causa subita 3/2022

Hledejte slova ukrytá v osmisměrce dle otázek a nápovědy. Nápověda je buď přímo ve větě, nebo je to odpověď na otázku. Počet pomlček v nápovědě odpovídá počtu písmen. Slova hledejte/škrtejte vodorovně, svisle i diagonálně oběma směry. Ze zbylých písmen složte tajenku.

Legenda k osmisměrce

1. Společnost PRO.MED.CS uvedla ke dni 1. 1. 2022 na trh nové A – – – H – – – – – – – – – – – M YLPIO® 80 mg / 2,5 mg.1

2. C – R – – R – – – – – – – – – – N – účinek indapamidu (v kombinaci s ACE–inhibitorem perindoprilem) byl prokázán ve studii PROGRESS.13

3. YLPIO® je – E – – Ý produkt od české společnosti PRO.MED.CS.1

4. Léčivé látky telmisartan a indapamid mají – I – – Á morbiditní a mortalitní

A – A 4,8

5. Indapamid je při léčbě hypertenze preferované – – U – – T – – – – 4

6. Telmisartan vykazuje mezi sartany – Ř – Z – – – Ý F – R – – – O – – G – – – –– R – F – – 1,3

7. – N – – P – – – D má přímý vazodilatační účinek.1

8. Antihypertenzní účinek indapamidu se projevuje při dávkách, kdy diuretický účinek

mírné

9. U pacientů léčených telmisartanem byl méně často hlášen – – Š – – a angioedém než u pacientů, kterým byl podáván ACE–I ramipril.1

10. Indapamid redukuje hypertrofii levé – O – O – – 1

11. Při podávání fixní kombinace YLPIO® je zajištěna efektivní 24hodinová – – – T R – – – krevního T – – – U 1,2

12. Fixní dvojkombinace YLPIO® zajistí vyšší adherenci k – É Č – – 4

13. Telmisartan se svou minimální renální clearance je bezpečný u pacientů s lehkým a středně těžkým poškozením L – – – – N i bez úpravy dávkování.14

14. YLPIO® je vhodné u pacientů, kteří mají hypertenzi a diabetes – – – – – – – – 4,8

15. Indapamid má diuretický účinek – – R – É intenzity.1

16. Indapamid je metabolicky – – U – – – L – – diuretikum.1

17. Důvodem pro preferenci indapamidu a chlortalidonu před hydrochlorothiazidem je nejen vyšší antihypertenzní účinnost bez vzestupu výskytu metabolických nežádoucích účinků a delší biologický poločas, ale i lépe prokázaná – CH – – – A proti orgánovému poškození.14

18. YLPIO® je vhodné pro pacienta, který má hypertenzi a chronické – N – – – C – – – Í ledvin s eGFR > 30 ml/min/1,73 m2 4,8

19. YLPIO® snižuje krevní tlak a prokazatelně chrání před – – G – – – – Ý –– – Š – – Z – – – – způsobeným hypertenzí.1,2,3,4

20. – – – Ž – – Í kombinace telmisartan + indapamid je zvláště výhodné pro pacienty s nedosaženou 24hodinovou kontrolou TK, s noční a časnou ranní hypertenzí, s vysokým KV rizikem, metabolickým syndromem, hypertrofií levé komory srdeční.14

21. Telmisartan je nejvíce – Ř – D – – – S – – – – – sartan v České republice.9

22. Výhodou telmisartanu je velmi dobrá – – Á Š – – – – – – – – srovnatelná s placebem.15

23. Použití kombinace telmisartan + indapamid je vhodné u hypertenze ve – – – Ř – 4,8

24. – E – – – – – R – – – je vysoce selektivní blokátor receptorů pro angiotenzin, má mezi sartany nejdelší plazmatický poločas, nejvyšší lipofilitu a receptorovou afinitu.1,14

Tajenka:

LPINTENZITYCHÍM ČOOPONEMOCNĚNÍ EUMLEŠAKIMLEVM SŽÝIYPĚAOUUSIU KIVNAPBRITKPTV ÝTODVMČTRÁAEKI KÍNIYÍÉÁNLISEZ

25. Inhibiční Ú – – – – K temisartanu přetrvává déle než 24 hodin a je měřitelný po dobu až 48 hodin.1

Vyšší průměrný krevní tlak za 24 hodin a vzestup krevního tlaku v časných ranních hodinách jsou spojeny s – Y – – – mírou orgánového poškození a s kardiovaskulárními příhodami.14

27. – Á – – – jsou největší vnitřní orgán a centrální orgán metabolismu.

28. Z prodloužené – – – – odstupují hlavové nervy – IX, X, XI a XII.16

29. – – – Y – je zřetelné vyklenutí sliznice stopkatého nebo přisedlého charakteru.

30. Těžká infekce, která je provázena celkovými systémovými projevy zánětu při výrazné aktivaci zánětových mechanizmů cytokinů. ( – – – S – )

– – – – – – – – – – – – – – – – – –

– – – – – – – – – –

– – .

Reference: 1. SmPC Ylpio 80 mg/2,5 mg tablety, datum poslední revize: 18. 3. 2022. 2. Grassi G., et al. Cardioprotective effects of telmisartan in uncomplicated and complicated hypertension. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2008; 9(2): 66–74. 3. Battershill A.J., et al. Telmisartan: a review of its use in the management of hypertension. Drugs 2006; 66(1): 51–83. Erratum in: Drugs 2006; 66(15): 1987. 4. Widimský J. jr., et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze ČSH 2017. Hypertenze a kardiovaskulární prevence 2018; Suppl 7: 1–19. 5. Leonetti G., et al. Tolerability and well-being with indapamide in the treatment of mild-moderate hypertension. An Italian multicenter study. Am J Med 1988; 84(1B): 59–64. 6. Cibičková L. Vliv vybraných tříd antihypertenziv na metabolismus draslíku – dopady pro klinickou praxi. Farmakoterapeutická revue 2019; 5(4): 529–532. 7.  Carey R.M., et al. Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management: A Scientifi c Statement From the American Heart Association. Hypertension 2018; 72(5): e53–e90. 8.  Williams B., et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39: 3021–3104. 9. IQVIA sell-in CZ data (CHSPMMOL database MAT DOT 10/2021). 10. Inoue T., et al. Telmisartan as a metabolic sartan for targeting vascular failure. Expert Opin Pharmacother 2008; 9(8): 1397–1406. 11. Roush G.C., et al. Head-to-head comparisons of hydrochlorothiazide with indapamide and chlorthalidone: Antihypertensive and metabolic effects. Hypertension 2015; 65(5): 1041–1046. 12. Filipovský J. Arteriální hypertenze ve stáří. Medicína po promoci 2017; 18(2): 158–165. 13. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358: 1033–1041. 14. Kociánová E. Klinické tipy k použití první fi xní kombinace telmisartanu a indapamidu. Remedia 2022; 32(2): 118–122. 15. Doležal T. Telmisartanum. Remedia 2002; 12(2): 85–91. 16. Čihák R. Anatomie 3. Praha: Grada, 2004. 2., upr. a dopl. vyd.

I.M.P. spol. s r.o. International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882

Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o.

Ing. Ika I. Kovačič výkonná ředitelka +420 721 717 717 ika.kovacic@causasubita.cz

Ing. Jarmila Hedánková redaktorka +420 603 868 081 mila.hedankova@causasubita.cz

Martina Kalová ekonomické oddělení +420 602 648 882 martina.kalova@causasubita.cz

MgA. Denisa Kokošková design a sazba denisa.kokoskova@causasubita.cz Registrace odběratelů +420 721 717 717 registrace@causasubita.cz

www.causasubita.cz

Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, diabetologům, kardiologům, ORL, dermatologům, gynekologům, urologům a psychiatrům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2 Předplatné pro jiné odběratele 89 Kč/výtisk

Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Grafotechna plus, s.r.o. Distribuce: Česká pošta, s.p. Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998.

Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

Vážení a milí čtenáři,

v minulém editorialu jsme se věnovali tématu stresu a jak můžeme ovlivnit jeho negativní dopady nebo tyto negativní dopady rovnou přetvořit v dopady pozitivní. Další praktika, která nám může pomoci snížit negativní dopady stresu na naše duševní zdraví, či posunout náš práh vnímání stresu, je otužování.

Jednou z lehce dostupných forem otužování mohou být sprchy studenou vodou či koupele ve studené vodě. Zajímavým poznáním pro některé z nás je skutečnost, že po většinu lidských dějin to byl jediný způsob, jak se lidé sprchovali. Pokud tedy nepatřili mezi méně početnou skupinu těch, kteří měli přístup k horkým pramenům.

Jak tedy na studené sprchy? Důležitá je dobrovolnost a vlastní iniciativa. Pokud nás někdo proti naší vůli postříká studenou vodou z hadice, tak vzniklý stres bude takzvaný distres a ne prospěšnější eustres. Vystavování se eustresu může zvyšovat naši celkovou odolnost vůči stresu jako takovému a ovlivnit pozitivně naše duševní zdraví.

Dalším zajímavý benefitem vystavení se chladu je nárůst koncentrace dopaminu v krevní plazmě.

V rámci studie Human physiological responses to immersion into water of different temperatures byl výzkumníky z Karlovy univerzity v Praze zkoumán vliv ponoření se do tří různých teplotních úrovní vody. Skupina, která setrvala hodinu ve vodě o teplotě 14 °C pocítila 250% nárůst úrovně dopaminu v krevní plazmě. Důležité je, že během tohoto nedošlo k nárůstu úrovní kortizolu.1

Ale to není vše, mobilizace tuku je další pozitivní aspekt vystavování se chladu, ale o tom více zase někdy příště.

Krásný podzim, Vaše Ika Kovačič

Aktualizace

intenzivní

Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. Klinika anesteziologie,

NIP

Fakultní nemocnice v Motole, Praha

MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a

centrum

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Endokrinologický ústav, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská

MUDr. Miroslav Kobsa Dětské

Prof. MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Prof. MUDr. Ivo Paclt, CSc. Psychiatrická klinika VFN Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA Oční klinika dětí a dospělých, 2. LF UK a PN Motol

obsah

Ing. Ika Kovačič

kardiologie

MUDr. Jiří Machů

elektronizace zdravotnictví

Ing. Vladimír Kryštof

epidemiologie

MUDr. Pavla Křížová, CSc.

Editorial 4

Včasné zahájení kombinačni terapie hypertenze a dyslipidemie v ordinaci praktickéo lékaře 6

Stačí se jen podepsat? 10

Test k článku

Důležitost prevence invazivního meningokokového onemocnění očkováním 12

pneumologie

MUDr. Eduard Benc

farmakologie

MUDr. Pavel Dlouhý

kardiologie

MUDr. Petra Vysočanová

Pneumokokové infekce z pohledu praktického lékaře 15

PAXLOVID 17

Využití fixní kombinace telmisartanu a indapamidu u pacientů s hypertenzí a hypertrofií levé komory srdeční 20

otorinolaryngologie

MUDr. Ester Seberová

infektologie

MUDr. Zuzana Blechová a kol.

dermatologie

kardiologie

MUDr. Jaroslav Šimon

angiologie

virologie

Alergická rýma 27

Riziko klíšťové meningoencefalitidy narůstající s věkem 34

Život s psoriázou – jaké jsou její příznaky, léčba a doporučení pro životní styl 38

Test k článku Fibrilace síní, co přináší čas a zkušenosti 42

Léčba komplikací chronického žilního onemocnění 45

Použití VIROSTOPu bohatého na polyfenoly může MUDr. Anton Kaňa být dalším nástrojem v preventivním a symptomatickém boji proti mírným infekcím horních cest dýchacích 49

István Jankovics

urologie

Prim. MUDr. Otakar Mareš

Test k článku Infekce močových cest 54

Včasné zahájení kombinační terapie hypertenze a dyslipidemie v ordinaci praktického lékaře

MUDr. Jiří Machů

Ordinace praktického lékaře, Vrdy, Chrudimská 252, okres Kutná Hora

Souhrn: Základem pilířem intervence rizikových faktorů v primární a sekundární prevenci je zhodnocení jejich závažnosti, k čemuž v praxi používáme různé skórovací algoritmy. Na základě Doporučených postupů kardiovaskulární (KV) prevence Evropské kardiologické společnosti (ESC) je aktuálně upřednostňován systém SCORE2 a SCORE2-OP (pro osoby nad 65 let). Systém SCORE2 posuzuje závažnost efektu komb inace věku, kouření, krevního tlaku, hladiny non-HDL cholesterolu a pohlaví na pacientovo riziko fatálních i nefatálních závažných KV příhodv následujících deseti letech. Každá evropská země má přiřazenu hladinu rizikovosti, pro Českou republiku se jedná o vysoké riziko.

Klíčová slova: kardiovaskulární prevence, rizikové faktory KV onemocnění, kombinační léčba

Nové Doporučené postupy kardiovaskulární (KV) prevence představené na sjezdu Evropské kardiologické společnosti v roce 2021 představily novou stratifikaci rizika kardiovaskulárního onemocnění (KVO) – SCORE2 a SCORE2-OP pro čtyři geografické oblasti Evropy (a části Afriky) pro predikci rizika fatálních a nefatálních KV příhod. Dle nové klasifikace byla Česká republika zařazena mezi země s vysokým rizikem KV mortality, mimo jiné i na základě nízké kontroly hlavních rizikových faktorů, jako jsou arteriální hypertenze a dyslipidemie. Souběžný výskyt těchto závažných rizikových faktorů KV onemocnění zvyšuje násobně celkové KV riziko jedince. Přitom časné odhalení a dlouhodobá adekvátní intervence rizikových faktorů mohou snížit riziko KV příhod až o 50 %.1

V současnosti máme k dispozici řadu farmakoterapeutických možností, jak obě diagnózy řešit. Největší výhodu v tomto případě představují fixní kombinace antihypertenziv a statinu, které nabízejí pacientům s hypertenzí a dyslipidemií jednoduché léčebné schéma (1 tableta 1 x denně), což vede k pozitivnímu vlivu na adherenci a umožní snadno ovlivnit oba tyto rizikové faktory najednou.

Kazuistika

Muž nekuřák ročník 1960 s anamnézou arteriální hypertenze léčenou od 48 let volnou kombinací celiprololu 200 mg

a ramiprilu 5 mg se v roce 2017 dostavil na vstupní prohlídku do naší ordinace. V rodinné anamnéze uvedl, že otec zemřel v 60 letech na tumor ledvin, matka trpí nadváhou, arteriální hypertenzí a smíšenou hyperlipidemií. V minulosti byly pacientovi naměřeny také zvýšené hodnoty lipidů, které však dle svých slov zvládá pomocí diety (BMI 32). Pracuje jako prodejce aut v konkurenčním prostředí s vysokou mírou stresu.

V ordinaci mu byly naměřeny hodno-

ty TK 145/90 mmHg. Vzhledem k nedostatečné kontrole TK na aktuální léčbě mu byla medikace zaměněna na perindopril arginin 10 mg, amlodipin 5 mg, ponechán byl celiprolol ve stejné dávce.

Při následném laboratorním vyšetření byly pacientovi naměřeny tyto hodnoty lipidogramu:

• celkový cholesterol 7,5 mmol/l

• HDL cholesterol 1,2 mmol/l

• LDL cholesterol 5,8 mmol/l

• triacylglyceroly 2,16 mmol/l

Pacient měl rovněž mírně vyšší hodnoty glykémie (6,2 mmol/l), ostatní parametry byly v normě.

Pokud bychom pro odhad KV rizika tohoto pacienta použili aktuálně platné tabulky SCORE2 pro region s vysokým rizikem KV mortality (např. prostřednictvím kalkulačky dostupné na webu https://www.u-prevent.com), pacient by se zařadil do kategorie vysokého KV rizika. Pro výpočet je potřeba použít hodnoty krevního tlaku a cholesterolu před nasazením léčby.

Pro snazší ilustraci KV rizika pro pacienta jsme vypočetli také cévní věk pacienta, opět pomocí Kalkulačky Vaskulárního věku dostupné na internetu (bere se v úvahu mimo jiné věk, pohlaví, BMI, hodnoty TK včetně zohlednění předchozí léčby, lipidogram atd.). Pacient byl velmi překvapen, že jeho cévní věk byl 77 let (obrázek 1)!

Následně jsme pacienta intenzivně edukovali o jeho rizicích, možnostech optimalizace životního stylu a doporučili zahájení hypolipidemické terapie atorvastatinem 20 mg 1 tabletu večer. Kvůli zachování celkového počtu tablet jsme zjednodušili terapii arteriální hypertenze do fixní kombinace perindopril/amlodipin 10/5 mg, celiprolol jsme zachovali zvlášť.

Vyšetření po 12 měsících přineslo zjištění uvedená v tabulce 1.

Pacient výborně toleroval léčbu včetně statinové terapie, avšak přiznal, že na večerní dávku atorvastatinu občas zapomene. Proto jsme přikročili k dalšímu zjednodušení terapie tentokrát do fixní trojkombinace obsahující 3 účinné látky atorvastatin, perindopril arginin a amlodipin LIPERTANCE 20/10/5 mg, volně byl opět ponechán celiprolol.

Při kontrole po dalších 12 měsících

bylo již dosaženo prakticky optimálních hodnot jak krevního tlaku, tak LDL-cholesterolu (tabulka 2).

V budoucnu budeme pokračovat v pravidelném sledování pacienta, edukaci o optimalizaci režimových opatření a pravidelné motivaci ke spolupráci na terapii:

• 1x ročně odběry biochemie

• 4x ročně kontrola v ambulanci

• 1x ročně EKG

• domácí monitoring TK

Závěr

Arteriální hypertenze a dyslipidemie jsou významné rizikové faktory KV onemocnění, které jsou však v současné době snadno ovlivnitelné farmakoterapií. Pokud jsou včas a správně intervenovány, dojde k významnému zlepšení KV prognózy pacientů. Edukace pacienta o rizicích a optimalizaci životního stylu by měla být samozřejmou součástí každé kontroly. Adherenci a spolupráci pacienta lze pozitivně ovlivnit také racionalizací farmakoterapie použitím fixních kombinací.

Literatura

1. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (European Heart Journal 2021 – doi:10.1093/eurheartj/ehab484).

Stačí se jen podepsat?

Ing. Vladimír Kryštof

CompuGroup Medical Česká republika, Praha

Souhrn: Prakticky rok od počátku platnosti zákona o elektronizaci zdravotnictví se správně vedená zdravotnická dokumentace v elektronické formě stává klíčovou pro nutný pokrok v oblasti zdravotní péče. Vedení takové dokumentace přitom není s využitím moderních informačních systémů vůbec složité, a to i při splnění všech legislativních podmínek.

Klíčová slova: elektronizace zdravotnictví, eParafa, elektronický podpis, legislativa

V dnešních ambulancích se pro tvorbu zdravotnické dokumentace využívají specializované informační systémy, do kterých zdravotničtí profesionálové zapisují potřebné údaje. V minulosti se v počítači sestavené záznamy tiskly na papír, ručně razítkovaly, lékařem podepisovaly a následně ukládaly do kartoték. Právní platnost měla jen papírová verze. Ambulantní informační systémy tak v oblasti tvorby dokumentace suplovaly psací stroje. Pro tvorbu plně elektronicky vedené dokumentace přitom stačí pár snadných kroků, konkrétně:

• zapsat údaje do dokumentace, • výsledný záznam převést do obecně uznávaného formátu PDF/A,

• následně podepsat elektronickým podpisem založeným na kvalifikovaném certifikátu,

• opatřit kvalifikovaným časovým razítkem

• a řádně uložit včetně vytvoření zálohy.

Veškeré úkony má přitom uživatel moderních ambulantních SW k dispozici. Klíčové operace, tedy převod do PDF/A, podpis a opatření časovým razítkem u systémů z produkce CGM, které jsou na trhu v ČR nejvíce zastoupeny, řeší funkce eParafy doprovázená využitím časových razítek.

Proč nestačí se prostě jen elektronicky podepsat a proč musí být využity právě kvalifikované certifikáty a razítka? Je to kvůli požadavkům legislativy, která pamatuje i na situaci, kdy někdo vede dokumentaci elektronicky a někdo ještě pouze papírově. Dodržení podmínek dává možnost předat z plně elektronizovaného pracoviště dokumentaci převedenou na papír se zajištěním právní platnosti. Toho se

Obrázek 1 Výsledek kontroly elektronicky podepsaného dokumentu bez časového razítka

Obrázek 2 Výsledek kontroly elektronicky podepsaného dokumentu opatřeného časovým razítkem

dá dosáhnout pouze takzvanou autorizovanou konverzí, a pro tu je potřeba právě kvalifikovaných prostředků. Každý lékař, který vystavuje elektronický recept, má potřebný kvalifikovaný certifikát už jen kvůli podpisu tohoto eReceptu. Takže už jen přidat časová razítka, a je vše hotovo.

Dle Zákona o zdravotních službách 372/2011 Sb. může být zdravotnická dokumentace vedena v listinné nebo elektronické podobě, nebo v kombinaci obou těchto podob. Poskytovatel zdravotnickou dokumentaci vedenou v elektronické podobě opatří resortním zaručeným nebo kvalifikovaným elektronickým časovým razítkem a resortní zaručenou nebo uznávanou elektronickou pečetí poskytovatele, nebo uznávaným nebo resortním elektronickým podpisem zdravotnického pracovníka, který ji vyhotovil. Zdravotnickou dokumentaci lze vést pouze

v elektronické podobě za zákonem stanovených podmínek včetně té, že výstupy ze zdravotnické dokumentace lze převést do listinné podoby autorizovanou konverzí dokumentů. A právě zde plyne s odvoláním na zákon 300/2008 Sb. nutnost využití kvalifikovaných prostředků.

Rozdíl mezi dokumentem podepsaným pouze elektronickým podpisem a jiným dokumentem navíc opatřeným časovým razítkem je vidět při ověření možnosti konverze pomocí funkce pro ověření dokumentu službou Czech Point. Oba dokumenty vznikly v listopadu 2020 a byly podepsány stejným certifikátem s platností do dubna 2021. Druhý dokument, vzniklý v systému CGM MEDISTAR, byl opatřen také časovým razítkem, které zaručilo jeho právní platnost a převoditelnost do listinné podoby i po vypršení platnosti podpisového certifikátu.

Autor Ing. Vladimír Kryštof pracuje v roli Business Development Managera společnosti CompuGroup Medical Česká republika. Elektronizaci zdravotnictví se věnoval i v předchozích angažmá. Od roku 2005 aktivně vykonává praxi soudního znalce, v minulosti se podílel na hodnocení evropských projektů Ministerstva zdravotnictví. Je členem Komory soudních znalců ČR, působí v rámci IHE ČR, spolupracuje jako lektor IPVZ.

eParafa:

nezbytný pomocník

Důležitost prevence invazivního meningokokového onemocnění očkováním

MUDr. Pavla Křížová, CSc. Vedoucí Národní referenční laboratoře pro meningokokové nákazy, Centrum epidemiologie a mikrobiologie, Státní zdravotní ústav, Praha

Správná může být pouze jedna odpověď.

1. Mezinárodní definice invazivního meningokokového onemocnění zahrnuje

a) definování odpovídajícího klinického průběhu b) laboratorní potvrzení c) definování odpovídajícího klinického průběhu a laboratorní potvrzení

2. Invazivní meningokokové onemocnění zahrnuje tyto klinické formy

a) sepse, Waterhouse-Friderichsenův syndrom, bakteriémie, meningitida nebo kombinace obou, atypické průběhy b) asymptomatické nosičství N. meningitidis c) běžné respirační onemocnění s průkazem N. meningitidis

3. Nemocnost invazivního meningokokového onemocnění má v ČR

a) setrvalý trend b) sestupný trend c) vzestupný trend

4. Nejvyšší nemocnost invazivního meningokokového onemocnění dosahuje v ČR věková skupina a) 15–19 roků b) pod 1 rok věku c) 1–4 roky

5. Smrtnost invazivního meningokokového onemocnění v ČR dosahuje průměrně 10 % a má trend a) vzestupný b) setrvalý c) sestupný

6) Nejčastější séroskupiny působící invazivní meningokokové onemocnění v ČR

a) A, B, C, W, X, Y b) B, C, W, Y c) A, B, C

7) Doporučení k očkování proti invazivnímu meningokokovému onemocnění je dostupné na

a) webových stránkách České vakcinologické společnosti ČLS JEP b) webových stránkách České vakcinologické společnosti ČLS JEP a webových stránkách NRL pro meningokokové nákazy c) webových stránkách NRL pro meningokokové nákazy

8. Vakcíny proti invazivnímu meningokokovému onemocnění dostupné v ČR jsou a) vakcíny proti séroskupinám A, C, W, Y b) vakcíny proti séroskupině B c) vakcíny proti séroskupinám A, C, W, Y a vakcíny proti séroskupině B

9. K očkování proti invazivnímu meningokokovému onemocnění je v ČR doporučeno očkovat a) vakcínou proti séroskupinám A, C, W, Y a vakcínou proti séroskupině B b) vakcínou proti séroskupině B c) vakcínou proti séroskupinám A, C, W, Y

10. Očkování proti invazivnímu meningokokovému onemocnění je hrazeno pro a) pacienty se zdravotní indikací b) pacienty se zdravotní indikací a malé děti c) pacienty se zdravotní indikací, malé děti a adolescenty Správnéodpovědi:

1c,2a,3b,4b,5b,6b,7b,8c,9a,10c

Pneumokokové infekce z pohledu praktického lékaře

MUDr. Eduard Benc Praktický lékař Loučovice

Souhrn: V následujícím článku budou rozebrány 2 kazuistiky na téma bakteriální pneumonie, možnosti prevence očkováním a dostupných vakcín na trhu. Pneumokoky patří do rodiny streptokokových bakterií a současně patří k nejčastějším původcům bakteriálních infekcí u dětí, starších osob, chronicky nemocných a imunosuprimovaných pacientů.

Klíčová slova: pneumonie, očkování, motivace k očkování

Mezi nejčastější streptokoky patří Streptoccocus pneumoniae (všem dobře známý a nejvíce obávaný pneumokok), dále Streptococcus pyogenes, S. agalactiae, S. mutans a další.

Streptococcus pneumoniae je grampozitivní, aerobní, α-hemolytický, viridující kok, podmíněný patogen, který patří k nejčastějším vyvolavatelům bakteriálních infektů dolních dýchacích cest (1).

Věk patří k hlavním rizikovým faktorům pneumokokových zápalů plic. V České republice je nejvyšší nemocnost u pacientů ve věku 65 let a starších, bohužel je v této skupině i nejvyšší úmrtnost /mortalita/ skoro každý čtvrtý ze 100. Pneumokokový zápal plic je nakažlivý a přenáší se při kašli a kýchání kapénkovou formou (šíří se tedy vzduchem). Zápalem plic se mohou nakazit i osoby, které pravidelně cvičí, zdravě se stravují a celkově o sebe pečují. Riziko představují pro osoby nad 65 let hlavně rodinný příslušníci ve formě přenašečů (jedinci, kteří sice bakterii mají, ale nevede u nich k propuknutí onemocnění), případně pobyt ve zdravotnických zařízeních a/nebo domovy pro seniory.

Zvýšené riziko nákazy hrozí dále pacientům, kteří trpí dlouhodobými onemocněními např. kardiovaskulárního charakteru (hypertenze, stavy po IM, CMP atd.), dále u chronických respiračních onemocnění (CHOPN, astma), nádorových onemocněních, při užívání imunosupresiv, u kuřáků, při zvýšené konzumaci alkoholu, při diabetu. Streptococcus pneumoniae bývá častou bakteriální superinfekcí chřipky, což se projevuje i na sezónním výskytu IPO s nejvyšší incidencí v únoru a březnu (2).

Infekce dolních dýchacích cest , mezi něž řadíme i pneumonie, představovaly v roce 2015 třetí nejčastější příčinu úmrtí na světě. Až 20 % dospělých, kteří se nakazí pneumokokovým zápalem plic na toto onemocnění zemře (celosvětově). A u osmdesátníků stoupá smrtnost až ke 40 %! Smrtnost u seniorů dále zvyšují současně přítomná chronická onemocnění: chronické srdeční onemocnění – smrtnost 36 %, chronické onemocnění ledvin – 44 %, diabetes mellitus – 29 %, plicní choroby – 33 % (3). Pacienti s pneumokokovou pneumonií vyššího věku vyžadují obvykle hospitalizaci, a to nejen pro závažnost pneumonie, ale pro přítomné komplikace. Pneumonie ale i jiná závažnější infekce zhorší základní chronické onemocnění až u 10–20 % pacientů s onemocněním kardiovaskulárním, chronickým onemocněním ledvin, jater, plic a diabetem.

Pozitivní je, že pokud včas zjistíme o jaké onemocnění se jedná, můžeme včas intervenovat a pacienta zachránit /občas i bez následků/. Pneumokokové onemocnění lze léčit za pomocí antibiotik a pokud se začne včas a nejsou jiná onemocnění, která mohou stav zhoršit, ve většině případů pacient přežívá. Je nutno zmínit, že většina jsou mladí zdraví jedinci. Vzhledem k až 9x vyššímu riziku nákazy u lidí nad 65 let se zdravotní pojišťovny rozhodly proplácet očkování proti pneumokokovi od tohoto věku.

Narozdíl od očkování proti chřipce, stačí konjugovanou vakcínu proti pneumokokovi naočkovat pouze jednou bez nutnosti přeočkování dle SPC

V současné chvíli je pro osoby starší

65 let z veřejného zdravotního pojištění plně hrazena 13valentní vakcína od firmy Pfizer Prevenar 13, kterou využívá maximum pacientů, kteří mají nárok na očkování zdarma. Nová vakcína APEXXNAR, která je od stejného výrobce, je částečně hrazena pro určité rizikové skupiny pacientů, ostatní si ji však musí uhradit. Výhodou vakcíny APEXXNAR je, že obsahuje 20 sérotypů a pomáhá chránit tím pádem před více sérotypy, než ostatní peumokokové konjugované vakcíny obsahující pouze 13 /sérotypy 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F/nebo 15 sérotypů /navíc 22F a 33F/. APEXXNAR obsahuje sérotypy /1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F ,8, 10A, 11A, 12F a 15B, 22F a 33F /, které byly zodpovědné za 71 % přípradů IPO /invazivní pneumokokové onemocnění/ u dospělé populace starší 65 let v roce 2020 (4).

Pokud tedy přijde na rozhodnutí, jakou vakcínu pacientovi doporučit, je dobré znát jeho socioekonomické zázemí, což je výhoda u VLP, kteří své pacienty často dobře znají. Nenechme se mýlit i 13valentní vakcína pokrývá dle dat z nemocnice na Bulovce z roku 2014–18, 46 % zachycených kmenů (5). Takže pokud má pacient zájem o očkování a zároveň si nemůže dovolit jako samoplátce vakcínu s lepším spektrem pokrytí, je vhodné ho naočkovat dostupnou plně hrazenou variantou. Pokud se však jedná o pacienta samoplátce, který tak jako tak musí za vakcínu platit plnou cenu, je poté vhodné doporučit rovnou lepší dostupnou variantu. Z našich zkušeností již takto motivovaní jedinci chtějí pro sebe tu lepší dostupnou variantu na

trhu, za kterou novinku APEXXNAR považuji.

U nás v ordinaci se osvědčilo informovat pacienty cestou místních „novin“, v našem případě měsíčníků, které jsou distribuovány zdarma po obci. Případně formou informačních sms, které obec zasílá registrovaným rezidentům v systému. Při covidové infekci v minulých 2 letech, a hlavně na začátku očkování, kdy byl o něj ještě zájem a při nedostatku vakcín proti onemocnění způsobené tímto patogenem, se našla spousta lidí, kteří se nechali naočkovat dostupnou vakcínou, alespoň proti onemocnění pneumokokovou infekcí. Nevím, jestli k tomu přispěla vzdělanost obyvatel a tušíc možnou suprainfekci bakteriální infekcí nebo jen nedostatek jiné očkovací látky, umocnila touha se naočkovat aspoň něčím od firmy Pfizer, tak jako tak se nám počty lidí naočkovaných proti pneumokokové infekci v rámci samoplátců několikanásobně zvýšily oproti letům předcovidovým.

Kazuistika 1

Imobilní pacient, ročník 1955, OA st.p CABG arter. hypertenze na medikaci od r. 1998 DM 2. typu, ischemická CMP v 4/ 2013, 2014 – endoskopické polypektomie colon ascendens – adenomové polypy. HLP na statinu, depresivní syndrom.

Operace: bypass 2011, st.p. vysoké amputaci PDK pro diab. gangrénu 30.3.2016, st.p. vysoké amputaci LDK 7/2020: Doma odkázán na pomoc své manželky, hospitalizován na interním oddělení pro celkové zhoršování stavu. CT mozku pouze s korovou atrofií, bez známek čerstvé ischémie, rehydratován, laboratorně vyšší CRP (60mg/l), zahájena empiricky ATB terapie na susp. IMC – vstupně leukocyturie, bez záchytu bakterií. CRP kleslo na 45mg/l. Na RTG S+P, ale popsána incip. pneumonie vpravo. Kontrolní CRP nárůst 71mg/I. Změna ATB z amoxicilinu na cefalosporin III. generace. Na INTO na lékaře slovně agresivní. Nasazena tlumící medikace. Doma užíval Palexii (opiod), zde dostává DHC. Je hrazena hypokalémie. Na kontrolním RTG o týden později – nově syté pruhovité zastření vpravo na rozhraní dolního a středního pole – pneumonie? Event.

Pozánětlivé změny? – stěr SARS CoV -2 negat.

U pacienta i přes i.v. léčbu ATB dochází ke zhoršování stavu, který vede až k exitu.

Kazuistika 2

Pacient, ročník 1956, odeslán k hospitalizaci na interní oddělení pro 10 dní trvající teploty kolem 40st., nereagující na antipyretika, nejdříve empiricky užíval Pivinorm pro zánětlivý nález v moči, následně switch na augmentin 5 dní, přesto nárůst CRP na 150mg/l, proto dop. hospitalizace k dovyšetření přičiny. Vstupně mírná leukocytoza 12,1, kreat. 131, CRP již 374,7, moč negat.

RTG S+P PA projekci: Srdce je nezvětšené, v rtg obraze kompenzované. Plice rozvinuté, levé křídlo s přiměřenou kresbou bez ložisek, vpravo středně syté zastření vel. 80x60mm v dolním poli, parakardiálně navazující na hilus, měkké infiltráty jsou patrné i periferně – pneumonie. Mediastinum běžné konfigurace, nerozšířené. Bránice hladká, volné kfr. úhly. Skelet žeber bez zn. čerstvého traumatu či patrné destrukce. Závěr: infiltrativní zastření – pneumonie v pravém dolním poli plicním splývající s hilem. Dop. kontrolní snímek po léčbě, při nelepšení CT.

Po třech dnech i.v. ATB léčby /klaritromycin + cefotaxim/ provedeno kontrolní CRP s poklesem na 212, dále kontrolní snímek hrudníku PA projekci: kontrola s odstupem 3 dnů, částečně se zlepšila transparence pravého dolního pole, přesto ještě přetrvává středně syté infiltrativn izastření vel. 60x40 mm parakardiálně navazující na dolní pol hilu + měkké nepravidelné, cárovité infiltráty periferně včetně kfr. úhlu. Levá plíce bez ložisek. KP komp. Mediastinum nedilat. Dop. Kontr. Snímek s delším časovým odstupem. Sputum kultivačně negat., stejně tak antigeny v moči (Legionella, pneumokok). Během několika dní zlepšen subjektivně i objektivně, CRP klesá, na rtg s+p známky počínající regrese nálezu. Nemocný žádá dimisi, vyhověno. Kontrolní snímek s odstupem + pneumol. cestou PL. Ten proveden s odstupem 1 měsíce s nálezem: Oproti snímku 6/22 nem. je patrná výrazná regrese

nálezu – vpravo v dolním plicním poli přetrvává pouze lehce zmnožená plicní kresba navazující na dolní pol hilu na ploše 4,5x3,5cm a těsně nad bránicí oválné ložisko 15x8mm – zde může jít o atypickou cévu. Levá plíce bez ložisek, cf úhly a vrcholy plicní volné, srdeční stín v normě, nejsou známky městnání, mediastinum a hily přiměřené. Dop. další snímek za 6 týdnů, na kterém pacient již nebyl.

Závěr

Proočkovanost proti pneumokokovým infekcím v ČR u seniorů i přes úhradu ze ZP je nízká. Vysoká nemocnost a smrtnost, ke které výrazné přispívají komorbidity – viz Kazuistika č. 1. – je jasná indikace k vakcinaci. Bohužel v ČR ani osoby, které jsou zcela indikované k očkování, ať už se jedná o pacienty po splenektomiích či po opakovaných meningitidách, nejsou vždy řádně očkované, ať už kvůli podílu odmítavého přístupu nebo jen z pocitu zdánlivého zdraví a nerizikovosti. Dle dat o očkování je sice zřejmé, že nepokrývají celé spektrum sérotypů, které způsobují onemocnění, ale např. u APEXXARU je kryto 71 % těchto kmenů. Vakcinaci je tedy nutno nadále v rizikové, ale i nerizikové populaci široce doporučovat a aplikovat jak v primární, tak sekundární prevenci.

Literatura

1. Kolek V. Infekni pneumonie. In: Kolek, V., Kašak, V., a kol. Pneumologie. Maxdorf Jesseniu; 2014: 121–143.

2. Kozáková J., Okonji Z., Šebestová H., Křížová P.: invazivní pneumokokové onemocnění v České republice v roce 2017. Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie (SZÚ,Praha) 2018; 27

3. van Hoek AJ, Andrews N, Waight PA et al. The effect of underlying clinical conditions on the risk of developing invasive pneumococcal disease in England. J Infect. 2012 Jul; 65 (1): 17–24. doi: 10.1016/j.jinf.2012.02.017.

4. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2021; 30(4): 115–120

5. Kulichová J.: Pneumokoková invazivní onemocnění a současné možnosti jejich prevence očkování Causa subita 2019, ročník 22, 4: 164

PAXLOVID

MUDr. Pavel Dlouhý

Infekční oddělení Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, Krajská zdravotní a.s.

Souhrn: Léčivý přípravek PAXLOVID (nirmatrelvir/ritonavir) obsahuje inhibitor proteázy viru SARS-CoV-2, která je nezbytná k replikaci a množení viru. Jeho použití u pacientů s mírným a středně závažným covidem-19 snižuje relativní riziko progrese onemocnění s potřebou hospitalizace a nebezpečím úmrtí u rizikových osob o 89 %. Léčba musí být zahájena do 5 dnů od počátku příznaků a před jejím zahájením je nutné vyhodnocení možných lékových interakcí s chronickou medikací pacienta.

Klíčová slova: PAXLOVID, nirmatrelvir, covid-19, SARS-CoV-2, antivirotika, lékové interakce

Také do České republiky dorazilo dlouho očekávané antivirotikum PAXLOVID, a tak budou mít čeští pacienti v nadcházející vlně covidu-19 k dispozici tři protivirové léky – nirmatrelvir, molnupiravir a remdesivir.

Nirmatrelvir je perorálně podávaný inhibitor virové proteázy MPRO, která je nezbytná pro rozštěpení polyproteinů SARS-CoV-2. Účinek se přirovnává k otupení nůžek, které nejsou schopné nastříhat z dlouhého řetězce jednotlivé proteiny nezbytné k replikaci a množení viru. Antivirová aktivita je zaměřená proti všem lidským koronavirům. Z farmakokinetických důvodů musí být účinná látka podávána spolu s ritonavirem, který zvyšuje koncentraci nirmatrelviru zpomalením jeho jaterního metabolismu.

V randomizované, placebem kontrolované, dvojitě zaslepené studii EPIC-HR byli zařazeni pacienti do 5 dní od vzniku příznaků covidu-19, s alespoň jedním rizikovým faktorem progrese nemoci. Podávání nirmatrelviru/ritonaviru snížilo riziko hospitalizace nebo úmrtí relativně o 89 % ve srovnání s placebem. V intervenční skupině se nevyskytlo žádné úmrtí, v placebové skupině zemřelo 13 pacientů (1,15 %).

