Клинико-анатомическое обоснование операций на мозговом и лицевом отделах черепа

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России»

В.Д. Иванова, А.В. Колсанов, Б.И. Яремин, В.Л. Альхимович

Клинико-анатомическое обоснование операций на мозговом и лицевом отделах черепа Учебное пособие для студентов медицинских вузов Пятое издание

Рекомендовано в качестве учебного пособия Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России

Самара 2014

УДК 617.5-089:611.94

Иванова В.Д., Колсанов А.В., Яремин Б.И., Альхимович В.Л. Клинико-анатомическое обоснование операций на мозговом и лицевом отделах черепа: Учебное пособие для студентов медицинских вузов. – Самара: ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, 2014. – 124 с. Ил. 20, табл. 2. Библиогр.: 27 назв. Предметный указатель.

ISBN 5-9623-0003-3 Пособие содержит материал и рекомендации по изучению основ клинической анатомии и оперативной хирургии мозгового и лицевого отдела черепа. Даны основные анатомические ориентиры, приведены данные топографической, возрастной, вариантной анатомии. Описаны анатомические предпосылки к развитию и особенностям течения заболеваний этой области. Дано описание методики организации и техники выполнения манипуляций, хирургических операциях на органах головы. Пособие иллюстрировано собственными рисунками, фотографиями препаратов музея кафедры оперативной хирургии СамГМУ, данными атласов и руководств. Большинство иллюстраций публикуются на русском языке впервые. Может использоваться студентами лечебного, стоматологического, медико-профилактического, педиатрического факультетов медицинских вузов для подготовки к практическим занятиям и экзамену по курсу оперативной хирургии и топографической (клинической) анатомии, а также клиническими интернами и ординаторами, молодыми врачами-хирургами, стоматологами. Рецензенты: И.М. Федяев

Э.А. Адыширин-Заде

д.м.н., профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Самарского государственного медицинского университета, заслуженный врач России; д.м.н., профессор кафедры анатомии человека Самарского государственного медицинского университета.

ISBN 5-9623-0003-3 © Иванова В.Д., Колсанов А.В., Яремин Б.И., Альхимович В.Л., 2006-2014 © ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Минздрава России, 2006-2014

2

Введение Область головы является одной из самых сложных для врача любой специальности. Голова включает в себя ряд высоко дифференцированных и жизненно важных органов и образований, при заболевании которых требуется применение сложных диагностических и оперативных приемов. Высокие требования косметичности и функциональности, сложные анатомические и физиологичесие соотношения на голове требуют особого внимания. В связи с этим из общей хирургии в конце ХIХ и в начале ХХ вв. выделились в самостоятельные дисциплины - нейрохирургия, офтальмология,

оториноларингология,

челюстно-лицевая

хирургия,

стоматология, косметология. В настоящее время при патологии органов головы широко применяются новые медицинские технологии – эндоскопия, внутрисосудистая хирургия и др. В настоящем пособии сделан акцент на те анатомические, клинические особенности, которые имеют первостепенное значение для врачей всех специальностей в диагностике и лечении. Так как основная часть вмешательств на органах головы является предметом специального изучения на таких дисциплинах, как нейрохирургия, оториноларингология, офтальмология, хирургическая стоматология, приводятся те вмешательства, с необходимостью выполнения которых может столкнуться любой общий хирург resp. семейный врач. При изучении вопросов клинической анатомии и оперативной хирургии головы следует обращать внимание на структурированность материала и его взаимосвязь с другими дисциплинами. Изучение материала начинается с вопросов топографической анатомии. При

3

рассмотрении вопросов топографической анатомии необходимо придерживаться логически последовательной схемы: – –

областно-региональная анатомия; внешние ориентиры;

– –

послойная анатомия указанной области;

–

скелетотопия, т.е. проекция образований и органов на костный скелет; возрастная анатомия; вариантная анатомия;

– –

синтопия области, т.е. взаимное расположение и взаимоотношение органов, расположенных в ее пределах;

–

клиническая анатомия, т.е. предпосылки особенностей течения патологических процессов данной области и особенностей выполнения оперативных вмешательств. При изучении вопросов оперативной хирургии также необходимо пользоваться схемой.

– – – – –

Показания.

– – – –

Необходимые мероприятия предоперационного периода.

–

– – –

Противопоказания. Условия. Набор инструментов для операции. Порядок выполнения операции (экстренная, плановая или срочная). Укладка больного на операционном столе. Обезболивание. Хирургический доступ. Оперативный прием Выход из операции. Необходимые мероприятия послеоперационного периода. Опасности и осложнения операции.

4

Подробнее характеристика хирургического метода лечения и подход к его изучению приведены в пособии нашей кафедры «Хирургический метод лечения. Основы хирургической техники. Кожная пластика. Современные принципы лечения дефектов кожного покрова» (авторы В.Д. Иванова, А.В. Колсанов, Б.И. Яремин и А.А. Миронов, Самара, 2004). Только после разбора указанных вопросов можно приступить к решению клинических задач, анализу клинических случаев. Окончательной целью изучения предмета оперативной хирургии с топографической (клинической) анатомией является знание изучаемой области «насквозь» во всем взаимоотношении расположенных в ней органов, с клиническими и хирургическими особенностями. Глубокое знание этого предмета во многом определяет мастерство практического врача независимо от его специальности.

5

Глава 1. Оперативная хирургия и клиническая анатомия мозгового отдела черепа 1.1 Клиническая анатомия мозгового отдела черепа Граница между мозговым и лицевым отделами проходит через надглазничный выступ (глабеллу), переносицу, надглазничный край, верхние края скуловой кости и скуловой дуги, отверстие наружного слухового прохода. Мозговой отдел включает свод и основание черепа. Граница свода и основания черепа спереди совпадает с границей между мозговым и лицевым отделами, а сзади с границей шеи и головы – т.е. основание сосцевидного отростка, верхняя выйная линия (linea nuchae superior), наружный затылочный выступ (protuberantia occipitalis externa). В области свода черепа выделяют 3 области: лобно - теменно – затылочную область, височную, и область сосцевидного отростка (regio frontoparietooccipitalis, regio temporalis, regio mastoidea).

1.1.1 Послойное строение в мозговом отделе черепа Строение мягких тканей свода черепа имеет ряд особенностей, знание которых важно в клинический хирургии. К ним можно отнести: –

хорошо выраженная способность мягких тканей к регенерации за счет хорошего кровоснабжения;

–

ход магистральных сосудов снизу вверх, радиально по отношению к затылку;

6

–

расположение крупных артерий и вен эпифасциально, т.е. в подкожной клетчатке;

–

наличие трех клетчаточных пространств в области свода черепа (подкожное, подапоневротическое, поднадкостичное), что имеет значение при возникновении гематом или нагноительных процессов;

–

многоярусное расположение венозных сосудов, связь экстракраниальной венозной системы с интракраниальной ;

–

отсутствие клапанов в венах головы. В различных отделах мозгового отдела черепа послойное строе-

ние имеет значительные отличия.

1.1.1.1 Послойное строение лобно-теменно-затылочной области В лобно-теменно-затылочной области головы имеются следующие слои: –

Кожа в этой области плотная, за исключением лба, покрыта волосами, содержит большое число сальных желез, что может быть причиной образования ретенционных кист - атером.

–

Подкожное клетчаточное пространство, отличающееся наличием фиброзных перемычек, идущих от кожи вглубь к сухожильному шлему. Фиброзные перемычки поверхностной фасции делят подкожную клетчатку на отдельные ячейки. В этом слое проходят кровеносные сосуды - артерии и вены, в стенки которых вплетаются фиброзные тяжи поверхностной фасции. Вследствие этого при разрезах, травмах сосуды не спадаются, зияют. Кровотечение возникает значительное и требует некоторых осо7

бых приемов при остановке кровотечения (прошивания на шариках по Гайденгайну). Интимное сращение кожи с galea aponeurotiсa, обуславливает плотность кожи и ее тугоподвижность (за исключением области лба), поэтому кожу, подкожную клетчатку и апоневротический шлем нередко объединяют под названием «толстая кожа» или скальп.

–

Galea aponeurotiсa – сухожильный шлем образуется из соединения, идущих на встречу друг другу сухожилий лобной и затылочной

мышц.

Необходимо

помнить,

что

сосуды

в

большинстве своем проходят над апоневрозом в подкожной клетчатке, а не под ней, как это наблюдается в других областях тела. Лобная и затылочная мышцы натягивают сухожильный шлем, поэтому при ранениях волосистой части головы с нарушением его целостности края раны зияют.

–

Подапоневротическое клетчаточное пространство. Содержит довольно рыхлую клетчатку, поэтому при травмах головы, часто возникают скальпированные раны, при которых «толстая кожа» полностью отделяется от надкостницы и костей черепа. Этот факт влияет и на распространение гематом, флегмон, возникающих в поданевротическом пространстве. Гематома быстро и легко распространяется вдоль всего свода черепа и задерживается спереди – у места прикрепления лобной мышцы, сзади затылочной мышцы (верхняя выйная мышца). Из-за большого объема вскрытие флегмон подапоневротического пространства требует достаточно широких разрезов и наложения контрапертур (при соблюдении по возможности требований косметизма).

8

–

Надкостница, покрывает кости свода черепа и прикрепляется в области костных швов.

–

Поднадкостничная

клетчатка

(третье

клетчаточное

про-

странство свода черепа) расположена тонким рыхлым слоем, поэтому при травмах, она может отслаиваться от кости. Эту анатомическую особенность следует учитывать при выполнении операций на черепе, поскольку грубые вмешательства на надкостнице могут привести к отслаиванию ее с последующим некрозом кости или развитием остеомиелита. Опасно нагноение поднадкостничных гематом в связи с возможностью перехода инфекции в полость черепа. Анатомический путь такого переноса связан с наличием вен-выпускников (эмиссариев), которые связывают венозную систему покровов черепа с внутричерепными синусами. Наиболее постоянными являются выпускники в теменной и затылочной костях.

–

Кости черепа в количестве восьми (четыре непарных кости – лобная, затылочная, основная и решетчатая; четыре парные – правая и левая височные и теменные). Толщина костей не одинакова в различных местах. Лобная и затылочная кости являются наиболее массивными, нежели височные. Кости черепа относятся к плоским и состоят из 3х слоев: наружного кортикального, губчатого, наполненного диплоэтическими венами и внутреннего кортикального, называемого стекловидной пластинкой (lamina vitrea). Особенности строения (вогнутость) этой пластинки объясняют тот факт, что при травмах головы внутренний кортикальный слой кости ломается и своими осколками может повредить твердую мозговую оболочку, сосуды, вещество мозга.

9

1.1.1.2 Послойное строение височной области –

Кожа regio temporalis в месте расположения волосяного покрова имеет характерные особенности лобно–теменно-затылочной, а у нижней и передней границ кожа тонкая, смещена.

–

Подкожная клетчатка содержит поверхностную фасцию и основной сосудисто-нервный пучок височной области: поверхностные височные сосуды (a. и v. temporalis superficialis), ушновисочный нерв, поверхностные околоушные лимфоузлы.

По-

верхностная фасция хорошо выражена и образует фасциальный футляр для сосудисто-нервного пучка. На середине высоты области сосудисто-нервный пучок делится на лобные и теменные ветви.

–

Поверхностный листок височной фасции. Височная ямка ограничена сверху височной линией, снизу – подвисочным гребнем клиновидной (основной кости). Височная линия проходит по четырем костям черепа: лобной, височной, теменной и клиновидной. Височная ямка служит местом прикрепления височной мышцы и включает в себя поверхности четырех костей: лобной, теменной кости, чешую височной кости, и большое крыло основной кости. Подвисочная ямка служит местом прикрепления нижнего отрезка височной кости и латеральной крыловидной мышцы. От верхней височной линии начинается височная фасция (собственная фасция) или височный апоневроз, который простирается до скуловой дуги, с которой срастается. В верхних двух третях области от него начинается височная мышца. Это апоневротического характера фасция в нижней трети области имеет две пластинки – поверхностную и глубокую, прикрепляю10

щиеся соответственно к наружной и внутренней поверхности скуловой дуги.

–

Межапоневротическая

клетчатка

(spatium

interaponevroticum), слой грубоволокнистой клетчатки между поверхностным и глубоким листками височной фасции.

–

Глубокий листок височной фасции (см. выше).

–

Глубокое подапоневротическое пространство, расположенное под височной фасцией у наружной поверхности переднего края височной мышцы. Переходит в жировое тело щеки, в межмышечные промежутки глубокого отдела боковой области лица. Здесь проходят глубокие височные сосуды и нервы. Участок подапоневротического пространства между чешуей височной кости и височной мышцей на 2-3 см выше подвисочного гребня именуется подвисочной ямкой.

–

Чешуя височной кости в центре почти не содержит губчатый слой, поэтому они в несколько раз тоньше остальных костей. Передняя и задняя височные диплоические вены проходят вблизи границ ее с лобной и затылочной костями. По внутренней поверхности чешуи в глубокой бороздке средней оболочной артерии расположен основной ствол последней, разделяющийся на переднюю и заднюю ветви в средней трети области. Все клетчаточные пространства височной области сообщаются

между собой; межапоневротическая и подкожная клетчатка посредством средней височной артерии, особенно вены (ветви поверхностных височных сосудов, анастомозирующих с глубокими височными сосудами в подапоневротическом клетчаточном пространстве.)

11

Флегмоны височной области возникают, как правило, вторично при распространении инфекции из щечной или околоушной жевательной,

крыловидно-нижнечелюстного

и

окологлоточного

про-

странства и подвисочной ямки.

1.1.1.3 Послойное строение сосцевидной области –

Кожа и подкожная клетчатка тонки, умеренно смещаемы. В подкожной клетчатке под поверхностной фасцией вместе с мышцами ушной раковины расположены задние ушные сосуды и нерв - a., v., n. auricularis post. (из a. carotis ext. v. jugularis ext., n. facialis), малый затылочный нерв.

–

Собственная фасция плотная, сращена с надкостницей вместе с начинающимися от отростка, мышцами задней области шеи.

–

Надкостница прочно сращена с наружной поверхностью сосцевидного отростка, за исключением гладкой площадки, соответствующей трепанационному треугольнику Шипо, где надкостница легко отслаивается. Границами треугольника Шипо являются : спереди - задний край наружного слухового прохода и spina suprameata, сзади - crista mastoidea, сверху - горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости.

1.1.1.4 Послойное строение в полости черепа Полость черепа ограничена твердой мозговой оболочкой, dura mater. Именно при нарушении ее целости в ране ранение считают проникающим в полость черепа. Именно твердую мозговую оболочку рассекают с целью декомпрессии головного мозга при неоперабельных опухолях. Твердая мозговая оболочка состоит из 2-х листков, между которыми

заложен тонкий слой рыхлой клетчатки.

В области свода черепа твердая мозговая оболочка рыхло связана с 12

костями черепа и отделена от них щелевидным эпидуральным пространством, а на основании черепа твердая мозговая оболочка прочно соединена с костями. Твердая мозговая оболочка образует различные тяжи и дупликатуры, разделяющие полость черепа на отделы: –

falx cerebri (серп мозга) расположен в сагиттальной полости над мозолистым черепом между полушариями большого мозга, содержит в расщеплении листков верхний и нижний сагиттальный синусы;

–

falx cerebelli (серп мозжечка) расположен также сагиттально и разделяет полушария мозжечка;

–

tentorium cerebelli (мозжечковый намет) располагается горизонтально и отделяет мозжечок от долей большого мозга. Кровоснабжение твердой мозговой оболочки осуществляют

несколько парных артерий из бассейна наружной сонной артерии.

–

A. meningea anterior – небольшая артерия, ветвь a. ethmoidalis anterior, проникает в полость черепа через lamina cribrosa и снабжает кровью твердую мозговую оболочку передней мозговой ямки.

–

A. meningea media – ветвь первого отдела верхнечелюстной артерии, проникает в полость черепа через foramen spinosum совместно с n. spinosus, в средней черепной ямке делится на переднюю и заднюю ветвь. Кровоснабжает бőльшую часть твердой мозговой оболочки.

–

A. meningea posterior – ветвь a. pharingea ascendens. Входит в полость черепа через яремное отверстие, снабжает кровью твердую мозговую оболочку задней черепной ямки.

13

–

R. meningeus a. occipitalis – тонкая ветвь затылочной артерии, проникающая через сосцевидное отверстие вместе с сосцевидным венозным выпускником и разветвляется в пределах задней черепной ямки. Иннервация твердой мозговой оболочки осуществляется ветвя-

ми тройничного и блуждающего нервов.

–

R. recurrens n. ophthalmici отходит в полости черепа, следует кзади и иннервирует твердую мозговую оболочку задней черепной ямки.

–

R. meningeus n. maxillaris отходит в полости черепа вблизи for. rotundum, направляется латерально и далее следует вместе с a. meningea media.

–

N. spinosus отправляется от n. mandibularis, входит через одноименное отверстие в среднюю черепную ямку, где и делится.

–

R. meningeus n. vagi отходит от ganglion superius, входит в полость черепа через яремное отверстие и оплетает поперечную и затылочную венозные пазухи. Под твердой мозговой оболочкой располагается субдуральное

пространство.

Ниже

его

лежит

паутинная

оболочка

(arachnoidea). Паутинная оболочка тонка, сосудов не содержит, в борозды мозга не заходит. Паутинная оболочка образует особые ворсинки, прободающие твердую мозговую оболочку и проникающие в просвет венозных пазух – пахионовы грануляции числом около 40-50. Волокна arachnoidea смягчают толчки и колебания головного мозга в костной полости черепа.

14

Под

паутинной

оболочкой

располагается

подпаутинное

(субарахноидальное) пространство, содержащее большое количество

спинномозговой

жидкости.

Местами

подпаутинное

про-

странство выражено значительно и образует расширения - субарахноидальные цистерны, наиболее выраженной из которых является мозжечково-спинномозговая. В клинике нервных болезней и в нейрохирургии прибегают к пункции этой цистерны – субоксиципитальной пункции. Далее располагается мягкая мозговая оболочка (pia mater), чрезвычайно богатая сосудами. Заходит во все борозды и проникает в мозговые желудочки, где она образует сплетение. Далее следует щелевидная надмозговая щель и ткань мозга – серое вещество, полуовальный центр белого вещества и базальные ганглии серого вещества.

1.1.2 Особенности кровоснабжения покровов мозгового отдела черепа Существуют особенности кровоснабжения мягких тканей покровов мозгового отдела черепа, лимфатической и венозной систем, обуславливающие течение патологии в этой области. Артериальное снабжение осуществляется 3 парными сосудами, главным образом, из ветвей наружной сонной и внутренней артерии: в области лба конечные ветви ramus frontalis u ramus supraorbitalis a. ophalmici

(ветвь

внутренней

сонной

артерии);

a.

temporalis

superficialis и a. occipitalis, a. auricularis (ветви наружной сонной артерии). Сосуды идут в радиальном направлении от основания к вершине черепа. Это обстоятельство учитывается при разрезах на го15

лове и при выкраивании лоскутов при трепанации черепа (лоскут основанием вниз). Одной из особенностей артериальной системы является обилие анастомозов, обеспечивающих обильное кровоснабжение мягких тканей свода черепа, что является благоприятным фактором более быстрого заживления ран мягких тканей головы. Даже большие скальпированные раны хорошо приживаются. Особенностью венозной системы, как было отмечено, является многоярусность в расположении венозных сосудов. Существует несколько этажей внечерепной венозной системы мозгового отдела.

–

Внечерепная венозная система или поверхностные венозные сосуды, проходят в первом клетчаточном пространстве (подкожной клетчатке) и сопровождают одноименные артерии.

–

Диплоэтические вены vv. diploicae, заложенные в губчатом слое костей свода черепа.

–

Вены и синусы мозга (см. далее). Вены покровов черепа – внечерепная система и вены губчатого

вещества широко сообщаются с внутричерепной системой вен – пазухами твердой мозговой оболочки посредством выпускников – emissaria. Наиболее крупные из них и постоянные находятся в области prosessus mastoideus и теменной области emissarium parietale. Наиболее крупные из emis. mastoideum открываются в поперечный синус; emissarium parietale – в верхний сагиттальный синус. Такая анатомическая особенность строения венозной сети – наличие связей между внечерепной и внутричерепной венозной системами - обуславливает возможность перехода инфекции с покровов черепа на мозговые оболочки с последующем развитием синустром-

16

бозов, менингитов, энцефалитов при фурункулах и карбункулах на голове.

1.1.3 Особенности кровоснабжения головного мозга Артериальное кровоснабжение головного мозга осуществляется четырьмя магистральными артериями – правой и левой внутренней сонной и правой и левой позвоночными артериями. Внутренняя сонная артерия является ветвью общей сонной артерии. Отходя на уровне верхнего края щитовидного хряща, она направляется кнаружи и кзади к основанию черепа. От наружной сонной артерии на шее внутреннюю отличает более латеральное расположение («наружная сонная артерия кнутри, внутренняя кнаружи») и отсутствие боковых ветвей. Эти особенности важны в тех случаях, когда необходима перевязка наружной сонной артерии во избежание ошибочной перевязки внутренней сонной артерии. У основания черепа внутренняя сонная артерия делает S-образный изгиб. Он необходим для исключения натяжения артерии при поворотах головы. При атеросклерозе или воспалительном поражении этот изгиб бывает выражен чрезмерно, что сопровождается гемодинамическими нарушениями. Такое состояние называют патологической извитостью или кинкингом артерии. Оно требует оперативного лечения (резекции). В череп внутренняя сонная артерия входит через canalis caroticus. В полости черепа она отдает основные ветви.

–

A. ophthalmica входит через canalis opticus в глазницу вместе с зрительным нервом, располагаясь кнаружи и книзу от него. Кровоснабжает глаз, отдает две концевые ветви к коже лобного отдела лица – a. supraorbitalis, a. frontalis.

17

–

Aa. ethmoidales anterior et posterior через одноименные отверстия входят в полость носа и кровоснабжают слизистую оболочку

носа

(включая

периферический

отдел

обонятельного

анализатора).

–

А. cerebri anterior (передняя мозговая артерия) отходит от основного ствола кпереди, следует в межмозговой борозде. Кровоснабжает обонятельные центры, paleocortex, нижние отделы лобных долей.

–

A. cerebri media (средняя мозговая артерия) следует в боковой борозде мозга, кровоснабжает большую часть лобных долей, теменные, височные доли, передние отделы затылочных долей. При нарушениях кровотока в бассейне этой артерии выпадают те функции, которые обеспечивают перечисленные доли. Так, при транзиторных ишемических атаках в бассейне этой артерии больные отмечают онемение и слабость в руке на противоположной стороне, онемение губы, ощущение «каши во рту», преходящие нарушения артикуляции. При инсультах в бассейне этой артерии характерна потеря чувствительности и движений в половине тела, противоположной стороне поражения (гемианестезия и гемипарез). Позвоночная артерия является ветвью второго отдела подклю-

чичной артерии. По шее следует в канале, образованном отверстиями в боковых отростках шейных позвонков. При шейном остеохондрозе, деформациях позвоночника артерия может быть сдавлена, что приводит к нарушениям кровотока в ней. Указанное состояние входит в понятие синдрома позвоночной артерии, заключающегося в головокружении, потере сознания при поворотах головы. Выйдя 18

из foramen transversarii atlantis, артерия ложится в борозду, прободает атлантозатылочную мембрану, твердую мозговую оболочку и через большое затылочное отверстие входит в заднюю черепную ямку. Поднимаясь по скату основной кости, позвоночные артерии сливаются в одну – основную артерию (a.basillaris), следующую по основной борозде моста. Войдя в полость черепа, основная артерия делится на две задние мозговые артерии (aa. cerebri posteriores). Область,

кровоснабжаемую

позвоночной

и

основной

артерией,

объединяют под понятием вертебро-базиллярного бассейна. В него входят ствол мозга с центрами 8 пары черепно-мозговых нервов, мозжечок, задние отделы затылочных болей. Поэтому при преходящей ишемии в вертебробазиллярном бассейне больные жалуются на шум в ушах, головокружение, нарушения сна, памяти, мелькание мушек перед глазами, а при инсультах – длительные нарушения сознания (ишемия ретикулярной формации). В норме основные артериальные стволы мозга замкнуты посредством коллатеральных ветвей в коллатеральный Виллизиев круг. Передние мозговые артерии соединяются передними соединительными (надблоковыми) артериями, средние и задние мозговые артерии с обеих сторон – задними соединительными артериями. Круг выражен четко у 30-50% лиц, в остальных случаях одна из артерий отсутствует или не развита. Эти особенности обязательно учитывать перед операциями на артериях шеи. Особенности коллатерального круга объясняют некоторые патологические состояния сосудистой системы. При окклюзии подключичной артерии в первом сегменте кровь к верхней конечности начинает поступать из бассейна сонных артерий по Виллизиеву кругу в позвоночную артерию, а из нее ретроградно – 19

в подключичную. При работе рукой появляются признаки ишемии головного мозга. Такое состояние носит название синдрома позвоночно-каротидного обкрадывания или steal-синдрома (steal – англ. красть, воровать), требующего эндартерэктомии из подключичной артерии. Вены головного мозга обычно не сопровождают артерий. Количество вен мозга превышает количество артерий. Различают две системы вен мозга. Поверхностные вены располагаются на поверхности мозговых извилин мозговой оболочки, собирают кровь от коры головного мозга и белого вещества. Глубокие вены собирают кровь от белого вещества полушарий, ядер, основание мозга, стенок желудочков. Глубокие вены, сливаясь, образуют большую вену мозга v. cerebri magna (вена Галена), впадающая в прямой синус - sinus rectus. Поверхностные и глубокие вены впадают в венозные пазухи, образованные твердой мозговой оболочкой мозга. Синусы твердой мозговой оболочки делят на синусы свода черепа и синусы основания.

1.1.4 Схема Кронлейна – С.С. Брюсовой Для определения проекции основных внутричерепных образований на кости свода черепа, т.е. для выяснения вопросов скелетотопии мозгового отдела черепа используют схему Кронлейна-Брюсовой. Схема строится на коже больного либо воображаемыми, либо реально проведенными линиями. Классическая схема Кронлейна включает две горизонтали и три вертикали. Нижняя горизонталь соединяет нижний край глазницы и височно-нижнечелюстной сустав. Верхняя горизонталь проходит параллельно нижней через надглазничный выступ (glabella). Первая 20

вертикаль проходит перпендикулярно горизонталям через середину скуловой дуги. Вторая вертикаль проходит перпендикулярно горизонталям и параллельно первой вертикали через височно-нижнечелюстной сустав. Третья вертикаль проходит через верхушку сосцевидного отростка. Продолжают третью вертикаль вверх по своду черепа до пересечения ее с линией сагиттального шва. Полученную точку соединяют с точкой пересечения первой вертикали и верхней горизонтали.

Полученная

линия

называется

роландовой

(linea

rolandica) и соответствует центральной борозде мозга. Для определения боковой борозды строят биссектрису угла, образованного роландовой линией и верхней горизонталью. Полученная линия называется сильвиевой (linea Sylvii) и соответствует боковой борозде мозга. В пределах схемы Кронлейна удается обнаружить проекцию ряда важных образований. Так, ствол среднеоболочечной артерии (a. meningea media) проецируется в нижнем отделе первой вертикали, передняя ветвь ее – в точке пересечения первой вертикали с верхней горизонталью, задняя – в точке пересечения третьей вертикали с верхней горизонталью. Отдел средней черепной ямки, в котором формируются отогенные абсцессы мозга, называется прямоугольником Бергмана. Он ограничен обеими горизонталями, первой и второй вертикалями. Средняя мозговая артерия лежит в боковой борозде мозга, поэтому на схеме Кронлейна совпадает с сильвиевой линией. Точка деления средней мозговой артерии находится на несколько миллиметров кзади от точки пересечения первой вертикали и верхней горизонтали. Задняя мозговая артерия начинается от точки пересечения второй вертикали с верхней горизонталью, откуда следует кзади по ходу верхней горизонтали. Далее височные 21

ветви артерии идут чуть выше этой линии, а затылочные – ниже. Классическая схема Кронлейна не позволяет определить ход передней мозговой артерии. Для этого схема была достроена С.С. Брюсовой. Она проводит третью горизонталь из точки пересечения сильвиевой линии с задней вертикалью. Ствол передней мозговой артерии начинается в точке пресечения первой вертикали и верхней горизонтали, далее делает дугу (огибает мозолистое тело) кпереди от первой вертикали, а затем ложится параллельно линии Брюсовой между первой и третьей вертикалями. Кроме того, С.С. Брюсова продлила вертикали до сагиттального шва и в полученных прямоугольниках описала проекцию извилин головного мозга. Схема Кронлейна неприменима у детей до 8-9 лет, из-за преобладания мозгового отдела черепа над лицевым. В настоящее время для диагностики поражения внутримозговых артерий и манипуляций на них с успехом применяется метод ангиографии. Современные технологии делают возможным введение во внутричерепные артерии (через бедренную, лучевую, сонные артерии, либо посредством пункции аорты по Dos Santos) катетера и манипуляции в них (эмболизация аневризм или артериовенозных мальформаций, селективная ангиография, катетеризация и введение медикаментов и т.п.).

1.1.5 Квадранты сосцевидного отростка Для проекции внутрикостных образований отростка его наружная поверхность 2-мя линиями делится на 4 квадранта. Вертикаль проводится по высоте отростка от его вершины к середине его основания. Горизонтальная линия делит пополам эту вертикаль. Таким 22

образом, получают четыре квадранта – передневерхний, переднеенижний, задневерхний, задненижний. В передневерхнем квадранте находится трепанационный треугольник Шипо, под кортикальной пластинкой которого у лиц старше 4 лет находится воздухоносная пещера сосцевидного отростка. Треугольник образован сверху горизонтальной прямой, идущей по верхнему краю наружного слухового прохода, сзади бугристостью сосцевидного отростка, спереди spina suprameata et fossula mastoidea, снизу - барабанно-сосцевидной щелью. В этом месте выполняется трепанация сосцевидного отростка – антротомия для его дренирования при мастоидите или для доступа к полости среднего уха. В передненижнем квадранте отростка проецируется канал лицевого нерва. Ошибочная трепанация сосцевидного отростка в этой области чревата повреждением нерва и тяжелым парезом мимической мускулатуры лица. В верхне-заднем квадранте отростка проецируется сигмовидный синус. В заднее-нижнем квадранте отростка проецируется задняя мозговая ямка и мозжечок. Под мышцами, прикрепляющимися к сосцевидному отростку, параллельно и кнутри от сосцевидной вырезки в борозде проходит затылочная a. occipitalis.

1.1.6 Лимфоотток от мозгового отдела черепа По характеру расположения лимфатических сосудов и оттока лимфы в регионарные лимфатические узлы выделяют 3 отдела: Передний отдел – охватывает область лба, глазничную часть височной и теменной области до linea biauricularis, соединяющей наружные слуховые проходы. Лимфа от этих областей оттекает в лимфатические узлы, расположенные впереди и несколько книзу от моч23

ки уха, в области околоушной железы как поверх капсулы, так и внутри паренхимы. Поэтому нагноительные процессы переднего отдела головы могут вызвать развитие гнойного паротита. Средний отдел – от линии biauricularis до вертикальной линии, проходящей позади сосцевидного отростка. Лимфа оттекает в лимфатические узлы, расположенные позади ушной раковины у начала прикрепления жевательной мышцы. Глубокие лимфатические сосуды височной области впадают в глубокие лимфатические узлы околоушной слюнной железы и анастомозируют с сосудами, отводящими лимфу от области сосцевидного отростка и среднего уха. Задний отдел расположен позади сосцевидного отростка. От этого отдела лимфа оттекает в затылочные узлы, расположенные ниже затылочного бугра. Выносящие сосуды всех трех узлов впадают в глубокие шейные узлы.

1.1.7 Возрастная анатомия мозгового отдела черепа Мозговой отдел черепа у новорожденного заметно преобладает над лицевым. К моменту рождения масса головного мозга относится к массе тела как 1/8. К 12 месяцам это соотношение меняется до 1/11-1/12, к 5 годам составляет 1/13-1/14, а у взрослого головной мозг имеет массу 1/40 тела. Лобные доли мозга новорожденного выражены слабо, затылочные развиты хорошо. Слабо сформирован мозжечок, мало дифференцированы белое и серое вещество. Покровы мозгового отдела черепа у новорожденных и грудных детей тонки, клетчаточные пространства выражены хорошо. Galea aponeurotica развита слабо. Надкостница костей свода черепа легко отслаивается, фиксирована только по краям швов. Это объясняет бо24

лее частое образование поднадкостничных гематом у новорожденных. Хорошо развиты сосуды мягких тканей, причем артерии все имеют одинаковый калибр (нет магистрализации кровотока). Лишь к 9 годам начинают дифференцироваться основные стволы и их ветви. Четче, чем у взрослого, можно проследить связь вен мозгового отдела черепа с венами лица. Кости черепа новорожденного тонки, эластичны и подвижны, соединены мягкоткаными мембранами. Благодаря этому в процессе родов кости черепа смещаются, заходя друг на друга, без нарушения их целости. Между костями черепа имеются роднички. У доношенного новорожденного большой родничок имеет размеры 1,5х2 см, малый родничок закрыт. Зарастают роднички к концу 1 – началу 2 года жизни. К этому времени формируются костные швы черепа. Пневматизация костей черепа идет медленно, лобная пазуха формируется к 12 годам. У детей вплоть до 3-4 лет отдельные слои кости свода черепа плохо различимы, поэтому при переломах отслойки внутренней кортикальной пластинки (lamina vitrea) не происходит, а формируются вдавленные переломы. У новорожденных и грудных детей такие вдавления могут самостоятельно выравниваться. Слабо развиты и костные вены. До 2х лет эмиссарные и диплоэтические вены развиты слабо, их формирование проходит до 9 лет. Внутренняя поверхность свода черепа более гладкая. К концу 1 года жизни оболочечные артерии начинают вдавливать на кости свода черепа борозды, ложась в них. Это повышает риск их повреждения при травмах черепа и оперативных вмешательствах. Твердая мозговая оболочка у детей до 6 мес плотно сращена с костями основания и свода черепа и только к концу 1 года жизни начинает формироваться эпидуральное пространство. Венозные сину25

сы значительно уже, чем у взрослых. Серп мозга короткий, тонкий и имеет множество мелких отверстий. Мозжечковый намет до 3-4 лет также короткий и тонкий, что связано с относительным недоразвитием мозжечка. Субдуральное и субарахноидальное пространства узкие, наоборот большая часть ликвора концентрируется в цистерне основания и водопровода мозга.

1.1.8 Пороки развития мозгового отдела черепа 1.1.8.1 Мозговые грыжи Мозговые грыжи представляют собой выхождение оболочек и/или ткани мозга из костной полости черепа под его мягкотканные покровы. Встречаются с частотой 1/4000-5000. Мозговые грыжи классифицируются следующим образом. 

Передние. Имеют грыжевой канал. Грыжевыми воротами обычно выступает дефект костей и твердой мозговой оболочки. Грыжевым содержимым чаще всего являются нижние отделы лобных долей. По месту выхождения подразделяются на



=

лобные;

=

носолобные;

=

носорешетчатые;

=

носоглазничные;

=

передние глазничные.

Задние. Располагаются в области затылочной кости. По отношению к большому затылочному отверстию делятся на 

дырчатые (дефект в чешуе затылочной кости);



клиновидные (связанные с большим затылочным отверстием).

26



Основания черепа. К этой редкой форме относятся грыжи клиновидной кости и задние глазничные грыжи (грыжи верхней глазничной щели).



Внутримозговые. Кроме этого, грыжи мозга классифицируют по грыжевому со-

держимому: 

Цефалома – выпячивание измененного мозгового вещества



Менингоцеле – выпячивание паутинной и сосудистой оболочек



Энцефалоцеле – выпячивание паутинной, сосудистой оболочки и ткани мозга



Энцефалоцистоцеле – выпячивание участка мозга с расположенным в нем рогом бокового желудочка.

1.1.8.2 Гидроцефалия Гидроцефалия (водянка головного мозга) представляет собой расширение ликворосодержащих систем и уменьшение объема мозгового вещества вследствие увеличения ликворопродукции (гиперпродуктивная гидроцефалия), подавления резорбции ликвора (арезорбтивная гидроцефалия) или нарушения оттока ликвора от желудочков мозга в субарахноидальное пространство (окклюзионная или закрытая гидроцефалия). Может иметь место избыточного накопления ликвора только в желудочках (внутренняя гидроцефалия) или только в субарахноидальном пространстве (наружная гидроцефалия), также существует смешанная форма гидроцефалии. По течению заболевания гидроцефалия бывает прогрессирующей и стабильной.

27

1.1.8.3 Краниостеноз Проявляется преждевременным заращением швов черепа с его деформацией и внутричерепной гипертензией. Выделяют парциальный (изолированное заращение одного из швов – чаще сагиттального и коронарного) и общий (заращение всех швов) краниостеноз.

1.2. Операции на мозговом отделе черепа 1.2.1 История хирургии мозгового отдела черепа Истоки нейрохирургии имеют глубокую давность и теряются в глубине веков. Первые указания на попытки выполнить трепанацию черепа, вероятно, каменным инструментом относятся к 6 тыс. лет до нашей эры. В древней Греции Гиппократ (460-377 до н. э.) советовал проводить трепанацию черепа при головных болях, черепномозговой травме. В работах Галена (131-210 AD), далее Амбруаза Паре (1517-1597), детально описываются различные типы переломов черепа; специальные

инструменты для поднятия вдавленных

переломов черепа, удаления гематом. По данным археологических раскопок установлено, что в эпоху Киевской Руси (IX-XII вв.) в нашей стране проводили прижизненную трепанацию черепа по поводу черепно-мозговых ранений. В конце ХIХ века в России были созданы предпосылки для зарождения нейрохирургической науки. Значительные успехи в нейрофизиологических исследованиях были сделаны И. М. Сеченовым, И. П. Павловым, В.М. Бехтеревым. Владимиром Михайловичем Бехтеревым были выполнены наиболее значимые анатомические исследования центральной нервной системы. В конце 90-х гг. ХIХ столетия в России возникло стремление к совместной работе невропатологов и хирургов. В 1897 году в Петрограде впервые в мире при клинике нервных 28

болезней Военно-медицинской академии по инициативе В.М. Бехтерева открывается специально оборудованная операционная. В первые годы деятельности этого нейрохирургического отделения операции на нервной системе производили хирурги

Н.Я. Вельяминов,

М.С. Субботин, Р.Р. Вреден, Л. М. Пуссеп, который стал в дальнейшем крупным нейрохирургом. В 1912 г. Л.М Пуссеп организовал первую в России нейрохирургическую клинику на базе бывшего психоневрологического института. В 1924 г. Андреем Львовичем Поленовым была создана нейрохирургическая клиника при травматологическом институте. В 1926 году по инициативе С.П. Федорова и А.Г. Молоткова в Ленинграде открылся первый не только в СССР, но и во всем мире Институт хирургической невропатологии. Московская школа нейрохирургов была основана Николаем Ниловичем Бурденко. В 1934 г. создан Центральный нейрохирургический институт. Заслугой Николая Ниловича Бурденко является утверждение принципа комплексного обследования нейрохирургического больного. В СССР было создано несколько нейрохирургических клиник - в Ростове, Харькове, Киеве. В период Великой отечественной войны основной задачей советских нейрохирургов были организация и обеспечение нейрохирургической помощи на фронтах и в тылу. На фронте были созданы нейрохирургические группы усиления - армейские и фронтовые, специализированные эвакогоспитали для раненых в череп, лицо. В нейрохирургическую группу входили нейрохирург, невропатолог, окулист, стоматолог, рентгенологические группы.

29

Современная нейрохирургия базируется не только на достижениях неврологии, но и на использовании обширного арсенала специальных нейрофизиологических и нейрохирургических методов исследования.

1.2.2 Общая характеристика операций на мозговом отделе черепа Операции на мозговом отделе черепа имеют ряд организационных и технических особенностей, что привело к обособлению нейрохирургии в отдельную хирургическую специальность. Показаниями к хирургическим операциям на мозговом отделе черепа могут служить травмы черепа (открытые и закрытые), внутричерепные гематомы, опухоли мозга, нарушения оттока ликвора и другие заболевания. Противопоказания к этим операциям рассматриваются соответственно клинической ситуации – общему состоянию больного, наличию у него сопутствующих заболеваний, степенью компенсации функции внутренних органов. Порядок выполнения операций на мозговом отделе черепа может меняться от экстренного (остановка кровотечения) до срочного (ранения) или планового. Одним из обязательных мероприятий предоперационного периода является сбривание волос с оперируемой области. Обилие волосяных фолликулов приводит к повышенной жирности кожи и высокому риску инфицирования ран. Поэтому необходимо мыть кожу волосистой части головы с мылом и обезжиривать спиртом, эфиром и т.п. От применения в этих целях бензина, описанного в старых руководствах, в настоящее время отказались. Для выполнения нейрохирургических вмешательств помимо общехирургического

инструментария 30

необходим

ряд

специальных

инструментов. К ним относятся ручной трепан (коловорот) с набором фрез (шаровидной, конусовидной, пикообразной) разного размера, проволочная пила Джигли (Джильи) – Оливеркрона, проводник А.Л. Поленова, циркулярные и осцилляционные электропилы, щипцы Дальгрена для прорезывания кости, кусачки Люэра для скусывания краев кости, стамески В.И. Воячека, распатор Фарабефа для отслаивания надкостницы. Для операции в полости черепа могут понадобиться пинцеты С.П. Федорова для твердой мозговой оболочки, дуральные ножи и ножницы, мозговые шпатели из гнущегося металла, в том числе с лампочками или волоконными световодами для подсвечивания (трансиллюминации), иглы для пункции мозга и его желудочков. Сложность адекватного освещения глубокой операционной раны приводит к использованию дополнительных ламп (сателлитов) или налобных ламп-осветителей. Ряд операций на мозговом отделе черепа выполняется с использованием операционных микроскопов. Для гемостаза из костей свода черепа (см. далее) используется стерильный воск или паста состава: Парафина 5,0 Вазелина 1,0 Воска 5,0. Для шва твердой мозговой оболочки применяется атравматический нерассасывающийся синтетический шовный материал. Для соединения костей черепа может быть применена хирургическая проволока. Перспективным для соединения костей свода черепа является использование металлокерамических материалов, быстротвердеющих пластмасс, аллогенной консервированной кости.

31

Укладка больного на операционном столе определяется оперируемой областью. При вмешательствах на своде черепа, передней и средней черепной ямках больного укладывают на спину или – чаще – на бок. Последнее положение позволяет в ходе операции при необходимости выполнять люмбальную пункцию для снижения внутричерепного давления. При операциях на задней черепной ямке больной располагается на животе с приподнятым головным концом, голова согнута к груди. Для реализации этого положения применяют различной конструкции подголовники, подгрудники и т.п. Основным способом обезболивания при операциях на мозговом отделе черепа в настоящее время является наркоз. Это позволяет лучше контролировать и корригировать основные физиологические функции больного. Однако при операциях на мозговом отделе черепа с успехом может применяться и местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина (250-300 мл). Ее можно сочетать с проводниковой анестезией 1 мл 1-2% раствора новокаина к местам выхода соответствующих нервов – nn. frontalis, supraorbitalis, auriculotemporalis, occipitalis major et minor. Твердую мозговую оболочку смазывают 1-2% раствором новокаина перед рассечением. Положительным моментом этого варианта анестезии является возможность сохранять речевой контакт с пациентом во время операции. Именно таким образом – по симптомам больных при раздражении той или иной области коры головного мозга - были накоплены данные о функции извилин мозга. Хирургический доступ к полости черепа зависит от назначения операции, однако при его выполнении имеются общие особенности. При рассечении мягких тканей разрез кожи, как правило, не совпа32

дает с предполагаемой линией разъединения кости. Это необходимо для того, чтобы после операции костную рану закрывал лоскут из мягких тканей. При выкраивании таких лоскутов стараются, чтобы их основание было обращено вниз, так как именно снизу вверх направляются основные сосуды, кровоснабжающие мягкие ткани волосистой части головы. При рассечении мягких тканей мозгового отдела черепа начинается обильное кровотечение. Временно приостановить его можно, прижимая пальцами края раны к кости свода черепа. Придавливание кровоточащих сосудов в ране тупфером не приводит к остановке кровотечения, так как стенки сосудов фиксированы к соединительнотканным перемычкам. Необходимо захватывать и перевязывать сосуды зажимами типа «москит» (зажимы Холстеда). Если захватить сосуд не удается, он скрывается в плотной подкожной клетчатке, прибегают к его прошиванию в ране. В самых сложных случаях возможно прибегнуть к перевязке сосуда на протяжении – в проекции кровоточащего сосуда вне раны прошивают мягкие ткани до кости толстой нитью и завязывают ее на марлевом шарике (гемостаз по Гайденгайну-Гаккеру). Далее обрабатывают надкостницу. Как и в любой другой области тела, перед работой на кости надкостница должна быть рассечена скальпелем (дуго- или крестообразно) и смещена распатором. Для сверления кости используют трепан (коловорот). Начинают работу пикообразной фрезой, далее заменяют ее на конусовидную. О глубине погружения в костную ткань судят по состоянию опилок, выходящих из формируемой раны. Появление кровавых опилок свидетельствует о прохождении диплоэ и о риске дальнейшей 33

работы конусовидной фрезой. Во избежание повреждения ткани мозга ее заменяют на шаровидную. Закончив формирование отверстия, извлекают остатки костной пластинки пинцетами или элеваторами. Между выполненными отверстиями кость рассекают. В височной области, где кость свода черепа тонка, это можно сделать при помощи щипцов Дальгрена. В прочих случаях проводят из одного отверстия в другое пилку Джигли при помощи проводника Поленова и перепиливают кость. Если костный фрагмент планируют возвратить на место (выполняется костно-пластическая трепанация), костный опил формируют косо, так чтобы наружная кортикальная пластина прикрывала внутреннюю. Возникающее при этом кровотечение из диплоэтических вен останавливают втиранием стерильного воска или пасты, описанной выше. При их отсутствии вариантом гемостаза может быть тампонада костно-кровяной массой (смесь костных опилок и стружек, полученная при сверлении кости, с кровяными сгустками, содержащая большое количество тканевого тромбопластина), разрушение костного канала кровоточащего сосуда кончиком зонда. Сдавление края кости кусачками является опасным и ненадежным способом гемостаза. Опасное кровотечение из костей может возникнуть при варианте развития, когда средняя оболочечная артерия следует в костном канале, а не в борозде, как это бывает в большинстве случаев. При этом необходимо мобилизовать артерию из кости, скусив до 1 см костной ткани. Твердую мозговую оболочку рассекают дуго- или крестообразно дуральным скальпелем-копьем или дуральными ножницами. Для выполнения гемостаза из мелких сосудов пользуются марлевыми шариками, смоченными 3% раствором перекиси водорода или горячим 34

физиологическим раствором. Более крупные сосуды захватывают москитными зажимами Холстеда и прошивают на круглой игле. Кровотечение из вен твердой мозговой оболочки останавливают при помощи электрокоагулятора, реже перевязкой вены. При работе на твердой мозговой оболочке имеется риск ранения венозных синусов. Помимо обильного кровотечения, оно содержит риск воздушной эмболии. Существует несколько способов остановки кровотечения из венозного синуса, зависящих от размера и расположения раны, клинической ситуации.

–

Линейные и небольшие лоскутные ранения синусов без дефекта ткани могут быть ушиты сосудистым непрервным обвивным швом край-в-край. При этом следует стараться избегать заворота адвентиции в просвет синуса.

–

Ранения с дефектами ткани ушивают с наложением заплаты. В качестве ее используют стенку большой подкожной вены, взятой на бедре, сосудистый материал для заплат (политетрафторэтилен, ПТФЭ). Можно использовать также участки апоневротического шлема, височной мышцы, что однако повышает риск тромбоза.

–

Оригинальный вариант пластики местными тканями предложил Н.Н. Бурденко. Около раны синуса выкраивается Побразный лоскут наружного листка твердой мозговой оболочки, который разворачивают и накрывают им место ранения, фиксируя узловыми швами.

–

При значительном повреждении стенки синуса прибегают к его перевязке толстыми лигатурами. Это приводит к нарушению внутричерепной гемодинамики. Перевязка верхнего са35

гиттального синуса кзади от центральной извилины крайне опасна и может привести к смерти больного.

–

Альтернативой перевязки синуса может служить тампонада его пучком кетгута по С.Р. Миротворцеву или кусочком мышцы.

–

Вариантом остановки кровотечения из синуса может быть временная тампонада эпидурального пространства по Н.А. Александрову. Над поврежденным синусом между твердой мозговой оболочкой и костью туго вводят марлевые турунды до сдавления просвета синуса. Извлекают их постепенно не ранее 9-12 суток, когда просвет синуса окончательно тромбируется. При работе с тканью мозга пользуются щадящей техникой.

Кровотечение останавливают тупферами с 3% раствором перекиси водорода. При нарушении целости крупных сосудов мозга перевязывают их или пережимают клеммами. Завершая операцию, следует помнить о важности свода черепа как образования, механически защищающего головной мозг. Поэтому при возможности стараются восстановить целостность свода черепа костным фрагментом на надкостничной ножке (костно-пластическая трепанация), металлокерамическим протезом, быстротвердеющей пластмассой. Определенные успехи достигнуты в применении для закрытия дефектов свода черепа аллогенных материалов, полученных путем лиофилизации трупных и плодовых костей свода черепа по методике Самарского тканевого банка СамГМУ (директор – проф. Л.Т. Волова).

