Kind & Adolescent Praktijk

VAKBLAD VOOR PEDAGOGIEK,

• JONGEREN EN ZINGEVING

• TINEKE OLDEHINKEL OVER TRAILS

PSYCHIATRIE EN PSYCHOLOGIE

• EFFECTIEVERE THERAPIE MET

• OOK ‘ONVEILIGE’ OUDERS VERDIENEN

EENVOUDIGE VRAGENLIJST

EEN KANS

JAARGANG 14 • NR. 2 JUNI 2015

Mijn gezin en ik www.rino.nl/172 22 augustus 2015 Vlaamse Week in Amsterdam www.rino.nl/843 start 24 augustus 2015 Systeemopstellingen op tafel www.rino.nl/741 28 augustus 2015 Behandelmodules (K&J) opleiding Psychotherapeut www.rino.nl/796 start 31 augustus 2015 Psychopathologie bij jonge kinderen www.rino.nl/502 start 4 september 2015 Diagnostiek van psychische problemen bij jonge kinderen www.rino.nl/515 start 4 september 2015 Systemische ouder- en gezinsbegeleiding www.rino.nl/189 start 8 september 2015 Hoge Toppen, Diepe Dalen www.rino.nl/742 start 9 september 2015 Advanced PLAY www.rino.nl/570 10 en 11 september 2015 Psychopathologie bij kinderen en jeugdigen www.rino.nl/504 start 11 september 2015 FloorPlay informatiebijeenkomst voor ouders www.rino.nl/778 12 september 2015 FloorPlay - intensieve week www.rino.nl/290 start 14 september 2015 Behandeling van kinderen na seksueel misbruik www.rino.nl/531 15 en 29 september 2015 MBT-K: Mentalization Based Treatment www.rino.nl/842 18 en 25 september 2015 AD(H)D psycho-educatie groepen voor kinderen www.rino.nl/019 23 september 2015 Ziekte in het gezin: de steen in het water www.rino.nl/350 17 september en 1 oktober 2015 Leesproblemen en dyslexie www.rino.nl/509 start 28 september 2015 Lezingencyclus Rechten van het Kind www.rino.nl/748 start 6 oktober 2015 Kinderen met onbegrepen lichamelijke klachten www.rino.nl/286 www.rino.nl

www.rino.nl Leidseplein 5 - 1017 PR Amsterdam - (020) 625 08 03 - info@rino.nl

FEEDBACK INFORMED TREATMENT

EEN RELATIONEEL TRAUMA

SPEELRUIMTE VOOR ZIN

Sjoukje van der Schaaf

José van den Heuvel, Ellen Ferwerda en Frits Boer

Ans Vrerink en André Mulder

Eenvoudige vragenlijst verbetert effectiviteit van therapie

Behandeling van het hele systeem na seksueel misbruik door een broer

Jeugdzorgwerkers bekwamen zich in levensbeschouwelijke communicatie

004 014 034 rubrieken TEN GELEIDE 3 Ook een puber heeft (soms geen) zin!

GEREGELD 28 De zorg van een goed hulpverlener

PSYCHOBELLETTRIE 42 De jongen die moeders haatte

Marike Serra

Alice Broersma

Frits Boer

UIT DE PRAKTIJK In het gootsteenkastje

13

Anneke Eenhoorn

WERK IN UITVOERING Beter Bij de Les

30

Marthe van der Donk, Anne-Claire

GEZIEN EN GELEZEN

44

AGENDA 48

Hiemstra-Beernink en Ariane Tjeenk-

INTERVIEW MET TINEKE OLDEHINKEL 22 ‘Ik ben gek op mijn werk, maar niet ten koste van alles’ Linda Verhaak

Kalff

FRICTIE 33 Ook bij ‘onveilige’ ouders valt vaak een wereld te winnen Ellen Loykens

1 NR 2 JUNI 2015

VAKINFORMATIE KOOP JE BIJ DE SPECIALIST • Meer dan 2.000 producten voor professionals en studenten in de zorg • Boeken, tijdschriften, e-books, vragenlijsten, testen, e-learnings, web-tv’s en meer

Ga direct naar www.bsl.nl BAANBREKEND. BETROUWBAAR.

MARIKE SERRA

Als ik op de NJI-website de zoekwoorden ‘zingeving jeugdzorg’ intik, krijg ik nul resultaten. Zo ook op de site van het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Wonderlijk eigenlijk. In ons werkveld zijn we zo veel bezig met het behandelen van problemen, maar bij dit belangrijke aspect van de ontwikkeling staan we nauwelijks stil.

Zingeving gaat over de vraag wat ons leven de moeite waard maakt.

Voor ons én voor jongeren kunnen dit vragen zijn over persoonlijke zingeving, zoals: wat beleef ik aan mijn leven, wat vind ik de moeite waard, wie zijn belangrijk voor mij, waar hoor ik bij, wat wil ik zijn of worden? Maar ook: wat is de zin van het leven? Nadenken en praten over dergelijke thema’s – met ouders, met vrienden of anderen in de omgeving – hoort bij de normale ontwikkeling in de adolescentie. Het vormt de ontwikkeling van de identiteit en de zelfstandigheid van jongeren.

Jongeren die in een residentiële instelling wonen hebben vaak veel meegemaakt. Ze wonen om uiteenlopende redenen niet meer thuis. Ze hebben nare, misschien traumatische, ervaringen opgedaan, kunnen niet goed meekomen op school, hebben een negatief beeld van zichzelf en soms bitter weinig zeggenschap over hun eigen leven. Vanuit die ervarin-

gen kan het extra moeilijk zijn plezier en zin te hebben in het alledaagse bestaan. En kan het moeilijk zijn te begrijpen wat je overkomt, vertrouwen te hebben in jezelf en anderen om je heen en te weten wat je wilt en kunt met je leven.

In dit nummer van Kind en Adolescent Praktijk schrijven Ans Vrerink en André Mulder over zingeving in de residentiële jeugdzorg. Zij constateren terecht dat er weinig aandacht is voor dit aspect van de ontwikkeling van jongeren. Hulpverleners in de jeugdzorg komen daar vaak niet aan toe in de hectiek van alledag. Of ze met jongeren in gesprek gaan over dergelijke vragen hangt bovendien sterk af van hun eigen belangstelling voor het thema.

Een groot deel van het werk van jeugdzorgwerkers bestaat uit het ondersteunen van jongeren bij alledaagse zingeving. Dat doen ze door jongeren te begeleiden bij dagelijkse activiteiten zoals opstaan, naar school gaan en vrijetijdsbesteding. Door te zorgen voor een min of meer huiselijke en veilige sfeer, en door met jongeren te praten over het waarom van gebeurtenissen, over hun toekomst en hun idealen.

Jongeren praten misschien niet makkelijk uit zichzelf over deze thema’s, maar laten wel op allerlei manieren

Foto Aleid Denier van der Gon

TEN GELEIDE

OOK EEN PUBER HEEFT (SOMS GEEN) ZIN!

zien dat ze daarmee bezig zijn. Bijvoorbeeld door de manier waarop ze zich kleden, in hun muziekkeuze, de vrienden met wie ze omgaan of in de inrichting van hun kamer. Het onderzoek van de groep Zin in Jeugdzorg heeft een leuke app opgeleverd: ZinZien. Het biedt mensen die werken met jongeren aanknopingspunten om in gesprek te gaan over de dingen, plaatsen, activiteiten of personen die voor jongeren belangrijk zijn. De app geeft uitleg en inspiratie en laat zien hoe aandacht voor zingeving concreet kunnen worden gemaakt.

Bijvoorbeeld door met jongeren te praten over welke personen voor hem of haar belangrijk zijn en wat ze betekenen.

Als we denken aan het stimuleren van de normale gezonde ontwikkeling, van eigen kracht en van autonomie, wat doelstellingen van de Transitie zijn, dan mag aandacht voor levensvragen niet ontbreken.

De app is trouwens ook zinvol voor ‘gewone’ ouders van ‘gewone’ pubers; deze daagt hen bijvoorbeeld uit om eens anders te kijken naar de betekenis van mobieltjes, Facebook, te korte rokjes of de rotzooi in de puberslaapkamer.

Marike Serra, hoofdredacteur van Kind en Adolescent Praktijk, is werkzaam als adviseur bij Accare Kinder- en Jeugd­psychiatrie.

3 NR 2 JUNI 2015

FEEDBACK INFORMED TREATMENT EENVOUDIGE VRAGENLIJST VERBETERT EFFECTIVITEIT VAN THERAPIE

In deze tijd, waarin therapeuten via Routine Outcome Monitoring moeten aantonen dat ze effectieve therapie geven, past Feedback Informed Treatment (FIT) goed. Het gebruik van twee simpele vragenlijstjes stelt de therapeut in staat om het effect van de behandeling te meten en de behandelrelatie – sterkste voorspeller van een succesvolle therapie – te verbeteren. In dit artikel wordt FIT beschreven en hoe het kan helpen om effectiever therapie te geven.

SJOUKJE VAN DER SCHAAF

I

n deze tijd moeten en willen zorgverleners laten zien dat de therapieën die zij aanbieden ook werken. Recentelijk is hierover afgesproken dat GGZ-instellingen hun behandeluitkomsten gaan meten via Routine Outcome Monitoring (ROM).

Vorig jaar schreef hoofdredacteur Marike Serra al in dit blad over de weerbarstige praktijk van ROM. Het is soms moeilijk cliënten te motiveren voor het telkens weer invullen van – soms lange – vragenlijsten, en het is evenmin eenvoudig om de scores goed te benutten in de therapiesessies. Wat betekenen de scores? En sluit datgene wat gemeten is wel aan bij het doel van de behandeling? Feedback Informed Treatment (FIT) heeft hier een goed antwoord op. Door middel van twee eenvoudige vragenlijstjes, de Outcome Rating Scale (ORS) en de Session Rating Scale (SRS), meet de therapeut het effect van de behandeling en brengt hij of zij de kwaliteit van de behandelrelatie – de beste voorspeller van een succesvolle therapie – in kaart.

Omdat de therapeut het behandeleffect meet aan de hand van het welbevinden van de cliënt, sluit de meting automatisch aan bij het doel van de behandeling en kan de therapeut de scores eenvoudig interpreteren.

DE WERKZAME FACTOREN IN THERAPIE Uit een uitgebreide studie van Wampold (2001) blijkt dat maar liefst 87 procent van de verandering die

4 KIND EN ADOLESCENT PRAKTIJK

cliënten doormaken, verklaard kan worden door ‘cliëntfactoren’. Dit zijn bijvoorbeeld doorzettingsvermogen, een scheiding, een overwonnen crisis, een nieuwe baan, lidmaatschap van een kerk of een ongeluk. Het gaat kortom om al datgene wat de cliënt naar therapie meebrengt aan worstelingen, krachten, motivatie en psychische nood.

Slechts 13 procent van de verandering die cliënten doormaken is te verklaren door ‘therapiefactoren’.

Dat lijkt weinig, maar Duncan (2011) stelt dat de gemiddelde cliënt toch beter af is dan 80 procent van de mensen die niet in therapie gaan. Rekening houdend met drop-out ontstaat echter een minder fraai beeld van de effectiviteit van psychotherapie.

Drop-out vormt met een gemiddelde van 47 procent een aanzienlijk probleem in de geestelijke gezondheidszorg en verslaafdenzorg. Er blijkt een groot verschil te zijn tussen de effectiviteit van therapeuten. Dit heeft Duncan (2011) gestimuleerd om uit te zoeken wat de werkzame factoren van therapie zijn. Recente bevindingen van meta-analyses wijzen uit dat er vier therapiefactoren bestaan: • de therapeutfactoren (een invloed van 6-9 procent); • de alliantie of behandelrelatie (5-7 procent); • het gebruikte model of de toegepaste techniek (1 procent); • feedback (2-4 procent).

over de auteur Drs. S.K. van der Schaaf is GZ-psycholoog in opleiding bij Rivierduinen Kinderen en Jeugd in Leiden. Daarnaast is zij Feedback Informed Treatment Trainer, EMDR practitioner, cognitief gedragstherapeut en systeemtherapeut in opleiding. Correspondentie: s.vanderschaaf@ ggzkinderenenjeugd.nl.

trefwoorden behandelrelatie feedback ROM FIT

Foto Aleid Denier van der Gon

5

De foto’s bij dit artikel zijn illustratief. De afgebeelde personen zijn niet dezelfde als die in het artikel.

NR 2 JUNI 2015

Box 1: Joey en zijn moeder Joey is 7 jaar, komt uit een volledig gezin met een oudere zus van 10, en is aangemeld vanwege gedragsproblemen. De opvoeding van Joey valt zijn ouders erg zwaar. Met zijn zus ervaren ze geen problemen. Joey staat op de wachtlijst voor traumabehandeling en ik nodig ze uit voor een kennismakingsgesprek. Joey komt met zijn moeder. Ik vertel ze hoe het gesprek eruit zal zien: we beginnen met het invullen van een kort vragenlijstje over hoe het met Joey gaat, daarna zal er een voorstelrondje zijn. Vervolgens zullen we de problemen en behandeldoelen in kaart brengen en we sluiten af met nog een korte vragenlijst over hoe ze het gesprek vonden. De ORS introduceer ik als volgt: “Ik werk een beetje anders. Als deze behandeling helpt, zien we dat meestal al snel in het begin van de behandeling. Als het werkt, kunnen jullie zo lang als jullie willen hier terug komen. Als het na 3 of 4 sessies niet werkt, zal ik een collega om advies vragen. Ook zal ik steeds met jullie in gesprek gaan over waarom het niet werkt en wat we anders moeten doen. Als dat na 8 sessies nog niet helpt, overwegen we een verwijzing. Zouden jullie dit vragenlijstje voor mij willen invullen? Joey mag het over zichzelf invullen en moeder over Joey. Het is de bedoeling dat je bij elke vraag een streepje op de lijn zet, waarbij links betekent ‘heel slecht’ en rechts ‘heel goed.’”

Joey geeft zichzelf een bijna perfecte score. Dit komt vaak voor. Kinderen van zijn leeftijd zijn per definitie gestuurde cliënten. Zij geven vaak aan dat het goed met hen gaat. De ORS-score van ouders biedt vaak veel meer waardevolle informatie. Ik zeg tegen Joey: “Jij geeft aan dat het heel goed met je gaat, klopt dat? Hoe denk jij dat je moeder het heeft ingevuld?” Joey denkt dat zij het ook goed vindt gaan.

Uit de vragenlijst van moeder blijkt dat zij zich met name zorgen maakt over het gedrag van Joey thuis. De totaalscore die zij geeft is 24,7. Ik vraag haar: “Je scoort onder de 25; dat betekent dat je graag dingen anders wilt in het leven van je zoon en dat er ook dingen goed gaan. Klopt dat?”

Moeder reageert hier bevestigend op: op school gaat het wel goed met Joey, thuis minder. Wij praten erover hoe zij graag zou willen dat het thuis zou gaan. Verder geef ik uitleg over EMDR en breng ik met moeder in kaart hoe de boze buien zich bij Joey in de loop van zijn leven ontwikkeld hebben. Na de sessie laat ik Joey en zijn moeder de SRS invullen. Deze introduceer ik als volgt: “Deze vragenlijst helpt mij om te weten hoe tevreden jullie over de sessie waren. Vul hem alsjeblieft eerlijk in; ik vind het fijn als jullie kritisch meedenken en mij zo helpen om de therapie beter vorm te geven.”

Joey geeft aan erg tevreden te zijn over de sessie. Moeder is dat wat minder. Ze vertelt dat ze graag snel aan de slag wilde en dat een uitgebreide kennismaking voor haar wat als verloren tijd voelde. We spreken af dat we volgende keer meteen aan de slag zullen gaan. Ik geef moeder twee folders over EMDR mee, die ze thuis met haar zoon gaat lezen.

6 KIND EN ADOLESCENT PRAKTIJK

Tussen deze vier factoren bestaat veel overlap. Daarom komen ze bij elkaar opgeteld op meer dan 13 procent uit.

Onder therapeutfactoren verstaan we de persoon van de therapeut. Gassman en Grawe (2006) ontdekten door een nauwkeurige analyse van 120 sessies wat succesvolle therapeuten anders doen dan niet-succesvolle therapeuten. Succesvolle therapeuten richten zich vanaf het begin op de kracht van de cliënt. Twee recente onderzoeken (Baldwin e.a., 2007 en Owen e.a., 2014) vonden dat therapeuten die in het algemeen betere samenwerkingsrelaties opbouwen, ook betere resultaten boeken. Daarom is het verbeteren van de alliantie een belangrijke manier om als therapeut effectiever te worden.

Therapiemodellen (bijvoorbeeld cognitief gedragstherapeutisch of systemisch) hebben voornamelijk invloed door het activeren van het placebo-effect, van hoop en van verwachting, in combinatie met het geloof van de therapeut in de behandeling die hij geeft. Zolang de behandeling zinvol is voor de cliënt, deze de behandeling accepteert én deze zich actief opstelt, maakt het model of de techniek niet uit.

Anker e.a. (2009) toonden aan dat cliënten in relatietherapie van wie structureel feedback gevraagd werd door de therapeut, bijna vier keer zo vaak klinisch significante verbetering rapporteerden dan cliënten van wie dit niet werd gevraagd.

Voor een therapeut is het dus belangrijker om zich op de samenwerking met de cliënt te richten en na te gaan hoe het met de cliënt gaat, dan dat hij een specifieke techniek inzet. Hier kan FIT bij helpen.

FEEDBACK INFORMED TREATMENT FIT bestaat uit de ORS (Outcome Rating Scale) en de SRS (Session Rating Scale). De Nederlandse vertaling is van Hafkenscheid (2010 en Hafkenscheid e.a., 2010). Beide lijsten zijn betrouwbaar en voldoende valide. De vragenlijsten zijn gratis te downloaden via www.scottdmiller.com/performance-metrics.

De therapeut neemt de ORS aan het begin van elke sessie af, en informeert middels de lijst hoe het de afgelopen week of sinds het laatste behandelcontact is gegaan.

Daarbij gaat het om drie levensgebieden: individueel, interpersoonlijk (contacten thuis, met mensen die dichtbij staan), sociaal (werk, opleiding, sociale contacten) en over het geheel. De ORS kan worden afgenomen vanaf 12 jaar. Voor kinderen van 6 tot 12 jaar is er de CORS (Child Outcome Rating Scale), die vraagt hoe het sinds het laatste behandelcontact is gegaan met het kind, hoe het op school ging, hoe het thuis ging en hoe alles bij elkaar ging. Ook dit formulier vult de cliënt aan het begin van iedere sessie in. De (C)ORS bestaat uit vier lijnen van 10 centimeter; de deelnemers aan het gesprek mogen op elke lijn een kruisje zetten. Een kruisje helemaal links betekent slecht, een kruisje helemaal rechts betekent goed. Bij de kinderversie wordt dit inzichtelijk gemaakt door middel van een verdrietige en een blije smiley. De gezinsleden kunnen de lijst over het aangemelde kind invullen maar ook over zichzelf.

FIT HELPT THERAPEUT OM CLIËNT DE REGIE TE GEVEN Het tweede formulier, de SRS, kan de cliënt aan het eind van iedere sessie invullen en hierop aangeven hoe hij of zij het behandelcontact ervaren heeft. Het gaat om vier aspecten van het contact: de relatie (in hoeverre de persoon zich begrepen en gerespecteerd heeft gevoeld), doelen en thema’s (in hoeverre is gewerkt aan waaraan de persoon wilde werken, of gepraat over dat

waarover hij wilde praten?), benadering of werkwijze (sloot wel of niet aan), algeheel (in hoeverre iets miste in het behandelcontact of dit juist goed was). De kinderversie CSRS (Child Session Rating Scale) vraagt in hoeverre het kind vond dat de therapeut goed luisterde, het kind de sessie belangrijk en fijn vond, het kind de volgende keer dezelfde soort dingen wil doen of juist andere dingen. Ook dit formulier bestaat uit vier lijnen van 10 centimeter waarop het kind een kruisje mag zetten. Links betekent ontevreden, rechts betekent tevreden. Bij de kinderversie zijn de smiley’s weer afgebeeld.

Van zowel de ORS als de SRS worden de vier scores in centimeters opgeteld, waardoor per vragenlijst de minimale score 0 en de maximale score 40 bedraagt.

Het is ook mogelijk de vragenlijsten digitaal of via een app (TOMS) af te nemen (zie www.fit-outcomes.org).

CLIËNTEN UITEN ONVREDE VAAK NIET UIT ZICHZELF FIT brengt in kaart in hoeverre de aanpak van de therapeut leidt tot het gewenste resultaat voor de cliënt. Een belangrijke voorspeller van een niet-succesvolle behandeling is het uitblijven van verbetering in de beginfase. Uit onderzoek is namelijk gebleken dat waarschijnlijk geen verbetering meer zal optreden wanneer dat na een aantal sessies nog niet is gebeurd.

Daarom wordt de ORS-score regelmatig besproken met de cliënt. De therapeut stelt naar aanleiding van de feedback van de cliënt de behandeling bij, of draagt de behandeling over aan een andere therapeut (Van Oenen, 2011). FIT helpt de therapeut om de cliënt de regie te geven over de eigen behandeling. De reden hiervoor is dat onderzoeksbevindingen uitwijzen dat de rol van de cliënt zelf cruciaal is voor een succesvolle therapie. Van de verandering komt immers 87 procent voort uit cliëntfactoren. Cliënten gaan actief aan de slag met de aangeboden therapie-elementen.

De indruk van de cliënt over de behandelrelatie is een sterke voorspeller voor het slagen van de therapie (Van Oenen, 2011). De therapeut is echter zonder feedback van de cliënt niet goed in staat de kwaliteit van de behandelrelatie in te schatten. Diens eigen beoordeling van de behandelrelatie heeft géén voorspellende waarde voor het behandelsucces.

Tijdens de behandeling vraagt de therapeut via de SRS elke sessie aan de cliënt hoe deze de behandelrelatie ervaart. Hierdoor is het voor de therapeut makkelijker om een optimale behandelrelatie op te bouwen en deze in stand te houden. De cliënt wordt uitgedaagd om aan te geven wat hij nodig acht om de alliantie te verbeteren. Op het moment dat het de therapeut lukt om te voldoen aan de behoeften van de cliënt, zal de behandeling effectiever worden en zal de cliënt meer betrokkenheid voelen (Van der Sluijs, 2007).

Uiteraard is het ook mogelijk om feedback aan cliënten te vragen zonder de scoringslijsten. Het voordeel

Box 2: Het verloop van de behandeling Na de eerste sessie kwam Joey weer met zijn moeder. Ik liet ze de ORS invullen en samen bekeken we de grafiek. Het was een beetje beter met Joey gegaan. We startten zo snel mogelijk met EMDR. Aan het eind van de sessie liet ik ze de SRS invullen. Joeys tevredenheid was duidelijk gedaald, hij had de sessie niet erg fijn gevonden. De tevredenheid van zijn moeder was wat gestegen, ze vond het prettig dat we vandaag meteen met de behandeling gestart waren. Toch was er duidelijk nog ruimte voor verbetering, dus nodigde ik haar uit aan te geven wat ik in het vervolg anders zou kunnen doen. Het bleek dat ze zich afvroeg of de therapie wel zou helpen.

Joey zat bij haar op schoot tijdens de EMDR en zij had het idee dat hij niet serieus meedeed. Ik legde haar uit dat ik veel emotie op Joeys gezicht had gezien en dat ik wel degelijk het idee had dat hij goed mee had gedaan.

Dit stelde haar gerust.

De derde sessie kwam Joey met zijn beide ouders. Ik liet ze alle drie de ORS invullen en we bekeken de grafiek. Het ging duidelijk beter met Joey, moeder vertelde dat ze “wel een gewoon gezin hadden geleken”. Het ging zo veel beter dat ik ze waarschuwde voor terugval. Moeder zag erg op tegen deze sessie, omdat we vandaag zouden werken aan een nare herinnering van Joey waaraan hij helemaal niet wilde werken. We spraken af dat zijn vader in de wachtkamer zou wachten, terwijl moeder, Joey en ik EMDR zouden doen. Joey bleek opvallend goed mee te werken. Halverwege de sessie, toen zijn aandacht verslapt was, wilde hij graag dat zijn vader erbij kwam. Hij deed daarna extra zijn best om zijn vader te laten zien hoe de therapie werkte. Uit de SRS bleek dat de moeder erg tevreden was over de sessie, maar dat Joey de sessie helemaal niet fijn had gevonden. Ik vroeg Joey hoe we ervoor konden zorgen dat de sessie minder naar voor hem zou zijn; hij zei dat hij het fijn zou vinden om de sessie te eindigen met een spelletje. Zijn vader was behoorlijk tevreden over de sessie. Omdat zijn score echter onder de 36 lag, vroeg ik hem wat ik anders zou kunnen doen. Hoewel ik mijn best deed feedback bij hem te ontlokken, zei hij niets te kunnen verzinnen.

