Ciencias de la conducta 1993 vol 07 iss1 2 by Carlos Albizu University

Revista

Ciencias dala

Conducta Tema sspecial DROGODEPENDENCIA

Ciencias de la

Conducta VOL. VIII

11'

No. 1 y 2

1993

Centro Caribeño de Estudios Postgraduados P.O. Box 3711 Old San Juan Station San Juan, Puerto Rico 00902-3711 TeL(809)7~6500

Miami Institute of Psychology 8180 N.W. 36th Street Miami, FL. 33166-6612 TeL(305)593-1223

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Te!. 783-1345

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San Juan. P.R. 1993

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Indice Mensaje del Presidente Centro Caribeño de Estudios Postgraduados ........................................................................................ S Alternativas al Modelo Prohibicionista en el Tratamiento de la Adicción a Drogas Salvador Santiago-Negrón, Ph.D., M.P.H ......................................................... 7 Efectos Neuropsicológicos de la Farmacodependencia Alfredo Ardila Mónica Rosselli .................................................................................................... 39 El SIDA Y Otras Epidemias de Nuestros Tiempos Ponencia Presentada por el Dr. José A. Alvarez de Choudens, Ex-Secretario del Departamento de Salud de Puerto Rico.... ..................... ............ ...... .................... ....... ............... ................ 67 Los Medios de Difusión y los Anuncios de Cigarrillos y Alcohol: ¿Información, Persuasión o Coerción? Salvador Santiago-Negrón, Ph.D., M.P.H ....................................................... 83 Uso de Drogas Entre Adolescentes Escolares en Puerto Rico 1992-93 Margarita R. Moscoso Unnette Rodríguez

g~1~'~b: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

lre. 99

Víctimas Involuntarias: Consecuencias de las Políticas de Prohibición de Drogas Ethan A. Nadelman n .. ........................ .............. ...... ........................ ...... ........... 117 The EHects of Crack Cocaine on Human Memory Steven Jay Strurnwasser ..................................................................... .

179

The EHects oí Alcohol Use on the Assessment oí Memory Among Asymptomatic Human Immunodeficiency Virus Seropositive Males Gerardo Rodrfguez-Menéndez Salvador Santiago-Negrón Frances L. Wilkie Robert Morgan Daniel Feaster ...................................................................................................... 203

Mensaje del Presidente Es con mucho placer que obsequiamos a nuestros lectores con un número dedicado en su mayor parte a la drogodependencia. Entendemos que el área de las drogas es uno de los temas de mayor interés y preocupación del Pueblo Puertorriqueño. La posición editorial de la Revista CIENCIAS DE LA CONDUCTA es que se debe examinar el paradigma prohibicionista o de "guerra contra las drogas" a la luz de su tremendo fracaso en contener la incidencia y prevalencia de la drogodependencia. Las secuelas que trae el modelo prohibicionista de conupción, violencia, crimen organizado, SIDA, violación de derechos civiles, militarización de la sociedad y marginación del adicto-a nuestro juicio son precios demasiado altos como para insistir en una política que al igual que la prohibición del alcohol está destinada a fracasar. Uno de los errores históricos con la legalización del alcohol en el 1933 en los Estados Unidos, fue el dejar una susltancia con potencial adictivo sin restricciones en cuanto a pJ:opaganda comercial se refiere. Cualquier esquema no prohibicionista que se considere debe tomar en consideración el regular todo intento de propaganda desproporcionada de las drogas con potencial adictivo, tales como la nicotina y el alcohol. Nuestra posición es que la drogodependencia es pril\cipalmente un problema de salud pública y no uno de tipo legal. El criminalizar una enfermedad trae como consecuencia males peores que los que se intenta corregir. Hacemos un llamado a los nuevos puritanos a que reflexionen sobre la resolución de 1968 de las Naciones Unidas que dice ''Las sociedades deben cuidarse de no hacer nada contra los adictos que sea peor que la misma adicción". Salvador Santiago Negrón Ph.D.; M.P.H.

Alternativas al Modelo Prohibicionista en el Tratamiento de la Adicci6n a Drogas Salvador Santiago-Negrón, Ph.D.¡ M.P.H.

Centro Caribeño de Estudios Postgraduados

Abstract 'l'hg artfcle analpes the Prohibitfonist, Model used in Puerto Rico. its impact on the treatment of fUfcft drugs. and the epfdemfology of criminal conduct in Puerto Rico. Problems resulting from this model are stated. and a pubUc health perspective is presented to deal wfth treatm.ent for use. abuse and dependency on legal {coffee. tobacco and alcohol} and Ulegal (heroin, cocaine, marihuana) drugs. r1nder the Prohfbftfon Model. resources are din!Cted to rep,... and persecute drug users. instead of treatment proufsfon and the establishment of pn!OeRtÚle measures.

The etiology of drugs dependency is complexo Cultural. famUy and personal factors interact to produce thg strange fUness, whfch has a sfgn(llcant social impacto Criminality. corruptfon, organfzed crime, vfolence and HIV should hcwe priorfty over the problem of Ulegal drugs dependency. JPuerto Rico should explore the possfbUfty of adapdng some of the existfng harm reductfon models in order to deal wftl1L our drugs dependency problem. The adopted model could enable us to class(fy drugs dependency as an fUness instead of as a crime, as they do in Holland.

N os proponemos durante esta presentación analizar el modelo prohibicionista y su impacto sobre el tratamiento de abusadores de drogas ilícitas y la epidemiología de la Conducta Criminal en Puerto Rico. Expondremos la secuela de problemas que este modelo engendra y plantearemos una perspectiva de salud pública para intervenir con el tratamiento para uso, abuso y dependencia de las drogas legales e ilegales. Para propósitos de esta pres~ntación estaremos usando el término "drogas ilegales", para referirnos a la heroína, cocaína y marihuana. El constructo "drogas legales" lo usaremos para referimos a las drogas adictivas café, tabaco y alcohol. Cuando hablamos de una condición que afecta la salud y la concebimos dentro del constructo de "enfermedad", por lo general enfocamos en la etiología de la condición, la nosología y su tratamiento más aceptado por la comunidad científica. De las drogas ilegales, lo aceptado por el campo científico es que la condición de abuso y dependencia tiene una etiología multifactorial compleja. Canino, (1993), (in press). No obstante, se han podido identificar variables asociadas al uso, abuso y dependencia de drogas ilícitas en algunos sectores poblacionales (García, 1967; Canino, 1993; Robles y Moscoso el:. al., 1991). Lo más razonable que podemos decir sobre la etiología de la dependencia de drogas es que es de origen complejo, donde tanto factores sociales, como culturales, familiares y personales entran en juego como para producir esta rara enfermedad. Decimos rara porque entendemos que desde el punto de vista epidemiológico la prevalencia de la dependenda de drogas en Puerto Rico es de aproximadamen te 1.2 por dento 8

i,1

(Canino, 1993). La condición de dependencia de drogas ilegales es más rara que la epilepsia y que la retardación mental, o la esquizofrenia. No obstante, a pesar de su rarE!Za, su impacto socié11, al igual que el de la esquizofrenia, es' significativo. La condición de dependencia de drogas ilegales en Puerto Rico se parece a la esquizofrenia en el sentido de que, a pesar de ser una enfermedad rara que afecta a menos del 3 por ciento de la población, ambas impactan a la comunidad en forma dramática. Este dramatismo en ocasiones es captado y reportado por los medios masivos de comunicación, creando una impresión de que la magnitud del problema de adilcción a drogas ilegales es mayor de lo que realmente es. Cuando hablamos de una condición de salud, el primer paso a tomar en un intento de analizar científicamente la misma, es medir u observar la magnitud del fenómeno y sus secuelas. Algunos estimados epidemiológicos independientes indican que la magnitud del problema de dependencia de drogas ilegales en Puerto Rico es el siguiente: Carda & Colón (1989), estimaron que el número de personas que "usan y abusan" drogas ilegales en Puerto Rico es de 37,542 (2.4 por ciento de la población). Canino el. al. (1993), estimaron que para abuso y dependencia hay 22,512 personas (1.2 por ciento de la población). En el renglón de "uso y abuso" los autores estimaron que hay 153,832 personas (8.2 por ciento de la población). Ver Tabla 1. El estimado epidemiológico de Canino es el más conservador de todos los informados hasta el momento. A pesar de que Canino hizo su estimado tomando una muestra representativa de la población de Puerto Rico, la· misma no incluyó personas confinadas, institucionalizadas, ni deambulantes.

TABLA 1

Magnitud del Problema en P.R. Estimado por Autores • 1. Abuso/ dependencia

22,512 (1.2%)

• 2. Uso y abuso

.37,595 (2.5%)

• 1. Uso y abuso

153,832 (8.2%)

• (% = al por ciento de la población total de P.R) 1. Canino et. al. (1993). 2. Carda & Colón (1989)

Haciendo un estimado de magnitud tomando como base una población clínica, Colón (1987) llegó a estimados un poco mayores que los de Canino, pero dentro de los parámetros esperados para estimados de esta naturaleza. Es importante señalar que, a pesar de que ambos autores usaron distintas metodologías, sus estimados son comparables. Los estimados epidemiológicos de una "enfermedad ilegal", como lo es la adicción en Puerto Rico, fuerza a la comunidad científica a utiliZar estimados poblacionales con mayor grado de error que el que se obtiene para otras condiciones de salud que no representaban un estigma social. En los últimos lustros, tanto la tradición psiquiátrica como la psicológica, han intentado ser cada vez más 10

enfáticos y rigurosos al establecer categorías de tipo nosológico para las condiciones psiquiátricas que caen dentro del constructo enfermedad, como lo es la dependencia de drogas. Desde 1968 la palabra adicción es sustituida por la palabra "dependencia", según el Consejo Mundial de la Salud de la O.N.U. El término "dependencia" debe ir acompañado de la droga a la que se entiende se le adjudican esas características (i.e. "dependencia de Heroína", "dE~pendencia del alcohol", etc.). Los únicos instrumentos legítimos y aceptables para el establecimiento de un diagnóstico apropiado en el área de las drogas en Puerto Rico son el Diagnostic Statistical Manual (DSM-IlIR), el Intemational Classification Psychodiagnostic Mannual (edición #9), y el Diagnostic Interview Schedule (DIS), Robins, (1982). El último instrumento mencionado es una versión validada en Puerto Rico con propósitos investigativos (Canino et. aL, 1987; Bravo, et. al., 1987). A pesar de que la práctica aceptable en la comunidad de profesionales de la salud es que una condición patológica debe ser diagnosticada antes de intervenir con la misma, ninguno de los programas públicos ni privados que practican el "tratamiento" de drogadictos masivamente (DSCA y CREA) sigue esta práctica. En otras palabras, ninguno de ellos utiliza los mecanismos aceptados por la comunidad profesional y científica para llegar a un diagnóstico apropiado antes de "tratar" a sus respectivos pacientes. Esta es una política de la Administración de Servicios de Salud Mental y contra la Adicción (AMSSCA) desde que el Departamento de Servicios Contra la Adicción (OSCA) inició sus funciones ministeriales, en el año 19~77.

El no hacer diagnósticos apropiados trae como consecuencia el que se intervenga con los recipientes de los servicios de tratamiento en forma desordenada y poco 11

sistemática. Por ejemplo, los pacientes experimentadores de Marihuana se mezclan con adictos crónicos a Heroína en una misma intervención grupal, independientemente de la severidad de sus condiciones o la presencia de comorbilidad con otras situaciones de salud. Existen alrededor de 17 programas genéricos de tratamiento en Puerto Rico. De todos estos programas los más grandes son el programa privado Hogar CREA, con 78 unidades, y el programa público AMSSCA, con 72. Ver Tabla 2. TABLA 2

Programas en P.R. DSCA (72)*

CREA (78)*

Centro de Educación C Casa Providencia Hogar B. Samaritano Hogar Resurrección Misión Rescate Puerto Rico Alcoholic Silo Casa Refugio Sion

CORD Dynamic Medicine Hogar Nueva Vida Misión Refugio New Life for Girls Reto Juvenil de P.R.. Teen Challenge

"Num. Unidades Fuente: DSCA (1989)

La característica principal de los programas en Puerto Rico es que todos promueven el objetivo de la abstinencia de 12

drogas, incluyendo los de Metadona. La gran mayoría de ellos son privados y promulgan diferentes medios para llegar a la "curación del adicto. La definición de curación o rehabilitación varía de programa a programa, y casi ninguno sigue las directrices del DSM-III-R, de considerar al paciente "curado" después de 6 meses de abstinencia comprobada por medios independientes, tales como análisis de orina o sangre. La efectividad de estos programas no ha sido evaluada con rigurosidad científica, a pesar de ser esa una de las misiones principales del DSCA y ahora de AMSSCA. La gran mayoría de estos programas utiliza el modelo de testimonio para evidenciar su efectividad, a pesar de que ya se sabe en el mundo de las ciencias de la salud, que el testimonio no es un criterio para demostrar la efectividad de un tratamiento. El concepto de testimonio se debe utilizar para generar hipótesis y no para establecer la legitimidad de un tratamiento dado. Otro de los problemas metodológicos que confronta el modelo de testimonio para demostrar efectividad de un tratamiento es que ignora el concepto del placebo y de la historia natural de la enfermedad, dos conceptos científicos sólidamente establecidos en el mundo de la Epidemiología Psiquiátrica. Hoy día, el método aceptado para evitar el efecto del placebo en un tratamiento dado es el diseño de los estudios "doblemente ciegos" en poblaciones representativas de la enfermedad que se pretende "curar" o "tratar". El constructo de testimonio también ignora un dato científico que está con nosotros desde el 1982, cuando Simpsom y Oppenheimer demostraron que el 38 por ciento de los drogodependientes dejan de usar drogas por su cuenta, a pesar de tener suministro legal e ilimitado. Además, ya se conoce en la literatura científica que la tendencia de los abusadores de drogas es a regular su consumo (de mayor cantidad inicial de uso a menor cantidad), Simpsom y Oppenheimer (1982), Cohen (1989), Mornigstar et. al. (1983), 13

y Erikson et. al. (1987). Estos hallazgos son de carácter internacional, ya que Cohen llevó a cabo su estudio en Amsterdam, Mornigstar en Miami, Erikson en Canadá, y Simpsom et. al. en Inglaterra. Ver Tabla 3. TABLA 3

Tendencia Internacional de uso de Drogas • • • •

Stimson & Oppenheimer (1992), Inglaterra Erikson, (1987), Canada Cohen (1989), Holanda Morningstar (1983), Estados Unidos

Fuente: CCEPG (1993)

Un ejemplo de los estudios que evidencian la tendencia a disminuir el uso de drogas en función del tiempo lo podemos observar en la siguiente gráfica, que se desprende de los estudios con Cocaína de Cohen (1989), en Amsterclam: La tendencia de reducir el uso también se puede observar en las estadísticas de consumo de tabaco, tanto en los Estados Unidos como en Puerto Rico. Si le preguntamos a un glUpO de personas cuántas han fumado alguna vez, estoy seguro que un gran número de éstas contestará afirmativamente. Si luego se les pregunta cuántas han dejado de fumar por su cuenta, un número considerable responderá afirmativamente. La tendencia a moderar el uso de sustancias químicas adictivas, ya sean éstas legales o ilegales, como función de la edad de la persona parece ser un fenómeno mundial constante que es ignorado por los acólitos del Modelo 14

GRAFICA4

Tendencia de Uso(n=160) 5 Años Seguimiento Por ciento de personas

cocaína

120r---------------~~~~~----------~

100

uso inicial después de 5 años

11 • • •

(abstemios) 40

6% 2.5g

Fuente: Cohen(1989)

.5g

O.Og

(USO

.5 -2.5g

2% 'de 2.5g

por semana)

Prohibicionista. El Modelo Prohibicionista es aquél que parte de la premisa de que el problema de la adicdón es uno esendalmente de tipo legal. Consecuentemente, la mayor parte de la energía y los recursos fiscales se invierten en perseguir y encarcelar al usuario, como prioridad. El Modelo Prohibidonista usa las fuerzas de "ley y orden" como eje central y prioritario para combatir el uso de drogas, y ve el tratamiento como algo secundario a su gestión prindpal. Los que abogan por los modelos prohibicionistas contra las drogas tienden a pensar que una vez una persona se inicia en el uso de una droga ilegal dada, continuará usándola hasta convertirse en un "adicto" en forma irremediable. Los datos empíricos señalan que este fenómeno solamente sucede 15

con la minoría de los que experimentan con drogas, sean estas legales o ilegales (Cohen 1989, 1990). A pesar de que la tendencia a la dependencia de drogas sucede solamente con una minoría (2 por ciento según Cohen), en el Modelo Prohibicionista se tiende a generalizar como si eso fuera lo que sucede con todos los que usan drogas ilegales. Bajo el Modelo Prohibicionista se tiende a pensar que lo que aplica a las drogas adictivas ilegales no aplica a las drogas adictivas legales. Es como si una barrera imaginaria existiera entre los usuarios de drogas legales versus los usuarios de drogas ilegales. Khun (1962) llamó a este fenómeno el "efecto paradigmático". Los "tratamientos" en Puerto Rico han variado desde la terapia ambulatoria como la conocemos tradicionalmente, hasta la "presión legal" para intervenciones de tipo residencial. En las intervenciones residenciales se ha practicado de todo, desde exorcismos religiosos hasta castigos físicos y emocionales, tales como recortes de pelo poco convencionales, privación de la libertad, activación de encarcelaciones, abuso verbal (la silla caliente), negación de la correspondencia y de visitas, uso de pañales desechables para adultos, y letreros ridiculizando la persona, entre otros. Ninguno de estos "tratamientos" tiene base científica; todos ellos salen de las especulaciones arbitrarias de un sinnúmero de paraprofesionales que se autodenominan "expertos'" en el campo de la adicción a drogas. Muchos de estos "tratamientos" se practican como si fueran modas que luego se abandonan con la misma arbitrariedad que fueron instituidos (Le., en algunos programas se le pintaban las manos de negro al que sorprendieran masturbándose). Afortunadamente, muchas de estas prácticas han menguado por la sencilla razón de que sus usuarios se han convencido de la futilidad de las mismas, y por los litigios legales que ha habido con relación a los castigos crueles e inusitados (Collins versus Straight Inc., en Trebach, 1987). 16

Otra de la razones para el abandono de "tratamientos" que yo clasifico como medievales ha sido el éxodo de pacientes de dichos ambientes. Desafortunadamente no contamos con una política nacional clara para manejar este problema. Los esfuerzos del otrora DSCA se limitaron a copiar la moda de lo que las administraciones norteamericanas le han impuesto a la nación y sus territorios. En resumen, los programas de tratamiento se caracterizan por su pluralismo, su falta de evaluación, su fragmentación, la ausencia de fundamentos científicos que los avalen, y su desconexión de una política nacional que les dé cohesión y un norte definido. El grueso del presupuesto asignado a manejar la problemática de las drogas, tanto en los Estados Unidos como en Puerto Rico, ha sido de tipo policiaco más que de salud pública. La ubicación geográfica y los modelos de tratamiento de estos progrélmas responden más a criterios de preferencias de sus directores que a un análisis de necesidades comunitarias o de efectividad de los mismos. Otro factor que ejerce su influe!lcia en Puerto Rico es la accesibilidad de fondos federales para llevar a cabo proyectos que en ocasiones responden a una realidad burocrática norteamericana y no necesariamente a nuestra realidad. Ver Tabla 5. Las modalidades de "tratamiento" más utilizadas en Puerto Rico parecen ser la individual y la grupal, en contraste con los Estados Unidos, que es la familiar. En un estudio que se llevó a cabo en los Estados Unidos, Coleman y Davis, (1978) realizaron una encuesta entre 2,012 agencias que ofrecían servicios de salud mental para adictos a drogas. Ellos encontraron que el 93 por ciento de los encuestados indicaron que la terapia de familia es el tratamiento de preferencia con relación a la dependencia de drogas. Por otro lado, tanto en los Estados Unidos como en Puerto Rico, la evidencia sobre la eficacia y la eficiencia de los programas de tratamiento es bien escasa, y la que tenemos 17

... .. _. __ .; ~

TABLA 5

Modas Federales y su Impacto en Puerto Rico Nixon MetadoJla -Single Agency Concept

Hernández Colón Metadona Creación DSCA

Carter Hernández Colón Decriminalización de Marihuana Vistas Públicas bajo Santos del Valle sobre Decriminalización de Marihuana Reagan "Dile No A las Drogas" "Guerra Contra Las Drogas" Bush

Operación "Weed and Seed"

Hernández Colón "Dile No A Las Drogas" "Operación FURA" Roselló-Gtmzález "Operación Mano Dura" Invasión de Caseríos

Fuente: CCEP (1994)

accesible es de dudoso valor como resultado de la dific:ultad de los programas para definir el "tratamiento" y medir resultados rigurosamente. Hollister (1990) señala que la necesidad de evaluar los programas de drogas se ha ignorado. En una revisión reciente de la literatura relativa a la eficacia de los tratamientos de drogas durante los últimos cinco años (1987-93), se encontró que de 2,333 artículos en el área de drogas solamente 32 (1.3 por ciento) tenían que ver 18

con los resultados de los tratamientos. La gran mayoría de los artículos concuerdan en que los resultados positivos no necesariamente pueden ser atribuidos al impacto de los "tratamientos" (Bailey, 1989). Si usted se dirigiera a las autoridades gubernamentales para pedirle datos sobre el nivel de éxito de los tratamientos que reciben fondos del Gobierno para su administración, lo más probable es que le presenten el siguiente cuadro: En primer lugar, que no existen datos que arrojen luz sobre la eficacia ni la eficiencia de los programas de tratamiento vigentes, ya sean estos públicos o privados (Colón, 1993, comunicación personal). A pesar de que no existe evaluación de estos programas, todavía el Gobierno los subvenciona. En segundo lugar, que los hallazgos científicos que publica el mismo Gobierno no se incorporan a los tratamientos vigentes. En tercer lugar, que los datos que existen están relacionados con el estatus en el tratamiento relativo a cuántos terminan y cuántos lo abandonan. La gran mayoría de los informes que requiere el Gobierno para justificar la adjudicación de fondos a los programas de drogas son de carácter fiscal, donde se enfatiza la auditoría de los fondos asignados en forma muy superficial. Veámos los datos de los que participan en tratamiento: En resumen, el "tratamiento" que se ofrece en Puerto Rico podría decirse que no es efectivo para el 88.6 por ciento de la población de adictos. Por otro lado, podernos decir que solamente el 11 por ciento de los pacientes en tratamiento para drogodependencia terminan el tratamiento. En Puerto Rico no sabernos la efectividad de los tratamientos que se ofrecen a seis meses plazo. Seis meses de abstinencia es lo que se estima necesario para dar a una persona por "rehabilitada" una vez terminado su tratamiento, de acuerdo al DSM-III revisado. Damos por sentado que la definición 19

GRAFICA6

RESULTADO DEL TRATAMIENTO Por ciento 100,------------------·-

88.6%

Terminan Rx Fuonlo. Colon 01. al,(1887)

No terminan

osc",

de abstinencia tiene que ser medida por exámenes de sangre , u orina, y no por infonnes verbales de los pacientes. En ánimo de entender el fenómeno de la dependencia de drogas en nuestra comunidad, es necesario hablar sobre el perfil de la población clínica que llega a tratamiento. El perfil de personas admitidas a tratamiento en Puerto Rico es el siguiente: Las personas que son admitidas a tratamiento en Puerto Rico son mayonnente varones, jóvenes y de áreas urbanas. . El 46.4 por ciento de los pacientes admitidos tiene presión legal y el 53.5 por ciento no tiene presión legal para estar en tratamiento. La mayoría de los pacientes entra a los llamados . programas libres de drogas. Ver Gráficas 7, 8, 9 Y10. 20

GRAFICA7

Admisiones a Tratamiento Por GĂŠnero 100~~~r~C=IQ~nro~

__________________________~~

Hombres FU ... IO. Colon

.1. 01.('887)

062

GRAFICA8

Admisiones por Edad a Programas de Rx en P.R. 100~po~r~C=le~nt~0~~~________________________,

80 60

40 20

5.9 o

Mayores de 40

Menores de 40

Edad

GRAFICA9

Pacientes en tratamiento(DSCA} Condición legal en admisión miles 1600,:.....:...~---------t-~~---, 14001-···················

SPL

PL F......:

N total- 2853

IJ., DSCAClt87)

GRAFICA 10

Admisiones a Tratamiento por modalidad (P.R.) ~~~r~cle~n=lo~6~/~8~7~a=·1_1=2~\=8~7__no~~~____~ 80 1

60 1------.----.. --

40 ~-------------

mujeres o Fue..... D.CAUtIl7)

meladona

libre de drogas

total=2956 (m a 2697¡f=259)

Puerto Rico sigue el Modelo Prohibicionista para enfrentarse al reto del uso y abuso de drogas ilegales tales como Marihuana, Cocaína y Heroína. Otros llaman este modelo el de "Justicia Criminal". Este modelo vislumbra al usuario de ciertas drogas ilegales como una persona "desviada", que requiere ser perseguida y penalizada por sus prácticas de uso y/o abuso de drogas. Este modelo le da más valor a la persecución del usuario de drogas que a tratamiento del mismo, a juzgar por los fondos que se le asignan a ambas actividades. Otras personas le llaman el modelo penalista o prohibicionista. Ver Gráfica 11. El Modelo Prohibicionista parte de la premisa de que la gente que usa "drogas" tiene un defecto de carácter que tiene que compensar con la utilización de una sustancia para artificialmente corregir el mismo. Las personas que utilizan este modelo hablan de "desviados" o de patología como parte. de su vocabulario para describir la condición nosológica de abuso o dependencia de drogas. En el Modelo Prohibicionista, o si se quiere Penalista, se parte de la premisa de que usar drogas es un valor inherentemente "malo" y que es una práctica que debe ser moral y legalmente repudiada. El Modelo Prohibicionista asume que el objetivo de tener una sociedad sin consumo de drogas ilegales es una meta alcanzable. El valor de "un mundo sin drogas/l tiene sus orígenes en la Liga de la Temperancia, y es el primer precepto de su doctrina. La frase del Hogar Crea de "Hacia el Siglo 21 libre de drogas/l es un magnífico ejemplo de un valor típico de la Liga de la Temperancia. Los recursos que se adjudican al manejo de la problemática de drogas bajo el Modelo Prohibicionista generan un sesgo hacia las actividades de represión y persecudón versus las de tratamiento y prevendón. . 23

GRAFICA 11

Recursos Asignados Modelo Prohibicionista 800~Mi~IIO~N~E~S______________~~~~~~__,

6001----------------------------

400~-----------

2001-------

72000000 o

OSCA

AGENCIAS LEY Y ORDEN

Fuon'o,Q.M.T.CC(,992)

En el Modelo Prohibidonista los recursos de un país se adjudican prioritariamente a las agendas penalizantes en vez de a las de tratamiento. Esta situación de adjudicadón de prioridades también se evidencia en la posición asumida por la Asociación Nacional de Directores de Programas de Alcohol y Drogas, cuando estimó que en los Estados Unidos solamente de un lS a un 20 por ciento de los drogadictos recibió tratamiento en 1991 (Schlesing et. al 1992). En Puerto Rico, según las estadísticas ofrecidas por el ya extinto OSCA, las personas que reciben tratamiento constituyen aproximadamente el 8 por dento de abusadores de drogas ilícitadas. El Modelo Prohibicionista establece sus prioridades en Puerto Rico en la adjudicadón de recursos fiscales de manera dramática, al asignarle una cantidad de recurso. a las 24

agencias penalizantes (l/1aw enforcement agenciesl/) muy po~ encima de los que se le adjudican a las agencias de tratamiento. Veamos lo que el Modelo ProhibidonJsta logró en 'la administración pasada. TABLA 12

Guerra Contra el Crimen LISTA DE AGENCIAS IMPACTADAS • • • • •

Departamento de Justicia Policía de P.R. Administración de Corrección Departamento de Servicios Contra la Adicción Junta de Libertad Bajo Palabra

Fuente: G.T.I.C.C. (1992)

GRAFICA13 FONDOS ASIGNADOS A LAS AGENCIAS agencias para combatir el crimen MlRon•• de dól.,••

500¡:=':;~:...;:.;c.:-,,-------;~-;:-;:;:.,.-;;;=---,

4001--------

·3001---------

1985

1992

La consecuencia de este aumento desmedido de recursos a las agendas de ley y orden trajo como secuela lo siguiente: 25

GRAFICA14

CONFINADOS EN PUERTO RICO miles de person.. "11,386 12~--~~~----------------~------~ 10

~"" ~"-"--

~---~~~"

1992

1985

fu.nl .. Inlor ... final o. T.IoI.C.C. 118121

GRAFICA15

HOMICIDIOS EN EL MUNDO POR CADA 100,000

Mundo -desarrollado- solamente)----

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GRAFlCA16

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El Modelo Prohibicionista disfrutó de cierto prestigio bajo las administraciones republicanas en los Estados Unidos, y bajo la pasada y presente administración en Puerto Rico, a juzgar por la cantidad creciente de dinero que se asigna bajo las diferentes administraciones. No obstante, estas asignaciones anuales de dinero resultan pálidas al compararlas con el ingreso que el Congreso estima que el narcotráfico obtiene anualmente. Ver Gráfica 17. En resumen, ¿Cuál es el precio del Modelo Prohibicionista en Puerto Rico? 1. Corrupción (ie., S coroneles de la policía convictos, ayudantes de gobernadores, jueces, políticos, banqueros, etc.) 2 Crimen organizado con más y mejores recursos que el estado 3. Violencia 27

GRAFICA17

Cantidad de Dinero Invertida en E.U. gBIIL~L~ON~E~S

__________________________-¡

600~

500 500

300 200 - - - - - - - - -...- - . - -_.. __ .-.-.

100 ~.------

-46.2

L...N~,xo~n.-~Riiea¡¡ga~n~j~Bulllsh~~N"RcOTR"F,cO

Fuenle,Treb •• h el. al(1992)

4. 5. 6. 7. 8.

Incremento en incidencia de SIDA Marginación del adicto enfermo Hacinamiento en las cárceles Desgaste y saturación del sistema Desperdicio de recursos, (i.e., Guerra contra las Drogas, Mano Dura, militarización de los caseríos) 9. Enajenación de los jóvenes víctimas de la cárcel y de la discriminación de las intervenciones 10. Impotencia y apatía de las profesiones de la salud 11. Exageraciones sobre los efectos de las drogas y justificaciones para aumentar penas y sentencias fijas 12 Corrupción Internacional (Noriega, Peñagarícano, CA,DEA) 13. Mayor inseguridad y fuentes de contagio para la población no adicta 14. Violación de derechos dviles 28

El Modelo Prohibicionista es muy popular entre los políticos, ya que bajo el mismo es muy fácil lucir "bien" entre los votantes con sólo aumentar las penas y hacer campañas de "mano dura", o "Weed and Seed", independientemente de cual administración esté en el poder. En ocasiones miramos a los Estados Unidos como fuente de sabiduría y fondos para iniciar acciones conducentes a intervenir con la población adicta. Muchos de nosotros hacemos esto olvidando que el pueblo americano, con todos sus recursos, no ha podido manejar el problema de drogas. Buscar soluciones al problema de las drogas en Estados Unidos es como buscar soluciones al racismo en Africa del Sur. Precisamente el racismo ha sido una de las dificultades que la sociedad americana ha tenido con las drogas ilegales, por asociar su uso con minorías étnicas (el opio con los chinos, la heroína y cocaÍlla con los negros, la marihuana con los mejicanos). Esta asociación (racismo-drogas) trajo como consecuencia que el Modelo Prohibicionista se enraizara en el inconsciente colectivo de la sociedad americana, por ser el que mejor encajaba con la psicología de "chivo expiatorio" para el pueblo americano, con relación al prejuicio contra las minorías étnicas. De esta manera se podía ser racista, persiguiendo y encarcelando a los orientales, los negros, los hispanos, y los pobres, sin tener que admitirlo. A la verdad que la "guerra contra las drogas" es uno de los mejores intentos que se conocen en la historia para demonizar y hacer chivos expiatorios a poblaciones vulnerables. Por supuesto que los otros ejemplos que compiten bien de cerca por su impacto en el mundo moderno son el invento de la iglesia de "que los indios no tenían alma", y el de los alemanes de que los judíos eran los causantes de sus desgracias. Nótese que en todos estos ejemplos la movilización de la población y el desarrollo de la psicología de guerra no se hizo esperar. Lo bueno de esta psicología de guerra es que permite cualquier cosa en nombre 29

de la "causa" y pone etiqueta de "traidores" a los que la critican o se oponen a sus modos de proceder. La ideología de guerra para enfrentar un problema de salud pública es un equívoco que le sale demasiado caro a las sociedades que la practican, amén de su decidido fracaso. La guerra contra las drogas y el Modelo Prohibicionista que lo avala, junto a los visos de racismo encubierto de algunos de sus proponentes, nos alejan de un enfoque crítico y racional sobre la problemática del uso y abuso de las drogas, sean éstas legales o ilegales. Afortunadamente, Puerto Rico no tiene una asociación fuerte entre el racismo y la drogadicción. Esto nos da una posible esperanza de poder acercamos al Modelo de Salud Pública o de Reducción de Daño con una mente más abierta que el típico profesional de la salud norteamericano. Nos da la impresión de que la asociación que en ocasiones se desea lograr en Puerto Rico en ciertos círculos de poder es la de uso de drogas y vivir en un caserío público, a juzgar por el número de intervenciones militares en estos sectores de la población. En unas vistas públicas que celebró la Comisión Conjunta de Salud de la Cámara y el Senado de Puerto Rico, nos relata Madeline Román (1993) en su libro Estado y Criminalidad en Puerto .Rico que un joven que declaró en las vistas emplazó a los legisladores cuando les dijo: "¿Por qué persiguen tanto en los caseríos, si nosotros no somos los que tenemos ni las lanchas, ni los aviones para traer la droga? Este planteamiento recoge muy bien la posible tesis de que el Modelo Prohibicionista trae un bagaje clasista digno de examinarse. El Modelo Prohibicionista es repudiado por personalidades que están convencidas de que el mismo es inoperante, entre ellas: Milton Friedman George Schultz Anthony Lewis 30

William F. Buckley Kurt Schmoke Juez Marco Rigau Lic. Héctor Lugo Bougal Prof. Fufi Santori Dr. José Alvarez de Choudens Juez Antonio Negrón Garcfu. Juez Carlos Irrizarry Yunqué Juez Emilio S. Belaval Lic. Abraham Díaz González La Cirujana General, Jocelyn Elders Gustavo de Greiff Arnold Trebach El Presidente de la Corte Suprema de Colombia, Jorge Arango Athan Nadelmann, y otros Esta larga lista de personas prominentes de la comunidad internacional la menciono con el propósito de ilustrar que la idea de normalizar la situación de las drogas ilegales es más popular de lo que parece a simple vista. Nuestra tesis es que existen otros modelos más humanizantes que el Modelo Prohibicionista para manejar el problema de salud que representa el abuso de drogas, sin la secuela de aumento en actividad criminal, corrupción o crimen organizado. Ya otros países han comenzado el camino de terminar la demonizadón de las drogas para reenmarcarlas dentro de un paradigma de salud pública y de calidad de vida, que se llama EL MODELO DE NORMALIZACION. El Modelo de Normalización parte de la premisa de que las drogas están con la humanidad desde principios de su misma historia, y que estarán con nosotros siempre .. El Modelo de Normalización enmarca el problema de uso de drogas 31

dentro de los parámetros de que es una expresión cultural que puede conllevar problemas de salud, pero nunca debe verse como una conducta aberrante que amerite encarcelar a los ciudadanos por dicha práctica. La "guerra contra la drogas", la "mano dura" y la militarizadón de los caseríos retrasan el que el estado "asuma los efectos reveladores de la Paz" según nos dicen Kroker & Kroker (1989), ... "la mirada obliga a otros problemas que no queremos ver" (Roman 1993). Desde nuestro punto de vista, el problema de la CRIMINALIDAD y la CORRUPCION, el CRIMEN ORGANIZADO, la VIOLENCIA Y EL SIDA TIENEN PRIORIDAD SOBRE EL PROBLEMA DE LA DEPENDENCIA DE DROGAS ILEGALES. En esto estamos de acuerdo con la última Comisión que creó el gobierno británico, donde se concluye que: "El problema del SIDA y la Criminalidad deben tener mayor prioridad que el uso o abuso de drogas". Todavía en Puerto Rico no hemos despertado a esta realidad, a pesar de la alta prevalencia e inddencia del SIDA en la Isla, y a pesar de que en menos de 15 años ya han muerto 7,000 puertorriqueños víctima de esta terrible enfermedad. Uno de los pocos visionarios que se han dejado sentir en nuestro país con reladón a las drogas y la criminalidad fue el feneddo Juez Marco Rigau. El Juez Marco Rigau, en el caso de Pueblo vs. Tribunal Superior en el 1976, muy elocuentemente resume el estado de la PROHIBICION en Puerto Rico y sus posiblessoludones. Citamos a continuadón del Estudio del Grupo Multidisciplinario sobre la Criminalidad, constituído en 1992 por el entonces Gobernador de Puerto Rico, Rafael Hernández Colón, con el propósito de generar una reflexión sobre la política pública prevaleciente en la Isla y sus resultados en afectar la '. prevalencia de la actividad delictiva en el país, dentro de la . cual se incluye la dta del juez Rigau: 32

1. "La legislación actual sobre drogas prohibidas causa males peores que el mal que trata de curar. A pesar de que ni siquiera cura a aquél contra el cual va dirigida al prohibir ab~lutamente su venta y su uso, se obliga a sus consumidores a comprarla en el mercado negro, creando así un precio artificialmente alto. Esto hace que los adictos no puedan sufragar sus necesidades de esa clase con sus ingresos normales o con los de su familia y como el vicio les crea una compulsión irresistible se ven obligados a recurrir a formas ilegales para proveerse de los medios para la compra. Expresa, además, que es dudoso que esta legislación beneficie a los adictos al cuestionar que una sentencia de presidio sea menos perjudicial para un ser humano que el uso controlado, privado y paófico de la droga, aunque ésta también le hace daño. Considera también que la población que sufre sus efectos ante los crímenes mencionados es la parte de la población que es inocente aunque no la utiliza. 2. La prohibición total de la droga creó el bajo mundo que opera dicha industria y, además la subsidia al mantener un precio irrazonablemente alto para dicho producto. 3. No puede sostenerse la razonabilidad de un castigo tan severo como el presidio que se impone a un adicto bajo la premisa de que se le quiere proteger. 4. El costo social y moral del sistema vigente es incalculable. Además de infligir condena de presidio al adicto, a su vez, se lleva la tragedia a sus hogares, ya que en el sistema se le hace imposible conseguir legalmente la dosis y lo obliga a delinquir.

5. El costo económico del propio sistema es inmenso. Como alternativa propongo un sistema sencillo mediante el cual el adicto pueda adquirir la droga, ya fuera mediante prescripción médica o mediante el despacho por las farmacias, previa la reglamentación al efecto." Nuestra posición, luego de una profunda reflexión sobre este tema, es que a Puerto Rico le 'conviene explorar la adaptación a nuestras necesidades del Modelo de Salud Pública, para lidiar con el problema de las drogas. Este parece ser el único sistema que brinda la oportunidad de 33

salir de la encerrona de la fracasada "guerra contra las drogas". ~l Modelo de Salud Pública nos permite ser consistent~ con la posición de que la dependencia de drogas es una enfermedad y no un crimen. ' Es más difícil tratar una enfermedad cuando se crirninaliza que cuando la normalizamos. La historia está llena de fracasos que comienzan con la criminalización de una enfermedad, especialmenteJen el área de la salud mental. Hoy día nas parece risible la forma corno en épocas pasadas se crirninalizó la lepra, obligando a los pacientes de aquel tiempo a ~vir una vida de destierro y rechazo. En el mundo moderno s~ normalizó la lepra, al comenzar a verla corno una enfermedad y no corno un castigo de Dios. Cuando normalizamos el problema de las drogas, el control y los recursos se le adjudican al sector de la salud en forma prioritaria. Cuando lo criminalizamos, el control y los recursos se le adjudican a las agendas policiacas, y de ley y orden. El llamado es a los profesionales de la salud para que promuevan la opción de modelos que permitan la recuperación del terreno perdido con los modelos penalistas para manejar el problema de la dependencia de drogas ilegales, evitando la marginación excesiva del adicto a drogas. Desgraciadamente hasta en este problema de la dependencia de drogas se refleja la condición de colonizado de algunos de los servidores públicos en Puerto Rico, al aceptar políticas norteamericanas sobre salud en forma acrítica. Una posición acrítica es aquella que promueve el copiar modelos y programas de los Estados Unidos sin pensar si los mismos se adaptan a las condiciones de nuestra población adicta. Cuando la administración de Nixon promovió la Metadona como una opción en el tratamiento de la dependencia de heroína, lo aceptarnos incondicionalmente. Cuando la administración del Presidente Carter promovió 34

la decriminalización de la marihuana, la administración

gubernamental de aquel entonces la aceptó sin cuestionárselo. Luego, cuando la administración de Reagan propone la guerra contra las drogas y el énfasis en la penalización en vez del tratamiento, se aceptó sin reparos. Finalmente, cuando la administración del Presidente Bush lanza la operación ''Weed and Seed", o "zero tolerance" , la administración del Gobierno de Roselló la adopta como "operación mano dura". A nuestro modo de verlo, la operación mano dura es un refrito de la iniciativa ''Weed and Seed" del Presidente Bush. Esta iniciativa ha tenido unas secuelas nefastas, tanto para los ,Estados Unidos como para Puerto Rico. Las mismas son: 1. movilización de los puntos de drogas a otros lugares del país 2. violación de derechos civiles 3. aumento en los crímenes violentos 4. inflación del precio de la droga 5. militarización de un problema social 6. aumento de la intolerancia a la crítica de las acciones del Gobierno 7. falta de evaluación objetiva de las iniciativas del Gobierno 8. movilización de recursos del sector de tratamiento y otros servicios esenciales a la acción policiaca 9. politización de un problema de salud pública En resumen, nuestra tesis es que el paradigma de "criminalización de una enfermedad" debe ser cambiado al paradigma de normalización. El paradigma de normalización define el problema de abuso de drogas, sean éstas legales o ilegales, como uno de salud pública en la comunidad, en vez de uno de tipo policiaco. A nuestro juicio, Holanda es el mejor modelo que recoge esta forma de ver este reto del abuso de drogas, y su impacto en la comunidad. 35

I r

Holanda ha logrado descriminalizar la marihuana y tolerar el uso personal de hasta dos gramos de cocaína sin perseguir a los usuarios. Holanda tiene un amplio sistema de tratamiento con Metadona que incluye la opción de mantenimiento de por vida a los pacientes que así lo deseen. Contrario a lo que muchos esperaban, la teoría de que estas medidas iban a inundar a Holanda de adictos no se cumplió. Esta teoría del "imán" es uno de los argumentos favoritos de los acólitos del Modelo Prohibicionista cuando se les propone tratar el problema de la dependencia de drogas como uno de salud yno como uno penal. Argumentan los prohibicionistas que el "país se nos inundará de adictos si se despenalizan las drogas". La evidencia de que la teoría del imán no necesariamente es derta la hemos experimentado en Holanda, que, a pesar de sus múltiples fronteras de fácil acceso, no ha experimentado grandes migraciones de adictos. . Nos parece que se avecina un cambio en paradigma con relación al problema de las drogas. Kuhn (1962) parece tener razón cuando dijo: "Cuando la sociedad continúa dando las mismas respuestas a un problema que no logra solucionarse, entonces estamos listos para un cambio paradigmático."

