Pathways - Automne 2019 by Canadian Lymphedema Framework

Le magazine canadien du lymphœdème

Pathways

AUTOMNE 2019

La voix des patients et des professionnels

Impact de l’obésité Économie et santé Dépistage préventif

10 Years

STRONG 2009–2019

NOUVEAU...

une sélection d’articles traduits en français disponible au fr.infolympho.ca/revue-pathways

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Impact de l’obésité Une perspective nordaméricaine

Le fait que l’obésité gagne de plus en plus de terrain en Amérique du Nord est bien connu. Ce qui demeure obscur, ce sont les raisons expliquant cette prévalence dans la seconde moitié du XXe siècle et dans la première moitié du XXIe siècle. Autre question d’intérêt : quelles sont les implications sanitaires de cette épidémie croissante ? Par Paula Stewart Canada États-Unis Catégorie de l’IMC Classification Catégorie de l’IMC Les dossiers 2 (kg/m2) (kg/m ) épidémiologiques <18.5 Insuffisance pondérale  indiquent que l’épidémie 18.5 – 24.9 Poids santé (normal) par rapport d’obésité a réellement 18–24.9 à la taille commencé à la fin de la Seconde Guerre 25.0 – 29.9 Surpoids mondiale. À cette 30.0 – 34.9 Surpoids : (Classe I) 25-29.9 époque, la préparation 35.0 – 39.9 Obèse : (Classe II) 30-39.9 des aliments s’est < = 40 Obésité morbide : (Classe III) 40-49.9 industrialisée et les Hyper-obésité morbide 50 + aliments prêts à consommer sont devenus la norme distinguant la famille moderne. On note aussi la croissance de la restauration rapide riche en calories, glucides, gras nocifs et misant sur le bœuf d’élevage industriel, c’est-à-dire du bœuf produit avec des implants d’œstrogènes pour en augmenter le poids sur le marché 1,2. De plus, dans les années 1960 et 1970, on a déterminé le rôle du cholestérol dans les maladies cardiaques et, par conséquent, l’alimentation faible en gras a reçu une approbation générale. Les gras supprimés des aliments industrialisés ont été remplacés par des sucres, généralement du fructose3.

Ce n’est que maintenant que nous reconnaissons les effets négatifs du fructose (ainsi que des édulcorants artificiels) sur le gain de poids et le développement de l’obésité4. Ces modifications à notre alimentation et notre production alimentaire, combinés aux changements dans notre activité physique, ont accéléré l’épidémie d’obésité. L’Amérique du Nord a adopté un mode de vie de plus en plus sédentaire. Sans compter la prolifération des aides pour réduire la dépense énergétique du corps telles que les escaliers mécaniques, les ascenseurs, l’automobile, la télévision

comme activité de loisir, les jeux vidéo et les services de livraison offerts dans une infinité de déclinaisons. Pour communiquer efficacement sur l’obésité, il faut s’appuyer sur une mesure reconnue. L’indice de masse corporelle (IMC), bien qu’imparfait, est le plus largement accepté. Il se calcule ainsi : poids (kilogramme)/taille (mètres2). De légères variations existent entre les classifications des États-Unis et du Canada (voir tableau). L’évolution de la production alimentaire et l’augmentation de la sédentarité ont entraîné une

Les modifications à notre alimentation et notre production alimentaire, combinés aux changements dans notre activité physique, ont accéléré l’épidémie d’obésité.

L’obésité est le moteur de l’évolution des maladies et des traitements médicaux. Chez les adultes, nous reconnaissons un phénomène commun appelé syndrome métabolique, soit le développement de graisse abdominale causant des risques subséquents pour la santé. Plus précisément, le syndrome métabolique est défini comme la présence de trois des facteurs de risque suivants : • Tour de taille excessif :   o Hommes : Supérieur à 40 pouces ou 102 cm o Femmes : Supérieur à 35 pouces ou 88 cm • Hypertension artérielle   • Triglycérides élevés   • Faible LHD (lipoprotéines de haute densité ou bon cholestérol) • Glycémie à jeun élevée

préoccupante en raison du risque de problèmes de santé connexes qui augmentent avec la durée de l’obésité. Les pédiatres notent que les taux de diabète de type II, d’hypertension, de stéatose hépatique, de calculs biliaires et de risque de maladie cardiaque sont en hausse chez les enfants6. Les complications de l’obésité chez les adultes comprennent l’augmentation de la mortalité due au diabète, aux maladies cardiaques, aux accidents vasculaires cérébraux et au cancer, les complications de la grossesse, les risques chirurgicaux accrus et les troubles psychologiques tels que la dépression. On estime que l’augmentation annuelle des coûts médicaux liés aux troubles de l’obésité dépasse 117 milliards de dollars par année.

Traitement de l’obésité basé sur l’IMC

Pour les personnes en surpoids dont l’IMC est supérieur à 25 et inférieur à 30, la réduction des calories peut être efficace. De multiples études menées à Harvard, Stanford, Duke et ailleurs ont révélé pour les régimes à faible teneur en glucides une perte de poids plus importante, perdurant plus longtemps, avec des réductions correspondantes de triglycérides et augmentation du surpoids, qui est des augmentations de LHD ainsi passé de 44 % de la population qu’une diminution de la tension américaine en 1960 à 66 % en 2004. artérielle, du glucose et de l’insuline à L’obésité a augmenté au cours de la jeun. Les régimes Atkins et cétogène même période, passant de 13 % à sont des exemples classiques de ce 32 %. Plus alarmante encore est type d’alimentation. De plus, les l’augmentation de l’obésité infantile, personnes dont l’IMC est supérieur à qui est passée de 4 % chez les 6 à 25 voulant perdre du poids devraient 11 ans en 1971 à 19 % en 20075. augmenter leur activité physique. Il est L’obésité infantile est particulièrement recommandé que tous fassent de

l’exercice pendant 30 minutes, cinq jours par semaine ou 150 minutes par semaine. Un quart des Américains ne font pas du tout d’exercice. Parmi les autres avantages de l’exercice physique, mentionnons l’augmentation de l’énergie, l’amélioration des fonctions mentales, la réduction du risque de huit types de cancer, l’amélioration de la sensibilité à l’insuline et l’augmentation de la masse corporelle maigre. Pour les personnes atteintes d’obésité de classe II ayant un IMC supérieur à 30, en plus de l’alimentation et de l’exercice, on compte des agents pharmacothérapeutiques pouvant être bénéfiques. Toutefois, l’utilisation de ces médicaments peut être approuvée ou non au Canada. Certains agents empêchent l’absorption des graisses de l’intestin et entraînent une perte de poids moyenne d’environ 3 kg. Toutefois, ces agents entraînent très souvent une diarrhée importante et peuvent être coûteux. Il existe également des stimulants du métabolisme qui réduisent l’appétit. La perte de poids moyenne est d’environ 5 kg pour ces agents ; cependant, il a été démontré que ces médicaments présentent des risques cardiovasculaires importants, une tolérance ainsi qu’une dépendance rapide. Par conséquent, ils doivent faire l’objet d’une surveillance médicale étroite. De nombreuses recherches sont en cours sur différents mécanismes stimulant le métabolisme afin de brûler les graisses. Les résultats ne sont pas encore disponibles, mais pourraient éventuellement faire partie de la solution.

Note de la rédaction : Le syndrome de vidange gastrique rapide est une affection pouvant survenir après une intervention chirurgicale visant à retirer une partie ou la totalité de votre estomac ou à contourner votre estomac pour vous aider à perdre du poids. Aussi appelé dumping gastrique, ce syndrome survient lorsque les aliments, surtout le sucre, passent trop rapidement de l’estomac à l’intestin grêle.

