¿Debería dejarse que el covid se propague entre los jóvenes y sanos?

TRADUCCION AL ESPAÑOL COMENTADA (GOOGLE TRANSLATE).

ORIGINAL IN ENGLISH & LINK TO ‘THE ECONOMIST’ BELOW.

The Economist 21 de octubre de 2020

¿Debería dejarse que el covid se propague entre los jóvenes y sanos?

Dos peticiones de científicos chocan al respecto A medida que las nuevas olas de covid-19 barren el mundo, los confinamientos vuelven a estar de moda. Esta vez, sin embargo, son más difíciles de vender. Ciertamente salvan vidas. Pero ahora está claro que la pérdida de puestos de trabajo, la interrupción de la educación y los servicios médicos y el daño a la salud mental que causan son sus propios peajes, y estos se pagan no solo en la miseria, sino también con muertes. Los sistemas de "test y rastreo", destinados a evitar que las personas expuestas al virus lo transmitan, parecen haber funcionado en algunos lugares, pero no en otros.

En ausencia de una vacuna o de tratamientos farmacológicos eficaces, se cuestiona con más insistencia la cuestión de cuánto más puede durar esto. Y el 4 de octubre, un trío de expertos en salud pública de las universidades de Harvard, Oxford y Stanford presentó una petición en la que pedía a los gobiernos que cambiaran de rumbo de manera radical.

La Great Barrington Declaration, que lleva el nombre de la ciudad de Massachusetts donde se firmó, propone que se permita que el contagio se propague libremente entre las personas más jóvenes y saludables mientras se toman medidas para proteger a los más vulnerables de la infección. Este enfoque se basa en el concepto de "inmunidad colectiva", según el cual la enfermedad dejaría de propagarse cuando una parte suficiente de la población se haya vuelto inmune como resultado de la infección.

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Comentario 1: No es eso lo que propone The Great Barrington Declaration. De hecho, han dicho claramente que no se trata de dejar que el virus arrase la sociedad. A la Declaración tal vez le falta precisión, y por ello muchos interpretan lo que interpreta el artículo de The Economist: "Dejemos que corra el virus a lo loco mientras protegemos a los vulnerables". No es eso: Lo que propone es proteger a los vulnerables con sentido común, pero sin recurrir a los confinamientos. Eso implica que todo el mundo tiene que tener cuidado y no contagiarse a lo loco, sino retrasar lo más posible su propio contagio, precisamente para evitar contagiar a los mayores. Y siempre cumpliendo la ley y las regulaciones. Hay una diferencia esencial entre la estrategia de "mitigación" y la de "supresión". Intentar suprimir el virus, eliminarlo de la circulación, que es los que propone el Memorándum John Snow mediante los confinamientos, es una quimera, no funciona, en opinión de los más de 40.000 expertos que han firmado la Declaración de Great Barrington. Una cosa al menos es clara: la iniciativa Great Barrington ha provocado la discusión, hasta ahora vetada incluso en los medios, y ha mostrado que no es cierto el argumento que usan los gobiernos de que todas sus acciones se basan en la ciencia, en el consenso científico, porque éste no existe.

Tesis Esa es una idea controvertida. Y el 14 de octubre otro grupo de expertos en salud publicó una refutación en The Lancet, calificando la declaración como “una peligrosa falacia no respaldada por evidencia científica”. Su carta también tiene un gran título: el John Snow Memorandum, que lleva el nombre de un inglés que estableció los principios de la epidemiología en la década de 1850.

Insta a los gobiernos a hacer todo lo posible para suprimir la propagación del SARS-CoV-2, el coronavirus que causa la enfermedad. En particular, exige restricciones continuas hasta que los gobiernos arreglen sus sistemas para hacer test, rastrear y aislar a las personas infectadas. Ambas peticiones en duelo han reunido miles de firmas on-line de científicos de todo el mundo.

La propuesta de Great Barrington es arriesgada. Cualquier juicio sobre si una infección natural puede crear inmunidad colectiva al 2

SARS-CoV-2 es prematuro. Todavía no se ha establecido si las personas infectadas desarrollan inmunidad duradera contra la reinfección y, de ser así, qué tan común podría ser esa inmunidad.

Aún se han confirmado de manera concluyente pocos casos de reinfección. (Esto se hace estableciendo que los genomas de las partículas del virus que se encuentran la primera y la segunda vez son realmente diferentes, lo que significa que la segunda infección no puede ser una continuación de la primera). Sin embargo, muchas reinfecciones podrían estar sucediendo sin ser detectadas.

Aproximadamente el 80% de las personas infectadas con SARSCoV-2 tienen síntomas leves o ninguno. La gran mayoría de estos casos leves no se someten a pruebas, incluso en países con amplia capacidad de prueba.

Comentario 2: De acuerdo con los datos de hospitalizaciones de RENAVE, desde el 10 de mayo en España solo el 5% de los casos contabilizados mediante test han requerido algún tipo de hospitalización. Por tanto, los casos leves o asintomáticos son el 95%. No obstante, según los distintos modelos (YYG del MIT y otros), los casos reales no contabilizados en España son entre 10 y 15 veces los oficiales contabilizados hasta el momento mediante test. Si sumamos todas las hospitalizaciones, incluyendo las de marzo hasta el 10 de mayo, y las dividimos sobre el total de casos “reales” estimados por los modelos en media, tendremos que ~1% del total de los casos en España ha requerido hospitalización, y el 99% restante han sido casos leves o asintomáticos.

El estudio ideal para resolver esta incertidumbre implicaría volver a analizar con frecuencia una gran cohorte de personas que se sabe que han sido infectadas en el pasado, para ver cuántas se infectan nuevamente. Pero identificar a quienes han tenido una infección leve o sin síntomas es difícil. Las pruebas que buscan anticuerpos contra el SARS-CoV-2 en grandes estudios de vigilancia a menudo no detectan esos anticuerpos en casos leves. Algunos estudios han encontrado que los anticuerpos en estos pacientes disminuyen con el tiempo. Pero aún se desconoce si eso equivale a una inmunidad menguante.

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Si la respuesta inmune al SARS-CoV-2 es similar a la de los otros seis coronavirus que infectan a los seres humanos, dejar que se propague eventualmente ralentizaría la transmisión, durante un período. La pregunta es cuánto duraría ese período. Cuatro de los seis coronavirus causan síntomas descritos como “resfriado común” (aunque otros tipos de virus también causan resfriados).

La infección con estos confiere una protección que normalmente dura menos de un año. Los otros dos coronavirus humanos, SARS y MERS, causan enfermedades graves. Se estima que la inmunidad a éstos dos últimos dura varios años. Si la protección en el caso del SARS-CoV-2 es de corta duración o no es particularmente fuerte, el virus seguirá aumentando en oleadas epidémicas recurrentes, como sucede cada invierno con otros virus respiratorios. Si la inmunidad tiene una duración mayor, el argumento de Great Barrington es más plausible.

Antítesis Los autores del memorando de John Snow argumentan, sin embargo, que las muertes y la discapacidad bajo el plan de Great Barrington serían enormes, incluso si la apuesta de la inmunidad colectiva está en lo cierto. La proporción de la población que debería infectarse depende de la facilidad con la que se propaga el SARS-CoV-2. En su forma más simple, el umbral de inmunidad colectiva como una fracción de la población es igual a 1- (1 / R), donde R es el número promedio de personas que contraen el virus de una persona infectada. Sin distanciamiento social, los valores de R para Europa están en el rango de 3-4, lo que significa que la inmunidad colectiva se activará cuando dos tercios o tres cuartos de las personas se hayan infectado (ver gráfico 1). Esta fórmula, sin embargo, se basa en que todas las personas son igual de susceptibles a contraer la enfermedad, lo cual no es el caso en la realidad. Si las personas tienen distintas susceptibilidades a la infección, entonces el umbral de la inmunidad colectiva es más bajo de lo que sugiere la fórmula. Y esto puede importar. Los jóvenes, por ejemplo, tienen más contactos que los mayores y, por tanto, es más probable que contraigan el virus. Algunos modelos que asumen una variación plausible en las tasas de contacto han

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llegado a la conclusión de que el umbral de inmunidad colectiva en Europa occidental podría ser tan bajo como el 43%.

También es posible que este umbral haya sido reducido por la inmunidad preexistente conferida por infecciones pasadas con coronavirus que causan resfriados. Ese tipo de protección provendría de las células T de memoria, otra parte del arsenal del sistema inmunológico. A diferencia de los anticuerpos, que están hechos a medida para atacar un patógeno determinado, las células T son menos exigentes para reconocer y perseguir a un invasor dañino. Varios estudios de muestras de sangre congelada, tomadas antes de que surgiera el SARS-CoV-2, han encontrado en dicha sangre células T que presentan una fuerte reacción a ese virus en el 20-50% de los casos. Este es un resultado emocionante. Pero aún no se sabe si las personas con estas células T tendrán una enfermedad menos grave del covid-19, o ninguna, si se exponen al SARS-CoV-2 en la vida real. Un brote de covid-19 en un portaaviones francés no se detuvo hasta que el 70% de la tripulación se infectó, lo que sugiere que la protección cruzada contra las infecciones del resfriado común puede ser solo una buena teoría.

Todo esto significa que si el SARS-CoV-2 se deja suelto, quizás la mitad o más de las personas se infectarán en el transcurso de seis meses. La propuesta de Great Barrington es que, mientras esto sucede, los países deben redoblar sus esfuerzos para proteger a los más vulnerables. Identificar quiénes son estas personas vulnerables no es una tarea infalible, pero el conocimiento sobre cuáles son las principales combinaciones de factores de riesgo está mejorando.

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Un artículo publicado en el BMJ el 20 de octubre describe un cálculo de riesgo covid-19 que predice la probabilidad de hospitalización y muerte de un individuo, utilizando datos de 6 millones de personas en Gran Bretaña. La validación de este algoritmo en otros 2 millones mostró que el 5% de las personas que el cálculo predijo que estaban en mayor riesgo, representaron el 75% de las muertes por covid-19.

Pero el conocimiento de tales puntuaciones de riesgo o marcadores más simples de alto riesgo (vejez, obesidad y diabetes en particular) es muy a menudo de poca utilidad en la práctica. La mayoría de las personas no pueden cambiar sus vidas de manera que eliminen el riesgo de infección, especialmente cuando hay muchas infecciones a su alrededor. Quienes los cuidan, o viven en la misma casa, se infectarán en algún momento y sin saberlo transmitirán el virus. Aunque la mayoría de las muertes por covid19 ocurren entre los ancianos, muchos adultos en grupos de edad más jóvenes tienen un alto riesgo. En el pico de la epidemia de covid-19 en Inglaterra y Gales, las muertes entre las personas de 45 a 64 años fueron un 80% más altas de lo habitual (ver gráfico 2) a pesar del lockdown y del consejo oficial a los más vulnerables de "protegerse" del virus por no salir de sus casas en absoluto.

Aunque la gran mayoría de las personas no se enferman gravemente si les ataca el covid, hasta el 5% de los que desarrollan síntomas pueden permanecer con dolencias durante al menos ocho semanas (una condición conocida como "covid prolongado").

Algunos de ellos no se han recuperado después de seis meses y se teme que nunca vuelvan a la normalidad. Incluso si menos del 1% de los infectados terminan en este desafortunado grupo, para un 6

país del tamaño de Gran Bretaña, serían cientos de miles de personas con discapacidades de por vida.

Comentario 3: No se comprende bien cómo The Economist hace este cálculo de "cientos de miles". Las personas que desarrollan síntomas, graves o leves, rondan el 20% de la población, siendo el 80% restante asintomáticos (ya que los casos no contabilizados son entre 10 y 20 veces los contabilizados oficialmente, y éstos son en su gran mayoría asintomáticos). Según The Economist, el 5% de los sintomáticos, es decir, el 1% de la población total, desarrolla un covid que dura 2 meses (“long-covid”). The Economist parece decir que “algunos” de ese 1% no se han recuperado después de seis meses y se teme que sufran secuelas de por vida (aunque a día de hoy esa afirmación es especulativa).

Pero este "algunos" no puede ser la totalidad, el 1%. The Economist probablemente quiere decir que el 1% del 1% que tiene un covid largo podría sufrir secuelas de por vida. Esto sería el 0,01% de la población total. En España ~4.700 personas, y en el Reino Unido ~6.700, no cientos de miles...

Otra gran incógnita es si existen consecuencias ocultas para la salud del virus que puedan aparecer en el futuro. Algunos estudios han encontrado cambios cardíacos sutiles después del covid-19 leve. Es posible que durante años no esté claro si estos conducen a problemas cardíacos graves para algunas personas o si no importan en absoluto. ¿Síntesis?

La petición de Great Barrington, es entonces una propuesta de alto riesgo y alta recompensa. La de John Snow, por el contrario, minimizaría las muertes por covid en el corto plazo, pero las vidas perdidas a largo plazo, debido a los confinamientos y otras interrupciones, podrían terminar siendo más numerosas. Con el tiempo, a medida que los gobiernos mejoren los sistemas de test y rastreo que se necesitan para sustituir a los confinamientos más amplios, la motivación para seguir un curso de acción como el propuesto por la Declaración de Great Barrington se volverá menos potente.

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Con suerte, todo este debate se volverá irrelevante cuando se logre una vacuna o el desarrollo de fármacos adecuados para tratar el covid. En las próximas semanas se esperan los resultados de varios ensayos de eficacia de vacunas y ensayos de fármacos prometedores. Si el covid-19 es menos mortal y alguna inmunidad colectiva proviene de una vacuna, los caminos trazados por las dos peticiones, eventualmente, se unirán.

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The Economist October 21, 2020

ORIGINAL IN INGLISH

https://www.economist.com/science-and-technology/2020/10/21/should-covid-be-leftto-spread-among-the-young-and-healthy

Should covid be left to spread among the young and healthy?

Two petitions by scientists clash on the matter AS NEW WAVES of covid-19 sweep the world, lockdowns are back in fashion. This time, though, they are a harder sell. They certainly save lives. But it is now clear that the lost jobs, the disruption to education and medical services, and the harm to mental health that they cause all exact tolls of their own—and these are paid not just in misery, but in deaths. Systems of “test and trace”, intended to stop those exposed to the virus from passing it on, seem to have worked in some places, but not in others.

In the absence of a vaccine, or of effective drug treatments, the question of how much longer this can go on for is thus being asked more insistently. And on October 4th a trio of public-health experts from Harvard, Oxford and Stanford universities put out a petition calling on governments to change course in a radical way.

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The Great Barrington Declaration, named after the town in Massachusetts where it was signed, proposes that the contagion be allowed to spread freely among younger and healthier people while measures are taken to protect the most vulnerable from infection.

This approach rests on the concept of “herd immunity”, whereby the disease would stop spreading when a sufficient share of the population had become immune as a result of infection.

Comment 1: That is not what The Great Barrington Declaration proposes. In fact, the promotors have clearly said that “we should not do nothing, and just let Covid rip through society”. Perhaps the Declaration lacks precision, which is why many interpret what The Economist interprets in this article: "Let the virus run wild, while protecting the vulnerable." It is not that: what the Declaration proposes is to protect the vulnerable with common sense, but without resorting to lockdowns. That implies that everyone has to be careful and not get infected like crazy, but delay their own infection as much as possible, precisely to avoid infecting the elderly. And always complying with the law and regulations.

There is an essential difference between the "mitigation" strategy and the "suppression" strategy. Trying to suppress the virus in order to eliminate it from circulation, which is what the John Snow Memorandum proposes through confinements, is simply a chimera, it doesn’t work, in the opinion of the 40,000+ scientists and experts that have signed The Great Barrington Declaration. At least this Great Barrington's initiative has sparked discussion and has shown that it is not true the governments' argument that all their actions are based on "scientific consensus".

Thesis That is a controversial idea. And on October 14th another group of health experts published a rebuttal in the Lancet, calling the declaration “a dangerous fallacy unsupported by scientific evidence”. Their letter has a grand title, too: the John Snow Memorandum, named after an Englishman who established the principles of epidemiology in the 1850s. It urges governments to do whatever it takes to suppress the spread of SARS-CoV-2, the coronavirus that causes the illness. In particular, it calls for 9

continuing restrictions until governments fix their systems to test, trace and isolate infected people. Online, the duelling petitions have each gathered thousands of signatures from scientists around the world.

The Great Barrington proposal is a risky one. Any judgment about whether natural infection can create herd immunity to SARS-CoV2 is premature. It has not yet been established whether infected people develop durable immunity against reinfection—and if so, how common that immunity might be. Few cases of reinfection have yet been confirmed conclusively. (This is done by establishing that the genomes of the virus particles found the first and second times around are indeed different, meaning the second infection cannot be a continuation of the first.) Lots of reinfections could, though, be happening undetected. About 80% of those infected with SARS-CoV-2 have mild symptoms, or none at all.

The vast majority of these mild cases are not getting tested, even in countries with ample testing capacity.

Comment 2: According to the RENAVE hospitalization data, since May 11 in Spain, only 5% of the cases counted by testing have required some type of hospitalization. Therefore, 95% of the cases are mild or asymptomatic. However, according to the different models (YYG from MIT and others), the real cases not counted in Spain are between 10 and 15 times the official cases counted so far through tests. If we add up all the hospitalizations, including those from March to May 10, and divide them over the total number of “real� cases estimated by the models on average, we will have that ~1% of the total cases in Spain have required hospitalization, and the remaining 99% have been mild or asymptomatic cases.

The ideal study to settle this uncertainty would involve retesting frequently a large cohort of people known to have been infected in the past, to see how many become infected again. But identifying those who have had mild or symptom-free infection is hard. Tests that look for antibodies against SARS-CoV-2 in big surveillance studies often fail to detect those antibodies in mild cases. Some

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studies have found that antibodies in these patients wane over time.

But whether that equates to waning immunity is still unknown.

If the immune response to SARS-CoV-2 is anything like that to the other six coronaviruses which infect human beings, letting it spread would eventually slow transmission down—for a period. The question is how long that period would be. Four of the six cause symptoms described as “the common cold� (though other types of viruses cause colds as well). Infection with these confers protection that typically lasts for less than a year. The other two human coronaviruses, SARS and MERS, cause serious illness. Immunity to these is estimated to last for several years. If protection in the case of SARS-CoV-2 is short-lived or not particularly strong, the virus will keep surging in recurrent epidemic waves, much as happens each winter with other respiratory bugs. If it is longerlived, the Great Barrington argument is more plausible.

Antithesis The authors of the John Snow memorandum argue, though, that deaths and disability under the Great Barrington plan would be huge, even if the herd-immunity gamble is on the money. The share of the population which would need to be infected depends on how easily SARS-CoV-2 spreads. In its simplest form, the herd immunity threshold as a fraction of the population is 1-(1/R), where R is the average number of people who catch the virus from an infected person. With no social distancing, the R values for Europe are in the range of 3-4, meaning that herd immunity would kick in when two-thirds to three-quarters of people have been infected (see chart 1). This formula, though, assumes everyone has the same chance of infection, which is not the case in reality. If chances of infection vary, then the threshold is lower than the formula suggests. And this may matter. Young people, for example, have more contacts than oldsters, and are thus more likely to pick the virus up. Some models which assume plausible variety in contact rates have concluded that the herd-immunity threshold in western Europe could therefore be as low as 43%.

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It is also possible that this threshold has been lowered by preexisting immunity conferred by past infections with cold-causing coronaviruses. That sort of protection would come from memory T-cells, another part of the immune system’s armamentarium.

Unlike antibodies, which are custom-made to attack a given pathogen, T-cells are less picky in recognising and going after a harmful invader. Several studies of blood samples taken before SARS-CoV-2 emerged have found T-cells that put up a robust reaction to that virus in 20-50% of cases. This is an exciting result.

But it is not yet known whether people with such T-cells will have less severe covid-19 disease, or none at all, if they are exposed to SARS-CoV-2 in real life. An outbreak of covid-19 on a French aircraft-carrier did not come to a halt until 70% of the crew had become infected, which suggests that cross-protection from common-cold infections may just be a nice theory.

All this means that if SARS-CoV-2 is left on the loose perhaps half or more of people will become infected over the course of six months. The Great Barrington proposal is that, as this happens, countries must double down on protecting the most vulnerable.

Identifying who these vulnerable people are is not a foolproof task, but knowledge about the worst combinations of risk factors is getting better. A paper published in the BMJ on October 20th describes a covid-19 risk calculator that predicts an individual’s probability of hospitalisation and death, using data on 6m people in Britain. Validation of this algorithm on 2m others showed that the 5% of people predicted to be at greatest risk by the calculator accounted for 75% of the covid-19 deaths.

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But awareness of such risk scores or simpler markers of high risk (old age, obesity and diabetes in particular) is all too often of little use in practice. Most people cannot change their lives in ways that eliminate their risk of infection, particularly when there are lots of infections all around. Those who care for them, or live in the same home, would get infected at some point—and unwittingly pass the virus on. Though most deaths from covid-19 are among the elderly, many adults in younger age groups are at high risk. At the peak of the covid-19 epidemic in England and Wales deaths among people aged 45 to 64 years were 80% higher than usual (see chart 2) despite a lockdown and official advice to the most vulnerable to “shield” from the virus by not leaving their homes at all.

Although the vast majority of people do not get seriously ill if covid strikes, as many as 5% of those who develop symptoms may remain unwell for at least eight weeks (a condition known as “long covid”). Some of them have not recovered after six months, and there are fears that they may never get back to normal. Even if less than 1% of the infected end up in this unlucky group, for a country the size of Britain that would be hundreds of thousands of people with lifelong disability.

Comment 3: It is not well understood how The Economist makes this calculation of “hundreds of thousands”. People who develop symptoms, severe or mild, are around 20% of the population, being the remaining 80% asymptomatic (since the unaccounted cases are between 10 and 20 times those officially accounted, and they are in its vast majority asymptomatic). According to The Economist, 5% of the symptomatic, so 1% of the total population, develop a covid that lasts 2 months (“long covid”). The Economist seems to 13

say that “some” of this 1% have not recovered after six months and it is feared that they will suffer sequels for life (although as of today that statement is speculative). But this “some” cannot be the totality of them, the 1%. The Economist could likely mean that 1% of the 1% that have long-covid could suffer life-long sequels. They would be 0.01% of the total population. In UK ~6,700 people, and in Spain ~4,700, not hundreds of thousands...

Another big unknown is whether there are any hidden health consequences of the virus that may show up in the future. Some studies have found subtle heart changes following mild covid-19.

It may not be clear for years whether these lead to serious heart problems for some people, or do not matter at all.

Synthesis?

The Great Barrington plan, then, is a high-risk, high-reward proposition. The John Snow one, by contrast, would minimise covid deaths in the short term, but lives lost in the long-term, because of lockdowns and other disruptions, might end up being more numerous. Over time, as governments fix the test and trace systems that are needed to replace the broader restrictions, the motivation for the Great Barrington course of action will become less potent.

With luck, this whole debate will be rendered irrelevant by the invention of a vaccine or the development of suitable drugs to treat covid. The results of several efficacy trials of vaccines, and tests on promising pharmaceuticals, are expected in the coming weeks.

If covid-19 is less deadly and some herd immunity comes from a vaccine, the paths charted by the two petitions will, eventually, come together.

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