ασθενών με επίπεδα αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης πληθυσμούς Νεφρική δυσλειτουργία Το Zomarist δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης < 60 ml/min (βλ.

(ALT) ή ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης (AST) σε τιμή > 3x το ανώτερο φυσιολογικό όριο (ULN) πριν από την έναρξη της θεραπείας (βλ. παραγράφους 4.3, 4.4 και 5.2). Ηπατική δυσλειτουργία Το Zomarist δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με ηπατική επίσης παραγράφους 4.4 και 5.2). Ηλικιωμένοι (≥ 65 ετών) Δεν απαιτείται αναπροσαρμογή της δόσης σε ηλικιωμένους ασθενείς. Η δυσλειτουργία, περιλαμβανομένων αυτών με επίπεδα αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης (ALT) ή ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης (AST) εμπειρία σε ασθενείς ηλικίας 75 ετών και άνω είναι περιορισμένη και συνιστάται προσοχή κατά τη θεραπεία του συγκεκριμένου σε τιμή > 3x το ανώτερο φυσιολογικό όριο (ULN) πριν από την έναρξη της θεραπείας (βλ. παραγράφους 4.3, 4,4 και 4.8). Ηλικιωμένοι (≥ πληθυσμού (βλ. επίσης παραγράφους 5.1 και 5.2). Παιδιατρικός πληθυσμός (< 18 ετών) Το Jalra δεν συνιστάται για χρήση σε παιδιά και 65 ετών) Καθώς η μετφορμίνη απεκκρίνεται μέσω των νεφρών και οι ηλικιωμένοι ασθενείς παρουσιάζουν τάση για έκπτωση της νεφρικής εφήβους λόγω έλλειψης στοιχείων για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα. 3.3 Αντενδείξεις Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία λειτουργίας, οι ηλικιωμένοι ασθενείς που λαμβάνουν Zomarist θα πρέπει να υποβάλλονται τακτικά σε ελέγχους της νεφρικής λειτουργίας ή σε κάποιο από τα έκδοχα. 3.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση Γενικά Το Jalra δεν αποτελεί υποκατάστατο (βλ. παράγραφο 4.4). Το Zomarist δεν έχει μελετηθεί σε ασθενείς ηλικίας άνω των 75 ετών. Συνεπώς, η χρήση του Zomarist δεν συνιστάται της ινσουλίνης σε ασθενείς που χρειάζονται ινσουλινοθεραπεία. Το Jalra δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 ή για στον συγκεκριμένο πληθυσμό. Παιδιατρικός πληθυσμός (< 18 ετών) Το Zomarist δεν συνιστάται για χρήση σε παιδιά και εφήβους λόγω τη θεραπεία της διαβητικής κετοξέωσης. Νεφρική δυσλειτουργία Η εμπειρία είναι περιορισμένη σε ασθενείς με μέτρια ως σοβαρή έλλειψης στοιχείων για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα. 3.3 Αντενδείξεις Υπερευαισθησία στις δραστικές ουσίες ή σε κάποιο νεφρική δυσλειτουργία και σε ασθενείς με νεφροπάθεια τελικού σταδίου (ESRD) που υποβάλλονται σε αιμοδιύλιση. Συνεπώς, η χρήση από τα έκδοχα, Διαβητική κετοξέωση ή διαβητικό προ-κώμα, Νεφρική ανεπάρκεια ή νεφρική δυσλειτουργία οριζόμενη ως κάθαρση του Jalra δεν συνιστάται στους συγκεκριμένους ασθενείς. Ηπατική δυσλειτουργία Το Jalra δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς κρεατινίνης < 60 ml/min (βλ. παράγραφο 4.4)Οξείες καταστάσεις που μπορεί να μεταβάλλουν τη νεφρική λειτουργία, όπως: αφυδάτωση, με ηπατική δυσλειτουργία περιλαμβανομένων των ασθενών με επίπεδα ALT ή AST πριν την έναρξη της θεραπείας.> 3x ULN. σοβαρή λοίμωξη, καταπληξία,ενδαγγειακή χορήγηση ιωδιωμένων σκιαγραφικών μέσων (βλ. παράγραφο 4.4). Οξεία ή χρόνια νόσος που Παρακολούθηση ηπατικών ενζύμων Έχουν αναφερθεί σπάνια περιστατικά ηπατικής δυσλειτουργίας (περιλαμβανομένης της ηπατίτιδας). μπορεί να προκαλέσει ιστική υποξία, όπως: καρδιακή ή αναπνευστική ανεπάρκεια, πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου καταπληξία. Σε αυτά τα περιστατικά οι ασθενείς ήταν γενικά ασυμπτωματικοί χωρίς κλινικές συνέπειες και οι τιμές των ηπατικών δοκιμασιών Ηπατική δυσλειτουργία (βλ. παραγράφους 4.2, 4.4 και 4.8). Οξεία δηλητηρίαση από οινόπνευμα, αλκοολισμός. Θηλασμός (βλ. επέστρεψαν στα φυσιολογικά επίπεδα μετά τη διακοπή της θεραπείας. Πριν την έναρξη της θεραπείας με Jalra θα πρέπει να διενεργούνται παράγραφο 4.6). 3.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση Γενικά Το Zomarist δεν είναι υποκατάστατο ινσουλίνης δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας ώστε να είναι γνωστές οι τιμές των αρχικών επιπέδων του ασθενούς. Η ηπατική λειτουργία θα πρέπει για ινσουλινοεξαρτώμενους ασθενείς και δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1. Γαλακτική οξέωση Η να παρακολουθείται κατά τη διάρκεια της θεραπείας με Jalra ανά τρίμηνα διαστήματα κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους θεραπείας και γαλακτική οξέωση είναι μια πολύ σπάνια αλλά σοβαρή μεταβολική επιπλοκή που μπορεί να εμφανιστεί εξαιτίας συσσώρευσης κατόπιν σε τακτά διαστήματα. Οι ασθενείς που αναπτύσσουν αυξημένα επίπεδα τρανσαμινασών πρέπει να παρακολουθούνται με μετφορμίνης. Περιπτώσεις γαλακτικής οξέωσης σε ασθενείς υπό αγωγή με μετφορμίνη έχουν αναφερθεί κυρίως για διαβητικούς δεύτερη αξιολόγηση της ηπατικής λειτουργίας προκειμένου να επιβεβαιωθεί το εν λόγω εύρημα και κατόπιν να παρακολουθούνται με ασθενείς με σημαντική νεφρική ανεπάρκεια. Σε ασθενείς με διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας, η κάθαρση των γαλακτικών μπορεί να συχνές εξετάσεις της ηπατικής λειτουργίας μέχρι το/τα μη φυσιολογικό/-ά εύρημα/-τα να υποχωρήσει/ουν. Εάν η αύξηση της AST ή της περιορισθεί. Η επίπτωση γαλακτικής οξέωσης μπορεί και θα πρέπει να μειώνεται μέσω εκτίμησης άλλων σχετιζόμενων παραγόντων ALTσε τιμή 3x ULN ή μεγαλύτερη επιμένει, συνιστάται η διακοπή της θεραπείας με Jalra. Οι ασθενείς που παρουσιάζουν ίκτερο ή άλλα κινδύνου, όπως πτωχά ελεγχόμενος διαβήτης, κέτωση, παρατεταμένη νηστεία, υπερβολική κατανάλωση οινοπνεύματος, ηπατική σημεία που υποδεικνύουν ηπατική δυσλειτουργία θα πρέπει να διακόπτουν το Jalra. Μετά τη διακοπή της θεραπείας με Jalra και την ανεπάρκεια και άλλες καταστάσεις που συνδέονται με υποξία (βλ. επίσης παραγράφους 4.3 και 4.5). Διάγνωση γαλακτικής οξέωσης Η ομαλοποίηση των εξετάσεων ηπατικής δυσλειτουργείας, δεν θα πρέπει να αρχίζει ξανά η θεραπεία με Jalra. Καρδιακή ανεπάρκεια Η γαλακτική οξέωση χαρακτηρίζεται από οξειδωτική δύσπνοια, κοιλιακό άλγος και υποθερμία συνοδευόμενα από κώμα. Τα διαγνωστικά

εργαστηριακά ευρήματα είναι μειωμένο pH αίματος, επίπεδα γαλακτικού οξέος στο πλάσμα ανώτερα από 5 mmol/l και αυξημένο χάσμα ανιόντων και λόγος γαλακτικού/πυροσταφυλικού οξέος. Εάν πιθανολογείται μεταβολική οξέωση, η αγωγή με το φαρμακευτικό προϊόν θα πρέπει να διακόπτεται και ο ασθενής να εισάγεται αμέσως σε νοσοκομείο (βλ. παράγραφο 4.9). Νεφρική δυσλειτουργία Καθώς η μετφορμίνη απεκκρίνεται μέσω των νεφρών, οι συγκεντρώσεις της κρεατινίνης στον ορό θα πρέπει να παρακολουθείται σε τακτική βάση: - τουλάχιστον μία φορά το έτος σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία - τουλάχιστον δύο με τέσσερις φορές το έτος σε ασθενείς με επίπεδα κρεατινίνης ορού που κυμαίνονται στο ανώτερο φυσιολογικό όριο και σε ηλικιωμένους ασθενείς. Η νεφρική δυσλειτουργία σε ηλικιωμένους ασθενείς είναι συνήθης και ασυμπτωματική. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται σε περιπτώσεις στις οποίες υπάρχει ενδεχόμενο διαταραχής της νεφρικής λειτουργίας, για παράδειγμα, κατά την έναρξη αγωγής με αντιυπερτασικά ή διουρητικά ή ΜΣΑΦ. Ηπατική δυσλειτουργία Ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία, περιλαμβανομένων αυτών με επίπεδα ALT ή AST πριν την έναρξη της θεραπείας > 3x ULN. δεν πρέπει να υποβάλλονται σε θεραπεία με Zomarist (βλ. παράγραφους 4.2, 4.3 και 4.8). Παρακολούθηση ηπατικών ενζύμων Έχουν αναφερθεί σπάνια περιστατικά ηπατικής δυσλειτουργίας (περιλαμβανομένης της ηπατίτιδας) με τη βιλνταγλιπτίνη. Σε αυτά τα περιστατικά οι ασθενείς ήταν γενικά ασυμπτωματικοί χωρίς κλινικές συνέπειες και οι τιμές των ηπατικών δοκιμασιών επέστρεψαν στα φυσιολογικά επίπεδα μετά τη διακοπή της θεραπείας. Πριν την έναρξη της θεραπείας με Zomarist θα πρέπει να διενεργούνται δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας ώστε να είναι γνωστές οι τιμές των αρχικών επιπέδων του ασθενούς. Η ηπατική λειτουργία θα πρέπει να παρακολουθείται κατά τη διάρκεια της θεραπείας με Zomarist ανά τρίμηνα διαστήματα κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους θεραπείας και κατόπιν σε τακτά διαστήματα. Οι ασθενείς που αναπτύσσουν αυξημένα επίπεδα τρανσαμινασών πρέπει να παρακολουθούνται με δεύτερη αξιολόγηση της ηπατικής λειτουργίας προκειμένου να επιβεβαιωθεί το εν λόγω εύρημα και κατόπιν να παρακολουθούνται με συχνές εξετάσεις της ηπατικής λειτουργίας μέχρι το/τα μη φυσιολογικό/-ά εύρημα/τα να υποχωρήσει/ουν. Εάν η αύξηση της AST ή της ALT σε τιμή 3 φορές το ανώτερο φυσιολογικό όριο (ULN) ή μεγαλύτερη επιμένει, συνιστάται η διακοπή της θεραπείας με Zomarist. Οι ασθενείς που παρουσιάζουν ίκτερο ή άλλα σημεία που υποδεικνύουν ηπατική δυσλειτουργία θα πρέπει να διακόπτουν το Zomarist. Μετά τη διακοπή της θεραπείας με Zomarist και την ομαλοποίηση των εξετάσεων ηπατικής δυσλειτουργείας, δεν θα πρέπει να αρχίζει ξανά η θεραπεία με Zomarist. Καρδιακή ανεπάρκεια Η εμπειρία της θεραπείας με βιλνταγλιπτίνη σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια λειτουργικής ομάδας I-II κατά NYHA (Καρδιολογική Εταιρεία Νέας Υόρκης) είναι περιορισμένη και επομένως η βιλνταγλιπτίνη πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή στους συγκεκριμένους ασθενείς. Δεν υπάρχει εμπειρία από τη χρήση της βιλνταγλιπτίνης στο πλαίσιο κλινικών δοκιμών σε ασθενείς με νόσο λειτουργικής κατηγορίας III-IV κατά NYHA και επομένως η χρήση της δεν συνιστάται στους συγκεκριμένους ασθενείς. Η μετφορμίνη αντενδείκνυται σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια , για το λόγο αυτό το Zomarist, αντενδείκνυται σε αυτό τον πληθυσμό ασθενών (βλ. παράγραφο 4.3). Δερματικές διαταραχές Δερματικές βλάβες, που περιλαμβάνουν φλύκταινες και εξελκώσεις, έχουν αναφερθεί με χρήση βιλνταγλιπτίνης σε άκρα πιθήκων σε μη-κλινικές τοξικολογικές μελέτες (βλ. παράγραφο 5.3). Παρότι δερματικές βλάβες δεν παρατηρήθηκαν σε αυξημένο ποσοστό σε κλινικές δοκιμές, η εμπειρία σε ασθενείς με δερματικές επιπλοκές λόγω διαβήτη είναι περιορισμένη. Συνεπώς, σε συμμόρφωση με τη συνήθη φροντίδα του διαβητικού ασθενή, συνιστάται η παρακολούθηση για δερματικές διαταραχές, όπως οι φλύκταινες ή οι εξελκώσεις. Χειρουργική επέμβαση Καθώς το Zomarist περιέχει μετφορμίνη, η αγωγή θα πρέπει να διακόπτεται 48 ώρες πριν από προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση με γενική αναισθησία και συνήθως θα πρέπει να επανεκκινείται τουλάχιστον 48 ώρες κατόπιν αυτής. Χορήγηση ιωδιωμένου σκιαγραφικού μέσου Η ενδαγγειακή χορήγηση ιωδιωμένων σκιαγραφικών μέσων σε ακτινολογικές εξετάσεις μπορεί να οδηγήσει σε νεφρική ανεπάρκεια. Συνεπώς, καθώς το σκεύασμα περιέχει μετφορμίνη, η χορήγηση Zomarist θα πρέπει να διακόπτεται πριν ή κατά τη διάρκεια της εξέτασης και να επανεκκινείται τουλάχιστον 48 ώρες κατόπιν αυτής, μόνο αφού επανεκτιμηθεί η νεφρική λειτουργία και διαπιστωθεί ότι είναι φυσιολογική (βλ. παράγραφο 4.5). 3.5 Ανεπιθύμητες ενέργειες Δεν έχουν διεξαχθεί θεραπευτικές κλινικές δοκιμές με το Zomarist. Ωστόσο, η βιοϊσοδυναμία του Zomarist με τη συγχορηγούμενη βιλνταγλιπτίνη και μετφορμίνη έχει τεκμηριωθεί (βλ. παράγραφο 5.2). Τα στοιχεία που παρουσιάζονται εδώ αναφέρονται στη συγχορήγηση βιλνταγλιπτίνης και μετφορμίνης, με προσθήκη βιλνταγλιπτίνης σε μετφορμίνη. Δεν έχουν διεξαχθεί μελέτες προσθήκης μετφορμίνης σε βιλνταγλιπτίνη. Οι περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν ελαφρές και παροδικές, χωρίς να απαιτούν διακοπή της θεραπείας. Δεν βρέθηκε κάποια σχέση μεταξύ των ανεπιθύμητων ενεργειών και της ηλικίας, της εθνικότητας, της διάρκειας έκθεσης ή της ημερήσιας δόσης. Έχουν αναφερθεί σπάνια περιστατικά ηπατικής δυσλειτουργίας (περιλαμβανομένης της ηπατίτιδας) με τη βιλνταγλιπτίνη. Σε αυτά τα περιστατικά οι ασθενείς ήταν γενικά ασυμπτωματικοί χωρίς κλινικές συνέπειες και οι τιμές των ηπατικών δοκιμασιών επέστρεψαν στα φυσιολογικά επίπεδα μετά τη διακοπή της θεραπείας. Σε δεδομένα από ελεγχόμενες μελέτες μονοθεραπείας ή θεραπείας συνδυασμού διάρκειας ως 24 εβδομάδων, η συχνότητα εμφάνισης των αυξήσεων της ALT ή της AST σε τιμή 3x ULN (ταξινομημένες ως παρούσες σε δύο διαδοχικές μετρήσεις ή κατά την τελική υπό θεραπεία επίσκεψη) ήταν 0,2%, 0,3% και 0,2% για τη βιλνταγλιπτίνη 50 mg μία φορά την ημέρα, τη βιλνταγλιπτίνη 50 mgδύο φορές την ημέρα και όλα τα φάρμακα σύγκρισης, αντίστοιχα. Αυτές οι αυξήσεις των τρανσαμινασών ήταν γενικά ασυμπτωματικές, μη εξελισσόμενης φύσης και δεν συνδέθηκαν με χολόσταση ή ίκτερο. Έχουν αναφερθεί σπάνιες περιπτώσεις αγγειοοιδήματος με βιλνταγλιπτίνη σε παρόμοιο ποσοστό με τους μάρτυρες. Ένα μεγαλύτερο ποσοστό περιπτώσεων αναφέρθηκαν όταν η βιλνταγλιπτίνη χορηγήθηκε σε συνδυασμό με αναστολέα ΜΕΑ. Τα περισσότερα περιστατικά ήταν ήπιας βαρύτητας και αποκαταστάθηκαν με συνέχιση της χορήγησης βιλνταγλιπτίνης. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν σε ασθενείς που έλαβαν βιλνταγλιπτίνη σε διπλές τυφλές μελέτες ως επιπρόσθετη θεραπεία σε μετφορμίνη (Πίνακας 1) και ως μονοθεραπεία (Πίνακας 2) παρατίθενται παρακάτω ανά οργανικό σύστημα και απόλυτη συχνότητα. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που παρατίθενται στον Πίνακα 3 βασίζονται σε στοιχεία διαθέσιμα στην Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος για τη μετφορμίνη στην Ε.Ε. Οι συχνότητες εμφάνισης καθορίζονται ως πολύ συχνές (≥1/10), συχνές (≥1/100 έως <1/10), όχι συχνές (≥1/1.000 έως <1/100), σπάνιες (≥1/10.000 έως <1/1.000), πολύ σπάνιες (<1/10,000), μη γνωστές (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα). Εντός κάθε κατηγορίας συχνότητας εμφάνισης, οι ανεπιθύμητες ενέργειες παρατίθενται κατά φθίνουσα σειρά σοβαρότητας. Πίνακας 1 Ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν σε ασθενείς που έλαβαν βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως ως επιπρόσθετη θεραπεία σε μετφορμίνη σε σύγκριση με συνδυασμό εικονικού φαρμάκου και μετφορμίνης σε διπλά τυφλές μελέτες (N=208) Διαταραχές του νευρικού συστήματος Συχνές: Τρόμος, Κεφαλαλγία, Ζάλη, Όχι συχνές: Κόπωση Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος Συχνές: Ναυτία Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης Συχνές: Υπογλυκαιμία Σε ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές με συνδυασμό βιλνταγλιπτίνης 100 mg ημερησίως και μετφορμίνης, δεν αναφέρθηκε καμία απόσυρση ασθενούς εξαιτίας ανεπιθύμητων ενεργειών στην ομάδα της βιλνταγλιπτίνης 100 mg ημερησίως συν μετφορμίνη ή στην ομάδα εικονικού φαρμάκου συν μετφορμίνη. Σε κλινικές δοκιμές, η επίπτωση της υπογλυκαιμίας ήταν συχνή σε ασθενείς που έλαβαν βιλνταγλιπτίνη σε συνδυασμό με μετφορμίνη (1%) και όχι συχνή σε ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο + μετφορμίνη (0,4%). Κανένα σοβαρό επεισόδιο υπογλυκαιμίας δεν αναφέρθηκε στα σκέλη βιλνταγλιπτίνης. Σε κλινικές δοκιμές, το σωματικό βάρος δεν μεταβλήθηκε από τα αρχικά επίπεδα όταν προστέθηκε βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως στη μετφορμίνη (+0,2 kg και 1.0 kg για τη βιλνταγλιπτίνη και το εικονικό φάρμακο αντίστοιχα). Συμπληρωματικές πληροφορίες για τις επιμέρους δραστικές ουσίες του σταθερού συνδυασμού Βιλνταγλιπτίνη Πίνακας 2 Ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν σε ασθενείς που έλαβαν βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως ως μονοθεραπεία σε διπλές τυφλές μελέτες (N=1.855)Διαταραχές του νευρικού συστήματος Συχνές: Ζάλη, Όχι συχνές: Κεφαλαλγία, Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος Όχι συχνές: Δυσκοιλιότητα, Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού Όχι συχνές: Αρθραλγία, Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης Όχι συχνές: Υπογλυκαιμία Λοιμώξεις και παρασιτώσεις Πολύ σπάνιες: Λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, Ρινοφαρυγγίτιδα Αγγειακές διαταραχές Όχι συχνές: Περιφερικό οίδημα. Η συνολική επίπτωση των περιπτώσεων απόσυρσης ασθενών από ελεγχόμενες δοκιμές με σχήμα μονοθεραπείας εξαιτίας ανεπιθύμητων ενεργειών δεν ήταν μεγαλύτερη για τους ασθενείς που έλαβαν βιλνταγλιπτίνη σε δόσεις 100 mg ημερησίως (0,3%) απ’ ό,τι για τους ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο (0,6%) ή φάρμακα σύγκρισης (0,5%). Σε ελεγχόμενες μελέτες σύγκρισης με σχήμα μονοθεραπείας, η υπογλυκαιμία ήταν όχι συχνή, αναφέρθηκε στο 0,4% (7 από τους 1.855) των ασθενών που έλαβαν βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως έναντι ποσοστού 0,2% (2 από τους 1.082) των ασθενών στις ομάδες που έλαβαν θεραπεία με δραστικό φάρμακο σύγκρισης ή εικονικό φάρμακο, χωρίς κανένα σοβαρό επεισόδιο. Σε κλινικές δοκιμές, το σωματικό βάρος δεν μεταβλήθηκε από τα αρχικά επίπεδα όταν βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως χορηγήθηκε ως μονοθεραπεία.( 0,3 kg και 1,3 kg για τη βιλνταγλιπτίνη και το εικονικό φάρμακο αντίστοιχα). Μετφορμίνη Πίνακας 3 Γνωστές ανεπιθύμητες ενέργειες για τη μετφορμίνη Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης Πολύ σπάνιες: Μείωση της απορρόφησης βιταμίνης B12 και γαλακτική οξέωση* Διαταραχές του νευρικού συστήματος Συχνές: Μεταλλική γεύση Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος Πολύ συχνές: Ναυτία, έμετος, διάρροια, κοιλιακό άλγος και απώλεια όρεξης Διαταραχές του ήπατος και των χοληφόρων Πολύ σπάνιες: Μη φυσιολογικές τιμές σε δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας ή ηπατίτιδα** Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού Πολύ σπάνιες: Δερματικές αντιδράσεις, όπως ερύθημα, κνησμός και κνίδωση *Μείωση της απορρόφησης της βιταμίνης B12 με ελάττωση των επιπέδων ορού έχει παρατηρηθεί πολύ σπάνια σε ασθενείς υπό μακροχρόνια αγωγή με μετφορμίνη. Η εξέταση της αιτιολογίας αυτής συνιστάται εάν ο ασθενής πάσχει από μεγαλοβλαστική αναιμία. **Έχουν αναφερθεί μεμονωμένες περιπτώσεις μη φυσιολογικών τιμών σε δοκιμασίες της ηπατικής λειτουργίας ή ηπατίτιδα που αποκαταστάθηκαν με διακοπή της θεραπείας. Γαστρεντερικές ανεπιθύμητες ενέργειες εκδηλώνονται συχνότερα κατά την έναρξη της θεραπείας και στις περισσότερες περιπτώσεις αποκαθίστανται αυτόματα. Για την αποτροπή τους συνιστάται να λαμβάνεται η μετφορμίνη σε δύο δόσεις την ημέρα κατά την διάρκεια ή αμέσως μετά τα γεύματα. Μια αργή αύξηση της δόσης μπορεί επίσης να βελτιώσει την ανοχή από το γαστρεντερικό. 4. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ Novartis Europharm Limited, Wimblehurst Road, Horsham, West Sussex, RH12 5AB, Ηνωμένο Βασίλειο 5. ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ EU/1/08/483/001 006, EU/1/08/483/013 015 Χορηγείται με απλή ιατρική συνταγή. Καλύπτεται από τα ασφαλιστικά ταμεία 6. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ: Win Medica, Παπαδιαμαντοπούλου 41, 115 28 Ιλίσια Αθήνα ΛΙΑΝΙΚΗ ΤΙΜΗ: Zomarist 50mg/850mg: 130,26 b. Zomarist 50mg/1000mg: 130,26 b(συσκευασίες των 60 δισκίων) ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ ZARATOR®10 mg, επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο. ZARATOR® 20 mg, επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο. ZARATOR® 40 mg, επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ Κάθε επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο περιέχει: 10 mg ατορβαστατίνης [ως atorvastatin-calcium (trihydrate)] ή 20 mg ατορβαστατίνης [ως atorvastatin-calcium (trihydrate)] ή 40 mg ατορβαστατίνης [ως atorvastatin-calcium (trihydrate)]. Κάθε ZARATOR® 10mg επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο περιέχει 32,80 mg lactose monohydrate. Κάθε ZARATOR® 20mg επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο περιέχει 65,61 mg lactose monohydrate. Κάθε ZARATOR® 40mg επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο περιέχει 131,22 mg lactose monohydrate. Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων βλ. Παράγραφο 6.1. ΚΛΙΝΙΚεσ πληροφοριες Θεραπευτικές ενδείξεις Υπερχοληστερολαιμία Το ZARATOR® ενδείκνυται ως συμπλήρωμα της δίαιτας για τη μείωση των αυξημένων επιπέδων της ολικής χοληστερόλης, της LDL-χοληστερόλης, της απολιποπρωτεΐνης Β και των τριγλυκεριδίων σε ασθενείς με πρωτοπαθή υπερχοληστερολαιμία, συμπεριλαμβανομένης της ετερόζυγης οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας και της συνδυασμένης (μεικτής) υπερλιπιδαιμίας (τύπος ΙIα και ΙIβ κατά Fredrickson), όταν η δίαιτα και τα άλλα μη φαρμακολογικά μέτρα δεν επαρκούν. Το ZARATOR® ενδείκνυται επίσης για τη μείωση της ολικής χοληστερόλης και της LDL – χοληστερόλης σε ασθενείς με ομόζυγο οικογενή υπερχοληστερολαιμία ως συμπλήρωμα σε άλλες υπολιπιδαιμικές θεραπείες (π.χ. LDL αφαίρεση) ή όταν οι θεραπείες αυτές δεν είναι διαθέσιμες. Πρόληψη Καρδιαγγειακής Νόσου Πρόληψη των καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς για τους οποίους εκτιμάται ότι έχουν υψηλό κίνδυνο να εμφανίσουν το πρώτο καρδιαγγειακό σύμβαμα (βλέπε Παράγραφο 5.1), ως συμπλήρωμα στη ρύθμιση άλλων παραγόντων κινδύνου. Δοσολογία και τρόπος χορήγησης Ο ασθενής πριν από τη λήψη του ZARATOR® θα πρέπει να ακολουθήσει μια σταθερή υπολιπιδαιμική δίαιτα, την οποία και θα συνεχίσει κατά τη διάρκεια της θεραπείας του με το ZARATOR®. Η δοσολογία πρέπει να εξατομικεύεται με βάση τα αρχικά επίπεδα της LDL-χοληστερόλης, τους στόχους της θεραπείας και την ανταπόκριση του ασθενούς. Η συνήθης αρχική δόση είναι 10 mg μία φορά την ημέρα. Τροποποίηση της δοσολογίας πρέπει να γίνεται ανά μεσοδιαστήματα 4 εβδομάδων ή μεγαλύτερα. Η μέγιστη δόση είναι 80 mg μία φορά την ημέρα. Κάθε ημερήσια δόση ατορβαστατίνης πρέπει να χορηγείται εφάπαξ και μπορεί να

λαμβάνεται οποιαδήποτε ώρα της ημέρας, μετά ή άνευ γεύματος. Πρωτοπαθής υπερχοληστερολαιμία και συνδυασμένη (μεικτή) υπερλιπιδαιμίαΗ πλειονότητα των ασθενών ελέγχεται με χορήγηση 10 mg ZARATOR® άπαξ ημερησίως. Τα αποτελέσματα της θεραπείας φαίνονται σε 2 εβδομάδες, ενώ η μέγιστη θεραπευτική ανταπόκριση συνήθως επιτυγχάνεται σε 4 εβδομάδες, διαρκεί δε όσο ο ασθενής παίρνει το φάρμακο. Ετερόζυγος οικογενής υπερχοληστερολαιμία Η θεραπεία αρχίζει με 10 mg ZARATOR® ημερησίως. Οι δόσεις να εξατομικεύονται και να τροποποιούνται κάθε 4 εβδομάδες έως 40 mg ημερησίως. Στη συνέχεια, ή η δοσολογία αυξάνεται στη μέγιστη τιμή των 80 mg ημερησίως ή χορηγούνται 40 mg ατορβαστατίνης μία φορά την ημέρα, σε συνδυασμό με κάποια ρητίνη ανταλλαγής ιόντων. Ομόζυγος οικογενής υπερχοληστερολαιμία Σε μία μελέτη παρηγορητικής χορήγησης (Compassionate use study) σε 64 ασθενείς υπήρξαν διαθέσιμες πληροφορίες για 46 ασθενείς για τους οποίους είχε επιβεβαιωθεί η ύπαρξη LDL υποδοχέων. Σ’ αυτούς τους 46 ασθενείς, η μέση μείωση της LDL – χοληστερόλης ήταν περίπου 21%. Η ατορβαστατίνη χορηγήθηκε σε δόσεις μέχρι και 80 mg ημερησίως. Η δοσολογία της ατορβαστατίνης σε ασθενείς με ομόζυγο οικογενή υπερχοληστερολαιμία είναι 10 έως 80 mg ημερησίως. Η ατορβαστατίνη πρέπει να χορηγείται σ’ αυτούς ως συμπλήρωμα σε άλλες υπολιπιδαιμικές θεραπείες (π.χ. LDL αφαίρεση) ή όταν οι θεραπείες αυτές δεν είναι διαθέσιμες. Πρόληψη Καρδιαγγειακής Νόσου Στις μελέτες πρωτογενούς πρόληψης η δόση ήταν 10 mg/ημέρα. Υψηλότερες δόσεις μπορεί να είναι απαραίτητες ώστε να επιτευχθούν τα επίπεδα LDL-χοληστερόλης που προβλέπονται από τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες. Δοσολογία σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια Η νεφρική ανεπάρκεια δεν επηρεάζει τις συγκεντρώσεις της ατορβαστατίνης στο πλάσμα ή την επίδρασή του Zarator® στα λιπίδια, επομένως δεν χρειάζεται τροποποίηση της δοσολογίας. Χορήγηση σε ηλικιωμένους Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια του φαρμάκου σε ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 70 ετών, όταν χρησιμοποιούνται οι συνιστώμενες δόσεις, είναι παρόμοιες με εκείνες που παρατηρήθηκαν στο γενικό πληθυσμό. Χορήγηση σε παιδιά Η παιδιατρική χρήση πρέπει να συνιστάται μόνο από τους ειδικούς. Η εμπειρία στα παιδιά είναι περιορισμένη σε ένα μικρό αριθμό ασθενών (ηλικίας 4 – 17 ετών) με σοβαρές δυσλιπιδαιμίες, όπως η ομόζυγος οικογενής υπερχοληστερολαιμία. Η συνιστώμενη αρχική δοσολογία σε αυτή την πληθυσμιακή ομάδα είναι 10 mg ατορβαστατίνης ημερησίως. Η δόση μπορεί να αυξηθεί μέχρι 80 mg ημερησίως, σύμφωνα με την ανταπόκριση και την ανεκτικότητα του ασθενούς. Τα δεδομένα ασφάλειας ως προς την ανάπτυξη σ’ αυτόν τον πληθυσμό ασθενών δεν έχουν αξιολογηθεί. Αντενδείξεις Το ZARATOR® αντενδείκνυται σε ασθενείς: με υπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή σε κάποιο από τα έκδοχα αυτού του φαρμάκου με ενεργό ηπατική νόσο ή ανεξήγητη, επιμένουσα αύξηση των τρανσαμινασών του ορού μεγαλύτερη από το 3-πλάσιο των ανώτατων φυσιολογικών ορίων -με μυοπάθεια κατά τη διάρκεια της κύησης - κατά τη διάρκεια του θηλασμού και σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας που δεν χρησιμοποιούν τα κατάλληλα αντισυλληπτικά μέτρα (βλέπε Παράγραφο 4.6) 3.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση Επίδραση στο ήπαρ Οι ηπατικές δοκιμασίες πρέπει να εκτελούνται πριν από την έναρξη της θεραπείας και στη συνέχεια περιοδικά. Οι ασθενείς που παρουσιάζουν οποιοδήποτε κλινικό σημείο ή σύμπτωμα ενδεικτικό ηπατικής βλάβης θα πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο της ηπατικής λειτουργίας. Οι ασθενείς με αυξημένα επίπεδα τρανσαμινασών θα πρέπει να παρακολουθούνται μέχρις ότου οι διαταραχές αποκατασταθούν. Αν μία αύξηση των τιμών των τρανσαμινασών, μεγαλύτερη του 3πλάσιου των ανώτερων φυσιολογικών τιμών επιμένει, συνιστάται μείωση της δόσης ή διακοπή της χορήγησης του ZARATOR® (βλέπε Παράγραφο 4.8). Το ZARATOR®πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς που καταναλώνουν σημαντικές ποσότητες οινοπνεύματος ή/και έχουν ιστορικό ηπατικής νόσου. Πρόληψη Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου με Eπιθετική Μείωση των Επιπέδων Χοληστερόλης (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels - SPARCL) Σε μια post-hoc ανάλυση υποκατηγοριών αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, σε ασθενείς χωρίς στεφανιαία νόσο που είχαν υποστεί πρόσφατα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο, υπήρξε μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης αιμορραγικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς οι οποίοι ξεκίνησαν θεραπεία με ατορβαστατίνη 80 mg συγκριτικά με εικονικό φάρμακο. Ο αυξημένος κίνδυνος ήταν ιδιαίτερα εμφανής σε ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό αιμορραγικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή κενοχωριώδους εμφράκτου κατά την εισαγωγή στην μελέτη. Στους ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό αιμορραγικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, η αναλογία μεταξύ κίνδυνου και οφέλους της ατορβαστατίνης 80 mg είναι απροσδιόριστη και ο δυνητικός κίνδυνος αιμορραγικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου πρέπει να ληφθεί προσεκτικά υπόψη πριν την έναρξη της θεραπείας (βλέπε Παράγραφο 5.1) Επίδραση στους σκελετικούς μυς Η ατορβαστατίνη, όπως και άλλοι αναστολείς της HMG-CoA αναγωγάσης, μπορεί, σε σπάνιες περιπτώσεις, να επιδράσει στους σκελετικούς μυς και να προκαλέσει μυαλγία, μυοσίτιδα και μυοπάθεια, που μπορεί να εξελιχθεί σε ραβδομυόλυση, μία δυνητικά απειλητική για τη ζωή κατάσταση, που χαρακτηρίζεται από σημαντικά αυξημένα επίπεδα της φωσφοκινάσης της κρεατίνης (CPK) (>10 φορές τα ανώτατα φυσιολογικά όρια), μυοσφαιριναιμία και μυοσφαιρινουρία, που μπορεί να προκαλέσει νεφρική ανεπάρκεια. Πριν την έναρξη της θεραπείας Η ατορβαστατίνη πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με προδιαθεσικούς παράγοντες για εμφάνιση ραβδομυόλυσης. Στις καταστάσεις που ακολουθούν πρέπει να προσδιορίζονται τα επίπεδα της φωσφοκινάσης της κρεατίνης (CPK) πριν την έναρξη της θεραπείας με στατίνες: -Νεφρική ανεπάρκεια - Υποθυρεοειδισμός -Ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό κληρονομικής μυϊκής διαταραχής - Προηγούμενο ιστορικό μυϊκής τοξικότητας με στατίνη ή φιμπράτη - Προηγούμενο ιστορικό ηπατικής νόσου και/ή όταν καταναλώνονται μεγάλες ποσότητες οινοπνεύματος -Σε ηλικιωμένους (ηλικίας > 70 ετών) η χρησιμότητα μιας τέτοιας μέτρησης πρέπει να εξετάζεται με βάση την ύπαρξη άλλων παραγόντων που προδιαθέτουν για ραβδομυόλυση. Σε αυτές τις καταστάσεις θα πρέπει να σταθμίζεται ο κίνδυνος σε σχέση με το πιθανό όφελος της θεραπείας και συνιστάται κλινική παρακολούθηση. Εάν τα επίπεδα της CPK είναι σημαντικώς αυξημένα (>5 φορές τα ανώτατα φυσιολογικά όρια) πριν από την έναρξη της θεραπείας δεν πρέπει να γίνει έναρξη αυτής. Προσδιορισμός της φωσφοκινάσης της κρεατίνης Η φωσφοκινάση της κρεατίνης (CPK) δεν πρέπει να προσδιορίζεται μετά από εντατική άσκηση ή παρουσία οποιασδήποτε άλλης εύλογης αιτίας αύξησης της CPK, γιατί αυτό δυσκολεύει την ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Εάν τα επίπεδα της CPK, πριν την έναρξη της θεραπείας, είναι σημαντικώς αυξημένα (>5 φορές τα ανώτατα φυσιολογικά όρια) πρέπει να προσδιορίζονται εκ νέου 5 έως 7 ημέρες αργότερα για την επιβεβαίωση των αποτελεσμάτων. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας - Πρέπει να ζητείται από τους ασθενείς να αναφέρουν αμέσως μυϊκούς πόνους, κράμπες ή αδυναμία, ιδιαίτερα εάν συνοδεύονται από αίσθημα κακουχίας ή πυρετό. - Εάν εμφανιστούν τέτοια συμπτώματα, ενώ ένας ασθενής βρίσκεται υπό θεραπεία με ατορβαστατίνη, πρέπει να προσδιορίζονται τα επίπεδα της CPK. Εάν διαπιστωθεί ότι τα επίπεδα είναι σημαντικώς αυξημένα (>5 φορές τα ανώτατα φυσιολογικά όρια) η θεραπεία θα πρέπει να σταματήσει. -Εάν τα μυϊκά συμπτώματα είναι σοβαρά και προκαλούν καθημερινές διαταραχές, ακόμα και αν τα επίπεδα της CPK είναι αυξημένα σε ≤5 x ανώτατα φυσιολογικά όρια, θα πρέπει να εκτιμάται η ανάγκη διακοπής της θεραπείας. - Εάν τα συμπτώματα υποχωρήσουν και τα επίπεδα της CPK επανέλθουν στο φυσιολογικό, τότε μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο επαναχορήγησης της ατορβαστατίνης ή η χορήγηση μιας άλλης στατίνης στη χαμηλότερη δόση και υπό στενό έλεγχο. -Η ατορβαστατίνη πρέπει να διακοπεί εάν σημειωθούν κλινικά σημαντικές αυξήσεις στα επίπεδα της CPK (>10 φορές τα ανώτατα φυσιολογικά όρια) ή εάν διαγνωσθεί ή υπάρχει υπόνοια ραβδομυόλυσης. Ο κίνδυνος εμφάνισης ραβδομυόλυσης αυξάνει όταν η ατορβαστατίνη χορηγείται ταυτόχρονα με κάποια φάρμακα τα οποία μπορεί να αυξήσουν τα επίπεδα της ατορβαστατίνης στο πλάσμα όπως: κυκλοσπορίνη, ερυθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη, ιτρακοναζόλη, κετοκοναζόλη, νεφαζοδόνη, νιασίνη, γεμφιβροζίλη, άλλες φιβράτες ή αναστολείς της HIV πρωτεάσης. Ο κίνδυνος μυοπάθειας μπορεί επίσης να αυξηθεί με την ταυτόχρονη χορήγηση ezetimibe. Εάν είναι δυνατό, εναλλακτικές θεραπείες (χωρίς αλληλεπίδραση) θα πρέπει να εξεταστούν αντί αυτών των φαρμάκων. Σε περιπτώσεις που η συγχορήγηση αυτών των φαρμάκων με ατορβαστατίνη είναι απαραίτητη, θα πρέπαι να εξεταστούν προσεκτικά τα οφέλη σε σχέση με τους κινδύνους της ταυτόχρονης χορήγησης. Όταν ασθενείς λαμβάνουν φάρμακα τ ω ω ψ ω

ώ ω Ο ώ

ω

ώ Β

Δ Ό Δ

Ό φ ω

φ ω

Ό

ώ

Ό Ό

Π φ

φ ψ HMG C

b R OR R OR m

ω Δ

m

ω S

C R OR R OR m

Ό φ R OR ω R OR

Π

Π

φ

Δ Ό

%Η ω ώ

Δ U

ω ω

ω φ

ω

Ψ

ώ

ω

Ό

Δ

Δ

Δ

ω Δ

ω

ω ω

ώ

ω

ψ Δ

Π

Π

Η

% R OR Μ

φ

Ό

φ

φ

ώ

ω φ

φ R OR Ο

φ Π

ω

φ Π

Π

ώ

< Π

Οφ

ω

ώ Η Π Π

Δ ω

HMG C ώ

ω φ

Α π

φ

ω

ω

φ

Π

φ ω

ω

Ο ω

Ό

Δ

φ

ψ

ψ

<

Π φ

ώ ώ

Π

ώ φ

ω % ω

ώ φ % ω ΚΑ Ο Ο της ΑΔΕ Α Κ Κ ΟΦΟΡ Α W NM D C Φ Μ ΑΡ ΘΜΟ ΑΔΕ Α Κ Κ ΟΦΟΡ Α Δ m m Ν Η ΜΗ b R OR m b

Bοηθήστε να γ νουν τα φάρμακα π ο ασφαλή Συμπληρώστε την “κ τρ νη κΑρτα” Aναφέρα ε ΟλεΣ ανεπ θύμη ε ενέργε ε γ α α Nέα φάρμακα N T ΣOBAPEΣ ανεπ θύμη ε ενέργε ε γ α α Γνωσ ά φάρμακα

flyingcolours

ΑΘΗΝΑ: Παπαδιαμαντοπούλου 41, Τ.Κ. 115 28, Ιλίσια • Τηλ.: 210 7488 821-858-860 • Fax: 210 7488 827 • Τηλ. Παραγγελιών: 210 7488 839 • E-mail: info@winmedica.gr ΘΕΣ/ΝΙΚΗ: Εθν. Αντιστάσεως 74 & Αίαντος, Τ.Κ. 551 33 • Τηλ. 2310-488658 • Fax: 2310 488659

www.winmedica.gr Περαιτέρω πληροφορίες διατίθενται από την WinMedica Φαρμακευτική ΕΠΕ.

TORIAL

ÇÂŵ¸

ÆÇ´æ½

ãžãɶæãÁ¸

·Å¾ÂÛ áæ¸

È

4 ¾»¾¿¶Û áæ¸

¾»¾¿¶Û áæ¸

þÆÇ´æ½

ä¾áÅÈæ¸

åã

ÊÉÂÀ¼µ¸

ã

ÊÁáÁÇãÊå½

ãÅ

þ¿¸¾Å¶Ç½Ç¸ æãÛ澸Ûæ¸Ç¾

È

ΑΛΑΤΙ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ: ΜΙΑ «ΔΙΑΜΑΧΗ» ΠΟΥ ΚΡΑΤΑΕΙ ΧΡΟΝΙΑ

10 ÆÇÂŵ¸ ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ:

·Å¾ÂÛ áæ¸

ΔΡ. ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΤΣΩΝΗΣ Η ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ ιστων μπορει να προσφερει μια καλυτερη ποιοτητα ζωησ

16 20 24 28 34 38 44 Ι ΟΥΛΙ Ο Σ

2 0 1 0

ΕΠΙΣΤΗΜΗ: ΤΟ DNA ΣΤΗΝ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΤΗΣ ΑΣΤΥΝΟΜΙΑΣ ΨΥΧΟΛΟΓΙΑ Αναχώρηση πτησησ... Άφιξη πανικού! ΨΥΧΟΛΟΓΙΑ: ΟΤΑΝ ΧΤΥΠΗΣΕΙ ΤΟ ΚΟΥΔΟΥΝΙ...

3

Editorial

ΨΥΧΟΛΟΓΙΑ: ΟΙ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΗΣ ΣΥΓΧΡΟΝΗΣ ΖΩΗΣ ΕΙΔΙΚΟ ΘΕΜΑ: 10 eρωτησεισ για τη μελαγχολια του φθινοπωρου ¡ ¢ Ù Ø Ø Ø

ΕΙΔΙΚΟ ΘΕΜΑ: ΚΙΝΗΤΑ ΤΗΛΕΦΩΝΑ ΕξαΡΤΗΣΗ Ή ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ; ΙΣΤΟΡΙΑ: «ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ» ΕΤΟΣ 1947 ΜΑΡΤΥΡΙΑ ΓΙΩΡΓΟΥ ΣΕΦΕΡΗ

Περιοδική έκδοση της WinMedica Φαρμακευτική ΕΠΕ. Τεύχος # 3 • Ιούλιος, Αύγουστος, Σεπτέμβριος 2010 Ανάδοχος εταιρεία για επιλογή ύλης, σύνταξη, επιμέλεια, σελιδοποίηση και εκτύπωση, είναι η Μ. Πιτσιλίδης ΑΕ Αγ. Νικολάου 102, Γλυφάδα, Τ.K. 16674, τηλ. 2108947002. Η ευθύνη, έναντι παντός τρίτου, για οτιδήποτε απορρέει από τα κείμενα ή το φωτογραφικό υλικό, βαρύνει την ανάδοχο εταιρεία.

ä¾áÅÈæ¸ %DITORIAL

ãžãɶæãÁ¸

ÆÇÂŵ¸

Το φθινόπωρο ¾»¾¿¶Û áæ¸ των αλλαγών... ¾»¾¿¶Û áæ¸

þÆÇ´æ½

Ε

·Å¾ÂÛ áæ¸

þÆÇ´æ½

È

ÊÉÂÀ¼µ¸

ÊÁáÁÇãÊå

þ¿¸¾Å¶Ç æãÛæ

ÆÇÂŵ¸

·Å¾ÂÛ áæ

δώ και πολλούς μήνες, γίνεται η κατάλληλη ψυχολογική προετοιμασία, για το δύσκολο φθινόπωρο που έρχεται. Για το φθινόπωρο των αλλαγών.

