kardiologie
Výběr optimální fixní kombinace v terapii arteriální hypertenze rozhoduje o úspěchu v dosažení cílové hodnoty krevního tlaku – kazuistika Prof. MUDr. Filip Málek, Ph.D., MBA Ambulance srdečního selhání a hypertenze, Kardiovaskulární centrum, Nemocnice Na Homolce, Praha Souhrn: Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze Evropské kardiologické společnosti a Evropské společnosti pro hypertenzi 2018 (dále jen „Doporučení“) na rozdíl od „Doporučení“ z roku 2013 podporují zahájení farmakoterapie arteriální hypertenze kombinací dvou léků nejlépe ve fixní kombinaci u většiny pacientů (1). Cílem léčby je dosažení hodnoty tlaku krve (TK) < 130/80 mmHg a farmakoterapie má být zahajována co nejdříve, pokud nedojde ke snížení TK režimovými opatřeními. Základem dlouhodobého úspěchu léčby arteriální hypertenze je adherence pacienta k terapii. Pokud pacient léčbu netoleruje z důvodů nežádoucích účinků, nebo léky nebere z důvodu nevhodně vybraného dávkovacího režimu, nemůžeme očekávat dosažení cílové hodnoty TK. Předkládáme kazuistiku pacienta, u kterého jsme se rozhodli postupovat podle platných „Doporučení“, ale museli jsme zvolit jinou než plánovanou kombinaci z důvodu intolerance při nežádoucím účinku. Klíčová slova: „Doporučení“, cílové hodnoty TK, farmakoterapie hypertenze – monoterapie, fixní kombinace
Kazuistika 51letý pacient s arteriální hypertenzí od 23 let věku na monoterapii betablokátorem byl odeslán do specializované ambulance pro zvýšené hodnoty TK v ordinaci praktického lékaře i doma a zhoršení výkonnosti a závratě. Rodinná anamnéza pacienta je významná, otec pacienta (84 let) má od mládí arteriální hypertenzi a prodělal třikrát cévní mozkovou příhodu s následnou imobilizací. Matka pacienta (76 let) ani sourozenci nemají závažnější zdravotní komplikace, dědeček z matčiny strany zemřel na infarkt myokardu v 62 letech věku. V osobní anamnéze pacienta je dále nedoslýchavost na levé ucho od tří let věku, operace plastika křížového vazu v roce 2016 a dále lumbalgie bez radikulární iritace v péči fyzioterapeuta. Pacient pracuje v manažerské pozici mezinárodní společnosti, rekreačně sportuje, nekouří, přiznává příležitostně pití vína. V rámci firmy absolvuje preventivní prohlídky včetně laboratorních vyšetření, léky předepisuje praktický lékař. Pacient byl léčen monoterapií betablokátorem betaxololem v dávce 20 mg denně se snížením na 10 mg denně pro sklon k bradykardii a erektilní dysfunkci od 40 let věku.
28
Při prvním vyšetření v ambulanci pacient udával nově vzniklé závratě a zvýšené hodnoty TK při měření doma v klidu (obvykle až nad 150/95 mmHg), TK měřený v ordinaci (průměr ze tří měření ) byl 165/105 mmHg. Tepová frekvence na klidovém elektrokardiogramu byla 49/minutu. Laboratorní vyšetření ukázalo normální koncentraci urey a kreatininu, normální iontogram, normální hodnotu lačné glykémie, koncentraci cholesterolu 3,55 mmol/l, LDL cholesterolu 2,33 mmol/l, HDL cholesterolu 0,85 mmol/l a triglyceridů 0,66 mmol/l. S pacientem jsme probrali možnost změny farmakoterapie hypertenze s postupným přerušením léčby betablokátorem a zahájením terapie perindoprilem v úvodní dávce 5 mg denně. Dohodli jsme se na časné kontrole s výhledem kombinační léčby hypertenze s použitím perindoprilu a amlodipinu zatím ve volné kombinaci a při dobré tolerabilitě pak ve fixní kombinaci. Po postupném přerušení léčby betablokátorem byla tepová frekvence na klidovém EKG 66/min, TK v ordinaci 140/95 mmHg, v další fázi terapie perindoprilem 5 mg denně a amlodipinem 5 mg denně ve volné kombinaci. Bohužel, pacient tuto kombinaci netoleroval, objevily se obtěžující pe-
rimaleolární otoky dolních končetin, které omezovaly i sportovní aktivity pacienta. Také udával dopolední únavu po ranní medikaci usínáním dopoledne mimo pracovní dny. Přitom před léky ráno měl pacient doma TK 140/98 mmHg. Rozhodli jsme se proto pro změnu rovnou na fixní kombinaci perindopril/ indapamid (Prestarium Neo Combi) v dávce 5mg/1.25 mg denně. Při této kombinaci se pacient cítí velmi dobře, otoky dolních končetin vymizely a zlepšily se i hodnoty TK při měření doma i v ordinaci: TK v ordinaci 128/ 86 mmHg, doma 125/79 mmHg. Pacient při této terapii nemá dopolední únavu ani mimo pracovní dny.
Diskuse Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze Evropské společnosti pro hypertenzi 2018 přinesla řadu novinek. Zejména je to rozšíření možnosti diagnostiky arteriální hypertenze také na základě automatického ambulantního měření krevního tlaku a domácí monitorace, dále nový algoritmus farmakoterapie hypertenze a nové cílové hodnoty krevního tlaku. Zahájení farmakoterapie je doporučeno u všech pacientů, kdy režimová