REFERENCIAS

of the American Academy 01 Child and Adolescence Psychiatry. Vol. 28(2) 151-162.

Bayley, G.; (1989). Journal

Bravo, M.; G. Canino, and H. Bird 1987 El DIS en español: Su traducción y Adaptación en Puerto Rico. Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Latina 33:27-42 Canino, G.; Anthony, J.; Freeman D.; Shrout, P.; and Rubio, M (1993). Drug Abuse and lliicit Drug Use in Puerto Rico. American Journal 01 Public Health, Vol. 83, No. 2. Canino, G.; H. Bird, P.E. Strout, M. Rubio-Stipec, M. Bravo, R. Martínez, M. Sesman, A. Guzmán, L.M. Guevara, and H. Costas (1987) The Spanish DIS: Reliability and Concordance with Clinical Diagnoses in Puerto Rico. Archives of General Psychiatry 44:720-726. Cohen. P. (1989). Cocaine Use in Amsterdam. Amsterdam, Instituut Voor Sociale Geografie. Universiteit Van Amsterdam. Cohen, P. (1990). Drugs as Social Constructs. Universiteit Van Amsterdam. Colón, H. (1987). Segundo informe. Banco de Datos Sobre la Población en Tratamiento por Abuso de Drogas. Departamento de Servicios Contra la Adicción. Coleman, P.; Davis, S.; (1978). Family therapy and drug abuse: A national survey. Family Process, 17,21-29. Dole, V.P. and Nyswander, A. (1965) A MedicaI Treatment for Addicts. Erikson, P.; Adlaf, E.; Murray, G.; Smart, G. (1987). The Steel Drug. Cocaine in Perspective. Lexinton Books, Toronto. García, M; Colón, H. (1989) Estimación de la extensión del abuso de drogas en Puerto Rico. Instituto de Investigaciones. Departamento de Servicios Contra la Adicción. 37

Hoolister, L.; (1990) Treatrnent Outeome: A Neglected Area of Drug Abuse Researeh. Special Issue: Research and Poliey. Drug and Alcohol Dependenee; April issue Vol. 25(2) 175-177. Kuhn, T. (1962) The Strudure 01 Scientific Revolutions. Yale University Press. Momingstarí P.; and Chitwood, D.; (1983) The Pattems of Coeaine Use - An Interdiscip1inary Study - Final Report. No. ROl DA03106 Submmitted to the N.ID.A., Rockville, Maryland. Robins, L.N. (1980) The Natural History of Drug Abuse. Acta Psyehiatriea Scandinavica, Supplementum 284, Vol. 62. Copenhagen. Robles, R¡ Moscoso, M. Colón, H., et. al. (1991) El uso de drogas en los adolescentes escolares. (Drug use in school adolescents). Department of Addiction Services, San Juan, Sept. 1991. Román, M. (1993) Estado y Criminalidad en Puerto Rico. Publicaciones Puertorriqueñas, Ine. Stimson, G.; Oppenheimer, E.; (1982). Heroin Addiction: Treatment and Control in Britain. Tvistock Publications, NewYork. Zinberg, N. (1984); Orog Set and Setting. Yale University Press.

Efectos Neuropsicol贸gicos de la Farmacodependencia Alfredo Ardila & M贸nica Rosselli Miami Institute 01 Psychology Miami - Florida - US~

Abstract w.uenr stwiied and dfufded in tlaree groups: (J) sfxty-o,.. cocaf,.. abusers: (2) Orle hundred and efghty tlaree subjects

.fUty-nl.,.. polydrug abusers; and (3) slxty-three nonnaJ control subjects wfth same average oye and educatfonaJ leveL AlI eqerimental subjectsJUIfII(ed tlae DSM m-R (1987) crlterf.a for substance cfependeru:e. but presented a perfod ofabstfneru:e ofat (east tillo months. SuJdects w.uenr eoaJuated usfng a basic rwuropsych.ol.oglcaJ assessment battery tltat fncluded: (J) tIae Wechsler Mult InteWgeru:e ScaIe (Wechsler. 1974): (2) the Wechsler Memory Scale (Wechsler. 1945): (3) the Boston Narnlng Test (Goodglass & Kaplan. 1983): (4) the Trafl Ma1d.ng Test lA and BJ (Reftan & Wolfson. 1985): (5) Verbal FIuency: (S) the Rey-Osterrieth Complex Figure (Osterrietla. 1944): and tIae Wfsconsfn Can! Sortfng Test (Heaton. lS81). TIte experimental groups presented mfldly but slgnfffcantly Iower scores. in short-term memory. attentfon. and conceptformation tests. Prn:fonna.nce in dW"enmt subtests rwgatfvely correlated wftla the lengtla and .frequency of substance abuse.

Gran importancia ha cobrado durante los' últimos afios el análisis de los aspectos médicos y sociales de la drogadicción (v.gr., Pérez, 1987). Esto ha sido particularmente evidente con respecto a los efectos del alcohol, la marihuana y ellSD (Adams, Rennik, Schooff &t Keegan, 1975; Carlin &t Trupin, 1977; Grant, Adams, Carlin &t Rennink, 1977; Parsons &t Farr, 1981; Satz, Fletcher &t Sutker, 1976; Wright &t Hogan, 1972). En general, estos estudios han mostrado la existencia de ,algunos defectos cognoscitivos asociados con el uso crónico de substancias psicoactivas. Tales efectos se han mostrado particulannente evidentes con relación a la memoria, atención, y habilidades de abstracción (Ardila, Rosse11i &t Strumwasser, 1990, 1991; Ahadpour, Horton, & Vaeth, 1992; Amett, Franzen & Harris, 1992; Berg & Kelafant, 1992; Brunhan & Maage, 1975; Brhun

Agradecimientos. La presente investigación fue poSIl>le gracias a la ayuda reol>ida de Colciencias a través del Proyecto 1224-1~1-90. Nuestros agradecimientos a Sandra Rico, Virginia Sandoval, Yolanda Sierra y Adriana Un"be por su valiosa ayuda en la recolección de la información utilizada en este trabajo. José Ricardo Bateman realizó los análisis estadísticos. Encabezamiento: EFECTOS NEUROPSICOLOGICOS

Palabras elave:

c:oc:aIna. eva1uadón neuropsic:ol~ farmacodependenda, basuco

Enviar correspondencia a: Alfredo Ard~ PbD., Miami Institute of Psycbology, 8180 NW 36 Streef.. MiamI, Florida, 33166-66u.. USA. 40

r I

Carlin, 1986; Carlin Strauss, Grant & Adams, 1978; Grigsby el al., 1992; McKittrick el al., 1992; Parsons & Farr, 1981). Se ha llegado incluso a proponer la existencia de un grupo de demencias tóxicas (v.gr., Ardila & Rosselli, 1986; Cummings & Benson, 1992; Marsden, 1985). Se posee evidencia sobre la demencia alcohólica y sus manife&taciones clínicas en la forma de defectos de memoria a corto plazo, fallas atencionales, y alteraciones espaciales (Víctor & Adams, el al., 1981;

1985).

En Colombia, al igual que en muchos otros países, el consumo de substancias psicoactivas ha crecido durante la última década. Las substancias psicoactivas más frecuentemente utilizadas en Colombia son la marihuana y un derivado de base de coca conocido usualmente como "basuco". En proporciones menores se emplea el polvo de cocaína y los inhalantes (pérezGómez, Aja-Eslava & Correa-Escobar, 1993; RodríguezOspina, Duque-Ramírez & Rodríguez-Garda, 1993). Durante los últimos años se ha observado un aumento particularmente significativo en el empleo de ''basuco''. En Colombia se han adelantado varios estudios epidemiológicos dirigidos a conocer la prevalencia en el uso de substancias psicoactivas entre la población general. En una muestra relativamente amplia (N = 2642) de sujetos, se halló que e175.9% de los sujetos entrevistados afirmaba que nunca había utilizado substancias psicoactivas; un 5% de los entrevistados respondi6 I#ocasionalmente"; 0.3% "al menos una vez a la semana"; y un 0.8% "al menos una vez al día" (Pérez, 1987). En una muestra nacional del 8.975 sujetos, aproximadamente un 0.4% respondió positivamente a la pregunta: "¿Ha utilizado usted alguna droga ilegal 41

durante el último mes?". A la pregunta ''Ha utilizado usted alguna droga ilegal durante el último año?", cerca del 0.9% respondió que sí. Y a la pregunta "¿Ha utilizado alguna vez en su vida alguna droga ilegal?", cerca del 6.6% respondió positivamente (Rodríguez-Ospina, DuqueRamírez &t Rodríguez-García, 1993). En Bogotá se ha calculado que cerca de un 8.5% de los hombres y 1.5% de las mujeres han fumado marihuana alguna vez en la vida. En tanto que 3.8% de los hombres y 0.2% de las mujeres han usado en alguna ocasión "basuco". Y 3.7% de los hombres y 0.6% de las mujeres, han utilizado cocaína (Escallón-Emiliani el al, 1989). Pérez-Gómez, AjaEslava y Correa-Escobar (1993) hallaron porcentajes similares. La investigación sobre los efectos cognoscitivos del uso crónico de las alcaloides extraídos de la hoja de coca (Erythroxylum coca) ha sido, sin embargo, particularmente escasa. Se conocen mucho mejor sus efectos agudos. Parece claro que debido al efecto estimulante de la cocaína sobre el sistema nervioso, el sujeto que la consume presenta euforia, intranquilidad, y energía aumentada (Gawin &t E11inwood, 1988; Hartman, 1988). La intoxicación con cocaína también puede producir algunos· síntomas psiquiátricos (Gawin &t KIeber, 1986; Miller, Gold &t Milman, 1989). Su empleo frecuente puede asociarse con ataques de pánico (Washton &t Gold, 1984), ideación paranoide, depresión, ansiedad, y falta de motivación (Washton &t Tatarsky, 1984); en ocasiones se observan también conductas violentas (Manschreck el al, 1988). Cuando se administra crónicamente, la cocaína puede producir algunos desórdenes comportamentales similares a los observados en la psicosis esquizofrénica (Wyatt, Fawcett, &t Kirch, 1989). El empleo de base de cocaína ha sido asociado con complicaciones cerebrovascu1ares (Kaye &t Fainstat, 1987; Levine et aL, 1987; Golbe &t Merkin, 1986). La intoxicación 42

con cocaína puede producir convulsiones, arritmias cardías, y aún paro respiratorio (Miller, Gold, & Milman, 1989). Aunque no se conocen suficientemente los mecanismos exactos de acción de la cocaína sobre el sistema nervioso, se ha propuesto que produce un efecto neurotóxico directo o múltiples microinfartos resultantes de cambios hemodinámicos. Somnolencia, marcha inestable y convulsiones, han sido asociados con la inhalación pasiva de humo en niños que viven en ambientes de adultos fumadores de base de cocaína (Bateman & Heagarty, 1989). Cherukuri et al. (1988) estudiaron los efectos del "crack" sobre los fetos de madres adictas. Los efectos cognoscitivos del uso crónico de cocaína están aún pobremente definidos. Washton y Gold (1984) encontraron que el 57% de los consumidores de cocaína describían problemas de memoria. Press (1983) halló una mejor ejecución (aunque no estadísticamente significativa) en sujetos normales comparados con adictos a la cocaína en la Batería Neuropsicológica de Luria-Nebraska. Según el autor, las subpruebas de memoria verbal fueron las más afectadas. Puntajes disminuidos que corresponderían a una ejecución anormal han sido también hallados en las Pruebas de Rastreo (Reitan & Wolfson, 1985). Ardila, Rosselli y Strumwasser (1990), 1991) aplicaron una batería de diagnóstico neuropsicológico a una muestra de 37 sujetos, consumidores crónicos de base libre de coca ("crack"). Se incluyeron pruebas de memoria, atención, habilidades construccionales, fluidez verbal, denominación y abstracción. En general, la ejecución fue inferior a la esperada para la edad Y el nivel educacional de los sujetos. Las pruebas de memoria y atención presentaron los puntajes más disminuidos. Los puntajes obtenidos en las pruebas neuropsicológicas se correlacionaron con el tiempo de uso y la dosis de "crack" 43

utilizada, sugiriendo una relación directa entre su uso y los defectos cognoscitivos. Rodríguez (1993) estudió 30 sujetos poliadictos crónicos, todos ellos consumidores de pasta básica de coca (''basuco"). Al compararlos con un grupo de control pareado por sexo, edad y nivel educacional, el autor encontró diferencias significativas en pruebas de atención (tiempo de reacción), memoria (memoria inmediata y memoria verbal), y formación de conceptos (Prueba de Clasificación de Wisconsin). Bernal, Ardila Y Bateman (1994) administraron una batería de diagnóstico neuropsicológico a 26 adolescentes adictos a substancias psicoactivas, incluyendo marihuana, ''basuco", inhalación de solventes, y alcohol. En general, la ejecución en el grupo de farmacodependientes fue inferior (aunque no en forma estadísticamente significativa) con relación a un grupó de control equivalente en edad y nivel educacional. Sólo algunas pruebas correlacionaron significativamente con el tiempo de uso y las dosis utilizadas. Se ha propuesto, además, la existencia de una asociación significativa entre el empleo de substancias psicoactivas con rasgos depresh·os de personalidad, pero no con ideación psicótica (Ardila & Bateman, inédito). Los resultados obtenidos hasta el momento con el uso de substancias psicoactivas no son entonces completamente concluyentes. Aunque se ha hallado generalmente un efecto moderado sobre habilidades atencionales y algunos defectos de memoria, tales resultados no han sido corroborados en todas las investigaciones. Evidentemente existen factores adicionales, que quizás no han sido suficientemente analizados, como podrían ser el tiempo de consumo, la edad de los sujetos, y aún ciertas características o rasgos personales. Más aún, es probable que existan factores generales que incrementan la probabilidad de la farmacodependenda en un sujeto en particular; su historia de desarrollo, las caracterfsticas de su núcleo familiar, y

ciertos factores genéticos asociados con rasgos de depresión podrían representar algunos de ellos. Tal constelación de factores asociados con la farmacodependencia: ha sido poco estudiada hasta el momento. Los objetivos de la presente investigación fueron: 1. An~ el nivel de ejecución en diferentes pruebas de evaluación neuropsicológica en sujetos consumidores crónicos de cocaína y de sujetos poliadictos, y comparar sus resultados con los obtenidos por una muestra de sujetos normales. 2. Obtener los perfiles neuropsicológicos característicos de individuos farmacodependientes a la cocaína.

METono Sujetos Se estudiaron 183 sujetos, todos ellos hombres, divididos en tres grupos: 1. Sujetos dependientes de la cocaína (aquellos sujetos que habían utilizado la cocaína como adicción primaria durante los últimos dos años); todos ellos usaban "basuco" y/o inhalaban polvo de cocaína (61 sujetos); 2 Sujetos poliadictos (aquellos sujetos que utilizaban simultáneamente varias substancias psicoactivas: niarihuana, alcohol, solventes, etc., incluyendo también cocaína o "basuco", aunque ninguno tenía como adicción primaria la cocaína) (59 sujetos); 3. Sesenta y tres sujetos de control, pareados por edad y nivel educacional. La Tabla 1 muestra las características generales de la muestra utilizada. Todos los sujetos experimentales (dos primeros grupos) cumplían los criterios de dependencia de acuerdo con el DSM-ill-R (1987), pero presentaban un período de abstinencia de por lo menos 45

treinta díé\S. Los sujetos fueron seleccionados dentro de centros de rehabilitación para pacientes Jarmacodependientes en Bogotá. . . Se observa en la Tabla 1 que el promedio de edad de los sujetos se situó alrededor de los 26 años de edad, con un límite mínjmo de 15 y máximo de 45. En su mayoría los sujetos presentaban un nivel de educación equivalente a una secundaria completa o incompleta. Los sujetos solteros y separados (o divorciados) estuvieron sobre-representados en la muestra experimental con relación a los sujetos del grupo control Igualmente, los sujetos zurdos se hallaron sobre-representados en el grupo de farmacodependientes. El tiempo de consumo de substancias psicoactivas fue de aproximadamente 10 años, y su frecuencia de consumo se situó alrededor de 1-3 veces al mes. Se utilizaron los siguientes criterios de inclusión en la muestra experimental: 1. Cumplir los criterios de farmacodependencia señalados en el DSM-ID-R (1987). 2 No existir antecedentes neurológicos o psiquiátricos, como son, traumatismos craneoencefálicos, accidentes vasculares, hospitalizaciones psiquiátricas, y similares. Tales antecedentes fueron analizados en la entrevista clínica inicial utilizada. 3. Adicción no menor a seis meses con una frecuencia de al menos una vez por semana. 4. Abstinencia de por lo menos dos meses. Instrumentos Una batería neuropsicológica especialmente ensamblada para esta investigación fue administrada individualmente a cada uno de los sujetos. La batería estuvo compuesta por las siguientes secciones: 1. Escala de Inteligencia Wechsler para Adultos (Wechsler, 1974). 46

TABLA 1

Características Generales de la Muestra

COCAINA (n = 61)

EDAD Promedio Desviación Estándar

POLIADICaON (n

=59)

CONTROLFS (n

=63)

26.18 7.13 16-45

27.47 6.95 16-45

25.61 754 15-48

10.41

10.86

10.51

4.38 2-16

4.50 2-18

4.58 2-18

70.5%

66.1%

60.3%

24.6% 49%

27.1% 6.8%

38.1% 1.6%

88.5% 11.5%

81.5% 18.5%

90.5% 9.5%

113.2

141.8

FRECUENOA DE CONSUMO Promedio (mensual) 49.83

70.54

Rango ESCOLARIDAD Promedio Desviación Estándar

Rango ESfADOavIL Solteros Casados Divorciados LATERAUDAD Diestros Zurdos TIEMPO DE CONSUMO Promedio (meses)

2. Escala de Memoria de Wechsler (Wechsler, 1945). Se incluyeron dentro de esta escala tres subpruebas de memoria diferida- (Memoria Lógica, Pares Asociados, y' Memoria Visual). 3. Prueba de Denominación de Boston (Kaplan, Goodglass ~ Weintraub, 1983). Se utilizó la version traducida en España (Goodglass & Kaplan, 1983), pero se adaptó al español utilizado en Colombia. 4. Prueba de Rastreo, Formas A y B (Reitan & Wolfson, 1985). 5. Fluidez Verbal: Semántica (animales y frutas) y Fonológica (P, A, YS). 6. Figura Compleja de Rey-Osterrieth administrada en tres condiciones: copia, reproducción inmediata, y reproducción diferida (Osterrieth, 1944). 7. La Prueba de Clasificación de Wisconsin (Berg, 1948; Heaton, 1981). Procedimiento Inicialmente se entrevistaron a los sujetos para determinar su elegibilidad. Utilizando una entrevista estructurada, se tomaron los datos demográficos, los datos relativos al desarrollo, la historia familiar, médica, jurídica y la historia de la adicción. Se administró entonces la batería de evaluación neuropsicológica a los sujetos que llenaron los criterios de participación en el estudio. El tiempo de administración de la bateria de pruebas fue de aproximadamente 90 minutos divididos en dos sesiones. Resultados La Tabla 2 presenta los puntajes escalares obtenidos en las diferentes subpruebas de la Escala de Inteligenda de Wechsler para Adultos y los coeficientes de inteligencia verbales, manipulativos y totales en los dos grupos

experimentales y en el grupo de control. Se observa que los dos grupos experimentales sólo se diferenciaron entre sí en la subprueba de Dígitos, obteniendo el grupo de sujetos adictos a la cocaína un puntaje discreta pero significativamente inferior. El grupo control y el grupo farmacodependiente a la cocaína, sin embargo, puntuaron en forma diferente en tres subpruebas verbales (Información, Aritmética y Dígitos) y en tres subpruebas manipulativas (Figuras Incompletas, Dígito-Símbolo y Diseño con Cubos), con una ejecución significativamente superior por parte del grupo de control. Igualmente, los coeficientes tanto verbales como manipulativos, así como el coeficiente total de inteligencia fue significativamente superior en el grupo control con relación al grupo de sujetos adictos a la cocaína. El segundo grupo experimental no se diferenció en ninguna de las subpruebas verbales del grupo de control y sus puntajes fueron similares. Solamente la subprueba de Diseño con Cubos mostró diferencias estadísticamente significativas, además del Coeficiente de Inteligencia Total y Manipulativo. Al analizar los resultados en la Escala de Memoria de Wechsler se halló que los puntajes en todas las subpruebas (exceptuando Pares Asociados Diferidos) se hallaban decrementados en ambos grupos de sujetos experimentales, utilizando para ello normas colombianas (Ardila & Rosselli, 1992; Ardila, Rosselli & Puente, 1994) (Tabla 3). Los dos grupos experimentales no se diferenciaron en ninguna de las subpruebas. Sin embargo, sus puntajes fueron significativamente inferiores a los puntajes del grupo de control únicamente en la subprueba de Memoria Lógica, y Dígitos y Memoria Lógica Diferida en el primer grupo experimental. El puntaje bruto total estuvo igualmente disminuido en forma estadísticamente significativa. El grupo de sujetos adictos a la cocaína obtuvo un Coeficiente de Memoria significativamente inferior al grupo de control. Su diferencia, aunque estadísticamente significativa, sin embargo, fue únicamente de cuatro puntos. 49

TABLA 2 Puntajes Escalares Promedio en las Diferentes Subpruebas del WAIS-R Las desviaciones estándar se señalan entre paréntesis SUBPRUEBA Información Comprensión Aritmética Semejanzas Dígitos Vocabulario

POLI A- CONTROLES COCAINA DICCION 12.9 (2.4) 11.4 (2.7) 10.1 (2.0) 12.6 (2.1) 9.8 (2.2) 11.9 (2.8)

13.8 (22) 11.2 (2.7) 1Q.8 (2.1) 12.8 (2.4) 11.1 (2.4) 12.5 (3.0)

14.0 (2.6) 12.2 (2.2) 11.7 (2.4) 13.3 (2.2) 10.9 (2.3) '12.7 (2.9)

10.4 (1.4)

10.7 (1.8)

11.2 (1.6)

tl-2

tl-3

t2-3

2.09

2.41

.01

0.38

0.37

1.81

NS'

2.23

1.67

3.85

.001

2.21

0.34

1.79

1.31

2.97

.01

2.59

.01

0.36

1.17

1:46

0.25

0.99

3.11

.01

1.79

Subpruebas Manipulativas Dígito-Símbolo

(Continuaci6n) TABLA 2 Puntajes Promedio en las Diferentes Subpruebas del WAIS-R Las desviaciones estándar se señalan entre paréntesis POLIA- CONTROLES COCAINA DICCION Figs. Incompletas

10.4 (2.1) Disef\o con Cubos 10.4 (2.2) Ordenam de Figs. 10.7 (2.7) 10.1 Rompecabezas (2.8) 108.6 CIVerbal (9.9) 103.0 CI Manipulativo (11.1) 107.4 CITotal (10.3)

11.4 (2.1) 10.6 (2.2) 10.7 (2.6) 10.3 (2.8) 111.5 (11.7) 105.3 (12.4) 109.8 (12.4)

11.9 (1.9) 11.8 (1.9) 11.6 (2.1) 10.7 (2.5) 115.2 (11.2) 110.2 (10.1) 114.9 (11.0)

tl-2

tl-3

t2-3

2.65

.01

4.03

.001

1.21

0.60

3.87

.001

2.97

.001

0.05

2.20

2.15

0.37

1.30

0.90

1.47

3.47

.001

1.78

1.08

3.75

.001

2.37

.01

1.15

3.90

.001

2.40

.01

TABLA 3

Puntajes Promedio Obtenidos en las Subpruebas de la Escala de Memoria de Wechsler Las desviaciones estándar se señalan entre paréntesis SUBPRUEBA Información

POLlA- CONTROLES COCAINA DICCION

5.3 (0.8) Orientación 4.9 (0.3) Control Mental 6.3 (1.8) Memoria Lógica 12.8 (3.7) Dígitos 9.2 (1.6) Reproduc. Visual 9.5 (2.4) Pares Asociados 16.2 (3.1) Memoria Lóg. Dif. 12.0 (4.5)

5.6 (0.6) 4.9 (0.2) 6.5 (1.6) 13.5 (3.8) 9.6 (1.4) 10.3 (2.5)

16.5 (3.8) 12.5 (3.8)

5.6 (0.6) 4.9 (0.2) 6.7 (1.5) 15.1 (3.1) 10.0 (1.7) 10.5 (2.3) 17.2 (2.4) 14.1 (3.9)

tl-2

tl-3

t2-3

2.02

2.15

0.19

0.60

1.07

0.55

0.76

1.47

0.72

1.06

3.76

.001

2.51

.01

1.37

2.51

.01

1.31

1.73

2.21

0.34

0.47

2.02

1.17

0.72

2.78

.01

2.23

(Continuación) TABLA 3 Puntajes Promedio Obtenidos en las Subpruebas de la Escala de Memoria de Wechsler Las desviaciones estándar se seft.alan entre paréntesis POLlA- CONTROLES COCAINA DICCION 7.8 (3.1) Pares Asociados DiE. 6.5 (0.8) 64.7 Total (8.4) Coefic. de Memoria 103.0 (13.0) Figura Rey-Osterrieth Copia 33.2 (8.3)

329 (4.2)

Mem. inmediata

23.9 (8.6)

Memoria diferida

17.5 (10.0)

Repro. Visual DiE.

8.8 (3.0) 6.4 (0.8) 67.3 (12.0) 108.6 (16.3)

9.0 (3.3) 6.5 (0.6) 70.3 (7.2) 112.4 (12.6)

t1-2

tl-3

t2-3

1.87

0.48

0.27

0.32

0.48

0.83

1.64

4.04

.001

2.01

NS :

2.14

4.03

.001

1.44

34.4 (1.9)

0.27

1.08

2.52

.01

23.0 (8.7)

26.9 (6.7)

0.55

2.20

2.79

.01

16.9 (10.0)

21.9 (8.0)

0.34

2.73

.01

3.07

.01

(Continuación) TABLA 3 Puntajes Promedio Obtenidos en las Diferentes Pruebas Neuropsicológicas Las desviaciones estándar se señalan entre paréntesis SUBPRUEDA

POLIA- CONTROCOCAINA DICCION LES

Fluidez Verbal Semántica Fonológica Errores Denomin. Baston

17.6 (3.5) 12.7 (3.4) 1.5 (2.1) 51.7 (5.7)

Prueba de Rastreo Forma A 56.4 (19.9) 47.3 FormaD (18.1) Clasifico Wisconsin Correctas 69.8 (8.5)

17.5 (2.8) 13.1 (3.2) 1.1 (1.7) 53.1 (4.4)

16.9 (3.0) 11.6 (3.5) 0.9 (1.3) 52.7

53.4 48.8 (24.4)

52.S (19.3) 47.3 (24.0)

67.0 (12.1)

69.7 (7.6)

(26.2)

tl-1

tl-3

t2-3

0.15

0.16

1.11

0.93

0.12

1.05

1.04

2.00

0.95

1.43

1.06

0.49

0.71

1.11

0.22

0.35

0.00

0.33

1.46

0.08

1.46

(4.1)

ConLTABLA 3 Puntajes Promedio Obtenidos en las Diferentes Pruebas Neuropsicol6gicas Las desviaciones estándar se señalan entre paréntesis SUBPRUEBA

POLIA- CONTROCOCAINA DICCION LES 33.2 (24.0) 18.7 (14.9) 14.6 (14.4) 17.2 (17.0) 5.1

33.8 (19.9) Errores no Persev 19.9 (14.2) 14.5 Errores Persever (9.4) Resp. Perseverativas 17.3 (11.0)

Errores

Categorías

5.2 (1.4)

(1.4)

21.0 (12.4) 11.2

tl-2

tl-3

t2-3

0.15

4.29

.001

3.54

.001

0.44

4.25

.001

3.53

.001

0.03

3.13

.01

2.31

0.03

(7.7)

9.9 (6.8) 11.7 (8.0) 5.8 (0.5)

'""-

3.24

.01

2.31

NS 4,

0.41

3.23

.01

3.66

.001

• 55

Ninguna diferencia fue estadísticamente significativa en las pruebas de Fluidez Verbal (tanto semántica como fonológica), la Prueba de Denominación de Boston, y las Pruebas de Rastreo (Formas A y B) (Tabla 3). Sin embargo, en las copias de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth el segundo grupo experimental obtuvo puntajes significativamente decrementados. El segundo grupo experimental presentó además puntajes inferiores en ambas condiciones de memoria (inmediata y diferida). El grupo dicto a la cocaína presentó puntajes significativamente inferiores en la memoria diferida de la Figuera Compleja de Rey-Osterrieth. Las mayores diferencias entre los sujetos normales y los sujetos fannacodependientes se hallaron en la Prueba de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin. Las diferencias de ejecución entre ambos grupos experimentales no mostró diferencias significativas en los puntajes analizados (números de errores, categorías alcanzadas, errores perseverativos, respuestas perseverativas). El grupo control presentó menos errores en la ejecución de la prueba. El número de categorías alcanzadas fue significativamente superior en el grupo de control (5.8 categorías) con relación a ambos grupos experimentales (5.2 y 5.1 respectivamente), y los errores perseverativos y las respuestas perseverativas fueron evidentes en los sujetos farmacodependientes, particularmente en el grupo adicto a la cocaína. Las respuestas perseverativas diferenciaron significativamente al grupo de control del primer grupo experimental, pero el número de respuestas perseverativas fue similar en ambos grupos experimentales. Finalmente, se calcularon la correlación entre los puntajes en cada una de las subpruebas utilizadas y el tiempo de empleo de la cocaína y la frecuencia (veces por mes) de consumo. La Tabla 4 presenta estas correlaciones. En general las correlaciones con el tiempo de empleo fueron superiores a las correJadone5 con la frecuencia de uso. Se encontró UI\a S6

correlación significativa entre el tiempo de empleo de la droga y los puntajes en las subpruebas de Memoria Lógica (inmediata y diferida) de la Escala de Memoria de Wechsler. Igualmente, la correlación con el puntaje total alcanzó un nivel de significatividad estadista. Las dos condiciones de memoria de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth, y todas las medidas utilizadas en la Prueba de Clasificación de Wisconsin alcanzaron también niveles de significatividad estadística. Las únicas subpruebas de la Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos que se correlacionó significativamente con el tiempo de consumo fueron DígitoSímbolo, Figuras Incompletas y Diseño con Cubos. Sin embargo, tres correlaciones con la Prueba de Clasificación de Wisconsin también alcanzaron niveles de significatividad estadística, además del aprendizaje de Pares Asociados (condición inmediata), Memoria Lógica (inmediata y diferida) de la Escala de Memoria de Wechsler, y la evocación tanto inmediata como diferida de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth. DISCUSION Los resultados obtenidos en la presente investigación señalan la existencia de un déficit cognoscitivo discreto pero significativo asociado con el uso crónico de cocaína. Sin embargo, las diferencias halladas entre los tres grupos estudiados, variaron a través de las distintas pruebas empleadas. Este defecto cognoscitivo se manifestó particularmente en las subpruebas de memoria verbal (Memoria Lógica y Pares Asociados), y en un menor grado, en las subpruebas de memoria no verbal (reproducción inmediata de la Figuera Compleja de Rey-Osterrieth, y Reproducción Visual). El Coeficiente de Memoria se encontró significativamente disminuído en los adictos a la cocaína y se correlacionó negativamente con su tiempo de uso. Los

puntaJes el\ 1a. pruebas ele abstracción (Prueba ele 57

Tabla 4 Correlación entre Tiempo Total de Consumo y Frecuencia de Consumo Prueba

Denominación Boston Escala de Memoria de Wechsler Información Orientación Control Mental Memoria Lógica Memoria Lógica Dif Dígitos Memoria Visual Memoria Visual Dif Pares Asociados Pares Asociados Dif Total Rey-Osterrieth Copia Evocación Inm Evocación Dif Wisconsin Correctas Errores Errores no Persev Errores Persev Categorías

Tiempo (meses)

Frecuencia (X mes)

.02

.04

-.04

-.09 .06 -.06

.09

-.06 -.22'" -.19'" -.05 -.16 -.09 -.13 -.06 -.21'" .02 -.18'"

-.23" -15 .:1.'7"

:Zl'" .18'" .

-.25"

-.25"'''' ·-.22'" -.04 -.13 -.09 -.21'" -.14 -.24"'''' -.06 -.19'" -.26"'''' -.16

.28" .30" .15 -.28'"

Cont. Tabla 4 Correlación entre Tiempo Total de Consumo y Frecuencia de Consumo (Continuación) Prueba

Fluidez Verbal Semántica Fonológica Errores Prueba de Rastreo Forma A FormaB Escala de Inteligencia de Wechsler Información Comprensión Aritmética Dígitos Vocabulario Dígito-Símbolo Figuras Incompletas Cubos Historietas Rompecabezas a Verbal Cl Manipulativo a Total

Tiempo (meses)

Frecuencia (X mes)

-.15 -.16 .22"

.01 .07 .22"

.01 .03

.11 .11

-.02 -.07 -.16 -.02 .00 -.19" -.19" -.19" -.16 -.06 -.10 -.17"" -.15

.03 -.00 -.15 .07 .03 -.28.... -.18" -.28.... -.15 -.09 -.09 -.22" -.16

·P< .01 "P<.ool

Gasificación de Wisconsin) se situaron aproximadamente una desviación estándar por debajo de los puntajes esperados; en tanto que los puntajes en las pruebas de Fluidez Verbal, copia de la Figura Compleja de ReyOsterrieth, e Información, fueron prácticamente nonnales. Este patrón es en general consistente con el patrón usualmente hallado en consumidores de estimulantes (Adams et al., 1975; Carlin, 1986; Carlin et al., 1977, 1978; Hartman, 1988 Washton & Gold, 1984). La correlación positiva observada con el tiempo de uso y la cantidad de cocaína apoyaría la hipótesis de que la drogadicción es responsable de la ejecución disminuida en estas pruebas neuropsicológicas. Según estos resultados, el uso de base de cocaína en las condiciones existentes en nuestra muestra, se asocia con un deterioro, cognoscitivo moderado pero significativo. Este deterioro, sin embargo, sigue un patrón específico: la memoria verbal a corto término (subpruebas de Memoria Lógica y Coeficiente de Memoria), y las habilidades de abstracción (Prueba de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin) son máximamente sensibles, en tanto que la memoria no verbal a corto término (Reproducción Visual y reproducción inmediata de la Figura Compleja de ReyOstenieth) están menos alteradas que la memoria verbal a corto término y la abstracción. La fluidez verbal (semántica y fonológica), la habilidad de denominación, las habilidades construccionales (copia de la Figura Compleja de ReyOstenieth) y la memoria a largo término (subprueba de Información) se encuentran dentro de límites normales. Se esperaría que cambiando'las condiciones de la muestra (aumentando o disminuyendo la cantidad de cocaína consumida, aumentando o disminuyendo el tiempo de consumo, utilizando mezclas con otras drogas) el nivel de comproDÜSO cognoscitivo seria diferente, aunque el patrón general podria ser similar. 60

Nuestros resultados son consistentes con investigaciones previas sobre los efectos neuropsicológicos del uso de cocaína. Ardila, Rosselli y Strumwasser (1990, 1991) hallaron que en general, la ejecución en sujetos farmacodependientes fue inferior a la esperada para la edad y el nivel educacional; las pruebas de memoria y atención presentaron los puntajes más disminuidos. Press (1983) enfatiza los defectos en memoria verbal en sujetos adictos a la cocaína. Se han reportado igualmente puntajes disminuidos en pruebas atencionales, tales como la Prueba de Rastreo. Consecuentemente, parecería razonable suponer que la memoria y la atención representan las habilidades más sensibles al uso crónico de cocaína, probablemente seguidas por las habilidades de abstracción. Es importante subrayar que estos son los mismos defectos cognoscitivos hallados usualmente en drogadictos de diferentes tipos (Bruhn & Maage, 1975; Brunh et al. 1981; Carlin, 1986; Carlin et al., 1978; Hartman, 1988; Parsons et al, 1981). Esto supondría la existencia de efectos generales y no necesariamente específicos de las diferentes substancias psicoactivas.

REFERENCIAS

Adams, K.M., Rennik, P., Schooff, K., & Keegan, J. 1975. Neuropsychological measurement of drug effects: polydrug research. Joumal of Psychodelic Drugs, 7, 151160. Ahadpour, M., Horton, M.A., & Vaeth, J.M. 1992. Attention deficits disorders and drug abuse. Pittsburgh, PA.: The 12th Annual Meeting, National Academy of Neuropsychology. American PSYchiatric Association. 1987. Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders-IlI-R. Washington: American Psychiatric Association. Ardila, A., & Bateman, J.R. Psychoactive substance use: Sorne associated characteristics. Additive Behaviors. En prensa. Ardila, A. & Rosselli, M. 1986. Neuropsicología del fenómeno del envejecimiento. Medellín (Colombia): Prensa Creativa. Ardila, A., Rosselli, M, & Strumwaser, S. 1990. Efectos cognoscitivos del uso crónico de cocaina. Revista Colombiana de Psiquiatría, 19,243-255. Ardila, A., Rosselli, M., & Strumbasser, S. 1991. Neuropsychologica1 effects of cocaine abuse. Intemational Joumal of Neurosdence, 57, 73-79. Ardila, A., Rosselli, M., & Puente, A. 1994. Neuropsychological evaluation of the Spanish-speaker. New York: Plenum Press. Arnett, P., Franzen, M., & Harrls, G. 1992. Performance of

substance abusers with memory defidts on measures of malignering. Pittsburgh, PA.: The 12th Annual Meeting, National Academy of Neuropsychology. Bateman, O.A. & Heagarty, M.e. 1989. Passive freebase cocaine (crack) inhalation by infants and toddlers. American Joumal of Disabled Children, 143, 25-27. 62

Berg, R.A. & Kelafant, G.A. 1992. Neuropsychological sequelae of chronic organie solvent exposure. Pittsburgh, P A: The 12th Annual Meeting, National Aeademy of Neuropsychology. Bernal, B., Ardila, A., & Bateman, J.R 1994. Cognitive impairment in adolescent drug,.abusers. International Journal 01 Neuroscience (75, 203-212). Brhun, P., Arlien-Soberg, P., Gyldensted, C. & Christensen, E.L. 1981. Prognosis in ebronie toxie encephalopathy. Acta Neurológica Scandinavica, 64, 259-272. Bruhn, P., & Maage, N. 1975. Intelleetual and neuropsychological functions in young men with heavy and long-term patterns of drug abuse. American Journal

01 Psychiatry, 132, 397-401.

Carlin, A.S. 1986. Neuropsychological consequences of drug abuse. En: 1. Grant & K.M. Adams (eds),

Neuropsychological assessment 01 neuropsychiatic disorders.

New York: Oxford University Press. Carlin, A.S., Strauss, F.F., Grant, l., & Adams, KM. 1978. Prediction of neuropsyehological impairment in polydrug abuse patients. Addictive Behavior, 5, 229-234. Carlin, AS. & Trupin, E. 1977. !he effects of long term chronic cannabis use on neuropsychological functioning. International Journal 01 Addiction, 12, 617-624. Cherukuri, R, M!nkoff, H., Feldman, J., Parekh, A, & Glass, L. 1988. A eohort study of alkaloidal eocaine ("crack") in pregnancy. Obstetric-Gynecology, 72,147-151. Cummings, J.L. & Benson, D.F. 1992 Dementia: A clínical approach. Boston: Butterworth':Heinemann. 2a edición. Escallón-Emiliani, A., Ramirez, G.I., Pérez-Gómez, A. et al.

1989. Bogotá y el consumo de substancias psicoactivas: un estudio, una solución. Bogotá: Alcaldía Mayor de Bogotá. Gawin, F.H. & I<leber, H. 1986. Abstinencesymptomatology and psyehiatric diagnosis in cocaine abusers. Archives 01 General Psychiatry, 43, 107-113. 63

, f

Gawin, F.H. & Ellinwood, E.H. 1988. Cocaine and other stimulats. Action, abuse and treatment. New England foumal 01 Medicine, 318, 1173-1182. Golbe, L.!. & Merkin, M.D. 1986. Cerebral infarction in a user of free-base cocaine ("crack"). Neurology, 36, 16021604. Goodglass, H. & KapIan, E. 1983. The assessment 01 aphasia and related disorders. Philadelphia: Lea Febiger. Grant, I., Adams, H.K, Carlin, A.S. & Rennik PM 1977. Neuropsychological deficits in polydrug abusers. Drug

and Alcohol Dependence, 2,91-108. Grigsby, J., Rosenberg, N., Dreisbach, J., Busenbark, D., & Grigsby, P. 1992. Chronic toluene abuse produces neurologic and neuropsychological deficits. Pittsburgh, P A.: The 12th Annual Meeting, National Academy of Neuropsychology. Hartman, D.E. 1988. Neuropsychological toxicology. New York: Pergamon Press. Heaton, R. 1981. Winsconsin Card Sorting Test: Manual. Odessa: Psychological Assessment Resources, Inc. Kaye, B.R & Fainstat, M. 1987. Cerebral vasculitis associated with cocaine abuse Qetter). fAMA, 257, 1175. Levine, S.R, Washington, J.M., Jefferson, M.F., Kiernan, S.W., Moen, M., Feit, H. & Welsh, K.M. 1987. Crack cocaine-associated stroke. Neurology, 37, 1849-1853. Lezak, M.D. 1983. Neuropsychological Assessment. New York: Oxford University Press. Manschreck, T.C., Laughery, J.A., Weinstein, CC, Allen, D., Humblestone, B., Neville, M., Podlewski, H. & Mitra, N. 1988. Characteristics of freebase cocaine phychosis. Yale foumal 01 Biological Medicine, 61, 115-122. Marsden, CD. 1985. Assessment of dementia. En: J.A.M. Frederiks (ed), Handbook 01 Clinical Neurology, vol. 46: Neurobehavioral disorders. Amsterdam: Elsevier.

McKittrick.. T., Grinvalds, V., Haut, J., & Franzen, MO. 1992 Verbal fluency in adolescent substance abusers. Pittsburgh, PA.: The 12th Annual Meeting, National Academy of Neuropsychology. Miller, N.S., Gold, MS., & Milman, RL 1989. Cocaine. American Family Physician, 39, 115-120. Mukher jee, AB., Svoronos, S., Ghazanfari, A et al. 1987. Transketolase abnormality in mItured fibroblasts from familial cbronic alcoholic men and their male offsprings. ¡oumal olClinical Investigation, 79, 1039-1043. Osterrieth, P.A 1944. Le test de copie d'une figure complexe.

Archives de Psychologie, 3D, 206-356. Parsons, E.S. & Farr, 5.0. 1981. The neuropsychology of alcohol and drug abuse. En: S.D. Filskov & T.S. Boll (eds), Handbook 01 Clinical Neuropsychology, vol 1. New York: Wiley. Pérez Z, A 1987. Cocaína: surgimiento y evolución de un mito. Bogotá: Catálogo Científico. Pérez-Gómez, A, Aja-Eslava, L., & Correa-Escobar, E. 1993. ¿Qué consumen los colombianos? Bogotá: Universidad de los Andes. Press, RJ. 1983. The neuropsychological effects 01 cocaine and opiate use. Ann Arbor: University Microfilms International. Reitan, R. M. & Wolfson, O. 1985. The Halstead-Reitan

Neuropsychological Battery. Theory and Clinical Interpretation. Tucson, Atizona: Neuropsychology Press. Rodríguez, J. C. 1993. Estudio neuropsicológico en sujetos consumidores de pasta básica de cocaína. Revista Universidad de San Buenaventura, 1,49-78. Rodríguez-Ospina, E., Duque-Ramírez, LF., & RodríguezGarcía, J. 1993. Estudio nacional sobre consumo de sustancias psicoactivas en Colombia. Bogotá: Fundación Santa Fé de Bogotá, Escuela Colombiana de Medicina, Dirección Nacional de Estupefacientes. 6S

SIDA Y Otras Epidemias de Nuestros Tiempos José A. Alvarez de Choudens, M.D.·

Abstract The arde.. cU.cu.sses tIae BIVfracfdence fncrease in Puerto

.RIco as well as rwlatecIepfdemfology as main contributors of tIae cleterfDradon ofpublfe healtla. StatLstlcs presented show (UI fncNase of2~ in homfcfdes In whfeh 76" were related too drug tnuuacdons. 77ae author also cUscusses tIae fncrea.se ......., fa tlaemortalfty rute fa compararison wftla adec....... fa tIae qr. expectancy rute. As (UI alternadue to cIeal wfth tIae drug problem. tIae author 6lU9gesU tIae fmplementatfon of drug mcúntenance program.s USÚI(I Methadone under medleal supervisfon. Wlth tlafs ........,... lt fs apected to gafn. control ouer tIae drug proWem. and cIecnNue tIae rute ofufolent crimes assocfated to drug dealfng. Drug mafntenance program.s where Jlethadone fs used haDe ..... authorUed ánce 1970 by tia. Federal Gouerrunent and the Food and Drugs AdmfRfstratfon. Exten.siue eufdence of the ufrtues and results of 5uch programs are abo

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·Ponencia presentada por el Dr. José A. Álvarez de Choudens, exsecretario del Departamento de Salud de Puerto Rico, én la Asociación de Psicólogos de Puerto Rico, 1994.

En los comienzos del décimoquinto año de la era del SIDA, nos encontramos en nuestra Isla ante una epidemia de la incontrolable y aterradora enferme: dad, responsable hasta diciembre de 1993 de cerca de 12,400 casos, de los cuales han muerto ya el 58%. El 61 % de los casos han sido inyectores de drogas por vía intravenosa. En las últimas dos décadas hemos sufrido también de una epidemia de homicidios, cuya tasa por 100,000 habitantes subió de 8.7 en 1970 a 26.4 en 1992, un aumento de 200%. Hemos sufrido, además, por cerca de tres décadas, de la también incontrolable plaga de la adicción a drogas ilícitas. La prensa local ha citado a la policía estatal indicando que por lo menos el 75% de los homicidios está relacionado con el trasiego de drogas. Evidencia del consecuente deterioro de nuestra salud pública es el aumento en la mortalidad general, de 6.4 muertes por mil habitantes en 1980 a 7.9 muertes por mil habitantes en 1993, y el descenso de la expectativa de vida al nacer, de 75.28 años en 1987 a 73.96 años en 1992. En 1992 el SIDA pasó a ocupar el cuarto lugar entre las principales causas de muerte, excedida solamente por las enfermedades del corazón, el cáncer y la diabetes. En el mismo año los homicidios pasaron a ocupar el décimo lugar entre las causas de muerte. Mientras tanto, los estimados oficiales de drogadictos han avanzado de 16,500 en 1970, a 38,000 en 1987, ya 70,000 en 1992, de los cuales 30,000-40,000 son inyectores de drogas intravenosas. (Gráfica 1) Afirmamos que existen en América del Norte, Europa y Australia experiencias exitosas en la lucha contra las epidemias de drogadicción, homicidios y SIDA. 68

Las gráficas 1 y 2 dan evidencia de la enorme diferencia

en la incidencia de SIDA y de homicidios en los países incluidos. En conjunto, las tasas por 100,000 personas en ambas gráficas señalan que la incidencia en Estados Unidos es tres veces mayor que en Europa, Canadá y Australia, y que al mismo tiempo ha sido tres veces mayor en Puerto Rico que en los Estados Unidos. Estamos convencidos de que el tratamiento de mantenimiento con Metadona (MM) adecuadamente suministrado bajo supervisión médica es efectivo en el control de la adicción a heroína, reduce marcadamente el crimen violento y el SIDA, y es costo-efectivo, economizando mucho dinero. Esta terapéutica médica ha sido autorizada y subvencionada desde el 1970 por el Gobierno Federal bajo la reglamentación del FOA (Food and Drug Administration) y el DEA (Drug Enforcement Administration). En el presente en los cincuenta estados y territorios con autorización de las agencias federales y de las agencias estatales designadas, existen cerca de 700 programas MM públicos y privados con matrícula de cerca de 200,000 adictos. En contraste, en nuestra Isla, y por razones que desconocemos, desde su fundación en 1973 la agencia estatal designada (DSCA) no ha concedido licencia alguna para programas de MM públicos o privados. Confirmando Y enfatizando el valor adjudicado por el Gobierno Federal a la efectividad del MM, en enero de 1993 el Secretario de Salud Federal proclamó que: '1:.a preponderancia de la investigación científica indica que el uso intravenoso de drogas ilícitas es, de hecho, una via primaria en la transmisión de la enfermedad de VIH y que, por lo tanto, constituye un problema mayor de Salud Pública". Añadió el Secretario de Salud Federal que "La preponderancia de la investigación científica indica que la prescripción médica de metadona sigue siendo un método efectivo en la reducci6n de la dependencia a la herolna y a 69

GUP1CAS 1 Y 2

Homicidios (1 )

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otras drogas semejantes a la morfina." (]a traducción es nuestra) En julio de 1993 la Secretaria de Salud Federal reconoci6 que "El uso de drogas narcóticas en el mantenimiento prolongado de la dependencia de narcóticos ha resultado ser parte efectiva del esfuerzo total hacia el tratamiento y rehabilitaci6n de adictos debidamente seleccionados." La secretaria determinó, además, que "Los profesionales, municipios y organizaciones interesadas deberían ser autorizados a usar drogas narcóticas en el tratamiento médico de la adicción a narcóticos dentro de un marco de controles adecuados... " (La traducci6n es nuestra ¿Cómo se explican las grandes diferencias en la magnitud de los problemas causados por la drogadicción, los homicidios y el SIDA en los Estados Unidos al comparar con los otros países industriales? Para nosotros la razón fundamental es que en los Estados Unidos la drogadicción no ha sido considerada por las autoridades como una enfermedad verdadera, mientras que en los demás pafses industriales ha sido siempre reconocida - como tal. _. _y~m<!~ .~~ definipones correspondientes (Trebach, 1982). (La Traducción es nuestra). ESTADOS UNIDOS HLa adicción a opiáceos no es una verdadera enfermedad aunque con frecuencia se le da esa etiqueta; más bien, refleja debilidad de carácter y voluntad e indicación de naturaleza depravada. Los toxicómanos pueden controlar su autoindulgenciá viciosa por ejercicio de su voluntad personal, equivalente al 'hacer la promesa solemne' con relación al alcohol.

Por tanto, las curas permanentes son posibles y es simplemente cuestión de encontrar la combinación correcta del tratamiento apropiado, un médico de voluntad recia y un adicto que ha visto la luz. La naturaleza de la asistencia y del tratamiento de adictos se detenninará en parte por la profesión médica y en parte por las autoridades judiciales. Los oficiales de la ley tienen un rol en controlar la debilidad de los adictos, al igual que la debilidad y avaricia de doctores, farmacéuticos y fabricantes de drogas. El tratamiento médico de los adictos requiere con frecuencia la retirada abrupta de las drogas seguido de asistencia en una 'granja de adiclos' o de tratamiento en otras instituciones mediante reclusión civil compulsoria. El elemento de compulsión es crucial al bregarcon adictos, al igual que con leprosos o enfermos mentales. Para muchos adictos recalcitrantes, la única institución apropiada es la prisión ordinaria, una decisión requerida por el simple hecho de la violación continuada de las leyes del país."

REINO UNIDO lila adicción a los opiáceos. incluyendo la heroína, es una enfermedad y no una forma viciosa de autoindulgencia. Se trata de una enfermedad aónica, recurrente a largo plazo y raramente curable por lo que la asistencia por largo tiempo, en lugar de la curación, era necesaria para algunos pacientes. El tratamiento es casi exclusivamente materia a ser determinada por la profesión médica de acuerdo con el juicio de cada médico. El tratamiento casi nunca incluirá la retirada abrupta de la droga de adicción lo que se consideraba tanto una forma cruel como inefectiva. de tratar personas enfermas. Porque la cura permanente era la excepción, ese método severo casi garantizaba la recaída de muchos pacientes. 72

El tratamiento es casi exclusivamente materia a ser determinada por la profesión médica de acuerdo con el juicio de cada médico.

En los casos en que los mejores esfuerzos para reducir el uso de drogas fracasen es práctica médica legítima recetar dosis relativamente estables por un perlodo de tiempo extendido." HISTORIA DE LOS PROGRAMAS DE MANTENIMIENTO CON METADONA (MM) 1964-1993

En 1%4 los doctores Vincent P. Dole y Mary Nyswander, de la Universidad de Rockefeller en Nueva York, desarrollaron la terapia de mantenimiento con metadona. Con la ayuda del Dr. Ray E. Trussell, Comisionado de Hospitales de la Ciudad de Nueva Yor~ ellos iniciaron en 1965 un programa de mantenimiento con metadona que en cinco años creci6 a 3,485 pacientes en 46 clínicas. A petición del doctor Dole, el doctor Trusselllogró que se estableciera una " ...unidad de evaluación en la Escuela de Salud Pública de]a Universidad de Columbia". Las evaluaciones dirigidas por]a Dra. Frances Rowe Gearing revelaron que el 90% de los adictos fue retenido en el programa por un año y el 80% por dos años, con solamente 3% de abandono voluntario. (De los suspendidos ni uno solo fue por uso de heroína). Los arrestos fueron reducidos al 4.6% en dos años y se registró un aumento marcado en el retorno al empleo ya ]a escuela. Las evaluaciones identificaron que ]a Metadona tenia ventajas definitivas: 1. Legalidad 2 Acci6n prolongada de 24 a 36 horas 3. No tiene la tendencia a requerir aumento en ]a dosis con el tiempo 4. Bloquea efecto eul6rtco (éxtasis) de la herofna 73

Para finales del año 1970 ya existían en la Oudad de Nueva York numerosos MM basados en el modelo de Dole y Nyswander, estatales, municipales, privados, y algunos médicos privados recetaban metadona en sus oficinas. La asignación de fondos federales por recomendación del Presidente Nixon resultó en la expansión de programas comprensivos de MM por toda la nación, incluyendo agencias federales. Surgieron polémicas relacionadas con el control institucional,. control de fondos, distribución y requisitos del personal, dosificaciones, duración, disciplina y especialmente la apertura a personal no profesional y a exadictos. Se acusó también a las autoridades (el Uestablishment") de pretender controlar las minorías convirtiéndolas en "zombies". De ahí en adelante se fueron reduciendo los fondos federales para prevención, tratamiento, rehabilitación y evaluación, de manera que mientras en 1969 el 60% de los fondos fueron para esas actividades de salud, para el 1986 el 86% de las enormes asignaciones fueron para "ley Yorden". Las asignaciones para estudios de eficacia y costo-beneficio fueron eliminadas en su totalidad. En 1972, la FDA asumió jurisdicción sobre MM, la metadona fue clasificada droga experimental y se fijaro~. normas, en agobiari¡e-aéfalle·para todos-Ios aspeaos-4eJ9$ tratamientos autorizados. ..... . PROGRAMAS DE MANTENIMIENTO CON METADONA EN PUERTO RICO 1970-1993 La Comisión Permanente para el Control de la Narcomanía fue creada en 1968 para investigar y evaluar los métodos de tratamiento para adictQSa drogas utilizados en

la Isla. El 15 de enero de 1970, y con $1,600,000 asignados por]a Comisión, se inició en el Departamento de Servicios SocIales una CIfnica de MM para varones y en el Hospital 74

Psiquiábico de Hato Rey una Clínica para mujeres (bajo 18 dirección del Dr. Manuel Fernández Marina.) Los propósitos de las nuevas clínicas fueron: 1. Controlar el uso de 18 heroína 2 Reducir el crimen 3. Resocializar los adictos en el trabajo o el estudio 4. Aumentar el costo-beneficio En mayo de 1971, la Comisión celebro su Segunda Conferencia Estatal sobre Adicción, con la participación de los Ores. Dole y Nyswander; el Dr. Robert Dupont, Director de la Administración (Federal) de Tratamiento para el Control de la Narcomanía; el Dr. Robert Newman, Director de los Programas MM de la Ciudad de Nueva York; la Dra. Beabice Berle, Directora de los Programas de Entrenamiento del Colegio de Medicina Albert Einstein, y el doctor Fernández Marina. Es evidente que los programas originales de MM contaron desde su principio con el mejor asesoramiento disponible en el mundo. En mayo de 1973 se creó por ley el Departamento de Servidos Contra la Adicción (DSCA), ·el cual asumió las responsabilidades de La Comisión para el Control de la NaICOmanfa Yla operación de todos los programas de otros departamentos y agendas que estaban relacionados con la adicción a drogas o al alcoho~ incluyendo los programas de MM. En 1974 el objetivo operacional de los programas de MM como instnunento para controlar el uso de la heroína y reducir el crimen fue cambiado al uso de metadona para promover la abstinencia, abandonando el postulado principal del modelo Dole-Nyswander. Esa orientación ha continuado hasta el presente y ha sido responsable de los pobres resultados de los programas anti-drogas del DSCA. ¿COMO SE EXPUCA LA ENORME DIFERENOA EN LA MAGNITUD DE LOS PROBLEMAS CAUSADOS POR 7S

LAS TRES EPIDEMIAS (ADICaON, CRIMEN, SIDA) EN PUERTO RICO AL COMPARAR CON LOS ESTADOS UNIDOS Y MÁS AL COMPARAR CON LOS OTROS

PAISFS INDUSTRIALFS? Opinamos que las razones fundamentales por las cuales las tres epidemias de nuestros días han resultado ser incontrolables residen mayormente en: 1. La pobre aceptadón de los programas de metadona (MM) del DSCA cuantificada por la pequeña proporción de la clientela atendida. En 1988-89 solamente el 8.4% de la clientela en tratamiento (19,023 dientes) partidpó en MM. 2. El pobre rendimiento (eficacia) de los programas de MMdelDSCA. Según informado por DSCA en 1987 solamente el 11.4% de los admitidos a tratamiento terminan la terapia. Del 88.6% que no termina, el 54.7% lo abandona y el 9.1% es expulsado. 3. El monopolio en la implantadón de los programas MM en OSCA solamente. El excluir todas las otras o~dones públicas y privadas, impidió la evaluación de experiencias diversas y variadas. Así se desperdiciaron las oportunidades de usar las lecciones locales en el mejoramiento de los programas de.MM en Puerto Rico. No se han utilizado las experiendas positivas logradas en Estados Unidos y otros países industriales para la modificadón de los programas de tratamiento. LUZ AL FINAL DEL TUNEL

La evidencia de la eficiencia, eficacia Y costo-benefido positivo del MM es abundante y contundente. 1. En 1969 Dole Y otros en Nueva York demostraron en un estudio al azar que en el grupo control las poslbIlldades de ser encarcelados fueron 53 veces 76

mayor y las de recaer al uso de heroína fueron 92 veces mayor, que en los del grupo MM. En 1976 el único MM en Berkeley, California, fue cerrado. McGlothlin y Albin compararon dos años más tarde un grupo de descontinuados con un grupo de MM en Tulare, California (distante 70 millas de Berkeley). Los de Tulare se mantuvieron fuera de la cárcel 73% del tiempo; los de Berkeley solamente 8%. En 1979 Newman y Whitehall encontraron, en un estudio al azar de adictos de Hong Kong en MM oen placebo, que a las 32 semanas el 76% del grupo MM y el 10% del grupo control continuaba el tratamiento. A los tres años, ei 56% del grupo MM Y2% del grupo control seguía en tratamiento. En 1987 Gunne y Gronbladh (Suecia) infonnaron de un estudio al azar en 34 adictos recluidos voluntariamente en un programa intensivo de rehabilitación con MM, usando como control los que habían rechazado la metadona. A las 36 semanas solamente uno del grupo control había cesado el uso de drogas mientras que 12 del MM estaban abstemios. Las posibilidades de abstinencia dos años más tarde fueron 38 veces mayor en el grupo MM. En un estudio a petición del Congreso Federal, el Instituto Nacional de Medicina (1990) concluyó que los estudios han dado evidencia fuerte de que los clientes en MM obtienen mejores resultados en la reducción del consumo de drogas y conductas delictivas, contrario a cuando están: a) sin tratamiento, b) en detoxificación, c) o cuando la droga es retirada gradualmente y el empleo aumenta. El beneficio a la sociedad excede sustancialmente los costos económicos. Con fondos del NIDA (Instituto Nacional de Abuso de Drogas), el Dr. John C. Ball y Alan Ross (1991) 77

estqdiaron seis programas de mantenimiento con metadona en Baltimore, Philadelphia y Nueva York cubriendo 633 pacientes. El 97% de los adictos usaba heroína regularmente y el promedio de uso era de once años al momento de admisión a los programas. Los hallazgos reflejaron que el mantenimiento con metadona tuvo un impacto dramático en la reducción del uso intravenoso de drogas en aquellos adictos en tratamiento al año del estudio. La reducción en el crimen fue también impresionante. Los delitos informados por los adictos se redujeron en 79% durante el año del estudio. Cuatro de los programas redujeron la inyección de drogas entre 75 y 90 por ciento. El estudio demostró que el MM es efectivo, mientras que los pacientes recaen en poco tiempo cuando se separan (o son separados) del tratamiento. 7. En 1985 las autoridades de Edinburgo, Escocia, descubrieron que el 50% de los drogadictos eran HN positivos. La ciudad adquirió el título de la "Capital de vrn de Europa" y su industria turística quedó destruida. En 1988 la psiquiatra Judy Greenwood inició un programa para convertir a los adictos de inyectores de heroína a metadona oral, con los siguientes resultados: a. El por ciento de Vlli positivo en los adictos ha bajado de 53% anterior a 1988 a 10% en 1993. b. En marzo de 1993 el 59 por ciento de los generalistas estaban aceptando drogadictos en sus prácticas. c. Los adictos que comparten jeringuillas al ser admitidos en el programa bajaron de 95% en 1988 a 59% en 1991. 78

d. En el 1992 el 92% de los adictos bajo trntamiento usaban medicamentos orales. En la cercana Glasgow, principal ciudad de Escocia, el 68% de los adictos se inyectaban su droga de adicción en 1992. e. Al momento de nuestra visita en marzo de 1993, Edinburgo ya había recuperado su principal industria, el turismo. 8. En 1972 los holandeses promulgaron su nueva política de droga basada en tres puntales fundamentales: a. Un estricto cumplimiento de la Ley del Opio en el tráfico de drogas ilícitas y del Código Penal Holandés en cuanto a crímenes relacionados. b. No tomar acción alguna por posesión de pequeñas cantidades de drogas blandas o duras, para consumo personal y la tolerancia del consumo y tráfico de drogas blandas en ciertos centros para jóvenes. c. El ofrecimiento de una amplia variedad de servicios de asistencia a los adictos con el propósito de prevenir y reducir los riesgos que el uso de 'drogas representa para el adicto, su ambiente y la sociedad En 1976 la Ley del Opio holandesa fue enmendada para separar las drogas con riesgos inaceptables (heroína, cocaína, ISD, anfetaminas, y aceite de hash) de los productos tradicionales del cáñamo (hashish' y marihuana). La responsabilidad sobre drogas fue encomendada a los ministerios de salud y de justicia, con la misión de: a. Promover el establecimiento de una red de servicios médicos y de asociaciones voluntarias para proveer la asistencia apropiada. 19

b. Promover la rehabilitación social de adictos y ex-adictos. c. Los riesgos del abuso de drogas deben ser presentados como parte de una campaña general de educación en salud en lugar de como un problema separado. En 1971 se estimó el número de adictos en Holanda en 20,000 y de 6,000 en Amsterdam. a. El uso de mantenimiento con metadona comenzó en 1979 con la distribución en un autobús. b. En 1991 el número de drogadictos en Amsterdam que recibieron metadona del Servido Municipal de Salud de la ciudad de Amsterdam fue un 60% del total de adictos. (3,500) c. Entre los años 1981 y 1991, la edad promedio subió de 26.8 a 33 añOs. Entre los años 1981 y 1991, el porcentaje de drogadictos menores de 22 años bajó del 14.6% al 2.3%. d. El número de drogadictos detenidos por año bajó de 2,456 en 1984 a 1,598 en 1991. e. Unos 200 médicos de cabecera de Amsterdam prescriben metadona. (50%) f. En julio de 1992 en Holanda, había 20,000 casos de SIDA Tan sólo 9.4%, son drogadictos que se inyectan. (Ver Tabla 1) 9. Se han publicado otras experiencias y estudios de otras ciudades en países industriales como Holanda, Australia, Reino Unido y otros que confirman la eficacia de los programas de mantenimiento con metadona en el control de la drogadicción, el crimen Y el SIDA. 10. Otras modalidades terapéuticas incluyendo comunidades terapéuticas, programas ambulatorios libres de drogas y otros han tenido éxito en casos seleccionados de drogadicción. 80

TABLA 1-1991

Adictos a Drogas Ilegales y Costo Anual MM (4)

Reino Unido Holanda

EE.UU

Puerto Rico

Heroína y Cocaína

100,000(1)

20,000(2) 3,OOO,()()()(2) 70,()()()(3)

Tasa por 100,000

179

133

1,176

1,972

Población (millones)

56.0

15.0

255.0

3.55

$3,000

$2,500

Costo Anual MM $2,500

$2,500

1) Drug Misuse Britain Institute for the Study of Drug

Dependence-1992 2) Junta Internacional de Estupefacientes, Naciones Unidas-1992 3) Dra. Isabel Suliveres de Martínez, Secretaria DSCA-

1992 4) MM-Mantenimiento con Metadona

¿ QUE BENEFICIOS PODRIAN ESPERARSE AL

OFRECER A TODOS LOS ADICTOS DE PUERTO RICO PROGRAMAS DE MM ACCESIBLES OPERADOS POR ORGANIZACIONES PUBLICAS Y PRNADAS USANDO EL MODELO DOLE-NYSWANDER y EN CUMPLIMIENTO CON LAS LEYES FEDERALES? 1. El adicto en MM no sufre del síndrome de abstinencia (mono trepao, monga, enfennedad) por lo que no necesita robar para comprar la droga (la cura). (Los robos y los asaltos son la mayoría de los delitos tipo 1). 2. El adicto en MM no se inyecta drogas, por lo que no se expone al SIDA. (El 61 % de las muertes por SIDA han sido inyectores de drogas por vía intravenosa). Una adicta en MM no se inyecta drogas; no necesita prostituirse para comprar heroína. 3. El adicto en MM es un cliente menos para los traficantes. Al reducirse el mercado se reduce la lucha entre los traficantes y se reducen los homicidios. Las autoridades policiacas han expresado que por lo menos el 75% de los homicidios están relacionados con el trasiego de drogas. CONCLUSION Las tres severas epidemias de nuestros tiempos han causado un grave deterioro de la salud de nuestro pueblo. Todos los esfuerzos de nuestros gobiernos para controlar las tres epidemias basados en ley y orden han sido infructuosos. Existen medidas de salud pública que han tenido gran éxito en Estados Unidos y otros países.

Los Medios de Difusión y los Anuncios de Cigarrillos y Alcohol: ¿Información. Persuación o Coerción? Salvador Santiago-Negrón, Ph.D.¡ M.P.H.

Centro Caribeño de Estudios Postgraduados

Abstract This article presents the most recent stucHes on the ma.ssfve dUJUsion of legal recreational drugs. i.e.. alcohol and cigarettes. with the expectation of educating people in judging iJ the media is iriforming, persuading or coercing uso The education provided through the public communications media is crucial in forming opinions regarding factors affecting population health. At present, scholars in the public healthfteld takefor granted that to a.tfect the health status of the population significantly you hove to take in consideration the prevailing health and sickness standards and their corresponding patterns of conducto The article intends to demonstrate the consecuences associated to the propaganda in the fteld of legal addictive drugs, as weU as its relation to quality of life. The Swedish Model is explained with the purpose of providing real alternatives in the promotion of health behaviors.

El Diccionario de la Real Academia Española define el concepto infonnar corno "enterar, dar noticias de algunas cosas" ...un sinónimo de infonnar, es exponer a otros a datos sobre un asunto o terna.

Por persuadir entendemos la acción o efecto de exponer información a otros con el propósito de que esa persona o personas consideren los méritos de una proposición o asunto, y adopten una posición congruente con la misma. Se da por eptendido que para que la persona tome una posición inteligente, educada, y sobria sobre un asunto en particular, debe tener el máximo de información posible, y que dicha información sea veraz y pertinente al asunto. La pesuasión presupone que los elementos de juicio del que se intenta persuadir estan alertados o informados sobre los diferentes ángulos de un asunto. En el área de psicología organizacional se espera que para que un gerente pueda ser persuadido a tomar un curso de acción en particular sobre un asunto que compete a su jurisdicción administrativa, tanto sus subordinados como sus superiores deben de proyeerle información pertinente y veraz. El dejar infonnación pertinente fuera del alcance del 'gerente, o no proveer infonnación veraz al mismo, se consideraría en esos círculos antiético, inapropiado, y en ocasiones ilegal. Parece razonable pensar que debería ser así en todas las esferas del quehacer humano. Si alguien intenta afectar nuestro juicio sobre un asunto de nuestro interés, nuestra expectativa es que se nos provea información veraz, pertinente, apropiadéi, y completa. "~" El intentar persuadimos, o afectar en alguna forma nuestro juicio sobre un asunto que nos compete, dejando información fuera de nuestro alcance, o exagerando las virtudes o deficiencias de un ángulo del asunto que se nos propone, a la gran mayoría de nosotros nos parecería, a todas luces, inapropiado o inmoral, y en ocasiones ilegal. Precisamente, el concepto coerción quiere decir el utilizar fuerza, información falsa, o incompleta para afectar nuestro juicio que de otra manera hubiese tomado otro curso de acción. R4

Por supuesto, entendemos que toda difusión de infonnación es selectiva, ya que la exposición a todo el universo de información para formar un juicio sobre un asunto resulta, en la mayoría de los casos, una misión casi imposible, por lo abundante que resulta el mundo de la infonnación, lo abrumadora que es la profusión de la misma y la naturaleza renovadora del conocimiento. El criterio clave para distinguir -entre persuasión o coerción es detenninar si se dejó fuera del alcance del interlocutor información pertinente, que de esa persona saberla cambiaría su curso de acción sobre el asunto en cuestión ... la historia de no proveer infonnación pertinente a los indios cuando se les proveyó frisas contaminadas con bacterias de una enfennedad contagiosa, a sabiendas del peligro que significaba para los mismos, es un ejemplo clásico de coerción. De los indios saber el riesgo real de la situación de las frisas contaminadas y sus efectos, el curso de acción sobre si aceptar o no aceptar el regalo del hombre blanco hubiese sido diferente al que conocemos hoy día. La ciencia de la psicología se dedica al estudio de la conducta .humana y animal con el propósito de entenderla, y de establecer principios que le pennitan a la humanidad desarrollarse en grado óptimo. Entendemos que los medios de difusión, y específicamente el uso de los mismos para anunciar drogas recreativas legales, es un legítimo campo de estudio de esta joven ciencia. Desde tiempos inmemorables, la humanidad ha entendido claramente que los medios de difusión pública son potentes formas de educar, socializar y formar opiniones sobre cualquier asunto del saber humano. Con el objetivo de informarlos a ustedes sobre los últimos estudios llevados a cabo en el importante campo de difusión masiva de drogas recreativas legales, (léase alcohol y cigarrillos), y con la esperanza de que ustedes eduquen su juicio sobre el asunto de si los medios nos estaft informando, persuadiendo, ocasionando en esta 85

área, permítanrne compartir con ustedes los siguientes datos: Se da por sentado en los círculos científicos modernos que para mantener un esta tus de salud óptimo en la población, y maximizar los recursos dedicados a la prevención y el tratamiento de las enfermedades, la articulación de una política pública adecuada es fundamental. La educación que se provee a través de los medios de difusión comercial y pública es crucial en la formación de opinión sobre factores que afectan la salud de la población. Hoy día los estudiosos del campo de la salud pública dan por sentado que, para afectar significativamente el estatus de salud de la población, hay que tomar en consideración las creencias sobre salud y enfermedad que se tienen y los patrones de conductas asociados a estos. Sabemos que las más modernas y más amplias facilidades hospitalarias no son suficientes para afectar significativamente los parámetros de mortalidad y morbilidad en la comunidad, si no se incluyen en la ecuación los factores que afectan el sistema de creencias sobre salud y enfermedad que tenga la población, y si no se vigilan las fuerzas que influyen sobre las mismas. En la actualidad se sabe que de las diez primeras causas de muerte en Puerto Rico, ocho estan íntimamente relacionadas con condudas. Esto quiere decir que, si alteramos las conductas de la gente con relación a actividades que aumentan el riesgo de enfermedad, podemos afectar significativamente el perfil de los parámetros de morbilidad y mortalidad en la población. El ahorro de recursos a la sociedad es insospechado si logramos afectar estos parámetros mediante la regulación de los factores que afectan a su vez a las conductas que promueven enfermedad y muerte en nuestra comunidad.

(

Uno de estos factores es sin duda la propaganda comercial, ya que esta incide en los patrones de consumo de la población. Si esto es así para la mayoría de las enfennedades, es aún más cierto para las enfermedades que se producen como resultado directo o indirecto del consumo de drogas legales adictivas. Es un hecho científico el que la propaganda comercial es capaz de modificar los patrones de consumo, y específicamente el de drogas legales adictivas. Esta relación está ampliamente evidenciada en Macbride (1980), Atkin (1984), Colstein y Fisher (1987). Puerto Rico es uno de los países que más ha sido afectado por el consumo de drogas. De acuerdo a las Naciones Unidas, somos el tercer país del mundo en consumo de heroína, y tres de las primeras causas de muerte en Puerto Rico están directamente asociadas al consumo de alcohol y tabaco. Nuestra sociedad está sufriendo una de las epidemias más severas que se haya podido presenciar en todo nuestro historial colectivo de salud, especialmente en el área de consumo de drogas, tanto legales como ilegales, además de la secuela de disloques sociales a que está atado este fenómeno. Estas secuelas son la alta tasa de criminalidad, de accidentes de tránsito y ausentismo en el trabajo, entre otros. Desde 1979, la organización mundial de la salud categorizó el problema del fumar como "una epidemia mundial" (OMS, 1979). Se calcula que el 80% de todos los casos de cáncer del pulmón en países desarrollados es causado por el tabaco, especialmente por el fumar cigarrillos (OMS, 1982). Nótese que la prevención primaria de cáncer del pulmón a través de la reducción de la prevalencia de fumadores es crítica, debido a que el esfuerzo por detectar la enfermedad temprana en su desarrollo y el tratarla ha tenido un éxito muy limitado (Loeb, 1984).

El costo público del impacto del consumo de drogas legales e ilegales en Puerto Rico es sumamente alto, lo suficientemente alto como para que los que estamos en el campo de la salud pensemos seriamente sobre la necesidad de regular la propaganda comercial, por su influencia en nuestra calidad de vida. El clásico argumento de las compañías publicitarias y las del alcohol y tabaco, de que cualquier intento de reglamentación atenta contra la primera enmienda, es un escollo que ya está superado con la decisión del juez William Renquist, en el 1986, estableciendo que la reglamentación de la propaganda comercial es legítima por parte del Estado, y que no está protegida por la primera enmienda de la constitución. Esta situación se dilucidó en el famoso caso de los casinos de Puerto Rico versus el ELA. Ante el argumento de las industrias tabacaleras y de alcohol de que ellos sólo intentan cambiar la preferencia de marcas, la comisión británica de AMULREE probó desde 1950 que la publicidad, no tan solo influye sobre el cambio de marcas, sino que aumenta la demanda genérica por el alcohol (Levy, 1951). No hay duda de que la regulación de la propaganda comercial es un medio efectivo para afectar la prevalencia, tanto de fumadores como de bebedores. Toda campaña publicitaria intenta influenciar el sistema de valores, de actitudes, y de conductas de los consumidores. La creencia en la efectividad de poder cambiar estas esferas es bien sólida entre los productores de alcohol y cigarrillos, a juzgar por la creciente inversión de dinero que los mismos están dispuestos a gastar en este renglón. A pesar del debate que se ha suscitado sobre la influencia de los anuncios en el consumo de cigarrillos, el balance de la evtdenda sugiere que ea una de Jat armo mú 88

í!

efectivas para bajar la prevalencia de fumar y de ingerir alcohol. Desde 1982, 47 países han tomado la iniciativa de restringir los anuncios de cigarrillos. De estos 47 países, 15 han impuesto una prohibición total de todo anuncio de tabaco, y 12 de ellos han impuesto controles rigurosos en los anuncios de alcohol y tabaco. En los últimos años, se ha legislado para restringir el fumar en sitios públicos en 37 países. (Cullen,1986). Ante nosotros tenemos un "issue" fundamental, que necesita resolverse si deseamos afectar en forma significativa la prevalencia del uso de las drogas adictivas legales: ¿Quién debe decidir la política pública del país sobre el alcance de la propaganda comercial cuando ésta afecta la salud de la comunidad? ¿Debe ser la industria de la salud? ¿Debe ser el gobierno a través de sus agencias de salud? ¿Deben ser las industrias del alcohol y tabaco? ¿Deben ser las agencias de publicidad? ¿Deben ser los medios de difusión? Indudablemente que en una sociedad pluralista y de alta tolerancia como la nuestra, todos los sectores antes mencionados compiten por lograr -influir los árculos de poder para qué impere su particular punto de vista. Desgraciadamente el único grupo que no posee un cabildero fuerte ni está organizado es la gran masa de consumidores. Los que más recursos tienen para influir la política pública son las agencias publicitarias, el Instituto del Tabaco y la industria del alcohol. Hoy día sabemos que los medios de difusión dependen desde un 50% a un 75% de los anuncios comerciales para su subsistencia. Esto quiere decir que la industria de los medios masivos de difusión pública también tiene un interés que defender en cualquier intento de regular los comerciales de drogas legales adictivas. En los Estados Unidos la cantidad que invierte la 89

industria del tabaco en comerciales es de aproximadamente $1.6 billones anuales, mientras el gobierno federal gasta apenas $10 millones anuales en campaftas educativas para bajar la prevalencia de fumar. En el área de alcohol la proporción de gastos en anuncios comerciales versus los invertidos en promoción para bajar la prevalencia de tomadores es de 15 centavos versus $4.00, por persona. Ya que tenemos la proporción de inversión de fondos en la promoción de salud versus los de promoción del cigarrillo y el alcohol, pasemos brevemente a examinar cómo estas industrias utilizan el ~onocimiento sobre psicología para maximizar sus ventas, independientemente del impacto en los patrones de morbilidad y mortalidad de la población. Una de las técnicas más usridaspor la industria de las drogas adictivas legales es el de estudio de mercado y de patrones de consumo. Existe la técnica llamada segmentación, que consiste en identificar perfiles de valores, actitudes o conductas en sectores específicos de la población que puedan propiciar el aumento en el consumo de alcoholo tabaco. Por ejemplo, algunos de estos estudios revelan con bastante consistencia que a los adolescentes les fascina identificarse con figuras glamorosas, aventureras, y bien parecidas, que proyecten figuras atléticas y saludables y que llamen la atención por su atrevimiento. Estos estereotipos se recogen en los anuncios de cigarrillos para intentar identificar las necesidades emocionales de ese sector demográfico con los de una marca particular de cigarrillos. La industria del tabaco sabe que si una persona llega a los 21 años sin fumar, probablemente nunca sea un fumador. Es por esta razón que)as estrategias de mercado van dirigidas al sector de los adolescentes pre 18 años. 90

I \ l

Si usted le af\ade a esto el proyectar el anuncio en una situación de audiencia cautiva como es el cine, se maximizan las posibilidades de aumentar la prevalencia de fumar en ese sector de la población. El exsecretario de salud de los Estados Unidos, el señor Joseph Califano, declaró en la página editorial del New York Joumal of Medicine, en el 1985, que las agencias de publicidad que tienen que ver con el cigarrillo, están dirigiendo su propaganda a hacer del fumar una actividad glamorosa para los adolescentes. Califano continua informando que la industria del tabaco intentó impedir que la Comisión Federal de Comercio (Federal Trade Commission), diera a la publicidad las estrategias de mercadeo que ellas estaban utilizando con los adolescentes. Manifiesta Califano, que a la industria del tabaco no le importa cuánto dinero el congreso asigne para investigación, pero si se opone tenazmente, a través de sus cabilderos e influencias, a mantener lo _más bajo posible el presupuesto que se asigna para educar a adolescentes sobre los peligros del fumar. Califano fue despedido por el presidente Carter, porque resultó ser, en palabras del propio Carter, un "Polítical Liability". Según Califano, el Senador Jesse Helms representando los intereses tabacaleros de Carolina del Norte y el Instituto del Tabaco fueron demasiada presión para el expresidente Cartero Otra de las técnicas más utilizadas en la industria es la identificación de sus clientes y de sus patrones de uso, con el propósito de estimularlos o influenciarlos hacia un mayor consumo. Por ejemplo, la industria de la cerveza sabe que de 60% a 70% de la cerveza que se vende la consume del 10% al 20% de los usuarios. Es por esta razón que se estimula a "tomar más de una" o se hacen alusiones a estadós de alegria y camaradería con consumo intenso, como, por ejemplo, la frase de la Schaeffer "que montón", que va 91

dirigida a ese grupo, posiblemente de alto riesgo de convertirse en adictos a la cerveza, si es que ya no lo son. La identificación de las necesidades del grupo de consumidores asiduos es otra de las técnicas utilizadas para estimular el aumento en consumo de alcohol. Cuando un comercial le insinua a un usuario que ya tiene un impulso difuso de tomar por las mañanas: "ven a disfrutar, cuando el deseo amanece en ti", como lo dice el estribillo de la Bacardí, está utilizando la técnica que se conoce como la de mensajes subliminales, porque se dan a unos niveles casi de inconsciencia y conectan con necesidades ni siquiera todavía identificadas por el consumidor. "Cuando el deseo amanece en tí", como dice el estribillo, es hora de buscar tratamiento, no bebida. Sin embargo, la Bacardí utiliza este síntoma para estimular al usuario a continuar deteriorando su salud. Por supuesto que si le añadimos la técnica de condicionamiento clásico de asociar sexo, juventud o deportes, con licor o tabaco, la ecuación resulta muy difícil de resistir, especialmente si se trata de sustancias que producen dependencia física o adicción. El dato de que la cirrosis del hígado es la séptima causa de muerte en Puerto Rico no debe sorprendernos, en virtud del estado de situación actual donde casi todos los factores están a favor de un alza constante en consumo. Estos factores son alta accesibilidad, alta tolerancia al sobreconsumo, alta sofisticación en las técnicas de mercadeo, regulaciones laxsas o inexistentes, y un modelo de culpabilidad de la víctima ("victim blaming") para explicar el alto nivel de alcoholismo. Las técnicas antes mencionadas son tan sólo unas pocas comparadas con el enorme inventario de estrategias que se producen a diario en la industria publicitaria. La industria del cigarrillo ha ido tan lejos como el de tratar de establecer la asódad6n entre un cofttam1rumte como el tabaco en 92

combustión, que tiene más de 4,000 tóxicos identificados, ¡con el aire puro, y con personalidades saludables! Desde el 1965, la industria del tabaco ha resistido el que se le pusiera un aviso a los cigarrillos de que son adictivos, así como cualquier alusión a las palabras "muerte" o "aborto" . Los anuncios rotativos que el congreso pasó en el 1984 tienen la prohibición expresa de evadir las palabras antes descritas. A la altura del 1988, todavía la industria del tabaco expresa públicamente que la evidencia no es contundente sobre la relación causal entre el uso de tabaco y las enfermedades. Los estudios epidemiológicos de Freighminghan y Doll and Hill, son lo suficientemente contundentes como para que el congreso pasara una nueva reglamentación en el 1984, exigiendo que cada cajetilla lleve claramente expresada la cita de que su uso causa cáncer y enfermedades del corazón. . ¿Son realmente peligrosas a la salud estas drogas legales? Veamos los siguientes datos: En el 1990 murieron en los Estados Unidos 390,000 personas debido al consumo de tabaco, y 125,000 debido al consUDlo de alcohol. Estas dos cifras son mucho más que el total de muertes por todas las drogas ilegales, incluyendo la heroíná (6,075). Ante este estado de situación, ¿qué papel juegan los medios de difusión y los anuncios comerciales en nuestra comunidad? En el 1980 las Naciones Unidas, a través de la UNESCO, la agencia a cargo de los asuntos que tienen que ver con educación, hicieron un estudio sobre los sistemas de comunicación y difusión masiva. Este estudio se lo encomendaron a Sean Macbride, un diplomático irlandés ganador del premio Nóbel de la Paz. Este estudio concluyó que el principal objetivo de los

anuncios comerciales es "vender bienes y servicios que promueven estilos de vida que estimulan el consumismo a expensas de otros valores, mediante la explotación de los deseos de éxito, y ansiedades de emulación, utilizando tácticas de manipulación escondida, de jugar con las emociones, maximizando apelativos y min1mizando información, trivializando, eliminando consideraciones objetivas, presentando situaciones ilógicas, y generalmente intentando reducir a hombres, mujeres y niños a la categoría de consumidores irracionales." El señor Philip Power, dueño y presidente de la Corporación de Comunicación suburbana, que publica 42 periódicos en distintas ciudades de los Estados Unidos, reaccionó en contra del informe de la UNESCO diciendo "tanto los recursos de la industria de periódico como los intereses de la industria de publicidad, son vastos como para pelear en contra del informe Macbride". El fue el que sugirió la idea de que Estados Unidos se saliera de la UNESCO. Un tiempo más tarde la administración de Reagan siguió su sugerencia al pie de la letra. Esta movida sugiere el enorme poder que tiene la industria publicitaria cuando se une a los medios de difusión pública. Su poder de cabildeo es capaz inclusive de influir sobre política exterior e internacional de los Estados Unidos. En el 1979 Breed analizó 454 anuncios de alcohol. Los mensajes más prominentes fueron los apelativos indirectos, asociando la bebida con deseos de éxito y estilos de vida de afluencia. Los temas más frecuentes registrados fueron: prestigio, éxito, aprobación social, relajamiento, hedonismo, conductas altamente individualistas y sexualidad. El estudio de Breed confirma el informe de la UNESCO sobre la naturaleza de los anuncios comerciales. Ante la información presentada, mi conclusión es que los anuncios de alcohol y cigarrillos son formas altamente cohersivas de persuación, que no deben tener lugar en un país donde la adicción a drogas legales es epidémica, y el 94

primer problema de salud mental es el abuso del alcohol. El exponer a poblaciones de jóvenes a propaganda sobre la glamorización de drogas adictivas legales que causan enfermedades, no nos parece la mejor forma de promover la calidad de vida del Puerto Rico de hoy. Nos parece que si Puerto Rico desea alterar la prevalencia e incidencia de enfermedades cau'3adas por el alcohol y el cigarrillo debe seguir el modelo sueco, que asume lo siguiente: 1. Una política uniforme hacia todas las drogas adictivas, sean estas legales o ilegales. 2. Prohibición total de anuncios de cigarrillos y de alcohol de todos los medios de difusión. 3. Asignación de un 30% de la ganancia neta de la industria del alcohol y el tabaco para hacer investigación y ofrecer tratamiento adecuado a las víctimas del consumo de estas drogas. 4. El subir la edad legal para consumir alcohol y tabaco a los 21 años. 5. Promover la manufactura de vinos y cervezas sin alcohol, o con menos contenido de alcohol. 6. Prohibición de actividades que asocien el uso de drogas legales con actividades atléticas. 7. Regulación y reducción de las licencias para vender drogas legales adictivas. 8. Promover el uso de aviso sobre riesgo a la salud en todo envase de alcohol y tabaco, incluyendo la palabra "adicción". 9. Incluir en los currículos escolares información sobre los peligros asociados con el fumar y el licor. 10. Imponer multas significativas a toda empresa que use los árboles de Puerto Rico para anunciar drogas legales adictivas, así como establecer incentivos para los que los denuncien. 95

Espero que esta informaci贸n compartida con ustedes les permita formar un juicio cr铆tico sobre la importancia de desarrollar un esfuerzo comunitario, donde el gobierno, las universidades, y el sector privado se unan para mejorar nuestra calidad de vida en relaci贸n con el uso y abuso de las .

Drogas Adidivas Legales.

BIBLIOGRAFIA Atkin, c.; Hocking, J.; & Block, M. (1984). Teenage Drinking: Does advertising make a difference? Journal 01

Communication,157-162. Breed, W. (1987). Alcohol on prime TV. Journal 01 Studies on Alcohol, 48, 33-38. Bree, W. (1984). Drinking and Smoking on TV, 1950-1982. Journal 01 Public Health Policy, 5 (2), 257-270. Departamento de Salud (1985). Informe anual de estadísticas vitales, 1985. Estado Libre Asociado de Puerto Rico. División de Estadísticas. Golstein, A.; Fisher, P.; "et al" (1987). Re1ationship between high school student smoking and recognition of cigarette advertisements. Journal 01 Pediatrics, 110(3), 1987. Loeb L. A.; Emester, V.L; "et al" (1984) Smoking and Lung Cancer: An Overview. Cancer Research, 44: 5940-58. Levy, H. (1951), Drink: An Economic and Social Study. London: . Routtlege and Kegan Paul. .Macbride, S. (1980). The Macbride Report, October, 1980. . .United Nations, educational, scientific and cultural organization. World Health Organization (1979). Controlling the Smoking Epidemic: Report of the W.H.O. Expect Committee on Smoking Control (Tem. Report series No. 636) Geneva: W.H.O. Informe Anual de estadísticas vitales, Puerto Rico, 1985, Departamento de Salud, oficina de Planificación, División de Estadísticas.

Uso de Drogas entre Adolescentes Escolares en Puerto Rico, 1992-93 Margarita R. Moscoso, Linnette Rodríguez, Iris PaIrilla y José Rebollo Departamento de Medicina de Familia y Salud Comuntll Universidad Central del Caribe, Escuela de Medicina Héctor M. Colón y Rafaela R. Robles Instituto de Investigaciones Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción

Abstraet TIlfs study eualuated patterns and preualence in the use of cigorettes. alcohol and other drugs in a representative sample of adolescent students. During academic year 199293. a sample of 5.495 adolescents were interviewed using a seV-adm.infstered questionnaire. Data was weighted to represent approximately 320.000 students between the seventh and tM tweVth grades. Preualence estimates of drugs usage were as follows: cigarettes. 28.3 %. alcohol. 66.2%; other drugs. 13.0%. Among the other drugs. the most used one was marijuana (6.6%). It wasfound that drug use wa.s associated to gender. $Chool grade. school geographical locatlon. and type of system (pubUc or private). Drug use was also associated to the use ofcigarettes and alcohol. Promoters of prevention programs should take into account the qforementioned factors when designing and planning preventlon programs. We understand that it is important that the effort to compile statistical irifonnation about our students should contfnue in order to be ~ective in our commftment with youth.

INTRODucaON

La adolescencia se ha caracterizado por su rápido proceso de crecimiento y cambio. Durante este período, la vulnerabilidad del individuo para envolverse en comportamientos que pueden comprometer su salud, como lo es el uso de drogas ilícitas, es alta. Se han identificado diversas variables sociodemográficas, educacionales y psicosociales como factores de riesgo para el uso de drogas entre adolescentes (Bachman, Wallace, Kurth, ]ohnston & O'Malley, 1990; Bush & Iannotti, 1993; Climent, Victoria de Aragón & Plutchik, 1989; ]ohnston, O'Malley & Bachman, 1993; Kumpfer, 1989; Vélez & Ungemack, 1989). Algunos de estos factores son: promedio académico más bajo, menos religiosidad, comportamiento desviado, psicopatología, uso de alcohol a edad temprana, baja autoestima, relaciones negativas con los padres,...usQ_de _ºrog~ por amigos y familiares, no vivir con ambos padres y experiencia migratoria. En Puerto Rico las investigaciones publicadas en el área de uso de drogas han sido limitadas (Calderón, Cortés, González, Mercado & Martínez, 1990; García & Colón, 1989; Robles, Martínez & Moscoso, 1979, 1980; Robles, Moscoso, Colón, Carda & Rebollo, 1991; Vélez & Ungemack, 1989). Aunque se han realizado varios estudios para determinar la prevalencia de uso de drogé¡lS, est<:>s usualmente son limitados a una comunidad específica. El primer estudio nacional realizado en Puerto Rico para determinar la prevalencia de uso de drogas se llevó a cabo en 1975-76 y 1976-71 (Robles et al., 1979, 1980). En el mismo se encontró que el 44.0% de los adolescentes escolares había usado alcohol, 27.9% cigarrillos y 11.8% reportó el uso de cualquier droga ilícita. Entre dicho estudio nacional y 1990 ninguna otra investigación publicada 100

en Puerto Rico ha tratado de establecer la prevalencia de uso de drogas entre adolescentes escolares en una muestra representativa nacional, o ha tratado de identificar aquellos factores asociados a convertirse en usuarios de alcohol u otras drogas. En 1990, la Universidad Central del Caribe y el Departamento de Servicios Contra la Adicción realizaron un estudio nacional conocido como Consulta Juvenil, el cual examinó los patrones de uso de drogas entre los adolescentes escolares (Robles et al., 1991). En este estudio se encontró que más de la mitad de los adolescentes (58.5%) han probado alcohol, una cuarta parte (25.9%) han probado cigarrillos y 10.5% han probado otras drogas, incluyendo pega o "thinner", marihuana, cocaína, heroína y"crack". Se encontró que los factores asociados a iniciarse en el uso de drogas eran el uso por los pares, experiencia migratoria, no vivir con ambos padres y la percepción de accesibilidad a drogas. En 1991, el Departamento de Educación de Puerto Rico llevó a cabo un estudio sobre factores de riesgo en adolescentes en conjunto con los Centros de Control de Enfermedades (CDC) (Ortiz-Rios, Truman, Arday, Dalmat & Kolbe, 1992). Se encontró que la prevalencia de uso de cigarillos en los 30 días antes de la encuesta fue de 23% y que este uso aumentaba por grado académico. También se encontró que 38.0% de la población entre noveno y duodécimo grado reportó consumo de alcohol en los últimos 30 días (44.1% de los varones y 32.7% de las hembras). Dieciocho por ciento (18.3%) d~los adolescentes estudiados tuvieron un uso excesivo de mhol en esos 30 días (24.9% de los varones y 125% de las hembras). También se encontró una prevalencia de 8.3% para uso de marihuana alguna vez. Monitorear prospectivamente cambios en el uso de drogas en los adolescentes es sumamente importante para desarrollar y evaluar programas de prevención. Este artículo presenta los resultados del estudio Consulta Juvenil, llevado a cabo en el año académico 1992-93, cuyo objetivo principal 101

fue el detenninar la prevalencia del uso de drogas (alcohol, cigarrillo, marihuana, etc.) en los adolescentes escolares. Consulta Juvenil fue diseñado para observar patrones de conductas de los adolescentes a través de los años. Por ser el segundo año que se realiza la encuesta, permite la comparación de esta conducta con los hallazgos del estudio anterior realizado en 1990. MFfODO y TECNlCAS

El marco de muestreo consistió de la lista de escuelas del Departamento de Educación de Puerto Rico. El mismo contenía los nombres y la matrícula por grado de las 909 escuelas intennedias y superiores, públicas y privadas, en Puerto Rico registradas a septiembre de 1990. Se excluyó de la población toda escuela que no tuviera por lo menos dos grados diferentes. La muestra de escuelas se seleccionó usando un diseño de muestreo por conglomerados estratificado en dos etapas. La primera etapa consistió en clasificar las escuelas en ocho grupos o estratas basados en los tres componentes estructurales de la población: nivel escolar (intennedia o superior), tipo de sistema escolar (público o privado) y localización geográfica de la escuela (área metropolitana'" o no metropolitana). Dentro de cada estrata las escuelas se ordenaron de acuerdo a dos criterios: su proximidad geográfica y su nivel socio-económico. Se seleccionaron sistemáticamente 15 escuelas de cada estrata. La segunda etapa consistió en seleccionar los participantes. Una vez determinada la escuela, se escogieron dos secciones de cada escuela usando una variación del método de Kish. Previo a la administración de la encuesta, las autoridades de las escuelas y los padres de los jóvenes seleccionados en la muestra fueron consultados para obtener su consentimiento. El consentimiento incluyó garantías de confidencialidad para la escuela y el individuo. 102

De un total de 120 escuelas seleccionadas, 115 accedieron a partidpar. La matrícula de estudiantes en las secciones seleccionadas fue 6,171. De éstos, participaron en el estudio 5,495 (89.0%). Los estudiantes encuestados fueron aquellos qUé" estuvieron presente durante la encuesta y cuyos padres les autorizaron a participar en este estudio. Un 3.0% (182) de los estudiantes seleccionados rehusó participar en la encuesta. El total de estudiantes ausentes durante el período de recolección de datos fue de 494 (8.0%). La recolección de datos fue realizada durante el año académico 1992-93 por entrevistadores adiestrados en los aspectos de administración de la encuesta y confidendalidad. Los estudiantes contestaron un cuestionario autoadministrable y precodificado que abarcó las siguientes áreas: variables sociodemográficas, ámbito escolar, participación en organizaciones y/o actividades, estado físico y emocional, patrones de uso de cigarrillo, alcohol y otras drogas, actitudes hacia el uso de drogas, uso de drogas entre los padres, hermanos y amigos, percepción de normas relacionadas con las drogas, relaciones con los padres, maltrato/violación, relaciones sexuales, SIDA y suicjdio. Los resultados han sido ponderados para representar aproximadamente 320,000 estudiantes entre séptimo y duodécimo grado. Debido a que había importantes diferencias en las tasas de ausentismo por grados y por estratas se decidió llevar a cabo una ponderación especial por grados usando la técnica de estratificación posterior. Los márgenes de error del muestreo corresponden a un nivel de confiabilidad de 95% y han sido estimados multiplicando el efecto del diseño (1.15) por el error estándar de una muestra aleatoria sendlla. Esta relación se obtuvo ajustando una superficie de aproximación a los valores exactos calculados para una muestra de niveles. Todos los análisis estadísticos se realizaron usando el programa estadístico computarizado SPSS-PC+. Además, se utilizó el programa computarizado SUDAAN para 103

calcular los errores estándar apropiados para los estimados de prevalencia (utilizados para calcular losintérvalos de confianza). RESULTADOS Las características socio-demográficas de 19s estudiantes encuestados son similares a las de la població~ La mayoría de los estudiantes están en escuelas públi¿ttí (84.9%), en nivel intermedio (57.0%) y son del sexo fem~o (54.0%). Las drogas o substancias estudiadas fueron: el cigarrillo, el alcohol, la pega o "thinner",la marihuana, la cocaína (sin incluir "crack"), la heroína y el "crack". También se exploró el uso de pastillas no recetadas y de esteroides anabólicos. El uso de cualquier substancia se definió como el haber probado o usado la droga en algún momento de su vida. El término otras drogas agrupa a todas las substancias, excepto cigarrillos y alcohol. La Tabla 1 presenta los estimados de uso de drogas calculados para la población juvenil escolar de Puerto Rico. La Tabla contiene información sobre ,el número de encuestados usuarios de 1á$ drogas estudiadas, la población estiDlada, la prevalencia de uso y el intérvalo de colúianza. La substancia que la mayor proporción de estudiantes ha consumido es el alcohol (66.2%), seguido por el cigarrillo (28.3%). Se estima que entre 120% y 14.1% de la población adolescente estudiantil ha probado alguna otra droga (aproximadamente 41,676 estudiantes). Las otras drogas más utilizadas son la marihuana (6.6%), seguida de la pega o ",thinner" (6.4%). La droga menos informada es la herofna (0.9%). Durante los últimos 30 dfas previos a la encuesta los estudiantes también informaron haber consumido mayormente alcohol (35.5%), cigarrillos (15.9%), pega (2.8%) Y marihuana (25%). En cuanto al uso de pastillas (no recetadas) y esteroides enabóllcos, el 10.5" (aproximadamente 33,544 estudiantes) 104

TABLA I ESTIMADOS DE POBLACION, PREVALENCIA E INTERVALOS DECONAANZADEUSODEDROCAS~ADO~CEN~

ESCOLARES EN PUERTO RICO Usuario. en la muestr.t

Droga

Población estimada2

Prevalencia deuso(">'

Intervalo confianza inl. supo

Cigarrillo alguna vez

90,341 so..620

28.3 ]5.9

27.0 29.6 14.8 17.0

2C1lfJ

211,482 113,115

66.2 35.5

64.8 67.5 34.1 36.8

700

4],676

13.0

120

14.1

357

2],150 13,938 7,714

6.6

4.5 25

5.9 3.9 20

5.1 3.0

20,447 12,768 8,700

6.4 4.1 28

5.7 3.5 23

7.2 4.7 3.3

7,890 5,317. , 3,422 '

25 1.7 1.1

20 ' 1.3 0.8

3.0 21 l.4

3,701 2,3ff1 2,(174

1.2 0.8 0.7

0.8 0.5 0.4

1.5 1.0 0.9

0.6 0.4

1676

1lItimos 30 días

Alcohol alguna vez

909

386.1

1lItimos 30 días

Otrllsdrogas alguna vez Marihuana alguna vez 1lltimoaño 1lItimos 30 días

241 124

Pega o "thinnet" alguna vez

338

1lltimoaño 1lItimos 30 días

220 147

Cocaína.aJgunavez 1ll~oaño

121 "

1lItimos 30 días

"Crack" alguna vez 1lltimoaño 1lItimos 30 días

79 47 49 32

7.4

HeroÍfta

alguna vez

2,855

0.9

1lltimoaño 1lItimos 30 días

2,050

l,m

0.7 0.6

0.3

1.2 0.9 0.8

4.750

1.5

1.2

1.9

Cualquier otra alguna vez

1. Ndmem de adol-* enuevistadoa queinfamwoll haber _umido alguna vez cadadrop. 2. Laprvyecd6nllDlaldeadol-*esaUresque-.rfanhaciendoU80decadadrop. 3.. Por dento de la poblad6n lIDtal de 1Id~ esaUres • la que axrespande la pobJaci6ll estimada. 4.No~"""'.

lOS

de la población de adolescentes escolares ha hecho uso de pastillas y el 1.9% ha hecho uso de esteroides alguna vez en . sus vidas. Durante los últimos 30 días previos a la encuesta 5.1 % de los estudiantes informó haber usado pastillas y 1.0% informó uso de esteroides (Tabla 2). Las adolescentes mujeres reportaron un uso significativamente mayor de pastillas. (no recetadas) que los varones (128% vs 8.0%), TABLA 2 ESTIMADOS DE POBLAOON, PREVALENOA E INTERVALOS DE CONFIANZA DE USO DE PASTILLAS (NO RECETADAS) Y ESTEROIDES ANABOLlCOS ENTRE ADOLESCENTES ESCOLARES EN PUERTO RICO

Droga

Usuarios en la mueStra

Pob1adóll estimada

Prevalencia de uso ('&)

Illtervalo COIlfianza

iDf. supo

Pastillas (no recetadas)

algunayez último año último 30 días Esteroides aDabólicos alguna vez último año últimos 30 días

612

392 2B7

100 60 41

33,544 20,885 15,825

10.5 6:7

5.1

5,931

1.9

3,428

1.1 1.0

2.945

9.6 6.0 4.4

11.4 7.5 5.8

1.5 0.8 0.6

2.3 1.4 1.3

mientras que los varones informaron mayor uso deesteroides anabólicos (3.4% vs 0.6%). Se analizó la asociación existente entre usar cigarrillos y alcohol Y el uso de otras drogas. El 6.5% de los adolescentes que no informaron uso de cigaríillos ha usado otras drogas, mientras que entre los que han usado cigarrillos el por ciento que también ha usado otras drogas sube a 29.5%. Entre los adolescentes que informaron uso de cigarrillo es 6 veces más probable que informaran también uso de drogas 106

que entre aquellos que no informaron uso de cigarrillo (OR =5.98; 95% CI=5.06-7.07). El 17.1 % de los que indicaron haber usado alcohol también han usado alguna otra droga, mientras que sólo el 5.1 % de los que informaron no haberlo usado han usado otras drogas. Entre los adolescentes que informaron uso de alcohol es casi 4 veces más probable que informaran también uso de otras drogas que entre aquellos que no informaron uso de alcohol (OR=3.85; 95%CI=3.08-4.82). La Figura 1 presenta el uso de alcohol y dgarrillos por grado. Se observa un aumento gradual continuo desde el Figura 1. Uso de dgarrillos y alcohol por grado escolar

90 80 !JI CI>

70 -

60 -

"O :l

in QI

40 -

30 -

oLo

Substancia

20 -

+ Alcohol

10 O 7mo

-).(- Cigarrillo

8vo

900

lOmo

1lmo

l2mo

Grado escolar

107

séptimo grado. La Figura 2 muestra el uso de drogas por grado escolar. Esta gráfica pennite observar el patrón de inicio en el uso de drogas. Para la marihuana y la cocaína se ve un patrón de aumento gradual a través de los grados escolares. El uso de marihuana y cocaína aumenta drásticamente a partir de undécimo grado. Se puede notar un descenso de uso de pega y heroína en los grados superiores. El uso de "crack" tiene un aumento en noveno y disminuye para años posteriores. Los estudiantes del nivel superior reflejaron mayores prevalencias de uso de cigarrillos, alcohol, marihuana y cocaína que los estudiantes del nivel intennedio; mientras que los estudiantes de escuela intennedia infonnaron en mayor proporción el uso de pega, heroína y "crack". Figura 2. Uso de otra. drogas por grado escolar

13-,-------------------------, Subsl.lncla

12 1/)

--c: -<1l C\l

"O :J 1 /)

<1l

114-------------------------~

10 9

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2-._ _ • 1-

----.--~

-}\----x -1$=9. O--------r------r------r------,------, 7mo

Ovo

9no

10mo

Graclo escolar

108

11mo

12rno

USO DE DROGAS POR CARACfERISTICAS SOOODEMOGRAFICAS El uso de drogas es desglosado por la localización geográfica de ]a escuela, tipo de escuela y género en la Tabla 3. Los adolescentes de las escuelas en zonas metropolitanas informaron significativamente (p<O.OS) mayor uso de marihuana que los escolares de zonas no metropolitanas. Sin embargo, los estudiantes de áreas no metropolitanas informaron significativamente mayor uso de pega. En el caso de las otras drogas, las diferencias de uso entre zonas metropolitanas y no metropolitanas no son estadísticamente significativas. TABLA 3 POR CIENTOS DE USO DE DROGAS ENTRE ADOLESCENTES ESCOLARES POR TIPO DE DROGA, AREA GEOGRAFICA, TIPO DE ESCUELA Y GENERO Area geográfica

Tipo de escuela

Género

Substancia

metro no metro privada pública femenino masculino C"lganillo

29.3

272

34.3

27.2

24.8

32.6

Alcohol

66.6

65.8

74.8

64.7

66.0

66.6

Olrasdrogu

13.1

12.9

12.4

13.1

9.4

17.3

Pega o "thinner" 5.4

7.5

6.0

6.5

5.0

8.0

Marihuana

7.9

5.3

6.5

6.7

3.7

102

Cocaína"

2.4

2.5

2.0

2.6

1.1

4.1

Heroína

0.8

1.0

0.5

1.0

0.5

1.4

0.9

1.4

0.4

1.3

0.4

2.1

1.8

1.3

1.5

1.3

1.8

"Crack"

Cualquier otra .. No incluye "aadt".

109

Los adolescentes escolares matriculados en escuelas privadas informaron significativamente mayor uso de cigarrillos y alcohol que sus homólogos matriculados en '. escuelas públicas. Las diferencias en las prevalencias de uso de las otras drogas no son estadísticamente significativas. Sin embargo, en el caso de "crack", los adolescentes matriculados en escuelas públicas reflejaron significativamente mayor uso al compararlos con los adolescentes en escuelas privadas. Este hallazgo debe ser tomado con precaución dado que la baja magnitud de uso de "crack" reduce la precisión de la comparación. Los porcentajes de varones y hembras que informaron haber usado alcohol son estadístiCamente equivalentes. Los adolescentes varones mlrestran prevalencias de uso de drogas significativamente mayores que las féminas en todas las otras drogas. Cuando se analiza la prevalencia de Uso de drogas por edad se obserVó un aumentº~ol}tinuQ ~. el uso de cigarrillos y alcohol. Al observar la prevalencia de uso de las otras drogas por edad se observa que a partir de los 14 años el uso de pega disminuye paulatinamente. El uso de marihuana y cocaína muestran un aumento paulatino, siendo este aumento bastante marcado a partir de los 17 años. No se observaron diferencias significativas en el uso de heroína y "crack". COMPARACION DATOS 1990 Y 1992

Al comparar estos resultados con los de Consulta Juvenil de 1990 no se observó una diferencia significativa en el uso de cigarrillo entre los adolescentes (25.9% en 1990 vs. 28.3% en 1992). Sin embargo, específicamente entre las féminas se reflejó un aumento significativo de casi un 4% en el uso del cigarrillo. Por otro lado, en el caso del alcohol se observaron diferencias significativas. Se registró un aumento de 7.7% 110

en la prevalencia de uso de alcohol al comparar con 1990. Esta diferencia fue registrada en todas las subpobladones. Los aumentos fueron significativos entre los adolescentes de las áreas metropolitanas y los de áreas no metropolitanas, entre los estudiantes de nivel intennedio y los de nivel superior, entre los estudiantes que asistían a escuelas . privadas y los de escuelas públicas, y entre los varones y las mujeres. El estimado de uso de otras drogas por los adolescente(13.0%) es significativamente mayor que el reportado en Consulta Juvenil de 1990 (10.5%). El aumento en prevalencia de uso de otras drogas fue significativo entre estudiantes de ambos sistemas (público y privado), en estudiantes de áreas metropolitanas, entre los que cursaban el nivel intennedio y entre las féminas. El uso de "crack" (1.2%) registró un aumento significativo al compararlo con los estimados de Consulta del 1990 (0.4%). También se registró un aumento en el uso de pega (3.9% vs. 6.4%) Y marihuana (4.7% vs. 6.6%). En cuanto a cocaína y heroína no se observó diferencias significativas en su uso. CONCLUSIONES Más de la mitad de los adolescentes escolares puertorriqueños ha probado alcohol, poco más de una cuarta parte ha probado dgarrillos y el 13.0% ha usado otras drogas. El uso de otras drogas está substancialmente asociado al uso de dgarrillos Yalcohol. Este resultado no debe interpretarse como uno de causalidad, ya que no hay evidencia de que el uso de dgarrillos o alcohol causen el uso de otras drogas. Sin embargo, existe evidencia que sugiere patrones estables de progresión en el uso de drogas (Kandel & Logan, 1984; Yamaguchi & Kandel, 1984).' Estos patrones señalan un' aumento significativo en la probabilidad de inicic,r el uso de otras drogas una vez se inicia el uso de dgarrillos o alcohol Este riesgo se acrecenta si el inido del uso de dgarrillos y 111

alcohol ocurre en la temprana adolescencia. Se ha encontrado que a menor la edad de inicio, mayor es la propensión a la progresión del uso de cigarrillos y alcohol al uso de otras drogas. El momento crítico de cambio en el uso de drogas se da en escuela intermedia. En este nivel el adolescente experimenta distintas experiencias de transición como lo son cambios físicos y emocionales. También en el ámbito escolar se experimentan cambios de escuela, amigos y responsabilidades. El uso de otras drogas podría pues estar asociado a estos eventos estresantes que el adolescente esté experimentando. Esto sugiere que tanto la familia como la escuela podrían jugar un papel importante en ayudara los jóvenes a sobrellevar los múltiples cambios y presiones a los que están sujetos en esta etapa de transición y reducir así su vulnerabilidad al uso de otras drogas. El uso de cigarrillos y alcohol mostró una tendencia constante de aumento desde el séptimo grado. La prevención primaria digirida hada el cigarrillo y el alcohol pareciera ser más acertada en la escuela primaria y entre los padres con hijos en esas edades. Los estudiantes de escuelas del área metropolitana infonnaron significativamente mayor uso de marihuana que los del área no metropolitana. Sin embargo, los estudiantes de áreas no ~etropolitanas informaron significativamente mayor usó de pega. En cuanto a las prevalencias de uso de las otras drogas, las diferencias de uso entre áreas metropolitanas y no metropolitanas no son estadísticamente significativas. Sin embargo, se observó un patrón consistente de mayor uso de cigarrillos y alcohol en áreas metropolitanas y mayor uso de cocaína, heroína y "crack" en áreas no metropolitanas. Se observó la persistencia de mayor uso de otras drogas entre varones. Sin embargo, no se encontró diferencia en el uso de alcohol entre ambos grupos. La no diferencia en el uso de alcohol entre mujeres y varones adolescentes se 112

puede explicar como un resultado de tendencias seculares de reducción de diferencias en los roles de hombres y mujeres. La diferencia significativa entre el uso de pastillas (no recetadas) por parte de las mujeres y de los hombres puede indicar un patrón de uso de substancias que refleje un modelaje de conductas o que esta droga sea la de más fácil acceso a las féminas. El valor de esta investigación y de los esfuerzos de análisis descansan en la posibilidad de contribuir al mejoramiento continuo y la creciente adecuacidad de los programas de prevención y tratamiento en Puerto Rico, de manera que las dimensiones de tan complejo fenómeno puedan identificarse con precisión. El diseño de un programa de intervención también requiere de información para identificar las etapas de mayor vulnerabilidad en adolescentes, identificar los indicadores de propensión a iniciar uso de drogas y para detectar aquellos subgrupos de adolescentes a mayor riesgo. La recopilación continua de datos de prevalencia de uso de drogas entre adolescentes provee valiosa información sobre este problema para poder establecer la política pública en el país. Por tanto, este tipo de actividad debe hacerse rutinariamente, al menos cada dos años. El aspecto más importante de las encuestas nacionales es que permiten establecer tendencias en el tiempo. Las encuestas de drogas se han convertido en importantes herramientas, no sólo en el monitoreo de cambios en las tasas de uso, sino también en ayudar a examinar los factores que jnfluencian el mismo. Se debe señalar que estos estudios están limitados ya que no evalúan la prevalencia de uso de drogas de la población de desertores escolares ni la de adolescentes institucionalizados, grupos que posiblemente tienen un mayor nivel de envolvimiento con las drogas. Es necesario, pues, poder contar con datos sistemáticos para poder conocer el cuadro real de uso y tendencias del desarrollo en el uso de drogas entre los adolescentes 113

puertorriqueños. En la ausencia de datos de prevalenda de uso de drogas se pueden cometer errores y mal interpretaciones del problema, lo que repercute en una errónea distribución de los recursos. Además, cuando se cuenta con datos de tendencias se posibilita la detección y localización temprana de los problemas adyacentes al problema mayor (uso de drogas) que van surgiendo. Esperamos que este estudio haya contribuido a los esfuerzos que han sido realizados previamente para lograr una mayor y más clara visión científica sobre la extensión del problema de uso de alcohol y otras drogas en Puerto Rico. AGRADECIMIENTOS Este proyecto ha sido posible en parte por fondos del "Drug Free Schools and Community Act Block Grant" del U.S. Department of Education, obtenidos a través de la Secretaría Auxiliar de Prevención de la Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción. Agradecemos a las autoridades de las escuelas participantes, a los estudiantes de dichas escuelas, así como también a sus padres, quienes cooperaron en la realización de esta encuesta. Agradecemos además a los entrevistadores de campo por su valiosa labor en la recopilación de la información.

Notas al calce Areas estadístiClS metropolitanas estándar de San Juan, Caguas, Ponce,

Mayagüez y Arecibo según establecidas por el Censo del 1980 (Standard Metropolitan Statistica1 Areas, USo Census, 1980).

114

REFERENCIAS Bachman, ].G., Wallace ]r., ].M., Kurth, CL., ]ohnston, L.O. & O'Malley, P.M. (1990). Drug use among black, white, hispanic, native american, and asian american high school seniors 0976-1989): prevalence, trends, and correlates. Monitoring the Future Occasional Paper 30. Institute for Social Research, The University of Michigan. Bush, P.J. & Iannotti, RJ. (1993). Alcohol, cigarette and marijuana use among fourth-grade urban schoolchildren in 1988/89 and 1990/91. American ¡oumal o{Public Health, 83(1), 111-114.

Calderón C, Cortés, R, González, G., Mercado, N. Martínez, V. (1990). Prevalence and characteristics of smoking among adolescents. Boletín Asociación Médica de Puerto Rico, 82(5), 216-218. Climent, CE., Victoria de Aragón, L. & Plutchik, R (1989). Predicción del riesgo de uso de drogas por parte de estudiantes de secundaria. Boletín Oficina Sanitaria Panamericana, 107(6), 568-575. García, M. & Colón, H.M. (1989). Estimación de la extensión del abuso de drogas en Puerto Rico. Hato Rey: Dep~rtamento de Servicios Contra la Adicción. ]ohnston, L.D., O'Malley, P.M. & Bachman, J.G. (1993). National suroey results on dmg use from Monitoring the Future Study. (NIH Publication No. 93-3597). Rockville: National Institute on Drug Abuse. Kandel, O.B. & Logan, J.A. (1984). Pattems of drug us from adolescence to young adulthood: 1. Periods of risk for initiation, continued use, and discontinuation. American ¡oumal o{ Public Health, 74(7), 660-666. Kumpfer, K. (1989). Prevention of alcohol and drug abuse: a critical review of risk factors and prevention. En: Prevention o{ Mental Disorders, Alcohol, and Other Drug Use in Children and Adolescents. (OSAP Prevention 115

Monograph..2). Alcohol, Drug Abuse and Mental Health Administration, US Department of Health and Human Services. Ortiz-Rios, E., Truman, B., Arday, S., Dalmat, M. & Kolbe, L. (1992, mayo). Condudas de riesgo para la infección por

VIH entre la juventud puertorriqueña: la necesidad de programas comprensivos de Educación en Salud, 1991. Presentado en seminario para directores de escuelas públicas, San Júan, P.R Robles R, Martínez, R & Moscoso, M. (1979). Drug use among public and private school students in Puerto Rico. International Journal of the Addictions. 14,243-258. Robles, R., Martínez, R & Moscoso, M (1980). Predictors of adolescent drug behavior: the case of Puerto Rico. Youth & Society, 11,415-430. Robles, RR, Moscoso, M., Colón, H.M. García, M. & Rebollo, J. (1991). El uso de drogas en los adolescentes escolares. Hato Rey: Departamento de Servicios Contra la Adicción. Velez, eN. & Ungemack, J.A. (1989). Druguse among Puerto Rican youth: an exploration of generational status differences. Social Science and Medicine, 29(6),779-789. Yamaguchi, K & Kandel, D.B. (1984). Pattems of drug use from adolescence to young adulthood: n. Sequences of progression. American Journal of Public Health, 74(7), 668-672.

116

Víctimas Involuntarias: Consecuencias de las Políticas de Prohibición de Drogas Ethan A. Nadelmann

Abstract Each year statistfcs show a sign.ifieant increa.se on the problems associated wf.th drugs, despite efforts of the gouemment in impasing greater sancdons to decrease the incidence. Vanous alt.er"1ladues are being discussed. Some of them propase a non prohibidon model whent drug use will be legal Q,tUf anddrug paUcy'wf.ll sq/fer seuere ehanges. For most people drug legalizadon is not a viable saludon. euen though there are strong reasons to think that samething should be done because: actual and-drug pallcfes hove failed. many, dmes provokingother related drug enterprises: ,-ehGblUtadoti and drugpreve'nti.on proj¡rams aR!tOo expensive 'ancttlÍere' areenough invesdgadon:to think thci.t a drug legallzadon model will not necessarily conduct to an increase of drug abuse. This ardele dfscusses the consequences of the drug prohibidon legisladon in Latin America, the futiUty of the fÚTOrts to deal with the problem, and the propasal of a non prohibidon modelo Extensfve discussúm is presented ctbout the irauoluntary vfctims and related problems of drug prohibition model and the possible beneftts of drug legallzadon, whieh could reduce many of the problems associated lo drugs. In con.cluslon. twenty yeaTS ofexperf.mentadon are enough lo proue that present paUeles are inoperatfve in reladon to drug problems. There is abundant evfdence to start thinkfng Oft ca non prohibido" fhDCIel cu 4ft ~_dwt caltemc:atf. . but Q crfdcGI and opera mind ... needed toeualucúe thecoruequ.nce..

Nadie parece saber qué hacer frente al "problema de las drogas". Cada año éste empeora, no sólo en los Estados Unidos sino en buena parte de América Latina y del resto del mundo. La naturaleza exacta del problema, no obstante, permanece algo oscura, en gran parte debido a las influencias distorsionadoras de la retórica que inunda a la mayoría de las discusiones públicas sobre este tema. El uso y abuso de drogas, así como la corrupción que se le asocia, la violencia, inestabilidad política, el terrorismo el "lavado" de dinero y una serie de otros males suelen concebirse, a la vez, como parte y como todo del mismo fenómeno. Buena falta hace una evaluación franca y honesta del problema internacional de la droga, en la que los aspectos políticos, económicos, morales y de salud se distingan y se consideren en forma racional y no retórica. Este trabajo pretende realizar tal evaluación, poniendo especial atención a lo que sucede en Estados Unidos y en América Latina. En años recientes, los políticos norteamericanos han competido ansiosamente entre sí por idear y proponer sanciones cada vez más duras para toda persona o actividad que pueda vincularse a las drogas ilegales. Los latinoamericanos reclaman que son el"chivo expiatorio" de un problema que se encuentra más allá de su control, y del que no ellos, sino los consumidores estadounidenses, son responsables. Algunos, sobre todo en México, se rehusan a creer en la sinceridad de los pronunciamientos de políticos y funcionarios estadounidenses, y buscan,. en cambio, motivos ulteriores como el malestar que las políticas de sus gobiernos sobre temas domésticos .o in.lernacionales pueden producirle al gobierno norteamericáno. Pero los latinoamericanos pierden de vista el hecho de que los dedos acusadores y Jas sanciones dirigidas contra ellos constituyen tan sólo una dimensión relativamente peqtJeftadeJa poUtka 118

y retórica norteamericana. Los líderes políticos, a todo lo ancho del espectro, están abogando por una mayor participación militar en la interdicción de las drogas; por ampliar la reunión de pruebas para determinar la presencia de drogas; por herramientas de investigación más poderosas para las agencias que luchan contra su tráfico ilícito; por realizar mayores gastos en todos los aspectos involucrativos en esta lucha, y por sanciones crecientemente duras no sólo para los traficantes sino también para los consumidores. Más que cualquier otro campo de política pública, la política antidrogas ha sido capturada por su propia retórica y se ha inmunizado de cualquier examen crítico. Durante fines de la década de 1920 surgió en Estados Unidos un gran debate sobre los beneficios de la prohibición nacional del alcohol. Por entonces, el lenguaje empleado para describir los efectos nocivos del licor era notablemente similar a las descripciones que hoy se hacen de la marihuana, la cocaína y la heroína. Millones de americanos habían sido testigos cercanos de los destrozos causados por el abuso en el consumo del alcohol. Sin embargo, sólo unos pocos años después de que se prohibiera su venta mediante la Décimoctava Enmienda, millones de americanos, incluyendo a muchos de quienes inicialmente habían apoyado la Prohibición, empezaron a solicitar la derogatoria de la ley. Estaban motivados en buena medida, por lo que identifican como los altos costos de la Prohibición, en particular por los provenientes de tratar de apoyar una ley a la que decenas de millones de norteamericanos ofrecían resistencia. El ascenso de Al Capone y del crimen organizado en general; la creciente corrupción del sistema penal; las prisiones colmadas; el deterioro general de la ley y del orden, eran sólo algunos de los costos que se identificaban con la Prohibición y que finalmente llevaron a su derogatoria (Véase a Kyvig, 1979). 119

Hace sesenta años la mayor parte de americanos demostró una clara capacidad para distinguir entre los problemas suscitados por el alcoholismo y el abuso del alcohol, por un lado, y los costos impuestos por las leyes de la Prohibición, de otro. El debate entre los que apoyaban y los que se oponían a la Prohibición giraba, en última instancia, en torno a las interpretaciones conflictivas de lo que cada lado consideraba un análisis de costo-beneficio. Hoy día, desafortunadamente son pocos los estadounidenses que demuestran alguna aptitud para distinguir entre los problemas del abuso de drogas y los ocasionados por las leyes que las prohiben. De modo que mucho de lo que identifican como parte del ámbito del "problema de las drogas" corresponde a una y no a ambas categorías. Las analogías con la Prohibición, siendo tan vívidas, no son percibidas como tales por la mayoría de americanos. Sin duda, la mayor parte de la gente se resiste a pensar el problema de las drogas en términos de analogía con la Prohibición, porque la idea de abolir las leyes antidrogas vigentes no se considera una opción de políticas viable. De hecho, la mera sugerencia de tal posibilidad conjura velozmente imágenes de un Estados Unidos transformado en modernas Sodoma y Gomorra. No obstante, existen por lo menos tres razones por las que es importante pensar en abolir las leyes antidrogas actuales, aun cuando la mayoría de la gente lo considere erróneo y peligroso. Primera: las actuales políticas de control de drogas han fracasado, fracasan hoy en día y lo seguirán haciendo, en buena cuenta porque son fundamentalmente defectuosas. Segunda: muchas acciones encaminadas al control de drogas no sólo están fracasando, sino que resultan ser altamente costosas y contraproducentes; de hecho, muchos de los males que se identifican como parte del ámbito del "problema de las

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drogas" son en realidad ocasionados por las políticas que las prohíben. Tercera: hay buenas razones para creer que la abolición de muchas leyes antidrogas no conduciría, como generalmente se teme, a un aumento dramático del abuso de estupefacientes. Todas las políticas públicas crean beneficiarios y víctimas, intencionados e involuntarios. Cuando, por la aplicación de alguna política pública, se obtiene una magnitud desproporcionada de víctimas involuntarias, hay buenas razones para reevaluarla tanto en sus supuestos como en su diseño. En el caso de las políticas que prolu'ben las drogas, los beneficiarios intencionados son aquellas personas que se convertirían en consumidores de drogas de no ser por la existencia y el rigor de leyes antidrogas. Las víctimas intencionadas son quienes trafican con drogas y sufren las consecuencias legales. Los beneficiarios involuntarios, de otro lado, son los productores de droga y traficantes que se benefician generosamente de la ilegalidad del mercado mientras escapan al arresto por las autoridades y a la violencia de otros criminales. Cada una de estas tres categorías es fácilmente reconocible. Las víctimas involuntarias de las políticas que prolu'ben las drogas, sin embargo, raramente son reconocidas como tales, pese a que en esta categoría está comprendida la vasta mayoría de norte y sudamericanos. De una parte, incluyen a muchos de los más de treinta millones de estadounidenses que usan drogas ilegales, exponiéndose con ello a perder sus trabajos, a ser encarcelados y a los peligros desconocidos que plantean las drogas ilegalmente producidas. De otra parte, comprenden a la vasta mayoría de estadounidenses que no se convertirían en consumidores o adictos aun cuando el uso de las drogas fuese permitido por la ley. Esta mayoría paga los impuestos y tributos por crimen creados por las actuales políticas que prohíben las drogas, y no reciben nada a cambio. Y estas decenas de millones son a las que 121

generalmente se representa como víctimas de los beneficiarios involuntarios, vale decir, de los narcotraficantes, cuando en realidad son las políticas de prohibición de drogas la causa principal de que se conviertan en víctimas. El proyecto de legalizar las drogas a fin de eliminar-o por lo menos reducir significativamente- muchos de los males asociados a las drogas no es nuevo. Durante años, personas de todo el espectro político, tanto en Norteamérica como en Sudamérica, han planteado argumentos a favor de esta medida, pero no han logrado conseguir mucho apoyo para sus puntos de vista. A mediados de 1988, sin embargo, la idea de la legalización de las drogas atrajo súbitamente la atención de la primera plana de los medios de comunicación masiva en los Estados Unidos. La publicación de mi artículo titulado "La política antidrogas de Estados Unidos: Una mala exportación" en la edición de la revista Foreign Policy correspondiente a la primavera de 1988, contribuyó, en parte, a la discusión intelectual respecto al tema; y de manera más significativa lo hizo el discurso que pronunció en la Conferencia Nacional de Alcaldes el nuevo burgomaestre de Baltimore, Kurt Schmoke, en el que el exfiscal hizo un llaInado a considerar seriamente la opción de la legalización, lo que proporcionó el elemento de legitimidad política que hasta ese momento había faltado. Por primera vez, la altisonante alternativa radical era presentada y debatida en las principales cadenas de televisión, así como en diarios y revistas. Muchos estadounidenses que apoyaban la idea desde mucho antes, pero que no se atrevían a manifestarlo en voz alta, empezaron a hacerlo. Decenas de millones de americanos que nunca antes habían siquiera considerado la idea, por primera vez se vieron expuestos al poder de su lógica Aun cuando algunos atribuyeron la ola de interés por la legalización de las drogas a una corriente pasajera de excitación de los medios de comunicación masiva, muchos otros percibieron allí los intdos de un debate nacional de largo plazo sobre el tema. 122

En América Latina la prensa informó del debate que se producía en Estados Unidos, aunque para muchos la propuesta no era tan novroosa como podía serlo para gran parte de los estadQunidenses. (Lo Prete, 1988). Esto era especialmente ciertó en Colombia, donde la Asociación Nacional de Instituciones Financieras (ANIF) ya se había pronunciado a favor de la legalización de la marihuana a fines de la década de 1970, y donde muchos funcionarios colombianos de alto rango -incluyendo a un exministro de Justicia, un exprocurador general yal presidente del Consejo de Estado, Samuel Buitrago Hurtado-- habían recomendado también la legalización como solución a muchos de los males del país relacionados con las drogas. Similares reacciones se producían en los demás países latinoamericanos, aunque no de manera tan explícita como en Colombia. Antes, sin embargo, aun quienes reconocían los beneficios de la legalización habían descartado tal posibilidad, sobre la base de su inaceptabilidad en Estados Unidos. Ahora, el debate que ahí se desarrollaba ofrecía esperanzas de una mayor flexibilidad sobre el tema en el largo plazo. CONSECUENCIAS DE LAS POLITICAS DE PROffiBICION DE DROGAS EN AMERItA LATINA Desde todo punto de vista, la demanda internacional de marihuana y cocaína ha resultado ser una bendición económica para América Latina, especialmente para los principales países proveedores: Bolivia, Pero y Colombia. Gran parte del beneficio económico -aunque en ningún caso todo- se deriva de la ilegalidad del mercado. La represión de los gobiernos al mercado ha tenido el mismo efecto sobre el precio de las drogas que el que hubiese tenido un fuerte impuesto, con la diferencia de que los ingresos provenientes del mismo no son recogidos por los gobiernos sino por vendedores llegales. 123

Oentos de miles de familias que cultivan coca, sobre todo en Pení, Bolivia y Colombia han ganado mucho más de lo .que podrían ganar con cualquier otro cultivo. Lo mismo ocurre con las decenas de miles que cultivan marihuana en México, Colombia, Bélice y otros lugares, así como con los miles de mexicanos involucrados en la producción ilícita de opio. Muchos otros, empleados en los diversos sectores del mercado ilegal de drogas, que van desde la refinería hasta el transporte o la seguridad, han logrado ingresos adicionales o reemplazado los magros ingresos que obtenían en los sectores legales de la economía. Del mismo modo, innumerables funcionarios corruptos se han beneficiado del impuesto informal que cobran en el mercado de la droga. Los principales traficantes, de quienes se cree invierten la mayor parte de sus ganancias en refugios más seguros fuera de sus países, todavía deben emplear sumas considerables para la producción de sus productos para el mercado internacional. Y por supuesto, muchos otros no directamente involucrados en el negocio de la droga se han beneficiado también de sus efectos. Se puede describir a todas estas personas como beneficiarias involuntarias de las políticas de prohibición de drogas. Debido a la ilegalidad del mercado, rio es posible ofrecer más que estimados éspeculativos del valor tótal que representa para los latinOamericanos~l El gobierno boliviano ha calculado que el comercio de cocaína aporta 600 millones de dólares al año a su economía, lo que representa uña cantidad mayor a la de todas sus exportaciones legales, juntas (Hea1y, 1986). Pero, que produce aproximadamente la misma cantidad de cocaína, probablemente gane una cantidad similar, aun cuando ésta represente un porcentaje menor de sus exportaciones totales (Morales, 1986, 1989). En ambos países, una gran proporción del dinero de la coca se distribuye entre quienes la cultivan y entre algunos traficantes menores. La situación en Colombia es algo diferente: produce alrededor de un tercio de la hoja de coca 124

1 ~

que producen Perú y Bolivia, pero es responsable de refinar y exportar a los Estados Unidos buena parte de lo producido en esos países. Fue también la principal abastecedora de marihuana para el mercado norteamericano desde mediados de la década de 1970, cuando superó a México, hasta la mitad de 1986, cuando México retomó su posición. Las ganancias del tráfico de drogas se distribuyen de manera distinta en Colombia a como se hace en los dos prinCipales países productores de coca. Hay menos cultivadores, pero hay más gente involucrada en las áreas periféricas del negocio, como 10 son el transporte y la seguridad. Hay también un mayor número de traficantes muy acaudalados, los mismos que son más proclives a enviar grand~ porciones de sus ganancias. fuera del país. La distribución de la. riqueza no es,por lo tanto, tan progresiva como en Perú y Bolivia, aun cuando puede haber una mayor diseminación de sus efectos en todo el país (Nadelmann, 1986). En suma, las exportaciones de cocaína y marihuana generan entre mil y dos mil millones de dólares al año en moneda extranjera para los latinoamericanos, excluyendo los miles de millones adicionales invertidos fuera del continente2. Entre los argumentos aparentemente más sólidos ofrecidos contra el comercio de drogas se encuentra aquel según el cual dicha actividad "distorsiona" las economías latinoamericanas. En muchos aspectos, las distorsiones originadas por el mercado de la cocaína difieren poco de aquéllas ocasionadas por actividades económicas legitimas. El surgimiento de México como un productór significativo de petróleo, por ejemplo, provocó algunas distorsiones y desórdenes, aun cuando enriqueció a cientos de miles de mexicanos directamente, y a millones -mexicanos -o noindirectamente. Muchos de los px:oblemas atribuidos al comercio de drogas, tales como el descenso de la producción de productos agrícolas legales, la in.fh\ción localizada y la proletarización del campesinado, son los mismos que 125

resultarían de cualquier actividad económica legítima. (Bagley,1986). Las distorsiones negativas del mercado de drogas resultan no de la riqueza generada por dicho mercado, sino de su iJegalidad. Por supuesto, este hecho explica el porqué este mercado es tan lucrativo, especialmente en los países consumidores, aunque también a nivel de quienes cultivan las plantas en los países productores. Pero la ilegalidad también hace que gran cantidad de dinero deba ser trasladada a la informalidad, donde los gobiernos no pueden someterlo a impuestos. Y lo que es peor aún: una porción significativa de estas ganancias se concentra en manos de quienes mayor desprecio tienen por la ley y la autoridad política. Al igual que la mafia en Estados Unidos, estos narcotraficantes invierten el dinero de la droga en industrias legítimas dentro de sus países. En la medida en que ofrecen una fuente del tan necesitado capital para inversión, contribuyen positivamente. Pero, lamentablemente, sus inversiones están a menudo acompañadas de las mismas

tácticas criminales que demostraron ser válidas en sus empresas ilegítimas. Puede ser que, como han especulado algunos, los hijos de los narcotraficantes latinoamericanos lleguen a ser tan respetuosos de las leyes y respetables como lo llegaron a ser los hijos de algunos contrabandistas de licores norteamericanos al levantarse la Prohibición. Por ahora, sin embargo, la concentración de riqueza en m anos de los narcotraficantes representa tal vez la distorsión económica más significativa ocasionada por el tráfico ilídto de drogas. Si bien los latinoamericanos hubiesen, con seguridad, preferido que su oro fuera dorado o negro en lugar de blanco, lo cierto es que un kilo de cocaína vale su peso en oro en Colombia, y mucho más en Estados Unidos. Los gobiernos latinoamericanos se enfrentan al difícil dilema de tratar de abordar de manera satisfactoria la riqueza generada por el tráfico de drogas. Tienen gran interés en atraer la 126

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mayor parte posible de esa riqueza a las economías legítimas, a pesar de sus orígenes ilícitos. (Thoumi,1987). La alternativa, después de todo, es ver que los narcotraficantes inviertan sus miles de millones no en los propios países, sino en otros que cuentan con estrictas leyes de secreto bancario. Esta es la verdadera consecuencia de los vigorosos esfuerzos realizados en el mundo por el gobierno de Estados Unidos para impedir a los narcotraficantes el "lavado" de su sucio dinero. (Nadelmann, 1986b). Debido al endeudamiento de los países latinoamericanos, hay tremendas presiones económicas para que se permita a los bancos aceptar monedas extranjeras sin hacer demasiadas preguntas al respecto. Para los gobiernos latinoamericanos que tratan de adecuarse a las demandas externas que exigen vigorizar su lucha contra el narcotráfico, abordar la dimensión del ''lavado'' del dinero es la opción con menores posibilidades de éxito. La mayoría de las economías latinoamericanas son sumamente subdesarrolladas y dependientes de sus "sectores informales", por lo que no pueden adoptar las medidas "antilavado" del dinero que reclama el gobierno de Estados Unidos.3 Si se puede describir a muchos latinoamericanos como beneficiarios económicos involuntarios de las políticas de prohibición de drogas de Estados Unidos e internacionales, resulta igualmente válido identificar a muchos más de ellos como sus víctimas involuntarias, social y políticamente hablando. El enorme tamaño del mercado ilícito de drogas, en combinación con su ilegalidad, ha generado una gran corrupción, desorden y violencia en todaL,tinoamérica. No es que antes del boom del narcotráfico no existieran estos males, sino que éstos, desde entonces, se han é¿teIldido y magnificado. La mayor parte de los .gobiernos latinoamericanos se han visto afectados por una corrupción· interna sustantiva, en parte debido a los bajos niveles salariales de sus funcionarios. En la medida. en que los niveles de corrupción permanecían modestos, mientras

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los funcionarios dedicaban la mayor parte de sus energías al buen gobierno, la corrupción no representaba un problema abrumador para las sociedades latinoamericanas. Pero cuando ésta se hace desproporcionada en relación a los servicios que ofrece el gobierno, o cuando se pierde la noción de los límites éticos, las sociedades deben preocuparse seriamente. En América Latina, la ilegalidad y el tamaño de la empresa de la droga han estimulado un crecimiento aterrador de la corrupción. Los funcionarios gubernamentales -desde los simples policías hasta los jueces o ministros- han recibido ofertas de soborno que multiplican varias veces sus salarios anuales, y a menudo por no hacer más que desviar la mirada. Con frecuencia estos sobornos 'van acompañados de una sugerencia o amenaza de violencia en caso de no ser aceptados. Como resultado, se ha alterado el balance dentro del gobierno entre los corrupto y lo funcional. Más aún: se han evaporado los límites de 10 que puede comprarse o corromperse. Si bien en algún momento los jueces de la corte suprema, los oficiales policiales y militares de alto rango y los ministros se encontraban por encima de ese nivel, en la actualidad no es éste el caso. A tal extremo ha llegado la combinación entre tentación y amenaza que sólo los funcionarios gubernamentales más valerosos son capaces de resistir. El último grado de corrupción es aquel en el que los funcionarios gubernamentales toman la iniciativa para perpetrar los crímenes. Esto también ha ocurrido en buena parte de América Latina. Los policías ya no sólo aceptan sobornos o extorsiones de los narcotraficantes, sino que ellos mismos se dedican al tráfico de estupefacientes. Los alcaldes provinciales y los gobernadores se hacen socios de narcotraficantes a tiempo completo. E incluso los oficiales militares, que por lo menos en algunos países tradicionalmente se habían resistido a la corrupción de la 128

droga, han sucumbido a la tentación de los IIcoca-d.ólares". Eso ha ocurrido no sólo en los principales países productores

de droga -como México, Perú, Colombia y Bolivia-, sino a lo largo del todo el continente. Ningún país parece ser inmune, desde Cuba hasta Chile. Las únicas variaciones están en el grado en que se institucionaliza la corrupción (Nadelmann,1987). Tal vez aun peor que la corrupción de los gobiernos haya sido el crecimiento del poder de grupos criminales. Ambos fenómenos no pueden, por supuesto, desligarse el uno del otro, pero son distintos. Lo que ha sucedido en muchos países de América Latina es que las organizaciones de narcotraficantes han alcanzado tal poderío que son ellas -y no el gobierno-las que representan, en última instancia, el poder en determinadas partes del país, si acaso no en todo. Es raro ver que se arreste al jefe de estas organizaciones. Cuando esto sucede, las personas encargadas de custodiarlo entienden rápidamente que él no ha perdido el poder de hacer que alguna gente, como los miembros de sus familias, sean asesinados cuando él así lo ordene. Los funcionarios gubernamentales que son asignados a realizar estas actividades saben que, en última instancia, el gobierno no puede protegerlos a ellos ni a sus familiares. En Estados Unidos es rarísimo que se asesine a un juez federal o a un procurador. Ni siquiera las poliáas deben temer la venganza de aquellos a quienes arrestan. En América Latina, en cambio, no sólo los policías, sino también los jueces y fiscales, han sido asesinados por docenas. En Colombia los narcotraficantes han matado a un juez de la Corte Suprema, a un fiscal general, a un ministro de Justicia, al exjefe de la agencia antidrogas y a cientos de jueces, fiscales y oficiales de policía. Si los funcionarios mexicanos y bolivianos no han sufrido bajas en la misma medida es, probablemente, porque menos de ellos han tratado de oponerse a los narcotraficantes. En lo que concierne a los informantes, no existe en América Latina nada que se asemeje a los programas 129

del gobierno de Estados Unidos de protección a los testigos ya sus familiares. En realidad, lo que se ha visto erosionado en muchos países latinoamericanos -en la medida en que alguna vez existió- es, en última instancia, la autoridad del Estado como símbolo y ejecutor de la ley y el orden. Y es la monumental amplitud del narcotráfico ilícito, creado mayormente por la demanda estadounidense y por la ilegalidad del mercado, principal responsable de que ello haya ocurrido. La gran influencia del mercado ilícito de drogas en América Latina proviene de su tremendo potencial de lucro, frente a la indolencia de las actividades económicas legales. Con el rápido descenso, en años recientes, del valor de las monedas latinoamericanas frente al dólar, esta disparidad se ha acentuado. Esto es especialmente cierto para el caso de Bolivia, donde el comercio de cocaína era el sector más dinámico de la economía, aun antes del colapso del mercado mundial del estaño. Pero también se aplica a Perú y Colombia, cuyas actividades económicas legales son mayores que el comercio illcito de drogas, aunque, de lejos, menos dinámicas y rentables. Esto mismo es válido para el negocio de la marihuana en Jamaica y Bélice, y para el negocio de múltiples drogas en México desde la caída general de los precios del petróleo. Nada promete tan repentina riqueza -en dólares norteamericanos- como el tráfico de drogas. En América Latina, al igual que en Asia, hay millones de desempleados, subempleados y subremunerados para quienes bien vale la pena incurrir en grandes riesgos a cambio de las oportunidades que les ofrece el tráfico de drogas. Mientras los sectores legales de la economía no puedan ofrecer oportunidades y dividendos razonables, esta gente -de la que no se podrá decir que tiene inclinaciones criminales en la mayoría de los casos- seguirá siendo susceptible a las tentaciones del mercado de drogas. De hecho, desde su'punto de vista su obligación moral no es la de proteger al tonto consumidor extranjero de su producto, 130

sino proporcionarle bienestar a su familia. Muchos de quienes nunca matarían o robarían por lograr un mejor ingreso, no consideran en absoluto inmoral su participación en la producción de drogas ilícitas. Por supuesto, también hay muchos en el negocio, en especial entre los traficantes de alto nivel, para quienes no es la sobrevivencia sino el ansia de gran riqueza la principal motivación. Son éstos, sin embargo, con sus mentes criminales, quienes desempeñan el importante rol de vincular al productor latinoamericano con el consumidor extranjero. Para muchos en América Latina, eso es suficiente para convertirlos en héroes. En años recientes, ha sido motivo de creciente preocupación en Colombia, Perú y Bolivia el dramático aumento, sobre todo entre los jóvenes, del consumo de pasta de cocaína. Conocida como "basuco", "pitillo", "o pasta básica", la versión latina del crack por lo general se fuma con tabaco o marihuana, forma de ccnsumo con un potendal adictivo mucho mayor que el que supone el aspirar la cocaína por la nariz. Cabe poca duda de que este hábito se haya difundido como consecuencia del tamaño y de la ilegalidad del mercado de cocaína. Muchos de quienes participan en la elaboración y en el comercio de la pasta y la base de coca (productos intermedios entre la hoja de coca y la cocaína pura) estuvieron entre los primeros en usarlas. El exceso de producción de las materias primas, sobre todo de la hoja de coca de baja calidad en Colombia, encontró su camino hacia los mercados internos de América del Sur. En las Bahamas, uno de los principales puntos de tránsito de la cocaína que ya desde Colombia hacia Estados Unidos, el "polvo blanco" que descargan los barcos que transitan las islas ha provocado un severo problema de consumo de drogas entre los jóvenes isleños (Hiaasen and McGee, 1984). Es muy probable que este problema de consumo de drogas no se hubiese presentado deno ser por la tremenda demanda por cocaína que existe entre los consumidores estadounidenses. Pero es también muy posible que el 131

problema no se habría presentado si estuviese regulado y legalmente permitido el comercio de cocaína. Si esto es cierto, entonces la mayor parte de los adictos a la cocaína de todo el hemisferio sur pueden ser descritos como víctimas involuntarias de las políticas de prohibición de drogas! Desde el punto de vista de los gobiernos latinoamericanos, ~ legalización internacional de los mercados de la marihuana y la cocaína convendría mejor a sus intereses. Los problemas que tiene América Latina con la droga provienen casi completamente de la ilegalidad del mercado. Si se legalizase tanto en Norteamérica como en Sudamérica, estaría sujeto ajas regulaciones de los gobiernos tanto en los. países productores como en los consumidores; los consumidores tendrían infonnadón más exacta sobre los productos, y los gobiernos ahorrarían el alto costo de los esfuerzos para la aplicación de las leyes que prohíben las drogas. Los productores latinoamericanos, especialmente de opio y marihuana, podrían llegar a perder sus mercados externos en vista de que ambos cultivos bien podrían cultivarse casi en cualquier parte del mundo. La continuidad de su participación dependería de su capacidad para producir productos de calidad semejantes a los cigarros de Jamaica o Cuba. También Colombia podría perder su condición de país dominante en el mercado internacional de cocaína, tanto porque sus productos de coca son de inferior calidad a los de Perú y Bolivia, como porque se obviaría su función intermediadora. En Bolivia y Perú, sin embargo, muchos de los productores de coca seguirían en el negocio; la mayor parte de los ingresos de las exportaciones, no obstante, iría a parar no a manos a las cuentas bancarias de los principales narcotraficantes, sino directamente a las arcas del gobierno. Continuaría habiendo cierto contrabando, principalmente para evadir impuestos y otras regulaciones aduaneras, pero sus incentivos Yescala probablemente serían " similares a los del café, el tabaco y otros mercados legales . (Thoumi, 1987; Junquito and Caballero, 1982). 132

Los beneficios más importantes serían los sociales y los políticos. Los niveles de corrupción, violencia y desorden descenderían de manera harto considerable. Los jueces, policías y funcionarios gubernamentales honestos no tendrían que vivir temiendo constantemente por sus vidas. Los gobiernos de América Latina ya no se encontrarían en la difícil situación de tratar de destruir los medios de sobrevivencia de cientos de miles de campesinos. Los grupos insurgentes radicales, como. el de Sendero Luminoso en el Perú, que han ganado cierto apoyo político mediante sus ataques a los programas antidrogas patrocinados por Estados Unidos, perderían parte de su atractivo. Otros grupos guerrilleros y terroristas, como las FARC y el M-19 de Colombia, que se han beneficiado de su participación en el comercio ilegal de drogas, perderían una fuente fundamental de financiamiento. Los gobiernos podrían restablecer cierto control sobre las regiones de sus países que están actualmente dominados por poderosos narcotraficantes. La mayor consecuencia desconocida de la legalización seria su impacto sobre los niveles de consumo de drogas en Latinoamérica. Dependería, en mucho, de la naturaleza y la eficacia de las políticas que adoptasen los gobiernos para reemplazar las leyes contra estos delitos, pero es muy posible que desaparecieran muchos de los factores que actualmente contribuyen a la difusión del consumo de drogas. La legalización no sería la panacea para muchos de los males políticos, sociales y económicos de América Latina, pero, dertamente, representarla un derto alivio en cada uno de estos aspectos. LA RELATIVA FUTILIDAD DE LOS ESFUERZOS

INTERNAOONALES ANTIDROGAS En tanto los estadounidenses y europeos sigan deseando las sustancias psicoactivas que sus gobiernos proscriben, encontradn formas ya sea de importarlas o de produdrlas. 133

Esto explica Ja innegable existencia de una dinámica de bruscos altibajos en el mercadointemacional de las sustancias psicoactivas. Dicho simplemente, se trata ya bien del éxito de algún gobierno para restringir Ja producción de drogas o de que los traficantes pennitan cierta apertura para los empresarios de otros países a fin de llenar el vacío temporal en Ja oferta. Por ejemplo, cuando, en 1975, se revirtió súbitamente el rol de México como principal proveedor de marihuana para Estados Unidos, los cultivadores y traficantes colombianos rápidamente llenaron el vacío. Las recientes presiones sobre los productores colombianos han, a su vez, contribuido al resurgimiento de Ja producción mexicana, al aumento de la producción interna en Estados Unidos y al surgimiento de Tailandia como productor importante de marihuana. A primera vista, podría decirse que puesto que las fuentes de cocaína han permanecido poco diversificadas, cierta limitación de la oferta Jatinoamericana tendría un impacto significativo en Ja oferta de cocaína en Estados Unidos. Por otro Jado, es preciso decir que Ja oferta ciertamente está diversificada, con tres países -Bolivia, Pero y Colombia- que producen, cada uno, una parte considerable destinada a mercados externos. Mientras tanto, los traficantes y los cultivadores de los países vecinos, sobre todo Brasil intentan hacer sus propias incmsiones en el mercado. Reducir radicalmente Ja oferta requeriría de una significa disminución tanto de Ja producción boliviana como de Ja peruana, y aun cuando se hiciera exitosamente, esto podría provocar Ja aparición de algún otro proveedor mayor, tal vez ni siquiera en América Latina. La futilidad de los esfuerzos internacionales para controlar 1as fuentes se complejiza por el hecho de que Ja marihuana y el opio pueden cultivarse virtualmente en cualquier parte. Aun cuando algunos climas resulten más favorables que otros, no se requiere de condiciones especiales para que la empresa tenga éxito. Incluso la coca puede cultivarse en más lugares que en los que actualmente se

hace. Según el Departamento de Agricultura de Estados Unidos -como lo señalara en un discurso el senador por Nueva York Daniel Patrick Moynihan-, la coca "puede cultivarse virtualmente en cualquier región subtropical del mundo que reciba entre 40 y 240 pulgadas de lluvia al año, donde nunca hiele, y donde la tierra no sea tan baja y húmeda como para que llegue a empantanarse. En América del Sur, esto representa (aproximadamente) 2,500,000 millas cuadradas". En la actualidad se emplean menos de 700 millones de millas cuadradas para el cultivo de la coca5. La retórica de los esfuerzos internacionales para el control de las drogas se concentra en la erradicación de la faz de la tierra de la marihuana, la cocaína y la heroína. La realidad, sin embargo, nos hace reconocer que es imposible eliminar por completo el flujo de drogas, y que el propósito real de los esfuerzos en la lucha antidrogas es mantener lo más alto posible el precio de venta al por menor de las sustancias. Tal precio, sin embargo, está poco influido, si acaso 10 está, por los cambios que se realizan en las acciones de la lucha antidrogas en los países proveedores. En 1986, por ejemplo, la libra de marihuana se vendía entre seis y once dólares en las playas Y campos de aterrizaje colombianos. Al llegar a Estados Unidos, su valor aumentaba aproximadamente en noventa veces, pagándose entre 550 y 990 dólares por libra. Con respecto a la cocaína, el incremento del precio desde la pista de aterrizaje en Colombia hasta el mayorista de Miami era sólo de cinco veces: de alrededor de 3,600 ó 4,000 dólares hasta cerca de 17,000 ó 22,000 dólares por kilo. (Se decía que la cocaína se vendía a menorp,~o en Bolivia y Pení). Pero, a diferencia de la marihuamt;.que incrementa su valor entre tres o cuatro veces entre el mayorista y el minorista, el valor final de un kilo de cocaína, luego de haberse dividido y vendido en aproximadamente 100 dólares el gramo, asciende a 80,000 y 120,000 dólares, septuplicando su valor. Puesto que muchos de los traficantes colombianos controlan no 8610 la exportael6n aifto tambtfn la cltstrtbudón tn1da1 dentro 135

de los Estados Unidos, la cantidad de veces que logran aumentar el valor del producto llega a ser dramática6 • Aunque la tremenda diferencia en los rangos de precios hace imposible el realizar cálculos precisos, las implicancias de las veces que awnenta el valor de las drogas no favorecen a los esfuerzos internacionales de la lucha antidrogas. El predo de la marihuana en los países de origen es ligeramente mayor all % de lo que cuesta al mayoreo en Estados Unidos; y equivale al 0.5% del precio al menudeo que paga el consumidor estadounidense. El predo inicial de la cocaína es de alrededor del 20% de su precio al por mayor en Estados Unidos, pero sólo aproximadamente del 4% de su precio final al por menor. Aun cuando se hicieran esfuerzos sustandales en la lucha antinarcóticos que cuadriplicasen o " quintuplicasen los precios originales de estas sustandas, no se afectaría virtualmente en nada el precio que paga el consumidor norteamericano, y sólo los mayoristas de cocaína se verían afectados. En el"caso de la heroína, los esfuerzos por controlar las fuentes de suministro repercuten aún menos sobre el precio al menudeo que se da en los calles de los Estados Unidos. Ya ahora se puede responsabilizar a la ilegalidad combinada con niveles mínimos de esfuerzos para la aplicación de las leyes antidrogas por la multiplicación de los precios que tienen en Estados Unidos estas drogas. Por lo tanto, los incrementos adicionales en los esfuerzos para la aplicación de la ley contra las drogas, aun cuando signifiquen el doble o triple de fondos y recursos humanos, tendrán probablemente poco impacto sobre el precio que pagan los consumidores norteamericanos (Revter, 1988). Existen otras limitaciones para los éxitos finales que puede alcanzar el régimen internacional de control del narcotráfico, que se comprenden mejor al compararse el plan antidrogas con otros programas internacionales para la aplicación de leyes. En determinados aspectos fundamentales, el régimen de leyes antidrogas se asemeja al 136

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de otros regímenes de aplicación de leyes internacionales, como a los que prácticamente erradicaron la piratería y la esclavitud de la faz de la tierra durante el siglo anterior, o a los más recientes que tratan de la falsificación de monedas y el secuestro de aviones. Para cada caso, la gran mayoría de gobiernos reconoció finalmente un interés mutuo por no participar directa o indirectamente en tales delitos, y en cooperar para su supresión. Más aún: cada uno de estos delitos ha empezado a considerarse dentro del derecho internacional como delito internacional. El régimen que contempla lo referente a drogas difiere de otros regímenes internacionales de leyes, sin embargo, en por 10 menos dos aspectos importantes. Pese a la retórica, que dice lo contrario, no existe consenso sobre una moral profundamente enraizada que juzgue como errónea y perjudicial a esta actividad. Y, a diferencia de otros delitos que dieron lugar a regímenes exitosos, el narcotráfico presenta algunas características que lo hacen particularmente difícil de suprimir. Los delitos que requieren de escasos recursos y que no necesitan de conocimientos y habilidades específicas para ser cometidos, los que pueden encubrirse fácilmente y los que no provocan víctimas que se interesen en recurrir a las autoridades, son los que tienen mayores posibilidades de resistir a los esfuerzos para la aplicación de la ley. Todas estas características describen al narcotráfico. A diferencia de la falsificación de dinero, por ejemplo, no se requiere de ningún conocimiento o habilidad para traficar con droga. Incluso en los Estados Unidos, decenas de miles de personas, sin mayor entrenamiento que el que puede lograrse en una biblioteca local, cultivan la marihuana de manera rentable. En los países menos desarrollados, en los que se cultiva y refina el opio, la coca Y la canabis para la exportación, cientos de miles de agricultores pobremente educados participan en el mercado. Tampoco se requiere de mayor hab1lldad para ser un courier de drogas. La cantidad potencial 131

de falsificadores exitosos es un número en extremo pequeño; la cantidad potencial de narcotraficantes de éxito es virtualmente infinita. La mayoría de las evidencias del narcotráfico puede ocultarse con facilidad. Los cultivos se realizan por lo general en tierras de difícil acceso, y se camuflan con otros legítimos. Su transporte a los Estados Unidos es también extremadamente difícil de detectar. Las aproximadamente cien toneladas de cocaína que se exportaron de América Latina durante cada uno de los últimos años, constituyen un porcentaje mínimo del volumen total de exportaciones. ResuIta extremadamente difícil prohibir los aviones privados en los que generalmente se transportan los grandes enVÍos de droga. Pero hay también tremendos incentivos económicos para transportar aun cantidades muy pequeñas. La ganancia por "cargary pasar" tan sólo un kilo de cocaína, que se puede ocultar fácilmente, es de aproximadamente 20,000 dólares. Con este tipo de tentaciones, prácticamente no hay límite a la cantidad de personas que están dispuestas a transportar uno o dos kilos a través de la aviación comercial. Si los esfuerzos de erradicación y prohibición estadounidenses han tenido alguna vez éxito, ello ha ocurrido en el caso de la marihuana. Debido al mayor volumen de ésta frente a otras sustancias psicoactivas, suele ser transportada preferentemente por mar, y no por vía aérea. Es JIk-ls vulnerable, por lo tanto, a los esfuerzos desplegados por la Marina y la Guardia Costera de Estados Unidos, aun cuando se cree que una cantidad significativa del producto llega sin obstáculos a su destino. Se debe preguntar, sin embargo, si la decisión de destinar tantos recursos y energía a la prohibición de marihuana no ha sido contraproducente, por dos motivos. Primero: la presión sobre la marihuana colombiana ha contribuido a que México pase a ser la fuente principal de marihuana de los consumidores norteamericanos. Debido a la mayorfacllidad con que puede transportarse desde México hasta Bstad06 Umc.toa a trav& 138

de la extensa frontera, es probable que resulte más barata y que pueda conseguirse con mayor facilidad que la marihuana colombiana a largo plazo. Segundo: parece que la presión sobre la marihuana ha incentivado a los traficantes a cambiarla por productos menos voluminosos y más concentrados, tales como cocaína o una clase de marihuana más potente conocida como "sin semilla". Si los consumidores de Estados Unidos y Europa están dejando la marihuana por la cocaína, y si una proporción creciente de la marihuana en el mercado es de la variedad "sin semilla", se debe en parte a las actuales leyes antinarcóticos. Aun cuando el comercio internacional de esclavos, al igual que el narcotráfico, estaba impulsado por la perspectiva de mayores ganancias que las que podían obtenerse de cualquier comercio legal, era un comercio mucho más visible. Las naves que traían a los esclavos de Africa podían ser identificadas mucho más fácilmente de lo que pueden serlo hoy las que transportan marihuana o cocaína. Y lo que es aún más importante: los consumidores de drogas ilegales pueden ocultar su posesión o uso con mayor facilidad que quienes compraban esclavos. Cuando el gobierno de Estados Unidos declaró como crimen a la institución de la esclavitud, su potencial para subsistir como mercado informal fue prácticamente anulado. Después de todo, resultaba en extremo dificil mantener en secreto la posesión de un esclavo. Exactamente lo opuesto es válido para la mayoría de drogas, que son compactas y se consumen rápidamente. Finalmente, y quizá sea éste el factor decisivo' que explique la persistencia del narcotráfico a pesar de la represión creciente del régimen, esta actividad prácticamente no crea víctimas que se interesen en denunciarla a las autoridades. El narcotráfico, como la mayor parte del comercio transnacional -lícito o ilícito-, es una actividad enteramente consensual, de la que participan comparadores y vendedores. Prácticamente todos los regímenes internacionales de leyes controlistas que han tenido algún 139

éxito se han referido a delitos que generan víctimas. Por ejemplo, la piratería se define como el saqueo en altamar. El comercio.de esclavos, aunque involucraba a un comprador y a un vendedor, de hecho convertía en víctimas a su mercancía: el esclavo. La falsificación involucra una transacción consensual en su etapa inicial, cuando el productor vende al distribuidor, pero luego aparece una víctima, cuando el dinero falso es rechazado. Es más: los gobiernos consideran al delito de falsificación entre las mayores amenazas a sus poderes soberanos, puesto que socava su monopolio en la provisión de dinero. Los falsificadores, entonces, convierten en víctima a las más poderosas de las víctimas potenciales. En cuanto al5eC\1estro aéreo, la naturaleza del delito significa convertir en víctimas a los pasajeros, a los que se retiene en calidad de rehenes para lograr el propósito del delito. Sepuedededr, por supuesto, que el narcotráfico también genera sus propias víctimas-en particular, quienes se convierten en dependientes de las drogas, y, menos directamente, quienes sufren como consecuencia de la adicción a las drogas de otros-. La gran diferencia, sin embargo, es que las víctimas inmediatas del narcotráfico, a diferencia de las de otros delitos internacionales, son participantes que consienten en un sentido significativo de la actividad criminal. La ausencia de víctimas directas que tengan interés en recurrir a las autoridades está íntimamente relacionada con la otra gran debilidad del régimen internacional antidrogas, esto es, con la ausencia de un consenso sobre su dimensión ética. En el caso de los regímenes internacionales de leyes de control que hemos mencionado antes, la actividad no podía suprimit'se efectivamente antes de que se hubiere logrado un amplio consenso entre las distintas sociedades sobre lo moralmente nociva que ésta era. El consenso sobre la inmoralidad de la piratería se desarrolló en casi todo el mundo en el siglo xvm. Un CONelUIO stmlJar le deNJ'fOU6 140

respecto de la esclavitud durante el siglo XIX. La razón por Ja que éstos y subsecuentes consensos que subyacen a otros regímenes de leyes de. control internacionales se desarrollaron era, en esencia, la misma: determinada actividad convertía, directamente, a personas inocentes en víctimas. El principal problema del régimen contra las drogas, así como de los esfuerzos de comienzos del presente siglo para crear regímenes contra el alcohol y contra la prostitución, ha sido Ja ausencia de tal consenso. Porcada una de las víctimas de estos vicios había tantas otras involucradas en dichas actividades que no eran, ni se percibían a sí mismas, como víctimas. Hace un siglo, cuando el problema internacional de la droga estaba centrado en la comercialización del opio por el gobierno británico ante una no muy dispuesta China, la dimensión ética resultaba mucho más cJara que ahora. Desde entonces, Estados Unidos y unos pocos gobiernos más han dedicado considerable energía a propagar una conexión entre algunas drogas y una conducta inmoral, frecuentemente a sociedades que no habían hecho tal vinculación. Su éxito-se ve reflejado en la amplia difusión de una legislación antidroga crecientemente represiva en el mundo durante las últimas décadas. Pero mientras el régimen ha ganado en ténninos de lo represivo que es y de su alcance, sujetando a aquellos para quienes Ja droga no representaba problema o vicio alguno a las mismas prohibiciones y penalidades que a las víctimas de la droga, los esfuerzos dirigidos a consolidar Ja dimensión ética del régimen se han debilitado. La gran paradoja-y, en cierto sentido, hipocresía del régimen antidrogas-ha residido en Ja tensión entre sus orígenes y objetivos humanitarios, por un Jado, y los instrumentos cada vez más represivos usados para promover tales metas, de otro. Por lo menos en el caso de la gente pobre de los países menos desarrollados que se involucran en el negocio de la droga, e:"'.Jsten otros factores que también quebrantan el 141

consenso moral. Por los cientos de miles de campesinos que cultivan coca en América Latina, debemos formular la pregunta: ¿es que acaso su principal obligación ética no está en ofrecerles a sus familias lo mejor que pueden lograr? ¿O deben alejarse de mejores oportunidades a fin de proteger de sus vipos a personas autodestructivas en países más desarrollados? Las leyes que ellos violan, más aún, son leyes que han sido impuestas desde arriba y, tal vez, desde afuera, sin su consentimiento. Especialmente en lo que concierne a la cocaína, incluso la idea de que la gente pueda causarse daño con la droga debe parecerle extraña a los latinoamericanos que han mascado coca con efectos benéficos toda su vida. Por todas estas razones, no resulta muy probable que los productores de drogas ilegales perciban su modo de ganarse la vida como particularmente inmoral, y tampoco es muy probable que los esfuerzos represivos de los gobiernos se perciban como respaldados por alguna fuerza moral en particular. Es así que, pese a los esfuerzos de Estados Unidos y de algunos otros gobiernos por producir la apariencia de un consenso moral internacional sobre el tema de las drogas, el verdadero consenso no existe, ni dentro de Estados Unidos ni en el mundo. Pese a la retórica, el problema de las drogas no es una enfermedad, como el sarampión, sobre el que puede acordarse la necesidad de su erradicación. No existe ninguna demanda popular por el sarampión; hay, sin embargo, una enorme demanda por drogas ilícitas. Ni puede tampoco compararse el tráfico de drogas con el tráfico de esclavos. La erradicación de este último fue posible en buena medida por la fuerza y amplitud del consenso moral contra la esclavitud. Resulta muy poco probable que haya nunca un consenso similar contra el consumo de las drogas que han sido ilegales en las últimas décadas. Y mientras haya personas que piensen que poco o nada malo hay en consumir drogas ilegales, no habrá un verdadero consenso internacional sobre la inmoralidad del tráfico de tales drogas. 142

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CONSECUENCIAS DE LAS POLITICAS DE PROHIBICION DE DROGAS EN LOS ESTADOS UNIDOS

Una respuesta bastante generalizada de muchos latinoamericanos frente a los cargos que les hace Estados Unidos de no cooperar lo suficiente en los esfuerzos para suprimir el tráfico de drogas, es atacar al gobierno norteamericano por no hacer lo suficiente dentro de sus propias fronteras para detener la demanda de drogas ilícitas. Aun dentro de Estados Unidos resulta común que los políticos exclamen que "aún no hemos empezado verdaderamente a luchar contra las drogas". La evidencia sugiere, no obstante, que los gobiernos federales, estatales y locales dentro de Estados Unidos están, de hecho, destinando recursos significativos e incurriendo en costos aun mayores en su esfuerzo por ganar la batalla. Las cifras reales~n dólares sorprenderían a muchos fuera de Estados Unidos. Los costos indirectos, analizados a continuación, son tolerados sólo porque se les identifica como parte del ámbito del problema de las drogas antes que como costos impuestos por las actuales políticas antidrogas. LOS DOLARES DE LOS CONTRIBUYENTES Y LA DISTRACCION DE RECURSOS ESCASOS

Desde 1981, los gastos federales destinados al control antidrogas se han más que triplicado: de menos de mil millones por años han pasado a cerca de tres mil millones de dólares. Según el Consejo Nacional de Políticas Antidrogas (National Drug Enforcement Policy Board), durante los últimos años el presupuesto anual del Departamento Estadounidense Antidrogas (Drug Enforcement Administration-DEA) y el de la Guardia Costera se han elevado, cada uno, de cerca de 220 a alrededor de 500 millones de dólares. Durante el mismo período, los recursos 143

del FBI destinados a la lucha antidrogas han aumentado de 8 millones de dólares al año a cerca de 100 millones; los recursos para los oficiales de los Tribunales de Justicia, de 26 millones a alrededor de 80 millones de dólares; los recursos para la Procuraduría, de 20 a cerca de 100 millones; los del Departamento de Estados ascendieron de 35 a 100 millones de dólares; los de Aduanas, de 180 a 400 millones, y los del Buró de Prisiones se elevaron de '77 a alrededor de 300 millones de dólares. Los gastos de control de drogas de los militares y las agencias de inteligencia son más difíciles de calcular, aunque con toda seguridad han ascendido por lo menos en la misma magnitud y totalizan en la actualidad cientos de millones de dólares al año. Aun mayores son los gastos en los niveles inferiores de gobierno. En un estudio realizado por Wahrton Econometrlcs en 1987 para el Servicio de Aduanas de Estados Unidos, se estimó qUe las agencias antidrogas estatales y locales habían destinado alrededor del 18% del total de sus recursos para investigación, o alrededor de5 mil millones de dólares a actividades antidrogas en 1986. Esto representaba un incremento del . 19% en relación a los gastos del año anterior1. Más aún: los costos de prisión para alrededor de 100,000 personas que violan las leyes antidrogas ascienden a aproximadamente 2 mil millones de dólares al año. En conjunto, los gastos de todos los aspectos de la lucha antidrogas, desde los de erradicación de droga en otros países hasta el encarcelamiento de consumidores y traficantes en Estados Unidos, totalizaron, en 1987, por lo menos diez mil millones de dólares. Por supuesto, incluso la cifra de diez mil millones de dólares empalidece en comparación con los gastos en defensa militar. De mayor preocupación que los propios gastos, sin embargo, ha sido el desvío, la distracción de recursos limitados-incluyendo a los jueces talentosos y experimentados, fiscales y agentes del orden, así como al <', espacio limitado en las prisiones-de la lucha contra 144

actividades criminales que dañan a muchas personas más que quienes violan las leyes antidrogas. Los violadores de las leyes antidrogas representan alrededor del 10% de los aproximadamente 850,000 reclusos de las prisiones estatales y cárceles locales y más de un tercio de los 44,000 reclusos de las prisiones federales8• Se estima que estas proporciones aumentarán en los próximos años, aún si la población total de las prisiones sigue aumentando dramáticamente9• Entre los 40,000 que están recluidos en las prisiones del Estado de Nueva York, las violaciones de las leyes antidrogas superaron a las de robo en primer grado como principal causa de encarcelamiento en 1987, representando 20% del total de la población en prisión. (McFadden, 1988). La Comisión Estadounidense de Sentencias ha estimado que, en gran medida como consecuencia de la Resolución contra el Consumo de Drogas aprobada por el Congreso en 1986, la proporción de reos federales por delitos de drogas se elevará de un tercio de los 44,000 presos sentenciados a prisiones federales actualmente a la mitad de los 100,000 ó 150,000 presos federales anticipados en quince años. lo Los costos directos de construcción y mantenimiento de prisiones suficientes para albergar a esta población en aumento, están elevándose a un ritmo astronómico. Los costos de oportunidad, en términos de gastos sociales alternativos y de los otros tipos de delincuentes que no serán encarcelados, son tal vez aún más severosll. Durante cada uno de los últimos años, la poliáa ha realizado cerca de 750,000 arrestos por violaciones de las leyes antidrogas. Poco más de las tres cuartas partes de estos arrestos se hicieron no por producir o vender drogas, sino sólo por posesión de una droga ilegal, mayormente marihuana 12• (Los arrestados, vale la pena señalarlo, representan poco más del dos por ciento de los 30 millones de estadounidenses que, se estima, han consumido alguna droga ilegal durante el año pasado). Por un lado, esto ha 145

p1anteado obstáculos a muchos sistemas de justicia criminal lubanos: en Nueva York, las violaciones por drogas el año pasado representaron mucho más del 40% del total de denuncias (25% en 1985), (Raab, 1987), en Washington D.e. la cifra fue del 52% en 1986 (13% en 1981), (Greater Washington Research, 1988). Por otro lado, ha desviado el interés de los funcionarios de justicia por concentrar mayores recursos para los delitos por violencia y contra el patrimonio y la propiedad. En muchas ciudades, el apoyo a la ejecución de las leyes prácticamente se ha convertido en un sinónimo de apoyo a la lucha antidrogas. BONANZA PARA EL CRIMEN ORGANIZADO En general, las leyes antidrogas tienen dos efectos en el mercado de estas sustancias ilegales. El primero es restringir la disponibilidad y accesibilidad general de las drogas, especialmente en zonas en las que el mercado informal de drogas es pequeño y está aislado de la comunidad. El segundo es elevar, a menudo significativamente, el precio de la droga a los consumidores. Puesto que los costos de producción de la mayoría de drogas no difieren en mucho de los del alcohol, el tabaco y el café, los precios que se pagan por estas sustancias pueden entenderse en realidad como un impuesto de valor agregado creado por la ilegalidad de las drogas, con refuerzo y suplemento del sistema legal de apoyo antidroga, y que es recolectado por las narcotraficantes. Un informe realizado por Wharton Econometrics para el presidente de la Comisión contra el Crimen Organizado señala que, en 1986, más de la mitad de todos los ingresos de esa actividad provinieron de la venta de drogas, estimándose en más de 7,000 millones de dólares el ingreso por el negocio de marihuana, la misma cantidad por el de heroína y en más de 13,000 millones por el de la cocaína13• En contraste, los ingresos por contrabando de cigarrillos, que persiste 146

principalmente debido a las diferencias entre las tasas impositivas de los diferentes estados, se estimaron en 290 millones de dólares. Si los mercados de marihuana, cocaína y heroína fueran legales, los gobiernos estatales y federales recolectarían miles de millones de dólares anualmente por concepto de impuestos. En vez de ello, gastan miles de millones en subsidiar al crimen organizado. EL DETERIORO DE LA LEY Y EL ORDEN: DROGAS Y CRIMEN ES La conexión droga/crimen es una asociación que sigue

resistiendo el análisis coherente tanto por la dificultad para distinguir entre causa y efecto, como por qué con demasiada frecuencia se ignora el papel que las leyes de prohibición de drogas cumplen en originar y en denominar a los "crímenes relacionados con drogas". Existen cinco conexiones posibles entre drogas y crimen, de las cuales por lo menos tres disminuirían considerablemente si se revocasen las leyes que prolu'ben las drogas. En primer lugar, la producción, venta, compra y el consumo de sustancias bajo estricto control y prohibidas constituyen, en sí mismos, delitos que ocurren millones de veces al año tan sólo en Estados Unidos. De no existir las leyes que prolu'ben las drogas, tales actividades dejarían de ser consideradas delitos. Desde luego, la venta de drogas a los niños seguiría penalizándose, y algunas otras evasiones a las regulaciones gubernamentales de un mercado legal serían todavía procesadas, pero se quebraría la conexión drogas/ crimen que en la actualidad explica los altos costos en la administración de justicia. En segundo lugar, muchos consumidores de drogas cometen delitos como latrocinio y robo con allanamiento de morada u otros como tráfico de drogas, prostitución o juego por apuestas ilegales para obtener suficiente dinero para adquirir las drogas a los precios relativamente altos en que 147

se cotizan. A diferencia de los alcohólicos, que pueden mantener sus hábitos por sUmas relativamente modeStas, lI\u~hos adictos a la cocaína o heroína deben gastar cientos e incluso miles de dólares por semana. SI laS drogas a ~s que son adictos tuvieran un preció significativamente más baj~lo que ocurriría si dichas sustancias fueran legalizadas, o si no se destinaran tantos fondos a la ejecución de las leyes antidrogas-, la cantidad de delitos cometidos por los drogadictos a fin de satisfacer su adicción seguramente disminuiría drásticamente. Incluso si una política de drogas legales optara por poner impuestos relativamente altos al consumo a fin de desincentivarlo, es probable que los precios de las drogas fuesen aún ; inferiores a los actuales. Más aún: se podría instituir' una política de precios discriminatoria para poner las drogas a disposición de los adictos a un costo menor. La clave para romper -el- vínculo en esta conexión droga/crimen no está tanto en una política de legalización, sino en una que provea gratuitamente o a bajo costo las drogas a los adicto que, de no ser así, robarían para conseguirlas. (Nizer,1986). La tercera conexión drogalcrimen es una que tal vez tenga poco que ver con el estatus legal de la droga; más bien surge del hecho de que la criminalidad y la drogadicción parecen ir de la mano, sin que haya una relación causal clara. Aun cuando la mayoría de consumidores por lo general no incurren en otro delito que el de· consumir' droga, y aunque muchos criminales no consumen ni son adictos a las drogas o al alcohol, es claro que existeuna mayor proporción de criminales entre quienes usan drogas. Quizá los mismos factores que encauzan a una persona por una vida criminal la conducen también hacia el consumo de narcóticos. Es posible que la legalización disminuya este vínculo droga/ crimen al eliminar de la subcultura criminal lélS oportunidades lucrativas que hoy se derivan de la ilegalidad del mercado de drogas. Pero resulta seguro, también, afirmar 148

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que el medio crinrlnal seguirá estando compuesto por una gran cantidad de adictos. ' La cuarta vinculación entre droga y crimen;es aq~el#t quE! mu~tra que las persoll<lS cometen crímenes violentos y otros delitos bajo la influencia de drogas. Es esta asodadón la que parece contaminar más la imaginadón popular. Evidentemente, algunas drogas sí "provocan" el que algunas personas cometan crímenes, al reducir las inhibiciones normales desatar agresividad y otras tendendas antisociales y minimizar el sentido de responsabilidad. La cocaína, sobre todo en la forma de crack, ha ganado esta reputadón en los últimos aiíos, como lo hiciera la heroína en las décadas de 1960 y 1970 Y la marihuana. en los años precedentes. I..a reputación del crack de cocaína como inspirador de comportamiento viol~to puede o no ser más merecida que la que tuvieron la marihuana. y la heroína (no se dispone aún de evidencia confiable). Sin embargo, a ninguna droga ilegal se le ·asocia tan ampliamente con un comportamiento violento cOllloal alc,ohol. Según. estadístiCas del Departamento de ]usticia 54% de todos los internos convictos por crímenes violentos en 1983 informaron haber consumido alcohol justo antes de cometer su delito. El impacto de la legaJi,z~ción de las drogas sobre esta vinp.¡ladón entredroga ycrimen es elmás dificil depre,ver. Mucho dependerá de l~ i:ru;as globales de drogadicción y de .los cambios en la naturaleza "del consumo, ambos imposibles de prededr. ValeIapena señalar, sin embargo, que una varia~ión ciel const.tino.de alcohol por mariliilltiia c<!ntribulrá~ .conseJ~U:í'Ídac:1, .. a: una. disminución dél comportaxniento. vi()leJ)tp. . La quinta ~~~ÓI\ droga} crinlen estáda<hi. por. el comporta.miellt() violento.. intimidatorio y co:rrup~o 4~J~l) narcotraficantes; En m\1ch,os países latino~meriqtnos, ,eS esta ~9dón la queprác;ticaJllente 4efineej '~prol>I~IPa .de las drog~". P~roin<;luso,ep.lQS &,.tadosJlnid.0s,la violepda del l

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preocupaciones de los funcionarios de justicia y del pueblo en general. No es difícil explicar esta vinculación. Los mercados ilegales tienden a generar violencia, no sólo porque atraen a individuos dementes criminales, sino también porque quienes participan en ellos no pueden recurrir a las instituciones legales para resolver sus disputas. Durante la Prohibición fueron frecuentes y notorios tanto las luchas violentas entre las bandas de contrabandistas de licor como los secuestros de camiones y naves cargados de alcohol. Los equivalentes hoy en día son los campos minados alrededor de algunos plantíos de marihuana, los piratas del Caribe que buscan hacerse de los cargamentos de droga de las naves que las transportan rumbo a las costas de los Estados Unidos, Y las batallas de metralletas y las ejecuciones de las sórdidas mafias de droga equivalentes todos ellos que ocasionalmente matan a gente inocente. La mayoría de las autoridades está de acuerdo en la posibilidad de explicar casi enteramente el incremento dramático en la tasa de asesinatos a nivel urbano por el aumento de muertes de los distribuidores de droga, mayormente porque se matan entre sí. (Churchville, 1987).

Quizá las víctimas más desafortunadas de las políticas de prohibición de las drogas sean los habitantes honestos de las zonas urbanas de los Estados Unidos. Estas políticas han demostrado ser extremadamente ineficaces para disuadir a gran cantidad de personas de consumir drogas, pero sí son responsables de lo que muchos de esos habitantes identifican como el problema de las drogas. En muchos barrios, parece más frecuente que sean los agresivos traficantes, y las armas que portan, los que perturban a los habitantes honestos que acatan las leyes antes que los adictos que transitan por las calles. Los residentes en otros lugares, sin embargo, perciben a los distribuidores de droga como héroes y como modelos del éxito. En los barrios pobres, desde Medellín y Río de Janelro hasta algunas de las prindpa1es dudades de los 150

Estados Unidos, se presentan como símbolos de éxito para los nlf\os que no ven opciones distintas. Al mismo tiempo, las condenas cada vez más severas que se imponen a los distribuidores de droga adultos han hecho que éstos extiendan el reclutamiento de jóvenes. Si antes los niños empezaban a vender drogas después de haberlas consumido durante algunos años, hoy la secuencia se ha revertido. Muchos niños sólo empiezan a consumir drogas ilegales después de haber trabajado por un tiempo para un distribuidor adulto. Y el sistema penal de menores no ofrece opciones realistas para tratar este problema, que se agrava cada vez más. El fracaso evidente del sistema legal y de las agencias ejecutoras de la ley para manejar la vinculación entre drogas y crímenes es probablemente la causa principal de la desmoralización que sufren tanto los habitantes de los barrios como los miembros del departamento de policía. Las batidas policiales intensivas en los barrios urbanos, como la mayoría de los esfuerzos contra las cucarachas en las viviendas, no hacen mucho más que alejar en algo a la amenaza, la que infectará áreas nuevas. En contraste, la legalización del mercado de las drogas, tal como se legalizó el mercado del alcohol a inicios de la década de 1930, sacaría al negocio de las drogas de las calles para llevarlo a tiendas legales, reguladas por el gobierno y con su respectivo impuesto de ley. También expulsaría del negocio a muchos de los traficantes armados y convertiría a varios en hombres de negocios legítimos. Habría quienes, por supuesto, se volcarían a algún otro tipo de actividad criminal, tal como lo hicieron algunos de los contrabandistas de licor después de que se aboliera la Prohibición. No existiría más, sin embargo, la tentación financiera sin paralelo que induce a tantas personas de todos los sectores de la sociedad a entrar al negocio de las drogas. 151

TENTACIONES IRRESISTIBLES: LA CORRUPCION DEL GOBIERNO

Todo intento o esfuerzo por controlar algún vicio es particulannente susceptible de corrupción, pero ninguno tanto como el esfuerzo antidrogas. Cuando un poliáa acepta un soborno de los traficantes por hacer la vista gorda, no hay .víctima alguna que recurra a las autoridades. Aun cuando la policía extorsiona a los traficantes o distribuidores de droga, éstos no se encuentran en posición de acusar a los oficiales corruptos. Lo que convierte en especialmente vulnerables a la corrupción a los esfuerzos antidrogas son las enormes sumas de dinero que están en juego en el negocio. Muchos funcionarios opinan que nunca, desde la época de la Prohibición, ha estado tan difundida la corrupción policial como ahora. En Miami, docenas de oficiales de las fuerzas antidrogas han sido acusados de aceptar sobornos, de quitarles droga a los traficantes y hasta de negociar ellos mismos con drogas. En muchos pueblos pequeños y comunidades rurales de Georgia, donde los contrabandistas descargan la droga ·proveniente de México, el Caribe y América Latina, hay docenas de comisarios que han sido implicado en corrupción vinculada a las drogas (Shenon, 1988). En una estación policial de Brooklyn, Nueva York, se ha generado el mayor escándalo por corrupción policial de la ciudad desde fines de la década de 1960. Más de cien casos por corrupción, vinculada a las drogas, se procesan cada año en las cortes estatales y federales. En cada uno de los organismos de apoyo federal a la ley que tenía alguna responsabilidad en la lucha antidrogas ha habido por lo menos un agente implicado en corrupción por

dro~. No es

dificil·· explicar la creciente penetración de la . corrupción asociada a las drogas. Las tentaciones financieras, en relación a cualquier otra oportunidad legítima o ilegítima, son enormes. Se requiere poco esfuerzo. Muchos oftdal.. 152

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de policía se desmoralizan ante la magnitud del tráfico de drogas, ante la indiferencia de muchos ciudadanos y de muchos sectores de la sociedad que ni siquiera aprecian sus esfuerzos, y ante el hecho de que gran número de los traficantes que son arrestados no permanecen en prisión. Algunos policías reconocen también que su función, en términos de la lucha antidrogas, no está tanto en proteger a las víctimas de los depredadores, sino en regular un mercado ilegal que no puede ser suprimido y al que buena parte de la sociedad prefiere mantener informalmente. La analogía con la Prohibición es válida en todo sentido. La revocación de las leyes que prohíben las drogas tendría un impacto enorme en la reducción de la corrupción policial. Por el contrario, las medidas que en la actualidad se proponen para tratar este problema que va en aumento, en las que se incluyen investigaciones e inspecciones más agresivas y dotadas de mejores fondos, ofrecen escasas promesas de éxito. TREINTA MILLONES DE CRIMINALES Entre los costos más difíciles de evaluar se encuentran aquellos vinculados con el gran desafio que plantean las leyes de prohibición de drogas: los efectos de calificar como criminales a las decenas de millones de personas que consumen drogas ilegalmente, haciéndolas objeto de los riesgos que entrañan las sanciones por actos crimillé;Ues, y obligando a muchas de esas personas a establecer relaciones con vendedores de droga (que pueden ser considerados criminales en un sentido más amplio del término) para poder comprarla; el cinismo que tales leyes generan hacia otras leyes y hacia la ley en general, y el sentimiento de hostilidad y sospecha que abrigan muchas personas hacia las fuerzas del orden. Costos como .éstos fueron los que influyeron fuertemente sobre los opositores mb cOftNrvadoree de la Prohibición.· Como esertbtera 153

John D. Rockefeller para explicar por qué retiraba su apoyo a la Prohibición y solicitaba la anulación de la ley: "que se ha reclutado a una vasta fuerza de trasgresores de la ley y se les ha financiado a enorme escala; que muchos de nuestros mejores ciudadanos, ofendidos por lo que ellos consideran violaciones de sus derechos privados, abiertamente y sin reparo alguno han hecho caso omiso de la Décimoactava Enmienda; que como resultado ineludible se ha mermado el respeto por toda ley; que el crimen ha aumentado a extremos sin precedentes -de todas estas cosas me he llegado a convencer, lenta y retiscentemente". (Kyvig, 1979).

LOS COSTOS PARA LOS CONSUMIDORES DE DROGAS Tal vez la consecuencia más paradójica de las leyes antidrogassea el tremendo daño que ocasionan a los millones de consumidores que no han sido disuadidos de usar drogas ilegales para empezar. Nada similar a la Entidad de Alimentos y Drogas (Food and Drug Administration), que ha surgido a nivel informal para imponer un control de calidad en el mercado ilegal de drogas y ofrecer a los usuarios información veraz sobre las drogas que consumen. Imaginemos que los consumidores norteamericanos no pudiesen saber si una botella de vino contiene 6%, 30% Ó 90% de alcohol, o si una tableta de aspirina contiene 50 Ó 500 miligramos de aspirina. Imaginemos también que no hubiese ningún control para impedir que los productores diluyeran el vino con metanol o alguna otra impureza peligrosa; y que se fertilizaran los viñedos Y los campos de tabaco con sustancias nocivas o se fumigaran con herbicidas venenosas. Qertamente, menos gente usarla estos productos, pero muchos másquesf 10 hicieran, enfermarfan y acasomorirfan.

El anterior escenario describe, por cierto, el estado actual del mercado ilegal de drogas. Muchos fumadores de marihuana se encuentran en peor estado por haber fumado canabis cultivada con fertilizantes daniños, porque fue rociada con el herbicida Paraquat, o porque se la mezcló con sustancias más peligrosas. Los consumidores de heroína y de las diversas sustancias sintéticas que se venden en las calles se enfrentan a consecuencias aún más severas, incluyendo las sobredosis fatales o los envenenamientos por envíos de droga inesperadamente potente o impura. Con mucha frecuencia, la calidad de la vida del drogadicto depende de su acceso a suministros seguros. Por lo tanto, las operaciones antidrogas que logran quebrar temporalmente las redes de suministro son armas de doble filo: obligan a algunos adictos a buscar tratamiento en los programas antidrogas, pero también fuerzan a otros a buscar proveedores nuevos y, por ende, menos seguros, dando por resultado que ocurra un mayor número de emergencias y muertes por drogas. Actualmente, más del 50% de la gente con SIDA en las ciudades de Nueva York, Nueva Jersey, y en muchas otras -partes del país, así como la gran mayoría de heterosexuales infectados con SIDA en todo el país, contrajeron la temible enferriledaddirecta o indirectamente del uso ilegal de drogas intravenosas (Sullivan, 1987). Hay informes de que los proveedores de droga empiezan a ofrecer jeringas limpias junto con la droga. Pero incluso cuando en otras partes del mundo los gobiernos intentan limitar activamente la propagación del SIDA por y entre los consumidores de drogas, instaurando programas de distribución gratuita de jeringas, los gobiernos estatales y municipalés delos Estados Unidos se resisten a seguir el ejemplo, aduciendo insensiblemente que ello "incentivaría" o "condonaría" el uso de drogas ilegales (Sullivan, 1987). Es sólo a principios de 1988 que las ciudades de Nueva York y Portland (Oregon) han aprobado establecerdJcho plan, pero de manera limitada 155

y experimental. Al mismo tiempo, los ,programas de tratamiento antidrogas s~" mantienenno.tQdamente desprovistos de, fondos, debiendo rechazar a dec~ de miles de adictos que buscan ayuda, mientras continuan aumentando las miles de millones de dólares que se gastan en arrestar, enjuiciar y encarcelar a los vendedores y consumidores de drogas ilegales. «Newman, 1986; Kerr, 1987; Marriott, 1987). En lo que puede representar una variación de prioridades, la Comisión Presidencial sobre el SIDA, en su informe de marzo de 1988, enfatiza la importancia de poner los programas de tratamiento antidrogas al acceso de todos quienes los necesiten. Muy posiblemente, sin embargo, la mayor parte.deJos fondos para el control de, drogas seguirá destlnándos.e a los .organismos de justicia y, a las fu~, 4el(mJen. LA,RESTRICCION DE LOS USOS MEDICOS DE LAS DROGAS IUCITAS 'Otro casto de la actualpolítica dé prohibición de drogas, causada mayormentepor:eI.enttisiaSmo'gubernamentalpara satanizar las drogas ilegales, son laS restricciones para su uso con fines médicos';·~egítimos.,.,Por,'ejempl0, se 'ha encontrado que lámarihuana :puede servir para el tratamiento del gIaucomay para aliviar el dolor de quienes sufren esclerosis múltiple, y que resulta especialmente efectiva para reducir 'la 'náusea que'8compaña a la quimioterapia. (Grinspoon&Bakalar, 1987; Mikuriva, 1973). Aunque por lo general la morfina actúa tan bienCQJno la" heroína' para ayudara pacientes 'que sufren ''de severas dolores, esta última¡ debido a'su mayor"poder ~, pór lo tanto, a que sea~traendosiSmenores- producetftenos efectos, colaterales negativós' (tomo náuseas) en' algunos pacientes crrébach~ 1982). Las drog3s'I)sitódélicas como' el LSD, el peyóte y eIMDMA(éonocidacomo"':éXtasjS") hanresultado ser de ayuda en pstcOteraptay~éft:tlA redueetOn de

· la tensión, la depresión, el dolor y el temor a la muerte en los enfenrios deshaudados; (Grinspoon &fBarkalar, 1979, 1987) Estas sustancias han demostrado algún potendal, aún, no confirmado, para el tratamiento del alcoholismo. Sin embargo, las leyes y políticas vigentes ,prácticamente imposibilitan que alguna de las drogasüegales pueda dársele legalmente a quienes sé beneficiarían de usarlas. Al mismo tiempo, obstaculizan los esfuerzos de investigación sobre estos y otros usos médicos potenciales, de las drogas ,

ilegales~

LOS COSTOS MORALES DE LAS LEYES QUE PROHIBEN LAS DROGAS

La mayoría ,de estadounidenses percibe el problema de las drogas como un asunto moral, y ,establecen, una distinción moral entre el uso de drogas 'ilegales y el del alcohol y tabaco. No obstante, cuando se la analiza con fundamentos, tal distinción rápidamente desaparece. El argumento' moral más consistente de los que apoyan las leyes contra las drogas es el de los morinones y puritanos, quienes consideran inmoral ingerir toda sustancia 'que pueda, alterar el estado de condencia o causar placer, y no sólo prolu'ben las drogas ilegales· y el alcohol, sino también el tabaco, la cafeína y , hasta el chocolate. La gran mayoría de norteamericanos no son ni mínimamente tan consistentes en lo que respecta a la concordanda con el uso estableddo de sus ,placeres. Una vez que, se 'reConoce que no hay nada inmotal en tornar alcohol' oen fumar con propósitos no terapéuticos, se hace difícil condenar el consumo de marihuana" cocama o de oftas sustancias por razones morales. La "condená" moral de algunas sustancias y no de otras no es 'más que el,prejuicio que pesa sobre unas más que sobre Otras~ Se podna decir, daro está, que la moral no es otra cosa que los prejuicios de la mayoría. <

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Pero en la medida en que se defina como algo más que eso, 1\0 hay razones legítimas para distinguir sobre bases morales entre el uso del alcohol y el tabaco y el uso de las sustancias ilícitas. Una distinción igualmente falsa se hace al hablar de quienes abastecen de sustancias psicoactivas por igual a los que las usan y a los que abusan de ellas. Si se midieran los grados de inmoralidad por los niveles de daño que ocasiona un producto, los "traficantes" de tabaco y alcohol tendrían que ser despreciados por abastecernos de las sustancias más nocivas. El hecho de que sean percibidos más bien como miembros respetables e incluso importantes de la comunidad mientras que los proveedores de las sustancias ilegales, que no son más peligrosas, son sentenciados a largas condenas, dice mucho sobre los prejuicios que la mayoría de los norteamericanos tiene de las sustancias psicoactivas, pero dice poco sobre la moralidad o inmoralidad de las actividades que realizan. Lo mismo es aplicable a los vendedores de armas. La mayoría de quienes usan sus productos lo hacen con seguridad; una minoría, sin embargo, termina matando a alguien. ¿Se puede pensar que el vendedor de armas es moralmente culpable por el daño que probablemente no habría ocurrido de no ser por su existencia? La mayoría piensa que no, excepto en caso de que el vendedor supiera con certeza que su producto iba a usarse para cometer un crimen. Y no obstante, a quienes venden sustancias ilícitas a solícitos clientes, la mayoría de estadounidenses los considera no sólo legalmente culpables, sino "moralmente" censurables. La ley no requiere de demostración de que el vendedor supiera del daño que podía seguir a continuación: en realidad, ni siquiera requiere ninguna evidencia de que algún daño se haya producido como consecuencia de la venta. Más bien, la ley presupone que inevitablemente se producirá algún daño. Pese a su falsedad patente, el presupuesto persiste como la justificación que subyace a las leyes antidrogas. 158

Aun cuando no puede establecerse una distindón moral válida entre las sustancias psicoactivas lidtas y las ilídtas, se puede hacer referencia a un tipo diferente de justificadón moral de las leyes antidrogas. Pueden ser entendidas como expresión de la obligación patemalista de proteger a quienes no pueden protegerse de sus propias debilidades. Si se legalizaran las drogas, la mayoría de la gente dejaría de usarlas o bien las usaría responsable y moderadamente. Sin embargo, una minoría que carece de automoderadón terminaría por destrozarse si las sustancias estuvieran más a la mano. Por lo tanto, la mayoría tiene la obligación moral de negarse el acceso legal a determinadas sustandas debido a las debilidades de la minoría. Supuestamente esta obligación es mayor cuando entre la minoría se incluye a los niños. El argumento descrito, por lo menos en principio, ofrece la justificación moral más sólida a favor de las leyes antidrogas. Pero, en última instancia, la calidad moral de las leyes debe evaluarse no por la forma en W ,!ue deberían actuar en principio, sino por la forma en la que realmente actúan. Cuando las leyes que pretenden cumplir un fin moral empiezan a infligir daños de distinto tipo, se impone la necesidad de reevaluarlas y de preguntarse si acaso no se han convertido en algún sentido en inmorales. Puesto que violar las leyes contra las drogas no genera víctimas que tengan interés en recurrir a las autoridades, los agentes ejecutores de la ley deben reposar fuertemente en la realización de operaciones encubiertas, en la vigilancia electrónica, y en los datos proporcionados por los informantes. Estas técnicas son ciertamente indispensables para que las leyes antidrogas se acaten eficazmente, pero también se encuentran entre las herramientas menos deseadas por la polida. Lo mismo 9CUITe con las pruebas para detectar la presencia de drogas. Pueden ser útiles y necesarias para determinar responsabilidades en acddentes, pero también limitan y atentan contra laprivacic.L1d a la que 159

creen tener derecho Ja mayoría de estadounidenses. aun cuando no esté contemplada en la Constitución. Existen buenos motivos para solicitar que estas medidas se usen moderadamente. Son igualmente inquietantes los llamados a que Ja gente informe no sólo sobre los proveedores de drogas, sino también sobre los vecinos, amigos y hasta familiares que consuman drogas ilícitas. El gobierno no apeJa soJamente a que Ja gente /la Ja droga le diga no", sino a que se informe sobre quiénes no han prestado atención al mensaje. Se predica Ja intolerancia a las drogas ya los que las usan no sólo como ingrediente indispensable en Ja lucha antidrogas, sino además como el comportamiento que debe tener todo buen ciudadano. Decididamente toda sociedad requiere del apoyo de sus ciudadanos para Ja aplicación de las leyes. Pero las sociedades, y especialmente Jas democráticas y pluralistas, también dependen en gran medida de una ética de tolerancia frente a quienes con ser diferentes, no dañan a los demás. El celo excesivo en la ejecución de las leyes antidrogas amenaza con resquebrajar tal ética y con propagar en su lugar una sociedad de informantes. El resultado es una inmoralidad mucho más grave que aquelJa asociada con las drogas ilícitas. LA OPCION DE LA LEGALIZACION

Resulta claro que abolir las leyes que prolu'ben las drogas promete enormes ventajas no sólo para América Latina, sino también para los Estados Unidos. Entre Ja reducción de gastos gubernamentales destinados a aplicar la ley y nuevos ingresos tributarios provenientes de Ja producción y venta legal de drogas, el erario público áisfrutaría de un beneficio neto de por lo menos diez mil millones de dólares al año, y tal vez mucho más. La calidad de la vida urbana aumentaría significativamente. Las tasas de homicidios descenderían, así como las de robos y asaltos. La policía, los fiscales y las 160

cortes concentrarían sus recursos en combatir los tipos de delitos que la gente no puede contener con facilidad. Un mayor número de residentes en los ghettos se apartaría de la opción criminal y buscaría más bien oportunidades legales. y la salud y calidad de la vida de muchos consumidores, e incluso adictos, mejorarían notablemente. A nivel internacional, los formuladores y ejecutores de la política exterior se abocarían a objetivos más realistas e importantes, y los demás gobiernos reclamarían a los narcotraficantes la autoridad que han perdido. Sin embargo, todos los beneficios dt? la legalización carecerían de valor si millones más de estadounidenses se hicieran adictos a las drogas. La experiencia del pueblo norteamericano respecto al alcohol y al tabaco nos ofrece amplias advertencias. Hoy, 140 millones de estadounidenses consumen alcohol, y 50 millones tabaco. Todos los costos de salud asociados con el abuso de drogas ilícitas empalidecen en comparación con aquellos provenientes del consumo excesivo de tabaco y alcohol. En 1986, por ejemplo, se identificó al alcohol como factor contribuyente en 10% de los accidentes de trabajo, 40% de los intentos de suicidio y alrededor del 40% de las aproximadamente 46,000 muertes por accidentes de tránsito que se produjeron en 1983. Se estima en dieciocho millones el número de norteamericanos que son alcohólicos o abusan del alcohol. El costo total que representa para la sociedad norteamericana el abuso del alcohol se estima en más de 100,000 millones de dólares al año14• Se le ha identificado como causa directa de entre 80,000 y 100,000 muertes al año, y como factor contribuyente en 100,000 muertes adicionales (Wicker, 1987). Los costos de salud del consumo de tabaco son distintos, pero de igual magnitud. Sólo en los Estados Unidos se estiman en 320,000 al año las muertes prematuras como consecuencia del consumo de tabaco. En comparación, el Consejo Nacional sobre el Alcoholismo informó que sólo se sabía de 3,562 muertes por uso de todas las drogas ilegales combinadas 161

(Wicker, 1987). Si asumiéramos que miles de muertes adicionales estuvieron asociadas de una u otra manera al uso de drogas ilícitas, aun cuando no se reportaran como tales, la conclusión seguiría siendo que todos los costos combinados de salud por marihuana, cocaína y heroína representan sólo una pequeña proporción de los ocasionados por alguna de las otras dos sustancias. La mayoría de los estadounidenses apenas comienza a reconocer los enonnes costos del abuso del alcohol y el tabaco. Al mismo tiempo, parecen creer que hay algo fundamentalmente distinto en el alcohol y el tabaco que legítima la diferencia entre estas dos sustancias y las ilegales. La distinción más común se basa en la suposición de que las drogas ilegales son más peligrosas que las legales. La cocaína, la heroína, los distintos alucinógenos y, en menor grado, la marihuana, son ampliamente concebidos como "inherentemente destructivos tanto para la mente como para el cuerpo", tal como lo expresara un documento de la Comisión Presidencial sobre el Crimen Organizado. Se piensa, también, que son más adictivos y que probablemente causen una conducta más peligrosa y violenta que el alcohol y el tabaco. Se infiere, entonces, que todo uso de drogas ilícitas es un abuso. En otras palabras, la distinción entre el uso y el abuso de sustancias psicoactivas que la mayoría reconoce respecto al alcohol no se aplica en el caso de las sustancias ilícitas. Lamayona de estadounidenses presupone que el gobierno no prohibiría las sustancias psicoactivas de no ser éstas realmente peligrosas. De ahí concluyen que el uso de cualquiera de esas sustancias es una fonna de abuso. El gobierno, en su esfuerzo por desalentar el consumo de drogas ilícitas, ha difundido y perpetuado estas concepciones falaces tanto en su retórica como en el contenido de sus materiales educativos. Sólo mediante una lectura entre líneas es que se puede discernir que la gran mayoría de estadounidenses que han usado drogas lo han hecho con 162

moderación, que relativamente pocos han sufrido consecuencias negativas en el corto plazo y que es pro bable que muchos menos tengan daños a largo plazo. La evidencia nos persuade más respecto a la marihuana. Las agencias estadounidenses de salud y de aplicación del control de drogas ni siquiera presentan datos sobre muertes asociadas a la marihuana, aparentemente porque son escasas. Aunque existen razones de salud por las que los niños, las mujeres embarazadas y otros no deben fumar marihuana, parece haber poca evidencia de que el consumo ocasional de marihuana sea perjudicial. Ciertamente, no es saludable inhalar el humo de la marihuana: de hecho, el Instituto Nacional de Abuso de Drogas (National Institute on Drug Abuse-NIDA) ha declarado que "el humo de marihuana contiene más agentes de cáncer que los que se hallan en -el humo del tabaco". De otro lado, la cantidad de "pitillos" que fuman quienes consumen marihuana, a excepción de un pequeñísimo porcentaje, no es más que una pequeña fracción de los veinte cigarrillos al día que consume el fumador de cigarrillos promedio. En el caso del consumidor de marihuana, este promedio puede acercarse a uno o dos "pitillos" por semana; en el del fumador de tabaco, en cambio, se trata de uno o dos por día. Nótese . que el NIDA define al gran fumador de marihuana como al que consume por lo menos dos "pitillos" al día. Un gran fumador de tabaco, en contraste, es el que fuma cuarenta cigarrillos al día. Tampoco se identifica a la marihuana con las sustancias que producen adicción. En 1982, una encuesta para medir el consumo de marihuana entre adultos jóvenes (18-25 años) encontró que 64% la había probado por lo menos una vez, 42% la había usado por lo menos diez veces, y que el 27% la había fumado el mes anterior. Se encontró, también, que el 21 % había pasado por un período en el que fumaba 163

"diariamente" (definido como veinte o más días al mes), pero que sólo un tercio de ellos lo seguía haciendo "diariamente" y que sólo un quinto (o cerca del 4% de todos los adultos jóvenes) podían ser descritos como grandes consumidores diarios (con un promedio de dos o más "pitillos" por día) (Droticour-MilJer & Cisis, 1982). Estos resultados sugieren que el uso diario de la marihuana es una fase por la que se atraviesa y después de la cual el uso es más moderado. Sugieren, también, que el modelo de abstinencia que proponen tanto los de Alcohólicos Anónimos para los alcohólicos como otros centros de tratamiento de la drogadicción, no es necesario en la mayor parte de los casos de uso excesivo de marihUc:"Ula.

Se ha dicho también que la marihuana es la "puerta de entrada a las drogas"; que lleva a la gente a consumir otras drogas más peligrosas. Es cierto que existe mayor probabilidad de que la gente que ha fumado marihuana pruebe, use y abuse de otras sustancias ilícitas. También, que es más probable que quienes han fumado tabaco o tomado alcohol prueben, usen y abusen de las sustancias ilegales. Las razones parecen bastante obvias. La experiencia de fumar cigarrillos, por ejemplo, elimina una de las principales barreras de fumar marihuana: el hecho de inhalar humo a los pulmones. Del mismo modo, el haber experimentado estados distintos de conciencia al consumir sustancias psicoactivas como el alcohol y la marihUana disminuye el temor y aumenta la curiosidad acerca de las otras sustandas. Pero la evidencia indica también que nada hay de inevitable en el proceso. La gran mayoría de gente que ha fumado marihuana no se convierte en grandes consumidores de otras sustancias, legales o ilegales. De otro lado, es deddidamente derto que muchos de quienes se volvieron grandes consumidores de drogas después de probar la marihuana, lo habrían hecho aunque nunca hubiesen probado un "pitillo". 164

Los peligros que se asocian a la cocaína, heroína, a los alucinógenos y a las demás sustancias ilegales son mayores que los producidos por la marihuana, pero no son, ni cercanamente, tan nocivos como se cree. Pongamos el caso de la cocaína. En 1986 la NIDA informó que más de 20 millones de estadounidenses habían probado cocaína, que 12.2 millones la habían consumido por lo menos una vez en 1985, y que cerca de 5.8 millones la habían usado el mes anterior. Entre los jóvenes de 18 a 25 años, 8.2 millones la habían probado; 5.3 millones la habían usado el año anterior; 25 millones la habían usado el mes anterior, y 250,000 la habían usado semanalmente, en promedio. Podría extrapolarse, de estas cifras, que un cuarto de millón de jóvenes norteamericanos son consumidores potenciales, 10 que representa un problema. Pero se puede concluir, también, que sólo cae en esta categoría el 3% de los que tienen entre 18 y 25 años y que alguna vez probaron la droga, y que sólo estaba en riesgo el 10% de los que usaron cocaína mensualmente. (Debe señalarse que la encuesta de la NIDA no incluyó a los residentes en campos militares, residencias universitarias, prisiones o a quienes carecen de hogar). Ésto no quiere decir que la cocaína no sea una droga potencialmente peligrosa, sobre todo cuando se inyecta, se fuma corno crack, o se consume entre otras sustancias poderosas. Es cierto que decenas de miles de estadounidenses sufren terriblemente por su adicción a la cocaína, y que una pequeña fracción ha muerto. Pero hay también evidencia irrefutable de que la mayoría de los que consumen la droga no se meten en problemas con ella. Los medios de comunicación masiva se han concentrado tanto en el pequeño porcentaje que se convirtieron en adictos, que se ha distorsionado enornlemente la manera en que la mayoría consume la cocaína. En una encuesta sobreconsurno de drogas entre adolescentes de los últimos años de secundaria, los investigadores preguntaron a los que habían /

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consumido cocaína recientemente si alguna vez habían tratado de dejar de usarla y si habían descubierto que no podían hacerlo. Sólo 3.8% respondió afirmativamente, frente a cerca del 7% de fumadores de marihuana que había tratado y no habían podido dejarla, y frente al 18% de fumadores de tabaco que habían respondido de manera similar (O'Malley, -]ohnston and Bachman, 1985). Aun cuando una encuesta similar entre consumidores adultos arrojaría un porcentaje mayor de adictos a la cocaína, la evidenda sugiere que un pequeño porcentaje de la gente que usa cocaína termina con problemas de adicdón. En este aspecto la mayoría de la gente difiere de los monos, que han demostrado-a través de experimentos- que se dejarían matar de hambre si se les suministra la cocaína de manera ilimitada (Kaplan, 1983). En cuanto a los alucinógenos como el LSD y dertos hongos, su potencial como adictivos es prácticamente nulo. Los peligros provienen de su uso irresponsable por motivos individuales (Grinspoon and Bakalar, 1979). Aunque muchos de quienes los han usado han experimentado l/malos viajes", muchos más han informado de experiencias positivas y muy pocos han sufrido algún daño permanente. En lo que respecta a la gran variedad de estimulantes, antidepresivos y tranquilizantes que se producen ilegalmente o se obtienen a través de canales legítimos, varía el potencial que tiene cada uno para produdr adicdón, provocar daños o ser usado sin riesgo. Tal vez ninguna droga produzca tanto pavor como los opiáceos, y en especial la heroína, que es la forma más concentrada de la morfina. Al igual que a la mayoría de drogas, puede comérsela, inhalársela por la nariz, fumársela o inyectársela. Desgraciadamente, la costumbre más difundida entre los estadounidenses es la última. No hay duda de su alto potendal adictivo, tal vez equivalente al de la nicotina. Pero pese a que usualmente seasoda su consumo con los habitantes más miserables de los ghettos urbanos, la heroína produce poco daño físico al cuerpo humano. Si se la 166

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consume ocasional o regularmente bajo condiciones sanitarias aceptables, el peor efecto colateral que produce, aparte de ser adictiva, es el estreñimiento (!<aplan, 1983). Esta es una de las razones por las que muchos médicos a comienzos de siglo, consideraban preferible la adicción a los opiáceos antes que al alcohol, y los recetaban corno tratamiento para este último cuando la abstinencia no parecía ser una opción realista (Siegel, 1986; O'Donnell, 1969). Es importante pensar en las drogas ilícitas de la misma manera corno 10 hacernos con el alcohol y el tab~co. Al igual que el tabaco, muchas de las sustancias ilícitas son altamente adictivas, pero pueden ser consumidas regularmente por décadas antes de ocasionar algún daño demostrable. Al igual que el alcohol, la mayoría de las sustancias pueden ser -y son- consumidas con moderación, con pocos efectos perjudiciales; pero tal corno sucede con el alcohol, hay una minoría que abusa de su consumo y se vuelven adictos, dañando a otros o a sí mismos. Y corno en el caso de las dos sustancias legales, los efectos psicoactivos de las diversas drogas ilícitas varían considerablemente de una persona a otra. A decir verdad, el aspecto farmacológico de la sustancia es importante, corno 10 son su pureza y la manera en que se ingiere. Pero también mucho depende no sólo de la fisiología y psicología del consumidor, sino también de sus expectativas al acercarse a la droga, de su entorno social y del ambiente cultural exterior: 10 que el psiquiatra de Harvard, Norrnan Zinberg, ha llamado "la forma y el fondo" de las drogas (Zinberg, 1984). Estos factores podrían cambiar dramáticamente, aunque de manera que no podernos prever, si las drogas ilícitas pudieran conseguirse en forma legal. Por eso es imposible predecir si la legalización conduciría a aumentar notablemente los niveles de abuso y calcular con exactitud si los costos serían comparables con los del abuso del alcohol y el tabaco. Las lecciones que pueden extraerse de otras sociedades son variadas. La experiencia china con los pushers de opio británicos en el siglo XIX fue 167

uno de los peores casos: millones se volvieron adictos. Otro ejemplo lo tenemos en la devastación de numerosas tribus nativas norteamericanas como consecuencia del aJeohol. Por otro lado, el que hasta hace poco se pudiera acceder legalmente al opio y a la canabis en muchas sociedades asiáticas no generó adicción en grandes poblaciones. De hecho, en muchos países al haberse impuesto las prohibiciones inspiradas en el modelo norteamericano al consumo del opio, se ha contribuido a reducir el consumo relativamente benigno de opio entre los ancianos asiáticos, pero ha aumentado ominosa y dramáticamente el consumo de heroína entre los jóvenes. Dentro de los Estados Unidos, las penas menores impuestas por posesión de marihuana en una docena de estados durante la década de 1970 no condujo a un mayor consumo. En los Países Bajos, que fueron aún más allá Ydespenalizaron el uso de canabis durante la década de 1970, el consumo ha disminuido significativamente. Tal como lo pretendió el gobierno, la política de hacer "que el uso de drogas sea aburrido", fue exitosa. Finalmente, la nación estadounidense de fines del siglo XIX era una sociedad en la que casi no había leyes sobre drogas ni reglamentos al respecto; no obstante, los niveles de uso de drogas de entonces son similares a los de hoy. El abuso de drogas era considerado un problema grave, pero no se pensaba que el sistema penal formara parte de la solución. Hay, sin embargo, razones para creer que ninguna de las sustancias actualmente ilícitas se convertiría en algo tan popular como el alcohol y el tabaco, aun cuando fueran legalizadas. Durante mucho tiempo el alcohol ha sido el principal embriagante en la mayoría de las sociedades, incluso en muchas en las que otras sustancias han podido adquirirse legalmente. Es probable que sus diversas propiedades lo hayan hecho tan popular-calma la sed, va bien con la comida, abre el apetito y promueve la sociabilidad, entre otras-. En cuanto al tabaco, es posible que su popularidad surja no sólo de sus poderosas cua1tdadee 168

jl,

adictivas, sino del hecho de que sus efectos pskoactivos son tan sutiles que los cigarrillos pueden combi1;larse con la mayoría de las actividades humanas. Ninguna de las sustancias ilícitas comparta estas cualidades ~n el mismo grado, ni tampoco es probable que las adquirieran si fueran legalizadas. Es más: ninguna de ellas puede competir con el sitial que ocupa el alcohol en la cultura y la hi~toria de los , Estados Unidos. Una ventaja adicional de las drogas ilícitas es ~e ninguna parece ser tan insidiosa como lo son el alcohol y el tabaco. Consumidas en su forma más benigna, pocas causan tanto daño al cuerpo humano en el largo plazo como el alcohol y el tabaco, y a ninguna se la asocia tan directamente con comportamientos violentos como se hace con el licor. Por otro lado, buena parte del daño ocasionado por las drogas hoy surge de su consumo en formas particularmente potentes y peligrosas. Hay buenas razones para dudar de que la mayoría de estadounidenses se inyectaría cocaína o heroína aun cuando pudiera hacerlo legalmente. Y así cofIlo se niveló el dramático crecimiento de la población consUmidora de heroína durante la década de 1960 por razones que aparentemente poco tenían que ver con la aplicación de las leyes, podemos esperar, si no ha ocurrido ya, que se nivele la cantidad de personas que fuman el crack. La lógica de la legalización se basa, entonces, en dos supuestos: que la mayoría de drogas no son tan peligrosas como se cree comúnmente, y que es poco probable que los tipos de drogas y los métodos de consumo que entrañan mayor riesgo le resulten atractivos a la mayoría de la gente, precisamente por ser tan obviamente peligrosos. Tal vez la razón más satisfactoria para pensar que la derogatoria de las leyes que prolu'ben las drogas no conducirá a terribles incrementos en el abuso es el hecho de que hemos aprendido algo de pasadas experiencias con respecto al abuso del alcohol y el tabaco. Sabemos ahora, por ejemplo, que los impuestos al consumo son un método eficaz de 169

limitar los porcentajes de consumo. También sabemos que las restricciones y proscripciones en cuanto a publicidad, así como una campaña de difusión negativa, pueden marcar una diferencia. Lo mismo es válido para otras medidas gubernamentales, entre ellas restricciones sobre el período y lugar de venta, prohibición de consumo en lugares públicos, condiciones de empaque, decretos para ajustar las políticas de seguros, medidas enérgicas en contra de los conductores bajo la influencia de alguna sustancia y leyes que responsabilicen a cantineros y anfitriones de lo que beban sus clientes e invitados. Hay alguna evidencia de que los programas educativos auspiciados por el gobierno sobre los peligros que entraña el fumar cigarrillos han desanimado a muchos niños de empezar a fumar. Puede evitarse repetir los errores del pasado si se proyecta un plan efectivo de legalización. Ahora se sabe más sobre las drogas ilícitas de lo que se sabía sobre el alcohol cuando fue derogado la Prohibición, o acerca del tabaco cuando se abolieron las leyes en contra de esta planta en muchos estados a principios de siglo. Más aún: podemos y debemos evitar tener políticas eficaces para el control de drogas que sean socavadas por grupos o lobbies poderosos similares a los que en .la actualidad protegen a los intereses de los productores del alcohol y el tabaco. Como nación, también nos encontramos en una mejor posición que hace sesenta años para prevenir que el crimen organizado encuentre e invente nuevas oportunidades cuando su fuente más lucrativa de ingreso se agote. Es importante subrayar lo que la legalización no es. No se trata de una capitulación ante los traficantes, sino, en todo caso, de una forma de sacarlos del negocio. No es una aprobación del uso a las drogas, sino un reconocimiento de los derechos de los estadounidenses adultos a elegir por sí mismos, libres de sanciones penales. No es un rechazo a "a la droga dile no", sino más bien una solicitud al gobiemo a 170

fin de que proporciones asistencia y alicientes, no condenas y medidas más represivas, en apoyo del "no". No es siquiera un llamado a la eliminación del sistema penal que reglamenta las drogas, sino una propuesta para reorientar sus acciones y su atención. Por último, el asunto de las drogas sigue siendo un problema internacional, que requiere de una solución internacional. Los gobiernos de América Latina son conscientes de las consecuencias que las políticas inspiradas en Estados Unidos significan para sus naciones, pero son incapaces de plantear alternativas. Se hallan limitados no sólo por su incapacidad histórica para realizar acciones concertadas, sino también porque reconocen que en lo que al problema de las drogas se refiere, el gobierno de los Estados Unidos es propenso a actuar impulsiva e incluso irracionalmente en detrimento de los intereses de los demás. De modo que en vez de buscar políticas antidrogas más efectivas y menos costosas, los gobiernos latinoamericanos deben enfrentarse no sólo a apaciguar al podetoso vecino del norte, sino también a minimizar las perjudiciales consecuencias de un problema que escapa a su control. Proclaman en público su adherencia a los objetivos quiméricos de eliminar la producción y el uso de drogas ilícitas. Pero, en la práctica, aplican políticas para "el control de las drogas" que no son más que estrategias diseñadas para evitar que los narcotraficantes tomen el país y que el gobierno de Estados Unidos los abandone. Uno de los pasos más importantes que el gobierno estadounidense podría dar, por lo tanto, es dejar que los latinoamericanos evalúen sus intereses con independencia de las demandas norteamericanas. Si resuelven que defenderían mejor a sus intereses con políticas que controlen y regulen-antes que supriman-la producción de marihuana y cocaína, entonces el gobierno estadounidense debería considerar políticas alternativas en las que se reconozcan estos intereses. De hecho, el análisis que aquí se 171

presenta sugiere que los intereses de Estados Unidos no están necesariamente en conflicto con los de América Latina. Es evidente que el gobierno está interesado--no sólo humanitaria sino políticamente- en reducir los costos de las políticas que prohíben las drogas en los demás países. Pero también tiene un gran interés en buscar alternativas a la política de control de drogas que ha demostrado ser poco exitosa y en exceso costosa en su propio país. Sin duda, la legalización es una política arriesgada, puesto que puede conducir a un aumento en el número de personas que abusan de las drogas. Pero se trata de un riesgo, no de una certidumbre. Al mismo tiempo, las actuales políticas de control sobre las drogas están fracasando y las nuevas propuestas sólo prometen ser más costosas y más represivas. Al derogar las leyes que prolu'ben las drogas se eliminarían o reducirían significativamente muchos de los males que la gente identifica como parte del dominio del "problema de las drogas". Sin embargo, la legalización se ha desechado una y otra vez de manera altisonante, sin hacer ningún esfuerzo por evaluarla abierta y objetivamente. 1.0 sucedido en los últimos veinte años ha demostrado que una política sobre drogas conformada por una retórica destinada a atemorizar sólo ha llevado al desastre actual. A menos que estemos dispuestos a sopesar todas las alternativas, entre ellas las diversas estrategias de legalización, quizá nunca encontremos la mejor solución a nuestros problemas causados por las drogas.

Agradecemos la cooperación de la revista Debate Agrariq de Lima, Perú, donde originalmctrte fue publicado este artículo en su ejemplar correspondiente a julio-diciembre, 1989.

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REFERENCIAS Babley, B. (1986). The Colombian connection: The impact of drug traffic on Colombia. En D. Padni & C. Franquemont (Eds.), Coca and cocaine: Effects on people and policy in Latin America. Cambridge, Mass: Cultural Survival and LASP. Churchville, v. (1987). Drug-linked D.C. killings take jump. The Washington Post, 16 de junio, Al. Droitcour-Miller, J., & CISIN. (1982). Highlights from the National Suroey on Drug Abuse. National Institute on Drug Abuse. Greater Washington Research Center. (1988). Dntg use alld

drug programs in the Washington Metropolitan area. Washington. Grinspoon, L., & Bakalar, J.B. (1979). Psychodelic drugs reconsidered. Nueva York: Basic Books. Grinspoon, L., & Bakalar, J.B. (1987). Medical uses of illidt drugs. En R Hamowy (Ed.), Dealing with drugs. Mass: Lexington Books. Healy, K (1986). The boom within the crisis: Sorne recent effects of foreign cocaine markets on Bolivian rural society and economy. En D. Padni & Franquemont (Eds.),

Coca and cocaine: Effects on people and policy in Latin America (pp. 101-144). Cambridge, Mass: Cultural Survival and LASP. Hiaasen, C., & McGee, J. (1984). Islands' cocaine glut traps poor, young and jobless. The MĂami Herald, 26 de septiembre, lA. Junquito, R., & Caballero, C. (1982). Illegal trade transactions and theunderground economy ofColombia. En V. Tanzi

CEd.), The underground economy in the United States and Abroad (pp. 285-313). Nueva Y9rk: Lexington Books. 173

Kaplan, J. (1983). The hardest drug: Heroin and public policy. Chicago: University of Chicago Press. Kerr, P. (1987). U.s. drug crusade is seen as undermining itself. The New York Times, 26 de octubre, Al. Kyvig, D.E. (1979). Repealing national prohibition. Chicago: Chicago University Press. LoPrete, R (1988). Advogado americano defiende legalizacao das drogas. Folha de Sao Paulo, 3 de junio, p. Al8. Marriott, M. (1987). At one methadone clinica, less is more. The New York Times, 7 de octubre, Bl. McFadden, R.D. (1988). Drug cases top others in prisons. New York Times, 5 de enero, DI. Mikuriva, T.H. (1973). Marijuana: Medical papers 18391972. California: Medi-Comp Press. Morales, E. (1986). Coca and cocaine economy and social change in the Andes oi Perú. Economic Development and Cultural Clumge, Octubre, pp. 143-161. Morales, E. (1989). Cocaine white gold rush in Perú. Tuczon, Arizona: University of Arlzona Press. Nadelmann, E.A. (1986a). Latinoamérica: Economía política del comercio de cocaína. Texto y Contexto, 9, 27-49. Nadelmann, E.A. (1986b). Unlaundering dirty money abroad: U.S. foreing policy and financialsecrecy jurisdictions. Inter-American Law Review, 18,33-82. Nadelmann, E.A. (1987). The DEA in Latin America: Dealing with institutionalized corruption. Journal o/Interamerican

Studies and World Affairs, 29. Newman, R (1986). New York's most outrageous scandal. The New York Times, 1 de agosto, A27. Nizer, L. (1986). How about low cost drugs for addicts? The New York Times, 8 de junio, 23. O'Donell, J. (1969). Narcotics Addids in Kentucky. U.s. Public Hea1th Service Publication. 174

O'Malley, P.M., Johnston, L.D., & Bachman, J.G. (1985). Cocaine use among american adolescents and young adults. En N. J. Lozel & Adams, E.H. (Eds.), Cocaine use

in America: Epidemiological and clinical perspective. National Institute of Drug Abuse Monograph 61. Raab, S. (1987). Special courts tn hasten disposal of drug cases. The New York Times, 7 de junio,38. Reuter, P. (1988). Can borders be sealed. The Public Interest, 92,51-65. Shenon, P. (1988). Enemy within: Drug money is corrupting the enforcers. The New York Times, 11 de abril, Al. Siegel, S. (1986). Alcohol ana opiate dependence: Reevaluation of the Victorian perspective. Research Advances in Alcohol and Drug Problems, 9,279-314. Sullivan, R. (1987). AJOS deaths in New York are showing new pattem. The New York Times, 22 de octubre, Bl. Thuomi, F.E. (1987). Sorne implications of the growth of the underground economy in Colombia. Journal of

Interamerican Trebach, A.S. (1982). The heroin solution. New Haven: Yale University Press. Wicker, T. (1987). Drugs and alcohol. The New York Times. 13 de mayo, A27. Zinberg, N. (1984). Drug, set, and setting: The basis for controlled intoxicant use. New Haven: Yale University Press.

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NOTAS

Los estimados de la producción total de drogas han sido tomados de dos fuentes: del Narcctics Intelligence Esti11/Jlte, publicación anual compilada por el National Narcotics Intelligence Consumers Committee, bajo el auspicio de la DEA (U.S. Drug Enforcement Administration); y del informe anual elaborado por el Buró de Asuntos Internacionales de Narcóticos del Departamento de Estado titulado "International Narcotics Control 5trategy Report, Volumen I" Cfebruary de 1986). El informe ha sido publicado en Compilation 01 Narcotics Laws, Treaties and Executive Documents: Report Preparea jcJr the Committee on Foreign Affairs, US House of Representatives, by the Congressional Researc.lt Scroice, Library 01 Congress, 99th Cong., 2nd. Sess, 1986. Una buena fuente de información sobre el punto es el infornle de 1985 de la OEA: The Socio-Eccnomic Studies for tr.e Inter-American Specialized Conferenceon Drug Traffic (Estudio No. 1). Véase, también, "Colombia: The Drug Economy", en The Economist, 2 de abril de 1988, pp. 62-63. Véase el Estudio de Casos 0-386-022 del Harvard Business School: 'The Informal Sector in Pero", 1985.

Resulta interesante el que hasta ahora México haya evitado sucumbir ante un problema de gran escala por abuso de drogas ilícitas. 5u

problema más severo es el de abuso de inhalantes que producen alteraciones mentales,especialmente entre niños. Como parte de su esfuerzo para asegurarse una mayor cooperación internacional en la lucha contra el narcotráfico, el gobierno de Estados Unidos ha financiado una serie de estudios sobre consumo de drogas para persuadir a los demás gobiernos de que también ellos afrontan internamente serios problemas de abuso de drogas. Estos recursos podrían usarse mejor si se destinaran a analizar las causas por las que México ha tenido tanto éxito para evitar el problema del abuso de drogas. 5. Ver la intervención oral del senador Moynihan en The Congressional Record, 27 de mayo de 1988, p. 57049. 6. Véase REUfER, Peter y KLEIMAN, Mark A.R.: "Risks and Prices: An Economic Analysis of Drug Enforcement", en ONRY, Michael y MORRI5, Norval, eds.: Crime and Justice: An Annual Review 01 Research, Volume 7. Debe señalarse que el mismo fenómeno caracteriza también al mercado internacional de la heroína. Su precio por kilo a través de una posible ruta a los Estados Unidos pasa de 6-8,000 dólares en Pakistán a 30,000 dólares en Nigeria, a 35-45,000 en Europa ya 150,000 en los Estados Unidos.

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10.

11.

12. 13.

Véaseelinfonnepreparado por WhartonEconometrics para el Servicio de Aduanas de Estados Unidos: Anti-Drug Law Enforcement ImdTheir Impact, 1987, pp. 2. 38-46. Ver Departamento de Justicia de Estados Unidos, Buró de Estadísticas Judiciales: Sourcebook 01 Criminal Justice Statistics, 1986, pp. 396,409 Y 417. En 1975 el total de internos en las prisiones estatales y federales estaba por debajo de 250,000; en 1980 fue de 350,OOO¡y en 1987 de 575,000. El total proyectado para el año 2000 es de un millón. 275,000 individuos adicionales están recluidos en cárceles municipales. Estas proyecciones las realizó la Comisión sobre Sentencias en Supp1ementary Reporl on the Initial Sentencing Guidelines and Policy Statements, 18 de junio de 1987, pp. 71-75. Las cifras citadas no incluyen, y esto debe enfatizarse, al gran número de internos sentenciados por delitos "asociados a la droga" como los crímenes violentos cometidos por los traficantes, por lo general entre ellos mismos, y los robos cometidos con el objeto de conseguir dinero para comprar drogas ilegales. Ver Sourcebook 01 Criminal Justice Statistics, 1986: op. cit., p. 292 Comisión Presidencial sobre el Crimen Organizado: The Impact: Organized CrimeToday. Washington D.C.,1986, p. 460. (Estas cifras son estimados de rango medio).

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The 'Effects of Crack Cocaine on Human Memory SlevenJay Strumwasser

Miami Institute 01 Psychology

Abstract Crack cocaine has been linked to numerous pathological con.sequences including cardLovascular. central nervous system. neurological and social. (ArdUa. RosseUi. & Strumwasser. 1991; Carlson & SLegel, 1991; Chole & Lic.

1992; and Hall. 1991). This research investigated the effects ofcrack cocaine on human memory. Forty subjects were randomly chosen for both the experimental group and control group. Multivariate Analysis of Covariance (MAN!1COVA) roas per:formed to examine memory d([ferences between groups. The results demonstrated a statisticaUy signlJicant interaction between memory and group as well as an overall group effect. The results demonstrated that the abuse and dependence on crack coccdne has apathological effect on human memory. These consequences may manifestftom vasoconstrictive, vasospasrnatic and neurochemical properties ofcrack cocaine.

For many decades there have been serious concerns about the increasing use, abuse and dependence on substances such as alcohol, tobacco, heroin, and cocaine (Rouse, 1991 & Wallace, 1990a). A great deal of the research on these substances has focused on the external consequences

such as crime, homelessness, and social discord (Boyd & Mieczkowsky, 1990; Cregler & Mark, 1986; and Giannini, Miller, Loiselle & Turner, 1993). A1though no one can deny that these consequences are of great concem, an equally important area which needs further investigation is the consequences of illicit substance abuse on the human brain. PresentIy, the neurological effects of such drugs as heroin, marijuana, and amphetamines are being evaluated in the scientific literature. Yet, today there is an epidemic of a new drug, crack cocaine whose residual effects are reported to severely effect the cognitive functioning of the human brain (Allen, 1990; Chasnoff, Lewis, & Griffith 1989; Hall, 1991; and Hoffman, Weisman, & Goldfrank, 1990). One of these residual cognitive effects which has shown impairment is human memory (Leone, Dhuna, A1tafullah, & Anderson, 1990; & Manschreck, Allen, & Neville, 1987). It is suspected that the vasoconstrictive, immunological, and neurochemical properties of crack cocaine are primarily responsible for cognitive impairment (Hoffman & Goodman, 1989; First, it ]anderski, Bermes, Leischner, & !<ahn, 1989; & Tumlin, Sands, & Someren, 1990). It is important to understand the effects of crack cocaine on cognition because currently used interventions during the rehabilitation and habilitation phases of treatment require adequate cognitive skills, especialIy memory. Memory impairment as a result of crack cocaine use may reduce the ability of the patient to successfully integra te and utilize those interventions necessary for a positive elinical outcome. Therefore, specific focus on memory deficits may lead to altering the methodology in which therapeutic interventions are administered. This research has evaluated the effects of crack cocaine on human '. memory, and discusses the implications this may produce

180

on the habilitacion and rehabilitation process. History 01 Cocaine Alkaloid: Crack Over fourteen years ago it was reported to various agencies that there was a new potential problem arising among substance abusers. In an artide published by the Washington Drug Review (1979), specific mention was given to a new drug phenomenon of smoking cocaine, then called "free base". Free base is processed from cocaine hydrochloride using chemicals such as ether and acetone, then smoked in glass pipes (Hall, 1990). The discovery that dismayed most of the professionals involved in combating drug abuse at that time were the reports of smoking this substance were found to be more addictive than any other route of administration previously utilized (Hall, 1991). Basuco, another smokeable form of cocaine, also became popular around this same time. Basuco is actually cocaine sulfate, a compound which is the pr~or !o cocaine hydrochloride. While freebase and basuco did not take a foothold in the American drug sub culture, it's similarly administered compound, crack, has become an epidemic of incredible proportions (Hall, 1991). First, it is important to note that crack cocaine is alkaliodal cocaine (Chalmers, 1989). It is easily extracted from cocaine hydrochloride by utilizing some bicarbonate of soda water and a microwave oven (Strumwasser, 1990). Interestingly, crack has received it's name because of the sound it makes when heated. When smoked tbis new compound is rapid!y absorbed into the pulmonary drculation and is transmitted to the brain in a few seconds (Siegel, 1982). Actually the term "smoking" crack is incorrecto 181

AccordingtoCohen(1986),nothingiscombusted.Thevapors of crack are inhaled after it has been heated converting it from a 50lid to a liquid to a gas. Washton and Gold (1987) explained that dealers prefer to seU crack rather than cocaine hydrochloride because of crack's high addiction potential, low unit cost, and ease of handling. MEDICAL COMPLICATIONS OF CRACK COCAINE When crack is heated to over 90 degrees celsius, the vapors are then inhalated and absorbed across the pulmonary vascular bed in two or three seconds (Golbe & Merkin, 1986). This site of absorption is linked to several medical complications, especially among chronic abusers (Hoffman & Goodman, 1989). Hoffrnan and Goodman (1989) reported on five patients who had findings on admission chest radiographs compatible with pulmonary edema. In a more extensive study, Eurman, Potash, Eyler, Paganussi, and Deute (1989) examined the chest radiographs of71 patients who reported chest pain or dyspnea following crack cocaine inhalation. The results of the radiographs showed over 12% of the patients with abnormal findings consisting of localized parenchyrnal opacification, pneumomediastinum, and collapse of the lung due to an accurnulation of gas or air called "crack lung" (Eurman et al. 1989). It is believed that direct and imunologically mediated effects of crack cocaine vapors in combination with associated adulterants on the lungs are the probable physiologic mechanism for the above described radiographic findings (Balter, 1991 and Goldberg, Lipuma & Cohen, 1987). 182

Another Another group ofmedical complications reportedly due to the inhalation of crack cocaine are acute renal failure, transient liver failure and rhabdomyolysis (Herzlick, Arsua, Pagala & Grob, 1988; Janderski et al. 1989; and Merigian & Roberts, 1988). More recently, Tumlin, et al. (t 990) reported of a patient in which Hemolytic-Uremic Syndrome with cortical necrosis was linked to inhalation of crack cocaine. In another report, Kram, Hardin, Clark and Shoemaker (1992) reported on four patients with perforated gastroduodenal ulcers in whose symptoms were temporally related to crack cocaine use, They hypothesized that the vasoconstrictive properties of crack cocaine may have caused a reduction of gastrointestinal blood flow. PRENATAL EFFECTS OF CRACK COCAINE

According to Allen (1990) it is estimated that 300,000 fetuses per year are exposed to chronic crack cocaine inhalation. These effects ar~ just now being reported in the literature. Unfortunately the conclusions are extremely alarming, and suggest that many of the manifestations are quite delecterious (Chasnoff et al. 1991 and Neuspiel & Hamel, 1991). In a recent study, Towers, Pircon, Nageotte, Porto and Thomas (1992) evaluated 11 women in the labor and delivery unit at the University of California, Irvine Medical Center. These women tested positive for cocaine in the third trimester and presented with preeclampsia and eclampsia. The above medical complications present with convulsions, toxemia, hypertension, blurred vision, headache, chest pain, and abdomical pain respectively. Towers et al. (1992) report that these symptoms are brought on by vasoconstriction and hypertension, two we1l known results of crack cocaine use. 183

NEUROLOGICAL EFFECTS OF CRACK COCAINE

In one of the first artieles in the scientific literature reporting on crack cocaine, Golbe and Merkin (1986) described a case in which cocaine alkaloid was the primary etiological factor for a cerebral infarction. On admission there was observed a left agnosagnosia, left sided neglect, dense left homonymous hemianopsia, left hemiparesis, astereognosis, and impaired sensation of joint position. Computerized assisted tomography showed mild diffuse edema of much of the right middle cerebral artery, with slight effacement of the lateral ventride without hemorrhage. The artide by Golbe and Merkin (1986) described aboye, correlating crack cocaine with a cerebral infarction was certainly a forerunner in what has become an obvious epidemic of crack related trauma. Golbe and Merkin believed that crack cocaine induced vasospasm by inhibiting norepinephrine uptake at peripheral sympathetic terminals thus, contributing to the cerebral infarction. Later in 1987, Levine, Washington, ]efferson, Kieran, Moen, Feit and Welch reported on three cases of crack cocaine associated stroke. Thus far, the exact mechanism of crack-cocaine related stroke is uncertain, yet the pathophysiologic effects of cocaine hydrochloride, which include vasoconstriction, local anesthesia and central nervous stimulation couldbe contributing lactors to the pathogenesls ol stroke in crack cocaine patients. The aboye reported cases also infer that crack cocaine may contribute to ischemic cerebral infarction in both the anterior and posterior cerebral circulation in the absenc:e 01 other .troke risk lac:tora (Levine et al. 1987). 184

Recent1y, a cases study reported by Green, Kelly, Gabrielson, Levine & Vanderzant (1990) described a 36 year old male who developedmultiple bilateral deep and superficial cerebral hematomas of crack cocaine use. Their examination revealed mild left sided spatial neglect, constructional apraxia, bilateral spastic hemiparesis and brisk reflexes bilateralIy~ Also, a subjective report of a memory deficit was mentioned. Green et al. (1990) suggested that the pathogenesis of these multiple cerebral hemorrhages may be crack cocaine's acute hypertensive effects. Similarly, Levine, Brust, FutrelI, Ho, Blake, MilIkan, Brass, Fayad, Schultz, Selwa, & Welch (1990) identified 28 patients who had a stroke temporalIy related to crack cocaine use. These aboye findings suggest that there is a very strong temporal relationship between the abuse of crack cocaine and ischemic and hemorrhagic cerebro vascular events. MEMORY ANO CRACK COCAINE

To date there are very few empĂrical artieles linking memory defidts with substance abuse and dependence. Moreover the number of scientific journal articles available on crack cocaine' s effect on human memory are few, despite the magnitude of the problem. Upon conducting a recent literature search there were found only two artieles which focused primarily on crack cocaine and memory. In the first artiele Manschreck et al. (1990) investigated 33 subjects who were assessed as freebase cocaine abusers in the Bahamas. The reference of freebase cocaine and crack were used interchangeably throughout their artiele. It was 185

also stated that their artiele was the first research linking prolonged cocaine abuse with short-term memory disturbances. Their results indicated that two tasks involving shortterm auditory recall showed deficiencies among the cocaine abusers (Manschreck et al. 1990). The second artiele reported on crack cocaine abusers in an inpatient drug rehabilitation center. In this artiele by ArdUa, Rosselli, and Strumwasser (1991), subjects (n=37) were given a battery of tests after 30 days of abstinence from crack cocaine. The subtests of Information, Logical Memory, and Associative Leaming on the Wechsler Memory Scale (WMS) (1945) showed the greatest impairment. In the immediate reproduction of the Rey-Osterreith Complex Figure (1944) the crackcocaine group scored almost one standard deviation below the expected score. In addition, quantity of crack cocaine intake was found to correlate significantly with the Information subtests of the WMS and the Boston Naming Test. In conelusion, the above artiele by Ardila et al. (1991) infered that there may be a specific pattem of cognitive impairment related to crack cocaine abusers which ineludes short-term verbal memory and defidts in attentional abilities and word finding difficulties. RATIONAL FOR PRESENT RESEARCH

Thus far a fairly extensive review of the available literature has demonstrated several of the pa~ological consequences of crack cocaine abuse. Even though crack cocaine has only been available a short time compared to other abused substances such as cocaine hydrochloride and opiates, crack cocaine has developed a rather notorious reputation. 186

In the United States it is estimated that the interdiction efforts of crack cocaine runs into the billions of dollars annually (Carlson & Siegal, 1991). Furthermore, the collateral damage has not been tallied, yet this article has pointed out several of the medical, social, and neurological consequences. The varia bIes w hich cannot be rneasured in dollars aIone are probably the rnost significant rnanifestations of crack cocaine. The destruction to the family systerns, innocent bystanders, the undeveloped fetus, self-esteem, rnemory, health and social psyche are drama tic. Thus, with an increased understanding of the effects of crack cocaine on the human memory system, the process of rehabilitation and habilitation can be altered to allow for these defidts. Therefore, the opportunity for an positive clinical outcome will be greatly enhanced. Another rational for this research was to increase the scientific knowledge on crack cocaine. Hopeful1y this will then be an impetus for further research in the areas of pharmacological, neurological, and neuropsychological manifestations of the crack cocaine abuser. QUESTIONS TO BE ADDRESSED The prirnacy question that was addressed in this research was, does chronic crack cocaine use effect human memory? And if so, by utilizing a standardized rnemory test such as the Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) (Wechsler, 1987), are there specific components of human memory significantly effected when compared to a control group? It was also hypothesized that there would be no differences between groups on the Beck Depression Inventory (BDl) (Beck, 1987) and Spielberger Sta te Trait Anxiety Inventory, From Y S-Anxiety on1y (STAI) (Spielberger, 1983). 181

METHODOLOGY SUBJECI'S Subjects (n=40) from the control group were randomly chosen from a population of Federal Offenders residing at a community correctional center in Miami, Florida. This is a 54 bed residential facility in which each resident is allowed to work and earn weekend passes. Their environment is quite restrictive and accountability of their whereabouts is paramount. The subjects (n=4O) in the experimental group were randomlychosenfroma long tenn (6 to 9 months) residential therapeutic community which treats chemical dependence and abuse. These subjects were treated in an 80 bed facility were interventions such as groups, individual sessions and didactic sessions take place to assist them in their recovery. Subjects in both groups were male between the age of 20 and 40 years old. In other words, the experimental group were those that abused and became dependent on crack cacaine, and the control group were those arrested for either distribution or transportation of cocaine, or other felonies. MATERIALS The first instrument, the BDI was administered and scored according to it's current manual. The BDI is a 21-item instrument designed to assess the severity of depression in adolescents and adults ~ 1987). The second test, the STA! was administered and scored according to it's manual. The STAl is a self-report instrument for measuring state and trait anxiety (Spielberger, 1983). The final test, the WMS-R, was the primary instrument administered to each subject in this experimento This test is 188

ยก=-

I I

le .

an individually administered clinical instrument for assessing major areas of memory function. This includes memory for verbal and figural stimuli, meaningful and abstract material, and delayed as well as irnmediate recall (Wechsler, 1987). PROCEDURE

Prior to the subjects being asked to voluntarily participate in this research a very thorough examination of the subjects' medical chart was conducted. This examination of each subjects chart was utilized to rule out confounding variables such as a history of a psychiatric disorder, medical complications, polysubstance use, medication or previous head trauma. Asymptomatic patients were then asked if they would volunteer for this research. After subjects accepted Ule conditions of the research and signed the informed consent form, they were then administered the BDI followed by the STAI. Following the completion of the aboye two tests the WMS-R was administered. Upon completion of the testing process the subjects then resumed their normal activities. RESULTS

A sample of 40 randomly chosen male subjects were used for both the control group and experimental group. The etnic distribution for the experimental group was 42% Anglo, 33% Ahican American, and 25% Hispanic. The control group consisted of 38% Anglo, 30% African American, and 32% Hispanic. . First a series of independent samples two-tailed t-tests were performed to compare the means of age, education, and scores on the BDI and STAI of each group. 189

The results for age were not significant (t=.922, df=78, p<.Ol). Similarly, the t-test perfonned for educationallevel were not significant (t=.942, df-78, p<.Ol). The first hypothesis that there would be no significant differences on the BDI between groups was accepted. The t-test results (t=-1.30, df=78, p>.Ol) yielded a calculated value below that of the critical value (t=2.36) required for significance. The next statistica1 anaIysis compared sample means of the STAl. Again, an independent sample t-test was performed. The results yielded a significant difference between the means of the crack cocaine group and the control group (t=-3.01, df=78, p<.Ol). A Pearson r was then performed to determine the relationship anxiety (STAl) may have with memory (WMSR). Results of the Pearson r illustrated that anxiety (STAl) had a statistically significant relationship with memory (WMS-R) (r=.3231, p<.Ol). More specifically, the Index scores of General Memory (r=.3294, p<.Ol), Verbal Memory (r=.2999, p<.Ol) and Attention/Concentration (r=.2987, p<.Ol) were statistically significant. MANCOVA was then perfonned testing homogeneity of regression slopes for the covariate STA!. The results on Table 1 indicate that the slopes were not different (F=.OO, p>.9718). Thus, anxiety (STA!) was not a statistically significant factor in determining the differences on memory (WMS-R) scores between the control and experimental group. A MANACOV A was then performed to examine memory (WMS-R) differences between groups. The results on Table 2 (F=44.74, p<.OOU demonstrated a statistically significant interaction between memory and group as well as an overall group effect (F=11.13, p<.OOU. Due to the statistically significant interaction of memory with group, independent samples t-tests for each Index score on the WMS-R was perfonned. 190

TABLEl MANACOVA Test for Memory (WMS-R) X Ansiety (STA!) Statistic Wilks's Lambda Pillai's Hotelling's Roys

Value

Approx. F

Pr>F

0.962721 0.037278 0.038721 0.038721

0.7067 0.7067 0.7067 0.7067

4,73 4,73 4,73 4,73

0.5899 0.5899 0.5899 0.5899

MANACOVA of the WMS-R with STAl as Covariate Repeated Measures Analysis of Covariance Between Subjects Effects

Source

TypeillSS

Pr>F

Group STAI STAIxGroup Error

1 1 1 76

476.8753 551.7309 0.4681 28252.2395

476.8753 551.7309 0.4681 371.7399

1.28 1.48 0.00

0.2609 0.2269 0.9718

191

TABLE 2 MANACOVA of the WMS-R and STAI Multivariate Test for Group X Memory Effect Statistic Wilks's Lambda Pillai's Hotelling's Roys

Value

Approx.F

Pr>F

0.62423 0.37576 0.60196 0.60196

11.1364 11.1364 11.1364 11.1364

4,74 4,74 4,74 4,74

0.0001 0.0001 0.0001 00001

Univariate F-Tests with Variable HypothSS Error SS

u:m D.F.

HypothMS Error SS

Pr>F

General

Memory 6126.131

6386.755

3063.065

8294448

3693 .0001

5166.797

2670.001

67.10126

39.79 .0001

Verbal

Memory 5340.002 Visual

Memory 1590.119 Attent/ Concent 4313.968

11091.11

795.0898

144.0502

5.52 .0058

15411.41

2156.984 , 200.1482

10.78 .0001

DeIayed RecaIl

11323.49

2701.597

18.37 .0001

5403.195

147.0583

The resuIts comparing the means between the crack cocaine group and non-crack cocaine group, utilizing independent samples, two-tailed, t-tests yie1ded significant differences on all of the Indexes inclued on the WMS-Ras shown on Table 3. 192

TABLE 3

Comparison of Experimental and Control Group Indexes ofWMS-R WMS-R Indexes Groups

Omeda squared

Normative Nonnative SO M

General Experimental 77.5 10.0 Memory Control 94.8 7.9

99.8

16.0

8.43"-

0.467

Verbal Experimental 78.5 Memory Control 94.9

99.9

15.5

9.06....

0.504

Visual Experimental 87.3 12.6 Memory Control 95.6 11.0

99.9

15.7

3.07'"

0.095

Attent. / Experimental 79.5 15.1 Concento Control 93.2 13.0

99.8

15.4

4.29....

0.179

Delayed Experimental 81.7 12.1 Recall Control 98.1 11.6

100.4

16.4

Normative

(wechsl~1

8.4

7.6

609'""

0.311

1987)

"SigĂ?Ăźficant at the .011eveJ. "SignUicant at the .OOllevel.

Finally, post-hoc analysis using Tukey's test was performed to control for Type 1 error. The results indicated that the means between the control and experimental group for all the WMS-R Indexes were statistically significant at the .05 leve!. 193

DISCUSSION

The purpose of this research was to assess the effects of crack cocaine on human memory. It was hypothesized, based on the literature review and this authors experience working with substance abusers for over 12 years that there is evidence of significant memory impairment due to crack cocaine abuse (Ardila et al. 1991) & Manschreck et al. 1987). Not surprisingly, the results of this experiment demonstrated that the abuse and dependence of crack cocaine can significantly effect the normal functioning of the human memory system. The t-tests performed for age and education were not statistically significant. Therefore the groups were relatively homogeneous for these variables and were well matched. Similarly, the BDl t-test results were not statistically significant. Therefore, the hypothesis that there would be no significant differences on scores of the BDl were supported

by this research. The conclusion which may be drawn here is that depression or lack there of had no significant effects on the WMS-R Index scores when comparing theses two rather homogenoU$ groups. The next hypothesis stated that there would be no significant differences on the STAL The t-test results were statistically significant. ThiS may be partially due to the fact that the crack cocainegroup was undergoing therapy. Moreover, certain situations which may challenge the cognitive attributes of this particular group may also arouse anxiety. . . To evaluate the relationship anxiety (STAD has with memory {WMS-R>, a Pearson r was conducted. The results of the Pearson r illustrated that anxiety (STAD had a statistically significant relationship with memory (WMS-R). Since memory (WMS-R) had a statistically significant relationship with anxiety (STAl) and anxiety is related to ,-

194

memory, anxiety (STAI) was utilized as a covariate in MANACOVA. The results demonstrated that anxiety (STA!) was not a statistically significant variable in determining the difference between memory (WMS-R) scores. Therefore the null hyphotesis was retained. A MANACOV A was then performed to examine memory (WMS-R) differences between the two groups. The results indicated a statistically significant interaction between memory (WMS-R) and group as well as an overall group effect. Due to the statistically significant interaction of memory with group, independent samples t-tests were performed for each Index of the WMS-R. The first t-test on the General Memory Index was significant. The mean (77.5) for the experimental. group inferred that the crack cocaine group scored similar to those subgroups having a diagnosis of brain cancer, closed head injury, seizure disorder, and stroke. Since the General Memory Index is obtained by adding together the scores on the Verbal Memory and Visual Memory Indexes, it is appropriate to postulate that a diffuse pathological action is taking place as a result of crack cocaine abuse. The next ttest, Verbal Memory, produced the most dramatic memory impairment. Not surprisingly, the crackcocaine group mean (78.5) was similar to the clinica1 group scores including alcoholism, brain cancer, closed head injury, seizures, stoke and neurotoxicity. The inference produced by these results suggest a strong left hemisphere foros (Lezak, 1983). Thenext Index analyzed was the WMS-RVisual Memory. The experimental group mean (87.3) suggests that not only do crack cocaine addicts have difficulty with visual memory, but may also have difficulty leaming new strategies or interventions when they are presented with visualleaming materials. The next t-test comparing the Attention/Concentration Index 01\ the WMS-R was also significant. Surprisingly, 195

those clinical groups such as stroke victims, alzheimers, alcoholics and closed head injury patients all perfonned superior. These symptoms of impaired attention and concentration are among the most common mental problems associated with brain damage (Lezak, 1987). The final t-test also revealed significant results for the Delayed Recall Index on the WMS-R. The mean score for the control group (98.1) was consistent with the nonn on the WMS-R For the experimental group, delayed recall was effected for both verbal and non-verbal subtests. The Delayed Recall Index scores for the crack cocaine group may also suggest problems in retrieval. In such cases, posterior regions have been implicated (Lezak, 1983). In surnmary, this experiment suggests that crack cocaine causes significant pathological consequences to human memory. Most notably, verbal memory appears to be strongly effected. Moreover, this experiment has demonstrated defidts in other areas of human memory such as visual, de1ayed recalI, attention and concentration. The consequences of these deficits undoubtedly cause significant problems in the recovery process of crack cocaine abusing individuals. During the treatment process learning new behavior is essential in successfully integrating back into society. Therefore, not only are new strategies needed to convey this information, but a greater degree of realistic expectations must be forthcoming. To enhance the recovery process, successful treatment should begin with an adquate cognitive assement which may need to indude a plan for cognitive rehabilitation with a specific focus on memory (Wilson, 1988).

ConsequentIy, we must Iearn from this current epidemic of crack cocaine, and convey it's vital information in hopes of increasing the efficacy in treating this population. Also reducing the chances of possible first time users from 196

experimenting with this or other pathological sustances is paramount. LIMITATIONS OF THIS STUDY

Investigation of specific defidts correlated to single drug interactions is a difficult process. Primarily, because the drug abusing population tends to be polydrug abusers. Several of the crack cocaine subjects in this experiment smoked dgarettes, drank alcohol, and had a history of marijuana and cocaine hydrochloride use. Also, these subjects tend to become involved in very high risk behaviors. Not surprisingly, the available asymptomatic subjects for this study took a long duration to find. Interestingly, this homogeneous population is not the norm for the crack addict in inpatient treatment. The rather frightening aspect here is that the subjects who were symptomatic, thus having another primary diagnosis such as HN, affectual disorder, or a significant medical problem, are at greater risk for the pathological consequences of crack cocaine abuse due to a compromised immune system. Another limitation of this study was caused by the specific memory test utilized. The WMS-R, does not have the capadty to determine whether crack cocaine abusers had difficulty consolidating information or had difficulty with the process of retrieval. Obviously, further investigations are warranted. SUGGESTIONS FOR FURTHER RESEARCH

Current research in uncovering post-abstinence memory defidts among crack cocaine users is essential to their 5uccessful recovery. Therefore, it would be valuable to identify levels of memory deficits at one and three years post absttnence. 191

Furthermore, research in the area of neurophalmacoUlerapy application to reduce the effects of crack cocaine craving as well as to stimulate the crack addicts damaged memory system would greatly enhance their chances of a positive outcome. In addition, the adulterants utilized in the manufacturing of crack cocaine need to be assessed for their possible role in causing memory impairment. It is important to mention here that the crack cocaine abusers may not have global memory 1055. It is obvious that these subjects were able to remember where to purchase their crack or wllo owed them money. Research designed to examine the ecological validity ofmemory impairment lrom crack cocaine is warranted. Whlle this study has demonstrated profound deficits in memory for crack cocaine abusers, it is highIy unlikely lrom a neuropsychological prospective that memory impairment is in isolation of other neurocognitive deficits. ConsequenUy, future research is needed to evaluate the effects of crack cocaine on other cognitive abilities. REFERENCES

AlIen, N. (1990, ]uly 10). What will happen fo your child's education? Womens World Magazine, pp. 6-7. Ardila, A., Rosselli, M., & Strumwasser, S. (1991). Neuropsychological deficits in chronic cocaine abusers. Infernafional ]ournal 01 Neurosdence, 57, 73-79. Balter, M. (1992). Cocaine induced eosinophilic lund disease. Thorax,46,478-479. Beck. A. & Sfeer, R. (1987). Beck depression invenfory manual. New York: Harcourf Brace ]onanovich. Boyd, c., & Mieczkowsky, T. (1990). Drug use, health, fami/y, and social support in "crack" cocaine users. Addictive Behaviors, 15,481-485. 198

Carlson, R., & Siegal, H. (1991). The crack liJe: An ethnographic overview 01 crack use and sexual behavior among AfricanAmericans in a Midwest metropolitan city. fournal 01 Psychoactive Drugs, 23, 11-20. Chalmm,1. (1989). Cocaine and crack. British Medical fournal, 299,337-338. Cohen, S. (1986, July). The implications olcrack. Drug Abuseand

Alcoholism Newsletter, pp. 1-3. Cohle, S., & Líe, J. (1992). Dissedion 01 the aorta and coronary arteries associated with acute cocaine intoxication. Archives of Pathological Laboratory Medicine, 116, 1239-1241. Cregler, L., & Marks, R. (1986). Special reporto Medical complications of cocaine abuse. The New England Journal 01 Medicine, 315, 1495-1501. Eurman, D., Potash, R., Eyler, W., Paganussi, P., & Beute, C., (1989). Chest pain and dyspnea related to "crack" cocaine smoking: Value 01 chest radiography. RIlIliology, 172,459462.

CÜlnnini, A., Miller, S., Loiselle, R., & Turner, C. (1993). Cocaineassociated violence and relationship to route ofadministration. Joumal of Substance Abuse Treatment,10, 67-69. Golbe, L., & Merkin, M. (1986). Cerebral infardion in a user 01 free base cocaine ("crack"). Neurology,36, 1602-1604. Goldberg, R., Lipuma, J., & Cohen, A., (1987). PneumomedÜlstinum associated with cocaint abuse. Joumal of Thorac lmaging, 2,88-89. Creen, R., Kelly, K., Gabrielson, T., Levine, S., & Vanderzant, C. (1990). Multiple intracerebral hemorrhages after smoking crack cocaine. Stroke, 21, 957-962. Hall J. (1990, Sepfember). Changing patterns in street drug abuse. Paper presented at the meeting of the Florida Alcohol Drug Abuse Association, MÜlmi, Florida. Hall, J. (1991, June). The history of crack: Prohibitions failure. Paper presented at the meeting 01 the Association Descartes International Conlerence, Paris, France. 199

Herzlich, 8., Arsura, E., Pagala, M., & Grob, D. (1988). Rhabdomyolysis related to cocaine abuse. Annual Internal Medicine, 109,335-336. Hoffman, C, & Goodman, P. (1989). Pulmonary edema in cocaine smokers. Radiology, 172,463-465. Hoffman, R., Weisman, R., & Goldfrank, L. (1990). Prospedive evaluation 01 "crack vial" ingestion. Human Toxicology,32, 164-167.

Izor-Povemniere, K., & Hose, M. (1989). Acute crack cocaine intoxication. Focus on Critical Care, 16,112-119. Janderski, M., Bermes, E., Leischner, R., & Kahn, S. (1989). Rhabdomgolysis ina case offreebase cocaine ("crack") overdose. ClĂnical ChemĂstry, 35,1547-1549. Leone, A., Dhuna, A., Altafullah, 1., & Anderson, D. (1990). Cocaine-induced seizures. Neurology, 40, 404-407. Levine, S., Brust, J., Futrell, N., Ho, K., Blake, D., Millikan, C, Brass, L., Fayad, P., Schultz, L., Selwa, J. & Welch, K. (1990). Cerebrovascular complications o[ the use of the "crack" fonn of alkalidal cocaine. The New England Joumal o[ Medicine, 323, 699-703. Levine, S., Washington, J., Jefferson, M, Kieran, S., Moen, M., Feit, H., & Welch, K. (1987). "Crack" cocaine assodated stroke. Neurology, 37,1949-1953. Lezak, M. (1983). Neuropsychological assessment. New York: Oxford University Press. Manschreck, c., Allen, D., & Neville, M. (1987). Freebase psychosis: Cases from a Bahamian epidemic of cocaine abuse. Comprehensive Psychiatry, 28, 555-564. Merigian, K., & Roberts, J. (1987). Cocaine intoxication: hyperpyrexia, rhabdomyolysis, and acule renal failure. Clinical Toxicology,25, 135-148. Moore, T., Sorg, J., & Miller, L., (1986). Hemodynamic effects of intravenous cocaine on the pregnanl ewe and fetus. American Journal 01 Obstetric Gynecology, 155, 883-888. 200

Neuspiel, D., & Hamel, S. (1991). Cocaine and infant behavior. Journal 01 Developmental and Behavioral Pediatrics, 12,55-63. Osterreith, P. (1944). The copy test of complex figures.

Archives 01 Psychology, 30, 206-353. Siegal, R (1982). History of cocadne smoking. Journal 01 Psychoactive Drugs, 14, 227-297. Spielberger, C. (1983). Manual for the State-Trait Anxiety Inventory, California: Psychologists Press. Strumwasser, S. (1990). Survey 01 crack cocaine addicts. Paper' presented to Broward Community College, Ft. Lauderdale, Florida. Towers, c., Pircon, R, Nageotte, M., Porto, M. & Garite, T. (1993). Cocaine intoxication presenting as preeclampsia and eclampsia. Joumal of Obstetrics and Gynecology, 81, 545-547. Tumlin, J., Sands, J., & Someren, A. (1990). Spedal feature: Hemolytic-uremic syndrome following "crack" cocaine inhalation. The American Joumal of Medical Sciences, 299, 366-371. Wallace, B. (1990). Crack cocaine smokers as adult children of alcoholics: The dysfunctional family links. Journal 01 Substance Abuse Treatment, 7, 89-100. Washton, A., & Gold, M. (1987). Recent trends in cocaine abuse as seen from the "8OO-cocaine" hotline. In A. Washton & M. Gold (Eds.), Cocaine:a clinician's handbook, (pp. 742-775). New York: Guilford Press. Wechsler, D. (1987). Wechsler memory scale-revised manual. New York: Harcourt Brace Jovanovich. Wechsler, D. and Stone, C. (1945). Wechsler memory scale manual. Texas: Harcourt Press. Wilson, B. (1987). Rehabilitation of memory. New York: Guilford Press.

201

The Effects of Alcohol Use on the Assessment of Memory AInong Asymptomatic Human Immunodeficiency Virus Seropositive Males Gerardo Rodr铆guez-Menendez and Salvador Santiago-Negr贸n

Miami lnstitute 01 Psychology 01 the Caribbean Center for Advanced Studies Pranees L Wi1k1e, Robert Morg~ and Daniel Peasler

Department 01 Psychilltry University 01Miami MediClll School

Abstract The pt'e4lent study sought lo assess the eDects of elcohol use concomltcant lo HIV-1 irtfecdon. The basic hypothesis of the study was thet detectable d(ffenmces in memory c:md informadon processl.ng speed. do not exist between HIV-l posltfve gay men whofrequently consume alcohol. c:md HIV-l posltfve men who do not consume alcohoL In order lo assess thfs hypothesfs. e cohort of 137 subjects were assfgned lo serve in one qffour sample groups: (1) asymptomatfc HIV-1 posltive gay men alcohol user: (2) asymptomatic HIV-1 positfve 9ClY men non-clcohol users: (3) HIV-1 negetfve gay men alcohol users: and (4) e control group consistfng ofHIV-1 negatfve gay m en non-alcohol Wter'S_ The four sample groups were then compared on 12 neur:opsychological measures using multivariate canalyses of corxuiance (MANCOVA). Moderate alcohol use or a hfstory of alcohol wa.s notfound lo produce disturbances in cognltfve processes among HIV-seroposltfve males. In contrasto BlV-1 seroposftfve males were found lo have subtle cognitfve tb:ficlts in irtformation proc:essfng speed.. as comparec:l lo HIV-1 negt:ltfve males. Whereas alcohol does appeer to ... en fmportent control penable, ./Urther ilWe8tlgetlons ere needed in order lo assess potentlel COIHUiates whlch may hasten.mv-1 progression.

Following the Jandmark finding of Navia and Price (1986) that human immunodeficiency virus-type 1 (HIV-1) produces neuropathological abnormalities characteristic of a subcortical dementia, a plethora of studies have sought to assess the impact of HIV on cognitive functioning. Presently, the existence of a specific subcortical dementia associated with acquired immunodeficiency syndrome (AIOS) is a fairIy ubiquitous finding in neurological literature. Controversy abounds, however, regarding the relative inddence of cognitive impairment in individuals with asymptomatic HIV infection (Perry, 1990). The discrepancy of路 findings among the various studies arises largely from inconsistendes in methodological designs and procedures utilized among experimenters. Grant and Heaton (1990) note that reasons for differing results include inconsistency in neuropsychological measures used to assess cognitive functioning, and differences in definitions of patient groups (i.e., "asymptomatic" vs. "symptomatic"). Neuropsychological measures also differ with regards to sensitivity in detecting subtle cognitive alterations, as evidenced by the increasing reliance on computerized assessment instruments, capable of measuring psychomotor speed to the millisecond. Moreover, the presence of confounding variables have also played a critical role in accounting for discrepant findings. Wilkens et al. (1990) assert that once confounding variables are controlled for in neuropsychological studies the presence of cognitive impairment is reduced dramatically. The notion that HIV seropositive patients makeup a homogeneous group is misleading, as immunological differences between HIV subgroups may be of direct relevance in detecting their suseeptibUity to braJn tnfection. 204

Consequently, it is reasonable to investiga te whether there are cofactors involved along with the virus for the full development of AIDS. This observation also bears direct relevance to studies of neuropsychological functioning, as such studies must attempt to systematically differentiate between HIV subgroups at risk for abnormalities in cognitive, behavioral and motor performance. It should be noted that in the majority of neuropschological studies, HIV seropositive individuals with a history of drug abuse, head injury or a psychiatric disturbance have been excluded from studies assessing cognitive functioning. This omission no doubt arises from the necessity to avoid confounding variables in research designs. Nonetheless, by excluding such cases from systematic study, important interaction effects may go undetected. It is the contention of this writing that the HIV / AJOS pandemic must be viewed from a multidimensional context, for the disease impacts on individual, family, social, cultural, national and global functioning. Implicit in this assertion is that the population of HIV infected individuals is heterogeneous in nature. Scientific investigations must therefore be directed towards the systematic study of variance among specific HIV subgroups. Hence, researchers would do well to address differences between HN seropositive subgroups inorder to obtain greater predictive accuracy and generalization of research findings. Bornstein et al. (1993) conducted an investigation assessing the neuropsychological performance of 132 asymptomatic HN-1 seropositive males in order to examine the relationship of HN-1 to both severity of past alcohol and drug use and recent substance abuse. An extensive 3 1/2 hour neuropsychological battery was administered consisting of the Wechsler Memory Scale-Revised, WCST, 205

measures of Verbal abstraction and fluency, and psychomotor speed, and perceptual motor integration, and conformation processing speed, and short and long-term memory. Controlling for the effeets of education, depression, and immunological status (Le., CD4 lymphocyte percentages), the results suggest that whereas recent alcohol and drug abuse is associated with lowered neuropsychological performance, cognitive impairment among HN-1 positive males is not associated with substance abuse. It is increasingly important to note, however, that studies in alcohol and HIV research suggest neurocognitive functioning may be adversely impacted by the presence of either entity. Whereas investigations of neuropsychological performance in both HN and alcohol research have overlapped with regards to the cognitive domains assessed (i.e., memory, psychomotor speed, abstract concept formation, and vocabulary), studies in each area are fraught with potential confounding variables. Thus, research has not systematically assessed the potential effects of combined alcohol use and HN infeetion on cognitive functioning. Moreover, apart from the Bomstein et al. (1993) study, the use of computerized testing to assess information processing speed among social alcohol drinkers has not been conducted. Therefore, the present study sought to assess the effects of alcohol use concomitant to HN infection. As both agents primarily affect subcortical nĂŠural systems and structures, a synergistic effeet may resulto Whereas HIV appears to result in infeetious damage among asymptomatic individuals, excessive alcohol use may result in toxic damage. Specific hypotheses of the proposed investigation are: Null Hypothesis 1: Alcohol consumption does not affeet short or long-term memory test performance, and/or information processing speed, controlling for HIV-l 206

serostatus. Null Hypothesis 2-A: Alcohol consumption does not differentially affect short or long-term memory test performance, and/or information processing speed, in HN-1 seropositiveas compared to HIV-1 seronegativemales. METHOD Subjects

The data to analyze the proposed study's hypotheses was provided from an existing data bank gathered by the Center for the Biopsychosocial Study of AIDS in the Department of Psychiatry from the University of Miami Medical School. The original cognitive study was a component of a five year longitudinal investigation assessing immune, nutrition, brain electrophysiology, virologic, toxicology screens and other indices among HN-1 positive homosexual men.

Subjects were recruited on the basis 01 availabllity through HIV screening clinics AIDS service and outreach programs at the University of Miami School of Medicine. Criteria to exclude prospective subjects from the study included: (1) <18 or >46 years of age; (2) use of antiretroviral drugs; (3) history of lymphadenopathy, head trauma or psychiatric illness; (4) history of excessive drug use; (5) inability to read or understand instructions for neuropsychological tests due to limited English proficiency. As an additional precaution to avoid confounding variables, individuals currently using any particular drug, other than alcohol, on a pathological basis (defined as more than once daily) were excluded from the .present study. Individuals missing data were also . excluded from the study. A quasiexperimental (and hence, ex-post facto) crossectional design was utilized. A cohort of subjects from 207

the original study were assigned to serve in one of four sample groups: (1) asymptomatic HIV-1 positive gay men alcohol users (HIV = 1, ALe = 1); (2) asymptomatic HIV-1 positive gay men non-alcohol users (HIV = 1, ALe = O); (3) healthy HIV-1 negative gay men alcohol users (HIV = O, ALe = 1), and a control group consisting of llealthy HIV-1 negative gay men non-alcohol users (HIV = O, ALe = O). Among the HIV-1 seropositive subjects used in the present study, eleven males from the non-alcohol users group and seven males dassified as alcohol users were symptomatic at time oitesting. In order to dassify subjects according to their respective sample group, non-alcohol use was operationally defined as either no alcohol use or alcohol use on less than a once a week basis. Individuals reporting on medical intake using alcohol on more than a weekly basis were defined as alcohol users. With regard to frequency and quantity of current alcohol use, alcohol codes were developed in the original study corresponding to Table 1. The subjects to be included in the present study were then crosstabulated according to their HIV and alcohol status. The resulting tabulations assigned a total of 137 subjects to the four respective sample groups to be studied; (see Table 2). It should be recognized, however, that the distribution of subjects across the alcohol use code levels (as defined in the present study), denote a restrictive路 range of drinking behavior, owing in part to the exdusionary criteria for subject selection used in the original investigation. Mean values of sociodemographic, clinical and immunological characteristics of subjects are presented in Table 3. The mean age for all subjects was thirty-three years, with an average of 14.94 years of schooling. Twentyone percent of all subjects reported Spanish as their primary language, with the largest concentration occuring among the HIV positive, non-alcohol users group. Of 208

TABLE 1

Alcohol Consumption Codes for Subjects Code

Alcohol Use

Drinking Frequency

o 1

None <40z./month

O <l/week

<8oz./week

1-4/week

<16oz./wcek

5-10/week

>20oz./week

>12/week

TABLE 2

Summary Table Listing Number oi Subjects Per Sample Group, and Percentage of Total Sample (n=137) Sample Group

Numberof Subjects

Percentage oi Total Subjects

HN=l,ALC= 1

37.2%

HN=l,ALC=O

32.1%

HN=O,ALC= 1

22.6%

HN=O,ALC=O

8.0%

particularinterestinTable3,isthelinearrelationshipocurring between HN status, alcohol use and T4 cellular levels, with HN exerting a primary effectin decreasing T4 cellular levels, and alcohol produdng a secondary effect. 209

TABLE 3 Mean values of sociodemographic, dinical and immunological characteristics oi subjects (n = 137) HN-1 Seropositives

HN-l Seronegatives

ALC=1 (N=51)

ALC=O (N=44)

Age

32.23

32.86

33.80

33.11

Ed.

14.69

14.65

15.45

15.00

Lang.

.25

.30

.19

.11

Ethnic

.32

.39

.25

.11

1.76

1.67

1.77

1.76

B12

443.33

378.30

399.06

394.22

448.30

652.74

808.25

984.88

ALC=1 (N=31)

ALC=O (N=11)

INSTRUMENTS USED

Cognitive and neuropsychological profiles accumulated trom the subjects were analyzed to determine whether significant intergroup differences existed between the four groups with respect to immediate and long-term memory, and information proccesing speeds. Twelve instruments were utilizcd, measuring the subjects abilities in three 210

cognitive domains: immediate memory,long term memory, and information processing speed. The twelve instruments have been decribed e!sewhere (Wilkie, Eisdorfer, Morgan, Lowenstein, & Szapoeznik, 1990), but are briefly discussed. Short-term memory was assessed with the Weehsler Adult Intelligence Scale-Revised (W AIS-R) Digit Span sub test; the Short-term Retreival Test of the Buschke Selective Reminding Test; the Visual Reproductions and Logical Memory subtests of the Wechsler Memory Scale (WMS); and the Continuos Paired Associate Leaming Paradigm (Dual Task, Percent Correct)o Long-term mcmory was assessed using the Consistent Long-term Retreival subtest of the Buschke Seleetive Reminding Test; and the WMS delayed (45 minute) retreival scores oi the Visual Reproductions and Logical Memory sub tests. Lastly, information processing speed was assessed by the Posner Letter Matching Task, The Sternberg Short-term Memory Search Task, Figural Visual Scanning and Discrimination Test, and the Continuous Paired Associate Leaming Paradigm (Dual Task, Response Time). The dependent variable for each measure is response time in seconds or milliseeonds (msee), with the exception oi the Figural Visual Scanning and Discrimination Test, which is measured in seconds; Consequently, the majority of these tasks require the use of an mM AT computer in order to control stimulus presentation and accurately reeord subjeet responses. STATISTlCAL ANALYSIS

The four sample groups (HN-l positive with alcohol use; HN-1 positive with no history of alcohol use; HIV-1 negative, alcohol users, and the HN-1 negative control group with no history of alcohol use) were compared u~ing a series of multivariate and univariate analyses. Measures were grouped by specific tests under each of the assessed 211

memory domains (immediate memory, long-tenn memory, and infonnation processing speeds), as previously describcd. An overall multivariate analysis ofeovariance (MANCOVA) was eonducted within each memory domain as an omnibus test of group differences. Correlations behveen the cognitive measures included in the study and subject variables were cornputed to control for covariates which may confound research findings. In the event of significant MANCOVA findings for tests of the study's hypotheses, post-hoc univariate analyses were condueted to .identify the specific measures in which the sample groups difíered. Possible interaetion effects were also assessed. A type 1 error rate of .05 (two-tailed tests) was utilized to identify significant group differences. RESULTS A critica! objective in the statistical analysis was to control for the influence oí potential confounding variables affecting the cognitive test perfonnance among the four groups. Given that the study was to utilize a MANCOV A design, the eontribution of relevant covariates on cognitive testing was assessed using multivariate statistics. The specific covariates controlled for in the study were: rnedications, use oí psychoactive substances (i.e., marijuana), history oí head trauma, depression, anxiety, alcohol history, age, ethnicity (Hispanic versus Anglo), primary language (Spanish as opposed to English) and education. The MANCOVA analysis was performed for each cognitive domain lo be assessed in the investigacion: shortterm memory, long-terrn memory and information processing speed.. Whereas the level of significance for the study was set at the .05 level, as an added precaution, . covariates attaining an alpha level ::; than .10 were included in the actual MANCOVA tests oí the hypotheses. In general, edueation, age, and ethnicity were identified as eonfounding 212

L I

variables to be partialled from the analysis. CDC stage, drug use, medications, plasma vitamin B6 (pyridoxine) and B12 (cobalamin) levels, anxiety, depression and history of alcohol use, and language, were not found to be potential confounds. Having identified the relevant covariates for inclusion in each analysis, the testing of speeific hypothesis followed. Results indicated that current alcohol use did not significantIy affeet short and/or long-term memory test performance. Given that a main effeet for alcohol use was not observable, null hypothesis 1 was retained for both immediate and long-term memory. An HIV effeet was also absent in the anlysis. In the final test for a main effeet on cognitive functioning resulting from current alcohol use, the MANCOVA analysis for information processing speed revealed significant effeets at an alpha level of p <.05, as a function of HIV, ethnicity and education. AH other covariates( including alcohol) were not significanUy related to test performance, thus leading to the retention of null hypothesis 1 for information processing speed. Given that significant differences in cognitive performance were detected among the HIV seropositive subjeets as a function of their T4 immunological status, the MANCOVA test was repeated controlling for T4 cellular levels. As may be seen in Table 5, a significant effeet for T4 cellular status occurred (p <.05). Whereas the previously observed HIV effeet did not reach statistically significant levels, the obtained result may be due in part to the occurence of multicollinearity between T4 levels and HIV-1. Analysis of the univariate tests for T4 levels revealed that the onIy significant effect occurred on the CPAL, reaction time subtest (p <.02). It should be remembered that the dependent variable in each measure \Vas time in milliseconds. The corresponding Beta coeffident was 0.12, m the opposite direction 01 that expected, thereby Indicating 213

tllot response lateney was directly related to inereases in T4 levels. TABLE 5 Test oE Hypothesis 1: MANCOVA Test aiteria and Exad F Statistics to Test lor a Main Effed in Information Processing Speed, Controlling lor T4 Levels (n=126) Variable Current alcohol use IDVEffect Head Trauma Etlmicity Education T4

FValue

Probability

1.440 1.396 1.337 2210 2427 2634

.225 .239 .260 .072 .051路 .03.,..

In contrast, however, mean performance times again revealed that infonnation processing speed on the CPAL, rmet铆on time test was slower for mv positive subjects (745.70 as compared to 737.67 for HN seronegatives). HN seropositive subjects pcrformed more poorIy as a group (with the exception of the Stemberg Slope) on the various tasks, compared to their HIV negative counterparts. Moreover, mean T4leve1s were markedly reduced for HIV1 seropositive subjects, as compared to normals (S63.50 versus 870.55). Therefore, the present results appear to have yielded equivocal findings. The next objective of the investigation was 10 test for the presence 01 an interaction eflect between alcohol and HIV-l, 214

I 1

corresponding to set 2 of the hypotheses. The results of the MANCOVA analysis assessing for group differehces in short and long-term memory, revealed significant finding were attributable to differences in age (p < .01) and educalion (p < .(01), thus paralleling previously attained results. Similarly, the MANCOVA test for differences in long-term memory resulted in nonsignificant findings for an interaction effect in long-term memory between HN-l and alcohol use. As expected, covariance in years of education was significant (p < .01). . In contrast, the MANCOVA analysis for differences in information processing speed, produced a compendium of significant results. Table 6lists the MANCOVA findings of the analysis for information processing speed. Significant resu1ts are indicative of an interaction effect between current alcohol use and HN infection on cognitive performance (p < .05). Other significant findings include discrepandes in cognitive performance resulting from covariance in HN-l serostatus, ethnidty, and education. Group raw score means and standard deviations for . univariate tests included for the analysis are exhibited in Table 7. As may be seen, the distribution of univariate test scores are characterized by variable findings. Mean group scores on the Posner Task reflect a linear relationship between both HIV status and alcohol use, with mv status having a primary effect. Similarly, group scores on the Figura! Visual Scanning Test mirror the group findings for the Posner Task. In contrast performance scores on the Stemberg Slope and the reaction time measure of the Continuous Paired Associate Learning Paradigm (CPAL) suggest the presence of interaction effects. Stemberg Slope scores reveal no consistent pattem, reflecting that HN seropositive males who engagein alcohol use had the shortest mental processing time, wbereas HIV seronegativemales who consume alcohol had the longest processlng time. Simllarly, the distributlon 215

ยกr'

TADLE 6

Test of Hypothesis 2: MANCOVA Test criteria and Exact F Statistics for Information Processing Speed (n=126) Variable

FValue

Probability

2.006 2.497 2.931 1.506 3.209 2750

.098 .046'" .023'" .204 .051'" .031'"

Current alcohol use HNEffect Alcohol/HIV Interaction Head Trauma Ethnicity Education "'p< .05

TABLE 7

Group Mean Raw Scores and Standard Deviations for Information Processing Speed Tests (n=126) HIV Positives HIV Negatives Non-Users Alc-Users Non-Users Alc-Users (n=30) (n=46) (n=40) (n=lO)

Test

PT SS

FVS CP PT

FVS

216

133.10 (73.78) 122.13 (59.01) 40.50 (33.70) 64.48 (34.30) 70.56 (23.44) 69.02 04.93) 754.77 (168.75) 735.27 (174.46) =

= = =

Posncr Task Stemberg Slope Figura! Visual ScannIng CPAL (dual. reaction lime)

117.87 (83.49)

82.55 59.16 66.85 62.30 (17.90) 54.00 709.12 (171.54) 823.32 (47J)O)

(59.15) (47.76) (16.14) (180.66)

of group seo res on the CPAL also yield mixed results. Univariate measures for information processing speed. as a function of HIV status, reveal that the only significant difference in cognitive test performance between the HIV groups was on the Figural Visual Scanning Test (p < .05). The highest canonical correlation between the dependent measures and the composite canonicaI weight (.78) was also obtained by the FVS, with an HlV effect aecounting for 8 percent of the MANCOVA variance, as measured by the squared canonical correlation. Results of univariate testing indicative of an interaction between alcohol and HIV status, yielded similar results with significant findings of (p <.05) obtained on both the Sternberg SIope and the CPAL (see Table 8). Examination of the total canonica1 structure revealed that of the dependent measures, the Sternberg Slope obtained the largest correlation (.64) with the composite canonical weight. Moreover, the HIV / alcohol interaction accounted for 9.2% of the total MANCOVA variance. In summation, whereas the MANCOVA analysis supports a statistical rejection of . null hypothesis 2 for information processing speed, one must remain guarded about the clinica1 significance of the fmding. TABLE 8 Univariate Tests for Information Processing Speed as a Fundíon of an Interactíon belween Alcohol and HIV Status FValue Probability Measure PosnerTask Sternberg S]ope Figural Visual Scanning CPAL (dual, reaction time)

1.24 4.76 0.89 4.48

.267 .031'" .348 0.36'"

·p<.05 217

DISCUSSION

Taken together, the results of the present analysis do not lend support to the hypothesis that current alcohol use (as defined in this investigation) diminishes cognitive processes relating to memory and information processing speed. Moreover, on the basis on the MANCOVA analysis of covariates, history of alcohol use was not found to be a significant predictor of cognitive performance. The results of the investigation therefore lead to the retention of all null hypothesis, with the exception of null hypothesis 2 for information processing speed. As previously noted, the MANCOVA for null hypothesis 2 revealed an interaction effect between alcohol and HIV for information processing speed in the statistical anlysis performed. The issue of whether this fmding is ofclinical significanceis questionable. Secondary hypothesis to account for these findings include: (1) alcohol use does not produce statistically significant alterations in cognitive test performance in HIV seropositive males; and (2) alterations in neuronal substrates resulting from alcohol use and HIV infectionare physiological independent and therefore involvedissociated cognitive processes. Regarding the first premise, whereas absence of significant results implies absence of causation, one does well to realize that alcohol use constitutes a complex . behavioral and physiological phenomena. In the present study alcohol users were grouped according to both frequency and quantity of consumption (see Table 2), as suggested by Parker, Parker and Harford (1991). Other variables related to alcohol use, however, were not studied. Such variables include quantity per occassion, maximum quantity per occasion, and amount of alcohol consumed during the previous year. Moreover, it should be noted, that lhe distribution of subjects across the alcohol use levels was restricted due to substance use screening procedures utUlzed 218

1, 1,

i I

in the Wllkle et al. (1990) original study. Henee, additional studies are needed to effectively rule-out the possibility that alcohol use may lead to further decrements in cognitive functioning among HIV seropositive subjeets. In addressing the seeond alternative hypothesis, future studies may well prove that HN and alcohol affect distint neural pathways. Whereas both entities are theorized to affeet subcortical structures, postulated conceptual models tend to be overly simplistic, given the complexity of neural substrates. In particular, the findings of the present study support the Borenstein et al. (1993) conclusion that decrements in neuropsychological functioning among HN1 seropositive subjects are not attributable to alcohol and substance use. Moreover, the results of the present investigation did not reveal the existence of a synergistic effeet between HN-1 and alcohol use. The results of Bornstein's et al. (1991) investigation, indicated that cognitive impairment in HIV-1 seropositive individuals occurs in conjunction with decrements in immunological status. This study did not provide support for this assertion. Whereas the omnibus multivariate analyses indicated that T4 levels were found to affeet between group cognitive performance on information processing speed tests, significant findings for univariate tests revealed tbat response latency was positive1y correlated with increases in T4 levels. In effeet, subjects with higherT4levels tended to perform more slowly on information processing speed tests. Thus, the role of T4 cellular levels and their relationship to HN-1 infeetion remain obscured in the present investigation. The question of whether HIV infeetion produces measurable cognitive disturbances in asymptomatic individuals is still an area of ardent scientific debate. Similarly, whether early cognitive dysfunction leads to the more severe HAOC remains an unresolved issue. It is apparent, however that if HIV-1 infection in asymtomatic per80na producae 8uch dJaturbanaNa, then the changas muat

219

be minor, in fact, imperceptible to mere clinical obser. vation. It is therefore critica! to express tbat the observed findings in studies detecting differences in cognitive test perfonnance do not imply cerebral damage, but rather cognitive ineffidency. Hence, neuropsychologicaI batteries composed of only traditional neuropsychologicaI tests may Iack the sensitivity necessary for detecting subtle cognitive changes, particularly since such assessment tools are primarily llltended to detect gross abnormalities in cerebral processing. The present findings support the conclusions of Wilkie et al. (1990) that HN seropositive males appear to have 5ubtlc cognitive deficits in information processing speed. Moreover, the present results are indicativc that computerized tecniques are the most sensitive measures (Le. computerized choice reaction time tests) for detecting such subtle differences. It is no surprise then, that the weapon.c; of dlOice in this controversial arena are rapidly becollĂşng more experimental in natuTe, with an emphasis on computerized cognitive measures of simple and choice reaction time. In concluding, the findings of the present study suggest that light to moderate social drinking does not appear to be associated with cognitive decline in HIV seropositivc males. Alcohol is, however, an important control variable for the study oĂ cognitive processing arnong HIV subjects. Bomstein eta!. (1993)havenoted thatHIV-1 andaIcoholabuseappear to produce disparate neuropsychological profiles. Whereas studies assessing the effects of asymptomatic HIV-1 infection on cognitive functioning consistentIy find decrements in long-term memory and information processing speed, alcohol studies have found disturbances in abstract concept formation, perceptual motor integration, and both short and long-term memory. Hence, failure to control for alcohol and substance use in neuropsychological studies may produce"contamtnated resuIts. 120

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Nevertheless, in the present study, computerized measures were the most sensitive indicators for detecting differences in cognitive test performance as a function of both current alcohol use and HIV-l infection, relative to controls. Moreover, the present findings reveal a direct relationship between alcohol use and immunosuppression. Given the observed T4 effect in the present study, it appears tbat HN-l subjects would do well to avoid heavy alcohol consumption on a regular basis. It would be premature, however, to alarm the general public by seeking to establish safe or hazardous alcohol consumption levels among persons with HN infection as a means of preventing cognitive decline. Inevitably, the question of whether HN infection produces measurable cognitive disturbances inasymptomatic individuals wiIl remain an area of scientific debate. Whereas the methology . and findings of the present investigation are limited in relation to these issues, hopefulIy additional insight has been brought to the scientific community regarding the need to study specific HN subgroups and the potential interaction effects路of organismic covariates.

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REFERENCES

Bomstein, R. A., Nasrallah, H. A., Para, M. F., Fass, R. J., Whitacre, e e, & Rice, R. R. (1991). Rate of CD4 decline and neuropsychological perfonnance in HN infection. Archives of Neurology, 48, 704-707. Bomstein, R. A., Fama, R., Rosenberger, P., Whitacre, e e, Nasrallah, H. A. & Fass, R. J. (1993). Drug and alcohol use and neuropsychological performance in asymptomatic HIV infection. The Journal 01 Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 5, 254-259. Grant, I. & Heaton, R. K (1990). Human immunodeficiency virus-type 1 (HN) and the brain. Journal 01 Consulting and Clinica1 Psychology, 58 (1),22-30. Navia, B. A. & Price, R. W. (1986). Dementia complicating AIDS. Psychiatric Annals, 16 (3),158-166. Parker, E.S., Parker, D. A., & Harford, T. e (1991). Specifying the relationship between alcohol use and cognitive loss: the effects of frequency of consumption and psychoIogicaI distress. Journal 01 Studies on Alcohol, 52, 366-373. Perry, S. W. (1990). Organic mental disorders caused by HN: update on earIy diagnosis and treatment. American Journal of Psychiatry, 147 (6). Wilkie, F. L., Eisdorfer, e, Morgan, R., Lowenstein, D. & Szapoeznik, J. (1990). Cognition in early human immunodefictency virus infections. Archives olNeurology, 47, 433-440. Wilkins, J. W., Robertson, K R., Van der Horst, e, Robertson, W. T., Fryer, J. G., & Hall, C. D. (1990). The importance of confounding factors in the evaIuation of neuropsychologicaI changes in patients infected with human immunodeficiency virus. Journal 01 Acquired Immune Deficiency Syndromes, 3, 938-942.

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xxv Congreso Interamericano de Psicología

Centro de Convenciones San Juan,

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Actividades de Interés Especial: Las actividad8S incluY8n COnf8f8nciant8s por invitación, sesiones temáticas, cart818s, m8saS rsdondas y d8bates. ESt8 congreso S8 distinguirá, ad8más, por contribucion8s 8n las síguíent8s ár8as:

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corresponding to set 2 of the hypotheses. The results of the MANCOVA analysis assessing for group differehces in short and long-term memory, revealed significant finding were attributable to differences in age (p < .01) and education (p < .001), thus paraIleling previously attained results. Similarly, the MANCOVA test for differences in long-term memory resulted in nonsignificant findings for an interaction effect in long-term memory between HN-1 and alcohol use. As expected, covariance in years of education was significant (p < .01). . In contrast, the MANCOVA analysis for differences in information processing speed, produced a compendium of significant results. Table 6lists the MANCOVA findings of the analysis for information processing speed. Significant results are indicative of an interaction effect between current alcohol use and HN infection on cognitive perfonnance (p < .05). Other significant findings indude discrepandes in cognitive performance resulting from covariance in HIV-1 serostatus, ethnidty, and education. Group raw score means and standard deviations for . univariate tests induded fur the analysis are exhibited in Table 7. As may be seen, the distribution of univariate test scores are characterized by variable findings. Mean group scores on the PosnerTask reflect a linear reJationship between both HN status and alcohol use, with HN status having a primary effect. Similarly, group scores on the Figural Visual Scanning Test mirror the group findings for the Posner Task. In contrast performance scores on the Sternberg Slope and the reaction time measure of the Continuous Paired Assodate Learning Paradigm (CPAL) suggest the presence of interaction effects. Stemberg Slope scores reveal no consistent pattero, reflecting that HN seropositive males who engagein alcohol use had theshortestmental processing time, whereas HIV seronegativemales who consume alcohol had the longest processlng time. Similarly, the distribution 215

CIENCIAS DE LA CONDUCTA Revista del Centro cartbel10 de Estudios Postgraduad08 Instituto de Investigaciones Científicas

JUNTA EDITORA Salvador Santiago-Negrón Director

Alfonso Martínez Taboas Editor

Víctor Alvarez

José Santos

Editor Asociado

CONSULTORES

Instituto Psicológico de Puerto Rico Noel Quintero Carlos Andújar Rubén Ardila José Navas

Instituto Psicológico de Miami Mariano Alemañy Alfredo Ardila Ana María Pi Mildred Roqueta Mónica Roselli Emilio Ribes Universidad Nacional Autónoma de México

Carlos Ruiz Bolívar Universidad Pedagógica Experimental de Barquisimeto, Venezuela

Jorge Dieppa College Entrance Examination Board Liliam Coya de Barbosa José C. Barbosa Argentina

DISCUSSION

Taken together, the results of the present analysis do not lend support to the hypothesis that current alcohol use (as defined in this investigation) dirninishes cognitive processes relating to memory and information processing speed. Moreover, on the basis on the MANCOVA analysis of covariates, history of alcohol use was not found to be a significant predictor of cognitive performance. The results of the investigation therefore lead to the retention of all null hypothesis, with the exception of null hypothesis 2 for information processing speed. As previously noted, the MANCOVA for null hypothesis 2 revealed an interaction effect between alcohol and mv for information processing speed in the statistical anlysis performed. The issue of whether this fmding is ofclinical significanceis questionable. Secondary hypothesis to account for these findings inelude: (1) alcohol use does not produce statistically . significant alterations in cognitive test performance in mv seropositive males; and (2) alterations in neuronal substrates resulting from alcohol use and HIV infectionare physiological independent and therefore involvedissociated cognitive processes. Regarding the first premise, whereas absence of significant results implies absence of causation, one does well to realize that alcohol use constitutes a complex behavioral and physiological phenomena. In the present study alcohol users were grouped according to both frequency and quantity of consumption (see Table 2), as suggested by Parker, Parker and Harford (1991). Other variables related to alcohol use, however, were not studied. Such variables inelude quantity per occassion, maximum quantity per occasion, and amount of alcohol consumed during the previous year. Moreover, it should be noted, that lhe distribution of subjects across the alcohol use levels was restricted due to substance use screenJng procedures utlllzed 218