Και το φθινόπωρο ήρθε... Η αλήθεια είναι ότι, η χώρα μας βρίσκεται σε μια κρίσιμη καμπή και καταβάλλει προσπάθειες για να «εντοπίσει» την υγιέστερη κατεύθυνση προς το μέλλον. Το κλίμα αυτό, ενδέχεται να κάνει πιο έντονη την «καθιερωμένη» εποχική μελαγχολία. Ίσως επιδεινώσει την εξάρτησή μας από τα κινητά τηλέφωνα, καθώς θα βρισκόμαστε σε μια συνεχή προσπάθεια αναδιοργάνωσης και προσαρμογής στα νέα δεδομένα. «Το δεύτερο τεύχος του περιοδικού μας είναι γεγονός, σε μια συγκυρία ακόμη πιο δύσκολη από εκείνη του πρώτου τεύχους». Αυτό υποστηρίζαμε στην προηγούμενή μας επικοινωνία. Δεν θα ήταν υπερβολικό να το επαναλάβουμε και τώρα, που κρατάτε στα χέρια σας το τρίτο τεύχος του περιοδικού WinMag. Η επικοινωνία μαζί σας, είναι πολύ σημαντική για εμάς και στοχεύει στην ενημέρωση μέσα από σημαντικά επιστημονικά άρθρα (Αλάτι και Υπέρταση), μέσα από τις συνεντεύξεις σημαντικών επιστημόνων (κ. Παναγιώτης Τσιώνης), μέσα από ενδιαφέροντα ταξίδια στο παρελθόν, που εξηγούν ή βοηθούν στην κατανόηση του παρόντος (Μαρτυρία του Γιώργου Σεφέρη για το Νοσοκομείο «Ευαγγελισμός»). Αυτή η επικοινωνία είναι ένα από τα δικά μας «όπλα» κατά της μελαγχολίας, οποιασδήποτε εποχής. Το όραμά μας να υπηρετούμε τη ζωή μέσα από την υγεία, δεν επηρεάζεται από τις αλλαγές. Αντιθέτως, δυναμώνει και ενισχύει τη θέλησή και την προσπάθειά μας για ένα καλύτερο αύριο... ■

#3

Μάριος Κοσμίδης Γενικός Διευθυντής

win

mag

*

ΤΕ Υ ΧΟΣ

03

ãɶæãÁ¸

·Å¾ÂÛ áæ¸

¾¿¶Û áæ¸

¾»¾¿¶Û áæ¸

þÆÇ´æ½

#4

Α Π ΡΙ ΛΙ Ο Σ

È

2 0 1 0

ÆÇÂŵ¸

ä¾áÅÈæ¸

åã¾»¾¿ã·Æã¾ê

ÊÉÂÀ¼µ¸

ãÛ¸ÃÀ ÛÀ¶¼¾¸

ÊÁáÁÇãÊå½

ãžãɶæãÁ¸

þ¿¸¾Å¶Ç½Ç¸ æãÛ澸Ûæ¸Ç¾

È

·Å¾ÂÛ áæ¸

ΑΛΑΤΙ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Μια «διαμάχη» που κρατάει χρόνια...

Raise your glass to the good and the evil Let’s drink to the salt of the earth Rolling Stones, “Salt of the earth”

Του Γρηγόρη Λάσκαρη, Pharm. D., Ph.D.

O

ποιονδήποτε και αν ρωτήσετε, επιστήμονα, δημόσιο λειτουργό ή ακόμα και το γείτονά σ ας, θα σας διαβεβαιώσει ότι, το αλάτι προκαλεί υπέρταση και είναι καταστρεπτικό για την υγεία. Το 1976 είχε χαρακτηρισθεί από τον επιφανή διατροφολόγο και Πρόεδρο του Πανεπιστημίου του Tufts, Jean Mayer, ως «το πιο επικίνδυνο πρόσθετο τροφίμων στον κόσμο». Η ομοψυχία στην καταδίκη του αλατιού είναι τόσο καθολική, που κάποιος αποκομίζει την εντύπωση ότι, βασίζεται σε ατράνταχτα επιστημονικά στοιχεία, τα οποία, μάλιστα, βρίσκονται σε αφθονία: αν εισάγει στη βάση δεδομένων PubMed τους όρους αναζήτησης «salt» και «hypertension», θα βρεθεί αντιμέτωπος με 12857 επιστημονικά άρθρα. Διαβάζοντας, όμως, την περίληψη και μόνο κάποιων απ’ αυτά, θα αντιληφθεί ότι, το θέμα της επίδρασης του

αλατιού στην υγεία δεν είναι καθόλου ξεκάθαρο και αποτελεί μία από τις πιο φορτισμένες διαμάχες στην ιστορία της επιστήμης. Το σχόλιο, μάλιστα, του Jeff Cutler, προέδρου του Τμήματος Κλινικών Εφαρμογών του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας των ΗΠΑ (National Institutes of Health), ότι, «η δημοσιοποίηση και μόνο της υπάρχουσας διαμάχης, υποσκάπτει την υγεία του έθνους», θα μπορούσε να το ανάγει και στο μέγιστο ταμπού της επιστήμης (1). Καταρχήν, πρέπει να διευκρινίσουμε, ότι το αλάτι χημικώς αποτελείται από χλωριούχο νάτριο. Όταν αναφερόμαστε στην επικινδυνότητά του, βασικά, αναφερόμαστε στο νάτριο που περιέχει και το οποίο αποτελεί το 40% του βάρους του. Στη βάση της ανακήρυξης του αλατιού σε νούμερο 1 εθνικό κίνδυνο βρίσκεται η συσχέτισή του νατρίου με την αύξηση της αρτηριακής πίεσης, αλλά και η

αυξημένη κατανάλωση αλατιού από τις σύγχρονες βιομηχανοποιημένες κοινωνίες, ο μέσος πολίτης των οποίων λαμβάνει μέσω των τυποποιημένων τροφίμων περίπου 10 γρ. αλατιού ημερησίως. Η απλοϊκή αντίληψη που επικρατεί, θέλει το αλάτι -δηλαδή τα ιόντα νατρίου- να εισέρχονται στον οργανισμό και να προκαλούν κατακράτηση νερού -είτε άμεσα, είτε έμμεσα, διεγείροντας το κέντρο της δίψας-, με αποτέλεσμα την αύξηση του όγκου του αίματος και της αρτηριακής πίεσης, η οποία με τη σειρά της είναι αποδεδειγμένος παράγων πρόκλησης εγκεφαλικού, καρδιαγγειακής νόσου, νεφρικής βλάβης και μύριων άλλων δεινών. Αυτό που δεν είναι γνωστό, είναι ότι ο οργανισμός των υγειών ανθρώπων διαθέτει το πολυπλοκότερο και αποτελεσματικότερο σύστημα απομάκρυνσης του αλατιού, που υπάρχει στη βιόσφαιρα.

wi n

mag

*

ΤΕ Υ ΧΟΣ

#5

03

þ¿¸¾Å¶Ç½Ç¸ æãÛ澸Ûæ¸Ç¾

ŵ¸

È

·Å¾ÂÛ áæ¸ Το σύστημα αυτό είναι ένας καταπληκτικά πετυχημένος εξελικτικός μηχανισμός προσαρμογής και εξισορρόπησης των αναγκών του ανθρώπου σε αλάτι και αποβλέπει στη διατήρηση σταθερών συγκεντρώσεων νατρίου στο αίμα και επίτευξης -μακροπρόθεσμα- σταθερής πίεσης στο κυκλοφορικό σύστημα, ανεξάρτητα της ποσότητα νατρίου που λαμβάνεται με την τροφή. Όποιος φοιτητής έχει διδαχθεί Φυσιολογία, γνωρίζει τις μνημειώδεις εργασίες του Arthur C. Guyton, με τις οποίες αποδείχθηκε πέραν πάσης αμφιβολίας ότι, ο νεφρικός μηχανισμός της νατριούρησης από πίεση (pressure natriuresis), μέσω του συστήματος ρενίνης-αγειοτονίνης, είναι τόσο αποτελεσματικός, που η αρτηριακή πίεση δεν αυξάνεται περισσότερο από 4 με 6 mm Hg (0,4 με 0,6 της μονάδας), ακόμα και αν ο υγιής άνθρωπος καταναλώσει ποσότητα αλατιού 50πλάσια του φυσιολογικού. Η κατάσταση αυτή, φυσικά, δεν ισχύει για τους υπερτασικούς ασθενείς, το νεφρικό σύστημα αποβολής νατρίου των οποίων είναι διαταραγμένο και αδυνατεί να διαχειριστεί αποτελεσματικά το αυξημένο φορτίο διατροφικού αλατιού, το οποίο συμβάλλει στην περαιτέρω απορύθμιση της υπέρτασή τους, γεγονός που ουδόλως σημαίνει ότι, το αλάτι ήταν αυτό που τους κατέστησε υπερτασικούς.

#6

Η εποχή της επιδημιολογίας Η δαιμονοποίηση του αλατιού ξεκίνησε τη δεκαετία του ’40, όταν ο καθηγητής του Duke University, Wallace Kempner, απέδειξε ότι, μπορούσε να κρατά υπό έλεγχο την πίεση των υπερτασικών ασθενών του, υποβάλλοντάς τους σε δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε αλάτι, αποτελούμενη από ρύζι και ροδάκινα. Πιθανώς, η επιτυχία της συγκεκριμένης δίαιτας να οφειλόταν στην υψηλή περιεκτικότητά της σε κάλιο, όμως, για χρόνια η δίαιτα Kempner

Ι ΟΥΛΙ Ο Σ

2 0 1 0

H περικοπή του αλατιού θα μπορούσε να προσφέρει κάποιο «μετρήσιμο» όφελος στους μη-υπερτασικούς, μόνο αν ήταν «ακραία», κάτι που, σύμφωνα με τους Δανούς επιστήμονες, θα μπορούσε να οδηγήσει σε ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως αύξηση της LDL και των επιπέδων ρενίνης του αίματος ήταν η μοναδική μη-χειρουργική μέθοδος αντιμετώπισης της υπέρτασης, που διέθεταν οι γιατροί, γεγονός που παγίωσε την θεώρηση του αλατιού, ως απειλή για την υγεία. Χαρακτηριστικά αναφέρεται

ότι, μερικές δεκαετίες αργότερα, ένας άλλος διάσημος υπέρμαχος της αλατοβλαπτικότητας, ο Lewis Dahl -τα αλατοευαίσθητα ποντίκια του οποίου ακόμα αποτελούν το πιο διαδεδομένο ζωικό μοντέλο μελέτης

της υπέρτασης- δήλωσε το 1972 ότι, όταν ο περιορισμός του αλατιού δεν επιφέρει το αναμενόμενο αντιυπερτασικό αποτέλεσμα, αποδεικνύεται πως, ο ασθενής τρώει κρυφά αλάτι! Η επίδειξη κυκλικής επιχειρηματολογίας από το μεγάλο επιστήμονα σφραγίστηκε με τη διαλλακτική φράση, «δεν χωρεί ουδεμία αμφιβολία επί του αντιθέτου» (2). Η υπόθεση της σύνδεσης του αλατιού με την υπέρταση ενισχύθηκε από κάποιες επιδημιολογικές έρευνες (οικολογικές μελέτες), στις οποίες οι ερευνητές συνέκριναν την πρόσληψη αλατιού διάφορων ιθαγενών φυλών -όπως των Ινδιάνων Yanomamo του Αμαζονίου- που δεν εμφάνιζαν αρτηριακή υπέρταση ή καρδιαγγειακά προβλήματα, με αυτή των σύγχρονων δυτικών κοινωνιών. Τα ευρήματα αυτά -όσο κωμική και αν φαντάζει η σύγκριση- ενδυναμώθηκαν από μεταναστευτικές μελέτες, στις οποίες φάνηκε ότι, η αρτηριακή πίεση των ιθαγενών αυξάνεται, όταν αυτοί μετακομίζουν σε βιομηχανοποιημένες κοινωνίες υψηλής κατανάλωσης αλατιού. Η αξιοπιστία τέτοιου είδους μελετών είναι μηδενική, επειδή είναι σχεδόν αδύνατον να ελεγχθούν για άλλους αστάθμητους παράγοντες (confounders), οι οποίοι επηρεάζουν το τελικό αποτέλεσμα. Για παράδειγμα, οι πληθυσμοί που καταναλώνουν λιγότερο αλάτι, καταναλώνουν και λιγότερες θερμίδες, λιγότερα λιπαρά, τρώνε περισσότερα φρούτα και λαχανικά, διατηρούν υψηλότερο επίπεδο σωματικής δραστηριότητας, πίνουν λιγότερο αλκοόλ, ζουν σε λιγότερο μολυσμένο περιβάλλον κλπ, γεγονότα που επηρεάζουν καθοριστικά τις σωματικές τους λειτουργίες και την επίδραση των οποίων στο τελικό αποτέλεσμα αδυνατούμε να μετρήσουμε. Με την ίδια ευκολία θα μπορούσαμε να ισχυριστούμε, ότι ο χαμηλότερος μέσος όρος ζωής των ιθαγενών οφείλεται στο ότι δεν

καταναλώνουν πολύ αλάτι ή στο ότι τρώνε πολλά φρούτα! Η πρώτη σοβαρή επιδημιολογική μελέτη επί του θέματος έγινε το 1984 από επιστήμονες του Ninewells Hospital and Medical School του Dundee της Σκοτίας. Επρόκειτο για μία συγχρονική επιδημιολογική μελέτη (μελέτη επιπολασμού, cross-sectional study), στην οποία μετρήθηκε η ποσότητα άλατος που λάμβανε ένα αντιπροσωπευτικό δείγμα 7354 Σκοτσέζων (για τον προσδιορισμό αυτό μετρήθηκε η αποβολή νατρίου από τα ούρα τους) και συσχετίσθηκε με την τιμή της αρτηριακής τους πίεσης. Τα αποτελέσματα δημοσιεύθηκαν το 1988 στη British Medical Journal και έδειξαν ότι, η επίδραση της κατανάλωσης αλατιού στην αρτηριακή πίεση είναι μηδαμινή («extremely weak», σύμφωνα με τη διατύπωση των υπεύθυνων) (3). Και ενώ κάθε αντικειμενικός παρατηρητής θα ανέμενε η επιστημονική κοινότητα να προβληματιστεί από αυτά τα ευρήματα, συνέβη ακριβώς το αντίθετο. Ο συμβουλευτικός οργανισμός σε θέματα υπέρτασης των ΗΠΑ, National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), πρότεινε καθολική μείωση της διαιτητικής πρόσληψης αλατιού. Για να τεκμηριώσει τη θέση του παρέθετε 327 επιστημονικές δημοσιεύσεις. Η Scottish Heart

Study έλαμπε διά της απουσίας της. Δέκα χρόνια αργότερα, οι Σκοτσέζοι επιστήμονες δημοσίευσαν μία μελέτη παρακολούθησης (follow-up study) των συμμετεχόντων στην αρχική μελέτη και ανακοίνωσαν ότι, τα στοιχεία συνέχιζαν να δείχνουν την ανυπαρξία σύνδεσης κατανάλωσης αλατιού και καρδιαγγειακών συμβαμάτων ή θανάτου, αλλά πάλι δεν ευαισθητοποιήθηκε κανείς υγειονομικός υπεύθυνος. Βέβαια, οργανισμοί όπως ο NHBPEP, ποτέ δεν θα διακινδύνευαν τη φήμη τους, εκδίδοντας αστήριχτες οδηγίες. Αυτό που βάρυνε καταλυτικά στην απόφαση του οργανισμού, ήταν τα αποτελέσματα της διάσημης επιδημιολογικής μελέτης Intersalt, της οποία ηγήθηκε ο καρδιολόγος της Ιατρικής Σχολής του Σικάγο Jeremiah Stamler. Στη μελέτη αυτή συσχετίστηκε η καθημερινή πρόσληψη αλατιού (ποριζόμενη από την 24ωρη από τα ούρα αποβολή νατρίου) με το ύψος της πίεσης 10.000 ατόμων από 52 κοινότητες της υφηλίου (4 πρωτόγονες και 48 σύγχρονες). Τα αποτελέσματα δημοσιεύτηκαν στο ίδιο τεύχος της BMJ, στο οποίο δημοσιεύτηκαν και αυτά της Scottish Heart Study και έδειξαν ότι, η κατανάλωση αλατιού, ίσως, να σχετίζεται με την εμφάνιση υπέρτασης. Το μεγάλο πρόβλημα ήταν ότι, αυτή η συσχέτιση εξαρτιόταν από τις μετρήσεις των 4 πρωτόγονων κοι-

Ημερήσια λήψη αλατιού Οι υπερτασικοί δεν πρέπει λαμβάνουν πάνω από 3-4 γρ. αλατιού ημερησίως. Ο μέσος άνθρωπος των βιομηχανοποιημένων κοινωνιών λαμβάνει μέσω της διατροφής του καθημερινά περίπου 10 γρ. αλατιού. Το 70% της ποσότητας αυτής προέρχεται από τις τυποποιημένες τροφές (κρακεράκια, αλλαντικά, φαστ φουντ κλπ), γεγονός που υποδηλώνει ότι, η μείωση της κατανάλωσης αλατιού από υπερτασικούς, δεν μπορεί να προέλθει από τον περιορισμό του αλατιού, που προσθέτουν οι ίδιοι στις τροφές τους. Για τον υπολογισμό της ποσότητας αλατιού που λαμβάνουν οι υπερτασικοί, πρέπει να διαβάζουν την περιεκτικότητα σε νάτριο που αναγράφεται στη συσκευασία των διατροφικών προϊόντων. Το βάρος σε αλάτι πορίζεται αν πολλαπλασιασθεί η περιεκτικότητα νατρίου επί 2,5. Έτσι ένα προϊόν με 200 mg νατρίου ανά 100 γρ., περιέχει 500 γρ. αλατιού ανά 100 γρ..

win

mag

*

ΤΕ Υ ΧΟΣ

#7

03

þ¿¸¾Å¶Ç½Ç¸ æãÛ澸Ûæ¸Ç¾

Âŵ¸

È

·Å¾ÂÛ áæ¸ νωνιών, που διέφεραν ριζικά από τις 48 υπόλοιπες σύγχρονες κοινωνίες. Αν λαμβάνονταν υπόψη τα αποτελέσματα μόνο των 48 δυτικών κέντρων, δεν προέκυπτε ουδεμία σχέση αλατιού και υπέρτασης, επιβεβαιώνοντας τα αποτελέσματα της Scottish Heart Study. Ως παράδειγμα αναφέρουμε ότι, η ομάδα με τη μεγαλύτερη κατανάλωση αλατιού -στο Tianjin της Κίνας, με 14 γρ. ημερησίως- είχε μέση πίεση 119/70 mm Hg, όσο περίπου και αυτή με τη μικρότερη -οι Αφροαμερικανοί του Σικάγο με 6 γρ. ημερησίως. Παρόλα αυτά, οι υπεύθυνοι της Intersalt κατάφεραν να αποδείξουν κάποια συσχέτιση στις μεγαλύτερες ηλικίες, έκβαση, όμως, για την οποία δεν είχε σχεδιαστεί η μελέτη. Ακολούθησε ένας καταιγισμός αντεγκλήσεων, ο οποίος, όχι μόνο ανέδειξε την Intersalt σε μια από τις πιο αμφιλεγόμενες επιδημιολογικές μελέτες της ιστορίας, αλλά προκάλεσε και ένα βαθύ επιστημονικό χάσμα, εκατέρωθεν του οποίου «ταμπουρώθηκαν» τα επιστημονικά στρατόπεδα των εχθρών και των φίλων του αλατιού.

#8

Η εποχή της τεκμηρίωσης: το αλάτι δεν βλάπτει τους υγιείς Δεν υπήρχε κανένας λόγος για προσβλητικούς χαρακτηρισμούς και πικρές αντιπαλότητες. Όλοι γνώριζαν ότι, τόσο η Scottish Heart Study, όσο και η Intersalt δεν ήταν παρά επιδημιολογικές μελέτες, τύπος έρευνας που, εξ’ ορισμού, αδυνατεί να τεκμηριώσει σχέση αιτίου-αιτιατού για οτιδήποτε, κάτι όμως που μπορούν να κάνουν πέραν πάσης αμφιβολίας οι διπλές τυφλές κλινικές μελέτες. Όσες τέτοιες είχαν διεξαχθεί, ήταν μικρές, ανομοιογενείς και με εγγενείς αδυναμίες, οι οποίες κατέληγαν σε συγκεχυμένα αποτελέσματα. Στις αρχές της δεκαετίας του ’90 έκανε την εμφάνισή του το στατιστικό κλινικό εργαλείο της μέτα-ανάλυσης, μιας μεθόδου που βασίζεται στη συνένωση των απο-

Ι ΟΥΛΙ Ο Σ

2 0 1 0

τελεσμάτων πολλών μικρών κλινικών δοκιμών, ώστε το τελικό αποτέλεσμα να αναλογεί σε μεγαλύτερο δείγμα ανθρώπων και να αποκτήσει έτσι στατιστική ισχύ. Η μέθοδος αυτή εφαρμόστηκε με επιτυχία στην περίπτωση της συσχέτισης αλατιού και πίεσης. Το 1998 δημοσιεύτηκε από το Πανεπιστήμιο της Κοπεγχάγης η μεγαλύτερη σχετική μέτα-ανάλυση, η οποία συνένωσε τα αποτελέσματα 114 τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών, εκ των οποίων οι 58 αφορούσαν υπερτασικούς και οι 56 υγιείς ανθρώπους. Τα αποτελέσματα, μάλλον, απογοήτευσαν, όσους πίστευαν στην βλαπτικότητα του αλατιού. Βρέθηκε ότι, η περικοπή του αλατιού θα μπορούσε να προσφέρει κάποιο «μετρήσιμο» όφελος στους μη-υπερτασικούς, μόνο αν ήταν «ακραία», κάτι που, σύμφωνα με τους Δανούς επιστήμονες, θα μπορούσε να οδηγήσει σε ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως αύξηση της LDL και των επιπέδων ρενίνης του αίματος, αμφότεροι γνωστοί προδιαθεσικοί παράγοντες καρδιαγγειακής νόσου (4). Η τελική απάντηση δόθηκε από τον εγκυρότερο ανεξάρτητο οργανισμό αποτίμησης προληπτικών και θεραπευτικών παρεμβάσεων, τον Cochrane Collaboration. Ο οργανισμός εστίασε την προσοχή του, όχι μόνο στην αύξηση της πίεσης, η οποία από μόνη της δεν αποτελεί τίποτα άλλο παρά ένα προδιαθεσικό παράγοντα, αλλά στο αν το αλάτι

αυξάνει την πιθανότητα θανάτου ή εμφράγματος. Αφού ανασκόπησε κάθε τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη διάρκειας άνω των 6 μηνών, κατέληξε ότι, οι οδηγίες περί δραστικής μείωσης του αλατιού σε υγιείς ανθρώπους, δεν είναι τεκμηριωμένες επιστημονικώς, ενώ μία δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε νάτριο, πιθανώς, να ευνοεί τους υπερτασικούς, αρκεί να αποδειχθεί ότι, μία τέτοια διατροφική παρέμβαση δεν αυξάνει τον κίνδυνο εκδήλωσης καρδιαγγειακών συμβαμάτων (5). Το «αρκεί» της προηγούμενης παραγράφου, θα μπορούσε να περάσει απαρατήρητο, αν δεν προέρχονταν από τον μεγαλύτερο οργανισμό τεκμηρίωσης στον κόσμο, γνωστό για το κύρος και την ανεξαρτησία των εκτιμήσεών του. Εδώ και καιρό είχαν δει το φως της δημοσιότητας μελέτες, οι οποίες έτειναν να συσχετίσουν την χαμηλή πρόσληψη νατρίου (<~3 γρ.) με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης καρδιαγγειακών παρενεργειών (6). Οι πιο διάσημες απ’ αυτές ήταν οι μεγάλες αμερικανικές μελέτες NHANES (National Health And Nutrition

Examination Survey). Οι επιδημιολογικές αυτές έρευνες συσχέτισης διατροφικών συνηθειών με εκβάσεις υγείας, διεξάγονται σε τακτά χρονικά διαστήματα, σε αντιπροσωπευτικό δείγμα του πληθυσμού των ΗΠΑ. Τα συμπεράσματα των ερευνών αυτών πάντα φτάνουν στα κανάλια, όταν «αποδεικνύουν» ότι, π.χ. το λίπος, το αλκοόλ ή η ζάχαρη βλάπτουν. Περιέργως, όταν το 1998 η NHANES I, το 2006 η NHANES IΙ και το 2008 η NHANES III έδειξαν ότι, η χαμηλή διαιτητική πρόσληψη αλατιού, πιθανώς, να σχετίζεται με αυξημένη συνολική θνητότητα και με αυξημένο αριθμό εμφραγμάτων, οι δημόσιοι λειτουργοί των υπηρεσιών πρόληψης επέλεξαν να το αγνοήσουν επιδεικτικά, προκαλώντας εύλογες απορίες. (7). Υπερτασικοί και αλάτι Παρά την αναντιστοιχία αποδεικτικών στοιχείων και πολιτικών υγείας, έχει αποδειχθεί επανειλημμένα ότι, το πολύ αλάτι βλάπτει μια μεγάλη μερίδα υπερτασικών. Παρ’ όλη τη βεβαιότητα του αποτελέσματος, ο μηχανισμός πρόκλησης υπέρτασης είναι άγνωστος. Το νάτριο, μάλλον, προκαλεί σύσπαση των περιφερειακών αρτηριδίων, η οποία δε μπορεί να αναταχθεί στους υπερτασικούς, επειδή ο μηχανισμός απομάκρυνσης νατρίου των νεφρών τους υπολειτουργεί. Η επιστημονική ομάδα του Mordecai Blaustein, από το Πανεπιστήμιο του Μέρυλαντ των ΗΠΑ, ανακάλυψε ότι ο κρίκος που συνδέει το νάτριο με την υπέρταση είναι η ουσία ουαβαίνη, η οποία μέχρι πρότινος θεωρείτο ότι, απαντά αποκλειστικά στα φυτά του γένους Strophanthus. Το νάτριο επάγει την έκκριση αυτής της ουσίας από το φλοιό των επινεφριδίων. Η

ουαβαίνη στη συνέχεια συνδέεται με συγκεκριμένη αλληλουχία αμινοξέων στην αντλία Na-K των λείων μυϊκών ινών των περιφερικών αρτηριδίων και αναστέλλει τη λειτουργία της. Αυτό με τη σειρά του ενισχύει την μεταφορά ιόντων Ca μέσω του καναλιού αντιμεταφοράς νατρίου-ασβεστίου, με τελικό αποτέλεσμα την αύξηση της ενδοκυττάριας συγκέντρωσης Ca και τη σύσπαση των λείων μυϊκών ινών και άρα την αγγειοσυστολή (8). Σημειώνεται ότι, ο μηχανισμός αυτός επάγεται ειδικά από τα ιόντα νατρίου, οπότε η αναστολή του θα μπορούσε να ασκήσει επιλεκτική αντιυπερτασική δράση σε όσους υπερτασικούς επιδεικνύουν ιδιαίτερη ευαισθησία στο νάτριο (αλατοευαίσθητη υπέρταση). Αντίστοιχα ευρήματα ανέφεραν και ερευνητές από το Πανεπιστήμιο της Χαϊδελβέργης, οι οποίοι ανακάλυψαν έναν ακόμα αλατοεξαρτώμενο μηχανισμό σύσπασης των αρτηριδίων. Στο μηχανισμό αυτόν εμπλέκονται ορμονικοί υποδοχείς (π.χ. της ουαβαίνης) συνδεδεμένοι με τις πρωτεΐνες G12 και G13, οι οποίοι μέσω ενός εξειδικευμένου μονοπατιού μεταγωγής μοριακών σημάτων, στο οποίο συμμετέχουν πρωτεΐνες Rho (Ras homologues) προκαλούν φωσφορυλίωση της ελαφράς αλυσίδας της μυοσίνης και, μέσω αυτού, σύσπαση των αρτηριδίων (9). Και αυτός ο μηχανισμός είναι αποκλειστικά αλατοεξαρτώμενος, άρα η αναστολή του αναμένεται να ασκεί επιλεκτική αντιυπερτασική δράση. Και αν δεν φταίει το αλάτι, τότε ποιος φταίει; Οι δύο παραπάνω μηχανισμοί μπορεί μεν να προσφέρουν μοριακούς στόχους για την ανάπτυξη καινούργιων αντιυπερτασικών φαρμάκων, δεν εξηγούν, όμως, την επιδημία υπέρτασης που πλήττει τις δυτικού τύπου κοινωνίες. Με άλλα λόγια δεν εξηγούν τι είναι αυτό που αποδιοργανώνει το σύστημα ανίχνευσης και ρύθμι-

σης της συγκέντρωσης νατρίου, που βρίσκεται στα νεφρά. Την απάντηση, ίσως, την έχει ο Richard Johnson. Σε μία συγκλονιστική δημοσίευσή του στο Journal of Hypertension, ο Καθηγητής Νεφρολογίας του Πανεπιστημίου της Φλόριντα, απενοχοποιεί το αλάτι -στην ουσία δεν μπαίνει καν στον κόπο να το συζητήσει- και υποδεικνύει ως κύριο υπεύθυνο τη μεγάλη ποσότητα φρουκτόζης, που καταναλώνει ο σύγχρονος άνθρωπος. Η φρουκτόζη όταν εισέλθει στα κύτταρα προκαλεί αυξημένη βιοσύνθεση ουρικού οξέος, το οποίο ενεργοποιεί το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης με αποτέλεσμα την πρόκληση αγγειοσύσπασης και υπέρτασης (10). Αν όσα ισχυρίζεται ο Johnson είναι αληθινά, τότε η επιστημονική κοινότητα επέτρεψε στον εαυτό της να παρασυρθεί στη δίνη μιας φιλοσοφικοπολιτικής διαμάχης...

■

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Taubes G. The (Political) science of salt. Science. 1998. 281:898-907.

2. Dahl LK. Salt and hypertension. Am J Clin Nutr, 1972, 25:231-44.

3. S mith W, Crombie I, Tavendale R et al. Urinary electrolyte excretion, alcohol consumption and blood pressure in the Scottish heart health study. BMJ, 1988, 297, 329-30.

4. Graudal N, Galloe A, Garred P. Effects of sodium restriction on blood oressure, rennin, aldosterone, catecholamines, cholesterols and triglyceride: a meta-analysis. JAMA, 1998, 279, 1383-91.

5. Hooper L, Bartlett C, Davey S et al. Advice to reduce salt for prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2004, CD003656.

6. Alderman M. Reducing dietary sodium: the case for caution. JAMA. 2010, 303:448-9.

7. Cohen H, Hailpern S, Fang J et al. Sodium intake and mortality in the NHANES II follow up study. Am J Med. 2006, 119, e7-14.

8. Blaustein M, Zhang J, Chen L et al. The pump, the exchanger and endogenous ouabain: signaling mechanisms that link salt retention to hypertension. Hypertension. 2009, 53:291-98.

9. Wirth A, Benyo Z, Lukasova M et al. G12G13-LARG-mediated signaling in vascular smooth muscle is required for salt-induced hypertension. Nat Med. 2008, 14:64-68.

10. Johnson R, Feig D, Nakagawa T et al. Pathogenesis of essential hypertension: historical paradigms and modern insights. J Hypertens. 2008, 26:381-91.

win

mag

*

ΤΕ Υ ΧΟΣ

#9

03

ÂÀ¼µ¸

ÊÁáÁÇãÊå½

þ¿¸¾Å¶Ç½Ç¸ æãÛ澸Ûæ¸Ç¾

ÃÀ ÛÀ¶¼¾¸

ɶæãÁ¸

·Å¾ÂÛ áæ¸

È

ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΤΣΩΝΗΣ

ä¾áÅÈæ¸

åã¾»¾¿ã·Æã¾ê

ÊÉÂÀ¼µ¸

ãÛ¸ÃÀ ÛÀ¶¼¾¸

ÊÁáÁÇãÊå½

ãžãɶæãÁ¸

«Η αναγέννηση ιστών þ¿¸¾Å¶Ç½Ç¸ È μπορεί να προσφέρει μια þÆÇ´æ½ ÆÇÂŵ¸ ποιότητα ·Å¾ÂÛ áæ¸ ζωής» καλύτερη ¾»¾¿¶Û áæ¸

¿¶Û áæ¸

æãÛ澸Ûæ¸Ç¾

Το εργαστήριό του θεωρείται ένα από τα κορυφαία στον κόσμο, ενώ τα βασικά ερευνητικά του ενδιαφέροντα αφορούν στην Μοριακή Βιολογία της Αναγέννησης των Ιστών, κυρίως, του ματιού και του νευρικού συστήματος. Είναι ο πρώτος Έλληνας που πήρε διδακτορικό από Αυτοκρατορικό πανεπιστήμιο Ιαπωνίας και, πρόσφατα, το Scientist φιλοξένησε ένα εκτενές αφιέρωμα στην εργασία του Δρ. Παναγιώτη Τσώνη με τίτλο «Η Συνταγή της Αναγέννησης». Συνέντευξη στην Έλενα Κιουρκτσή

Ι ΟΥΛΙ Ο Σ

2 0 1 0

Φωτογραφίες: Κανάρης Τσίγκανος

A

νήσυχο μυαλό και με δυναμική παρουσία, αυτός ο επίμονα παθιασμένος με την επιστήμη του Έλληνας, φαίνεται πως, από πολύ νωρίς είχε υποσχεθεί στον εαυτό του, να γράψει ιστορία. Μετά από την αποφοίτηση από το τμήμα της βιολογίας της Πάτρας, ακολούθησε μεταπτυχιακές μελέτες στο πανεπιστήμιο της Ναγκόγια στην Ιαπωνία, όπου και παρέμεινε για έξι χρόνια. Εκεί ξεκίνησε την έρευνά του, όσον αφορά στη σχέση ανάπλασης-αναγέννησης και καρκίνου. «Η βασική ανακάλυψη ήταν ότι ζώα, όπως οι σαλαμάνδρες- που μπορούν με μεγάλη επιτυχία να αναγεννούν ιστούς - δύνανται να αντισταθούν στον καρκίνο. Αυτά τα πειράματα προκάλεσαν το ενδιαφέρον μου για την αναγέννηση ιστών, τομέα που ακολούθησα στο υπόλοιπο της σταδιοδρομίας μου». Από την Πάτρα στην Ιαπωνία και μετά στις Η.Π.Α., μοιάζει ενδιαφέρουσα –όσο και επίπονη-διαδρομή. «Βασικός μου στόχος ήταν να γίνω πανεπιστημιακός καθηγητής και να καθιερώσω το εργαστήριό μου. Γι’ αυτό έπρεπε να συνεχίσω την έρευνα ως μεταδιδακτορικός ερευνητής. Επίσης, επιδίωξα να διδαχτώ και να ασκήσω όλη τη νέα τεχνολογία του ανασυνδυαζόμενου DNA, για να την εφαρμόσω στον τομέα μου». Έτσι για μια πενταετία, μυήθηκε σε κορυφαία ερευνητικά κέντρα, όπως η κλινική Scripps και το ίδρυμα Burnham στη Λα Χόγια της Καλιφόρνια. Το 1989 κατέκτησε την πρώτη ακαδημαϊκή θέση του, ως επίκουρος καθηγητής (Assistant Professor) στο πανεπιστήμιο του Νταίητον στο Οχάιο. «Εκείνη τη εποχή και προκειμένου να μπορώ να έχω το εργαστήριο μου, έπρεπε να εξασφαλίσω επιχορηγήσεις, οι οποίες ήταν πολύ ανταγωνιστικές. Τελικά με εμπιστεύτηκε το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας της Αμερικής (National Institutes of Health) και αυτό μου

επέτρεψε να ασχοληθώ με την έρευνά μου, σχετικά με τους μοριακούς μηχανισμούς της αναγέννησης των ιστών. Αυτή η επιτυχία μου επέτρεψε μέσα σε μια επταετία –δηλαδή πολύ σύντομα- να γίνω τακτικός καθηγητής στο πανεπιστήμιο του Νταίητον». Με τους ίδιους γρήγορους ρυθμούς, έλαβε την πρώτη ονομαστική και χρηματοδοτημένη έδρα (Endowed Chair) Φυσικών Επιστημών. «Σχετικά πρόσφατα το πανεπιστήμιο έτυχε να αποφασίσει να επενδύσει στην αναγέννηση ιστών και ίδρυσε ένα ερευνητικό κέντρο για την αναγέννηση και την εφαρμοσμένη μηχανική ιστού, το οποίο κατευθύνω. Και το λέω με συγκίνηση και περηφάνια πως, το εργαστήριό μας θεωρείται ένα από τα καλύτερα διεθνώς στον τομέα της αναγέννησης ιστών, ειδικά στις σαλαμάνδρες. Από την άλλη για να φτάσω σε αυτό το σημείο έπρεπε να εργαστώ πολύ σκληρά, να επικεντρωθώ απόλυτα στην έρευνά μου και να επιλέξω προσεκτικά τα πειράματά μου. Οι Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής είναι παράδεισος για έναν φιλόδοξο επιστήμονα που θέλει να σταδιοδρομήσει στην έρευνα. Αναμφίβολα δίδονται πολλές ευκαιρίες για τους νέους επιστήμονες, που είναι καλοί και εργάζονται σκληρά». Τι το ιδιαίτερο έχουν οι σαλαμάνδρες για ερευνητικούς σκοπούς; «Όπως προανέφερα, διαθέτουν τις πλέον εκπληκτικές ικανότητες αναγέννησης ιστών ή οργάνων. Μπορούν να αναγεννήσουν ολόκληρα τα άκρα (πόδια, ουρά), το μάτι, τον εγκέφαλό τους, τον νωτιαίο μυελό, τη καρδιά. Με βάση αυτό θα πρέπει να χρησιμοποιήσουμε τα συγκεκριμένα ζώα, προκειμένου να κατανοήσουμε το πώς και το γιατί είναι σε θέση να αναγεννούν τόσο καλά. Εάν καταλάβουμε τον συγκεκριμένο μηχανισμό, θα μπορούμε στη συνέχεια να εξε-

τάσουμε το κατά πόσο είναι πιθανό αυτές οι μελέτες να επεκταθούν σε άλλους οργανισμούς συμπεριλαμβανομένων και των ανθρώπων». Όμως, υπάρχουν πολίτες, καθώς και επιστήμονες που καταδικάζουν τα πειράματα στα ζώα. «Δεν έχουμε καμία άλλη επιλογή από το να πειραματιζόμαστε με τα ζώα. Διαφορετικά, πώς μπορούμε να μάθουμε για τη λειτουργία των γονιδίων και την αποτελεσματικότητα μιας θεραπείας; Παραδείγματος χάριν, εάν θέλω να καταλάβω την αναγέννηση ενός ιστού πρέπει να χρησιμοποιήσω ένα ζώο, που είναι γνωστό ότι έχει αυτές τις ικανότητες. Εντούτοις, τα πειράματα στα ζώα πρέπει να ακολουθήσουν ορισμένες οδηγίες, που εξασφαλίζουν πως δεν τα κακομεταχειρίζονται». Μόνο που αυτό δεν συμβαίνει. Από την άλλη τι γίνεται με τα «άτυπα» πειράματα στον άνθρωπο; «Το ίδιο επιχείρημα που προέβαλλα σχετικά με τα ζώα -ακόμα και αν δικαίως σε πολλές των περιπτώσεων δεν συμφωνείτε- μπορεί να χρησιμοποιηθεί εδώ. Δεν έχω βαθιά γνώση για το πώς οι ανθρώπινες δοκιμές οργανώνονται, αλλά ορισμένα φάρμακα πρέπει να εξεταστούν, πριν από τη διαδεδομένη χρήση στους ανθρώπους. Εντούτοις, οι υπεύθυνοι που εμπλέκονται σε αυτές τις δοκιμές, πρέπει να έχουν μια σαφή κατανόηση των κινδύνων, που συνδέονται με αυτές». Το μυστήριο της αναγέννησης Τι ακριβώς αφορούσε η δημοσίευση στο Scientist και ποια σημαντικά στοιχεία προκύπτουν με αυτή τη «συνταγή της αναγέννησης»; «Το Scientist είναι ένα πολύ γνωστό διεθνές περιοδικό, που αναφέρεται σε έρευνες αιχμής από εργαστήρια

win

mag

*

ΤΕ Υ ΧΟΣ

# 11

03

È

ÊÉÂÀ¼µ¸

ãÛ¸ÃÀ ÛÀ¶¼¾¸

ÊÁáÁÇãÊå½

ãžãɶæãÁ¸

þ¿¸¾Å¶Ç½Ç¸

È

ανά τον κόσμο. Χαρήκαμε πολύ όταν æãÛ澸Ûæ¸Ç¾ μάθαμε, ότι ήθελαν να έχουν μια ιστορία που να σχετίζεται με τις εργασίες μας - ουσιαστικά μια έκθεση σχετικά με την αναγέννηση ιστών με ζωικά μοντέλα. Αναφέρθηκαν στην δουλειά μου στις σαλαμάνδρες που σχετίζεται με την αναγέννηση του ματιού (the story made the cover of the magazine), καθώς και σε άλλες έρευνες, όπου χρησιμοποιούνται ψάρια και πτηνά. Το άρθρο είχε ως στόχο να εμφανίσει ένα κοινό έδαφος μεταξύ των διαφόρων ζωικών μοντέλων. Το σημαντικότερο

Âŵ¸

·Å¾ÂÛ áæ¸

τους, επίσης πεθαίνουν. Ωστόσο, μπορεί να έχουμε μια καλύτερη ποιότητα ζωής. Καθώς αυξάνεται η μέση ηλικία, οι άνθρωποι ζουν πλέον πολύ περισσότερο από πριν. Κατά συνέπεια πολλοί ιστοί φθείρονται και υποφέρουμε. Υπάρχουν πολλά παραδείγματα: αρθρίτιδα, τύφλωση, απώλεια της ακρόασης, νόσος του Alzheimer. Αν είχαμε τη δυνατότητα να αντικαταστήσουμε το κατεστραμμένο ιστό με υγιή, η αναγεννητική ιατρική θα αποδεικνυόταν άκρως σημαντική για την ευημερία των ανθρώπων».

«Προκειμένου να γίνει κατανοητή η ομορφιά της επιστήμης, κάποιος οφείλει να εκτιμήσει τη δημιουργικότητα του ανθρώπινου νου, γεγονός που προσδιορίζει την τέχνη, τη μουσική, την ποίηση και τη λογοτεχνία». συμπέρασμα του άρθρου ήταν ότι, διαφορετικά ζωικά πρότυπα χρησιμοποιούν διαφορετικούς τρόπους για να αναγεννήσουν- αναπλάσουν τους ιστούς τους, αλλά ενδεχομένως, υπάρχουν κοινοί ελλοχεύοντες μηχανισμοί. Αυτοί θα μπορούσαν, επίσης, να είναι κοινοί με τα βλαστικά κύτταρα. Πρόκειται για μια συναρπαστική πιθανότητα που έχει τη δυναμική να ενώσει τους διαφορετικούς μηχανισμούς στην εξέλιξη της αναγέννησης».

# 12

Η αναγέννηση ιστών ακούγεται ενδιαφέρουσα, αλλά και επικίνδυνη. «Η αναγέννηση των ιστών και οργάνων είναι πολύ σημαντικό θέμα και αυτό έχει σε πολλές περιπτώσεις παρερμηνευθεί. Για παράδειγμα, είναι αφελές να πιστεύουμε ότι, από την αναδημιουργία των ιστών θα μπορούμε να ζούμε περισσότερο ή ότι θα επιτύχουμε την αθανασία. Τα ζώα που αναγεννούν τους ιστούς

Ι ΟΥΛΙ Ο Σ

2 0 1 0

Δηλαδή, με τη κατάλληλη γνώση θα μπορούμε- χωρίς να είμαστε σαλαμάνδρες- να αναγεννούμε προβληματικούς ιστούς; «Δεν είμαι σε θέση να γνωρίζω, αν θα μπορέσουμε ποτέ να αναγεννούμε π.χ. το μάτι μας ή την καρδιά μας όπως οι σαλαμάνδρες, αλλά είμαι βέβαιος ότι, θα μάθουμε αρκετά και θα είμαστε σε θέση να παράγουμε κατά κάποιον τρόπο τους ιστούς που μπορούν να αντικαταστήσουν εκείνους, που έχουν καταστραφεί. Για αυτό ο συνδυασμός των διαφόρων ερευνητικών τομέων, όπως η Μηχανική Ιστών και των Βλαστικών κυττάρων είναι αποφασιστικής σημασίας». Ποια επιστημονική έκπληξη προέκυψε από τις έρευνες στο εργαστήριο του; «Ήταν, όταν δείξαμε ότι θα μπορούσαμε να προκαλέσουμε την αναγέννηση από έναν ιστό που δεν είναι ικανός. Επίσης, με την ακολουθία αυτής της ανακάλυψης διαπιστώσαμε

ότι, στις σαλαμάνδρες -ακόμη και στους ιστούς που δεν είναι ικανοί να αναγεννούν- η δραστηριότητα γονιδίων είναι πολύ παρόμοια με αυτούς που μπορούν. Αυτό μας αποκάλυψε ότι, οι μοριακοί μηχανισμοί της αναγέννησης πρέπει να είναι αρκετά περίπλοκοι και ότι, ενδεχομένως, να έχουμε τη δυνατότητα να ανακαλύψουμε νέα επίπεδα, ώστε να ρυθμίζουμε τα γονίδια. Εάν κατανοήσουμε αυτούς τους μηχανισμούς, θα είμαστε και σε θέση να λύσουμε το μυστήριο της αναγέννησης των ιστών». Οι μηχανισμοί με τους οποίους επιτυγχάνεται η ρύθμιση των γονιδίων, παραμένει η μεγαλύτερη πρόκληση της Μοριακής Βιολογίας και Γενετικής. «Απόλυτα. Κατά τη διάρκεια των αρχών της μοριακής βιολογίας και με τη συλλογή των πρώτων γνώσεων για τη λειτουργία και την έκφραση των γονιδίων, φάνηκε ότι, κάθε γονίδιο έχει έναν τυποποιημένο και ανεξάρτητο ρόλο. Αυτό δεν ισχύει πλέον. Τα γονίδια λειτουργούν ως μέρη δικτύων. Με άλλα λόγια, πολλά από αυτά συνδέονται μεταξύ τους. Το ίδιο γονίδιο από έναν ιστό σε άλλον, μπορεί να έχει διαφορετικούς συνεργάτες και, έτσι, να επιτελεί μια διαφορετική λειτουργία. Κατά αυτόν τον τρόπο μπορούμε να εξηγήσουμε, γιατί ένα γονίδιο που ενεργεί στο νεφρό δραστηριοποιείται και στα οστά. Επίσης, η ύπαρξη δικτύων στα γονίδια συνεπάγεται μια «αρχιτεκτονική», που ίσως, αποτελεί μια άμεση εξελικτική κληρονομιά των οργανισμών». Οπότε, εάν θέλουμε να αποκρυπτογραφήσουμε τη μοριακή βάση των ασθενειών πρέπει να καταλάβουμε, το πώς λειτουργούν τα γονίδια. «Φυσικά. Για αυτό και η ύπαρξη των δικτύων καθιστά τον συγκεκριμένο στόχο μια ακόμα μεγαλύτερη πρόκληση. Προσωπικά διαβλέπω ότι

# 13

win

mag

*

ΤΕ Υ ΧΟΣ

03

È

Âŵ¸

ÊÉÂÀ¼µ¸

ãÛ¸ÃÀ ÛÀ¶¼¾¸

ÊÁáÁÇãÊå½

ãžãɶæãÁ¸

þ¿¸¾Å¶Ç½Ç¸ æãÛ澸Ûæ¸Ç¾

È

·Å¾ÂÛ áæ¸

«Όλες οι λειτουργίες μας είναι αποτυπωμένες στα γονίδιά μας. Εντούτοις, καθώς νέες τεχνολογίες στη διάγνωση, την πρόγνωση και τη μοριακή θεραπεία αναπτύσσονται έχουμε βεβαίως πολλές πιθανότητες να δραπετεύσουμε από τα αποτελέσματα των κακών γονιδίων».

