HOSPITAL DEL DÍA
INCIDENCIA:
1-2% en hipertensos no o mal controlados
PERO :
•EN U.S.A 30% DE LOS HIPERTENSOS, ESTAN
OPTIMAMENTE CONTROLADOS, EN MÉXICO Y ARGENTINA 5% ????? •50% DE LOS HIPERTENSOS NO SABEN QUE LO SON •70% DE LOS HIPERTENSOS REQUIEREN TERAPIA MÚLTIPLE •¿CUÁL ES EL ESTADO ACTUAL DE LA BATALLA CONTRA LA HTA?
•ABRUPTO Y MARCADO INCREMENTO DE LA
PRESIÓN ARTERIAL •EN RELACIÓN AL VALOR DE REFERENCIA DEL PACIENTE •CAUSANDO UN DAÑO AGUDO O RÁPIDAMENTE PROGRESIVO DE ÓRGANOS DIANA
COMPLICACIONES : •CARDIOVASCULARES •RENALES •DEL S.N.C. •MUERTE •EL TRATAMIENTO EXCESIVO TAMBIÉN LLEVA A GRAVE MORBILIDAD Y MUERTE
CLASIFICACIÓN • EMERGENCIAS • PSEUDOEMERGENCIAS • URGENCIAS
MÁS APROPIADO SERÍA: EMERGENCIAS CON CARÁCTER
INMEDIATO ( NOMBRE ACEPTADO: EMERGENCIAS)
EMERGENCIAS CON CARÁCTER MEDIATO
( NOMBRE ACEPTADO: URGENCIAS)
EMERGENCIA: •DESCOMPENSACIÓN RÁPIDA DE LA FUNCIÓN DE
UN ÓRGANO VITAL •SE REQUIERE INMEDIATA REDUCCIÓN DE LA PRESIÓN •HABITUALMENTE CON MEDICACIÓN PARENTERAL •USUALMENTE EN UN MEDIO APROPIADO: MONITORIZACIÓN CON CAPACIDAD DE RESPUESTA A COMPLICACIONES POTENCIALES
EN GENERAL CON HTA DIASTÓLICA > 120 MM.HG
•HTA MALIGNA CON PAPILEDEMA •ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA •HTA EN EL CONTEXTO DE ACV, HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA T.C.E •DISECCIÓN AÓRTICA AGUDA •INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA* •SÍNDROME CORONARIO AGUDO* •HTA POST BY PASS CORONARIO •CRISIS DE FEOCROMOCITOMA (CON DAÑO ÓRGANO DIANA)+
EMERGENCIA HIPERTENSIVA •INTERACCIÓN DE ALIMENTOS Y FÁRMACOS
CON INHIBIDORES DE LA MAO •ABUSO DE COCAÍNA (CON DAÑO A ÓRGANO DIANA) •HIPERTENSIÓN DE REBOTE POR SUSPENSIÓN BRUSCA DE CLONIDINA (CON DAÑO A ÓRGANO DIANA)+ •REACCIÓN IDIOSINCRÁTICA A FÁRMACOS (ATROPINA) CON DAÑO A ÓRGANOS DIANA •ECLAMSIA
DIFERENCIAS ENTRE HTA: ACELERADA, MALIGNA, ENCEFALOPATÍA •PAM > 120 mm Hg, HEMORRAGIA RETINIANA,
EXUDADOS
ACELERADA
PAPILEDEMA
MALIGNA
ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA
•PÉRDIDA DE LA AUTO REGULACIÓN CEREBRAL •PERSONAS CON PRESIÓN NORMAL PREVIA, O: •CON HTA CRÓNICA y MARCADA NUEVA
ELEVACIÓN: PAM> 150 mm Hg •CURSA CON: •CEFALEA •IRRITABILIDAD •ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA
URGENCIAS HIPERTENSIVAS
•PAD > 120
•SIN EVIDENCIA DE DAÑO AGUDO O
PROGRESIVO A ÓRGANOS BLANCO •SIN SÍNTOMAS O SÍNTOMAS MÍNIMOS •RIESGO NO INMEDIATO DE DAÑO •LA REDUCCIÓN DE LA P.A. PUEDE SER EN HORAS O DÍAS •USUALMENTE CON MEDICACIÓN ORAL •HABITUALMENTE AMBULATORIAMENTE
URGENCIAS HIPERTENSIVAS A)HTA grave acelerada B)Crisis feocromocitoma C)Suspensi贸n brusca de medicamentos E)HTA en el pre y post operatorio F)Reacci贸n a f谩rmacos
PSEUDOEMERGENCIA •CAUSA:
DESCARGA SIMPÁTICA INTENSA POR: •DOLOR •HIPOXIA •HIPERCAPNIA •HIPOGLICEMIA •ANSIEDAD •ESTADO POST ICTAL TRATAMIENTO DE LA CAUSA