V České republice je PAXLOVID schválen a hrazen zdravotními pojišťovnami u dospělých osob s covidem19 a pozitivním antigenním nebo PCR testem, jejichž klinický stav nevyžaduje hospitalizaci pro covid-19 ani léčebné podávání kyslíku pro covid-19. Výdej léku je zatím možný ve vybraných nemocnicích na základě předložení dokladu 06 (Poukaz na vyšetření/ošetření) vystaveného indikujícím lékařem. Tím může být kterýkoliv lékař se specializovanou způsobilostí (praktický lékař,

ambulantní specialista, lékař v nemocnici). Indikující lékař uvede na dokladu 06 odůvodnění požadavku na poskytnutí léčivého přípravku a tím garantuje splnění indikačních kritérií (viz níže). Projednávaná novela zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech, by měla umožnit zrychlené stanovení úhrady a následné předepisování formou elektronického receptu s výdejem ve veřejných lékárnách.

Všechna antivirotika jsou určena pro osoby ve vysokém riziku progrese do závažné formy covidu-19 a/nebo hospitalizace a toto riziko definujeme stejně, jako tomu bylo v případě monoklonálních protilátek. Pro účely indikace antivirotik proti SARS-CoV-2 musejí pacienti splňovat alespoň jedno z následujících kritérií:

• věk ≥ 65 let

• index tělesné hmotnosti (BMI) ≥ 35 kg/m 2

• věk ≥ 55 let a současně alespoň jedno z níže uvedených kritérií: – léčená arteriální hypertenze – index tělesné hmotnosti (BMI) ≥ 30 kg/m 2

• chronické onemocnění ledvin v dispenzarizaci, klasifikace CKD 3 – CKD 5 (resp. snížení clearance kreatininu pod 60 ml/min, včetně dialyzovaných osob)

• jaterní cirhóza

• diabetes mellitus léčený PAD či inzulínem

• primární nebo sekundární imunodeficit, imunosupresivní léčba, tedy zejména – transplantace solidního orgánu nebo transplantace kostní dřeně – onkologické nebo hemato-onkologické onemocnění s aktuálně probíhající léčbou – biologická léčba

– monoterapie kortikosteroidy

v denní dávce vyšší než 0,2 mg/ kg/den prednisonu (nebo ekvivalentu takové dávky při použití jiného kortikosteroidu)

• chronické plicní onemocnění v dispenzarizaci:

– chronická obstrukční plicní choroba na pravidelné farmakoterapii

– intersticiální plicní onemocnění – obtížně léčitelné bronchiální astma na biologické léčbě – plicní hypertenze – cystická fibróza – obstrukční a centrální spánková apnoe

• trombofilní stav v dispenzární péči, zejména – primární trombofilie (D68.5): rezistence aktivovaného proteinu C (Leidenská mutace faktoru V), nedostatek antitrombinu, proteinu C nebo proteinu S, mutace protrombinového genu – jiné trombofilie (D68.6): antikardiolipinový syndrom, antifosfolipidový syndrom, přítomný lupus koagulant – opakovaná tromboembolická příhoda v anamnéze

• neurologická onemocnění ovlivňující dýchání

• jiné individuální rizikové faktory progrese covidu-19 dle posouzení ošetřujícího lékaře a na základě vyhodnocení potenciálního přínosu a rizika.

Léčivý přípravek PAXLOVID se podává v dávce 300mg nirmatrelviru (tedy dvě 150mg potahované tablety) současně se 100mg ritonaviru (jedna 100mg tableta) každých 12 hodin po dobu 5 dnů; lze je užívat s jídlem nebo bez jídla, tablety

se polykají celé, nemají se žvýkat, kousat ani drtit.

PAXLOVID se nedoporučuje užívat během těhotenství a u žen ve fertilním věku bez účinné antikoncepce, pokud jeho podání nevyžaduje klinický stav. U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin (eGFR ≥ 30 až < 60 ml/min) je třeba dávku snížit: každých 12 hodin se užívá jedna růžová tableta se 150mg nirmatrelviru spolu s jednou bílou tabletou se 100mg ritonaviru. Přípravek PAXLOVID nemá být dle SPC podáván pacientům s těžkou poruchou funkce ledvin (eGFR < 30 ml/ min). Pokud ale přínos pro takového pacienta převýší případné riziko, lze předepsat off label první den jednu dávku 300mg nirmatrelviru se 100mg ritonaviru, od 2. do 5. dne pak jednou denně 150mg nirmatrelviru a 100mg ritonaviru, v případě dialýzy se podá po jejím skončení. U pacientů s lehkou nebo středně těžkou poruchou funkce jater (Child Pugh třídy A nebo B) není potřebná úprava dávky; PAXLOVID nemá být podáván pacientům s těžkou poruchou funkce jater.

Přípravek PAXLOVID má četné lékové interakce. Před jeho nasazením je nutné ověřit možné interakce s ostatními pacientem užívanými léky v SPC, ve speciálních tabulkách, na webové stránce Databáze lékových interakcí DrugAgency (https://lekoveinterakce. cz), na stránce Liverpoolské univerzity (https://www.covid19-druginteractions.org/checker) nebo konzultací klinického farmaceuta (https://www. coskf.cz/pracoviste). Řada interakcí je klinicky nevýznamná. U těch potenciálně závažných se souběžně užívané léčivo přechodně vysadí, návrat k původní léčbě je možný 72 hodin od poslední dávky přípravku PAXLOVID. Pokud není přechodné vysazení možné, pak je nutné použít jiné antivirotikum. V běžné praxi je třeba věnovat pozornost zejména těmto skupinám léků či diagnóz (následující přehled je pouze vodítkem a nejedná se úplný seznam všech interakcí):

• antiarytmika: amiodaron, digoxin, dronedaron, enkainid, flekainid, ivabradin, propafenon – použít jiné antivirotikum

• antiepileptika, antikonvulziva:

fenobarbital, fenytoin, karbamazepin – použít jiné antivirotikum

• antihistaminika: fexofenadin, loratadin, rupatadin – přechodně vysadit

• antihypertenziva – blokátory vápníkových kanálů: amlodipin, diltiazem, felodipin, nifedipin, nitrendipin – snížit dávku na polovinu; lerkanidipin, eplerenon – použít jiné antivirotikum

• antipsychotika: brexpiprazol – sledovat klinický účinek, zvážit snížení dávky; kariprazin, klozapin, lurasidon, quetiapin, sertindol – použít jiné antivirotikum

• antivirotika proti HIV a HCV: proteázové inhibitory atazanavir, darunavir, tenofovir alafenamid fumarát (TAF), glecaprevir/pibrentasvir, elbasvir/grazoprevir – použít jiné antivirotikum

• anxiolytika: buspiron – snížit dávky buspironu

• benigní hypertrofie prostaty: alfuzosin, silodosin, tamsulosin – přechodně vysadit

• benzodiazepiny: alprazolam – snížit dávku na polovinu; klonazepam, diazepam, perorální midazolam –použít jiné antivirotikum

• bronchodilatans: salmeterol – použít buď formoterol, nebo jiné antivirotikum

• erektilní dysfunkce: avanafil, sildenafil, tadalafil, vardenafil – přechodně nepoužívat

• hyperaktivní močový měchýř: darifenacin, fesoterodin, solifenacin, tolterodin – přechodně vysadit

• hypnotika: zolpidem – zvážit snížení dávky

• imunosupresivní léky: takrolimus, sirolimus, cyklosporin a další – kontaktovat specialistu

• nesteroidní protizánětlivé léky: piroxikam – použít jiný nesteroidní protizánětlivý lék (NSA)

• opioidní analgetika: fentanyl, oxykodon, pethidin – sledovat klinický účinek, zvážit snížení dávky opioidů; opioidní antagonisté: naldemedin, naloxegol – použít jiné antivirotikum

• protinádorové léky: opatření podle charakteru protinádorového léku –kontaktovat onkologa

• antikoagulancia a antitrombotika:

apixaban, dabigatran, rivaroxaban, klopidogrel, tikagrelor – použít jiné antivirotikum; warfarin – sledovat krvácivé projevy, event. vyšetřit

INR

• statiny: atorvastatin, rosuvastatin, simvastatin – přechodně vysadit Pokud bylo i přes podání antivirotik nutné pacienta hospitalizovat kvůli rozvoji závažného nebo kritického průběhu onemocnění covid-19, dokončí se celá 5denní kúra přípravku PAXLOVID. Antivirotika lze předepsat rizikovým pacientům v případě reinfekce opakovaně, protože riziko vzniku rezistence je zatím velmi nízké.

Antivirotikum PAXLOVID je nejúčinnějším přípravkem v léčbě lehkého a středně závažného covidu-19 a v prevenci přechodu do závažné formy onemocnění s potřebou hospitalizace a nebezpečím úmrtí u rizikových osob. Včasná diagnóza a nasazení antivirotika rizikovému pacientovi do 5 dnů od počátku příznaků bude patřit k nejdůležitějším postupům lékařů v další očekávané vlně covidu-19.

Literatura

Dlouhý P, Chrdle A, Štefan M, a kol. Covid19: diagnostika, léčba a prevence. Maxdorf Jessenius 2022, ISBN 978-80-7345-735-8, 272 s.

Hammond J, Leister-Tebbe H, Gatdner A, et al. Oral Nirmatrelvir for High-Risk, Nonhospitalized Adults with Covid-19. N Engl J Med 2022; 386: 1397–1408

Sendi P, Razonable RR, Nelson SB et al. First-generation oral antivirals against SAROS-CoV-2. Clin Microbiol Infect 2022; 28: 1230–1235

SIL. Mezioborové stanovisko MEZIOBOROVÉ

STANOVISKO k použití antivirotik v léčbě a prevenci progrese covidu-19. Dostupné na: https://koronavirus.mzcr.cz/wp-content/ uploads/2022/08/MEZIOBOROVE-STANOVISKO-k-pouziti-antivirotik-2022_07_14.pdf

SÚKL. PAXLOVID. Souhrn údajů o přípravku. Dostupné na: https://www.ema.europa.eu/ en/documents/product-information/paxlovid-epar-product-information_cs.pdf

Tabulku lékových interakcí naleznete zde:

Využití fixní kombinace telmisartanu a indapamidu u pacientů s hypertenzí a hypertrofií levé komory srdeční

MUDr. Petra Vysočanová

Interní kardiologická klinika, FN Brno a LF MU Brno

Souhrn: K modernímu trendu v léčbě vysokého krevního tlaku patří časné využití kombinační léčby, ideálně v podobě fixní kombinace více účinných látek v jedné tabletě. K zahájení léčby pro většinu hypertoniků je doporučována kombinace blokátoru renin-angiotensinového systému (RAAS) a blokátoru kalciového kanálu nebo diuretika. Jednou z nových možností na trhu je kombinace telmisartanu a indapamidu. Vzhledem ke zkušenostem a informacím, které o těchto antihypertenzivech již máme, je tato kombinace zvláště výhodná pro léčbu hypertenze u pacientů ve zvýšeném kardiovaskulárním riziku, u nemocných se známkami poškození cílových orgánů způsobeném hypertenzí (např. hypertrofie levé srdeční komory, renální insuficience, albuminurie...), nebo díky své metabolické neutralitě u nemocných s metabolickým syndromem a diabetem. Navíc se jedná o preparáty velmi dobře tolerované, jejichž antihypertenzní efekt přetrvává déle než 24 hodin, které lze bezpečně použít i u pacientů s renální nedostatečností.

Klíčová slova: arteriální hypertenze, hypertrofie levé srdeční komory, HMOD, telmisartan, indapamid

V České republice, při prevalenci cca 40 %, se nacházejí téměř 3 miliony hypertoniků. U velké části z nich – tzn. u více než 70 % budeme potřebovat ke kontrole krevního tlaku více než 1 lék a asi u 20 % z nich bude nutné použít 3 a více léků. Z toho vyplývá, že asi polovina všech pacientů s hypertenzí bude k léčbě užívat kombinaci 2 antihypertenziv, ideálně kombinaci fixní. Ukazuje se tedy, že právě výběr vhodné fixní dvojkombinace antihypertenziv je stěžejní, protože optimální kombinační tableta zjednoduší a zrychlí dosažení kontroly krevního tlaku (TK) a má výrazný vliv na spolupráci nemocného, jeho důvěru k ošetřujícímu lékaři, a tak pozitivní dopad na snížení kardiovaskulárního (KV) rizika. Nelze samozřejmě předpokládat, že 1,5 milionů hypertoniků v ČR bude užívat stejnou fixní dvojkombinaci. Nalezení ideální kombinace pro konkrétního pacienta, s přihlédnutím k jeho pohlaví, věku, preferencím, toleranci a přidruženým chorobám je právě „umění“ lékaře.

Jak vybrat vhodnou dvojkombinaci

Pokud budeme postupovat podle evropských doporučení pro léčbu vysokého krevního tlaku z roku 2018, léčbu vysokého krevního tlaku zahájíme pří-

mo fixní kombinací u většiny pacientů, mimo starých a křehkých nemocných, těch velmi mladých s nízkým KV rizikem, alergiků, těhotných a nemocných v akutním stavu (např. cévní mozkové příhody, srdeční selhání či infarkt myokardu). Jako ideální tableta pro zahájení léčby je nyní doporučován blokátor renin angiotensinového systému (RAAS) s kalciovým blokátorem (CaB) nebo diuretikem. V roce 2022 si tak v České republice můžeme vybrat z 20 různých fixních dvojkombinací, které tyto látky obsahují. Preparátem volby může být nová fixní kombinace telmisartan 80 mg + indapamid 2,5 mg, která využívá výhod obou obsažených léčiv. Obě látky mají za sebou robustní pozitivní data z velkých klinických hodnocení, která potvrzují jejich silný antihypertenzní účinek, velmi dobrou 24hodinovou kontrolu krevního tlaku, výbornou snášenlivost, příznivý metabolický efekt a kardioprotektivitu a ochranu před orgánovým poškozením.

Telmisartan a indapamid Telmisartan má výjimečný farmakokinetický profil, účinnost a snášenlivost a je jediným sartanem s indikací kardiovaskulární prevence (studie ONTARGET). Má nejdelší plazmatický poločas, a i při dávkování 1x denně zajišťuje sta-

bilní antihypertenzní efekt, který přetrvává déle než 24 hodin a zabraňuje nebezpečným ranním vzestupům krevního tlaku, které jsou spojeny s vyšším výskytem cévních mozkových příhod a infarktu myokardu. Jednorázové opomenutí dávky nevede k významnějšímu oslabení antihypertenzního efektu. Jeho další výhodou je jeho minimální vylučování ledvinami, silná lipofilita, snadná prostupnost do tkání a vysoká selektivita pro receptor PPARϒ a příznivý vliv u pacientů s diabetem.

Indapamid je nethiazidové diuretikum, jehož výhodou je jednak dlouhý plasmatický poločas a díky tomu účinek delší než 24 hodin, a také metabolická neutralita. Je tak vhodný u pacientů s DM II. typu, obezitou nebo metabolickým syndromem. Vzhledem k poměrně rozsáhlým datům z klinických studií potvrzujících jak účinnost indapamidu (např. Baguetova metaanalýza z r. 2006) na kontrolu krevního tlaku, ovlivnění mikroalbuminurie či hypertrofie levé komory, tak efekt na snížení samotné kardiovaskulární morbidity a mortality, stává se v současnosti nejvýhodnějším diuretikem v kombinační léčbě hypertenze, a to i u diabetické populace. Další předností indapamidu je výraznější snížení systolického tlaku než diastolického, a je tak dobře použitelný u nemocných s izolovanou systolickou hypertenzí.

HMOD – poškození cílových orgánů vysokým krevním tlakem

Cílem léčby hypertenze není jen pouhé snížení krevního tlaku k cílovým hodnotám, ale také ovlivnění výskytu kardiovaskulárních komplikací a vzniku poškození cílových orgánů (HMOD). Orgánové poškození způsobené hypertenzí zkrátí přežívání hypertoniků průměrně o 5 let. Tento vliv je tím výraznější, čím dříve hypertenze začne a čím déle trvá. Pokud vznikne hypertenze před 45. rokem věku, výrazně stoupá riziko vzniku HMOD, a to nezávisle na aktuální hodnotě krevního tlaku. Z minulých studií je známo, že přítomnost HMOD zvyšuje riziko KV onemocnění u hypertoniků až 7x. Naopak regrese orgánového postižení zprostředkovaného hypertenzí (HMOD) je spojena s nižší KV morbiditou i mortalitou nezávisle na snížení krevního tlaku.

Hypertrofie levé srdeční komory a hypertenze Častým projevem hypertenze, hlavně nedostatečně léčené, je hypertrofie levé srdeční komory, která se vyskytuje asi u 40 % hypertoniků a je nezávislým prediktivním faktorem pro vznik KV onemocnění i celkové mortality. Je snadno diagnostikovatelná – buď z pouhého EKG nebo lépe a přesněji pomocí echokardiografického vyšetření.

Na druhou stranu je známo, že regrese hypertrofie LK zlepší osud hypertoniků a výběr antihypertenziva je zásadní k dosažení tohoto cíle. Nejsilnější vliv na regresi hypertrofie LK mají blokátory RAAS a zvláště AT1 blokátory. Pokud chceme výskyt hypertrofie levé srdeční komory ovlivnit, nabízí se použití již zmíněné fixní kombinace telmisartan + indapamid.

Nejen, že díky silnému antihypertenznímu účinku a dobré toleranci povedou ke snížení krevního tlaku, ale jejich vliv na hypertrofii LK přesahuje samotné snížení TK. Již ve studii TRANSCEND telmisartan snižoval riziko vzniku hypertrofie levé komory o 38 % proti standardní péči. A podle práce Mattioliho monoterapie telmisartanem vede k významné regresi

hypertrofie LK a následně i ke zlepšení diastolického plnění LK.

Příznivá data o ovlivnění hypertrofie levé srdeční komory máme také pro thiazid-like diuretikum indapamid. V Roushově metaanalýze (2018) byla regrese hypertrofie levé komory při použití thiazid-like a kalium šetřících diuretik dvojnásobná při porovnání s hydrochlorothiazidem, a to při srovnatelném poklesu TK. V další Roushově metaanalýze byl efekt diuretika na regresi hypertrofie porovnáván s efektem ACEI. Redukce masy levé komory byla o 37 % výraznější při použití thiazid-like a kalium šetřících diuretik než u ACEI při léčbě trvající déle než 1 rok. Hydrochlorothiazid byl naopak v této metaanalýze méně účinný než ACEI.

Pokud již u pacienta hypertofie levé komory vznikla, je zásadní těsná kontrola krevního tlaku. Cílová hodnota TK pod 130/80mmHg nejvíce sníží výskyt komplikací u pacientů s hypertenzí a hypertrofií LK. Vzhledem k tomu, že jak telmisartan, tak indapamid patří k lékům, které významně snižují kolísání krevního tlaku a snižují také jeho variabilitu, i tímto způsobem mohou zpomalit progresi hypertrofie LK.

Ženy s hypertenzí

Složitější situace zůstává u žen s hypertenzí. Sice onemocní hypertenzí později, ale vzestup jejich krevního tlaku bývá výraznější. A jsou také na zvýšení TK citlivější a dříve se objevují komplikace hypertenze, jako je právě hypertrofie levé komory srdeční (LK), jejíž přítomnost zhoršuje u žen prognózu ještě více než u mužů. Bohužel kombinace telmisartanu a indapamidu je kontraindikována u žen, které jsou dosud ve fertilním věku a připouštějí možnost gravidity. Jejich medikace i kardiovaskulární riziko musí být pravidelně přehodnocovány, aby v případě změny jejich osobní situace či při nástupu menopauzy došlo k vhodné úpravě léčby.

