EL PACIENTE DIFICIL
Dra. Carmen Elisa Ruiz Puyana Medicina Familiar Universidad El Bosque
ASPECTOS GENERALES • La Relación Médico – Paciente es más que una actuación técnica. • Son interacciones humanas con contenido emocional. • Lleva implícito un reparto de roles. • Es inevitable el componente subjetivo: las emociones y sentimientos. – El paciente que cae bien o mal. • Horwitz N El cambio en la práctica médica. Desafíos psicosociales. Rev Méd Chile 2004; 132:768-72
CAMBIOS EN LA RELACIÓN CLÍNICA Nuevo tipo de profesionalismo con un balance diferente del poder y la autonomía del profesional y del paciente. Insatisfacción profesional por intromisión administrativa y por el paciente
CAMBIOS EN LA RELACIÓN CLÍNICA • El médico va perdiendo progresivamente el control sobre su práctica • Los usuarios y la administración van ganando • La creciente participación de los pacientes, aumenta la incertidumbre y frustración en el médico
PERCEPCIÓN DE LOS MÉDICOS • Los pacientes difíciles son: – El que consulta muchas veces al año – El que tiene patología psiquiátrica – El que pregunta y habla mucho – El que somatiza – El que no cumple los tratamientos prescritos – El que llega tarde
PERCEPCIÓN DE LOS MÉDICOS • Los pacientes difíciles son: – El que me pone nervioso (a) – El que me incomoda – El que no sé como tratarlo – El que me critica – El que me produce frustración – El que me produce miedo
PREVALENCIA • En médicos encuestados admiten tener pacientes problemáticos entre el 1 – 3% • Si se mira desde el pacientes que consulta muchas veces al año son el 10 % de las consultas • La variabilidad de los datos depende no solo del tipo de pacientes • Depende del tipo de profesional (personalidad, expectativas y necesidades
DEFINICIONES: • O’DOWD: Grupo de pacientes heterogéneo afectados por enfermedades relevantes cuyo rasgo común es la capacidad de producir disestres en los médicos y en el equipo que los atiende • ELLIS: Es el que consigue hacer sentir ese desagradable nudo en el estómago cada vez que se ve su nombre en la agenda del día • Martin: Persona que provoca de forma habitual sensación de angustia o rechazo en el profesional
MANEJO DEL PACIENTE COMO UN ARTE
CARACTERISTICAS PERSONALES CALIDAD DE LA COMUNICACION
DETERMINAN EL EXITO EN EL MANEJO DEL PACIENTE Ian MacWhinney “An introduction to family medicine”Oxford University Press. Inc. 1981 Cap VI
MANEJO DEL PACIENTE COMO UN ARTE Houston (1938):”El Médico como agente terapéutico” Balint (1957):”El medicamento mas usado en la práctica general es el Médico mismo; no solo es importante el frasco de píldoras sino la manera como se le entrega el frasco al paciente (ambiente de confianza)”
MODELO DE LA AGRESIVIDAD • Ante un estímulo: – Algunas personas que conservan la calma – Algunas personas se involucran en la discusión y pelean
• Condicionamientos: – Experiencias de los primeros años de vida – Modelos paternos para afrontar situaciones de estrés y autodominio – HORWITZ N. El cambio en la práctica médica.Desafíos psicosociales para la profesión. Rev MédChile 2004; 132: 768-72.
MODELO DE LA AGRESIVIDAD • Reacciones emocionales: – Se exteriorizan fácilmente – Se aprenden a contener ante el conflicto “Contar hasta 10”
• Umbral de reactividad: – Pérdida del control de la situación (emergencia/peligro) – Pérdida del control interno – Percepción de que “esto se me va de las manos y no podré hacer nada para evitarlo” – HORWITZ N. El cambio en la práctica médica.Desafíos psicosociales para la profesión. Rev MédChile 2004; 132: 768-72.
MODELO DE LA AGRESIVIDAD • Depende de: – La situación emocional que se esté viviendo – De las consecuencias de determinado acto – De entender que se tiene derecho de hacer o no determinada cosa – De la reciprocidad que la persona supone de la otra • Discusiones frecuentes con el área administrativa • Menos discusiones con el Médico por la creencia de “lo necesitaré cuando esté muy enfermo” *HORWITZ N. El cambio en la práctica médica.Desafíos psicosociales para la profesión. Rev MédChile 2004; 132: 768-72.
ETAPAS DE LA TRAYECTORIA DEL PACIENTE Considera Que es Enfermedad
Percibe discontinuidad
Consulta al M茅dico 20%
Intenta Auto medicaci贸n
Consulta a Su familia
Se ensayan Remedios Caseros
POR QUE ACUDE EL PACIENTE AL MEDICO • Límite de tolerancia – Síntoma – Problema de vida
• Límite de ansiedad – Significado del síntoma (Ansiedad)
• Comportamiento señal – Muestran elementos diferentes a la esencia del problema
RELACION MEDICO PACIENTE • Fines administrativos – Incapacidades – Certificados
• Oportunidad • Controles de Prevención y Promoción de la salud, Crecimiento y Desarrollo
FACTORES SOCIALES • Cambios en el estilo de vida • Cambios en el CVI Y CVF • Pérdidas afectivas • Pobre adaptación • Tensión nerviosa por enfermedad terminal • Aislamiento
TIPOLOGÍA DEL PACIENTE DIFÍCIL • El que acude frecuentemente a consulta • Se siente insatisfecho de los servicios que recibe • Su presencia genera sentimientos negativos en el equipo de salud • Suelen presentar más problemas de salud crónicos que otros pacientes de igual sexo y edad • Suelen generar más gasto por prescripción, exámenes e ínter consultas
EL MEDICO DEBE ACEPTAR AL PACIENTE COMO ES Debe evitar juzgar al paciente Debe evitar ser autoritario Debe evitar decidir por el paciente Debe evitar la represi贸n e intimidaci贸n DEBE SABER ESCUCHAR
ENTREVISTA Personalidad: Patología: No se puede cambiar yGrave se debe aceptar Síntomas confusos Alteraciones Difíciles de expresar psicológicas Por el pacientefísicas Característica Por miedo o por Barreras no saber Comunicación/ social expresarlos Opiniones encontradas
Personalidad: Alteraciones propia Circunstancias entorno: Salud Estrés e insatisfacción Múltiples quehaceres:: Laboral Prisa Objetivo del Experiencias negativas Motivo del Temperamento difícil Médico: Con pacientes Paciente: Actitudes profesionales Manejo Integral Discontinuidad de la atención Disfunciones Dar apoyo Dificultad para abordaje Alivio Barreras culturales Dar alivio Psicosocial Apoyo confianza Falta de actitud positiva Curación REL. Ante salud mental Entorno M-P Características físicas lugar de trabajo Tiempo de espera excesivos Objetivo de la entrevista Interrupciones frecuentes Descubrir personas en la consulta Interacción exitosa Excesiva burocracia Es mas que preguntas/ Administrativa respuestas Problemas sociodemográficos
TIPOLOGÍA DEL PACIENTE DIFÍCIL • Presentan sus problemas crónicos y agudos de forma más compleja, inusual y variada • Sus elementos de soporte y contención social son escasos o conflictivos • Suelen ser fieles a sus profesionales de referencia
GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES DIFÍCILES EN A.P. • Pasivo dependiente: – Consultas frecuentes – Ingenuo en su actitud seductora, aduladora,y auto percepción de necesitar ayudas sin límite – Ve al médico como un ser inagotable y sin límites de capacidades técnicas – Agradecido a pesar de lo poco que se avanza
GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES DIFÍCILES EN A.P. • Emotivo seductor: – Similar al anterior – Componente de seducción y halago – Componente de manipulación emocional del profesional; No es hostil
GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES DIFÍCILES EN A.P. • Masoquista: – No es ingenuo ni seductor, ni agradecido ni hostil – Se derrota pero en consultas siguientes insiste en el mismo problema – Apenas se resuelve aparece otro inmediatamente – Tiene siempre una justificación para incumplir la medicación – Presenta síntomas depresivos y parece buscar ganancias secundarias
GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES DIFÍCILES EN A.P. • Somatizador – Presentan repetidas veces, síntomas variados en cuanto intensidad y cualidades que se resisten a cualquier explicación biomédica
• Exigente y agresivo – Grandes demandantes o exigentes – Con frecuencia la agresividad, culpabilización, intimidad o devaluación del profesional – Esgrimen sus derechos – No son conscientes de la gran dependencia que hay detrás de su actitud (Terror al abandono) – Actitud como mecanismo de defensa ante un mundo hostil
GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES DIFÍCILES EN A.P. • Incumplidor negador – Incumplen por falta de información de su problema – Incumplen por que a pesar de estar bien informados no desean seguir la prescripciones médicas simplemente porque se sienten con derecho de decidirlo y todo lo pueden resolver ellos – Incumplimiento = autodestrucción
COMO RESTABLECER LA TRANQUILIDAD DEL PACIENTE? • Dar siempre una esperanza que no sea falsa • Énfasis aspectos positivos • Lenguaje sencillo • No establecer la calma prematuramente
RELACION MEDICO PACIENTE CON PROBLEMAS • Consultas frecuentes con problemas pequeños • Consulta por problemas antiguos • Síntoma desproporcionado • Demora en la recuperación • El paciente busca otros recursos • Adulto con acompañante • Falta restablecer la tranquilidad
IATROGENIA • Mal uso del interrogatorio • Deficiencia en el examen físico • Mal uso de exámenes complementarios • Mal uso de la información • Deficiencia de la prescripción
RECOMENDACIONES PARA EVITAR LA IATROGENIA • Piense en no hacer daño • Relación Medico paciente en primer lugar de importancia • Situarse en el lugar del enfermo • Busque las angustias del enfermo
RECOMENDACIONES PARA EVITAR LA IATROGENIA • Pregúntese a qué vino el paciente • De la información en lenguaje sencillo • Ha dado usted lo que el paciente esperaba de usted? • Deje sus conflictos afuera
DERECHOS DEL PACIENTE Al dolor orgánico y Psicosomático A elegir libremente su médico Rechazar cualquier procedimiento
DERECHOS DEL PACIENTE Conocer el valor de sus servicios Derecho a la verdad Derecho a la privacidad Derecho a morir dignamente
Dimensiones de cambio e impacto percibido en la relaci贸n m茅dico-paciente
GRACIAS!!!!!!!