Revisjon av nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus: Intraabdominale infeksjoner

Retningslinjen er Helsedirektoratets desidert hyppigst brukte retningslinje, med over 70 000 oppslag per måned, og over 100 oppslag per time på natten. Helsemyndigheter anser retningslinjen som et viktig styringsverktøy for antibiotikabruk i Norge. Samtlige kapitler i Helsdirektoratets retningslinje vil være reviderte innen sommeren 2022.

BJØRN WAAGSBØ

SPESIALIST I INDREMEDISIN OG INFEKSJONSSYKDOMMER ST. OLAVS HOSPITAL HF KAPITTELANSVARLIG

INTRAABDOMINALE INFEKSJONER

Revisjonen av kapittelet begynte i mai 2021 ved etableringen av et fagnettverk sammensatt av spesialister innen infeksjonssykdommer, gastrokirurgi, gastroenterologi, mikrobiologi og nefrologi. Gjennom nettmøter har fagnettverket drøftet og vurdert tidligere etablerte terapianbefalinger opp mot oppdatert litteratur og øvrige retningslinjer, og kommet fram til flere revisjoner som presenteres her. Klinikere vil nå finne tydeligere og prioriterte anbefalinger, både når det gjelder regimer og behandlingslengder.

ADEKVAT KIRURGI

For intraabdominale infeksjoner (IAI) er kombinasjonen kirurgi og antibiotika sentral for utfallet. En viktig bemerkning, er at kunnskapsgrunnlaget de siste årene er betydelig styrket for å utføre adekvat kirurgi for vellykket infeksjonsbekjempelse. Antibiotika ansees derfor i større grad som adjuvant terapi for å unngå kompliserende forhold. Med adekvat kirurgi forstås tidlig og tilstrekkelig kirurgisk intervensjon for å oppnå kontroll med infeksjonsfokus. For pasienter som derved oppnår tidlig kirurgisk kontroll med intraabdominalt infeksjonsfokus, er anbefalinger om antibiotikalengder vesentlig kortere enn før.

TRIPPELREGIMET

Trippelregimet (ampicillin + gentamicin + metronidazol) er velkjent blant kirurger. Regimet er vurdert og på nytt funnet dekkende for mange IAI. Til grunn for dette ligger vurderinger av norske resistensforhold og lang erfaringsbasert kunnskap. Dette betyr at flertallet av pasienter med IAI skal tilbys trippelregimet. Noen pasienter kan imidlertid ikke få gentamicin, og her tilbyr retningslinjen andre regimer. Det sentrale blir dermed å dokumentere grunner til å fravike trippelregimet.

ALVORLIGHETSBEDØMMING

En strukturert alvorlighetsbedømming skal ligge til grunn for antibiotikavalg ved IAI. Dette er spesielt presisert i retningslinjen fra Surgical Infection Society fra 2017 (1). Flere faktorer ved infeksjonsdebut påvirker klinisk forløp og utfall. Både morbiditet og mortalitet for sykehuservervet IAI skiller seg vesentlig fra samfunnservervet IAI. En strukturert alvorlighetsbedømming skal ta disse forholdene i betraktning, og reviderte antibiotikaanbefalinger legger slike bedømminger til grunn. Dokumenterte alvorlighetsbedømminger skal bidra til avklaringer rundt antibiotisk strategi.

SEKUNDÆR PERITONITT

Sekundær peritonitt er en IAI i bukhulen som konsekvens av annen lokalisert IAI. Tilstanden forekommer hyppig. Empirisk standardbehandling fra 2022 er trippelregimet. Dette representerer dermed et skifte fra tidligere anbefaling om bruk av piperacillin-tazobaktam. Se tabell for regimer til pasienter som ikke kan motta trippelregimet.

SPONTAN BAKTERIELL PERITONITT

Spontan bakteriell peritonitt (SBP) er en infeksjon som inntrer hyppigst hos pasienter med underliggende kronisk leversykdom med cirrhose. Tidligere standardbehandling med cefotaksim monoterapi i 5 døgn er opprettholdt, på bakgrunn av evidensbasert kunnskap i tidligere kliniske studier. Revisjonen har i tillegg utarbeidet nye anbefalinger for antibiotikaprofylakse til pasienter med akutt gastrointestinal blødning, eller dekompensert leversykdom, for å redusere risiko for SBP.

Tabell 1

Tabellen anfører anbefalinger for empirisk standardbehandling for intraabdominale infeksjoner. I tillegg kommer anbefalte regimer ved straksallergi mot penicillin, og ved høy risiko for ESBL-produserende mikrobe. Disse er ikke tatt med i tabellen. Infeksjon Empirisk standardregime Når aminoglykosider bør unngås2 Ved alvorlig infeksjon3, eller sykehuservervet infeksjon Sekundær peritonitt Trippelregimet1 Cefotaksim + metronidazol Piperacillin-tazobaktam Appendicitt Trippelregimet1 Piperacillin-tazobaktam Piperacillin-tazobaktam Kolecystitt Trippelregimet1 Ceftriakson + metronidazol Piperacillin-tazobaktam Kolangitt Trippelregimet1 Ceftriakson + metronidazol Piperacillin-tazobaktam Divertikulitt, komplisert Trippelregimet1 Piperacillin-tazobaktam Piperacillin-tazobaktam Spontan bakteriell peritonitt Cefotaksim Pankreatitt, infiserte nekroser Piperacillin-tazobaktam Leverabscess Piperacillin-tazobaktam

1Ampicillin + gentamicin + metronidazol i kombinasjon 2Ved etablert nyresvikt, ved organdysfunksjoner i et infeksjonsforløp (= sepsis), og ved høy, samlet nefrotoksisk byrde 3Vurdert ut fra en strukturert alvorlighetsbedømming ved diagnosetidspunktet

APPENDICITT

Primærbehandling for appendicitt hos voksne er tidlig appendektomi innen 24 timer. Trippelregimet skal påstartes til pasienter med uttalt sykdomsbilde som venter på primærbehandlingen, til pasienter som av ulike grunner ikke kan gjennomgå primærbehandlingen, og til pasienter med komplisert appendicitt (perforasjon, abscess, peritonitt). Ukompliserte appendicitter skal kun motta antibiotika preoperativt, mens kompliserte appendicitter bør ha antibiotika også postoperativt i 3 – 5 dager.

KOLECYSTITT

For akutt kolecystitt gjelder at pasienter skal tilbys tidlig, lapraskopisk, subtotal kolecystektomi som primærbehandling. Antibiotika med trippelregimet er indisert til pasienter med ukomplisert, moderat eller alvorlig sykdomsbilde inntil primærbehandlingen, men ikke etter. For pasienter som ikke kan gjennomgå kolecystektomi eller ved komplisert forløp av kolecystitt (ruptur, abscess, peritonitt), er også antibiotika indisert. Total behandlingstid på 4 dager vil for de fleste infeksjoner være adekvat, forutsatt kontroll med infeksjonsfokus.

KOLANGITT

Primærbehandlingen ved kolangitt er det kirurgiske- eller intervensjonstiltaket som sikrer adekvat galledrenasje. Empirisk standardbehandling med trippelregimet er uansett alltid indisert som støtteterapi ved kolangitt. Total behandlingstid på 4 dager vil for de fleste infeksjoner være adekvat, forutsatt kontroll med infeksjonsfokus.

DIVERTIKULITT

Den reviderte retningslinjen anbefaler at ukomplisert divertikulitt observeres uten antibiotika. Dette på bakgrunn av randomiserte studier og øvrige internasjonale retningslinjer. CT abdomen vil langt på vei kunne avklare eventuelle kompliserende forhold. Komplisert divertikulitt omfatter situasjoner med abscess, fistel, obstruksjon, perforasjon, pneumoperitoneum, peritonitt, immunsvikt og sepsisutvikling. Empirisk standardregime er, som før, trippelregimet, hvor de aller fleste infeksjonene kan behandles i 4 døgn.

PANKREATITT

Revisjonen har vektlagt at kun pasienter under klinisk mistanke om infiserte nekroser ved akutt pankreatitt skal tilbys antibiotika. Gjennomsnittlig debuttidspunkt for infiserte nekroser er etter 12 dager fra symptomstart. Revidert empirisk standardbehandling er piperacillin-tazobaktam, og ikke et karbapenem som før. Fast behandlingslengde kan ikke sikkert fastslås, men vurderes ut fra klinikk, radiologi og biokjemi.

LEVERABSCESS

Ved pyogen leverabscess er kombinasjonen kirurgisk drenasje og antibiotika viktigste behandlingsprinsipper. Abscessene er ofte polymikrobielle. Empirisk standardregime er piperacillin-tazobaktam. Fast behandlingslengde kan ikke sikkert fastslås, men vurderes ut fra klinikk, radiologi og biokjemi.

KONKLUSJON

Adekvat kirurgi betyr tidlig og tilstrekkelig kirurgisk intervensjon for å oppnå kontroll med infeksjonsfokus. Denne er vektet betydelig sterkere enn før, og impliserer derfor kortere antibiotikakurer ved IAI. Trippelregimet er i høyeste grad fortsatt effektivt vurdert ut fra følsomhet hos mikrober i Norge, og skal derfor være empirisk standardbehandling for de fleste IAI. Strukturert alvorlighetsbedømming ved IAI er for lengst anbefalt strategi, og bør gjennomføres og dokumenteres rutinemessig. Denne strategien identifiserer pasienter som skal tilbys annet regime enn trippelregimet.

REFERANSER: