Оперативная хирургия и клиническая анатомия: введение в дисциплину

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава

А.В. Колсанов, В.Д. Иванова, Р.Р. Юнусов, Б.И. Яремин, А.А. Миронов, С.Н. Ларионова

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ: ВВЕДЕНИЕ В ДИСЦИПЛИНУ Утверждено ЦКМС ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава РФ в качестве учебного пособия

Самара 2008

УДК 617.5-089 ББК 54.54 О 62 Рецензенты: Е.А. Столяров — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Самарского государственного медицинского университета, заслуженный врач РФ А.А. Воробьёв – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета

О62 Оперативная хирургия и клиническая анатомия. Введение в дисциплину / Колсанов А.В., Иванова В.Д., Юнусов Р.Р., Яремин Б.И., Миронов А.А., Ларионова С.Н.: Учебное пособие к практическому занятию по оперативной хирургии и клинической анатомии. – Самара, СамГМУ, 2008.

– 68 с. Содержит материал вводного занятия в курс оперативной хирургии и клинической анатомии. В пособии дается характеристика хирургического метода лечения. Приводится классификация хирургических операций, схема описания операции. Даны сведения об основах хирургической техники, необходимых для этого хирургических инструментах. Приведена классификация способов кожной пластики. Даются данные о современных технологиях в лечении дефектов кожного покрова, отражены работы сотрудников кафедры. Пособие рассчитано на студентов всех факультетов, субординаторов и клинических интернов.

УДК 617.5-089 ББК 54.54 ISBN 978-5-91088-101-7

© Колсанов А.В.,Иванова В.Д., Юнусов Р.Р., Яремин Б.И., Миронов А.А., Ларионова С.Н., 2008 © Самарский государственный медицинский университет, 2008

2

ДИСЦИПЛИНА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ Определение В современной медицине существуют два метода лечения — консервативный и оперативный (resp. хирургический), тесно переплетённые друг с другом. Они присутствуют в любой врачебной специальности — хирургии, гинекологии, оториноларингологии, пульмонологии, нефрологии, гепатологии etc. Хирург назначает больному после операции консервативную терапию, пульмонолог выполняет плевральную пункцию, гепатолог иглой Менгини выполняет биопсию печени, гематолог делает стернальную биопсию костного мозга. В современной медицине нельзя ограничиться каким-то узким набором познаний и навыков. Гармонично сформировавшийся грамотный врач должен хорошо знать как консервативное, так и оперативное лечение, особенно в рамках его узкой специальности. Поэтому, оперативная хирургия и клиническая анатомия — не наука для хирургов, это дисциплина для всех без исключения врачей и специалистов здравоохранения. Оперативная хирургия и клиническая анатомия — двуединая дисциплина, изучающая хирургический метод лечения, его клинико-анатомическое обоснование, анатомические предпосылки в развитии, течении и лечении заболеваний. Оперативная хирургия и клиническая анатомия является одновременно как теоретической (фундаментальной), так как закладывает базу медицинских знаний, так и клинической дисциплиной, так как изучить конкретные оперативные вмешательства без реальной хирургической практики не представляется возможным. Дисциплина едина в тематике, задачах, методах исследования. Однако она содержит две ветви — оперативную хирургию, изучающую собственно технику и принципы производства хирургических операций, и клиническую (топографическую) анатомию, изу-

3

чающую клинические, анатомические предпосылки. Тем не менее, эти ветви отходят от одного корня. Схематически место изучаемой дисциплины в структуре других дисциплин приведено на рис. 1

Х И Р У Р Г И ЯМ К Л И Н И Ч Е С К А Я Х И Р У Р ГОИ ПЯ Е Р А Т И В Н А И з у ч е н и е х и р О б щ а я х и р у р ги я м е то д а л е И з у ч е н и е о б щ и х п р и н ц и п о в к л и н и ч е с к ои й е г о з а к о н о

Я у ч м

х и р у р г и и

Ф а к у л ь т е т с к а И з у ч е н и е х и р б о л е з н е й и п и х л е ч е н

я у р и

О Р Ф О Л О Г И Я

Х И Р У РК Г ЛИ ИЯ Н И Ч Е С К А Я А Н А Т О М Н ИО Я Р М А Л Ь Н А Я А Н А Т О М И Я р г и ч е с к о П г ро и к л а д н ы е в о п р о с ы М а к р о с к о п и ч е с к о е е н и я а н а то м и и ч е л о в е к а с т р о е н и е т е л а ч е л о в е к а е р н о с т е й в н о р м е . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

х и р у р ги я р ги ч е с к и х и н ц и п о в я

Го с п и т а л ь н а я х и р у р ги я И з у ч е н и е п р и н ц и п о в л е ч е н и я х и р у р ги ч е с к и х б о л ь н ы х в к л и н и к е

Методы исследования Оперативная хирургия и клиническая анатомия использует следующие методы исследования. (А) На трупе - Препаровка. Топографо-анатомическая препаровка отличается от таковой при классической анатомической препаровке. Основное внимание уделяется не целым органам как таковым, а их взаимоотношению, их вспомогательному аппарату — связкам, сосудам, нервам. Технически клинико-анатомическая препаровка сложнее, и требует более вдумчивой работы, основанной на клинических вопросах и клиническом опыте. Она менее носит познавательный (эксплоративный) характер, но в большей степени отвечает на конкретные прикладные вопросы и подчинена им. Поэтому, приступая к топографо-анатомической препаровке, необходимо руководствоваться конкретными клиническими вопросами. Нередко применяются следующие методики препаровки. = Послойная. Заключается в расслаивании покровов в различных областях. Это позволяет изучать те слои, ко-

4

-

-

торые рассекаются при операциях. Слои разворачиваются листками. = Окончатая. В изучаемой области во всех слоях формируется окно, как бы моделируя хирургический доступ = Препаровка по клетчаточным пространствам. Тщательная препаровка по клетчаточным пространствам, сосудисто-нервным влагалищам позволяет оценить распространение гноя и гематом. = Метод серийных распилов. Впервые предложенный Н.И. Пироговым, метод хорош для моделирования и сопоставления данных КТ, МРТ с анатомическими данными, для изучения синтопии органов в норме и при патологии. Для того, чтобы в процессе распиливания не повредить ткани или не сместить их, труп должен быть заморожен или пластифицирован. Классическая методика Пирогова заключалась в трёхкратном повторении цикла «обливание трупа на морозе ледяной водой — заморозка — медленная разморозка». При этом в наибольшей степени расширяются клетчаточные щели и предотвращается сморщивание препарата при последующей фиксации. Пиление производят желательно плоскими листовыми, циркулярными или осцилляционными пилами для идеально горизонтального уровня распила. Эксперимент на трупе. Как правило, моделируется развитие клинической ситуации. Так, В.Ф. Войно-Ясенецкий нагнетал желатин в клетчатки под высоким давлением для изучения путей распространения гноя. Моделирование операций на трупе. Методика операций на трупе используется хирургами для отработки техники новых вмешательств, их моментов. Студентам надо помнить, что научиться оперировать на трупе, не имея до этого опыта операций на живом, невозможно, так как ничто не

5

заменит настоящей операции с её драматизмом, осознанием её цели, спецификой живых кровоснабжаемых тканей. Поэтому желающие стать хирургами студенты должны стремиться в хирургическую клинику — на дежурство, в операционную, перевязочную, а не в морг. Однако уже умеющий оперировать хирург нередко прибегает к выполнению каких-либо приёмов на трупе, чтобы ответить на возникшие у него в ходе практической работы конкретные вопросы. (Б) На животном Эксперимент на животном является неотъемлемой частью отработки новых хиругических операций. Алексис Каррель получил Нобелевскую премию за экспериментально выполненную трансплантацию почки. Одним из факторов, приведших к успешной трансплантации сердца, выполненной Кристианом Барнардом, были многочисленные эксперименты В.П. Демихова. Однако следует помнить о том, что эксперимент на животном не всегда воспроизводим однозначно в клинической практике у человека. (В) У живого человека Методы медицинской визуализации. Современные возможности визуализации в медицине позволяют при помощи компьютера воссоздавать трехмерное строение человеческого тела при его жизни. Visible Human Project — европейский проект, заключающийся в изучении анатомии по трехмерному моделированию человеческого тела. Хирургические операции. Оперативная хирургия и клиническая анатомия имеет огромное поле для научной деятельности. Каждый день в каждой операционной мира происходит изучение оперативной хирургии и клинической анатомии.

6

Характеристика клинической (топографической) анатомии Клиническая анатомия — область морфологии человека, изучающая клинические аспекты макроскопического строения организма. Топографическая анатомия – это наука о строении отдельных областей человеческого тела, изучающая послойное расположение и взаимоотношение органов и тканей в них. Хирургическая анатомия — это область клинической анатомии, изучающая анатомические предпосылки течения хирургических заболеваний и проведения хирургических опраций. Н. И. Пирогов писал: “Пусть анатом до мельчайших подробностей изучит анатомию человеческого трупа, и всё-таки он никогда не будет в состоянии обратить внимание на те пункты анатомии, которые для хирурга в высшей степени важны, а для анатома не имеют ровно никакого значения” (1834). О подобном говорил и С. И. Спасокукоцкий: “Хирургическая анатомия не есть чисто топографическая, она не только описывает нормальные соотношения органов, но учитывает и те пути, по которым идет болезненный процесс, основываясь на данных клинического опыта” (1912). Если в нормальной анатомии изучение материала осуществляется по системам органов, в анатомии топографической (клинической) оно производится по областям тела. Характеризуя какую-либо область необходимо придерживаться определённой методической схемы: Границы области и деление её на отделы. Границами являются костные выступы, мышечные валики, естественные кожные складки, а также соединяющие их линии. Внешние ориентиры. Образования, хорошо заметные и использующиеся для определения проекций.

7

-

-

-

Послойное строение области. Необходимо, как писал А.А. Бобров, чтобы врач «видел область как бы прозрачной». Голотопия. Проекция органов и образований на кожу человека (например, проекционные линии артерий) Скелетотопия. Проекция органов и образований на скелет. Синтопия. Взаимное расположение органов в данной области. Анатомия фасций и клеточных пространств, футлярность строения (имеет существенное значение для понимания диагностики и лечения нагноительных заболеваний, ибо позволяет выбрать или определить рациональный хирургический разрез в лечении гнойников). Кровоснабжение и иннервация в области. Возрастная и вариантная анатомия области. Изменение анатомических особенностей при хирургической патологии Клинико-анатомическое обоснование особенностей операций в данной области

ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ХАРАКТЕРИСТИКА Определение Хирургической операцией называется комплекс различных воздействий на ткани и органы, производимых путём разъединения и соединения тканей с целью лечения и диагностики заболеваний. В данном определении необходимо обратить внимание на некоторые ключевые моменты.

8

–

–

Современная хирургия не ограничивается только механическими воздействиями на ткани. Для воздействия на ткани человека используется температурное воздействие (криохирургия, термокауция и др.), электрический ток (напр., электрокоагуляция), радиочастотное воздействие (радиочастотная абляция аберрантных пучков проводящей системы сердца и др.), энергия лазерного излучения, ультразвук. Механическое воздействие инструментами в руках хирурга, тем не менее, является основным в хирургической технике. Хирургическое вмешательство выполняется не только с целью лечебной, но и с диагностическими целями.

–

Ключевыми отличиями хирургического метода от другого – консервативного – является соединение и разъединение тканей – два основных технических приема. Если консервативный метод лечения позволяет оказывать определённое лечебное воздействие при минимальном вреде, хирургический метод отличается тем, что его применение изначально сопровождается вредом - операционной травмой, независимо от того, насколько полезной оказалась операция. Тонкий баланс между лечебным и разрушительным началами, между вредом и пользой, добром и злом постоянно колеблется в ходе хирургического лечения. И человеком, удерживающим в руке это равновесие, является врач-хирург. Целью обучения в медицинском вузе в настоящее время является подготовка врача по специальности «лечебное дело» resp. врача общей практики. И базовый курс оперативной хирургии и клинической анатомии не ставит задачей выпустить готовых к практической работе хирургов. Тем не менее, одной из основных задач обучения является формирование у будущего врача понимания и чувствования хирургической тактики — комплекса ответов на вопросы: кто, когда, где и как будет лечить больного с применением хирургического метода.

9

Условиями выполнения оперативного вмешательства (Н.Н. Бурденко) являются анатомическая доступность, физиологическая дозволенность, техническая возможность.

Этапы и периоды хирургического лечения Процесс хирургического лечения делится на 3 периода: I. Предоперационный Основные цели предоперационного периода суть следующие. Обследование и постановка диагноза. Диагноз для хирурга во многом означает показания и противопоказания к операции. Показание — нозологическая форма, определяющая необходимость выполнения операции. Показания бывают абсолютными (жизненными) и относительными. При первых отказ от выполнения операции угрожает жизни больного. Примерами таких показаний служат острая тампонада сердца, напряжённый клапанный пневмоторакс, прободная язва желудка, острый аппендицит, панариций. При наличии относительных показаний решение об операции принимается взвешенно, с учётом возраста больного, его состояния, успеха проводимой консервативной терапии, качества жизни больного. В качестве примера относительных показаний к операции можно привести гастродуоденальное кровотечение (решение об операции принимается в зависимости от успеха консервативного лечения и степени гемостаза), синдром Лериша при проходимом без боли расстоянии менее 80 м (по Г.Л. Ратнеру решение об операции принимается с учётом степени снижения качества жизни у больного). Противопоказание — обстоятельство, делающее невозможным или нежелательным выполнение оперативного вмешательства. Противопоказания также делятся на абсолютные и относительные. Поэтому у обучающихся неред-

10

ко возникает закономерный вопрос - что является более абсолютным — показания или противопоказания? Отвечая на этот вопрос, необходимо понять следующее. Противопоказания никогда не расцениваются изолированно от показаний, от клинической ситуации. Общее для всех операций абсолютное противопоказание по сути одно - агональное состояние. Являясь необратимым состоянием, агония захватывает последние секунды жизни человека. Выполнение в это время любых вмешательств абсолютно бесперспективно, при этом усугубляются страдания человека и притесняется его право на спокойную кончину. В биомедицинской этике это расценивается как «излишняя лечебная настойчивость» и однозначно не приветствуется. Во всех прочих случаях речь о противопоказаниях встаёт, когда определены показания — в каждом конкретном случае. Поэтому абсолютные в одном случае, противопоказания являются относительными в другом. Например, у больного острый аппендицит и старческий возраст, выраженная хроническая сердечная недостаточность, цирроз печени. Острый аппендицит является жизненным показанием к оперативному вмешательству, при этом перечисленные противопоказания являются относительными. В другом случае, при наличии у такого пациента терминальной хронической почечной недостаточности и принятии решения о возможности у него операции трансплантации почки, эти противопоказания являются абсолютными. Наука о принятии решения в медицине, с учетом всех показаний и противопоказаний, носит название тактики. Владение ею — одна из основных целей обучения в медицинском вузе.

11

-

Вопреки ещё сохраняющемуся кое-где мнению, наличие злокачественного новообразования IV стадии не является абсолютным противопоказанием к оперативному лечению. Наличие такой патологии — не повод отказывать больному в каком-либо лечении. Да, в ряде случаев, онколог признаёт такого больного инкурабельным. Это слово, однако, означает, что больного невозможно вылечить от имеющейся у него патологии, но не говорит, что его не надо лечить. Отговорка «он всё равно умрёт», которую иногда приходится слышать, может быть применена в равной степени как к больному, так и к врачу, который отказывает ему в помощи. Умрут рано или поздно все, но наш врачебный долг состоит в том, чтобы этот момент был отодвинут как можно дальше, а страдания больного были как можно меньше. Принятие решения пациентом и документирование его согласия. Основной принимающей решение стороной является пациент (либо его законный представитель в случае недееспособности). Уважая его позицию, тем не менее, иногда приходится настаивать на выполнении операции. В этих ситуациях стоит, не притесняя прав личности на свободу волеизъявления, дать больному наиболее точную картину происходящего, охарактеризовать перспективы без выполнения операции. Как правило, повторные предложения операции делаются не реже, чем через 2 часа. Отказ фиксируется документально в истории болезни, с собственноручной подписью больного и двух свидетелей. В тех случаях, когда больной находится без сознания и нет его родственников, решение об операции принимает консилиум. Бывают случаи, когда ранее отказывавшийся от операции больной, теряет сознание, его состояние претерпевает изменения в худшую сторону. В этой ситуации решение об операции консилиумом может быть принято.

12

Больной В., 67 лет поступил в стационар с острой артериальной непроходимость общей бедренной артерии слева IIIб ст. Конечность мраморной окраски, холодная, активные движения отсутствуют, чувствительности нет. С учётом того, что этот больной ранее неоднократно был оперирован на сосудах, ангиохирургом было принято решение о невозможности выполнения реконструктивного вмешательства, рекомендована ампутация. От её выполнения больной категорически отказался. В течении 8 часов состояние больного значительно ухудшилось — развилась тотальная контрактура левой нижней конечности, появились гипотония, признаки ишемии миокарда на ЭКГ. Тем не менее, от операции он категорически отказывался. Через 1 час развивается колаптоидное состояние, больной теряет сознание. Принимается решение об оперативном вмешательстве, производится гильотинная ампутация левого бедра. На столе — остановка кровообращения, реанимационные мероприятия дают кратковременный результат. После повторной остановки кровообращения больной погибает. Тем не менее, в том случае, если больной категорически отказывается от выполнения операции и не меняет своего решения, функцией хирурга является наблюдение за ним и облегчение страданий больного, как бы драматически это не было. Г.Л. Ратнер приводит случай лечения прободной язвы у солдата срочной службы. От предложенной операции он категорически отказался. Когда командир приказал ему соглашаться, солдат ответил, что согласие на операцию не входит в вопросы воинской дисциплины, и продолжал отказываться. Неимоверные усилия были затрачены на консервативную терапию и чудом и мастерством врачей удалось избежать развития перитонита.

13

Пациент К., 82 лет доставлен в хирургическое отделение с расслаивающей аневризмой брюшной аорты. Взят на операционный стол, на котором проводились предоперационные мероприятия, вызван ангиохирург выездной ангиохирургической бригады. Прибывший ангиохирург разъяснил пациенту, что состояние его критическое, перспективы сомнительные, большая операция, которая будет проведена позволяет рискнуть, однако и после неё возможны осложнения. Больной — в прошлом фронтовик — ответил, что понимает все и принимает решение не делать операцию. Спокойно он поблагодарил всех за помощь, извинился за неудобства. При перекладывании на койку в реанимационном отделении — разрыв аневризмы, массивное внутрибрюшное кровотечение, смерть. Подготовка больного к операции. Мероприятия предоперационной подготовки, характерные для каждой операции, являются предметом изучения кафедр клинической хирургии. В зависимости от срочности выполнения операции предоперационная подготовка может быть сокращена или отсутствовать II. Операция  Обезболивание и специальные мероприятия. К таковым могут относиться гипотермия, управляемая гипотония, искусственное или вспомогательное кровообращение и др.  Хирургический доступ - часть операции, обеспечивающая подход к органу или образованию, на котором будет производиться операция. Доступ должен быть физиологичным, анатомичным и достаточным для осуществления поставленной цели. Общепринято утверждение: в хирургии надо бояться плохого обезболивания и плохих доступов (С.Л. Либов).

14

Объективная характеристика хирургического доступа. Для объективной оценки хирургического доступа применяются следующие объективные характеристики оперативного действия. ‒ Длина операционного действия - длина раны ‒ Ширина операционного действия - ширина раны ‒ Глубина операционного действия - глубина раны ‒ Угол операционного действия - угол главной оси, по которой расположен инструмент хирурга по отношению к телу больного ‒ Угол наклонения оси операционного действия угол линии, соединяющей оперируемый участок органа с глазами хирурга, по отношению к плоскости раны. Тем лучше, чем угол ближе к 900. Угол менее 250 делает операцию практически невозможной. ‒ Зоны доступности - отношение площади видимого образования к апертуре раны.  Оперативный прием - методика операции. Оперативный прием, методика и название органа, на котором его проводят, определяют название хирургической операции. Основные варианты названий оперативных приемов: 1)ectomia - удаление органа; 2)tomia - рассечение органа; 3)resectio - иссечение части органа; 4)pexia - подшивание одного органа (например, сальника) к другому; 5)rrhaphia - ушивание; 6)stomia - наложение свища; 7)anastomosis - наложение соустья; 8)punctio - прокол; 9)biopsia - взятия материала для прижизненного морфологического исследования, делится на пункционную, резекционную, щипковую; 10) dilatatio - расширение просвета органа;

15

11) extractio - извлечение из просвета органа инородного тела или грубо измененного патологическим процессом образования (например, литоэкстракция, экстракция катаракты).

10)amputatio - отсечение органа. Данный термин чаще всего применяется к органам наружной локализации (например, ампутация конечности, молочной железы, полового члена, языка). Исключение составляет прижившийся в гинекологической практике термин ампутация матки (правильный синоним - гистерэктомия).

11) replantatio - восстановление месторасположения органа после его отсечения или отрыва (например, реплантация конечности, реплантация почечной артерии в протез аорты).

12) transplantatio - пересадка органа.

13) implantatio - вшивание части органа, кусочка ткани, фармакологического препарата или устройства (например, имплантация искусственного водителя ритма) 14) explantatio — изъятие органа с целью последующей трансплантации; 15) reconstructio - восстановление структуры органа.

16) протезирование - замена органа на искусственный протез (например, протезирование аорты, яичка, культи глаза).

17) шунтирование - способ налаживания оттока крови или содержимого в органе в обход существующему препятствию (например, аорто-коронарное шунтирование, бифуркационное аорто-бедренное шунтирование, плевро-перитонеальное шунтирование).

18) стентирование - внедрение в просвет полого органа специальной конструкции (стента), позволяющей расширить его просвет и удерживать его в таком со-

16

стоянии (например, стентирование почечной артерии, правого верхнедолевого бронха) По существующей номенклатуре название операции строится из названия (названий) оперируемых органов и основного применяемого оперативного приема. При этом (в большинстве случаев в словах греческого происхождения) название операции объединяется в одно слово (энтеротомия, холецистэктомия, пульмонэктомия, оментокардиопексия, эндартерэктомия, биоварэктомия). В ряде случаев (в основном, в словах латинского происхождения) название операции состоит из двух слов (резекция 7/8 желудка, ампутация бедра в средней трети). Особенности оперативного доступа, анестезиологического обеспечения вводят в название операции уточняющие прилагательные (пункционная биопсия печени, эндоскопическая папиллосфинктеротомия).  Выход из операции. Выход из операции заключается в послойном ушивании операционной раны, дренировании или тампонаде полостей. По справедливому замечанию Г.Л. Ратнера, тампонада и дренирование ран являются столь же важным моментом операции, как и оперативный прием. Необходимо помнить — в хирургии мелочей не бывает. Каждый момент, кажущийся маловажным, может в конечном счёте определить весь результат операции.

III. Послеоперационный период - от момента окончания операции до выписки пациента из стационара.

Схема характеристики хирургической операции Рассуждая, рассказывая об оперативном лечении на экзамене, зачёте, в работе, необходимо пользоваться четкой схемой, позволяющей методически верно характеризовать этот метод.  Показания.

17

  





Противопоказания. Условия. Необходимо отметить организационные условия, необходимые для выполнения операции. Набор инструментов для операции. Набор инструментов на каждую конкретную операцию определяется не операционной сестрой, а исключительно врачом – в первую очередь оперирующим врачом, либо заведующим операционным блоком. Поэтому студентам необходимо перечислить инструменты, требующиеся для выполнения операции. Необходимые мероприятия предоперационного периода. Необходимо отметить, какие мероприятия обязательно должны быть выполнены перед данной операцией. Например, перед операциями на органах брюшной полости, должен быть очищен кишечник. Укладка больного на операционном столе. Укладка больного на операционном столе также является элементом хирургического лечения. Поэтому укладывать больного на операционный стол должен оперирующий хирург или члены хирургической бригады. Традиционная укладка больного на спину в горизонтальном положении используется при большинстве общехирургических вмешательств. Для операций на органах таза придется приподнять ножной конец стола – придать больному положение Транделенбурга. При операциях на промежности, прямой кишке больного укладывают в гинекологическое положение – с разведенными ногами, удерживаемыми на держателях. При опeрациях на органах шеи, на голове иногда поднимают головной конец стола – положение Фовлера (Fowler). При вмешательствах на органах забрюшинного пространства больного укладывают на бок либо наклоняют стол на бок (во избежание падения больного со стола, руку фиксируют к дуге стола, пользуются щитками-удерживате-

18





 





лями). Для придания нужного положения телу широко используют валики. Обезболивание. Обезболивание – этап хирургического лечения, поэтому выбор способа обезболивания (общее, проводниковое, местное) определяется хирургом, а не анестезиологом. Хирургический доступ. На этом этапе повествования об операции необходимо сообщить доступ или классификацию доступов при данной операции. Оперативный прием или их классификация Выход из операции. Здесь необходимо отметить, ушивается ли послеоперационная рана (если да, то как), устанавливаются ли дренажи (если да, то куда и какие), проводится ли тампонада etc. Необходимые мероприятия послеоперационного периода. Здесь указывается, на какие сутки снимаются швы, удаляются дренажи. Так, после большинства общехирургических вмешательств кожные швы снимаются на 7-8 сутки. Опасности и осложнения операции. Опасности и осложнения операции подразделяются на общие (свойственные всем операциям - кровотечение, нагноение, несостоятельность швов и т.п.) и частные (характерные только для данной операции), а также по времени возникновения – интраоперационные, ранние и поздние.

Классификация хирургических операций I. По цели  Лечебные  Радикальные. Радикальной является операция, ставящая целью полное излечение больного (гастрэктомия при раке желудка, холецистэктомия при холецистите). Категорически неверно определять радикальную операцию как «ставящую целью полное

19



удаление патологического очага», так как существует большое количество реконструктивно-восстановительных радикальных операций.  Паллиативные. Паллиативные вмешательства, не ставя своей целью полное излечение больного, направлены на устранение каких-либо симптомов или явлений (питательная гастростомия у инкурабельных больных с раком пищевода; дренирующая холецистотомия при общем тяжелом состоянии и приступе холецистита, санитарная мастэктомия при распадающемся раке молочной железы). Паллиативная операция не означает невозможность и бесперспективность излечения больного, нередко паллиативная операция выполняется как этап или как дополнение радикального лечения. У пациента операбельный рак сигмовидной кишки и острая кишечная непроходимость. Несмотря на возможность радикального излечения его, в срочном порядке ему будет выполнена паллиативная операция — сигмостомия, так как при выполнении внутрибрюшной резекции сигмовидной кишки в условиях острой кишечной непроходимости, крайне высок риск несостоятельности кишечных швов. После купирования ОКН вторым этапом пациент будет оперирован радикально. Диагностические. Например, диагностическая лапароскопия, пункционная биопсия печени, резекционная биопсия лимфатического узла.

II. По срочности  Экстренные. Производятся немедленно после постановки диагноза в том месте, где он был поставлен — в машине скорой помощи, приемном покое больницы. Цель - спасение жизни пациента здесь и сейчас. По экстренным пока-

20

заниям должны выполняться коникотомия при острой непроходимости верхних дыхательных путей; пункция перикардиального мешка при острой тампонаде сердца.  Срочные. Производятся в течение короткого срока времени после поступления больного в стационар. Так, при постановке диагноза “острый аппендицит” больной должен быть прооперирован в первые 2 часа госпитализации.  Плановые операции выполняются после полной предоперационной подготовки в то время, которое удобно из организационных соображений. Это не означает, однако, что задерживать плановую операцию можно сколь угодно долго. Существующая до сих пор в некоторых поликлинических учреждениях порочная практика очереди на плановое оперативное лечение приводит к необоснованной задержке показанных операций.Так, большинство операций при раке являются плановыми. От момента выявления злокачественного новообразования до момента, когда больной окажется на операционном столе, должно пройти не более 3 месяцев. Естественно, что нахождение в очереди на госпитализацию принесет пользу только опухоли, давая ей время расти и метастазировать.

III. По этапности  Одномоментные.  Двухмоментные.  Многоэтапные. Кроме того, существуют понятия повторной операции, симультанной операции. При сумультанной операции во время одной операции выполняются несколько оперативных приемов на разных органах - например, аппендэктомия и ушивание кисты яичника, выполненные из аппендэктомического доступа при апоплексии кисты яичника, диагностированной интраоперационно).

21

ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ Основными техническими приемами в хирургическом методе лечения являются разъединение, фиксация и экспозиция, соединение тканей, гемостаз. В соответствии с ними классифицируется и хирургический инструментарий.

Разъединение тканей Разъединение тканей может быть острым (прокалывание, резание, пиление, рубление, сверление) и тупым (расслаивание). Острое разъединение тканей менее селективно, так как острый инструмент рассекает все образования одинаково. Напротив, препарируя тупо, можно сохранить тонкие образования, так как рвётся в первую очередь более тонкое образование. Для различных видов разъединения тканей применяется следующий хирургический инструментарий. Острое разъединение тканей Прокалывание

Игла (полая) Троакар

Резание

Скальпель (ланцет) Ножи Ножницы

Пиление

Пилы хирургические

Кусание

Кусачки

Рубление

Долота Стамески

Сверление

Коловороты с фрезами Дрели

Тупое разъединение тканей Расслаивание

Диссекторы, ножницы

Сдвигание

Распаторы

Основной принцип разъединения тканей – послойность. В ходе большинства хирургических операций можно выделить следующие этапы разъединения тканей.

22

 Определение линии разреза кожи. При выполнении раз-

реза кожи хирург руководствуется объективными свойствами оперативного доступа, охарактеризованными выше. Тем не менее, немаловажное значение имеют принципы косметики. Langer (1861) описал линии эластической тяги кожи на трупе и рекомендовал проводить разрезы кожных покровов параллельно им. Однако, такой подход не позволяет учитывать мышечную тягу. Поэтому Robin (1948), Kraissl (1951), Zoltan (1962, 1977) рекомендовали проводить линии кожных разрезов строго перпендикулярно к направлению волокон подлежащих мышц (т.н. силовым линиям). В спорных случаях авторы рекомендовали собирать кожу в складки между двух пальцев. Направление, в котором собирается больше складок, соответствует силовым линиям, перпендикулярно которым следует вести разрез. Эти данные согласуются с мнением Kocher, предлагавшего во всех случаях проводить разрезы в кожных складках или параллельно им. Исключением является только выполнение разрезов на боковой поверхности суставов, где силы сгибателей нейтрализуют действие разгибателей. Например, на передней брюшной стенке более косметическим доступом, чем нижняя срединная лапаротомия, является поперечный интерилиакальный доступ по Черни, доступ Пфанненштиля  Рассечение кожи. Существует три основных положения скальпеля в руке хирурга. Позиция смычка — удерживание брюшистого ланцета четырьмя пальцами за рукоятку, как смычка скрипки. Недостатком такого приёма является невозможность контролировать глубину разреза, отсутствие опоры у кисти. Концы разреза имеют небольшую глубину. Положение столового ножа отличается от предыдущего тем, что указательный палец хирурга фиксирует лезвие и позволяет чётко контролировать нажим скальпе-

23

ля. Положение писчего пера создает хорошую опору для кисти, позволяет выполнять точные движения кончиком скальпеля. Разрез кожи выполняется следующим образом. Пальцами левой руки растягивают кожу в месте разреза, после чего вкалывают кончик скальпеля, удерживаемого в положении писчего пера, под углом в 900, поворачивают и одним движением ведут разрез под углом в 450, после чего поворачивают его снова перпендикулярно к коже, после чего извлекают. Разрез всегда следует вести на себя. В противном случае кисть принимает вывернутое положение, что не позволяет контролировать точность движений. Перед выполнением разреза нужно создать хорошую опору для кисти. Во время выполнения разреза скальпель следует держать строго перпендикулярно к плоскости поверхности кожи, чтобы не создавались истонченные, скошенные края раны, с нарушенным кровообращением, плохо заживающие. Если необходимо сделать несколько разрезов, следует начинать с более нижнего, чтобы стекающая кровь не препятствовала выполнению дальнейших разрезов. Рассекать кожу можно только скальпелем или лезвием тонкой бритвы. Категорически запрещено отсекать кожу ножницами или электрокоагулятором.  Рассечение подкожной жировой клетчатки обычно производят вместе с кожей. Однако в случае большой выраженности подкожного жира его досекают скальпелем или электрокоагулятором. В случае, если объект вмешательства располагается в подкожной клетчатке, его тупо выделяют при помощи диссектора или остроконечных ножниц (например, так выделяют сафено-феморальное соустье при операции Троянова-Транделенбурга). Как правило, при этом нет необходимости захватывать кожу пинцетом. Последнее нежелательно, так как ухудшает косметический эффект операции. После рассечения подкожной

24

клетчатки обычно выполняют гемостаз и обкладывают рану салфетками (пелёнками, полотенцами) с целью отграничить рану от кожного покрова. Салфетки при этом подшивают к подкожной клетчатке отдельными швами или прикрепляют бельевыми цапками.  Рассечение фасции производят следующим образом. Приподнимают ее при помощи пинцета, после чего надсекают скальпелем или ножницами. После этого в образовавшееся отверстие вводят ножницы и тупо отслаивают подлежащие мышцы, разводя бранши. После этого ножницами рассекают фасцию на протяжении кожной раны (вариант – фасцию рассекают скальпелем по предварительно введенному желобоватому зонду). Хорошо помогает при этом гидравлическая препаровка раствором новокаина.  Разъединение мышц обычно производят тупым способом при помощи ножниц или рукояток пинцетов параллельно волокнам. При этом сохраняется целостность мышечного волокна. Пересекают мышцы достаточно редко - при анаэробной инфекции, при крупных доступах (например, торакофренолюмботомическом доступе к верхней трети брюшной аорты). В ряде доступов (называемых переменными) фасция и/или мышцы рассекаются перпендикулярно разрезу кожи. Это повышает надежность образующегося рубца, улучшает косметический эффект, так как не образуется неполноценный рубец, включающий все слои разнородных тканей (в аппендэктомном доступе ВолковичаДьяконова разные слои мышц разделяются в перпендикулярном направлении, при лапаротомии по Пфанненштилю перпендикулярны разрезы кожи и апоневроза). При ампутациях массив мышц рассекают ампутационным ножом, удерживаемом в кулаке. Ножом допускаются лёгкие пилящие движения. Вначале рассекаются мышцы на латераль-

25

ной поверхности конечности, затем — на медиальной, где располагается сосудисто-нервный пучок.  Разъединение глубокой клетчатки производят тупо при помощи рабочих тупферов (зажимов, удерживающих небольшие марлевые шарики), тканевых ножниц (ткани разделяются послойно разведением браншей, рассекать допускается только небольшие тканевые перемычки на просвет), диссекторов во избежание ранения кровеносных сосудов, нервов, лимфатических узлов, полых органов. Также может быть полезно порционное пересечение тканей электроножом. Гидравлическая препаровка тканей раствором новокаина может оказать большую пользу.  Вскрытие брюшинного мешка производят ножницами, только на просвет. Для этого ее захватывают на просвет двумя анатомическими пинцетами или зажимами Бильрота, приподнимают. После чего между ними аккуратно, на просвет рассекают образовавшуюся складку.  Кость перепиливают пилой, предварительно очистив ее от надкостницы распатором.

