Artritis Reumatoide en A Latina Realidades y Oportunidades Carlo Vinicio Caballero Uribe MD Profesor Asociado de Medicina Coordinador Unidad de Reumatología. Universidad del Norte. Barranquilla. Colombia.
Temario • Costos en la AR • Ventana de Opotunidad Terapeútica • Experiencia Latinoamericana • Conclusiones
"Muchos años después, frente al pelotón de fusilamiento, el coronel Aureliano Buendía había de recordar aquella tarde remota en que su padre lo llevó a conocer el hielo. Macondo era entonces una aldea de 20 casas de barro y cañabrava construidas a la orilla de un río de aguas diáfanas que se precipitaban por un lecho de piedras pulidas, blancas y enormes como huevos prehistóricos. El mundo era tan reciente, que muchas cosas carecían de nombre, y para mencionarlas había que señalarlas con el dedo".
AVISA1 de Discapacidad (x 1.000) en mujeres de 15-44 años. Primeras cinco causas Colombia 1985 - 1995 2 6 5 4
Anemias Artritis reumatoidea Cardiopatía isquémica Otras musculoesqueleticas Sepsis puerperal
•Tasa x 1000
3 2 1 0 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995
• Años 1
AVISA corresponde a un año de vida saludable perdido por muerte prematura o por vivir con discapacidad. 2 Datos publicados por la Dirección de Estudios Económicos e Inversión Pública del Ministerio de Salud 1998.
Los Genericos y Biológicos Impulsan el Crecimiento del Mercado (MAT June 2003 Vs. Mat June 2002) 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
Biotech
Total Mkt
Source: IMS HEALTH; Retail and Provider Perspective™, 2003
Generics
Costos Directos Anuales (2001) para 7,527 Pacientes con AR 3500
DMARDs
Costos, Dolares
3000
Biológicos
2500
Aines
2000
Análgesicos y GI
1500
Otros Medicamentos
1000 500 0
Costos medicamentos
Michaud K. et al., Arthritis & Rheumatism 2003; 48: 275062.
Pobreza en Latinoamérica, 1970-95 160
60
150
55
140
50
130
45
120 110 100 90
40
80 1970
35 30 25 1975
1980
Proportion of poor
1985
1990 Number of poor
Source: IDB, “Latin America after a decade of reforms,” Londoño and Székely (1997).
1995
20
Percent of population
(Número de personas, en millones)
Definición de Enfermedad de Alto Costo. Ley 100. 2004 •Enfermedades con poca frecuencia •Manejo de alta complejidad técnica •Pobre relación costo/efectividad en el tratamiento Ministerio de Protección Social . Resolución 5261 1994
Enfermedades de Alto Costo en Colombia. Min Protección Social 2002 Enf de Alto Costo
No de pacientes Costo (Millones US)
Trasplante renal
196
31782
UCI
6272
208900
Diálisis
5446
675121
AR
1600
250434
Cirugía Cardiaca
5553
193917
SIDA
3665
185478
Quimio y Radio
13579
321552
Gasto Público en salud como % del PIB y Gasto per capita en Salud (En US Dólares)
6,6%
7,0% 6,3%
Canada
Canada
$1.628 $1.310
$1.314
USA
USA 3,0%
OECD - Europe
OECD - Europe
Latin America and the Caribbean •GP % PIB
Latin America and the Caribbean
$102
•Gasto per capita
Source: IDB, “Latin America after a decade of reforms,” Londoño and Székely
Composición de los Gastos Nacionales de Salud por Subsector en Latino America
19,5%
15,8% 8,5%
39,0%
17,2%
Gobierno Central
GOB LOCAL
Seguridad Social
Gasto de Bolsillo
Gastos Indirectos Source: IDB, “Latin America after a decade of reforms,” Londoño and Székely
Radiographic progression occurs early and continues over the lifetime of a patient r 70% of patients have radiographic damage within the first 3 years
Early
Established
Window of Opportunitty
van der Heijde D. Arthritis Rheum 1992;35:26 Grassi W. Eur J Radiol 1998;27(Suppl):S18 Schuna A. J Am Pharm Assoc 1998;38:728
End Stage
Premature Death and discapacity
Disease Onset
Ventana Crítica para tratar la AR
Actitudes hacia la AR temprana. Conceptos
Aletaha, D et al. Ann Rheum Dis 2004;63:1269-1275 Copyright ©2004 BMJ Publishing Group Ltd.
Attitudes to early rheumatoid arthritis: changing patterns (2)
Caballero CV , Londoño J, Chalem P. Rev Colomb Reumatol 2003 Ann Rheum Dis. (Abstracts Book 2003)
“Certain issues affect the implementation of early and effective treatment, including the lack of definite diagnosis criteria in early RA, delay in qualified medical attention, and difficulty in identifying patients likely to develop persistent disease or with risk factors for severe or erosive disease” •Qualified manpower availability to treat RA is insufficient •Deficient drug availability and access to therapy •Inadequate medical records and information •First LA Position Paper. Rheumatology 2006
Ventana Terapeutica de Oportunidades y Realidades ● Establecer la AR como una prioridad de salud pública ● Promover el acceso a un diagnóstico y tratamiento oportunos ● Desarrollar algoritmos acordes a nuestra realidad. ● Establecer vigilñancia epidemiológica rutinatria ● Educar pacientes y doctores
Community Education Needs To Be Improved ● Inexistance of Gov. Programs (93%) ● Inexistance of public education programs (86%) ● Lack of media information (82%) ● Lack of information among people (81%) ● Massive media difussion is necessary (75%) Second Consensus PANLAR/GLADAR on Education and treatment of RA. Chile 2005
Los retrasos Ocurren…
Paciente
Médico
Hospital
Total Lag Time
USA 95: 36 weeks Netherlands 98: > 3 months Spain 06: 14 months Norway 06: 16 weeks
Consulta especializada •Mod of D Symmons, Joint and Bone.org 2004 •O Palm ARD 2006 •Eular 2006
Baseline Demographic Characteristics in 94 Patients with recent-onset RA in B/quilla. Age, of establishment, (range in years)
51 (21–85)
Female %
94
Low socio-economic level, %
51
RA with less than 1 year of evolution, %
29.8
RA with 2 years of evolution, %
54.3
RA with 3 years, %
79.8
Time of follow-up, average (months)
11
Delay to diagnosis (X) (months)
15
Caballero CV, Vivero S. Panlar Abstracts 2006
Materiales y Métodos 353 Historias revisadas con Artritis Reumatoide 238 Revisadas en el Hospital Universidad Del Norte
115 Revisadas en el Centro Reumatólogos del Caribe
Retiradas 171 historias por presentar datos de tiempo de retraso incompletos 182 Historias Retiradas 15 historias por presentar datos incongruentes 167 Historias Retiradas 8 historias por datos extremos 159 Historias
Tiempos de Retraso de las pacientes con AR atendidas en el
Hospital Universidad del Norte y Centro Reumatólogos de Caribe, 2007-2009. Parámetros
Tiempo desde la aparición de los síntomas hasta consulta con el Reumatólogo (en meses)
Tiempo desde la consulta con el reumatólogo hasta la prescripción de FARME (en meses)
Tiempo desde el inicio de los síntomas hasta prescripción de FARME (en meses)
159
159
159
Media
34.9396
3.923
38.8631
Mediana
13.1000
0.00
18.2000
12.17
0
12.17
52.63168
13.1873
56.37388
Mínimo
1.00
0
1.00
Máximo
247.73
103.6
332.83
25
5.6667
0.00
7.1000
50
13.1000
0.00
18.2000
75
35.2000
0.70
38.5000
Valores Válidos
Moda Desviación Estándar
Percentiles
Chan
1994
Tiempos de retraso observados por diferentes autores Retraso del Retraso de la País Retraso del FARME Paciente Remisión Estados Unidos 4 semanas 8 semanas ND
Irvine
1999
Escocia
Hernánde z-García Potter
2000
España
2002
Inglaterra
Autor
Año
16 semanas
ND
4 semanas 8 semanas
17 meses 38%
>
3 44% > 3 meses 41% < 1 mes
meses Palm
2005
Noruega
4 meses
12 semanas 34.9meses
Lagos
2009
Colombia
ND 117.7 días Percentil 50=0días. Percentil 75=21 días.
38.86 meses
•Cush J. Rheumatoid Arthritis: Early Diagnosis And Treatment. 2008
Tender and swollen joint count in routine visits "Across all routine visits of patients with RA under your care (not including clinical trials), what % of these visits includes a formal tender and swollen joint count?" never
13%
1-24% of visits 32% 25-49% of visits 11% 50-74% of visits 75-99% of visits always
14% 16% 14% •Pincus. Ann Rheum Dis 2006
Ventana Terapeutica en AR Temprana ● Sobrepasar las “ fronteras reumatológicas” a través de la educación de la gente ● Impulsar la implementación de CATs ● Estudios en “vida real” ● Probar hipotesis establecidas ● Promover la utilización de medidas de desenlace objetivas ● Evaluar todos los desenlaces
… “Patients presenting with
arthritis of more than one joint should be referred to and seen by a rheumatologist, ideally within 6 weeks after the onset of symptoms”
Although the level of evidence supporting the content of this recommendation is rather low (category III or IV), there was general agreement that a recommendation regarding the recognition of arthritis and regarding early referral should be included.
•* Combe et al Ann Rheum Dis 2006
¿Qué debemos ofrecer?
Outpatient Clinic
● Acceso rápido y oportuno ● Evaluación completa diagnósttica y pronóstica ● Intervención terapeútica temprana ● Acceso a especialidades afines (fisoterapia, terapia ocupacional, podiatria ) ● Educación al paciente ● Re evaluación temprana •Quinn, Emery. Best Practice and Res Clin Rheumatol 2004
Conclusiones •
La AR es una enfermedad costosa para los sistemas de salud.
•
Deben hacerse mayores esfuerzos regionales y locales para establecer realmente la AR como una prioridad de salud pública
•
Es necesario establecer el concepto de tratamiento oportuno en los pacientes con Artritis reumatoide.
•
Es necesario socializar más la experiencia latinoamericana para que tenga un impacto real.
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