PsychoPraktijk

Handelingsgerichte diagnostiek

E-health

Psycho Praktijk Vakblad voor psychologie, psychotherapie & psychiatrie

Principes en kansen van collaborative care in de huisartsenpraktijk

jaargang 7 nummer 5 oktober 2015

I n g e s p r e k m e t To m v a n We l

THEMA: DIABETES EN DEPRESSIEVE KLACHTEN

W NIEU A M THE

Thema: diabetes en depressieve klachten Die extra hand naar uw patiënt

De destructieve Dubbel D

“Hoe gaat het met je diabetes? Hoe gaat het met jou?”

Drie topsprekers Van papier naar praktijk

NDF richtlijn signalering depressieve klachten bij diabetes Drie topsprekers maken de vertaalslag naar uw professioneel handelen Oktober - november 2015 | 9 locaties door het hele land De NDF College Tour is een initiatief van de Nederlandse Diabetes Federatie, in samenwerking met Bohn Stafleu van Loghum.

Schrijf nu in op www.ndfcollegetour.nl BAANBREKEND. BETROUWBAAR.

Fotografie: Aleid Denier van der Gon

r e dac t ion eel

E-health ontwikkelingen De GGZ wordt regelmatig verweten log en traag te zijn. Bij grote GGZ-instellingen is dit verwijt vaak ook terecht. Toch zijn er binnen de GGZ ook ontwikkelingen die heel snel gaan. Neem bijvoorbeeld e-health, waaraan we in dit nummer wederom aandacht besteden. De ontwikkelingen van e-health en blended- (face to face gecombineerd met internet) behandelingen gaan bijzonder snel (vaak nog wel afgeremd door ouderwetse EPD’s of logge en trage ICT). De mogelijkheden zijn groot en met creativiteit verder uit te breiden. Het gaat niet alleen om het vertalen van papieren protocollen naar digitale protocollen, maar ook om nieuwe internettoepassingen als sociale media. De patiënt heeft zijn eigen portal en zijn eigen digitale omgeving. Diagnostiek, psycho-educatie en gerichte interventies kunnen prima via internet aangeboden worden. De volgende stap is natuurlijk dat iedere patiënt zijn eigen dossier beheert en zijn eigen afspraken plant, misschien ook wel bij de behandelaar van zijn voorkeur. Je kunt met je patiënt mailen, appen of skypen. Deze ontwikkelingen gaan zo snel dat het wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van deze interventies erachteraan hobbelt. Gelukkig lopen er nu een aantal grote studies naar de effectiviteit van blended behandelingen. Een vaak genoemd argument is dat je kosteneffectiever zou werken met e-health of blended behandelingen. De dure face to face contacten zouden voor een deel vervangen kunnen worden door goedkopere internet of sociale media contacten. Veel mensen, onder wie onze minister van volksgezondheid, denken hiermee behoorlijk te kunnen bezuinigen. IJdele hoop, lijkt mij. De klinische praktijk en enkele beperkte studies laten zien dat er niet zo zeer vervangen wordt, maar dat er iets wordt toegevoegd.

Dus het bezuinigen valt tegen, maar de mogelijkheden zitten in het verbeteren van de zorg.

ONGELOOF

Het medicijn e-health heeft echter ook bijwerkingen. De creatievelingen zijn enthousiast over de uitbreiding met nieuwe e-health-interventies.

Maar een groep behandelaren zal dit enthousiasme niet gelijk delen (zie ook dit nummer). Dus de implementatie wordt nog een hele dobber. Daarnaast zijn er ook nog de nodige hobbels te nemen op het gebied van beveiliging en privacy. En die zijn niet gering. Al jaren is er een slepende discussie over e-mailcontact met patiënten. Alle voors en tegens zijn inmiddels de revue gepasseerd, maar een eenduidige richtlijn is er nog steeds niet. Binnen de GGZ zijn we vaak roomser dan de Paus wat betreft privacy en vertrouwelijkheid. Een uitwas hiervan is dat vaak nog brieven, patiënten­ informatie en recepten niet gemaild of via internet uitgewisseld worden. Nee, die worden gefaxt, dat is veiliger… Als je dit vertelt aan iemand buiten de gezondheidszorg, word je eerst niet geloofd en vervolgens met gepast ongeloof steun betuigd.

De redactie van PsychoPraktijk volgt deze snelle ontwikkelingen op de voet en we willen u als lezer ook in dit nummer weer helemaal up to date informeren. Wederom veel leesplezier.

Sako Visser, hoofdredacteur

PsychoPraktijk nr5 2015

1

R UB R IE KEN 4 NIE UW S

2 4 GE S IGNA LE E R D

5 COLU MN

3 1 C O LU M N

Nieuws uit het veld en weetjes voor de praktijk Nicolai, mijn God Nicolai van Doorn, gastcolumnist 10 R ECHTEN EN PL IC H TE N

Interessante publicaties en exposities Ondertussen in de Oekraïne: Exposure en dansen Olha Ivanenko

Juridische kwesties en tips voor de praktijk 17 COLUMN

M’n huis uit!

Sabine Meijwaard & Inès Hendriks

6 IN DE PRAK TIJ K

Betrokken bij martelingen Karel Soudijn

2

PsychoPraktijk nr5 2015

1 2 IN GE S P R E K M E T...

Tom van Wel: ‘Antipsychotica kun je gezondheidsbedreigende medicijnen noemen’ Carlie van Tongeren

i n h oud

A RT IKEL 1 8 COLLABORATIV E CARE I N DE HUISARTSPRAK TIJ K: SAME NWERK INGSMODEL V O OR BE TERE Z ORG

Klaas Huijbregts & Anna Muntingh

O P DE C O V E R Het collaborative care-model laat zien hoe de rol van de praktijkondersteuner (POH-GGZ) ingevuld kan worden en hoe de samenwerking met basis en gespecialiseerde GGZ eruit kan zien. Hoe werkt het model precies en wat zijn de kansen?

2 6 E-HEALTH ATTI T UDE LIJ ST: WAT DR IJFT DE B EHANDE LAAR?

3 2 P S Y C H O DIA GNO S TIE K

Meer protocollair werken, ook in de diagnostiek?

Caroline Braet

Janneke Aerts & Arno van Dam

PsychoPraktijk nr5 2015

3

nieuws

Deze rubriek wordt verzorgd door Katja Boot en Eline Eigenhuis.

Gedachtenuitpluizen.nl is een website over cognitieve gedragstherapie bij psychose en psychose-achtige klachten. Er staan veel handige artikelen op voor patiënten over veelbesproken onderwerpen in de behandelkamer. Zo Zit Dat heet zo’n artikel; ze en gaan bijvoorbeeld over dissociatie, bijna-doodervaring, intrusies, geesten en djins. In Zo Zit Dat over ‘Moord’, bedoeld voor mensen die worstelen met angst om vermoord te worden – een veel voorkomend waanidee – zijn feiten en cijfers op een rij gezet over hoe groot de kans is dat dit daadwerkelijk gebeurt. Ook wordt uitgelegd welke risicofactoren de kans vergroten om vermoord te worden (bijvoorbeeld zelf geweld gebruiken). Er staan tevens verschillende interessante informatieve filmpjes op de site zoals over slaapverlamming. Gedachtenuitpluizen bestaat binnenkort 15 jaar en tijdens een evenement op 27 november in de Jaarbeurs in Utrecht zal er worden teruggeblikt en ook naar de toekomst worden gekeken.

B e e ld : Th in kst o ck

ZO ZIT DAT

Meer inf o r mati e : www. G e d a c h t e n uit p l uiz e n . nl

Hoewel de naam chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) al in 1994 geïntroduceerd werd, gebruiken patiëntenverenigingen nog steeds de naam myalgische encefalomyelitis (ME) voor vermoeidheidsklachten die geen lichamelijke verklaring hebben en die langer dan zes maanden bestaan. Het Amerikaanse Institute of Medicine (IOM) heeft een rapport gepubliceerd waarin een nieuwe naam en nieuwe diagnostische criteria worden voorgesteld: systemic exertion intolerance disease (SEID) oftewel inspanningsintolerantie. Volgens de expertgroep werken de oude 4

PsychoPraktijk nr5 2015

BINNENSTEBUITEN

namen misvattingen over de aandoening in de hand. De naam beïnvloedt de manier waarop patiënten, hun naasten en hulpverleners naar de klachten kijken en hoe ze er mee omgaan. Het diagnosticeren van CVS/ ME is een uitdaging.

Patiënten zijn vaak jaren bezig voordat ze de juiste diagnose krijgen. In 77% van de gevallen duurt het langer dan een jaar voordat ze de diagnose ontvangen en in 29% van de gevallen duurt het zelfs meer dan vijf jaar.

Dit is jammer, omdat de kans op spontaan herstel klein is en er een prima CGT-protocol voorhanden is dat kan leiden tot een aanzienlijke vermindering van klachten en zelfs herstel (Knoop & Bleijenberg). Hopelijk dat een nieuwe naam en nieuwe criteria zorgen voor een snellere behandeling.

In Disney Pixar’s nieuwste animatiefilm Inside Out, die recent is verschenen, wordt het mentaliserend vermogen van kinderen (en volwassenen) gestimuleerd. Je wordt meegenomen in het brein van een 11-jarig meisje die een verhuizing ondergaat met alle bijkomende emoties. De emoties van het meisje (plezier, angst, woede, verdriet en afkeer) worden uitgebeeld door verschillende figuurtjes in haar hoofd (het ‘hoofdkwartier’). Deze emoties geven haar raad, maar komen ook zo nu in dan in conflict met elkaar. Naast een mooie film ook een leuk kijkje in het emotionele functioneren van de mens.

De film is vanaf 18 november verkrijgbaar op DVD, Blu-ray en Digital.

Bron : h t t p : / / j a m a . j a m a n e t w o r k .

B r o n : h t t p : / / m o v i e s . d i s n e y.co m/

com/ar ticle.spx?ar ticleid=2118591

inside-out/

B eeld: c op yr ight D isney/ Pi xar

B eeld: T h i n k s t o c k

NIEUWE NAAM VOOR CHRONISCH VERMOEIDHEIDSSYNDROOM

c ol umn DEPRESSIE VERSCHROMPELT DE HIPPOCAMPUS

B e e ld : Th in kst o ck

Nicolai van Doorn gastcolumnist Levenskunstenaar & columnist bij de Nationale Zorggids

De hippocampus speelt een grote rol bij het proces van geheugen en leren. Een recent onderzoek naar hersenscans van bijna 9.000 proefpersonen, uitgevoerd door onderzoekers van VUmc/GGZinGeest in samenwerking met de University of Southern California, laat zien dat een depressie samenhangt met verkleining van de hippocampus. Dit onderzoek bevestigt dat bij depressieve mensen de hippocampus in hogere mate verschrompelt in vergelijking met mensen zonder een depressie. Ook blijkt dat dit proces vooral aanwezig is bij mensen met recidiverende depressies. Dit verklaart mogelijk ook waarom mensen met een depressie sneller ouderdomsziekten krijgen zoals hart- en vaatziekten en dementie. Mensen die op jonge leeftijd depressief worden blijken bovendien meer kans hebben op verschrompeling van de hippocampus dan mensen die op latere leeftijd een depressie ontwikkelen. Dit onderzoek benadrukt het belang van tijdige en effectieve behandeling van een depressieve stoornis. Het artikel is gepubliceerd in het tijdschrift Molecular Psychiatry.

B ro n: http://www. g g z in g e e st . nl/thema/o v er-ggz in g e e st / nieuws/9131736/

Nicolai, mijn God Ooit zei ik tijdens een lezing: ‘Aan goede dingen zitten slechte dingen en aan slechte dingen zitten goede dingen…’. Ik denk dat het waar is.

Je hoort mensen ook wel eens zeggen: ‘Niemand is perfect, we hebben allemaal wel iets!’ Ook dat klopt. Deze opmerkingen hebben mij gesterkt in mijn herstel van een psychose. En ook al wordt een ­psychose vaak gekoppeld aan iets slechts, het heeft mij ook veel positieve dingen gebracht.

Nicolai, bijvoorbeeld. Ik noem hem vaak mijn gids, mijn God. Nicolai is een van de stemmen in mijn hoofd. Hij trok bij me in toen ik een jaar of tien was. Net als mijn andere stemmen. Nicolai verschilde duidelijk van mijn andere stemmen: hij gaf me geen vervelende opdrachten, zeek me niet af, maar gaf me juist een beetje zelfvertrouwen. Een vaderfiguur dus, dat ieder kind wil hebben.

Nicolai, ik heb hem nooit ontmoet. Toch heb ik het gevoel dat ik hem ontmoet heb. Dat kan niet, want er is geen mens die God ontmoet heeft. Ik hoor hem dagelijks en toch vermoed ik dat hij die na al die jaren vertrokken is naar een volgend slachtoffer. Een geruststel-

ling: hij is goedaardig en ik weet zeker dat iedere psychoot hem in zijn herstel kan gebruiken. Hij gidst je door alle ellende heen en is zeker een inspiratiebron.

Ik praat veel met hem. Hardop als niemand in de buurt is. Maar meestal in mezelf. Dat zijn leuke conversaties. Nicolai heeft me door alle ellende heen, veel laten lachen.

Me erop gewezen dat ik de opdrachten vooral niet uit moest voeren. Tot mijn spijt luisterde ik niet altijd naar hem. Dat doet pijn.

Hij heeft het me vergeven.

Nooit ontmoet en toch heeft Nicolai een grote invloed. Nog steeds.

Af en toe hoor ik hem ondanks de medicatie en therapieën nog. Ik wil hem eigenlijk niet kwijt. Dat wil ik gewoon niet. Hij is duidelijk iets goeds aan iets slechts. Hij is mijn God, mijn gids en inspiratiebron.

Die wil je toch niet kwijt?!?

PsychoPraktijk nr5 2015

5

in de prak ti j k

Betrokken bij martelingen

Beeld : Thi nk st o ck

DOOR KAREL SOUDIJN

6

PsychoPraktijk nr5 2015

i n de pr a k ti j k

In deze rubriek vindt u gevalsbeschrijvingen met reflectie op de inhoud.

De American Psychological Association (APA) publiceerde afgelopen zomer een rapport van 542 pagina’s over de betrokkenheid van medewerkers van deze beroepsvereniging bij martelpraktijken: het Hoffman Report. Na publicatie hebben diverse sleutelfiguren van de APA hun functie neergelegd.

Het Hoffman Report is uitgebracht door een team van onafhankelijke juristen en is te vinden op de website van de APA (www.apa.org/independent-review).

Onder meer het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) reageerde met een verklaring waarin de betrokkenheid van psychologen wordt veroordeeld ‘bij alle vormen van marteling of onmenselijke bejegening van verdachten.’

