hypertenze rozhoduje o úspěchu v dosažení cílové hodnoty krevního tlaku – kazuistika

Výběr optimální fixní kombinace v terapii arteriální hypertenze rozhoduje o úspěchu v dosažení cílové hodnoty krevního tlaku – kazuistika

Prof. MUDr. Filip Málek, Ph.D., MBA Ambulance srdečního selhání a hypertenze, Kardiovaskulární centrum, Nemocnice Na Homolce, Praha

Souhrn: Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze Evropské kardiologické společnosti a Evropské společnosti pro hypertenzi 2018 (dále jen „Doporučení“) na rozdíl od „Doporučení“ z roku 2013 podporují zahájení farmakoterapie arteriální hypertenze kombinací dvou léků nejlépe ve fixní kombinaci u většiny pacientů (1). Cílem léčby je dosažení hodnoty tlaku krve (TK) < 130/80 mmHg a farmakoterapie má být zahajována co nejdříve, pokud nedojde ke snížení TK režimovými opatřeními. Základem dlouhodobého úspěchu léčby arteriální hypertenze je adherence pacienta k terapii. Pokud pacient léčbu netoleruje z důvodů nežádoucích účinků, nebo léky nebere z důvodu nevhodně vybraného dávkovacího režimu, nemůžeme očekávat dosažení cílové hodnoty TK. Předkládáme kazuistiku pacienta, u kterého jsme se rozhodli postupovat podle platných „Doporučení“, ale museli jsme zvolit jinou než plánovanou kombinaci z důvodu intolerance při nežádoucím účinku.

Klíčová slova: „Doporučení“, cílové hodnoty TK, farmakoterapie hypertenze – monoterapie, fixní kombinace

Kazuistika 51letý pacient s arteriální hypertenzí od 23 let věku na monoterapii betablokátorem byl odeslán do specializované ambulance pro zvýšené hodnoty TK v ordinaci praktického lékaře i doma a zhoršení výkonnosti a závratě. Rodinná anamnéza pacienta je významná, otec pacienta (84 let) má od mládí arteriální hypertenzi a prodělal třikrát cévní mozkovou příhodu s následnou imobilizací. Matka pacienta (76 let) ani sourozenci nemají závažnější zdravotní komplikace, dědeček z matčiny strany zemřel na infarkt myokardu v 62 letech věku.

V osobní anamnéze pacienta je dále nedoslýchavost na levé ucho od tří let věku, operace plastika křížového vazu v roce 2016 a dále lumbalgie bez radikulární iritace v péči fyzioterapeuta. Pacient pracuje v manažerské pozici mezinárodní společnosti, rekreačně sportuje, nekouří, přiznává příležitostně pití vína. V rámci firmy absolvuje preventivní prohlídky včetně laboratorních vyšetření, léky předepisuje praktický lékař.

Pacient byl léčen monoterapií betablokátorem betaxololem v dávce 20 mg denně se snížením na 10 mg denně pro sklon k bradykardii a erektilní dysfunkci od 40 let věku.

Při prvním vyšetření v ambulanci pacient udával nově vzniklé závratě a zvýšené hodnoty TK při měření doma v klidu (obvykle až nad 150/95 mmHg), TK měřený v ordinaci (průměr ze tří měření) byl 165/105 mmHg. Tepová frekvence na klidovém elektrokardiogramu byla 49/minutu. Laboratorní vyšetření ukázalo normální koncentraci urey a kreatininu, normální iontogram, normální hodnotu lačné glykémie, koncentraci cholesterolu 3,55 mmol/l, LDL cholesterolu 2,33 mmol/l, HDL cholesterolu 0,85 mmol/l a triglyceridů 0,66 mmol/l. S pacientem jsme probrali možnost změny farmakoterapie hypertenze s postupným přerušením léčby betablokátorem a zahájením terapie perindoprilem v úvodní dávce 5 mg denně. Dohodli jsme se na časné kontrole s výhledem kombinační léčby hypertenze s použitím perindoprilu a amlodipinu zatím ve volné kombinaci a při dobré tolerabilitě pak ve fixní kombinaci. Po postupném přerušení léčby betablokátorem byla tepová frekvence na klidovém EKG 66/min, TK v ordinaci 140/95 mmHg, v další fázi terapie perindoprilem 5 mg denně a amlodipinem 5 mg denně ve volné kombinaci.

Bohužel, pacient tuto kombinaci netoleroval, objevily se obtěžující perimaleolární otoky dolních končetin, které omezovaly i sportovní aktivity pacienta. Také udával dopolední únavu po ranní medikaci usínáním dopoledne mimo pracovní dny. Přitom před léky ráno měl pacient doma TK 140/98 mmHg.

Rozhodli jsme se proto pro změnu rovnou na fixní kombinaci perindopril/ indapamid (Prestarium Neo Combi) v dávce 5mg/1.25 mg denně. Při této kombinaci se pacient cítí velmi dobře, otoky dolních končetin vymizely a zlepšily se i hodnoty TK při měření doma i v ordinaci: TK v ordinaci 128/ 86 mmHg, doma 125/79 mmHg. Pacient při této terapii nemá dopolední únavu ani mimo pracovní dny.

Diskuse Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze Evropské společnosti pro hypertenzi 2018 přinesla řadu novinek. Zejména je to rozšíření možnosti diagnostiky arteriální hypertenze také na základě automatického ambulantního měření krevního tlaku a domácí monitorace, dále nový algoritmus farmakoterapie hypertenze a nové cílové hodnoty krevního tlaku.

Zahájení farmakoterapie je doporučeno u všech pacientů, kdy režimová

opatření nevedou ke snížení TK < 140/ 90 mmHg. Farmakoterapii je doporučeno zahájit u všech pacientů bez ohledu na přítomnost přidružených onemocnění ve věku od 18 do 79 let při hodnotách TK ≥ 140/90. Podle „Doporučení“ je farmakoterapii hypertenze vhodné zahájit i u pacientů s vysokým normálním krevním tlakem, pokud mají velmi vysoké kardiovaskulární riziko, například ischemickou chorobu srdeční. Pro farmakoterapii hypertenze zůstává schváleno pět základních skupin léků: diuretika, inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin (ACEI), antagonisté receptoru angiotenzinu (ARB), blokátory kalciových kanálů (BKK) a betablokátory (BB). Česká doporučení uvádějí jako samostatnou skupinu spironolakton (2). „Zavedení implantabilních glykemických senzorů představuje v léčbě cukrovky obrovský posun. Po objevení inzulínu a zavedení glukometrů v sedmdesátých letech se jedná fakticky o třetí historický milník. Na rozdíl od glukometru kontrolují senzory hodnoty glykémie nepřetržitě a díky integrovaným vibračním alarmům varují pacienta například před blížící se hypoglykémií. Je mi ctí, že se naše nemocnice zařadila mezi první pracoviště v Evropě a vůbec první v České republice, která může pacientům nový typ senzorů nabídnout,“ uvedl ředitel Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (VFN) Prof. MUDr. David Feltl, Ph.D., MBA.

Za možností získat nový typ senzoru stojí unikátní česká klinická studie

Cílem léčby je u mladších jedinců dosažení systolického TK < 130 a diastolického TK < 80 mmHg. U starších pacientů (nad 65 let, ale i nad 80 let) je cílem systolického TK hodnota 130–139 mmHg, pokud je léčba tolerována. Pro zahájení farmakoterapie hypertenze je v „Doporučeních“ používán nový algoritmus. Podle tohoto algoritmu je pro zahájení farmakoterapie doporučeno použít již v prvním kroku kombinaci dvou léků nejlépe ve fixní kombinaci (v jedné tabletě). Jak ukazuje naše kazuistika, je možné trpělivou spoluprací s pacientem najít vhodnou fixní kombinaci, kterou pacient toleruje a je efektivní v dosažení

Literatura

1. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. For The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze ESC/ESH 2018. European Heart Journal 2018, 39 (33): 3021–3104

