Revista Venezolana de Salud Pública. Volumen 7, Número 2. Julio - Diciembre 2019. by Luis Traviezo

Vol. 7. No. 2. Julio â&#x20AC;&#x201C; Diciembre 2019.

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Comité Asesor Internacional

Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Decanato de Ciencias de la Salud Programa de Medicina

Dr. Alfonso J. Rodríguez Morales Universidad Tecnológica de Pereira, Colombia Dr. Oscar Daniel Salomón.

Comité Editorial

Instituto de Medicina Tropical, Argentina

Director Dr. Rafael Gásperi

Dra. Wendy Murillo Laboratorio de Virología. Escuela de Microbiología UNAH,

Editor Jefe

Honduras

MSc. Luis Eduardo Traviezo Valles

MSc. Gabriela Arévalo Pinzón, Fundación Instituto de Inmunología de Colombia FID

Editor Ejecutivo Dra. Joanna Santeliz

Versión On line MSc. Reina Sánchez C

Editores de línea

Lcdo. Fernando R. Pérez L.

Dra. Sonia Cabré Dra. Mariálida Mujica

Indizaciones y Edición MSc. Luis E. Traviezo Valles

Dra. Ahimara Márquez Dra. Beatriz Sosa Dra. Mariela Montilva

Edición

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ISSN Nº: Versión Impresa N⁰: 2343-5526

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AUTORIDADES Decano de Ciencias de la Salud Dr. José Francisco Guirnaldos Director Administrativo Dr. Nelson Loureiro Secretaria Docente Dra. Ana Jara Directora del Programa de Medicina Dra. Ahimara Márquez Directora del Programa de Enfermería Lcda. Belkis Andrade Coordinación de Investigación Lcda. Mireya Alejo

Portada: Raudal “El Danto”, estado Amazonas. Venezuela. Foto de: Adlin Aneley Colmenárez Hernández

Contraportada: Municipio Autana, estado Amazonas, Venezuela. Foto de: Gerardo Alfonso Márquez Sánchez

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TABLA DE CONTENIDO

Páginas

EDITORIAL. R. Gásperi

DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS SANGUÍNEOS ABO Y Rh EN CANDIDATOS A DONANTES DE EL TOCUYO, VENEZUELA T Vizcaya, M Colmenares, L Pérez, A Díaz, A Pineda, Y Duarte. 9-16.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIARREA AGUDA POR ROTAVIRUS, ESTADO LARA, ENERO 2015 - JULIO 2016 P Altuve, M González, E Martínez

17-24.

ERUCISMO: ETIOLOGÍA, EPIDEMIOLOGÍA Y ASPECTOS CLÍNICOS EN SAN IGNACIO, MISIONES, ARGENTINA M Martínez, M Peichoto, Piriz, M, A Zapata, OD Salomón.

25-34.

Entamoeba gingivalis, Trichomonas tenax Y Eimeria sp. EN CAVIDAD BUCAL DE INDÍGENAS DE ISLA RATÓN, ESTADO

Artículos Originales

AMAZONAS, VENEZUELA. L Traviezo, G Báez, E Rojas, F Iglesias, A Barragán, V Zubillaga, F Zavarce.

35- 39

Nota Técnica 6.

PROTOZOARIOS EN AGUA Y DOLENCIAS, EN LA POBLACIÓN DE OLOGÁ Y CONGO MIRADOR, LAGO DE MARACAIBO, VENEZUELA. R Arocha, G Álvarez, G Sánchez, J Roche, L Traviezo. 41-46. Ensayos

RECUPERACIÓN DE LA AUTONOMÍA DEL CUERPO. PRÁCTICA NECESARIA EN LA PROMOCIÓN DE LA SALUD G Bentivegna.

LA PRÁCTICA MÉDICA EN LA VENEZUELA SOCIALISTA DEL SIGLO XXI: REFLEXIONES CRÍTICAS PARA SU RECONSTRUCCIÓN R M Franco 51-58.

47-50.

Nota Histórica 9.

EL “TRABAJO DE CAMPO”, FUENTE PARA LA FORMACIÓN DE UN PROFESIONAL INTEGRAL MOTIVADO AL APOYO DE LA SALUD PÚBLICA. C M Aguilar

NORMAS PARA LOS AUTORES

INDIZACIONES

….. …..

59-62

66-71. 72-74.

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Misión La Revista Venezolana de Salud Pública tiene la misión el generar, discutir y difundir investigaciones, conocimientos, documentos y demás información en Salud Pública, para que esté al alcance de profesionales y estudiantes de las Ciencias de la Salud y del público interesado en estos temas, a través de un planteamiento práctico, sencillo y atractivo, que permita llegar a un mayor número de usuarios, lo que servirá para la promoción de la salud.

Visión Ser una revista reconocida tanto nacionalmente como internacionalmente, que sea punto de referencias en Salud Pública y motivo de consulta constante de profesionales del área, logrando la inclusión en índices de calidad internacional, producto de un reconocimiento por cumplir con los estándares bibliométricos y cienciométricos internacionales.

Objetivo General Publicar artículos de investigación, artículos históricos, ensayos, sistematización de experiencias, imágenes en Salud Pública y cartas al Editor, que versen sobre la Salud Pública, especialmente sobre temas como la Parasitología, Microbiología, Medicina Rural, Medicina Urbana, Medicina Laboral, Historia de la Salud Pública, Medicina Laboral, Epidemiología, Gestión en Salud Pública, Promoción y Prevención en Salud, Vigilancia en Salud, Salud Ambiental y demás temas relacionados con la salud comunitaria.

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Editorial EVALUACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN. DECLARACIÓN DE SAN FRANCISCO. ( EVALUATION OF THE INVESTIGATION. STATEMENT OF SAN FRANCISCO )

Rafael Gásperi Director Revista Venezolana de Salud Pública

La evaluación de la investigación es un tema de mucho interés en el ámbito científico y académico y que ha generado muchas controversias y discusiones durante de mucho tiempo. La producción de conocimiento y su posterior difusión a la comunidad científica y a la sociedad en general debe realizarse con rigurosidad metodológica con argumentos sólidos, validados por expertos en cada disciplina y con apego a estándares Internacionales en cumplimientos de normas procedimentales y éticas. En ese sentido se han realizados esfuerzos a nivel internacional para tratar de cumpilr con lo expresado anteriromente. Es asi como un grupo de directores y de editores de revistas académicas se reunió durante la Reunión Anual de la Sociedad Americana de Biología Celular (BCSV) en San Francisco, CA, el 16 de diciembre de 2012 bajo el Lema “ Poniendo la ciencia en la evaluación de la investigación” y reconociendo la necesidad apremiante de mejorar la forma en que los resultados de la investigación científica son evaluados por las agencias de financiación, instituciones académicas y otros, redactan la declaración de San Francisco de la evaluación de la investigacion. En resumen esta declaracion plantea entre aspectos los aspectos mas resaltantes: 1) Reducir al minimo el indice de impacto tradicionales de revistas basadas en metricas de publicacion como una medida sustitutiva de la calidad de los artículos de investigación individuales, con el fin de evaluar las contribuciones de un científico, o en la contratación, promoción, o en las decisiones de financiación, sugiriendo indicadores de calidad de artículos alternativos basados en la calidad de su contenido así como en la influencia de estos en políticas y prácticas para la resolución de problemas. 2) Fomentar prácticas de autoría responsables y la provisión de información sobre las contribuciones específicas de cada autor, así como siempre que sea necesario, citar la literatura primaria en que las observaciones fueron publicadas por primera vez con el fin de dar el crédito a quien merece ese crédito. 3) Si la revista es de libre acceso o suscripción, eliminar todas las limitaciones de reutilización en las listas de referencias de artículos de investigación, que estarán disponibles bajo la licencia "Creative Commons Public Domain Dedication”, así como, eliminar o reducir las restricciones en el número de referencias en artículos de investigación haciendo énfasis en el grupo o investigadores que registró por primera vez un hallazgo en caso de artículos de revisión. La revista Venezolana de Salud Publica se acoge a los preceptos declarados en este documento y la suscripción de nuestra firma como revista está en proceso de revisión.

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DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS SANGUÍNEOS ABO Y Rh EN CANDIDATOS A DONANTES DE EL TOCUYO, VENEZUELA

Artículo Original

Teodoro Vizcaya, Milagros Colmenares, Leoxiné Pérez, Aurimar Díaz, Anny Pineda y Yuseli Duarte. Hospital Dr. Egidio Montesinos, Ministerio del Poder Popular para la Salud. El Tocuyo, estado Lara, Venezuela. E mail: teodorovizcaya@hotmail.com RESUMEN Caracterizar a la población venezolana mediante los grupos sanguíneos es importante por la susceptibilidad que tiene cada individuo de sufrir accidentes o ser víctima de un acto violento y por ende requerir tejido sanguíneo. Por esto, se trazó como objetivo del estudio determinar la distribución de los sistemas sanguíneos ABO y Rh de los candidatos a donantes de sangre que acudieron al Hospital Dr. Egidio Montesinos de la ciudad de El Tocuyo en el estado Lara, durante el período 2010 a 2018. Para ello se estudiaron 9251 muestras sanguíneas por la técnica de hemaglutinación en tubo con sueros monoespecíficos, basada en una reacción antígeno-anticuerpo en la cual se investigan aglutinógenos y aglutininas de los sistemas ABO y Rh. Se determinó la frecuencia de expresión de estos sistemas y se estratificó por las variables descritas. Así es como el 57% de la población se clasificó como del grupo O para este período y el grupo AB fue el grupo menos frecuente con un 2%. El sistema Rh arrojó que el fenotipo positivo es preponderante, demostrado por el 91% de los estudiados sobre el 9% de la población con Rh negativo. El municipio Morán representó la zona de mayor asistencia con un 76% del total estudiado y la afluencia masculina fue de alrededor del 82%. Las frecuencias encontradas de los grupos sanguíneos en este estudio son similares a las observadas en otras investigaciones y otros países en los que existe mestizaje poblacional. Palabras clave: antígenos de grupos sanguíneos, reacciones de antígeno-anticuerpo, donantes de sangre, isoantígenos. DISTRIBUTION OF ABO AND Rh BLOOD GROUPS IN CANDIDATES TO DONORS FROM EL TOCUYO-VENEZUELA ABSTRACT Characterize the venezuelan population through blood groups is important by the susceptibility that each individual has to suffer accidents or be the victim of a violent act. Therefore, the objective of the study was to determine the frequency of the ABO and Rh blood systems of the candidates to donors who went to Dr. Egidio Montesinos Hospital in the city El Tocuyo in Lara state, during the period 2010 to 2018, For this purpose, 9251 blood samples were studied by the tube hemagglutination technique with monospecific sera, based on an antigen-antibody reaction in which agglutinogens and agglutinins of the ABO and Rh systems are investigated. The frequency of expression of these systems was determined and stratified by t he variables described. Thus, 57% of the population was classified as group O for this period and group AB was the least frequent group with 2%. The Rh system showed that the positive phenotype is preponderant, demonstrated by 91% of those studied over 9% of the population with Rh negative. The municipality of Morán represented the area with the highest attendance with 76% of the total studied and the male influx was around 82%. The found frequencies of blood groups in this study are similar to those observed in other investigations and other countries where miscegenation in population exists. Key words: blood groups antigens, antigen-antibody reactions, blood donors, isoantigens. Recibido 17/07/2019, Aprobado 21/09/2019

INTRODUCCIÓN La inmunohematología estudia las propiedades antigénicas de los elementos sanguíneos y otras células del organismo, así como también a los diferentes anticuerpos que pueden existir en el plasma humano, además de la compatibilidad entre los donantes y los receptores en las transfusiones sanguíneas.

Uno de los hemocomponentes más transfundidos son los hematíes o glóbulos rojos los cuales poseen diversas estructuras membranales que originan diversos antígenos eritrocitarios tipificados en alguno de los 33 sistemas sanguíneos, series o colecciones descritas hasta ahora. Pese a ello, se considera que los grupos hemoclasificados más relevantes en terapia transfusional están representados por el sistema ABO y por el sistema Rh. Por esa razón entre los análisis inmunohematológicos que

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se realizan taxativamente a todos los donantes y receptores de sangre, se encuentra la clasificación de los grupos de los sistemas ABO y Rh (D), así como la detección de anticuerpos irregulares (1-3). El sistema sanguíneo ABO está constituido por antígenos de tipo carbohidratos (A, B, H) y se encuentran presentes en muchas células humanas además del glóbulo rojo, de igual manera se encuentran en animales, algunas plantas y hasta en las bacterias. Una particularidad asociada recientemente con este grupo, es que se ha demostrado su relación significativa como factor de riesgo de algunas enfermedades, al señalarse como agente capaz de aumentar la predisposición a algún tipo de cáncer. Es así como se ha observado específicamente una alta incidencia del grupo sanguíneo A en varios tipos de cáncer, tales como de útero, ovario, páncreas, colon y mama (4,5). Por otra parte, el sistema sanguíneo conocido como Rh es uno de los más polimórficos, comprende 56 antígenos definidos por métodos serológicos, entre los cuales los antígenos D, C, c, E y e son los más importantes, por lo que son denominados antígenos mayores del sistema. Asimismo, la expresión del antígeno Rh sobre la superficie del glóbulo rojo requiere de la presencia de glicoproteínas asociadas al Rh conocidas como RhAG (6,7). Los antígenos de este sistema son proteínas que se encuentran en los glóbulos rojos y se descubrieron en 1939, por un caso de incompatibilidad sanguínea que no podía explicarse mediante los cuatro grupos del sistema ABO. En este sentido, se ha encontrado que en todas las regiones del mundo el fenotipo Rh positivo es más frecuente que el Rh negativo (8), por lo que la diferencia de los individuos en uno de estos dos fenotipos sigue siendo la más importante y la más útil desde el punto de vista clínico, tanto en la práctica transfusional como en la enfermedad hemolítica del recién nacido (9). La identificación del grupo sanguíneo por los sistemas ABO y Rh permite conocer la reserva o capacidad operativa de los bancos de sangre ante circunstancias de emergencia y de rutina. De esto se desprende que el conocimiento de la distribución de la población en relación con los grupos sanguíneos ABO y Rh es un aspecto importante respecto a sus probables necesidades de los componentes sanguíneos. Por ello, se han realizado diferentes estudios sobre la frecuencia y reparto de los grupos sanguíneos, en regiones como las Américas, Australia y Europa occidental entre otras; donde se ha encontrado un predominio del grupo O, seguido del grupo A y con porcentajes más bajos los grupos B y AB (1012). El conocimiento del grupo sanguíneo es indispensable por la susceptibilidad que tiene cada individuo de sufrir

accidentes o ser víctima de un acto violento, especialmente en Venezuela debido a las tasas de delitos asociados con la violencia que vienen aumentando sostenidamente desde la década de 1990 y a la evolución de los homicidios en términos de frecuencias absolutas en el septenio 2006-2012, según los reportes del Cuerpo de Investigaciones Científicas, Penales y Criminalísticas y las estadísticas del Ministerio de la Salud de este país (13). lo que conlleva a reconocer la probable necesidad de recibir transfusiones sanguíneas. Por todo lo antes expuesto, la ciudad de El Tocuyo ubicada geográficamente en la zona sur del estado Lara en Venezuela, necesita de esta tipificación hematológica puesto que esta información es necesaria para responder a las demandas de sangre que se requieran en posibles eventos violentos de esta zona que ameriten la realización de transfusiones sanguíneas, por lo cual el presente estudio tuvo como objetivo primordial brindar a esta población la oportunidad de conocer la distribución y disponibilidad de los grupos sanguíneos caracterizadores de esta comunidad, además de generar información sobre algunas características del comportamiento del donante voluntario que acude a este centro asistencial. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo con los candidatos a donantes de sangre que acudieron al Hospital Dr. Egidio Montesinos de la ciudad de El Tocuyo, en el estado Lara de Venezuela durante el período 2010 a 2018, lo que constituyó un universo efectivo de 9251 pacientes. Las muestras biológicas se tomaron por venopunción al vacío, luego fueron almacenadas en refrigeración a 4ºc hasta por 5 días, las cuales fueron procesadas por la técnica seleccionada en el Banco de sangre del Hospital ya mencionado. Para caracterizar al paciente por los sistemas sanguíneos ABO y Rh se utilizó la técnica de hemaglutinación en tubo con sueros monoespecíficos IMMUCOR, la cual se fundamenta en una reacción antígeno-anticuerpo en la que se investigan aglutinógenos del sistema ABO y factor Rh de los glóbulos rojos, que reaccionan con anticuerpos murinos monoclonales anti-A, anti-B, anti-AB (Ortho® de Johnson & Johnson) y anti D policlonal (Novaclone de IMMUCOR) lo que origina una malla o botón, cuya presencia define el tipo de sangre según el sistema respectivo. Las pruebas globulares y las pruebas inversas se realizaron rutinariamente y se complementaron, es decir, las unas confirmaron a las otras como se estipula para este tipo de estudios serológicos (14). La información colectada se estratificó por año de donación, sexo y sitio de procedencia del mismo, en atención con lo reportado en los libros de control del

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Banco de sangre del Hospital Dr. Egidio Montesinos. La data respecto a los grupos sanguíneos y otros aspectos individuales, fue ordenada y analizada estadísticamente mediante el programa SPSS statistics versión 22 para lo cual se tomó nivel de significación estadística de 0,05 y en consecuencia se aplicó estadística descriptiva, mediante frecuencias absolutas, relativas y tablas de contingencia. Aspectos bioéticos Cada individuo al firmar la encuesta de selección del candidato a donación, autorizó a que se pudiese utilizar la información de la indagatoria preliminar a la donación o la derivada del estudio de sus tejidos. Esta autorización menciona específicamente el permiso para usar dicha data con fines terapéuticos o de investigación, todo ello de acuerdo con lo expresado en los artículos 7 y 10 de la Ley de Transfusión y Bancos de sangre de Venezuela (15) y la Declaración de Helsinki. De esa manera quedó expresado por escrito en la declaración del donante, que es un documento estandarizado y exigido por la Dirección General Sectorial de Salud Poblacional. Aunado a este requisito, los objetivos de este trabajo obtuvieron la aprobación del Comité de Bioética del Hospital Dr. Egidio Montesinos, que vela por la confidencialidad y respeto a los datos derivados de la actividad investigativa, considerando que las muestras eran necesarias para la consecución de los objetivos de la investigación, que no existía evidencia de que el sujeto fuente hubiera manifestado su oposición a la utilización de la muestra o data y además que el estudio no perjudicaba los intereses del sujeto, como lo establece el Código de ética para la vida en Venezuela (16). RESULTADOS Se tipificaron 9251 muestras sanguíneas de pacientes donantes o no, que acudieron al Banco de sangre del Hospital Dr. Egidio Montesinos en el período de 2010 a 2018, para caracterizarlas según los sistemas ABO y Rh. No se observa tendencia alguna en la frecuencia de atención a los candidatos a donantes, por lo que resalta el año 2012 como el lapso en el cual se recibió menor número de pacientes de todo el periodo con un 6% de la cifra global, situación que se revirtió por el incremento de hasta casi tres veces (17%) en el año 2017, como se observa en la Tabla 1. Al estudiar la zona de origen del sujeto, se observó que los pacientes foráneos atendidos son residentes de los municipios aledaños al centro asistencial, además los que referían provenir del municipio Morán presentaron la mayor frecuencia de asistencia con un 76% del total

estudiado y el menos representado fue el municipio Iribarren con 3% (Tabla 2), sin embargo, lo común en todos los subgrupos de sujetos estudiados, fue la preponderancia de la afluencia masculina con un porcentaje que ronda el 82% para cada grupo en particular. En cuanto a la distribución de individuos por el sistema ABO se consiguió que, para el periodo estudiado, el grupo O fue el más numeroso de este conglomerado y por el contrario el grupo AB representó el menos frecuente, situación que se mantuvo casi invariable todos los años, como puede apreciarse en la Tabla 1. Al discriminar cada grupo del sistema ABO por sexo y considerando la zona de origen del donante, se encontró la misma regularidad en las proporciones de los grupos en cada subpoblación (Tabla 2), con cifras consistentes de 57% y 2% respectivamente (Figura 1). Por otra parte, al estudiar el comportamiento de este grupo social por el sistema Rh, se halló que el fenotipo positivo es el preponderante durante todo el lapso estudiado, en ambos sexos y en cada zona geográfica de afluencia (Tabla 3), representado por 91% sobre el Rh negativo, que se encontró tan solo en el 9% de la población (Figura 2). DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Las frecuencias encontradas de los grupos sanguíneos del sistema ABO en este estudio son similares a las observadas en otras investigaciones y otros países. En el mundo, el fenotipo O es el más frecuente, en especial entre poblaciones con profundas raíces indígenas de Centroamérica y Suramérica, mientras que en Estados Unidos y Canadá es de 70 a 90%, en África 60-80%, en Asia 50-60% y en Europa occidental de 60-70% (17). Entre tanto, en Venezuela y en la zona estudiada predomina el mestizaje, por lo cual cabría esperar mayores variaciones con las proporciones de los grupos del sistema ABO, sin embargo, puede observarse la alta frecuencia del grupo O encontrada como se señala en otros trabajos (18-20), especialmente en poblaciones indígenas (21,22), posiblemente debido a lo que los genetistas llaman efecto fundador (23). Al estudiar los otros grupos del sistema ABO, en un gran número de publicaciones se señala que globalmente el grupo A es más frecuente que el grupo B (8,10,11,17), pero además este último se presenta con mayor frecuencia en individuos catalogados antropológicamente como de raza negra (11,18,19). Esta condición concuerda con lo que se encontró en la presente investigación, en la que se observa un predominio del grupo A sobre el grupo B. En todos los estudios citados e incluyendo este, se reporta

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que el grupo sanguíneo AB es el menos distribuido entre la población mundial. En cuanto al sistema Rh, las frecuencias reportadas en otros trabajos y en esta investigación son semejantes, en tanto señalan que el porcentaje de individuos con fenotipo Rh positivo es superior al 60%. En todas las regiones del mundo el fenotipo Rh positivo es más frecuente que el Rh negativo (24,25). Para apoyar esta observación, los grupos sanguíneos son considerados marcadores genéticos por la facilidad de clasificación en diferentes fenotipos, por su transmisión hereditaria simple y por sus frecuencias distintas en diferentes poblaciones. Esto se evidencia en la comunidad de Totora (Bolivia) donde no se encontró algún resultado del grupo AB y el 85% era del grupo O, diferente a los hallazgos de este trabajo, quizás por ser aquella una población indígena. La posibilidad de encontrar personas con grupo Rh negativo en ese estudio de la región boliviana fue menor al 1% (26). Estos sistemas presentan además de su interés intrínseco y su importancia clínica, una importante aplicación en estudios de familias, de mapas genéticos o de ligamiento de poblaciones, como se observó en la comunidad nativa de Supayaku en Perú donde el conglomerado estudiado fue 100% del grupo O y 100% Rh positivo (27). Como sucede en otros Bancos de sangre, el sexo masculino muestra la mayor frecuencia de donantes altruistas, por lo que son los más representados en las tasas de prevalencia de cualquier investigación en este sector (28,29). Esto último puede estar relacionado con el hecho que las mujeres presentan una mayor frecuencia de diferimiento a la donación por hemoglobina baja, la cual se debe a las pérdidas fisiológicas de sangre que ocurren durante la menstruación, los requerimientos naturales en el embarazo o pérdidas por partos y abortos. Recuérdese una recomendación usual para la mujer, que para poder donar sangre deben haber transcurrido al menos seis meses desde del parto o que haya concluido la lactancia, la opción que sea más prolongada (30). Esto obliga a recomendar que las donaciones se deben hacer tres veces al año en el caso de las mujeres mientras que los hombres pueden hacerlo cuatro veces, lo que minimiza la oportunidad de las mujeres para la donación. Aunado a ello, un estudio señala que a menudo las mujeres consideran que no poseen el peso requerido para donar (31), por lo que esta consideración subjetiva también puede influir notoriamente en la frecuencia de donación del sexo femenino.

Por otra parte, otro de los aspectos que describe la importancia de conocer el grupo sanguíneo de los sujetos, se encuentra en la capacidad de extrapolar el tipo de sangre con la posibilidad de padecer determinadas patologías, como problemas cardiovasculares, o la asociación estadísticamente significativa que han encontrado otros investigadores entre el grupo sanguíneo A y el cáncer de mama (32,33), mientras que el grupo sanguíneo O se muestra como un factor protector ante tal afección (34). Además de lo anterior, es importante resaltar la importancia en la terapia transfusional del predomino del grupo O, ya que este grupo tiene la posibilidad de donar la mayoría de sus componentes a distintos grupos sanguíneos sin que se presenten reacciones adversas. Como conclusión las frecuencias de grupos en el sistema ABO se corresponden a una población con alto nivel de mestizaje, por lo que los resultados de esta investigación enriquecen los datos acerca de la distribución de los grupos sanguíneos en esta ciudad y zona, considerando que los trabajos de frecuencias de los sistemas ABO y Rh en el estado Lara son escasos. Apenas se han reportado cifras globales de estos grupos junto a la prevalencia para algunas infecciones de transmisión por transfusión en la ciudad de El Tocuyo (35), por lo que es importante que los bancos de sangre realicen este tipo de indagaciones, con el fin de construir un perfil nacional en relación con las donaciones y poder compararlo con las necesidades de componentes sanguíneos. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Contreras M, Martínez MC. Medicina transfusional en el siglo XXI. Rev Med Clin Condes 2015;26(6):726-743. 2. Parra-Arancibia JA, Toro-Opazo C. (dir). Frecuencia de sistemas sanguíneos de importancia clínica en población de la ciudad de Talca. [trabajo de grado en Internet]. [Talca]: Universidad de Talca 2017. [citado 02 octubre de 2019]. Disponible en: http://dspace.utalca.cl/bitstream/1950/11342/2/parra_aran cibia.pdf 3. Vásquez M, Castillo D, Pavez Y, Maldonado M, Mena A. Frecuencia de antígenos del sistema sanguíneo Rh y del sistema Kell en donantes de sangre. Rev Cubana de Hematol, Inmunol Hemoter 2015;31(2):160-171. 4. Zhang BL, He N, Huang YB, Song FJ, Chen KX. ABO blood groups and risk of cancer: a systematic review and meta-analysis. Asian Pac J Cancer Prev. 2014;15(11):4643-50.

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Artículo Original EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIARREA AGUDA POR ROTAVIRUS, ESTADO LARA, ENERO 2015 - JULIO 2016 Pablo Altuve, Mayra González, Emilio Martínez. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”, UCLA. Decanato de Ciencias de la Salud. Departamento de Medicina Preventiva y Social. Sección de Microbiología. E mail: pabloaltuve@gmail.com RESUMEN La diarrea aguda por rotavirus se ha constituido en un problema de salud pública que puede afectar el desarrollo psicomotriz y pondoestatural de los infantes. El presente trabajo tiene como objetivo determinar la epidemiología de la diarrea aguda por rotavirus en Barquisimeto, estado Lara, en el lapso enero 2015-julio 2016. Esta investigación tiene un enfoque cuantitativo, de campo, de tipo experimental, de naturaleza descriptiva y transversal. Previo consentimiento informado se recolectaron los datos en un protocolo elaborado para tal fin. Las muestras (240) fueron recolectadas en el Hospital Pediátrico Universitario “Agust ín Zubillaga” en Barquisimeto, estado Lara. Las mismas fueron sometidas a un ELISA directo. Los resultados fueron analizados con el programa Microsoft Excel 2010. En (20%) de las muestras se detectó rotavirus. El rotavirus predominó en el género femenino (62%) y en los lactantes menores (60%), seguido de lactantes mayores (25%). Los signos y síntomas más frecuentes fueron fiebre (95%), vómito (95%) y rinorrea (85%). En relación a las enfermedades asociadas se reportó anemia (60%), desnutrición (48%) y parasitosis (45%). En relación a la cobertura vacunal anti-rotavirus se determinó que (86%) de los pacientes positivos a rotavirus no habían recibido ninguna dosis de dicha vacuna, mientras que el (14%) de dichos pacientes habían recibido algunas dosis de la misma. Palabras clave: Epidemiología, rotavirus, ELISA, diarrea aguda.

EPIDEMIOLOGY OF ACUTE DIARRHEA BY ROTAVIRUS, LARA STATE, JANUARY 2015-JULY 2016 ABSTRACT Acute diarrhea caused by rotavirus has become a public health problem that can affect the psychomotor and pondoestatural development of infants. This paper aims to determine the epidemiology of acute diarrhea caused by rotavirus in Barquisimeto, Lara State, in the period January 2015-July 2016. This research has a quantitative, field, experimental, descriptive and transversal nature. Prior informed consent, the data was collected in a protocol developed for this purpose. Samples (240) were collected at the "Agustin Zubillaga" University Pediatric Hospital in Barquisimeto, Lara State. They were subjected to a direct ELISA. The results were analyzed with the Microsoft Excel 2010 program. rotavirus was detected in (20%) of the samples. Rotavirus predominated in the female gender (62%) and in young infants (60%), followed by older infants (25%). The most frequent signs and symptoms were fever (95%), vomiting (95%) and rhinorrhea (85%). In relation to the associated diseases, anemia (60%), malnutrition (48%) and parasites (45%) were reported. Regarding the vaccine coverage against rotavirus, it was determined that (86%) of the rotavirus positive patients had not received any dose of said vaccine, while (14%) of said patients had received some doses of it. Key words: Epidemiology, rotavirus, ELISA, acute diarrhea. Recibido 24/06/2019, Aprobado 17/10/2019.

Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir Igual 4.0 Internacional 17

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INTRODUCCION La diarrea aguda se ha constituido en un problema de salud pública en la población infantil1. Las enfermedades diarreicas constituyen un motivo de consulta bastante frecuente, en especial en países en desarrollo, con altas tasas de morbilidad y mortalidad2, 3. En el mundo anualmente se presentan 1700 millones de casos de diarrea aguda, siendo los niños menores de cinco años quienes presentan al menos tres episodios diarreicos al año4. En Venezuela, las tasas de mortalidad por diarrea aguda han disminuido considerablemente, no obstante, no ha ocurrido lo mismo con la morbilidad, ya que la tendencia es al aumento5. En los países en desarrollo, la enfermedad diarreica aguda sigue siendo una causa importante de mortalidad en niños menores de 5 años, a pesar de la disminución del número mundial de casos6. Por el contrario, la morbilidad por esta enfermedad ha permanecido estable, no obstante, los recursos invertidos, los programas de prevención de la deshidratación, la ampliación de la cobertura del acceso al agua, el aumento en la calidad del agua y la mejora en el acceso a los servicios de salud7, 8. En Venezuela, la infección por rotavirus es la primera causa de diarrea en niños menores de 5 años, es el responsable del 3% de todas las hospitalizaciones y es la primera causa de muerte por diarrea en dicha población, con un impacto importante (2%) en las muertes por todas las causas1. Ahora bien, la diarrea aguda se define como el aumento del contenido de agua, aumento de volumen o frecuencia de las evacuaciones 9, 10. La diarrea aguda es consecuencia de múltiples factores individuales, sociales, culturales, económicos, ambientales, entre otros, de allí que se considera que posee un complejo entramado multicausal, de vértices que pesan en mayor o menor grado en la patogénesis de esta entidad 11. De la misma manera, la diarrea aguda causada por parásitos, bacterias y virus (9), ocupa los primeros lugares de morbilidad en niños menores de cinco años, incluso también en animales 12, especialmente la causada por rotavirus 13. Así la diarrea aguda causada por este agente viral, es importante por las consecuencias que se derivan de ella, que incluso pueden determinar la calidad

de la atención en la población demandante de los servicios de salud, puede comprometer los recursos económicos y, por lo tanto, la eficiencia y eficacia de la gerencia en salud 14. En esta esta misma línea, la infección por rotavirus causa gastroenteritis aguda con diarrea y deshidratación de diversos grados como resultado principalmente de la destrucción de los enterocitos (fundamentalmente de vellosidades intestinales) con el consiguiente deterioro del transporte y absorción de iones15. La propagación extraintestinal de la partícula viral está bien documentada, que pueden provocar antigenémia (que se asocia con manifestaciones más graves de gastroenteritis aguda) y viremia, y el virus puede replicarse en diferentes órganos y sistemas, que incluso puede conducir a convulsiones. La complejidad de la patogenia de la infección por rotavirus, debe dirigirnos a una reevaluación de la carga real de las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad y evaluar el espectro clínico de la enfermedad por este agente viral 16. En este escenario, la diarrea aguda por rotavirus trae graves consecuencias como trastornos en el desarrollo de talla y peso, pero además afecta la maduración del SNC que tiene lugar los primeros 5 años de edad, por lo tanto, se crea un círculo vicioso en aquellos infantes con estado nutricional por debajo de los percentiles establecidos, que a su vez estarán propensos a infecciones de distintas etiologías ya que poseen una respuesta inmune carente de los mecanismos propios para defenderse de estos microorganismos17. En este mismo contexto, los objetivos de desarrollo del milenio, plasmaba los programas con sus líneas de acción para reducir las desigualdades en materia de desarrollo humano entre los países y los pueblos para el año 2015 18, No obstante, lejos estamos del cumplimiento de aquellos, ya que la mayoría de las muertes infantiles que tienen lugar en los países en desarrollo se deben a la diarrea y la neumonía que son las dos principales causas que se pueden prevenir con vacunas o tratar con medicamentos respectivamente19. La diarrea aguda por rotavirus es una enfermedad prevenible por vacunas 16, sin embargo, la implementación de dicha medida requiere inversión económica, y la creación de estrategias que permitan la aplicación de la misma y más allá la evaluación de la cobertura vacunal para

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determinar el cumplimiento de las metas establecidas20. Así, en este nuevo escenario de la salud pública en el contexto epidemiológico, se requiere un permanente fortalecimiento de la red de vigilancia epidemiológica con el fin de detectar oportunamente, investigar y monitorear los patógenos involucrados en la diarrea aguda e incluso evaluar la cobertura vacunal antirotavirus21. En este manuscrito se describe la epidemiología de la diarrea aguda por Rotavirus en el Hospital Pediátrico “Agustin Zubillaga” de Barquisimeto, estado Lara, durante el lapso enero 2015 a julio 2016. MATERIALES Y MÉTODOS Esta investigación se enmarca dentro del enfoque cuantitativo, bajo una investigación de campo, de tipo experimental, prospectivo, de carácter descriptivo, transversal. El universo estuvo conformado por los pacientes que asistieron al Hospital Universitario Pediátrico “Agustín Zubillaga” (HUPAZ), y la muestra estuvo constituida por 240 especímenes (Heces) de pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, previo consentimiento informado. Los criterios de inclusión fueron: niños menores de 5 años, que asistieron a dicho centro asistencial con diarrea aguda, ingresados durante el lapso enero 2015-junio 2016, procedentes del estado Lara. Las heces fueron colectadas en las áreas de emergencia o V piso del HUPAZ., trasladadas a la Sección de Microbiología de la UCLA y sometidas a una ELISA® de captura. Los resultados fueron analizados con el programa Microsoft Excel 2010. RESULTADOS Se evaluaron 240 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. En (20%) de las muestras se detectó rotavirus. El rotavirus predominó en el género femenino (62%) y en los lactantes menores (60%), seguido de lactantes mayores (25%). Los signos y síntomas más frecuentes fueron hipertermia corporal (95%), vómito (95%) y rinorrea (85%). En relación a las enfermedades asociadas se reportó anemia (60%), desnutrición (40%) y neumonía (40%). En relación a la cobertura vacunal anti-rotavirus se determinó que (85%) de los pacientes positivos a Rotavirus no habían recibido ninguna dosis de dicha vacuna, mientras que el (15%) de dichos

pacientes habían recibido algunas dosis de la misma. En el gráfico 1, se muestra la frecuencia de rotavirus en niños menores de 5 años con diarrea aguda: 20% de muestras positivas y 80% de muestras negativas. El gráfico 2, muestra la frecuencia de rotavirus en niños menores de 5 años con diarrea aguda por grupo etario: 60% lactantes menores, 25% lactantes mayores y 15% preescolares. El gráfico 3, muestra la frecuencia de los signos y síntomas en niños menores de 5 años con diarrea aguda por rotavirus, predominando fiebre (95%), vómito (90%), irritabilidad (85%), deshidratación (83%), hiporexia (80%) y disnea (60%). El gráfico 4, muestra la cobertura vacunal antirotavirus en niños menores de 5 años con diarrea aguda, determinando 86% de los niños positivos a Rotavirus no estaban vacunados contra Rotavirus, mientras que 14% de los niños positivos a Rotavirus estaban vacunados contra dicho agente. DISCUSIÓN En la presente investigación se reporta un 20% de positividad para Rotavirus, semejante a otros investigadores1, 22 en el estudio epidemiológico y clínico de las diarreas por rotavirus en niños menores de 5 años atendidos en centros asistenciales del estado Miranda, mientras que otro autor23, reportó 8% de positividad a rotavirus en niños con diarrea aguda en el estado Lara. No obstante, otros autores24, en la identificación etiológica de la enfermedad diarreica aguda en niños de dos meses a cinco años de edad en Colombia reportaron 36% de los pacientes positivos a rotavirus. En los análisis se encontró que rotavirus predominó 62% en el género femenino, mientras que otros autores8, reportaron predominio en el género masculino. No obstante, en otras investigaciones25, informaron que no hubo diferencia según el género. En la evaluación de grupos etarios se detectó que rotavirus predominó en lactantes menores (60%), seguido de lactantes mayores (25%) y preescolares (15%); semejante a lo descrito por otros autores en Maracaibo(3), en varios estados de Venezuela27 y en Brazil26, algunos autores(28, han comparado la estación de baja y alta

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incidencia de Rotavirus, según la precipitación acumulada: en la estación de alta incidencia (Seca), 63,5% de los pacientes presentaban una edad promedio de 11 meses, mientras en la estación de baja incidencia (lluviosa), 73% de los pacientes presentaban una edad promedio de 6 meses. En otras palabras, existe una relación inversamente proporcional según la estación seca o lluviosa; esto se explica en la medida que la población acumula agua en recipientes durante el verano, existe mayor riesgo para los niños de 6 meses de edad, situación que no ocurre durante la época lluviosa, donde los niños de 11 meses son los más afectados.

incluidos en las vacunas disponibles, lo que explica la aparición de diarrea en niños previamente vacunados. En conclusión, los niños no vacunados, presentaron mayor frecuencia de diarrea por este agente viral, en contrate con los vacunados; es de destacar, los niños no vacunados presentaron casos más severos de diarrea, a diferencia de los niños vacunados, que presentaron cuadros de diarrea moderados 20. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

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En relación a los signos y síntomas en la presente investigación se reporta fiebre (95%), vómito (90%), rinorrea (85%), deshidratación (83%), hiporexia (80%) y disnea (75%), semejante a otros autores8, 25, 26, 29. En este trabajo también se reportan enfermedades asociadas a la diarrea aguda por rotavirus, según los registros de las historias médicas: anemia (60%), desnutrición (48%), parasitosis (45%) y neumonía (25%), en este renglón no encontramos reportes en la bibliografía revisada. Es de destacar que está descrita la afectación de rotavirus a nivel del Sistema Nervioso Central (SNC), incluso llegando a producir convulsiones6, no obstante, en la muestra evaluada no se reportaron casos de pacientes con cuadros de convulsiones. Con respecto a la cobertura vacunal se reportó que 14% de los pacientes positivos a rotavirus estaban vacunados contra este agente, mientras que 84% de los pacientes positivos no estaban vacunados, semejante a los datos reportados en Brazil26. Estos hallazgos coinciden con otros datos17, donde la vacunación contra rotavirus tuvo un impacto favorable en la disminución de las tasas de diarrea en menores de 5 años, por lo que se confirma que la vacuna es una estrategia efectiva en la prevención de muertes por esta causa en dicha población. Sin embargo, en Colombia30, reportaron la mayoría de los niños con Rotavirus (86.2%) habían recibido dos dosis de la vacuna contra este agente viral. No obstante, diversos autores25, 31, reportan variaciones genéticas de rotavirus que inducen la aparición de genotipos emergentes, por lo tanto, es importante monitorear la diversidad del virus para evaluar la eficacia de la vacuna, ya que dichos genotipos no están

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Artículo Original

ERUCISMO: ETIOLOGÍA, EPIDEMIOLOGÍA Y ASPECTOS CLÍNICOS EN SAN IGNACIO, MISIONES, ARGENTINA. 1,2 1

Martínez, María M., 1Peichoto, María E., 4Piriz, Myriam, 5Zapata, Adriana I., 1Salomón, Oscar D.

Instituto Nacional de Medicina Tropical (INMeT); 2Municipalidad de San Ignacio; 3Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET); 4Hospital Herberto Valdovinos, Ministerio Salud Pública Provincia de Misiones; 5 Universidad Nacional de Córdoba, Facultad de Ciencias Exactas, Físicas y Naturales, Córdoba, Argentina. odanielsalomon@gmail.com

RESUMEN Se realizó un estudio entomológico y clínico-epidemiológico descriptivo de la serie de casos de erucismo ocurridos entre 2015 y 2018 en el Municipio de San Ignacio, Misiones, Argentina, debido al aumento extraordinario de accidentes informados por fuentes no sistemáticas. Con el fin de conocer la etiología, aspectos epidemiológicos, sintomatología y lesiones, se realizaron entrevistas con encuestas semiestructuradas y se colectaron las orugas causantes de accidentes. Se recopilaron 719 casos de erucismo y se identificó a Podalia orsilochus, agente etiológico inédito hasta la fecha en Argentina, como la principal responsable (91%; n=653) y otras seis especies de Megalopygidae y Saturniidae. Se constató que el erucismo tiene riesgo estacional y febrero es el mes con mayor cantidad de accidentes. La tasa de casos urbanos triplicó la de los rurales, relacionados al contacto con plantas en un 49%. La inoculación del veneno de las cerdas generó un síndrome dérmico tipo histamínico, con neuritis difusa, adenopatía, manifestaciones sistémicas, persistencia de síntomas, lesiones petequiales y necrosis en el área de contacto. La última con dos tipos de secuelas: cicatriz e hipercromía. El 68% de los afectados demandó atención sanitaria, siendo la población más afectada los adultos y jóvenes, quienes sufrieron incapacidad laboral entre dos y tres días. En conclusión, se describe el evento emergente de erucismo, reconociendo por primera vez a Podalia orsilochus, los aspectos epidemiológicos y morbilidad inmediata evidencian la necesidad de intensificar la difusión de prevención, monitoreo entomológico y vigilancia clínico-epidemiológica que permita identificar estos eventos sanitarios y adecuar en tiempo-espacio las acciones preventivas y de atención adecuadas. Palabras clave: oruga urticante, Podalia orsilochus, Megalopygidae, Lepidoptera, dermatitis, veneno. ERUCISM: ETIOLOGY, EPIDEMIOLOGY AND CLINICAL ASPECTS IN SAN IGNACIO, MISSIONS, ARGENTINA ABSTRACT An entomological and descriptive clinical-epidemiological study of the series of cases of erucism in Municipio de San Ignacio, Misiones, between 2015 and 2018, was carried out due to the extraordinary increase in accidents reported by non-systematic sources. In order to know the etiology, epidemiological aspects, symptoms and injuries, interviews were conducted with semi-structured surveys and the caterpillars responsible for the accidents were collected. We compiled 719 cases of erucism, and we identified Podalia orsilochus, an unprecedented etiological agent to date in Argentina, as the main responsible (91%; n = 653) together with other six other species of Megalopygidae and Saturniidae. We found that erucism has season al risk and February is the month with the highest number of accidents. The rate of urban cases tripled that of rural cases, related to contact with plants by 49%. The inoculation of the venom of the bristles generated a histamine-like dermal syndrome with diffuse neuritis, adenopathy, systemic manifestations, persistence of symptoms, petechial lesions and necrosis in the area of contact. The latter can have two types of sequelae: scar and hyperchromia. The 68% of the affected population demanded health care, and the most affected were adults and young people, who experienced between two and three days of work disability. In conclusion, the emerging event of erucismo is described, recognizing for the first time Podalia orsilochus, the epidemiological aspects and immediate morbidity that show the need to intensify the diffusion of prevention, entomological monitoring and clinicalepidemiological surveillance that allows to identify these sanitary events and to adapt in time-space the preventive actions and of adequate attention. Keywords: Stinging caterpillar; Podalia orsilochus, Megalopygidae, Lepidoptera, dermatitis, venom. Recibido: 15/10/2019. Aprobado: 1/11/2019.

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INTRODUCCIÓN Lepidópteros pertenecientes a 12 familias pueden provocar accidentes en humanos, con una diversidad de síndromes que van desde dermatitis urticante, asma atópica, dendrolimiasis, oftalmia nodosa y coagulopatía con fibrinólisis secundaria 1, hasta escoleciasis en las fosas nasales 2,3. Se denominan orugas dermatitógenas a las larvas de algunas de esas especies cuyos sistemas de protección contra depredadores incluyen cerdas con veneno4,5. La dermatitis urticante producida por el contacto accidental con tales cerdas se denomina erucismo, el cual puede originarse por: la oruga viva (directo), cerdas desprendidas (indirecto), o cerdas persistentes en pupas, exuvias y adultos (metaerucismo) 6-8. La emergencia de casos usualmente se asocia con el contacto directo8,9, como en los casos hemorrágicos por Lonomia spp. (Walker)10,11 en Latinoamérica y la dermatitis por Megalopyge opercularis (Smith) en Estados Unidos12-14 y México 15. En Argentina se registran dos familias de lepidópteros de importancia sanitaria: Saturniidae y Megalopygidae16. De la primera destacan los géneros, Lonomia17-19, e Hylesia (Hübner), por contacto con las cerdas de adultos (lepidopterismo) 7,20,21. Y de la Megalopygidae se registran numerosos géneros 22,23, sin embargo, la literatura de casos es exigua24,25. Las orugas dermatitógenas de los satúrnidos están cubiertas de éscolos urticantes, con una célula glandular en la base 26. Y las de los megalopygidos por su parte, están cubiertas por cerdas largas coloridas e inofensivas y otras más cortas que poseen en su base una célula glandular tóxica7,27,28. En ambos casos las cerdas terminan en una punta aguda y esclerosada, que se quiebra al rozar la piel. Esto puede tener dos efectos: uno mecánico, cuando el extremo penetra la epidermis, generando granuloma y otro quimio-tóxico, por el veneno contenido en el lumen de la cerda que es inyectado en la dermis 7,29. Este veneno es una mezcla compleja que incluye ácido fórmico, enzimas proteolíticas termolábiles y sustancias similares a histamina1,6,14,29,30. El ácido fórmico genera sensación urente1,4, el resto de los compuestos provocan un síndrome dérmico tipo histamínico, con petequias y necrosis en el área de contacto29. El dolor puede irradiarse ocasionando adenopatía, adormecimiento, o parálisis del miembro afectado6,14,25 y manifestaciones sistémicas como cefalea, náuseas, precordialgias, disnea y fiebre6,12,14. Debido al incremento aparente de reportes de casos de erucismo, en medios de difusión regionales, al menos desde el 2012, y ausencia de estudios sistemáticos sobre la posible emergencia sanitaria, se realizó el presente estudio con el objeto de conocer la etiología, aspectos epidemiológicos, sintomatología, lesiones y determinantes principales del erucismo, a fin de evaluar el impacto sanitario, obtener una línea de base para futuros eventos epidémicos, y contribuir al diseño de estrategias de prevención, atención y control. 26

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio entomológico y clínico-epidemiológico descriptivo de la serie de casos de erucismo ocurridos en el período 2015-2018 en el municipio de San Ignacio, Misiones, Argentina (27°25´89´´S, 55°53´92´´O) (Figura 1). San Ignacio pertenece a la región fitogeográfica de la Selva Paranaense, bosque húmedo subtropical del dominio amazónico31. El clima es subtropical sin estación seca y veranos calurosos 32. El municipio cuenta con una población de 11.210 habitantes, de los cuales el 69 % está radicado en el área urbana, que incluye siete barrios suburbanos y dos comunidades guaraníes, y el 31% en la zona rural(1), esta última está integrada por 12 comunidades guaraníes y 3 colonias agrícolas. En la zona urbana se encuentran las Misiones Jesuíticas mejor conservadas de Argentina de importante actividad turística. a- Relevamiento de casos y fuente. Se coordinó con el Hospital de San Ignacio, que brindó listado mensual de los casos de erucismo atendidos: registros hospitalarios(RH). Con el fin, de ampliar el registro de casos de erucismo e incluir los que no demandaron atención médica, se definió públicamente, como lugar físico de notificación de casos, el Laboratorio San Ignacio (RL), solicitando además a la Municipalidad que derive al Laboratorio los vecinos que requirieron fumigación ante la aparición de orugas urticantes. Además, se creó en 2017 de un perfil Facebook con información textual y gráfica sobre las especies de interés, medidas de prevención y recepción de denuncias (RFB). Así, la demanda espontánea, incluyó registros de RH, RL y RFB. También se realizó búsqueda activa, que incluyó registros de casos encontrados por medio de las visitas domiciliarias (RVD) en zonas con antecedentes de casos y a partir de difusión educativa (RDE), en talleres en las instituciones educativas, así como en medios radiales. Determinación de especies de orugas asociadas a casos de erucismo. Se colectaron las orugas que produjeron casos de erucismo para su identificación taxonómica. Las orugas que murieron y aquellas encontradas muertas fueron conservadas en etanol 70% para su posterior determinación. Adultos encontrados o emergidos en el laboratorio fueron extendidos y conservados en seco. La determinación se realizó hasta nivel de especie utilizando claves taxonómicas33-36. bEstudio clínico-epidemiológico: Se confeccionó una encuesta semi-estructurada ad-hoc que, tras una prueba piloto de comprensión de lenguaje (n=13), se utilizó para entrevistar a todos los casos registrados. Cada encuesta se identificó con un número de unidad domiciliaria y su geolocalización se utilizó para confeccionar un mapa de

1Banco

de datos – Instituto Provincial Estadística y Censo. Elaboración

propia en base de datos del INDEC - Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2010.

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distribución de casos. Incluyó datos personales (edad, sexo), fecha del accidente, fuente de registro, síntomas clínicos, duración, tipo de lesión dermatológica (registro fotográfico con consentimiento informado), localización anatómica de la lesión, tiempo de resolución y secuelas, así como lugar de atención médica, tratamiento y/o automedicación. Para realizar el análisis de frecuencia, la actividad que estaba siendo realizada al momento del accidente se categorizó en: contacto directo con plantas (cosecha-jardinería-trepar árbolla oruga cayó del árbol), actividades lúdicas, tareas domésticas, roce al pisar o pasar con diversas superficies, construcción y paseos turísticos y las manifestaciones sistémicas según el sistema corporal afectado: cardiovascular, digestivo, respiratorio, nervioso, inmunológico, ocular, y varios sistemas a la vez. Durante las entrevistas se utilizaron láminas ilustrativas para informar acerca de los ciclos de vida de agentes de erucismo, y se recabó información sobre su reconocimiento, fecha probable de avistaje, cantidad de orugas y lugar de hallazgo. Los datos de las encuestas se sistematizaron, categorizaron y digitalizaron en planillas de cálculo, y se utilizó el programa Epi-Info7TM® (versión española) para la obtención de frecuencias con límite de confianza 95%. Además, se calculó la tasa de erucismo/1000 habitantes de casos anuales, y la tasa de erucismo/1000 habitantes de la población urbana y rural, con estimación de población en función del Censo Nacional 2010(2*). d- Autorizaciones: El proyecto contó con la aprobación del Comité de Ética de la provincia de Misiones, y la captura de las orugas con el permiso de investigación respectivo del Ministerio de Ecología y Recursos Naturales Renovables de la provincia de Misiones. RESULTADOS a- Relevamiento de casos y fuentes Se registraron 719 casos de erucismo, de los cuales tres fueron previos al período en estudio (dos en el 2014 y uno en el 2011) y 716 en el período 2015-2018 (127, 199, 230 y 160 respectivamente). Las tasas de casos anuales/1000 habitantes en este período fueron 11, 17, 20 y 14 respectivamente. Se observó predominio en los registros por demanda espontánea de casos, las fuentes según orden de frecuencia fueron RL 36% [33-40%], RH 29% [26-32%], RVD 27% [24-31%], RDE 5% [4-7%] y RFB 2% [1-3%]. La geolocalizacion de los casos reportados abarcó todo el municipio, se agrupó en dos zonas principales casco urbano y áreas rurales. La mayor casuística ocurrió en el casco urbano con una tasa de 21/1000 habitantes, y en la zona rural con una tasa de 6/1000 habitantes (Figura 1). El 2,4% de los casos correspondieron a 5 comunidades guaraníes de las 14 existentes. (22) Estimación de la población por municipios. Instituto Provincial de Estadísticas y Censo. Posadas, Misiones.2015

bDeterminación de orugas asociadas a casos de erucismo Siete especies de orugas pertenecientes a las familias Megalopygidae y Saturniidae se asociaron a los casos de erucismo. Predominó el megalopígido Podalia orsilochus (Cramer), de cromatismo variable (Figura 2-II), con 91% [88,49-92,72%]. De la misma familia, también se determinaron a Podalia fuscescens (Walker) 5,7%; y Megalopyge undulata (Herrich-Schäffer) 0,2%. La familia Saturniidae estuvo representada por Automeris naranja (Schaus) y A. illustris (Walker), en conjunto el 1,2% de los accidentes, Pseudautomeris luteata (Walker) con 1% y Leucanella memusae (Walker) con solo 0,4% (Figura 2 A-F). En el 0,5% de los casos no se logró recolectar el ejemplar para su determinación. La mayoría de los accidentes registrados fueron por contacto directo con las cerdas de la oruga viva 98,9% [97,82-99,44%]. Sólo el 0,7% de los casos se produjeron por metaerucismo, y el 0,4% por contacto indirecto con cerdas desprendidas. Un 6% de los afectados sufrió dos o más accidentes. Sobre la anamnesis en relación con la aparición de la oruga P. orsilochus, dos relatos afirman haberlas visto antes de la emergencia de los casos, uno en la costa del río Paraná aproximadamente en el año 1979, y otro en la zona rural El Cazador en 1990. La mayoría de los encuestados afirmaron “no haberla visto con anterioridad” 96,5% [94,77-97,64%]. El 2,8% aseguró haberlas visto por primera vez en el año 2014. c- Estudio clínico-epidemiológico Este abordaje corresponde a accidentes causados por P. orsilochus, el principal agente etiológico del presente estudio. Se consideró como ciclo anual de casos, desde octubre a septiembre del año siguiente, en función al ciclo de vida de P. orsilochus; los cuales presentaron patrón unimodal anual, con un pico entre los meses de enero y febrero (Figura 3-I). Se registraron accidentes en todos los grupos etarios, con mayor casuística en los adultos y jóvenes (Figura 3-II) y se observó pequeño predominio de accidentes en el sexo masculino, 53% [49,3- 56,94%]. En cuanto a la localización anatómica de la lesión los sitios más frecuentemente involucrados fueron las manos, seguidas por los brazos y los pies, detectándose también lesiones en más de una zona (Tabla 1). Los eventos de erucismo se asociaron a diversas actividades, destacándose el contacto directo con plantas (actividades de cosecha, jardinería, trepar árboles y orugas que caen del árbol) 49% [45,64-53,29%], seguido por roce al pasar o pisar 27% [23,98-30,80%] y sólo el 2% ocurrió en los paseos turísticos (Figura 3-III). La sintomatología más frecuente fue dolor intenso urente instantáneo en la zona de contacto, que irradió rápidamente hacia el ganglio axilar o inguinal, dependiendo de la zona corporal afectada, cinco casos presentaron adenopatía hemilateral del lado afectado. Los afectados compararon la sensación de dolor con “quemadura intensa”, "como si el brazo se hubiese roto", también “dolor en articulaciones y

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huesos”. Relataron alteraciones del sensorio en la zona afectada: adormecimiento, parálisis del miembro afectado, con cuatro casos de hemiparesia (Tabla 1). El 23% [19,65-26,07%] informó manifestaciones sistémicas, principalmente alteraciones de los sistemas cardiovascular, digestivo, respiratorio, nervioso, inmunitario y ocular, destacándose que en la mayoría de los casos se evidenció afectación de más de un sistema corporal (Tabla 1). Los pacientes con una patología de base, como hipertensión arterial o alergia, evidenciaron una exacerbación de dichas afecciones. Así, un paciente alérgico refirió hemiparesia, edema en la cara, erupciones generalizadas, náuseas, vómitos, mareo, cefalea, mialgia, taquicardia, fiebre y disnea; y cuatro casos informaron haber sufrido pánico. Los síntomas tuvieron un amplio rango de duración, desde horas hasta mas de un año. En el 42% de los casos los mismos remitieron entre 5 y 24 horas posteriores a la administración de analgésico, mientras que en el 31% persistieron de dos a tres días con dolor de pecho, de huesos, sensación de adormecimiento, hinchazón del brazo, y malestar, imposibilitando continuar con la jornada laboral. El 8% de los afectados manifestaron que durante una semana sintieron calambres, adormecimientos, mareos y náuseas, en el 1% se evidenciaron erupciones, dolor de articulaciones y pérdida de voz hasta luego de dos semanas del accidente y también manifestaron molestias, dolor urente hasta un mes el 1% y finalmente dolores articulares y parestesias hasta más de un año fueron reveladas por otro 1%. La manifestación dérmica más frecuente fue eritema, también se observó una zona de contacto blanca con halo eritematoso, similar a la picadura de abeja. A continuación, la lesión progresa a un patrón cuadriculado de petequias, “huella”, que refleja los puntos de inoculación del veneno (Figura 4 A-B-C). También se evidenció la formación de ampollas ó pápulas, y se observaron dos tipos de secuelas, cicatriz blanca e hipercromía (Tabla 1, Figura 4-D-E-F). El tiempo de resolución de las lesiones petequiales más frecuente fue de una semana (32% de los casos), aunque se observó un amplio rango desde 3 días hasta un año (Figura 3-IV). El 68% [63,85-71,01%] de los accidentes demandaron asistencia médica, que contrasta con el RH del 29%. Se dirigieron al Hospital, el 65% de los casos, el 2% al Centro de Atención Primaria de la Salud, y solo el 1% se atendió en clínicas privadas. El 90% de los casos fueron tratados principalmente con corticoides inyectables intramusculares; al 7% con lesiones menores se le indicó analgésico y/o antialérgico oral, y al 3% de los atendidos no se les prescribió tratamiento alguno. En el 27% de los casos, tratados con corticoides debido a la persistencia de síntomas, se indicó repetir inyectable y continuar tratamiento con analgésicos por vía oral. El 1% de los casos con patologías de base debió quedar en observación por hipertensión y descompensación. Del 32% de los casos que no realizaron consulta al servicio de salud, el 30% se auto-medicó con analgésicos, y el 4% lo hizo

con corticoides inyectables intramusculares. Además, el 86% realizó diversas intervenciones en la zona de la lesión: mecánicas (aplicación y retiro de cinta adhesiva para eliminar las cerdas urticantes, compresas frías), lavado con jabón blanco, aplicación de diversos productos antisépticos o desinfectantes, aplicación de combustibles líquidos de uso popular en las colonias, aplicación del líquido de la propia oruga ó de barro y combinación de las mismas. Asimismo, cabe resaltar que el 39% de los que demandaron atención médica también realizaron tratamientos locales no prescriptos por el sistema formal de salud. DISCUSIÓN Los casos de erucismo registrados fueron ocasionados por orugas de las familias Megalopygidae y Saturniidae 15,29,37,38, con un amplio predominio de la primera coincidiendo con reportes de Perú, Brasil, México, Colombia 6,9,15,30. Este evento emergente tuvo como principal responsable a Podalia orsilochus (Megalopygidae), especie no registrada previamente como agente de erucismo para Argentina. A pesar de que la especie tiene amplia distribución en América 41, existen escasos registros en Brasil27,39, o bien está citada como Megalopyge sp. en Colombia30 o Podalia sp.6,29,37,40. La demanda espontánea al Laboratorio (RL) y Hospital (RH) junto al RVD de la búsqueda activa, fueron las estrategias más eficientes para recopilar y sistematizar los registros. El subregistro hospitalario de los casos de erucismo (29% RH vs 65% atención hospitalaria), tal como informan en Estados Unidos12, Brasil29,37,40 y Colombia30, puede deberse a que las manifestaciones son, en general, benignas y autolimitadas 5,24, a que no son de notificación obligatoria 18,30 ó al desconocimiento etiológico. Además, es probable que en la zona rural el índice de subregistro sea aún mayor, considerando las grandes distancias a centros de salud, que dificultan el acceso a la atención médica. El hecho que la tasa de los casos urbanos haya triplicado a la tasa de casos rurales, además del sesgo mencionado anteriormente, podría deberse a ciertos factores que favorecerían una mayor abundancia de esta especie de lepidóptero en el área urbana, como la atracción por la iluminación artificial nocturna5,8, la disponibilidad de árboles en patios y arbolado urbano en los que se pueden desarrollar las orugas, y la densidad poblacional humana que en conjunto con los factores comportamentales de los insectos y ambientales, aumentaría la probabilidad de contacto con las orugas. Por otra parte, la “invasión de orugas” también podría atribuirse a fluctuaciones poblacionales naturales, estar relacionada con las modificaciones antrópicas, como cambios en el uso del suelo y uso intensivo de agroquímicos, o a fenómenos asociados al cambio climático local 18,30. En San Ignacio, la oruga P. orsilochus representa un peligro estacional para la salud, similarmente como ha sido señalado por Eagleman para Megalopyge opercularis en Estados Unidos12; siendo el mes de febrero de mayor riesgo de

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accidentes, en correspondencia con la estacionalidad estival del ciclo de vida de un insecto con una generación anual 18,26. En correlación al hábito fitófago de las orugas, los accidentes se produjeron en gran medida al estar en contacto con plantas, similar a lo referido en accidentes por megalopígidos por Pesce y Delgado6, Gómez30, Rúbio y Belmonte37, aunque en menor proporción que la encontrada por Pesce y Delgado para las tareas agrícolas de exposición directa 6. Sin embargo, y a diferencia del último estudio mencionado, la mitad de los accidentes se produjeron cuando los afectados se encontraban realizando actividades no relacionadas a las plantas, al rozar accidentalmente diversos elementos no vegetales, concordando con el reporte de Goddard42, hecho consistente con mayor concentración de casos en el área urbana. El dolor intenso acompañado por manifestaciones sistémicas fue la principal causa tanto de la demanda de asistencia médica como del empleo de una gran diversidad de sustancias de aplicación tópica casera. La sintomatología desencadenada por el contacto con las cerdas urticantes de las orugas P. orsilochus fue amplia y diversa, presentando similitud con la ya descripta en la bibliografía para otros megalopigidos1,6,8,9,12,30,37,40y43, pero difiriendo en proporciones e intensidad. Por ejemplo, el porcentaje de dolor que irradia al ganglio y adenopatía en el presente trabajo fue del 78% contra el 33% encontrado por Pesce y Delgado6 y 35% por Eagleman12; mientras que la proporción de edema del 14% encontrada en el presente trabajo es menor que el 29% informado por Eagleman12. El amplio rango en duración de síntomas, así como el tiempo de resolución de la lesión, puede atribuirse a diversos factores que influyen en el grado de la lesión como: sitio de exposición, susceptibilidad del individuo, intensidad y extensión del contacto, y estadio de desarrollo de la oruga8,13,14,30. Los casos que reportaron dolores de huesos y articulaciones, hasta un mes, e incluso hasta un año o recidivas, permite plantear la hipótesis de algún tipo de similitud entre el veneno de P. orsilochus y el de las orugas de Dendrolimus pini L. (Linnaeus), que posee tropismo por hueso, articulaciones y cartílago44. En cuanto a las lesiones dérmicas, fue evidente la huella o patrón cuadriculado8,12 y la necrosis en el área de contacto, tal como se informa en lesiones por otros megalopígidos 6,14,29,30,38 . Las lesiones petequiales, el retardo en la resolución de las mismas, la sensibilidad en la zona de la lesión, la necrosis prominente y las cicatrices pueden explicarse en función de las características toxicológicas recientemente descritas para el veneno de P. orsilochus45. Por otra parte, la menor proporción de hipercromía y de pápulas, granuloma por persistencia de parte de las cerdas, halladas entre las secuelas de las lesiones causadas por P. orsilochus es otra diferencia

con las secuelas de los accidentes reportados en Perú por otros megalopígidos6. Como fue mencionado previamente, el cuadro clínico desencadenado tras accidente con P. orsilochus fue, a pesar de la sintomatología sumamente rica y variada, en general benigno y auto-limitado. La respuesta a los tratamientos médicos, principalmente con corticoides inyectables, tal como sugiere la bibliografía, fue buena1,8,18, aunque también se presentaron casos persistentes como lo informa Espíndula41. Se constató que no se indicó antihistamínicos, corticosteroides tópicos y orales, como refieren algunos autores 1,6,12, 15,24, tampoco aplicación de anestésicos tópicos comerciales sugerido para cuando el dolor no cede con la medicación38. Algunas de las acciones tópicas locales implementadas por los afectados, como retirar inmediatamente los restos de las espinas aplicando y retirando repetidamente cinta adhesiva, lavar la zona con agua y jabón, coincide con recomendaciones bibliográficas6,14,15. Sin embargo no se observó “sumergir en agua caliente o aplicar compresas de agua caliente que inactiva el veneno” 6 según mencionan Pesce y Delgado con buenos resultados6. La automedicación, con el empleo recurrente de sustancias que pueden complicar el cuadro produciendo intoxicación o infección concomitante, señala la necesidad de implementar campañas de información no sólo sobre prevención, sino particularmente sobre las acciones adecuadas en caso de accidente. Las medidas de prevención se relacionan principalmente con el reconocimiento de las orugas y sus hábitos, el uso de protección adecuada (por ejemplo, uso de guantes) al realizar tareas relacionadas con plantas y la observación cuidadosa de los sitios donde se camina, descansa u objetos que se tomarán con las manos desnudas, evitando así el contacto accidental con las orugas. La difusión de estas recomendaciones que se debería intensificar según la distribución regular anual de las orugas, y su abundancia extraordinaria en tiempo y espacio acorde a los resultados del monitoreo entomológico correspondiente. Se sugiere ante un accidente con oruga, y siempre que sea posible, recolectar el ejemplar en un frasco sin manipularlo directamente o, en su defecto, realizar varias tomas fotográficas (para ayudar al diagnóstico diferencial con otras etiologías), y concurrir a un centro de salud. En caso de presentar cualquier signo de hemorragia dentro de las 48 horas del accidente, el afectado debe concurrir a un centro asistencial para descartar lonomismo17-19. En conclusión, el presente estudio describe el fenómeno emergente de erucismo en San Ignacio durante el período 2015-2018, reconociendo por primera vez a P. orsilochus, como una especie de importancia sanitaria ante la morbilidad inmediata y la aparición de secuelas cicatriciales por necrosis asociadas a una regeneración retardada 45. Además de la incapacidad laboral de dos a tres días por limitación de

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movilidad en el miembro afectado y manifestaciones sistémicas. Por lo cual, es importante que los médicos clínicos y epidemiólogos de las zonas de riesgo cuenten con conocimientos sobre la biología del insecto, la composición del veneno, la fisiopatología, el cuadro clínico del envenenamiento y las pautas generales de tratamiento y prevención. Adicionalmente se resalta la importancia de la notificación de casos y se sugiere la implementación de una vigilancia entomológica y clínico-epidemiológica que permita, como en el presente caso, evidenciar el riesgo para la salud que representan especies no consideradas habitualmente peligrosas para el ser humano. Se agradece la participación de los afectados por contacto con oruga urticante en las entrevistas, la colaboración del Personal Municipal y del Hospital en la comunicación de casos, al Comité de Ética, a la orientación técnica de Jimena Marro y Christian Ballejo del Instituto Nacional de Epidemiología, a Sonia bibliotecaria de la Sociedad de Entomología Argentina y a Olga López del Instituto Provincial de Estadísticas y Censo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Diaz JH. The evolving global epidemiology, syndromic classification, management, and prevention of caterpillar envenoming. Am. J. Trop. Med. Hyg.; 2005; 72(3):347-357. 2. Pastrana JA, Duffau JJ. Larvas de microlepidópteros que ocasionan trastornos nasales en un lactante. En: Bejarano JFR, Del Ponte E, Orfila RN. Jornadas Entomoepidemiológicas Argentinas. IIa parte. Buenos Aires; 1959. p.487-489. 3. Dallas ED. Notas sobre Lepidopterismo en la República Argentina. En Cuarta reunión de la Sociedad Argentina de Patología Regional Norte. Boletín del Instituto de la clínica quirúrgica n°28-31, año IV. Santiago del Estero; 1928.p.691694. 4. Gullan PJ, Cranston P. Insect Defense. En WileyBlackwell. The insects: an outline of entomology, 4rd ed. London; 2010. p.365-384 5. Hossler EW. Caterpillars and moths: Part I. Dermatologic manifestations of encounters with Lepidoptera. Journal American Academy Dermatology. 2010; 62(I):1-10. 6. Pesce H, Delgado A. Lepidopterismo y Erucismo. Epidemiología y aspectos clínicos en el Perú. Mem. Inst. Butantan Simp. Internac. 1966; 33(3): 829-834. 7. Orfila RN. Lepidópteros dermatitógenos. En: Bejarano JFR, Del Ponte E. Orfila RN. 1° Jornadas Entomoepidemiológicas Argentinas. 1959; IIaparte p.707-714. 8. Villas-Boas IM, Alvarez-Flores MP, Chudzinski-Tavassi AM, Tambourgi DV. Envenomation by Caterpillars. En Gopalakrishnakone P et al. Clinical Toxinology in Australia, Europe, and Americas. Toxinology. Springer Science+Business Media B.V; Dordrecht; 2018. p.429-449.

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Figura 1. Ubicación geográfica de Argentina, Provincia de Misiones y Municipio de San Ignacio con distribución de los casos de erucismo, donde los colores representan la cantidad de casos reportados en el período de estudio.

Figura 2. Orugas: II Podalia orsilochus (Megalopygidae) con diferentes tonalidades, A: Podalia fuscescens, B: Automeris naranja; C: Automeris illustris; D: Pseudautomeris luteata; E: Leucanella memusae; F: Megalopyge undulata. 32

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Figura 3: I- Evolución anual del registro de casos de erucismo por Podalia orsilochus en el Municipio de San Ignacio. IIDistribución de la población de casos según grupos etarios. III- Distribución de la población de casos según actividad al momento del accidente. IV- Distribución de la población de casos según tiempo de resolución de las petequias.

Tabla 1: Frecuencias de localización de lesión, manifestaciones dérmicas y síntomas clínicos de los 653 afectados por contacto con oruga P. orsilochus. 33

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Figura 4: Lesiones inducidas por contacto con la oruga de P. orsilochus: A- inmediatamente después de apoyarse inadvertidamente, B- evolución del caso A, lesiones petequiales “huella” luego de tres días, C- petequias a los 20 días. Dpápulas luego de dos meses de pisar la oruga. E-cicatriz inducida después de dos meses F- evolución de caso C, cicatriz e hipercromía a tres años de la lesión.

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Artículo Original

Entamoeba gingivalis, Trichomonas tenax Y Eimeria sp. EN CAVIDAD BUCAL DE INDÍGENAS DE ISLA RATÓN, ESTADO AMAZONAS, VENEZUELA.

1,2

Luis Traviezo Valles, 1Gustavo Báez, 1Erika Rojas, 1Fernando Iglesias, 1 Alicia Barragán, 1Valentina Zubillaga, 1Fabiola Zavarce.

RESUMEN

Fundación NaWaraos, Barquisimeto, Venezuela. 2 Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Sección de Parasitología Médica. UNIPARME. Barquisimeto, Venezuela. E mail: luisetraviezo@hotmail.com

Se determinó la prevalencia de protozoarios en cavidad bucal de 100 pacientes indígenas procedentes de Isla Ratón, estado Amazonas, Venezuela (53 hombres y 47 mujeres) con edades comprendidas entre 18 y 68 años. El estudio se basó en el análisis de muestras de sarro dental y saliva, las cuales se introducían en tubos de microcentrífuga, para ser trasladadas al Laboratorio de Bioanálisis, de donde se tomaron alícuotas (tres veces por muestra) con ayuda de un agitador de madera para colocarlas en lámina portaobjeto, que contenía, previamente, una gota de solución salina isotónica y una gota de colorante de lugol (examen directo), se colocaban ambas laminillas y seguidamente se observaban los protozoarios con aumento de 100X y luego con 400X. Se pudo apreciar Entamoeba gingivalis en el 20% de las muestras, seguido por Trichomonas tenax en el 4% de los analizados. Llamó la atención, la presencia de Ooquistes de Eimeria sp en el 15% de los pacientes, lo cual es indicativo de contaminación con heces de animales domésticos infectados con este coccidio (mamíferos o aves). La presencia de gingivitis y caries en todos los pacientes infectados y la asociación entre estos protozoarios y enfermedades dentales (señaladas por algunos autores), precisan el incremento de campañas de higiene dental, para eliminar estos parásitos y acabar con su transmisión. Palabras clave: Entamoeba, Trichomonas, Eimeria, boca, indígena, Venezuela.

Entamoeba gingivalis, Trichomonas tenax and Eimeria sp. IN ORAL CAVITY OF ABSTRACT

INDIGENOUS ISLANDS OF MOUSE, AMAZON STATE. VENEZUELA.

The prevalence of protozoa in the oral cavity, of 100 indigenous patients from Isla Ratón, Amazonas State, Venezuela (53 men and 47 women) with ages between 18 and 68 years was determined. The study was based on the analysis of samples of dental tartar and saliva, which were introduced into microcentrifuge tubes, to be transferred to the Bioanalysis Laboratory, from which aliquots (three times per sample) were taken with the help of a wood shaker to place them on a slide, which previously contained a drop of isotonic saline solution and a drop of lugol dye (direct examination), both lamellae were placed and then the protozoa were observed with an increase of 100X and then with 400X. Entamoeba gingivalis could be seen in 20% of the samples, followed by Trichomonas tenax in 4% of those analyzed. Attention was drawn to the presence of Eimeria sp oocysts in 15% of the patients, which is indicative of contamination with feces of domestic animals infected with this coccide (mammals or birds). The presence of gingivitis and caries in all infected patients and the association between these protozoa and dental diseases (indicated by some authors), require the increase of dental hygiene campaigns to eliminate these parasites and end their transmission. Key Word: Entamoeba, Trichomonas, Eimeria, mouth, indigenous, Venezuela. .

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INTRODUCCIÓN Entamoeba gingivalis (E. gingivalis) y Trichomonas tenax (T. tenax) son protozoarios que se presentan solo bajo la forma de trofozoito (no desarrollan la forma quística), son cosmopolitas y raros en niños, tal que su prevalencia aumenta con la edad. Su transmisión ocurre entre las personas por el intercambio directo de saliva (persona a persona) o a través de fómites compartidos (utensilios de comida) 1. En el caso de E. gingivalis, fue descrita por vez primera, en Venezuela, por el Dr. José Gregorio Hernández, en 1911(2). Este parásito mide entre 5 y 35 micrómetros (µm) de diámetro, caracterizándose por emitir pseudópodos largos y lobulados y en otras oportunidades pseudópodos cortos y romos, su núcleo mide de 2 a 4 µm, es de cromatina periférica con cariosoma pequeño que puede ser central o excéntrico y se caracteriza porque raramente puede fagocitar eritrocitos. Se encuentra ubicada especialmente en las encías, tejido periodontal y bolsas gingivales, está asociada a problemas inflamatorios y piorrea alveolar, no obstante, también se pueden aislar en bocas sanas e interesantemente se ha encontrado en monos, perros y gatos1,2. Por su parte T. tenax, es un flagelado piriforme, de 5 a 12 µm1,2 se encuentra entre los dientes y las encías, en las caries, criptas amigdalinas y nasofaringe y su transmisión también se asocia al agua contaminada, donde puede permanecer viable por varias horas 1. En Venezuela son escasos los estudios de estos dos protozoarios en cavidad bucal y para el estado Amazonas (Venezuela) no existen reportes de los mismos. En 1984, en el estado Zulia, se analizaron 147 pacientes encontrando que el 82% presentaba E. gingivalis y el 18% T. tenax 2, igualmente en el mismo estado, pero en el 2009, en 50 muestras analizadas, se reportó E. gingivalis con un 10% y Trichomonas tenax con 2%1. En el 2010, en el estado Bolívar, en 105 pacientes estudiados, solo se encontró E. gingivalis en el 31% de las muestras 3. Con respecto al género Eimeria, son coccidios, perteneciente a la familia Eimeridae, que pueden vivir en diversidad de aves y mamíferos domésticos (son especie específicos). En animales jóvenes y hacinados, puede producir cuadros diarreicos graves y una mortalidad elevada sino se recibe tratamiento. Este protozoario presenta tres fases evolutivas: la fase sexual (gametogonia), que se desarrolla en el epitelio intestinal, seguida de una asexual en el medio ambiente

(esporogonia) y cuando los ooquistes son ingeridos por un nuevo hospedador, se desarrolla una tercera fase de reproducción asexual en el intestino del huésped, llamada “merogonia o esquizogonia” que preceda a la gametogonia, que se considera la fase "adulta". En Venezuela no existen reportes de ooquistes de Eimeria sp, contaminando la cavidad bucal 4. El presente estudio se realizó con la finalidad de determinar la prevalencia de E. gingivalis y T. tenax en la cavidad bucal de los pacientes adultos que asistieron a un operativo de salud gratuito de la Fundación NaWaraos en la población de Isla Ratón y resaltar el hallazgo de ooquistes de Eimeria sp en estas muestras. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo transversal, no probabilístico, con muestra accidental, realizado entre el 3 y 6 de noviembre de 2019 en 100 pacientes de las etnias piaroas y jivi (guahibos, sikuanis o jiwis), con edades comprendidas entre los 18 y los 68 años, (47 del sexo femenino y 53 del sexo masculino), procedentes de la población selvática de Isla Ratón, capital del municipio Autana, estado Amazonas, Venezuela, la cual es una isla fluvial (del Río Orinoco) de 40 Km2 (la más extensa de Venezuela) cuya mayor concentración de habitantes está en la zona de “El Carmen de Ratón” (5°07′52″ LN, 67°48′38″ LO), que es una comunidad multiétnica principalmente de Piaroas, Jivis, Curripacos y criollos. Es una zona con una precipitación media anual de 3.400 mm, que presenta bosques en el 98% de su superficie (bosques bajos, altos y bosques tipo galería en los márgenes de los ríos) alternados con sabanas 5,6. Se seleccionaron pacientes mayores de 18 años, ya que es el grupo de edad donde mayormente se pueden conseguir ambos parásitos, ya que la prevalencia de estos es baja o nula en los niños. Los pacientes analizados aceptaron el consentimiento informado en el cual se les informó sobre los alcances, beneficios, implicaciones y demás elementos importantes del estudio. Este trabajo se clasifica como investigación sin riesgo para los pacientes, donde no se discrimino por raza, religión, posición laboral, situación de vulnerabilidad u otros, no interfiriéndose en la vida privada de los participantes, también se caracterizó por mantener el principio de confidencialidad de cada individuo, ya que la identificación era a través de un código alfanumérico. Toma de muestra: en la Clínica Odontológica de la Fundación NaWaraos, operada por Odontólogos

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certificados, se tomaron las muestras de cada paciente, estas fueron de placa bacteriana y sarro de las superficies cervicales de molares, premolares e incisivos, utilizando material estéril, como curetas de Lucas, curetas de Gracey 5/6 y 11/12 y periostotomos Molt #9, junto a una pequeña muestra de saliva, depositada por el paciente en los tubos plásticos Eppendorf de microcentrífuga de 1,5 ml de capacidad, estos eran cerrados herméticamente rotulados y colocados verticalmente en portatubos de cartón, los cuales eran llevadas en un tiempo no mayor de 30 minutos al Laboratorio de Bioanálisis de la Fundación NaWaraos, situado a unos 100 metros de distancia de la Clínica Odontológica. Una vez en el Laboratorio Clínico-Parasitológico, se tomó de cada muestra, en tres oportunidades, alícuotas del contenido, con un palillo de madera de 153 mm de largo, porciones que eran colocadas en lámina portaobjeto donde previamente se había colocado una gota de solución salina isotónica en la parte izquierda de la lámina y una gota de colorante de lugol en su parte derecha, esto para observar directamente los trofozoitos con sus movimientos característicos (salina) y luego apreciar su estructuras internas (Lugol), primero se observaba con objetivo de 10X y luego con objetivo de 40X. RESULTADOS Se analizaron 100 muestras de pacientes de ambos sexos, en su mayoría de la etnia piaroas (70%) y jivis (25%), con edades comprendidas entre los 18 y los 66 años, 53 del sexo masculino y 47 del femenino, tal que el grupo de edad que más participó fue el comprendido entre 18-30 años, con 48 individuos (Tabla 1). Consiguiéndose un 24% de los pacientes infectados con E. gingivalis o con T. tenax, no observándose coinfección de ambas especies en un mismo individuo. Para E. gingivalis se detectaron 20 pacientes positivos (20% de las muestras), habiendo más pacientes del género masculino infectados 12 (60% de los infectados) que del género femenino 8 (40%). Para T. tenax la prevalencia fue baja, solo 4 pacientes infectados, 3 femeninos y 1 masculino. Con respecto a los pacientes donde se observó Ooquistes de Eimeria sp (Figura 1) en muestras bucales, se apreció en 15 pacientes (15% de los analizados), resultando más frecuente en el sexo masculino (11% de los analizados) que en el femenino (4%).

DISCUSIÓN La prevalencia de Entamoeba gingivalis reportada (20%) en pacientes indígenas de Isla Ratón fue menor a la reportada en 1983 en pacientes de Maracaibo (82%) 2, y en pacientes de Ciudad Bolívar en el 2010 (31%) pero mayor a lo reportado en Maracaibo en el 2009 (10%) pero coincidiendo este último reporte en que la población de 20 a 39 años, como el grupo de edad que presentaba mayor prevalencia de este protozoario 1. Su importancia radica en que es un indicador de mala higiene dental y su aumento está asociado a problemas inflamatorios y piorrea alveolar 1,3,7. Es de resaltar que todos los pacientes infectados con E. gingivalis en Isla Ratón, presentaron caries y gingivitis (inflamación de las encías marginales). La prevalencia de Trichomonas tenax reportada (4%) en pacientes indígenas de Isla Ratón, fue menor a la señalada en 1983 en pacientes de Maracaibo (18%) 2, pero mayor a lo descrito nuevamente en Maracaibo en el 2009 (2%)1,2 igualmente mayor a lo reportado en Ciudad Bolívar (0%)1-4 su importancia radica en que T. tenax aparte de ser un indicador de mala higiene dental, también ha sido implicada en manifestaciones clínicas de enfermedad periodontal, periodontitis crónica y en enfermedades necróticas pulmonares, donde los pacientes responden positivamente luego de ser eliminados con tratamiento4,5,8,9 La no coexistencia de E. gingivalis junto a T. tenax en un mismo individuo, podría deberse a la poca prevalencia de la última en esta población (apenas 4%), pero sería interesante estudiar si T. tenax pudiera fagocitar a E. gingivalis, ya que se ha descrito en muestras de heces, que Trichomonas hominis puede fagocitar a Blastocystis sp, lo cual por asociación de especies podría estar ocurriendo en estos casos 10 La presencia de Ooquistes de Eimeria sp en el 15% de las muestras analizadas, indican que los pacientes se están contaminando con las heces de mamíferos o aves domésticas o silvestres, donde el coccidio es especie específico, su presencia en el humano no implica que el humano vaya a ser infectado, ya que este género no es propio del hombre, no obstante será importante investigar mejor, sobre el comportamiento de este coccidio en estas comunidades indígenas que normalmente sufren de poliparasitosis intestinal y de desnutrición, lo cual podría contribuir a que se comportara como un hospedador accidental y preferiblemente en niños o ancianos que son los más susceptibles o vulnerables 4,11.

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Eimeria sp, por ser un parásito monoxeno y estenoxeno, no debería infectar al humano, ya que existe especificidad de especie para animales domésticos como aves, conejos, cerdos, rumiantes, etc, en los que produce pérdida de peso, retardo en el crecimiento, destrucción del epitelio intestinal, atrofia de las vellosidades intestinales, pérdida de tejido, ruptura de los vasos sanguíneos, con la consecuente hemorragia y pérdida de proteínas plasmáticas, con deterioro de las funciones digestivas y de absorción de nutrientes, síntomas que serían muy preocupantes de manifestarse en humanos inmunocomprometidos y especialmente en niños 4.5,11. El mayor porcentaje de infección con Eimeria sp, fue en pacientes masculinos (11%) mayor a lo encontrado en pacientes femeninos (4%), esto podría deberse a que los varones (mayormente) son los que se encargan del mantenimiento de los animales de corral y también son los que más se dedican al cultivo, por lo que tienen mayor contacto con los reservorios y con la tierra contaminada (fuente de infección al sembrar yuca, plátano, etc) lo que los haría más propensos a contaminarse con los ooquistes de Eimeria sp.4,11 Con relación al origen étnico, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ser piaroas o jivis y estar infectado con los tres parásitos estudiados. Igualmente, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la edad y la infección, lo cual se relaciona con lo reportado en Ciudad Bolívar en escolares 3. Agradecimientos: a Marlette Domínguez, Karla Patacho, Solvey Rosales, Jonás Mujica, Carmen Patacho, Délida Rodríguez y Jonathan Mendoza, por su valiosa ayuda en la ejecución de este proyecto y a las Hermanas y Hermanos Salesianos de Isla Ratón por el apoyo durante el operativo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

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Figura 1. Proceso de toma de muestra, trasporte y análisis.

Figura 2. Ooquistes de Eimeria sp, en muestra de saliva de paciente de Isla Ratón, estado Amazonas, Venezuela. 39

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Raudal del Danto, estado Amazonas, Venezuela. Foto de Pilar Morantes.

Tobogán de la Selva, estado Amazonas, Foto de: Jonás Mujica.

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Nota Técnica

PROTOZOARIOS EN AGUA Y DOLENCIAS EN LA POBLACIÓN DE OLOGÁ Y CONGO MIRADOR, LAGO DE MARACAIBO, VENEZUELA. 1

Raúl Arocha, 1Gerardo Sánchez, 1Julia Roche, 1Gloria Álvarez, 1,2Luis Traviezo. 1

Fundación NaWarao, Barquisimeto, Venezuela,

Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”, Sección de Parasitología, Barquisimeto, Venezuela. E mail: luisetraviezo@hotmail.com

RESUMEN

La mala alimentación y ausencia de condiciones sanitarios mínimas, en las poblaciones de Ologá y Congo Mirador, llevan a sus pobladores a ser susceptibles de padecer, diversidad de enfermedades infecciosas y nutricionales, lo cual alerta la necesidad de abordar estos problemas de una manera sistemática, constante y sostenida. Palabras clave: agua, sanidad, protozoarios, parásitos intestinales.

ABSTRACT

WATER PROTOZOA AND DISEASES OF THE POPULATION OF OLOGÁ AND CONGO MIRADOR, MARACAIBO LAKE, VENEZUELA

The poor diet and absence of minimal sanitary elements, in the populations of Ologá and Congo Mirador, make their inhabitants susceptible to suffer from a diversity of mainly infectious and nutritional diseases, which alert the need to address these problems in a constant and sustained manner. Key words: water, health, protozoa, intestinal parasites. Recibido: 15/10/2019. Aprobado: 8/11/2019.

INTRODUCCIÓN En el año 1.499 el navegante español Alonzo de Ojeda, en compañía del explorador y cosmógrafo florentino, Américo Vespucio (su primer viaje al nuevo mundo), recorrían la costa septentrional de América, llegando a la entrada del Lago de Maracaibo, Venezuela, donde observaron que los nativos “añús” vivían en casas sobre las aguas, las cuales estaban fijadas con pilotes de madera (palafitos), lo cual se le asemejó a Américo Vespucio a la ciudad de Venecia (Venezia en italiano) lo que inspiró a Ojeda a darle a estas tierras el nombre de Venezziola o Venezuela (pequeña Venecia). A más de 500 años, cantidad de pobladores siguen viviendo sobre las aguas del Lago de Maracaibo, pero, lamentablemente, en un lago contaminado, donde han disminuido la cantidad y diversidad de especies autóctonas1. El suroeste del Lago de Maracaibo, es considerado por la Administración Nacional de la Aeronáutica y del Espacio (NASA) y las Universidades de Maryland, Alabama (EE.UU.) y Sao Paulo (Brasil), como el lugar

de la Tierra donde ocurren la mayor cantidad de relámpagos (1,6 millones de relámpagos al año) aproximadamente de 179 a 280 destellos por hora, igualmente ha sido merecedor del récord Guinness (año 2015) por presentar 250 relámpagos por km2 al año, destronando el récor mundial que se presentaba en la cuenca del Río Congo, en África2. Los relámpagos en el suroeste del Lago de Maracaibo son un efecto que sucede de abril a noviembre de cada año y son conocidos como “El Relámpago del Catatumbo”, ya que ocurren, mayormente, en el delta del Río Catatumbo, uno de los principales afluentes del Lago de Maracaibo, lago con un área de aproximadamente 12.870 km2. En este entorno de bellezas naturales donde sus relámpagos son considerados la primera fuente regeneradora de ozono (en su tipo) en el planeta, se seleccionaron dos pequeñas poblaciones para su estudio2,3. Zona de estudio En el marco de un operativo de salud gratuito, realizado por la Fundación NaWaraos, los días 26 y 27

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de agosto 2019, en dos poblaciones del Delta del Río Catatumbo, específicamente “Ologá” (9°25'54''LN71°50'7''LO), de aproximadamente 200 habitantes (unas 40 casas) y “El Congo Mirador” (9º23'8''LN– 71º48'1''LO) de unas 100 casas (la mayoría deshabitadas) y unos 60 habitantes. Pertenecientes ambas comunidades al municipio Catatumbo del estado Zulia, Venezuela, localidades con temperaturas ambientales que oscilan entre los 24ºC y 34ºC, con un clima tropical húmedo, precipitación anual de 3.500 mm y situadas a 1 msnm. Son poblaciones emergidas al suroeste del Lago de Maracaibo, conocidas como “pueblos del agua” a los cuales se accede, principalmente, partiendo en lanchas (peñeros) desde “Puerto Concha”, al Sur del Lago de Maracaibo (9º5'46''LN-71º42'52''LO). Son dos poblaciones cuyo principal atractivo turístico es la observación nocturna de relámpagos durante casi todo el año 2,3. Antes de hacer el operativo, estudios y valoraciones de los pacientes de la comunidad, estos fueron informados sobre los alcances, beneficios, implicaciones y demás elementos importantes, tal que aceptaron el consentimiento, tanto los adultos examinados, como los apoderados (en el caso de los menores de edad). Este estudio se clasifica como investigación sin riesgo para los pacientes, donde no se discrimino por raza, religión, posición laboral, situación de vulnerabilidad u otros, no interfiriéndose en la vida privada de los participantes, caracterizándose por mantener el principio de confidencialidad de cada individuo 4. RESULTADOS En el abordaje de ambas comunidades, se pudo apreciar, desde el punto de vista médico, epidemiológico y sanitario, los siguientes elementos: Deficiencias de saneamiento ambiental, ausencia de dispensarios de salud, ausencia de agua potable, electricidad, aseo domiciliario e inexistencia de una correcta disposición de excretas (defecaban directamente en el agua), inconstancia en las campañas de vacunación, pobreza, alimentación casi exclusivamente a base de pescado, no había control del niño sano, ni citologías de control, ni planificación familiar, se detectaron hijos consanguíneos. Igualmente se apreció que las viviendas eran humildes, raramente utilizaban algún procedimiento para higienizar el agua de consumo, algunos pobladores estaban acostumbrados a arrojar desechos al lago (entre ellos las heces), pero al mismo tiempo se bañan en estas aguas, igualmente presentaban deficiencias en el aseo personal. (Figuras 1, 2, y 3).

En cuanto a su economía, su principal actividad económica es la pesca artesanal y escasas actividades en torno al turismo. Carecen de bodegas o ventas de productos alimenticios2. Otro elemento importante detectado fue la poca alfabetización y falta de identificación/cedulación en los habitantes de ambas comunidades. Desde el punto de vista clínico, entre los principales problemas de salud diagnosticados estaban la anemia (generalizada en toda la población), desnutrición, baja estatura, problemas de comprensión de ordenes e ideas, diarreas, parasitosis intestinales, otitis, dolores osteoarticulares, lumbalgias, hernias umbilicales e inguinales, etc. Problemas dermatológicos Los habitantes de ambas comunidades presentaban piel muy blanca, tipo I, II y otro grupo con piel tipo III y personas con pieles IV o más, eran poco frecuentes. La exposición intensa y diaria al sol (no usan ni conocen los protectores solares) origina daños severos desde niños, en mejillas, frente y región nasal, apreciándose queratosis actínicas, igualmente queilitis actínica, dermatofibromas, también se observaron frecuentemente nevus (lunares) y efélides (pecas). Tienen una piel gruesa y seca, en adultos se apreciaron carcinomas espinocelulares y basocelulares. La pediculosis cápitis se apreció que tiende a la cronicidad, provocando dermatitis en cuello. Otro elemento encontrado en adultos y niños fue la abundancia de tiñas por dermatofitos, cuyo origen podría ser, su contacto diario con el agua (alta humedad), también fue frecuente la escabiosis. Ante la ausencia de sistemas de recolección de excretas y de basura, se tomaron muestras de agua en estas poblaciones (Ologá y Congo Mirador) y en el Puerto Concha (embarcadero), para evaluar la calidad microbiológica, siguiendo el siguiente procedimiento: Se tomaron muestras de agua en zonas próximas a los palafitos, en embaces plásticos limpios de 1 litro, a una profundidad no superior a los 50 cm, posteriormente se transportó al Laboratorio de Parasitología Médica de la UCLA, Barquisimeto, donde se dejaron en reposo por 24 horas, se descartaba los dos tercios superiores con manguera estéril y el tercio inferior se resuspendía para luego obtener de este, alícuotas de 10 ml en tubos de centrífuga estériles, que eran calibrados y centrifugados a 3000 rpm por 10 min, luego se descartaba el sobrenadante y del sedimento o pelex se tomaban dos gotas para colocarlas en lámina portaobjeto, una de las

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gotas se le agregaba lugol (permite colorear y observar los cirros, citostoma y vacuola contráctil de los protozoarios), luego se cubría con laminilla y se observaba al microscopio primeramente con objetivo de 10X (medición de especímenes) y luego con 40X (identificación taxonómica) 3,5,6. Se observaron los siguientes elementos:

Puerto Concha, las muestras eran turbias, con un pH de 7,8 donde se apreciaron quistes de Endolimax nana, quistes de Entamoeba coli y Blastocystis sp, también se observaron bacterias morfológicamente compatibles con Vibrion sp., igualmente se identificaron tres géneros de protozoarios de vida libre, estos fueron: Oxitricha sp, Euplotes sp. y Uronema sp. los cuales se caracterizan por ser saprobios y bacterívoros. B) Población Congo Mirador: Esta zona, lamentablemente, se ha sedimentado en los últimos años, tal que pasó de presentar canales de hasta tres metros de profundidad a solamente exhibir en la actualidad una trilla (ruta/camino) de barro y follaje, en estas zonas, sus habitantes, hasta pueden caminar sobre las aguas. En estos lugares las muestras de agua eran turbias, con un pH de 7,9 apreciándose contaminación con quistes de Endolimax nana, también se visualizó menor diversidad de géneros de protozoarios de vida libre, solo apreciándose el género Loxodes. Sp. (saprobio y bacterívoro).

Población Ologá: las muestras eran turbias, con un pH de 7,7 y se detectaron quistes de Endolimax nana, quistes de Entamoeba coli, Blastocystis sp y ooquistes de Toxoplasma gondii. Concomitantemente se apreciaron tres géneros de protozoarios de vida libre, Oxitricha sp, Euplotes sp. y Uronema sp. DISCUSIÓN La presencia de formas de resistencia de enteroparásitos en aguas de Puerto Concha y en zonas próximas a los palafitos de las poblaciones de Ologá y Mirador Congo, potencian la posibilidad de contagios constantes con enteroparásitos de sus habitantes, ya que al defecar en sus proximidades y posteriormente bañarse y recrearse en sus alrededores, permiten condiciones bioecológicas que perpetúan la continuidad de un ciclo de infección/reinfección con enteroparásitos que podría estar influyendo en la condición general de salud de la población (especialmente diarreas y anemia) 6,7,8 .

Estos quistes de enteroparásitos en el agua, alrededor de las viviendas, pueden ser viables o infectantes, tal como lo señalado, anteriormente, para quistes de Giardia lamblia (G. intestinalis) en aguas superficiales en tres playas del Lago de Maracaibo (San Carlos 60% de viabilidad, APUZ 50% y Caimare Chico 33%) donde perfectamente los quistes podían ser infectantes, viabilidad que se podría extrapolar a otras especies de enteroprotozoarios que contaminan el Lago de Maracaibo8. La presencia de las especies de enteroparásitos encontrados en las muestras de agua, coincide con las prevalencias de parasitosis intestinales señaladas en muestras de heces de poblaciones próximas al Lago de Maracaibo, tales como Santa Rosa de Agua, donde, principalmente, Blastocystis sp se consiguió en un 76% de las heces de los examinados, seguido por Entamoeba coli (18%) y Endolimax nana (15%)3,7,8,9,10. Igualmente en estudios de las poblaciones de Juan González y El Moralito se encontró Blastocystis sp (92%), acompañado de Endolimax sp y Giardia sp en aguas superficiales y residuales de estas dos zonas 10. De la misma manera la presencia de las especies Endolimax nana y Entamoeba coli (Puerto Concha) es una dupla de taxones que anteriormente ya se habían reportado asociadas, infectando a pacientes que habitan el Lago de Maracaibo 7,10 Aunque no se hizo identificación taxonómica de bacterias, llamó la atención la presencia de algunas muestras con bacterias morfológicamente compatibles con Vibrio sp, (bastón curvo, forma de coma, móvil, flagelo polar con vaina, con movimiento vibratorio característico) género que ya ha sido descrito en aguas del Lago de Maracaibo, especialmente Vibrio parahaemolyticus, V. fluvialis, V. mimicus y Vibrio alginolyticus, todos de importancia en el cultivo del camarón en la región, igualmente existen estudios que demuestran la presencia de Vibrio cholerae (no O1) en aguas del Lago de Maracaibo y su asociación con el cangrejo azul y también con la proliferación de la Lemna obscura, donde esta planta y otras plantas acuáticas (Figura 3) han sido incriminadas como reservorios del Vibrio cholerae 9,10,11,12. Importancia médica del estudio de los protozoarios de vida libre en muestras de agua Los géneros de protozoarios encontrados coinciden con reportes anteriores de estos microorganismos de vida libre en aguas del Lago de Maracaibo, tales como Uronema sp, Euplotes sp, Oxitricha sp y Loxodes sp 3,5.

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Basado en esto, existen microrganismos que se pueden reproducir dentro de los protozoarios, para luego destruir al hospedador (Listeria sp y Legionella sp), otros que se multiplican en su interior sin destruirlos (Vibrio cholerae), algunos sobreviven dentro del protozoario, pero sin multiplicarse, permaneciendo latentes (Mycobacterias y Coliformes), por lo que, en ocasiones, pueden ser considerados estos protozoarios de vida libre, como reservorios naturales de bacterias, permitiendo que estas se hagan resistentes a los antimicrobianos; este es el caso de bacterias como Legionella, Escherichia coli, Campylobacter sp, Salmonella sp, Listeria sp o Staphylococcus aureus 6,9,10 . También se han detectado protozoarios como reservorios de adenovirus, enterovirus y de enteroprotozoarios, tales como ooquistes de Cryptosporidium sp, siendo este último usualmente eliminado (desde el protozoario) lentamente, al medio ambiente, convirtiéndose algunas especies de protozoarios en micro “Caballos de Troya” que ocultan cantidad de enteropatógenos6. Por lo tanto, la presencia de estos cuatro géneros, a saber: Loxodes sp, Oxitricha sp, Euplotes sp y Uronema sp, conducen a la necesidad de estudiar mejor su comportamiento como contenedores/reservorios de microorganismos enteropatógenos.

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CONCLUSIÓN Estas dos poblaciones del Delta del Río Catatumbo, enclavadas en un marco de inmensas bellezas naturales, están, lamentablemente, inmersas en graves problemas sanitarios que afectan directamente a sus habitantes, por lo que urge apoyarlos con asistencia médica, económica y cultural, que permita a sus nobles pobladores, vivir en mejores condiciones de salud, económicas y de progreso.

Agradecimiento Al personal médico, demás personas e instituciones que colaboraron en el operativo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

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Imagen 1. Población de Ologá. (Foto Raúl Arocha).

Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir Igual 4.0 Internacional.

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Imagen 2. Palafito en la población de Ologá. (Foto Raúl Arocha).

Imagen 3. Palafito en la población de Congo Mirador. (Foto de Raúl Arocha).

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Ensayo

RECUPERACIÓN DE LA AUTONOMÍA DEL CUERPO. PRÁCTICA NECESARIA EN LA PROMOCIÓN DE LA SALUD 1 1

Giovana Bentivegna, 2Ahimara Márquez

Programa de Centro de Salud de Fundación Las Delicias. 2Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Barquisimeto, Venezuela. Email: bentivegna@fundacionlasdelicias.org

RESUMEN El presente ensayo se plantea apreciar los logros en la recuperación de las capacidades sobre la autonomía del cuerpo como fundamento en la práctica de la promoción de la salud en la Fundación Las Delicias (FLD); proyecto comunitario ubicado la zona rural del Caserío Las Ánimas, Distrito Yaritagua, en Venezuela. El texto se encuentra estructurado en tres partes: La introducción, en donde se describe el escenario dónde se desarrolla la práctica de PS y se enuncian las categorías fundamentales objeto de análisis. El desarrollo, en donde, apoyadas en la revisión documental, se analizan y sintetizan un conjunto de argumentos que permiten un acercamiento comprensivo a la categoría ontológica cuerpoterritorio como elemento fundamental en el estudio de la promoción de la salud. Así como también sostener de cómo el ser humano necesita recuperar la autonomía sobre su cuerpo y lograr activar los recursos disponibles para elaborar proyectos de vida saludables. Posteriormente, se explica cómo la FLD ha organizado internamente sus prácticas de promoción de la salud, a partir de la implementación de tres líneas de trabajo, logrando que sus usuarios alcancen la recuperación de la autonomía de su cuerpo. Finalmente, la conclusión en donde se enuncian para la discusión, los logros obtenidos en la recuperación de las capacidades para afrontar y superar el discurso hegemónico que impide tomar el control del cuerpo. Con estos resultados, la Fundación se está comprometiendo con un valor superior que es la promoción de la vida, a través de la dignificación de la persona humana. Palabras clave: Autonomía del cuerpo, promoción de la salud, capacidades y recursos saludables, modelo biologicista-hegemónico.

RECOVERY OF THE AUTONOMY OF THE BODY. PRACTICE REQUIRED IN HEALTH PROMOTION

ABSTRACT The present essay aims to arrive at the recognition of the achievements in the recovery of the capacities in the search of the autonomy of the body as a foundation in the practice of health promotion in the Las Delicias Foundation (FLD); Community project located in the rural area of Caserío Las Ánimas, Yaritagua District of Yaracuy state in Venezuela. The text is structured in three parts: The introduction, which briefly describes the scenario where the practice of PS develops and sets out the fundamental categories that will be analyzed. The development, where, supported by the documentary review, a set of arguments that allow an approach to the understanding of the body-territory ontological category as a fundamental element in the study of health promotion are analyzed and synthesized. As well as sustaining how the human being needs to recover autonomy over his body and to activate the available resources to develop healthy life projects. Subsequently, we managed to explain how the FLD has internally organized its health promotion practices, based on the implementation of three lines of work, to ensure that its users achieve the recovery of their body's autonomy. Finally, the conclusion where they are stated for discussion, the achievements obtained in the recovery of the abilities to face and overcome the hegemonic discourse that prevents taking control of your body. With these results, the Foundation is committing itself to a superior value that is the promotion of life, through the dignification of the human person. Keywords: Autonomy of the body, health promotion, abilities and healthy resources, biologicista-hegemonic model. Recibido 20/07/2019, Aprobado 31/10/2019 Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir Igual 4.0 Internacional.

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En el año 1986, un grupo de personas que compartían un mismo propósito, basado en principios bíblicos como fuente válida de conocimiento, el trabajo práctico y los fundamentos de la ética cristiana; deciden unirse para crear un proyecto comunitario en la zona rural del Caserío Las Ánimas, Distrito Yaritagua del estado Yaracuy en Venezuela. De esta unidad de propósito, surge la Fundación Las Delicias (FLD) orientada a prestar un servicio social y sin fines de lucro a la comunidad cercana, colocando su esfuerzo en la promoción de la salud. Este compromiso llevó a los actores responsables del proyecto a explorar críticamente la concepción y práctica de la promoción de la salud, a objeto de ser consecuentes con la intención que guió la creación de la Fundación Las Delicias y con sus principios de filosofía de vida y salud; orientados a alcanzar el equilibrio físico, mental, social y espiritual, elementos indispensables para lograr mantener la salud y, por ende, una vida plena. La disertación que aquí nos ocupa se inicia a partir de la identificación y análisis del fundamento alrededor del cual se ha intentado desarrollar la práctica de la promoción de la salud en la FLD: La recuperación de la autonomía del cuerpo. Pues, según afirma Chapela la categoría cuerpo, es decir el territorio donde el ser humano está encarnado, debe ser considerado como fundamental en los estudios sobre la salud y las nuevas maneras de promoverla. (1) Ahora bien recuperar la autonomía supone tomar decisiones sobre nuestro propio cuerpo en la búsqueda de una vida saludable, razón por la cual la promoción de la salud debe orientarse al desarrollo de las capacidades físicas, psicológicas, espirituales y sociales que coadyuven a este fin. En el desarrollo de este ensayo se discutirán una serie de argumentos referidos a: El cuerpo, cuerpoterritorio como categoría ontológica y sus dimensiones; b) La autonomía del cuerpo-territorio y su recuperación como premisa en la promoción de la salud dentro de la FLD; y c) las acciones organizadas en la FLD para potenciar las capacidades necesarias de los usuarios; para enfrentar el discurso médico hegemónico en otros escenarios. El cuerpo ha sido abordado desde diversas concepciones y disciplinas a lo largo de la historia. Muchas de ellas, derivadas de la visión cartesiana, lo han propuesto como un objeto que contiene un alma.

Otras, como la antropología y la sociología lo han concebido como un producto social. (2) Sin embargo, el cuerpo no puede ser entendido únicamente como un objeto de la biología, la psicología o la sociología, pues el cuerpo como territorio, es el producto de múltiples interrelaciones. (3), Tanto desde las relaciones sociales y el cuerpo desde la experiencia. (3) Este tejido de relaciones define al cuerpo como unidad diversa en diálogo permanente…” esta trilogía hace que el cuerpo se situé desde un espacio de identidad diferente al del modelo de control que se quiere establecer desde las distintas instituciones ya que hablamos del cuerpo como un tejido de relaciones que no se delimitan solo a un objeto físico, sino que mezcla aspectos inmateriales.” (2) La primera dimensión, el cuerpo en la individualidad, sugiere el reconocimiento a todo aquello que nos identifica como seres individuales, pertenecientes a una especie y a un género. Sin embargo, este reconocimiento sólo tiene lugar cuando se establece comunicación con el otro, relación en la que “se nutre de significados y códigos de comportamiento el sentir humano. (2) Es aquí donde entran a formar parte del cuerpo-territorio, las relaciones sociales. Y es precisamente en este intercambio entre “el espacio íntimo del cuerpo y los espacios externos” (4, p. 17) donde se fragua la identidad colectiva, la cual implica reconocerse como miembro de un grupo, en el cual pondera sus capacidades y potencialidades y toma conciencia de lo que es como persona. (5) Finalmente, se articula a la construcción de la categoría cuerpo-territorio, la experiencia. Ella representa las huellas del mundo vivido, de la historia individual y colectiva, que se convierte en coordenadas de existencia. (3) Es a partir de esta memoria compartida, como acto de reflexión, que el ser humano completa el reconocimiento de su identidad y de los cambios y trasformaciones que ésta, ha tenido sobre su cuerpo. Visto así el cuerpo, no es una entidad cerrada, sino relacional… “Creado, allegado, sostenido y disuelto en un flujo de procesos…es poroso en la medida que se relaciona con los mundo objetivos y simbólicos, el mundo físico y el mundo social. (6) Es por ello que, al asumir esta concepción nos deslindamos del modelo biologicista hegemónico, centrado en la enfermedad, en donde el cuerpo es visto

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sólo objeto de estudio separado de la persona humana y de su realidad social relacional. El cuerpo es convertido así en un espacio cerrado, en el cual existe una sola vía de relación, tal como aseguran Chapela y Cerdá (6) de afuera hacia adentro, con lo cual se reproducen y perpetúan relaciones asimétricas y paternalistas. Esta perspectiva no solo ha definido la práctica médica, sino que también ha configurado las políticas sanitarias particularmente las referidas a la promoción de la salud. En este contexto, cabría preguntarse ¿Cómo aborda la concepción del cuerpo la FLD en la práctica de la promoción de la salud? ¿Es posible devolver al ser humano la autonomía sobre su cuerpo en la búsqueda de una vida saludable? ¿Cómo esta noción del cuerpoterritorio y el rescate de la autonomía del cuerpo, impacta en el ejercicio de la promoción de la salud dentro de la FLD? La propuesta de promoción de la salud en la Fundación Las Delicias, se centra en el cuidado del cuerpo, concebido como una entidad por medio del cual el ser humano toma conciencia de sí y del mundo que lo rodea, y en el cual se alojan las capacidades con las cuales podremos lograr mejores proyectos individuales y colectivos, así como mejores maneras de actuar y experimentar el mundo. En tal sentido nuestra práctica crea los escenarios para generar la autorreflexión, condición que abre las puertas al descubrimiento de lo que sucede en su cuerpo y el poder para saber comunicarlas. El propósito de la PS es llegar a construir capacidades para que, de acuerdo con sus decisiones e intereses, el ser humano pueda usar sus propios recursos para lograr una vida saludable… En este sentido, García refiere que… “para ser saludable una persona debe ser capaz de inventar sus propios proyectos…en la medida en la que el ser humano usa su cuerpo en función del proyecto de otro disminuye su autonomía y su salud.” (7)

En tal sentido, la práctica de la promoción de la salud desarrollada en la FLD es aquella que respalda la recuperación de la autonomía del cuerpo. Por ello creamos las condiciones favorables para que la persona, no solo tome conciencia del propio a partir de la optimización de sus recursos internos y externos que le permitan recuperar el control de su cuerpo. (7) Se trataría entonces de que la promoción de la salud se enfoque en la búsqueda de “formas para devolver y

desarrollar el riesgo de subordinarse a un proyecto ajeno, sino que se prepare para iniciar el proceso para la formulación de un proyecto capacidades humanas saludables; a abrir acceso a los recursos y a cambiar las inscripciones del poder en los cuerpos individuales y colectivos.” (1) Con relación a lo antes dicho, la FLD ha logrado organizar internamente sus prácticas para potenciar las capacidades necesarias para enfrentar el dicurso médico hegémonico y lograr la recupración de la autonomía del cuerpo, para lo cual ha definido tres líneas de acción: Experimentar un estilo de vida saludable a través de la higiene, ejercicios, disminución de alimentos de origen animal, descanso apropiado, eliminación de sustancias dañinas para el cuerpo (tabaco y el alcohol) el uso del agua, sol, aire puro, para iniciar un proceso de restauración y toma de conciencia de la autonomía sobre su cuerpo. Brindar oportunidades para obtener aprendizajes personalizados que se ajustan a sus necesidades e intereses a través del acceso libre y sin coacción a todo tipo de conocimientos necesarios sobre hábitos de vida, alimentación, relaciones interpersonales entre otros. Aprovechar colectivamente los recursos medicinales y nutricionales de la zona, que constituyan el soporte de un estilo de vida saludable a través del fomento de una agricultura orgánica que permita incrementar el valor biológico en la alimentación, cuidar el ecosistema y las fuentes de los manantiales de agua. En tal sentido, llegados a este punto, estamos en capacidad de reconocer los logros en la recuperación de las capacidades en la búsqueda de la autonomía a través de: La constitución de bases sólidas a nivel espiritual, conocimientos teóricos, conocimientos prácticos desarrollados, valores alcanzados como puntualidad, responsabilidad, organización laboral y vivencial, constancia, integridad, honestidad, esfuerzo por alcanzar mejores logros, capacidad de servicio. La obediencia a los principios que rigen nuestro cuerpo, con respecto a hábitos alimentación, higiene, ejercicio físico y relaciones interpersonales. La puesta en práctica de programas personalizados para el cuidado del cuerpo una vez que

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el individuo ha tomado conciencia de sus necesidades individuales y reconocido sus intereses. La restauración integral del ser humano atendiendo no solo la dimensión física sino también la emocional y la espiritual a través de la vivencia compartida con sus pares, en los distintos hogares de la Fundación. La constitución de comunidades, convertidas en espacios armónicos, en donde las personas no sólo viven juntas, sino que se preocupan por los demás y comparten anhelos comunes para sí y para sus hijos.

4. Con la recuperación de capacidades la Fundación Las Delicias, está comprometiéndose con un valor superior que es la promoción de la vida, a través de la dignificación de la persona humana al devolverle su voz para tomar decisiones como un ser capaz de conciencia, responsabilidad y libertad; con la disposición de construir alternativas individuales y colectivas que incidan en la transformación de su entorno.

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REVISTA VENEZOLANA DE SALUD PÚBLICA. VOLUMEN 7 (2). JULIO – DICIEMBRE 2019.

Ensayo

LA PRÁCTICA MÉDICA EN LA VENEZUELA SOCIALISTA DEL SIGLO XXI: REFLEXIONES CRÍTICAS PARA SU RECONSTRUCCIÓN Remigia Mercedes Franco. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Decanato Ciencias de la Salud. Departamento de Medicina Preventiva y Social. Cátedra Antropología Medica. E mail: mercedesfranco@ucla.edu.ve RESUMEN Este ensayo plantea algunas reflexiones respecto a la práctica médica en Venezuela de acuerdo a lo expresado por médicos expertos (UCV, UCLA) y jóvenes especialistas médicos (UCLA) en la Venezuela Socialista del Siglo XXI. El interés se centró en interpretar siguiendo el paradigma cualitativo sociocrítico, los significados del discurso médico acerca de la práctica médica. Tomando como centro la Hermenéutica Crítica de Gadamer y Habermas, el análisis crítico del discurso descrito por Teun Van Dijk. Emergieron los siguientes hallazgos: Mientras los médicos expertos centraron su atención en el deber ser de la práctica médica, características, los retos y contradicciones de dicha práctica en la Venezuela Socialista del Siglo XXI, los médicos jóvenes centraron su atención en la disparidad teórica de la formación recibida con las condiciones de su práctica médica en el campo laboral real, el ejerci cio de poder y la violencia que se vive en los centros asistenciales, sus aspiraciones y obstáculos para el desarrollo de una práctica médica idónea, equitativa y adecuada a las necesidades de la población que acude a los servicios de salud. Las inquietudes plasmadas se presentaron en forma de ensayo reflexivo, dando cuenta de los hallazgos al indagar significados en su discurso en el período 2015-2016.Las distintas experiencias de actores sociales, autores consultados y la autora del ensayo permitieron develar con claridad perspectivas coexistentes y dinámicas en la Práctica Médica en Venezuela y los horizontes de cambio que pueden ser útiles para la reconstrucción de la Atención de Salud que tanto necesita el pueblo venezolano. Palabras clave: Práctica médica, análisis crítico del discurso médico MEDICAL PRACTICE IN THE 21ST CENTURY SOCIALIST VENEZUELA: CRITICAL THOUGHTS TOWARDS RECONSTRUCTION SUMMARY This essay lays out some thoughts regarding medical practice in Venezuela, according to what expert doctors( UCV, UCLA) and young specialist doctors (UCLA) have expressed in the 21st century Socialist Venezuela, in Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado (UCLA. Venezuela). The interest focused on interpreting with a critical view the meanings of the medical discourse regarding medical practice. It took in its core the qualitative paradigm in the critical interpreting method, I worked with critical hermeneutics by Gadamer y Habermas, the critical analysis of speech described by Teum Van Dijk. The following findings emerged from the research: While expert doctors focused their attention on the “ought-to-be” of the medical practice, characteristics, challenges and contradictions of said practice in the Socialist Venezuela of the 21 st century, the young doctors focused their attention on the theoretical disparity of the training received in the actual work field, the exercise of power, violence in health care centers, their aspirations and obstacles for the development of a suitable and equitable medical practice, adequate to the needs of the population assisted by the healthcare services. The concerns set out was presented as a reflexive essay, give an account of the findings while researching in the 2015/16 period in Venezuela. The different experiences of social players, inquired authors and the author of the essay enable to clearly reveal co-existent and dynamic points of view about Medical Practice in Venezuela and the change outlooks that might be useful for the reconstruction of the Healthcare Service so needed by the Venezuelan people. Key words: Medical practice, critical analysis of medical discourse Recibido: 15/06/2019. Aprobado: 1/11/2019.

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INTRODUCCIÓN Cuando se habla de salud en el campo investigativo, en la educación médica o en la práctica profesional médica de nuestros países, se abre un abanico de posibilidades. Salud como derecho humano universal, salud como estado ideal de bienestar y equilibrio humano, salud como campo laboral, salud como vivencia individual, familiar y colectiva, salud como campo de acción política. La práctica profesional de los médicos abarca un amplio territorio de acción que toma en cuenta personas, familias y la comunidad, se desarrolla en medios públicos administrados por el Estado

En Venezuela, al revisar el contexto de la práctica profesional médica en los últimos dieciocho (18) años se revelan las sombras que la arropan: pobreza, hambre, exclusión, discriminación, bajo acceso a bienes y servicios, desnutrición, malas condiciones de vida de la población, falta de oportunidades de desarrollo humano, deficiencias en el sistema educativo, precariedad y desorganización en servicios de

salud, violencia,

inseguridad. Todas estas patologías sociales hacen que una gran parte de la población sea más vulnerable que otros al alto riesgo en salud, desarrollo de enfermedades, sufrimiento y muerte.

o en medios privados administrados por particulares. En cualquiera de

El término “patologías sociales” es usado por Habermas para describir las

estos territorios, la práctica médica ha de tomar en cuenta los factores de

perturbaciones generadas en la cultura, sociedad y personalidad (Mundo

orden biológico, social, cultural, económico, político, que contribuyen a la

de la vida) por la colonización de este mundo de la vida por parte del

presencia o ausencia de lo que se llama salud.

sistema (Producción económica y administración de estado). El mundo de la vida de los sujetos es deformado por tal colonización, de allí surgen

REVISTA VENEZOLANA DE SALUD PÚBLICA. VOLUMEN 7 (2). JULIO – DICIEMBRE 2019. diversas condiciones sociales absurdas, enfermas, que restringen las

resultado de la descripción e interpretación de la categoría: Práctica

condiciones de vida que son consideradas normales o sanas. El autor hace

Médica en Venezuela. El estudio fue realizado con médicos docentes de la

un símil entre las distorsiones de la sociedad y enfermedades psíquicas.

El médico venezolano vive la realidad de la atención y práctica médica como persona, miembro de familia, profesional, ciudadano vulnerable e indefenso, víctima potencial y en algunos casos, lo vive como chivo expiatorio perfecto para desviar la responsabilidad cuando sea necesario, que involucra a un directivo, una institución o el propio Estado. Es frecuente que se culpe a los médicos cuando se habla del aumento de muertes por enfermedades que se podían prevenir (Tuberculosis, sarampión, difteria, entre otras), muertes de madres embarazadas o de recién nacidos indefensos por complicaciones diversas, muertes infantiles por enfermedades infecciosas agravadas por la desnutrición, la falta de recursos hospitalarios, la falta de antibióticos y otros medicamentos, muertes crecientes por distintos tipos de cáncer, falta de antineoplásicos,

Universidad Central de Venezuela y la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, Decanato de Ciencias de la Salud, Estado Lara, Venezuela, durante el período 2015-2016. 1b, 2, 3, 4 Algunas consideraciones acerca de los actores sociales involucrados La selección de los informantes se realizó de manera intencional, al reconocerlos como voces calificadas y miembros activos en el contexto que se investigó. ¿Quiénes son los actores? Personas que por sus experiencias y relaciones son considerados voceros calificados: Miembro de Academia Nacional de Medicina, investigadores-docentes de Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado (UCLA), médicos egresados de la UCLA. Su escogencia respondió a rasgos representativos basados en criterios de comprensión, pertinencia y compromiso de participación en el estudio.

de quimioterapias o por falta de equipos de radioterapia que se han dañado

Para recoger la información aportada por los actores se usaron: la entrevista

y no hay dólares para reponerlos.

preliminar y a profundidad, con protocolos de conversación semiestructurados,

Es más fácil culpar a los médicos de mala praxis y destruir sus carreras que pensar en las fallas del sistema general de salud, y responsabilizar al

grabaciones, testimonios focalizados, revisión de documentos.

Todas las

entrevistas fueron grabadas con permiso de los entrevistados.

Estado, por las fallas en la administración de los recursos, equipos y

La credibilidad del estudio se alcanzó por triangulación y retorno de la evidencia

medicinas. El Estado es responsable de dirigir las acciones de salud a nivel

a los actores involucrados. Se utilizaron tres tipos de triangulación: 1.

nacional, de diseñar, cumplir y evaluar las políticas de salud que aseguren

Triangulación de técnicas. 2. Triangulación de evidencias. 3. Triangulación entre

la salud para todos sus ciudadanos, incluidos los médicos.

actores, autores y herencia cultural de la investigadora.5

En un mundo que celebra el descubrimiento de nuevas tecnologías que

Cuando realizaba el análisis de mis evidencias, al comparar las categorías,

facilitan los diagnósticos, el surgimiento de nuevas vacunas protectoras,

encontré para mi sorpresa que el poder aparecía en lo expresado por los

nuevas técnicas quirúrgicas que salvan vidas y desarrollos tecnológicos

actores sociales en todas las entrevistas. De allí surgió otra categoría:

que permiten en algunos países la erradicación de enfermedades como

Medicina como campo de poder. Buscando como realizar un mejor

difteria, polio, tuberculosis, lechina, malaria, dengue, entre otros la

análisis de mis hallazgos revisé diversas opciones de análisis y encontré la

atención médica en Venezuela sobrevive con escasos médicos, hospitales

propuesta de Análisis Crítico del Discurso de Van Dijk (ob. cit.) que sigue

medio cerrados, falta de equipos de laboratorio, falta de reactivos para

la corriente sociocognitiva de la escuela alemana.

realizar exámenes, serias fallas en el suministro de medicamentos, suturas, tubos,

materiales

quirúrgicos,

equipos

diálisis,

respiradores,

incubadoras, tenemos hospitales poco operativos y pabellones cerrados. En Venezuela hoy es muy difícil conseguir antibióticos y soluciones endovenosas, también es casi imposible conseguir quimioterapias, hacer diálisis o acceder a la posibilidad de trasplantes.

El Análisis Crítico del Discurso (ACD): “es una forma de investigación analítica sobre el discurso que estudia el modo en que el poder, el dominio y la desigualdad son practicados, reproducidos y combatidos a través de los textos y el habla”. Van Dijk, T (ob cit). Estudia también como el abuso de poder genera disidencia, oposición y resistencia, como formas de lucha contra la desigualdad social. Es una perspectiva distinta para realizar

Si se preguntan ¿Por qué seguimos ejerciendo? la respuesta es, porque es

análisis, teorización y aplicación de lo revelado con visión sociopolítica. 4

nuestra vocación, la razón de ser de nuestra labor cotidiana, el modo de servir en nuestro país a la población que siendo inocente de las patologías sociales que los rodean, sufren en carne propia las heridas de un mundo que valora más el dinero y el poder que la vida humana. Seguimos ejerciendo porque creemos y defendemos la vida: La de todos, la vida de cada niña, niño, mujer, hombre o anciano que vive en el territorio venezolano.

Esta forma de análisis da al investigador una perspectiva triple: las evidencias, el contexto de los datos y la forma como el conocimiento del analista lo obliga a abordar la realidad. Trabaja en dos niveles: lo microdiscursivo (discurso de actores sociales) y a nivel macrodiscursivo (discurso del sistema: instituciones, grupos y relaciones de grupos). Reconoce que el discurso orienta las acciones sociales priorizando los intereses de los poderosos, en detrimento de los intereses y expectativas de

Intencionalidad

otros sectores sociales. 4

Interpretar los significados atribuidos a la práctica médica en el contexto

Síntesis Interpretativa de la Triangulación

de la Venezuela socialista a partir del discurso de médicos en ejercicio para comprender dicha práctica y generar reflexiones críticas que faciliten su reconstrucción. La Naturaleza Cualitativa del Ensayo Este ensayo se basa en las interpretaciones que realicé, producto de una investigación cualitativa, la cual se fundamentó en la teoría crítica Adorno y Horkheimer, la hermenéutica crítica planteada por Habermas y Gadamer, utilizando el análisis crítico del discurso propuesto por Van Dijk. Es el

Para Picornell el testimonio es: “un discurso que sea por él mismo dato e interpretación, documento y relato, acontecimiento histórico y reflexión autorizada sobre el pasado”. p 119.Como investigadora enfrenté la compleja tarea de editar las narraciones de mis actores surgidas de las entrevistas, sin perder la esencia de lo que ellos habían expresado. 6 Acerca del testimonio Ibarguen (1992) es enfática al afirmar: “Un testimonio es una narración hecha, generalmente en primera persona, por quien ha sido protagonista o testigo de

REVISTA VENEZOLANA DE SALUD PÚBLICA. VOLUMEN 7 (2). JULIO – DICIEMBRE 2019. un suceso que involucra una situación de desventaja o

momento de reflexionar acerca del rumbo que

marginación, de explotación o supervivencia. Tiene por

debe tomar la Medicina del Siglo XXI.

correlato el hecho de ser recogido por una segunda persona que

-La concepción del hombre que subyace detrás

al recoger, distribuir y recortar lo dicho, se convierte en una

de nuestro sistema médico lo ha fragmentado, lo

figura problematizante dada su intervención entre la producción

ha cosificado, nuestro ejercicio profesional

y el testimonio en sentido estricto y la recepción de este en la

perdió la unidad y distorsionó las ideas

forma de texto testimonial. El texto testimonial viene a ser

conceptuales sobre el hombre, la salud y la

generalmente, la relación establecida entre quien narra y quien

enfermedad. Lamentablemente, los médicos nos

escribe”. P3. 7

hemos alejado de los enfermos, escuchamos

El testimonio devela la trama política de las voces de los protagonistas de

poco, nos limitamos a verlo, medirlo, evaluarlo,

acontecimientos históricos, se centra en la experiencia del sujeto y revela

ignorando quien es, y lo que nos tiene que decir

su posición política e histórica. Releer los testimonios develó creencias,

de sus miserias y sufrimientos

conocimientos,

temores,

aspiraciones,

reflexiones,

vivencias

compromisos de los entrevistados. En mi limitación humana, a ratos, enfoqué mi atención en unos elementos con más insistencia que en otros. Mi deseo al presentar lo más revelador, buscó todo el tiempo honrar la riqueza de lo expresado por los médicos expertos (MD1, MD2, MD3) y médicos jóvenes (M1, M2) como voces calificadas.

La práctica médica ha cosificado al ser humano en un intento por aprehender acerca de sus misterios. Al hacerlo se perdió la visión total del paciente y de las implicaciones del mundo de relación en su vida. Estos elementos de error distorsionaron el modo de abordar al hombre en la vida y salud, también en la enfermedad y la muerte. Los médicos han aumentado sus habilidades científico técnicas y también han perdido

MD1 describió las tareas que ha de cumplir el médico: - El médico como profesional se dedicará a

habilidades comunicativas, comprensivas y empáticas en la relación médico paciente. Continúa MD1 en sus reflexiones:

solucionar los problemas de salud de la población,

-Más de la mitad de los pacientes se hacen

trabajando incansablemente en los servicios de

exámenes muy costosos que no aseguran que se

atención de salud, sus acciones estarán orientadas

resuelva su problema de salud. Los médicos no

hacia la promoción de salud, prevención de

tenemos respuestas hoy por hoy, a los problemas

enfermedades,

de la sociedad, a los sufrimientos de los seres

diagnóstico

tratamiento

enfermedades, restitución de la salud, limitar el

humanos, no sabemos hablar de

daño y rehabilitación de la salud en individuos,

humano, de felicidad ni de realización personal,

bienestar

familias y comunidades.

no miramos lo compleja que es la salud humana, tampoco sabemos reflexionar acerca de la vida

El testimonio de MD1 narra el deber ser de la práctica médica de entrada,

como escenario de enfermedad y de muerte.

para mi sorpresa pasa del tono esperanzador de formador al tono pesimista que describe la crisis como médico en ejercicio. Primero mencionó como

En este punto critica el escaso uso de la clínica para realizar diagnósticos.

raíz de la crisis las fallas ontológicas del quehacer médico, luego las fallas

Por el contrario, la mayoría de los médicos exige al paciente realizar

epistemológicas, los errores en la relación médico paciente, las

exámenes costosos para tener precisión diagnóstica basada en tecnologías

insuficiencias del médico graduado para dar respuestas a las preguntas

costosas y de difícil acceso para los pacientes. La voz de MD1, quien

acerca de la vida que hacen los pacientes, aludiendo de manera indirecta a

habla con profundidad acerca de la práctica médica que se vive en

las fallas de formación humanística: filosófica y antropológica, quejándose

Venezuela, introduce en sus reflexiones conceptos que desarrollaron

de la falta de reflexividad en la práctica médica cotidiana, tal vez sostenida

Adorno y Horkheimer:

por la prisa y el excesivo volumen de pacientes infiero.

- Convertir la naturaleza muerta en paradigma de realidad.

Sus reflexiones lo llevan al núcleo de la relación médico

MD1 comenta preocupado: “¿Cómo es posible que los estudiantes de

paciente como foco de atención, centra su discurso en los aspectos micro

Medicina aprendan el cuerpo humano con cadáveres? Esos cadáveres no

de la práctica médica, dejando por fuera los aspectos institucionales y del

pueden enseñarles cómo se comporta el humano vivo”. Es necesario

mundo macro: político, económico, sociocultural.

volver los pasos y aprender al humano desde su complejidad en contexto.

Para MD1 la labor del médico es incansable, permanente, respondiendo a

- El apego del paradigma científico a la racionalidad

las necesidades de la población sana o enferma que acude a los servicios

cuantificadora y técnica: MD1 hace una fuerte crítica la Medicina

de atención primaria en salud, ha de ser investigador que genere

científica por excluir los aspectos subjetivos e intersubjetivos en la

soluciones a los problemas de salud de la sociedad. Esta labor médica

valoración médica por considerar que al no ser cuantificables no son

puede cambiar para bien la calidad de vida de los ciudadanos. Continúa

relevantes. Al abordar la multidimensionalidad del ser humano los

su discurso MD1, expresa estar preocupado por lo que está ocurriendo

médicos estarán más cerca de sus realidades, vivencias, el diagnóstico

con la práctica médica en Venezuela, en crítica reflexiva habló acerca de

será completo y personalizado, el tratamiento más preciso y con mejores

una crisis médica que se inició en el siglo pasado y no se ha resuelto aún:

efectos.

-La crisis médica en Venezuela: No puede faltar

- Convertir al hombre en un objeto manipulable, enajenado de

en una reflexión acerca del quehacer médico la

su realidad compleja e integral. Excluir al paciente de su contexto genera

crisis en la práctica médica que se vive desde el

una visión fraccionada e incompleta de su realidad.

siglo pasado en Venezuela. Aludo el tema de la crisis porque sigue vigente. Se ha agravado y es

REVISTA VENEZOLANA DE SALUD PÚBLICA. VOLUMEN 7 (2). JULIO – DICIEMBRE 2019. -Pretender que la ciencia domina la vida, la conoce para

relaciones humanas, no puede ser estudiado, entonces es negado, ignorado

controlarla, sin contemplar condiciones emocionales, mentales y

o rechazado porque estorba. ¿No era más adecuado usar la inteligencia y

espirituales que no pueden ser controladas. 2

crear, desarrollar, métodos adecuados a lo que no se podía conocer con un

En conexión con lo antes expuesto, Adorno y Horkheimer se extienden en Dialéctica de la Ilustración: - La Ilustración sigue siendo mitológica. El desencantamiento progresivo del mundo es al mismo tiempo, su progresivo reencantamiento.

método limitado como el método científico? En un enfoque diferente, la voz de MD2 comenzó sus reflexiones describiendo el mundo macro social que contextualiza la práctica médica: El actor social MD2 expresó: -La práctica médica en Venezuela se caracteriza por:

El desencantamiento se da al superar las

alta y creciente demanda, falta de insumos, fallas en

interpretaciones animistas y antropomórficas,

suministro de medicinas, baja calidad de atención

mitológicas y religiosas en aras de una creciente

médica, costosa intermediación de los seguros, los

objetivación y dominación de la naturaleza. Ese

gobernantes presionan para que se atienda a todos, en

desencantamiento progresivo de la naturaleza

espacios públicos y privados, las emergencias se

significaba, al mismo tiempo: una dominación

colapsan atendiendo a los heridos por riñas entre

de la naturaleza viva y espiritual a una

reclusos. La población que está esperando no puede

naturaleza muerta: mímesis de lo muerto. Esta

ser atendida y se agotan los escasos recursos. Hay

imitación de la vida se pone al servicio del

escasez de personal de salud: jóvenes y grupos

dominio, en la medida en que incluso el hombre

médicos

se convierte en antropomorfismo a los ojos del

direccionalidad de parte del ministerio de salud, en los

hombre. Y allí surge el reencantamiento. p. 30. 2

hospitales y ambulatorios.

van

del

país.

general

falta

Coinciden MD1 y los autores citados, en los puntos señalados: la ciencia,

-Es necesario superar esta crisis general que afecta

en este caso la Medicina, pasó del desencantamiento de la concepción

todo: la producción de alimentos, la calidad del agua,

mítico- mágico- religiosa del ser humano para generalizar una

el acceso a los servicios de salud, el acceso a

construcción mental objetivista que, sin duda, condujo a la desintegración

medicinas, la violencia desatada que acaba con la

de lo que era una compleja unidad para estudiarlo en partes cada vez más

población, la pobreza que se extiende, las injusticias,

pequeñas y desligadas. Creyendo que, de esta fragmentación, surgiría la

la corrupción. Todos esos factores generan más

posibilidad de dominar la naturaleza del ser humano y poder escribir

enfermedad, y los servicios no tienen recursos

leyes para explicar y controlar su funcionamiento.

adecuados para atenderlos. Los investigadores sin

Los médicos, perdidos en esa fragmentación interminable construyeron modelos explicativos acerca de la estructura y funcionamiento del cuerpo humano, de la experiencia vital humana. Allí emerge el nuevo reencantamiento y los científicos creen que su creación intelectual supera

recursos, las universidades con presupuestos que las ahorcan, los profesionales trabajando en exceso y no le alcanzan los ingresos. Es muy complicado el panorama.

al ser humano natural. Como verdad científica defienden su construcción

El panorama que describió MD2, enfocado en la realidad de la práctica

mental hasta el final.

médica en Venezuela es desesperanzador: habló de un país empobrecido,

Cuando los autores citados hablan de cómo la realidad muerta se convierte en paradigma de la realidad general, recordé una crítica que hizo MD1 a la formación médica: “…los médicos aprendemos a conocer el cuerpo humano literalmente con cadáveres. Eso es convertir algo vivo en una realidad muerta. Nada en esa realidad representa la maravillosa expresión de un cuerpo vivo, perfectamente sincronizada de todos sus sistemas”. Los médicos, por el contrario, aprendemos a conocer las células humanas en

deteriorado, con falta de alimentos, deterioro en las condiciones de vida, limitaciones en acceso a agua y luz,

malas condiciones de vida que

generan más enfermedades, dificultad para acceder a los servicios de salud, centros de salud pública colapsados, falta de recursos en esos centros públicos de salud, falta de personal de salud, profesionales médicos trabajando en exceso y no le alcanzan los sueldos. Es evidente que la crisis es de país, supera el campo médico.

láminas de vidrio, muertas y teñidas, en una época donde ya se pueden

En este panorama, los médicos hacen lo que pueden, con los recursos que

reproducir hologramas humanos interactivos y visualizar modelos

tienen, dan educación para la salud para tratar de mantener sanos a los

simulados vivos de los tejidos humanos. 2

sanos y unen esfuerzos para sacar a los pacientes de sus problemas de

La ciencia, queriendo generar verdades aplicando su método, despojó al

salud lo mejor posible ante tanto deterioro.

pensamiento precientífico de tradiciones y mitos. Eliminó todo lo que da

Al escuchar a las médicas jóvenes emergieron interesantes aportes.

vida a los objetos, a la naturaleza, todo lo que el ser humano fue creando

Declaró M1 desde sus primeras palabras: “la realidad que caracteriza la

por siglos como representaciones de la realidad. Digamos que sacó de

práctica médica en un ambiente tan sensible como la emergencia

circulación los mitos precientíficos para vender a la sociedad nuevas y

hospitalaria, es muy exigente y compleja”, “lo importante es escuchar al

“verdaderas” representaciones.

otro y valorar la historia de vida de cada paciente”, “no reporto el abordaje

En la Medicina transformaron el cuerpo real, vivo, instrumento de autoconocimiento e interacción con los otros, en un simple cuerpo físico, que es estudiado por pedacitos por cada disciplina y especialidad. Del mismo modo, como lo subjetivo e intersubjetivo en el mundo de las

subjetivo e intersubjetivo en la historia clínica para evitar las críticas de mis colegas”. Esta joven emergencióloga pasa lentamente del lenguaje preciso y enfático propio de su especialidad, al lenguaje reflexivo que reconoce con humildad que los médicos no somos invulnerables, que no podemos controlarlo todo, que necesitamos profundizar el diálogo con los

REVISTA VENEZOLANA DE SALUD PÚBLICA. VOLUMEN 7 (2). JULIO – DICIEMBRE 2019. pacientes para identificar las claves que orienten el diagnóstico y

propiedad acerca de las aplicaciones de las medicinas complementarias. La

tratamiento en el trabajo.

voz de M1 continúa su testimonio:

Ella cerró su descripción de experiencia con un tema que pocos médicos

-….Trabajar en emergencia me enseñó que los

hablan públicamente: la espiritualidad, “He visto el poder de las creencias

médicos no somos invulnerables, a salir adelante ante

espirituales en cada persona, la diferencia de comportamiento y evolución

situaciones de riesgo para nuestra integridad, los

clínica entre los pacientes incrédulos y los pacientes creyentes”. También

médicos no podemos controlarlo todo, para tener

expuso que: “…en mi servicio estaba prohibido hablar de: creencias,

fuerza en el trabajo las creencias espirituales son

espiritualidad, emociones, los problemas que presentaran los pasantes de

importantes: ante situaciones difíciles llamaba a mi

Medicina Integral Comunitaria”. La pregunta crucial es: ¿Por qué se

familia y ellos oraban por los que estábamos en

presentan temas prohibidos en los ambientes clínico-hospitalarios? ¿Quién

emergencia. Por eso las creencias espirituales de cada

establece ese control y para qué lo establece? Van Dijk opina al respecto:

persona deben ser respetadas.

-Los poderosos pueden controlar los textos, el

-….Aprendí que

discurso permitido, lo que se habla, lo que se escribe,

esperanza, su actitud ante la enfermedad es diferente.

lo que aparece en los medios de comunicación,

Todos tenemos derecho a expresar nuestras creencias,

también

sus

opiniones, conocimientos, no permitir esa expresión

subordinados. Controlar el habla de sus subordinados

en la relación médico- paciente, amenazar con

es una primera forma de ejercer poder en el discurso.

presiones o penalizaciones a quien se exprese, es

Decidir los temas, opiniones o discusiones que están

contrario a los derechos.

intentan

controlar

mente

permitidas o no. (p 28). 4

paciente

que

cree

tiene

Con humildad M1 reconoció la vulnerabilidad de los médicos, la

Cuando en los espacios académicos o de atención de salud se prohíbe o

importancia de las creencias en todo ser humano, narró como en

limita hablar acerca de subjetividad, intersubjetividad, creencias,

situaciones difíciles en sus guardias de emergencia ella llamaba a su

motivaciones, emociones, espiritualidad y poder, se está dirigiendo a los

familia para que la apoyaran con oración. Esta historia revela su

subordinados a hablar acerca de temas que fomentan el pensamiento

confianza en la oración ante los riesgos, su experiencia personal facilita la

hegemónico biomédico

por

apertura que muestra ante las creencias espirituales de sus pacientes y el

evidencias, enfermedades, tratamientos farmacológicos, quirúrgicos, de

respeto que muestra ante ellas. Un punto importante es la diferencia que

quimioterapia o radioterapia, entre otros. Dejando fuera de textos y habla

reconoció y expresó entre la actitud y evolución de pacientes creyentes

los temas que no son de su interés.

(más positivos) y pacientes no creyentes (menos positivos).

objetivista: salud

física,

diagnóstico

M1 retomó la discusión acerca de la formación necesaria para realizar una buena y perfectible práctica médica, alegando que: “los estudiantes y profesionales críticos deben conocer diferentes posturas acerca de cada problema. Ellos tienen que aprender a elegir y tomar posición clara, de acuerdo con el abordaje más adecuado”. Al respecto M1 también señaló:

Las reflexiones de M2 apuntaron a lo siguiente: He trabajado en Medicina Pública y Privada: son muy diferentes, en la práctica pública hay menos recursos de diagnóstico y tratamiento, el volumen de pacientes es muy alto, son pacientes respetuosos, ellos esperan

-Cuando se trata de nuestra práctica médica en

con calma porque no tienen más opciones, las familias

esta Venezuela de confrontación y contraste

costean todo, comida, medicinas, ropa, pañales, no sé

entramos en un tema difícil. En lo personal

cómo hacen para conseguir de todo.

trabajo como emergencióloga en equipo con los intensivistas y anestesiólogos. Como médico en ejercicio puedo escuchar a mis pacientes y valorar su historia de vida, para mí eso es un regalo. Así puedo comprender como está afectando la vida del paciente su enfermedad. También converso con los familiares, no lo registro en la historia porque eso no es bien visto en el servicio médico. Para evitar ser criticada lo conservo como parte de mi experiencia.

- Al ingresar a los pacientes en hospitales se siguen los protocolos más estrictos, se aplican los criterios para decidir los ingresos, así solo se ingresa a quien más lo necesita. En la práctica privada hay menos pacientes, muchos recursos, los pacientes y los familiares son irrespetuosos, groseros, gritan, exigen que se les atienda rápido, la clínica pone casi todo para los pacientes:

comida,

medicinas,

ropa

cama,

exámenes, La familia trae algunas cosas. A veces, no se aplican los protocolos de ingreso de pacientes con rigor, sobre todo en UCI. Lamentablemente se

En su testimonio M1 destacó: la necesidad de trabajar en equipo, sobre

ingresan pacientes terminales en UCI, eso le limita las

todo en el área de emergencia. La importancia de la historia clínica y

posibilidades a pacientes que se pueden recuperar.

porqué debe ser redactada tomando en cuenta la historia narrada por el paciente, lo considera una forma de valorarlo como protagonista en salud y enfermedad y como forma de respetar sus derechos humanos. Reconoció que los médicos al avanzar en su formación médica, deben abrirse a otras formas de conocimiento que le permitan conocer y respetar las elecciones de atención de salud que hacen sus pacientes y poder orientarlos con

Su testimonio comparó la Medicina Pública y la Medicina Privada: el contraste en la disponibilidad de recursos, las diligencias de los familiares para conseguir todo lo se necesita en el hospital y la aparente indiferencia de los familiares de pacientes atendidos en centros privados, el cumplimiento estricto de protocolos de ingreso en hospitales públicos para asegurar que el cupo lo tiene el que más lo necesite y la flexibilidad en los centros privados para ingresar

REVISTA VENEZOLANA DE SALUD PÚBLICA. VOLUMEN 7 (2). JULIO – DICIEMBRE 2019. pacientes, incluso en áreas críticas como cuidados intermedios o intensivos.

Al hablar de la práctica privada M2 comentó: -En la práctica privada nos cuidamos mucho de

M2 continuó su discurso: -Yo trabajo en un hospital que recibe muchas emergencias, es como un hospital de carretera: muchos accidentes, heridos por arma de fuego, infecciones, casos de sepsis, tenemos pocos

lo médico legal. En clínicas los pacientes y familiares son muy dados a amenazar con demandar, dicen: si me miras feo, me hablas duro, no me atiendes rápido, si algo sale mal, ya sabes que te puedo demandar.

recursos, pocas camas, Yo estoy en área crítica,

-Es tan fuerte que si el paciente tiene contactos

mis pacientes necesitan al menos cuarenta y

con malandros o mafias de algún tipo nos

ocho (48) horas para estabilizarse. La calidad de

amenazan, igual se comportan así cuando son

los materiales que nos llegan al hospital ha

familiares de abogados, llegan amenazando. Yo

disminuido, se fugan muchas suturas, los

prefiero trabajar en los servicios públicos, hay

pacientes se infectan, se complican. Es duro

un poco más de respeto.

sacar adelante los pacientes.

El ambiente hostil y amenazante en las emergencias de los

- …Prefiero la práctica pública, más rigurosa,

centros privados afecta el desempeño de los médicos. ¿Cómo enfocarse

ordenada, con lineamientos que se conocen bien

en brindar la mejor atención a sus pacientes si de entrada recibe amenazas

y se respetan. Ahora que voy a hacer postgrado,

físicas, emocionales, legales y hasta de hacerlos blanco de malandros o

voy a tener que renunciar al Hospital. Es una

mafias? ¿Por qué esos familiares gritan para llamar la atención diciendo

lástima, porque considero que allí está la

que se están violando sus derechos ciudadanos? ¿Hasta cuándo los

verdadera Medicina. Tocará hacer guardias en

violentos se hacen pasar por víctimas para obtener beneficios?

Privados para poder sobrevivir.

En Venezuela el lenguaje y conducta violenta se ha extendido hacia todos

El discurso de M2 destaca: la escasez de materiales en el

los espacios de interacción imaginables. Es triste constatar el mal uso del

hospital, reciben muchos pacientes de trauma por accidentes o

lenguaje de Derechos Humanos para obligar a otros a hacer lo que el

por violencia, los materiales para atenderlos son de baja calidad,

sujeto que se siente poderoso desea. ¿Cómo es posible que personas en

se rompen las suturas, esto también aumenta complicaciones e

emergencia urgidas de ser atendidas, amenazan y agreden al personal

infecciones, considera muy difícil sacar con éxito a los pacientes

médico que está allí de guardia cumpliendo un servicio? Esa actitud es

en estas condiciones.

M2 prefiere trabajar en hospitales

claramente un ejercicio arbitrario de poder, es abuso de poder, porque

públicos, porque hay más orden y son cumplidos los protocolos

para lograr sus objetivos están violentando los derechos del profesional

con más rigor. Expresa pesar por tener que renunciar al hospital

que los recibe y de su equipo. Van Dijk opina al respecto:

porque va a hacer postgrado y debe hacer guardias en privado para sobrevivir.

Los hablantes poderosos pueden hacer uso de su poder y abusar de él en diversas situaciones. Al

En relación con las amenazas de parte de familiares y pacientes en la

hacerlo buscan obtener una ventaja, servicio,

práctica privada, M2 consideró que: “Es necesario superar el ambiente de

atención

alto stress y agresividad por miedo e impotencia y reconocer el valor de

declaraciones tergiversadas o buscan la sumisión

las buenas relaciones humanas en los ambientes de emergencia y piso”.

del percibido como dominable o dominado. De

Tanto M1 como M2 describieron con preocupación, el cambio de actitud

este modo comprometen al otro a cumplir acciones

de los pacientes y sus familiares hacia los médicos en los servicios

en contra de su voluntad. Es fundamental

privados.

preguntarse. ¿Quién controla o intenta controlar la

Este cambio reportado por M1 Y M2 puede estar relacionado con la situación difícil en la vida cotidiana, al no conseguir alimentos, agua, luz, sentirse inseguros por la violencia desatada, no poder disponer con libertad de dinero efectivo, la dificultad con los puntos de venta, la respuesta incierta o tardía de los seguros que no responden adecuadamente, justo

preferencial,

testimonios

situación? ¿Para qué abusa del poder?

falsos,

¿Qué

lenguaje o forma de lenguaje usa para generar miedo y sumisión? Quién abusa del poder aspira controlar la mente del otro para controlar sus acciones. (p27).

cuando tienen que ingresar u operar a un familiar, la escasez de recursos

-…. En ocasiones, los dominados están obligados a

incluso en las clínicas y el temor de no poder pagar. Son muchos los

ser receptores del discurso, por ejemplo: en

factores que pueden generar respuestas más agresivas en pacientes y

educación el alumno está obligado a escuchar a su

familiares.

docente, en la relación médico paciente: el

Es necesario investigar en este comportamiento agresivo y violento de pacientes y familiares observado por los médicos en los centros de salud, para comprender y dar respuestas a los

paciente está obligado a escuchar el discurso médico. Los receptores deben atender, interpretar y aprender como las instituciones pretenden. (p 29). 4

obstáculos que han sido descritos, a fin de lograr: ambientes de

Cuando M1 y M2 hablan acerca del ambiente hostil y la actitud agresiva

vida y trabajo más armónicos, vivibles y que resuelvan los

que viven tanto en los hospitales públicos como en las clínicas, se

problemas de pacientes, familiares, médicos, enfermeras, de

evidencian los rasgos del abuso de poder, en este caso, quien se siente

todo el equipo de salud.

poderoso es el paciente o el familiar y el dominado es el médico que los atiende. En el hospital han vivido situaciones difíciles cuando al ingresar

REVISTA VENEZOLANA DE SALUD PÚBLICA. VOLUMEN 7 (2). JULIO – DICIEMBRE 2019. malandros vienen los del bando contrario a resolver a tiros las diferencias,

enfermedades infecciosas que habían sido controladas, acceso limitado o

en áreas de atención donde hay cientos de pacientes y los equipos de

inexistente a las estadísticas acerca de los indicadores de salud por control

médicos y enfermeras que se encuentran de guardia.

del estado, colapso de red pública de hospitales.

En las clínicas, cuando el paciente o familiar amenaza con demandar,

Durante la investigación los médicos describieron las condiciones de la

levantar quejas con directivos, o amenazan con traer malandros para que

práctica médica en la Venezuela Socialista, por ser profesionales con

golpeen o maten al médico, queda claro, que todos los involucrados tiene

cuatro o más décadas de ejercicio tenían claras las diferencias de la

miedo, y estando en emergencia no hay modo de saber si esas personas

práctica médica de la Venezuela democrática y de la Venezuela socialista,

agresivas dicen o no la verdad en sus amenazas. Es así, como en centros

así lo expresaron. La práctica médica tal como era conocida antes de la

públicos y privados, los abusadores intentan conseguir lo que desean a

revolución socialista, al igual que el sistema de salud pública, según dos

costa de lo que sea.

de las voces expertas se ha desarticulado, masacrado, casi destruído en

Los médicos revelaron los rasgos fundamentales de su práctica médica. Mientras los médicos docentes planteaban el deber ser en esa práctica y las aspiraciones de la población en cuanto a atención de salud, los médicos jóvenes realzaban las condiciones físicas, de recursos, emocionales del trabajo en el equipo de salud tanto en la práctica pública como en la privada. Llama poderosamente mi atención, que, argumentando las mismas condiciones y escenarios, una médica decidió dedicarse a trabajar en lo público, mientras la otra decidió dedicarse a la práctica privada. Esto

estos años socialistas. Los médicos jóvenes describen su práctica médica en los centros hospitalarios como “trabajar en ambientes de medicina de guerra”, “no nos prepararon en la universidad para trabajar en estas condiciones”, “trabajamos bajo amenaza de superiores, militares y población, si no hacemos lo que quieren veremos el castigo”. Esto necesita cambiar por el bien de todos los involucrados: médicos, enfermeras, personal de los hospitales, pacientes, familiares, comunidad. Venezuela entera necesita que esto cambie.

confirma que: Aún con los mismos escenarios y riesgos, cada persona es

Enfrenta problemas complejos y crecientes. La concepción

libre de tomar distintas decisiones basadas en sus interpretaciones de esa

de ser humano que subyace detrás de nuestro sistema de salud pública lo

realidad y en las condiciones que enmarcan su desempeño.

ha fragmentado, lo ha cosificado, cuando el ejercicio médico pierde la

CONCLUSIONES

integralidad para abordar al ser humano en salud y enfermedad, pierde el rumbo, esto distorsiona el abordaje, los diagnósticos, los planes de trabajo

La práctica médica actual en Venezuela presenta las siguientes

para recuperar la salud perdida, entonces los tratamientos indicados

características: abandono de la visión de totalidad del ser humano, la super

terminan suprimiendo síntomas en lugar de resolver las causas de la

especialización favorece y mantiene la visión naturalista que fracciona la

enfermedad. La mitad de los pacientes se hacen exámenes costosos que al

realidad humana en salud y enfermedad, los médicos en su ejercicio no

final no resuelven su problema de fondo.

toman en cuenta los factores emocionales, mentales, socioculturales, espirituales que se expresan en el proceso salud- enfermedad- atención, los elementos subjetivos e intersubjetivos no son valorados en la práctica médica, existen problemas de comunicación que hacen difícil el establecimiento de la adecuada relación médico- paciente, es necesaria una nueva historia clínica que permita explorar y registrar por escrito la vida del paciente, en ese registro pueden estar las claves para realizar un diagnóstico integral. Los médicos más viejos describen la práctica médica tal como la viven desde hace décadas, aunque esto no es nuevo, sorprende que los médicos jóvenes coincidan en tal descripción. Son necesarios

Otra problemática que afecta la calidad de la atención médica en atención primaria en salud es la fuga de talento médico formado en nuestras universidades es indetenible. Ramones afirma que alrededor de 15.000 médicos han salido de nuestras fronteras (Dato aportado por Federación Médica Venezolana. Ver: Diario Panorama.com. Fecha 06.6.16); El problema va escalando de manera sostenida, en la actualidad 21.980 médicos han salido del país, según lo expresó el Dr. Douglas León Natera (2017) como vocero de la Federación Médica Venezolana, en entrevista realizada para el Nacional. Periódico El Nacional.com Fecha: 29.11.17. 8-9

grandes cambios en la producción de conocimiento, formación médica y

La migración masiva de médicos ha causado pérdida progresiva de la

educación médica contínua para resolver esta problemática, para superar

capacidad operativa del sistema nacional de salud, afectando la prestación

deficiencias, incongruencias y vacíos que comprometen la calidad de la

de salud pública y privada, dejando postgrados desiertos, concursos

atención en los servicios de atención de salud pública y privada.

hospitalarios desiertos, menos médicos atendiendo en la red primaria de

Los altos costos de la Medicina moderna afectan la calidad de la atención. de los pacientes y la calidad del ejercicio médico, actualmente en Venezuela los médicos intentan hacer lo mejor posible con lo poco que se tiene en recursos y medicamentos, la práctica se aleja progresivamente del

salud, menos docentes de experiencia para formar a nuevas generaciones de médicos. El éxodo de médicos altamente capacitados, buscando mejores condiciones de vida, deja un vacío muy difícil de cubrir en los centros hospitalarios.

deber ser para apenas alcanzar lo que se puede hacer. En las consultas se

Amerita cambios para garantizar una mejor atención de salud a toda la

hace más énfasis en el diagnóstico por laboratorios, imágenes, usando

población: crear el sistema integrado de salud, mejorar los sueldos y

nuevas tecnologías que en el examen clínico y la relación médico paciente,

condiciones de contratación del personal médico que se va a integrar a la

es necesario profundizar y fortalecer el diagnóstico por clínica para

red de salud pública, incentivar a los egresados de nuestras universidades

optimizar el uso de los escasos recursos disponible.

para quedarse en el país mejorando las condiciones de vida y la seguridad

Las condiciones actuales del país dificultan sustancialmente la práctica médica, sea por deterioro progresivo de la calidad de vida del venezolano, deterioro de las condiciones de vida en general, limitaciones para acceder a alimentos y medicinas, alta inseguridad y creciente violencia dentro y fuera de las medicaturas rurales, los ambulatorios y hospitales, clínicas, centros de salud, sueldos muy bajos, inflación creciente, repunte de

dentro y fuera de las instituciones hospitalarias, en todo el territorio nacional. Respetar las normativas para el ejercicio médico en nuestro país, todo médico egresado de nuestras universidades debe ser acreditado al cumplir su artículo ocho de práctica rural, todo médico egresado de universidades extranjeras debe

revalidar su carrera en nuestras

universidades y cumplir el ejercicio en rural antes de ser incorporado a los hospitales de atención primaria en salud.

REVISTA VENEZOLANA DE SALUD PÚBLICA. VOLUMEN 7 (2). JULIO – DICIEMBRE 2019. 3. Gadamer. H. Verdade e Método. Petrópolis: Vozes. 1999.

Para atender esta compleja y extendida problemática social es necesaria la convergencia de muchas disciplinas. Gásperi opinó al respecto: “Es

4. Van Dijk, T. Discurso, conocimiento, poder y política. Rev.

necesaria la convergencia de muchas disciplinas para abordar y entender

Investigación Lingüística.2010; N°. 13.pp 167-215.

los problemas que afectan a la población en las esferas: física, psicológica,

5. Martínez Miguélez, M. Epistemología y Metodología Cualitativa en las

mental, espiritual” (p7). La situación venezolana es compleja, el deterioro

Ciencias Sociales. México: Trillas. 2011

de la calidad de vida y de las condiciones de vida es continuo y exponencial. Esa crisis reiterada, prevaleciente y en escalada afecta a toda

6. Picornell, M. El género testimonio en los márgenes de la historia:

la población venezolana por igual.10

Representación y autorización de la voz subalterna. Revista Espacio,

Cierro estas reflexiones con una frase de D´Elia que es un anhelo y firme

Tiempo y Forma. Serie V Historia Contemporánea. 2011; T23. 201.p

petición: “…Las autoridades de salud y el gobierno, las fuerzas políticas y

113-140.

sociales, están obligados a atender, reconocer, solucionar, declarar la crisis

7. Ibarguen, M. Las voces del Silencia: El testimonio como representación

humanitaria y solicitar ayuda internacional para atender a la población”.

popular. Revista Mester.1992; Volumen XXI. N°2.

(2014. p 391). Una población que pide ayuda a diario en un escenario de pobreza, migraciones masivas, desempleo y subempleo, destrucción de

8. Ramones, N. Alrededor de 15.000 médicos se han ido de Venezuela en

recursos naturales, enfermedad, sufrimiento, violencia, inseguridad,

los últimos años. Diario Panorama. Fecha: 06.06.16. Disponible en:

hambre, abuso de poder y muerte. Hasta el día de hoy los venezolanos

www.panorama.com.ve.

siguen esperando respuestas. 11

9. León Natera, D. 21.980 médicos han salido del país. Diario El Nacional.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Com. Fecha: 29.11.17. Disponible en: www. El Nacional.com

1. a. Habermas, J. Teoría de la acción comunicativa. Madrid: Taurus.

10. Gásperi, R. La Salud Pública y los Problemas Sociales. Revista

1987.

Venezolana de Salud Pública.2017; 5 (2).

1.b. Habermas, J. Dialéctica y Hermenéutica. Porto Alegre: Editora LPM.

11. D’ Elia, J. Situación de Salud Pública en Venezuela. Revista SIC 769.

1987.

2014; pp. 388-391.

2. Adorno y Horkheimer. Dialéctica de la Ilustración. Fragmentos Filosóficos. Introducción y traducción de Juan José Sánchez. Madrid: Trotta. 1944.

Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional

REVISTA VENEZOLANA DE SALUD PÚBLICA. VOLUMEN 7 (2). JULIO – DICIEMBRE 2019. Artículo Histórico

EL “TRABAJO DE CAMPO”, FUENTE PARA LA FORMACIÓN DE UN PROFESIONAL INTEGRAL MOTIVADO AL APOYO DE LA SALUD PÚBLICA Cruz Manuel Aguilar Centro de Investigaciones en Enfermedades Tropicales (CIET-UC). Universidad de Carabobo. San Carlos, estado Cojedes. Venezuela. E-mail: cruzmanuel@aguilar.com.ve. RESUMEN Se describe brevemente la importancia del “trabajo de campo” como actividad relevante en la formación integral de los profesionales de la salud con visión de apoyo a la Salud Publica. Se presentan los excelentes resultados obtenidos en el año 1990 con la XX Promoción de la Escuela de Bioanálisis, a través de la experiencia desarrollada por la Cátedra de Parasitología de la Universidad de Carabobo en su sede de Valencia, estado Carabobo. Venezuela. Palabras clave: trabajo de campo, salud pública, educación, parasitología. THE “FIELD WORK”, AS A SOURCE FOR THE FORMATION OF AN INTEGRAL PROFESSIONAL SUPPORTIVE OF PUBLIC HEALTH

ABSTRACT The importance of “Field Work” as a relevant for activity in the comprehensive training of integral health professionals with a vision of public health support it’s briefly described. The excellent results obtained in 1990 with the XX promotion of the Shool of Biotechnology are presented, through the experience developed by the Parasitology Departament of the Carabobo University in Valencia, Carabobo State, Venezuela. Key Words: field work, public health, education, Parasitology. Recibido 21/09/2019, Aprobado 30/10/2019

Corría el año de 1990, era Profesor de la Cátedra de Parasitología de la Universidad de Carabobo en Valencia, Venezuela y, frecuentemente, en la actividad docente del pregrado, teniendo contacto con grupos de estudiantes, principalmente, de Medicina y de Bioanálisis. Era una época de mucha actividad educativa con estos grupos de alumnos ya que tuvimos que duplicar las clases porque era el momento de la transición en el pase de la carrera de Medicina del régimen semestral al anual, por lo que, debido a la masificación, nos vimos en la necesidad de no realizar, provisionalmente, la actividad de los “trabajos de campo” ya que implicaba recarga de labores tanto para el personal docente como el técnico de laboratorio, limitar el gasto de insumos, además de tener que contar con vehículos de la institución con su chofer, (de Malariología e inspectores) para el traslado a las áreas endémicas de enfermedades parasitarias donde se ponía en contacto directo al estudiante con la realidad de la dinámica de transmisión de las parasitosis en las comunidades. Para realizar dicho trabajo, el cual consistía, luego de la selección de la localidad a estudiar, de una planificación previa con Malariología del estado Carabobo, institución que oficialmente llevaba el control de las enfermedades endémicas, para la obtención de datos de la población (por ejemplo: censo actualizado de habitantes y casas,

mapas, croquis de la distribución de las casas numeradas, servicios de salud, vialidad, líderes comunitarios), selección de día y hora(s) para la realización del trabajo, contacto oportuno con los líderes comunitarios y el servicios de salud local para informar sobre la actividad e incorpora al personal a ella, apoyo logístico de los inspectores de Malariología para coordinar y avisar a la población el día, hora y las condiciones del estudio, repartir anticipadamente las cajitas de recolección (en el caso de muestras de heces), reforzar la supervisión de los diferentes grupos de estudiantes y profesores en el campo. Así, los profesores de la Cátedra, tenían que reunirse previamente con el Coordinador Docente de la actividad, para discutir dicha planificación y las labores a realizar, como: visita casa por casa debidamente numeradas, realización de encuesta epidemiológica por familia, nombre y apellido, edad, sexo, oficio, tiempo de residencia, procedencia, evaluación de las condiciones sanitarias de la vivienda, recolección de las muestras biológicas a analizar en los laboratorios de la Cátedra de acuerdo al censo y encuesta familiar; luego, informar y discutir esta planificación con los estudiantes. Toda la actividad se cumplía desde las primeras horas de la mañana del día acordado, hasta pasado el mediodía, cuando se almorzaba y se regresaba a los laboratorios de

REVISTA VENEZOLANA DE SALUD PÚBLICA. VOLUMEN 7 (2). JULIO – DICIEMBRE 2019. la Cátedra para examinar las muestras biológicas recolectadas (heces, sangre, biopsias, vectores, etc), transcribir los resultados, procesar estadísticamente los datos obtenidos por familia y en la población, analizarlos y luego buscar bibliografía sobre la temática para presentar y discutirla ampliamente, individualmente y en grupo, en reunión seminarial con día fijado, en las dos siguientes semanas, con la finalidad de ensamblar y discernir sobre la integralidad del “trabajo de campo” realizado, todo lo cual era evaluado. Como se aprecia, lo que se denominaba “trabajo de campo” era una actividad epidemiológica en equipo que tendía a la formación integral del estudiante directamente con los habitantes de una población, al entrenamiento clínico de campo, de técnicas diagnósticas para la confirmación de las formas parasitarias causantes de infección o enfermedad, la entrega de resultados de los exámenes practicados a la familia con la educación sanitaria respectiva en el proceso, además de poder abordar y entender la complejidad de la existencia y persistencia de una o varias parasitosis circulando en una comunidad particular asociada a la existencia de una dinámica multifactorial, de condicionantes como, por ejemplo: la pobreza, marginalidad, hacinamiento, nivel educativo, higiene de los alimentos, creencias de los habitantes, organización familiar y social, higiene de los habitantes y las familias, modo de vida, salubridad de las casas, disposición de excretas y de basura, recursos disponibles (ingresos, agua, potable y servidas, vialidad, electricidad, escuela, atención médica, salubridad de las casas, etc), alimentación, riesgo de infectarse y enfermarse, dinámica de la infección y transmisión, animales domésticos dentro y fuera de la casa, fauna nociva tal como ratas, animales silvestres, vectores de enfermedades, etc 1,2. Todo esto, aparte de lo que significaba el primigenio abordaje epidemiológico de los alumnos e impacto social-afectivo-emocional, sentimental en cada estudiante en el contacto con las personas, familia y la población general, tomando en cuenta que muchos de ellos no habían visitado nunca ni establecido contacto con zonas marginales endémicas de cualquier parasitosis u otro problema de salud, por lo que este contacto significaba una experiencia única que siempre recordarían como una actividad que les dejó una huella inolvidable en su formación humana y profesional. También hay que resaltar que, la actividad de “trabajo de campo” se encontraba incluida en el programa docente de la Cátedra de Parasitología desde la creación de la Facultad de Medicina, posteriormente, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Carabobo, Venezuela, en los cursos de pregrado de Medicina, Bioanálisis, y luego, Enfermería, por lo cual el Dr. José Witremundo Torrealba, quien fue Jefe de ésta Cátedra desde sus inicios y por muchos años y posteriormente

Decano de la Facultad (hasta 1981 cuando falleció precozmente a los 45 años), fomentó, organizó sistemáticamente y apoyó la ejecución de dichos trabajos 3. Con las anteriores referencias y retomando la cronología del inicio de ésta exposición, recuerdo especialmente que de todos los grupos con los cuales me involucré como Coordinador de esta actividad, hubo un Curso de Bioanálisis en 1990 de 82 estudiantes, correspondiente a la vigésima (XX) promoción (Figura 1), muy ávido de conocimientos, por ello, constituido por estudiantes muy despiertos, exigentes y entusiastas en el aprendizaje, quienes aún, entendiendo nuestras limitaciones para poder efectuar la actividad de “trabajo de campo”, nos plantearon el deseo de no obviarla y realizarla con ellos. La persistencia y motivación que colocaron en la concreción de ello, no era común, lo cual obró como un acicate para trabajar en conjunto, impregnados con actitudes tan positivas, estimulantes y deseables para nosotros como docentes. De los “trabajos de campo” realizados con ellos, recuerdo uno, sobre leishmaniasis cutáneo mucosa, que hicimos en la población de Urama en el estado Carabobo. Al final de la jornada en el caserío, luego del mediodía, en la propia Plaza Bolívar del pueblo, nos encontrábamos reunidos almorzando, sentados unos en el piso, en piedras o tronco de árbol, compartiendo desde la experiencia, con alegría y diversas anécdotas, hasta los diversos tipos de comida: criolla, italiana española, árabe, mixta, dulces, etc, llevada por los estudiantes, según sus preferencias y especialización culinaria familiar, eso fue un espectáculo en la población, y como telón de fondo estaba el autobús verde de la Universidad de Carabobo, con su nombre gravado en letras grandes, estacionado al margen de la plaza. Eso fue un agradable festín, no solamente de formación docente, sino que también involucraba a la investigación, la extensión-servicio a la comunidad, un compartir con calor humano. Este curso, quedó tan motivado y sensibilizado hacía la Parasitología y la Salud Pública, que conmigo, quien fungía en esa época como Representante Regional de la Sociedad Parasitológica Venezolana (SPV), organizamos un Curso sobre “Actualización de Enfermedades Parasitarias Tropicales” (Figura 2) al cual invitamos a científicos con prestigio en ducha especialidad, de diferentes instituciones del país, para que expusiesen temas sobre sus trabajos de investigación y la situación de las parasitosis como problemas de salud pública en Venezuela. El aporte económico solidario recaudado en la inscripción del evento, fue acordado para sufragar los gastos hechos en el Curso, y el resto, en un 60% para auspiciar las actividades de su futura graduación del XX Curso de Bioanálisis y, en un 40% las de la SPV. De la interacción mantenida entre los estudiantes de ésta promoción y profesores de la Cátedra, también se derivó la tutoría de varias tesis de grado de

REVISTA VENEZOLANA DE SALUD PÚBLICA. VOLUMEN 7 (2). JULIO – DICIEMBRE 2019. grupos de estudiantes, en la cual participé en una, resultando todas muy buenas debido al interés y excelente disposición mostrada por los estudiantes con la incorporación de la actividad de campo en las poblaciones a ser estudiadas, inclusive una de dichas tesis fue realizada por alumnos (Natalia Rivas, Dámaso Torrealba, Luis Traviezo y Sandro Yacutone) que por primera vez en la historia de la Escuela de Bioanálisis, lo hacían en otro Estado del país, y en una comunidad indígena del estado Amazonas 4. Pero, además de todo esto, como coronación de su actividad profesional, algunos de los miembros de éste curso eligieron, luego de graduados, su dedicación a la Parasitología como especialidad para ejercerla. investigar y, luego concursaron como Profesores Universitarios, tanto en la Universidad de Carabobo u otras Universidades a nivel Nacional e Internacional, lo cual fue excepcional entre las diferentes cohortes de estudiantes que habíamos atendido en los diferentes cursos en la Cátedra. Todos ellos, actualmente son excelentes profesionales, profesores universitarios, colegas, docentes-investigadores del pre y postgrado, con cargos relevantes en la Institución Universitaria, con publicaciones a nivel nacional e internacional, ya con títulos de 4º y 5º nivel, entre ellos recuerdo especialmente a: Carolina Cannova, PhD de la UCV, actual DocenteInvestigadora del Departamento de Parasitología sede Carabobo de la UC; Elizabeth Ferrer, PhD de la Universidad Autónoma de Madrid, en el Instituto Carlos III de España, Profesora del Departamento de Parasitología, sede Aragua e Investigadora del Instituto de Investigaciones Biomédicas (BIOMED) de la UC;; Ana Rita de Lima, PhD en la Universidad Simón Bolívar, Profesora de la Escuela de Bioanálisis, sede Valencia e Investigadora del Instituto de Biología Molecular de Parásitos (BIOMOLP) de la UC; Adina Brett PhD de la Kent State University, Ohio USA (actualmente su línea de investigación involucra el estudio de tumores cerebrales en la Case Western Reserve University); Luis Traviezo Valles, MSc egresado del Posgrado de Protozoología, Núcleo “Rafael Rangel” de la ULA en el estado Trujillo, Docente-Investigador de la Unidad de Investigación en Parasitología Médica de la UCLA en Barquisimeto. Éste relato, entre otros aspectos, muestra como el entusiasmo para aprender, superarse constantemente, formarse buscando la excelencia profesional y transmitirla a la actividad universitaria, ha sido una

respuesta a lo que sembramos en ellos en cuanto, al esfuerzo al logro, la incentivación, las exigencias, orientación y apoyo en el crecimiento profesional, todo lo cual, impulsa a los alumnos a su realización, a descubrir y desarrollar su vocación para la docencia e investigación, en este caso de la Parasitología ligada a la Salud Pública, con una pasión inquebrantable de ser útiles a su familia, la sociedad, el país o en cualquier parte del mundo, en este caso, en el área de la salud y, sin duda, en la transmisión de estas experiencias, actualmente, a sus jóvenes alumnos, de lo cual, por compartirlo totalmente, hoy me siento orgulloso de haber participado en este proceso, incluyendo lógicamente la aleccionadora, útil a la comunidad y grata actividad de los “trabajos de campo”. Agradecimientos: a mis actuales colegas, profesores universitarios, Carolina Cannova, Elizabeth Ferrer, Adina Brett y Luis Traviezo por la revisión del texto, comentarios y sugerencias; adicionalmente, al Profesor Traviezo, por el aporte de fotografía del grupo de la XX Promoción de Bioanálisis-UC. Sede Valencia. Estado Carabobo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 1. OPS/OMS. 1.995. Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud-SILOS.2. Disponible en: https://www.worldcat.org 2. Londoño Fernández JL. Metodología de la Investigación Epidemiológica. Editorial Universidad de Antioquia. 1995. 271pp. 3. Dr. Witremundo Torrealba. La Universidad: Escuela de la Dignidad. Colección de Personajes Universitarios. N°3. 1997. Ediciones Secretaría de la Universidad de Carabobo. Oficina del Cronista Universitario. Valencia, Venezuela. 79 pp. 4. Rivas N, Torrealba D, Traviezo L, Yacutone S. Parasitosis Intestinal y Estado Nutricional en la Comunidad Indígena de Alcabala de Guahibos, TFA. 1992. Resúmenes XLII Convención Anual de la AsoVAC. Caracas. Pag 204.

Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir Igual 4.0 Internacional

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Figura 1. XX Promoción de Licenciados en Bioanálisis, Universidad de Carabobo, Venezuela. Foto de julio de 1992.

Figura 2. Afiche del Curso sobre “Actualización de Enfermedades Parasitarias Tropicales”. Año 1992. Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir Igual 4.0 Internacional 62

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Municipio Autana, estado Amazonas, Venezuela.

Foto de: Ana Carolina Estrada de Richa

Amanecer en el Raudal del Danto, estado Amazonas, Venezuela. Foto de: Raúl Arocha Rothe

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Portal de Revistas de la UCLA, en el link: https://revistas.ucla.edu.ve/

58 Municipio Autana, estado Amazonas, Venezuela. Foto de: María Verónica López Cadenas.

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La Revista Venezolana de Salud Pública ya puede ser consultada en IMBIOMED a través del link: http://www.imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?method=showIndex&id_revista=341

La Revista Venezolana de Salud Pública ya puede ser consultada en el portal de la UCLA a través del link: http://bibvirtual.ucla.edu.ve/rvsp/

REVISTA VENEZOLANA DE SALUD PÚBLICA. VOLUMEN 7 (2). JULIO – DICIEMBRE 2019.

NORMATIVA PARA PUBLICAR REVISTA VENEZOLANA DE SALUD PÚLICA La Revista Venezolana de Salud Pública es una publicación científica, arbitrada e indizada para la difusión de resultados de las investigaciones nacionales e internacionales realizadas en el campo de la salud pública y áreas afines. Su línea editorial se inscribe en la consideración de distintos enfoques epistemológicos y ontológicos a objeto de responder a la complejidad de los fenómenos relacionados con el objeto de investigación. Su propósito es crear escenarios para el desarrollo del pensamiento crítico en el campo de la salud pública sobre la base de la democratización del conocimiento, revalorizando la vinculación de la práctica de la investigación científica con la atención y resolución de los problemas socialmente relevantes. La Revista Venezolana de Salud Pública es una publicación periódica, semestral con un volumen y dos números (Enero y Julio) por año, en formato impreso y electrónico a través de la siguiente dirección web: http://bibmed.ucla.edu.ve/rvsp/ En la Revista Venezolana de Salud Pública se divide en ocho secciones: 1. Artículos originales: Estos artículos constituyen resultados originales de investigaciones sobre la salud pública y áreas afines, enfocados desde una visión compleja e interdisciplinaria. Se caracterizan por: a) Presentan hallazgos científicos de, investigaciones realizadas mediante trabajo de campo, encuestas, censos, casos clínicos. b) Ofrecen, por primera vez una interpretación teóri ca de estos u otros hallazgos, incrementando o reestructurando los conocimientos sobre un determinado saber. 2. Sistematización de Experiencias: estos artículos incluyen los resultados de investigaciones sobre los saberes producidos en una experiencia vivida, ya sea en la práctica docente, clínica, gerencial, comunitaria o de investigación, por diferentes sujetos, mediante la recopilación, análisis y valoración de sus acciones. 3. Ensayos: Constituyen escritos de reflexión crítica cuyo objetivo será estimular la discusión en temas de interés en salud pública (entre otros, políticas y sistemas de salud, equidad, servicios de salud, educación, ética) Debe estar apoyado en una adecuada, suficiente y actualizada documentación 4. Revisión: Son artículos que muestran el resultado de un análisis de información reciente, en un intento de sintetizar los resultados alcanzados sobre un tema determinado relacionado con la salud pública. La revisión puede realizarse siguiendo alguna de las metodologías aceptadas para tal propósito. 5. Reseña Crítica: Consisten en una síntesis comentada de una obra publicada; libros, revistas y otros tipos de publicaciones sobre algunos de los campos o temas de la salud pública, con el objeto de ofrecer una visión, interpretación y valoración personal del texto escogido, por parte de los investigadores. 6. Cartas al Editor: Son observaciones, críticas y sugerencias sobre lo publicado en la Revista Venezolana de Salud Pública o en otra revista científica, que no hayan sido publicados en ninguna revista o medio de comunicación. Las cartas al editor pueden tener múltiples propósitos entre los cuales pueden mencionarse: a) emitir un juicio crítico acerca de un hecho salud de dominio público; b) opinar acerca de algunos aspectos de la política editorial de la revista en cuestión; c) desarrollar, aclarar o explicar particularidades de un trabajo de investigación publicado recientemente en la revista; 7. Nota Histórica o semblanza: Se refieren al conocimiento de la evolución histórica de instituciones, enfermedades y/o eventos de relacionados con la salud pública, con el propósito sentar las bases para la comprensión de acontecimientos actuales. La nota histórica o semblanza también puede referirse a la historia de la vida de una persona y sus logros. Las notas históricas o semblanzas pue den también referirse a grupos y lugares, tratando de comprender un fenómeno de importancia simbólico-social. El eje de interés no es una persona sino un grupo y su relación o influencia en un lugar determinado. 8. Imágenes en Salud Pública: Este espacio estará destinado la publicación de documentos fotográficos relacionados con la salud pública. La recopilación de imágenes responderá a un tema específico desarrollado por el investigador(a), sustentado en una confiable, suficiente, y actualizada información. Derechos legales y criterios generales de publicación La Revista Venezolana de Salud Pública se reserva todos los derechos de autor (copyright) de acuerdo con los términos de la legislación vigente. El material publicado en la revista podrá reproducirse total o parcialmente siempre y cuando se cuente con la autorización expresa, por escrito, y se cite la fuente. Las contribuciones deben ser originales e inéditas, escritas en español o inglés, y no podrán presentarse a ninguna otra revi sta mientras se encuentren sometidos a la consideración de la Revista Venezolana de Salud Pública.

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Podrán aceptarse trabajos completos publicados previamente en forma de resumen, o trabajos no publicados presentados en congr esos o seminarios. Cada trabajo se acompañará con una correspondencia del o los autor(es) en donde se especifique que no ha sido publicado previamente. Los artículos firmados son responsabilidad de los autores y no necesariamente reflejan la opinión de la revista o de la insti tución a la que este afiliada.

Criterios Específicos de Publicación y Proceso de Selección La Revista Venezolana de Salud Pública es bilingüe que publica artículos en español o en inglés, sobre temas de salud pública y áreas afines. La revista no realiza traducciones y sólo publica los trabajos en el idioma original (español o inglés) en el que se someten a evaluación. Como criterios de selección utiliza la idoneidad del tema para la revista solidez científica, originalidad, actualidad y opor tunidad de la información, así como también coherencia metodológica y acatamiento de normas bioéticas. Los trabajos que el Comité Editorial considera pertinentes se someten al proceso de revisión por pares, el cual implica: Una primera revisión, que queda en manos del Comité Editorial, en la que se determina la importancia, relevancia y profundidad del trabajo, si el manuscrito corresponde a la línea editorial, se apega a las normas de Revista Venezolana de Salud Pública y cumple con los criterios generales de publicación. Una segunda revisión, que se encomienda a dos árbitros, expertos(as) en el campo objeto del estudio. Los árbitros evaluarán globalmente el contenido del artículo. Atendiendo a: la importancia del tema estudiado; la originalidad y validez del trabajo; el diseño y la metodología del estudio; relevancia de la discusión; la solidez de las interpretaciones y conclusiones; la organización interna del manuscrito; la calidad de la forma: buena sintaxis, párrafos coherentes, ausencia de faltas gramaticales, y la adecuación a las normas de presentación. En caso de que los dictámenes emitidos sean contradictorios, se somete a consideración del Comité Editorial, o bien, se solicita una evaluación adicional. El dictamen puede ser de aceptación, rechazo, o condicionamiento a las modificaciones sugeridas por los árbitros. Toda decisión se comunica por escrito exclusivamente al autor de correspondencia, en un plazo de dos a tres meses a partir de la fecha en que se recibe el original. Si el trabajo resulta condicionado, la nueva versión deberá enviarse en el plazo que se le indique, pero en ningún caso podrá exceder de 30 días. Instrucciones para la Presentación de los Manuscritos Todos los manuscritos deberán enviarse en archivo electrónico, en formato de Word. Además, deberá enviar su manuscrito impreso por duplicado, incluidos cuadro y figuras, en papel blanco tamaño carta (21 x 28 cm), en una sola cara, a espacio y medio, fuente Arial, tamaño 12, correo electrónico: rvsp@ucla.edu.ve El material debe ser colocado en un sobre manila y consignado en la siguiente dirección: Av. Libertador, con Av. Andrés Bello, detrás del Hospital Pediátrico, Agustín Zubillaga, Barquisimeto, Edo Lara. Venezuela. Apto. Postal 3001. Requisito indispensable que todo trabajo enviado sea acompañado de una correspondencia que indique lo siguiente: 1. Aprobación del contenido del trabajo (incluidos cuadros y figuras) y del orden de aparición de los autores, que se considerará definitivo sin excepción alguna. 2. Aceptación de la transferencia de los derechos de autor a la Revista Venezolana de Salud Pública, en caso de que se publique el trabajo. 3. Declaración de que se trata de un trabajo original que no ha sido publicado ni sometido simultáneamente para su publicación, total o parcialmente, por ellos mismos u otros autores, a otra revista o medio –impreso o electrónico– nacional o extranjero. 4. Nombre y firma del o los autores. 5. Título del trabajo. Los autores deben conservar copia de todo el material enviado, ya que no se devolverá ningún artículo sometido a revisión, independientemente de que se publique o no. Todos los manuscritos deben contener: Página frontal (título, autores, adscripciones):

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Contiene título del trabajo (en español y en inglés, que no exceda las 15 palabras), los nombres completos de los autores, subrayado el apellido sin abreviaturas, sus grados académicos y su adscripción institucional; además, debe indicarse el responsable del ar tículo, así como su dirección, teléfono, fax y dirección electrónica. Resumen y palabras clave o descriptores (en inglés y español) Contiene los objetivos, diseño, metodología, resultados principales y conclusiones; además deberá ser redactado en español e inglés. El resumen no excederá las 250 palabras. En el resumen no se incluirá ninguna información o conclusión que no aparezca en el texto. Conviene redactarlo en tono impersonal, sin abreviaturas, remisiones al texto principal, notas al pie de página o referencias bibliográficas. Al final del resumen deben aparecer de 3 a 5 descriptores, que identifiquen el contenido del artículo. Se utilizarán como palabras clave o descriptores únicamente aquellas que son aceptadas por bases de datos internacionales, las cuales pueden ser consultadas en: http://dcs.bvs.br/e/homepagee.htm (descriptores en español), http://www.nlm.nih.gov/mesh/ (descriptores en inglés). Texto: El cual será estructurado según la exigencia de cada tipo de artículo. Agradecimientos (opcional) Referencias Cuadros y figuras (si los hubiere) Instrucciones Específicas para cada Tipo de Articulo: Los artículos originales: Tendrán una extensión máxima de 4.500 palabras o 15 páginas, incluyendo todas las partes del artículo. Por lo general se dividen en los siguientes apartados: a) Introducción: Responde a la pregunta ¿Cuál es el problema? b) Materiales y métodos: Responde a la pregunta ¿Cómo se estudia el problema? En este apartado debe hacerse mención al consentimiento informado de los participantes en el estudio y de la autorización del comité de ética correspondiente. c) Resultados: Responde a la pregunta ¿Cuáles fueron los hallazgos? d) Discusión: Responde a la pregunta ¿Qué significan los hallazgos? Sistematización de Experiencia: Tendrán una extensión máxima de 4.500 palabras o 15 páginas, incluyendo todas las partes del artículo. Por lo general se dividen en los siguientes apartados: a) Introducción: Contiene tema, objetivos, marco institucional, contexto de la experiencia, metodología de sistematización, caracterización de los actores del proceso. b) Desarrollo: cuerpo del texto con subtitulación interna, de acuerdo con los distintos momentos de la experiencia, de acuerdo con criterios cronológicos y/o temáticos. (Momento inicial. Intervención y situación actual) c) Conclusiones, recomendaciones y lecciones aprendidas. Ensayos: Su extensión será entre 10 y 12 páginas o 3.000 palabras, incluyendo todas las partes del artículo. El ensayo está estructurado de la siguiente forma: a) Introducción: Donde se expone la tesis central del ensayo. b) Desarrollo: Donde se presentan los distintos argumentos que apoyan o rechazan la tesis sustentada. Los argumentos presentados pueden ser propios o sustentados en otras fuentes de autoridad reconocida. c) Conclusión: Donde se comunica el alcance de lo expuesto, la relevancia del tema, importancia, beneficios y recomendaciones de líneas de análisis para posteriores escritos. Es importante destacar que las tres componentes del ensayo no constituyen secciones subtituladas, en tal sentido el autor o autora debe exponer sus argumentos en un texto único. Revisión: Su extensión será entre 8 y 10 páginas, incluyendo todas las partes del artículo. La revisión se estructura de la siguiente forma: a) Introducción y objetivo del trabajo. b) Método de localización, selección y evaluación de estudios primarios. c) Desarrollo y discusión del tema.

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d) Conclusiones. Reseña Crítica: Su extensión será entre 5 y 8 páginas, incluyendo todas las partes del artículo. La reseña crítica se estructura de la siguiente forma: a) Introducción: Se incluye la referencia bibliográfica del libro o artículo reseñado, un breve resumen de la obra. De acuerdo con el estilo del autor de la reseña, en esta parte se puede incorporar su opinión central o tesis. b) Desarrollo o cuerpo: Se presentan todos aquellos elementos contenidos en el libro o artículo que pueden servir para presentar las pruebas que sostendrán la opinión. Aquí se hace énfasis en los aciertos y deficiencias de la obra leída. c) Conclusión o cierre: es la redacción final, la cual condensa la opinión crítica frente al libro o artículo leído y, así, recomendarlo o advertir acerca del riesgo de leerlo. Cartas al Editor: La extensión máxima será de 500 palabras o 2,5 páginas, sin incluir autores ni referencias. Las cartas al editor no podrán ser firmadas por más de dos autores (as). Podrán incluir hasta tres referencias y un cuadro o una tabla si fuese necesario. Las cartas serán recibidas sólo cuando se refieran a material publicado en los dos números más recientes de la Revista Venezolana de Salud Pública. Nota Histórica o semblanza: La extensión máxima será entre 5 y ocho páginas. La nota histórica o semblanza se estructura de la siguiente forma: a) Introducción: Describe las instituciones, personajes, enfermedades y/o eventos de relacionados con la salud pública que será objeto de revisión histórica. Apunta en la dirección de generar interés a los lectores. b) Cuerpo: Se exponen los orígenes del objeto de revisión histórica. Se revisan antecedentes que hayan influido en el desarrollo del personaje, institución o tema vinculado a la salud pública. Es fundamental aportar nexos interesantes y hechos relevantes que lleven al lector a entender más al personaje, institución, y/o eventos de relacionados con la salud pública entre otras. c) Conclusiones: Donde se exponen elementos relevantes de la evolución histórica que forma parte del estudio. Salud Pública en Imágenes: La extensión máxima será entre 8 y 10 páginas. Pautas Generales para las Citas y Referencias La Revista Venezolana de Salud Pública, utiliza las pautas generales para citas y referencias, contendidas en el documento Requisitos Uniformes para Preparar los Manuscritos que se Presentan a las Revistas Biomédicas (1) elaborado por el Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas (actualizado en febrero de 2006). Dichas pautas se conocen también como "normas Vancouver". Las citas textuales breves o extensas: La cita es una idea de un autor de un texto o documento que se utiliza para apoyar, corroborar o contrastar lo expresado. La cita textual breve, de menos de cinco líneas, se coloca entre comillas y el número correspondiente se coloca al final, después de las comillas y antes del signo de puntuación. La cita textual extensa es aquella mayor de cinco líneas. Se escribe sin comillas en renglón aparte, centrado con sangría de 4 espacios a cada lado, el tamaño de la letra será un punto menos que la del texto general (Arial, 11) el número de la cita se escribe al final, tal y como se hizo en la cita breve. Las notas aclaratorias se referirán a pie de página y se indicarán en el texto con números arábigos en superíndice. Las citas informales se refieren a las observaciones no publicadas tales como cartas, mensajes electrónicos, verbales y presentaciones en eventos. Estas observaciones se indicarán en el texto con asterisco (*) y colocar una nota al pie de página con la siguiente información: tipo de comunicación, nombre o institución, cargo, ciudad, fecha. Ejemplo: Comunicación personal de Darío Ramírez, Director del Seguro Social, Bogotá, 10 de Julio del 2012.

Consideraciones Generales sobre las Referencias: Siempre que sea posible hay que proporcionar a los lectores referencias directas a las fuentes originales de los conceptos, métodos y técnicas a los que se hace referencia en el texto y que provienen de investigaciones, estudios y experiencias anteriores. De las Citas de Referencias Sólo se aceptarán las citas para reforzar o apoyar una idea o hallazgo. Se incluyen sólo aquellas referencias consultadas directamente por el investigador, antes que hacer citas de cita (o segundas fuentes)

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Todas las referencias deben citarse en el texto con números consecutivos, entre paréntesis, preferiblemente utilizando superíndice, de la siguiente manera: "Se ha observado (3, 4) que..." O bien: "Varios autores (1-5) han señalado que..." Las referencias a artículos ya aceptados, pero todavía no publicados deberían citarse con la especificación “en prensa” o “de próxima aparición”; los autores deberían obtener una autorización escrita para citar dichos artículos, así como la confirmación de que han sido aceptados para ser publicados. La información de los manuscritos que han sido presentados, pero no han sido aceptados debería citarse en el texto como “observaciones no publicadas” con el permiso escrito de la fuente. Evitar citar una “comunicación personal” a menos que proporcione una información esencial no disponible en una fuente pública, y en este caso debe citarse en el texto, entre paréntesis, el nombre de la persona y la fecha de la comunicación. En los artículos científicos, los autores deberían obtener el permiso escrito y la confirmación de la exactitud de la propia fuente de una comunicación personal. Listado de Referencias: El listado de referencias se numerará consecutivamente según el orden de aparición de las citas en el texto. La lista de referen cias o la bibliografía se agregará en hojas separadas, al final del manuscrito, y se ajustará a las normas que se describen a continuación. 1. Libros: Apellido e inicial del nombre de los autores; título del trabajo o capítulo; apellido e inicial del nombre de los editores; título del libro; edición; editorial; ciudad donde la obra fue publicada; año; páginas citadas (inicial-final). 2. Artículos de revistas. Es importante suministrar la siguiente información: autor(es), título del artículo (en su versión original sin traducir), Nombre de la revista en que este se publica; año; volumen (en números arábigos), número y páginas inicial y final. Toda la información se presentará en el lenguaje original del trabajo citado. 3. Artículos de Revistas on-line. Autor/es del artículo. Título del artículo. Nombre de la revista [Revista en línea]. También puede ponerse: [Revista on-line]. [Revista en Internet]. Año [fecha de consulta]; también puede ponerse: [acceso....]; [consultado...]; [citado...]; volumen (número): [Extensión/páginas -si la tuvieran-]. 4. Artículo de Periódico. · Autor. (Si tiene). Título del artículo. Nombre del periódico. (Completo) · Día, mes y año; Sección: (Si está identificada) Columna: (Si está identificada). Página. 5. Documentos legales.- Leyes, Decretos, Órdenes. Título de la ley, decreto, proyecto, etc. (Seguida de punto.) Nombre del Boletín Oficial (Seguido de coma) Número del boletín donde se publicó (Seguido de coma) Fecha de publicación. (Entre paréntesis, día-mes-año) Tablas e Ilustraciones (Figuras) Las tablas recogen la información de forma concisa y la presentan de forma eficiente; ofrecen también la información con los grados de detalle y precisión deseados. La inclusión de datos en tablas y no en el texto permite reducir la extensión del mismo. Imprimir las tablas a doble espacio en una hoja aparte. Numerar las tablas consecutivamente siguiendo el orden de la primera cita que aparece en el texto y asignarles un escueto título. No usar líneas horizontales ni verticales. Cada columna debe ir encabezada por un título breve o abreviado. Los autores deben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el título. Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas no habituales. Deben ser colocados al final del trabajo, (Después de las referencias) en páginas aparte cada uno por separado y enviados como imágenes y en formato JPG. Las figuras serán diseñadas y fotografiadas en calidad profesional o bien presentadas como fotografías digitales. Presentadas en un formato determinado (por ejemplo, JPEG o GIF) que produzca imágenes de alta calidad en la versión web de la revista. Deben ser colocados al final del trabajo, (después de las referencias) en páginas aparte cada uno por separado. Para radiografías, escáneres y otras imágenes de técnicas diagnósticas, así como para fotografías de imágenes de muestras patológicas o microfotografías, enviar fotografías nítidas y brillantes en blanco y negro o en color, normalmente de 127 × 173 mm. En las leyendas de las figuras no deberían fa ltar títulos ni explicaciones, pero estas explicaciones no deben figurar en el interior de las ilustraciones. Las figuras deberían numerarse consecutivamente siguiendo el orden de primera aparición en el texto. Si se utiliza una figura ya publicada, debe mencionarse la fuente original y presentar la autorización escrita del propietario del copyright para reproducir el material. El permiso es necesario independientemente del autor o de la editorial, excepto en el caso de documentos de dominio público. Unidades de Medida Las medidas de longitud, altura, peso y volumen deberían darse en unidades métricas (metro, kilogramo o litro) o en los múltiplos o submúltiplos decimales. Las temperaturas deberían expresarse en grados Celsius. La presión sanguínea debe medirse en milímetr os de mercurio, a menos que la revista especifique otras unidades. Abreviaturas y símbolos

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Usar solamente abreviaturas estándar; el uso de abreviaturas no estándar puede resultar extremadamente confuso para los lectores. Evitar el uso de abreviaturas en el título. La primera vez que se usa una abreviatura debería ir precedida por el término sin abrevi ar, a menos que sea una unidad de medida estándar. Referencias: (1) Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas: Ejemplos de referencia [Monografía en internet]. Maryland: Biblioteca Nacional de Medicina de los EE.UU. (NLM) Institutos nacionales de Salud; [Actualizado el 27 de julio de 2010; consultado: 21 febrero 2011]. [9 p.]. Disponible en: http://www.metodo.uab.cat/docs

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Índices que incluyen a la Revista Venezolana de Salud Pública

.EZB Electronic Journals Library.

. Bibliothekssystem Universität Hamburg.

. Pädagogische Hochschule Heidelberg.

. Universität Des Saarlandes.

. El Instituto de Investigaciones Biomédicas, de la Universidad de México.

. Bibliothek Hochschule Hannover.

. Fundación Ginebrina, Suiza.

. Índice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas. IMBIOMED.

. Max Planck Institute.

10)

. Green Pilot.

11)

. Universitats Bibliothk Leipzig

12)

TU Clausthal

13)

SLUB.

14)

Medicina 21.

15)

Goethe Universitat.

16)

Actualidad Iberoamericana (Chile).

17)

. UniversitätsBibliothek Heidelberg.

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18)

. Connecticut College - Trinity College- Wesleyan University.

19)

German Cancer Research Center.

20)

. Universitat Giessen.

21)

22) 23)

24)

. .

Dirección de Bibliotecas de la UCLA. Google Académico. Directory of Research Journals Indexing.

Wissenschaftskolleg zu Berlín.

25)

Sjournals Index.

26)

World Cat.

27)

Dialnet

28)

29)

Social Science Research Center Berlin.

Vufind.

30)

Centro Nacional de Información en Ciencias Médicas. Cuba.

31)

Medien und Information Zentrum

32)

Directory of Abstract Indexing for Journals.

33)

Acreditación de Webs de Interés Sanitario en portales Médicos.

34)

FREE PDF s.

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35)

Research Gate (Puerta de Investigación).

36)

Index Scientific Journals

37)

Biblioteca Virtual de Biotecnología de las Américas

38) 39)

Índice de Revista de Ciencia y Tecnología de Venezuela. REVENCYT. Biblioteca CCG UNAM.

40)

KAI, der Online – Katalog

41)

Research Bible Index.

42) 43)

EZB - ZB MED / Medizinische Abteilung der USB Köln. Eurasian Scientific Journal Index

44)

Scientific Indexing Services.

45)

Journal Index.

46)

Cite Factor.

47)

Principado de Asturias.

48)

Hospital de La Paz.

49)

Universitat Vechta.

50)

Universitat Luneburg.

51)

Registro Nacional de Revistas Científicas. Gobierno de Venezuela.

52) 53)

Beluga. Catalogue of Hamburg Libraries Bielefeld Academic Search Engine

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54)

Open Academic Journals Index

55)

Hannover

56)

Red Iberoamericana de Innovación y Conocimiento Científico.

La Revista Venezolana de Salud Pública ya puede ser consultada en REDIB a través del link: https://www.redib.org/recursos/Serials/Record/oai_revista4296-revista-venezolana-salud-p%C3%BAblica

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