SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA COMUNAL
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA COMUNAL
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA COMUNAL
REFERENCIA DE PACIENTES AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
REFERENCIA DE PACIENTES AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
CONTRA REFERENCIA AL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD
Fecha:
Fecha de envío:
SIS:
SIS: Hora:
Fecha de recepción:
Comunidad:
Localidad:
Nombres y apellidos:
Nombres y apellidos:
Hora:
Nombres y apellidos del paciente:
Comunidad: Edad:
Edad:
Sexo:
Enviado al establecimiento de salud de:
Edad:
Sexo:
Recibido por el establecimiento de salud de:
Sexo:
INFORME DE LA ATENCIÓN Informe de la atención: Resumen de la HC:
MOTIVO DE REFERENCIA
Control gestante
Desnutrición
Control gestante
Desnutrición
Parto
Edad
Parto
Edad
Control puerperio
Ira
Control puerperio
Ira
Planificación familiar
Fiebre
Planificación familiar
Fiebre
Convulsiones
Enf. Eruptivas
Convulsiones
Enf. Eruptivas
TBC
Vacunas
TBC
Vacunas
Tratamiento e indicaciones:
Otras causas:
Otras causas:
Atención que da el ACS:
Atención que dio el ACS:
Nombres y apellidos del ACS:
Nombres y apellidos del ACS:
Nombre del personal de salud que recibe al paciente:
Nombre del personal de salud que recibe al paciente:
Firma del ACS
Firma del personal de salud
ESTA PARTE QUEDA CON EL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD
Firma del ACS
Fecha de cita: Indicaciones para el ACS:
Nombre del personal de salud que atendió:
Firma del personal de salud
ESTA PARTE QUEDA EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Firma ESTA PARTE SE DEVUELVE AL ACS QUE HIZO LA REFERENCIA
Formato aprobado por Resolución Directoral Nº 077-08-RED-SAT/UP
MOTIVO DE REFERENCIA