Revista Venezolana de Salud Pública, RVSP. Vol 3, No 2, julio diciembre 2015, Barquisimeto by Luis Traviezo

Revista Venezolana de Salud PĂşblica. 3 (2). Julio - Diciembre 2015.

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Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado Decanato de Ciencias de la Salud Programa de Medicina

Comité Asesor Internacional

Comité Editorial

Dr. Alfonso J. Rodríguez Morales

Universidad Tecnológica de Pereira, Colombia.

Director Dr. Rafael Gásperi

Dr. Oscar Daniel Salomón.

Editor Jefe

Instituto de Medicina Tropical. Argentina.

MSc. Luis Eduardo Traviezo Valles

Dra. Wendy Murillo

Lab. De Virología. Escuela de Microbiología. UNAH. Honduras.

Editor Ejecutivo

Dr. Adaucio Morales

MSc. Gabriela Arévalo Pinzón,

Fundación Instituto de Inmunología de Colombia FID

Editores de línea

Dra. Sonia Cabré

Versión On line

Dra. Damelis Daza

MSc. Reina Sánchez C.

Dra. Mariálida Mujica

Lcda. Edith Zambrano Lairet

Dra. Ahimara Márquez Dra. Mariela Montilva Dra. Rossy D´Apollo Dr. Leonardo Montilva

Indizaciones y Edición

MSc. Luis E. Traviezo Valles

Dr. Douglas García

ISSN Nº:

Dr. Georges Agobian

(Versión Impresa)

N⁰: 2343-5526.

(Versión Electrónica) N⁰: 2343-5534. Depósito Legal

(Versión Impresa)

N⁰: pp201302LA4909

(Versión Electrónica) N⁰: ppi201302LA4910

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AUTORIDADES Decano de Ciencias de la Salud. UCLA. Dr. José Francisco Guirnaldos Director Administrativo Dr. Nelson Loureiro Secretaria Docente Dra. Ana Jara Directora del Programa de Medicina Dra. Ahimara Márquez Directora del Programa de Enfermería Lcda. Belkis Andrade Coordinación de Investigación Lcda. Mireya Alejo Jefe del Departamento de Medicina Preventiva y Social Dra. Rossy D´Apollo

Portada:

Iglesia en Los Roques.

Contraportada:

Catedral de Barquisimeto

Venezuela.

Venezuela

Foto: Luis Traviezo.

Foto: Luis Traviezo

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TABLA DE CONTENIDO 1.

EDITORIAL. Gásperi Rafael

Página 7.

Artículos Originales 2.

PEDICULOSIS CAPITIS EN HABITANTES DE UNA COMUNIDAD INDÍGENA DEL ESTADO BOLÍVAR, VENEZUELA. R Devera, Y Blanco, I Requena, I Amaya, J Nastasi, R Aray, V Velázquez, Z Devera, Y Oliveros . Páginas 9-16.

Achatina fulica: ANALISIS PARASITOLÓGICO DE ESPECIMENES RECOLECTADOS EN LA URBANIZACION SAN MIGUEL (MÉRIDA). M Ramírez, M Araujo, Y Ávila, O Uzcátegui, Z Rodríguez, Ana Bolívar.

Páginas 17-21.

SÍNDROME DE LIPODISTROFIA EN PACIENTES CON VIH/SIDA O Herize, M González, R Castillo, M Mujica.

Páginas 23-28.

CALIDAD DE IMAGEN DE LAS RADIOGRAFÍAS DE TÓRAX. EMERGENCIA HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO M. PINEDA”. BARQUISIMETO. VENEZUELA. J Reyes, L Landaeta, R Gásperi. Páginas 29-34.

CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS PRESENTES EN LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME METABÓLICO C Medina, O Tovar, G Bohorquez, I Meza. Páginas 35-41.

7. COBERTURA ANTIHEPATITIS B. TRABAJADORES DE SALUD. HOSPITAL CIVIL DE MARACAY. MUNICIPIO GIRARDOT. . ARAGUA. 2014. T Fort, A Pérez, S Suárez, A Rodríguez, I Fort. Páginas 43–50. 8. ANÁLISIS DE LA TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LA POBLACIÓN EN EL ESTADO LARA DESDE 1950 A 2011 Y SU PROYECCION AL 2020. Jesús Mantilla Chico. Páginas 51–60.

Ensayo 9.

RETOS DE LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN SALUD I Jiménez Monsalve

Páginas 61-64.

Imágenes en Salud Pública 10. ENCUENTRO DE EDITORES EN LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES, VENEZUELA Luis Traviezo Valles.

Páginas 65-66.

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Misión La Revista Venezolana de Salud Pública tiene la misión el generar, discutir y difundir investigaciones, conocimientos, documentos y demás información en Salud Pública, para que esté al alcance de profesionales y estudiantes de las Ciencias de la Salud y del público interesado en estos temas, a través de un planteamiento práctico, sencillo y atractivo, que permita llegar a un mayor número de usuarios, lo que servirá para la promoción de la salud.

Visión Ser una revista reconocida tanto nacionalmente como internacionalmente, que sea punto de referencias en Salud Pública y motivo de consulta constante de profesionales del área, logrando la inclusión en índices de calidad internacional, producto de un reconocimiento por cumplir con los estándares bibliométricos y cienciométricos internacionales.

Objetivo general. Publicar artículos de investigación, artículos históricos, ensayos, sistematización de experiencias, imágenes en Salud Pública y cartas al Editor, que versen sobre la Salud Pública, especialmente sobre temas como la Parasitología, Microbiología, Medicina Rural, Medicina Urbana, Medicina Laboral, Historia de la Salud Pública, Medicina Laboral, Epidemiología, Gestión en Salud Pública, Promoción y Prevención en Salud, Vigilancia en Salud, Salud Ambiental y demás temas relacionados con la salud comunitaria.

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FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA

Editorial

(Essential Public Health Functions) Rafael J. Gásperi R. Director de la Revista Venezolana de Salud Pública

Las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP) describen el espectro de competencias y acciones necesarias por parte de los sistemas de salud para alcanzar el objetivo central, que es el mejorar la salud de las poblaciones. La Organización Panamericana de la Salud por medio de la Iniciativa "La Salud Pública en las Américas", definió once (11) FESP y desarrolló un instrumento para medir su desempeño, lo que permite a los países realizar una auto-evaluación de sus capacidades para ejercer la salud pública. Especial atención merece, dentro de esta FESP, la investigación en salud pública, la promoción de la salud, la participación social así como el monitoreo, evaluación y análisis de los problemas de salud de la población. Estas funciones son algunos de los temas centrales de la Revista Venezolana de salud Pública contribuyendo así, a través de sus artículos científicos a divulgarlas y fortalecerlas. De igual manera la difusión continua de conocimientos sobre estos tópicos ayuda a incidir sobre otras de sus funciones como son la formación de recursos humanos en salud colectiva y en la vigilancia, investigación y control de problemas sanitarios. La revista Venezolana de Salud Pública se puede consolidar como una fortaleza ante una de debilidad institucional de nuestro sistema de salud actual como es la poca información epidemiológica, pudiendo nuestra publicación aportar datos valiosos y necesarios para mejorar la vigilancia de muchas enfermedades y situaciones problemáticas en nuestro país, profundizando además el estudio y mejoramiento de las FESP. En este sentido, se presentan en este número un ensayo sobre la participación comunitaria en salud, la prevención de la hepatitis y se plantean trabajos sobre temas por demás interesantes como la administración de los recursos de los servicios de salud como las radiografías y el estudio demográfico de la población larense. Además se abordan otros problemas de salud pública como: la pediculosis capitis, el síndrome metabólico, los efectos del caracol africano, el SIDA y la liposdistrofia. Agradecemos a los nuevos índices: Revistas Venezolanas de Ciencia y Tecnología (REVENCYT), Biblioteca Virtual de Biotecnología de las Américas, ISJ, Research Gate, Research Bib Index, CCG UNAM, KAI, EZB ZB Med, Red Iberoamericana, Wir Fuhren Wissen, Karlsruher Virtueller Katalog, Eurasian Scientific Journal Index, Scientific Indexing Services, Journals Index, Free PdfS y WIS Portales Médicos, por su confianza en nuestra revista al incorporarnos en sus bases de datos, aumentando nuestra indización a 46 índices o plataformas electrónicas de difusión. Así mismo, agradecemos a la UCLA, y al Departamento de Medicina Preventiva y Social, y a todos los árbitros locales, nacionales e internacionales por su trabajo en el dictamen de nuestros artículos y en el mejoramiento de la calidad de nuestra publicación.

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Artículo Original

PEDICULOSIS CAPITIS EN HABITANTES DE UNA COMUNIDAD INDÍGENA DEL ESTADO BOLÍVAR, VENEZUELA.

Rodolfo Devera, Ytalia Blanco, Ixora Requena, Iván Amaya, José Nastasi-Miranda, Rosangela Aray, Virma Velázquez, Zahory Devera, Yucelis Oliveros. Departamento de Parasitología y Microbiología, Escuela de Ciencias de la Salud, Universidad de Oriente, Núcleo Bolívar, Ciudad Bolívar, estado Bolívar, Venezuela. E mail: rodolfodevera@hotmail.com RESUMEN La pediculosis capitis es producida por Pediculus capitis, un insecto áptero que se ha especializado a vivir en el cuero cabelludo humano. Esta ectoparasitosis sigue siendo común en la actualidad especialmente en niños en edad escolar y con deficiencias sociosanitarias. El objetivo de este estudio de tipo transversal, realizado en junio de 2014, fue determinar la prevalencia de pediculosis capitis en habitantes de la comunidad indígena “Itopoicon”, estado Bolívar, Venezuela. Previa firma del consentimiento informado, a cada participante se le llenó una ficha clínico-epidemiológica y se le realizó un examen del pelo y cuero cabelludo. El diagnóstico parasitológico se realizó por observación directa de huevos, ninfas y adultos sobre el cuero cabelludo y/o pelo de la persona. Se evaluaron 170 individuos, determinándose una prevalencia de 10,6% (18/170). El género femenino resultó más afectado (p<0,05) sin diferencias con relación a la edad (χ2 =8,79 g.l.: 7 p>0,05). Los factores asociados a una mayor prevalencia de pediculosis fueron, además del género femenino, el tener el pelo largo, el haber tenido pediculosis previamente y vivir en hacinamiento. En conclusión, se determinó una prevalencia de pediculosis capitis de 10,6% con predominio de las mujeres con pelo largo y que vivían en hacinamiento. Se requieren implementar campañas de tratamiento y prevención en esta comunidad que constituye un grupo socialmente vulnerable. Palabras clave: infestación por piojos, Pediculus capitis, población indígena

PEDICULOSIS CAPITIS IN AN INDIGENOUS POPULATION, BOLIVAR STATE, VENEZUELA ABSTRACT Pediculosis capitis is caused by Pediculus capitis, wingless insect that is specialized to live on the human scalp. This ectoparasitosis remains common today especially in children of school age and with socio sanitary deficiencies. The aim of this cross-sectional study, conducted in June 2014, was to determine the prevalence of head lice in people of the indigenous community “Itopoicon”, Bolívar State, Venezuela. After signing the informed consent, each participant filled a clinical epidemiological record and underwent an examination of the hair and scalp. The parasitological diagnosis was made by direct observation of eggs, nymphs and adults on the scalp and / or hair of the person. 170 individuals were evaluated, determining a prevalence of 10.6% (18/170). Female gender was more affected (p <0.05) without differences in relation to age (χ2 = 8.79 d.f: 7 p> 0.05). Factors associated with a higher prevalence of pediculosis capitis were also the female gender, having long hair, previously having had lice and live in overcrowded. In conclusion, we determined a prevalence of head lice of 10.6%. It was most common in women with long hair and living in overcrowding. It is required to implement treatment and prevention campaigns in this community which is a socially vulnerable group.

Keywords: head lice, Pediculus capitis, Indigenous population Recibido: 23-06 -2015. Aprobado: 18-11-2015

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INTRODUCCIÓN

de grado, en su mayoría antiguos, y con poca difusión (15-17) , a pesar de saberse que es una ectoparasitosis común, especialmente en la población escolar (17).

Pediculosis es una ectoparasitosis causada por insectos el género Pediculus, conocido comúnmente como piojo. La pediculosis puede ser de tres tipos dependiendo del agente causal y el área del cuerpo afectada. En la pediculosis corporis el agente (Pediculus corporis) afecta principalmente el cuerpo; en la pediculosis capitis (P. capitis) el artrópodo afecta el cuero cabelludo. El tercer tipo de pediculosis se conoce como Pthiriasis y es aquella producida por Phthirus pubis que habita la región púbica del ser humano. Los tres agentes pueden ser diferenciados con base en las características morfológicas de su cuerpo (1). Aunque algunos autores consideran a P. capitis y P. corporis como especies distintas, las evidencias moleculares indican que se trata de la misma especie pero que han sufrido un proceso adaptativo debido al hábitat diferencial que ocupan (2,3).

Las comunidades indígenas son consideradas poblaciones socialmente vulnerables (18) y propensas a las parasitosis debido a que tienen ingresos bajos, viven en condiciones deficientes y carecen de acceso adecuado al empleo, educación, el agua potable, la alimentación y los servicios de atención de salud (19). Los estudios de pediculosis capitis en indígenas son escasos tanto en Venezuela como el resto de América Latina. En Brasil se encontró una prevalencia de 37,4% entre 216 indios “Xavánte” en la región amazónica de ese país (20). Mientras que en Argentina en la provincia de Misiones, se evaluaron dos comunidades y 177 personas, encontrando una elevada prevalencia de 83%, con predominio de los niños de 1-10 años (21).

Desde el punto de vista histórico la pediculosis ha formado parte de la historia misma del hombre incluso en algunos casos a su cultura. Se han encontrado momias de hasta 10000 años de antigüedad con piojos según diversos estudios paleopatológicos (4-7). Los estudios moleculares realizados a ejemplares de Pediculus encontrados en momias americanas han demostrado que el parásito ya estaba presente en las etapas precolombinas (8,9).

En Venezuela el único estudio disponible en este tipo de individuos encontró una elevada prevalencia de 42% entre indígenas de las etnias Jiwi (jivi) y Guayú (wayúu) en una comunidad del municipio Sucre del estado Bolívar. El autor concluye que las deficiencias sociosanitarias de la comunidad y la falta de recursos médicos locales son la razón de esa elevada prevalencia (22) . Ante esta situación, se decidió realizar un estudio para determinar la prevalencia de pediculosis capitis en habitantes de la comunidad indígena “Itopoicon” del municipio Heres del estado Bolívar y de esta forma contribuir con el conocimiento epidemiológico de esta ectoparasitosis en este grupo de personas.

Pediculus en su ciclo de vida presenta los estadios de huevo o liendre, ninfas y adultos. Para completar el ciclo de huevo a adulto se requieren de 20 a 25 días. Una vez puestos los huevos requieren de 5 a 10 días de incubación, dependiendo de la temperatura corporal del hospedero (se detiene si baja de 23 °C). Del huevo sale una ninfa, hematófaga casi de inmediato, la cual en dos semanas llegará a adulto habiendo pasado por tres mudas. Después de fecundada, la hembra inicia la postura de huevos (promedio 10 diarios), hasta que muere; es decir, un adulto puede vivir de 30 a 40 días. Se calcula que el piojo de la cabeza coloca 100-150 huevos a lo largo de su vida (1).

METODOLOGÍA Tipo de estudio Se realizó un estudio de campo, descriptivo y transversal en habitantes de la comunidad indígena “Itopoicon” del estado Bolívar, Venezuela. Área de estudio “Itopoicon” (8o 00' 63,9” N, -63o 55' 80,6” E) se ubica a 7 kilómetros al noroeste de Ciudad Bolívar, vía Ciudad Piar, sector Cardozo, parroquia José Antonio Páez, municipio Heres, estado Bolívar. Sus habitantes pertenecen a la etnia Pemón y son originarios de la Gran Sabana. En la actualidad hay un sector netamente formado por población indígena y otra que cuenta con población mixta. La comunidad cuenta con un preescolar tipo Simoncito, escuela hasta educación básica y también hay un núcleo de la Universidad Indígena de Venezuela. Con relación a los servicios hay energía eléctrica permanente, el agua se distribuye por tubería a partir de un tanque aéreo principal pero este

La pediculosis capitis es un problema de salud pública cosmopolita con una elevada prevalencia. Se ha relacionado con la limitada disposición de agua y deficientes prácticas de aseo personal. Una vez instalada, la infestación puede causar no solo alteraciones individuales y del núcleo familiar, sino sociales y hasta económicas (10). Los niños en edad escolar suelen ser los más afectados, especialmente las niñas (11). En Venezuela hay pocos estudios publicados (12-14) y en el estado Bolívar, como el resto del país, existen pocas publicaciones sobre el tema, siendo todos ellos trabajos

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sistema no abarca a toda la comunidad. Hay una línea de autobuses que hacen el transporte hasta la vecina Ciudad Bolívar. No existe aseo urbano domiciliar ni sistema de cloacas.

su conservación; en los casos positivos se tomaron algunos pelos con liendres y se colocaron en un sobre previamente identificado, se transportaron al laboratorio y se realizó su identificación definitiva mediante estudio en microscopio estereoscópico.

Universo y muestra

Se consideró como positiva para pediculosis capitis, la presencia de al menos un estadio del ectoparásito (huevo, ninfa o adulto).

El universo estuvo formado por todos los habitantes de la comunidad indígena que, según información proporcionada por el Consejo Comunal del sector es de 600 personas. La muestra la formaron todos aquellos habitantes que voluntariamente permitieron el examen del cuero cabelludo y aportaron datos para el llenado de la ficha de control.

Análisis de datos Los resultados se analizaron mediante estadística descriptiva básica. La significancia de la asociación entre pediculosis y los posibles factores asociados (edad, sexo, etc.) se evaluó mediante la prueba estadística Ji al cuadrado (χ2) con un nivel de significancia de 95% o la razón de los productos cruzados u Odds Ratio (OR) según el caso. Se consideró significativo un valor de OR igual o mayor de 2. Se trabajó con un intervalo de confianza del 95% y todos los datos se analizaron con programa SPSS versión 21.0 para Windows.

Recolección de datos Se informó a la comunidad sobre la importancia de la investigación a través de sus líderes comunitarios (“cacique y capitán”) con la finalidad de obtener su colaboración. Se realizó un cronograma de convocatorias donde se establecieron las fechas para la evaluación de los habitantes. El día indicado cada habitante participante debió firmar el consentimiento informado. Este fue hecho en español ya que el 90% de la población lo habla y entiende. En aquellos casos que la persona solo hablase el dialecto Pemón, el cacique realizó la traducción y sí estaba de acuerdo, la persona firmaba el consentimiento. En caso de niños fue firmado por uno de los padres. También se llenó una ficha de control la cual incluyó datos de identificación, epidemiológicos, sociosanitarios y clínicos de interés; así como características del pelo. El color del pelo se clasificó en claro (rubio y rojizo) y oscuro (negro y castaño) (13). La estratificación sociosanitaria del grupo familiar de cada habitante se realizó según el método de Graffar modificado (23). Para determinar si la persona vivía en hacinamiento se realizó el cociente entre el número de personas que habitaban la casa y el número de dormitorios. Si el resultado fue igual o superior a 4 se consideró hacinamiento.

Aspectos bioéticos Además de la firma del consentimiento informado, se entregó a cada habitante el resultado de su evaluación. A los individuos que resultaron parasitados se les suministró de forma gratuita, tratamiento pediculicida y un folleto con las medidas preventivas. Este trabajo se realizó apegado a las normas de investigación en seres humanos según la declaración de Helsinki (24). RESULTADOS De una población total de 600 personas, se evaluaron 170 habitantes, es decir, 28,3% del universo. De ellos, la mayoría era del sexo femenino con 104 habitantes (61,2%). Con relación a la edad, se evaluó una mayor cantidad de personas menores de 10 años (94 individuos-54,7%), aunque se estudiaron habitantes desde el mes de nacido hasta los 84 años, con una media de edad de 17,75 años ± 20,1.

A cada persona se le realizó una anamnesis clínica orientada, así como una inspección visual y manual con la ayuda de un peine especial en el cuero cabelludo y pelo para la búsqueda de posibles lesiones producto de la infestación así como la colecta de estadios (huevos, ninfas y adultos) del insecto. Para esto último, se realizó un peinado de la cabeza de la persona sobre una tela blanca para mejor identificación de los estadios encontrados. También se revisó detalladamente el peine especial utilizado para el examen.

La prevalencia de pediculosis capitis fue de 10,6% resultando afectados 18 personas. Entre los menores de 10 años se diagnosticó el mayor número de casos de pediculosis con 8 (8,6%). Destacó que después de los 30 años no se encontraron casos con excepción de uno en el grupo de 60-69 años, sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa (χ2 (corrección de Yates)=8,79 g.l.: 7 p > 0,05) (Tabla 1). Con relación al género, el femenino fue el más afectado (15,4%) con una diferencia estadísticamente significativa (p <0,05) (Tabla 2).

Cada estadio encontrado fue colocado en un tubo de ensayo con 10 ml de alcohol isopropílico al 70% para

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=4,46 g.l.: 1 p<0,05) comparada con los que no tenían pediculosis. Solo 35,3% (60 casos) de los estudiados dijeron haber tenido pediculosis previamente. De ellos, 11 (18,3%) tenían la ectoparasitosis al momento de realizar el estudio. Mientras que de los 64,7% (110 casos) que no habían tenido la infestación previamente, solo el 6,4% la tenía actualmente. Es decir, el haber tenido la enfermedad previamente fue un factor de riesgo para tener pediculosis (χ2=5,88 g.l.: 1 p<0,05 OR: 3,3) (Tabla 4).

Al relacionar la presencia de pediculosis capitis y las características del pelo de los habitantes, se encontró una relación estadísticamente significativa entre pediculosis capitis y tener el pelo largo. La higiene, el color y el tipo del pelo, no se asociaron con una mayor prevalencia del insecto entre los habitantes evaluados (Tabla 3). Se estudiaron otros posibles factores asociados a una mayor prevalencia de pediculosis capitis, encontrándose que con relación al estrato sociosanitario, 110 (64,7%) pertenecían al estrato de pobreza (IV) y 44 (25,9%) al de pobreza extrema (V). No se evaluaron habitantes pertenecientes a los estratos I y II. Habitantes de los estratos I a II fueron afectados por la pediculosis capitis, sin diferencias estadísticamente significativas (χ2 (Corrección de Yates)=4,21 g.l.: 2 p>0,05). El 38,2% (65/170) de los habitantes evaluados vivían en condiciones de hacinamiento. De los 18 casos de pediculosis capitis, 11 (61,1%) estaban hacinados siendo esta diferencia estadísticamente significativa (χ2

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Villalobos et al. (21) en indígenas de Argentina predominó el sexo femenino, lo cual tiene relación directa con el uso de pelo largo en los individuos evaluados en esas comunidades.

De los 18 habitantes con pediculosis capitis, solo 5 (27,8%) sabían que tenían la enfermedad actualmente; mientras que de los 152 casos sin pediculosis, 4 (2,6%) dijeron que tenían actualmente la parasitosis, siendo esta diferencia estadísticamente significativa.

Con relación a la edad, los niños resultaron más afectados lo cual coincide con los estudios realizados tanto en Venezuela como en otros países (14,36,37). En los trabajos de Villalobos et al. (21) en Argentina y en el de Onton (22) en indígenas del estado Bolívar, Venezuela, también los niños menores de 10 años resultaron más afectados.

El 38,9% (7/18) de los parasitados estaba asintomático y en el grupo de sintomáticos (11 casos), las manifestaciones clínicas encontradas fueron prurito en cuero cabelludo (72,7%), lesiones costrosas (36,4%) y eritema (9,1%). Dos niños presentaron simultáneamente prurito y costas en cuero cabelludo. Llamó la atención que no se identificaron adenopatías satélites en ninguno de los casos. El prurito en cuero cabelludo fue significativamente más frecuente entre los niños con pediculosis capitis (χ2 =22,44 g.l.: 1 p<0,05).

En el presente estudio, llamó la atención la presencia de varios casos en adultos, lo cual es infrecuente (14,21,36-39). Es necesario realizar otras evaluaciones para establecer los determinantes epidemiológicos exactos de esos casos, pero se encontró que la mayoría de ellos ocurrieron en el seno familiar (convivientes en la misma vivienda) donde habían casos de niños parasitados, hecho que es común que ocurra (38) en especial cuando hay hacinamiento en el domicilio (39).

Con relación a las fases evolutivas del pedículo encontradas en los habitantes parasitados, solo se identificaron huevos y adultos, siempre en baja cantidad (datos no presentados). El estadio evolutivo más comúnmente encontrado fue el huevo con 88,9% (16 casos), seguido de adultos (3 casos-16,7%). Valga resaltar que 15 habitantes (83,3%) tenían solo huevos, 2 (11,1%) solo adultos y un caso (5,6%) asociado adultos y huevos.

Con relación a las características del pelo asociadas a la pediculosis capitis se determinó que los habitantes con pelo largo presentaron mayor prevalencia de pediculosis. Estudios previos han encontrado resultados similares aunque no en comunidades indígenas (10,13,17,27,34) . Un pelo largo le brinda mejores condiciones ecológicas al pedículo para su desarrollo; además, hace más difícil la higiene del mismo (35).

DISCUSIÓN La prevalencia de pediculosis capitis en habitantes de la comunidad indígena “Itopoicon” fue de 10,6%. Esta prevalencia es baja comparada con otros estudios a nivel mundial en niños (11,25-34). Con relación a comunidades indígenas, hay apenas dos estudios publicados en América Latina y en ambos la prevalencia fue mayor que la aquí establecida: 37,4% entre 216 indios Xavánte en la región amazónica de Brasil (20) y 83% en habitantes de dos comunidades (177 personas) indígenas de Argentina (21).

En el presente estudio otros factores como color del pelo y tipo del mismo no tuvieron asociación estadísticamente significativa con una mayor prevalencia de la ectoparasitosis. Ello posiblemente se debe a la homogeneidad fenotípica existente en la población con respecto a estas dos características. De hecho, la mayoría tenia pelo liso y oscuro y solo una cantidad muy pequeña lo tenía claro y ondulado. Es por ello que no se encontraron diferencias al respecto, como si ocurre cuando se evalúan poblaciones no indígenas (13,17,27,32,34) .

En Venezuela el único estudio disponible en indígenas, determinó una elevada prevalencia de 42% entre indígenas de la etnia Jiwi y Guayú en una comunidad del municipio Sucre del estado Bolívar (22). Es decir también, superior a la cifra aquí determinada.

Varios autores han relacionado la elevada prevalencia de pediculosis capitis con las deficiencias sociosanitarias y económicas de las personas afectadas (12,13,36,40) , especialmente en el caso de comunidades indígenas (20-22). La mayoría de la población aquí estudiada, pertenecía a los estratos de pobreza y pobreza extrema; así que se esperaba una elevada prevalencia de pediculosis capitis, pero ello no sucedió. Esto indica que las deficientes condiciones sociosanitarias no debe ser el único factor a considerar. Tal vez el fácil acceso al sistema de salud actué como un factor protector en ese sentido, pues aunque la comunidad cuenta con

Como en otros estudios la mayoría de los afectados era del género femenino (11-17,27,29,31-34), siendo la diferencia estadísticamente significativa. La mayor prevalencia en el género femenino se debe a que las mujeres generalmente usan el pelo largo lo que favorece el ciclo biológico del insecto. Además, las mujeres cuando niñas contribuyen con sus hábitos y comportamientos, a la transmisión pues ellas suelen tener un contacto social más frecuente y estrecho que los varones, teniendo la costumbre de intercambiar objetos de uso personal, tales como peines y cepillos (10,17,35). En el trabajo de

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deficiencias sanitarias y de saneamiento ambiental, la cercanía de una ciudad importante como Ciudad Bolívar, capital del municipio Heres, tal vez, tenga algún papel (transculturización) en cuanto a los cuidados médicos, particularmente los curativos, ya que los pobladores suelen ir hasta esa ciudad en busca de ayuda médica.

asintomático sugiere una baja carga parasitaria entre los infestados. Eso se explica, como ya se comentó, por el conocimiento que tenían las personas de saberse infectadas y por consiguiente realizan algún tipo de tratamiento para su eliminación. Recordando que las manifestaciones clínicas dependen de la acción ejercida por los adultos y las ninfas.

Igualmente, por tratarse de un grupo social y culturalmente vulnerable, se realizan frecuentemente en la comunidad diversas campañas y programas medicoasistenciales por parte de universidades, alcaldía y la gobernación del estado. Finalmente, la comunidad cuenta con un ambulatorio médico que es ampliamente usado por sus habitantes. Todo ello facilita los cuidados de la salud de estas personas y pudiera estar incidiendo en la baja prevalencia de la ectoparasitosis.

En conclusión, se determinó una prevalencia de 10,6% de pediculosis capitis en habitantes de la comunidad indígena “Itopoicon” del estado Bolívar, Venezuela, con una mayor afectación del género femenino pero sin diferencias con relación a la edad, aunque los niños menores de 10 años resultaron más afectados. Los factores asociados a una mayor prevalencia de pediculosis capitis fueron: género femenino, poseer pelo largo, el haber padecido previamente la parasitosis y vivir en hacinamiento. A pesar de esta baja prevalencia se deben implementar campañas de tratamiento y prevención en esta comunidad que constituye un grupo socialmente vulnerable.

