Revista venezolana de salud pública volumen 4, número 1 enero junio 2016 by Luis Traviezo

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Georges

Revista Venezolana de Salud Pública. 4 (1). Enero – Junio 2016.

Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado Decanato de Ciencias de la Salud Programa de Medicina

Comité Asesor Internacional Dr. Alfonso J. Rodríguez Morales

Comité Editorial

Universidad Tecnológica de Pereira, Colombia.

Director Dr. Rafael Gásperi

Dr. Oscar Daniel Salomón.

Instituto de Medicina Tropical. Argentina.

Editor Jefe

MSc. Luis Eduardo Traviezo Valles

Dra. Wendy Murillo

Lab. De Virología. Escuela de Microbiología. UNAH. Honduras.

Editor Ejecutivo

Dr. Adaucio Morales

MSc. Gabriela Arévalo Pinzón,

Fundación Instituto de Inmunología de Colombia FID

Editores de línea

Versión On line

Dra. Sonia Cabré

MSc. Reina Sánchez C.

Dra. Damelis Daza

Dra. Mariálida Mujica

Lcda. Edith Zambrano Lairet

Dra. Mariela Montilva Dra. Rossy D´Apollo Dr. Leonardo Montilva

Indizaciones y Edición

Dra. Ahimara Márquez

MSc. Luis E. Traviezo Valles ISSN Nº:

Dr. Douglas García

(Versión Impresa)

Dr. Georges Agobian

N⁰: 2343-5526.

(Versión Electrónica) N⁰: 2343-5534. Depósito Legal

(Versión Impresa)

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AUTORIDADES Decano de Ciencias de la Salud. UCLA. Dr. José Francisco Guirnaldos Director Administrativo Dr. Nelson Loureiro Secretaria Docente Dra. Ana Jara Directora del Programa de Medicina Dra. Ahimara Márquez Directora del Programa de Enfermería Lcda. Belkis Andrade Coordinación de Investigación Lcda. Mireya Alejo Jefe del Departamento de Medicina Preventiva y Social Dra. Rossy D´Apollo

Portada: Represa Dos Cerritos. El Tocuyo. Estado Lara.

Contraportada: Atardecer, Río Capanaparo. Estado Apure.

Venezuela.

Venezuela

Foto: Luis Traviezo.

Foto: Luis Traviezo

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TABLA DE CONTENIDO 1.

EDITORIAL (Salud Pública y sus determinantes). Rafael Gásperi.

Página 7.

Artículos Originales 2.

PARASITOSIS INTESTINALES EN DIFERENTES COMUNIDADES INDÍGENAS DEL ESTADO ZULIA, VENEZUELA. A Bracho, K Martínez, A Roldan, Z Rivero, R Atencio, R Villalobos.

3. 4. 5.

Páginas 9-15.

CARACTERIZACIÓN CLINICA Y EPIDEMIOLÓGICA DE ABORTOS EN ADOLESCENTES. HOSPITAL DR. “ISRAEL RANUAREZ BALZA”. ESTADO GUÁRICO, 2013. González A, A Rodríguez. Páginas 17- 25. NIVELES SÉRICOS DE IL-8, IL-10, IL-13, IFNγ y TNFα EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON INFECCIÓN AGUDA POR DIFERENTES SEROTIPOS DE VIRUS DENGUE. J Santeliz, W López, E Mosquera, A Guerrero, I Álvarez. Páginas 27-32. CARACTERISTICAS CLINICAS DE LAS LESIONES POR ACCIDENTES LABORALES PREVALENTES EN TRABAJADORES DE UNA EMPRESA DE PLÁSTICO. M Duran, M Mujica. Páginas 33- 40. FACTORES DE RIESGOS FÍSICOS Y CARACTERISTICAS DEMOGRÁFICAS-LABORALES EN TRABAJADORES Y TRABAJADORAS DE UNA CORPORACION ELÉCTRICA. M Rodríguez, M Mujica. Páginas 41-48.

Artículos Históricos 7.

JOSE MARÍA VARGAS: REFORMA UNIVERSITARIA EN CARACAS 1827-1829, MEDICINA Y SALUD PÚBLICA Carlos Giménez Lizarzado. Páginas 49-59.

APUNTES PARA LA HISTORIA DE LA ATENCIÓN SANITARIA EN SARARE, ESTADO LARA, VENEZUELA. Naudy Trujillo Páginas 61-67.

Caso Clínico 9. ENCEFALITIS GRANULOMATOSA AMIBIANA EN PACIENTE INMUNOCOMPETENTE. Matos R, Ruiz J, Casanova L, González G.

Páginas 69-72.

Imágenes en Salud Pública 10. HERMANAS DE LA CARIDAD, PRIMERAS ENFERMERAS DE BARQUISIMETO, VENEZUELA. Luis Eduardo Traviezo Valles.

Páginas 73-76.

11. NORMAS PARA LOS AUTORES

Páginas 77-82.

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Misión La Revista Venezolana de Salud Pública tiene la misión el generar, discutir y difundir investigaciones, conocimientos, documentos y demás información en Salud Pública, para que esté al alcance de profesionales y estudiantes de las Ciencias de la Salud y del público interesado en estos temas, a través de un planteamiento práctico, sencillo y atractivo, que permita llegar a un mayor número de usuarios, lo que servirá para la promoción de la salud.

Visión Ser una revista reconocida tanto nacionalmente como internacionalmente, que sea punto de referencias en Salud Pública y motivo de consulta constante de profesionales del área, logrando la inclusión en índices de calidad internacional, producto de un reconocimiento por cumplir con los estándares bibliométricos y cienciométricos internacionales.

Objetivo general. Publicar artículos de investigación, artículos históricos, ensayos, sistematización de experiencias, imágenes en Salud Pública y cartas al Editor, que versen sobre la Salud Pública, especialmente sobre temas como la Parasitología, Microbiología, Medicina Rural, Medicina Urbana, Medicina Laboral, Historia de la Salud Pública, Medicina Laboral, Epidemiología, Gestión en Salud Pública, Promoción y Prevención en Salud, Vigilancia en Salud, Salud Ambiental y demás temas relacionados con la salud comunitaria.

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Editorial

SALUD PÚBLICA Y SUS DETERMINANTES (PUBLIC HEALTH AND ITS DETERMINANTS)

Rafael Jesús Gásperi Romero Director de la Revista Venezolana de Salud Pública, RVSP. Las condiciones de trabajo, el habitad y la vivienda incluyendo todos sus servicios básicos, la escolarización, educación, tiempo libre, la seguridad ciudadana, alimentación y las libertades ciudadanas, constituyen en su conjunto las condiciones para que las personas gocen de un nivel mínimo de salud. Igualmente un acceso equitativo a la atención sanitaria, debe ser el objetivo primordial de toda política de salud, por lo que estudiar estos elementos ha sido preocupación de la Salud Pública como disciplina por muchos años. La Organización Mundial de la Salud (OMS) puso en marcha desde 2005 la “comisión sobre determinantes de la salud” (CDSS) con el fin de recabar datos científicos sobre posibles medidas e intervenciones en favor de la equidad sanitaria y promover un movimiento internacional para alcanzar ese objetivo. Así mismo esta comisión tuvo como propósito generar recomendaciones basadas en las evidencias disponibles de intervenciones y políticas apoyadas en acciones sobre los determinantes sociales, mencionados anteriormente, que mejoren la salud y disminuyan las inequidades sanitarias. Está claro por lo tanto, a esta altura de la historia de la humanidad, la gran influencia que tienen las políticas económicas y sociales en la salud de la población. Gran parte de los resultados recabados coinciden en esta inequitativa distribución de las riquezas, poder, bienes y servicios, influye en sus condiciones materiales de vida y afectan en forma directa el grado de bienestar de la gente, determinando como se distribuye el proceso salud enfermedad en la población. En sus últimos informes la OMS, ha examinado el aporte de la investigación científica a detectar, reconocer, ratificar y explicar estos determinantes y como se puede intervenir sobre estos factores para reorientar políticas y estrategias de salud pública. La RVSP ha contribuido en la medida de sus posibilidades con rigurosidad científica y gran entusiasmo a fortalecer este cuerpo de conocimientos en Salud Publica. En este número se presenta tres artículos históricos que nos permite conocer más nuestros nuestras raíces y explicar el porqué de nuestra realidad. Dos artículos que desentrañan la salud de los trabajadores y los problemas que los aquejan. Dos artículos, por demás interesantes sobre dos afecciones endémicas en nuestra región, como son Dengue y Parasitosis. Finalmente un artículo sobre un problema social de gran repercusión en nuestra sociedad como es el aborto y un caso clínico muy interesante que quisimos presentarlo en este número por la calidad de su contenido, el aporte clínico y científico que les puede proporcionar a nuestros lectores. También queremos agradecerle en esta oportunidad al Prof. Luis Traviezo, nuestro Editor y encargado de indizaciones, por la inclusión de la RVSP en las plataformas: Hospital de La Paz, Universitat Vechta, Universitat

Luneburg, Registro Nacional de Revistas Científicas del Gobierno de Venezuela, Beluga Catalogue of Hamburg Libraries y Bielefeld Academic Search Engine, quienes gentilmente nos refieren tanto nacional como internacionalmente, con lo cual ya estamos incorporados a 52 índices o plataformas electrónicas de difusión de nuestra revista.

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Artículo Original PARASITOSIS INTESTINALES EN DIFERENTES COMUNIDADES INDÍGENAS DEL ESTADO ZULIA, VENEZUELA. Ángela Bracho Mora1, Karol Martínez2, Ana Roldan2, Zulbey Rivero Rodríguez1, Ricardo Atencio Tello3, Rafael Villalobos Perozo4. 1

Cátedra Práctica Profesional de Parasitología, Escuela de Bioanálisis. Facultad de Medicina de La Universidad del Zulia (LUZ). 2Bioanálisis, LUZ. 3Facultad de Medicina, LUZ. 4 Cátedra Medicina Tropical, LUZ. E mail: angelitab60@gmail.com

RESUMEN

Las enfermedades parasitarias representan un problema de salud pública a nivel mundial, afectando a todas las clases sociales, en especial aquellos estratos socioeconómicos más bajos. Para determinar la prevalencia de las parasitosis intestinales en diferentes comunidades indígenas del estado Zulia, Venezuela, se analizaron 232 muestras fecales, correspondientes a individuos de ambos sexos y cualquier edad. Las muestras fueron analizadas a través de métodos coproparasitológicos directos, (SSF 0,85% y lugol) y concentrado con formol-éter (Ritchie). Con parte del sedimento, se elaboró una lámina para coloración de Kinyoun, útil para la identificación de los coccidios intestinales. Se encontró una elevada prevalencia de enteroparasitos (88%) y un predominio del poliparasitismo (79,5%). En cuanto al grupo etario, los más afectados resultaron el escolar (7-12 años: 42,36%) y el pre-escolar (2-6 años: 23,41%), La especie de microorganismo más frecuente fue Blastocystis sp. (43,53%), entre los protozoarios destacan Entamoeba coli (41,81%), Endolimax nana (33,62%) y el complejo Entamoeba (28,44%). Los helmintos, Ascaris lumbricoides (31,89%), Trichuris trichiura (26,72%) y Ancylostomideos (12,5%), ocuparon los primeros lugares. Se detectó un caso de Cryptosporidium sp. y uno de Cyclospora cayetanensis. La presencia incrementada de parasitosis se relaciona con el escaso saneamiento ambiental que poseen estas comunidades indígenas, por lo que los resultados avalan la importancia de intervenir sanitariamente a dichas comunidades. Palabras clave: Protozoarios intestinales, Poliparasitismo, Indígenas, Blastocystis sp., Venezuela.

INTESTINAL PARASITOSIS IN DIFFERENT INDIGENOUS COMMUNITIES ZULIA STATE, VENEZUELA. ABSTRACT Parasitic diseases represent a public health problem worldwide, affecting all social classes, especially those lower socioeconomic strata. To determine the prevalence of intestinal parasites in different indigenous communities in the Zulia state, Venezuela, 232 fecal samples corresponding to individuals of both sexes, aged from 7 months to 70 years were analyzed. Samples were analyzed by direct coproparasitological methods (SSF 0.85% and lugol) and concentrated (Ritchie). Also, Kinyoun staining, useful for the identification of intestinal coccidia was prepared. Enteroparasites high prevalence (88%) and a predominance of parasitism (79.5%) was found. As for the age group it turned out to be the most affected school (7-12 years: 42.36%, and 2-6 years:23,42%). The species most common organism was Blastocystis spp. (43.53%), among the protozoa Entamoeba coli include (41.81%), Endolimax nana (33.62%) and complex Entamoeba (28.44%). Helminths, Ascaris lumbricoides (31.89%), Trichuris trichiura (26.72%) and Ancylostomideos showed (12.5%) took the top places. A case of Cryptosporidium sp. was observed. and Cyclospora cayetanensis. The increased presence of parasites is related to the poor sanitation possessing these indigenous communities, so the results support the importance of determining the prevalence of parasitic species in order to contribute to the statistics of intestinal parasitosis in indigenous communities. Key word: Intestinal Protozoa, poliparasitism, Indigenous, Blastocystis sp., Venezuela. Recibido: 20/10/2015. Aprobado: 10/03/2016.

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INTRODUCCION

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término, seguido de Giardia intestinalis. De los helmintos, el más diagnosticado fue Hymenolepis nana (9) .

Desde hace muchos años, las parasitosis intestinales constituyen uno de los principales problemas de salud en los países en vías de desarrollo, afectando a todas las clases sociales y con predominio en los estratos socioeconómicos más bajos, donde provocan una importante morbimortalidad (1).

En el estado Zulia, son diversos los estudios realizados en comunidades indígenas (1,10-12). En unas de las etnias del estado (Japrería), se demostró que la especie de protozoario más frecuente fue B. hominis con 46,07% y Ancylostomideos con 30,89% entre los helmintos (1). Otra investigación realizada en los niños de la comunidad Yukpa de Toromo, estado Zulia, destaca una prevalencia de 57,14% para Ascaris lumbricoides y 51,65% para B. hominis (11).

La prevalencia de las distintas especies de parásitos (tanto helmintos como protozoarios) son diferentes entre comunidades, estados y países, ya que se encuentra influenciada por muchos factores, entre los que destacan el incremento de la densidad poblacional en áreas rurales, falta de saneamiento ambiental, mala disposición de excretas, suministro insuficiente de agua potable y falta de educación en salud (1,2). Todo ello se ve favorecido por el bajo nivel socioeconómico y educativo presente en algunas comunidades (3), y es más acentuado entre los indígenas, ya que no tienen las mismas oportunidades que aquellos no indígenas (4).

En el 2013, Suárez et al., realizaron un estudio sobre la parasitosis intestinal y su relación con la eosinofilia en una comunidad indígena Yukpa. Se analizaron 91 muestras fecales y sanguíneas donde se apreció predominio de protozoarios sobre helmintos, siendo para los primeros el más prevalente Blastocystis sp. y el segundo lugar estuvo ocupado por A. lumbricoides. Se apreció una asociación estadística significativa entre la presencia de eosinofilia y las helmintiasis (12).

Gómez et al., (5) estudiaron las enteroparasitosis en comunidades indígenas relacionándolas con el tipo de vivienda. Refieren que la vivienda inadecuada, los cambios en la cultura y costumbres de las poblaciones indígenas, así como la sedentarización de grupos originalmente seminómadas y de asentamiento disperso con viviendas temporales, lleva a suponer una modificación del comportamiento epidemiológico de los parásitos, que pudiera estar acompañada de un aumento en los niveles de transmisión, principalmente de aquellos que se diseminan por el suelo.

Considerando que no se maneja un verdadero registro de infecciones por enteroparasitos en comunidades indígenas de Venezuela y particularmente, en el estado Zulia; se decidió realizar la presente investigación para determinar la prevalencia de especies parasitarias con el fin de contribuir a las estadísticas de parasitosis intestinales en estas zonas. MATERIALES Y METODOS El estudio fue realizado en habitantes de diferentes comunidades indígenas del estado Zulia; pertenecientes a los municipio Páez (Laguna de Sinamaica y Alitasia), y Machiques de Perijá (Marewa, Tokuko, Peraya, y Bachichida). Ambos municipios poseen características geográficas y climatológicas muy diferentes; además de estar bastante alejados entre sí. Las comunidades estudiadas se caracterizan porque sus costumbres son ancestrales, la caza, pesca y recolección, así como la horticultura son sus principales actividades, la cultura indígena se caracteriza por tener su artesanía muy especializada la cual se ha venido transmitiendo de generación en generación, con estilo, técnicas y valores ancestrales. Entre sus manifestaciones artesanales encontramos tapices, hamacas, chales, flechas, cintillos, carteras y objetos de cerámica. La muestra estadística estuvo representada por los individuos que asistieron a las jornadas de salud que se realizaron en las comunidades antes mencionadas (13).

Un estudio realizado en México, Sonora en alumnos de primaria de una población indígena, reveló que entre los enteroparásitos identificados predominaron los protozoarios (28,7%) destacando G. lamblia (11,11%) y entre los helmintos Hymenolepis nana (7,40%) (6). Por otra parte en Colombia, Puerta et al., 2011, estudiaron el estado actual de las parasitosis intestinales en cuatro comunidades indígenas, observando que la prevalencia de parásitos intestinales fue del 100%, en las que se identificaron doce especies parasitarias entre patógenos y comensales (7). A nivel nacional son diversas las investigaciones en estas poblaciones (2,8). Nafxiel et al., evaluaron a los indígenas Warao de Cambalache, estado Bolívar, Venezuela, donde el 36,6% de los individuos estaban parasitados, destacándose ocho especies de enteroparásitos. Los más frecuentes fueron los protozoarios (92,68%), Blastocystis hominis en primer

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Se recolectó una muestra fecal por cada individuo que asistió a las jornadas de salud en estas comunidades, obteniendo un total de 232 muestras en indígenas de ambos sexos y de edades comprendidas entre 7 meses y 67 años de edad. Los muestreos fueron realizados entre febrero y noviembre 2013. Dichas muestras fueron recogidas en un envase plástico, limpio y estéril identificado con los datos personales explicándoles a través de traductores (cuando fue necesario) las recomendaciones para la correcta recolección de la muestra fecal. Así mismo, se les hizo firmar un consentimiento previo a cada adulto y a los representantes de los menores de edad. En el mismo sitio de la recolección, se realizó el examen macroscópico y microscópico a cada muestra fecal. A continuación el resto de la muestra fue preservada en formol-salino al 10%, para su traslado al laboratorio de Parasitología de la Escuela de Bioanálisis en la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia.

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escolar (7- 12 años), siendo el sexo femenino el mayor afectado por las parasitosis. Se observó diferencia significativa de susceptibilidad a los parásitos por sexo y grupo etario en los grupos de edad pre-escolar y escolar (χ2: 26,276 GL:8; p0,001). Como lo muestra la tabla II, se evidenció que los protozoarios prevalecieron sobre los helmintos siendo los protozoarios más frecuentes: Blastocystis sp (43,53%), Entamoeba coli (41,81%) y Endolimax nana (33,62%). En cuanto a los helmintos las principales especies encontradas fueron Ascaris lumbricoides (31,89%), Trichuris trichiura (26,72%) y Ancylostomideos (12,5%). DISCUSIÓN Las parasitosis intestinales son frecuentes en ambientes donde se encuentran la falta de saneamiento ambiental básico por la indebida disposición de excretas y basura, el suministro de agua potable, la mala higiene personal, el hacinamiento, el desconocimiento de mecanismos de infección y la desnutrición. Todos estos factores condicionantes se ven favorecidos por el bajo nivel socioeconómico y educativo presente en algunas comunidades indígenas (3). Las comunidades indígenas estudiadas presentan las características geográficas y climatológicas que permiten el cumplimiento del ciclo biológico de geohelmintos y protozoarios; esto unido a la ignorancia y escases de hábitos higiénicos, permite la diseminación de las parasitosis, algunas veces de manera simultánea (17).

Una vez en el laboratorio de Parasitología de la Escuela de Bioanálisis, las muestras de heces fueron sometidas al método de concentración de formol–éter (Ritchie) para recuperar estructuras parasitarias. Luego de su procesamiento se procedió a mezclar el sedimento obtenido y examinar entre lámina y laminilla (14). Con parte del sedimento del concentrado se realizó la coloración de Kinyoun a las muestras fecales (esta técnica solo fue aplicada algunas muestras). Las láminas se observaron al microscopio con objetivo de inmersión (100X), como mínimo por 30 minutos en búsqueda de los ooquistes de los coccidios intestinales (3) .

Se determinó una elevada prevalencia de parasitosis (88%) en la comunidad objeto de estudio, lo que coincide con los obtenidos por otros investigadores a nivel regional, nacional e internacional. A nivel internacional el estudio de Marcos et al., (15) en Perú señalaron valores del 88,58% y 67,57%. En Argentina, Navone et al., (16); de 87,7%; 88,7% y 96,1% en tres comunidades indígenas con similares condiciones de vida.

Para el análisis estadístico se realizó en primer término la estadística descriptiva, utilizando valores absolutos y porcentajes, elaborando tablas de los datos obtenidos en los resultados. Resaltando las variables en estudio, tales como parasitosis y sexo, parasitosis y edad, monoparasitismo y poliparasitismo, entre otras. Se utilizó para el análisis el paquete estadístico SPSS versión 10 para Windows, con un nivel de significancia del 95% y una p≤ 0,05 para diferencia significativa.

A nivel nacional varios investigadores han realizado estudios de enteroparasitos en indígenas encontrando prevalencias elevadas (2,8,9). En el estado Zulia se han efectuado investigaciones particularmente relacionadas con comunidades indígenas que habitan áreas rurales. Maldonado et al., (17) relacionaron la prevalencia de parasitosis con factores ambientales en dos comunidades indígenas encontrando prevalencias superiores al 80%. Recientemente Bracho et al., (10) compararon la prevalencia en los años 2002 y 2012, reportando un 83,52% y un 88,16% respectivamente, en la etnia yukpa de Toromo. Así mismo, existen otras

RESULTADOS Del total de individuos estudiados (n=232), se encontró una prevalencia de parasitados del 88% (n=204) y no parasitados 12% (n=28); así como un predominio del poliparasitismo con 79,5%, sobre el monoparasitismo (20,5%). Las variables edad y sexo con respecto a los individuos parasitados fueron correlacionadas como se observa en la tabla I un mayor porcentaje (42,64%) en el grupo

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investigaciones realizadas en indígenas zulianos que manejan elevadas prevalencias (1,11,12).

investigaciones han registrado elevada prevalencia este microorganismo (2,7-9,19).

En lo referente al tipo de parasitismo se encontró un elevado índice de poliparasitismo con un 78,5%, dicha situación es similar al estudio publicado por Díaz et al. (18) , quienes señalaron 70,30% y 92,60% de poliparasitismo en dos comunidades indígenas respectivamente. Así mismo, Rivero et al, (1), demostraron un porcentaje similar en indígenas Japreria (78,98%). A nivel nacional en el estado Delta Amacuro, Devera et al, (2) refieren una prevalencia de poliparasitismo de 71,76%. Por lo contrario en “La Canoa” estado Anzoátegui, predominó el monoparasitismo (19); de igual manera en indígenas Warao de Cambalache, estado Bolívar 70,7% resultaron monoparasitados (9). Al analizar los resultados, se detectó la presencia de hasta 8 especies parasitarias en un mismo individuo, esto confirma que la asociación de múltiples especies parasitarias sigue siendo frecuente en áreas rurales así como también en comunidades indígenas.

Durante mucho tiempo su taxonomía fue controversial pero actualmente se ubica en el reino Chromista y los expertos recomiendan referirlo como Blastocystis sp. hasta tanto no se defina si es o no un complejo de varias especies morfológicamente muy difíciles de diferenciar (24) . No hay un acuerdo sobre su ciclo de vida. Su clasificación inicial como organismo comensal hizo que no se despertara ningún interés en su estudio; sin embargo, en los últimos años ha ganado importancia y algunos trabajos recientes permiten demostrar su participación, directa o indirecta, en trastornos gastrointestinales y extraintestinales (25). Entamoeba coli, ocupó el segundo lugar con un 41,81% y de tercero Endolimax nana con un 33,62%, estos dos protozoos son considerados comensales y su presencia tiene solo importancia epidemiológica, no clínica, ya que de acuerdo a su ciclo evolutivo, su hallazgo indica ingestión de alimentos y/o aguas contaminadas con material fecal (26).

En relación a la edad y el sexo, no se demostró diferencia significativa según el género, lo cual coincide con otros estudios realizados en esta región (15,18,20). Mientras que según la edad se demostró un mayor números de casos en los niños de edad escolar (7-12 años) y pre-escolar (23,42%), debido a la deficiencia de hábitos higiénicos y saneamiento ambiental. Aún así toda la población está igualmente expuesta a ambientes contaminados por parásitos, lo que permite la posibilidad de hospedar un amplio espectro de especies de enteropárasitos, los cuales suelen compartir el mismo mecanismo de transmisión. Algunos estudios (8,21,22) apoyan que los grupos más afectados a las parasitosis intestinales son los niños, en quienes se ha manifestado que estas infestaciones son más prolongadas, y sus manifestaciones clínicas más marcadas, con efectos nefastos tanto en el crecimiento como en el desarrollo, sobre todo el aprendizaje.

Por otra parte fueron detectados protozoarios como Iodamoeba butschlii, Chilomastix mesnili y Pentatrichomonas hominis con menor prevalencia (menos del 10%), considerados también comensales. Vale la pena recalcar que estas especies parasitarias se caracterizan por encontrarse en poblaciones indígenas lo cual concuerda con costumbres comunes entre ellos, como lo es higiene sanitaria deficiente, consumo de agua sin previo tratamiento, alimentos contaminados. Aunado a esto también se puede mencionar lo observado en muchas de estas sociedades, como lo era el almacenamiento inadecuado del agua, debido a precario suministro del vital líquido, lo cual los obliga a almacenarlos en pipas y envases sin las medidas higiénicas necesarias.

En cuanto a las especies parasitarias identificadas predominaron los protozoarios sobre los helmintos. Este predominio de los protozoarios, cada día se relaciona más con la contaminación del agua de consumo y la disminución de las helmintiasis por las campañas de desparasitación masivas (23).

En relación a los coccidios intestinales, se identificaron dos casos, uno por Cryptosporidium sp. en una niña de 1 año de edad y otro de Cyclospora cayetanensis en una señora de 30 años, ambas se encontraban asintomáticas para el momento de la recolección de la muestra fecal. Sin embargo, como no se le realizó la técnica a todos los individuos no se puede realizar comparaciones al respecto.

Entre los protozoarios prevaleció Blastocystis sp., con 43,53%. Díaz et al. 2006 (11), refieren que este cromista tuvo la mayor prevalencia con 47 casos representado por un 51,65% en indígenas yukpas de Toromo. Varias

Con respecto a los helmintos, fue detectado con mayor prevalencia Ascaris lumbricoides con 31,89%, Este parásito es uno de los más difundidos en el mundo, especialmente, en los países tropicales, debido a la contaminación fecal del suelo (27). Este resultado

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coincide con investigaciones realizadas previamente. Suárez-Díaz et al. (2013) señalan que Ascaris lumbricoides ocupó el primer lugar entre los helmintos detectados en la comunidad de Toromo, con un porcentaje de 38,46% (12).

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3. Botero D, Restrepo M. Parasitosis Humanas. 4ta ed. Medellín. Colombia: Corporación para Investigaciones Biológicas. 2005. 4. Devera R, Blanco Y, Cabello E. Elevada prevalencia de Cyclospora cayetanensis en indígenas del estado Bolívar, Venezuela. Cad. Saúde Pública. 2005; 21(6): 1778-1784.

En segundo y tercer lugar Trichuris trichiura y Ancylostomideos con el 26,72% y 12,5% respectivamente. La Ancylostomiasis es una de las parasitosis que se ha considerado esencialmente rural, y asociada a deficientes condiciones socioeconómicas, afectando comúnmente a los trabajadores de la agricultura (27). Resultados similares se obtuvieron en el trabajo especial de grado de Cerrada et al., (28) donde Trichuris trichiura y Ancylostomideos también se ubicaron en el segundo y tercer lugar respectivamente. Sin embargo, algunos estudios refieren a Ancylostomideos en el primer lugar de prevalencia, hecho que puede deberse a las condiciones climáticas y geográficas propias de este geohelminto que requiere temperaturas bajas para su desarrollo. Al evaluar cuales fueron las comunidades donde se observó Ancylostomideos, se detectó que se circunscribía solo al municipio Perijá, sitio que brinda las características geográficas necesarias para la evolución de sus huevos y larvas (1,8,17).

5. Gómez J, Botto C, Zent S, Marín A, Sánchez J, Noguera C, et al. Influencia del tipo de vivienda y del tamaño de asentamiento de comunidades indígenas Piaroa en la transmisión de Helmintos Intestinales. Interciencia. 2004; 9(7):389-395. 6. Lugo R, Paredes E. Prevalencia de Parásitos Intestinales en Alumnos de Primaria del Poblado “Plutarco Elías Calles” y Escuela Indígena de Caborca, Sonora. INVURNUS. 2011; 6(1):37-39.

7. Puerta L, Salazar L, Velásquez L, Vélez I. Estado actual de las parasitosis intestinales en cuatro comunidades indígenas de Colombia. Biomédica. 2011; 31(sup3):3-315.

8. Guilarte DV, Gómez E, El Hen F, Garantón A, Marín L. Aspectos epidemiológicos y hematológicos asociados a las parasitosis Intestinales en indígenas Waraos de una comunidad del estado Sucre, Venezuela. Interciencia. 2014; 39(2):116-121.

Estas comunidades no cuentan con servicio de aseo, por tanto, ellos acumulan la basura y luego la queman. Esto constituye un factor favorable en la propagación y diseminación de roedores e insectos que pueden servir de vehículo de los parásitos intestinales. Se puede inferir que las condiciones de pobreza como lo observado en estas comunidades constituyen un factor de riesgo considerable en el desarrollo de las parasitosis intestinales, aún más cuando se vinculan, con el hacinamiento, carencia de servicios públicos y el bajo nivel educativo, aunado a la contaminación de suelos y del agua.

9. Nafxiel J, Brito-Núñez M. Prevalencia de parásitos intestinales en indígenas Warao de Cambalache, Estado Bolívar, Venezuela. Rev Biomed. 2014;25:48-53. 10. Bracho A, Rivero- Rodríguez Z, Ríos M, Atencio R, Villalobos R, Rodríguez L. Parasitosis intestinales en niños y adolescentes de la etnia Yukpa de Toromo, estado Zulia, Venezuela. Comparación de los años 2002 Y 2012. Kasmera. 2014; 42(1):41–51.

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Artículo Original CARACTERIZACIÓN CLINICA Y EPIDEMIOLÓGICA DE ABORTOS EN ADOLESCENTES. HOSPITAL DR. “ISRAEL RANUAREZ BALZA”. ESTADO GUÁRICO, 2013. González Agueda1 , Rodríguez- Rodríguez Ana 2 1

Ministerio del Poder Popular para la Salud, 2Instituto de Altos Estudios Dr. Arnoldo Gabaldon. E-mail: alexandra_gonzalez8@hotmail.com / anamrodriguez2013@gmail.com

RESUMEN El aborto en adolescentes es un problema de Salud Pública, debido a que las complicaciones derivadas de su práctica son la principal causa de muerte de 10 a 19 años, realizándose en condiciones que atentan contra la vida, la salud y la integridad de la mujer. En la presente investigación se planteó como objetivo caracterizar clínica y epidemiológicamente los abortos en adolescentes atendidas en el Hospital Dr. “Israel Ranuarez Balza” del Estado Guárico durante el año 2013. La metodología fue una investigación de tipo descriptivo transversal. La población fue conformada por 1496 adolescentes embarazadas que acudieron al servicio de gineco-obstetricia de dicho hospital, tomándose como muestra 242 adolescentes, cuyo embarazo termino en aborto. Se utilizó como instrumento la historia clínica obstétrica de las pacientes y la técnica fue la revisión documental. El análisis de los datos se realizó a través de estadística descriptiva presentado en frecuencias absolutas y relativas mediante gráficos y tablas. Los resultados de esta investigación nos lleva a conocer que el Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza en el año 2013 maneja un promedio de 20 abortos por mes y el mayor número de casos corresponden al grupo de edad de 17-19 años, procedentes del Municipio Juan German Roscio, de ocupación estudiantes cursando educación diversificada. Evidenciándose que el aborto más frecuente fue el incompleto y las complicaciones más frecuentes fueron la hemorragia y retención de restos ovulares. Palabras Clave: aborto, adolescentes, complicaciones, clínica, Venezuela. CLINICAL AND EPIDEMIOLOGIC CHARACTERISTICS OF ABORTIONS IN ADOLESCENTS. HOSPITAL DR. "ISRAEL RANUAREZ BALZA". GUÁRICO STATE, 2013. ABSTRAC Teen abortion is a public health problem because of complications arising from his practice are the leading cause of death for 10 to 19 years, performing in conditions that threaten the life, health and integrity of women. In this research was raised as to characterize the clinical and epidemiological abortions in adolescents treated at the Dr. "Israel Balza Ranuarez" Guárico State Hospital during 2013. The methodology was a descriptive transversal research. The population was composed of 1496 pregnant adolescents who attended the service of gynecology and obstetrics of the hospital, taking a sample of 242 adolescents, whose pregnancy ended in abortion. Obstetric medical history of the patients and literature review technique was used as an instrument. The data analysis was performed using descriptive statistics presented in absolute and relative frequencies using graphs and tables. The results of this research leads us to know that Dr. Israel Ranuarez Balza Hospital in 2013 handled an average of 20 abortions per month and the highest number of cases correspond to the age group 17-19 years from the municipality Juan German Roscio, occupying diverse students pursuing education. It is demonstrating that the most common abortion was incomplete and the most frequent complications were bleeding and retention of POC. Key word: abortion, adolescents, complications, clinical, Venezuela. Recibido: 11/09/2015. Aprobado: 10/03/2016

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INTRODUCCIÓN

cardiofetales. La ultrasonografía confirma el diagnóstico. e) aborto inminente: la mujer tiene una hemorragia por vía vaginal importante, el dolor pelviano es intenso, y cuando el médico revisa a la paciente encuentra el cuello del útero dilatado, pudiendo tactar la parte inferior del huevo descendido en el conducto cervical. f) aborto séptico: este tipo de aborto y sus complicaciones son causa de significativa morbilidad y constituye la primera causa de muerte materna, la mayoría de los casos son secundarios a aborto provocado realizado en forma clandestina. Otras formas menos comunes de presentación son: membranas rotas de larga data sin manejo médico adecuado, y embarazo con DIU in situ.

La Adolescencia es el período comprendido entre los 10 y 19 años dividido en 3 etapas: Adolescencia temprana (10 a 13 años), adolescencia media (14 a 16 años) y adolescencia tardía (17 a 19 años) (1), siendo la fase de desarrollo humano situado entre la infancia y la edad adulta por lo que debe considerarse un fenómeno biológico, cultural y social (2). Por su parte, Arillo (3) refiere que, los adolescentes son más vulnerables a tener conductas de riesgo en cuanto a la sexualidad que personas de otras edades. Entre estas conductas se mencionan el tener relaciones sexuales a temprana edad, no usar preservativos ni otro método anticonceptivo, lo que puede llevar a consecuencias como contagio de alguna enfermedades de transmisión sexual o SIDA y/o embarazos no deseados que en su mayoría terminan en aborto, siendo este último definido (3) como la interrupción del embarazo antes de las 22 semanas de gestación, con un feto < 500 gramos, con una medida total de 20 cms.

Según el estudio realizado por Briozzo ( 6); en la mayoría de los abortos no es posible establecer la etiología, aunque los principales factores son: 1) Factores fetales: Las anomalías cromosómicas se detectan en 50-60% en el primer trimestre siendo esta la causa más frecuente de aborto espontáneo, las anomalías más frecuentemente encontradas son las trisomías autonómicas, seguidas por las poliploidías y las alteraciones estructurales.

Asimismo, el aborto es considerado como la interrupción del embarazo de una manera espontánea o inducida, siendo el aborto espontáneo el que ocurre sin ninguna intervención externa y puede ser causado por enfermedad de la madre o defectos genéticos del embrión; mientras que la expresión “aborto inducido” se debe a una intervención externa deliberada ( 4).

2) Factores maternos: los factores maternos que se pueden presentar en el aborto son: a) Infecciones: Son las de mayor riesgo para el embrión durante la etapa de desarrollo. Las infecciones más importantes son los virus de la rubéola, citomegalovirus y con menos frecuencia el virus del herpes simple y otras infecciones como la toxoplasmosis. b) Anomalías anatómicas: Se originan generalmente por la fusión anormal de los conductos mullerianos durante el período embrionario, su incidencia es de 1 a 2 por 1.000 mujeres fértiles. Esto aumenta de 10 al 15% en abortos habituales; las malformaciones más frecuentes son las que tienen un tabique intrauterino ya sea parcial o completo como el útero bicorne, útero doble con un solo cérvix y las hipoplasias uterinas. La incompetencia cervical está en el 8 al 15% de causa de abortos repetidos. c) Otras enfermedades: La diabetes mellitus dependiendo de la gravedad de la enfermedad y el control de la misma, aunque no se conoce claramente el mecanismo por el cual se afecta el feto. El hipo o hipertiroidismo también afecta el embarazo pudiendo causar también aborto, la enfermedad hipertensiva sobre todo si se asocia con glomerulonefrítis. d) Causas inmunológicas: De tipo inmune (anticuerpos antinucleares débilmente positivos) y aloinmunes (como la incompatibilidad del grupo ABO).

Con respecto, a los tipos de aborto, Arias ( 5) expresa que los abortos se clasifican en: a) amenaza de aborto: presencia de metrorragia de cuantía variable que puede estar o no acompañada de dolor cólico hipogástrico en una gestación potencialmente viable. b) aborto inevitable: se establece en pacientes con amenaza de aborto que presentan, al examen, un cuello dilatado. c) aborto incompleto: presencia de metrorragia acompañada de dolor cólico hipogástrico seguido de eliminación de tejido ovular o fetal. Al examen ginecológico se detecta un cuello dilatado y un útero algo aumentado de tamaño (menor al esperable para la edad gestacional), aplanado en sentido anteroposterior. Puede encontrarse material ovular en canal o vagina. d) aborto retenido: clásicamente se define como la retención de los productos de la concepción por un plazo superior a 8 semanas. Sin embargo, con el uso rutinario de ultrasonografía de primer trimestre, la mayoría de los casos en la actualidad constituyen hallazgo ultrasonográfico. El diagnóstico se sospecha ante la regresión de signos y síntomas de embarazo (silencio hormonal), la falta de progresión de la altura uterina, y desaparición de latidos

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3) Factores demográficos y sociales: a) Edad: Más de la mitad de abortos se registran en mujeres menores de 20 años. b) Estado civil: En todos los países desarrollados que disponen de datos, las tasas de aborto son más elevadas en las solteras que en las casadas. c) Paridad: El número de partos está íntimamente relacionado con el estado civil, en los países donde el aborto es mucho más frecuente entre las solteras jóvenes que en las casadas de más edad, lo más corriente es que las mujeres que abortan tengan pocos hijos o no tengan ninguno. d) Situación socioeconómica: En las mujeres que viven en zonas urbanas y las de mayor educación, suele encontrarse tasas más elevadas de aborto que en las residentes en medio rural y las de bajo nivel de instrucción, los motivos de esa diferencia son complejos; entre los factores importantes cabe mencionar el costo de criar a los hijos en una ciudad, la incidencia de las mujeres a aplazar la maternidad en aras de su vida profesional y la mayor disponibilidad de servicios de información y de inducción de aborto en las zonas urbanas.

latinas todos los años se someten a un aborto y se ven obligadas a hacerlo en ausencia de normas e incluso de riesgo vital (10). En Chile y Argentina, por ejemplo, más de un tercio de la mortalidad materna entre adolescentes es resultado directo del aborto, al menos el 10 por ciento de todos los abortos en el mundo ocurren entre las mujeres de 15 y 19 años de edad, y en muchos países la proporción de abortos entre las adolescentes parece ir en aumento. (8). En relación a la problemática expuesta, en Venezuela se ha observado una alta incidencia de abortos entre los adolescentes, el 6,4% de las adolescentes han tenido un aborto y se producen dos muertes semanales por su mala práctica (11). Las complicaciones obstétricas según Ramírez (12) son la tercera causa de muerte de las mujeres de 15 a 19 años, aumentando la probabilidad de que demoren en la búsqueda de ayuda, lo que produce un alto índice de morbilidad y mortalidad como resultado de un aborto en etapa avanzada de gestación ocasionando un problema de salud pública cuya dimensión es difícil de precisar, debido al sub registro estadístico motivado por su ilegalidad, y que sólo se conocen los casos que se complican gravemente o mueren.

El inicio de la actividad sexual precoz, el frecuente cambio de parejas y la práctica de la actividad sexual sin protección expone a las adolescentes a una serie de riesgos entre ellos el aborto provocado, lo que compromete su salud sexual y reproductiva ( 7), ocasionando complicaciones como la perforación del útero, desgarro del cuello uterino, cáncer del útero y en el peor de los casos la muerte ( 8).

Este patrón se observa igualmente en el Estado Guárico, donde se registraron 2079 abortos en el año 2012, distribuidos de la siguiente manera: Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza 722, Hospital Dr. Rafael Zamora Arévalo 584, Hospital Dr. Francisco Urdaneta Delgado 368, Hospital Dr. José Francisco Torrealba 233, Hospital Gral. William Lara 156, Hospital Dr. Pedro del Corral 11 y Hospital Dr. Francisco Antonio Risquez 05 abortos (13).

Al ubicarse a nivel mundial, se puede evidenciar que cada año millones de adolescentes fallecen a consecuencia del aborto, tanto así que en algunos países, las complicaciones derivadas de esta práctica han llegado a ser la principal causa de mortalidad entre las jóvenes (8). En Estados Unidos tiene tasas elevadas de abortos entre las adolescentes y anualmente se realizan más de un millón seiscientos mil abortos quirúrgicos, por cada tres niños que son concebidos, uno muere a causa del aborto. Al comparar estas evidencias, es importante señalar, el caso de Rusia como ejemplo por ser el primer país en legalizar el aborto por voluntad expresa de la madre en 1920, donde la tasa de fecundidad es de 1 hijo por mujer, a pesar de que el acceso a métodos anticonceptivos es bastante limitado. Esta baja tasa de fecundidad está asociada a una tasa de aborto que está entre las más elevadas del mundo (9).

Mientras que en el Municipio Juan German Roscio, en el Hospital Tipo II Dr. Israel Ranuarez Balza, el aborto es la primera causa de hospitalización, en el servicio de Ginecoobstetricia en el año 2012 fueron atendidas 206 adolescentes con diagnóstico de aborto, con una prevalencia de 15,65 % y un promedio de 17 abortos por mes (13). De esta manera, resulta necesario caracterizar epidemiológicamente los abortos en adolescentes en el Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza del Estado Guárico 2013, puesto que, este conocimiento contribuirá a proponer estrategias a nivel comunitario y de comunicación en salud, para contrarrestar los importantes efectos sociales de este problema de salud pública. Ante esta realidad se plantea la siguiente interrogante: ¿Cuál es la prevalencia de abortos en adolescentes, características epidemiológicas y sociales presentadas por dichas pacientes, cuáles factores están asociados al aborto, qué tipos de abortos presentaron y

Mientras que, en América Latina, el aborto es considerado delito en casi todos los países excepto en Cuba y Uruguay (legalizó el aborto en noviembre de 2013); motivo por el cual millones de adolescentes

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cuáles son las complicaciones relacionadas al aborto en adolescentes atendidas en el Hospital Dr. “Israel Ranuarez Balza” durante el año 2013?

cuantitativa a través del programa Epidat 3.1., para luego presentar resultados, conclusiones y recomendaciones.

MATERIALES Y MÉTODOS

El análisis de los datos fue estadístico descriptivo expresado en números absolutos y porcentajes presentados mediante gráficos y tablas que permitirá su mejor comprensión y análisis. Para el estudio, se contó con previo consentimiento informado de la Dirección del Hospital Dr. “Israel Ranuarez Balza” mediante la aprobación de dos solicitudes para revisar las historias clínicas individuales de dichas pacientes.

Es una investigación de tipo descriptiva transversal, centrada en el Servicio de Gineco-obstetricia del Hospital Tipo II “Dr. Israel Ranuarez Balza”, situado en la parroquia San Juan de los Morros, Municipio Juan German Roscio del Estado Guárico durante el año 2013. Este servicio cuenta con dos áreas: (1) Sala de Parto o Admisión Obstétrica: donde disponen de 8 camas (6 pre-parto y 2 preeclamsia), 5 divanes y 6 camillas. (2) Hospitalización con 4 camas para Ginecología y 30 para Obstetricia

RESULTADOS En el servicio de ginecoobstetricia del Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza durante el año 2013, el promedio de abortos fue de 20 al mes. El mayor número de abortos de las adolescentes atendidas en el Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza durante el año 2013, se presentó en el grupo de edad de 17 a 19 años (adolescencia tardía) con 65 % (155 casos), seguido por el grupo de 14 a 16 años (adolescencia media) con 31 % (77 casos) y por último las del grupo de 10 a 13 años (adolescencia temprana) con un 4% (10 casos). (Ver gráfico 1)

La población estuvo constituida por 1496 adolescentes embarazadas que fueron atendidas en el servicio de Ginecoobstetricia del Hospital Tipo II “Dr. Israel Ranuarez Balza”, durante los meses de Enero a Diciembre del año 2013. La muestra estuvo conformada por 242 adolescentes cuyo embarazo termino en aborto, se tomó como criterio de inclusión: todas aquellas pacientes con diagnóstico de aborto con edad comprendida entre 10 y 19 años. Se excluyen del estudio todas las pacientes embarazadas y con diagnóstico de aborto que no sean adolescentes.

Considerando los casos de aborto en adolescentes en el Hospital Dr. “Israel Ranuarez Balza” en el año 2013, representados en la tabla 1, el 79,76 % de los abortos se presentó en adolescentes procedentes del Estado Guárico específicamente de los Municipios Juan German Roscio con un 62,81 %, seguido del Municipio Julián Mellado con 47, 52 puntos porcentuales por debajo, el 1,66 % restante corresponde a las adolescentes de los Municipios Ortiz e Infante con un 0,83 % respectivamente. En el servicio de ginecoobstetricia de este centro de salud 18,60 % de las adolescentes atendidas pertenecen al Estado Aragua, seguido por las del Estado Miranda y Anzoátegui con 17,78 y 18,19 puntos porcentuales.

Para la recolección de los datos se realizó una amplia revisión bibliográfica documental sobre el aborto, luego se emitió solicitud a la Dirección del Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza para tener acceso a la revisión de las historias clínicas obstétricas de las adolescentes atendidas por aborto durante el año 2013. También se solicitó información en la Coordinación de Registro y Estadísticas de Salud de la Dirección Regional de Salud. Es importante señalar que, las historias clínicas obstétricas son el único documento válido desde el punto de vista médico-legal y están divididas en: (a) Orden de admisión, (b) Historia Clínica General, (c) Historia Obstétrica, (d) Historia de Aborto, (e) Informes de Laboratorio, (f) Evolución, (g) Órdenes Médicas, (h) Hoja de Medicamentos.

Es importante señalar que 78,93 % de las adolescentes son procedentes de áreas urbanas del Estado Guárico, por otro lado se asocia la gran cantidad de pacientes provenientes del sur del Estado Aragua a la cercanía de frontera de ambos estados siendo más fácil el traslado por cuenta propia hasta este centro de salud que su centro de referencia ubicado en la cuidad Maracay (Ver tabla 1).

Los datos del presente estudio se obtuvieron de la Revisión Historias Clínicas Obstétricas que se realizaron a pacientes que acudieron al servicio de ginecoobstetricia (emergencia) del Hospital Dr. “Israel Ranuarez Balza” (HIRB) de la parroquia San Juan de los Morros, Municipio Juan German Roscio del Estado Guárico, durante los meses Enero a Diciembre del año 2013. Los datos fueron analizados de manera

Se pudo evidenciar que un 43, 39 % de las adolescente refirió estar cursando o tener aprobada la Educación Diversificada, estar estudiando educación media con 12,40 puntos porcentuales por debajo, en tercer lugar se encontraban las adolescentes que estaban preparándose

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a nivel universitario con 27, 60 puntos porcentuales y por último un 9, 92 % reseño que tenían aprobada la educación básica, se infiere que la mayoría de la población en estudio toma esta decisión porque piensan que el embarazo limita los planes futuros de concluir sus proyectos o estudios (Ver tabla 3).

urbana donde tienen a su disposición farmacias y/o personas que le pueden suministrar los fármacos abortígenos, las estudiantes utilizan los abortos como un método anticonceptivo, por lo que resulta importante incrementar la educación para la salud en las instituciones educativas, puesto que en muchos casos se pudo evidenciar que el aborto realizado no fue el primero, exponiéndose a abortos de manera recurrente desconociendo las complicaciones que podrían desarrollar a corto y mediano plazo.

Se puede observar que en el año 2013 en el servicio de ginecoobstetricia del Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza, el porcentaje de abortos en adolescentes fue de 16, 17 (242), de los cuales 14,37 % (215) se produjeron en embarazadas relacionadas con bajo nivel de instrucción, solteras y con residencia en zonas urbanas, mientras que el 1,20 % (18) están expuestas a factores fetales como anomalías cromosómicas. El 0,60 % restante corresponde a embarazadas expuestas a factores maternos como incompatibilidad de grupo ABO, con un 0,33 %. (Ver tabla 4)

En cuanto a la ocupación de las adolescentes atendidas por aborto en el servicio de ginecoobstetricia del Hospital “Dr. Israel Ranuarez Balza” se pudo constatar que la mayor frecuencia fue estudiantes con un 56,20 %, seguido de amas de casa con 32,64 % y 6,61% obreras. Igualmente, Viltre ( 19) al analizar la ocupación de las féminas que se realizaron abortos identificó que 198 de ellas eran estudiantes para el 52,10 %, seguidas de la amas de casa con 98 pacientes para el 25,70 % y resultaron ser trabajadoras sólo 84 pacientes para un 22,10 %.

El aborto incompleto presentó mayor frecuencia con 80,99 % (N=196), en segundo lugar el aborto retenido con un 11, 16 % (27), seguido del aborto inevitable con un 5,79 % (14) y luego el aborto inminente con un 2,07 % (5). (Ver gráfico 2)

Es importante señalar que, un alto porcentaje de adolescentes refirió estar cursando educación, 39,72 %, educación media 34,58 % y educación universitaria un 15,42 %. En relación al grado de instrucción los resultados concuerdan con lo publicado por Acho et al (20), donde el 71,6 % tenía educación secundaria, 13, 2 % educación primaria y 10, 3 % cursaba estudios superiores.

Las complicaciones inmediatas más frecuentes que presentaron las adolescentes atendidas en el Hospital Dr. “Israel Ranuarez Balza”, fueron en primer lugar la hemorragia con un 44,21 % (N=107), seguido de retención de restos con 40,91 % (N=99) y por último la anemia con un 14,88 % (N=36). (Ver gráfico 3) DISCUSIÓN

En relación a los factores asociados al aborto de las adolescentes atendidas en el servicio de ginecoobstetricia del Hospital “Dr. Israel Ranuarez Balza”, se observó que es estadísticamente significativa la asociación entre los factores sociodemográficos y el aborto en adolescentes. Tal como lo expresa, Doblado et al (9) en su investigación donde observó que existen factores sociodemográficos en la génesis del aborto que han sido invocados y comprobados por múltiples estudios realizados en Cuba, en el presente estudio el 60,9 % de las adolescentes que se presentaron a realizarse el aborto tenían antecedentes de algún familiar (madre o padre) adolescente y solo el 27,3 % vivía con ambos progenitores, es decir que el 72,5 % de las pacientes vivían con uno de sus padres. El perfil sociodemográficos identificado en este estudio muestra fallas en la prevención de embarazos entre las adolescentes que aún no han cumplido sus expectativas educativas y no han logrado independencia económica, las cuales recurren a la práctica del aborto para regular su fecundidad.

La investigación evidenció que, según la distribución de abortos por edad existe mayor frecuencia en la etapa de la adolescencia tardía comprendida en el grupo de edad de 17 y 19 años con 65 %, coincidiendo con lo encontrado por Díaz et al (16), donde el mayor porcentaje de abortos estuvo representado por el grupo de 18 a 19 con 56 %. De la misma manera, concuerda con el trabajo realizado por Puglisi ( 17), donde dicho grupo etario estuvo representado por el 57,20 %. Lo cual reflejo, que al alcanzar la mayoría de edad los adolescentes acentúan su independencia con sus padres y las reglas impartidas en el hogar y comienzan a mantener relaciones sexuales precoces y clandestinas. Aunado a esta situación, el 78,93 % de abortos se presentó en adolescentes procedentes de zonas urbanas del Estado Guárico, similar a lo expresado por Castellanos (18) en su investigación donde el mayor número de abortos ocurrieron en adolescentes procedentes de área urbana con un 58 %, lo que permite comprobar que gracias al acceso geográfico de la zona

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El segundo factor asociado al aborto en adolescentes en el Hospital “Dr. Israel Ranuarez Balza”, son los factores maternos demostrando que si existe dependencia entre ambas variables. Así mismo, lo evidenció en el año 2011, Merino et al (21) en su estudio, donde los embarazos de adolescentes terminados en aborto se asociaron a factores maternos (infecciones, vaginitis con 11,8 % en edades de 12 a 15 años y toxoplasmosis con 7, 3 % en edades de 16 a 19 años).

menstruales, situación ésta preocupante al plantearse que el 60 % de ellas corresponden a abortos inducidos, en este sentido, resulta alarmante el hecho de que cada día aumenta el número de embarazos no deseados y las adolescentes en su negación de aceptar su realidad y al no saber quién acudir para buscar ayuda, ven el aborto como primera opción y a través de su mala práctica millones de adolescentes en el mundo sufren complicaciones como perforación del útero, desgarro del cérvix y en el peor de los casos pierden la vida.

Con respecto al tipo de aborto más frecuente, es difícil determinarlo, salvo los casos de embarazo molar, huevo anembrionado y feto muerto retenido por nombrar algunos de los tipos de abortos comprobables clínicamente por ser ocasionados por factores individuales de la madre, los demás casos o la gran mayoría ingresan con diagnóstico de aborto incompleto con 80,99 % (N=196), en segundo lugar el aborto retenido con un 11, 16 % (N=27), ajustándose con el estudio de Pelaez (10), donde la forma clínica más frecuente fue el aborto incompleto con 67 %, lo cual nos lleva a reflexionar sobre la causa real de dichos abortos, en esta época donde el uso de fármacos ha contribuido de manera simple a la inducción de abortos ilegales en nuestro país, esta situación es preocupante, debido que los adolescentes ven el aborto como la solución al “problema del embarazo no deseado” y más aún cuando tienen a su alcance algún tipo de medicamentos que le brindan efectividad y muy pocas complicaciones, cometiendo inadvertidamente un aborto criminal que no es denunciado debido al temor de las consecuencias médico-legales de los residentes que al momento del ingreso se limita a acusar a una menor de edad.

Finalmente, los resultados de esta investigación nos llevan a conocer que el Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza en el año 2013, que el mayor número de casos corresponden a el grupo de edad de 17-19 años (adolescencia tardía), procedentes del Municipio Juan German Roscio, de ocupación estudiantes cursando educación diversificada. Así mismo, se evidenció que existe mayor asociación entre el aborto en adolescentes y los factores sociodemográficos. También, es importante señalar que, el aborto más frecuente fue el incompleto y las complicaciones que presentaron las adolescentes fueron la hemorragia y retención de restos ovulares. En el marco de los resultados obtenidos, se recomienda, articulación intersectorial entre el equipos de salud y educación para dar a conocer desde muy temprana edad el tema del aborto, sus consecuencias, físicas, psicológicas y las complicaciones. Fortalecimiento en las estrategias del programa de Niño, Niña y Adolescente, con el fin de brindar en todos los niveles de atención en salud la información oportuna de los servicios de planificación familiar orientados hacia la prevención de embarazos en adolescentes para lograr disminuir la prevalencia de abortos en esta etapa de la vida.

Cabe destacar que, dentro de las complicaciones asociadas al aborto en adolescentes atendidas en el Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza, estuvieron en primer lugar la hemorragia vaginal con un 44,21 % (107), seguido de retención de restos ovulares con 40,91 % (99) y por último la anemia con un 14,88 % (36). Por su parte, Enriquez (22), observó en su investigación que aunque las cifras de complicaciones son bajas, las que con mayor frecuencia se presentaron fueron: los restos ovulares 18 casos para el 1,6 % y la endometritis con el 1,1 %, solamente en el 0,3 % se produjo una perforación uterina.

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“La mejor medicina es un ánimo siempre gozoso” Salomón

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Artículo Original NIVELES SÉRICOS DE IL-8, IL-10, IL-13, IFNγ y TNFα EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON INFECCIÓN AGUDA POR DIFERENTES SEROTIPOS DE VIRUS DENGUE Joanna Santeliz Casavilca1, William López1, Elis Mosquera1, Antonio Guerrero2, Isabel Álvarez de Mora2 1

Departamento de Ciencias Funcionales, Sección de Fisiología, Decanato de Ciencias de la Salud, Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” (UCLA), Barquisimeto, Venezuela. 2Departamento de Medicina Preventiva y Social, Sección de Microbiología, Decanato de Ciencias de la Salud, Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” (UCLA), Barquisimeto, Venezuela. Email: jsanteliz@ucla.edu.ve.

RESUMEN El dengue es una enfermedad aguda febril causada por cuatro serotipos del virus dengue (DENV) cuya prevalencia en las Américas se ha quintuplicado entre 2003 y 2013. La respuesta inmune contra la infección del virus del dengue involucra la participación de factores celulares y humorales. Se realizó una investigación de corte transversal observacional para evaluar los niveles de interleucinas de la respuesta inmune innata (IL-8, TNFα), de respuesta TH1 (IFNγ), TH2 (IL-13) y regulatoria (IL-10) en suero de pacientes durante la fase aguda de infección por los serotipos DENV1, DENV3 y DENV4. Se incluyeron cuarenta pacientes con una edad promedio de 8,74 ± 1,11 años. No hubo diferencias significativas en los niveles de las interleucinas evaluadas entre pacientes con infección por diferentes serotipos sin embargo se observa una tendencia a una mayor concentración de éstas en pacientes infectados con DENV1. Las concentraciones de IL-8, TNFα, IL-10 e IL-13 fueron descendiendo progresivamente a lo largo de la etapa aguda de la infección, no obstante, desde el inicio, los niveles de IFNγ mostraron niveles comparativamente más bajos. Para evaluar la presencia de polarización TH1/TH2 se determinó el cociente IFNγ/IL-13 no observándose diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, a pesar de evidenciarse una tendencia a una respuesta tipo TH1 en pacientes infectados con DENV1. En conclusión, en pacientes infectados con el virus dengue, los niveles séricos de IL-8, IL-10, IL-13, IFNγ y TNFα parecieran ser independientes del serotipo viral. Palabras clave: Dengue, ELISA, Interleucinas, PCR-TR, TH1/TH2

SERUM LEVELS OF IL-8, IL-10, IL-13, IFNγ AND TNFα IN PEDIATRIC PATIENTS WITH ACUTE INFECTION WITH DIFFERENT DENGUE VIRUS SEROTYPES ABSTRACT Dengue is an acute febrile disease caused by four dengue virus (DENV) serotypes whose prevalence in the Americas has quintupled between 2003 and 2013. The immune response against the infection with dengue virus involves cellular and humoral factors. We performed an observational and cross-sectional study to evaluate the levels of interleukins of the innate immune response (IL-8, TNFα), TH1 response (IFNγ), TH2 (IL-13) and regulatory (IL-10) in serum of patients during the acute phase of infection with the DENV1, DENV3 and DENV4 serotypes. Forty patients with an average age of 8,74 ± 1,11 were included. There was no significant difference between the levels of interleukins among patients infected with different viral serotypes, however a tendency of higher concentrations of all interleukins in patients infected with the DENV1 serotype was observed. The concentrations of IL-8, TNFα, IL-10 and IL-13 descended during the acute phase of the infection, although from the beginning the levels of IFNγ were comparatively lower. To evaluate the presence of polarization TH1/TH2 we determined the IFNγ/IL-13 ratio not finding statistical differences between groups however a tendency towards a TH1 response was observed in patients infected with DENV1. In conclusion, in patients infected with dengue virus, serum levels of IL-8, IL-10, IL-13, IFNγ and TNFα seem to be independent of viral serotype. Key words: Dengue, ELISA, Interleukins, RT-PCR, TH1/TH2 Recibido: 09 /11/ 2015. Aprobado: 25 /03 /2016.

