DISLIPIDEMIAS MANEJO ACTUAL by Carlos Eduardo Velasco

DISLIPIDEMIAS: MANEJO ACTUAL Dr. Santiago Carrasco D. MEDICINA INTERNA

CASO CLINICO       

Varón de 55 años previamente sano. Ejecutivo. Acude a la consulta para un chequeo clínico luego de 5 años. Tenía una actividad física regular, caminata de 5 a 6 Km diarios. Fumador de un paquete de cigarrillos diario desde hacía 35 años. No tomaba medicación alguna. Consumo de alcohol escaso

CASO CLINICO Su padre sufrió un IAM a los 78 años, pero seguía vivo a los 83 años.  Estaba casado.  No tenía hermanos.  Tiene 4 hijos sanos.  Realiza bien su estresante trabajo. 

CASO CLINICO        

La exploración física demuestra: TB 36.8°C. FC 68 x´ FR 16 x´ TA 150/96. Aspecto general sano, estatura 173 cm., peso 80 Kg. IMC 26.7 La totalidad de la exploración fue normal.

CASO CLINICO Exploraciones complementarias:  Biometría hemática, BUN, Electrolitos, Ac. Úrico y glucemia en ayunas normales.  Colesterol total 280 mg/dl  Colesterol LDL 220mg/dl  Colesterol HDL 35 mg/dl  Triglicéridos 190 mg/dl 

THE PROCESS OF RATIONAL PRESCRIBING Step 1: Define the patient's Problem. Step 6: Monitor (and stop?) Treatment.

Step 2 Specify the therapeutic Objective.

Step 5: Give information, instructions and Warnings.

Step 3: Verify the suitability of your P-treatment Step 4: Start the treatment.

DISLIPIDEMIAS 

DEFINICION: Abnormalities in the serum levels of LIPIDS,  including overproduction or deficiency.  Abnormal serum lipid profiles  may include high total CHOLESTEROL,  high TRIGLYCERIDES, low HIGH DENSITY  LIPOPROTEIN.



Enfermedad Arterial Coronaria DISLIPIDEMIAS Hipertensi贸n Arterial

Factores De Riesgo Cardiovascular

Tabaquismo Diabetes Mellitus

Estilo de vida

Edad Herencia Sexo

La Enfermedad Arterial Coronaria: el Asesino Numero 1 1% 1%

20%

49%

5% 5%

17%

CORONARIA EVC HTA ICC ATEROS CONGENITOS FR OTROS

Cada 2 segundos muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis. AHA 2000 Heart and Stroke Facts.

N° ORDE N

CÓDIG O CIE-10

CAUSAS

NUMERO DE MUERTES

TASA **

1°

068

Enfermedades del Corazón ***

4,830

9.0

37.6

2°

069

Enfermedades Cerebro Vasculares

2,909

5.4

22.7

3°

052

Diabetes Mellitus

2,434

4.5

19.0

4°

074

Neumonía

2,428

4.5

18.9

5°

067

Enfermedades Isquémicas del Corazón

2,296

4.3

17.9

6°

066

Enfermedades Hipertensivas

2,195

4.1

17.1

7°

096

Accidentes de Transporte

2,014

3.8

15.7

8°

102

Agresiones

1,771

3.3

13.8

9°

029

Tumor Maligno del Estómago

1,465

2.7

11.4

10°

080

Enfermedades del Hígado

1,410

2.6

11.0

Síntomas, Signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte

6,714

12.5

Las demás causas de mortalidad

23,055

43.1

TOTAL DEFUNCIONES

53,521

100.0

Población Estimada

12,842,578

CLASIFICACION DE LAS DISLIPIDEMIAS DLP I : Quilomicrones.  DLP II a : Hipercolesterolemia pura.  DLP II b : Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia.  DLP III : C-IDL y Quilomicrones.  DLP IV : Hipertrigliceridemia pura.  DLP V : Combinada. 

