23 minute read
Uten mat og drikke … Underernæring i sykehus praktiske tips for kirurger
Ernæringsbehandlingen er en del av den medisinske pasientbehandlingen og er behandlingsansvarlig lege sitt ansvarsområde (1). Denne artikkelen vil gi deg som kirurg noen enkle og praktiske tips om ernæring av kirurgiske pasienter.
ELIN V. THORSEN
AVDELING FOR GASTRO- OG BARNEKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS ULLEVÅL AVDELING FOR TRAUMATOLOGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS ULLEVÅL
KORRESPONDANSE: ELIN V. THORSEN – ELINVTHORSEN@HOTMAIL.COM
INNLEDNING
Underernæring kan defineres som en tilstand der det har oppstått en ubalanse mellom inntak og/eller opptak og forbruk av energi og/eller protein. Tilstanden kan også forekomme hos pasienter som defineres som overvektige!
Siden Hippokrates har man vært klar over at magre pasienter har redusert mulighet til å komme seg gjennom akutt og kronisk sykdom. I nyere tid har studier bekreftet at underernæring er klart assosiert med økt morbiditet og mortalitet samt økte kostnader for sykehusene (2,3). Myndighetene har økt fokuset på underernæring hos innlagte pasienter de siste årene. Likevel er det fortsatt for få kliniske ernæringsfysiologer (KEF) i norske sykehus.
Vi vet at kirurgiske pasienter er utsatt for å bli underernærte og en rekke studier bekrefter at forekomsten av underernæring i sykehus er høy (30-60%) (4,5,6). En norsk studie viste at det i tillegg til høy forekomst av underernæring ved innleggelse hos generellkirurgiske og ortopediske pasienter, også var en betydelig risiko for å utvikle en underernæringstilstand mens man var innlagt i sykehus (6). Så mange som 83% av pasientene tapte vekt i løpet av oppholdet. Å ha fokus på forebygging av vekttap og utvikling av underernæring under sykehusinnleggelsen, er derfor noe som berører oss daglig som kirurger.
KONSEKVENSER
Autopsistudier har vist at det er samsvar mellom totalt vekttap og vekttap av de spesifikke organer hos underernærte pasienter (7). Det er faktisk vist en størrelsesreduksjon på opp til 30% i organer som lever og hjerte (7). Underernæring vil ofte medføre en reduksjon av muskelmasse og muskelfunksjon per muskelfiber, noe som blant annet kan medføre redusert respirasjonsfunksjon og hostefunksjon samt redusert hjertefunksjon i form av kardial kakeksi (8). Økt infeksjonshyppighet, redusert sårtilheling, økt risiko for trykksår, redusert tarmbarriere og tarmfunksjon samt økt hyppighet av psykosomatiske symptomer som depresjon er noen enkeltsymptomer som er assosiert med underernæring (9,10,11,12). I tillegg medfører underernæring økt komplikasjonshyppighet og morbiditet, og mortaliteten er klart forhøyet hos underernærte pasienter. Dette fører igjen til økt antall liggedøgn og at forbruk av helsetjenester og de totale kostnadene øker (2,3,12,13).
DIAGNOSTIKK
I litteraturen er det benyttet en rekke metoder for å diagnostisere underernæring, som for eksempel antropometriske metoder, biokjemiske metoder, bioelektrisk impedans analyse, funksjonstester og screening metoder. Alle metodene har svakheter og ingen er gode nok til å kunne brukes som gullstandard.
TABELL 1 INNLEDENDE SCREENING
1 Er BMI < 20,5?
2 Har pasienten tapt vekt i løpet av de 3 siste månedene? 3 Har pasienten hatt redusert næringsinntak i den siste uken? 4 Er pasienten alvorlig / kritisk syk? (f.eks får intensivbehandling) Ja: Nei: Dersom svaret er «Ja» på noen av spørsmålene gjennomføres screening i tabell 2. Dersom svaret er «Nei» på alle spørsmålene skal pasienten rescreenes ukentlig. Dersom pasienten f.eks skal gjennomgå en planlagt stor operasjon, skal en forebyggende ernæringsplan overveies for å unngå den forventede ernæringsrisiko.
NRS 2002 / Norsk versjon okt 2014 / Oversatt av Lene Thoresen og Hilde Wøien / Godkjent av Professor Jens Kondrup DK JA NEI
TABELL 2 AVSLUTTENDE SCREENING
Ernæringsstatus (≈ grad av svekkelse)
Fraværende Skår = 0 Normal ernæringsstatus
Mild Skår = 1 Vekttap> 5 % i løpet av 3 måneder eller matinntak 50-75 % av normalt behov i siste uke
Moderat Skår = 2
Alvorlig Skår = 3 Vekttap> 5 % i løpet av 2 måneder eller BMI 18.5-20.5 + nedsatt almenntilstand eller matinntak 25-50 % av normalt behov i siste uke
Vekttap> 5 % i løpet av 1 måned (>15 % siste 3 måneder) eller BMI<18.5 + nedsatt almenntilstand eller matinntak 0-25 % av normalt behov siste uke
Sykdommens alvorlighetsgrad (≈ økt behov)
Fraværende Skår = 0 Normale ernæringsbehov
Mild Skår = 1
Moderat Skår = 2 Lårhalsbrudd*, Kronisk syke pasienter*, spesielt de med akutte komplikasjoner: levercirrose, KOLS* Kronisk hemodialyse, diabetes, kreftsykdommer Omfattende abdominal kirurgi*, Slag* Alvorlig lungebetennelse, maligne blodsykdommer
Alvorlig Skår = 3 Hodeskade*, Benmargstransplantasjon* Intensivpasienter (APACHE skår>10)
Skår + Skår = Total skår
Alder Hvis ≥ 70 år: legg til 1 til total skår over
= aldersjustert total skår Skår ≥3: Pasienten er i ernæringsmessig risiko og en ernæringsplan skal iverksettes Skår <3: Ukentlig rescreening av pasienten. Hvis pasienten f.eks skal gjennomgå omfattende kirurgi skal en forebyggende ernæringsplan overveies for å unngå den forventede ernæringsrisiko.
NRS 2002 / Norsk versjon okt 2014 / Oversatt av Lene Thoresen og Hilde Wøien / Godkjent av Professor Jens Kondrup DK
Det er ikke uvanlig at albumin målt i serum benyttes for vurdering av underernæring. Dette er ingen god metode fordi albuminverdiene i serum påvirkes av en rekke faktorer som ofte er til stede hos pasienter innlagt i sykehus (tabell 1). En reduksjon i serumkonsentrasjon av albumin er derfor sjelden et resultat av underernæring alene hos pasienter som er innlagt i sykehus.
Vekt og ufrivillig vekttap er den enkeltmetoden som i vanlig klinisk praksis viser seg å være mest sensitiv. I litteraturen defineres underernæring oftest som ≥10% ufrivillig vekttap på seks måneder eller ≥ 5% på én måned, men >5% ufrivillig vekttap på seks måneder og >10% på ett år regnes også som signifikant (12). Vekt er en enkel, ikkeinvasiv og billig målemetode, og alle pasienter bør veies ved innkomst og minimum én gang per uke. Helsedirektoratet har siden 2009 anbefalt at alle pasienter skal vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter ukentlig ved bruk av et screeningverktøy (12). De mest benyttede verktøyene som er validert og anbefalt i spesialisthelsetjenesten er Nutritional Risk Screeing (NRS 2002) og Mini Underernæring ScreeingnverkTøy (MUST) (se illustrasjon). Screeningmetodene inkluderer opplysninger om vekt, vektendring, kroppsmasse indeks (KMI), evne til næringsinntak og sykdommens alvorlighetsgrad. Ernæringsmessig risiko omfatter pasienter som er underernærte eller i risiko for å bli underernærte og screeningverktøyene er således viktige hjelpemidler med tanke på å forebygge underernæring.
TABELL 1: FAKTORER SOM PÅVIRKER SERUMKONSENTRASJONEN AV ALBUMIN
Halveringstiden av albumin i serum er cirka 20 dager og totalpoolen i kroppen er rundt 4-5 gram/kg. S-albumin egner seg derfor dårlig til å registrere hurtige endringer i proteinstatus og nytteverdien er dermed begrenset når det gjelder å følge hurtige endringer i ernæringsstatus. Stilling når prøven tas (oppreist, sittende, liggende) Økt hydrostatiske trykket føre til at konsentrasjonen albumin øker med 5-15% i oppreist stilling (plasmavann går ekstracellulært)
Kompensatoriske mekanismer (som ved for eksempel kronisk ukomplisert sult) Plasmakonsentrasjonen av albumin kan være bibeholdt gjennom reduksjon i albumin-degenerasjon og redistribusjon fra ekstravaskulært til intravaskulært rom.
Alvorlig sykdom (for eksempel sepsis) fører til øket vaskulær permeabilitet og proteiner tapes til det ekstracellulære rommet Akutt fase proteiner (for eksempel CRP og fibrinogen) produseres i lever på bekostning av transportproteiner (som for eksempel albumin og transferrin)
Patologiske proteintap Hydreringsstatus Albuminkonsentrasjonen i serum reduseres
Når konsentrasjonen av CRP øker vil ofte konsentrasjonen av albumin synke
Nefrotisk syndrom, brannskader, inflammatorisk tarmsykdom
Dehydrering øker albuminkonsentrasjonen
Det er viktig at vi som leger husker å kode underernæring ved utskrivelse der det er aktuelt. Dette er viktig informasjon å videreføre til de som skal følge opp pasienten etter sykehusinnleggelsen og underernæringsdiagnosen vil i mange tilfeller høyne taksten på hoveddiagnosen. ICD10 skiller mellom ernæringsmessig risiko (E46), moderat (E44) og alvorlig underernæring (E43).
BEREGNING AV BEHOV
Det finnes flere metoder for å bergene pasienters energi- og proteinbehov. Den mest nøyaktige metoden er indirekte kalorimetri som krever at man blant annet måler pasientens O2-forbruk, CO2-produksjon og nitrogenutskillelse i urinen. Dette er naturlig nok ikke en metode som kan benyttes på sengepost og selv hos pasienter som ligger på intensivavdeling på respirator er dette en krevende metode. Det finnes flere formelbaserte metoder som for eksempel Harris & Benedicformel og Schofieldsformel, men disse er mindre nøyaktige (12).
For at vi som leger skal kunne gjøre beregninger i en hektisk klinisk hverdag er det viktig med enkle tommelfingerregler. Et energibehov på 30 kcal/kg/døgn er et godt estimat. Man kan eventuelt gjør korreksjon for ulike aktivitetsnivåer og sykdomstilstander. Når det gjelder pasienters væskebehov er dette også som en tommelfingerregel 30 ml/kg/døgn. Med andre ord holder det å huske tallet 30! Hos overvektige pasienter bruker man vekten som tilsvarer KMI 25 når man beregner behov og ikke eksakt vekt. Når det gjelder pasienters proteinbehov er dette noe mer varierende og ligger mellom 1-2 g protein/kg/døgn. Mye tyder på at man har vært for restriktiv i beregningen av proteinbehovet hos akutt syke pasienter. Som en tommelfingerregel kan man hos en kirurgisk pasient, som har gjennomgått kirurgi, bergene 1,5 g protein/kg/døgn.
BEHANDLING
Personer i ernæringsmessig risiko skal ifølge de nasjonale faglige retningslinjene ha en individuell ernæringsplan med dokumentasjon om ernæringsstatus, -behov, -inntak og tiltak (12). Tiltak kan være alt fra optimalisering av måltidsituasjon, matvarevalg og måltidsrytme (inkludert mellommåltider), til det å tilby næringsdrikker (hjemmelaget eller kommersielle), starte sondeernæring eller gi parenteralt tilskudd. Det er svært godt dokumentert at man skal velge enteral ernæring fremfor parenteralt tilskudd så langt det overhodet lar seg gjøre og det er svært få kontraindikasjoner for enteral ernæring. Flere studier har vist at enteral ernæringsbehandling blant annet reduserer komplikasjonsrisiko og dødelighet hos underernærte kirurgiske pasienter i sykehus (12,14,15). Det er også vist at tidlig oppstart (det vil si innen 24-48 timer) av enteral ernæring etter blant annet akutt gastrointestinal kirurgi og traumekirurgi, gir reduksjon i mortalitet, morbiditet og antall liggedøgn i sykehus (16,17).
De fleste kirurgiske pasienter kan trygt drikke klare væsker, inkludert ProvideXtra drink, inntil to timer før elektiv kirurgi (15).
Trinn 1
BMI-score
BMI kg/m2
Score >20(>30 fedme) = 0 18.5-20 = 1 <18.5 = 2
Trinn 2
Vekttap-score
Ufrivillig vekttap de siste 3-6 månedene
% Score <5 = 0 5-10 = 1 >10 = 2
Trinn 3
Score for akutt sykdom
Hvis pasienten lider av akutt sykdom og ikke har hatt eller sannsynligvis ikke vil ha næringsinntak i fem dager eller mer. Score2
Se i ”MUST” Brosjyren for alternative målemetoder og bruk av subjektive kriteria ved tilfeller der det ikke er mulig å fastslå høyde og vekt.