ETIOLOGÍA •HTA CON TTO. ADHESIÓN INADECUADOS •ENFERMEDADES SUBYACENTES: PARÉNQUIMA
Y RENOVASCULAR, VASCULITIS, FEOCROMOCITOMA, PREECLAMSIA, QUEMADURAS, T.C.E. •FÁRMACOS/DROGAS: AINES, ANOREXÍGENOS, ANFETAMINAS, ANTIGRIPALES, TRICÍCLICOS, INH.MAO, SIMPÁTICO MIMÉTICOS, COCAÍNA, ÉXTASIS, ENERGIZANTES
ETIOLOGÍA
•HIPERCATECOLAMINEMIA: (PSEUDOEMERGENCIAS)
MEDICAMENTOS/DROGAS, ALIMENTOS/MEDICAMENTOS(REGALIZ, EFEDRA, MAHUANG, GINKO BILOBA) •FACTORES DE RIESGO: SEXO, RAZA,TABACO, ANTICONCEPTIVOS, EDAD MEDIANA, ESTADO SOCIOEC. •HIPERTENSIÓN POST OPERATORIO: BY PASS, VASCULAR PERIFÉRICA.
LA HTA SEVERA AMENAZA LÍNEAS DE SUTURA Y PROMUEVE HEMORRAGIA
FISIOPATOLOGÍA
•VASOCONSTRICCIÓN PERIFÉRICA ABRUPTA •Norepinefrina/Angiotensina II •AUMENTO DE LA POSTCARGA •DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO •DISMINUCIÓN DEL FLUJO RENAL
INSUFICIENCIA V. IZQ. •DEPLECIÓN DE VOLUMEN
ISQUEMIA : Norepinefrina/Angiotensina II
AUTORREGULACIÓN Mantenimiento del flujo sanguíneo a niveles constantes pese a fluctuaciones de la presión arterial. El órgano más vulnerable: cerebro Exceso de flujo: EDEMA
>P.I.C
ISQUEMIA
PROTECCIÓN DE FLUJOS: >PAM = VASOCONSTRICCIÓN <PAM = VASODILATACIÓN
PPC = PAM – PIC PAM = PAD + 1/3 PP
AUTORREGULACIÓN • EN NORMOTENSOS LOS LÍMITES ESTÁN ENTRE 50 A 150 mm Hg
DE PAM
•EN HIPERTENSOS CRÓNICOS ESTOS VALORES SUBEN • POR TANTO HAY HIPOPERFUSIÓN CON VALORES “NORMALES” •
SI LA PPC CAE BAJO LOS LÍMITES DE AUTORREGULACIÓN
HIPOPERFUSIÓN CEFALEA NÁUSEA MAREO DEPRESIÓN SENSORIAL LETARGO
INFARTO CEREBRAL SI LA PAM EXCEDE AUTORREGULACIÓN:
HIPERPERFUSIÓN > PIC EDEMA CEREBRAL
AUTORREGULACIÓN LA REDUCCIÓN EXCESIVA DE LA P.A. PUEDE LLEVAR A: DAÑO NEUROLÓGICO PERMANENTE
•A.C.V •CEGUERA •PARÁLISIS •COMA •I.M •MUERTE
EXÁMENES
•ECG •GLUCEMIA CAPILAR •BIOMETRÍA (HEMÓLISIS)
QUÍMICA(AZOEMIA) •EMO (HEMATURIA PROTEINURIA MODERADAS A GRAVES) •Rx TÓRAX (EDEMA PULMONAR)
TRATAMIENTO LA PRESENCIA DE DAÑO AGUDO O RÁPIDAMENETE PROGRESIVO DE ÓRGANOS DIANA, Y NO LA CIFRA DE PRESIÓN ARTERIAL, DETERMINA SI LA SITUACIÓN ES UNA EMERGENCIA O UNA URGENCIA
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO •ROMPER EL CICLO DE LA R.V.S . HTA •PRESERVAR EL GASTO CARDIACO Y … •FLUJO SANGUÍNEO RENAL •LIMITAR DAÑO A ÓRGANOS BLANCO
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS OBJETIVO:
•REDUCCIÓN INMEDIATA Y CONTROLADA DE LA P.A. •PACIENTE MONITORIZADO
•REDUCCIÓN CONTROLADA: EN MINUTOS A HORAS •LÍMITE DE LA AUTORREGULACIÓN
25% DE LA PAM
•DESCENSOS POSTERIORES EN DÍAS A SEMANAS PARA ENCAJAR
MECANISMOS DE AUTORREGULACIÓN
•EXCEPCIONES: •DISECCIÓN AÓRTICA •INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA •EDEMA PULMONAR
FISIOPATOLOGÍA