Фиксация и экспозиция тканей При фиксации и экспозиции тканей используются следующие хирургические инструменты. Зондирование полостей, свищей

Пуговчатый зонд, желобоватый зонд

Направление режуще- Желобоватый зонд го инструмента и удерживание его Удерживание плотных Хирургический пинцет, лапчатый пинцет, затканей жим Кохера, зажим Микулича Удерживание полых органов

Анатомический пинцет

Удерживание стенок кровеносных сосудов

Сосудистый пинцет с микрососудистой насечкой

26

Отведение органов

Шпатель, лопатка Буяльского

Разведение краёв поверхностной раны

Крючки Фарабефа, ранорасширитель

Отведение и защита мышц при ампутации

Ретрактор, linteum fissum et bifissum

Разведение краёв глубокой раны мягких тканей

Четырехзубые крючки, ранорасширители

Разведение краёв раны Полостные зеркала, печёночный крючок, побрюшной полости лостные ранорасширители, крючки Дуайена, крючки Сигала и другие Разведение краёв раны Рёберный ранорасширитель, лёгочные крючки, грудной клетки сердечные крючки Фиксация шейки матки Пулевые щипцы Фиксация белья к брю- Зажим Микулича шине Фиксация белья к краям раны, белью

Бельевая цапка

Фиксация костей

Костодержатели

Захват белья и инстру- Корнцанг ментов Проведение проволоч- Проводник Поленова ной пилы в полости черепа Плотное удерживание крупных органов

Лапчатый пинцет, окончатый зажим

Крючки и пинцеты — основной инструментарий начинающего хирурга. В пользовании ими также есть свои правила и закономерности. Пинцет берётся в руку только в положении писчего пера. При этом можно избежать неестественного вывернутого положения кисти, пальцы лучше ощущают степень сжатия тканей. Пинцеты применяются строго по назначению. Хирургическим пинцетом захватывают плотные ткани, анатомическим полые об-

27

разования. Если необходимо захватить плотную ткань с большим натяжением, пользуются зажимами с зубцами — Кохера или Микулича. Крючки в поверхностную рану устанавливает ассистент, строго друг напротив друга, на одинаковую глубину. При перемещении оператора в ране, крючки переставляются в ту её часть, где в этот момент производится действие. В полостях, напротив, крючки устанавливает обычно сам оператор. Для ассистента важно не менять их положения, угла наклона (крючок «подрывает» края раны), силы натяжения, так как это изменит сложившуюся экспозицию, ухудшит подобранное освещение. В случае, когда натяжение краёв раны велико, необходимо освободить руки ассистента, устанавливают ранорасширитель. Крючки Сигала — крючки, надевающиеся на оси, фиксирующиеся к операционному столу — позволяют выполнять большие полостные операции при широкой экспозиции.

Остановка кровотечения Любая хирургическая операция сопровождается кровотечением из более или менее крупных сосудов. И если ранения магистральных сосудов требуют однозначно реконструктивых вмешательств на них, то перевязка и коагуляция мелких сосудов сопровождают любое вмешательство. При остановке кровотечения используют следующие инструменты. Временный гемостаз мелких сосудов

Тупферы (салфетки, зажатые в зажим)

Пережатие мелких сосудов

Зажим «москит»

Пережатие магистраль- Сосудистый атравматический зажим с микроных сосудов насечкой

28

Временный гемостаз из магистральных сосудов

Кишечный жом с надетыми на его бранши резиновыми трубками, турникет

Проведение лигатур и Диссектор держалок под крупными сосудами или их ветвями Остановка кровотече- Электрокоагуляция, коллагеновая гемостатичения из паренхимаская губка тозных органов, множественного капиллярного кровотечения

Осушивают кровь, вытекающую из пересеченных сосудов, при помощи тупферов – зажимов, удерживающих свернутые марлевые салфетки. При этом аккуратно прикасаются к кровоточащей поверхности, промокая кровь. Тереть поверхность раны тупфером не следует, так как при этом нарушаются образующиеся микротромбы капиллярных сосудов и происходит артериальный спазм. При обильном кровотечении ассистент тупфером прижимает источник кровотечения, давая хирургу возможность выделить кровоточащий сосуд. Скопление крови из больших полостей удаляют электроотсосом, что является наиболее щадящим методом. Капиллярные кровотечения обычно останавливаются сами. Существуют следующие способы гемостаза.  Временный  Тампонада раны  Давящая повязка, в т.ч. с применением пелотов  Наложение артериального жгута (Глубокие ишемические изменения в тканях начинаются уже на 30 минуте от наложения жгута, что ограничивает показания к его наложению. Кроме того, следует помнить о запретных зонах наложениях жгута – предплечье и голень, где артериальные стволы мо-

29

гут быть прикрыты костями, плечо в средней трети)  Постоянный  Перевязка сосуда – в ране, на протяжении, en masse. Зажим накладывают кончиком, только на видимые образования, параллельно ходу сосуда. Перед завязыванием лигатуры приподнимают носик инструмента.  Сосудистый шов  Приём «скручивания»  Биологические, химические, физические методы  Коагуляция Повреждения магистральных сосудов требуют восстановления кровотока. Для этой цели в условиях общехирургического стационара необходимо выполнить доступ к сосуду, после чего наложить на него сосудистый зажим (а в его отсутствие – мягкий кишечный жом с надетыми на бранши резиновыми трубками), турникет или установить внешний или внутренний шунт.

Соединение тканей Соединение тканей производят с применением нитей, игл, иглодержателей: Иглы Сшивание плотных тканей

Режущие изогнутые иглы

Сшивание полых органов

Колющие (круглые) изогнутые иглы, чаще атравматические

Шов желудка

Прямые колющие иглы

Сосудистый шов

Атравматические сосудистые иглы

Сухожильный шов

Шпателевидные плоские иглы, атравматические

30

Нити Швы слизистых

Кетгут, полигликолевая кислота (ПГА), полидиоксанон (ПДС)

Кожные узловые швы

Шелк

Шов на подкожную клетчатку

Кетгут, полигликолевая кислота, реже — тонкий шелк или лен

Шов на апоневроз

Капрон

Кишечный шов — грязная линия

Полигликолевая кислота, реже — кетгут, атравматические

Кишечный шов — чистые швы

Шёлк

Сосудистый шов

Полипропилен, атравматическая нить

Иглодержатели Микрохирургический шов

Иглодержатели Крайля, Ванаха, Кастовьехо

Обычный шов

Иглодержатели Гегара, Матье

Иглы классифицируются по кривизне (F - 5/8 круга, H - 1/2 круга, D - 3/8 круга, V - 1/4 круга, K - закругленный кончик , Gпрямая), форме тела и точки прокола (режущие S - треугольное сечение, колющие R - круглое сечение, колющие с режущим острием, шпателевидные, тупые круглые), по длине в развернутом виде. Шовный материал подразделяется следующим образом - рассасывающийся: кетгут простой (1/2 потери прочности на 8 дней, рассасывание на 30 дней), хромированный (24 - 70 дней), полигликолевая кислота (30-90 дней), нерассасывающиеся - лен, шелк (рассасывание идет до 3х лет), нейлон, полиамиды (супрамид, резолон), полипропилен, полиэстер (с тефлоновым покрытием и без), монофиламентный и плетеный, обычный и атравматический, размеры 0, по количеству нулей, 2, 2.5, 4, 8. Зашивать поверхностную рану необходимо, обязательно подхватывая дно, с выколом иглы перед прошиванием другой сто-

31

роны. Захватывать подкожную клетчатку нужно шире, чем кожу для хорошего сопоставления и большего герметизма. Для этого вкол и выкол иглы нужно производить у края раны, не допускать вворачивания краев кожи в рану. КОЖНАЯ ПЛАСТИКА Под пластической (реконструктивной) хирургией в широком смысле понимают операции, воссоздающие структуру органов. Элементы пластической хирургии присущи хирургической стоматологии, ортопедии, ангиохирургии, полостной хирургии и др. В узком смысле под пластической хирургией нередко понимают кожную пластику. Необходимость в кожной пластике возникает при лечении хронических дефектов кожного покрова - ожоговой травмы, трофических язв, пролежней и свищей, как одномоментная кожная пластика при удалении рубцов, поверхностных опухолей и татуировок. Пересадка органов и тканей (трансплантация) по предложению ВОЗ классифицируется сейчас следующим образом: аутотрансплантация (пересадка собственных тканей и органов), аллотрансплантация (пересадка органов и тканей другого человека), ксенотрансплантация (пересадка материалов животного происхождения), эксплантация (вживление искусственных материалов). Тем не менее, разночтения сохраняются - в последнее время понятие эксплантации в литературе нередко стали использовать для обозначения операции забора органов и тканей для последующей трансплантации. Классификация способов кожной пластики Кожную пластику рекомендуем классифицировать следующим образом (Иванова В.Д., Колсанов А.В., Яремин Б.И., Миронов А.А.).

[A] Несвободная кожная пластика (кожная пластика на питающей ножке) 1. Местными тканями

32

 Реплантация частично отторгнутого кожного лоскута  Нанесение послабляющих разрезов в области раны (например, V-Y пластика по И. Диффенбаху)  С перемещением кожных лоскутов  По Ю.К. Шимановскому (встречные прямоугольники)  По А.А. Лимбергу (встречными треугольниками)  Способы ротации кожного лоскута относительно основания («индийская» пластика – Сушрута – пластика носа при помощи кожи лба) Избыток кожи создают при помощи дермотензии (кожу вытягивают держалками или надувными подкладными экспандерами).

2. Отдаленная – с перемещением лоскута  Прямая пересадка лоскута («итальянская» пластика – К. Тальякоцци – взятие лоскута с плеча для пластики носа), мостовидный лоскут  Мигрирующий кожный лоскут  плоский  стебельчатый по В.П. Филатову  Одномоментная пересадка лоскута на микрососудистых анастомозах 3. Сочетание различных способов [Б] Свободная кожная пластика 1. Полнослойным лоскутом. Плохая приживаемость, лучший косметический эффект, проблемы с донорским участком. Применяются для косметически важных участков тела, в области крупных суставов, в местах большой нагрузки.

33

 По В.К. Красовитову. Реплантация кожных лоскутов после их травматического отрыва. Производится не позднее 4-6 часов после травмы. Лоскут моют с мылом, края его освежают. Подкожную клетчатку иссекают. Эпидермис обрабатывают йодом.  Трансплантация лоскутов с отторгнутых или ампутированных частей  Трансплантация кожи с пластикой донорской поверхности по Б.В. Парину – А.К. Тычинкиной  Способ пластики перфорированным полнослойным лоскутом с послабляющими разрезами по краям по Ю.Ю. Джанелидзе 2. Расщепленным кожным лоскутом (по Тиршу) – 0,4-0,6 мм. Лоскут является расщепленным по толще, так что в донорской поверхности остаются кератинобласты и возможно ее самостоятельное закрытие. Берутся бритвой, ножом Гамби или дерматомом (клеевым дерматомом Педжета, круговым М.В. Колокольцева). Донорскую поверхность дубят раствором перманганата калия или покрывают коллагеновым покрытием.  Цельным лоскутом  Лоскутом-ситом, лоскутом-сеткой  Марочным способом по Ж. Ревердену – С.М. Янович-Чайнскому (подцепляют кожу прямой иглой, после чего срезают бритвой натягивающиеся круглые кусочки кожи 5-8 мм толщиной около 1 мм)

Современные технологии в лечении дефектов кожного покрова Одним из научных направлений работы кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационых технологий СамГМУ является использование алло- и ксеногенных клеточных и внеклеточных компонентов покровных тканей в лече-

34

нии хронических дефектов кожных покровов (трофических язв, гнойных ран, глубоких ожогов). К внеклеточным тканевым компонентам относятся препараты коллагена, гиалуроновой кислоты. Так, коллаген применяется в виде геля в составе мазей, в виде коллагеновых покрытий, что позволяет ускорить заживление ран в 2 раза (Pappas, Hyatt, 1959), стимулировать рост грануляций, эпителизацию и созревание рубца (Wanke et al., 1966; Friederich et al., 1968). Наш опыт в эксперименте и клинике (Колсанов А.В., Иванова В.Д., 2002; Яремин Б.И., 2003; Миронов А.А., 2003) позволяет судить о выраженном влиянии применения препаратов алло- и ксеногенного коллагена на ускорение заживления ран, формирование тонкого, более полноценного рубца, хороший косметический эффект. Клеточными тканевыми компонентами являются культура фибробластов и кератиноцитов. Применение искусственно культивированных клеток кожи позволяет добиться закрытия дефектов при ограниченных донорских ресурсах. Кроме того, трансплантация клеточной культуры нормализует клеточные взаимоотношения в ране, устраняет порочные круги клеточной патологии. Впервые идею о культивировании клеточных компонентов кожи in vitro с последующей трансплантацией высказал P.Medawar (1948). Первую удачную трансплантацию культуры аутологичных кератиноцитов на рану в эксперименте выполнил M. Karasek (1971). Трансплантация культуры фибробластов позволяет добиться быстрого заживления раны за счет стимулирующего действия, оказываемого донорскими фибробластами на кератиноциты и фибробласты реципиента. Культура фибробластов относительно проста для культивирования, трансплантация ее осуществляется на подложке из лиофилизированного коллагена, амниотической оболочки, либо на микроносителях из стекла, латекса или биологически активных материалов (желатина, коллагена, ламинина, фибронектина, полилизина и др.). В настоящее время применяются и композиции клеточных компонентов в виде «живого эквивалента кожи» (коллаге-

35

нового геля с инокулированными в его состав фибробластами, на поверхности которого культивируется пласт кератиноцитов) или «культивированных заместителей кожи» (E.Bell et al., 1981). Нами изучен положительный опыт применения клеточных компонентов в лечении глубоких дермальных ожогов, гнойных ран, трофических язв при венозной патологии. Одними из первых в России нами была выполнена трансплантация культуры аллофибробластов у больных с раневыми дефектами на фоне купированной хронической критической ишемии конечности. Место терапии тканевыми и клеточными компонентами в лечении ран можно определить следующим образом: Направление терапии

Некролитическая терапия

Антимикробная терапия

Терапия, направленная на поддержание гомеостаза раны

Хирургические способы

Физические способы

Фармакологические препараты

[А] В первую фазу раневого процесса Некролитические препараты: ферКриотерапия менты, кислоты и ВакуумироваХирургическая соли в составе ние раны некрэктомия мазей, влажновыУльтразвукосыхающих повявая обработка зок или порошков Влажновысыхающие повязки с растворами антиЛазеротерапия септиков (антиУФО биотиков, сульфаУльтразвукониламидов, хловая обработка росодержащих веВанны и проществ) мывание ран Мази на водорастворимых основах ГнотобиологиАдсорбирующие ческий метод повязки (губки) Применение Мазевые повязки физических адсорбентов (поролон, углерод)

36

Биологические препараты и биотехнологические способы

Ларвальная терапия (терапия личинками мух)

Применение бактериофага, сыворотки

Применение тканевых компонентов в составе повязок

Терапия, направленная на поддержание гомеостаза раны Способы подавления аутоиммунного компонента

Цитопротективное лечение и методы стимуляции регенерации

Способы закрытия раневой поверхности Способы стимуляции регенерации раневой поверхности

[Б] Во вторую фазу раневого процесса Гнотобиологический метод ПленкообразуюПрименение щие повязки физических Адсорбирующие адсорбентов повязки (поролон, углерод) Применение гормональных препаратов, цитостатиков Полный отказ от Регионарная фармакотерапии оксигенотерапия Магнитотерапия Мазевые препараЛазеротерапия ты, содержащие УФО витамины, аминоУльтразвукокислоты, миневая обработка ральные компоненты

[В] В третью фазу раневого процесса Пластыри Кожная КопрессионПленкообразовапластика ные инертные тели повязки Регионарная Мазевые препараоксигеноты, содержащие терапия витамины, аминоМагнитокислоты, минетерапия ральные компоЛазеротерапия ненты

37

Применение тканевых компонентов в составе повязок Тканевые компоненты (коллагены, гиалуроновая кислота) Фитотерапия Цитокины Тканевые компоненты (коллагены, гиалуроновая кислота) Гормонотерапия Применение меда и его производных Применение коллагеновых губок и пленок, клеточной культуры Фитотерапия Цитокины Клеточные компоненты

УЧЕНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ХИРУРГИ И КЛИНИЧЕСКИЕ АНАТОМЫ Несмотря на то, что термин «топографическая анатомия» существовал ещё в немецкой хирургической школе, подлинно научное значение он получил благодаря трудам нашего гениального соотечественника Н.И. Пирогова. Преподавание дисциплины впервые было начато в Институте практической медицины (г. СанктПетербург), основанном в 1848 г. Н. И. Пироговым. Первые кафедры были открыты в 1867 г. (Медико-хирургическая академия, СПб.) и 1868 (Московский университет).

Буяльский Илья Васильевич (1789 - 1866) В 1814 году закончил Медико-хирургическую академию (Санкт-Петербург). Работал прозектором у проф. Загорского. В 1815 году поступил в хирургическую ординатуру клиники И. Ф. Буша, в 1821 году стал адьюнкт-профессором кафедры анатомии, а в 1823 защитил докторскую диссертацию о лечении аневризм, в которой обосновал операции перевязки крупных артериальных стволов. В 1928 году И.В. Буяльский создает “Анатомо-хирургические таблицы” - первый русский атлас анатомии с элементами оперативной хирургии. С 1829 И.В. Буяльский стал управляющим первого российского хирургического инструментального завода. В результате работы на этом посту он заложил основы отечественного инструментального производства, предложил оригинальные инструменты (лопатка Буяльского) и модификации. С 1831 года ординарный профессор Медико-хирургической академии. Создаёт одно из первых руководств по судебной медицине. В 1831-1866 годы сотрудничал с Академией художеств. Явился основоположником художественной анатомии. Совместно со скульптором П. К. Клодтом создал анатомическую фигуру “Лежащее тело”, отлитую в бронзе. В 1833-1844 годах заведовал кафедрой анатомии МХА. Работал всю жизнь хирургом Мариинской больницы Санкт-Петербурга, одним из первых в русской медицине применял обезболивание.

38

Соломон Христиан Христианович (1796 - 1851) Работал профессором МХА. Создал первое отечественное руководство по оперативной хирургии (1840). В отличие от существовавших тогда переводных учебников, книга содержала оригинальные иллюстрации, основывалась на опыте русских хирургов. В доантисептический период производил трепанации черепа, операции перевязки подвздошной артерии. Был известнейшим хирургом. В числе первых был приглашен к смертельно раненому А.С. Пушкину.

Пирогов Николай Иванович (1810-1881)

Эскиз художника Ильи Ефимовича Репина к его картине Приезд Николая Ивановича Пирогова в Москву на юбилей по поводу 50-летия научной деятельности выдающегося хирурга (1881). Военно-медицинский музей, Санкт-Петербург, Россия

Н. И. Пирогов считается творцом оперативной хирургии и топографической анатомии. Колоссальное трудолюбие и гениальные способности сформировали великого русского хирурга. Выдающийся практик, Н. И. Пирогов, глубоко изучал анатомическую основу оперативных вмешательств, ибо “потребности хирургов, их запросы только и должны определять направление анатомических

39

трудов”. Результат его исследований изложен главным образом в 3-х трудах:  “Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций” (1837).  “Полный курс прикладной анатомии” (1843-45).  “Anatome topographica...” (атлас трехпроекционных распилов замороженных человеческих трупов). Н. И. Пирогову принадлежат новые в топографической анатомии методы исследования – изучение распилов замороженных трупов, изготовление “анатомических скульптур”, эксперимент на трупе, эксперимент на животном. Николай Иванович родился в Москве в 1810 году. Шестнадцатилетним мальчиком поступил на медицинский факультет Московского университета. Получив диплом, ещё несколько лет учился за границей. К профессорской деятельности Пирогов готовился в университете города Дерпта (Юрьев, Тарту). В то время этот университет считался лучшим в России. Здесь, в хирургической клинике, Пирогов проработал пять лет, блестяще защитил докторскую диссертацию и в возрасте всего лишь двадцати шести лет был избран профессором Дерптского университета (ныне Тартуский университет). Через несколько лет Пирогов был приглашён в Петербург, где возглавил кафедру хирургии в Медико-хирургической Академии. Одновременно Пирогов руководил организованной им клиникой госпитальной хирургии. Поскольку в обязанности Пирогова входило обучение военных хирургов, он занялся изучением распространённых в те времена хирургических приёмов. Многие из них были им в корне переработаны; кроме того, Пирогов разработал ряд совершенно новых приёмов, благодаря чему ему удавалось чаще, чем другим хирургам, избегать ампутации конечностей.

40

В поисках действенного метода обучения, Пирогов решил применить анатомические исследования на замороженных трупах. Сам Пирогов это называл «ледяной анатомией». Так родилась новая медицинская дисциплина — топографическая анатомия. Спустя несколько лет такого изучения анатомии, Пирогов издал первый анатомический атлас под заглавием «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведёнными через замороженное тело человека в трёх направлениях», ставший незаменимым руководством для врачей-хирургов. С этого момента хирурги получили возможность оперировать, нанося минимальные травмы больному. Этот атлас и предложенная Пироговым методика стали основой всего последующего развития оперативной хирургии. В 1847 году Пирогов уехал на Кавказ в действующую армию, так как хотел проверить в полевых условиях разработанные им операционные методы. На Кавказе он впервые применил перевязку бинтами, пропитанными крахмалом. Крахмальная перевязка оказалась удобнее и прочнее, чем применявшиеся раньше лубки. Здесь же, в ауле Салты, Пирогов впервые в истории медицины начал оперировать раненых с эфирным обезболиванием в полевых условиях. Всего великий хирург провёл около 10 000 операций под эфирным наркозом. В 1855 году, во время Крымской войны, Пирогов был главным хирургом осаждённого англо-французскими войсками Севастополя. Оперируя раненых, Пирогов впервые в истории мировой медицины применил гипсовую повязку, которая позволила ускорить процесс заживления переломов и избавила многих солдат и офицеров от уродливого искривления конечностей. Во время осады Севастополя, для ухода за ранеными, Пирогов воспользовался помощью сестёр милосердия, часть которых приехала на фронт из Петербурга. Это тоже было нововведение по тем временам. Важнейшей заслугой Пирогова является внедрение в Севастополе медицинской сортировки. Метод этот заключается в том, что раненые подлежали тщательному отбору уже на первом пере-

41

вязочном пункте; в зависимости от тяжести ранений одни из них подлежали немедленной операции в полевых условиях, тогда как другие, с более лёгкими ранениями, эвакуировались вглубь страны для лечения в стационарных военных госпиталях. Поэтому Пирогов по справедливости считается основоположником специального направления в хирургии, известного как военная хирургия. Несмотря на героическую оборону, Севастополь был взят осаждающими, и Крымская война была проиграна Россией. Отсталость России тех времён, продажность чиновничества, бездарность верховного командования, осуществляемого князем Меньшиковым, была основной причиной поражения. Вернувшись в Петербург, Пирогов на приёме у Александра II доложил об этом царю. Царь не захотел прислушаться к Пирогову, и с этого момента Николай Иванович впал в немилость и был «сослан» в Одессу на должность попечителя Одесского и Киевского учебных округов. Пирогов попытался реформировать сложившуюся систему школьного образования, его действия привели к конфликту с властями, и учёному пришлось оставить свой пост. Десять лет спустя, когда после покушения на Александра II в России усилилась реакция, Пирогов был вообще уволен с государственной службы без права на пенсию. В расцвете творческих сил Пирогов уединился в своём небольшом имении Вишня неподалёку от Винницы, где организовал бесплатную больницу. Он ненадолго выезжал оттуда только за границу, а также по приглашению Петербургского университета для чтения лекций. К этому времени Пирогов уже был членом нескольких иностранных академий. Относительно надолго Пирогов лишь дважды покидал имение: первый раз в 1870 году во время прусско-французской войны, будучи приглашён на фронт от имени Международного Красного Креста, и второй раз, в 1877— 1878 гг. — уже в очень пожилом возрасте — несколько месяцев работал на фронте во время русско-турецкой войны.

42

Тело Пирогова забальзамировано и погребено в мавзолее в д. Вишня под Винницей. Даже во время фашистской оккупации из уважения к великому русскому хирургу его дом и могила не были разграблены.

Бобров Александр Алексеевич (1850 - 1904) В 1874 году закончил мед факультет МГУ. Поступил в ординатуру клиники госпитальной хирургии. В 1877 году был призван на русско-турецкую войну, Работал старшим хирургом военного госпиталя. В 1880 г. защищает диссертационную работу “О механизме переломов трубчатых костей от действия пуль”. В 1881 году утвержден в должности приват-доцента кафедры хирургии, вел курс диагностики хирургических заболеваний. В 1885 становится профессором кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, попутно возглавляя кафедру факультетской хирургии. Вклад профессора Боброва в отечественную хирургию значителен:  Учебная работа. А. А. Бобров предъявлял серьезные требования к студентам. В конце курса лекций и практических занятий проводился зачет (экзаменов тогда не было), сдать который могли лишь те студенты, которые самостоятельно под наблюдением профессора проделывали 2-3 операции, предварительно описывая их топографические особенности. В среднем за цикл выполнялось 20-30 операций. Кафедра А. А. Боброва стала центром усовершенствования земских хирургов, где проходили подготовку сотни практических врачей.  Научные труды. Перу А. А. Боброва принадлежит ряд оригинальных работ - “Руководство к изучению хирургических повязок” (переиздавалось 7 раз), “Учение о вывихах”, “Руководство к хирургической анатомии”. Лекционный “Курс оперативной хирургии и топографической анатомии”, записанный студентом Соколовым в 1886 - 1887 гг. выдержал несколько изданий (6-е - в 1915 г)

43





Практическая работа. А. А. Бобров доказывал вред порочного убеждения немецкой школы хирургов, что можно оперировать, не зная анатомии по принципу “режь, где мягко; пили, где кость; брызнет кровь - перевяжи сосуд”. Ученый исследовал технику грыжесечения, доступы к пищеводу (впервые была выполнена резекция нижней трети пищевода) и лёгким, топографию малого таза и промежности, топографию мягких тканей покрова головы и содержимого черепной полости (заложил основу техники оперативных вмешательств на центральной и периферической нервной системе). А. А. Бобров с учениками в целях борьбы с падением АД практиковали подкожное, внутривенное и внутриартериальное введение физиологического раствора, для чего сконструировали специальный аппарат. Научная школа. В конце прошлого века А.А. Бобровым была создана наиболее крупная Московская хирургическая школа, выходцами которой были П. И. Дьяконов, С. П. Федоров и др.

Дьяконов Петр Иванович (1855 - 1908) В 1870 году поступил в Медико-хирургическую академию. В 1876 году за революционную деятельность был исключен, но вскоре восстановлен. По окончании академии в 1979 году работал земским врачом в Орловской губернии. В 1884 году переехал в Москву, работал окулистом. В 1887 году поступает на должность прозектора кафедры оперативной хирургии МГУ, а в 1893 возглавляет эту кафедру. П. И. Дьяконов разработал метод окончатой препаровки, создал школу замечательных топографов-анатомов (Ф. И. Рейн, Н. И. Напалков, Н. К. Лысенков), ввёл обязательное производство операций на собаках для студентов IV курса. Перу П.И. Дьяконова принадлежит серия учебных руководств - “Пособие для самостоятельного изучения топографической анатомии”, «Топография и

44

оперативная хирургия черепной полости” (1898, совместно с Н. К. Лысенковым), “Лекции по топографической анатомии и оперативной хирургии, читанные студентам и врачам П. И. Дьяконовым, Н. К. Лысенковым, Н. И. Напалковым” (1901 - 1905), “Учебник топографической анатомии и оперативной хирургии” (1908, совместно с Ф. И. Рейном, Н.К. Лысенковым, Н.И. Напалковым). Пётр Иванович разрабатывал оперативные доступы к органам грудной клетки, малого таза (совместно с Н. И. Напалковым, Саввиным), был инициатором создания первого хирургического журнала “Хирургические летописи”.

Спасокукоцкий Сергей Иванович (1870 - 1943) В 1803 году закончил медицинский факультет МГУ, работал военным хирургом. В 1898 году защитил докторскую диссертацию о костной пластике при ампутациях конечностей. С 1898 по 1909 годы заведовал хирургическим отделением Смоленской губернской больницы, а в 1909-1911 гг. работал в Саратовской городской больнице. В период 1912-1923 - профессор кафедр оперативной хирургии и госпитальной хирургии Саратовского университета. Создал в Саратове институт травматологии для лечения раненых бойцов Советской Армии. С 1923 по 1943 годы заведовал кафедрой факультетской хирургии МГУ, затем II московского медицинского института (II МОЛГМИ). Основными направлениями работы профессора Спасокукоцкого были желудочно-кишечная хирургия (является ее основоположником в России), создание инструментария для операций на желудке, разработка методов обработки рук хирурга, лечения гнойных заболеваний лёгких и плевры; вопросы переливания крови. С. И. Спасокукоцкий создал школу замечательных хирургов, среди которых А. Н. Бакулев, Б. Э. Линберг.

Шевкуненко Виктор Николаевич (1872-1952) Заведовал кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ВМА. В противовес классическому учению о “норме”

45

школа Шевкуненко изучала индивидуальные, типовые и возрастные особенности изменчивости органов и систем. Проводилась связь между конституцией тела человека и склонностью его к различным заболеваниям. Была создана возрастная анатомия. Под редакцией В.Н. Шевкуненко составлено руководство по оперативной хирургии и топографической анатомии, по которому учились многие поколения хирургов. В.Н. Шевкуненко создал замечательную школу хирургов и анатомов - А.Н. Максименков, Созон-Ярошевич, П.А. Куприянов и др.

Вишневский Александр Васильевич (1874-1948). Выдающийся хирург, широко известный за пределами медицинских кругов, границ нашей Родины. В 1899 окончил медицинский факультет Казанского университета. В 1903 защищает докторскую диссертацию “Об иннервации прямой кишки”, работая хирургом городской больницы в Казани. С 1903 – занимается научной деятельностью в Париже у И.И. Мечникова, в Германии. В 1905 возвращается в Россию, работает на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии, не оставляя практической деятельности. В 1934 году избран заведующим кафедрой хирургии Института усовершенствования врачей (ВИУВ, Москва), в 1947 году назначен директором вновь созданного Института экспериментальной хирургии АМН СССР. Основными областями работы А.В. Вишневского были нейрохирургия, абдоминальная хирургия, местная инфильтративная анестезия методом тугого ползучего инфильтрата, новокаиновые блокады всех областей тела, паранефральная, пресакральная блокады, проблема нервной трофики, методика лечения местного воспалительного процесса новокаиновой блокадой.

46

Бурденко Николай Нилович (1876 - 1946). В 1905 году начал работу военным хирургом. В 1908 году защитил докторскую диссертацию “Материалы о последствиях перевязки venae portae”. С 1924 года принял заведование кафедрой факультетской хирургии МГУ, позже I медицинского института. Тогда же организовал и возглавил один из первых в мире нейрохирургических институтов. В 1923-1926 годах заведовал кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, реорганизовал учебный процесс, восстановил обязательные практические занятия по этой дисциплине. В годы Великой отечественной войны 1941-1945 года был главным хирургом Красной (Советской) Армии. Одним из основных направлений в работе Н.Н. Бурденко была нейрохирургия. Не последнее место в более чем 300 его научных работах уделялось остановке кровотечений из сосудов dura mater, синусов.

Вишневский Александр Александрович (1906 - 1975) В 1924 году окончил медицинский факультет Казанского университета. Работал в хирургической клинике, на кафедре нормальной анатомии. С 1931 года работал в ВМА им С. М. Кирова, затем ВИЭМ, посещал лабораторию И. П. Павлова. В 1936-1937, работая в лепрозории, подготовил докторскую диссертацию “Проказа. Клинический опыт изучения ее патогенеза”. В 1939 году принимает в героических боях на Халхин-Голе. В годы Отечественной войны - главный хирург Волховского, затем Ленинградского фронтов. С 1948 года возглавил Институт хирургии АМН СССР имени его отца - А. В. Вишневского. В 1955 году удостоен международной премии Р. Лериша. С 1956 года генерал-полковник А. В. Вишневский назначен главным хирургом Министерства обороны СССР. В 1960 году за разработку операций на сердце удостоен Ленинской премии, в 1971 году – государственной премии.

47

В первые годы работы А. А. Вишневский изучал футлярное строение человеческого тела, вопросы военно-полевой хирургии патогенез и лечение шока, лечение проникающих ранений грудной клетки, коленного сустава, ваго-симпатическая блокада. В институте хирургии основное внимание А. А. Вишневский уделял хирургии сердца и крупных артериальных магистралей. Один из первых в стране в 1953 году он произвел операцию на сердце (по поводу вальвулита), в 1957 - операцию на “сухом” сердце. Разработал и внедрил методы искусственного кровообращения, искусственной гипотермии. Профессор А. А. Вишневский написал замечательную книгу - “Дневник хирурга”, предисловие к которой дал маршал Жуков.

Куприянов Пётр Андреевич (1893 - 1963) В 1916 году с отличием закончил ВМА, работал в хирургической клинике профессоров Оппеля, Федорова. В 1930 году возглавил кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией и факультетской хирургии Ленинградского медицинского института. В годы войны - главный хирург Ленинградского фронта. В 1944-1950 - вице-президент АМН СССР первого созыва, в 1946 году возглавил хирургическую клинику усовершенствования военных врачей ВМА. Одним из основных направлений работы П. А. Куприянова была грудная хирургия. Опыт лечения ранений органов грудной клетки изложен им в руководствах “Хирургические заболевания легких и плевры”, “Операции на органах груди” (1960). Одним из первых в нашей стране П.А. Куприянов начал применять радикальные операции на легких - удаление доли (лобэктомия), легкого (пульмонэктомия). Разрабатывал способы лечения пороков сердца и сердечно-легочных сосудов, одним из первых оперировал на открытом, выключенном из кровотока сердце. Разработал и широко применял методы гипотермии и искусственного кровообращения, написал книгу “Искусственное кровообращение” (1962),

48

был одним из организаторов отечественной анестезиологии. В годы войны П. А. Куприяновым написано замечательное руководство для военных врачей - “Краткий курс военно-полевой хирургии”. Человек глубокого ума, высокой культуры, профессор Куприянов производил неизгладимое впечатление на тех, с кем общался, будь то врач, больной или его родственник.

Кованов Владимир Васильевич (1909 - 1984). В 1932 году окончил медицинский факультет МГУ, работал ассистентом хирургической клиники Н.Н. Бурденко. Во время отечественной войны - ведущий хирург военно-полевого госпиталя. С 1947 года - заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической хирургии I ММИ. Велика заслуга В.В. Кованова в изучении клетчаточных пространств, фасций и сосудов конечностей. Совместно с А.А. Травиным им написаны фундаментальные труды “Хирургическая анатомия верхней конечности” и “Хирургическая анатомия нижней конечности”, которыми пользуются и современные хирурги. Школа В.В. Кованова изучала методы пересадки органов и тканей. В. В. Кованову принадлежат замечательные автобиографические книги “Призвание” и “Сердца, отданные людям”. Профессор Кованов был хорошо знаком с кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Куйбышевского медицинского института. В октябре 1979 года он провел в КМИ встречу со студентами на тему его книг.

Войно-Ясенецкий Валентин Феликсович (1877 — 1961) — Св. Архиепископ Исповедник Лука Крымский Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий родился 27 апреля (9 мая) 1877 года в Керчи, в дворянской семье. После окончания гимназии и Киевского художественного училища учился живописи в Мюнхене в частной школе профессора Книрра. В 1898 году стал студентом медицинского факультета Киевского университета. По окончании его в годы русско-японской войны работал хирургом в составе медицинского отряда Красного Креста в военном госпитале в Чите, где женился на Анне Васильевне Ланской — до-

49

чери управляющего поместьем на Украине. Работал хирургом в г. Ардатов Симбирской губернии, в с. Верхний Любаж Фатежского уезда Курской области, в городке Фатеж, в Институте топографической анатомии г. Москвы. В 1915 году издал в Санкт-Петербурге книгу «Регионарная анестезия» с собственными иллюстрациями. В 1916 году защитил её как диссертацию и получил степень доктора медицины. Продолжил практическую хирургию в с. Романовка Саратовской области, а затем в г. Переяславль-Залесский. С марта 1917-го — главный врач городской больницы Ташкента. В 1919 году проходит по конкурсу на должность заведующего создающейся кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Куйбышевского медицинского института, но прибыть в Куйбышев не может. Во многом любовь к хирургии В.Ф. Войно-Ясенецкого была вызвана его глубокой христианской верой и желанием помочь самым несчастным и обездоленным людям. В феврале 1921 года рукоположен в диаконы, а через неделю в священники. 31 мая 1923 года рукоположен во епископа с именем святого евангелиста Луки (врача и покровителя врачей), а через неделю арестован. Прошёл с проповедью Христовой по этапу Ташкент — Москва — Енисейск — Туруханск — деревня Плахино (между Игаркой и Дудинкой). В январе 1926-го вернулся в Ташкент. 6 мая 1930 года был снова арестован и этапирован в Архангельск. Освобождён в мае 1933 года. Осенью 1934 г. издал монографию «Очерки гнойной хирургии», которая приобрела мировую известность. И сегодня эта книга остаётся основополагающим трудом в гнойной хирургии. Несколько лет профессор Войно-Ясенецкий возглавлял главную операционную в Институте неотложной помощи Ташкента. 24 июля 1937 г. арестован в третий раз и сослан. С марта 1940-го работает хирургом в ссылке в Большой Мурте, в 110 километрах от Красноярска. С октября 1941 года — консультант всех госпиталей Красноярского края и главный хирург эвакогоспиталя (в красноярской школе № 10, где располагался один из госпиталей, в 2005 г.

50

открыт музей). Осенью 1942-го возведён в сан архиепископа и назначен на Красноярскую кафедру. В конце 1943-го публикует второе издание «Очерков гнойной хирургии», а в 1944 году — монографию «О течении хронической эмпиемы и хондратах» и книгу «Поздние резекции инфицированных огнестрельных ранений суставов». С февраля 1944-го архиепископ Лука возглавляет Тамбовскую кафедру. В феврале 1945-го награждён патриархом Алексием I правом ношения на клобуке бриллиантового креста. Пишет книгу «Дух, душа и тело» (впервые опубликована в издательстве «Жизнь с Богом», Брюссель, 1978). С мая 1946-го возглавил Крымскую кафедру в Симферополе. За книгу «Очерки гнойной хирургии» в 1946 году удостоен Сталинской премии. В 1955-м ослеп полностью. В 1957 году диктует мемуары - автобиографическую книгу «Я полюбил страдание…». Умер 11 июня 1961 года в воскресенье, в день Всех святых, в земле Российской просиявших.

22 ноября 1995 г. определением Синода Украинской Православной Церкви причислен к лику местночтимых святых. Канонизирован как местночтимый святой Красноярской епархией РПЦ. В 1996 г. состоялось обретение святых останков архиепископа Луки, которые в настоящее время находятся в Свято-Троицком кафедральном соборе Симферополя. В 2000 году Архиерейским Собором Русской Православной Церкви прославлен как исповедник (святой) в сонме новомучеников и исповедников Российских. Почитается как святой другими поместными Церквями, в частности, Греческой Православной Церковью. “Ибо есть два способа познания: ...способ познания умом природы материальной; есть другой способ, который стоит неизмеримо выше познания умом - есть другое познание, познание сердцем”.

Ратнер Георгий Львович (1923-2001) Ратнер Георгий Львович — выдающийся хирург, основатель Самарской школы сосудистой хирур-

51

гии. Доктор медицинских наук, заведующий кафедрой факультетской хирургии Самарского государственного медицинского университета, председатель Самарского общества хирургов, Почетный член Шведского общества "Аорта", Почетный профессор Осакского университета, член ряда международных хирургических обществ, почетный гражданин Самары, кавалер орденов Ленина, Отечественной войны I и II степени и Дружбы народов, обладатель "Золотого академического Оскара" - "За неоценимый вклад в культуру, науку и прогресс человечества", автор 15 книг, 10 монографий. Участвовал в Великой Отечественной войне, имел четыре боевых ранения. Награжден семью орденами и несколькими медалями, а также Большой серебряной медалью Кембриджа. После окончания школы поступает в Московский энергетический институт. В связи с началом Великой отечественной войны был мобилизован в числе других студентов, водил троллейбус в г. Москве взамен отправленных на фронт водителей. По просьбе направляется в Одесское артилерийское училище, затем на фронт. Получает четыре ранения, в том числе серьёзную травму правой кисти, приведшую к её контрактуре. Заканчивает войну в качестве командира разведовательного взвода. Так как травма кисти не позволяет рисовать чертежи, Г.Л. Ратнер отказывается от карьеры инженера и поступает в Свердловский институт, который заканчивает в 1949 г. Неожиданно для себя, Г.Л. Ратнер открывает для себя хирургию, и ради работы в полюбившейся специальности, разрабатывает скованную правую кисть. Заканчивает клиническую ординатуру у проф. А.Т. Лидского. По окончании её направляется в Комсомольск-на-Амуре, где заведует хирургическим отделением. В 1954-1962 – доцент хирургической кафедры в Челябинском медицинском институте. В конце 50-х – начале 60-х годов он увлекся новыми в то время разделами хирургической медицины торакальной и сердечно-сосудистой хирургией - и организовал первое на Урале отделение торакальной хирургии, где оперировал больных с заболеваниями легких, пищевода и сердца. В 1955 за-

52

щищает диссертацию по реконструктивной хирургии артерий. Пишет основополагающие книги "Пластика кровеносных сосудов" (1959), "Реконструктивная хирургия аорты и магистральных сосудов" (1965), "Заболевания кровеносных сосудов" (1969). В 1962 избран на должность заведующего кафедрой факультетской хирургии Куйбышевского медицинского института. Он будет заведовать ею на протяжении 39 лет. Под его руководством клиника разрабатывала актуальные проблемы современной хирургии: восстановительные операции на сосудах, хирургия сердца, создание аппаратуры искусственного кровообращения, электростимуляция органов, хирургия лёгких и пищевода, желудка и жёлчевыводящих путей, симптоматической артериальной гипертензиии и много другое. Георгий Львович работал, передавая свой опыт, в клиниках Парижа, Лиона, Марселя, Стокгольма, Амстердама, Чикаго, СанФранциско. Под редакцией Г.Л. Ратнера вышли монографии "Экстракорпоральное кровообращение" (1965), "Гипербарическая оксигенация" (1979), "Хирургия аорты и артерий" (1982). Является автором книг “Как написать медицинскую диссертацию”, “Моя профессия – хирург”, “Как сохранить молодость”, “Как выйти живым из больницы”, четырёх книг афоризмов. Школа Г.Л. Ратнера включает 33 докторов и 91 кандидатов медицинских наук, более 100 практических хирургов.

26 ноября 2007 года в Самаре открыта мемориальная доска Г.Л. Ратнеру. В 2007 году 13й проезд города Самары переименован в улицу Георгия Ратнера. Аминев Александр Михайлович (1904—1984) Родился в Екатеринбургском уезде в семье преподавателей. Закончил медицинский факультет Пермского университета, после чего прошёл путь от клинического ординатора до директора Пермского стоматологического института. В Великую отечественную войну был главным хирургом 2-ой общевойсковой ар-

53

мии. С 1945 года и до конца своей жизни он руководил кафедрой госпитальной хирургии Куйбышевского медицинского института. Руководимая А.М. Аминевым клиника начала развивать в Самаре проблемы ортопедии и травматологии, онкологии, дав начало отдельным узким кафедрам. Но поистине мировую известность приобрела колопроктологическая школа А.М. Аминева. Его авторству принадлежит ряд уникальных методик лечения полипоза толстой кишки, параректальных свищей, опухолей колоректальной зоны, геморроя. Четырёхтомное руководство по проктологии, написанное А.М. Аминевым, было переведено на практически все существующие языки и по сей день является настольной книгой многих врачей-колопроктологов. Под руководством Аминева защищено 11 докторских и 38 кандидатских диссертаций, им опубликовано 265 научных статей и 15 монографий. Ученики Аминева стали крупными учёными и руководителями медицинских кафедр страны. Умер в Самаре. Одна из улиц Самары носит его имя. Именем А.М. Аминева названа также лекционная аудитория в Самарском государственном медицинском университете.

Интересные факты По христианской традиции небесными покровителями хирургии и трансплантологии являются святые Косма и Дамиан, жившие ориентировочно в 3 веке AD и бывшие хирургами. Обычно в связи с ними изображают сюжет с трансплантацией ноги от умершего мавра больному с изъязвлённой конечностью. Вот как описан этот текст в в тексте инкунабулы из жизни святых, который появился в Аугсбурге в 1489 году:

54

"Один человек страдал заболеванием ноги. Лекарства не помогали. Однажды во сне ему явились оба святых. С собой у них были хирургические инструменты и мазь. Один спросил другого: «Где нам взять ногу, чтобы заменить эту?» Тот отвечал: «Сегодня будут хоронить чёрного мавра со здоровой ногой». Первый сказал: «Принеси её». Он отрезал ногу мавра, приставил её к ноге больного и обильно наложил мазь. А больную ногу положили мавру в гроб. Когда пациент проснулся, боли как не бывало. Он встал и приказал слугам принести свечи. Он повсюду рассказывал, что с ним произошло. Люди сбежались к гробу мавра и увидели отрезанную ногу. Они радовались свершившемуся чуду и с жаром благодарили Бога и святых Косму и Дамиана".

55

ТЕСТЫ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ Тесты первого уровня №

Вопрос

1.

Какая из перечисленных манипуляций не относится к хирургическим операциям? А) пункция локтевой вены; Б) вправление вывиха плеча; В) эндоскопическое рассечение сфинктера Одди.

2.

Является ли обезболивание этапом оперативного вмешательства? А) да; Б) нет.

3.

Какие из указанных мероприятий способны снизить риск оперативного вмешательства и повысить его дозволенность? А) обезболивание; Б) анатомичный и достаточный доступ; В) рациональная хирургическая тактика.

4.

Удаление части желудка носит название А) резекции желудка; Б) экстирпации желудка; В) гастрэктомии.

5.

Подшивание толстой кишки в ране носит название А) колостомии; Б) энтеростомии; В) колопексии.

56

6.

Пришивание органа после травматической ампутации носит название А) трансплантации; Б) реплантации; В) протезирования.

7.

Операция аппендэктомии, выполненная через 2 часа после поступления больного в стационар, является А) экстренной; Б) срочной; В) плановой.

8.

Операция микротрахеостомии у больного с молниеносной формой непроходимости верхних дыхательных путей (инородное тело) является А) экстренной; Б) срочной; В) плановой.

9.

Холецистэктомия, выполненная у больного через 1 неделю после острого приступа, по стихании воспалительных явлений должна считаться А) экстренной; Б) срочной; В) плановой.

10.

Больному показано плановое оперативное лечение. Значит ли это, что откладывать выполнение операции можно сколь угодно долго? А) да; Б) нет.

57

11.

Что является жизненным противопоказанием к оперативному лечению? А) старческий возраст; Б) наличие онкологического заболевания в IV стадии; В) агональное состояние.

12.

К какой группе хирургических инструментов относятся зонды? А) для разъединения тканей; Б) для фиксации и удержания тканей; В) для остановки кровотечения.

13.

К какой группе хирургических инструментов относится распатор? А) кровоостанавливающие; Б) для фиксации и удержания тканей; В) для разъединения тканей.

14.

Какой способ удержания хирургического инструмента используется при пользовании ампутационным ножом? А) положение «писчего пера»; Б) положение «смычка»; В) захват в кулаке.

15.

Какие ткани из перечисленных нельзя рассекать при помощи ножниц? А) апоневроз Б) кожу В) брюшину Г) нервы Д) мышцы

16.

Какое из перечисленных правил соединения тканей неверно? А) При сшивании краев раны необходимо подхватывать в

58

шов дно раны Б) Одноименные ткани следует сопоставлять, избегая интерпозиции В) Следует избегать выворачивания краев кожи наружу, формирования валиков кожи 17.

Какой вариант хирургической техники необходим при соединении тканей? А) Как можно большее натяжение нити и сдавление краев раны Б) Адекватное сопоставление краев раны В) Захват в шов как можно большего количества тканей

18.

Какие образования не следует прошивать режущей иглой? А) сосуды; Б) кишечник; В) сухожилия; Г) ткань паренхиматозных органов.

19.

В чем атравматичность атравматической иглы? А) покрыта специальным полимером для снижения трения; Б) имеет алмазную заточку; В) отсутствует ушко и расширение в месте соединения с нитью.

20.

Какой зажим не следует накладывать на крупные магистральные сосуды? А) Зажим Кохера Б) Зажим Блэлока В) Кишечный жом

Тесты второго уровня 1.

У пациента, доставленного в хирургический стационар машиной «скорой помощи», острая кишечная непроходимость. Уста-

59

новлено, что причиной механической непроходимости у больного является рак сигмовидной кишки. Учитывая невозможность резекции кишки в условиях острой кишечной непроходимости у больного выведена на брюшную стенку и вскрыта петля сигмовидной кишки для разгрузки кишечника. Назовите эту операцию и дайте ее характеристику по известным Вам классификациям.

2.

По поводу рака сигмовидной кишки, осложнившегося острой кишечной непроходимостью, у больного была выведена на брюшную стенку и вскрыта петля сигмовидной кишки для разгрузки кишечника. Тем не менее, приводящий конец кишки над опухолью до конца разгрузить не удалось, что препятствует наложению межпетельного анастомоза. Хирург планирует удаление пораженной части кишечника, причем приводящий конец кишки будет выведен на брюшную стенку, а нижний закрыт. Выделение стула будет осуществляться через выведенную кишку. Назовите эту операцию и дайте ее характеристику по известным Вам классификациям.

3.

У больного 35 лет врожденная дислипидемия, значительно повышен уровень холестерина. По этой причине у него выраженные явления атеросклероза – был инфаркт миокарда, имеются явления ишемии нижних конечностей. Консервативное лечение успеха не принесло. Хирург планирует выключить пассаж содержимого по подвздошной кишке на протяжении 1 м от илеоцекальной заслонки, где холестерин преимущественно всасывается. Для этого будут соединены просветами бок-в-бок две кишечные петли. Назовите эту операцию.

4.

Машиной «скорой помощи» в стационар доставлен больной с ножевым ранением в ягодичную область. Дайте название предстоящей операции, охарактеризуйте ее по известным Вам клас-

60

сификациям. Какие инструменты Вам понадобятся?

5.

Больная с клиникой острого аппендицита взята в операционную. Незначительно измененный червеобразный отросток удален, однако при ревизии подвздошной кишки на расстоянии метра от илео-цекальной заслонки обнаружен воспаленный рудиментарный отросток кишки – Меккелев дивертикул. В его основании сделан клиновидный разрез, отросток удален, кишка сшита. К месту расположения дивертикула поставлен дренаж. Дайте название операции и охарактеризуйте ее по известным Вам классификациям.

ТЕМАТИКА РЕФЕРАТОВ И РИСУНКОВ К ЗАНЯТИЮ Темы рефератов для УИРС 1) Основные технические приемы в хирургии 2) Хирургический инструментарий.

3) Кожная пластика Темы рефератов для НИРС 1) Применение тканевых и клеточных компонентов в лечении дефектов кожного покрова 2) Современные возможности и перспективы трансплантологии 3) Реконструктивные вмешательства в современной онкологии Тематика рисунков 1) Направление рациональных разрезов кожи в различных областях тела 2) Способы пластики по Джанелидзе, Шимановскому, Лимбергу, Парину, итальянским и индийским методами, русский способ Филатова.

61

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ На занятии студенту необходимо овладеть следующими практическими навыками: – завязывание простых, двойных и морских узлов дактильным и аподактильным способами; – пользование общим и специальным хирургическим инструментарием; – завязывание простого, морского, двойного хирургического и аподактильного узлов; – техника рассечения тканей, удержания краев раны, гемостаза, соединения тканей узловым простым и П-образным швами, непрерывным простым, обвивным, матрацным швами, косметическими швами МакМиллана-Донати и Холстеда; – снятие кожных швов; – прошивание и перевязка в ране кровеносных сосудов.

62

ОТВЕТЫ НА ТЕСТЫ

Тесты первого уровня №

Ответ

№

Ответ

1.

Б

11.

В

2.

А

12.

Б

3.

А,Б,В

13.

В

4.

А

14.

В

5.

В

15.

Б,Г,Д

6.

Б

16.

В

7.

Б

17.

Б

8.

А

18.

А,Б, Г

9.

В

19.

В

10.

Б

20.

А

Тесты второго уровня 1

Сигмостомия. Операция паллиативная, выполнена в срочном порядке, по жизненным показаниям. Является первым этапом многоэтапной операции.

2

Сигмостомия. Резекция сигмовидной кишки. Операция радикальная, выполнена в плановом порядке, по жизненным показаниям. Является вторым этапом многоэтапного лечения. Эта операция известна также как обструктивная резекция сигмовидной кишки Гартмана.

3

Допускается ответ: межкишечный анастомоз бок-в-бок, однако

63

эту операцию правильно называть операцией частичного илеального шунтирования (операция Бухвальда). Операция Бухвальда является высоко эффективным средством лечения гиперхолестеринемии (Г.Л. Ратнер, Х.А. Калимуллин) 4

Ревизия раны. Первичная хирургическая обработка. Операция радикальная, выполнена в срочном порядке, по жизненным показаниям. Необходимы: скальпель, хирургические пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, пара крючков Фарабефа, игла, иглодержатель, нить.

5

Аппендэктомия. Резекция дивертикула Меккеля. Дренирование брюшной полости. Операция радикальная, срочная, симультанная.

64

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ -

-

Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Учебник для вузов / Большаков О. П., Семенов Г. М. СПб - 2004, - 1184 стр. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Учебник для студентов мед. вузов. / Под ред. В.В. Кованова. - М., 1978 416 с. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Г.Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. / Учебник для студентов мед. вузов - М., 1966 - 456 с. Иванова В.Д. Избранные лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии//В записи Б.И. Яремина - Самара, 2000 140 с. Детская оперативная хирургия / Практическое руководство. Под ред. В.Д. Тихомировой - СПб., 2001 - 430 с. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. / Под ред. В.Н. Шевкуненко, А.Н. Максименкова - Л., 1951 - 795 с. Вьюнышев Н.Г., Кузьмин Ю.С., Березин И.М. Практические занятия по оперативной хирургии и топографической анатомии. Методические указания для студентов 3 курса лечебно-профилактического факультета/Под ред. В.Д. Ивановой - Куйбышев, 1982 Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии - М-СПб.2000 - 704 с. Оперативная хирургия / Под. общ.ред. И. Литтманна - Будапешт, 1982 - 1175 с. Золтан Я. Cicatrix optima. Операционная техника и условия оптимального заживления раны. - Будапешт, 1977 - 174 с. Руководство по технике врачебных манипуляций / Под ред. Г. Чен, Х.Е. Сола, К.Д. Лиллемое - Williams&Wilkins - Витебск, 1996 - 360 с. Ратнер Г.Л. Советы молодому хирургу. - Самара, 1999 Столяров Е.А., Иванова В.Д., Колсанов А.В. Лечение больных с ранами и раневой инфекцией кожи и мягких тканей в практике семейного врача: Учебное пособие – Самара, 2003.

Netter F. Interactive Atlas of Clinical Anatomy. Novartis. 2000 Википедия http://ru.wikipedia.org

65

Оглавление ДИСЦИПЛИНА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ..................................................................3 ОПРЕДЕЛЕНИЕ....................................................................................................3 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.....................................................................................4 ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОЙ (ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ) АНАТОМИИ.........................................................................................................7 ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ХАРАКТЕРИСТИКА........................................................................8 ОПРЕДЕЛЕНИЕ....................................................................................................8 ЭТАПЫ И ПЕРИОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.....................................................10 СХЕМА ХАРАКТЕРИСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ...........................................17 КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ......................................................19 ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ......................................22 РАЗЪЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ.....................................................................................22 ФИКСАЦИЯ И ЭКСПОЗИЦИЯ ТКАНЕЙ.....................................................................26 ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ...............................................................................28 СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ........................................................................................30 КОЖНАЯ ПЛАСТИКА ..........................................................................................................................32 КЛАССИФИКАЦИЯ СПОСОБОВ КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ..................................................32 СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ДЕФЕКТОВ КОЖНОГО ПОКРОВА...................34 УЧЕНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ХИРУРГИ И КЛИНИЧЕСКИЕ АНАТОМЫ...................................................................................................................38 БУЯЛЬСКИЙ ИЛЬЯ ВАСИЛЬЕВИЧ (1789 - 1866)..................................................38 СОЛОМОН ХРИСТИАН ХРИСТИАНОВИЧ (1796 - 1851).........................................39 ПИРОГОВ НИКОЛАЙ ИВАНОВИЧ (1810-1881)....................................................39 БОБРОВ АЛЕКСАНДР АЛЕКСЕЕВИЧ (1850 - 1904)...............................................43 ДЬЯКОНОВ ПЕТР ИВАНОВИЧ (1855 - 1908).......................................................44 СПАСОКУКОЦКИЙ СЕРГЕЙ ИВАНОВИЧ (1870 - 1943)..........................................45 ШЕВКУНЕНКО ВИКТОР НИКОЛАЕВИЧ (1872-1952).............................................45 ВИШНЕВСКИЙ АЛЕКСАНДР ВАСИЛЬЕВИЧ (1874-1948)........................................46 БУРДЕНКО НИКОЛАЙ НИЛОВИЧ (1876 - 1946)...................................................47 ВИШНЕВСКИЙ АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ (1906 - 1975).................................47

66

КУПРИЯНОВ ПЁТР АНДРЕЕВИЧ (1893 - 1963)....................................................48 КОВАНОВ ВЛАДИМИР ВАСИЛЬЕВИЧ (1909 - 1984).............................................49 ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКИЙ ВАЛЕНТИН ФЕЛИКСОВИЧ (1877 — 1961) — СВ. АРХИЕПИСКОП ИСПОВЕДНИК ЛУКА КРЫМСКИЙ...................................................49 РАТНЕР ГЕОРГИЙ ЛЬВОВИЧ (1923-2001)...........................................................51 АМИНЕВ АЛЕКСАНДР МИХАЙЛОВИЧ (1904—1984)...........................................53 ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ.........................................................................................54 ТЕСТЫ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ.......................................56 ТЕСТЫ ПЕРВОГО УРОВНЯ....................................................................................56 ТЕСТЫ ВТОРОГО УРОВНЯ....................................................................................59 ТЕМАТИКА РЕФЕРАТОВ И РИСУНКОВ К ЗАНЯТИЮ.................61 ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ.....................................................................62 ОТВЕТЫ НА ТЕСТЫ.................................................................................63 ТЕСТЫ ПЕРВОГО УРОВНЯ....................................................................................63 ТЕСТЫ ВТОРОГО УРОВНЯ....................................................................................63 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...........................................................................65

67

Колсанов Александр Владимирович Иванова Валентина Дмитриевна Юнусов Ренат Рафатович Яремин Борис Иванович Миронов Алексей Александрович Ларионова Светлана Николаевна

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ: ВВЕДЕНИЕ В ДИСЦИПЛИНУ Учебное пособие Подписано в печать 02.06.2008. Формат 60х84/16. Бумага офсетная. Гарнитуры Thorndale, Benguiat. Печать офсетная. Усл. печ. л. 4,31 Тираж 1000 экз. Заказ №281. Свёрстано в OpenOffice.Org

Самарский государственный медицинский университет 443099 Самара, ул. Чапаевская, 89 Тел. (846) 332-16-34, факс. (846) 333-29-76 E-mail info@samsmu.ru www http://samsmu.ru Кафедра оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий: Самара, ул. Чапаевская, 227 http://samsmu.ru/opera

68