2. Widimský J, Filipovský J, Ceral J , et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze ČSH 2017. Hypertenze a kardiovaskulární prevence 2018, (7) Suppl.: 1–19

causa subita informuje

Nový typ glykemických senzorů mění život řadě diabetiků

Jako první pracoviště v České republice nabízí Všeobecná fakultní nemocnice v Praze unikátní podkožní senzory, které zásadním způsobem zlepšují život pacientů s diabetem 1. typu a neomezují je již v žádné činnosti. Nové glykemické senzory se na rozdíl od těch předchozích mění až po šesti měsících, nebrání při sportu a ocení je i pacienti s alergií na náplasti. Neustále monitorují hladinu krevního cukru a pomocí mobilu i alarmu dávají dotyčnému šanci, aby na případné nebezpečí včas reagoval. Od 1. prosince 2019 senzory navíc plně hradí pojišťovny.

cílové hodnoty TK. COMISAIR, ve které lékaři VFN porovnávali efektivitu glykemických senzorů u pacientů s inzulínovou pumpou a inzulínovými pery. Studie prokázala, že pro úspěch léčby diabetu prvního typu není rozhodující metoda aplikace inzulínu, ale především způsob monitorace glukózy. Běžné senzory se skládají z vnější a vnitřní části, musejí být částečně fixovány na kůži a koncentraci glukózy v podkoží měří jen jeden až dva týdny. Pak je nutná výměna. Novinkou je dlouhodobý senzor vyžadující výměnu až po šesti měsících. Je implantovaný pod kůži a je k němu připojena miniaturní vysílačka, která zaznamenává a přenáší veškeré údaje do mobilního telefonu pacienta. „Prostřednictvím aplikace na mobilu se pacientovi po celý den ukazuje, jestli hladina krevního cukru stoupá nebo klesá. Nový typ senzoru je navíc diskrétnější a díky integrovanému vibračnímu alarmu, jenž včas varuje před blížící se hypoglykémií, je vhodný i pro pacienty, kteří nedokážou riziko nebezpečí rozpoznat, a to nejen ve spánku. Hladina glykémie se totiž může rychle změnit i v několika minutách,“ přiblížil funkci senzorů MUDr. Jan Šoupal, Ph.D., člen výboru České diabetologické společnosti, diabetolog III. Interní kliniky VFN a 1. lékařské fakulty UK v Praze a autor samotné studie.

Připravila redakce časopisu causa subita na základě tiskových materiálů 1. LF UK

Oèkujte vakcínou TRUMENBA ® a pomáhejte chránit dospívající a mladé dospìlé pøed meningokokovým onemocnìním séroskupiny B 1

3rotoçe sdílejí

TRUMENBA ® je vakcína proti meningokokùm skupiny B, která:

Cílí na obě podčeledi proteinu vázajícího faktor H (fHbp), A i B 1

V klinických hodnoceních prokázala imunogenitu proti 4 primárním a 10 dalším kmenům meningokoků skupiny B, ze kterých každý vytváří variantu fHbp, která není identická s těmi obsaženými v očkovací látce 1,2 Byla v klinických hodnoceních zkoumána při podání souběžně s 1,3

HPV4* MenACWY Tdap TdaP-IPV

Byla hodnocena v 11 klinických studiích, které zahrnuly více než 15 000 jedinců ve věku 10 let a starších 1 , †

TRUMENBA ® je navrçena tak, aEy poskytovala åiroké pokrytí proti meningokokùm skupiny B u dospívajících a mladých dospìlých 1,2