Trinn 4
Samlet risiko for underernæring
Legg sammen scorene for å beregne samlet risiko for underernæring Score 0 Lav risiko Score1 Middels risiko Score 2 eller mer Høy risiko
0 Lav risiko 1 Middels risiko
Trinn 5 Tiltak 2 eller mer Høy risiko
Observasjon • Sykehus/sykehjem – dokumenter næringsinntak i tre dager • Hvis forbedret eller tilstrekkelig inntak – lite behov for klinisk behandling; hvis ingen forbedring – følg lokale retningslinjer • Gjenta screening
Sykehus – ukentlig
Sykehjem – min. månedlig
Hjemmesykepleie/allmennpraksis – min. hver 2.-3. mnd
Uansett hvilken type ernæringsbehandling man skal starte opp er det viktig å gi underernærte pasienter tiamintilskudd fordi tiamin i liten grad lagres i kroppen Norge AS. og fordi tiaminbehovet hos underernærte kan være økt. Pabrinex i fem dager er en vanlig administrasjon. Alter- av Nutricia Rutinemessig klinisk omsorg • Gjenta screening Sykehjem – månedlig Sykehus – hver uke Hjemmesykepleie/allmennpraksis – årlig for bestemte grupper, f.eks. > 75 år nativt kan man gi Tiamin 250 mg intramuskulært de to første dagene og deretter 100 mg per os. Berikningsprodukter og næringsdrikker: Enkle tiltak som å tilby pasientene hyppige måltider, mellommåltider og ønskekost er viktig og noe alle sengeposter skal ha et tilbud om. Valg av energitett mat og berikning av normalkost likeså. Dette arbeidet ivaretas oftest av pleiepersonell på post, gjerne i samarbeid med matfaglig personell og KEF. Det er imidlertid viktig at vi • • • Start behandling* Trekk inn klinisk ernæringsfysiolog, ernæringsteam eller følg lokale retningslinjer for ernæringsterapi Forbedre og øk totalt næringsinntak Overvåk og gjennomgå ernæringsplanen Sykehus – ukentlig Sykehjem – månedlig Hjemmesykepleie/allmennpraksis – månedlig Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN). Oversatt for
som leger har et bevisst forhold til denne delen av behandlingen. Berikningsprodukter kan være normale matvarer som olje, smør og fløte. YT og E+ fra Tine er matvarer som kan være gunstige å benytte som mellommåltider. Det samme gjelder for eksempel salte kjeks med smør og ost, egg eller nøtter. På kreftforeningens side finnes mye god informasjon og blant annet oppskriftshefter på gode smoothies og supper som kan lages på postkjøkkenet. Det finnes en rekke kommersielt fremstilte produkter for å øke næringsinntaket og Fresenius-kabi, Nutricia og Nestlé er de største leverandørene til norske sykehus.
For berikning av normalkost finnes blant annet rene protein tilskudd, fullernærings tilskudd og rent fett-tilskudd (Calogen, Fresubin 5 kacl shot) (tabell 2).
Calogen eller Fresubin 5 kcal shot er i noen avdelinger benyttet som ernæringstiltak. Disse produktene gir tilskudd av energi kun i form av fett og gir ikke tilskudd av andre næringsstoffer og pasientene angir ofte en metthetsfølelse etter inntak. Det vil derfor i mange tilfeller være mer gunstig å velge en energitett næringsdrikk (for eksempel Nutridrink compact protein, Fresubin 2 kcal drink eller Resource 2.0.) (tabell 2).
Næringsdrikker finnes i en rekke smaker og sammensetninger. Generelt smaker næringsdrikker best når de serveres kaldt. Det forventes ikke at leger skal ha oversikt over alt som finnes på markedet. Det er likevel noen viktige prinsipper det er lurt for leger å kjenne til. Noen næringsdrikker er fullverdige/komplette, det vil si at de inneholder alle næringsstoffer man trenger og pasienter kan leve kun på disse. Ofte kalles disse melkebaserte. Andre næringsdrikker er tilskuddsdrikker, det vil si at de mangler noen næringsstoffer eller fett og gir kun et tilskudd av energi og protein. Disse kalles ofte juicebaserte. De fleste næringsdrikker finnes i ulik energitetthet (12,4 kcal/ml), ulikt proteininnhold samt med og uten fiber. Det er også laget næringsdrikker tilpasset spesielle sykdomstilstander, blant annet diabetes, redusert gastrointestinal funksjon inkludert malabsorpsjon, nyresvikt, KOLS og trykksår (tabell 2).
Sondeernæring:
Som for næringsdrikker er det en rekke produkter med ulik sammensetning på markedet og Fresenius-kabi (Fresubin), Nutricia (Nutrison) og Nestlé (Isosource) er de største leverandørene til norske sykehus.
Sondeernæringsproduktene har varierende grad av energitetthet (1-2 kcal/ml), ulikt proteininnhold, med og uten fiber og løsninger tilpasset ulike sykdomsgrupper.
Hvilken løsning man skal velge varierer i forhold til pasientenes behov og toleranse, men ofte er det mest aktuelt å benytte en løsning med noe høyere energitetthet og proteininnhold hos kirurgiske pasienter. Aktuelle løsninger kan være Nutrison protein plus (fiber), Fresubin HP energy (fiber) eller Isosource protein (fiber). Løsninger tilpasset ulike sykdomsgrupper kan også være aktuelt, for eksempel løsninger tilpasset pasienter med diabetes og løsninger tilpasset redusert gastrointestinal funksjon inkludert malabsorbsjon (tabell 3).
Noen praktiske tips ved oppstart av sondeernæring: • Benytt veltemperert løsning. • Kontinuerlig infusjon foretrekkes fremfor bolus i startfasen. • Ikke start med for rask infusjonshastighet.
Øk i samsvar med toleranse. • Tommelfingerregel: Start med 30 ml/time, øk med 30 ml/time hver 6.12. time. • Tilstreb bruk av fiberløsning, men forsiktig oppstart hvis det har gått over tre døgn siden sist inntak av fiber. • Bytt til annen løsning ved intoleranse. • Ved kvalme/retensjon sørg for hevet hodeende 30-45 grader. Vurder bruk av AfiPran® og EryMax®. • Immodium® kan være aktuelt ved diare.
Parenteral ernæring:
Parenteralt ernæringstilskudd skal kun benyttes når enteral tilførsel ikke lar seg gjennomføre grunnet manglende tarmfunksjon. European SocietyofParenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) anbefaler også at man skal avstå fra oppstart av parenteral ernæring dersom pasienten forventes å dekke sitt kaloribehov enteralt i løpet av syv til ti dager (18). Dersom man skal starte parenteralt tilskudd eller total parenteral ernæring, er det i norske sykehus anbefalt å benytte flerkammerposer. Det er flere produsenter på det norske markedet. Fresenus-kabi, B. Braun og Baxter er de største leverandørene. Flerkammerposene finnes i varianter som kan gis i perifer venekanyle og varianter som må gis i sentral tilgang. Videre eksisterer det varianter med ekstra nitrogen (protein) og elektrolyttfrie varianter (ved for eksempel alvorlige elektrolytt forstyrrelser).
Vi spiser med øynene også. Presentasjon og porsjonsstørrelse har mye å si når matlysten er dårlig. Foto og kokk: Elin V. Thorsen.
TABELL 2: BERIKNINGSPRODUKTER OG NÆRINGSDRIKKER FOR VOKSNE I DET NORSKE MARKEDET (KUN EKSEMPLER) Berikningsprodukter Navn Kommentar
Karbohydrat tilskudd Fantomalt, Resource energipulver Fett tilskudd Calogen, Fresubin 5 kcal shot Svært energi tett (4,5-5 kcal/ml), inneholder kun fett og ikke protein eller andre næringsstoffer
Protein tilskudd Protifar, Fresubin protein powder Komplett/fullverdig tilskudd Nutrison powder/ Resource complete
Næringsdrikk Navn
Komplette/fullverdige næringsdrikker Nutridrink (multi fiber) – 150 kcal/ 6 g protein Nutridrink protein – 150 kcal/ 9 g protein Nutridrink Compact (fiber) – 240 kcal/ 9,5 g protein Nutridrink Compakt protein – 240 kcal/ 14.4 g protein Nutridrink Youghurt Style – 150 kcal/ 6 g protein Fresubin orginal drink – 100 kcal/ 3,8 g protein Fresubin energy drink (fiber) – 150 kcal/ 5,6 g protein Fresubin protein energy drink – 150 kcal/ 10 g protein Fresubin 2 kcal drink (fiber) – 200 kcal/ 10 g protein Fresubin YoDrink – 150 kcal/ 7,5 g protein Resource protein – 125 kcal/ 9,4 g protein Resource Komplett Næring – 150 kcal/ 5,6 g protein Resource 2.0 (fiber) – 200 kcal/ 9 g protein
Tilskuddsdrikker Nutridrink juice style – 150 kcal/ 4 g protein Fresubin jucy drink – 150 kcal/ 4 g protein ProvideXtra drink – 150 kcal/ 4 g protein Resource addera plus – 150 kcal/ 4 g protein Resource ultra fruit – 150 kcal/ 7 g protein
Næringsdrikke tiltenkt spesielle pasientgrupper Navn
For pasienter med diabetes Diasip – 100 kcal/ 5 g protein Diben – 150 kcal/ 7,5 g protein
For pasienter med redusert tarmfunksjon/malabsorbsjon
Elemental 028 Extra – 86 kcal/ 2,5 g protein Survimed OPD – 100 kcal/ 4,65 g protein Survimed OPD 1,5 kcal – 150 kcal/ 7,5 g protein For pasienter med nyresvikt Renilon 7.5 – 200 kcal/ 7,3 g protein Renilon 4,0 – 200 kcal/ 3,9 g protein Fresubin renal – 200 kcal/ 3 g protein For pasienter med KOLS Respifor – 150 kcal/ 7,5 g protein Supportan drink – 150 kcal/ 10 g protein Resource Ultra – 225 kcal/ 14 g protein For pasienter med trykksår Cubitan – 124 kcal/ 9 g protein For eldre og pasienter med ekstra behov for vitamin D og kalsium Fresubin ProDrink – 240 kcal/ 14,4 g protein Resource activ – 160 kcal/ 10 g protein
Kommentar
«Melkebaserte» drikker. Kan benyttes som eneste næringskilde. Varierer i energitetthet og protein innhold per 100 ml (i parentes). Alle varianter finnes i flere smaker.
«Juicebaserte» drikker. Er ikke komplette mtp næringsinnhold, men gir tilskudd av energi og protein. Mangler ofte fett, fiber og enkelte næringsstoffer. Alle varianter finnes i flere smaker.
Kommentar
Komplett
Komplett
Tilskudd
Komplett Tilskudd
Tilskudd
Tilskudd Komplett
TABELL 3: SONDEERNÆRING FOR VOKSNE I DET NORSKE MARKEDET (KUN EKSEMPLER) Sondeernæring Navn Kommentar
Komplett/fullverdig sondeernæring Nutrison (multi fiber) – 100 kcal/ 4 g protein Nutrison energy (multi fiber) – 150 kcal/ 6 g protein Nutrison low energy multi fiber – 78 kcal/ 3 g protein Nutrison protein pluss (multifiber) – 128 kcal/ 6,3 g protein Nutrison protein advance – 128 kcal/ 7,5 g protein Nutrison protein intense – 126 kcal/ 10 g protein Nutrison Concentrated – 200 kcal/ 7,5 g protein Fresubin orginal (fiber) – 100 kcal/ 3,8 g protein Fresubin energy (fiber) – 150 kcal/ 5,6 g protein Fresubin HP energy fiber – 150 kcal/ 7,5 g protein Fresubin 2 kcal HP (fiber) – 200 kcal/ 10 g protein Isosource standard (fiber) – 100 kcal/ 3,9 g protein Isosource energy (fiber) – 160 kcal/ 6,1 g protein Isosource protein (fiber) – 130 kcal/ 6,7 g protein Isosource Mix – 110 kcal/ 4,4 g protein
Komplette sondeløsninger med dagsbehovet for alle næringsstoffer i en pose CNutrison 1000 complete multifiber, Nutrison 1200 complete multifiber, Fresubin 1000 complete, Fresubin 1200 complete, Fresubin 1500 complete, Fresubin 1800 complete, Fresubin 2250 complete Alle sondeernæringsløsninger ansees som fullverdige/komplette. Variere i energi- og protein tetthet.
Hvilken løsning man skal velge varierer i forhold til pasientenes behov og toleranse, men ofte er det mest aktuelt å benytte en løsning med noe høyere energitetthet og proteininnhold hos kirurgiske pasienter. Aktuelle løsninger kan være Nutrison protein plus (fiber), Fresubin HP energy (fiber) eller Isosource protein (fiber).
Isosource Mix har ingredienser fra ekte råvarer og kan være verdt å forsøke ved dårlig toleranse av andre løsninger Benyttes i liten grad i sykehus
Sondeernæring tiltenkt spesielle pasientgrupper Navn
For pasienter med diabetes Nutrison advanced diason – 103 kcal/ 4,3 g protein Nutrison advanced diason low energy – 78 kcal/ 3,2 g protein Diben – 100 kcal/ 4,5 g protein Diben 1,5 kcal HP – 150 kcal/ 7,5 g protein
For pasienter med redusert tarmfunksjon/malabsorbsjon
Nutrison advanced peptisorb – 100 kcal/ 4 g protein Survimed OPD – 100 kcal/ 4,5 g protein Survimed OPD HN – 133 kcal/ 6,7 g protein Peptamen – 100 kcal/ 4 g protein Peptamen HN – 133 kcal/ 6,6 g protein For pasienter med diare NovaSource GI Control – 110 kcal/ 4,1 g protein NovaSource GI advance – 155 kcal/ 9,6 g protein For pasienter med trykksår Nutrison advanced cubison – 104 kcal/ 5,5 g protein For intensiv pasietner/kritisk syke Fresubin Intensive – 120 kcal/ 10 g protein Peptamen Intense – 100 kcal/ 9,3 g protein
For pasienter med kumelkeprotein allergi Nutrison Soya (multi fiber) – 100 kcal/ 4 g protein Fresubin Soya fiber – 100 kcal/ 3,8 g protein
For pasienter med væskeretensjon Nutrison low sodium – 100 kcal / 4 g protein
Posene leveres i ulik størrelse, men det er viktig å merke seg at kaloriinnhold og proteininnhold er likt per milliliter uavhengig om man velger for eksempel SmofKabiven 1477 ml pose eller SmofKabiven 1970 ml pose. De perifere løsningene er mindre energitette og proteintette enn de sentrale løsningene.
Til alle flerkammerposer må det tilsettes vitaminer (vannløselige og fettløselige) og sporstoffer (tabell 4).
OPPFØLGING OG KOMPLIKASJONER
Når man starter ernæringsbehandling (uavhengig av type) hos underernærte pasienter, er det viktig med tett oppfølging initialt. Man må følge væskebalanse og monitorere følgende laboratorieverdier daglig: Elektrolytter (natrium, kalium, klor, kalsium, magnesium, fosfat), leverfunksjonsprøver, nyrefunksjonsprøver, blodsukker og triglyserider. Pasientene bør veies minimum to ganger per uke og følges med ernæringsscreening én gang per
TABELL 4: PARENTERAL ERNÆRING FOR VOKSNE I DET NORSKE MARKEDET (KUN EKSEMPLER) Parenteral ernæring Navn Kommentar
Til bruk på perifer venekanyle SmofKabiven perifer – 70 kcal/ 3,2 g protein Nutriflex omega peri –76,5 kcal/ 3,2 g protein Olimel Peri N4E – 70 kcal/ 2, 53 g protein
Til bruk på sentralt venekateter SmofKabiven (elektrolyttfri) – 110 kcal/ 5,1 g protein SmofKabiven extra nitrogen – 88,9 kcal/ 6,55 g protein Olimel N5(E) – 99 kcal/ 3,29 g protein Olimel N7(E) – 114 kcal/ 4,43 g protein Olimel N9(E) – 107 kcal/ 5,69 g protein Olimel N12(E) – 95 kcal/ 7,59 g protein Nutriflex omega plus – 101 kcal/ 3,8 g protein Nutriflex omega spesial (elektrolyttfri)- 118 kcal/ 5,6 g protein
Protein tilskudd Vamin 14 g N/ L, Vamin 18 g N/ L
Tilsetninger til tre-kammer poser Navn
Fettløslige vitaminer Vannløslige vitaminer Vannløslig- og fettløslige vitaminer Sporstoffer Vitalipid Adult Soluvit Viant, Cernevit Addaven, Nutryelt 3 kammer poser benyttes i hovedsak ved norske sykehus. Disse må alltid tilsettes vitaminer og mineraler for å bli fullverdige (gjelder alle tre-kammer poser både til perifer og sentral administrasjon) Alle tre-kammer posene produseres i ulik størrelse mtp volum. Næringsinnholdet per 100 ml er likt uavhengig av pose størrelsen (i parentes for de ulike produktene)
Kommentar
Alle tre-kammerposer tilsettes minimum en ampulle med vannløslige/fettløslige vitaminer og minimum en ampulle sporstoffer
uke (12). Det er viktig å være oppmerksom på komplikasjoner som kan oppstå. En av de metabolske komplikasjonene som kan oppstå er reernæringssyndrom, som blant annet kan gi forstyrrelser i væske og elektrolytt balansen. Komplikasjonen kan oppstå hos moderat og alvorlig underernærte, vanligvis i løpet av de tre første dagene etter oppstart/øking av ernæring. Endring til hyperkalorisk inntak (karbohydrater) vil blant annet gjøre at pasienten går fra fettmetabolisme til karbohydratmetabolisme med rask insulinfrigjøring. Dette kan medføre blant annet fall i s-fosfat, s-magnesium og s-kalium, samt økt behov for tiamin. Det er viktig å være klar over at et lett fall i serum fosfat kan ha andre årsaker enn reernæringssyndrom, og skal ikke automatisk medføre reduksjon av ernæringsbehandlingen (19,20). Andre komplikasjoner som kan oppstå er hyperglykemi, hypertriglyseridemi, fat overload syndrom, metabolsk acidose, kolestase, post-infusjonshypoglykemi og metabolsk beinsykdom. Ved tegn til metabolske komplikasjoner må man, avhengig av alvorlighetsgrad, vurdere å utsette opptrapping av ernæringsbehandlingen, trappe ned hastigheten av behandlingen eller i svært sjeldne tilfeller midlertidig stoppe ernæringstilførselen. Videre må man korrigere elektrolyttforstyrrelser og sørge for adekvat tiamintilskudd.
OPPSUMMERING
Underernæring er et vanlig problem i norske sykehus. Alle pasienter skal veies og ernæringsscreenes ved innleggelse. Husk tallet 30! (30 kcal/kg/døgn, 30 ml væske/kg/døgn, 30 ml/time). Gi pasientene enteral ernæring tidlig og unngå parenteral ernæring så langt det lar seg gjøre. Monitorer effekten og vær oppmerksom på mulige komplikasjoner.
REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no
Er 1000 mg jern alltid nok?
Tilpasser du den intravenøse jernbehandlingen etter pasientens behov?
Monofer® kan administreres som en engangsinfusjon opp til 20 mg jern/kg kroppsvekt
ALLE PASIENTER SOM KAN BEHANDLES MED Monofer®
og med kroppsvekt over 50 kg, kan få en enkelt dose som overstiger 1000 mg – med maksdose 2000 mg EN REKKE pasienter kan dermed få dekket hele sitt individuelle jernbehov ved en enkelt infusjon med Monofer®
UTVALGT SIKKERHETSINFORMASJON
Skal ikke brukes ved: kjent overfølsomhet, anemi uten at det foreligger jernmangel, for høyt jernnivå eller forstyrrelser i kroppens utnyttelse av jern, dekompensert leversykdom. Brukes med forsiktighet ved akutt eller kronisk infeksjon. Bør ikke gis til pasienter med aktiv bakteriemi. Gis kun etter en grundig nytte-/risikovurdering ved nedsatt leverfunksjon. Skal ikke brukes under graviditet hvis ikke absolutt nødvendig. Behandlingen bør begrenses til 2. og 3. trimester. Føtal bradykardi kan oppstå. Vanlige bivirkninger: Kvalme, utslett, reaksjoner på injeksjonsstedet. Pasienten skal overvåkes nøye for tegn og symptomer på overfølsomhetsreaksjoner under og i minst 30 minutter etter hver administrering av Monofer.
UTVALGT PRODUKTINFORMASJON
Infusjons-/injeksjonsvæske, oppløsning 100 mg/ml. Indikasjoner: Behandling av jernmangel ved følgende indikasjoner: Ved klinisk behov for hurtig tilførsel av jern. Når orale jernpreparater ikke kan benyttes pga. manglende effekt eller ikke kan brukes av andre årsaker. Diagnosen må baseres på laboratorieprøver. Dosering: Doseringen gjøres trinnvis: [1] bestemmelse av det individuelle jernbehovet, og [2] utregning og administrasjon av jerndosen(e). Trinnene kan gjentas etter [3] vurdering av jernoppfylling etter jerntilskudd. Jernbehovet er uttrykt i mg elementært jern. Jernbehovet kan bestemmes enten ved en forenklet tabell basert på Hb-verdi og kroppsvekt eller ved Ganzoni-formelen (se preparatomtalen). For å vurdere effekten av Monofer skal Hb-nivået revurderes tidligst 4 uker etter siste administrering. Ved ytterligere behov for jern, må dette utregnes på nytt. Ytterligere sikkerhetsinformasjon: Bør ikke brukes til barn og ungdom <18 år. Kan gi overfølsomhetsreaksjoner, inkl. alvorlige og potensielt dødelige anafylaktiske/anafylaktoide reaksjoner. Overfølsomhetsreaksjoner som har utviklet seg til Kounis syndrom er sett. Risikoen er økt ved kjente allergier og ved autoimmune eller inflammatoriske tilstander. Behandlingen må stoppes umiddelbart ved overfølsomhetsreaksjoner eller tegn på intoleranse under administrering. Pakninger og priser: Hetteglass: 5x1 ml kr 1532,40. 5x5 ml kr 7203,10. 2x10 ml kr 5770,60. Reseptgruppe C. Basert på SPC godkjent 26.05.2020. For ytterligere informasjon om Monofer, se SPC. Pharmacosmos A/S, Rørvangsvej 30, 4300 Holbæk, Denmark. www.pharmacosmos.com/nordic
