A.F.A.C. De Stassartstraat, 20/9, BE – 1050 BRUSSELS Tél/fax : 02/511.02.63 website: http://www.afacbelco.net E-mail : afac@skynet.be
Aansluitingsbulletin Ik ondergetekende Naam, Voornamen
_______________________________________________________________
Volledig adres
_______________________________________________________________ _______________________________________________________________
Geboortedatum
_____________________
Tel.
______________________________
Verlang lid te worden van AFAC Ik stort de som van _________________ € op rekening nr 000-0640984-08 * Gewoon lid: 15 € Leden die in het buitenland wonen 20 € Steunend lid (nam in het bulletin) 20 € tot 29,99 € Erelid 30 € en meer Ik wens het tijdschrift - in het Nederlands /- in het Frans te ontvragen Datum ____________________
Handtekening ______________
*) Internationale overschrijvingen : Code IBAN - BE 63-0000 6409-8408 Code SWIFT - BPOTBEB1
___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________