Operativ gynekologi – En generasjons tilbakeblikk

Gynekologi og obstetrikk fra 1996 til 2021 Operativ gynekologi – En generasjons tilbakeblikk

De fleste store endringene i operativ gynekologi var «på markedet» og beskrevet i 50-års Jubileumsboken i 1996, men ytterligere nyvinninger har økt effekten. Opplevelsen av «paradigmeskiftet» som spesialist fra 1979 kan i korthet beskrives slik:

Rolf Kirschner

Tidligere leder av OGF og NGF Konisering: Cervixdysplasi ble tidligere behandlet med knivkonisering. Det betød narkose, diatermi og suturer, hyppig blødning, store og ofte ujevne koner, lengre sykehusopphold, sykmelding, ofte sekundærblødninger, stenoser og defekter. Alternativet ble etter hvert kauterisering. Deretter ble Kryo-N2Ofrysing mer populært. Dette muliggjorde poliklinisering og PCB-analgesi. Pga. dysplasi i kryptene, viste seriene vi fulgte opp relativt mye residiv.

Det var dermed «en åpenbaring» da CO2-laseren ble introdusert. Tormod Tande og undertegnede ble kurset hos Singer i Sheffield, og Bergen, Oslo og Trondheim fikk lasere fra Kreftforeningen. Vår «Sharplan 791» var «stor som et hus» og ble koblet til et stort Zeiss kolposkop via en «Mikromanipulator», tilkoblet stiv sideoptikk for opplæring. Via anbefalt trening på appelsiner og kjøttstykker ble behandlings- og kontrollrutiner ferdigstilt. Poliklinikkavtaler på 30 minutter ble oppsatt og aktiviteten igangsatt, assistert av hoderistende hjelpepersonell. Avsug var dårlig, det ble mye røyk med senere spekulasjon om viabelt HPV. Suksess! Flere avdelinger fikk kostbart utstyr, og vi kurset hverandre. Da Prendiville fra Dublin presenterte LLETZ (Large Loop Excision of the Transzformation Zone)-metoden inviterte vi ham til SiA-kurset i 1994 og arrangerte en «Live-Surgery-Competition» mellom LLETZ og laseren. Fra «Loop» ble koniserings-settene vi nå bruker utviklet, og «The rest is history».

Kirurgi: Laparoskopet ble introdusert i 70-årene. Kursing foregikk med en instruktør krumbøyd over skopet og assistent med en «strikkepinne» i fossaregionen, med beskjeden «hold den stille der». Bare operatøren så hva som fantes der inne. Utviklingen var rask, spesialisert instrumentarium ga lettere tilgang og svære kamera og blasse fargemonitorer ga forbedret sikkerhet ved felles innsyn. Før «endobag» ble tilgjengelig ble preparater imidlertid hentet ut direkte, med «spillage» som resultat. Fra enkle inngrep som steriliseringer med diatermi og klips og enkle cyster, gikk utviklingen raskt. Gynekologene ble ledende innen de kirurgiske fag. Samtidig begynte noen å utforske innsiden av uterus med cystoskop. Anton Langebrekke kjente Jacques Donnez fra studietiden i Brussel, og da avdelingen på SiA (Ahus) hadde kreativt mannskap med endoskopi, kolposkopi og laser «på blokka», sto allerede i 1989 det første «Nordiske kurset i endoskopisk- og laserkirurgi» på programmet. Det ble strukket kabler fra operasjonsstue og poliklinikk, og i auditoriet kunne publikum bivåne Donnez og medbrakt assistent Nisolle samt lokale helter utføre laparoskopiske CO2-laseroperasjoner på XU og hydrosalpinx, adheranser og cyster, hysteroskopiske YAG-laser endometriereseksjoner og CO2-laserkoniseringer så blodspruten sto og pasienten skrek. Allerede i 1990 fikk SiA-gruppen Schering (Bayer)-prisen.

Scenen var satt, og utviklingen gikk med stormskritt. I 1991 ble den første LAVH-operasjonen gjort ved SiA. Chips- og IT-basert utvikling har brakt endoskopisk kirurgi til dagens 3D-video og robotassisterte inngrep. Parallellt «gjenoppvekket» Leikanger og Kloster-Jensens en gammel kunst med kurser i «Vaginal Hysterektomi» i Arendal og ga kompetanse som ytterligere reduserte behovet for åpne bukoperasjoner.

Hvordan vi ble kvitt Fraksjonert Abrasio D+C var det mest hyppig foretatte inngrepet i verden, og av epidemiologen Grimes omtalt slik: «This mindless groping inside the uterine cavity». Lite effektivt, med store udekkede felt ved samtidig hysterektomi. Dårlige behandlingsresultater ved blødningsforstyrrelser (DUB), som var vanligste indikasjon for inngrepet. Viktige differensialdiagnoser var endometriedysplasi og cancer. Anamnese var viktig. Gjønnes’ enkle artikkel i Tidsskriftet om hormonell årsak til metrorrhagi, samt Rybos forklaring om fibrinolysen ved menorragi koblet med Segadal og Iversens arbeider om endometriecytologi og -diagnostikk, ble studert og innført. I første utgave av NGFs veileder vektla kapitlet om blødningsforstyrrelser anamnese, palpasjon og evt. endometriecytologi, samt adekvat behandling med fibrinolysehemmer ved menorragi og syklisk gestagen ved metrorrhagi. Behovet for utskrapning «var vekk», resultatene bedre og ressurser frigitt. Senere ble endometriehistologi gullstandard. Vaginal ultralyd og videohysteroskopi forbedret både diagnostikk og behandlingstiltak. Nevnes bør også at ved introduksjonen av Levonova-IUD i 1994 ble enda en behandling av menorragi introdusert.

Stressinkontinens: Ulmsten patenterte Tensjonsfri Vaginal Tape-(TVT)-metoden for behandling av SUI på slutten av 1990-årene. Metoden ble raskt introdusert av Kulseng-Hanssen og Schiøtz, som underviste metoden på rundreise i landet. Et kvalitetsregister ble bygget opp, Norsk Urogynekologiske Gruppe dannet, og raskt ble tradisjonelle inngrep som Marchal-Marchetti og Burch avleggs.

Konklusjon: - De kirurgiske disiplinene ble raskt «polikliniske og dagkirurgiske». - Utviklingen har gått mot bedre tilbud til pasientene, atraumatisk og raskere restitusjon. - Nyvinningene revolusjonerte tradisjonelle oppfatninger av behandlings- og liggetider i avdelingene. I rammebudsjettenes tid betydde dette store innsparinger. I aktivitetsbaserte budsjett-tider gir det insentiver til «produksjonshysteri». - Overordnet har det medvirket til at sykehus og avdelinger er blitt bygget for små og med mangelfulle ressurser. - Trening i det «tradisjonelle håndverket», dvs.«hands-on», reduseres. Kompetansen innen «åpne inngrep» ved komplikasjoner forsvinner.