CONCEPTOS DE CICATRIZACIÓN Y REEVALUACIÓN PERIODONTAL Dra. Carla Cerutti R. Periodoncista Octubre 2013
OBJETIVOS 1. Describir principios y fases de proceso de
cicatrización en general. 2. Aplicar conceptos de cicatrización a herida periodontal. 3. Analizar concepto de Reevaluación post fase etiológica de tratamiento periodontal. 4. Señalar características de paciente periodontalmente disminuido estable o sano.
CONCEPTOS GENERALES Glossary of Periodntal Terms 2001 AAP. Proceso de Curación de herida puede resolverse mediante: Regeneración Tejidos dañados se reconstituyen (ad integrum) en arquitectura y función
Reparación Tejidos dañados son reemplazados por
tejidos que no recuperan completamente arquitectura y función cicatriz
CONCEPTOS GENERALES
FASES DE CURACIÓN HERIDA 1. FASE INFLAMATORIA O EXUDATIVA
2. FASE PROLIFERATIVA
3. FASE DIFERENCIACIÓN Y RECONSTRUCCIÓN TISULAR
FASES DE CURACIÓN HERIDA “Biology and principles of periodntal wound healing/regeneration” Polimeni G., Xiropaidis V. and Ulf M. Periodontology 2000, vol. 41, 2006, 30-‐47.
1. FASE INFLAMATORIA § Hemostasia y limpieza herida § Dilatación y aumento permeabilidad vascular § Exudado plasma sanguíneo a intersticio § Migración leucocitos PMNN fagocitosis § Liberación mediadores bioquímicamente
activos
1. FASE INFLAMATORIA Coágulo § Plaquetas, glóbulos rojos y blancos en malla de
fibrina, fibronectina, vitronectina y trombosporina. § Provee matriz provisional para migración celular § Es reservorio de factores crecimiento y citoquinas liberadas por degranulación de plaquetas activadas “Biology and principles of periodntal wound healing/ regeneration” Polimeni G., Xiropaidis V. and Ulf M. Periodontology 2000, vol. 41, 2006, 30-‐47.
1. FASE INFLAMATORIA § PMNN y Monocitos reclutados de vasos
sanguíneos por señales quimiotácticas coágulo § PMNN eliminan restos tisulares / bacterias por fagocitosis y liberación de enzimas /productos tóxicos § Acción PMNN debiera cesar a pocos días cuando son fagocitados por MF y FB § Al aumentar contaminación de herida, aumenta potencial destrucción tisular mediado por PMNN
1. FASE INFLAMATORIA § PMNN producen citoquinas proinflamatorias
que activan FB y QTC § Monocitos de sangre periférica se transforman en MF en herida § MF fagocitosis bacteriana / restos de matriz, secreción factores de crecimiento / CT que mantienen proceso reparación
2. FASE PROLIFERATIVA § Caracterizada por proliferación celular,
reconstrucción vascular y relleno zona dañada por tejido de granulación
§ Tejido constituido principalmente por nuevos
capilares sanguíneos, MF y FB + matriz extracelular que estos sintetizan. Se forma a partir de 4° día de cicatrización. Es reservorio de CT y factores de crecimiento. (Glossary of Periodontal Terms, 2001 AAP) § MF, FB y vasos sanguíneos crecen coordinadamente.
2. FASE PROLIFERATIVA § FB migran a coágulo § MF liberan CT que estimulan FB a sintetizar: ú fibras matriz extracelular soporta células
§ Angiogénesis depende de factores de
crecimiento:
VEGF céls. endoteliales dañadas/MF
3. FASE DE DIFERENCIACIÓN Y RECONSTRUCCIÓN § Caracterizada por maduración tejido y § § § §
epitelización herida Maduración colágeno Disminución presencia vascular Contracción herida por transformación de FB en fibrocitos y miofibroblastos Se completa migración epitelial desde bordes herida
3. FASE DE DIFERENCIACIÓN Y RECONSTRUCCIÓN § CICATRIZACIÓN POR 1° INTENCIÓN: Proceso finaliza con migración de células epiteliales en linea recta hacia bordes de herida por medio de movimientos ameboideos hasta encontrarse y cerrar herida
§ CICATRIZACIÓN POR 2° INTENCIÓN: Migración epitelial depende de tejido de granulación
que ofrece superficie adecuada para migración celular
FASES DE CICATRIZACIÓN
PROLIFERATIVA
PLAQUETAS PMNN MONOCITOS
Coágulo
MACRÓFAGOS FIBROBLASTOS
Tejido granulación
DIFERENCIACIÓN
FIBROCITOS CÉLULAS EPITELIALES
Tejido reparado/ regenerado
“Platelet rich fibrin: a new paradigm in periodontal regeneration” Kumar V. and.Shubhashini N. Cell Tissue Bank, 2013 14: 453-‐463. Citoquina plaquetaria
Estimula
FGF beta-‐1 Fibrinogenesis: “factor de crecimiento • QT fibroblastos, producción transformante” colágeno y fibronectina. • Inhibidores de colagenasas • QT y mitogénesis precursores osteoblásticos, deposición osteoblastos.
Inhibe
• Degradación colágeno, colagenasas
“Platelet rich fibrin: a new paradigm in periodontal regeneration” Kumar V. and.Shubhashini N. Cell Tissue Bank, 2013 14: 453-‐463. Citoquina plaquetaria
Estimula
PDGFs “factors de crecimiento derivado de plaquetas” 1.200 mol. c/ plaqueta
Mitogénesis lineas celulares mesenquimatosas. Angiogénesis (mitosis cels. endoteliales). Activación de macrófagos
IGF I y II “factor de crecimiento tipo insulina”
Proliferación y difererciación de muchos tipos celulares.
Inhibe
Regula la apoptosis
“Platelet rich fibrin: a new paradigm in periodontal regeneration” Kumar V. and.Shubhashini N. Cell Tissue Bank, 2013 14: 453-‐463. Citoquinas inflamatorias Estimula
Inhibe
IL-‐1 beta
Mediador clave: • Linfocitos T helper • Osteoclastos (TNF-‐ alfa)
• Formación ósea
IL-‐6
Amplifcador de inflamación, destrucción y remodelación: Linfocitos B: • Secreción de AC entre 120-‐400 veces Proliferación y diferenciación de linfocitos T citotóxicos Proliferación células hematopoyéticas (IL-‐3)
“Platelet rich fibrin: a new paradigm in periodontal regeneration” Kumar V. and.Shubhashini N. Cell Tissue Bank, 2013 14: 453-‐463. Citoquina infllamatoria
Estimula
Inhibe
TNF alfa “factor de necrosis tumoral alfa”
Monocitos Fibroblastos : capacidad remodelación. Neutrófilos: fagocitosis, cititoxicidad.
Modula IL-‐1 y IL-‐6
“Platelet rich fibrin: a new paradigm in periodontal regeneration” Kumar V. and.Shubhashini N. Cell Tissue Bank, 2013 14: 453-‐463. Citoquinas cicatrizales
Estimula
IL-‐4
Diferenciaciación linfocitos T helper 2 Proliferación y diferenciación de linfocitos B Acción anti-‐inflamatoria: • Receptosrantagonista de IL-‐1 (IL-‐Ra)
VEGF “factor de crecimiento vascular endotelial”
Angiogénesis: Proliferación, migración, especialización, sobrevivencia de células endoteliales
Inhibe
REPARACIÓN V/S REGENERACIÓN ü Disponibilidad de tipos celulares ü Presencia o ausencia de señales y pistas
necesarias para reclutar y estimular dichas células
“Biology and principles of periodntal wound healing/ regeneration” Polimeni G., Xiropaidis V. and Ulf M. Periodontology 2000, vol. 41, 2006, 30-‐47.
CONCEPTOS CICATRIZACIÓN PERIODONTAL § Periodonto representa sistema único en
cuerpo humano, donde confluye: ú epitelio ú tejido conectivo blando ú tejido conectivo
mineralizado Complejo de unión al diente
CONCEPTOS CICATRIZACIÓN PERIODONTAL
“Biology and principles of periodntal wound healing/ regeneration” Polimeni G., Xiropaidis V. and Ulf M. Periodontology 2000, vol. 41, 2006, 30-‐47.
§ Regeneración tisular depende de
disponibilidad de tipos celulares y señales necesarias para reclutar y estimular dichas células. § Células basales o madre responsables de regeneración periodontal residen en ligamento periodontal. § Potencial regenerativo innato de periodonto depende de “manejo de herida”.