•VASOCONSTRICCIÓN PERIFÉRICA ABRUPTA •Norepinefrina/Angiotensina II •AUMENTO DE LA POSTCARGA •DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO •DISMINUCIÓN DEL FLUJO RENAL
INSUFICIENCIA V. IZQ. •DEPLECIÓN DE VOLUMEN
ISQUEMIA : Norepinefrina/Angiotensina II
•DEBEN EVITARSE DIURÉTICOS Y BETABLOQUEANTES EXCEPTO: DISECCIÓN AÓRTICA INFARTO MIOCÁRDICO EDEMA PULMONAR LOS IDEALES SERÁN LOS QUE DISMINUYAN LA POSTCARGA: •NITROPRUSIATO •NITROGLICERINA •HIDRALACINA
FÁRMACOS I.V EN CRISIS HIPERTENSIVAS •NITROPRUSIATO: 0,24-10 UG/k/min peligro en
Insuficiencia renal(tiocianato) y hepática(cianuro) • NITROGLICERINA: de elección en isquemia, IAM, edema pulm.bypass.EVITAR EN ACV CON PIC ALTA •LABETALOL •NICARDIPINA •FENTOLAMINA •HIDRALACINA: bolo 10-20mg IV c/30’ luego c/3-8h •Uso limitado a la eclamsia •FENOLDOPAM •ENALAPRIL
ENALAPRIL AMP. 2ml con 1,25mg/ml • 1,25mg=1/2 fco. lento en no menos de 5' o
diluido en 50ml de DA5% o Ringer •Inicio del efecto a los 15' y es máximo en 1 a 4 h. • Si la respuesta es inadecuada a la 1h, se repite 0,625mg=1/2 ml IV •Mantenimiento 1cc(1,25mg) c/6h pueden usarse hasta 5mg c/6h= 2 frascos c/6h
MEDICACIÓN ORAL EN LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS 1. CAPTOPRIL : 25 A 50mg P.O INCIALMENTE
C/30’ luego c/4h • INICIO DE ACCIÓN EN 15 A 30’ • BAJO RIESGO DE HIPOTENSIÓN: DEPLECIÓN DE VOLUMEN, ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL , RENINA ALTA, INSUFICIENCIA RENAL • LA VÍA SUBLINGUAL ES EFECTIVA SOLO EN 50% de pacientes
MEDICACIÓN ORAL EN LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS 2. CARVEDILOL: BLOQUEADOR α y β 3:1 iniciar dosis bajas: 12,5mg PO riesgo de colapso cardiovascular SI HAY DEPLECIÓN DE VOLUMEN • INICIO DE LA ACCIÓN EN 30’ A 2H • EVITAR EN FALLA CARDIACA, BLOQUEO AV II o III° BRONCOESPASMO 3. SI LA SITUACIÓN LO AMERITA, PUEDE INICIARSE PRIMERO CAPTOPRIL Y LUEGO CARVEDILOL SEGÚN RESUESTA 4. CLONIDINA: α agonista central= sedación, inicio 30-60’ • Puede darse c/h descenso seguro, puede haber rebote.
MEDICACIÓN ORAL EN LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS NIFEDIPINA EN CÁPSULAS VÍA SUBLINGUAL 1.Hipotensión grave 2.Síncope 3.Isquemia transitoria cerebral y cardiaca 4.ACV 5.IAM 6.CONTRAINDICADO EN CRISIS HIPERTENSIVAS DESDE HACE MÁS DE 20 AÑOS
CRISIS HIPERTENSIVA EN EL CONTEXTO DE UN ACV 1. DEBE BALANCEARSE EL RIESGO HTA/ FLUJO ÁREAS MENOS PERFUNDIDAS 2. SI LA P.A. ES < 180/105 NO TRATAR 3. SI LA P.A. ESTÁ ENTRE 180/105 A 230/120 MÁS DE UNA HORA: INICIAR TRATAMIENTO 4. SI LA P.A. ES > 230/120 MÁS DE 20 MINUTOS: INICIAR TRATAMIENTO 5. OBJETIVO: 160/100 A 175/110 SI LA P.A ERA NORMAL, Y 180/110 A 185/120 PARA HIPERTENSOS CRÓNICOS
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HOSPITAL DEL DÍA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR