Лечение хронической венозной недостаточности в поликлинике

Самарский государственный медицинский университет

Окружной военный клинический краснознамённый госпиталь №358

Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ПОЛИКЛИНИКЕ

Самара 2000

2 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов Издание подготовлено специалистами Самарского государственного медицинского университета и Окружного военного клинического Краснознамённого госпиталя №358. УДК 616.147.3-008 Кривощёков Е.П., Яремин Б.И., Атаманов Е.В. Лечение хронической венозной недостаточности в поликлинике - Самара: СамГМУ, 358ОКВГ, 2000 – 102 с. В настоящем руководстве обобщён опыт кафедры клинической хирургии Самарского государственного медицинского университета, хирургических отделений 358 Краснознамённого окружного клинического госпиталя, данных литературы. Излагаются наиболее современные взгляды на этиологию и патогенез хронической венозной недостаточности. Приводятся новые классификации, чёткие схемы дифференциальной диагностики. Подробно описана диагностическая программа, включающая как традиционные методы (функциональные пробы), так и новейшие достижения инструментальной диагностики. Дано описание заболеваний, приводящих к хронической венозной недостаточности, приведены авторские классификации способов оперативного лечения их. Подробно излагается программа патогенетической терапии, диспансеризация. Отдельный раздел посвящён экспертизе нетрудоспособности больных с хронической венозной недостаточностью, военно-врачебной экспертизе. Издание учитывает опыт работы в системе врачей общей практики. Настоящее руководство рекомендовано молодым врачам-хирургам, особенно ведущим амбулаторный приём, врачам общей практики, клиническим ординаторам, интернам, студентам медицинских ВУЗов. Рецензент – д.м.н. профессор В.И. Белоконев Ил. 30, библиогр. 39, таблиц 5, предметный указатель Помимо авторских использованы рисунки и схемы Дж. Кампоново из книги «Атлас заболеваний вен», а также иллюстрации из монографии Яблокова Е.Г., Кириенко А.И., Богачёва В.Ю. «Хроническая венозная недостаточность»

 СамГМУ, 2000  358 ОКВГ, 2000  Коллектив авторов, 2000

3 Хроническая венозная недостаточность Предисловие Патология вен относится к наиболее распространенным заболеваниям сердечно-сосудистой системы человека, причины её многообразны. В отличие от других хирургических заболеваний, при которых после устранения этиологического фактора наступает полное излечение больного, заболевания вен носят непрерывно рецидивирующий характер, что требует постоянного контроля и коррекции лечебных мероприятий у специалиста. Объективно с заболеванием вен существует зависимость трех субъектов врача, медицинской сестры и больного. К сожалению, подавляющее большинство пациентов с патологией вен не подозревают о сложности и опасности заболевания, которое начинается с косметических нарушений, а может заканчиваться потерей трудоспособности, инвалидностью и даже летальным исходом. Поэтому первая задача врача, осуществляющего наблюдение за данной категорией больных, - всесторонне объяснить им сущность заболевания, возможные осложнения, дать конкретные рекомендации по труду, быту, отдыху и уже затем решать вопросы лечебного порядка. Больной должен находиться под наблюдением врача, медицинской сестры до и после операции с целью своевременной коррекции назначений и изменений в тактике лечения. В связи с выше изложенным представляет значительный интерес и имеет большое прикладное значение предлагаемое практическое руководство «Лечение хронической венозной недостаточности в поликлинике». Авторы подробно осветили проблему на этапе первого контакта больного с врачом. В работе изложены основные сведения по анатомии, физиологии венозной системы; дано описание основных концепций причин развития хронической венозной недостаточности, ее патогенез, диагностика различных нозологических форм заболевания; описаны принципы консервативной терапии и операций. В работе приводится подробный перечень лекарственных препаратов, применяемых в лечении флебологических больных. Уверен, что работа окажет значительную помощь хирургам, семейным врачам, в лечении больных с хронической венозной недостаточностью. Профессор кафедры клинической хирургии Самарского Государственного медицинского университета В. И. Белоконев.

4 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов Введение Распространённость заболеваний, сопровождающихся хронической венозной недостаточностью, неуклонно увеличивается – в Европе и Северной Америке такая патология выявляется у 40% взрослого населения (Peanne B., 1989). Неудовлетворительные результаты лечения, отмечаемые у 30-45% таких больных (Клионер Л.И., Русин В.И., 1981), связаны кроме прочего с недостаточно точной диагностикой врачами первого контакта. Знание хронической венозной патологии жизненно необходимо каждому врачу, особенно ведущему общую практику. Сложность диагностики причин хронической венозной недостаточности в отсутствии ярких патогномоничных признаков той или иной формы. Однако распознавание причины хронической венозной патологии имеет принципиальное значение для лечения и реабилитации. Залог точной диагностики – методичное проведение стандартного комплекса обследования флебологического больного. Именно поэтому мы приводим его описание до рассмотрения частных форм хронической венозной патологии. Рис 1. Распространённость хронической венозной недостаточности в странах мира. Тёмным цветом показаны страны с более частой распространённостью (Allegra C., 1999).

5 Хроническая венозная недостаточность Анатомия венозной системы нижних конечностей Венозное русло нижних конечностей представлено двумя системами – глубоких вен, сопровождающих одноименные артерии, и поверхностных, располагающихся в подкожной клетчатке. Обе системы широко анастомозируют посредством так называемых перфорантных (прободных) или коммуникантных вен. Эти вены названы так потому, что они соединяют обе венозных системы, прободая собственную фасцию. Рис 2. Анатомия вен таза. Наружная подвздошная вена Внутренняя подвздошная вена Маточное сплетение Большая подкожная вена Бедренная вена Паховая связка

Поверхностные вены берут начало в области стопы, где образуют две венозных сети – подошвенную и тыльную (rete venosum plantare et palmare). На подошве в результате этого образуется подошвенная венозная дуга, принимающая межголовчатые вены от пальцев стопы. Обе сети широко анастомозируют друг с другом посредством краевых вен стопы, а также с глубокой венозной сетью. На тыле также формируется венозная дуга, принимающая тыльные вены пальцев. Эта дуга заканчивается двумя сосудами – дорзальными плюсневыми венами стопы, медиальной и латеральной. Эти сосуды, идущие по краям тыла стопы, собирают кровь из тыльной и подошвенной венозных сетей и переходят – медиальная в большую подкожную вену, латеральная – в малую подкожную вену.

6 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов Большая подкожная (скрытая) вена, vena saphena magna, направляется вверх, проходит по переднему краю медиальной лодыжки на голень, где следует по медиальному краю большеберцовой кости, принимая Рис 3. Анатомия вен голени. Малая подкожная вена Подколенная артерия Камбаловидная вена Икроножные вены (суральные)

Рис 4. Сеть поверхностных вен нижней конечности (по В.Н. Тонкову)

несколько подкожных вен голени. В области коленного сустава вена огибает медиальный мыщелок сзади и переходит на передне-медиальную поверхность бедра. Малая подкожная вена огибает сзади боковую лодыжку, переходит на заднюю поверхность голени, где идёт вначале вдоль латерального края ахиллова сухожилия, а затем посередине голени. На своём пути, принимая подкожные вены задней и боковой поверхности голени, малая скрытая вена широко анастомозирует с глубокой венозной системой. На середине задней поверхности голени вена ложится между листками фасции, идет вместе с медиальным кожным нервом икры между головками икроножной мышцы. Достигнув подколенной ямки, малая подкожная вена делится на две ветви. Одна из них впадает в глубокую вену, другая

7 Хроническая венозная недостаточность направляется ввверх и соединяется с началом глубокой вены бедра и бедренно-подколенной веной. Рис Рис 5.

5. Анатомия Анатомия большой большой подкожной подкожной венывены- БПВ БПВ (Ф. (Ф. Бланшмезон, Бланшмезон, Ф. Ф. Греней, Греней, 1999) 1999) Перфорантные Перфорантные вены вены показаны показаны кружками. кружками. поверхностные поверхностные наружные наружные срамные срамные вены вены подкожные подкожные вены вены живота живота передняя передняя ветвь ветвь БПВ БПВ промежностные промежностные вены вены задняя задняя ветвь ветвь БПВ БПВ перфорантные перфорантные вены вены передне-боковой передне-боковой вены вены бедра бедра перфоранты перфоранты Додда Додда перфоранты перфоранты Бойда Бойда медиальные медиальные икроножные икроножные перфорантные перфорантные вены вены задняя задняя вена вена голени голени большая большая подкожная подкожная вена вена (БПВ) (БПВ) медиальная медиальная краевая краевая вена вена малоберцовые малоберцовые перфорантные перфорантные вены вены

Бедренно-подколенная вена начинается от вен, собирающих кровь от ягодичных мышц, следует по задней поверхности бедра, принимая по ходу ряд поверхностных вен, и впадает в малую подкожную вену на уровне подколенной ямки.

8 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов Патогенез проявлений хронической венозной недостаточности Хроническая венозная недостаточность – неизбежно прогрессирующее заболевание. Начальные его формы приносят больным лишь лёгкий дискомфорт, а конечные – трофические язвы – существенно ухудшают качество жизни. Инвалидизация, связанная с хронической венозной недостаточностью, представляет серьёзную проблему для государства. Несмотря на разнообразие причин, приводящих к этой патологии, патогенез основных клинических проявлений один и тот же. Основными клиническими проявлениями хронической венозной недостаточности являются отёки, тяжесть в ногах и боли. Возникновение отёков при хронической венозной недостаточности обусловлено патологией трёх составляющих: вен, микроциркуляторного русла и лимфатической системы. В норме кровь возвращается из нижней Рис 6. Патогенез повреждающего действия лейкоцитов при хронической венозной недостаточности.

половины тела к сердцу под действием «венозной помпы», работа которой определяется тонусом вен; венозными клапанами, давлением на стопы при ходьбе, сокращением икроножных мышц, поступательным движением артериальной крови, присасывающим действием сокращающегося правого предсердия, движением диафрагмы и передаточ-

9 Хроническая венозная недостаточность ной пульсацией проходящих рядом с венами артерий. Накопление жидкости в интерстициальном пространстве определяется законом Старлинга: V=К[(Pc-PIF)-(pl-IF)]-Q, где V- накопление жидкости, К – коэффициент проницаемости, Pc – среднее внутрикапиллярное давление, PIF – среднее давление интерстициальной жидкости,  - коэффициент отражения макромолекул, pl – онкотическое давление плазмы, IF – онкотическое давление интерстициальной жидкости, Q – величина лимфооттока. В норме накопления жидкости в интерстиции не происходит благодаря сбалансированности гидростатического, онкотического давления и лимфооттока, называемых силами Старлинга. Патогенез отёков при хронической венозной недостаточности связан со следующими основными механизмами. Первичным нарушением является повышение гидростатического давления в венах, всегда приводящее к повышению капиллярного давления. Вследствие нарушения баланса сил Старлинга в интерстиции накапливается избыток жидкости. Дальнейшее развитие патологии связано с повреждением микроциркуляторного русла вследствие активации лейкоцитов (Loosemore TM, Dormandy JA, 1995). При венозном стазе лейкоциты задерживаются в микроциркуляторном русле и постепенно смещаются к эндотелию. При этом происходит активация лейкоцитов и эндотелиальных клеток, механизмы которой до сих пор неизвестны. В результате и те, и другие клетки экспрессируют на своей поверхности молекулы адгезии, при помощи которых лейкоциты прикрепляются к сосудистой стенке, мигрируют в межклеточное пространство и выделяют медиаторы воспаления – гистамин, брадикинин и фактор активации тромбоцитов. В результате возникает воспалительная реакция, повышается проницаемость капилляров и усиливается отёк (см рис). Резкое увеличение объёма задерживающейся интерстициальной жидкости вызывает декомпенсацию лимфатического оттока. Страдают специфические функции лимфатического дренажа по удалению из интерстиция крупных белков и их фрагментов.

10 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов В выраженных стадиях хронической венозной недостаточности отёки и Рис Рис 7.

7. Патогенез Патогенез отёков отёков при при хронической хронической венозной венозной недостаточности недостаточности.. Силы Силы Старлинга, Старлинга, действующие действующие на на сосуд сосуд микроциркуляторного микроциркуляторного русла русла Артериальный конец Венозный конец Артериальный конец Венозный конец Pc – внутрикапиллярное давление Pc  - К – проницаемость капилляра - IF IF

pl pl

Q

IF – онкотическое давление интерстиция

КК

pl – онкотическое давление плазмы Q - лимфоотток

При При хронической хронической венозной венозной недостаточности недостаточности Повышается внутрикапиллярное Повышается внутрикапиллярное давление давление (P (Pc),), увеличивается увеличивается проницаемость проницаемость капилляров капилляров (К), (К), c

увеличивается увеличивается онкотическое онкотическое давление давление вв интерстиции интерстиции (( IF),), уменьшается уменьшается лимфоотток лимфоотток..

IF

воспалительный компонент приводят к альтеративным изменениям в тканях, что вызывает увеличение онкотического давления и задержку жидкости. Таким образом, в генезе отёков при хронической венозной недостаточности участвуют изменения практически всех сил Старлинга. Схематически патогенез отёков показан на рисунке. В главе Диагностика хронической венозной перечисляется комплекс менедостаточности тодов, необходимых для диагностики хронической венозной недостаточности, патогенетической оценки состояния венозного кровообращения в конечности, дана классификация хронической венозной недостаточности, изложены вопросы дифференциальной диагностики. Обследование больного с подозрением на хроническую венозную патологию Постановка диагноза. Нередко больные обращаются с жалобами на косметический дефект – наличие расширения и извитость подкожных вен нижних конечностей. В более тяжёлых случаях отмечаются утомля-

11 Хроническая венозная недостаточность емость, чувство тяжести в ногах, ноющая боль, отёки и зуд. Интенсивность боли не всегда соответствует выраженности варикоза. В далеко зашедших стадиях отмечаются трофические изменения – сухость кожи, гиперпигментация, выпадение волос, мышечные спазмы по ночам. При общем осмотре необходимо помнить, что изменения поверхностных вен могут быть проявлениями системных заболеваний. Мигрирующий поверхностный тромбофлебит является одним из весьма частых паранеопластических синдромов. Следует обращать внимание на увеличение печени, любые опухолевидные образования, одышку и хрипы в лёгких, дизурические расстройства, грыжи брюшной стенки, геморрой. Всем пациентам с подозрением на хроническую венозную патологию необходимо выполнять пальцевое исследование прямой кишки. При осмотре места поражения (status Рис. 8. Боль при поглаживании икроножных localis) обязательно следует обратить мышц в проксимальном направлении – симптом окклюзии глубоких вен (симптом внимание на состояние кожных поЛискера) кровов (окраска, следы расчёсов, индурация, гиперпигментация, изъязвления), наличие отёков, изменение объёма конечности (обязательно измерение), кожную температуру, выраженность варикозных изменений вен (локализация, степень, калибр, степень извитости, напряжения). Обязательной является пальпация пульса на крупных артериях нижней конечности (на общей бедренной артерии под внутренней половиной паховой связки, на подколенной артерии в одноименной ямке, на тыльной артерии стопы между I и II плюсневыми костями, на задней большеберцовой артерии за внутренней лодыжкой), исследование подколенных и паховых лимфатических узлов с обеих сторон. Осмотр костей, определение активной и пассивной подвижности в суставах, изучение поверхностной чувствительности и мышечного тонуса также необходимы.

12 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов Уточняющее исследование. Для выбора стратегии и тактики лечения хронической венозной недостаточности необходимо решить ряд диагностических задач (Яблоков Е.Г., Кириченко А.И., Богачёв В.Ю., 1999): уточнить причину хронической венозной недостаточности, оценить состояние глубоких вен – проходимость их и состояние венозных клапанов, обнаружить рефлюкс крови через сафено-феморальное и сафено-подколенное соустья, определить состояние клапанного аппарата стволов подкожных вен, выявить наличие и локализацию недостаточных перфорантных вен. Для решения этих вопросов применяется ряд клинических проб. Выявление ретроградного кровотока в стволах подкожных вен  Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга. Больному с варикозным расширением вен в положении лёжа на спине поднимают ногу. При этом видимые вены опорожняются. На верхнюю треть бедра в месте впадения большой подкожной вены в бедренную накладывают мягкий венозный жгут. После этого предлагают больному встать. В норме при состоятельности клапанов перфорантных вен подкожные вены постепенно заполняются кровью снизу вверх за 30 секунд. В случае недостаточности перфорантных вен заполнение вен кровью происходит за 5-7 секунд, туго. Если сразу после вставания больного снять жгут, можно убедиться в состоятельности клапана в устье большой подкожной вены. При его несостоятельности вена сразу же заполнится кровью сверху вниз; при сохранной функции заполнение будет происходить снизу вверх за 30 секунд.

Рис. 9. Проба Троянова-Тренделенбурга

Рис. 10. Проба Шварца

13 Хроническая венозная недостаточность  Проба Шварца (Мак-Келлига – Хейердала). Больной стоит. Указательным пальцем наносят лёгкие толчки по большой подкожной вене в области овальной ямки, а пальцами другой руки пытаются определить передачу толчков на расширенные вены бедра или голени. Передача толчка свидетельствует о недостаточности клапана ствола большой подкожной вены.  Проба Гаккенбруха (СикаРис 11. Проба Гаккенбруха ра). У стоящего больного при кашле пытаются ощутить толчок на большой подкожной вене. Положительный результат свидетельствует о недостаточности остиального клапана.  Проба Майерса. Рука исследующего охватывает ногу больного на уровне колена, кончики пальцев располагаются на большой подкожной вене, прижимая её к внутренней поверхности мыщелка бедра. Пальцы другой руки располагаются по ходу основного ствола vena saphena magna, воспринимая передающийся толчок. Клапанная недостаточность коммуникантных вен  Проба Тальмана. Больной лежит. Поднимая ногу, достигают опорожнения подкожных вен. От стопы до паховой области с интервалом в 5-6 см спирально накладывают трубчатый резиновый жгут. Просят больного встать. Появление напряжённых сегментов вен между витками жгута свидетельствует о недостаточности перфорантных вен в этом месте. При проведении пробы возможно сдавление жгутом места выхода прободающей вены, поэтому рекомендуют (Клемент А.А., Веденский А.А., 1976) проводить эту пробу несколько раз, меняя расположение жгута.

14 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов  Проба Шейниса (Бэрроу-Купера). Отличается от пробы Тальмана только тем, что вместо бинта накладывают три жгута: в верхней трети бедра, выше и ниже коленного сустава.  Проба Пратта. В положении больного лёжа на спине после опорожнения варикозно расширенных вен на верхнюю треть бедра накладывают венозный жгут. После этого от пальцев стопы до жгута накладывают эластичный бинт. Больной встаёт. Начинают медленно скручивать бинт сверху вниз. Когда между жгутом и бинтом окажется расстояние в 5-10 см начинают накладывать второй эластичный бинт сверху вниз. Начинают накладывать верхний бинт, снимая нижний, так, чтобы оставался непокрытым бинтом участок ноги в 5-10 см. На том уровне, где появится наполнение варикозно расширенной вены, имеется недостаточность перфорантной вены.  Проба Бернштейна. Больного укладывают горизонтально и после опорожнения поверхностных вен накладывают жгут ниже колена. Затем предлагают встать и несколько раз подняться на носки. По интенсивности заполнения сегментов поверхностных вен можно судить о недостаточности перфорантных вен. Проходимость глубоких вен.  Проба Дельбе-Пертеса (маршевая). В вертикальном положении больного накладывают эластичный жгут на верхнюю треть бедра так, чтобы передавить поверхностные вены, не затрагивая глубокие (так накладывают жгут при пункции периферических сосудов). Просят больного походить 5-10 минут. При нормальной проходимости глубоких вен варикозно расширенные вены спадаются, так как «мышечная помпа» постепенно опорожняет поверхностную венозную систему в глубокую (положительная проба). При нарушении проходимости глубоких вен узлы не спадаются, иногда даже набухают, появляется боль.  Проба Мейо-Пратта. Больной лежит. Накладывают венозный жгут на верхнюю треть бедра, после чего конечность туго бинтуют эластичным бинтом от пальцев стопы до верхней трети бедра. Просят пациента походить 20-30 минут. Отсутствие боли, распирания, неприятных ощущений при ходьбе указывает на проходимость глубоких вен.

