REACREDITACIÓN
2019
REACREDITACIÓN
2019
PALABRAS DE BIENVENIDA INTRODUCCIÓN
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PARTE I: “CONOCIENDO LA CALIDAD Y SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN” 1. ¿Qué es calidad? 2. ¿Qué es la “Acreditación”? 3. ¿Qué son los Estándares Mínimos de Acreditación? 4. Estándares vigentes 5. ¿Cómo se estructura el Estándar de Atención Cerrada?
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5.1. Ámbitos 5.2. Componentes 5.3. Características 5.4. Verificadores 5.5. Elementos medibles
6. ¿Quién nos evalúa? 7. Valores del Proceso 8. Requisitos para la Reacreditación 9. ¿Por qué debemos acreditarnos? 10. ¿Qué sucede si no reacreditamos? 11. ¿Qué ventaja tiene que seamos un Establecimiento acreditado? 12. Impacto de mantenernos en la Acreditación 13. Preguntas de Autoreflexión
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PARTE II: COMPRENDIENDO EL PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN 14. ¿Cómo se realiza la evaluación y aprobación de las características? 15. ¿Cómo se asigna el cumplimiento de la característica? 16. Preguntas de Autoreflexión
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PARTE III: “NUESTRAS 30 CARACTERÍSTICAS OBLIGATORIAS” 17. Acreditación: “Un camino sin retorno”. 18. Conociendo “Nuestras 30 características obligatorias” 19. Preguntas de Autoreflexión
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PARTE IV: “LO QUE TODO FUNCIONARIO DE NUESTRO HOSPITAL DEBE SABER” 20. Identificación de Pacientes 34 21. Sistema de Alerta 34 22. Sistema de Reclamos 34 23. Accidente Cortopunzante 35 24. Comité de Ética Asistencial 36 25. Comité de Ética Científico del SSMO 37 26. Eliminación de Residuos 38 27. Pasos a seguir en Plan de Evacuación 38
PÁGINAS CENTRALES: Tríptico resumen para portar (desprendible) Evaluación General (desprendible)
s/n s/n
Elaborado por: Unidad de Calidad y Seguridad, Hospital del Salvador. Unidad Capacitación Unidad Comunicaciones Hospital del Salvador Cecilia Pizarro / 100% DISEÑO
PALABRAS DE BIENVENIDA
INTRODUCCIÓN
La atención de la salud, es uno de los servicios más preciados por parte de la población, conscientes de ello en el Hospital del Salvador hemos establecido dentro de los lineamientos estratégicos un Programa de Evaluación y Mejoramiento Continuo de la Calidad, de la Atención con ello pretendemos ofrecer a nuestros beneficiarios una atención de calidad y seguridad, esto implica que seamos capaces de crear una cultura de calidad, lo que se traduce en lograr estandarizar nuestros procesos, con los recursos disponibles, evaluar nuestro quehacer e implementar planes de mejoras en las áreas deficitarias, una forma de evaluarnos en esta cultura de calidad, es mantener la condición de hospital acreditado a través de la reacreditación.
El aumento de las espectativas de vida de la población y el empoderamiento de los usuarios al hacerse conscientes de sus derechos, aumenta la presión por la calidad de la atención en salud, lo que conlleva un tremendo desafío para el Gobierno, los Establecimientos y los funcionarios.
Reacreditarnos significa que hemos estandarizado los principales procedimientos en la institución, es por eso que los invito a revisar este Manual, que nos informa de nuestros procesos asistenciales claves, y que cada uno de nosotros debe conocer para entregar una atención de calidad y seguridad a nuestros usuarios. La calidad y la seguridad es tarea de todos, súmate a esta tarea, todos tenemos algo valioso que aportar. Afectuosamente Dr. Enrique Mullins Lagos Director Hospital del Salvador
Es por esto que la Reforma de Salud del año 2004 busca garantizar a la población el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y de recuperación de la salud y la rehabilitación de personas enfermas de manera oportuna, equitativa y de calidad. a) Leyes de la Reforma: Para conseguir este objetivo se dictan las siguientes leyes: • Ley de Financiamiento: Ley Nº 19.888 (13/08/2003). Establece el financiamiento necesario para asegurar los objetivos sociales prioritarios del Gobierno a través de la aplicación de un 1% sobre el valor del IVA, por una sola vez. • Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión: Ley Nº 19.937 (24/02/2004). Modifica el Decreto Ley Nº 2.763 de 1979, con la finalidad de establecer una nueva concepción de la autoridad sanitaria, distintas modalidades de gestión y fortalecer la participación ciudadana. Separa las funciones
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de provisión de servicios sanitarios y regulación del sector, crea un sistema de acreditación de prestadores públicos y privados.
• Prestador Institucional: Son personas jurídicas que otorgan prestaciones consistentes en acciones de salud, que pueden ser:
• Ley de Solvencia de Isapres: Ley Nº 19.895 (28/08/2003). Asegura la estabilidad del sistema y protege a los afiliados.
(i) Prestadores institucionales de atención cerrada o atención hospitalaria (Hospitales o Clínicas).
• Ley de Deberes y Derechos de los Pacientes: Ley Nº 20.584. Establece los derechos y los deberes de los usuarios de los Servicios de Salud, tanto del sector público como privado.
(ii) Prestadores institucionales de atención abierta u ambulatoria (aquellos centros asistenciales que otorgan atención sin pernoctación de pacientes).
• Ley del Régimen General de Garantías Explícitas: Ley Nº 19.996. Establece un Régimen de Garantías en Salud (Plan AUGE).
• Registro de Prestadores Individuales de la Superintendencia de Salud: Base de datos de los profesionales que se encuentran habilitados para ejercer su profesión en el país, ya sea a través de un título profesional otorgado por una institución de educación superior oficialmente reconocida en el país o, a través del reconocimiento o revalidación de su título profesional obtenido en el extranjero.
b) Garantía de Calidad: El Estado se compromete a que las prestaciones que se encuentren garantizadas serán entregadas por un Prestador Individual Registrado o por un Prestador Institucional Acreditado.
• Prestador Individual Registrado: Profesionales médicos y no médicos inscritos en el Registro de Prestadores Individuales de la Superintendencia de Salud.
• Prestador Individual: Son las personas naturales que entregan prestaciones de salud; por ejemplo, médicos, enfermeras, técnicos paramédicos, auxiliares, nutricionistas, kinesiólogos, tecnólogos médicos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionales, químicos farmacéuticos, bioquímicos, psicólogos, etc.
• Prestador Institucional Acreditado: Prestador que ha cumplido con los estándares mínimos de acreditación fijados por el Ministerio de Salud y que se encuentra en el Registro de Prestadores Acreditados de la Superintendencia de Salud. 5
“MEJORANDO NUESTROS PROCESOS DE CALIDAD Y SEGURIDAD”
c) Garantías en Salud (Plan Auge - GES): Constituyen un conjunto de beneficios en salud, garantizados por Ley, para las personas afiliadas a Isapre o FONASA. Las cuatro garantías del sistema son: Acceso
Derecho por Ley de la prestación de salud.
Oportunidad
Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas.
Protección Financiera
La persona beneficiada cancelará un porcen taje de la atención. Excepto si es FONASA A o B.
Calidad
Otorgamiento de las prestaciones por un prestador registrado o acreditado.
asistenciales y resultados se ejecutan considerando estándares de calidad que resguardan la seguridad en el otorgamiento de sus prestaciones de salud, en ámbitos tales como condiciones sanitarias, seguridad de las instalaciones y equipos, aplicación de técnicas y tecnologías, cumplimiento de protocolos de atención, competencias de los recursos humanos y, en toda otra materia que incida en la seguridad con que provee sus servicios asistenciales.