36

1.2.3 Первичная хирургическая обработка ран черепа Открытое повреждение черепа является жизненным показанием к хирургическому лечению. Короткий предоперационный период используют для рентгенологического исследования черепа в 2х проекциях и неврологического осмотра, которые позволяют определиться в объеме и локализации повреждений, а также для минимальной подготовки больного к операции. При поступлении раненого в голову в неспециализированное учреждение в условиях военного времени операция может быть отложена на 12-24 часа при отсутствии продолжающегося кровотечения или сдавления мозга. При транспортировке, сортировке, первичной медицинской помощи важным принципом является запрет на извлечение любых инородных тел из ран черепа. Так как инородное тело может тампонировать рану синуса, желудочков мозга, крупного сосуда, извлекать инородное тело из раны черепа может только оперирующий хирург у больного на операционном столе. Оперативное вмешательство можно выполнять под наркозом или под местной инфильтрационной анестезией. После сбривания волос и обработки кожи, описанных в предыдущем разделе, приступают к хирургической обработке раны. Неглубокие раны мягких тканей свода черепа без повреждения galea aponeurotica обычно не зияют, тогда как раны с повреждением апоневротического шлема зияют широко – края раны разводит сокращающаяся лобно-теменнозатылочная мышца. Поэтому при иссечении нежизнеспособных краев раны (ушибленных, рваных, обожженных и т.п.) стараются максимально сберечь мягкие ткани. Ряд авторов (В.Д. Тихомирова и соавт.), подчеркивая важность апоневротического шлема, считают 37

ранения без его повреждения закрытыми, а с его дефектом – открытыми (по общепринятой классификации открытым повреждением считается рана кожи). Выполняя разрез, прижимают края раны к кости для уменьшения кровотечения. После гемостаза из мягких тканей, описанного в предыдущем разделе, осматривают рану кости черепа. Место расположения ее определит дальнейшую тактику операции. При расположении раны в проекции синусов головного мозга любые манипуляции в ране опасны травмой или усугублением имеющегося повреждения синуса. В этом случае прибегают к обработке раны от периферии к центру, выполняя кольцевидную трепанацию черепа. Она заключается в наложении фрезевых отверстий вокруг места ранения, соединении их щипцами Борхарда или пилкой и удалении кольцевидного фрагмента свода черепа. В полученной ране осматривают и обрабатывают рану синуса. Если ранение не находится в проекции синуса, прибегают к обработке раны от центра к периферии. Извлекают центрально расположенные отломки кости свода пинцетом или щипцами, края костной раны скусывают кусачками Люэра для получения раны, достаточной для ревизии раны. Придают краям кости скос кнаружи. Выполнив гемостаз из диплоэтических вен одним из описанных выше способов, осматривают твердую мозговую оболочку. Ранения черепа с нарушением ее целости в ране являются проникающими, без нарушения ее - непроникающими. Осматривают дно раны, и при обнаружении осколков стекловидной пластины извлекают их лопаточкой. Если твердая мозговая оболочка не повреждена, имеет нормальный цвет и хорошо пульсирует, то рассекать ее не следует. Если твердая мозговая оболочка напряжена, плохо пульсирует и 38

сквозь нее просвечивает гематома, то сначала следует попытаться аспирировать гематому путем прокола твердой мозговой оболочки. Если были повреждены небольшие сосуды, они к этому времени, как правило, тромбируются и кровотечение не возобновляется. Если кровь накапливается вновь или она уже свернулась и аспирировать гематому не удается, то следует рассечь твердую мозговую оболочку крестообразным или линейным разрезом. Кровь и свертки удаляют с помощью струи изотонического раствора натрия хлорида или марлевых шариков. Кровоточащий сосуд перевязывают или клипируют. Рану твердой мозговой оболочки зашивают наглухо. Если твердая мозговая оболочка была повреждена при ранении, то обработку раны ее начинают с осторожного удаления внедрившихся отломков кости, памятуя, что после удаления фрагмента кости, внедрившегося в стенку венозного синуса, может возникнуть сильное кровотечение. Останавливают его одним из перечисленных выше способов. После удаления осколков костей экономно иссекают края дефекта твердой мозговой оболочки, разрушенную ткань головного мозга и поверхностно расположенные осколки костей удаляют струей теплого изотонического раствора натрия хлорида и приступают к обработке раны головного мозга. Предлагая больному покашлять или сдавливая ему яремные вены, вызывают повышение внутричерепного давления, что приводит к выделению детрита и мелких фрагментов костей из раневого канала мозга. Для выявления инородных тел в глубине раны мозга проводят ее осторожное зондирование. При обнаружении инородных тел в рану мозга осторожно заводят узкие шпатели и постепенно расширяют рану до тех пор, пока не станет возможным захватить и удалить инородное тело. Затем рану мозга промывают струей 39

теплого изотонического раствора натрия хлорида и тщательно выполняют гемостаз. Если первичная хирургическая обработка проведена в ранние сроки и радикально, а повреждение головного мозга незначительно, то операцию целесообразно закончить восстановлением целости твердой мозговой оболочки и наложением первичного глухого шва на раны мягких тканей головы с оставлением резинового выпускника под кожно-апоневротический лоскут на 12-24 часа. В противном случае рану твердой мозговой оболочки не ушивают, оставляют в полости черепа микроирригатор и ушивают лоскут мягких тканей до него. Важным вопросом тактики лечения больных с ранами головы является решение вопроса о возможности наложения первичного шва. Первичный шов на рану головы может быть наложен при следующих условиях (П.А. Куприянов). 

При сравнительно небольшом сроке после ранения без клинических признаков воспаления в ране.



При полноценной хирургической обработке, если есть уверенность, что края раны жизнеспособны, а основная масса пострадавших и обреченных на гибель тканей удалена.



При отсутствии инородных тел в ране.



При отсутствии большого натяжения раневых краев, ухудшающего условия кровоснабжения и делающего сомнительным гладкое послеоперационное течение.

40

1.2.4 Операции при закрытых повреждениях мозга Показанием к хирургическому вмешательству при закрытой черепно-мозговой травме чаще всего является вдавленный перелом свода черепа со смещением кости внутрь не менее 1,5-2 см, проникающий перелом с образованием внутримозговой гематомы, синдром сдавления головного мозга (эпидуральная, субдуральная, внутримозговая гематома). Положение больного на спине или на боку, противоположном стороне повреждения черепа. При относительно небольших размерах повреждения костей черепа оперативное вмешательство может быть выполнено из линейного разреза, при выборе направления которого необходимо учитывать особенности хода сосудов и нервов покрова черепа. При необходимости расширения разреза, возникшей в ходе операции, предпочтительнее делать это, загибая концы разреза, что создает более благоприятные условия для стягивания краев раны при ее зашивании. При обширных повреждениях костей лучше выкраивать костно-апоневротический лоскут так, чтобы дефект кости приходился на его центр. После выкраивания кожно-апоневротический лоскут отворачивают книзу. Осматривают кости свода черепа и определяют характер перелома – вдавленный или оскольчатый. При вдавленном переломе основной задачей является устранение сдавления мозга деформированной костью. У детей до 1,5 года кость свода черепа мягкая и податливая, поэтому в случае вдавленного перелома наносят фрезевое отверстие у края вдавления, через него подводят под центр вдавленного участка мозговую лопатку и, как рычагом, отжимают ею вдавленную кость. В более старшем возрасте 41

выполняют краниотомию по И.С. Бабчину – А.Г. Земской - В.В. Хохловой. Методика операции заключается в наложении трепанационных отверстий по периферии вдавленного участка, извлечении его. Вдавленную кость переворачивают и вшивают на прежнее место. Вдавленный участок получается выпуклым. Иная тактика при оскольчатых переломах. При осмотре повреждения кости выясняют размеры ее фрагментов, их положение и отношение к твердой мозговой оболочке. Все мелкие, а также крупные осколки, не связанные с надкостницей, удаляют. Удаляют также и все осколки, которые внедряются в твердую мозговую оболочку и в мозг. Крупные осколки (3x3 см и более) при хорошо сохранившейся связи с надкостницей могут быть оставлены, особенно у детей, после того как они приподняты и аккуратно уложены на свое место. Наличие признаков сдавления головного мозга свидетельствует о наличии внутричерепной гематомы. Ее обнаруживают по напряжению и фиолетовому окрашиванию твердой мозговой оболочки, отсутствию ее передаточной пульсации. Вскрывают твердую мозговую оболочку, промывают изотоническим раствором полость гематомы. Выполняют гемостаз биполярной электрокоагуляцией. При отсутствии отека мозга твердую мозговую оболочку зашивают, при наличии – распластывают на поверхности мозга, а полученную щель тампонируют фибринной пленкой. При подозрении на внутричерепную гематому и невозможности уточнить ее локализацию предварительно накладывают пробные фрезевые отверстия вначале в левой, а при отсутствии гематомы — в правой височной области соответственно ходу ветвей средней оболочечной артерии.

42

1.2.5 Костно-пластическая трепанация черепа Костно-пластическая трепанация черепа выполняется как доступ к образованиям полости черепа. Костный фрагмент не удаляется, он отодвигается на надкостничной ножке, а затем возвращается на свое место. Показаниями к костно-пластической трепанации черепа являются опухоли мозга, последствия открытой и закрытой травмы черепа и головного мозга, некоторые виды оболочечно-мозговых грыж, абсцессы головного мозга, арахноидиты, гидроцефалия. Положение больного и выбор места трепанации зависят от локализации патологического очага. Разрез кожи обычно подковообразной формы. Ножка кожного лоскута направляется вниз, в сторону главных питающих сосудов. Существует два варианта выполнения костно-пластической трепанации черепа. Трепанация по Вагнеру-Вольфу заключается в том, что выкраивается один лоскут, состоящий из кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, подапоневротической клетчатки, надкостницы и кости свода черепа. При трепанации по Оливеркрону выкраиваются два лоскута – кожно-подкожно-апоневротический и костнонадкостничный. Рассмотрим последний, более надежный способ трепанации. Кожу и апоневроз рассекают в 3—4 приема, производя каждый последующий разрез после гемостаза. Затем кожно-апоневротический лоскут отделяют от подлежащих тканей так, чтобы подапоневротическая клетчатка и надкостница оставались на кости. После этого кожно-апоневротический лоскут отворачивают и прикрывают влажными салфетками.

43

Надкостницу рассекают дугообразным разрезом, отступя на 1 —2 см от краев раны кожи. Нижние края разреза продолжают на височную мышцу, рассекая ее по ходу волокон. Ширина мышечнонадкостничного лоскута должна быть 5—6 см, лоскут должен содержать питающие артерии. Надкостницу отслаивают распатором в обе стороны от разреза, по всей линии разреза просверливают 5—6 фрезевых отверстий. При повреждении сосуда кровотечение останавливают пломбировкой костного канала восковой пастой. После просверливания отверстий костные мостики между ними пропиливают проволочной пилой, которую проводят под кость между соседними отверстиями с помощью проводника Поленова. Пропил кости должен быть скошен изнутри кнаружи под углом 45°, что позволяет предупредить проваливание костного лоскута при укладывании его на место. Если у основания пропилить костный мостик не удается, то его частично надкусывают щипцами Дальгрена и, плавно поднимая элеваторами и рукой, надламывают у основания. Острые края надлома выравнивают костными щипцами, а сам костный лоскут на ножке из надкостницы и височной мышцы откидывают и прикрывают салфеткой, смоченной изотоническим раствором. Твердую мозговую оболочку рассекают подковообразным или крестообразным разрезом. Далее выполняют оперативный прием. Изучение особенностей оперативного приема при операциях на мозге изучается в курсе нейрохирургии. После выполнения оперативного приема при отсутствии пролабирования вещества головного мозга в трепанационное отверстие рану твердой мозговой оболочки зашивают непрерывным швом. Укладывают на место костный лоскут, фиксируя его швами, нало44

женными на надкостницу и височную мышцу. Послойно зашивают рану мягких тканей.

1.2.6 Декомпрессионная (резекционная) трепанация черепа Целью операции является снижение внутричерепного давления путем образования постоянного дефекта в костях свода черепа и вскрытия твердой мозговой оболочки. Поэтому декомпрессионную трепанацию черепа относят также к резекционным. Показанием к декомпрессионной трепанации черепа является нарастание внутричерепного давления, обусловленное черепно-мозговой травмой или другими причинами. Положение больного на боку, противоположном стороне трепанации. Линейный разрез производят от середины верхнего края скуловой дуги косо кверху и назад до теменного бугра (не следует рассекать мягкие ткани ниже верхнего края скуловой дуги из-за опасности повреждения ветвей лицевого нерва). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. Операция может быть выполнена также из дугообразного разреза с образованием кожно-апоневротического лоскута, обращенного основанием к уху, при этом выкроенный лоскут отворачивают книзу. По ходу волокон рассекают височную мышцу и надкостницу височной кости. Распатором отслаивают надкостницу, скелетируя чешую височной кости на участке приблизительно 7x7 см. В середине обнаженного участка кости накладывают трепанационное отверстие и расширяют его в стороны, выкусывая кость кусачками до образования трепанационного окна 7x7 см. Следует быть особенно осторожным при расширении окна книзу во избежание повреждения ствола средней оболочечной артерии, которая в этой 45

области может находиться в костном канале. При наличии эпидуральной гематомы последняя может ограничиваться размерами созданного дефекта в кости, но чаще заходит и под его края. В этом случае необходимо расширить трепанационное окно до появления неизмененной твердой мозговой оболочки. Марлевыми шариками, аспиратором или ложечкой удаляют свертки крови и жидкую кровь. Отыскивают источник кровотечения. При повреждении вены это удается не всегда, поскольку к моменту осмотра она обычно оказывается тромбированной. При продолжении венозного кровотечения его останавливают лигированием сосуда или наложением клипс, а иногда с помощью гемостатической губки или тампона с теплым изотоническим раствором натрия хлорида. Если повреждены ветви средней оболочечной артерии, то ствол ее прижимают пальцем ниже места повреждения и оба конца поврежденной артерии перевязывают, для чего изогную иглу с нитью проводят под сосудом сквозь оба листка твердой мозговой оболочки. При повреждении ствола средней оболочечной артерии в костном канале можно попытаться остановить кровотечение коагуляцией сосуда и пломбировкой канала или раскусить костный мостик и перевязать сосуд у основания черепа, удалив всю доступную часть распространяющейся к основанию черепа гематомы. Затем осматривают поверхность твердой мозговой оболочки, обращая внимание на ее внешний вид, окраску и пульсацию. Неизмененная твердая мозговая оболочка серо-перламутрового цвета, хорошо пульсирует. При наличии субдуральной гематомы она напряжена, не пульсирует, просвечивающая сквозь нее кровь придает ей синюшный цвет. Оболочку вскрывают крестообразным разрезом. Для обеспечения лучшей декомпрессии иногда наносят дополнитель46

ные радиальные насечки. Лигируют или клипируют пересеченные сосуды. Скопившуюся кровь и сгустки смывают струей изотонического раствора натрия хлорида или снимают марлевым шариком. При гематомах большой давности иногда приходится использовать ложечку. Перевязкой или клипированием останавливают кровотечение. Рану твердой мозговой оболочки не зашивают. Лоскуты оболочки укладывают, прикрывая ткань мозга. Операцию заканчивают послойным зашиванием раны мягких тканей.

1.2.7 Трепанация задней черепной ямки Трепанация в задней черепной ямке выполняется при опухолях мозжечка, продолговатого мозга, моста, арахноидитах, гематомах и абсцессах мозжечка. Больного укладывают на живот, голова лежит на специальном подголовнике лицом вниз в положении сгибания. Обезболивание – наркоз. Для рассечения мягких тканей используют несколько доступов. 

У детей, а также при опухолях средней части мозжечка применяют срединный разрез по Тауне-Наффцигеру, идущий от точки на 5-6 см выше наружного затылочного бугра до остистого отростка V-VI шейного позвонка.



У взрослых используют арбалетный разрез Кушинга-Поленова. Его горизонтальная часть идет от заднего края одного сосцевидного отростка к другому, проходя выше protuberantia occipitalis ext. на 1 см. Вертикальная часть проходит аналогично разрезу Тауне.



При локализации патологического процесса в верхних отделах мозжечка пользуются разрезом Кона-Пенфилда. Он проходит 47

дугообразно от вершины одного сосцевидного отростка к другому, а вершина (апекс) дуги проходит на 3-4 см выше наружного бугра. 

При локализации патологического процесса с одной из сторон пользуются доступом Геймановича. Разрез проходит по срединной линии от остистого отростка V позвонка вверх до точки выше затылочного бугра на 2 см и загибается в одну из сторон в виде клюшки. После рассечения мягких тканей отслаивают их до затылочных

артерий, обнажают наружный затылочный бугор и дугу 1 позвонка (атланта). Для этого мышцы пересекают в поперечном направлении. Если у больного имеется повышение внутричерепного давления, целесообразно выпустить спинномозговую жидкость на этом этапе. Для этого выполняют пункцию заднего рога бокового желудочка мозга. Она производится из фрезевого отверстия на 3-4 см кнаружи от заднего затылочного бугра. Выполняют наложение фрезевого отверстия на чешую затылочной кости, после чего скусывают ее кусачками Люэра небольшими порциями. Кусачками скусывают также кольцо атланта. Операцию завершают тщательным наложением послойных швов. При наличии подтекания ликвора из раны (ликвореи) оставляют полихлорвиниловую трубку в заднем роге бокового желудочка.

1.2.8 Операции при абсцессах мозга Абсцессы головного мозга являются тяжелым осложнением нагноительных и инфекционных заболеваний. В настоящее время существует три способа лечения абсцессов мозга. 

Пункционный способ (способ С.И. Спасокукоцкого-А.Н. Бакулева) заключается в пункции полости гнойника толстой иглой 48

с мандреном, его санации и промывании. Для удобства иногда вводят две иглы. После процедуры иглу извлекают, а при необходимости дальнейшего опорожнения гнойной полости вводят повторно. 

Инцизионный способ заключается в трепанации черепа над гнойником. Если имеется сформировавшийся свищевой ход от полости абсцесса к твердой мозговой оболочке, через нее промывают гнойник и устанавливают резиновые выпускники на 3-4 недели. Если свища нет, то во избежание инфицирования субарахноидального пространства пунктируют и опорожняют абсцесс, заполняют его полость антисептическим раствором, после чего по игле рассекают ткань мозга скальпелем.



Экстирпационный (резекционный) способ (способ Н.Н. Бурденко - Б.Г. Егорова) заключается в радикальном иссечении невскрытого абсцесса с капсулой. Применяется для лечения поверхностно расположенных небольших абсцессов.

1.2.9 Пункция боковых желудочков мозга Пункция боковых желудочков мозга выполняется для определения вентрикулярного давления, вентрикулографии, дренирования желудочков. Может выполняться под местной анестезией. Передний рог пунктируют по Кохеру в точке на 2 см кнаружи и 2 см кпереди от места пересечения коронарного и сагиттального швов. Накладывают трепанационное отверстие, после чего вводят иглу на глубину 5-6 см в сагиттальной плоскости на мысленно представляемую биаурикулярную линию. Задний рог пунктируют по Денди (трепанация в зоне на 3-4 см кпереди и кнаружи затылочного бугра, игла направляется на глу49

бину 4-6 см в сторону верхнее-наружного края глазницы той же стороны) или по Кину (точка на 3 см выше и кзади наружного слухового прохода, игла направляется в точку на 6 см выше наружного слухового прохода другой стороны).

1.2.10 Операции при пороках развития мозгового отдела черепа Передние черепно-мозговые грыжи подлежат хирургическому лечению у детей после 3 лет при условии отсутствия водянки головного мозга, воспалительных изменений в стенках мешка. Грыжи менее 1 см оперируют экстракраниально, т.е. без трепанации черепа. Более крупные грыжи оперируют интракраниально, для чего в воротах грыжи выполняют две костно-пластических трепанации (основание лоскутов на периферии). В полученной широкой ране обрабатывают грыжевой мешок, грыжевые ворота закрывают пластическим материалом. Задние черепно-мозговые грыжи оперируют раньше – от нескольких месяцев до 2лет – из-за большего их влияния на ликвородинамику. Как правило, используется экстракраниальный способ. При краниостенозе выполняют различные краниотомии, целью которых является разъединение костей черепа и удаление надкостницы с краев костей для предотвращения их срастания. При гидроцефалии выполняют операции трех групп: 

Операции, подавляющие ликворопродукцию



Операции, усиливающие ликворорезорбцию



Операции, приводящие к формированию обходных путей ликворооттока. К таковым относят вентрикулостомию бокового желудочка, вентрикулостомию третьего желудочка, вентрику50

лоцистерностомию по Торкильдсену и ликворошунтирующие операции (отвод ликвора в грудной лимфатический проток, плевральную полость, брюшную полость, правое предсердие, яремную вену, синусы мозга).

1.2.11 Антротомия При гнойном воспалении сосцевидного отростка - мастоидите и безуспешности консервативного лечения выполняют операцию простой трепанации сосцевидного отростка (антротомии или мастоидеотомии). Разрезом 5-6 см позади ушной раковины (0,5 см) обнажают кость. Стамеской Воячека, долотами или фрезой выполняют трепанацию кости в пределах треугольника Шипо. Зондируют рану пуговчатым зондом, после чего расширяют рану кости. В ней обнаруживают выпячивание заднего полукружного канала. Аккуратно и тщательно удаляют кариозно измененную кость, грануляции и гной. При необходимости вскрывают все клеточные группы сосцевидного отростка. Стенки полости сглаживают острой ложкой Фолькмана или фрезой, обрабатывают антибиотиками. Заживление раны ведут вторичным натяжением. В случае перехода остеомиелитического процесса на стенки среднего уха (хронического гнойного среднего отита) с

холестеао-

мой (эпидермального разрастания), внутричерепными осложнениями (синустромбоза, менингита, абсцесса мозга), лабиринтитом, парезом лицевого нерва возникает необходимость в увеличении объема вмешательства и выполнении радикальной (общеполостной) операции среднего уха. После классической антротомии снимают заднюю стенку наружного слухового прохода, оставляя небольшой костный мостик над aditus ad antro, содержащий лицевой нерв. Удаляют 51

остатки барабанной перепонки, патологически изменные костные стенки, формируя общую полость, включающую остатки пещеры, полости среднего уха и наружный слуховой проход. Слуховые косточки стараются сохранить. В случае более широкого распространения гнойного процесса прибегают к расширенной операции на среднем ухе, заключающейся в расширении объема операции до обнажения задней стенки сигмовидного синуса и твердой мозговой оболочки средней черепной ямки. Для восстановительных операций на среднем ухе в настоящее время с успехом применяется эндоскопическая методика.

1.2.12 Операции при заболеваниях сосудов головного мозга Одним из серьезных врожденных заболеваний сосудов головного мозга являются артерио-венозные мальформации. Морфологически они представляют собой клубки избыточно образованных анастомозов между артериями и венами мозга. Вызывая сдавление соседних участков головного мозга, венозную гипертензию, артериовенозные мальформации приводят к головным болям, внутричерепной гипертензии. Сходные проявления имеют аневризмы артерий головного мозга. Последние сохраняют высокий риск в отношении разрыва и субарахноидального кровоизлияния. Для диагностики внутричерепной сосудистой патологии с успехом используется неинвазивный метод магнито-резонансной ангиографии, а для верификации диагноза и лечебных процедур – метод рентгеноконтрастной ангиографии головного мозга. Через прокол бедренной (лучевой, сонной) артерии к патологически измененному сосуду подводится внутрисосудистый катетер, через который под рентгеновским контролем выполняется эмболизация аневризмы или артериовенозной маль52

формации. Для этого в просвет сосуда вводится фиброзирующий препарат либо искусственный эмбол – резиновый шарик, наполненный контрастным веществом или самораскрывающаяся окклюзирующая спираль по Rob-Gianturko. При атеросклеротическом поражении внутричерепных сосудов используются различные микрососудистые вмешательства. Операция экстра-интракраниального микрососудистого анастомозирования (ЭИКМА) заключается в наложении анастомозов между сосудами мозга и внечерепными ветвями наружной сонной артерии через трепанационное отверстие. В настоящее время изучаются перспективы применения трансплантации сальника в лечении сосудистой патологии мозга. Распространение сосудистых заболеваний мозга, включая атеросклероз, привело к выделению новой хирургической специальности – хирургической ангионеврологии. Большим опытом в этих вопросах располагает школа профессора Г.Л. Ратнера, клиника факультетской хирургии Самарского государственного медицинского университета (заведующий – проф. А.Н. Вачев).

53

Глава 2. Клиническая анатомия и особенности оперативных вмешательств на лицевом отделе черепа 2.1 Клиническая анатомия лицевого отдела черепа 2.1.1 Общая характеристика области лица Лицо в значительной степени представляет личность человека и тонко выражает его индивидуальность. У каждого из нас по выражению лица можно определить настроение. Лицо умеет говорить языком чувств и мимики. Латинское название лица – facies - происходит от греческого  – говорить. Лицо является не только зеркалом души, но и зеркалом настроения и, что не менее важно, зеркалом здоровья человека. Лицо каждого человека имеет строго индивидуальные черты, которые определяются многими факторами: размерами челюстей, высотой и шириной лба, величиной и формой носа, характером мимической мускулатуры. Очертания лица зависят от возраста, пола, национальной принадлежности и других факторов. Тип лица определяется анатомо–физиологическими особенностями челюстно – лицевой области. Эта система представлена особенностями строения мягких тканей лица, мягким остовом лица – фасциями и клетчаточными пространствами, мимическими и жевательными мышцами, костным скелетом лица, особенностями кровоснабжения и иннервации.

54

2.1.2 Костный скелет лица Костный скелет лица представлен 14 костями. Из них 6 костей парных (слезные, носовые, решетчатые, скуловые, небные, верхнечелюстные) и 2 непарных (сошник, нижняя челюсть). В лицевом скелете различают верхний отдел, окружающий ряд полостей, и нижний, представленный отдельной костью – нижней челюстью. Особенностью костного скелета лица является тонкость костных пластинок (слезные, носовые, небные). Прочность костей лицевого черепа различна. При травмах переломы как правило проходят через так называемые линии слабого сопротивления или линии Lefort. В верхнем отделе области лица выделяют 5 таких линий (три горизонтальные, одна косая и одна вертикальная), в нижнем - 4.

•

Верхняя горизонтальная линия проходит по носовым, слезным костям, по внутренней стенке глазницы, по нижнеглазничной щели к лобно-скуловому шву.

•

Средняя горизонтальная линия проходит по нижнему краю грушевидного отверстия.

•

Нижняя горизонтальная линия лежит у края альвеолярного отростка верхней челюсти.

•

Косая линия проходит от нижнеглазничной щели по дну глазницы, передней стенке верхней челюсти и скуло-челюстному шву.

•

Вертикальная линия приходит по месту сочленения челюстей. На нижней челюсти Лефоровские линии проходят следующим

образом.

55

•

Средняя линия – от нижнечелюстного края до альвеолярного.

•

Боковая (ментальная) линия - через подбородочное отверстие, foramen mentale.

•

Угловая (ангулярная) линия – через угол нижней челюсти.

•

Шеечная линия – через шейку нижней челюсти. Мышцы лица делятся на три группы:

 Мимические мышцы начинаются на костях и оканчиваются в коже лица, обуславливают подвижность лица. Они происходят путем прогрессивной дифференцировки из подкожной мышцы шеи (platysma). Все мимические мышцы, оканчиваясь в коже, смещают ее при своем сокращении. Самая многочисленная группа мимических мышц окружает рот. При выполнении разрезов на лице необходимо учитывать направление мышечных волокон, так как пересечение мышц может привести к формированию грубых рубцов, оттягивающих края естественных отверстий лица (рта, глаза, носа), обезображиванию лица.  Жевательные мышцы начинаются на костях большого черепа и прикрепляются к единственной подвижной кости лица – нижней челюсти. Жевательных мышц четыре: две из них (собственно жевательная и височная) расположены поверхностно и две (латеральная и медиальная крыловидные) относятся к глубоким мышцам лица. Прикрепление сухожилия височной мышцы к венечному отростку настолько прочное, что при резекции нижней челюсти хирурги предпочитают отсекать сухожилие височной 56

мышцы вместе с костью. Латеральная крыловидная мышца прикрепляется к шейке суставного отростка, медиальная крыловидная мышца

к

крыловидной

бугристости

угла

нижней

челюсти.

Контрактура всех жевательных мышц или даже одной из них (при воспалении) ведет к сведению челюстей, препятствующему открытию рта. Это явление носит название «тризм».  Глазодвигательные мышцы располагаются в глубине глазницы. Прикрепляясь к костям глазницы и к склере глазного яблока, обеспечивают движения глаза.

2.1.3 Области лица Границей лицевого отдела сверху является: глабелла, надглазничный край (margo supraorbitalis), верхние края скуловой кости и скуловой дуги, отверстие наружного слухового прохода; снизу – нижний и задний края нижней челюсти. В лицевом отделе выделяют следующие области: область и полость глазницы – regio orbitalis; область носа – regio nasalis; область и полость рта – regio oralis. В лицевом отделе черепа дополнительно выделяют боковой отдел лица. Его границами являются сверху – скуловая дуга, нижний край глазницы; снизу – нижний край нижней челюсти, спереди – носощечная и носогубная складка, сзади – задний край ветви нижней челюсти. В боковом отделе лица выделяют щечную область (ее границы - вверху нижний край глазницы, внизу нижний край нижней челюсти, медиально – носогубная и носощечная складки, латерально – передний край жевательной мышцы) и околоушно-жевательную.

57

Кроме того, плоскостью ветви нижней челюсти боковой отдел разделяется на поверхностную и глубокую области.

2.1.4 Топография щечной области Послойное строение в щечной области имеет ряд особенностей. Кожа тонкая, содержит большое число потовых и сальных желез. Подкожная клетчатка по сравнению с другими отделами лица хорошо выражена в этой области. К подкожной клетчатке примыкает ограниченное тонкой фасциальной пластинкой жировое тело Биша, которое лежит поверх щечной мышцы между нею и жевательной мышцей. Тело Биша продолжается в соседние области: височный отросток поднимается над скуловой костью вдоль наружной стенки глазницы; глазничный отросток, распространяется в подвисочную ямку; крылонебный отросток, распространяется в крылонебную ямку и достигает нижней глазничной щели в медиальном отделе и иногда следует в полость черепа к латеральной стенке кавернозного синуса. Воспалительный процесс в жировом теле в начальной фазе носит ограниченный характер, а в последующем при гнойном расплавлении капсулы образует затеки в соседние области. Поверхностная фасция щечной области образует футляры для мимических мышц, прикрепляющихся к коже лица. Мимические мышцы, начинаясь на костях лицевого черепа в щечной области, разделенные слоями подкожной клетчатки, располагаются в несколько слоев. Поверхностный слой представлен круговой мышцей глаза, под ней находятся малая и большая скуловые мышцы; глубже других располагается щечная мышца. Щечная мышца расположена под жировым телом. Она начинается от уплотненной части щечно-глоточной 58

фасции, которая натянута между крючком крыловидного отростка и челюстно-подъязычной линией н/челюсти. Спереди щечная мышца вплетается в волокна мышц, окружающих ротовое отверстие. Наружная поверхность щечной мышцы покрыта плотной щечно-глоточной фасцией. К внутренней поверхности мышцы прилежат слизистая оболочка преддверия полости рта. Толщу щечной мышцы прободает проток околоушной железы и открывается в преддверие полости рта на уровне первых верхних моляров. В щечной области выделяют поверхностное клетчаточное пространство – над щечной мышцей (подкожная клетчатка, окружающая мимические мышцы, клетчатка жирового тела) и глубокое – между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей.

2.1.5 Топография околоушно-жевательной области Вверху ограничена скуловой дугой; внизу – нижний краем нижней челюсти; спереди - передним краем жевательной мышцы, сзади – линией, проведенной от сосцевидного отростка к углу нижней челюсти; снаружи – кожей, изнутри – ветвью нижней челюсти и шиловидным отростком с начинающимися от него мышцами. В этой области расположены жевательные мышцы и околоушная слюнная железа. Кожа области тонкая, подвижная, у мужчин покрыта волосами. Подкожная жировая клетчатка хорошо выражена, пронизана соединительнотканными тяжами, которые связывают кожу с собственной и поверхностной фасциями. Лицевой нерв выходит из полости черепа через шило-сосцевидное отверстие, отдает задние (глубокие) ветви, затем вступает в 59

ложе околоушной железы и делится на верхнюю и нижнюю ветви, которые образуют «большую гусиную лапку». Лицевой нерв прободает собственную фасцию железы, которая образует 5 радиально идущих групп – височных, скуловых, щечных, краевых, шейных групп. Могут отмечаться индивидуальные формы изменчивости лицевого нерва. Встречается магистральный характер ветвления лицевого нерва с малым количеством периферических ветвей и анастомозов между ними (у 25% лиц). Другая форма изменчивости характеризуются рассыпной формой ветвления лицевого нерва. Выходя из вещества околоушной железы, ветви лицевого нерва прободают собственную фасцию и направляются к мимическим мышцам.

Fascia parotideomasseterica прикрепляется к костным выступам – скуловой дуге, нижнему краю нижней челюсти и углу ее. Далее эта фасция покрывает жевательную мышцу и формирует футляр. Околоушная железа, самая большая слюнная железа, расположена большей частью в зачелюстной ямке, которая и является ее ложем. Зачелюстная ямка ограничена спереди – ветвью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей; сзади сосцевидным отростком и началом m. sternocleidomastoideus; снизу двубрюшной мышцей. Здесь также располагаются сосуды и нервы (a. carotis externa, v.retromandibularis, plexus venosus pterigoideus), окружающая их клетчатка. В зачелюстной ямке, кроме железы и названных сосудов, расположены глубокие околоушные лимфоузлы. Околоушно-жевательная фасция плотно окружает околоушную железу и дает отроги в толщу железы между ее дольками. Вследствие этого гнойный воспалительный процесс железы (гнойный паротит) имеет ограниченный характер. В то же время имеются слабые места в фасции: на верхней 60

поверхности, прилегающей к наружному слуховому проходу, с медиальной стороны в области глоточного отростка (возможно отсутствие фасции в этом отделе). Поэтому при гнойном паротите возможен переход, прорыв гноя из железы в наружный слуховой проход, в окологлоточное пространство. Распространение гноя возможно по ходу Стенонова протока в мышцы дна полости рта; по паравазальной клетчатке, по лимфатическим путям.

2.1.6 Топография глубокой области лица Глубокая область лица ограничена спереди бугром верхней челюсти, сверху – телом и большими крыльями основной кости, изнутри – крыловидным отростком, снаружи – ветвью нижней челюсти, снизу – медиальной крыловидной мышцей. Н.И. Пирогов называл глубокую область лица межчелюстной областью. Эта область открывается после удаления поверхностных мягких тканей, резекции скуловой дуги и восходящей ветви нижней челюсти. В этом пространстве находятся две жевательные мышцы, волокна которых перекрещиваются и формируют два хорошо выраженных клетчаточных пространства – височно-крыловидное, межкрыловидное, которое впервые были описаны Н.И. Пироговым. Нередко выделяют третье клетчаточное пространство – крыловидночелюстное, расположенное между медиальной крыловидной и внутренней поверхностью нижней челюсти. Височно-крыловидное пространство расположено между височной и наружной крыловидной мышцами. В этом пространстве помимо клетчатки проходит первый отдел a. maxillaris и ее ветви: средняя 61

оболочечная артерия, глубокая височная артерия, значительная часть венозного крыловидного сплетения. В этом пространстве проходит височный нерв, которой вмести с сосудами направляется в подапоневротическую клетчатку и подвисочную ямку, которая располагается на наружной поверхности m. pterygoideus lateralis. Через жировое тело щеки височно-крыловидное пространство связано с апоневротической клетчаткой височной области; по ходу челюстной артерии – с крылонебной ямкой спереди и ложем околоушной железы сзади. По направлению вниз клетчатка височно-крыловидного промежутка переходит в клетчатку межкрыловидного пространства. Межкрыловидное

клетчаточное

пространство

расположено

между латеральной и медиальной крыловидными мышцами, в клетчатке этого пространства проходит нижнечелюстной нерв и его ветви: задняя, средняя. Передние верхние альвеолярные нервы отходят от подглазничного нерва и в толще верхней челюсти образуют зубное сплетение. По ходу челюстной артерии межкрыловидное пространство связано с ложем околоушной слюнной железы, а через него – с передним окологлоточным пространством, а через овальное и остистое отверстие на основание черепа со средней черепной ямкой. По ходу язычного нерва клетчатка межкрыловидного пространства достигает клетчатки дна полости рта. Третьим клетчаточным пространством является мышечно-костная щель (крыловидно-челюстное клетчаточное пространство) расположенное между фасциальным футляром медиальной крыловидной мышцы и внутренней поверхностью нижней челюсти. В боковом 62

отделе лица ему соответствует живательно-челюстное пространство расположенное между жевательной мышцей и углом нижней челюсти. В крыловидно-челюстном промежутке проходит нижний луночковый, язычный и щечный нервы. И нижняя луночковая артерия и челюстно-подъязычная артерия. К глубоким клетчаточным пространствам лица относится окологлоточное пространство, расположенное между боковой стенкой глотки (внутри), ложем околоушной железы и медиальной крыловидной мышцей (снаружи). Вверху пространство достигает основания черепа, а внизу сообщается с клетчаткой дна полости рта и доходит до подъязычной кости. Окологлоточное пространство прилежит к боковой стенке носо- и – ротоглотки. В окологлоточном пространстве различают 2 отдела: передний и задний, разделенных между собой плотным фасциальном отрогом – шилоглоточным апоневрозом, идущим к боковой стенки глотки и подъязычной кости походу мышц, начинающихся от шиловидного отростка: - шилоглоточная, шилоязычная и шилоподъязычная. Этот апоневроз ограничивает передний отдел окологлоточного пространства от клетчаточных пространств шеи, формирует относительно замкнутое пространство. Переднее окологлоточное пространство ограничено: изнутри боковой стенкой глотки с расположенной на ней миндалиной и мышцами, напрягающими и поднимающими мягкое небо; снаружи -

медиальной крыловидной мышцей и глоточным пространством

околоушной железы, по направлению вперед медиальная и латераль-

63

ная стенки сходятся у крыловидного отростка основной кости, образуя угол открытой кзади. Сзади окологлоточное пространство ограниченно клетчаточной фасцией, покрывающей мышцы, отходящие от шиловидного отростка. В жировой клетчатки переднего отдела проходит восходящая небная артерия, глоточные ветви и ветви глоточного сплетения. Переднее окологлоточное пространство сообщается с ложем околоушной железы и с дном полости рта по ходу шилоязычной и шилоподъязычной мышц. Заднее окологлоточное пространство ограниченно: спереди латерально-шилоглоточной фасцией и шиловидным отростком с отходящим от него мышцами; сзади- предпозвоночной фасцией, медиально - предпозвоночной фасцией. В клетчатке этого пространства проходит сосудисто-нервный пучок (внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв, заключенное в соединительно-тканное влагалище), IX, XI, XII пары черепно-мозговых нервов, располагаются верхний шейный симпатический узел и лимфатические узлы. По ходу сосудисто-нервного пучка это пространство сообщается с областью шеи. Заглоточное пространство представляет собой узкую щель, расположенную между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией. Оно выполнено клетчаткой, и по направлению вверх достигает основания черепа; снизу переходит в ретровисцеральное пространство шеи и затем в заднее средостение. С боков оно ограничено глоточно-подъязычной фасцией и примыкает непосредственно к задним отделам окологлоточного пространства. Фасциальной пластинкой, идущей в сагиттальной полости, затылочное пространство делит64

ся на 2 половины (поэтому заглоточные абсцессы бывают, как правило, односторонними). Дно ротовой полости содержит несколько клетчаточных пространств: парные боковые, окружающие подъязычную слюнную железу, непарное, срединное расположено между обеими подбородочно-язычными мышцами. Клетчатка дна полости рта сообщается по ходу выводного протока с ложем подчелюстной слюнной железы, а по ходу язычной артерии – с влагалищем основного сосудисто-нервного пучка шеи и окологлоточными пространствами.

2.1.7 Кровоснабжение области лица Основным источником артериального кровоснабжения области лица является наружная сонная артерия и ее ветви. 

Язычная артерия начинается от основного ствола на уровне большого рога подъязычной кости, скрывается под краем m. hyoglossus и входит в толщу мышц языка, отдавая веточку к подъязычной кости. Может быть повреждена как на шее, так и в толще языка. Последнее возможно при перекусывании языка. В области шеи в подчелюстной ямке артерия находится в дне треугольника Пирогова, где может быть обнаружена и перевязана.

Треугольник

образован

задним

брюшком

двубрюшной

мышцы, задним краем m. mylohyoideus и подъязычным нервом (n. hypoglossus XII). 

Лицевая (наружная верхнечелюстная) артерия начинается от основного ствола на уровне угла нижней челюсти, следует вдоль края ее. У переднего края m. masseter в этом направлении отхо65

дит a. submentalis, а основной ствол артерии перегибается через край нижней челюсти, входя тем самым в область лица, и следует к внутренним углам глаз под названием a. angularis. Лицевая артерия пересекает верхний зубной ряд на уровне 1 моляра. Здесь она отдает мощные ветви – aa. labiales superior et inferior. Концевые отделы сосуда анастомозируют с системой a. ophthalmica (a. carotis interna) в глубине глазницы. Сосуд может быть поврежден при выполнении радикальных операций в клетчатке шеи (лимфаденэктомия по Ванаху), переломе нижней челюсти (отломком), ранениях мягких тканей лица. Выделить артерию можно у места ее отхождения от наружной сонной артерии или на крае нижней челюсти впереди массетера. 

Верхнечелюстная (внутренняя верхнечелюстная) является одной из двух (вместе с наружной височной) концевых ветвей наружной сонной артерии. Сосуд начинается на уровне шейки нижней челюсти, идет между последней и клиновидно-нижнечелюстной связкой. Далее артерия внедряется между височной и наружной крыловидной мышцами (иногда проходит в толще последней) и следует в крыловидно-небную ямку, где и заканчивается терминальными ветвями. Все ветви a. maxillaris можно разделить на три группы.

a) Артерии, возникающие возле шейки суставного отростка.  A. auricularis profunda. Снабжает кровью наружное ухо и капсулу височно-нижнечелюстного сустава. Страдает при повреждениях последнего.

66

 A. tympanica. Снабжает кровью органы среднего уха. Кровотечение из барабанной артерии возможно при переломах в области fissura petrotympanica.  A. alveolaris inferior (mandibularis). От места начала следует вперед и вниз, входя в нижнечелюстной канал. Пронизывая всю нижнюю челюсть, выходит через наружное отверстие канала в виде a. mentalis. Отдает ветви к зубам нижней челюсти. Перед входом в канал, отдает а. мylohyoidea к одноименной мышце и переднему брюшку двубрюшной. Может быть повреждена при переломах нижней челюсти.  A. meningea media. По медиальной поверхности наружной крыловидной мышцы через остистое отверстие входит в полость черепа, где снабжает кровью часть внутреннего уха и твердую мозговую оболочку. Повреждения этого сосуда подлежат неотложному нейрохирургическому лечению. b) Мышечные ветви.  A. masseterica. Через вырезку нижней челюсти следует к одноименной мышце. Может быть повреждена при оскольчатых переломах челюсти.  Rr. рterygoidei. Направляются к одноименным мышцам, повреждаются редко.  Aa. temporales profundae anterior et posterior. Восходят в толще одноименной мышцы. Повреждаются редко, обычно вместе с указанной мышцей.  A. buccinatoria. Следует вперед и вниз по передней поверхности одноименной мышцы. С нею и повреждается. c) Концевые ветви.

67

 A. alveolaris superior posterior. Начинается до входа материнского ствола в крылонебную ямку. Через одноименное отверстие на наружной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти входит в тело последней и питает верхние задние зубы.  A. infraorbitalis. Через нижнеглазничную щель входит в полость глазницы, ложится на ее нижнюю стенку, где вместе с подглазничным нервом входит в одноименное отверстие. По ходу подглазничного канала артерия отдает передние и средние верхние луночковые артерии. Сосуд заканчивается концевыми веточками в мягких тканях собачьей ямы. Оба описанных сосуда могут быть повреждены при переломах альвеолярного отростка верхней челюсти.  A. palatina descendens. Отдав маленькую артерию крыловидного канала к Евстахиевой трубе, артерия спускается по крылонебному каналу и делится на несколько небных артерий.  A. sphenopalatina. Проходит через одноименное отверстие на боковой стенке носа, где дает задние носовые артерии и веточку к перегородке носа. 

Поверхностная височная артерия является другой концевой ветвью наружной сонной артерии, непосредственно продолжая ее ход. На уровне височно-нижнечелюстного сустава под сосцевидный отросток отдает затылочную артерию. Далее, проходя кпереди от наружного слухового прохода под тканями наружного уха, артерия отдает кпереди поперечную артерию лица, следующую по нижнему ребру скуловой дуги к мягким тканям височ68

ной ямки; кзади – заднюю ушную артерию. Располагаясь в височной ямке, артерия отдает кзади среднюю височную артерию, после чего раздваивается на концевые ветви – лобную и теменную. Кроме перечисленных артерий в кровоснабжение мягких тканей надглазничной области определенный вклад вносят артерии системы внутренней сонной артерии – лобная и надглазничная артерии из a. ophthalmica. Анатомия указанных артерий определяет рад особенностей, важных при остановке кровотечений из области лица: 

Большое количество анастомозов между описанными сосудами делают низкой эффективность перевязки сосуда в ране.



Хорошее кровоснабжение мягких тканей, эпифасциальный ход крупных сосудов на голове обуславливают высокую кровоточивость ран



Крупные сосуды в челюстно-лицевой области защищены костными и фасциально-мышечными образованиями. Это означает, что их повреждение возможно лишь при значительной травме, но и определяет трудность для обнажения их.



Существует большая вариабельность деления и расположения артерий описываемой области.



Большая подвижность мягких тканей лица и невозможность какой-либо удовлетворительной иммобилизации делают реальным риск вторичных кровотечений.



Перевязка магистральных артерий головы приводит к ишемии головного мозга и сопровождается высоким процентом осложнений.

69



Кровотечение в просвет глотки или в окружающие ее мягкие ткани может быть причиной асфиксии. Венозный отток осуществляется по одноименным венам, одна-

ко большее значение здесь имеет лицевая вена. Лицевая вена у медиального угла глаза анастомозирует с глазничными венами, а на уровне крыла носа соединяются с крыловидным венозным сплетением. Клапанов не имеет, поэтому направление кровотока по ней определяется гидродинамическими факторами. При тромбозе угловой лицевой вены возможен ретроградный кровоток по глазным венам в пещеристый синус твердой мозговой оболочки. Наибольшее значение имеют следующие пути распространения инфекции по венам лица в систему внутричерепных синусов: Подглазничная вена → нижняя глазничная вена → верхняя глаз ничная вена → пещеристый синус; Лицевая вена → угловая вена → носо-лобная вена, верхняя глаз ничная вена → пещеристый синус.

2.2 Оперативные вмешательства в области лица 2.2.1 Выбор направления разрезов кожи на лице Лицо является наиболее важной в эстетическом отношении областью тела человека. Физическое совершенство или косметические дефекты играют большую роль как для состояния психики человека, так и для его социального статуса. Хороший косметический результат достигается лишь при адекватном восстановлении не только кожного покрова, но и подлежащих тканей, костей, хрящей и функции мимических мышц. Благодаря очень хорошему кровоснабжению раны на лице заживают быстро и приживление трансплантированных ло70

скутов даже значительных размеров, как правило, проходит без осложнений, но это не должно снижать требований к тщательности выполнения оперативного вмешательства, поскольку нарушение хирургической техники может повести к ухудшению косметического результата. Минимальная травматизация тканей при их рассечении и пользовании вспомогательными инструментами, крючками и пинцетами, тщательный гемостаз уменьшают повреждение тканей и повышают шансы на гладкое заживление. Разрезы следует производить под прямым углом к поверхности кожи, за исключением участков, покрытых волосами, где при тангенциальном разрезе сохраняются волосяные фолликулы и предотвращается облысение. Швы на рану кожи накладывают тонким (5/0 или 6/0) шовным материалом и удаляют через 3—4 сут, чтобы избежать сохранения следов в местах вколов. Необходима тщательная адаптация краев раны, чтобы избежать возникновения ступенчатости. Если разрезы выполняют при плановых оперативных вмешательствах, то производить их следует с учетом естественных кожных складок и линий натяжения. Кроме того, при разрезах следует учитывать ход ветвей лицевого нерва. В некоторых случаях послеоперационных рубцов можно избежать, выполняя лицевого

черепа.

операции

доступом

Так, дно орбиты может быть обнажено через

нижний свод конъюнктивы, а челюсти — через ку

переходной

через полости

складки

преддверия

рта.

слизистую

оболоч-

При невозможности

устранения раневого дефекта наложением швов и необходимости кожной ный

пластики

на лице следует

помнить,

что

расщеплен-

лоскут обладает некоторыми косметическими недостатками.

71

Он может изменить цвет или подвергнуться сморщиванию. В этом отношении полнослойный лоскут имеет преимущества.

2.2.2. Первичная хирургическая обработка челюстно-лицевых повреждений 2.2.2.1 Общая характеристика челюстно-лицевых повреждений Хирургическая обработка челюстно-лицевых повреждений имеет ряд особенностей, связанных с рядом обстоятельств - сложным рельефом костей лицевого скелета, многослойностью мягких тканей лица, наличием опасных зон, хорошей васкуляризацией, высокими функциональными и косметическими требованиями к результатам лечения. Ряд особенностей накладывает и близость к области лица жизненно важных органов. Травма верхней челюсти нередко сопровождается сотрясением головного мозга, иногда – трещинами или переломами основания черепа. Близость гортани может осложняться кровотечениями, кровоизлияниями в подслизистый слой, западением языка, ведущими к асфиксии. Помощь больным с ранениями в челюстно-лицевую область оказывается в специализированных учреждениях (отделения челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии, в военное время – в госпиталях для раненых в голову), однако в экстремальных условиях помощь такому контингенту придется оказывать врачам широкого профиля. Оперативное лечение в экстренном порядке показано при ранениях, осложненных кровотечением, асфиксией и потерей сознания. Во всех других случаях необходимо минимальное предоперационное обследование, включающее осмотр и рентгенографию. Осмотр 72

полости рта, ран при наличии кровотечения, инородных тел в тканях должен проводиться при пальцевом прижатии сонной артерии. Причинами травм челюстно-лицевой области являются в 90% бытовой травматизм, в 7% - дорожно-транспортный, в 2,1% производственная травма, в 0,9% - спортивная. У 11,4% (Козлов В.А., 1988), 20% (Кабаков Б.Д. и соавт., 1973) пациентов имеет место черепно-мозговая травма. У 0,5-1% пациентов травма осложняется шоком. Большинство (60,15%) пациентов находятся в возрастной группе 20-39 лет. Младше 14 лет 6,92% больных. Мужчин больше, чем женщин в 7 раз (Козлов В.А., 1988).Угрожающие жизни кровотечения развиваются у 37,5% пострадавших с повреждениями средних отделов лица; 24,5% - с переломами нижней челюсти, 61% - с повреждением костей (Медведев Ю.А., 1986). Наиболее опасно повреждение язычной, лицевой, нижнеячеистой, челюстной, поверхностной височной артерий (Александров Н.М. и соавт., 1976). Вид травмы Частота,% По Козлову В.А., 1988 (доля от общего числа травм) Повреждение мягких тканей 1,2 Перелом нижней челюсти 70,1 Перелом скуловой кости 15,08 Перелом костей носа 4,34 Перелом верхней челюсти 3,66 Политравма 5,62 По Лурие Т.М., 1969 (доля от всех переломов челюстнолицевой области) Перелом нижней челюсти 70-75 Перелом верхней челюсти 3-4 Перелом скуловой дуги 8-10 73

Перелом костей носа 7-8 Переломы в области зубного ряда 3-3,5 Сочетанные переломы 4-5 По данным Великой отечественной войны (доля от всех ранений ЧЛО). Щека 41,2 Угол нижней челюсти 9,6 Ментальный отросток 5,6 Губы 4 Подчелюстная область 1,4 Язык 9,2 Сочетанные 37,2 2.2.2.2 Кровотечения при травмах челюстно-лицевой области Основой для жизненно опасных кровотечений при травмах челюстно-лицевой области является система наружной сонной артерии. По классификации типичных повреждений сосудов М.И. Лыткина и В.П. Коломейца выделяют следующие виды.

–

Травматическая дистония артерии со спазмом.