# 14

θα ανακαλύψουμε νέες λειτουργίες σε περιοχές γονιδίων, που νομίζαμε ότι δεν έχουν οποιαδήποτε λειτουργία. Θα βρούμε καινούργιες ιδιότητες του γονιδιώματος και της εξέλιξης, που στο τέλος θα είναι σε θέση να εξηγήσουν το πώς τα είδη εξελίσσονται, γιατί όλοι οι άνθρωποι έχουμε το ίδιο DNA, αλλά

Ι ΟΥΛΙ Ο Σ

2 0 1 0

ωστόσο διαφέρουμε τόσο πολύ και γενικά τρόπους που θα βοηθήσουν, ώστε να καταστήσουμε καλύτερες τις ζωές μας». Προφανώς ο ρόλος των γονιδίων, μας καταδικάζει σε κάποιες ασθένειες εξαιτίας της κληρονομικότητας. «Δεν υπάρχει καμία αμφιβολία ότι, το

DNA είναι το σχεδιάγραμμα της ζωής. Όλες οι λειτουργίες μας είναι αποτυπωμένες στα γονίδιά μας. Εντούτοις, καθώς νέες τεχνολογίες στη διάγνωση, την πρόγνωση και τη μοριακή θεραπεία αναπτύσσονται έχουμε βεβαίως πολλές πιθανότητες να δραπετεύσουμε από τα αποτελέσματα των κακών γονιδίων».

ανθρώπους. Οι ιοί έχουν εξελιχθεί με αυτό τον τρόπο. Εάν προέρχονται από το διάστημα πώς μπορούν να βρουν έναν οικοδεσπότη στη ζωή που παράγεται στη γη;». Τελικά υφίστανται εργαστηριακοί ή αλλιώς «τεχνητοί» ιοί; «Εξαρτάται, πώς καθορίζεται το πρόβλημα. Εάν ένας «τεχνητός ιός» μπορεί να βρει κάποιον τρόπο να αναπαραχθεί, τότε, βεβαίως, μπορεί να υπάρξει. Μην ξεχνάτε τους ιούς των υπολογιστών. Επομένως, εάν η τεχνητή ζωή -γιατί περί αυτού πρόκειται- είναι αυτή που προκύπτει από τον άνθρωπο και όχι τη φύση, μπορούμε να ελπίσουμε ότι, είναι δυνατή. Άλλωστε, η αυτόματος-αναπαραγωγή στα «αυτόματα κύτταρα» (cellular automata) είναι ήδη γνωστή. Ωστόσο, δεν γνωρίζουμε σε ποιο επίπεδο αυτή η τεχνητή ζωή θα είναι ικανή να ανταγωνιστεί με όλα όσα η φυσική ζωή μπορεί να πράξει».

Ο «ιός» της…Κυρά Φροσύνης Κάποιοι επιστήμονες ισχυρίζονται ότι, πολλοί ιοί μας επισκέπτονται από το «διάστημα» μέσω αστρικής σκόνης. «Δεν τον πιστεύω. Οι ιοί χρειάζονται έναν οικοδεσπότη για να αντιγραφούν. Στη γη αυτοί οι οικοδεσπότες είναι κύτταρα από τα ζώα ή τους

Εκτός της έρευνας, πρόσφατα μεταφράσατε στα Αγγλικά και τη «Κυρά Φροσύνη». «Αγαπώ τη λογοτεχνία και διαβάζω πολύ. Από παιδί είχα το βιβλίο, αλλά το ξαναδιάβασα πάλι μερικά χρόνια πριν. Με συνεπήρε το πάθος του Βαλαωρίτη και ο δραματικόs στίχος του. Μαζί με τον αδελφό μου, τον Αναστάσιο, που είναι καθηγητής στο Πανεπιστήμιο του Wisconsin, αποφασίσαμε να το μεταφράσουμε, έτσι ώστε, να δοθεί η ευκαιρία σε ακόμη περισσότερους ανθρώπους, να έχουν πρόσβαση σε αυτό το σπουδαίο ποίημα. Με τον αδελφό μου έχουμε δημοσιεύσει εκατοντάδες επιστημονικά άρθρα και δωδεκάδες βιβλία, αλλά αυτή ήταν η πρώτη προσπάθειά μας στη λογοτεχνία. Από μια άποψη, εκτός από μια πραγματική πρόκληση για εμάς, υπήρξε επίσης μια ταπεινή συμβολή στην κληρονομιά της Ελλάδας. Το βιβλίο δημοσιεύθηκε

από το πανεπιστήμιο της Μινεσότας NOSTOS BOOKS και ο κ. Νάνος Βαλαωρίτης έγραψε μια πολύ εντυπωσιακή εισαγωγή». Πώς αλληλεπιδρά η εν λόγω ενασχόληση σε ένα ερευνητικό μυαλό; «Το μυαλό του επιστήμονα - σε επίπεδο νόησης- πρέπει να είναι πλήρες. Επομένως, προκειμένου να γίνει κατανοητή η ομορφιά της επιστήμης, κάποιος οφείλει να εκτιμήσει τη δημιουργικότητα του ανθρώπινου νου, γεγονός που προσδιορίζει την τέχνη, τη μουσική, την ποίηση και τη λογοτεχνία». Συμπερασματικά, μπορούμε να αλλάξουμε το πεπρωμένο μας ως είδη; «Δύσκολη ερώτηση. Ίσως να βρούμε ότι μετά από όλα αυτά, δεν έχουμε τα εφόδια να πάμε ενάντια στην εξελικτική μας μοίρα και ότι αυτό είναι ένα όριο, που δεν μπορούμε να ξεπεράσουμε. Σε αυτό το σημείο δεν μπορώ να γνωρίζω τι θα συμβεί, επειδή αυτές οι διαδικασίες παίρνουν χιλιάδες ή εκατομμύρια έτη. Αλλά, αυτή η ωμή πραγματικότητα πρέπει να μας βοηθήσει να εκτιμήσουμε τη ζωή και να την απολαύσουμε».

■

INFO Ο Δρ Παναγιώτης Τσώνης είναι ο πρώτος Έλληνας που πήρε διδακτορικό από Αυτοκρατορικό πανεπιστήμιο Ιαπωνίας. Σήμερα εκτός από διδάκτωρ του πανεπιστημίου Ναγκόγια Ιαπωνίας (Nagoya University, Japan) είναι καθηγητής Μοριακής Βιολογίας του Πανεπιστήμιου Νταίητον στο Οχάιο των Η.Π.Α. (University of Dayton).

win

mag

*

ΤΕ Υ ΧΟΣ

# 15

03

ÆÇÂŵ¸

¾»¾¿¶Û áæ¸

¾»¾¿¶Û áæ¸

þÆÇ´æ½

þÆÇ´æ½

ÆÇÂŵ¸

þ¿¸¾Å¶Ç æãÛæ¾

·Å¾ÂÛ áæ

Το DNA στην υπηρεσία… της Αστυνομίας του Μιχάλη Πιτσιλίδη

Ας υποθέσουμε ότι βρισκόμαστε στην αίθουσα ενός δικαστηρίου, όπου επιστήμονες της γενετικής πιστοποιούν ότι ο κατηγορούμενος φέρει μια χρωμοσωματική μετάλλαξη η οποία, όπως έχει αποδειχτεί από γενετικές έρευνες μεταξύ καταδίκων, σχεδόν προκαθορίζει την εγκληματική του φύση και τάση. Το ερώτημα για τους δικαστές είναι προφανές και το ηθικό δίλημμα τεράστιο: είναι ένοχος και πόσο ο κατηγορούμενος, από τη στιγμή που γενετικά, δηλαδή από τη φύση του, είναι «εγκληματίας»;

T

# 16

ο σενάριο δεν είναι καθόλου φανταστικό. Τα εγχειρήματα γενετιστών που συσχετίζουν χρωμοσωματικές αποκλίσεις με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά, από τη σχιζοφρένεια έως την εγκληματικότητα, έχουν χρησιμοποιηθεί στις αίθουσες δικαστηρίων, δημιουργώντας σημαντικές ηθικές και άλλες ενστάσεις και ενστάσεις, καθώς το ζήτημα αυτό, ένα ζήτημα νομικογενετικό, κάθε άλλο παρά έχει βρει τη λύση του. Ας δούμε ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα. Όπως όλοι γνωρίζουμε, τα άτομα με ΧΧ χρωμοσώματα φύλου είναι γυναίκες, τα ΧΥ είναι άνδρες. Υπάρχουν, όμως, και

Ι ΟΥΛΙ Ο Σ

2 0 1 0

άνθρωποι που χαρακτηρίζονται ΧΧΥ ή χρωμοσωματικώς αποκλείνοντα αρσενικά. Στον οργανισμό τους κυκλοφορούν περισσότερα οιστρογόνα από το φυσιολογικό με αποτέλεσμα στειρότητα, μικρότερους όρχεις από την ηλικία των 11-12 ετών και άλλα. Πρόκειται για το σύνδρομο Klinefelter. Η συχνότητα των ατόμων αυτών είναι περίπου 0,14% στο γενικό πληθυσμό (1 στα 700) αλλά 2,8%, δηλαδή είκοσι φορές περισσότερα μεταξύ τροφίμων ψυχιατρικών φυλακών (20 στα 700). Οι τρόφιμοι ψυχιατρικών φυλακών ΧΧΥ βρέθηκε, επίσης, ότι έχουν χαμηλό δείκτη νοημοσύνης (IQ=77 έναντι IQ=111 μέσος όρος στο γενικό πληθυσμό).

Υπάρχει, όμως, και η αντίθετη, κατά κάποιο τρόπο, χρωμοσωματική ανωμαλία: το επιπλέον Υ χρωμόσωμα (47,ΧΥΥ). Εδώ έχουμε κρατούμενους με επιθετική συμπεριφορά, συνήθως ψηλότερους και λιγότερο ευφυείς απ’ ότι στο γενικό πληθυσμό. Ηδη από το 1976 παρατηρήθηκε ότι αυτοί οι άντρες έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να βρεθούν στη φυλακή, αλλά αυτό αποδόθηκε στη συνήθως χαμηλότερη νοημοσύνη τους και στο γεγονός ότι οι φυλακισμένοι με ΧΥΥ προέρχονται από χαμηλά κοινωνικοοικονομικά στρώματα, οπότε δεν υπήρξαν οι κατάλληλες συνθήκες ώστε να ελεγχθεί

# 17

wi n

mag

*

ΤΕ Υ ΧΟΣ

03

¾»¾¿¶Û áæ¸

¾»¾¿¶Û áæ¸

þÆÇ´æ½

ÆÇÂŵ¸

þ¿¸¾Å¶Ç½Ç¸ æãÛ澸Ûæ¸Ç¾ ·Å¾ÂÛ áæ¸

Tο πρόβλημα της ταύτισης δεν λύνεται μόνο με τη Γενετική και το γενετικό αποτύπωμα. Το πιο σημαντικό είναι να μπορεί χωρίς αμφιβολία να αποδειχθεί ότι το βιολογικό υλικό που συλλέχθηκε ανήκει στο δράστη κι αυτό δεν είναι θέμα γενετικής, αλλά αστυνομικής έρευνας. Έτσι, για παράδειγμα, οι τρίχες κεφαλής ανδρός στη ζακέτα ενός θύματος βιασμού, δεν αποτελούν 100% βέβαιο ενοχοποιητικό στοιχείο, εκτός αν συνδυάζεται με άλλα ευρήματα ή μαρτυρίες.

# 18

η επιθετικότητα (οφειλόμενη σε αυξημένα επίπεδα τεστοστερόνης). Με άλλα λόγια, το περιβαλλοντικό έλλειμμα κατέστησε πιθανότερη τόσο την εκδήλωση παραβατικής συμπεριφοράς όσο και τη σύλληψή τους. Στα αμερικανικά δικαστήρια, τουλάχιστον 5 φορές μέχρι σήμερα έχει προβληθεί η χρωμοσωματική ανωμαλία αυτού του τύπου ως αμυντικός ισχυρισμός, χωρίς όμως αποτέλεσμα.

Ι ΟΥΛΙ Ο Σ

2 0 1 0

È

Το αντίθετο συμβαίνει, ωστόσο, με τη νόσο του Huntington, όπου υπάρχει ένας γενετικώς προγραμματισμένος εκφυλισμός νευρώνων του εγκεφάλου. Ως αποτέλεσμα, εμφανίζονται ανεξέλεγκτες κινήσεις, απώλεια πνευματικής ικανότητας, συναισθηματικές διαταραχές. Οι πάσχοντες είναι δυνατόν να πραγματοποιήσουν απρόκλητες επιθέσεις. Στις δικαστικές αίθουσες, στις περιπτώσεις νόσου του Huntington, το λόγο έχουν

μάλλον οι νευρολόγοι και οι ψυχίατροι, παρά οι δικαστές. Στις αρχές, όμως, της νόσου, ο ασθενής είναι αδιάγνωστος και εμφανίζει μερικές δυνητικώς επικίνδυνες συμπεριφορές, όπως η επικίνδυνη οδήγηση συνοδευόμενη από ευερεθιστότητα. Ακόμα, λοιπόν, κι αν δεν δεχθούμε την αθώωση ενός τέτοιου κατηγορουμένου, μπορούμε να μην θεωρήσουμε ως ελαφρυντικό τη γενετική του προδιάθεση για το κακό, σε συνδυασμό με μειωμένη νοημοσύνη; Η Βιοηθική βρίσκεται αντιμέτωπη με αυτό το ερώτημα που θα λάβει, στο μέλλον, αδιανόητες για σήμερα διαστάσεις, από δυο διαφορετικές πλευρές. Η πρώτη αφορά τη γενετική ταυτοποίηση ατόμων με «εγκληματική φύση» και η δεύτερη τον συνυπολογισμό των άλλων, μη γενετικών, παραγόντων (περιβάλλον, εκπαίδευση κτλ) που συμβάλλουν στην εκδήλωση ή τιθάσευση της εγκληματικής φύσης.

Το γενετικό αποτύπωμα στην εγκληματολογική ταυτοποίηση Από τα ΜΜΕ, έχουμε όλοι εξοικειωθεί με τον όρο γενετικό αποτύπωμα (DNA fingerprinting) που σημαίνει τη μοναδική γενετική σύσταση του καθενός μας. Αν, για παράδειγμα, σε μια εγκληματική ενέργεια βρεθεί κατάλληλο βιολογικό υλικό του υπόπτου/δράστη, είναι δυνατόν να γίνουν μετρήσεις και να υπολογιστεί το γενετικό αποτύπωμα του ευρήματος. Στη συνέχεια, αν συλληφθεί κάποιος ύποπτος και βρεθεί το ίδιο γενετικό αποτύπωμα, ο δράστης ταυτοποιείται. Ακόμα και χωρίς την παραμικρή μαρτυρία ή άλλο στοιχείο, η ταύτιση γενετικού αποτυπώματος θεωρείται πολύ ισχυρό αποδεικτικό στοιχείο. Είναι όμως; Για να απαντηθεί αυτό το ερώτημα, θα πρέπει να δούμε πρώτα τι είναι και πώς προκύπτει το γενετικό αποτύπωμα.

Για να εξαχθεί, λοιπόν, το γενετικό αποτύπωμα, μετράται το μήκος ορισμένων τμημάτων του ολικού DNA. Ο όρος είναι VNTRs (Variable Number Tandem Repeats) αλλά η λεπτομερής ανάλυση προφανώς ξεφεύγει από τα όρια του παρόντος άρθρου. Ας συνεχίσουμε, λοιπόν, με την απλουστευμένη περιγραφή, χωρίς χρήση γενετικής ορολογίας. Πόσα είναι τα τμήματα αυτά του DNA; Αυτό εξαρτάται κυρίως από τον εξοπλισμό, την τεχνολογία. Στην Ελλάδα π.χ. μετράμε 5 ενώ στην Αγγλία μετρούν 13. Στη συνέχεια, χρησιμοποιούμε στατιστικά στοιχεία για τη συχνότητα με την οποία παρατηρείται το κάθε ένα τμήμα (από τα 5 που μετράμε στην Ελλάδα) σε δείγμα πληθυσμού και περιμένουμε να κάνουμε τις συγκρίσεις. Το δείγμα του πληθυσμού πρέπει να είναι φυλετικά όμοιο με τη φυλή του υπόπτου και του βιολογικού δείγματος. Ας υποθέσουμε, λοιπόν, ότι το πρώτο τμήμα βρίσκεται σε συχνότητα 1:145 άτομα και το δεύτερο σε συχνότητα 1:180 άτομα. Και τα δυο τμήματα μαζί έχουν πιθανότητα να βρεθούν σε 1 στα 26.100 άτομα (1/145 Χ 1/180). Αν μετρούσαμε μόνο αυτά τα δυο τμήματα, ακόμα κι αν ήταν τα ίδια στο βιολογικό υλικό που συλλέχθηκε στον τόπο του εγκλήματος και στον ύποπτο, θα μπορούσε κανείς με βεβαιότητα να πει ότι υπάρχουν άλλα 421 άτομα στην Ελλάδα (11.000.000 πληθυσμός διά 26.100) με τον ίδιο συνδυασμό των δυο τμημάτων, άρα δεν είναι ακλόνητο στοιχείο για τη δικαιοσύνη. Εισάγοντας ένα τρίτο τμήμα, με συχνότητα 1:160 έχουμε 1 πιθανότητα στις 4.176.000 να υπάρχει άλλο άτομο με τα ίδια 3 τμήματα DNA. Άρα οι 421 περιπτώσεις γίνονται τώρα 2 ή 3. Προσθέτοντας ένα τέταρτο τμήμα με συχνότητα 1:50 και ένα πέμπτο (όπως συμβαίνει στην Ελλάδα) με συχνότητα 1:95

(όλοι οι αριθμοί είναι τυχαίοι), τότε η πιθανότητα ένα άτομο να έχει και τα 5 τμήματα είναι 1 στα 20 δισεκατομμύρια! Αυτή είναι, με άλλα λόγια, η πιθανότητα να μην ταυτίζονται στο ίδιο πρόσωπα γενετικά αποτυπώματα τα οποία είναι ίδια και στα 5 μετρούμενα τμήματα. Δηλαδή δεν υπάρχει δεύτερο άτομο ούτε σε όλη τη Γη, όχι απλώς στην Ελλάδα… Προφανώς, όμως, το πρόβλημα της ταύτισης δεν λύνεται μόνο με τη Γενετική και το γενετικό αποτύπωμα. Το πιο σημαντικό είναι να μπορεί χωρίς αμφιβολία να αποδειχθεί ότι το βιολογικό υλικό που συλλέχθηκε ανήκει στο δράστη κι αυτό δεν είναι θέμα γενετικής, αλλά αστυνομικής έρευνας. Έτσι, για παράδειγμα, οι τρίχες κεφαλής

ανδρός στη ζακέτα ενός θύματος βιασμού, δεν αποτελούν 100% βέβαιο ενοχοποιητικό στοιχείο, εκτός αν συνδυάζεται με άλλα ευρήματα ή μαρτυρίες. Τρίχες από την εφηβική χώρα του υπόπτου που απομονώνονται από την εφηβική χώρα του θύματος και οδηγούν σε ταύτιση γενετικού αποτυπώματος (έστω και χωρίς άλλα ευρήματα) είναι πολύ πιο «σκληρό» πειστήριο για το δικαστήριο. Είναι, επομένως, φανερό ότι η γενετική προσφέρει πολλά στη δικαιοσύνη και μπορεί να προσφέρει πολύ περισσότερα στο μέλλον, με την προϋπόθεση ότι συνεκτιμώνται τα αποτελέσματά της με τα ευρήματα ενδελεχούς έρευνας. Διαφορετικά μπορεί να οδηγηθούμε σε τραγικές πλάνες γενετικώς πιστοποιημένες.

■

ΣΥΝΔΡΟΜΟ KLINEFELTER ΚΑΙ ΕΓΚΛΗΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ Οι άνδρες έχουν ένα Χ («θηλυκό»)και ένα Υ («αρσενικό») χρωμοσώματα φύλου, σε σύνολο 46 χρωμοσωμάτων (46,ΧΥ). Οι άνδρες με σύνδρομο Klinefelter έχουν ένα επιπλέον Χ (47,ΧΧΥ). Τα αγόρια που πάσχουν από το σύνδρομο αυτό εμφανίζουν αρχικώς όρχεις με μειωμένη ανάπτυξη και ανεπαρκή παραγωγή σπερματοζωαρίων (στειρότητα). Παρουσιάζουν επίσης καθυστέρηση ανάπτυξης κινητικών λειτουργιών και λόγου, αλλά χωρίς αυτά να οδηγούν στην ανάγκη ειδικής αγωγής. Παρατηρείται, ακόμα, μειωμένη ευφυΐα αλλά έχει αποδειχτεί ότι η έγκαιρη διάγνωση, η θεραπεία με τεστοστερόνη και η επαρκής υπόλοιπη φροντίδα, ανάλογα με την περίπτωση, οδηγεί σε σχεδόν φυσιολογική ζωή. Το κλειδί στο σύνδρομο Klinefelter είναι η προσοχή του περιβάλλοντος (οικογένεια-ειδικοί), ήδη από τα 11-12 χρόνια του παιδιού. Σε εξαιρετικής ποιότητας έρευνα που πραγματοποιήθηκε στη Δανία, ήδη από τις αρχές της δεκαετίας 1970, βρέθηκαν 12 ψυχοπαθητικοί κρατούμενοι με χρωμοσωματικές ανωμαλίες, μεταξύ 480, σε δυο ιδρύματα για ψυχοπαθητικούς κρατούμενους. Από τους 12, οι 5 είχαν σύνδρομο Klinefelter. Επομένως η αναλογία, στην έρευνα αυτή, είναι 5 στους 480, περίπου 1 στους 100 ή, με άλλα λόγια, 7 φορές μεγαλύτερη από την αναλογία στο γενικό πληθυσμό. Η μέση ηλικία που κατηγορήθηκαν για πρώτη φορά ήταν τα 18.5 έτη, ενώ οι 4 από τους 5 ήταν υπότροποι. Φυλακίστηκαν για μικροκλοπές, σεξουαλικές επιθέσεις και άλλα λιγότερο βίαια αδικήματα. Οι κρατούμενοι είχαν όλοι ελλειμματική φροντίδα ως παιδιά. Επιβεβαιώνεται έτσι ότι οι μη γενετικοί παράγοντες παίζουν τουλάχιστον εξ ίσου σημαντικό με τους γενετικούς ρόλο στην παραβατική προσωπικότητα κι επομένως βρισκόμαστε πολύ μακριά ακόμα από την αποφασιστική συμβολή της γενετικής στην πρόληψη ή άλλου είδους διαχείριση ποινικώς κολάσιμων συμπεριφορών.

win

mag

*

ΤΕ Υ ΧΟΣ

# 19

03

áÅÈæ¸

ÊÉÂÀ¼µ¸

¿ã·Æã¾ê

ãÛ¸ÃÀ ÛÀ¶¼¾¸

TORIAL

Âŵ¸

ÊÁáÁÇãÊå½

ãžãɶæãÁ¸

¾»¾¿¶Û áæ¸

þ¿¸¾Å¶Ç½Ç¸ æãÛ澸Ûæ¸Ç¾

·Å¾ÂÛ áæ¸

È

ΦΟΒΙΑ ΤΩΝ ΠΤΗΣΕΩΝ

¾»¾¿¶Û áæ¸

ä¾áÅÈæ¸

åã

ÊÉÂÀ¼µ¸

ãÛ

ÊÁáÁÇãÊå½

ãÅ

þ¿¸¾Å¶Ç½Ç¸ æãÛ澸Ûæ¸Ç¾

È

Αναχώρηση πτήσης... þÆÇ´æ½

ÆÇ´æ½

ÆÇÂŵ¸

·Å¾ÂÛ áæ¸

Σύμφωνα με έρευνες, το 25% του γενικού πληθυσμού νιώθει άβολα με την ιδέα της πτήσης, ενώ το 10% παρουσιάζει πραγματική φοβία για την πτήση. Με βάση έρευνα της Boeing, 1 στους 3 ενήλικες Αμερικάνους, είτε αγχώνεται, είτε φοβάται με την ιδέα της πτήσης. Το ποσοστό των ατόμων που εμφανίζουν τη συγκεκριμένη φοβία είναι διπλάσιο στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες. Και...κάπως έτσι, οι διακοπές ή ένα επαγγελματικό ταξίδι, μετατρέπεται σε εφιάλτη...

επιμελεια: θεοδουλοσ παπαβασιλειου

Ι ΟΥΛΙ Ο Σ

2 0 1 0

Άφιξη πανικού!

H

φοβία της αεροπορικής πτήσης αποτελεί ένα κοινό και, μάλιστα, σημαντικό πρόβλημα για πολλούς ανθρώπους. Έντονος φόβος, πανικός, ζαλάδα, τάση για εμετό, ταχυπαλμία, έντονη εφίδρωση, δύσπνοια, πόνος στο στήθος, μούδιασμα στα άκρα, φόβος ότι ζουν τις τελευταίες τους

στιγμές, είναι τα βασικά «συστατικά» της ψυχοσύνθεσης όλων αυτών, που παρά το γεγονός ότι, φοβούνται τις πτήσεις, δεν μπορούν να τις αποφύγουν (για οποιουσδήποτε λόγους και, κυρίως, επαγγελματικούς) και ζουν το...προσωπικό τους δράμα... Παρά το γεγονός ότι, το αεροπλάνο θεωρείται και είναι, με βάση τα στα-

τιστικά δεδομένα, το ασφαλέστερο μέσο μεταφοράς, μεγάλος αριθμός ανθρώπων εμφανίζουν την λεγόμενη «αεροφοβία» ή «αεροπλανοφοβία». «Ο άνθρωπος είναι δημιουργημένος για να περπατά στη γη και προικοδοτημένος με ενστικτώδη φόβο για τα ύψη και την πτώση. Το αντανακλαστικό του Moro (η προσπάθεια

wi n

mag

*

ΤΕ Υ ΧΟΣ

# 21

03

È

ŵ¸

ä¾áÅÈæ¸

åã¾»¾¿ã·Æã¾ê

ÊÉÂÀ¼µ¸

ãÛ¸ÃÀ ÛÀ¶¼¾¸

ÊÁáÁÇãÊå½

ãžãɶæãÁ¸

þ¿¸¾Å¶Ç½Ç¸ æãÛ澸Ûæ¸Ç¾

È

·Å¾ÂÛ áæ¸

# 22

O φόβος της πτώσης είναι στον άνθρωπο βιολογικά καθορισμένος. Έτσι, η προσπάθεια του ανθρώπου να πετάξει υπερβαίνει τη βιολογική του φύση και αποτελεί μία δραστηριότητα πέρα από το συνηθισμένο. του νεογέννητου βρέφους να πιαστεί όταν αυτός που το εξετάζει αφήνει το κεφάλι του να πέσει) αποδεικνύει ότι, ο φόβος της πτώσης είναι στον άνθρωπο βιολογικά καθορισμένος.

Ι ΟΥΛΙ Ο Σ

2 0 1 0

Έτσι, η προσπάθεια του ανθρώπου να πετάξει υπερβαίνει τη βιολογική του φύση και αποτελεί μία δραστηριότητα πέρα από το συνηθισμένο. Για την ψυχολογική κατανόηση της

σχέσης του ανθρώπου με την πτήση, θεωρούμε τον άνθρωπο σαν ένα δυναμικό πεδίο επάνω στο οποίο δρουν διάφοροι παράγοντες από τους οποίους, άλλοι δημιουργούν την αγάπη για την πτήση (κίνητρο για τη πτήση), ενώ άλλοι ενεργοποιούν ή αναζωπυρώνουν τον υπάρχοντα σε όλους τους ανθρώπους (αρχαϊκό) φόβο γι’ αυτήν. Η αλληλεπίδραση των παραγόντων αυτών, καθορίζει το κατά πόσο κάποιος επιθυμεί να πετάξει ή να συνεχίσει να πετά με αεροσκάφος ή, αντίθετα, αισθάνεται φόβο και αποφεύγει τη πτήση», εξηγεί ο κ. Ιωάννης Μάρκου, ιατρός αεροπορικής ιατρικής, Διερευνητή αεροπορικών ατυχημάτων. Ο φόβος με λίγα λόγια... Ως φοβία, σύμφωνα με τους ειδικούς, ορίζεται ο επίμονος και παράλογος φόβος για ένα συγκεκριμένο αντικείμενο, χώρο, δραστηριότητα, κατάσταση που έχει ως αποτέλεσμα το άτομο να επιθυμεί έντονα την αποφυγή αυτού που φοβάται, αν και αναγνωρίζει ότι οι φόβοι του είναι υπερβολικοί ή μη ρεαλιστικοί. Όταν τα άτομα αυτά, αναγκαστούν να έρθουν αντιμέτωπα με ό,τι φοβούνται, το βιώνουν υπό έντονο άγχος, που εκφράζεται με έντονα σωματικά συμπτώματα, όπως αυτά που αναφέραμε πιο πάνω. Η αεροφοβία ή φοβία των πτήσεων/αεροπλάνων είναι μία ισχυρή αγχώδης αντίδραση, που σχετίζεται με την είσοδο του ατόμου σε ένα αεροσκάφος και την παραμονή του σε αυτό κατά την πτήση. Η φοβία αυτή μπορεί σε κάποιες στιγμές να καταστήσει το άτομο ανίκανο να αντιδράσει ή ακόμη να προκαλέσει και κρίση πανικού. Ο «τρόμος» για το μεγάλο ύψος στο οποίο γίνεται η πτήση, η παραμονή πολλές φορές πολύωρη - σε κλειστό χώρο όπως η καμπίνα των επιβατών, μια προηγούμενη κακή εμπειρία σε πτήση με πολλές αναταράξεις, ένα

πρόσφατο αεροπορικό ατύχημα, είναι μόνο μερικοί από τους λόγους που οδηγούν στην εν λόγω φοβία. Σύμφωνα με έρευνες, το 25% του γενικού πληθυσμού νιώθει άβολα με την ιδέα της πτήσης, ενώ το 10% παρουσιάζει πραγματική φοβία για την πτήση. Με βάση έρευνα της Boeing, 1 στους 3 ενήλικες Αμερικάνους, είτε αγχώνεται, είτε φοβάται με την ιδέα της πτήσης. Το ποσοστό των ατόμων που εμφανίζουν τη συγκεκριμένη φοβία είναι διπλάσιο στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες. Το ποσοστό αυτό αυξήθηκε σημαντικά μεταξύ των Αμερικανών μετά τις επιθέσεις της 11ης Σεπτεμβρίου, κάτι που είχε ως αποτέλεσμα την μείωση της επιβατικής κίνησης των αεροπορικών εταιρειών μέχρι και 27%. «Τι φοβούνται περισσότερο οι επιβάτες με αεροφοβία; Το 73% αυτών που φοβούνται την πτήση, τρομάζουν στην ιδέα εμφάνισης μηχανικών προβλημάτων στον αέρα, 62% φοβούνται τον κακό καιρό, 36% τις νυχτερινές πτήσεις και 33% τις πτήσεις πάνω από θάλασσα. Άλλα αντικείμενα του φόβου είναι οι κλειστοί χώροι, η πολυκοσμία, οι αναταράξεις, το ύψος, η απογείωση και η προσγείωση, η πιθανότητα ατυχήματος και, τώρα πια, η πιθανότητα αεροπειρατείας. Στοιχείο που επιτείνει την ανασφάλεια των συγκεκριμένων

Τα συμπτώματα • μυϊκός τρόμος • αίσθημα δύσπνοιας • αίσθημα παλμών • θωρακικός πόνος • κοιλιακή δυσφορία • εφίδρωση • ζάλη • ξηροστομία • εξάψεις • ωχρότητα • μειωμένη κρίση

επιβατών είναι το γεγονός ότι αισθάνονται ανίκανοι να ελέγξουν τις ενέργειες των πιλότων κατά την πτήση ή ακόμη και των ελεγκτών εναέριας κυκλοφορίας, τις οποίες απλά παρακολουθούν παθητικά», υποστηρίζει ο κ. Μάρκου. Τρόποι αντιμετώπισης Ο βαθμός και η ένταση της φοβίας διαφέρει από άτομο σε άτομο. Ένας άνθρωπος μπορεί να νιώθει κάποιο φόβο την ώρα της επιβίβασης στο αεροπλάνο, αλλά να βιώνει απλά μια ήπια ανησυχία που μπορεί να εξαφανιστεί όταν πλέον η πτήση βρίσκεται σε εξέλιξη. Άλλοι μπορεί να...«αντέχουν» την πτήση μέχρι τέλους, αλλά καθ’ όλη τη διάρκειά της να είναι ανήσυχοι και ανίκανοι να χαλαρώσουν. Η απόφαση να χρησιμοποιήσει κάποιος αεροπλάνο για τις μετακινήσεις του είναι καθαρά προσωπική και κανένας δεν μπορεί να του επιβάλλει το αντίθετο. Ωστόσο, κάποιες φορές, οι συνθήκες το επιβάλλουν και «μετωπική σύγκρουση» με τη φοβία, μοιάζει αναπόφευκτη. Σύμφωνα με τον κ. Μάρκου η αεροφοβία μπορεί να αντιμετωπιστεί μέσα από ψυχοθεραπεία, ωστόσο υπάρχουν και ορισμένες απλές τεχνικές που μπορούν να αποτρέψουν την εκδήλωσή της ή να βοηθήσουν το άτομο που αντιμετωπίζει πρόβλημα, να το διαχειριστεί καλύτερα. Πριν από την πτήση • Αποβάλλετε ακόμη και πριν την άφιξή σας στο αεροδρόμιο τις αρνητικές σκέψεις. Μην εστιάζετε στους φόβους, αλλά στον προορισμό σας και τι θα κάνετε μόλις φτάσετε εκεί.

• Πάρτε μαζί σας περιοδικά με κατά προτίμηση έγχρωμες και ζωηρές εικόνες.

• Ακούστε μουσική. Είναι ένας καλός τρόπος απόσπασης της

προσοχής.

• Εάν θεωρείτε ότι θα βοηθήσει, ζητήστε από κάποια αεροσυνοδό να μιλήσετε με τον κυβερνήτη.

• Κοιμηθείτε καλά πριν το ταξίδι και αποφύγετε την κατανάλωση καφεΐνης και αλκοόλ τόσο πριν όσο και κατά την διάρκεια του ταξιδιού. Κατά τη διάρκεια της πτήσης • Βρείτε πάνω από το κάθισμά σας τις εξόδους αέρα και στρέψτε τους προς τα εσάς. Τεντώστε τα άκρα και διαπιστώστε πόσο χώρος σας αναλογεί. Εάν αισθανθείτε αίσθημα δύσπνοιας, κρατήστε την αναπνοή σας για λίγα δευτερόλεπτα στο τέλος κάθε εισπνοής και εκπνοής.

• Οι αναταράξεις αποτελούν ίσως το πιο εκνευριστικό στοιχείο μίας πτήσης, ακόμη και για τους πιο συχνούς επιβάτες. Τα αεροσκάφη είναι κατασκευασμένα έτσι ώστε να μην διατρέχουν τον παραμικρό κίνδυνο από τις αναταράξεις. Κανένας κίνδυνος δεν υπάρχει και για τους επιβάτες, αρκεί να είναι δεμένοι με τις ζώνες του καθίσματός τους. Κάθε φορά που νιώθετε καθοδική κίνηση του αεροσκάφους λόγω κάποιας ανατάραξης, περιμένετε την αντίστοιχη ανοδική που θα θέσει το αεροσκάφος στη θέση που βρισκόταν και το αντίθετο.

• Κατά τη διάρκεια της προσγείωσης, καταπίνετε συχνά ή μασάτε τσίχλα ώστε να μην βουλώσουν τα αυτιά σας, λόγω της διαφοράς της ατμοσφαιρικής πίεσης.

• Πολλές φορές κατά τη διάρκεια της απογείωσης και της προσγείωσης, ακούγονται θόρυβοι που μπορεί να προκαλούν ανησυχία. Οι θόρυβοι αυτοί είναι συνήθως αλλαγές στην ισχύ του κινητήρα που γίνονται από τον πιλότο, κάθοδος του συστήματος προσγείωσης ή χρήση αεροφρένων για την προσγείωση.

# 23

■

win

mag

*

ΤΕ Υ ΧΟΣ

03

áÅÈæ¸

ÊÉÂÀ¼µ¸

ÊÁáÁÇãÊå½

¿ã·Æã¾ê

ãÛ¸ÃÀ ÛÀ¶¼¾¸

ãžãɶæãÁ¸

TORIAL

þ¿¸¾Å¶Ç½Ç¸ æãÛ澸Ûæ¸Ç¾

Όταν χτυπήσει το κουδούνι... ·Å¾ÂÛ áæ¸

È

Της Νεκταρίας Καρακώστα

¾»¾¿¶Û áæ¸

Âŵ¸

Σ

ÆÇ´æ½ # 24

2 0 1 0

¾»¾¿¶Û áæ¸

þÆÇ´æ½

την προσαρμογή στο σχολικό περιβάλλον, εκείνοι που δυσκολεύονται περισσότερο είναι οι μαθητές της πρώτης δημοτικού. Όλοι οι υπόλοιποι το έργο το έχουν –λίγοπολύ- ξαναδεί. Τα «πρωτάκια» όμως, όχι μόνο αλλάζουν περιβάλλον, αλλά έρχονται αντιμέτωπα με διαφορετικές απαιτήσεις και ευθύνες και καλούνται να μπουν σε μια πιο ώριμη φάση. Απέναντι σ’ αυτήν την πρόκληση πολλά παιδιά εμφανίζουν άρνηση για το σχολείο, που εκδηλώνεται με εκνευρισμό, ανησυχία, απόσυρση

Ι ΟΥΛΙ Ο Σ

ä¾áÅÈæ¸

åã

ÊÉÂÀ¼µ¸

ãÛ

ÊÁáÁÇãÊå½

ãÅ

þ¿¸¾Å¶Ç½Ç¸ æãÛ澸Ûæ¸Ç¾

È

Το πρώτο «κουδούνι» της νέας σχολικής χρονιάς προκαλεί ανάμεικτα συναισθήματα. Μετά τη θερινή ραστώνη, γονείς και παιδιά καλούνται να προσαρμοστούν στους ρυθμούς του χειμώνα και να προετοιμαστούν όχι μόνο υλικά, αλλά και ψυχολογικά και βιολογικά.

ÆÇÂŵ¸

ακόμη και σωματικούς πόνους (πόνο στην κοιλιά ή στο κεφάλι). Σε κάποιες περιπτώσεις, τα παιδιά που βιώνουν την άρνηση επιστρέφουν σε προγενέστερες ηλικιακές φάσεις και παλιές συνήθειες που έχουν να κάνουν με τον ύπνο και το φαγητό (εμφανίζοντας π.χ. νυχτερινές ενουρήσεις). Εκδηλώσεις άρνησης εμφανίζουν, επίσης, τα παιδιά που αλλάζουν σχολικό περιβάλλον, είτε γιατί μετακόμισαν, είτε γιατί μεταπήδησαν από μια βαθμίδα εκπαίδευσης στην επόμενη (π.χ. από το δημοτικό στο γυμνάσιο). «Το κλειδί είναι να δώσουμε στο παιδί να καταλάβει ποια είναι η νέα

·Å¾ÂÛ áæ¸

κατάσταση και να το προετοιμάσουμε γι’ αυτήν με ήρεμο και γλυκό τρόπο, αλλά χωρίς να του αφήνουμε περιθώριο διαπραγμάτευσης» σημειώνει η συμβουλευτική ψυχολόγος, κ. Χριστίνα Σαμαράκη. «Καλό είναι να καταρτιστεί και να τηρείται από τις πρώτες μέρες του σχολικού έτους συγκεκριμένο ημερήσιο πρόγραμμα για το παιδί, που να προβλέπει πότε θα τρώει, πότε θα μελετά, πότε θα κοιμάται και πότε θα σταματάει το παιχνίδι του», προσθέτει η ίδια και επισημαίνει ότι «πρέπει πάντα να υπάρχει στο πρόγραμμα του παιδιού χρόνος για παιχνίδι και ξεκούραση».

# 25

wi n

mag

*

ΤΕ Υ ΧΟΣ

03

È

Âŵ¸

ä¾áÅÈæ¸

åã¾»¾¿ã·Æã¾ê

ÊÉÂÀ¼µ¸

ãÛ¸ÃÀ ÛÀ¶¼¾¸

ÊÁáÁÇãÊå½

ãžãɶæãÁ¸

þ¿¸¾Å¶Ç½Ç¸ æãÛ澸Ûæ¸Ç¾

È

·Å¾ÂÛ áæ¸

Τι πρέπει να κάνουν οι γονείς που αντιμετωπίζουν πρόβλημα με το «πρωτάκι»

# 26

>Ε πισκεφθείτε το σχολείο μαζί με το παιδί, ώστε να του μειωθεί το άγχος του αγνώστου. Αν χρειαστεί μπείτε στην τάξη για λίγο μαζί του. Άλλη φορά μπορεί να το πάει σχολείο ο μπαμπάς, ένας θείος κοκ, ώστε σταδιακά να καταπολεμηθεί ο φόβος αποχωρισμού. >Ε πιδιώξτε, αν είναι εφικτό, γνωριμία του παιδιού με τους μελλοντικούς συμμαθητές του. >Α γοράστε τα σχολικά είδη και τα ρούχα που θα φορά στο σχολείο, αφήνοντάς το να διαλέξει πράγματα που του αρέσουν. >Α ν το παιδί αγχώνεται με τη νέα πραγματικότητα, καταθέστε του μια δική σας εμπειρία σχετικά με τα άγχη του σχολείου – ακόμη κι αν δεν έχετε, επινοήστε μια. Θα ανοίξετε μια πόρτα επικοινωνίας με το παιδί και θα του δώσετε να καταλάβει ότι το άγχος που βιώνει

Ι ΟΥΛΙ Ο Σ

2 0 1 0

δεν είναι αφύσικο. > Μην εκδηλώνετε στο παιδί τα άγχος που εσείς έχετε απέναντι στη νέα κατάσταση. > Συζητήστε με το παιδί και προσπαθήστε να καταλάβετε τα συναισθήματα του. Ενθαρρύνετέ το να μοιραστεί μαζί σας τις αμφιβολίες ή τον ενθουσιασμό που αισθάνεται για το σχολείο. > Μην υποχωρείτε και κρατάτε το παιδί στο σπίτι, παρά μόνο αν βρεθείτε μπροστά σε μια ανεξέλεγκτη κατάσταση όπου μόνο η σωματική βία μπορεί να οδηγήσει το παιδί στο σχολείο. Αν παρόμοιες καταστάσεις είναι συχνές, ζητείστε αμέσως τις συμβουλές ειδικού παιδοψυχιάτρου. > Αν σας ειδοποιήσουν για παρόμοιες αντιδράσεις στο σχολείο, πηγαίνετε να το δείτε, μην του ασκείτε κριτική και μην το πάρετε

στο σπίτι αμέσως. Φροντίστε να ηρεμήσει εκεί, μαζί σας, στο σχολικό περιβάλλον, δείξτε ότι είστε καλά, χαρούμενοι και ευτυχισμένοι κι ότι δεν ανησυχείτε για το πρόβλημά του. > Τα μεσημέρια και τα απογεύματα στο σπίτι, περιγράψτε του λεπτομερώς την ημέρα σας και πόσο καλά περάσατε και διαβεβαιώνετέ το συχνά ότι θα είστε πάντα εκεί όταν επιστρέψει. > Μην συζητάτε και μην πραγματοποιείτε σχέδια αλλαγής σχολείου. Το πρόβλημα δεν ξεπερνιέται με αυτό τον τρόπο αφού, πρακτικά, το ίδιο αναμένεται να συμβεί σε οποιοδήποτε σχολείο. > Μην τιμωρείτε το παιδί με κανέναν τρόπο. Αντιθέτως, επιβραβεύστε ακόμα και την πιο μικρή του επιτυχία στον αγώνα να προσαρμοστεί στα νέα δεδομένα.

Kεντρικός πυρήνας των φόβων που ταλαιπωρούν τα παιδιά που πηγαίνουν για πρώτη φορά στο σχολείο, είναι η ανησυχία μήπως πάθει κάτι κακό αυτός που τα φροντίζει. Ύπνος Για να αποδίδει το παιδί στη διάρκεια της ημέρας και να μην...κοιμάται στο θρανίο, είναι σημαντικό να τηρούνται οι κανόνες υγιεινής του ύπνου που προβλέπουν ότι, ένα παιδί πρέπει να κοιμάται σταθερές ώρες, σε ορισμένο χώρο, απαλλαγμένο από θόρυβο, με σταθερή θερμοκρασία. Τα λάθη που, συνήθως, «υπονομεύουν» τον ποιοτικό ύπνο των παιδιών είναι η τοποθέτηση τηλεόρασης στο παιδικό δωμάτιο, η ακρόαση μουσικής με ακουστικά (κάτι που κάνουν συνήθως οι έφηβοι) και η κατανάλωση τροφών ή ροφημάτων με διεγερτική δράση, (π.χ. κόκα-κόλα, σοκολάτα) κατά τις βραδινές ώρες. Η καθυστερημένη επέλευση του ύπνου σε ένα παιδί συνεπάγεται δυσκολία στο ξύπνημα, αυξημένη ανησυχία και μειωμένη απόδοση στη διάρκεια της ημέρας. Ένα ζεστό μπάνιο ή το διάβασμα ενός βιβλίου όταν πέσει στο κρεβάτι, μπορούν να βοηθήσουν το παιδί να χαλαρώσει και να κοιμηθεί καλά. Διατροφή Όσον αφορά στη διατροφή του μαθητή, οι ειδικοί προειδοποιούν: «Μην αφήνετε το παιδί να φύγει από το σπίτι χωρίς πρωινό». Εκτός από την ενέργεια που έχει ανάγκη για να αποδώσει, το καλό πρωινό χαρίζει καλύτερη ψυχική διάθεση και μειώνει την αίσθηση της κούρασης. Μελέτες σε παιδιά έδειξαν ότι εκείνα που τρώνε πρωινό έχουν καλύτερες σχολικές επιδόσεις. «Έρευ-

νες έχουν δείξει ότι, τα παιδιά που δεν τρώνε πρόγευμα, παρουσιάζουν έλλειψη συγκέντρωσης, μειωμένη διάρκεια προσοχής, κατάπτωση, ευερεθιστότητα και μειωμένη απόδοση. Η τροφή είναι το καύσιμο του οργανισμού. Χωρίς αυτήν δεν μπορούμε να αναμένουμε τη σωστή απόδοση», σημειώνει η κλινική διαιτολόγος, κ. Ελένη Ανδρέου. Είναι χαρακτηριστικό ότι, ένας 12χρονος μαθητής που παραλείπει το πρωινό έχει μέσα στην τάξη την πνευματική διαύγεια και εγρήγορση ενός 70χρονου! Το πρωινό ενός μαθητή πρέπει να περιλαμβάνει τροφές όπως γάλα, δημητριακά, φρούτα, ψωμί, μαργαρίνη, μέλι, μαρμελάδα, αυγό, με έμφαση στους υδατάνθρακες, που συνιστούν σημαντική πηγή ενέργειας για τον εγκέφαλο. Κωδικός: πρωτάκι! Το δυσκολότερο έργο της νέας σχολικής χρονιάς καλούνται να το φέρουν εις πέρας οι γονείς που έχουν πρωτάκια. Τις ίδιες δυσκολίες αντιμετωπίζουν και οι ίδιοι οι νέοι μαθητές, που καλούνται να προσαρμοστούν σε ένα εντελώς καινούριο περιβάλλον και, γενικότερα ένα νέο τρόπο ζωής. Οι ειδικοί υποστηρίζουν ότι, κεντρικός πυρήνας των φόβων που ταλαιπωρούν τα παιδιά που πηγαίνουν για πρώτη

Τα συμπτώματα που...προμηνύουν σχολική φοβία • Τα παιδιά ακολουθούν, από πολύ μικρά, συνεχώς τη μητέρα τους στο σπίτι, όπου κι αν πηγαίνει αυτή.

• Αρνούνται επίμονα να κοιμηθούν χωρίς τη μητέρα τους ή/και πηγαίνουν τη νύχτα στο κρεβάτι της.

• Προτιμούν να δέχονται φίλους στο σπίτι παρά να τους επισκέπτονται στο δικό τους.

• Αρνούνται να πάνε οπουδήποτε χωρίς τη μητέρα τους.

• Δείχνουν ανησυχία όταν θα πρέπει για κάποιο λόγο να αποχωριστούν, έστω και για λίγο της μητέρα τους.

φορά στο σχολείο, είναι η ανησυχία μήπως πάθει κάτι κακό αυτός που τα φροντίζει (συνήθως η μητέρα), μήπως εκείνα δεν κατορθώσουν να γυρίσουν κοντά της (και οι δυο φόβοι συνυπάρχουν όταν το παιδί πηγαίνει σχολείο). Αποτέλεσμα όλων των παραπάνω, είναι πολλά από αυτά τα παιδιά όταν φτάσουν στη σχολική ηλικία, νηπιαγωγείο ή πρώτη δημοτικού, να εφευρίσκουν διάφορες δικαιολογίες για να αποφύγουν την «οδυνηρή» αυτή μετάβαση και αλλαγή. Προκειμένου να επιτύχουν το στόχο τους, που στην ουσία, δεν είναι να μην πάνε σχολείο, αλλά να μην αποχωριστούν τη μητέρα τους, τα παιδιά αυτά συχνά σωματοποιούν το άγχος τους. Πονοκέφαλοι, στομαχικοί και κοιλιακοί πόνοι, ναυτία και έμετοι είναι τα πιο συνηθισμένα «όπλα» τους. Όταν βρίσκονται στο σχολείο τα παιδιά αυτά δείχνουν τάσεις απομόνωσης, δεν συμμετέχουν σε παιχνίδια, κλαίνε, ζητούν τη μητέρα τους κοκ. Οι ειδικοί έχουν παρατηρήσει κάποιες διαφορές στα δεύτερα και τρίτα παιδιά, όσον αφορά στην προσαρμοστικότητά τους στο νέο περιβάλλον. Όπως υποστηρίζουν, όταν έχει προηγηθεί μεγαλύτερο αδελφάκι, τα δεύτερα παιδιά υφίστανται τη σύγκριση ως προς την σχολική τους επίδοση και την προσαρμογή τους από την πλευρά των γονιών και των δασκάλων, η οποία αποθαρρύνει το παιδί, το απογοητεύει και δεν αποτελεί κίνητρο προσπάθειας. Διαφορές, όμως υπάρχουν και σε σχέση με το φύλο. Τα κορίτσια από το Δημοτικό σχολείο κιόλας είναι συνήθως πιο επιμελή στη εκτέλεση των σχολικών τους υποχρεώσεων σε σύγκριση με τα αγόρια. Το γεγονός γίνεται σαφέστερο στην εφηβεία και βέβαια στις τάξεις του Γυμνασίου. Αυτό συμβαίνει επειδή τα κορίτσια ωριμάζουν πιο γρήγορα, τόσο σωματικά, όσο και ψυχολογικά μέχρι τα 16 περίπου χρόνια, αλλά μετά φαίνεται τα δύο φύλα να εξισώνονται και να ακολουθούν παράλληλη πορεία.

# 27

■

win

mag

*

ΤΕ Υ ΧΟΣ

03

ãžãɶæãÁ¸

ORIAL

¾»¾¿¶Û áæ¸

Âŵ¸

·Å¾ÂÛ áæ¸

¾»¾¿¶Û áæ¸

þÆÇ´æ½

Ç´æ½

È

ÆÇÂŵ¸

ÊÉÂÀ¼µ¸

ãÛ¸

ÊÁáÁÇãÊå½

ãž

þ¿¸¾Å¶Ç½Ç¸ æãÛ澸Ûæ¸Ç¾

È

·Å¾ÂÛ áæ¸

Συνδρομο χρονιασ κοπωσησ συνδρομο αρρωστου κτιριου - burn out

Οι παθήσεις της σύγχρονης ζωής! Του Κώστα Χρ. Σπίγγου/ νευρολόγου

Κατά τα τελευταία χρόνια υπάρχει μια σταθερή και σημαντική μεταβολή στις απόψεις του κόσμου σχετικά με ζητήματα του σύγχρονου τρόπου ζωής και των επιπτώσεών του στην υγεία. Στην κατηγορία αυτή εντάσσονται οι ανησυχίες σχετικά με την ασφάλεια των κινητών τηλεφώνων, με την περιβαλλοντική μόλυνση, με τα εμβόλια, με τα μεταλλαγμένα τρόφιμα κ.τ.λ. Το άγχος του κόσμου εντείνεται παρά την ύπαρξη σύγχρονων ερευνών που πιστοποιούν την ασφάλεια κάποιων εκ των παραπάνω παραγόντων και είναι χαρακτηριστική η γέννηση συνδρόμων, που πιθανώς σχετίζονται με το περιβάλλον, όπως το «σύνδρομο του άρρωστου κτιρίου», η πολλαπλή ευαισθησία σε χημικά προϊόντα, το «σύνδρομο της καθολικής αλλεργίας» και η «νόσος του 20ου αιώνα.

# 28

Ι ΟΥΛΙ Ο Σ

2 0 1 0

# 29

wi n

mag

*

ΤΕ Υ ΧΟΣ

03

ɶæãÁ¸

·Å¾ÂÛ áæ¸

È

¾»¾¿¶Û áæ¸

¿¶Û áæ¸

þÆÇ´æ½

ÆÇÂŵ¸

E

# 30

ίναι γεγονός, ότι αν ανατρέξουμε στην ιστορία, θα διαπιστώσουμε ότι η εισαγωγή νέων τεχνολογιών ανέκαθεν συνοδευόταν αντίστοιχα από νέα παράπονα, φόβους και «νοσήματα». Ας αναφέρουμε χαρακτηριστικά την «αλλεργία στον ηλεκτρισμό» και τη νευρασθένεια, η οποία αποδόθηκε κατά καιρούς στον τηλέγραφο, στις ατμομηχανές, στις εφημερίδες και στη μόρφωση των γυναικών! Τα μηνύματα δεν είναι αισιόδοξα, καθώς παρά τις σημαντικές βελτιώσεις που έχουν επιτευχθεί στη δημόσια υγεία κατά τη διάρκεια του τελευταίου αιώνα, όλες οι έρευνες δείχνουν ότι εμφανίζουμε περισσότερα συμπτώματα και αισθανόμαστε χειρότερα σε σχέση με τους προγόνους μας. Εκτός των παραπάνω, στις μέρες μας παρατηρείται οπωσδήποτε και μία τάση «ιατρικοποίησης της καθημερινότητας» που επιτείνει τη σύγχυση του κόσμου. Το σύνδρομο του «άρρωστου κτιρίου» (sick-building syndrome), το «σύνδρομο της χρόνιας κόπωσης» και το σύνδρομο burn-out αποτελούν αμφιλεγόμενες καταστάσεις που αξίζει να παρουσιαστούν εκτενέστερα.

Ι ΟΥΛΙ Ο Σ

2 0 1 0

ÊÉÂÀ¼µ¸

ãÛ¸ÃÀ ÛÀ¶¼¾¸

ÊÁáÁÇãÊå½

ãžãɶæãÁ¸

þ¿¸¾Å¶Ç½Ç¸ æãÛ澸Ûæ¸Ç¾

È

Το «σύνδρομο του άρρωστου κτιρίου» Τα νοσήματα που μπορεί να σχετίζονται με την παραμονή σε ένα κτίριο (κατοικία ή χώρος εργασίας) διαχωρίζονται σε δύο κατηγορίες. Η πρώτη αφορά αυτά που έχουν σαφές αίτιο και περιλαμβάνει την πνευμονία που σχετίζεται με κακή συντήρηση των κλιματιστικών και οφείλεται στο μικρόβιο Legionella, τη δηλητηρίαση από τον αμίαντο που μπορεί να περιέχεται σε εσωτερικές εγκαταστάσεις, τη ραδιενεργό ακτινοβολία από το ραδόνιο που εκπέμπεται από το έδαφος της τοποθεσίας και την τοξίκωση του νευρικού συστήματος από το μόλυβδο των βαφών. Η δεύτερη κατηγορία αφορά αυτά που δεν έχουν προσδιορίσιμο αίτιο, οπότε και προτιμάται ο όρος «σύνδρομο».

·Å¾ÂÛ áæ¸

Ουσιαστικά, ο όρος χρησιμοποιείται για να περιγράψει την κατάσταση σε ένα κτίριο στο οποίο ένας αριθμός ατόμων που υπερβαίνει τον αναμενόμενο (βάσει της στατιστικής) υποφέρουν από ποικίλα συμπτώματα και γενικά αισθάνονται άρρωστα, χωρίς προφανή αιτία. Τα συμπτώματα τείνουν να αυξάνουν σε σοβαρότητα ανάλογα με το χρόνο που τα άτομα περνούν εντός του κτιρίου και να βελτιώνονται ή να εξαφανίζονται με την αποχώρηση των ατόμων από το κτίριο. Τέτοια συμπτώματα μπορεί να προέρχονται από τα μάτια (ερεθισμοί, κνησμός, δακρύρροια), από τη μύτη (ρινική συμφόρηση, καταρροή), από το φάρυγγα (φαρυγγαλγία, ξηροστομία), από τον εγκέφαλο (πονοκέφαλος, υπνηλία, ευερεθιστότητα, δυσκολία συγκέντρωσης) ή από το δέρμα (κνησμός, ερεθισμοί, εξανθήματα). Έχουν εντοπιστεί αρκετοί πιθανοί συσχετιζόμενοι παράγοντες, συμπεριλαμβανομένης της καθιστικής απασχόλησης, της χρήσης υπολογι-

στών, του κακού επιπέδου εξαερισμού, του καπνίσματος, της χρήσης λαμπών φθορίου, της παλαιότητας και του μεγέθους του κτιρίου κ.τ.λ. Το σύνδρομο δεν έχει αποδοθεί με βεβαιότητα σε κάποιον παράγοντα και από πολλούς αμφισβητείται ακόμη και η ύπαρξή του. Αυτοί θεωρούν ότι παρόμοια συμπτώματα μπορούν να αποδοθούν σε ποικίλα αίτια άσχετα με κάποιο συγκεκριμένο κτίριο και για τη συρροή τους σε συγκεκριμένο πληθυσμό εργαζόμενων ευθύνεται ο συνδυασμός δύο παραγόντων: ο πρώτος είναι ο νόμος των πιθανοτήτων, από τον οποίο προκύπτει ότι κάπου, κάποτε, στον πληθυσμό κάποιου κτιρίου μπορεί να συμπέσει χρονικά η εμφάνιση κάποιων νοσημάτων. Ο δεύτερος είναι η παρατηρημένη σε πολλές περιπτώσεις «μεταδοτικότητα» που χαρακτηρίζει τα συμπτώματα υγείας όταν αυτά πιθανώς σχετίζονται με τοξικούς παράγοντες ασαφείς περιβαλλοντικές απειλές, με άλλα λόγια, μία μαζικής μορφής «υστερία». Φυσικά, η άποψη αυτή επ’ ουδενί καταργεί την έννοια των πιστοποιημένων επαγγελματικών νόσων και την ανάγκη να λαμβάνονται σε ένα εργασιακό χώρο όλα τα εγκεκριμένα μέτρα πρόληψης. Σύνδρομο χρόνιας κόπωσης Το σύνδρομο χρόνιας κόπωσης (ΣΧΚ) χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση σοβαρής κόπωσης που προκαλεί ανικανότητα προς επιτέλεση των καθημερινών δραστηριοτήτων σε συνδυασμό και με άλλα συμπτώματα, στα οποία περιλαμβάνονται πόνοι των οστών, των μυών και των αρθρώσεων, διαταραγμένος ύπνος, έλλειψη συγκέντρωσης και πονοκέφαλοι. Τα συνοδά συμπτώματα δεν είναι ομοιογενή. Έτσι, κάποιος μπορεί να εμφανίζει συμπτώματα από την

Υπάρχει μεγάλη διχογνωμία μεταξύ των ειδικών ως προς το εάν το σύνδρομο χρόνιας κόπωσης συνιστά ψυχιατρική κατάσταση ή αποτελεί νόσημα οργανικής φύσης που υποκρύπτει αυτοάνοση ή λοιμώδη αιτιολογία

καρδιά ή το έντερο (δύσπνοια, αρρυθμίες, αϋπνία, ευερέθιστο έντερο), ενώ άλλος μπορεί να εμφανίζει δυσπεψία και διαταραχές στην έκκριση ινσουλίνης, άλλος μπορεί να εμφανίζει οσφυαλγία, άγχος και σεξουαλική ανικανότητα κ.τ.λ.

Τα όρια του ΣΧΚ δεν είναι εντελώς ξεκάθαρα και υπάρχει μεγάλη διχογνωμία μεταξύ των ειδικών ως προς το εάν συνιστά ψυχιατρική κατάσταση ή αποτελεί νόσημα οργανικής φύσης που υποκρύπτει αυτοάνοση ή λοιμώδη αιτιολογία. Το

ΣΧΚ συνοδεύεται συχνά από ψυχιατρικά ενοχλήματα, όπως κατάθλιψη ή αγχώδεις διαταραχές, αλλά όχι πάντα. Έτσι, γεννάται το ερώτημα εάν η ψυχιατρική επιδείνωση είναι απότοκος των υπόλοιπων συμπτωμάτων ή περιλαμβάνεται στις πρωτογενείς

win

mag

*

ΤΕ Υ ΧΟΣ

# 31

03

ɶæãÁ¸

·Å¾ÂÛ áæ¸

È

¾»¾¿¶Û áæ¸

¿¶Û áæ¸

εκδηλώσεις του ΣΧΚ. Το ΣΧΚ είναι αρκετά συχνό και προσβάλει περίπου το 2% του πληθυσμού. Η αιτιολογία του δεν είναι γνωστή. Ως προς την πρόγνωσή του, αυτή δεν είναι πολύ ευοίωνη, καθώς μόνο ο ένας στους δύο ενήλικες που προσβάλλονται εμφανίζει βελτίωση μετά από 2-3 χρόνια (τα παιδιά παρουσιάζουν αξιοσημείωτα καλύτερο ποσοστό βελτίωσης), ενώ μόνο το 6% θα ιαθούν πλήρως. Ωστόσο, παρά το σημαντικό βαθμό νοσηρότητας που αναφαίνεται από τα παραπάνω, το ΣΧΚ δεν αποτελεί αιτία θανάτου.

þÆÇ´æ½

ÆÇÂŵ¸

ÊÉÂÀ¼µ¸

ãÛ¸ÃÀ ÛÀ¶¼¾¸

ÊÁáÁÇãÊå½

ãžãɶæãÁ¸

þ¿¸¾Å¶Ç½Ç¸ æãÛ澸Ûæ¸Ç¾

È

·Å¾ÂÛ áæ¸

Για τη θεραπεία του ΣΧΚ συστήνεται ο συνδυασμός αντικαταθλιπτικών φαρμάκων (που αντιμετωπίζουν τη συχνά συνεμφανιζόμενη κατάθλιψη, την αϋπνία και τις μυαλγίες) και ειδικού προγράμματος σωματικής άσκησης. Σημαντικό ρόλο επίσης παίζει η ψυχιατρική υποστήριξη. Θα πρέπει να τονιστεί ότι περίπου στο 1/3 των ασθενών δεν μπορεί να διαγνωστεί ψυχιατρική νόσος με βάση τα επίσημα κριτήρια και η σκοπιμότητα της χορήγησης αντικαταθλιπτικών φαρμάκων σε άτομα που δεν πάσχουν από κατάθλιψη αμφισβητείται από πολλούς.

# 32

Όσοι αμφισβητούν το ΣΧΚ υποπτεύονται ότι κάτω από αυτό μπορεί να κρύβονται ποικίλες, εντελώς διαφορετικές μεταξύ τους καταστάσεις, που κυμαίνονται, από αμιγώς ψυχολογικές έως και αμιγώς οργανικές, όποτε και είναι λάθος η ενοποίηση αυτών των καταστάσεων κάτω από την ίδια διάγνωση. Είναι γεγονός ότι δεν υπάρχει κάποια εξέταση που να πιστοποιεί το ΣΧΚ και η διάγνωσή του βασίζεται σε κριτήρια, τα οποία μάλιστα δεν είναι καθολικά αλλά αποτελούν αντικείμενο διαμάχης μεταξύ Αμερικανών και Βρετανών.

Ι ΟΥΛΙ Ο Σ

2 0 1 0

Tελευταία το σύνδρομο burn-out περιγράφεται σε εργαζόμενους όλων των κατηγοριών, των οποίων το είδος της θέσης τους απαιτεί τη συνεχή διοχέτευση σημαντικού συναισθηματικού αποθέματος στη δουλειά τους Burn Out. Επόμενη στάση η…κατάθλιψη! Από τα μέσα ενημέρωσης γίνεται κατά καιρούς ευρεία αναφορά στο σύνδρομο burn-out, που μεταφράζεται ως «σύνδρομο εργασιακής εξάντλησης», ή «επαγγελματικής εξουθένωσης». Σύμφωνα με όσα γράφονται, το σύνδρομο αναπαρι-

στά μία ψυχολογική διαταραχή που προσβάλει τους εργαζόμενους και εκδηλώνεται με αίσθημα αποπραγματοποίησης (ψυχολογική κατάσταση όπου η πραγματικότητα κυλά σαν ταινία, δεν αγγίζει άμεσα όποιον τη βιώνει) και αρκετά σωματικά ενοχλήματα ακαθόριστης προέλευσης. Τέτοια μπορεί να είναι η ταχυκαρδία,

θάλπει πάσχοντες μονάδων εντατικής θεραπείας κοντά στο θάνατο, των οποίων η κατάσταση απαιτεί την αδιάκοπη φροντίδα τους, συνήθως χωρίς κανένα αντίκρισμα. Ωστόσο, η φύση του συνδρόμου είναι τέτοια ώστε να δικαιολογεί την εικασία πως σε όλα τα επαγγέλματα όπου το αποτέλεσμα μιας αρκετά κοπιώδους και υπεύθυνης προσπαθείας δεν αναδεικνύεται, αναμένεται κόπωση και μείωση της προσφοράς του εργαζόμενου. Όντως, τελευταία το σύνδρομο burn-out περιγράφεται σε εργαζόμενους όλων των κατηγοριών, των οποίων το είδος της θέσης τους απαιτεί τη συνεχή διοχέτευση σημαντικού συναισθηματικού αποθέματος στη δουλειά τους. Ωστόσο, η απαίτηση αυτή αφορά λίγο-πολύ όλες τις «υπεύθυνες θέσεις». Όπως και αν έχει, για την εν λόγω κατάσταση μπορούν να γίνουν μερικές παραπανίσιες σκέψεις, όχι ευοίωνες.

το κάψιμο στο στομάχι, η αϋπνία κ.ά. Ωστόσο, η κατάσταση μπορεί να περιέχει και ποικίλες άλλες παραμέτρους, ως προς τη συμπεριφορά (τάση απομόνωσης, εριστικότητα, κατάχρηση ουσιών), ως προς την ψυχολογία (πλήξη, απογοήτευση, χαμηλή αυτοεκτίμηση) και φυσικά ως προς την κοινωνία. Μήπως ο παραπάνω όρος είναι αυτός που ουσιαστικά αναφέρεται στη γνωστή μας υπερκόπωση; Η αλήθεια είναι ότι το σύνδρομο πρωτοπεριγράφθηκε προ ετών σε νοσηλευτικό προσωπικό και η επίσημη περιγραφή του αφορά μόνο τις περιπτώσεις προσωπικού που περι-

Οι κοινωνικές επιπτώσεις του ίσως να είναι πολύ σημαντικότερες από τις υπόλοιπες: έτσι, ένας γιατρός ή μία νοσηλεύτρια που αντιμετωπίζει το δέκατο μέσα σε μία μέρα σοβαρά ασθενή με διαφορετικά κριτήρια σε σχέση με τον πρώτο ή ένας πιλότος που αντιμετωπίζει την εικοστή θύελλα που συναντά εν πτήσει με διαφορετικό αίσθημα κινδύνου σε σχέση με την πρώτη της καριέρας του μπορούν να προκαλέσουν προφανείς σοβαρές κοινωνικές συνέπειες. [Αν τα παραπάνω σας προκαλούν σφίξιμο στο στήθος, μπορούμε να χαλαρώσουμε λέγοντας ότι ένας επαγγελματίας σεφ πιθανότατα άλλο τυραμισού φτιάχνει καθημερινά στη δουλειά του και άλλο θα φτιάξει για μία βράδια με τους φίλους του... ] Παρά την «ευθύνη» που όλοι περιμένουμε από αυτούς να επιδεικνύουν, θα πρέπει πάντα να σκεφτόμαστε ότι η πολυπλοκότητα της σημερινής κοινωνίας συχνά

τοποθετεί στις πλάτες ενός ανθρώπου βάρη πολλαπλάσια μεγαλύτερα από όσα αυτός μπορεί να σηκώσει. Η προσωπική ανευθυνότητα (που μπορεί να είναι επαγγελματική ή «αφανής», όπως για παράδειγμα αυτή που επιδεικνύουν πολλοί οδηγοί) μπορεί σήμερα όσο ποτέ άλλοτε να έχει καταστροφικές συνέπειες για πολλούς άλλους ακόμη. Όπως και να έχει, η επίδραση της ευθύνης στα αντανακλαστικά μας δεν είναι διαφορετική από αυτήν που οποιοδήποτε ερέθισμα τείνει να έχει για τον ανθρώπινο εγκέφαλο: η επανάληψή του οδηγεί στην «εξοικείωση» και τελικά στην απουσία αντίδρασης, με άλλα λόγια, τα αντανακλαστικά μας είναι προορισμένα να «εξοικειώνονται» με μία κατάσταση, εκτός και αν τροφοδοτούνται διαρκώς με νέα κίνητρα. Έτσι, το ποσοστό της συναισθηματικής εμπλοκής μας σε μία κατάσταση που για μας αποτελεί ρουτίνα τείνει να μειώνεται. Καλύτερος εργαζόμενος είναι αυτός που μόλις ξεκινά να απασχολείται σε μία θέση, ιδίως εάν οι καθημερινές του δραστηριότητες είναι ανιαρές. Τέλος, ως προς τα «υπεύθυνα» επαγγέλματα, ας μην απατόμαστε: ο μόνος τρόπος αποφυγής ατυχημάτων είναι η εισαγωγή ασφαλιστικών δικλείδων και όχι η αναζήτηση υπέρμετρης υπευθυνότητας, αφού αυτή κάποια στιγμή μπορεί να ελλείψει, «ακόμη και στις καλύτερες οικογένειες». Τέτοιες δικλείδες, για παράδειγμα, είναι τα ανθρώπινα ωράρια εργασίας, το ευχάριστο εργασιακό περιβάλλον και η ύπαρξη ανταμοιβών (όλων των ειδών).

# 33

Μέχρι να γίνει αυτό, άσχετα με το είδος της εργασίας σας, εάν σκέφτεστε ότι μπορεί να πάσχετε από το σύνδρομο burn-out, ίσως πρώτο σας μέλημα θα πρέπει να είναι ένα παρατεταμένο time-out...

■

wi n

mag

*

ΤΕ Υ ΧΟΣ

03

ãžãɶæãÁ¸

ORIAL

¾»¾¿¶Û áæ¸

Âŵ¸

·Å¾ÂÛ áæ¸

¾»¾¿¶Û áæ¸

þÆÇ´æ½

Ç´æ½

# 34

Ι ΟΥΛΙ Ο Σ

2 0 1 0

È

ÆÇÂŵ¸

ÊÉÂÀ¼µ¸

ãÛ¸

ÊÁáÁÇãÊå½

ãž

þ¿¸¾Å¶Ç½Ç¸ æãÛ澸Ûæ¸Ç¾

È

·Å¾ÂÛ áæ¸

10 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ

Για τη μελαγχολία του φθινοπώρου... Οι διακοπές, τις οποίες περιμέναμε εναγωνίως και προγραμματίζαμε όλη τη χρονιά, ήρθαν και έφυγαν...Ο Σεπτέμβρης είναι ο μήνας της επιστροφής στην πραγματικότητα, της προσαρμογής, της νέας αρχής, της... μελαγχολίας. Αλήθεια, με ποιους τρόπους εκδηλώνεται η αλλαγή διάθεσης το φθινόπωρο; Ποια σωματικά συμπτώματα εμφανίζει; Ποιοι άλλοι παράγοντες συνηγορούν στο να εκδηλώσουμε φθινοπωρινή μελαγχολία; Πώς μπορούμε να προετοιμαστούμε, ώστε να έχουμε μια ομαλή μετάβαση από τη χαλαρότητα στην καθημερινότητα; Αναζητάμε τις απαντήσεις σε όλα αυτά, που δίνουν στο φθινόπωρο μία όχι και τόσο ευχάριστη νότα...

Ό

σο οι μέρες μικραίνουν και ο ήλιος δύει όλο και πιο νωρίς, μεγαλώνοντας τις νύχτες, τόσο οι φωτεινές εικόνες από ουρανό και θάλασσα ξεθωριάζουν και τη θέση τους παίρνουν κίτρινα φθινοπωρινά χρώματα, σκούρες αποχρώσεις και μελαγχολικές στάλες βροχής. Από την άλλη, η καθημερινότητα δεν μπορεί να περιμένει και εκφράζει πιο έντονα τις απαιτήσεις της, που το καλοκαίρι -έστω και για λίγο- «ξεχάστηκαν», επιτάσσοντας μια νέα πραγματικότητα που απασχολεί δυσάρεστα τους περισσότερους από εμάς. Έτσι, ίσως, μοιάζουμε πιο σκεφτικοί, πιο απόμακροι, λιγότερο ευδιάθετοι και σίγουρα φθινοπωρινοί. Για άλλους είναι μια γλυκεία, σχεδόν ποιητική μελαγχολία, που αναδεύει αισθήματα και αναμνήσεις, τα οποία δρουν λυτρωτικά, ανασυντάσσοντας τις δυνάμεις για τον επερχόμενο χειμώνα. Για άλλους αποτελεί μια βασανιστική

δοκιμασία που επηρεάζει την ποιότητα ζωή τους και όταν αυτό συμβαίνει η βοήθεια από ειδικό είναι αναγκαία.

1.

Γιατί αλλάζει η ψυχική μας διάθεση με την «είσοδο» του φθινοπώρου; Σύμφωνα με τους ειδικούς, η μείωση της διάρκειας της ημέρας προκαλεί ορισμένες μεταβολές στον οργανισμό, που αφορούν την έκκριση και τον μεταβολισμό ορμονών και νευρομεταβιβαστών. Οι μεταβολές αυτές μπορούν να είναι μεγαλύτερες και εντονότερες σε κάποια άτομα και επομένως ικανές να προκαλέσουν διαταραχές της διάθεσης. Η επάνοδος στην καθημερινότητα, οι οποία πολλές φορές είναι ιδιαίτερα έντονη και απαιτητική, είναι μια απότομη αλλαγή, που κάποιες φορές δυσκολευόμαστε να αντιμετωπίσουμε. Και, όπως συμβαίνει με κάθε αλλαγή, χρειαζόμαστε τον απαραίτητο χρόνο προσαρμογής. Ως εκ τούτου, η κακή διάθεση και το αίσθημα πίεσης ως ένα

βαθμό είναι φυσιολογικά. Και λέγοντας «ως ένα βαθμό», εννοούμε ότι, θα πρέπει η κατάσταση να βελτιώνεται και οι κακές συνέπειες της επιστροφής να ελαχιστοποιούνται μέρα με τη μέρα. Καθοριστικό ρόλο για την κακή διάθεσή μας, παίζουν και οι αναμνήσεις των διακοπών, οι οποίες σχετίζονται άμεσα με την επαλήθευση ή τη διάψευση των προσδοκιών, που είχαμε για αυτές. Αν για παράδειγμα περιμέναμε κατά τη διάρκεια των διακοπών να γίνει κάτι συνταρακτικό, που θα ανατρέψει τη ζωή μας ή έστω θα την βγάλει από τη μονοτονία και δεν έγινε, τότε η απογοήτευση της επιστροφής θα είναι ακόμη μεγαλύτερη.

2.

# 35

Πρόκειται για την αποκαλούμενη Εποχική Διαταραχή της Διάθεσης (Seasonal Affective Disorder –SAD; Η Εποχιακή Διαταραχή της Διάθεσης (Seasonable Affective Disorder ή SAD), όταν δεν οφείλεται σε

wi n

mag

*

ΤΕ Υ ΧΟΣ

03

ãɶæãÁ¸

·Å¾ÂÛ áæ¸

È

¾»¾¿¶Û áæ¸

¿¶Û áæ¸

þÆÇ´æ½

# 36

ÆÇÂŵ¸

άλλο ψυχιατρικό νόσημα μπορεί να συνδέεται με τις μεταβολές στον οργανισμό που αναφέραμε παραπάνω και ιδιαίτερα με διαταραχές του μεταβολισμού της μελατονίνης. Η έκκριση και ο μεταβολισμός της μελατονίνης εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από την διάρκεια της καθημερινής έκθεσης του ατόμου στο ηλιακό φως. H εποχική κατάθλιψη δεν είναι μια διαφορετική κατάσταση από τη συνηθισμένη καταθλιπτική διαταραχή. Παρουσιάζει την ίδια ακριβώς συμπτωματολογία μόνο που παρατηρείται σ΄ ένα άτομο εποχικά, ακολουθώντας τον κύκλο των εποχών. Συνήθως συμβαίνει σε δυο διαφορετικούς κύκλους: Φθινόπωρο μέχρι τις αρχές της άνοιξης, κορυφώνεται τον Ιανουάριο- Φεβρουάριο και καλοκαίρι, με έναρξη το τέλος της άνοιξης και λήξη με το τέλος του καλοκαιριού.

Ι ΟΥΛΙ Ο Σ

2 0 1 0

ÊÉÂÀ¼µ¸

ãÛ¸ÃÀ ÛÀ¶¼¾¸

ÊÁáÁÇãÊå½

ãžãɶæãÁ¸

þ¿¸¾Å¶Ç½Ç¸ æãÛ澸Ûæ¸Ç¾

È

·Å¾ÂÛ áæ¸

3.

Ποιοι άλλοι παράγοντες συνηγορούν στο να εκδηλώσουμε μελαγχολία; Σε όλο τον δυτικό κόσμο το καλοκαίρι συνδέεται με την σωματική και ψυχική χαλάρωση των διακοπών. Ακόμη και για όσους συνεχίζουν να εργάζονται το καλοκαίρι (εκτός βέβαια για όσους απασχολούνται σε εταιρείες που σχετίζονται με τον τουρισμό), οι ρυθμοί επιβραδύνονται, η διαβίωση στις μεγάλες πόλεις γίνεται πιο άνετη, καθώς η κυκλοφορία είναι πιο εύκολη και η μεγαλύτερη διάρκεια της ημέρας επιτρέπει τις δραστηριότητες αναψυχής για περισσότερες ώρες μετά το ωράριο εργασίας. Υπάρχει η δυνατότητα και ο χρόνος για περισσότερες κοινωνικές επαφές, πιο χαλαρή διάθεση και περισσότερη όρεξη για βόλτες και μεγαλύτερη παραμονή εκτός σπιτιού. Αντίθετα με το τέλος του καλοκαιριού, οι περισσότεροι επιστρέφουν στην εργασιακή τους ρουτίνα, επανέρχεται η κυκλοφοριακή συμφόρηση στις πόλεις,

αρχίζουν ξανά τα σχολεία και οι σχολές και ερχόμαστε όλοι αντιμέτωποι με τις καθημερινές μας υποχρεώσεις και τα οικογενειακά έξοδα. Επιπλέον, υπάρχει η τάση να «φορτώνουμε» την περίοδο αυτή με την λήψη σημαντικών αποφάσεων και προσπαθούμε να επιτύχουμε πολλά πράγματα σε μικρό χρονικό διάστημα. Σε αυτό συμβάλλει και το γεγονός ότι, πολλοί άνθρωποι πιστεύουν πως, οι διακοπές τους εξασφάλισαν επαρκές «απόθεμα» ενέργειας, με αποτέλεσμα να «πέφτουν με τα μούτρα» στη δουλειά, ξεχνώντας τις έννοιες της ξεκούρασης, της ψυχαγωγίας και ό,τι άλλο θα τους βοηθούσε να χαλαρώσουν και ξεκουραστούν. Οι παράγοντες αυτοί όμως, όπως και άλλοι πολλοί μπορούν να συμβάλουν στην εκδήλωση της Εποχικής Διαταραχής της Διάθεσης σε άτομα που έχουν κάποια προδιάθεση γι' αυτή.

4.

Πώς εκδηλώνεται η αλλαγή της διάθεσης; Παρατηρείται αύξηση της διάρκειας του ύπνου που δεν συνοδεύεται από αίσθημα ευεξίας ή ξεκούρασης, αλλά αντίθετα από το αίσθημα κόπωσης και ανικανότητας, υπερφαγία με συνέπεια την αύξηση του σωματικού βάρους, επιβράδυνση των σκέψεων και των ενεργειών του πάσχοντος, ευερεθιστότητα, μειωμένη σεξουαλική επιθυμία, αισθήματα απελπισίας και ενοχής και διαταραχές της συμπεριφοράς, ιδίως, στα άτομα νεαρής ηλικίας.

5.

Ποια σωματικά συμπτώματα εμφανίζει; Η ψυχική διάθεση σίγουρα έχει σημαντικές επιπτώσεις στην σωματική μας υγεία. Τα συνηθέστερα σωματικά συμπτώματα της εποχικής διαταραχής της διάθεσης είναι μυαλγίες, αρθραλγίες, γαστρεντερικά ενοχλήματα και μείωση των αμυντικών ικανοτήτων του οργανισμού, με συνέπεια ο πάσχων να γίνεται πιο ευπαθής σε λοιμώξεις.

6.

Ποιες ομάδες είναι πιο επιρρεπείς; Οι γυναίκες, τα παιδιά και οι έφηβοι φαίνεται να εμφανίζουν συχνότερα την Εποχική Διαταραχή της Διάθεσης, αλλά, αυτή μπορεί να εμφανισθεί σε οποιαδήποτε ηλικία και στα δύο φύλα. Σύμφωνα με ορισμένα στατιστικά στοιχεία στις βόρειες Ευρωπαϊκές χώρες το 2% του πληθυσμού εμφανίζει την Εποχική Διαταραχή της Διάθεσης σε βαρεία μορφή ενώ ένα 10% του ίδιου πληθυσμού την εμφανίζει σε ήπια μορφή. Από πλευράς γεωγραφικής κατανομής, επειδή οι μέρες μικραίνουν όσο βορειότερα ανεβαίνουμε η διαταραχή είναι περισσότερο συνήθης στις βόρειες χώρες. Η ανησυχία σχετικά με τη δουλειά, τις σχέσεις ή την οικονομική κατάσταση, είναι παράγοντες που μπορούν να «συμβάλλουν» επιπλέον στην εμφάνιση της.

7.

Μπορεί να γίνει πιο ομαλή η μετάβαση από τη χαλαρότητα των διακοπών στη δύσκολη καθημερινότητα του Σεπτέμβρη; Μπορούμε να προσπαθήσουμε να εντοπίζουμε τα θετικά των διακοπών που πέρασαν και της «νέας εποχής» που έχουμε μπροστά μας. Οι αρνητικές σκέψεις, σίγουρα, δυσκολεύουν την κατάσταση. Η ομαλή μετάβαση από την χαλαρότητα στην καθημερινότητα δεν είναι ανέφικτη και εξαρτάται από την προσωπικότητα του κάθε ανθρώπου, το είδος της καθημερινότητας του καθενός, το πόσο ενδιαφέρουσα και ευχάριστη ή βαρετή και δυσάρεστη είναι καθημερινότητα αυτή.

Όποιος έχει καλές και ενδιαφέρουσες συνθήκες ζωής και εργασίας δεν δυσκολεύεται συνήθως να επιστέψει σ' αυτές αμέσως μετά την όποια χαλάρωση. Αντίθετα όποιος έχει να αντιμετωπίσει ένα δύσκολο περιβάλλον καθημερινής ζωής ή εργασίας μάλλον χρειάζεται περισσότερο χρόνο προσαρμογής. Οι μικρές αλλαγές στην καθημερινότητα, είτε αυτές αφορούν σε μια δραστηριότητα που μας ευχαριστεί, σε περισσότερη ξεκούραση, διασκέδαση, επικοινωνία κτλ, μπορούν να συμβάλλουν σημαντικά στην ομαλότερη μετάβαση και στην ευκολότερη προσαρμογή στα νέα δεδομένα. Σημαντικό είναι, επίσης και αυτό που αναφέραμε παραπάνω και αφορά στους μακροπρόθεσμους και πιεστικούς στόχους. Καλύτερα είναι να σχεδιάζουμε πιο εφικτά πράγματα και να έχουμε πιο ρεαλιστικές προσδοκίες.

8.

10.

Τι πρέπει να αποφεύγουμε όταν αισθανόμαστε «εποχικά» μελαγχολικοί; Όταν αισθανόμαστε εποχικά μελαγχολικοί καλό είναι να αποφεύγουμε όλα αυτά που θα μπορούσαν να επιδεινώσουν την κατάστασή μας, όπως η ανάληψη υπερβολικών υποχρεώσεων στον εργασιακό, τον οικονομικό ή τον κοινωνικό τομέα. Καλό είναι να μετριάζουμε τις καταστάσεις που μας οδηγούν σε ενδοψυχικές συγκρούσεις, καθώς και την υπερβολική σωματική ή πνευματική κούραση. Καλό επίσης είναι να έχουμε όσο το δυνατό σταθερότερα ωράρια δραστηριοτήτων και ύπνου, καθώς και επαρκή ύπνο. Η προσφυγή σε ουσίες και συνήθειες όπως το αλκοόλ, το κάπνισμα ή η προσφυγή σε φάρμακα χωρίς ιατρική συμβουλή και παρακολούθηση μπορούν να επιδεινώσουν σοβαρά το πρόβλημα.

9.

όταν αισθανόμαστε απαισιόδοξοι ή κουρασμένοι χωρίς ιδιαίτερο λόγο, όταν αντιλαμβανόμαστε ότι εκνευριζόμαστε πολύ για ασήμαντους λόγους, όταν κοιμόμαστε πολλές ώρες και ξυπνάμε κουρασμένοι, όταν παρουσιάζουμε βουλιμία, αδυναμία συγκέντρωσης, προσοχή και σκέψης όπως και απώλεια κάθε ενδιαφέροντος, γαστρεντερικά ή μυοσκελετικά ενοχλήματα που δεν μπορούν να αποδοθούν σε κάποια συγκεκριμένη αιτία, όταν έχουμε τάσεις απομόνωσης, αισθήματα απελπισίας και λύπης καθώς και αυτοκτονικές σκέψεις. Και το πρόβλημα θεωρείται σοβαρό, όταν όλα τα παραπάνω διαρκούν μεγάλο χρονικό διάστημα και κινδυνεύει να επηρεασθεί η προσωπική ή η επαγγελματική μας.

Πότε είναι ανάγκη να επισκεφτούμε τον ειδικό; Όταν αισθανθούμε ανίκανοι να κάνουμε πράγματα που άλλοτε μπορούσαμε να τα κάνουμε σχετικά εύκολα,

Πόσο προνομιούχοι είμαστε ως Έλληνες σε σχέση με άλλους λαούς όσον αφορά στην εποχική μελαγχολία; Οι ερευνητές υποστηρίζουν ότι είναι σύνηθες, άνθρωποι που μένουν σε χώρες με εύκρατο κλίμα να αισθάνονται περισσότερο ευτυχισμένοι και πιο ενεργητικοί τις ηλιόλουστες και φωτεινές μέρες, και να νιώθουν πτώση της διάθεσης και της ενέργειας κατά τη σκοτεινή χειμερινή περίοδο. Ακόμη και αν υποθέσουμε ότι γονιδιακά δεν διαφέρουμε από τους άλλους ευρωπαίους σ' ό,τι αφορά την προδιάθεση για την Εποχική Διαταραχή της Διάθεσης, έχουμε την τύχη να ζούμε σε μία χώρα με ιδιαίτερα μεγάλη ηλιοφάνεια και η εκδήλωση της Εποχικής Διαταραχής της Διάθεσης σχετίζεται στενά με την διάρκεια της έκθεσης στο ηλιακό φως. Μπορούμε λοιπόν να υποθέσουμε ότι όσοι έχουν ελαφρά μόνο προδιάθεση για την Εποχική Διαταραχή της Διάθεσης έχουν περισσότερες πιθανότητες στην χώρα μας να ξεπεράσουν χωρίς ιατρική βοήθεια το πρόβλημα αυτό, σε σχέση με όσους κατοικούν σε χώρες με μικρότερη ηλιοφάνεια.

# 37

■

win

mag

*

ΤΕ Υ ΧΟΣ

03

ORIAL

Âŵ¸

Ç´æ½

ãžãɶæãÁ¸

¾»¾¿¶Û áæ¸

·Å¾ÂÛ áæ¸

È

¾»¾¿¶Û áæ¸

þÆÇ´æ½

ÆÇÂŵ¸

ÊÉÂÀ¼µ¸

ãÛ¸

ÊÁáÁÇãÊå½

ãž

þ¿¸¾Å¶Ç½Ç¸ æãÛ澸Ûæ¸Ç¾

È

·Å¾ÂÛ áæ¸

ΚΙΝΗΤΑ ΤΗΛΕΦΩΝΑ

Εξάρτηση ή επικοινωνία;

Κυκλοφορούν ελεύθερα, «ακούγονται» με κάθε δυνατό τρόπο, αποτελούν σημείο αναφοράς της καθημερινότητας και όταν…σιωπούν προκαλούν στέρηση! Τα κινητά τηλέφωνα σαφώς και διευκολύνουν την εξ αποστάσεως επικοινωνία, όμως η κατάχρησή τους έχει ψυχολογικές επιπτώσεις, κυρίως στους ανήλικους χρήστες.

Της Έλενας Κιουρκτσή

O

πουδήποτε και αν βρισκόμαστε, στο αυτοκίνητο, στο τρένο, στο σούπερ μάρκετ ή στο δρόμο -ακόμα και στο σχολείο- η κινητή τηλεφωνία μας φέρνει απίστευτα «κοντά», όσο μακριά και αν είναι τα πρόσωπα που μας ενδιαφέρουν. Ενδεικτικά, οι χρήστες κινητής τηλεφωνίας είναι περισσότεροι από ένα δισεκατομμύριο διεθνώς, με αυξητικές τάσεις. Όσο αφορά στη χώρα μας, κάθε μέρα δαπανώνται 1,25 εκατομμύρια ευρώ για την αγορά καινούργιου κινητού!

Αξιοσημείωτο φυσικά και το γεγονός, ότι ένας στους τρεις χρήστες κινητού ανησυχεί ότι, αν χάσει ή χαλάσει το κινητό του, θα «εγκλωβιστεί» μακριά από τους ανθρώπους που τον ενδιαφέρουν… «Η χρήση κινητών ειδικά σε μεγαλουπόλεις, υποκαθιστά τη δύσκολη πρόσβαση και διευκολύνει τόσο τους ενήλικους -κυρίως στις εργασιακές τους επαφές–, όσο και την άμεση επικοινωνία μεταξύ γονέων και παιδιού ή παιδιού με άλλους συνομήλικούς του», εξηγεί Δρ. Γρηγόρης Βασιλειάδης

Διδάκτωρ Ψυχολογίας Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης M.Sc. Ph.D., Ψυχολόγος – Ψυχοθεραπευτής. Αλλά όπως επισημαίνει, στην πραγματικότητα υπάρχει ένα είδος κατάχρησης που, ειδικά στους ανήλικους, υποσκάπτει την γνήσια επικοινωνία που έχουν ανάγκη και η οποία πραγματώνεται μόνο με τη φυσική παρουσία του συνομιλητή. Και αν οι ενήλικες χρήστες, μπορούν να προβάλλουν λόγους εργασίας, συνεχούς μετακίνησης και επιτακτικής ανάγκης, προκειμένου να

wi n

mag

*

ΤΕ Υ ΧΟΣ

# 39

03

ãɶæãÁ¸

·Å¾ÂÛ áæ¸

È

¾»¾¿¶Û áæ¸

¿¶Û áæ¸

þÆÇ´æ½

ÆÇÂŵ¸

ÊÉÂÀ¼µ¸

ãÛ¸ÃÀ ÛÀ¶¼¾¸

ÊÁáÁÇãÊå½

ãžãɶæãÁ¸

þ¿¸¾Å¶Ç½Ç¸ æãÛ澸Ûæ¸Ç¾

È

·Å¾ÂÛ áæ¸

Πάντως τα αγόρια φαίνονται πιο επιρρεπή σε σχέση με τα κορίτσια στην «κινητή» εξάρτηση. Ίσως γιατί έχουν μεγαλύτερη τάση στις μηχανικές συσκευές, το διαδίκτυο, αλλά και την ανάγκη να επιδεικνύουν την τελευταία λέξη της τεχνολογίας στην ομήγυρη. επικοινωνούν με τους «πάντες» και για τα «πάντα», σε ό,τι αφορά στους εφήβους και στα παιδιά οι «δικαιολογίες» δεν μοιάζουν επαρκείς.