¿Sabías que?... Todos los prestadores que otorguen prestaciones GES deben estar acreditados, y que todos los profesionales técnicos y universitarios deben estar inscritos en el Registro de Prestadores Individuales.
d) El Sistema Nacional de Acreditación (SNA): Ha sido diseñado para medir el nivel de seguridad en el cual los establecimientos hospitalarios otorgan sus prestaciones. Se trata de un conjunto de instrumentos de gestión orientados al Mejoramiento Continuo y Progresivo de la Calidad en la Atención de Salud. El prestador institucional acreditado garantiza que sus procesos 6
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PARTE I :
“CONOCIENDO LA CALIDAD Y SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN”
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“MEJORANDO NUESTROS PROCESOS DE CALIDAD Y SEGURIDAD”
Estructura: Son los recursos que la institución dispone para realizar las prestaciones, por ejemplo; Recursos Humanos: Médicos, enfermeras, técnicos paramédicos, tecnólogos médicos, etc. Edificio: Espacio físico donde se encuentran las dependencias del Establecimiento, por ejemplo, salas de hospitalización, pabellones, box de consulta, laboratorios, etc.
1. ¿QUÉ ES CALIDAD? La palabra calidad tiene múltiples significados. De forma básica, se refiere al conjunto de propiedades inherentes a un objeto que le confieren capacidad para satisfacer necesidades implícitas o explícitas. Por otro lado, la calidad de un producto o servicio es la percepción que el cliente tiene del mismo, es una fijación mental del consumidor que asume conformidad con dicho producto o servicio y la capacidad del mismo para satisfacer sus necesidades.
Proceso: Es un conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que al interactuar, transforman elementos de entrada convirtiéndolos en resultados. Por ejemplo el proceso de hospitalización, el proceso quirúrgico, el proceso de identificación de pacientes, el proceso de toma de consentimiento informado, etc. Por lo tanto, es la interacción entre los profesionales y los usuarios para conseguir el resultado de la atención de salud.
1.1. Qué es calidad en Salud: Todos los productos, servicios o atenciones que realizan los profesionales de la salud (cualquier estamento del equipo de salud) debidamente habilitados (que cuenten con un título profesional que avale sus competencias), que son realizados en forma correcta desde el punto de vista técnico y satisfacen las necesidades de los clientes, a un costo adecuado, con valores y principios éticos. 1.2. Factores que influyen en la calidad: Son la “estructura” y los “procesos”, los que juntos dan origen a los “resultados”.
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Resultado: Es la consecuencia final de una serie de acciones o eventos, expresados cualitativa o cuantitativamente. Algunos resultados posibles pueden ser la recuperación de la salud, un diagnóstico médico, la realización de un exámen, etc.
El “resultado” depende de la interacción de la “estructura” y el “proceso”. La estructura es generalmente fija y limitada; por lo tanto, difícil de modificar. El proceso representa la parte modificable del resultado, ya que depende del actuar de los funcionarios y de la definición de cómo hacer nuestras tareas.
Seguridad de la Atención “Entregar atenciones de salud en ausencia de daño innecesario o potencial para un paciente en la atención en salud”.
Resultado Estructura
25%
Procesos
75%
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“MEJORANDO NUESTROS PROCESOS DE CALIDAD Y SEGURIDAD”
PRESTADOR 1
PRESTADOR 2
Ejemplo: Toma de exámenes venosos en dos Centros de Atención con realidades económicas distintas:
“Para dar atención de salud segura debemos tener muy claro qué vamos a hacer y cómo lo vamos hacer con los recursos que tenemos”. Por lo tanto, para dar atenciones de salud seguras es importante: • Estandarizar procedimientos clínicos. • Estandarizar procedimientos administrativos. • Estandarizar procedimientos de apoyo diagnóstico y terapéuticos. • Mantención preventiva de equipos relevantes. • Mantención preventiva de instalaciones.
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Procedimiento de toma de muestra de exámenes venosos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Explicar el procedimiento al paciente. Reunir el material necesario. Uso de técnica aséptica. Seleccione el sitio de punción. Colocar ligadura. Limpie la zona con desinfectante. Puncione la vena y obtenga la muestra requerida. Desligue y retire aguja. Presione unos segundos y cubra el sitio. Elimine el corto punzante según norma. .
s s acreditado ¡Mantenerno para la es importante la Atención! Seguridad de
¡Definir nuestros procedimientos y procesos en función de nuestros recursos disponibles, es fundamental para asegurar la calidad de la atención! 11
“MEJORANDO NUESTROS PROCESOS DE CALIDAD Y SEGURIDAD”
2. ¿QUÉ ES LA “ACREDITACIÓN”?
instalaciones y equipos, aplicación de técnicas y tecnologías, cumplimiento de protocolos de atención, competencias de los recursos humanos, y en toda otra materia que incida en la seguridad de las prestaciones.
La acreditación es un proceso de evaluación periódico destinado a medir el grado de cumplimiento de las prácticas relacionadas con calidad de la atención en una institución determinada comparándola con estándares establecidos por el MINSAL.
(v) Son establecidos usando criterios validados, públicamente conocidos y con consulta a los organismos técnicos competentes.
3. ¿QUÉ SON LOS ESTÁNDARES MÍNIMOS DE ACREDITACIÓN?
(vi) Son establecidos mediante Decreto Supremo del Ministerio de Salud.
Son el conjunto de requisitos asociados a la existencia de procesos destinados a la prevención de errores y otras fallas de la atención. Por tanto, los estándares de acreditación buscan que las instituciones hayan definido y apliquen procesos de mejora continua de la calidad en los aspectos que son críticos para la atención de los pacientes. Algunas de las características y contenidos de estos estándares mínimos son:
El proceso de acreditación es una opción voluntaria para el prestador. Sin embargo, debe tenerse presente que la Ley N° 19.966, que regula el Régimen General de Garantías, al establecer la Garantía Explícita de Calidad dispuso que ella consiste en el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas por parte de un prestador acreditado, en la forma y condiciones que señale el Decreto Supremo que establece y regula dichas garantías explícitas.
(i) Se fijan de acuerdo al tipo de prestador institucional y a los niveles de complejidad de las prestaciones. (ii) Son iguales para el sector público y el privado.
El Artículo 24, inciso final, dispone que “para otorgar las prestaciones garantizadas explícitamente, los prestadores deberán estar acreditados en la Superintendencia de Salud.”
(iv) Se fijan respecto de condiciones sanitarias, seguridad de 12
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4. ESTÁNDARES VIGENTES Estándar para Atención Cerrada Decreto N° 18 publicado el 10 de marzo del 2009. Estándar para Atención Abierta Decreto N° 18 publicado el 10 de marzo del 2009. Estándar para Atención Psiquiátrica Cerrada Decreto N° 33 publicado el 24 de febrero del 2010. Estándar para Centros de Diálisis Decreto N° 34 publicado el 24 de febrero del 2010. Estándar para Servicios de Esterilización Decreto N° 35 publicado el 24 de febrero del 2010. Estándar para el otorgamiento de Servicios de Imagenología Decreto N° 36 publicado el 24 de febrero del 2010. Estándar para Laboratorio Clínico Decreto N° 37 publicado el 24 de febrero del 2010. Estándar para Unidades de Quimioterapia Decreto N° 346 publicado el 9 de noviembre del 2011. El Hospital del Salvador debe aplicarse y cumplir con el Estándar de Atención Cerrada para ser acreditado.
Estándar para Servicios de Radioterapia Decreto N° 347 publicado el 9 de noviembre del 2011.
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“MEJORANDO NUESTROS PROCESOS DE CALIDAD Y SEGURIDAD”
5. ¿CÓMO SE ESTRUCTURA EL ESTÁNDAR DE ATENCIÓN CERRADA? 5.1. Ámbitos: Los ámbitos de acreditación expresan la situación esperable en cuanto a prácticas de calidad de la institución para otorgar prestaciones de salud seguras a los pacientes. Se orientan preferentemente a establecer los niveles mínimos de seguridad de la atención que se brinda a los pacientes. Los ámbitos abordan aspectos de estructura, procesos y resultados. El proceso de acreditación privilegia la evaluación de procesos y resultados por sobre los de estructura. Los ámbitos a ser evaluados en el proceso de acreditación son los siguientes: 1. Respeto a la dignidad del trato al paciente. 2. Gestión de la calidad. 3. Gestión clínica, o gestión de procesos, según sea el caso. 4. Acceso, oportunidad y continuidad de la atención. 5. Competencias del recurso humano. 6. Registros. 7. Seguridad del equipamiento. 8. Seguridad de las instalaciones. 9. Servicios de apoyo. 14
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5.4. Verificadores: Para comprobar que efectivamente la característica está presente en la institución el sistema define verificadores, y cada uno de ellos cuenta con elementos medibles. Verificador puede ser un instrumento de difusión, un plan, un programa, un sistema, un registro, un convenio, un documento u otro.
