DATOS PERSONALES NOMBRE DEL ACS
COMUNIDAD
DISTRITO
PROVINCIA
REGISTRO DE ACTIVIDADES EDUCATIVAS
AGENTE COMUNITARIO DE SALUD: COMUNIDAD: ACTIVIDADES EDUCATIVAS FECHA
SESIONES EDUCATIVAS (CHARLAS) REALIZADAS
FAMILIAS VISITADAS
TEMA DESARROLLADO
¿A QUIÉNES?
OTRAS ACTIVIDADES
¿CUÁNTOS?
¿CUÁNTOS? APELLIDOS DE LA FAMILIA
MOTIVO DE LA VISITA
(RADIO, CAMPAÑAS, MARCHAS, TEATRO, FERIAS)
FIRMA Y CARGO DE LA AUTORIDAD, PADRE DE FAMILIA O INSTITUCIÓN
REGISTRO DE ACTIVIDADES DEL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD
AGENTE COMUNITARIO DE SALUD:
COMUNIDAD:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
AÑO:
Nº
EDAD
NOMBRES Y APELLIDOS F
MOTIVO DE LA CONSULTA M
INDICACIÓN
CONTRAREFERENCIA SÍ
NO
OBSERVACIONES
REGISTRO DE SEGUIMIENTO A GESTANTES Y RECIÉN NACIDOS
AGENTE COMUNITARIO DE SALUD:
COMUNIDAD:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
AÑO:
FECHA
NOMBRE Y APELLIDO DE LA GESTANTE
EDAD
N° DE HIJOS
N° DE CONTROLES PRE-NATALES
MESES DE GESTACIÓN (EN EL PRIMER CONTACTO)
1º
2º
3º
4º
5º
6º
FECHA ESPERADA DEL PARTO
LUGAR DEL PARTO
CONTROL DEL CONDICIÓN PUERPERIO Y DEL RECIÉN NACIDO RECIÉN NACIDO VIVO
FALLECIDO
1º
2º
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