De vierde sessie startten we weer met de ORS. De score was bij zowel moeder als bij Joey lager geworden. Moeder was hiervan niet geschrokken omdat zij wist dat er sprake van terugval kon zijn. Bovendien ging het nog steeds beduidend beter dan bij aanvang van de therapie. Dat Joey zei dat het op school wat minder goed was gegaan, was opvallend, omdat hij tot dan toe alle problemen ontkend had. We werkten weer met de nare herinnering waar Joey liever niet aan wilde denken. Desondanks was hij deze keer wat tevredener over de therapie: uit de SRS bleek dat hij het iets minder naar had gevonden. Dit kwam omdat we de sessie geëindigd waren met een spelletje.

De vijfde en laatste sessie kwam Joey weer met zijn beide ouders. Uit hun ORS-score bleek dat het erg goed met hem ging. We bespraken wat we allemaal bereikt hadden. We sloten de sessie af met een SRS, waaruit bleek dat ze tevreden waren.

van FIT is echter dat de therapeut er steeds weer aan wordt herinnerd feedback te vragen. De praktijk wijst uit dat cliënten onvrede vaak niet uit zichzelf aangeven, tot het te laat is. Als de cliënt zich niet voldoende geholpen of begrepen voelt, zorgt FIT ervoor dat dit vanaf het begin duidelijk is (Van Oenen, 2011).

Voor zowel een effectieve therapie als een goede behandelrelatie is het belangrijk dat de therapeut het probleem van de cliënt en diens theorie over hoe de problemen worden opgelost, als uitgangspunt neemt voor de behandeling. De therapeut zoekt uit welke doelen de cliënt belangrijk vindt om aan te werken,

7 NR 2 JUNI 2015

De foto’s bij dit artikel zijn illustratief. De afgebeelde personen zijn niet dezelfde als die in het artikel.

Foto Aleid Denier van der Gon

wat volgens de cliënt de beste manier is om die doelen te bereiken en wat deze daarbij van de therapeut verwacht. Zo komt een gezamenlijk behandelplan tot stand. Omdat de behandelrelatie in elke vorm van therapie cruciaal is, kan de therapeut zijn of haar eigen stroming trouw blijven, of dit nu de cognitiefgedragstherapeutische of de psychodynamische is. Wanneer de cliënt een theorie voor verbetering aandraagt die niet strookt met de stroming of visie van de therapeut, is het belangrijk dat de therapeut dit bespreekbaar maakt. Wanneer therapeut en cliënt niet tot een gezamenlijk behandelplan kunnen komen, is een verwijzing naar een andere behandelaar op zijn plaats. Een therapeut die meer eclectisch werkt, hoeft in principe minder door te verwijzen.

Therapeuten blijken aanzienlijk betere resultaten te halen bij cliënten bij wie ze FIT gebruiken. Ook therapeuten die niet overtuigd zijn van de noodzaak van cliëntfeedback, behalen betere resultaten met FIT (Van Oenen, 2011). FIT zorgt voor een halvering van het aantal drop-outs (Miller, 2010).

HET GEBRUIK VAN FIT 8 KIND EN ADOLESCENT PRAKTIJK

De ORS wordt kort besproken na het invullen.

De score wordt elke sessie in een grafiek getekend en vergeleken met die van de gemiddelde cliënt met die intakescore. Wanneer de score anders is dan de vorige keer, vraagt de therapeut welke betekenis deze

verandering heeft voor de cliënt. Tijdens de eerste sessies is het belangrijk dat een stijging van de scores zichtbaar is, al is het maar een beetje. Is dit niet het geval, dan wordt met de cliënt besproken waarom het nog niet werkt. Na drie tot vier sessies consulteert de therapeut een collega. Leidt dit na ongeveer zeven of acht sessies niet tot verbetering van de scores, dan is een verwijzing naar een collega waarschijnlijk op zijn plaats. Doorgaan met de behandeling zou zonde zijn van ieders tijd en zou tot een hoop frustratie leiden.

Wanneer de ORS-score wel stijgt, gaat de behandeling verder en blijft de ORS belangrijk omdat het ook dan nog tijdig een signaal van mogelijke stagnatie van de behandeling geeft (Van Oenen, 2011).

BEHANDELRELATIE IS IN ELKE THERAPIE CRUCIAAL De SRS-score wordt uitgebreid besproken op het moment dat deze lager is dan 36 punten. Zo’n score kan een indicatie zijn voor twijfels bij de cliënt over de samenwerking. Belangrijk is dat het de therapeut lukt de tevredenheid van de cliënt over de behandeling steeds meer te laten stijgen. De beste resultaten worden geboekt bij cliënten die eerst niet tevreden waren over

de behandelrelatie en gaandeweg steeds tevredener werden (Duncan e.a., 2004). De manier om dit voor elkaar te krijgen is door als therapeut echt open te staan voor kritiek. Wanneer de therapeut kritiek vervelend of eng vindt, zullen cliënten dit haarfijn aanvoelen en hem dit besparen. Het is dan ook belangrijk dat de therapeut zich kritiek niet persoonlijk aantrekt, maar deze ziet als belangrijke wegwijzer naar een beter behandelresultaat. Door de juiste vragen te stellen, is het mogelijk feedback van cliënten te krijgen die ze anders niet geuit zouden hebben. Dat ze die uiten is een goed teken: cliënten voelen zich kennelijk vertrouwd genoeg om hun kritiek te geven. Zo helpt het als de therapeut zegt dat de feedback erg belangrijk voor hem is om zijn werk beter te kunnen doen of zichzelf te kunnen verbeteren. Het kan ook helpen als de therapeut zegt dat hij het niet erg vindt om kritiek te ontvangen en juist blij is met negatieve feedback omdat dat de kans geeft dingen in de therapie te veranderen. Ook als de score hoog is, maar lager dan de vorige keer, kan de therapeut vragen wat maakt dat cliënten vorige keer tevredener waren dan nu. Het kan ook helpen om te raden naar de reden van een lage score als cliënten aangeven dat ze wel tevreden zijn.

Willen ze misschien dat de therapeut beter uitlegt hoe de behandeling eruit gaat zien? Hadden ze een hogere score ingevuld als de therapeut ze meer aan het woord had gelaten? Als de therapeut vervolgens verandert waar ze niet tevreden mee zijn, bouwt hij krediet bij de cliënt op. Maar als de therapeut om feedback vraagt en er volgens niets mee doet, gaat dat ten koste van de samenwerking (Van der Sluijs, 2008). Het is belangrijk dat de therapeut ook alert is als een cliënt vier keer de maximale score geeft. Mogelijk vindt deze het lastig eerlijke feedback te geven. De therapeut kan aangeven dat een maximale score niet realistisch is omdat niemand perfect is, en de cliënt uitnodigen kritisch te zijn.

Het is ook mogelijk dat de SRS-score onder de 36 punten is en blijft, maar dat de ORS-score wel steeds stijgt. In zo’n geval wordt de behandeling gecontinueerd: de cliënt gaat immers vooruit. De lage SRS-score is in zo’n situatie niet problematisch.

Mocht de behandeling ondanks inspanningen om de behandelrelatie te verbeteren, blijven stagneren, dan is het belangrijk dit niet als een nederlaag te zien.

Het getuigt van professionaliteit om deze stagnatie op tijd te onderkennen en de cliënt te verwijzen naar een therapeut die beter bij de cliënt past (Van Oenen, 2011). Niemand kan immers een goede therapeut zijn voor iedereen. Dit kunnen en durven toegeven is een groot goed.

ERVARINGEN MET FIT FIT is inmiddels toegepast bij verslavingsproblematiek, relatietherapie en individuele psychotherapie en blijkt erg zinvol bij zwaardere problematiek. In een klinische setting kunnen de lijsten wekelijks worden afgenomen. Ze geven belangrijke informatie. Als een cliënt de ORS bij aanvang hoog invult, zal dit vermoedelijk een aanwijzing zijn voor het feit dat hij zich gestuurd voelt. Hij zal willen aangeven dat er

geen hulp nodig is omdat het goed gaat. Het kan dan zinvol zijn de cliënt de lijst nogmaals te laten invullen alsof hij de verwijzer is. Hoe vindt de verwijzer dat het gaat? De cliënt zal de lijst dan duidelijk minder positief invullen. De therapeut kan vervolgens vragen hoe hij de cliënt kan helpen te zorgen dat de verwijzer diens oordeel zal bijstellen en een hogere score zal geven (Van Oenen, 2011).

FIT ZORGT VOOR HALVERING VAN DROP-OUT De ervaring van Van Oenen (2011), die sinds 2007 met FIT werkt, is dat FIT een vanzelfsprekende verrijking is voor therapeuten die al gewend waren om feedback aan hun cliënten te vragen. Van therapeuten die dat niet gewend waren, vraagt het een attitudewijziging. De methode vraagt hen om zich kwetsbaar op te stellen. In het begin zagen zij hier tegenop, maar zij werden vaak aangenaam verrast omdat bleek dat de feedback hoofdzakelijk tot positieve reflecties leidde.

Ook hadden ze in het begin hun twijfels omdat ze zich afvroegen of therapie een soort ‘u vraagt, wij draaien’ zou worden, en ze veel meer methodieken paraat zouden moeten hebben. Het bleek echter dat zij konden uitgaan van hun eigen referentiekader, zolang ze maar toetsten of de aanpak (nog) aansloot bij de cliënt. Cliënten blijken meestal niet om heel andere werkwijzen maar om graduele aanpassingen te vragen.

Mijn eigen ervaring met FIT is dat het instrument ervoor zorgt dat behandelingen sneller en efficiënter zijn, en dat cliënten nauwelijks nog zonder opgaaf van redenen wegblijven. Ook sluit ik sneller behandelingen af die niet werken. Bovendien zet FIT cliënten in hun kracht.

FIT IN DE TOEKOMST Van Oenen (2011) benadrukt dat FIT niet gebruikt moet gaan worden om de therapeut op af te rekenen.

Want zodra management of zorgverzekeraars het instrument gaan inzetten om ‘slecht scorende behandelaars’ op te sporen, zullen behandelaars en cliënten zich niet meer vrij voelen om de feedback openlijk te bespreken. “De verleiding bij met name zorgverzekeraars zal groot zijn de scores te gaan gebruiken als ‘kwaliteitsindicatie’. En hoe aantrekkelijk het ook moge lijken om via de scores te openbaren welke behandelaren of instituten slecht of juist goed scoren, dit zal onherroepelijk tot onveiligheid bij de cliënten en manipulatie van de scores leiden. Zorgverzekeraars zullen dus geen rechtstreekse beschikking mogen krijgen over de feitelijke resultaten, wel kunnen ze stimuleren dat hulpverleners een feedbackmethode hanteren” (Van Oenen, 2011).

Hier is wel iets tegenin te brengen. Zorgverzekeraars eisen met hun ROM al een begin- en een eindmeting van de hulpverleningsinstanties. Waarom zou de begin- en de eindscore van de ORS hierin niet kunnen

9 NR 2 JUNI 2015

Joey

40 35 30 25 20 15 10 5 ORS

0

S RS

30-01-2014 07-02-2014 12-02-2014 27-02-2014 14-03-2014

Moeder 40 35 30 25 20 15 10 5 ORS

0

SRS

30-01-2014 07-02-2014 12-02-2014 27-02-2014 14-03-2014

Vader

40 35 30 25 20 15 10 5 ORS

0

SRS

30-01-2014 07-02-2014 12-02-2014 27-02-2014 14-03-2014

10 KIND EN ADOLESCENT PRAKTIJK

Figuur 1. De grafieken van Joey, zijn moeder en vader. Op de horizontale as staat de score, op de verticale as de data van de sessies. De zwarte lijn zijn de CORS-totaalscores, de grijze lijn de (C)SRS-totaalscores. De groene lijn is de ontwikkeling van de gemiddelde cliënt met diezelfde intakescore (het 50e percentiel). De rode lijn is het 25e percentiel. De therapeut probeert samen met de cliënt de scores steeds in het groene gebied te laten vallen. Een groen vinkje betekent dat de score in orde is, een rood uitroepteken betekent dat de score te laag is en de therapeut alert moet zijn dat de therapie niet effectief genoeg is of dat de behandelrelatie niet goed genoeg is. De therapeut maakt dit bespreekbaar met de cliënt en toont hem of haar de grafieken.

voorzien? Het doel van therapie is uiteindelijk toch altijd dat het welbevinden van de cliënt verbetert. Dit kan ook betekenen dat de klachten ongewijzigd zijn maar dat de cliënt deze beter kan hanteren. Het lijkt inderdaad niet zinvol dat zorgverzekeraars inzage krijgen in de metingen van individuele therapeuten, maar wel dat zij de begin- en eindmetingen van cliënten van een gehele instelling of afdeling kunnen inzien. Dit voorkomt dat de cliënt nog meer lijstjes moet invullen dan alleen elke keer de ORS en de SRS. Ook kan het zinvol zijn om als instelling in kaart te kunnen brengen welke therapeut effectiever is dan de andere. Dan kan op een niet-beschuldigende manier met de minder effectieve therapeuten in kaart worden gebracht wat hen zou helpen om beter te worden.

DISCUSSIE Instrumenten die de kwaliteit van leven en de cliënttevredenheid meten bestaan al heel lang. Voorbeelden hiervan zijn de Affect Balance Scale (Bradburn, 1969), de Quality of Life Scale (Flanagan, 1978) en de Client Satisfaction Questionnaire (Attkisson e.a., 1982).

Inhoudelijk zijn de ORS en de SRS dan ook niet zo vernieuwend. Wel zijn ze beduidend makkelijker in het gebruik: de afname duurt slechts een minuut per lijst. Belangrijker nog is dat FIT perfect inspeelt op de behoefte en noodzaak in de zorg om meer evidencebased te gaan werken. De conceptuele samenhang van de ORS en de SRS maakt het voor zowel therapeut als cliënt mogelijk om op een veel systematischer manier het therapeutische proces te volgen. Zij bespreken elke sessie met elkaar hoe de behandeling vordert en hoe de cliënt de behandelrelatie beleeft. Hierdoor wordt het mogelijk om snel te anticiperen op stagnaties in het therapeutisch proces en kan drop-out worden voorkomen. Een behandelrelatie die niet goed is, kan makkelijker gerepareerd worden. FIT voorkomt ook dat de therapeut te lang doorgaat met een behandeling die niet werkt. Hij kan zijn energie dan besteden aan een behandeling die wel succesvol is of kan worden.

Wanneer therapeuten op deze manier gaan werken, kunnen we de hulpverlening effectiever maken.

LITERATUUR >> Anker, M.G., Duncan, B.L, & Sparks, J.A. (2009). Using client feedback to improve couple therapy outcomes: A randomized clinical trial in a naturalistic setting. Journal of Consulting and Clinical Psychology 77(4), 755-768. >> Attkisson, C.C., & Zwick, R. (1982). The Client Satisfaction Questionnaire: Psychometric properties and correlations with service utilization and psychotherapy outcome.

Evaluation and Program Planning, 5 (3), 233-237. >> Baldwin, S.A., Wampold, B.E., & Imel, Z.E. (2007).

Untangling the alliance-outcome correlation: Exploring relative importance of therapist en patient variability in the alliance. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75(6), 842-852. >> Bradburn, N. M. (1969). The structure of psychological well-being. Chicago: Aldine. >> Crouzen, M. (2010). Handleiding Client Directed Outcome Informed (CDOI). Geraadpleegd op 30 november 2014 via http://www.stress-management-nl.org/ lezingen/27sept2010-crouzen.pdf >> Duncan, B.L. & Miller, S.D. (2010). “When I’m good I’m very good, but when I’m bad I’m better”: A new mantra for psychotherapists. Geraadpleegd op 30 november 2014 via http://www.psychotherapy.net/article/therapyeffectiveness >> Duncan, B.L., Miller, S.D., & Sparks. J.A. (2004) The heroic client. A revolutionary way to improve effectiveness through client-directed outcome informed therapy. Washington D.C: American Psychological Association. >> Duncan, B.L. (2011). Het geheim van de betere therapeut.

Amsterdam: Pearson. >> Flanagan, J.C. (1978). A research approach to improving our quality of life. American psychologist, 33 (2), 138147. >> Gassman, D. & Grawe, K. (2006). General change mechanisms: The relation between probleem activation and resource activation in succesful and unsuccesful therapeutic interactions. Clinical Psychology and Pyschotherapy, 13 (1), 1-11. >> Hafkenscheid, A. (2010). De Outcome rating scale (ORS) en de Session rating scale (SRS). Enkele psychometrische kenmerken van de Nederlandse versies. Tijdschrift voor psychotherapie, 36(6), 394-403. >> Hafkenscheid, A., Duncan, B.L., & Miller, S.D. (2010).

The Outcome and Session Rating Scales: A cross-cultural examination of the psychometric properties of the Dutch translation. Journal of Brief Therapy, 7(1&2), 1-12. >> Miller, S.D. (2010). Psychometrics of the ORS and SRS. Results from RCT’s and Meta-Analyses of Routine Outcome Monitoring & Feedback. The available evidence. Geraadpleegd op 30 november 2014 via http://www.slideshare. net/scottdmiller/measures-and-feedback >> Oenen, F.J. van (2011). Het is mijn vriend die mij mijn fouten toont. Cliëntfeedback als leidraad voor de behandeling. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 66(3), 120-135. >> Owen, J., Duncan, B., Reese, R.J., Anker, M., & Sparks, J. (2014). Accounting for therapist variability in couple therapy outcomes: what really matters? Journal of sex & marital therapy, 40(6), 116-118. >> Sluis, L.H. van der (2007). Congressen. Wat werkt in therapie? Systeemtherapie, 19(2), 116-118. >> Sluis, L.H. van der (2008). Hoe Scott Miller inspireert.

Workshops in praktijk gebracht. Systeemtherapie, 20(3), 165-170. >> Wampold, B.E. (2001). The great psychotherapy debate: Models, Methods, and findings. Hillsdale, N.J: Erdbaum.

11 NR 2 JUNI 2015

VERWERKEN EN VERSTERKEN

'80#3'0'2 #-/ &' 1';,3&' ;8!<1!+'8-$,;' $3+2-ধ '=' +'&8!+9;,'8!6-'

De werkboeken bieden een ondersteuning bij de uitvoering van het geprotocolleerde behandelprogramma Trauma Focused Cognitive Behavioral Therapy (TF-CBT), ontwikkeld door Cohen, Mannarino en Deblinger, verschenen in een Nederlandse vertaling onder de titel Behandeling van trauma bij kinderen en adolescenten met de methode Traumagerichte Cognitieve Gedragstherapie.

• Werkboek voor therapeuten - 9789036805834 - € 22,99 • Werkboek voor ouders - 9789036805810 - € 17,99 • Werkboek voor kinderen en jongeren - 9789036805735 - € 17,99 De auteurs van dit boek geven ook opleidingen in het leren toepassen van het programma Trauma Focused Cognitive Beharior Therapy (TF-CBT).

Voor meer informatie over de opleiding verwijzen wij u naar www.bsl.nl/verwerken

Snel bestellen? Ga naar www.bsl.nl/verwerken BAANBREKEND. BETROUWBAAR.

UIT DE PRAKTIJK ANNEKE EENHOORN

In het gootsteenkastje Als meisje van acht kwam Pascale voor het eerst bij ons in De Praktijk. Ze was toen al een paar maanden niet naar school geweest. Ze had driftbuien en was een gevaar voor anderen.

Onderzoek wees PDD-NOS en een iets lagere dan gemiddelde intelligentie uit. Er volgde een lastige weg om de juiste aanpassingen te bedenken zodat ze weer naar school zou gaan.

Het lukte haar steeds vaker om wel te gaan, maar school bleef een kwelling. Eenmaal op de middelbare school veranderde dat niet. Integendeel. Ze werd er steeds somberder en wilde uiteindelijk liever niet meer leven.

Inmiddels heeft Pascale medicatie voor haar somberheid en wil ze eigenlijk geen gesprekken meer. Ze is ‘helemaal klaar’ met al dat gepraat dat haar niet echt helpt. Maar de arts heeft met haar afgesproken dat ze alleen medicatie kan krijgen als ze ook komt vertellen hoe het gaat.

Ze heeft morrend ingestemd.

Pascale komt vandaag met haar moeder.

Ze weet niet waar ze over wil hebben. Haar moeder zou het fijn vinden om na te denken wat school nog kan doen aan de somberheid van haar dochter. De docenten op school lijken het ‘een beetje zat’, zegt moeder. Ze willen Pascale graag helpen maar als ze haar vragen waarom ze somber is, weet ze dat niet. Ze klapt dan helemaal dicht en is laatst zelfs in het kastje onder de gootsteen gaan zitten. Pascale legt uit dat ze echt niet weet waarom ze somber is. Het lijkt een soort kleur die over haar leven hangt. Als ze vakantie heeft, is die kleur er veel minder. Er lijkt verder geen reden voor. Soms helpen de medicijnen, maar nu ze groter wordt, lijken ze het minder goed te doen. Ze zal het

met de arts bespreken. Maar wat moet ze nou met al die zeurende docenten?

Kan ze bedenken, vraag ik, wat er op school nodig is om die kleur iets te doen vervagen?

Ze lacht en zegt dat helemaal geen school het beste zou zijn. Maar ze weet ook wel dat dat niet kan. Haar moeder vertelt dat ze het leuker vond op school toen ze met dieren mocht werken. En koken was ook fijn. Maar het gebouw waar dat kon is gesloten vanwege asbest, dus die leuke lessen zijn gestopt. Hoe lang duurt het voordat dat gebouw weer opengaat? Pascale weet dat niet maar ziet een lichtpuntje: ze had niet eerder bedacht dat zo’n gebouw na de grote schoonmaak weer gewoon open zal gaan. Haar moeder zal het met de docenten opnemen.

Pascale veert op. Misschien wil haar moeder dan ook even met school bespreken dat ze heel boos is. Met heldere stem vertelt ze dat ze op een school zit met allemaal kinderen met een handicap. Veel van hen zitten in een rolstoel.

Het is heel erg verboden elkaar daar om uit te lachen of mee te pesten. Pascale heeft misschien geen rolstoel maar wel een handicap.

Ze gaat soms in het kastje onder de gootsteen zitten als ze het even niet meer weet. En wat doen die kinderen? Die lachen haar dan uit.

Dat is toch niet de afspraak? “En dan vinden ze het raar dat ik zo somber ben”, zegt Pascale verontwaardigd.

Moeder en dochter zullen ook dit bespreken op school. Wie weet wordt de kleur zo toch een beetje minder somber. Pascale zal het me de volgende keer komen vertellen.

over de auteur Anneke Eenhoorn is klinisch psycholoog/psychotherapeut, werkzaam in Stichting De Praktijk.

Zij gunt ons een kijkje in haar praktijkervaringen met kinderen en ouders.

13 NR 2 JUNI 2015

EEN RELATIONEEL TRAUMA BEHANDELING VAN HET HELE SYSTEEM NA SEKSUEEL MISBRUIK DOOR EEN BROER

Het behandelprogramma Contextuele leer- en behandelgroepen en individuele trajecten voor alle betrokkenen bij seksueel misbruik (CLAS) kan worden ingezet bij gezinnen waar seksueel misbruik voorkomt. CLAS gaat ervan uit dat seksueel misbruik binnen gezin en familie een relationeel trauma is.

JOSÉ VAN DEN HEUVEL, ELLEN FERWERDA EN FRITS BOER

V

an de Nederlandse jongeren heeft ongeveer drie procent wel eens blootgestaan aan seksueel overschrijdend gedrag door een volwassene binnen het gezin (Alink & Van IJzendoorn e.a., 2011). Het percentage dat seksueel overschrijdend gedrag door een broer of zus (hierna te noemen: siblings) heeft meegemaakt is even groot (Alink e.a., 2011). Toch komt het veel minder vaak voor dat jongeren worden onderzocht of behandeld na seksueel misbruik door een sibling, dan na misbruik door een volwassene. Hoe komt dit?

SPECIALISTISCHE BEHANDELING Dit verschil kan deels worden verklaard doordat seksuele ervaringen tussen siblings tot de normale seksuele ontwikkeling kunnen behoren (seksueel exploratief spel); het onderscheid met grensoverschrijdende vormen is niet altijd eenvoudig. Zeker zo belangrijk is het dilemma waarvoor de ouders staan als er wel sprake is van grensoverschrijdend gedrag: hulp inroepen voor het kind dat slachtoffer is – doorgaans de dochter – betekent bekendheid geven aan het kind dat dader is – veelal de zoon. Dit kan ouders ertoe brengen de zaak te bagatelliseren of te ontkennen. Omdat dit het hele gezin aangaat, is het van belang alle gezinsleden te betrekken bij het onderzoek en bij de behandeling van kinderen die seksueel misbruik door een sibling meemaakten.

14 KIND EN ADOLESCENT PRAKTIJK

We spreken in dit artikel wel over ‘dader’ en ‘slachtoffer’, maar realiseren ons dat dit de zaak te eenvoudig voorstelt. Soms is een jongere zowel dader als slachtoffer. Omdat dit artikel onleesbaar zou worden wanneer we steeds een omschrijving moeten geven als ‘degene die seksueel grensoverschrijdend gedrag heeft vertoond’ en ‘degene die seksueel grensoverschrijdend gedrag heeft ondergaan’, spreken we hier toch van dader en slachtoffer. In ons werk met gezinnen gebruiken we de termen ‘dader’ en ‘slachtoffer’ echter niet.

Gezien de frequentie en de complexiteit van deze problematiek is een specialistische behandeling van belang. Deze vorm van misbruik vraagt namelijk een andere benaderingswijze dan misbruik gepleegd door een volwassen dader. Binnen De Rading, jeugdhulpinstelling voor de provincie Utrecht, wordt sinds 2005 het behandelaanbod CLAS ingezet. CLAS staat voor ‘contextuele leer- en behandelgroepen en individuele trajecten voor alle betrokkenen bij seksueel misbruik’.

CLAS kan worden ingezet bij gezinnen waar seksueel misbruik voorkomt in het gezinssysteem of de directe omgeving. Dit artikel gaat echter specifiek in op het inzetten van CLAS in situaties waarin sprake is van seksueel misbruik tussen siblings. Onze indruk is dat het aantal aanmeldingen van gezinnen waarbij sprake is van seksueel grensoverschrijdende ervaringen tussen siblings, de laatste jaren fors is toegenomen.

over de auteurs J. van den Heuvel, maatschappelijk werker, contextueel- en systeemtherapeut, is werkzaam als systeemtherapeut bij jeugdhulpverleningsinstantie De Rading in Utrecht en in praktijk de Burcht in Werkendam. P.E. Ferwerda, maatschappelijk werker, contextueel- en systeemtherapeut, werkt als systeemtherapeut bij jeugdhulpverleningsinstantie De Rading in Utrecht. Prof. dr. F. Boer is emeritus hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie. Correspondentie: j.van.den.heuvel@rading.nl.

trefwoorden broer-zusmisbruik CLAS trauma seksueel misbruik

Foto: Aleid Denier van der Gon

15

De fotoâ&#x20AC;&#x2122;s bij dit artikel zijn illustratief. De afgebeelde personen zijn niet dezelfde als die in het artikel.

NR 2 JUNI 2015

Hier willen we onze visie op seksueel misbruik tussen siblings beschrijven en onze ervaring met CLAS. Voor dat we hierop ingaan, bespreken we eerst waarin misbruik tussen sibilings verschilt van misbruik door een volwassene.

MISBRUIK GAAT HET HELE GEZIN AAN Bij misbruik door een volwassen familielid is de volwassene per definitie verantwoordelijk. Bij broerzus misbruik zijn er vaak systeemfactoren waardoor het misbruik heeft kunnen ontstaan. De vaak jonge dader kan niet de volle verantwoordelijkheid dragen voor wat hij heeft gedaan, omdat hij ten tijde van het misbruik te jong was om de consequenties van zijn daden te kunnen overzien.

In het geval van seksueel misbruik door een volwassene wordt het vertrouwen in volwassenen geschaad.

Kinderen moeten kunnen vertrouwen op de volwassenen die voor hen zorgen; ze zijn afhankelijk van hen.

Als dat vertrouwen schade oploopt doordat het kind misbruikt wordt, zal dat zich maar moeizaam herstellen. Ook in het geval van siblingmisbruik is natuurlijk sprake van geschaad vertrouwen, maar kinderen zijn niet afhankelijk van elkaar. Het vertrouwen in volwassenen kan in het geval van siblingmisbruik wel indirect schade oplopen, omdat de ouders het kind niet hebben kunnen beschermen.

Er is nog niet veel onderzoek gedaan naar seksueel misbruik tussen siblings; van het onderzoek dat er is, geven wij nu een overzicht. Vervolgens beschrijven we de contextuele visie van Boszormeyi-Nagy, en hoe deze vorm krijgt binnen CLAS. Daarna beschrijven we de werkwijze van CLAS en eindigen we met onze ervaringen met deze methodiek.

ONDERZOEK NAAR SEKSUEEL MISBRUIK TUSSEN SIBLINGS

16 KIND EN ADOLESCENT PRAKTIJK

Wanneer wordt normaal seksueel gedrag misbruik?

In het gezin leren broers en zussen met elkaar om te gaan. Het is belangrijk dat daarbij ook aandacht is voor seksuele opvoeding. Siblings kunnen experimenteren met seksuele spelletjes die volkomen onschuldig zijn. Maar wanneer is het niet meer onschuldig en grensoverschrijdend? De spelletjes kunnen overgaan in seksueel misbruik of seksueel grensoverschrijdend gedrag; voor kinderen zelf is het echter soms onduidelijk waar de grens ligt.

Om onderscheid te kunnen maken tussen normaal seksueel gedrag en misbruik, definiëren we misbruik op basis van de volgende criteria (Dieltjens & Meurs, 2008): • Een leeftijdsverschil van meer dan vijf jaar (al worden ook wel andere getallen gebruikt).

• Het bekijken, aanraken en strelen van elkaars geslachtsdelen door adolescenten. (Expliciet seksuele handelingen, zoals geslachtsgemeenschap of elkaar laten klaarkomen.)

• Een motivatie die niet past bij de ontwikkelingsfase van het kind.

• Het ontbreken van vrijwilligheid.

• Misbruik gaat (vaak) gepaard met dreiging, dwang, geheimhouding, macht.

• Alleen plezier bij de initiatiefnemer, vaak het oudste kind.

• Een van de kinderen, vaak de jongste, heeft een negatieve reactie op het contact.

Er zijn in de literatuur factoren beschreven die het risico op misbruik binnen een gezin vergroten (Dieltjens & Meurs, 2008). Het gaat om de volgende factoren: • Grote gezinnen. Seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen siblings komt voor in alle lagen van de bevolking. Het komt vaker voor bij grote gezinnen (zes of meer kinderen), dan op grond van het voorkomen in de algemene bevolking mag worden verwacht.

• Ouderlijke emotionele verwaarlozing en huwelijksproblemen. Wanneer sprake is van emotionele verwaarlozing en/of huwelijksproblemen neemt het risico op misbruik toe. Het is gebleken dat broes en zussen op elkaar terugvallen in zo’n situatie, wat kan uitmonden in seksueel grensoverschrijdend gedrag.

• Gebrekkige communicatie. Gezinnen waarin niet of nauwelijks gesproken wordt over beleving, gevoelens, emoties, grenzen en normen binnen het gezin, hebben een verhoogde kans op het ontstaan van seksueel grensoverschrijdend gedag tussen siblings.

• Intergenerationele problematiek. Wanneer in de voorliggende generaties misbruik heeft plaatsgevonden, neemt de kans op misbruik in het huidige gezin toe. Ouders die hun kinderen misbruiken, hebben vaak zelf een verleden van kindermishandeling. Hoewel ze weten hoe erg het is om mishandeld te worden, lukt het hen niet om hun eigen kinderen op een andere manier op te voeden. Dit gaat gepaard met gevoelens van schaamte en schuld, en leidt vaak tot sociale isolatie. Het gezin is niet meer in staat om de cirkel van mishandeling te doorbreken en mist de steun en controle van een sociaal netwerk (Gunning-Schepers, 2011).

Het meemaken van seksueel misbruik in de jeugd kan levenslange gevolgen hebben voor zowel de lichamelijke als psychische gezondheid. De plaats waar het leven normaliter een veilige start krijgt, het gezin, is door het misbruik een bron van angst en onveiligheid geworden. Sommige kinderen vertonen agressief en antisociaal gedrag, terwijl andere zich terugtrekken, veel piekeren en angstig zijn (Wolzak & Ten Berge, 2008). Trauma’s als gevolg van seksueel misbruik bedreigen op de lange termijn de ontwikkeling, zijn schadelijk voor de identiteitsvorming en kunnen leiden tot psychische problemen zoals PTSS, dissociatieve stoornissen, verslaving, zelfverwonding en psychosomatische klachten (Allen et al., 2008; Teeuw & Boer, 2013; Wolzak & Ten Berge, 2008).

DE CONTEXTUELE VISIE VAN BOSZORMENYI-NAGY De contextuele visie (Boszormenyi-Nagy & Krasner, 1986) gaat ervan uit dat er vier dimensies in de relationele werkelijkheid zijn: feiten, psychologie, systemische interacties en relationele ethiek. Deze zijn afzonderlijk te behandelen, maar Nagy is van mening dat ze altijd onderling verweven en onafscheidelijk zijn in hun effect op relaties. Het is de dimensie van de relationele ethiek waaraan de contextuele familietherapie haar eigenheid ontleent en die een nieuwe invalshoek toevoegt aan het therapeutische veld. Relationele ethiek gaat over de balans tussen wat mensen geven in relaties en wat zij verdienen, of gerechtigd zijn van anderen te ontvangen (Hargrave & Pfitzer, 2005; Ducommun-Nagy & Michielsen, 2008; BoszormenyiNagy & Krasner, 2005). De relationele ethiek kent de volgende uitgangspunten: • Loyaliteiten. Nagy gaat ervan uit dat kinderen onlosmakelijk verbonden zijn met hun ouders (en andere familie). Hoewel familierelaties verbroken kunnen worden, zullen kinderen loyaal blijven aan hun ouders. Als kinderen niet hun loyaliteit aan (een van) beide ouders mogen tonen, komen ze met hun gevoel in de knel, wat kan leiden tot gedragsen emotionele problemen.

• Intergenerationele problemen. Nagy spreekt over intergenerationele problematiek als problematiek van generatie op generatie in een familie doorgaat.

Hij benadrukt dat het van belang is om zicht te krijgen op deze intergenerationele problematiek. Als het gezin inzicht heeft in de problemen die al generaties spelen in hun familie, kan een proces op gang komen om hierin verandering te brengen. Dit is de taak van de ouders (het stoppen van de ‘roulerende rekening’).

• Hulpbronnen. Om therapie te laten slagen, benadrukt Nagy het belang van hulpbronnen.

Daarnaast is hij ervan overtuigd dat ieder mens hulpbronnen heeft, ook als deze op dat moment niet zo gevoeld of ervaren worden.

• Meerzijdige partijdigheid. Een ander belangrijk thema is de meerzijdige partijdigheid van de therapeut. Van de therapeut wordt verwacht dat hij (wisselend) partijdig is aan alle betrokkenen. Dit is iets anders dan onpartijdig zijn. Onpartijdig zijn betekent dat je neutraal bent. Bij meerzijdige partijdigheid ben je wisselend partijdig met een gezinslid, zonder oordelend te zijn naar de ander(en). Dit is ondersteunend voor de gezinsleden, en op deze manier kan de balans van geven en ontvangen in het gezin bewerkt worden. Voor Nagy is meerzijdige partijdigheid een van de belangrijkste eigenschappen van een therapeut.

DE VISIE VAN CLAS De contextuele visie van Nagy vinden wij terug in CLAS in de volgende uitgangspunten: • Allereerst moet het misbruik stoppen, moet de veiligheid hersteld worden en is er hulp bij traumaverwerking nodig. Dat geldt in de eerste plaats voor het slachtoffer, maar ook voor het betrokken systeem.

• Daarnaast is het doorbreken van onderliggende patronen binnen het gezin essentieel om herhaling te voorkomen en om een veilige context te herstellen.

• Ook moet er aandacht zijn voor preventie voor de volgende generatie. Zo is het belangrijk te voorkomen dat het slachtoffer van seksueel misbruik later in zijn/haar leven dader wordt.

Hulpverlening aan slachtoffers van seksueel misbruik met slechts een individueel behandelaanbod schiet in onze ogen tekort. Na het misbruik zijn de gezinspatronen, die mogelijk geleid hebben tot het seksueel misbruik, immers niet verdwenen. Voor preventie en veiligheid is het belangrijk dat het hele gezin behandeling krijgt. Individueel gerichte traumabehandeling én herstel van een veilige context zijn de twee sporen waarover verantwoorde hulpverlening moet lopen (zie o.a. Melles, Bakhuizen e.a., 1996; Gunning-Schepers, 2011; Van Rooijen, Berg e.a., 2013). Grootaers (2013) zegt daarover: “Startpunt van de CLAS-methodiek is de overtuiging dat seksueel misbruik niet kan worden begrepen en verholpen als het individu los gezien wordt van diens omgeving. CLAS gaat ervan uit dat seksueel misbruik binnen gezin en familie een relationeel trauma is, een ernstige beschadiging van de betrouwbaarheid van gezinsrelaties.”

SOMS IS KIND DADER ÉN SLACHTOFFER Traumabehandeling, gezinsbehandeling en hulpverlening aan dader en slachtoffer gaan om bovenstaande redenen binnen CLAS hand en hand. Deze integrale behandelvorm is uniek in Nederland. Voor zover bij ons bekend, werken andere instellingen met andere behandelvormen. Uitgangspunt bij die behandelvormen is doorgaans dat de dader of het slachtoffer de cliënt is.

WERKWIJZE VAN CLAS De CLAS-behandeling kent vier fasen. Fase 1, de oriëntatiefase, duurt maximaal twaalf weken en is vooral bedoeld om genoemde risicofactoren goed te onderzoeken. In deze fase spreken hulpverleners met slachtoffer, dader en ouders apart. Zij inventariseren welke systeemfactoren en welke kindfactoren mogelijk meegespeeld hebben bij het ontstaan van het misbruik.

Daarnaast spreken de hulpverleners met ouders over hun seksuele opvoeding en het omgaan met grenzen, en kijken zij met de ouders naar hulpbronnen in hun omgeving. De oriëntatiefase sluit af met een gezinsgesprek. Na het gezinsgesprek overlegt het behandelkoppel met het behandelteam. Hieruit volgt een behandeladvies dat het behandelkoppel gaat bespreken met het gezin. In de eerste fase, of aan het begin van de tweede fase, zullen ouders ook één à twee educatieve avonden bezoeken over het onderwerp ‘seksuele ontwikkeling bij kinderen en seksuele opvoeding’.

17 NR 2 JUNI 2015

Box 1: Saskia en haar broer Saskia (17) is seksueel misbruikt door haar broer die twee jaar ouder is.

Het misbruik is al zes jaar geleden gestopt. Ze heeft het nu eindelijk kunnen vertellen en haar broer heeft bekend. In de oriëntatiefase spreken we Saskia en haar broer individueel, en haar ouders samen en individueel.

We maken genogrammen met hen om helder te krijgen hoe de voorgeschiedenis is geweest. De ouders hebben al lange tijd huwelijksproblemen. Saskia heeft het gevoel dat er weinig aandacht voor haar was in het gezin en dat zij alles alleen moest uitzoeken. Haar broer herkent dit beeld. De ouders kunnen dit horen van hun kinderen en zien in dat door hun verschillende zienswijze op de opvoeding en bescherming van kinderen, zij een aantal zaken hebben laten liggen.

In de behandelfase hebben we gesprekken met Saskia over het seksueel misbruik. Omdat ze traumagerelateerde klachten heeft, die we hebben geconstateerd met behulp van de CRIES-vragenlijst, besluiten we om Write Junior in te zetten. Het is zwaar voor haar om de details van het misbruik te bespreken. Ze blijkt een aantal gedachten te hebben die we met haar bekijken: ‘Ik heb het zelf toegelaten’, ‘ik had gewoon moeten zeggen dat ik dit niet wilde’, ‘ik had het aan mijn ouders moeten vertellen’. Door die gedachten met haar te bespreken (cognitieve herstructurering) krijgt ze een andere kijk op het misbruik; het lucht haar op om hierover te praten.

Met haar broer hebben we gesprekken over hoe hij er toe is gekomen om zijn zusje te misbruiken. Hij geeft aan zich vaak alleen gevoeld te hebben.

Hij vond het fijn om bij zijn zusje in bed te kruipen en van het een is het ander gekomen. Hij wist wel dat het niet mocht en niet goed was, maar kon er niet mee stoppen. We spreken over het aanvoelen van grenzen en of hij ook grenzen heeft gemerkt bij zijn zusje. Soms wel, maar hij deed alsof hij het niet merkte. Hij maakt zich zorgen om zijn zusje en wil haar heel graag helpen. Hij voelt zich schuldig en schaamt zich enorm.

Met de ouders hebben we gesprekken over hun relatie en de betekenis daarvan voor het gezin. Hoe zijn ze partners en ouders (geweest)? Ze krijgen meer zicht op wat er is misgegaan. Vooral de moeder voelt zich enorm schuldig. Vader wil meer naar het hier en nu kijken: wat kunnen we nu doen om de schade te herstellen?

In de derde fase bereiden we gesprekken voor tussen Saskia en haar broer. In het eerste gesprek spreken ze naar elkaar uit wat het seksueel misbruik heeft betekend voor ieder van hen en stellen ze elkaar vragen die hen bezighouden. Na afloop vallen ze elkaar huilend in de armen. Ze willen graag als een gewone broer en zus verder. Vervolggesprekken zijn erop gericht om hun wensen te inventariseren en vorm te geven.

Gezinsgesprekken dienen om deze gezinsleden te laten uiten wat ze wel en niet goed vinden gaan in het gezin en hoe ze het anders zouden willen. Ze worden boos op elkaar, huilen om wat er is gebeurd en hebben allemaal de behoefte om het beter te hebben samen. Ze gaan gezinsavonden houden: samen lekker eten en film kijken. Ze gaan met elkaar een dagje weg. De sfeer verbetert aanmerkelijk. Saskia gaat in de meidengroep waar ze contact heeft met lotgenoten. Het doet haar zichtbaar goed om bij de andere meiden ook dezelfde gevoelens te zien.

We vragen de gezinsleden aan het eind van de derde fase wat ze nog zouden willen. Het blijkt goed te gaan met alle gezinsleden. De ouders communiceren anders met elkaar en dat bevalt ze goed. In het gezin is meer contact met elkaar en de sfeer is verbeterd. Saskia heeft geen traumagerelateerde klachten meer. Ze komt beter voor zichzelf op, zonder heel boos te worden. Ze voelt zich meer gehoord en gezien door haar moeder. Haar broer en zij gaan soms samen uit en dat vinden ze allebei leuk. Ze voelen zich een ‘gewone’ broer en zus.

18 KIND EN ADOLESCENT PRAKTIJK

Fase 2, de behandelfase, duurt ongeveer zeven maanden waarin wekelijks één of meerdere gesprekken plaatsvinden. Het doel in deze fase is het verminderen van de traumagerelateerde klachten bij slachtoffer, het geven van psycho-educatie aan alle gezinsleden, verder nog daderbehandeling en het bewerkstelligen van adequaat ouderschap bij de ouders. Voor het slachtoffer start een traumabehandeling. Hulpverleners die werken met CLAS, maken voor de traumabehandelingen gebruik van methodes die wetenschappelijk onderzocht zijn (of worden).

INTEGRALE BEHANDELVORM IS UNIEK IN NEDERLAND Voor zover nu bekend in de wetenschap werkt cognitieve gedragstherapie het beste voor het verwerken van trauma. Daarom gebruikt CLAS de methodes Write Junior, EMDR en Horizongroep. Voor zowel daders als slachtoffers (in het geval van siblingmisbruik) kan gebruik worden gemaakt van Write Junior. Dit is een cognitieve schrijftherapie voor kinderen en jongeren, ontwikkeld door Lucassen en Van der Oord (2012).

EMDR is een vorm van traumabehandeling die de therapeuten van CLAS niet uitvoeren, maar een hiervoor opgeleide therapeut binnen De Rading. De Horizongroep is een groepstherapie voor kinderen onder de twaalf jaar die seksueel misbruik meegemaakt hebben (Lamers-Winkelman, 2006).

Parallel aan de kindergroep draait er een oudergroep.

Daar krijgen ouders ondersteuning in het omgaan met een misbruikt kind. De Vrije Universiteit in Amsterdam werkt aan een versie voor jongeren tussen de 12 en 18 jaar. De ouders bezoeken de therapie in dezelfde frequentie als de kinderen. De oudergesprekken dienen om hen te helpen hun beide kinderen te ondersteunen in dit proces, inzicht te krijgen in factoren die mogelijk (mede) tot het misbruik hebben geleid, en te verwerken wat in hun gezin heeft plaatsgevonden. Er is veel aandacht voor psycho-educatie; ook vinden er regelmatig gezinsgesprekken plaats.

Fase 3 is de fase van patroondoorbreking en afbouw, en duurt ook ongeveer zeven maanden. Het doel van deze fase is om de patronen die het misbruik in het gezin (mede) hebben veroorzaakt, te doorbreken en de gezinsrelaties zo veel mogelijk te herstellen. Naast het individuele gedeelte is er de mogelijkheid voor slachtoffers om in een lotgenotengroep te leren het misbruik een plek te geven en het gewone leven adequaat vorm te geven, door middel van praten, creatieve vormen en lichaamsbeweging. Als ouders niet hebben deelgenomen aan de Horizongroep, kunnen hulpverleners en ouders in deze fase samen overleggen of zij aan een groep kunnen deelnemen met andere ouders die seksueel misbruik tussen twee (of meer) van hun kinderen hebben meegemaakt. Een dergelijke groep komt vijf keer bij elkaar. De deelnemers bespreken wat er is gebeurd, wat dit betekent voor hen en hoe zij

De fotoâ&#x20AC;&#x2122;s bij dit artikel zijn illustratief. De afgebeelde personen zijn niet dezelfde als die in het artikel.

Foto: Aleid Denier van der Gon

NR 2 JUNI 2015

19

herhaling kunnen voorkomen. In tegenstelling tot de Horizon-oudergroep die staat beschreven bij fase 2, is deze groep vooral gericht op ervaringen uitwisselen en van elkaar leren. Er wordt expliciet stilgestaan bij de impact op de ouders en de gevolgen voor hun partnerschap en ouderschap.

In fase 3 (maar soms ook al in fase 2, afhankelijk van het verloop van het proces) overleggen we met slachtoffer en dader over een gesprek samen. Dit gesprek wordt apart voorbereid met beiden. De voorbereiding bestaat uit het formuleren van vragen en het bedenken wat ze tegen elkaar willen zeggen. Daarna vinden minimaal twee gesprekken samen plaats.

Tussen die gesprekken door zijn er individuele gesprekken waarin slachtoffer en dader terugkijken op hun gesprek, en bedenken wat er nog gezegd moet worden.

We bespreken met het slachtoffer en de dader of er meer gesprekken nodig zijn en waar die over moeten gaan. Na deze gezamenlijke gesprekken plannen we een gezinsgesprek waarin beide partijen kunnen vertellen hoe ze hun gezamenlijke gesprekken beleefd hebben en wat die hen opgeleverd hebben.

Gedurende fase 3 is er een aantal gezinsgesprekken om het proces dat ieder individueel doorloopt, te verbinden in het gezin. Ook is er ruimte om gezamenlijk te kijken wat nog nodig is om de doelen te behalen die in fase 1 en 2 geformuleerd zijn. Eventueel kan tot vervolghulpverlening besloten worden, als blijkt dat de gewenste doelen niet haalbaar zijn binnen CLAS. Fase 4, de afsluiting, duurt één maand. Aan het einde van fase 3 kan besloten worden tot afronding van de hulpverlening, omdat de doelen behaald zijn.

Of het besluit kan juist zijn dat vervolghulpverlening nodig is. Aan het eind van fase 3 en in fase 4 gaat de frequentie van de gesprekken omlaag en bekijken de hulpverleners of het gezin zonder CLAS verder kan.

Als vervolghulpverlening nodig is, vindt in deze fase een overdracht plaats naar de instelling die de vervolghulpverlening gaat uitvoeren. Aan het einde van fase 4 is er een evaluatiegesprek met het gezin, waarin de betrokkenen terugblikken op de hulpverlening.

ERVARINGEN MET CLAS

20 KIND EN ADOLESCENT PRAKTIJK

We hebben inmiddels de nodige ervaring met CLAS en een aantal zaken valt ons op. Wij zien in onze praktijk dat regelmatig sprake is van seksueel misbruik tussen siblings die minder dan vijf jaar (soms zelfs maar anderhalf jaar) in leeftijd verschillen. Meestal is sprake van onvrijwilligheid en gaan de seksuele handelingen over de grens van het slachtoffer heen. Kan het slachtoffer geen grenzen aangeven, dan heeft dat vaak te maken met gezinsfactoren. We willen dit illustreren aan de hand van het voorbeeld van Femke. Femke vertelde ons dat zij van jongs af aan het gevoel had ‘het alleen te moeten opknappen’. Ze miste de aandacht van haar ouders en zorgde voor haar jongere zusje, omdat ze zag dat haar moeder dat onvoldoende kon. Haar ouders hadden huwelijksproblemen. Toen haar broer, die twee jaar ouder was, af en toe bij haar in bed kwam liggen en steeds verder ging met haar te betasten, vond Femke het betasten niet leuk, maar ze was blij met zijn

aandacht. Ze was bang dat hij geen aandacht meer voor haar zou hebben als het zou stoppen; mede daarom wilde ze niets zeggen tegen haar ouders.

Wat ons ook opvalt is dat er vaak sprake is van langdurig seksueel contact, van anderhalf jaar tot zes jaar, met frequenties van meerdere malen per week tot eens per twee à drie maanden. Het jongste slachtoffer dat wij de afgelopen jaren hebben gezien, was twee jaar.

Het grensoverschrijdend gedrag begint meestal niet meer als het slachtoffer ouder is dan tien jaar. Het kan wel doorlopen tot na het tiende jaar van het slachtoffer.