# 40

Από τη χρήση στην κατάχρηση Κατά τον Δρ. Βασιλειάδη, η εύκολη απόκτηση κινητού τηλεφώνου από τους ανήλικους οφείλεται εκτός από την οικονομική δυνατότητα και στην άγνοια ή και απροθυμία των γονιών να υποστηρίξουν τις θέσεις τους, θέτοντας τα κατάλληλα όρια στη συμπεριφορά και τις απαιτήσεις του παιδιού. Ενδεχομένως, παίζουν ρόλο και οι ενοχές που νιώθουν για διάφορους

Ι ΟΥΛΙ Ο Σ

2 0 1 0

λόγους -π.χ. φορτικό ωράριο εργασίας-, που δεν τους επιτρέπουν να παραβρίσκονται καθημερινά αρκετή ώρα με το παιδί τους. «Συνήθως, η άνευ μέτρου χρήση των κινητών συμβάλλει σε μια αποστασιοποιημένη, αποπροσωποποιημένη επικοινωνία, αποτέλεσμα της καταναλωτικής δομής της ζωής μας. Από την άλλη, αυτού του τύπου η επικοινωνιακή μεταχείριση, «διαβρώνει» τα πλαίσια της ασφαλούς και υγιούς αλληλεπίδρασης και δημιουργεί τις προϋποθέσεις για την απουσία σωματικής και συναισθηματικής επαφής, που είναι αναγκαίες για την ολοκληρωμένη κοινωνικοποίηση

και ψυχική ανάπτυξη του παιδιού», τονίζει ο ειδικός. Έτσι μέσα από την υπερβολική χρήση, οι ανήλικοι εθίζονται σε μια, «τεχνητή» επαφή με τους συνομήλικούς τους, που οδηγεί σε όλο και μεγαλύτερη αίσθηση μοναξιάς και, ίσως τελικά, να συμβάλλει στα ολοένα και αυξανόμενα κρούσματα παιδικής κατάθλιψης. «Υπό ποιες προϋποθέσεις ένας ανήλικος μπορεί να αποκτήσει κινητό τηλέφωνο είναι ένα θέμα που θα πρέπει να διαπραγματευτούν οι γονείς μαζί του, μόνο εφόσον έχει μπει στην εφηβική ηλικία και όταν οι θέσεις τους είναι σαφείς και τα επιχειρήματά τους είναι ικανά να στηρίξουν τις θέσεις αυτές», καταλήγει ο Δρ. Βασιλειάδης. Οι «μοντέρνες» εξαρτήσεις Είναι σχετικά πρόσφατη η αποκάλυψη μιας δυσάρεστης πραγματικότητας. «Της ανάγκης θεραπευτικής

προσέγγισης παιδιών και εφήβων με συμπτώματα εξάρτησης από νεοεμφανιζόμενες ψυχικές νόσους, που συσχετίζονται με την τεχνολογία και το μοντέρνο τρόπο διαχείρισης της καθημερινής ζωής», αναφέρει ο κ. Νικόλαος Γ. Πόρτολας ψυχολόγος Msc, Υπ. Δρ. Κοινωνικής Ψυχολογίας. Η «εξάρτηση από τα κινητά» ανήκει στην κατηγορία των «εξαρτήσεων συμπεριφοράς», όπως γενικά αποκαλείται ο εθισμός σε συγκεκριμένες δραστηριότητες –π.χ. φαγητό, σεξ κλπ-, που ενεργοποιούν συναισθήματα όπως η χαρά ή ευφορία. Έτσι μια απλή δραστηριότητα –στη προκειμένη η χρήση κινητού -αποκτά ζωτική σημασία και η επανάληψή της αποτελεί επιδίωξη και εμμονή ως κάτι το αναγκαίο. Το πρόβλημα εντείνεται, όταν το άτομο επικεντρώνει και κατευθύνει μεγάλο μέρος της συνολικής του ενέργειας, προσοχής και σκέψης στο κινητό. Όταν δηλαδή μονίμως: -Κοιτάει εάν έχει σήμα.

- Επιθυμεί να χρησιμοποιεί το κινητό του όλο και περισσότερο.

- Νευριάζει, αν κάποιος διακόπτει μια συνομιλία του.

- Αντιδρά υπερβολικά, όταν του επισημαίνεται ότι, κάνει συνεχή χρήση του κινητού.

- Ελέγχει διαρκώς για αναπάντητες κλίσεις ή μηνύματα. Κατά τον κ. Πόρτολα, φυσικά και δεν επέρχεται η ίδια καταστροφή που συναντάμε στην εξάρτηση από ουσίες. Όμως, εμφανίζεται μια σοβαρή, σε πολλές περιπτώσεις, δυσλειτουργία του νευρικού συστήματος, με τη μορφή ανησυχίας, νευρικότητας, έλλειψης αυτοπεποίθησης, διαταραχής του ύπνου, κ.ά.. Η «μαγεία» του κινητού «Την εξάρτηση από τα κινητά θα την μετονόμαζα σε «εξάρτηση από την τεχνολογία». Διότι η χρησιμότητα του

Οδηγίες για γονείς και ανήλικους: > Όχι ανοικτό κινητό στο σχολείο. Η χρήση του μέσα στη τάξη είναι από τους πλέον διασπαστικούς παράγοντες, που μεταφέρουν τον χρήστη σε…παράλληλο σύμπαν. > Έλεγχος -χωρίς τάση επιβολής και χωρίς να γινόμαστε αδιάκριτοιστο κινητό του παιδιού ή εφήβου. > Καλό είναι ο γονέας να γνωρίζει με ποιους συνομιλεί ή ανταλλάσσει sms το παιδί. > Καλύτερα παρωχημένης τεχνολογίας κινητό στο παιδί. Οι δυνατότητες των τελευταίων μοντέλων δεν είναι «αθώες», ώστε να κάνουν χρήση τους οι ανήλικοι. > Πάντα καρτοκινητό για τον ανήλικο και με διακανονισμό μονάδων χρήσης. > Οι ίδιοι οι γονείς πρέπει να κάνουν ορθολογική χρήση του κινητού, προκειμένου να αποτελέσουν για τα παιδιά τους υγιή και ασφαλή πρότυπα επικοινωνίας.

win

mag

*

ΤΕ Υ ΧΟΣ

# 41

03

ãɶæãÁ¸

·Å¾ÂÛ áæ¸

È

¾»¾¿¶Û áæ¸

¿¶Û áæ¸

þÆÇ´æ½

# 42

ÆÇÂŵ¸

κινητού δεν είναι, πλέον, αυτή του απλού τηλεφώνου, αφού προσφέρει και άλλες δυνατότητες, όπως πρόσβαση στο διαδίκτυο, λήψη και αναπαραγωγή βίντεο, φωτογραφιών, λειτουργία ως TV κλπ», εξηγεί ο κ. Πόρτολας. Πάντως, αν επικεντρωθούμε μόνο στην υπηρεσία τηλεφωνικής σύνδεσης, φαίνεται πως, αυτό που παρέχει η κινητή τηλεφωνία δρα σε κάποιους σαν «καταλυτής» απελευθέρωσης, δημιουργώντας μια ψευδαίσθηση αποδέσμευσης από τον «χώρο» και μειώνοντας την ανάγκη φυσικής παρουσίας. Σε άλλους προσδίδει ένα αίσθημα ασφαλείας, ότι μπορούν να επικοινωνήσουν, αν κάτι τους συμβεί. Γίνεται, λοιπόν, ένας αόρατος ομφάλιος λώρος που μας συνδέει με το σπίτι, τη δουλεία, τους φίλους, τον μικρόκοσμό μας. Επίσης, λειτουργεί και ως ένα μέσο ανακούφισης και επιβεβαίωσης κάθε φορά που κάποιος μας καλεί ή στέλνει ένα sms (μήνυμα), αφού

Ι ΟΥΛΙ Ο Σ

2 0 1 0

ÊÉÂÀ¼µ¸

ãÛ¸ÃÀ ÛÀ¶¼¾¸

ÊÁáÁÇãÊå½

ãžãɶæãÁ¸

þ¿¸¾Å¶Ç½Ç¸ æãÛ澸Ûæ¸Ç¾

È

·Å¾ÂÛ áæ¸

Yπάρχει ένα είδος κατάχρησης που, ειδικά στους ανήλικους, υποσκάπτει την γνήσια επικοινωνία που έχουν ανάγκη και η οποία πραγματώνεται μόνο με τη φυσική παρουσία του συνομιλητή. δεχόμαστε «σήμα» της έννοιας και εκτίμησής του. Τέλος, στην εφηβική κυρίως ηλικία, τα μηνύματα μέσω κινητών αποτελούν τον μοντέρνο τρόπο έκφρασης και η συσκευή του κινητού, σύμφωνα με τα λεγόμενα των εφήβων, καθορίζει και το κοινωνικό τους status. Πάντως τα αγόρια φαίνονται πιο επιρρεπή σε σχέση με τα κορίτσια στην «κινητή» εξάρτηση. Ίσως γιατί έχουν μεγαλύτερη τάση στις μηχανικές συσκευές, το διαδίκτυο, αλλά και την ανάγκη να επιδεικνύουν την τελευταία λέξη της τεχνολογίας στην ομήγυρη. «Ηλικιακά, τόσο τα αγόρια, όσο και

τα κορίτσια, νιώθουν να μη μπορούν να αποχωριστούν το κινητό τους μετά τα 14, εφόσον το χρησιμοποιούν για τουλάχιστον ένα έτος. Οι σχολικές επιδόσεις δεν φαίνεται να επηρεάζουν την τάση των ανήλικων για εξάρτηση από το κινητό τους, αλλά να επηρεάζονται από αυτή, χωρίς και αυτό να είναι απόλυτο», διευκρινίζει ο κ. Πόρτολας. Το φαινόμενο «Πινόκιο»! Είναι ένα γεγονός, που λίγο ή πολύ το έχουμε αντιληφθεί όλοι μας. Άτομα που παριστάνουν ότι μιλούν στο κινητό, ενώ στη πραγματικότητα δεν υπάρχει κανένας από την άλλη

μεριά της γραμμής! Είναι χαρακτηριστικό ότι, η συνομιλία-φάντασμα διεξάγεται μεγαλόφωνα, ώστε να μπορούν να ακουστούν από τους πάντες, αφού υποτίθεται ότι μιλούν με κάποιον σπουδαίο ή «υποτακτικό» τους και αντίστοιχα συζητούν για σοβαρά θέματα ή δίνουν εντολές, «Αυτή η συμπεριφορά αναδεικνύει το άγχος ότι όλοι μας ξέχασαν, αλλά και την ανάγκη του να είμαστε το επίκεντρο της προσοχής. Εν ολίγοις, τον έντονο φόβο της μοναξιάς και την αγωνία της απόρριψης, αφού κανείς δεν μας τηλεφωνεί», εξηγεί ο κ. Πόρτολας. Αυτό, ίσως, έχει να κάνει με μια μανιοκαταθλιπτική προσωπικότητα ή με μια διαταραχή κοινωνικού άγχους, ανάλογα με την περίπτωση και την υπόλοιπη συμπτωματολογία. Οι συνέπειες είναι αυτές που συναντάμε σε όλα τα ψυχολογικά προβλήματα που μένουν ανεπίλυτα: αρχικά ανεκτές ή καλά καμουφλαρισμένες, τροχοπέδη στην καθημερινότητα και τέλος μακροπρόθεσμα καταστρεπτικές. Έστω και μία αναπάντητη... Η χρήση του κινητού αποτελεί το κυριότερο συστατικό της νεανικής κουλτούρας σε Ευρώπη και Αμερική. Παρουσιάζει, όμως, μία αντίφαση. Ενώ αυξάνει την δυνατότητα επαφής, την ίδια στιγμή, δρα ως μέσο αποθάρρυνσης αυτής. Σύμφωνα με τον κ. Πόρτολα, αρκεί η αποστολή ενός sms ή μια αναπάντητη κλίση για να εκφράσει ένας νέος σε έναν άλλο ότι τον σκέφτεται και νοερά είναι μαζί του. Δεν νιώθει άσχημα, αν περνάει καιρός χωρίς να βρεθούν, αν δεν ανταλλάσσουν «διά ζώσης» λίγα λόγια, αν αμυδρά θυμάται ή ποτέ δεν είδε την όψη του συνομιλητή που αποκαλεί «φίλο». Με λίγα λόγια μειώνεται η θετική επίδραση της κοινωνικής προσέγγισης, που είχε ο νέος μέσω της συνεύρεσης και ενσωμάτωσης σε παρέες. Από την άλλη, η κατάχρηση του κινητού τηλεφώνου βοηθά στο να

μαθαίνουμε να ζούμε στην «προγραμματική ευτέλεια». Δηλαδή, χωρίς σαφή χρονοδιαγράμματα υποχρεώσεων και συναντήσεων, αφού, ρευστοποιώντας το χρόνο, το κινητό επιτρέπει την αέναη αναπροσαρμογή ενός ραντεβού και αποσβένει την ενοχή για τυχόν καθυστερήσεις, μιας και η έγκαιρη ενημέρωση -για το πού είμαστε και τι μας συμβαίνει- δρα αναλγητικά. Τελικά επικοινωνούμε; Δεν είναι λίγοι εκείνοι που πιστεύουν πως, αν αφαιρέσουν την ύπαρξη του κινητού από τη ζωή τους, ο τρόπος που διαχειρίζονται τις σχέσεις τους με τους άλλους θα καταρρεύσει. Επομένως, το ρητορικό ερώτημα είναι, ωραία, αλλά πριν κυκλοφορήσουν τα κινητά, πώς επικοινωνούσαν; Και ενώ αρχικά η χρήση του κινητού φαντάζει ως κάτι αποδεσμευτικό, πολύ σύντομα –και καθώς ο αριθμός των όσων έχουν το νούμερο του κινητού μας διευρύνεται- κάτι αρχίζει να ενοχλεί…

Συνέπειες για τους ανήλικους: >Μ είωση στο ελάχιστο των διαπροσωπικών σχέσεων. >Ε γκλωβισμός και αναγωγή μιας συσκευής σε μέσο επικοινωνίας και διασκέδασης, με αποτέλεσμα την κατανάλωση ενέργειας, που θα έπρεπε να διατίθεται για δραστηριότητες πιο ωφέλιμες και εποικοδομητικές (διάβασμα, παιχνίδι, διαπροσωπικές επαφές). >Α λλοίωση της αντίληψης του νοήματος και της χρήσης του χρόνου στην προσωπική και κοινωνική ζωή. >Υ ποταγή στην τεράστια δύναμη των διαφημίσεων και κατ’ επέκταση στον κακώς εννοούμενο καταναλωτισμό. >Ο ικονομικές επιπτώσεις και διαταραχή της φυσιολογικής παιδαγωγικής χρήσης του χαρτζιλικιού

Μας βρίσκουν και όταν δεν θέλουμε, απαιτούν την προσοχή μας, όταν αυτό είναι αδύνατο -οδήγηση, παρακολούθηση μαθήματος κλπ- και είμαστε «υποχρεωμένοι» να απαντήσουμε σ’ ένα μήνυμα τη στιγμή που δεν έχουμε καμία απολύτως διάθεση. Με λίγα λόγια παύουν να υπάρχουν προσωπικές στιγμές, διαλείμματα χαλάρωσης και ηρεμίας. Έτσι, καταλήγουμε να αισθανόμαστε μονίμως «εύκαιροι» για τον οποιοδήποτε και το οτιδήποτε και να δυσανασχετούμε, κυρίως, για την αδυναμία μας να αλλάξουμε στάση και να θέσουμε τα όριά μας. «Μπορούμε να πούμε, ότι ο χρήστης εισέρχεται σε μία ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή και, συγκεκριμένα, σε αυτή της καταναγκαστικής νεύρωσης, με σκέψεις και πράξεις -όπως το να ελέγχει συνεχώς αν έχει κλίσεις ή μηνύματα, αν η μπαταρία είναι ικανοποιητικά φορτισμένη- οι οποίες είναι δυσάρεστα επαναληπτικές», αναφέρει ο κ. Πόρτολας . Επιπλέον, στα sms, αλλά και στα τηλεφωνήματα δεν υπάρχει η εξ επαφής διαδραστικότητα και, συνεπώς, δεν είναι δυνατή η ανίχνευση του τρόπου με τον οποίο δέχεται ο συνομιλητής αυτό που λέμε. «Νιώθουμε ότι είμαστε δίπλα στον άλλο, χωρίς καν να είμαστε κοντά του. Χάνουμε ό,τι προσφέρει το βλέμμα, το άγγιγμα, το χαμόγελο», τονίζει ο ειδικός. Έχει παρατηρηθεί ότι, όταν κάποιος «εξαρτημένος» ξεχάσει το κινητό του ή αν αυτό υποστεί μια βλάβη ή όταν για ώρες αυτό δεν χτυπά, εισέρχεται σε κατάσταση πανικού, παρουσιάζει δηλαδή τα συμπτώματα μιας κρίσης πανικού. Επομένως, «όπως και για κάθε άλλο μέσο διευκόλυνσης, έτσι και για το κινητό, πρέπει να βάζει ο καθένας το προσωπικό του μέτρο, ώστε να παραμένει χρήστης και να μην καταλήγει αυτός η…συσκευή στα χέρια της τεχνολογίας», καταλήγει ο κ. Πόρτολας.

# 43

■

win

mag

*

ΤΕ Υ ΧΟΣ

03

ÊÉÂÀ¼µ¸

ÊÁáÁÇãÊå ÆÇÂŵ¸

þÆÇ´æ½

¾»¾¿¶Û áæ¸

¾»¾¿¶Û áæ¸

þÆÇ´æ½

ÆÇÂŵ¸

þ¿¸¾Å¶Ç æãÛæ¾

·Å¾ÂÛ áæ

«Ευαγγελισμός» έτος 1947 Μαρτυρία του Γιώργου Σεφέρη «Αυτή η βρόμα δίνει στο νοσοκομείο ένα χαρακτήρα λαζαρέτου» ... Από τη μαρτυρία του Γιώργου Σεφέρη που παραθέτουμε, φαίνεται ότι τα βασικά προβλήματα νοσοκομειακής υποδομής αλλά και προσωπικού είναι και σήμερα βασανιστικά, όπως και τότε….

Του Μιχάλη Πιτσιλίδη

K

ατά ένα περίεργο τρόπο, το κτηριακό ζήτημα όπως και η συμπεριφορά του προσωπικού, αποτελούν άλυτα προβλήματα της παροχής υπηρεσιών υγείας στη χώρα μας. Η μαρτυρία του Γιώργου Σεφέρη είναι αρκούντως διαφωτιστική αν και… καταθλιπτική, αν σκεφτεί κανείς πως ίσαμε τώρα θα έπρεπε να είχαμε λύσει τουλάχιστον τα προβλήματα συμπεριφοράς προσωπικού (δεν απαιτούνται κονδύλια) αν όχι το ζήτημα των υποδομών.

Ι ΟΥΛΙ Ο Σ

2 0 1 0

Μια πέτρα στους νεφρούς... Το 1947 ο Γ. Σεφέρης αντιμετώπισε ένα πρόβλημα με τα νεφρά του. Στο προσωπικό του ημερολόγιο, που κυκλοφορεί με το γενικό τίτλο «Μέρες», στον τόμο Ε!, έχει κρατήσει σημειώσεις σχετικά με την πορεία της υγείας του. Οι παρατηρήσεις του για την τότε εικόνα της ιατρικής περίθαλψης είναι διαφωτιστικές, ιδιαίτερα αν ληφθεί υπόψιν ότι ο Σεφέρης ήταν σημαίνον πολιτικό πρόσωπο, αφού είχε ήδη διατελέσει διευθυντής του πολιτικού γραφείου

του Αντιβασιλέα Αρχιεπισκόπου Δαμασκηνού κι επομένως απολάμβανε (;) προνομιακής μεταχείρισης. Οι περιγραφές του ποιητή φέρνουν με φωτογραφική ακρίβεια μπροστά μας εικόνες εγκατάλειψης και έλλειψης βασικών μέσων στον ξενοδοχειακό εξοπλισμό του νοσοκομείου (κάτι που συμβαίνει, αναλογικά, και σήμερα): τρύπιες κουβέρτες, άθλια σκεύη σίτισης, τραγικές συνθήκες σωματικής υγιεινής και πολλά άλλα, τα οποία ο Σεφέρης αποδίδει τόσο στην ανέχεια και στο κόστος του πολέμου (η χώρα βρισκόταν ήδη στον εμφύλιο) όσο και στην «τεμπελιά» του προσωπικού. Ας δούμε όμως τα κείμενά του. Με ημερομηνία 2-7-1947 πρωτογράφει στο ημερολόγιο:

«Από την Τρίτη 24 το βράδυ στο κρεβάτι: νεφρά. Οι γιατροί διατάζουν ακινησία. Μια βδομάδα τώρα ακούω το κουδουνάκι που προειδοποιεί ότι η κλεψύδρα αδειάζει».

Παρατηρούμε εδώ την υπερβολική αντίδραση του Σεφέρη απέναντι σε ένα πρόβλημα υγείας που, ασφαλώς, δεν σήμαινε ότι η «κλεψύδρα αδειάζει», ιδιαίτερα αν σκεφθούμε ότι τότε ο Σεφέρης ήταν μόνον 47 ετών. Από όλες, ωστόσο, τις σημειώσεις του που αφορούν θέματα υγείας, φαίνεται ότι ο Σεφέρης ήταν αυτό που θα λέγαμε υποχόνδριος, με δυσανάλογες αντιδράσεις απέναντι στα προβλήματα της υγείας του. Την Τρίτη, 8 Ιουλίου 1947 πηγαίνει στην «Παμμακάριστο» για ακτινογραφία. Σημειώνει στο ημερολόγιό του: «Σήμερα στην «Παμμακάριστο» για ακτινογραφία. Πρώτη φορά που βγήκα από τότε που έπεσα. Η πλάκα δείχνει μια πέτρα στο δεξί νεφρό. Κι αυτό μου θυμίζει κάτι που τόσο συχνά λησμονούμε: πως υπάρχουμε γιατί κάθε τόσο

κάποιος αποφασίζει να δώσει αναστολή της ποινής μας. Κι όμως να το ξεχνούσα τόσο πολύ; 'Οταν συλλογιστώ το περασμένο φθινόπωρο, στον Πόρο1, την απερίγραπτη λαχτάρα που με κυρίευε της κάθε στιγμής, κι εκείνη την ακατανίκητη μέθη για ό,τι ζωντανό». Την Παρασκευή 11 Ιουλίου 1947 καταγράφει τις πρώτες κριτικές παρατηρήσεις σχετικά με τη νοσηλεία του.

«Μοιάζει πιο δύσκολο να καταφέρεις να ιδείς ένα γιατρό από έναν πρωθυπουργό. Ύστερα από τρεις μέρες αναμονής, επιτέλους, αύριο. Ένα πρόσθετο φορτίο, κι αυτό σε καράβι φορτωμένο κιόλας ως τα μπούνια».

# 45

Μετά τη διάγνωση, ο Σεφέρης προγραμματίζεται για χειρουργική επέμβαση το φθινόπωρο. Γιατρός του ήταν ο Καθηγητής Ουρολογίας Ζαννής Καϊρης (1897-1962), ο

wi n

mag

*

ΤΕ Υ ΧΟΣ

03

¾»¾¿¶Û áæ¸

ÆÇ´æ½

ÆÇÂŵ¸

þ¿¸¾Å¶Ç½Ç¸ æãÛ澸Ûæ¸Ç¾ ·Å¾ÂÛ áæ¸

οποίος ίδρυσε και διηύθυνε την Ουρολογική Κλινική του «Ευαγγελισμού», από το 1935 έως το 1960. Πραγματικά, την Πέμπτη 16 Οκτωβρίου παίρνει το εισητήριό του για τον «Ευαγγελισμό». Τον απασχολεί το θέμα της επέμβασης και σημειώνει «Ποιος ξέρει τι θα είναι και αυτή η παράσταση». Το Σάββατο 25 Οκτωβρίου 1947 γράφει:

«Κουρασμένος [από την προετοιμασία για τη μεταφορά της οικοσκευής του στην Άγκυρα όπου είχε μετατεθεί υπηρεσιακά] και αηδιασμένος, πήρα το εισιτήριο που μου έδωσε ο γιατρός, σαν εισιτήριο για διακοπές και ήρθα σε τούτο το κατάστημα. Ξεκούραση: εδώ δεν είμαι τίποτα άλλο παρά το νούμερο 212. Δεν έχω προσωπικότητα. Συμμετέχω στη γενική προσωπικότητα των ανθρώπων που πάσχουν. Η κάμαρά μου δεν έχει χαρακτήρα. Ένα γεωμετρικό σχήμα. Είναι στενόμακρη σαν διάδρομος. Αλλά βλέπει στη λεωφόρο, και τη νύχτα τα φώτα των σπιτιών είναι σαν φώτα λιμανιού. (...) Πρώτη φορά από καιρό όλα με διασκεδάζουν. Ξαναβρήκα αυτή τη διάθεση. Θα ήταν καλύτερα αν ήταν τα αποχωρητήρια πιο καθαρά. Στο ένα δεν υπάρχει ούτε νερό. Αυτή η βρόμα δίνει στο νοσοκομείο ένα χαρακτήρα λαζαρέτου. Μολαταύτα, το κλύσμα λέγεται υποκλυσμός».

Την Κυριακή 26 Οκτωβρίου 1947 σημειώνει τα εξής:

# 46

«Νοσοκομειακή βιομηχανία. Αθλιότης των ανθρώπινων σωμάτων που επισκευάζουν. Πρέπει να το έχεις δει αυτό από κοντά, για να καταλάβεις την έξαρση και την κάθαρση του τελετικού της αγάπης. Πρέπει να πάρω κάρβουνο για την αυριανή ακτινογραφία. Η αδελφή που μου φέρνει ένα φλιτζάνι μαύρο ζουμί μου λέει να παίρνω μια κου-

Ι ΟΥΛΙ Ο Σ

2 0 1 0

È

ταλιά την ώρα. Την πείθω να παίρνω τρεις κουταλιές κάθε τέταρτο. Αδειάζοντας το φλιτζάνι, λογαριάζω πως με τις αρχικές οδηγίες θα μου χρειάζονταν τουλάχιστον 20 ώρες. Κρίμα. Με ξεκούραζε να υπακούω χωρίς ευθύνη. Τώρα βλέπω ότι πρέπει να κρίνω τις διαταγές». Την Τρίτη 28 Οκτωβρίου 1947 γράφει τα ακόλουθα:

«Χτες και σήμερα συλλογίζομαι τι μ’ ενοχλεί εδώ μέσα. Δεν είναι διόλου τα φτωχά υλικά, οι τρύπιες κουβέρτες, πιάτα από celluloid, μαχαιροπήρουνα φαγωμένα, το κρύο φαγητό κτλ.- η δοκιμασία του Πολέμου για τον τόπο μας ήταν ασύλληπτη, τι να γίνει; - αλλά ελλείψεις που οφείλονται στην τεμπελιά, την αδιαφορία, την κακή διοίκηση. Βελόνες λ.χ. συρίγγων που δεν τρυπούν, σωληνάρια σπασμένα κτλ. Χτες με κατέβασαν κάτω για ακτινογραφία: όλοι οι άρρωστοι γραμμή, εξωτερικοί και εσωτερικοί, ξαπλώνονται στην ίδια τάβλα, κατάσαρκα στο σανίδι, στο ίδιο προσκέφαλο, χωρίς να μεσολαβήσει κανένα απολυμαντικό μέτρο ή να παρεμβληθεί ένα καθαρό σεντόνι. Το χειρότερο, τρεις μέρες τώρα αγωνίζομαι να βρω έναν τρόπο να πλύνω κάπως το σώμα μου. Από τις φυσιογνωμίες του προσωπικού έχεις την εντύπωση πως γυρεύεις κάτι υπέρογκα παράλογο. Χτες κατάφερα επιτέλους να μου δώσουν μια λεκάνη ζεστό νερό σε μια κάμαρα λουτρού ανεκδιήγητα βρόμικη, όπου αποπατεί ένα ολόκληρο χωριό. Το λες στην αδελφή, στον έναν, στον άλλον. «Είναι τόσοι άρρωστοι» σου αποκρίνονται, δεν προσέχουν. Σύμφωνοι. Αλλά όταν τους πεις ότι το νερό δεν τρέχει, κάνουν πως δεν ακούν. Και να λογαριάσεις ότι με πέντε μέρες ενός αρρώστου θα μπορούσαν να καθαριστούν, να διορθωθούν και να βαφούν αυτά τα μέρη του τμήματός μου, χωρίς να λογαριάσεις τις

Ούντρες2 και τρία χρόνια ανοικοδόμησης. Ένα τόσο μεγάλο ίδρυμα είναι κάπως σα μια ιερή πόλη: Ιεροσόλυμα, Δελφοί-δεισιδαιμονία και κερδοσκοπία. Δεν εννοώ τους γιατρούς και τις αδελφές. Οι περισσότεροι είναι εξαιρετικοί χαρακτήρες, συχνά συγκινητικοί. Εννοώ μια χαμηλότερη ατμόσφαιρα». Η επέμβαση προγραμματίζεται για την Πέμπτη 30 Οκτωβρίου 1947. Ο Σεφέρης κυριαρχείται από περιέργεια για το τι τον περιμένει. Την ίδια ημέρα της επέμβασης γράφει στο ημερολόγιό του:

Το Νοσοκομείο Ευαγγελισμός κατά το έτος 1934

«Ξύπνησα. Δεν ξέβρω αν ήταν από εκνευρισμό. Μου φαίνεται μάλλον από τα γιατρικά που μου έδωσαν. Άκουσα το τραμ, κοίταξα τα παντζούρια, νόμισα πως ήταν αυγή. Πάλι καλά κοιμήθηκα, συλλογίστηκα. Άναψα το φως. Ήταν 12. Έξω στην Αθήνα ένα γερό φεγγάρι. Είχα το αίσθημα της τελευταίας νύχτας ενός καταδίκου. Έπειτα, ξαφνικά, απόλυτη γαλήνη. Πρωί: είχα τελειώσει το ξύρισμα και περίμενα να έρθουν να με πάρουν για το χειρουργείο, όταν μπήκε ο βοηθός – κι ο ίδιος με πυρετό – για να μου πει πως ο κ. Καίρης είχε μια φοβερή αντίδραση από το αντιχολερικό

εμβόλιο που έκαναν χτες στο προσωπικό του νοσοκομείου, πως θα έμενε στο κρεβάτι και πως η εγχείρηση δεν θα γινότανε. Απογοήτευση κι έπειτα αίσθημα κάπως του κωμικού: όπως όταν βλέπεις έναν που κάνει ηρωικές χειρονομίες και ξαφνικά καταλαβαίνεις πως όλα αυτά είναι χωρίς αντικείμενο. Όλη τη μέρα, κάθε τόσο, ανία με τη σκέψη πως η καινούρια αναμονή θα είναι ίδια με την παλιά, την αποτυχημένη».

Το Σάββατο, 1 Νοεμβρίου 2001 σημειώνει:

«Αφάνταστο πόσες εικόνες καραβιού μου φέρνει το νοσοκομείο. Το ομοιόμορφο φαγητό, το αυστηρό ύφος των γιατρών, σχεδόν στρατιωτικό, καθώς μπαίνουν με το επιτελείο τους, οι άνθρωποι που μισοβλέπεις κρεβατωμένους σα να τους έχει πιάσει η θάλασσα, το αίσθημα ότι μπήκες μέσα χωρίς να μπορείς πια να βγεις προτού φτάσεις σε ένα τέρμα, σε ένα λιμάνι». Τελικώς ο Σεφέρης χειρουργήθηκε την Τρίτη, 4 Νοεμβρίου 1947. Μια εβδομάδα αργότερα υπάρχει μια εγγραφή στο ημερολόγιό του, υπαγορευμένη στη Μαρώ Σεφέρη, τη γυναίκα του.

win

mag

*

ΤΕ Υ ΧΟΣ

# 47

03

¾»¾¿¶Û áæ¸

¾ÆÇ´æ½

ÆÇÂŵ¸

þ¿¸¾Å¶Ç½Ç¸ æãÛ澸Ûæ¸Ç¾

È

·Å¾ÂÛ áæ¸

«Σήμερα καλύτερη μέρα. Το πρωί μου έβγαλαν δυο γάζες από το τραύμα. Μολονότι αύριο θα έχουν περάσει οχτώ μέρες από την εγχείρηση, ο ύπνος είναι κακός, ακόμη. Ζήτημα αν κοιμούμαι περισσότερο από τρείς ώρες το μερόνυχτο. Η μέρα αρχίζει να γίνεται κουραστική, ανυπόφορη. Καθώς παίρνει να βρα-

διάζει, το πλάκωμα στην αναπνοή δεν έχει ολωσδιόλου διαλυθεί. Πρέπει να απορρόφησα κολοσσιαία ποσότητα αιθέρα την περασμένη Τρίτη. Μου διηγήθηκαν σκηνές εξωφρενικής βωμολοχίας και πάλης καθώς έβγαινα από τη νάρκη. Από την τελευταία, έχω ακόμη τις μελανιές στο πετσί μου.

Στις 14 Νοεμβρίου τον επισκέπτεται στο νοσοκομείο ο Άγγελος Σικελιανός κι ο Σεφέρης σημειώνει «μου χάρισε δυο τριαντάφυλλα, τα ωραιότερα που είδα. και ξέρει να τα προσφέρει». Το Σάββατο 29 Νοεμβρίου ο Σεφέρης επιστρέφει στο σπίτι του. Αρκετό καιρό αργότερα, τον Ιούνιο του 1949, καταγράφει στις Μέρες, ένα ποίημα εμπνευσμένο από τη χειρουργική του επέμβαση και τη νοσοκομεικαή εμπειρία:

Το κακό στο αίμα μας, στα νεφρά μας, στην αγρύπνια μας στην πείνα μας, στη δίψα μας, στην εξάντλησή μας Αδελφές με πολύ μεγάλα μάτια ο ναρκοδότης και ο χειρούργος και τα παραπετάσματα του πόνου και η δεισιδαιμονία του νοσοκομείου και η προσμονή του νυστεριού στον αυγινόν ανελκυστήρα Και το έβγα από την οικοδομή του αιθέρα σαν τον πιωμένο από μπορντέλο-

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

# 48

“Πρέπει να πάρω κάρβουνο για την αυριανή ακτινογραφία. Η αδελφή που μου φέρνει ένα φλιτζάνι μαύρο ζουμί μου λέει να παίρνω μια κουταλιά την ώρα. Την πείθω να παίρνω τρεις κουταλιές κάθε τέταρτο.“

1. Μ ετά το δημοψήφισμα της 2ας Οκτωβρίου 1946, τελειώνει η υπηρεσία του Σεφέρη στην Αντιβασιλεία. Παίρνει δυο μήνες άδεια την οποία περνά στον Πόρο, στη βίλα «Γαλήνη» της οικογένειας Δραγούμη, όπου και γράφει (ή τελειώνει) την «Κίχλη» και την ομιλία «Κ.Π.Καβάφης-Τ.Σ.Ελιοτ, παράλληλοι» την οποία εκφωνεί στο Βρετανικό Συμβούλιο, στην Αθήνα, στις 17 Δεκεμβρίου 1946.

2. Μ ε τη λέξη «Ούντρες», εννοεί τη βοήθεια της UNRRA (United Nations Relief and Rehabilitation Administration) η οποία συνέβαλε στη διατροφή του πληθυσμού και στην ανοικοδόμηση της χώρας.

Ι ΟΥΛΙ Ο Σ

2 0 1 0

¡ ¢ Ù Ø Ø Ø

Π. Τσώνης

«Η αναγέννηση ιστών μπορεί να προσφέρει μια καλύτερη ποιότητα ζωής»

ειδικο θεμα

Κινητά τηλέφωνα:

Εξάρτηση ή επικοινωνία; Αλάτι και Υπέρταση:

ΨΥΧΟΛΟΓΙΑ

Αναχώρηση πτήσης... Άφιξη πανικού!

Τ Ρ Ι M Η Ν Ι Α Ι Α

Π Ε Ρ Ι Ο Δ Ι Κ Η

Μια διαμάχη που κρατάει χρόνια

Ε Κ Δ Ο Σ Η

flyingcolours

ΑΘΗΝΑ: Παπαδιαμαντοπούλου 41, Τ.Κ. 115 28, Ιλίσια • Τηλ.: 210 7488 821-858-860 • Fax: 210 7488 827 • Τηλ. Παραγγελιών: 210 7488 839 • E-mail: info@winmedica.gr ΘΕΣ/ΝΙΚΗ: Εθν. Αντιστάσεως 74 & Αίαντος, Τ.Κ. 551 33 • Τηλ. 2310-488658 • Fax: 2310 488659

