Inscripcion y Domiciliacion en Molar Sport 2016 2017

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INSCRIPCIÓN TEMPORADA 2016/2017. DATOS DEL JUDADOR Nombre:

Apellidos:

Fecha de Nacimiento:

Día:

Mes:

Año:

Lugar de Nacimiento:

DNI/NIE

E-mail:

Móvil:

Club de procedencia (Si procede): Se inscribe en la categoría:

DATOS DE LOS PADRES/TUTORES (*Rellenar solo en caso de menores de edad) DATOS DE LA MADRE/TUTORA Nombre:

Apellidos:

DNI/NIE:

Móvil:

E-mail:

DATOS DEL PADRE/TUTOR Nombre:

Apellidos:

DNI/NIE:

Móvil:

E-mail:

DOMICILIO DEL JUDADOR/PADRES/TUTORES Dirección: Piso

Nº: Puerta:

Localidad:

Escalera: CP:

(*Rellenar solo en caso de vivir en domicilio distinto de los padres) Dirección: Piso

Nº: Puerta:

Localidad:

FORMAS DE PAGO

Escalera: CP:


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