Závěr

Vysoký krevní tlak (TK) je nejen velmi rozšířenou chorobou, ale také klíčovým rizikovým faktorem většiny kar-

diovaskulárních onemocnění. Léčba hypertenze monoterapií je úspěšná pouze u 20–30 % léčených hypertoniků. K dosažení cílových hodnot využíváme kombinace antihypertenziv, a to především kombinace fixní, s ohledem na zlepšení compliance pacientů. Nejčastějšími kombinacemi v klinické praxi jsou blokátory RAAS s diuretiky a blokátory RAAS s blokátory kalciových kanálů. Jak ukázaly výsledky klinických studií i dosavadní zkušenosti z praxe, nová fixní kombinace telmisartan + indapamid je vhodná jak pro pacienty s kolísavým krevním tlakem, tak pro nemocné s hypertrofií levé srdeční komory, kdy nejen může zabránit jejímu zhoršení, ale při stabilním snížení TK pod 130/80 také vede k regresi LK.

Literatura Williams B., Mancia G., Spiering W., et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). European Heart Journal, Volume 39, Issue 33, 01 September 2018, Pages 3021–3104, https://doi.org/10.1093/ eurheartj/ehy339

Widimský J., Filipovský J., Ceral J., et al. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2017. Doporučení České společnosti pro hypertenzi, Vnitř Lék 2018; 64 (7–8): 771–796

Thomas Unger. Hypertension. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines, Volume: 75, Issue: 6, Pages: 1334–1357, DOI: (10.1161/ HYPERTENSIONAHA.120.15026)

Ames RP. A comparison of blood lipid and blood pressure responses during the treatment of systemic hypertension with indapamide and with thiazides. Am J Cardiol 1996;77:12b–16b

Gerber A, Weidmann P, Bianchetti MG, et al. Serum lipoproteins during treatment with the antihypertensive agent indapamide. Hypertension 1985;7:II164–II169

Roush GC, Abdelfattah R, Song S, et al. Hydrochlorothiazide vs chlorthalidone, indapamide, and potassium-sparing/hydrochlorothiazide diuretics for reducing left ventricular hypertrophy: A systematic review and meta-analysis. J Clin Hypertens (Greenwich). 2018 Oct; 20 (10): 1507–1515. doi: 10.1111/jch.13386. Epub 2018 Sep 24.

PMID: 30251403; PMCID: PMC8030834. Kaplan NM. Indapamide. Is It The Better Diuretics for Hypertension? Hypertension 2015;65:983-984

Acchiardo SR, Skoutakis VA. Clinical efficacy, safety, and pharmacokinetics of indapamide in renal impairment. Am Heart J. 1983 Jul;106(1 Pt 2):237-44. doi: 10.1016/00028703(83)90123-0. PMID: 6346847.

Verdecchia P, Sleight P, Mancia G, et al. ONTARGET/TRANSCEND Investigators. Effects of telmisartan, ramipril, and their combination on left ventricular hypertrophy in individuals at high vascular risk in the Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global End Point Trial and the Telmisartan Randomized Assessment Study in ACE Intolerant Subjects With Car-

diovascular Disease. Circulation. 2009 Oct 6;120(14):1380-9. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.865774. Epub 2009 Sep 21. PMID: 19770395.

White WB, Lacourciere Y, Davidai G. Effects of the angiotensin II receptor blockers telmisartan versus valsartan on the circadian variation of blood pressure: impact on the early morning period. Am J Hypertens. 2004 Apr;17(4):347-53. doi: 10.1016/j.amjhyper.2004.02.016. PMID: 15062889.

Suvila K, McCabe EL, Lehtonen A, et al. Early Onset Hypertension Is Associated With Hypertensive End-Organ Damage Already by MidLife. Hypertension. 2019 Jul 1:HYPERTENSIONAHA11913069. doi: 10.1161/ HYPERTENSIONAHA.119.13069. Epub ahead of print. PMID: 31256722; PMCID: PMC6938569.

Izzo R, Losi MA, Stabile E, et al. Development of Left Ventricular Hypertrophy in Treated Hypertensive Outpatients: The Campania Salute Network. Hypertension. 2017 Jan;69(1):136-142. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.08158. Epub 2016 Nov 28. PMID: 27895192.

Alergická rýma

MUDr. Ester Seberová

RESPIRAL s.r.o., Plzeň

Souhrn: Alergická rýma je velmi časté onemocnění zhoršující kvalitu života pacientů s celospolečenským ekonomickým dopadem. Neléčená vede k rozvoji komplikací, z nichž nejzávažnější je průduškové astma. Na diagnostice a léčbě alergické rýmy by se měl podílet praktický lékař, otorinolaryngolog a alergolog. K nejužívanějším lékům patří antihistaminika a topické nosní kortikosteroidy, v indikovaných případech doplněné alergenovou imunoterapií. Léčba je podávána individuálně stupňovitě na základě klasifikace rýmy podobně jako u astmatu. Velmi důležitá je dobrá spolupráce pacienta.

Klíčová slova: alergická rýma, Th2 zánět, otorinolaryngolog, alergolog, antihistaminika, intranazální steroidy (INS), alergenová imunoterapie (AIT), adherence

Alergická rýma (AR) je zánětlivé onemocnění nosní sliznice vznikající nejčastěji u atopického jedince v důsledku alergické reakce prvního typu (tj. přecitlivělostí mediované IgE protilátkami).

Jejími hlavními symptomy jsou: hypersekrece (převážně vodnatá – rinorhea), svědění, kýchání a obturace nosu. Příznaky se rozvíjejí rychle v návaznosti na kontakt s vyvolávajícím alergenem a jsou reverzibilní spontánně nebo vlivem léčby.

Klasifikace AR Současná klasifikace alergické rýmy vychází z trvání obtíží (rýma intermitentní a perzistující) a intenzity příznaků (rýma lehká, středně těžká a těžká) (1).

Intermitentní příznaky obtěžují pacienta po dobu kratší než čtyři dny v týdnu a méně než čtyři týdny za rok. Perzistující příznaky trvají více než čtyři dny v týdnu a současně déle než čtyři týdny za rok.

U lehkého onemocnění příznaky neovlivňují pacientovy denní činnosti a/nebo spánek, takže se většinou obejde bez terapie. Při středně těžké rinitidě příznaky ovlivňují denní činnost a/nebo spánek a zhoršují kvalitu pacientova života. U těžké formy onemocnění jsou příznaky natolik závažné, že omezují pacienta v jeho denních aktivitách a narušují spánek, pokud není léčen. Můžeme se setkat s různými variantami: např. mírná rýma může být intermitentní nebo perzistující, stejně tak rýma perzistující může mít různý stupeň intenzity od lehké po těžkou.

Z uvedeného vyplývá, že pacient s celoroční rýmou může mít příznaky intermitentní nebo perzistující a pacient s rýmou sezonní může mít (a většinou má) příznaky perzistující (pylová sezóna u nás trvá cca 7 měsíců v roce a většina pylových alergiků je senzibilizována více druhy pylů).

V klinické praxi je stále užíváno také označení rýmy vycházející z vyvolávající příčiny, kdy rýma byla označována jako alergická a nealergická, alergická dále jako sezonní (většinou polinóza), celoroční a profesní. Jednotlivé kategorie se překrývají, u chronicky nemocných se velmi často setkáváme se smíšenou formou rýmy

Výskyt AR

Alergická rýma patří k nejčastějším projevům respirační alergie. Odhaduje se, že alergickou rýmou trpí více než 500 milionů lidí po celém světě (25 % populace v Evropě a 30 % populace v USA), nezávisle na věkové kategorii a socioekonomickém stavu (2), přičemž ve většině zemí je pozorován nárůst prevalence i tíže onemocnění. AR bývá někdy označována jako novodobá globální neinfekční epidemie s významným dopadem na náklady spojené se zdravotní a sociální péčí. Kromě zvýšení samotného počtu pacientů s alergickou rýmou je pozorována v posledních desetiletích i změna charakteru onemocnění: přibývá pacientů se závažnějšími příznaky, s polyvalentní alergií nebo smíšenými formami chronické rýmy. 20–30 % léčených pacientů je rezistentní na adekvátní léčbu podávanou v souladu s aktuálním mezinárodním

doporučením (SCUAD – Severe Chronic Upper Airways Disease) (3).

V České republice se podle kvalifikovaných odhadů pohybuje 1 až 2 miliony lidí s chronickými nosními obtížemi, většina z nich však není nikde podchycena ani léčena. O permanentním vzestupu prevalence alergické rýmy u nás svědčí výsledky dlouhodobého sledování prováděného Státním zdravotním ústavem, v nichž je zachycen asi dvojnásobný nárůst výskytu AR u dětí a mladistvých v letech 1996–2006 (4).

Závažnost AR

Alergická rýma má negativní dopad na kvalitu života (5). Pacienti si stěžují kromě nepříjemných nosních příznaků i hlavně na poruchy spánku a koncentrace a snížení výkonnosti. Tzv. prezentismus, kdy nemocný je přítomen v zaměstnání nebo škole, ale jeho schopnost vykonávat práci a soustředit se je silně omezena, vede i k velkým ekonomickým ztrátám pro společnost. Neléčená alergická rýma může být navíc zdrojem závažných zdravotních komplikací.

Komplikace AR

Nejčastější komplikací alergické rýmy je chronický zánět vedlejších dutin (chronická rinosinusitida). U některého typu alergické rýmy (především u polinózy) je téměř pravidelnou komplikací průvodní zánět spojivky oční (rinokonjunktivitida). Běžně se setkáváme i se stížnostmi pacientů na bolesti hlavy, poruchy čichu nebo vysychání

hrdla, faryngitidy a další problémy vyplývající z nemožnosti dýchat nosem. Nejzávažnějším onemocněním dýchacích cest s těsným vztahem k alergické rýmě je bronchiální astma

Chronická rýma (nejen alergická) je považována za nejvýznamnější rizikový faktor pro rozvoj bronchiálního astmatu. Její přítomnost zvyšuje riziko vzniku astmatu 3-4 x oproti zdravé populaci. U 20-40 % pacientů s chronickou alergickou rýmou se v průběhu života objeví klinické příznaky průduškového astmatu nebo známky bronchiální hyperreaktivity.

Alergická rýma představuje riziko nejen pro vznik astmatu, ale také ovlivňuje průběh astmatu tam, kde jsou obě klinické jednotky plně rozvinuty. Ztráta kontroly alergického onemocnění dýchacích cest většinou začíná nosními příznaky, které postupují distálně a vedou v krátké době k exacerbaci nebo zhoršení průběhu astmatu.

Podle doporučení iniciativy ARIA (1) je nutné pohlížet na alergickou rýmu jako na součást komplexního zánětlivého onemocnění dýchacích cest (tzv. alergického syndromu na jednotných dýchacích cestách).

Mechanismy vzniku alergické rýmy (6)

Alergická rýma vzniká nejčastěji u geneticky predisponovaných jedinců (atopiků) působením alergenů zevního prostředí. Vlastním alergickým projevům předchází různě dlouhé období klinicky němé senzibilizace, během něhož dochází k hyperprodukci alergenspecifických IgE protilátek, které se váží na Fc εRI receptory v membránách efektorových buněk (žírných buněk a bazofilů) lokalizovaných ve strategicky významných tkáních. Pro vzdušné alergeny je důležitá především sliznice nosu, bronchiální sliznice, oční spojivka a kůže, které představují důležité bariérové orgány. Nadprodukce IgE u atopika je způsobena geneticky zakódovanou poruchou imunitního systému vedoucí k neschopnosti tolerovat neškodné podněty, jimiž alergeny jsou. Rozvoj tolerance, resp. alergie v průběhu dozrávání imunitního systému je ovlivněn faktory vnějšího pro-

středí a představuje složitou interakci mezi různými buňkami imunititního systému (především T a B lymfocyty), a jejich produkty (interleukiny IL-4, IL5, IL-13, IL-18).

Vlastní alergická reakce pak začíná přemostěním nejméně dvou alergen specifických IgE molekul zakotvených na povrchu senzibilizovaných efektorových buněk alergenem s aktivací těchto buněk s následným uvolněním (event. novotvořením) vazoaktivních a spasmogenních mediátorů (histamin, prostaglandiny, leukotrieny, destičky aktivující faktor PAF, bradykinin) a dalších cytokinů. Prakticky okamžitě nebo za několik málo minut nastává časná fáze alergické reakce, projevující se svěděním, kýcháním, vodnatou hypersekrecí a přechodnou kongescí sliznice. V dalším průběhu ( pozdní fáze alergické reakce) dochází během několika hodin k rozvoji eozinofilního zánětu, na jehož vzniku se podílejí původní uvolněné mediátory i nově vytvořené prozánětlivé mediátory, cytokiny, chemokiny, neuropeptidy, adhezivní molekuly a celé spektrum aktivovaných buněk nosní sliznice i buněk, které jsou atrahovány z krevního oběhu (buňky endotelu, eozinofilní a bazofilní leukocyty, žírné buňky a T lymfocyty) (7). Tato pozdní fáze se projevuje především kongescí nosní sliznice (na níž se kromě zánětlivého prosáknutí ve značné míře podílí i vaskulární složka), někdy poruchou čichu a slizniční hyperreaktivitou na různé i nespecifické a podprahové podněty. Výsledkem alergického (eosinofilního/ 2) zánětu jsou přetrvávající symptomy a nazální hyperreaktivita nejen na alergen, ale i na nejrůznější nespecifické podněty (dráždivé pachy, vůně, změny teploty apod). Na vzniku symptomů alergické rýmy se výrazně podílí i nervový systém (převaha cholinergní aktivity a uvolnění neurotransmiterů) a zvýšená náplň kapacitních cév, které jsou v nosní sliznici bohatě zastoupeny.

Pozn.: Navození zvýšené reaktivity sliznice u alergika působením alergenu se nazývá priming efekt. V praxi tuto situaci pozorujeme např. u pacientů s pylovou alergií, kteří jsou současně senzibilizováni celoročně se vyskytujícím alergenem (např. roztočů) a v prů-

běhu roku tento pro ně méně významný alergen tolerují. V pylové sezoně, kdy je sliznice „primována“ pylovými alergeny, pozorují vznik alergických obtíží i při expozici prachu.

Spouštěče alergické reakce

Jako alergeny se v dýchacích cestách uplatňují především proteinové a glykoproteinové částice obsažené ve vzduchu, které jsou v nose zachyceny a po delší dobu zůstávají v kontaktu se sliznicí. Nosičem alergenů jsou nejčastěji pylová zrna, spory plísní (alergeny sezónní), roztoči, výměšky zvířat a domácí plísně (alergeny celoroční) a různé rostlinné a živočišné nebo průmyslové prachy (alergeny profesní).

Alergický projev na nosní sliznici může být také součástí celkové alergické reakce (anafylaktické reakce) při vstupu alergenu jinou než inhalační cestou (požití potravy, aplikace léků, bodnutí hmyzem).

Rýma s obdobným průběhem může být vyprovokována i jinými alergickými mechanismy, nezávislými na IgE. Buňky nosní sliznice jsou při ní aktivovány proteolytickým působením alergenu bez účasti IgE protilátek s následným uvolněním stejných cytokinů a chemokinů a rozvojem 2-imunitní odpovědi a zánětu se všemi jeho důsledky (8).

Jsou známy i mechanismy nealergické, kdy jsou stejné obtíže navozeny např. přímou histaminoliberací některými složkami bakterií, podrážděním senzorických nervových zakončení, inhalací dráždivých látek nebo změnami okolní teploty či psychiky.

Diagnostika AR (9)

Každý pacient s perzistující rýmou středního a těžkého stupně by měl být vyšetřen otorinolaryngologem a při podezření na alergii i alergologem. Podle doporučení ARIA z roku 2001 je u všech pacientů s alergickou rýmou indikováno také cílené vyšetření zaměřené na průkaz nebo vyloučení astmatu nebo bronchiální hyperreaktivity. Je chybou, že pacienti velmi často dlouhodobě tlumí příznaky volně prodejnými léky nebo jsou léčeni pouze symptomaticky praktickým lékařem a k odbornému

lékaři se dostaví až při rozvoji komplikací.

Vyšetření otorinolaryngologem Úkolem otorinolaryngologa je především posoudit stav nosní sliznice a charakter sekretu, vyloučit infekci, přítomnost polypů, novotvarů nebo jiné strukturální změny v ORL oblasti. Vyšetření zahrnuje přední a zadní rinoskopii případně s dekongescí a epifaryngoskopii. U pacientů s chronickou rýmou jsou nezřídka prokázány patologické změny v oblasti středouší, ve vedlejších dutinách, na tonzilách a na sliznici faryngu a laryngu. Podle potřeby je ORL vyšetření doplněno kultivací nosního sekretu a zobrazovacími metodami: především RTG vyšetřením s využitím počítačové tomografie. Dříve častá diafanoskopie je v současné době nahrazována ultrazvukovým vyšetřením. Na specializovaných pracovištích se provádějí další vyšetření, např. rinomanometrie, stanovení nazálního oxidu dusnatého, vyšetření mukociliární clearance, vyšetření čichu nebo histologické a cytologické vyšetření nosní sliznice.

Vyšetření alergologem

Cílem alergologického vyšetření je prokázat alergickou diathesu, vyhledat příčinný alergen a prokázat přecitlivělost na něj.

Základem je důkladná a pečlivá anamnéza. V osobní anamnéze se zaměřujeme na typ nosních obtíží, frekvenci jejich výskytu a vazbu na prostředí, roční období, případně určitou činnost. Zjišťujeme přítomnost jiných než nosních známek alergie v současnosti nebo v minulosti. Cíleně pátráme po všech projevech bronchiální hyperreaktivity v anamnéze (dechové potíže, dráždivý kašel). Nezapomínáme na informace o všech současných a v minulosti prodělaných chorobách, užívaných lécích a očkování, případně reakci na ně. Důležitá je i pracovní anamnéza a rozbor zálib pacienta s popisem prostředí, v němž se pacient pohybuje. Osobní anamnézu doplňujeme podrobnou anamnézou rodinnou s pátráním po alergických projevech u rodičů, souro-

zenců, dětí, eventuálně vzdálenějších

příbuzných.

Kožní testy alergenem

Přítomnost alergen specifických protilátek prokazujeme pomocí vbodových (prick) testů prováděných na volární stranu předloktí. Základní řada diagnostických alergenů pro kožní testy u nás by měla obsahovat minimálně: pylové alergeny (břízovité, traviny, pelyněk, ambrózie), alergeny roztočů (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae), nejvýznamnější zvířecí alergeny (kočka, pes), plísně (Alternaria, Cladosporium) a vždy také pozitivní a negativní kontrolu.

V posledních letech bohužel dochází k výraznému zúžení nabídky standardizovaných testovacích alergenů na našem trhu. Vyšetření kožními testy tak musí být často doplňováno laboratorním průkazem specifických IgE protilátek v krvi, které je výrazně nákladnější.

Stejná situace je u nás i v nedostupnosti testovacích látek k provádění intranazálních testů alergenem, které by byly v diagnostice alergické rýmy velmi potřebné.

Laboratorní vyšetření

Pro alergickou etiologii onemocnění svědčí průkaz zvýšeného počtu eozinofilních leukocytů a jejich produktů v krvi a ve stěrech z nosní sliznice. Stejný význam má i vyšetření hladiny eozinofilního kationického proteinu a měření hladiny oxidu dusíku (FENO) ve vydechovaném vzduchu, užívané spíše v diagnostice astmatu.

Hladina celkového IgE v séru je zvýšena jen asi u poloviny pacientů s AR, důležitější je průkaz alergen specifického IgE , který v indikovaných případech doplňuje nebo nahrazuje vyšetření kožními testy. V poslední době se stále více užívá tzv. komponentová diagnostika (CRD = component resolved diagnosis), zpřesňující molekulární profil IgE senzibilizace. V indikovaných případech lze provést i náročnější test aktivace basofilů

Test aktivace basofilů získaných z nosní sliznice a nosní provokační

testy spolu s anamnézou jsou schopné prokázat tzv. lokální alergickou rýmu, kdy pacienti mají objektivně doložitelné typické projevy alergie omezené pouze na nosní sliznici se zcela negativními výsledky běžně prováděných alergologických vyšetření. Taková rýma byla dříve označována za nealergickou nebo idiopatickou, ale bylo prokázáno, že u některých pacientů dochází k syntéze specifického IgE pouze buňkami nosní sliznice bez celkové odezvy v organismu (10).