7HQWROpĀLYìSĨtSUDYHNSRGOpKiGDOåtPXVOHGRYiQt =Nriceni LnfRrPDce R SĨtSrDYNX: 7rXPenED LnMeNĀnt VXVSen]e Y SĨeGSOnęnp LnMeNĀnt VWĨtNDĀce. 9DNctnD SrRWL PenLnJRNRNģP VNXSLn\ % reNRPELnDnWnt DGVRrERYDni. 6ORçent:GiYNDPOREVDKXMH1HLVVHULD PHQLQJLWLGLV%SURWHLQXPI+ESVXEIDPLOLD$—J1HLVVHULDPHQLQJLWLGLV%SURWHLQXPI+ESVXEIDPLOLD%—JDGDOåtSRPRF QpOiWN\$QWLJHQ\DGVRUERYiQ\QDIRVIRUHĀQDQKOLQLWìPLOLJUDPģKOLQtNXQDGiYNX Indikace: $NWLYQt LPXQL]DFHRVRERGOHWDVWDUåtFKSURWLLQYD]LYQtPXPHQLQJRNRNRYpPXRQHPRFQęQt]SģVREHQpPXNPHQ\EDNWHULH1HLVVHULDPHQLQJLWLGLVVpURVNXSLQ\% Dávkování a zpùsob podání: 33ULPiUQtVpULH'YęGiYN\MHGQDPOSRGDQp YLQWHUYDOXPęVtFģ7ĨLGiYN\GiYN\MHGQDPOSRGDQp VRGVWXSHPQHMPpQęPęVtFHSRQLFKçQiVOHGXMHWĨHWtGiYNDQHMPpQęPęVtFHSRGUXKpGiYFH3RVLORYDFtGiYND-HWĨHED]YiçLWSRGiQtSRVLORYDFtGiYN\SRNWHUpPNROLYUHçLPX GiYNRYiQtXMHGLQFģVSĨHWUYiYDMtFtPUL]LNHPLQYD]LYQtKRPHQLQJRNRNRYpKRRQHPRFQęQt-LQiSHGLDWULFNiSRSXODFH%H]SHĀQRVWD~ĀLQQRVWXGęWtPODGåtFKOHWQHE\ODVWDQRYHQD9VRXĀDVQRVWLGRVWXSQp~GDMHMVRXRPH]HQpQDMHMLFK ]iNODGęQHO]HXĀLQLWçiGQiGRSRUXĀHQt=SģVRESRGiQt,QWUDPXVNXOiUQtLQMHNFH8SĨHGQRVWĞRYDQìPPtVWHPLQMHNFHMHGHOWRYìVYDOYKRUQtĀiVWLSDçH1HMVRXNGLVSR]LFLçiGQp~GDMHWìNDMtFtVH]DPęQLWHOQRVWLSĨtSUDYNX7UXPHQEDVMLQìPL YDNFtQDPLSURWLPHQLQJRNRNģPVNXSLQ\%SĨLGRNRQĀHQtYDNFLQDĀQtVpULH Kontraindikace: +\SHUVHQ]LWLYLWDQDOpĀLYpOiWN\QHERQDNWHURXNROLSRPRFQRXOiWNX Zvláštní upozornìní: 9DNFLQDFHPiEìWRGORçHQDXMHGLQFģVDNXWQtP ]iYDçQìPIHEULOQtPRQHPRFQęQtP7UXPHQEDVHQHPiSRGiYDWMHGLQFģPVWURPERF\WRSHQLtQHERVNRDJXODĀQtPLSRUXFKDPLNWHUpE\SĨHGVWDYRYDO\NRQWUDLQGLNDFLLQWUDPXVNXOiUQtLQMHNFH6WHMQęMDNR XMLQìFKYDNFtQSRGiYDQìFKLQMHNĀQę PģçHGRMtWNSĨtSDGģPV\QNRS\3RDSOLNDFLYDNFtQ\7UXPHQEDVWHMQęMDNRXMLQìFKYDNFtQQHPXVtGRMtWNY\YROiQtSURWHNWLYQt LPXQLWQtRGSRYęGLXYåHFKRĀNRYDQìFKRVRE8RVREVIDPLOLiUQtPLNRPSOHPHQWRYìPLGHILFLHQFHPLQDSĨ GHILFLHQFH&QHER&DRVREGRVWiYDMtFtFKOpĀEXLQKLEXMtFtWHUPLQiOQtDNWLYDFLNRPSOHPHQWXQDSĨHNXOL]XPDEKUR]t]YìåHQp UL]LNRLQYD]LYQtKRRQHPRFQęQt]SģVREHQpKR1HLVVHULDPHQLQJLWLGLVVpURVNXSLQ\%DWRLNG\çVLY\WYRĨtSURWLOiWN\ SRRĀNRYiQtYDNFtQRX7UXPHQED,PXQRNRPSURPLWRYDQtMHGLQFLPRKRXPtWVQtçHQRXLPXQLWQtRGSRYęĘÔGDMHRSRXçLWtYDNFtQ\7UXPHQEDXMHGLQFģYHYęNXDçOHWMVRXRPH]HQpD~GDMHRSRXçLWtYDNFtQ\7UXPHQEDXRVREVWDUåtFK OHWQHMVRXNGLVSR]LFL Interakce:9DNFtQX7UXPHQEDO]HSRGiYDWVRXEęçQęVMDNRXNROLY]QiVOHGXMtFtFKYDNFtQYDNFtQDREVDKXMtFtWHWDQLFNìWR[RLGUHGXNRYDQìGLIWHULFNìWR[RLGDFHOXOiUQtSHUWXVRYRXVORçNXDLQDNWLYRYDQìSROLRYLUXV7GD3,39 NYDGULYDOHQWQtYDNFtQDSURWLKXPiQQtPXSDSLORPDYLUX+39NRQMXJRYDQiYDNFtQDSURWLPHQLQJRNRNģPVpURVNXSLQ$&:<0HQ$&:<DDGVRUERYDQiYDNFtQDREVDKXMtFtWHWDQLFNìWR[RLGUHGXNRYDQìGLIWHULFNìWR[RLGDDFHOXOiUQt SHUWXVRYRXVORçNX7GDS Fertilita, tìhotenství a kojení: ÔGDMHRSRGiYiQtYDNFtQ\7UXPHQEDWęKRWQìPçHQiPQHMVRXNGLVSR]LFL1HQt]QiPR]GDVHYDNFtQD7UXPHQEDY\OXĀXMHGROLGVNpKR PDWHĨVNpKRPOpNDEęKHPNRMHQtVHVPt SRGiYDWSRX]HSRNXGPRçQpYìKRG\SĨHYDçXMtQDGSRWHQFLiOQtPLUL]LN\ 1eçádoucí ~Āink\:9HOPLĀDVWp%ROHVWKODY\SUģMHPQDX]HDEROHVWVYDOģEROHVWNORXEģ]LPQLFH~QDYD]DUXGQXWt]GXĨHQtDEROHVWYPtVWęLQMHNFH Pøedávkování: 9 SĨtSDGę SĨHGiYNRYiQt VH GRSRUXĀXMH VOHGRYDWçLYRWQtIXQNFH D ]DYpVW SĨtSDGQRX V\PSWRPDWLFNRX OpĀEX Uchovávání: 8FKRYiYHMWH Y FKODGQLĀFH ƒ& ² ƒ& ,QMHNĀQt VWĨtNDĀN\ MH QXWQp XFKRYiYDW Y FKODGQLĀFH KRUL]RQWiOQę DE\VHPLQLPDOL]RYDODGREDRSęWRYQpGLVSHUJDFH&KUDĞWHSĨHGPUD]HP Balení:POVXVSHQ]HYSĨHGSOQęQpLQMHNĀQtVWĨtNDĀFHVMHKORX -Ppno a adresa drçitele rozhodnutí o reJistraci:3IL]HU(XURSH0$((,*%RXOHYDUGGHOD3ODLQH %UX[HOOHV%HOJLH Registraèní èíslo: (8 Datum poslední revize textu: 9ìGHMOpĀLYpKRSĨtSUDYNXMHYi]iQQDOpNDĨVNìSĨHGSLV3ĨtSUDYHN7UXPHQEDMHKUD]HQ]SURVWĨHGNģYHĨHMQpKR]GUDYRWQtKRSRMLåWęQt SURRVRE\VSOĞXMtFtSRGPtQN\GDQp]iNRQHPĀ6EYDNWXiOQtP]QęQt3ĨHGSĨHGHSViQtPOpNXVHSURVtPVH]QDPWHV~SOQRXLQIRUPDFtRSĨtSUDYNX

* %\ORGRVDçHQRYåHFKFtOģLPXQRJHQLW\SURYåHFKQ\NPHQ\PHQLQJRNRNģVNXSLQ\%DVRXEęçQęSRGDQpDQWLJHQ\YHYDNFtQiFKVYìMLPNRX+39 † ÔĀLQQRVWYDNFtQ\7UXPHQEDQHE\ODYNOLQLFNìFKKRGQRFHQtFKKRGQRFHQDÔĀLQQRVWYDNFtQ\E\ODRGYR]HQDQD]iNODGęSURNi]iQtLQGXNFHVpURYìFKEDNWHULFLGQtFK SURWLOiWNRYìFKRGSRYęGtQDWHVWRYDQpPHQLQJRNRNRYpNPHQ\VpURW\SX% Reference: 1.6RXKUQ~GDMģRSĨtSUDYNX7UXPHQED 2=ORWQLFN*:-RQHV75/LEHUDWRU3 et al7KHGLVFRYHU\DQGGHYHORSPHQWRIDQRYHOYDFFLQHWRSURWHFWDJDLQVW 1HLVVHULDPHQLQJLWLGLVVHURJURXS%GLVHDVH Hum Vaccin Immunother. 3)RODUDQPL75XELQ/0DUWLQ6: et al.8VHRIVHURJURXS%PHQLQJRFRFFDO YDFFLQHVLQSHUVRQVDJHG t\HDUVDWLQFUHDVHGULVNIRUVHURJURXS%PHQLQJRFRFFDOGLVHDVHUHFRPPHQGDWLRQVRIWKH$GYLVRU\&RPPLWWHHRQ,PPXQL]DWLRQ 3UDFWLFHV MMWR.