15 Хроническая венозная недостаточность  Проба Иванова. Больной в положении лёжа медленно поднимает ногу, пока поверхностные вены полностью не опорожняются. Измеряют «угол компенсации», при котором это происходит. После этого просят больного встать. После заполнения варикозно расширенных вен накладывают жгут в средней трети бедра. Больной ложится, снова поднимает ногу до «угла компенсации». Если вены быстро спадаются, глубокие вены проходимы.  Проба Стрельникова. Больному в вертикальном положении на бедро накладывают манжету сфигмоманометра, давление в которой поднимают до 40 мм рт. ст. Поверхностные вены при этом набухают. Просят больного быстро лечь. Если при этом поверхностные вены опорожняются, это означает, что глубокие вены проходимы. Проводя клинические пробы, врач должен в первую очередь ориентироваться на изучаемые анатомические образования. Поэтому результат проб зависит не только от хорошего владения их техникой, но и от знания топографической анатомии, клинического мышления врача. По данным Е.Д. Завьялова, Н.И. Бойцова (1990) достоверность проб на ретроградный кровоток в поверхностных венах составляет 80%; в глубоких – 40%. В то же время для точного и минимально инвазивного оперативного вмешательства необходима анатомически и патофизиологически точная диагностика. Поэтому в клиническом обследовании больного с хронической венозной недостаточностью необходимо применять комплекс дополнительных методов обследования.  Ультразвуковая допплерография (УЗДГ, ультрасонодопплерография). Физической основой УЗДГ является эффект Допплера: частота волн (в том числе, ультразвуковых) изменяется при отражении от Рис 12. Определение движущегося объекта. Измеряя изменение частоты венозного давления ультразвуковых волн, отражающихся от мягких тканей при помоши УЗДГ конечности в проекции магистрального сосуда, можно оценить скорость и направление кровотока. Показаниями к УЗДГ являются подозрение на клапанную недостаточность глубоких вен, перенесённый ранее флеботромбоз, несоответствие тяжести венозной

16 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов недостаточности поражению подкожных вен, выраженные трофические нарушения. Эффект Допплера используется во флебологии в нескольких технических вариантах. Наиболее простые модели ультразвуковых аппаратов (ИПК, ИСКУ, Минидоп, Эхотахогемофон) используют амплитудный (А) ражим записи. Результатом обследования является кривая кровотока в исследуемых сосудах во время проводимого исследования. Для оценки проходимости вен записывают спонтанный и стимулированный кровоток Рис 13. Ультразвуковое изображение венозных клапанов (негатив)

по ним. В норме он волнообразный (в соответствии с фазами дыхания), его можно обнаружить над подвздошно-бедренным венозным сегментом в 100% случаев, над подколенной веной – в 60%, над берцовыми и подкожными венами – в 20%. Если кровоток не определяется, применяются мануальные компрессионные пробы Зигеля – конечность сдавливают руками выше и ниже датчика. Недостаточность клапанного аппарата определяют по появлению ретроградной волны крови при пробе Вальсальвы (натуживание при задержке дыхания на вдохе). Кроме этого исследуются на предмет коллатерального кровотока области, в норме не содержащие магистральных вен – паховая и лонная, верхняя треть бедра. Более современные приборы используют помимо амплитудного сканирования дуплексное (В). Результатом исследования является двухмерное движущееся (т.н. «в реальном времени») изображение сосуда. Скорость кровотока принято обозначать цветом. Если кровь перемещается к датчику, она окрашивается в красный цвет; от датчика – в синий (по желанию врача возможна обратная настройка прибора). Интенсивность цвета пропорциональна скорости крови. Так как в подобных приборах используется циф-

17 Хроническая венозная недостаточность ровая обработка данных, сохраняется возможность амплитудного сканирования в выбранном участке сосуда. Для большей наглядности интенсивность кровотока может передаваться звуковыми сигналами. Следует помнить, что эти звуки, выслушиваемые как шум, являются искусственными (виртуальными). В норме вены выглядят как трубчатые структуры с эхопозитивными стенками 1-2 мм, гомогенным просветом. Просвет вены меняется с фазами дыхания. На крупных венах определяется передаточная пульсация с близлежащих артерий. При вставании диаметр вены увеличивается в 1,5 раза, а при пробе Вальсальвы стоя – в 3-4 раза. В ряде случаев удаётся визуализировать клапаны вен. Для того, чтобы хорошо ориентироваться в результатах дуплексной ультразвуковой допплерографии вен, необходимо знать нормальные показатели.  Размер нижней полой вены (НПВ) в супраренальном сегменте составляет 1,9-2 см во фронтальной плоскости и 2-2,5 см в сагиттальной. В месте впадения в вену притоков сканируются и их контуры, поэтому кажущийся просвет нижней полой вены вытягивается, делается щелевидным. В инфраренальном отделе передне-задний размер НПВ составляет 1,61,7 см, поперечный – 1,8-2,3 см. НПВ подвижна. На вдохе её просвет практически не лоцируется, так как принимает щелевидную форму; на выдохе сосуд максимально расширяется. В верхних отделах вены имеется и пульсация, связанная с присасывающим действием правого предсердия. У астеников возможна передаточная пульсация с расположенной рядом аорты.  Диаметр общей подвздошной вены составляет 1-1,5 см. Наружная и внутренняя подвздошные вены имеют одинаковый диаметр – около 0,8 –1 см. Обычно поперечник правой общей подвздошной вены меньше, чем правой из-за сдавления её одноимённой артерией.  Бедренная вена располагается под соответствующей артерией. Толщина её стенки составляет 1 мм. При форсированном дыхании иногда удаётся определить турбуленцию крови в вене. При пробе Вальсальвы в вене появляется физиологический рефлюкс крови, распространяющийся до устья глубокой вены бедра. Продолжительность его составляет 0,7 сек в

18 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов вертикальном положении и 1,7 – в горизонтальном. Эти же интервалы являются критерием нормы рефлюкса.  Для изучения подколенной вены пробу Вальсальвы заменяют компрессией мышц нижней трети бедра. Это связано с тем, что повышение венозного давления на этом уровне демпфируется (гасится) эластическими свойствами венозной стенки. В подколенной вене также может быть физиологический рефлюкс крови. Для определения его физиологичности применяется индекс Николаидеса (рефлюкс-индекс). Рефлюксиндекс=[время рефлюкса]*[максимальная амплитуда рефлюкса]/[время ортоградного кровотока]*[максимальная амплитуда ортоградного кровотока]. Рефлюкс считается патологическим при индексе выше 0,4.  Глубокие вены голени имеют значительное количество клапанов, что может придавать им чёткообразный вид. Рефлюкс крови в этих венах в норме отсутствует.  Суральные вены (vv. gastrocnemii), сопровождающие одноимённые артерии, находятся в проекции малой подкожной вены и могут быть ошибочно за неё приняты. Ключевое отличие в определении рядом с ними суральных артерий.  Большую подкожную вену начинают исследовать от hiatus saphenus. В этом месте она принимает несколько приустьевых протоков и впадает под углом 300 в общую бедренную вену. Компрессия датчиком легко приводит к сдавлению просвета вены и прекращению кровотока по ней. В 95% в устье большой подкожной вены определяется остиальный клапан с тонкими (до 1 мм) створками. Важное значение имеет определение приустьевых притоков большой подкожной вены. В норме верхний приток определяется при пробе Вальсальвы практически всегда, латеральный в 83%, а медиальный в 74%. Определение крупных медиального и латерального притоков в положении лёжа без каких-либо проб является косвенным признаком недостаточности остиального клапана. Расширение устья вены при пробе Вальсальвы в 2 раза указывает на это же нарушение.  Малая подкожная вена имеет множество анатомических вариантов расположения и впадения. По данным Е.Г. Яблокова и соавт. (1999) чаще всего (у 59% пациентов) вена впадает в подколенную вену на различных

19 Хроническая венозная недостаточность уровнях, у 34% - в поверхностную бедренную вену, у 3% - в большую подкожную, у 2% - в суральную, у 1% - в вены ягодицы, у 1% - в подкожные вены задней поверхности бедра.  Диагностика недостаточности перфорантных (коммуникантных) вен достаточно сложна. Она основана на определении рефлюкса крови в глубоких венах конечности в проекции недостаточной коммуникантной вены. Топическая точность такого диагноза составляет 5-8 см. Кроме того, выше говорилось о возможности физиологических рефлюксов. Перфоранты лоцируются в виде трубчатых структур диаметром больше 0,3 см, прободающих собственную фасцию (определяется как линейное образование 2 мм толщиной) и впадающих в глубокую вену. Чаще всего несостоятельные коммуникантные вены располагаются на медиальной поверхности нижней трети голени, в верхней трети задней поверхности голени и по медиальной поверхности нижней трети бедра. Кроме того, необходимо всегда исследовать все подозрительные на перфорантный сброс участки конечности с трофическими нарушениями, выраженным подкожным варикозом. Изменённые вены при посттромбофлебитическом синдроме отличаются утолщёнными (до 4 мм) стенками, гиперэхогенностью, включениями в просвете, невозможностью передавить просвет датчиком (ригидность), «кабельный» или «мозаичный» кровоток – признаки турбуленции. Результаты УЗДГ вен нижних конечностей должны быть детально описаны. Желательно присутствие хирурга-флеболога (лечащего врача) во время исследования. УЗДГ венозной системы требует подготовки только, если изучается нижняя полая вена, преимущественно, в супраренальном отделе. Исследование проводят натощак, накануне больному ставят очистительную клизму, дают 6-8 таблеток активированного угля. Ужин накануне должен быть лёгким, обед не содержать продуктов с грубой клетчаткой. Возможности ультразвуковой допплерографии ограничены при множественной перфорантной недостаточности (сложнее оценить гемодинамические нарушения), при лимфатической недостаточности (УЗИ-сигнал рассеивается), в случае трофических язв (нежелателен контакт датчика с

20 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов язвой), после субфасциальных эндоскопических вмешательств с введением газа (газ поглощает ультразвуковой пучок).  Радионуклидная флебосцинтиграфия. Этот метод менее доступен в амбулаторных условиях. Он показан у 10-15% пациентов, в тех случаях, когда УЗДГ не даёт необходимой информации. Радионуклидная флебосцинтиграфия является решающим средством в оценке гемодинамических нарушений в подобных случаях (Е.Г. Яблоков и соавт., 1999). Исследование производят обычной гамма-камерой с системой компьютерной обработки данных. В одну из вен тыла стопы вводят 200-280 МБк 99 Тс-пертехнетата. Больной находится в вертикальном положении. Сразу же после инъекции радиофармпрепарата включают Рис 14. Компьютерная детектор, и пациент начинает выполнять сгитомограмма контрастированных бательно-разгибательные движения в голеностопвенозных синусов голени ном суставе с частотой 1 движение в секунду. Для (по Ю.Л. Шевченко, 1999). изучения соответствующих сегментов глубокой венозной системы детектор располагают на задней поверхности голени, на передней поверхности бедра и подколенной области. В норме контрастируется глубокая венозная система, поверхностные и перфорантные вены не определяются. Линейная скорость транспорта изотопа по глубоким венам 8-9 см/с, среднее время его транспорта – не более 10 с. Метод радионуклидной флебосцинтиграфии позволяет оценить венозный отток от конечности как единую систему. При варикозной болезни отмечается ретроградное заполнение поверхностных вен, при посттромбофлебитическом синдроме – замедление кровотока и сужение просвета вены. Метод достаточно дёшев, малонвазивен и информативен.  Рентгеноконтрастная флебография. Этот метод исследования в амбулаторной практике практически не применяется. Показаниями к этому исследованию являются ангиодисплазии и планирование реконструктив-

21 Хроническая венозная недостаточность ных операций при посттромбофлебитическом синдроме. В настоящее время рекомендуется использовать неионные рентгеноконтрастные препараты (например, омнипак) и аппараРис 15. Флебография ты цифровой вычитательной ангиографии (DSA= digital subtractive angiography). Существуют три варианта рентгеноконтрастного исследования вен нижних конечностей. При восходящей дистальной флебографии препарат вводят в вены тыла стопы. Исследование напоминает радионуклидную флебосцинтиграфию. При тазовой флебографии препарат вводят через предварительно установленный бедренный венозный катетер. Выявляют проходимость вен таза. Ретроградную флебографию, позволяющую выявить недостаточность клапанов вен, не применяют из-за высокого травматизма для венозных клапанов.  Сегментарная реовазография. Реовазографическое исследование основано на графической регистрации электрического сопротивления тканей во время прохождения через них тока высокой частоты. Метод позволяет оценить кровообращение в конечности в системе. Результатом исследования является кривая, на которой чётко можно различить волны, соответствующие пульсовому наполнению органа. На каждой волне различают анакроту (подъём), катакроту (спуск волны) и несколько дикротических зубцов на катакроте. По конфигурации катакроты и количестве и местоположении дикротических зубцов судят о состоянии венозной гемодинамики. Для анализа кривой используются различные расчетные показатели – всего около 50.  Флеботонометрия. Впервые была предложена Моритцем и Табора в 1910 году. Метод заключается в пункции и/или катетеризации вены и определения в ней давления аппаратом Вальдмана или подобным ему.  Электротермометрия, электротермография или тепловизионная термометрия. Имеют определённое значение в определении топического

22 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов диагноза, позволяют оценивать эффективность метаболических процессов в поражённой конечности.  Каппиляроскопия. Этот метод применяется для оценки состояния микроциркуляторного русла, чаще всего в научных целях.  Исследование гемостаза: коагулограмма, электрокоагулография. Классификация В настоящеее время во всём мире используют две классификации хронической венозной недостаточности. Широко употребима классификация Видмара (Widmar). В оригинальном виде эта классификация учитывает только случаи декомпенсированной венозной недостаточности, поэтому удобнее пользоваться её модификацией Яблокова Е.Г., Кириенко А.И., Богачёва В.Ю., 1999. Степень ХВН

0

Основные клинические симптомы Синдром «тяжёлых ног», телеангэктазии, ретикулярный варикоз

I.

Преходящий отёк, варикозная трансформация подкожных вен

II.

Стойкий отёк, гиперпигментация, липодерматосклероз, экзема

Этапы лечения Рациональная организация труда и отдыха, профилактический компрессионный трикотаж, периодические курсы флеботропной терапии, пункционная облитерация вен по косметическим показаниям Лечебный компрессионный трикотаж I класса, предоперационная медикаментозная терапия, оперативное лечение – склерохирургия, минифлебэктомия, кратковременная (1,5-2 месяца) эластическая компрессия Лечебный компрессионный трикотаж II класса, предоперационная подготовка в виде медикаментозной терапии, физио- и компрессионного лечения, эндохирургическая операция или склерооблитерация, длительная послеоперационная реабилитация – лекарственная или компрессион-

23 Хроническая венозная недостаточность ная терапия.

III. Индуративный цел- Лечебный трикотаж III-IV классов, люлит, трофическая комплексное лечение (включая местное), язва, вторичная операция (эндохирургия, этапные лимфедема вмешательства), пожизненное компрессионное и медикаментозное лечение, МСЭК. В последнее время в зарубежных источниках используется новая классификация хронической венозной недостаточности СЕАР, принятая комитетом Американского форума флебологов в феврале 1994 (Phlebology 1995; 10:42-45). Классификация предполагает учёт клинических, этиологических, анатомических и патофизиологических моментов (CEAP=Clinical+Ethiological+Anatomical+Pathophysiological). Как и у всех подобных классификаций, претендующих на всеобъемлемость, громоздкость затрудняет практическое применение СЕАР. Тем не менее, эта классификация внедряется всё шире.

СЕАР I. Клиническая классификация Clinical С0 Жалоб нет. С1 Телеангэктазия, выраженная венозная сеть, пастозность ног С2 Варикозное расширение вен С3 Отёк с неизменённой кожей С4 Изменения кожи (пигментация, липодерматосклероз, экзема, белая атрофия) С5 Указанные выше изменения кожи и зажившие язвы. С6 Указанные выше изменения кожи и открытые язвы. В случае бессимптомного течения к обозначению добавляют индекс «А» asymptomatic; при наличии симптоматики – «S» symptomatic. Например, С3А, С3S. II. Этиологическая классификация Ethiology ЕС Врождённое заболевание Congenital ЕР Первичное (причина не ясна) Primary ES Вторичное (варикозная болезнь, ПТФС etc) Secondary III. Анатомическая классификация Anatomy Поверхностные вены Superficial veins AS1 Телеангэктазии или ретикулярные вены AS2 Большая подкожная вена (GSV) выше колена Great saphenous vein AS3 Большая подкожная вена ниже колена AS4 Малая подкожная вена (LSV) Less saphenous vein

24 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов AS5 Немагистральная Глубокие вены Deep veins AD6 Нижняя полая AD7 Общая подвздошная AD8 Внутренняя подвздошная AD9 Наружная полая AD10 Тазовые вены – срамные, маточные etc AD11 Общая бедренная AD12 Глубокая бедренная AD13 Поверхностная бедренная AD14 Подколенная AD15 Вены голени – передние и задние большеберцовые, малоберцовые AD16 Мышечные – икроножные, стопы Перфорантные (коммуникантные) вены Perforant veins АР17 Бедра АР18 Голени IV. Патофизиологическая классификация Pathophysiology PR Рефлюкс PO Обструкция PRO Рефлюкс и обструкция V. Подсчёт баллов по клиническим проявлениям Боль 0- отсутствие; 1- умеренная, не требующая приёма препаратов; 2 – сильная, требующая приёма медикаментозных средств Отёк «Венозная хромота» Пигментация Липодермат осклероз Размер крупнейшей язвы Длительность язвенной

0 – отсутствие; 1 – незначительный или умеренный; 2 выраженный 0 – отсутствие; 1 – лёгкая или умеренная; 2 – сильная 0 – отсутствие; 1 – локализованная; 2 – распространённая 0 – отсутствие; 1 – локализованный; 2 – распространённый 0 – отсутствует; 1 – менее 2 см в диаметре; 2 – более 2 см в диаметре 0 – отсутствие; 1 – менее 3 мес; 2 – более 3 мес.

25 Хроническая венозная недостаточность симптоматики Рецидиви0 – отсутствие; 1 – однократно; 2 – многократно рование язвы Количество 0 – отсутствие; 1 – единичная; 2 - множественные язв VI. Шкала снижения трудоспособности 0 Бессимптомное течение 1 Наличие симптомов заболевания, больной трудоспособен и обходится без поддерживающих средств 2 Больной может работать в течение 8 часов только при использовании поддерживающих средств 3 Больной нетрудоспособен даже при использовании поддерживающих средств На начальных стадиях хронической венозной недостаточности отёки ног преходящие, возникают обычно в конце дня, после длительного стояния. Обычно одновременно с преходящими отёками появляются жалобы на тяжесть в ногах. Отёк обычно располагается на тыльной поверхности стоп (пальцы не поражаются), затем распространяется на область голеностопного сустава и голень. Признаков воспаления ещё нет, однако микроциркуляторное русло уже повреждается лейкоцитами. Отёк мягкий, при надавливании пальцами остаётся ямка. В развёрнутой стадии хронической венозной недостаточности отёки становятся постоянными. Появляющаяся болезненность отёков говорит о присоединении воспаления. Кожа и подкожная клетчатка обычно уплотнены, ямок при надавливании не образуется. На поздних стадиях хронической венозной недостаточности отмечается декомпенсация лимфатической системы и возникновение венознолимфатического отёка. Изменения в интерстиции делаются необратимыми: развивается фиброз, вокруг капилляров – фибриновые муфты. Результатом этих изменений является ишемия тканей. Формируются серьёзные осложнения – трофические язвы. На закрытие их можно надеяться только при надёжном патогенетическом лечении.

26 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов По интенсивности отёков А.В. Покровский выделяет три группы больных – с небольшим отёком при увеличении окружности голени до 2 см, со средним отёком – 2-4 см и с резким отёком - при увеличении окружности голени более, чем на 4 см. Дифференциальная диагностика Имеющиеся при хронической венозной недостаточности симптомы могут быть вызваны совершенно иными причинами. В этих случаях возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики.  Дифференциальная диагностика при отёках нижних конечностей. Основными причинами отёков нижних конечностей являются следующие.

1. Повышение давления в капилля-  тромбоз, окклюзия, сдавление рах в результате повышения вевены; нозного давления  хроническая венозная недостаточность  сердечная недостаточность; 2. Повышение капилляров

 артериовенозные свищи. проницаемости  воспаление;  травма;  лекарственные средства;

 иные причины.

3. Изменения осмотического дав-  болезни почек; ления крови  печёночная недостаточность;  истощение и гипоальбуминемия;  задержка натрия.

4. Нарушение проходимости  первичная лимфедема (криптолимфатических сосудов или генная облитерация лимфатичелимфатическая недостаточность ских сосудов, пороки развития);  вторичная лимфедема (травмы, опухоли).