CONCEPTOS CICATRIZACIÓN PERIODONTAL
CONCEPTOS CICATRIZACIÓN PERIODONTAL
CONCEPTOS CICATRIZACIÓN PERIODONTAL § CÉLULAS LÁBILES Alta tasa de multiplicación: epiteliales y sanguíneas
§ CÉLULAS ESTABLES Capacidad de multiplicación intermedia: fibroblastos
§ CÉLULAS PERMANENTES Baja o nula tasa de multiplicación: nerviosas y musculares
“Clinical Periodontology and Implant Dentistry” 5º Ed. 2008 Lindhe J. and Niklaus P. Lang
§ REINSERCIÓN PERIODONTAL Unión de tejido blando circundante a superficie radicular con ligamento periodontal conservado
§ NUEVA INSERCIÓN PERIODONTAL Formación de nueva unión de fibras colágenas de tejido conectivo insertadas en superficie radicular privada de ligamento periodontal (E.P. / medios mecánicos)
§ REGENERACIÓN PERIODONTAL Reconstitución de todo periodonto: ü cemento /hueso alveolar /L. P. /encía
Glossary of Periodontal Terms 4th Edition 2001 The American Academy of Periodontology
§ NUEVA INSERCIÓN: Unión de tejido
conectivo o epitelio con superficie radicular deprivada de ligamento peridontal. Esta nueva inserción puede ser por adhesión epitelial y/o adaptación o inserción conectiva y puede incluir nuevo cemento. § REINSERCIÓN: Insertarse de nuevo. Re-‐ unión de tejido conectivo y epitelial con la superficie radicular.
CONCPTOS CICATRIZACIÓN PERIODONTAL § Posterior a pulido radicular o cirugía a colgajo
con pulido radicular, la superficie radicular podría ser repoblada por 4 tipos celulares: ú Céls. epiteliales ú Céls. de tejido conectivo gingival ú Céls. óseas ú Céls. de ligamento periodontal
CONCEPTOS CICATRIZACIÓN PERIODONTAL
CONCEPTOS CICATRIZACIÓN PERIODONTAL § CÉLS. EPITELIALES Rápida migración apical de epitelio de unión, impide físicamente que células de LP recubran superficie radicular
§ CÉLS. CONECTIVO GINGIVAL Logran producción de fibras orientadas paralelamente , sin unión a superficie radicular
CONCEPTOS CICATRIZACIÓN PERIODONTAL § CÉLS. ÓSEAS Carecen de potencial de producir nueva inserción de tejido conectivo…anquilosis/ reabsorción ósea
§ CÉLS. LIGAMENTO PERIODONTAL Sólo células de LP tienen capacidad regenerar LP, hueso alveolar y cemento radicular
Situación 1: ú Post pulido y alisado radicular
cirugía a colgajo s/injerto óseo cirugía a colgajo c/injerto óseo ú epitelio de unión largo sobre superficie radicular biocompatibilizada, generalmente desde nivel pre-‐tratamiento hacia apical y con mismas características de resistencia ú Es situación clínicamente aceptable y biológicamente compatible con salud periodontal
Situación 2: ú Con exclusión física de epitelio ú Adhesión tejido conectivo a raíz….reabsorción
radicular, ocasionalmente acompañado con algo de regeneración ósea ú También es situación clínicamente aceptable
Situación 3 ú Exclusión física epitelio y
tejido conjuntivo ú Células de L.P. con capacidad de formar nuevo cemento, ligamento y hueso alveolar ú Ausencia L.P. : células óseas migran por superficie radicular… anquilosis o reabsorción radicular
REGENERACIÓN TISULAR GUÍADA Glossary of Periodntal Terms, 2001 AAP. § Procedimiento que intenta regenerar
estructuras periodontales perdidas a través de respuesta diferencial tisular. § ROG se refiere tipicamente a aumento de reborde o procedimientos regenerativos óseos. § RTG se refiere a regeneración de periodonto de inserción
REGENERACIÓN TISULAR GUÍADA Glossary of Periodntal Terms, 2001 AAP. Utiliza técnicas de barrera: PTFE expandido, poliglactino, ácido poliláctico, sulfato de calcio, colágeno, con el objetivo de excluir epitelio y téjido conjuntivo de superficie radicular o pared ósea, entendiendo que interfieren con la regeneración.
FACTORES BIOLÓGICOS DE R.P. § Karring y Nyman: sólo células de L.P. tienen
capacidad de regenerar periodonto de inserción. § Evidencia de importancia de “absorción, adhesión y maduración del coágulo de fibrina” para formación de tejido conectivo en vez de epitelio de unión largo (estabiliadad mecánica herida, acondicionamiento radicular con ácido cítrico) “Biology and principles of periodntal wound healing/ regeneration” Polimeni G., Xiropaidis V. and Ulf M.