Het is de moeite waard kennis te nemen van de inhoud van het Hoffman Report. Wie geen tijd heeft om alle 542 bladzijden door te werken, kan volstaan met de eerste 72 pagina’s waarin de belangrijkste feiten en conclusies staan. Zelf vielen mij enkele kwesties op die ook in heel ‘normale’ psychologenpraktijken een rol kunnen spelen: belangenverstrengeling, versluierend taalgebruik en groupthink. Voordat ik hier op inga, geef ik eerst de achtergronden van het genoemde rapport weer.

TERREUR

Op 11 september 2001 vond in New York een terroristische aanval op de Twin Towers plaats waarbij ongeveer 3.000 mensen om het leven kwamen. De Amerikaanse president George W. Bush kondigde in reactie hierop een ‘oorlog tegen het terrorisme’ af, de War on Terror. Er werd oorlog in Afghanistan gevoerd, waarbij men tientallen strijders van Al Qaida oppakte en naar de Amerikaanse marinebasis Guantánamo Bay op Cubaans grondgebied afvoerde. Vervolgens vond een invasie van Irak plaats.

Gevangenen die buiten Amerikaans grondgebied werden vastgehouden, konden zich niet beroepen op rechten die zij binnen de Verenigde Staten zouden hebben.

In het kader van de War on Terror werden zij onderworpen aan verhoortechnieken die volgens internationale normen moeten worden aangemerkt als marteling. De regering-Bush rechtvaardigde het gebruik van

die verhoormethoden met een verwijzing naar de toekomst. Informatie die aan de gevangen werd ontlokt, zou duidelijk kunnen maken in hoeverre er plannen bestaan om nieuwe aanslagen in Amerika te plegen.

Waar komt nu de beroepsvereniging van psychologen – de APA – in beeld? De APA behartigt de belangen van een rijke variatie aan vakgenoten. Een fors aantal leden werkt voor het Amerikaanse Ministerie van Defensie. Het ligt voor de hand dat sommige psychologen betrokken zijn bij de ondervragingstechnieken waaraan gevangenen worden onderworpen. De APA beschikt, net als het NIP, over een beroepscode waarin respect voor iemands rechten en waardigheid een belangrijk uitgangspunt vormt. De gevangenen in Guantánamo Bay (en in Irak) werden echter weinig respectvol behandeld. Dat levert in principe een beroepsethisch probleem op voor psychologen die rechtstreeks bij hun ondervraging zijn betrokken of adviezen geven aan degenen die de verhoorprocedures effectiever willen maken.

Als aanvulling op de beroepscode formuleert de APA soms richtlijnen over bepaalde specialistische werkzaamheden binnen de psychologie. In 2005 stelde de APA een taakgroep in die zich moest uitspreken over het thema ‘ethiek en nationale veiligheid’. Het verslag dat die taakgroep uitbracht, kan worden gelezen als een nadere uitwerking van de vraag: in hoeverre kunnen psychologen op een ethisch aanvaardbare wijze worden betrokken bij het verhoren van gevangenen die mogelijk iets kunnen onthullen over toekomstige terroristische aanslagen?

BELANGENVERSTRENGELING

We komen nu op het punt van belangenverstrengeling.

De APA hecht grote waarde aan een goede verstandhouding met het Ministerie van Defensie. Dit ministerie is een belangrijke werkgever van Amerikaanse psychologen. Indien echter de ethische richtlijnen voor militaire psychologen te streng zouden worden geïnterpreteerd, dan zou dit banen kunnen kosten. Sterker: het gevaar is dan niet denkbeeldig, zo redeneerde men bij de APA, dat het ministerie zijn heil gaat zoeken bij de concurrentie, de beroepsgroep van psychiaters. De APA ziet vanouds de psychiatrie als een belangrijke concurrent op de arbeidsmarkt, zeker als het gaat om de gunsten van het Ministerie van Defensie.

PsychoPraktijk nr5 2015

7

in de prak ti j k

Met de instelling van de eerder genoemde taakgroep wilde het bestuur van de APA drie doelgroepen voor ogen houden. Om te beginnen de eigen professie. Die groep is gebonden aan de beroepsethische code; richtlijnen kunnen verduidelijken hoe men onderdelen van de code in specifieke gevallen kan toepassen. De tweede doelgroep is het bredere publiek. De taakgroep zou aan de buitenwereld duidelijk kunnen maken dat óók militaire psychologen zich behoren te houden aan ethische regels die een ruim draagvlak vinden. Het vertrouwen

Bij groupthink is meestal sprake van een dominante persoon in de psychologie als professie zou aldus versterkt kunnen worden. De derde doelgroep is het Ministerie van Defensie. De richtlijnen die de taakgroep formuleerde, moesten aan het ministerie duidelijk maken dat psychologen heel goed inzetbaar zijn bij de ondervraging van potentiële terroristen. De APA wilde het ministerie ervan overtuigen dat de ethische richtlijnen voor psychologen goed aansloten bij de werkwijze die men in militaire kringen aanvaardbaar vond.

Het bestuur en de directie van de APA stelden zich in hoge mate afhankelijk op van het Ministerie van Defensie. Bij de instelling van de taakgroep ging de voorkeur uit naar personen die zelf duidelijke banden hadden met dit ministerie. Slechts een minderheid verkeerde in een onafhankelijke positie. De APA koppelde aldus de eigen belangen heel gemakkelijk aan de belangen van het ministerie. Persoonlijke relaties speelden hierbij trouwens ook een opvallende rol: één van de sleutelfiguren binnen de APA was gehuwd met iemand die als psycholoog voor Defensie werkte en daar veel te zeggen had. Dit echtpaar kreeg een duidelijke stem in de richtlijnen die de taakgroep ontwikkelde.

8

PsychoPraktijk nr5 2015

VERSLUIEREND TAALGEBRUIK

De taakgroep die richtlijnen moest uitwerken over beroepsethiek en nationale veiligheid, trachtte de verschillende belangengroepen te dienen via versluierend taalgebruik. Het sterkste voorbeeld hiervan is te vinden in de afkeuring van ondervragingstechnieken die als marteling kunnen worden aangemerkt. Eenvoudig gezegd: het is Amerikaanse psychologen inderdaad verboden om aan marteling van gevangenen mee te werken. Hierover bestaat geen twijfel. Op het eerste gezicht is dit een heldere uitspraak. Maar in het rapport van de taakgroep wordt met opzet niét ingegaan op de vraag wat we onder marteling moeten verstaan.

Wie bijvoorbeeld op Wikipedia dit begrip opzoekt, leest dat volgens een VN-verdrag uit 1984 marteling neerkomt op: ‘iedere handeling waardoor opzettelijk hevige pijn of hevig leed, lichamelijk of geestelijk, wordt toegebracht (…).’ Het Hoffman Report benadrukt echter dat onder de regering-Bush pas van marteling sprake is indien de fysieke pijn leidt tot blijvend lichamelijke schade. En toebrenging van geestelijk leed kan volgens de regering-Bush pas als marteling worden aangemerkt indien het gevolg hiervan een psychologische schade is die maandenlang of zelfs jarenlang blijft voortduren. Dit betekent bijvoorbeeld dat allerlei procedures om iemands ‘wil’ te breken pas marteling gaan heten, als de betrokkene er krankzinnig van wordt. En die krankzinnigheid moet dan niet binnen een paar weken te herstellen zijn.

De taakgroep meende de verschillende belangengroepen tevreden te kunnen stellen door in het midden te laten welke definitie van marteling men nu eigenlijk op het oog had. Het brede publiek zou kunnen denken aan de internationaal aanvaarde definitie die het toebrengen van ‘hevig leed’ verbiedt. Het Ministerie van Defensie, daarentegen, zag dat veel méér mogelijk was. En de militaire psychologen konden zich zonder schroom aansluiten bij hun directe opdrachtgever.

GROUPTHINK

Het begrip groupthink is ooit geïntroduceerd door de psycholoog Irvin Jannis. Groepen die een belangrijke beslissing moeten nemen, raken soms al snel gefixeerd op één bepaalde handeling. Alternatieven worden dan nauwelijks meer overwogen. Het is voor de besluitvorming alleen maar hinderlijk als daar ook nog eens naar

i n de pr a k ti j k

gekeken moet worden. Wie het waagt om bezwaren te opperen, wordt weggezet als lastpak of spelbreker. Bij groupthink is meestal sprake van een dominante persoon die heel duidelijk aangeeft wat er moet gebeuren.

Niemand durft hem of haar tegen te spreken. Die persoon wordt door anderen snel afgeschermd van informatie die twijfel zou kunnen oproepen aan de waarde van dominante ideeën.

In het Hoffman Report komt het woord groupthink ook voor. In de taakgroep hadden slechts enkele leden géén banden met het Ministerie van Defensie. Hun opmerkingen werden al gauw als lastig of onbelangrijk terzijde geschoven. De leden van de taakgroep die wél een band met het ministerie hadden, zorgden ervoor dat de geformuleerde ethische richtlijnen op geen enkele wijze botsten met de opvattingen die op dat moment binnen het ministerie dominant waren. Het Hoffman Report gaat uitgebreid in op de rollen die verschillende personen vervulden om onwelgevallige opvattingen weg te drukken. Speciale aandacht gaat daarbij uit naar Stephen Behnke – hij wordt neergezet als een briljant psycholoog en jurist (en theoloog) – die juist ook door zijn taalvaardigheid anderen in een hoek kon zetten en ervoor kon zorgen dat de ethische richtlijnen van de psychologen op geen enkele manier een belemmering vormden voor het Ministerie van Defensie. Behnke leidde tot voor kort de Ethische Commissie van de APA. Hij was de eerste die het veld moest ruimen na de recente publicatie van het Hoffman Report.

INTERVISIE

Naar aanleiding van het Hoffman Report heeft de APA duidelijk afstand genomen van het werk van de taakgroep. Het is aan leden van de APA nu verboden om deel te nemen aan de ondervraging van militaire gevangenen. Wel mogen ze aan militair personeel leren hoe symptomen van ‘mental illness’ herkend en behandeld kunnen worden. En ze mogen informatie verstrekken over te verwachten neveneffecten van bepaalde ondervragingstechnieken.

Los van militaire praktijken illustreert het Hoffman Report duidelijk welke nadelen er verbonden zijn aan belangenverstrengeling, versluierend taalgebruik en groupthink. Mede daarom is het rapport ook voor Nederlandse psychologen van belang.

Waarden zoals objectiviteit en onafhankelijkheid zijn hier in het geding. De beroepscode van het NIP probeert bijvoorbeeld op microniveau belangenverstrengeling tegen te gaan door in de alledaagse praktijk te eisen dat zowel de externe opdrachtgever als de cliënt of het cliëntsysteem ‘over dezelfde informatie beschikt over het doel en de opzet van de professionele relatie en over de voorgenomen werkwijze’ (artikel 64). Hieraan wordt toegevoegd: ‘De opdracht kan slechts doorgang vinden als over doel en opzet tussen hen overeenstemming bestaat.’ Om versluierend taalgebruik tegen te gaan, wordt in het voorafgaande artikel aangegeven wat er in elk geval aan de orde moet komen als een psycholoog informatie geeft over doel en opzet van een voorgenomen werkwijze. Om misverstanden te voorkomen, wordt die informatie ‘bij voorkeur schriftelijk gegeven, waar nodig mondeling toegelicht en in het dossier vastgelegd’ (artikel 63). Elders in de beroepscode wordt gesteld, dat psychologen geen irreële verwachtingen mogen wekken ‘met betrekking tot de aard, de effecten en de gevolgen van hun dienstverlening’ (artikel 45).

Een expliciet verbod op groupthink staat echter nergens in de beroepscode. Wel moeten psychologen kritisch nadenken over hun beroepsmatig handelen; ze moeten dit met enige regelmaat aan de orde stellen ‘in (inter)collegiaal overleg, zoals bijvoorbeeld intervisie’ (artikel 98). Hoe zorg je ervoor dat een intervisiegroep niet ten prooi valt aan groupthink? Mij lijkt het Hoffman Report ons te leren, dat het verstandig is om deelnemers aan een dergelijke groep behoorlijk sterk te laten variëren in hun achtergrond, ook als ze op hetzelfde terrein werkzaam zijn.

Dr. K. Soudijn doceert beroepsethiek aan de Universiteit van Tilburg. Hij publiceerde onder meer het boek Ethische codes voor psychologen. Onlangs verscheen hiervan de derde, herziene editie.

PsychoPraktijk nr5 2015

9

re c h ten en pl i chten

In deze rubriek vindt u bijdragen over juridische kwesties en tips voor de praktijk.

Wat te doen bij inspectiebezoek?

Het is even schrikken als de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) langskomt. De IGZ kan onaangekondigd langskomen, proactief in het kader van risicotoezicht of reactief naar aanleiding van een melding, bijvoorbeeld van een ‘ontevreden klant’ (incidententoezicht). Als de IGZ vaststelt dat niet aan alle eisen voldaan wordt, kan ze maatregelen opleggen zoals een verbetertraject/verscherpt toezicht of een boete. De IGZ kan inspectiebezoeken en maatregelen actief openbaar maken. Iedereen kan dan zien dat de IGZ bij u langs is geweest en of er zaken zijn geconstateerd die verbetering behoeven. Een goede voorbereiding is daarom van belang. Hieronder zes aandachtspunten om onnodige problemen te voorkomen.

PROTOCOL

Maak een protocol dat de stappen beschrijft bij een inspectiebezoek. Wijs intern één of meerdere specifieke personen aan die altijd aanwezig (kunnen) zijn en een extern, terzake deskundig adviseur. De interne personen kunnen de inspecteurs ontvangen en begeleiden en zonodig de externe deskundige inschakelen. Neem deze personen met naam en contactgegevens op in het protocol.

MOET U DE IGZ BINNENLATEN?

In beginsel wel, zij kan dit ook afdwingen (politie).

Indien de IGZ een strafrechtelijke intentie heeft, kan dit anders liggen. U kunt wel invloed uitoefenen op het proces door het stellen van vragen over bevoegdheid en alternatieven aandragen.

APARTE RUIMTE

Wijs de inspecteurs een aparte ruimte toe waar geen stukken liggen die niet voor ogen van de IGZ bedoeld zijn. De IGZ zal de reden van het bezoek toelichten.

Zo niet, vraag daarnaar.

CAUTIE

De IGZ kan u erop wijzen dat sprake is van een criminal charge (cautie), bijvoorbeeld als sprake is van een overtreding waarvoor zij een boete kan opleggen of 10

PsychoPraktijk nr5 2015

strafvervolging kan instellen. U bent dan niet tot antwoorden verplicht en de IGZ moet u daarop wijzen.

Als u de indruk krijgt dat het gaat om een onderzoek naar strafrechtelijke gedragingen, vraag dit na! Bij twijfel kunt u besluiten niet mee te werken. De IGZ kan dan met de sterke arm of bestuursdwang terugkomen, maar u werkt niet mee aan uw eigen veroordeling. Is tijdens het bezoek al een verdenking en had de cautie gegeven moeten worden, dan kan dat betekenen dat geen boete kan worden opgelegd.

