Økende antall CIN og AIS – Behov for prognostiske markører

En studie basert på tall fra Kreftregisteret viser at antall CIN2, CIN3 og AIS har økt gradvis de siste 25 årene (1). Dette skyldes stadig bedre og mer sensitive screeningmetoder, men artikkelen understreker at andre årsaker også spiller inn. En klart medvirkende faktor er økende HPV i befolkningen, og det er behov for et mer nyansert oppfølgings- og behandlingsopplegg ut ifra alder og risikofaktorer. Det er viktig å ikke sykeliggjøre og overbehandle friske kvinner med lav sannsynlighet for kreft ved å utsette disse for unødvendige inngrep og komplikasjonsrisiko. Studien konkluderer med at det i fremtiden vil være nødvendig med en «harm-benefit» analyse av det offentlige screeningprogrammet, både med tanke på screeningteknologi, pasientrelaterte risikofaktorer og vaksinasjonsstatus.

Ane Cecilie Dæhli Munk

PhD, overlege KK, SSK. Postdoc HSØ. Representant NGF i Rådgivingsgruppen for Livmorhalsprogramme t, Kreftregisteret. Leder for CIN-kapittelet, Handlingsprogrammet for gynekologisk kreft.

Tall fra Kreftregisteret viser at CIN1 og CIN2-3 påvises hos hhv. 4000 og 6600 kvinner årlig i Norge. Studier har vist at 60% av lavgradige celleforandringer går tilbake av seg selv, mens kun 6% vil få kreft (2, 3). Dersom høygradige celleforandringer vedvarer, vil ca 30% få livmorhalskreft i løpet av 30 år (4). Hos 20-40% vil forandringene gå spontant tilbake, da immunsystemet bekjemper virusinfeksjonen (2, 5, 6). I dag koniseres nær sagt alle kvinner med høygradig dysplasi, og et fåtall behandles primært med hysterektomi, da man ikke vet hvem som vil få kreft.

Fra 2009 til 2018 har antall årlige koniseringer registrert ved Kreftregisteret økt fra 3500 til 7250. I en norsk studie fant man komplikasjonsrate for blødning og infeksjon på henholdsvis 6,1 og 0,4 % (7). En økende problemstilling er en stadig større kontroll-populasjon med cervixstenose etter konisering. Er disse kvinnene HPV positive etter behandling, er det utfordrende å ta representative prøver. Stenose fører til hematometra og dysmenore hos premenopausale kvinner. Hos postmenopausale kvinner kan corpuscancer maskeres. Risiko for prematur fødsel øker allerede etter én konisering og vil øke ytterligere, da stadig flere yngre kvinner gjennomgår flere koniseringer (8). Dette øker også sannsynligheten for morbiditet og mortalitet hos den nyfødte (9, 10, 11).

I fremtiden vil flere friske kvinner få påvist HPV-infeksjon uten at de utvikler dysplasi. Samtidig påvises flere dysplasier, men vi vet lite om risikoen for kreftutvikling hos den enkelte. En stadig økende HPV-vaksinert befolkning vil også by på utfordringer, da dysplasi forårsaket av andre HPV genotyper enn de som dekkes av vaksinene er lite forsket på. Det er behov for prognostiske markører for å kunne gi kvinner en mer målrettet oppfølging og behandling ut ifra forskjellige risikoprofiler. Et samarbeidsprosjekt mellom Sørlandet sykehus, Stavanger Universitetssykehus, Kreftregisteret og en forskningsgruppe ved KK, Haukeland Universitetssykehus, har funnet lovende markører relatert til immunaktivitet og celleproliferasjon. Målet er å finne prognostiske markører som kan forutsi om en dysplastisk lesjon vil gå tilbake av seg selv eller har potensiell risiko for utvikling av kreft. I fremtiden vil man forhåpentligvis kunne tilby mer tilpasset oppfølging ut ifra risikoprofilen til den enkelte kvinne, der de med lavgradige og ufarlige forandringer kan tilbys sjeldnere kontroller i påvente av spontan regresjon. Kvinner med høygradige forandringer og god prognose kan i første omgang unngå behandling og heller følges opp, mens påvist høy risikoprofil gir mulighet til raskere behandling og bedre oppfølging.

«I fremtiden vil man forhåpentligvis kunne tilby mer tilpasset oppfølging ut ifra risikoprofilen til den enkelte kvinne»

1 Orumaa M et al, Recent increase in incidence of cervical precancerous lesions in

Norway: Nationwide study from 1992 to 2016. Int J. Cancer 2019. 2 Ostor AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: A critical review. Int J

Gynecol Pathol 1993. 3 Bansal N et. al. Natural history of established low grade cervical intraepithelial (CIN 1) lesions. Anticancer Res 2008 4 McCredie MR et al. Natural history of cervical neoplasia and risk of invasive cancer in women with cervical intraepithelial neoplasia 3: A retrospective cohort study. The

Lancet Oncology 2008. 5 Munk AC et al. Interaction of epithelial biomarkers, local immune response and condom use in cervical intraepithelial neoplasia 2-3 regression. Gynecol Oncol, 2012 6 Hogewoning CJ et al. Condom use promotes regression of cervical intraepithelial neoplasia and clearance of human papillomavirus: A randomized clinical trial 7 Hagen B et al. CO2 laser conization and efficiacy. AOGS 1998. 8 Kyrigou M et al. Adverse obstertic outcomes after local treatment for cervical preinvasive and early invasive disease according to cone depth: systematic review and metaanalysis. BMJ 2016. 9 Krigou M et al. Obsteric outcome after conservative outcome for intraepithelial or early invasive cervical lesions: Systematic review and meta-analysis. Lancet 2006. 10 Arbyn M et al. Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia: Meta-analysis. BMJ 2008. 11 Albrechtsen S et al. Pregnancy outcome in women before and after cervical conisation:

Population based cohort study. BMJ 2008.