www.winmedica.gr Περαιτέρω πληροφορίες διατίθενται από την WinMedica Φαρμακευτική ΕΠΕ.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ 1. ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ Pantium 40 mg γαστροανθεκτικά δισκία 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ εμπειρία της θεραπείας με βιλνταγλιπτίνη σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια λειτουργικής κατηγορίας I II κατά New York ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ σε δραστικά συστατικά Κάθε γαστροανθεκτικό δισκίο περιέχει 40 mg παντοπραζόλης (ως pantoprazole sodium Heart Association (NYHA) είναι περιορισμένη και επομένως η βιλνταγλιπτίνη πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή στους συγκεκριμένους sesquihydrate). Έκδοχα: Κάθε γαστροανθεκτικό δισκίο περιέχει 36 mg σορβιτόλης. 3. Κλινικα στοιχεια 3.1 Θεραπευτικές ενδείξεις ασθενείς. Δεν υπάρχει εμπειρία από τη χρήση της βιλνταγλιπτίνης στο πλαίσιο κλινικών δοκιμών σε ασθενείς με νόσο λειτουργικής Για την ανακούφιση των συμπτωμάτων και την βραχυχρόνια θεραπεία γαστρεντερικών παθήσεων που απαιτούν τη μείωση της έκκρισης κατηγορίας III IV κατά NYHA και επομένως η χρήση της δεν συνιστάται στους συγκεκριμένους ασθενείς. Διαταραχές του δέρματος οξέος. - δωδεκαδακτυλικό έλκος - γαστρικό έλκος - μέτρια και σοβαρή οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση - εκρίζωση του Helicobacter Έχουν αναφερθεί δερματικές βλάβες, που περιλαμβάνουν φλύκταινες και εξελκώσεις, στα άκρα πιθήκων σε προκλινικές τοξικολογικές pylori σε συνδυασμό με αντιβιοτική θεραπεία σε ασθενείς με πεπτικό έλκος - σύνδρομο Zollinger-Ellison και άλλες υπερεκκριτικές μελέτες (βλ. παράγραφο 5.3). Παρόλο που δεν παρατηρήθηκε αυξημένη συχνότητα εμφάνισης δερματικών βλαβών σε κλινικές δοκιμές, καταστάσεις. 3.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης Τρόπος χορήγησης Τα δισκία Pantium 40 mg δεν πρέπει να μασώνται ή να υπήρξε περιορισμένη εμπειρία σε ασθενείς με δερματικές επιπλοκές λόγω διαβήτη. Για το λόγο αυτό στα πλαίσια της συνηθισμένης συνθλίβονται και πρέπει να καταπίνονται ολόκληρα μαζί με νερό πριν από γεύμα. Δωδεκαδακτυλικό έλκος Η συνιστώμενη δόση είναι 40 φροντίδας του διαβητικού ασθενούς, συνιστάται η παρακολούθηση για επιπλοκές από το δέρμα όπως οι φλύκταινες ή οι εξελκώσεις. mg παντοπραζόλης ημερησίως (1 γαστροανθεκτικό δισκίο Pantium 40 mg). Τα δωδεκαδακτυλικά έλκη θεραπεύονται γενικά μέσα σε Έκδοχα Τα δισκία περιέχουν λακτόζη. Οι ασθενείς με σπάνια κληρονομικά προβλήματα δυσανεξίας στη γαλακτόζη, έλλειψη λακτάσης δυο εβδομάδες. Αν η θεραπευτική περίοδος των δυο εβδομάδων δεν είναι επαρκής, η θεραπεία επιτυγχάνεται σχεδόν σε όλες τις Lapp ή δυσαπορρόφηση γλυκόζης-γαλακτόζης δεν πρέπει να πάρουν αυτό το φαρμακευτικό προϊόν. 3.5 Ανεπιθύμητες ενέργειες περιπτώσεις μέσα στις επόμενες δύο επιπλέον εβδομάδες. Γαστρικό έλκος και μέτρια και σοβαρή οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση Η Δεδομένα ασφάλειας ελήφθησαν συνολικά από 3.784 ασθενείς με έκθεση στη βιλνταγλιπτίνη σε ημερήσια δόση των 50 mg (άπαξ συνιστώμενη δόση είναι 40 mg παντοπραζόλης ημερησίως (1 γαστροανθεκτικό δισκίο Pantium 40 mg). Συνήθως απαιτείται μια περίοδος ημερησίως) ή των 100 mg (50 mg δις ημερησίως ή 100 mg άπαξ ημερησίως) σε ελεγχόμενες δοκιμές ελάχιστης διάρκειας 12 εβδομάδων. τεσσάρων εβδομάδων για τη θεραπεία των γαστρικών ελκών και την οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση. Αν αυτή δεν είναι επαρκής, η Από αυτούς τους ασθενείς, 2.264 ασθενείς έλαβαν βιλνταγλιπτίνη ως μονοθεραπεία και 1.520 ασθενείς έλαβαν βιλνταγλιπτίνη σε θεραπεία επιτυγχάνεται συνήθως μέσα στις επόμενες τέσσερις επιπλέον εβδομάδες. Εκρίζωση του Helicobacter pylori (H. pylori)Η συνδυασμό με άλλο φαρμακευτικό προϊόν. 2.682 ασθενείς έλαβαν θεραπεία με βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως (είτε 50 mg δις συνιστώμενη δόση είναι 40 mg παντοπραζόλης 2 φορές την ημέρα (1 γαστροανθεκτικό δισκίο Pantium 40 mg 2 φορές την ημέρα) με ημερησίως είτε 100 mg άπαξ ημερησίως) και 1.102 ασθενείς έλαβαν θεραπεία με βιλνταγλιπτίνη 50 mg άπαξ ημερησίως. Η πλειονότητα συνδυασμένη θεραπεία με έναν από τους τρεις παρακάτω συνδυασμούς: α) αμοξικιλλίνη 1 g δύο φορές την ημέρα + κλαριθρομυκίνη των ανεπιθύμητων ενεργειών σε αυτές τις δοκιμές ήταν ήπιες και παροδικές, χωρίς να απαιτήσουν τη διακοπή της θεραπείας. Δεν 500 mg δύο φορές την ημέρα β) κλαριθρομυκίνη 250−500 mg δύο φορές την ημέρα + μετρονιδαζόλη 400−500 mg δύο φορές την ημέρα βρέθηκε κάποια σχέση μεταξύ των ανεπιθύμητων αντιδράσεων και της ηλικίας, της εθνικότητας, της διάρκειας έκθεσης ή της ημερήσιας γ) αμοξικιλλίνη 1 g δύο φορές την ημέρα + μετρονιδαζόλη 400−500 mg δύο φορές την ημέρα Το δεύτερο δισκίο παντοπραζόλης πρέπει δόσης. Έχουν αναφερθεί σπάνια περιστατικά ηπατικής δυσλειτουργίας (περιλαμβανομένης της ηπατίτιδας). Σε αυτά τα περιστατικά οι να λαμβάνεται πριν από το βραδινό γεύμα. Συνδυασμένη θεραπεία πρέπει να χορηγείται στις περισσότερες περιπτώσεις για 7 ημέρες και ασθενείς ήταν γενικά ασυμπτωματικοί χωρίς κλινικές συνέπειες και οι τιμές των ηπατικών δοκιμασιών επέστρεψαν στα φυσιολογικά σε κάποιες φορές έως 14 ημέρες. Πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι επίσημες τοπικές οδηγίες (π.χ. εθνικές συστάσεις) αναφορικά με την επίπεδα μετά τη διακοπή της θεραπείας. Σε δεδομένα από ελεγχόμενες μελέτες μονοθεραπείας ή θεραπείας συνδυασμού διάρκειας ως αντοχή των βακτηρίων και την συνετή χρήση και συνταγογράφηση αντιβακτηριακών παραγόντων. Σύνδρομο Zollinger-Ellison και άλλες 24 εβδομάδων, η συχνότητα εμφάνισης των αυξήσεων της ALT ή της AST σε τιμή 3x ULN (ταξινομημένες ως παρούσες σε δύο διαδοχικές υπερεκκριτικές καταστάσεις Για την αντιμετώπιση του συνδρόμου Zollinger-Ellison και άλλων υπερεκκριτικών καταστάσεων, η αρχική μετρήσεις ή κατά την τελική υπό θεραπεία επίσκεψη) ήταν 0,2%, 0,3% και 0,2% για τη βιλνταγλιπτίνη 50 mg μία φορά την ημέρα, τη  θεραπεία είναι 80 mg την ημέρα (2 γαστροανθεκτικά δισκία Pantium 40 mg). Μετέπειτα η δοσολογία μπορεί να αυξάνεται ή να μειώνεται βιλνταγλιπτίνη 50 mgδύο φορές την ημέρα και όλα τα φάρμακα σύγκρισης, αντίστοιχα. Αυτές οι αυξήσεις των τρανσαμινασών ήταν αναλόγως των αναγκών, λαμβάνοντας τις μετρήσεις έκκρισης γαστρικού οξέος ως οδηγό. Με δόσεις άνω των 80 mg ημερησίως, η δόση γενικά ασυμπτωματικές, μη εξελισσόμενης φύσης και δεν συνδέθηκαν με χολόσταση ή ίκτερο. Σπάνια περιστατικά αγγειοοιδήματος πρέπει να διαιρείται και να χορηγείται δύο φορές ημερησίως. Παροδική αύξηση της δοσολογίας σε άνω των 160 mg παντοπραζόλης είναι έχουν αναφερθεί για τη βιλνταγλιπτίνη σε παρόμοιο ποσοστό με τα φάρμακα ελέγχου. Μεγαλύτερο ποσοστό περιστατικών αναφέρθηκε δυνατή αλλά δεν πρέπει να εφαρμόζεται για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο από όσο απαιτείται για τον επαρκή έλεγχο της έκκρισης του όταν η βιλνταγλιπτίνη χορηγούνταν σε συνδυασμό με έναν αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (ACE-Inhibitor). Η γαστρικού οξέος. Η διάρκεια της θεραπείας σε σύνδρομο Zollinger-Ellison και άλλες παθολογικές υπερεκκριτικές καταστάσεις δεν είναι πλειονότητα των περιστατικών αυτών ήταν ήπιας βαρύτητας και υποχώρησαν με συνεχιζόμενη θεραπεία με βιλνταγλιπτίνη. Οι περιορισμένη και πρέπει να προσαρμόζεται ανάλογα με τις κλινικές ανάγκες. Ηλικιωμένοι Δεν πρέπει να γίνεται υπέρβαση της ημερήσιας ανεπιθύμητες αντιδράσεις που αναφέρθηκαν σε ασθενείς που έλαβαν Jalra σε διπλά τυφλές μελέτες ως μονοθεραπεία και πρόσθετες δόσης των 40 mg παντοπραζόλης εκτός από την θεραπεία για την εκρίζωση του H. pylori, όπου οι ηλικιωμένοι ασθενείς πρέπει να θεραπείες παρατίθενται παρακάτω για κάθε ένδειξη ανά οργανικό σύστημα και απόλυτη συχνότητα. Οι συχνότητες ορίζονται ως πολύ λαμβάνουν την συνήθη δόση παντοπραζόλης (2 × 40 mg/ημέρα) κατά τη διάρκεια θεραπείας μιας εβδομάδας. Ασθενείς με νεφρική συχνές (≥1/10), συχνές (≥1/100, <1/10) όχι συχνές (≥1/1.000, <1/100) σπάνιες (≥1/10.000, <1/1.000) πολύ σπάνιες (<1/10.000), μη δυσλειτουργία Δεν πρέπει να γίνεται υπέρβαση της ημερήσιας δόσης των 40 mg παντοπραζόλης σε ασθενείς με μειωμένη νεφρική γνωστές (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα). Εντός κάθε κατηγορίας συχνότητας εμφάνισης, οι ανεπιθύμητες λειτουργία. Για αυτό το λόγο η τριπλή θεραπεία για το H. pylori δεν είναι κατάλληλη για αυτούς τους ασθενείς (βλέπε παράγραφο 4.3). ενέργειες παρατίθενται κατά φθίνουσα σειρά σοβαρότητας. Συνδυασμός με μετφορμίνη Σε ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές με συνδυασμό Ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία Σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία πρέπει να χορηγούνται 40 mg παντοπραζόλης μέρα βιλνταγλιπτίνης 100 mg ημερησίως + μετφορμίνη δεν αναφέρθηκαν περιπτώσεις απόσυρσης ασθενών εξαιτίας ανεπιθύμητων ενεργειών παρά μέρα (βλέπε παραγράφους 4.3 και 4.4). Σε αυτούς τους ασθενείς τα επίπεδα των ηπατικών ενζύμων θα πρέπει να παρακολουθούνται σε καμία από τις ομάδες που υποβάλλονταν σε θεραπεία και ελάμβαναν είτε βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως + μετφορμίνη ή εικονικό κατά την διάρκεια της θεραπείας. Σε περίπτωση αύξησης των επιπέδων των ηπατικών ενζύμων, η θεραπεία με παντοπραζόλη θα πρέπει φάρμακο + μετφορμίνη. Σε κλινικές δοκιμές, η επίπτωση της υπογλυκαιμίας ήταν συχνή σε ασθενείς που έλαβαν βιλνταγλιπτίνη 100 mg να διακοπεί. Για αυτό το λόγο η τριπλή θεραπεία για το H. pylori δεν είναι κατάλληλη για αυτούς τους ασθενείς. Παιδιά Δεν υπάρχουν ημερησίως σε συνδυασμό με μετφορμίνη (1%) και όχι συχνή σε ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο + μετφορμίνη (0,4%). Δεν στοιχεία για την χρήση της παντοπραζόλης σε παιδιά. Γι’ αυτό τα δισκία παντοπραζόλης δεν πρέπει να χορηγούνται σε παιδιά. 3.3 αναφέρθηκαν σοβαρά υπογλυκαιμικά επεισόδια στα σκέλη της βιλνταγλιπτίνης. Σε κλινικές δοκιμές, το σωματικό βάρος δεν μεταβλήθηκε Αντενδείξεις Υπερευαισθησία στην παντοπραζόλη ή σε κάποιο από τα έκδοχα. Η παντοπραζόλη όπως και κάθε αναστολέας αντλίας όταν βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως προστέθηκε στη μετφορμίνη (+0,2 kg και 1,0 kg για τη βιλνταγλιπτίνη και το εικονικό φάρμακο πρωτονίων, δεν πρέπει να χορηγείται με αταζαναβίρη (βλέπε παράγραφο 4.5). Δεν υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία για την προσαρμογή αντίστοιχα). Πίνακας 1 Ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν σε ασθενείς που έλαβαν Jalra 100 mg την ημέρα σε συνδυασμό των δόσεων σε ασθενείς με μέτρια και σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία. Σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία, η δοσολογία με μετφορμίνη σε διπλά τυφλές μελέτες (N=208) Διαταραχές του νευρικού συστήματος Συχνές: Τρόμος, Κεφαλαλγία, Ζάλη, Όχι πρέπει να μειωθεί σε 40 mg παντοπραζόλη μέρα παρά μέρα. Για αυτό το λόγο, η τριπλή θεραπεία για το H.pylori δεν είναι κατάλληλη για συχνές: Κόπωση Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος Συχνές: Ναυτία Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης Συχνές: αυτούς τους ασθενείς 3.4 Ιδιαίτερες προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη χρήση Δεν υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία Υπογλυκαιμία Συνδυασμός με μια σουλφονυλουρία Σε ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές με συνδυασμό βιλνταγλιπτίνης 50 mg + μια για την προσαρμογή των δόσεων σε ασθενείς με μέτρια και σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία. Σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια σουλφονυλουρία, η συνολική επίπτωση των περιπτώσεων απόσυρσης ασθενών εξαιτίας ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν 0,6% στην ομάδα πρέπει να χορηγούνται 40 mg παντοπραζόλης μέρα παρά μέρα. Σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία, τα ηπατικά ένζυμα που ελάμβανε βιλνταγλιπτίνη 50 mg + σουλφονυλουρία έναντι 0% στην ομάδα που ελάμβανε εικονικό φάρμακο + σουλφονυλουρία. Σε πρέπει να παρακολουθούνται τακτικά κατά τη διάρκεια της θεραπείας με παντοπραζόλη, ειδικά κατά την μακροχρόνια χρήση. Σε κλινικές δοκιμές, η επίπτωση της υπογλυκαιμίας όταν προστέθηκε βιλνταγλιπτίνη 50 mg μία φορά την ημέρα σε γλιμεπιρίδη ήταν 1,2% περίπτωση αύξησης των τιμών των ηπατικών ενζύμων η θεραπεία πρέπει να διακοπεί (βλέπε παραγράφους 4.2 και 4.3) Η παντοπραζόλη έναντι 0,6% για το εικονικό φάρμακο + γλιμεπιρίδη. Δεν αναφέρθηκαν σοβαρά υπογλυκαιμικά επεισόδια στα σκέλη της βιλνταγλιπτίνης. των 40 mg δεν ενδείκνυται για την θεραπεία των ήπιων γαστρεντερικών ενοχλημάτων όπως η λειτουργική δυσπεψία. Στη περίπτωση της Σε κλινικές δοκιμές, το σωματικό βάρος δεν μεταβλήθηκε όταν βιλνταγλιπτίνη 50 mg ημερησίως προστέθηκε στη γλιμεπιρίδη ( 0,1 kg και συνδυασμένης θεραπείας, οι Περιλήψεις των Χαρακτηριστικών των Προϊόντων των αντιστοίχων φαρμακευτικών προϊόντων θα πρέπει να 0,4 kg για τη βιλνταγλιπτίνη και το εικονικό φάρμακο αντίστοιχα). Πίνακας 2 Ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν σε ασθενείς λαμβάνονται υπόψη. Η μειωμένη γαστρική οξύτητα από οποιονδήποτε παράγοντα - περιλαμβανομένων των αναστολέων της αντλίας που έλαβαν Jalra 50 mg σε συνδυασμό με μια σουλφονυλουρία σε διπλά τυφλές μελέτες (N=170) Λοιμώξεις και παρασιτώσεις Πολύ πρωτονίων - αυξάνει τους γαστρικούς πληθυσμούς των βακτηριδίων που βρίσκονται φυσιολογικά στον γαστρεντερικό σωλήνα. Η σπάνιες: Ρινοφαρυγγίτιδα Διαταραχές του νευρικού συστήματος Συχνές: Τρόμος, Κεφαλαλγία, Ζάλη, Εξασθένιση Διαταραχές του θεραπεία με αντιόξινα φάρμακα μπορεί να οδηγήσει σε ελαφρά αυξημένο κίνδυνο γαστρεντερικών λοιμώξεων όπως από Salmonella και γαστρεντερικού συστήματος Όχι συχνές: Δυσκοιλιότητα Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης Συχνές: Υπογλυκαιμία Campylobacter. Σε ασθενείς με σύνδρομο Zollinger-Ellison-Syndrome και άλλες παθολογικές υπερεκκριτικές καταστάσεις που απαιτούν Συνδυασμός με μια θιαζολιδινεδιόνη Σε ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές με συνδυασμό βιλνταγλιπτίνης 100 mg ημερησίως + μια μακροχρόνια θεραπεία, η παντοπραζόλη όπως και τα άλλα φάρμακα που είναι αναστολείς του οξέος, μπορεί να μειώσουν την θιαζολιδινεδιόνη, δεν αναφέρθηκαν περιπτώσεις απόσυρσης ασθενών εξαιτίας ανεπιθύμητων ενεργειών σε καμία από τις ομάδες που απορρόφηση της βιταμίνης Β12 (κυανοκοβαλαμίνης) λόγω της υποχλωρυδρίας ή αχλωρυδρίας. Αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε ελάμβαναν είτε βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως + θιαζολιδινεδιόνη ή εικονικό φάρμακο + θιαζολιδινεδιόνη. Σε κλινικές δοκιμές, η ασθενείς με μειωμένα αποθέματα στο οργανισμό, ή με παράγοντες κινδύνου για μειωμένη απορρόφηση βιταμίνης Β12 σε περίπτωση επίπτωση της υπογλυκαιμίας ήταν όχι συχνή σε ασθενείς που ελάμβαναν βιλνταγλιπτίνη + πιογλιταζόνη (0,6%) αλλά συχνή στους μακροχρόνιας θεραπείας ή αν παρατηρούνται σχετικά κλινικά συμπτώματα. Πριν τη θεραπεία, πρέπει να αποκλεισθεί κακοήθης νόσος ασθενείς που ελάμβαναν εικονικό φάρμακο + πιογλιταζόνη (1,9%). Δεν αναφέρθηκαν σοβαρά υπογλυκαιμικά επεισόδια στα σκέλη της του οισοφάγου ή του στομάχου επειδή η θεραπεία με παντοπραζόλη μπορεί να ανακουφίσει από τα συμπτώματα των κακοήθων νόσων βιλνταγλιπτίνης. Στη μελέτη με πρόσθετη θεραπεία με πιογλιταζόνη οι απόλυτες αυξήσεις βάρους με εικονικό φάρμακο και Jalra 100 mg και μπορεί έτσι να καθυστερήσει την διάγνωση. Ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στην θεραπεία μετά από 4 εβδομάδες θα πρέπει να ημερησίως ήταν 1,4 και 2,7 kg αντίστοιχα. Η επίπτωση περιφερικού οιδήματος όταν προστέθηκε βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως σε εξετάζονται. Δεν υπάρχει εμπειρία με τη χρήση της παντοπραζόλης σε παιδιά. Το Pantium περιέχει σορβιτόλη. Ασθενείς με σπάνια θεραπεία με μέγιστη δόση πιογλιταζόνης (45 mg μία φορά την ημέρα) ήταν 7,0%, έναντι 2,5% για τη βασική θεραπεία με πιογλιταζόνη κληρονομικά προβλήματα δυσανεξίας στην φρουκτόζη, δεν πρέπει να παίρνουν αυτό το φάρμακο. 3.5.Ανεπιθύμητες ενέργειες: Συχνές μόνο. Πίνακας 3 Ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν σε ασθενείς που έλαβαν Jalra 100 mg την ημέρα σε συνδυασμό με μια ≥ 1/100 έως < 1/10, Όχι συχνές ≥ 1/1.000 έως < 1/100, Σπάνιες ≥ 1/10.000 έως < 1/1.000, Πολύ σπάνιες < 1/10.000, περιλαμβανομένων θιαζολιδινεδιόνη σε διπλά τυφλές μελέτες (N=158) Διαταραχές του νευρικού συστήματος Όχι συχνές: Κεφαλαλγία, Εξασθένιση των μεμονωμένων αναφορών Διαταραχές του αιμοποιητικού και του λεμφικού συστήματος Πολύ σπάνιες: Λευκοπενία, θρομβοκυτοπενία Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης Συχνές: Αύξηση σωματικού βάρους Όχι συχνές: Υπογλυκαιμία Αγγειακές διαταραχές Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος Πολύ σπάνιες: Αναφυλακτικές αντιδράσεις περιλαμβανομένης της αναφυλακτικής Συχνές: Περιφερικό οίδημα Επιπρόσθετα, σε ελεγχόμενες δοκιμές με σχήμα μονοθεραπείας με βιλνταγλιπτίνη, η συνολική επίπτωση των καταπληξίας Ψυχιατρικές διαταραχές Πολύ σπάνιες: Κατάθλιψη Διαταραχές του νευρικού συστήματος Συχνές: Κεφαλαλγία, Μη συχνές: περιπτώσεων απόσυρσης ασθενών εξαιτίας ανεπιθύμητων ενεργειών δεν ήταν μεγαλύτερη για τους ασθενείς που υποβάλλονταν σε Ζάλη, διαταραχές της όρασης (θάμβος οράσεως) Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος Συχνές:Πόνος στην άνω κοιλιακή χώρα, θεραπεία με βιλνταγλιπτίνη σε δόσεις 100 mg ημερησίως (0,3%) απ’ ότι για τους ασθενείς που υποβάλλονταν σε θεραπεία με εικονικό διάρροια, δυσκοιλιότητα, μετεωρισμός, Μη συχνές: Ναυτία, έμετος, Σπάνιες: Ξηροστομία Διαταραχές του ήπατος και των χοληφόρων φάρμακο (0,6%) ή τα φάρμακα σύγκρισης (0,5%).Σε ελεγχόμενες συγκριτικές μελέτες με σχήμα μονοθεραπείας, η υπογλυκαιμία ήταν όχι Πολύ σπάνιες: Σοβαρή ηπατοκυτταρική βλάβη που οδηγεί σε ίκτερο με ή χωρίς ηπατική ανεπάρκεια. Διαταραχές του δέρματος και του συχνή και αναφέρθηκε στο 0,4% (7 από 1.855) των ασθενών που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως έναντι υποδόριου ιστού Μη συχνές: Αλλεργικές αντιδράσεις όπως κνησμός και εξάνθημα του δέρματος Πολύ σπάνιες: Κνίδωση, αγγειοοίδημα 0,2% (2 από 1.082) των ασθενών στις ομάδες που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με δραστικό φάρμακο σύγκρισης ή εικονικό φάρμακο, χωρίς σοβαρές δερματικές αντιδράσεις όπως σύνδρομο Stevens-Johnson, πολύμορφο ερύθημα, σύνδρομο Lyell, φωτοευαισθησία. Διαταραχές να αναφερθούν σοβαρά επεισόδια. Σε κλινικές δοκιμές, το σωματικό βάρος δεν μεταβλήθηκε όταν βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού Σπάνιες: Αρθραλγία, Πολύ σπάνιες: Μυαλγία Διαταραχές των νεφρών και των χορηγήθηκε ως μονοθεραπεία ( 0,3 kg και 1,3 kg για τη βιλνταγλιπτίνη και το εικονικό φάρμακο αντίστοιχα). Πίνακας 4 Ανεπιθύμητες ουροφόρων οδών Πολύ σπάνιες: Διάμεση νεφρίτιδα Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης. Πολύ σπάνιες: ενέργειες που αναφέρθηκαν σε ασθενείς που έλαβαν Jalra 100 mg την ημέρα ως μονοθεραπεία σε διπλά τυφλές μελέτες (N=1.855) Περιφερικό οίδημα που υποχωρεί μετά το τέλος της θεραπείας. Εξετάσεις Πολύ σπάνιες: Αυξημένα ηπατικά ένζυμα, (τρανσαμινάσες Διαταραχές του νευρικού συστήματος Συχνές: Ζάλη, Όχι συχνές: Κεφαλαλγία, Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος Όχι γ-γλουταμυλική τρανσφεράση), αυξημένα τριγλυκερίδια, αυξημένη θερμοκρασία σώματος 4. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ συχνές: Δυσκοιλιότητα Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού Όχι συχνές: Αρθραλγία Διαταραχές του WIN MEDICA Φαρμακευτική ΕΠΕ, Παπαδιαμαντοπούλου 41, 115 28 Αθήνα μεταβολισμού και της θρέψης Όχι συχνές: Υπογλυκαιμία Λοιμώξεις και παρασιτώσεις Πολύ σπάνιες: Λοίμωξη του ανώτερου 5. ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ 8050/13-4-2009 αναπνευστικού συστήματος, Ρινοφαρυγγίτιδα Αγγειακές διαταραχές Όχι συχνές: Οίδημα περιφερικό 4. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ Χορηγείται με απλή ιατρική συνταγή. Καλύπτεται από τα ασφαλιστικά ταμεία. ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ Novartis Europharm Limited, Wimblehurst Road, Horsham, West Sussex, RH12 5AB, Ηνωμένο Βασίλειο 5. ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) Περαιτέρω πληροφορίες διατίθενται από την WIN MEDICA Φαρμακευτική ΕΠΕ. ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ EU/1/08/485/001-011 ΛΙΑΝΙΚΗ ΤΙΜΗ: 27,19b Pantium 40 mg γαστροανθεκτικά δισκία Χορηγείται με απλή ιατρική συνταγή. Καλύπτεται από τα ασφαλιστικά ταμεία 6. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ: Win Medica, Παπαδιαμαντοπούλου 41, 115 28 Ιλίσια Αθήνα 1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ Jalra 50 mg δισκία 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ Κάθε δισκίο περιέχει ΛΙΑΝΙΚΗ ΤΙΜΗ: Jalra 50mg 28 δισκία 65,22 b 50 mg βιλνταγλιπτίνης. Έκδοχο: Κάθε δισκίο περιέχει 47,82 mg άνυδρης λακτόζης. 3.ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 3.1 Θεραπευτικές ενδείξεις Η βιλνταγλιπτίνη ενδείκνυνται για τη θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2: Ως διπλή από του στόματος θεραπεία σε 1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ Zomarist 50 mg/850 mg επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία Zomarist 50 mg/1000 συνδυασμό με - μετφορμίνη, σε ασθενείς με ανεπαρκή γλυκαιμικό έλεγχο παρά τη μονοθεραπεία με τη μέγιστη ανεκτή δόση μετφορμίνης, mg επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ •Zomarist 50 mg/850 mg επικαλυμμένα με λεπτό - σουλφονυλουρία, σε ασθενείς με ανεπαρκή γλυκαιμικό έλεγχο παρά τη μέγιστη ανεκτή δόση σουλφονυλουρίας και για τους οποίους η υμένιο δισκία Κάθε επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο περιέχει 50 mg βιλνταγλιπτίνης και 850 mg υδροχλωρικής μετφορμίνης (που μετφορμίνη δεν είναι κατάλληλη λόγω αντενδείξεων ή δυσανεξίας, - θειαζολιδινεδιόνη, σε ασθενείς με ανεπαρκή γλυκαιμικό έλεγχο και αντιστοιχεί σε 660 mg μετφορμίνης). • Zomarist 50 mg/1000 mg επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία Κάθε επικαλυμμένο με λεπτό για τους οποίους η χρήση μιας θειαζολιδινεδιόνης είναι κατάλληλη. 3.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης Ενήλικες Όταν χρησιμοποιείται υμένιο δισκίο περιέχει 50 mg βιλνταγλιπτίνης και 1000 mg υδροχλωρικής μετφορμίνης (που αντιστοιχεί σε 780 mg μετφορμίνης). 3. σε σχήμα διπλού συνδυασμού με μετφορμίνη, ή με μια θειαζολιδινεδιόνη η συνιστώμενη ημερήσια δόση της βιλνταγλιπτίνης είναι 100 mg, ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 3.1 Θεραπευτικές ενδείξεις Το Zomarist ενδείκνυται για τη θεραπεία ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου χορηγούμενα ως μια δόση 50 mg το πρωί και μία δόση 50 mg το βράδυ.Όταν χρησιμοποιείται σε σχήμα διπλού συνδυασμού με 2, οι οποίοι αδυνατούν να επιτύχουν επαρκή γλυκαιμικό έλεγχο με τη μέγιστη ανεκτή από του στόματος δόση μετφορμίνης μεμονωμένα σουλφονυλουρία, η συνιστώμενη δόση της βιλνταγλιπτίνης είναι 50 mg άπαξ ημερησίως, χορηγούμενη το πρωί. Σε αυτό τον πληθυσμό ή οι οποίοι λαμβάνουν ήδη συνδυασμό βιλνταγλιπτίνης και μετφορμίνης ως ξεχωριστά δισκία. 3.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης ασθενών, τα 100 mg βιλνταγλιπτίνης ημερησίως δεν ήταν πιο αποτελεσματικά από τα 50 mg βιλνταγλιπτίνης άπαξ ημερησίως. Οι δόσεις Ενήλικες Με βάση την τρέχουσα δόση της μετφορμίνης που λαμβάνει ο ασθενής, το Zomarist μπορεί να ξεκινά είτε με τη λήψη της άνω των 100 mg δεν συνιστώνται. Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της βιλνταγλιπτίνης ως τριπλής από του στόματος θεραπείας περιεκτικότητας 50 mg/850 mg ή με τα 50 mg/1000 mg δύο φορές την ημέρα, ένα δισκίο το πρωί και ένα το βράδυ. Η συνιστώμενη σε συνδυασμό με μετφορμίνη και μια θειαζολιδινεδιόνη ή με μετφορμίνη και μια σουλφονυλουρία δεν έχει τεκμηριωθεί. Το Jalra μπορεί ημερήσια δόση είναι 100 mg βιλνταγλιπτίνης συν 2000 mg υδροχλωρικής μετφορμίνης. Οι ασθενείς που λαμβάνουν βιλνταγλιπτίνη και να χορηγηθεί με ή χωρίς τροφή (βλ. επίσης παράγραφο 5.2). Επιπρόσθετες πληροφορίες για ειδικούς πληθυσμούς Νεφρική δυσλειτουργία μετφορμίνη από ξεχωριστά δισκία μπορούν να μεταπηδήσουν σε Zomarist που περιέχει τις ίδιες δόσεις κάθε συστατικού. Δόσεις Δεν απαιτείται αναπροσαρμογή της δόσης σε ασθενείς με ήπια νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης ≥50 ml/min). Η χρήση του βιλνταγλιπτίνης άνω των 100 mg δεν συνιστώνται. Δεν υπάρχει κλινική εμπειρία από τη βιλνταγλιπτίνη και τη μετφορμίνη σε τριπλό Jalra δεν συνιστάται σε ασθενείς με μέτρια ή σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία ή σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιµοδιύλιση με συνδυασμό με άλλους αντιδιαβητικούς παράγοντες. Η λήψη του Zomarist με ή αμέσως μετά από γεύμα ενδεχομένως περιορίζει τα νεφροπάθεια τελικού σταδίου (ESRD) (βλ. επίσης παραγράφους 4.4 και 5.2). Ηπατική δυσλειτουργία To Jalra δεν θα πρέπει να γαστρεντερικά συμπτώματα που σχετίζονται με τη μετφορμίνη (βλ. επίσης παράγραφο 5.2). Επιπρόσθετες πληροφορίες για ειδικούς χρησιμοποιείται σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία περιλαμβανομένων των ασθενών με επίπεδα αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης πληθυσμούς Νεφρική δυσλειτουργία Το Zomarist δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης < 60 ml/min (βλ.

(ALT) ή ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης (AST) σε τιμή > 3x το ανώτερο φυσιολογικό όριο (ULN) πριν από την έναρξη της θεραπείας (βλ. παραγράφους 4.3, 4.4 και 5.2). Ηπατική δυσλειτουργία Το Zomarist δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με ηπατική επίσης παραγράφους 4.4 και 5.2). Ηλικιωμένοι (≥ 65 ετών) Δεν απαιτείται αναπροσαρμογή της δόσης σε ηλικιωμένους ασθενείς. Η δυσλειτουργία, περιλαμβανομένων αυτών με επίπεδα αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης (ALT) ή ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης (AST) εμπειρία σε ασθενείς ηλικίας 75 ετών και άνω είναι περιορισμένη και συνιστάται προσοχή κατά τη θεραπεία του συγκεκριμένου σε τιμή > 3x το ανώτερο φυσιολογικό όριο (ULN) πριν από την έναρξη της θεραπείας (βλ. παραγράφους 4.3, 4,4 και 4.8). Ηλικιωμένοι (≥ πληθυσμού (βλ. επίσης παραγράφους 5.1 και 5.2). Παιδιατρικός πληθυσμός (< 18 ετών) Το Jalra δεν συνιστάται για χρήση σε παιδιά και 65 ετών) Καθώς η μετφορμίνη απεκκρίνεται μέσω των νεφρών και οι ηλικιωμένοι ασθενείς παρουσιάζουν τάση για έκπτωση της νεφρικής εφήβους λόγω έλλειψης στοιχείων για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα. 3.3 Αντενδείξεις Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία λειτουργίας, οι ηλικιωμένοι ασθενείς που λαμβάνουν Zomarist θα πρέπει να υποβάλλονται τακτικά σε ελέγχους της νεφρικής λειτουργίας ή σε κάποιο από τα έκδοχα. 3.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση Γενικά Το Jalra δεν αποτελεί υποκατάστατο (βλ. παράγραφο 4.4). Το Zomarist δεν έχει μελετηθεί σε ασθενείς ηλικίας άνω των 75 ετών. Συνεπώς, η χρήση του Zomarist δεν συνιστάται της ινσουλίνης σε ασθενείς που χρειάζονται ινσουλινοθεραπεία. Το Jalra δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 ή για στον συγκεκριμένο πληθυσμό. Παιδιατρικός πληθυσμός (< 18 ετών) Το Zomarist δεν συνιστάται για χρήση σε παιδιά και εφήβους λόγω τη θεραπεία της διαβητικής κετοξέωσης. Νεφρική δυσλειτουργία Η εμπειρία είναι περιορισμένη σε ασθενείς με μέτρια ως σοβαρή έλλειψης στοιχείων για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα. 3.3 Αντενδείξεις Υπερευαισθησία στις δραστικές ουσίες ή σε κάποιο νεφρική δυσλειτουργία και σε ασθενείς με νεφροπάθεια τελικού σταδίου (ESRD) που υποβάλλονται σε αιμοδιύλιση. Συνεπώς, η χρήση από τα έκδοχα, Διαβητική κετοξέωση ή διαβητικό προ-κώμα, Νεφρική ανεπάρκεια ή νεφρική δυσλειτουργία οριζόμενη ως κάθαρση του Jalra δεν συνιστάται στους συγκεκριμένους ασθενείς. Ηπατική δυσλειτουργία Το Jalra δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς κρεατινίνης < 60 ml/min (βλ. παράγραφο 4.4)Οξείες καταστάσεις που μπορεί να μεταβάλλουν τη νεφρική λειτουργία, όπως: αφυδάτωση, με ηπατική δυσλειτουργία περιλαμβανομένων των ασθενών με επίπεδα ALT ή AST πριν την έναρξη της θεραπείας.> 3x ULN. σοβαρή λοίμωξη, καταπληξία,ενδαγγειακή χορήγηση ιωδιωμένων σκιαγραφικών μέσων (βλ. παράγραφο 4.4). Οξεία ή χρόνια νόσος που Παρακολούθηση ηπατικών ενζύμων Έχουν αναφερθεί σπάνια περιστατικά ηπατικής δυσλειτουργίας (περιλαμβανομένης της ηπατίτιδας). μπορεί να προκαλέσει ιστική υποξία, όπως: καρδιακή ή αναπνευστική ανεπάρκεια, πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου καταπληξία. Σε αυτά τα περιστατικά οι ασθενείς ήταν γενικά ασυμπτωματικοί χωρίς κλινικές συνέπειες και οι τιμές των ηπατικών δοκιμασιών Ηπατική δυσλειτουργία (βλ. παραγράφους 4.2, 4.4 και 4.8). Οξεία δηλητηρίαση από οινόπνευμα, αλκοολισμός. Θηλασμός (βλ. επέστρεψαν στα φυσιολογικά επίπεδα μετά τη διακοπή της θεραπείας. Πριν την έναρξη της θεραπείας με Jalra θα πρέπει να διενεργούνται παράγραφο 4.6). 3.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση Γενικά Το Zomarist δεν είναι υποκατάστατο ινσουλίνης δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας ώστε να είναι γνωστές οι τιμές των αρχικών επιπέδων του ασθενούς. Η ηπατική λειτουργία θα πρέπει για ινσουλινοεξαρτώμενους ασθενείς και δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1. Γαλακτική οξέωση Η να παρακολουθείται κατά τη διάρκεια της θεραπείας με Jalra ανά τρίμηνα διαστήματα κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους θεραπείας και γαλακτική οξέωση είναι μια πολύ σπάνια αλλά σοβαρή μεταβολική επιπλοκή που μπορεί να εμφανιστεί εξαιτίας συσσώρευσης κατόπιν σε τακτά διαστήματα. Οι ασθενείς που αναπτύσσουν αυξημένα επίπεδα τρανσαμινασών πρέπει να παρακολουθούνται με μετφορμίνης. Περιπτώσεις γαλακτικής οξέωσης σε ασθενείς υπό αγωγή με μετφορμίνη έχουν αναφερθεί κυρίως για διαβητικούς δεύτερη αξιολόγηση της ηπατικής λειτουργίας προκειμένου να επιβεβαιωθεί το εν λόγω εύρημα και κατόπιν να παρακολουθούνται με ασθενείς με σημαντική νεφρική ανεπάρκεια. Σε ασθενείς με διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας, η κάθαρση των γαλακτικών μπορεί να συχνές εξετάσεις της ηπατικής λειτουργίας μέχρι το/τα μη φυσιολογικό/-ά εύρημα/-τα να υποχωρήσει/ουν. Εάν η αύξηση της AST ή της περιορισθεί. Η επίπτωση γαλακτικής οξέωσης μπορεί και θα πρέπει να μειώνεται μέσω εκτίμησης άλλων σχετιζόμενων παραγόντων ALTσε τιμή 3x ULN ή μεγαλύτερη επιμένει, συνιστάται η διακοπή της θεραπείας με Jalra. Οι ασθενείς που παρουσιάζουν ίκτερο ή άλλα κινδύνου, όπως πτωχά ελεγχόμενος διαβήτης, κέτωση, παρατεταμένη νηστεία, υπερβολική κατανάλωση οινοπνεύματος, ηπατική σημεία που υποδεικνύουν ηπατική δυσλειτουργία θα πρέπει να διακόπτουν το Jalra. Μετά τη διακοπή της θεραπείας με Jalra και την ανεπάρκεια και άλλες καταστάσεις που συνδέονται με υποξία (βλ. επίσης παραγράφους 4.3 και 4.5). Διάγνωση γαλακτικής οξέωσης Η ομαλοποίηση των εξετάσεων ηπατικής δυσλειτουργείας, δεν θα πρέπει να αρχίζει ξανά η θεραπεία με Jalra. Καρδιακή ανεπάρκεια Η γαλακτική οξέωση χαρακτηρίζεται από οξειδωτική δύσπνοια, κοιλιακό άλγος και υποθερμία συνοδευόμενα από κώμα. Τα διαγνωστικά

εργαστηριακά ευρήματα είναι μειωμένο pH αίματος, επίπεδα γαλακτικού οξέος στο πλάσμα ανώτερα από 5 mmol/l και αυξημένο χάσμα ανιόντων και λόγος γαλακτικού/πυροσταφυλικού οξέος. Εάν πιθανολογείται μεταβολική οξέωση, η αγωγή με το φαρμακευτικό προϊόν θα πρέπει να διακόπτεται και ο ασθενής να εισάγεται αμέσως σε νοσοκομείο (βλ. παράγραφο 4.9). Νεφρική δυσλειτουργία Καθώς η μετφορμίνη απεκκρίνεται μέσω των νεφρών, οι συγκεντρώσεις της κρεατινίνης στον ορό θα πρέπει να παρακολουθείται σε τακτική βάση: - τουλάχιστον μία φορά το έτος σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία - τουλάχιστον δύο με τέσσερις φορές το έτος σε ασθενείς με επίπεδα κρεατινίνης ορού που κυμαίνονται στο ανώτερο φυσιολογικό όριο και σε ηλικιωμένους ασθενείς. Η νεφρική δυσλειτουργία σε ηλικιωμένους ασθενείς είναι συνήθης και ασυμπτωματική. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται σε περιπτώσεις στις οποίες υπάρχει ενδεχόμενο διαταραχής της νεφρικής λειτουργίας, για παράδειγμα, κατά την έναρξη αγωγής με αντιυπερτασικά ή διουρητικά ή ΜΣΑΦ. Ηπατική δυσλειτουργία Ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία, περιλαμβανομένων αυτών με επίπεδα ALT ή AST πριν την έναρξη της θεραπείας > 3x ULN. δεν πρέπει να υποβάλλονται σε θεραπεία με Zomarist (βλ. παράγραφους 4.2, 4.3 και 4.8). Παρακολούθηση ηπατικών ενζύμων Έχουν αναφερθεί σπάνια περιστατικά ηπατικής δυσλειτουργίας (περιλαμβανομένης της ηπατίτιδας) με τη βιλνταγλιπτίνη. Σε αυτά τα περιστατικά οι ασθενείς ήταν γενικά ασυμπτωματικοί χωρίς κλινικές συνέπειες και οι τιμές των ηπατικών δοκιμασιών επέστρεψαν στα φυσιολογικά επίπεδα μετά τη διακοπή της θεραπείας. Πριν την έναρξη της θεραπείας με Zomarist θα πρέπει να διενεργούνται δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας ώστε να είναι γνωστές οι τιμές των αρχικών επιπέδων του ασθενούς. Η ηπατική λειτουργία θα πρέπει να παρακολουθείται κατά τη διάρκεια της θεραπείας με Zomarist ανά τρίμηνα διαστήματα κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους θεραπείας και κατόπιν σε τακτά διαστήματα. Οι ασθενείς που αναπτύσσουν αυξημένα επίπεδα τρανσαμινασών πρέπει να παρακολουθούνται με δεύτερη αξιολόγηση της ηπατικής λειτουργίας προκειμένου να επιβεβαιωθεί το εν λόγω εύρημα και κατόπιν να παρακολουθούνται με συχνές εξετάσεις της ηπατικής λειτουργίας μέχρι το/τα μη φυσιολογικό/-ά εύρημα/τα να υποχωρήσει/ουν. Εάν η αύξηση της AST ή της ALT σε τιμή 3 φορές το ανώτερο φυσιολογικό όριο (ULN) ή μεγαλύτερη επιμένει, συνιστάται η διακοπή της θεραπείας με Zomarist. Οι ασθενείς που παρουσιάζουν ίκτερο ή άλλα σημεία που υποδεικνύουν ηπατική δυσλειτουργία θα πρέπει να διακόπτουν το Zomarist. Μετά τη διακοπή της θεραπείας με Zomarist και την ομαλοποίηση των εξετάσεων ηπατικής δυσλειτουργείας, δεν θα πρέπει να αρχίζει ξανά η θεραπεία με Zomarist. Καρδιακή ανεπάρκεια Η εμπειρία της θεραπείας με βιλνταγλιπτίνη σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια λειτουργικής ομάδας I-II κατά NYHA (Καρδιολογική Εταιρεία Νέας Υόρκης) είναι περιορισμένη και επομένως η βιλνταγλιπτίνη πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή στους συγκεκριμένους ασθενείς. Δεν υπάρχει εμπειρία από τη χρήση της βιλνταγλιπτίνης στο πλαίσιο κλινικών δοκιμών σε ασθενείς με νόσο λειτουργικής κατηγορίας III-IV κατά NYHA και επομένως η χρήση της δεν συνιστάται στους συγκεκριμένους ασθενείς. Η μετφορμίνη αντενδείκνυται σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια , για το λόγο αυτό το Zomarist, αντενδείκνυται σε αυτό τον πληθυσμό ασθενών (βλ. παράγραφο 4.3). Δερματικές διαταραχές Δερματικές βλάβες, που περιλαμβάνουν φλύκταινες και εξελκώσεις, έχουν αναφερθεί με χρήση βιλνταγλιπτίνης σε άκρα πιθήκων σε μη-κλινικές τοξικολογικές μελέτες (βλ. παράγραφο 5.3). Παρότι δερματικές βλάβες δεν παρατηρήθηκαν σε αυξημένο ποσοστό σε κλινικές δοκιμές, η εμπειρία σε ασθενείς με δερματικές επιπλοκές λόγω διαβήτη είναι περιορισμένη. Συνεπώς, σε συμμόρφωση με τη συνήθη φροντίδα του διαβητικού ασθενή, συνιστάται η παρακολούθηση για δερματικές διαταραχές, όπως οι φλύκταινες ή οι εξελκώσεις. Χειρουργική επέμβαση Καθώς το Zomarist περιέχει μετφορμίνη, η αγωγή θα πρέπει να διακόπτεται 48 ώρες πριν από προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση με γενική αναισθησία και συνήθως θα πρέπει να επανεκκινείται τουλάχιστον 48 ώρες κατόπιν αυτής. Χορήγηση ιωδιωμένου σκιαγραφικού μέσου Η ενδαγγειακή χορήγηση ιωδιωμένων σκιαγραφικών μέσων σε ακτινολογικές εξετάσεις μπορεί να οδηγήσει σε νεφρική ανεπάρκεια. Συνεπώς, καθώς το σκεύασμα περιέχει μετφορμίνη, η χορήγηση Zomarist θα πρέπει να διακόπτεται πριν ή κατά τη διάρκεια της εξέτασης και να επανεκκινείται τουλάχιστον 48 ώρες κατόπιν αυτής, μόνο αφού επανεκτιμηθεί η νεφρική λειτουργία και διαπιστωθεί ότι είναι φυσιολογική (βλ. παράγραφο 4.5). 3.5 Ανεπιθύμητες ενέργειες Δεν έχουν διεξαχθεί θεραπευτικές κλινικές δοκιμές με το Zomarist. Ωστόσο, η βιοϊσοδυναμία του Zomarist με τη συγχορηγούμενη βιλνταγλιπτίνη και μετφορμίνη έχει τεκμηριωθεί (βλ. παράγραφο 5.2). Τα στοιχεία που παρουσιάζονται εδώ αναφέρονται στη συγχορήγηση βιλνταγλιπτίνης και μετφορμίνης, με προσθήκη βιλνταγλιπτίνης σε μετφορμίνη. Δεν έχουν διεξαχθεί μελέτες προσθήκης μετφορμίνης σε βιλνταγλιπτίνη. Οι περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν ελαφρές και παροδικές, χωρίς να απαιτούν διακοπή της θεραπείας. Δεν βρέθηκε κάποια σχέση μεταξύ των ανεπιθύμητων ενεργειών και της ηλικίας, της εθνικότητας, της διάρκειας έκθεσης ή της ημερήσιας δόσης. Έχουν αναφερθεί σπάνια περιστατικά ηπατικής δυσλειτουργίας (περιλαμβανομένης της ηπατίτιδας) με τη βιλνταγλιπτίνη. Σε αυτά τα περιστατικά οι ασθενείς ήταν γενικά ασυμπτωματικοί χωρίς κλινικές συνέπειες και οι τιμές των ηπατικών δοκιμασιών επέστρεψαν στα φυσιολογικά επίπεδα μετά τη διακοπή της θεραπείας. Σε δεδομένα από ελεγχόμενες μελέτες μονοθεραπείας ή θεραπείας συνδυασμού διάρκειας ως 24 εβδομάδων, η συχνότητα εμφάνισης των αυξήσεων της ALT ή της AST σε τιμή 3x ULN (ταξινομημένες ως παρούσες σε δύο διαδοχικές μετρήσεις ή κατά την τελική υπό θεραπεία επίσκεψη) ήταν 0,2%, 0,3% και 0,2% για τη βιλνταγλιπτίνη 50 mg μία φορά την ημέρα, τη βιλνταγλιπτίνη 50 mgδύο φορές την ημέρα και όλα τα φάρμακα σύγκρισης, αντίστοιχα. Αυτές οι αυξήσεις των τρανσαμινασών ήταν γενικά ασυμπτωματικές, μη εξελισσόμενης φύσης και δεν συνδέθηκαν με χολόσταση ή ίκτερο. Έχουν αναφερθεί σπάνιες περιπτώσεις αγγειοοιδήματος με βιλνταγλιπτίνη σε παρόμοιο ποσοστό με τους μάρτυρες. Ένα μεγαλύτερο ποσοστό περιπτώσεων αναφέρθηκαν όταν η βιλνταγλιπτίνη χορηγήθηκε σε συνδυασμό με αναστολέα ΜΕΑ. Τα περισσότερα περιστατικά ήταν ήπιας βαρύτητας και αποκαταστάθηκαν με συνέχιση της χορήγησης βιλνταγλιπτίνης. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν σε ασθενείς που έλαβαν βιλνταγλιπτίνη σε διπλές τυφλές μελέτες ως επιπρόσθετη θεραπεία σε μετφορμίνη (Πίνακας 1) και ως μονοθεραπεία (Πίνακας 2) παρατίθενται παρακάτω ανά οργανικό σύστημα και απόλυτη συχνότητα. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που παρατίθενται στον Πίνακα 3 βασίζονται σε στοιχεία διαθέσιμα στην Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος για τη μετφορμίνη στην Ε.Ε. Οι συχνότητες εμφάνισης καθορίζονται ως πολύ συχνές (≥1/10), συχνές (≥1/100 έως <1/10), όχι συχνές (≥1/1.000 έως <1/100), σπάνιες (≥1/10.000 έως <1/1.000), πολύ σπάνιες (<1/10,000), μη γνωστές (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα). Εντός κάθε κατηγορίας συχνότητας εμφάνισης, οι ανεπιθύμητες ενέργειες παρατίθενται κατά φθίνουσα σειρά σοβαρότητας. Πίνακας 1 Ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν σε ασθενείς που έλαβαν βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως ως επιπρόσθετη θεραπεία σε μετφορμίνη σε σύγκριση με συνδυασμό εικονικού φαρμάκου και μετφορμίνης σε διπλά τυφλές μελέτες (N=208) Διαταραχές του νευρικού συστήματος Συχνές: Τρόμος, Κεφαλαλγία, Ζάλη, Όχι συχνές: Κόπωση Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος Συχνές: Ναυτία Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης Συχνές: Υπογλυκαιμία Σε ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές με συνδυασμό βιλνταγλιπτίνης 100 mg ημερησίως και μετφορμίνης, δεν αναφέρθηκε καμία απόσυρση ασθενούς εξαιτίας ανεπιθύμητων ενεργειών στην ομάδα της βιλνταγλιπτίνης 100 mg ημερησίως συν μετφορμίνη ή στην ομάδα εικονικού φαρμάκου συν μετφορμίνη. Σε κλινικές δοκιμές, η επίπτωση της υπογλυκαιμίας ήταν συχνή σε ασθενείς που έλαβαν βιλνταγλιπτίνη σε συνδυασμό με μετφορμίνη (1%) και όχι συχνή σε ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο + μετφορμίνη (0,4%). Κανένα σοβαρό επεισόδιο υπογλυκαιμίας δεν αναφέρθηκε στα σκέλη βιλνταγλιπτίνης. Σε κλινικές δοκιμές, το σωματικό βάρος δεν μεταβλήθηκε από τα αρχικά επίπεδα όταν προστέθηκε βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως στη μετφορμίνη (+0,2 kg και 1.0 kg για τη βιλνταγλιπτίνη και το εικονικό φάρμακο αντίστοιχα). Συμπληρωματικές πληροφορίες για τις επιμέρους δραστικές ουσίες του σταθερού συνδυασμού Βιλνταγλιπτίνη Πίνακας 2 Ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν σε ασθενείς που έλαβαν βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως ως μονοθεραπεία σε διπλές τυφλές μελέτες (N=1.855)Διαταραχές του νευρικού συστήματος Συχνές: Ζάλη, Όχι συχνές: Κεφαλαλγία, Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος Όχι συχνές: Δυσκοιλιότητα, Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού Όχι συχνές: Αρθραλγία, Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης Όχι συχνές: Υπογλυκαιμία Λοιμώξεις και παρασιτώσεις Πολύ σπάνιες: Λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, Ρινοφαρυγγίτιδα Αγγειακές διαταραχές Όχι συχνές: Περιφερικό οίδημα. Η συνολική επίπτωση των περιπτώσεων απόσυρσης ασθενών από ελεγχόμενες δοκιμές με σχήμα μονοθεραπείας εξαιτίας ανεπιθύμητων ενεργειών δεν ήταν μεγαλύτερη για τους ασθενείς που έλαβαν βιλνταγλιπτίνη σε δόσεις 100 mg ημερησίως (0,3%) απ’ ό,τι για τους ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο (0,6%) ή φάρμακα σύγκρισης (0,5%). Σε ελεγχόμενες μελέτες σύγκρισης με σχήμα μονοθεραπείας, η υπογλυκαιμία ήταν όχι συχνή, αναφέρθηκε στο 0,4% (7 από τους 1.855) των ασθενών που έλαβαν βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως έναντι ποσοστού 0,2% (2 από τους 1.082) των ασθενών στις ομάδες που έλαβαν θεραπεία με δραστικό φάρμακο σύγκρισης ή εικονικό φάρμακο, χωρίς κανένα σοβαρό επεισόδιο. Σε κλινικές δοκιμές, το σωματικό βάρος δεν μεταβλήθηκε από τα αρχικά επίπεδα όταν βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως χορηγήθηκε ως μονοθεραπεία.( 0,3 kg και 1,3 kg για τη βιλνταγλιπτίνη και το εικονικό φάρμακο αντίστοιχα). Μετφορμίνη Πίνακας 3 Γνωστές ανεπιθύμητες ενέργειες για τη μετφορμίνη Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης Πολύ σπάνιες: Μείωση της απορρόφησης βιταμίνης B12 και γαλακτική οξέωση* Διαταραχές του νευρικού συστήματος Συχνές: Μεταλλική γεύση Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος Πολύ συχνές: Ναυτία, έμετος, διάρροια, κοιλιακό άλγος και απώλεια όρεξης Διαταραχές του ήπατος και των χοληφόρων Πολύ σπάνιες: Μη φυσιολογικές τιμές σε δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας ή ηπατίτιδα** Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού Πολύ σπάνιες: Δερματικές αντιδράσεις, όπως ερύθημα, κνησμός και κνίδωση *Μείωση της απορρόφησης της βιταμίνης B12 με ελάττωση των επιπέδων ορού έχει παρατηρηθεί πολύ σπάνια σε ασθενείς υπό μακροχρόνια αγωγή με μετφορμίνη. Η εξέταση της αιτιολογίας αυτής συνιστάται εάν ο ασθενής πάσχει από μεγαλοβλαστική αναιμία. **Έχουν αναφερθεί μεμονωμένες περιπτώσεις μη φυσιολογικών τιμών σε δοκιμασίες της ηπατικής λειτουργίας ή ηπατίτιδα που αποκαταστάθηκαν με διακοπή της θεραπείας. Γαστρεντερικές ανεπιθύμητες ενέργειες εκδηλώνονται συχνότερα κατά την έναρξη της θεραπείας και στις περισσότερες περιπτώσεις αποκαθίστανται αυτόματα. Για την αποτροπή τους συνιστάται να λαμβάνεται η μετφορμίνη σε δύο δόσεις την ημέρα κατά την διάρκεια ή αμέσως μετά τα γεύματα. Μια αργή αύξηση της δόσης μπορεί επίσης να βελτιώσει την ανοχή από το γαστρεντερικό. 4. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ Novartis Europharm Limited, Wimblehurst Road, Horsham, West Sussex, RH12 5AB, Ηνωμένο Βασίλειο 5. ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ EU/1/08/483/001 006, EU/1/08/483/013 015 Χορηγείται με απλή ιατρική συνταγή. Καλύπτεται από τα ασφαλιστικά ταμεία 6. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ: Win Medica, Παπαδιαμαντοπούλου 41, 115 28 Ιλίσια Αθήνα ΛΙΑΝΙΚΗ ΤΙΜΗ: Zomarist 50mg/850mg: 130,26 b. Zomarist 50mg/1000mg: 130,26 b(συσκευασίες των 60 δισκίων) ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ ZARATOR®10 mg, επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο. ZARATOR® 20 mg, επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο. ZARATOR® 40 mg, επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ Κάθε επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο περιέχει: 10 mg ατορβαστατίνης [ως atorvastatin-calcium (trihydrate)] ή 20 mg ατορβαστατίνης [ως atorvastatin-calcium (trihydrate)] ή 40 mg ατορβαστατίνης [ως atorvastatin-calcium (trihydrate)]. Κάθε ZARATOR® 10mg επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο περιέχει 32,80 mg lactose monohydrate. Κάθε ZARATOR® 20mg επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο περιέχει 65,61 mg lactose monohydrate. Κάθε ZARATOR® 40mg επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο περιέχει 131,22 mg lactose monohydrate. Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων βλ. Παράγραφο 6.1. ΚΛΙΝΙΚεσ πληροφοριες Θεραπευτικές ενδείξεις Υπερχοληστερολαιμία Το ZARATOR® ενδείκνυται ως συμπλήρωμα της δίαιτας για τη μείωση των αυξημένων επιπέδων της ολικής χοληστερόλης, της LDL-χοληστερόλης, της απολιποπρωτεΐνης Β και των τριγλυκεριδίων σε ασθενείς με πρωτοπαθή υπερχοληστερολαιμία, συμπεριλαμβανομένης της ετερόζυγης οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας και της συνδυασμένης (μεικτής) υπερλιπιδαιμίας (τύπος ΙIα και ΙIβ κατά Fredrickson), όταν η δίαιτα και τα άλλα μη φαρμακολογικά μέτρα δεν επαρκούν. Το ZARATOR® ενδείκνυται επίσης για τη μείωση της ολικής χοληστερόλης και της LDL – χοληστερόλης σε ασθενείς με ομόζυγο οικογενή υπερχοληστερολαιμία ως συμπλήρωμα σε άλλες υπολιπιδαιμικές θεραπείες (π.χ. LDL αφαίρεση) ή όταν οι θεραπείες αυτές δεν είναι διαθέσιμες. Πρόληψη Καρδιαγγειακής Νόσου Πρόληψη των καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς για τους οποίους εκτιμάται ότι έχουν υψηλό κίνδυνο να εμφανίσουν το πρώτο καρδιαγγειακό σύμβαμα (βλέπε Παράγραφο 5.1), ως συμπλήρωμα στη ρύθμιση άλλων παραγόντων κινδύνου. Δοσολογία και τρόπος χορήγησης Ο ασθενής πριν από τη λήψη του ZARATOR® θα πρέπει να ακολουθήσει μια σταθερή υπολιπιδαιμική δίαιτα, την οποία και θα συνεχίσει κατά τη διάρκεια της θεραπείας του με το ZARATOR®. Η δοσολογία πρέπει να εξατομικεύεται με βάση τα αρχικά επίπεδα της LDL-χοληστερόλης, τους στόχους της θεραπείας και την ανταπόκριση του ασθενούς. Η συνήθης αρχική δόση είναι 10 mg μία φορά την ημέρα. Τροποποίηση της δοσολογίας πρέπει να γίνεται ανά μεσοδιαστήματα 4 εβδομάδων ή μεγαλύτερα. Η μέγιστη δόση είναι 80 mg μία φορά την ημέρα. Κάθε ημερήσια δόση ατορβαστατίνης πρέπει να χορηγείται εφάπαξ και μπορεί να