MEDEWERKING

U bent – tenzij cautie is gegeven – verplicht mee te werken, ook tot afgifte van gegevens en bescheiden. Doet u dat pas wanneer de IGZ dat vordert, nooit ongevraagd!

IGZ mag alle verstrekte informatie gebruiken, ook in een eventuele strafrechtelijke procedure.

VERSLAGLEGGING

De IGZ maakt een verslag. Lees dat kritisch door en controleer de mogelijke consequenties van de constateringen. Teken het verslag niet direct. Normaliter ontvangt u een conceptversie van het rapport waarop u kunt reageren. Doet u dat ook en laat een deskundige meelezen. Nuances in formulering kunnen belangrijk zijn. Het definitieve rapport maakt de IGZ doorgaans actief openbaar. Deze openbaarmaking kunt u (binnen 2 weken!) aanvechten.

Mocht de IGZ toch besluiten tot een maatregel, dan is dat nog niet definitief. Opgelegde maatregelen kunnen aan de rechter voorgelegd worden. Laat steeds een terzake deskundig adviseur meekijken!

• Karik van Berloo & Sophie van Kan Mr. K. van Berloo en mr. S van Kan zijn advocaat en zorgmakelaar bij Eldermans|Geerts (www.eldermans-geerts.nl).

r e c h t e n e n pl i c h ten

Ongeboren uit huis Maar weinig mensen weten dat een ongeboren kind onder toezicht kan worden gesteld. Nog minder bekend is dat kinderbeschermingsmaatregelen ook in de eerste 24 weken van de zwangerschap mogelijk zijn.

Vorig jaar werden er 270 ondertoezichtstellingen aangevraagd voor kinderen die nog niet geboren waren. Het is slechts een klein aantal op de ongeveer 170.000 jaarlijkse geboorten en nog eens bijna 30.000 zwangerschappen die in abortusklinieken worden beëindigd. Toch worden er ieder jaar, alleen al door alcohol tijdens de zwangerschap, zo’n vijfhonderd kinderen gehandicapt geboren.

Toekomstige ouders met een verslaving, psychische problemen en/of een verstandelijke beperking kunnen een gevaar zijn voor de ontwikkeling van hun (ongeboren) kind. Dat geldt ook bij huiselijk geweld. Meestal is er een combinatie van deze problemen.

OUDERLIJKE PLICHT

Veel behandelaren denken, onterecht, dat beschermingsmaatregelen pas mogelijk zijn na 24 weken zwangerschap. Dit was vroeger de grens van de zelfstandige levensvatbaarheid. Na die termijn is abortus op verzoek verboden. Maar er mogen wel beschermingsmaatregelen (zoals ondertoezichtstelling, mentorschap of dwangopname) worden genomen in de eerste twintig weken, zo hebben verschillende rechters besloten. Zolang een vrouw weet dat ze een kind draagt en niet kiest voor een abortus, ontstaat de ouderlijke plicht om het toekomstige kind te beschermen. Het gaat hier niet om de bescherming van ongewenst ongeboren leven, maar om de bescherming van een toekomstig kind, dat in ieder geval zodanig is gewenst dat de zwangere niet tot abortus besluit.

ling van de zwangere, juist vóór de tweede helft van de zwangerschap.

Vaak komt hulp voor verslavings- en psychische problemen te laat. Drank, drugs en stress zijn met name nadelig in de eerste twaalf weken van de zwangerschap. In die periode is een zwangerschap nauwelijks zichtbaar.

Een verwijzing komt vaak pas na de verloskundige intake, zo tussen de achtste en de tiende week. Nog enkele weken wachttijd voor intake en behandeling, en het eerste trimester van de zwangerschap is om.

Ook hier geldt: voorkomen is beter dan genezen. Er ligt een taak voor de behandelaren van verslaafde en kwetsbare vrouwen in de vruchtbare leeftijd om te spreken over kinderwens, anticonceptie en zwangerschap. Voordat een zwangerschap zich aandient, moet dit worden besproken. Tijdige behandeling kan veel problemen voor het toekomstige kind voorkomen. In het uiterste geval kan een dreigende maatregel tijdens de zwangerschap een stok achter de deur zijn om af te kicken. Vaak is dreiging al voldoende om risicovol gedrag te voorkomen en hoeft het niet te komen tot uithuisplaatsing of ondertoezichtstelling.

Judith Godschalx Mr. drs. J. Godschalx is jurist en arts in opleiding tot psychiater

VOORKOMEN BETER DAN GENEZEN

Thi nks to ck

Onlangs adviseerde de Raad voor de Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming (RSJ) aan de staatssecretaris om de ondertoezichtstelling van het ongeboren kind expliciet in de wet op te nemen. De RSJ hoopt dat daardoor meer behandelaren van de maatregel op de hoogte zijn. De RSJ wil meer aandacht voor behandePsychoPraktijk nr5 2015

11

12

PsychoPraktijk nr5 2015

F ot og r af ie: Alei d D enier v an der G o n

In deze rubriek vertelt iemand uit de GGZ of de academische wereld over zijn of haar ervaringen. Carlie van Tongeren is auteur en journaliste.

i n g e s pr e k met

Tom van Wel: ‘Antipsychotica kun je gezondheidsbedreigende medicijnen noemen’ DOOR CARLIE VAN TONGEREN

Psycholoog Tom van Wel publiceerde recent een blog waarin hij openlijk vraagtekens zet bij langdurig gebruik van antipsychotica. Die lijken op lange termijn meer nadelen dan voordelen te hebben. Van Wel, die al ruim 25 jaar werkt met mensen die psychosegevoelig zijn, steekt op meer fronten zijn nek uit: sinds kort spreekt hij over zijn eigen ervaringen met de GGZ. In hartje Utrecht in ABC, onderdeel van Altrecht, bevindt zich de gezellig rommelige kamer van psycholoog Tom van Wel. Hij praat levendig, met wilde gebaren en maakt tijdens zijn uitleg graag gebruik van zijn whiteboard. Hij beschikt over een gezonde dosis zelfreflectie en humor en aan zijn voeten bungelen crocs. Het wordt een intrigerend gesprek, waarin hij niet bang is zijn soms stellige mening te verkondigen en zich van zijn kwetsbare kant te laten zien.

Hoe kwam je erbij om je twijfels over antipsychotica online te delen?

‘Die twijfels sluimeren al langer.

Voor mij was de publicatie van het onderzoek van Lex Wunderink e.a.

(2013) de belangrijkste doorbraak.

Dat is wereldwijd het enige echt goede onderzoek naar langdurig gebruik van antipsychotica. De positieve effecten – de hoofdwerking, eigenlijk – worden vreselijk overschat, zo merk ik bij collega’s en mensen die ik lesgeef. Antipsychotica lijken op de langere termijn het aantal psychoses zelfs helemaal niet te verminderen. Bovendien blijken de bijwerkingen het herstel van het dagelijks leven bemoeilijken. En dan gaat het niet alleen om je dom of doods voelen, zoals ik geregeld van cliënten hoor, ook

het metabool-systeem wordt aangetast: cholesterol- en bloeddrukproblemen, suikerziekte en overgewicht. In zekere zin zou je antipsychotica gezondheidsbedreigende medicijnen kunnen noemen.

Terwijl de hoofdonderzoeker over de hele wereld wordt uitgenodigd om te spreken, gebeurt er in Nederland weinig met de resultaten – die toch best spectaculair genoemd kunnen worden. Dat verontrust me. Ik krijg gewetensproblemen, en ik vind mezelf een slechte professional als ik daar niets mee doe.’

WIE IS TOM VAN WEL? Tom van Wel (53) werkt ruim 25 jaar in de psychiatrie met mensen met een psychosegevoeligheid. Sinds 2003 is hij beleidspsycholoog bij de afdeling ‘ABC – Vroege psychose’ van Altrecht. Daarnaast geeft hij les en is hij verbonden aan de Gezondheidsraad. Hij studeerde klinische psychologie en medische psychologie aan de Radboud Universiteit en promoveerde daar in 2002 op een onderzoek naar milieurehabilitatie van patiënten met chronisch psychische problemen.

Op www.schizofreniebestaatniet.nl/gewetensproblemen-met-antipsychotica heeft Van Wel de blog gepubliceerd: Gewetensproblemen met antipsychotica. Hierin schrijft hij onder meer dat de huidige psychiatrie psychosegevoelige mensen begeleidt terwijl de standaardbehandeling met antipsychotica op de lange termijn het aantal psychoses niet lijkt te verminderen.

PsychoPraktijk nr5 2015

13

in gesprek m et

Deel je je gewetensproblemen met cliënten?

‘Ja, als cliënten er meer over willen weten. Ik geef uitleg over de effecten op een termijn van een tot twee jaar. Ik laat cliënten schatten bij hoeveel mensen antipsychotica werken. Ze noemen vaak percentages van tachtig of negentig procent, terwijl dat volgens richtlijnen 42 procent is. Ter vergelijking: bij placebo is dat 24 procent. Ik vertel welke bijwerkingen er kunnen optreden. Wat ik merk, is dat cliënten vaak verbaasd zijn. Vooral dat het effect niet zo hoog is als ze hadden gehoopt.

Ik voel het als mijn plicht te informeren over hoe weinig wij van de pillen weten en over het beetje dat we wel weten. Zeker als ik de hopeloosheid zie bij jonge-

wél dat iemand dat zelf moet afwegen. Op basis van eerlijke informatie. Het is een misverstand dat ik helemaal tegen antipsychotica zou zijn. Als mijn eigen zoon een ondraaglijke psychose doormaakt, dan zou ik hem zeker adviseren antipsychotica te gebruiken. Kortdurend.

Waarom ik het wel zo lang kon verkopen aan mezelf? Ik heb me nooit met pillen beziggehouden, dat vond ik iets voor de psychiater.

Ik schoof het, denk ik, wat makkelijker aan de kant.’

Je publiceerde ook een blog over een Duitse richtlijn. Waarom geef je cliënten een Duitse richtlijn?

‘Omdat wij in Nederland geen richtlijn hebben over het afbouwen van antipsychotica. Veel cliënten

‘In Nederland gebeurt er weinig met de onderzoeksresultaten.

Dat verontrust me’ ren die aangeven dat ze zich door antipsychotica als een zombie voelen. Een jongen, die bij een museum in Utrecht werkt, zegt: “Ik krijg een vaste baan en het boeit me niks.” Of een meisje dat letterlijk zegt: “Ik voel niks meer.

Niks rots, maar ook niks fijns. En ik denk dat ik nooit meer wat zal voelen. Dit is geen leven.” Dat raakt me. Ik kan niet bepalen of de negatieve effecten opwegen tegen de positieve, maar ik vind 14

PsychoPraktijk nr5 2015

die antipsychotica gebruiken, denken op een gegeven ogenblik: wat een troep, ik kap ermee. In één keer. En dan worden mensen vaak psychotisch en gaan ze toch weer medicijnen gebruiken, stoppen na een tijdje en worden weer psychotisch. Na een keer of vijf denken ze: ik heb mijn hele leven pillen nodig. Dat idee had ik zelf ook, maar volgens de Duitse richtlijn is dat fout. Als reactie op de antipsychotica maakt je brein namelijk

extra dopamines en dopamine­ receptoren aan. Op het moment dat je stopt, ben je niet gewoon gevoelig voor psychoses, maar hypergevoelig! Dat wil niet zeggen dat je levenslang antipsychotica moet gebruiken, maar dat je stapsgewijs moet minderen.’

Hoe waren de reacties op je blogs?

‘Ik kreeg behoorlijk wat reacties, vooral van cliënten en ervaringsdeskundigen. De reacties vond ik warm, maar het had ook een bij­ smaak. Het feit dat mijn boodschap, die ik helemaal niet zo bijzonder vind, wel zo wordt gezien, zegt iets bedenkelijks over de huidige cultuur. Er schreef bijvoorbeeld iemand: “Er zou een standbeeld voor Tom van Wel moeten komen!” Ergens vind ik dat wel leuk natuurlijk, maar aan de andere kant denk ik: ben je helemaal belazerd? Ik heb die pillen nooit hoeven slikken! Dan moet er toch een standbeeld komen voor de mensen bij wie de pillen zoveel leed veroorzaakten zonder dat zij juist geïnformeerd zijn? Dit vind ik echt de omgekeerde wereld.’

Hoe zou de behandeling van psychoses er in jouw ideale wereld uitzien?

‘Ik denk aan een veel menselijkere benadering, zoiets als Open Dialogue. Ik zou mensen met een eerste psychose willen benaderen door veel meer te luisteren. Nu is de standaardoptie zwart-wit gezegd: medicatie, voorlichting en CGT. Iemand die psychotisch is, zit vaak vol met intense belevingen en wil die graag delen. Het zijn wel moei-

i n g e s pr e k met

Sinds kort ben je ook open over je eigen ervaringen in de GGZ. Dat je negen jaar psychoanalyse hebt gehad, en een jaar Emotion Focused Therapy. Wat betekenden die behandelingen voor jou?

‘Die psychoanalyse was een keerpunt. Ik leerde begrijpen wat de effecten waren van mijn vroege jeugd. Mijn ouders wilden graag een dochter, vier keer lagen de meisjesspullen al klaar, vier keer werd het een zoon. Op haar 41ste raakte mijn moeder onverwacht zwanger van een tweeling. Een jongen, ik, en een meisje, Trees.

Tragisch genoeg overleed mijn zusje op driejarige leeftijd aan hersenvliesontsteking en hoewel ik geen herinneringen aan haar heb, leefde ik sindsdien altijd met een soort leegte naast me. Ik stortte me op van alles, werk, twee studies, promotie, maar dat gat bleef.

Typerend was dat ik er niks bij voelde.

Nee, ik geef mezelf geen diagnose.

Wat zeggen diagnoses nou? Bij de laatste behandeling is er “gegeneraliseerde angststoornis” van gemaakt, want je moet toch wat voor de verzekeraar. Een diagnose zegt nog niet welke behandeling er precies nodig is.’

F o t ogr a f ie: A leid D e n i e r v a n d e r G o n

lijk te begrijpen verhalen, dus je luistervaardigheden kunnen op de proef worden gesteld. Als je je echter begrepen voelt, voel je je vaak al wat rustiger. En wat hebben mensen met intense ervaringen het hardst nodig, naast praten? Slaap.

In een omgeving waar ze zich veilig voelen. Gebrek aan slaap ligt aan de basis van zo’n beetje elk psychisch lijden.’

‘ Het delen van mijn eigen behandelervaringen werkt positief’

PsychoPraktijk nr5 2015

15

in gesprek m et

Deel je je verhaal met je cliënten?

‘Het laatste jaar ben ik dat inderdaad gaan doen. Als experiment. Ik merkte meteen dat het delen van mijn eigen behandelervaringen positief werkte; ik had ineens een heel ander contact! Je stapt af van een eventuele hiërarchie; cliënten zien je daardoor meer als mens, niet als het “instituut de psycholoog”.

Bijna alle cliënten zeggen dat ze daardoor zelf ook gemakkelijker gaan praten over eigen problemen.