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INTRODUCCIÓN

MATERIALES Y MÉTODOS

El dengue es la enfermedad arboviral más frecuente en humanos la cual es producida por la infección con alguno de los cuatro serotipos del virus dengue (DENV) que circulan de forma endémica en áreas tropicales y subtropicales. En las Américas, cerca de 500 millones de personas están en riesgo de contraer dengue y su incidencia ha ido en aumento pasando de 16.4 casos por 100.000 habitantes en la década de los ochenta a 218.3 casos por cada 100 mil habitantes durante la década 2000-20101. La infección puede presentarse como un abanico de formas clínicas no severas (asintomática, fiebre leve por dengue) y severas (fiebre de dengue hemorrágico y síndrome de shock por dengue) los cuales pueden llevar a la muerte sin tratamiento de soporte adecuado.

Previa firma de consentimiento informado revisado y aprobado por el Comité de Bioética del Decanato de Ciencias de la Salud de la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” y del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” se recolectaron 52 muestras de sangre de pacientes pediátricos con síntomas sugestivos de dengue provenientes de diversos centros de atención de salud públicos y privados de las ciudades de Barquisimeto y Cabudare, estado Lara (Agosto-Septiembre, 2010). Extracción de ARN viral y detección de DENV mediante la Reacción en Cadena de Polimerasa en Tiempo Real (PCR-TR) Durante la fase febril de la enfermedad, se extrajeron 4 ml de sangre por venopunción los cuales fueron recolectados en tubos con anticoagulante (EDTA) y se procedió a su centrifugación a 1500 rpm durante 10 minutos para la obtención del suero. Se realizaron las extracciones de ARN viral mediante el uso del estuche de extracción de ARN QIAamp QIAGEN® (QIAGEN Inc., CA, USA) siguiendo las instrucciones del fabricante. El producto de la extracción se diluyó en 50 μL de agua libre de nucleasas. Se analizaron los ARN correspondientes a los cultivos celulares de las cepas control para cada serotipo y de las muestras de pacientes de acuerdo a la metodología descrita por Lanciotti y colaboradores6. Los productos de la reacción se analizaron en geles de agarosa al 2% y fueron comparados con el marcador de peso molecular (100 pb DNA StepLadder, Axygen, MA, USA). El tamaño final esperado para los productos fue de 482 pb (DENV1), 119 pb (DENV2), 290 pb (DENV3) y 392 pb (DENV4).

La patogénesis de la infección por el DENV incluye la participación de factores virales, humorales, autoinmunes y factores propios del hospedero. Por ejemplo, diversos estudios asocian el serotipo así como la cantidad de ARN del virus dengue con la severidad de la presentación clínica de la enfermedad2,3. La importancia de los factores humorales es fundamental en la infección secundaria por el DENV. La generación de anticuerpos contra la proteína de envoltura E y la proteína precursora de membrana prM es indispensable para la defensa del huésped, sin embargo dichas respuestas pueden aumentar el riesgo de desarrollar formas clínicas más severas de la enfermedad durante la reinfección 4. Los factores propios del hospedero incluyen una serie de respuestas inmunes donde intervienen la liberación de interleucinas tales como IL-1β, IL-2, IL-6, IL-10, IL13, IL-18, TGFβ, factor inhibitorio de la migración de macrófagos y quimocinas tales como IL-8 y MCP-1 así como la activación de complemento, producción de mediadores inflamatorios y fenómenos de autoinmunidad5. En relación a este último aspecto, es sabido que durante la infección por DENV se producen anticuerpos que reaccionan cruzadamente con plaquetas y células endoteliales. La mayor parte de estos autoanticuerpos son resultado de un mimetismo molecular de la glicoproteína viral no estructural NS15.

Determinación de las interleucinas IL-8, IL-10, IL13, IFNγ y TNFα en suero por el método de ELISA Los niveles séricos de interleucinas IL-8, IL-10, IL13, TNFα e IFNγ fueron determinados a través del método de ELISA según las recomendaciones del fabricante (ThermoScientific, IL, USA). Las muestras fueron evaluadas en duplicados y las concentraciones de las diferentes interleucinas se determinaron a través de una curva estándar. El límite inferior de detección para las interleucinas IL-8 y TNFα fue de 2 pg/ml y para la IL-10, IL-13 e IFNα fue de 3 pg/ml, 7 pg/ml y 12,5 pg/ml, respectivamente.

El presente trabajo de investigación fue realizado con la finalidad de evaluar los niveles de algunas interleucinas de la respuesta inmune innata (IL-8, TNFα), de respuesta TH1 (IFNγ), TH2 (IL-13) y regulatoria (IL-10) en pacientes con infección aguda por diferentes serotipos del virus dengue.

Análisis estadístico El análisis estadístico se llevó a cabo utilizando el paquete estadístico SPSS versión 20 para Windows.

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La comparación entre muestras independientes se realizó utilizando la prueba de Kruskal-Wallis. Diferencias entre grupos con una p < 0,05 fueron consideradas estadísticamente significativas.

tendencia hacia una respuesta tipo TH1 en pacientes infectados con DENV1 (2,03 ± 0,75) con respecto a pacientes infectados con los serotipos DENV3 y DENV4 (0,86 ± 0,28 y 0,59 ± 0,19, respectivamente).

RESULTADOS

DISCUSIÓN

Se procesaron 52 muestras de sangre de pacientes con sospecha clínica de dengue de las cuales se incluyeron para el análisis 40 muestras positivas para los serotipos DENV1, DENV3 y DENV4 detectados a través de PCR-TR. No se aisló ninguna muestra positiva para DENV2. La edad de los pacientes incluidos en el estudio fue de 8,74 ± 1,11 años. Otras características de los pacientes incluidos en el estudio se observan en el Cuadro 1. Las concentraciones séricas de IL-8, IL-10, IL-13, IFNγ y TNFα fueron medidas durante la fase febril de la infección aguda (Cuadro 2). No hubo diferencias significativas en los niveles de las interleucinas evaluadas entre pacientes con infección por diferentes serotipos de virus dengue sin embargo se observa una tendencia al incremento en la concentración de todas las interleucinas en pacientes infectados DENV1 con respecto a los pacientes infectados con DENV3 y DENV4. Las concentraciones de IL-8, TNFα, IL-10 e IL-13 fueron altas y progresivamente descendieron a lo largo de los primeros días de la infección (Figura 1). En general, los niveles más elevados se detectaron en el segundo día de fiebre y los niveles más bajos ocurrieron en el quinto día de la infección. Los niveles de IFNγ fueron comparativamente más bajos con respecto a las otras interleucinas evaluadas en este mismo período de tiempo. Independientemente del serotipo viral, hay una correlación positiva entre los niveles de IL-13 y los niveles de IL-10 e IL-8 (Figura 2) así como entre las concentraciones de TNFα y las de IL-8 e IL-13 (r2=0.357, p=0.02 para ambas asociaciones) lo cual sugiere que pacientes que presentaron concentraciones altas de IL-13 tenían más probabilidad de mostrar elevadas concentraciones de IL-8 y IL-10, así como pacientes con niveles altos de TNFα tenían más probabilidad de tener niveles más elevados de IL-8 e IL-13. El balance entre las interleucinas pro y antiinflamatorias es importante en el desenvolvimiento de la respuesta inmune en muchas enfermedades. Para evaluar la presencia de polarización TH1/TH2 en la respuesta humoral contra el virus DENV, se determinó el cociente IFNγ/IL-13 no observándose diferencias significativas (p=0,36) en cuanto al valor de este cociente entre pacientes infectados con diferentes serotipos sin embargo se observó una

La inmunopatogénesis de la infección por el virus dengue comprende la activación del sistema de complemento, producción de mediadores inflamatorios, participación de respuestas inmunes celulares, liberación de interleucinas/quimoquinas y fenómenos de autoinmunidad. Las diferentes manifestaciones de severidad de la respuesta inmune contra el virus dengue se han asociado a propiedades intrínsecas del virus. En este trabajo, pacientes infectados con los serotipos DENV 1, 3 y 4 mostraron niveles similares de las interleucinas IL-8, IL-10, IL13, IFNγ y TNFα. Estos resultados concuerdan con los de Yohan y colaboradores7 quienes observaron niveles similares de otras interleucinas tales como eotaxina, G-CSF, IFNα2, IP-10, IL-6, IL-8 e IL-15 en los sobrenadantes de líneas celulares infectadas con los cuatro serotipos de DENV. Jain y colaboradores8 evidenciaron niveles más elevados de IL-17 en pacientes infectados con DENV2 en comparación con casos infectados por DENV1 y DENV3, sin embargo esta diferencia no fue significativa. En general, éstos y otros estudios no han podido mostrar una asociación entre serotipo viral y perfil de producción de interleucinas. Nuestros resultados coinciden con estos estudios. Sin embargo, es de acotar que los pacientes infectados con DENV1 mostraron concentraciones más elevadas de todas las interleucinas evaluadas en este estudio en comparación con los pacientes infectados con DENV3 y DENV4. En Venezuela, un país en donde el dengue es una enfermedad endémica y en el cual circulan simultáneamente los cuatro serotipos del virus no es extraño suponer que un grupo de la población pudiera presentar infecciones secuenciales con diferentes serotipos DENV y sean estas respuestas inmunes secundarias las responsables de una mayor producción de ciertas interleucinas como así lo evidencian estudios anteriores 9. Los linfocitos T ejercen un papel fundamental en la regulación de la respuesta inmune. Los linfocitos T CD4+ ayudadores (TH), cuya principal función es producir interleucinas que permitan la proliferación y activación de las células efectoras, pueden diferenciarse en tres subtipos denominados linfocitos TH1, TH2 y TH17, existiendo una regulación cruzada entre los linfocitos TH1 y TH2. En el caso de la infección por dengue, diversos estudios han demostrado una relación entre severidad y tipo de

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respuesta en la cual las formas clínicamente más severas están asociadas a respuestas inmunes de tipo TH215-18. Estudios in vitro afirman que el virus dengue induce una respuesta de tipo predominantemente TH1 en los primeros tres días de la infección de cultivos de linfocitos de sangre periférica, respuesta que es reemplazada posteriormente por una de tipo TH219. En este trabajo se observa una tendencia a una respuesta predominantemente de tipo TH1 en pacientes infectados con el serotipo DENV1. Aun cuando podría inferirse que esta tendencia pudiera ser un efecto intrínseco del serotipo sobre la respuesta inmune, esta asociación no ha sido demostrada en estudios previos. Tal como fue previamente mencionado, es importante recordar el efecto que tienen las infecciones previas sobre la respuesta inmune secundaria. Por ejemplo, en un ensayo clínico para evaluar la inmunogenicidad y efectividad de una vacuna tetravalente contra el dengue, se observó una mayor respuesta CD8+ y TH1 en pacientes previamente vacunados o en pacientes que habían estado expuestos al virus de forma natural demostrando que la existencia de una inmunidad previa contra el virus dengue, lo cual podría suponerse es común en nuestra población, favorece una respuesta inmune de tipo TH120-22. Un factor limitante en esta investigación fue el tamaño de la muestra y la imposibilidad de realizar seguimiento a los pacientes para constatar el grado de severidad de la enfermedad durante la evolución de la misma. Es sabido que la relación entre la severidad clínica de la infección por virus dengue y la desregulación en la producción de interleucinas es compleja y dependiente del tipo de interleucina. Por ejemplo, Kuno y colaboradores9, utilizando la variable presencia de manifestaciones hemorrágicas y hospitalización como indicadores de severidad, demostraron que los niveles de IL-6 y TNFα fueron significativamente más elevados en infantes y adultos hospitalizados comparados con los tratados de forma ambulatoria; sin embargo no observaron diferencias en los niveles de TNFα, IL-6 e IL-1β en pacientes con/sin manifestaciones hemorrágicas. Niveles elevados de IL-8, MCP-1, IL-10 e IP-10 han sido reportados en pacientes infectados con DENV, especialmente en los casos más severos 11-14. Debido a la compleja interacción entre las diversas interleucinas entre sí y con otras moléculas de la respuesta inmune, es muy difícil atribuir la severidad de la infección por dengue a sólo un factor. La acumulación de data en relación al rol de las interleucinas facilitará en el futuro la compresión de los complejos mecanismos involucrados en la respuesta inmune contra la infección por el virus dengue.

FINANCIAMIENTO

Este proyecto fue financiado por el Consejo de Desarrollo Científico, Humanístico y Tecnológico (CDCHT) de la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”, Barquisimeto, estado Lara (Código 001-CS-2012). CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Dengue-PAHO/WHO, 2014. (Revisado el 08/03/2016 en http://www.paho.org/world-health day2014/wpcontent/uploads/2014/04/Dengueesp.pdf). 2. Tuiskunen A, Monteil V, Plumet S, et al. Phenotypic and genotypic characterization of dengue virus isolates differentiates dengue fever and dengue hemorrhagic fever from dengue shock syndrome. Arch Virol 2011; 20: 2023–2032. 3. Sudiro T, Zivny J, Ishiko H, et al. Analysis of plasma viral RNA levels during acute dengue virus infection using quantitative competitor reverse transcription-polymerase chain reaction. J Med Virol 2001; 20:29–34. 4. Halstead S. Neutralization and antibody-dependent enhancement of dengue viruses. Adv Virus Res 2003; 60:421–467. 5. Lin C, Lei H, Liu C, et al. Autoimmunity in Dengue Virus Infection. Dengue Bull 2004; 28: 51-57. 6. Lanciotti R, Calisher C, Gubler D, et al. Rapid Detection and Typing of Dengue Viruses from Clinical Samples by Using Reverse TranscriptasePolymerase Chain Reaction. J Clin Microbiol 1992; 30(3): 545-551. 7. Yohan B, Kendarsari RI, Mutia K, et al. Growth characteristics and cytokine/chemokine induction profiles of dengue viruses in various cell lines. Acta Virol 2014; 58(1): 20-7. 8. Jain A, Pandey N, Garg R, et al. IL-17 level in patients with Dengue virus infection & its association with severity of illness. J Clin Immunol 2013; 33(3): 613-8.

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Artículo Original CARACTERISTICAS CLINICAS DE LAS LESIONES POR ACCIDENTES LABORALES PREVALENTES EN TRABAJADORES DE UNA EMPRESA DE PLÁSTICO Milagro Duran. (1), Mariálida Mujica (2) 1

Hospital “Dr.” Antonio María Casal. Estado Portuguesa. 2Decanato de Ciencias de la Salud de la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”, Barquisimeto, Venezuela. E mail: marialidamujica@hotmail.com

RESUMEN Se realizó una investigación de corte transversal con el objetivo de analizar las características clínicas de las lesiones por accidentes laborales prevalentes en trabajadores de una Empresa de Plásticos. La población estuvo constituida por 105 registros de historias clínicas de trabajadores que sufrieron accidentes laborales; 86 registros conformaron la muestra estimada por muestreo probabilístico, la selección se hizo con la tabla de números aleatorios. Se empleó una ficha de recolección de datos. Entre los resultados se destacan: La edad de los trabajadores varió 36,4 ± 9,7 años, predominando el sexo masculino; 26,7% de los trabajadores presentaron lesiones superficiales y heridas; las lesiones principalmente se ubicaron en extremidades superiores (66,3%) siendo leves. Se evidenció que existen diferencias estadísticamente significativas entre la lesión superficial, heridas y traumatismos con el sexo (p < 0,05); igualmente, para la región anatómica, particularmente en miembros superiores y la gravedad de la lesión como leve (p<0,05). La ocupación sólo evidenció diferencias estadísticamente significativas con la gravedad de la lesión “leve” (p<0,05). Estas diferencias también son estadísticamente significativas para área de inyección y el turno (p<0,05). La información obtenida servirá para incentivar el desarrollo de estudios epidemiológicos sobre los riesgos existentes en los trabajadores expuestos, además diseñar programas de prevención y control de accidentes. Palabras clave: Lesiones, accidentes laborales, características clínica, Venezuela. CLINICAL FEATURES OF INJURIES BY OCCUPATIONAL ACCIDENTS PREVALENT IN WORKERS OF A PLASTIC COMPANY ABSTRACT Cross-sectional research was conducted with the objective of analyze the clinical characteristics of the injury by work accidents prevalent in workers at a plastics company. The population consisted of 105 records of medical charts of workers who suffered occupational accidents; 86 records formed the sample estimated by probability sampling, the selection was made with the table of random numbers. A form of data collection was used. The results are: The age of the workers varied 36.4 ± 9.7 years, predominantly male; 26.7% of workers had superficial wounds and injuries; lesions were located primarily in the upper extremities (66.3%) being mild. It was evident that there were significant differences between the superficial injury, wounds and injuries to sex (p <0.05); also, for anatomical region, particularly in upper limbs and the severity of the injury as mild (p <0.05). The occupation only showed statistically significant differences with the severity of the "mild" injury (p <0.05). These differences are also statistically significant for injection area and turn (p <0.05). The information will be used to encourage the development of epidemiological studies on the risks in exposed workers, also design programs for prevention and control of accidents. Key words: Injuries, occupational accidents, clinical features, Venezuela. Recibido: 20/11/2015. Aprobado: 15/12/2015.

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INTRODUCCIÓN Los accidentes laborales se han constituido progresivamente en un grave problema de Salud Pública en las Américas, en todos los países las cifras presentadas por los expertos representantes de las diferentes organizaciones del ámbito internacional (Organización Internacional del Trabajo) y nacional (Instituto Nacional de Prevención, Salud y Seguridad Laborales) reportan estadísticas de accidentes laborales con datos variables que no alcanzan a reflejar la realidad debido al déficit en los registros. Al respecto, el Informe V, de la 90ª. Reunión de la Conferencia Internacional del Trabajo presentado en el año 2002, refirió las estimaciones realizadas por la Organización Internacional del Trabajo (OIT) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), en donde cada año se producen 250 millones de accidentes laborales en todo el mundo. Además, se destaca que se violenta la normativa laboral vigente en materia de prevención de accidentes de trabajo, la cual es de carácter obligatoria en la mayoría de los países .(1) Se ha planteado que existe alrededor de 317 millones de personas que son víctimas de accidentes del trabajo en todo el mundo y 2,34 millones de personas mueren debido a accidentes o enfermedades profesionales. En este contexto se reportan 1,2 millones de muertes relacionadas con el trabajo; siendo la pérdida del 4% del Producto Interno Bruto (PIB). (2) En la región de las Américas hay desafíos importantes relacionados con salud y seguridad, las cifras disponibles han indicado un registro de 11,1 accidentes mortales por cada 100.000 trabajadores en la industria. Así como, algunos de los sectores más importantes para las economías, entre los cuales se produce la mayor incidencia de accidentes. (2) Estimaciones del Banco Interamericano de Desarrollo describen que en Latinoamérica y el Caribe se presentan entre 20 y 27 millones de accidentes ocupacionales, de estos 27.270 son mortales, determinándose las pérdidas entre 4 a 10% del PIB (INPSASEL, 2012). De las cifras reportadas por la OMS, unas 3 mil personas fallecen.(3) En Latinoamérica ocurren 36 accidentes laborales por minuto y aproximadamente 300 trabajadores mueren cada día como resultado de ellos. Los datos de la OIT revelan que sólo en América Latina hay cerca de 5 millones de accidentes anuales, de los cuales 900 son mortales. (4) Venezuela no escapa a esta situación, las estadísticas del Instituto Nacional de Prevención, Salud y Seguridad Laborales (INPSASEL) adscrito al Ministerio del Trabajo refiere en sus estadísticas 287.681 accidentes de trabajo con 1.500 trabajadores fallecidos y 27.600 discapacitados. Asimismo, expone que durante el período 2007 - 2012 el promedio del

total de accidentes fue de 42,56% en el sector de la industria manufacturera. (4) Es así, como los registros de datos relacionados con los accidentes de trabajo, ocurridos en las empresas, sean de naturaleza pública o privada no son divulgados ni accesibles a los Servicios de Salud y Seguridad en el Trabajo, lo cual constituye una limitante para mantener un estándar en las estadísticas de accidentes de trabajo en cualquier empresa del país, que requiera información acerca del conocimiento de clínica y la epidemiología en lo que respecta a la ocurrencia del accidente, sus características y circunstancias entre otras, por parte de los trabajadores involucrados. Los accidentes de origen laboral se han incrementado en las últimas décadas, afectando a trabajadores tanto en la empresa pública como privada. Son escasas las investigaciones publicadas sobre accidentes de trabajo en la industria del plástico en los últimos años. Estudiosos en este campo han investigado los accidentes laborales más frecuentes, encontrando que el área anatómica más afectada son las extremidades superiores y manos, la extremidad inferior y el tronco.(5,6) Otros estudios mencionan cerca del 50% de los trabajadores tienen un rango de edad entre 21 y 30 años, el sexo predominante es el masculino (98,2%). (6,7) De igual modo se refiere, las heridas por golpes como las lesiones más frecuentes (64.9%). (8) Entre otras, la ocupación como operador y el turno de trabajo entre las 7 a.m. y las 2:59 p.m. El lugar de trabajo es el taller central; siendo los accidentes por contacto con sustancia nociva los de mayor frecuencia. La naturaleza de la lesión son las quemaduras y la ubicación de la lesión en las extremidades superiores. (9,10) También se expone la antigüedad de 74 meses o menos que tienen la mayoría de los trabajadores de una empresa. (10) Tomando en consideración la realidad que envuelve las empresas en materia de seguridad y salud laboral se ha puntualizado en la industria nacional de un sector particular del aparato productivo del país, como es la industria del plástico en la cual se integran más de cien (100) empresas en todo el territorio nacional; es una industria que procesa el Cloruro de Polivinilo (PVC) y otros polímeros. A este respecto, se expone lo planteado en el Primer Congreso Internacional del Plástico realizado el 10 de noviembre de 2005, denominado “El Plástico transformándose para la Competitividad”, como un sector prioritario para reconversión, inversión e independencia tecnológica, en el Plan Nacional de Desarrollo Económico y Social de la Nación período 2007-2013. En este congreso Venezuela presentó ventajas competitivas en la región latinoamericana, con

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respecto al sector plástico, en vista que se producen las principales materias primas utilizadas en este sector. En este orden de ideas diversas empresas entre ellas, la Planta URAPLAST C.A, ubicada en Acarigua, estado Portuguesa, cuenta con un número importante de trabajadores y una maquinaria industrial con un alto nivel tecnológico. Tiene como función elaborar tubos de plásticos para aguas negras, blancas, de igual manera fabrica conexiones de varios tipos, asimismo se encarga de producir conductores eléctricos para la construcción, con una variedad de actividades laborales a las que están expuestos los trabajadores, los cuales no están exentos de sufrir accidentes laborales. En dicha empresa se han venido presentando una serie de inconvenientes que han sido planteados por otros investigadores, (11) que a su vez obstaculizan el rendimiento de la empresa y explican el ambiente de trabajo, entre los que se mencionan: falta de mediciones de las concentraciones de polvo y gases tóxicos, con lo cual se pudiera determinar cuáles son las zonas de extremo riesgo que conllevan a afectar la salud de los trabajadores; como por ejemplo, altos niveles de ruido al operar las plantas, altas temperaturas en el procesamiento de los productos; asimismo, se planteó la incapacidad con respecto a las competencias acerca de la gestión del Departamento de Seguridad Industrial. Con base a los planteamientos expuestos, es importante conocer la data de morbilidad del servicio de salud de la empresa con el objeto de actualizar la estadística de las lesiones por accidentes laborales caracterizados desde el punto de vista clínicoepidemiológico. En este sentido el estudio se justifica por la falta de trabajos publicados en esta área en el ámbito regional que fundamenten el mecanismo de producción de la lesión, tipo de agente que causó la lesión, naturaleza, región anatómica, entre otros. Por lo que es necesario analizar las características clínicas de las lesiones por accidentes laborales en los trabajadores de una Empresa de Plásticos de Acarigua, estado Portuguesa. En consecuencia se planteó la inquietud de averiguar ¿cuáles son las características clínicas de las lesiones por accidentes laborales prevalentes que presentan los trabajadores?. Los resultados servirán para implementar programas acerca de los riesgos existentes, los medios de prevención y protección para que se eviten y controlen los accidentes laborales, incentivando así el desarrollo de estudios sobre la morbilidad de los trabajadores expuestos.

prevalentes en los trabajadores de una Empresa de Plásticos ubicada en la ciudad de Acarigua, Estado Portuguesa, Venezuela. La población estuvo conformada por 105 registros de historias clínicas de trabajadores que asistieron a la consulta de la empresa por accidente laboral durante el período enero a diciembre de 2014. (12) Para la estimación del tamaño de la muestra se aplicó un muestreo probabilístico de clase aleatorio simple, se utilizó un nivel de confianza del 95% con un error máximo admisible del 5% y una varianza máxima de 0,5 (p x q a un valor máximo de 0,5), puesto que se desconoce la variación de los accidentes en el área en cuestión. (13) La muestra quedó constituida por 86 registros de las historias clínicas, la selección se hizo utilizando la tabla de números aleatorios. Para la elección definitiva de la muestra se empleó como criterio de inclusión, los siguientes: datos de la historia clínica completos y legibles; trabajadores de ambos sexos y de todas las edades. Fueron excluidos los registros de las historias clínicas incompletas y aquellos registros de trabajadores accidentados no realizados en el formato de accidente laboral. La técnica e instrumento de recolección de datos utilizada en el presente estudio, se apoyó en una fuente secundaria identificada por la historia clínica. El instrumento consistió en una ficha de datos, en la que se recolectó información relacionada con el sexo, ocupación, servicio donde labora y turno de ocurrencia del accidente. Además, de las características clínicas de la lesión por accidente (naturaleza de la lesión, región anatómica y gravedad de la lesión). Los datos fueron procesados mediante el programa estadístico SPSS versión 18.0. El análisis se realizó utilizando medidas de estadística descriptiva (porcentajes, medias, desviación estándar). Para la asociación de variables se utilizó el criterio mayor frecuencia de aparición, empleando pruebas no paramétricas (Test de Fischer). Se usó un nivel de confianza de 95% y de significancia estadística del 5%. RESULTADOS Los registros de la muestra de trabajadores que reportaron lesiones por accidentes laborales en una empresa de plástico, revela que la edad varió entre 36,4 ± 9,7 años, predominando el sexo masculino; la ocupación de los trabajadores en mayor porcentaje fue operario y la mayoría se registró con un tiempo de servicio entre 6 y 10 años. El turno donde ocurrió el mayor porcentaje de lesiones por accidentes fue en la mañana y noche. De igual modo las áreas donde sucedieron más casos de lesiones por accidentes laborales fueron extrusión e inyección.

METODO Se realizó una investigación analítica de corte transversal, en la cual se analizaron las características clínicas de las lesiones por accidentes laborales

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En la tabla 1, se muestran los resultados de las características clínicas de las lesiones por accidentes laborales. Se encontró una predominancia de las lesiones superficiales y heridas (26,7%), los traumatismos (20,9%) y dolor-ardor (17,4%). En la región anatómica se reportó las extremidades superiores (66,3%), Asimismo, la gravedad de la lesión se identificó entre leve (70,9%) y moderada (26,7%). Para determinar la asociación de las variables fue necesario agrupar las características clínicas de las lesiones por accidentes laborales, según el criterio “mayor frecuencia de aparición”, al que se denominó prevalente. En las siguientes tablas se presentan como características clínicas prevalentes: en la naturaleza de la lesión, la “lesión superficial y heridas”; en la región anatómica, los “miembros superiores” y en la gravedad de la lesión, identificada como “leve”. En la tabla 2, se muestran las características clínicas de las lesiones por accidentes laborales prevalentes y el sexo, se encontró que existen diferencias estadísticamente significativas entre la lesión superficial y heridas con el sexo (p<0,05); de igual manera, las diferencias son estadísticamente significativas para la región anatómica, particularmente en miembros superiores y la gravedad de la lesión como leve (p<0,05). En este orden de ideas, la ocupación sólo evidenció diferencias estadísticamente significativas con la gravedad de la lesión “leve” (p<0,05) tal como se muestra en la tabla 3, El área de inyección se determinó como el servicio más frecuente donde labora el trabajador. En este sentido, al asociar las características clínicas de la lesión con éste servicio se encontró que la naturaleza de la gravedad de la lesión “leve” presentó diferencias estadísticamente significativas (p<0,05); resultando para los miembros superiores no se estadísticamente significativas (p>0,05). (Tabla 4) De igual modo, en la tabla 5 se muestra, que existen diferencias estadísticamente significativas entre la región anatómica, específicamente en miembros superiores con el turno (p<0,05), igualmente, las diferencias son estadísticamente significativas para la gravedad de la lesión categorizada como leve (p<0,05).

otra parte, se observó un predominio del sexo masculino (88,4%) sobre el femenino, lo cual coincide con los estudios de los autores mencionados, (6,7,9) lo que significa que el sexo masculino prevalece como fuerza laboral en la industria. Se observó que la ocupación de los trabajadores que sufrieron en mayor frecuencia lesiones por accidentes fue operario (51,2%), este resultado es similar al reportado por autores, (9) que coinciden en referir que el operario es una de las ocupaciones donde se realizan los procedimientos necesarios de la empresa para mantener la operatividad del proceso, manipulando directamente los equipos, materiales y herramientas de trabajo necesarias, entre otras. Los resultados evidencian 40,7% de los trabajadores tienen un tiempo de servicio entre 6 y 10 años; siendo este tiempo mínimo concurrente con los resultados obtenidos,(10) en donde el tiempo mínimo o antigüedad en empresas privadas se concierne al encontrado. Estos datos se hallaron al referir el turno de la mañana y noche donde ocurrió en mayor porcentaje la lesión del trabajador por accidente; esta concurrencia puede ser debido a que en estos horarios es donde confluye mayor número de trabajadores, entre ellos, los administrativos. Sin embargo, se evidenció que todos los trabajadores que padecieron lesiones por accidentes laborales se ubicaron en el área de extrusión e inyección; es así como existe coincidencia con esta última área de inyección con otros estudios, (14) la cual señalan como el área de mayor criticidad para accidentes laborales en empresas que laboran con plástico. Entre las características clínicas de las lesiones por accidentes laborales que fueron registradas, se describen en mayor porcentaje las lesiones superficiales y heridas, lo cual concuerda con el mecanismo de producción de la lesión más frecuente ubicado en la clasificación de la categoría “contacto con” y con el agente constituido por las sustancias nocivas, aún cuando no es materia de estudio no pueden omitirse para justificar la lesión prevalente; seguido de los traumatismos y dolor-ardor. La región anatómica reportada como más frecuente correspondió a las extremidades superiores siendo este resultado concordante con el reportado con estudios anteriores.

DISCUSIÓN La identificación de los trabajadores que sufrieron lesiones por accidentes laborales en una empresa de plástico, reportó que la edad se ubicó entre 27 a 34 años, siendo la variación de 36,4 ± 9,7 años. Este resultado difiere de los reportados por diversos autores, (6,7,9) quienes señalan diferentes valores del grupo etario estudiado; probablemente estas variaciones se expliquen por la diversidad de trabajadores que ingresan a la empresa a temprana edad (18 años). Por

(5,8)

La gravedad de la lesión se identificó entre leve (70,9%) y moderada (26,7%), en estos términos Inpsasel, (2006) las define como lesiones que no generan ningún otro tipo de complicación. Por otra parte al asociar las características clínicas de las lesiones por accidentes laborales con otras variables, se observó que existen diferencias estadísticamente significativas entre la lesión superficial

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y heridas con el sexo (p< 0,05); siendo además, estas diferencias estadísticamente significativas para la ubicación de la lesión en miembros superiores y la gravedad de la lesión como leve (p<0,05), estos resultados indican que estas características no están relacionadas en la población de trabajadores que reportaron accidentes. Esto quiere decir que existe asociación entre la lesión superficial y heridas, igualmente con la gravedad de la lesión identificada como leve y el sexo; la independencia de los resultados se evidencia porcentualmente. Por otra parte, la relación de la gravedad de la lesión leve expresa que existen diferencias estadísticamente significativas con la ocupación de operario (p<0,05); quedando claro la asociación entre ellas. También se resalta que el servicio predominante donde laboran un porcentaje importante de trabajadores es inyección, en el mismo se evidenció que sólo la gravedad de la lesión leve muestra diferencias estadísticamente significativas con el servicio de inyección (p<0,05); igualmente, el turno de ocurrencia del accidente, se confirmó la asociación estadística con la ubicación de la lesión en miembros superiores (p<0,05), así como también, fueron significativa estas diferencias para la gravedad de la lesión leve (p<0,05), quedando clara la asociación del servicio de inyección con la gravedad de la lesión caracterizada como leve y en correspondencia con lo referido por investigadores quienes la han denominado como un área critica laboral

exista supervisión y control en el cumplimiento de la LOPCYMAT. Fortalecer el Departamento de Salud e Higiene y Seguridad Industrial de la empresa acreditando los Comités de Seguridad y Salud Laboral, los Servicios de Seguridad y Salud en el Trabajo y los Delegados de Prevención, a fin de elaborar e implementar programas de gestión en la empresa. De igual manera a los Trabajadores de la Empresa: Dar cumplimiento a las actividades contempladas en el programa de seguridad y salud en el trabajo, para establecer responsabilidades compartidas en el cumplimiento de la normativa de salud y seguridad en el trabajo. Sensibilizarse ante la prevención del medio ambiente de trabajo para reducir los riesgos a los accidentes de trabajo. Solicitar y usar los implementos de seguridad para la protección y disminución de accidentes laborales REFENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS 1.

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(14)

Finalmente, al relacionar las características clínicas predominantes de los accidentes laborales con el turno de ocurrencia del accidente, se encontró que existen diferencias estadísticamente significativas entre la ubicación de la lesión en miembros superiores con el turno (p<0,05), asimismo, las diferencias son estadísticamente significativas para la gravedad de la lesión categorizada como leve (p<0,05), tal como se presenta en las tablas expuestas. Con base a los resultados del estudio se recomienda a los Directivos de la Empresa: Establecer programas de vigilancia epidemiológica a cerca del control y reducción de los riesgos laborales que generan accidentes de trabajo. Así como, aspectos relacionados con la seguridad y salud en el trabajo. Planificar y/o ejecutar programas de capacitación dirigido a los trabajadores con relación al conocimiento sobre los procedimientos a seguir, en materia de seguridad industrial y de acuerdo a las normas establecidas y exigidas por INPSASEL. Promover estrategias de gestión que permitan la participación no solo de la gerencia de la empresa sino también de los trabajadores y la comunidad, para que

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Artículo Original FACTORES DE RIESGOS FÍSICOS Y CARACTERISTICAS DEMOGRÁFICAS-LABORALES EN TRABAJADORES Y TRABAJADORAS DE UNA CORPORACION ELÉCTRICA María Rodríguez (1), Mariálida Mujica (2). 1

Corporación Venezolana de Alimentos. Barquisimeto, estado Lara. 2Decanato de Ciencias de la Salud de la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Barquisimeto. Venezuela. E mail: marialidamujica@hotmail.com

RESUMEN Se realizó un estudio de corte transversal con el objetivo de analizar los factores de riesgos físicos y las características demográficas-laborales de los trabajadores y trabajadoras de una corporación eléctrica en Barquisimeto estado Lara, 91 personas adscritos a los departamentos de obras y diseño constituyeron la población; se estimó una muestra probabilística de 75 trabajadores mediante un muestreo estratificado por afijación proporcional. Se diseñó un cuestionario (validado según juicio de expertos y con un coeficiente Alpha de Cronbach = 0,847). Los resultados se destacan: La edad varió entre 34,8 ± 7,7 años, el 89,3% son masculinos, el 81,3 % refirió tener un tiempo de servicio entre 3 y 12 años; se encontró un alto porcentaje (62,7%) de trabajadores expuestos a las variaciones de temperatura con tendencia al calor, evidenciándose una alta exposición en lo que respecta a la falta de iluminación (89,3%) y ventilación (56%). Al asociar los factores de riesgos y las características demográficas-laborales se observó que existen diferencias estadísticamente significativas del ruido y la iluminación con el tiempo de servicio (p < 0,05); igualmente, son significativas la temperatura y la iluminación con el departamento de obras y diseño donde laboran los trabajadores y trabajadoras (p < 0,05); asimismo la ventilación con el sexo (p < 0,05), esto quiere decir que concurre una asociación entre ellos, que explican el efecto nocivo sobre la salud. Los resultados servirán para estimular al desarrollo de programas de promoción y protección sobre riesgos físicos que afectan la salud de los trabajadores y trabajadoras. Palabras clave: Riesgos físicos, características demográficas, trabajadores y trabajadoras, sector eléctrico, Venezuela.

PHYSICAL HAZARDOUS FACTORS AND DEMOGRAPHIC-LABOR CHARACTERISTICS IN WORKERS OF AN ELECTRICAL FACTORY ABSTRACT A cross-sectional study was conducted with the objective of analyzing the factors of physical hazards and demographic-labor characteristics of the workers of an electric corporation in Barquisimeto, Lara State, 91 persons attached to the departments of works and design were the population; it was considered a probabilistic sample of 75 workers through a stratified sampling by proportional affixation. A questionnaire was designed (validated according to the judgment of experts and with a Cronbach alpha coefficient = 0.847). The results are: Age ranged between 34.8 ± 7.7 years and 89.3 % are male, 81.3 % referred to have a time service between 3 and 12 years; there was a high percentage (62.7%) of workers exposed to variations in temperature with tendency to heat, thus exhibiting a high exposure with regard to the lack of light (89.3%) and ventilation (56%). By associating the factors of physical hazards and demographic-labor characteristics, it was observed that there were statistically significant differences of the noise and the lighting with the service time (p < 0.05); similarly, are significant temperature and lighting with the Department of works and design where workers labor (p < 0.05); also the ventilation with the sex (p < 0.05), this means that there is a relationship between them, that explain the harmful effect on health. The results will serve to stimulate the development of programs of promotion and protection of physical hazards that affect the health of workers. Key words: Physical hazards, demographic characteristics, electric zone, Venezuela. Recibido: 25/10/2015. Aprobado: 02/02/2016

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asegurar condiciones de higiene y seguridad laboral según las necesidades de salud de cada trabajador; igualmente la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo del 2005 y todos los mandatos de carácter constitucional desarrollados a través de las leyes como son las Norma COVENIN 2273 y la Norma Técnica del INPSASEL 01-08 relacionados al Programa de Salud y Seguridad Laboral del 2007, constituyen instrumentos para el reconocimiento, evaluación y control de los riesgos ocupacionales. (6-10) En la perspectiva de aportar información sobre los factores de riesgos entre ellos los riesgos físicos en una empresa eléctrica, se desarrolló la presente investigación en una Corporación Eléctrica (Corpoelec) ubicada en Barquisimeto estado Lara, creada mediante decreto presidencial Nº. 5.530 Julio del 2007. Esta corporación es una institución que nace con la visión de reorganizar y unificar el sector eléctrico venezolano a fin de garantizar la prestación de un servicio eléctrico confiable incluyente y con sentido social. (11) Tomando en consideración que toda actividad laboral implica un riesgo al personal que la realiza, la gerencia de una empresa tiene la obligación de tomar medidas necesarias para disminuir la exposición en el ambiente de trabajo, asimismo clasificar y analizar los riesgos existentes, según su prioridad. No obstante, poco se conoce sobre esta problemática, en Venezuela hasta la actualidad son escasos o nulos los estudios realizados en el sector eléctrico, referente a factores de riesgos físicos y condiciones demográficas; sólo se refiere enfermedades tales como: rinitis, infecciones respiratorias altas, miopía, conjuntivitis, enfermedades cardiovasculares e hipertensión, en los registros de morbilidad de la consulta reportados en el año 2015. (12) Estas patologías tienen relación con la exposición de factores físicos en los trabajadores y trabajadoras afectando así el rendimiento en la organización. Al respecto, es conocido que la mayoría de investigaciones en este campo se han desarrollado sobre los efectos de la salud ya sea por exposición al ruido y vibraciones, ocasionando éstas lesiones auditivas, fatiga, insomnio, dolor de cabeza y temblores en los trabajadores como consecuencia de las actividades realizadas en los departamentos de diseño, construcción, instalación y mantenimiento de obras eléctricas, durante la jornada de trabajo en alguna área específica de la industria eléctrica. Estudiosos del tema han planteado que un factor de riesgo físico, se define como todos aquellos factores ambientales de naturaleza física que pueden ser percibidos por las personas; así como también pueden provocar efectos adversos a la salud según sea exposición, intensidad y concentración de los mismo.(13)

INTRODUCCIÓN En las últimas décadas la tendencia de las investigaciones en el campo de la salud laboral, específicamente en el sector de energía eléctrica, se ha dirigido al estudio de los accidentes laborales y sus efectos en la salud de los trabajadores. (1) La industria del sector eléctrico es una de los más importantes en el ámbito mundial, existen gran variedad de factores de riesgo físicos, los cuales van a crear ambientes peligrosos que afectan el bienestar laboral e incrementan la producción de enfermedades y accidentes de trabajo, dado los riesgos a los que están expuestos los trabajadores. (2,3) En estos términos la salud ocupacional mantiene como estrategia en el centro de trabajo, la detección de los agentes potencialmente nocivos a la salud de los trabajadores para adoptar las medidas adecuadas de prevención. De allí, que el Plan de Acción Mundial sobre la Salud de los Trabajadores 2008-2017 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) expresa que, la salud no está condicionada sólo por los riesgos en el lugar de trabajo, sino también por factores sociales, individuales y por el acceso a los servicios de salud. (4) Desde estas perspectivas, existen acuerdos internacionales que permiten controlar y normatizar las diferentes actividades de prevención y protección en el trabajo. La OMS referida en el 2007 y la Organización Internacional del Trabajo (OIT) en 1998, establecen medidas en materia de salud y seguridad en el trabajo, las cuales permiten controlar riesgos de accidentes y enfermedades.(4,5) Es por ello, que la seguridad y la protección de los trabajadores constituye un derecho fundamental del sistema de seguridad social de un país, dependiendo además, la salud de las condiciones de trabajo que existen en cada una de las empresas o instituciones; por tanto, las condiciones de trabajo tienen un papel importante en el ámbito laboral, en donde los factores de riesgos físicos entre otros, el ruido, las vibraciones, la temperatura, generan accidentes de trabajo no solamente a trabajadores, en los cargos de supervisores, operarios, que están expuestos, sino también a cualquier persona de la organización. En correspondencia con la Ley Orgánica del Trabajo del año 2012, basada en regular las situaciones jurídicas derivadas del ámbito laboral, como un hecho social contemplado en el Título IV, que plantea: “Condiciones de Trabajo” en su artículo 185, el trabajo debe otorgarse en condiciones laborales óptimas que protejan la salud y la vida de los trabajadores. Es así como en el artículo 236, expresa el deber del patrono de

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Entre estos factores se destaca la iluminación, cuando ésta es deficiente o existe la presencia de sombras en el lugar de trabajo ocasiona fatiga visual, ardor ocular, molestias oculares, visión borrosa además, perjudica el sistema nervioso, lo que incide en rendimiento y a su vez, es responsable de los accidentes de trabajo. (1) En otras investigaciones se concluye que los riesgos físicos más relevantes son los físicos (ruido e iluminación) y que estos riesgos físicos afectan directamente la concentración y ritmo de trabajo. (14) Tomando en consideración lo antes expuesto y aunado a la falta de estudios publicados en el ámbito nacional e internacional que fundamenten algunos factores de riesgos físicos a los que están expuestos los trabajadores y trabajadoras relacionados con las características demográficas-laborales en una corporación eléctrica, se formularon las siguientes interrogantes que guiaron la investigación ¿cuáles son las características demográficas-laborables de los trabajadores?, ¿cuáles son los factores de riesgo físicos a los que están expuestos los trabajadores y trabajadoras de una corporación eléctrica?.Y ¿cómo se relacionan los factores de riesgo físico con las características demográficas-laborales de los trabajadores?. La investigación proporcionará desde el punto de vista científico nuevos conocimientos sobre la percepción sobre los factores de riesgo físico los cuales a pesar de parecer inofensivos pueden causar daños progresivos en la salud, asimismo dicho trabajo servirá de punto de partida para la realización otros estudios dirigidos al personal del sector eléctrico donde se encuentran expuestos o no un grupo de trabajadores y trabajadoras, los cuales pueden presentar trastornos a la salud, como una condición patológica, bien sea orgánica o funcional asociada con el ambiente de trabajo

explicó a los trabajadores los objetivos del estudio y se aprobó por parte de ellos el consentimiento informado, así como la consideración y respeto de los principios de la Bioética que involucra seres humanos. Se utilizó un cuestionario diseñado por la autora tomando en cuenta las variables del estudio y su estructura operacional. Este cuestionario se estructuró en dos partes: una referida a las características demograficas-laborales (edad, sexo, tiempo de servicio) y la otra, referida a los factores de riesgos físicos medidos mediante la percepción de los trabajadores y trabajadora. En esta segunda parte se confeccionó en un formato cerrado y sencillo, con una escala de respuesta que emplea los adjetivos: Siempre (4); Casi Siempre (3); Algunas veces (2); Nunca (1). Veinte (20) ítemes conformaron la versión del instrumento. La puntuación total que se obtiene en el cuestionario oscila entre 20 como valor mínimo y 80 como puntaje máximo, de tal forma que mientras mayor sea el puntaje obtenido en la escala, la dirección de la afirmación está relacionada con la exposición de los factores fisícos explorados en el ambiente de trabajo. La interpretación del significado se hizo de acuerdo al puntaje asignado en la valoración de la percepción que tiene el trabajador o trabajadora sobre los factores físicos del ambiente de trabajo; no obstante, si el puntaje es bajo (≤ 40) implica que no hay exposición de los factores estudiados, en caso contrario, si es alto ( > 40) estará ubicado en la escala con una percepción que apunta a la exposición de dichos factores. Las propiedades psicométricas del cuestionario se determinaron mediante: validez de contenido y confiabilidad. Para obtener la validez de contenido se emplearon dos procedimientos: el juicio de expertos y el coeficiente de concordancia de Kendall (K= 0,90). Se efectuó la confiabilidad del instrumento mediante la prueba estadística Alpha de Cronbach (0,847), este coeficiente permitió obtener una medida del grado de homogeneidad de los ítemes; es decir, su consistencia interna y el nivel de interrelación de cada ítem. Los datos fueron procesados mediante el programa estadístico SPSS versión 18.0. Para el análisis se emplearon medidas de resumen porcentaje, media, desviación estándar y pruebas no paramétricas como medida de asociación Test de Fischer y Chi cuadrado, utilizando un nivel de confianza de 95% y de significación estadística del 5%.

MÉTODO Se efectuó una investigación analítica de corte transversal,(15) con el objeto de analizar los factores de riesgos físicos relacionados con las características demográficas-laborales de los trabajadores y trabajadoras de una corporación eléctrica. La población la conformaron 91 personas adscritas a los departamentos de obras y diseño de una corporación eléctrica en Barquisimeto, estado Lara. Se estimó una muestra probabilística a través de un muestreo estratificado por afijación proporcional, empleando un nivel de confianza de 95%, un error máximo admisible de 5% y una varianza máxima de 0,5. (16) La muestra quedó constituida por 75 trabajadores y trabajadoras distribuidos proporcionalmente en los departamentos de obras (38) y diseño (37), la selección se realizó una vez que se

RESULTADOS Al explorar algunos factores de riesgos físicos en la percepción que tienen los trabajadores y trabajadoras que laboran en dos departamentos de una corporación

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eléctrica se encontró lo siguiente: del total de personas estudiadas en la muestra por cada factor, se apreció un alto porcentaje (62,7%) de trabajadores expuestos a las variaciones de temperatura con tendencia al calor, encontrándose una alta exposición en lo que respecta a la falta de iluminación (89,3%) y ventilación (56%). En contraposición sólo 21,3% está expuesto al ruido. (gráfico1) En esta tabla 1, se muestra la relación del ruido con las características demográficas-laborales predominantes en la percepción de los trabajadores y trabajadoras; los resultados revelan que el ruido sólo presenta diferencias estadísticamente significativas con el tiempo de servicio (p < 0,05). El resto de características tales como: la edad, sexo y el departamento al que pertenecen los trabajadores, se evidenció que no existen diferencias estadísticamente significativas con el ruido (p > 0,05). Por otra parte, al asociar el factor de riesgo físico identificado como temperatura (frio o calor) con las características demográficas-laborales (tabla 2), se determinó que sólo el departamento donde laboran los trabajadores y trabajadoras como son obras y diseño, presentan diferencias estadísticamente significativas con la temperatura (p < 0,05). Es importante mencionar que al relacionar la temperatura con otras características demográficas-laborales tales como la edad, sexo y tiempo de servicio no se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05) en la percepción de los trabajadores. Otro factor de riego físico estudiado es la iluminación (tabla 3) al asociarlo, se encontró que existen diferencias estadísticamente significativas con el tiempo de servicio (p< 0,05). De igual manera, la ventilación presenta diferencias estadísticamente significativas con el sexo (p < 0,05), tal como se evidencia en la tabla 4.

Por otra parte, se logró identificar en los departamentos objeto de estudio algunos factores de riesgo físicos a los que están expuestos los trabajadores con respecto al ruido, temperatura, iluminación y ventilación. (10) Del total de trabajadores estudiados según la percepción de ellos se identificó, un alto porcentaje (62,7%) está expuesto a las variaciones de temperatura con tendencia al calor, encontrándose una alta amenaza en lo que respecta a la falta de iluminación (89,3%) y ventilación. (56%) en los departamentos objetos de estudios. Los resultados referidos anteriormente coinciden con los reportados por otros autores quienes refieren en sus estudios la alta temperatura y el déficit en la iluminación puede causar daños a la salud (2), lo expuesto permite inferir si el trabajador está expuesto a altos niveles de calor los efectos nocivos a la salud pueden variar dependiendo de su intensidad, exposición y la concentración de los mismos. De igual modo, cuando los mecanismos de iluminación natural son deficientes, constituyen un problema para las condiciones de trabajo en que se desarrollan las actividades laborales, tomando en cuenta que la visión es el proceso por medio del cual se transforma la energía luminosa en impulsos nerviosos capaces de generar sensaciones la falta de iluminación puede provocar daños visuales al trabajador o trabajadora. En este orden de ideas, al relacionar el ruido percibido por los trabajadores y trabajadoras con las características demográficas-laborales predominantes en los trabajadores y trabajadoras se encontró que éste sólo presenta diferencias estadísticamente significativas con el tiempo de servicio (p < 0,05), esto quiere decir que existe una asociación entre el ruido y el tiempo de servicio como característica demográfica-laboral. Es importante destacar que el ruido producido por las personas muchas veces ocasiona molestias para el personal, pues se necesita de un grado de concentración y atención mayor para realizar las actividades requeridas, Por ejemplo el ruido proveniente de las impresoras, los ventiladores y el aire acondicionado que produzca cualquier sonido molesto para alguna persona deben de ser estudiado, porque quiere decir que está afectando su actividad y en consecuencia su salud. En el resto de características tales como la edad, sexo y el departamento al que pertenecen los trabajadores, se evidenció que no existen diferencias estadísticamente significativas con el ruido (p > 0,05). Esta situación revela que los resultados pueden estar influidos por el azar, lo que probablemente avale que las variables no están asociadas. No obstante, al asociar la temperatura (frio o calor) con las características demográficas-laborales, se

DISCUSIÓN El estudio de los factores de riesgos físicos con las características demográficas-laborales de los trabajadores y trabajadoras de una corporación eléctrica revela que la edad varió entre 38,8 ± 7,7 años; es decir la muestra estudiada se ubicó en la categoría de adulto joven. El sexo masculino representó el mayor porcentaje estudiado; asimismo, se ubicaron los trabajadores y trabajadoras con un tiempo de servicio entre 3 y 12 años, siendo el promedio de antigüedad de 8,7 años. Estos últimos resultados difieren de los presentados por otros autores los cuales determinaron que la antigüedad laboral promedio de los trabajadores es de 12 años (1,17), siendo mayor a la reportada en el presente estudio.

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evidenció que sólo el departamento donde laboran los trabajadores como son obras y diseño, presentan diferencias estadísticamente significativas con la temperatura (p < 0,05). En correspondencia con otros estudios (2,18), el factor físico de temperatura está centrado con una tendencia al calor o alta temperatura; es así como, ha sido manifestado por los trabajadores y trabajadoras de una corporación eléctrica. Es relevante dejar claro que cuando el trabajador está expuesto a altos niveles de calor o dirigido puede llegar a sufrir daños en su salud. Es trascendental que al relacionar la temperatura con otras características demográficaslaborales tales como la edad, sexo y tiempo de servicio no se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05). En otro factor analizado se observó que existen diferencias estadísticamente significativas entre el tiempo de servicio con la iluminación (p < 0,05), la iluminación es un factor importante en la empresa como riesgo para la seguridad y salud del trabajador, dependientes de las condiciones de visibilidad. (19) Lo que significa que una iluminación correcta permite al trabajador realizar su labor en un ambiente confortable y seguro. Es importante tener en cuenta la falta de luz como los excesos, los cuales exponen al trabajador a los accidentes de trabajo o a ciertas patologías oculares, puestos que los efectos incrementa estas anomalías al no permitir una visión clara, cómoda y rápida. Es decir que una exposición prolongada a bajos niveles puede ser tan nociva como una exposición tanto corta como a elevados niveles y puede causar daño a los trabajadores. Con respecto a la ventilación se muestra que sólo el sexo presenta diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05); quedando depurada la asociación entre ellas. Autores describen que la ventilación en los ambientes de trabajo debe ser adecuada al ambiente físico, la misma debe contribuir a mantener condiciones ambientales que no perjudiquen la salud del trabajador; a su vez estos ambientes deben poder ventilarse perfectamente en forma natural, (10) es por ello, que las necesidades higiénicas del aire consisten en el mantenimiento de unas condiciones definidas y en el aprovechamiento del aire libre. Para asegurar el bienestar de los trabajadores. En síntesis los resultados sobre el estudio de algunos factores de riesgo físico identificados en la percepción de los trabajadores y trabajadoras (ruido, temperatura, iluminación y ventilación) y las características demográficas-laborales (edad, sexo, tiempo de servicio y departamento) de una corporación eléctrica, justificaron que el ruido y la iluminación presentan diferencias estadísticamente significativas con el tiempo de servicio (p<0,05); asimismo, la

temperatura con tendencia hacia el calor tiene diferencias estadísticamente significativas con el departamento donde laboran los trabajadores (p< 0,05); igualmente estas diferencias se distinguieron para la ventilación con el sexo (p < 0,05); lo que significa que dichas variables están asociadas. En contraposición están el resto de características demográficas-laborales donde no se observaron diferencias estadísticamente significativas (p>0,05), esta situación demuestra que los resultados pueden estar influidos por el azar, lo que probablemente responda a que las variables no están asociadas. Se destaca que la edad como características demográfica no reportó asociación con ningún factor de riesgo físico. En el presente estudio se logró revisar la asociación o no de algunos factores de riesgos físicos con las características demográficas-laborales (edad, sexo, tiempo de servicio y el departamento al que pertenecen los trabajadores y trabajadoras) mediante pruebas no paramétricas, a objeto de identificar la asociación de variables como estudio preliminar en una empresa eléctrica. Con base a los resultados se recomienda lo siguiente: A los Directivos de la Empresa: a) proporcionar a los trabajadores y trabajadoras la información y asesoramiento que le brinden las herramientas necesarias para identificar los diferentes tipos de riesgos físicos tales como: ruido, ventilación, temperatura e iluminación, mediante la instalación de talleres y charlas; b) elaborar en conjunto con el médico ocupacional y con la participación de los trabajadores los programas que evalúen los factores de riesgo físicos presentes en dicha institución eléctrica y elaborar manuales de procedimientos seguros en cuanto al manejo de herramientas, protección personal, de manera multidisciplinaria como lo establece la LOPCYMAT, según el artículo 39, así como la realización de examen médico periódico, a fin de dar cumplimiento a lo establecido en el artículo 56 de la Ley Orgánica de Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo y c) realizar inspecciones y mantenimiento periódico de las condiciones y medio ambiente de trabajo e identificar nuevos factores de riesgo y en base a ello realizar la elaboración de medidas de prevención y control en los trabajadores y trabajadoras del sector eléctrico. A los trabajadores y trabajadoras de la Empresa: a) participar en la elaboración de programas de seguridad y salud en el trabajo, con el fin de proporcionar información más detallada de sus actividades laborales y los riesgos presentes y así contribuir a la elaboración de acciones correctivas; b) promulgar el cumplimiento de todas las medidas de prevención que deben ser cumplidas por cada uno de los trabajadores adscritos a dicha empresa; c) hacer uso

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adecuado de todos los implementos de protección personal y de cada una de las herramientas de trabajo y d) cumplir y solicitar la evaluación médica periódica tal y como lo establece el artículo. 53 numeral 10 de la LOPCYMAT. A la Coordinación del “Máster en Salud Ocupacional y Afines”. Convenio Universidad de Alcalá de Henares-Fundación FIVE: a) incentivar a los diferentes Departamentos de Salud Pública a la realización de investigaciones relacionadas con el sector eléctrico utilizando otros métodos de medición y así divulgar los resultados en talleres, jornadas y congresos y b) promover la continuidad en esta línea de investigación, con el fin de estimular a otros estudiantes a investigar sobre factores de riesgos físicos en empresas eléctricas y su vez considerar otras características de la población.

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Artículo Histórico JOSE MARÍA VARGAS: REFORMA UNIVERSITARIA EN CARACAS 1827-1829, MEDICINA Y SALUD PÚBLICA Carlos Giménez Lizarzado Universidad Politécnica Andrés Eloy Blanco, Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, Barquisimeto, Venezuela. E mail: carglizarzado@gmail.com RESUMEN El objeto del presente trabajo de investigación documental y bibliográfica, es reconstruir el proceso académico-administrativo, llevado a cabo por José María Vargas, en la Universidad Central de Caracas durante el período 1827-1829 a partir de la puesta en práctica del Decreto sobre la Reorganización de esta Universidad, firmado por Simón Bolívar el 24 de junio de 1827. En este conjunto de cambios se examina la creación de la Cátedra de Anatomía en la Universidad, como parte de la “reforma curricular” para la formación del médico. Se destaca la importancia de la Cátedra en tanto que constituyó la unidad esencial que organizaba la labor docente universitaria para otorgar los grados académicos de: Bachiller, Licenciado, Maestro y Doctor en las profesiones de entonces: medicina, derecho y teología. En este orden de ideas se identifican los aspectos de la Reforma universitaria que incluyen el asunto de la salud pública como parte de la preparación del médico. Se deja constancia en esta revisión documental de la proyección y alcance de las Cátedras conducidas por Vargas al mostrar datos parciales sobre sus discípulos y con ellos institucionalización cognitiva y social de la medicina en Venezuela durante el siglo XIX. Palabras clave: medicina, reforma universitaria, salud pública, José María Vargas, Venezuela.

JOSÉ MARÍA VARGAS: UNIVERSITY REFORM IN CARACAS 1827-1829, MEDICINE AND PUBLIC HEALTH ABSTRACT The object of the present work of documentary and bibliographic research is to reconstruct the academic and administrative process carried out by Jose Maria Vargas at the Central University in Caracas during the period 1827-1829 upon the implementation of the Decree on the reorganization of this University signed by Simón Bolívar on June 24, 1827. In this set of changes, the creation of the Anatomy Chair at the university is examined as part of the curriculum reform for the formation of the doctor. The importance of the Chair is emphasized because it constituted the essential unit that organized the university teaching work to grant the academic degrees of Senior, Bachelor, Master and Doctor in the professions of Medicine, Laws and Theology by then. In this order of ideas, aspects of the University reform including the issue of public health are identified as part of the preparation of the doctor. Written evidence is left of this documentary review about the projection and scope of the lectures conducted by Vargas when showing partial data of his disciples and with them cognitive and social institutionalization of Medicine in Venezuela during the nineteenth century. Key words: medicine, university reform, public health, Jose Maria Vargas, Venezuela. Recibido: 14/10/2015. Aprobado: 04/03/2016.

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INTRODUCCIÓN

del 18 marzo de 1826, y del Decreto de 1827 en el que el Congreso autoriza al poder ejecutivo para reformar el plan general de estudios en las escuelas y universidades de la República de Colombia, también aclara que toma la decisión una vez “oída la Junta Central, Claustro Pleno de la misma Universidad y el sentir de varios hombres prudentes y amantes de la educación”; en nuestra interpretación, debió ser Vargas, uno de esos hombres prudentes; como veremos más adelante en lo referente a medicina se aprecian las innovaciones que seguramente el médico ilustrado traía para su país en el contexto de los cambios políticos. El modelo que regirá esos cambios para la nueva Universidad será el napoleónico, estructura que seguramente tendrá que ver con el devenir de nuestras universidades.

José María Vargas, a su llegada a Caracas en 1825, procedente de Puerto Rico, inicia una “laboriosa práctica médica quirúrgica” en los “Hospitales del Gobierno” y de forma particular con treces alumnos funda las clases de anatomía Practica y en sentido paralelo lleva a cabo actividades para el “establecimiento de las luces botánicas”, estudios que ya había iniciado en Edimburgo durante su estadía entre 1814-1817, y fortalecido en la isla de Borinquén junto a Augusto Plee, así, se aprecia, en sus correspondencias con el Profesor De Candolle en Ginebra, con el Dr. Francisco Lazo en Cádiz y el señor H. Wydler en Suiza, Phil Mercier, H. Karsten y posterior con Fermín Toro. Esta labor lo ocupara gran parte de su tiempo, en 1842, señala la necesidad crear un Museo de Historia Natural y de un Jardín Botánico en Caracas. Su contribución al saber del reino vegetal lo destaca Adolfo Ernst en ensayo elaborado hacia 1877i; quien además, fundará en 1868, la Revista Vargasia como órgano de la Sociedad de Ciencias Físicas y Naturales de Caracas, con esto se buscaba la proyección en el tiempo de la obra de Vargas.

De los 289 artículos que componen el Decreto de Reorganización de la Universidad, pudiéramos elaborar un tratado normativo, de orden, vigilancia y castigo, tanto para el claustro, como para los Catedráticos y alumnos, pero también sobre los fines de la Universidad, el breve texto de introducción al Decreto está implícito que la institución se debe a un contexto, es decir a una realidad política y territorial: “clima, usos y costumbres; dar a esta Universidad Central y a los estudios en ella la planta que más conviene al presente”, hoy lo llaman pertinencia.

Ahora bien, el hecho determinante en esta etapa de su vida viene a ser su incorporación a la Universidad de Caracas tanto como Rector y Catedrático de Medicina. Veamos el proceso que explica este inicio formal del pedagogo y educador. Como ya se conoce, la actual Universidad Central de Venezuela, tiene sus orígenes en la Real Cedula firmada por Felipe V el 22 de diciembre 1721, en la que se autoriza al Colegio Seminario Santa Rosa de Lima para otorgar grados; nacía la Institución de enseñanza superior bajo los rótulos de Real y Pontificia, que determinara su historia hasta 1827ii. Su organización quedaba explicita en la “Primeras Constituciones” de la Universidad, fechada en Madrid 1727. En su título primero es tácito sobre el nombramiento de la máxima autoridad:

Además de esta modificación esencial, el referido Decreto contempla: la eliminación del carácter real y pontificia para dar paso a la Universidad Central de Caracas; la eliminación del obstáculo de la Constituciones de 1727 para que los médicos puedan ejercer el rectorado, el nombramiento de las autoridades por elecciones entre los catedráticos, la autonomía de la Universidad y con ello de las rentas y patrimonio material para su financiamiento; la eliminación del protomedicato y la creación de la Facultad de Medicina del Departamento o Distrito de Venezuela; eésta institución será una especie de organismo “para universitario”, sustituye al Protomedicato y tendrá competencia en el ámbito de la Medicina, Cirugía y de Farmacia “en lo relativo a la formación y educación, así como, llevar el desarrollo de la Academia de Emulación para los estudiantes de Medicina. En cierta forma es la responsable de la Investigación y difusión del conocimiento médico “perteneciente al reino animal, vegetal y mineral” para fines de políticas públicas” y así garantizar la “sanidad y prosperidad” de la población. Se elimina la limpieza de sangre o aquello del linaje para los aspirantes a estudiar. Ahora, sin discriminación étnica o de otro tipo, los joven de entonces podrán aspirar la carrera de su gusto o interés, y el reconocimiento al estudiante para la evaluación de los catedráticos; en el discurso formal del decreto aparecen la noción de clase y de profesor para coexistir con el de cátedra o facultad.

está prevenido tocar el nombramiento de el Rector a los Ilustrísimos señores Obispo de esta Diócesis, dexandola en su fuerca, y vigor; estatuímos, que dicho Rector, como á quien está cometida por la Bula de su santidad la facultad de conferir los Grados, aya de ser precisamente graduado de Doctor en Sagrada teología, Cánones, o Leyes y que asimismo sea de conocido, y limpio nacimiento, (…)iii

Se garantizaban lo Pontificio, fidelidad y el espíteme escolástico. Precisamente, un siglo después, sobre este poder colonial, Bolívar en su afán de crear el orden republicano, le abre paso a los médicosiv y aprueba la nueva Constitución de la Universidad de Caracas; el referido Decreto de Reorganización viene a ser el cumplimiento según el mismo Bolívar, de la Ley

De acuerdo a esto podemos asegurar que se trataba de una transformación más allá de una simple reforma, era establecer la Institución a la sazón e imperativos de su tiempo. El decreto no deja por fuera el asunto de las acreditaciones y la

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importancia de la movilidad de los académicos en la República colombiana y otros países. Vale aquí resaltar, que a pesar de todo lo liberal de los autores de estos documentos, por lo menos, para el caso de Venezuela van a tolerar y respetar la cuestión religiosa, ya que permanece la Cátedra de Teología y en la escritura se deja ver el reconocimiento a los estudios eclesiásticos y de moral, igualmente el latín permanece intacto así como las humanidades clásicas no son totalmente eliminadas, aunque se introduzca la lengua castellana, y aparecen los idiomas del “espíritu positivo”, el inglés y el francés, y Vargas agregará el alemán. Pasemos a ver cómo en la Reorganización universitaria de 1827 se modifica la enseñanza de la Medicina.

que encierra la instancia académica de la Cátedra. Hay una estrecha relación entre la etimología de la palabra Cátedra y la práctica que se desprende de ella, es decir la racionalidad de la enseñanza; del griego Kahtedra, que deriva en cadira, silla, asiento, pulpito, de aquí al Diccionario de la Lengua Española aparece entonces como “asiento elevado, desde donde el maestro da lección a los discípulos”; en la interpretación que hacemos es una noción que viene del orden eclesiástico, pero que también puede explicarse como la política escolar del Emperador, ya que es quien autoriza y ofrece la remuneración oficial, de modo que esta instancia de escolarización nace en Roma, y de allí su despliegue por occidente. La escolástica como sistema de enseñanza inicialmente exclusivo en teología, sacara provecho de esto. No es casual que las diputas en las universidades del siglo XII y XIII sobre el campo teológico sean desde las Cátedras en especial de las órdenes mendicantes. Para Pedro Santidriánvii, el origen de la Universidad es asimilable a la relación Universidad-Cátedras, en este sentido la Facultad o Cátedra, como aparece en la Constituciones de 1727; es la Unidad Básica en los orígenes del saber universitario, desde luego que no son cuestiones sociales las que se abordan pero desde la misma disputa teológica empieza la crítica al sistema del poder del Vaticano a pesar de la recia vigilancia del concilio de Trento. La lección permanecerá aun con la reformas de Vargas y Bolívar, tanto en las modificaciones de 1824 como en 1827, se indica el catedrático leerá.

I. LA CATEDRA PRIMA DE MEDICINA En este contexto de transformación de la antigua Universidad es pertinente revisar el campo de acción y el objeto sobre el cual despliega Vargas su labor como Catedrático e investigador. Sucintamente, veamos el devenir de la Cátedra de Medicina fundada en 1763 por el médico Lorenzo Campins y Ballester (1726-1785), oriundo de Palma de Mallorca, ubicada en la Isla de Mallorcav. El asunto de la formación de médicos para nuestra historia resulta tardía; la Real Pontificia Universidad de Caracas comienza su funcionamiento con nueve Cátedras a saber: Teología de Prima, Teología de Víspera, Cánones, Instituta de Leyes, Teología Moral, Filosofía, Gramática de Mediano y Mayores, Gramática de mínimos y menores y Música. Aunque en las Constituciones de la Universidad, 1727, hace referencia que para el Grado de medicina “ha de aver cursado cuatro años, y practicado” no va a ser, sino, luego de tres intentos frustrado, el 10 de octubre de 1763 que se funda la Cátedra Prima de Medicina temporal a solicitud del referido Campins y Ballester.

Nos hemos detenido en este asunto, ya que en esa referida unidad es que se levanta el sistema de enseñan de la medicina por lo menos bien entrado el siglo XIX; los cursantes duraban cuatro años luego de alcanzar el bachillero en filosofía y debían asistir a las lecciones del catedrático “todos los días en hora y cuarto en la mañana y asistir a la conferencia semanal en los días martes sobre la materia que deben verse en la Cátedra de acuerdo a los Estatutos de la Universidad de Salamanca. Formación teórica basada fundamentalmente en los aforismos hipocráticos que debían alternase con prácticas en los hospitales reales; para los primeros años Campins a no ser responsable de los hospitales solía llevar a su pocos estudiantes a ver enfermos en el servicio privado.viii

Coinciden los historiadores de la Medicina que este retardo tendrá que ver con los prejuicios existente en la colonia acerca de la Medicina por considerarlo un trabajo manual y propio de los curanderos que el caso de Venezuela tendrá en los pardos una especie de escuela popular, quizás sean los herederos de los conocimientos aborígenes y su hierbas o de las prácticas de las culturas africanas que arraigaron en nuestro territoriovi, tanto así que cuando se crea el Protomedicato a solicitud del mismo Campins y Ballester en 1777, el Rey señala que se respete y se tolere las prácticas medicas de los curanderos y comadronas, y la misma tolerancia mostrara Vargas en el Decreto de reorganización de 1827, en el que aparece señalado el reconocimiento y evaluación de la medicina popular. En nuestra interpretación este prejuicio también viene inducido por los mismo jerarcas de la iglesia, su interés era crear “repúblicas de teólogos” para la evangelización y expansión del cristianismo católico.

De los seis cursos que dictó Campins entre 1763 y 1783, solo logró graduar a José Francisco Molina, natural de Puerto Cabello, quien en 1775 alcanza el grado de Bachiller y continua estudios de Licenciatura y doctorado en Medicina; el otro que figura como logro del catedrático Ballester es Rafael Córdoba Verdes, habiendo iniciado sus estudios en el quinto curso de 1777, año en el que el fundador de la Cátedra logra que el Rey se la dé en propiedad, y lo nombren Jefe de los Hospitales Reales de Caracas; este Córdoba Verdes logra su grado de Bachiller en Medicina hacia 1782.

En consecuencia, podemos considerar que es a partir de Lorenzo Campins y Ballester que se inician los estudios médicos en Venezuela, desde luego dentro de la racionalidad

En 1780, el incansable Campins abre su sexto curso, aunque no logra terminarlo por razones de salud, asegura Miguel González

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Guerra que vino a ser una especie de fruto póstumo, ya que de esta cohorte egresan Vicente Fajardo, Narciso Esparragoza y Gallardo y Felipe Tamariz. Desde su creación tuvo carácter temporal (en regencia), es decir el Catedrático debía ir a oposición cada 3 años; Ballester y Tamariz, lograron obtenerla luego de 6 años en Propiedad, sin embargo, a la muerte de cada uno de estos Catedrático, la Cátedra se daba en oposición. Veamos como deviene la Cátedra Prima de Medicina antes de la reforma de 1827:

Medicina Practica de Guillermo Cullen, catedrático de Medicina Practica de la Universidad de Edimburgo, reconocido en los adelantos de la Medicina tanto en Francia como en España. Vargas para obtener los grados de Bachiller y Licenciado en Medicina, se basan precisamente en las orientaciones de este Cullen, cuyo texto no es un simple Manual; en la revisión que podemos hacer, se aprecia que es un tratado filosófico y practico de la Medicina; es la exigencia por la observación y el conocimiento de la naturaleza del cuerpo.

CATEDRA DE MEDICINA CATEDRATICOS

PERIODOS

Dr. Lorenzo Campins y Ballester (fundador)

1763-1783

Br. Rafael Córdoba Verdes (interino)

1783-1785

Dr. José Francisco Molina

1785-1788

Br. Vicente Fajardo (interino)

1788

Dr. Felipe Tamariz

1788-1814

Dr. José Joaquín Hernández

1814-1824

El referido libro inicia así: “EL objeto que nos debemos proponer cuando vamos dar preceptos de Medicina práctica, es indicar los medios de conocer, precaver y curar las enfermedades del modo que se manifiesta en cada individuo”xi. Estamos en consecuencia ante una sustancial modificación de la enseñanza de la medicina. Vargas, se inicia con buen pie, al hacerse de teorías y prácticas que buscan el conocimiento científico de la enfermedad.

Entre 1819 y 1824, hay otros intentos de reformar la Cátedra, en1819, es José Manuel Oropeza en su condición de Rector quien redacto el plan de estudio reduciendo a cuatro años: El catedrático de Medicina para el primer año leerá principios de Botánica, Anatomía y Fisiología, el segundo año, elementos de medicina, y el cuarto año, medicina clínica y principios de cirugía”; y en 1824, la Cátedra originaria la dividieron en Medicina Teórica y Medina Práctica.”

Elaboración Carlos Giménez Lizarzado En 1814, la Cátedra fue dividida en dos clases: Medicina Teórica (Higiene y Fisiología), en regencia del Protomedicato José Joaquín Hernández, aunque era temporal, la ejerció hasta 1850; Medicina Práctica, (Patología interna) con el Dr. Santiago Bonneaud, de nacionalidad francesa. Desde la fundación de la Cátedra hasta la víspera del 19 de abril de 1810, habían egresado treinta dos profesionales en su mayoría Bachilleres y solo once alcanzaron el título de doctor ix. De modo que los esfuerzos pioneros del fundador dentro de las limitaciones materiales y epistemológicas rindieron sus frutos. En este cuadro de Catedráticos especial referencia merece Felipe Tamariz, ya que inicia algunas reformas en la Cátedra, estudios biográficos por parte del Dr. Blas Bruni Celli, dan cuenta de los cambios iníciales que aprecian en los estudios médicos antes de 1827x. Y la misma nueva generación de médicos tratará de hacer cambios sustanciales en la Cátedra aunque sin éxitos, dejaron allí sus semillas, por ejemplo en 1819, un grupo de médicos trataron de modificar el impedimento de estos profesionales para dirigir la Universidad, entre ellos figuran José Joaquín Hernández Carlos Arvelo, José Domingo Díaz y José Antonio Anzola.

II. REORGANIZACIÓN DE LA UNIVERSIDAD DE CARACAS EN 1827 Y LAS NUEVAS CÁTEDRAS

Decíamos arriba que fue la firme convicción política de Bolívar lo que logra terminar de romper los lazos de la Cátedra creado baja el manto y atmósfera de la escolástica, si bien el esfuerzo y movilidad de esta nueva generación de médicos se aproximaron a un sentido científico, finalmente, le corresponde a Vargas echar la base de una enseñanza secular y con una visión rigurosa de lo que tenía que ser médico para la época, aquí la Cátedra toma otro rumbo, desaparece el carácter unipersonal, que ya se había iniciado con la reforma de 1824, para dar paso a un cuerpo de Catedráticos sobre la base de las Cátedras nuevas o clases incorporadas con la reforma, revisemos este proceso.

En el cuadro siguiente, elaborado por la información del artículo 83xii del referido Decreto de reorganización, las clases de medicina se dividirán por el orden siguiente:

Tamariz, hizo lo posible por implantar la anatomía y la cirugía, no tuvo éxito en tanto la Universidad aun permanecía atada a la Constitución de 1727, elaborada a la sazón del Concilio tridentino. Sin embargo, introduce el libro: Elementos de

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MEDICINA ORDEN

1°Presentará una tesis o memoria escrita en latín sobre cualquier enfermedad o punto en toda la extensión de los diversos ramos de las Ciencias, de la cual distribuirá copias al Rector, examinadores y Secretario una semana antes del día del examen. 2°. Concluido el examen de preguntas, recibirá un caso medico, o una cuestión práctica de cualquier ramo de las Ciencias, que le darán los examinadores y a la veinticuatro horas siguientes la traerá resuelta por escrito; después de este último examen se procederá a la votación y demás solemnidades12

CATEDRA/CLASES

Primero

Anatomía General y Descriptiva

Segundo

Fisiología e Higiene (pública)

Tercero

Nosografía y patología interna (medicina práctica)

Cuarto

Nosografía y patología externa (cirugía)

Quinto

Terapéutica, materia médica y farmacia

Sexto

Obstetricia o partos

Séptimo

Medicina Legal

A al conjunto de Cátedras arribas mencionadas mas estos requisitos de grado, hay que agregar la importancia y peso dado a la creación de Academias que garantizarían el complemento a la ya descrita rigurosa formación del médico y de los oros profesionales del entonces, incluyendo a los Teólogos; vamos de nuevo al Decreto para fundamentar lo que señalamos:

Elaboración Carlos Giménez Lizarzado La Universidad irá planteando sucesivamente las demás cátedras y establecimientos que le permitan sus fondos. Procurará formar a la mayor brevedad posible la Academia de Emulación, dividida en las cuatros secciones de Literatura y Bellas Letras, Ciencias Naturales, Ciencias Políticas y Morales y Ciencias Eclesiásticas12

Como se puede observar se trataba de una modificación esencial en relación a la Cátedra originaria, es un “diseño” acorde con lo que se consideraba un médico formado científicamente entre teoría y práctica, y en especial nociones que apuntan claramente al conocimiento de la naturaleza humana y con ello la naturaleza de la enfermedad, y a este grupo de cátedras nuevas o clases como señalan en el documento le agregan las siguientes exigencias al el futuro galeno venezolano: para el primer año los matriculados deben asistir a la Cátedra de francés y a la Academia de Bellas Artes (por establecer);en el segundo año a la Cátedra de inglés y a la Academia de Ciencias Físicas y Médicas (por establecer).

En lo relativo a la Academia de Medicina, esta deberá asegurar las sesiones particulares de formación, especialmente para la práctica. Hasta aquí, se puede resaltar que uno de los aspectos de la primera dimensión del Vargas Pedagogo queda expresada en la “revolución académica” que llevo a cabo en la Cátedra Prima de la antigua Universidad Real y Pontificia, es poner en el sentido europeo lo que había que hacer para transformar la realidad, y como se aprecia se trataba de una exigente y rigurosa formación del Médico, la exigencia no estaba en el 20 para ingresar a la Universidad, estaba en el desarrollo vocacional del aspirante, una lección para el presente.

Además habrá cursos de clínica médica y quirúrgica que darán en los Hospitales sus respectivos profesores”. Cuando estén establecidas las cátedras de química y botánica, un curso de cada una de estas ciencias será necesario para el examen y grados en medicina”. Es una organización “curricular que abría paso al paradigma anatomoclínico, pero sin desprenderse de la formación en las humanidades, ya que sobre esto Vargas será el ejemplo, y artífice de un modelo de formación “interdisciplinario” y con un incipiente carácter antropológico. En el caso de Anatomía, Cirugía y Química tendrán su historia como Cátedras de tradición en la actual Universidad Central de Venezuela, hasta por lo menos entrada la segunda mitad del siglo XX.

En este primer hito de 1827-1829, período de su gestión rectoral se puede apreciar la enorme labor administrativa y pedagógica, no solo en la medicina, sino en la totalidad del sistema de enseñanza en la refundación de la Universidad; dedicó empeño por la Cátedra de Fisiología, y de Matemática; se iniciaba así la primera Cátedra de Matemáticas en la Universidad, le corresponderá a José Rafael Acevedo por solicitud de Vargas asumir la Cátedra, con ella se comienza el periplo institucional de la matemática y de la Física en Venezuela hasta la creación de la Facultad de Ciencias Exactas en 1895. Será el mismo Vargas quien impulsara la creación de la Academia de Matemáticas, mandada a establecer en 1830 y reglamentada en 1831, gracias al informe que elabora Vargas

Lo de la teoría y práctica quedara reglamentado en artículo 148, del referido Decreto que venimos examinando. Allí se establece de forma tácita los requisitos para los aspirantes a grado en medicina, dice:

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junto a Carlos Soublette y José Grau. Les abrían paso a José Manuel Cajigal como primer profesor y al mismo Acevedo como segundo profesor de la Academia. También este lapso propició los estudios de la Física Moderna y de la Botánica. Hizo todo el esfuerzo por fundar la Biblioteca, los Gabinetes, el Archivo e hizo traer la literatura médica más avanzada de la época que circulaban en Europa y los Estados Unidos; en este primer periplo, del mismo modo gestionaba para la compra de la Biblioteca de Francisco de Miranda.

Claustro universitario oficializa la creación de la Cátedra dándosela en propiedad a su fundador, José Vargas y a su vez, el mismo Vargas impulsa la creación de Cirugía y Obstetricia en 1832 y de Química en 1842, un buen tiempo de su vida estará dedicado a sus Cátedras, desde luego que ya lo veremos en otros frentes de trabajos bien como médico cirujano del Hospital Militar de Caracas o en trabajos del Estado. Decíamos que su mayor creación la hace luego de que culmina su gestión reglamentaria en el Rectorado, al respecto podemos destacar que se dedicó además de la labor docente, también a escribir sus reflexiones e investigaciones, por ejemplo, sobre Anatomía, Cirugía y Botánica; de su erudito libro de Anatomía, que por cierto, contiene una documentada historia de la anatomía, así como el estado del arte para entonces, que le permitió dejar una revisión de autores y libros que en Europa constituyen referencia de los avances en el conocimiento científico del cuerpo humano, y aclara que lo que difiera entre los diversos autores, debe resolverse a “dar preferencia a la mas conforme con el mayor numero de observaciones en el cadáver”xiii

Promoviendo el carácter histórico del conocimiento “propuso al Claustro darle aquel célebre catedrático, víctima de la intolerancia religiosa, el título de Ilustre Fundador de la Filosofía moderna en Venezuela; y a los bachilleres, licenciados y maestros en Filosofía graduados en 1827, el calificativo de Discípulos de Marrero”. Por su parte, Méndez y Mendoza (1924:93), indica en una nota entrecomilla que fue el Doctor José Alberto Espinoza, Catedrático de Filosofía que hizo “la gracia pedida” en la Junta de 1827 sobre el reconocimiento a Marrero. Este dato es corroborado por Angel Grisanti en su obra: Vargas Intimo un sabio de carne y hueso. (1954:146). De la importancia del padre franciscano Baltasar de los Reyes Marrero como factor en las reformas de la Cátedra de Filosofía al introducir la Física Experimental, pensamiento físicomatemático (1788) que ya había sido creada como Cátedra en 1786 por Real Orden, hay investigaciones que dan cuenta de la incidencia de este hecho en los cambios de la mentalidad escolástica y con ello el inicio de la secularización de la enseñanza. Puede verse en los historiadores: Caracciolo Parra León, Angel Grisanti, Guillermo Morón, Ildefonso Leal, Rafael Fernández Heres, Reinaldo Rojas y José Pascual Mora García.

Aunque el libro no contiene ilustraciones, por lo menos el que conocemos impreso, su discípulo y sucesor en la Cátedra, Doctor José de Briceño, señala que fue útil hasta los últimos años del siglo XIX, cuando ya hacen luz Luis Razetti y Pablo Acosta Ortiz, con las nuevas tendencias de la medicina. Es entonces, desde la Cátedra de Anatomía que introduce la transformación en los planes de la formación del médico, pero a su vez, sistematiza un método y una visión epistémica para su época, afianzada en la “rigurosa inducción”. Este sentido científico no le restaba importancia a la honestidad intelectual en sus clases reconoció y dio merito al Dr. Mayer, dinamarqués y al médico francés Dr. Santiago Boneau, quienes habían motivado antes el interés por la Anatomía y habían dado algunas lecciones practicas. Leamos parte de la Alocución al instalar la Cátedra el 10 de octubre de 1827:

Reyes Marrero de alguna manera es heredero del pensamiento de Rogerio Banco y más acá alineado con Fray Manuel María Truxillo, Comisionado general de Indias de la Regular Observancia de N.S.P.S Francisco, quien 1786 publicó en Madrid la Exhortación pastoral y reglamentos útiles para la ilustración de la literatura en todas las provincias y Colegios de América y Filipinas, apunta este comisionado: ¨si se trata de un punto de Física Experimental, Anatomía, Química e Historia natural no puede leerse a Santo Tomas o San Agustín, hay que estudiar a Boyle, Nollet, Boherave, Pluche y otros excelentes Físicos¨ . Dejaba así Fray Manuel la puerta abierta para que los Colegios y Seminarios en América empezaran adquirir luz, dando paso al dato y a la experiencia como la nueva forma de conocer. III.

Si hubiéramos de figurar la ciencia médica por una columna como la figura simbólica de Apolo, la base de ella sería la Anatomía. No dudéis que cuantas nociones de Anatomía y Fisiología aprendáis os servirán de medios importantes para interpretar los símbolos misteriosos que anuncian la presencia, el lugar y aun la naturaleza de la enfermedad.(…..) Es de esta manera, que familiarizados con el conocimiento de los órganos del cuerpo humano; examinando y no adivinando las funciones de ellos en el estado sano, los jóvenes se harán capaces de calcular con seguridad las modificaciones que experimentan en el estado enfermo, y de ratificar sus juicios durante la vida, por las inspecciones anatómicas después de la muerte.xiv

LA CATAEDRA DE ANATOMIA: LA NUEVA ESCUELA MÉDICA

Consideramos que es desde su labor de Catedrático en Anatomía, en Cirugía o Química que Vargas desplegará su mayor fuerza creativa e innovadora. Recordemos que desde 1826 por iniciativa propia dio sus primeras lecciones de Anatomía Práctica, pero que ya en 1827 la Junta General o

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(Énfasis nuestro)

aprende el arte de preguntar a la naturaleza, ni el arte todavía más difícil de escuchar sus respuestas; que debéis consultar en esas mansiones del dolor donde hallaréis a veces cubierta de las sombras de la muerte (….); que las nociones por sí solas no bastan en medio de las escenas de conflicto; que entonces la experiencia y el habito, asociando a un entendimiento ilustrado y a un juico recto, un ojo acostumbrado a ver, una mano firme y ejercitada y un ánimo sereno que supera las palpitantes zozobras del corazón….xv

Fundaba así una práctica pedagógica, o como él la denominaba un sistema de enseñanza sobre la base de la observación exacta y la experimentalidad, que son más útil que las lecturas y repeticiones de textos, buscaba con el conocimiento de los órganos humanos llegar a la naturaleza de la enfermedad, por esta vía se planteaba una especie de anatomía patológica; a esto insistía sobre la importancia de combinar con la cirugía, la química y la botánica en la preparación del médico, esbozaba así la construcción de un modelo y de una forma para colocarse en las coordenadas de su tiempo, pero también para dar respuestas a los problemas de salud y enfermedad.

(Énfasis nuestro) Por otra parte, deja un grueso volumen de Historia clínicas, que dan cuenta de su ejercicio profesional, pero también sus preocupaciones sobre las enfermedades que trata, por ejemplo vale la pena que los especialistas de la hoy denominada oncología estudien sus notas sobre lo que él denomino “variedades del cáncer”, pero también sobre las enfermedades del corazón y del asma, notas dispersas en sus historias médicas; combinó sin trauma a pesar de las limitaciones materiales y culturales la esencia de un docente universitario, investigar y formar, formando investiga en el campo, en el laboratorio o en el Hospital y publica para que sus estudiantes y sus asociados docentes conozcan y refuten.

En absoluta elegancia esboza la dialéctica entre la inducción y deducción, sentidos históricos de la ciencia desde los Griegos hasta hoy. En esta perspectiva, es el creador de una Clínica Metódica, sustentada en la ratio técnica de la observación exacta, de la rigurosa inducción que permita llegar a los signos y síntomas por la naturaleza del cuerpo y de la enfermedad, pero sin ver al “sufrimiento y dolor del que padece” como una simple objeto de la ciencia. Con el temor de que caímos en anacronismo, pudiéramos advertir que Vargas se plantea un método de formación de carácter interdisciplinario, aunque esta noción aparezca hacia los años 60 del siglo XX.

Se trata del establecimiento de una escritura, un método y una práctica, en el afán como lo repetía tanto Vargas, de servir a la sociedad. Imbuido y fortalecido en el sentido occidental de la Ciencia no deja de mostrar su particularidad y tiene su sentido sincrético en la labor médica. En su Memoria acerca de la Medicina en Caracas y Bosquejo Biográfico de sus médicos, presentados a la Sociedad Medica de Caracas en 1829, Vargas hace gala de su Discurso Positivo, cuidándose de la ficción y el falseamiento hace todo lo posible por aproximarse a una historia documentada, pero además de esto, no tiene un discurso eurocéntrico, sino que entrelaza los diferentes aportes de diversas culturas al arte de curar, así como mira a Europa también rescata lo que los aborígenes en sus contexto aportan a la medicina, de manera temprana advierte la relación de la medicina como ciencia y las practicas terapéuticas antes de ser ciencia. Desde luego que su convicción por la experimentalidad y observación no lo llevan a convertirse en un autómata repetidor o consumir de conocimientos se nutre pero también innova, busca la síntesis, es decir la compresión, veamos el mensaje que deja al Cirujano, que en nuestro entender, es válido para la totalidad de la medicina como profesión:

Esa Metódica no está concebida como una revelación o una autoridad supra humana, sino de la conexión de unos principios y una práctica que Vargas expone en su ensayo: “Algunas ideas acerca del método de educación más adecuado para formar un médico” (Caracas, 1829-1850). En nuestro parecer, este documento constituye un una especie colofón de toda su práctica pedagógica en el campo de la medicina. Comentemos algunos aspectos de este denso documento. El diseño de Vargas propuesto en este documento está articulado con la misma transformación que hizo a la antigua Cátedra de Medicina en 1827, en este sentido, reiteremos que ya el plan de formación del médico queda claro en la estructura de las Cátedras en seis años mas los cursos de idiomas y de las Academias que el aspirante debe realizar. Veamos el siguiente cuadro elaborado sobre la base de este documento acerca del método de educación:

El mismo oráculo de Coos nos encarga tener presente: que la experiencia sola es menos peligrosa que la teoría desnuda de la experiencia; que ni en los bancos de las escuelas, ni sólo en las obras de los sabios se

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METODO DE EDUCACIÓN PARA FORMAR UN MÉDICO INSTRUMENTALES

PREPARATORIOS

CLÍNICA MÉDICA

Estudios de lengua nativa

Historia natural

Anatomía, Fisiología, Histología

Griego francés e inglés, alemán

Biología

Cirugía

Matemáticas

Botánica, reino animal y mineral

Patología externa e interna

Filosofía Racional

Historia de la Medicina. La marcha del espíritu humano y el descubrimiento de las grandes verdades

Semiología

Geometría teórica y practica

Geografía física, influencia del clima y hábitos

Química y “Farmacia que define como el arte de preparar los medicamentos;

Dibujo

Agricultura

Obstetricia

Literatura

Economía Política

Higiene individual y pública. Medicina Legal

Lógica, Hermenéutica y Crítica

Terapéutica General

estudiante médico la formación de los padres, primaria y secundaria. De la primera señala: “Dentro de las paredes domesticas y según el cuidado paterno se forman esos hombres que hacen después el bien o el mal de la sociedad, que atormentan o causan delicia. De la primaria agrega: “la instrucción primaria de leer, escribir y contar es la parte más sencilla. Cumple, sin embargo a los encargos de la escuela poner en ellas maestros, no sólo que enseñen bien este primer ramo de la cultura intelectual: sino que cuiden de instilar (…) en los corazones de los niños el sentimiento moral y religioso, que debe formar el pedestal y el chapitel de la educación médica”. Y sobre la secundaria indica que es pre científica, sin desconocer la formación moral el alumno recibe aquí ya las nociones de observación y conocimiento por experiencia.”xvi Pudiéramos considerar de acuerdo a lo esbozado que este “diseño” de Cátedras, constituye el método pedagógico “vargasiano”, sistemático, humanístico y científico con vocación universal, y recordando una vez más que “evidencia y fe van de la mano”. Así nos deja el siguiente postulado, cuando se despide de su estudiante de medicina: “Ten siempre presente y adora a Dios, Ama y beneficia a tu prójimo. Sirve cuanto puedas a la Sociedad”; bajo este principio, lo veremos luego con profunda convicción dirigiendo la Sociedad Económica Amigos del País en 1829 y la Dirección de Instrucción Pública en 1838. IV. CATEDRA Y SALUD PUBLICA Otro aspecto que viene a completar la labor del médico y pedagogo en su etapa inicial al regreso de Puerto Rico, va a ser su preocupación por la salud pública, de allí que lo vemos también enérgicamente en las orientaciones a la Gran Junta de Sanidad, desde aquí impulsara una especie de educación para la salud a la población pero también el llamado a los responsables del Estado para resolver asuntos que determinan las condiciones sociales para una buena salud , al respecto ofreció un modo metódico organizado en el siguiente orden:

Elaboración Carlos Giménez Lizarzado

Para los tres grupos de cursos señala que deben estar reducidos a un “estudio analítico y científico” e insistiendo en conectar observación, experiencia y reflexión en esto será Vargas determinantes, a cada uno de los cursos los justifica en función de lo que le aportan al estudiante medico para conocer la naturaleza humana, la naturaleza de la enfermedad y al mismo hombre y su orden social o filosofía moral; si observamos busca una formación técnica y práctica, y en las que llama propiamente medicas o clínica médicas insistirá en la observación y el método de inducción, pero en su propuesta prevalece también la parte de las humanidades y las herramientas intelectuales para el pensamiento creativo y crítico. Y previo a esta carga curricular para la formación del “médico ideal” según Vargas, asevera la importancia que tiene para el

MODO METODICO

ASPECTOS FISICO Y SOCIALES

Higiene Pública relativa a la atmosfera

Infección sensible de esta por el humo, Infección sensible por los miasmas de los pantanos, infección sensible al olfato, por exhalaciones de los basureros, cloacas, mataderos, cementerios, curtiembres, o cualquier otro depósito de materias en corrupción.

Higiene Pública relativa a las aguas

El cuidado de la abundancia de la de los ríos y cañerías. Limpieza de las aguas de los ríos, cañerías y pilas, prohibición de pescar con el barbasco, reparación de las cañerías y pilas, señalamiento de

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lugares para lavaderos, atención de los sitios de los ríos que sirven para baños. Higiene pública relativa a los alimentos

Higiene Pública Médica

Higiene Pública relativa a los Asilos

Como podemos observar se trataba para su época de todo un plan que se integraba a su labor de Catedrático, entendía que no solo el arte de curar podía hacerse desde la labor del médico, es la sociedad y el Estado educando a la población y una enorme política de prevención, pues el hombre, se enferma de acuerdo a como vive y a su alimentación.

Cuidado de los animales al abasto público, el de las carnes ya partidas, el de los granos, el de la harina y modo de valuar su grado de corrupción, el de la frutas fuera de sazón, el del pan, el del queso y otros artículos no comprendidos en los números antecedentes, el de los vinos, su sotificación o adulteración.

CONCLUSIONES Entre los discípulos directos de Vargas figuran: Pedro Medina, Vicente Cabrales, Joaquín Herrera, Manuel Porras, Felipe Ascanio, Miguel Oraá, José Arnal, Toribio González, Candelario Valera, Antonio Parejo, Marcos Gedler, Andrés Herrera, Elías Rodríguez, Ezequiel Garmendia, Carlos Arvelo hijo, Vicente Guánchez, Gerónimo Blanco, José Antonio Frías, Antonio J. Sotillo, Pedro J. Carreno, Juan de Dios Monzón, Arístides Rojas, Aquilino Ponce, Diego Bustillos, Nicolás Milano, Gregorio Fidel Méndez, Juan Vicente Mendible, Domingo Montebrun, Nicanor Guardia, Eustoquio González, Hermogenes Rivero, José Manuel de los Ríos, Luis M. Rodríguez, Manuel Vicente Díaz, Luciano Arocha, Calixto González, Eliseo Acosta, José de Briceño, Guillermo Michelena, Fernando Bolet, M.M. Zuloaga y Antonio Parra.

El de los aguardientes y de sus mezclas perniciosas a la salud. Arreglo de la asistencia de los facultativos al vecindario. Distribución del servicio facultativo a los pobres de solemnidad entre los médicos y cirujanos. Cooperación con la Facultad de Medicina para la prohibición de los intrusos en los tres ramos del arte de curar: medicina, cirugía y farmacia, y para hacer que cada uno se limite a sus funciones para que está habilitado. Establecimiento de de un Dispensario Público en que los pobres solemnes reciban consejos médico y medicina gratis. Cooperación con la Facultad para la inspección de boticas y su arreglo. Cooperación con la Facultad Médica para prohibir el ejercicio de parteras no licenciadas. El importantísimo establecimiento de la vacuna y su régimen económico en los Departamentos

Si nos acercamos a estas biografías podemos descubrir como el pensamiento vargasiano pasa de una generación a otra, por ejemplo, Vargas llega de manera directa a Rafael Villavicencio y a Luis Razetti, figuras por excelencia en la Historia de la ciencia en Venezuela, gracias a sus maestros: Manuel Porras y Guillermo Michelena; José de Briceño, (sucesor de Vargas en la Cátedra de Anatomía), Calixto González, Pedro Medina y Manuel Vicente Díaz, respectivamente. Afirma Rafael Fernández Heresxvii que Villavicencio es hijo intelectual de Manuel Porras, considerado como continuador de la obra de Vargas y a su vez innovador en algunos aspectos de la enseñanza de la medicina. En abril de 1857, se funda en Caracas la Academia de Ciencias Físicas y Naturales, entre los promotores y fundadores destacan José de Briceño, Manuel Porras y Calixto González, todos ex alumnos de Vargas. Y como órgano de la Academia se creó el Eco científico de Venezuela. Más adelante Gerónimo Blanco también discípulo de Vargas, funda El Naturalista.

Policía higiénica de las cárceles y casas de detención. Policía de los lazaretos. Establecimiento y policía de hospitales de caridad para uno y otro sexo. Casa de inválidos donde recoger los mendigos y prohibir mendicidad pública.

Tanto Villavicencio como Razetti en diversa anotaciones de sus obras hacen referencias a Vargas como el gran maestro de la medicina venezolana. Y por otra parte, será precisamente, Calixto González, uno de los grandes artífices del Hospital Vargas, proyectado a “imagen y semejanza” del Hospital Lariboissiere, que en nuestra interpretación, constituyó un espacio de formación y escuela de varias generaciones de médico en nuestro país. González durante su estadía en Cumaná, había entrado en estrecha vinculaciones con el médico francés Luis Daniel Beauperthuy, quien constituye una referencia fundamental en los estudios científicos sobre el cólera asiático, vomito negro y de las fiebres en general,

Elaboración Carlos Giménez Lizarzado. Fuente: Vargas, José. (1829). Obras Completas. Segunda edición. Congreso de la República. Pp. 71-73.

Volumen III. 1986. Caracas.

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llegando a determinar que no era un miasma sino un parasito. La gran innovación de Beauperthuy fue la utilización del microscopio.

Vargas, se puede apreciar el reconocimiento y el acuerdo nacional para el homenaje oficial, pero lo más importante es la presencia de distintas áreas y campos del saber, allí convergen los médicos, las ciencias físicas y naturales, las artes y literatura y las ingenierías casi todos en acuerdo para dar el mayor honor a quien fuera considerado benefactor de la Ciencia en Venezuela. Figuras como Adolfo Ernst de la Sociedad de Ciencias Físicas y Naturales y Agustín Aveledo fundador del Colegio Santa Maria de Caracas, se suman enérgicamente con sendos programas para fortalecer la apoteosis, aunque tal acto guardo su interés oficial y religioso, no dejo de ser una congregación de los factores científicos y académicos de entonces, que era a su vez fortalecer la labor organizativa en función de la Ciencias. El Réquiem de Mozart, la marcha fúnebre de Beethoven, el Ave María de Gunot, el Himno de la caridad de Rossini en una Orquesta de 44 músicos le dieron armonía, musicalidad y solemnidad al traslado de los restos mortales de Vargas al Panteón Nacional.

Para mas señales, es Razetti junto al mismo González, quienes vienen a llevar a cabo la renovación y transformación de los estudios médicos en la Universidad Central a fines del siglo XIX, ambos fervientes apologistas de la obra vargasiana, y por la generación de Razetti llegamos a los graduados en 1920, denominada la promoción del 20. Aquí figuran Bernardo Gómez, hijo, Arístides Tellos Olavarría, Pedro Rodríguez Ortiz, Julio García Álvarez, Pedro Blanco B. Gásperi, Gustavo H. Machado, Antonio José Castillo, Pedro A. Gutiérrez Alfaro, Pedro González Rincones, Martín Vegas, Héctor A. Landaeta, Andrés Francisco Gutiérrez S, Guillermo Hernández Z y José Ignacio Baldó.xviii. Los graduados en medicina de la UCV, en 1946, llamaron a su Promoción José María Vargas, en la que, revalida su título el médico larense Argimiro Bracamonte. En este mismo cuadro de conexiones intelectuales y referencias de la labor pedagógica de Vargas, también sobre sale Arístides Rojas, aunque ejerció por poco tiempo la medicina, su obra literaria no será de menor valor para la Venezuela actual, sobre todo por el empeño que le puso Rojas de seguir una de las sendas de enseñada por Vargas, la Botánica y el conocimiento cotidiano de la historia y la cultura del país, la obra de este médico entregado a la Historia abre camino para el conocimiento de un costumbrismo dinámico y que hace el esfuerzo de tender puente con la llamada modernidad para que las generaciones futuras tenga memoria de sus tradiciones, y folclor que también forman parte de la salud de un pueblo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Y sin decir menos de Eliseo Acosta, quien seguirá muy de cerca las enseñanzas de su maestro Vargas y le corresponderá también contribuir con las reformas y profundización de los estudios para la formación de médicos en Venezuela, sobre todo en el campo de la Cirugía. Un primer balance de la proyección y alcance de la labor académica científica del catedrático José Mará Vargas lo vamos a encontrar registrado en los trabajos de Laureano Villanueva y Rafael Villavicencio, quienes publican 1895: Las Ciencias Médicas y las Ciencias Naturales en Venezuela, respectivamentexix. Breves referencias a los discípulos, que orientan la herencia de un patrimonio intelectual definido por un método y una ética en la labor del médico pedagogo pero antes todo del ciudadano. Gran parte de estos profesionales de medicina se van a las regiones para ejercer o para promover los estudios médicos o asuntos de salud pública, en investigaciones aparte estamos estableciendo la institucionalización cognitiva y social de la medicina en Venezuela a partir de esa generación médicos formados por Vargas. En la documentación generada a propósito de la Apoteosis de Vargas celebrada en Caracas el 27 de abril de 1877, ordenada por el presidente Francisco Linares Alcántara, y coordinada por Laureano Villanueva, Ministro del Interior y primer biógrafo de

Ediciones de la Presidencia de la República .Vargas apoteosis del siglo XIX. Tomo I Homenaje al Doctor José Vargas en el Bicentenario de su nacimiento. Caracas 1986 pp. 166-188.

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17. Fernández Heres, Rafael (Compilación, Notas y Estudio Introductorio). Escritos del Doctor Rafael Villavicencio. Volumen I. Serie Obras Completas. Caracas. 1989. Academia Nacional de la Historia. P.23

12. Ediciones Presidencia de la República. Documentos que hicieron Historia 1810-1989. Vida Republicana de Venezuela. Tomo 1. Caracas, 1989. P. 302.

18. Razetti, Luis. Obras Completas II. Divulgación. Caracas. 1962. Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. P. 700. 19. Primer Libro Venezolano de Literatura, Ciencias y Bellas Artes, ofrenda al Gran Mariscal de Ayacucho. Caracas, Asociación Nacional de Literatura, Ciencias y Bellas Artes, primera edición 1895. La que hemos consultado es la segunda edición, Caracas, 1974. Consejo Municipal del Distrito Federal. Pp. 214-238.

13. Curso de Lecciones y Demostraciones Anatómicas en la Universidad de Caracas. Obras Completas. Volumen 1, Tomo 1. Anatomía. Segunda Edición, Caracas, 1986. Congreso de la República, P. 8 14. “Alocución al instalar la Cátedra de Anatomía”. En: Obras Completas. Segunda edición (1986) Volumen Tomo I. Anatomía. Caracas. Congreso de la República. P. 12

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“Allí donde el arte de la medicina es cultivado, también se ama a la humanidad.” Hipócrates

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Artículo Histórico APUNTES PARA LA HISTORIA DE LA ATENCIÓN SANITARIA EN SARARE, ESTADO LARA, VENEZUELA. Naudy Trujillo Mascia

Sociedad Venezolana de Historia de la Medicina Veterinaria. Cátedra de Historia, Ética y Deontología de la Medicina Veterinaria. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Decanato de Ciencias Veterinarias. Barquisimeto, estado Lara Venezuela. E-mail: naudytrujillo@ucla.edu.ve RESUMEN Este ensayo tiene el propósito de contribuir a la reconstrucción histórica de los procesos, protagonistas e instituciones de atención sanitaria de Sarare, en el municipio Simón Planas del estado Lara entre los siglos XVIII y XIX; haciendo también de esta forma aportes a la historia social, a la identidad ciudadana y a la historia regional de las ciencias médicas. Palabras clave: Sarare, Venezuela, Historia, Atención Sanitaria HISTORICAL NOTES ABOUT HEALTH CARE IN SARARE, SIMON PLANAS MUNICIPALITY, LARA STATE, VENEZUELA ABSTRACT This assay has the purpose to make contributions to historic rebuilding of process, persons and institutions related with Health Care in Sarare, Simon Planas Municipality, Lara State, Venezuela among XVIII and XIX centuries. Finally, it also contributes with as the local social history and citizen identity so regional history of medical sciences. Key words: Sarare, Venezuela, History, Health Care. Recibido: 08/03/2015. Aprobado: 17/05/2016 A MANERA DE INTRODUCCIÓN A lo largo de la historia, todas las sociedades humanas han desarrollado conocimientos, tecnologías, instituciones, legislación y políticas para prevenir enfermedades, limitar su eventual poder destructivo y aliviar a quienes las padecen. Más recientemente, con el advenimiento del concepto de salud como un estado integral de equilibrio que va mucho más allá de la simple ausencia de enfermedad, cobra importancia la protección y la promoción de la salud así como el bienestar de la comunidad, triada considerada ahora como importantes funciones del Estado moderno. En este contexto emerge la salud pública como una disciplina de vida social basada en el llamado instinto de conservación, o conato, que no es sino la inclinación innata del hombre por continuar existiendo o mejorándose, y que le han acompañado a lo largo de la historia; aunque se tiene a la salud pública como ciencia surgida a partir de mediados del siglo XIX, luego de los postulados reformistas socio-políticos del inglés Edwin Chadwick (1800-1890). Como vemos entonces, la historia de la salud pública es, y será, una parte importante de la historia colectiva de la humanidad. Por tanto su estudio permite reconocer los esfuerzos que se han hecho para mantener y mejorar la salud individual y colectiva además de comprender su presente y su rol en el futuro en la solución de

problemas de las comunidades y en los procesos de cambio social, político y cultural sumando elementos a la identidad ciudadana. En este sentido además han surgido también investigaciones enfocadas desde la llamada periferia, que apoyan el trabajo de la reconstrucción histórica social desde un novedoso punto de vista regional y no desde el tradicional punto de vista centralista; y que, por otro lado, suman importante información a la historiografía nacional al estudiar las actividades humanas y las disciplinas de la ciencia, en este caso las ciencias médicas, la salud y la sanidad, desde perspectivas más amplias, como la geohistórica, y que no desestiman los análisis socioeconómicos, sociológicos o de mentalidades que permiten entender el rol de estas actividades en la conformación de las realidades sociales nacionales que hoy conocemos. Es así como, en concordancia con estos preceptos, pretendemos en este ensayo hacer aportes a la comprensión de la historia social de Sarare, en el municipio Simón Planas del estado Lara, revisando la historia de los procesos, protagonistas e instituciones de atención sanitaria de sus pobladores desde sus orígenes al contexto actual. La atención sanitaria de Sarare entre los siglos XVIII y XIX

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Las investigaciones científicas y documentadas más serias acerca de Sarare dan cuenta que esta población no tiene fecha de fundación hispánica. Por ahora se puede decir que Sarare así como La Miel, El Altar y Buría, sus poblaciones vecinas, fueron el resultado de varios intentos poblacionales, algunos fallidos, desarrollados por misioneros capuchinos entre las décadas de 1710 y 1760, sobre la base de persistentes agregados de colonos y feligreses, españoles, negros africanos esclavos e indios que merodeaban en esta zona, en torno a haciendas agropecuarias y sus capillas, que habían sido establecidas paulatinamente en la comarca casi inmediatamente después de la fundación de ciudad de Nueva Segovia de Barquisimeto en 1552 dado lo fértil para la agricultura y la vocación ganadera de sus tierras. La principal razón para este tardío establecimiento poblacional en la zona de Sarare, no obstante tener sus tierras una privilegiada abundancia de agua, fue precisamente la condición de anegadizos de sus terrenos que llevó a considerarlas no aptas por lo insalubres que resultaban debido a la gran presencia de zancudos y mosquitos que se convirtieron en vectores de fiebres y diarreas que afectaron a los primeros pobladores europeos. En el siglo XVIII, los misioneros capuchinos eventualmente eligieron terrenos aguas arriba del río Sarare, más altos, inclinados para facilitar el drenaje y un poco alejado del cauce para conformar el poblado que se mantiene hasta hoy y en cual fueron edificándose la iglesia así como las primeras calles y casas. A usanza de la época, la iglesia era considerada el centro de cuidado del espíritu y del cuerpo por lo que también tenía aledaño el cementerio y un espacio para el alojamiento de enfermos y peregrinos, el hospicio, de allí la palabra hospital. Así que la atención de la salud y los aspectos sanitarios del poblado se vieron atendidos, en principio, por los religiosos que en los monasterios europeos se habían preparado empíricamente en materia médica, y que posteriormente asimilaron el conocimiento etnomédico africano e indígena, y cumplían a cabalidad las recomendaciones sobre normas de salubridad sobre provisión de agua, eliminación de basura y excretas así como establecimiento de corrales y potreros que dictaban las Leyes de Indias. Aunque no se hayan encontrado registros documentales o historiográficos al respecto, no es descabellado pensar que el primigenio centro de cuidados estuviese colindante con la iglesia, debido a que esa misma locación fue elegida tiempo después para establecer el llamado “puesto de socorro” que se piensa lo sustituyó. Es de notar que en la región Centroccidental de Venezuela del siglo XVIII, sólo Barquisimeto y El Tocuyo contaban con hospitales coloniales; sin

embargo, el de Barquisimeto, llamado Real Hospital de San Lázaro, contaba en 1768 sólo con 4 camas tipo catre, con un “curioso”, que hacía las veces de médico y boticario por no existir esos profesionales en la ciudad, y dos esclavos en las labores de enfermería y mantenimiento (1) para atender un poco mas de 8000 habitantes que tenía la ciudad y sus alrededores para la época (2). Así que la atención de enfermos se derivaba en ocasiones a particulares; al respecto en Sarare se dio un ejemplo interesante en la segunda mitad del siglo XVIII, teniéndose noticias sobre una finca ubicada en los espacios que hoy ocupa el Parque Recreacional Las Mayitas, que se utilizaba entonces como posada y sitio de sanación. En 1784 su propietaria, Doña Paula María de la Parra, manifestaba que “… [hace] el tiempo de veinte años poco más o menos que vivimos en la primera vuelta del Río de Sarare camino Real de los Llanos para las ciudades de Barquisimeto, Tocuyo, Carora, Coro; (…) con consentimiento del ilustrísimo Cabildo de la referida ciudad de Barquisimeto para criar, y labrar, (…) mi casa es el amparo de todos los caminantes, así enfermos, como necesitados siendo yo personal la hospitalera, y médica que les asisto y socorro…” (3) Este dato muestra quizás la primera persona dedicada a la salud de la que se tenga registro fehaciente en Sarare, además de que refuerza el planteamiento que sus características naturales y su ubicación geográfica y geoestratégica hace de estas Sabanas de Sarare, desde tiempos remotos, un espacio atractivo para el tempero como se conoce el proceso de cambiar temporalmente de clima o aires una persona por razones de placer o de restablecimiento de la salud (4), al punto de que el Río Sarare sea llamado en oportunidades como “Río de la Salud” (5). Para ese momento, cualquier medida sanitaria no era suficiente para evitar las muertes prematuras por enfermedades, ya que el arsenal terapéutico era reducido, recuérdese que los antibióticos como la penicilina se inventarán a mediados del siglo XX, y los tratamientos eran en su mayoría poco efectivos. La expectativa de vida era muy corta y el cuadro se agravó durante las seis primeras décadas del siglo XIX con el estallido de la Guerra de Independencia y posteriormente de la Guerra Federal. En tal sentido, también es interesante recordar que por esa misma ubicación estratégica de la que hablamos, las Sabanas de Sarare fueron en su momento, campamento y refugio luego de combates tanto de las tropas de

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Bolívar como de las Zamora en las dos grandes guerras de los 1800’s y existen noticias sobre el establecimiento aquí de vivaques y hospitales de campaña para los heridos; sirviendo aguas del río Sarare o de sus tributarios las que calmaron la sed de los combatientes y lavaron la sangre, la pólvora y la tierra del cuerpo de héroes nacionales. Finalizada la Guerra Federal y con la llegada al poder del Presidente Antonio Guzmán Blanco, ya en el último tercio del siglo XIX, y su acercamiento a Francia y Alemania, Venezuela se pone en contacto con los adelantos mundiales a la luz de la irrupción de la 2da Revolución Industrial y la aparición de la corriente filosófica del Positivismo, promovida por Auguste Comte. (1798-1857), propulsora de la ciencia y de la búsqueda del conocimiento y la verdad a través del método científico. Así, en sus tres periodos de gobierno, Guzmán Blanco procuró no solo la pacificación del país sino también su modernización, así como la organización del Estado. En el Guzmanato, se crearon los primeros grandes hospitales como el Vargas en Caracas, se decretó la instrucción pública gratuita y obligatoria, se instalaron los colegios nacionales de medicina, se promulgaron normas sanitarias sobre cementerios, mataderos, mercados, acueductos, drenajes, puertos y servicios públicos y se realizaron muchas y monumentales construcciones en este sentido. Asimismo, se sentaron las bases para el desarrollo de la epidemiología al realizarse el primer censo de población en 1873 y la creación de los registros civiles de nacimiento y defunción y se dio impulso al cuidado de la salud pública; ejemplo de ello es la publicación, en 1874, por el gobierno nacional del famoso Manuel de Higiene del Dr. José Manuel (J.M.) de los Ríos. No obstante, en general tales avances llegaron solo hasta las ciudades. Si bien es cierto que en Sarare durante el Guzmanato vamos a ver la aparición de la escuela pública, del registro público, del matadero y del mercado, hasta ahora no hay indicios de asistencia oficial en materia de salud, manteniéndose el poblado dependiente de Barquisimeto hasta bien entrado el siglo XX. De hecho, como podemos evidenciar en las estadísticas del Hospital de La Caridad de Barquisimeto, 10 de los 303 pacientes ingresados en el periodo 1888-1892 se reportan como oriundos de Sarare y Buría. Momento en el que tales estadísticas seguían evidenciando a la Fiebre Amarilla, el Paludismo, la Tuberculosis y la Disentería como las principales caudas de morbilidad y mortalidad en la región (6). En la última década del siglo XIX y las tres primeras del XX, mientras en Venezuela, y Barquisimeto no escapa de esta realidad, se observa el auge de la medicina científica cuyos principales exponentes son

Rafael Villavicencio, José Manuel de los Ríos, Francisco Rísquez, Luis Razetti, Pablo Acosta Ortiz, Santos Aníbal Dominici, José Gregorio Hernández, Rafael Rangel, Antonio María Pineda, Lisandro Alvarado, Daniel Camejo Acosta, Agustín Zubillaga y Honorio Sigala entre muchos otros; por otro lado, Sarare sigue siendo atendida en cuestiones de salud, como tradicionalmente lo había sido, por curiosos y empíricos de un gran espectro que va desde los charlatanes hasta los más serios y aventajados. En esta gama estaban los brujos, los rezanderos de la culebrilla, los yerbateros, los sobadores, los mueleros, etc. de cuyas andanzas está llena la tradición oral popular. Tipo aparte son los “boticarios” de un basto estudio autodidacta que les permitía atender pacientes en la clínica y a través de sus fórmulas magistrales, siendo reconocidos, en ocasiones hasta oficialmente, como médicos y farmaceutas; tal es el caso de Ramón Trujillo Trujillo, Simón Abraham o Luis González clasificados de esa forma en documentos y publicaciones de la década de 1920 en Sarare (7). Otro ejemplo de la desatención oficial en materia sanitaria en Sarare y La Miel en tales momentos es, como lo refiere el Cronista Taylor Rodríguez en sus investigaciones, la conformación en Sarare de una de las llamadas Juntas de Cruz Roja, creadas para atender la emergencia surgida en el país por la pandemia de la Gripe Española de 1918: La misma fue integrada sólo por el sacerdote, vecinos, principalmente damas, y sin médicos; enfocándose su trabajo en La Miel, comunidad de las más afectadas en todo el entonces Distrito Palavecino (8). En líneas generales las condiciones de atención medico-sanitarias de Venezuela a inicios del gobierno de Juan Vicente Gómez pueden considerarse inadecuadas y un indicador de esta aseveración lo constituye el bajo número de médicos y farmacéuticos disponibles en el país a lo largo de la dictadura. Por ejemplo, en 1910 Venezuela contaba con un total de 618 médicos y 407 farmacéuticos para satisfacer las necesidades de una población estimada en 2.323.527 habitantes. Para 1922, el número de médicos era de sólo 482 y el de farmacéuticos de 357 para una población de 2.841.365 habitantes en un país rural, con 75% de sus habitantes residían en el campo y padeciendo de enfermedades como el paludismo, tuberculosis, anquilostomiasis, disentería, Chagas y lepra (9). Solo hasta 1927, atendiendo a la exhortación que haría al Venezuela la Octava Conferencia Sanitaria Panamericana celebrada en ese año en Lima, Perú, así como la llegada de la Misión Sanitaria Rockefeller y las recomendaciones que dieron sus integrantes al gobierno para la mejora en la alimentación, la sanidad y la atención de la salud a fin de elevar las condiciones y

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capacidades de actividad laboral del venezolano en las nuevas empresas industriales y petroleras, es que se produce la organización de un sistema nacional de salud comenzando por la creación del Ministerio de Salubridad Agricultura y Cría (MSAC) en 1930 (10) el cual sustituyó a la incipiente Oficina de Sanidad Nacional del Ministerio de Relaciones Interiores que había sido creada en 1913 en el marco de la Ley de Sanidad Nacional promulgada en 1911. Por cierto, a principio de la década de los 1930 se instala en Sarare el llamado Puesto de Socorro, ejemplo de los centros creados “Como piedra angular de la programación dirigida a atender la salud en el medio rural, [siendo] la primera versión de las Medicaturas Rurales [la cual] aparece ya prevista en el Decreto Orgánico de la Sanidad Nacional que configura la estructura del Ministerio de Salubridad y Agricultura y Cría en 1930.”(11) y que servían para recibir a los médicos itinerantes que visitaban con cierta regularidad el pueblo. A la muerte de Gómez, se erige Presidente de la República en 1936 Eleazar López Contreras quien plantea una serie de medidas de reorganización y modernización en su Plan Progresivo Gobierno, o Plan de Febrero como se le conoce, que incluyó entre otras medidas la división del Ministerio de Salubridad, Agricultura y Cría en dos organismos independientes: el Ministerio de Agricultura y Cría (MAC) y el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS) en el cual se crean los servicios de Malariología, de puericultura y de sanidad e higiene rural; esta último “…habría de encargarse, entre otras funciones, de supervisar y dirigir a los llamados médicos viajeros e inspectores de sanidad rural, al mismo tiempo que a algunos médicos residentes dispersos en la amplia geografía nacional (…) Pero fue en 1938 cuando comenzaron realmente a funcionar las Medicaturas Rurales, por acuerdo entre el Ministerio y las Direcciones de Asistencia Social de los Estados.”(12) En este contexto surgen también las Juntas de Fomento, entes locales ya ensayados en el gobierno de Guzmán Blanco, con la intención de motorizar la construcción de obras para el desarrollo y la salud pública de los poblados. La Junta de Fomento de Sarare formada en 1938, se encargó de la electrificación así como de la construcción de los acueductos de Sarare y La Miel; pero también de la adecuación de casas para la consolidación a partir de 1939 de los denominados

Puestos de Salud de Sarare, y posteriormente los de La Miel y otros caseríos aledaños, que sustituirían eventualmente a los Puestos de Socorro que venían funcionado desde principios de la década de 1930, con el objetivo de prestar servicio médico a las víctimas de accidentes a la par de servir de base en la lucha contra la malaria y otras enfermedades, así como mediar acciones a fin de propiciar el incremento del bienestar y calidad de la vida humana de la población(*).1 Los Puestos de Salud, o Dispensarios de Salud como también se les conocía, eran atendidos por personal sanitario entrenado y certificado por el MSAS a falta de personal médico, llamados Practicantes, a la guisa enfermeros que ofrecía los primeros auxilios, aplicaban curas, colocaban inyecciones, prescribían y preparaban fórmulas magistrales, determinaba la gravedad de los casos y tomaba decisiones de remisión o traslado de los pacientes. El de Sarare comenzó a funcionar a cargo del Dr. Epifanio Pérez Pérez, en una vieja casona frente a la Plaza Bolívar y al lado de la Iglesia, en donde laboraron personas de grata recordación en el poblado como el Practicante Hermócrates Rodríguez, la Enfermera Rosa Silva o la Partera Anicia Castillo de Salazar, la llamada Mamá Anicia o “segunda madre” por muchos sarareños de mediados del siglo XX. Por cierto que en esos días, como boticario también laboraba José María Lucena y a falta de ambulancia, los pacientes con casos de mayor gravedad o urgencia eran trasladados a Barquisimeto en el vehículo particular de Carlos Godoy (**).*2 Hacia 1953, en el marco de la política de construcción de establecimientos sanitarios incluida en el Nuevo Ideal Nacional del gobierno de Pérez Jiménez, el Puesto de Salud da paso a la Medicatura Rural de Sarare, una moderna construcción que sustituyó al antiguo caserón frente a la plaza principal, construida en el marco de las alianzas del MSAS y el MOP para la formación de una verdadera red sanitaria. Estas Medicaturas Rurales subordinaban los Puestos de Salud de los caseríos y contaban con espacios adecuados para la atención de emergencias menores, consultas externas, partos, salas de observación, áreas de odontología, áreas de descanso del personal de enfermería, lavandería, cocina y hasta residencia para el médico rural. La Medicatura Rural de Sarare funcionó con ese nombre desde 1953 a 1983 cuando al ser promulgada una nueva norma de clasificación de establecimientos *

Pérez Matheus, Pedro. Mi Gestión como Presidente de la Junta de Fomento de Sarare 1938 [Entrevista]. Abril de1990. ** Gudiño, Pompeyo. El Sarare de la Primera Mitad del Siglo XX [Entrevistas]. Enero-Julio de 2014.