27 Хроническая венозная недостаточность Наиболее часто возникает необходимость в исключении лимфатичеРис 16. Лимфедема

Рис 17. Симптом Стеммера

ской недостаточности. Боль при лимфедеме отсутствует. Больные жалуются на постоянный дискомфорт и чувство тяжести в ногах. Больше их беспокоят косметические дефекты, обусловленные лимфедемой. Сначала поражаются стопы, затем голени и бёдра. На ранних стадиях заболевания отёк мягкий, при пальпации на коже остаются углубления. Отёк уменьшается при поднимании конечности. На поздних стадиях кожа и подкожная клетчатка приобретают деревянистую консистенцию, ткани уплотняются и склерозируются. При пальпации углублений на коже не остаётся. Форма конечности резко меняется, пальцы становятся квадратными, кожа на тыльной поверхности фаланг утолщается, её не удаётся захватить пальцами (симптом Стеммера). Отёк не уменьшается при поднимании конечности. В ряде случаев возникает неРис 18. Липодистрофия обходимость дифференциальной диагностики с заболеванием, называемым липодистрофией. Проявлением его является перераспределение жировой клетчатки, которое может приводить к значительному увеличению

28 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов объёма конечности. Стопы при этом заболевании никогда не поражаются. Отсутствует уплотнение кожи и подкожной клетчатки.  Дифференциальная диагностика при язвах нижних конечностей Трофические язвы имеются у 3% больных варикозной болезнью и 30% пациентов с посттромбофлебитическим синдромом (Fry J., Berry HE, 1987). Патогенез их появления связан со склерозированием тканей конечности и невозможностью их дальнейшего расширения. При этом значительно повышается внутритканевое давление, что неблагоприятно сказывается на перфузии микроциркуляторного русла. Причины кожных язв (Murtagh J., 1998). Посттравматические язвы Пролежни Нарушения кровобращения  хроническая венозная недостаточность 

хроническая

артериальная

недостаточ-



ность инфаркт кожи



васкулиты (например, ревматоидный арт-

рит) Инфекции  невенерические трепанематозы (фрамбе-



плоскоклеточный рак (в том числе на фоне



трофической язвы – язва Маржолена) базальноклеточный рак



меланома



метастазы в кожу

Нарушения иннервации  периферическая нейропатия при сахарном 

диабете анестезии при проказе

Болезни крови  микросфероцитоз



зия) туберкулёз



флегмона

Другие причины  искусственный дерматит



остеомиелит



гангренозная пиодермия



укусы насекомых

Злокачественные новообразования



серповидноклеточная анемия

Основными причинами язв нижних конечностей являются хроническая венозная недостаточность, хроническая артериальная недостаточность и диабет. Причины язв ног (Stacey MC, 1991) Язвы голеней (85% всех язв) Язвы стоп (15% всех язв) Болезни вен 52% 4% Болезни вен и арте15% 2% рий Болезни артерий 13% 72% Другие причины 20% 22%

29 Хроническая венозная недостаточность В любом случае язв нижних конечностей необходимо исключить злокачественный их характер. Язва может быть деструктивной стадией развития злокачественного новообразования кожи (плоскоклеточный рак, меланома) или фоном, на котором развилась вторичная опухоль (язва Маржолена). О злокачественности язвы говорит уплотнение основания, вывернутый или круглый её край. В любом случае, когда подозревается озлокачествление язвы, кроме меланомы, показана биопсия. У всех больных независимо от клиники поражения конечностей необходимо исключать наличие сахарного диабета, в том числе в скрытой форме.

Дифференциальная диагностика язв при хронической венозной и артериальной недостаточности (D. Findlay)

Локализация язв

Боль Отёк Строение язвы Кожа ног

Хроническая венозная недо- Хроническая артериальная недостаточность статочность В области медиальной Стопа лодыжки или по медиальной поверхности нижней трети голени Незначительная или умеренУмеренная или сильная ная Есть Нет Поверхностная, с неровными Глубокая, с ровными краями, краями, покрыта фибрином, отделяемого нет или оно есть отделяемое. скудное. Варикозное расширение вен, Кожа холодная на ощупь, варикозная экзема, гиперпиг- выпадение волос, атрофичементация кожи, белая ские изменения, ослабление атрофия кожи. или (чаще) исчезновение пульсации на периферических артериях

30 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов Анамнез Отёки голеней Перемежающаяся хромота, Тромбоз глубоких вен боль в ногах в покое, курение Пересадки кожи Варикозное расширение вен. Необходимо дифференцировать так называемое первичное и вторичное варикозное расширение вен. Подробнее об этих состояниях будет сказано ниже. Коснёмся дифференциально-диагностических аспектов диагноза. Варикозная болезнь должна ставиться по исключении вторичного варикоза. Следует заметить, что диагностический процесс во флебологии следует проводить, ставя конечной целью не какую-то из нозологических форм, а патофизиологически обоснованную модель кровообращения в поражённой конечности. Поэтому приведённый ниже образец дифференциальной диагностики носит скорее академический характер. Вторичное расширение вен может быть вызвано следующими причинами. Посттромбофлебитический синдром (ПТФС). Через 10 лет после дебюта ПТФС варикозное расширение вен отмечается у 61,1% (Хальсе) – 95% (Бауэр) больных, причём у 6,3% пациентов отсутствуют другие жалобы. ПТФС, как и предшествующий ему тромбофлебит глубоких вен, чаще встречается у женщин, в связи с родами. В анамнезе присутствуют данные об остром начале болезни несколько лет назад с болью, отёком конечности, покраснением её, возможными трофическими нарушениями. В анамнезе у больных – в период реканализации - признаки хронической венозной недостаточности. При осмотре у подобных больных выявляются остаточные явления хронической венозной недостаточности (отёки) или остающиеся следы пигментации, рубцы. При исследовании функциональными пробами, ультразвуковой допплерографией у больных с ПТФС выявляется частичная непроходимость глубоких вен, глубокие вены на УЗИ утолщены, дают неравномерный ЭХО сигнал, турбуленции. Экстравазальная компрессия вен таза. При экстравазальной компресси вен таза варикозное расширение появляется без видимой причины. Чаще всего причиной внесосудистых сдавлений вен таза являются злокачественные опухоли мочевого пузыря, прямой кишки, простаты, забрюшинные лимфомы. Причиной экстравазального сдавления

31 Хроническая венозная недостаточность подвздошных вен может быть идиопатический забрюшинный фиброз Ормонда. Для перечисленных заболеваний характерна быстрая прогрессия. Средняя продолжительность жизни больных с массивными опухолями малого таза не превышает 2 лет. У больных с опухолями малого таза и сдавлением подвздошных вен ведущим симптомом является хроническая венозная недостаточность вследствие нарушения венозного оттока от всей конечности. Кроме этого, при опухолях таза выражена обычно и другая местная симптоматика, соответствующая локализации процесса - дизурические расстройства, боли и выделения из уретры и прямой кишки. При физикальном исследовании можно пропальпировать объёмные образования в малом тазу. При клинических пробах у больных с экстравазальной компрессией вен таза выявляется гипертензия в системе глубоких вен (выглядит как нарушение проходимости), на УЗИ выявляется расширение глубоких вен, ретроградный венозный кровоток по ним, множество несостоятельных перфорантов. У нашего больного отток по глубоким венам сохранён. Кроме того, сдавление тазовых вен обычно имеет место на одной из сторон. Для синдрома Ормонда характерны дизурические явления и почечная гипертензия. Приобретённые артериовенозные (АВ) свищи. Приобретённые АВ свищи (аневризмы) сопровождаются развитием у больных варикозного расширения вен нижних конечностей. Для АВ аневризм в анамнезе обязательно указание на травму артерии и вены с последующим развитием ложной аневризмы. Такие травмы больше характерны для военного времени, когда повреждение (огнестрельное) сочетается с молекулярным сотрясением окружающих тканей, когда медицинская помощь оказывается в сокращённом объёме и отсрочена от травмы. Кроме варикозного расширения вен таких больных беспокоят явления как артериальной (перемежающаяся хромота, боли в икрах вследствие АВ шунтирования), так и венозной (повышение венозного давление до цифр артериального – отёки, трофические нарушения) недостаточности. При осмотре у таких пациентов выявляются снижение лодыжечно-плечевого индекса на стороне поражения, отёчность конечности, трофические расстройства, признаки бывшего ранения, иногда определяется само

32 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов аневризматическое расширение в проекции глубокого артериовенозного пучка, над которым выслушивается систолический шум. На УЗИ лоцируется артериовенозная аневризма (с явлениями АВ сброса и турбуленцией крови), расширение глубоких вен, замедление оттока по ним, кровоток по артериям снижен. Болезнь Паркса Вебера-Рубашова. При синдроме Вебера основным проявлением является варикозное расширение вен, отягощение семейного анамнеза по этому заболеванию. Этот синдром проявляется с раннего детства, чаще всего встречается у женщин. Кроме варикозного расширения вен у таких больных отмечаются удлинение и увеличение в диаметре поражённой конечности, гипертрихоз, гиперпигментация, сильные боли в ногах (ишемический неврит), трофические нарушения. Кроме того, отмечаются проявления врождённых АВ свищей другой локализации (у 40% больных). При осмотре обращает внимание внешний вид варикозно расширенных вен. Они располагаются не только на нижних конечностях, но и на ягодицах, передней поверхности брюшной стенки, половых органах. Поскольку в основе узлов врождённые артериовенозные мальформации, узлы имеют большие размеры в виде конгломератов, над ними выслушивается грубый «машинный» шум. При проведении диагностических проб получаются противоречивые данные, при УЗИ-сканировании лоцируется несколько участков АВ сброса, замедление кровотока по венам или ретроградный кровоток, расширение глубоких вен. Синдром Клиппеля-Треноне. Синдром Треноне является врождённым и проявляется в раннем возрасте. Больных кроме варикозного расширения беспокоит гипертрофия мягких тканей, костей, наличие кожных гемангиом. При осмотре у таких больных выявляется уродливая деформация, гипертрофия тканей конечности, варикозные узлы имеют крупные размеры в виде конгломератов, над поверхностными венами можно услышать шум. При постановке диагностических проб и УЗИ-сканировании выявляется отсутствие или резкое ослабление кровотока по системе глубоких вен, усиление кровотока по системе поверхностных

33 Хроническая венозная недостаточность вен. Попытка передавить поверхностные вены в соответствующих пробах вызывает резкую боль.

Причины хронической венозной недостаточности В этом разделе перечислены основные заболевания, приводящие к хронической венозной недостаточности. Описаны взгляды на их этиологию, патогенез, приведены рабочие классификации, изложена тактика лечения. Вопросы хирургического лечения изложены кратко, так как их применение в амбулаторных условиях невозможно. Консервативное лечение хронической венозной недостаточности различной этиологии проводится с небольшими особенностями, поэтому будет излагаться ниже в отдельном разделе. Варикозная болезнь вен нижних конечностей Это заболевание проявляется расширением, змеевидной извитостью и удлинением поверхностных вен ног. К варикозной болезни относят только те случаи варикозного расширения вен, которые не являются результатом какого-то другого имеющегося процесса. Варикозное расширение вен ног вследствие сдавления нижней полой вены опухолью, забрюшинным фиброзом Ормонда или при тромбозе глубоких вен называют вторичным и рассматривают отдельно. Этиология варикозной болезни неизвестна, однако можно вести речь о предрасполагающих и производящих факторах. Предрасполагающие факторы  Наследственность. Наследственная предрасположенность прослеживается почти у 50% больных. Предрасполагающим фактором при этом является врождённая слабость системы соединительной ткани. Это приводит к расширению клапанных колец вен, неполноценности клапанного аппарата, слабости мышечно-эластического компонента венозной стенки. В результате развивается гипертензия в системе глубоких вен, недостаточность клапанов коммуникантных вен и варикозное изменение поверхностной сети. Системной слабостью

34 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов соединительной ткани объясняют более частое выявление грыж, плоскостопия, геморроя, варикоцеле у таких больных.  Женский пол. Известно, что женщины болеют варикозной болезнью в 5 раз чаще мужчин.  Беременность. При беременности увеличивается приток венозной крови в нижнюю полую вену, увеличивается давление в ней вследствие повышения внутрибрюшного давления и механического действия матки на забрюшинную область. Кроме этого прогестерон снижает тонус венозных сосудов. Поэтому риск развития варикозной болезни увеличивается с каждой беременностью.  Употребление пищи с малым содержанием клетчатки. Производящие факторы  Чрезмерная физическая нагрузка, особенно в юном возрасте  Профессии, связанные с пребыванием в вертикальном положении – продавцы, хирурги, парикмахеры и т.п.  Интоксикации, в том числе алкогольная В последние годы появились работы, описывающие аутоиммунные процессы у больных варикозной болезнью. В патогенезе собственно расширения вен имеются два основных момента:  снижение тонуса венозной стенки  флебогипертензия вследствие:  ретроградного венозного кровотока по поверхностным венам вследствие недостаточности остиального клапана (верхний веновенозный сброс) или клапанов коммуникантных вен (нижний вено-венозный сброс).  артериовенозного шунтирования, врождённого или развивающегося под влиянием образа жизни (например, такие шунты начинают функционировать при резком прекращении бега).

35 Хроническая венозная недостаточность Классификация варикозной болезни. Варикозная болезнь вен нижних конечностей классифицируется по 5 позициям (Жуков Б.Н., 1988; Завьялов Е.Д., Бойцов Н.И., 1990).  По этиологии.  Клинические формы.  Врождённая.

 Неосложнённая.

 Приобретённая.

 Осложнённая.

 По локализации.

 Стадия.

 Система большой подкож-

 Компенсации.

ной вены.  Система малой подкожной

 Декомпенсации.

вены.  По характеру поражения.

 Без

трофических

расстройств.  С трофическими

36  Магистральный. расстройствами. Кривощёков Е.П., Яремин Б.И., Атаманов Е.В.  Рассыпной. Осложнения варикозной болезни.  Тромбофлебит варикозно изменённых поверхностных вен.  Варикозная экзема (10% больных).

 Трофические язвы (20% больных). Трофические язвы располагаются, как правило, на внутренней поверхности голени, над лодыжкой. Это связано с наличием здесь несостоятельных прямых коммуникантных вен. Вне обострения боли могут отсутствовать. Язва, как правило, поверхностная, до 2-3 см в диаметре, с ровным дном. При обострении язвы покрываются фибрином, отделяемое обильное, серозногнойное, края плотные, отёчные. Редко язвы бывают циркулярными. Необходимо помнить, что трофические язвы при облитерирующих заболеваниях артерий появляются чаще на первом пальце стопы, а при парезе седалищного нерва – на пятке или в основании 5 плюсневой кости.  Склероз кожи и подкожной клетчатки.  Кровотечение.  Малигнизация трофической язвы (язва Маржолена). Хирургическое лечение

36 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов В настоящее время для хирургического лечения варикозной болезни применяют следующие основные методы.

A. Коррекция недостаточности клапанов поверхностных вен 1. Операция Троянова-Тренделенбурга. Перевязка и резекция большой подкожной вены у места её впадения в бедренную.

2. Экстравазальная коррекция клапанов по А.Н. Веденскому. Коррекция венозных клапанов осуществляется при помощи каркасной спирали. Применяется при недостаточности клапанов бедренной, подколенной вены, глубокой вены бедра. На область несостоятельного клапана накладывается спираль из синтетического материала в 10-12 витков по диаметру на 1/3 меньше, чем диаметр расширенной вены. Таким образом, устраняется недостаточность клапанов глубоких вен. По данным И.М. Игнатьева (1999) состоятельность клапанов после этой операции достигается у 88% пациентов.

3. Интравазальная вальвулопластика. Этот метод предпочитают за рубежом. Стенку вены продольно рассекают между створками клапана, после чего П-образными швами на места стыка створок друг с другом фиксируют их и сужают просвет вены. Состоятельность клапанов достигается в 80% случаев.

4. Транспозиция клапанов. Суть операции в направлении кровотока из реканализованных магистральных вен в крупные притоки, сохранившие полноценные клапаны. Технический успех достигается у 76% больных.

5. Аутотрансплантация клапансодержащих венозных сегментов. Удовлетворительные результаты достигаются примерно в половине случаев. В настоящее время созданы протезы клапанов из латекса в виде сжимаемой трубки с одиночным проксимальным клапаном (Раю, Фредерикс, 1993).

B. Коррекция недостаточности перфорантных вен (разобщение поверхностной и глубокой систем вен) 1. Операция Кокетта. Вену выделяют и перевязывают над апоневрозом, перфорантные вены пересекают. Культя вены после перевязки погружается под фасцию, дефект фасции ушивают.

37 Хроническая венозная недостаточность 2. Операция Линтона-Покровского. Применяется при недостаточности перфорантных вен голени. Разрез проводят от внутреннего мыщелка большеберцовой кости до внутренней лодыжки с рассечением глубокой фасции голени. ОтслаРис Рис 19.

19. Лапароскопическое Лапароскопическое исполнение исполнение операции операции Линтона Линтона ивается кожно-апоневротический лоскут. Под фасцией выделяются, перевязываются и пересекаются перфорантные вены. При выраженных трофических нарушениях используют задний субфасциальный доступ Фельдера – от подколенной ямки до лодыжек. В настоящее время для уменьшения травматичности этой операции используют эндоскопическую технику, лазер- и электорокоагуляцию.

3. Операция Аскара-Зеленина. Используется в дополнение к операции Линтона-Покровского при недостаточности глубоких вен. При сшивании рассечённой фасции края сопоставляют внахлёст (один на другой), уменьшая тем самым подапоневротическое пространство, увеличивая в нём давление и улучшая деятельность венозной помпы.

C. Иссечение варикозно изменённой вены 1. Операция Бебкока. После перевязки большой подкожной вены у Рис 20. Флебэктомия методом Бебкока. На рисунках слева направо: проведение веноэкстрактора по вене, фиксация вены, вена на зонде по его извлечении.

Рис 21. Движение зонда при флебэктомии по Ван-дер-Стрихту

сафено-феморального

38 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов соустья в её просвет вводят зонд Бэбкока с оливой на конце или мягкий веноэкстрактор. Продвигают зонд или веноэкстрактор в дистальном направлении. На участке, где дальнейшее продвижение невозможно, над оливой рассекается кожа. Вена перевязывается над и под оливой, после чего пересекается ниже оливы. Через верхний разрез инструмент извлекают, вытягивая вместе с ним надетую на него вену. При этом вена вырывается из окружающей клетчатки, что делает вмешательство весьма травматичным. Как вариант используют выворачивающую венэктомию по Ван дер Стрихту (1963). Веноэкстрактор имеет овальную форму и меньше диаметра вены. Поэтому удаляемая вена выворачивается. Как другой вариант используют криоэкстракцию, когда зонд проводят в дистальном направлении до уровня голени и охлаждают его наконечник до – 600С. При этом вена разрывается и примораживается к зонду, посредством которого её извлекают. При этой методике отпадает необходимость делать нижний разрез.

2. Операция Нарата-Спасокукоцкого. По ходу варикозно расширенной вены производят несколько небольших разрезов, из которых фрагментируют и удаляют вену на всём её протяжении.

3. Операция Маделунга. Метод в настоящее время оставлен. По ходу варикозно расширенной вены делают линейный разрез, вену иссекают на протяжении. После операции остаются лампасные рубцы, неблагоприятные в косметическом отношении, нарушающие функцию конечности.

4. Амбулаторная флебэктомия по Мюллеру (1978). Эта методика предложена швейцарским дерматологом Рис 22. Флебэктомия по Мюллеру Мюллером. По его данным подобная методика применялась с глубокой древности. Венозный сегмент вытягивается для удаления через миниатюрный разрез при помощи маленького крючка или сосудистого зажима. Это не требует ни госпитализации, ни наложения кожных швов. Возможно выпол-

39 Хроническая венозная недостаточность нение этой процедуры в хирургическом кабинете поликлиники. Косметический эффект этой процедуры превосходный, сравнимый со склерозирующей терапией. Существенным преимуществом этого метода является возможность его использования во время обычной операции.

40 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов 5. «Амбулаторное гемодинамическое лечение венозной недостаточности» по Франчески и Франко (CHIVA1). Метод был предложен Франчески в 1988 году. Его основные положения основаны на гемодинамической теории венозной недостаточности и на поддержании полезной площади поверхности венозной системы. После тщательного клинического обследования делается анатомический и Рис 23. Амбулаторное гемодинамическое лечение А- схема поверхностных вен недостаточный остиальный клапан большой подкожной вены периферические перфорантные вены и 4 - недостаточные притоки малой подкожной вены 5- состоятельный участок большой подкожной вены 6недостаточная передняя тибиальная ветвь В –схема операции резекция сафено-феморального соустья 2 и 3- перевязка и удаление варикозных вен ниже недостаточных перфорантных вен. Венозная сеть вены 3 может быть устранена дополнительной склеротерапией.

функциональный набросок состояния венозной системы при помощи ультразвуковой допплерографии. Под местной анестезией вблизи от бедренной вены перевязывается или клипируется большая подкожная вена, в то время как её венозные притоки сохраняются. Перфорантные вены при этом должны обеспечивать адекватный отток крови в глубокую венозную систему (в основе этого результата – точный гемодинамический расчет). Авторы предполагают, что варикозное расширение вен при этом регрессирует. Операция выполня1

La Cure hemodinamique de l’insuffisance veineusse en ambulatoire (фр).

41 Хроническая венозная недостаточность ется через микроразрезы, в том числе, в амбулаторных условиях. Эффективность этой методики до сих пор продолжает изучаться. Описаны частые тромбозы поверхностных вен бедра при использовании этой методики.

D. Перевязка варикозных узлов 1. Способ Клаппа-Соколова. Варикозные узлы прошивают подкожно без рассечения кожных покровов. Под веной проводят лигатуру толстой круто изогнутой иглой. После этого меняют иглу на более тонкую, через место выкола толстой иглы проводят нить над веной к месту вкола. Лигатуру затягивают, после чего узел уходит подкожно. На коже останутся две точки от укола иглы. В модификации этого Рис Рис 24.

24. Схема Схема операции операции Клаппа-Соколова Клаппа-Соколова До До затягивания затягивания лигатуры лигатуры

После После затягивания затягивания лигатуры лигатуры

метода по Мжельскому между наложеными швами проводят под веной лигатуру, пилящими движениями нити пересекают варикозную вену, лигатуру извлекают.

2. Способ Шеде-Кохера. По ходу вены накладывают множество лигатур из плотного шовного материала. Узлы туго затягивают на марлевых шариках и резиновых трубочках. По М.А. Топчибашеву швы снимают на 12 день. Сдавление вены вызывает её склерозирование и облитерацию. Выбор метода оперативного лечения определяется следующими соображениями. При исключительном или превалирующем верхне-верхнем сбросе показаны операции флебэктомии по методикам ТрояноваТренделенбурга, Бэбкока, Нарата, Кокетта в сочетании с лигатурными методами Шеде, Клаппа. При нижнем вено-венозном сбросе обязательно выполнение операций, разобщающих две системы вен. Производят операцию Кокетта, а при выраженных трофических нарушениях – операции Линтона или Фельдера. При сопутствующей недостаточности

42 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов клапанов глубоких вен выполняют их коррекцию по одному из методов (например, Веденского). В настоящее время практически во всех случаях в ходе операции совмещают применяемые методики, выполняя комбинированные венэктомии. Для профилактики послеоперационных рецидивов необходимо соблюдение следующих правил (М.П. Вилянский и соавт., 1988).

1. Удаление всего ствола большой подкожной вены с перевязкой всех притоков в области устья, у места впадения в бедренную вену.

2. Удаление малой подкожной вены при варикозном поражении её ствола.

3. Целенаправленная перевязка всех недостаточных коммуникантных вен.

4. Удаление всех расширенных варикозно изменённых притоков. По наблюдению М.П. Вилянского и соавт., 1988 рецидивы варикозного расширения вен после операции составляют от 31,3% до 75% в общехирургических отделениях и 9,8% в специализированных. Послеоперационное ведение больных заключается в тугом бинтовании конечности, приподнятом её положении. Активные движения в суставах ноги разрешают на первый день после операции, на второй день больным разрешают вставать и ходить. Швы снимают на 7-9 день, лигатуры Шеде – на 12 день. Выписка на 10 день после операции. В амбулаторных условиях необходимо продолжать бинтовать конечность 2-3 месяца. Средний срок нетрудоспособности при варикозной болезни 4-6 недель. При тяжёлом физическом труде у пациента рекомендуется перевод на более лёгкие работы. Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей (ПТФС) – патологическое состояние, развивающееся вследствие хронического нарушения (полного или частичного) проходимости глубоких вен нижних конечностей, когда вследствие их окклюзии, облитерации, последующей реканализации и повреждения клапанов нарушается венозный отток. Это приводит к развитию венозной гипертензии, рефлюксу крови из глубокой венозной системы в поверхностную, что вызывает варикозное

43 Хроническая венозная недостаточность расширение вен – в данном случае, вторичное. Предложено множество классификаций ПТФС, на основании которых можно использовать следующую рабочую группировку (В.С. Савельев, 1972; А.Н. Веденский, 1986; Н.И. Бойцов, Е.Д. Завьялов, 1990).  По стадиям  Отёчная форма  Окклюзии

 Отёчно-варикозная форма

 Реканализации

 Варикозно-трофическая

 Вторичных изменений ве-

форма  Трофическая форма

нозной системы (через 2 года)  По локализации  Берцово-бедренный

(ниж-

Существует и другая классификация:  Отёчно-болевая форма

ний) сегмент  Бедренно-подвздошный

 Варикозная форма

(средний) сегмент  Нижняя полая вена (нижний

 Смешанная форма

сегмент)  По клинике

 Язвенная форма  По типу поражения  Локализованный  Распространённый

Кроме того, в диагнозе должна быть указана стадия хронической венозной недостаточности (см. выше). Клиника и течение. Практически единственной причиной нарушения проходимости глубоких вен являются последствия острого тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей. Реже встречаются врождённые ангиофлебодисплазии (Паркса Вебера-Рубашова, Клиппеля - Треноне), сосудистые опухоли, экстравазальная компрессия вен. Вопрос о том, когда остаточные явления острого тромбофлебита переходят в окклюзионный период ПТФС, до сих пор не нашёл однозначного решения. Н.И. Бойцов, Е.Д. Завьялов рекомендуют считать таким моментом срок 3 месяца после обострения тромбофлебита. При непроходимости глубоких вен конечностей больных беспокоят устойчивые циркулярные отёки конечностей, повышенная утомляемость и боли в ноге к вечеру, после нагрузки. Характерным признаком для отёков при непроходимости

44 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов глубоких вен является выбухание поверхностных тканей стопы в виде «подушки». После восстановления глубокого венозного оттока от конечности этот признак исчезает. В окклюзионный период ПТФС выраженного варикозного расширения поверхностных вен обычно ещё не формируется. Восстановление кровообращения длится в среднем 2 года и заключается в реканализации венозного тромба и развитии окольного кровообращения. Полное или частичное восстановление проходимости глубоких вен не приводит к нормализации кровообращения по ним. Длительный период окклюзии приводит к ригидности стенок вен, разрушению клапанов, флебогипертензии, рефлюксу крови из глубокой системы в поверхностную, развитию трофических нарушений. Клиническая симптоматика в этом периоде делается более разнообразной. Интенсивность болей уменьшается, однако может присоединяться сегментарная болезненность при пальпации сосудисто-нервных пучков. Это связано с паравазальным фиброзом, растяжением и сдавлением нервов вследствие глубокого отёка. Отёчность конечности в стадию реканализации тоже менее выражена, чем в стадии окклюзии. Присоединяются характерные расстройства: гиперпигментация по внутренней поверхности дистальных отделов голени, индурация кожи (у 70%), подкожной клетчатки, трофические язвы. У 60-70% появляется вторичное варикозное расширение поверхностных вен. У 60% пациентов (И.М. Тальман) с ПТФС встречаются трофические язвы. В отличие от язв при варикозной болезни они располагаются на любой поврехности голени, могут быть циркулярными, часто рецидивируют, сопровождаются мучительным зудом. Иногда язвы бывают множественными, располагаются на стопе. В случае хронических язв следует исключать их озлокачествление. Хирургическое лечение. Оперативное лечение при ПТФС показано в большинстве случаев, выполняется в стадию реканализации. Достижение реканализации обязательно, так как хирургическое прекращение сброса крови в поверхностную венозную систему при отсутствии глубокого дренажа вызовет усугубление венозной недостаточности. Цель операции –

45 Хроническая венозная недостаточность частичное или полное устранение нарушений венозного оттока из глубоких вен в поверхностные. Применяются следующие методы.

A. Коррекция недостаточности клапанов поверхностных вен, иссечение варикозно изменённых вен с обязательной перевязкой перфорантных вен (применяются только при хорошей реканализации тромбов; подробнее эти операции изложены в разделе «Варикозная болезнь») 1. Операция Троянова-Тренделенбурга.

2. Операция Кокетта.

3. Операция Линтона-Покровского-Фельдера 4. Операция Бебкока.

5. Операция Нарата-Спасокукоцкого.

B. Коррекция кровотока по глубоким венам 1. Флеболиз. Заключается в выделении вены из грубых сращений вследствие паравазального фиброза.

2. Частичная тромбинтимэктомия. Из вены вместе с воспалённо изменённой интимой удаляют тромботичнские массы.

3. Пересадка аутовенозных трансплантатов. Этот метод применяется при локальной непроходимости глубоких вен.

4. Коррекция клапанов глубоких вен. Применяются операции типа метода А.Н. Веденского.

5. Операция Аскара-Зеленина. Рассекается собственная фасция голени, края разреза ушиваются внахлёст. В результате повышается подфасциальное давление и улучшается отток по глубоким венам.

6. Стентирование глубоких вен. При сдавлении вены в грубых рубцах возможна установка внутрисосудистых расширяемых устройств – стентов. Чаще этот метод применяется на венах таза.

7. Операция Псатакиса. Выделенное сухожилие нежной мышцы бедра (m. gracilis) проводят между подколенной веной и артерией в поперечном направлении и подшивают к сухожилию двуглавой мышцы бедра. Во время ходьбы перемещённое сухожилие пережимает подкожную вену и препятствует ретроградному венозному кровотоку.

46 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов C. Шунтирующие операции. Показаны при реканализации дистального участка вен при сохранившейся проксимально окклюзии глубоких вен.

1. Операция Уоррена-Тайра. Выполняется при окклюзии подвздошнобедренного сегмента. Пересекают подколенную вену, проксимальный её конец перевязывают. Дистальный конец вены анастомозируют с большой подкожной веной бедра, которую перемещают под глубокую фасцию или производят обходное аутовенозное шунтировнаие.

2. Сафено-бедренное, подвздошно-бедренное или бедренно-бедренное шунтирование. Накладывается обходной шунт из подкожной вены бедра.

3. Операция Пальма-Эсперона. Выпол- Рис Рис 25.

25. Схема Схема операции операции Пальма Пальма (по В.Д. Ивановой, 2000) (по В.Д. Ивановой, 2000) няется при окклюзии подвздошно-бедренного сегмента. На здоровой стороне выделяют большую подкожную вену, пересекают ее у дистального конца, проводят этот конец под кожей на пораженную сторону и вшивают в v. femoralis ниже места тромбоза. Кровь от пораженной конечности оттекает по такому шунту в бедренную вену здоровой. А.В. Покровский рекомендовал через 6-8 месяцев после этой операции выполнять операцию ЛинтонаПокровского для улучшения венозного кровотока на голени. Врождённые флебоангиодисплазии Синдром Клиппеля-Треноне проявляется варикозным расширением вен с раннего возраста. Суть заболевания в аплазии или гипоплазии глубоких вен. Поверхностные вены становятся в этом случае основным путём оттока от конечности (как при ПТФС в стадию окклюзии). Характерно поражение обеих конечностей. Варикозно изменённые узлы локализу-

47 Хроническая венозная недостаточность ются как на голени, так и на бедре; имеются конгломераты венозных узлов. Отмечается сочетание расширения поверхностных вен с гипертрофией мягких тканей, костей, наличием кожных гемангиом. Основными признаками синдрома Клиппеля-Тре- Рис 26. Синдром КлиппеляТреноне ноне при флебографии по А.В. Покровскому являются следующие: значительное сужение или отсутствие просвета глубоких вен конечности, преимущественное затекание контраста в костные лакуны, венозный коллатеральный кровоток, отсутствие или несостоятельность клапанов дистальных участков глубоких вен, замедление эвакуации контраста из глубоких вен, расширенные и извитые коммуникантные вены с признаками недостаточности клапанного аппарата или его отсутствием. Оперативное лечение показано при выраженных трофических нарушениях. Заключается в ревизии изменённых вен, удалении эмбриональных вен (без мышечной оболочки), гемангиом, венозных конгломератов и протезировании глубокой венозной магистрали. Синдром Паркса Вебера-Рубашова характеризуется наличием врождённых артерио-венозных свищей. Клиника проявляется с детства, чаще болеют женщины, в 60% поражаются нижние конечности. Артериализация венозной крови и флебогипертензия обусловливают такие клинические признаки как увеличение в объёме и в длину поражённой конечности, гипергидроз, гипертрихоз, гиперпигментация, расширение вен, повышение температуры конечности, ишемические невриты, изъязвления, гангрена пальцев. Характерно расширение латеральных вен голени и бедра. Над широкими артериовенозными фистулами можно выслушать систолический шум. При венозном стазе присоединяются тромбофлебиты и флеботромбозы, появляются отёки, дерматиты, склероз кожи и трофические язвы. Оперативное лечение заключается в разъединении и удалении отдельных соустий, иссечении аневризм, десимпатизации ангиодиспластической зоны.Подобные гемодинамические изменения

48 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов отмечаются при посттравматических артерио-венозных свищах (аневризмах).

Лечение хронической венозной недостаточности Компрессионная терапия Компрессионная терапия в настоящее время представлена эластической и прерывистой компрессией.  Эластическая компрессия. Эффект от эластической компрессии объясняется несколькими механизмами. Сдавление венозных сплетенинй приводит к снижению патологической венозной ёмкости нижних конечностей. Сдавление вен приводит к уменьшению их диаметра, в результате чего уменьшается функциональная недостаточность изменённых клапанов. Повышение тканевого давления уменьшает секрецию тканевой жидкости и повышает резорбцию (смотри уравнение Старлинга). Компрессия лимфатических сосудов уменьшает явления лимфатической недостаточности. Усиление выработки тканевого активатора плазминогена, что сопровождается увеличением фибринолитической активности. Клинически применение эластической компрессии сопровождается уменьшением чувства тяжести, отёков, судорог в икроножных мышцах, предрасполагает к заживлению трофических язв и ликвидации явлений индуративного целлюлита, предотвращает развитие тромбоза глубоких и поверхностных вен. Эластическая компрессия нижних конечностей может быть назначена на ограниченный или длительный срок. Для эластической компрессии существуют следующие показания. На ограниченное время 1. Хирургическое или инъекционное лечение варикозной болезни.

2. Профилактика венозной недостаточности во время беременности.

3. Предоперационная подготовка при трофических нарушениях и лимфатической недостаточности.

49 Хроническая венозная недостаточность 4. Профилактика острого венозного тромбоза после хирургических операций у больных с хронической венозной недостаточностью. Длительная компрессия 1. Посттромбофлебитическая болезнь.

2. Врождённые аномалии развития венозной системы 3. Хроническая лимфовенозная недостаточность при невозможности радикальной операции. Относительными противопоказаниями к эластической компрессии являются облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей со снижением систолического давления на тыльной артерии стопы ниже 80 мм рт. ст., индивидуальная непереносимость эластической компрессии кожи. Для эластической компрессии нижних конечностей используют медицинские эластические бинты и медицинский компрессионный трикотаж – чулки и колготки. Эластичные бинты разделяются на три класса по степени растяжимости. Бинты короткой растяжимости (удлиняются не более чем на 70% от исходной длины) применяются при лечении различных форм хронической венозной и лимфовенозной недостаточности, в том числе в стадии трофических расстройств. Бинты средней растяжимости (удлинение 70-140%) применяются после катетерного или пункционного флебосклерозирования. Бинты длинной растяжимости (более 140%) применяются только в ближайшем периоде после оперативного вмешательства на венах нижних конечностей для профилактики кровотечений, гематом и острого тромбоза у больных, соблюдающих постельный режим. Необходимо помнить о том, что равномерное распределение давления возможно только на тех сегментах конечности, которые имеют форму, максимально приближённую к цилиндрической. На боковой поверхности стопы, лодыжках, передней поверхности голени давление, естественно, будет выше, чем на тыле стопы, в подколенной и подлодыжечной ямках. Для профилактики пролежней и недостаточности компрессионного эффекта следует использовать латексные и поролоновые прокладки и валики для моделирования цилиндрической формы конечности. При бинтовании конечности эласти-

50 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов ческим бинтом следует придерживаться следующих правил (Е.Г. Яблоков и соавт., 1999).

1. Бинтовать конечность следует в приподнятом состоянии для опорожнения венозной системы.

2. Повязку накладывают при тыльном сгибании стопы, предупреждающем образование складок бинта в области лодыжек при ходьбе.

3. Бинтовать начинают от проксимальных суставов пальцев с захватом пятки серединой бинта («гамачком»).

4. Рулон бинта следует Рис 27. Схемы бинтования нижних конечностей раскручивать наружу (то По Сиггу есть к коже обращается наружная поверхность свёрнутого бинта) непосредственно у кожных покровов пациента.

5. Туры бинта должны следовать попеременно По Фишеру-Шнейдеру в восходящем и нисходящем направлении для лучшего соответствия форме конечности.

6. Каждый тур бинта должен перекрывать предыдущий на 5070%.

7. Необходимо моделировать цилиндрическую форму конечности латексными подушечками и валиками.

8. Верхний уровень бинтования на 8-10 см должен быть выше зоны клапанной недостаточности.

9. После наложения повязки необходимо следить за состоянием конечности. При правильно наложенной повязке кончики пальцев слегка синеют, но при начале движения восстанавливают свой цвет. После

51 Хроническая венозная недостаточность наложения бандажа следует попросить больного ходить 20-30 минут. Если в этот промежуток появятся ишемические боли, повязку необходимо изменить. Существует два способа наложения компрессионной повязки на голени. При наложении повязки по Сиггу применяют 2 бинта средней растяжимости шириной 8 и 10 см. Начинают бинтовать 8-сантиметровым бинтом с основания пальцев стопы. Последующие туры охватывают пятку, подлодыжечные ямки и нижнюю треть голени до перехода ахиллова сухожилия в мышцы. Второй, 10-сантиметровый, бинт накладывают от нижней трети голени до головки малоберцовой кости. Обязательно следует прикрывать пятку бинтом в виде «гамачка», использовать латексные или поролоновые прокладки. При бинтовании по Фишеру-Шнейдеру используют два 10-сантиметровых бинта. Первым бинтуют конечность от основания пальцев стопы до подколенной ямки, вторым – в противоположном направлении закрывают первый бинт. Затруднения возникают при накладывании бинта на бедре, где для его надёжной фиксации требуются клеящие бинты. Бинт накладывается «восьмёркой» из-за увеличения окружности бедра снизу вверх. Эластические бинтовые повязки накладываются на срок от 1 дня до нескольких месяцев. Ежедневно сменяемая компрессионная повязка используется при любых стадиях хронической венозной недостаточности. Используют бинты средней степени растяжимости. Бандаж следует накладывать утром, не вставая с постели, снимать вечером перед сном. Задачей врача является обучить больного технике бинтования. Накладываемые на длительный срок бандажи используют для лечения открытых трофических язв голени без признаков гнойной инфекции. Такие повязки обязательно должны накладываться с участием врача. Раневую поверхность покрывают инертной мазью, гидрогелем, раневыми покрытиями (альгипор, аллевин, карбонет). Рану покрывают обычным бинтом, затем накладывают эластический бинт короткой растяжимости. Для хорошей фиксации повязку дополняют клеящим бинтом. При длительно незаживающих язвах можно применять повязки с цинк-желатиновой пастой

52 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов 1 Унна или использовать эластические бинты, пропитанные оксидом цинка, ихтиолом или хлоргексидином. Повязку накладывают на 2-4 недели. Недостатком применения эластических бинтов является техническая сложность, требующая участия врача. Не всех больных удаётся научить бинтовать конечность. Даже при хорошем бинтовании трудно достичь удовлетворительной компрессии на бедре. Большое количество слоёв бинтов причиняет неудобство пациентам. Больным жарко, конечность потеет. Приходится носить обувь большого размера. Следует помнить и о низких эстетических свойствах эластических бинтов. Импортные эластические бинты рассчитаны на однократное использование, отечественные теряют эластические свойства после 2-3 стирок, поэтому требуют частой замены. Наряду с эластическими бинтами применяют медицинский компрессионный трикотаж. Следует помнить, что его применение имеет вполне определённые показания (см. ниже), так что противопоставлять эти два метода эластической компрессии не следует. Технологическими особенностями такой продукции являются бесшовная технология машинной вязки, использование специальных сертифицированных эластических материалов (хлопок, каучук, эластоден), заданное распределение давления, убывающего в проксимальном направлении чулка, исключение необходимости моделировать цилиндрическую форму конечности (волокна распределены с учётом анатомических особенностей), высокая прочность и длительное сохранение эластических свойств. Внешне такие гольфы, чулки и колготки мало отличаются от обычных, их можно носить в жаркую погоду. Выделяют несколько классов компрессионного трикотажа в зависимости от давления, развиваемого чулками на сдавливаемую конечность. Компрес- Давление, мм Показания к применению сионный рт.ст. на 1

Rp: Zinci oxydati Gelatinae albae ana 25,0 Glycerini 120,0 Aq. dest. 80,0 M.f. pasta. D.S. Наружное ! Паста Унна. Применять при трофических язвах.

53 Хроническая венозная недостаточность класс Профилактические

уровне лодыжек Менее 18

Лечебные I 18,4-21,2

Предупреждение развития хронической венозной недостаточности в группах риска – при беременности, малоподвижном образе жизни; работе, связанной с длительным нахождением в вертикальном положении, при приёме эстрогенных препаратов (контрацептивов), избытке массы тела, наследственной предрасположенности.

Синдром «тяжёлых ног», ретикулярный варикоз, телеангиоэктазии Варикозная болезнь, состояние после склеротерапии или II 25,1-32,1 венэктомии, профилактика тромбоза глубоких и поверхностных вен Варикозная болезнь с трофическими расстройствами, постIII 36,4-46,5 тромбофлебитический синдром, лимфовенозная недостаточность. Лимфедема, врождённые флебоангиодисплазии.

IV >59 Следует помнить, что принятая классификация плотности колготок в денах (1 ден[Денье]=0,05г/450м) не отражает степени компрессии. Для правильного подбора лечебного трикотажа необходимо снять несколько мерок (см. рис). Верхний край чулка должен на 5-10 см перекрывать поражённый венозный сегмент. Необходимость в гольфах возникает при преимущественной перфорантной недостаточности. Колготки применяют при высоком уровне поражения. Большое значение имеет и материал, из которого изготовлены изделия. При трофических расстройствах, варикозной экземе, склонности к аллергии, повышенной потливости кожи, в жаркое время года, при необходимости использования мазей целесообразно применение натурального хлопка и каучука. Необходимо объяснить больному технику надевания медицинского трикотажа. В чулках I класса применяют специальные шёлковые носочки, облегчающие надевание. При использовании чулок III-IV классов может возникнуть необходимость в применении специальных каркасных устройств. Чулки следует беречь от механических повреждений. При использовании

54 Рис при эластических Рис 28.

