18 minute read
Kožní komplikace chronického žilního onemocnění – praktický postup
Souhrn: Webinář Společnosti všeobecného lékařství, který proběhl 14. července 2020, byl věnován praktickým aspektům léčby chronických kožních defektů vznikajících v důsledku chronického žilního onemocnění (chronic venous disease, CVD). Autoři reagovali na rostoucí zájem praktických lékařů o diagnostiku a léčbu tohoto progredujícího onemocnění včetně jeho nejzávažnějších stadií – bércových vředů žilní etiologie.
Webinářem provedla účastníky MUDr. Jana Vojtíšková, všeobecná praktická lékařka z Prahy 4. Na kazuistice 75leté polymorbidní pacientky ukázala aktivní dlouhodobou snahu léčit bércovou ulceraci na podkladě CVD v ambulanci praktického lékaře s následnou rezignací a odesláním do specializované ambulance. Tato kazuistika demonstruje případ pacientky, kterou progredující CVD změnilo z usměvavé ženy s varixy na depresivní ležící pacientku s chronickým bércovým vředem a velkými bolestmi. Postupům léčby chronických kožních defektů se věnovala dermatoložka, MUDr. Júlia Černohorská, Ph.D. z Dermal Centre Mělník. Zdů- raznila nutnost stanovení etiologie chronické rány. U bércových vředů žilní etiologie, které tvoří většinu případů, vyzdvihla 3 hlavní pilíře léčby – kompresi, venofarmaka a režimová opatření. Všechny 3 složky léčby podrobněji rozebrala a připomněla, že jediným venofarmakem s prokázaným přínosem u bércových vředů žilní etiologie je Detralex®. Věnovala se také praktickému postupu ošetření rány, který spočívá ve 4 krocích a vychází z mezinárodního konsenzu založeného na nutnosti odstranění biofilmu z rány. Dr. Černohorská v závěru odpovídala na dotazy účastníků webináře. Souhrn celého odborného obsahu přinášíme na následujících řádcích.
Advertisement
Klíčová slova: chronické žilní defekty, obtížně se hojící rány, kompresivní léčba, vlhká terapie, CVD Control průzkum
Kazuistika
MUDr. Jana Vojtíšková Praktický lékař pro dospělé, Praha 4
75letá žena řeší od roku 2005 opakované exacerbace bércového vředu.
Anamnéza V rodinné anamnéze pacientky se u řady přímých příbuzných (babička, matka, sestry, dcera) vyskytuje obezita, diabetes 2. typu, arteriální hypertenze a varixy. Sama pacientka prodělala v dětství tonzilektomii, ve 28 letech jedinou graviditu, která byla provázena zhoršením do té doby drobných varixů, výraznými otoky dolních končetin a váhovým přírůstkem 20 kg. Po porodu podstoupila sklerotizaci varixů a začala užívat venofarmaka. Od roku 1999 je pacientka pro strumu dispenzarizovaná na endokrinologii. V roce 2005 jí byla zjištěna počínající osteoporóza a zahájena terapie. Ve stejném roce se poprvé objevily bércové vředy na obou dolních končetinách. V roce 2008 podstoupila operaci pro urolitiázu a v následujícím roce měla další urologické obtíže (nefrolitiáza, akutní nefritida). Nyní má hypertenzi, dyslipidémii a diabetes 2. typu kompenzované příslušnou medikací. Jde o starobní důchodkyni, která dříve pracovala v administrativě. Žije s manželem, jediná dcera bydlí mimo Prahu. Pacientka má sedavý způsob života, nikdy nesportovala. Nikdy také nekouřila, alkohol pije výjimečně a dává si 2 šálky kávy denně.
Nynější onemocnění První ulcerace na bérci se objevila v roce 2005, nejdříve vlevo, následně i vpravo. Ulcerace se na obou dolních končetinách tvořily opakovaně. Rány byly povrchové a vždy se na určitou dobu zhojily. Převazy probíhaly po konzultaci se spádovou dermatologickou ambulancí v ordinaci praktického lékaře. Pacientka si sama celkem úspěšně končetiny bandážovala, užívala venofarmaka a hlídala si tělesnou hmotnost.
Na jaře 2019 prodělala pacientka těžké virové onemocnění (proti chřipce byla očkovaná). Po něm došlo ke zhoršení celkového zdravotního stavu včetně bércových vředů. Od léta 2019 pociťuje pacientka stavy nezvladatelné únavy a slabosti. Došlo ke zhoršení laboratorních nálezů: zvýšení glykovaného hemoglobinu a kreatininu, snížení hemoglobinu a téměř trvale je zvýšená sedimentace erytrocytů. Ve spolupráci se specialisty byla posílena medikace diabetu a hypertenze. Pacientka užívá intermitentně analgetika. Se snížením mobility došlo k nárůstu tělesné hmotnosti, rozvinuly se stupňující bolesti nosných kloubů a páteře. Objevily se také poruchy spánku, depresivní projevy, plačtivost, výrazná psychická labilita spolu s nezájmem o běžném dění. I přes masivní medikaci si pacientka sama ordinuje volně prodejná analgetika.
Během léta 2019 docházelo k progresi ulcerace na pravé dolní končetině. Defekt byl zpočátku aktivně ošetřován v ordinaci praktického lékaře. Každý třetí den probíhaly převazy za použití přípravku obsahujícího natrium-hyaluronát a stříbrnou sůl sulfadiazinu a také pasty Menalind® na okolí rány.
Při snímání bylo krytí vydatně zvlhčováno, přesto pacientka naříkala bolestí. Ošetření bylo psychicky velmi zatěžující pro všechny zúčastněné a nebyl patrný žádný efekt tohoto postupu. Defekt se prohluboval, spodina byla povleklá, nekrotizující, okolí rány zánětlivé se středně silnou sekrecí. Kultivace stěru ukázala přítomnost P. aeruginosa. MUDr. Júlia Černohorská, Ph.D. Dermal Centre Mělník Typy chronických ran Základem pro úspěšnou léčbu chronické rány je zjištění příčiny jejího vzniku (opakovaný erysipel, trauma, trombóza, ischémie, diabetes, dekubitus apod.). Etiologie je totiž klíčová pro strategii léčby. Rozlišujeme 4 základní typy chronických ran (obr. 1). Je možné je rozlišit na základě anamnézy a klinického obrazu.
Zhruba v 80 % případů jde o defekt žilní etiologie. Pro tyto rány je typická výrazná exsudace, přítomnost povlaku na spodině, zápach. V souvislosti s bakteriálním osídlením a zánětem jsou rány bolestivé a výrazně snižují kvalitu života pacientů. V terapii je zásadní kompresivní léčba, režimová opatření a venofarmaka. Důležitá je prevence, protože takovému typu ulcerací lze předcházet léčbou CVD již od počátků onemocnění. Pacientka popisovala nesnesitelnou bolest v ráně a zvažovala užívání opioidů. Pacientka byla proto odeslána na specializované pracoviště.
Komentář odborníka MUDr. Júlia Černohorská, Ph.D. Pacientka měla mít již od mládí kromě
Pro kožní defekty ischemického původu je typická suchá nekróza. Kůže bývá napjatá, lesklá, chybějí známky CVD. Zde je nutné rychle provést angiologické vyšetření. Pacient by měl být ihned odeslán na angiologickou ambulanci a na cévně chirurgický zákrok. Po rekanalizaci a obnově prokrvení se defekt dořeší lokálně.
Třetím nejčastějším typem ran je diabetický kožní defekt. Objevuje se většinou na chodidle nebo na prstech. Kromě péče o ránu je třeba pacienta odeslat do podiatrické ambulance. Měl by mít vhodnou obuv a správně kompenzovaný diabetes nejlépe inzulinem. Je nutné předcházet bakteriálnímu osídlení a ošetřovat okolí rány, protože infekce nebývá klinicky zjevná.
Dekubity často vyžadují ošetření u pacienta doma. Velmi přínosná je spolupráce s rodinou nebo ošetřujícím venofarmak zavedenou kompresivní léčbu, provedené ultrazvukové vyšetření a pravidelně chodit na kontroly. Vzhledem k významu nutrice by měla podstoupit konzultace u výživového poradce. Kromě toho by bylo vhodné ji odeslat k psychologovi, případně do
Jak na hojení ran – praktické tipy a novinky
psychiatrické ambulance.
Obrázek 1 Čtyři základní typy chronických ran dle etiologie
Defekt žilní etiologie Ischemická rána Diabetická ulcerace Dekubitus personálem, která dokáže zajistit polohování a podkládání polštáři vedoucí k odlehčení postižené lokality.
Vyloučit je třeba atypické typy ran dané např. hematologickou poruchou, onkologickým onemocněním, autoimunitní chorobou, někdy i sebepoškozováním.
Chronické kožní defekty žilní etiologie Pro léčbu žilních bércových vředů je velmi důležitá trojkombinace: komprese, venofarmaka a režimová opatření.
Kompresivní léčba
Zásadou kompresivní léčby u bércových vředů žilní etiologie je krátkotažné obinadlo. Výhodná jsou pevná bavlněná obinadla, případně obinadla kohezivní. Komprese se nemá fixovat probanem, který je dlouhotažný, vhodnější je např. tubulární tg® obvaz nebo bezešvý, pletený hadicový obvaz Stülpa® (krátkotažný materiál). Na 1 končetinu by měl pacient mít 2–3 obinadla. Pro lepší naložení komprese lze využít také syntetickou vatu v ruličkách (Rolta® nebo Cellona®) na vypodložení. Velmi důležité je naučit pacienta kompresi nakládat. Techniku bandážování může rodina nebo pacient zvládnout i podle webové stránky www.lecbarany.cz (přihlášení jako pacient, záložka bércové vředy, kompresivní terapie). Pacientovi je také možné předat edukační materiál s popsanou technikou
bandážování včetně názvů obinadel a tabulky jejich velikostí, která si pacient může kupovat sám. U nesamostatných pacientů je možné využít domácí péči, někdy i pomoc sousedů. Vždy je nutná instruktáž. Vhodné je doplnit botami na suché zipy, do kterých se vejde noha s bandáží.
U žilní nedostatečnosti bývá často postižen i lymfatický systém. U lymfedému lze využít obinadlo Mobiderm® vkládané pod bandáž. Obsahuje kostičky, které masírují lymfatický systém.
Když je pacient stabilizovaný, měl by dostat kompresní punčochy. Pro jejich výběr je nutná rozměrová tabulka, kterou může mít lékař v ordinaci. Přínosné jsou brožurky a vzorníky znázorňující typy a názvy punčoch. V praxi mohou být pro pacienty přínosem letní varianty kompresivních punčoch či legíny vhodné např. na cvičení. Pro pacientky s flebolymfedémem nebo lymfedémem lze použít kompresní systém na suché zipy CircAid. Další možností jsou kompresní punčochy na míru a pacienti mohou využít také navlékače.
Venofarmaka
Zásadní význam venofarmak v léčbě CVD spočívá v tlumení zánětu, který provází i chronické rány. Kromě toho příznivě ovlivňují funkci lymfatického systému a kapilár. Jediné venofarmakum, které prokázalo přínos při léčbě bércových vředů žilní etiologie v multicentrických studiích, je Detralex® (mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce). Jde také o jediné venofarmakum s doporučením k léčbě bércových vředů. Představuje naprosto nedílnou součást komplexní léčby ulcerací žilní etiologie pro svůj protizánětlivý, lymfodrenážní a venotonický efekt na úrovni mikrocirkulace i makrocirkulace. 1
Režimová opatření
Nedílnou součástí léčby jsou i režimová opatření, jako pravidelná elevace končetin, pravidelný pohyb, snížení nadváhy či speciální cviky (žilní gymnastika), které zapojují svalovou pumpu lýtka a snižují tak venostázu. Je třeba mít na paměti, že již 3 týdny trvající žilní hypertenze vede ke kožním změnám, které jsou predispozicí vzniku bércového vředu. U rozvinutých bércových vředů je důležité především rozhýbání končetiny v kotníku a motivace k normální chůzi. Režimová opatření by měla doplňovat úpravy životního stylu při kardiovaskulárních a metabolických chorobách. Většina pacientů ale režimová opatření a změny životního stylu vedoucí ke snížení tělesné hmotnosti není ochotna dodržovat. Potřebují tedy opakovanou motivaci ze strany zdravotníků. Někdy lze do procesu zapojit i rodinu.
Edukace pro pacienty je dostupná na webových stránkách www.zilniporadna.cz nebo www.krecove-zily.cz.
Výsledky průzkumu CVD Control V ordinacích praktických lékařů probíhal program Vein Consult, ze kterého vyplynulo, že 8 z 10 po sobě následujících pacientů má nějaké žilní obtíže. Na jaře 2019 proběhl v ČR další průzkum v ambulancích specialistů (angiologů, cévních chirurgů a dermatologů) nazvaný CVD Control. 2 Zařazeno bylo 890 pacientů průměrného věku 61 let, z nichž 68 % tvořily ženy. Nedávno publikované výsledky ukázaly, že CVD je onemocnění podceňované pacienty i lékaři. Pacienti mají často 2–3 symptomy již v poměrně nízkém věku, ale na vyšetření přicházejí zhruba až o 10 let později, kdy už dojde k progresi onemocnění (tab. 1). To dokládají i další studie, podle nichž dochází u třetiny až poloviny pacientů s CVD k progresi během 10 let. 3 Progredující charakter CVD je důvodem, proč je třeba pacienty včas zachytit, edukovat, sledovat a předcházet zhoršení stavu.
Průzkum potvrdil i známé rizikové faktory CVD , jako je pozitivní rodinná anamnéza, obezita, nedostatek pohybu, těhotenství, dlouhé stání a nedodržování režimových opatření. Nejvýznamnější rizikové faktory predikující možný vznik bércového vředu žilní etiologie zahrnují kožní změny, prodělanou hlubokou žilní trombózu, vyšší body mass index, přítomnost refluxu, kouření a sníženou hybnost kotníku. Nepříznivým zjištěním průzkumu je, že ve 32 % neposlal specialista pacienta s CVD na ultrasonografické vyšetření. Z těchto pacientů bez USG vyšetření mělo 27 % dokonce pokročilé stadium CVD. Angiologické vyšetření je přitom rozhodující pro strategii léčby. Kompresivní terapii používalo 80 % pacientů v průzkumu, a to 36 % celoročně, 18 % při potížích, 10 % sezónně a 16 % nepravidelně. Chirurgický zákrok podstoupilo 32 % pacientů, většinou v počátečních stadiích CVO, převážně se jednalo o skleroterapii nebo stripping. Průzkum tak ukázal, že lékaři příliš nevyužívají chirurgický cévní zákrok u těžších stadií CVD, přestože je přínosem i u pacientů s bércovým vředem žilní etiologie, u nichž zkracuje dobu hojení ulcerace.
Odlišení ulcerací ischemické a diabetické etiologie Kromě anamnézy a klinického obrazu pomůže odlišit kožní defekty diabetické a ischemické etiologie podle jejich lokalizace. Diabetické vředy, které jsou převážně důsledkem neuropatie, se vyskytují nejčastěji v místě největšího tlaku: na bříšku palce, v oblasti kloubního spojení zánártních kůstek s články prstů a na patě. Nejvýznamnějším terapeutickým opatřením je zde odlehčení tlaku na tato místa. Ischemické defekty se vyskytují nejčastěji na noze akrálně, tj. na špičkách prstů, v meziprstí, na patě a zevním okraji
Tabulka 1 Prodleva mezi prvními projevy CVD a zahájením léčby 1
První projevy, věk: 15–20 let Zpoždění léčby u: 70 % pacientů 21–30 let 53 % pacientů 31–40 let 47 % pacientů 41–50 let 41 % pacientů 51–60 let 29 % pacientů
Obrázek 3 Význam barvy spodiny rány
chodidla (obr. 2). U těchto pacientů je zásadní angiologické vyšetření a zprůchodnění tepen.
Vyšetření pacienta s chronickou ránou Jednoduché schéma zahrnuje: • Anamnézu – kdy a jak rána vznikla • Určení etiologie • Stěr z rány • Biopsii – při nejistotě k vyloučení autoimunitního onemocnění • Ultrazvukové vyšetření – k potvrzení/vyloučení žilní etiologie
Při nejasné etiologii je na místě laboratorně vyloučit autoimunitní nebo
Obrázek 2 Lokalizace ischemických a neuropatických kožních defektů
hematologické onemocnění, provést probatorní excizi z několika míst pro vyloučení malignity, případně využít (elektronickou) konzultaci se specialistou.
Léčba chronických kožních defektů Praktickou pomůckou při léčbě chronické ulcerace může být barevné schéma spodiny rány: černá – žlutá – červená – růžová. V průběhu hojení je nejprve třeba odstranit černé nekrotické tkáně, poté se zbavit žlutých povlaků a u červené rány je třeba podpořit epitelizaci, která vede k zahojení rány (obr. 3).
Obrázek 4 Biofilm
Lékař by měl přijmout fakt, že jsou i pacienti, u nichž se chronická rána nikdy nezhojí, např. z důvodu přístupu a životního stylu pacienta. Zde je cílem léčby prevence infekce, bolesti nebo amputace končetiny a zlepšení kvality života.
Bakteriální osídlení ran Bakteriální osídlení vytváří na povrchu nejméně 78 % chronických ran biofilm, který prohlubuje zánět a zpomaluje hojení. Biofilm je definován jako společenství mikroorganismů zabudovaných ve vlastní vyprodukované matrix a přichycených k živému či neživému povrchu (obr. 4). Byl identifikován jako hlavní příčina pomalého hojení těchto ran. Vzájemná komunikace mezi mikroorganismy v bio filmu může zvyšovat jejich odolnost vůči antimikrobiálním přípravkům. Matrix se chová jako ochranná bariéra, která chrání mikroby před antiseptiky a imunitním systémem hostitele. I při intenzivním débridementu se vytvoří biofilm na spodině rány znovu během několika hodin. Biofilm nebývá viditelný. Klinické známky jeho přítomnosti zahrnují zánět, zvýšené množství exsudátu, přítomnost slough (rozbředlá tkáň na spodině rány), zpomalené hojení, slabý efekt systémové ATB terapie a další. Nejlepší možnost, jak zbavit ránu biofilmu, je jeho mechanické odstranění. Pouze použití dezinfekčních prostředků nestačí.
(se svolením MUDr. P. Zimolové, angiologická ambulance FN Motol)
(se souhlasem společnosti ConvaTec s r.o.)
4 kroky ošetření Tabulka 2 Příklady prostředků k ošetření ran chronických ran Příklady prostředků k ošetření bezprostředního okolí ran: Nedávno vznikl konsenzuální mezináCavilon bariérový film/krém, MoliCare bariérový krém, ZinOxid krém, Ichtamol pasta, rodní dokument věnovaný řešení obCutozinc Spray, Kadermin krém, Vitella Ictamo, Linovera, Askina Barrier Cream, Xenoform tížně se hojících ran pomocí strategie krytí, Inadine, Bactigras časné anti-biofilmové intervence. 4 SpoV případě podrážděné kůže nebo inkontinenční dermatitidy spreje např. na bázi stříbra čívá v hygieně rány ve 4 krocích, které Argogen, Alfasilver, nebo sprej s antiseptiky Kademir je třeba uplatňovat při každém převazu Příklady prostředků k ošetření širokého okolí ran: až do zhojení rány. Postup může provádět i praktický lékař. MoliCare mléko, Epaderm mléku, CeraVé mléko, Excipial U lipolotio, Excipial U hydrolotio, Lipikar AP mlékoi, Cicaplast Baume, AD Calcis, Trixo emulze, Vitella U nutrilotio, Vitella vitaminová pasta, Curarina krém s vitaminem E, Bepanthen krém, Traumaplant krém, Sen1. Očištění okolní kůže a rány sicutan krém, Indulona krém, bylinné masti Okolí rány by mělo být vyčištěno v rozsahu 10–20 cm. Zrohovatělou šupinatou kůži je třeba odstraňovat, např. (obr. 6). Jen tak se podaří zbavit ránu zabránit jeho obnově, zajistit antimikkyretou. Rána se očistí sprchou a spebiofilmu. Důvodem čištění je prevence robiální působení, řešit exsudát a podciální houbičkou, popř. ubrouskem infekce. Mechanický débridement se pořit hojení. Ošetřující lékař by měl napuštěným antiseptikem. Lze použít nesmí provádět u ischemických ran mít k dispozici jako základní výbavu prostředky na mytí ran a kůže, např. končetin s kriticky sníženým průtokem k ošetření ran antiseptický roztok se čisticí pěny či vlhčené ubrousky Molikrve, u suché stabilní eschary paty bez surfaktanty, hydrogel a přípravek na Care®, mycí gel či ubrousky Cutosan®, edému, u kalcifylaxe (rány s rozšiřující okolí rány. Široká nabídka antisepticCavilon®, přípravky Cutoil®, Cyteal® či se nekrózou a fialovým okrajem), u pakých roztoků (ActiMaris®, Aqvitox®, mycí rukavice Octenisan Wash Mitts®. cientů s antikoagulační léčbou, s vasBetadine®, Braunol®, Cyteal®, DebriEK odstranění devitalizovaných tkání kulitidou či s pyoderma gangrenosum caSan®, Lavanid®, Microdacyn®, Octemůže pomoci použití roztoků na bázi a v případě neznámé diagnózy nebo nilin Wound®, Prontosan®, Granudapovrchově aktivních látek (např. Denesnesitelné bolesti. cyn®) umožní vybrat přípravek i pro briEcaSan®, Prontosan®, Octenilin®), pacienty s alergiemi. Univerzálně lze které zůstanou na místě 10–15 minut. 3. Oživení a očištění okrajů použít superoxidované roztoky např. Na ošetření okolní kůže se nedoporuBiofilm je nejvíce aktivní u okrajů rány, DebriEcaSan®, Aquitox®, Granudacyn®, čuje povidon-jod a peroxid vodíku pro proto je vhodné zaměřit se také na tuto Microdacyn®. U všech přípravků je důvysokou cytotoxicitu. lokalitu. Součástí ošetření okrajů rány ležité dodržet dobu působení. je odstranění hyperkeratóz. Bezpro2. Aktivní débridement spodiny rány střední okolí rány je třeba ošetřit speciálním přípravkem a hydratovat jako Psychický stav pacienta Débridement rány se provádí do drobprevenci praskání (tabulka č. 2). Při léčbě chronické rány je třeba vníného tečkovitého krvácení, podle tomat celkový zdravotní stav pacienta. lerance pacienta. Pokud je to možné, 4. Výběr adekvátního materiálu Stále více důkazů ukazuje souvislost je vhodné použít lokální anestezii Po odstranění biofilmu je cílem léčby mezi stresem a funkcí imunitního systému a předpokládá se, že stres narušuje i hojení ran. 5 Další práce naznačují, Obrázek 5 Čištění rány Obrázek 6 Débridement rány že stres a úzkost spojené s bolestí při (převzato ze zahraničních zdrojů) převazu rány zpomalují její hojení. 6 Pacienta s chronickým kožním defektem je proto třeba podpořit i psychologicky, např. odeslat do ambulance léčby bolesti nebo k psychologovi či na psychiatrické vyšetření.
Závěr U chronických kožních defektů je v první řadě třeba určit etiologiii, podle které volíme strategii léčby. U bércových vředů žilní etiologie, které tvoří většinu případů, je stejně jako u ostatních typů chronických ran nutné léčit základní
onemocnění. CVD je chronický progredující doživotní stav, jehož léčba stojí na 3 pilířích: venofarmaka, komprese a režimová opatření. Diagnostika a léčba jeho nejtěžších stadií s bércovými vředy vyžaduje mezioborovou spolupráci, která může zahrnovat praktického lékaře, domácí péči, dermatologa, angiologa, cévního chirurga, psychologa, psychiatra a specialistu na léčbu bolesti. Pacient by měl být edukován, podstoupit všechna indikovaná vyšetření (včetně ultrasonografie) a využít všechny dostupné možnosti léčby (včetně možnosti chirurgického řešení).
Při ošetření chronického kožního defektu stojí na prvním místě omytí rány a jejího okolí. Následný débridement odstraní biofilm. Osobitý přístup vyžadují navalité a hyperkeratotické okraje, které je třeba mechanicky oživit, resp. odstranit. Cílem je co nejvíce je přiblížit ke spodině rány. Na ránu aplikujeme antiseptický roztok a např. materiál pro vlhké hojení. Pacient musí vědět, že si ránu může osprchovat, zbavit se žlutavého povlaku, ošetřit okolí rány a aplikovat předepsaný hojivý prostředek. Pokud se rána ani při tomto postupu nehojí, měl by být odeslán ke specialistovi. Dnes máme pacientům s chronickými ranami co nabídnout a každý z nich si zaslouží řádnou léčbu. Důležitá je mezioborová spolupráce, motivace pacienta a dodržování 4 kroků ošetření rány. Jen tak lze podpořit hojení rány a zlepšit kvalitu života pacienta.
Literatura
1. Nicolaides AN. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2018 June;37(3):181-254. 2. Zimolová P. Aktuální strav manifestace, diagnostiky a léčby chronického žilního onemocnění u pacientů léčených specialisty v ČR. Practikus. 2020; 2: 18–21.
3. Yaltirik HP. Medicographia. 2018; 40: 88–94.
4. Murphy C, Atkin L, Swanson T, et al. International consensus document. Defying hard-to-heal wounds with an early antibiofilm intervention stratégy: wound hygiene. J Wound Care. 2020; 29 (Suppl 3b): S1–S28. 5. Weinman J, Ebrecht M, Scott S, Walburn J, Dyson M. Enhanced wound healing after emotional disclosure intervention. Br J Health Psychol. 2008; 13 (Pt 1): 95–102. 6. Upton D. Psychological aspects of wound care: implications for clinical practice. JCN. 2014; 28 (2): 52–57.
TĚLOV ÝCHOVNÉ LÉKAŘSTVÍ 2020
13.-14. 11. 2020
!Æ • :,+-);87:< • Covid a sport • ):5)37<-:)81->8:-;3:18+1870A*7>+0)3<1>1< • Diabetes a sport • 70A*7>)8):£<):-0)*141<)+- • 87:<G870A*)15=61<) • 87:<7>6®>1>) • 7816/ • :<78-,1- <:)=5)<747/1- 67>163A>,1)/67;<1+-)4ªĶ*Ľ
%£<1<=6),376.-:-6+®8Ś->B)4 ö-;374A5812;3>*7:F
MPFF ® tPLNURQL]RYDQ¾SXULĺNRYDQ¾ĻDYRQRLGQÊIUDNFH
tablet 180
ČÍSLO 1 v mezinárodních doporučeních pro léčbu CVD 2018 1
&KURQLFNÒũLOQĶ RQHPRFQÔQĶ
WEOGHQQĵ
+HPRURLGÀOQĶ RQHPRFQÔQĶ
D{WEOGHQQĵ
CVD=Chronic Venous Disease Zkrácená informace o přípravku Detralex ® SLOŽENÍ*: Flavonoidorum fractio purificata micronisata 500 mg (mikronizovaná, purifikovaná flavonoidní frakce - MPFF): Diosminum 450 mg, Flavonoida 50 mg vyjádřené jako Hesperidinum v jedné potahované tabletě. INDIKACE*: Léčba příznaků a projevů chronické žilní insuficience dolních končetin, funkčních nebo organických: pocit tíhy, bolest, noční křeče, edém, trofické změny, včetně bércového vředu. Léčba akutní ataky hemoroidálního onemocnění, základní léčba subjektivních příznaků a funkčních objektivních projevů hemoroidálního onemocnění. Přípravek je indikován k léčbě dospělých. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ*: Venolymfatická insuficience: 2 tablety denně. Hemoroidální onemocnění: Akutní ataka: 6 tablet denně během 4 dní, poté 4 tablety denně další 3 dny. Udržovací dávka: 2 tablety denně. KONTRAINDIKACE*: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ*: Podávání přípravku Detralex v symptomatické léčbě akutních hemoroidů nevylučuje léčbu dalších onemocnění konečníku. Pokud symptomy brzy neodezní, je nutné provést proktologické vyšetření a léčba by měla být přehodnocena. INTERAKCE*. FERTILITA*. TĚHOTENSTVÍ/KOJENÍ*: Údaje o podávání těhotným ženám jsou omezené nebo nejsou k dispozici. Podávání v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje**. Není známo, zda se léčivá látka/metabolity vylučují do lidského mateřského mléka. Riziko pro kojené novorozence /děti nelze vyloučit**. ÚČINKY NA SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Žádný vliv. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Časté: průjem, dyspepsie, nauzea, vomitus. Vzácné: závratě, bolesti hlavy, pocit neklidu, vyrážka, svědění, kopřivka. Méně časté: kolitida. Frekvence neznámá: abdominální bolest, ojedinělý otok obličeje, rtů, víček, výjimečně Quinckeho edém. PŘEDÁVKOVÁNÍ*. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI*: Venotonikum (venofarmakum) a vazoprotektivum. Detralex působí na zpětný návrat krve ve vaskulárním systému: snižuje venózní distenzibilitu a redukuje venostázu, na úrovni mikrocirkulace normalizuje kapilární permeabilitu a zvyšuje kapilární rezistenci; zvyšuje lymfatický průtok. UCHOVÁVÁNÍ*: Při teplotě do 30°C. VELIKOST BALENÍ*: 30, 60, 120 a 180 potahovaných tablet. Datum revize textu: 2. 1. 2019. Přípravek je k dispozici v lékárnách na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Registrační číslo: 85/392/91-C. Držitel rozhodnutí o registraci: LES LABORATOIRES SERVIER 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Florentinum, Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel.: 222 118 111, www.servier.cz
