Día
Mes
Año
ENCUESTA No.
MI BARRIO “LAS DOS AGUAS” EN CIFRAS FICHA DE CENSO COMUNITARIO Manzana No.
Casa No.
Familia No.
Dirección Residencia: _____________________________________________________
M.C.F Nombres y Apellidos
Núm. Documento de Identidad EPS Si No
Dirección de Residencia
Tel.
Profesión u Oficio
EMAIL:
Tipo de Sangre
1. PERSONAS DE LA FAMILIA P A
NOMBRE COMPLETO
SEXO H
M
ETNIA A
I
FECH. Tipo M NAC. Doc.
DOC. DE IDENTIFICACION
ESCOLARIDAD
OCUPACION
EPS
Tipo de DISCAPACIDAD Sangre SI NO
DESPLAZADO
SI
NO
¿Alguna persona del hogar padece, Hipertensión, Diabetes o convulsiona? SI ___ NO ___ lasdosaguas82@yahoo.com
2/05/2016
1/3 Mi Barrio en Cifras
2. DE LA RESIDENCIA O VIVIENDA 2.1 Tipo de Vivienda
2.2 Tenencia
CASA APTO CUARTO IMPROVISADA
PROPIA: ARRIENDO: FAMILIAR OTRA
2.3 Material Predominante /Servicios Públicos
2.4 Tecnología
El piso es de: El techo es de: Las paredes son de: Servicios públicos: Energía Gas Acued Alcan. Tel. Fij
Computador Teléfono Intelig. Internet
Portátil Escritorio Si No Fijo Móvil
Nombre del propietario: ________________________________________________________________________________________ 2.5 Animales dentro de la Vivienda ANIMALES Cuantos Gatos Perros Equinos Roedores otros
2.6 Riesgos
2.7 Manejo de Residuos Sólidos
RIESGO DE INUNDACION DE LA VIVIENDA Zona inundable Margen del rio Zona de deslizamiento
SI
NO
Otro: (¿Cual?)
RECICLADOS: RECOGIDOS: CONTENEDOR: QUEMADOS: TIRADOS AL RIO: ENTERRADOS:
3. ACTIVIDAD DEPORTIVA, ARTÍSTICA Y/O CULTURAL Hay personas del hogar que practican (o les gustaría practicar) algún deporte, actividad artística o cultural: SI __ NO___ ¿QUIÉN? ¿CUAL?
Nombres y Apellidos
Encuesta No.
Actividad Deportiva
lasdosaguas82@yahoo.com
Actividad Artística
Actividad Cultural
2/3 Mi Barrio en Cifras
*Cuantos están desempleados
En qué profesión u oficio se pueden desempeñar
__________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
4. OPINIONES Y SUGERENCIAS ¿Cuál considera usted que es el principal problema que aqueja a nuestro Barrio? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Qué sugerencias plantea para resolver el problema mencionado? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
FIRMA DEL ENCUESTADOR
FIRMA DEL ENCUESTADO
Nota: Si requiere anotar algún comentario o referirse a cualquier aspecto planteado por el encuestado no considerado en el formato utilice el respaldo de las hojas de la encuesta.
5. PERSONAS POR EDAD Y SEXO Cuantas personas viven aquí: Cuantas de 0 a 5 años Cuantas de 18 a 25 años
Cuantas de 6 a 13 años
Cuantas de 14 a 17 años
Cuantas de 26 a 40 años
Cuantas de 41 a 60 años
Cuantas de 61 a más años POR SEXO: *HOMBRES _____ * MUJERES _____
Encuesta No.
lasdosaguas82@yahoo.com
3/3 Mi Barrio en Cifras