Fen otip Lipoproteìna elevada o

Elevaciòn lìpidos

Quilomicrones

Triglicéridos

II a

C-LDL

II b

Aterogenicida

Frecu encia

Ninguna

<1 %

Colesterol

+++

10 %

C-LDL y C-VLDL

Colesterol y triglicéridos

+++

40 %

III

C-IDL y quilomicrones

Triglicéridos y colesterol

+++

<1 %

C-VLDL

Triglicéridos

45 %

C-VLDL y quilomicrones

Triglicéridos y colesterol

CLASIFICACION DE LAS DISLIPOPROTEINEMIAS CON BASE AL PERFIL LIPIDICO. HIPERCOLESTEROLEMIA AISLADA.

Está solamente aumentado el colesterol total a expensas del colesterol LDL.

DISLIPOPROTEINEMIA MIXTA.(Está aumentado tanto el

Aumento del LDL y VLDL.

colesterol total como los triglicéridos). Aumento de IDL.

HIPERTRIGLICERIDEMIA AISLADA.

Exógena. Mixta. Endógena.

Fosfolípidos Colesterol (libre)

Apoproteínas

Triglicéridos Colesterol (éster)

Núcleo Membrana de lípidos

Esquema de la estructura de una lipo-proteína

ESTRUCTURA DE UNA LIPOPROTEÍNA

Partículas Aterogénicas Medidas:

VLDL

VLDLR

Apolipoproteina B No-HDL-C

IDL

Lipoproteinas ricas en triglicéridos

LDL

LDL Pequeña y Densa

TG rich lipoproteins

Dislipidemia y aterogĂŠnesis

ATEROESCLEROSIS 



El colesterol de las LDL que se acumula en el sitio de la disfunción endotelial, es oxidado por las células endoteliales.

ATEROESCLEROSIS 

El colesterol de las LDL oxidado, estimula la liberación de substancias de las células endoteliales, que promueven la adhesión de los monocitos.

ATEROESCLEROSIS 



Los monocitos ingieren más rápidamente al colesterol oxidado de las LDL y son transformados en macrófagos que oxidan adicionalmente al colesterol de las LDL.

ATEROESCLEROSIS 

Cuando los macrófagos se saturan con LDL colesterol, toman la apariencia espumosa, por lo que se les conoce con el nombre de células espumosas (Células de Foam) que son la base para el asentamiento de los depósitos de grasa.

ATEROESCLEROSIS Estimula la infiltración de monocitos y la migración y proliferación de músculo liso. Estimula la adherencia y agregabilidad plaquetaria por disminución de la producción endotelial de oxido nítrico (NO) e incremento en la producción de prostaciclina I2.

ATEROESCLEROSIS Cambios en la actividad procoagulante del endotelio y reducción de la actividad fibrinolítica. Contribuye a la apoptosis de las células endoteliales y del músculo liso. Induce disfunción endotelial por incremento del shear stress y la aumento plasmático de homocisteína. Disrupción plaquetaria y/o remodelado vascular por incremento en la expresión de metaloproteinasa de la matriz.

LA FRICCIÓN DE LA SANGRE SOBRE EL ENDOTELIO INCRMENTA LA PRODUCCIÓN DE ON. AUMENTO DE PRESIÓN SOBRE LA PARED LA INHIBE Y FAVORECE LA VASOCONSTRICCIÓN, FACILITA LA COAGULACIÓN, SE LIBERAN FACTORES DE CRECIMIENTO Y MOLÉCULAS DE ADHESIÓN VCAM-I (MOL DE ADH VASC), ICAM (MOL DE ADH INTERCEL), MCP (PÉPTIDO QUIMIOTÁCTICO DE MONOCITOS) Circulation 2002;105:1135-43

FACTOR NUCLEAR KAPPA DE LOS LINFOCITOS B LA ATEROSCELOSIS SE ACELERA POR CÉLULAS INFLAMATORIAS ASI COMO POR CITOQUINAS, Y FACTORES QUIMIOTACTICOS, MOLÉCULAS DE ADHESIÓN CUYO MECANISMO DESCENCADENANTE SE ACTIVA A TRAVÉS DEL FACTOR NUCLEAR KAPPA DE LOS LIFOCITOS BETA (NFkB)

LIPOPROTEINAS DE ALTA DENSIDAD Efecto de la HDL en el transporte reverso del colesterol desde los tejidos periféricos al hígado. Efecto protector de la función endotelial. Efecto inhibitorio directo en la oxidación de las LDL porque induce inhibición de la sobrexpresión de ICAM1, VCAM-1 en la superficie de la célula endotelial (efecto antiinflamatorio de las HDL). Efecto antioxidante: Previene la oxidación de las LDL mediado por la presencia de las enzimas paraoxonase y la PAF acetylhidrolasa.

THE PROCESS OF RATIONAL PRESCRIBING

Step 1: Define the patient's Problem. Step 6: Monitor (and stop?) Treatment.

Step 2 Specify the therapeutic Objective.

Step 5: Give information, instructions and Warnings.

Step 3: Verify the suitability of your P-treatment Step 4: Start the treatment.

Objetivos Fundamentales de las Guías Norteamericanas

Europeas

Consenso Mexicano

OMS

de Lípidos

Control óptimo de los factores mayores de riesgo cardiovascular Promover estilos de vida saludable Incidencia de eventos vasculares coronarios, cerebrales y periféricos __de tipo Isquémico Prevenir la discapacidad y la muerte prematura Conocer y utilizar fármacos probados en la prevención y tratamiento de __las enfermedades cardiovasculares

¿CUAL ES EL DECISIÓN TERAPEUTICA CORRECTA?

Introducción

La “Biblia” de la MBE

Introducci贸n

Introducción

El “gurú” de la MBE

David L. Sackett

Introducción

Qué es MBE Es el proceso de traducir problemas clínicos en preguntas y luego encontrar, evaluar y usar sistemáticamente resultados de investigación para tomar decisiones clínicas Rosenberg W. BMJ 1995;310:1122-6

Introducción

Por qué MBE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Diversidad de intervenciones Cambios constantes Costos crecientes Conflictos de interés Problemas médico-legales Desarrollo de la investigación Intereses de los pacientes

La búsqueda

MEDLINE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Inglés Alemán Ruso Francés Japonés Italiano Español Polaco Chino Checo

78,1% 4,6% 3,8% 3,7% 2,2% 1,7% 1,5% 0,9% 0,8% 0,5%

Idiomas (55)

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Portugués Holandés Sueco Danés Húngaro Noruego Rumano Búlgaro Croata Finlandés

Actualizado agosto 2007

0,37% 0,33% 0,29% 0,29% 0,22% 0,20% 0,16% 0,13% 0,11% 0,10%

La búsqueda 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.

Ucraniano Eslovaco Hebreo Serbio Turco Coreano Griego Afrikaans Lituano Islandés Thai Esloveno Bosnio Árabe Indonesio Persa Azerbaijani Catalán

15934(0.1%) 15262 15199 14336 6500 4902 3128 2394 863 745 647 590 416 247 224 120 85 70

39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55.

Macedonio Albanio Armenio Esperanto Georgiano15 Malayo Hindi Latín Letonio Kinyaruanda Estonio Pushto Gaélico Maorí Sánscrito Vietnamita Malayalam

Actualizado agosto 2007

59 52 41 26 9 7 6 6 4 3 2 1 1 1 1 1 (0.00001%)

La búsqueda

MEDLINE

• 2007 (n = 758,228) Inglés Chino Francés Alemán Español Japonés

91,61% 2,00% 1,19% 1,02% 0,90% 0,88%

Ruso Portugués Polaco Italiano Holandés Otros

0,79% 0,32% 0,26% 0,24% 0,17% 0,64%

La bĂşsqueda

1. Buscar la palabra clave.

ecu007 277M32

American Diabetes Association Risk Stratification Based on Lipid Levels in Adults with Type 2 Diabetes

Risk High Borderline Low

Risk Stratification (mg/dL) LDL HDL Cholesterol Cholesterol‡ Triglycerides ≥130 <35 ≥400 100–129

35–45

200–399

<100

>45

<200

Gotto A. Lipid management in diabetic patients: lessons from prevention trials. American Journal of Medicine Volume 112 Suppl 8A • June 3, 2002

GUIAS DE IDENTIFICACION Y TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES EN ALTO RIESGO Guidelines

Definition of highrisk patient

When to start drug therapy in high-risk patients

LDL-C goal

NCEP ATP III

CHD or CHD risk equivalents (other forms of atherosclerotic disease, diabetes, or multiple risk factors that confer a 10-year risk for CHD >20%)

LDL-C ≥130 mg/dL

<100 mg/dL

ADA

Adults with type 2 diabetes and CHD, PVD, or CVD (does not discuss patients without diabetes)

LDL-C ≥100 mg/dL

<100 mg/dL

Joint European

CHD risk ≥20% over next 10 years

TC ≥190 mg/dL and/or LDL-C ≥115 mg/dL

<115 mg/dL

Estudios clĂnicos posteriores al ATP III HPS (simvastatin 40) PROSPER (pravastatin 40) ALLHAT-LLT (pravastatin 40) ASCOT-LLA (atorvastatin 10) PROVE IT (pravastatin 40 vs. atorvastatin 80)

THE PROCESS OF RATIONAL PRESCRIBING

III

Step 1: Define the patient's Problem. Step 6: Monitor (and stop?) Treatment.

Step 2 Specify the therapeutic Objective.

Step 5: Give information, instructions and Warnings.

Step 3: Verify the suitability of your P-treatment Step 4: Start the treatment.

Tratamiento farmacológico de las hiperlipidemias Tipo de hiperlipidemia

Fármaco de elección

Fármaco alternativo

Aumento cLDL TG < 200 mg/dl

Estatinas

Ezetimiba* o Resinas

Aumento cLDL TG 200 – 400 mg/dl y/o Disminución cHDL

Estatinas

Fibratos

Aumento cLDL TG > 400 mg/dl- y/o Disminución cHDL

Fibratos

Estatinas

Aumento TG

Fibratos

Á G Omega-3 (Sd. hiperquilomicronemi a)

Fármacos en combinación

Estatinas + Ezetimiba* Estatinas + Resinas

Fibratos + Resinas ** Estatinas + Fibratos***

Estatinas + Fibratos*** Estatinas + Á G Omega-3

* La coadministración de ezetimibe en hipercolesterolemias consigue reducciones de colesterol LDL adicionales superiores al 20%. ** Asociación permisible si los triglicéridos son menores de 200 mg/dl (2.3 mg/dl) y persiste un cLDL elevado. *** Los efectos secundarios aumentan, por lo que debe extremarse la vigilancia sobre la toxicidad hepática y muscular. En caso de ser imprescindible debería evitarse el gemfibrozilo, por su mayor riesgo de miopatía, y utilizar estatinas a dosis bajas (posiblemente la que menor riesgo tiene sea Pravastatina a dosis de 10-20 mg/día).

Six month stroke admission rate

Atherothrombosis is a Systemic Disease: Increased Risk of Stroke in Patients After a Myocardial Infarction1 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0

4.17 3.58 2.72 2.08 1.43 0.93

Number of risk factors

1. Lichtman JH et al. Circulation 2002; 105: 1082â&#x20AC;&#x201C;7.

5 or more

Atherothrombosis is a Systemic Disease: Long-Term Risk Increase for Stroke As a Function of Coronary Calcification1 x 3.3

3.5

Risk increase

3.0 2.5 2.0 1.5 1.0

1.0

0.5 0.0 0–100

101–500 Coronary calcium score

1. Vliegenthart R. Stroke 2002; 33: 462–5.

> 500

Atherothrombosis is a Systemic Disease: Long-term Risk Increase for Myocardial Infarction as a Function of Carotid Intima Media Thickness1 4.0

x 3.61

Risk increase

3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0

1.0

0.5 0.0 1

Quintiles of carotid artery media thickness

1. Oâ&#x20AC;&#x2122;Leary DH. N Engl J Med 1999; 340: 14â&#x20AC;&#x201C;22.

NCEP Report 2004 Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines Grundy, Scott M.; Cleeman, James I.; Merz, C. Noel Bairey; Brewer, H. Bryan Jr; Clark, Luther T.; Hunninghake, Donald B.*; Pasternak, Richard C.; Smith, Sidney C. Jr; Stone, Neil J.; for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program American Heart Association, Volume 110(2) July 2004 pp 227-239

Hacia el Futuro “Nuevas recomendaciones del NCEP ( 2004..) han sido propuestas con un objetivo del LDL colesterol de 70 mg/dL para los pacientes en alto riesgo….” Vaughan C, Gotto A. Updated on Statins. Circulation 2004

REVISION URGENTE Journal of the American College of Cardiology Vol 43,N 11,2004

â&#x20AC;&#x153; Los niveles optimos de lipoproteinas de baja densidad (LDL-C) oscilan entre 50 y 70 mg/dl

REVISION URGENTE Journal of the American College of Cardiology Vol 43,N 11,2004

“ La ateroesclerosis es frecuente incluso en personas con niveles de lipoproteinas de baja densidad (LDL-C) relativamente “normales” ( 90 y 130 mg/dl)

La progresión de la aterosclerosis varía en relación directa con el colesterol LDL. Esta línea de regresión indica que la aterosclerosis no avanza cuando los niveles de LDL son de 67 mg/dl o menos

Los índices de eventos coronarios en los ensayos de prevención primaria (de 4 a 5 años de duración) son directamente proporcionales a los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) registrados durante el tratamiento. Se predice que el índice de eventos se aproxima a 0 con valores de LDL de alrededor de 57 mg/dl

Los índices de eventos coronarios en los ensayos de prevención secundaria (todos de 5 años de duración, excepto el estudio PROVE-IT, de 2 años) fueron directamente proporcionales a los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDL). Se predice que el índice de eventos se aproxima a 0 con niveles de LDL de 30 mg/dl

Dosis de Estatinas y Reduccion del Colesterol LDL Pravastatin 20–40 mg

Fluvastatin 20– 80 mg

Lovastatin 20–80 mg

12 28

Simvastatin 20–80 mg

Atorvastatin 10–80 mg

37 0

Response to minimum/maximum statin dose

12 18 30

% Reduction in LDL Cholesterol Illingworth. Med Clin North Am 2000;84:23-42

Balance Riesgo/Beneficio del incremento de dosis de las Estatinas % Decrease in LDL-C

Atorvastatin 0

10 mg

20 mg

40 mg

Lovastatin 80 mg

20 mg

40 mg

Simvastatin 80 mg

40 mg

80 mg

-10 -20 -30 -40 -50

2.5 2.0

2.3

Elevated Transaminases (% of Patients)

-60

1.5

7 1.

1.0

0.5 0.0 10 mg

20 mg

40 mg

80 mg

Data from prescribing information for atorvastatin, lovastatin, simvastatin. This does not represent data from a comparative study.

20 mg

40 mg

80 mg

40 mg

80 mg

DOBLE ACCION : EZETIMIBA Y ESTATINAS Estatinas

Sintesis de Colesterol

LDL-C

Bilis absorcion

Colesterol

Ezetimiba

Intestino DARM Dieta colesterol

Excrecion

STATINS Paso limitante

Ezetimiba/Simvastatina :

Resultados de Eficacia después de 48 semanas

% Change From Baseline

LDL-C

HDL-C

TG† 5,7

2,4

0 -5

-0,9

-4,5

-3

-10 -15 -20 -25 -30

-25,7

Simva + PBO (n=58) Simva + EZE (n=292)

Masana et al. IAS 2003

Ezetimiba/Simvastatina : Eficacia en reducir LDL-C EZE + Simva Simva 10 mg 10 mg

EZE + Simva Simva 20 mg 20 mg

EZE + Simva Simva 40 mg 40 mg

EZE + Simva Simva 80 mg 80 mg

Mean % Change

0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70

-31

-35 -46 *

-42 -51 *

-46 -55 *

* p < 0.01 Combination versus statin alone

Goldberg et al. ACC 2004

-61 *

Ezetimiba + Simvastatina: Eficacia Resultados sobre LDLC 0

EZE 10 mg + Simva 10 mg

Simvastatin

10 mg

20 mg

40 mg

80 mg

Mean % Change

-10 -20 -30

-27*

-40 -50

-36*

-38* -45

-46

-60 EZE + Statin

* p<0.01 combination therapy versus statin alone

Statin

Davidson M et al. ACC 2002: Abstract.

Ezetimiba mas Simvastatina vs Atorvastatina

Ballantyne Ballantyne C C et et al. al. Am Am JJ of of Cardiology Cardiology V V 93 93 June June 2004 2004

Ezetimiba/Simvastatina :

Reducci贸n del LDL-C vs Atorvastatina en cada periodo del tratamiento -35

Percent Reduction From Untreated Baseline in LDL-C

-37%

Atorva 10 mg Start Dose Group

10 mg

EZE 10 mg + Simva 10 mg Start Dose Group

-40

EZE 10 mg + 20 mg Start Dose Group Combined EZE 10 mg + Simva Dose Groups

-45 -50

-44% -46%* -50%*

20 mg

10/10 mg -49%

10/20 mg -50%*

-55

-54%*

40 mg

10/20 mg -52%

10/40 mg -56%*

80 mg

10/40 mg -59%*

-60

10/80 mg * P<0.001

-65 Week 6

Week 12

Ballantyne et al. ACC 2004

Week 18

Week 24

Ezetimiba/Simvastatina :

Aumento del HDL-C vs Atorvastatina en cada periodo del tratamiento

Percent Increase From Untreated Baseline in HDL-C

Atorva 10 mg Start Dose Group

EZE 10 mg + 20 mg Start Dose Group

EZE 10 mg + Simva 10 mg Start Dose Group

Combined EZE 10 mg + Simva Dose Groups

12%†

10/40 mg

12%† 11%*

10%†

8%*

10/40 mg

10/20 mg 9%‡

10/80 mg

10/20 mg 8%

10/10 mg 7%

40 mg 7%

20 mg

80 mg

6 5%

* P<0.01 † P<0.001 ‡ NS

10 mg

4 Week 6

Week 12

Ballantyne et al. ACC 2004

Week 18

Week 24

Ezetimiba/Simvastatina :

Disminuci贸n de TG vs Atorvastatina -22

Percent Decrease From Untreated Baseline in TG

10 mg

Atorva 10 mg Start Dose Group

-24 -26

EZE 10 mg + Simva 10 mg Start Dose Group

10/20 mg

EZE 10 mg + 20 mg Start Dose Group

10/10 mg

Combined EZE 10 mg + Simva Dose Groups

-28

20 mg

10/20 mg

-30 10/40 mg

-32

40 mg 10/40 mg

-34 80 mg

-36

Week 6

Week 12

Ballantyne et al. ACC 2004

Week 18

10/80 mg

Week 24

ESTUDIO EASE

Ezetimibe Add-on to Statin for Effectiveness Trial Pearson et al. ACC 2004

ESTUDIO EASE Ezetimibe Add-on to Statin for Effectiveness Trial : Conclusiones

Ezetimiba 10 mg/día co-administrado con una dosis estable de estatinas – Reduce LDL-C en un 25% adicional – Mejora los objetivos de conseguir NCEP ATP III LDL-C (71% vs. 20%) – Mejora TG, HDL-C, non-HDL-C y apo B Pearson et al. ACC 2004

ESTUDIO SANDS (Stop Atherosclerosis in Native Diabetics Study) (JAMA 2008;299:1678-89)

Effect of Statins Alone versus Statin plus Ezetimibe on Carotid Atherosclerosis in Type 2 Diabetes (J Am Coll Cardiol 2008;52:XXXX)

Conclusiones  Reduccion

en el LDL-C, noHDL-C y PS a los niveles objetivos mas bajos resulto en una regresión de la aterosclerosis de la carótida sin eventos adversos de la drogas hipolipemiantes

â&#x20AC;&#x153;Las Estatinas no solamente controlan la actividad de la enfermedad en la AR sino que reduce el Riesgo Cardiovascularâ&#x20AC;? 1. McInes,I. Annals of the Rheumatic Diseases 2004 2. Cannon et al. N Engl J Med 2004

La Aterogenesis acelerada es la mayor causa de mortalidad y morbilidad en la AR  Aunque la AR no esta típicamente asociado a una elevación de las concentraciones del Colesterol, la dislipidemia característica es aterogenica con : 

1. 2.

BAJO NIVELES DE HDL PEQUEÑAS Y DENSAS PARTICULAS DE LDL McInes,I. Annals of the Rheumatic Diseases 2004

ď Ź La

disminuciĂłn de los LIPIDOS por las Estatinas han demostrado un beneficio vascular (efecto protectivo directo en la enfermedad coronaria) en los pacientes con AR McInes,I. Annals of the Rheumatic Diseases 2004

La respuesta inflamatoria mediada por citokinas explica en parte el riesgo vascular incrementado a través de la acentuación de los dos mecanismos 1. (CLASICO) LIPIDOS 2. (NUEVO) FUNCION ENDOTELIAL Y RESISTENCIA A LA INSULINA 

McInes,I. Annals of the Rheumatic Diseases 2004

Las Estatinas pueden actuar (por su acci贸n antiinflamatoria y por la disminuci贸n de los nuevos factores de riesgo de enfermedad vascular) por:

1) LAS ESTATINAS PUEDE REDUCIR LA PROTEINA C REACTIVA

McInes,I. Annals of the Rheumatic Diseases 2004

% Promedio de Cambio -PCR SIMVA 0

10mg

20mg

40mg

EZE/SIMVA 80mg

10/10mg 10/20mg 10/40mg 10/80mg

-4.4 -8.3

Median % Change

-10

-20.0

-20 -26.9 -30

-26.3 * -31.8 *

-35.9 #

-40 Simvastatin (SIMVA) Ezetimibe + Simvastatin (EZE/SIMVA) -50

* p<0.01; # p=0.03: combination versus simvastatin alone

-44.4 *

EFECTOS / EFECTOS ACCIÓN SECUNDA FARMACOLÓ RIOS GICA FARMACO HIPOLITEMI ANTE IDEAL

POSOLO GÍA

COST OBSERVACION O ES

▼C.TOTAL ▼ LDL-C ▼TRIGLICÉR IDOS ▲INCREMEN TO HDL

MÍNIMOS

CÓMODA BAJO

POCAS INTERACCION ES FARMACOLÓG ICAS

3. INVENTARIO DE LOS GRUPOS DE FÁRMACOS EFECTIVOS

 Resinas

Intervalo Iónico  Ácido Nicotínico  Fibratos  Inhibidores de la HMGCoAReductasa  Ácidos grasos de tipo Omega 3  Antioxidantes

4. GRUPO EFECTIVO GRUPO S

PERFIL FARMACOLÓGI CO

EFICACIA

SEGURIDA D

CONVENIEN CIA

Inhibido res de la HMGCo AReducta sa

• Reducción de niveles de VLDL de un Fibratos

•Y de LDLc •

HDLc

Depende del paciente

Simbología:

Alto Medio Bajo

COSTE

THE PROCESS OF RATIONAL PRESCRIBING

Step 1: Define the patient's Problem. Step 6: Monitor (and stop?) Treatment.

Step 2 Specify the therapeutic Objective.

Step 5: Give information, instructions and Warnings.

Step 3: Verify the suitability of your P-treatment Step 4: Start the treatment.

EXISTEN DOS FORMAS DE DESLIZARSE FACILMENTEPOR LA VIDA: CREER EN TODO O DUDAR DE TODO. LOS DOS CAMINOS NOS PROTEGEN DE PENSAR.¨

Las Estatinas pueden actuar (por su acci贸n antiinflamatoria y por la disminuci贸n de los nuevos factores de riesgo de enfermedad vascular) por: 2)

SUPRIME LA LIBERACION DE LA IL6 [La IL-6 es directamente aterogenica e indirectamente aterogenica por la resistencia perif茅rica a la insulina] McInes,I. Annals of the Rheumatic Diseases 2004