P11. CICLOS DE SERVICIO TIPO PARA LA ATENCIÓN DE LOS GRUPOS PRIORITARIOS DE POBLACIÓN, BAJO EL ENFOQUE APS SF EN EL DEPARTAMENTO DE BOYACÁ. Las instituciones de salud existen para cumplir con los requerimientos de sus usuarios, prestándoles un servicio cuando estos acuden. Es así que existen los ciclos de servicio, como técnica que ayuda a graficar los momentos de contacto que la institución tiene con los usuarios 1, constituyéndose en una herramienta salud para localizar procesos o procedimientos que requieren mejorarse y para estandarizar las actuaciones dentro del modelo de atención.
GRÁFICO 1: MOMENTO DE CONTACTO ENTRE LAS INSTITUCIONES Y LOS USUARIOS
Los objetivos de la elaboración de los ciclos de servicio en el marco de esta consultoría son: Determinar los momentos de contacto de los usuarios con cada una de las instituciones de salud consultadas. Graficar los ciclos de servicio que representen los procesos desde la perspectiva de los usuarios de las instituciones.
METODOLOGÍA PARA LA ELABORACIÓN DE LOS DIAGRAMAS El levantamiento de información para la elaboración del producto, se hace en dos frentes: Mediante el uso de documentación específica sobre el tema: La recolección de información con cada uno de los actores seleccionados del sistema de salud se hace mediante la solicitud de documentos referentes a los procesos de los servicios que presta la institución a sus usuarios.
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COMEPE (Consorcio de Organizaciones de promoción y Desarrollo de la Micro y Pequeña Empresa), Ciclo de Servicio, 2009. Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud
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Mediante la consulta a fuentes primarias conocedoras del tema en cuestión, por medio de entrevistas semi estructuradas con el propósito de recoger información por parte de los expertos en cada institución, los cuales proporcionan información relevante en la determinación de los momentos de contacto en el servicio.
La información recopilada es organizada conforme a los requerimientos de los productos que se van a elaborar, siguiendo las fases en la elaboración que van de la mano de las desarrolladas para el laborar el DIAGRAMA DE FLUJO MATRICIAL ACTUAL DE PROCESOS DE ATENCIÓN EN SALUD, debido a que la recolección de la información sirvió de insumo para la elaboración de los CICLOS DE SERVICIO DE ATENCION EN SALUD. FASE I Solicitud de documentos y elaboración de primer borrador, de acuerdo a la información suministrada por las instituciones contactadas. FASE II Fortalecimiento del documento modificado mediante entrevistas con personal capacitado y experto, mediante la inclusión de otros entes de salud tales como: EPS, Secretarías municipales y clínicas privadas. FASE III Validación de la información suministrada con los actores previamente entrevistados y con expertos del sector, de modo que la información consignada en el documento sea la correcta. EJECUCIÓN METODOLÓGICA 1. Recopilación primaria La primera fase se hizo solicitando documentos a los actores de los procesos que tienen que ver con servicios al usuario, para empezar con el procedimiento de detección de los momentos de verdad. Las entidades consultadas fueron las siguientes: Secretaría de Salud Boyacá San Vicente de Paul Paipa Hospital San Rafael Tunja Hospital Regional Sogamoso 2. Elaboración del borrador
Con la información inicialmente recolectada se procedió a elaborar el borrador del documento donde estaba representada la información de las interacciones entre la ESE de primer nivel, las ESE de mayor complejidad y los procesos de la secretaria de Salud que tienen que ver con los usuarios desde la perspectiva de las instituciones consultadas. 3. Recolección de Información
Posteriormente se procedió a complementar el borrador elaborado mediante la consulta a otros entes de modo que se pudieran identificar los momentos de contacto de los usuarios con las instituciones a lo largo de todo el sistema de salud. Dichas instituciones consultadas fueron: Hospitales de Primer Nivel: ESE Santiago de Tunja ESE Salud Sogamoso Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud
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ESE San Vicente de Paul
Hospital de Segundo Nivel: Hospital regional Sogamoso
Hospital de Tercer Nivel: Hospital San Rafael de Tunja
Secretarías Municipales de Salud: Tunja Sogamoso Chiquinquirá Paipa
Clínicas Privadas: Clínica colombiana de salud Clínica Tundama 4. Validación de la información
La validación se hizo por medio de entrevistas2 semi estructuradas con los líderes de calidad y personal competente de las instituciones donde se pedía explicación sobre la interacción de la institución con sus usuarios y las observaciones que tenían sobre las oportunidades de mejora de los mismos. En el presente documento se graficaron dichas interacciones tal como ocurren ahora, teniendo en cuenta que las observaciones recibidas sirvieron de insumo para la elaboración del el DIAGRAMA DE FLUJO MATRICIAL AJUSTADO DE PROCESOS DE ATENCIÓN EN SALUD, con el documento de CICLOS DE SERVICIO DE ATENCIÓN EN SALUD como una herramienta ilustrativa para comprender dichos procesos más al detalle. 5. Representación gráfica de la información Levantada
Con los documentos suministrados, entrevistas y correcciones hechos por estos actores, se construyeron los CICLOS DE SERVICIO. PROGRAMA UTILIZADO3 La representación del diagrama de flujo de procesos fue diseñada mediante el uso de una herramienta de gran versatilidad y características especiales para dicho propósito. Microsoft Visio, es un software de dibujo vectorial para Microsoft Windows.
GRÁFICA 1: MÓDULOS MAS USADOS EN MS VISIO
P.9 DIAGRAMAS DE CICLOS DE SERVICIO A continuación se presentan los diagramas de ciclos de servicio tal como fueron elaborados. Como anteriormente se aclaró, dichas graficas estarán construidas conforme a la perspectiva que tiene un usuario al interactuar con las instituciones, teniendo en cuenta también que dichas interacciones hacen parte de los procesos que ejecutan las entidades.
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24 Reuniones con los 15 actores seleccionados como muestra en 5 municipios del departamento. Wikipedia, Microsoft Visio < http://es.wikipedia.org/wiki/Microsoft_Visio> Contenido web Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud
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Por dicha razón se ha escogido conservar la forma en la cual se presentan los procesos en otros productos de la consultoría tales como el DIAGRAMA DE FLUJO MATRICIAL ACTUAL DE PROCESOS DE ATENCIÓN EN SALUD y DIAGRAMA DE FLUJO AJUSTADO DE PROCESOS DE ATENCIÓN EN SALUD.
CONVENCIONES DEL DIAGRAMA FIGURA
NOMBRE RECTÁNGULO
DEFINCIÓN Representa la ejecución de una o más actividades o procedimientos
FLECHA
Flujo de información
ROMBO
Decisión (Formula pregunta o cuestión)
ÓVALO
Marca el ingreso y salida del usuario a las instituciones respectivas
una
GRÁFICO 2: CONVENCIONES DE LOS DIAGRAMAS
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HOSPITALES DE PRIMER NIVEL Conforme a la información recopilada se graficaron las interacciones de los usuarios con las ESE de primer nivel. Se escogió el enfoque de procesos para elaborar los ciclos de servicio porque permite una fácil comprensión de las diversas rutas que puede tomar el usuario conforme a sus requerimientos y situaciones particulares. A continuación se presentan el diagrama de ciclo de servicio actual y el propuesto con las observaciones de mejora indicadas por los actores y resultante del análisis de procesos elaborado para las mejoras propuestas en esta consultoría.
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GRÁFICO 3: CICLO DE SERVICO ACTUAL DE LA ESE DE PRIMER NIVEL
Se detectaron algunos hechos que interfieren en el flujo de pacientes y en su recorrido dentro del sistema de salud, podrían hacerlo más efectivo. Estos son observados en las condicionales del diagrama anterior. Los servicios de Urgencias y hospitalización no son suministrados por todos los hospitales de primer nivel, por lo cual debe haber un traslado de pacientes a las instituciones que sí lo prestan, no siempre se realiza a hospitales de primer nivel o a zonas completamente cercanas. Dicha situación representa gastos y recorridos para el usuario, por lo cual en ciclo de servicio propuesto depende de la efectividad de las redes de servicio disponibles, redes donde todos sus requerimientos puedan ser cumplidos en su zona geográfica. Por otro lado, para que el flujo del paciente por el sistema de salud sea el adecuado se debe garantizar el Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud
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re ingreso a la institución de primer nivel una vez ha sido contra referido garantizando así la continuidad del tratamiento del usuario
GRÁFICO 4: CICLO DE SERVICO AJUSTADO DE LA ESE DE PRIMER NIVEL
HOSPITALES DE MAYOR COMPLEJIDAD El siguiente es el CICLO DE SERVICIO EN ATENCIÓN para las instituciones de nivel II y III que prestan atención especializada. Puede observarse la que la relación interinstitucional entre hospitales se da mediante los procesos de referencia.
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CICLO DE SERVICIO ACTUAL DE LOS HOSPITALES DE MAYOR COMPLEJIDAD
INGRESO
Admitir paciente por urgencias
El Paciente requiere atención inmediata?
No
Admitir paciente por consulta externa
Si
Efectuar Atención médica, Apoyo Diagnóstico, Apoyo Terapéutico Realizar Cirugía ambulatoria Suministrar servicios de Hospitalización Servicios Quirurgicos
El paciente requiere ser remitido a otra institución?
No
Si Remitir el paciente a la institución que corresponda
FIN
GRÁFICO 5: CICLO DE SERVICO ACTUAL DE LAS ENTIDADES DE MAYOR COMPLEJIDAD
Las oportunidades de mejora en el CICLO DE SERVICIO en atención para las instituciones de mayor complejidad, radican en su articulación con las instituciones de primer nivel a la hora de contra referir a los pacientes de modo que las observaciones mencionadas anteriormente en este documento garanticen el flujo adecuado del paciente en el sistema.
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GRÁFICO 6: CICLO DE SERVICO ACTUAL DE LAS ENTIDADES DE MAYOR COMPLEJIDAD
ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (EPS) El siguiente CICLO DE SERVICIO EN ATENCIÓN refleja los momentos de contacto de un usuario para la realización de autorizaciones de servicios teniendo como eje central a la EPS debido a que los trámites deben pasar por dichas instituciones. El ingreso a este ciclo puede darse mediante la interacción tanto con hospitales de primer nivel, clínicas privadas o Centros de salud pertenecientes a la EPS. Por tanto, es un diagrama interinstitucional porque refleja las autorizaciones que deben ser hechas por otro ente: La Secretaría de Salud.
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CLCLO ACTUAL DE SERVICIO DE LA EPS INGRESO
Admitir paciente por consulta externa a 1° nivel
Efectuar consulta
Prestar servicios de laboratorio, odontología, PyP, medicamentos, exámenes
El Paciente requiere servicios de mayor complejidad?
No
Continuar tratamiento
Si
Es un servicio POS?
No
Puede ser aprobado por el CTC?
Si
Si
Autorizar servicios POS
Autorizar servicios No POS
No
Direccionar usuario a Sesalub para autorización de servicios
Remitir paciente a servicios de mayor complejidad: Atención médica, Quirúrgica Apoyo Diagnóstico Apoyo Terapéutico
Prestar servicios de mayor complejidad
FIN
GRÁFICO 7: CICLO DE SERVICO ACTUAL DE LAS EPS
Para que los servicios que un paciente sean prestados deben ser autorizados teniendo en cuenta su naturaleza. Si hacen parte del Plan Obligatorio de Salud (POS) estos serán autorizados por la EPS, por otro lado las autorizaciones para servicios por fuera del POS deberán hacerse en comités especiales de la EPS o la secretaría de salud. Desde el punto de vista del usuario se observa una oportunidad de mejora en cuanto al trámite, de modo que se haga entre instituciones las cuales tienen mayor conocimiento de la información médica y mayores facilidades de comunicación teniendo en cuenta que no es viable para todos los pacientes movilizarse a las zonas urbanas en donde se encuentran las oficinas para realizar los trámites.
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CLCLO DE SERVICIO AJUSTADO DE LA EPS INGRESO
Admitir paciente por consulta externa a 1° nivel
Efectuar consulta
Prestar servicios de laboratorio, odontología, PyP, medicamentos, exámenes
El Paciente requiere servicios de mayor complejidad?
No
Continuar tratamiento
Si
Es un servicio POS?
No
Puede ser aprobado por el CTC?
Si
Si
Autorizar servicios POS
Autorizar servicios No POS
No
Tramitar autorización ante Sesalub para la prestación servicios
Remitir paciente a servicios de mayor complejidad: Atención médica, Quirúrgica Apoyo Diagnóstico Apoyo Terapéutico
Prestar servicios de mayor complejidad
FIN
GRÁFICO 8: CICLO DE SERVICO AJUSTADO DE LAS ENTIDADES DE MAYOR COMPLEJIDAD
SECRETARÍAS MUNICIPALES DE SALUD (ASEGURAMIENTO DE LOS USUARIOS) Por último se tiene el CICLO DE SERVICIO EN ATENCIÓN de las secretarías de salud municipales en los procesos que tienen que ver con el aseguramiento de la población. Cabe mencionar la importancia de estas interacciones con los usuarios debido a que de ellas depende el flujo de pacientes institucional e interinstitucionalmente, el cual se da con los usuarios que hacen parte del sistema.
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CICLO DE SERVICIO ACTUAL DE LAS SECRETARIAS MUNICIPALES DE SALUD
INGRESO
Recibir solicitudes para la encuesta SISBEN
Diligenciar encuesta SISBEN
Sistematizar encuestas
El Usuario cumple con el puntaje para ingresar al régimen subsidiado?
No
Direccionar usuario a EPS contributiva Si
Aprobar afiliación del usuario de EPS-S de libre escogencia
FIN
GRÁFICO 9: CICLO DE SERVICO ACTUAL DE LA SECRETARÍA DE SALUD MUNICIPAL (ASEGURAMIENTO DE LOS USUARIOS)
En cuanto a las oportunidades de mejora propuestas para el CICLO DE SERVICIO EN ATENCIÓN en lo referente al aseguramiento es evitar las dificultades que pasan los usuarios debido a la multi afiliación. Dicha situación puede presentarse cuando por alguna razón el usuario debe afiliarse a una EPS contributiva (por contratos laborales por ejemplo) o si va a cambiar su lugar de residencia a otro municipio. Las oficinas municipales de aseguramiento pueden aprobar la suspensión temporal de la afiliación con sus EPS-S respectivas, pero dicho proceso solo se da si el usuario está informado sobre esta posibilidad de modo que no tenga inconvenientes de multi afiliación por lo cual es de vital importancia informar a la población sobre dichas posibilidades brindadas por las oficinas de aseguramiento.
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CICLO DE SERVICIO AJUSTADO DE LAS SECRETARIAS MUNICIPALES DE SALUD INGRESO
Recibir solicitudes para la encuesta SISBEN
Diligenciar encuesta SISBEN
Sistematizar encuestas
El Usuario cumple con el puntaje para ingresar al régimen subsidiado?
No
Direccionar usuario a EPS contributiva Si
Aprobar afiliación del usuario de EPS-S de libre escogencia
Hay eventualidades posteriores a la afiliación?
Si Tramitar las eventualidades respectivas de suspensión temporal en la afiliación
No
FIN
GRÁFICO 9: CICLO DE SERVICO AJUSTADO DE LA SECRETARÍA DE SALUD MUNICIPAL (ASEGURAMIENTO DE LOS USUARIOS)
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CONCLUSIONES La representación de los momentos de contacto entre los usuarios y las instituciones prestadoras de servicios se constituyen en una herramienta para entender sus procesos en una ruta elaborada desde la perspectiva del cliente, por lo cual favorece el análisis de dichos procesos para su posterior mejoramiento. Las rutas que debe seguir un usuario requerirán en muchos casos su interacción con más de una institución, por lo cual la calidad del servicio en cada una de estas así como el sistema en general incidirá sobre su calidad de vida. Es responsabilidad de los entes de salud articular sus actividades interinstitucionales de modo que satisfagan efectivamente las necesidades de los usuarios. Tener en cuenta las oportunidades de mejora propuestas por los actores que prestan servicios a la población puede tener un gran impacto en el servicio prestado debido a que tienen en cuenta los pasos que deben dar los usuarios del sistema quienes son el insumo y la razón de ser del sistema de salud.
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