–

Слепое проникающее огнестрельное ранение.

–

Контузия артерии с внутристеночным кровоизлиянием.

–

Сквозное огнестрельное ранение.

–

Пульсирующая гематома.

–

Формирование артериовенозного свища. Особенности челюстно-лицевой области таковы, что реально опас-

ные кровотечения развиваются при тяжелой травме, сопровождающейся повреждением костей черепа, значительными разрушениями тканей лица, тупой травмой головного мозга. Наибольшую опасность представляют кровотечения при повреждении крупных сосудов. У 74

50-80% пострадавших с травмой сосудов имеется наружное кровотечение, у 43-56% - гематома окружающих мягких тканей (Л.И. Клионер). Ишемические проявления при кровотечениях в челюстнолицевую область не развиваются из-за хорошего развития коллатералей. Необходимо помнить о возможности внутреннего кровотечения в окологлоточную клетчатку, опасного асфиксией. К временным способам остановки кровотечения на догоспитальном этапе относятся следующие.

–

Пальцевое прижатие сосуда. Способ является достаточно надежным, однако долго удерживать сосуд пальцем физически трудно. Пальцевое прижатие сосуда может применяться во время транспортировки «Скорой помощью» в городских условиях. При кровотечении из мягких тканей лица прижимают лицевую артерию к нижней челюсти впереди переднего края m. masseter. При кровотечении из височной области пережимают наружную височную артерию над скуловой дугой посередине ее. При кровотечениях другой локализации пережимают наружную сонную артерию, прижимая ее к сонному бугорку.

–

Пережатие сосуда пелотами. Для длительной транспортировки можно рекомендовать пережатие сосуда устройствами, накладываемыми на шею пострадавшего. Основной их целью является передавить сонную артерию пораженной стороны, не затрагивая органов дыхания, сосудов другой стороны. Предложено большое количество подобных приспособлений, например, зажим П.З. Аржанцева. Однако подобные устройства в реальной практике отсутствуют. Их можно заменить импровизированным приспособлением. В проекции сонного бугорка с пораженной сторо75

ны на шею укладывается марлевый пелот, например, индивидуальный перевязочный пакет или скатанный бинт. Со здоровой стороны

к

шее

прикладывается

широкая

шина

(лучше,

лестничная), смоделированная под изгиб тела. Желательно подкладывание ваты под пелот и шину. Тугое бинтование. Возможна фиксация указанных частей жгутом Эсмарха.

–

Наложение зажима на кровоточащий сосуд в ране применяется относительно редко, так как кровотечение имеется из многих мелких сосудов мягких тканей.

–

Тугая тампонада раны и давящая повязка способны оказать эффект при незначительных кровотечениях.

–

Временное шунтирование может применяться при длительной транспортировке лиц с повреждением магистральных артерий. Поскольку большинство пострадавших с ранением сонной артерии погибают до прибытия медицинской помощи, подобные мероприятия чаще применяются у лиц с вторичными кровотечениями. Возможно превентивное наложение шунта (например, при гнойной ране в области сосуда). После госпитализации в стационар выполняются мероприятия

окончательного гемостаза.

–

Прошивание сосуда в ране. Осуществляется в том случае, если кровоточащих сосудов много и они теряются в толще мягких тканей. Рана обшивается по периферии лигатурами во всю толщу ее краев, нити завязываются на марлевых шариках (гемостаз по Гайденгайну-Гаккеру).

–

Перевязка сосуда на протяжении. При кровотечениях из языка проводится перевязка язычной артерии. Она локализуется 76

в пределах треугольника Пирогова, ограниченного спереди краем m. milohyoideus, сзади – задним брюшком m. digastricus, сверху и сзади подъязычным нервом. При кровотечении из ветвей верхнечелюстной артерии приходится перевязывать наружную сонную артерию. От внутренней сонной артерии на шее ее отличает наличие ветвей и более медиальное расположение. От перевязки общей или внутренней сонной артерии следует воздержаться, так как летальность при этой операции достигает 40%, а клиника синдрома церебральной ишемии развивается практически у всех больных.

–

При повреждении магистрального сосуда без признаков инфекции в возможна первичная пластика. При развитии нагноительного процесса периартериально выполняют экстраанатомическое шунтирование сосуда в обход гнойной полости либо наложение временного шунта до прекращения гнойного процесса. Хорошее сопоставление и фиксация отломков, первичная хи-

рургическая обработка или туалет раны, препятствующие развитию гнойной инфекции, функциональный покой в послеоперационном периоде являются залогом надежности гемостаза.

2.2.2.3 Техника операции Оптимальные сроки — до 24 ч после травмы, однако благоприятные анатомические условия обычно позволяют успешно выполнять ее до 36 ч. Положение

больного: на спине.

Обезболивание: общее или местная анестезия. Техника операции.

77

Проводят туалет раны, удаляя инородные тела и свободно лежащие отломки костей. Останавливают кровотечение путем лигирования сосудов. Полость раны промывают раствором антибиотиков. Иссекают лишь размозженные ткани, особое внимание этому следует уделять при обработке ран в области угла глаза, околоротовой области, крыльев носа, так как сколько-нибудь значительное иссечение краев раны здесь приводит к выраженным косметическим дефектам, смещению угла рта, вывороту века и др. Раны этих областей зашивают наглухо. Раны околоушной и подчелюстной областей ушивают с оставлением резинового выпускника из-за опасности образования слюнных свищей или нагноения клетчатки. Раны кожи зашивают нерассасывающимся шовным материалом, раны слизистой оболочки — рассасывающимся. При зашивании больших лоскутных ран для сближения краев раны могут быть использованы пластинчатые швы, в которые захватывают кожу, подкожную клетчатку и мышцы. При значительных сквозных дефектах мягких тканей, проникающих в полость рта, производят обшивание краев раны, соединяя кожу и слизистую оболочку (кожно-слизистые швы). Это уменьшает частоту образования контрактур и рубцовых деформаций и создает более благоприятные условия для пластики в дальнейшем.

78

2.2.3 Оперативные вмешательства при нагноительных заболеваниях области лица 2.2.3.1 Клинико-анатомическое обоснование В боковой области лица находится несколько поверхностных клетчаточных пространств. В щечной области выделяют межмышечное клетчаточное пространство щеки. Оно ограничено снаружи кожей щечной области, изнутри – щечной мышцей, сверху – большой скуловой мышцей, снизу – краем нижней челюсти. Помимо клетчатки в этом пространстве проходят лицевая артерия и вена, а в верхнем заднем углу – передняя часть протока околоушной слюнной железы. Через треугольную щель, расположенную между скуловой костью, щечной и большой скуловой мышцами, межмышечное клетчаточное пространство щеки сообщается с пластинкой «собачьей ямки». Последняя связана с подглазничной клетчаткой, расположенной под круговой мышцей глаза и клетчаткой боковой поверхности носа. В боковых отделах лица и околоушно-жевательной области возможно развитие флегмон фасциальных лож m. masseter, жирового тела (Биша), фасциального ложа околоушной слюнной железы, которые могут привести к развитию флегмон лица различной локализации. Флегмона костно-фасциального ложа m. masseter может возникнуть при ранении данной области или как вторичные флегмоны. Воспалительный процесс из ложа m. masseter может распространяться: вверх – в подапоневротическое пространство височной мышцы позади скуловой дуги, где имеется широкое сообщение с этим клетчаточным

пространством;

вдоль 79

проходящих

сосудов

(a.

masseterica) и нервов по паравазальной и параневральной клетчатке с внутренним отделом межчелюстного клетчаточного пространства, где расположены крыловидные мышцы. Поверхностно расположенный гнойник имеет отчетливо выраженные признаки воспаления. Гиперемия кожного покрова сочетается с отеком тканей. Определяется выраженная местная болезненность. Глубже и кзади от межмышечного клетчаточного пространства располагается жировое тело щеки (Биша). Оно заключено в фасциальный футляр, переходящий с переднего края жевательной мышцы. Жировое тело щеки располагается между жевательной мышцей снаружи, щечной мышцей и подвисочной поверхностью верхней челюсти. Величина и форма жирового комка варьируются в зависимости от возраста. В верхнемедиальном отделе жировое тело Биша проникает под скуловую дугу и здесь отдает 3 отрога: один направляется назад и вверх по наружной поверхности височной мышцы; второй отрог идет вверх и вперед и смыкается с глубокой клетчаткой, расположенной под височной мышцей; третий отрог идет в медиальном направлении и соединяется с клетчаткой височно-крыловидного пространства, а внутренней своей частью проникает в крыловиднонебную ямку. При гнойных процессах жировое тело может служить проводником инфекции в соседние области и способствовать возникновению вторичных флегмон. При локализации гнойника в области жирового тела щеки отмечается припухлость тканей, умеренная гиперемия слизистой оболочки. Может наблюдаться ограничение открывания рта из-за болей.

80

При флегмоне полости глазницы, которая развивается вторично в результате распространения процесса из подвисочной и подглазничной областей, наблюдается выраженная гиперемия и отек век, экзофтальм. Гнойный паротит. Задачи оперативного лечения гнойного паротита серьезны и трудны, что вызвано их сложностью строения околоушной слюнной железы, так и наличием многочисленных путей распространения воспалительного процесса. Прорыв гноя возможен в «слабых» местах фасциального ложа железы по паравазальной клетчатке ветвей наружной сонной артерии – a. maxillaris в глубокие клетчаточные пространства лица, по ходу a. meningea media – в полость черепа, по паравенозной клетчатке и венозным анастомозам в клетчатку глазницы (возможен переход во внутричерепные синусы), по ходу параневральной клетчатки, по ходу язычного нерва в клетчатку полости рта, по ходу выводного слюнного протока. В верхнем отделе железы, где фасция примыкает к наружному слуховому проходу, где через фасцию проходят лимфатические сосуды – возможен прорыв гноя в наружный слуховой проход; в подвисочную ямку. Фасциальное ложе железы не замкнуто в области глоточного отростка, который может быть лишен фасциального покрова и примыкает к переднему отделу окологлоточного пространства, куда переходит воспалительный процесс; по окологлоточной клетчатке - в заднее средостение. По ходу слюнного протока в клетчатку, окружающую жевательную и щечную мышцы с развитием флегмоны лица. Воспалительный процесс может перейти в жевательно–челюстное клетчаточное пространство, расположенное между ветвью нижней челюсти и фасциальным футляром жевательной мышцы. Жевательно челюстное 81

пространство продолжается вверх над скуловой дугой на наружную поверхность височной мышцы до места ее фиксации. В это пространство из глубокой области лица проникает arteria et vena massetericae, по паравазальной клетчатке которых при глубоких флегмонах лица воспалительный процесс может распространиться в жевательно-челюстное пространство с развитием флегмоны.

2.2.3.2 Техника вскрытия флегмон Вскрытие одонтогенного абсцесса. Положение

больного: на спине или сидя.

Обезболивание: наркоз или местная анестезия. Техника операции. После обработки слизистой оболочки полости рта антисептиком угол рта отводят крючком и производят разрез слизистой оболочки над гнойником длиной 3—4 см. Кровоостанавливающий зажим проводят через мягкие ткани до кости, вскрывают гнойник и, раздвинув бранши, опорожняют его. Операцию, как правило, завершают удалением кариозного зуба. Вскрытие заглоточного абсцесса. Заглоточный абсцесс, как правило, является результатом нагноения глубоких заглоточных лимфатических узлов, расположенных между предпозвоночной фасцией и мышцами глотки. В них осуществляется лимфоотток от носоглотки и среднего уха. Заглоточный абсцесс не следует путать с натечником при туберкулезном остеомиелите шейных позвонков, когда вскрытие противопоказано. Положение

больного: сидя, голова хорошо фиксирована.

Обезболивание: местная анестезия.

82

Техника операции. Рот больного широко открывают и фиксируют в таком положении с помощью роторасширителя. Пальцем или шпателем прижимают язык к дну полости рта. Остроконечным скальпелем над местом наибольшего выпячивания движением сверху вниз вскрывают гнойник и наклоняют голову больного, чтобы предотвратить затекание гноя в гортань. Вскрытие паратонзиллярного абсцесса. Абсцесс обычно возникает как осложнение тонзиллита. Гной локализуется в клетчатке около миндалины, чаще всего в надминдаликовой ямке, выпячивая переднюю дужку. Положение

больного: на спине или сидя.

Обезболивание: наркоз с интубацией трахеи или местная анестезия. Техника операции. Рот больного широко раскрывают и фиксируют роторасширителем. Пальцем или шпателем прижимают язык к дну полости рта. В точке перекреста горизонтальной линии, проходящей через корень язычка, и вертикальной, проведенной через проекцию медиального края неизмененной дужки, производят пункцию абсцесса толстой иглой. При получении гноя в этом месте остроконечным скальпелем производят короткий разрез в вертикальном направлении (помнить об опасности повреждения внутренней сонной артерии, находящейся латеральнее!). На возможную близость внутренней сонной артерии может указывать пульсация миндалины. В разрез вводят бранши кровоостанавливающего зажима и тупо расширяют его.

83

Вскрытие абсцесса околоушной слюнной железы. Околоушная слюнная железа основной своей массой расположена позади восходящей ветви нижней челюсти в fossa retromandibularis. Передняя часть ее заходит на наружную поверхность жевательной мышцы. В железе различают поверхностную и глубокую части. Выводной проток железы проходит в поперечном направлении над жевательной мышцей, приблизительно на 1 см ниже скуловой дуги, и открывается на слизистой оболочке полости рта напротив второго моляра. Околоушная фасция образует капсулу железы, которая тесно соединена с веществом железы многочисленными соединительнотканными перемычками, проходящими между отдельными дольками, что делает вылущивание железы из капсулы практически невозможным. Листок фасции, покрывающий наружную поверхность железы, более прочен, чем внутренний, поэтому гной из ложа железы обычно распространяется в сторону наружного слухового прохода и окологлоточного пространства. Основной опасностью при выполнении оперативных вмешательств на околоушной железе является повреждение лицевого нерва. Лицевой нерв после выхода из шилососцевидного отверстия проникает в толщу околоушной железы через заднюю ее поверхность, располагаясь между глубокой и поверхностной ее частями, здесь он разделяется на основные ветви. Положение больного: на боку, противоположном стороне поражения. Цель операции – вскрытие гнойно-некротического очага, дренирование раны до полного отторжения некротических тканей. Над местом предполагаемого скопления гноя рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и fascia parotideomasseterica. Разрез ведут 84

параллельно ходу ветвей лицевого нерва. При локализации гнойника на наружной поверхности жевательной мышцы направление разреза от наружного слухового прохода радиальное, соответственно топографии ветвей лицевого нерва. При расположении гнойно-некротического очага в позадичелюстной части околоушной железы проводят вертикальный разрез, параллельно заднему краю ветви нижней челюсти соответственно направлению ствола верхней и нижней ветвей лицевого нерва. Ткань железы над гнойником раздвигают тупым путем. К гнойно-некротическому очагу подводят дренаж. В.Ф. Войно-Ясенецкий для вскрытия паротита рекомендовал производить разрез кожи и фасции вблизи угла нижней челюсти. Разрез производится при закинутой назад головы (для увеличения расстояния между задним краем нижней челюсти и грудино-ключично-сосцевидной мышц) на уровне мочки уха, отступя на 1,5 см от края челюсти. Тупым путем вскрывается фасция околоушной железы. Глубокие отделы железы можно дренировать, подняв нижнюю часть железы, при этом надо тщательно оберегать наружную яремную вену. Из этого доступа можно подойти к боковому окологлоточному пространству и вскрыть окологлоточную флегмону и дренировать. При осложнении гнойного паротита флегмоной щеки в области m. masseter, флегмону вскрывают поперечным разрезом, идущим от основания мочки уха впереди на 2 см по направлению к углу рта. Разрез рассчитан так, чтобы он прошел между нижней и средней ветвью лицевого нерва.

85

Вскрытие флегмоны орбиты. Флегмону полости глазницы вскрывают со стороны кожного покрова разрезами по нижнему наружному или верхнему наружному краям орбит. Вскрытие флегмоны щечной области Флегмону щечной области (межмышечного клетчаточного пространства) вскрывают со стороны кожного покрова поперечным разрезом с учетом выхода ветвей лицевого нерва. При распространении гнойника в подглазничную область делают дополнительные кожные разрезы параллельно нижнему краю глазницы или в области носогубной складки. Вскрытие флегмоны комка Биша Гнойник вскрывают со стороны преддверия рта. Разрез слизистой щеки проводят параллельно ходу выводного протока околоушной слюнной железы (выше или ниже его) по линии смыкания. При расположении гнойника поверхностнее щечной железы проводят наружный разрез по носогубной складке или параллельно ходу ветвей лицевого нерва. При переходе нагноительного процесса за капсулу жирового тела и распространения гноя на височную, скуловую области, на верхнее веко флегмоны вскрывают со стороны кожного покрова радиальными разрезами в соответствии с ходом волокон височной мышцы и дополняют разрезом по верхнему краю скуловой кости.

2.2.4 Анестезия на лице Алкоголизация первой ветви у надглазничного отверстия. Положение больного: на спине, под головой небольшая подушка.

86

Техника операции. Область орбиты делят пополам, и, отступя немного кнутри, вкалывают иглу над верхним краем орбиты (иногда в этом месте можно пропальпировать вырезку в лобной кости). Кончиком иглы нащупывают надглазничное отверстие, вводят иглу, и продвигают ее приблизительно на 5 мм. Вводят 1—1,5 мл 70% этилового спирта. Алкоголизация второй ветви у нижнеглазничного отверстия. Положение больного: на спине с подушкой под головой. Техника операции. Место вкола иглы находится на 1,5—2 см от середины нижнего края орбиты (если больной смотрит прямо вперед, то положение зрачка соответствует середине орбиты). Пройдя мягкие ткани до кости, кончиком иглы нащупывают нижнеглазничное отверстие, иглу вводят в него и, продвинув вглубь на 1 см, медленно вводят 1—1,5 мл 70% этилового спирта. Алкоголизация третьей ветви у подбородочного или у нижнечелюстного отверстия. Положение больного: на спине с подушкой под лопатками, голова отклонена назад и повернута в сторону, противоположную инъекции. Техника операции. Вкол слегка изогнутой иглы производят у нижнего края нижней челюсти на 1,5—2 см кпереди от ее угла. Продвигают иглу вверх, скользя по внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Нижнечелюстное отверстие находится на глубине 3—5 см. При правильном положении иглы больной ощущает боль в зубах нижней челюсти, в подбородке и нижней губе. Вводят 2 мл новокаина, через несколько минут проверяют чувствительность кожи верхней губы и подбородка, затем вводят 2 мл 70% этилового спирта.

87

ИЛЛЮСТРАЦИИ

Эмбриогенез черепа. Хондрокраниум. 9 недель. По F. Netter

88

Эмбриогенез черепа. Мембранозные (дермальные) кости плода, 9 и 12 недель. По F. Netter

89

Черепно-мозговая топография по Kroenleyn – С.С. Брюсовой, проекция сосудистых образований. Объяснения в тексте.

90

Компьютерная реконструкция магнитно-резонансной ангиографии сосудов основания мозга. Собственные данные.

91

Внутримозговые ветви внутренней сонной артерии. Цифровая субтракционная ангиография.

92

Синусы и вены головного мозга. Цифровая субтракционная ангиография

93

Аневризма a. communicans posterior sinistra Компьютерная реконструкция спиральной КТ головного мозга

94

Коллатеральное кровообращение по Виллизиеву кругу при окклюзии внутренней сонной артерии. По F. Netter

95

Значение наружной сонной артерии как коллатерали при окклюзии внутренней сонной артерии. По F. Netter

96

Методика пункции бедренной артерии по Seldinger и трансфеморальной аортографии. По F. Netter

97

Патогенез синдрома подключично-каротидного обкрадывания (steal-syndrome). По Allen, Barker, Hines, с изм.

98

Анатомическое обоснование симптомов перелома основания черепа в передней черепной ямке. По F. Netter

99

Анатомическое обоснование симптомов перелома нижней стенки глазницы. По F. Netter

100

Анатомическое обоснование симптомов перелома каменистой части височной кости

101

Анатомическое обоснование направления разрезов на лице с учетом хода мимической мускулатуры. По Zoltan, F. Netter

102

Направление разрезов на лице с учетом естественных складок кожи. По Zoltan.

103

Направление разрезов на лице при вскрытии флегмон с учетом хода ветвей лицевого нерва. По В.Ф. Войно-Ясенецкому

104

Топография ветвей лицевого нерва. По F. Netter

105

Соотношение лицевого нерва и околоушной слюнной железы По F. Netter

106

Клинико-анатомическое обоснование симптомов поражения лицевого нерва на различных уровнях (паралича Белла) По F.Netter

107

Симптомы паралича лицевого нерва. По F. Netter

108

Акт жевания и его обеспечение. По F.Netter

109

Фронтальный распил через окологлоточное пространство. По Ruvier – Войно-Яснецкому

110

Горизонтальный распил через окологлоточное пространство По Lennorman – Войно-Ясенецкому. Показано соотношение окологлоточного, позадиглоточного, околодиафрагмального пространств, позадиглоточной и шиловидной диафрагм

111

Варианты резекции дна полости рта при раке в зависимости от локализации опухоли. По Б.Е. Петерсону, В.И. Чиссову, А.И. Пачесу

Доступ при комбинированной резекции языка по поводу рака. По Б.Е. Петерсону, В.И. Чиссову, А.И. Пачесу

112

Резекция половины языка при раке. По Б.Е. Петерсону, В.И. Чиссову, А.И. Пачесу

113

Электрорезекция верхней челюсти при раке. По Б.Е. Петерсону, В.И. Чиссову, А.И. Пачесу

114

Зоны иннервации на лице ветвями тройничного нерва. По F. Netter

115

Задачи 1.

Больная Ш., 29 лет выдавила фурункул на лбу, после чего появились отек, боли и покраснение по его периферии, повысилась температура тела до 37,70 С. Обратилась к знакомому хирургу, который амбулаторно через насечку в центре фурункула извлек гнойно-некротический стержень, промыл полость и наложил повязку с мазью. Принимала антибиотики. Обращается через 3 дня в стационар с жалобами на выраженный отек правого глаза, повышение температуры тела до 380 С, головные боли. При осмотре умеренно выраженный экзофтальм правого глаза, отек век. В правой половине лобной области фурункул, рассечен разрезом длиной 4-5 мм, вокруг воспалительный инфильтрат 5х6 см. Какой диагноз Вы поставите больной? Какова тактика дальнейшего лечения? Каковы ошибки в лечении больной?

2.

Больная М., 48 лет. Жалуется на головокружение, шум в ушах. Периодически отмечает приступы слабости в правой руке, онемение правой половины рта, затруднение речи («как будто каша во рту»). АД на правом плече 160/85 мм рт. ст., на левом 120/70 мм рт.ст. При выполнении УЗДГ и ЦДК ветвей дуги аорты выявлена гетерогенная бляшка в 1 отделе левой подключичной артерии, перекрывающая просвет сосуда на 85%. Какой диагноз Вы поставите пациентке? В чем причина ее неврологических симптомов? Почему они правосторонние? Почему различается АД на обеих руках? Какова тактика лечения больной?

3.

Клинический пример В.Ф. Войно-Ясенецкого. «Ребенок П., 11 лет, доставлен в больницу в бессознательном состоянии. Темпе116

ратура 400, пульс 144. Болен всего 5 дней. 23 дня тому назад мать заметила опухоль щеки. Теперь щека сильно распухла, угол рта опущен, кожа лоснится и покрыта красными пятнами ретикулярного лимфангоита. Веки сильно распухли и покраснели. В височной области заметная припухлость. Через рот в толще щеки прощупывается опухоль. Горизонтальным разрезом на щеке вскрыт … гнойник величиной со сливу в толще щеки. При очень незначительном насилии можно было проникнуть пальцем через дно этого гнойника в глубину между ясно ощущавшимся венечным отростком и бугром верхней челюсти до наружной крыловидной мышцы.» Флегмона какого клетчаточного пространства явилась источником дальнейшего распространения гноя? Каким путем следовал гной? В чем причина бессознательного состояния ребенка?

4.

Клинический пример В.Ф. Войно-Ясенецкого. «Четырехлетняя девочка … поступила в детскую больницу, где был поставлен диагноз … гриппа. Через 9 дней заметили припухлость в правой околоушной области, а на следующий день изо рта стал обильно вытекать зловонный гной. Через три дня появилась воспалительная опухоль на шее, и на груди, и на другой день ребенок был переведен в детское хирургическое отделение в самом плачевном состоянии. Он апатичен и почти не сопротивляется при исследовании. Изо рта и носа струей течет вонючий гной. Во всю ширину груди, почти до уровня сосков, огромный зыблющийся подкожный затек гноя. Обе околоушные области имеют нормальный вид. Исследование пальцем через рот показало, что зубы и челюсти находятся в нормальном состоянии, а в области правой мин117

далины и позади нее имеется дряблый воспалительный инфильтрат. На правой стороне шеи также определяется подкожная флюктуация, но конфигурация шеи не изменена». Что явилось причиной заболевания? Каким был путь гноя? Какой должна была быть операция при своевременной постановке диагноза? Ответы на задачи 1. Предварительный диагноз: «Абсцедирующий фурункул лобной области. Подкожная флегмона лобной области. Острый тромбофлебит надглазничной вены, вен глазницы. Острый синус-тромбоз синуса Ридли?». Больную необходимо срочно оперировать, широко вскрыв полость флегмоны. Беспокоившие ее косметические соображения здесь во внимание приниматься не будут, так как имеющееся состояние непосредственно угрожает ее жизни. После вскрытия флегмоны, туалета полости раны целесообразно наложить повязку с осмотически активными мазями – «Бутололь», Левомеколь, Левосин. Общее лечение обязательно должно включать применение адекватной антибиотикотерапии (фторхинолоны – ципрофлоксацин, офлоксацин, спарфлоксацин, абактал; цефалоспорины высоких генераций, либо защищенные пенициллины –уназин, либо карбапенемы – тиенам, меронем). Кроме того, в общей терапии показано применение антигистаминных препаратов для уменьшения воспалительного компонента. Обязательно назначение реологических препаратов – гепарина (5000 Ед в сутки), трентала, никотиновой кислоты, сулодексида. Перечень ошибок в данном случае следует начать с совершенно недопустимого поступка больной – выдавливания фурункула области 118

лба. Грубейшую ошибку допустил врач, пренебрегший принципом госпитализации всех больных с флегмонами лица и сделавший недостаточно широкий разрез. В приведенном случае больная выздоровела без каких-либо неблагоприятных последствий.

2. У больной диагноз «Атеросклероз дуги аорты и ее ветвей. Окклюзия в 1 отделе левой подключичной артерии. Синдром подключично-каротидного обкрадывания. Синдром хронической церебральной ишемии 3 ст. Транзиторные ишемические атаки в бассейне левой средней мозговой артерии». Следует помнить, что кровоснабжение головного мозга осуществляется как из системы сонных артерий, так и из подключичной, поэтому нарушения кровотока в последней нередко сопровождаются грубой неврологической симптоматикой. У нашей больной клиника синдрома подключично-каротидного обкрадывания, при котором окклюзия подключичной артерии развиватеся до места отхождения a. vertebralis. При работе рукой возникает значительный градиент давления артериальной крови в подключичной артерии и сосудах мозга, вследствие чего по позвоночной артерии начинается обратный кровоток из полости черепа к руке. Подключичная артерия «ворует» кровь у сонной, чем обусловлено англоязычное название синдрома – steal-syndrome. Разгрузка Виллизиева круга становится причиной неврологической симптоматики. Естественно, что ишемия в бассейне левой средней мозговой артерии сопровождается симптоматикой с правой стороны, соответственно зонам иннервации левого полушария головного мозга. Различие АД на руках менее 20 мм рт. ст. является нормой, нередко давление выше слева, так как левая подключичная артерия в отличие от правой 119

отходит непосредственно от аорты. У нашей больной различие давления обусловлено имеющейся окклюзией левой сонной артерии, и так как разница АД велика, здесь говорят о градиенте артериального давления между руками. Больную необходимо оперировать, выполнив пластику или протезирование подключичной артерии в первом отделе.

3. Ответ на эти вопросы содержится в описании клинического случая проф. В.Ф. Войно-Ясенецким. «К вечеру ребенок умер. Вскрытие показало, что гнойник находился в области жирового комка Биша – bula Bichati – и по этому жировому комку распространился в крыловидно-нижнечелюстное пространство, где найдено очень немного гноя. Отсюда он проник в полость черепа через foramen rotundum и foramen ovale вдоль II и III ветвей тройничного нерва. Наружная поверхность твердой мозговой оболочки в области средней черепной ямки покрыта гнойным налетом. На височной доле мозга свежий гнойный лептоменингит. В кавернозном синусе немного гноя. В глазнице свежий гнойник, помещающийся внутри мышечной воронки».

4. Диагноз: «Гнойный (гнилостный) паротит. Флегмона окологлоточного пространства с прорывом в полость глотки. Затеки в глубокие клетчатки шеи, подкожную клетчатку области груди». Возникнув в глубине околоушной слюнной железы через отверстие в верхушке ее футляра, гной проник в парафарингеальное пространство, прорвался в полость глотки. Из парафарингеального пространства гной свободно распространился на шею, где, повидимому, заполнил пространство между II, III, IV фасциями, а далее проник в подкожную клетчатку области груди. При своевре120

менной постановке диагноза дело могло ограничиться вскрытием окологлоточной флегмоны разрезом через слизистую глотки. В приведенном случае «произведена операция под эфирным опьянением. Двумя большими разрезами вскрыта огромная гнилостная флегмона под кожей груди и удалены большие клочья омертвевшей клетчатки. Из правого разреза палец проник без всякого труда очень далеко в зачелюстную ямку до самой глотки. Кроме того, найден большой затек в боком шейном треугольнике. Через 6 дней ребенок умер».

121

ВВЕДЕНИЕ......................................................................................................................3 ГЛАВА 1. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ЧЕРЕПА...............................................................................6 1.1 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ЧЕРЕПА.....................................................6 1.1.1 Послойное строение в мозговом отделе черепа.........................................6 1.1.1.1 Послойное строение лобно-теменно-затылочной области..............................7 1.1.1.2 Послойное строение височной области..........................................................10 1.1.1.3 Послойное строение сосцевидной области.....................................................12 1.1.1.4 Послойное строение в полости черепа...........................................................12

1.1.2 Особенности кровоснабжения покровов мозгового отдела черепа.......15 1.1.3 Особенности кровоснабжения головного мозга.......................................17 1.1.4 Схема Кронлейна – С.С. Брюсовой.............................................................20 1.1.5 Квадранты сосцевидного отростка.........................................................22 1.1.6 Лимфоотток от мозгового отдела черепа..............................................23 1.1.7 Возрастная анатомия мозгового отдела черепа.....................................24 1.1.8 Пороки развития мозгового отдела черепа..............................................26 1.1.8.1 Мозговые грыжи...............................................................................................26 1.1.8.2 Гидроцефалия...................................................................................................27 1.1.8.3 Краниостеноз....................................................................................................28

1.2. ОПЕРАЦИИ НА МОЗГОВОМ ОТДЕЛЕ ЧЕРЕПА....................................................................28 1.2.1 История хирургии мозгового отдела черепа............................................28 1.2.2 Общая характеристика операций на мозговом отделе черепа.............30 1.2.3 Первичная хирургическая обработка ран черепа.....................................37 1.2.4 Операции при закрытых повреждениях мозга.........................................41 1.2.5 Костно-пластическая трепанация черепа...............................................43 1.2.6 Декомпрессионная (резекционная) трепанация черепа...........................45 1.2.7 Трепанация задней черепной ямки..............................................................47 1.2.8 Операции при абсцессах мозга...................................................................48 1.2.9 Пункция боковых желудочков мозга..........................................................49 1.2.10 Операции при пороках развития мозгового отдела черепа..................50 1.2.11 Антротомия...............................................................................................51 1.2.12 Операции при заболеваниях сосудов головного мозга............................52 ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ЛИЦЕВОМ ОТДЕЛЕ ЧЕРЕПА............................54 2.1 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ЧЕРЕПА.....................................................54 2.1.1 Общая характеристика области лица......................................................54 2.1.2 Костный скелет лица..................................................................................55 2.1.3 Области лица...............................................................................................57 2.1.4 Топография щечной области......................................................................58 2.1.5 Топография околоушно-жевательной области........................................59 2.1.6 Топография глубокой области лица...........................................................61

122

2.1.7 Кровоснабжение области лица..................................................................65 2.2 ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ ЛИЦА..........................................................70 2.2.1 Выбор направления разрезов кожи на лице...............................................70 2.2.2. Первичная хирургическая обработка челюстно-лицевых повреждений ................................................................................................................................72 2.2.2.1 Общая характеристика челюстно-лицевых повреждений.............................72 2.2.2.2 Кровотечения при травмах челюстно-лицевой области.................................74 2.2.2.3 Техника операции.............................................................................................77

2.2.3 Оперативные вмешательства при нагноительных заболеваниях области лица.................................................................................................................79 2.2.3.1 Клинико-анатомическое обоснование.............................................................79 2.2.3.2 Техника вскрытия флегмон..............................................................................82

2.2.4 Анестезия на лице........................................................................................86 ИЛЛЮСТРАЦИИ.........................................................................................................88 ЗАДАЧИ.........................................................................................................................116 ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ...............................................................................................118

123

Иванова Валентина Дмитриевна Колсанов Александр Владимирович Яремин Борис Иванович Альхимович Владимир Леонидович

Клинико-анатомическое обоснование операций на мозговом и лицевом отделах черепа Учебное пособие для студентов медицинских вузов Верстка и макет обложки подготовлены Б.И. Яреминым Подписано в печать 13.07.2014. Формат 60х84/16. Гарнитура В.В. Лазурского. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 7,44 усл. печ. л. Тираж 500 экз. Заказ 1081. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ”Самарский государственный медицинский университет” Министерства здравоохранения России 443099 Самара, ул. Чапаевская, 89 Тел. (846) 332-16-34, факс (846) 333-29-76 Типография Самарского научного центра РАН 443001 Самара, Студенческий переулок, 3а sncran@mail.ru

124