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de salud (13) pasó a la categoría de Ambulatorio Rural Tipo II hasta su sustitución por el Hospital Tipo I en el año 2009. Su primer médico rural fue el Dr. Jesús María Méndez Rojas, quien se dedicó, en sus dos años de gestión, especialmente a sentar las primeras bases organizativas y operativas de la red conformada por los puestos de salud de los diferentes caseríos aledaños que fueron subordinados a la novísima Medicatura Rural de Sarare (14) ; tarea que le fue imposible concluir, dado que fue llamado a cumplir otras responsabilidades. El doctor Méndez Rojas fue sustituido a finales de 1955 por el Dr. Armando Velázquez Mago a quien le correspondió emprender una cruzada por la tecnificación, la optimización y la modernización de su sistema sanitario, dándole continuidad a las acciones de su antecesor y cuyas acciones al frente de esta institución entre 1955 y 1959, llevadas a cabo con disciplina, organización, experticia, profesionalismo, entrega, abnegación y cariño se tradujeron indudablemente en una mejora sustancial de las condiciones sanitarias de la zona así como en el control de muchas enfermedades que tradicionalmente repercutían en la población (*).3 Esta afirmación podemos verla reflejada en la demografía, ya que en el Municipio Sarare, hoy Simón Planas, los censos de 1926, 1936, 1941 y 1950 muestran una marcada estabilidad poblacional contabilizándose en ellos 5.000, 5.587, 5.840 y 5.655 habitantes respectivamente. No obstante, para el año 1961 la población crece a 8.002 habitantes y para muchos analistas e historiadores esta cifra tiene definitivamente la impronta de la actividad profesional del Dr. Armando Velásquez Mago. Esfuerzos que le fueron reconocidos no solo de forma institucional sino también en el cariño, la amistad y la familiaridad de los sarareños y en el hecho de haberlo elegido en 1963, para el primer aniversario de su fallecimiento, como epónimo de la Medicatura (15). Eponimato que se mantuvo a solicitud de los movimientos sociales y comunitarios de Sarare cuando esa instalación devino en Ambulatorio Rural en la década de los 1970 y en Hospital Tipo I en el 2009 (16). Los 56 años de funcionamiento de la “Medicatura”, como todos la llamaron siempre aun habiendo cambiado de categoría, estuvieron cargados de avances institucionales, sanitarios, de la ejecución de programas de atención y prevención, de miles de historias, pequeñas y grandes, de inconmensurables abundancias y carencias, pero, por sobre todo, el paso de cientos de profesionales de la salud que desarrollaron sus

conocimientos y experiencias y entregaron lo mejor de sí para atender a Sarare lo que le hizo ganar el cariño y la recordación de todos. Unos tantos de ellos luego de su pase por estos lares han adquirido connotación dentro de las ciencias médicas venezolanas. Entre muchísimos podemos nombrar los doctores Chimiriakos, Federico Mulla, Malvina Isaac, Armando Álvarez de Lugo, Reinaldo José Quiñones, Narciso Sáez, Freddy Rosario, Emerson Useche, Rubén Terán, Javier Gómez Contreras y Soraya Romero; por cierto, esta última, nativa de Sarare, se desempeñó como médico rural de Sarare correspondiéndole la responsabilidad de coordinar el ya entontes Ambulatorio Rural por varios años y eventualmente convertirse en la primera Jefe del Distrito Sanitario Nº 9 cuando fue creado el Municipio Simón Planas en 1990 y fue independizada la jurisdicción sanitaria de Cabudare de donde dependía anteriormente. Es menester también destacar el trabajo de los muchísimos miembros del personal de enfermería y de apoyo que laboraron en la institución; sin cuyo aporte habría sido imposible el éxito de las actividades sanitarias y a quienes, por cierto, se les dedicará un trabajo aparte dentro de la línea de investigación que desarrollamos. El crecimiento poblacional, social y económico de Sarare y la Miel a partir de la década de 1970 fue ejerciendo fuerte presión sobre la Medicatura evidenciándose una necesidad galopante en su desarrollo. Este hecho fue muy bien entendido por el entonces párroco de Sarare Pbro. José Torras Bacardit quien propició la creación del Comité Pro-Defensa de los Derechos del Pueblo en la cual se involucraron numerosos entusiastas como Reinaldo Vásquez, Aida Peralta, Uvencio Querales, Víctor Pernalete, Santiago Querales, Rafael Godoy, Juan Bautista Linares, el Dr. Narciso Sáez, entre tantos otros, manejando la idea de la creación de un municipio autónomo y participando en una cruzada por mejoras para la comarca, fundamentalmente por la consecución de un hospital. La solicitud hecha ante la Cámara Municipal de Palavecino en 1981 y otras diversas diligencias al respecto dieron frutos en 1982 cuando el Gobernador del estado Lara Ibrahim Sánchez Gallardo y su Director de Salud Dr. Reinaldo Quiñónez, antiguo médico rural de Sarare, dieron el visto bueno al proyecto de construcción de un hospital en Sarare para cubrir las necesidades de la región (*).4 El comienzo de la obra esperó una década completa y por 4 gobernadores de estado hasta marzo de 1992 *

Vásquez, Reinaldo (Pdte. Comité Pro Construcción y Defensa del Hospital de Sarare). Un Hospital para Sarare [Entrevistas]. Mayo-Julio del 2015.

* Peralta, Aida (Cronista Oficiosa de Sarare). El Dr. Velázquez Mago [Entrevista]. Mayo del 2015

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cuando el entonces gobernador de Lara, Mariano Navarro Mar, da inicio a los trabajos de construcción que sufrieron diversos contratiempos, retrasos y paralizaciones mientras cada día aumentaba su necesidad. Para 2005, luego de 13 años de accidentada ejecución, ante los grandes adelantos alcanzados y el requerimiento de espacios para algunos servicios del Ambulatorio Rural se toma la decisión de proceder a una inauguración de la Primera Etapa del Hospital Tipo I del Sarare. La mudanza e instalación del Servicio de Odontología y de la Unidad de Zoonosis comenzada hacia abril del 2005 se siguió el 5 de Julio de ese año con el acto protocolar presidido por los entonces Gobernador de Lara, Luis Reyes Reyes, Alcalde de Simón Planas, Naudy Ledezma y Jefe del Distrito Sanitario N° 9 Jesús Rodríguez Guaidó, quien se convirtió en su primer Director. A partir de entonces, frente a la posibilidad cierta y cercana de éxito, la titánica lucha de los movimientos sociales pareció cobrar de nuevo fuerza aumentando la frecuencia de solicitudes a instancias locales, regionales y nacionales para el otorgamiento de recursos para el finiquito de la obra y su dotación. No obstante hubo que esperar hasta el 20 de Junio del 2009 día en que el Presidente de la República, Hugo Chávez Frías, inauguró el Hospital Tipo I que sustituiría definitivamente al Ambulatorio Rural Tipo II “Dr. Armando Velásquez Mago”. Este hecho sencillamente tiene dos importantes lecturas: La primera, que con el hecho de mantener el eponimato del adalid de la salud pública de esta zona en la década de 1950, el Dr. Velásquez Mago, indudablemente se quiso mantener en la memoria colectiva al hombre que con su trabajo al frente de un equipo de trabajo hizo los mayores aportes para el salto cualitativo en la sanidad que llevaron al crecimiento y la modernización de Sarare, y por qué no de La Miel, en la mitad del siglo XX ayudándola a pasar de rural a suburbana. Y la segunda, que la apertura de un hospital de las características y la connotación de éste, significa evidentemente el primer paso de Sarare y su conglomerado hacia la condición de Ciudad. Así que el Hospital “Dr. Armando Velásquez Mago” sin refutaciones, es un hito para dividir la historia de la sanidad y la salud pública de Sarare, y el municipio Simón Planas, en dos grandes etapas, asumiéndose además como un icono porque marca un cambio en el proceso de desarrollo de la región. CONSIDERACIONES FINALES Como hemos visto la atención sanitaria de la población de Sarare, en el estado Lara, ha sufrido un proceso de transformación y desarrollo paralelo a su formación

como comunidad estable, adaptándose a los diversos factores económicos, sociales, políticos, poblacionales y culturales, entre otros, que delinearon su conformación como región agropecuaria y atendiendo las necesidades que progresivamente han surgido. Así, hemos revisado la historia de procesos, protagonistas e instituciones relacionadas a la atención sanitaria de los pobladores de la región de Sarare y podemos determinar efectivamente la evidencia de su determinante aporte en el paso de comunidad rural a suburbana y urbana. No obstante, esta investigación deja abierta puertas y caminos para nuevos estudios que profundicen en aspectos que quedaron involuntariamente al margen como por ejemplo los nombres de tantos otros personajes involucrados: médicos y personal de enfermería o de apoyo; o en todo caso, trabajos que aborden, en el campo de la historia social de las ciencias e instituciones médicas, temas como la epidemiologia, las estadísticas vitales, las zoonosis, las prácticas etnomédicas locales o el papel de otras ciencias de la salud como Bioanálisis, odontología y medicina veterinaria, que contribuyan aun mas a la historia de las ciencias de la salud y su papel en el desarrollo local, regional y nacional. REFENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS 1. Ceballos RS. Del Hospital de la Caridad al Hospital Central de Barquisimeto 1880-1954. Barquisimeto (Venezuela): Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado (UCLA), Ediciones del Rectorado; 2008. pp. 109-110. 2. Chen C, Picouet M. Dinámica de la población: caso de Venezuela. Caracas (Venezuela): Universidad Católica Andrés Bello (UCAB); 1979. p 20. 3. Documentos del Juicio contra el Teniente Justicia de Sarare. Caracas (Venezuela): Archivo de la Academia Nacional de la Historia. Archivo II. Sección Civiles. Expediente A-83226-2. 1784. 4. Diccionario de la Lengua Española, Vigésima Segunda Edición On Line [sede Web]; Madrid: Real Academia de la Lengua Española; s.f. [actualizada en octubre 2005; acceso 02 diciembre 2006]. http://www.rae.es/ 5. Mac Pherson T. Diccionario Histórico, Geográfico, Estadístico y Biográfico del estado Lara. 3a edición. Caracas (Venezuela): Ediciones de la Presidencia de la República, Biblioteca de Autores Larenses No. 3; 1981. p 82.

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Medicatura Rural “Armando Velásquez Mago de Sanare en la década de los 80

Hospital “Armando Velásquez Mago” de Sanare.

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El trabajo del científico se parece en muchos puntos al del artista. Jean-Pierre Changeux

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Caso Clínico

ENCEFALITIS GRANULOMATOSA AMIBIANA EN PACIENTE INMUNOCOMPETENTE Roberto Matos, Jenny Ruiz, Leonardo Casanova, Gustavo González.

Residentes del Servicio de Neurocirugía “Dr. Gerardo Caycedo”, Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Estado Lara. Venezuela. E-mail: roberto_omer@hotmail.com

RESUMEN

La encefalitis amibiana granulomatosa es una entidad clínica infrecuente, generalmente presente en personas inmunocomprometidas, donde los pocos casos reportados en la literatura se deben a infecciones por amebas de vida libre presentes en todo el mundo, destacándose como agentes más comunes, la Acanthamoeba sp. y Balamuthia mandrillaris. Se caracteriza por un curso clínico insidioso, que puede ser prolongado, pero igualmente fatal. La clínica corresponde a la de lesiones ocupantes de espacio intracerebrales, con convulsiones y déficits focales como hemiparesia y lesiones de pares craneales. Alteraciones del sensorio, cefalea y rigidez de nuca son igualmente comunes, sin embargo, la fiebre suele ser esporádica y de bajo grado. En ocasiones se presentan cuadros de neumonitis, insuficiencia renal o hepática y sepsis. En esta oportunidad, se reporta un caso de paciente masculino inmunocompetente, de 44 años, procedente de medio rural, quien refiere enfermedad actual de 8 meses, caracterizada por cefalea, holocraneana de fuerte intensidad, asociado a disminución de la fuerza muscular de hemicuerpo derecho, asociado a hemihipoestesia derecha, por lo cual se realiza estudio imagenológico, donde se evidencia lesión heterogénea, parieto-occipital izquierda, de aproximadamente 4cm de diámetro, con edema de sustancia blanca que condiciona efecto de masa importante, por lo cual se decide resolución quirúrgica de la lesión, donde se logra exéresis total de la lesión, con posterior estudio anatomopatológico, que reporta presencia de amebas de vida libre. En nuestro medio se describen pocos casos de encefalitis granulomatosa amibiana, por lo cual se realiza reporte del caso clínico y revisión de la literatura. Palabras Clave: Encefalitis granulomatosa amibiana, paciente inmunocompetente, amibas de vida libre.

ABSTRACT

GRANULOMATOUS AMEBIC ENCEPHALITIS IN AN INMUNOCOMPETENT PATIENT

Granulomatous amebic encephalitis is an infrequent clinical entity, generally present in inmunocompromissed patients, where the few cases reported in the literature happen because of infections by free-living amoebas, present in the whole world, standing out as the most common agents, the Acanthamoeba sp. and Balamuthia. mandrillaris. It is characterized by an insidious clinical course, which can be prolonged, but equally fatal. The symptoms correspond to those of intracerebral space occupying lesions, with seizures and focal deficits such as hemiparesias and cranial nerves lesions. Awareness alterations, headaches y hindhead rigidity are equally common, however, fever is usually low grade and sporadic. Sepsis, renal or hepatic insufficiency and neumonitis can occasionally be present. In this opportunity, a case of a 44 years, inmunocompetent male is presented, which comes from a rural environment, who refers current disease of about 8 months of evolution, characterized for whole head headache of strong intensity, associated to reduction of muscle strength of the right hemibody and right hemihipoestesia, image studies were perfomed, showing evidence of a left parieto-occipital heterogeneous lesion, of about 4 cms of diameter, with white matter edema that causes important mass effect; surgical resection was decided, achieving complete resection of the lesion with posterior anatomopathology study, which reports presence of free-living amoebas. In our environment, few cases of granulomatous amebic encephalitis are described, so we present the case and literature review. Key Word: Granulomatous amebic encephalitis, inmunocompetent patient, free-living amoebas. Recibido: 14/04/2016. Aprobado: 12/05/2016 INTRODUCCIÓN

que se han reportado están en relación a antecedentes de

El hombre suele enfrentarse a infecciones por

inmersión en ríos, estanques o piscinas), e incluso el aire

amebas desnudas de vida estrictamente parasitaria, que

(medio que utilizan como agente de dispersión), las cuales

presentan un importante espectro clínico ante los diferentes

hasta la primera mitad del siglo XX eran consideradas no

sistemas que pueden afectar, según su distribución y/o

patógenas, con características de ubicuidad por su amplia

diseminación en el huésped, pudiendo incluso llegar a

distribución en la naturaleza(2,4-8). Desde entonces, se han

presentarse como lesiones tipo abscesos en el sistema nervioso

sistematizado muy bien los principales cuadros anátomo-

central, con evolución que tiende a la fatalidad, donde entran

clínicos producidos por amebas de vida libre, a saber:

en juego diferentes aspectos como la inmunidad, nutrición y

encefalitis

condiciones en general del individuo afectado(1-3).

amibiana primaria, y la queratitis acantoamibiana (8).

Además de las amibas de vida parasitaria, existen protozoos

A pesar que actualmente, de forma retrospectiva, se han

similares, conocidos como amibas de vida libre (AVL), con

identificado casos de infecciones por AVL desde 1909 (9), no

distribución cosmopolita en medios húmedos como el suelo,

fue sino hasta 1958 cuando Culbertson demostró el potencial

aguas dulces o de mar (razón por la cual muchos de los casos

patógeno de la Acanthamoeba tras inocularla para inducir

granulomatosa

amibiana,

meningoencefalitis

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encefalitis en ratones(6); y fue en 1965, cuando Fowler y Carter

parcialmente, efectuándose exéresis total de la misma, pasando

reportaron el primer caso de meningoencefalitis amibiana

el paciente en el postoperatorio inmediato a la Unidad de

primaria en Australia causada por amibas del género

Cuidados Intensivos, con extubación satisfactoria a las 48

Naegleria, que habían

horas.

clasificado primeramente como

Acanthamoeba(10). Desde entonces se han reportado variedad

El estudio histopatológico permitió evidenciar lesión de

de infecciones del SNC por AVL a nivel mundial, con 156

características granulomatosas con focos necróticos en la

casos aproximadamente de encefalitis granulomatosa amibiana

muestra en hematoxilina-eosina, evidenciando posteriormente

y 200 casos de meningoencefalitis amibiana primaria (4 de los

con tinción PAS, presencia de quistes amibianos con pared

cuales son reportes venezolanos) para 2006 (4,6).

teñida de rojo y escasos trofozoitos con aparente nucléolo

Sin embargo, se considera que la infección del sistema

único, por lo que el Médico Patólogo remite como diagnóstico,

nervioso central producida por amebas de vida libre continúa

encefalitis granulomatosa amibiana por Acanthamoeba sp.

siendo un evento poco frecuente a nivel mundial, que

como presunción etiológica, y en vista de dicho hallazgo, el

condiciona un desafío para los médicos tratantes en lo que

paciente se remite al Servicio de Infectología, quienes sugieren

respecta a su prevención, diagnóstico y manejo, por lo que

esquema múltiple de tratamiento con fluconazol, sulfonamidas

verdaderamente son entidades dignas de estudio por la

y macrólidos de forma ambulatoria; presentó evolución

gravedad que su padecimiento representa al individuo

satisfactoria desde el punto de vista clínico y egresa de la

afectado.

institución con franca mejoría clínica.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

DISCUSIÓN

Previo consentimiento informado, con autorización del uso de

Durante mucho tiempo se consideró al género Entamoeba

los datos clínicos con preservación de identidad por parte del

como las únicas amibas patógenas para los seres humanos, no

paciente en cuestión, se presenta el caso de masculino de 44

obstante, cada vez son más frecuentes los hallazgos y

años de edad, procedente de medio rural, con 8 meses de

descripciones de infecciones por AVL, que suelen ser fatales

evolución

cefalea

en la mayoría de los casos, y representan un importante

holocraneana, insidiosa, de moderada a fuerte intensidad, sin

elemento a considerar dentro de la patología clínica, por

irradiación, que mejora con analgésicos orales (ibuprofeno) y

capacidad de ocasionar enfermedades en presencia o ausencia

agrava en las mañanas, asociada a disminución de la fuerza

muscular de hemicuerpo derecho y hemihipoestesia derecha,

oportunistas(6,11,12), su amplia distribución en prácticamente

de evolución progresiva, que acude con dicha clínica a

toda la biosfera, la alta virulencia que han demostrado, el

consulta externa por el Servicio de Neurocirugía “Dr. Gerardo

difícil diagnóstico e identificación específica por la compleja

Caycedo” del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio

taxonomía que les atañe, que sigue siendo modificada por los

María Pineda” en 2013, por lo cual se realiza estudio

nuevos hallazgos sobre estos protozoos, y la falta de

imagenológico tipo Tomografía Axial Computarizada de

establecimiento de un tratamiento adecuado y oportuno. (7,13)

enfermedad

caracterizada

por

condiciones

cráneo simple (Fig.1), donde se aprecia imagen heterogénea

necesarias

para

infecciones

gérmenes

Dentro de las lesiones que pueden ocasionar, la

predominantemente hiperdensa parieto-occipital izquierda, con

encefalitis

imagen digitiforme perilesional hipodensa sugestiva de edema

encefalitis necrosante y hemorrágica aguda, subaguda o

cerebral, ameritando realización de Resonancia Magnética

crónica, multifocal con angeitis necrótica, infiltrado por

cererbal con contraste, donde se evidencia lesión única

macrófagos y células gigantes multinucleadas, con presencia

heterogénea híperintensa en la periferia e hipointensa en el

de trofozoitos y quistes característicos de especies del

centro, parieto-occipital izquierda, de aproximadamente 4cm

género Acanthamoeba y B.

de diámetro, que capta contraste a manera de realce periférico,

habitualmente, a pacientes debilitados, desnutridos o con

con edema de sustancia blanca que condiciona efecto de masa

inmunocompromiso instaurado, y niños pequeños, siendo este

importante. La anamnesis descarta antecedentes patológicos

antecedente

tipo Diabetes Mellitus, HTA, antecedentes neoplásicos y

por Acanthamoeba sp., no así en los casos producidos por B.

tabaquismo. A través de paraclínicos se descarta infección por

mandrillaris (la cual además no ha sido aislada libremente

VIH,

como el resto de las AVL), ya que esta puede manifestarse en

corrobora

ausencia

otras

causas

permite

catalogar

paciente

amibiana

corresponde a

mandrillaris(4);

determinante

las

una

afectando

infecciones

pacientes inmunocompetentes(14).

inmunodeficiencia, lo cual aunado a un buen estado nutricional,

granulomatosa

como

A pesar de su denominación, el componente granulomatoso

inmunocompetente.

suele ser irrelevante o estar ausente; cuando es importante,

En vista de la clínica atribuible al efecto de masa del edema y

denota inmunocompetencia. La puerta de entrada es el tracto

la lesión ocupante de espacio cerebral evidenciados como

respiratorio o la piel, desde donde a través diseminación por

hallazgo imagenológico, se decide llevar al paciente a mesa

vía hematógena, o progresión local siguiendo vías nerviosas

operatoria donde se evidencia lesión de aspecto heterogéneo

(nervio y tracto olfatorio como más frecuente), las amibas

con zonas duras y otras friables, que se deja aspirar

llegan al Sistema Nervioso Central. Sólo dos casos de

Revista Venezolana de Salud Pública. 4 (1). Enero – Junio 2016.

encefalitis

sido

entre uno y otro género, ya que los trofozoitos de Balamuthia

diagnosticados en base a su apariencia morfológica en los

atribuidos

género Vahlkampfia han

pueden tener más de dos nucléolos en el núcleo, mientras que

tejidos; muy pocos casos han sido imputados genuinamente a

los de Acanthamoeba sólo tienen uno. Las diferencias en las

especies del género Hartmanella; y un caso ha sido atribuido

formas quísticas son aun más discretas y por lo tanto más

a Sappidea diploidea(4,14,15)

difícil de establecer el diagnóstico específico de género. Sin

Las manifestaciones clínicas son variables pero suele

embargo, y debido a claras diferencias antigénicas entre ambas

presentarse como una encefalopatía focal o difusa con signos

amibas, ellas pueden ser diferenciadas mediante análisis de

de irritación meníngea o hallazgos propios de una lesión

inmunofluorescencia,

ocupante de espacio cerebral. Los síntomas más comunes son

específicos. Por lo tanto esta última técnica o el uso de

anormalidades del estado mental, letargo, cefalea, hemiparesias

microscopia

y meningismo. La fiebre está presente en cerca de la mitad de

diagnostico definitivo diferencial en tejidos. Finalmente,

los casos, y en un menor grado, náuseas, vómitos, anorexia,

aunque Balamuthia no se ha logrado cultivar, las amibas del

ataxia, y afasia. El curso de la enfermedad es subagudo o

genero Acanthamoeba son fácilmente cultivables en platos de

crónico, de 7 a 120 días. Algunos pacientes tienen,

agar enriquecidos con bacterias.(8)

simultáneamente, lesiones cutáneas ulceradas.

(4,8)

utilizando

electrónica

para

ello

anticuerpos

suelen ser necesarios para el

El tratamiento suele ser extremadamente frustrante; se han

El examen macroscópico del cerebro muestra tumefacción y

asociado diferentes combinaciones de medicamentos con

edema,

resultados

con evidencias de incremento de la

presión

contradictorios; pocos casos reportados han

intracraneal, con zonas con exudado inflamatorio sobre corteza

sobrevivido a la infección, y el tratamiento se ha basado en

y meninges. Existen zonas de reblandecimiento de aspecto

esquemas mixtos de ketoconazol, rifampicina y cotrimoxazol;

destruido, necrótico y hemorrágico extendiéndose dentro de la

otros reportes han asociado sulfonamidas con fluconazol y

sustancia gris y blanca y son más comunes en el cerebelo,

macrólidos, y en otros casos se ha discutido el uso de

tronco cerebral, y ganglios de la base. Las lesiones corticales

anfotericina B y clorohexidine. No obstante, aún en la

están llenas con restos de un material pardo oscuro y friable y

actualidad, la Encefalitis amebiana granulomatosa no posee un

se extiende por varios centímetros desde la corteza a la

tratamiento médico efectivo basado en la evidencia.(4,7,8)

sustancia blanca; algunas de estas lesiones son indistinguibles

CONCLUSIONES

de infartos hemorrágicos.(4)

El espectro de patologías causadas por amebas de vida libre

Los hallazgos microscópicos (Fig. 2) consisten en destrucción

condiciona un problema de salud ante las dificultades técnicas

y necrosis con hemorragia e infiltrado celular mononuclear y

que

polimorfonuclear en cantidades variables, pero las amibas son

especialmente considerando la alta fatalidad que la enfermedad

lo más resaltante de la lesión. En los tejidos viables el hallazgo

conlleva.

característico es una inflamación granulomatosa, con presencia

La gran prevalencia de estos microorganismos anfizoicos a

variable de formas parasitarias e infiltrado celular variable y

nivel mundial, así como su versatilidad y capacidad de

diverso. Sin embargo, los granulomas pueden estar ausentes.

distribución universal, los convierte en importantes patógenos

Los parásitos suelen estar poco resaltados en el tejido

a tomar en consideración a la hora de tratar pacientes

necrótico; no así en el tejido cerebral viable, donde son más

inmunocomprometidos

nítidos y numerosos. Trofozoitos y quistes, son reconocidos

epidemiológicos para esta patología, de presentar cuadros

fácilmente en casi todos los casos. Algunos de los vasos

clínicos similares a los causados por lesiones ocupantes de

sanguíneos muestran inflamación y necrosis de las paredes con

espacio cerebrales.

trombosis(4).

representan

diagnóstico

que

puedan

manejo

presentar

adecuado,

criterios

En el caso reportado en el presente artículo, el diagnóstico

Los estudios imagenológicos demuestran lesiones ocupantes de

histopatológico de Encefalitis Amebiana Granulomatosa fue

espacio, únicas o múltiples, hipodensas que no suelen ser

atribuido a Acanthamoeba sp. no obstante, tomando en

reforzadas por el uso de contraste, obligando a establecer

consideración el hecho de que se trata de un huésped

diagnóstico diferencial con abscesos o tumores cerebrales, así

inmunocompetente, y dado lo anteriormente expuesto, es

como hematoma

del líquido

altamente probable que el agente causal preciso sea

cefalorraquídeo no demuestra anormalidades específicas,

Balamuthia, y que las dificultades técnicas al microscopio de

caracterizándose por pleocitosis linfocítica con elevación

luz para la diferenciación entre ambos géneros hayan podido

discreta de las proteínas y glucosa normal. No se detecta la

llevar a dicha conclusión diagnóstica.

intracerebral. El

estudio

presencia de amebas en el líquido cefalorraquídeo en la gran mayoría de los casos.(16)

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Por otra parte, la realización de biopsias de tejido cerebral o piel permitirían demostrar la presencia de trofozoitos o quistes

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and opportunistic amoebas. Brain Pathol. 1997;7:583-98.

Fig.1 TC de cráneo simple de paciente masculino de 44 años con evidencia de imagen heterogénea parietooccipital izquierda de predominio hiperdenso, e hipodensidad periférica digitiforme altamente sugestiva de edema cerebral. Encefalitis Amebiana Granulomatosa.

Fig.2 Aspecto microscópico del encéfalo. Se observa una encefalitis amebiana granulomatosa con la presencia de elementos del tipo trofozoitos y algunos peculiares quistes de pared externa rugosa con los características descritas para las amebas de vida libre del género Acabthamoeba/Balamuthia (hematoxilina-eosina).

Revista Venezolana de Salud Pública. 4 (1). Enero – Junio 2016.

Imágenes en Salud Pública LAS HERMANAS DE LA CARIDAD, PRIMERAS ENFERMERAS DE BARQUISIMETO. (The sisters of the Charity, first nurses of Barquisimeto) Luis Eduardo Traviezo Valles Decanato de Ciencias de la Salud, Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Sección de Parasitología. Barquisimeto. Venezuela. E mail: ltravies@ucla.edu.ve En 1578, veinticinco años después de fundada la ciudad de Nueva Segovia de Barquisimeto, se crea el primer centro de cuidados de enfermos del estado Lara y de Venezuela, los cuales eran atendidos por esclavos, este albergue de enfermos fue llamado " Hospital de Santiago ” organizado por los españoles conquistadores y promovido por el Clérigo Pedro del Castillo, el mismo pasaría posteriormente a llamarse “ Hospital de San Lázaro ” que prevalecería entre 1812 y 1837. Luego es inaugurado el “ Hospital de La Caridad” , en 1918 (Figuras 1, 2 y 3) por su mayor promotor, el Dr. Antonio María Pineda, construido en el “solar o patio” donde funcionaba el antiguo Hospital San Lázaro (1,2,3), en la calle Obispo, (actualmente carrera 15 entre calles 25 y 26 de Barquisimeto, estado Lara, Venezuela), funcionando allí hasta el año 1954, cuando se mudaría hasta su actual sede al Norte de la Avenida Vargas de Barquisimeto, siendo para este momento la mejor estructura hospitalaria de Venezuela (Figura 4). El Director del Hospital La Caridad, trajo a las hermanas de La Caridad (Hermanas de San José de Tarbes), quienes promovieron los bazares de caridad, organizados por la Sociedad Hijas de La Caridad, que el propio Dr. Pineda formara en Barquisimeto, Cabudare, Quibor, Siquisique, Bobare, Yaritagua y Río Claro (estados Lara y Yaracuy), donde Las Hijas de La Caridad, no sólo recolectaban dinero, sino todo tipo de objetos que eran rifados, resaltando especialmente una actividad a beneficio del Hospital efectuada en el antiguo Teatro Juárez (Barquisimeto, Venezuela), el 19 de abril de 1918 (declarado día de la caridad) (1,2,3). Estas hermanas fueron solicitadas por el Dr. Luis Razzeti ante la Asamblea Legislativa del estado Lara, señalando en su correspondencia: “ El Pueblo Pide Caridad, la Juventud Pide Ciencia ”. La atención desinteresada de estas hermanas/enfermeras, resalta los orígenes de la enfermería en Barquisimeto (historia previa a la creación de la Escuela Nacional de Enfermeras de Venezuela el 22 de julio de 1940), donde la caridad y la entrega al cuidado del enfermo, prevalecían y siguen prevaleciendo sobre lo material. Sobre las hermanas de San José de Tarbes, se sabe que llegan de Cantaous, Francia a Venezuela el 13 de julio de 1889, arribando solo 18 religiosas, (en este año, casualmente, muere Don Bosco, el 31 de enero), las hermanas fueron recibidas por el presidente de la época, Dr. Juan Pablo R ojas Paul, para administrar los hospitales de la época, principalmente el Hospital Vargas, recientemente decretado y posteriormente, atendiendo a diversidad de solicitudes, también se instalan en Valencia, Puerto cabello y Barquisimeto, por lo que en los primeros cinco años, se elevó a ochenta, las religiosas que trabajaban en Venezuela. ( 4,5 ) A su llegada a Barquisimeto, el General Juárez, Presidente del estado Lara, decretó el cierre de todos los establecimientos, para que la mayor cantidad de personas pudieran ir a recibir a las Hermanas, estas llegan entre muestras de alegría y aplausos, como unas heroínas que venían a combatir las enfermedades en la ciudad, posteriormente, es aquí, en Barquisimeto, donde víctima de los rigores del clima, el cansancio y la exposición a tantas enfermedades endémicas (viruela, peste bubónica, gripe española, etc.), que cobró la vida de una de las hermanas (por fiebre amarilla),por lo que la Reverenda Madre, Saint Simón (Coordinadora en Venezuela), al enterarse, manda inmediatamente un telegrama al Presidente del e stado Lara, donde reseña: “ Ahora que una de las Nuestras, descansa en la tierra de su Estado, esta tierra es para

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nosotras, más querida y para realizar nuestra obra, saldrán de aquí cuatro hermanas, pase lo que pase ”.

Esta entrega no tardó en producir sus frutos, por lo que las vocaciones no se hicieron esperar, incorporándose a las profesas (vestidas de negro y blanco) las novicias que vestían de blanco. (4 ,5 ) La principal misión de un organismo de caridad debe ser acercar a las personas pobres a una vida más digna y más humana(6), y en el caso de la salud, el procurar que los enfermos lleven su pesada carga, de la manera más digna y humana posible, de aquí es de hacer notar, expresiones maravillosas de verdadera caridad que se produjeron en estas hermanas y en diferentes escenarios del país, tales como en la epidemia de viruela: “ Nuestras manos se hunden en sus carnes pu rulentas, vemos que todos rehúsan esta tarea ”. O en la epidemia de peste bubónica, donde los enfermos imploraban: “ Hermanita, por favor, no me abandone, que tengo miedo de morir solo ”, es por estas historias y por muchas otras , de sacrificio y entrega a los más necesitados, por las que las Hermanas de San José de Tarbes, eran llamadas, cariñosamente por el pueblo, como “ Las Hermanas de la Caridad ”. ( 4, 5,6 ,7 ) REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) El Impulso. Museo de Barquisimeto: De albergue de enfermos a Hospital La Caridad. 2012. [Consultado 27 marzo 2016]. Disponible en: http://www.elimpulso.com/noticias/actualidad/museo-de-barquisimeto-de-albergue-de-enfermos-ahospital-la-caridad . 2) Fernández M, Sedek M, Sánchez X, Rondón M, Barios R. ANTONIO MARÍA PINEDA: VIDA Y OBRA., REDINE. 2012; 1(2):1-23. 3) Sánchez E, Fernández A, Velasco A, Vega M, Ruiz R, Moreno R. LAS ESCUELAS NACIONALES DE ENFERMERAS EN VENEZUELA 1940-1968. CREACIÓN DE UN PERFIL DE ENFERMERA., Revista Voces: Tecnología y pensamiento. 2013; 7(1): 9-24.

4) Centro Gumilla. San José de Tarbes en Venezuela, 75 años de Labor. Consultado 21 abril 2016. Pag 322-326. Disponible en: gumilla.org/biblioteca/bases/biblo/texto/SIC1964267_322-326.pdf.

5) Colegio Nuestra Señora de Lourdes. Una Historia, un camino, un reto. Consultado 20 abril 2016. Disponible en: http://www.uesralourdes.com.ve/nosotros/nos_historia.html.

ACIPRENSA. Papa Francisco: La caridad es el fundamento de la historia de la Iglesia y de todo hombre. Consultado

26 abril 2016. Disponible en: https://www.aciprensa.com/noticias/papa-francisco-la-caridad-es-el-fundamento-de-lahistoria-de-la-iglesia-y-de-todo-hombre-61519/

7) Sánchez E, Velasco A, et al. Historia de la Enfermería en Venezuela. . Consultado 22 abril 2016. Disponible en: http://hablemosdeenfermeria.blogspot.com/2016/01/historia-de-la-enfermeria-en-venezuela.html.

Recibido: 28/03/2016. Aprobado: 29/04/2016

Revista Venezolana de Salud Pública. 4 (1). Enero – Junio 2016.

Imagen 1. Fundadores del Hospital de La Caridad (Barquisimeto). En el medio y atrás, el Dr. Antonio María Pineda, sentadas y en los extremos se aprecian las Hermanas de La Caridad. De uniforme blanco con negro, las profesas Y de uniforme solo blanco, las novicias. Foto de autor desconocido, reproducción del autor.

Imagen 2. Hospital La Caridad, de Barquisimeto, estado Lara, Venezuela, año 1939, Actualmente Museo de Barquisimeto. Autor de la foto: Florencio Sequera.

Revista Venezolana de Salud Pública. 4 (1). Enero – Junio 2016.

Imagen 3. Parte frontal del Hospital de La Caridad, con algunas de las primeras ambulancias de Barquisimeto (Asistencia Pública del estado Lara), aproximadamente año 1950. Foto de autor desconocido.

Imagen 4. Recién inaugurado Hospital Antonio María Pineda, al Norte de la Avenida Vargas, año 1954, Barquisimeto, estado Lara, Venezuela. Foto de autor desconocido.

Revista Venezolana de Salud Pública. 4 (1). Enero – Junio 2016. NORMATIVA PARA PUBLICAR REVISTA VENEZOLANA DE SALUD PÚLICA La Revista Venezolana de Salud Pública es una publicación científica, arbitrada e indizada para la difusión de resultados de las investigaciones

nacionales e internacionales realizadas en el campo de la salud pública y áreas afines. Su línea editorial se inscribe en la consideración de distintos enfoques epistemológicos y ontológicos a objeto de responder a la complejidad de los fenómenos relacionados con el objeto de investigación.

Su propósito es crear escenarios para el desarrollo del pensamiento crítico en el campo de la salud pública sobre la base de la democratización del

conocimiento, revalorizando la vinculación de la práctica de la investigación científica con la atención y resolución de los problemas socialmente relevantes.

La Revista Venezolana de Salud Pública es una publicación periódica, semestral con un volumen y dos números (Enero y Julio) por año, en formato impreso y electrónico a través de la siguiente dirección web: http://bibmed.ucla.edu.ve/rvsp/ En la Revista Venezolana de Salud Pública se divide en ocho secciones: 1. Artículos originales: Estos artículos constituyen resultados originales de investigaciones sobre la salud pública y áreas afines, enfocados desde una

visión compleja e interdisciplinaria. Se caracterizan por: a) Presentan hallazgos científicos de, investigaciones realizadas mediante trabajo de campo, encuestas, censos, casos clínicos. b) Ofrecen, por primera vez una interpretación teórica de estos u otros hallazgos, incrementando o reestructurando los conocimientos sobre un determinado saber.

2. Sistematización de Experiencias: estos artículos incluyen los resultados de investigaciones sobre los saberes producidos en una experiencia vivida, ya

sea en la práctica docente, clínica, gerencial, comunitaria o de investigación, por diferentes sujetos, mediante la recopilación, análisis y valoración de sus acciones.

3. Ensayos: Constituyen escritos de reflexión crítica cuyo objetivo será estimular la discusión en temas de interés en salud pública (entre otros, políticas y sistemas de salud, equidad, servicios de salud, educación, ética) Debe estar apoyado en una adecuada, suficiente y actualizada documentación

4. Revisión: Son artículos que muestran el resultado de un análisis de información reciente, en un intento de sintetizar los resultados alcanzados sobre un tema determinado relacionado con la salud pública. La revisión puede realizarse siguiendo alguna de las metodologías aceptadas para tal propósito.

5. Reseña Crítica: Consisten en una síntesis comentada de una obra publicada; libros, revistas y otros tipos de publicaciones sobre algunos de los campos o temas de la salud pública, con el objeto de ofrecer una visión, interpretación y valoración personal del texto escogido, por parte de los investigadores.

6. Cartas al Editor: Son observaciones, críticas y sugerencias sobre lo publicado en la Revista Venezolana de Salud Pública o en otra revista científica, que

no hayan sido publicados en ninguna revista o medio de comunicación. Las cartas al editor pueden tener múltiples propósitos entre los cuales pueden

mencionarse: a) emitir un juicio crítico acerca de un hecho salud de dominio público; b) opinar acerca de algunos aspectos de la política editorial de la revista en cuestión; c) desarrollar, aclarar o explicar particularidades de un trabajo de investigación publicado recientemente en la revista;

7. Nota Histórica o semblanza: Se refieren al conocimiento de la evolución histórica de instituciones, enfermedades y/o eventos de relacionados con la

salud pública, con el propósito sentar las bases para la comprensión de acontecimientos actuales. La nota histórica o semblanza también puede referirse

a la historia de la vida de una persona y sus logros. Las notas históricas o semblanzas pueden también referirse a grupos y lugares, tratando de comprender un fenómeno de importancia simbólico-social. El eje de interés no es una persona sino un grupo y su relación o influencia en un lugar determinado.

8. Imágenes en Salud Pública: Este espacio estará destinado la publicación de documentos fotográficos relacionados con la salud pública. La recopilación de imágenes responderá a un tema específico desarrollado por el investigador(a), sustentado en una confiable, suficiente, y actualizada información. Derechos legales y criterios generales de publicación reserva todos los derechos de autor (copyright) de acuerdo con los términos de la legislación vigente. El

material publicado en la revista podrá reproducirse total o parcialmente siempre y cuando se cuente con la autorización expresa, por escrito, y se cite la fuente.

vista mientras se encuentren

sometidos a la consideración de la Revista Venezolana de Salud Pública.

arse trabajos completos publicados previamente en forma de resumen, o trabajos no publicados presentados en congresos o semin arios. reviamente. titución a la que este afiliada.

Revista Venezolana de Salud Pública. 4 (1). Enero – Junio 2016. Criterios Específicos de Publicación y Proceso de Selección La Revista Venezolana de Salud Pública es bilingüe que publica artículos en español o en inglés, sobre temas de salud pública y áreas afines. La revista no realiza traducciones y sólo publica los trabajos en el idioma original (español o inglés) en el que se someten a evaluación.

Como criterios de selección utiliza la idoneidad del tema para la revista solidez científica, originalidad, actualidad y oportunidad de la información, así como también coherencia metodológica y acatamiento de normas bioéticas.

Los trabajos que el Comité Editorial considera pertinentes se someten al proceso de revisión por pares, el cual implica: dad del trabajo, si el

manuscrito corresponde a la línea editorial, se apega a las normas de Revista Venezolana de Salud Pública y cumple con los criterios generales de publicación.

s árbitros evaluarán globalmente el contenido

del artículo. Atendiendo a: la importancia del tema estudiado; la originalidad y validez del trabajo; el diseño y la metodología del estudio; relevancia de la discusión; la solidez de las interpretaciones y conclusiones; la organización interna del manuscrito; la calidad de la forma: buena sintaxis, párrafos coherentes, ausencia de faltas gramaticales, y la adecuación a las normas de presentación.

e somete a consideración del Comité Editorial, o bien, se solicita una evaluación

adicional.

sión se comunica por

escrito exclusivamente al autor de correspondencia, en un plazo de dos a tres meses a partir de la fecha en que se recibe el original. Si el trabajo resulta condicionado, la nueva versión deberá enviarse en el plazo que se le indique, pero en ningún caso podrá exceder de 30 días. Instrucciones para la Presentación de los Manuscritos Todos los manuscritos deberán enviarse en archivo electrónico, en formato de Word. Además deberá enviar su manuscrito impreso por duplicado, incluidos cuadro y figuras, en papel blanco tamaño carta (21 x 28 cm), en una sola cara, a espacio y medio, fuente Arial, tamaño 12, correo electrónico:

rvsp@ucla.edu.ve El material debe ser colocado en un sobre manila y consignado en la siguiente dirección: Av. Libertador, con Av. Andrés Bello, detrás

del Hospital Pediátrico, Agustín Zubillaga, Barquisimeto, Edo Lara. Venezuela. Apto. Postal 3001. Requisito indispensable que t odo trabajo enviado sea acompañado de una correspondencia que indique lo siguiente:

1. Aprobación del contenido del trabajo (incluidos cuadros y figuras) y del orden de aparición de los autores, que se considerará definitivo sin excepción alguna.

2. Aceptación de la transferencia de los derechos de autor a la Revista Venezolana de Salud Pública, en caso de que se publique el trabajo. 3. Declaración de que se trata de un trabajo original que no ha sido publicado ni sometido simultáneamente para su publicación, total o parcialmente, por ellos mismos u otros autores, a otra revista o medio –impreso o electrónico– nacional o extranjero. 4. Nombre y firma del o los autores. 5. Título del trabajo. Los autores deben conservar copia de todo el material enviado, ya que no se devolverá ningún artículo sometido a revisión, independientemente de que se publique o no.

Todos los manuscritos deben contener: Página frontal (título, autores, adscripciones): Contiene título del trabajo (en español y en inglés, que no exceda las 15 palabras), los nombres completos de los autores, subrayado el apellido sin abreviaturas, sus grados académicos y su adscripción institucional; además, debe indicarse el responsable del artículo, así como su dirección, teléfono, fax y dirección electrónica.

Resumen y palabras clave o descriptores (en inglés y español) Contiene los objetivos, diseño, metodología, resultados principales y conclusiones; además deberá ser redactado en español e inglés. El resumen no

excederá las 250 palabras. En el resumen no se incluirá ninguna información o conclusión que no aparezca en el texto. Convien e redactarlo en tono impersonal, sin abreviaturas, remisiones al texto principal, notas al pie de página o referencias bibliográficas. Al final del resumen deben aparecer de 3 a 5 descriptores, que identifiquen el contenido del artículo. Se utilizarán como palabras clave o descriptores únicamente aquellas que son aceptadas por bases de datos internacionales,

las cuales pueden ser consultadas

http://www.nlm.nih.gov/mesh/ (descriptores en inglés).

en:

http://dcs.bvs.br/e/homepagee.htm (descriptores en español),

Revista Venezolana de Salud Pública. 4 (1). Enero – Junio 2016. Texto: El cual será estructurado según la exigencia de cada tipo de artículo. Agradecimientos (opcional) Referencias Cuadros y figuras (si los hubiere) Instrucciones Específicas para cada Tipo de Articulo: Los artículos originales: Tendrán una extensión máxima de 4.500 palabras o 15 páginas, incluyendo todas las partes del artículo. Por lo general se

dividen en los siguientes apartados:

a) Introducción: Responde a la pregunta ¿Cuál es el problema? b) Materiales y métodos: Responde a la pregunta ¿Cómo se estudia el problema? En este apartado debe hacerse mención al consentimiento informado de los participantes en el estudio y de la autorización del comité de ética correspondiente. c) Resultados: Responde a la pregunta ¿Cuáles fueron los hallazgos? d) Discusión: Responde a la pregunta ¿Qué significan los hallazgos? Sistematización de Experiencia: Tendrán una extensión máxima de 4.500 palabras o 15 páginas, incluyendo todas las partes del artículo. Por lo

general se dividen en los siguientes apartados:

a) Introducción: Contiene tema, objetivos, marco institucional, contexto de la experiencia, metodología de sistematización, caracterización de los actores del proceso.

b) Desarrollo: cuerpo del texto con subtitulación interna, de acuerdo con los distintos momentos de la experiencia, de acuerdo con criterios cronológicos y/o temáticos. (Momento inicial. Intervención y situación actual) c) Conclusiones, recomendaciones y lecciones aprendidas. Ensayos: Su extensión será entre 10 y 12 páginas o 3.000 palabras, incluyendo todas las partes del artículo. El ensayo está estructurado de la siguiente

forma:

a) Introducción: Donde se expone la tesis central del ensayo. b) Desarrollo: Donde se presentan los distintos argumentos que apoyan o rechazan la tesis sustentada. Los argumentos presentados pueden ser propios o sustentados en otras fuentes de autoridad reconocida.

c) Conclusión: Donde se comunica el alcance de lo expuesto, la relevancia del tema, importancia, beneficios y recomendaciones de líneas de análisis para posteriores escritos.

Es importante destacar que las tres componentes del ensayo no constituyen secciones subtituladas, en tal sentido el autor o autora debe exponer sus argumentos en un texto único.

Revisión: Su extensión será entre 8 y 10 páginas, incluyendo todas las partes del artículo. La revisión se estructura de la siguiente forma: a) Introducción y objetivo del trabajo. b) Método de localización, selección y evaluación de estudios primarios. c) Desarrollo y discusión del tema. d) Conclusiones. Reseña Crítica: Su extensión será entre 5 y 8 páginas, incluyendo todas las partes del artículo. La reseña critica se estructura de la siguiente forma: a) Introducción: Se incluye la referencia bibliográfica del libro o artículo reseñado, un breve resumen de la obra. De acuerdo con el estilo del autor de la reseña, en esta parte se puede incorporar su opinión central o tesis.

b) Desarrollo o cuerpo: Se presentan todos aquellos elementos contenidos en el libro o artículo que pueden servir para presentar las pruebas que sostendrán la opinión. Aquí se hace énfasis en los aciertos y deficiencias de la obra leída.

c) Conclusión o cierre: es la redacción final, la cual condensa la opinión crítica frente al libro o artículo leído y, así, recomendarlo o advertir acerca del riesgo de leerlo.

Revista Venezolana de Salud Pública. 4 (1). Enero – Junio 2016. Cartas al Editor: La extensión máxima será de 500 palabras o 2,5 páginas, sin incluir autores ni referencias. Las cartas al editor no podrán ser firmadas

por más de dos autores (as). Podrán incluir hasta tres referencias y un cuadro o una tabla si fuese necesario. Las cartas serán recibidas sólo cuand o se refieran a material publicado en los dos números más recientes de la Revista Venezolana de Salud Pública.

Nota Histórica o semblanza: La extensión máxima será entre 5 y ocho páginas. La nota histórica o semblanza se estructura de la siguiente forma: a) Introducción: Describe las instituciones, personajes, enfermedades y/o eventos de relacionados con la salud pública que será objeto de revisión histórica. Apunta en la dirección de generar interés a los lectores.

b) Cuerpo: Se exponen los orígenes del objeto de revisión histórica. Se revisan antecedentes que hayan influido en el desarrollo del personaje, institución o tema vinculado a la salud pública. Es fundamental aportar nexos interesantes y hechos relevantes que lleven al lector a ent ender más al personaje, institución, y/o eventos de relacionados con la salud pública entre otras.

c) Conclusiones: Donde se exponen elementos relevantes de la evolución histórica que forma parte del estudio. Salud Pública en Imágenes: La extensión máxima será entre 8 y 10 páginas. Pautas Generales para las Citas y Referencias La Revista Venezolana de Salud Pública, utiliza las pautas generales para citas y referencias, contendidas en el documento Requisitos Uniformes para

Preparar los Manuscritos que se Presentan a las Revistas Biomédicas(1) elaborado por el Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas (actualizado en febrero de 2006). Dichas pautas se conocen también como "normas Vancouver". Las citas textuales breves o extensas: La cita es una idea de un autor de un texto o documento que se utiliza para apoyar, corroborar o contrastar lo expresado. textual breve, de menos de cinco líneas, se coloca entre comillas y el número correspondiente se coloca al final, después de las comillas y antes

del signo de puntuación.

en renglón aparte, centrado con sangría de 4 espacios a cada lado, el

tamaño de la letra será un punto menos que la del texto general (Arial, 11) el numero de la cita se escribe al final, tal y como se hizo en la cita breve. ferirán a pie de página y se indicarán en el texto con números arábigos en superíndice.

sentaciones en eventos. Estas

observaciones se indicarán en el texto con asterisco (*) y colocar una nota al pie de página con la siguiente información: tipo de comunicación, nombre o institución, cargo, ciudad, fecha. Ejemplo: Comunicación personal de Darío Ramírez, Director del Seguro Social, Bogotá, 10 de Julio del 2012. Consideraciones Generales sobre las Referencias: Siempre que sea posible hay que proporcionar a los lectores referencias directas a las fuentes originales de los conceptos, métodos y técnicas a los que se hace referencia en el texto y que provienen de investigaciones, estudios y experiencias anteriores. De las Citas de Referencias irectamente por el

investigador, antes que hacer citas de cita (o segundas fuentes) manera: "Se ha observado (3, 4) que..." O bien: "Varios autores (1-5) han señalado que..."

ríndice, de la siguiente e próxima aparición”; los

autores deberían obtener una autorización escrita para citar dichos artículos, así como la confirmación de que han sido aceptados para ser publicados.

La información de los manuscritos que han sido presentados pero no han sido aceptados debería citarse en el texto como “observaciones no publicadas” con el permiso escrito de la fuente.

unicación personal” a menos que proporcione una información esencial no disponible en una fuente pública, y en este caso debe

citarse en el texto, entre paréntesis, el nombre de la persona y la fecha de la comunicación. En los artículos científicos, los autores dberían obtener el permiso escrito y la confirmación de la exactitud de la propia fuente de una comunicación personal. Listado de Referencias: El listado de referencias se numerará consecutivamente según el orden de aparición de las citas en el texto. La lista de referencias o la bibliografía se agregará en hojas separadas, al final del manuscrito, y se ajustará a las normas que se describen a continuación.

Revista Venezolana de Salud Pública. 4 (1). Enero – Junio 2016. 1. Libros: Apellido e inicial del nombre de los autores; título del trabajo o capítulo; apellido e inicial del nombre de los editores; título del libro; edición; editorial; ciudad donde la obra fue publicada; año; páginas citadas (inicial-final).

2. Artículos de revistas. Es importante suministrar la siguiente información: autor(es), título del artículo (en su versión original sin traducir), Nombre de

la revista en que este se publica; año; volumen (en números arábigos), número y páginas inicial y final. Toda la información se presentará en el lenguaje original del trabajo citado.

3. Artículos de Revistas on-line. Autor/es del artículo. Título del artículo. Nombre de la revista [Revista en línea]. También puede ponerse: [Revista online]. [Revista en Internet]. Año [fecha de consulta]; también puede ponerse: [acceso....]; [consultado...]; [citado...]; volumen (número): [Extensión/páginas -si la tuvieran-].

4. Artículo de Periódico. · Autor. (si tiene). Título del artículo. Nombre del periódico. (completo) · Día, mes y año; Sección: (Si está identificada) Columna: (Si está identificada). Página.

5. Documentos legales.- Leyes, Decretos, Ordenes. Título de la ley, decreto, proyecto, etc. (Seguida de punto.) Nombre del Boletín Oficial (Seguido de coma) Número del boletín donde se publicó (Seguido de coma) Fecha de publicación. (Entre paréntesis, día-mes-año-) Tablas e Ilustraciones (Figuras) s grados de detalle y

precisión deseados. La inclusión de datos en tablas y no en el texto permite reducir la extensión del mismo. imprimir las tablas a doble espacio en una

hoja aparte. Numerar las tablas consecutivamente siguiendo el orden de la primera cita que aparece en el texto y asignarles un escueto título. No usar

líneas horizontales ni verticales. Cada columna debe ir encabezada por un título breve o abreviado. Los autores deben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el título. Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas no habituales. Deben ser colocados al final del trabajo,

(después de las referencias) en paginas aparte cada uno por separado y enviados como imágenes y en formato JPG. Presentadas en un formato

determinado (por ejemplo, JPEG o GIF) que produzca imágenes de alta calidad en la versión web de la revista. Deben ser colocados al final del trabajo,

(después de las referencias) en páginas aparte cada uno por separado. Para radiografías, escáneres y otras imágenes de técnicas diagnósticas, así como

para fotografías de imágenes de muestras patológicas o microfotografías, enviar fotografías nítidas y brillantes en blanco y negro o en color, normalmente de 127 × 173 mm. En las leyendas de las figuras no deberían faltar títulos ni explicaciones, pero estas explicaciones no deben figurar en el

interior de las ilustraciones. Las figuras deberían numerarse consecutivamente siguiendo el orden de primera aparición en el texto. Si se utiliza una

figura ya publicada, debe mencionarse la fuente original y presentar la autorización escrita del propietario del copyright para reproducir el material. El permiso es necesario independientemente del autor o de la editorial, excepto en el caso de documentos de dominio público. Unidades de Medida tiplos o submúltiplos

decimales. Las temperaturas deberían expresarse en grados Celsius. La presión sanguínea debe medirse en milímetros de mercurio, a menos que la revista especifique otras unidades. Abreviaturas y símbolos

para los lectores. Evitar el uso de

abreviaturas en el título. La primera vez que se usa una abreviatura debería ir precedida por el término sin abreviar, a menos que sea una unidad de medida estándar. Referencias: (1) Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas: Ejemplos de

referencia [Monografía en internet]. Maryland: Biblioteca Nacional de Medicina de los EE.UU. (NLM) Institutos nacionales de Salud; [Actualizado el 27 de Julio de 2010; consultado: 21 febrero 2011]. [9 p.]. Disponible en: http://www.metodo.uab.cat/docs

Revista Venezolana de Salud Pública. 4 (1). Enero – Junio 2016.

Índices que incluyen a la Revista Venezolana de Salud Pública

. EZB Electronic Journals Library.

. Bibliothekssystem Universität Hamburg.

. Pädagogische Hochschule Heidelberg.

. Universität Des Saarlandes.

. El Instituto de Investigaciones Biomédicas, de la Universidad de México.

. Bibliothek Hochschule Hannover.

. Fundación Ginebrina, Suiza.

. Índice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas. IMBIOMED.

. Max Planck Institute.

10)

. Green Pilot.

11)

. Universitats Bibliothk Leipzig

12)

TU Clausthal

13) 14)

. SLUB. .

Medicina 21.

Revista Venezolana de Salud Pública. 4 (1). Enero – Junio 2016.

15)

Goethe Universitat.

16)

Actualidad Iberoamericana (Chile).

17)

. UniversitätsBibliothek Heidelberg.

18)

. Connecticut College - Trinity College- Wesleyan University.

19)

German Cancer Research Center.

20)

. Universitat Giessen.

21) 22) 23)

24)

. .

Dirección de Bibliotecas de la UCLA. Google Académico.

Directory of Research Journals Indexing.

Wissenschaftskolleg zu Berlín.

25)

Sjournals Index.

26)

World Cat.

27) 28)

Dialnet Social Science Research Center Berlin.

29)

Vufind.

30)

Centro Nacional de Información en Ciencias Médicas. Cuba. 83

Revista Venezolana de Salud Pública. 4 (1). Enero – Junio 2016.

31)

Medien und Information Zentrum

32)

Directory of Abstract Indexing for Journals.

33)

Acreditación de Webs de Interés Sanitario en portales Médicos.

34)

35)

36)

FREE PDF s.

Research Gate (Puerta de Investigación).

Index Scientific Journals

37)

Biblioteca Virtual de Biotecnología de las Américas

38)

Índice de Revista de Ciencia y Tecnología de Venezuela. REVENCYT.

39)

Biblioteca CCG UNAM.

40)

KAI, der Online – Katalog

41)

Research Bible Index.

42)

EZB - ZB MED / Medizinische Abteilung der USB Köln .

43) 44)

45)

Eurasian Scientific Journal Index Scientific Indexing Services.

Journal Index. 84

Revista Venezolana de Salud Pública. 4 (1). Enero – Junio 2016.

46)

Cite Factor.

47)

Principado de Asturias.

48)

Hospital de La Paz.

49)

Universitat Vechta.

50)

Universitat Luneburg.

51) 52) 53)

Registro Nacional de Revistas Científicas. Gobierno de Venezuela. Beluga. Catalogue of Hamburg Libraries Bielefeld Academic Search Engine

Que los cristianos trabajen en política: “Los cristianos no podemos lavarnos las manos, debemos meternos en política porque la política es una de las formas más altas de la caridad ya que busca el bien común. Los cristianos deben trabajar en política. La política es sucia, se dice. Pero ¿por qué? ¿Será porque los cristianos no se han metido en política con espíritu evangélico?”

Papa Francisco

Revista Venezolana de Salud Pública. 4 (1). Enero – Junio 2016.