VARIABLES CLÍNICAS Y BILÓGICAS AFECTAN R.P. Clasificación de Kornman y Robertson : § Contaminación bacteriana § Potencial de cicatrización innato § Características locales del sitio § Técnica o procedimiento quirúrgico “Biology and principles of periodntal wound healing/ regeneration” Polimeni G., Xiropaidis V. and Ulf M. Periodontology 2000, vol. 41, 2006, 30-‐47.
“Critical Size Supralveolar Periodontal Defect Model”
§ Maduración de la herida post RTG: ú 4 semanas se observa hueso, pero limitada
regeneración de cemento y ligamento periodntal funcionalmente orientado. ú 8-‐24 semanas regeneración ósea, cemento y ligamento periodontal funcional. “Biology and principles of periodntal wound healing/regeneration” Polimeni G., Xiropaidis V. and Ulf M. Periodontology 2000, vol. 41, 2006, 30-‐47.
“Critical Size Supralveolar Periodontal Defect Model”
§ Oclusión tisular conectiva no es un
requerimiento absoluto para RTG (experimentos con membranas porosas) § Cierre 1ª intención v/s falla por exposición membrana: ú Ganancia de nivel óseo en sitios de 6.5mm. sin
exposición de membrana 4.1mm. v/s 2.2mm. Con exposición de membrana.
“Biology and principles of periodntal wound healing/ regeneration” Polimeni G., Xiropaidis V. and Ulf M. Periodontology 2000, vol. 41, 2006, 30-‐47.
“Critical Size Supralveolar Periodontal Defect Model” ú Carácterírticas de defecto: RTG en defectos infraóseos estrechos, profundos y de tres paredes. Supracrestal posible, experimentalmente, generalmente no es considerado posibilidad clínica “Biology and principles of periodntal wound healing/regeneration” Polimeni G., Xiropaidis V. and Ulf M. Periodontology 2000, vol. 41, 2006, 30-‐47.
“Critical Size Supralveolar Periodontal Defect Model” ú Provisión de espacio tiene significativo efecto en
RTG, hueso alveolar ancho en la base del defecto parece mejorar estabilización del colgajo y membrana. ú Potencial regenerativo, mejor material osteoinductivo., mejor con hueso alvealar remanente de base más ancha, ausencia de L.P. en sitios IOI da diferencia significativa! “Biology and principles of periodntal wound healing/ regeneration” Polimeni G., Xiropaidis V. and Ulf M. Periodontology 2000, vol. 41, 2006, 30-‐47.
TIMING POST COLGAJO MUCOPERIÓSTICO PERIODONTAL § Minutos: formación de coágulo. § Horas: fase de inflamación inicial (PMNN y
monocitos). § 3 días: fese inflamación tardía (téjido granulación (macrófagos).
TIMING POST COLGAJO MUCOPERIÓSTICO PERIODONTAL § Minutos: formación de coágulo. § Horas: fase de inflamación inicial (PMNN y
monocitos). § 3-‐4 días: fase inflamación tardía (téjido granulación (macrófagos). “Biology and principles of periodntal wound healing/ regeneration” Polimeni G., Xiropaidis V. and Ulf M. Periodontology 2000, vol. 41, 2006, 30-‐47.
TIMING POST COLGAJO MUCOPERIÓSTICO PERIODONTAL § 7 días: coexiste inserción tejido conectivo a
superficie radicular con zonas de coágulo de fibrina en diferentes estado de maduración (depende de volumen de herida y fuentes tisulares)
“Biology and principles of periodntal wound healing/ regeneration” Polimeni G., Xiropaidis V. and Ulf M. Periodontology 2000, vol. 41, 2006, 30-‐47.
TIMING POST COLGAJO MUCOPERIÓTICO PERIODONTAL Evaluación de integridad funcional de herida periodontal madura: § Hiatt evaluó resistencia a tensión post-‐ colgajo en pequeños defectos quirúrgicos en perros: ú 3 días… 200 gr. ú 5-‐7 días… 340 gr. ú 2 sem…. 1700 gr. “Biology and principles of periodntal wound healing/ regeneration” Polimeni G., Xiropaidis V. and Ulf M. Periodontology 2000, vol. 41, 2006, 30-‐47.