Pour les individus dont l’IMC est supérieur à 40, la chirurgie bariatrique est une solution potentielle (quoique l’accès à cette technique soit variable au Canada). Cette chirurgie reconfigure l’anatomie de l’estomac et des intestins afin de réduire l’apport calorique. Il existe des procédures restrictives telles que le baguage gastrique laparoscopique et la gastrectomie longitudinale. »On compte également des procédures malabsorptives, dont la dérivation biliopancréatique. Enfin, il y a des procédures combinées comme la dérivation gastrique Rouxen-Y. Ces approches chirurgicales peuvent offrir des résultats marquants avec une perte de poids de 20 à 50 kg. La perte de poids est souvent plus importante avec les procédures malabsorptives qu’avec les procédures restrictives. Parmi les autres avantages de la chirurgie bariatrique, mentionnons la réduction du diabète de 77 %, la réduction de l’hyperlipidémie chez 83 % des patients, l’élimination de l’hypertension chez 66 % des patients et l’élimination de l’apnée obstructive du sommeil chez 88 % des patients. Bien qu’elle soit bénéfique, la chirurgie bariatrique comporte des complications importantes et répandues, dont un taux de mortalité de 0,5 %, ainsi que des nausées et des vomissements persistants chez plus de 50 % des patients subissant l’intervention. La malnutrition, la déshydratation et d’autres complications gastro-intestinales sont également fréquentes. Parmi les autres approches

essayez de manger surtout des grains entiers et des aliments frais. 5. Faites de l’exercice au moins 150 minutes par semaine.

L’impact de l’obésité sur le lymphœdème

thérapeutiques récemment étudiées, mentionnons la combinaison du traitement de la dépression, une condition très répandue chez les personnes obèses, à un programme de perte de poids. En intégrant le traitement comportemental de perte de poids à la thérapie de résolution de problèmes et aux antidépresseurs, les études ont démontré une perte de poids significative et une réduction de la dépression un an plus tard, comparativement aux soins courants. Une autre stratégie novatrice a consisté à imposer des taxes sur les boissons sucrées ou artificiellement sucrées. En 2017, à Philadelphie en Pennsylvanie, l’analyse de cette taxe a révélé une baisse de 51 % des ventes et de la consommation. En résumé, les approches prudentes à l’égard des changements au mode de vie ayant une incidence sur la santé et le contrôle du poids sont les suivantes : 1. Mangez plus de petits repas au cours d’une période déterminée ; évitez de grignoter tard le soir. 2. Surveillez les portions. 3. Évitez les boissons sucrées. 4. Évitez les aliments transformés et

On sait désormais que le lymphœdème apparaît aux membres inférieurs lorsque l’IMC dépasse 53. Cela signifie qu’aucune lésion lymphatique antérieure n’est nécessaire au développement du lymphœdème. L’obésité seule cause ce lymphœdème. Un lymphœdème des membres supérieurs survient lorsque l’IMC dépasse 100. En présence d’obésité, plusieurs facteurs entrent en jeu. Non seulement la pression veineuse augmente avec l’excès de poids, mais il faut aussi considérer un facteur mécanique. Très souvent, le pannus obstrue le retour veineux et lymphatique des membres inférieurs. De plus, les vaisseaux lymphatiques superficiels sont plus vulnérables aux blessures dans les tissus mous graisseux de la personne obèse. Ainsi, il peut y avoir rupture de ces vaisseaux lymphatiques superficiels entraînant une accumulation supplémentaire de liquide lymphatique aux extrémités. L’ensemble de ces facteurs va surcharger le système lymphatique. L’apparition du lymphœdème dans les deux ans suivant l’intervention chirurgicale pour le cancer du sein est associée à l’IMC des patientes qui doivent être informées de ce facteur de risque avant le début des traitements 7,8. Nous savons que la perte de poids peut avoir une influence positive sur le traitement du lymphœdème. Un volume réduit du membre facilite le drainage lymphatique manuel, l’application de bandages et l’ajustement des vêtements compressifs. De plus, les

plis cutanés risquent moins de causer une macération et une infection de la peau. Une étude réalisée en 2013 a démontré que l’induction de l’obésité chez les souris a entraîné une réduction significative du transport lymphatique, une diminution de l’absorption du liquide interstitiel par les ganglions lymphatiques et une architecture anormale des ganglions lymphatiques9. Avec la perte de poids, la taille et la fonction des ganglions lymphatiques se sont normalisées. La gestion du poids peut donc être un moyen important pour réduire la gravité du lymphœdème chez les patients à risque. Non seulement l’obésité peut causer le lymphœdème, mais le lymphœdème peut aussi contribuer à l’accumulation de tissu graisseux aux membres affectés. La stase lymphatique entraîne la prolifération et l’hypertrophie des cellules graisseuses locales. Ces zones de dépôts graisseux s’enflamment de façon chronique et un grand nombre de macrophages s’y développent. Il en résulte une phagocytose et une apparence classique de structures en forme de couronne indiquant la mort de cellules graisseuses10. Il semble que cette augmentation massive du dépôt de cellules graisseuses, résultant de l’accumulation de liquide lymphatique dans les tissus mous, soit due à l’activation de certains gènes comme le PPAR-g et la protéine CEPBA. Il est prouvé que même de faibles accumulations lymphatiques dans les tissus mous peuvent favoriser le dépôt adipeux dans l’espace sous-cutané en

augmentant l’activation de la différenciation adipeuse. Ce phénomène est responsable de l’apparition typique d’un lymphœdème de stade III présentant une peau épaissie, des papillomes et une sensation fibrotique dense dans les tissus11. Les difficultés liées au lymphœdème chez une personne obèse ou du lymphœdème causé par l’obésité sont également mises en évidence par les défis thérapeutiques entourant ces individus. Très souvent, l’équipement et le mobilier des cliniques sont approuvés seulement jusqu’à 350 livres12. Le mobilier de la salle d’attente est inadéquat pour supporter le poids des patients pesant davantage. De plus, le patient aura souvent besoin de deux thérapeutes pour bénéficier d’une thérapie efficace. Le premier thérapeute soutient le membre afin que le second thérapeute puisse procéder à un massage adéquat et bander le membre affecté. Sans traitement approprié, ces patients sont plus exposés à la cellulite et aux plaies qui entraînent des hospitalisations coûteuses, l’utilisation d’antibiotiques, ainsi qu’une morbidité et une mortalité accrues. Le traitement efficace d’un patient atteint d’obésité et de lymphœdème doit comprendre une perte de poids en plus d’un traitement décongestif complet. Souvent, le patient souffrant d’obésité morbide et de lymphœdème est incapable de faire de l’exercice de façon sécuritaire sur la terre ferme, mais peut s’adonner à la marche en piscine, ce qui lui procurera les

bienfaits de la thérapie aquatique en plus d’un exercice significatif. L’exercice seul peut modifier la composition des tissus et il a été démontré qu’il réduit la quantité de dépôts graisseux dans le membre. Ceci résulte en partie de la réduction de la stase lymphatique due à l’exercice. L’exercice seul peut avoir un effet particulier et positif sur le lymphœdème et devrait être encouragé chez tous les patients atteints de lymphœdème, en particulier les patients obèses13. Un régime faible en glucides est recommandé pour toute personne ayant besoin de perdre du poids5. Dans certains cas, une intervention chirurgicale est recommandée pour obtenir une perte de poids significative. De nombreux effets secondaires sont liés à l’intervention chirurgicale et cette décision doit être soigneusement examinée avant d’y consentir. Une fois le poids idéal atteint, il est possible d’adopter un régime moins restrictif. En conclusion, une relation réciproque existe entre l’obésité et le lymphœdème. Comme l’épidémie d’obésité augmente dans le monde entier, un plus grand nombre de personnes risquent de développer un lymphœdème sans qu’une lésion lymphatique soit en cause. De plus, les personnes atteintes de lymphœdème risquent d’aggraver l’impact de leur condition par le développement de tissus fibroadipeux au membre affecté à mesure qu’augmente leur obésité. Nous savons que la fibrose et le dépôt adipeux altèrent la fonction lymphatique, ce qui entraîne une

boucle d’anticipation. La perte de poids peut protéger une personne obèse des changements pathologiques du système lymphatique et réduire

l’impact du lymphœdème chez les individus qui en souffrent déjà.

Les références complètes sont disponibles au www.lymphedemapathways.ca

Paula Stewart, MD, MS, CLT-LANA a obtenu ses diplômes de premier cycle et de maîtrise de l’Université Stanford. Elle a fait ses études de médecine à l’Université du Minnesota à Minneapolis et a terminé sa résidence en médecine physique et en réadaptation à la clinique Mayo. Dre Stewart a cofondé la LANA, The Lymphology Association of North America, et est vice-présidente du conseil exécutif. Dre Stewart travaille actuellement à la mise sur pied d’une clinique externe de traitement du lymphœdème dans la région de Chattanooga, au Tennessee.