Léčba alergické rýmy

Léčba alergické rýmy má 3 vzájemně se doplňující složky.

1) Eliminace alergenu

Režimová opatření s cílem zcela omezit nebo minimalizovat expozici alergenu jsou základním doporučením v léčbě každého alergika. Pacienty vždy vybavujeme návody, jak expozici snížit. V případě sezónních nebo ubikviterně se vyskytujících alergenů je však eliminace ve většině případů nemožná a je třeba přikročit k vhodné farmakoterapii.

2) Farmakoterapie AR

Nesedativní (hyposedativní) antihistaminika 2. generace jsou k dispozici k perorálnímu užívání ve formě tablet nebo roztoků pro děti nebo ve formě topické nosní a oční. Jejich hlavním účinkem je potlačení příznaků, vznikajících působením histaminu v časné fázi alergické reakce (svědění, kýchání a vodnatá hypersekrece). Mají rychle nastupující léčebný efekt (obvykle do ½ až 1 hodiny, topické formy do několika minut) přetrvávající asi 10 hodin a současně minimální až žádné sedativní působení. In vitro vykazují i širší antialergický efekt, zasahující na různých úrovních alergické reakce (11), což posunuje jejich užívání od čistě symptomatického k soustavnému profylaktickému. Doporučená dávka u alergické rýmy je 1 tableta denně. Výhodou antihistaminik podávaných systémově je, že kromě nosních příznaků tlumí současně i další alergické projevy, které jsou u alergiků velmi časté. Užívání antihistaminik 1. generace je zatí-

ženo výraznými vedlejšími (hlavně tlumivými) účinky a v současné době není v léčbě alergické rýmy doporučováno. Topické intranazální kortikosteroidy (INS) mají nejsilnější protizánětlivý účinek na sliznici dýchacích cest a ovlivňují všechny příznaky chronické rýmy včetně hyperreaktivity nosní sliznice a neprůchodnosti nosu, způsobené zánětlivým prosáknutím sliznice (12). U pacientů s rinokonjunktivitidou byla popsána úleva také od příznaků očních, vznikajících na podkladě nazo-okulárního reflexu. Potlačení alergického zánětu sliznice spojených dýchacích cest vede také ke snížení rizika rozvoje astmatu, resp. ke zlepšení jeho průběhu. Dlouhodobé užívání topických (inhalačních a nosních) forem KS v běžných dávkách nevede ke vzniku systémových nežádoucích účinků. Doporučená dávka je 1 vstřik do každého nosního průduchu 2x denně, při udržovací léčbě většinou postačuje 1x denně. Plného efektu je dosaženo obvykle za týden až 10 dní. Topické nosní steroidy jsou dobře snášeny. U citlivých pacientů se může objevit drobné lokální krvácení z nosní sliznice, případně tvorba krust, které však nemusí být důvodem k ukončení léčby.

V posledních několika letech se v léčbě alergické rýmy velmi osvědčuje kombinovaný topický nosní lék obsahující protizánětlivě působící kortikosterioid a antihistaminikum, jehož složky se ve svém působení výhodně doplňují. Výhodou je velmi rychlý nástup účinku během několika minut díky přítomnému antihistaminiku (13). Doporučené užívání je 2x denně, po potlačení zánětu kortikosteroidem mnohdy postačuje i pravidelné podávání 1x denně s další dávkou přidanou podle potřeby při expozici alergenu.

Poněkud slabší protizánětlivý efekt než intranazální steroidy má další profylakticky působící skupina léků: topicky podávané nosní a oční kromony Přesto, že byly převážně nahrazeny účinnějšími nosními kortikosteroidy, zachovaly si svoje místo jako velmi šetrná oční a nosní profylaxe v léčbě dětí a těhotných žen.

Systémové kortikosteroidy jsou podávány pouze v nejtěžších případech rezistentních na ostatní terapii. Podáváme je co nejkratší dobu v perorální formě, u níž lze snadno regulovat dávky podle odezvy na léčbu. Dříve často používané injekční semidepotní formy kortikosteroidů jsou zcela opuštěny pro

Obrázek 1 Stupňovitá léčba u neléčených pacientů s užitím VAS (adolescenti a dospělí od 16 let věku) (podle J. Bousqueta – cit 16)

řadu možných nežádoucích účinků, stejně jako přímá aplikace injekčních steroidů do nosních skořep.

Jako doplňková léčba alergické rýmy se velmi osvědčily pravidelné výplachy nosu solnými roztoky, případně s obohacením dalšími látkami působícími blahodárně na nosní sliznici (např. zinek, měď apod.)

Pacienty velmi oblíbenou skupinou léků jsou topická nosní alfa-adrenergika, která snížením náplně nosních cév odstraňují kongesci sliznice a nepříjemné ucpání nosu. Přinášejí bezprostřední úlevu, která je však krátkodobá. Delší častá aplikace je spojena s rizikem návyku a rozvojem léčebně velmi špatně ovlivnitelné rhinitis medikamentosa. Pacienty je nutné varovat a doporučit jen krátkodobé užívání. Bezpečnější je použití perorálních tabletových forem alfa-adrenergik, zvláště v kombinaci s antihistaminiky (k dispozici na předpis).

3) Alergenová imunoterapie (AIT) (14)

Alergenová imunoterapie, někdy nazývaná desenzibilizace, spočívá v regulovaném přísunu přesných dávek extraktu alergenu do organismu alergika s cílem navodit toleranci tohoto alergenu. Jedná se o zásah na úrovni T regulačních lymfocytů, v jehož důsledku je potlačen vliv 2 subpopulace, která před léčbou u alergika dominuje. V průběhu úspěšné imunoterapie dochází k poklesu hladiny alergen specifických IgE protilátek a stoupá hladina IgG4 protilátek. Tyto změny vedou k potlačení IgE mediované reakce na konkrétní alergen a tím brání rozvoji příznaků s ní spojených. Alergenovou imunoterapii (na rozdíl od konvenční farmakoterapie) lze proto považovat za léčbu kauzální, která jako jediná je schopna dlouhodobě ovlivnit průběh onemocnění. Kromě potlačení alergických symptomů a snížení spotřeby úlevových léků má AIT i preventivní efekt na rozšíření senzibilizace na další alergeny a na progresi onemocnění od méně závažného (alergické rýmy) k závažnějšímu (bronchiálnímu astmatu). Efekt AIT přetrvává i v dalších letech po jejím ukončení.

Indikace AIT je individuální. Záleží

na typu a intenzitě onemocnění, dostupnosti kauzálního terapeutického alergenu požadované kvality a v nemalé míře i na ochotě pacienta k dlouhodobé spolupráci. V současné době jsou u nás užívány pouze standardizované terapeutické alergeny s prokázanou účinností, a to ve formě subkutánní a sublingvální.

O indikaci AIT i jejím provádění rozhoduje alergolog.

Závěr

Alergii a její projevy zatím neumíme vyléčit, ale s pomocí dostupné terapie dokážeme získat kontrolu nad onemocněním a zajistit pacientům kvalitní život. Nezbytným předpokladem je pochopení podstaty onemocnění pacientem a adherence k terapii. Základem úspěšné léčby alergické rýmy je vždy odborné vyšetření a klasifikace AR, na jejímž základě alergolog vypracuje individuální dlouhodobý plán zahrnující doporučení eliminačních opatření, farmakoterapii a případně alergenovou imunoterapii.

Pacientům s perzistujícími projevy alergické rýmy doporučujeme v souladu s mezinárodním doporučením užívat antialergické léky soustavně

(případně dlouhodobě v období kontaktu s alergenem). Profylaktická léčba alergické rýmy také do jisté míry brání vzniku komplikací, v tomto případě především bronchiální hyperreaktivitě a astmatu (15). Důležité je vysvětlení rozdílu v účinku a způsobu použití kauzálních a symptomatických léků a nácvik aplikace topických nazálních forem. Velmi často je nutné odstranit u pacientů obavy z dlouhodobé léčby, zejména kortikofobii Podobně jako v léčbě astmatu byl i u alergické rýmy vypracován návrh stupňovité terapie. V jeho poslední verzi z r. 2020 (16) byla kromě výsledků z klinických studií zohledněna i data získaná v reálném životě přímo od pacientů včetně jejich preferencí. Potvrdilo se, že hlavním požadavkem pacientů na užívaný lék je vysoká účinnost a rychlý nástup efektu, čemuž nejlépe vyhovuje kombinovaná terapie intranazálním kortikosteroidem a intranazálním antihistaminikem. Samotný INS prokázal lepší účinnost než antihistaminikum a přidání perorálního antihistaminika k pravidelně užívanému INS nevedlo ke zlepšení stavu, ačkoli se tato kombinace velmi často používá. (Pozn.: Její užití je ovšem plně indikováno při přítomnosti alergických symptomů na

Obrázek 2b Stupňovitá léčba u léčených pacientů s užitím VAS (adolescenti a dospělí od 16 let věku)

jiných orgánech, které je u pacientů velmi časté.)

Je třeba zdůraznit, že schema je platné pro země s různou úrovní zdravotní péče. V našich podmínkách je dostupnost odborné péče tak dobrá, že je odborné vyšetření možno provést u všech pacientů s chronickou rýmou. Tento přístup zaručuje kvalitní komplexní péči s prevencí rozvoje zmíněných komplikací. Navzdory dobré dostupnosti odborné péče u nás i možnosti užití účinných a bezpečných léků, které mají potenciál u většiny pacientů potlačit nosní potíže, se stále setkáváme s vysokým podílem symptomatických pacientů. Ve značné míře k této situaci přispívá podcenění onemocnění a nedostatečná adherence k doporučené terapii, případně nesprávné užívání doporučených léků.

Literatura

1. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN). Allergy 2008; 63 (suppl 86): 8–160.

2. Katelaris CH, Lee BW, Potter BC, et al. Prevalence and diversity of allergic of allergic rhinitis in regions of the world beyondEurope and North America. Clin Exp Allergy 2012; 42: 186–207.

3. Bousquet J, Bachert C, Canonica GW, et al. Unmet needs in severe chronic upper airway disease (SCUAD). J Allergy Clin Immunol. 2009 Sep; 124 (3): 428–33.

4. KRATĚNOVÁ, J., PUKLOVÁ, V., MALÝ, M. Monitoring alergických onemocnění u dětí v České republice v letech 2011/2012. Alergie, 2014 (Suppl. 1), s. 17–21.

5. Meltzer EO, Nathan R, Derebery J, et al. Sleep, quality of life, and productivity impact of nasal symptoms in the United States: findings from the Burden of Rhinitis in America survey. Allergy Asthma Proc. 2009; 30: 244–254.

6. Barnes PJ. Pathophysiology of allergic inflammation. Immunol Rev. 2011 Jul; 242 (1): 31–50. doi: 10.1111/j.1600065X.2011.01020.x. PMID: 21682737.

7. Howarth PH, Persson CG, Meltzer EO, Jacobson MR, Durham SR, Silkoff PE. Objective monitoring of nasal airway inflammation in rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2005; 115: S414–41.

8. Powe DG, Huskisson RS, Carney AS, Jen-

kins D, Jones NS. Evidence for an inflammatory pathophysiology in idiopathic rhinitis. Clin Exp Allergy. 2001; 31: 864–72.

9. Seberova E. Alergická rýma. Med. Pro Praxi 2007; 4 (7–8): 310–314.

10. Rondon C, Fernandez F, Canto G, Blanca M. Local allergic rhinitis: concept, clinical manifestations, and diagnostic approach.

J Investig Allergol Clin Immunol 2010;20: 364–71.

11. Bagnasco M, Canonica GW: Influence of H1-receptor antagonists on adhesion moleculs and cellular trafic., Allergy 1995, 50, 17–23

causa subita informuje

12. Allen A, et al.: Tolerability, safety and pharmacocinetics and bioavailibility of INSFF in healthy subjects. ACAAI 2006, Philadelphia

13. Bousquet J, Meltzer EO, Couroux P, Koltun A, Kopietz F, Munzel U, et al. Onset of Action of the Fixed Combination Intranasal Azelastine-Fluticasone Propionate in an Allergen Exposure Chamber. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018; 6 (5): 1726–32.

14. Agache I, Angier L, Bonertz A, et al. Allergen Immunotherapy Guidelines. Part 1: Systematic Reviews, Part 2: Recommendations. EAACI 2017.

15. Crystal-Peters et al. Treating allergic rhinitis in patients with comorbid asthma: The risk of asthma related hospitalizations and emergency department visits. J Allergy Clin Immun January 2002

16. BOUSQUET ET AL Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) and real-world evidence J Allergy Clin Immun January 2002, 145 (1): 70–80.e3. doi: 10.1016/j.jaci.2019.06.049. Epub 2019 Oct 15.

Metoda TAVI může ročně pomoci až 2500 pacientů se zúžením aortální chlopně

Světový den srdce, který připadá na 29. září, vyzývá k péči o jeden z nejdůležitějších orgánů v těle a k včasnému řešení případných potíží. Nejčastější vadou srdeční chlopně je aortální stenóza (zúžení chlopně), která postihuje zejména pacienty nad 70 let. Řešením může být miniinvazivní operace metodou TAVI, u které není nutná operace na otevřeném srdci, napojení pacienta na mimotělní oběh a většinou ani celková anestezie a pacient se zotaví v řádu dnů. Zákroků TAVI, které jsou plně hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, se u nás za rok dělá již kolem 1300, i tak je kapacita odborných zařízení dvojnásobná. Pacienti o této možnosti často vůbec neví a své problémy odkládají, což může mít fatální následky.

Pacienti často odkládají zákrok kvůli strachu z velké srdeční operace a celkové anestezie. Jejich stav se ale obvykle rychle zhoršuje. Zatímco po velké chirurgické operaci na otevřeném srdci jsou nutné týdny rekonvalescence, v případě katetrizační implantace aortální chlopně metodou TAVI jsou pacienti zpět v „běžném provozu“ v řádu několika málo dnů. Při miniinvazivním zákroku se chlopeň vpraví do srdce pomocí katetru nejčastěji skrze tepnu v třísle. Zákrok se obvykle provádí v lokální anestezii a po čtyřech dnech pacient většinou odchází z nemocnice do domácího léčení. Metoda TAVI je nadějí pro pacienty, pro které je klasická operace příliš velkým rizikem. „Největší skupinou nemocných, u kterých se náhrada aortální chlopně pomocí katetru provádí, jsou starší lidé. Část těchto pacientů by dříve musela podstoupit kardiochirurgickou výměnu, tedy velkou operaci na otevřeném srdci, nebo by kvůli příliš vysokému riziku nemohla na zá-

krok vůbec,“ dodává doc. MUDr. Martin Mates, CSc.

Metoda TAVI je vhodná také pro pacienty, kteří již za sebou velkou chirurgickou operaci mají a chlopeň používáním zdegenerovala. Implantace funkční chlopně je nejmodernější a pro pacienty nejméně zatěžující metodou léčby.

Ze studií navíc vyplývá, že přestože je samotný zákrok TAVI finančně nákladnější, při porovnání celkových nákladů, včetně nutných prostředků vynaložených na rekonvalescenci a následnou rehabilitaci, je s velkou chirurgickou operací nákladově srovnatelná, ne-li levnější.

Pacienti však často nemají o možnosti miniinvazivního zákroku informace a tím se jejich šance na prodloužení a zkvalitnění života významně snižují. Metodu TAVI úspěšně provádí 14 specializovaných center po celé České republice. V nich odborné týmy posoudí, pro které pacienty je metoda vhodná a doporučí další postup léčby.

Historie TAVI

Tuto unikátní katetrizační léčebnou metodu poprvé použil v roce 2002 profesor Alain Cribier. V České republice byla první operace metodou TAVI provedena koncem roku 2008. Od té doby zvyšuje kvalitu života pacientů a prodlužuje jejich život a samotný výkon se neustále zjednodušuje a zefektivňuje. Vyvíjejí a zdokonalují se i chlopně. V současné době se používají chlopně čtvrté a páté generace. Jsou dva základní typy chlopní, jeden se roztahuje sám po uvolnění z katetru, druhý je potřeba roztáhnout balónkovým katetrem. Samoroztažitelné chlopně se vyrábějí ze speciálního materiálu nitinolu (slitina niklu a titanu) a u jednoho konkrétního typu je na nitinolové kostře chlopeň připevněná pomocí 1200 stehů. Umělá chlopeň plně zastane všechny funkce zdravé srdeční chlopně.

Čerpáno z tiskových podkladů

Bison & Rose

Riziko klíšťové meningoencefalitidy narůstající s věkem

1MUDr. Zuzana Blechová, 1MUDr. Dita Smíšková, 2MUDr. Miroslav Helcl 1Klinika infekčních nemocí 2. LF UK a Fakultní nemocnice Bulovka, 2Klinika infekčních, tropických a parazitárních nemocní, Fakultní nemocnice Bulovka

Souhrn: Klíšťová meningoencefalitida zůstává v České republice stále podceňovaným preventabilním onemocněním. Proočkována je v současnosti třetina naší populace, ale pouze čtvrtina seniorů. Ve věku nad 50 let přitom výrazně narůstá riziko těžkého průběhu spojené s trvalými následky, encefalomyelitické a bulbární formy infekce. V krátkém sdělení je prezentována kazuistika bulbární formy klíšťové meningoencefalitidy u neočkovaného muže, jenž mohl být chráněn plně hrazenou vakcinací z věkové indikace.

Klíčová slova: klíšťová meningoencefalitida, očkování, komplikace, bulbární forma, senioři

Virus klíšťové meningoencefalitidy (KME) je pouze jedním z patogenů, které přenáší v zeměpisných podmínkách České republiky klíště – Ixodes ricinus. Veřejnost více vnímá ohrožení nákazou lymeskou borreliosou. Spolu s třetí nejčastější infekcí přenášenou klíšťaty v našich podmínkách, tularémií, se však jedná o bakteriální infekce s dobře dostupnou a efektivní antibiotickou léčbou. Na rozdíl od klíšťové meningoencefalitidy, kde specifická terapie dosud není dostupná.

V posledních desetiletích došlo k významnému rozšíření této nákazy z původních rekreačních oblastí povodí velkých řek a Šumavy prakticky na celé území ČR. Lidé se kromě tradičních aktivit houbaření, rybaření více věnují outdoorovým aktivitám, využívají vodní plochy, jejichž okolí je rovněž pro klíšťata vhodné. Celoevropským problémem šíření klíšťat je změna klimatických podmínek, kdy v důsledku oteplování lze u nás najít klíšťata téměř ve všech nadmořských výškách, i nad 1200 m.n.m., přitom původně se vyskytovala pouze do cca 700 m.n.m. Přenos infekce požitím nepasterizovaného mléka koz a ovcí je sice u nás okrajový, ale rozšiřováním evropského šíření viru může dojít též k importu infekce z netypických zemí. V současnosti jsme endemickou zemí, odkud bývá hlášena až čtvrtina zachycených případů KME v rámci Evropy. Klinický obraz infekce závisí na mnoha faktorech, a proto i časné stanovení diagnózy může být obtížné. Typický bifázický průběh v úvodu

s nespecifickými flu-like příznaky po dobu několika dnů nemá skoro třetina nemocných. Naopak u dětí právě časté iniciální respirační příznaky mohou být pro diagnostiku zavádějící. Oligosymptomatický průběh se popisuje asi u 30 % případů, častěji dětí. Následuje několikadenní intervalární, často zcela bezpříznakové období. Ve druhé fázi postižení CNS dojde k recidivě a stupňování celkových obtíží, febrilií, bolestí hlavy, rozvoji meningeálního syndromu a encefalitických příznaků. Aseptická meningitida je nejčastější u dětské populace. Encefalitidy a meningoencefalitidy představují 10–30 % případů. Formy s paretickým postižením (typicky pažní pletenec), myelitidami jsou obtížně kurabilní a často i navzdory rehabilitaci vedou k trvalému motorickému deficitu. Nejzávažnější je bulbární postižení spojené s kvadruparézou a postižením mozkového kmene. Prognóza onemocnění KME závisí na klinické formě a věku nemocného. Ve věku nad 50 let je až 15x vyšší riziko závažného průběhu. Závažnější průběh lze očekávat též např. v graviditě nebo u imunosuprimovaných osob.