REEVALUACIÓN EVALUAR: estimar, apreciar, calcular, señalar valor de algo
EFECTIVIDAD DE MANIOBRAS TERAPÉÚTICAS
CUMPLIMIENTO OBJETIVOS DE CADA FASE TRATAMIENTO
REEVALUACIÓN § Qué es Enfermedad Periodontal § Cómo se evalúa / diagnostica
§ Cómo de trata / objetivos
§ Qué y cómo se reevalua
REEVALUACIÓN Características de E.P.: a. Infecciosa
b. inmunoinflamatoria c. multifactorial d. naturaleza crónica e. sitio específica
a. Infecciosa Biofilm bacteriano Población o comunidad de microorganismos, en estructura organizada, inmersa en matriz polimérica producida por mismos microorganismos y que permite sobrevivencia de comunidad como un todo. “Completa disrupción y remoción de biofilm periodontopatógeno se requiere para éxito de tratamiento periodontal.” “Surgical and nonsurgical periodontal therapy. Learned and unlearned concepts” Heitz L., Mayfield H. And Lang N. Periodontology 2000, vol. 62, 2013, 218-‐231
b. Inmunoinflamatoria
Factores de riesgo ambientales y adquiridos
Desafío bacteriano
Respuesta inmunoinflamatoria
Metabolismo de tejidos conectivo y óseo
Factores de riesgo genéticos
Signos clínicos de inicio y progresión de la enfermedad
c. Multifactorial
BIOFILM
P E R I O D O N TI TI S
FACTORES LOCALES
HOSPEDERO SUCEPTIBLE
FACTORES GENÉTICOS
FACTORES SISTÉMICOS
c. Multifactorial Factores locales: favorecen formación y acumulación de P.B., pueden modificar alguna característica de biofilm ú Anatomía dentaria proyecciones o perlas del esmalte fisuras o alteraciones radiculares ú ú ú ú ú
Malposiciones dentarias Alteración punto de contacto Iatrogenia Tártaro Caries
c. Multifactorial Factores Sistémicos:
§ Diabetes Mellitus § Tabaco § Estrés
c. Multifactorial Factores genéticos: Hay suficiente base científica a favor de presencia de factores genéticos en aparición de periodontitis agresiva. En periodontitis crónica, en cambio, evidencia de participación genética es menos manifiesta
d. Naturaleza crónica Progresión es probablemente continua, con episodios breves de exacerbación (estallidos de actividad) y remisión localizados.
e. Sitio específica § Destrucción de tejidos de soporte dentario
3. REEVALUACIÓN § Qué es Enfermedad Periodontal § Cómo se evalúa / diagnostica
§ Cómo de trata / objetivos
§ Qué y cómo se reevalua
CARACTERÍSTICAS ENCÍA
ENCÍA NORMAL Y SANA
ENCÍA ENFERMA
SIGNOS CLÍNICOS DE INFLAMACIÓN GINGIVAL ERITEMA
COLOR: ROSA CORAL PÁLIDO
ENROJECIDA
FORMA:FILO DE CUCHILLO / FESTONEADO (BIOTIPO) POSICIÓN: CORONAL AL LAC
PÉRDIDA DE FESTONEADO PERDIDA DE BISEL VARIABLE
EDEMA
TAMAÑO: (BIOTIPO)
AUMENTADO
EDEMA
CONSISTENCIA: FIRME
BLANDA Y DEPRESIBLE
EDEMA
SUPERFICIE: PUNTEADO / OPACA
LISA Y BRILLANTE
EDEMA
EDEMA
NO SANGRA
SANGRAMIENTO AL SONDAJE
FLUIDO CREVICULAR NORMAL
SUPURACIÓN
Sondaje periodontal § Procedimiento clínico donde se introduce sonda periodontal en surco gingivo-‐dentario con objetivo de valorar daño en tejidos periodontales
Errores de sondaje
¡ presión excesiva
¡ inflamación tisular
¡ angulación
¡ obstáculos (tártaro)
¡ sonda periodontal
Sondaje  periodontal Â
SONDAJE PERIODONTAL § Profundidad de sondaje: distancia entre margen gingival y punta de sonda periodontal
§ Nivel de inserción clínico: distancia entre LAC y punta de sonda periodontal
§ Nivel de inserción relativo: distancia entre punto de referencia arbitrario relativamente estable (borde incisal, límite cervical de restauración) y punta de sonda periodontal
§ Recesión gingival, sangramiento, supuración, pared dura.
3. REEVALUACIÓN § Qué es Enfermedad Periodontal § Cómo se evalúa / diagnostica
§ Cómo de trata / objetivos
§ Qué y cómo se reevalua
OBJETIVO ACTUAL Y REALISTA § Detener progresión de EP, eliminando
inflamación gingival, corrigiendo condiciones que la causan o perpetúan y promoviendo reparación tejidos periodontales dañados
FASES TRATAMIENTO PERIODONTAL § FASE SISTÉMICA § FASE PRELIMINAR § FASE ETIOLÓGICA/
HIGIÉNICA
Reevaluación
§ FASE CORRECTIVA ú ú
Fase quirúrgica Fase rehabilitadora
Reevaluación
§ FASE DE MANTENCIÓN
QUÉ Y CUÁNDO SE REVALUA
SE REVALUA EL CUMPLIMIENTO DE LOS OBJETIVOS QUE SE HAN PLANTEADO EN CADA FASE DEL TRATAMIENTO, A TRAVÉS DE LA EFICACIA DE LAS MANIOBRAS TERAPÉÚTICAS
FASE ETIOLÓGICA § INICIAL , HIGIÉNICA, NO QUIRÙRGICA,
TERAPIA RELACIONADA CON LA CAUSA
§ Remover o controlar formación de diferentes
biofilms.
DESBRIDAMIENTO RADICULAR § PULIDO RADICULAR: Remoción de superficie
radicular (cemento o dentina) alterada por presencia de tártaro, microrganismos y endotoxinas.
§ OBJETIVO: biocompatibilizar dicha superficie y
obtener respuesta reparativa de tejidos periodontales.
DESBRIDAMIENTO/PULIDO RADICULAR El clínico debe intentar dejar superficies con mínima rugosidad “factor crítico para éxito de la terapia periodontal no-‐quirúrgica es minuciosidad de desbridamiento radiculaar y standard de higiene de paciente, más que modalidad de tratamiento (preferencia paciente y operador)” “Surgical and nonsurgical periodontal therapy. Learned and unlearned concepts” Heitz L., Mayfield H. And Lang N. Periodontology 2000, vol. 62,
3. REEVALUACIÓN § Qué es Enfermedad Periodontal § Cómo se evalúa / diagnostica
§ Cómo de trata / objetivos
§ Qué y cómo se reevalua
QUÉ-‐CÓMO-‐CUÁNDO REEVALUA § DURANTE LA FASE ETIOLÓGICA:
ú COMPROMISO, MOTIVACIÓN Y CUMPLIMIENETO DEL
PACIENTE:
MODIFICACIÓN DE HÁBITOS FRECUENCIA Y EFECTIVIDAD TÉCNICAS DE HIGIENE ORAL índices de placa
conversando
conversando mostrando demostrando
ú EVOLUCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS INFLAMATORIAS
GINGIVALES: ERITEMA EDEMA
cambio de color cambio de forma posición/tamaño consistencia/superficie
QUÉ-‐CÓMO-‐CUÁNDO REEVALUA § POSTERIOR A FASE ETIOLÓGICA § 4-‐6-‐8 sem. / 3m. / 6 m. /9 m. /12 m. § ENFOCADA A: ú GRADO DE RESOLUCIÓN DE INFLAMACIÓN GINGIVAL ú GRADO DE REDUCCIÓN DE LA PROFUNDIDAD DE
SONDAJE Y CAMBIOS EN NIVEL DE INSERCIÓN CLÍNICA ú MEJORÍA EN LA HIGIENE ORAL ú GRADO DE REDUCCIÓN DE LA MOVILIDAD DENTARIA
QUÉ-‐CÓMO-‐CUÁNDO REEVALUA § Evaluación cambios clínicos en tejidos post
tratamiento no quirúrgico no debe ser hecha antes de 4 semanas. § Mayoría de cambios durante primeros 3 meses hasta 12 meses. § 2 meses iniciales disminución densidad ósea, luego aumento considerable en próximos 4 meses. 6-‐12 meses, sólo cambios menores. “Efectos del tratamiento periodontal no quirúrgico sobre los tejidos duros y blandos” Adriaens P. and Adriaens L. Periodontology 2000 (Ed. Esp.) vol. 11, 2005, 121-‐145.
Reducción en la profundidad de sondaje
Ganancia de inserción clínica
“Efectos del tratamiento periodontal no quirúrgico sobre los tejidos duros y blandos” Adriaens P. and Adriaens L. Periodontology 2000 (Ed. Esp.) vol. 11, 2005, 121-‐145.
“Efectos del tratamiento periodontal no quirúrgico sobre los tejidos duros y blandos” Adriaens P. and Adriaens L. Periodontology 2000 (Ed. Esp.) vol. 11, 2005, 121-‐145.
“Surgical and nonsurgical periodontal therapy. Learned and unlearned concepts” Heitz L., Mayfield H. And Lang N. Periodontology 2000, vol. 62, 2013, 218-‐231.
Concepto de “profundidad de sondaje crítica” para toma de decisiones: ü Tras completación de terapia no quirúrgica y entrenamiento en higiene oral ü Representa valor de profundidad de sondaje: ü sobre el cual resultado de terapia es ganacia de
inserción clínica. ü Bajo el cual resultado de terapia es pérdida de inserción clínica.
“Surgical and nonsurgical periodontal therapy. Learned and unlearned concepts” Heitz L., Mayfield H. And Lang N. Periodontology 2000, vol. 62, 2013, 218-‐231.
Concepto de “profundidad de sondaje crítica” para toma de decisiones: ü P.S. 2.9mm. para pulido y alisado radicular. ü P.S. entre 2.9 y 5.4 mm. tratamiento no-‐ quirúrgico. ü 5.4mm. para colgajo de acceso para pulido radicular
QUÉ Y CÓMO SE REEVALUA
“Surgical and nonsurgical periodontal therapy. Learned and unlearned concepts” Heitz L., Mayfield H. And Lang N. Periodontology 2000, vol. 62, 2013, 218-‐231.
§ PACIENTE CON:
ú HIGIENE ORAL ADECUADA ú SANGRAMINETO VARIOS SITIOS AL SONDAJE ú SIN REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA DE PROFUNDIDAD
DE SONDAJE EN ESOS SITIOS ú DEMOSTRANDO COMPROMISO TRATAMIENTO FASE CORRECTIVA QUIRÚRGICA PERIODONTAL “en pacientes con sacos profundos (>6mm.) cirugía de acceso puede ser beneficiosa, entregando terapia de soporte y teniendo adecuada higiene oral”
QUÉ Y CÓMO SE REEVALUA § PACIENTE CON: ú HIGIENE BUCAL ADECUADA ú SIN SIGNOS DE INFLAMACIÓN GINGIVAL ú SIN SANGRAMINETO AL SONDAJE ú REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA DE PROFUNDIDADES DE
SONDAJE ú ESTABILIZACIÓN Y MEJORÍA EN LOS NIVELES DE INSERCIÓN CLÍNICA
DIRECTO A FASE DE SOPORTE PERIODONTAL
QUÉ Y CÓMO SE REEVALUA § PACIENTE CON: ú MALA HIGIENE ORAL A PESAR DE REPETIDAS
INSTRUCCIONES ú CARENTE DE MOTIVACIÓN PERSONAL
NO ES CANDIDATO PARA FASE CORRECTIVA PERIODONTAL, ALTO RIESGO DE RECIDIVA
vuelve a fase higiénica
T.P.S. paliativa
PACIENTE PERIODONTALMENTE DISMINUIDO § PACIENTE PERIODONTALMENTE TRATADO CON § § § § § § §
SOPORTE PERIODONTAL REMANENTE DISMINUIDO EN ALTURA. ESCASO N° DE DIENTES REMANENTES (CANTIDAD Y DISTRIBUCIÓN) MOVILIDAD DENTARIA EXTRUSIÓN DENTARIA MIGRACIÓN DENTARIA HIPERSENSIBILIDAD DENTARIA COMPROMISO DE FURCACIÓN CARIES RADICULAR
Interpretación cambios destructivos longitudinales en sitios individuales ú Falta de reproductibilidad de mediciones
clínicas… intra o inter-‐examinador
= sólo 30-‐40% de casos. 5-‐7% casos diferencias > = 2mm. progresión ú Cambios en NIC pueden reflejar mejora en status
inflamatorio es base de saco , más que verdadera ganancia de inserción clínica
“Clinical Periodontology and Implant Dentistry” 5º Ed.2008 Lindhe J. and Niklaus P. Lang
Predicción tratamiento § Nivel paciente:
progresión
ú > IG, NIC y PS -‐-‐-‐pacientes no tratados ú > NIC basales -‐-‐-‐ post-‐terapia no qca. s/anest. ú >Nº sitios PS >6mm. en reevaluación “Clinical Periodontology and Implant Dentistry”
5º Ed.2008 Lindhe J. and Niklaus P. Lang
Predicción tratamiento § Nivel sitio:
progresión
ú Sangramiento al sondaje: (+) baja predictibilidad (-‐) 98% predictibilidad estabilidad periodontal ú Sacos residuales profundos + sangramiento al
sondaje en largo plazo (24 meses)
Periodontology and Implant Dentistry” 5º Ed.2008 Lindhe J. and Niklaus P. Lang
PACIENTE PERIODONTALMENTE DISMINUIDO SANO O ESTABLE § Paciente periodontalmente tratado con
soporte periodontal remanente disminuido en altura § Ausencia signos / sintomas inflamación gingival § Profundidades sondaje compatibles con autocuidado (0 a 3 mm.) § Control placa bacteriana compatibles con salud
PACIENTE PERIODONTALMENTE DISMINUIDO SANO O ESTABLE § Estabilización o mejoría niveles inserción
clínica. § Disminución movilidad dentaria o presencia movilidad dentaria aumentada fisiológica estable. § Radiográficamente cresta ósea alveolar disminuida en altura pero con signos de aumento de densidad ósea en cortical alveolar. § Espacio ligamento periodontal normal.