Test k článku Meningokokové infekce a možnosti jejich prevence

MUDr. Hana Roháčová, Ph.D. Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce, Praha

Správná může být více než jedna odpověď.

1. Meningokoky jsou

a) bakterie vyskytující se vzácně jen na některých územích ve světě b) nevyvolávají epidemie c) nepřenášejí se vzduchem d) mohou vyvolat onemocnění v kterémkoliv věku

2. Meningokoky se vykytují v populaci v ČR

a) vzácně, nosičů je pod 1 % b) nosičství se pohybuje kolem 15 % c) nejrizikovějším zdrojem pro ostatní věkové skupiny jsou adolescenti d) nejrizikovějším zdrojem pro ostatní věkové skupiny jsou děti do 5 let

3. Meningokoky všech 13 séroskupin jsou

a) stejně nebezpečné b) rozložení séroskupin je stejné na celém světě c) vyskytují se pouze v teplém klimatu d) invazivní onemocnění (IMO) vyvolávají jen některé z nich

4. Běžně se přenos meningokoků uskutečňuje

a) vzdušnou cestou na krátkou vzdálenost b) úzkým kontaktem c) krví d) z matky na plod

5. Meningokokové onemocnění vyvolává

a) pouze meningitidu b) pouze sepsi c) jen meningitidu a sepsi d) invazivní i neinvazivní menigokoková onemocnění

6. Diagnostika je možná pomocí

a) kultivace z moči b) kultivace z krve, mozkomíšního moku c) PCR z krve, mozkomíšního moku, kožních lézí d) sérologicky

7. Komplikace se vyskytují

a) pouze u imunosuprimovaných osob b) především v oblasti uropoetického traktu c) mohou vest k celoživotní invaliditě d) lze jim vždy zabránit včasnou léčbou

8. V léčbě IMO se běžně používají

a) antibiotika b) protišoková léčba c) rekonvalescentní plasma d) imunoglobuliny

9. Očkování je možné proti

a) pouze meningokoku séroskupin ACWY b) pouze meningokoku séroskupiny B c) proti meningokoku séroskupin ACWY a B d) očkovací látka není k dispozici

10. Očkování je

a) plně hrazeno u všech skupin obyvatelstva ze zdravotního pojištění b) je doporučováno pro rizikové skupiny imunosuprimovaných pacientů c) je doporučováno především u malých dětí a adolescentů d) je kontraindikováno u osob po splenektomii

1d, 2bc, 3d, 4ab, 5d, 6bc, 7c, 8ab, 9c, 10bc Správné odpovědi: