Smertebehandling etter store skader Reviderte retningslinjer ved Oslo universitetssykehus, Ullevål

KNUT MAGNE KOLSTADBRÅTEN1, TINA GAARDER1,4, PÅL AKSEL NÆSS1,4, ØYVIND HORNSTUEN2,3, ANDERS HOLTAN1,2, JOHAN RÆDER2,4

1 AVDELING FOR TRAUMATOLOGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS 2 AVDELING FOR ANESTESIOLOGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS 3 AVDELING FOR SMERTEBEHANDLING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS 4 UNIVERSITETET I OSLO

KORRESPONDANSE: KNUT MAGNE KOLSTADBRÅTEN – KKOLSTAD@OUS-HF.NO

Årlig tas nesten 10 000 pasienter imot med traumeteam på sykehusene i Norge (1). Fokuset både prehospitalt og inhospitalt er livreddende tiltak. Mange pasienter har sterke smerter og dette behandles vanligvis hovedsakelig med sterke opioider uten strukturerte protokoller (2, 3). Mange pasienter blir utskrevet fra sykehus under pågående bruk av opioider, uten at det er lagt planer for videre smertebehandling og nedtrapping av opioider (4). Ved siden av at langvarig opioidbruk gir utvikling av toleranse og hyperalgesi, er det vist at faren for opioidmisbruk og -avhengighet øker proporsjonalt med varighet av slik behandling (5). Hos pasienter som overlever store traumer er kroniske smerter også et stort problem. Studier viser at to av tre pasienter med moderat til alvorlig skade har en risiko for å utvikle kroniske smerter (4, 6-8). Allikevel er det uklart hvordan kronisk smerte kan forebygges etter store skader (9).

På bakgrunn av disse forholdene gikk avdelingene for traumatologi, anestesiologi og smertebehandling ved Oslo universitetssykehus (OUS) i 2021 sammen for å utarbeide en smerteveileder. Denne gir råd om hvordan man skal smertebehandle traumepasienten, hvordan trappe ned opioider og når man skal involvere smerteteamet. Veilederen er primært rettet mot leger som er involvert i behandlingen av traumepasienter på ulike avdelinger ved sykehuset, men kan ha interesse utover dette. I denne artikkelen gir vi en kort oversikt over hovedprinsippene som er lagt til grunn for konkrete råd om smertebehandling av traumepasienter i sykehus.

GENERELLE PRINSIPPER

Smerte etter traume/kirurgi er naturlig og skal ikke nødvendigvis elimineres helt. Et realistisk mål første tiden etter en skade er tolerabel smerte (bruk Numeric Rating Scale (NRS): 0-10) i hvile og under søvn, det vil si 0-3 i NRS. Smerte ved provokasjon kan (og vil!) være sterkere, men bør tillate nødvendig mobilisering og opptrening tilpasset aktuell skade/operasjon og tidspunkt i forløpet. Smerten skal primært behandles med multimodale, ikke-opioide metoder, og medikamenter bør gis peroralt om pasienten kan/har lov til å svelge.

Hos sirkulatorisk stabile og nyrefriske pasienter er NSAID et godt alternativ som basisbehandling i kombinasjon med paracetamol. I tillegg kan epiduralbehandling være aktuelt eller nerveblokader ved sterke, lokaliserte smerter. Videre kan klonidin, gabapentinoid (pregabalin eller

Tabell 1: Praktiske forhold og egenskaper ved opioider Opioid Praktiske forhold og egenskaper

Morfin Virker noe tregere enn de øvrige opioidene, gir muligens mindre «kick» og akutt rus, og muligens noe mindre fare for misbruk. Oksykodon Er sammen med kodein de som ved enteral administrasjon absorberes best over i systemsirkulasjonen, henholdsvis 80 % og 60-70 %. Kodein Er et pro-drug som omdannes til morfin (ca. 10 % på mg basis) for å gi analgesi. 5-10 % av kaukasiere mangler evnen til å omdanne kodein til morfin (dvs. har ingen effekt), mens 1 % har hyperaktiv omdanning og kan få farlig høye konsentrasjoner av morfin i blodet og eventuelt i morsmelken.

Tramadol Inneholder blant annet en serotonin re-opptakshemmer som gir hyppig kvalme generelt og kan gi forvirring hos eldre pasienter. Tapentadol Er et opioid som også gir noradrenalin reopptak hemming, og derved en dobbel analgesi-mekanisme, hvorav den ikke-opioide komponenten bidrar til mindre kvalme og andre bivirkninger.

gabepentin), intravenøst ketamin, intravenøst lidokain, amitryptilin og engangsbehandling med steroid, være aktuelle alternativer (10).

OPIOIDER

Av og til er imidlertid ikke-opioide-metoder utilstrekkelige og man må supplere med opioider. Opioider vil være førstehåndsvalget ved smertelindring av akutte, sterke smerter. Opioider gir god analgesi uten øvre tak på effekt, spesielt i hvile. Opioider gir dårligere analgesi ved bevegelse og provokasjon, ved bruk over tid, ved nevropatiske smerte og ved langvarig smerte. Kjente doseavhengige bivirkninger ved bruk av opioider er: kvalme, tretthet, svimmelhet, konsentrasjonsvansker, kløe, urinretensjon, gastrointestinal retensjon/obstipasjon og redusert søvnkvalitet. Ved bruk over tid utvikles toleranse for både analgesi og bivirkninger (unntatt for obstipasjon), samt abstinens ved brå seponering eller nedtrapping. Farlige bivirkninger er respirasjonsdepresjon og misbruk/ avhengighet. Opioider har innbyrdes en ganske lik effekt og bivirkningsprofil, men noen spesifikke medikamentforskjeller er praktisk nyttige å kjenne til (se tabell 1).

All opioidbruk gir forbigående hyperalgesi når bruken stoppes, det vil si at pasienten får lavere smerteterskel i noen timer (ved kort bruk og/eller lave doser) til dager (ved lengre tids bruk og/eller høye doser).

Opioider skal fortrinnsvis bare brukes ved behov, titrert og individuelt dosert til effekt. Peroral behandling skal foretrekkes der det er mulig. I tidlig fase på sykehuset kan depotpreparater være gunstig å gi der hvor det forventes sterke smerter gjennom hele døgnet. Faren for misbruk av opioider øker ved bruk utover én uke og jo lengre tid man bruker opioider jo større risiko er det for misbruk og avhengighet (5). Pasienter som tidligere har kjent misbruk av alle typer stimulantia (inkludert nikotin og alkohol) eller medikamenter, og pasienter som har vanskelig sosioøkonomisk situasjon, pasienter som viser dårlig innsikt i egen helse eller med psykiatriske lidelser (nåværende eller tidligere) står i økt fare for å utvikle misbruk og avhengighet. En annen utfordring med opioider er at ved bruk over én uke utvikler pasientene toleranse og kan få abstinenser ved brå seponering slik at behandling bør trappes ned individuelt etter tilpasset oppskrift (se tabell 2). Det er en fordel, og bør tilstrebes, at pasienten har vært opioid-fri det siste døgnet før utskrivelse, slik at man får vurdert analgesi ved et adekvat ikke-opioid opplegg før pasienten drar.

Hva skal stå i epikrisen ved utskrivelse og hva skal formidles i klartekst til pasienten og fastlegen?

Generelt kan råd om smertebehandling i epikrisen deles inn etter hvilken av de tre gruppene (se under) man mener pasienten hører inn under på utskrivingstidspunktet:

Pasienter hvor det allerede er etablert (det vil si gjennom minst ett døgn) en ikke-opioid, medikamentell analgesi med et tilfredsstillende resultat:

Disse pasientene bør få råd om videre bruk av paracetamol, så lenge det er behov. Pass på at pasienten ikke overstiger maksimal anbefaling, spesielt om pasienten har kjent leversvikt eller kjent etylmisbruk. For øvrig er paracetamol et «ufarlig» medikament.

