DOLORES DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR
DR. RODRIGO DIAZ MONTERO OCLUSION – TTM – DO
OBJETIVOS
Definir dolor masticatorio Reconocer la relación entre los diferentes TTM Reconocer los principales trastornos dolorosos y funcionales que afectan a las ATM y su prevalencia Reconocer las diferentes etiologías de los TTM articulares Reconocer los diagnósticos diferenciales en relación al dolor articular Reconocer el esquema terapéutico actual para los principales TTM de origen articular
INTRODUCCION
TABLA 8-1. Apartado 11 de la clasificación de neuralgias craneofaciales de la Sociedad Internacional de Cefalea Cefalea o dolor facial asociado con alteraciones del cráneo, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca, u otras estructuras craneales o faciales Huesos craneales incluyendo la mandíbula Cuello Ojos Oídos Nariz y senos Dientes y estructuras orales relacionadas Desórdenes de la ATM Desórdenes de los músculos masticatorios
El dolor es el síntoma inicial más frecuente de alteración temporomandibular por las consultas y las molestias y preocupación que supone. La evolución de este parámetro es lo que la mayoría de los pacientes juzga como resultado del tratamiento. Rieder y cols. 1.040 pacientes (13 y 86 años), el 32 % de ellos referían dolor o molestias temporomandibulares y el 16 % presentaban dolor o molestias a la palpación a nivel muscular Dworkin y cols. 12,1% de 320.000 personas presentaban dolor temporomandibular
Para Bell, el dolor masticatorio es el dolor facial que se origina o se recibe en las estructuras músculo esqueléticas masticatorias, se localiza en la boca y en la cara, y/o aumenta por la masticación o el uso mandibular. Puede ser de origen miogénico o artrogènico
INTERRELACION ENTRE LOS DIFERENTES TIPOS DE TTM TRASTORNOS MUSCULARES
TRASTORNOS DISCALES
TRAUMATISMO
TRASTORNOS INFLAMATORIOS
TRASTORNOS DE HIPOMOVILIDAD MANDIBULAR Okeson
Dolor en la ATM artralgia masticatoria ¿ Cuales son las estructuras que pueden generar dolor ? Dolor discal ?????
I. II. III.
ARTRALGIA DE LAS ATM dolor ligamentoso y capsular dolor retrodiscal dolor artrĂtico
Importante determinar la fuente del dolor
DOLOR LIGAMENTOSO
Cambios en la relación disco-condilo (trastornos de interferencia discal) Grado determinado por los cambios morfológicos del disco y la elongación de los ligamentos Rol del pterigoideo externo superior x
x
x
Desplazamiento funcional del disco
(generalmente indoloro) Hiperactividad muscular (bruxismo) influye en la posición discal Click relación articular discal anormal
Click 煤nico en apertura
estadio temprano de trastorno de interferencia discal
el disco se adelgaza y se reposiciona mas adelante en el condilo y este termina articulando con la zona retrodiscal (click reciproco) x
Mas elongaci贸n de los ligamentos (+lamina retrodiscal superior)
x
x
Click reciproco
1) 2)
en cualquier momento de la apertura y el ruido de cierre casi siempre al final Mas desplazamiento discal: adelgazamiento de su borde posterior ligamentos mas elongados pudiendo incluso deslizarse el disco completamente bloqueando completamente la traslaci贸n condilar (bloqueo articular o dislocaci贸n funcional del disco)
bloqueo articular o dislocaci贸n funcional del disco
ruidos desaparecen ya que no hay desplazamiento discal dislocaci贸n aguda V/S dislocaci贸n cr贸nica
CARACTERÍSTICAS CLINICAS DEL BLOQUEO: I. II.
Apertura bucal disminuida (25 a 30 mm), lo que representa la rotación máxima de la ATM Si se bloquea una sola articulación, la mandíbula se desvía al lado afectado en la apertura y la lateralidad es normal al lado afectado (el condilo afectado solo rota).
25 mm
ETIOLOGIA Las alteraciones que producen estos trastornos son generalmente los traumatismos : MACRO TRAUMATISMO: fuerza súbita con los dientes separados
MICRO TRAUMATISMO: hiperactividad muscular o bruxismo e inestabilidad ortopédica mandibular
DOLOR RETRODISCAL
Corresponde al tejido conectivo laxo vascularizado e inervado que se ubican por detrás del disco Función nutrición (sinovial) Historia clínica de clicks y/o bloqueos Función del ligamento Temporomandibular Si el condilo comienza a articularse con él aparece la inflamación y el dolor, el cual se acentúa en el MIC
TRAUMA
retrodiscitis aguda
MOA en reposo dolor en MIC y morder un separador (impide el MIC)
al
en las lateralidades ipsilateral ďƒ˜ ďƒ˜
protrusion contra resistencia no duele (si en casos de mioespasmo de PEI) pueden aparecer efectos excitatorios centrales
DOLOR CAPSULAR
Se debe a la inflamación de la sinovial y de la capsula fibrosa que envuelve a la articulación == es muy difícil DOLOR al estirarse la capsula protrusion apertura bucal máxima lateralidad contralateral condilo sensible a la palpación
ETIOLOGIA: trauma (dientes separados) o inestabilidad ortop茅dica I.
II. III.
El dolor no aumenta en MIC, solo con movimientos que impliquen traslaci贸n de la capsula puede generar efectos excitatorios centrales disfunci贸n antialgica
DOLOR ARTRITICO
a) b) c)
Inflamación de las superficies articulares (avasculares y no inervadas por lo que no perciben nocicepcion) Que debe producirse entonces ? Un traumatismo (artritis traumática) Una proliferación de la sinovial (artritis reumática) Una degeneración del tejido avascular fibroso que alcanza el tejido óseo inervado (enfermedad articular degenerativa u osteoartritis)
DOLOR ARTRITICO
Inestabilidad articular V/S
Sobrecarga articular
CARACTERISTICAS CLINICAS Edema intracapsular = MOA (oclusi贸n prematura de los dientes del lado opuesto y perdida de contacto homolateral) Reabsorci贸n de la rama = vertical con sobrecarga de los dientes posteriores homolaterales durante el MIC incluso una mordida abierta anterior progresiva
Rx perdida de las corticales óseas articulares (por reabsorción) En las primeras fases de la osteoartritis la evidencia Rx puede ser escasa o nula Alteraciones del contorno como superficies aplanadas o paralelas, osteofitos o cambios en la forma condilar Cambios Rx no se relacionan directamente con el dolor
OSTEOARTROSIS v/s OSTEOARTRITIS Clínicamente: I. Presenta síntomas de capsulitis/sinovitis II. Dolor con la presión (MIC) y con los movimientos rápidos o forzados III. Dolor al morder un separador contralateral IV. Disfunción (restricción de movimiento y MOA) V. Conocer la evolución natural del proceso
SINDROME DE EAGLE
Tipo I: largo fisiológico Tipo II: elongación Tipo III: pseudo artrosis Tipo IV: cadena de huesos Tipo V: osificación completa Langlais 1986
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Los dolores artralgicos intermitentes están relacionados con la biomecánica articular (efectos excitatorios centrales nulos) El dolor es bien localizado en la zona de la ATM y su respuesta es bastante fiel a la palpación y manipulación La artralgia inflamatoria (dolor retrodiscal, capsular y artrítico) producen dolores referidos y co-contracción muscular
I.
II.
III. IV. V.
Artralgias de origen no masticatorio (hiperuricemia, la artritis reumatoide, infecciones, artritis traumática),donde el tratamiento multidisciplinario es necesario Tejido cicatrizal doloroso en la articulación (por cirugía o lesiones lacerantes de la ATM) Dolor referido en la zona articular (músculos o glándulas salivales) Síndrome de Eagle Neuralgia glosofaríngea (dolor neuropatico)
ESQUEMA TRATAMIENTO
Ejercicios de movilización mandibular Distracción manual Movilización manual complejo discocòndilo Corrección de la postura corporal Técnicas de relajación (alivio del dolor) Férulas orales acrílicas Tratamiento farmacológico Update in orofacial pain 2004 Rev. Sociedad esp de dolor 2005
TRATAMIENTO
Al principio del trastorno el problema esta centrado en las inserciones discales, luego pasa a complicarse con la capsula y la sinovia y cuando los ligamento discales están totalmente elongados, el dolor retrodiscal es la queja mas frecuente. Evolución natural de estos trastornos (progresión a osteoartritis)
En caso de trastornos articulares internos sintomáticos el tratamiento se reduce a: 1.
2.
3. 4.
5.
Educación sobre el trastorno, su evolución e indicaciones de restricción Tratamiento físico para el dolor (calor, frió, etc) y para la movilidad articular (distracción y movilización articular) Tratamiento farmacológico (AINES) Tratamiento con férula oclusal (férula de reposición anterior v/s férula de relajación o en céntrica) Tratamiento quirúrgico para recapturar el disco Rev. Sociedad esp de dolor 2005
Educaci贸n sobre el trastorno, su evoluci贸n e indicaciones de restricci贸n
Tratamiento fĂsico para el dolor y para la movilidad articular Estiramiento con frĂo y/o calor Ultrasonidos, iontoforesis, Masajes ,manipulaciĂłn mandibular
Tratamiento farmacol贸gico (AINES)
Tratamiento farmacológico (AINES)
Capsaicina tópica en ATM = 50% en 4 semanas (= placebo) Glucosamina y condroitin sulfato via oral (1500 – 1200 mg) x 12 semanas laxitud, ruidos y uso de analgésicos Corticoides ( + / -) Acido hialurónico Update in orofacial pain 2004
Tratamiento con férula oclusal (férula de reposición anterior v/s férula de relajación o en céntrica)
Tratamiento con férula oclusal (férula de reposición anterior v/s férula de relajación o en céntrica)
Indicaciones de uso 66% v/s 25% ruido v/s dolor 28% en dolor + ruidos (pobre) 75% ruidos articulares ASINTOMATICOS (éxito) Que dicen los estudios a largo plazo Bell y Okeson
Tratamiento reversible y no invasivo Valor diagnostico de las férulas Identificar relación causa efecto previo al tratamiento irreversible Descartar factores etiológicos (rol de la oclusión en los TTM) Reducción de síntomas (70 a 90%) De que depende el uso de la férula? elección-preparación-ajuste-colaboración
Tratamiento quirĂşrgico para recapturar el disco
BIBLIOGRAFIA
Tratamiento de oclusión y afecciones teporomandibulares, Okeson Dolor facial, Bell – Okeson Disfunción Craneomandibular, Maglione Detección precoz de los trastornos temporomandibulares, Sosa G. Disfunción de la articulación tempóromandibular, Isberg A. Manifestaciones pato-fisiologicas de los TTM, Pino C. El Dolor, Paeile C. Apuntes Clínica del dolor y TTM escuela de odontología UDP 2012, Díaz y col. Tópicos de odontología integral, Romo y col.