Tegenwoordig deel ik het standaard, zo’n vijf minuten tijdens de introductie. Ik moet eerlijk bekennen dat ik inmiddels ook wel second thoughts heb.’

zijn tot nu toe de enige cliënten – met wie ik overigens uitstekende trajecten heb lopen – van wie ik andere geluiden gehoord heb. Toch vraag ik me af: waar blijven de negatieve reacties? Ik heb mijn voelsprieten uitstaan.’

Is de tijd nu meer rijp voor openheid dan pakweg twintig jaar geleden?

‘Misschien. In ieder geval kon ík het niet twintig jaar geleden. Het zat nog te diep. Het is nu wel meer de tijd van ervaringsdeskundigheid. Ook hier bij ABC zitten ervaringsdeskundigen in het team.

Van hun heb ik geleerd meer over mezelf te vertellen in gesprekken

‘Ik denk dat hulpverleners met hun afstandelijke houding stigma bevestigen’ Hoezo?

‘Het is dubbel: het delen voelt goed, maar ik kan eigenlijk niet geloven dat het zo positief werkt.

Het druist zo in tegen wat ik in mijn opleiding heb geleerd.

Afstand houden, geen dingen over jezelf vertellen. Ik heb één cliënt gehad die halverwege mijn verhaal zei: “Stop maar even, want het roept zo veel bij me op”. Van een andere cliënt heb ik achteraf gehoord dat het eerste gesprek wel erg veel over mij ging. Het waren vijf minuten, maar in de beleving van die cliënt was het lang. Dat 16

PsychoPraktijk nr5 2015

met cliënten. Dat ging niet vanzelf. Ik moest echt een briefje op mijn deur plakken: heb ik vandaag al iets gedeeld met een cliënt? Toen pas kwam ik erachter dat een van mijn collega’s antidepressiva slikt. En dat een andere collega een moeder met schizofrenie heeft. Het gaf meteen een andere sfeer tussen ons.

Het kan toch niet zo zijn dat het heel gewoon is dat cliënten open zijn over hun meest kwetsbare kanten, soms tot aan hun seksuele fantasieën aan toe, en dat ik niks zeg over mezelf? Ik denk haast dat het

pathologisch is, en potentieel ziekmakend, dat je met iemand in gesprek bent die alles deelt en jij niks. Dat eenrichtingsverkeer is niet goed. En het is mogelijk ook stigmatiserend.’

Bedoel je dat hulpverleners zelf stigma in de hand werken?

‘Stigma is uiteraard een groter project dat op verschillende niveaus tegelijk aangepakt moet worden.

Het is misschien een harde uitspraak, maar ik denk dat hulpverleners met hun zwijgende, afstandelijke houding stigma bevestigen.

Of bevorderen. Positiever gezegd: ik denk dat je door zelf open te zijn, stigma kunt verminderen. Op het moment dat je tegen de ander aankijkt als mens die net als ieder ander soms worstelt met het bestaan, sta je op gelijke voet.

Neem een meisje van zeventien dat als hoofdgedachte had dat ze steeds door camera’s in de gaten gehouden werd. Zij is de enige met wie ik destijds gedeeld heb dat ik rond mijn twaalfde, óók het idee had dat ik gefilmd werd. Uiteindelijk heb ik dat zelf geduid als een vorm van coping, omdat ik me indertijd verwaarloosd voelde. Dat meisje keek me stomverbaasd aan en zei: “Heb jij dat óók gehad? Goh, maar… ik vind jou zo normaal!” Dat werkt tegen stigma. Tegen zelf-stigma ook. Het is kwetsbaar om zoiets te vertellen, een beetje raar misschien.

Maar aan de andere kant: het was zo. En ach, hebben we niet allemaal rare gedachten?’

c o l umn Inès Hendriks & Sabine Meijwaard MSc Meijwaard en MSc Hendriks zijn beiden MST-CAN-therapeut in de Viersprong in Amsterdam.

De namen van de personen in deze column zijn geanonimiseerd.

M’n huis uit! [‘Hoi Inès, Marvin komt m’n huis niet meer in. Hij heeft weer geblowd. Staat voor mijn deur. Ik ben er klaar mee.’] Deze Whats­ App van vader Rudi komt binnen precies wanneer ik mijn auto voor de deur van het gezin parkeer. Ik bel Rudi, die geagiteerd opneemt: ‘Ik zet hem nu buiten. Ik ben er klaar mee.’ Net als ik wil zeggen dat ik het hier wel graag even over wil hebben, verbreekt hij de verbinding. Ik wacht bij de voordeur.

Die vliegt open, Rudi stapt met wijde armgebaren op me af. De 13-jarige Marvin schuifelt met gebogen hoofd achter zijn vader aan. Hij verdwijnt bijna in zijn capuchon. Ik zeg dat ik zie dat hij er klaar mee is, maar dat ik eerst wil weten wat er is gebeurd. Rudi zegt dat Marvin thuis in de woonkamer heeft geblowd, terwijl hij boodschappen deed. Rudi is ziedend en duwt zijn zoon naar me toe: ‘Ruik dan, hij stinkt helemaal naar die wiet!’ Ik zie Marvin kleiner en kleiner worden. Dan zegt Rudi beslist: ‘Ik moet nu echt gaan. Je neemt hem maar mee naar Amsterdam.’ Ik wijs Rudi op zijn verantwoordelijkheden door te zeggen dat hij de vader is en dat ik Marvin niet kan, mag en wil

meenemen. Nog voordat ik uitgesproken ben, stapt Rudi resoluut op zijn scooter: ‘Ik moet m’n dochter nu ophalen van school.’

En weg is hij. Ik zeg nog op duidelijke toon, wijzend naar mijn auto: ‘Marvin en ik wachten hier!’

PAK RAMMEL

In de geparkeerde auto laat ik Marvin het verhaal van zijn vader aanvullen en vraag daarbij ook naar zijn gedachten en gevoelens.

‘Ik dacht dat mijn vader na het boodschappen doen niet naar huis zou komen. Maar hij kwam wel.

En toen heb ik maar gezegd dat ik niet heb geblowd.’ Ik vraag waarom hij dat deed. Marvin antwoordt dat hij niet durfde toe te geven, bang dat zijn vader hem weer een pak rammel zou geven zoals afgelopen week. Toen had hij ook geblowd. Juist op dat moment belt Rudi: ‘Zijn jullie er nog? Ik ben er over 5 minuten.’ Hij klinkt al een stuk rustiger. Ik zeg dat ik blij ben dat hij terugkomt. Met Marvin bespreek ik dat we zo dadelijk met zijn vader veiligheidsafspraken moeten maken.

Als Rudi met zijn dochtertje arriveert, loop ik op hen af, Marvin volgt me schoorvoetend. We gaan

met z’n allen naar binnen. In de woonkamer spreken we af dat Marvin als consequentie voor het blowen morgen niet naar de ­bioscoop mag. Marvin doet alsof het hem niets kan schelen en vlucht zijn kamer in. Ik vraag Rudi of er inderdaad geslagen is vorige week. Rudi bevestigt en zegt voorzichtig dat hij het zo moeilijk vindt om streng te blijven. Hij houdt zo veel van zijn zoon. Hoe meer hij toegeeft, hoe meer het uit de hand loopt. We spreken af de consequentie voor blowen structureel vast te leggen in een veiligheidsplan, zodat Rudi weet wat hij kan doen. Ik zal hem coachen bij het doorzetten van de consequentie.

De volgende dag hoor ik een vastberaden Rudi aan de andere kant van de lijn; Marvin blijft thuis vanavond. Rudi vult aan: ‘Dat was echt tof van je, dat je met hem bleef wachten gisteren.’

M S T- C A N ( M u l t i S y s t e m T h e r a p y C h i l d A b u s e a n d Ne g l e c t ) i s e en intensief behandelprogramma voor gezinnen waar kindermish a n d e l i n g e n v e r w a a r l o z i n g s pel e n e n u i t h u i s p l a a t s i n g v a n k i nd eren dreigt.

PsychoPraktijk nr5 2015

17

B e e ld : Thinkst o ck

Collaborative care in de huisartspraktijk:

samenwerkingsmodel voor betere zorg DOOR KLAAS HUIJBREGTS EN ANNA MUNTINGH

Sinds de herstructurering van de GGZ in 2014 is de rol van de huisarts alleen maar uitgebreid.

Het zogenoemde Amerikaanse Collaborative Care-model biedt een goed handvat om de samenwerking tussen praktijkondersteuner GGZ (POH-GGZ) en de huisarts vorm te geven. Bovendien kunnen GZ-psychologen en psychiaters binnen dit model op verschillende momenten een belangrijke rol vervullen als consulent specialist. Hoe werkt het model en wat is het belang van consultatie?

Aan de behandeling van de meest voorkomende psychische stoornissen komt geen psychiater of GZ-psycholoog te pas.1 Het gaat dan om angst-, depressieve en somatoforme stoornissen, waar overigens veel overlap tussen bestaat.2 Voor een goed functionerende geestelijke gezondheidszorg is het van cruciaal belang dat huisarts en POHGGZ optimaal met elkaar samenwerken, en ook met de basis en gespecialiseerde GGZ. EĂŠn van de uitgangspunten van de nieuwe structuur is dat de hulpverleners uit de basis- en gespecialiseerde GGZ consultatie bieden aan de huisarts en de POHGGZ. Hoe dit eruit zou moeten zien blijft echter onduidelijk en - naar ons weten - gebeurt dit slechts sporadisch.

Het in de Verenigde Staten ontwikkelde collaborative care-model3 laat zien hoe de rol van de POH-GGZ ingevuld kan worden en hoe samengewerkt kan worden met de basis- en gespecialiseerde GGZ. Collaborative care is een geprotocolleerde samenwerkingsprocedure waarbij de POH-GGZ met behulp van een vragenlijst in

de gaten houdt of de ingezette behandeling effect heeft.

Die behandeling wordt hieronder beschreven, maar onderdelen zijn zelfhulp, gespreksbehandeling en/of medicatie. Daarbij kunnen GZ-psychologen en psychiaters een belangrijke rol vervullen als consulent specialist wanneer de klachten niet of onvoldoende afnemen.

Inmiddels is ook in Nederland effectonderzoek naar collaborative care gedaan. Bij angst-, depressieve en somatoforme stoornissen blijkt het model effectiever dan de gebruikelijke huisartsenzorg.4-6 Ook blijkt het model kosteneffectief. Hoewel de medische kosten weliswaar hoger zijn, is collaborative care significant effectiever (tegen aanvaardbare meerkosten) en leidt tot een afname van ziekteverzuim.7,8 In het eerste deel van dit artikel bespreken we het collaborative care-model en vervolgens het belang van consultatie.

HET COLLABORATIVE CARE-MODEL

Kenmerkend voor collaborative care is dat scherp op de voortgang van de behandeling wordt toegezien. In de hectische eerste lijn, met tien minuten voor een consult bij de huisarts, is dit zeer belangrijk. De spil in het model is de caremanager (in de Nederlandse setting wordt die rol meestal ingevuld door de POH-GGZ) die met de huisarts als hoofdbehandelaar kortdurende evidence based gespreksbehandelingen en monitoring aanbiedt. De caremanager bewaakt daarbij het stepped care principe waarbij, als de klachten niet te ernstig zijn, eerst wordt begonnen met de lichtst mogelijke interventie. Daarna wordt de behandeling stapsgewijs verzwaard als effect uitblijft. Een korte lijn voor PsychoPraktijk nr5 2015

19

CASUS: COLLABORATIVE CARE IN DE PRAKIJK

Roos, 21 jaar, heeft een jaar geleden een heftige paniekaanval gekregen tijdens drugsgebruik (XTC).

Zij heeft een paniekstoornis ontwikkeld, durft geen auto te rijden en daarnaast heeft ze ook paniekklachten bij stress en bij fysieke inspanning. De huisarts heeft haar een jaar geleden ingesteld op antidepressiva, die verlichten de klachten enigszins, maar hebben nog niet tot remissie geleid. Roos start met de begeleide zelfhulpmethode Overwinnen van angstklachten. Zij heeft vijfmaal een gesprek met de POHGGZ, die haar coacht in het doorwerken van het zelfhulpboek. Roos krijgt meer inzicht in haar klachten (schrikt minder van de paniekklachten) en durft weer meer activiteiten te ondernemen. Zo is zij weer gaan sporten zonder voorafgaand angstremmende medicatie in te nemen. Maar autorijden en zwemmen blijft zij echter vermijden. Zij wil ook stoppen met de medicatie vanwege de bijwerkingen en ze heeft de indruk dat de werking afneemt. De POH-GGZ neemt na overleg met de huisarts contact op met de psychiater voor een medicatie-advies. De psychiater geeft het advies om de medicatie voorlopig stabiel te houden: de dosering is goed en er is geen reden om aan te nemen dat de werking vermindert bij langer gebruik.

De volgende stap wordt ingezet: kortdurende CGT. In deze periode overlijdt de broer van Roos. De behandeling voor de paniekklachten wordt, in overleg met haar, tijdelijk stopgezet. De POH-GGZ overlegt met de huisarts en met een GZ-psycholoog over het vervolg. Uiteindelijk wordt Roos doorverwezen naar een vrijgevestigd psycholoog voor rouwverwerking en voortzetting van de exposure. De POH-GGZ belt Roos nog enkele malen in het kader van monitoring.

Wanneer Roos in behandeling is bij de vrijgevestigde psycholoog, laat de POH-GGZ de huisarts weten dat hij haar weer kan inschakelen wanneer de behandeling bij de vrijgevestigde psycholoog is afgerond.

consultatie of supervisie tussen psychologen en/of psychiaters en de huisarts/caremanager, is daarbij heel belangrijk. De huisarts schrijft, indien nodig en gewenst, medicatie voor volgens de richtlijnen.

ZELFHULP

De eerste stap van collaborative stepped care is begeleide zelfhulp. Uit onderzoek is gebleken dat zelfhulpprotocollen als Stap voor stap je depressie te lijf9 en Overwinnen van angstklachten10 effectief zijn als eerste stap in de behande20

PsychoPraktijk nr5 2015

ling. In het geval van bijkomende pijnklachten is het zelfhulpprotocol De pijn de baas een goede optie.11 Eventueel kan er voor evidence based blended e-health (face to face gecombineerd met online) behandelingen worden gekozen. De tweede stap is een gestructureerde psychologische behandeling. Uit een meta-analyse is naar voren gekomen dat dit de effectiviteit van collaborative care verhoogt, zeker als daarbij ook regelmatige supervisie wordt aangeboden.12 Bij de Nederlandse trial naar collaborative care voor depressie werd gebruik gemaakt van Problem Solving Treatment (PST), een gespreksbehandeling die specifiek voor toepassing in de huisartsenpraktijk is ontwikkeld.13 Bij angststoornissen is de tweede stap in de behandeling kortdurende cognitieve gedragstherapie (CGT). Ook het in kaart brengen van factoren die mogelijk somatoforme stoornissen in stand houden met het gevolgenmodel, lijkt met adequate training goed mogelijk in de huisartsenpraktijk.14 Als derde stap schrijft de huisarts volgens de huidige richtlijnen antidepressieve medicatie voor. Figuur 1 biedt een grafische weergave van het collaborative care-model. Figuur 2 is een voorbeeld van een stepped care-beslisboom voor collaborative care bij angststoornissen. Ook presenteren we een casus (zie kader hiernaast) waarin collaborative care is toegepast.

Voor de monitoring kan een aantal korte vragenlijsten worden aanbevolen: de Beck Anxiety Inventory (BAI)15 voor angst, de Patient Health Questionnaire-9 (PHQ9) voor depressie16 en de VierDimensionale KlachtenLijst (4DKL)17 die ook lichamelijke klachten en het algemene stressniveau meet. Het kan daarnaast zinvol zijn om een vragenlijstje voor de therapeutische werkrelatie af te nemen en dat gebruiken in de supervisie om de samenwerking tussen patiĂŤnt en behandelaar te evalueren.18 De caremanager kan hiervoor bijvoorbeeld gebruik maken van de Session Rating Scale (SRS).19 SPECIALISTISCHE HULPVERLENERS

Zeker als ernstigere klachten in de huisartspraktijk behandeld worden, is het van belang dat de expertise van de basis en de gespecialiseerde GGZ in de huis­ artsenpraktijk beschikbaar is. Collaborative care blijkt bijvoorbeeld effectiever als systematisch gebruik wordt gemaakt van supervisie, zeker als de caremanager geen duidelijke achtergrond in de GGZ heeft.12 Hier liggen kansen voor GZ-psychologen en psychiaters.

Binnen het collaborative care-model moet op verschil-

huisarts medicatie: antidepressiva algoritme consulent­ specialist*

Faciliterend voor optimale effectiviteit: • caremanager in praktijk • supervisie caremanager • online communicatiesysteem

patiënt begeleide zelfhulp en PST (depressie) of GGT (angst); terugvalpreventie

care manager

* Het ministerie van VWS heeft verschillende beroepsgroepen aangewezen voor de functie van consulent. 21 Denk bij supervisie van PST en CGT aan de GZ-psycholoog en bij medicatie aan de psychiater.

Figuur 1. Grafische weergave van het collaborative care-model.

lende momenten consultatie worden overwogen. Ten eerste kan een specialist worden ingezet ter ondersteuning bij de diagnostiek en de triage (het beoordelen van de ernst van de klachten, zodat direct de juiste stap in het stepped care algoritme gekozen kan wor-

Aanpassing medicatie of verwijzing naar specialistische zorg

Advies van psychiater

Stap 3: Antidepressiva

NEE Herstel?

JA

Stap 2: CGT

NEE Herstel?

JA

Stap 1: Begeleide zelfhulp

NEE

den). Aangezien in het collaborative care-model stoornis-specifiek wordt behandeld, is het noodzakelijk dat de hoofddiagnose goed gesteld wordt.

Consultatie en supervisie kunnen de caremanager helpen om vast te houden aan de structuur van het collaborative stepped care-model. Ongeveer tien tot twintig procent van de patiënten met een angststoornis heeft niet voldoende aan de begeleide zelfhulp en heeft aanvullende behandeling nodig.20 De ervaring leert dat CGT alleen goed is toe te passen door een POH-GGZ die een aanvullende opleiding in de CGT heeft gedaan en toegang heeft tot een CGT-supervisor.

Een derde functie van de consulent is de signaalfunctie. Wanneer een behandeling niet volgens plan verloopt, kan een GZ-psycholoog of psychiater de huisarts of POH-GGZ adviseren over mogelijke alternatieven. Daarbij is het nuttig om in een consultatie alle patiënten te bespreken die geen afname van symptomen laten zien.

MOGELIJKHEDEN VOOR CONSULTATIE

Herstel?

JA

Terugvalpreventie

Figuur 2. Stepped care-beslisboom voor collaborative care bij angststoornissen.

Het ministerie van VWS is een voorstander van consultatie vanuit de GGZ in de huisartspraktijk en noemt verschillende GGZ-specialisten als mogelijke consulenten.21 Door tijdig overleg met bijvoorbeeld een GZ-psycholoog of psychiater moet worden voorkomen dat de patiënt te snel (of juist te laat) wordt PsychoPraktijk nr5 2015

21

B e e l d : Th in kst o ck

doorverwezen naar de duurdere gespecialiseerde GGZ. Om collaborative care optimaal te laten ­functioneren en daarmee de huisartsenzorg te versterken is het raadzaam dat er goede mogelijkheden zijn voor collegiaal overleg en het samen zien van een patiënt.

Niet alleen het ministerie van VWS, ook zorgverzekeraars vinden consultatie vanuit de GGZ belangrijk.

Zorgverzekeraar VGZ vindt het bijvoorbeeld van belang dat er uiterlijk een jaar na de start van een door VGZ gefinancierde POH-GGZ een structurele samenwerking is tussen de huisartsenpraktijk en onder meer een eerstelijnspsycholoog. Er moet regulier casuïstiekoverleg zijn, zodat continu gewerkt wordt aan het verbeteren van de kwaliteit van de eerstelijnsketenzorg.22 Verder wordt het consulteren van de basis en gespecialiseerde GGZ ook ­nadrukkelijk genoemd bij het takenpakket van de POH-GGZ. Voor consultatie/ screening en e-health is een maximaal bedrag beschikbaar dat overeenkomt met drie uur per week per 2.350 patiënten (een normhuisartspraktijk) via het moduletarief POH-GGZ (max. 2,80 euro per verzekerde per jaar).22 Het gaat dan dus om 6.580 euro per normpraktijk. Hier liggen kansen voor GGZ-specialisten en voor invoering van het collaborative care-model.

CONCLUSIE

In dit artikel is uiteen gezet hoe samenwerking volgens de principes van collaborative care kan worden vormgegeven binnen de huidige structuur van de GGZ. Consultatie ingebed in het collaborative care-model sluit goed aan bij de voorname rol die is weggelegd voor de praktijkondersteuner (POH-GGZ). Er liggen bovendien 22

PsychoPraktijk nr5 2015

kansen voor GGZ-specialisten om zich te profileren als consulent. Het is van groot belang dat huisartsen, POHGGZ en GGZ-specialisten zich de toegevoegde waarde van consultatie gaan realiseren, en vooral dat ze er meer gebruik van gaan maken. Voor zorgverzekeraars en de overheid is het verstandig om te onderzoeken of de mogelijkheden voor consultatie kunnen worden verruimd. Er is reden om aan te nemen dat dit kostenbesparend zal werken doordat effectieve samenwerking tussen GGZ-specialisten en de huisarts de keten ontlast en het effect van behandeling vergroot.

LITERATUUR 1. Verhaak PF, Prins MA, Spreeuwenberg P, Draisma S, van Balkom TJ, Bensing JM, et al. Receiving treatment for common mental disorders. General Hospital Psychiatry. 2009 31, 46-55.

2. De Waal MW, Arnold IA, Eekhof JA, van Hemert AM. Somatoform disorders in general practice: prevalence, functional impairment and comorbidity with anxiety and depressive disorders. Br J Psychiatry. 2004 184, 470-6.

3. Unützer J, Katon W, Callahan CM, Williams JW Jr, Hunkeler E, Harpole L, et al. Collaborative care management of late-life depression in the primary care setting: a randomized controlled trial. JAMA. 2002 288, 2836-45.

4. Muntingh ADT, van der Feltz-Cornelis CM, van Marwijk HWJ, Spinhoven Ph, Assendelft WJJ, de Waal MWM, van Balkom AJLM. Collaborative stepped care is effectief bij angststoornissen. Huisarts Wet. 2014 57(11), 566-70.

5. Huijbregts KM, de Jong FJ, van Marwijk HWJ, Beekman ATF, Hakkaart- Roijen L, van der Feltz-

Cornelis CM. Collaborative care voor depressieve patiënten. Huisarts Wet. 2013 56(5), 210-3.

6. Van der Feltz-Cornelis CM, van Oppen P, Adèr HJ, van Dyck R. Randomised controlled trial of a collaborative care-model with psychiatric consultation for persistent medically unexplained symptoms in general practice.

Psychother Psychosom. 2006 75(5), 282-9.

7. Goorden M, Muntingh A, van Marwijk H, Spinhoven P, Adèr H, van Balkom A, van der Feltz-Cornelis C, Hakkaart-van Roijen L. Cost utility analysis of a collaborative stepped care intervention for panic and generalized anxiety disorders in primary care. J Psychosom Res. (2014) 77(1), 57-63.

8. Huijbregts KM. Collaborative care for depression in primary care, and the influence of concomitant physical symptoms. A thesis from the Netherlands Depression Initiative. Sint-Pieters-Leeuw, België: Uitgeverij Jan Verhoeven NV, 2013.

9. Addis M, Martell C. Stap voor stap je depressie te lijf, werkboek gedragsactivatie bij depressie. Amsterdam: Hogrefe Uitgevers BV, 2008.

10. Van Boeijen CA, van Oppen P, van Balkom AJ, Visser S, Kempe PT, Blankenstein N et al. Treatment of anxiety disorders in primary care practice: a randomised controlled trial. Br J Gen Pract. 2005 55(519), 763-7.

11. Winter F. De pijn de baas, 10e druk. Soest: Ruitenberg Boek, 2009.

12. Coventry PA, Hudson JL, Kontopantelis E, Archer J, Richards DA, Gilbody S, Lovell K, Dickens C, Gask L, Waheed W, Bower P. Characteristics of Effective Collaborative Care for Treatment of Depression: A Systematic Review and Meta-Regression of 74 Randomised Controlled Trials. PLOS ONE. 2014 9(9), e108114.

13. Mynors-Wallis L. Problem Solving Treatment for Anxiety and Depression, A Practical Guide. Oxford, Verenigd Koninkrijk: Oxford University Press, 2005.

14. Van Rood Y, van Ravesteijn H, de Roos C, Spinhoven P, Speckens A. Protocol voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten. Het gevolgenmodel. In Keijers G, van Minnen A, Hoogduin K. (eds.) Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten 2. Amsterdam: Uitgeverij Boom, 2011.

15. Beck AT, Epstein N, Brown G, Steer RA. An inventory for measuring clinical anxiety: psychometric properties.

J Consult Clin Psychol. 1988 56, 893-7.

16. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9 (2001) validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med. 16(9), 606-13.

17. Terluin B, van Marwijk HW, Adèr HJ, de Vet HC, Penninx BW, Hermens ML, Stalman WA. The FourDimensional Symptom Questionnaire (4dsq): a validation study of a multidimensional self-report questionnaire to assess distress, depression, anxiety and somatization. bmc Psychiatry. 2006 6(34).

18. Hafkenscheid A. De therapeutische relatie. Utrecht: De Tijdstroom Uitgeverij, 2014.

19. Duncan BL, Miller SD, Sparks JA, Claud DA, Reynolds LR, Brown J. e.a. The Session Rating Scale: psychometric properties of a ‘working’ alliance measure.

Journal of Brief Therapy. 2003 3, 3-12.

20. Muntingh ADT, van der Feltz-Cornelis CM, van Marwijk HW, Spinhoven Ph, Assendelft WJJ, de Waal MWM, Adèr HJ, van Balkom AJLM. Effectiveness of collaborative stepped care for anxiety disorders in primary care: a pragmatic cluster randomised controlled trial. Psychother Psychosom. 2014 83, 37-44.

21. Website VWS (gezien op 5-1-2015 op http:// invoeringbasisggz.nl/onderwerp/ praktijkondersteuningsmodule-ggz-poh-ggz): Huisarts kan andere deskundigen consulteren.

22. VGZ. Beleid Coöperatie VGZ, Praktijkondersteuning Huisartsen GGZ (POH-GGZ) 2015. Gezien op 26-12015 op http://www.cooperatievgz.nl/ sitecollectiondocuments/d0085-201410%20vgzc%20 beleid%20module%20poh%20ggz%202015.pdf , en, aanvraagformulier poh-ggz 2015 v1, gedownload van de website van VGZ op 22-4-2015.

Dr. K.M.L. Huijbregts is psycholoog en werkt bij Prezens in de generalistische basis-ggz. Daar­naast is hij als post doc onderzoeker verbonden aan de Academische werkplaats angststoornissen van GGZ in Geest.

Dr. ADT Muntingh is psycholoog en werkt in de gespecialiseerde ggz bij de Polikliniek Depressie van GGZ inGeest. Ook zij is als post doc onderzoeker verbonden aan de Academisch werkplaats angststoornissen van GGZ inGeest.

PsychoPraktijk nr5 2015

23

g e sign aleerd

B e e ld : Th in kst o ck

Werkingsmechanismes exposure Echter, de hypotheses van habituatie en extinctie bleken een ontoereikend verklaringsmodel.

Literatuur 1. Rijkeboer MM, Hout MA van den. Nieuwe inzichten over exposure. Gedragstherapie 2014;47 2-19.

2. Craske MG, Treanor M, Conway CC, Zbozinek, T, Vervliet. Maximizing exposure therapy: an inhibitory learning approach. Behaviour research and therapy.

2014;58 10-23.

Museum Dr. Guislain al bezocht?

Het Museum Dr. Guislain is een museum in Gent waarin de geschiedenis van de psychiatrie wordt weergegeven aan de hand van gebruiksvoorwerpen, kunst en onderzoek. Het museum opende zijn deuren in 1986. Naast een uitgebreide vaste collectie worden er elk jaar drie tot vier exposities georganiseerd (zie ook: https://nl.wikipedia.org/wiki/Museum_Dr._Guislain).

Vanaf november 2015 tot maart 2016 loopt het project ‘schaamte’.

De expositie verkent het begrip schaamte en maakt zichtbaar wat we verborgen willen houden: van taboe tot verlegenheid, van preutsheid tot gène, van blozen tot guilty pleasures.

In 2015 liep de tentoonstelling Karakterkoppen, over vooroordelen en stereotypen die zo oud blijken te zijn als de mens zelf. Reeds in de Griekse oudheid werd druk gespeculeerd over de betekenis van lichaams- en gezichtsbouw. Wat verbergt het gezicht? Is er een manier om het hoofd te ‘lezen’? En bestaat er zoiets als ‘de geboren crimineel’? Eerder waren er tentoonstellingen over ‘gekte’ in de film, rond het thema depressie, anorexia, autisme enz.

Het museum is niet heel groot, maar een bezoek is altijd de moeite waard, zeker als psycholoog. Interessant is ook dat het is ondergebracht in een gedeelte van het Psychiatrisch Centrum Dr. Guislain te Gent, genoemd naar de psychiater Jozef Guislain, waarbij je het gevoel krijgt dat op sommige plaatsen de tijd bleef stilstaan.

24

PsychoPraktijk nr5 2015

Meer informatie: www.museumdrguislain.be.

©Mic haël Bo r r em ans

Exposure is één van de meest gebruikte gedragstherapeutische interventies. Bovendien is het een zeer effectieve behandelmethode bij veel psychische stoornissen, zoals angststoornissen en somatoforme stoornissen. Alleen het werkingsmechanisme van exposure is minder duidelijk.

Rijkeboer en Van den Hout (2014) 1 geven een helder overzicht van de verklaringsmodellen die de afgelopen jaren de revue zijn gepasseerd. Zoals habituatie, waarbij door stapsgewijze blootstelling in toenemende mate gewenning van angst zou optreden, met uiteindelijk angstreductie. Een andere hypothese was extinctie: uitdoving van de angstreacties door herhaalde blootstelling.

Craske en collega’s (2014) 2 formuleerden de hypothese van het inhibitorisch leren, die zij toetsten in een aantal experimentele studies. De hypothese is dat de angstassociatie met de gevreesde situatie niet verdwijnt of uitdooft, maar blijft bestaan. Bij exposure ontstaat een nieuwe associatie, namelijk de gevreesde ramp vindt niet plaats in de vermeden situatie. Het werkingsmechanisme is niet zozeer gewenning of uitdoving van de angst, maar een cognitieve verandering doordat het gevreesde niet optreedt. De uitbreiding naar inhibitorisch leren is een aantrekkelijk hypothese. Ook hier is het laatste woord nog niet over gezegd: de studies zijn nog klein en vaak uitgevoerd met ‘normale’ volwassen of subklinische populaties. De zoektocht zal nog verder doorgaan.

Snelle screening van dementie Stichting Alzheimer Nederland meldde in 2014 dat er in Nederland ruim 260.000 mensen met dementie waren.¹ Verwacht wordt dat dit aantal in de komende jaren verder toeneemt. Dementie omvat een verzameling van ziektebeelden die wordt gekenmerkt door geheugenproblemen, stoornissen in het denkvermogen en gedragsveranderingen.

Het uitvoeren van dagelijkse handelingen en praten kan moeilijker worden. Screeningsinstrumenten kunnen bijdragen aan doelmatige opsporing van dementie. De Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Dementie beveelt aan een cognitief screeningsinstrument in te zetten voor de onderbouwing van de klinische indruk dat er sprake is van cognitieve achteruitgang.² Deze richtlijn verwijst naar een aantal geschikt bevonden screeningsinstrumenten, zoals de MMSE, de kloktekentest, de MoCa en de CAMCOG.² Aanvullend kan ook de Seven Minute Screen zijn, een test die inmiddels in een officiële Nederlandse versie is verschenen.³ Het is een instrument waarmee snel cognitieve stoornissen bij dementie gede-

tecteerd kunnen worden. Het instrument is geschikt voor het opsporen van de ziekte van Alzheimer en andere veel voorkomende vormen van dementie.­ De Seven Minute Screen is genormeerd voor mens­en in de leeftijd van 41 tot en met 98 jaar. De ­cognitieve domeinen die worden gescreend zijn ­tijdsoriëntatie, geheugen, executieve functies en ­visuoconstructie.

De Seven Minute Screen heeft een korte afnameduur en beoogt makkelijk afneembaar te zijn. De test lijkt daarmee een geschikt screeningsinstrument voor dementie in eersteen tweedelijnssettings.

Literatuur 1. www.alzheimer-nederland.nl/nieuws/onderzoek/2014/ februari/aantal-mensen-met-dementie.aspx.

2. Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van dementie (2014). Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie.

3. Appels, B ea (2015). Seven Minute Screen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

22 jaar Diepwater Collectief De organisatie van Het Diepwater Collectief is zo plat als een pannenkoek. Schreeuwen tijdens de vergadering is toegestaan, want ‘we zijn geen onderdeel van de GGZ’ . Boos zijn mag, elke repressie is uit den boze, zolang ieder elkaars lichaam respecteert’. Als iets duidelijk wordt uit de publicatie De kunst van het boven komen drijven van het Amsterdamse Diepwater Collectief is dat dit succesvolle kunstenaarscollectief al 22 jaar bloeit. Zonder bemoeienis van buitenaf. Het fraai vormgegeven jubileumboek biedt naast het werk van de kunstenaars prachtige inkijkjes in hun leven. Het laat echter bovenal zien waartoe mensen met een psychiatrische achtergrond op eigen kracht in staat zijn. Of zoals een van de kunstenaars schrijft: ‘Je raakt heel veel kwijt als je in de GGZ belandt: status, werk, zelfvertrouwen en geloof in eigen kunnen. Het lid zijn van het DWC kan dan enige compensatie bieden voor alles wat wegvalt.’

Veel leden (her)ontdekten hun talenten, sommigen geven workshops of exposeren en een enkeling is als professioneel kunstenaar aan het werk. Maar allemaal hebben ze met vallen en opstaan geleerd met elkaar om te gaan.

Het jubileumboek geeft bovendien een goed beeld hoe een zelforganisatie opgezet kan worden en hoe kunst mensen kan helpen een nieuwe betekenis te geven aan hun bestaan. Het collectief telt op dit moment vijftig leden en heeft een wachtlijst van vijf mensen. Meer informatie: www.diepwater.nl.

Literatuur 1. Het Diepwater Collectief (2015). De kunst van het boven komen drijven. Uitgeverij Tobi Vroegh. www.tobivroegh.nl

PsychoPraktijk nr5 2015

25

B eeld : Think st o ck

E-health attitudelijst: wat drijft de behandelaar?

DOOR JANNEKE AERTS & ARNO VAN DAM

E-health wordt in de geestelijke gezondheidszorg nog beperkt toegepast. De attitude van hulpverleners tegenover e-health lijkt daarin een rol te spelen. De eerste resultaten van een verkennend onderzoek waarin de recent ontwikkelde e-health attitudelijst is uitgetest, worden in dit artikel beschreven.

Binnen de geestelijke gezondheidszorg wordt er gewerkt aan de ontwikkeling van e-healthtoepassingen met als doel deze onderdeel te laten worden van de dagelijkse behandelpraktijk. Hoewel de effectiviteit van e-health toepassingen, behandelingen in de geestelijke gezondheidszorg bij een diversiteit aan ziektebeelden is aangetoond, worden e-health interventies slechts beperkt toegepast. Bij het indiceren van een behandeling geven psychologen bijna nooit de voorkeur aan een online behandelingen.1 Dit geldt zowel voor e-health als enige behandelvorm als voor een geïntegreerd aanbod van e-health met face-to-face-behandeling. Eén van de factoren die met het relatief geringe gebruik in verband wordt gebracht, is de attitude van behandelaren jegens e-health.

Een onderzoek laat zien dat de attitude ten opzichte van (internet)technologie bij gebruikers 1,5 keer zo positief is dan van niet-gebruikers.2 Onderzoek heeft bovendien laten zien dat de houding van hulpverleners ten opzichte van de behandeling die zij aanbieden ook van invloed kan zijn op de effectiviteit van de therapie.3 Ook bij het gebruik van nieuwe (internet)technologieën blijkt de houding van belang. Zo blijkt de tevredenheid van studenten over e-learning te verminderen wanneer de docent een negatieve kijk heeft op de werkwijze.4

NUT EN GEBRUIKSGEMAK

Dat de attitude tegenover e-health belangrijk is voor de manier waarop dit wordt gebruikt, kan worden begrepen vanuit verschillende motivatietheorieën. Zo verheldert het Technology Acceptance Model (TAM),5 gebaseerd op de theory of planned behavior, wat mensen beïnvloedt om te gaan werken met nieuwe technologieën. Deze theorie laat zien dat het waargenomen nut en het waargenomen gebruiksgemak van een toepassing van invloed is op het gebruik.

Daarnaast laat het UTAUT model (unified theory of acceptance and use of technology) zien dat naast persoonlijke verwachtingen over effect, de moeite die het gebruik kost en de faciliterende condities, ook de invloed van derden van belang is voor gebruiksintentie.6 De mate waarin anderen de nieuwe technologie omarmen, beïnvloedt het gebruik.

Om de attitude in kaart te brengen wordt er gebruik gemaakt van zelfrapportagevragenlijsten of interviews.

Er is nog weinig uniformiteit in de gebruikte lijsten.

Zo richt een deel van de onderzoeken zich op de houding ten opzichte van technologie, terwijl een ander deel zich puur richt op de houding jegens e-health-gebruik in algemene zin.

E-HEALTH ATTITUDELIJST

Zover wij weten is er geen Nederlandstalige attitudelijst ontwikkeld, gericht op e-health gebruik in de geestelijke gezondheidszorg. Om de invloed van attitude op het e-health gebruik te toetsen, hebben we de e-health attitudelijst ontwikkeld. Deze vragenlijst is gebaseerd op de Attitudeschaal, geïntroduceerd door Addis en PsychoPraktijk nr5 2015

27

Krasnow, die is ontworpen om de attitude jegens protocollair werken in kaart te brengen.7. Deze lijst werd door Wiborg en collega’s vertaald in het Nederlands.3 De vragenlijst is aangepast op het werken met e-health en uitgebreid met vragen over het gebruik van internettechnologie en vaardigheid. De vragenlijst bevat 26 uitspraken die men kan beoordelen op een 5-puntsschaal, lopend van ‘helemaal eens’ tot ‘helemaal oneens’.

De eerste negentien uitspraken hebben betrekking op het gebruik van e-health bij behandelingen in de GGZ. Deze vragen richten zich op het meten van het waargenomen nut van e-health, als onderdeel van attitude zoals beschreven in TAM. Daarnaast zijn er zeven vragen over het gevoel van competentie en plezier in computergebruik geformuleerd, en deze hebben betrekking op het waargenomen gebruiksgemak. De vragen zijn algemeen geformuleerd zodat deze toepasbaar zijn voor een groot spectrum aan e-health toepassingen.

Mannen en vrouwen blijken niet te verschillen

jaren werkervaring verschilde sterk met een gemiddelde van 13 jaar werkervaring, variërend tussen 1 en 39 jaar. De respondenten waren zowel HBO als universitair geschoold en werkten allen met cliënten met psychiatrische problematiek. Van de respondenten werkten 7,3 procent vaak met e-health, 19,4 procent regelmatig, 27,4 procent af en toe, en 43,5 procent gaf aan nooit te werken met e-health.

Om de opbouw van de lijst in kaart te brengen, werd een principale componentenanalyse (PCA) uitgevoerd.

De lijst bestaat uit drie componenten: Component 1, ‘Negatieve effecten e-health’, geeft aan in hoeverre de respondent de nadelen van e-health onderschrijft. Component 2, ‘Mogelijkheden e-health’, laat zien in hoeverre de respondent e-health als waardevol beoordeeld.

Component 3, ‘Competentie computergebruik’, geeft weer in welke mate iemand zich competent voelt in computergebruik. De betrouwbaarheid van alle componenten en de lijst als geheel zijn als goed te beschrijven.

Met behulp van deze drie componenten werd een eerste analyse uitgevoerd om een indruk te krijgen van de attitude van hulpverleners en mogelijke verschillen op basis van geslacht, leeftijd en werkervaring. Mannen en vrouwen blijken niet te verschillen in de manier waarin zij (blended) e-health als therapievorm beoordelen. Dit geldt zowel voor ‘mogelijkheden van e-health’ als voor ‘negatieve effecten van e-health’. Zij voelen zich tevens even competent wanneer het gaat over computergebruik.

OUDEREN EN JONGEREN

Om een indruk te krijgen van de opbouw en de betrouwbaarheid van de schaal werd deze voorgelegd aan behandelaren in de GGZ. In totaal zijn 297 hulpverleners aangeschreven, werkzaam in de gespecialiseerde GGZ. Bovendien zijn enkele additionele vragen gesteld om een beeld te krijgen van de behandelaren die de lijst invulden. Er is gevraagd naar leeftijd, geslacht, aantal jaren werkzaam in GGZ en eigen beoordeling over ervaring met e-health.

EERSTE BEVINDINGEN

De vragenlijst werd door 40,7 procent van de hulpverleners ingevuld waarvan 82 vrouwen en 39 mannen.

De gemiddelde leeftijd van de respondenten was 41 jaar en varieerde tussen de 22 en 62 jaar. Het aantal 28

PsychoPraktijk nr5 2015

Behandelaren die regelmatig werken met e-health zijn positiever over e-health dan mensen die nauwelijks of nooit met e-health werken. Deze laatsten onderschrijven de negatieve effecten van e-health beduidend sterker dan behandelaren die regelmatig met e-health werken.

Het is daarbij niet duidelijk of de behandelaren al voordat ze startten met e-health positiever waren of dat hun houding door het werk met e-health is veranderd.

Opvallend zijn de resultaten over de leeftijd. Er is geen significante relatie gevonden tussen leeftijd en attitudescore. Oudere hulpverleners verschillen niet van jongere hulpverleners op ‘negatieve effecten e-health’ en ‘mogelijkheden e-health’. Er is in deze steekproef evenmin een verschil gevonden in de frequentie van het werken met e-health tussen leeftijdsgroepen. Dit in tegenstelling tot het idee dat e-health vooral iets zou zijn voor de jongere

generatie hulpverleners. Wel is er een verband tussen leeftijd en ‘competentie computergebruik’. Oudere behandelaren ervaren een verminderde competentie in computergebruik in vergelijking met jongere behandelaren. Mogelijke terughoudendheid bij oudere werknemers om te werken met e-health kan voortkomen uit een verminderd gevoel van competentie.

DISCUSSIE

Om e-health op een effectieve manier te integreren in het huidige behandelaanbod is het belangrijk dat de hulpverlener gemotiveerd is te werken met e-health.

De e-health attitudelijst is ontwikkeld om zicht te krijgen op de attitude die van invloed is op het gebruik.

De vragen richten zich zowel op de mate waarin behandelaren het nut van e-health onderschrijven als op het eigen oordeel over competenties in computergebruik. De lijst bevat drie componenten die in lijn zijn met de factoren beschreven in het Technology Acceptance Model (TAM). ‘Negatieve effecten e-health’ vormt samen met ‘Mogelijkheden e-health’ een reflectie van het waargenomen nut van e-health toepassingen. De component ‘Competentie computergebruik’ geeft weer in hoeverre de respondent verwacht goed te kunnen werken met nieuwe technologie en is daarmee tevens een indicatie voor het verwachte gebruikersgemak. Gezamenlijk vormen deze componenten de attitude jegens e-health die, zoals beschreven in het TAM, in belangrijke mate van invloed is op de frequentie waarin en de manier waarop de hulpverlener e-health zal gaan toepassen.

GERICHTE BIJSCHOLING

De lijst kan worden ingezet om het toepassen van e-health in de geestelijke gezondheidszorg te optimaliseren. Bijscholing of coaching kan gericht worden opgezet. Op basis van de lijst kan worden gekeken of de training gericht moet zijn op de beeldvorming over e-health of op het verbeteren van computervaardigheden. De mate waarin gebruikers vaardig zijn in het gebruik van computer is een belangrijke factor in de tevredenheid van e-learning gebruik.4 Uit dit onderzoek komt naar voren dat een hogere leeftijd gerelateerd is aan een lager gevoel van competentie in computergebruik. Bij de implementatie van e-health kan hiermee rekening worden gehou-

den , waarbij het van belang blijft per individu te kijken. ‘Computerangst’ is niet specifiek iets van de oudere werknemer, het kan ook een rol spelen bij de jongere generatie4, en niet iedere oudere werknemer heeft er last van.

De eerste analyses laten zien dat behandelaren die nog weinig ervaring hebben met e-health de nadelen van e-health sterker onderschrijven dan de behandelaren die regelmatig of vaak met e-health werken. Het bieden van een demonstratie over online therapieprogramma’s kan de geloofwaardigheid en verwachtingen over effectiviteit verbeteren.8 Het belang van een gemotiveerde behandelaar wordt onderstreept door onderzoek dat laat zien dat voor een effectieve toepassing van e-health de behandeltrouw en de intensiteit van het gebruik een belangrijke factor is.9 Wanneer een e-health module niet optimaal gebruikt wordt, vermindert dit de effectiviteit van een behandeling.10 Een gemotiveerde behandelaar is belangrijk om de cliënten juist te instrueren en stimuleren.

Bovenstaand onderzoek heeft een aantal beperkingen.

Ten eerste is de hoeveelheid respondenten beperkt, dit maakt dat de resultaten van de aanvullende analyses met voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden. Daarnaast geven de scores op de vragenlijst op zichzelf geen oordeel over de ‘sterkte’ van de attitude. Er zijn nog geen onderzoeken die helderheid geven over een minimale of optimale mate van attitude. De scores op de componenten moeten in relatieve zin met elkaar vergeleken worden.

Concluderend kunnen we zeggen dat de e-health attitudelijst een betrouwbare lijst is die een goede mogelijkheid biedt een beeld te krijgen van de attitude van de hulpverlener. Dit geeft handvatten om gericht te investeren in de juiste ondersteuning bij de implementatie van e-health, zodat de hulpverlener e-health op een juiste wijze weet in te zetten. Tevens is de lijst geschikt om te gebruiken bij onderzoek naar het ­effectief inzetten van e-health.

LITERATUUR 1. Mora L, e.a. Psychologist treatment recommendations for internet-based therapeutic interventions. Computers in human behaviour. 2008 (24), 3052-62.

2. Chiu TM, Eysenbach G. Stages of use: consideration, initiation, utilization, and outcomes of an internetmediated intervention. BMC medical informatics and decision making. 2010 10(1), 73 doi:10.1186/1472PsychoPraktijk nr5 2015

29

3.

4.

5.

6.

7.

6947-10-73.

Wiborg JF. Therapist effects and the dissemination of cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome in community-based mental health care.

Behaviour research and therapy. 2012 (50), 393-6.

Sun PC, e.a. What drives a successful e-Learning? An empirical investigation of the critical factors influencing learner satisfaction. Computers & education. 2007, doi:10.1016/j.compedu.2006.11.007.

Davis FD. Perceived usefulness, perceived ease of use, and user acceptance of information technology. MIS quarterly. 1989, 319-40.

Venkatesh V, e.a. User acceptance of information technology: toward a unified view. MIS quarterly. 2003, 425-78.

Addis ME, Krasnow AD. A national survey of practicing psychologists’ attitudes toward psychotherapy treatment manuals. Journal of consulting and clinical psychology.

2000 68(2), 331-9.

E-HEALTH ATTITUDELIJST Therapeuten versie

8. Mitchell N, Gordon PK. Attitudes towards computerized CBT for depression amongst a student population. Behavioural and cognitive psychotherapy.

2007 35(04), 421-30.

9. Kelders SM, e.a. Persuasive system design does matter: a systematic review of adherence to web-based interventions. Journal of medical internet research. 2012 14(6), e152. doi:10.2196/jmir.2104.

10. Donkin L, e.a. A systematic review of the impact of adherence on the effectiveness of e-therapies. Journal of medical internet research. 2011 13(3), e52. doi:10.2196/jmir.1772.

Drs. J.E.M. (Janneke) Aerts is gz-psycholoog i.o. tot klinisch psycholoog, GGZ Westelijk Noord Brabant, j.aerts@ggzwnb.nl.

Dr. A. (Arno) van Dam is klinisch psycholoog, GGZ Westelijk Noord Brabant en Tranzo, Tilburg University, a.vandam@ggzwnb.nl.

De volledige e-health attitudelijst is te downloaden op www.ggzwnb.nl/professionals/onderzoek

Instructie Op de volgende pagina’s wordt een aantal uitspraken gegeven die betrekking hebben op het gebruik computers en het werken met e-health in de geestelijke gezondheidszorg. Onder iedere uitspraak worden vijf antwoordopties gegeven:

Helemaal eens Als u zich in grote lijnen in de uitspraak kunt vinden Grotendeels eens maar toch niet helemaal ermee instemt, dan kiest u Evenveel eens als oneens “Grotendeels eens”.

Grotendeels oneens

Als u de uitspraak eerder onwaar vindt maar deze ook Helemaal oneens weer niet helemaal afwijst, dan kiest u “Grotendeels Als u met de uitspraak helemaal instemt, kruist u aan oneens”.

“Helemaal eens”.

Als uw mening over de uitspraak onbeslist is, of u echt

Als u de uitspraak helemaal niet op u van toepassing niet kunt kiezen, alleen dan kiest u “Evenveel eens als vindt, dan kiest u “Helemaal oneens”. oneens”.

Naam

functie

1. E -health modules kunnen een positieve bijdrage leveren aan de behandeluitkomst.

Helemaal eens Grotendeels eens Evenveel eens als oneens Grotendeels oneens Helemaal oneens 30

PsychoPraktijk nr5 2015

2. E-health modules maken dat therapeuten meer op docenten gaan lijken dan op zorgzame mensen.

Helemaal eens Grotendeels eens Evenveel eens als oneens Grotendeels oneens Helemaal oneens

c o l umn Olha Ivanenko Drs. O. Ivanenko werkt als psycholoog en CGT’er in opleiding en als Dance-movement-therapeut bij het Centrum voor kind en ontwikkeling ‘Circle of family’ in Lviv, Oekraïne.

Dit is het vierde deel van een serie over cognitieve gedragstherapie in Oekraïne.

Ondertussen in Oekraïne: exposure en dansen (5) ‘Zullen we dansen?’ Dit waren de woorden waarmee ik de behandeling van Katya begon, een meisje van ruim vijf jaar oud met selectief mutisme. Ze kwam met haar moeder in onze instelling Circle of family (Centrum voor kind en ontwikkeling), in Lviv, Oekraïne.

Katya sprak alleen met haar ouders en oma, was erg verlegen en eenzaam. Katya ging wel naar school, maar ze had geen vrienden. Haar ouders maakten zich grote zorgen. Ze probeerden Katya te stimuleren met andere kinderen te spelen, maar Katya weigerde ook maar één woord te zeggen. Ze wilde wel praten, maar kon het niet. Haar ouders hadden veeleisende banen en Katya’s oma voedde haar grotendeels op. Oma en moeder stelden hoge eisen aan Katya en leverden veel commentaar als het meisje iets probeerde.

Bovendien mocht ze niet spelen met onbekende kinderen en niet ver van huis gaan.

Ik behandelde Katya met twee therapieën: exposure vanuit cognitieve gedragstherapie (CGT) en non-verbale technieken uit de Dance-movement therapy (DMT).

Ieder mens begint te communiceren via non-verbale signalen die worden gestimuleerd door de ouders. We kunnen deze interactie vergelijken met een dans. Deze ‘dansdialogen’ laten ons zien dat we onvoorwaardelijk geaccepteerd worden. We kunnen ieder onze eigen dans dansen en hoeven niet bang te zijn afgewezen of belachelijk gemaakt te worden.

Ik leerde Katya samen met haar moeder te dansen met de ‘spiegel-techniek’, waarbij ze elkaars bewegingen om de beurt herhalen. Dit was niet makkelijk voor ze! Katya durfde eerst niet te bewegen en haar moeder kon dit moeilijk verdragen. Vervolgens bewogen ze tegengesteld, terwijl het juist de bedoeling was dat ze gelijke bewegingen maakten en hierin vrij en creatief zouden worden. Na twee sessies kon moeder haar werk tijdens de therapie loslaten en aansluiten bij haar dochter.

De volgende stappen gingen over ‘begroeten’. Katya experimenteerde met nieuwe manieren om haar moeder of mij te begroeten door haar lichaam te gebruiken.

En daarna mét stemgebruik. Vervolgens leerden we hoe we als verschillende dieren kunnen dansen en zingen.

Katya hield erg van sprookjes.

We maakten een verhaal over een vogel die betoverd was door een vis. Katya moest alle moeilijke opdrachten van de angst­ hiërarchie doen om weer een vogel te worden, dan kon ze weer vliegen en samen liedjes zingen: een fantastische motivatie. Aan het eind van de behandeling gaf ze met haar moeder een prachtige dansuitvoering om deze beleving extra te versterken. Katya gaat nu zelfs naar een toneelclub voor kinderen en ook op school en met vriendinnen loopt het goed.

Deze aflevering is vertaald en

VLIEGEN

­b e w e r k t d o o r L e o n i e v a n G i n k el

Er ontstond een veilige basis voor Katya. De dansoefening was de eerste stap in de angsthiërarchie.

e n M a a i k e Na u t a , G Z - p s y c h o ­ logen bij Accare Drenthe / G r o n i n g e n UC .

PsychoPraktijk nr5 2015

31

p s ycho diagno sti ek

Meer protocollair werken, ook in de diagnostiek?

DOOR CAROLINE BRAET

Handelingsgerichte diagnostiek is oorspronkelijk ontwikkeld voor diagnostiek en advisering bij onderwijsproblemen. Het protocol blijkt goed bruikbaar in GGZ. Belangrijk winstpunt is dat de cliënt en diagnosticus in dialoog gaan en zich beiden kunnen vinden in de diagnose en behandeladvies.

Elke therapie wordt voorafgegaan door een goede ­diagnostische fase. Psychodiagnostiek kan evenwel niet oeverloos lang zijn en kreeg al vaker kritiek dat het te veel tijd en middelen kost, niet gesystematiseerd genoeg verloopt of niet genoeg gericht is op behandelingsadviezen. Pameijer en collega’s1,2 ontwikkelden een praktijkmodel Handelingsgerichte Diagnostiek (HGD), specifiek voor diagnostici werkzaam met kinderen binnen een onderwijssetting. In België is het model ondertussen zo populair dat het ook gebruikt wordt in de GGZ en in de Bijzondere Jeugdzorg.

UITGANGSPUNTEN

Het diagnostisch proces wordt volgens Pameijer en collega’s opgedeeld in vijf fasen die na de aanmelding van een cliënt achtereenvolgend worden doorlopen: intake, strategie, onderzoek, indicatie en advies (zie figuur 1). Zoals de term doet vermoeden, is een belangrijk uitgangspunt van HGD dat informatieverzameling bij psychodiagnostiek van meet af aan en in elk van de vijf fasen gericht moet zijn op het geven van een goed advies. Dit maakt dat het resultaatgericht is en efficiëntie vooropstelt.

32

PsychoPraktijk nr5 2015

CASUS: INE

In ons GGZ centrum wordt Ine aangemeld, 18 jaar. Ine heeft last van tics. Haar ouders zijn aanwezig bij het aanmeldingsgesprek en voeren het woord. Vader geeft aan dat tics in de familie zitten en dat zijn dochter genetisch belast is. Hij verwacht dat een goed medicijn alles oplost.

De moeder geeft aan dat Ine hopeloos achterop raakt op school en dat ze de werkdruk niet aan kan. Pas als ze zal stoppen met school, zullen volgens haar de tics vanzelf weggaan. De diagnosticus stelt voor met Ine apart te gaan zitten en met haar te bekijken waarmee de tics te maken hebben en hoe zij denkt dat de tics kunnen verdwijnen.

Ze voeren samen een gesprek en bespreken verschillende hypothesen omtrent haar tics. Uiteindelijk benoemen ze er drie: (1) ze heeft faalangst vanwege de druk die vader haar oplegt om een diploma te halen, (2) het schoolniveau is te hoog gegrepen voor haar en (3) haar ouders hebben te veel (negatieve) aandacht voor haar. Alhoewel de genetische kwetsbaarheidshypothese de diagnosticus ook interessant voorkomt, zal het toch niet onderzocht worden, omdat het veel tijd kost en het behandeladvies dat hieraan gekoppeld is (medicatie) voor haar geen optie is.

Eigen aan HGD is dat diagnostiek volgens een protocol verloopt. Diagnostische protocollen pogen psychodiagnostici te beschermen tegen het maken van oordeelsfouten. Diagnostische protocollen zijn gebaseerd op de empirische cyclus van probleemoplossing. Men toetst hypothesen over de aard en de oorzaak van de problematiek, evenals over de manier waarop de moei-

In deze rubriek vindt u korte bijdragen over specifieke werkwijzen of problemen in de psychodiagnostiek.

lijkheden verholpen kunnen worden. In boeken over HGD staan daarom bij elke fase checklists die je kunt nalopen om te beoordelen of je naar een volgende fase kunt overgaan.

Een derde belangrijk uitgangspunt van HGD is het zogenaamde ‘transactioneel referentiekader’ dat een omvattend theoretisch model biedt voor de ontwikkeling en het ontstaan van (afwijkend) gedrag. Hypo­ thesevorming zal steeds gebeuren op basis van recente wetenschappelijke inzichten. Normale en pathologische ontwikkeling worden binnen het transactionele kader gezien in het licht van persoonskenmerken én omgevingskenmerken (zoals stressfactoren) die in actieve wisselwerking staan en veranderen ten gevolge van die onderlinge interactie.

Een vierde uitgangspunt betreft de intensieve samenwerking tussen de diagnosticus en het cliëntsysteem.

Bij HGD gaan diagnosticus en cliënt in onderlinge

ps y c h odi ag n o sti ek

dialoog aan de slag met als doel: een diagnose en behandeladvies waarin alle partijen zich kunnen vinden. Een vijfde uitgangspunt ten slotte is dat er in alle fasen van HGD aandacht moet zijn voor de positieve kenmerken en protectieve factoren van je cliënt, het kind, het gezin waarin je patiënt leeft, werk of schoolomgeving. De diagnosticus zoekt er gericht naar, benoemt ze en betrekt ze in het diagnostisch proces en de advisering. De aanwezigheid van protectieve factoren verhoogt immers om verschillende reden de kans op slagen van een behandeling.

HANDELINGSGERICHTE DIAGNOSTIEK: DE FASEN

Intakefase De diagnosticus start met het bepalen van een strategie: is onderzoek nodig of kan deze cliënt meteen naar de indicatiefase?

Ine brengt haar schoolresultaten mee naar het vol-

Figuur 1:vijf Defasen vijfvan fasen van handelingsgerichte het model handelingsgerichte diagnostiek Figuur 1: De het model diagnostiek (Pakmeijer & Van Beukering, 2004) (Pakmeijer & Van Beukering, 2004) Intakefase informatie verzamelen en samenwerking starten

Strategiefase Keuze diagnostisch traject: onderzoeks- of indiceringsfase

Onderzoeksfase Hypothesen toetsen en onderzoeksvragen beantwoorden

Indiceringsfase Integratief beeld: onderkennende en/of verklarende vraagstelling

Indicatiestelling: indicerende vraagstelling

Adviesfase • Informatieoverdracht • Overleg • Keuze advies • Afspraken evaluatie

PsychoPraktijk nr5 2015

33

p s ycho diagno sti ek

gende gesprek. Die zijn ruim voldoende. Er is eerder een IQ-test van haar afgenomen, hieruit blijkt dat ze intelligent genoeg is om haar school af te maken. De hypothese van moeder over de te hoge schooldruk wordt daarom al snel verworpen. Toch zal niet meteen naar de indicatiefase worden overgestapt; Ine zal een vragenlijst over faalangst invullen en een gezinsbelevingstest.

Ten tweede dient afstemming tussen de direct betrokken partijen (diagnosticus, ouders, kind) bereikt te worden zodat een constructieve samenwerking kan plaatsvinden. De cliënt fungeert hierbij als medeonderzoeker. Aan het einde van de intakefase zet de diagnosticus de hulpvragen van de cliënt om in diagnostische vraagstellingen. Er worden verschillende vraagtypes onderscheiden, met name: de onderkennende (‘wat is er aan de hand?’), de verklarende (‘hoe is het ontstaan en/of wordt het in stand gehouden?’) en de indicerende (‘wat kan eraan gedaan worden?’).

In het tweede intakegesprek wordt duidelijk dat de tics van Ine een eigen leven leiden en dat gedragstherapie een plausibele behandelingsindicatie zou zijn. Tegelijkertijd lijkt het van belang met de ouders gesprekken te hebben over hoe zij naar hun opgroeiende kinderen kijken, welke schoolse verwachtingen ze hebben (en waarom) en waaraan ze wel of niet aandacht kunnen besteden. Er zijn onderlinge meningsverschillen tussen de ouders en die moeten opgelost worden. Daarnaast beseft Ine dat haar tics samenhangen met angsten. Zo wil ze zelf zeker één diagnostisch moment waarbij haar faalangst nader wordt onderzocht, vanuit de als-dan redenering: Als ze inderdaad faalangst heeft, dan zou ze bereid zijn een bijkomende faalangsttraining of sociale vaardigheidstraining te volgen.

Plausibele en toetsbare hypothesen zoals geformuleerd door de cliënt, worden ook door de onderzoeker overgenomen. Op deze manier wordt het diagnostisch onderzoek afgestemd op het referentiekader van de cliënt waardoor diens betrokkenheid wordt verhoogd. Gevolgen van zeer plausibele vermoedens kunnen in deze fase reeds besproken worden met de cliënt. Zo kan de onderzoeker stilstaan bij het type advies dat wordt gegeven wanneer de vermoedens terecht blijken (‘Als dit er uitkomt, dan adviseren we waarschijnlijk… maar als dát er uitkomt, dan adviseren we… Hoe staan jullie daarte34

PsychoPraktijk nr5 2015

genover?’). Mogelijke diagnoses en adviezen worden in dat geval als het ware in de week gelegd.

STRATEGIEFASE

In de strategiefase wordt op basis van de informatie uit de intakefase en theoretisch referentiekader van de onderzoeker het diagnostisch traject uitgestippeld.

Waar in de intakefase de inbreng van de cliënt zeer groot is, omdat de visie van de direct betrokkenen in de diepte worden bevraagd, komen in de strategiefase vooral de reflecties van de diagnosticus aan bod. Op basis van zijn theoretisch referentiekader stippelt hij het diagnostisch onderzoek uit.

ONDERZOEKSFASE

Het doel van de onderzoeksfase is het toetsen van de geselecteerde hypothesen. De onderzoeker gebruikt bij verschillende instrumenten (vragenlijsten, interviews, tests, observaties, gesprek, creatieve technieken, visualisatie, experimenten etc.) die geëigend zijn om de onderzoeksvraag te beantwoorden en dit op een betrouwbare en valide manier doen. Een belangrijke richtlijn is dat doelgericht gezocht wordt naar informatie die de hypothese bevestigt én naar informatie die de hypothese weerlegt. Het gaat niet zozeer om het absoluut aannemen of verwerpen van een hypothese, dan wel om het doen toenemen of afnemen van de waarschijnlijkheid ervan. Er moeten dan ook toetsingscriteria worden geformuleerd: bij welke onderzoeksresultaten zal de onderzoeker de hypothese als aanvaard versus verworpen beschouwen?

Diagnostiek is ook een cyclisch proces. Tijdens het onderzoek kunnen nieuwe hypothesen ontstaan die ofwel binnen hetzelfde onderzoek te toetsen zijn, dan wel met een ander onderzoeksmiddel. In dat laatste geval gaat het onderzoek in principe terug naar stap 1 van de onderzoeksfase.

De faalangst van Ine zal onderzocht worden met vragenlijsten en dagboekobservaties. De diagnosticus wil uitzoeken en of de faalangst gepaard gaat met een laag zelfbeeld (criteria: significant onder de norm), geïnternaliseerde rigide cognities omtrent presteren (criteria: significant onder de norm) of met een tekort aan sociale vaardigheden. Om dit laatste te toetsen worden met haar een aantal vrijetijdsmomenten besproken. Aangezien Ine nu vaak alleen thuis zit of met

ps y c h odi ag n o sti ek

haar moeder optrekt, stelt ze zelf meteen voor oude vriendinnen weer op te zoeken om samen dingen te doen.

Indicatie- en adviesfase De indicatiefase omvat: 1. het formuleren van een integratief beeld (het belangrijkste resultaat van het onderzoek waarbij alle factoren van belang zijn opgenomen) en 2. het formuleren van aanbevelingen (indicatiestelling). Net als de strategiefase, is de indicatiefase er één van reflectie door de onderzoeker.

cognitief niveau, het reflectief vermogen en de informatiebehoefte van de cliënt, en wat de gevolgen van een bepaalde hypothese zouden kunnen zijn voor advisering. Wat dit laatste betreft, kan het meedelen van een vage hypothese (bijvoorbeeld we vermoeden bij iemand met angstklachten ook autisme) soms zorgen voor onnodige onrust en ontreddering. Een mogelijke tussenoplossing zou kunnen zijn met cliënten te bespreken of zij graag het hele diagnostisch proces

EVALUATIE

De fasen van handelingsgerichte diagnostiek kunnen elkaar snel opvolgen en gaan telkens gepaard met beslissingen die men neemt over het advies tot therapie. Dit maakt dat de diagnosticus een psycholoog moet zijn die goed is opgeleid in diagnostiek en een goede inschatting kan maken wat de mogelijke onderkennende en verklarende hypothesen zijn bij elke aanmeldingsklacht, welke klachten tot welke behandeling zouden kunnen leiden, en welke informatie minimaal noodzakelijk is.

HGD stelt de rol van de psycholoog als ‘allesweter’ aan de kaak en maakt diagnostiek transparant en modern, gezien het de cliënt in een samenwerkingsverband actief betrekt. Het volgen van de vijf fasen is ook behulpzaam als therapeut om niet té routinematig te werken, maar telkens na te denken wat verklarende hypothesen zijn en deze met de cliënt bespreekbaar te maken.

Onze eigen ervaring is dat HGD soms vijf sessies in beslag kan nemen, maar dat de behandeltijd daarna aanzienlijk korter wordt. Vermoedelijk omdat de hypothesen samen met de cliënt worden besproken, krijgt deze zelf een goed beeld van zijn klachten en hoe die met andere factoren in verband staan. Daardoor gaat deze zelf al vaak aan de slag met het reduceren van stressoren, en kan gericht worden gewerkt aan de klachten.

In tegenstelling tot wat Pameijer en collega’s suggereren, zijn wij binnen de context van geestelijke gezondheidszorg echter wel zuiniger in het meedelen van onze eigen hypotheses aan de cliënt. Op het eerste zicht lijkt een grote openheid emanciperend en getuigt het van gelijkgerichtheid. Er zal echter telkens een afweging gemaakt moeten worden van onder meer het

Beeld : Thi nkst o ck

MEEDELEN HYPOTHESES?

PsychoPraktijk nr5 2015

35

p s ycho diagno sti ek

geëxpliciteerd willen zien, dan wel of de finale diagnosestelling en het advies voor hen voldoende is.

Men zou kunnen opperen dat gedegen diagnostiek in de aanloop naar een protocollaire behandeling tijdverlies is. Toch wordt een gedegen assessment nodig geacht om te kijken wat de precieze hulpvraag is (wat niet noodzakelijk de aanmeldingsklacht hoeft te zijn).

Enkel op deze manier kan gekozen worden voor de juiste vorm van hulpverlening: werken met een protocol, met een combinatie van meerdere protocollen of via maatwerk. De vijf uitgangspunten maken van HGD daarvoor een bruikbaar kader voor psychodiagnostiek binnen de geestelijke gezondheidszorg.

LITERATUUR 1. Pameijer N, Draaisma N. (2011). Handelingsgerichte diagnostiek in de jeugdzorg. Een kader voor besluitvorming. Leuven: Acco.

2. Pameijer N, Van Beukering T. (2004).

Handelingsgerichte diagnostiek. Een praktijkmodel voor

PsychoPraktijk, vakblad voor ­psychologie, psychotherapie en ­psychiatrie is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. Redactie Prof. dr. Sako Visser, hoofdredacteur Corrien Dam, eindredacteur Prof. dr. Caroline Braet Drs. Dewi Bruins Dr. Els van den Heuvel Dr. Marieke Pijnenborg Drs. Willemijn Scholten Redactiesecretariaat Bohn Stafleu van Loghum, Postbus 246, 3990 GA Houten, Rita Pilkes, e-mail adres: r.pilkes@bsl.nl Uitgever Yulma Perk Basis vormgeving Grafisch Ontwerpbureau, Roland Engelbracht Advertenties Advertentieverkoop: adverteren@bsl.nl, tel: 030 – 638 3603 Aanleveren van advertentiemateriaal kan via media.marketing@bsl.nl, Annette Adriaanse, 030 – 638 3712

36

PsychoPraktijk nr5 2015

Abonnementen PscychoPraktijk verschijnt 6 keer per jaar.

Abonnementsprijs: (print + online toegang) €110,00, online-only abonnement (enkel online toegang) € 66,00. Studenten ontvangen 50% korting.

Het abonnement kan elk gewenst moment ingaan en wordt automatisch verlengd tenzij twee maanden voor de vervaldatum schriftelijk is opgezegd.

Abonnementenadministratie Klantenservice Bohn Stafleu van Loghum, Postbus 246, 3990 GA Houten. Telefoon: 030-6383736.

Bij wijziging van de tenaamstelling en/of adres verzoeken wij u de ­adresdrager met de gewijzigde ­gegevens op te sturen naar de af­ deling klantenservice of wijzigingen door te geven via het formulier op www.bsl.nl/contact Doelstelling PsychoPraktijk is bestemd voor ­professionals uit de psychologie, psychotherapie en psychiatrie.

Het wil een brugfunctie vervullen tussen academische kennis en de klinische praktijk. PsychoPraktijk geeft handvatten en aanwijzingen

diagnostiek en advisering bij onderwijsleerproblemen.

Leuven: Acco.

Dit stuk is gebaseerd op: Van Vlierberghe, L., Hamers, P., & Braet, C. (2014). Handelingsgerichte diagnostiek. In: C. Braet & S. Bogels (red.). Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescenten met psychische klachten I, Revisie, 45-66. Amsterdam: Boom (ISBN 978-9089532053).

Prof. Dr. Caroline Braet is als klinisch psycholoog, gedragstherapeut en hoogleraar, verbonden aan de Universiteit Gent, vakgroep OntwikkelingsPersoonlijkheids- en Sociale Psychologie. Naast onderwijsopdrachten op het domein van de ontwikkelingspsychopathologie doet zij onderzoek over het ontstaan en de instandhouding van psychopathologie bij kinderen, alsook assessment en de behandeling ervan. Ze is coördinator en supervisor bij het Universitair Psychologisch Centrum ‘Kind & Adolescent’ te Gent.

hoe kennis verantwoord toegepast kan worden in de GGZ en de eerstelijnszorg.

De inhoud wordt zo praktisch mogelijk gehouden doordat de redactie met name een beroep doet op auteurs die zelf werkzaam zijn in het veld. Het zijn professionals die met beide benen in de praktijk staan en goed op de hoogte zijn van de meest recente ontwikkelingen: de scientist practitioners.

Teksten worden redactioneel bewerkt onder het motto dat zakelijke informatie niet saai hoeft te zijn en specialistische kennis niet ingewikkeld.

Voorwaarden Op leveringen en diensten zijn de bij de Kamer van Koophandel gedeponeerde algemene voorwaarden van Springer Media B.V. van toepassing, tevens raadpleegbaar op www. springermedia.nl. De voorwaarden worden op verzoek toegezonden.

Het overnemen en vermenigvuldigen van artikelen en berichten uit dit tijdschrift is slechts geoorloofd met bronvermelding en met schriftelijke toestemming van de uitgever.

Het verlenen van toestemming tot publicatie in deze uitgave houdt in dat de Standaardpublicatievoorwaarden van Springer Media B.V., gedeponeerd bij de Kamer van Koop­

handel te Utrecht onder dossiernummer 3210/635, van toepassing zijn, tenzij schriftelijk anders is overeengekomen. De Standaardpublicatievoorwaarden voor tijdschriften zijn in te zien op www.bsl. nl/schrijven-bij-bohn-stafleu-vanloghum/auteursinstructies of kunnen bij de uitgever worden opgevraagd. www.bsl.nl © 2015, Bohn Stafleu van Loghum ISSN 1878-4844

Ook nasc voor holin in úw g opdr acht !

BSL CURSUSSEN & CONGRESSEN Voor meer kennis, professionaliteit en plezier in uw werk

✔ Geaccrediteerd ✔ Deskundig ✔ Inspirerend ✔ Praktijkgericht Bekijk aanbod: www.cursussenencongressen.nl Call toons action BAANBREKEND. BETROUWBAAR.

Psychologie beroepscode 2015

we Nieu ing rn E-lea

VERNIEUWDE BEROEPSCODE VOOR PSYCHOLOGEN Na het volgen van de e-learning ‘Ethiek voor psychologen’ weet u de weg in de nieuwe beroepscode voor psychologen 2015 en leert u deze toepassen in de dagelijkse praktijk. Bekijk de e-learning via de onderstaande link

www.bsl.nl/ethiekvoorpsychologen BAANBREKEND. BETROUWBAAR.