“Clinical Periodontology and Implant Dentistry” 5º Ed.2008 Blackwell Publishing Ltda. Lindhe J. and Niklaus P. Lang
§ Movilidad “fisiológica” periodonto normal dentro de su alvéolo, estrecho contacto entre raíz y tejido óseo (ancho normal de LP)
§ Movilidad “patológica”
aumentada progresiva en conjunción con trauma de oclusión, reabsorción ósea activa, alteraciones inflamatorias del L.P.
“Clinical Periodontology and Implant Dentistry” 5º Ed.2008 Blackwell Publishing Ltda. Lindhe J. and Niklaus P. Lang
§ Situación I: ú Movilidad aumentada ú Ancho de LP aumentado ú Altura ósea normal
§ Situación II: ú Movilidad aumentada ú Ancho del LP aumentado ú Altura ósea reducido
AJUSTE OCLUSAL
“Clinical Periodontology and Implant Dentistry” 5º Ed.2008 Blackwell Publishing Ltda. Lindhe J. and Niklaus P. Lang
“Clinical Periodontology and Implant Dentistry” 5º Ed.2008 Blackwell Publishing Ltda. Lindhe J. and Niklaus P. Lang
“Clinical Periodontology and Implant Dentistry” 5º Ed.2008 Blackwell Publishing Ltda. Lindhe J. and Niklaus P. Lang
§ Situación III: ú Movilidad aumentada ú Altura ósea reducida ú Ancho del LP normal
c/ comfort paciente , s/ tto. s/ comfort paciente, FERULIZACIÓN OCLUSIÓN ESTABLE (sin migración , ni aumento movilidad individuales)
“Clinical Periodontology and Implant Dentistry” 5º Ed.2008 Blackwell Publishing Ltda. Lindhe J. and Niklaus P. Lang
§ Situación IV: ú Movilidad aumentada progresiva ú Ensanchamiento gradual de LP reducido
FERULIZACIÓN dientes sometidos a fuerzas de extracción durante su función
“Clinical Periodontology and Implant Dentistry” 5º Ed.2008 Blackwell Publishing Ltda. Lindhe J. and Niklaus P. Lang
§ Situación V: ú Movilidad aumentada de PFP a pesar de
ferulización no progresiva c/ comfort del paciente ACEPTADA
Conclusiones 1. Es importante la comprensión de principios y
fases de proceso de cicatrización en general, para aplicar a cicatrización de herida periodontal actual y futura. 2. Reevaluación más que una fase es una actitud, aplicar conocimientos a valoración de eficacia de medidas terapéuticas en diferentes fases. 3. Buscar obtener y monitorear permanentemente características de paciente periodontalmente disminuido estable o sano.
§ MUCHAS GRACIAS!
CONCEPTOS GENERALES Glossary of Periodntal Terms 2001 AAP.
§ CICATRIZACIÓN 1ª INTENCIÓN: Unión
primaria de herida donde bordes tisulares son aproximados hasta que ésta ocurre. § CICATRIZACIÓN 2ª INTENCIÓN: Cierre de herida donde bordes permanecen separados y cicatriza desde base y lados por formación tejido granulación.