Otro hecho que se debe resaltar es que si bien es una comunidad muy pobre, la mayoría de los examinados no tenía el pelo sucio sino todo lo contrario, limpio y amarrado, lo cual puede influir negativamente en la transmisión y/o sobrevida del insecto.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

El hacinamiento es tan importante de la transmisión de la pediculosis capitis que los casos pueden ocurrir sin importar el estrato sociosanitario y económico siempre y cuando la persona viva en hacinamiento (27,39,41,42). Esto se verificó en el presente estudio donde el 61,1% de los casos de pediculosis ocurrieron en viviendas con hacinamiento. El contacto estrecho y permanente favorece la transmisión del pedículo (38).

1. Linardi P. Piolhos (Sugadores e Mastigadores). En Marcondes C., edit. Entomología Médica e Veterinária. Edit. Atheneu. Rio de Janeiro; 2001;183-238. 2. Leo NP, Campbell NJ, Yang X, Muncuoglu K, Barker SC. Evidence from mitochondrial DNA that head and body lice of humans (Phthiraptera: Pediculidae) are conspecific. J Med Entomol. 2002; 39:662-666.

Otro factor asociado a la presencia de pediculosis capitis fue el haber padecido previamente la enfermedad. Esto se explica porque el individuo infectado puede permanecer bajo las mismas condiciones que determinaron en contagio anterior y mientras no cambie de hábitos y/o actitudes seguirá en riesgo de padecerla.

3. Light JE, Toups MA, Reed DL. What's in a name: the taxonomic status of human head and body lice. Mol Phylogenet Evol. 2008; 47:1203-1216. 4. Ewing HE. Lice from human mummies. Science 1924; 60:389-390.

Como en otros estudios (13), el huevo fue la fase evolutiva de Pediculus más común, lo que pudiera indicar que las personas realizaban desparasitación manual pues aunque se encontraron adultos en algunos casos, la cantidad fue pequeña. Esto indica que aunque se trata de un grupo poblacional socialmente vulnerable con bajo nivel educativo y social, reconocen y saben cómo tratar la pediculosis. De hecho, de los 18 casos, 5 sabían que tenían el insecto. Este hallazgo es importante y podría tener repercusiones directas para implementar estrategias de control y tratamiento.

5. Araujo A, Ferreira LF, Guidon N, Maues da SerraFreire N, Reinhard K, et al. Ten thousand years of head lice infestation. Parasitol Today. 2000; 16:269. 6. Rivera M, Mumcuoglu K, Matheny R, Matheny D. Huevecillos de Anthropophthirus capitis en momias de la tradición Chinchorro, Camarones 15-D, Norte de Chile. Chungará (Arica). 2008; 40:31-39. 7. Arriaza B, Orellana NC, Barbosa HS, Menna-Barreto RF, Araújo A, Standen V. Severe head lice infestation in an Andean mummy of Arica, Chile. J Parasitol. 2012; 98:433-6.

Con relación a las manifestaciones clínicas, entre los parasitados se encontró el prurito en cuero cabelludo como la más común, coincidiendo con otros estudios (13,30) . El hecho de que 38,9% de los casos estuviera

8. Raoult D, Reed DL, Dittmar K., Kirchman JJ, Rolain JM, Guillen S, et al. Molecular identification of lice

Revista Venezolana de Salud Pública. 3 (2). Julio - Diciembre 2015.

from pre-Columbian mummies. J Infect Dis. 2008; 197:535-543.

19. Díaz I, Rivero Z, Bracho A, Castellanos M, Acurero E, Calchi M, et al. Prevalencia de enteroparásitos en niños de la etnia Yukpa de Toromo, estado Zulia, Venezuela. Rev Méd Chile. 2006; 134:72-78.

9. Boutellis A, Veracx A, Abrahão J, Raoult D. Amazonian head lice-specific genotypes are putatively pre-Columbian. Am J Trop Med Hyg. 2013; 88:1180-1184.

20. Alvarez RR, Campbell I, Friedman H, Bertoli ML, Gama GB, Diaz LA. Dermatoses entre os Xavánte da Área Indígena Pimentel Barbosa, Mato Grosso (Brasil). Cad Saúde Pública. 1991; 7:581-584.

10. Rios SM, Fernández JA, Rivas F, Saenz ML, Moncada L. Prevalencia y factores asociados a la pediculosis en niños de un Jardín infantil de Bogotá. Biomédica. 2008; 28:245-251.

21.

11. Villalobos C, Renalletta M, Sarandón R, González A. La Pediculosis de ayer y de hoy. Un estudio epidemiológico sobre la infestación de Pediculus capitis en niños de la Plata, Buenos Aires, Argentina. Entomol Vect. 2003; 10:568-577.

Villalobos C, Ranalleta M, Rodríguez A. Relevantamiento de la pediculosis en dos comunidades indígenas en la provincia de Misiones. Arch Arg Dermatol. 1997; 47:191-196.

22. Ontón J. Pediculosis y tungiosis en una población indígena del estado Bolívar. Esc. Cs. Salud. Trabajo de Grado. Univ. de Oriente. 2009; pp. 57.

12. Piquero Casals J, Piquero Casals V, Pérez M, Quintero L, Ramírez B, Piquero MJ. Epidemiología de la pediculosis capitis en escolares del Distrito Sanitario Nº 3 en Caracas, Venezuela. Dermatol Venezol. 2004; 42:19-22.

23. Méndez Castellano H, Méndez M. Estratificación social y biología humana: método Graffar modificado. Arch Venez Pueric Pediatr. 1986; 49:93-104. 24. WMA (World Medical Association). Declaration of Helsinki-Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. JAMA. 1997; 277:925-926.

13. Cazorla D, Ruiz A, Acosta M. Estudio clínicoepidemiológico sobre pediculosis capitis en escolares de Coro, estado Falcón, Venezuela. Invest Clin. 2007; 48:445-457.

25. Fan PC, Chung WC, Kuo CL, Hsu HM, Chow CY. Present status of head louse (Pediculus capitis) infestation among school children in Yunlin County, Taiwan. Gaoxiong Yi Xue Ke Xue Za Zhi. 1991; 7:151-159.

14. Cazorla D, Cuencas-Talavera J, Acosta-Quintero M, Morales P. Aspectos clínico-epidemiológicos sobre pediculosis capitis en arenales, Estado Falcón, Venezuela. Rev Argent Dermatol. [en línea] 2012 [Acceso en marzo de 2013]; 93(1). Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_artte xt&pid=S1851300X2012000100004&lng=es&nrm=iso>. [Acceso en marzo de 2013].

26. Huh S, Pai KS, Lee SJ, Kim KJ, Kim NH. Prevalence of head louse infestation in primary school children in Kangwon-do, Korea. Korean J Parasitol. 1993; 31:67-69. 27. González L, Portela M, Ramírez E. Prevalencia de pediculosis en dos escuelas de una zona suburbana de Ciudad de la Habana. Rev Per Med Trop. 1994; 8:109-113.

15. Centeno A, Franco Y, Lainez M. Incidencia de pediculosis capitis en niños preescolares de Ciudad Bolívar, 1983. Esc. Med. Trabajo de Grado. Univ. de Oriente; 1983; pp. 43.

28. Martínez E, Delgado M, Liu M. Prevalencia y factores condicionantes de la pediculosis capitis en escolares de Arequipa. Rev Per Parasitol. 1995; 11:65-67.

16. Ramírez, G. Incidencia de pediculosis capitis en niños escolares de Ciudad Bolívar. 1987. Esc. Med. Trabajo. de Grado. Univ. de Oriente; 1988; pp 56. 17. Estanga M, González G. Pediculosis en escolares del colegio Lucila Palacios, San Félix, estado Bolívar, primer trimestre. Esc. Cs. Salud. Trabajo de Grado. Univ. de Oriente; 2010; pp. 34.

29. Borges R, Mendes J. Epidemiological aspects of head lice children attending day care centres, urban and rural schools in Uberlandia, Central Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2002; 97:189-192.

18. Fuentes D, Revilla D. Consideraciones éticas para la realización de investigaciones en comunidades nativas de la selva amazónica del Perú. Rev Per Med Exp Salud Pública. 2007; 24:51-66.

30. Calderón-Arguedas O, Solano ME, Sánchez C. El problema de la Pediculosis Capitis en escolares del área metropolitana de San José, Costa Rica. Parasitol Latinoam. 2013; 58:177-180.

Revista Venezolana de Salud Pública. 3 (2). Julio - Diciembre 2015.

31. Catalá S, Carrizo L, Córdoba M, Khairallah R, Moschella F, Nacif J, et al. Prevalencia e intensidade de infestaçao por Pediculus humanus capitis en escolares de seis a onze anos. Rev Soc Bras Med Trop. 2004; 37:499-501.

using two diagnostic procedures in several age groups in Uberlândia, State of Minas Gerais, Southeastern Brazil. Rev Soc Bras Med Trop. 2007; 40:247-249. 38. Castex M, Suarez S, Cruz AM. Presencia de pediculosis en conviventes con niños positivos a Pediculus capitis (Anoplura: Pediculidae) Rev Cubana Med Trop. 2000; 52:225-227.

32. Toloza A, Vassena C, Gallardo A, González-Audino P, Picollo MI. Epidemiology of Pediculosis capitis in elementary schools of Buenos Aires, Argentina. Parasitol Res. 2009; 104:1295-1298.

39. Mahmud S, Pappas G, Hadden WC. Prevalence of head lice and hygiene practices among women over twelve years of age in Sindh, Balochistan, and North West Frontier Province: National Health Survey of Pakistan, 1990-1994. Parasit Vectors. 2001; 4:11.

33. Manrique Saide P, Pavía Ruz N, Jorge C, Rodríguez B, Herrera Herrera R, Gómez P, et al. Prevalence of pediculosis capitis in children from a rural school in Yucatan, México. Rev Inst Med Trop São Paulo. 2001; 53:325-327. 34. Gazmuri P, Arriaza B, Castro F, González P, Maripan K, Saavedra I. Estudio epidemiológico de la Pediculosis en escuelas básicas del extremo norte de Chile. Rev Chil Pediatr. 2014; 85:312-318.

40. Catalá S, Junco L, Vaporaky R. Pediculus capitis infestation according to sex and social factors in Argentina. Rev Saude Pública. 2005; 39:438-443. 41. Schenone H, Lobos M. Pediculosis capitis, un permanente y renovado problema. Bol Chil Parasitol. 1997; 52:73-76.

35. Hernández N, Menéndez Z, Montada D, Morejón A, Finlay CM. Consideraciones sobre la transmisión de Pediculus capitis (De Geer, 1778) en instituciones escolares. Rev Panam Infectol. 2004; 6:21-22.

42. Falagas M, Matthaiou D, Rafailidis P, Panos P, Pappas G. Worldwide Prevalence of Head Lice. Emerg Infect Dis. 2010; 14:1493-1494.

36. Heukelbach J, Wilcke T, Winter B, Feldmeier H. Epidemiology and morbidity of scabies and pediculosis capitis in resource-poor communities in Brazil. Br J Dermatol. 2005; 153:150-156. 37. Borges R, Silva J, Rodrigues R, Mendes J. Prevalence and monthly distribution of head lice

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Artículo Original

Achatina fulica: ANALISIS PARASITOLÓGICO DE ESPECIMENES RECOLECTADOS EN LA URBANIZACION SAN MIGUEL (MÉRIDA). Marbelis Ramírez 1, Mislet Araujo 1, Yetzymar Ávila 1, Oriana Uzcátegui 1, Zuleidy Rodríguez 1, Ana María Bolívar 2. 1

Liceo Juan Félix Sánchez, Mérida. 2 Investigaciones Parasitológicas “Jesús Moreno Rangel”. Departamento de

Microbiología y Parasitología. Facultad de Farmacia y Bioanálisis. Universidad de Los Andes, Mérida, Venezuela. E mail: ambolivar@hotmail.com

Resumen Se presenta los hallazgos del análisis parasitológico en el excremento y la baba de especímenes de A. fulica recolectados en la urbanización San Miguel II del estado Mérida. Se encontró negatividad en la baba, mientras que en las excretas la prevalencia parasitaria se ubicó en 70,6%, detectándose los géneros Entamoeba, Giardia, Endolimax, Toxocara, Trichuris e Hymenolepis así como una larva del orden Strongylida adicional de estadios evolutivos de Blastocystis sp. Palabras clave: Achatina fulica, caracol africano, parásitos, diagnóstico Abstract Achatina fulica: PARASITOLOGY TEST´S OF SPECIMENS COLLECTED IN THE SAN MIGUEL URBANIZATION (MÉRIDA)

We present the findings in feces and pedal mucus from parasitological study on specimens collected of A. fulica in San Miguel II community, Merida. Was negative the pedal mucus, and was found in feces 70.6% of parasite rate, detected the taxa Entamoeba, Giardia, Endolimax, Toxocara, Trichuris and Hymenolepis, well as larval stage of order Strongylida, additional evolutionary stages of Blastocystis sp. Key words: Achatina fulica, African snail, parasites, diagnosis Recibido: 06-09-2015. Aprobado: 03-11-2015.

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INTRODUCCIÓN Achatina fulica (A. fulica) (Bowdich, 1822), es el más común de los caracoles de tierra. Originario de África Ecuatorial y Oriental, se ha introducido tanto deliberada como accidentalmente en muchos países de África, Asia, Oceanía y América. Se piensa que la introducción y distribución de A. fulica en el continente americano ocurrió probablemente a partir de la década de los años treinta (1). En Venezuela, se reportó su presencia por vez primera en el Distrito Capital en 1997. Al presente, se ha descrito además, en los estados Anzoátegui, Aragua, Bolívar, Carabobo, Lara, Miranda, Monagas, Nueva Esparta, Portuguesa, Sucre y Zulia (2, 3, 4, 5). La proliferación de A. fulica en Venezuela ha causado alerta, afectado plantaciones y comunidades urbanas (6). En este sentido, en dos instalaciones educativas ubicadas en la ciudad de Maracay (estado Aragua), la propagación del molusco ocasionó una situación alarmante entre maestros, estudiantes y representantes al invadir salones de clases y tanques de agua, siendo incriminado en cuadros de gastroenteritis e infecciones respiratorias, debiendo solicitar apoyo de los Ministerios de Salud y Agricultura y Tierra para emprender medidas de manipulación y recolección (3, 6). A. fulica es la especie de molusco terrestre más grande que existe, alcanzando un peso de hasta 600g. La mayor parte de su crecimiento se produce en los primeros 6 meses de vida. Presentan una esperanza de vida de hasta 10 años con un promedio entre 5-7 años (7). El hábitat ideal para esta especie lo constituyen sitios no expuestos directamente a la luz solar, con temperaturas entre 17-20ºC y humedad del 70%; adicional, orillas de cuerpos de agua cercanos a asentamientos urbanos con vegetación (7, 8, 9). Durante el período de sequía, los caracoles buscan un lugar protegido que les brinde refugio (bajo piedras, ramas, grietas, árboles, hojarasca), tiempo durante el cual las poblaciones cesan su vida activa. Cuando las condiciones ambientales de temperatura y humedad retornan favorables, salen del letargo para comenzar un crecimiento explosivo y una alimentación voraz, acarreando importantes daños agrícolas y ecológicos (2, 10). En salud pública, su principal importancia viene representada por ser hospedador intermediario de parásitos del género Angiostrongylus (11), y reservorio de numerosos parásitos y bacterias intestinales (5, 6). De tal modo que el conocimiento de su hábitat y ritmo biológico resultan pertinentes a fin de implementar estrategias de prevención, vigilancia y control (2). Ha sido reportado en espacios educativos y residenciales del municipio Campo Elías del estado Mérida la presencia de A. fulica desde el año 2012, y a sabiendas del impacto del caracol africano en salud pública, el personal docente del Liceo Bolivariano Juan

Félix Sánchez, decidió proponer como proyecto de investigación el análisis parasitológico del excremento y la baba de A. fulica a partir de especímenes hallados en la urbanización San Miguel II, a fin de aportar datos que contribuyan al entendimiento de la biología del molusco en el área y acorde a los resultados obtenidos, colaborar en la formulación de estrategias de educación sanitaria para este espacio comunal. MATERIALES Y MÉTODOS La investigación correspondió a una exploración descriptiva y transversal, a partir de especímenes de A. fulica recolectados durante los meses de marzo y abril de 2015 en dos veredas residenciales (vereda 4 y vereda 9) de la urbanización de San Miguel II (figura 1). San Miguel II (8°33'14'; 71°14'47''), se ubica a 1170 msnm, al suroeste de la ciudad de Mérida, con temperaturas promedio anual entre 18 y 23ºC y precipitaciones máximas de 1000 mm. La colecta de los especímenes se realizó mediante el método de captura por unidad de esfuerzo (búsqueda y recolección durante un periodo máximo de 1 hora). Los ejemplares capturados manualmente en diferentes espacios que correspondieron a suelo, paredes, vegetación, arbustos, hojarasca, rocas y troncos caídos fueron colocados individualmente en contenedores de plástico, limpios y herméticos, en cuya tapa se realizó la apertura de orificios para favorecer la respiración. Dado que la recolecta se realizó durante los fines de semana, fue necesario colocar trozos de lechuga hervida para la alimentación. Los análisis parasitológicos se realizaron en el Laboratorio de Investigaciones Parasitológicas “Jesús Moreno Rangel”, FFB-ULA, Mérida. El estudio en laboratorio se inició con la comprobación taxonómica, seguido de la medición de la longitud (cm) de cada caracol, valor que se obtuvo calculando la distancia máxima entre el punto del labio exterior y el punto externo opuesto a la concha. Seguidamente, se inició el análisis parasitológico mediante la toma (con ayuda de un aplicador), de la baba que se hallaba en cada contenedor, siendo depositada sobre una lámina portaobjeto y luego de cubrir con laminilla, visualizada al microscópico con objetivos de 10X y 40X (examen directo microscópico en fresco). Para el estudio del excremento, se esperó por la defecación espontánea en cada contenedor, tomando con ayuda de un aplicador de madera, parte de la materia fecal, siendo colocada sobre una lámina portaobjeto. Fueron aplicadas para la búsqueda de formas evolutivas parasitarias, las técnicas directas con solución salina fisiológica isotónica estéril, solución yodada y Kato. Para cada ejemplar capturado, los análisis de baba y excremento se realizaron por duplicado.

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Finalizada la investigación, todos los ejemplares fueron eliminados siguiendo las indicaciones del Instituto Nacional de Salud Agrícola (INSAI) que consiste en colocar los caracoles durante un tiempo mínimo de 4 horas en un recipiente de aluminio con 3L de agua y 1kg de sal común. Al finalizar, fueron enterrados con cal a una profundidad mínima de 50 cm.

significativamente más afectados que los pequeños, por ser mayores su longevidad y oportunidad de contacto con formas parasitarias presentes en el ambiente (4). Sin embargo, los hallazgos reportados en esta investigación parecieran no estar en concordancia con estos reportes, al encontrar una prevalencia parasitaria de 70,6% en ejemplares cuya máxima longitud se registró en 8,2 cm. La baba de A. fulica utilizada para la locomoción debe ser diferenciada de la secreción mucosa producida como mecanismo de defensa, y en la cual ha sido reportada la presencia de Angiostrongylus costaricensis y Angiostrongylus cantonensis (4), agentes causales en el hombre de la angiostrongilosis intestinal y la meningoencefalitis eosinofílica respectivamente (15). De tal modo, que la secreción mucosa debe ser considerada en los análisis parasitológicos en estos ejemplares, más aun cuando se pretende implementar cualquier medida de control sanitario. A pesar de que en Venezuela se han librado numerosas campañas para controlar al caracol africano, lamentablemente el factor humano ha tenido una participación negativa, limitando esta difícil tarea. Muchas personas lo colocan deliberadamente en jardineras, por ser muy vistosos; además, y a sabiendas que la introducción deliberada de esta especie representa un peligro para la biodiversidad, economía y ambiente, la participación en campañas de control ha sido muy pasiva (3). De tal modo que resulta necesario afianzar en la educación y participación ciudadana como medidas preliminares preventivas para controlar esta especie. Así mismo, se indican como medidas preventivas gubernamentales, el aprovechamiento de instrumentos legales existentes, el desarrollo de sistemas de alerta temprana, la existencia de una infraestructura de evaluación de riesgo, la investigación enfocada al impacto ambiental y la colaboración entre instituciones (8). Los resultados reportados en esta investigación contribuyen a concientizar a los habitantes de las áreas afectadas sobre la importancia en la transmisión parasitaria intestinal, sin embargo, son necesarias nuevas investigaciones donde se incluya una evaluación epidemiológica más exhaustiva, adicionando entre otros aspectos, mayor cantidad de especímenes, así como la presencia y valoración de fauna animal representada principalmente por roedores, caninos y felinos.

RESULTADOS En total fueron capturados y analizados 17 ejemplares de A. fulica (figura 2), 12 provenientes de la vereda 4 y 5 de la vereda 9. La longitud promedio se ubicó en 6,5 cm. No se encontraron elementos parasitarios en la baba, mientras que en el excremento, 12 ejemplares presentaron parásitos (tabla 1) para una prevalencia total de 70,6%. Las formas evolutivas detectadas correspondieron a quistes de protozoarios (Entamoeba sp., Endolimax sp., Giardia sp., y Toxocara spp.), huevos de nematodos (Trichuris sp.), huevos de cestodos (Hymenolepis sp.) y larvas de nematodos (orden Strongylida) (figura 3). Ningún nematodo fue detectado por la técnica de Kato. Adicional, se detectó en 7 ejemplares, el Stramenopiles Blastocystis sp., presentándose en infecciones únicas (2/7) y en asociación con protozoarios, nematodos y cestodos (5/7). Finalizado el trabajo en laboratorio, se iniciaron las actividades comunales educacionales mediante la distribución de folletos informativos y el dictado de charlas a los habitantes de las veredas afectadas sobre la importancia de los hallazgos obtenidos y el valor de la participación comunitaria a fin de evitar la proliferación del caracol. DISCUSIÓN A. fulica es uno de los invasores más agresivos para la agricultura y la diversidad biológica a escala mundial, sobre todo en cultivos altamente susceptibles (1, 2, 3, 13) y puede también, ser catalogado como indicador de infecciones microbianas humanas al transportar diferentes especies de microorganismos, algunos de los cuales pueden desencadenar enfermedades (2,6), panorama con alta probabilidad de acrecentarse debido a su alta tasa de dispersión, reportada para regiones boscosas y montañosas a una velocidad promedio de 100 km/año desde la localidad donde se registró inicialmente (14). Respecto a la presencia de parásitos en A. fulica, ha sido reportada una asociación positiva con su tamaño, sugiriendo un mayor riesgo epidemiológico en especímenes mayores. En promedio A. fulica en adultos mide 12 cm de longitud, con un diámetro de 6 cm (3, 7). Los ejemplares grandes (>8 cm) resultan

CONCLUSIÓN Se detecta la presencia de parásitos en excretas de ejemplares de A. fulica capturados en la urbanización San Miguel II del estado Mérida. En relación al espectro parasitario, predominaron los protozoos sobre nematodos y cestodos.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

10. Liboria M, Morales G, Sierra C, Silva I, Pino L. El caracol gigante africano Achatina fulica. INIA Hoy. 2009; 6:224-231.

1. Ojasti J. Estrategia regional de biodiversidad para los países del trópico andino. Especies exóticas invasoras. Caracas. BID. 2001.

11. Loureiro A, Carvalho S, Fernandez M, Sawanyawisuth K, Graeff-Teixeira C. Eosinophilic meningitis caused by Angiostrongylus cantonensis: an emergent disease in Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2014; 109(4): 399-407.

2. Liboria M, Morales G, Sierra C, Silva I, Pino L. Primer hallazgo en Venezuela de huevos de Schistosoma mansoni y de otros helmintos de interés en salud pública, presentes en heces y secreción mucosa del molusco terrestre Achatina fulica (Bowdich, 1822). Zootecnia Trop. 2010; 28(3):383-394.

12. Villamizar J. Origen y evolución histórica de la ciudad de Ejido. Primera edición. Venezuela. 2009; 115 p.

3. RSCMV (Red de Sociedades Científicas Médicas Venezolanas). Comisión de Epidemiología. Alerta Epidemiológica Nº 193 26-6. Caracoles africanos como plaga potencial y riesgo para la salud en Venezuela. 2011.

13. De La Ossa-Lacayo A, De La Ossa J, Lasso C. Registro del caracol africano gigante Achatina fulica (Bowdich 1822) (Mollusca: Gastropoda-Achatinidae) en Sincelejo, costa Caribe de Colombia. Biota Colombiana. 2012; 13(2):247-252.

4. Amaya I, Fajardo M, Morel C, Blanco Y, Devera R. Enteroparásitos de interés médico en ejemplares de Achatina fulica capturados en Ciudad Bolívar, estado Bolívar, Venezuela. Academia Biomédica Digital. 2014; 57:2-13.

14. Martínez R, Martínez E, Castillo O. Distribución geográfica de Achatina (Lissachatina) fulica (Bodwich, 1822) (Gastropoda-Stylommatophora-Acahtinidae) en Venezuela. Memoria Fundación La Salle de Ciencias Naturales. 2008; 169: 93-106.

5. Morocoima A, Rodríguez V, Rivas R, Coriano H, Rivero S, Errante R, Mitchell M, Herrera L, UrdanetaMorales S. Achatina fulica Bowdich, 1822 (Mollusca, Gastropoda, Achatinidae) carrier of helminthes, protozoa and bacteria in northeast Venezuela. Bol Malariol y Salud Amb. 2014; 54(2):174-185.

15. Botero D, Restrepo M. Parasitosis humanas. Corporación para Investigaciones Biológicas. 5ª edición. Medellín, Colombia. 2012. 735 p.

6. Yegres M. Frecuencia y susceptibilidad antimicrobiana de las enterobacterias presentes en el caracol gigante africano Achatina fulica, en el estado Sucre, Venezuela. Tesis de grado para optar al título de Licenciada en Bioanálisis. Universidad de Oriente. 2013; 54 p. 7. Muzzio J. Moluscos hospederos intermediarios de Angiostrongylus cantonensis en dos provincias de Ecuador. Tesis de maestría. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kouri”. Departamento de Control de Vectores. Laboratorio de Malacología. Cuba. 2011; 42 p. 8. Correoso M. Estrategia preliminar para evaluar y erradicar Achatina fulica (Gastropoda: Achatinaceae) en Ecuador. Boletín Técnico 6. Serie Zoológica. 2006; 2: 45-52. 9. Matinella L, Morales G, Sierra C, Silva I, Pino LA. Achatina fulica: un caracol de interés para la salud pública. INIAHOY. 2009; 6: 200-210.

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Tabla 1. Longitud y detección microscópica en el excremento de A. fulica recolectados en la urbanización San Miguel II (Mérida)

Figura 1. Área de estudio. La parroquia Matriz donde se ubica la urbanización San Miguel II se localiza en la cuenca media del rio Chama y concentra el 47,03% de la población del municipio Campo Elías. El municipio presenta un régimen bimodal con dos máximos de precipitación, el primero entre abril-mayo y el segundo entre septiembre-noviembre. Los mínimos de precipitación suceden durante los meses de julio-agosto y diciembre-marzo (12).

Figura 3. Elementos parasitarios detectados en las excretas de A. fulica recolectados de la urbanización San Miguel II. A: huevo de Hymenolepis sp., B: quiste de Giardia sp., C: huevo de Trichuris sp., D: quiste de Entamoeba sp., y E: larva del orden Strongylida. Adicional en F: Blastocystis sp. (r = forma de resistencia, d = formas en división).

Figura 2. Ejemplares de A. fulica analizados. Taxonómicamente, se presentan de forma espiral cónica, color pardo con marcas o bandas longitudinales oscuras e irregulares (los juveniles son más claros y bandas amarillas de una pulgada o más de longitud); la concha presenta forma cónica y superficie relativamente lisa, bastante puntiaguda con la espira alargada y generalmente 7-9 verticilos (10).

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Artículo Original

SÍNDROME DE LIPODISTROFIA EN PACIENTES CON VIH/SIDA Olga Herize 1, María González 2, Ramón Castillo 3, Mariálida Mujica 4 1

Hospital “Dr. Antonio María Casal”. Estado Portuguesa. 2Hospital “Dr. Armando Velásquez Mago” de Sarare. Estado Lara. Hospital Universitario “Dr. Miguel Oraá. Programa de Infección de Enfermedades Sexuales, SIDA/ITS.” Estado Portuguesa 3. 4 Decanato de Ciencias de la Salud de la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Barquisimeto. Venezuela. E mail: marialidamujica@hotmail.com

RESUMEN Determinar el síndrome de lipodistrofia (SLD) en pacientes con VIH/SIDA atendidos en la consulta de SIDA/ITS del Hospital Universitario “Dr. Miguel Oraá” de Guanare Venezuela. Se realizó un estudio descriptivo, ambispectivo en pacientes con VIH/SIDA que recibieron terapia antirretroviral combinada, Los datos fueron recolectados de las historias clínicas y directamente de los pacientes. Se valoraron 80 pacientes con edad promedio 36,6 ± 12,0 años. El tiempo de uso de la terapia antirretroviral combinada varió (menos de 3 años hasta 15 años). El porcentaje de pacientes con SLD, previo a la consulta y a los 6 meses de recibir terapia combinada (ITRAN+ ITRNN) disminuyó levemente. No obstante, en los niveles de colesterol y triglicéridos se observó un incremento ligero. El SLD en personas con infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) bajo tratamiento antirretroviral es descrito como una consecuencia del uso de estos fármacos, evidencias de investigaciones apuntan hacia esta teoría, aunque existen autores que asocian la aparición de este síndrome a causas desconocida; hoy en día se piensa que las alteraciones metabólicas asociadas al VIH son multifactoriales y no una consecuencia exclusiva del tratamiento antirretroviral. Palabras clave: Síndrome de lipodistrofia, VIH/SIDA, terapia antirretroviral combinada,

LIPODYSTROPHY SYNDROME IN HIV/AIDS PATIENTS ABSTRACT To determine lipodystrophy syndrome (LDS) in HIV/AIDS patients attended in consultation the SIDA/ITS in the University Hospital “Dr. Miguel Oraá”, Guanare, Venezuela. A descriptive, ambipesctive study was conducted in a group of HVI/AIDS patients who received a combined anti-retroviral therapy. The information was collected from the clinical history and interviewing the patients. Eighty (80) patients were assessed; the mean age was 36.6 ± 12.0 years. The length of time using the combined anti-retroviral therapy varied (from less than 3 years to 15 years). The percentage of patients with LDS before the appointment and at six months of receiving anti-retroviral combined therapy (NARTI+NNTRI) decreased slightly. However, a small increase in the cholesterol and triglycerides levels was observed. The LDS among people infected with the Immunodeficiency Virus (HIV) under anti-retroviral therapy was describe as a consequence of the use of these medications, theory that has been demonstrated by other investigations, however, there are some authors that associate this syndrome to unknown causes; nowadays it is thought that the metabolic changes associated to the HIV are multifactorial and no an exclusive result of the use of antiretroviral therapy. Keywords: Combined Antiretroviral Therapy, lipodystrophy syndrome, HIV/AIDS Recibido: 25-09-2015. Aprobado: 03-11-2015.

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INTRODUCCIÓN

de pacientes con SLD, en la población con VHI/SIDA, es muy amplia, el mismo oscila entre 8 a 84 %. (2) .En este orden de ideas, se presentan resultados coincidentes que la enfermedad es muy variable debido a las diferencias que hay en los criterios diagnósticos; es así como se reporta una incidencia del 42% de casos nuevos de lipodistrofia en los pacientes VIH positivos tratados con Inhibidores de Proteasa (IP); encontrando además, riesgo de padecer SLD dependiendo de la duración del tratamiento, lo que significa, que ésta aumenta 45% por cada seis meses de tratamiento.(4,5,6) En este orden de ideas se han realizado otras indagaciones, tal es el caso de una paciente femenina seguida en el servicio de Medicina Interna II de la Unidad de Enfermedades Infecciosas/Sida del Hospital Universitario de Salamanca, España, quien presentó manifestaciones adversas a los fármacos antirretrovirales. En este caso el médico decidió iniciar terapia combinada con estavudina (30 mg/12 h), lamivudina (150 mg/12 h) e indinavir (800 mg/8 h). Después de un año y 5 meses de tratamiento la paciente consultó muy angustiada por haber apreciado adelgazamiento en las extremidades superiores e inferiores y, sobre todo, en región facial, con un discreto aumento del diámetro abdominal y de las mamas. (7) Estos hallazgos se confirmaron con la exploración física y el control analítico, en el que se obtuvieron los siguientes datos: CD4, 44/ml y carga viral indetectable; en la bioquímica se aprecia colesterol total, 205 mg/dl, y triglicéridos, 343 mg/dl (cifras previas siempre dentro del rango de la normalidad). Dado el cuadro clínico se le diagnosticó lipodistrofia. Cinco meses después se cambió el tratamiento antirretroviral, efavirenz en lugar de indinavir. (7) Es importante referir que el SLD se puede diferenciar dos tipos de manifestaciones; por una parte, manifestaciones morfológicas, de redistribución de la grasa corporal y, por otra, manifestaciones bioquímicas detectables en el análisis. En este enfoque se corresponde con lo expuesto en la revisión bibliográfica sobre la lipodistrofia y el VIH, los fundamentos teóricos que describen esta patología son elementos coadyuvantes para aclarar u orientar a cualquier lector interesado, se expone que han existido muchas controversias sobre las causas de la lipodistrofia en las personas con VIH. Algunos investigadores proponen que se debe a los efectos secundarios de los inhibidores de proteasas, lo cual ha coincidido en que la misma se ha hecho más común desde la utilización de estos medicamentos en las terapias contra el VIH; otros informan que algunos análogos de los nucleótidos pueden ser un factor que incide. (1) Además se presenta la lipodistrofia como un problema anatómico y funcional del paciente evidenciado a

En los últimos años los estudios relacionados con la lipodistrofia se han multiplicado, abarcando desde aspectos clínicos hasta diversas opciones terapéuticas. El tratamiento antirretroviral ha dado lugar a una disminución de la morbimortalidad de las personas que conviven con VIH/SIDA, sin embargo existen evidencias significativas de asociación de este tratamiento a efectos colaterales o efectos adversos que van desde toxicidad farmacológica propiamente dichas e intolerancia medicamentosa, hasta trastornos sindromaticos bien definidos. La introducción del tratamiento antirretroviral de gran amplitud con la inclusión de inhibidores de proteasas se ha relacionado desde hace algunos años con la aparición de alteraciones de carácter metabólico que tienden a modificar la calidad de vida de los usuarios con este tratamiento y que en transcurrir del tiempo traerán como consecuencia el aumento de la morbilidad por causas distintas al VIH en personas que padecen esta infección. Estudiosos en el campo se han encargado de buscar terapias combinadas que logren prolongar la vida del paciente VIH, es así donde surge para 1995 los Inhibidores de proteasa que aunados con los Inhibidores de la transcríptasa inversa análogo de los nucleósidos se llega a la formación de las terapias combinadas que recibieron el nombre de tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), el cual persiste hasta la actualidad como el esquema con mayor efectividad. (1) Sin embargo, investigadores en el área refieren, para 1997 comenzaron a producirse numerosos efectos colaterales entre los cuales el más alarmante y menos deseado era el incremento de la masa abdominal, adelgazamiento en su cara y cuello de búfalo; este fenómeno fue denominado lipodistrofia y se asoció su aparición con el uso de la terapia antirretroviral, específicamente en pacientes que se encontraban bajo el esquema con inhibidores de proteasa. (2,3,4) El SLD aparece en pacientes VIH/SIDA que reciben el tratamiento antirretroviral, la redistribución de grasa en este tipo de pacientes tratados con el Inhibidor de Proteasa (IP) fue publicado en la literatura médica en 1998.(3) En los últimos años estudios relacionados con la lipodistrofia se han reproducido, abarcando desde aspectos clínicos hasta diversas opciones terapéuticas; es importante distinguir que el diagnóstico de lipodistrofia en la práctica clínica generalmente depende de una interpretación individual y no de una clasificación evaluada.. (2) Al respecto, la literatura científica consultada en datos mostrados en pacientes de Estados Unidos y Europa, describen que el porcentaje

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través de una serie de cambios en la redistribución de la grasa corporal, ya sea en la forma constitucional del cuerpo o en los lípidos sanguíneos, el cual ha sido atribuido al uso de antiretrovirales tales como IP de tipo Ritonavir y Saquinavir en un grupo de personas en estudio, donde los niveles séricos de triglicéridos y colesterol se encontraban elevados y resistencia a la insulina, comparados con los pacientes que utilizan otra terapia con ITRAN o ITRNN que rara vez desarrollan cambios en los lípidos sanguíneos. (1) A su vez algunos pacientes fueron tratados con medicamentos (Atorvastatina y Genfibrozil) para disminuir este aumento de triglicéridos y colesterol sérico pero los resultados demostraron poco éxito. Esta investigación propone como causas de lipodistrofia múltiples factores, siendo el de mayor peso el uso de IP como terapia antiretroviral en los pacientes con VIH, sin embargo un bajo porcentaje lo asocia a la terapia combinada con ITRAN+ITRNN, así como también por el mismo VIH que interfiera con el proceso del metabolismo de las grasas. (1) En otro estudio de tipo transversal se evaluaron los efectos del metabolismo lipídicos provocados por el tratamiento retroviral, especialmente en pacientes que utilizaban el tipo IP. A pesar del gran avance por la introducción de estas drogas para prolongar la vida de estos paciente se han producido efectos colaterales como lo son trastornos metabólicos, como aumento de triglicéridos, colesterol LDL y disminución de HDL ligado a los IP ya que estos tienen afinidad con dos proteínas relacionadas con las LDL lo que ocasiona hiperlipemia y la pérdida de los adipocitos subcutáneos; otra hipótesis involucra la toxicidad mitocondrial originada por la inhibición de la enzima polimerasa gamma mitocondrial DNA producida por los ITRAN lo que lleva a disfunción celular. (8) Refieren los autores que utilizaron como muestra 136 pacientes cuyas variables a evaluar fueron edad, sexo, tiempo de infección, tipo de esquema antirretroviral, medidas antropométricas, carga viral y conteo de linfocitos y paraclínicos como colesterol, triglicéridos, HDL y LDL; obteniéndose como resultados el aumento de los lípidos séricos en un 58% elevación de colesterol y un 75% en triglicéridos en pacientes que recibían tratamiento antirretroviral de tipo IP y ITRAN en comparación con el grupo control sin tratamiento. (8) En Venezuela son escasas las estadísticas publicadas que refieran el SLD como efecto secundario del tratamiento antirretroviral en paciente con VIH/SIDA; reportes en el país señalan que fueron atendidos de manera integral 583.017 pacientes con ITS/VIH, de los cuales, 43.805 recibieron terapia antirretroviral de alta eficacia durante el período 2006 al 2011.(6) Los planteamientos referidos anteriormente, se evidencian

elementos que pudieran explicar diversas causas por las cuales el paciente que asiste a la consulta SIDA/ITS del Hospital Universitario Dr.”Miguel Oraá” de Guanare inicia una terapia antirretroviral que no es controlada y que pudiera ser definida como un factor de “adherencia al tratamiento”,(9) el cual se ha convertido en una de las principales preocupaciones en los últimos años con relación al éxito o fracaso terapéutico en la toma de los medicamentos antirretrovirales y la asistencia a las citas médicas. Entre otras causas se mencionan: el financiamiento del estado para cubrir el tratamiento del enfermo, el subregistro obtenido por diversas causas; falta de cooperación e integración de los servicios con el paciente, falta de recursos especializados para la atención del paciente seropositivo que dé respuesta efectiva a su problemática; de ahí que se desconozcan estadísticas de la terapéutica con antirretrovirales que estimen el efecto secundario que estos producen. Los resultados serán de utilidad para generar estadísticas actualizadas, que permita a las distintas instancias la toma de decisiones en la atención oportuna de los pacientes con VIH/SIDA tratados con antirretrovirales. Además se espera que se implementen estrategias de prevención y/o tratamiento para el paciente con riesgo de SDL. MÉTODO Se realizó un estudio descriptivo, ambispectivo, con 80 pacientes Seropositivos para VIH/SIDA, que asistieron a la consulta de SIDA/ITS del Hospital Universitario Dr. “Miguel Oraá”, durante el período de un año y recibieron terapia antirretroviral combinada. Fueron incluidos los pacientes con diagnóstico de VIH positivo, edad mayor o igual a 18 años, uso y tiempo con tratamiento antirretroviral, pacientes con niveles de adherencia al TARGA adecuados. De igual manera se excluyeron del estudio todos los pacientes que recibieron monoterapia, mujeres embarazadas y pacientes en edades pediátricas. En la recolección de datos se emplearon dos fuentes, una primaria, directamente de los pacientes y secundaria de las historias clínicas; como instrumento se manejó una ficha de recolección de datos, Los datos fueron procesados mediante el programa estadístico SPSS versión 18.0 para Windows. Para la descripción de los resultados se utilizaron porcentajes, promedio y desviación estándar. Esta investigación fue aprobada por los pacientes mediante el consentimiento informado e institucionalmente en los principios de la Bioética que involucra seres humanos.

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RESULTADOS En la tabla 1, se presentan las características sociales, demográficas y clínicas de los pacientes estudiados. Se valoraron un total de 80 pacientes entre 17 a 72 años. La edad promedio fue de 36,6 ± 12,0 años; 73,4% son del sexo femenino, los antecedentes personales y familiares predominantes son la hipertensión, hábitos tabáquicos y alcohólicos.65,6% de los pacientes tienen un diagnostico de HIV menor o igual a cuatro años; encontrándose cerca del 33% que recibe tratamiento entre cinco y nueve años. En la tabla 2, se muestra el tiempo de uso de la terapia antirretroviral combinada con ITRAN+ITRNN, es menor o igual a 6 años en 75% de los pacientes. Por otra parte, 68,3% utiliza IP+ ITRAN por un tiempo menor o igual a 9 años, correspondiendo sólo 16,7% a un tiempo entre 10 y 12 años En este orden de ideas, se observó que previo a la consulta, 86,9% de los pacientes con SLD recibió terapia antirretroviral combinada (ITRAN+ITRNN), posterior a los 6 meses, se evidenció una ligera disminución (85,4%).Tabla 3 Al evaluar los niveles de colesterol y triglicéridos previo a la consulta y a los 6 meses, se obtienen como resultados pacientes con mayor porcentaje de parámetros deseable y normal respectivamente. Sin embargo, en aquellos pacientes que recibieron ITRAN+ ITRNN e IP+ ITRAN, se observa previo a la consulta y a los 6 meses un colesterol (6,8% a 12,6%) y triglicéridos (12,6% a 18,9%) en alto limite, con ligero incremento. Al asociar el perfil lipídico con la terapia con base a los IP+ITRAN se conservan los mismos resultados antes y después del uso de la terapia antirretroviral combinada. (Tabla 4)

comportamiento marcado en el sexo masculino. Estas características representan a su vez factores de riesgo para la población que padece la viremia a la hora de desarrollar el SDL. Los antecedentes predominantes fueron los hábitos alcohólicos y tabáquicos; investigaciones realizadas coinciden que el consumo de tabaco y alcohol constituyen un impacto negativo en la salud; así como el riesgo de adquirir una amplia variedad de patologías infecciosa; (8,9,10,11) de igual modo, otros autores han encontrado que existe una asociación especifica con el hábito tabáquico (12,13). El impacto de estos antecedentes genera repercusiones en la evolución de la enfermedad, El porcentaje de pacientes con SLD diagnosticados como VIH en un tiempo menor o igual a 4 años tiene correspondencia con el uso de la terapia antirretroviral combinada; resultados similares a los reportados por otros investigadores; (3,13,14) es decir, existe similitud en el intervalo.de tiempo para el diagnóstico precozmente de VIH y, el uso de la terapia antirretroviral combinada. Ochenta por ciento de los pacientes con SLD usaron terapia antirretroviral combinada (ITRAN+ITRNN) entre 0 y 6 años, respecto al 35,0% que emplearon como terapia el IP+ ITRAN. (8) Pudiera inferirse que la mayoría de los pacientes que consultan en el servicio de SIDA/ITS recibieron tratamiento en un tiempo menor o igual a 6 años, lo que habla a favor o en contra de la evolución de la enfermedad. Asimismo, el tiempo en que los pacientes recibieron terapia antirretroviral combinada (ITRAN+ITRNN o IP+ ITRAN) fue similar previo a la consulta y a los seis meses. Investigaciones reportan que las manifestaciones de aparición de este síndrome son variables debido a factores genéticos en cada persona, por que las respuestas son diferentes al tratamiento, (15) lo que significa que las personas pueden tardar años en desarrollar el SLD, El perfil lipídico (colesterol y triglicéridos) de los pacientes con tratamiento antirretroviral combinado con ITRAN+ ITRNN, previo a la consulta y a los 6 meses son deseables o normales, sólo con ligero incremento en parte de la población. Igualmente, al valorar la terapia IP+ITRAN y el perfil lipídico se evidenció que estos se mantienen. Estudios confirman que la concentración de colesterol total y triglicéridos aumenta durante el tratamiento, siendo más frecuente en pacientes 6ue desarrollan lipodistrofia.(15,17) Posiblemente ambas alteraciones compartan un mecanismo de producción común dependiente del uso de inhibidores de la proteasa (16,17). Finalmente, se concluye que el uso de la terapia antirretroviral se encuentra asociada en un porcentaje bajo, pero considerable con el aumento de lípidos en

DISCUSIÓN La literatura reporta que el tratamiento antirretroviral ha dado lugar a una disminución de la morbimortalidad de las personas que viven con VIH/SIDA, sin embargo existen evidencias significativas de asociación de este tratamiento a efectos colaterales o adversos que van desde toxicidad farmacológica propiamente dicha e intolerancia medicamentosa, hasta trastornos sindromática bien definidos, están asociados con el tratamiento antirretroviral en personas con VIH. Situación que orienta a realizar una revisión de los diferentes estudios reportados entre la lipodistrofia y el uso de tratamiento antirretroviral, (1,2) Con base al estudio realizado se reporta la edad promedio de los pacientes seropositivos para VIH/SIDA de 36,6 ± 12,0 años, cuyos valores son similares (37,3 ± 10,3 años) a otros estudios (3,). De igual manera en el sexo se observó un predominio del masculino (73 %) sobre el femenino; esto revela que existe un

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sangre en la muestra de pacientes posterior a los 6 meses de estudio, lo que a su vez probablemente tenga relación con el SDL. En otro orden de ideas, se puede considerar que la terapia antirretroviral en pacientes seropositivos para VIH/SIDA con síndrome de lipodistrofia exacerba todas las manifestaciones clínicas que conforman este conjunto sindromatico desde el punto de vista morfológico y de la química sanguínea (colesterol y triglicéridos), tal cual como lo afirman algunas teorías que sustentan la investigación en correspondencia con los resultados obtenidos en el presente estudio donde el mayor porcentaje de pacientes ya desarrollaban este síndrome sin la influencia directa de la terapia antirretroviral en cualquiera de sus combinaciones. No obstante, la muestra evaluada previa a la consulta y después de los 6 meses aun presentaban todas las manifestaciones clínicas entre las cuales destacan perdida de grasa en cara, brazos, piernas, aumento de la circunferencia abdominal y cadera; además se tomo en cuenta los niveles de colesterol y triglicéridos para evaluar el metabolismo de los lípidos, observándose un incremento de pacientes entre niveles elevados asociados a la terapia sin inhibidores de proteasa. Es decir, que la presencia del virus en el organismo guarda una relación intima con el síndrome en cuanto a su manifestación, mientras que la terapia incrementa el cuadro clínico; lo que significa que por ser esta una de las variables para llegar al diagnóstico de esta patología poco conocida para muchos. De allí que todos los hallazgos reportados en este estudio no son concluyentes, los cuales difieren en algunas variables de lo encontrado en otras revisiones de literatura, lo que indica que deben ser profundizados en futuras investigaciones.

Behrens, G y Schmidt R. Síndrome de Lipodistrofia. Medicine 2005; [Revista on-line]. [citado 20 enero 2014]; 46(2):202-212. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext& pid=S0034-75152012000200008&lng=es.

Sánchez, N. El síndrome de lipodistrofia y su relación con pacientes con HIV/ SIDA y la terapia antirretroviral. Rev. Ilustrados. 2008; [Revista online].[citado 20 enero 2014] Disponible en: http://www.ilustrados.com/

Ministerio del Poder Popular para la Salud. Memoria y Cuenta 2011. Caracas. Venezuela

Encinas, M., Pérez A y Fuertes M. (2002). Efectos secundarios de los fármacos antirretrovirales. Servicio de Medicina Interna II. Unidad de Enfermedades Infecciosas/Sida. Hospital Universitario. Salamanca. Colombia.

Andrade, R., Mirna A y Andrade R. Alteraciones del metabolismo lipídico en pacientes Seropositivos para VHI con tratamiento retroviral altamente efectivo. Revista Cubana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. 2010. 16(1): 64-73.

Castillo, R. Lucha contra el SIDA en Portuguesa con llamado a la no discriminación. Programa SIDA / ITS. AVN. 1 Diciembre 2011; Disponible en:, http://www.avn.info.ve/contenido/celebranlucha-contra-sida-portuguesa-llamado-nodiscriminaci%C3%B3n

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1.

Hoeger, C. Lipodistrofia y VIH. Postgrado de Medicina; 2002. 1(1):10-14.

Torres, C. Epidemiología de las anormalidades en pacientes con infección por VIH. Revista de Investigación Clínica. 2011. 12(1):25-36.

10. Lorenzo, S. Lipodistrofia en Pacientes HIV/SIDA, bajo Tratamiento Antiretrovirales de alta Eficacia. Universidad Abierta Interamericana. Facultad de Medicina.2003. 11. García, M. Calidad de vida en personas VIH positivas con Lipodistrofia, Estrategias de Afrontamiento y diferencias de género. [Tesis doctoral publicada]. Universidad Autónoma de Barcelona; 2010.

Fernández, R., Gutiérrez, C., Cuautemoc, M., Flores, A y Cancino M. Síndrome de lipodistrofia en pacientes con VIH/SIDA que reciben terapia antirretroviral de gran actividad en Tepic. Revista Cubana de Farmacia. [Revista on-line]. [citado 16 enero 2014]; 46(2):1-11. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&p id=S0034-75152012000200

12. Briongos-Figuero, L., Bachiller-Luque, P., Palacios-Martín, T., Román, D y Bouza, J. Factores relacionados con el tratamiento de alta eficacia y su influencia en la calidad de vida relacionada con la salud en personas con VIH.

Revista Venezolana de Salud Pública. 3 (2). Julio - Diciembre 2015.

Elsevier. 2011. [Revista on-line]. [citado 30 Febrero 2014], 29(1):9-13. Disponible en: http://zl.elsevier.es/es/revista/enfermedadesinfecciosas-microbiologia-clinica-

http://journals.lww.com/aidsonline/Fulltext/2000/0 1070/Effect_of_ritonavir_on_lipids_and_post_hep arin.6.aspx 16. López, C. Síndrome de Lipodistrofia en pacientes con Diagnóstico de Infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana Que reciben Tratamiento Antirretroviral. [Tesis de Grado]. Universidad de San Carlos de Guatemala. 2011. [citado 1 Agosto 2014]. Disponible en:http://www.aidstarone.com/sites/default/files/Guatemala%202012.pdf .

13. Valle, F y Gómez, R. Lipodistrofia y alteraciones metabólicas en pacientes infectados con VIH/SIDA. 2004. Elsevier. 2001. [Revista online]. [citado 10 Febrero 2014]. 13(6):254-259. http://www.elsevier.es/es-revista-clinica-einvestigacion-arteriosclerosis-15-articulolipodistrofia-alteraciones-metabolicas-pacientesinfectados-13023638 14. Rodríguez, S y Aguilar, C. Anormalidades Metabólicas en pacientes con infección por VIH. Revista de investigación clínica. 2004. [Revista on-line]. [citado 13 Agosto 2014]. 56(2):193-208. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_art text&pid=S0034-83762004000200010

17. Gervasoni, C., Ridolfo, A y Trifiro, G. Redistribution of body fat in HIV-infected women undergoing combined antiretroviral therapy. AIDS.Pub Med.1999.[Revista On-line].[citado 22 Junio 2014].13(4):465-71. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10197374

15. Purnell, J., Zambon, A., Knopp, R., Pizzuti, D., Achari, R., Leonard, J., et al. Effect of ritonavir on lipids and post-heparin lipase activities in normal subjects. AIDS.2000.[Revista On-line].[citado 20 Agosto 2014]. 14(1):51-57. Disponible en:

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Artículo Original

CALIDAD DE IMAGEN DE LAS RADIOGRAFÍAS DE TÓRAX. EMERGENCIA HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO M. PINEDA”. BARQUISIMETO. VENEZUELA. Javier Reyes1, Lisabeth Landaeta1,2, Rafael Gásperi1,3 1 3

Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. 2Departamento de Radiaciones. Departamento de Medicina Preventiva y Social. Email: javierreyess@hotmail.com

RESUMEN Con el objetivo de evaluar la calidad de imagen diagnóstica de las radiografías de tórax del Servicio de Emergencia del Hospital Central Universitario Dr. “Antonio María Pineda”, se realizo un estudio descriptivo transversal, mediante una revisión sistemática de radiografías de tórax, se seleccionó una muestra de 100 radiografías, de manera no probabilística en el lapso de 30 días. Estas fueron cotejadas con los criterios establecidos en la “Guía Europea sobre los Criterios de Calidad en las Imágenes Radiográficas Diagnósticas” basadas en la características anatómicas identificadas en la imagen. El instrumento de recolección de datos registró los criterios cumplidos, clasificándolas en categorías: mala, regular y buena, así como los datos de identificación de las mismas. Los resultados se presentaron en forma de porcentajes. El cumplimiento global promedio de los criterios fue 50,4%, prevaleciendo la categoría de regular calidad de imagen. La reproducción visual de los bordes del corazón y aorta, mostró el mayor porcentaje con 75%. Por otra parte, la visualización de la columna vertebral a través de la sombra cardiaca reveló el menor porcentaje de cumplimiento, con 24%. Se concluyó que la calidad de imagen de las radiografías de tórax de la muestra fue regular, debido principalmente al bajo cumplimiento de los criterios de calidad relacionados con el posicionamiento del paciente y, en menor grado, por errores en la exposición de la película o material radiográfico empleado. Se recomendó una mayor atención del personal técnico radiológico de los parámetros requeridos durante la realización de las radiografía. Palabras clave: radiografía de tórax, calidad de imagen, criterios diagnósticos ABSTRACT IMAGE QUALITY CHEST RADIOGRAPHS. EMERGENCY CENTRAL HOSPITAL "ANTONIO MARÍA PINEDA". BARQUISIMETO. VENEZUELA With the purpose of assessing the quality of diagnostic image of chest radiographs from emergency department of University Central Hospital “Dr. Antonio Maria Pineda”, a transversal descriptive study was executed through a systematic revision of chest x-rays, a sample of 100 radiographs was selected, in a non-probable manner in a term of 30 days. These were compared to the quality criteria of European “Guidelines on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images”, based on anatomical features seen on the image. The instrument for collecting data recorded each accomplished criteria, labeling them in categories such as: poor, regular and good; including their identification data. Results were shown in percentages. The average global accomplishment of criteria was 50,4%, and regular category of image quality prevailed. Visual reproduction of the borders of the heart and aorta, exhibited the highest percentage of 75%. In contrast, visualization of the spine through the heart shadow presented the lowest amount of accomplishment, with 24%. It was concluded that image quality of chest radiographs of the sample was regular, mainly due to minimal achievement of image quality criteria related to both, patient positioning, and in a minor degree, errors of film exposure and the quality of the used film. It was recommended for radiologic technicians to pay more attention to the guidelines for performing chest radiographs properly during the making of the radiographs. Key words: chest radiographs, quality image, diagnostic criteria. Recibido: 17-06-2015. Aprobado: 03-11-2015

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INTRODUCCIÓN Actualmente, la radiografía simple de tórax continúa siendo un examen muy frecuente, y forma parte del protocolo de estudio clínico rutinario de muchos pacientes (1). Aún gran cantidad de radiografías de tórax sigue adquiriéndose con sistemas radiográficos con películas convencionales, que proveen un menor costo, buena calidad de imagen, y alta resolución espacial, sin embargo, las desventajas incluyen una alta tasa de repetición e inflexibilidad en su manipulación, bajando la eficiencia en los servicios de Radiodiagnóstico y desmejorando la administración en Salud Publica. (2) Cabe señalar, que la adopción de la radiografía digital en las instituciones públicas del país aún no es completa, así pues, los estudios radiográficos continúan siendo mayoritariamente realizados con el sistema convencional película-pantalla. No obstante las bondades que aporta la radiografía, su utilidad está en relación directa con la cantidad de información diagnóstica que proporcione al médico tratante, ante la condición clínica del paciente en un momento determinado, por ende, lo primero que el clínico debe hacer es verificar que ha recibido un examen técnicamente adecuado. Un estudio radiológico con imagen inadecuada acarreará innumerables perjuicios para el paciente, el médico y denota deficiencias en la administración de los recursos de la institución de salud, repercutiendo esto en una baja calidad del servicio prestado. Paralelamente, los estudios repetidos incrementan los gastos en recursos económicos y tiempo por parte de la institución de salud, además de contribuir con el acortamiento de la vida media útil de los equipos radiológicos, exponiendo al paciente a una mayor dosis de radiación ionizante. Se ha reportado que la radiografía de tórax es la más comúnmente malinterpretada por los observadores, ocurriendo especialmente en el departamento de emergencias. Las radiografías con pobre calidad de imagen, reducen en forma marcada la oportunidad de hallar anormalidades. (3,4,5) y por consiguiente una pobre atención de salud incluyendo diagnósticos errados. Es por ello que en las instituciones hospitalarias se hace necesario el monitoreo permanente para detectar las causas y porcentajes de rechazos de estos estudios, que se puede comenzar con la evaluación de las radiografías que se desechan y las que se rechazan por no tener la calidad de imagen necesaria para el diagnóstico. A tal efecto la Unión Europea, a través de una comisión Ad Hoc, concerniente a la ciencia, investigación y desarrollo, ha instaurado las “Guías Europeas sobre la Calidad de la Imagen Radiográfica Diagnóstica” (GECIRD), que concentran explícitos criterios de evaluación de la imagen radiográfica, dichos criterios

comparten amplias similitudes a nivel mundial, inclusive con el acreditado Colegio Americano de Radiología (ACR), salvo mínimas discrepancias. (6) Dichos criterios han sido empleados no sólo en el ámbito local sino a nivel mundial, inclusive en Latinoamérica. Su utilidad radica en permitir examinar la calidad de imagen de las radiografías, en particular las de tórax, y permitir una base de comparación con estudios similares, para ulteriormente poder establecer el nivel de atención los servicios de radiodiagnóstico hospitalarios. En base a estos criterios, se han realizado trabajos de investigación que ilustran un poco la situación actual de nuestro problema en estudio. En Tanzania 7, país con bajos niveles de atención en salud, se procuró establecer la utilidad de los criterios de la Comisión Europea en el departamento de radiodiagnóstico del Hospital Nacional de Muhimbili. Se evaluaron 50 radiografías de tórax, con un porcentaje de cumplimiento de los criterios del 70%. Se recomendó la adopción de los criterios y la familiarización de los mismos por parte del grupo de médicos radiólogos, así como se resaltó la importancia de la educación y programas de entrenamiento dirigidos al personal técnico para obtener mejores resultados. En Irán 8, al estudiar la dosis de radiación del paciente proveniente de estudios radiológicos que se repitieron en la Universidad de Ciencias Médicas de Urmia, donde hallaron una tasa de rechazo y repetición de radiografías de tórax del 9,02%. Además demostraron que la razón principal de repetición de radiografías se debe a errores de exposición (58%) y de posicionamiento del paciente (18%), y encontraron que el error humano tiene un rol importante en estas causas. Asimismo, en Brasil, se evaluó la dosis de radiación de entrada en la piel, la dosis efectiva y la calidad de imagen en las radiografías de tórax de pacientes adultos 9 . Para esto, examinaron dichos parámetros en radiografías de tórax de 8 hospitales regionales, con un total de 520 radiografías. También fueron empleados métodos evaluativos basados en las características de la imagen, confrontándolas con los criterios de calidad de la imagen de las GECIRD. Entre los resultados, destacan los referidos a la calidad de la imagen, con un valor medio de la presencia de criterios de sólo el 55%. Aquí se aprecia un ejemplo de investigación, donde se combinó criterios físicos con los propios de la imagen. Pasando al ámbito nacional, en Venezuela se han realizado algunos trabajos donde se emplean los criterios de las GECIRD, en el Hospital Universitario de Caracas (HUC)10, se analizaron las radiografías que se desechan y las que se rechazan por no tener la calidad de imagen necesaria para el diagnóstico, las causas de tales rechazos, y los porcentajes de rechazo. Obtuvieron un 28,7% de radiografías rechazadas, un 75% de las

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mismas debidas a problemas de exposición de la película, y un 7% a la posición y movimiento del paciente. Al evaluar las causas se observó que están relacionadas con el funcionamiento del equipamiento del servicio, dificultades asociadas con el examen, competencias del personal, o una combinación de dichos elementos. Se concluyó que para solventar los problemas encontrados se debe establecer un programa de control de calidad e implementarse la educación continua del personal. Durante el primer semestre de 2012, en el Servicio de Emergencia de nuestro Hospital, médicos especialistas y residentes adscritos al departamento de radiología, había notado un incremento en la cantidad de radiografías de tórax que han sido rechazadas o repetidas. Asimismo, al momento de efectuar la evaluación inicial de las radiografías, médicos y residentes se percataban de la deficiente identificación de los estudios realizados en el Servicio de Emergencia, particularmente respecto a la información de la fecha y hora de la radiografía, edad y género del paciente, o si la proyección fue hecha con el paciente erguido o en decúbito, entre otros datos. En vista de tal situación y de la deficiente información o estudios sobre el comportamiento y origen de este problema en nuestra institución de salud, se hace relevante determinar las características de este problema y la posibilidad de disminuirlo, por lo que se decide realizar el presente trabajo de investigación con el objetivo de evaluar la calidad de la imagen diagnostica de las radiografías de tórax del servicio de emergencia del hospital central Antonio María Pineda.

ejecutadas afines al área del diagnóstico por imágenes y al tópico de calidad de la imagen radiográfica. Posteriormente, se solicitó la autorización al Jefe del Departamento de Radiaciones con el propósito de programar los objetivos del estudio y las actividades relacionadas. Luego, se presentó el proyecto ante la Comisión de Ética y Bioética del H.C.U.A.M.P para su evaluación respecto a las pautas y requerimientos para su realización, siendo aprobado. Una vez conseguido lo anterior, se procedió a la identificación y recolección de las radiografías de tórax que se practicaron a los pacientes provenientes del servicio de emergencia. Dicho muestreo fue ejecutado durante horario matutino y vespertino, incluyendo sábados y domingos para obtener así una mejor representación del universo de radiografías realizadas. Cuando las condiciones lo permitieron, se le explicó al paciente o a su familiar, con lenguaje llano y diáfano, los objetivos de la investigación, solicitándole su consentimiento informado escrito, para permitir el empleo temporal de la radiografía de tórax para ser sujeta a análisis y ser incluida ulteriormente en los datos del estudio. Seguidamente, empleando negatoscopio y en circunstancias apropiadas se analizó cada radiografía de tórax, verificando el cumplimiento de las características de identificación y criterios de calidad de imágenes sujetas a estudio y se registró la información en el instrumento de recolección de datos. . También se incluyeron los datos de identificación de la radiografía tales como nombre y edad del paciente, señalización del lado derecho o izquierdo de la radiografía, posición del paciente, nombre de la institución y la fecha y hora de la exposición de la radiografía. Se empleó para la recolección de los datos, una lista de los criterios de la calidad de la imagen de las GECIRD sobre las variables a considerar que constó de tres elementos: una primera parte “A”, constituida por datos de identificación del paciente como las siglas de su nombre y apellido, edad, género. La segunda etapa de registro, o parte “B”, permitió asentar los hallazgos obtenidos en la radiografía de tórax y el grado de cumplimiento de los criterios. La parte final “C”, registró los datos de identificación de las radiografías relacionados a la investigación. Acto seguido, los datos registrados fueron analizados según los objetivos de la investigación, determinando la frecuencia de cumplimiento de cada criterio, y al evaluarse 10 criterios, la puntuación máxima fue de 10 puntos, que permitió clasificarlas en 3 categorías de calidad: mala (menor o igual a 4), regular (5 a 7) y buena (8 a 10). Los datos de identificación de las radiografías fueron examinados para cada estudio. Finalmente se presentó la frecuencia absoluta y relativa de cada criterio, tanto de las categorías de calidad de

MATERIALES Y MÉTODOS El presente estudio constituyó una investigación descriptiva de corte transversal, dado que permitió describir variables y analizar las características presentes en la imagen de una muestra de radiografías de tórax del Servicio de Emergencia del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” (H.C.U.A.M.P), que luego fueron cotejadas con los criterios de calidad de imagen establecidos por las Guías Europeas de Criterios de Calidad de la Imagen Radiográfica Diagnóstica (GECIRD)6 En este sentido, se revisaron de manera sistemática en el Servicio de Emergencia del H.C.U.A.M.P, durante el mes de octubre de 2013, hasta Diciembre del mismo año 100 radiografías de tórax en proyección PA, seleccionadas de forma no probabilística e intencional. En relación al procedimiento realizado en el desarrollo de la investigación, se efectuó una amplia revisión bibliográfica, examinando todos los aspectos o elementos teóricos relacionados al tema en estudio, así como se analizaron las diversas investigaciones

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imagen como de identificación de las radiografías, y los resultados fueron expresados en valores porcentuales, y posteriormente representados mediante cuadros.

analizadas. El mayor porcentaje fue el correspondiente al nombre del paciente, con 92%. Sin embargo, la edad del paciente estuvo presente en 24%. Destaca la ausencia en 100% de las radiografías de los datos referidos a la señalización de la posición y derecha del paciente, así como del nombre de la institución. El dato de fecha y hora estuvo incompleto en 86%, debido a que la hora fue omitida en el rótulo de la mayoría de radiografías. El porcentaje promedio de datos ausentes fue 63,5%, mientras que en 21% de la muestra los datos fueron registrados correctamente. El rotulado estuvo incompleto en 15,5%

RESULTADOS A continuación se presentan los datos obtenidos sobre la calidad de imagen diagnóstica de las radiografías de tórax del Servicio de Emergencia del Hospital Central Universitario Dr. “Antonio María Pineda” durante el mes de octubre de 2013. En primer lugar, como se observa en el cuadro 1, respecto al cumplimiento de cada criterio de calidad de imagen, la reproducción total de la parrilla costal encima del diafragma y la reproducción visual detallada de los bordes del corazón y aorta, presentaron los más altos porcentajes con 69% y 75%, respectivamente. Por otra parte, la visualización de la columna vertebral a través de la sombra cardiaca mostró el menor porcentaje de cumplimiento, con 24%. Los tres primeros criterios también presentaron bajo cumplimiento, con porcentajes de 36%, 37% y 35%, respectivamente. En relación a los criterios que exhibieron dificultad para su evaluación, el primer y quinto de ellos, presentaron patología torácica asociada en 9% de las radiografías. El cumplimiento global promedio de los criterios resultó de 50,4%.

Por último, el cuadro 3 presenta los resultados según la calidad de imagen de las radiografías en la muestra, donde 50% mostró calidad de imagen regular. Además de apreciar que 35% exhibieron mala calidad de imagen y por el contrario, solo 15% se consideró con buena calidad

DISCUSIÓN

El cuadro 2 muestra el porcentaje de cumplimiento de los datos de identificación para el total de radiografías

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La presente investigación tuvo origen debido a varias interrogantes que se plantearon en el primer capítulo, todas vinculadas con el propósito de evaluar la calidad de imagen diagnóstica de las radiografías de tórax sujetas a estudio. A continuación se discuten los resultados producidos, analizando sus repercusiones y relaciones con otros estudios similares. La primera pregunta referida a cuáles criterios de calidad de la imagen se cumplirían y con qué frecuencia los resultados son comparables a los realizados en Brasil 9, en el cual se puso de manifiesto que la calidad de imagen no fue buena ya que obtuvieron un valor medio de la presencia de criterios de sólo 55%. De igual manera, en esta investigación los resultados obtenidos mostraron comportamiento parecidos, pero con valores levemente inferiores, con 50% de la muestra analizada presentando calidad de imagen regular. Por otro lado, al comparar con los resultados obtenidos en Tanzania 7, se puede apreciar que encontraron un porcentaje de cumplimiento de los criterios del 70%, valor superior respecto al presente estudio. También estudiando las radiografías que fueron clasificadas en la categoría de mala calidad de imagen, con un total del 35%, se puede inferir que la utilidad médica para el diagnóstico del paciente fue reducida, y posiblemente gran parte de ellas hayan sido rechazadas o repetidas, tal como lo afirma la investigación 10 realizada en Caracas, Venezuela donde obtuvieron 28,7% de radiografías rechazadas. Si se consideran los márgenes de la tasa de rechazo y repetición recomendados por la OMS, que se encuentran entre 510%, se estaría casi cuadruplicando estos valores. En consecuencia, puede verse como la calidad de imagen de las radiografías analizadas fue inferior al de las dos investigaciones señaladas. Además, el porcentaje de radiografías de mala calidad superó 30%, involucrando el uso innecesario de recursos, la exposición adicional a radiación de los pacientes y puede sustentar la idea de un deficiente control de calidad, de supervisión, así como una deficiente administración y maximización de los recursos hospitalarios. Otra de las preguntas que se intentó resolver durante el estudio giraba en torno a cuáles de los criterios sería el de mayor y de menor cumplimiento, y tal como se observa, la reproducción visual detallada de los bordes del corazón y aorta presentó el mayor porcentaje con 75%. Por el contrario, el de menor frecuencia fue el décimo criterio, que trata de la visualización de la columna vertebral a través de la sombra cardiaca, con 24%. De igual manera, los tres primeros criterios, relacionados con la realización de la radiografía durante

inspiración máxima, simetría del tórax y de las escápulas fuera de los campos pulmonares, mostraron 36%, 37% y 35% respectivamente. En este sentido, existen semejanzas y discrepancias al comparar estos resultados con los de Osibote y cols 9. Una similitud está en el porcentaje logrado por el séptimo criterio en ambos trabajos, con 75%, sin embargo no fue el de mayor cumplimiento para ellos, ya que los tres últimos criterios mostraron valores superiores, con 97%, 94% y 89%, respectivamente. También se presentan resultados opuestos en cuanto al criterio de visión de la tráquea y bronquios principales, donde reportaron que ninguna radiografía de su muestra cumplió dicho característica, contra 55% del presente trabajo. Análogamente, se muestran resultados contradictorios del décimo criterio, donde ellos reportan 89%, en oposición al 24% obtenido por este autor. Esto puede deberse a defectos de la exposición de la radiografía, tal como refiere Jabbari y cols 8, dado que durante el análisis de la muestra, generalmente se registró subexposición de la radiografías, produciendo una imagen “blanda” que impidió la visualización de la columna vertebral a través de la sombra cardiaca. Otra posibilidad podría estar relacionada con las propiedades intrínsecas de los materiales radiológicos utilizados, tales como películas, químicos, componentes del sistema de rayos x, entre otros. Por otra parte, para Osibote y cols 9, el primer criterio mostró 72%, duplicando el porcentaje de 36% obtenido en el presente estudio. Es oportuno indicar que sólo en 9% de la muestra se asoció proceso patológico que dificultó el cumplimiento de este criterio. Por lo tanto, se deduce que la exigencia de realizar las radiografías durante una inspiración máxima fue poco procurada por el personal técnico radiológico en estos casos especiales, en contraposición con los resultados de la investigación brasilera; no obstante, en relación al segundo y tercero criterios, se aprecian coincidencias con valores ubicados entre 30 y 39%. Por consiguiente, la reproducción simétrica del tórax y la no superposición de los bordes internos de las escápulas en los campos pulmonares, tuvieron similares comportamiento. Ambos son criterios que dependen del posicionamiento del paciente, así pues, se supone falta de diligencia del personal técnico radiológico en intentar colocar al paciente en forma adecuada, tal como lo sugieren Jabbari y cols 8 Ahora bien, se observa como los resultados obtenidos en este estudio, revelan una preponderancia de errores en el posicionamiento del paciente durante la realización de la radiografía, y menor relevancia de la exposición de la película o características intrínsecas de la misma, coincidiendo parcialmente con el estudio

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Tanzano, pero en contraposición con las conclusiones de las investigaciones Brasilera, Caraqueña e Iraní 9,10,8 A continuación se analiza los datos asentados en el rotulado de las radiografías, donde se registró 94% con el primer nombre y primer apellido del paciente en forma correcta, además 7% presentó el rotulado con nombre y apellido del paciente de manera incompleta, debido a no coincidir de forma parcial o total con el nombre o el apellido del paciente correspondiente. Solamente, 1% de la muestra carecía de nombre y apellido. Del mismo modo, entre los datos de identificación de las radiografías estudiadas, la edad del paciente estaba ausente en 76%. La falta de este registro posee múltiples implicaciones médicas y diagnósticas, dado que las patologías torácicas pueden presentarse en grupos etarios específicos, con evolución y pronósticos diferentes. Aun así, sólo una de cada cuatro radiografías poseía el dato de la edad en la identificación. Por otro lado, los datos referentes a la señalización de la posición del paciente y de la ubicación derecha de la radiografía, estuvieron ausentes en 100% de la muestra radiográficas revisadas. Esto dificultaría diagnosticar casos de situs inversus, síndromes de ocupación pleural por aire o líquido, lesiones mediastínicas, o establecer pronósticos médicos determinados. Asimismo en la totalidad de las radiografías estuvo omitido el nombre de la institución. Estos resultados no fueron comparados por falta de literatura que abordara dichos datos de identificación. Además, la fecha y hora estuvieron rotuladas en sólo 10%. Por el contrario, 86% de la muestra presentó este dato de forma incompleta, mostrando el dato de la fecha pero con el registro de la hora ausente. La gran cantidad de radiografías sin el rotulado de la hora de realización, puede dificultar el seguimiento y evolución de cuadros patológicos torácicos, así como la estimación del ritmo de mejoría o empeoramiento de un paciente determinado. Por último, una vez discutidos los resultados obtenidos y de haberlos confrontado con los antecedentes reseñados, se puede concluir que la calidad de imagen de las radiografías de tórax de la muestra fue regular, debido principalmente al bajo cumplimiento de los criterios de calidad relacionados con el posicionamiento del paciente y, en menor grado, por errores en la exposición de la película. Más aun, los datos de identificación principalmente estuvieron ausentes. Estos hechos están directamente influenciados por el desempeño profesional del personal radiológico, por consiguiente, una mayor atención de los parámetros técnicos requeridos durante la ejecución de las radiografías podría mejorar los resultados aquí mostrados. Entre las recomendaciones destacan la de establecer un programa de control de calidad en el servicio, mediante un análisis de la tasa de rechazo o repetición de radiografías, o de otros métodos similares. Además de implementar

programas de entrenamiento y educación continua del personal técnico radiológico, subrayando los parámetros técnicos involucrados en la realización de las radiografías, esto mejoraría la calidad de la atención de los pacientes y contribuiría a maximizar los recursos económicos de la institución en equipos, reactivos y material radiográfico. En consecuencia, se implantarían condiciones apropiadas para el mejoramiento progresivo de la calidad de la imagen de las radiografías, disminuyendo dosis de radiación a pacientes, reduciendo costos, contribuyendo así a mejorar los diagnósticos y hacer eficientes desde el punto de vista de Salud Pública. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.- Bontrager, K. L. Tratado de técnica radiológica y base anatómica. II Tomo. (5tª edición). Río de Janeiro: Guanabara Koogan.63-96. 2003 2.- Adam, G. & A. Diagnostic Radiology, (5th edition). Churchill Livingstone: Elsevier. 11. 1-2. 2008. 3. - Albaum, M., et al: Interobserver reliability of the chest radiograph in community acquired pneumonia. Chest. 110. 343-50. 1996. Disponible: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8697831?dopt=Abstract. [Consultada 2012, junio 25] 4. - Brunswick, J., et al: Radiographic interpretation in the emergency room. American Journal Emergency Medicine. 14(4). 346-8. 1996. Disponible: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8768151 5. - MacMahon H, & Vyborny, C. Technical advances in chest radiography. American journal of roentgenology. 163. (5).1049-1059. 1994.

Disponible:

http://www.chestx-

ray.com/genpublic/genpubl.html [Consultada 2012, septiembre 02] 6.- Commission of European Communities. European guidelines on quality criteria for diagnostic radiographic images. Bruxelas: European Communities/Union. 1. 1-28 1996. 7.- Muhogora, W et al: Experiences with the European guidelines on quality criteria for radiographic images in Tanzania. Journal of applied clinical

medical

physics.

(4).

2001.

Disponible:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11686743. [Consultada 2012, agosto 09] 8.- Jabbari, N. et al: Patient dose from radiographic rejects/repeats in radiology centers of Urmia University of Medical Sciences, Iran. Health,

(2),

94-100.2012.

http://dx.doi.org/10.4236/health.2012.42015

Disponible [Consultada

en 2013,

septiembre 07] 9,- Osibote, A. et al: Exposição de pacientes e qualidade da imagem em radiografias de tórax: uma avaliação crítica. Radiologia Brasileira. 40(2).

2007.

Disponible:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010039842007000200010&lang=pt&tlng [Consultada 2012, julio 28] 10.- Díaz, A., et al: Análisis de películas rechazadas en el servicio general de radiología del H. U. C. Revista de la Facultad de Medicina de la universidad central de Venezuela. 23 (2).

2000. Disponible:

http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S079804692000000200017&script=sci_arttext Junio 19]

[Consultada 2012,

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Artículo Original

CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS PRESENTES EN LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME METABÓLICO Carlos E. Medina-Santander, Olga M. Tovar, Griselia Bohorquez, Isabel A. Meza Decanato de Ciencias de la Salud. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”, Barquisimeto, estado Lara, Venezuela. E-mail: cmedina@ucla.edu.ve RESUMEN El Síndrome Metabólico es una patología que en la actualidad representa un factor de riesgo múltiple para el desarrollo de enfermedad cardiovascular. Esta investigación tuvo como objetivo determinar los cambios electrocardiográficos presentes en los pacientes con diagnóstico de Síndrome Metabólico (SM). Se realizó un estudio de corte transversal en el cual fueron atendidos durante el período julio 2012 a julio de 2013 un total de 95 pacientes en la consulta de atención al paciente con síndrome metabólico del Ambulatorio Urbano tipo II “Dr. Ramón Gualdrón” de Barquisimeto-Estado Lara, de los cuales solo veinte (20) cumplieron con los criterios de la ATPIII (Adult treatment Panel III) para el diagnóstico de SM, modificando el criterio del diámetro de la circunferencia abdominal, de acuerdo a la recomendación para países latinoamericanos establecido en ≥ 90 cm en hombres y ≥ 80 cm en mujeres. El 80% de los pacientes con SM presentaron electrocardiogramas alterados, el diagnóstico electrocardiográfico más frecuente fue la isquemia miocardica (81,25%), la alteración electrocardiográfica más frecuente fue la onda “T” negativa (62,5%). Se concluye que el elevado hallazgo de alteraciones electrocardiográficas relacionadas con la isquemia miocardica reportado en esta investigación, sugieren una importante relación de éstas con el síndrome metabólico tal como ha sido reportado por otros investigadores. Palabras clave: síndrome metabólico, electrocardiograma, riesgo cardiovascular.

ELECTROCARDIOGRAPHIC CHANGES PRESENT IN PATIENTS DIAGNOSED WITH METABOLIC SYNDROME ABSTRAT Metabolic syndrome is a disease that currently represents a multiple risk factor for developing cardiovascular disease. This research aimed to determine the electrocardiographic changes present in patients diagnosed with metabolic syndrome (MS). Cross-sectional study in which they were treated during the period July 2012 to July 2013 a total of 95 patients in the consultation of patient care with metabolic syndrome Ambulatory Urban type II "was held Dr. Ramón Gualdrón "of Barquisimeto State Lara, of which only twenty (20) met the criteria of ATPIII (Adult Treatment Panel III) for the diagnosis of MS, changing the criteria of the diameter of the abdominal circumference, according to the recommendation for Latin American countries set to ≥ 90 cm in men and ≥ 80 cm in women. 80% of patients with MS had altered electrocardiograms, the most common ECG diagnosis was myocardial ischemia (81.25%), the most frequent electrocardiographic alteration was the negative “T” wave (62.5%). It is concluded that the finding of elevated electrocardiographic abnormalities related to myocardial ischemia reported in this study suggest a significant relationship between these and the metabolic syndrome as has been reported by other researchers. Keywords: Metabolic syndrome, electrocardiogram, cardiovascular risk. Recibido: 13- 09- 2015. Aprobado: 18-11-2015

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INTRODUCCION El síndrome metabólico (SM) es reconocido en la actualidad como una condición que eleva la posibilidad en el futuro de presentar enfermedades cardiovasculares, en particular la cardiopatía isquémica y Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2). Está caracterizado por la presencia de resistencia a la insulina e hipersinsulinismo compensador, asociado con trastornos del metabolismo de los carbohidratos y lípidos, cifras elevadas de presión arterial (PA) y obesidad, los cuales representan un impacto importante en la morbimortalidad cardiovascular. (1,2) La prevalencia del SM varía de acuerdo a la geografía, la edad, raza, sexo y según la clasificación que se utilice para su diagnóstico, por ello puede que haya mucha variabilidad en las prevalencias según los diferentes estudios.(3,4,5) El estudio WOSCOPS (The West of Scotland Coronary Prevention Study) uno de los más amplios en Europa, reporta una prevalencia general del 26,6 %; según el ATP III el 19,1% de población en Canadá presenta SM.(6,3) En el estudio CARMELA (Cardiovascular Risk Factor Multiple Evaluation in Latin America), la prevalencia del SM varió de acuerdo con las ciudades consideradas, entre el 14% y el 27%. La prevalencia fue mayor en México DF (27%) y en Barquisimeto-Venezuela (26%), seguidas por Santiago de Chile (21%), Bogotá (20%), Lima (18%), Buenos Aires (17%) y Quito (14%). (7)

de hipertensión arterial), glicemia elevada, incluyendo diabetes melliltus (DM). En la definición original del 2001, el punto de corte de la glicemia para ser criterio de SM era 110 mg/dl (6.1 mmol/l), pero en el 2004 con la actualización de la American Diabetes Association (ADA) se modificó a 100 mg/dl (5.6 mmol/l). (10) En el 2005, la International Diabetes Foundation (IDF) publicó sus propios criterios. Este grupo deja como criterio necesario la obesidad, enfatiza que la mejor medida es el perímetro abdominal por su alta correlación con la RI, sumado a dos de los siguientes criterios: hipertrigliceridemia, HDL-c bajo, PA elevada ≥ 135/85 mmHg, glicemia ≥ 100 mm/dl incluyendo DM. (11,12) Por otra parte, se reconocen las diferencias étnicas para la obesidad abdominal, quedando establecida para países latinoamericanos la circunferencia abdominal ≥ 90 cm en el hombre y ≥ 80 cm en la mujer. (8) Asimismo, en el 2005, la American Heart Associatiion (AHA) y el National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), publicaron sus criterios, muy similares a los del ATPIII, y para el diagnóstico el paciente debe cumplir con tres de los cinco criterios: obesidad central por perímetro abdominal, hipertrigliceridemia o en tratamiento farmacológico, HDL-c bajo o en tratamiento farmacológico, PA elevada ≥ 130/85 mmHg o con antihipertensivos, glicemia basal elevada o en tratamiento farmacológico para hiperglicemia. (13)

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1998, destaca el papel central de la resistencia a la insulina (RI) en esta patología, la cual es difícil de medir en la práctica diaria, pero aceptó evidencias indirectas como: la alteración de la glucosa en ayunas y luego de la carga oral de glucosa y la DM2. En tal sentido, según los criterios de la OMS para diagnosticar el SM, el paciente debe mostrar marcadores de RI, mas dos factores de riesgo adicional que incluyen: obesidad [medida por el índice de masa corporal (IMC) y/o relación cintura cadera], hipertensión arterial (HTA), hipertrigliceridemia, nivel de lipoproteína de alta densidad (HDL-c) bajo y microalbuminuria. (8)

El SM definido en general en base a los criterios del ATPIII, se asocia a un riesgo de 1,5 – 3 veces mayor de enfermedad cardiovascular, un riesgo 5 veces mayor de desarrollar DM2, un mayor riesgo de desarrollar HTA, una mayor frecuencia de lesiones tempranas en los órganos blanco tales como: microalbuminuria, disminución del filtrado glomerular, hipertrofia ventricular, disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, rigidez arterial y engrosamiento de la pared de la carótida y aumento en el nivel de los marcadores de la inflamación.(13,14,15,16) Un estudio realizado en Chile encontró, que el riesgo relativo para mortalidad coronaria en pacientes con síndrome metabólico fue de 3,3 y para mortalidad cardiovascular fue de 2,8 altamente significativos. (17) En tal sentido, el incremento en la incidencia de enfermedad cardiovascular como la cardiopatía isquémica en los pacientes con síndrome metabólico, impone la necesidad de realizar el electrocardiograma (EKG) a todo paciente que cumpla con los criterios para este síndrome. (18)

En el 2001, el National Colesterol Education Program (NCEP) Adult treatment Panel III (ATPIII) (9), no hizo necesaria la demostración directa de la RI, ni obligó la presencia de un factor único para el diagnóstico; pero en su lugar estableció la presencia de 3 de 5 factores, que incluían: obesidad abdominal medida por perímetro abdominal (circunferencia abdominal > 88 cm en la mujer y > 102 cm en el hombre), hipertrigliceridemia (triglicéridos ≥ 150 mg/dl), HDL-c bajo (HDL-c < 50 mg/dl en la mujer y < 40 mg/dl en el hombre) , PA elevada ≥ 130/85 mmHg (no necesariamente en rango

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Cada componente del SM contribuye al aumento del riesgo de infarto cardiaco, angina de pecho, muerte súbita y enfermedad cerebral vascular, lo cual determina un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. (19,20,21) El ECG es una herramienta útil para documentar el Infarto del Miocardio (IM) previo no diagnosticado, la isquemia miocárdica, una alteración del ritmo cardiaco, un trastorno de la conducción del impulso eléctrico, hipertrofia ventricular izquierda, entre otras. (22) Entre las alteraciones electrocardiográficas más importantes que se han reportado en los pacientes con SM están la presencia de ondas de necrosis y signos de hipertrofia ventricular izquierda. (16) En el Estudio Multiétnico de Aterosclerosis (MESA), sobre anormalidades electrocardiográficas asociadas al SM y sus componentes, llevado a cabo en seis regiones de EEUU entre los años 2000 y 2002, se determinó en todos los grupos étnicos una mayor prevalencia de anormalidades electrocardiográficas mayores y menores en pacientes con SM respecto a aquellos sin SM. (23) Las anormalidades mayores en el electrocardiograma estuvieron representadas por: defecto mayor de la conducción ventricular, infarto miocárdico definitivo (definido por la presencia de la onda Q mayor), posible infarto miocárdico (definido por onda q menor/qS mas anormalidades del ST y onda T negativa), anormalidades aisladas del ST y onda T, hipertrofia ventricular izquierda, anormalidades de la conducción aurículo ventricular, prolongación mayor del QT (QT ≥ 116%), arritmia de marcapaso y otras arritmias mayores. (23) Respecto a las anormalidades electrocardiográficas menores estas incluyeron: onda Q/QS aislada, anormalidades aisladas del ST y onda T negativa, onda R elevada, elevación del ST, bloqueo incompleto de rama, prolongación menor del QT (QTi ≥112%), intervalo PR corto, desviación del eje a la izquierda, desviación del eje a la derecha, ectópicos ventriculares frecuentes y otras arritmias menores. (23) En otro estudio, llevado a cabo para estimar la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y síndrome metabólico en una población de trabajadores sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, se encontraron las siguientes alteraciones electrocardiográficas: hipertrofia ventricular izquierda, bradicardia sinusal, hemibloqueo anterior izquierdo y fluter auricular, con una prevalencia del SM de 25% en varones y 33,3% en mujeres (24). El alto riesgo de enfermedad cardiovascular y DM2 que conlleva el SM destaca la importancia en la detección del riesgo para el SM en la población y la posibilidad de adoptar medidas preventivas en estos sujetos.

Esta investigación tuvo como objetivo determinar los cambios electrocardiográficos presentes en los pacientes con diagnóstico de Síndrome Metabólico. PACIENTES Y METODO Se realizó un estudio de corte transversal en el cual fueron atendidos durante el período julio 2012 a julio de 2013, un total de 95 pacientes en la consulta de atención al paciente con síndrome metabólico del Ambulatorio Urbano tipo II “Dr. Ramón Gualdrón” de Barquisimeto – Estado Lara, los cuales consultaron por síntomas atribuidos al síndrome metabólico tales como cefalea, mareos, aumento del apetito, cambios en el peso corporal, aumento de las cifras de tensión arterial, y alteraciones en el perfil metabólico relacionadas con variaciones en los niveles de glicemia, colesterol y triglicéridos a nivel sanguíneo. Fueron incluidos los pacientes que cumplieron con tres (3) de los cinco (05) criterios para el diagnóstico de síndrome metabólico de acuerdo a la definición de la National Colesterol Education Program (NCEP) Adult treatment Panel III (ATPIII)(5), modificando el criterio del diámetro de la circunferencia abdominal, de acuerdo a la recomendación para países latinoamericanos, que estableció el diámetro de ≥ 90 cm en hombres y ≥ 80 cm en mujeres(4). Asimismo, se excluyeron aquellos pacientes con enfermedad conocida de la glándula tiroides, ingesta de medicamentos esteroideos y aquellos que no aceptaron ni firmaron el consentimiento informado. A todos los pacientes que asistieron a la consulta les fue solicitado el consentimiento informado para participar en la investigación, se les explicó el objetivo del estudio, el procedimiento al cual iban a ser sometidos, el tratamiento para el control y el valor científico y social de los resultados. Del total de 95 pacientes atendidos, veinte (20) cumplieron con los criterios de la ATPIII para el diagnóstico de SM conformando la muestra definitiva. Todos los pacientes tuvieron una edad igual o mayor de 18 años y fueron de ambos sexo; también, les fue recolectada una muestra de sangre en la mañana después de un ayuno de 12 horas para las determinaciones de: Glicemia, colesterol total, lipoproteína de alta densidad (HDL-c), lipoproteína de baja densidad (LDL-c) y triglicéridos, todos procesados a través del método enzimático colorimétrico y se les realizó un electrocardiograma de reposo de 12 derivaciones. Del mismo modo, fueron tallados y pesados, y se midió la circunferencia abdominal. Toda la información anterior fue anotada en una hoja de registro de datos. Los electrocardiogramas fueron analizados de acuerdo a los siguientes criterios electrocardiográficos: (25,26)

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Hipertrofia ventricular izquierda: a) AQRS mayor a -30°; b) R en AVL mayor de 8 mm; c) R en D1 mayor de 15 mm; d) R en V5 o V6 mayor de 25 mm; e) S en V1 o V2 mayor de 26 mm; f) Deflexión intrensicoide en V5 o V6 de 0,045 o más; g) Rotación antihoraria; h) Índice Sokolow (S en V1 + R en V5) o (S en V1 + R en V6) mayor de 35 mm; i) Corazón punta adelante (q1,q2,q3). Hipertrofia ventricular derecha: a) AQRS entre +90 y +150 grados: b) Complejos rS o rs en cara lateral; c) Complejos predominantemente positivos en AVR y V1V2; d) Sumatoria entre R o R´ de V1 o V2 y S de V5 o V6 es mayor de 11 mm. Sobrecarga auricular izquierda: a) Onda “p” prolongada mayor de 10 seg; b) Morfología en “doble lomo” en V1 con componente negativo mayor que el positivo. Sobrecarga auricular derecha: a) Onda “p” de duración normal; b) Voltaje aumentado (> 2,5 mm) y morfología típica (“p” picuda) en D2, D3 y AVF, o en D1, D2 y AVL; c) En V1 es difásica con componente positivo mayor que el negativo. Bloqueo de la rama derecha del Haz de His: a) AQRS normal; b) QRS de duración prolongada (> 0,10 seg) y de morfología alterada; complejo rsR´en V1 e inversión del ST-T en V1 y V2. Bloqueo de rama izquierda del Haz de His: a) AQRS desviado a la izquierda; b) QRS de duración prolongada (> 0,10 seg) y de morfología alterada; c) ausencia de ondas Q y S en D1, AVL y V5-V6; d) Melladuras en el QRS en la fase inicial del complejo; e) Inversión del ST-T en las derivaciones que miran a la izquierda (D1, AVL, V5-V6). Bloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda del Haz de His: a) AQRS a la izquierda de -30 grados; b) q1S3, S en V5 y V6; c) Rotación horaria en las precordiales. Bloqueo del fascículo posterior de la rama izquierda del Haz de His: a) AQRS a la derecha de más de 100 grados; b) S1q3, R alta en DII – DIII; c) Rotación antihoraria en las precordiales. Isquemia Miocardica (IM): a) En la fase hiperaguda supradesnivel del segmento ST que se evalúa a 2 “cuadritos” del punto J (la unión entre la onda S y el segmento ST), ondas T picudas y simétricas, pueden aparecer además infradesniveles en espejo en las derivaciones opuestas. Puede aparecer la onda

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Q patológica como signo diagnóstico de la necrosis transmural miocárdica; b) La fase crónica del IM, ST nivelado con la línea de base, una onda T negativa y simétrica, una Q francamente patológica. La fase residual se manifiesta por ondas Q patológicas o complejos QS. Extrasístole ventricular: a) QRS adelantado en el ciclo; b) No están precedidos de onda “p”; c) Morfología del QRS diferente al complejo de base, tienen pausa compensadora. Extrasístole supraventricular: a) QRS adelantado; b) QRS de morfología de base igual o diferente; c) No tiene pausa compensadora Extrasístole interpolada: a) No perturba el ritmo de base; b) No tiene pausa compensadora; c) El P-R del impulso postextrasistólico suele ser más largo que el precedente. Bradicardia: Frecuencia cardiaca menor de 60 latidos por minuto.

Los datos fueron procesados usando el Programa Estadístico para Ciencias Sociales (SPSS) versión 15.0 para Windows. Los resultados fueron analizados utilizando las medidas de frecuencia y porcentaje, y presentados en tablas y gráficos. RESULTADOS La población estudiada quedó conformada por 95 pacientes de ambos sexos, de los cuáles 20 (21,05%) cumplieron con los criterios de la ATPIII para el diagnóstico de síndrome metabólico y 75 (78,95%) no lo presentaron, ver Tabla 1.

En la Tabla 2, se observa que el mayor porcentaje de pacientes (40%) se encuentra en el grupo etario correspondiente a 38-47 años de edad.

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TABLA 2

diagnóstico de síndrome metabólico encontrándose que la presencia de onda T negativa fue la más frecuente (62,5%), seguidas de: onda q patológica (43,75%), onda T aplanada (37,5%), AQRS desviado a la izquierda y RR`en V1 y V2 con el 18.75% cada una. El resto de las alteraciones presentaron frecuencias más bajas.

En la Gráfica 1 se observa que el 80% de los pacientes con diagnóstico de síndrome metabólico fueron mujeres y el 20% fueron hombres.

Seguidamente en la Tabla 5, se presentan los diagnósticos electrocardiográficos en los pacientes con diagnóstico de síndrome metabólico, resultando el más frecuente la isquemia miocárdica con el 81,25%, seguido de bloqueo de la subdivisión anterior de la rama izquierda del Has de His y bloqueo incompleto de la rama derecha del Has de His con el 18,75% cada uno; luego, los trastornos de la conducción intraventricular y bloqueo bifascicular con el 12,5% cada uno. Los otros diagnósticos representados por: Bloqueo completo de la rama derecha del Has de His, bloqueo de la subdivisión posterior de la rama izquierda del Has de His y sobrecarga auricular izquierda obtuvieron las frecuencias más bajas (6,25% cada uno).

TABLA 3

En la Tabla 3, se aprecia que el 80% de los pacientes con diagnóstico de síndrome metabólico presentaron alteraciones en el electrocardiograma, mientras que el 20% restante no tuvo alteraciones.

DISCUSIÓN El síndrome metabólico representa en la actualidad un factor de riesgo múltiple para el desarrollo de enfermedad cardiovascular; así como también, un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. El electrocardiograma (EKG) como herramienta de gran utilidad y de fácil acceso en la gran mayoría de las consultas de medicina de los centros dispensadores de salud, permite complementar los datos recogidos en la historia clínica del paciente para el estudio y diagnóstico de afectación cardiaca, en particular, en aquellos enfermos con diagnóstico de síndrome metabólico (SM) por el riesgo cardiovascular que éste representa.

En la tabla 4 se presentan las alteraciones electrocardiográficas observadas en los pacientes con

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En esta investigación, el 80% de los pacientes con SM presentaron alteraciones electrocardiográficas entre las cuáles la más frecuente fue la onda “T” negativa (62,5%), seguida de onda “q” patológica (43,75%) y la onda “T” aplanada (37,5%); asimismo, el diagnóstico electrocardiográfico más frecuente fue isquemia miocárdica con el 81,25%, seguido de los trastornos de conducción del impulso eléctrico expresados por el bloqueo incompleto de la rama derecha del Haz de His y el bloqueo de la subdivisión anterior de la rama izquierda del Haz de His con el 18,75% cada uno. Estas alteraciones electrocardiográficas se correspondieron en su mayoría, con las señaladas en los resultados del Estudio Multiétnico de Aterosclerosis (MESA), en el cual se estudiaron 6.814 hombres y mujeres de los cuatro grupos étnicos (38% blancos, 28% afroamericanos, 22% hispanos y 12% chinos), con edad comprendida entre 45 y 84 años, demostrando una asociación estadísticamente significativa del SM con alteraciones mayores y menores del EKG . (19) Del mismo modo, desde el punto de vista de las alteraciones electrocardiográficas, estos resultados coinciden con los reportados por Brollo, (16) quien encontró una asociación significativa de enfermedad coronaria aterosclerótica en pacientes que desarrollaron síndrome metabólico, evidenciado por frecuentes ondas de necrosis en el electrocardiograma; pero además, reportaron también una mayor frecuencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI); esta última sin embargo, no fue encontrada en los pacientes estudiados en esta investigación. Asimismo, la investigación realizada por Kim, en una población coreana, en la cual participaron 31.399 sujetos con edad comprendida entre 20 y 89 años de edad encontró, que el EKG isquémico estuvo asociado fuertemente con el síndrome metabólico, tal como fue encontrado en este estudio. Esta asociación fue independiente de otros factores de riesgo para enfermedad de arteria coronaria y de los componentes del SM, la hiperglicemia fue el principal determinante de riesgo para EKG isquémicos en la población menor de 40 años, mientras que la HTA lo fue para grupos de más edad.(27) Con base a lo anterior se puede concluir, que el elevado hallazgo de alteraciones electrocardiográficas relacionadas con la isquemia miocárdica reportado en esta investigación, sugieren una importante relación de éstas con el SM, tal como ha sido reconocido por diferentes autores, con lo cual el SM viene a representar un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. (14,15,16,17,27,28) Agradecimiento: Al Consejo de Desarrollo Científico, Humanístico y Tecnológico de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado de Barquisimeto-

Estado Lara. (CDCHT), por el financiamiento otorgado a este proyecto, distinguido con el código No. 009-CS2012. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1.

Grundy S, Cleeman J, Daniels S, Donato K, Eckel R, Franklin B, et al. AHA/NHLB1 Scientific statement. Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome. Circulation. 2005; 112 :2735-52. 2. Balkau B, Charles MA. Comment on the provisional report from the WHO consultation. European Gruoup for the study of insulin resistance (EGIR). Diabet Med. 1999; 16: 442-3. 3. Consenso Latinoamericano de la Asociacion Latinoamericana de Diabetes (ALAD). Epidemiología, diagnóstico, control, prevención y tratamiento del síndrome metabólico en adulto. Rev Asoc Latinoam Diab 2010;18:25-44 4. Villalobos SC, Mosquera CP, Tovar CH. Prevalencia del sindrome metabolico en consulta de medicina interna Hospital de San José de Bogota DC. Repert Med Cir2011;20:93-102 5. López-Jaramillo P, Sánchez RA, Díaz M, Cobos L, Bryce A, Parra-Castillo JZ, et al. Grupo de especialistas de America Latina. Latin American Consensus on hypertension in patients with diabetes type 2 and metabolic syndrome. Arq Bras Endocrinol Metabol 2014;58:205-25 6. Riediger ND, Clara I. Prevalence of metabolic syndromein the canadian adult population. CMAJ 2011; 183: E1127-34 7. Pramparo P, Boissonnet C, Schargrodsky H. Evaluation of cardiovascular risk in seven cities in Latin America: the main conclusions of the CARMELA study and substudies. Rev Arg Cardiolog 2011;79(4):377-382 8. Pineda CA. Sindrome metabólico: definición, historia, criterios. Colomb Med. 2008; 39:96-106. 9. Third report of the national colesterol education program (NCEP) expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood colesterol in adults (Adult Treatment Panel III). Final report. Circulation. 2002; 106: 3143-421. 10. Genuth S, Alberti KG, Bennett P, Buse J, Defronzo R, Kahn R, et al. Expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus-American Diabetes Association. Followup report n the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26: 3160-7. 11. International Diabetes Federation. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic síndrome. Disponible en:

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12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_metasyndro me_definition.pdf [Consulta el 28-06-11] Pouliot MC, Despres JP, Lemieux S, Moorjani S, Bouchard C, Trembloy A, et al. Waist circumference and abdominal sagital diameter: best simple anthropometric indexes of abdominal visceral adipose tissue accumulation and related cardiovascular risk in men and women. Am J Cardiol. 1994; 73 :460-8. Alberti KG, Zimment PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med. 1998; 15: 539-53. Grundy SM. Metabolic síndrome: Connecting and reconciling cardiovascular and diabetes worlds. J Am Coll Cardiol 2006; 47:1093-100. The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) 2007. Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25:1105-87. Bloomgarden ZT. Obesity, hypertension and insulin resistance. Diabetes Care. 2002; 25:208897. Maiz A. El síndrome metabolico y riesgo cardiovascular. Pontificia Universidad Católica de Chile, boletín de la escuela de medicina. 2005;30(1):25-30 Mejide-Calvo L, García R, Fernández M, Bravo J, Amaro A, González A, et al. Prevalencia del síndrome metabólico y de la enfermedad cardiovascular. Estudio en una población rural. Cad Aten Primaria.2006;13:75-80 Iso H, Sato S, Kitamura A, Imano H, Kiyama M, Yamagishi K, et al. Metabolic syndrome and the risk of isquemic heart disease and stroke among japanese men and women. Stroke. 2007;38:17441751

20. Brollo L, Nogueira M, Do Lago C, Francisco y, Helfenstein F, Camargo A, et al. Asociación del electrocardiograma con diabetes mellitus y síndrome metabólico en nipobrasileños. Arq Bras Cardiol. 2009;92(5):368-372 21. Wilson P, D’Agostino R, Parise H, Sullivan L, Meigs J. Metabolic syndrome as a precursor of cardiovascular disease and type 2 diabetes mellitus. Circulation.2005;112:3066-3072 22. Fuster V, Wayne R y O´Rourke R. Hurst El corazón. Cardiopatía coronaria e hipertensión arterial. 11º edición. McGraw-Hill Interamericana. España. 2007. 23. Ebong I, et al. Electrocardiographic Abnormalities Associated with the Metabolic Syndrome and Its Components: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Metabolic syndrome and related disorders.2012; 2(10):92-97 24. García SI, Morales M, Sanchez Q. Sindrome metabolico y factores de riesgo cardiovascular asociados a la altitud. Enferm Cardiol. 2007-2008; 42-43:15-18 25. Suárez F. ECG. Guía de bolsillo para su interpretación. 1º edición. Editorial Corpus. Argentina. 2004. 26. Salazar F. Electrocardiografía Básica. II edición.Venezuela.1992 27. Kim Hong-Kyu, Kim Chul-Hee, Ko Kwan-Ho, Park Seong-Wook, Park Joong-Yeol, Lee Ki-Up. Variable Association between components of thte metabolic syndrome and electrocardiographic abnormalities in Korean adults. Korean. Korean J Intern Med. 2010;25:174-180 28. Yoon Shin-Eui, Ahn Sung G, Kim Jang-Young, Park Jin-Sun, Shin Joon-Han, Tahk Scung-Jea, et al. Differential relationship between metabolic syndrome score and severity of coronary atherosclerosis as assessed by angiography in a non-diabetic and diabetic Korean population. J Korean Med Sci.2011;26:900-905

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La ciencia es el alma de la prosperidad de las naciones y la fuente de vida de todo progreso. Louis Pasteur

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Artículo Original

COBERTURA ANTIHEPATITIS B. TRABAJADORES DE SALUD. HOSPITAL CIVIL DE MARACAY. MUNICIPIO GIRARDOT. ARAGUA. 2014 1

Tami Fort-Carrizo, 2Ana Pérez-Rodríguez, 3Silvia Suárez-Salazar, 2 Ana Rodríguez-Rodríguez, 4Ingrid Fort-La Vitoire.

Dirección Municipal de Salud del municipio Girardot del estado Aragua.2 SA Instituto de Altos Estudios “Dr. Arnoldo Gabaldon”. 3Corporación de Salud del Estado Aragua (CORPOSALUD), Dirección Municipal de Salud del municipio Ribas del estado Aragua. E-mail: anagiselaperez@hotmail.com

RESUMEN La infección por hepatitis B es un problema de salud pública, donde según la Organización Panamericana de la Salud, Venezuela presenta una prevalencia intermedia (2,2 a 8%) y el mayor factor asociado es la exposición ocupacional a objetos punzocortantes, por lo que los organismos internacionales de salud indican la vacunación. Es de allí que surge esta investigación que determinó la cobertura de vacunación contra la hepatitis B en trabajadores que laboran en el ambulatorio “Dr. Efraín Abad” y Dirección Municipal de Salud Girardot del estado Aragua. Se realizó un estudio no experimental, de campo, tipo descriptivo, de corte transversal, presentando una población y muestra de 108 trabajadores, donde el 64% labora en el ambulatorio “Dr. Efraín Abad” y 36% en la Dirección Municipal de Girardot. Se realizó la revisión documental para cálculo de cobertura, valoración de tarjetas de vacunación y se aplicó el Registro del Monitoreo Rápido de Cobertura a cada trabajador de salud. Los principales resultados fueron los siguientes: La Cobertura de Vacunación verificada fue de 50%, con una Tasa de deserción de vacunación de 14.2% y dentro de los motivos de no vacunación: 40,7% de los trabajadores refirieron perder la tarjeta, 8,33% “no tiene tiempo” y 0,98% no conoce la vacuna. El 59% refiere estar vacunado y presentan Tarjeta de Vacunación, 41% refiere haber perdido la Tarjeta. Dentro de las recomendaciones, se debe reprogramar la vacunación en los trabajadores, implementar estrategias educativas para fortalecer la promoción de enfermedades prevenibles por vacunas y sensibilizar de esta forma al personal. Palabras clave: Trabajadores de Salud, Cobertura de vacunación, Esquema de Vacunación, Hepatitis B.

ABSTRAC HEPATITIS B. COVERAGE OF HEALTH WORKERS. CIVIL HOSPITAL OF MARACAY. GIRARDOT MUNICIPALITY. ARAGUA. 2014.

Hepatitis B infection is a public health problem, which according to the Pan American Health Organization, Venezuela has an intermediate prevalence (2.2 – 8 percent) and the highest associated factor is occupational exposure to sharp objects, therefore, international health agencies indicate vaccination. This issue prompted the research that determined the vaccination coverage against hepatitis B in workers at "Dr. Abbot Ephraim " Outpatient Clinic and Girardot Aragua State Health Management. A non-experimental study, field, descriptive, cross-section was performed, showing a population sample of 108 workers, where 64 percent work at "Dr. Abbot Ephraim” Outpatient Clinic and 36 percent in the Girardot Municipality. They conducted the document review to estimate coverage, assessment of vaccination cards and applied the registration of rapid monitoring of coverage to each health worker. The main results were as follows: Vaccination Coverage verified was 50 percent with a dropout rate of vaccination of 14.2 percent and among the reasons for nonvaccination: 40.7 percent of workers reported losing their cards, 8.33 percent "do not have time" and 0.98 percent don’t know the vaccine. 59 percent reported being vaccinated and have vaccination card, 41 percent reported having lost the card. Among the recommendations, a workers vaccination should be rescheduled, implement educational strategies to strengthen the promotion of vaccine-preventable diseases and thus sensitize staff. Keywords: healthworkers, vaccination coverage, vaccination scheme, Hepatitis B. Hepatitis B. Recibido: 17-06-2015. Aprobado: 03-11-2015

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INTRODUCCIÓN

Táchira, Aragua, Guárico, Trujillo, y Yaracuy, que reportan prevalencia mayor que el promedio de todo el país4.

La hepatitis B es una enfermedad viral que afecta al hígado, es la causa de hasta 80% de los casos de cáncer hepático en todo el mundo y ocupa el segundo lugar después del tabaco entre los carcinógenos conocidos 1. El virus de la hepatitis B (VHB) está presente en la sangre, fluidos y líquidos orgánicos como leche materna, saliva, semen, orina de las personas portadoras del virus, tanto si son asintomáticas como si presenten una infección aguda o crónica, y son estas personas las que constituyen el foco o reservorio del virus a los efectos de transmisión2.

La exposición ocupacional a situaciones que pueden causar enfermedad severa y muerte, del personal de salud en los países en desarrollo, está estimada en 90% 5. De acuerdo a cifras reportadas por la Organización Mundial de la Salud6, dos millones de trabajadores de la salud en el mundo han experimentado exposición percutánea a enfermedades infecciosas anualmente, encontrándose que 52% de ellos han adquirido infecciones con el VHB. Entre las enfermedades prevenibles por vacuna, la infección por el VHB representa el mayor riesgo de infección para el personal de salud que está expuesto al contacto con sangre, fluidos corporales y material corto-punzante.

La infección por hepatitis B es un serio problema de salud pública, alrededor de 2.000 millones de personas a nivel mundial están infectadas por este virus. La infección crónica es padecida por más de 240 millones, muriendo cada año, unas 500.000 a 700.000 personas, como consecuencia de estar infectados por el VHB3. Según datos aportados por la Organización Panamericana de la Salud, la prevalencia en Estados Unidos, Canadá, Europa Occidental, Australia y Nueva Zelanda es baja (0,2 a 0,9%). Para Japón, Europa Oriental, Mediterráneo, Asia Central, y Medio Oriente presentan prevalencia intermedia (de 2 a7%). En cuanto al sudeste de Asia, China, África Subsahariana y Esquimales de Alaska, se observa una prevalencia alta (8 a 20%)1.

El VHB presenta estabilidad relativa en el medio externo, permaneciendo viable aproximadamente siete días sobre superficies expuestas a temperatura ambiente, toda persona susceptible y expuesta a él, por ejemplo, personal de salud con riesgo de un pinchazo de aguja infectada con el virus, tiene de 23-62% de contraer la infección. Los riesgos pueden ser reducidos con la adecuada intervención en el menor tiempo posible postexposición. Sin embargo, la recomendación fundamental es que todo personal sanitario debe recibir la vacuna contra el virus (si no fue vacunado en la infancia) y una capacitación previa antes de tomar el empleo7.

En el patrón geográfico de Latinoamérica se observa prevalencia baja (0,3 a 2%) en la Región Caribeña como Bahamas, Barbados, Cuba, Jamaica Trinidad y Tobago, Granada y Martinica. Igualmente, en América Central Costa Rica, El Salvador, Nicaragua y Panamá; en América del Norte México, en América del Sur Argentina, Bolivia, Brasil (sur), Chile, Ecuador, Paraguay y Uruguay. La Prevalencia intermedia (2,2 a 8%) se observa en la Región Caribeña como Haití y República Dominicana, en América Central Guatemala y Honduras; y en América del Sur en Colombia, Perú, Surinam, Venezuela y el norte de Brasil. La Prevalencia alta (> a 10%) en América del Sur en la Cuenca del Amazonas con Brasil, Colombia, Perú y Venezuela1, 2.

Desde 1949, la hepatitis viral ha sido reconocida como un riesgo ocupacional en trabajadores de salud que están frecuentemente expuestos a productos sanguíneos y sus derivados. Los casos inicialmente reportados de hepatitis en trabajadores de salud como enfermedad ocupacional fueron confirmados por medio de vigilancia de hepatitis clínicas, investigación de epidemias, y pruebas serológicas para el VHB (estudios de seroprevalencia)8. La vacuna contra la hepatitis B es el principal pilar de la prevención de esa enfermedad. La inmunización universal de rutina, y la vacunación a los trabajadores de salud expuestos a la sangre u otras secreciones corporales se encuentra entre las principales estrategias de control para prevenir la transmisión del VHB1. En este sentido, se hace necesario conocer el estado de vulnerabilidad de los trabajadores en el campo de la salud en cuanto a protección vacunal.

Venezuela es identificada como área de endemicidad de intermedia a alta por la Organización Mundial de la Salud, presentándose la enfermedad es en forma de endemia, con prevalencia de 2-8%, con focos de alta endemicidad en los estados Zulia, Barinas, Amazonas y Delta Amacuro; siendo más afectadas las comunidades indígenas, como la Etnia Yukpa del estado Zulia. Otros estados afectados son Apure, Mérida, Lara, Vargas,

Cualquier trabajador que esté en contacto con agujas o cualquier instrumento cortopunzante corre el riesgo de

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lesionarse y entre ellos se incluye el personal de enfermería, los trabajadores de laboratorio, los médicos, odontólogos y los empleados de la limpieza. En esta investigación se determinó la Cobertura de Vacunación Antihepatitis B en los trabajadores de salud del ambulatorio “Dr. Efraín Abad” y coordinaciones de: Toxicología, Inmunología, Dermatología e Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) de la Dirección Municipal de Salud (DMS) del municipio Girardot, estado Aragua, además se calculó la Tasa de Abandono del esquema de vacunación y se identificaron los motivos de la “No vacunación”. Estuvo dirigido al personal de las áreas: médica, laboratorio, odontología, enfermería y saneamiento. La situación de Cobertura de Vacunación Antihepatitis B en este grupo no está determinada, por lo que el grado de protección o vulnerabilidad en términos de protección vacunal se desconoce. Epidemiología Municipal del Municipio Girardot (EMMG), notifica que en cuanto a la frecuencia de accidentes laborales, el año 2014 cerró con un promedio de siete accidentes semanales para todo el Municipio; de los cuales 90% son de tipo percutáneo.

lineamientos de los principios bioéticos para su obtención. Se requirió de cada trabajador de salud el consentimiento informado previo a la aplicación de la encuesta de cobertura. Se guardó el carácter confidencial entre el trabajador y la persona que realizó la encuesta. Se evaluó la tenencia de la tarjeta de vacunación. Luego se procedió a determinar los indicadores de vacunación. La Cobertura de Inmunización se obtuvo aplicando la fórmula siguiente (OMS):

Se calculó, obteniendo el número de terceras dosis aplicadas (tomando en cuenta la evidencia en la tarjeta de vacunación de terceras dosis de Antihepatitis B), lo que constituyó el numerador y como denominador el número total de trabajadores de salud de los establecimientos según censo de nómina, esto permitió medir la proporción de trabajadores que han recibido la vacunación completa de Antihepatitis B, y que por consiguiente se consideran protegidos (tres dosis). Así mismo los que refirieron estar vacunados pero no presentaron tarjeta o carnet de vacunación se consideraron como no vacunados. El porcentaje de cobertura pudo determinarse y calificarse en base a las coberturas recomendadas por la OMS, para la vacuna Antihepatitis B en adultos, la cual debe ser igual o mayor a 95%.

MATERIALES Y MÉTODOS Se trata de una investigación, no experimental, de tipo descriptivo, de corte transversal. Se llevó a cabo durante el año 2014. La población objeto de esta investigación fue el total de los 108 trabajadores que laboran en áreas clínicas y que tienen exposición a sangre y fluidos orgánicos, en el ambulatorio “Dr. Efraín Abad” y coordinaciones de la DMS del municipio Girardot del estado Aragua, Venezuela.

La Tasa de Abandono (TA), es un indicador de seguimiento, que permite saber cuántos individuos luego de iniciado el esquema Antihepatitis B. no han regresado al establecimiento o al Servicio de Inmunizaciones para completar las dosis necesarias para ser protegidos. Cuya interpretación está basada en la escala propuesta por la OPS (Anexo 3) y se obtiene aplicando la fórmula:

Para esta investigación se realizó la revisión y valoración de tarjetas de vacunación (Anexo 1) y se aplicó el Registro del Monitoreo Rápido de Cobertura (MRC) (Anexo 2) a cada trabajador de salud. El MRC contiene datos de establecimiento de salud donde laboran los trabajadores, Parroquia a la que pertenecen, grupo etario, vacunas aplicadas, numero de dosis, y razones que aduce para “No vacunación”. A dicho instrumento se le agregaron las variables edad, área laboral, sexo y tenencia tarjeta de vacunación, datos sobre los cuales se les consultó a los encuestados. La encuesta se aplicó a personal sanitario activo, fijo o contratado que labora en el ambulatorio “Dr. Efraín Abad” y las coordinaciones de salud, y que por su actividad clínica se consideran en exposición y riesgo de adquirir y transmitir infección por el VHB. No están incluidos en este estudio, personal de salud que laboran en área clínica, que para el momento de la entrevista, se encontraban ausentes por reposo médico, vacaciones, o permisos. La información utilizada conservó los

La TA se calculó, obteniendo el número de primeras dosis y terceras dosis aplicadas, tomando en cuenta la evidencia en la tarjeta de vacunación, primeras y terceras dosis de Antihepatitis B, lo que constituyó el numerador y como denominador el número de trabajadores con primeras dosis aplicadas, esto permitió medir la proporción de trabajadores que han iniciado el esquema y luego han regresado al servicio de inmunizaciones para completarlo. Se calculó solo para

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el grupo que presentó tarjeta de vacunación. Los motivos de la “no vacunación” por parte de los trabajadores en estudio con esquema incompleto, fueron obtenidos a través de la encuesta, clasificados, tabulados y cuantificados.

de los trabajadores en estudio presentaron Tarjeta de vacunación, de los cuales, 54 reflejan esquema de vacunación completo con Antihepatitis B, lo que representa el 50% del total de los trabajadores en estudio, mientras que los 10 trabajadores restantes con tarjeta de vacunación presentaron vacunación incompleta (9,3%). Así mismo, 40,7% (n=44) no presentaron la Tarjeta, este resultado supera al obtenido en un estudio realizado en el estado Cojedes en 2010 11, en el cual 29% de los trabajadores estudiados, no presentó la Tarjeta de vacunación.

Los datos arrojados por la encuesta aplicada (distribución de las variables como sexo, edad y área laboral del grupo en estudio), se ordenaron y codificaron en una base de datos, utilizando para ello programa de Microsoft® Excel 2007, que permitió el cálculo de estadísticos como Porcentaje de Cobertura de Vacunación, Tasa de Abandono o Deserción de la Vacunación, Promedios, Mediana, Moda y Desviación Estándar. Las variables sexo, edad, y área laboral (área clínica donde cumple las funciones el trabajador), al igual que los indicadores como Tasa de Abandono, Cobertura de Vacunación y motivo de la “no vacunación” fueron representadas según su frecuencia en forma de tablas. Los datos se expresan en cifras porcentuales.

Los resultados mostrados en la Tabla 5, evidencian que 50% (54/108) de la población investigada, concluyeron el esquema de vacunación (tres dosis), lo cual muestra una cobertura por debajo de las recomendaciones de los organismos nacionales e internacionales para el control y la eliminación de la enfermedad. Sin embargo, con este resultado se mostró que la cobertura alcanzada, está por encima de la de otros grupos estudiados 9,10,11,12. Las bajas coberturas son un hallazgo común en otros trabajos de investigación, en los que se ha encontrado que solo 5.5%9, 23,7%10, 30,9%11 y 33.07%12, de los trabajadores de las salud estudiados para el momento de la investigación, cumplió con el criterio de esquema de vacunación completo.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN Se trata de una población de 108 trabajadores de salud que laboran en áreas clínicas del antiguo “Hospital Civil” sede actual de la Dirección Municipal de Salud y del Ambulatorio “Dr. Efraín Abad”, perteneciente al municipio Girardot del estado Aragua. En la población de trabajadores de salud estudiada, el área clínica de Enfermería presenta el mayor porcentaje de la población en estudio con 35% (n=38). El área médica es la que aporta mayor número de individuos del sexo masculino (n=8). Es un grupo de predominio femenino (88%, n=95), con índice de masculinidad de 13.6 hombres por cada 100 mujeres. Estos resultados se diferencian de los obtenidos en estudios realizados por otros investigadores9,10,11, donde se observó la feminización de la población con indices de masculinidad de 49.3, 30.3 y 21.7 respectivamente. Los resultados evidencian alta variabilidad de grupos de edad, con una población estructuralmente madura. Con rango de 23 a 60 años, donde la edad promedio del grupo es de 43 años, la desviación estandar de 8.8, Mediana y Moda de 44. El mayor porcentaje de población se ubica en el grupo de 40 a 49 años de edad 39% (n= 42), sin embargo, los grupos de 18 a 28 y de 29 a 39 años, suman 33.3% (n=36) lo cual supera al número de la población de 50 a 60 años que es de 28% (n=30), expresando esto un remplazo positivo de la población laboral (Tablas 1, 2 y 3).

En cuanto a la cobertura de vacuna Antihepatitis B en terceras dosis, por área laboral en los trabajadores de salud encuestados en este estudio (Tabla 6), se observan tres áreas en las que se cumplió el esquema de vacunación en más de 50%. En el área de Enfermería se observó la mayor cobertura (63,2%), seguido por el área Médica (57,1%), luego le sigue el área de saneamiento (52,9%), lo que orienta a las investigadoras a que existe una mayor sensibilización de parte de este personal a la vacunación. Se observó también que existen coberturas de vacunación internas por debajo de 50%, como se evidencia en el área de laboratorio y odontología. Aunque los porcentajes de cobertura por área laboral en general son bajos, se pudo constatar que el comportamiento según área es diferente y orienta acerca de cuáles servicios tienen prioridad de abordaje en las acciones de vacunación y promoción para concientizar en cuanto a la importancia de la vacunación, para el aumento de las coberturas, especialmente el área de laboratorio, cuya cobertura estuvo en 19,0%. Es de hacer notar que aunque la Cobertura de la Vacuna Antihepatitis B, en los trabajadores del ambulatorio Dr. Efraín Abad y las coordinaciones de la DMS del municipio Girardot se observaron por debajo de la cobertura óptima, se encuentra dentro del límite de la dosis efectiva de inmunización, puesto que el nivel útil de inmunización es la proporción de vacunados

Con relación a la Tenencia de la Tarjeta de Vacunación (Tabla 4), los resultados evidencian que 59,3% (n=64)

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estudio realizado en Tinaquillo, estado Cojedes11, se observó que 29,4% de los trabajadores encuestados dijeron “estar vacunados, pero perdieron la Tarjeta de Vacunación”.

necesaria para evitar el riesgo epidémico y va de 50% a 80%13. Tasa de Abandono (TA) de vacunación en los trabajadores del ambulatorio “Dr. Efraín Abad” y coordinaciones de DMS Girardot del estado Aragua. 2014

Según los encuestados los motivos de “no vacunación” no están referidos al Servicio de Inmunizaciones, sin embargo, se puede afirmar que la buena atención, la promoción e información sobre las vacunas y sus beneficios en el momento de la aplicación del producto, son estrategias para aumentar el retorno al Servicio.

Con base a la revisión de Tarjetas de Vacunación de los trabajadores bajo estudio, se observó que el número de dosis de Antihepatitis B administradas en los trabajadores fue la siguiente: primeras dosis (n=63), segundas dosis (n=60) y terceras dosis (n=54), al número de “Primeras dosis de Antihepatitis B”, se le restó el número de terceras dosis (n=54), para un resultado de (n=9), que dividido entre el denominador “Primeras dosis de Antihepatitis B” (n=63) y multiplicado por 100 (factor de corrección), arrojó como resultado 14.2% de Tasa de abandono, la cual se puede calificar como “Alta”, basado en la Escala establecida por la OPS (Anexo 3). Lo que significa que de cada 100 trabajadores que inician el esquema de vacuna Antihepatitis B, 14.2 no vuelven al servicio de inmunizaciones para completar la tercera dosis. Sin embargo, al comparar con el estudio de Camacho11, se observa como resultado una Tasa de Deserción de 48,3 la cual se califica como una tasa “exageradamente alta”, considerablemente mayor a la obtenida en esta investigación. El resultado obtenido en el presente estudio permitió conocer el riesgo al “no retorno” de los trabajadores que inician la vacunación para completar esquema de vacunación. Esta situación hace que aumente la acumulación de “no vacunados” y por tanto aumenta la vulnerabilidad del grupo ante el contagio.

Gracias a la presente investigación se observaron debilidades en cuanto a la conservación del comprobante o Tarjeta de Vacunación en el grupo en estudio, haciéndose necesario promover en el trabajador el hábito de conservarla y recalcar la importancia que tiene como documento de interés personal e institucional, en cuanto a su propia seguridad. Es necesario aumentar la Cobertura de Vacunación del grupo en estudio ya que cuando la inmunidad de grupo alcanza un efectivo nivel de cobertura, se interrumpe la cadena de transmisión y se hace posible el control y hasta la eliminación de la enfermedad. Como se ha demostrado desde el punto de vista epidemiológico, el comportamiento de la infección por el VHB en los trabajadores de salud en atención al contagio nosocomial, dependerá de la Cobertura de Vacunación, ya que por medio del incremento de cobertura se puede reducir el riesgo de adquirir la infección por el VHB. Se debe ofrecer y promover la vacunación en el grupo de trabajadores de salud y mejorar el control y seguimiento con el fin de buscar reducir la tasa de abandono. Tanto los trabajadores de salud que habiendo iniciado la vacunación no vuelve al servicio a dar continuidad al esquema, como aquellos trabajadores que no han tenido contacto con la vacuna, constituyen un grupo de trabajadores no vacunados, lo cual representa un acumulado de susceptibles que estará en posible contacto con un caso y aumenta el riesgo de infección y vulnerabilidad del grupo ante el contagio.

En la Tabla 7, se indica lo respondido por los 54 trabajadores (50%) que tienen esquema incompleto o ausencia del mismo, destacándose que los que no presentaron Tarjeta de Vacunación se toman como no vacunados, es decir, ausencia de esquema de vacunación con Antihepatitis B. Al consultárseles el “motivo de la no vacunación”, nueve (8,33%) respondieron que “no tiene tiempo” y uno (0,93%) respondió que “no conoce la vacuna”. La mayoría de los consultados (n=44; 40,7%) no mostraron Tarjeta de Vacunación, observándose que en ese grupo, los argumentos expuestos para la “no vacunación” fueron “dolor” (n=12; 22,2%) o por “contraindicación” (n=4; 7,0%). El resultado indica que el dolor constituyó el principal motivo para la “no vacunación” en este estudio, difiriendo a lo obtenido por Camacho11, quien encontró como principal motivo de no vacunación el “no conoce la vacuna” (22,4%). Igualmente, en el

Se hace necesario superar la falla programática, implementando talleres de información y promoción de las enfermedades prevenibles por vacuna, como estrategia para sensibilizar al personal, y fortalecer una cultura de buena atención en los servicios, todo con el fin de reducir la tasa de abandono, incrementar las Coberturas de Vacunación, e incentivar la conservación de la Tarjeta de Vacunación.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

asociados en trabajadores del Hospital General de Acapulco, México. [Internet]. GacMed México. 2014. [Citado 11 noviembre 2014] 150:395-402. Disponible en: http://www.anmm.org.mx/GMM/2014/n5/GMM_150_2 014_5_395-402.pdf

1.- Organización Panamericana de la Salud. Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI). Módulo I, Módulo II, Módulo III, Módulo IV, Módulo VI: Enfermedades del PAI. 2006. Washington, D.C.: OPS, ©.

10.- Cabrera, S., González, M. Cobertura de vacunación del personal sanitario del Hospital Santísima Trinidad, Asunción-Paraguay. RSP Paraguay. 2011. [Citado 10 de noviembre de 2014] 1(2). Disponible en: http://www.ins.gov.py/revistas/index.php/rspp/article/vi ew/15

2.- Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE) & Asociación Panamericana de Infectología (API). Manual de Vacunas de Latinoamérica. 3era Edición latinoamericana. Barcelona. España. 2005. 534 p.

11.- Camacho, S. Inmunización Antihepatitis B en trabajadores de la red ambulatoria. Tinaquillo estado Cojedes. 2011. Instituto de Altos Estudios “Dr. Arnoldo Gabaldon. Aragua. República Bolivariana de Venezuela.

3.- Organización Mundial de la Salud. Prevención y control de las hepatitis virales. Marco para la acción mundial. WHO/HSE/PED/HIP/GHP 2012.1. Ginebra. Suiza. 4.- Rísquez, P., Epidemiología de las hepatitis virales. RSCMV [Internet]. Alerta Nº 198. 2011. [Citado 18 de julio de 2014]. Disponible en: http://www.aipop.org/site/uploads/be4be52c-0f9c2e15.pdf

12.- Márquez, G., Hernández, M., Rodríguez, K. &Martínez, M. Vacunación contra hepatitis B en el personal de salud de la red ambulatoria y Dirección Municipal de Salud (DMS) del municipio Zamora. Aragua, Venezuela. 2010. [Citado 12 de septiembre de 2014]: Disponible en: http://www.bvs.gob.ve/jornadas2010/02122010/Poster/ MarquezGilberto.pdf

5.- Martínez, Alarcón, Lioce, Tennasse & Willburn. Prevención de accidentes laborales con objetos punzocortantes, y exposición ocupacional a agentes patógenos de la sangre en el personal de salud. Salud trab. 2008; 16(1). 53 – 62.

13.- Aranda, J. Epidemiología General. Universidad de los Andes, Consejo de Publicaciones, Mérida. Venezuela.1971. 476 p.

6. PAHO: Organización Panamericana de la Salud. Logros Estratégicos: Salud de los Trabajadores del Sector Salud. 2011. [citado 31 de agosto de 2012].Disponible en: http://www.paho.org/blogs/esp/?p=3226 7.- Organización Mundial de la Salud/Safe Injection Global Network. OMS/SIGN: Carpeta de material sobre seguridad de las inyecciones y los procesos conexos.1era ed. OMS (Suiza); 2011. [citado 18 de Julio de 2014). Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75247/1/97892 43699250spa.pdf 8.- Miranda J., Cabezas C. Hepatitis B en trabajadores de salud. Rev. Gastroent. Perú; 2001. [Citado 12 de julio de 2014]. 21(2): 128-135. Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/gastro/vol_21n2/ hepatitis.htm 9.- Flores, L., Paredes, S., Balanzar, A., Flores, M., Legorreta, J. & Andersson, N. Cobertura de vacunación contra el virus de la hepatitis B (VHB) y factores

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ANÁLISIS DE LA TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LA POBLACIÓN EN EL ESTADO LARA DESDE 1950 A 2011 Y SU PROYECCION AL 2020. Jesús Orlando Mantilla Chico .Programa Desarrollo Humano, Decanto de Experimental de Humanidades y Artes, Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Barquisimeto, estado Lara. E mail: jesus.mantilla@ucla.edu.ve RESUMEN La transición epidemiológica es el proceso de cambio en los patrones de mortalidad por causas y grupos de edad en la población. Con el objetivo de analizar dicha transición en el estado Lara desde 1950 a 2011 y su proyección al 2020, se realizó un estudio descriptivo longitudinal de tendencia. Entre los resultados obtenidos, se observó como la población se incrementó de 1950 al 2011, produciéndose un descenso del crecimiento anual medio en los últimos períodos intercensales, consecuencia de la disminución de la tasa general de natalidad. Aunado a lo anterior, el descenso de la tasa general de mortalidad, generó el envejecimiento de la población. Por otro lado, la tasa mortalidad por edad pasó de ser predominante en los primeros años de vida en 1950 a una mortalidad dominada por los adultos mayores en el 2011. En cuanto, a la mortalidad por causas, la enfermedades no transmisibles desplazan a las transmisibles, nutricionales y maternas, pero con la persistencia en la actualidad de patologías de origen infeccioso, así como, el aumento continuo de defunciones por causas externas, lo que obliga a modificar la teoría original de Omran 2 y caracterizar el proceso que se presenta en el estado Lara, como un modelo de transición prolongado y focalizado. Por último se proyectó la población y la mortalidad general y por causas, para el resto de la década, estimándose un comportamiento similar a la actual, con excepción de la tasa general de mortalidad que tendrá una leve tendencia al aumento, producto del envejecimiento demográfico. Palabras clave: Epidemiología, Demografía, Transición Epidemiológica

ANALYSIS OF EPIDEMIOLOGICAL TRANSITION OF THE POPULATION IN THE LARASTATE FROM 1950 TO 2011 AND PROJECTION TO 2020 ABSTRACT The epidemiological transition is defined as the process of change in the patterns of mortality by causes and age groups in the population. With the aim to analyze the epidemiological transition in The State of Lara population in the period 1950 2011 and their projection until 2020, a longitudinal descriptive study of tendency was performed. Among the results obtained, it was observed as the population increased from 1950 to 2011, showing a decrease of average annual growth in the intercensal period from 1981 to 1990, until the last year. This arises from the decrease in birth general rate. Added to this, the decline in overall mortality rate, generated the aging population. On the other hand the mortality rate by age went from being predominant in the first years of life in 1950 to a mortality dominated by seniors in 2011. With regard to mortality causes, non-communicable diseases displace maternal and nutrition communicable diseases, but with the persistence at the present of pathologies of infectious origin, as well as the continued increase in deaths from external causes, forcing to modify the original theory of Omran 2 and characterize the process that occurs in The State of Lara, as a model of prolonged and focused transition. Finally the population, birth and general mortality and causes, for the rest of the decade was projected being found a similar trend in the actuality, except for the general mortality rate which will have a slight tendency to increase product of demographic aging. Keywords: Epidemiology, Demography, Epidemiological Transition Recibido: 17-07-2015. Aprobado: 03-11-2015

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Sin embargo, en América Latina el proceso de transición epidemiológica ha generado comportamientos diferentes al europeo5. Es más compleja, debido a que en las últimas décadas han resurgido tanto en áreas rurales como urbanas, enfermedades infecciosas relacionadas con la pobreza, el hacinamiento, el deterioro de los servicios públicos y la falta de acciones preventivas.

INTRODUCCIÓN El estudio de la dinámica poblacional ha sido tradicionalmente el campo de acción de la Demografía, haciendo uso de las variables que integran la ecuación compensadora: natalidad, mortalidad y migración. Por otra parte, las defunciones, la fecundidad, el tamaño, la composición por grupo de edad y la distribución de la población son también objeto de estudio de la epidemiología. Esto expresa la estrecha relación entre las dos disciplinas.

Hoy en día, Venezuela se encuentra en plena transición epidemiológica y el estado Lara no escapa de dicho proceso, pero con algunas modificaciones. Con la finalidad de comprender el proceso demográfico y epidemiológico del estado Lara en el pasado, presente y futuro, se realizó este trabajo.

En la sociedad actual se produce un doble proceso en la dinámica de la población, la transición demográfica y la transición epidemiológica. La primera está caracterizada por la disminución en los niveles de mortalidad y posteriormente los de fecundidad 1. La transición epidemiológica, término propuesto por el epidemiólogo egipcio naturalizado norteamericano Omran2, considera en primer lugar, el descenso de las defunciones originada por causas infecciosas y carenciales, las cuales están asociadas a la pobreza, y en segundo lugar el aumento de las muertes debidas a enfermedades crónicas degenerativas y de las mentales. En consecuencia, el mayor número de defunciones se traslada de los grupos más jóvenes a los de mayor edad.

MATERIALES Y MÉTODO La presente investigación se ubica dentro de la modalidad cuantitativa y el tipo de estudio se enmarca en una investigación descriptiva longitudinal de tendencia. Los datos utilizados en este trabajo se obtuvieron de fuentes secundarias de información y se registraron en instrumentos tipo fichas de recolección, iniciando en el año 1950, debido a la disponibilidad de los datos de mortalidad por causas. El primer instrumento recopila la población por grupo de edades en el estado Lara desde el año 1950 al 2011 correspondiente a los años censales y permitió caracterizar la evolución de la población, realizar la proyección anual y servir en el cálculo de indicadores demográficos y epidemiológicos.

Por otro lado, las etapas que caracterizan la transición demográfica varían según las regiones debido a diferencias en el inicio y el tiempo de desarrollo3. En Europa, el proceso se inició con la consolidación de la Revolución Industrial y el paso por las diferentes etapas de esta transición fue lento. En cambio, en América Latina, la reducción de la mortalidad y la posterior disminución de la fecundidad tienen su origen en la mayoría de los países a mediados del siglo pasado, con una evolución muy rápida producto de los avances tecnológicos. Por supuesto, existen diferencias entre los países Latinoamericanos, donde el proceso de inició estuvo ligado a sus condiciones socioeconómicas.

Para la mortalidad se utilizaron las fichas de mortalidad por causas y grupos de edad en el estado Lara para el período 1950 al 2011, correspondiente a los años censales, permitiendo caracterizar la mortalidad por edad, sexo y causas. Se construyó otra ficha con la mortalidad por años, con el objetivo de construir las series temporales y proyectar su comportamiento hasta el 2020.

Ahora bien, la transición epidemiológica evidencia el proceso transicional de la población. El contexto que da inicio al descenso en la mortalidad, está relacionado con la modernización de la sociedad, sobre todo en los aspectos concernientes al mejoramiento de la salud: acceso masivo a los servicios, avance tecnológico, educación y promoción de la salud y el mejoramiento de las condiciones ambientales 4. Al estudiar los cambios en la mortalidad, Omran2 describió en principio tres etapas bien definidas para los países europeos: la etapa de pestilencia y hambruna, la etapa de descenso y desaparición de las pandemias y la etapa de las enfermedades degenerativas y producidas por el hombre.

Por último, se utilizó un instrumento nacidos vivos desde 1950 al 2011 en el estado Lara con la finalidad de identificar el comportamiento de la natalidad en el período. Se utilizó como fuente las publicaciones censales del Instituto Nacional de Estadísticas (INE) y los Anuarios de Epidemiología y Estadística Vital del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS). En la categorización de las causas de mortalidad se utilizó la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). Para ello, se consideraron los tres grupos definidos por Salomón, citado por Di Cesari 6 para la

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CIE-9 y 10 y para las CIE-6 a la 8, los grupos propuestos por Janssen7.

Posteriormente, se analizó el comportamiento en el tiempo de las variables en estudio, así como, las proyecciones que se realizaron, mediante la utilización de indicadores demográficos y epidemiológicos.

Los datos obtenidos con dichas tablas se procesaron en Microsoft Excel 2007. La información de mortalidad y la población en los años censales sirvieron para calcular las tasas de mortalidad por causas y edad aglomerando la mortalidad por grandes grupos. Se elaboraron gráficos para simplificar la descripción y el análisis de la información del comportamiento de la mortalidad en los diferentes años.

RESULTADOS Con el propósito de ordenar la información, los resultados de la investigación se presentan de la siguiente manera: comportamiento de la población total y por grandes grupos de edad, la natalidad para los años censales, el comportamiento de la mortalidad general y específica por causas, edad y sexo.

La información utilizada para estimación y proyección de los datos de mortalidad al año 2020, se procesaron en el programa Statiscal Package for Social Sciences (SPSS)8 para Windows versión 15.0 y se trabajó con la opción para series temporales, la cual permite además, detectar automáticamente los valores atípicos producto de un mal registro y estimar si hiciera falta, datos faltantes en el registro. El modelo escogido fue el de suavizado exponencial no estacional, debido a que los datos se encuentran agrupados por años.

Crecimiento de la población El tamaño de la población es de importancia en los estudios de Salud Pública por permitir programar estrategias en el logro de una sociedad saludable. En el gráfico 1 se observa como a lo largo del tiempo la población de la entidad presentó un ascenso durante todo el período estudiado, pasando de 368.169 habitantes registrados en el Censo de 1950 a 1.774.867 en el Censo de 2011. La forma logística de la curva de crecimiento permite deducir que este crecimiento fue más acelerado a medida que transcurren los años.

Se hizo necesario estimar de la población anual entre los censos de 1950 a 2011 por no estar publicada y para ello, utilizó método aritmético por tratarse de períodos entre censos. Sin embargo, para la proyección de la población hasta el 2020, los métodos matemáticos que utiliza el Instituto Nacional de Estadística presentan limitaciones, por cuanto se requería hacer las proyecciones por edad y en períodos largos de tiempo. Se utilizó el método de componentes, el cual permite proyectar la estructura por grupo de edades de la población y por más de cinco años, desagregando el crecimiento poblacional en los elementos básico de la ecuación compensadora: natalidad, mortalidad y migración.

Sin embargo, a partir de principios del siglo XXI, la curva sufre un pequeño quiebre de tal manera que el alto crecimiento que venía presentando desde el principio del período, comienza a disminuir en intensidad. Dicha tendencia persiste en la proyección hasta el 2020 donde se estima alcanza una población de 2.066.916 habitantes. Esta situación se visualiza al apilar a los habitantes por grandes grupos de edades, representadas en el cuadro 1 donde se observa, como el grupo de 0 a 14 años denominados jóvenes, aumenta sus valores porcentuales de 42,52%. en 1950 hasta 46,95% en 1961. A partir de ese año comienza a disminuir continuamente hasta alcanzar un valor de 26,94% en el 2011. Dicho descenso es tan importante, que es el único grupo durante todo el período que presenta un crecimiento negativo en valores absolutos entre censos, tal como lo indican los valores entre el censo del 2001 donde los menores de 15 años eran 511,783 habitantes y para el censo posterior del 2011 se empadronaron 478.217 personas, es decir 33.566 jóvenes menos que el año 2001.

Sin embargo, para la adecuada aplicación se requieren datos precisos de los componentes demográficos, dentro de los cuales la migración suele ser omitida por no contarse con fuentes confiables. Es por ello, que el movimiento de la población utilizado en toda la proyección, fue la proporcionada por el Censo del 2011 y se mantuvo constante, presumiendo de esta manera que las fuerzas migratorias se mantendrán con el mismo comportamiento hasta el 2020. Otra característica importante del método, es que las proyecciones son realizadas a mitad de año. Es por eso, que se debe trasladar las poblaciones censales, al 01 de julio de los años respectivos. Por último, se procedió a introducir los datos de fecundidad, esperanza de vida y migración, para proyectar la población con el Software DemProj versión 4, que forma parte del Sistema de Modelos de Políticas Spectrum9.

Al contrario, la personas de 15 a 64 años, conocida como población adulta o demográficamente económica, presentan un descenso porcentual continuo entre el año 1950 cuando alcanzó un 54,91% hasta alcanzar en 1971 el 49,90%. Sin embargo, para el censo de 1981 comienza su ascenso de 54,42%, representando para el

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año 2011 el 66,90% correspondiente al máximo valor en el período. Por lo que, se deduce que el comportamiento del grupo de jóvenes y adultos presentan tendencias opuestas en su crecimiento.

mortalidad por enfermedades de origen transmisibles, materna y nutricionales, disminuyen desde 1950 cuya tasa fue de 216,32 muertes por cada cien mil habitantes a 173,35 en 1961. A partir de allí, comienza el ascenso hasta 248,18 en el 1972, para descender nuevamente de manera continua hasta alcanzar un valor de 59,22 en el 2007.

Con respecto a la población de 65 años y más, denominada adulto mayor, el crecimiento es constante durante todo el período, reflejando de esta manera el incremento de la esperanza de vida, durante todo el lapso de tiempo en estudio.

Por otro lado, la mortalidad por causas no transmisibles se mantuvo oscilante sin mostrar ninguna tendencia entre 1950 cuando la tasa alcanzó un valor de 303,31 defunciones por cada cien mil habitantes, hasta 1986 con valores de 210,46 y de allí adelante comienza el crecimiento continuo para alcanzar 349,05 defunciones en 2011. Sin embargo, es a partir de 1974, cuando la mortalidad por enfermedades no transmisibles pasa a ser la principal causa de muerte en la región, manteniéndose hasta el presente.

Al comparar la población joven del 2020, se tiene que continuará descendiendo sus valores porcentuales al pasar n 26,94% en el 2001 a 24,93% en la estimación del 2020. Por otro lado, la población adulta comprendida entre los 15 y 64 años aumentara de 66,90% en el 2011, hasta el 67,76% en el 2020, mientras la población adulta mayor, es decir los de 65 y más años también se incrementará de un 6,16% en el 2011 hasta un 7,31% en el 2020.

En cuanto a la tasa de defunciones por causas externas, presentaron una tendencia al aumento leve pero sostenido durante todo el período, cuyo valor fue de 79,12 defunciones en 1950 y aumenta a 84,60 defunciones en el 2011. A partir del 2001 se convierte en la segunda causa de mortalidad, al superar las enfermedades de origen infeccioso.

Natalidad De las variables que conforman la ecuación compensadora de la población, la natalidad es la responsable de introducir mayores cambios en la estructura por edad, de allí, la necesidad de estudiar su comportamiento. Tal como se muestra en el gráfico 2, la natalidad asciende entre 1950 y 1961 cuando alcanza su máximo valor en el período (46,71 nacidos vivos registrados por cada mil habitantes).

En 2020 la tasa de las causas transmisibles, maternas y nutricionales continuará descendiendo de manera muy pausada alcanzando un valor de 54,59 defunciones por cada cien mil habitantes.

A partir de 1961, comienza un descenso sostenido de la tasa de natalidad, pasando de 39,14 en 1971 hasta llegar a 19,05 en 2011.

Todo lo contrario sucede con las causas no transmisibles, ya que mantendrán su ritmo de crecimiento acelerado alcanzando una tasa de 380,02 defunciones en 2020. Por su lado, las causas externas presentarán un crecimiento más acelerado al obtenido hasta ahora llegando su tasa a 110,16 defunciones por cada cien mil habitantes.

Mortalidad general y específica por causas La tasa de mortalidad general a lo largo del período de estudio muestra un continuo descenso, iniciando con 13,18 muertes por cada mil habitantes en 1950 hasta reducirse a 4,31 en 1993, año en el que se registra el valor más bajo. A partir de allí los valores de la tasa de mortalidad presentan un comportamiento errático con valores que oscilan entre 4,44 defunciones por cada mil habitantes en 1998 hasta alcanzar el valor de 5,00 en el 2011. Esta tendencia a la estabilización donde, inclusive se observa un discreto aumento en el último año, le confiere a la curva forma de parábola asintótica, tal como se observa en el gráfico 3. Dicha propensión se mantendrá hasta el 2020 cuando alcanzará una tasa de 5,11 muertes por cada mil habitantes.

En el gráfico 5, se muestra como la diabetes ocupa el primer lugar en el porcentaje de variación entre 1950 y el 2020, con un 3387,89%, seguido por las neoplasias clasificadas como resto de tumores, que es la segunda causa en variación con un valor de 626,57% y por suicidios y homicidios con un 540,34%. Las enfermedades del corazón que representan la primera causa durante el 2011 ocupa el séptimo lugar de variación durante el lapso de estudio. Llama la atención, el comportamiento de las enfermedades transmisibles, maternas y nutricionales (en color amarillo), que presentan un porcentaje de variación negativo, en otras palabras, para 2011 sus valores han descendido. De ellas, la que mayor declive presenta es la tuberculosis con una variación de 97,56%, seguida de las enfermedades infecciosas e

El rápido descenso de la mortalidad se logró mediante el control de las defunciones por causas de origen infeccioso, mientras las de origen no infeccioso comienzan ascender, tal como lo muestra el gráfico 4, donde se muestra la mortalidad por grandes causas. La

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intestinales con un -96,60% y las causas del embarazo, parto y puerperio con un -92,22%.

los menores de un año y con ello, se produjo un aumento en la esperanza de vida.

Es necesario mencionar que la tosferina, el sarampión y las infecciones con un modo de transmisión predominantemente sexual no aparecen en el 2011, por no presentar defunciones. Por otra parte, el VIH y Alzheimer son de reciente aparición en la Décima Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10), por lo que tampoco aparecen en la gráfica.

Esto a su vez promovió el envejecimiento de la población el cual, ocasionó que las enfermedades crónicas degenerativas se elevaran significativamente. La relación entre edad de la población y causas de muerte seguirán acentuándose según las proyecciones realizadas hasta el 2020. Sin embargo, las enfermedades evitables continúan apareciendo entre las principales causas de muerte en la entidad, así como, el crecimiento sostenido de las causas de origen externos durante todo el período y como dentro de ellas, las agresiones desplazan a los accidentes.

Mortalidad por edad y sexo La edad es una variable importante para el estudio de la población y su relación con la mortalidad. El gráfico 6 muestra como la mortalidad de los menores de 1 año, desciende durante todo el período, del 34,13% en 1950 a 5,37% en el 2011. Igual tendencia aunque menos pronunciada, presentan la mortalidad de 1 a 4 años y la de 5 a 14 años.

Por lo anterior, se deriva que el comportamiento de las causas de muerte en la entidad presenta características que lo ubican en la tercera etapa de las descritas por Omran2 en su trabajo sobre la transición epidemiológica, donde se presenta una supremacía de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer y aumenta la incidencia de enfermedades mentales. No obstante, a pesar de la reducción en la mortalidad general, la descomposición por causas es más confusa en la entidad. Por ejemplo, el aumento de la mortalidad por eventos externos y la permanencia de enfermedades infecciosas, muestran que en la sociedad Larense, se está produciendo una transición con matices diferentes a los planteados por el mencionado autor.

A partir de los 15 años, la mortalidad de todos los grupos crece en valores porcentuales, aunque entre 15 y 24 años, presentan un incremento moderado; es muy pronunciado para los grupos de 65 años y más. Las defunciones en las personas de 65 a 74 años ascienden del 6,27% en 1950 a 16,46% en el 2011. Mayor aún es la variación para los de 75 años y más, cuyos valores son semejantes al grupo anterior en 1950 cuando representaba el 8,22%, pero para el 2011 alcanza el 34,73%, duplicando el valor del grupo de los 60 a 74 años para la misma fecha.

Es por ello, que aún se requieren tareas que reduzcan la mortalidad por neumonía e influenza, causas perinatales, desnutrición e incluso diarreas y tuberculosis, patologías ya superadas en otras regiones. Por supuesto, sin olvidar el comportamiento de la diabetes, los tumores y los homicidios, que presentan el mayor porcentaje de variación entre 1950 y el 2011.

La otra variable utilizada en la estructura de la población es el sexo, donde es importante la determinación de la sobremortalidad por alguno de los géneros. Nótese como en el gráfico 7, donde se representa la razón de mortalidad masculina, para el año 1950 las mujeres en las edades de 25 a 44 años fallecían en mayor cantidad Sin embargo, esta tendencia se invierte para el 2011, cuando el grupo de 15 a 24 años pasa a tener una razón de 5,73 muertes en hombres por cada 1 muerte en mujeres, es decir casi seis veces mayor

Tal como se muestra en los datos, la población en el estado Lara presentó un incremento acelerado entre 1950 y 1981 cuando la tasa de crecimiento medio anual pasó de 5,6 personas por cada 100 habitantes, hasta 6,9. Esto coincide con el aumento de la natalidad y el rápido descenso de la mortalidad.

DISCUSION

Por otro lado, este comportamiento de las variables demográficas originó el acelerado aumento de los menores de 15 años, el cual se ve reflejado en los primeros censos del período, especialmente en el de 1961 donde se observa el crecimiento de los menores de 15 años, producto de la alta natalidad y el descenso de la mortalidad en los menores de 1 año.

Tomando en cuenta los tres grandes grupos de causas de mortalidad trabajados hasta ahora, se evidencia como el estado Lara, en la actualidad presenta un predominio de las enfermedades no transmisibles seguidas de las causas externas. Dicho comportamiento originó un cambio importante en la estructura por edades de la población, de manera que al reducir las muertes por causas transmisibles, el grupo más beneficiado fueron

Si bien la reducción de los nacimientos comienza partir de 1961, la estructura por edad muestra rasgos de

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cambios a partir de 1991, cuando el porcentaje de la población menor de 15 años comienza a disminuir. Esto transforma la estructura por edad, donde las cohortes anteriores de alta fecundidad comienzan a envejecer, produciendo un aumento porcentual de los grupos comprendidos entre 15 a 64 años, lo que ocasiona una disminución de los jóvenes y un crecimiento de los adultos.

En este contexto, se da una semejanza a lo descrito en Colombia por Mayorga10, donde se encontró la coexistencia de causas transmisibles y degenerativas, lo que difiere a lo descrito por Omran2 para la fase III de la transición epidemiológica. Se puede decir que la región debe enfrentar las viejas y nuevas causas de muerte y con ello, pagar el costo que representa para el sistema de salud al hacer frente a nuevas patologías sin haber erradicado las antiguas.

De igual forma, la mortalidad que presentó una caída importante a principio del período, comienza a disminuir su tendencia en la década de los 90, cuando las muertes por causas transmisibles tienden a estabilizarse y las defunciones por causas no transmisibles seguían en ascenso, pero que no repercuten de manera inmediata en la tasa general de mortalidad debido a que este tipo de enfermedades afecta a las personas de mayor edad, que cada año ven acrecentar su esperanza de vida y por lo tanto retardan el momento de fallecer.

Dicha diversidad es denominada por Frenk11 como la polarización epidemiológica, típica en los países Latinoamericanos que se encuentran entre la etapa avanzada de los países europeos en la actualidad, pero con las características superpuestas de este mismo continente a principios del siglo XX. Es por ello, que el proceso de la transición epidemiológica en el estado se asemeja a lo descrito por el autor para gran parte de las sociedades de América Latina donde los períodos se solapan unos con otros. Por lo tanto, González y otros12 coinciden con Julio Frenk y denominan al proceso que transcurre en nuestro continente como un nuevo modelo, que mencionan como transición prolongada y polarizada. Prolongada debido a la existencia de enfermedades con diferentes orígenes y polarizada por presentar la región diferentes características epidemiológicas determinadas por las desigualdades sociales y económicas, lo que impide hacer generalizaciones como las enunciadas en el modelo original de la transición epidemiológica.

En el futuro, cuando este grupo presente un porcentaje significativo, la tasa de mortalidad general aumentará sus valores, siendo esto la causa por la que dicha tasa se utiliza muy poco en la actualidad, a menos que se corrija por la estructura de edades en un proceso denominado estandarización de las tasas de mortalidad. Esto evidencia la relación que existe entre la transición demográfica y la epidemiológica, donde la primera comienza una vez que la mortalidad desciende a expensas de las enfermedades infecciosas que benefician en un principio a los niños, los cuales logran sobrevivir y que en conjunto con la reducción de la natalidad producen el aumento porcentual de las personas mayores, generándose un aumento importante de las causas crónicas degenerativas.

Esto ha originado fuertes críticas a la teoría que ofrece un perfil lineal sobre el comportamiento de la mortalidad. Sin embargo, lo importante es partir del modelo existente y construir las variaciones que se puedan producir en las diversas sociedades y con ello, fortalecer el patrón de análisis de las defunciones. Esto para Villa13, con el transcurso de los años será necesario tenerlo en cuenta, debido a los cambios demográficos que están en pleno desarrollo aunado a los avances tecnológicos en el campo de la salud.

Es así como los cambios demográficos forjan nuevos perfiles epidemiológicos, donde la mortalidad de los menores de 15 años que ocupaba más del 50% de las defunciones para 1950, se invierte de tal forma que para el 2011, más del 50% de la mortalidad ocurría en los de 65 años y más. En pocas palabras, si bien se habla de un envejecimiento de la población, lo mismo ocurre con las defunciones.

Lo anterior, va ligado al modelo de transición de la salud el cual considera entre sus variables de estudio los establecimientos de salud, abastecimiento de aguas blancas y saneamiento. Si no se logran progresos en los servicios y la salud ambiental, los avances hacia cambios en los patrones epidemiológicos no lograrán concretarse, permaneciendo la sociedad larense, a pesar del envejecimiento y avances tecnológicos, en la etapa descrita anteriormente e inclusive retrocediendo en los logros alcanzados, tal como refiere Sabina y otros 14, está ocurriendo en la actualidad en las poblaciones brasileñas.

Al descender la mortalidad, comienzan a separarse las tasas entre mujeres y hombres, presentando los últimos mayores valores de mortalidad en todas las edades. Sin embargo, en el caso del estado Lara esta diferenciación presenta un comportamiento anormal, en las edades comprendidas entre 15 y 24 años, cuando la sobremortalidad masculina es superior a las 5 muertes en hombres por cada muerte en mujeres, producto de la alta tasa por homicidios.

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El mismo autor, concluye que este nuevo modelo epidemiológico tiene su origen en lo tardío de su aparición en relación con Europa y por lo tanto, las mejoras en salud no estuvieron ligadas a mejores sociales, sino al desarrollo de la tecnología representando un gasto sustancial para el Estado, de allí que con el surgimiento de crisis económicas, la calidad de la salud se ve continuamente afectada.

desencadenen lesiones que incapaciten a las personas y por lo tanto, eleve a cifras importantes los gastos en salud. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Huenchan, S. (2009). Envejecimiento, derechos humanos y políticas públicas. Comisión Económica para América Latina y el Caribe. Santiago de Chile. 2. Omran, R. (1971). The epidemiologic transition: a Theory of the epidemiology of population change. TheMilbankQuarterlyFund N°49. New York. 3. CELADE. (2005). Dinámica demográfica y desarrollo en América Latina y el Caribe. Serie población y Desarrollo. N° 58. Santiago de Chile. 4. Sepúlveda, J., Gómez, H. (1998). Origen, rumbo y destino de la transición en salud en México y América Latina. Proyecto “La investigación en América Latina: un Horizonte. Centro Internacional de Investigadores para el Desarrollo. Montevideo. 5. Frenk, J., Frejka, T., Bobadilla, J., Stern, C., Lozano, R. y otros (1991). La transición epidemilógica en América Latina. Bol of Saint PanamIII(6). Oficina Panamericana de la Salud. Washington. 6. Di Cesare, M. (2007). Interacciones entre transición demográfica y epidemiología en Nicaragua: implicaciones para las políticas públicas en salud.Serie Población y Desarrollo. Acuerdo de Cooperación CEPAL-UNFPA (Fondo de Población de las Naciones Unidas, Oficina de Nicaragua). Santiago de Chile. 7. Janssen, F. (2005). Determinants of Trends in Old-Age Mortality. Comparative Studies among Seven European Countries over the Period 1950 to 1999. Thesis Erasmus MC, University Medical Center Rotterdam, theNetherlands. 8. SPSS. (2005). SPSS Trends 14.0. SPSS Inc. Chicago, IL. 9. Stover, J, Kirmeyer, S. (2005). DemProjversion 4: Un programa computarizado para calcular proyecciones de población. FutureGroup)/Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional. Washington. 10. Mayorga, C. (2004). Tendenia de la mortalidad y sus determinantes como parte de la transición epidemiológica en Colombia. Revista Gerencia y Política de Salud. Nº 7. Colombia. 11. Frenk, J. (1993). La salud de la población: hacia una nueva salud pública. Fondo de Cultura Económica. México. 12. González, N., Angeles, M. (2009). Apuntes para repensar la "teoría de la transición epidemiológica" y su importancia para el diseño de políticas públicas. Espacios Públicos, vol. 12, núm. 25, 2009, pp. 151-162.

Lo dicho anteriormente, obliga a presumir una situación más compleja a la descrita hasta ahora, donde si bien la mortalidad permanece dominada por las enfermedades no transmisibles, en lo relacionado con la morbilidad se continua con epidemias de enfermedades infecciosas, tal como el dengue y la influenza. Complicando aún más esta situación, está la existencia de diversos perfiles epidemiológicos relacionados con las condiciones socioeconómicas de las diversas poblaciones que habitan la entidad. Como se ha dicho, el peso de la mortalidad se desplaza de las personas más jóvenes a las de más edad y ello, está asociado a dos grandes causas. Primero los grupos de poca edad son afectados en su mayoría por causas infecciosas, las cuales a su vez son sencillas de prevenir y se pueden superar con tratamientos efectivos y de bajo costo. En segundo lugar, los cambios en las variables demográficas conllevan al envejecimiento de las poblaciones, donde en el futuro se producirán aumentos en las enfermedades crónicas por lo tanto, los costos en medicamentos y tratamientos son mayores y de difícil prevención. El que ha dichas enfermedades se les denominen modernas, no significan que son más benévolas, todo lo contrario, su prevención requiere de cambios profundos en los estilos de vida que van desde una lucha contra los medios de comunicación que promueven conductas riesgosas, la humanización de la vida en las ciudades y la disminución de las brechas sociales. Por su parte, los costos que generan las enfermedades crónicas son de largo plazo, casi siempre de por vida. Además requieren cada día de tecnologías sofisticadas que representan grandes inversiones tanto para el Estado como para las familias. De allí la importancia, de tomar en cuenta las medidas adecuadas tal como, las recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) 15, que establece que al padecerse una enfermedad de este tipo es sustancial mantener una medicación adecuada, el aumento de las actividades físicas y la eliminación de hábitos peligrosos como el habito de fumar, el consumo de bebidas alcohólicas y de alimentos con altos contenidos en azúcar y grasas, Todo ello para evitar se

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Universidad Autónoma del Estado de México. México. http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=67611350009. 13. Villa, M. (2011). El envejecimiento y sus repercusiones: reflexiones sobre el caso de América Latina. V Encuentro Nacional de Demógrafos y Estudiosos de la Población. AVEPO. http://www.somosavepo.org.ve/download/cdt_589.pdf.

14. Sabinoa, W., Regidorb, E., Oteroa, A. (2007). Evolución desigual de las causas de muerte en las regiones de Brasil. Gaceta Sanitaria 21(6): 480-4. Sociedad Española de Salud Pública. 15. OMS (2001). Salud y envejecimiento: Un documento para el debate. Boletín sobre el envejecimiento, perfiles y tendencias. Nº 4 y 5. Noviembre de 2001.

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Ensayo

RETOS DE LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN SALUD Ingrid Jiménez Monsalve Decanato de Ciencias de la Salud. Departamento de Medicina Preventiva y Social. Sección Ciencias Sociales. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Barquisimeto, estado Lara. Venezuela. Correo electrónico: ingridjimenezm@gmail.com. RESUMEN El trabajo examina las concepciones de salud, comunidad y participación, para posteriormente analizar la participación comunitaria en salud, como se ha entendido bajo el paradigma dominante de la biomedicina. De igual manera, se explica como la participación comunitaria se encuentra directamente relacionada con lo que se entiende por salud y participación por parte de los diversos actores involucrados en el proceso. En el trabajo se concluye que para lograr una participación comunitaria exitosa en salud es indispensable lograr que las comunidades participen en las deliberaciones y en el proceso de toma de decisiones con respecto a los problemas que les afectan, así como las acciones y programas en salud. Palabras clave: Salud, participación, comunidad.

CHALLENGES OF COMMUNITY INVOLVEMENT IN HEALTH ABSTRACT The work examines the conceptions of health, community and participation, later to analyze the community participation in health, since he has understood himself under the dominant paradigm of the biomedicine. Of equal way, it explains as the community participation is directly related what is understood by health and participation on the part of the diverse actors involved in the process. In the work one concludes that to achieve a community successful participation in health is indispensable to achieve that the communities take part in the deliberations and in the process of capture of decisions with regard to the problems that affect them, as well as the actions and programs in health. Key words: Health, participation, community Recibido: 25/06 /2015.

Desde mediados del siglo XX la experticia de los organismos internacionales y las organizaciones de cooperación han enfatizado en la importancia de las intervenciones en las áreas de salud y educación para mejorar las condiciones de vida de la población. Esto tiene particular interés en los países con altos niveles de pobreza y exclusión como los latinoamericanos.

Aprobado: 04/11/2015

Antes de analizar la participación comunitaria, resulta indispensable aclarar ¿de qué hablamos cuando nos referimos a la salud?, y ¿de qué hablamos cuando nos referimos a la comunidad? En primera instancia, explicaremos el concepto de salud. Si examinamos la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) globalmente aceptada, encontramos que:” la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.” (1) Este concepto, que todavía sigue marcando pauta para el desarrollo de políticas y planes por parte de los Estados y organismos privados, requiere de análisis.

En este contexto encontramos el interés creciente que ha suscitado la participación comunitaria para los gobiernos y los cooperantes como estrategia para mejorar la salud de las comunidades. No obstante, a pesar de que a primera vista puede resultar una tarea sencilla, la participación comunitaria en salud es un área muy compleja, en la que intervienen diversos factores.

Navarro2 sostiene que la definición reconoce que las intervenciones salubristas no sólo se concentran en los servicios clínicos, sino en las intervenciones sociales, como la producción y distribución de la renta, el consumo, la vivienda y

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el medio ambiente. Sin embargo, y en esto coincidimos con el autor, la definición de la OMS evita el problema epistemológico del poder. “La salud y la enfermedad no sólo son categorías científicas, sino también políticas (es decir de poder).” (1). En este sentido, puede considerarse como políticas todas las actividades que realiza un ciudadano cuando vive en sociedad. Incluso, si examinamos la filosofía clásica, de la cual se desprenden las concepciones democráticas actuales, encontramos que la política tiene que ver con el bien de la ciudad (Estado) y el bien de los ciudadanos. En tal sentido, ética y política están íntimamente ligadas, en tanto que el ejercicio político requiere de virtudes ciudadanas. En consecuencia, la política es mucho más que actividades partidistas o de proselitismo con las que generalmente se asocia.

este ámbito. Estamos hablando entonces de que la OMS está centrando su atención en los determinantes sociales y no en la atención de la enfermedad como hasta ahora se ha venido haciendo.

Franco1 sostiene que la salud es política porque sus determinantes sociales son sensibles a las intervenciones políticas, es decir la salud dependerá en gran medida de las decisiones que se tomen en los diversos niveles de gobierno (nacional, regional y municipal), de las políticas sectoriales del Estado, así como de las decisiones y acciones que tome la propia sociedad.

Para los griegos, vivir en comunidad era la forma más natural de organización humana, en tanto que consideraban al hombre como un ser social y un animal político, de acuerdo a la concepción aristotélica.

Realizadas estas revisiones, pasaremos a examinar el concepto de comunidad. Sobre este tema, es amplia la literatura filosófica y sociológica. Retomando las referencias a la antigüedad clásica, encontramos que el ser humano comenzó a teorizar sobre el gobierno y la comunidad, alrededor del concepto griego de “polis”, siendo ésta una forma de organización política en la que cada ciudad era una especie de pequeño Estado, y en la que los ciudadanos alrededor de la plaza pública (ágora) podían deliberar, tomar decisiones y organizar los aspectos políticos y administrativos de su ciudad.

En consecuencia, para Montero4 comunidad es: “Un grupo social dinámico, histórico y culturalmente constituido y desarrollado…que comparte intereses, objetivos, necesidades y problemas en un espacio de tiempo determinado.” (4). En su concepción para que verdaderamente se constituya una comunidad, debe existir una identidad colectiva, formado por los intereses, valores y aspiraciones comunes.

Por ende, el poder siempre será una categoría a valorar dentro de cualquier interacción social, desde la relación médico – paciente, hasta las actividades de educación para la salud que se realizan en una comunidad específica. Navarro 2 consideramos que lo que entendemos por salud viene a ser el producto del contexto histórico y social donde nos desenvolvemos. La salud implica” la visión personal que tenemos de nosotros mismos, que a su vez esta enlazado con lo que significan la vida, la enfermedad y la muerte” .El concepto de salud, no puede ser circunscrito a una explicación estrictamente médica, como ha ocurrido hasta el presente. Siguiendo a Camacaro3 más que la ausencia de enfermedad, la salud implica la posibilidad de realizar nuestro proyecto de vida y las cosas que son importantes para cada quien. Según esta visión la salud tiene un carácter subjetivo, dentro de la cual la salud física sólo constituye una arista de la misma.

Es decir, las comunidades no se pueden constituir de manera artificial, de acuerdo a los designios de gobiernos o de organizaciones privadas, son el producto de todo un proceso histórico – social y de vida ciudadana en común. Para Maya 5 el sentido de comunidad, implica un sentimiento común de que todos los miembros de una comunidad son importantes para los demás y para el grupo, y una fe compartida de que las necesidades de cada miembro serán atendidas a través del compromiso de estar juntos en cualquier circunstancia. (5). Bajo estas premisas, Montero 6 considera que la participación comunitaria se define como: “actuar conjuntamente, organizadamente, y también colaborar, en el sentido de aportar (ideas, recursos, materiales) y de comprometerse con el sentido, dirección y finalidad de la acción”. .

En consecuencia, no podemos comprender de manera integral a la salud si se analizan sólo los aspectos médico- asistenciales, especialmente en nuestro contexto latinoamericano signado por las desigualdades abismales de renta y educación, por mencionar sólo las principales, que marcan estilos de vida muy diferentes en la población incluso cuando viven en el mismo espacio geográfico. Además, es conveniente valorar que la propia Organización Mundial de la Salud 1 desde el año 2005 reconoció la importancia de los determinantes sociales, y nombró una comisión con el objeto de estudiarlos y encontrar los mecanismos y políticas para disminuir las desigualdades que en definitiva afectan la salud y las políticas públicas diseñadas en

Para Montero4 la participación comunitaria constituye un proceso ordenado, colectivo y libre en el que todos los participantes aportan y reciben; y por ende se convierte también en un proceso educativo. En consecuencia, la participación no se fomenta de arriba hacia abajo, sino que es un proceso que se da entre todos los actores en condiciones de igualdad. Cabe señalar que este trabajo sólo considera la participación comunitaria bajo los términos de un régimen democrático en el que la participación ocurre entre ciudadanos libres e iguales, y

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en el que está garantizada la libertad de asociación, de pensamiento y de expresión, en tanto que consideramos que sólo bajo un sistema de libertades la participación no está mediatizada por una ideología o por el gobierno de turno.

A pesar de las inversiones millonarias el desarrollo humano sigue siendo bajo en estas regiones. Entonces, cabe preguntarse: ¿Por qué los resultados no son proporcionales a las inversiones realizadas?. Porque, generalmente los programas de intervenciones sanitarias son diseñados exclusivamente bajo la mirada biologicista, y por ende las intervenciones son medicalizadas. La participación se realiza de manera paternalista e incluso se impone a la comunidad. Se valoran más los indicadores de cumplimiento de los proyectos que los verdaderos impactos que puedan tener las intervenciones sobre las personas y su entorno, y peor aún la mayoría de los proyectos no son sostenibles en el tiempo y se acaban una vez terminado el financiamiento.

La visión de Montero 6 sobre la participación está íntimamente ligada a lo que es el fortalecimiento comunitario, es decir el proceso mediante el cual la comunidad desarrolla dominio sobre sí misma y sobre sus circunstancias de vida. Sin participación es muy difícil que pueda darse este proceso de fortalecimiento. Participar conlleva al compromiso individual de cada uno de los miembros de la comunidad con la transformación de su entorno y de su propia individualidad. Realizando estas precisiones, es importante reflexionar acerca de cómo se ha dado la participación comunitaria en el ámbito específico de la salud. Bronfman y Gleizer 7 señalan que tradicionalmente en este ámbito se ha tomado como punto de partida la posición de la Organización Mundial de la Salud en la Conferencia de Alma Ata (1978). (8). En ésta se estableció que el involucramiento y la participación de las comunidades son vitales para el éxito de los programas sanitarios. En consecuencia la participación comenzó a ser incluida en las intervenciones sanitarias en los países pobres como una especie de “receta preestablecida”, que consistía principalmente en ofrecer charlas, talleres y capacitación a la comunidad para que las personas modificaran su estilo de vida.

Es en este contexto, que Bronfman y Gleizer 7 establecen que la participación no puede considerarse como neutra ni aislada del contexto en el que se desarrolla. La participación está íntimamente ligada con las ideologías predominantes de quienes diseñan los programas, y a quienes van dirigidos, así como del contexto político, económico y social en el que se desarrolla. A pesar de las dificultades o deficiencias que pueda tener la forma como se concibe o se implementa la participación comunitaria en las intervenciones sanitarias; estamos totalmente a favor de la implementación de este tipo de estrategia en la comunidad, si entendemos la participación en los términos de Montero 4,6.

En consecuencia, Bronfman y Gleizer 7 argumentan que dentro de la posición favorable a la participación comunitaria se encuentran: las que privilegian los aspectos políticos y sociales de la sociedad, para lograr un fin democratizador, y las que conciben a la participación simplemente como una estrategia que ofrece mayores posibilidades de éxito a los programas. Este segundo enfoque es el que históricamente ha prevalecido hasta ahora en América Latina, es decir, se utiliza la participación con fines técnicos para la mejor aceptación de los programas, e incluso se utiliza a la gente para reducir costos, sin tomar en consideración si esas actividades generen fortalecimiento. Todo esto enmarcado dentro de una estrategia en donde la enfermedad y no la salud constituyen el centro de atención.

Nuestra posición aboga por una profundización de la participación comunitaria que centre sus preocupaciones en las personas como sujetos, con sus particularidades y sus problemas cotidianos, dejando a un lado el asistencialismo, el clientelismo y el paternalismo que lejos de contribuir a fortalecer el tejido ciudadano, fomenta un círculo vicioso en las personas de creación de expectativas y desilusiones.

Torres 9 sostiene que esta participación inducida de arriba hacia abajo, pasó a ser sólo un recurso institucional para el logro de objetivos prefijados, perdiendo así su energía como fuente de movilización social.

En este aspecto es fundamental el rol del Estado, a través del diseño, implementación y evaluación de políticas públicas que promuevan la participación comunitaria, en un marco de corresponsabilidad en el que se fomente la creación de capacidades en los ciudadanos que las prepare para asumir un proceso de desarrollo personal y grupal. En nuestro contexto esto se relaciona con el necesario cambio que debe existir en la forma de relacionarse el ciudadano con el Estado.

De hecho, encontramos que la inversión que hace la cooperación internacional en el área de salud en los países de América Latina, Asia y África, se ha incrementado considerablemente a partir del año 2000. Según el Instituto de Salud Global (2013) solamente el Banco Mundial en 1997 invirtió en programas sanitarios en América Latina 163 millones de dólares, al tiempo que en 2013 la inversión creció a 494 millones de dólares.(8)

En definitiva, la participación comunitaria está determinada por lo que entendemos por salud. Si tenemos una visión biologicista de la salud probablemente la participación que se planifique será medicalizada y totalmente dirigida por actores externos, en este caso los profesionales de la salud. Por el contrario, si nuestra concepción de salud interpreta el contexto sociopolítico donde se desenvuelve la persona y entiende al ser humano como sujeto; la participación comunitaria se convertirá en un

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instrumento de fortalecimiento comunitario y de democratización del espacio público, dentro del cual los actores externos, orientaran las intervenciones y dejaran de ser los protagonistas de las mismas.

4. Montero, M. Introducción a la psicología comunitaria. Desarrollo, conceptos y procesos. 2004 (En línea). Acceso: 19 de abril de 2015. Disponible en: www.codajic.org/sites

Una participación comunitaria democrática implica por tanto la colaboración de múltiples actores, además de los profesionales de salud y la comunidad. Involucra en consecuencia, al Estado, a la empresa privada, a las organizaciones no gubernamentales y a la cooperación internacional entre otros.

5. Maya, I. Sentido de comunidad y potenciación comunitaria2006 (En línea). Acceso: 18 de abril de 2015. Disponible en: www.personal.us.es/isidomj

6. Montero, M.. El fortalecimiento en la comunidad, sus dificultades y alcances.2009 (En línea). Acceso: 09 de enero de 2014. Disponible en: www.dialnet.unirioja.es.

Finalmente, concordamos con Torres quien considera que es una tarea pendiente de las intervenciones en salud, dejar de considerar al ser humano como objetos con vida para considerarlos sujetos humanos. (9).

7. Brofman, M. y Gleizer, M.. Participación comunitaria, excusa o estrategia o de qué hablamos cuando hablamos de participación comunitaria? 1994. (En línea). Acceso: 20 de abril de 2015. Disponible en: www. scielo.br/scielo.php.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Organización Mundial de la Salud. . Temas de salud.2015 (En línea). Acceso: 01 de marzo de 2015. Disponible en: :www.who.int

8. Instituto de Salud Global . Cooperación al desarrollo dirigida a la sanidad: el papel de los organismos internacionales 2013 (En línea). Acceso. 22 de abril de 2015. Disponible en: www. isglobal.org.

2. Navarro, V. Concepto actual de salud pública. 1998 (En línea). Acceso: 23 de abril de 2015. Disponible en: www.facmed.unam.mx

3. 2014.

9. Torres – Goitía, J. Participación popular en salud. La experiencia de Bolivia. 2003 (En línea). Acceso: 01 de marzo de 2015. Disponible en: saludpublica.bvsp.bo.

Camacaro, W.. Entrevista personal. 26 de mayo de

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Imágenes en Salud Pública

ENCUENTRO DE EDITORES EN LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES, VENEZUELA. (EDITORS MEETING AT THE UNIVERSITY OF THE ANDES, VENEZUELA)

Luis Eduardo Traviezo Valles Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Decanato de Ciencias de la Salud. Barquisimeto, estado Lara, Venezuela. ltravies@ucla.edu.ve Enviado: 18/09/2015.

Aprobado: /09/2015

Todo un éxito resultaron los dos “Encuentros de Editores” convocados por la Universidad de Los Andes (ULA-Venezuela), durante este año 2015, el primero correspondió al “ Encuentro Internacional de Editores de Revistas Científicas Venezolanas: desafíos y Oportunidades”, el cual se realizó en la Ciudad de Mérida, Venezuela, los días 18 y 19 de junio del 2015, en la Facultad de Ingeniería de la ULA, organizado y patrocinado por el Vicerrectorado Académico (Dra. Patricia Rosenzweig), el Servicio Bibliotecario de la ULA (SERBIULA) y el Grupo Métrica, el encuentro resaltó por las conferencias de ponentes como el Dr. Eduardo Aguado (Director de Redalyc México) y el Dr. Jaime Requena (Miembro de Número de la Academia de Ciencias Físicas, Matemáticas y Naturales de Venezuela), Dr. Abel Packer (Director General de Scielo) y la MSc. Nilda Fabiola Rosales (Revencyt ULA), entre otros. En esta reunión hubo la participación de los Editores de la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” UCLA, a través de las ponencias de los Profesores Maritza Torres y Luis Traviezo, (Imágenes 1 y 2). En segundo lugar, dentro del marco de la XIII Feria Universitaria del Libro en la Ciudad de Trujillo, Venezuela, se desarrolló el “Segundo Encuentro Internacional de Editores”, patrocinado por el Núcleo Universitario Rafael Rangel (NURR) de la ULA, evento realizando del 8 al 10 de julio del 2015, en las instalaciones del NURR, en la Casa de Carmona, bajo la coordinación del Dr. Pedro Rivera (Editor Adjunto del Fondo Editorial) y de la Dra. Elina Rojas (Editora de la Revista Talleres), en el mismo hubo conferencias destacadas de participantes de la Universidad “Rafael Belloso Chacín”, la Universidad Fermín Toro; la Universidad Central de Venezuela, la Universidad Nacional Experimental de los Llanos, la Universidad Valle del Momboy, la Coordinación de Cultura del estado Trujillo, la Asociación Venezolana de Semiótica, la UCLA, y a la ULA (Núcleos Táchira, Mérida y Trujillo), resaltó la ponencia del profesor Jesús Correa de la Universidad Atlántico de Colombia. En este encuentro la representación de la UCLA, presentó las ponencias: Código Ético del Arbitraje (Dr. Naudy Trujillo); Revista del Colegio de Médicos Veterinarios (Dra. Milva Javitt) y Estadísticas de la RVSP (Prof. Luis Traviezo). Este evento tan prestigioso y por segundo año consecutivo, ha sido un punto de encuentro tanto nacional como internacional de experiencias de los Editores, que se perfila a institucionalizarse, para que anualmente, sea un punto de intercambio de ideas, para multiplicar las experiencias que enriquecen la producción científica nacional. (Imágenes 3 y 4).

Imagen 1. Ponentes, Autoridades, Editores y participantes, en la Ciudad de Mérida, estado Mérida. Venezuela.

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Imagen 2. Editores participantes en la Ciudad de Mérida, estado Mérida. Venezuela.

Imagen 3. Ponentes, Autoridades, Editores y participantes, en la Ciudad de Trujillo, estado Trujillo. Venezuela.

Imagen 4. Stand de exposición de Revistas y Libros, editados por la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”.

Revista Venezolana de Salud Pública. 3 (2). Julio - Diciembre 2015. NORMATIVA PARA PUBLICAR REVISTA VENEZOLANA DE SALUD PÚLICA La Revista Venezolana de Salud Pública es una publicación científica, arbitrada e indizada para la difusión de resultados de las investigaciones nacionales e internacionales realizadas en el campo de la salud pública y áreas afines. Su línea editorial se inscribe en la consideración de distintos enfoques epistemológicos y ontológicos a objeto de responder a la complejidad de los fenómenos relacionados con el objeto de investigación.

Su propósito es crear escenarios para el desarrollo del pensamiento crítico en el campo de la salud pública sobre la base de la democratización del

conocimiento, revalorizando la vinculación de la práctica de la investigación científica con la atención y resolución de los problemas socialmente relevantes.

La Revista Venezolana de Salud Pública es una publicación periódica, semestral con un volumen y dos números (Enero y Julio) por año, en formato impreso y electrónico a través de la siguiente dirección web: http://bibmed.ucla.edu.ve/rvsp/ En la Revista Venezolana de Salud Pública se divide en ocho secciones: 1. Artículos originales: Estos artículos constituyen resultados originales de investigaciones sobre la salud pública y áreas afines, enfocados desde una visión compleja e interdisciplinaria. Se caracterizan por: a) Presentan hallazgos científicos de, investigaciones realizadas mediante trabajo de campo,

encuestas, censos, casos clínicos. b) Ofrecen, por primera vez una interpretación teórica de estos u otros hallazgos, incrementando o reestructurando los conocimientos sobre un determinado saber.

2. Sistematización de Experiencias: estos artículos incluyen los resultados de investigaciones sobre los saberes producidos en una experiencia vivida, ya sea en la práctica docente, clínica, gerencial, comunitaria o de investigación, por diferentes sujetos, mediante la recopilación, análisis y valoración de sus acciones.

3. Ensayos: Constituyen escritos de reflexión crítica cuyo objetivo será estimular la discusión en temas de interés en salud pública (entre otros, políticas y sistemas de salud, equidad, servicios de salud, educación, ética) Debe estar apoyado en una adecuada, suficiente y actualizada documentación

4. Revisión: Son artículos que muestran el resultado de un análisis de información reciente, en un intento de sintetizar los resultados alcanzados sobre un tema determinado relacionado con la salud pública. La revisión puede realizarse siguiendo alguna de las metodologías aceptadas para tal propósito.

5. Reseña Crítica: Consisten en una síntesis comentada de una obra publicada; libros, revistas y otros tipos de publicaciones sobre algunos de los campos o temas de la salud pública, con el objeto de ofrecer una visión, interpretación y valoración personal del texto escogido, por parte de los investigadores.

6. Cartas al Editor: Son observaciones, críticas y sugerencias sobre lo publicado en la Revista Venezolana de Salud Pública o en otra revista científica, que no hayan sido publicados en ninguna revista o medio de comunicación. Las cartas al editor pueden tener múltiples propósitos entre los cuales pueden

mencionarse: a) emitir un juicio crítico acerca de un hecho salud de dominio público; b) opinar acerca de algunos aspectos de la política editorial de la revista en cuestión; c) desarrollar, aclarar o explicar particularidades de un trabajo de investigación publicado recientemente en la revista;

7. Nota Histórica o semblanza: Se refieren al conocimiento de la evolución histórica de instituciones, enfermedades y/o eventos de relacionados con la

salud pública, con el propósito sentar las bases para la comprensión de acontecimientos actuales. La nota histórica o semblanza tambi én puede referirse a la historia de la vida de una persona y sus logros. Las notas históricas o semblanzas pueden también referirse a grupos y lugares, tratando de comprender un fenómeno de importancia simbólico-social. El eje de interés no es una persona sino un grupo y su relación o influencia en un lugar determinado.

8. Imágenes en Salud Pública: Este espacio estará destinado la publicación de documentos fotográficos relacionados con la salud pública. La recopilación de imágenes responderá a un tema específico desarrollado por el investigador(a), sustentado en una confiable, suficiente, y actualizada información. Derechos legales y criterios generales de publicación legislación vigente. El

material publicado en la revista podrá reproducirse total o parcialmente siempre y cuando se cuente con la autorización expresa, por escrito, y se cite la fuente.

vista mientras se encuentren

sometidos a la consideración de la Revista Venezolana de Salud Pública.

gresos o seminarios. spondencia del o los autor(es) en donde se especifique que no ha sido publicado previamente. titución a la que este afiliada.

Revista Venezolana de Salud Pública. 3 (2). Julio - Diciembre 2015. Criterios Específicos de Publicación y Proceso de Selección La Revista Venezolana de Salud Pública es bilingüe que publica artículos en español o en inglés, sobre temas de salud pública y áreas afines. La revista no realiza traducciones y sólo publica los trabajos en el idioma original (español o inglés) en el que se someten a evaluación.

Como criterios de selección utiliza la idoneidad del tema para la revista solidez científica, originalidad, actualidad y oportunidad de la información, así como también coherencia metodológica y acatamiento de normas bioéticas.

Los trabajos que el Comité Editorial considera pertinentes se someten al proceso de revisión por pares, el cual implica: e determina la importancia, relevancia y profundidad del trabajo, si el

manuscrito corresponde a la línea editorial, se apega a las normas de Revista Venezolana de Salud Pública y cumple con los criterios generales de publicación.

que se encomienda a dos árbitros, expertos(as) en el campo objeto del estudio. Los árbitros evaluarán globalmente el contenid o

del artículo. Atendiendo a: la importancia del tema estudiado; la originalidad y validez del trabajo; el diseño y la metodología del estudio; relevancia de la

discusión; la solidez de las interpretaciones y conclusiones; la organización interna del manuscrito; la calidad de la forma: buena sintaxis, párrafos coherentes, ausencia de faltas gramaticales, y la adecuación a las normas de presentación.

icita una evaluación

adicional.

ciones sugeridas por los árbitros. Toda decisión se comunica por

escrito exclusivamente al autor de correspondencia, en un plazo de dos a tres meses a partir de la fecha en que se recibe el original. Si el trabajo resulta condicionado, la nueva versión deberá enviarse en el plazo que se le indique, pero en ningún caso podrá exceder de 30 días. Instrucciones para la Presentación de los Manuscritos Todos los manuscritos deberán enviarse en archivo electrónico, en formato de Word. Además deberá enviar su manuscrito impreso por duplicado,

incluidos cuadro y figuras, en papel blanco tamaño carta (21 x 28 cm), en una sola cara, a espacio y medio, fuente Arial, tamaño 12, correo electrónico: rvsp@ucla.edu.ve El material debe ser colocado en un sobre manila y consignado en la siguiente dirección: Av. Libertador, con Av. Andrés Bello, detrás

del Hospital Pediátrico, Agustín Zubillaga, Barquisimeto, Edo Lara. Venezuela. Apto. Postal 3001. Requisito indispensable que todo trabajo enviado sea acompañado de una correspondencia que indique lo siguiente:

1. Aprobación del contenido del trabajo (incluidos cuadros y figuras) y del orden de aparición de los autores, que se considerará definitivo sin excepción alguna.

2. Aceptación de la transferencia de los derechos de autor a la Revista Venezolana de Salud Pública, en caso de que se publique el trabajo. 3. Declaración de que se trata de un trabajo original que no ha sido publicado ni sometido simultáneamente para su publicación, total o parcialmente, por ellos mismos u otros autores, a otra revista o medio –impreso o electrónico– nacional o extranjero. 4. Nombre y firma del o los autores. 5. Título del trabajo. Los autores deben conservar copia de todo el material enviado, ya que no se devolverá ningún artículo sometido a revisión, independientemente de que se publique o no.

Todos los manuscritos deben contener: Página frontal (título, autores, adscripciones): Contiene título del trabajo (en español y en inglés, que no exceda las 15 palabras), los nombres completos de los autores, subrayado el apellido sin

abreviaturas, sus grados académicos y su adscripción institucional; además, debe indicarse el responsable del artículo, así c omo su dirección, teléfono, fax y dirección electrónica.

Resumen y palabras clave o descriptores (en inglés y español) Contiene los objetivos, diseño, metodología, resultados principales y conclusiones; además deberá ser redactado en español e inglés. El resumen no excederá las 250 palabras. En el resumen no se incluirá ninguna información o conclusión que no aparezca en el texto. Conviene redactarlo en tono

impersonal, sin abreviaturas, remisiones al texto principal, notas al pie de página o referencias bibliográficas. Al final del resumen deben aparecer de 3 a 5 descriptores, que identifiquen el contenido del artículo. Se utilizarán como palabras clave o descriptores únicamente aquellas que son aceptadas por bases de datos internacionales,

las cuales pueden ser consultadas

http://www.nlm.nih.gov/mesh/ (descriptores en inglés).

en:

http://dcs.bvs.br/e/homepagee.htm (descriptores en español),

Revista Venezolana de Salud Pública. 3 (2). Julio - Diciembre 2015. Texto: El cual será estructurado según la exigencia de cada tipo de artículo. Agradecimientos (opcional) Referencias Cuadros y figuras (si los hubiere) Instrucciones Específicas para cada Tipo de Articulo: Los artículos originales: Tendrán una extensión máxima de 4.500 palabras o 15 páginas, incluyendo todas las partes del artículo. Por lo general se

dividen en los siguientes apartados:

a) Introducción: Responde a la pregunta ¿Cuál es el problema? b) Materiales y métodos: Responde a la pregunta ¿Cómo se estudia el problema? En este apartado debe hacerse mención al consentimiento informado de los participantes en el estudio y de la autorización del comité de ética correspondiente. c) Resultados: Responde a la pregunta ¿Cuáles fueron los hallazgos? d) Discusión: Responde a la pregunta ¿Qué significan los hallazgos? Sistematización de Experiencia: Tendrán una extensión máxima de 4.500 palabras o 15 páginas, incluyendo todas las partes del artículo. Por lo

general se dividen en los siguientes apartados:

a) Introducción: Contiene tema, objetivos, marco institucional, contexto de la experiencia, metodología de sistematización, caracterización de los actores del proceso.

b) Desarrollo: cuerpo del texto con subtitulación interna, de acuerdo con los distintos momentos de la experiencia, de acuerdo con criterios cronológicos y/o temáticos. (Momento inicial. Intervención y situación actual) c) Conclusiones, recomendaciones y lecciones aprendidas. Ensayos: Su extensión será entre 10 y 12 páginas o 3.000 palabras, incluyendo todas las partes del artículo. El ensayo está estructurado de la siguiente

forma:

a) Introducción: Donde se expone la tesis central del ensayo. b) Desarrollo: Donde se presentan los distintos argumentos que apoyan o rechazan la tesis sustentada. Los argumentos presentados pueden ser propios o sustentados en otras fuentes de autoridad reconocida.

c) Conclusión: Donde se comunica el alcance de lo expuesto, la relevancia del tema, importancia, beneficios y recomendaciones de líneas de análisis para posteriores escritos.

Es importante destacar que las tres componentes del ensayo no constituyen secciones subtituladas, en tal sentido el autor o autora debe exponer sus argumentos en un texto único.

Revisión: Su extensión será entre 8 y 10 páginas, incluyendo todas las partes del artículo. La revisión se estructura de la siguiente forma: a) Introducción y objetivo del trabajo. b) Método de localización, selección y evaluación de estudios primarios. c) Desarrollo y discusión del tema. d) Conclusiones. Reseña Crítica: Su extensión será entre 5 y 8 páginas, incluyendo todas las partes del artículo. La reseña critica se estructura de la siguiente forma: a) Introducción: Se incluye la referencia bibliográfica del libro o artículo reseñado, un breve resumen de la obra. De acuerdo con el estilo d el autor de la reseña, en esta parte se puede incorporar su opinión central o tesis.

b) Desarrollo o cuerpo: Se presentan todos aquellos elementos contenidos en el libro o artículo que pueden servir para presentar las pruebas que sostendrán la opinión. Aquí se hace énfasis en los aciertos y deficiencias de la obra leída.

c) Conclusión o cierre: es la redacción final, la cual condensa la opinión crítica frente al libro o artículo leído y, así, recomendarlo o advertir acerca del riesgo de leerlo.

Revista Venezolana de Salud Pública. 3 (2). Julio - Diciembre 2015. Cartas al Editor: La extensión máxima será de 500 palabras o 2,5 páginas, sin incluir autores ni referencias. Las cartas al editor no podrán ser firmadas

por más de dos autores (as). Podrán incluir hasta tres referencias y un cuadro o una tabla si fuese necesario. Las cartas ser án recibidas sólo cuando se refieran a material publicado en los dos números más recientes de la Revista Venezolana de Salud Pública.

Nota Histórica o semblanza: La extensión máxima será entre 5 y ocho páginas. La nota histórica o semblanza se estructura de la siguiente forma: a) Introducción: Describe las instituciones, personajes, enfermedades y/o eventos de relacionados con la salud pública que será objeto de revisión histórica. Apunta en la dirección de generar interés a los lectores.

b) Cuerpo: Se exponen los orígenes del objeto de revisión histórica. Se revisan antecedentes que hayan influido en el desarrollo del personaje, institución

o tema vinculado a la salud pública. Es fundamental aportar nexos interesantes y hechos relevantes que lleven al lector a ent ender más al personaje, institución, y/o eventos de relacionados con la salud pública entre otras.

c) Conclusiones: Donde se exponen elementos relevantes de la evolución histórica que forma parte del estudio. Salud Pública en Imágenes: La extensión máxima será entre 8 y 10 páginas. Pautas Generales para las Citas y Referencias La Revista Venezolana de Salud Pública, utiliza las pautas generales para citas y referencias, contendidas en el documento Requisitos Uniformes para Preparar los Manuscritos que se Presentan a las Revistas Biomédicas(1) elaborado por el Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas (actualizado en febrero de 2006). Dichas pautas se conocen también como "normas Vancouver". Las citas textuales breves o extensas: La cita es una idea de un autor de un texto o documento que se utiliza para apoyar, corroborar o contrastar lo expresado. espués de las comillas y antes

del signo de puntuación.

e 4 espacios a cada lado, el

tamaño de la letra será un punto menos que la del texto general (Arial, 11) el numero de la cita se escribe al final, tal y como se hizo en la cita breve.

como cartas, mensajes electrónicos, verbales y presentaciones en eventos. Estas

observaciones se indicarán en el texto con asterisco (*) y colocar una nota al pie de página con la siguiente información: tipo de comunicación, nombre o institución, cargo, ciudad, fecha. Ejemplo: Comunicación personal de Darío Ramírez, Director del Seguro Social, Bogotá, 10 de Julio del 2012. Consideraciones Generales sobre las Referencias: Siempre que sea posible hay que proporcionar a los lectores referencias directas a las fuentes originales de los conceptos, métodos y técnicas a los que se hace referencia en el texto y que provienen de investigaciones, estudios y experiencias anteriores. De las Citas de Referencias irectamente por el

investigador, antes que hacer citas de cita (o segundas fuentes)

xto con números consecutivos, entre paréntesis, preferiblemente utilizando superíndice, de la siguiente

manera: "Se ha observado (3, 4) que..." O bien: "Varios autores (1-5) han señalado que..."

ublicados deberían citarse con la especificación “en prensa” o “de próxima aparición”; los

autores deberían obtener una autorización escrita para citar dichos artículos, así como la confirmación de que han sido aceptados para ser publicados.

La información de los manuscritos que han sido presentados pero no han sido aceptados debería citarse en el texto como “observaciones no publicadas” con el permiso escrito de la fuente.

esencial no disponible en una fuente pública, y en este caso debe

citarse en el texto, entre paréntesis, el nombre de la persona y la fecha de la comunicación. En los artículos científicos, los autores dberían obtener el permiso escrito y la confirmación de la exactitud de la propia fuente de una comunicación personal. Listado de Referencias: El listado de referencias se numerará consecutivamente según el orden de aparición de las citas en el texto. La lista de referencias o la bibliografía se agregará en hojas separadas, al final del manuscrito, y se ajustará a las normas que se describen a continuación.

Revista Venezolana de Salud Pública. 3 (2). Julio - Diciembre 2015. 1. Libros: Apellido e inicial del nombre de los autores; título del trabajo o capítulo; apellido e inicial del nombre de los editores; título del libro; edición; editorial; ciudad donde la obra fue publicada; año; páginas citadas (inicial-final).

2. Artículos de revistas. Es importante suministrar la siguiente información: autor(es), título del artículo (en su versión original sin traducir), Nombre de la revista en que este se publica; año; volumen (en números arábigos), número y páginas inicial y final. Toda la información se presentará en el lenguaje original del trabajo citado.

3. Artículos de Revistas on-line. Autor/es del artículo. Título del artículo. Nombre de la revista [Revista en línea]. También puede ponerse: [Revista on-

line]. [Revista en Internet]. Año [fecha de consulta]; también puede ponerse: [acceso....]; [consultado...]; [citado...]; vol umen (número): [Extensión/páginas -si la tuvieran-].

4. Artículo de Periódico. · Autor. (si tiene). Título del artículo. Nombre del periódico. (completo) · Día, mes y año; Sección: (Si está identificada) Columna: (Si está identificada). Página.

5. Documentos legales.- Leyes, Decretos, Ordenes. Título de la ley, decreto, proyecto, etc. (Seguida de punto.) Nombre del Boletín Oficial (Seguido de coma) Número del boletín donde se publicó (Seguido de coma) Fecha de publicación. (Entre paréntesis, día-mes-año-) Tablas e Ilustraciones (Figuras) cogen la información de forma concisa y la presentan de forma eficiente; ofrecen también la información con los grados de detalle y

precisión deseados. La inclusión de datos en tablas y no en el texto permite reducir la extensión del mismo. imprimir las tablas a doble espacio en una hoja aparte. Numerar las tablas consecutivamente siguiendo el orden de la primera cita que aparece en el texto y asignarles un escueto título. No usar líneas horizontales ni verticales. Cada columna debe ir encabezada por un título breve o abreviado. Los autores deben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el título. Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas no habituales. Deben ser colocados al final del trabajo,

(después de las referencias) en paginas aparte cada uno por separado y enviados como imágenes y en formato JPG. as en un formato

determinado (por ejemplo, JPEG o GIF) que produzca imágenes de alta calidad en la versión web de la revista. Deben ser colocados al final del trabajo,

(después de las referencias) en páginas aparte cada uno por separado. Para radiografías, escáneres y otras imágenes de técnicas diagnósticas, así como para fotografías de imágenes de muestras patológicas o microfotografías, enviar fotografías nítidas y brillantes en blanco y negro o en color, normalmente de 127 × 173 mm. En las leyendas de las figuras no deberían faltar títulos ni explicaciones, pero estas explicaciones no deben figurar en el

interior de las ilustraciones. Las figuras deberían numerarse consecutivamente siguiendo el orden de primera aparición en el texto. Si se utiliza una figura ya publicada, debe mencionarse la fuente original y presentar la autorización escrita del propietario del copyright para reproducir el material. El permiso es necesario independientemente del autor o de la editorial, excepto en el caso de documentos de dominio público. Unidades de Medida tiplos o submúltiplos

decimales. Las temperaturas deberían expresarse en grados Celsius. La presión sanguínea debe medirse en milímetros de mercurio, a menos que la revista especifique otras unidades. Abreviaturas y símbolos

tores. Evitar el uso de

abreviaturas en el título. La primera vez que se usa una abreviatura debería ir precedida por el término sin abreviar, a menos que sea una unidad de medida estándar. Referencias: (1) Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas: Ejemplos de

referencia [Monografía en internet]. Maryland: Biblioteca Nacional de Medicina de los EE.UU. (NLM) Institutos nacionales de Salud; [Actualizado el 27 de Julio de 2010; consultado: 21 febrero 2011]. [9 p.]. Disponible en: http://www.metodo.uab.cat/docs

Revista Venezolana de Salud Pública. 3 (2). Julio - Diciembre 2015.

Índices que incluyen a la Revista Venezolana de Salud Pública

. EZB Electronic Journals Library.

. Bibliothekssystem Universität Hamburg.

. Pädagogische Hochschule Heidelberg.

. Universität Des Saarlandes.

. El Instituto de Investigaciones Biomédicas, de la Universidad de México.

. Bibliothek Hochschule Hannover.

. Fundación Ginebrina, Suiza.

. Índice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas. IMBIOMED.

. Max Planck Institute.

10)

. Green Pilot.

11)

. Universitats Bibliothk Leipzig

12)

TU Clausthal

13)

. SLUB.

14)

Medicina 21.

15)

Goethe Universitat. 72

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16)

17)

. UniversitätsBibliothek Heidelberg.

18)

. Connecticut College - Trinity College- Wesleyan University.

19)

German Cancer Research Center.

20)

. Universitat Giessen.

21) 22) 23)

24)

Actualidad Iberoamericana (Chile).

. .

Dirección de Bibliotecas de la UCLA. Google Académico.

Directory of Research Journals Indexing.

Wissenschaftskolleg zu Berlín.

25)

Sjournals Index.

26)

World Cat.

27) 28)

29)

Dialnet Social Science Research Center Berlin. Vufind.

Revista Venezolana de Salud Pública. 3 (2). Julio - Diciembre 2015.

30)

Centro Nacional de Información en Ciencias Médicas. Cuba.

31)

Medien und Information Zentrum

32)

Directory of Abstract Indexing for Journals.

33)

Acreditación de Webs de Interés Sanitario en portales Médicos.

34)

35)

36)

FREE PDF s.

Research Gate (Puerta de Investigación).

Index Scientific Journals

37)

Biblioteca Virtual de Biotecnología de las Américas

38)

Índice de Revista de Ciencia y Tecnología de Venezuela. REVENCYT.

39)

Biblioteca CCG UNAM.

40)

KAI, der Online – Katalog

41)

Research Bible Index.

42)

EZB - ZB MED / Medizinische Abteilung der USB Köln .

43)

Eurasian Scientific Journal Index

44)

Scientific Indexing Services

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