El ámbito se expresa como el “deber ser” de la institución, por ejemplo; “Respeto a la dignidad del trato al paciente” se expresa como: “la institución provee una atención que respeta la dignidad del paciente y resguarda principios éticos esenciales en el trato que se le otorga”. 5.2. Componentes: Se definen como grupos identificables de actividades que contribuyen en forma esencial a cumplir con la intención del estándar. Por ejemplo, el Ámbito 1 “Gestión de la Calidad”, tiene 1 componente que es “El prestador institucional cuenta con política y programa orientados a garantizar la calidad y seguridad de las prestaciones otorgadas a los pacientes”.
Lo común de los verificadores es que son constatables y pueden ser observados por el evaluador en la visita. 5.5. Elementos medibles: Son los requisitos que debe tener el verificador para ser considerado cumplido. En el ejemplo, el verificador de la característica “Existe un responsable de coordinar las actividades de mejoría continua de la calidad en las Unidades, y se definen metas de calidad anuales en dichas Unidades”, el elemento medible son las Metas de Calidad Anual por Unidad (relacionadas con la seguridad de los pacientes).
5.3. Características: Especifican aún más lo que se busca evaluar; por ejemplo, el componente “El prestador institucional cuenta con política y programa orientados a garantizar la calidad y seguridad de las prestaciones otorgadas a los pacientes”, lo que busca evaluar es que “Existe un responsable de coordinar las actividades de mejoría continua de la calidad en las Unidades, y se definen metas de calidad anuales en dichas Unidades.”
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“MEJORANDO NUESTROS PROCESOS DE CALIDAD Y SEGURIDAD”
6. ¿QUIÉN NOS EVALÚA?
7. VALORES DEL PROCESO
La evaluación la realiza una Entidad Acreditadora, que es una “persona jurídica, pública o privada, autorizada a ejecutar procesos de acreditación por la Superintendencia, a través de la Intendencia de Prestadores de Salud e inscrita en el Registro Público de Entidades Acreditadoras” (Definición Reglamento de Acreditación, artículo 42).
Por ley se ha definido un pago en UTM diferenciado según el tipo de Prestador (Atención Abierta o Cerrada) y su complejidad. Para el Hospital del Salvador, por tratarse de un Establecimiento de Atención Cerrada de Alta Complejidad, le corresponde un pago de 300 UTM, los que deben ser cancelados a la entidad acreditadora asignada por sorteo, en dos cuotas: un 50% al inicio del proceso y el 50% restante una vez emitido el informe de acreditación.
El Registro Público de Entidades Acreditadoras es un rol de carácter público en que la Intendencia de Prestadores de Salud inscribirá a las Entidades Acreditadoras autorizadas según las Normas del Reglamento de Acreditación.
8. REQUISITOS PARA LA REACREDITACIÓN • Autorización sanitaria vigente, lo que garantiza que los requisitos estructurales de la calidad se cumplen. • Haber realizado un proceso de Autoevaluación en los 12 meses previos a la solicitud. • Presentar solicitud de reacreditación ante la Intendencia de Prestadores, antes de cumplir tres años de la fecha de la Resolución de Acreditación.
1º La elección de la Entidad es por designación aleatoria, una vez que el prestador ha presentado su solicitud a la Intendencia de Prestadores. 2º La Entidad Acreditadora evalúa aplicando el Manual del Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención Cerrada establecido por el MINSAL, de acuerdo a la complejidad de cada establecimiento evaluado que le corresponda.
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9. ¿POR QUÉ DEBEMOS ACREDITARNOS?
10. ¿QUÉ SUCEDE SI NO REACREDITAMOS?
La ley establece que las prestaciones AUGE o GES tendrán una garantía de calidad, la que se materializa cuando las prestaciones asociadas a las garantías son entregadas por un prestador acreditado, esto significa que el Estado sólo entregará estas prestaciones en las instituciones acreditadas. ¡Si no estamos acreditados no podemos entregar prestaciones AUGE!.
Si esto sucede no podríamos entregar prestaciones AUGE. En nuestra realidad eso significa no atender a las siguientes patologías, entre otras: • • • • • • • • • • • •
¡Todos los funcionarios constituyen una fuerza que se potencia para alcanzar la tarea de la Acreditación! La acreditación busca estandarizar los procedimientos; al estandarizar los procedimientos la institución establece cómo se realizarán las prestaciones; y por tanto, minimiza los riesgos en la atención. Al minimizar los riesgos aseguramos una mejor calidad en la atención. Es un proceso que demuestra que la atención otorgada a nuestros pacientes cumple con “estándares mínimos”, fijados y normados por el Ministerio de Salud, cuyo cumplimiento permite asegurar que otorgamos una atención de calidad.
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Tratamiento quirúrgico de cataratas Linfomas Cáncer de próstata Cáncer gástrico Marcapasos Leucemia Cáncer colorectal Trauma ocular grave Cáncer de vejiga Osteosarcoma Tratamiento de insuficiencia renal crónica Alivio del dolor
“MEJORANDO NUESTROS PROCESOS DE CALIDAD Y SEGURIDAD”
11. ¿QUÉ VENTAJAS TIENE QUE SEAMOS UN ESTABLECIMIENTO ACREDITADO? • Podemos entregar patologías AUGE. • No tenemos que derivar nuestros pacientes AUGE a otros Centros. • Podemos ser campo clínico asistencial docente. • Disminuimos los riesgos asociados a la atención en salud, al estandarizar los procesos y conocer nuestra falencias y poder trabajarlas .
12. IMPACTO MANTENERNOS EN LA ACREDITACIÓN • Aumenta la probabilidad que el paciente reciba atención con pleno cumplimiento de sus derechos y aumenta la efectividad y la eficiencia clínica de los servicios prestados. • Aumenta la satisfacción de los usuarios en su percepción y expectativas y disminuye los riesgos en los pacientes. • Se ahorran los costos de la NO calidad. • Durante la evaluación recibimos feedback o información para la gestión, lo que contribuye a la estandarización de los procesos. • Al acreditarnos, podremos otorgar las prestaciones AUGE.
13. PREGUNTAS DE AUTOREFLEXIÓN 1. ¿Por qué tenemos que reacreditarnos? 2. ¿Que sucede si NO reacreditamos? 3. ¿Qué ventajas tiene el que seamos un Establecimiento reacreditado?
PARTE II :
“COMPRENDIENDO EL PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN”
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“MEJORANDO NUESTROS PROCESOS DE CALIDAD Y SEGURIDAD”
14. ¿CÓMO SE REALIZA LA EVALUACIÓN Y APROBACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS? Cada una de las características del Manual de Atención Cerrada puede ser aplicada a distintos Servicios del Establecimiento; en la nomenclatura del estándar se denominan puntos de verificación. Los puntos de verificación expresados en el estándar son referenciales, y el concepto es que se deben evaluar si los elementos medibles solicitados en la característica se presentan o se realizan en ese Servicio. Por ejemplo en la característica Gestión Clínica 1.12 “Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Identificación de Pacientes”, se solicita que la institución cuente:
1. El primer verificador o elemento medible pide un documento institucional (validado por la Dirección del Establecimiento) donde se describa cómo en el Hospital del Salvador se realiza el procedimiento de Identificación de Pacientes, y solicita la obligatoriedad de identificar a los pacientes recién nacidos, pediátricos, con compromiso de consciencia y aquellos que ingresan a pabellón; también se debe definir el tipo de identificación y los datos a incluir en ella. Además se solicita que se defina quién o quiénes son los responsables de realizar esta práctica clínica. 2. El segundo verificador solicita que se defina un indicador y un umbral de cumplimiento; por ejemplo, evaluar si la identificación de los pacientes se realiza como se define en el procedimiento; el umbral sería lo que la institución espera se cumpla en esta práctica clínica. En nuestro caso hemos definido un umbral de cumplimiento de 95%, eso significa que la institución espera que al menos un 95% de los pacientes se encuentren identificados según la norma: Un nombre, dos apellidos y el RUT. 3. El tercer verificador solicita que exista constancia que el indicador que definimos en el punto anterior lo estemos evaluando periódicamente, para lo cual, los evaluadores van a revisar las evaluaciones que se hayan realizado del indicador (pautas de evaluación que constante que medimos si la identificación de pacientes se realiza según lo normado o no). 4. El cuarto verificador medible, solicita que se constate la identificación de los pacientes, para lo cual los evaluadores visitarán los Servicios y verificarán que los pacientes se encuentren identificados según la normativa del Hospital y verificarán que el personal conozca la norma de identificación. 20
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Cód.
Umbral de
Cumplimiento
VERIFICADORES
GCL 1.12
Cumple ≥ 90%
Elementos Medibles GCL - 1.12
Característica
PUNTOS DE VERIFICACIÓN Dirección o gerencia del PQ prestador
UPC UPC UPC Med. Ped. Neo. Ad. Ped. Neo.
Se describe en documento de carácter institucional los sgtes. elementos relacionados con la identificación de pacientes: - Obligatoriedad de identificación al menos en: 1. Recién nacidos 2. Pacientes pediátricos 3. Pacientes con compromiso de consciencia, y 4. Pacientes que ingresan a pabellón Se ha definido el tipo de identificación y los datos a incluir en ésta. Se han definido los responsales de su aplicación. Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica. Se constata presencia de identificación de pacientes.
Los cuatro verificadores se revisarán en Pabellón Central, Pabellón Oftalmológico, Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de Cuidados Intermedios Médicos, Unidad de Cuidados Intermedios Quirúrgicos, Medicina y UTO (debido a que en ese
Servicio se atienden pacientes pediátricos), lo que significa que se revisarán el cumplimiento de los procesos, los últimos tres años en pacientes hospitalizados y ambulatorios.
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“MEJORANDO NUESTROS PROCESOS DE CALIDAD Y SEGURIDAD”
15. ¿CÓMO SE ASIGNA EL CUMPLIMIENTO DE LA CARACTERÍSTICA?
Quirúrgicos, Medicina y UTO (debido a que en ese Servicio se atienden pacientes pediátricos) y solicitarán se muestre documento en donde el Hospital definió cómo se identifican los pacientes “Protocolo Identificación Inequívoca de Pacientes”. Si los Servicios descritos presentan el documento institucional
Los evaluadores visitarán Pabellón Central, Pabellón Oftalmológico, Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de Cuidados Intermedios, Médicos y Unidad de Cuidados Intermedios Cód.
Umbral de
Cumplimiento
VERIFICADORES
GCL 1.12
Cumple ≥ 90%
Elementos Medibles GCL - 1.12
Característica
PUNTOS DE VERIFICACIÓN Dirección o gerencia del PQ prestador
UPC UPC UPC Med. Ped. Neo. Ad. Ped. Neo.
Se describe en documento de carácter institucional los sgtes. elementos relacionados con la identificación de pacientes: - Obligatoriedad de identificación al menos en: 1. Recién nacidos 2. Pacientes pediátricos 3. Pacientes con compromiso de consciencia, y 4. Pacientes que ingresan a pabellón 1
1
N/A N/A
1
Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.
1
1
N/A N/A
1
1
N/A
Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.
1
1
N/A N/A
1
1
N/A
Se constata presencia de identificación de pacientes.
1
1
N/A N/A
0
1
N/A
Se ha definido el tipo de identificación y los datos a incluir en ésta. Se han definido los responsales de su aplicación.
1er. verificador
2do. verificador
3er. verificador
4to. verificador 22
1
N/A
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con su Resolución, y corresponde éste al mismo mostrado en la Dirección (Oficina de Calidad), el evaluador, en cada uno de los casilleros del primer elemento medible de estos servicios, asignará un: ”1” de cumple.
El cuarto elemento medible solicita que se constate la identificación de los pacientes, para lo cual los evaluadores visitarán los Servicios descritos en el primer elemento medible y verificarán que los pacientes se encuentren identificados según la normativa del Hospital (un nombre, dos apellidos y el RUT); y además, verificarán que el personal conozca la norma de identificación, por lo cual podrán solicitar información de cómo se identifican y constatan los elementos para la identificación.
Puesto que el Hospital no cuenta con UPC Pediátrica, UPC Neonatal ni Neonatología, el evaluador colocará un: “N/A” (no aplica).
Si el personal entrevistado en los Servicios responde correctamente y los pacientes se encuentran identificados según la norma, se les asignará un “1” de cumple, y si los pacientes no se encuentran identificados según la norma o el personal entrevistado desconoce dicha norma, se les evaluará con un “0” de no cumple.
Si alguno de los Servicios no mostrara el documento solicitado, o presentara una versión anterior, o un documento propio de la Unidad y no el institucional, el evaluador asignará un: “0” de no cumple. En el segundo elemento medible se solicita un indicador con umbral de cumplimiento. Si los Servicios descritos presentan lo solicitado, se les asignará un “1”, de lo contrario se asignará un “0”, y por aquellos Servicios con que el Hospital no cuenta, se asignará un “no aplica”.
Para decidir si la característica se cumple o no, se deben contar el total de celdas que aplican (que para este ejemplo son 17); luego se cuenta el total de celdas que cumplen; es decir, con evaluación de “1”. Si la sumatoria de los Servicios evaluados alcanza a 16, la característica será cumplida, ya que 16 de 17 representa un 94%, (para ser cumplida se exige 90% o más). Por el contrario, si sólo se alcanza 15 puntos, se obtendría un 88% (15 de 17) lo que no alcanza para cumplir con el 90% que se exige; por lo tanto, no lograríamos aprobar esta característica, y al ser ésta una característica obligatoria, no reacreditamos.
El tercer elemento medible es que los Servicios hayan realizado mediciones periódicas del indicador en al menos los últimos tres años; el evaluador procederá de la misma forma descrita anteriormente: Si los Servicios descritos presentan lo solicitado se les asignará un “1”, de lo contrario un “0”; y por aquellos Servicios con que el Hospital no cuenta, un “no aplica”. 23
“MEJORANDO NUESTROS PROCESOS DE CALIDAD Y SEGURIDAD”
CÓDIGO
CARACTERÍSTICA
CUMPLIMIENTO
UMBRAL DE
VERIFICADORES
GCL 1.1
Cumple ≥ 75%
Elementos Medibles GCL - 1.1
PQ General
Obste. Gineco.
PQ
PQ CMA
Se describe en un documento de carácter institucional el procedimiento de evaluación pre anestésica que considera anestesia general y regional, y se han definido los responsables de su aplicación.
1
N/A
1
Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.
1
N/A
0
Existe constancia que se ha realizado evaluación periódica.
0
N/A
1
Se constata presencia de evaluación pre-anestésica en pacientes intervenidos.
1
N/A
1
PUNTOS DE VERIFICACIÓN
16. PREGUNTAS DE AUTOREFLEXIÓN: 1. En este ejemplo, ¿qué porcentaje de la característica “Evaluación Pre-anestésica” se ha cumplido?
3. ¿Se cumple o no se cumple, finalmente, esta característica? 4. Si esta es una característica obligatoria y no se ha logrado cumplir ¿qué implicancias tiene para nuestro Hospital?
2. ¿Hay elementos verificadores que no hayan sido cumplidos? 24
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PARTE III :
“NUESTRAS 30 CARACTERÍSTICAS OBLIGATORIAS”
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“MEJORANDO NUESTROS PROCESOS DE CALIDAD Y SEGURIDAD”
17. ACREDITACIÓN: “UN CAMINO SIN RETORNO”
En síntesis: Al Hospital del Salvador le aplican 94 características de las 106 características del Estándar de Atención Cerrada. Se debe cumplir con 66 de éstas para poder acreditar, de las cuales 30 son obligatorias.
La acreditación es un proceso permanente; por lo tanto, la evaluación es realizada cada tres años. En el primer proceso se requiere cumplir con un 50% del total de características que aplican. En el segundo proceso se debe alcanzar el 70% del total de características que aplican. En el tercer proceso se debe cumplir con el 95% del total de características que aplica.
18. CONOCIENDO “NUESTRAS 30 CARACTERÍSTICAS OBLIGATORIAS”
El Manual de Atención Cerrada tiene en total 106 características, 30 son de cumplimiento obligatorio.
1ª. Programa de Calidad Institucional: Contar con una estructura que coordine las tareas de calidad en la institución, con un programa de trabajo anual evaluable.
Para reacreditar, los prestadores en la segunda evaluación deben cumplir el 70% de las características que le aplican, incluidas las obligatorias.
2ª. Metas de Calidad por Servicio: Que cada servicio cuente con Encargado de Calidad y metas asociadas a la seguridad de la atención, alineadas con el programa de calidad de la institución.
Si una característica obligatoria no se cumple, el Establecimiento NO ACREDITA.
3ª. Criterios de Ingreso y Egreso UPC: Contar con un documento que defina los criterios de ingreso y egreso a las Unidades de Paciente Crítico en el Establecimiento. 26
HOSPITAL DEL SALVADOR
4ª. Consentimiento Informado (CI): Los pacientes sometidos a cirugías mayores, procedimientos endoscópicos, o de imagenología, que cuenten con consentimiento informado. Registros Obligatorios y Legiles: (i) Nombre Procedimiento, (ii) Nombre Paciente, Firma Paciente, (iii) Nombre Médico, Firma Médico, (iv) Fecha Procedimiento, (v) Firma de Representante Legal, en caso que corresponda.
Gastrectomía sub total
5ª. Criterios de indicación de hemocomponentes: Contar con un documento donde se describan los criterios de indicación de las transfusiones; tener un indicador asociado a los criterios de indicación de la transfusión y haberlo evaluado en los últimos seis meses, al menos en los Servicios solicitados por el estándar. Juan Fernández
6ª. Trazabilidad de biopsias: Contar con un sistema de registros que permita identificar todos los cambios de manos que tiene una biopsia desde que se toma hasta que el informe es incorporado a la ficha clínica, incluso en aquellas biopsias que se envían al extra sistema.
Antonio Santana A.
7ª. Evaluación pre-anestésica: Tener un documento donde se define cómo se realiza la evaluación pre-anestésica, un indicador (el que se debe haber evaluado al menos en los últimos seis meses), y contar con registros de evaluación pre-anestésica en la ficha clínica.
25-11-2018 27
“MEJORANDO NUESTROS PROCESOS DE CALIDAD Y SEGURIDAD”
8ª. Identificación de pacientes: Contar con un documento que describa cómo se identifican los pacientes en el Hospital del Salvador; contar con un indicador de cumplimiento de la práctica de identificación, haberlo medido en los últimos tres años, y conocimiento de la normativa institucional por parte del personal clínico. Nombre
Luis
Apellido Paterno
• Identificación con etiqueta adhesiva de paciente o escrita en forma manuscrita. • Brazalete rojo: usar en caso de alergias en forma adicional al brazalete de identificación; si no cuenta con brazalete rojo, usar cualquier color identificando “alérgeno”.
Apellido Materno
Pacientes Nacionales:
Martínez González 12.247.225-6 RUT
Pacientes Extranjeros: Al menos un nombre, un apellido y cuenta corriente. Pacientes No identificados: NN con número correlativo, sexo y cuenta corriente. Brazaletes sin limitación de color por sexo. 28
Pacientes Alérgicos:
HOSPITAL DEL SALVADOR
11ª. Sistema de vigilancia IAAS: Tener un documento donde se defina el sistema de vigilancia activo de las infecciones asociadas a la atención en salud. Contar con indicadores (Tasas de IAAS ministeriales) vigilados, y haberlos medido en los últimos tres años.
¡No olvides que! 1. La identificación es un nombre, dos apellidos y RUT. 2. El brazalete puede variar en el color. 3. En pacientes alérgicos el brazalete para alergia no excluye el brazalete de identificación.
12ª. Cumplimiento de normativas IAAS: Contar con documentos que definan las medidas de prevención asociadas al uso de catéteres urinarios permanentes, vías venosas periféricas, vías centrales, normas de aislamiento, precauciones estándares, antisépticos y prevención de infección de herida operatoria. Contar con indicador y haberlo evaluado en los últimos tres años en todos los Servicios solicitados por el estándar.
9ª. Prevención de eventos adversos asociados a cirugía: Contar con un documento que defina las medidas de prevención de errores quirúrgicos, tener un indicador y haberlo medido en forma periódica en los últimos tres años. En nuestro Hospital aplicamos la pausa de seguridad.
13ª. Sistema de alerta ante una emergencia vital: Contar con un procedimiento que describa cómo se activará la alerta ante una emergencia vital y cómo nos organizaremos para responder a ella. Se constatará que los funcionarios conocen el sistema de alerta y el rol que deben cumplir ante una emergencia vital y como nos organizamos para responder a ella.
10ª. Prevención de eventos adversos asociados a la atención: Contar con un documento que defina las medidas de prevención de errores de medicación, prevención de úlceras por presión y prevención de caídas; tener un indicador y haberlo medido en forma periódica en los últimos tres años en los pacientes hospitalizados, El Hospital del Salvador ha definido como CLAVE AMARILLA el en atención de urgencia y en atención de endoscopia. En nuestro sistema de alerta y se activa llamando al anexo Nº 254 243. Hospital aplicamos la evaluación de los seis correctos, evaluamos el riesgo de caídas y UPP. En los pacientes con riesgo ¿Cuándo se activa? medio y alto de UPP aplicamos dos medidas de prevención: Ante un persona inconsciente, que no respira y no responde o cuando convulsiona. colchón anti-escaras y cambios de posición cada dos horas. 29
“MEJORANDO NUESTROS PROCESOS DE CALIDAD Y SEGURIDAD”
Esta clave se debe activar sólo cuando usted se encuentra frente a un caso de emergencia vital. Se debe proceder de acuerdo a lo siguiente:
14ª. Categorización de la atención de urgencia: Contar con un procedimiento que permita establecer un sistema de categorización de modo de poder priorizar la atención a los pacientes más graves y no por orden de llegada. Contar con un indicador y haberlo evaluado periódicamente en los últimos tres años.
Funcionario que acude a ayudar solicita al funcionario más cercano que active la “clave amarilla”. (Nunca dejar solo al paciente).
15ª. Notificación de resultados críticos: Contar con un documento que defina cuáles son los exámenes críticos que en la institución se notificarán, para Laboratorio Clínico, Anatomía Patológica e Imagenología; establecer un procedimiento de notificación. Contar con un indicador y haberlo evaluado periódicamente en los últimos tres años. Se constatará que la notificación haya sido realizada revisando los registros.
Funcionario que toma el procedimiento:
1º. Llamar al número 254 243. 2º. Avisar al telefonista: “Clave Amarilla”. 3º. Informar lugar del suceso. 4º. Dar su nombre. Central Telefónica activa la alerta llamando a la Unidad de Emergencia a: 1. Celular de Enfermera (o) Coordinadora (or) 2. Radio Enfermera (o) Coordinadora (or), 3. Box 1.
16ª. Habilitación de médicos y cirujanos dentistas: Todo el personal médico u odontólogo, independiente de su forma de contratación (se incluye a los honorarios, becados, prestaciones de servicios e incluso ad-honores) que debe estar debidamente habilitado, lo que se verifica consultando que se encuentre en el Registro de Prestadores Individuales de la Superintendencia de Salud.
El equipo de la UE conformado por un médico, una enfermera, un paramédico y un auxiliar de servicio se traslada al lugar de la alerta y presta atención correspondiente, (con balón de oxígeno portátil, flujómetro de oxígeno, conexiones, camilla con barandas, mochila de emergencia y desfibrilador). Si está solo activar a viva voz o llamar desde su celular al 22575 4243.
URGENCIA
17ª. Habilitación de profesionales no-médicos: Todo el personal clínico debidamente habilitado, independiente de su forma de contratación (se incluye a los honorarios, prestaciones de servicios, empresa externa e incluso ad-honores) que se verifica consultando que se encuentre en el Registro de Prestadores Individuales de la Superintendencia de Salud.
Mientras llega la ayuda, y si cuenta con las condiciones y la formación, puede iniciar maniobras de resucitación básica. 30
HOSPITAL DEL SALVADOR
18ª. Mantención preventiva del equipamiento crítico: Contar con un documento en donde se defina la mantención preventiva que se realizará al equipamiento crítico: monitores hemodinámicos, desfibriladores, ventiladores, máquinas de anestesia, y ambulancias de urgencia. Haber cumplido con las actividades de mantenimiento y la periodicidad definidas en el protocolo de mantención.
tralizada; es decir, en esterilización o bajo la supervisión de esterilización. 23ª. Bioseguridad: Contar con un procedimiento que describa la bioseguridad en el Laboratorio. Cumplir con el uso de elementos de protección personal definidos en el protocolo de bioseguridad.
19ª. Prevención de incendios: Contar con un responsable de la prevención de incendios en la institución, tener un plan de prevención de incendios, contar con un informe de riesgo de Bomberos, y haber realizado el análisis del informe de Bomberos con decisiones adoptadas al respecto. Se constatará la recarga vigente de extintores y el mantenimiento preventivo de la red húmeda disponible.
24ª. Stock mínimos de insumos y medicamentos para unidades críticas: Contar con un documento donde se definan los stock mínimos de medicamentos e insumos para un tratamiento médico impostergable y demostrar que dichos medicamentos e insumos se reponen en forma oportuna según las definiciones establecidas en el protocolo de stock mínimo.
20ª. Evaluación externa de calidad del Laboratoria Clínico: Estar adscrito a un programa de evaluación externa de calidad y contar con análisis en los casos de resultados insatisfactorios. 21ª. Métodos de esterilización basados en la normativa vigente: Contar con un documento que establezca los procedimientos de esterilización, definiendo los procesos claves y los controles necesarios para asegurar la esterilización de los insumos. Contar con indicadores y haberlos medido periódicamente en los últimos tres años.
25ª. Ficha Clínica Única: Contar con una ficha clínica única e individual, que permita acceder a toda la información relevante del paciente y describir en un documento cómo es el manejo de esta ficha en el Hospital. Es fundamental que los registros clínicos de los pacientes sean realizados en esta ficha y no en datos de atención, los que eventualmente pueden no ser ingresados a ella. Cumplir la normativa que no permite que las fichas sean retiradas del establecimiento.
22ª. Esterilización centralizada: Que los procesos de lavado y preparación de material a esterilizar se realicen en forma cen31
“MEJORANDO NUESTROS PROCESOS DE CALIDAD Y SEGURIDAD”
26ª. Normas para hemodiálisis: Contar con un documento donde se definan los procedimientos de hemodiálisis crónica y diálisis peritoneal, tener un indicador y haberlo evaluado en forma periódica los últimos tres años.
30ª. Trazabilidad de los hemocomponentes: Contar con un sistema de registro que permita conocer la trazabilidad de los hemocomponentes y haber realizado ejercicios de trazabilidad en forma periódica.
27ª. Evaluación etapa pre-analítica (toma de muestra): Contar con un documento donde se describan los criterios para las solicitudes de exámenes anatomo-patológicos, los criterios para la toma de las muestras de biopsias, su rotulación y traslado, así como los criterios de rechazo de las muestras; tener un indicador y haberlo evaluado en forma periódica los últimos tres años.
¡Recuerda que...!
debe cumplir ital del Salvador tándar de sp Ho el r, ta di re Para reac orias del Es erísticas obligat de con las 30 caract y gran parte de ellas depende s a, do ad rr to o, Ce nt ón ta ci lo en r At nteste; po co rio na io ón. nc ci fu ta acredi lo que cada decisiva de la Re y te an gr te in e somos part
28ª. Prácticas de quimioterapia segura: Describir en un documento los criterios para la administración de quimioterapia, la disposición y eliminación de los medicamentos antineoplásicos, la instalación y manejo de procedimientos invasivos y la vigilancia de infecciones asociadas a catéteres centrales; tener un indicador y haberlo evaluado en forma periódica los últimos tres años.
19. PREGUNTAS DE AUTOREFLEXIÓN 1. ¿Qué rol cumples como funcionario en la reacreditación?
29ª. Prácticas de procedimientos imageneológicos invasivos: Contar con un documento que describa las técnicas de los procedimientos imagenológicos, protocolos de sedación y anestesia asociados a los procedimientos imagenológicos, y las medidas de prevención asociadas al uso de medio de contraste y/o anestesia; tener un indicador y haberlo evaluado en forma periódica los últimos tres años.
2. ¿Crees que las características obligatorias son importantes para asegurar la atención? 3. ¿Cómo puedes ayudar a la institución en el proceso de reacreditación?
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HOSPITAL DEL SALVADOR
PARTE IV:
“LO QUE TODO FUNCIONARIO DE NUESTRO HOSPITAL DEBE SABER”
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“MEJORANDO NUESTROS PROCESOS DE CALIDAD Y SEGURIDAD”
20. Identificación de Pacientes:
INT
ERN
ET
(i) ¿Cuáles son los datos mínimos que debe contener la identificación de un paciente? Respuesta: Un nombre, dos apellidos y RUT.
(iii) ¿Qué se debe decir cuándo se llama? Respuesta: “Clave amarilla”, “lugar” de la emergencia, “nombre del funcionario” que está llamando.
(i) ¿Cuáles son los datos en caso de paciente extranjero? Respuesta: Un nombre, un apellido y cuenta corriente.
¿Qué hace usted mientras llega la ayuda? Respuesta: Acompaño al paciente o usuario, si estoy entrenado puedo iniciar maniobras de reanimación, si no estoy entrenado debo guardar calma y proteger al paciente mientras llega ayuda.
(iii) ¿Cómo se identifica un paciente No identificado; es decir, un NN? Respuesta: Mediante “NN” + “sexo” + “correlativo” + “cuenta corriente” (Ejemplo: NN, masculino, 1, cuenta corriente: 3456).
22. Sistema de Reclamos: (i) ¿Cómo el paciente o un familiar pueden efectuar un reclamo? Respuesta: En la oficina de la OIRS, en horario hábil y en la unidad de emergencia en horario inhábil. (ii) ¿Cómo un paciente puede reclamar un día domingo o festivo? Respuesta: Por internet, por e-mail a la Dirección, por una carta entregada a un funcionario, por el formulario OIRS que se puede solicitar en Urgencia (cualquiera de las respuestas está bien).
21. Sistema de Alerta:
(iii) ¿Qué hace Ud. si un paciente hospitalizado le entrega una carta de reclamo? Respuesta: Se la entrego a la enfermera del servicio o unidad para que la haga llegar a la OIRS.
O
DI
RA
(i) ¿Cuándo se activa el sistema de alerta? Respuesta: Ante un caso de emergencia vital (paciente inconsciente, no respira, no responde o convulsiona). (ii) ¿Cómo se activa el sistema de alerta? Respuesta: Llamando al Nº 254 243, desde celulares al 22575 4243. 34
HOSPITAL DEL SALVADOR
a) Lavarse con abundante agua corriente la zona afectada. En caso de ojos utilizar suero fisiológico.
23. Accidente cortopunzante: (i) ¿Qué debería hacer usted si sufre un accidente cortopunzante o con fluido corporal de riesgo? Respuesta: Lavar con abundante agua la zona afectada, si es ojo lavar con suero fisiológico; informar a la enfermera o jefe directo. Enfermera debe tomar exámenes a la fuente cuando corresponde, previa autorización del procedimiento por parte del paciente (consentimiento informado). Efectuar declaración y notificación del accidente en Unidad calidad de vida o unidad de licencias médicas del HDS. Acudir a la Urgencia de la Mutualidad del funcionario (funcionarios del Hospital del Salvador le corresponde la Urgencia del Hospital del Trabajador).
b) Informar el hecho a Enfermera a cargo o Jefe Directo. c) Enfermera a cargo debe tomar exámenes de serología a la fuente (paciente) y solicitarle su autorización, formalizándola con el consentimiento informado. d) En horario Hábil: Efectuar la notificación de accidente a la unidad de Calidad de Vida o Unidad de Licencias Médicas del HdS y acudir a la Urgencia del Hospital del Trabajador (ACHS), llevando la muestra serológica de la fuente de contaminación si corresponde y dispone de ella. e) En horario Inhábil: Acudir a la Urgencia del Hospital del Trabajador (ACHS), llevando la muestra serológica de la fuente de contaminación si dispone de ella.
(ii) ¿Cuándo debe usted acudir a la Urgencia de la Mutual en caso de un accidente corto-punzante y fluido corporal? Respuesta: En caso de accidente corto-punzante y/o fluidos corporales.
Nota: Los funcionarios externos deben acudir a la mutualidad afiliada por su empresa (ACHS-IST-Mutual de Seguridad).
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“MEJORANDO NUESTROS PROCESOS DE CALIDAD Y SEGURIDAD”
24. Comité de Ética Asistencial:
Cómo y qué casos se presentan al Comité:
(i) ¿Cómo se presentan los casos al Comité de Ética Asistencial? Respuesta: A través correo electrónico del CEA o directamente en la sede del CEA.
a) Al comité puede recurrir cualquier persona vinculada con la atención de los pacientes a cargo de la institución, pudiendo ser médico tratante u otro integrante del equipo médico, becados, estudiantes, profesionales de la salud, funcionarios administrativos, pacientes o sus familiares o amigos vinculados.
(ii) ¿Qué casos se presentan al Comité? Respuesta: Resuelve situaciones relativas a limitación del esfuerzo terapéutico. Resuelve discrepancias de opiniones entre familia y médico tratante. Resuelve discrepancias de conductas éticas entre los profesionales.
b) La presentación al Comité se debe hacer a través del correo electrónico del comité con copia al correo de la Coordinadora del mismo comité y hacer consulta a la sede de Comité Ético Asistencial. c) Se establece que no corresponde al Comité de Ética, preocuparse de problemas de ética deontológica (profesional) como conflicto entre pares, o conductas de malas praxis u otras relacionadas, para lo cual existen otras instancias (colegios profesionales, organizaciones gremiales, autoridad administrativa, entre otras); tampoco resolver conflictos de índole administrativo interno de la institución o con sus funcionarios.
36
(iii) ¿Quiénes componen el Comité de Ética Asistencial del Hospital? Respuesta: Dr. Andrés Stuardo, Dr. Rodrigo Salinas, Dra. Marta Palma, Dra. Ana María Arriagada, Dr. Francisco Labra, Dr. Javier Quilodrán, Dr. Felipe Rojas Morales, Hugo Gutiérrez Guerra, Fernando García, Elena Núñez.
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25. Comité de Ética Científico del SSMO:
Investigaciones en Seres Humanos
(i) ¿Qué debe hacerse antes de realizar investigación en seres humanos? Respuesta: Se debe solicitar autorización en el Establecimiento al Director y contar con aprobación del Comité de de Ética Científico del Servicio de Salud Metropolitano Oriente, según procedimiento establecido disponible en la intranet (ícono “calidad”).
En caso de realizar una investigación, se debe por obligación someter a la aprobación del Comité de Ética de Investigación del Servicio de Salud Metropolitano Oriente y contar con la autorización del Director del Establecimiento. ¿Qué se considera investigación?. Para efectos de las actuales exigencias del sistema de acreditación, debe entenderse por investigación científica biomédica, toda investigación que implique una intervención física o psíquica o interacción con seres humanos, con el objetivo de mejorar la prevención, diagnóstico, tratamiento, manejo y rehabilitación de la salud de las personas o de incrementar el conocimiento biológico del ser humano. Las investigaciones científicas biomédicas en seres humanos incluye el uso de material humano o de información disponible identificable.
(ii) ¿Sabe usted si en el Hospital del Salvador se realizan investigaciones de este tipo? Respuesta: Sí, en el Hospital del Salvador sí se realizan este tipo de investigaciones. (iii) ¿Sabe usted si al presentarse una “revisión de fichas” para los efectos de una investigación, ese trabajo debe ser autorizado por la institución? Respuesta: Claro que sí. Debe ser autorizado por el Comité de Ética Científico del Servicio de Salud y por el Director del Establecimiento. 37
“MEJORANDO NUESTROS PROCESOS DE CALIDAD Y SEGURIDAD”
27. Pasos a seguir ( en Plan de Evacuación ) :
26. Eliminación de Residuos:
• Mantener la calma.
Caja rígida resistente al corte y la punción: Material corto punzante
• Llamar al 254 243 desde celular al 22575 4243. • Identificarse, informar lugar de ocurrencia, tipo y magnitud de la emergencia. • Si es necesario o prudente dar aviso a viva voz “hay una emergencia”.
Contenedor Rojo: Residuo Peligroso
• Recuerde que los jefes y supervisores actúan como coordinadores y líderes ante una emergencia. • Siga las instrucciones del líder. • En caso de ser necesario evacuar, salir de manera ordenada por las vías de escape señaladas.
Contenedor Amarillo: Residuo Especial
• Dirigirse a la zona de seguridad correspondiente (patio de estacionamientos o parque central).
Contenedor Negro (o gris): Residuo asimilable a domiciliario Sismo 38
Incendio
Inundación
Explosivo
Agresión
Doblar las demás líneas prepunteadas. Corte la hoja por esta línea; podrá portar en su bolsillo este tríptico.
CONSENTIMIENTO INFORMADO DATOS MÍNIMOS OBLIGATORIOS
INVESTIGACIONES CIENTÍFICAS BIOMÉDICAS
Procedimiento a realizar: a) Fecha de obtención del Consentimiento Informado. b) Nombre, Apellido y Firma del Paciente c) Nombre, Apellido y Firma del Médico d) Firma del Representante Legal, en caso que corresponda
Requieren de autorización del Director y aprobación del Comité Científico del SSMO
BIOSEGURIDAD: Usar según proceso (Manual de Bioseguridad disponible en la intranet, ícono “calidad”)
COMITÉ DE ÉTICA ASISTENCIAL
FICHA CLÍNICA ÚNICA: Nuestro Hospital cuenta con fichas clínicas únicas; identificadas a través del RUT del paciente, custodiadas y dispensadas por la Unidad de Archivo. Los registros pueden ser de: (i) papel, (ii) electrónicos: epicrisis, protocolo operatorio, DAU, exámenes de laboratorio disponibles en sistema electrónico medico SAM y en Omega web (laboratorio), y (iii) papel digitalizados: informe de biopsias; los que se acceden a traves del SAM. Todos los médicos tienen acceso al SAM, previa solicitud de su clave única e instransferible (Manual de Ficha Clínica en la intranet, ícono “calidad”).
Se accede a través de correo electrónico del CEA: comitedeetica@hsalvador.cl con copia al correo enunez@hsalvador.cl (coordinadora del CEA) o directamente en la sede del CEA.
Comité formado por: Dr. Andrés Stuardo, Dr. Rodrigo Salinas, Dra. Marta Palma, Dra. Ana María Arriagada, Dr. Francisco Labra, Dr. Javier Quilodrán, Sr. Felipe Rojas Morales, Hugo Gutiérrez Guerra, Fernando García, Elena Nuñez.
BRAZALETE DE IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES • Un Nombre • Dos Apellidos • RUT • • • •
No identificados: NN Nº Correlativo Sexo Cuenta Corriente
Extranjeros: Al menos, • Un Nombre • Un Apellido • Cuenta Corriente
Incendio
Inundación
Explosivo Agresión
PLAN DE EVACUACIÓN
1
2
3
Mantener la calma. Llamar al fono emergencia: 254243. Cel. 22575 4243 Identificarse, informar lugar de ocurrencia, tipo y magnitud de la emergencia. Si es necesario o prudente dar aviso a viva voz “hay una emergencia”. Recuerde que los jefes y supervisores
4 actúan como coordinadores y líderes ante una emergencia.
5
6
Siga las instrucciones del líder.
En caso de evacuación dirigase a la zona de seguridad (patio de estacionamientos o parque central).
1
Lavarse con abundante agua corriente la zona afectada. En caso de ojos utilizar suero fisiológico.
1
Paciente inconciente, no respira, no responde o convulsiona.
2
Clave amarilla, dar su nombre, e informar el lugar donde se encuentra. Fono emergencia: 254243 / Cel. 22575 4243
3
Central telefónica activa alerta llamando a Urgencia a la Enfermera Coordinadora.
2 • Informar a Enfermera a cargo o Jefe Directo. • En horario Hábil: Efectuar la notificación de accidente a la Unidad de Calidad de Vida o Unidad de Licencias Médicas del HdS y acudir a la Urgencia del Hospital del Trabajador (ACHS), llevando la muestra serológica de la fuente de contaminación si corresponde y disponde de ella.
3
En horario Inhábil: Acudir a la Urgencia del Hospital del Trabajador (ACHS), llevando la muestra serológica de la fuente de contaminación si dispone de ella. Nota: Los funcionarios externos deben acudir a la mutualidad afiliada por su empresa (ACHS-IST-Mutual de Seguridad).
4
El equipo de la UE conformado por un médico, una enfermera, un paramédico y un auxiliar de servicio se traslada al lugar de la alerta y presta atención correspondiente, (con balón de oxígeno portátil, flujómetro de oxígeno, conexiones, camilla con barandas, mochila de emergencia y desfibrilador).
5 Mientras llega la ayuda, y si cuenta
con las condiciones y formación, inicie maniobras de resucitación básica. Nunca dejar solo al paciente.
Doblar las demás líneas prepunteadas.
Delictual
ANTE UNA EMERGENCIA VITAL
Corte la hoja por esta línea; podrá portar en su bolsillo este tríptico.
ACCIDENTE CORTO PUNZANTE Y/O FLUIDO CORPORAL DE RIESGO
PRUEBA DE EVALUACIÓN Parte I: Aternativas. Encierre en un círculo la alternativa que Ud. considere más correcta (sólo una).
Nombre: Fecha:
Servicio:
1. Prestador Individual se refiere a:
5. En relación a la acreditación se puede decir que:
2. Prestador Institucional se refiere a:
6. Para acreditar los prestadores deben siempre cumplir:
3. ¿Quiénes deben estar inscritos en el Registro de Prestadores Individuales?
7. Por qué debemos acreditarnos?
4. Qué significa “Seguridad en la Atención”
8. Ante una emergencia vital ocurrida en el Establecimiento Ud. debe:
a) Médicos b) Enfermeras c) Tecnólogos Médicos d) Técnicos Paramédicos e) Todas las alternativas
a) Hospitales, Clínicas, Centros de Atención Abierta b) Hospitales y Clínicas c) Centros de Atención Abierta d) Médicos y Profesionales de la Salud e) Todas las alternativas a) Médicos b) Profesionales no médicos c) Hospitales, Clínicas, Centros de Atención Abierta d) Sólo A y B e) Todas las alternativas
a) Entregar atenciones de salud en ausencia de daño innecesario b) Entregar atenciones de salud con tecnología de vanguardia c) Sólo A d) Sólo B e) A y B
a) Es un proceso de evaluación periódica b) Mide el grado de cumplimiento de prácticas relacionadas con la atención en salud c) El estándar que evalúa la acreditación es definido por el MINSAL d) Sólo A y B e) Todas las alternativas a) El 50% de las características que le aplican b) El total de las características obligatorias que le aplican c) 30 características d) El total de características del estándar e) Ninguna de las anteriores a) Para estandarizar nuestros procesos de atención b) Para entregar prestaciones de salud seguras c) Para entregar prestaciones GES d) Sólo B y C e) Todas las anteriores a) Llamar al 254243 y decir Clave Amarilla b) Informar al telefonista el lugar donde se encuentra la urgencia vital y dar su nombre al telefonista c) Iniciar maniobras de resucitación básica si Ud. está capacitado para ello d) Nunca dejar sólo al paciente e) Todas las anteriores
9. La identificación de pacientes en el Hospital del Salvador se realiza con: a) Brazalete con un Nombre y dos Apellidos b) Brazalete con dos Nombres y dos Apellidos c) Brazalete con un Nombre, dos Apellidos y RUT d) Brazalete con un Nombre, dos Apellidos, RUT y Cuenta Corriente e) Brazalete con un Nombre, dos Apellidos, RUT y tipo de alergia
10. En caso de pacientes “NN” la identificación se realiza con:
a) Brazalete con identificación de NN b) Brazalete con identificación de NN y el sexo del paciente c) Brazalete con identificación de NN, el sexo y la cuenta corriente d) No se identifican los pacientes NN hasta que no se verifica la identificación del paciente e) Brazalete con la cuenta corriente
11. En caso de pacientes extranjeros, ¿qué aseveración es correcta?
a) La identificación es brazalete. Un Nombre, un Apellido y Cuenta Corriente b) La identificación es brazalete. Un Nombre y dos Apellidos c) La identificación es brazalete. Un Nombre, un Apellido d) La identificación es brazalete. Un Nombre, un Apellido y Pasaporte e) La identificación es brazalete. Un Nombre, un Apellido y Cuenta Corriente
12. Ante un accidente corto punzante o fluido corporal Ud. debe: I. Informar al jefe directo del accidente II. Lavarse con abundante agua la zona afectada, si son los ojos lavar con suero fisiológico III. Acudir al Servicio de Urgencia del Hospital IV. En horario hábil notificar el accidente a Salud Laboral y acudir a la mutualidad correspondiente: a) Sólo I b) I y II c) I,II,IV d) I,II,III
Parte II: Verdadero o Falso 13. Marque con una “V” cuando considere la frase verdadera y con una “F” cuando la considere falsa. VóF La acreditación es voluntaria. En el Hospital del Salvador todas las investigaciones que se realizan deben contar con aprobación del Comité de Ética. Notificación de resultados críticos no es una característica obligatoria. Para acreditar, el Hospital debe cumplir todas las características obligatorias que le aplican. Los reclamos sólo pueden ser recibidos en la OIRS en horario hábil. El material corto-punzante se elimina en caja amarilla. Ante un sismo, usted debe seguir las instrucciones del líder. En caso de una emergencia vital usted debe gritar “Ayuda” a viva voz. Consentimiento informado es una característica obligatoria. Ante un accidente corto punzante o con fluidos corporales usted debe lavarse con abundante agua la zona afectada; si son los ojos lavar con suero fisiológico. El manejo del dolor agudo es una característica obligatoria. Los profesionales técnicos y universitarios deben estar inscritos en el Registro de la Superintendencia de Salud. Todos los establecimientos que den prestaciones GES deben acreditarse. La acreditación nos ayuda a estandarizar los procedimientos .
HOSPITAL DEL SALVADOR
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REACREDITACIÓN
2019