Videre bør pasientene få råd om videre bruk av NSAID/ COX-II hemmer på toppen av paracetamol så lenge paracetamol alene ikke er tilstrekkelig. Eventuelt kan man legge inn en tidsbegrensing (en til to uker), med eventuelt ny vurdering hos fastlege. COX-II hemmer (etoricoxib eller celecoksib) gir mindre bivirkningsfare og innebærer ikke kardiovaskulær tilleggsrisiko ved bruk inntil to til fire uker.

Tabell 2: Nedtrappingsplan for opioider Opioidbruk, lengde Nedtrapping

< 2 uker kutte direkte ut, evt mellomfase med 50 % av dosen i 2-3 dager 2-4 ukers bruk 25% ned hver 3. dag 4-6 ukers bruk 20% ned hver 5. dag > 6 ukers bruk: 20% ned hver 2. uke, eller 10 % ned hver uke

Her er det viktig å vurdere bivirkningsfare (gastrointestinalt, nyre og eventuelt sårtilheling).

Har pasientene behov for ytterligere smertelindring utover paracet og NSAID, kan man vurdere andre ikke-opioide medikamenter ved behov. Disse bør være startet opp under oppholdet: gabapentin, pre-gabalin, klonidin, amitryptilin vesp.

Pasienter hvor man forventer opioidbehov i en til tre dager etter utskrivelse

Disse pasientene bør få med seg aktuelle tabletter i en pose, eventuelt en avgrenset (det vil si mindre enn standard resept) resept på medikament: Mest aktuelt vil være oksykodon, kortvirkende og/eller depotformulering. Ved noe mindre sterk smerte kan eventuelt tapentadol (eventuelt tramadol eller paracet-kodein kombinasjon) benyttes. Ved vedvarende opioidbehov utover to til tre dager, bør de henvende seg til fastlegen for eventuell videre opioidforskrivning. I spesielle tilfeller kan pasienten henvises til sykehuset/polikinikken. Når pasienten bruker opioider er det viktig at pasienten tar både paracetamol og NSAID/COXII i faste, profylaktiske doser, tre til fire ganger daglig.

NÅR SKAL MAN KONTAKTE SMERTETEAMET?

• Pasienter med kroniske, klinisk betydningsfulle smerter forut for traume • Pasienter med regelmessig opioidforbruk forut for traume • Pasienter uten smertekontroll med konvensjonelle regimer (det vil si: Paracetamol, NSAID/coxib og opioid i «normale doser») • Behov for regionalanalgesi ut over fem døgn • Pasienter med sterke, lokaliserte smerter hvor regionalanalgesi ville vært ønskelig, men ikke kan brukes (for eksempel koagulopati eller høydose

LMWH) • Pasienter med epidural-analgesi og samtidig bruk av antikoagulantia (eksempel: LMWH > 5000 IE/døgn) • Pasienter under legemiddel assistert rehabilitering (LAR) -oppfølging • Pasienter med rusmisbruk • Pasienter med uttalt psykologisk sårbarhet:

Katastrofetenkere, de med stort informasjonsbehov • Pasienter med alvorlig psykiatrisk lidelse og/eller med medikasjon som antidepressiva, anxiolytika eller gabapentinoider og et samtidig smerteproblem

Pasienter hvor man forventer opioidbehov utover tre til fem dager etter utskrivelse og/eller pasienter som har brukt opioid mer enn en til to uker sammenhengende under oppholdet og frem til utskrivelse

Det er hovedsakelig fastlege som skal forskrive vanedannende medikamenter, fastlege må derfor informeres via epikrise. Epikrisen må inneholde en individuell plan for smertebehandling den første perioden etter utskrivelse. Planen bør si noe om hvor lenge man forventer et opioidbehov, hva som er anbefalte doser og oppskrift for nedtrapping der dette er aktuelt (se tabell 2). REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no