Perspective de recherche

Économie et santé Le fardeau financier des soins pour le lymphœdème Par Nicole Stout

Introduction

vêtements de compression, etc. En plus Le terme « économie de la santé » est des coûts liés souvent utilisé pour représenter les au simple perspectives des coûts des soins de maintien de la santé en fonction de l’utilisation des condition, il y a services1. L’utilisation des services de un fardeau santé a un coût et une utilisation financier supplémentaire lorsque des Une telle perspective nous permettra accrue augmente ces coûts. Il est événements indésirables surviennent de mieux cerner ce qui motive reconnu que les personnes atteintes l’utilisation des biens et services chez un individu atteint de de maladies chroniques font souvent nécessaires à la prise en charge du lymphœdème. Les cellulites un grand usage des soins de santé et lymphœdème et ce qui peut être infectieuses nécessitent des que, par conséquent, des coûts plus envisagé pour modifier l’utilisation des médicaments, voire des élevés sont engagés pour le système. hospitalisations à l’urgence. D’autres services et, par conséquent, les coûts Les questions portent souvent sur la associés à la gestion de la maladie2. complications du lymphœdème façon d’améliorer l’utilisation des peuvent entraîner des examens services de santé grâce à une La gestion de la condition : d’imagerie, scintigraphies et meilleure gestion de la condition afin consultations médicales moteur de l’économie du de limiter ou de mieux gérer les coûts. supplémentaires. Historiquement, l’accent a été porté lymphœdème  sur les interventions médicales comme Lorsqu’il est question d’économie de De récentes recherches ont exploré les médicaments d’ordonnance, les la santé, nous pensons principalement des modèles de coûts concernant la soins d’excellence et la participation prise en charge du lymphœdème3,4,5,6. aux coûts médicaux. Toutefois, des des médecins à la gestion de l’état de coûts importants sont engagés par le Ces données suggèrent qu’il existe santé. deux principales façons d’améliorer patient à l’extérieur du système l’utilisation des services de santé pour médical si des changements doivent Ceci est particulièrement important les personnes atteintes de être apportés au domicile, au lieu de pour la population atteinte de travail ou au moyen de transport. De lymphœdème. Tout d’abord, la lymphœdème. Le lymphœdème est gestion optimale de la condition, plus, les coûts associés aux jours de une maladie chronique qui entraîne un congé ou au temps qui n’a fardeau de soins continus nécessitant pu être consacré aux Comprendre comment les déterminants l’utilisation des services de santé. La obligations familiales ou sociaux de la santé contribuent à la gestion prise en charge du lymphœdème sociales doivent également du lymphœdème est un élément important entraîne des coûts médicaux directs être pris en compte pour de la réalisation et de l’amélioration des tels que : visites chez le médecin, bien évaluer et comprendre aspects économiques de la gestion de la séances thérapeutiques fréquentes, les aspects économiques de condition. équipement médical durable, la gestion du lymphœdème.

principalement grâce à une meilleure qualité des soins3,5. Quand le lymphœdème est traité au moyen d’interventions de soins standards, l’utilisation des services de santé est réduite. Karaca-Mandic et ses collaborateurs (2015) ont fourni une évaluation de l’utilisation des soins de santé pour le lymphœdème primaire et secondaire et ont constaté que l’introduction de la compression pneumatique pour les personnes atteintes de lymphœdème avait un impact positif sur plusieurs paramètres d’utilisation des services de santé. Principalement, la cohorte étudiée a démontré une réduction des taux d’infection, une diminution des séances de drainage lymphatique manuel et une réduction globale du nombre de consultations externes. Arsenault et ses collègues (2011) ont identifié une réduction des taux d’infection et d’hospitalisation lorsque les patients contrôlaient de façon optimale leur lymphœdème grâce à

des interventions thérapeutiques décongestives complètes. Plus pertinente pour la population atteinte d’un lymphœdème secondaire, la deuxième méthode pour améliorer l’utilisation des services de santé est le dépistage précoce de l’apparition du lymphœdème et la prise en charge précoce et conservatrice4,7. Les études révèlent que les coûts directs et associés au lymphœdème sont réduits lorsque la condition est identifiée tôt et traitée à un stade subclinique4,6. L’identification précoce repose sur la surveillance prospective afin de suivre la personne qui risque de développer un lymphœdème à la suite d’un traitement contre le cancer. Cette approche permet des interventions précoces et conservatrices. Encore une fois, il s’agit d’un programme guidé médicalement pour améliorer les soins.

Bien que les approches susmentionnées mettent l’accent sur l’amélioration de la qualité des soins médicaux, la médecine n’est qu’une des facettes à explorer pour agir sur la gestion du lymphœdème.

Les déterminants sociaux de la santé influent sur l’économie du lymphœdème L’Organisation mondiale de la santé définit les déterminants sociaux de la santé comme les « circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, travaillent, vivent et vieillissent, ainsi que l’ensemble des forces et des systèmes qui façonnent les conditions de la vie quotidienne »†. Il s’agit notamment des politiques et des systèmes économiques, des normes sociales et des politiques sociales qui influent sur l’environnement, la communauté sociale, le quartier, l’éducation et la stabilité économique d’une personne

(figure 1). Bien qu’ils soient importants, remarquez que la santé et les soins de santé ne sont qu’un des déterminants de la santé pour les personnes aux prises avec une maladie chronique comme le lymphœdème. Si l’on considère l’étendue des conditions auxquelles une personne est exposée, on peut identifier d’autres mécanismes favorisant la prise en charge du lymphœdème. M. Owens est un homme de 54 ans à qui on a enlevé, il y a six ans, un mélanome malin à la jambe gauche et 15 ganglions lymphatiques à l’aine. Il y a trois ans, il a développé un lymphœdème. Il travaille à temps plein comme agent de sécurité chez un fabricant automobile. Le lymphœdème de M. Owens est de stade II. Il a suivi une thérapie décongestive, porte des bas de compression et connaît bien l’autogestion. Il consulte son médecin chaque année et son thérapeute en lymphœdème tous les six mois, ou plus souvent en période d’instabilité. M. Owens est également diabétique, souffre de neuropathie persistante aux pieds (aggravée par la chimiothérapie), d’hypertension artérielle et d’hypercholestérolémie. Il présente un IMC de 28, est divorcé et vit seul au 3e étage d’un édifice sans ascenseur. Il prend les transports en commun pour aller travailler. Cependant, il doit marcher un peu plus d’un kilomètre matin et soir afin de s’y rendre. Nous pouvons lire ce résumé de vie et penser qu’il s’agit d’une situation bien contrôlée. Cependant, des

déterminants sociaux à prendre en considération pourraient nous révéler une autre histoire. Quartier et environnement bâti : Dans quel quartier habite cet individu ? Est-ce sans danger ? Dispose-t-il d’un moyen de transport accessible pour se rendre au travail et aux milieux de soins ? Lorsqu’il se rend à l’arrêt d’autobus, a-t-il accès à un trottoir ?  Stabilité économique : Est-il en mesure de payer ses factures sans stress financier ? Abandonne-t-il des activités en raison des coûts ? Fait-il face à un fardeau de dettes ? Contexte social et communautaire :  S’engage-t-il dans des activités sociales communautaires ? Bénéficie-t-il d’un réseau familial et d’amis ? Environnement : Est-il exposé à un environnement de travail sécuritaire, exempt de toxines et de polluants ?

Chacun de ces déterminants sociaux devrait être exploré. Ces facteurs peuvent causer aux individus un stress indu, tant physique qu’émotionnel, les rendant vulnérables à la détérioration de leur santé et moins aptes à gérer leur état. Ces facteurs peuvent modifier considérablement les aspects économiques de la prise en charge du lymphœdème, ce qui contribue à une plus grande utilisation des services. La recherche et les travaux cliniques futurs dans le domaine de la prise en charge du lymphœdème devraient viser à améliorer la gestion médicale en optimisant les conditions sociales dont on sait qu’elles ont une incidence sur l’état de santé. Comprendre comment les déterminants sociaux de

la santé contribuent à la gestion du lymphœdème est un élément important de la réalisation et de l’amélioration des aspects économiques de la gestion de la condition. La première étape à franchir par les professionnels de la santé consiste à poser les questions permettant de cerner les défis auxquels nos patients font face dans le cadre d’un mode de vie sain, ainsi que les obstacles et les causes profondes des problèmes auxquels ils sont confrontés dans le cadre d’une autogestion optimale. Cela nous aidera à comprendre quelles ressources sont nécessaires pour les soutenir, au-delà des soins et des appareils médicaux. Les patients peuvent également prendre des mesures pour informer leurs professionnels de la santé des circonstances sociales qui les mettent à l’épreuve ou les limitent. Il s’agit malheureusement d’une lacune importante à laquelle nous sommes actuellement confrontés. Les patients ont souvent l’impression que leurs conditions sociales ne sont pas importantes pour leurs professionnels de la santé et que, souvent, elles ne sont pas prises en compte lorsque portées à l’attention des « professionnels ». En outre, les politiques doivent soutenir le rôle des déterminants sociaux comme contributeurs à la santé et devraient jeter les bases d’une prise en compte de la santé dans tous les aspects de la politique sociale8. La compréhension de l’économie de la prise en charge du lymphœdème doit être explorée au-delà du paradigme

du coût et de l’utilisation des interventions médicales. L’inclusion d’une perspective sur l’environnement social de la personne peut améliorer la gestion globale de la condition et

contribuer à de meilleurs résultats économiques.

