DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DE HUANCAVELICA
Nombre de la gestante:.............................................................................................
Nombre del responsable de CPN/ visita domiciliaria:....................................
Dirección o referencia:...............................................................................................
.....................................................................................................................
Nombre de la pareja/acompañante:.........................................................................
Establecimiento de salud:.............................................................................
Mes de embarazo:.....................................................................................................
Red/microrred:.............................................................................................
Tipo de sangre:.........................................................................................................
Fecha de llenado de plan de parto:...............................................................
Fecha probable de parto:........................................................................................... Fecha de actualización de plan de parto:......................................................
1 ¿Ha decidido dónde atenderá su parto? Hospital
Centro de salud
Puesto de salud
Domicilio
Otro
Especificar..........................................
............................................................................................................................................................................................................................................................ 2 ¿En que posición preferiría dar a luz? Echada
Cuclilla
Otros
Especificar.......................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................ 3 Decida con su familia cuál será el medio de transporte que la conducirá al establecimiento de salud. Además debe considerar la ubicación, la distancia y lo que gastará en transporte desde su vivienda hasta el establecimiento de salud. Transporte
¿A quién pertenece?
¿Dónde se encuentra?
Horas en llegar Horas en llegar al establecimiento a casa
Costo
Información adicional (*)
Carro Acémila Camilla Canoa Mototaxi Otros (Especificar) (*) Disponibilidad, características particulares, otros.
4 Registre el nombre de las personas que ayudarían en el traslado de la gestante/puérpera/recién nacido hacia el establecimiento de salud. Debe comprometer a esas personas y registrar su dirección y la del establecimiento de salud. Nombre completo del colaborador(a)
1. 2. 3. 4.
Domicilio o referencia
Tipo de ayuda
5 En caso de necesitar una transfusión sanguínea ¿Quiénes serán los posibles donantes de sangre? Nombres y apellidos
Domicilio o referencia
Tipo de sangre
Edad
1. 2. 3.
6 ¿Quién cuidará a sus hijos y su casa mientras dure su ausencia? ............................................................................................................................................................................................................................................................ 7 ¿Qué objetos y enseres necesitará para el momento del parto y la atención del recién nacido? ............................................................................................................................................................................................................................................................ 8 ¿Dónde llevará a su niño para el control del crecimiento y desarrollo para la aplicación de sus vacunas? ............................................................................................................................................................................................................................................................ 9 ¿De haber casa de espera en la localidad, aceptaría quedarse en ella? Sí
No
(Si responde No, pregunte por qué)..................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................ (Si responde Sí, pregunte) 9a. ¿Quién la acompañaría? Esposo
Familiar
Vecino
Promotor
Otro
Especificar..........................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................ 9b. ¿Sabe cuándo debería ir? Sí
No
(Si responde no, debe informarle y acordar fecha) día
mes
año
10 Registre los nombres y apellidos de los familiares que estuvieron presentes durante el CPN/visita domiciliaria: Nombres y apellidos
Parentesco
Edad
1. 2. 3. 4. 5.
OBSERVACIONES GENERALES ............................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................