λαμβάνεται οποιαδήποτε ώρα της ημέρας, μετά ή άνευ γεύματος. Πρωτοπαθής υπερχοληστερολαιμία και συνδυασμένη (μεικτή) υπερλιπιδαιμίαΗ πλειονότητα των ασθενών ελέγχεται με χορήγηση 10 mg ZARATOR® άπαξ ημερησίως. Τα αποτελέσματα της θεραπείας φαίνονται σε 2 εβδομάδες, ενώ η μέγιστη θεραπευτική ανταπόκριση συνήθως επιτυγχάνεται σε 4 εβδομάδες, διαρκεί δε όσο ο ασθενής παίρνει το φάρμακο. Ετερόζυγος οικογενής υπερχοληστερολαιμία Η θεραπεία αρχίζει με 10 mg ZARATOR® ημερησίως. Οι δόσεις να εξατομικεύονται και να τροποποιούνται κάθε 4 εβδομάδες έως 40 mg ημερησίως. Στη συνέχεια, ή η δοσολογία αυξάνεται στη μέγιστη τιμή των 80 mg ημερησίως ή χορηγούνται 40 mg ατορβαστατίνης μία φορά την ημέρα, σε συνδυασμό με κάποια ρητίνη ανταλλαγής ιόντων. Ομόζυγος οικογενής υπερχοληστερολαιμία Σε μία μελέτη παρηγορητικής χορήγησης (Compassionate use study) σε 64 ασθενείς υπήρξαν διαθέσιμες πληροφορίες για 46 ασθενείς για τους οποίους είχε επιβεβαιωθεί η ύπαρξη LDL υποδοχέων. Σ’ αυτούς τους 46 ασθενείς, η μέση μείωση της LDL – χοληστερόλης ήταν περίπου 21%. Η ατορβαστατίνη χορηγήθηκε σε δόσεις μέχρι και 80 mg ημερησίως. Η δοσολογία της ατορβαστατίνης σε ασθενείς με ομόζυγο οικογενή υπερχοληστερολαιμία είναι 10 έως 80 mg ημερησίως. Η ατορβαστατίνη πρέπει να χορηγείται σ’ αυτούς ως συμπλήρωμα σε άλλες υπολιπιδαιμικές θεραπείες (π.χ. LDL αφαίρεση) ή όταν οι θεραπείες αυτές δεν είναι διαθέσιμες. Πρόληψη Καρδιαγγειακής Νόσου Στις μελέτες πρωτογενούς πρόληψης η δόση ήταν 10 mg/ημέρα. Υψηλότερες δόσεις μπορεί να είναι απαραίτητες ώστε να επιτευχθούν τα επίπεδα LDL-χοληστερόλης που προβλέπονται από τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες. Δοσολογία σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια Η νεφρική ανεπάρκεια δεν επηρεάζει τις συγκεντρώσεις της ατορβαστατίνης στο πλάσμα ή την επίδρασή του Zarator® στα λιπίδια, επομένως δεν χρειάζεται τροποποίηση της δοσολογίας. Χορήγηση σε ηλικιωμένους Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια του φαρμάκου σε ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 70 ετών, όταν χρησιμοποιούνται οι συνιστώμενες δόσεις, είναι παρόμοιες με εκείνες που παρατηρήθηκαν στο γενικό πληθυσμό. Χορήγηση σε παιδιά Η παιδιατρική χρήση πρέπει να συνιστάται μόνο από τους ειδικούς. Η εμπειρία στα παιδιά είναι περιορισμένη σε ένα μικρό αριθμό ασθενών (ηλικίας 4 – 17 ετών) με σοβαρές δυσλιπιδαιμίες, όπως η ομόζυγος οικογενής υπερχοληστερολαιμία. Η συνιστώμενη αρχική δοσολογία σε αυτή την πληθυσμιακή ομάδα είναι 10 mg ατορβαστατίνης ημερησίως. Η δόση μπορεί να αυξηθεί μέχρι 80 mg ημερησίως, σύμφωνα με την ανταπόκριση και την ανεκτικότητα του ασθενούς. Τα δεδομένα ασφάλειας ως προς την ανάπτυξη σ’ αυτόν τον πληθυσμό ασθενών δεν έχουν αξιολογηθεί. Αντενδείξεις Το ZARATOR® αντενδείκνυται σε ασθενείς: με υπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή σε κάποιο από τα έκδοχα αυτού του φαρμάκου με ενεργό ηπατική νόσο ή ανεξήγητη, επιμένουσα αύξηση των τρανσαμινασών του ορού μεγαλύτερη από το 3-πλάσιο των ανώτατων φυσιολογικών ορίων -με μυοπάθεια κατά τη διάρκεια της κύησης - κατά τη διάρκεια του θηλασμού και σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας που δεν χρησιμοποιούν τα κατάλληλα αντισυλληπτικά μέτρα (βλέπε Παράγραφο 4.6) 3.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση Επίδραση στο ήπαρ Οι ηπατικές δοκιμασίες πρέπει να εκτελούνται πριν από την έναρξη της θεραπείας και στη συνέχεια περιοδικά. Οι ασθενείς που παρουσιάζουν οποιοδήποτε κλινικό σημείο ή σύμπτωμα ενδεικτικό ηπατικής βλάβης θα πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο της ηπατικής λειτουργίας. Οι ασθενείς με αυξημένα επίπεδα τρανσαμινασών θα πρέπει να παρακολουθούνται μέχρις ότου οι διαταραχές αποκατασταθούν. Αν μία αύξηση των τιμών των τρανσαμινασών, μεγαλύτερη του 3πλάσιου των ανώτερων φυσιολογικών τιμών επιμένει, συνιστάται μείωση της δόσης ή διακοπή της χορήγησης του ZARATOR® (βλέπε Παράγραφο 4.8). Το ZARATOR®πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς που καταναλώνουν σημαντικές ποσότητες οινοπνεύματος ή/και έχουν ιστορικό ηπατικής νόσου. Πρόληψη Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου με Eπιθετική Μείωση των Επιπέδων Χοληστερόλης (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels - SPARCL) Σε μια post-hoc ανάλυση υποκατηγοριών αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, σε ασθενείς χωρίς στεφανιαία νόσο που είχαν υποστεί πρόσφατα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο, υπήρξε μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης αιμορραγικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς οι οποίοι ξεκίνησαν θεραπεία με ατορβαστατίνη 80 mg συγκριτικά με εικονικό φάρμακο. Ο αυξημένος κίνδυνος ήταν ιδιαίτερα εμφανής σε ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό αιμορραγικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή κενοχωριώδους εμφράκτου κατά την εισαγωγή στην μελέτη. Στους ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό αιμορραγικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, η αναλογία μεταξύ κίνδυνου και οφέλους της ατορβαστατίνης 80 mg είναι απροσδιόριστη και ο δυνητικός κίνδυνος αιμορραγικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου πρέπει να ληφθεί προσεκτικά υπόψη πριν την έναρξη της θεραπείας (βλέπε Παράγραφο 5.1) Επίδραση στους σκελετικούς μυς Η ατορβαστατίνη, όπως και άλλοι αναστολείς της HMG-CoA αναγωγάσης, μπορεί, σε σπάνιες περιπτώσεις, να επιδράσει στους σκελετικούς μυς και να προκαλέσει μυαλγία, μυοσίτιδα και μυοπάθεια, που μπορεί να εξελιχθεί σε ραβδομυόλυση, μία δυνητικά απειλητική για τη ζωή κατάσταση, που χαρακτηρίζεται από σημαντικά αυξημένα επίπεδα της φωσφοκινάσης της κρεατίνης (CPK) (>10 φορές τα ανώτατα φυσιολογικά όρια), μυοσφαιριναιμία και μυοσφαιρινουρία, που μπορεί να προκαλέσει νεφρική ανεπάρκεια. Πριν την έναρξη της θεραπείας Η ατορβαστατίνη πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με προδιαθεσικούς παράγοντες για εμφάνιση ραβδομυόλυσης. Στις καταστάσεις που ακολουθούν πρέπει να προσδιορίζονται τα επίπεδα της φωσφοκινάσης της κρεατίνης (CPK) πριν την έναρξη της θεραπείας με στατίνες: -Νεφρική ανεπάρκεια - Υποθυρεοειδισμός -Ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό κληρονομικής μυϊκής διαταραχής - Προηγούμενο ιστορικό μυϊκής τοξικότητας με στατίνη ή φιμπράτη - Προηγούμενο ιστορικό ηπατικής νόσου και/ή όταν καταναλώνονται μεγάλες ποσότητες οινοπνεύματος -Σε ηλικιωμένους (ηλικίας > 70 ετών) η χρησιμότητα μιας τέτοιας μέτρησης πρέπει να εξετάζεται με βάση την ύπαρξη άλλων παραγόντων που προδιαθέτουν για ραβδομυόλυση. Σε αυτές τις καταστάσεις θα πρέπει να σταθμίζεται ο κίνδυνος σε σχέση με το πιθανό όφελος της θεραπείας και συνιστάται κλινική παρακολούθηση. Εάν τα επίπεδα της CPK είναι σημαντικώς αυξημένα (>5 φορές τα ανώτατα φυσιολογικά όρια) πριν από την έναρξη της θεραπείας δεν πρέπει να γίνει έναρξη αυτής. Προσδιορισμός της φωσφοκινάσης της κρεατίνης Η φωσφοκινάση της κρεατίνης (CPK) δεν πρέπει να προσδιορίζεται μετά από εντατική άσκηση ή παρουσία οποιασδήποτε άλλης εύλογης αιτίας αύξησης της CPK, γιατί αυτό δυσκολεύει την ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Εάν τα επίπεδα της CPK, πριν την έναρξη της θεραπείας, είναι σημαντικώς αυξημένα (>5 φορές τα ανώτατα φυσιολογικά όρια) πρέπει να προσδιορίζονται εκ νέου 5 έως 7 ημέρες αργότερα για την επιβεβαίωση των αποτελεσμάτων. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας - Πρέπει να ζητείται από τους ασθενείς να αναφέρουν αμέσως μυϊκούς πόνους, κράμπες ή αδυναμία, ιδιαίτερα εάν συνοδεύονται από αίσθημα κακουχίας ή πυρετό. - Εάν εμφανιστούν τέτοια συμπτώματα, ενώ ένας ασθενής βρίσκεται υπό θεραπεία με ατορβαστατίνη, πρέπει να προσδιορίζονται τα επίπεδα της CPK. Εάν διαπιστωθεί ότι τα επίπεδα είναι σημαντικώς αυξημένα (>5 φορές τα ανώτατα φυσιολογικά όρια) η θεραπεία θα πρέπει να σταματήσει. -Εάν τα μυϊκά συμπτώματα είναι σοβαρά και προκαλούν καθημερινές διαταραχές, ακόμα και αν τα επίπεδα της CPK είναι αυξημένα σε ≤5 x ανώτατα φυσιολογικά όρια, θα πρέπει να εκτιμάται η ανάγκη διακοπής της θεραπείας. - Εάν τα συμπτώματα υποχωρήσουν και τα επίπεδα της CPK επανέλθουν στο φυσιολογικό, τότε μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο επαναχορήγησης της ατορβαστατίνης ή η χορήγηση μιας άλλης στατίνης στη χαμηλότερη δόση και υπό στενό έλεγχο. -Η ατορβαστατίνη πρέπει να διακοπεί εάν σημειωθούν κλινικά σημαντικές αυξήσεις στα επίπεδα της CPK (>10 φορές τα ανώτατα φυσιολογικά όρια) ή εάν διαγνωσθεί ή υπάρχει υπόνοια ραβδομυόλυσης. Ο κίνδυνος εμφάνισης ραβδομυόλυσης αυξάνει όταν η ατορβαστατίνη χορηγείται ταυτόχρονα με κάποια φάρμακα τα οποία μπορεί να αυξήσουν τα επίπεδα της ατορβαστατίνης στο πλάσμα όπως: κυκλοσπορίνη, ερυθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη, ιτρακοναζόλη, κετοκοναζόλη, νεφαζοδόνη, νιασίνη, γεμφιβροζίλη, άλλες φιβράτες ή αναστολείς της HIV πρωτεάσης. Ο κίνδυνος μυοπάθειας μπορεί επίσης να αυξηθεί με την ταυτόχρονη χορήγηση ezetimibe. Εάν είναι δυνατό, εναλλακτικές θεραπείες (χωρίς αλληλεπίδραση) θα πρέπει να εξεταστούν αντί αυτών των φαρμάκων. Σε περιπτώσεις που η συγχορήγηση αυτών των φαρμάκων με ατορβαστατίνη είναι απαραίτητη, θα πρέπαι να εξεταστούν προσεκτικά τα οφέλη σε σχέση με τους κινδύνους της ταυτόχρονης χορήγησης. Όταν ασθενείς λαμβάνουν φάρμακα τ ω ω ψ ω

ώ ω Ο ώ

ω

ώ Β

Δ Ό Δ

Ό φ ω

φ ω

Ό

ώ

Ό Ό

Π φ

φ ψ HMG C

b R OR R OR m

ω Δ

m

ω S

C R OR R OR m

Ό φ R OR ω R OR

Π

Π

φ

Δ Ό

%Η ω ώ

Δ U

ω ω

ω φ

ω

Ψ

ώ

ω

Ό

Δ

Δ

Δ

ω Δ

ω

ω ω

ώ

ω

ψ Δ

Π

Π

Η

% R OR Μ

φ

Ό

φ

φ

ώ

ω φ

φ R OR Ο

φ Π

ω

φ Π

Π

ώ

< Π

Οφ

ω

ώ Η Π Π

Δ ω

HMG C ώ

ω φ

Α π

φ

ω

ω

φ

Π

φ ω

ω

Ο ω

Ό

Δ

φ

ψ

ψ

<

Π φ

ώ ώ

Π

ώ φ

ω % ω

ώ φ % ω ΚΑ Ο Ο της ΑΔΕ Α Κ Κ ΟΦΟΡ Α W NM D C Φ Μ ΑΡ ΘΜΟ ΑΔΕ Α Κ Κ ΟΦΟΡ Α Δ m m Ν Η ΜΗ b R OR m b

Bοηθήστε να γ νουν τα φάρμακα π ο ασφαλή Συμπληρώστε την “κ τρ νη κΑρτα” Aναφέρα ε ΟλεΣ ανεπ θύμη ε ενέργε ε γ α α Nέα φάρμακα N T ΣOBAPEΣ ανεπ θύμη ε ενέργε ε γ α α Γνωσ ά φάρμακα

flyingcolours

ΑΘΗΝΑ: Παπαδιαμαντοπούλου 41, Τ.Κ. 115 28, Ιλίσια • Τηλ.: 210 7488 821-858-860 • Fax: 210 7488 827 • Τηλ. Παραγγελιών: 210 7488 839 • E-mail: info@winmedica.gr ΘΕΣ/ΝΙΚΗ: Εθν. Αντιστάσεως 74 & Αίαντος, Τ.Κ. 551 33 • Τηλ. 2310-488658 • Fax: 2310 488659

www.winmedica.gr Περαιτέρω πληροφορίες διατίθενται από την WinMedica Φαρμακευτική ΕΠΕ.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ 1. ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ Pantium 40 mg γαστροανθεκτικά δισκία 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ εμπειρία της θεραπείας με βιλνταγλιπτίνη σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια λειτουργικής κατηγορίας I II κατά New York ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ σε δραστικά συστατικά Κάθε γαστροανθεκτικό δισκίο περιέχει 40 mg παντοπραζόλης (ως pantoprazole sodium Heart Association (NYHA) είναι περιορισμένη και επομένως η βιλνταγλιπτίνη πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή στους συγκεκριμένους sesquihydrate). Έκδοχα: Κάθε γαστροανθεκτικό δισκίο περιέχει 36 mg σορβιτόλης. 3. Κλινικα στοιχεια 3.1 Θεραπευτικές ενδείξεις ασθενείς. Δεν υπάρχει εμπειρία από τη χρήση της βιλνταγλιπτίνης στο πλαίσιο κλινικών δοκιμών σε ασθενείς με νόσο λειτουργικής Για την ανακούφιση των συμπτωμάτων και την βραχυχρόνια θεραπεία γαστρεντερικών παθήσεων που απαιτούν τη μείωση της έκκρισης κατηγορίας III IV κατά NYHA και επομένως η χρήση της δεν συνιστάται στους συγκεκριμένους ασθενείς. Διαταραχές του δέρματος οξέος. - δωδεκαδακτυλικό έλκος - γαστρικό έλκος - μέτρια και σοβαρή οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση - εκρίζωση του Helicobacter Έχουν αναφερθεί δερματικές βλάβες, που περιλαμβάνουν φλύκταινες και εξελκώσεις, στα άκρα πιθήκων σε προκλινικές τοξικολογικές pylori σε συνδυασμό με αντιβιοτική θεραπεία σε ασθενείς με πεπτικό έλκος - σύνδρομο Zollinger-Ellison και άλλες υπερεκκριτικές μελέτες (βλ. παράγραφο 5.3). Παρόλο που δεν παρατηρήθηκε αυξημένη συχνότητα εμφάνισης δερματικών βλαβών σε κλινικές δοκιμές, καταστάσεις. 3.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης Τρόπος χορήγησης Τα δισκία Pantium 40 mg δεν πρέπει να μασώνται ή να υπήρξε περιορισμένη εμπειρία σε ασθενείς με δερματικές επιπλοκές λόγω διαβήτη. Για το λόγο αυτό στα πλαίσια της συνηθισμένης συνθλίβονται και πρέπει να καταπίνονται ολόκληρα μαζί με νερό πριν από γεύμα. Δωδεκαδακτυλικό έλκος Η συνιστώμενη δόση είναι 40 φροντίδας του διαβητικού ασθενούς, συνιστάται η παρακολούθηση για επιπλοκές από το δέρμα όπως οι φλύκταινες ή οι εξελκώσεις. mg παντοπραζόλης ημερησίως (1 γαστροανθεκτικό δισκίο Pantium 40 mg). Τα δωδεκαδακτυλικά έλκη θεραπεύονται γενικά μέσα σε Έκδοχα Τα δισκία περιέχουν λακτόζη. Οι ασθενείς με σπάνια κληρονομικά προβλήματα δυσανεξίας στη γαλακτόζη, έλλειψη λακτάσης δυο εβδομάδες. Αν η θεραπευτική περίοδος των δυο εβδομάδων δεν είναι επαρκής, η θεραπεία επιτυγχάνεται σχεδόν σε όλες τις Lapp ή δυσαπορρόφηση γλυκόζης-γαλακτόζης δεν πρέπει να πάρουν αυτό το φαρμακευτικό προϊόν. 3.5 Ανεπιθύμητες ενέργειες περιπτώσεις μέσα στις επόμενες δύο επιπλέον εβδομάδες. Γαστρικό έλκος και μέτρια και σοβαρή οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση Η Δεδομένα ασφάλειας ελήφθησαν συνολικά από 3.784 ασθενείς με έκθεση στη βιλνταγλιπτίνη σε ημερήσια δόση των 50 mg (άπαξ συνιστώμενη δόση είναι 40 mg παντοπραζόλης ημερησίως (1 γαστροανθεκτικό δισκίο Pantium 40 mg). Συνήθως απαιτείται μια περίοδος ημερησίως) ή των 100 mg (50 mg δις ημερησίως ή 100 mg άπαξ ημερησίως) σε ελεγχόμενες δοκιμές ελάχιστης διάρκειας 12 εβδομάδων. τεσσάρων εβδομάδων για τη θεραπεία των γαστρικών ελκών και την οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση. Αν αυτή δεν είναι επαρκής, η Από αυτούς τους ασθενείς, 2.264 ασθενείς έλαβαν βιλνταγλιπτίνη ως μονοθεραπεία και 1.520 ασθενείς έλαβαν βιλνταγλιπτίνη σε θεραπεία επιτυγχάνεται συνήθως μέσα στις επόμενες τέσσερις επιπλέον εβδομάδες. Εκρίζωση του Helicobacter pylori (H. pylori)Η συνδυασμό με άλλο φαρμακευτικό προϊόν. 2.682 ασθενείς έλαβαν θεραπεία με βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως (είτε 50 mg δις συνιστώμενη δόση είναι 40 mg παντοπραζόλης 2 φορές την ημέρα (1 γαστροανθεκτικό δισκίο Pantium 40 mg 2 φορές την ημέρα) με ημερησίως είτε 100 mg άπαξ ημερησίως) και 1.102 ασθενείς έλαβαν θεραπεία με βιλνταγλιπτίνη 50 mg άπαξ ημερησίως. Η πλειονότητα συνδυασμένη θεραπεία με έναν από τους τρεις παρακάτω συνδυασμούς: α) αμοξικιλλίνη 1 g δύο φορές την ημέρα + κλαριθρομυκίνη των ανεπιθύμητων ενεργειών σε αυτές τις δοκιμές ήταν ήπιες και παροδικές, χωρίς να απαιτήσουν τη διακοπή της θεραπείας. Δεν 500 mg δύο φορές την ημέρα β) κλαριθρομυκίνη 250−500 mg δύο φορές την ημέρα + μετρονιδαζόλη 400−500 mg δύο φορές την ημέρα βρέθηκε κάποια σχέση μεταξύ των ανεπιθύμητων αντιδράσεων και της ηλικίας, της εθνικότητας, της διάρκειας έκθεσης ή της ημερήσιας γ) αμοξικιλλίνη 1 g δύο φορές την ημέρα + μετρονιδαζόλη 400−500 mg δύο φορές την ημέρα Το δεύτερο δισκίο παντοπραζόλης πρέπει δόσης. Έχουν αναφερθεί σπάνια περιστατικά ηπατικής δυσλειτουργίας (περιλαμβανομένης της ηπατίτιδας). Σε αυτά τα περιστατικά οι να λαμβάνεται πριν από το βραδινό γεύμα. Συνδυασμένη θεραπεία πρέπει να χορηγείται στις περισσότερες περιπτώσεις για 7 ημέρες και ασθενείς ήταν γενικά ασυμπτωματικοί χωρίς κλινικές συνέπειες και οι τιμές των ηπατικών δοκιμασιών επέστρεψαν στα φυσιολογικά σε κάποιες φορές έως 14 ημέρες. Πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι επίσημες τοπικές οδηγίες (π.χ. εθνικές συστάσεις) αναφορικά με την επίπεδα μετά τη διακοπή της θεραπείας. Σε δεδομένα από ελεγχόμενες μελέτες μονοθεραπείας ή θεραπείας συνδυασμού διάρκειας ως αντοχή των βακτηρίων και την συνετή χρήση και συνταγογράφηση αντιβακτηριακών παραγόντων. Σύνδρομο Zollinger-Ellison και άλλες 24 εβδομάδων, η συχνότητα εμφάνισης των αυξήσεων της ALT ή της AST σε τιμή 3x ULN (ταξινομημένες ως παρούσες σε δύο διαδοχικές υπερεκκριτικές καταστάσεις Για την αντιμετώπιση του συνδρόμου Zollinger-Ellison και άλλων υπερεκκριτικών καταστάσεων, η αρχική μετρήσεις ή κατά την τελική υπό θεραπεία επίσκεψη) ήταν 0,2%, 0,3% και 0,2% για τη βιλνταγλιπτίνη 50 mg μία φορά την ημέρα, τη  θεραπεία είναι 80 mg την ημέρα (2 γαστροανθεκτικά δισκία Pantium 40 mg). Μετέπειτα η δοσολογία μπορεί να αυξάνεται ή να μειώνεται βιλνταγλιπτίνη 50 mgδύο φορές την ημέρα και όλα τα φάρμακα σύγκρισης, αντίστοιχα. Αυτές οι αυξήσεις των τρανσαμινασών ήταν αναλόγως των αναγκών, λαμβάνοντας τις μετρήσεις έκκρισης γαστρικού οξέος ως οδηγό. Με δόσεις άνω των 80 mg ημερησίως, η δόση γενικά ασυμπτωματικές, μη εξελισσόμενης φύσης και δεν συνδέθηκαν με χολόσταση ή ίκτερο. Σπάνια περιστατικά αγγειοοιδήματος πρέπει να διαιρείται και να χορηγείται δύο φορές ημερησίως. Παροδική αύξηση της δοσολογίας σε άνω των 160 mg παντοπραζόλης είναι έχουν αναφερθεί για τη βιλνταγλιπτίνη σε παρόμοιο ποσοστό με τα φάρμακα ελέγχου. Μεγαλύτερο ποσοστό περιστατικών αναφέρθηκε δυνατή αλλά δεν πρέπει να εφαρμόζεται για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο από όσο απαιτείται για τον επαρκή έλεγχο της έκκρισης του όταν η βιλνταγλιπτίνη χορηγούνταν σε συνδυασμό με έναν αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (ACE-Inhibitor). Η γαστρικού οξέος. Η διάρκεια της θεραπείας σε σύνδρομο Zollinger-Ellison και άλλες παθολογικές υπερεκκριτικές καταστάσεις δεν είναι πλειονότητα των περιστατικών αυτών ήταν ήπιας βαρύτητας και υποχώρησαν με συνεχιζόμενη θεραπεία με βιλνταγλιπτίνη. Οι περιορισμένη και πρέπει να προσαρμόζεται ανάλογα με τις κλινικές ανάγκες. Ηλικιωμένοι Δεν πρέπει να γίνεται υπέρβαση της ημερήσιας ανεπιθύμητες αντιδράσεις που αναφέρθηκαν σε ασθενείς που έλαβαν Jalra σε διπλά τυφλές μελέτες ως μονοθεραπεία και πρόσθετες δόσης των 40 mg παντοπραζόλης εκτός από την θεραπεία για την εκρίζωση του H. pylori, όπου οι ηλικιωμένοι ασθενείς πρέπει να θεραπείες παρατίθενται παρακάτω για κάθε ένδειξη ανά οργανικό σύστημα και απόλυτη συχνότητα. Οι συχνότητες ορίζονται ως πολύ λαμβάνουν την συνήθη δόση παντοπραζόλης (2 × 40 mg/ημέρα) κατά τη διάρκεια θεραπείας μιας εβδομάδας. Ασθενείς με νεφρική συχνές (≥1/10), συχνές (≥1/100, <1/10) όχι συχνές (≥1/1.000, <1/100) σπάνιες (≥1/10.000, <1/1.000) πολύ σπάνιες (<1/10.000), μη δυσλειτουργία Δεν πρέπει να γίνεται υπέρβαση της ημερήσιας δόσης των 40 mg παντοπραζόλης σε ασθενείς με μειωμένη νεφρική γνωστές (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα). Εντός κάθε κατηγορίας συχνότητας εμφάνισης, οι ανεπιθύμητες λειτουργία. Για αυτό το λόγο η τριπλή θεραπεία για το H. pylori δεν είναι κατάλληλη για αυτούς τους ασθενείς (βλέπε παράγραφο 4.3). ενέργειες παρατίθενται κατά φθίνουσα σειρά σοβαρότητας. Συνδυασμός με μετφορμίνη Σε ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές με συνδυασμό Ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία Σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία πρέπει να χορηγούνται 40 mg παντοπραζόλης μέρα βιλνταγλιπτίνης 100 mg ημερησίως + μετφορμίνη δεν αναφέρθηκαν περιπτώσεις απόσυρσης ασθενών εξαιτίας ανεπιθύμητων ενεργειών παρά μέρα (βλέπε παραγράφους 4.3 και 4.4). Σε αυτούς τους ασθενείς τα επίπεδα των ηπατικών ενζύμων θα πρέπει να παρακολουθούνται σε καμία από τις ομάδες που υποβάλλονταν σε θεραπεία και ελάμβαναν είτε βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως + μετφορμίνη ή εικονικό κατά την διάρκεια της θεραπείας. Σε περίπτωση αύξησης των επιπέδων των ηπατικών ενζύμων, η θεραπεία με παντοπραζόλη θα πρέπει φάρμακο + μετφορμίνη. Σε κλινικές δοκιμές, η επίπτωση της υπογλυκαιμίας ήταν συχνή σε ασθενείς που έλαβαν βιλνταγλιπτίνη 100 mg να διακοπεί. Για αυτό το λόγο η τριπλή θεραπεία για το H. pylori δεν είναι κατάλληλη για αυτούς τους ασθενείς. Παιδιά Δεν υπάρχουν ημερησίως σε συνδυασμό με μετφορμίνη (1%) και όχι συχνή σε ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο + μετφορμίνη (0,4%). Δεν στοιχεία για την χρήση της παντοπραζόλης σε παιδιά. Γι’ αυτό τα δισκία παντοπραζόλης δεν πρέπει να χορηγούνται σε παιδιά. 3.3 αναφέρθηκαν σοβαρά υπογλυκαιμικά επεισόδια στα σκέλη της βιλνταγλιπτίνης. Σε κλινικές δοκιμές, το σωματικό βάρος δεν μεταβλήθηκε Αντενδείξεις Υπερευαισθησία στην παντοπραζόλη ή σε κάποιο από τα έκδοχα. Η παντοπραζόλη όπως και κάθε αναστολέας αντλίας όταν βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως προστέθηκε στη μετφορμίνη (+0,2 kg και 1,0 kg για τη βιλνταγλιπτίνη και το εικονικό φάρμακο πρωτονίων, δεν πρέπει να χορηγείται με αταζαναβίρη (βλέπε παράγραφο 4.5). Δεν υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία για την προσαρμογή αντίστοιχα). Πίνακας 1 Ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν σε ασθενείς που έλαβαν Jalra 100 mg την ημέρα σε συνδυασμό των δόσεων σε ασθενείς με μέτρια και σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία. Σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία, η δοσολογία με μετφορμίνη σε διπλά τυφλές μελέτες (N=208) Διαταραχές του νευρικού συστήματος Συχνές: Τρόμος, Κεφαλαλγία, Ζάλη, Όχι πρέπει να μειωθεί σε 40 mg παντοπραζόλη μέρα παρά μέρα. Για αυτό το λόγο, η τριπλή θεραπεία για το H.pylori δεν είναι κατάλληλη για συχνές: Κόπωση Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος Συχνές: Ναυτία Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης Συχνές: αυτούς τους ασθενείς 3.4 Ιδιαίτερες προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη χρήση Δεν υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία Υπογλυκαιμία Συνδυασμός με μια σουλφονυλουρία Σε ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές με συνδυασμό βιλνταγλιπτίνης 50 mg + μια για την προσαρμογή των δόσεων σε ασθενείς με μέτρια και σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία. Σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια σουλφονυλουρία, η συνολική επίπτωση των περιπτώσεων απόσυρσης ασθενών εξαιτίας ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν 0,6% στην ομάδα πρέπει να χορηγούνται 40 mg παντοπραζόλης μέρα παρά μέρα. Σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία, τα ηπατικά ένζυμα που ελάμβανε βιλνταγλιπτίνη 50 mg + σουλφονυλουρία έναντι 0% στην ομάδα που ελάμβανε εικονικό φάρμακο + σουλφονυλουρία. Σε πρέπει να παρακολουθούνται τακτικά κατά τη διάρκεια της θεραπείας με παντοπραζόλη, ειδικά κατά την μακροχρόνια χρήση. Σε κλινικές δοκιμές, η επίπτωση της υπογλυκαιμίας όταν προστέθηκε βιλνταγλιπτίνη 50 mg μία φορά την ημέρα σε γλιμεπιρίδη ήταν 1,2% περίπτωση αύξησης των τιμών των ηπατικών ενζύμων η θεραπεία πρέπει να διακοπεί (βλέπε παραγράφους 4.2 και 4.3) Η παντοπραζόλη έναντι 0,6% για το εικονικό φάρμακο + γλιμεπιρίδη. Δεν αναφέρθηκαν σοβαρά υπογλυκαιμικά επεισόδια στα σκέλη της βιλνταγλιπτίνης. των 40 mg δεν ενδείκνυται για την θεραπεία των ήπιων γαστρεντερικών ενοχλημάτων όπως η λειτουργική δυσπεψία. Στη περίπτωση της Σε κλινικές δοκιμές, το σωματικό βάρος δεν μεταβλήθηκε όταν βιλνταγλιπτίνη 50 mg ημερησίως προστέθηκε στη γλιμεπιρίδη ( 0,1 kg και συνδυασμένης θεραπείας, οι Περιλήψεις των Χαρακτηριστικών των Προϊόντων των αντιστοίχων φαρμακευτικών προϊόντων θα πρέπει να 0,4 kg για τη βιλνταγλιπτίνη και το εικονικό φάρμακο αντίστοιχα). Πίνακας 2 Ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν σε ασθενείς λαμβάνονται υπόψη. Η μειωμένη γαστρική οξύτητα από οποιονδήποτε παράγοντα - περιλαμβανομένων των αναστολέων της αντλίας που έλαβαν Jalra 50 mg σε συνδυασμό με μια σουλφονυλουρία σε διπλά τυφλές μελέτες (N=170) Λοιμώξεις και παρασιτώσεις Πολύ πρωτονίων - αυξάνει τους γαστρικούς πληθυσμούς των βακτηριδίων που βρίσκονται φυσιολογικά στον γαστρεντερικό σωλήνα. Η σπάνιες: Ρινοφαρυγγίτιδα Διαταραχές του νευρικού συστήματος Συχνές: Τρόμος, Κεφαλαλγία, Ζάλη, Εξασθένιση Διαταραχές του θεραπεία με αντιόξινα φάρμακα μπορεί να οδηγήσει σε ελαφρά αυξημένο κίνδυνο γαστρεντερικών λοιμώξεων όπως από Salmonella και γαστρεντερικού συστήματος Όχι συχνές: Δυσκοιλιότητα Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης Συχνές: Υπογλυκαιμία Campylobacter. Σε ασθενείς με σύνδρομο Zollinger-Ellison-Syndrome και άλλες παθολογικές υπερεκκριτικές καταστάσεις που απαιτούν Συνδυασμός με μια θιαζολιδινεδιόνη Σε ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές με συνδυασμό βιλνταγλιπτίνης 100 mg ημερησίως + μια μακροχρόνια θεραπεία, η παντοπραζόλη όπως και τα άλλα φάρμακα που είναι αναστολείς του οξέος, μπορεί να μειώσουν την θιαζολιδινεδιόνη, δεν αναφέρθηκαν περιπτώσεις απόσυρσης ασθενών εξαιτίας ανεπιθύμητων ενεργειών σε καμία από τις ομάδες που απορρόφηση της βιταμίνης Β12 (κυανοκοβαλαμίνης) λόγω της υποχλωρυδρίας ή αχλωρυδρίας. Αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε ελάμβαναν είτε βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως + θιαζολιδινεδιόνη ή εικονικό φάρμακο + θιαζολιδινεδιόνη. Σε κλινικές δοκιμές, η ασθενείς με μειωμένα αποθέματα στο οργανισμό, ή με παράγοντες κινδύνου για μειωμένη απορρόφηση βιταμίνης Β12 σε περίπτωση επίπτωση της υπογλυκαιμίας ήταν όχι συχνή σε ασθενείς που ελάμβαναν βιλνταγλιπτίνη + πιογλιταζόνη (0,6%) αλλά συχνή στους μακροχρόνιας θεραπείας ή αν παρατηρούνται σχετικά κλινικά συμπτώματα. Πριν τη θεραπεία, πρέπει να αποκλεισθεί κακοήθης νόσος ασθενείς που ελάμβαναν εικονικό φάρμακο + πιογλιταζόνη (1,9%). Δεν αναφέρθηκαν σοβαρά υπογλυκαιμικά επεισόδια στα σκέλη της του οισοφάγου ή του στομάχου επειδή η θεραπεία με παντοπραζόλη μπορεί να ανακουφίσει από τα συμπτώματα των κακοήθων νόσων βιλνταγλιπτίνης. Στη μελέτη με πρόσθετη θεραπεία με πιογλιταζόνη οι απόλυτες αυξήσεις βάρους με εικονικό φάρμακο και Jalra 100 mg και μπορεί έτσι να καθυστερήσει την διάγνωση. Ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στην θεραπεία μετά από 4 εβδομάδες θα πρέπει να ημερησίως ήταν 1,4 και 2,7 kg αντίστοιχα. Η επίπτωση περιφερικού οιδήματος όταν προστέθηκε βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως σε εξετάζονται. Δεν υπάρχει εμπειρία με τη χρήση της παντοπραζόλης σε παιδιά. Το Pantium περιέχει σορβιτόλη. Ασθενείς με σπάνια θεραπεία με μέγιστη δόση πιογλιταζόνης (45 mg μία φορά την ημέρα) ήταν 7,0%, έναντι 2,5% για τη βασική θεραπεία με πιογλιταζόνη κληρονομικά προβλήματα δυσανεξίας στην φρουκτόζη, δεν πρέπει να παίρνουν αυτό το φάρμακο. 3.5.Ανεπιθύμητες ενέργειες: Συχνές μόνο. Πίνακας 3 Ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν σε ασθενείς που έλαβαν Jalra 100 mg την ημέρα σε συνδυασμό με μια ≥ 1/100 έως < 1/10, Όχι συχνές ≥ 1/1.000 έως < 1/100, Σπάνιες ≥ 1/10.000 έως < 1/1.000, Πολύ σπάνιες < 1/10.000, περιλαμβανομένων θιαζολιδινεδιόνη σε διπλά τυφλές μελέτες (N=158) Διαταραχές του νευρικού συστήματος Όχι συχνές: Κεφαλαλγία, Εξασθένιση των μεμονωμένων αναφορών Διαταραχές του αιμοποιητικού και του λεμφικού συστήματος Πολύ σπάνιες: Λευκοπενία, θρομβοκυτοπενία Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης Συχνές: Αύξηση σωματικού βάρους Όχι συχνές: Υπογλυκαιμία Αγγειακές διαταραχές Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος Πολύ σπάνιες: Αναφυλακτικές αντιδράσεις περιλαμβανομένης της αναφυλακτικής Συχνές: Περιφερικό οίδημα Επιπρόσθετα, σε ελεγχόμενες δοκιμές με σχήμα μονοθεραπείας με βιλνταγλιπτίνη, η συνολική επίπτωση των καταπληξίας Ψυχιατρικές διαταραχές Πολύ σπάνιες: Κατάθλιψη Διαταραχές του νευρικού συστήματος Συχνές: Κεφαλαλγία, Μη συχνές: περιπτώσεων απόσυρσης ασθενών εξαιτίας ανεπιθύμητων ενεργειών δεν ήταν μεγαλύτερη για τους ασθενείς που υποβάλλονταν σε Ζάλη, διαταραχές της όρασης (θάμβος οράσεως) Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος Συχνές:Πόνος στην άνω κοιλιακή χώρα, θεραπεία με βιλνταγλιπτίνη σε δόσεις 100 mg ημερησίως (0,3%) απ’ ότι για τους ασθενείς που υποβάλλονταν σε θεραπεία με εικονικό διάρροια, δυσκοιλιότητα, μετεωρισμός, Μη συχνές: Ναυτία, έμετος, Σπάνιες: Ξηροστομία Διαταραχές του ήπατος και των χοληφόρων φάρμακο (0,6%) ή τα φάρμακα σύγκρισης (0,5%).Σε ελεγχόμενες συγκριτικές μελέτες με σχήμα μονοθεραπείας, η υπογλυκαιμία ήταν όχι Πολύ σπάνιες: Σοβαρή ηπατοκυτταρική βλάβη που οδηγεί σε ίκτερο με ή χωρίς ηπατική ανεπάρκεια. Διαταραχές του δέρματος και του συχνή και αναφέρθηκε στο 0,4% (7 από 1.855) των ασθενών που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως έναντι υποδόριου ιστού Μη συχνές: Αλλεργικές αντιδράσεις όπως κνησμός και εξάνθημα του δέρματος Πολύ σπάνιες: Κνίδωση, αγγειοοίδημα 0,2% (2 από 1.082) των ασθενών στις ομάδες που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με δραστικό φάρμακο σύγκρισης ή εικονικό φάρμακο, χωρίς σοβαρές δερματικές αντιδράσεις όπως σύνδρομο Stevens-Johnson, πολύμορφο ερύθημα, σύνδρομο Lyell, φωτοευαισθησία. Διαταραχές να αναφερθούν σοβαρά επεισόδια. Σε κλινικές δοκιμές, το σωματικό βάρος δεν μεταβλήθηκε όταν βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού Σπάνιες: Αρθραλγία, Πολύ σπάνιες: Μυαλγία Διαταραχές των νεφρών και των χορηγήθηκε ως μονοθεραπεία ( 0,3 kg και 1,3 kg για τη βιλνταγλιπτίνη και το εικονικό φάρμακο αντίστοιχα). Πίνακας 4 Ανεπιθύμητες ουροφόρων οδών Πολύ σπάνιες: Διάμεση νεφρίτιδα Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης. Πολύ σπάνιες: ενέργειες που αναφέρθηκαν σε ασθενείς που έλαβαν Jalra 100 mg την ημέρα ως μονοθεραπεία σε διπλά τυφλές μελέτες (N=1.855) Περιφερικό οίδημα που υποχωρεί μετά το τέλος της θεραπείας. Εξετάσεις Πολύ σπάνιες: Αυξημένα ηπατικά ένζυμα, (τρανσαμινάσες Διαταραχές του νευρικού συστήματος Συχνές: Ζάλη, Όχι συχνές: Κεφαλαλγία, Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος Όχι γ-γλουταμυλική τρανσφεράση), αυξημένα τριγλυκερίδια, αυξημένη θερμοκρασία σώματος 4. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ συχνές: Δυσκοιλιότητα Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού Όχι συχνές: Αρθραλγία Διαταραχές του WIN MEDICA Φαρμακευτική ΕΠΕ, Παπαδιαμαντοπούλου 41, 115 28 Αθήνα μεταβολισμού και της θρέψης Όχι συχνές: Υπογλυκαιμία Λοιμώξεις και παρασιτώσεις Πολύ σπάνιες: Λοίμωξη του ανώτερου 5. ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ 8050/13-4-2009 αναπνευστικού συστήματος, Ρινοφαρυγγίτιδα Αγγειακές διαταραχές Όχι συχνές: Οίδημα περιφερικό 4. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ Χορηγείται με απλή ιατρική συνταγή. Καλύπτεται από τα ασφαλιστικά ταμεία. ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ Novartis Europharm Limited, Wimblehurst Road, Horsham, West Sussex, RH12 5AB, Ηνωμένο Βασίλειο 5. ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) Περαιτέρω πληροφορίες διατίθενται από την WIN MEDICA Φαρμακευτική ΕΠΕ. ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ EU/1/08/485/001-011 ΛΙΑΝΙΚΗ ΤΙΜΗ: 27,19b Pantium 40 mg γαστροανθεκτικά δισκία Χορηγείται με απλή ιατρική συνταγή. Καλύπτεται από τα ασφαλιστικά ταμεία 6. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ: Win Medica, Παπαδιαμαντοπούλου 41, 115 28 Ιλίσια Αθήνα 1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ Jalra 50 mg δισκία 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ Κάθε δισκίο περιέχει ΛΙΑΝΙΚΗ ΤΙΜΗ: Jalra 50mg 28 δισκία 65,22 b 50 mg βιλνταγλιπτίνης. Έκδοχο: Κάθε δισκίο περιέχει 47,82 mg άνυδρης λακτόζης. 3.ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 3.1 Θεραπευτικές ενδείξεις Η βιλνταγλιπτίνη ενδείκνυνται για τη θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2: Ως διπλή από του στόματος θεραπεία σε 1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ Zomarist 50 mg/850 mg επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία Zomarist 50 mg/1000 συνδυασμό με - μετφορμίνη, σε ασθενείς με ανεπαρκή γλυκαιμικό έλεγχο παρά τη μονοθεραπεία με τη μέγιστη ανεκτή δόση μετφορμίνης, mg επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ •Zomarist 50 mg/850 mg επικαλυμμένα με λεπτό - σουλφονυλουρία, σε ασθενείς με ανεπαρκή γλυκαιμικό έλεγχο παρά τη μέγιστη ανεκτή δόση σουλφονυλουρίας και για τους οποίους η υμένιο δισκία Κάθε επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο περιέχει 50 mg βιλνταγλιπτίνης και 850 mg υδροχλωρικής μετφορμίνης (που μετφορμίνη δεν είναι κατάλληλη λόγω αντενδείξεων ή δυσανεξίας, - θειαζολιδινεδιόνη, σε ασθενείς με ανεπαρκή γλυκαιμικό έλεγχο και αντιστοιχεί σε 660 mg μετφορμίνης). • Zomarist 50 mg/1000 mg επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία Κάθε επικαλυμμένο με λεπτό για τους οποίους η χρήση μιας θειαζολιδινεδιόνης είναι κατάλληλη. 3.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης Ενήλικες Όταν χρησιμοποιείται υμένιο δισκίο περιέχει 50 mg βιλνταγλιπτίνης και 1000 mg υδροχλωρικής μετφορμίνης (που αντιστοιχεί σε 780 mg μετφορμίνης). 3. σε σχήμα διπλού συνδυασμού με μετφορμίνη, ή με μια θειαζολιδινεδιόνη η συνιστώμενη ημερήσια δόση της βιλνταγλιπτίνης είναι 100 mg, ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 3.1 Θεραπευτικές ενδείξεις Το Zomarist ενδείκνυται για τη θεραπεία ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου χορηγούμενα ως μια δόση 50 mg το πρωί και μία δόση 50 mg το βράδυ.Όταν χρησιμοποιείται σε σχήμα διπλού συνδυασμού με 2, οι οποίοι αδυνατούν να επιτύχουν επαρκή γλυκαιμικό έλεγχο με τη μέγιστη ανεκτή από του στόματος δόση μετφορμίνης μεμονωμένα σουλφονυλουρία, η συνιστώμενη δόση της βιλνταγλιπτίνης είναι 50 mg άπαξ ημερησίως, χορηγούμενη το πρωί. Σε αυτό τον πληθυσμό ή οι οποίοι λαμβάνουν ήδη συνδυασμό βιλνταγλιπτίνης και μετφορμίνης ως ξεχωριστά δισκία. 3.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης ασθενών, τα 100 mg βιλνταγλιπτίνης ημερησίως δεν ήταν πιο αποτελεσματικά από τα 50 mg βιλνταγλιπτίνης άπαξ ημερησίως. Οι δόσεις Ενήλικες Με βάση την τρέχουσα δόση της μετφορμίνης που λαμβάνει ο ασθενής, το Zomarist μπορεί να ξεκινά είτε με τη λήψη της άνω των 100 mg δεν συνιστώνται. Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της βιλνταγλιπτίνης ως τριπλής από του στόματος θεραπείας περιεκτικότητας 50 mg/850 mg ή με τα 50 mg/1000 mg δύο φορές την ημέρα, ένα δισκίο το πρωί και ένα το βράδυ. Η συνιστώμενη σε συνδυασμό με μετφορμίνη και μια θειαζολιδινεδιόνη ή με μετφορμίνη και μια σουλφονυλουρία δεν έχει τεκμηριωθεί. Το Jalra μπορεί ημερήσια δόση είναι 100 mg βιλνταγλιπτίνης συν 2000 mg υδροχλωρικής μετφορμίνης. Οι ασθενείς που λαμβάνουν βιλνταγλιπτίνη και να χορηγηθεί με ή χωρίς τροφή (βλ. επίσης παράγραφο 5.2). Επιπρόσθετες πληροφορίες για ειδικούς πληθυσμούς Νεφρική δυσλειτουργία μετφορμίνη από ξεχωριστά δισκία μπορούν να μεταπηδήσουν σε Zomarist που περιέχει τις ίδιες δόσεις κάθε συστατικού. Δόσεις Δεν απαιτείται αναπροσαρμογή της δόσης σε ασθενείς με ήπια νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης ≥50 ml/min). Η χρήση του βιλνταγλιπτίνης άνω των 100 mg δεν συνιστώνται. Δεν υπάρχει κλινική εμπειρία από τη βιλνταγλιπτίνη και τη μετφορμίνη σε τριπλό Jalra δεν συνιστάται σε ασθενείς με μέτρια ή σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία ή σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιµοδιύλιση με συνδυασμό με άλλους αντιδιαβητικούς παράγοντες. Η λήψη του Zomarist με ή αμέσως μετά από γεύμα ενδεχομένως περιορίζει τα νεφροπάθεια τελικού σταδίου (ESRD) (βλ. επίσης παραγράφους 4.4 και 5.2). Ηπατική δυσλειτουργία To Jalra δεν θα πρέπει να γαστρεντερικά συμπτώματα που σχετίζονται με τη μετφορμίνη (βλ. επίσης παράγραφο 5.2). Επιπρόσθετες πληροφορίες για ειδικούς χρησιμοποιείται σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία περιλαμβανομένων των ασθενών με επίπεδα αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης πληθυσμούς Νεφρική δυσλειτουργία Το Zomarist δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης < 60 ml/min (βλ.

(ALT) ή ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης (AST) σε τιμή > 3x το ανώτερο φυσιολογικό όριο (ULN) πριν από την έναρξη της θεραπείας (βλ. παραγράφους 4.3, 4.4 και 5.2). Ηπατική δυσλειτουργία Το Zomarist δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με ηπατική επίσης παραγράφους 4.4 και 5.2). Ηλικιωμένοι (≥ 65 ετών) Δεν απαιτείται αναπροσαρμογή της δόσης σε ηλικιωμένους ασθενείς. Η δυσλειτουργία, περιλαμβανομένων αυτών με επίπεδα αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης (ALT) ή ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης (AST) εμπειρία σε ασθενείς ηλικίας 75 ετών και άνω είναι περιορισμένη και συνιστάται προσοχή κατά τη θεραπεία του συγκεκριμένου σε τιμή > 3x το ανώτερο φυσιολογικό όριο (ULN) πριν από την έναρξη της θεραπείας (βλ. παραγράφους 4.3, 4,4 και 4.8). Ηλικιωμένοι (≥ πληθυσμού (βλ. επίσης παραγράφους 5.1 και 5.2). Παιδιατρικός πληθυσμός (< 18 ετών) Το Jalra δεν συνιστάται για χρήση σε παιδιά και 65 ετών) Καθώς η μετφορμίνη απεκκρίνεται μέσω των νεφρών και οι ηλικιωμένοι ασθενείς παρουσιάζουν τάση για έκπτωση της νεφρικής εφήβους λόγω έλλειψης στοιχείων για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα. 3.3 Αντενδείξεις Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία λειτουργίας, οι ηλικιωμένοι ασθενείς που λαμβάνουν Zomarist θα πρέπει να υποβάλλονται τακτικά σε ελέγχους της νεφρικής λειτουργίας ή σε κάποιο από τα έκδοχα. 3.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση Γενικά Το Jalra δεν αποτελεί υποκατάστατο (βλ. παράγραφο 4.4). Το Zomarist δεν έχει μελετηθεί σε ασθενείς ηλικίας άνω των 75 ετών. Συνεπώς, η χρήση του Zomarist δεν συνιστάται της ινσουλίνης σε ασθενείς που χρειάζονται ινσουλινοθεραπεία. Το Jalra δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 ή για στον συγκεκριμένο πληθυσμό. Παιδιατρικός πληθυσμός (< 18 ετών) Το Zomarist δεν συνιστάται για χρήση σε παιδιά και εφήβους λόγω τη θεραπεία της διαβητικής κετοξέωσης. Νεφρική δυσλειτουργία Η εμπειρία είναι περιορισμένη σε ασθενείς με μέτρια ως σοβαρή έλλειψης στοιχείων για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα. 3.3 Αντενδείξεις Υπερευαισθησία στις δραστικές ουσίες ή σε κάποιο νεφρική δυσλειτουργία και σε ασθενείς με νεφροπάθεια τελικού σταδίου (ESRD) που υποβάλλονται σε αιμοδιύλιση. Συνεπώς, η χρήση από τα έκδοχα, Διαβητική κετοξέωση ή διαβητικό προ-κώμα, Νεφρική ανεπάρκεια ή νεφρική δυσλειτουργία οριζόμενη ως κάθαρση του Jalra δεν συνιστάται στους συγκεκριμένους ασθενείς. Ηπατική δυσλειτουργία Το Jalra δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς κρεατινίνης < 60 ml/min (βλ. παράγραφο 4.4)Οξείες καταστάσεις που μπορεί να μεταβάλλουν τη νεφρική λειτουργία, όπως: αφυδάτωση, με ηπατική δυσλειτουργία περιλαμβανομένων των ασθενών με επίπεδα ALT ή AST πριν την έναρξη της θεραπείας.> 3x ULN. σοβαρή λοίμωξη, καταπληξία,ενδαγγειακή χορήγηση ιωδιωμένων σκιαγραφικών μέσων (βλ. παράγραφο 4.4). Οξεία ή χρόνια νόσος που Παρακολούθηση ηπατικών ενζύμων Έχουν αναφερθεί σπάνια περιστατικά ηπατικής δυσλειτουργίας (περιλαμβανομένης της ηπατίτιδας). μπορεί να προκαλέσει ιστική υποξία, όπως: καρδιακή ή αναπνευστική ανεπάρκεια, πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου καταπληξία. Σε αυτά τα περιστατικά οι ασθενείς ήταν γενικά ασυμπτωματικοί χωρίς κλινικές συνέπειες και οι τιμές των ηπατικών δοκιμασιών Ηπατική δυσλειτουργία (βλ. παραγράφους 4.2, 4.4 και 4.8). Οξεία δηλητηρίαση από οινόπνευμα, αλκοολισμός. Θηλασμός (βλ. επέστρεψαν στα φυσιολογικά επίπεδα μετά τη διακοπή της θεραπείας. Πριν την έναρξη της θεραπείας με Jalra θα πρέπει να διενεργούνται παράγραφο 4.6). 3.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση Γενικά Το Zomarist δεν είναι υποκατάστατο ινσουλίνης δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας ώστε να είναι γνωστές οι τιμές των αρχικών επιπέδων του ασθενούς. Η ηπατική λειτουργία θα πρέπει για ινσουλινοεξαρτώμενους ασθενείς και δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1. Γαλακτική οξέωση Η να παρακολουθείται κατά τη διάρκεια της θεραπείας με Jalra ανά τρίμηνα διαστήματα κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους θεραπείας και γαλακτική οξέωση είναι μια πολύ σπάνια αλλά σοβαρή μεταβολική επιπλοκή που μπορεί να εμφανιστεί εξαιτίας συσσώρευσης κατόπιν σε τακτά διαστήματα. Οι ασθενείς που αναπτύσσουν αυξημένα επίπεδα τρανσαμινασών πρέπει να παρακολουθούνται με μετφορμίνης. Περιπτώσεις γαλακτικής οξέωσης σε ασθενείς υπό αγωγή με μετφορμίνη έχουν αναφερθεί κυρίως για διαβητικούς δεύτερη αξιολόγηση της ηπατικής λειτουργίας προκειμένου να επιβεβαιωθεί το εν λόγω εύρημα και κατόπιν να παρακολουθούνται με ασθενείς με σημαντική νεφρική ανεπάρκεια. Σε ασθενείς με διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας, η κάθαρση των γαλακτικών μπορεί να συχνές εξετάσεις της ηπατικής λειτουργίας μέχρι το/τα μη φυσιολογικό/-ά εύρημα/-τα να υποχωρήσει/ουν. Εάν η αύξηση της AST ή της περιορισθεί. Η επίπτωση γαλακτικής οξέωσης μπορεί και θα πρέπει να μειώνεται μέσω εκτίμησης άλλων σχετιζόμενων παραγόντων ALTσε τιμή 3x ULN ή μεγαλύτερη επιμένει, συνιστάται η διακοπή της θεραπείας με Jalra. Οι ασθενείς που παρουσιάζουν ίκτερο ή άλλα κινδύνου, όπως πτωχά ελεγχόμενος διαβήτης, κέτωση, παρατεταμένη νηστεία, υπερβολική κατανάλωση οινοπνεύματος, ηπατική σημεία που υποδεικνύουν ηπατική δυσλειτουργία θα πρέπει να διακόπτουν το Jalra. Μετά τη διακοπή της θεραπείας με Jalra και την ανεπάρκεια και άλλες καταστάσεις που συνδέονται με υποξία (βλ. επίσης παραγράφους 4.3 και 4.5). Διάγνωση γαλακτικής οξέωσης Η ομαλοποίηση των εξετάσεων ηπατικής δυσλειτουργείας, δεν θα πρέπει να αρχίζει ξανά η θεραπεία με Jalra. Καρδιακή ανεπάρκεια Η γαλακτική οξέωση χαρακτηρίζεται από οξειδωτική δύσπνοια, κοιλιακό άλγος και υποθερμία συνοδευόμενα από κώμα. Τα διαγνωστικά

εργαστηριακά ευρήματα είναι μειωμένο pH αίματος, επίπεδα γαλακτικού οξέος στο πλάσμα ανώτερα από 5 mmol/l και αυξημένο χάσμα ανιόντων και λόγος γαλακτικού/πυροσταφυλικού οξέος. Εάν πιθανολογείται μεταβολική οξέωση, η αγωγή με το φαρμακευτικό προϊόν θα πρέπει να διακόπτεται και ο ασθενής να εισάγεται αμέσως σε νοσοκομείο (βλ. παράγραφο 4.9). Νεφρική δυσλειτουργία Καθώς η μετφορμίνη απεκκρίνεται μέσω των νεφρών, οι συγκεντρώσεις της κρεατινίνης στον ορό θα πρέπει να παρακολουθείται σε τακτική βάση: - τουλάχιστον μία φορά το έτος σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία - τουλάχιστον δύο με τέσσερις φορές το έτος σε ασθενείς με επίπεδα κρεατινίνης ορού που κυμαίνονται στο ανώτερο φυσιολογικό όριο και σε ηλικιωμένους ασθενείς. Η νεφρική δυσλειτουργία σε ηλικιωμένους ασθενείς είναι συνήθης και ασυμπτωματική. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται σε περιπτώσεις στις οποίες υπάρχει ενδεχόμενο διαταραχής της νεφρικής λειτουργίας, για παράδειγμα, κατά την έναρξη αγωγής με αντιυπερτασικά ή διουρητικά ή ΜΣΑΦ. Ηπατική δυσλειτουργία Ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία, περιλαμβανομένων αυτών με επίπεδα ALT ή AST πριν την έναρξη της θεραπείας > 3x ULN. δεν πρέπει να υποβάλλονται σε θεραπεία με Zomarist (βλ. παράγραφους 4.2, 4.3 και 4.8). Παρακολούθηση ηπατικών ενζύμων Έχουν αναφερθεί σπάνια περιστατικά ηπατικής δυσλειτουργίας (περιλαμβανομένης της ηπατίτιδας) με τη βιλνταγλιπτίνη. Σε αυτά τα περιστατικά οι ασθενείς ήταν γενικά ασυμπτωματικοί χωρίς κλινικές συνέπειες και οι τιμές των ηπατικών δοκιμασιών επέστρεψαν στα φυσιολογικά επίπεδα μετά τη διακοπή της θεραπείας. Πριν την έναρξη της θεραπείας με Zomarist θα πρέπει να διενεργούνται δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας ώστε να είναι γνωστές οι τιμές των αρχικών επιπέδων του ασθενούς. Η ηπατική λειτουργία θα πρέπει να παρακολουθείται κατά τη διάρκεια της θεραπείας με Zomarist ανά τρίμηνα διαστήματα κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους θεραπείας και κατόπιν σε τακτά διαστήματα. Οι ασθενείς που αναπτύσσουν αυξημένα επίπεδα τρανσαμινασών πρέπει να παρακολουθούνται με δεύτερη αξιολόγηση της ηπατικής λειτουργίας προκειμένου να επιβεβαιωθεί το εν λόγω εύρημα και κατόπιν να παρακολουθούνται με συχνές εξετάσεις της ηπατικής λειτουργίας μέχρι το/τα μη φυσιολογικό/-ά εύρημα/τα να υποχωρήσει/ουν. Εάν η αύξηση της AST ή της ALT σε τιμή 3 φορές το ανώτερο φυσιολογικό όριο (ULN) ή μεγαλύτερη επιμένει, συνιστάται η διακοπή της θεραπείας με Zomarist. Οι ασθενείς που παρουσιάζουν ίκτερο ή άλλα σημεία που υποδεικνύουν ηπατική δυσλειτουργία θα πρέπει να διακόπτουν το Zomarist. Μετά τη διακοπή της θεραπείας με Zomarist και την ομαλοποίηση των εξετάσεων ηπατικής δυσλειτουργείας, δεν θα πρέπει να αρχίζει ξανά η θεραπεία με Zomarist. Καρδιακή ανεπάρκεια Η εμπειρία της θεραπείας με βιλνταγλιπτίνη σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια λειτουργικής ομάδας I-II κατά NYHA (Καρδιολογική Εταιρεία Νέας Υόρκης) είναι περιορισμένη και επομένως η βιλνταγλιπτίνη πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή στους συγκεκριμένους ασθενείς. Δεν υπάρχει εμπειρία από τη χρήση της βιλνταγλιπτίνης στο πλαίσιο κλινικών δοκιμών σε ασθενείς με νόσο λειτουργικής κατηγορίας III-IV κατά NYHA και επομένως η χρήση της δεν συνιστάται στους συγκεκριμένους ασθενείς. Η μετφορμίνη αντενδείκνυται σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια , για το λόγο αυτό το Zomarist, αντενδείκνυται σε αυτό τον πληθυσμό ασθενών (βλ. παράγραφο 4.3). Δερματικές διαταραχές Δερματικές βλάβες, που περιλαμβάνουν φλύκταινες και εξελκώσεις, έχουν αναφερθεί με χρήση βιλνταγλιπτίνης σε άκρα πιθήκων σε μη-κλινικές τοξικολογικές μελέτες (βλ. παράγραφο 5.3). Παρότι δερματικές βλάβες δεν παρατηρήθηκαν σε αυξημένο ποσοστό σε κλινικές δοκιμές, η εμπειρία σε ασθενείς με δερματικές επιπλοκές λόγω διαβήτη είναι περιορισμένη. Συνεπώς, σε συμμόρφωση με τη συνήθη φροντίδα του διαβητικού ασθενή, συνιστάται η παρακολούθηση για δερματικές διαταραχές, όπως οι φλύκταινες ή οι εξελκώσεις. Χειρουργική επέμβαση Καθώς το Zomarist περιέχει μετφορμίνη, η αγωγή θα πρέπει να διακόπτεται 48 ώρες πριν από προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση με γενική αναισθησία και συνήθως θα πρέπει να επανεκκινείται τουλάχιστον 48 ώρες κατόπιν αυτής. Χορήγηση ιωδιωμένου σκιαγραφικού μέσου Η ενδαγγειακή χορήγηση ιωδιωμένων σκιαγραφικών μέσων σε ακτινολογικές εξετάσεις μπορεί να οδηγήσει σε νεφρική ανεπάρκεια. Συνεπώς, καθώς το σκεύασμα περιέχει μετφορμίνη, η χορήγηση Zomarist θα πρέπει να διακόπτεται πριν ή κατά τη διάρκεια της εξέτασης και να επανεκκινείται τουλάχιστον 48 ώρες κατόπιν αυτής, μόνο αφού επανεκτιμηθεί η νεφρική λειτουργία και διαπιστωθεί ότι είναι φυσιολογική (βλ. παράγραφο 4.5). 3.5 Ανεπιθύμητες ενέργειες Δεν έχουν διεξαχθεί θεραπευτικές κλινικές δοκιμές με το Zomarist. Ωστόσο, η βιοϊσοδυναμία του Zomarist με τη συγχορηγούμενη βιλνταγλιπτίνη και μετφορμίνη έχει τεκμηριωθεί (βλ. παράγραφο 5.2). Τα στοιχεία που παρουσιάζονται εδώ αναφέρονται στη συγχορήγηση βιλνταγλιπτίνης και μετφορμίνης, με προσθήκη βιλνταγλιπτίνης σε μετφορμίνη. Δεν έχουν διεξαχθεί μελέτες προσθήκης μετφορμίνης σε βιλνταγλιπτίνη. Οι περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν ελαφρές και παροδικές, χωρίς να απαιτούν διακοπή της θεραπείας. Δεν βρέθηκε κάποια σχέση μεταξύ των ανεπιθύμητων ενεργειών και της ηλικίας, της εθνικότητας, της διάρκειας έκθεσης ή της ημερήσιας δόσης. Έχουν αναφερθεί σπάνια περιστατικά ηπατικής δυσλειτουργίας (περιλαμβανομένης της ηπατίτιδας) με τη βιλνταγλιπτίνη. Σε αυτά τα περιστατικά οι ασθενείς ήταν γενικά ασυμπτωματικοί χωρίς κλινικές συνέπειες και οι τιμές των ηπατικών δοκιμασιών επέστρεψαν στα φυσιολογικά επίπεδα μετά τη διακοπή της θεραπείας. Σε δεδομένα από ελεγχόμενες μελέτες μονοθεραπείας ή θεραπείας συνδυασμού διάρκειας ως 24 εβδομάδων, η συχνότητα εμφάνισης των αυξήσεων της ALT ή της AST σε τιμή 3x ULN (ταξινομημένες ως παρούσες σε δύο διαδοχικές μετρήσεις ή κατά την τελική υπό θεραπεία επίσκεψη) ήταν 0,2%, 0,3% και 0,2% για τη βιλνταγλιπτίνη 50 mg μία φορά την ημέρα, τη βιλνταγλιπτίνη 50 mgδύο φορές την ημέρα και όλα τα φάρμακα σύγκρισης, αντίστοιχα. Αυτές οι αυξήσεις των τρανσαμινασών ήταν γενικά ασυμπτωματικές, μη εξελισσόμενης φύσης και δεν συνδέθηκαν με χολόσταση ή ίκτερο. Έχουν αναφερθεί σπάνιες περιπτώσεις αγγειοοιδήματος με βιλνταγλιπτίνη σε παρόμοιο ποσοστό με τους μάρτυρες. Ένα μεγαλύτερο ποσοστό περιπτώσεων αναφέρθηκαν όταν η βιλνταγλιπτίνη χορηγήθηκε σε συνδυασμό με αναστολέα ΜΕΑ. Τα περισσότερα περιστατικά ήταν ήπιας βαρύτητας και αποκαταστάθηκαν με συνέχιση της χορήγησης βιλνταγλιπτίνης. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν σε ασθενείς που έλαβαν βιλνταγλιπτίνη σε διπλές τυφλές μελέτες ως επιπρόσθετη θεραπεία σε μετφορμίνη (Πίνακας 1) και ως μονοθεραπεία (Πίνακας 2) παρατίθενται παρακάτω ανά οργανικό σύστημα και απόλυτη συχνότητα. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που παρατίθενται στον Πίνακα 3 βασίζονται σε στοιχεία διαθέσιμα στην Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος για τη μετφορμίνη στην Ε.Ε. Οι συχνότητες εμφάνισης καθορίζονται ως πολύ συχνές (≥1/10), συχνές (≥1/100 έως <1/10), όχι συχνές (≥1/1.000 έως <1/100), σπάνιες (≥1/10.000 έως <1/1.000), πολύ σπάνιες (<1/10,000), μη γνωστές (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα). Εντός κάθε κατηγορίας συχνότητας εμφάνισης, οι ανεπιθύμητες ενέργειες παρατίθενται κατά φθίνουσα σειρά σοβαρότητας. Πίνακας 1 Ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν σε ασθενείς που έλαβαν βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως ως επιπρόσθετη θεραπεία σε μετφορμίνη σε σύγκριση με συνδυασμό εικονικού φαρμάκου και μετφορμίνης σε διπλά τυφλές μελέτες (N=208) Διαταραχές του νευρικού συστήματος Συχνές: Τρόμος, Κεφαλαλγία, Ζάλη, Όχι συχνές: Κόπωση Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος Συχνές: Ναυτία Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης Συχνές: Υπογλυκαιμία Σε ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές με συνδυασμό βιλνταγλιπτίνης 100 mg ημερησίως και μετφορμίνης, δεν αναφέρθηκε καμία απόσυρση ασθενούς εξαιτίας ανεπιθύμητων ενεργειών στην ομάδα της βιλνταγλιπτίνης 100 mg ημερησίως συν μετφορμίνη ή στην ομάδα εικονικού φαρμάκου συν μετφορμίνη. Σε κλινικές δοκιμές, η επίπτωση της υπογλυκαιμίας ήταν συχνή σε ασθενείς που έλαβαν βιλνταγλιπτίνη σε συνδυασμό με μετφορμίνη (1%) και όχι συχνή σε ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο + μετφορμίνη (0,4%). Κανένα σοβαρό επεισόδιο υπογλυκαιμίας δεν αναφέρθηκε στα σκέλη βιλνταγλιπτίνης. Σε κλινικές δοκιμές, το σωματικό βάρος δεν μεταβλήθηκε από τα αρχικά επίπεδα όταν προστέθηκε βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως στη μετφορμίνη (+0,2 kg και 1.0 kg για τη βιλνταγλιπτίνη και το εικονικό φάρμακο αντίστοιχα). Συμπληρωματικές πληροφορίες για τις επιμέρους δραστικές ουσίες του σταθερού συνδυασμού Βιλνταγλιπτίνη Πίνακας 2 Ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν σε ασθενείς που έλαβαν βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως ως μονοθεραπεία σε διπλές τυφλές μελέτες (N=1.855)Διαταραχές του νευρικού συστήματος Συχνές: Ζάλη, Όχι συχνές: Κεφαλαλγία, Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος Όχι συχνές: Δυσκοιλιότητα, Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού Όχι συχνές: Αρθραλγία, Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης Όχι συχνές: Υπογλυκαιμία Λοιμώξεις και παρασιτώσεις Πολύ σπάνιες: Λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, Ρινοφαρυγγίτιδα Αγγειακές διαταραχές Όχι συχνές: Περιφερικό οίδημα. Η συνολική επίπτωση των περιπτώσεων απόσυρσης ασθενών από ελεγχόμενες δοκιμές με σχήμα μονοθεραπείας εξαιτίας ανεπιθύμητων ενεργειών δεν ήταν μεγαλύτερη για τους ασθενείς που έλαβαν βιλνταγλιπτίνη σε δόσεις 100 mg ημερησίως (0,3%) απ’ ό,τι για τους ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο (0,6%) ή φάρμακα σύγκρισης (0,5%). Σε ελεγχόμενες μελέτες σύγκρισης με σχήμα μονοθεραπείας, η υπογλυκαιμία ήταν όχι συχνή, αναφέρθηκε στο 0,4% (7 από τους 1.855) των ασθενών που έλαβαν βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως έναντι ποσοστού 0,2% (2 από τους 1.082) των ασθενών στις ομάδες που έλαβαν θεραπεία με δραστικό φάρμακο σύγκρισης ή εικονικό φάρμακο, χωρίς κανένα σοβαρό επεισόδιο. Σε κλινικές δοκιμές, το σωματικό βάρος δεν μεταβλήθηκε από τα αρχικά επίπεδα όταν βιλνταγλιπτίνη 100 mg ημερησίως χορηγήθηκε ως μονοθεραπεία.( 0,3 kg και 1,3 kg για τη βιλνταγλιπτίνη και το εικονικό φάρμακο αντίστοιχα). Μετφορμίνη Πίνακας 3 Γνωστές ανεπιθύμητες ενέργειες για τη μετφορμίνη Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης Πολύ σπάνιες: Μείωση της απορρόφησης βιταμίνης B12 και γαλακτική οξέωση* Διαταραχές του νευρικού συστήματος Συχνές: Μεταλλική γεύση Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος Πολύ συχνές: Ναυτία, έμετος, διάρροια, κοιλιακό άλγος και απώλεια όρεξης Διαταραχές του ήπατος και των χοληφόρων Πολύ σπάνιες: Μη φυσιολογικές τιμές σε δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας ή ηπατίτιδα** Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού Πολύ σπάνιες: Δερματικές αντιδράσεις, όπως ερύθημα, κνησμός και κνίδωση *Μείωση της απορρόφησης της βιταμίνης B12 με ελάττωση των επιπέδων ορού έχει παρατηρηθεί πολύ σπάνια σε ασθενείς υπό μακροχρόνια αγωγή με μετφορμίνη. Η εξέταση της αιτιολογίας αυτής συνιστάται εάν ο ασθενής πάσχει από μεγαλοβλαστική αναιμία. **Έχουν αναφερθεί μεμονωμένες περιπτώσεις μη φυσιολογικών τιμών σε δοκιμασίες της ηπατικής λειτουργίας ή ηπατίτιδα που αποκαταστάθηκαν με διακοπή της θεραπείας. Γαστρεντερικές ανεπιθύμητες ενέργειες εκδηλώνονται συχνότερα κατά την έναρξη της θεραπείας και στις περισσότερες περιπτώσεις αποκαθίστανται αυτόματα. Για την αποτροπή τους συνιστάται να λαμβάνεται η μετφορμίνη σε δύο δόσεις την ημέρα κατά την διάρκεια ή αμέσως μετά τα γεύματα. Μια αργή αύξηση της δόσης μπορεί επίσης να βελτιώσει την ανοχή από το γαστρεντερικό. 4. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ Novartis Europharm Limited, Wimblehurst Road, Horsham, West Sussex, RH12 5AB, Ηνωμένο Βασίλειο 5. ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ EU/1/08/483/001 006, EU/1/08/483/013 015 Χορηγείται με απλή ιατρική συνταγή. Καλύπτεται από τα ασφαλιστικά ταμεία 6. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ: Win Medica, Παπαδιαμαντοπούλου 41, 115 28 Ιλίσια Αθήνα ΛΙΑΝΙΚΗ ΤΙΜΗ: Zomarist 50mg/850mg: 130,26 b. Zomarist 50mg/1000mg: 130,26 b(συσκευασίες των 60 δισκίων) ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ ZARATOR®10 mg, επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο. ZARATOR® 20 mg, επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο. ZARATOR® 40 mg, επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ Κάθε επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο περιέχει: 10 mg ατορβαστατίνης [ως atorvastatin-calcium (trihydrate)] ή 20 mg ατορβαστατίνης [ως atorvastatin-calcium (trihydrate)] ή 40 mg ατορβαστατίνης [ως atorvastatin-calcium (trihydrate)]. Κάθε ZARATOR® 10mg επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο περιέχει 32,80 mg lactose monohydrate. Κάθε ZARATOR® 20mg επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο περιέχει 65,61 mg lactose monohydrate. Κάθε ZARATOR® 40mg επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο περιέχει 131,22 mg lactose monohydrate. Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων βλ. Παράγραφο 6.1. ΚΛΙΝΙΚεσ πληροφοριες Θεραπευτικές ενδείξεις Υπερχοληστερολαιμία Το ZARATOR® ενδείκνυται ως συμπλήρωμα της δίαιτας για τη μείωση των αυξημένων επιπέδων της ολικής χοληστερόλης, της LDL-χοληστερόλης, της απολιποπρωτεΐνης Β και των τριγλυκεριδίων σε ασθενείς με πρωτοπαθή υπερχοληστερολαιμία, συμπεριλαμβανομένης της ετερόζυγης οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας και της συνδυασμένης (μεικτής) υπερλιπιδαιμίας (τύπος ΙIα και ΙIβ κατά Fredrickson), όταν η δίαιτα και τα άλλα μη φαρμακολογικά μέτρα δεν επαρκούν. Το ZARATOR® ενδείκνυται επίσης για τη μείωση της ολικής χοληστερόλης και της LDL – χοληστερόλης σε ασθενείς με ομόζυγο οικογενή υπερχοληστερολαιμία ως συμπλήρωμα σε άλλες υπολιπιδαιμικές θεραπείες (π.χ. LDL αφαίρεση) ή όταν οι θεραπείες αυτές δεν είναι διαθέσιμες. Πρόληψη Καρδιαγγειακής Νόσου Πρόληψη των καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς για τους οποίους εκτιμάται ότι έχουν υψηλό κίνδυνο να εμφανίσουν το πρώτο καρδιαγγειακό σύμβαμα (βλέπε Παράγραφο 5.1), ως συμπλήρωμα στη ρύθμιση άλλων παραγόντων κινδύνου. Δοσολογία και τρόπος χορήγησης Ο ασθενής πριν από τη λήψη του ZARATOR® θα πρέπει να ακολουθήσει μια σταθερή υπολιπιδαιμική δίαιτα, την οποία και θα συνεχίσει κατά τη διάρκεια της θεραπείας του με το ZARATOR®. Η δοσολογία πρέπει να εξατομικεύεται με βάση τα αρχικά επίπεδα της LDL-χοληστερόλης, τους στόχους της θεραπείας και την ανταπόκριση του ασθενούς. Η συνήθης αρχική δόση είναι 10 mg μία φορά την ημέρα. Τροποποίηση της δοσολογίας πρέπει να γίνεται ανά μεσοδιαστήματα 4 εβδομάδων ή μεγαλύτερα. Η μέγιστη δόση είναι 80 mg μία φορά την ημέρα. Κάθε ημερήσια δόση ατορβαστατίνης πρέπει να χορηγείται εφάπαξ και μπορεί να

λαμβάνεται οποιαδήποτε ώρα της ημέρας, μετά ή άνευ γεύματος. Πρωτοπαθής υπερχοληστερολαιμία και συνδυασμένη (μεικτή) υπερλιπιδαιμίαΗ πλειονότητα των ασθενών ελέγχεται με χορήγηση 10 mg ZARATOR® άπαξ ημερησίως. Τα αποτελέσματα της θεραπείας φαίνονται σε 2 εβδομάδες, ενώ η μέγιστη θεραπευτική ανταπόκριση συνήθως επιτυγχάνεται σε 4 εβδομάδες, διαρκεί δε όσο ο ασθενής παίρνει το φάρμακο. Ετερόζυγος οικογενής υπερχοληστερολαιμία Η θεραπεία αρχίζει με 10 mg ZARATOR® ημερησίως. Οι δόσεις να εξατομικεύονται και να τροποποιούνται κάθε 4 εβδομάδες έως 40 mg ημερησίως. Στη συνέχεια, ή η δοσολογία αυξάνεται στη μέγιστη τιμή των 80 mg ημερησίως ή χορηγούνται 40 mg ατορβαστατίνης μία φορά την ημέρα, σε συνδυασμό με κάποια ρητίνη ανταλλαγής ιόντων. Ομόζυγος οικογενής υπερχοληστερολαιμία Σε μία μελέτη παρηγορητικής χορήγησης (Compassionate use study) σε 64 ασθενείς υπήρξαν διαθέσιμες πληροφορίες για 46 ασθενείς για τους οποίους είχε επιβεβαιωθεί η ύπαρξη LDL υποδοχέων. Σ’ αυτούς τους 46 ασθενείς, η μέση μείωση της LDL – χοληστερόλης ήταν περίπου 21%. Η ατορβαστατίνη χορηγήθηκε σε δόσεις μέχρι και 80 mg ημερησίως. Η δοσολογία της ατορβαστατίνης σε ασθενείς με ομόζυγο οικογενή υπερχοληστερολαιμία είναι 10 έως 80 mg ημερησίως. Η ατορβαστατίνη πρέπει να χορηγείται σ’ αυτούς ως συμπλήρωμα σε άλλες υπολιπιδαιμικές θεραπείες (π.χ. LDL αφαίρεση) ή όταν οι θεραπείες αυτές δεν είναι διαθέσιμες. Πρόληψη Καρδιαγγειακής Νόσου Στις μελέτες πρωτογενούς πρόληψης η δόση ήταν 10 mg/ημέρα. Υψηλότερες δόσεις μπορεί να είναι απαραίτητες ώστε να επιτευχθούν τα επίπεδα LDL-χοληστερόλης που προβλέπονται από τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες. Δοσολογία σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια Η νεφρική ανεπάρκεια δεν επηρεάζει τις συγκεντρώσεις της ατορβαστατίνης στο πλάσμα ή την επίδρασή του Zarator® στα λιπίδια, επομένως δεν χρειάζεται τροποποίηση της δοσολογίας. Χορήγηση σε ηλικιωμένους Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια του φαρμάκου σε ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 70 ετών, όταν χρησιμοποιούνται οι συνιστώμενες δόσεις, είναι παρόμοιες με εκείνες που παρατηρήθηκαν στο γενικό πληθυσμό. Χορήγηση σε παιδιά Η παιδιατρική χρήση πρέπει να συνιστάται μόνο από τους ειδικούς. Η εμπειρία στα παιδιά είναι περιορισμένη σε ένα μικρό αριθμό ασθενών (ηλικίας 4 – 17 ετών) με σοβαρές δυσλιπιδαιμίες, όπως η ομόζυγος οικογενής υπερχοληστερολαιμία. Η συνιστώμενη αρχική δοσολογία σε αυτή την πληθυσμιακή ομάδα είναι 10 mg ατορβαστατίνης ημερησίως. Η δόση μπορεί να αυξηθεί μέχρι 80 mg ημερησίως, σύμφωνα με την ανταπόκριση και την ανεκτικότητα του ασθενούς. Τα δεδομένα ασφάλειας ως προς την ανάπτυξη σ’ αυτόν τον πληθυσμό ασθενών δεν έχουν αξιολογηθεί. Αντενδείξεις Το ZARATOR® αντενδείκνυται σε ασθενείς: με υπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή σε κάποιο από τα έκδοχα αυτού του φαρμάκου με ενεργό ηπατική νόσο ή ανεξήγητη, επιμένουσα αύξηση των τρανσαμινασών του ορού μεγαλύτερη από το 3-πλάσιο των ανώτατων φυσιολογικών ορίων -με μυοπάθεια κατά τη διάρκεια της κύησης - κατά τη διάρκεια του θηλασμού και σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας που δεν χρησιμοποιούν τα κατάλληλα αντισυλληπτικά μέτρα (βλέπε Παράγραφο 4.6) 3.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση Επίδραση στο ήπαρ Οι ηπατικές δοκιμασίες πρέπει να εκτελούνται πριν από την έναρξη της θεραπείας και στη συνέχεια περιοδικά. Οι ασθενείς που παρουσιάζουν οποιοδήποτε κλινικό σημείο ή σύμπτωμα ενδεικτικό ηπατικής βλάβης θα πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο της ηπατικής λειτουργίας. Οι ασθενείς με αυξημένα επίπεδα τρανσαμινασών θα πρέπει να παρακολουθούνται μέχρις ότου οι διαταραχές αποκατασταθούν. Αν μία αύξηση των τιμών των τρανσαμινασών, μεγαλύτερη του 3πλάσιου των ανώτερων φυσιολογικών τιμών επιμένει, συνιστάται μείωση της δόσης ή διακοπή της χορήγησης του ZARATOR® (βλέπε Παράγραφο 4.8). Το ZARATOR®πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς που καταναλώνουν σημαντικές ποσότητες οινοπνεύματος ή/και έχουν ιστορικό ηπατικής νόσου. Πρόληψη Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου με Eπιθετική Μείωση των Επιπέδων Χοληστερόλης (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels - SPARCL) Σε μια post-hoc ανάλυση υποκατηγοριών αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, σε ασθενείς χωρίς στεφανιαία νόσο που είχαν υποστεί πρόσφατα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο, υπήρξε μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης αιμορραγικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς οι οποίοι ξεκίνησαν θεραπεία με ατορβαστατίνη 80 mg συγκριτικά με εικονικό φάρμακο. Ο αυξημένος κίνδυνος ήταν ιδιαίτερα εμφανής σε ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό αιμορραγικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή κενοχωριώδους εμφράκτου κατά την εισαγωγή στην μελέτη. Στους ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό αιμορραγικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, η αναλογία μεταξύ κίνδυνου και οφέλους της ατορβαστατίνης 80 mg είναι απροσδιόριστη και ο δυνητικός κίνδυνος αιμορραγικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου πρέπει να ληφθεί προσεκτικά υπόψη πριν την έναρξη της θεραπείας (βλέπε Παράγραφο 5.1) Επίδραση στους σκελετικούς μυς Η ατορβαστατίνη, όπως και άλλοι αναστολείς της HMG-CoA αναγωγάσης, μπορεί, σε σπάνιες περιπτώσεις, να επιδράσει στους σκελετικούς μυς και να προκαλέσει μυαλγία, μυοσίτιδα και μυοπάθεια, που μπορεί να εξελιχθεί σε ραβδομυόλυση, μία δυνητικά απειλητική για τη ζωή κατάσταση, που χαρακτηρίζεται από σημαντικά αυξημένα επίπεδα της φωσφοκινάσης της κρεατίνης (CPK) (>10 φορές τα ανώτατα φυσιολογικά όρια), μυοσφαιριναιμία και μυοσφαιρινουρία, που μπορεί να προκαλέσει νεφρική ανεπάρκεια. Πριν την έναρξη της θεραπείας Η ατορβαστατίνη πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με προδιαθεσικούς παράγοντες για εμφάνιση ραβδομυόλυσης. Στις καταστάσεις που ακολουθούν πρέπει να προσδιορίζονται τα επίπεδα της φωσφοκινάσης της κρεατίνης (CPK) πριν την έναρξη της θεραπείας με στατίνες: -Νεφρική ανεπάρκεια - Υποθυρεοειδισμός -Ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό κληρονομικής μυϊκής διαταραχής - Προηγούμενο ιστορικό μυϊκής τοξικότητας με στατίνη ή φιμπράτη - Προηγούμενο ιστορικό ηπατικής νόσου και/ή όταν καταναλώνονται μεγάλες ποσότητες οινοπνεύματος -Σε ηλικιωμένους (ηλικίας > 70 ετών) η χρησιμότητα μιας τέτοιας μέτρησης πρέπει να εξετάζεται με βάση την ύπαρξη άλλων παραγόντων που προδιαθέτουν για ραβδομυόλυση. Σε αυτές τις καταστάσεις θα πρέπει να σταθμίζεται ο κίνδυνος σε σχέση με το πιθανό όφελος της θεραπείας και συνιστάται κλινική παρακολούθηση. Εάν τα επίπεδα της CPK είναι σημαντικώς αυξημένα (>5 φορές τα ανώτατα φυσιολογικά όρια) πριν από την έναρξη της θεραπείας δεν πρέπει να γίνει έναρξη αυτής. Προσδιορισμός της φωσφοκινάσης της κρεατίνης Η φωσφοκινάση της κρεατίνης (CPK) δεν πρέπει να προσδιορίζεται μετά από εντατική άσκηση ή παρουσία οποιασδήποτε άλλης εύλογης αιτίας αύξησης της CPK, γιατί αυτό δυσκολεύει την ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Εάν τα επίπεδα της CPK, πριν την έναρξη της θεραπείας, είναι σημαντικώς αυξημένα (>5 φορές τα ανώτατα φυσιολογικά όρια) πρέπει να προσδιορίζονται εκ νέου 5 έως 7 ημέρες αργότερα για την επιβεβαίωση των αποτελεσμάτων. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας - Πρέπει να ζητείται από τους ασθενείς να αναφέρουν αμέσως μυϊκούς πόνους, κράμπες ή αδυναμία, ιδιαίτερα εάν συνοδεύονται από αίσθημα κακουχίας ή πυρετό. - Εάν εμφανιστούν τέτοια συμπτώματα, ενώ ένας ασθενής βρίσκεται υπό θεραπεία με ατορβαστατίνη, πρέπει να προσδιορίζονται τα επίπεδα της CPK. Εάν διαπιστωθεί ότι τα επίπεδα είναι σημαντικώς αυξημένα (>5 φορές τα ανώτατα φυσιολογικά όρια) η θεραπεία θα πρέπει να σταματήσει. -Εάν τα μυϊκά συμπτώματα είναι σοβαρά και προκαλούν καθημερινές διαταραχές, ακόμα και αν τα επίπεδα της CPK είναι αυξημένα σε ≤5 x ανώτατα φυσιολογικά όρια, θα πρέπει να εκτιμάται η ανάγκη διακοπής της θεραπείας. - Εάν τα συμπτώματα υποχωρήσουν και τα επίπεδα της CPK επανέλθουν στο φυσιολογικό, τότε μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο επαναχορήγησης της ατορβαστατίνης ή η χορήγηση μιας άλλης στατίνης στη χαμηλότερη δόση και υπό στενό έλεγχο. -Η ατορβαστατίνη πρέπει να διακοπεί εάν σημειωθούν κλινικά σημαντικές αυξήσεις στα επίπεδα της CPK (>10 φορές τα ανώτατα φυσιολογικά όρια) ή εάν διαγνωσθεί ή υπάρχει υπόνοια ραβδομυόλυσης. Ο κίνδυνος εμφάνισης ραβδομυόλυσης αυξάνει όταν η ατορβαστατίνη χορηγείται ταυτόχρονα με κάποια φάρμακα τα οποία μπορεί να αυξήσουν τα επίπεδα της ατορβαστατίνης στο πλάσμα όπως: κυκλοσπορίνη, ερυθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη, ιτρακοναζόλη, κετοκοναζόλη, νεφαζοδόνη, νιασίνη, γεμφιβροζίλη, άλλες φιβράτες ή αναστολείς της HIV πρωτεάσης. Ο κίνδυνος μυοπάθειας μπορεί επίσης να αυξηθεί με την ταυτόχρονη χορήγηση ezetimibe. Εάν είναι δυνατό, εναλλακτικές θεραπείες (χωρίς αλληλεπίδραση) θα πρέπει να εξεταστούν αντί αυτών των φαρμάκων. Σε περιπτώσεις που η συγχορήγηση αυτών των φαρμάκων με ατορβαστατίνη είναι απαραίτητη, θα πρέπαι να εξεταστούν προσεκτικά τα οφέλη σε σχέση με τους κινδύνους της ταυτόχρονης χορήγησης. Όταν ασθενείς λαμβάνουν φάρμακα τ ω ω ψ ω

ώ ω Ο ώ

ω

ώ Β

Δ Ό Δ

Ό φ ω

φ ω

Ό

ώ

Ό Ό

Π φ

φ ψ HMG C

b R OR R OR m

ω Δ

m

ω S

C R OR R OR m

Ό φ R OR ω R OR

Π

Π

φ

Δ Ό

%Η ω ώ

Δ U

ω ω

ω φ

ω

Ψ

ώ

ω

Ό

Δ

Δ

Δ

ω Δ

ω

ω ω

ώ

ω

ψ Δ

Π

Π

Η

% R OR Μ

φ

Ό

φ

φ

ώ

ω φ

φ R OR Ο

φ Π

ω

φ Π

Π

ώ

< Π

Οφ

ω

ώ Η Π Π

Δ ω

HMG C ώ

ω φ

Α π

φ

ω

ω

φ

Π

φ ω

ω

Ο ω

Ό

Δ

φ

ψ

ψ

<

Π φ

ώ ώ

Π

ώ φ

ω % ω

ώ φ % ω ΚΑ Ο Ο της ΑΔΕ Α Κ Κ ΟΦΟΡ Α W NM D C Φ Μ ΑΡ ΘΜΟ ΑΔΕ Α Κ Κ ΟΦΟΡ Α Δ m m Ν Η ΜΗ b R OR m b

Bοηθήστε να γ νουν τα φάρμακα π ο ασφαλή Συμπληρώστε την “κ τρ νη κΑρτα” Aναφέρα ε ΟλεΣ ανεπ θύμη ε ενέργε ε γ α α Nέα φάρμακα N T ΣOBAPEΣ ανεπ θύμη ε ενέργε ε γ α α Γνωσ ά φάρμακα

¡ ¢ Ù Ø Ø Ø

Π. Τσώνης

«Η αναγέννηση ιστών μπορεί να προσφέρει μια καλύτερη ποιότητα ζωής»

ειδικο θεμα

Κινητά τηλέφωνα:

Εξάρτηση ή επικοινωνία; Αλάτι και Υπέρταση:

ΨΥΧΟΛΟΓΙΑ

Αναχώρηση πτήσης... Άφιξη πανικού!

Τ Ρ Ι M Η Ν Ι Α Ι Α

Π Ε Ρ Ι Ο Δ Ι Κ Η

Μια διαμάχη που κρατάει χρόνια

Ε Κ Δ Ο Σ Η