Références complètes disponibles au www.lymphedemapathways.ca

Nicole Stout, DPT, CLT-LANA, FAPTA est thérapeute et chercheuse reconnue dans le domaine du lymphœdème. Son travail est à la base de l’élaboration du modèle de surveillance prospective pour l’identification et la prise en charge précoces du lymphœdème. Nicole travaille comme consultante auprès du Bureau de la recherche stratégique du Département de médecine de réadaptation des National Institutes of Health, où elle dirige des initiatives nationales de réadaptation en oncologie.

Demandez à l’expert

Faits saillants du Congrès 2019 de l’ILF à Chicago Par Anna Towers et Anna Kennedy

La ville de Chicago, aux États-Unis, a été le lieu de rendez-vous du 9e congrès du Partenariat international du lymphœdème (PIL), tenu du 13 au 15 juin 2019. La plénière d’ouverture était présidée par Christine Moffatt (PIL) et Jane Armer, présidente de l’American Lymphedema Framework Project (ALFP) - coorganisateurs du congrès. Plus de 400 participants venus de 28 pays y ont participé, dont 15 partenariats nationaux. Le professeur Neil Piller (Australie) et Anna Kennedy (Toronto) ont coprésidé respectivement les comités scientifique et organisateur. Comme nous manquons d’espace pour passer en revue le congrès dans son intégralité, les principaux points saillants et sujets sont résumés dans cette rubrique.

LES PRATIQUES DE RÉDUCTION DES RISQUES

contraignantes pour les patients. Elle croit plutôt qu’elles sont fondées sur des décennies d’expérience clinique (Un débat entre experts) rapportée par des experts. Dre Lors de la plénière d’ouverture, Judith Nudelman a discuté des controverses Nudelman, MD, CLT, médecin dans entourant l’article publié en 2016 une clinique de radio-oncologie (et dans le Journal of Clinical Oncology1, ayant elle-même un lymphœdème), a qui concluait qu’à part la cellulite, défendu les comportements de aucun autre élément de réduction du réduction des risques du risque n’est associé au lymphœdème en soutenant la lymphœdème. Elle a fait valoir que pertinence de l’expérience clinique et cet article se basait sur un volume la possibilité de biais aux données de excédentaire de 10 % pour établir un recherche. Elle appuie les pratiques diagnostic de lymphœdème. Elle a actuelles de réduction des risques également fait référence aux articles (telles que publiées par le National du NEJM2 qui parlaient de Lymphedema Network) et ne pense « démystifier » les précautions visant pas qu’elles sont controversées ou la réduction des risques. Dre

Lors de la plénière d’ouverture, le professeur Piller a rendu hommage au professeur Michael Foeldi, décédé en octobre 2018 à l’âge de 98 ans. Ce dernier a érigé la lymphologie et la thérapie décongestive sur des bases scientifiques, et a publié le premier manuel de lymphologie, qui en est aujourd’hui à la 9e édition. Nudelman a fait valoir que le fardeau de la réduction des risques incombe au système de santé, et non aux patients. Le traitement médical doit être modifié si possible, afin de prévenir les dommages lymphatiques en premier lieu. Plus précisément, les chirurgiens doivent causer le moins de traumatismes possible afin d’éviter les DGA et les séromes.  Dre Nudelman a insisté sur le fait que traiter le cancer doit être la première priorité, puis, en deuxième priorité, s’occuper des complications, comme le lymphœdème.

Dr Alphonse Taghian, radio-oncologue à Harvard et directeur du programme de recherche sur le lymphœdème au Massachusetts General Hospital, a fait contrepoint à la question des pratiques de réduction des risques. Il soutient que seules les données devraient guider les lignes directrices cliniques. Les patients ne remettent pas en question les mesures de précaution existantes, mais elles ne sont pas fondées sur des données probantes. Ces mesures s’appliquent à tous les patients, peu importe l’importance de leur risque (biopsie du ganglion sentinelle ou dissection des ganglions axillaires). Dans un sondage mené auprès de patients, la majorité (52 %) d’entre eux ont déclaré que les mesures de précaution avaient une incidence sur leur traitement du cancer. 75 % estimaient que les prises de sang, les mesures de tension artérielle étaient la cause principale de leur lymphœdème (plutôt que la DGA et la radiothérapie). Dr Taghian estime que nous causons une peur inutile aux patients. Des précautions inutiles peuvent être nuisibles : par exemple, de nombreuses tentatives infructueuses faites pour un accès intraveineux au bras controlatéral peuvent entraîner une infection ou une thrombose veineuse profonde dans ce bras - ou pire, les patients peuvent être privés des procédures par manque d’accès au bras controlatéral.

Dr Stanley Rockson présente une recherche en traitement pharmaceutique.

Marcheurs et coureurs se préparent pour la collecte de fonds Medi 5 km/10 km en soutien aux participants des pays en développement.

L’expérience clinique peut également être biaisée par les croyances du clinicien. Dr Taghian a conclu que même si l’expérience clinique ne doit pas être écartée, la pratique doit être fondée sur des données probantes issues d’essais cliniques. Nous savons que les soins de la peau sont importants, car ils réduisent le risque de cellulite, un facteur de risque avéré de développer un lymphœdème. Hayes 2005 (preuve de niveau 4) est le seul article publié sur la tension artérielle et son association avec le lymphœdème. Les autres articles (entre 8 et 9 articles de niveau 2 et 3) réfutent cette preuve. On compte quatre études prospectives. L’un des résultats de l’essai PAL n’a identifié que le sauna comme facteur de risque. L’étude prospective de Mass General a suivi plus de 5000 patientes, au moyen entre autres des mesures préopératoires, de l’examen clinique et des résultats rapportés par les patientes. Un tiers des patientes ont reçu des perfusions ipsilatérales en raison de difficultés d’accès intraveineux au bras controlatéral. Il

Les professeurs Neil Piller, Jane Armer et Christine Moffatt accueillent les participants à la séance d’ouverture

n’y a pas eu d’augmentation de l’incidence du lymphœdème. Cette étude a constaté que la DGA, la cellulite et les traumatismes sont des facteurs de risque. L’étude soulève des doutes raisonnables quant à certaines des lignes directrices actuellement en pratique : - Les lignes directrices du NCI 2015 indiquent « éviter l’accès intraveineux au bras atteint et la TA au bras à risque ». - Les lignes directrices du NCCN 2018 indiquent « ne pas éviter »… - Lignes directrices ASBrS 2017 : « Des stratégies personnalisées de réduction des risques sont plus appropriées que l’application générale de comportements. » En conclusion, Dr Taghian a déclaré : « Nous devons réévaluer les indications et les recommandations concernant les pratiques et les comportements de réduction des

La présidente de l’ILF, professeure Christine Moffatt, a remis un prix à Anna Kennedy, la remerciant pour ses nombreuses années de dur labeur alors qu’elle quittait le conseil de l’ILF.

risques qui n’ont jamais été entièrement validés au départ. Nous devons avoir recours à une procédure établie. Ne pas procéder ainsi nuit aux patients et cause beaucoup d’anxiété. » Guillermo Oliver, chercheur de l’Université Northwestern de Chicago, a parlé des progrès en anatomie et en physiologie du système lymphatique. Les vaisseaux lymphatiques interviennent bien plus que présumé. Les rôles découverts comprennent : 1. l’élimination du cholestérol des tissus périphériques ; 2. l’augmentation de la lymphangiogenèse après un infarctus du myocarde, qui améliore la fonction cardiaque (des recherches sont en cours sur l’utilisation du VEGFc pour améliorer la récupération cardiaque après un IM) ; 3. le glaucome et le rôle des malformations du canal de Schlemm entraînant une augmentation du liquide et de la pression intraoculaires ; 4. les vaisseaux lymphatiques méningés chez les patients âgés et atteints d’Alzheimer ; 5. la lymphe joue un rôle majeur dans le métabolisme et l’obésité. Les souris sans Prox 1 présentent une obésité tardive : il y a des lacunes dans l’endothélium lymphatique lactique de l’intestin grêle, ce qui affecte le transport des graisses ; le chylomicron s’infiltre dans les tissus et incite les préadipocytes à se transformer en graisse anormale. Chez les humains, une sous-population

d’individus obèses pourrait présenter une faiblesse au chylomicron. 6. Dans une variété de troubles intestinaux inflammatoires, comme la maladie de Crohn, il y a fuite de chylomicrons et accumulation de graisse dans l’intestin grêle et le côlon. Le professeur Oliver a également abordé la recherche menée par son équipe sur l’identification de biomarqueurs pour les troubles lymphatiques ; cela pourrait s’appliquer aux patients obèses en raison d’un dysfonctionnement lymphatique, ou dans le diabète de type 2 Prox 1, par la recherche de protéines caractéristiques. En ce qui concerne le lipœdème, il suggère que les patients atteints souffriraient de troubles lymphatiques. L’équipe a identifié deux marqueurs ou gènes potentiels démontrant que certains individus obèses peuvent présenter des troubles lymphatiques et/ou un lipœdème.

étiquetés de façon identique. Les pressions mesurées sont souvent inférieures aux spécifications ou peuvent présenter un gradient négatif, ce qui peut être dangereux pour le patient. Leur étude initiale a révélé un taux de conformité de 75 % pour les vêtements testés. Lors d’un essai plus récent (2018), le taux de conformité global était plus faible (58 %). Le professeur Hughes souligne la nécessité de disposer d’évaluateurs indépendants pour les produits de compression afin de garantir la sécurité et le respect des normes de fabrication. Nous devons prendre note et colliger les incidents indésirables (comme les vêtements mal ajustés). Les fabricants ont besoin de données indépendantes pour appuyer leurs produits. Nous devons également normaliser les classes de compression à l’échelle internationale.

OBÉSITÉ

Tobias Bertsch de la clinique Foeldi, en Allemagne, a parlé de la corrélation PROBLÈMES DE entre l’augmentation de la consommation de sucre et l’obésité. COMPRESSION Huit cancers ainsi que de nombreuses Gavin Hughes (microbiologiste maladies chroniques sont directement clinique originaire du Pays de Galles) fait partie d’un groupe impliqué dans liés à l’obésité. En Allemagne, l’obésité les tests de marques et vêtements de est la principale cause de compression à fort volume de ventes. lymphœdème. L’obésité a également un impact direct sur le Le problème affectant les vêtements fonctionnement psychologique et compressifs est que ce sont des produits autocertifiés par le fabricant, social. Quelles sont les solutions ? À qui n’a peut-être pas mis à jour les données appuyant les niveaux de compression qu’il annonce. « Fabriqué selon une norme » ne signifie pas nécessairement que le vêtement est conforme à cette norme. Il peut y avoir des variations dans les pressions atteintes et même dans le dimensionnement de produits

long terme, les régimes alimentaires mènent à l’échec. La personne à la diète est trop sensible psychologiquement à la nourriture qui représente une récompense. Lors d’une diète, les hormones qui réduisent l’appétit diminuent et celles qui stimulent l’appétit augmentent. Le métabolisme ralentit pendant les

dépression et l’obésité : 43 % des personnes déprimées sont obèses. Après trois ans, 97 % des individus ayant suivi un régime auront repris le poids perdu. Les diètes pauvres en glucides et riches en protéines peuvent entraîner une perte de poids, mais elles doivent être maintenues. Nous devons être plus actifs : 150 minutes d’activité physique par semaine et 2 jours d’exercices de renforcement. La graisse viscérale est la première visée par l’exercice. Évitez les boissons gazeuses et les mégas portions. Mangez des aliments non transformés. Dormez suffisamment, car il a été démontré que le manque de sommeil augmente le risque d’obésité et de diabète. Des études sont en cours sur les médicaments pouvant transformer Dîner et croisière Mystic Blue dans le port. la graisse blanche en graisse brune (qui est plus thermogénique). La régimes. Ce qui mène à l’impasse. Dr Dre Paula Stewart, médecin en dépression concomitante doit être Bertsch nous a mis au défi de sortir réadaptation du Tennessee, a des sentiers battus : changer notre également abordé le sujet de l’obésité traitée. La chirurgie bariatrique devrait être envisagée pour un IMC supérieur attitude. Accepter que l’obésité est dans une perspective américaine. à 40 afin d’améliorer les indices une maladie chronique pour laquelle il L’obésité a un impact sur le n’existe pas de remède, mais que nous lymphœdème. Tous les patients dont métaboliques, mais cette intervention pouvons contrôler. Nous devons l’IMC est supérieur à 53 développent comporte des complications. changer nos objectifs thérapeutiques – un lymphœdème. La mode de nous devrions essayer d’amener les l’alimentation faible en gras des Note de la rédaction : patients à éviter de prendre du poids, années 1960 et 1970 a en fait mené à Vous trouverez de plus amples à stabiliser le poids et à arrêter l’effet une épidémie d’obésité en favorisant renseignements à ce sujet dans yo-yo si néfaste : stabiliser et faire de une consommation élevée de glucides. l’article sur l’obésité de ce numéro l’exercice. L’activité physique est Un apport élevé en fructose (boissons surestimée comme moyen pour gazeuses, céréales du petit-déjeuner, perdre du poids, mais elle est souscondiments, sauces, barres OPTIONS PHARMACEUTIQUES estimée en raison de son impact énergétiques) modifie le métabolisme Dr Stanley Rockson, de l’Université positif sur la santé générale. Les des lipides, ce qui entraîne une Stanford, a abordé de nouvelles patients devraient bénéficier stéatose hépatique et un syndrome recherches sur le kétoprofène et d’interventions médicales complètes. métabolique. Le tissu adipeux est plus l’Ubenimex. Le lymphœdème est une Pour les patients obèses de classe III et qu’un dépôt de graisse, c’est un affection inflammatoire chronique : motivés, la chirurgie bariatrique offre organe sécréteur actif favorisant la avec le temps, le godet est remplacé de bons résultats. Cependant, la résistance à l’insuline. Il existe une par une fibrose progressive et des chirurgie doit être intégrée à un relation réciproque entre la graisses anormales. Dr Rockson a

programme multimodal. Conclusions : 1. Ne blâmez pas les patients obèses. Nous devons réduire la discrimination à leur égard. 2. L’obésité est une maladie chronique : nous ne pouvons pas la guérir, mais nous pouvons la contrôler. 3. Oubliez les régimes. Ils nous rendent gros et malades.

étudié la biologie de cet état inflammatoire, en examinant les gènes liés à l’inflammation qui s’expriment dans le lymphœdème au stade avancé, et comment l’inflammation pourrait être modulée par la pharmacothérapie. La plupart des AINS sont sans effet et pourraient aggraver le lymphœdème. Cependant, il existe un seul médicament dans cette famille appelé kétoprofène qui bloque la voie médiatrice inflammatoire du leucotriène (LTB-4) et inverse les changements causés par le lymphœdème. Le LTB-4 est également impliqué dans la résistance à l’insuline et l’obésité. Des études pilotes contrôlées chez l’humain ayant un CSRL (cancer du sein relié au lymphœdème) ont démontré les effets positifs du kétoprofène sur l’épaisseur et l’histologie de la peau. Le kétoprofène est un anti-inflammatoire actuellement utilisé, mais son indication pour le lymphœdème ne serait pas indiquée sur l’étiquette. La FDA aux États-Unis a émis une mise en garde pour tous les AINS en raison d’effets cardiovasculaires négatifs. Les données de l’étude Ubenimex (bestatin - un antagoniste spécifique du LTB-4) sont toujours en cours d’analyse.

reconnaître l’individualité du patient. Nous devons nous rappeler les principes de prévention primaire, les facteurs de risque modifiables et commencer le traitement précocement. Nous devons reconnaître l’œdème médicamenteux : un léger changement dans certains médicaments peut faire une différence significative dans le contrôle du lymphœdème. Nous devons parvenir à un consensus sur les mesures des résultats de l’œdème chronique, en tenant compte de questions comme le gain de poids, le gain de tissu adipeux et l’atrophie musculaire. Nous ne pouvons pas utiliser uniquement les mesures circonférentielles : des technologies plus récentes peuvent nous aider. Nous devrions également nous impliquer davantage dans l’évaluation des fonctions. En ce qui concerne les interventions chirurgicales : ces nouvelles techniques, qui sont utilisées plus précocement dans l’évolution du lymphœdème, doivent être offertes au sein d’une équipe proposant également des thérapies conservatrices afin d’assurer le succès de l’intervention. En ce qui concerne les pratiques de réduction des risques : s’agit-il de faits ou de fiction ? Nous avons besoin de fonds pour APPROCHES NOVATRICES Le professeur Neil Piller (Australie) a poursuivre la recherche afin de pouvoir répondre à ces questions. mené une plénière de clôture inspirante sur la redécouverte du Pouvons-nous mettre l’accent sur des système lymphatique, nous interventions plus ciblées plutôt que encourageant à revoir les de donner la priorité à des traitements connaissances historiques et à tels que des thérapies combinées ? développer de meilleures options diagnostiques et thérapeutiques. Nous Peut-on faire une intervention à la devons garder en tête l’ensemble de la fois, en traitant le patient dans une situation et évaluer pleinement, toute philosophie d’essai de type N = 1 ? Il faut mieux connaître l’effet des l’histoire médicale, tout le corps, et

pressions sur les membres et sur le système veineux, évaluer les gradients de pression, éviter les pressions trop élevées (car le flux lymphatique peut être arrêté ou ralenti). Nous devons continuer à explorer de nouvelles thérapies et de nouvelles techniques de mesure comme l’élastographie et l’échographie. Qu’en est-il de la technologie pour les patients immobiles, pour stimuler la contraction musculaire ? Qu’en est-il des nouvelles solutions pharmacologiques ? Résumé des priorités : dépistage précoce, conseils et traitements précoces. Nous devons établir un consensus international, des lignes directrices sur les meilleures pratiques et un financement pour beaucoup plus de recherche.

FUTURS PROJETS Jane Armer, directrice de l’American Lymphedema Framework Project (ALFP), a présenté les projets actuels et futurs de son organisation. L’ALFP a réalisé et publié des revues systématiques sur plusieurs sujets importants. L’organisme a élaboré des lignes directrices sur les meilleures pratiques pour le lymphœdème lié au cancer du sein et a travaillé à des normes d’évaluation clinique importantes publiées dans des manuels médicaux. L’ALFP espère élargir son ensemble de données minimales en utilisant des renseignements dépersonnalisés provenant de diverses pratiques en lymphœdème. L’organisation a développé une plateforme mobile pour téléphones intelligents, afin de faciliter l’observation à domicile et la détection précoce du lymphœdème. L’ALFP espère élargir sa base de données de thérapeutes Look4LE à

l’échelle internationale. Des outils sur les symptômes du lymphœdème sont disponibles pour le cancer du sein, le mélanome et le cancer gynécologique. Les lignes directrices sur les soins du lymphœdème seront complétées en 2019. Christine Moffatt, présidente du Partenariat international du lymphœdème (PIL), a présenté les grandes lignes de leur travail stratégique pour la prochaine année : s’engager avec les 15 pays du partenariat pour convenir et valider des mesures internationales à utiliser par la communauté du lymphœdème dans la pratique clinique et la

recherche (Chronic Edema Outcome Measures). Ce qui devrait Le prochain congrès de l’ILF se tiendra fournir des directives solides en du 1er au 3 octobre 2020 à matière de remboursement. Le PIL Copenhague, organisée prévoit terminer et publier une revue de la littérature et une étude conjointement par le Danish Lymphoedema Framework. qualitative sur le même sujet afin d’explorer les questions de Vous pouvez consulter une sélection remboursement auxquelles fait de présentations du congrès de l’ILF face l’industrie des dispositifs en format PDF à cette adresse Web : médicaux. Beaucoup de travail a 2019ilfconference.org/presentationsété accompli au cours des programme. dernières années avec un financement limité. La professeure Moffatt a encouragé tout un Références complètes disponibles au chacun à utiliser ce travail pour faire évoluer les politiques et les pratiques. www.lymphedemapathways.ca

Anna Towers MD, FACP, est professeure agrégée en oncologie à l’Université McGill et directrice du Programme de lymphœdème au Centre universitaire de santé McGill (CUSM), Montréal. Anna Kennedy est rédactrice en chef de Pathways et directrice générale et membre fondatrice du Partenariat canadien du lymphœdème.

Perspective de recherche

Impact du lymphœdème PRévalence INTernationale (étude LIMPRINT) : Les données finales Par David Keast

L’étude

Aux fins de cette étude, le lymphœdème a été défini comme un œdème présent pendant plus de trois mois, touchant toute zone du corps, sans égards à l’étiologie sousjacente ou aux comorbidités simultanées. Il est de plus en plus reconnu dans le monde entier que cette condition est sous-estimée et soustraitée. Le Partenariat canadien du lymphœdème (PIL) estime qu’un million de Canadiens souffrent de lymphœdème. Cette étude avait pour objectifs de déterminer la prévalence et l’impact fonctionnel de l’œdème chronique pour la population adulte au niveau national et international à l’aide d’outils épidémiologiques modulaires et de déterminer l’impact de l’œdème chronique sur la vie des patients. Ce dernier a été évalué à l’aide d’outils d’évaluation de la démographique et de l’invalidité, de la qualité de vie relative à la santé, des détails de l’enflure, des outils d’évaluation en matière de soins de plaies

et de cancer. Au total, 40 sites dans 10 pays, dont l’Australie, le Canada, le Danemark, la France, l’Irlande, l’Italie, le Japon, la Turquie et le Royaume-Uni ont participé à cette étude. Les résultats de cette étude ont été publiés en avril 2019 dans la revue Lymphatic Research and Biology (Volume 17 No.2) et rendus disponibles à la conférence du Partenariat international du lymphœdème, juin 2019 (Chicago, É.U.). Au total, 18 articles sont disponibles gratuitement sur le site Web de la revue.

Site de l’étude au Canada   Au Canada, cette étude a été menée au Parkwood Institute Research, qui fait partie du St. Joseph Health Care. Pour 670 patients vus entre juin 2006 et juillet 2018, le lymphœdème est le

code de diagnostic le plus déterminant, ce qui représente 24 % du volume de la clinique de soins de plaies du Parkwood Institute.

Résultats   Au niveau international, 13 016 participants se sont inscrits à l’outil de base. Les outils modulaires étaient facultatifs et seulement 1 359 participants y ont répondu. Le Canada a été l’un des rares sites à administrer à la fois l’outil de base et les outils modulaires. Seules les données canadiennes étaient disponibles à partir de l’outil de base, mais les données canadiennes et internationales étaient disponibles pour les outils modulaires. Notre site a inscrit 68 participants sur les 248 patients contactés. Les comparaisons comprenaient 9 tableaux et 8 graphiques.

Quelques faits saillants :  La plupart des participants canadiens avaient entre 45 et 64 ans (voir graphique 1 du document). La majorité des Canadiens étaient à la retraite (57,4 %), (voir tableau 2). Les deux principales comorbidités liées au lymphœdème secondaire étaient la maladie veineuse (72,06 %) et l’obésité (54,41 %) (voir tableau 3). Les Canadiens étaient plus instruits que leurs homologues étrangers (voir graphique 2). Il y a des différences significatives entre l’œdème chronique des membres supérieurs et inférieurs. L’œdème des membres supérieurs est principalement lié à la morbidité post-cancer du sein, tandis que l’œdème des membres inférieurs est de nature beaucoup plus complexe, avec des comorbidités multiples. 62 % ont des problèmes de mobilité. 39,7 % des Canadiens étudiés présentaient des plaies. Les soins de plaies étaient principalement offerts par des infirmières. Au Canada, les soins de plaies étaient principalement offerts dans la collectivité, alors qu’à l’étranger, ils sont reçus dans les hôpitaux. L’incapacité globale a été jugée

• • •

•

• • •

•

Comparaison de deux audits des dossiers de cliniques du lymphœdème canadiennes Characteristic

Shallwani et al

Wang et Keast

Âge moyen

61.4

Au diagnostic = 66.8

Femmes

85%

52.1%

Hommes

15%

47.9%

Cancer

81%

10%

Primaire

Secondaire

93%

96%

Haut du corps

51%

1.2%

Bas du corps

45%

99.7%

Unilatéral

74%

17%

Bilatéral

25%

83%

•

relativement faible à 32,8 sur l’échelle WHODAS où 0 est une incapacité nulle et 100 est la valeur maximale. Lorsque nous combinons deux audits de dossiers cliniques canadiens, l’un portant principalement sur les membres inférieurs (Wang et Keast - 326 patients) et l’autre (Shallwani et coll. - 429 patients) portant principalement sur les membres supérieurs, les résultats internationaux sont reproduits. Ils sont colligés dans le présent document (voir tableau 9).

Conclusions   Lorsque l’on compare les données canadiennes antérieures ainsi que les données canadiennes de LIMPRINT aux données internationales disponibles, les résultats sont

cohérents, surtout avec les données de l’outil de base déclarées par d’autres pays. Les données de LIMPRINT fournissent une base de données riche pour une évaluation plus approfondie. Références : - Keast DH, Moffatt C, Janmohammad A. Lymphedema Impact and Prevalence International Study: The Canadian Data. Lymphatic Research and Biology 17(2) : 178-186 mars 2019. - Les articles disponibles au Lymphatic Research and Biology peuvent être lus en ligne ou téléchargés en format pdf. https://www.liebertpub.com/ toc/lrb/17/2. Texte du tableau 9

David H. Keast BSc (Hon), MSc, DipEd, MD, CCFP, FCFP (LM) est le directeur médical de la Clinique de traitement des plaies chroniques du Parkwood Institute à London, Canada. Il est professeur adjoint clinique de médecine familiale à la Schulich School of Medicine and Dentistry de l’Université Western. Il est codirecteur du Partenariat canadien du lymphœdème, secrétaire du conseil d’administration de l’International Lymphoedema Framework et président de la World Alliance for Wound and Lymphedema 17 Care.

Perspective de recherche

Surveillance prospective Une intervention précoce peut améliorer les effets secondaires du traitement du cancer Par Jill Binkley

Les survivantes du cancer du sein et leurs familles font face à une cascade de défis pendant et après le traitement. Il s’agit notamment de problèmes médicaux, physiques et psychologiques continus1,2. Les effets secondaires physiques courants du traitement comprennent le lymphœdème, les problèmes aux membres supérieurs et au tronc, la douleur, la fatigue, la neuropathie périphérique induite par la chimiothérapie, les problèmes d’équilibre, la prise de poids, les problèmes de santé osseuse et les arthralgies (douleur articulaire). Ces conditions, dont bon nombre se prêtent à des interventions de réadaptation et d’exercice physique, entraînent des limitations importantes dans les activités de la vie quotidienne, les activités de loisirs et les responsabilités professionnelles3. De plus en plus de recherches démontrent qu’une intervention précoce est importante pour réduire et gérer les effets secondaires des traitements4-8. Par exemple, le dépistage et le traitement précoces du lymphœdème se sont avérés efficaces pour gérer et réduire la progression de la maladie5. Le Modèle de surveillance prospective en réadaptation (MSP) a été élaboré pour promouvoir le dépistage précoce et la prise en

charge des multiples effets secondaires physiques des traitements du cancer du sein8. Le modèle comprend une évaluation préopératoire, postopératoire précoce et une évaluation périodique continue des effets secondaires des traitements chez les patientes atteintes d’un cancer du sein. La chronologie suggérée pour l’évaluation se situe au cours du premier mois suivant l’intervention chirurgicale, puis périodiquement au cours de la première année suivant le diagnostic. L’exercice et l’éducation de la patiente fondée sur des données probantes sont intégrés au modèle8.

La nécessité du MSP   Il a été démontré que la réadaptation et l’exercice physique réduisent ou préviennent les problèmes liés au traitement du cancer du sein8. Malheureusement, la plupart des femmes aux États-Unis et au Canada ne reçoivent pas ces soins et l’orientation vers la physiothérapie n’est pas systématique. De multiples obstacles à ces soins ont été identifiés il y a plus de 10 ans et sont encore d’actualité9. L’un des obstacles peut être la fragmentation de la prestation des soins liés au cancer ; la chirurgie, la reconstruction, la radiothérapie et la

chimiothérapie font souvent appel à de multiples médecins et lieux de travail et même à différents systèmes de santé. Un autre obstacle est l’absence de relations entre l’oncologie, la chirurgie générale, la chirurgie plastique et la réadaptation. Les patientes et leurs professionnels de la santé peuvent avoir l’impression que ces effets secondaires sont « attendus », qu’ils ne sont pas évitables et qu’ils doivent simplement être tolérés10. Les patientes peuvent se sentir mal à l’aise à l’idée de contester les soins alors que leurs professionnels de la santé s’appliquent à sauver leur vie. Le rôle de la physiothérapie pour les patients après une chirurgie orthopédique de l’épaule est bien connu. Il existe toutefois un manque général de compréhension du rôle important de la réadaptation et de l’exercice pour les patientes atteintes du cancer du sein. Le MSP offre une voie d’accès aux soins de physiothérapie et de suivi pour traiter les nombreux effets secondaires du traitement, qui comme on le sait répondent bien à la réadaptation et à l’exercice. Lorsqu’il est intégré au plan de soins médicaux et chirurgicaux de la patiente, le MSP peut réduire l’impact de problèmes tels que le lymphœdème, la diminution de l’amplitude des mouvements et de la fonction, ainsi que la fatigue, par un traitement précoce et de l’éducation. Il a même été démontré qu’une intervention précoce en physiothérapie peut réduire le risque de lymphœdème11.

En résumé, le MSP établit un lien essentiel afin que les survivantes aient accès en temps opportun aux soins de réadaptation, à l’éducation sur les effets secondaires du traitement et à l’exercice.

Expérience clinique du MSP à Turning Point   Le MSP a été introduit à Turning Point il y a presque dix ans. Sise à Atlanta, Turning Point Breast Cancer Rehabilitation est une clinique de réadaptation du cancer du sein à but non lucratif. Les principales composantes de l’évaluation à chaque étape comprennent un questionnaire sur les symptômes tels que la douleur, la fatigue, la lourdeur des membres, l’engourdissement et les picotements, ainsi que des mesures de l’amplitude de mouvement, de la force, du volume des bras, ainsi que de la fonction en général. L’éducation individualisée et continue concernant les effets secondaires potentiels du traitement, l’importance du dépistage et de l’intervention précoces de même que l’exercice physique sont intégrés au modèle. D’autres questions et tests sont ajoutés en fonction des besoins de la patiente et de son plan de traitement anti-cancer. Sont inclus, par exemple, l’évaluation du cordon axillaire dans les premières semaines suivant la chirurgie et les tests sensoriels et d’équilibre avant et pendant la chimiothérapie. Lorsque des problèmes sont identifiés

Éléments clés de l’évaluation du MSP à Turning Point 1. Demande de renseignements concernant : ü Symptômes, y compris douleur, engourdissement et picotements, lourdeur des bras et signes d’enflure. ü Niveau d’exercice habituel  ü Limites aux activités et/ou aux rôles professionnels, familiaux et sociaux habituels 2. Amplitude de mouvement et force   3. Volume des membres supérieurs (Péromètre12 ou LymphaTech13,14)   4. Échelle fonctionnelle spécifique au patient15, indice fonctionnel des membres supérieurs16 et FACT-B17   à chaque étape de l’évaluation, l’intervention en physiothérapie peut comprendre une combinaison des éléments suivants : - Thérapie manuelle, exercice thérapeutique, entraînement à l’équilibre - La prise en charge du lymphœdème, comme la compression, l’exercice, le drainage lymphatique manuel, l’autogestion et les étirements ciblés. - Un programme personnalisé d’exercices aérobiques et d’exercices de musculation à la clinique, à la maison ou dans le cadre d’un programme communautaire. - L’orientation vers d’autres services de réadaptation, y compris nutrition, counseling, massothérapie, etc.

Gauche : Mesure du volume du bras droit à l’aide du péromètre. Droite : Mesure du volume du bras à l’aide de LymphaTech, une nouvelle application logicielle compatible iOS utilisant l’imagerie tridimensionnelle pour calculer le volume du bras

Les lignes directrices générales pour l’évaluation sont les suivantes : préopératoire, postopératoire précoce (2 à 4 semaines), puis à environ 3, 6, 9 et 12 mois. D’après notre expérience, la majorité des patientes évaluées au début de la phase postopératoire présentent des douleurs importantes, une limitation de l’amplitude des mouvements, un cordon axillaire et/ou des limitations fonctionnelles. Une intervention active de physiothérapie est alors amorcée. Une fois que les objectifs du traitement sont atteints, la patiente demeure sous surveillance continue en fonction de ses facteurs de risque et de son plan individuel de traitement anticancer. Bien que le MSP fournisse une feuille de route pour la réadaptation en cas de cancer du sein, nous constatons que les détours sont fréquents. L’un des défis de notre clinique a été l’évaluation préopératoire des patientes. Cela en raison de la logistique difficile de l’orientation vers une clinique communautaire au cours

des semaines très stressantes et occupées suivant le diagnostic de cancer du sein et précédant la chirurgie. Nous constatons que les patientes qui commencent le MSP au début de la phase postopératoire profitent toujours des bénéfices du dépistage précoce des effets secondaires du traitement, de l’éducation et de l’exercice fournis par le MSP. Nous avons examiné la logistique et l’impact de la mise en œuvre du MSP dans un grand hôpital du centre-ville d’Atlanta18. Les patientes ont été évaluées à la clinique chirurgicale, ce qui a facilité les évaluations préopératoire et postopératoire précoces. Cependant, les obstacles au suivi à long terme comprenaient le transport et les limitations au travail. Dans ce contexte, un intervenant-pivot en réadaptation a communiqué avec les patientes afin de confirmer leur rendez-vous de suivi, ce qui a amélioré l’efficacité du MSP. Le MSP peut être adapté à divers

contextes et aux différentes ressources disponibles. Il est idéalement individualisé en fonction du type et de la phase du traitement chirurgical et médical, des facteurs de risque pour le développement d’effets secondaires tels que le lymphœdème, du niveau d’autonomie en matière d’exercice et des préférences de la patiente.

Points de vue des patientes sur le MSP L’expérience d’une femme face au cancer du sein est complexe et touche tous les aspects de sa vie pendant et après le traitement. Les femmes déclarent souvent ne pas être informées des effets secondaires courants des traitements, dont le lymphœdème, la restriction des mouvements des membres supérieurs, la fatigue, la prise de poids, la douleur et la neuropathie périphérique induite par la chimiothérapie [NPIC]. Elles sont souvent choquées de constater que ces effets ne disparaissent pas toujours après la fin des traitements,

et qu’ils s’incrustent dans leur vie19. Les patientes atteintes d’un cancer du sein expriment des besoins importants et non satisfaits en matière d’éducation, d’information et d’intervention en réadaptation pour ces effets secondaires. Le MSP permet aux patientes d’acquérir des connaissances par l’éducation et l’information sur les effets secondaires du traitement. L’incidence et le fardeau des effets secondaires sont réduits grâce à un dépistage précoce et à une réadaptation rapide. L’intégration de l’exercice dans l’ensemble du modèle profite aux patientes à toutes les étapes de la survie. L’accent est mis sur le rôle crucial de l’exercice dans la réduction de la récidive du cancer du sein. Des programmes d’exercice individualisés en fonction des préférences de la patiente et de la phase du traitement sont proposés. D’après notre expérience, le MSP répond aux besoins souvent exprimés par les survivantes en matière d’information, d’orientation et d’intervention et améliore la qualité de vie globale des personnes traitées pour le cancer du sein.

pas continuer à danser le ballet D’après notre expérience, le MSP classique parce que cette activité répond aux besoins souvent exprimés pouvait causer un lymphœdème. par les survivantes en matière Elle était dévastée et très craintive d’information, d’orientation et face au risque de lymphœdème. d’intervention et améliore la qualité de Le traitement en physiothérapie a vie globale des personnes traitées pour été initié lors de la première visite le cancer du sein. postopératoire pour traiter la douleur, le cordon axillaire et la perte s’étaient améliorées. Tina s’est remise progressivement à l’exercice, y significative de la mobilité et de la compris à la danse. Un plan de MSP a fonction de l’épaule. été instauré pour suivre Tina tout au long de la chimiothérapie, de la radiothérapie et au-delà, si nécessaire. Neuf mois après l’intervention chirurgicale et trois mois après la fin de l’irradiation, une augmentation de 5 % du volume du bras gauche (par rapport au volume de référence) a été notée lors de l’évaluation de Tina. On a noté une enflure très légère entre les tendons fléchisseurs de son poignet gauche. On a déterminé qu’elle avait un lymphœdème léger. On lui a conseillé de poursuivre son L'éducation était intégrée à son programme de traitement, y compris : programme régulier d’exercices, en lui fournissant un manchon compressif de classe 2 à porter le jour. Lors de la • Remplacer les mythes sur le réévaluation après deux semaines, il lymphœdème par des faits n’y avait aucun signe de lymphœdème fondés sur des données et le volume était revenu au niveau de probantes base. On a conseillé à Tina de • Clarifier les facteurs de risque, continuer à faire de l’exercice et les déclencheurs et le risque d’ajuster la durée de port de son Expérience concrète du individuel de Tina manchon compressif en fonction des • Importance de la détection lymphœdème et du MSP symptômes. précoce et des signes et Tina (nom fictif), 36 ans, était mère symptômes du lymphœdème d’un enfant d’âge préscolaire Notre objectif à long terme était de précoce lorsqu’elle a été orientée en prévenir la progression du physiothérapie quatre semaines après • Importance de l'exercice - y lymphœdème de Tina. Un suivi a été compris la danse - pour les une mastectomie du sein gauche et assuré par une auto-évaluation et des patients à risque ou atteints de début de reconstruction par mesures de volume périodiques à la lymphœdème expanseur. Dix ganglions axillaires ont clinique tous les 3 à 4 mois et à des été enlevés, dont deux positifs. Tina intervalles plus longs au cours des s’est fait dire par un professionnel de Après huit traitements de années suivantes. Tina a atteint son la santé de l’hôpital qu’elle ne pourrait physiothérapie, toutes les mesures objectif et maintient son

lymphœdème à moins de 8 % depuis plus de cinq ans. Et surtout, Tina continue de s’adonner au ballet classique

Application du MSP pour les patients ayant d’autres diagnostics de cancer Presque tous les patients recevant un traitement contre le cancer ont des

effets secondaires importants, y compris un risque de lymphœdème. Le MSP pourrait s’appliquer à d’autres types de cancer et pourrait réduire l’impact du cancer en facilitant le dépistage précoce et l’intervention en réadaptation pour les problèmes communs à de nombreux cancers, comme le lymphœdème, la douleur, la NPIC, les problèmes d’équilibre et la perte fonctionnelle.

Références complètes disponibles au www.lymphedemapathways.ca

Jill Binkley, PT, MSc, CLT, FAAOMPT est physiothérapeute et fondatrice de Turning Point Breast Cancer Rehabilitation. Jill est thérapeute certifiée en lymphœdème et membre de l’American Academy of Orthopaedic Manual Physical Therapy. Elle est une ardente défenseure pour une attention accrue aux effets secondaires du traitement du cancer du sein et au rôle de la réadaptation et de l’exercice dans l’amélioration de la qualité de vie des survivantes

Éducation

Événements canadiens et internationaux Du 23 au 28 septembre 2019 Buenos Aires, Argentine XXVIIe Congrès mondial 2019 de l’International Society of Lymphology. La lymphe en mouvement – Au-delà du réseau lymphatique. www.lymphology2019.com Les 1er et 2 novembre 2019 Toronto, Canada Le Partenariat canadien du lymphœdème revient dans la plus grande ville du Canada avec son Congrès national. Le programme s’étend sur 2 jours pour les professionnels de la santé et sur 1,5 jour pour le Sommet des patients. L’événement a lieu à l’hôtel Marriott Toronto Airport. www.canadalymph.ca.