28. Мерки Мерки Е.П. при подборе подборе эластических чулок Кривощёков, Б.И.чулок Яремин, Е.В. Атаманов

синтетических чулок ноги нельзя смазывать какими бы ни было мазями, кремами. Ежедневно чулки следует стирать с детским мылом или специальным шампунем, сушить при нормальной температуре между двумя махровыми полотенцами. Запрещается стирать чулки в стиральной машине, гладить их. Сравнивая свойства эластических бинтов и медицинского компрессионного трикотажа, можно сделать следующее заключение. Эластичные бинты обеспечивают широкий диапазон давления, определяющийся техникой бинтования; могут применяться при нестандартных анатомических данных конечности, допускают использование различных мазей и гелей, относительно дёшевы. В то же время они требуют врачебного участия в наложении, не обеспечивают должной компрессии на бедре, требуют частой замены, нарушают водный и температурный баланс кожи, внешне некрасивы. Применение компрессионного трикотажа ограничивает участие врача подбором соответствующих чулок. Обеспечивается надёжная компрессия, в том числе, на бедре. Чулки долго сохраняют свои эластические свойства – производители дают гарантию на срок 6 месяцев. Ношение чулок хорошо переносится пациентами даже в жаркую погоду. Однако, компрессионный трикотаж нельзя применять при

55 Хроническая венозная недостаточность открытых язвах и остром воспалении мягких тканей голени (бинты можно). Применение мазей и гелей возможно только с чулками из натурального хлопка. Компрессионный трикотаж достаточно дорог. Тактика применения эластической компрессии в различных ситуациях Состояние после комбинированной флебэктомии. В ближайшем послеоперационном периоде применяются бинты длинной растяжимости с гемостатическими целями. На 10-12 сутки медицинские чулки или колготки I или II класса. Общая продолжительность эластической компрессии 1,5-2 месяца. Состояние после пункционной склерооблитерации. В течение 8-12 дней с последней инъекции в течении всех суток на больном должна находиться эластическая повязка хлопковыми бинтами средней растяжимости. На бедре для фиксации повязки можно использовать клеящие бинты или медицинские чулки I класса. В последующем с профилактическими целями назначаются профилактические чулки или колготки. Склерозирующая терапия флебоангиодисплазий. На 2-3 суток после операции накладываются эластичные бинты или чулки II класса. В дальнейшем рекомендуется ношение эластических чулок профилактического класса. Декомпенсированные формы хронической венозной и лимфовенозной недостаточности с отёчным синдромом, открытыми трофическими язвами, острым индуративным целлюлитом. Начинают с наложения компрессионного бандажа бинтами короткой степени растяжимости. После стабилизации процесса, заживления трофических язв следует использовать лечебный трикотаж II-III классов.  Прерывистая пневмокомпрессия Смысл метода прерывистой пневматической компрессии заключается в ритмичном сжимании конечности в специальном воздухонепроницаемом сапожке при помощи компрессора. Первоначально этот метод применялся во время крупных операций у больных группы риска по венозным тромбозам для профилактики тромбоэмболических осложнений. В настоящее время созданы специальные устройства, «выдаивающие» кровь из конеч-

56 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов ности. Сапожок состоит из 5-12 изолированных камер, давление в которые подаётся поочерёдно. В результате формируется своеобразная перистальтическая волна, опорожняющая лимфатический и венозный коллекторы конечности. Этот метод показан при выраженных нарушениях флебогемодинамики и лимфостазе. Лечение должно проводиться в течение 36 месяцев, не менее 3 сеансов по 2-3 часа в неделю. В идеальном варианте такое лечение также следует проводить в домашних условиях. Подразумевается использование эластической компрессии. Облитерирующая склеротерапия Склеротерапия (склерохирургия, инъекционная склерооблитерация) заключается в ведении в просвет варикозно расширенной вены препарата, вызывающего её склерозирование и облитерацию. Эта малоинвазивня методика применяется для предупреждения развития осложнений варикозной болезни, уменьшения симптомов заболевания, улучшения внешнего вида конечности. Для достижения этих целей решаются задачи по устранению венозного рефлюкса и варикозно расширенных вен. Вопрос о показаниях к склеротерапии широко обсуждается в специальной литературе. Варикозная болезнь.

1. Варикозное расширение вен малого калибра, Метод склеротерапии ретикулярные вены и телеангиоэктазии. считается показанным 2. Варикозное расширение притоков, ответвлений поверхностных вен.

3. Рецидивирующее венозное расширение в отсутствие недостаточности подкожных вен. Возможно применение ме4. Варикоз перфорантных вен тода, однако это сопряже5. Варикозное расширение крупных поверхност- но с риском рецидивов ных вен

57 Хроническая венозная недостаточность 6. Варикозное расширение большой подкожной вены ПоРис 29. Набор для микросклеротерапии (фибро-вейн, катетеры) Рис 29. Набор для микросклеротерапии (фибро-вейн, катетеры)

Меприинонно чезиру-

сттромбофлебитический синдром. тод может меняться траоперацив косметиских целях. Для склероющей терапии меняют

припрепараты трёх групп.

1. Детергенты (тетрадецилсульфат, полидоканол, тромбовар, сотрадекол, фибро-вейн), вызывающие коагуляцию белков эндотелия.

2. Гиперосмотические растворы (30-40% салицилат натрия, 10-24% хлорид натрия), приводящие к дегидратации эндотелия.

3. Коррозивные средства, обычно на основе растворов ионизированного йода, вызывающее глубокое и необратимое повреждение всех слоёв вены с тромбообразованием и фиброзированием (варикоцид, вариглобин). К применению в России разрешены тромбовар, фибро-вейн и этоксисклерол. Оптимальные дозировки этих препаратов приводятся в таблице. Диаметр вены Менее 0,4 мм (телеангиоэктазии) 0,6-2 мм (ретикулярный варикоз) 3-5 мм (притоки подкожных

Тетрадецилсульфат натрия (тромбовар, фибровейн)

Полидоканол (этоксисклерол)

0,2%

0,5-0,75%

0,2%-0,5%

1-2%

0,5-1%

2-3%

58 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов вен) Более 5 мм 2-3% 3-4% Существует несколько вариантов техники введения склерозирующих препаратов. Пункционные способы введения. Эти методы широко используются в мировой практике.  Способ Sicard-Torney (Сикара-Торне, нисходящий или «французский»). Предложен в 1920 году. Принципиальной особенностью метода является введение препарата максимально близко к «источнику» варикозной вены (недостаточному устью или перфорантной вене). Авторы считали, что такое введение препарата устраняет причину заболевания. Препарат обычно вводится в проксимальном отделе конечности и распространяется дистально. В модификации Линзера-Орбаха склерозирование вены осуществляют в несколько процедур. В положении больного стоя пунктируют вену и за 3-5 секунд вводят 2 мл варикоцида и 0,5-0,8 мл воздуха (для вспенивания склерозанта). Далее больной должен ходить 1-2 часа во избежание задержки препарата в глубоких и перфорантных венах. За одну процедуру таким образом склерозируется 8-10 см расширенной вены. Процедуру повторяют через 5-7 дней (всего курс лечения 15-20 дней).  Способ Sigg (Сигга, восходящий или «швейцарский»). Предложен в 50-х годах. Первая инъекция выполняется в наиболее дистальную варикозную вену. Для освобождение вены от крови предлагалось вводить в её просвет небольшое количество воздуха.  Способ Fegan (Фегана, «пустой вены» или «ирландский»). Предложен в 60-х годах. Применяется в подавляющем большинстве случаев. Техника метода базируется на освобождении вены от крови путём элевации конечности и изоляции сегмента сосуда пальцевым прижатием с последующей эластической компрессией.

59 Хроническая венозная недостаточность После склеротерапии любым из перечисленных методов назначают компрессионную терапию. Локальное сдавление склерозированной вены обеспечивают марлевыми валиками или специальными латексными подушечками. Конечность бинтуют бинтами короткой растяжимости. При использовании швейцарской и ирландской методик обязательна продолжительная (6-8 недель) постоянная эластическая компрессия. Впервые поРис Рис 30.

30. Этапы Этапы склерозирующей склерозирующей терапии терапии

сле сеанса склеротерапии бинты можно снимать на 7-8 день. После французского способа склеротерапии авторы рекомендовали снимать бандаж на 1-2 сутки после процедуры, однако безопаснее делать это на 78 день. Облитерация телеангиоэктазий и ретикулярных вен получила название микросклеротерапии. Для облегчения введения препарата в мелкие варикозные узлы нередко используют специальные микрокатетеры (не путать с катетерным способом). Катетерный способ. Требует экспозиции сосуда хирургическим путём. Широко применяется школой академика В.С. Савельева. Этот способ применяется как альтернатива методу Бебкока после тщательного устранения вено-венозных рефлюксов. Большую подкожную вену выделяют за медиальной лодыжкой и около hiatus saphenus, перевязывают и пересекают перфорантные вены, после чего в проксимальном направлении вводят сосудистый катетер, доводя его до уровня овальной ямки. Начинают вводить склерозирующий препарат, постепенно извлекая катетер и наматывая эластический бинт. Таким образов иссечение вены по Бэбкоку заменяется её склерозированием. Склерозирующей терапией должны заниматься специально обученные врачи.

60 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов Осложнения склеротерапии можно разделить на две группы.

1. Ранние осложнения развиваются во время введения препарата или спустя несколько часов или суток после проведения склеротерапии. К ним относятся следующие состояния.  Ваго-вазальные реакции (головокружение, головная боль, сердцебиение, потливость, тахикардия, коллаптоидные состояния) связаны с психо-эмоциональным фактором проводимой манипуляции. Для их профилактики необходимо провести профилактическую беседу с больным перед процедурой, использовать транквилизаторы для премедикации, выполнять введение препаратов только лежащим больным.  Местная крапивница не является аллергической реакцией. Она наблюдается у 1,5% пациентов (чаще на фоне использования этоксисклерола) и свидетельствует о химическом ожоге эндотелия сосудов. Обычно специального лечения этой реакции не требуется, она проходит через 15-30 минут. В редких случаях, когда сыпь интенсивна или носит геморрагический характер, эта реакция купируется назначением антигистаминных средств.  Аллергические реакции немедленного типа в виде бронхоспазма, отёка Квинке, анафилактического шока развиваются не больше чем у 0,1% больных. Снизить их вероятность можно тщательным сбором аллергологического анамнеза.

2. Поздние осложнения склеротерапии чаще связаны с применением неофицинальных препаратов или неверного их введения (вне вены, без должной компрессионной терапии). К таковым относятся:  Постинъекционная гиперпигментация развивается в 10-30% случаев вследствие перенесённого тромбофлебита. Как правило, она спонтанно проходит в интервале от 3 до 12 месяцев. Риск развития пигментации выше при склерозировании крупных поверхностно расположенных вен препаратами высокой концентрации. Для снижения риска гиперпигментации необходимо назначение общих и местных противовоспалительных препаратов, некоторые авторы выполняют аспирацию тромботических масс из вены толстой иглой.



61 Хроническая венозная недостаточность Некрозы кожи развиваются вследствие подкожного введения скле-



розирующего препарата. Развиваются у 0,5-3% пациентов. Лечение заключается в наложении асептической повязки с инертной или гормональной мазью. Постинъекционные телеангиоэктазии развиваются у 11-16% па-



циентов и связаны с использованием неоправданно высоких концентраций склерозирующих препаратов. Это приводит к сильно выраженной воспалительной кожной реакции. Профилактика заключается во внимательном подходе к выбору концентрации препарата. Поверхностный тромбофлебит развивается вследствие техниче-



ской ошибки, неверного подбора препарата или его дозировки, использование незарегистрированных препаратов. Лечение соответствующее. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия ветвей лёгочной арте-

рии являются грозными осложнениями флебооблитерации и развиваются редко, при грубых нарушениях техники манипуляции. После работ В.Н. Милостанова (1960) получил распространение электрохирургический метод флебосклерозирования. Основан на коагулирующем действии токов высокой частоты. Применяются моноактивный и биактивный электроды, последний эффективнее. Метод применяется только при компенсации хронической венозной недостаточности, магистральном типе строения вен нижней конечности. Противопоказанием к применению электрического флебосклерозирования является недостаточность перфорантных вен. Применение склерозирующей терапии до сих пор продолжает обсуждаться в литературе, так как однозначно показания и техника манипуляции не определены.

62 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов Медикаментозная терапия1 Медикаментозная терапия имеет очень большое значение в лечении хронической венозной недостаточности. Оперативному лечению по данным Е.Г.Яблокова и соавт. подлежат только 10% больных хронической венозной недостаточностью. У остальных пациентов медикаментозная терапия является основным средством лечения. Оперированные больные также должны получать лекарственные препараты в послеоперационном периоде. Основными целями фармакотерапии хронической венозной недостаточности являются следующие (Яблоков Е.Г. и соавт., 1999).

1. Купирование симптомов 2. Предотвращение осложнений.

3. Профилактика в группе риска.

4. Предоперационная подготовка.

5. Послеоперационная реабилитация.

6. Повышение качества жизни. Для достижения этих целей должен быть решён ряд задач.  Повышение тонуса вен. В этих целях применяются такие препараты как анавенол, венорутон, трорксевазин, эскузан, гливенон, детралекс, гинкор форт, цикло-3-форт, эндотелон.  Улучшение лимфооттока. Для этого применяют троксевазин, венорутон, препараты системной энзимотерапии.  Улучшение периферической микроциркуляции. Применяют низкомолекулярные декстраны, трентал (пентоксифиллин), тиклид, плавикс, детралекс, гинкор форт, эндотелон, системную энзимотерапию.  Коррекция гемореологических нарушений. В этих целях назначают указанные выше препараты, а также низкомолекулярные фракции гепаринов.  Купирование воспаления. Назначают нестероидные противовоспалительные средства, системную энзимотерапию, местную терапию.

1

Перечисленные препараты являются зарегистрированными торговыми марками различных фирмпроизводителей. Во избежание проблем с дозировкой, лекарственным взаимодействием, побочными эффектами и противопоказаниями необходимо внимательно изучать прилагаемую к препаратам документацию.

63 Хроническая венозная недостаточность Разговор о конкретных свойствах каждого препарата необходимо предварить определением тактики медикаментозного лечения хронической венозной недостаточности. Независимо от клинической ситуации консервативное лечение имеет ряд особенностей.  Медикаментозное лечение хронической венозной недостаточности должно сочетаться с немедикаментозными методами, быть комбинированным.  Подбор препаратов должен быть индивидуализированным с учётом анатомических, патогенетических, медицинских и экономических особенностей пациента.  Лечение должно быть целенаправленным и осознанным больным. Больной должен понимать необходимость приёма назначенных медикаментов, не допускать прекращения выполнения врачебных назначений.  Е.Г. Яблоков и соавт. выдвинули тезис о курсовом лечении хронической венозной недостаточности. В зависимости от выраженности патологических проявлений интенсивность, длительность проводимой терапии меняется. Однако этапный курс лечения продолжительностью не менее 2-2,5 месяцев в сочетании с постоянной поддерживающей терапией является основой эффективного ведения больного с хронической венозной недостаточностью. Курс консервативной терапии при хронической венозной недостаточности состоит из следующих основных этапов.

I. Начальный. Продолжительность 7-10 дней. Для быстрого купирования симптоматики предполагается парентеральное введение препаратов.  Антиагреганты. Трентал по 400 мг внутрь 2-3 раза в сут или 0,1 (содержимое одной 5 мл ампулы 0,02/1 мл) в 250-500 мл физиологического раствора внутривенно капельно за 90-180 минут. Доксиум (кальция добезилат) по 250 мг 3 раза в день или по 500 мг 1-2 раза в день во время еды (требуется обязательное снижение дозы через 2-3 недель).

64 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов Ксантинола никотинат (компламин) в таблетках по 0,15 назначается по 1-4 таблетки 3 раза в день или в таблетках ретард по 1-2 таблетки 2-3 раза в день. Внутримышечно вводят 0,3-0,6 мл препарата (1 мл – 0,15 г), в вену струйно медленно 0,3-0,8 г 1-3 раза в сутки. При парентеральном введении компламина больной должен лежать. Гемодез вводят по 250 мл внутривенно капельно.  Нестероидные противовоспалительные препараты. Диклофенак дают в таблетках по 0,025-0,05 2-3 раза в сутки. Парентеральное введение этого препарата обычно не требуется. Следует помнить о побочных эффектах терапии нестероидными противовоспалительными препаратами, назначать гастропротекторы и антациды, еженедельно выполнять общий анализ крови. Кетопрофен дают в таблетках по 0,1 3 раза в день. Предосторожности те же.  Антибиотики широкого спектра действия. Применяют антибиотики широкого спектра действия. При крупных язвах рекомендуются клиндамицин 150-900 мг в/м или в/в, цефокситин 1,0 в/м или в/в через 8 часов или сочетание клиндамицина150-450 мг внутрь с ципрофлоксацином 250-500-750 мг 2 раза в сутки (Sanford JP, Gilbert DN, Gerberding JL, Sande MA, 1994).  Антиоксиданты. Аевит назначают по 1-2 драже внутрь. Токоферол назначают по 1-2 драже внутрь, расасывают или глотают, запивая водой  Препараты с системным действием. Эти препараты действуют сразу на несколько моментов патогенеза хронической венозной недостаточности. Детралекс повышает венозный тонус, купирует воспалительные реакции, стимулирует лимфоотток, устраняет микроциркуляторные расстройства. Назначается по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2 месяцев; при наличии трофических язв возможно использование этого препарата 4 месяца.

65 Хроническая венозная недостаточность Гинкор Форт назначается по 2 капсулы 2 раза в день 15 дней, далее 30 дней по 1 капсуле в день. Вобэнзим обладает противовоспалительным, противоотёчным, фибринолитическим и антиагрегатным действием. Назначается по 5-10 таблеток 3 раза в день за 40 минут до еды. Таблетки запивают большим количеством воды. Флогэнзим принимают по 2 таблетки 3 раза в день за 30 минут до еды, запивая большим количеством жидкости.  Репаранты (при трофических расстройствах) Актовегин принимают внутрь по 1-2 драже 3 раза в день перед едой, не разжёвывая, запивая большим количеством воды или вводят внутривенно капельно по 250 мл со скоростью 2-3 мл/мин ежедневно. Солкосерил назначают в драже по 0,2 мл числом 1-2 3 раза в день или внутривенно капельно ежедневно согласно прилагаемой инструкции.  Местное лечение. До 3-4 раз в день применяют гепаринсодержащие мази и кремы (гепариновая мазь, эссавен гель, тромбофоб, лиотон 1000 гель). Для улучшения микроциркуляции, снижения воспалительного компонента применяют мисвенгал, гинкор-гель, цикло 3 крем, венорутон, троксевазин, индовазин, венитан, фастум-гель, орувель-гель. Для скорейшего очищения гнойной раны используют мази левомеколь, левосин, диоксиколь, ируксол. После очищения ран для ускорения грануляции и эпителизации назначают актовегин, интросайт-гель, куриозин, синтетические раневые покрытия (альгипор, альгимаф, гешиспон, свидерм, алевин, карбонет и др). При венозной экземе и дерматите назначают глюкокортикоидные мази и кремы.

II. Консолидирующий. Длится в зависимости от эффекта проводимой терапии 15-30 дней.  Антиагреганты. Назначают указанные выше препараты в несколько меньших дозировках.  Флебопротекторы. Доксиум (кальция добезилат) по 250 мг 1-2 раза в день. Аскорутин назначается по 1 таблетке 3 раза в день.

66 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов Троксевазин назначают 5 дней по 5 мл 10% раствора внутримышечно ежедневно, после чего переводят на пероральную терапию капсулами по 0,3 2-3 раза в день во время еды. Дицинон (этамзилат натрия) 0,25 1-2 раза в сутки внутрь.  Антиоксиданты. См. выше.

III. Поддерживающий этап. Длится не менее 1,5 месяца.  Поливалентные флеботоники (комплексные растительные препараты) Эндотелон назначают по 1 таблетке 2 раза в день в течение 20 дней Венорутон в дозе 0,3 назначают по 1 таблетке 3 раза в день, в дозе 0,5 – 2 раза в день во время еды. Гливенол целесообразно назначать вместе с тренталом, особенно при трофических нарушениях. Дозировка 0,8 в сутки. Курс лечения не менее 1,5-2 месяцев. Эсцин применяют по 15-20 капель (1 таблетка) 4 раза в день. Анавенол назначают по 2 драже 3 раза в день. Мадекасол назначают в течение недели по 6 таблеток в сутки с последующим переходом на суточную дозу в 3 таблетки. Пайлекс назначают по 2-3 таблетки 3 раза в день после еды.  Местное лечение. См. выше. Физиотерапевтическое лечение Синкардиальный массаж осуществляется при помощи массажной манжетки, накладываемой на конечность, и принципиально напоминает прерывистую пневмокомпрессию. Манжетка накладывается дистальнее места тромбоза. При ПТФС в первые три сеанса применяют давление 2030 мм рт.ст., в остальные – 40-60 мм рт.ст. по 7-15 минут 2 раза в неделю. Всего 15 процедур. При варикозном расширении вен нижних конечностей применяются ежедневные процедуры давлением 20-35 мм рт.ст., не менее 20 процедур на курс. Рекомендуется проведение ежегодно 2 таких курсов. Талласотерапия (купание) заключается в обычных или двухкамерных ваннах, плавании, хождении в прохладной воде, обливании конечностей,

67 Хроническая венозная недостаточность местных контрастных ваннах (попеременное погружение конечности в воду температурой 370 и 25-260С в течение 10 секунд и 2 минут соответственно, постепенно периоды пребывания ног в воде увеличиваются втрое). Пелоидотерапия. Рекомендуются грязевые аппликации при температуре 38-40-420С. Фонофорез с антикоагулянтами на паховые области. Санаторно-курортное лечение назначается не ранее чем через 4-5 месяцев после перенесённого тромбофлебита. Больные направляются на курорты с сульфидными и радоновыми ваннами (Пятигорск, Цхалтубо, Сочи-Мацеста, Серноводск и др.). Интерференционные токи – электроды накладываются так, чтобы оба тока перекрещивались в области расширения вен. Первые три сеанса применяют ритмический ток 0-100 Гц, затем 0-10 Гц. Сеансы ежедневные по 15-20 минут. Всего на курс 15 процедур. Диадинамические токи. Во время процедуры больной лежит, его ноги приподняты выше уровня сердца. Электроды располагают поперечно в области расширенных вен или на обеих стопах. Ток подбирают такой, чтобы при монофазной стимуляции с частотой 50 Гц наступало ритмическое сокращение мышц, а при двухфазной – их расслабление. Процедура длится 5 минут, после неё используют эластическое бинтование. Лечебная физкультура и массаж. При значительных степенях венозной недостаточности, невозможности ходить (например, из-за сопутствующей патологии) применяют упражнения лечебной физкультуры в виде напряжённого сгибания-разгибания стоп обеих конечностей, подгибания ноги без отрывания пятки от постели, статического напряжения мышц конечности со сгибанием стопы вниз. Всем прочим больным рекомендуются ежедневные прогулки. Каждые 2-3 часа больные должны ложиться на кушетку и на 3-5 минут поднимать ноги как можно выше, поглаживая их в проксимальном направлении, каждые 40 минут по 5 минут выполнять гимнастику (шагать, высоко поднимая колени) или гулять.

68 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов Ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах (2-4 биодозы на поле 40 см2). Показано при тромбофлебитах, трофических нарушениях. Гирудотерапия. Применение пиявок показано у больных с болями, отёками, перифлебитом. На область задней поверхности бедра в один сеанс накладывают 5-10 пиявок. Пиявки не следует ставить в области большеберцовой кости, так как это может спровоцировать развитие трофических нарушений, трудно поддающихся лечению. Рентгенотерапия применяется в ряде случаев для снижения интенсивности болевого синдрома. Магнитотерапия. Применение магнитотерапии в ангиологии детально изучается школой академика АЛН РФ профессора Б.Н. Жукова. Магнитные поля оказывают адаптационно-трофическое действие на живую ткань, стимулируют микроциркуляцию. Для магнитотерапии используют аппараты серии «Полюс» (местное воздействие низкочастотным магнитным полем), МИМП (многоцелевой аппарат), АЛИМП-2 (бегущее магнитное поле), МИО-1 (магнитное поле и инфракрасное облучение). Следует помнить, что магнитотерапия обладает вазодилятирующим эффектом, поэтому её назначение при варикозной болезни неоправдано. Магнитотерапия показана при болевой и язвенной формах ПТФС нижних конечностей и невозможности выполнить операцию (отказ больного, противопоказания). Магнитотерапия необходима в лечении хронической лимфатической недостаточности нижних конечностей. Противопоказаниями к магнитотерапии являются варикозное расширение вен любой этиологии, гангренозная стадия облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, вегето-сосудистая дистония по гипотоническому типу, геморрагический синдром. Лазеротерапия1. В ангиологии используются низкоинтенсивные лазеры длиной волны 0,632 мкм и мощностью 20 мВт, универсальная лазеротерапевтическая установка УФЛ1 на основе гелий-неонового лазера ОКГ12 с выходной мощностью 12 мВт, аппараты АФЛ-1 и 2 с мощностью 12 МВт. В последнее время начали применяться полупроводниковые лазеры 1

Детально описание лазеротерапии при заболеваниях сосудов приведено в руководствах Б.Н. Жукова «Лекции по флебологии» и «Лазеры в ангиологии».

69 Хроническая венозная недостаточность с длиной волны 0,81-0,89 – «Узор», «Улей», «Семикон АЛ-01». При острых тромбофлебитах или явлениях гиперкоагуляции применяют внутривенное лазерное облучение крови введённым в вену световодом (гелий-неоновый лазер). Перед оперативным лечением назначают лазеротерапию инфракрасным или гелий-неоновым лазером на кожные покровы в 2-3 сеанса, при невозможности оперировать назначают до 8 сеансов лазеротерапии. При наличии индуративного процесса и гиперпигментации назначают лазеротерапию на их область. При наличии трофических расстройств применяют облучение раневой поверхности полупроводниковым инфракрасным лазером. Одновременно применяют только один вид лазеротерапии. Для облучения раны она должна хорошо очиститься от гнойно-некротических масс.

Описание применяемых препаратов Ниже приводится фармакологическая характеристика наиболее часто применяемых в лечении хронической венозной недостаточности препаратов. За время подготовки книги могли измениться сведения о побочных эффектах действия, противопоказаниях к применению препаратов, данные о производителях. Во всех случаях применения препаратов необходимо тщательно ознакомиться с прилагаемой инструкцией.

Ацетилсалициловая кислота Латинское название: Acidum acetylsalicylicum Международное непатентованное название: Ацетилсалициловая кислота Номер регистрации: N 70/626/47 Фармакологическая группа: Анальгетики-антипиретики (ненаркотические, анальгетические и жаропонижающие средства), нестероидные противовоспалительные средства, антиагреганты. Форма выпуска: таблетки Состав и дозировка: 1 таблетка содержит ацетилсалициловой кислоты 250 или 500 мг соответственно. Фармакологическое действие: Противовоспалительное, жаропонижающее, анальгезирующее, антиагрегантное. Показания: Воспалительные заболевания, ревматизм, болевой синдром, профилактика тромбозов. Противопоказания: Гиперчувствительность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, желудочно-кишечные кровотечения, портальная гипертензия, венозный застой.

70 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов Побочные действия: Головокружение, головная боль, шум в ушах, слабость, тошнота, анорексия, боли в эпигастрии, диарея, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, кровотечения из ЖКТ, нарушение функции печени и почек, тромбоцитопения, аллергические реакции (кожная сыпь, отек Квинке, бронхоспазм). Взаимодействие: Потенцирует эффект антикоагулянтов, ульцерогенное действие кортикостероидов, нестероидных противовоспалительных средств, резерпина. Способ применения и дозы: Внутрь после еды, запивая водой, молоком, щелочными минеральными водами по 250 500 или 1000 мг 3-4 раза в день. Срок годности: 4 года. Условия хранения: В хорошо укупоренной таре. Нормативно-техническая документация: ФС 42-3254-95. Разработчик: ЦХЛС ВНИХФИ.

Вессел Дуэ Ф Латинское название: Vessel Due F Международное непатентованное название: Сулодексид Номер регистрации : N 003150 от 08.07.93 Фармакологическая группа: Антикоагулянты и их антагонисты, фибринолитические средства и ингибиторы фибринолиза Форма выпуска: капсулы; раствор для инъекций. Состав и дозировка: 1 капсула содержит сулодексида 250 ЕД; в упаковке 50 шт.; 1 ампула с 2 мл раствора для инъекций - 600 ЕД; в упаковке 10 шт. Фармакологическое действие: Антикоагулянтное, антиадгезивное, фибринолитическое. Показания: Сосудистая патология с повышенным риском тромбообразования. Противопоказания: Гиперчувствительность, геморрагический диатез, заболевания, связанные с повышенным риском кровотечений. Побочные действия: Диспептические расстройства – тошнота, рвота и др. (капсулы), боль, жжение и гематомы в месте введения (ампулы), аллергические реакции. Способ применения и дозы: Внутрь (между приемами пищи) по 1 капсуле 2 раза в день. Внутримышечно или внутривенно 1 ампула в день в течение 15-20 дней, затем 30-40 дней прием капсул. Полный курс лечения следует повторять не менее 2 раз в год. Применение при беременности и кормлении грудью: Не рекомендуется. Зарегистрирован от: Alpha Schiapparelli Wassermann /Италия/ Производители: CSC Ltd. (Италия)

Гепарин

71 Хроническая венозная недостаточность Латинское название: Heparin Международное непатентованное название: Гепарин натрий Номер регистрации: N 2055 от 19.12.94 Фармакологическая группа: Антикоагулянты и их антагонисты Форма выпуска Раствор для инъекций. Состав и дозировка: 1 флакон с 5 мл раствора для инъекций содержит гепарина 25 000 Ед. Фармакологическое действие: Антикоагулянтное прямое. Показания: Тромбоэмболические осложнения при инфаркте миокарда, операциях на сердце и кровеносных сосудах; тромбоэмболии легочных и мозговых сосудов, тромбофлебиты, тромбозы, флебиты, диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Противопоказания: Гиперчувствительность, геморрагический диатез, гипокоагуляция, лейкозы, анемия, повышенная проницаемость сосудов, язвенные заболевания, полипы и злокачественные новообразования ЖКТ, сопровождающиеся кровотечением, печеночно-почечная недостаточность, операции на мозге и позвоночнике, подострый бактериальный эндокардит. Побочные действия: Кровотечения из слизистых оболочек и ран, тромбоцитопения, аллергические реакции: бронхоспазм, лихорадка, слезотечение, ринит, крапивница. Взаимодействие: Эффект усиливается другими антикоагулянтами, ацетилсалициловой кислотой и прочими нестероидными противовоспалительными препаратами. Связывается и инактивируется аминами щелочного характера, протамином, щелочными полипептидами, АКТГ, алкалоидами, тироксином, тетрациклинами. Способ применения и дозы: Внутривенно капельно: лечебное применение - доза 15 МЕ/кг/ч перед инфузией внутривенно струйно 5000 МЕ для быстрого антикоагулянтного действия. Эффект оказывается оптимальным, если время свертывания удлиняется в 2-3 раз по сравнению с нормальным показателем. Время свертывания контролируют за 1/2-1 ч до повторной инъекции. Суточная доза не должна превышать 60 000-80 000 МЕ и лишь в исключительных случаях может быть применена более 10 дней. Подкожно (в кожу живота). Профилактическое применение - по 5000 МЕ 2 раза в день. Срок годности: 3 года. Производители: Gedeon Richter (Венгрия)

Гепатромбин Латинское название: Hepatrombin Номер регистрации : N 01411 от 28.01.88 Фармакологическая группа: Антикоагулянты и их антагонисты Форма выпуска Мазь; гель

72 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов Состав и дозировка: 100 г мази содержат гепарина 30000 или 50000 ЕД, алантоина 300 мг, D-пантенола 400 мг; 100 г геля - гепарина 30000 ЕД или 50000 ЕД, алантоина 250 мг, D-пантенола 250 мг, масла сосны обыкновенной 80 мг, масла Pinus pumilionis 80 мг, в тюбиках по 40 г. Фармакологическое действие: Антитромботическое противовоспалительное, стимуляция эпителизации. Показания: Тромбозы, тромбофлебиты, варикозное расширение вен, язвы голени, спортивные травмы, тендовагинит, лимфангит, мастит, фурункул, карбункул. Противопоказания: Гиперчувствительность, повреждения кожи (для геля). Побочные действия: Аллергические реакции (сыпь, ангионевротический отек). Способ применения и дозы: Местно. На пораженные участки 1-3 раза в в день по 5 см мази. При заболеваниях вен - в виде повязок с мазью. При варикозных язвах мазь наносится в виде кольца шириной около 4 см. Срок годности: 3 года. Производители: Hemofarm DD (Югославия)

Дипиридамол Латинское название: Dipyridamole Международное непатентованное название: Дипиридамол Номер регистрации: N 005738 от 13.02.95 Фармакологическая группа: Антиагреганты Форма выпуска Таблетки Состав и дозировка: 1 таблетка содержит дипиридамола 75 мг, в упаковке 100 шт. Фармакологическое действие: Антиагрегационное, антиадгезивное, блокада фосфодиэстеразы, аденозинмиметическое непрямое. Показания: Профилактика и терапия тромбоэмболических осложнений; хроническая коронарная недостаточность. Побочные действия: Головная боль, тахикардия, диспептические расстройства. Взаимодействие: Синергизм с ацетилсалициловой кислотой. Эффект ослабляет кофеин (или продукты, его содержащие). Способ применения и дозы: Внутрь натощак за 1 ч до еды или 2 ч после еды, запивая полным стаканом воды (можно молоком). Для профилактики и терапии тромбоэмболических осложнений - по 75 мг 5-6 или 3 раза в день (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой). При хронической коронарной недостаточности - по 75-100 мг 3 раза в день. Применение при беременности и кормлении грудью: С осторожностью при беременности (первый триместр). Срок годности: 5 лет.

73 Хроническая венозная недостаточность Производители: Belupo (Хорватия)

Кальципарин Латинское название: Calciparine Международное непатентованное название: Гепарин кальций Номер регистрации: N 00769 от 30.05.80 Фармакологическая группа: Антикоагулянты и их антагонисты Форма выпуска раствор для инъекций.; раствор для инъекций В шприцах Состав и дозировка: 1 ампула с 0,5 мл раствора для инъекций содержит гепарината кальция 12500 МЕ, в упаковке 10 шт; 1 предварительно заполненный шприц с разовой дозой 0,2 мл - 5000 МЕ, в упаковке 10 шт. Фармакологическое действие: Антикоагулянтное прямое. Показания: Тромбозы, тромбоэмболии. Противопоказания: Гиперчувствительность, кровотечение, тромбопения, гипофибриногенемия, гемофилия, нарушение сосудистой проницаемости, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый бактериальный эндокардит, кровоизлияния в мозг, послеоперационный период при операциях на головном и спинном мозге. Побочные действия: Геморрагические явления, гиперэозинофилия, тромбопения, остеопороз; реакции в месте введения: гематомы, образование узелков, кожный некроз; аллергические реакции. Взаимодействие: Несовместим с нестероидными противовоспалительными средствами, тиклопидином. Осторожно сочетать с непрямыми антикоагулянтами, глюкокортикоидами, декстраном. Способ применения и дозы: Подкожно по 5000-50000 МЕ в сутки, в зависимости от показаний в 1-2 приема. Суточная доза не более 60000-80000 МЕ. Условия хранения: В прохладном, защищенном от света месте. Зарегистрирован от: Laboratoires Choay /Франция/ Производители : Sanofi Winthrop Chinoin ( Франция )

Тагрен Латинское название: Tagren Международное непатентованное название: Тиклопидин Номер регистрации: N 005635 от 11.01.95 Фармакологическая группа: Антиагреганты Форма выпуска таблетки Состав и дозировка: 1 таблетка содержит тиклопидина гидрохлорида 250 мг, в упаковке 30 шт. Фармакологическое действие: Антиагрегантное.

74 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов Фармакокинетика: После приема внутрь быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ.

Cmax в сыворотке крови достигается через 2 ч после приема. Почти полностью метаболизируется в печени. Максимальный эффект - через 4-6 дней. Показания: Состояния, сопровождающиеся повышением агрегации тромбоцитов (экстракорпоральное кровообращение, протезирование клапанов сердца и артерий, шунтирование сосудов), профилактика тромбоэмболических осложнений. Противопоказания: Гиперчувствительность, геморрагические заболевания, нейтропения, тромбоцитопения, нарушение функции, печени, беременность, лактация, применение больших доз гепарина. Побочные действия: Диарея, нейтропения, тромбоцитопения, кровоизлияния, аллергические реакции (кожная сыпь). Взаимодействие: Одновременный прием с антикоагулянтами непрямого действия, низкими дозами гепарина, ацетилсалициловой кислотой возможен только под контролем времени кровотечения. Способ применения и дозы: Внутрь после еды по 1-2 таблетки в сутки, максимальная суточная доза (4 таблетки) назначается только коротким курсом под контролем времени кровотечения. Производители: KRKA (Словения)

Урокиназа-"Эбеве" Латинское название: Urokinase-"Ebewe" Международное непатентованное название: Урокиназа Номер регистрации: N 002666 от 27.10.92 Фармакологическая группа: Фибринолитические средства и ингибиторы фибринолиза Форма выпуска растворимый порошок для инъекций. Состав и дозировка: 1 флакон с лиофилизированным порошком для приготовления инъекционного раствора содержит урокиназы 50 000, 250 000 или 500 000 ЕД в комплекте с растворителем во флаконах по 20 мл. Характеристика: Протеин человеческого происхождения, представляет собой концентрированный, стандартизированный, стерильный и освобожденный от пирогенов лиофилизат. Фармакологическое действие: Фибринолитическое, прямая активация плазминогена. Показания: Острая и рецидивирующая эмболия легочной артерии и ее ветвей, тромбоз и эмболия периферических артерий, окклюзия поверхностных и глубоких вен (таза, конечностей), острый инфаркт миокарда, реканализация артерио-венозных шунтов, кровотечение в передней камере глаза и стекловидном теле, тромбоз центральных вен сетчатки, почечных вен, венозного синуса.

75 Хроническая венозная недостаточность Противопоказания: Геморрагические диатезы, кровотечения, свежие язвы ЖКТ, тяжелая недостаточность функции печени или почек, туберкулез легких в стадии обострения, черепно-мозговые травмы и операции на мозге, лучевая болезнь, артериальная гипертония, фибриногенопения, возраст (младше 5 дней). Побочные действия: Наружные и/или внутренние кровотечения (носовые, желудочнокишечные, гематурия и др.), требующие отмены препарата, гипертермия (редко). Способ применения и дозы: Внутривенные инфузии и локальные инстилляции. Меры предосторожности: Необходим тщательный контроль свертывающей системы крови. Если пациент предварительно получал гепарин, то к моменту назначения урокиназы время свертывания крови не должно превышать 25 мин. Условия хранения: При комнатной температуре в защищенном от света месте, недоступном для детей. Производители : Ebewe ( Австрия )

Актовегин Латинское название: Actovegin Номер регистрации : N 002553 от 14.07.92 Фармакологическая группа: Средства для коррекции метаболических процессов Форма выпуска: крем, мазь, гель. Состав и дозировка: Крем и мазь содержат депротеинизированного гемодеривата из телячьей крови 5% гель - 20%; в тубах по 20 г. 1 драже - 200 мг в упаковке 50 шт; гель глазной - 20% в тюбиках по 5 г. 10% раствор для инфузий с глюкозой или 10 и 20% раствор для инфузий с физиологическим раствором; во флаконах по 250 мл. 1 мл раствора для инъекций содержит 40 мг сухой массы активного вещества; в ампулах по 2, 5 или 10 мл. Фармакологическое действие: Активация клеточного метаболизма и анаболизма при гипоксии, недостатке субстрата, повышенном потреблении энергии (заживление, регенерация); усиление кровоснабжения. Показания: Недостаточность мозгового кровообращения, ишемический инсульт, черепно-мозговые травмы, нарушения периферического кровообращения (артериального, венозного), ангиопатии, трофические нарушения при варикозном расширении вен нижних конечностей, язвы различного генеза, пролежни, ожоги, профилактика и лечение лучевых поражений, повреждения роговицы и склеры: ожог роговицы (кислотами, щелочами); язвы роговицы различного генеза; кератит (в том числе после пересадки роговицы); дефекты и профилактика поражений эпителия роговицы у пациентов с контактными линзами (применение глазного геля). Противопоказания: Гиперчувствительность.

76 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов Побочные действия: Аллергические реакции (крапивница, чувство прилива крови, потливость, повышение температуры тела), местные реакции (зуд, жжение в области применения геля, мази или крема; при применении глазного геля – слезотечение, инъецированность склер). Способ применения и дозы: Гель (для очищения и лечения открытых ран и язв) при ожогах и лучевых поражениях наносят на кожу тонким слоем, при лечении язв - более толстым слоем и прикрывают компрессом с мазью. Смену повязки производят 1 раз в неделю; при сильно мокнущих язвах - несколько раз в сутки. Крем применяют после терапии гелем (для улучшения заживления ран, в том числе мокнущих); для профилактики образования пролежней и предотвращения лучевых поражений. Мазь применяют после терапии гелем или кремом при продолжительном лечении ран и язв (для ускорения эпителизации). Наносят тонким слоем на кожу: Для профилактики пролежней - на соответствующие участки. Для профилактики лучевых поражений - после облучения или в промежутках между сеансами. Внутрь по 1-2 драже 3 раза в сутки перед едой, запивая небольшим количеством жидкости, не разжевывая. Внутривенно или внутриартериально (в зависимости от тяжести заболевания): начальная доза 1020 мл, затем по 5 мл внутривенно (медленно) или внутримышечно 1 раз в сутки еже дневно или несколько раз в неделю. Внутривенно (капельно) вводят 250 мл раствора для инфузий со скоростью 2-3 мл в минуту 1 раз в сутки ежедневно или несколько раз в неделю. Можно применять 10 20 или 50 мл раствора для инъекций, разведенного в 200-300 мл глюкозы или физиологического раствора. Курс лечения - 10-20 вливаний. Применение при беременности и кормлении грудью: В период беременности следует учитывать терапевтические преимущества препарата и возможность негативного воздействия на мать и плод. До настоящего времени не зарегистрировано случаев отрицательного воздействия на мать и плод. В период лактации противопоказано. Меры предосторожности: Парентеральное введение следует проводить с осторожностью из-за возможности развития анафилактической реакции. Рекомендуются пробные введения, при этом необходимо обеспечить условия для проведения экстренной терапии. Внутримышечно вводить не более 5 мл, так как раствор обладает гипертоническими свойствами. При внутривенном введении рекомендуется следить за показателями водно-электролитного обмена. В инфузионный раствор не рекомендуется добавлять другие препараты. Производители: Hafslund Nycomed Pharma AG (Австрия)

Анавенол Латинское название: Anavenol Номер регистрации: N 006657 от 29.02.96

77 Хроническая венозная недостаточность Фармакологическая группа: Средства для лечения нарушений периферического кровообращения Форма выпуска Капли орал. Состав и дозировка: 1 мл раствора (25 капель) содержат дигидроэргокристина мезилата 0,5 мг, эскулина 1,5 мг и рутина 30 мг. Фармакологическое действие: Венотонизирующее, артериолоспазмолитическое, снижение сосудистой проницаемости. Показания: Хроническая сосудистая недостаточность, постварикозный и посттромботический синдромы, язвы голени, тромбофлебит, посттравматические циркуляторные нарушения. Противопоказания: Кровотечения. Побочные действия: Диспептические расстройства, головная боль, головокружение, слабость, расстройства менструального цикла, кожные аллергические реакции. Способ применения и дозы: Внутрь после еды по 20 капель 4 раза в сутки в течение 1 нед, затем по 20 капель 2-3 раза в сутки. Срок годности: 3 года. Условия хранения: В сухом, защищенном от света месте при температуре от 10 до 25 0 С. Производители: Galena a.s. (Чехия)

Трентал Латинское название: Trental Международное непатентованное название: Пентоксифиллин Номер регистрации: N 00540 от 04.01.78 Фармакологическая группа: Антиагреганты Средства для лечения нарушений периферического кровообращения Форма выпуска драже, раствор для инъекций. Состав и дозировка: 1 драже или 1 ампула с 5 мл инъекционного раствора содержат пентоксифиллина 100 мг, в упаковке 60 (драже) и 5 (ампулы) шт. Фармакологическое действие: Сосудорасширяющее, ангиопротекторное, улучшение микроциркуляции, антиагрегантное, антиадгезивное, снижение вязкости крови, антитромботическое, увеличение пластичности эритроцитов. Показания: Нарушения периферического артериального и венозного кровообращения вследствие атеросклероза, диабета, воспалительных процессов трофических изменений и ангионевропатии; ишемические и постинсультные состояния, сосудистая патология глазного дна и внутреннего уха, ишемическая болезнь сердца.

78 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов Противопоказания: Острый инфаркт миокарда, массивные кровотечения, кровоизлияние в мозг, обширные кровоизлияния в сетчатку, беременность, гиперчувствительность. Побочные действия: Диспептические явления, тошнота, головокружение, боль в области сердца, ощущение жара, гиперемия, аллергические проявления. Взаимодействие: Потенцирует противосвертывающее действие гепарина, фибринолитических препаратов, усиливает действие ряда антигипертензивных и гипогликемических препаратов (инсулина, пероральных антидиабетических средств). Способ применения и дозы: внутрь, внутривенно и внутриартериально. Внутрь во время или после еды. Начальная средняя доза по 2 драже 3 раза в день, максимальная суточная доза - 1200-1600 мг. При внутривенном введении по 5 мл препарата в 250 или 500 мл инфузионного раствора вводят капельно в течение 1,5-3 ч. Затем дозу постепенно увеличивают до 15 мл препарата в день. Перед внутриартериальным введением 0,1-0,3 г препарата разводят в 20-50 мл физиологического раствора хлорида натрия и вводят в течение 10-30 мин. Условия хранения: В темном месте. Производители: Hoechst AG (Германия)

Трентал 400 Латинское название: Trental 400 Международное непатентованное название: Пентоксифиллин Номер регистрации: N 002178 от 05.07.91 Фармакологическая группа: Антиагреганты, средства для лечения нарушений периферического кровообращения Форма выпуска Драже 400 мг Состав и дозировка: 1 драже содержит пентоксифиллина 400 мг, в упаковке 50 шт. Фармакологическое действие: Сосудорасширяющее, ангиопротекторное, антиагрегантное, снижение вязкости крови, улучшение микроциркуляции. Показания: Окклюзионное поражение периферических артерий и нарушения периферического артериального и венозного кровообращения при атеросклерозе, диабете (перемежающаяся хромота, боли в покое) и трофических нарушениях (язвы голени, гангрена), атеросклеротические нарушения мозгового кровообращения (нарушение концентрации, головокружение, забывчивость), ишемические и постинсультные состояния, нарушения кровоснабжения глаз и органов слуха в сочетании с дегенеративными процессами в сосудах и снижением функции зрения и слуха. Противопоказания: Гиперчувствительность, массивные кровотечения, обширные кровоизлияния в сетчатку, детский возраст.

79 Хроническая венозная недостаточность Побочные действия: Диспептические явления (тошнота, рвота, понос), головокружение, боль в области сердца, ощущение жара, гиперемия, тахикардия, гипотония, недомогание, головная боль, расстройства сна, повышение уровня трансаминаз, внутрипеченочный холестаз, тромбоцитопения, кровотечения из кожи и слизистых, тахикардия, гипотония, зуд, уртикария, анафилактоидные или анафилактические реакции: ангионевротический отек, бронхоспазм. Взаимодействие: Усиливает действие гипотензивных, гипогликемических средств и теофиллина. Способ применения и дозы: Внутрь во время или после еды. Начальная средняя доза по 400 мг 3 раза в день, после улучшения состояния дозу уменьшают до 400 мг 2 раза в день. Применение при беременности и кормлении грудью: Противопоказано при беременности. Во время лактации применение возможно, но после оценки соотношения риска и ожидаемого положительного результата. Меры предосторожности: В связи с угрозой кровотечения и, в меньшей мере, возможным снижением артериального давления рекомендуется тщательное наблюдение за пациентами с выраженными нарушениями ритма сердца при инфаркте миокарда, при сниженном артериальном давлении, при выраженной почечной и печеночной недостаточности. Условия хранения: В темном месте. Производители: Hoechst AG (Германия)

Гинкор форт Латинское название: Ginkor fort Номер регистрации: N 005279 от 30.08.94 Фармакологическая группа: Антиагреганты Средства для лечения нарушений периферического кровообращения Форма выпуска Капсулы Состав и дозировка: 1 капсула содержит экстракт Ginkgo biloba 14 мг, гептаминола гидрохлорида 300 мг и троксерутина 300 мг; в упаковке 30 шт. Фармакологическое действие: Венотонизирующее, антиагрегантное, улучшение микроциркуляции, снижение проницаемости сосудов. Показания: Нарушение венозного кровообращения нижних конечностей (ощущение тяжести и боли в ногах), геморроидальный криз. Противопоказания: Гипертиреоз (из-за входящего в состав гептаминола). Взаимодействие: Несовместим с ингибиторами МАО (опасность резкого повышения АД).

80 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов Способ применения и дозы: Внутрь по 2 капсулы в день (венозно-лимфатическая недостаточность) или по 2 капсулы 2 раза в день в течение 7 дней (геморроидальный криз). Передозировка: Повышение АД, тахикардия. Меры предосторожности: Допинговый контроль спортсменов может давать положительную реакцию (в связи с наличием гептаминола). Срок годности: 3 года. Условия хранения: В сухом, прохладном месте. Производители: BEAUFOUR IPSEN International (Франция)

Детралекс Латинское название: Detralex Номер регистрации: N 003983 от 03.06.94 Фармакологическая группа: Средства для лечения нарушений периферического кровообращения Форма выпуска Таблетки Состав и дозировка: 1 таблетка содержит очищенную фракцию флавоноидов (диосмина 450 мг и гесперидина 50 мг), в упаковке 30 шт. Фармакологическое действие: Ангиопротекторное, венотонизирующее, снижение проницаемости и ломкости капилляров. Фармакокинетика: Т1/2 - 11 ч, метаболизируется с образованием феноловых кислот. Выводится с фекалиями, 14% - через почки. Показания: Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ощущение тяжести в ногах, боль, судороги), функциональные нарушения при острых геморроидальных приступах. Противопоказания: Лактация. Побочные действия: Диспепсия, нейровегетативные нарушения. Способ применения и дозы: Внутрь; при венозной недостаточности по 1-2 таблетки в день во время еды; при остром геморрое 6 таблеток в сутки в течение первых 4 дней, затем по 4 таблетки в течение последующих 3 дней. Производители: Servier (Франция)

Доксиум Латинское название: Doxium Международное непатентованное название: Кальций добезилат Номер регистрации : N 003801 от 29.03.94 Фармакологическая группа: Антиагреганты, средства для лечения нарушений периферического кровообращения

81 Хроническая венозная недостаточность Форма выпуска Капсулы Состав и дозировка: 1 капсула содержит кальция добезилата 500 мг, в упаковке 30 шт. Фармакологическое действие: Антиагрегационное, ангиопротекторное, нормализация сосудистой проницаемости, улучшение микроциркуляции. Показания: Сосудистые поражения с повышенной хрупкостью и проницаемостью капилляров (диабетическая ретинопатия, микроангиопатия) и другие нарушения, связанные с различными сердечно-сосудистыми и обменными заболеваниями, венозная недостаточность и ее последствия. Противопоказания: Геморрагии, вызванные антикоагулянтами, беременность (I триместр). Побочные действия: Желудочно-кишечные нарушения, лихорадочные реакции, головная боль, головокружение, аллергический дерматоз. Способ применения и дозы: Внутрь во время еды по 500 мг 3 раза в день в течение 23 нед, затем дозу снижают до 500 мг в день. При ретинопатии и микроангиопатии назначают по 500 мг 3 раза в день. Препарат можно назначать профилактически. Срок годности: 5 лет. Условия хранения: В сухом, прохладном, защищенном от света месте. Производители: Hemofarm DD (Югославия)

Солкосерил Латинское название: Solcoseryl Номер регистрации: N 002371 от 27.01.92 Фармакологическая группа: Биогенные стимуляторы Форма выпуска Раствор для инъекций. Состав и дозировка: Депротеинизированный, неантигенный, апирогенный, химически и биологически стандартизованный гемодиализат крови здоровых молочных телят. Содержание активного ингредиента в расчете на сухое вещество 42,5 мг/мл; в ампулах по 2,5 и 10 мл. Фармакологическое действие: Активация клеточного метаболизма, улучшение эпителизации и регенерации кожных покровов. Показания: Облитерирующие заболевания периферических артерий, предгангрена, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей; трофические язвы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ожоги II и III степени, мацерация кожи. Побочные действия: Аллергические реакции. Взаимодействие: Не применять вместе с препаратами нафтидрофурила и бенцилана фумарата (особенно с экстрактами растительного происхождения), кроме физиологических растворов хлорида натрия и глюкозы.

82 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов Способ применения и дозы: Внутривенно по 1-2 ампулы (по 5 мл) в день или капельно 2-5 ампул (по 10 мл) в изотоническом растворе натрия хлорида; курс 4-8 нед. Срок годности: 5 лет. Условия хранения: В прохладном, защищенном от света месте. Зарегистрирован от: Solco Basel SA (Польша) Производители: Solco Basel AG (Швейцария)

Цикло 3 форт Латинское название: Cyclo 3 Fort Номер регистрации: N 003468 от 28.10.93 Фармакологическая группа: Средства для лечения нарушений периферического кровообращения Форма выпуска: капсулы форте Состав и дозировка: 1 капсула содержит экстракта иглицы (с титрованным 22% содержанием стероловых гликозидов) 150 мг, гесперидина 150 мг и аскорбиновой кислоты 100 мг; в упаковке 30 шт. Фармакологическое действие: Повышение тонуса вен и лимфатических сосудов (альфа-адреномиметическое), снижение проницаемости и увеличение резистентности капилляров. Показания: Хроническая венозная недостаточность: варикозное расширение вен, геморрой, маточные кровотечения при контрацепции (оральной или внутриматочной), лимфостазы, функциональные симптомы при беременности, менструации и менопаузе (тяжесть в ногах, отеки, боль в тазу, болезненность и напряжение молочных желез). Противопоказания: Гиперчувствительность. Побочные действия: Диспептические расстройства. Способ применения и дозы: Внутрь по 2-3 капсулы (при геморрое - 4-5 капсул) в день с небольшим количеством воды. Меры предосторожности: В случае тошноты или боли в желудке рекомендуется принимать препарат в начале еды. Производители: Pierre Fabre Medicament (Франция)

Эндотелон Латинское название: Endotelon Номер регистрации: N 005661 от 16.01.95 Форма выпуска: таблетки

83 Хроническая венозная недостаточность Состав и дозировка: 1 таблетка с гастрорезистентной оболочкой содержит очищенного экстракта виноградных косточек со стандартным содержанием процианидоловых олигомеров 50 или 150 мг, в упаковке 20 шт. Фармакологическое действие: Ангиопротективное, венотонизирующее, уменьшение ломкости и проницаемости капилляров, защита коллагена и эластина от энзиматической деградации. Показания: Симптоматика, обусловленная вено-лимфатической недостаточностью (тяжесть и боль в ногах, раздражение в виде мурашек, неприятные ощущения при переходе в горизонтальное положение и др.), лимфатические отеки после терапии рака груди (устранение субъективного ощущения натянутости кожи), осложнения, связанные с нарушениями ретинальной и/или хороидальной циркуляции. Противопоказания: Гиперчувствительность. Побочные действия: Головная боль, боли в животе, тошнота, кожные аллергические реакции. Способ применения и дозы: Внутрь; во флебологической и лимфологической практике по 150 мг 2 раза в день (утром и вечером) в течение 20 дней, в офтальмологической по 100-150 мг в день. Применение при беременности и кормлении грудью: Рекомендуется прекратить кормление грудью, поскольку проникновение эндотелона в материнское молоко при клинических испытаниях не изучалось. Условия хранения: В сухом прохладном месте. Производители: Sanofi Winthrop Chinoin (Франция)

Эссавен Латинское название: Essaven Номер регистрации: N 002978 от 23.04.93 Форма выпуска: гель Состав и дозировка: 100 г геля содержит эсцина 1 г, гепарина натриевой соли 10000 МЕ и "эссенциальных" фосфолипидов 1 г; в тубах по 40 и 100 г. Фармакологическое действие: Венотонизирующее, снижающее проницаемости вен, противоотечное, анальгетическое, улучшение микроциркуляции, антиагрегантное, противовоспалительное, тромболитическое. Показания: Нарушения венозного кровообращения (варикозное расширение вен, воспаления поверхностных вен, болезненная усталость ног, ночные судороги икроножных мышц, кровоподтеки и отеки вследствие растяжений и ушибов, спортивные травмы). Противопоказания: Гиперчувствительность к компонентам, входящим в состав препарата.

84 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов Побочные действия: Аллергические реакции. Способ применения и дозы: Наружно наносят тонким слоем на отечные и болезненные участки 2-3 раза в день. Втирание не является необходимым в случае воспалительных процессов, даже нежелательно. Меры предосторожности: Эссавен содержит спирт, что может вызывать чувство жжения при мокнущей экземе ног и при открытых ранах. Срок годности: 2 года. Условия хранения: При температуре не выше 25 0 С. Производители: Rhone-Poulenc Rorer (США)

Экспертиза нетрудоспособности В этом разделе описываются принципы экспертизы временной нетрудоспособности при заболеваниях вен. Вся приводимая информация основывается на соответствующих нормативных документах. Возможно изменение законодательства, поэтому этот вопрос должен специально отслеживаться. Экспертиза временной нетрудоспособности Общие правила. Основание - приложение к Приказу Министерства Здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 19.10.1994 N 21 (ИНСТРУКЦИЯ О ПОРЯДКЕ ВЫДАЧИ ДОКУМЕНТОВ, УДОСТОВЕРЯЮЩИХ ВРЕМЕННУЮ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ ГРАЖДАН) Документами, удостоверяющими временную нетрудоспособность и подтверждающими временное освобождение от работы (учебы), является листок нетрудоспособности и, в отдельных случаях, справки установленной формы (формы справок утверждаются Минздравом России). По предъявлении листка нетрудоспособности, в соответствии с действующим законодательством, назначается и выплачивается пособие по временной нетрудоспособности, беременности и родам. Листок нетрудоспособности выдается:  Гражданам Российской федерации, иностранным гражданам, в том числе гражданам государств - членов СНГ, лицам без гражданства, беженцам и вынужденным переселенцам, работающим на предприятиях, в

85 Хроническая венозная недостаточность организациях и учреждениях Российской Федерации независимо от их форм собственности.  Гражданам, у которых нетрудоспособность или отпуск по беременности и родам наступили в течение месячного срока после увольнения с работы по уважительным причинам.  Гражданам, признанным безработными и состоящими на учете в территориальных органах труда и занятости населения.  Бывшим военнослужащим, уволенным со срочной службы из Вооруженных Сил Российской Федерации, при наступлении нетрудоспособности в течение месяца после увольнения. Право на выдачу листков нетрудоспособности (справок) имеют лечащие врачи государственной, муниципальной и частной системы здравоохранения на основании лицензии на проведение экспертизы временной нетрудоспособности. Врачи, занимающиеся частной медицинской практикой вне учреждения здравоохранения, для получения указанной лицензии должны иметь удостоверение (свидетельство) об окончании курса повышения квалификации по экспертизе временной нетрудоспособности. В отдельных случаях, по решению местных органов управления здравоохранением, выдача листков нетрудоспособности (справок) гражданам может быть разрешена медицинскому работнику со средним медицинским образованием. Не имеют права на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, медицинские работники станций (отделений) скорой медицинской помощи, переливания крови, учреждений судебно-медицинской экспертизы, бальнеогрязелечебниц и городских курортных водогрязелечебниц, домов отдыха, туристических баз, учреждений санэпиднадзора. Листки нетрудоспособности выдаются лечащим врачом при предъявлении документа, удостоверяющего личность пациента. Выдача и продление документа, удостоверяющую временную нетрудоспособность, осуществляется врачом после осмотра и подтверждается записью в медицинской документации, обосновывающей временное освобождение от работы. Документ, удостоверяющий временную нетрудоспособность, вы-

86 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов дается и закрывается, как правило, в одном лечебно - профилактическом учреждении и, при показаниях, может быть продлен в другом. Гражданам, находящимся вне постоянного места жительства, листок нетрудоспособности выдается (продлевается) лечащим врачом, установившим факт нетрудоспособности, с разрешения администрации лечебно-профилактического учреждения, с учетом дней, необходимых для проезда к месту жительства. Сроки нетрудоспособности. При заболеваниях и травмах лечащий врач выдает листок нетрудоспособности единолично и единовременно на срок до 10 календарных дней, с учетом утвержденных Минздравмедпромом России ориентировочных сроков временной нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах (приведены ниже). Врачи, занимающиеся частной медицинской практикой вне лечебно-профилактического учреждения, имеют право выдать документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность, на срок не более 30 дней. В особых условиях (в отдаленных районах сельской местности, Крайнего Севера и т.д.), по решению местных органов управления здравоохранением, выдача листков нетрудоспособности может быть разрешена лечащему врачу до полного восстановления трудоспособности или направления на медико-социальную экспертизу. Средний медицинский работник, имеющий право выдавать листки нетрудоспособности, единолично и единовременно выдает его на срок до 5 дней и продлевает до 10 дней, в исключительных случаях, после консультации с врачом ближайшего лечебно-профилактического учреждения, - сроком до 30 дней. При сроках временной утраты трудоспособности более 30 дней решение вопроса дальнейшего лечения и продления листка нетрудоспособности осуществляется клинико-экспертной комиссией, назначаемой руководителем медицинского учреждения. Продление листков нетрудоспособности частнопрактикующими врачами в этих случаях осуществляется в порядке, определяемом Минздравмедпромом России совместно с фондом социального страхования Российской Федерации. По решению клинико-экспертной комиссии, при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе, листок нетрудоспособности может быть продлен до полного восстановления трудоспособности,

87 Хроническая венозная недостаточность но на срок не более 10 месяцев, в отдельных случаях (травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез) - не более 12 месяцев, с периодичностью продления комиссией не реже, чем через 30 дней. Дата выдачи листка нетрудоспособности. При заболеваниях (травмах) листок нетрудоспособности выдается в день нетрудоспособности, включая праздничные и выходные дни. Не допускается его выдача за прошедшие дни, когда больной не был освидетельствован врачом. В исключительных случаях листок нетрудоспособности может быть выдан за прошедший период по решению клинико-экспертной комиссии. Гражданам, обратившимся за медицинской помощью в конце рабочего дня, листок нетрудоспособности, при их согласии, выдается со следующего календарного дня. Гражданам, направленным здравпунктом в лечебно-профилактическое учреждение и признанным нетрудоспособными, листок нетрудоспособности выдается с момента обращения в здравпункт. Гражданам, нуждающимся в лечении в специализированных лечебно-профилактических учреждениях, лечащие врачи выдают листок нетрудоспособности с последующим направлением в учреждения соответствующего профиля для продолжения лечения. Нетрудоспособным гражданам, направленным на консультацию (обследование, лечение) в лечебно - профилактическое учреждение за пределы административного района, листок нетрудоспособности выдается на число дней, необходимых для проезда. При выписке из стационара листок нетрудоспособности выдается на весь период стационарного лечения, для иногородних - с учетом дней проезда к месту жительства, при сохранении нетрудоспособности может быть продлен еще до 10 дней. При временной нетрудоспособности женщины, находящейся в отпуске по уходу за ребенком, или лица, осуществляющего уход за ребенком, работающих на условиях неполного рабочего дня или на дому, листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях. При амбулаторном лечении больных на период проведения инвазивных методов обследования и лечения (склерозирующая терапия, флебосцинтиграфия, флебография) листок нетрудоспособности, по решению кли-

88 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов нико-экспертной комиссии, может выдаваться прерывисто, на дни явки в лечебное учреждение. В этих случаях в листке нетрудоспособности указываются дни проведения процедур, и освобождение от работы производится только на эти дни. Взаимодействие периода нетрудоспособности с выходными днями. При наступлении временной нетрудоспособности в период отпуска без сохранения содержания, отпуска по беременности и родам, в частично оплачиваемом отпуске по уходу за ребенком листок выдается со дня окончания указанных отпусков в случае продолжающейся нетрудоспособности. При временной нетрудоспособности, возникшей в период ежегодного очередного отпуска, в том числе при санаторно-курортном лечении, листок нетрудоспособности выдается в порядке, предусмотренном настоящей инструкцией. Гражданам, самостоятельно обращающимся за консультативной помощью, проходящим исследования в амбулаторнополиклинических и стационарных учреждениях по направлению военных комиссариатов, следственных органов, прокуратуры и суда, выдается справка произвольной формы. В случае заболевания студентов и учащихся средних и высших учебных заведений, для освобождения их от учебы, выдается справка установленной формы. Предполагаемые сроки временной нетрудоспособности при хронической венозной недостаточности. При всех видах хронической венозной недостаточности предполагаемые сроки временной нетрудоспособности составляют до 14 дней. Экспертиза стойкой утраты трудоспособности (инвалидности) При хронической венозной недостаточности проблема стойкой нетрудоспособности встаёт сравнительно редко – чаще всего, при посттромботической болезни с трофическими нарушениями и лимфостазом. Экспертиза стойкой утраты трудоспособности проводится медико-социальными экспертными комиссиями (МСЭК). Порядок направления граждан на МСЭК регламентирован упомянутой выше инструкцией о выдаче листов временной нетрудоспособности.

89 Хроническая венозная недостаточность На медико-социальную экспертизу направляются граждане, имеющие признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите:  при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не более 4 месяцев;  при благоприятном трудовом прогнозе в случае продолжающейся нетрудоспособности до 10 месяцев (в отдельных случаях: травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез - до 12 месяцев), для решения вопроса о продолжении лечения или установлении группы инвалидности;  работающие инвалиды для изменения трудовой рекомендации в случае ухудшения клинического и трудового прогноза. Право направлять граждан на медико-социальную экспертизу имеют лечащие врачи амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений различных уровней и форм собственности с утверждением направления на МСЭК клинико-экспертной комиссией учреждения. При установлении группы инвалидности срок временной нетрудоспособности завершается датой регистрации направления на МСЭК медико социальной экспертной комиссией. Лицам, не признанным инвалидами, листок нетрудоспособности продлевается лечебно-профилактическим учреждением до восстановления трудоспособности или повторного направления на медико - социальную экспертизу. При отказе больного от направления на медико - социальную экспертизу или несвоевременной явке его на экспертизу по неуважительной причине листок нетрудоспособности не продлевается со дня отказа или дня регистрации документов медико - социальной экспертной комиссией. Отказ или неявка указывается в листе нетрудоспособности. Порядок определения группы инвалидности регламентирован постановлением Министерства труда и социальной защиты и Министерства здравоохранения и медицинской промышленности от 9 января 1997 года (№1/30) «Об утверждении Классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы», по-

90 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов становлением правительства РФ от 13 августа 1996 года (№965) «О порядке признания граждан инвалидами». Ниже приводятся основные принципы, определённые этими постановлениями. Инвалидность – социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящая к ограничению жизнедеятельности и необходимостью социальной защиты. Группа инвалидности определяется в соответствии со степенью ограничения основных категорий жизнедеятельности (способность к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, трудовой деятельности, ориентации, общению, контролю своего поведения) у данного пациента.

I. Критерием для определения первой группы инвалидности является социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, приводящим к резко выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности либо их сочетанию (приводятся только актуальные для венозной патологии категории):  Ограничение способности к самообслуживанию третей степени (неспособность к самообслуживанию и полная зависимость от других лиц).  Ограничение способности к передвижению третей степени (неспособность к передвижению и полная зависимость от других лиц).

II. Критерием для определения второй группы инвалидности является социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма, приводящим к выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности либо их сочетанию (приводятся только актуальные для венозной патологии категории):  Ограничение способности к самообслуживанию второй степени (способность к самообслуживанию с использованием вспомогательных средств и/или помощью других лиц).  Ограничение способности к передвижению второй степени (способность к самостоятельному передвижению с вспомогательных средств и/или помощью других лиц).

использованием

91 Хроническая венозная недостаточность  Ограничение способности к трудовой деятельности второй и третьей степени (способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях с использованием вспомогательных средств и/или специально оборудованного рабочего средства, с помощью других лиц или неспособность к трудовой деятельности).  Ограничение способности к обучению второй и третьей степени (способность к обучению только в специальных учебных заведениях или по специальным программам в домашних условиях или неспособность к обучению) – для детей с врождёнными флебоангиодисплазиями и третьей стадией венозной недостаточности. Является самостоятельным показанием к установлению второй группы только у учащихся.

III. Критерием для определения третьей группы инвалидности является социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким незначительно или умеренно выраженным расстройством функций организма, приводящим к нерезко или умеренно выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности либо их сочетанию (приводятся только актуальные для венозной патологии категории):  Ограничение способности к самообслуживанию первой степени (способность к самообслуживанию с использованием вспомогательных средств).  Ограничение способности к передвижению первой степени (способность к самостоятельному передвижению при более длительной затрате времени, дробности выполнения (перемежающаяся хромота) и сокращении расстояния).  Ограничение способности к обучению первой степени (способность к обучению только в учебных заведениях общего типа при соблюдении специального режима учебного процесса и/или с использованием вспомогательных средств, с помощью других лиц кроме обучающего персонала) – является показанием преимущественно в сочетании с другими ограничениями.  Ограничение способности к трудовой деятельности первой степени (способность к выполнению трудовой деятельности при условии сниже-

92 Е.П. Кривощёков, Б.И. Яремин, Е.В. Атаманов ния квалификации или уменьшения объёма производственной деятельности, невозможность выполнения работы по своей профессии). Инвалидность без срока переосвидетельствования устанавливается по следующим критериям: невозможность устранения или уменьшения социальной недостаточности вследствие длительного ограничения жизнедеятельности (при сроках наблюдения не менее 5 лет), вызванного нарушением здоровья со стойкими необратимыми морфологическими и функциональными нарушениями; при неэффективности реабилитационных мероприятий и необходимости долговременной/постоянной социальной защиты; прочие критерии, установленные законодательством. Военно-врачебная экспертиза Экспертиза нетрудоспособности военнослужащих производится на основании Положения о военно-врачебной экспертизе, утверждённого постановлением Правительства РФ №390 от 20 апреля 1995 г. Военно-врачебная экспертная комиссия освидетельствует четыре категории граждан – призывников (I графа); военнослужащих, проходящих военную службу по призыву (II графа); лиц, находящихся на военной службе по контракту (III графа) и граждан, проходящих службу или призываемых на подводный флот (IV графа). В зависимости от состояния здоровья свидетельствуемого, определяется одна из пяти категорий годности к военной службе: «А» - годен к военной службе, «Б» - годен к военной службе с незначительными ограничениями; «В» - ограниченно годен к военной службе; «Г» - временно не годен к военной службе; «Д» - не годен к военной службе. Годность к воинской службе больных хронической венозной недостаточностью определяется статьёй 45 Расписания болезней (приложение №1 к Положению): Статья 45

Заболевания Болезни и последствия повреждений аорты, магистральных, периферических артерий и вен, лимфатических сосудов (облитерирующий атеросклероз, аневризмы, флебиты, флеботромбозы, варикозная и посттромбофлебитическая болезнь,

Графы I

II

III

IV

93 Хроническая венозная недостаточность синдром полой вены, ангиотрофоневрозы, гемангиомы, лимфедема) а) со значительным нарушением кровообращения и функций б) с умеренным нарушением кровообращения и функций; в) с незначительным нарушением кровообращения и функций;

г) при наличии объективных данных без нарушения кровообращения и функций.

Д

Д

Д

Не годны

В

В

В

Не годны

В

В

Не годны

Б

Б

Б, для плавсостава и состава спецсооружений решается индивидуально А, кроме ВДВ и морской пехоты (не годны)

Не годны (для офицеров и мичманов решается индивидуально)

Освидетельствуемым по графам I-III предлагается хирургическое лечение. При неудовлетворительных его результатах или при отказе от него, экспертное решение выносится на основании выраженности патологического процесса. К пункту «а» кроме прочего относят часто рецидивирующий тромбофлебит, флеботромбоз, ПТФС, варикозную болезнь, приводящие к хронической венозной недостаточности IV степени (недостаточность клапанов глубоких, подкожных и коммуникантных вен с наличием постоянной отёчности, гиперпигментации и истончённости кожи). К пункту «б» относят больных варикозной болезнью или ПТФС с наличием хронической венозной недостаточности III степени (отёчность стоп и голеней, не проходящая ночью, зуд, гиперпигментация, истончение кожи). К пункту «в» относятся состояния, сопровождающиеся хронической венозной недостаточностью II степени (периодичная отёчность стоп и голеней, исчезающая в горизонтальном положении). К пункту «г» относятся лица без ХВН. Согласно статье 48 настоящего Положения все пациенты получают статью «Г» при военно-врачебной экспертизе в случае, если у них имеются временные функциональные расстройства после хирургического лечения.

Литература 1. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачёв В.Ю. Хроническая венозная недостаточность – М., 1999 2. Покровский А.В. Клиническая ангиология М., 1979 3. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия – М., 1989 4. Жуков Б.Н. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей – М., 1989 5. Савельев В.С., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен – М., 1972 6. Бойцов Н.И. Хроническая венозная недостаточность Под ред. профессора Е.Д. Завьялова. Иваново, 1990 7. Иванова В.Д. Избранные лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии: конспекты лекций/ Лекции записаны Б.И. Яреминым – Самара, 2000 8. Аллегра К. Хроническая венозная недостаточность. Введение в проблему. Издание фармацевтической группы Servier, 1999.

9. Бланшмезон Ф., Греней Ф. Атлас анатомии поверхностных вен нижней конечности. Рис Дж. Кампоново. Издание фармацевтической группы Servier, 1999 10. Баккалини У. (Baccaglini U) Склеротерапия варикозно расширенных вен нижних конечностей. Согласительный доклад//Флеболимфология, №8, 1998, с. 8-13 11. Богачёв В.Ю., Кузнецов А.Н. Микросклеротерапия телеангиоэктазий нижних конечностей//Флеболимфология, №8, 1998, с. 16-20 12. Рамелет А.А. Место флеботропных средств в лечении заболеваний вен//Флеболимфология, №10, 1999, с.11-16 13. Колеридж Смит П.Д. Лечение трофических язв: краткие аспекты//Ангиология сегодня, №3, 1998, с. 2-3

14. Феган Дж. Варикозная болезнь. Компрессионная склеротерапия М., 1997, с. 93 15. Веденский А.Н. Варикозная болезнь – Л., 1983 16. Жуков Б.Н. Лекции по флебологии – Куйбышев, 1989 17. Думпе Э.П., Ухов Ю.И., Швальб П.Г. Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей – М., 1982 18. Мамамтавришвили Д.Г. Болезни вен – М., 1964 19. Боровков С.А. Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей – Киев, 1978 20. Клиническая хирургия. Под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса – М., 1998 21. Колесникова Р.С. Лечение заболеваний вен у женщин – М., 1977 22. Ратнер Г.Л. Заболевания кровеносных сосудов – М., 1969 23. Акулова Р.Ф. Хроническая артериальная и венозная недостаточность конечностей – М., 1975 24. Евдокимов А.Г., Тополянский В.Д. Болезни артерий и вен – М., 1999 25. Бондарчук А.В. Заболевания периферических сосудов –Л., 1969 26. Хирургия: пер. с англ. доп.//гл. ред Лопухин Ю.М., Савельев В.С. – М., 1997 27. Специальная физиотерапия - под ред. Л. Николовой и Св. Бойкиевой – София, 1974 28. Сэнфорд Дж., Гилберт Д., Гербердинг Дж., Сэнде М. Антимикробная терапия – М., 1999 29. Interventional Radiology. Nicer Yearbook – Proceedings of NICER, 1994.

30. Perrin M. Insuffisance Veineusse Chronique des Members Inferieurs Medsi/McGraw-Hill Eds, 1990 31. Francheschi C, Franco A La cure CHIVA Phlebologie 1989; 42:4:567568 32. Muller R. La phlebectomie ambulatoire Phlebologie 1978; 3:273-278 33. Van der Stricht PJ Saphenectomie par invagination sur fil. Presse med.

1963; 71:1081-1082.

34. Coleridge Smith PD. The microcirculation in venous hypertension. Cardiovasc Res. 1996; 32:789-795.

96 Кривощёков Е.П., Яремин Б.И., Атаманов Е.В.

35. Loosemore TM, Dormandy JA. Chronic venous ulceration: a role of leukocyte-mediated injury/Physiology and Pathophysiology of Leukocyte Adhesion NY, 1995:447-457.

36. Dodd H., Cockett FB. The pathology and surgery of the veins of lower limb. Edinburg-London, 1976 – 248 p.

37. Stemmer R. Sclerotherapy of varicose veins. Strasbourg, 1990 38. Fegan J. Continuous compression technique of injecting varicose veins.

Lancet -1963 - №7 – p.109-112 39. Raju S., Hudson CA., Frederics R. et al. Studies in Calf Venous Function Utilizing a Two-valve Experimental Model//Eur J Vasc Endovasc Surg 17, 521-532 (1999)

Предметный указатель

CHIVA, 39 Актовегин, 75 Амбулаторная флебэктомия, 39 Амбулаторное гемодинамическое лечение венозной недостаточности, 39 Анавенол, 76 Аскара-Зеленина операция, 38 Ацетилсалициловая кислота, 69 Бебкока операция, 38 Бернштейна проба, 14 Бинтование конечности: по Сиггу, 51; по Фишеру-Шнейдеру, 51 Броди-Троянова-Тренделенбурга: проба, 12 Бэрроу-Купера проба. См. Шейниса проба Вальвулопластика, 36 Вальдмана аппарат, 21 Вальсальвы проба, 16 Ван дер Стрихта операция, 38 Варикозная болезнь: классификация, 35; осложнения, 36; хирургическое лечение, 36; этиология, 34 Венозная помпа, 8 Венэктомия выворачивающая, 38 Венэктомия комбинированная, 42 Вессел Дуэ Ф, 70

Восходящий способ склеротерапии, 58 Гаккенбруха проба, 13 Гемодинамическая амбулаторная флебэктомия, 39 Гепарин, 70 Гепатромбин, 71 Гинкор форт, 79 Дельбе-Пертеса проба, 14 Ден (единица плотности трикотажа), 53 Детралекс, 80 Дипиридамол, 72 Доксиум, 80 Допплерография ультразвуковая, 15 Дуплексное сканирование вен, 16 Иванова проба, 14 Инвалидность, 88 Ирландский способ склеротерапии, 58 Кальципарин, 73 Клаппа-Соколова операция, 41 Классификация венозной недостаточности: по Видмару, 22; СЕАР, 23 Клиппеля-Треноне синдром, 46 Кокетта операция, 37

98 Кривощёков Е.П., Яремин Б.И., Атаманов Е.В. Компрессионная терапия: после инструментальные методы, 15; склеротерапии, 59 клинические пробы, 12; раздел, Криоэкстракция варикозных вен, 10 39 Пальма-Эсперона операция, 46 Лимфатическая недостаточность, Паркса Вебера-Рубашова 27 синдром, 47 Линзера-Орбаха способ склероПатогенез хронической венозной терапии, 58 недостаточности: механизмы, 9; Линтона-Покровского операция, раздел, 8; рисунок, 10 37 Полидоканол, 57 Липодистрофия, 28 Посттромбофлебитический Маделунга операция, 39 синдром: классификация, 43; клиМайерса проба, 13 ника, 43; хирургическое лечение, Мак-Келлига – Хейердала: проба.

44; этиология, 42 См. Шварца проба Пратта проба, 13 Маршевая проба. См. ДельбеПробы клинические, 12 Пертеса проба Псатакиса операция, 45 Мейо-Пратта проба, 14 Пустой вены способ склероМжельского метод, 41 терапии, 58 Микросклеротерапия, 59 Радионуклидная флебосцинМилостанова метод флебосклетиграфия, 20 розирования, 61 Рентгеноконтрастная флеМСЭК, 89 бография, 20 Мюллера способ флебэктомии, Реовазография сегментарная, 21 39 Сигга способ бинтования, 51 Нарата-Спасокукоцкого операСигга способ склеротерапии, 58 ция, 39 Сикара проба. См. Гаккенбруха Николаидеса индекс, 18 проба Нисходящий способ склероСикара-Торне способ склеротерапии, 58 терапии, 58 Обследование больного: диагноСклеротерапия, 56; осложнения, стические задачи, 11; диффе60 ренциальная диагностика, 26; Склерохирургия, 56

Солкосерил, 81 Старлинга: закон, 9; силы, 9 Стеммера симптом, 28 Стрельникова проба, 15 Сцинтиграфия радионуклидная, 20 Тагрен, 73 Тальмана проба, 13 Тепловизионное исследование, 22 Тетрадецилсульфат, 57 Трансплантация венозных сегментов, 37 Трентал, 77 Трентал 400, 78 Тромбинтимэктомия венозная, 45 Тромбовар, 57 Трофические язвы: дифференциальная диагностика, 28 Троянова-Тренделенбурга операция, 36 Ультразвуковая допплерография, 15 Ультрасонодопплерография. См. Ультразвуковая допплерография Унна паста, 52 Уоррена-Тайра операция, 46 Урокиназа-"Эбеве", 74 Фегана способ склеротерапии, 58 Фельдера доступ, 37 Фибро-вейн, 57

Фишера-Шнейдера способ бинтования, 51 Флебоангиодисплазии врождённые, 46 Флебография радионуклидная, 20 Флеболиз, 45 Флеботонометрия, 21 Флебэктомия комбинированная, 42 Французский способ склеротерапии, 58 Франчески и Франко метод флебэктомии, 39 Цикло 3 форт, 82 Шварца проба, 12 Швейцарский способ склеротерапии, 58 Шеде-Кохера операция, 41 Шейниса проба, 13 Шунтирующие операции, 46 Экспертиза нетрудоспособности: временной, 84; стойкой, 88 Электрокоагулография, 22 Электротермометрия, -графия, 22 Электрохирургический метод флебосклерозирования, 61 Эндотелон, 82 Эссавен, 83 Этоксисклерол, 57

100 Кривощёков Е.П., Яремин Б.И., Атаманов Е.В.

Оглавление ПРЕДИСЛОВИЕ................................................................................................................................................................3 ВВЕДЕНИЕ.......................................................................................................................................................................4 АНАТОМИЯ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ..........................................................................................5 ПАТОГЕНЕЗ ПРОЯВЛЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ...................................................................8 ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.......................................................10 ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ХРОНИЧЕСКУЮ ВЕНОЗНУЮ ПАТОЛОГИЮ.......................................10 КЛАССИФИКАЦИЯ.........................................................................................................................................................22 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА..........................................................................................................................26 ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.................................................................33 ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ..................................................................................................34 ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ...........................................................................42 КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ..........................48 КОМПРЕССИОННАЯ ТЕРАПИЯ.......................................................................................................................................48 ОБЛИТЕРИРУЮЩАЯ СКЛЕРОТЕРАПИЯ...........................................................................................................................56 МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ.....................................................................................................................................62 ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ............................................................................................................................66 ОПИСАНИЕ ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРЕПАРАТОВ.....................................................................................................69 ЭКСПЕРТИЗА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ............................................................................................................84 ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ.....................................................................................................84 ЭКСПЕРТИЗА СТОЙКОЙ УТРАТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ (ИНВАЛИДНОСТИ)..................................................................89 ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА................................................................................................................................92 ЛИТЕРАТУРА..................................................................................................................................................................95 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ.....................................................................................................................................98 ОГЛАВЛЕНИЕ..............................................................................................................................................................101

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ПОЛИКЛИНИКЕ Кривощёков Евгений Петрович Яремин Борис Иванович Атаманов Евгений Викторович

Компьютерная вёрстка и оформление Б.Яремин Формат 60х84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Объём 6,5 п. л. Тираж 300 экз. Самарский государственный медицинский университет 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89 Окружной клинический краснознамённый госпиталь №358 443110, г. Самара, ул. Осипенко, 2 Отпечатано в типографии издательства «Солдат Отечества»