FEMKE MISTE DE AANDACHT VAN HAAR OUDERS Door de ouder meegemaakt seksueel misbruik is volgens de literatuur een risicofactor. Dit herkennen we in ons werk bij seksueel misbruik tussen volwassenen en kind, maar wij zien dit niet terug bij grensoverschrijdend gedrag tussen siblings. Wel zien wij een enkele keer dat broers die seksueel grensoverschrijdend gedrag hebben vertoond bij hun zusje, soms zelf seksueel misbruikt zijn door een volwassene. Dit is echter eerder uitzondering dan regel.

Heeft het slachtoffer eenmaal de moed kunnen opbrengen om te spreken, dan is dit in het algemeen buiten het gezin. Vaak ervaart het slachtoffer daarna opluchting, maar tegelijk komen het slachtoffer en het gezin terecht in een emotionele achtbaan. De gevolgen hiervan zijn vaak niet te overzien voor het slachtoffer.

Vanwege deze complexiteit van crisis en het tegenover elkaar staan van de gezinsleden moet volgens ons de contextuele visie, het besef dat de gezinsleden intens met elkaar verbonden zijn, vertrekpunt zijn bij behandeling. Het respect voor ieders loyaliteit en een meerzijdig partijdige houding helpt de weerstanden in het gezin te overwinnen.

In onze praktijk is zelden sprake van uithuisplaatsing van de dader; alleen soms tijdelijk om de veiligheid van het zusje te garanderen. Met het gezin en eventueel de mensen er omheen stellen we dan samen een veiligheidsplan op. De bedoeling is dat de broer met het veiligheidsplan weer thuis kan wonen. Dit gaat uiteraard altijd in overleg met het misbruikte kind.

Soms is het seksueel grensoverschrijdend gedrag al een aantal jaar niet meer voorgekomen voordat het zusje er mee naar buiten komt. In gezamenlijk overleg bekijken we dan of er een veiligheidsplan moet komen of niet.

Het is onze ervaring dat in de gezinnen die wij in behandeling hebben gehad, broers zelden of nooit opnieuw vervallen in daderschap. Deze gunstige reactie op onze interventie lijkt te onderstrepen dat bij deze gezinnen het eerder gezins- dan kindfactoren zijn die tot het misbruik leidden. Bij de daders zien we dat ze gebukt gaan onder schuldgevoelens en verantwoordelijkheidsgevoel. Zij hebben het gevoel het gezin in problemen gebracht te hebben: door hen moeten de gezinsleden in therapie. Dat wordt ze vaak niet in

dank afgenomen. Toch zien we met name bij moeders ook een sterke drang om de dader, vaak hun zoon, te beschermen tegen de buitenwereld die hem mogelijk zal stigmatiseren als dit bekend wordt. Regelmatig proberen ouders het misbruik vooral binnen het kerngezin te houden om te voorkomen dat de buitenwereld een slecht beeld krijgt over hun zoon. Dit heeft soms consequenties voor de houding tegenover het slachtoffer, dikwijls de dochter.

Hoewel de dochter als slachtoffer wordt erkend, krijgt ook zij soms te maken met boosheid of onbegrip. Waarom heeft ze het niet eerder verteld? De redenen die wij vaak horen van dochters is dat ze het niet vertelden om het gezin te beschermen. Angst om niet geloofd te worden en angst voor een uithuisplaatsing van zus of broer kunnen ook belangrijke redenen zijn om het niet te vertellen.

CONCLUSIE In dit artikel hopen we duidelijk te hebben gemaakt dat het hele gezin betrokken moet worden wanneer sprake is van seksueel misbruik tussen siblings. Het raakt immers alle gezinsleden op een verschillende manier. Het is niet vruchtbaar dit slechts te zien als een probleem met een dader en een slachtoffer. Ouders zouden met al hun emoties blijven zitten, de risicofactoren zouden niet zomaar afnemen en de ‘dader’ is dan niet geholpen met zijn emotieregulatie en enorme schuld- en verantwoordelijkheidsgevoel. Andere broers en zussen zouden moeite hebben met het omgaan met de betrokken broer en zus. En het slachtoffer komt thuis na een heftig gesprek, maar gezinsleden weten niet hoe ze haar kunnen ondersteunen. Het helpt, kortom, niet dit slechts te zien als een probleem met een dader en een slachtoffer. Vaak is er sprake van een gezinsprobleem dat al bestond voor het seksueel misbruik begon. Samen met het gezin dit probleem onderzoeken maakt voor de kinderen vaak de weg vrij voor verwerking van het meegemaakte misbruik en voor herstel van de onderlinge relaties in het gezin.

LITERATUUR >> Alink, L., IJzendoorn, R. van, Bakermans-Kranenburg, M., Pannebakker, F., Vogels, T. & Euser, S. (2011).

Tweede Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van kinderen en jeugdigen. Leiden: TNO. >> Boer, F. (2012). Broers en zussen van speciale en gewone kinderen: invloed op ontwikkeling en gedrag.

Houten: LannooCampus. >> Boszormenyi-Nagy, I. & Krasner, B.R. (2005). Tussen geven en nemen: Over contextuele Therapie (4e druk).

Haarlem: De Toorts. >> Dieltjens, S. & Meurs, P. (2008). Seksuele ontwikkeling en de rol van broers en zussen; siblingseks: spelletjes, nieuwsgierigheid, misbruik en incest. Apeldoorn: Garant. >> Ducommun-Nagy, C. & Michielsen, M. (2008). Van onzichtbare naar bevrijdende loyaliteit. Leuven: Acco. >> Hargrave, T.D. & Pfitzer, F. (2005). Ontwikkelingen in de contextuele therapie. Leuven: Acco. >> Gunning-Schepers, L. (2011). Behandeling van de gevolgen van kindermishandeling. Den Haag: Gezondheidsraad. >> Grootaers, K. (2013). Contextuele behandeling na seksueel misbruik: een onmisbare schakel. Tijdschrift voor seksuologie, 37, 10-15. >> Lamers-Winkelman, F. (2006). Therapeutenhandleiding bij een werkboek voor ouders van seksueel misbruikte kinderen. Amsterdam: Uitgeverij SWP. >> Lucassen, S. & Oord, S. van der (2012). WRITEJunior, protocol schrijftherapie voor getraumatiseerde kinderen en adolescenten 4-18 jaar. Amsterdam: Uitgeverij SWP. >> Melles, R., Bakhuizen N. & Montfoort, A. van (1996).

Contextuele hulpverlening bij seksueel misbruik; Over de ontwikkeling en de werkwijze van het CLAS-project.

Amsterdam: VU Uitgeverij. >> Rooijen, K. van, Berg, T. & Bartelink, C. (2013) Wat werkt bij de aanpak van Kindermishandeling. Utrecht: Nederlands Jeugd Instituut. >> Teeuw, A.H. & Boer, F. (2013). Medisch handboek kindermishandeling: Somatische en psychische gevolgen van kindermishandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. >> Wolzak, A. & Berge, I.J. ten (2008) Secundaire Analyse Onderzoeken AMK’s; onderzoeksrapport. Utrecht: Nederlands Jeugd Instituut.

21 NR 2 JUNI 2015

interview met Tineke Oldehinkel

“IK BEN GEK OP MIJN WERK, MAAR NIET TEN KOSTE VAN ALLES”

Tineke Oldehinkel promoveerde in 1997 tot doctor in de medische wetenschappen en is sinds begin 2011 hoogleraar in de Levensloopepidemiologie van veelvoorkomende psychiatrische stoornissen bij het Universitair Medisch Centrum Groningen. Ze is bovendien hoofdonderzoeker van TRAILS en vertelt in dit interview bevlogen over dit langlopende, multidisciplinaire onderzoek naar ontwikkelingen tijdens de adolescentie.

LINDA VERHAAK

T

ineke Oldehinkel, 51 jaar, is hoogleraar Levensloop­ epidemiologie van veelvoor­ komende psychiatrische stoornissen in het UMCG. In het onderzoeksprogramma TRAILS volgen zij en haar collega’s ruim 2500 jongeren in NoordNederland. We willen haar graag spreken over haar werk en maken een afspraak die helaas door onvoorziene omstandigheden niet door kan gaan. Ze schrijft: “Het spijt me dat dit zo loopt, maar soms overschrijft het leven de planning.” De deadline nadert en onze agenda’s matchen niet. Tineke Oldehinkel verklaart verontschul­ digend: “Mijn agenda is een ramp: ik zit met promoties, buitenlandse gasten, onderwijs, lezingen en vergaderingen buiten de deur; dat biedt nauwelijks schuifruimte.”

Om dan fris en daadkrachtig te

22 KIND EN ADOLESCENT PRAKTIJK

concluderen: “Dan rest ons weinig anders dan: ‘Als het niet kan zoals het moet, moet het maar zoals het kan’.” Dit bijzondere interview heeft daarom niet life plaatsge­ vonden, maar Tineke Oldehinkel heeft de moeite genomen om onze vragen tot twee keer toe via e-mail te beantwoorden. De gedrevenheid en de levendigheid waarmee zij vertelt zijn er niet minder om.

Hoe is het idee voor TRAILS ontstaan? Was je hier vanaf het begin bij betrokken als medeontwerper of ben je later benaderd?

Oldehinkel: “TRAILS is ontstaan rond de eeuwwisseling uit de geza­ menlijke koker van de twee oor­ spronkelijke hoofdonderzoekers.

Dat waren prof. dr. Hans Ormel van het Universitair Medisch Centrum Groningen en prof. dr.

Frank Verhulst van het Erasmus

Medisch Centrum Rotterdam. Het verhaal gaat dat hun idee geboren werd tijdens een wandeling in de natuur. De tijd was er rijp voor: er was een breed gedragen besef dat langlopende, multidisciplinaire studies bij jongeren nodig waren om beter te begrijpen hoe psychi­ sche problemen kunnen ontstaan, en bij wie, en hoe deze zich verder ontwikkelen. Bij die wandeling

BELEIDS­ BESLISSINGEN ZIJN SOMS GEBASEERD OP HYPES was ik niet aanwezig, ha! Maar ik ben wel vanaf het eerste begin bij

over de auteur Drs. Linda Verhaak, klinisch psycholoog en psychotherapeut, is werkzaam bij Equator Foundation (onderdeel van Arq) en in haar eigen praktijk, aangesloten bij WEI43. Daarnaast is zij freelancedocent aan de RINO en lid van de voorjaarscongrescommissie van de VGCT.

Foto Aleid Denier van der Gon

NR 2 JUNI 2015

23

TRAILS betrokken geweest. We begonnen met een heel bescheiden budget, eigenlijk veel te bescheiden voor onze ambitieuze plannen, en dat betekende ongelooflijk hard buffelen voor iedereen om de studie op poten te zetten en de gegevens te verzamelen. Ik ben er heel trots op dat het gelukt is, want dat hield niemand voor mogelijk. Maar het lukte wél, dankzij de medewerking van heel veel mensen. Inmiddels zijn we vijftien jaar en vele metin­ gen verder… en zijn we een van de toonaangevende jongerenstudies.”

Welke bevindingen van TRAILS vind je tot nu toe het opmerkelijkst?

“Poeh… er zijn meer dan 250 artikelen geschreven over TRAILS, dus dat is lastig kiezen! Ik kies dan als voorbeeld toch een eind vorig jaar verschenen proefschrift over de gevolgen van alcoholgebruik in de adolescentie voor prestaties die te maken hebben met geheugen, concentratie en impulscontrole.

In dit onderzoek werd geen enkel verband gevonden tussen de alco­ holconsumptie van de TRAILSdeelnemers en hun taakprestaties.

Dat heeft enorm veel stof doen opwaaien, tot de voorpagina’s van kranten en het Achtuurjournaal toe. Laat ik voorop stellen dat deze resultaten op geen enkele manier betekenen dat alcoholconsumptie door jongeren geen kwaad kan.

Integendeel, er zijn vele goede rede­ nen om niet te veel te drinken en al helemaal niet op jonge leeftijd.

BIJ DEPRESSIE FASCINEERT ME HET KANTELMOMENT

24 KIND EN ADOLESCENT PRAKTIJK

Maar ik vond het wel frappant dat zo veel mensen, waaronder onze staatssecretaris, meenden dat slechts een beetje alcohol al desa­ streuze gevolgen voor de hersenen heeft. Ze bleken daar zo heilig van overtuigd dat ze weigerden zelfs maar te overwegen dat het misschien iets genuanceerder ligt.

Algemene opinies en beleidsbeslis­ singen zijn soms meer gebaseerd op hypes dan op feitenmateriaal!

Tja, aan ons dan de taak om de feiten te laten zien. Door het unieke design van TRAILS, met neuro­ psychologische gegevens op zowel 11- als 19-jarige leeftijd, waren wij als eerste in staat om na te gaan in hoeverre alcoholgebruik van een normale, representatieve groep jongeren gevolgen heeft voor hun presteren, althans voor de taken die wij ze hebben voorgelegd.

Een andere bevinding die ik zeer de moeite waard vind, is dat tegenslag in de vroege jeugd niet bij iedereen leidt tot een verhoogde kwetsbaarheid in het latere leven.

Voor een deel van de jongeren is dat zeker het geval; zij ontwikkelen al op jonge leeftijd psychische klachten en hebben ook later een relatief ongunstige prognose.

Maar een ander deel lijkt juist sterker te worden van een vroege blootstelling aan stressoren. De adolescenten die op jonge leeftijd nog geen klachten hadden ontwik­ keld, waren later juist minder stressgevoelig dan hun leeftijdgeno­ ten. We vermoeden dat de ervaren controleerbaarheid van de stress in belangrijke mate bepaalt of de gevolgen ervan iemand kwetsbaar maken of juist veerkrachtig.”

Zijn er aspecten in de ontwikkeling van adolescenten die psychologen en psychiaters meer zouden moeten laten meewegen? Heb je, kortom, adviezen voor kinder- en jeugdtherapeuten?

“Ik houd me graag verre van adviezen aan hulpverleners op basis van resultaten van TRAILS, want dit onderzoek is nooit opgezet met de bedoeling om adviezen te genereren. Ik kan wel zeggen dat onze bevindingen onderstrepen wat iedereen die met jongeren met psychische problemen werkt, doorgaans allang weet: dat er enorme verschillen kunnen bestaan tussen personen, zelfs als ze hetzelfde symptoomprofiel of dezelfde riscofactoren lijken te hebben. De uiteenlopende gevol­ gen van vroege jeugdervaringen die ik net noemde zijn daarvan een mooi voorbeeld. Wat goed is

voor de één, is niet goed voor de ander. Dat zien we in TRAILS ook geïllustreerd doordat de meeste verbanden die we vinden, niet erg sterk zijn. Kleine effecten wijzen op een grote variatie in kwetsbaar­ heids- en uitlokkende factoren, en dus vermoedelijk ook op een grote variatie in de optimale interventies.

Hiermee suggereer ik niet dat er helemaal niet meer geprotocolleerd gewerkt zou moeten worden, maar wel dat we moeten kijken hoe we de protocollen op een wetenschap­ pelijk verantwoorde manier verder kunnen toespitsen op het individu.”

Hoe pakken jullie de multidisciplinaire samenwerking in het TRAILS onderzoek aan?

“Het TRAILS-consortium bestaat uit onderzoekers van diverse onderzoeksinstellingen in het hele land, die uiteenlopende achtergronden hebben en zich met verschillende onderzoeksvragen bezighouden. We hebben gepro­ beerd het consortium zó samen te stellen dat de onderzoeksgroepen voldoende raakvlakken hebben om samenwerking aantrekkelijk te maken, maar niet zo veel overlap­ pen dat ze in elkaars vaarwater zitten. Het idee is, kortom, dat we naar elkaar toe meer aanvul­ lend dan concurrerend zijn. Iedere onderzoeksgroep heeft één of enkele ‘eigen’ gebieden en voert daarover de regie, zodat mensen niet zonder het van elkaar weten dezelfde plannen aan het uitwerken zijn. Daarnaast haken regelma­ tig onderzoekers uit binnen- en buitenland aan – voor kortere of langere tijd – die niet direct tot het consortium behoren. Op maande­ lijkse bijeenkomsten wordt lopend werk besproken, en eenmaal per jaar organiseren we een wat grotere bijeenkomst waarop vertegen­ woordigers van alle groepen hun resultaten presenteren. Dat werkt goed en ik vind het enorm leuk en leerzaam om op deze manier samen te werken met mensen met wie ik dat anders waarschijnlijk niet zou doen. Natuurlijk betalen we ook een prijs om zo breed georiënteerd te zijn; die prijs is dat we niet de diepte in kunnen gaan bij elk onderwerp. We kunnen de

deelnemers aan het onderzoek niet oneindig belasten, dan haken ze af.

Er zit dus een duidelijke boven­ grens aan wat haalbaar is, en die proberen we niet te overschrijden.”

Wat merken de proefpersonen van de multidisciplinaire aanpak?

“Zij merken vooral dat we heel uiteenlopende dingen van ze willen weten. We vragen hoe het met ze gaat, wat ze doen in het dagelijks leven en met wie ze omgaan, wat ze aan ingrijpende gebeurtenissen hebben meegemaakt, hoe ze rea­ geren op gebeurtenissen, of ze veel bewegen, enzovoort, enzovoort.

Daarnaast meten we middels neuropsychologische taken onder andere waar ze hun aandacht op richten en hoe goed ze met hun aandacht kunnen omschakelen naar iets anders. Middels gedrags­ testen onderzoeken we bovendien hoe hun lichaam reageert op stressvolle situaties. En dan hebben we ook nog bloed en speeksel afgenomen voor de bepaling van allerlei zogenaamde biomarkers, waaronder DNA. Om het nóg wat breder te maken: we hebben niet alleen gegevens verzameld over de deelnemers zelf, maar ook van en over hun ouders, leerkrachten, klasgenoten, vrienden en romanti­ sche partner. Onlangs zijn we ook begonnen met het includeren van de kinderen van onze deelnemers.”

Soms is het probleem bij zo’n groot onderzoek dat het meer data genereert dan kunnen worden geanalyseerd en beschreven. Is TRAILS ook zo’n ‘datakerkhof’?

“Een kerkhof zijn we gelukkig niet, want er zijn zoals gezegd al meer dan 250 artikelen geschreven over TRAILS en het einde is nog lang niet in zicht. Maar ik herken en erken wel dat het heel verleide­ lijk is om van alles en nog wat aan informatie te verzamelen onder het mom van ‘dit is misschien ooit ook wel interessant’. Met vervolgens het risico dat veel van dergelijke informatie in de nog-nooitgebruikt-hoek belandt… Ook met de database van TRAILS is veel meer mogelijk dan we binnen het consortium kunnen behappen.

Daarom zijn de gegevens ook

beschikbaar voor andere onderzoe­ kers. Onderzoekers die een goed plan hebben, kunnen daarvoor een aanvraag bij ons indienen en daar­ mee de gegevens krijgen die nodig zijn, mits de plannen niet overlap­ pen met lopende of al uitgevoerde plannen van anderen.”

IK STAM UIT DE ‘NO FUTURE’ GENERATIE Zijn er hypotheses die je hoopt bevestigd te gaan zien?

“Nou, ik hoop eigenlijk vooral dat TRAILS gegevens oplevert waarmee de werkelijkheid zo goed en zo zuiver mogelijk beschreven kan worden. Met andere woorden: als ik een vraag heb, hoop ik dat die met de TRAILS-gegevens betrouwbaar beantwoord kan worden. Wat dat antwoord dan precies is, maakt me niet uit. Als het maar accuraat is.”

Heb je verwachtingen over de implicaties van dit onderzoek?

“We hebben in TRAILS al diverse interessante verbanden blootgelegd en ik hoop dat er nog vele zullen volgen. Ik denk dat we in de afgelopen jaren zeker een bijdrage hebben geleverd aan de ontwikkeling van kennis en nieuwe inzichten, en hiermee hopen we nog lang door te gaan. Wat betreft maatschappelijke implicaties is onze rol doorgaans wat indirecter omdat onze gegevens zich meestal niet lenen voor harde uitspraken over de zin van bepaalde beleids­ beslissingen. Maar ik vind het verschaffen van objectieve cijfers wel een belangrijke taak, want die vormen de basis van elke vervolg­ stap.”

Hoe ben je in het onderzoek naar depressie verzeild geraakt? En waarom heeft dat je interesse?

“Ik heb een brede belangstelling en depressie is niet het enige onder­ werp waarvoor ik warm loop, maar wel een belangrijke. Wat me aan depressies onder andere

interesseert is het ‘kantelmoment’.

De emoties die depressieve mensen ervaren zijn als zodanig niet onge­ bruikelijk – heel ernstige depressies daargelaten. Maar soms slaan die normale emoties, die bij het leven horen, om in een pathologische variant die veel leed veroorzaakt en het functioneren belemmert.

Mensen veren niet meer terug maar blijven hangen in de negatieve emoties. Waarom gebeurt dat? Er zijn nu enkele studies die in de rich­ ting wijzen van een fenomeen dat wel wordt aangeduid met critical slowing down. Voorafgaand aan het ontstaan van een depressieve episode lijkt er een vertraging op te treden in (negatieve) emoties: mensen blijven er langer in hangen.

Dat fascineert me.”

Een onderdeel van het TRAILSonderzoek betreft anhedonie. Is al duidelijk waarom en bij wie dit ontstaat?

“Verlies van plezier is een van de kernsymptomen van depressie en dat gaat vaak samen met somber­ heid, maar dat hoeft niet per se.

Plezier maken is een belangrijke factor in het welbevinden en geluksgevoel van mensen: als het niet meer lukt om plezier te beleven is dat een akelig, eenzaam en isolerend gevoel. In het onlangs gestarte project No Fun No Glory onderzoeken we verschillende aspecten van plezierverlies, onder andere binnen TRAILS. Uit wat we nu hebben gevonden, blijkt onder meer dat anhedonie evenveel voorkomt bij jongens als bij meis­ jes, in tegenstelling tot depressieve stemming die vaker bij meisjes voorkomt. We ontdekten ook dat plezierverlies en depressieve stemming elkaar in de loop van de adolescentie in een steeds sterkere houdgreep gaan houden, door elkaar over en weer te versterken.”

In je onderzoek naar anhedonie zal je ook de effecten meten van bungeejumpen, waarom bungeejumpen?

“Haha! Die bungeejump is inmiddels veranderd in een tandem-parachutesprong… Maar we gaan inderdaad onderzoeken of een dergelijke vrije-valervaring

25 NR 2 JUNI 2015

26

Foto Aleid Denier van der Gon

KIND EN ADOLESCENT PRAKTIJK

kan helpen om mensen die aan plezierverlies lijden te motiveren om leefstijlveranderingen door te voeren. Er zijn diverse goede redenen om aan te nemen dat dit zo zou kunnen werken en daar valt van alles over te vertellen. Een parachutesprong is voor de meeste mensen een heftige ervaring, die sterke emoties oproept. Dit psychologische shockeffect zou een soort reseteffect kunnen hebben op de hersenprocessen die de klachten in stand houden, net zoals elektroconvulsieve therapie dat kan. Ook is bekend dat extreme emoties (in dit geval de angst bij de sprong) vaak naderhand tegenover­ gestelde emoties als ontspanning en plezier oproepen. Daarnaast kan het overwinnen van angsten een motivationele kick geven die maakt dat mensen beter in staat zijn om veranderingen door te voeren in hun leven. Dieronderzoek heeft aangetoond dat dit effect wellicht niet alleen psychologisch is maar ook een biologisch aspect kent: een vrije val activeert hersengebieden die betrokken zijn bij motivatie.

Kortom, het idee is minder verge­ zocht dan het op het eerste gezicht misschien lijkt. Maar dit gaan we niet doen als onderdeel van TRAILS; wel in een aparte studie.

In TRAILS observeren we alleen maar wat er gebeurt en intervenië­ ren we niet.”

Wat hopen jullie te gaan vinden in TRAILS Next, over jongvolwassenen die vader of moeder worden?

“TRAILS Next richt zich op de kinderen van de TRAILSdeelnemers en betreft metingen tijdens de zwangerschap en daarna na 3, 24 en 48 maanden. Ik vind dit een prachtige uitbreiding van het onderzoek. We weten zo veel van de TRAILS-deelnemers en hun ouders. We hebben ze gedurende de hele adolescentie gevolgd en van alles in kaart gebracht, waaron­ der de manier waarop ouder en kind met elkaar omgaan. Het is natuurlijk prachtig om te zien hoe al deze factoren zich vertalen in de ontwikkeling van de derde gene­ ratie. Wat ik hoop te gaan vinden?

Antwoorden op vele vragen die je zou kunnen samenvatten als: ‘Wat

maakt dat het goed of minder goed gaat met jonge kinderen’?”

voor (sommige) jongeren, maar dat is allerminst zeker.”

Werk of werkte je zelf ook als therapeute, of ben je al vroeg in je carrière onderzoek gaan doen?

“Ik ben al vroeg in het onderzoek verzeild geraakt. Dat was niet de bedoeling toen ik met mijn studie psychologie begon want ik wilde klinisch psycholoog worden, maar een van mijn docenten was zo’n inspirerende onderzoeker dat ik besloot het roer om te gooien en me vooral in onderzoeksvaardig­ heden te bekwamen. Daar heb ik geen spijt van gekregen. Het mooie van onderzoek doen is dat het een beroep doet op heel veel verschillende vaardigheden en nooit verveelt, omdat elk antwoord nieuwe vragen oproept en er altijd nieuwe puzzels zijn op te lossen.”

Je bent ook nog lid van verschillende adviesraden, waarom doe je dat er nog naast?

“Ik vind het vanzelfsprekend om mijn bijdrage te leveren aan instan­ ties die goed onderzoek mogelijk maken, ik profiteer daar immers ook van. Inmiddels heb ik naar mijn bescheiden mening gedegen onderzoekservaring opgedaan, die ondersteunend voor anderen kan zijn en kan helpen bij het maken van goede keuzes ten aanzien van de besteding van financiële mid­ delen. Daarnaast vind ik het heel interessant om te weten wat er aan ideeën en ontwikkelingen speelt in de onderzoekswereld; ik ben nogal nieuwsgierig van aard.”

DE WETENSCHAP HEEFT ME NAAR BINNEN GEZOGEN Baart het nieuwe zorgstelsel na de transitie je zorgen?

“Natuurlijk baart het me zorgen, wie niet? Die zorgen hebben deels te maken met de manier waarop de transitie plaatsvindt. Door de haast en chaos waarmee de veranderin­ gen in sommige gemeenten zijn doorgevoerd, kunnen kwetsbare jongeren eenvoudig tussen wal en schip komen te vallen. Ze hebben ook te maken met het feit dat de veranderingen voornamelijk door economische motieven gedreven lijken te zijn. En dan is het ook nog maar zeer de vraag of deze bezuini­ gingen uiteindelijk, alles bij elkaar genomen, wel bezuinigen zullen blijken te zijn… Doordat te veel middelen aan de verkeerde hande­ lingen worden besteed door alle bureaucratische rompslomp, lijkt er bovendien geen sprake te zijn van een goed onderbouwde visie op de lange-termijnuitkomsten en op de gewenste doelen. Het is niet uitgesloten dat het goed uitpakt

Past al dit werk in een gewone werkweek of ben je een workaholic?

“Eh... het antwoord ligt ergens in het midden, mag dat ook? Ik werk wel wat harder en langer dan in een normale werkweek past, maar het is zeker niet zo dat ik elke avond en elk weekend met wetenschappelijk werk bezig ben.

Daarvoor heeft mijn leven te veel andere dierbaarheden. Ik ben gek op mijn werk, maar niet ten koste van alles.”

Was dit al waarvan je droomde als student?

“Nee, nooit! Ik ben van de no future generation en ging als studente uit van een toekomstig bestaan als werkloze... Promoveren leek me destijds al heel ver weg, laat staan dat ik een carrière als hoogleraar voor me zag. Maar de wetenschap heeft me naar binnen gezogen en niet meer losgelaten.”

27 NR 2 JUNI 2015

DE ZORG VAN EEN GOED HULPVERLENER In de rubriek Geregeld leggen wij het vergrootglas op wet- en regelgeving.

Mr. Alice Broersma verheldert onderwerpen die voor niet-juristen soms taaie kost zijn, of bespreekt juridische thema’s die actueel zijn in ons werkveld.

ALICE BROERSMA

I

n de Wet inzake de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en nu ook in de Jeugdwet (Jw) wordt op verschillende plaatsen de ‘zorg van een goed hulpverlener’ genoemd.

Allereerst is er de algemene zorgplicht, zoals die staat beschreven in artikel 7:453 WGBO en artikel 4.1.1 (lid 3 Jw): de hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard.

Daarnaast wordt de zorg van een goed (jeugd)hulpverlener ook genoemd bij verschillende specifieke verplichtingen van de hulpverlener, zoals bewaartermijn, inzage, afschrift en informatie aan wettelijk vertegenwoordigers, aanwezigheid van wettelijk vertegenwoordigers bij onderzoek en behandeling, en nakomen van verplichtingen ten opzichte van wettelijk vertegenwoordigers. Deze specifieke verplichtingen laat ik in deze rubriek buiten beschouwing.

Algemene zorgplicht De algemene zorgplicht houdt dus in dat de hulpverlener de zorg van een goed hulpverlener in acht moet nemen en in overeenstemming moet handelen met de op hem of haar rustende verantwoordelijkheid zoals die voortvloeit uit de professionele standaard.

Concreet betekent dit dat de hulpverlener moet handelen ‘met de zorgvuldigheid van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden’.

Deze norm is de meetlat waar de hulpverlener langs wordt gelegd door de klachtencommissie, het tuchtcollege voor de gezondheidszorg of de rechter wanneer er een klacht is ingediend tegen hem of haar.

Het medisch tuchtrecht dateert al uit de negentiende eeuw. De BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaren zijn op grond van de Wet op de beroepen in de individuele beroepsbeoefenaren (BIG) onderworpen aan het tuchtrecht: de arts, de verpleegkundige, de GZ-psycholoog, de psychotherapeut, de apotheker, de tandarts, de fysiotherapeut en de verloskundige.

Sinds kort is het Kwaliteitsregister Jeugd in werking getreden waarin professionals uit het jeugdhulpdomein zich kunnen registreren: jeugdzorgwerkers met een hbo-bachelor opleiding in het hogere sociaal agogisch werk, en gedragswetenschappers met een universitaire opleiding tot master (ortho)pedagoog of master (kinder- en jeugd)psycholoog. Een voorwaarde voor registratie is dat professionals zich binden aan de beroepscode van de betreffende beroepsvereniging en aan het tuchtreglement van de Stichting Kwaliteitsregister Jeugd.

De colleges van toezicht en beroep houden toezicht op de naleving van de beroepscodes.

28 KIND EN ADOLESCENT PRAKTIJK

over de auteur Alice Broersma is jurist bij Accare Kinder- en Jeugdpsychiatrie.

De zorgplicht brengt voor de hulpverlener een inspanningsverplichting met zich mee. Hij moet zich als goed hulpverlener naar behoren inspannen bij het bieden van de zorg en in het belang van het kind handelen. Doet de hulpverlener dit niet, dan kan hij niet alleen een klacht verwachten bij de klachtencommissie, het tuchtcollege of het college van toezicht, maar kan hij ook aansprakelijk worden gesteld voor de schade die de cliënt heeft geleden. Ook dan toetst de rechter of de hulpverlener heeft gehandeld zoals mocht worden verwacht conform de zorgvuldigheid van een redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsgenoot in soortgelijke omstandigheden.

De hulpverlener wordt niet gemeten met de allerbeste hulpverlener, ook niet met de slechtste maar met de gemiddelde hulpverlener. En steeds wordt gekeken naar de omstandigheden: wat was in dit geval en bij deze cliënt de goede zorg?

Redelijk bekwaam De zorg van een goed hulpverlener brengt niet alleen met zich mee dat deze zijn eigen kennis en vaardigheden op peil houdt, maar ook steeds in acht neemt wanneer de grens van zijn deskundigheid en daarmee de grens van zijn bekwaamheid is bereikt. In dat geval zal hij een deskundige collega moeten raadplegen, of de behandeling aan een ander overdragen.

Foto Aleid Denier van der Gon

GEREGELD

Redelijk handelend Hoe moet je handelen als goed hulpverlener? Een goed hulpverlener houdt zich aan de wet- en regelgeving en de jurisprudentie, de richtlijnen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en aan de richtlijnen, standaarden, protocollen, beroepscodes en gedragsregels die van toepassing zijn vanuit de eigen beroepsgroep. Ook morele, ethische en fatsoensnormen zijn op hulpverleners van toepassing. Dit alles wordt ook wel de ‘professionele standaard’ van de hulpverlener genoemd.

Naast het respecteren van de rechten van de cliënt en het nakomen van wettelijke verplichtingen, moet de hulpverlener dus ook handelen volgens vakinhoudelijke regels, zoals de geldende richtlijnen, standaarden, protocollen, beroepscodes en gedragsregels van de beroepsgroep. Het eventuele ontbreken van richtlijnen en protocollen ontslaat de hulpverlener niet van de plicht om te handelen; andersom betekent de aanwezigheid van richtlijnen en protocollen niet dat de hulpverlener deze klakkeloos moet volgen. Je moet als hulpverlener, kortom, ook steeds zelf blijven nadenken, en je kunt van een protocol of richtlijn afwijken wanneer dat de zorg aan de cliënt ten goede komt. De reden om af te wijken moet de hulpverlener wel kunnen uitleggen, en de afweging hierover moet ook terug

te vinden zijn in het dossier van de cliënt. Motiveren en rapporteren is ook hier het advies, dus zorg als hulpverlener dat het dossier altijd op orde is. De klachtencommissie of het tuchtcollege zal bij een klacht de afwegingen die een hulpverlener heeft gemaakt, willen terugzien in het dossier en kan de hulpverlener hier ook op bevragen.

Hoewel de procedure juridisch van aard is, komen de normen waaraan getoetst wordt ook vaak vanuit de beroepsgroep zelf. Een belangrijk voorbeeld is de Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Dit is de norm vanuit de beroepsgroep zelf, een zogenaamde ‘veldnorm’.

De tuchtrechter zal toetsen of de meldcode gevolgd is, en als in het individuele geval is afgeweken of dit met reden is gebeurd.

Belangrijk is verder nog om te weten dat een hulpverlener de rechten van de cliënt zelf niet mag inperken met een beroep op het goed hulpverlenerschap. Behandelen zonder toestemming is in principe niet mogelijk, behalve bij een wilsonbekwame cliënt bij wie sprake is van ernstig nadeel. Lijkt het je als hulpverlener niet goed dat een cliënt een kopie krijgt van zijn eigen dossier, omdat hij daarmee te ruimhartig zal omgaan? Leg dan goed uit waarom je dat vindt. Is de cliënt niet te overtuigen, dan kun je hem een kopie niet weigeren. Dat kan alleen als hij of zij wilsonbekwaam is.

Op de vingers getikt Ooit las ik in 2010 een interview met prof. dr. J. Legemaate in Medisch Contact bij diens aanstelling als hoogleraar gezondheidsrecht van de Universiteit van Amsterdam.

De kop van het artikel luidde: Recht gaat over redelijkheid. (Croonen, 2010) Het interview eindigde met een mooie quote die ik graag in onderwijs gebruik: “In een juridische situatie gaat het niet alleen om de beslissing die je neemt, maar ook om de argumentatie. Ik probeer studenten duidelijk te maken dat je pas echt in de problemen zit, als je iets hebt gedaan waar je geen goede argumenten voor hebt.” Je kunt soms geen gelijk krijgen als hulpverlener, dat is misschien vervelend, maar het lijkt me veel erger om te horen dat je niet zorgvuldig bent geweest. En meestal word je voor dat laatste op de vingers getikt.

LITERATUUR >> Croonen, H. (2010). Legemaate: “Recht gaat over redelijkheid”, KNMG-jurist wordt hoogleraar, Medisch Contact, (65)37,1817.

29 NR 2 JUNI 2015

werk in uitvoering

BETER BIJ DE LES COGNITIEVE TRAINING VOOR KINDEREN MET EXECUTIEVE-FUNCTIEPROBLEMEN

MARTHE VAN DER DONK, ANNE-CLAIRE HIEMSTRA-BEERNINK EN ARIANE TJEENK-KALFF

‘I

nformatie gaat het ene oor in, het andere oor uit. Is na twee instructies de eerste alweer vergeten. Kan maar moeilijk beginnen met het werk. Eenmaal begonnen, haakt hij/zij vaak halverwege af. Vraagt vaak: “Wat moest ik ook alweer doen?”’

Deze beschrijvingen worden door ouders of leerkrachten vaak gebruikt wanneer kinderen moeite hebben op school. Ze kunnen wijzen op een probleem met de executieve functies (EF); een onderwerp dat wij hier verder uitdiepen.

WAT IS ER AL BEKEND? Executieve functies, ook wel de regelfuncties van het brein genoemd, verwijzen naar de complexe cognitieve vaardigheden zoals inhibitie, werkgeheugen, cognitieve flexibiliteit en planning, die nodig zijn om ons gedrag in goede banen te leiden wanneer dit doelgericht en efficiënt moet zijn. Deze executieve functies hebben we voornamelijk nodig in nieuwe situaties, wanneer snelle en flexibele aanpassingen van gedrag aan de omgeving vereist zijn. Uit eerder wetenschappelijk onderzoek weten we dat executieve functies een belangrijke rol spelen bij het leren en een voorspeller zijn voor leerprestaties (Bull & Scerif, 2001). Vooral werkgeheugen vaardigheden worden geassocieerd met leerproblemen en negatief leergedrag (Gathercole e.a., 2000). Het werkgeheugen refereert aan de cognitieve vaardigheid om informatie actief mentaal vast te houden en te bewerken. Naar schatting heeft zo’n 10 procent van de schoolgaande kinderen een werkgeheugenprobleem

30 KIND EN ADOLESCENT PRAKTIJK

(Alloway e.a., 2009). Dit maakt het voor deze kinderen bijvoorbeeld moeilijk om instructies te volgen en complexe opdrachten uit te voeren. Deze werkgeheugenproblemen, evenals de overige executieve functieproblemen, kunnen voorkomen bij kinderen met of zonder een psychiatrische stoornis, zoals bij kinderen met ADHD en/of leerstoornissen. Bij de Bascule, academisch centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie, is het Beter Bij de Les-protocol ontwikkeld met als doel te onderzoeken hoe wij kinderen met executieve functieproblemen het beste kunnen helpen in de klas.

over de auteurs M. van der Donk Msc. is ontwikkelingspsycholoog en promovendus in het Academisch Medisch Centrum en de Bascule, Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Dr. A. Hiemstra-Beernink is klinisch neuropsycholoog bij de divisie Leren en Ontwikkelen van de Bascule. Dr. A. Tjeenk-Kalff is klinisch neuropsycholoog en cognitief gedragstherapeut bij de divisie Gedragsstoornissen van de Bascule.

Correspondentie: m.vanderdonk@debascule.com.

trefwoorden executieve functies cognitieve training leerprestaties Beter Bij de Les

Er zijn verschillende interventies die hebben aangetoond dat executieve functies getraind kunnen worden bij kinderen (Diamond & Lee, 2011). Diamond en haar collega geven een overzicht van de effectiviteit daarvan. Het aanbod varieert van martial arts en mindfulness tot computergestuurde interventies zoals de Cogmed werkgeheugentraining. Over de effectiviteit van deze trainingen zijn zij duidelijk: hoewel ze aantrekkelijk en veelbelovend zijn voor kinderen, leerkrachten en ouders, is de mate van transfer en generalisatie naar de praktijk nog onvoldoende aangetoond. Verder heeft met name de klinische praktijk een grote behoefte om alternatieve behandelmethoden, naast bijvoorbeeld farmacologische behandelingen, te onderzoeken die ingrijpen op de executieve functies.

EXECUTIVE FUNCTIES VOORSPELLEN LEERPRESTATIES De laatste jaren is er steeds meer aandacht voor de ontwikkeling van cognitieve trainingen om executieve functies te kunnen trainen. De veronderstelling is dat dergelijke interventies niet zozeer het directe gedrag beïnvloeden, maar juist de onderliggende mechanismen aanpakken die het gedrag veroorzaken.

Dit zou potentieel ook leiden tot betere transfer en generalisatie van de effecten naar functioneren in het alledaagse leven. Een cognitieve training kan op een aantal manieren aangeboden worden. Allereerst is het mogelijk om cognitieve vaardigheden te trainen door deze intensief en adaptief te oefenen (zogenaamde core-trainingen; Morrison & Chein, 2011). Een voorbeeld van een dergelijke training is de Cogmed werkgeheugentraining (Klingberg e.a., 2005). Onderzoek toonde aan dat een Cogmed training niet alleen het werkgeheugen verbeterde, maar ook positieve effecten opleverde voor andere executieve functies bij kinderen met ADHD (Klingberg e.a., 2005). Ook waren er aanwijzingen dat leerprestaties (o.a. rekenen) verbeterden bij kinderen met werkgeheugenproblemen na het volgen van deze training (Holmes e.a., 2009). Effecten bleven zelfs een langere tijd consistent (zes maanden).

Een tweede vorm van cognitieve training vindt plaats door te compenseren en strategieën te verbeteren (Dehn, 2008). Bij compenserende interventies wordt de zwakke vaardigheid omzeild en worden strategieën aangeleerd of aanpassingen gedaan in de omgeving.

Zo zijn er aanwijzingen dat werkgeheugenproblemen en schoolprestaties kunnen verbeteren door gerichte interventies op school (Gathercole & Alloway, 2008).

Een derde manier van trainen is met een combinatie van zowel vaardigheids- als strategietrainingen.

HET BETER BIJ DE LES-PROTOCOL Vanuit de Bascule is zo’n gecombineerd aanbod ontwikkeld voor het trainen van executieve functies, door enerzijds de vaardigheden te trainen en anderzijds compenserende strategieën aan te bieden. Daarnaast wordt de interventie op school, in de context van het kind, aangeboden om ook het inzicht in de problematiek bij de omgeving te vergroten. Hierdoor kan die omgeving beter inspelen op de behoeftes van het kind.

Het doel van training is om het inzicht in leergedrag te vergroten, en waar mogelijk werkgeheugencapaciteit uit te breiden om de leerprestaties te verbeteren.

Ondersteuning vanuit de leerkracht kan dan uiteindelijk verminderen. De leerkracht wordt actief betrokken bij de training en krijgt hierdoor meer inzicht in het leergedrag van de leerling dat ontstaat door executieve functieproblemen. Hierdoor kan de leerkracht eerder doelgericht ingrijpen en de juiste ondersteuning bieden.

Kinderen worden dagelijks individueel getraind.

In totaal zijn er 25 sessies die gemiddeld 45 minuten duren. Een van de kernelementen van de training is psycho-educatie over executieve functies die belangrijk zijn bij het leren, namelijk: gerichte aandacht, planning, werkgeheugen, doel- en taakgericht gedrag en metacognitie. Aan de hand van een luisterboek – met als thema een breinkasteel – worden compensatiestrategieën en valkuilen inzichtelijk gemaakt die van belang zijn bij het leren. De psycho-educatie sluit dagelijks af met een zogenaamde ‘zin van de dag’ waarmee gedurende de sessie geoefend wordt, bijvoorbeeld: ‘Ik herhaal wat er is gezegd’.

Het tweede kernelement van de training zijn de dagelijks terugkerende adaptieve werkgeheugenoefeningen die beogen de werkgeheugen capaciteit uit te breiden. Deze oefeningen bestaan uit een visuele span-taak, een verbale woorden herhaaltaak en een instructietaak. De visuele spantaak is een variatie op de Corsi-blokkentaak (Corsi, 1972) waarbij de coach volgens een bepaald patroon een aantal blokjes op een mal aanwijst. Vervolgens moet het kind in omgekeerde volgorde dit patroon reproduceren. Bij de verbale woorden herhaaltaak leest de coach een aantal zinnen op en moet het kind na iedere zin aangeven of de zin ‘waar’ of ‘onwaar’ is. Vervolgens moet het kind het laatste woord van iedere zin in de correcte volgorde herhalen. De instructietaak bestaat uit een papieren mal en losse kaartjes met afbeeldingen van schoolgerelateerde items, zoals een boek of pen. De coach leest een instructie voor, bijvoorbeeld ‘Leg de kleine gele pen op de rode cirkel’, en het kind moet deze instructie uitvoeren.

De zogenaamde highscore-lijsten voor deze oefeningen worden dagelijks bijgehouden om de kinderen inzicht te geven in hun vorderingen en ze ook gemotiveerd te houden. Daarnaast krijgen de kinderen na

31 NR 2 JUNI 2015

iedere sessie een kleine beloning (een sticker of een spelletje spelen) en krijgen ze na iedere vijf sessies een cadeautje, ongeacht de vooruitgang op de geoefende taken.

Het derde kernelement van deze training is de generalisatie van de geleerde vaardigheden naar de klas.

Gedurende de sessie oefenen de kinderen met schoolse taken in een werkboek waarbij ze de reeds geleerde vaardigheid moeten toepassen. Bovendien wordt in de klas actief geoefend; kinderen krijgen een aandachtkaart mee waarop de ‘zin van de dag’ staat, zodat ze ook in de klas de vaardigheid kunnen toepassen. Aan de leerkracht de vraag om dagelijks deze kaart met de leerling te bespreken. Ten slotte ontvangt de leerkracht een geschreven protocol met uitleg over werkgeheugenproblemen en de herkenning daarvan. Dagelijks vult de leerkracht een gestructureerde observatielijst in, om te monitoren of de leerling de vaardigheid ook daadwerkelijk toepast.

OPZET ONDERZOEK BETER BIJ DE LES EN COGMED In een gerandomiseerd onderzoek kijken wij momenteel naar de korte (direct na training) en lange termijn (na zes maanden) effecten van zowel Beter bij de Les als van Cogmed. Beter bij de Les is nog niet eerder wetenschappelijk onderzocht. Cogmed daarentegen is in meerdere studies effectief gebleken voor het verbeteren van aandacht- en werkgeheugenproblemen.

De effecten op het leergedrag en leerprestaties zijn echter nog onvoldoende onderzocht. We onderzoeken de effecten van de interventies op het gebied van neuropsychologisch functioneren, schoolprestaties, gedrag in de klas, gedragsproblemen en kwaliteit van leven bij schoolgaande kinderen (8 tot 12 jaar) met een DSM-IV diagnose ADHD. Voor een uitgebreid overzicht van de meetinstrumenten verwijzen wij naar een reeds gepubliceerd onderzoeksprotocol in

LITERATUUR >> Alloway, T.P., Gathercole, S.E., Kirkwood, H.J. & Elliot, J.E. (2009). The cognitive and behavioural characteristics of children with low working memory.

Child Development, 80, 606-621. >> Bull, R. & Scerif, G. (2001). Executive functioning as a predictor of children’s mathematics ability: inhibition, switching and working memory. Developmental neuropsychology, 19, 273-293. >> Corsi, P.M. (1972). Human memory and the medial temporal region of the brain. Dissertation Abstracts International, University Microfilms. >> Dehn, M.J. (2008). Working memory and academic learning: assessment and intervention. New Jersey: John Wiley and Sons. >> Diamond, A. & Lee, K. (2011). Interventions Shown to Aid Executive Function Development in Children 4 to 12 Years Old. Science, 333, 959-963. >> Gathercole, S.E. & Pickering, S.J. (2000). Working memory deficits in children with low achievements in the national curriculum at 7 years of age. British Journal of Educational Psychology, 70, 177-194.

32 KIND EN ADOLESCENT PRAKTIJK

BMC Psychiatry: www.biomedcentral.com/1471244X/13/23. Op basis van toeval kregen vijftig kinderen de Cogmed werkgeheugentraining aangeboden en vijftig kinderen de Beter Bij de Les-training.

De kinderen werden op school onder schooltijd begeleid door getrainde coaches. De data zijn wij aan het analyseren en de resultaten zullen wij verwerken in een wetenschappelijk artikel. Na het afronden van

KIND KRIJGT DAGELIJKS EEN ‘ZIN VAN DE DAG’ deze effectstudie zijn er echter nog enkele belangrijke vragen over. Zo willen we graag weten wat de kenmerken zijn van kinderen die niet goed reageren op de behandeling, de zogenaamde non-responders. Ook is het belangrijk om erachter te komen welke behandeling het beste werkt voor welk kind.

Als we antwoord krijgen op deze vragen, kunnen we mogelijk in de toekomst behandeling beter afstemmen op het individuele kind. Om deze vragen goed te kunnen beantwoorden, zijn nog 125 kinderen getraind volgens het Beter Bij de Les-protocol, waarbij kinderen die niet goed reageren de Cogmed-training aangeboden krijgen. We hopen met ons onderzoek beter geïndiceerde hulp te kunnen verlenen aan kinderen met zwakke executieve vaardigheden, en tevens hun omgeving hierbij te betrekken. Daarnaast hopen wij met Beter bij de Les bij te dragen aan de professionalisering van de leerkracht op het gebied van executief functioneren. De hulp zal immers het beste tot zijn recht komen wanneer deze plaatsvindt binnen de driehoek van ouder, kind en school.

>> Gathercole, S.E. & Alloway, T.P. 2008. A practical guide for Teachers. London: Sage Publications. >> Holmes, J., Gathercole, S.E. & Dunning, D.L. (2009).

Adaptive training leads to sustained enhancement of poor working memory in children. Developmental Science, 12, 9-15. >> Klingberg, T., Fernell, E., Olesen, P., Johnson, M., Gustafsson, P., Dahlstrom, K., Gillberg, C.G., Forssberg, H. & Westerberg, H. (2005). Computerized training of working memory in children with ADHD; a randomized, controlled trial. Journal of the American Academic Child and Adolescent Psychiatry, 44,177-186. >> Morrison, A.B., & Chein, J.M. (2011). Does working memory training work? the promise and challenges of enhancing cognition by training working memory.

Psychonomic Bulletin & Review, 18(1), 46-60. >> Donk, M.L.A. van der, Hiemstra-Beernink, A., Tjeenk-Kalff, A.C., Leij, A.V. van der & Lindauer, R.J.L. (2013). Interventions to improve executive functioning and working memory in school-aged children with AD(H)D: a randomised controlled trial and stepped-care approach. BMC Psychiatry, doi:10.1186/1471-244X-13-23.

frictie

OOK BIJ ‘ONVEILIGE’ OUDERS VALT VAAK EEN WERELD TE WINNEN

In de rubriek Frictie geven wisselende auteurs hun visie op een onderwerp dat discussie oproept of kijken zij kritisch naar een misverstand of dilemma waar professionals in hun werk tegenaan lopen.

ELLEN LOYKENS

I

n de transformatie van de jeugdhulp staan de eigen kracht van het gezin en het netwerk centraal. Voor kinderen is het eigen gezin de beste plek om op te groeien. Het is van groot belang dat er een specifieke opvoeder als gehechtheidspersoon is (Van IJzendoorn, 2008). We moeten er dus naar streven om alle kinderen zo veel mogelijk thuis te laten opgroeien. Het lijkt voor de hand te liggen dat iedereen dit streven van harte ondersteunt, maar toch blijkt het in de dagelijkse hulpverleningspraktijk anders uit te pakken. Want wat als ouders psychisch anders functioneren dan we ‘normaal’ of gewenst vinden?

Wat als ouders gedrag vertonen dat we afkeuren (denk aan wiet roken, speed gebruiken, interesse hebben voor wapens of verkeerde gewoontes bij hun kinderen stimuleren)? Wat doen we als ouders zelf in hun jeugd beschadigd zijn? Of als die ouders een andere kijk hebben op de opvoeding van hun kinderen, en dus ook andere prioriteiten stellen dan de hulpverleners?

Neem Rob. Hij is 13 jaar en woont bij zijn moeder.

Rob en zijn moeder hebben regelmatig zeer ernstige conflicten. Hij gaat onregelmatig naar school en heeft daar – net als thuis – veel aanvaringen met leerkrachten en medeleerlingen. Rob rookt wiet en heeft interesse voor wapens. Hij wil later graag het leger in. De moeder van Rob is in behandeling voor

haar klachten. De klachten hangen samen met ADHD en met trauma’s uit haar verleden. Zij doet haar best, maar haar pogingen om Rob naar school te krijgen, te laten stoppen met het gebruik van wiet of op tijd te laten komen, roepen bij hem alleen maar agressie op.

Robs moeder maakt zich zorgen over het feit dat Rob zijn vader bewondert. Hij verblijft regelmatig bij zijn vader die, vermoedelijk, wiet kweekt en verhandelt.

Rob krijgt van zijn vader soms een mes cadeau en samen oefenen ze wel eens met schieten in de achtertuin. De vader is eerder veroordeeld voor geweldsmisdrijven. Hij is geen constante factor in het leven van zijn zoon; hij heeft al twee keer het contact met Rob verbroken. Dat had een grote impact op de jongen. Hij probeert niettemin naar zijn vader te gaan wanneer het even kan, en is er in ieder geval om het weekend.

Marinka is 7 jaar oud en heeft een Nederlandse moeder en een Marokkaanse vader die gescheiden zijn. Marinka gaat elk weekend naar haar vader.

Haar vader heeft schizofrenie en heeft soms last van paranoïde gedachten. Hij heeft geen vertrouwen meer in hulpverleners en wil daarom zelf geen hulp meer.

De ouders van Marinka gaan niet meer met elkaar om en hebben veel onenigheid over elkaars opvoedingsstijl. De vader vindt dat haar moeder Marinka verwaarloost. Marinka’s moeder zegt dat haar vader

over de auteur Ellen Loykens is directeur behandelzaken van GGZ-jeugd instelling Molendrift.

Correspondentie: e.loykens@molendrift.nl.

33 NR 2 JUNI 2015

niet in staat is tot opvoeden en dat het gevaarlijk is dat het meisje naar hem toegaat. Vader en moeder doen over en weer meldingen bij hulpverleners.

OORDELEN EN ANGST Bovenstaande voorbeelden komen uit de praktijk.

Hulpverleners handelen bijna altijd naar eer en geweten, en willen ook de belangen van het kind centraal stellen. Toch zijn deze situaties moeilijk. We laten als hulpverleners al snel – misschien onbewust of ongewild – onze (voor)oordelen of onze eigen waarden en normen meewegen in beslissingen over wat wij denken dat nog veilig en gezond is. Van een ouder met schizofrenie die hulp voor zichzelf afwijst, denken we al snel dat deze niet goed kan opvoeden. Vaak verwijzen we zo iemand dan toch naar de GGZ. Maar gaan we daarover nog wel met hem of haar in gesprek? Vaak is zo’n gesprek niet onze eerste prioriteit, en soms verdwijnt die zelfs helemaal naar de achtergrond.

Iemand moet immers eerst geholpen worden met zijn probleem, vinden we.

Voor een ouder die veroordeeld is, die zijn kind aanzet tot wapengebruik en tot het gebruik van cannabis geldt eigenlijk hetzelfde. We vermijden algauw het contact, doen een beroep op de veiligheid van het kind of van de hulpverlener zelf, en melden de casus bij Veilig Thuis, het voormalig AMHK. In beide gevallen spelen oordelen en angst een grote rol. Daarnaast is meestal sprake van onvoldoende kennis en vaardigheden. Zowel bij Rob als bij Marinka is de opvoedingsomgeving zeker niet ideaal, misschien zelfs zorgelijk, en valt deze buiten de kaders van wat hulpverleners beschouwen als gezond. Toch is in situaties als deze nog een wereld te winnen. Hoe? Door in ieder geval met de ouders in gesprek te gaan over hoe zij zo goed mogelijk hun rol als ouder kunnen vervullen. Door te bespreken waar de grens ligt, en hoe de hulpverleners mét de ouders en hun netwerk kunnen zorgen dat het zo veilig en gezond mogelijk wordt thuis.

ER IS NIET ÉÉN JUISTE WEG

34 KIND EN ADOLESCENT PRAKTIJK

In de situatie van Rob en Marinka is het onzeker of hun ouders wel geschikt zijn als opvoeder. Maar we kunnen er niet op voorhand vanuit gaan dat ze dit niet zijn, of dat plaatsing in een andere omgeving tot een betere ontwikkeling zal leiden. Het eerste belang voor een opgroeiend kind is immers dat er minimaal één vaste, emotioneel beschikbare hechtingsfiguur is waar het een wederkerige band mee heeft. Intramurale settingen bieden dit zelden of nooit. Er is inmiddels voldoende bekend over gehechtheid van kinderen in een residentiële setting om te kunnen verdedigen dat een gezin bijna altijd beter is voor een kind is dan een tehuis (IJzendoorn & Bakermans, 2010). De verblijfsduur van een kind daar is gemiddeld kort en de kans op vaste, langdurig aanwezige volwassen hechtingsfiguren is er klein. Wanneer we ernaar streven om het aantal intramurale plaatsingen te verminderen en we bovenal het aantal kinderen willen verhogen dat zo gezond mogelijk opgroeit bij hun ouders of in hun

eigen netwerk, dan zullen we onze kennis, vaardigheden, wijze van oordelen én samenwerken moeten verbeteren. Dat begint met het samen handelen volgens de uitgangspunten van evidence-based werken (Goodheart e.a., 2006).

Evidence-based practice is de integratie van de best beschikbare onderzoeksgegevens met klinische expertise van professionals in de context van de kenmerken, cultuur en voorkeuren van de cliënt [noot]. Hulpverlening kan alleen effectief zijn wanneer we oog hebben voor de specifieke problemen van de cliënt, diens sterke en zwakke kanten, persoonlijkheid, culturele context en voorkeuren (Goodheart e.a., 2006). Alleen dan kan een hulpverlener met een cliënt een effectieve relatie aangaan en onderhouden, die gebaseerd is op wederzijds contact en vertrouwen. De betrokkenheid van een actieve, goed geïnformeerde cliënt is cruciaal voor het succes van alle vormen van gezondheidszorg.

Deze uitgangspunten zijn bijvoorbeeld ook terug te vinden in methodieken als Signs of Safety en het Vlaggensysteem en Samen1plan.

Het steeds meer samenwerken in de geest van deze uitgangspunten zou een belangrijke stap vooruit zijn.

Dit zijn handvatten die we met elkaar moeten leren delen en als ijkpunten zouden moeten hanteren. Juist in casussen als van Rob en Marinka; juist in het belang van het kind. We moeten af van het idee dat er één juiste weg is met één aangewezen professional die de taak heeft om op het juiste moment de knoop door te hakken.

HET BESTE WAT EEN OUDER KAN BIEDEN Van de professional met voldoende kennis van zaken moet elke ouder in een goede behandelrelatie de kans krijgen om mee te denken hoe hij of zij de relatie met het kind kan invullen. Mogelijkheden en grenzen worden dan gezamenlijk verkend op een manier die past bij de kenmerken, cultuur en voorkeuren van deze ouder. Ongetrainde of te beperkt geschoolde mensen zullen moeite hebben om gedrag van ouders dat voortkomt uit trauma’s of psychiatrische problematiek goed te interpreteren. Als gevolg daarvan zullen zij mogelijk hun reacties niet adequaat op hen afstemmen. Dit verkleint de kans op een goede, ondersteunende relatie met de hulpverlener, terwijl deze ouders die juist zo hard nodig hebben. Een juiste benadering afgestemd op hun persoonlijke kenmerken en situatie is nodig om de kans zo groot mogelijk te maken dat zij groeien in hun rol als opvoeder. En natuurlijk laat een goed geschoolde professional daarbij de rechten van het kind (optimaal ontwikkelen en gezond opgroeien) in de eerste plaats meewegen. Wanneer dit goed verloopt, blijkt vaak dat de ouder die we eerst niet tot opvoeden in staat achtten, hetzelfde wil. Maar ook als we samen met de ouder en het kind tot de conclusie komen dat de mogelijkheden beperkter zijn, is het in ieders belang dat de ouder en het kind daarin actief hebben mee gedacht en mee besloten.

Gezond opgroeien en optimaal ontwikkelen naar volwassenheid, betekent altijd zo veilig mogelijk opgroeien. Met ondersteuning van goed geschoolde

Illustratie: Jedi Noordergraaf

en getrainde hulpverleners kan dat vaak beter bij een ‘onveilige’ maar liefhebbende ouder, dan in instellingen of andere opvangmogelijkheden. Dit betekent dus dat ‘het beste wat een ouder kan bieden’ soms voor een kind beter is dan streven naar ‘het beste waar kinderen recht op hebben’. Dit moeten hulpverleners soms accepteren, en daar valt in de praktijk nog veel te winnen.

De vader van Marinka bleek uiteindelijk best een goede opvoeder. Zijn argwaan werd aangewakkerd door ongerustheid over de opvoedingssituatie bij Marinka’s moeder thuis en doordat de betrokken hulpverleners steeds dreigden de bezoekregeling te stoppen als hij geen hulp zou accepteren. Samen met de vader nadenken over wat goed was voor zijn dochter, werkte beter. Omdat we Marinka’s vader erkenden in zijn kwaliteiten als opvoeder konden we met hem praten over zijn zorgen over de thuissituatie bij moeder. Uiteindelijk werkte het goed om te zoeken naar een andere hulpverlener buiten het voor hem bekende circuit. Vooraf werden doelen afgesproken waarin hij zich kon vinden. Centraal stond zijn doel om ‘een goede vader voor Marinka te zijn zodat ze hier altijd wil blijven komen’.

De vader van Rob bleek een oorlogstrauma te hebben en verslaafd te zijn. Hij was zelf al een traject van hulpverlening gestart. Rob kreeg uitleg van zijn vader

en diens hulpverlener over de problemen die zijn vader had. Rob blijft bij zijn vader komen, maar de vader leert ook om – in overleg met zijn hulpverlener – aan te geven wanneer het niet goed met hem gaat en Rob dus beter niet kan komen.

Soms is er, kortom, veel meer mogelijk dan je aanvankelijk misschien denkt. Ook ‘onveilige’ ouders verdienen een eerlijke kans en blijken soms goed genoeg – als wij maar goed het gesprek met hen aangaan.

Noot: Waar ‘cliënt’ staat kan ook ‘gezin’, ‘groep’ of ‘netwerk’ gelezen worden.

LITERATUUR >> Goodheart, C.D. et al. (2006). Evidence-Based Practice in Psychology; APA Presidential Task Force on EvidenceBased Practice. American Psychologist, 271-285. >> IJzendoorn, R. van, Bakermans-Kranenburg M. (2010).

Gehechtheid en trauma. Amsterdam: Hogrefe Uitgevers. >> IJzendoorn, R. van (2008). Opvoeding over de grens.

Gehechtheid, trauma en veerkracht. Amsterdam: Uitgeverij Boom.

35 NR 2 JUNI 2015

SPEELRUIMTE VOOR ZIN JEUGDZORGWERKERS BEKWAMEN ZICH IN LEVENSBESCHOUWELIJKE COMMUNICATIE

Ruimte maken voor de zingevingsbehoeften van jongeren zien jeugdzorgwerkers gezien als een belangrijk onderdeel van hun professionaliteit. Maar is het mogelijk? Kan de jeugdzorgwerker naast alle andere taken ook hiervoor nog aandacht hebben? Binnen het onderzoek Zin in Jeugdzorg zijn hulpmiddelen ontwikkeld om in de dagelijkse praktijk hieraan aandacht te kunnen besteden. Jeugdzorgwerkers blijken het niet te ervaren als een verzwaring van taken maar als een verrijkend bewustwordingsproces.

ANS VRERINK EN ANDRÉ MULDER

J

eugdzorgprofessionals willen ruimte maken voor de zingevingsbehoeften van jongeren (Blenkers & Groen, 2008). Ze zien dit als een belangrijk onderdeel van hun professionaliteit en de kwaliteit van zorg. Maar hoe kunnen deze professionals in de hectiek van alledag de zingevings­ behoefte van jongeren op het spoor komen? Hoe kan (speel)ruimte voor zin een integraal onderdeel worden van de praktijk? Deze vragen van professio­ nals vormen de basis en het uitgangspunt van het onderzoek Zin in Jeugdzorg. ‘Speelruimte’ betekent in dit artikel de ruimte waarin tastend en zoekend wordt gepoogd de jongere te ondersteunen bij het kunnen ervaren van zichzelf en het leven als zinvol en goed (Janoff-Bulman, 1992).

ONDERZOEK ‘ZIN IN JEUGDZORG’ In november 2013 is na een periode van twee jaar het RAAK-Publiek-onderzoek Zin in Jeugdzorg van het Lectoraat Theologie en Levensbeschouwing van de Hogeschool Windesheim afgesloten. De kernvraag was: Op welke manier kunnen professionals in de residentiële jeugdzorg professioneel omgaan (waarne­ men, reflecteren, handelen) met de zingevingsbehoefte van jongeren? In het eerste jaar was het onderzoek descriptief van aard en in het tweede jaar stond ont­ wikkelingsgericht onderzoek centraal.

36 KIND EN ADOLESCENT PRAKTIJK

Om de bovengenoemde kernvraag te kunnen beantwoorden, hebben we in het eerste jaar explora­ tief empirisch onderzoek gedaan. Het doel hiervan was te komen tot rijke beschrijvingen van de praktijk, waarin we zingeving op het spoor zouden kunnen komen.

Het onderzoek is verricht bij drie zorginstellingen: Gezinshuis.com, Trias Jeugdhulp en Vitree Jeugdzorg.

Binnen deze instellingen zijn elf onderzoekslocaties gerealiseerd waar twee docentonderzoekers en negen studenten van Windesheim veldwerk hebben ver­ richt. Het veldwerk bestond uit exposure, het doen van observaties en het afnemen van interviews. Dit resulteerde in elf casusbeschrijvingen die als basis fungeerden voor het tweede onderzoeksjaar.

De exposurefase in het onderzoek is gebaseerd op de presentietheorie (Baart, 2001). Kenmerkend voor exposure bij Baart is de radicale oriëntatie en betrok­ kenheid op de ander. Dit vergt afstand nemen van de eigen denkschema’s, oordelen en maatstaven om zo ruimte te maken voor de ander. Exposure is volgens Baart een voorwaarde om zo dicht mogelijk bij de leefwereld van de betrokkenen te kunnen komen. In het kader van ons onderzoek gaat het daarbij om de aanwezigheid van de onderzoeker in het gezin of op de groep, waarbij de onderzoeker zich ‘blootstelt’ aan hetgeen daar plaatsvindt; onvooringenomen en

over de auteurs J.D.M. Vrerink is onderzoeker en A. Mulder is lector, beiden bij het Lectoraat Theologie en Levensbeschouwing, Hogeschool Windesheim in Zwolle.

Correspondentie: jdm.vrerink@windesheim.nl.

trefwoorden zingeving residentiële jeugdzorg Zin in Jeugdzorg triggerwoorden

Foto: Aleid Denier van der Gon

37

De fotoâ&#x20AC;&#x2122;s bij dit artikel zijn illustratief. De afgebeelde personen zijn niet dezelfde als die in het artikel.

NR 2 JUNI 2015

Box 1: Tessa heeft veel vragen Tessa is een meisje van 15 jaar dat opgevangen is in een behandelgroep van een residentiële jeugdzorg instelling voor jongeren tussen de 12 en 18 jaar met een lichte verstandelijke beperking. Ze is daar terechtgekomen nadat ze weggelopen was van huis en dagenlang zoek geweest was. Haar ouders kunnen de zorg voor haar niet meer aan. Aan het moment van weglopen gaat een hele periode vooraf van oplopende spanningen en conflicten in de thuissituatie. Er is daar weinig aandacht voor haar. Tessa zegt dat haar ouders vooral bezig zijn met ‘de problemen’. Hiermee doelt ze op de zorg van haar ouders voor haar lichamelijk en geestelijk gehandicapte broer, en de aandacht die uitgaat naar haar zus, die door haar vriendje mishandeld is. Thuis laat Tessa steeds meer probleemgedrag zien en vraagt ze op negatieve wijze aandacht. Dit leidt tot veel ruzies en voortdurende spanningen. Ze zegt geslagen te zijn door haar vader en voelt zich thuis onveilig en afgewezen. Tessa heeft al veel meegemaakt en heeft veel vragen. Waarom wijzen anderen mij af?

Waarom word ik buitengesloten? Het zijn vragen die blijken te horen bij een hele reeks van waarom-vragen: Waarom overkomt mij dit? Waarom ben ik hier op de groep en niet thuis? Waarom houden mijn ouders niet van mij? Waarom word ik gepest? Waarom lukt het mij niet vriendschappen vast te houden? Het zijn levensvragen waarmee veel jongeren worstelen, maar die niet altijd even expliciet gesteld worden en vaak meer impliciet tot uitdrukking komen in gedrag

38 KIND EN ADOLESCENT PRAKTIJK

zonder eigen agenda. Aanwezig zijn op de groep of in het gezin zonder een vooraf gegeven opdracht, maakt het mogelijk de leefwereld van de jongeren en hun begeleiders op je in te laten werken en alle facetten van de dagelijkse praktijk waar te nemen. Ter voorbe­ reiding op deze exposurefase hebben de onderzoekers een training gehad waarin bewustwording van het eigen referentiekader centraal stond, en ook reflectie daarop. Het doel was zo onbevangen mogelijk kennis te maken met de leefwereld van de jongeren en hun begeleiders.

Op de exposurefase volgde een periode van partici­ perende observatie op de elf onderzoekslocaties. De observaties werden gedaan vanuit een theoretisch kader waarin de visie op zingeving is vastgelegd (Mulder & Hessel, 2013). De onderzoekers hebben een training gedaan om zich het observeren vanuit het conceptuele kader eigen te maken. De gedeel­ telijk gestructureerde observaties hadden als doel vast te leggen hoe er in de praktijk van de jeugdzorg omgegaan wordt met zingeving (sleutelmomen­ ten registreren, interacties observeren, zinvragen noteren). Mede op basis van de observaties zijn vervolgens interviewvragen opgesteld. De interviews zijn op iedere deelnemende locatie afgenomen met minstens één jongere, en een pleeg- of gezinshuisou­ der of jeugdzorgwerker. De basale onderwerpen van de interviews waren: de zorgrelatie, zingeving en speelruimte voor zin. De interviewlijsten bevat­ ten voorbeeldvragen die gerelateerd zijn aan deze onderwerpen. Er zijn twee verschillende interview­ lijsten opgesteld: een voor de jongeren en een voor de pleeg- en gezinshuisouders en jeugdzorgwerkers.

In de laatste lijst werden de onderwerpen verbonden aan het thema professionaliteit.

TESSA WORSTELT MET VELE ‘WAAROM-VRAGEN’ Voor de jongere zijn bij het thema ‘zorgrelatie’ deelonderwerpen opgenomen als contact, gezien worden, aansluiten, wederkerigheid en subject zijn.

Een voorbeeldvraag daarbij is: “Wordt er voldoende naar je geluisterd? Wanneer wel en wanneer niet?”

Bij het thema zingeving en speelruimte zijn de deel­ onderwerpen zelfexpressie, zin, levensvragen, geloof, verbondenheid, waardenvolheid, motivatie, welbe­ vinden, competentie en erkenning opgenomen. Een voorbeeldvraag is: “Waarin geloof je?” en “Heb je een motto of lijfspreuk?” De interviewvragen voor de jeugdzorgwerkers en de pleeg- en gezinshuisouders hadden als onderwerpen bij ‘zorgrelatie’: zorgvisie, relatie, wederkerigheid, aansluiten en subjectwording.

Een vraag bij wederkerigheid is bijvoorbeeld: “Kunt u zeggen dat u verandert door het werken met jongeren?

Heeft u voorbeelden?” Bij de thema’s ‘zingeving’ en ‘speelruimte voor zin’ zijn vragen gesteld over het eigen zingevingssysteem, motivatie voor het werk, jongere en zin, aandacht voor zin en competentie. Een voorbeeldvraag met betrekking tot jongeren en zin is: “Ziet u dat jongeren met levensvragen bezig zijn?”

In het veldwerk stonden de manieren centraal waarop jongeren en medewerkers hun interacties vormgeven, hun verhaal vertellen en zin en betekenis geven aan hun ervaringen. Hierbij werd niet alleen genoteerd wat jongeren en jeugdzorgwerkers expliciet benoemden als zinvol, bijvoorbeeld het behalen van een diploma of contact kunnen houden met familie, maar werd ook geobserveerd wat zichtbaar is aan zingeving in het alledaagse handelen. De onderzoe­ kers noteerden vele mogelijkheden voor interactie over zingeving, ook als die niet door medewerkers waren opgemerkt of gebruikt. In de interviews met de jeugdzorgwerkers is navraag gedaan naar factoren die bevorderend of belemmerend kunnen werken bij het benutten van die mogelijkheden. Ons bleek dat het bewust waarnemen van de praktijk vanuit een zingevingsperspectief meer kansen biedt voor interactie over zingeving (zie voor het hele rapport en methodiek: Mulder, 2013a).

ONTWIKKELINGSGERICHT ONDERZOEK De vraag hoe we op zingeving gerichte interactie in de praktijk van de jeugdzorg kunnen bevorderen, is in het tweede jaar van het onderzoek vormgegeven. Er zijn twee praktijkleergemeenschappen gestart, name­ lijk een groep van zes pleeg- en gezinshuisouders met twee begeleiders, en een groep van vijf jeugdzorgwer­ kers uit de residentiële jeugdzorg met twee begeleiders.

Het oogmerk van de praktijkleergemeenschappen was het samen ontwikkelen van instrumenten en metho­ dieken die behulpzaam zijn bij het bevorderen van werken vanuit zingeving. De hulpmiddelen betreffen bewustwording van kansen voor zingeving in relatie tot de jongere, maar ook bewustwording van de eigen zingevingspositie van de jeugdzorgwerker en de

De foto’s bij dit artikel zijn illustratief. De afgebeelde personen zijn niet dezelfde als die in het artikel.

Foto: Aleid Denier van der Gon

invloed ervan op het professionele handelen. Mogelijke methodieken en instrumenten zijn in de praktijkleer­ gemeenschap ingebracht en vervolgens in de praktijk getest op bruikbaarheid. Ook werden ze aan collega’s van de deelnemers aan de praktijkleergemeenschap­ pen voorgelegd om ermee te experimenteren. De ervaringen met de hulpmiddelen werden besproken in de praktijkleergemeenschappen, waarna begeleiders verbeteringsvoorstellen doorvoerden. Alle hulpmid­ delen zijn verzameld in een praktijkboek (Mulder, 2013b). Een van de instrumenten die in het onderzoek ontwikkeld is, de triggerwoordenlijst, lichten we in dit artikel toe aan de hand van een casus uit de residenti­ ële jeugdzorg.

TRIGGERWOORDENLIJST EN DE APP ZINZIEN De triggerwoordenlijst is een lijst met woorden die als hulpmiddel, als trigger, kunnen dienen om in het dagelijkse contact met een jongere tot verdieping te komen. De lijst is tot stand gekomen op basis van analyse van de elf casusbeschrijvingen. Hiervoor gebruikten we de kernbegrippen uit het theoretisch kader die gebaseerd zijn op de definitie van zingeving van Smaling & Alma (2010). Deze definitie luidt als volgt: ‘Zingeving is een persoonlijke verhouding tot de wereld waarin het eigen leven geplaatst wordt in een breder kader van samenhangende betekenissen, waarbij doelgerichtheid, waardenvolheid, verbonden­ heid en transcendentie worden beleefd, samen met competentie en erkenning, zodat ook gevoelens van gemotiveerd-zijn en welbevinden worden ervaren.’

(Smaling & Alma, 2010). Kernbegrippen uit de defi­

nitie hebben wij aangevuld met begrippen als iden­ titeit: wie ben ik, wie wil ik zijn? En vrijheid: kan ik mezelf zijn, heb ik mogelijkheid mezelf te ontplooien?

Veiligheid: je ergens of bij iemand geborgen weten.

Maar ook dromen en idealen, ervaringen van verlies, afscheid van wat nooit zal zijn, en oordelen over goed of slecht behoren volgens ons tot het zingevingsdomein (Mulder & Hessel, 2013).

Ter illustratie in box 1 een fragment uit het verhaal van Tessa, een van de jongeren uit ons onderzoek.

Wat laat een jongere van zichzelf zien? Een eerste aanknopingspunt is de zelfexpressie van de jongere.

Daarin komt tot uitdrukking wat de jongere belang­ rijk vindt en waar deze betekenis aan hecht. Wat betekent bijvoorbeeld een persoonlijke playlist op de telefoon voor de jongere? Nirvana of Hazes, wat laat de jongere daarmee zien? Zelfexpressie, in welke vorm dan ook, biedt de jeugdzorgwerker de mogelijkheid om in contact te komen met de jongere over zin en betekenis. Jeugdzorgwerkers kunnen deze speelruimte voor levensbeschouwelijke communicatie bewuster leren gebruiken. Over de zelfexpressie van Tessa valt meer te lezen in box 2.

Op basis van de analyse van de elf casussen zijn we gekomen tot een lijst van allerlei mogelijke woorden die als ingang kunnen dienen om met jongeren in gesprek te komen, woorden die kunnen fungeren als ‘deurtjes naar zingeving’. De verzamellijst van woorden hebben we vervolgens geordend onder zes trefwoorden: dingen, activiteiten, beeld & geluid,

39 NR 2 JUNI 2015

Box 2: Tessa tekent bloedige dolken Aan de hand van Tessa’s zelfexpressie kunnen we iets op het spoor komen van haar zingeving en haar mogelijke behoefte aan ondersteuning.

Wat laat zij bijvoorbeeld van zichzelf zien in haar kamer op de groep?

De kamer van Tessa is een typische puberkamer, een letterlijke klerenzooi.

De kamer is bezaaid met broeken en sokken en het ruikt er muf. Aan de muren hangen foto’s, tekeningen en onder andere affiches van de popgroepen Within Temptation en Tokio Hotel. Ze gaat tijdens het interview onder haar dikke dekbed liggen terwijl het hoogzomer is. Dat roept vragen op. Is het bed voor haar een plek waar je je kunt verstoppen, of is het voor haar vooral een veilige plek waar je je kunt ontspannen? Hoe kun je haar keuze interpreteren? Dat kan een ingang zijn voor een gesprek. En waar staan haar vele enorme pluchen dieren voor waarmee ze het bed moet delen en de dierenfoto’s aan de muur? Zoekt ze warmte en onvoorwaardelijke acceptatie bij dieren? Haar contact met anderen is immers vaak beladen, door spanningen en conflicten. Bij haar ouders thuis voelt ze zich beoordeeld, en door de spanning die dat met zich meebrengt ligt escalatie voortdurend op de loer. Aan de muur hangen zelfgemaakte tekeningen van bloedige dolken. Wat zeggen deze over haar? Je kunt het als hulpverlener laten bij de interventie, gericht op gedragscorrectie, dat er geen tekeningen op de muur geplakt mogen worden omdat het maar tijdelijk haar kamer is en het plakband sporen nalaat. Je kunt er ook voor kiezen om haar te vragen naar de betekenis van de dolken. Gezamenlijk kun je bijvoorbeeld het contrast tussen de dolken en de knuffels onderzoeken. De dolken, symbool voor de provocerende, zwarte buitenkant, en de knuffels als symbool voor haar behoefte aan acceptatie, warmte en erkenning. Hoe kijkt Tessa daar naar? Haar kamer biedt talloze aanknopingspunten voor interactie over zingeving.

40 KIND EN ADOLESCENT PRAKTIJK

Figuur 1. De app ZinZien

personen, plekken en thema’s. Zo ontstond een trig­ gerwoordenlijst die kan dienen als instrument voor jeugdzorgwerkers om interactiekansen met jongeren waar te nemen en eventueel te benutten. In het boven­ staande verhaal van Tessa vinden we verschillende triggers terug uit de categorie dingen: de tekeningen, knuffels en affiches.

PRATEN MET JONGEREN OVER ZIN EN BETEKENIS De betrokken jeugdzorgwerkers hebben met de lijst van hulpwoorden gewerkt en waren enthousiast. Door het werken met de lijst gingen ze zelf ook steeds meer triggers zien. Ze kwamen tot de conclusie dat er veel kansen tot verdieping zijn in het dagelijkse contact met de jongeren, maar dat die kansen vaak onopge­ merkt blijven. De mogelijkheden om in gesprek te komen worden makkelijk over het hoofd gezien door de hectiek van alledag, maar ook door onvoldoende bewustzijn bij de jeugdzorgwerkers van de aanwezige kansen. Door het voor de jeugdzorgwerkers nieuwe kader van de triggerwoordenlijst, gingen deuren open die anders wellicht gesloten zouden blijven. De jeugdzorgwerkers noemen deze bewustwording het belangrijkste aspect van het werken met de triggerlijst.

Maar ook het bewust worden van de eigen keuze werd

genoemd. Waarom zoek ik wel of niet verdieping?

Wat zijn bevorderende en belemmerende factoren om in gesprek te gaan? Jeugdzorgwerkers gaven aan dat je moet aanvoelen wat een goed moment is om het gesprek aan te gaan. Misschien kom je te dichtbij?

Het kan ook zijn dat je terughoudend bent met het aangaan van een verdiepend gesprek door je eigen levensverhaal en blinde vlekken. Al snel werd de lijst door de jeugdzorgwerkers aangevuld met nieuwe items. Men zag steeds meer mogelijkheden en dat werkte enthousiasmerend.

Vanuit een zingevingsperspectief kijken naar het dagelijks leven op de groep met behulp van de trig­ gerwoordenlijst werd niet ervaren als een extra taak erbij, maar veeleer als een verrijkend bewustwor­ dingsproces. Ook was het een kans om aandacht voor zin tot een integraal onderdeel van de zorgpraktijk en eigen professionaliteit te maken. De triggerlijst is opgenomen in het door het onderzoek uitgebrachte praktijkboek (Mulder, 2013b). Ook is er een app ontwikkeld: ZinZien, voor telefoon en tablet of iPad (zie de appstores van iTunes en Google Play waar deze app gratis te downloaden is) (zie figuur 1.

TREFWOORDEN ZIJN DEURTJES NAAR ZINGEVING ZinZien biedt een trigger met daarbij een korte uitleg en een reflectievraag. Er zijn ook associatieve foto’s, filmpjes en liedjes aan toegevoegd naast links naar webpagina’s met meer informatie. In het prak­ tijkboek staat een oefening voor mogelijk gebruik van de triggers, en er is een e-mailadres in opgenomen om ervaringen met de lijst en de app te kunnen delen.

Binnenkort gaan we de ervaringen met de app en de effecten ervan onderzoeken.

TOT SLOT Het werken met de lijst heeft geleid tot het creëren van speelruimte waarin op zingeving gerichte inter­ actie vorm kan krijgen. Speelruimte is niet alleen de ruimte waarin tastend en zoekend wordt gepoogd om de jongere te ondersteunen bij het kunnen ervaren van

LITERATUUR >> Baart, A. (2001). Een theorie van de presentie. Utrecht: Lemma (pp. 209-242) >> Blenkers, H. & Groen, E. (2008). Jeugdzorg 2008: Toewijding of taboe? Zwolle: Vereniging voor Jeugd en Kindzorg. >> Janoff- Bulman, R. (1992). Shattered assumptions. Toward a new psychology of trauma. New York: The Free Press. >> Mulder, A. (2013a). Zingeving in de praktijk. Metaperspectief op basis van 11 casussen. Raak-onderzoek Zin in Jeugdzorg. Zwolle: Windesheim. (www.zininjeugdzorg. nl/wp-content/uploads/2012/10/Zingeving-in-de-praktijk-20131111.pdf)

Box 3: Zwarte coupe en kleding Een opvallende trigger bij Tessa is haar uiterlijk: haar zwartgeverfde haar in asymmetrische coupe en zwarte kleding. Het is een kopie van het uiterlijk van Lisbeth Salander, passend bij het trefwoord ‘personen’ van de triggerwoordenlijst. Lisbeth is het hoofdpersonage uit de Millennium-trilogie van Stieg Larsson. Zij is een jonge, gevoelige vrouw die gekwetst en beschadigd is. Met een hard en zwart uiterlijk verdedigt zij zich tegen de buitenwereld. Het is haar overlevingsstrategie: zich niet meer kwetsbaar tonen en voelen. Hierin herkent Tessa zich. Lisbeth Salander is voor haar een belangrijke identificatiefiguur. Tessa vertelt dat haar uiterlijk grillig is om haar gevoelige binnenkant te beschermen. Ze is in het verleden veel gepest.

Een andere belangrijke persoon voor Tessa is haar zus. Ze vertelt dat ze altijd een sterke band met haar zus heeft gehad. Deze band is onder druk komen te staan doordat ze elkaar nog maar weinig zien. Tessa mist haar want ze is vaak onbereikbaar, zowel letterlijk als figuurlijk. Niet alleen woont haar zus nu ver weg, ook heeft ze een nieuwe vriend. Het lijkt erop alsof er nog maar weinig plaats is voor Tessa. De vragen dringen zich op: Wat doet het met je als een sterke band verbroken raakt? Wat doet dat met je zelfbeeld, met je gevoel thuis te kunnen zijn in de wereld, als ook je ouders al hebben gezegd de zorg voor jou niet meer aan te kunnen? Deze ervaringen bieden misschien een mogelijkheid voor interactie die aansluit bij de zingevingsbehoefte van Tessa.

Een ander voorbeeld van een trigger onder de noemer ‘activiteiten’ is bij Tessa sport. Ze speelt een keer per week voetbal samen met jongeren die verblijven op verschillende locaties van de jeugdzorginstelling. Tijdens een observatie bij het voetballen maakt Tessa een mooie pass waaruit wordt gescoord; samen met haar teamleden viert ze dit uitbundig. Hier zien we concrete belevingsaspecten van zin in het alledaagse: competentie, ergens goed in zijn, verbondenheid met anderen, plezier in het spel, kortom: welbevinden.

Tessa’s verhaal zit vol vragen rond zingevingsthema’s als erkenning, verbondenheid met anderen, erbij willen horen, je veilig en geboren voelen, je thuis voelen in de wereld. Ze raken aan levensvragen die voortkomen uit haar ervaringen. Ze is zoekende naar antwoorden om betekenis te kunnen geven aan dat wat haar overkomen is.

zichzelf en het leven als zinvol en goed. Het is ook een manier waarop datgene wat moeilijk is en ingrijpend in het leven van de jongere, ruimte kan krijgen. Door samen een deur naar zingeving binnen te gaan ont­ staat erkenning en wederkerigheid. Dat kan vertrou­ wen doen groeien en het leven lichter maken.

>> Mulder, A. (red.) (2013b). Praktijkboek deuren openen naar zin in jeugdzorg. Zwolle: Windesheim. (www. zininjeugdzorg.nl/wp-content/uploads/2012/10/Deurenopenen-naar-zin-n-jeugdzorg-eindred-251113.pdf) >> Mulder, A. & Hessel, R. (red.) (2013). Conceptueel en onderzoeksmethodisch kader. (www.zininjeugdzorg.nl/ wp.content/uploads/2014/01/RapportConceptueelenonderzoeksmethodischkaderRAAKPUBLIEKPROJECTZININJEUGDZORG.pdf)

41 NR 2 JUNI 2015

psychobellettrie

DE JONGEN DIE MOEDERS HAATTE Tussen de regels van de literatuur is een schat aan psychologisch inzicht te vinden. In deze rubriek doet Frits Boer voor u verslag van zijn speurtochten.

FRITS BOER

K

lassieke kinderboeken zijn niet voor niets klassiek. Ooit werden lezers getroffen door hun genialiteit. Maar na verloop van tijd worden ze alleen nog gekend in versimpelde vorm, bijvoorbeeld omdat Walt Disney eraan heeft gezeten. Voorbeelden hiervan zijn Pinocchio van Carlo Collodi, Jungle Book van Rudyard Kipling en Peter Pan van James Barrie. De gelijknamige Disney-films zijn veel bekender dan de boeken. Vooral bij Peter Pan betekent dit een groot verlies. Het deel van het verhaal dat de meeste mensen kennen, betreft de jongen die eeuwig jong blijft, met drie kinderen uit Londen naar Neverland vliegt, daar allerlei avonturen beleeft met indianen, met piraten onder leiding van Captain Hook en met het jaloerse elfje Tinkerbell, om ten slotte de kinderen terug te laten keren naar hun ouders.

Peter Pan is spreekwoordelijk geworden voor mannen die zich onvolwassen gedragen. Niets in Disney’s versie doet vermoeden dat Barrie zijn boek oorspronkelijk de titel The Boy Who Hated Mothers wilde geven. Wie Peter Pan in de oorspronkelijke versie leest, kan dit direct plaatsen, maar wordt bovendien getroffen door de talrijke verwijzingen naar de dood. Ik zal dit illustreren met fragmenten ontleend aan een wat oudere Nederlandse vertaling. Daarna kom ik terug bij de schrijver.

In de wonderlijke mengeling van kindertaal en volwassen proza ‘met een knipoog’ die Barrie kenmerkt, wordt verteld wanneer mevrouw Lieveling (Mrs Darling) voor het eerst van Peter hoorde: “... toen ze de gedachten van haar kinderen aan het ordenen was. Het is gewoonte van iedere goede moeder om ’s avonds als

42 KIND EN ADOLESCENT PRAKTIJK

de kinderen slapen, in hun gedachten rond te snuffelen en alles in orde te brengen voor de volgende morgen, en de vele dingen die overdag rondgezworven hebben weer op hun plaats te leggen.” Ze treft in de gedachten van haar kinderen allerlei avonturen in Nimmerland (Neverland) aan, waarin steeds de naam Peter opduikt.

Dan herinnert ze zich vaag: “Er werden vreemde verhalen over hem verteld. Wanneer er bijvoorbeeld kinderen stierven, ging hij een eind met hen mee, om te zorgen dat ze niet bang werden.”

Wanneer haar dochter Wendie Peter leert kennen en vraagt waar hij woont, is het antwoord ‘bij de zoekgeraakte jongens’. Dit zijn kinderen “die uit hun kinderwagens vallen, wanneer het kindermeisje niet oplet.

over de auteur Prof. dr. Frits Boer is emeritus hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie bij het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. Sinds zijn emeritaat (2009) beoefent hij het vak vanachter de schrijftafel.

Foto Danny Schwarz

‘Als ze niet binnen zeven dagen opgeëist worden, worden ze, om kosten te vermijden, ver weg, naar het Nimmerland gestuurd. Ik ben aanvoerder.”

De zoekgeraakte jongens mogen niet over moeders praten, want Peter vindt dat kinderachtig. Maar als hij met Wendie en haar broers in Nimmerland terugkeert, mag Wendie voor de jongens de rol van moeder vervullen. De schrijver vraagt zich af of Wendie al die tijd in Nimmerland vaak aan haar geliefde ouders dacht.

Hij vindt dat een moeilijke vraag omdat het onmogelijk is om te zeggen hoe de tijd daar verloopt. “Maar ik ben bang, dat Wendie zich niet echt bezorgd maakte over haar vader en moeder; ze vertrouwde er vast op, dat ze altijd haar raam open zouden laten staan om erdoor terug te vliegen, en daardoor had ze geen enkele zorg.” Wel is Wendie ongerust dat haar broertje Jan zich zijn ouders niet goed meer kan herinneren.

Ze gaat voor haar broers en de zoekgeraakte jongens proefwerken maken om hen te helpen hun oude leven in te prenten. Daarbij horen vragen als ‘Beschrijf moeders lach.’ “Peter deed niet mee. In de eerste plaats had hij een hekel aan alle moeders behalve Wendie, en in de tweede plaats was hij de enige jongen op het eiland, die lezen noch schrijven kon.”

Vele hoofdstukken later zegt Peter dat Wendie zich vergist in moeders. “Lang geleden dacht ik net als jullie, dat mijn moeder altijd het raam voor mij open zou laten; ik bleef dus manen- en manen- en manenlang weg, en vloog toen terug; maar het raam was dicht, want moeder was mij helemaal vergeten, en er sliep een ander jongetje in mijn bed.” Aan het slot speelt Peter met de gedachte Wendies slaapkamerraam dicht te doen, zodat ook zij en haar broers zullen denken vergeten te zijn door hun ouders, maar hij komt hierop terug als hij bedenkt hoeveel verdriet dit haar zou doen.

De eerste regel van Peter Pan luidt: “Alle kinderen, op één na, worden groot.” Het is een geladen zin, want hetzelfde kan worden gezegd van het gezin

waarin James Barrie opgroeide. Zijn oudere broer David overleed, bijna 14 jaar oud, aan een hersenvliesontsteking (Kuyper, 2004). James was 6 toen dit gebeurde. In een liefdevol geschreven boek over zijn moeder, Margaret Ogilvy, vertelt Barrie hoe wanhopig zij was na dit verlies. “Mijn moeder lag in bed met zijn doopjurk naast haar. (...) Mijn zus zei dat ik naar haar toe moest gaan en tegen haar moest zeggen dat ze nóg een jongen had. (...) ‘Ben jij dat?’ vroeg ze. Ik dacht dat ze tegen de dode jongen sprak en zei met een klein, eenzaam stemmetje: ‘Nee, hij is het niet, ik ben het alleen maar.’ (...) Later zat ik vaak bij haar in bed om haar te helpen hem te vergeten.”

Het ligt voor de hand Peter Pan te zien als de incarnatie van James Barries overleden broer, die immers niet groot mocht worden en met de andere ‘zoekgeraakte jongens’ voor eeuwig in Neverland verblijft.

Maar het verhaal gaat vooral over James zelf. Toen zijn broer vertrok, werd zijn moeder ontoegankelijk voor hem. Het raam was dicht. Hij heeft daar alle begrip voor, zoals blijkt uit zijn liefdevolle biografie van haar. Maar in Peter Pan hoeft hij niet begripvol te zijn. Hij kan spelen eeuwig kind te blijven en zich zo onttrekken aan het toeslaande noodlot. Ook kan hij een lange neus maken naar moeders die het laten afweten. Anders dan David mocht James wel groot worden. Maar hij wilde het niet.

LITERATUUR >> Barrie, J. (1896). Margaret Ogilvy. New York: Scribner. >> Barrie, J. (1911). Peter and Wendy (later: Peter Pan and Wendy). Londen: Hodder & Stoughton (Nederlandse vertaling van A.C. Tholema, circa 1947; diverse uitgevers, door mij geraadpleegde versie: Uitgeverij van Breda, Hulshorst). >> Kuyper, H. (2004). Jongens die niet groot worden. Als bijlage bij James Barrie (1902/2004) Toen Peter Pan nog bij de elfjes woonde (pp. 117-124), Amsterdam: van Goor.

43 NR 2 JUNI 2015

GEZIEN EN GELEZEN

KIND EN ADOLESCENT PRAKTIJKREEKS: ZELFBEELDTRAINING VOOR KINDEREN EN JONGEREN; COMPETITIVE MEMORY TRAINING (COMET) (TRAINERSHANDLEIDING) M. Kuin & P. Peters Bohn Stafleu van Loghum, Houten ISBN 9789036806367 67 bladzijden Prijs: € 31,99

WERKEN AAN JE ZELFBEELD; COMET VOOR KINDEREN EN JONGEREN (INDIVIDUELE TRAINING) (WERKBOEK) M. Kuin & P. Peters Bohn Stafleu van Loghum, Houten ISBN 9789036806695 61 bladzijden Prijs: € 23,99

WERKEN AAN JE ZELFBEELD; COMET VOOR KINDEREN EN JONGEREN (GROEPSTRAINING) (WERKBOEK) M. Kuin & P. Peters Bohn Stafleu van Loghum, Houten ISBN 9789036806404 46 bladzijden Prijs: € 23,99 Steeds vaker kom ik jongens en meiden tegen met zelfbeeldproblematiek, als deelklacht bij depressie of andere psychische klachten, maar zeker ook als primaire klacht. Mijn interventies hielpen tot nu toe mijn cliënten vooruit, maar ik miste een meer omvattend protocol. Een toevallige ontmoeting op het EMDR-congres bracht me bij de zelfbeeldtraining van Kuin en Peters.

De auteurs hebben COMET voor negatief zelfbeeld (Kees Korrelboom, 2011) herschreven en toepasbaar gemaakt voor het werken met kinderen en adolescenten. Centraal binnen de COMET-werkwijze staat de theorie van Brewin, die het principe van de ‘contraconditionering’ ontwikkelde. De zelfbeeldprotocollen van Kuin en Peters bieden een combinatie van positieve aandachtstraining, contraconditionering en de EHBO-maatregel: een coping-methode die de jongere leert op moeilijke momenten doelgericht een positiever

44 KIND EN ADOLESCENT PRAKTIJK

zelfbeeld op te roepen. Kuin is in 2013 ook gestart met een onderzoek naar de effectiviteit van de COMET-interventie bij de kinder- en adolescentendoelgroep. Een pilot-onderzoek (35 kinderen) laat zien dat er een sterk positief effect is op gedragswaardering en globale zelfwaarde, en ook een sterke afname van somberheidsklachten. Er is geen verschil gevonden tussen het individuele en groepsprotocol. Naarmate de leeftijd hoger is, blijkt de positieve verandering op de globale zelfwaardering af te nemen.

De auteurs hebben een drietal zeer toegankelijke (werk)boeken ontwikkeld waarbij zowel de basis- als de meer gevorderde therapeut praktisch met kind en ouders aan de slag kan. Er zijn een trainershandleiding en twee protocollen beschikbaar: een individueel protocol voor de leeftijdsgroep van 8 tot 18 jaar en een groepsprotocol voor de leeftijdsgroep van 12 tot 24.

De trainershandleiding is een overzichtelijk opgebouwde handleiding, waarin achtereenvolgens de theoretische achtergrond, het individuele protocol en het groepsprotocol besproken worden. De auteurs geven concrete suggesties voor díe houding van de therapeut die het meest positieve effect kan bewerkstelligen. Voorbeeldteksten helpen de therapeut zijn weg te vinden in het gebruik van het protocol. Veelvoorkomende valkuilen worden benoemd en voorzien van een suggestie tot oplossing. De bijlagen voorzien de therapeut onder andere van informatie om ouders te informeren, en van meditatieoefeningen om therapeut dan wel ouders te helpen de stemming van de jongere positief te beïnvloeden.

De twee werkboeken beschrijven de zeven sessies van het individuele protocol en de acht van het groepsprotocol. Het individuele werkboek (Kuin) en het groepswerkboek (Peters) zijn beide overzichtelijk en gestructureerd, aantrekkelijk vormgegeven en ook qua taalgebruik geschikt voor de cognitief (beneden)gemiddelde doelgroep. Er worden naast informatie en (creatieve) doe-opdrachten tijdens de sessies ook thuisopdrachten meegegeven. Deze betrekken de omgeving thuis bij het

Renate Weijers, psycholoog/GZ-psycholoog

VOGELS VAN WAANZIN; PSYCHIATRIE IN NEDERLANDSTALIGE ROMANS EN GEDICHTEN

GEZIEN EN GELEZEN

vergroten van het zelfvertrouwen. Dit blijkt weer een sterk positief effect te hebben op de zelfwaardering.

De oudersessie wordt als optioneel bestempeld; in te plannen als er tijdens de training weinig of geen contact is geweest met de ouder(s). De vraag is of dit verstandig is, zeker bij jongere cliënten of cliënten die in een meer kwetsbare omgeving opgroeien. De training wordt zowel bij het individueel als groepsprotocol geëvalueerd middels een voor- en nameting (vragenlijsten) en een face-to-facegesprek met deelnemer en ouder(s). De oudersessie vindt bij het groepsprotocol wel standaard plaats, desnoods telefonisch. Mijn indruk is dat bij ernstiger zelfbeeldproblematiek zeven à acht sessies kort zijn om een zo belangrijke verandering op het gebied van zelfwaardering vast te houden.

Ouders kunnen ingezet worden het geleerde levendig te houden. Mijn suggestie zou nog zijn wat meer aandacht te geven aan wat er in het lichaam gebeurt, zodat de koppeling tussen lijf en hoofd en de controle over beide verder versterkt worden.

Al met al een overzichtelijke trainershandleiding en twee mooie protocollen. Een waardevolle aanvulling in het huidig therapeutisch arsenaal van interventies. Aan de slag dus!

Ranne Hovius, 2015 Uitgeverij Nieuwezijds, Amsterdam ISBN 978 90 5712 442 6 254 bladzijden Prijs: € 19,95 Twee jaar geleden publiceerde psychologe en journaliste Ranne Hovius De eenzaamheid van de waanzin; tweehonderd jaar psychiatrie in romans en verhalen. Het boek gaf knap weer hoe ontwikkelingen in de psychiatrie zichtbaar zijn in de bellettrie van overeenkomstige perioden. Het boek was internationaal georiënteerd, zoals blijkt uit de schrijvers die zij aan het woord liet, bijvoorbeeld Goethe, Dickens, Poe, Flaubert, Nabokov en Sylvia Plath.

Het was tijdens het schrijven van dit boek dat Hovius zich realiseerde dat er nauwelijks schrijvers zijn te vinden die zich niet op een of andere manier met onderwerpen uit de psychiatrie hebben beziggehouden. In Vogels van waanzin laat Ranne Hovius uitsluitend Nederlandstalige schrijvers aan het woord, zowel in proza als poëzie. Je kunt het dus beschouwen als een vervolg op haar eerdere boek, al laat het zich los daarvan lezen, omdat Hovius in dit boek eveneens de geschiedenis van de psychiatrie sinds 1800 als decor gebruikt voor de door haar gekozen literaire fragmenten.

Het boek kent vier delen. In het eerste deel worden de ontwikkelingen in de psychiatrie van 1800 tot nu toe gevolgd, en de reactie van schrijvers hierop. Het tweede gaat over de manier waarop schrijvers psychosen beschrijven. Het derde deel betreft de vraag of er verband bestaat tussen creativiteit en waanzin, terwijl het laatste deel de ervaringen van schrijvers in psychiatrische inrichtingen beschrijft.

De titel van het boek is ontleend aan een gedicht van Gerrit Achterberg. Hij kon uit eigen ervaring vertolken wat het betekent psychotisch te zijn. Dat geldt voor meer van de gekozen fragmenten.

Maar er zijn ook schrijvers die, zonder zelf ervaring te hebben, zich proberen

voor te stellen wat iemand psychotisch of depressief maakt of hoe het is om zo te zijn. Sommige pogingen lijken beter geslaagd dan andere, maar interessant zijn ze altijd want ze zeggen iets over het gedachtengoed van de periode. Zo laat Hovius zien hoe de negentiendeeeuwse opvatting dat psychische stoornissen berusten op degeneratieve processen het literaire werk kleurt en hoe dit verandert met de komst van Freuds psychoanalyse.

Juist door de ogen van schrijvers is goed te zien hoe ingrijpend de psychiatrie is veranderd. Vroeger stond contact met de psychiatrie gelijk aan opname in een gesticht. De bedoelingen van het personeel waren misschien goed, maar het vrijwel ontbreken van therapeutische mogelijkheden maakte dat een opname gelijk stond aan opsluiting in een afschuwelijke omgeving, iets waar je het liefst verre van bleef. Naarmate psychiatrie meer te bieden kreeg, zowel door de komst van effectieve geneesmiddelen als door een meer doordacht gebruik van het verpleegkundig milieu, werd het verblijf positiever gewaardeerd. Vandaar dat Geerten Meijsing in zijn autobiografische roman Tussen mes en keel (1997) kon schrijven: “Later heb ik begrepen dat de grootste moeilijkheid niet was de patiënten binnen te houden, maar ze weer, via geleidelijke weg, terug te brengen in de burgermaatschappij. Ze wilden

45 NR 2 JUNI 2015

GEZIEN EN GELEZEN

eenvoudig niet meer weg, de inmates.

Het leven was te gemakkelijk, te goed voor ze, achter de gesloten deur. […]

Ik begon er iets van te begrijpen. Zoals dat ik daar weg moest voor ik gehospitaliseerd zou raken, en ook niet meer zou durven.”

Lezers van dit tijdschrift zullen zien dat de gekozen literatuur in dit goed geschreven, boeiende boek overwegend volwassenen betreft. Er is een schrijnende uitzondering. Rosalie Niemand van Elisabeth Marain (1988) beschrijft het waargebeurde verhaal van een meisje dat door haar jonge tienermoeder zo lastig werd gevonden, dat zij op vijfjarige leeftijd letterlijk werd ingeleverd bij een grote psychiatrische inrichting. Zonder dat sprake was van een psychische stoornis is zij daar pas op vijftigjarige leeftijd ontslagen; niet vanwege nieuwe inzichten, maar vanwege bezuinigingen…

Frits Boer

PAPA IS PAARS / MAMA IS GROEN; VOOR JONGE KINDEREN MET EEN PAPA/MAMA MET PSYCHISCHE PROBLEMEN (omkeerboek) Juliëtte Meijer, 2014 Uitgeverij SWP, Amsterdam ISBN: 9789085606680 52 pagina’s Prijs: € 17,50 Het bespreekbaar maken van de psychische problemen van een ouder met diens kind is enorm moeilijk. Hoe vaak merk je als hulpverlener niet dat je op eieren loopt, dat ouders je onbegrijpend aankijken of kinderen zich terugtrekken als je over het onderwerp begint? En hoe moet het dan voor ouders zélf zijn om iets aan hun kind uit te leggen over de problemen waarmee ze kampen?

Het onlangs uitgegeven Papa is paars/Mama is groen probeert zowel hulpverleners als ouders ondersteuning te bieden bij het bespreekbaar maken van een psychische stoornis. Een nobel streven. Hoewel je op het eerste

46 KIND EN ADOLESCENT PRAKTIJK

gezicht misschien denkt dat je met een voorlichtingsboekje van een farmaceut te maken hebt (dit komt mogelijk door de vetgedrukte letters Nino, van Nino Kinderboeken), heeft het geheel geen commercieel doel.

Het boekje bestaat uit twee gedeelten: een paars en een groen gedeelte. Het groene deel gaat over mama: ‘Mama is groen’, het paarse gaat over papa: ‘Papa is paars’. Als je het deel over mama wilt lezen, draai je het boek om en vice versa voor papa. Beide verhalen zijn vrijwel identiek aan elkaar behalve dat de mama in het verhaal lekker ruikt en vaak kookt, en de papa televisie kijkt en in een auto rijdt. Zowel de papa’s als de mama’s werken. Thema’s die in het verhaal verwerkt zijn, zoals schuldgevoel, worden uitgewerkt in eenvoudige, tot het hart sprekende taal. Zo valt te lezen: “Mama haar hart is goed, maar soms is mama ziek in haar hoofd. Als mama ziek is, weet ze niet goed wat ze doet.” Het boekje is hiermee voor veel verschillende leeftijdsgroepen te gebruiken. De tekst is verder voorzien van tekeningen van een papa of mama, getekend door verschillende kinderen.

Omdat dit nu echt een boek is dat voor de praktijk bedoeld is, leek het me het beste om het direct aan de ‘doelgroep’ voor te leggen. Op de vrijdagmiddagen zie ik sinds kort een tienjarige cliënt wiens vader bekend is met een psychotische stoornis. Ik besloot de proef op de som te nemen. Dit jongetje, dat doorgaans het liefst de hele sessie wil spelen om maar niet aan rottige dingen herinnerd te worden, was in eerste instantie wat achterdochtig toen ik uitlegde waarom we dit verhaal gingen lezen: “Wilt u het verkopen?” Nadat ik

hem had uitgelegd dat het mij om zijn mening te doen was, las hij het verhaal in een adem uit. Zijn commentaar: “‘Papa is paars’ is handig. Dan weet je dat papa ziek is en weet je wat je kunt doen. Als ze dan gaan scheiden, dan weet je ook wat je kunt doen.” Geen slechte beoordeling dus. Het gesprek dat we daarna over zijn thuissituatie hadden, was verder kort. Misschien is er nog te weinig vertrouwen, maar ik kan me voorstellen dat ik het nog eens tevoorschijn haal om op het thema terug te komen.

De tekeningen vond mijn jonge cliënt overigens wel ‘een beetje raar’. De mama lijkt op een papa en de papatekening lijkt op een mama. Misschien dat daar bij een nieuwe druk rekening mee kan gehouden worden.

Egle Jan Annema, gezondheidszorgpsycholoog GGZ Kinderen en Jeugd Rivierduinen

KINDEREN UIT DE KNEL; EEN INTERVENTIE VOOR GEZINNEN VERWIKKELD IN EEN VECHTSCHEIDING Justine van Lawick & Margreet Visser, 2014 Uitgeverij SWP, Amsterdam ISBN 978 90 8850 533 1 215 bladzijden Prijs: € 29,40 Onlangs sprak ik de moeder van een jongetje dat bij ons was aangemeld. De ouders waren een paar jaar geleden gescheiden. De moeder was een aardige vrouw, betrokken bij haar zoon.

Door wat zij vertelde over de vader van haar zoon kreeg ik de indruk dat deze vader een zeer merkwaardige, agressieve man was die op een zorgwekkende manier met zijn kinderen omging.

Maar toen ik de vader sprak, zag ik een aardige man die duidelijk het beste voor zijn zoon wilde. Hij vertelde over zijn ex-vrouw dingen, die ik absoluut niet achter haar gezocht had. Het was een verwarrende ervaring.

Als één contact met deze ouders voor mij al zo verwarrend was, hoe zal het dan zijn voor hun zoon om voortdurend

Annemariek Sepers, klinisch psycholoog/ supervisor VGCT bij GGZ Kinderen en jeugd Rivierduinen en redacteur van Kind en Adolescent Praktijk

FILM: DANSEN OP DE VULKAAN

tussen deze ouders in te staan? En wat zou er zijn gebeurd als ik niet beide ouders had gezien, maar ik de ene ouder en mijn collega de andere? Mogelijk waren wij, collega’s, in een enorme strijd terechtgekomen.

Over deze kinderen, ingeklemd tussen twee ruziënde ouders, gaat het boek Kinderen uit de knel. De auteurs beschrijven een groepstherapie voor ouders in een vechtscheiding. De behandeling heeft als doel de kinderen een veilige omgeving te bieden. De ouders zullen dit moeten bewerkstelligen. Ouders werken samen met zes ouderparen in de oudergroep. Zij moeten hun juridische strijd stoppen voordat ze aan de groep beginnen.

Tegelijkertijd en op dezelfde locatie volgen de kinderen de kindergroep.

Het werk moet echter in de oudergroep gedaan worden. In de kindergroep maken de kinderen een presentatie voor de ouders waarin ze laten zien hoe het voor hen is om klem te zitten tussen vechtende ouders. De behandeling is duidelijk beschreven. Door de levendige voorbeelden leest het boek makkelijk.

Er is ook een mooie website: www.kinderenuitdeknel.nl. Op de website wordt aan ouders, kinderen en verwijzers uitleg gegeven over de behandeling.

Zowel boek als website is er duidelijk over: de ervaring met deze methode moge positief zijn, er is nog geen wetenschappelijke evidentie. Dat kan ook nog niet. De methode is net ontwikkeld,

Regie: Adriënne Wurpel Met: Nils Verkooijen, Marcel Musters, Gina van Os Duur: 83 minuten Op een regenachtige middag keek ik naar de film Dansen op de vulkaan. De Haarlemse scholieren Nils Verkooijen (acteur in onder meer Briefgeheim en Achtste-groepers huilen niet) en Sjors Mans schreven als profielwerkstuk het script en zorgden dat de film geproduceerd kon worden. Een geweldige prestatie om met weinig geld een bioscoopfilm te produceren.

te, kanker, diabetes, een spierziekte of welke levensbedreigende aandoening ook, het gaat erom dat Niels Verkooijen als ‘Maarten’ laat zien hoe het is voor een jongere om een chronische en levensbedreigende ziekte te hebben.

De film schetst situaties en dilemma’s die voor deze jongeren heel herkenbaar zullen zijn. Laat ik weten wat ik mankeer zodat men er rekening mee kan houden? Of doe ik het juist niet, om zo gewoon mogelijk te kunnen leven?

Het eenzaam zijn onder leeftijdsgenoten die welwillend zijn, maar niet in hetzelfde schuitje zitten. Een regelmatig leven moeten leiden en op gezette tijden medicijnen moeten nemen. Niet kunnen blowen en drinken. Zaken waar jongeren zich tegen willen afzetten maar die toch van levensbelang zijn.

Deze onderwerpen komen heel mooi en subtiel aan bod. Je ziet en voelt het meer dan dat het expliciet wordt besproken. Een mooie film die het bekijken zeker waard is.

GEZIEN EN GELEZEN

onderzoek volgt. Desondanks wordt al training over deze methode gegeven door het Landelijk Opleidingscentrum Kindermishandeling (LOCK). Dat is misschien wat voorbarig, maar zeker is dat een methode om met vechtende ouders samen te werken, hard nodig is.

Annemariek Sepers

De film gaat over Maarten, een tiener met een stofwisselingsziekte. In de loop van de tijd zal hij steeds zieker worden en uiteindelijk overlijden. Maar eigenlijk doet het er niet toe om welke ziekte het gaat: een stofwisselingsziek-

47 NR 2 JUNI 2015

AGENDA

1 t/m 3 juli

9 en 10 september en 2 oktober

9 oktober

Zomercursus Geweld,

3-daagse training Contextuele-

Congres Zie ik nu ontwikkelings­

mishandeling, misbruik of

poppetjesmethodiek Therapie in

stoornissen of zijn het opvoed­

verwaarlozing in gezinnen

Beeld

problemen? Over ADHD en autisme

Plaats: Antwerpen Informatie: www.interactie-academie.be

Plaats: Houten Informatie: www.pe-online.org of www. gerriereijersenvanbuuren.nl

bij kinderen in de eerste lijn

Workshop Overgewicht en obesitas

16 september

9 oktober en 2 november

bij kinderen; Wat te zien, te denken

Workshop Mymind: mindfulness bij

Tweedaagse cursus WRITEjunior

en te doen

kinderen en jongeren met ADHD en

Plaats: Amersfoort Informatie: www.edgarvanmil.com

hun ouders

Plaats: Groningen Informatie: www.psy-zo.nl

Plaats: Arnhem Informatie: www.curecare.nl

15 oktober

Plaats: Ede Informatie: www.scem.nl

2 juli

24 t/m 26 augustus

Cursus Stabilisatie en interweaves

Zomercursus Systeemtheoretisch

18 september

bij kinderen

denken over gezinnen, jongeren en

DSM-5 in Nederland, met middag

kinderen

Somatoforme stoornissen

Plaats: Groningen Informatie: www.psy-zo.nl

Plaats: Antwerpen Informatie: www.interactie-academie.be

Plaats: Ede Informatie: www.scem.nl

4 november

september tot december

24 september, 8 oktober en 5

regulatie bij kinderen en jong

3-daagse cursus Druk en impulsief

november

volwassenen

gedrag bij jonge en zeer jonge

Workshop Hechting en Trauma

kinderen. ADHD of iets anders?

Plaats: Arnhem Informatie: www.curecare.nl

Plaats: Eindhoven Informatie: www.congresburo.com

Landelijke studiedag Emotie­

Plaats: Amsterdam Informatie: www.rino.nl

11 t/m 13 november 5 en 6 oktober

Najaarscongres 2015 VGCt: Shiny

September

VBSP-congres: De staat van de

happy people

Vlaamse Week in Amsterdam;

pedagoog!

Woord en beeld in de psycho­

Plaats: Zeist Informatie: www.vbsp.nl

Plaats: Veldhoven Informatie: www.vgctnajaarscongres.nl

diagnostiek en interventies voor kinderen en jongeren

Plaats: Amsterdam Informatie: www.rino.nl

48

Congres Vroegsignalering bij

Congres Kompas kinder- en

baby’s

jeugdpsychiatrie; Koersen binnen 3 september

de veranderende jeugdzorg

Plaats: Utrecht Informatie: www.congresburo.com

Workshop Kinderbescherming en justitie

Plaats: Ede Informatie: www.sympopna.nl

9 december

Plaats: Arnhem Informatie: www.curecare.nl

9 oktober

Wakker maken! Een stabilisatie­

Kennissymposium Balans 2015.

methode voor chronisch

Vanaf 8 september

Jongeren met leer- en gedrags­

getraumatiseerde kinderen

4-daagse cursus Trauma in

stoornissen in de puberteit

ontwikkelingsperspectief

Plaats: Utrecht Informatie: www.balansdigitaal.nl

Plaats: Amersfoort Informatie: www.ariannestruik.com

Plaats: Utrecht Informatie: www.delfosacademy.com

KIND EN ADOLESCENT PRAKTIJK

12 november 8 oktober

Workshop Slapende honden?

COLOFON Kind en Adolescent Praktijk Vakblad voor pedagogiek, psychiatrie en psychologie.

Kind en Adolescent Praktijk is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Redactie Dr. Marike Serra (hoofdredacteur) Psycholoog, werkzaam als senior beleidsmedewerker bij Accare Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Universitair Centrum te Groningen.

Drs. Eveline Brandt (eindredacteur) Neerlandicus, journalist en mindfulnesstrainer in Leiden Dr. Annelies de Bildt Psycholoog/wetenschappelijk onderzoeker bij Accare Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Universitair Centrum te Groningen.

Drs. Anne Maaskant GZ-psycholoog, werkzaam bij Psychologenpraktijk Herengracht in Weesp. Daarnaast is zij bezig met promotieonderzoek aan de Uva met pleegzorg als onderzoeksgebied.

Drs. Annemariek Sepers Klinisch psycholoog en supervisor VGCt. Zij is werkzaam als klinisch psycholoog bij het Psychotraumacentrum GGZ Kinderen en Jeugd Rivierduinen en lid van de opleidingscommissie van de VGCt. Dr. Jan Bijstra Werkzaam als ontwikkelaar/onderzoeker bij het Regionaal Expertisecentrum Noord Nederland cluster 4, kortweg RENN4. RENN4 is de organisatie die in de drie noordelijke provincies zorg draagt voor het cluster 4 onderwijs, onderwijs aan kinderen met een ondersteuningsvraag op het gebied van gedrag.

Dr. Lidewij Wolters Werkzaam als orthopedagoog en onderzoeker bij de Bascule en de afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie van het AMC. Beeldredactie en foto’s Aleid Denier van der Gon Rubrieken Als je ‘t mij vraagt Anneke Eenhoorn is GZ-psycholoog, klinisch psycholoog en psychotherapeut. Ze is werkzaam als senior psychotherapeut bij Stichting De Praktijk in Alkmaar. Daarnaast is zij freelance docent bij de RINO. Psychobellettrie Prof. dr. Frits Boer, emeritus hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie.

Geregeld Alice Broersma is jurist bij Accare en zelfstandig juridisch adviseur.

Interview Drs. Linda Verhaak, klinisch psycholoog en psychotherapeut, gedragstherapeut VGCT en EMDR-therapeut.

Werkzaam als klinisch psycholoog bij de Bascule, polikliniek forensische jeugdpsychiatrie. Daarnaast is zij freelance docent bij de RINO en lid van de voorjaarscommissie van de VGCT. Illustratie Jedi Noordegraaf, Studio Vandaar Uitgever Joyce Rodenhuis, Bohn Stafleu van Loghum Redactiesecretariaat Macella Strauss E-mail: m.strauss@bsl.nl

Abonnementen Klantenservice Bohn Stafleu van Loghum, Postbus 246, 3990 GA Houten, telefoon (030) 638 37 36, fax (030) 638 39 99. Voor informatie en bestellingen raadpleegwww.bsl.nl.

Abonnementsprijs (print + online toegang): € 99,00 Abonnementsprijs (enkel online toegang): € 59,40 Studenten ontvangen 50% korting.

Meer abonnementsvormen?

Kijk op www.bsl.nl/kindenadolescentpraktijk.

Nieuwe abonnementen Een abonnement kan op elk gewenst moment ingaan en wordt automatisch verlengd, tenzij twee maanden voor de vervaldatum schriftelijk is opgezegd.

Adreswijzigingen Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u de adresdrager met de gewijzigde gegevens op te sturen naar Klantenservice Bohn Stafleu van Loghum of de wijziging door te geven via www.kindenadolescent.nl.

Advertenties Advertentie-exploitatie Bohn Stafleu van Loghum Frank van der Walt Tel: (030) 638 37 32 of e-mail: f.vanderwalt@bsl.nl Arbeidsmarkt: Peter de Jong, sr. accountmanager Tel: (030) 638 38 88/06-10946138 of e-mail: p.dejong@bsl.nl

Het verlenen van toestemming tot publicatie in deze uitgave houdt in dat de Standaardpublicatievoorwaarden van Bohn Stafleu van Loghum, gedeponeerd ter griffie van de rechtbank Utrecht onder nummer 281/2003, van toepassing zijn, tenzij schriftelijk anders is overeengekomen.

Op alle bijdragen in deze uitgave zijn de standaardpublicatievoorwaarden van Bohn Stafleu van Loghum van toepassing (www.bsl.nl/auteurs).

De in dit nummer afgebeelde personen zijn om privacyredenen niet de in de artikelen bedoelde cliënten.

Informatie voor abonnees Uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum legt de gegevens van abonnees vast voor de uitvoering van de (abonnements) overeenkomst. De gegevens kunnen door de uitgeverij worden gebruikt om u te informeren over relevante producten en diensten, tenzij u te kennen heeft gegeven hier bezwaar tegen te hebben.

Levering en diensten geschieden volgens de voorwaarden van Springer Media gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht onder dossiernummer 32107635 op 17 juni 2010. De voorwaarden zijn in te zien op www.bsl.nl, of worden de koper op diens verzoek toegezonden.

Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt zonder schriftelijke toestemming van de uitgever. © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, Houten ISSN 1571-4136

Media-orderafdeling Roos de Bie, Tel.: (030) 638 38 74 E-mail: media.marketing@bsl.nl Verschijning 4 keer per jaar Vormgeving Ontwerp: Akimoto, Amersfoort Opmaak: Pre Press Media Groep, Zeist Logo: Springvorm, Den Bosch Doelstelling Kind en Adolescent Praktijk biedt vakinformatie voor psychologen, orthopedagogen, psychiaters en andere professionals die werken met kinderen en adolescenten, hun ouders of verzorgers en/of hun school. Het gaat om informatie die direct aansluit bij de dagelijkse praktijk van diagnostiek, behandeling en begeleiding. Kind en Adolescent Praktijk biedt ook een forum voor een kritische beschouwing van die dagelijkse praktijk en voor discussie over onderwerpen waarmee professionals te maken hebben. Dit vakblad wil een kwalitatief hoogwaardig podium vormen voor de uitwisseling van kennis, ervaring en opinie.

Kind en Adolescent Praktijk staat open voor artikelen over de diagnostiek en/of behandeling van ingewikkelde of anderszins interessante cliënten en stoornissen; overzichtsartikelen; artikelen met de beschrijving van een werkwijze of methode; artikelen over nieuwe ontwikkelingen of initiatieven; verslagen van wetenschappelijk onderzoek of opiniërende artikelen. De toetssteen om artikelen op te nemen betreft in eerste instantie de waarde van het artikel voor de praktijk. Kind en Adolescent Praktijk biedt ook besprekingen van boeken, testmateriaal en websites, aankondigingen van congressen, berichten over ontwikkelingen in het veld en columns van mensen met interessante, controversiële of onverwachte opvattingen en ideeën.

Informatie voor auteurs Bijdragen (artikelen, vragen, suggesties, problemen uit de praktijk, discussiebijdragen, recensies) zijn van harte welkom. De redactie is altijd bereid op verzoek commentaar te geven op een voorlopig concept, of kopij nader te bewerken. Richtlijnen voor auteurs zijn op te vragen bij het redactiesecretariaat of te downloaden via www.bsl.nl, rubriek auteurs.

49 NR 2 JUNI 2015

$$8'&-;!ধ ' -2 !!2=8!!+ #-/V ;T T f T T '+-9;'86£'-2T T '&-!;38 '2

CONGRES SCHEIDEN:

VOORKOMEN… OF ÁNDERS DOEN? Het Opvoed Drieluik, nieuwe inzichten, preventie en praktische werkwijzen Dinsdag 8 september 2015 | Burgers’ Zoo, Arnhem Deze nascholing biedt u theorie en praktijk. De praktijk staat centraal in de parallelsessies. Het plenaire gedeelte van het programma begint met het stellen van vragen en geven van antwoorden aan de hand van het Opvoed Drieluik: 1. Ouderschapsvoorlichting en Ouderschapsbelofte bij de komst van een kind.

2. Het verplichte Ouderschapsplan bij scheiding.

3. Het Stiefouderschapsplan bij de vorming van een nieuw gezin.

Bestemd voor: Intern begeleiders, (jeugd- en school)maatschappelijk werkers, (jeugd verpleegkundigen, (jeugd)artsen, psychologen, pedagogen, sociaal-pedagogisch hulpverleners, familierechtadvocaten, mediators , sociaal-juridisch dienstverleners, leraren, mentoren en allen die in opleiding zijn binnen een van de genoemde werkterreinen.

Inschrijven via www.bsl.nl/scheiden BAANBREKEND. BETROUWBAAR.