Kazuistika

V covidové pandemii je tendencí v rámci dif. diagnostiky všechny příznaky přičítat koronavirům. Před uložením na lůžko, nejen z izolačních důvodů, se celá diferenciální diagnostika řešila, ale 64letý obézní polymorbidní pacient byl přijat pro dva dny trvající febrilie, nechutenství a progredující slabost dol-

ních končetin. Z jeho osobní anamnézy stojí za zmínku, že se léčil pro hypertenzi, sonograficky měl prokázanou významnou stenosu ACI, sonograficky zjištěnou lipomatosu pankreatu a chronickou jaterní lézi. 4 měsíce před nynějším onemocněním prodělal covidovou pneumonii.

22. 5. febrilie do 39,2 °C, zimnice, třesavka, vertigo, 1x denně zvracel šťávy, stolice nebyla dva dny, slabost DKK. Negoval bolesti hlavy, respirační příznaky, dušnost či bolesti na hrudi, dysurie.

23. 5. T 39 °C, trvalo vertigo, progredovala slabost DKK, další den přivezen RZS k hospitalizaci.

Při přijetí T 37,6 °C, lucidní, orientovaný, eupnoický, stěžoval si na slabost dolních končetin. Hraničně hydratován, obézní, anikterický, hydratace snížena. Dýchání bilaterálně s chrůpky u bazí, více vpravo. Břicho měkké, prohmatné, nebolestivé, peristaltika obleněná, Meningy volné, neurologicky orientačně bez lateralizace, Mingazzini na DK drží, chůze nezkoušena.

Vzhledem k anamnéze a nálezu při přijetí nejdříve zvažován a následně vyloučen covid-19, doplněn RTG hrudníku, který bez infiltrativních změn. Laboratorně vstupně nízké zánětlivé parametry C reaktivního proteinu a normální hodnoty prokalcitoninu, pouze leukocytoza 12,7.109/l s neutrofilií 82 %, mírná elevace myoglobinu a kreatininkinázy. Klinicky byl pacient schvácený, febrilní, opakovaně měl zimnice s třesavkou, antipyretika s malým efektem. Pro zhoršující se stav

Nabídn te Vašim pacient vakcínu s 96–99% účinností prokázanou v reálné praxi

pacie s

Zkrácená informace o přípravku

FSME-IMMUN 0,25 ml a 0,5 ml, injek ní suspenze v p edpln né injek ní st íka ce.

ní suspenze v né injek st Jedna dávka obsahuje:

encephalitidis

g(FSME-IMMUN

na embryí(CEF bu další imunizaci

catum

(KE) Dávkování a o a druhá dávka v t

sezónu klíš za etí p kování na p dávkou vakcina m kovacího kováních 8m a stavu do ných lze ivou látku i rezidua (formaldehyd, Vzít v ížená i sobit závažné reakce. t eba st ední nebo závažnou akutní chorobou ky) Zvláštní Nezávažná na o dohledem. Nesmí k intravaskulární k v reakcí se šokem. Ochranná i p i musí riziko možné infekce KE zvážiit kování ním ní nebo kontrolovaná zcela ochránit kované p ed ur provedeny žádné dobu s v eními. Pokud se s sou asn kon těhotenství a žen známa. Není námo, zda

Složení: Jedna dávka obsahuje: Virus encephalitidis inactivatum puri catum (kmen Neudör ) 1,2 g (FSME-IMMUN 0,25 ml) nebo 2,4 g (FSME-IMMUN 0,5 ml) adsorbovaný na hydratovaný hydroxid hlinitý, pomnožený na broblastech ku ecích embryí (CEF bu ky a další pomocné látky. Indikace: K aktivní (profylaktické) imunizaci d tí ve v ku od 1 roku do 15 let (FSME-IMMUN 0,25 ml) a osob starších 16 let (FSME-IMMUN 0,5 ml) proti klíš ové encefalitid (KE). Dávkování a způsob podání: Základní o kovací schéma se skládá ze t í dávek. První a druhá dávka mají být podány v 1 až 3 m sí ním intervalu. Pokud je t eba dosáhnout imunitní odpov di rychle, m že být druhá dávka podána za dva týdny po první dávce. Po prvních dvou dávkách se o ekává dostate ná ochrana pro nadcházející sezónu klíš at. T etí dávka se podává za 5–12 m síc po druhé vakcinaci. P eo kování: První p eo kování by se m lo provést 3 roky po aplikaci t etí dávky. Následná p eo kování mají být provád na každých 5 let po p edchozím p eo kování, od 60 let v ku by intervaly p eo kování nem ly p ekro it 3 roky. Prodloužení intervalu mezi jakoukoli dávkou (základní vakcina ní schéma a p eo kování) m že zanechat o kované osoby v p echodném období s nedostate nou ochranou proti infekci, nicmén v p ípad p erušeného o kovacího schématu po alespo dvou p edchozích o kováních je jedna vyrovnávací dávka dostate ná pro pokra ování v o kovacím schématu. Vakcína má být podávána intramuskulární injekcí do horní ásti paže. U d tí do 18 m síc v ku, i v závislosti na vývoji a stavu výživy dít te, se vakcína aplikuje do stehenního svalu. Ve výjime p ípadech (u subjekt s poruchou srážlivosti krve nebo u subjekt profylakticky lé ených antikoagulancii) lze vakcínu podat subkutánn Kontraindikace: Hypersenzitivita na lé ivou látku, nebo na kteroukoli pomocnou látku i výrobní rezidua (formaldehyd, neomycin, gentamicin, protaminsulfát). Vzít v úvahu by se m la zk ížená alergie i na aminoglykosidy jiné než neomycin a gentamicin. Závažná hypersenzitivita na vaje né i ku ecí proteiny m že u citlivých jedinc zp sobit závažné alergické reakce. Vakcinaci proti KE je t eba odložit, jestliže osoba trpí st ední nebo závažnou akutní chorobou (s hore kou nebo bez hore Zvláštní upozornění: Nezávažná alergie na vaje nou bílkovinu obvykle není kontraindikací vakcinace, p esto by takové osoby m ly být o kovány pod klinickým dohledem. Nesmí dojít k intravaskulární aplikaci, protože by to mohlo vést k t žkým reakcím, v etn hypersenzitivních reakcí spojených se šokem. Ochranná imunitní odpov nemusí být vyvolána u osob podstupujících imunosupresivní lé bu. V p ípad známého autoimunního onemocn ní i p i podez ení na n musí být riziko možné infekce KE zváženo vzhledem k riziku nep íznivého vlivu p ípravku na pr b h autoimunního onemocn ní. Je t eba pe liv zvážit indikaci o kování u osob s preexistujícím mozkovým onemocn ním jako je aktivní demyeliniza ní onemocn špatn kontrolovaná epilepsie. Stejn jako všechny další vakcíny nemohou ani p ípravky FSME-IMMUN zcela ochránit všechny o kované p ed infekcí, k jejíž prevenci jsou ur eny Interakce: Nebyly provedeny žádné studie interakcí s jinými vakcínami i lé ivými p ípravky. Podávání jiných vakcín ve stejnou dobu s vakcínami FSME-IMMUN má být provád no pouze v souladu s o ciálními doporu eními. Pokud se mají podat sou jiné injek ní vakcíny, musí být aplikace provedeny do r zných míst, nejlépe i do jiné kon etiny. Fertilita, těhotenství a kojení: Data ohledn použití p ípravku u t hotných žen nejsou známa. Není zn

vylu do ského mléka. FSME-IMMUN by m la proto b a pouze p i pot ochrany proti infekci KE na schopnost řídit a obsluhovat stroje: by FSME-IMMUN nep a obsluhovat stroje, je však Nežádoucí asté(

lé. Dá se p že v riziko nežádoucích reakcí vyšší v ce °C – 8 Uchovávejte nou st chrán na te p ml né pístovou Dostupnéjsou velikosti balení 1 a ke

držitele rozhodnutí o

textu: 1. 8. 2021. lé vázán na hrazen z súplnouinformacíop ípravkuúplnouinformacío

se p ípravek vylu uje do mate ského mléka. Vakcína FSME-IMMUN by m la být proto podávána b hem t hotenství a kojícím ženám pouze p i urgentní pot eb dosáhnout ochrany proti infekci KE a po pe livém zvážení p ínosu o kování ve vztahu k možnému riziku. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Je nepravd podobné, že by vakcína FSME-IMMUN nep ízniv ovlivnila schopnost ídit a obsluhovat stroje, je však t eba vzít v úvahu, že se m že vyskytnout porucha zraku i závra Nežádoucí účinky: Velmi asté ( 1/10): Reakce v míst vpichu, nap . bolest, u mladších d tí hore ky. Předávkování: Byly hlášeny p ípady, kdy d ti obdržely dávku vakcíny pro dosp lé. Dá se p edpokládat, že v takovýchto p ípadech je riziko nežádoucích reakcí vyšší. Uchovávání: Uchovávejte v chladni ce (2 °C – 8 °C). Uchovávejte p edpln nou inj. st íka ku v krabi ce, aby byla chrán na p ed sv tlem. Chra te p ed mrazem. Balení: 0,25 ml nebo 0,5 ml injek ní suspenze v p edpln né injek ní st íka ce s pístovou zátkou. Dostupné jsou velikosti balení 1 a 10. Balení m že být bez jehly nebo obsahovat 1 samostatnou jehlu ke každé p edpln né st íka ce. Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: P zer, spol. s r. o., Stroupežnického 17, 150 00 Praha 5, eská republika. Registrační číslo: 59/009-010/06-C. Datum poslední revize textu: 1. 8. 2021. Výdej lé ivého p ípravku je vázán na léka ský p edpis. P ípravek je hrazen z prost edk ve ejného zdravotního pojišt ní pro osoby spl ující podmínky dané zákonem 48/1997 Sb., v aktuálním zn ní. P ed p edepsáním se, prosím, seznamte s úplnou informací o p ípravku.

1. Heinz FX, et al. Field effectiveness of vaccination against tick-borne encephalitis. Vaccine 2007; 25:7559–7567.

Heinz FX, et al. Vaccination against tick-borne encephalitis, central Europe. Emerg Infect Dis. 2013; 19(1):69–76.

Zákon . 48/1997 Sb., o ve ejném zdravotním pojišt ní ve zn ní ú inném od 1. 1. 2022.

i navzdory negativním hemokulturám a sterilnímu nálezu v moči pacient empiricky zajištěn cefalosporinem III. generace. K dovyšetření fokusů provedeno vyšetření mozkomíšního moku se serozním nálezem polymorfonukleárů 144 /3 a mononukleárů 214 /3 s proteinorhachií 1.04 g/l, následně pozitivní serologie KME ve třídě IgM a IgG.

3. den hospitalizace, 26. 5. se stav pacienta zhoršil, poruchy polykání, progredují poruchy hybnosti včetně zhoršující se ventilace, SpO2 88 % na vzduchu, pro bulbární syndrom přeložen na JIP. Týž den si progrese stavu vyžádala intubaci a UPV. Ponechán na Ceftriaxonu do výsledku negativní serologie LB, přechodně první 2 dny po intubaci podpora oběhu noradrenalinem, dále oběhově stabilní. Celkově na UPV po dobu 10 dnů. Před překladem z JIP byl pacient orientovaný, poruchy hybnosti ustupovaly, přetrvává mírná

paréza levé dolní končiny, sebeobslužný na lůžku. Na standartním oddělení bylo pokračováno v symptomatické terapii, rehabilitaci chůze. Propuštěn byl 45. den s následným pokračováním rehabilitace v lůžkovém rehabilitačním zařízení. Dlouhodobé následky u pacienta nelze ještě t.č. posoudit, po návratu z rehabilitačního zařízení bude pacient nadále sledován na našem pracovišti.

Závěr

Tato závažná bulbární forma klíšťové meningoencefalitidy byla prakticky prvním případem tohoto onemocnění hospitalizovaného v letošním roce na našem pracovišti. Monofázické průběhy infekce pouze s manifestním postižením CNS jsou obecně závažnější, proto zdánlivě mohou zpočátku vypadat např. jako bakteriální sepse více

než neuroinfekce. Kazuistika 64letého pacienta je edukativní o to více, že od 1. 1. 2022 je očkování proti klíšťové meningoencefalitidě plně hrazeno pro osoby starší 50 let, tudíž časnou vakcinací by bylo možné tomuto onemocnění zabránit. Tato věková hranice i zmíněný případ potvrzují skutečnost, že v starším věku je významně vyšší riziko závažných para- i post-infekčních komplikací a rovněž trvalého postižení. Celková proočkovanost české populace proti KME byla v roce 2021 asi 33 %. Nejvíce jsou očkované děti a mladí dospělí. Nejohroženější věkové skupiny nad 55–65 let byly přeočkovány pouze ve 22,7 % a nad 65 let věku 25,8 %. Lze očekávat, že právě podporou úhrady v rizikové skupině seniorů stoupne proočkovanost.

Život s psoriázou – jaké jsou její příznaky, léčba a doporučení pro životní styl

Psoriáza je nepříjemné kožní onemocnění, které nejvíc statisticky postihuje lidi ve věkových kategoriích od 15–25 let a později ve zralém věku 55–60 let. Aby měl pacient onemocnění pod kontrolou, je nezbytná změna životního stylu a neustálá péče o pokožku zvenčí i zevnitř. Proč vlastně psoriáza vzniká, jak se projevuje a jak vypadá její léčba? Co změnit ve svém jídelníčku, přístupu, péči a jak správně vyživovat pokožku?

Toto chronické autoimunitní onemocnění způsobuje hromadění odumřelých kožních buněk. Zatímco u běžného člověka probíhá proces regenerace a výměny kožních buněk po dobu 4 týdnů, u pacientů s psoriázou je tento proces extrémně zrychlený – obnova buněk trvá někdy jen 4 dny. Dochází tak k nadměrné produkci špatně vyvinutých kožních buněk se zánětlivým potenciálem. Ty se potom vrství na určitých místech na kůži, vyvolávají svědění a olupování až s tvorbou krvavých ložisek. Příznaky lupénky není radno podceňovat, protože se s ní pojí řada jiných onemocnění (kloubní artritida, hypertenze, diabetes…). Těžší formy mohou postihovat i vnitřní orgány, například játra, střeva, ledviny či uzliny.

Příčiny psoriázy dosud nejsou zcela známy. Určitou roli (přibližně 30 %) hraje dědičnost, ale i když má dítě oba rodiče s psoriázou, nemusí se u něj nikdy rozvinout. Rozhodují až vnější nebo vnitřní spouštěče související se životním stylem.

• Mezi vnější – exogenní spouštěče patří například působení chemických látek na kůži, rentgenové záření, nadměrné působení UV záření, poranění kůže a mechanické odírání kůže, které často postihuje pacienty se zhoršenou mobilitou na vozíčku. Negativní vliv má i nepříznivé počasí a změny klimatu.

• Vnitřní – endogenní spouštěče jsou stres a psychická nerovnováha, užívání některých léků, infekční one-

mocnění, kouření a užívání alkoholu, nezdravé diety, metabolické poruchy, a vyvolat ji mohou i hormonální změny (například během těhotenství).

Příznaky psoriázy

Psoriáza se může projevovat: • tvorbou červených zanícených ložisek, ohraničených stříbřitými šupinkami, které se olupují, • svědivostí a pálením postižených míst, které vyvolává nutkání k neustálému škrábání se, • při škrábání se mohou objevovat až kapičky krve, • pokožka pod šupinatou vrstvou je suchá a citlivá, praská a může krvácet, • objevují se bolestivé puchýřky.

Podle formy psoriázy se tyto projevy objevují na různých částech těla – nejčastěji postihují vlasovou pokožku, oblast kolen, loktů a jiných kloubů, oblast v kříži, pod pažemi a záhyby těla. U dětí na obličeji nebo v oblasti genitálií.

Léčba a starostlivost o pokožku s psoriázou Pokud již pozorujete propuknutí psoriázy, bez lékařské pomoci se neobejdete. Avšak to, jaký bude její průběh, můžete do jisté míry ovlivnit změnami ve svém životě. Na začátku léčby obvykle lékaři ordinují lokální terapii včetně kortikosteroidů, analogů vitaminu D3, kůži zjemňující keratolytika a hydratující

účinné látky – emoliencia. Při těžších formách se po důkladných testech předepisuje systémová terapie, využívá se také fototerapie (světloléčba, kontrolované UV záření), balneoterapie či biologická léčba.

Vedle oficiální léčby může být nadějí pro boj s psoriázou i doplňování vitaminů, minerálů a kolagenu. Kolagen, jako jedna z esenciálních stavebních bílkovin těla, totiž tvoří až 80 % kůže a přispívá k budování její zdravé struktury. „Je jednou z hlavních součástí kostí, šlach, kloubních pouzder, svalstva, vaziva a pokožky. Nalezneme jej také v našich cévách, v rohovce a v zubech. Hlavní funkcí kolagenu je, že stmeluje jednotlivé buňky k sobě, tedy působí jako tkáňové lepidlo. Z toho plyne, že s úbytkem kolagenu se „postupně rozpadáme“ – degenerujeme, stárneme. Můžeme říci, že zdraví jedince je přímo spjaté se zdravím kolagenu,“ potvrzuje atestovaný ortoped MUDr. Vladimír Holoubek.

U psoriázy je nutné přistupovat ke svému tělu šetrně a s respektem. Pomůže zdravá strava s vysokým procentem zeleniny, ovoce a ryb, úplné vyloučení alkoholu a kouření, dostatečný pitný režim. Průběh psoriázy ovlivňuje také stres a nedostatek spánku. Je třeba zvolnit, udržovat zdravý spánkový režim a redukovat stresové faktory. Také syntéza kolagenu může být vlivem nesprávného životního stylu narušena, což přímo negativně ovlivňuje nejen kondici pokožky, ale i kloubů a kostí při pokročilejších formách psoriázy. „V prv-

ní řadě je důležité vyhýbat se rizikovým faktorům, zejména kouření, nedostatku pohybu, ale i nadměrné fyzické zátěži, stresu, nevhodné stravě a nadměrnému slunění,“ vysvětluje MUDr. Vladimír Holoubek, jak si co nejdéle zachovat správnou syntézu kolagenu v těle. Užívání kvalitního kolagenu může pomoci i při psoriáze. Velice dobře funguje například ověřená česká značka, preparát hydrolyzovaného mořského kolagenu Inca Collagen. Jedná se totiž o čisté hydrolyzované kolagenové peptidy z mořských ryb, přírodní kolagenový hydrolyzát bez přidaných

látek. Díky jeho stoprocentní čistotě má maximum účinků. Doplněním kolagenových peptidů z ryb si lidské tělo dokáže vytvořit nový kolagen, který využije v kůži. Mimo jiné i při obnovení zdravého regeneračního procesu kůže, která neustálými záněty trpí. „Hojení ran můžeme rozdělit do čtyř fází a kolagen je součástí procesu hojení rány od první fáze. Kolagen je zodpovědný za pevnost a pružnost vzniklé jizvy,” dodává dermatoložka z kliniky Medoderm Jana Molčanová.

Při vnější péči o pleť volte přípravky speciálně určené pro pacienty s psori-

ázou. Šampony, sprchové gely a čistící přípravky na pleť by měly být bez parfemace, s neutrálním pH, hydratující, se zvláčňujícím a promašťujícím efektem.

Mezi přírodní účinné látky vhodné pro psoriázu patří březový dehet, aloe vera či panthenol.

subita informuje

Přípravek PAXLOVID je od 3. října 2022 dostupný v aplikačních místech antivirotik v nemocnicích v celé ČR

Přehled aplikačních míst antivirotik stanovený Ministerstvem zdravotnictví naleznete na stránkách: Centrální rezervační systém — Přehled APM míst, dostupné na: https://ockoreport.uzis.cz/mab

Přípravek PAXLOVID by měl být poskytnut pacientům s prokázaným mírným a středně těžkým onemocněním COVID-19, kteří jsou ve vysokém riziku progrese do závažného onemocnění s potřebou hospitalizace:

• dospělí od 18 let věku

• pozitivita testu na SARS-CoV-2 (antigenní či PCR provedený ve zdravotnickém zařízení)

• do 5 dní od nástupu příznaků onemocnění COVID-19

• klinický stav pacienta nevyžaduje hospitalizaci pro onemocnění COVID-19 (na pacienty, kteří jsou hospitalizován z jiného důvodu, než je COVID-19, se vztahují kritéria podání jako pro nehospitalizované osoby)

• klinický stav pacienta nevyžaduje

léčebné podávání kyslíku pro COVID-19

• dlouhodobá prognóza pacienta je vyhodnocena jako příznivá

Přípravek PAXLOVID může předepsat každý lékař se specializovanou způsobilostí

• praktický lékař

• ambulantní specialista

• lékař v nemocnici

Přípravek PAXLOVID je poskytován v nemocnicích na základě předložení dokladu 06 (Poukaz na vyšetření/ošetření) vystaveného indikujícím lékařem na základě předchozího klinického vyšetření pacienta. Indikující lékař uvede na dokladu 06 odůvodnění požadavku

na poskytnutí léčivého přípravku a tím garantuje splnění výše uvedených indikačních kritérií.

Reference: Ministerstvo zdravotnictví ČR, Mezioborové stanovisko, dostupné na https://koronavirus.mzcr.cz/wp-content/uploads/2022/08/ MEZIOBOROVE-STANOVISKO-k-pouziti-antivirotik-2022_07_14.pdf, staženo 27.9.2022

SPC PAXLOVID (VPOIS/SÚKL): Vpois | Pfizer Czech Republic

Fibrilace síní, co přináší čas a zkušenosti

MUDr. Jaroslav Šimon

Komplexní kardiovaskulární centrum Nemocnice na Homolce, Praha

Správně mohou být i dvě odpovědi.

1. Fibrilace síní

a) je nejčastější srdeční arytmie b) není příliš častá c) výskyt se zvyšuje s věkem pacientů

2. CHA2-DS2-VASc skóre a) vyjadřuje riziko krvácení při antikoagulační terapii b) vyjadřuje riziko TEN c) v praxi se nepoužívá, jen v publikacích

3. HAS-BLED skóre a) vyjadřuje riziko TEN b) riziko krvácení při antikoagulační léčbě c) podle tohoto skóre se indikují pacienti k nefarmakologické léčbě FS

4. Jako „Pill in the Pocket“ se používá a) amiodaron b) digoxin c) propafenon

5. Lékem 1. volby u paroxysmální FS je a) digoxin b) propafenon c) flecainid

6. Idarucizubam je a) antiarytmikum b) antidotum c) neexistuje

7. Nefarmakologická léčba FS je vyhrazena a) pouze pro mladší nemocné b) není omezena věkem c) je třeba přihlédnout ke klinickému stavu nemocného

8. Po nefarmakologické léčbě FS (ablaci) a) není nutná řádná léčba hypertenze b) je nutná striktní léčba hypertenze c) hypertenze nemá souvislost s FS

9. Hlavní rizikový faktor pro FS je a) mužské pohlaví b) hypertenze c) kouření

10. Dabigatran je a) přímý inhibitor trombinu b) inhibitor faktoru Xa c) kumarin Správnéodpovědi:

1ac,2b,3b,4c,5bc,6b,7bc,8b,9b,10a

Léčba komplikací chronického žilního onemocnění

Chronické žilní onemocnění (CHŽO) je nejrozšířenější civilizační choroba, která postihuje až 80 procent populace, především ve vyšším věku. Má sice nízkou mortalitu, ale vysokou morbiditu a její závažnější formy bývají spojeny také s dlouhodobou pracovní neschopností, nebo dokonce invalidizací. Léčba CHŽO a jejích komplikací je multioborovou záležitostí, v níž hraje důležitou roli cévní chirurg a zásadní je i léčba venofarmaky.

V rámci únorových 47. angiologických dnů s mezinárodní účastí proběhlo sympozium společnosti Servier, které nabídlo dva pohledy na přístupy k prevenci a léčbě CHŽO – očima angiologa a očima cévního chirurga.

Přehlížené komplikace, zdánlivě benigní Jak upozornil doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D., z I. interní kardio-angiologické kliniky Fakultní nemocnice v Hradci Králové, CHŽO je nevyléčitelné, ale léčitelné onemocnění, které je v populaci velmi časté a je spojeno s vysokou morbiditou. „Pacienti s bércovými vředy mají kvalitu života nízkou podobně jako nemocní s pokročilým diabetem nebo koronárním či plicním onemocněním,“ zdůraznil a v kontextu komplikací CHŽO zmínil relativně nové úpravy v klasifikaci CEAP (Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology), které od roku 2020 lépe zohledňují patogenezi CHŽO. Stále platí rozdělení klinických známek do sedmi tříd C0–C6, jejichž definice se nezměnila. Třída C4 je rozdělena na tři podtřídy, C4a – pigmentace nebo žilní ekzém a C4b – lipodermatoskleróza nebo atrophia blanche, přibyla nová podtřída C4c – corona phlebectatica (přesunula se sem z C1, protože se ukazuje, že corona phlebectatica není úplně benigním postižením, ale je často známkou pokročilého žilního onemocnění – pacienti, kteří mají corona phlebectatica paraplantaris, mají vyšší riziko bércového vředu než pacienti ve třídách C0 až C3). Třídy C2 a C6 jsou rozděleny na podtřídy C2R – recidivující varixy a C6R – recidivující bércový vřed. Etiologická (E) klasifikace onemocnění se nemění, ale podle doc. Ma-

lého nyní přesněji a podrobněji definuje jednotlivé podkategorie (intravenózní a extravenózní sekundární příčiny žilního onemocnění). „Z nitrocévních příčin se uplatňuje především hluboká žilní trombóza nebo jiné změny uvnitř lumen. Z extravenózních příčin jde o příznaky, které se spolupodílejí na chronické žilní insuficienci, tedy centrální žilní hypertenze, zevní lokální komprese žíly nebo porucha svalové pumpy,“ doplnil doc. Malý.

Hluboká žilní trombóza (DVT) je multifaktoriální onemocnění. Studie vycházející z tchaj-wanského registru, která sledovala více než 200 000 pacientů průměrného věku 55 let po dobu až osmi roků, mapovala výskyt varixů ve vztahu k žilní trombóze, plicní embolii (PE) a perifernímu tepennému onemocnění (PAD). Ukázalo se, že pacienti s varixy mají skutečně významně vyšší riziko DVT a nesignifikantně vyšší riziko PE nebo PAD. Superficiální tromboflebitida je velmi častou komplikací chronické žilní

insuficience. „Ještě před deseti lety to byla velmi opomíjená komplikace, protože byla často považována za benigní záležitost. Víme ale, že pacienti s povrchovou tromboflebitidou mají vyšší riziko hluboké žilní trombózy, a dokonce i plicní embolie,“ uvedl doc. Malý. Je podle něho zajímavé, že v obecné populaci je poměrně vysoké procento pacientů, kteří někdy prodělají superficiální tromboflebitidu (častěji na varikózní žíle, až z 80 procent je lokalizace na vena saphena magna). Povrchová flebitida je velmi často spojena (ze šesti až devíti procent) se symptomatickou nebo asymptomatickou DVT. Byl také prokázán až desetiprocentní výskyt proximálních (nadkolenních) DVT a tří- až pětiprocentní výskyt asymptomatické nebo symptomatické plicní embolie při současné povrchové tromboflebitidě. „Asi jediné příznivé je na povrchové tromboflebitidě to, že recidivuje zhruba o polovinu méně než hluboká žilní trombóza,“ konstatoval doc. Malý.

Tabulka 1 Souhrn doporučení pro podávání venofarmak ve stadiích C0s–C6 podle systému GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)1,2

IndikaceVenofarmakum

Úleva symptomů chronic kého žilního onemocnění u nemocných v třídách dle CEAP C0s–C6s

Hojení žilních ulce rací (CEAP –í C6), přídatně ke kompresi a lokální léčbě

Doporučení pro užití Průkaz účinku Síla důkazů

mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF) silné střední 1B nemikronizovaný diosmin nebo syntetický diosmin slabé slabý 2C rutosidy slabé střední 2B extrakty z vinné révy (Vitis vinifera) slabé střední 2B kalcium dobesilát slabé střední 2B extrakt z jírovce maďalu (koňský kaštan, Aesculus hippocastanum) slabé střední 2B extrakt z listnatce ostnitého (Ruscus aculeatus) slabé střední 2B extrakt z jinanu dvoulaločného (Gingko biloba) slabé slabý 2C jiná venofarmaka slabé slabý 2C

MPFF silné střední 1B

Velmi podstatnou část péče o pacienty s povrchovou tromboflebitidou zaujímá farmakoterapie, která byla v minulosti rovněž spíše opomíjena. Na základě doporučení American College of Chest Physicians z roku 2012 by měly být podávány profylaktické dávky nízkomolekulárního heparinu (LMWH) či, preferenčně, fondaparinuxu při tromboflebitidě o délce pět centimetrů a více (což je prakticky většina případů). „Je důležité věnovat pozornost anatomii žil ve vztahu k tromboflebitidě, protože je rozdíl, pokud se trombus nachází v povrchové žíle v blízkosti safenofemorální či safenopopliteální junkce, nebo zda tato vzdálenost bude delší než tři centimetry, kterou odborné společnosti zvolily jako referenční. Důležitý je samozřejmě také rozsah postižení, ten by měl být určen na základě klinického a ultrazvukového vyšetření,“ upozornil doc. Malý. Přesněji řečeno, všichni nemocní s klinicky jasnou povrchovou flebitidou by měli mít provedeno ultrazvukové vyšetření a měla by být zodpovězena otázka, zda je postižení přítomno v oblasti safenofemorální junkce nebo dál, zda je rozsah postižení delší než pět centimetrů a zda je, nebo není současně postižen hluboký žilní systém.

U tromboflebitid jsou dávky antikogulační léčby spíše profylaktické a důležité podle doc. Malého je, že mohou být podávány až 45 dnů, v závislosti na tom, zda jde o prvomanifestaci, nebo recidivu onemocnění (u pacientů s roz-

sáhlou tromboflebitidou v oblasti velké safeny, kdy nepomohou ani terapeutické dávky antikoagulancií, je klíčová role chirurgické léčby). Již bylo zmíněno, že preferován je fondaparinux, který má jednoduché dávkování 2,5 mg jednou denně. U tromboflebitid, které jsou kratší než pět centimetrů anebo které v prvních dnech nereagují na léčbu, lze přidávat systémová nebo lokální nesteroidní antiflogistika (v některých zemích, např. v Kanadě, je možné použít i rivaroxaban 10 mg). „V klinické praxi je dobré znát také krevní obraz a koncentrace kreatininu, protože u malého procenta pacientů vyššího věku je možné odhalit skrytou malignitu v případě, že vznikne tromboflebitida bez varikozity. Pomoci mohou i hodnoty D-dimerů, pokud není jasné stáří povrchové tromboflebitidy,“ doporučil doc. Malý. Vždy je také nutná kompresní léčba, stejně jako u jiných forem CHŽO, antibiotika se používají vzácně. Venotonika by měla být podána v případě, že při řádně vedené léčbě přetrvávají symptomy chronického žilního onemocnění.

Aby byl výčet komplikací CHŽO kompletní, neopomněl doc. Malý připomenout bércový vřed, nejvíce zatěžující a ohrožující komplikaci CHŽO, která postihuje až jedno procento české populace, přičemž incidence roste s věkem – bércový vřed má dokonce až pět procent osob starších 80 let.

Lze shrnout, že léčba závažného chronického žilního onemocnění je

vždy kombinací konzervativní terapie, kompresní léčby a podávání venoaktivních léčiv, nebo lze uplatnit radikální přístup, který řadě pacientů může pomoci z dlouhodobého hlediska (např. skleroterapie nebo venózní techniky a další chirurgické zákroky). „Kompresivní léčba není u pacientů vždy úplně populární, pokud je ale správně zvolena, správně provedena a pacient spolupracuje, je velmi efektivní. Pokud ale nemocní tuto léčbu netolerují, hrají velkou roli venofarmaka, která lze podávat ve všech stadiích chronického žilního onemocnění jako aditivní terapii nebo jako monoterapii,“ dokreslil doc. Malý. Jen část ze široké nabídky venofarmak má ale pozitivní vliv na řadu důležitých parametrů, jako je tonus žil, lymfatická drenáž nebo antioxidativní působení na žilní chlopně.

Mezi léčivé přípravky, které tento vliv mají, patří mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF), která by proto podle doc. Malého měla náležet mezi preferované léčebné volby. Navíc, podle odborných doporučení z roku 2018, má MPFF nejsilnější úroveň důkazů pro všechna stadia CHŽO od C0s až po stadium C6. Z terapie MPFF významně profitují také pacienti s bércovými vředy. „Mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce je při léčbě bércových vředů spojena s lepším a rychlejším hojením defektu ve srovnání s kontrolní terapií,“ řekl doc. Malý. Pro nemocné s bércovým vředem je významný také sulodexid, který disponuje, podobně jako MPFF, důkazy úrovně A a měl by být používán při terapii bércového vředu. MPFF celkově nejen zlepšuje kvalitu života pacientů (redukce symptomů a otoků), ale má své důležité postavení u symptomatických pacientů i v těch nejranějších stadiích CHŽO, kdy včasná léčba tohoto onemocnění může oddálit progresi do těžších stadií (viz tabulku).1,2,3,4

Chirurgická léčba žilních komplikací

Práce cévního chirurga je součástí komplexu léčebných postupů, jeho role je nezastupitelná. V aktualizovaných doporučeních pro management pacientů s CHŽO (Nicolaides et al., Int Angiol

2018) se klade důraz především na nové endovenózní metody a metody minimálně invazivní, jak zdůraznil v druhé přednášce sympozia doc. MUDr. Igor Guňka, Ph.D., z Chirurgické kliniky FN v Hradci Králové. Doplnil, že chirurg musí počítat s tím, že CHŽO se s časem zhoršuje, a hlavním úkolem chirurga tak je zabránit progresi onemocnění do vyšších stadií. Dalším úkolem je dosáhnout dobrého kosmetického efektu a zlepšit kvalitu života pacientů tím, že se jim uleví od symptomů CHŽO. Doc. Guňka se ve svém sdělení zaměřil na chirurgické výkony na povrchovém

žilním systému, na systému perforátorů a zmínil i ošetření hlubokého žilního systému, kde se, jak musel konstatovat, současná generace cévních chirurgů pohybuje spíše v rovině teoretické, nebo má zkušenosti zejména z oblasti onkochirurgie (např. rekonstrukce magistrálních žil).

U povrchového žilního systému je cévní chirurgie vysoce nákladově efektivní, významným způsobem zlepšuje kvalitu života a zabraňuje progresi onemocnění.

Chirurgická léčba se proto indikuje i u nekomplikovaných varixů, a pak

CVD ONLINE

samozřejmě u pacientů s trofickými kožními změnami. Do určité míry diskutabilní je podle doc. Guňky stadium C3, ale to zejména v situaci, kdy pacienti mívají otoky, třeba i s prokázaným refluxem v povrchovém žilním systému, ale jsou bez zjevných varikozit. Zde doporučení poukazují na to, že by měly být vyloučeny jiné příčiny otoku, teprve pak je vhodné provést zákrok na povrchovém žilním systému. „Poslední dvě dekády přinesly zásadní změnu v přemýšlení o tom, jak povrchový žilní systém léčit. Dřívější standard je postupně nahrazován moderními endovenózními

EDI CE L OD

metodami. To ale neznamená opuštění klasické cévní chirurgie – ta je zcela srovnatelná s endovenózními postupy. Hlavním benefitem endovenózních metod je časná rekonvalescence, miniinvazivita a možnost provedení výkonu ambulantně,“ vyjmenoval doc. Guňka a dodal, že v ČR bohužel neexistuje registr cévních výkonů, tudíž nelze říci, kolik procent pacientů je léčeno stále ještě klasickou chirurgií a kolik jich podstupuje moderní endovenózní léčbu.

Doporučené postupy z moderních přístupů jednoznačně doporučují, pokud možno, termální metody, specificky laserovou venózní ablaci a radiofrekvenční ablaci. Obě metody jsou vysoce efektivní s dobrým dlouhodobým výsledkem. Laserová metodika je však univerzálnější a je použitelná i u větších perforátorů.

Co se týče potenciálních limitací termálních metod, jsou to varixy lokalizované na bérci, u nichž je riziko termického poškození n. saphenus a kůže v této oblasti. Toto riziko nicméně odpadá u netermálních metod využívajících speciálních akrylátových lepidel – jde o nevstřebatelný implantát. Nejjednodušší a nejpoužívanější metodikou je pěnová sklerotizace, prováděná zpravidla pod ultrazvukovou kontrolou, a mechanochemická ablace, která představuje vylepšenou sklerotizaci v kombinaci s mechanickou destrukcí luminálního povrchu žilního kmene. Co se týče klasické chirurgie, nové guidelines na ni nezapomínají a doporučují ji tam, kdy nejsou endovaskulární metody z nějakého důvodu dostupné nebo je pacient nechce či nemůže hradit, případně mají indikační omezení. „I do klasické chirurgie se vkrádají nějaké trendy z miniinvazivní chirurgie, a to zejména forma anestezie. Donedávna nebyla klasická chirurgie představitelná bez celkové nebo aspoň regionální anestezie – ukazuje se ale, že poměrně efektivně lze provést i stripping v tumescentní anestezii,“ podotkl doc. Guňka.

U povrchového žilního systému není otázkou jen ošetření žilních kmenů velké či malé safeny, ale nabízí se rovněž otázka, jak ošetřovat insuficientní větve žilních kmenů. Existují dva di-

ametrálně odlišné přístupy – buď se postižení vyřeší v rámci jednoho sezení, nebo se provádějí reintervence, a to v řádu týdnů až měsíců, v závislosti na spontánním zániku insuficientních větví. Jednorázové ošetření má bezprostřední klinický efekt lepší, s tím je spojena i lepší kvalita života. Většina insuficientních větví, pokud je řešena chirurgicky, by měla být řešena miniinvazivní technikou ambulatorních flebektomií.

Perforátorový systém lze ošetřit řadou způsobů, jednoznačně ale nastal odklon od otevřených výkonů u troficky změněné kůže, neboť významně zvyšují morbiditu pacientů. Dají se použít termální techniky, nicméně míra obliterace cévy je u nich významně nižší než v případě obliterace kmenů v. saphena (mezi 60 až 80 procenty). Z netermálních technik je nejčastěji používána pěnová sklerotizace pod ultrazvukovou kontrolou. „Efektivita je zde ještě nižší, ale na druhou stranu se tato metoda dá opakovat. Relativně úspěšná je metoda lepení, při níž podle některých prací dosahuje míra obliterace až sta procent. Současně však hrozí riziko v podobě hlubokých žilních trombóz, byť nízké,“ řekl doc. Guňka. Z více chirurgického pohledu je nutné zmínit subfasciální endoskopickou ligaci, což je metoda poměrně efektivní (po přerušení perforátorů lze dosáhnout zhojení bércových ulcerací z více než 90 procent případů a s poměrně nízkou mírou recidivy). Tato metoda nicméně vyžaduje celkovou nebo svodnou anestezii. „Také je třeba mít na paměti, že ne každý perforátor je indikován k ošetření. V zásadě lze říci, že pokud má pacient insuficientní perforátor v rámci nekomplikovaných varixů, je většinou dostačující samotný výkon na insuficientních magistrálních žilních kmenech v podobě přerušení refluxu a perforátor se následně stává suficientním,“ doplnil doc. Guňka. Význam chirurgie perforátorů roste zejména v terénu trofických změn, především u aktivních bércových vředů nebo u rekurentních varixů pocházejících z perforátorů.

Obliterace v hlubokém žilním systému lze řešit pomocí autologních cévních rekonstrukcí, zejména v oblasti

pánevní. V oblasti femoropopliteální se rekonstrukcí provádí jen minimum.

Závěrem je možné shrnout, že v oblasti chirurgické léčby CHŽO je na prvním místě doporučována endovaskulární léčba; klasická chirurgická léčba se uplatňuje tam, kde endovaskulární řešení není možné a pacienti mají těžkou symptomatologii (neléčitelné bércové vředy, těžké venózní klaudikace apod.).

Venofarmaka lze využít i u těžších stadií CHŽO v kombinaci s chirurgickými zákroky, kdy zejména MPFF – jako venofarmakum s nejsilnějším doporučením v mezinárodních guidelines –účinně redukuje symptomy a projevy onemocnění (viz graf).2,5

CHŽO je celoživotní chronické onemocnění, při kterém chirurgický zákrok představuje pouze jednu z modalit léčby, chorobu jako takovou však nevyléčí. Pacienty je potřeba motivovat k celoživotnímu nebo dlouhodobému využívání všech možností konzervativní léčby CHŽO. Ověřená venofarmaka jsou pak nedílnou součástí konzervativní léčby CHŽO.

Reference:

1. Karetová D et al. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře – chronické žilní onemocnění. Novelizace 2021. SVL ČLS JEP.

2. Nicolaides AN. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2018 June; 37 (3): 181–254.

3. Tsoukanov YT et al. Great saphenous vein transistory reflux in patients with symptoms related to chronic venous disorders but without visible signs (C0s), and its correction with MPFF treatment. Phlebolymphology. 2015; 22 (1): 18–24.

4. Shoab SS et al. Effect of oral micronized purified flavonoid fraction treatment on leukocyte adhesion molecule expression in patients with chronic venous disease: a pilot study. J Vasc Surg. 2000; 31: 456–461.

5. Pitsch F. Benefit of Daflon 500 mg in combination with sclerotherapy of telangiectasias of the lower limbs: results from the SYNERGY and SATISFY surveys. Phlebolymphology. 2011; 19 (4): 182–187.

Použití VIROSTOPu bohatého na polyfenoly může být dalším nástrojem v preventivním a symptomatickém boji proti mírným infekcím horních cest dýchacích

1István Jankovics, 2MUDr. Anton Kaňa

1virolog, Complex Medical Centre Déli klinika, Maďarsko, 2všeobecný lékař, Bratislava, Slovensko

Souhrn: Snížení rizika vzniku infekcí horních cest dýchacích je významným zdravotním problémem se závažnými ekonomickými důsledky. Očkování proti infekcím dýchacích cest (chřipka, COVID-19, černý kašel, pneumokoky) poskytuje nezastupitelnou roli v prevenci. Jsou však podporovány další osobní a sociální nástroje, aby se snížily příznaky, snížil přenos a nepříznivé důsledky. Bylo prokázáno, že VIROSTOP obsahující polyfenoly má prospěšnou roli při léčbě infekcí horních cest dýchacích. Klinické údaje o profylaktickém dopadu nasofaryngeální aplikace VIROSTOPu nebo Cistu krétského bohatého na polyfenoly jsou však vzácné. Retrospektivní studie byla navržena tak, aby zhodnotila jeho potenciální roli v prevenci onemocnění a snížení zátěže symptomů.

Klíčová slova: infekce horních cest dýchacích, Cistus creticus, polyfenoly, srovnávací studie, přípravek VIROSTOP, preventivní účinek

Úvod

Infekce horních cest dýchacích představují jeden z hlavních celosvětových zdravotních problémů, které vedou k vysoké nemocnosti a úmrtnosti jak ve vyspělých, tak v rozvojových zemích (1). V minulých letech se rozšířený vědecký výzkum zaměřil na objasnění patomechanismu infekcí horních cest dýchacích se zaměřením na onemocnění COVID-19 způsobená těžkým akutním respiračním syndromem coronaviru 2

(SARS-CoV-2) s cílem nalézt a vyvinout optimalizované profylaktické a terapeutické strategie pro toto vznikající onemocnění způsobující pandemii. Antivirová léčba, jako je remdesivir, nirmatrelvir posílený ritonavirem, molnupiravir a imunomodulační terapie včetně kortikosteroidů, tocilizumabu a baricitinibu, tvoří základní kameny rizikově stratifikovaných strategií managementu (2,3).

Několik studií se zaměřilo na další

možnosti (paramedicínské a holistické) adjuvantní léčby infekcí horních cest dýchacích, jako jsou vitaminy, základní minerální živiny a v poslední době fytoterapeutické sloučeniny bohaté na polyfenoly s kontroverzními výsledky. Z hlediska profylaxe je však nedostatek údajů a nedostatek kvalitních studií, proto je validace těchto adjuvantních sloučenin náročná (4–6).

Bylo prokázáno, že nativní léčivá rostlina z Mediterranean Basin, Cistus creticus s vysokou koncentrací polyfenolů, má pleiotropní příznivý účinek jak in vitro, tak in vivo pro léčbu infekcí horních cest dýchacích včetně mírného COVID-19 zahrnujícího ochablost horních cest dýchacích. Navíc polyfenoly, které jsou nejdůležitější složkou přípravku Cistus creticus, jsou schopny se vázat na polybazickou oblast proteinů. Tímto způsobem inhibují oblast zodpovědnou za fúzní aktivitu hemaglutininu viru chřipky a SPIKE proteinu viru SASR CoV-2. Vazba na danou proteinovou oblast následně zabraňuje vstupu viru do hostitelských buněk a zabraňuje infekci (7–11). Tato studie byla navržena tak, aby posoudila příznivé účinky přípravku VIROSTOP v klinickém průběhu infekcí horních cest dýchacích.

Metody

Návrh studie

Jednocentrová retrospektivní srovnávací studie byla provedena u po sobě jdoucích dospělých (ve věku ≥18 let) asymptomatických, zdravých, na počátku SARS-CoV-2 PCR negativních osob, které byly definovány jako blízký kontakt podle definic WHO s pacienty infikovanými SARS-CoV-2, kteří dostávali péči na soukromé klinice Complex Medical Centre v Budapešti, Maďarsko. Studijní období probíhalo od února 2021 do května 2021. Soukromá klinika poskytuje péči o ambulantní pacienty s COVID-19 od začátku pandemie. Blízkým kontaktům pacientů s pozitivním PCR na SARS-CoV-2 byl nabídnut přípravek VIROSTOP, který by byl používán třikrát denně a přidán ke standardní péči (symptomatická léčba).“ Group blízkých kontaktů, kteří se nerozhodli použít sprej, obdržel standardní péči podle rozhodnutí lékařů.

Institucionální revizní komise schválila protokol studie (IV/7423- 3 /2021/ EKU; Rada pro lékařský výzkum, Maďarsko). Ústní a písemný informovaný souhlas byl získán od každého pacienta před účastí ve studii.

Způsobilost subjektu, sběr údajů a výsledky

Všem dospělým (v době vyšetření > 18 let) ambulantním pacientům navštěvujícím kliniku s příznaky infekce horních cest dýchacích bylo nabídnuto, aby ve studii pozvali své blízké kontakty s negativní PCR SARS-CoV-2 (definice případu podle WHO). Shromážděné údaje byly základní demografické údaje, komorbidity, komedikace, faktory životního stylu, příznaky závažnosti a skóre kvality života na základě standardizovaného Wisconsin Upper Respiratory Symptom Survey (WURSS24) testovaného validovaného dotazníku určeného k posouzení kvality života a příznaků akutních infekcí dýchacích cest vir al. Všichni ztratili kontakty s pacienty s pozitivním nálezem na SARS-CoV-2, kteří dostávali péči na klinice, a byli požádáni, aby dokončili testovací baterii každý druhý den (den 2, 4, 6, 8, 10 a závěrečné hodnocení dne

12). Detekce SARS-CoV-2 ve vzorcích promývání hltanu byla provedena RT-PCR amplifikací fragmentů N-genu SARS-CoV-2 na základě pokynů WHO v den 0 a 10 (±2). SARS-CoV-2 immunoglobuliny (Ig) včetně IgA byly také měřeny s cílem identifikovat sérokonverzi, zejména u asymptomatických osob. Data byla shromážděna z elektronického rámcového programu pro péči o pacienty ústavu.

Primárním výsledkem byla pozitivita SARS-CoV-2 ve dvou skupinách (uživatelé VIROSTOPu a standardní péče). Sekundární cílový parametr byl složen ze standardizovaných symptomatických skóre.

Výsledky

Do studie bylo zapojeno 182 subjektů, 108 (59,3 %) ve skupině se standardní péčí plus VIROSTOP a 74 (40,7 %) ve skupině jenom se standardní péčí. Nebyly zjištěny žádné statisticky význam-

né rozdíly mezi léčebnými skupinami v rozdělení podle pohlaví a věku. Při druhém testu PCR (den 10±2 léčby) žádný z pacientů užívajících VIROSTOP jako profylaxi nebyl PCR pozitivní, zatímco ve skupině standardní péče (p = 0,026, tabulka 2) byli pozitivní 4 účastníci studie. Většina pacientů užívajících VIROSTOP měla příznaky horních cest dýchacích na počátku (72,2 %) ve srovnání se skupinou standardní péče, kde byly příznaky přítomny v 37,8 % případů (s<0,001). Od 4. do 12. dne se však rozdíl mezi skupinami vytratil. Kompozitní skóre Wisconsin Upper Respiratory Symptom Survey 24 ukázalo, že závažnost příznaků byla vnímána významně méně rušivě od 4. do 12. dne. Zatímco frekvence užívání souběžných nesteroidních protizánětlivých léků nevykazovala rozdíl mezi těmito dvěma skupinami (n = 28, 25,9% versus n = 18, 24,3%, p = 0,8071). Pozitivita SARS-CoV-2 IgA (sérokonverze) byla zjištěna u 19 účastníků (16,7 %)

Obrázek 1 Rozdíl v kompozitním skóre závažnosti symptomů hlášených pacientem pomocí Wisconsin Upper Respiratory Symptom Survey 24 (WURSS-24) podle léčebné skupiny

Ústní a nosní sprej chrání před

koronaviru SARS-CoV-2, včetně nových

A a B

při akutních

chřipky

známých

dospělé

vlastní

virů chřipky

Věnuje

nové

inovativní

ve skupině VIROSTOP a u 7 účastníků studie (6,1 %) v kontrolní skupině.

Diskuse

Byla provedena retrospektrivní studie s jedním centrem za účelem vyhodnocení potenciálních příznivých preventivních účinků extraktu cistus v klinickém průběhu infekcí dýchacích cest. V této studii, která zkoumala 182 pacientů s PCR negativními na SARS-CoV-2 na počátku studie, jsme zjistili, že ve skupině osob užívajících VIROSTOP přidaný ke standardní péči byla frekvence pozitivity PCR pozitivního

PCR nosohltanu SASR-CoV-2 významně nižší. Dalším zjištěním bylo, že pacientem hlášené symptomatické skóre bylo příznivější mezi uživateli extraktu cistus.

Daleko nejdůležitějším nástrojem pro zajištění ochrany a snížení nepříznivých výsledků proti infekcím horních cest dýchacích je přijetí dostupných očkování proti respiračním virům a bakteriím včetně pneumokoků, chřipky, SARS-CoV-2. Existují však potenciální přídatná měření, která snižují riziko infekce a zmírňují subjektivní závažnost symptomů a zlepšují kvalitu života. Přírodní produkt VIROSTOP s obsahem

Doplňkový materiál k obrázku 1 Rozdíl ve složeném skóre závažnosti symptomů hlášených pacientem pomocí Wisconsin Upper Respiratory Symptom Survey 24 (WURSS-24) podle léčebné skupiny

WURSS24 – standardní péče + skupina extraktu cistus

DenNZnamenatSdMinMediánMax 210835.73148132.446824024125 410730.42056131.191749015120 610724.84112126.540162013107 87222.44444419.788949015.579 106912.71014516.7174630892 12656.830769215.62406903114

WURSS24 – skupina standardní péče DenNZnamenatSdMinMediánMax 27333.93150733.367203029134 46947.11594236.775366046137 66853.95588240.469422057131 83539.91428635.4611402999 103334.63636433.24982902197 122425.41666733.00054909114

Cistu krétského bohatý na polyfenoly prezentoval in vitro účinek proti viru chřipky H7N7, jehož nález byl potvrzen u myší, což vedlo k prevenci klinického zhoršení a histopatologických příznaků pneumonie (8,9). Nedávná studie molekulárních dokovacích mechanismů jedenácti flavonoidů pylového extraktu cistus ukázala vysokou afinitu interakce proti SARS-CoV-2 spike receptor vazebné doméně / angiotenzin konvertující enzym II (ACE II), což naznačuje potenciál v prevenci a léčbě (12). V naší studii kohorta SARS-CoV-2 PCR negativních osob obdržela standardní péči s VIROSTOPem nebo bez něj, žádný ze subjektů užívajících VIROSTOP se nestal SARS-CoV-2 PCR pozitivní v den 10, ve srovnání se 4. v druhé skupině, což představuje významný rozdíl a motivovalo další studie k mapování tohoto preventivního účinku.

Důležitým zjištěním z klinické oblasti Kaluse a kol. v prospektivní, randomizované studii bylo, že pacienti užívající extrakt cistus hlásili významnější snížení příznaků pomocí standardizovaného skóre. Další studie porovnávající extrakt z cistusu s produktem ze zeleného čaje zahrnující 300 pacientů zjistila, že zlepšení příznaků bylo významně rychlejší u pacientů užívajících extrakt cistus (10,11). Stojí za zmínku, že více pacientů mezi uživateli extraktu cistus vyvinulo pozitivitu IgA s celkově rychlejším zotavením než v kontrolní skupině, což naznačuje důležitou potenciální ochrannou roli polyfenolů ve VIROSTOPu. Tyto výsledky vyžadují další cílený výzkum.

Conclusion

WURSS24

Testy typu 3 s pevnými účinky EfektV DF e DFHodnota FPr > F Trt117953.60<.0001 den56399.09<.0001 trt*den56394.860.0002

Kromě očkování a dalších preventivních opatření dodatečné preventivní použití VIROSTOPu může přidat dodatečnou ochranu v průběhu infekcí virem horních cest dýchacích, včetně SARS-CoV-2. K potvrzení těchto zjištění jsou zapotřebí další randomizované kontrolované studie, ale je třeba zdůraznit, že tato retrospektivní studie proběhla v Maďarsku během třetí vlny pandemie. Tato vlna byla mnohem závažnější (úmrtnost byla o 25 a 10 procent vyšší ve věkových skupinách 40–49

a 50–59 let) ve srovnání s druhou vlnou. Vyšetření sekvence virové RNA ukázalo, že několik variant viru, jmenovitě Alfa B 1.1.7.; Delta B.1617; a Gamma P.1 byly detekovatelné na základě Národního centra veřejného zdraví během sledovaného období.

Literatura

1. Jin X, Ren J, Li R, Gao Y, Zhang H, Li J, Zhang J, Wang X, Wang G. Globální zátěž infekcí horních cest dýchacích ve 204 zemích a teritoriích od roku 1990 do roku 2019. EClinicalMedicine. 2021 28.6.37:100986. DOI: 10.1016/j.eclinm.2021.100986.

2. Panel pokynů pro léčbu COVID-19. Pokyny pro léčbu onemocnění koronavirem 2019 (COVID-19). Národní instituty zdraví. Přístup k červenci 01, 2022

3. https://www.bhiva.org/Coronavirus-COVID-19. Přístup k červenci 01, 2022

4. García R, Hussain A, Koduru P, Atis M, Wilson K a kol. (2021) Identifikace potenciálních antivirových sloučenin proti strukturním a nestrukturálním proteinovým cílům SARS-CoV-2: Farmakoinformatická studie datového souboru CAS COVID-19. Comput Biol Med. 133: 104364.

5. Patel B, Sharma S, Nair N, Majeed J, Goyal RK a kol. (2021) Terapeutické příležitosti jedlých antivirových rostlin pro COVID-19. Mol Cell Biochem. 476(6): 2345–2364.

6. Goc A, Sumera W, Rath M, Niedzwiecki A (2021) Fenolické sloučeniny narušují vazbu receptorů zprostředkovanou hroty a vstup pseudovirionů SARS-CoV-2. PLoS One. 16(6): e0253489.

7. I Jankovics, M Borsos, S Mirani, B Dénes. Včasné použití extraktu Cistus creticus bohatého na polyfenoly obsahujícího sprej nosohltanu je spojeno s významně kratším trváním příznaků u pacientů s mírným COVID-19: Retrospektivní případová kontrolní studie. J Comm Med a Pub Health Rep 2021: 2 (9): https://doi.org/10.38207/JCMPHR/2021/0208155

8. Ehrhardt C, Hrincius ER, Korte V, Mazur I, Droebner K, et al. (2007) Rostlinný extrakt bohatý na polyfenoly, CYSTUS052, vykazuje aktivitu proti chřipkovému viru v buněčné kultuře bez toxických vedlejších účinků nebo tendence k vyvolání virové rezistence. Antivirová res. 76(1): 38–47.

9. Droebner K, Ehrhardt C, Poetter A, Ludwig S, Planz O (2007) CYSTUS052, rostlinný extrakt bohatý na polyfenoly, působí u myší proti chřipce. Antivirová Res. 76(1): 1–10.

10. Kalus U, Grigorov A, Kadecki O, Jansen JP, Kiesewetter H, et al. (2009) Cistus incanus (CYSTUS052) pro léčbu pacientů s infekcí horních cest dýchacích. Prospektivní, randomizovaná, placebem kontrolovaná klinická studie. Antivirová res. 84(3): 267–71.

11. Kalus U, Kiesewetter H, Radtke H (2010) Vliv CYSTUS052 a zeleného čaje na subjektivní příznaky u pacientů s infekcí horních cest dýchacích. Phytother Res. 24(1): 96–100.

12. Güler H. İ. , Kara Y. Targeting CoV-2 Spike RBD: ACE-II komplex s fenolickými sloučeninami z Cistus (Cistus L.) Včelí pyl pro léčbu

COVID-19 pomocí molecular Docking Study. J.Apit.Nat.. 2020; 3(1): 10–23.

13. Seifert G, Jeitler M, Stange R, Michalsen A, Cramer H a kol. (2020) Význam komplementární a integrativní medicíny v pandemii COVID-19: Kvalitativní přehled literatury. Front Med (Lausanne). 7: 587749.

2023

Infekce močových cest

Prim. MUDr. Otakar Mareš

Oddělení urologie, Fakultní nemocnice Bulovka, Praha Správná je pouze jedna odpověď.

1. Klinicky významná bakteriurie je a) kvantita 105 v 1 ml moči získané ze středního proudu při spont. vymočení b) kvantita 103 v 1 ml moči získané ze středního proudu při spont. vymočení

2. Sterilní katetrizaci moči doporučujeme a) u všech žen b) nedoporučujeme u mladých žen s první atakou nekomplikované cystitidy

3. Symptomatickou bakteriurii léčíme a) od kvantitativního nálezu 105 b) od kvantitativního nálezu 103

4. Asymptomatickou bakteriurii 103 a) léčíme vždy b) léčíme v případě poruchy obranyschopnosti jedince

5. U gravidních žen léčíme asymptomatickou bakteriurii a) vždy b) v případě kvantitativního nálezu 105

6. Infekce močových cest (IMC) jsou nejčastěji způsobeny průnikem bakterií a) vzestupnou cestou b) krevní cestou

7. Pyelonefritida je způsobena a) vzestupným vstupem infekce b) krevním vstupem infekce

8. Léčba nekomplikované IMC s makroskopickou přítomností krve v moči je rolí a) praktického lékaře b) urologa

9. Je Nitrofurantoin lékem 1. volby v případě empirické antibiotické terapie IMC a) ANO b) NE

10. Bakteriologické vyšetření moči lze provádět

a) pouze laboratorní kultivací b) POCT testem přímo v ordinaci

1a,2b,3b,4b,5b,6a,7a,8b,9a,10b

Správnéodpovědi: