causa subita 4/2021 by International Medical Publications, s.r.o.

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

editorial

redakční rada Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny NIP — DIOP Fakultní nemocnice v Motole, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Endokrinologický ústav, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický

Vážení a milí čtenáři,

ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček

Vánoce jsou za dveřmi a s nimi i česká tradice v podobě vysoce kalorických jídel a cukroví.

II. dětská interní klinika FN Brno

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

Abychom si ale mezi novoroční předsevzetí nemuseli všichni zařadit chození do ﬁtness a přidat se k takzvaným „ledňáčkům“, tedy lidem, kteří začnou a také přestanou chodit do posilovny začátkem roku, tak Vám přináším rady a tipy jak zredukovat naše tukové zásoby i jinak, než cvičením.

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Prof. MUDr. Ivo Paclt, CSc. Psychiatrická klinika VFN Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

Na jedné straně máme realitu pozřených a vydaných kalorií, ale již samotné nastavení mysli je velice důležité. V rámci studie „Mind over milkshakes: mindsets, not just nutrients, determine ghrelin response“ výzkumníci měřili sekreci ghrelinu. Znakem tohoto peptidu jsou jeho zvyšující se hodnoty v návaznosti na hlad. Respektive, pokud jsme něco déle nejedli, ghrelin se vyplaví a upozorní mozek na nutnost vyhledat jídlo a zároveň zpomaluje metabolismus. Nasycením úroveň ghrelinu klesá a signalizuje mozku, že jsme nasycení a také zrychluje metabolismus. V první části studie výzkumníci podali skupině milkshake, označený etiketou vyobrazující 140 kalorií, byl bez tuku a neměl žádné přidané cukry. Vypití toho nápoje zaznamenalo snížení ghrelinu o přibližně 20 pg/ml. Následující týden tato stejná skupina lidí dostala vysoce kalorický milkshake, a to konkrétně s 620 kaloriemi. Vypití tohoto nápoje znamenalo více než trojnásobný rozdíl ve snížení ghrelinu v krvi. Snížení přibližně o 70 pg/ml. Logické, říkáte si? Háček je v tom, že pokaždé dostala skupina stejný milkshake o 380 kaloriích, pouze etikety byly vždy jiné. Samozřejmě něco jiného je, když už si kalorickou náročnost jídla uvědomujeme, v tom případě nebude přesvědčení dostatečné. Nicméně říct si po náročném jídle „Uff, to zase přiberu“ správná cesta také není.

Vážení a milí, v závěru bych Vám chtěla za celou redakci poděkovat za Vaši přízeň, autorům za skvělé články a popřát všem krásné prožití vánočních svátků a šťastný nový rok v plném zdraví Vaše Ika Kovačič

Aktualizace údajů na www.causasubita.cz

obsah a tiráž

obsah Ing. Ika Kovačič I.M.P. spol. s r.o. International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882

Editorial

Léčba dyslipidemie a hypertenze — potřebnější než kdykoliv dříve

kardiologie MUDr. Jana Obrová

pneumologie – geriatrie Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o.

Ing. Ika I. Kovačič výkonná ředitelka +420 721 717 717 ika.kovacic@causasubita.cz

Ing. Jarmila Hedánková redaktorka +420 603 868 081 mila.hedankova@causasubita.cz

Martina Kalová ekonomické oddělení +420 602 648 882 martina.kalova@causasubita.cz

Prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.

Registrace odběratelů +420 721 717 717 ika.kovacic@causasubita.cz

www.causasubita.cz Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, diabetologům, kardiologům, ORL, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2 Předplatné pro jiné odběratele 69 Kč/výtisk Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Grafotechna plus, s.r.o. Distribuce: Česká pošta, s.p. Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998. Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

Test k článku Sekundaríi profylaxe u pacientů s onemocněním periferních tepen

Ambulantní systémy od CompuGroup Medical usnadňují lékařům očkování proti covid-19

kardiologie MUDr. PhDr. Marcel Nesvadba, Ph.D., MBA

causa subita informuje

epidemiologie MUDr. Renata Ciupek

Klíšťová encefalitida pohledem epidemiologa 24

kardiologie MUDr. Pavel Poláček

MgA. Denisa Kokošková design a sazba denisa.kokoskova@causasubita.cz

Komunitní pneumokoková pneumonie – stálé nebezpečí pro zdraví a nazávislost seniora. Kazuistika

Jaké máme při péčbě hypertenze možnosti ovlivnit hypertroﬁi levé komory srdeční

Klinické kazuistiky pacientů s chronickým žilním onemocněním, aneb co je očím neviditelné

angiologie – dermatologie MUDr. Júlia Černohorská, Ph.D.

kardiologie MUDr. David Ambrož a kolektiv autorů

Akutní dekompenzace chronického pravostranného srdečního selhání u nemocných s prekapilární plicní hypertenzí — praktické aspekty a postupy léčby 43

MUDr. Robert Prosecký, MPH

Kazuistika – moderní řešení léčby hypertenze u obézního pacienta s tendencí k otokům dolních končetin 49

DVA RIZIKOVÉ FAKTORY - JEDNO ŘEŠENÍ

PRVNÍ FIXNÍ TROJKOMBINACE V LÉČBĚ HYPERTENZE A DYSLIPIDÉMIE

1× DENNĚ

Zkrácená informace o přípravku LIPERTANCE®10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg, 40 mg/10 mg/10 mg: Složení*: Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg, 40 mg/10 mg/10 mg potahované tablety obsahují 10 mg atorvastatine (ator)/5 mg perindopril arginine (per)/5 mg amlodipine (amlo), 20 mg ator/5 mg per/5 mg amlo, 20 mg ator/10 mg per/5 mg amlo, 20 mg ator/10 mg per/10 mg amlo, 40 mg ator/10 mg per/10 mg amlo. Obsahuje laktózu jako pomocnou látku. Indikace*: Léčba esenciální hypertenze a/ nebo stabilní ischemické choroby srdeční ve spojení s primární hypercholesterolemií nebo smíšenou (kombinovanou) hyperlipidemií, jako substituční terapie u dospělých pacientů adekvátně kontrolovaných atorvastatinem, perindoprilem a amlodipinem podávaných současně ve stejné dávce, jaká je obsažena v této kombinaci. Dávkování a způsob podání*: Obvyklá dávka je jedna tableta denně. Fixní kombinace není vhodná pro iniciální léčbu. Je-li nutná změna dávkování, titrace se má provádět s jednotlivými složkami. Souběžné podávání s jinými léčivými přípravky. U pacientů užívajících antivirotika elbasvir/grazoprevir proti hepatitidě C nebo letermovir jako profylaxe infekce cytomegalovirem, souběžně s přípravkem Lipertance nesmí dávka atorvastatinu v přípravku Lipertance překročit 20 mg/den. Užívání přípravku se nedoporučuje u pacientů užívajících letermovir společně s cyklosporinem. Starší pacienti a pacienti s poruchou funkce ledvin: lze podávat pacientům s clearance kreatininu ≥ 60 ml/min, není vhodný pro pacienty s clearance kreatininu < 60 ml/min, u těchto pacientů se doporučuje individuální titrace dávky s jednotlivými složkami. Pacienti s poruchou funkce jater: Přípravek má být podáván s opatrností a je kontraindikován u pacientů s jaterním onemocněním v aktivním stavu. Pediatrická populace: Použití u dětí a dospívajících se nedoporučuje. Kontraindikace*: Hypersenzitivita na léčivé látky, nebo na jiné ACE inhibitory, nebo deriváty dihydropyridinu, nebo na statiny nebo na kteroukoli pomocnou látku, onemocnění jater v aktivním stavu nebo neobjasněné přetrvávající zvýšení sérových aminotransferáz převyšující 3násobek horní hranice normálních hodnot, během těhotenství, kojení a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají vhodné antikoncepční prostředky (viz bod Těhotenství a kojení*), současné užívání s antivirotiky glekaprevirem/pibrentasvirem proti hepatitidě C, závažná hypotenze, šok (včetně kardiogenního šoku), obstrukce levého ventrikulárního výtokového traktu (např. hypertrofická obstrukční kardiomyopatie a vysoký stupeň stenózy aorty), hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu, anamnéza angioedému (Quinckeho edém) souvisejícího s předchozí terapií ACE inhibitory, dědičný nebo idiopatický angioedém, současné užívání s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetes mellitus nebo poruchou funkce ledvin (GFR<60ml/min/1,73m2), současné užívání se sakubitrilem/valsartanem, Lipertance nesmí být nasazena dříve než 36 hodin po poslední dávce sakubitrilu/valsartanu, mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem (viz bod Interakce*), signifikantní bilaterální stenóza renální arterie nebo stenóza renální arterie u jedné fungující ledviny (viz bod Zvláštní upozornění*). Upozornění*: Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Vliv na játra: Vzhledem k obsahu atorvastatinu v přípravku Lipertance mají být pravidelně prováděny jaterní testy. Pacientům, u kterých se zjistí jakékoliv známky nebo příznaky jaterního poškození, mají být provedeny jaterní testy. Pokud přetrvávají více než trojnásobně zvýšené hodnoty aminotransferáz nad horní hranici normálních hodnot, doporučuje se snížit dávku atorvastatinu nebo léčbu atorvastatinem ukončit. Pacienty, kteří konzumují velké množství alkoholu a/nebo mají v anamnéze jaterní onemocnění, je nutné léčit přípravkem Lipertance s opatrností. Vliv na kosterní svalstvo: Jsou-li hladiny CK na začátku léčby významně zvýšené (> 5x ULN) , léčba nemá být zahájena. Léčba má být přerušena, objeví-li se významné zvýšení hladin CK (> 10x ULN), nebo je-li diagnostikována, případně předpokládána rhabdomyolýza. Riziko rhabdomyolýzy je zvýšené při současném podávání přípravku Lipertance s určitými léky, které mohou zvyšovat plazmatickou koncentraci atorvastatinu, např. se silnými inhibitory CYP3A4 nebo transportních proteinů (např. cyklosporin, telithromycin, klarithromycin, delavirdin, stiripentol, ketokonazol, tipranavir/ritonavir, letermovir atd.). Riziko myopatie může být zvýšeno současným užíváním derivátů kyseliny fibrové, antivirotik k léčbě hepatitidy C (bocepreviru, telapreviru, elbasviru/ grazopreviru), erythromycinu, niacinu nebo ezetimibu. Přípravek Lipertance se nesmí podávat současně se systémovou léčbou kyselinou fusidovou nebo během 7 dnů po ukončení léčby kyselinou fusidovou vzhledem k obsahu atorvastatinu. U pacientů, u kterých je systémové podání kyseliny fusidové považováno za nezbytné, se musí po dobu léčby kyselinou fusidovou přerušit léčba statinem. Intersticiální plicní onemocnění: Při podezření na vznik intersticiálního plicního onemocnění u pacienta musí být terapie přípravkem Lipertance přerušena. Diabetes mellitus: U diabetiků léčených perorálními antidiabetiky nebo inzulinem má být v průběhu prvních měsíců léčby pečlivě sledována glykemie. Pacienti se srdečním selháním: mají být léčeni s opatrností. Hypotenze: monitorování tlaku krve, renálních funkcí, a draslíku je nutné u pacientů s vysokým rizikem symptomatické hypotenze (volumová deplece nebo závažná renin dependentní hypertenze) nebo se symptomatickým srdečním selháním (se současnou renální insuficiencí nebo bez ní) nebo s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárními chorobami. Přechodná hypotenzní odpověď není kontraindikací pro podání dalších dávek, které mohou být obvykle užity bez obtíží, jakmile po doplnění objemu stoupne krevní tlak. Stenóza aortální a mitrální chlopně/hypertrofická kardiomyopatie: Přípravek je kontraindikován u pacientů se závažnou obstrukcí v oblasti levého ventrikulárního výtokového traktu. Transplantace ledvin: Nejsou zkušenosti s podáváním přípravku pacientům po nedávno prodělané transplantaci ledvin. Renovaskulární hypertenze: Pokud jsou pacienti s bilaterální stenózou renální arterie nebo stenózou renální arterie u jedné fungující ledviny léčeni inhibitory ACE, je zvýšené riziko závažné hypotenze a renálního selhání. Léčba diuretiky může být přispívající faktor. Ztráta renálních funkcí se může projevit pouze minimální změnou sérového kreatininu, a to i u pacientů s unilaterální stenózou renální arterie. Porucha funkce ledvin: monitorování hladiny kreatininu a draslíku, individuální titrace dávky s jednotlivými složkami u pacientů s clearance kreatininu < 60 ml/min, u pacientů se stenózou renální arterie bylo pozorováno zvýšení sérových koncentrací urey a kreatininu, u renovaskulární hypertenze je riziko závažné hypotenze a renální insuficience zvýšené. Amlodipin lze používat u pacientů se selháním ledvin v normálních dávkách. Amlodipin není dialyzovatelný. U pacientů na hemodialýze: dialyzovaných pomocí vysoce propustných membrán byly zaznamenány anafylaktoidní reakce. Hypersenzitivita/angioedém: okamžité vysazení léčby a zahájení monitorování do úplného vymizení příznaků. Angioedém spojený s otokem hrtanu může být smrtelný. Souběžné užívání mTOR inhibitorů: zvýšení rizika angioedému. Současné užívání perindoprilu a sakubitrilu/valsartanu je kontraindikováno z důvodu zvýšeného rizika vzniku angioedému. Léčbu sakubitrilem/valsartanem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce perindoprilu. Pokud je léčba sakubitrilem/valsartanem ukončena, léčbu perindoprilem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce sakubitrilu/valsartanu. Současné užívání inhibitorů ACE s racekadotrilem, mTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a gliptiny (např. linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin) může vést ke zvýšenému riziku angioedému (např. otok dýchacích cest nebo jazyka spolu s poruchou dýchání nebo bez poruchy dýchání). U pacientů, kteří již užívají inhibitor ACE, je třeba opatrnosti při počátečním podání racekadotrilu, mTOR inhibitorů a gliptinů**. Anafylaktoidní reakce během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL): vzácný výskyt život ohrožujících anafylaktoidních reakcí, kterým lze předejít dočasným vysazením léčby před každou aferézou. Anafylaktoidní reakce během desenzibilizační léčby (např. jedem blanokřídlých): reakcím je možné se vyhnout dočasným vysazením léčby, nicméně se znovu objevily po neúmyslné expozici. Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anemie: Přípravek Lipertance má být používán s extrémní opatrností u pacientů se systémovým onemocněním pojiva a cév (collagen vascular disease), u pacientů užívajících imunosupresivní léčbu, léčbu alopurinolem nebo prokainamidem, doporučuje se periodické monitorování počtu leukocytů a pacienti mají být poučeni, aby hlásili jakékoli známky infekce (např. bolest v krku, horečku). Rasa: perindopril může být méně účinný na snížení krevního tlaku a může vést k vyššímu výskytu angioedému u černošských pacientů ve srovnání s jinými rasami. Kašel: ustupuje po ukončení léčby. Operace/anestezie: léčba by měla být přerušena jeden den před výkonem. Hyperkalemie: pravidelné monitorování sérových koncentrací draslíku u renální insuficience, zhoršené renální funkce, věku (> 70 let), diabetes mellitus, dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolické acidózy a u současného užívání diuretik šetřících draslík a draslíkových doplňků nebo náhrad solí s obsahem draslíku, nebo u pacientů užívajících jiné léčivé přípravky, které mohou způsobovat vzestup sérových koncentrací draslíku (např. heparin, kotrimoxazol) a zejména antagonistů aldosteronu nebo blokátorů receptorů angiotensinu. U pacientů užívajících ACE inhibitory mají být proto kalium šetřící diuretika a blokátory receptorů angiotensinu užívány opatrně a má být kontrolována hladina draslíku v séru a funkce ledvin**. Kombinace s lithiem: nedoporučuje se. Duální blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS): současné užívání ACE inhibitorů, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutní selhání ledvin). Duální blokáda RAAS se proto nedoporučuje. ACE inhibitory a blokátory receptorů pro angiotensin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií. Pacienti s primárním hyperaldosteronismem obvykle neodpovídají na antihypertenzní léčbu působící přes inhibici systému renin-angiotenzin. Proto se užívání tohoto přípravku nedoporučuje. Hladina sodíku: bez sodíku. Dědičné problémy s intolerancí galaktózy, vrozený nedostatek laktázy nebo malabsorpce glukózy a galaktózy: přípravek nemá být užíván. Interakce*: Kontraindikace: Aliskiren (u pacientů s diabetem mellitem nebo poruchou funkce ledvin), mimotělní léčba, sakubitril/valsartan, glekaprevir/pibrentasvir. Nedoporučované kombinace: Silné inhibitory CYP3A4, současná léčba ACE inhibitorem a blokátorem receptoru angiotensinu, estramustin, lithium, hepariny, imunosupresiva jako cyklosporin nebo takrolimus, trimethoprim a kotrimoxazol (trimethoprim-sulfamethoxazol), draslík-šetřící diuretika (např. triamteren, amilorid, eplerenon, spironolakton), soli draslíku, dantrolen (infúze), grapefruit nebo grapefruitová šťáva. Kombinace vyžadující zvláštní opatrnost: Induktory a středně silné inhibitory CYP3A4, digoxin, ezetimib, kyselina fusidová, gemfibrozil / deriváty kyseliny fíbrové, inhibitory transportérů, warfarin, antidiabetika (inzuliny, perorální antidiabetika), baklofen, nesteroidní antiflogistika (NSAID) (včetně kyseliny acetylsalicylové ≥ 3 g/den), racekadotril, mTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin). Kombinace vyžadující určitou opatrnost: kolchicin, kolestipol, perorální kontraceptiva, sympatomimetika, tricyclická antidepresiva/ antipsychotika/ anestetika, zlato, digoxin, atorvastatin, warfarin, letermovir, antihypertenziva a vasodilatancia. Fertilita, těhotenství a kojení*: Přípravek Lipertance je kontraindikován během těhotenství a kojení. Fertilita*: U některých pacientů léčených blokátory kalciových kanálů byly zaznamenány reverzibilní biochemické změny na hlavové části spermatozoí. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje*: Schopnost reagovat může být narušena při závrati, bolesti hlavy, únavě nebo nauzee. Opatrnost je zapotřebí zejména na začátku léčby. Nežádoucí účinky*:Velmi časté: edém. Časté: nazofaryngitida, hypersenzitivita, hyperglykemie, somnolence, závrať, bolest hlavy, dysgeuzie, parestezie, vertigo, postižení zraku, diplopie, tinitus, palpitace, hypotenze (a účinky spojené s hypotenzí), zrudnutí, faryngolaryngeální bolest, epistaxe, kašel, dyspnoe, nauzea, zvracení, bolest horní a dolní části břicha, dyspepsie, průjem, zácpa, změny způsobu ve vyprazdňování stolice, flatulence, vyrážka, pruritus, otok kloubů, otok kotníků, bolest končetin, artralgie, svalové spasmy, myalgie, bolest zad, astenie, únava, periferní edém, abnormální výsledky testů jaterních funkcí, zvýšená hladina kreatinfosfokinázy v krvi. Méně časté: rinitida, eozinofilie, hypoglykemie, hyponatremie, hyperkalemie reverzibilní při ukončení léčby, anorexie, insomnie, změny nálad (včetně úzkosti), poruchy spánku, deprese, noční můry, třes, synkopa, hypestezie, amnezie, arytmie (včetně bradykardie, ventrikulární tachykardie a fibrilace síní) rozmazané vidění, tachykardie, vaskulitida, bronchospasmus, sucho v ústech, pankreatitida, říhání, hepatitida cytolytická nebo cholestatická, kopřivka, purpura, změna zbarvení kůže, hyperhidróza, exantém, alopecie, angioedém, pemfigoid, fotosenzitivní reakce, bolest krku, svalová únava, poruchy močení, noční močení, polakisurie, renální selhání, erektilní dysfunkce, gynekomastie, bolest na hrudi, bolest, malátnost, periferní otok, pyrexie, zvýšená hladina urey a kreatininu v krvi, zvýšení tělesné hmotnosti, pozitivní nález leukocytů v moči, snížení tělesné hmotnosti, pád. Vzácné: trombocytopenie, stavy zmatenosti, periferní neuropatie, cholestáza, zhoršení psoriázy, Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza, erythema multiforme, myopatie, myozitida, rhabdomyolýza, ruptura svalu tendonopatie (někdy komplikovaný rupturou), vzestup hladiny jaterních enzymů, zvýšená hladina bilirubinu v krvi. Velmi vzácné: leukopenie/neutropenie, agranulocytóza nebo pancytopenie, hemolytická anemie u pacientů s vrozeným deficitem G-6PDH, snížení hladiny hemoglobinu a hematokritu, anafylaxe, hypertonie, ztráta sluchu, infarkt myokardu, sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, angina pectoris, cévní mozková příhoda možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, eosinofilní pneumonie, gastritida, gingivální hyperplazie, žloutenka, jaterní selhání, exfoliativní dermatitida, akutní renální selhání, lupus-like syndrom.Není známo: imunitně zprostředkovaná nekrotizující myopatie, extrapyramidová porucha (extrapyramidový syndrom), Raynaudův fenomén. U jiných inhibitorů ACE byly hlášeny případy SIADH (syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu). SIADH lze považovat za velmi vzácnou, ale možnou komplikaci spojenou s léčbou inhibitory ACE, včetně perindoprilu. Předávkování*. Farmakologické vlastnosti*: Atorvastatin je selektivním a kompetitivním inhibitorem HMG-CoA reduktázy. Perindopril je inhibitor angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE inhibitor), který konvertuje angiotensin I na angiotensin II. Amlodipin, derivát dihydropyridinu, je inhibitorem transportu kalciových iontů (blokátor pomalých kanálů nebo antagonista kalciových iontů), který inhibuje transmembránový transport kalciových iontů do srdečních buněk a buněk hladkého svalstva cévních stěn. Uchovávání: Uchovávejte v dobře uzavřené tubě, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Velikost balení: Krabička obsahuje 30 nebo90 (3 obaly na tablety po 30 tabletách) potahovaných tablet Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg , 40 mg/10 mg/10 mg. Držitel rozhodnutí o registraci: LABORATOIRES SERVIER, 50 rue Carnot, 92284 Suresnes cedex France. Registrační číslo: Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg: 58/428/15-C, Lipertance 20 mg/5 mg/5 mg: 58/429/15-C, Lipertance 20 mg/10 mg/5 mg: 58/430/15-C, Lipertance 20 mg/10 mg/10 mg: 58/431/15-C, Lipertance 40 mg/10 mg/10 mg: 58/432/15-C. Datum poslední revize textu: 11.6.2021 . Před předepsáním přípravků si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Přípravky jsou k dispozici v lékárnách na lékařský předpis. Přípravky jsou částečně hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel: 222 118 111, www.servier.cz * pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Lipertance

kardiologie

Léčba dyslipidemie a hypertenze — potřebnější než kdykoliv dříve MUDr. Jana Obrová I. interní klinika-kardiologická, Fakultní nemocnice Olomouc Souhrn: Arteriální hypertenze a dyslipidemie patří k nejvýznamnějším rizikovým faktorům kardiovaskulárních onemocnění, které se často vyskytují společně, čímž se výsledné kardiovaskulární riziko daného jedince násobí. Časná identiﬁkace a dlouhodobá adekvátní intervence obou rizikových faktorů významně zlepšují prognózu. V praxi se však často setkáváme s nedostatečnou adherencí pacienta k léčbě. Zlepšit jí můžeme důslednou edukací a racionalizací farmakoterapie. Fixní kombinace antihypertenziv a statinu v 1 tabletě poskytuje v současnosti nejjednodušší dávkovací schéma, a má tak velký potenciál zlepšit adherenci pacienta a tím dostat tyto dva rizikové faktory pod kontrolu. Klíčová slova: arteriální hypertenze, dyslipidemie, léčba, adherence, ﬁxní kombinace, edukace

Přes nesporné pokroky v oblasti kardiovaskulární (KV) prevence a terapie zůstávají nemoci oběhové soustavy nejčastější příčinou hospitalizace a hlavní příčinou úmrtí v České republice (ČR). Délka života v nemoci je u nás výrazně delší než v ostatních evropských zemích. Průměrný Čech stráví v nemoci ¼ svého života (1). Víme, že většině těchto nemocí by se dalo předcházet optimalizací životního stylu – nejlépe od narození. Bohužel, naše děti nevedeme ke sportu (pětina dětí má nulovou pohybovou aktivitou, u sedmnáctiletých dokonce třetina), volný čas tráví sedavě (tři a více hodin denně tráví u počítače, televize či tabletu třetina dětí, z toho až 12 % pětiletých) a pouhá pětina má dobré stravovací návyky (2). Tento trend se v současné „covidové“ době akcentuje, proto můžeme počítat s dalším nárůstem kardiovaskulárních onemocnění a s tím spojených nákladů na jejich léčbu. Mimo jiné se očekává další nárůst arteriální hypertenze, která má již nyní vysokou prevalenci. V naší populaci je to ve věkovém rozmezí 25–64 let kolem 40 % se zřetelným nárůstem ve vyšších věkových skupinách (3). Hypertenze je významným rizikovým faktorem aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění (ASKVO), vztah mezi výškou krevního tlaku a výskytem KV komplikací je prakticky lineární (4). Úspěšná kontrola se daří pouze u poloviny léčených hypertoniků (5,6). Většina z nich potřebuje kombinaci 2 a více antihypertenziv. Hypertenze se často vyskytuje společně s dalším významným rizikovým

faktorem – dyslipidemií. Česká data ukazují, že u více než 90 % pacientů s hypertenzí je hypolipidemická léčba indikována nebo by měla být zvážena při selhání režimových opatření. Léčba však byla předepsána necelým 40 %, přičemž ani polovina z nich neměla LDL cholesterol v cílových hodnotách. Oba rizikové faktory současně mělo pod kontrolou pouze 16 % pacientů s hypertenzí a hypercholesterolemií (6). Nutno dodat, že po přepočtu na současně platné přísnější cílové hodnoty LDL cholesterolu by tato čísla byla ještě nižší. Třetina hypertoniků s dyslipidemií nedosahuje cílových hodnot ani jednoho z těchto rizikových faktorů, přičemž nejhorší je situace u nejrizikovějších nemocných (diabetici, jedinci s ASKVO), pro které platí nejpřísnější hodnoty cílových ukazatelů (5). Hypertenze a hypercholesterolemie jsou provázaná a vzájemně se potencující onemocnění, která při současném výskytu výsledné KV riziko násobí (7). Česká společnost pro hypertenzi proto jasně doporučuje vyšetření lipidového spektra u každého hypertonika (3). Nicméně i přes tak častý společný výskyt bývá dyslipidemie odhalena o několik let později (5). Má to zásadní dopad na pacienta. Časové hledisko je pro rozvoj aterosklerózy důležité - léta trvající byť jen mírně zvýšené hodnoty krevního tlaku či lipidových aterogenních částic mohou vést k předčasné ateroskleróze. Rozsáhlá klinicko-genetická studie prokázala, že celoživotní expozice kombinaci LDL cholesterolu nižšího o 1 mmol/l a systolického krevního

tlaku o 10 mmHg byla spojena s 80% snížením celoživotního rizika KV onemocnění a 68% snížením celoživotního rizika úmrtí z KV příčin (8). Časné odhalení a adekvátní intervence obou rizikových faktorů významně zlepšují prognózu dané osoby. Dlouhodobé 10% snížení krevního tlaku a 10% snížení hodnot cholesterolu léčbou by mohlo snížit výskyt KV příhod o 45 % (9). Proto je vysoká prevalence a současně neuspokojivá kontrola dyslipidemie a hypertenze u 40-50letých osob v ČR alarmující (3,10). Na druhou stranu, co se týče samotné farmakologické léčby, je u nás pozorována dobrá penetrace doporučených postupů do běžné klinické praxe. V léčbě arteriální hypertenze je správně volena kombinační (často ﬁxní) terapie (5). Preferována je vzájemná kombinace ACE inhibitoru a dlouhodobě působícího blokátoru kalciových kanálů, která je ověřena řadou studií (3,11–13). V léčbě dyslipidemie jsou preskribovány moderní potentní statiny, avšak pouze v nízkých dávkách (10–20 mg), což částečně vysvětluje nedosahování cílových hodnot lipidogramu (5). Statiny – zejména atorvastatin – patří mezi nejvíce studované léky v prevenci KV onemocnění. Řada randomizovaných studií a metaanalýz prokázala, že léčba statinem podstatně snižuje KV morbiditu a mortalitu, zpomaluje progresi, nebo dokonce podporuje regresi koronární aterosklerózy (14). Studie ASCOT následně jasně demonstrovala beneﬁt současné léčby hypertenze (amlodipinem, event. v kombi-

kardiologie

Kazuistika 52letému muži byla zjištěna vyšší hodnota celkového cholesterolu a krevního tlaku během veřejné akce naší kliniky zaměřené na poznání rizikových faktorů ASKVO, na základě čeho se měl objednat k ambulantnímu vyšetření. Byla mu vysvětlena správná technika měření krevního tlaku a byl požádán o zaznamenávání naměřených hodnot krevního tlaku v domácích podmínkách do předpřipravené tabulky. Do ambulance preventivní kardiologie se dostavil v září tohoto roku. V rodinné anamnéze udává akutní koronární syndrom, který před rokem postihl jeho 49letého bratra. Vyšetření sice zvažoval již v té době, ale pro velkou pracovní vytíženost (ředitel ﬁrmy) a omezení ambulantního provozu z důvodu epidemiologické situace až doposud nezrealizoval. Pacient má již několik let léčenou arteriální hypertenzi pomocí ACE inhibitoru a dlouhodobého kalciového blokátoru (perindopril 5 mg a amlodipin 5 mg). Jinak se

krevního tlaku za 6 dní činil 140/86. Jinak byl objektivní nález včetně EKG bez pozoruhodností. Echokardiograﬁe zjistila pouze nevýznamné chlopenní vady. V laboratoři nacházíme smíše-

s ničím neléčí, je nekuřák. V posledním roce přibral, jeho aktuální BMI je 26, obvod pasu 96 cm. Průměr krevního tlaku naměřeného v ambulanci byl 144/ 85 mmHg. Průměr domácího měření

Obrázek 1 Tabulka SCORE2 a SCORE2-OP pro výpočet kardiovaskulárního rizika pro regiony s vysokým kardiovaskulárním rizikem v Evropě (13). <50 years 50-69 years ≥70 years <5% <2.5% <7.5% 2.5 to <7.5% 5 to <10% 7.5 to <15% ≥15% ≥10% ≥7.5%

SCORE2 & SCORE2-OP 10-year risk of (fatal and non-fatal) CV events in populations at high CVD risk

Women Non-smoking

Men

Smoking

Non-smoking

Smoking

150 200 250

03. 9 04. 9 5. 05. 9 6. 06. 9 4.

9 04. 9 5. 05. 9 6. 06. 9

03. 3.

9 04. 9 5. 05. 9 6. 06. 9

03.

mmol/L

Systolic blood pressure (mmHg) SCORE2-OP

03. 9 04. 9 5. 05. 9 6. 06. 9

Non-HDL cholesterol 3.

naci s perindoprilem) a dyslipidemie (atorvastatinem) u osob v primární prevenci a pro jednoznačný benefit takto intervenovaných osob byla ukončena předčasně. Následné 15leté sledování potvrdilo bezpečnost a účinnost této strategie, přičemž efekt léčby se prohluboval s délkou jejího trvání (11,15). Ale právě adherence pacienta k léčbě představuje v praxi častý problém. Zlepšit jí můžeme systematickou edukací a optimalizací farmakologického režimu. Současné zahájení léčby hypertenze a dyslipidemie zvyšuje perzistenci zhruba o třetinu (16). Z tohoto pohledu se zdá být výhodné použití fixních kombinovaných preparátů pro léčbu hypertenze a dyslipidemie. Na trhu je k dispozici fixní kombinace statinu a 2 antihypertenziv (atorvastatin + perindopril + amlodipin) pod názvem Lipertance® v pěti různých dávkových kombinacích. Léčba hypertenze a dyslipidemie jednou tabletou denně představuje v současnosti nejjednodušší dávkovací schéma, a má tak velký potenciál zlepšit adherenci pacienta k léčbě a tím dostat pod kontrolu tyto 2 významné rizikové faktory.

150 200 250

mg/dL

150 200 250

Age (y)

42 49 57 65

41 49 56 65

40 47 55 63

40 47 54 62

38 45 53 61

38 45 52 60

160-179

53 55 57 58

58 59 61 63

140-159

50 52 54 55

55 56 58 60

120-139

47 49 51 52

52 53 55 57

100-119

44 46 48 50

49 51 52 54

36 43 51 58

36 43 50 58

160-179

40 42 44 45

49 51 53 55

34 40 45 51

38 44 50 56

140-159

36 38 39 41

44 46 48 50

31 36 42 47

35 40 46 52

120-139

32 34 36 37

40 42 44 46

29 33 38 44

32 37 42 48

100-119

29 31 32 34

36 38 40 41

26 30 35 40

29 34 39 44

160-179

29 31 32 34

41 43 45 47

28 32 35 39

35 39 44 48

140-159

25 27 28 29

35 37 39 41

24 27 31 34

31 34 38 43

120-139

22 23 24 25

31 32 34 36

21 24 27 30

27 30 34 37

100-119

18 19 20 22

26 28 29 31

18 20 23 26

23 26 29 33

160-179

21 22 24 25

33 35 37 39

23 25 27 29

33 35 38 41

140-159

17 18 19 20

28 29 31 33

19 20 22 24

27 29 32 34

120-139

14 15 16 17

23 24 26 27

15 17 18 20

22 24 26 28

100-119

11 12 13 14

19 20 21 22

12 14 15 16

18 20 22 23

160-179

15 16 17 18

26 27 29 30

17 18 20 22

25 28 30 32

140-159

12 13 14 14

21 22 23 24

14 15 16 18

21 23 25 27

120-139

10 10 11 11

16 17 18 19

11 12 13 15

17 19 20 22

100-119

13 14 14 15

9 10 11 12

14 15 17 18

160-179

11 11 12 13

20 21 23 25

13 13 16 18

20 23 25 28

140-159

9 10

15 16 18 19

10 11 13 14

16 18 20 23

120-139

12 13 14 15

9 10 11

13 15 16 18

100-119

9 10 11 11

10 12 13 15

160-179

9 10

15 16 18 20

9 11 12 14

16 19 21 24

140-159

11 12 14 15

8 10 11

13 15 17 19

120-139

9 10 11

10 11 13 15

100-119

160-179

11 13 14 16

8 10 11

13 15 18 21

140-159

9 10 12

10 12 14 16

120-139

9 10 12

100-119

160-179

8 10 11 13

10 13 15 18

140-159

120-139

100-119

160-179

140-159

120-139

100-119

85-89

80-84

75-79

70-74

SCORE2

65-69

60-64

55-59

50-54

9 10 12

9 11 14

8 10

9 10

8 10 13 16

9 11

45-49

40-44

kardiologie nou dyslipidemii (celkový cholesterol 6,27 mmol/l, triglyceridy 2,5 mmol/l, HDL 1,19 mmol/l, LDL 3,9 mmol/l, non HDL 5,09 mmol/l). Zbylá laboratoř (iontogram, glykemie, ledvinné a jaterní testy, kyselina močová, TSH, krevní obraz, vyšetření moči chemicky a močového sedimentu, albuminurie) byla v normě. Pro odhad jeho kardiovaskulárního rizika jsme použili tabulky SCORE2 pro regiony s vysokým KV rizikem (obr. 1) tak, jak doporučují letos publikované doporučené postupy Evropské kardiologické společnosti pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi (13). Zohledňují riziko nejen fatálních infarktů myokardu a mozkových příhod, jak tomu bylo u předešlých tabulek SCORE, ale i riziko nefatálních příhod. Výsledné rizikové skóre je stratifikováno podle věku tak, aby nedocházelo k nedostatečné léčbě u mladých osob, a naopak nadměrné léčbě u osob starších. Praktické je, že barevné rozlišení jednotlivých kategorií rizika již tuto stratifikaci zohledňuje (zelená pro nízké až střední riziko, oranžová pro vysoké riziko a červená pro velmi vysoké riziko). Pro odhad lze využít i veřejně dostupné aplikace či webové stránky (např. https://u-prevent.com/ ). Náš pacient spadá do vysokého KV rizika, a to i při použití pacientem udávané hodnoty systolického krevního tlaku před léčbou. V tomto případě nám doporučené postupy radí zvážit přítomnost modifikátorů rizika, celoživotní přínos/riziko léčby a preference pacienta (13). Máme tedy před sebou muže s vysokým KV rizikem, s anamnézou předčasného ASKVO v rodině a zvýšeným pracovním stresem. Z důvodu přítomné dyslipidemie, hypertenze, která je nyní navíc nedostatečně léčena, a většímu obvodu pasu naplňuje kritéria metabolického syndromu (17). Z těchto důvodů mu doporučujeme úpravu antihypertenzní medikace a zahájení hypolipidemické terapie. Samozřejmostí je edukace stran optimalizace životního stylu. Očekávaný přínos terapie jsme názorně dokumentovali za pomocí výše zmíněné aplikace. Pacient se zdráhá a jako hlavní důvod uvádí nárůst počtu tablet. Volíme proto

atorvastatin v dávce 20 mg s následným nasazením ﬁxní trojkombinace Lipertance 20mg/10mg/5mg. Při kontrolním vyšetření za 5 týdnů se pacient cítí dobře, léčbu toleruje, upravil jídelníček, ale pravidelný pohyb se nedaří. 24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku je lehce nad normou. Dochází k úpravě lipidogramu (celkový cholesterol 3,7 mmol/l, triglyceridy 1,25 mmol/l, HDL 1,05 mmol/l, LDL 2,09 mmol/l, nonHDL 2,58 mmol/l), ale cílovou hodnotu LDL cholesterolu pod 1,8 mmol/l nedosahuje. Měníme terapii na Lipertance 40 mg/10 mg/10 mg a motivujeme pacienta k další optimalizaci životního stylu. Efekt provedené změny ověříme při nejbližší ambulantní kontrole.

Závěr Arteriální hypertenze a dyslipidemie jsou provázaná a vzájemně se potencující onemocnění, která při současném v ýskytu v ýsledné KV riziko násobí. Proto nezapomínejme u hypertoniků vyšetřit lipidogram. Zvykli jsme si správně volit kombinační (často fixní) terapii arteriální hypertenze, čehož důkazem je i náš pacient. Léčba dyslipidemie u velké části indikovaných pacientů však není zahájena vůbec nebo pouze v nízkých dávkách. Situaci dál zhoršila pandemie covid-19, lze tedy očekávat, že nedůsledná kontrola rizikových faktorů nás doběhne v příštích letech ve formě vyššího výskytu KV příhod. O to víc bychom se měli snažit o propagaci zdravého životního stylu a efektivní identifikaci rizikové skupiny osob. Nástroje nám poskytuje i Evropská kardiologická společnost ve svých nových doporučených postupech pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi. Časné odhalení a adekvátní intervence rizikových faktorů významně zlepšují prognózu dané osoby. Důslednou edukací a racionalizací farmakoterapie použitím fixních kombinací zlepšíme adherenci pacienta k léčbě a dosáhneme lepší kontroly těchto rizikových faktorů. Podpořeno grantem: IGA_LF_2021_046

Literatura 1. UZIS ČR. Zdravotnická ročenka České republiky 2018. ÚZIS ČR, 2019; 2. Státní zdravotní ústav. Systém monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ve vztahu k životnímu prostředí. Subsystém 6. Zdravotní stav. Výsledky studie „Zdraví dětí 2016“. Životní styl (čas u PC, sportovní aktivita, výživa). 3. Widimský, Jiří, Jan Filipovský, Jiří Ceral, Renata Cífková, Aleš Linhart, Václav Monhart, Hana Rosolová, Jitka Seidlerová Mlíková, Miroslav Souček, Jindřich Špinar, Vladimír Tesař, Jiří Vítovec, and Tomáš Zelinka. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2017. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitr Lek. 64 (7–8): 771–96. 4. Age-speciﬁc relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. The Lancet. 2002 Dec; 360 (9349): 1903–13. 5. Martin Šatný, Michal Vrablík. LIPIcontrol 2 aneb co se změnilo po 3 letech. AtheroRev 2020; 5(3): 185–190. 6. Peter Wohlfahrt, Alena Krajčoviechová, Jan Bruthans, Renata Cífková. Hypertenze a hypercholesterolemie v české populaci. Vnitř Lék 2016; 62 (11): 863–867. 7. Jackson R, Lawes C, Bennett D, Milne R, Rodgers A. Treatment with drugs to lower blood pressure and blood cholesterol based on an individual’s absolute cardiovascular risk. The Lancet. 2005 Jan 29; 365 (9457): 434–41. 8. Ference BA, Bhatt DL, Catapano AL, Packard CJ, Graham I, Kaptoge S, et al. Association of Genetic Variants Related to Combined Exposure to Lower Low-Density Lipoproteins and Lower Systolic Blood Pressure With Lifetime Risk of Cardiovascular Disease. JAMA. 2019 Oct 8; 322 (14): 1381. 9. Emberson J. Evaluating the impact of population and high-risk strategies for the primary prevention of cardiovascular disease. European Heart Journal. 2004 Mar; 25 (6): 484–91. 10. Zdeněk Chmelík, Michal Vrablík, Martina Vaclová, Věra Lánská. Vysoká prevalence kardiovaskulárních rizikových faktorů a neuspokojivá kontrola hladin LDL-cholesterolu v populaci 40letých mužů a 50letých žen v České republice. AtheroRev 2016; 1(3): 111–115. 11. Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulﬁeld M, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding

kardiologie perindopril as required versus atenolol adding bendroﬂumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. The Lancet. 2005 Sep; 366 (9489): 895–906. 12. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlöf B, Pitt B, Shi V, et al. Benazepril plus Amlodipine or Hydrochlorothiazide for Hypertension in High-Risk Patients. N Engl J Med. 2008 Dec 4; 359 (23): 2417–28. 13. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al. 2021

ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal. 2021 Sep 7; 42 (34): 3227–337. 14. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. The Lancet. 2012 Aug; 380 (9841): 581–90. 15. Gupta A, Mackay J, Whitehouse A, Godec T, Collier T, Pocock S, et al. Long-term mortality after blood pressure-lowering and lipid-lowering treatment in patients with hy-

pertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy study: 16-year follow-up results of a randomised factorial trial. The Lancet. 2018 Sep; 392 (10153): 1127–37. 16. Chapman RH. Predictors of Adherence With Antihypertensive and Lipid-Lowering Therapy. Arch Intern Med. 2005 May 23; 165 (10): 1147. 17. Karen I, Rosolová H, Souček M, Svačina Š, Vrablík M, Moravčíková D. Metabolický syndrom: doporučený diagnostický a terapeutický postup pro všeobecné praktické lékaře 2019. 2019.

causa subita informuje

Po zmrazení nádoru se pacient z rakoviny zcela vyléčil Lékaři Dermatovenerologické kliniky 1. LF UK a VFN zaznamenali a spolu s kolegy z dalších klinik popsali ojedinělý jev v léčbě metastazujícího melanomu. Poté, co u svého pacienta vyčerpali všechny léčebné možnosti, rozhodli se paliativně využít lokální kryoterapii, tedy zmrazit část melanomu na pacientových zádech. S podporou moderních léků, které odbrzďují imunitu, se pacient z rakoviny zcela uzdravil. Jde o první doložení unikátního abskopálního efektu po kryoterapii v klinické praxi. „Našeho pacienta jsme nejdříve léčili standardními postupy, jako je například radioterapie. Dostal také jeden z prvních léků z oblasti onkologické imunoterapie, tzv. ‚checkpoint inhibitor ipilimumab‘, který pomáhá odblokovat imunitu tak, aby na nádorové buňky sama zaútočila. Navzdory této léčbě došlo u pacienta k obrovské progresi nádoru, k metastatickému postižení na zádech, v játrech a podpažních uzlinách,“ přibližuje situaci MUDr. Ondřej Kodet, Ph.D., z Dermatovenerologické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice. Lékaři v tu chvíli neměli z hlediska léčby pacientovi už co nabídnout. Aby mu alespoň ulevili, rozhodli se část jeho bolestivého postižení na zádech seříznout a spodinu nádoru zmrazit tekutým dusíkem o teplotě –196 °C. „Kryoterapie je zcela běžně používána u širokého spektra benigních kožních nádorů i prekanceróz a některých zhoubných

kožních nádorů. U maligního melanomu je kryochirurgický zákrok pokusem pacientovi ulevit od obtíží v rámci paliativní léčby. Po kryoterapii lze očekávat zmenšení nádorové masy, ale není běžné, že by byla navozena celková odpověď i mimo místo působení nízké teploty,“ vysvětluje MUDr. Lukáš Lacina, Ph.D., rovněž z Dermatovenerologické kliniky 1. LF UK a VFN. Proto byli lékaři překvapeni, když po měsíci od zmrazení nádoru většina jeho neošetřených projevů na pacientových zádech „sama“ začala mizet. Zmrazili pak nádor ještě jednou a na další kontrole po dvou měsících zjistili, že u pacienta vymizely metastázy v játrech i podpažních uzlinách. Dostavil se takzvaný abskopální efekt, při kterém po lokální terapii ustupují nádorové léze i v dalších orgánech vlivem probuzené systémové imunitní reakce. „Abskopální efekt je v léčbě nádorového onemocnění zaznamenáván poměrně

vzácně a jeho mechanismus není zcela objasněn. Předpokládá se, že v důsledku rozpadu velkého množství nádorových buněk se uvolňují nádorové neoantigeny, které dokáží stimulovat imunitní systém. Ten pak napadne nádorové buňky i v původně nezacílených místech léčby,“ říká Ondřej Kodet a dodává, že zatímco u radioterapie je tento jev již zdokumentován, ve spojení s kryoterapií jde o první doložení tohoto mechanismu v klinické praxi. Systémová reakce se pak zřejmě dostavila díky kombinaci léků a zmrazování nádoru. Čerpáno z tiskových materiálů 1. LF UK Zpracovala redakce časopisu

pneumologie – geriatrie

Komunitní pneumokoková pneumonie – stálé nebezpečí pro zdraví a nezávislost seniora. Kazuistika Prof. MUDr. Eva Topinková, CSc. Geriatrická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, Subkatedra geriatrie IPVZ, přednostka Souhrn: Pneumokoková onemocnění jsou u seniorů nejčastějším původcem komunitních pneumonií. Nejzávažnější jsou invazivní pneumokoková onemocnění s bakteriémií a sepsí, u nichž mortalita dosahuje 20 % a přes pokroky v medicíně v posledních 20 letech neklesá. Bohužel i nebakteriemická pneumonie může mít závažný průběh s komplikacemi, zejména u pacientů s komplexní nemocností a syndromem seniorské křehkosti. U těchto nemocných dochází často ke skokovému poklesu fyzických schopností, zejména mobility a soběstačnosti, propadu kognitivních funkcí ať již v souvislosti s delirantním stavem nebo u nemocných s demencí. Tyto komplikace jsou nezřídka důvodem pomalé rekonvalescence, kdy i po zvládnutí infekce nedojde k návratu fyzických nebo psychických schopností na úroveň před rozvojem pneumonie. Pacient je pak překládán na lůžko následné péče, může dojít k roztočení spirály geriatrické deteriorace. Popsaná kazuistika pacientky s komunitní pneumonií vyvolanou Streptococcus pneumoniae dokumentuje nebezpečnost této infekce pro staršího pacienta a ohrožení jeho nezávislosti. Očkování proti pneumokokovým nákazám významně snižuje riziko infekce ve vakcíně obsaženými sérotypy pneumokoků i závažnost infekce a je doporučeno u seniorů nad 65 let, u nichž je plně hrazeno ze zdravotního pojištění. Klíčová slova: pneumokokové nákazy, starší osoby, komunitní pneumonie, vakcinace proti pneumokokovým nákazám

V současné pandemické situaci každá respirační infekce vzbuzuje podezření na SARS-CoV-2 infekci. Ukazuje se však, že ani přísnější hygienická opatření zcela nezabrání vzniku a šíření dalších běžných respiračních infekcí, i když v sezóně 2020/2021 se hygienická a další omezení podílela na nulovém hlášení incidence chřipky. S nástupem letošního školního roku však došlo u dětí k vysokému nárůstu respiračních infektů, často se závažnějším průběhem a nutností hospitalizace u školkových a mladších školních dětí. V případě pneumokokových infekcí nacházíme v dětských kolektivech nosičství Streptococcus pneumoniae v nazofaryngu u více než třetiny dětí, zatímco u dospělých a starších osob nepřesahuje bezpříznakové nosičství 10 %. Úzký kontakt nevakcinovaného seniora s dětmi tohoto věku v domácím prostředí, popřípadě jejich hlídání v případě respiračního infektu prarodiči, může vést ke snadnému přenosu pneumokoka, který se šíří kapénkovou infekcí. Streptococcus pneumoniae je sice pouze podmíněným patogenem a obvykle nevede u zdravých osob k příznakům onemocnění. U geriatrických pacientů a dospělých osob se sníženou imunitní odpovědí (imunokompromitovaný pacient nebo i věkově podmíněný pokles imunity,

tzv. imunosenescence), s chronickým onemocněním plic (CHOPN, astma, intersticiální plicní procesy) a dalšími chronickými chorobami jater, ledvin nebo s demencí dojde k průniku pneumokoka do sterilních prostor dolních dýchacích cest – trachey, bronchů a plic a k jeho pomnožení, produkci pneumokokových toxinů pneumolysinu ad., které mají přímý cytotoxický efekt, vyvolávají chemotaxí neutroﬁlní inﬁltraci. Současně se rozvíjí i lokální a systémová zánětlivá reakce, jako odpověď na pomnožení patogenu a jím indukované zánětlivé změny na sliznicích dýchacích cest a plic nebo středouší. (1) Prolomení slizniční bariéry pak otevírá cestu k průniku Streptococcus pneumoniae do krevního oběhu a bakteriémii, ale je možný i průnik do sterilních prostor (mening, kloubu) a rozvoj sepse. V těchto případech hovoříme o invazivním pneumokokovém onemocnění (IPO), kdy nejčastější u dospělých je bakteriemická pneumonie. (2) IPO mají dlouhodobě vysokou smrtnost, u seniorů nad 65 let se v ČR pohybuje kolem 20 % a u osmdesátníků stoupá smrtnost až ke 40 %. Smrtnost u seniorů dále zvyšují současně přítomná chronická onemocnění: chronické srdeční onemocnění – smrtnost 36 %, chronické onemocnění ledvin – 44 %, diabetes mellitus – 29 %, plicní choro-

by – 33 %. (3) Pacienti s pneumokokovou pneumonií vyššího věku vyžadují obvykle hospitalizaci, a to nejen pro závažnost pneumonie, ale pro přítomné komplikace. Pneumonie ale i jiná závažnější infekce zhorší základní chronické onemocnění až u 10–20 % pacientů s onemocněním kardiovaskulárním, chronickým onemocněním ledvin, jater, plic a diabetem. (4) Pacienta pak přijímáme pro projevy akutní kardiální dekompenzace, dekompenzaci diabetu, dehydrataci s akutním renálním postižením (AKI) nebo pro delirantní stav. Bohužel i při včasném zaléčení infekce a podpůrné terapii a léčbě komplikací jsme u seniorů často svědky skokového poklesu fyzických a/nebo kognitivních schopností. Hovoříme o „katastroﬁcké disabilitě“ (catastrophic disability), která se manifestuje zhoršením mobility/ imobilitou, závislostí v sebeobslužných činnostech, a narůstající křehkostí, která i přes intervenci může již být trvalá a může být jedinou příčinou, proč se senior i po „vyléčení“ pneumonie není schopen vrátit po hospitalizaci k samostatnému životu doma. Na následující kazuistice jsme chtěli ukázat tento negativní vývoj pneumokokové pneumonie u starší nemocné, u které by vakcinace proti pneumokokovým nákazám mohla pneumokokové infekci předejít.

pneumologie – geriatrie

Kazuistika Pacientka 79letá žena se známou léčenou CHOPN a diabetem 2. typu byla přijata pro pád doma s frakturou chirurgického krčku humeru LHK při akutním respiračním infektu a rtg obrazem počínající pneumonie. Na chirurgické příjmové ambulanci rozhodnuto o konzervativním postupu a pacientka k další léčbě indikována k přijetí na Geriatrickou kliniku. Anamnéza: OA: – 1976 plastika děložního čípku – 1989 resekce žaludku Billroth I pro VCHGD, pooperační plicní embolie – 2003 Smíšená dyslipidemie t.č. léčená rosuvastatinem – CHOPN více než 10 let, bez respirační insuﬁcence, na inhalační terapii LABA/LAMA/IKS (formoterol, aclidinium, beclomethason) + erdostein, v péči pneumologa, 11/2020 exacerbace CHOPN, ATB s efektem, zvládnuto ambulantně – 2012 DM2T na PAD (metformin) dlouhodobě komp., dispenzarizace na diabetologii – arteriální hypertenze na th sartan + diuretikum – 07/2014 disp. endokrinologem pro hypothyreosu, – 2009 – osteoporóza disp. revmatologem, 2009 fraktura VI. žebra l.dx. – 2010 fraktura předloktí vpravo – 04/2012 kompresivní fraktura L4 řešená vertebroplastikou, antiresorpční léčbu neměla Abúzus: kuřačka od 23 let, kouřila cca 8 cigaret denně do r. 2020, v posledním roce nekouří, alkohol nepije Zrak: v normě, bez kompenzačních pomůcek, sluch: dobrý bez kompenzačních pomůcek, chrup: zubní náhrada horní i dolní. Mobilita: doposud plně mobilní bez opory, chodila ven a na nákup, soběstačná. Kontinentní, kognitivní potíže neguje GA: Menopauza v 50 letech, těhoten-

ství 2, porod 1, 1x spont. potrat, hormonální substituční léčbu neměla

pneumonie vpravo bazálně a pacientka odeslána k hospitalizaci.

PA: starobní důchodce, dříve pokladní

Objektivní nález při přijetí: Celkový stav – plně orientovaná, spolupracující, tachypnoe, subjektivně zahleněná, moc neodkašle, horší dech, bez cyanózy či ikteru, hydratace snížena, stav výživy přiměřený, mírná sarkopenie, kožní kolorit v normě, bez poruch nálady. Bolesti levého ramene a paže NRS 3/10, sed samostatně, stabilní, stoj a chůze nevyšetřovány

SA: vdova, žije sama v bytě ve 2. patře bez výtahu (52 schodů), doposud plně mobilní a soběstačná, zvládala péči o domácnost, sociální služby neměla zavedeny, syn žije mimo Prahu a dojíždí dle potřeby RA: otec +55 na cirhózu jater, matka +63 na CMP, bratr +79 selhání ledvin, 1 syn 62 let zdráv

TK 138/84, TF 90/min, TT 37.7 °C, DF 22/min

EA: domácí zvíře nemá; COVID neprodělala, očkována 2 dávkami Comirnaty k 1/2021, proti chřipce se 2020 neočkovala, proti pneumokokovým nákazám očkována není

Sat O2 oximetr nativně 87 % Sat O2 s kyslíkoterapií 94 % (brýle 4l/ min)

EA následně doplněna o informaci, že krátce před onemocněním se pacientka účastnila rodinné oslavy narozenin s pravnoučaty školkového věku

Hlava – bpn, hematom v oblasti levého spánku a oka

Výška 157 cm, váha 58 kg, BMI – 23,2 kg/m2

AA: neguje včetně lékové

Krk – tichý šelest nad levou karotidou, vpravo bez šelestu, štítná žláza nezvětšená, jinak bpn

FA: chronická medikace Tezeo hct 80/12,5 1-0-0; Rosucard 10mg 1-0-0; Glucophage XR 500mg 0-0-1; Euthyrox 50 mcg 1-0-0, Vigantol 0,5mg/ml por gtt. sol 25gtt/t; inhal Trimbow 2-0-2 vdechy; pacientka dodává ještě Erdomed cps

Hrudník – poklep lehce hypersonorní, nad pravou bází přikrácený na 3 prsty, dýchání difuzně s četnými vrzoty a bronchitickými fenomény bilat., nad pravou bází oslabené, akce srdeční 90 min, ojed. ES, ozvy 2 bez šelestu, mamy bez rezistence

NO: u 79leté pacientky dlouholeté kuřačky s CHOPN a diabetem druhého typu se koncem září 2021 rozvinul respirační infekt s neproduktivním kašlem, nechutenstvím, teplotami dosahujícími 38 °C se zimnicemi. Brala si Paralen a Erdomed. Asi po 3 dnech cestou na WC se jí zamotala hlava, zakopla a upadla na levé rameno a udeřila se i o dveře do levého spánku. V bezvědomí nebyla, křeče neměla, bez palpitací či dušnosti. Rtg hlavy bez poranění skeletu, CT hlavy vyloučilo intrakraniální krvácení. Na rtg fraktura chirurgického krčku humeru vlevo, kdy rozhodnuto o konzervativním postupu (levá HK v závěsu). Pro horší dech a zahlenění doplněn rtg plic, kde počínající

Břicho – měkké, nebolestivé, jizva po HSL zhojená, s objemnou kýlou v jizvě (volná, nebolestivá), bez hmatné rezistence, bez známek perit. dráždění, peristaltika přiměřená, játra a slezina nepřesahují oblouk žeberní, tapot. bilat. negativní HK – LHK v ortéze, hematom s otokem paže a předloktí zasahující od ramene až po předloktí na hrudi až na levý prs, periferie (prsty) bez senzimotorického deﬁcitu. PHK bez otoku, tonus a svalová síla snížené DK – klouby kolenní artrotické konﬁgurace, beze změn měkkých tkání v okolí kloubu, hybnost v kloubech od-

pneumologie – geriatrie povídá věku, svalová síla symetrická, orientačně svalová síla st. 4, Mingazzini negativní, končetiny bez otoků, bez známek zánětu, pulzace až do periferie hmatná Stav kůže a kožní defekty – bez kožních defektů a patologických eflorescencí Výsledky vyšetření EKG: akce srdeční nepravidelná, síňový rytmus, oj. SVES, fr. 90/min, el. osa srdeční intermed., PZ V4, PQ 0.16, QRS 0.08, ST úsek bez denivelací, vlna T oploštělá v III, jinak konkordantní Laboratorní nálezy při přijetí Minerály+Osmolalita: Na: 128 mmol/l [137..146], K: 4,7 mmol/l [3,8..5,0], Cl: 89 mmol/l [97..108], Dusíkové metabolity: Urea: 12,2 mmol/l [2,0..6,7], Kreat.: 128 umol/l [44..104], Jaterní testy: Bilirubin: 12,9 umol/l [2,0..17,0], ALT: 0,26 ukat/l [0,10..0,78], AST: 0,54 ukat/l [0,10..0,72], GGT: 0,21 ukat/l [0,14..0,68], ALP: 0,89 ukat/l [0,58..1,73], Enzymy: AMS-P: 0,63 ukat/ l [0,00..0,88], Bílkoviny: CB: 70,6 g/l [65,0..85,0], CRP: 87,5 mg/l [0,0..5,0], Diabetický profil: Glykemie: 7,1 mmol/l [3,9..5,6], TSH: 6,840 mIU/l [0,500..4,900], Krevní obraz-perifer: Leu: 16,54 10^9/ l [4,0 0..10,0 0] , Er y : 4,63 10^12/ l [3,80..5,20], HB: 134 g/ l [120..160], HTC: 0,408 1 [0,350..0,470], MC V: 88,1 fl [82,0..98,0], MCH: 28,9 pg [28,0..34,0], MCHC: 328 g/l [320..360], RDW: 14,8 % [10,0..15,2], Plt: 346 10^9/l [150..400], MPV: 9,6 fl [7,8..11,0], PCT: 0,330 % [0,120..0,350], PDW: 10,4 fl [9,0..17,0], Dif.stroj. relativní: Ne: 78,5 % [45,0..70,0], Ly: 13,8 % [20,0..45,0], Mo: 7,6 % [2,0..12,0], Eo: 0,0 % [0,0..5,0], Ba: 0,1 % [0,0..2,0], Dif.stroj. absolutní: Ne abs.: 12,99 10^9/l [2,00..7,00], Ly abs.: 2,28 10^9/l [0,80..4,00], Mo abs.: 1,25 10^9/l [0,08..1,20], Eo abs.: 0,0 0 10^9/ l [0,0 0..0, 50] , Ba abs. : 0,02 10^9/l [0,00..0,20], Koagulační v yšetření: Quickův test čas: 10,20 s [9,30..14,50], Quickův test INR: 0,89 1 [0,80..1,20], APTT: 28,9 s [25,9..40,0]

Výsledek PCR vyšetření: PCR vyšetření na SARS-CoV-2 negativní RTG levého ramene: fraktura chirurgického krčku humeru, periferní fragment humeru mírně posunut mediálně, ve zkrácení. V okolí lomné linie četné mezifragmenty. Žebra a lopatka bez patrných traumatických změn. RTG hrudníku: Snížená transparence pravého plicního křídla, zastření bazálně vpravo v dolním plicním poli s nediferencovatelnou konturou bránice při zánětlivých změnách event. spolupodíl rozlitého výpotku. Vrcholová pachypleuritida vpravo a v.s. postspeciﬁcké změny apikálně, vlevo bez zřetelných zánětlivých změn či konsolidace. Srdeční stín nerozšířen, bez městnání. Diagnózy při přijetí: – Fraktura chirurgického krčku L humeru po pádu 1. 10. 2021 indikovaná ke konzervativnímu hojení – Pravostranná pneumonie bazální, komunitní s mírnou hyposaturací, etiol. agens nezjištěno, zahájena léčba ATB empiricky amoxicillin i.v., PCR SARS CoV2 negativní – Chronická obstrukční plicní nemoc s exacerbací při pneumonii – chronicky bez respirační insuﬁcence, na inhalační terapii LABA/LAMA/IKS (formoterol, aclidinium, beclomethason) + erdostein – Diabetes mellitus 2. typu bez klinicky manifestních komplikací, dlouhodobě na th. PAD (metformin) – Arteriální hypertenze na th sartan + diuretikum, s uspokojivými hodnotami TK – ICHS, síňový rytmus, kardiálně kompenzovaná, – Smíšená dyslipidemie léčená rosuvastatinem – Osteoporóza postmenopauzální (možný podíl inhal kortikosteroidů) anamnesticky s vícečetnými frakturami, VI. žebra l.dx 2009, předloktí l. dx. 2010, kompres fr. L4 řešené vertebroplastikou 04/2012 – Hypothyreosa na substituční léčbě klinicky eufunkční – St.p resekci žaludku Billroth I pro vředovu chorobu 1989, St.p plicní

embolii pooperačně 1989, St.p appendectomii, St.p plastice pupeční kýly se síťkou Vývoj během hospitalizace Při přijetí zahájena empirická léčba antibiotiky Amoksiklav amp 1,2 g ve 100 ml F1/1 i.v. á 8 hod, parenterální rehydratace, analgetika, antipyretika, prevence TEN nízkomolekulárním heparinem, oxigenoterapie nosní sondou/ brýlemi k udržení uspokojivé saturace, podpůrná bronchodilatační a mukolytická léčba (N-acetylcystein ACC 200 mg + inhalační léčba). Zahájena též podpůrná rehabilitační terapie: kontaktní dýchání, aktivní cyklus dechových technik (kontrolované dýchání, cvičení hrudní pružnosti, technika usilovného výdechu), nácvik bráničního dýchání, nácvik dechové vlny, nácvik efektivní expektorace, nácvik úlevových poloh, nácvik inhalačních technik, instrumentální techniky, neurofyziologická facilitace dýchání. Prevence vzniku TEN. Aktivní cvičení HKK a DKK v souladu s dechem vleže na lůžku. Využití poloh těla k prodýchání jednotlivých částí hrudníku. Sed na lůžku a vertikalizace. Po přijetí pátráno po etiologickém agens (hemokultura negativní, sputum nevýtěžné), v moči potvrzen C polysacharidový pneumokokový antigen. Proto po konzultaci s antibiotickým střediskem pokračováno v antibiotické léčbě amoxicilinem po dobu 14 dnů. Pacientka po celou dobu hospitalizace kardiopulmonálně kompenzovaná, postupný ústup poslechového nálezu plicní konsolidace, po 5 dnech dosaženo normosaturace a ukončena oxigenoterapie. Bronchitický nález s expektorací přetrvává i po skončení léčby antibiotiky, stejně jako mírná námahová dušnost, pokračuje podpůrná terapie exacerbované CHOPN včetně rehabilitace. Po parenterální rehydrataci rychlá normalizace příjmových laboratorních známek akutního zhoršení renálních funkcí, postupný pokles zánětlivých parametrů (CRP, leukocytóza). Diabetes během pobytu kompenzován. Komplikací pneumokokové pneumonie byl rozvoj večerních delirantních stavů s dezorientovaností a psychomo-

pneumologie – geriatrie torickým neklidem v prvních dnech hospitalizace, které byly zvládnuty podáním tiapridu v odpoledních a večerních hodinách a během týdne ustoupily. Pro nechutenství a dyspeptické potíže (vs. post-antibiotické) konzultován nutriční terapeut. Přes hmotnostní úbytek 2 kg od počátku hospitalizace a progresi sarkopenie vzhledem k dyspeptickým potížím nebyla zahájena perorální nutriční suplementace, doporučena modulová dietetika – Protifar 2,5 g odm 2-2-0-2, ke zvýšení příjmu proteinu pro prevenci úbytku svalové hmoty při akutní infekci a omezené mobilitě. Přes ústup laboratorních známek infekce dochází jen k pomalému zlepšování klinického stavu, pacientka zv ýšeně unavitelná, při rehabilitaci s přetrvávající námahovou dušností (i přes normosaturaci), slabost dolních končetin, chůze možná samostatně s doprovodem fyzioterapeuta, LHK stále bolestivá, v závěsu, nelze využívat v opoře s chodítkem, zvýšené riziko pádu. Odstraněn permanentní močový katetr, pacientka kontinentní, přesun na pokojové WC křeslo zvládne sice samostatně, ale s rizikem pádu, proto je nutný dohled. Po 3 týdnech pacientku překládáme na lůžko následné péče k pokračování rehabilitace a rekonvalescenci. Kontrolní rtg snímek hrudníku pouze s částečnou regresí inﬁltrátu v pravém dolním plicním poli. Po dalších 6 týdnech pacientka propuštěna domů se službami domácí ošetřovatelské péče (1 x denně) a pečovatelské služby (obědy, nákupy, úklid, pochůzky ad.)

Diskuze U pacientky popsané v kazuistice došlo v domácím prostředí k rozvoji komunitní pneumonie, kdy etiologickým agens byl Streptococcus pneumoniae. Pacientka nebyla v minulosti očkována proti pneumokokovým nákazám. Epidemiologicky nelze vyloučit možnost přenosu v rodině během rodinné oslavy při kontaktu s pravnoučaty předškolního a mladšího školního věku, u nichž je nosičství pneumokoka poměrně časté. Zvýšené riziko nákazy je však také v kolektivních zařízeních, v případě

seniorů jde obvykle o domovy pro seniory, domovy se zvláštním režimem, ošetřovatelská zařízení nebo sociální ústavy. V naší kazuistice popisujeme starší 79letou rizikovou ženu, anamnesticky mnohaletou kuřačku s chronickou polymorbiditou (CHOPN, diabetes, kardiovaskulární onemocnění). Každý z těchto faktorů + vyšší věk zvyšuje několikanásobně incidenci pneumokokových nákaz. (5) Výši rizika v jednotlivých věkových skupinách zachycuje graf 1. Je zřejmé, že nejvyšší riziko je ve skupině nad 65 let. V této věkové skupině jsou pneumonie nejčastějším pneumokokovým onemocněním a až ¾ všech pneumokokových infekcí jsou právě záněty plic. Klinický a rentgenologický nález pneumonie se u nemocné rozvinul již v domácím prostředí a v prvních dvou dnech hospitalizace – obraz odpovídal tedy komunitní pneumonii, u níž je nejčastějším patogenem právě Streptococcus pneumoniae, v evropském regionu až ve 38 %. S. pneumoniae byl potvrzen také u naší pacientky. Z dalších patogenů následují Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus inﬂuenza, Chlamydia pneu moniae a viry (chřipka, RSV, SARS). Průkaz pneumokoka mikroskopicky a kultivačně ze sputa má jen malou výtěžnost, stejně jako hemokultura (bakteriemie u pneumonie je přítomna u 10–30 % nemocných, pozitivita hemokultury jen asi u třetiny hemokultur).

Průkaz C polysacharidového antigenu pneumokoka v moči má 90% specificitu, ale jen 50–80% senzitivitu. Negativní výsledek tedy pneumokokovou infekci nevyloučí. U naší pacientky však pozitivní výsledek potvrdil S. pneumoniae jako etiologické agens. U pneumonie vyžadující hospitalizaci se doporučuje zahájit empirickou antibiotickou léčbu co nejdříve. ATB léčba v případě pneumonie vyžadující hospitalizaci má být zahájena ideálně do 4 hodin od prvního kontaktu s pacientem na příjmové ambulanci (door to treatment time) a tento časový interval představuje v některých zemích indikátor kvality poskytované péče. Antibiotická léčba vede k eradikaci infekčního agens, snižuje morbiditu a předchází rozvoji komplikací – respirační insuficience, orgánového selhání srdce, ledvin, ale i rozvoje geriatrických syndromů imobility, inkontinence, malnutrice, nežádoucích polékových reakcí a frailty. Lehké pneumonie jsou léčeny ambulantně, lékem volby jsou perorální betalaktamová antibiotika – aminopeniciliny (amoxicilin) a cefalosporiny 2. generace (cefuroxim, cefprozil). Další možností jsou makrolidy (klaritromycin, azitromycin), případně tetracykliny (doxycyklin) nebo respirační fluorochinolony (moxifloxacin, levofloxacin). Častá je dvojkombinace betalaktamů (aminopeniciliny nebo cefalosporiny 2. generace) s makrolidy, případně s respiračními fluoro-

Graf 1 Chronická onemocnění a zvýšené riziko pneumokokových nákaz podle věkových skupin (5)

Komorbidity zvyšují riziko pneumokokové pneumonie u dospělýc Rizikoví pacienti vs. zdraví

Incidence (počet na 100,000 pacientoroků) × 7.7 516 × 5.9 398

× 4.5 × 2.8

× 3.8

× 3.9

254

264

305 248

187

67 14 25 Žádné

Diabetes

Chronické srdeční onemocnění 18–49 Years

42 Kuřáci 50–64 Years

124

116

111

106 72

Alkoholismus ≥ 65 Years

126

Asthma

Chronické plicní onemocnění

pneumologie – geriatrie chinolony (moxifloxacin). V souladu dávkami tiapridu (Tiapridal tbl 100 mg onemocnění nebo následná ztráta sos doporučenými postupy byla u naší 0-0-1-2 tbl.) vedly během cca 5 dnů běstačnosti. Výskyt deliria je nepříznipacientky zahájena empirická a léčba k ústupu projevů deliria. Hodnocení vým prognostických faktorem – delší amoxicilinem s dobrým klinickým kognitivních funkcí po odeznění deli- hospitalizace a nutnosti následné péče, i laboratorním efektem. V současnosti rantních stavů potvrdilo již přítomnost zvyšuje i riziko rozvoje demence v náje popisována celosvětově narůstající mírné kognitivní poruchy (MMSE test sledujících letech. Mezi další negativní dopady pneumonie u geriatrických antibiotická rezistence pneumokoků 25 bodů). Podobně jako u SARS-CoV-2 a chřip- pacientů patří zhoršení a omezení především vůči makrolidům včetně azitromycinu.(6, 7) V ČR však dle vý- ky se mohou dostavit kardiorespirační mobility, akcelerace ztráty svalové sledků šetření z roku 2017 i díky dobré komplikace (respirační selhání, kardi- hmoty (sarkopenie), frailty a omezení antibiotické politice zůstává stále vyso- ální a neurologická postižení, trombo- soběstačnosti v náročnějších činnoská citlivost vůči penicilinu (rezistence embolické příhody), i když vzhledem tech (péče o domácnost a nezávislost pouhých 1,2 % z vyšetřených izolátů), k trvalé existenci Streptococcus pneu- v domácím prostředí), ale i v běžné záerytromycinu 9,7 % a mírně narůstá moniae v populaci, opakovaným expozi- kladní sebeobsluze a kontinenci. Délvůči makrolidům. (8, 9) cím nebo nosičstvím od dětství nejsou ka rekonvalescence je tak významně Častou komplikací pneumonie u ge- projevy nadměrné imunitní odpovědi prodloužena, pacient vyžaduje ošetřoriatrického pacienta jsou slabost, zhor- „cytokinové bouře“ časté. Naproti tomu vatelsky náročnou péči a doléčení na šená mobilita a pády. Již v úvodní fázi přímé poškození myokardu, nespecific- následných lůžkách. Tento vývoj jsme infekce 3. den od počátku klinických ký prozánětlivý a prokoagulační efekt demonstrovali i na popsané kazuistice, projevů došlo u naší nemocné k pádu a dysfunkce endotelu u chřipkových kdy premorbidně nezávisle žijící samodoma, během něhož pacientka utrpěla ale i pneumokokov ých onemocnění statná a plně soběstačná seniorka i po frakturu chirurgického krčku hume- jsou pravděpodobně zodpovědné za méně závažné pneumonii vyžadovala ru vlevo. Při přijetí již byly přítomny potvrzený vyšší výskyt akutních koro- při propuštění z nemocnice dopomoc známky dehydratace – pravděpodob- nárních příhod a tromboembolických při chůzi, běžných sebeobslužných činnou příčinou pádu tedy mohla bý t komplikací v akutních fázích infekce. nostech a byla přeložena na následná hypovolémie, ortostatická hypotenze Popisuje se zvýšení kardiovaskulárních lůžka, odkud byla po 6 týdnech pobytu s hypoperfuzí CNS, celková slabost. událostí o 10–15 % (10). U naší paci- propuštěna domů s podporou komuU seniorů jsou pády v úvodu akutního entky naštěstí k těmto komplikacím nitních služeb – domácí ošetřovatelské infekčního onemocnění (uroinfekce, nedošlo. Vzhledem k anamnéze plicní péče a pečovatelské služby. respirační infekce) poměrně časté. Až embolie před lety byl po dobu akutní 20 % starších pacientů na urgentních infekce a imobility podáván preventivPrevence pneumokokových příjmech nemocnic udává jeden nebo ně nízkomolekulární heparin. Příčinou hospitalizace nebo úmrtí nákaz více pádů v posledním měsíci před přijetím a v 15 % je akutní pád důvodem u geriatrických nemocných může být Proočkovanost proti pneumokokovým ošetření na urgentním příjmu. U geri- nejen samotné pneumokokové one- onemocněním je v české populaci nízatrických pacientů bývají symptomy mocnění, ale i zhoršení přidružených ká. V populaci seniorů nad 65 let bylo infekce často nespecifické – slabost, nechutenství, únava, dehydratace, pádyVývoj proočkovanosti populace 65+ v ČR proti pneumokokové nebo delirium a až laboratorní vyšet-infekci Graf 2(primovakcinace) Proočkovanost seniorské proti pneumokokovým nákazám, v populace letech 2010-2018 ření potvrdí systémovou zánětlivou ČR 2010–2018, Národní zdravotní informační systém (NRHZS) (podle 11) odpověď a pozitivní mikrobiologický nález. V akutní fázi onemocnění dominovalo u pacientky zahlenění s obtížným odkašláváním a dušnost s hyposaturací, která si vyžádala oxygenoterapii, intenzifikovanou bronchodilatační a podpůrnou léčbu. Průběh byl komplikován rozvojem delirantních stavů krátce po přijetí, které nastupovaly v odpoledních a časných večerních hodinách (tzv. „sundown fenomén“) s časoprostorovou dezorientací, psychomotorickým neklidem a vykřikováním. Komplexní přístup, šetrné tlumení bolesti (čerstvá fraktura pažní kosti), zvýšená ošetřovatelská péče v kombinaci s malými

pneumologie – geriatrie dle údajů SZÚ z roku 2018 očkovaných 13,7 % osob, a to shodně u obou pohlaví. (11) Proočkovanost byla nejvyšší u nejstarších populačních skupin: u 80 až 90letých 20 % a starších nad 90 let téměř 30 %. K vysoké proočkovanosti nejstarších osob napomohlo i povinné očkování rezidentů v zařízeních sociální péče. Pro srovnání: dětská populace má v ČR asi 65% proočkovanost. V České republice jsou v současnosti dostupné pro dospělé dvě vakcíny: konjugovaná vakcína Prevenar 13, PCV 13 ( Pﬁzer), proti kapsulárním antigenům 13 sérotypů pneumokoků. Tato vakcína je v současnosti doporučena Českou vakcinologickou společností dětem i dospělým včetně seniorů (12,13). Doporučení zahrnuje jak zdravé, tak zejména seniory s chronickými komorbiditami a seniorskou křehkostí a také všechny rezidenty žijící v kolektivních ústavních zařízeních (v tomto případě je v yhláškou MZ stanoveno jako povinné očkování). PCV 13 navozuje robustní dlouhodobou imunitu a není proto nutné další přeočkování, respektive potřeba revakcinace nebyla dosud stanovena. (14) Doporučení se opírají o výsledky studie CAPITA ( e Community-Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults), která potvrdila účinnost PCV primovakcinace v populaci 65+ na snížení invazivních pneumokokov ých infekcí (účinnost 75 %) i komunitních pneumokokových pneumonií (46% účinnost) vyvolaných ve vakcíně obsaženými sérotypy S. pneu moniae v následujících 4 letech po očkování. (14) Druhou v ČR registrovanou v současnosti dostupnou je pneumokoková polysacharidová vakcína (PPV ) Pneumovax 23 (MSD) obsahující kapsulární antigeny, která pokrývá širší spektrum 23 sérotypů (z nich 12 sérotypů je obsaženo i v PCV ). Použití této vakcíny je však limitováno krátkodobější protektivitou s nutností přeočkování po 5 letech. Efekt PPV je tedy krátkodobý a pokud je podána před PCV může být snížená protilátková odpověď v důsledku poklesu počtu paměťových B lymfocytů. (12) Proto se u seniorů doporučuje primovakcinace jednou dávkou konjugované PCV vakcíny Prevenar 13. Ta je plně hrazena z veřejného zdravot-

ního pojištění pro seniory nad 65 let a pro rezidenty dlouhodobých pobytových zdravotních a sociálních zařízení. Protože riziko pneumokokových nákaz je u starších osob zvýšené, doporučuje se po jednom roce ještě přeočkování pneumokokovou polysacharidovou vakcínou Pneumovax 23 k pokrytí širšího spektra sérotypů S. pneumoniae. Literatura 1. Brooks LRK, Mias GI. Streptococcus pneumoniae’s Virulence and Host Immunity: Aging, Diagnostics, and Prevention. Front Immunol 2018; 9: 1366. https://doi.org/10. 3389/ﬁmmu.2018.01366 2. Kozáková J Invazivní pneumokoková onemocnění v ČR v roce 2018, 15. Hradecké vakcinologické dny 2019, dostupné z https://www.vakcinace.eu/přednášky

Surveillance antibiotické rezistence u Streptococcus pneumoniae v České republice, výsledky respirační studie za roky 2010–2017. Epidemiol. Mikrobiol. Imunol. 68, 2019, č. 2, s. 75-81. Surveillance antibiotické rezistence u Streptococcus pneumoniae v České republice, výsledky respirační studie za roky 2010–2017 | proLékaře.cz (prolekare.cz) 10. Warren-Gash Ch, Blackburn R, Whitaker H et al. Laboratory-conﬁrmed respiratory infections as triggers for acute myocardial infarction and stroke: a self-controlled case series analysis of national linked datasets from Scotland. Eur Resp J 2018; 51: 1701794. DOI: 10.1183/13993003.01794-2017 11. Dušek L. a kol. Proočkovanost v dostupných datech národního zdravotnického informačního systému (NZIS), prezentace HVD 2019, dostupné na https://www.vakcinace.eu/data//ﬁles/hradeckevakcinologickedny2019/9.pdf,

3. van Hoek AJ, Andrews N, Waight PA et al. The effect of underlying clinical conditions on the risk of developing invasive pneumococcal disease in England. J Infect. 2012 Jul; 65 (1): 17–24. doi: 10.1016/j.jinf.2012.02.017.

12. Chlíbek R. Argumenty pro očkovat seniory proti pneumokokové infekci. Argumentační banka. Česká vakcinologická společnost, Dostupné z: Argumentační banka pro praktické lékaře | Česká vakcinologická společnost | VAKCINACE

4. Michel, J.P., Doherty, T.M., Pasquale, Di. (2020). Precision medicine and vaccination of older adults: from reactive to proactive (a mini review). Dostupné z: https://www. karger.com/Article/FullText/503141

13. Očkovací kalendář pro dospělé – podle věku. Česká vakcinologická společnost ČLS JEP, 2019. Dostupné z: https://vakcinace. eu/data/ﬁles/downloads/ockovaci_kalendar_dospsdatem.pdf

5. Pelton SI, Shea KM, Weycker D, Farkouh RA, Strutton DR, Edelsberg J. Rethinking risk for pneumococcal disease in adults: the role of risk stacking. In: Open forum infectious diseases 2015 Jan 1 (Vol. 2, No. 1, p. ofv020). Oxford University Press.

14. Bonten MJ, Huijts SM, Bolkenbaas M, et al. Polysaccharide conjugate vaccine against pneumococcal pneumonia in adults. N Engl J Med. 2015; 372 (12): 1114–25. doi: 10.1056/NEJMoa1408544.

6. McGee L, Klugman KP, 2017. Resistance in Streptococcus pneumoniae. In: Douglas L. MAYERS et al. (eds.). Antimicrobial Drug Resistance [online]. Cham: 58 Springer, s. 777–790. ISBN 978-3-319-47266-9. Dostupné z: https://link.springer.com/chapter/ 10.1007/978-3-319-47266-9_1 7. Cillóniz C, Garcia-Vidal C, Ceccato A, Torres A. Antimicrobial Resistance Among Streptococcus pneumoniae. Antimicrobial Resistance in the 21st Century. 2018; 13– 38. Published 2018 Mar 7. doi: 10.1007/9783-319-78538-7_2 8. Urbášková P, Žemličková H. Antibiotická rezistence Streptococcus pneumoniae a Streptococcus pyogenes v letech 1996– 2009. Epidemiol. Mikrobiol. Imunol. 60, 2011, č. 1, s. 10-20. Antibiotická rezistence Streptococcus pneumoniae a Streptococcus pyogenes v letech 1996–2009 | proLékaře. cz (prolekare.cz) 9. Mališová L, Urbášková P, Jakubů V et al.

kardiologie

Test k článku

Sekundární profylaxe u pacientů s onemocněním periferních tepen MUDr. PhDr. Marcel Nesvadba, Ph.D., MBA Ordinace praktického lékaře, Turnov, Ministerstvo zdravotnictví Slovenské republiky, Bratislava, Fakulta zdravotnických studií, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem, Kabinet VPL 3. LFUK v Praze Správná může být pouze jedna odpověď.

2. Ve studii COMPASS mělo významnou aterosklerózu dolních končetin nebo karotid a) 91 % pacientů b) 18 % pacientů c) 27 % pacientů 3. Ve studii COMPASS při analýze podskupin byl beneﬁt kombinace antiagregační a antikoagulační léčby v sekundární prevenci nesigniﬁkantní u pacientů starších a) 65 let b) 70 let c) 75 let 4. Podle základních doporučení ESC guidelines (2017) mezi úroveň důkazů I.A nepatří a) monoterapie antiagregačním lékem b) implantace stentu DAPT po dobu nejméně 1 měsíce c) symptomatická stenóza karotidy nebo symptomatická ICHDK 5. U stenóz karotických tepen více než 50 % a) je nadále indikován antiagregační preparát b) podávání ASA je zpochybněno c) doporučuje se duální antiagregační terapie na 6–12 měsíců 6) Pokud nemocný nemůže užívat ASA a současně není vhodný pro léčbu klopidrogelem, alternativou je a) NSA b) tikagrelor c) warfarin 7) Jak dlouho jsou nemocní léčeni duální antiagregační léčbou po endovaskulární intervenci? a) 1 rok b) doživotně c) 6–12 měsíců

8. Optimální antitrombotická strategie u nemocných ve fázi kritické končetinové ischémie a) je léčena kombinací LMWH + ASA b) je stanovena doporučeními c) je doporučena kompresivní terapie 9. Dvojkombinace ASA + warfarin ukázala možný potenciál snížení výskytu kombinovaného end-pointu o a) 10 % b) 15 % c) 25 % 10. Na každých 1000 léčených kombinací rovoraxabanu + ASA lze zabránit událostem typu MACE nebo MALE u a) 27 událostí b) 31 událostí c) 19 událostí

Správné odpovědi: 1b, 2c, 3c, 4b, 5a, 6b, 7c, 8a, 9c, 10a,

1. Jaká je cílová hodnota LDL-c při intenzivní hypolipidemické terapii u nemocných s projevy periferního tepenného onemocnění? a) 1,2 mmol/l b) 1,4 mmol/l c) 1,8 mmol/l

causa subita informuje

Ambulantní systémy od CompuGroup Medical usnadňují lékařům očkování proti covid-19 Očkování proti covid-19 je nyní v rukou praktických lékařů a efektivní organizace díky funkčním ambulantním systémům je v této situaci více než příhodná. Nejde pouze o napojení systémů od CGM na systém ISIN, ale také o doplňkové funkcionality, které jsou těmto ambulantním systémům vlastní. Například služba CGMesky je oblíbeným pomocníkem řady lékařů. Umožňuje odesílat SMS přímo z ambulantního systému a lze ji tak využít na připomínání smluvených návštěv, k odeslání provozních informací či upozornění na blížící se preventivní prohlídku. Konkrétně v agendě očkování stojí za zmínku možnost jednoduché segmentace neočkovaných pacientů nebo pacientů vhodných pro třetí dávku vakcíny. Segmentace zabere jen minimum času a následně lze vybraným pacientům odeslat pozvánku či informativní SMS jen na pár kliknutí. Více informací o ambulantních systémech od CGM, o službě CGMesky či dalších možnostech usnadnění lékařské administrativy naleznete na webu cgm.cz. Efektivní komunikace s pacienty je však jen jednou z mnoha oblastí zdravotnictví, kterými se ﬁrma zabývá. Mimo jiné nabízí lékařům pomoc v komunikaci s pojišťovnami či laboratořemi nebo s bezchybným vyúčtováním, které zajišťuje modul eKontrol. Díky napojení na B2B VZP umí modul také kontrolovat registrace pacienta nejen u praktického lékaře (odbornosti 001, 002), ale nově i stomatologa (odbornost 014) a gynekologa (odbornost 603). Tím lékař výrazně eliminuje chybně vykázanou péči na zdravotní pojišťovny. Ambulantní systém na dálku se vyplatí Bezpečný, ﬂexibilní a uživatelsky přívětivý. I takový může být ambulantní systém. Stačí si vybrat ten, který funguje na principu cloudu, jako například nejnovější systém CGM MEDISTAR od

firmy CompuGroup Medical. Vyvinut byl tak, aby splňoval požadavky moderních ambulancí a zároveň zachoval maximální bezpečnost dat. Cloudový systém můžeme zjednodušeně představit jako službu poskytovanou z datového centra. Znamená to, že data reálně nejsou nahraná ve vašem počítači a uložená v ordinaci, ale nacházejí se v certifikovaném úložišti. Výhodou tohoto řešení je dostupnost dat odkudkoli a také jejich snadná obnova v případě ztráty počítače. Obv yklým strašákem je u tohoto typu řešení bezpečnost dat. Citlivé údaje jsou přitom v úložišti chráněny výrazně lépe než v osobním počítači. CGM MEDISTAR snadno pustíte z prostředí Microsoft Windows i Apple macOS. Díky flexibilitě systému tak můžete administrativu dodělat doma nebo sbalit laptop a vyrazit testovat nebo očkovat proti covid-19 do terénu. Samozřejmě lze nastavit přístup i pro personál. CGM MEDISTAR využívá smluvně zajištěných privátních serverů umístěných v náležitě certifikovaném profesionálním datovém centru na území ČR. Na provoz centrálních serverů trvale dohlíží IT specialisté a bezpečnost pravidelně ověřují nejlepší odborníci. Výhody českého úložiště Lokální uložení v České republice je u citlivých dat nespornou výhodou. Jejich kontrola, správa a bezpečnost se řídí českým právem, a navíc reálně víte, kde data jsou, a máte vše pod svou smluvně zajištěnou kontrolou (na rozdíl od veřejných cloudových služeb s neprůhlednou majetkovou strukturou).

České datové centrum má certiﬁkaci dle ISO 27 000, tedy mezinárodních standardů informační bezpečnosti v organizacích. Centrum má zálohované napájení a hasicí systém, a je tak chráněno proti výpadku elektřiny i proti požáru. Provozovatelé pravidelně inovují hardware, záloha dat a veškerý update softwaru však probíhají zcela automaticky. Spojení serverů s internetem je zajištěno různými trasami a je opatřeno bezpečnostními prvky. Řešení jako celek podstupuje přísné bezpečnostní testy a údaje jsou zpracovávány v souladu s GDPR. CGM MEDISTAR je služba all inclusive Cloudové řešení CGM MEDISTAR vám nabízí komfort komplexní služby. Nemusíte řešit aktualizace, zálohování či stahování nejnovějších verzí systému. Data se zálohují každou vteřinu a veškerý update softwaru probíhá zcela automaticky na pozadí. Vlastní informační systém a potřebná data, například číselníky, proto máte vždy v nejnovější dostupné verzi. V případě jakéhokoli problému je k dispozici horká linka. V CGM MEDISTAR je většina prémiov ých funkcí již v základní verzi a demoverzi si můžete vyzkoušet zcela zdarma na webu cgmmedistar.cz. Cena cloudových řešení je navíc více než příznivá.

Čerpáno z tiskových materiálů společnosti CompuGroup Medical ČR Zpracovala redakce časopisu

epidemiologie

Klíšťová encefalitida pohledem epidemiologa MUDr. Renata Ciupek Krajská hygienická stanice Jihomoravského kraje se sídlem v Brně Souhrn: Klíšťová encefalitida patří mezi závažné virové nákazy nervového systému spjaté s existencí přírodních ohnisek, která jsou na území České republiky hojně rozšířena. Česká republika je endemickou oblastí a s incidencí převyšující 5 případů na 100 000 obyvatel se řadí k oblastem s vysokým rizikem nákazy dle kritérií Světové zdravotnické organizace. Původcem je virus z čeledi Flaviviridae, přenášený na člověka klíšťaty z různých živočichů, méně často také po požití tepelně neošetřeného mléka z inﬁkovaných zvířat. Dvoufázový průběh onemocnění se vyskytuje u přibližně dvou třetin pacientů. Incidence a závažnost onemocnění stoupá s věkem. Přibližně 40–50 % pacientů trpí následky onemocnění, které mají negativní dopad na kvalitu života postižených. V ojedinělých případech může onemocnění skončit fatálně. Dosud není k dispozici kauzální terapie, avšak klíšťová encefalitida je úspěšně preventabilní očkováním. Klíčová slova: klíšťová encefalitida, incidence, klíště, následky, očkování

Úvod Název klíšťová encefalitida je široce používán, ačkoli není přesně vystihující, neboť se klinicky může jednat o různé formy postižení centrálního nervového systému. Mezinárodní klasiﬁkace nemocí ji registruje pod označením „Středoevropská virová encefalitida přenášená klíšťaty A84.1“. V dalším textu se přidržím běžně zaužívaného názvu „klíšťová encefalitida“. Nákaza klíšťovou encefalitidou je podmíněna aktivitou člověka v přírodě, s expozicí klíšťatům. V posledních letech registrujeme zvyšující se počty hlášených případů v populaci a jejich vyšší podíl u osob nad 50 let věku. Dochází rovněž k teritoriálnímu rozšiřování ohnisek nákazy i k posunu rizikových oblastí do nadmořských

výšek nad 700 metrů n. m., kde ještě donedávna nebyla pozorována (1,2). Klíšťová encefalitida je rovněž prověřována a následně odškodňována jako nemoc z povolání u profesí spojených s pobytem v přírodě, tedy u pracovníků lesního a vodního hospodářství nebo pedagogů zúčastňujících se škol v přírodě. Jako typická nákaza volného času je spojena se sportovními aktivitami, myslivostí, r ybařením, houbařením. Klíšťová encefalitida má široké spektrum projevů a jejich závažnost i riziko trvalých následků stoupá s věkem nemocného. V současné době není znám žádný speciﬁcký farmakologický prostředek, který by zamezil průniku viru do tkání, jeho replikaci či eliminaci. Kauzální terapie onemocnění klíšťovou encefaliti-

Graf 1 Klíšťová encefalitida – počet hlášených případů, Česká republika 2012–2020

854

900

774

800

687

700 600

573

715

625 565

500

410 355

400 300 200 100 0

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

Zdroj: EpiDat ČR a ISIN MZ ČR, dle hlášení KHS

dou tedy není dosud známa, léčba je pouze symptomatická. Klíčovou roli v omezení výskytu tohoto onemocnění má proto prevence onemocnění. Očkování je skutečně účinnou metodou, jak předcházet vzniku onemocnění. Vývoj v posledních letech ukazuje, že počet očkovaných u nás je zcela nedostatečný k tomu, aby nemoci dále nepřibývalo. Klíšťová encefalitida se stala celospolečenským i ekonomickým problémem. Onemocnění podléhá povinnému hlášení dle legislativy ČR v souladu s Mezinárodní klasiﬁkací nemocí jako Středoevropská virová encefalitida přenášená klíšťaty A84.1.

Původce nákazy Původcem nákazy klíšťovou encefalitidou je RNA virus, patřící mezi arboviry a do čeledi Flaviviridae (sem patří také virus žluté zimnice, virus japonské encefalitidy a další). Rod Flavivirus má tři subtypy, a to evropský (dříve označovaný jako středoevropský), sibiřský (dříve označovaný jako západosibiřský) a dálněvýchodní (dříve označovaný jako původce tzv. ruské jaro-letní encefalitidy). Antigenní analýzy a porovnání sekvence aminokyselin těchto virů ukázaly, že evropský typ je homogenní ve všech endemických oblastech Evropy. Z hlediska prevence vakcinací je důležité, že i u obou dalších subtypů, tj. sibiřského i dálněvýchodního, byla zjištěna až 96% identita. Virus je stálý při pokojové teplotě a dobře snáší i nízké pH, spolehlivě ho ničí teplota nad 60° C (2).

NabídnĘte Vašim pacientŐm vakcínu s 96–99% účinností prokázanou vŢreálné praxi1,2

Zkrácená informace o přípravku doŢ mateŀského mléka. Vakcína FSME-IMMUN by mĘla být proto podávána bĘhem tĘhotenství aŢ kojícím ženám pouze pŀi urgentní potŀebĘ dosáhnout ochrany proti infekci KEŢaŢpoŢpeĐlivém zvážení pŀínosu oĐkování veŢvztahu kŢmožnému riziku. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Je nepravdĘpodobné, že by vakcína FSME-IMMUN nepŀíznivĘ ovlivnila schopnost ŀídit aŢobsluhovat stroje, je však tŀeba vzít vŢúvahu, že se mŐže vyskytnout porucha zraku Đi závraņ. Nežádoucí účinky: Velmi Đasté (Ÿ 1/10): Reakce vŢmístĘ vpichu, napŀ. bolest, uŢmladších dĘtí horeĐky. Předávkování: Byly hlášeny pŀípady, kdy dĘti obdržely dávku vakcíny pro dospĘlé. Dá se pŀedpokládat, že vŢtakovýchto pŀípadech je riziko nežádoucích reakcí vyšší. Uchovávání: Uchovávejte vŢchladniĐce (2 °C – 8 °C). Uchovávejte pŀedplnĘnou inj. stŀíkaĐku vŢkrabiĐce, aby byla chránĘna pŀed svĘtlem. ChraĲte pŀed mrazem. Balení: 0,25Ţ ml nebo 0,5Ţ ml injekĐní suspenze vŢ pŀedplnĘné injekĐní stŀíkaĐce sŢpístovou zátkou. Dostupné jsou velikosti balení 1 aŢ10. Balení mŐže být bez jehly nebo obsahovat 1 samostatnou jehlu keŢkaždé pŀedplnĘné stŀíkaĐce. Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: Plzer, spol.Ţ sŢ r. o., Stroupežnického 17, 150Ţ 00 Praha 5, ½eská republika. Registrační číslo: 59/009-010/06-C. Datum poslední revize textu: 1. 8. 2021. Výdej léĐivého pŀípravku je vázán naŢlékaŀský pŀedpis. Pŀípravek není hrazen zŢprostŀedkŐ veŀejného zdravotního pojištĘní. Pŀed pŀedepsáním se, prosím, seznamte sŢúplnou informací oŢpŀípravku.

Reference: 1. Heinz FX, et al. Field effectiveness of vaccination against tick-borne encephalitis. s Vaccine 2007; 25:7559–7567. 25:7559 7567 2. Heinz FX, et al. Vaccination against tick-borne encephalitis, central Europe. Emerg Infect Dis. 2013; 19(1):69–76.

Pﬁzer, spol. s r. o. Stroupežnického 17, 150Ţ00 Praha 5, tel.: +420 283Ţ004Ţ111 www.plzer.cz

PP-FSM-CZE-0246

FSME-IMMUN 0,25Ţml aŢ0,5Ţml, injekĐní suspenze vŢpŀedplnĘné injekĐní stŀíkaĐce. Složení: Jedna dávka obsahuje: Virus encephalitidis inactivatum purilcatum (kmen Neudörm) 1,2 ©g (FSME-IMMUN 0,25Ţml) nebo 2,4 ©g (FSME-IMMUN 0,5Ţml) adsorbovaný naŢhydratovaný hydroxid hlinitý, pomnožený naŢ lbroblastech kuŀecích embryí (CEF buĲky aŢ další pomocné látky. Indikace: KŢ aktivní (profylaktické) imunizaci dĘtí veŢvĘku odŢ1 roku doŢ15 let (FSME-IMMUN 0,25Ţml) aŢosob starších 16 let (FSME-IMMUN 0,5Ţml) proti klíšņové encefalitidĘ (KE). Dávkování a způsob podání: Základní oĐkovací schéma se skládá ze tŀí dávek. První aŢdruhá dávka mají být podány vŢ1 až 3 mĘsíĐním intervalu. Pokud je tŀeba dosáhnout imunitní odpovĘdi rychle, mŐže být druhá dávka podána zaŢdva týdny poŢprvní dávce. PoŢprvních dvou dávkách se oĐekává dostateĐná ochrana pro nadcházející sezónu klíšņat. Tŀetí dávka se podává zaŢ 5–12 mĘsícŐ poŢ druhé vakcinaci. PŀeoĐkování: První pŀeoĐkování by se mĘlo provést 3 roky poŢaplikaci tŀetí dávky. Následná pŀeoĐkování mají být provádĘna každých 5 let poŢpŀedchozím pŀeoĐkování, odŢ 60 let vĘku by intervaly pŀeoĐkování nemĘly pŀekroĐit 3 roky. Prodloužení intervalu mezi jakoukoli dávkou (základní vakcinaĐní schéma aŢpŀeoĐkování) mŐže zanechat oĐkované osoby vŢpŀechodném období sŢnedostateĐnou ochranou proti infekci, nicménĘ vŢpŀípadĘ pŀerušeného oĐkovacího schématu poŢalespoĲ dvou pŀedchozích oĐkováních je jedna vyrovnávací dávka dostateĐná pro pokraĐování vŢ oĐkovacím schématu. Vakcína má být podávána intramuskulární injekcí doŢhorní Đásti paže. UŢdĘtí doŢ18 mĘsícŐ cŐ vĘku, Đi vŢzávislosti naŢvývoji aŢstavu výživy dítĘte, se vakcína aplikuje doŢstehenního svalu. VeŢvýjimeĐných pŀípadech pŀípadech (uŢsubjektŐ sŢporuchou srážlivosti krve nebo uŢsubjektŐ profylakticky léĐených antikoagulancii) lzee vakcínu podat subkutánnĘ. Kontraindikace: Hypersenzitivita naŢléĐivou látku, nebo naŢkteroukoli pomoc pomocnou cnou látku Đi výrobní rezidua (formaldehyd, neomycin, gentamicin, protaminsulfát). Vzít vŢúvahu by se mĘlaa zkŀížená alergie iŢnaŢaminoglykosidy jiné než neomycin aŢgentamicin. Závažná hypersenzitivita naŢvajeĐné Đi kuŀecí proteiny mŐže uŢcitlivých jedincŐ zpŐsobit závažné alergické reakce. Vakcinaci proti KEŢje tŀeba odlož odložit, žit, jestliže osoba trpí stŀední nebo závažnou akutní chorobou (sŢhoreĐkou nebo bez horeĐky). Zvláštní upo ozornění: upozornění: Nezávažná alergie naŢ vajeĐnou bílkovinu obvykle není kontraindikací vakcinace, pŀesto by tako ové osoby takové mĘly být oĐkovány pod klinickým dohledem. Nesmí dojít kŢintravaskulární aplikaci, protože by to m mohlo ohlo vést kŢtĘžkým reakcím, vĐetnĘ hypersenzitivních reakcí spojených se šokem. Ochranná imunitní odpovĘē nemusí být vyvolána uŢosob podstupujících imunosupresivní léĐbu. VŢpŀípadĘ známého autoimunního onem onemocnĘní mocnĘní Đi pŀi podezŀení naŢnĘ musí být riziko možné infekce KEŢzváženo vzhledem kŢriziku nepŀíznivého vlivu pŀípravku naŢ prŐbĘh autoimunního onemocnĘní. Je tŀeba peĐlivĘ zvážit indikaci oĐkování uŢ osob sŢ pree existujícím preexistujícím mozkovým onemocnĘním jako je aktivní demyelinizaĐní onemocnĘní nebo špatnĘ kontrolovaná epilepsie. StejnĘ jako všechny další vakcíny nemohou ani pŀípravky FSME-IMMUN zcela ochránit všechny oĐkované pŀed infekcí, kŢ jejíž prevenci jsou urĐeny Interakce: Nebyly provedeny žádné studie interakcíí sŢ jinými FSME-IMMUN vakcínami Đi léĐivými pŀípravky. Podávání jiných vakcín veŢstejnou dobu sŢvakcínami FSME-IMMU UN má být provádĘno pouze vŢsouladu sŢolciálními doporuĐeními. Pokud se mají podat souĐasnĘ jiné injekĐn injekĐní ní vakcíny, musí být aplikace provedeny doŢrŐzných míst, nejlépe iŢdoŢjiné konĐetiny. Fertilita, těhotenství a kojení: Data ohlednĘ použití pŀípravku uŢ tĘhotných žen nejsou známa. Není známo, zda se pŀípravekk vyluĐuje

epidemiologie

Epidemiologie Klíšťová encefalitida je typickou transmisivní nákazou s přírodní ohniskovostí. Vyskytuje se nejen ve Střední Evropě, nýbrž v dlouhém netropickém pásu zemí Euroasie, táhnoucím se od Alsaska-Lotrinska na západě až do oblastí Dálného Východu (2) . Existence přírodních ohnisek je dána přírodními podmínkami, ale také bohatostí zemědělské úrody předešlého roku a s ní souvisejícím přemnožením drobných myšovitých hlodavců i hmyzožravců, kteří jsou zdrojem a současně rezervoárem viru. Virus klíšťové encefalitidy cirkuluje mezi těmito teplokrevnými obratlovci a také mezi klíšťaty. Vektorem v Evropě je klíště obecné – Ixodes ricinus (na Dálném Východě Ixodes persulcatus). Klíšťata přenášejí virus klíšťové encefalitidy ve všech svých vývojových fázích, mezi svými generacemi také transovariálně. Pro aktivitu klíšťat má zásadní význam vlhkost a teplota prostředí, proto je incidence onemocnění charakterizována sezonalitou, zpravidla od dubna do listopadu, s vrcholy v časném a pozdním létě (1), avšak jsou evidovány případy, které se vyskytují mimo uvedenou sezónu, pokud dojde k výraznému, byť krátkodobému, vzestupu teplot. Typickou lokalitou s rizikem četnějšího výskytu klíšťat jsou okraje listnatých a smíšených lesů s křovinatými podrosty, kde se klíšťata vyskytují na travinách a křovinách až do výšky 50–70 cm od země. Klíšťata se nakazí sáním krve inﬁkovaných rezervoárových zvířat. Viry se v nich množí a perzistují v jejich slinných žlázách. Larvy a nymfy sají jen jednou, ale velmi vydatně, a pak odpadnou na zem, kde se z nich po několika měsících vyvíjejí další, ale již transstadiálně inﬁkovaná stadia klíšťat, a z nich po dalším sání krve už dospělá stadia (samci a samičky). Celý vývojový cyklus trvá v našich podmínkách v průměru 2 roky. V dospělém stadiu sají krev pouze samičky, které ji potřebují pro vývoj vajíček. Klíšťata se přisávají náhodně na procházející zvířata či na člověka, u kterého vyhledávají místa s nejtenčí kůží, jako jsou třísla, podpaží, podkolenní jamky. Jelikož sliny klíštěte obsahují mnoho bioaktivních látek, mimo jiných např.

nosti – do vyšších nadmořských poloh např. v oblastech Krkonoš a Šumavy (5). K nejvyššímu vzestupu incidence onemocnění klíšťovou encefalitidou dochází v posledních letech v kraji Vysočina, dlouhodobě nejvyšší výskyt je tradičně zaznamenáván v některých okresech Jihočeského kraje, v kraji Jihomoravském a na Vysočině. Nedá se však říci, že by se riziko nákazy jiných oblastí netýkalo. Případy onemocnění jsou každoročně hlášeny ze všech krajů České republiky (6). Jsou evidovány rovněž případy onemocnění našich obyvatel, kteří se nakazili v zahraničí. Nejčastěji bývají importovány z Rakouska, např. v roce 2018 se jednalo o 8 případů (6).

látky s antikoagulačním, lokálně anestetickým a protizánětlivým účinkem, postižený jedinec zjistí přisáté klíště mnohdy až se značnou prodlevou. Přisátí klíštěte ve stadiu malé nymfy si člověk nemusí povšimnout vůbec, nymfa po nasátí spontánně odpadne. Ve studii provedené u pacientů z Jihočeského kraje uvedlo přisátí klíštěte 71 % nemocných (3). Míra promořenosti klíšťat virem klíšťové encefalitidy je proměnlivá geograficky i v čase. Dle recentních dat se u Ixodes ricinus pohybuje v rozmezí od 0,1 % až po 5 % (1). Nedávné studie prováděné u divokých i domestikovaných zvířat ukazují, že virus klíšťové encefalitidy je rozšířen více, než se dříve předpokládalo. K šíření viru na velké vzdálenosti dochází zřejmě prostřednictvím ptáků (1). Klíšťata mohou virem nakazit i volně se pasoucí dobytek, zejména kozy, které virus vylučují mlékem. Proto je přenos viru klíšťové encefalitidy možný také alimentární cestou, a to pitím čerstvého, tepelně neupraveného mléka a výrobků z něj. Není-li mléko tepelně ošetřeno, virus odolá i kyselému žaludečnímu prostředí. V České republice se tento přenos uplatňuje jen v 0,9 %, naproti tomu v Rusku se alimentární cesta přenosu mlékem z infikovaných zvířat uplatňuje ve více než 30 % případů (2,4). V České republice je od začátku devadesátých let pozorován geografický posun výskytu jak klíšťat, tak i nemoc-

Klíšťová encefalitida a věk Vyšší incidence klíšťové encefalitidy v kategorii nad 50 let věku je popisována v epidemiologických studiích z řady zemí Evropy (např. Německa, Rakouska, Lotyšska, Polska, České republiky) (2,6). Míra postižení centrálního nervového systému závisí vždy na více faktorech, u osob ve věkových kategoriích nad 50 let hrají významnou roli individuální dispozice, jakými jsou chronická onemocnění, imunosuprese a některé typy terapie – imunomodulační léčba, chemoterapie apod. Dalším rizikovým faktorem pro rozvoj závažného průběhu onemocnění jsou další souběžně probíhající infekce, včetně těch způsobených dalšími patogeny přenáše-

Graf 2 Klíšťová encefalitida – počet hlášených případů dle věku, Česká republika 2018–2020 350

324

300 262 253 250 200 142 121128

150 100

78 71 76

50 0

145147 121

0 0 2 0-1

13 14 1-4

45 50 39

5-9

31 37 38

10-14 2018

2019

15-19 2020

23 29 29

20-24 Expon. (2020)

25-34

35-44

45-54

55+

Expon. (2020)

Zdroj: ISIN MZ ČR, dle hlášení KHS

epidemiologie nými klíšťaty, nejčastěji Borreliemi (2). Rizikovým faktorem pro závažný průběh onemocnění a rozvoj následků je fyzická zátěž v době virémie, a to bez ohledu na věk.

Klinické aspekty a následky onemocnění Virus klíšťové encefalitidy je významně neurotropní. Ze slinných žláz klíštěte se dostává do krevního oběhu, kdy dochází k primární virémii. Virus vstupuje do lymfatických uzlin, kde se množí a přestupuje do dalších lymfatických tkání. Není-li infekce imunitním systémem v tomto stádiu zdolána, vzniká sekundární virémie. Virus proniká do mozkomíšního moku, přes plexus chorioideus a dále na meningy. Replikace viru probíhá v endotelu kapilár CNS, odkud se dále šíří do tkání CNS, kde jím mohou být napadeny všechny typy buněk. Onemocnění probíhá pod různým klinickým obrazem od inaparetní infekce až po velmi těžké postižení centrálního nervového systému s fatálním průběhem. Inkubační doba se pohybuje v průměru 7–14 dnů, s mezními hodnotami intervalu 4–28 dnů. Typický průběh onemocnění je dvoufázový, s necharakteristickou první fází trvající 2–3 dny a vyskytuje se u přibližně dvou třetin pacientů (2,7). Klinický obraz druhé fáze se objevuje po přechodné úlevě ve formě horečnatého stavu s výraznými symptomy postižení centrálního nervového systému. Forma meningitická se vyskytuje u přibližně 50 % těchto případů, kolem 40 % případů proběhne jako meningoencefalitida, 10 % případů jako meningoencefalomyelitida. Nejtěžší formou je bulbocervikální forma, u které je zasažena i prodloužená mícha, kdy je pacient ohrožen na životě v důsledku selhání životně důležitých center. Závažnost průběhu onemocnění pozitivně koreluje se stoupajícím věkem pacientů (7). Průběh onemocnění včetně následků je vždy závažnější, je-li v inkubační době pacient vystaven vyšší fyzické zátěži či jiné noxe, a to bez ohledu na věk (souběžně probíhající infekce, přehřátí organismu v extrémním horku, vyčerpání). Po léčbě trvající průměrně 10–14 dnů následuje dlouhé období rekonvalescence, během

kterého přetrvávají neurologické komplikace řadu měsíců, mohou být i celoživotní. Škála komplikací a následků je široká – od nespavosti a bolestí hlavy, až k obrnám, které jsou ireverzibilní, tedy trvale invalidizující. Smrtnost ve věku nad 75 let činí 3,5 %, u osob ve věku od 55 let činí 1 % (6). Tuto skutečnost by si měli uvědomit ti lidé, kteří považují očkování proti klíšťové encefalitidě za zbytečné. Na imunitu získanou po opakované dlouhodobé expozici klíšťatům nelze spoléhat (3). Konečná diagnóza se stanovuje vždy na základě sérologického vyšetření. V současné době se rutinně využívá kvantitativní stanovení speciﬁckých IgM a IgG protilátek metodou ELISA z krve a z likvoru. Neutralizační test a imunoblot se provádějí v některých případech k ověření diagnózy stanovené HIT a ELISA a k výzkumným účelům. U naprosté většiny imunokompetentních pacientů, ať už prodělali onemocnění v jakékoli formě, zanechává onemocnění solidní, dlouhodobou, patrně celoživotní imunitu (2).

Prevence Použití repelentních přípravků může napomoci odpuzení klíšťat, účinným opatřením v prevenci onemocnění je však očkování, jehož nezastupitelný v ýznam je opakovaně prokazován rozsáhlými epidemiologickými studiemi, včetně účinnostních studií používaných vakcín. Světová zdravotnická organizace vydala v r. 2011 stanovisko, podle něhož není jiné efektivní individuální ochrany proti klíšťové encefalitidě, než jakou je vakcinace (8). Efektivita vakcinace byla potvrzena po celoplošné vakcinační kampani v Rakousku, kde byla v 70. letech minulého století nejvyšší incidence onemocnění klíšťovou encefalitidou. Vysoká proočkovanost rakouské populace po zavedení plošné vakcinace (88 % v roce 2006) znamenala dramatický pokles incidence případů klíšťové encefalitidy v Rakousku (9,10). Proočkovanost obyvatelstva proti klíšťové encefalitidě je zjišťována orientačním populačním průzkumem. V roce 2018 byly publikovány výsledk y průzkumu, kter ý byl prováděn prostřednictvím webového formuláře v 11 endemických zemích. Proočko-

vanost zde byla deﬁnována počtem osob, které obdržely alespoň 1 dávku vakcíny. Zatímco nejvyšší takto zjišťovaná proočkovanost byla zaznamenána v Rakousku (85 %), nejnižší byla na Slovensku a ve Finsku (10 %). Výsledek průzkumu u respondentů z České republiky činil 24 %. Nutno však zdůraznit, že se jedná o orientační hodnotu informující o podání minimálně 1 dávky (10). K podpoře prevence jsou vhodná i další režimová opatření, kromě repelentů, vhodného oděvu a vyhýbání se vysokým travnatým porostům na okraji lesů, lze v blízkosti obydlí omezit výskyt klíšťat mýcením podrostu a nízkým sestřihem trávníku. Doporučuje se rovněž sledovat předpovědi aktivit klíšťat. Model předpovědi byl vyvinut ve spolupráci pracovníků Centra epidemiologie a mikrobiologie Státního zdravotního ústavu v Praze (SZÚ) a Českého hydrometeorologického ústavu (ČHMÚ) a jejich předpovědi jsou zveřejňovány na webových stránkách SZÚ a ČHMÚ i na stránkách Krajských hygienických stanic.

Hlášení a evidence případů, epidemiologické šetření V České republice byl virus klíšťové encefalitidy poprvé izolován v r. 1948 (z klíšťat Ixodes ricinus i od pacientů) nezávisle ze dvou oblastí (Berounsko a Vyškovsko). V r. 1951 proběhla velká epidemie klíšťové encefalitidy alimentárního původu na jihovýchodě Slovenska (okres Rožňava). Od té doby je klíšťová encefalitida u nás povinně hlášena hygienické službě. Od r. 1971 jsou z nařízení Ministerstva zdravotnictví hlášeny pouze případy laboratorně ověřené (6). K dispozici máme tedy dlouhou časovou řadu pro pozorování dlouhodobých změn epidemiologických charakteristik této infekce. K rychlému vzestupu nemocnosti v České republice došlo v polovině devadesátých let, zároveň také postupně dochází ke změně speciﬁcké nemocnosti. Na přesunu nemocnosti do vyšších věkových skupin se podílí především změna životního stylu starších věkových skupin – zdravější životní styl s častým pobytem v přírodě v rámci rekreačních aktivit

epidemiologie a prodlužující se délka života v jeho aktivní části (2,5,6). Aktuální právní úpravou je zákon č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví, ve znění pozdějších předpisů orgánu ochrany veřejného zdraví, který stanovuje poskytovatelům zdravotních služeb povinnost hlášení infekčních nemocí. Každý hlášený případ je epidemiology Krajských hygienických stanic podroben detailnímu epidemiologickému šetření v souladu s Vyhláškou č. 473/2008 Sb. o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce. Toto je zaměřeno zejména na pátrání po cestě přenosu nákazy, identiﬁkaci pravděpodobného ohniska nákazy, na klinické projevy onemocnění, případně také na ověření, zda se jedná o alimentární zdroj s možným rizikem výskytu dalších případů. Takto zpracovaná data se pak vkládají do celostátního systému – do roku 2017 to byl EpiDat, od roku 2018 se jedná o Informační systém infekčních nemocí (6). Kromě vlastních analýz jsou tato data podkladem pro hlášení do Evropského centra pro kontrolu nemocí (ECDC) se sídlem ve Stockholmu (2,5). Každé epidemiologické šetření tedy probíhá za spolupráce s infektologem, virologem, praktickým lékařem, případně neurologem či lékaři dalších odborností, podílejícími se na diagnostice, léčbě a další péči. Depistážní šetření probíhá také s pa-

cientem, případně s členy jeho rodiny, školou, případně pracovištěm, pokud je podezření na příčinnou souvislost s výkonem povolání.

Závěr Klíšťová encefalitida je onemocněním, jehož závažnost a stupeň následků stoupá s věkem pacienta. Kvalita života pacienta, včetně jeho pracovních aktivit, může být po prožitém onemocnění značně zhoršena. Průběh onemocnění i okolnosti s ním související nemusí vždy zapadat do obvyklých schémat. Na získanou imunitu po dlouhodobé opakované expozici klíšťatům v ohnisku nákazy nelze spoléhat. Klíšťová encefalitida je úspěšně preventabilní aktivní imunizací. Plné využívání očkování zabrání vzniku infekcí a přispěje ke zvýšení kvality jejich života. Vzhledem k nárůstu počtu nemocných v České republice je namístě podpora očkování proti klíšťové encefalitidě zdravotními pojišťovnami.

Literatura 1. CDC Yellow Book 2020, dostupné na https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/ 2020/travel-related-infectious-diseases/tickborne-encephalitis (accessed October 29, 2021) 2. DOBLER, G. Et al.: The TBE Book (2019)

Published by Global Health Press Pte Ltd, 2019, ISBN 978-981-14-0914-1 3. CHMELÍK, V., LUŇÁČKOVÁ, J., ŠÍPOVÁ, I.: Epidemiologické sledování klíšťové encefalitidy v Jižních Čechách. Epidemiologie, Mikrobiologie, Imunologie. 2003; 52: 51–58 4. DOBLER, G., GNIEL, D., PETERMANN, R., PFEFFER, M.: Epidemiology and Distribution of Tick-borne encefalitis, WMW (2012) 162: 230–238 5. DANIELOVÁ, V., KŘÍŽ, B., DANIE L, M., et al.: Vliv změn klimatu na výskyt klíšťové encefalitidy v České republice v uplynulých dvaceti letech. Epidemiol Mikrobiol Imunol, 2004, 53, č. 4, s. 174–181. 6. EpiDat Krajských hygienických stanic 1993-2017, Informační systém infekčních nemocí ČR, KSRZIS 2018–2021 7. KAISER, R.: Tick-borne encefalitis: Clinical Findings and Prognosis in Adults, WMW (2012) 162: 239–243 8. KUNZE, U., Tick-borne encefalitis: An underestimated risk...still. Report of the 14th Annual Meeting of the International Scientiﬁc Working Group on TBE (2012) 9. LOEW-BASELLI, A., POELLABAUER E. – M., PAVLOVA B. et al. Prevention of Tick-borne encefalitis by FSME-IMMUN Vaccines: Review of a Clinical Developement Programme, Vaccine 29 (2011) 7307–7319 10. https://www.vakciny.net/proockovanost _klistova_encefalitida (accessed November 2, 2021)

47. angiologické dny s mezinárodní účastí

24.–26. 2. 2022 Vienna House Diplomat Prague

www.angiodny.cz t: +420 731 496 062, e: amca@amca.cz, www.amca.cz

0 2

kardiologie

Jaké máme při léčbě hypertenze možnosti ovlivnit hypertrofii levé komory srdeční MUDr. Pavel Poláček Vedoucí lékař kardiologie Canadian Medical Souhrn: Cílem sdělení je upozornit na hypertrofii levé komory srdeční (LKS) jakožto častou formu orgánového poškození při arteriální hypertenzi. Je diskutována podstata hypertrofie LKS, možnosti diagnostiky a diferenciální diagnózy hypertrofie LKS a především možnosti léčebného ovlivnění hypertrofie LKS s důrazem na účinky telmisartanu. Klíčová slova: arteriální hypertenze, hypertrofie levé komory srdeční, antihypertenziva, klinické studie, telmisartan

Definice a biologická podstata Hypertrofie levé komory srdeční je definována jako zvětšení masy (hmotnosti) myokardu LKS nad 95 g/m2 tělesného povrchu u žen a 115 g/m2 tělesného povrchu u mužů. Jedná se tedy o zvýšení hmotnosti/masy myokardu LKS. Z mikroskopicky-morfologického hlediska je podkladem „pravé“ hypertrofie LK zvětšení objemu kardiomyoctů a zmnožení intesticia. „Nepravá“ hypertrofie LK je způsobena akumulací myokardu cizích molekul u infiltrativních (amyloidózy charakteristické interticiálním ukládáním amyloidu) nebo střádavých (např. intracelulární ukládání u Fabryho choroby) onemocnění. Z hledicka makroskopicky-morfologického může být podmíněna ztluštěním stěn LKS, její dilatací nebo kombinací obojího. Obvykle je však hypetrofie LKS chápána úžeji jako prosté ztluštění stěn LKS zjištěné echokardiografií. Z výše uvedeného však vyplývá, že zvýšenou masu LKS lze nalézt například u pacienta s dilatací LKS, avšak současně normální tloušťkou stěn LKS.

Diagnostika Za zlat ý standard diagnostik y hypertrofie LKS je dosud považována echokardiografie. Za ztluštění septa, respektive zadní stěny LK se považuje 10 mm u žen a 11 mm u mužů. Po zadání hmotnosti a tělesné výšky pacienta echokardiografický přístroj vypočítá i hmotnost LKS vztaženou na povrch

těla, což může zpřesnit diagnostiku hypertrofie LKS (viz první odstavec). Na hypertrofii LKS může upozornit při fyzikálním vyšetření nález zvedavého úderu srdečního hrotu, který je posunut laterálně nebo přítomnost přídatné srdeční ozvy. Klinické podezření podpoří elektrokardiografie (EKG). Existuje řada voltážových kritérií, respektive indexů, např. Index Sokolow-Lyon (SV1 + RV5,6 nad 35 mm) nebo index Cornell (R aVL + SV3 nad 28 mm u mužů a nad 20 mm u žen). Senzitivita EKG je sice nízká (nejvýše 60 %), avšak specificita dosahuje 60–90 %. Můžeme tedy říci, že při známkách hypertrofie LKS na EKG je indikována echokardiografie. V případě pochybností (nejčastěji při špatné vyšetřitelnosti echokardiografií) a klinických konsekvencí informace o přítomnosti hypertrofie LKS je možné indikovat magnetickou rezonanci srdce.

Diferenciální diagnóza Poté, co konstatujeme přítomnost hypertroﬁe LKS, je dalším krokem objasnění její příčiny. Z populačního hlediska nejčastější příčinou je arteriální hypertenze. Ta obvykle nebývá výrazná, tloušťka septa LKS, respektive zadní stěny LKS zřídka přesahuje 14 mm. Bývá doprovázena známkami snížené poddajnosti (elasticity) myokardu hodnocenými pomocí transmitrálního toku, resp. tkáňově dopplerovských vlastností myokardu na okrajích prstence mitrální chlopně.

U osob věnujících se v ytrvalostním sportovním aktivitám bývá často přítomno ztluštění myokardu LKS podobné jako u pacientů s hypertenzí, tyto osoby však nemívají známky snížené poddajnosti myokardu a jsou u nich naopak přítomny jiné známky typické pro tzv. sportovní srdce, například lehká dilatace pravostranných srdečních oddílů. Nutno zdůraznit, že termínem sportovní srdce (v angličtině athlete´s heart) označujeme fyziologickou adaptaci srdce na vytrvalostní zátěž. V případě pochybností je možné doplnit vyšetření srdce magnetickou rezonancí (přítomnost fibrózy myokardu svědčí proti sportovnímu srdci) nebo omezit objem tréninku a vyšetření echokardiografií zopakovat s odstupem několika měsíců. Další v praxi častou příčinou hypertrofie LK bývá hemodynamicky těsná aortální stenóza. Ani zde by díky echokardiografii neměla být diferenciální diagnostika hypertrofie LKS obtížná. Složitější může být odlišení hypertrofie LKS při hypertrofické kardiomyopatii – zde mohou pomoci průkaz obstrukce v ý tokového traktu LKS, dopředný pohyb předního cípu mitrální chlopně v systole a samozřejmě i pozitivní rodinná anamnéza kardiomyopatie či náhlé smrti, nebo synkopy či palpitace v osobní anamnéze. Při střádavých chorobách bývají přítomné známky postižení dalších orgánových soustav. Při ztluštění myokardu ze střádání pak nebývají vyjádřena voltážová kritéria hypertrofie LKS na EKG.

kardiologie

Patofyziologie Hypertrofie LKS je ve většině případů kompenzačním mechanismem pomáhajícím udržet srdeční výdej za zvýšeného afterloadu (typicky při aortální stenóze a arteriální hypertenzi). Významnou roli v rozvoji hypertrofie LK u hypertenze hraje systém renin-angiotensin, především aktivita enzymu angionenzin-konvertázy v srdečním svalu. Hypertrofie LKS má zásadní patofyziologické konsekvence. První z nich vyplývá z prodloužení difúzní dráhy pro kyslík mezi kapilárou a kardiomyocytem. Vzniká tak potenciál pro vznik ischémie myokardu z nerovnováhy mezi normálním přísunem kyslíku a jeho sníženou difúzí k buňkám. Ischemie z hypetrofie LKS se projevuje typickou anginou pectoris, klinicky neodlišitelnou od anginy pectoris při obstrukci epikardiálních věnčitých tepen. Ischemie myokardu může být patrna již na klidovém EKG a lze ji prohloubit zátěží a detekovat zátěžovým EKG. I zde je odlišení od obstrukce epikardiálních tepen prakticky nemožné, a tak nezbývá než provést zobrazení věnčitých tepen ať už klasicky – invazivně – koronarografií, nebo dnes již i neinvazivně pomocí CT koronární angiografie. Další patofyziologický důsledek vyplývá z prvního. Myokard LK, který je vystaven ischemii se stává substrátem pro vznik komorových arytmií. Ty nabývají často prognosticky závažných forem od komorových tachykardií až po fibrilaci komor. Náhlá srdeční smrt je jednou z typických manifestací hypertrofické kardiomyopatie či těsné aortální stenózy. Dnes jí lze předejít včasnou diagnostikou následovanou implantací ICD v případě hypertofické kardiomyopatie, respektive náhradou aortální chlopně v případě její stenózy. Třetím a v praxi pravděpodobně nejvýznamnějším důsledkem je rozvoj srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí LKS. Diagnostickými kritérii jsou v takovém případě symptomatologie srdečního selhání, dále průkaz normální systolické funkce LKS (posuzovaný echokardiografií), její diastolická dysfunkce ( hodnocená pomocí dopple-

rovských parametrů transmitrálního průtoku, respektive myokardiálních rychlostí na okraji prstence mitrální chlopně). Diagnózu lze dnes snadno potvrdit vyšetřením natriuretických peptidů. Průkaz zvýšených plnících tlaků LKS invazivním měřením je dnes nutný jen zřídka. Léčba srdečního selhání se zachovalou ejekční frakci LKS je svízelná, neboť dodnes nemáme žádné léky, které by příznivě ovlivňovaly mortalitu těchto pacientů. Léčba se tedy soustředí na kontrolu faktorů zhoršujících srdeční selhání, tedy důslednou korekci případné hypertenze a léčbu retence tekutin diuretiky.

Vliv hypertrofie LKS na prognózu Jak již bylo řečeno, nejčastější příčinou hypetrofie LKS v obecné neselektované populaci (tedy populaci typické pro ordinace praktických lékařů) je arteriální hypertenze. (Dovolte mi, prosím, malou vsuvku – arteriální hypertenze, nikoliv hyperfunkce štítné žlázy, je nejčastější příčinou další běžné srdeční choroby, totiž fibrilace síní ). Patofyziologické důsledky hypertrofie LKS platí samozřejmě i pro hypertoniky. Je známo, že přítomnost hypertrofie LKS je u pacientů s arteriální hypertenzí spojena se zhruba dvojnásobným rizikem kardiovaskulární mortality; existuje dokonce závislost mezi mortalitou a stupněm hypertrofie. Příčiny zvýšené mortality jsme zmínili výše v odstavci o patofyziologických důsledcích hypertrofie LKS. Hypertrofie LKS je také silným prediktorem cerebrovaskulárních příhod, nezávislým na hodnotách krevního tlaku. Silným prediktorem rizika vývoje hypertrofie LKS jsou pak hodnoty zaznamenané při ambulantním monitorování TK (tzv. Tlakový holter). Máme tedy data prokazující očekávatelné zhoršování prognózy pacientů s přítomností/stupněm hypertrofie LKS. Existují naštěstí také data z klinických studií prokazující i obrácenou kauzalitu – redukcí hypertrofie LKS správně vedenou léčbou arteriální hypertenze se zlepšuje prognóza pacientů ve smyslu snížené kardiovaskulární morbidity.

Možnosti léčby Vyvstává tedy otázka, zda by v případě hypertrofie LKS měla být volena přednostně některá ze široké palety antihypertenziv s cílem nejen dosáhnout regrese hypertrofie LKS, ale především zlepšení prognózy pacientů. V úvodu článku bylo zmíněno, že zásadní roli v rozvoji hypertrofie LKS hraje systém renin-angiotenzin. Máme k dispozici dvě běžně dostupné skupiny antihypertenziv, která zasahují do tohoto systému. Jednak jsou to inhibitory angiotenzin-konvertázy (ACEI), které zabraňují konverzi angiotenzinu I na angiotenzin II, jednak tzv. sartany, přesněji blokátory receptorů typu I pro angiotenzin. Studie prováděné in-vitro, respektive na laboratorních zvířatech prokázaly schopnost telmisartanu redukovat hypertrofii LKS snížením produkce kolagenu indukované právě angiotensinem II. Existují rovněž četné studie prokazující snížení masy LK u hypertoniků léčených telmisartanem. Bylo rovněž prokázáno, že vedle snížení masy myokardu LKS zlepšuje telmisartan i řadu parametrů charakterizujících systolické vlastnosti myokardu LKS. A nejen to – telmisartan u hypertoniků příznivě ovlivňuje i parametry diastolické funkce LK, tedy vlastnosti trasmitrálního proudění, ale také velikost a vypuzovací schopnost levé síně.

Mortalitní data Poté, co byla snesena řada důkazů příznivého ovlivnění funkce LKS podáváním telmisartanu hypertonikům, bylo přistoupeno k provedení prospektivní randomizované klinické studie s klinickými výslednými ukazateli ( jakým je např. kardiovaskulární mortalita). Touto studií byla studie ONTARGET/ TRANSDEND (Ongoin Telmisartan Alon eand in combination with Ramipril Global Endpoint Trial/Telmisartan Randomised AsessmeNt Study in aCE iNtolearnt subjeckts with cardiovascular Disease). Dříve, než se budeme věnovat této studii, věnujme se krátce historii výzkumu ovlivnění systému renin-angiotenzin v léčbě kardiovaskulárních

kardiologie onemocnění. Klasickými studiemi, které prokázaly snížení mortality pacientů se srdečním selháním se sníženou frakcí LKS byly studie SOLVD a SAVE publikované na počátku 90. let. Jejich publikace se kryje s počátkem prosazovaní paradigmatu evidence-based medicine v klinické praxi. Není bez zajímavosti, že předtím, než se prosadila myšlenka léčit srdeční selhání snižováním afterloadu (a tuto myšlenku dnes shledáváme zcela samozřejmou), bylo považováno za jedinou možnou cestu léčby srdečního selhání zlepšování kontraktility myokardu podáváním pozitivně inotropně působících léků – tato cesta se však v léčbě chronických forem srdečního selhání ukázala jako slepá ulička. Poté, co byly sneseny důkazy o ovlinění mortality srdečního selhání podáváním ACEI se pozornost přesunula k lehčím formám KV onemocnění. Do studií HOPE, EUROPA a PEACE (s ramiprilem, perindoprilem a trandolaprilem) byly zahrnuti pacienti s vysokým rizikem rozvoje KV onemocnění, avšak bez srdečního selhání, resp. snížené ejekční frakce LKS. Metaanalýza těchto studií prokázala statisticky signiﬁkantní snížení nejenom kardiovaskulární, ale také celkové mortality. Na základě těchto studií bylo doporučeno zvažovat podávání ACEI pacientům s vysokým rizikem rozvoje KV onemocnění. ACEI se takto etablovaly jako jeden z úhelných kamenů léčby KV onemocnění. Jejich limitací však je výskyt suchého kašle způsobeného hromaděním bradykininu. Suchý kašel je důvodem k ukončení léčby ACEI asi u 4 % pacientů. Nabízela se tedy otázka, zda sartany, u kterých se tento nežádoucí účinek nevyskytuje, mohou být alternativou ACEI. Protože sartany byly do klinické praxe zavedeny až po ACEI, neměly tu výhodu, aby byly porovnávány proti placebu. Byly porovnávány s ACEI nebo jinými antihypertenzivy. Zdálo se, že účinnost obou lékových skupin je srovnatelná. Protože obě skupiny zasahují na jiných místech systému renin-angiotenzin-aldosteron, objevila se myšlenka podávat dokonce ACEI v kombinaci se sartany. Tímto se vracíme ke studii ONTARGET, která měla porovnat protektivní vlastnosti ACEI a sartanů v monotera-

pii, resp. v kombinaci. Do studie bylo zařazeno 25 620 pacientů starších 55 let, kteří měli chronické formy ICHS, respektive ICHDK, anamnézu cerebrovaskulární příhody nebo diabetes. Vylučujícími kritérii byly akutní formy ICHS, symptomatické srdeční selhání a nekontrolovaná hypertenze. Pacienti byli randomizováni k podávání 80 mg telmisartanu nebo 10 mg ramiprilu nebo jejich kombinace. Primárním výsledným ukazatelem byla kombinace KV úmrtí, počet infarktů myokardu, cévních mozkových příhod nebo hospitalizací pro srdeční selhání. Medián doby sledování byl 4,7 roku. Telmisartan se ukázal stejně účinný jako ramipril. Překvapením bylo, že kombinace obou léků nebyla účinnější než kterýkoliv z nich v monoterapii, a navíc bylo podávání v kombinaci spojeno s častějšími nežádoucími účinky. Na základě této studie již není doporučováno podávání kombinace ACEI a sartanů v léčbě hypertenze ani v léčbě srdečního selhání. Vše výše uvedené tedy ukazuje, že příznivého ovlivnění prognózy pacientů s hypertenzí a hypertroﬁí LKS a pacientů ve vysokém riziku kardiovaskulárních příhod lze dosáhnout podáváním léků zasahujících do systému renin-angiotenzin-aldosteron. Nejnovější doporučení pro léčbu arteriální hypertenze Evropské kardiologické společnosti z roku 2018 jednoznačně doporučují k léčbě hypertoniků s prokázánou hypertroﬁí LKS použít látky ovlivňující systém renin-angiotensin-aldosteron v kombinaci s diuretikem nebo blokátorem kalciového kanálu.

dialýzou. Obvyklá počáteční dávka je 40 mg, podle hodnot krevního tlaku je možné dávku zvýšit až na 80 mg. U dialyzovaných pacientů je nejvyšší doporučená dávka 20 mg. Vždy je třeba brát ohled na kaliemii a kontrolovat funkce ledvin. Kombinace s diuretikem thiazidového typu je velmi výhodná: nejen, že se potencuje antihypertenzní účinek, ale také se eliminuje nikoliv vzácný nežádoucí účinek, a sice ovlivnění hladiny kalia. Zatímco indapamid vede ke ztrátám kalia a hypokaliémii, telmisartan podporuje retenci kalia a v monoterapii může vzácně vyvolat i hyperkaliemii.

Závěr Hypertroﬁe LKS je jednou z nejčastějších forem orgánového poškození při arteriální hypertenzi. Lze ji dobře detekovat běžnými diagnostickými metodami. Zhoršuje prognózu nemocných s arteriální hypertenzí, ale její regrese antihypertenzní léčbou naopak nepříznivou prognózu zlepšuje. V ovlivnění hypertroﬁe LKS mají přednost léky zasahující do systému renin-angiotensin, tedy ACEI a sartany. Pro obě skupiny existují data z klinických studií prokazující jejich vliv na KV mortalitu. U sartanů, na rozdíl od ACEI, se nevyskytuje suchý kašel, který by byl důvodem přerušení léčby. Velmi výhodná je kombinace sartanů, např. telmisartanu a thiazidového diuretika, např. indapamidu. Literatura u autora

Telmisartan a indapamid Telmisartan patří mezí moderní sartany. Jeho velmi dlouhý biologický poločas (24 hodin) ho řadí ve skupině sartanů na 1. místo. Jeho další výhodou je prakticky výhradní hepatální eliminace – nelze jej proto podávat u pacientů s těžkou poruchou funkce jater, zato je dobře snášen pacienty s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin, kde není nutná redukce dávky, ta je nutná až u pacientů v predialyzačním stadiu, respektive léčených

HR-inzerce-210x285_uprava.indd 1

10.09.2021 9:52:27

angiologie – dermatologie

Klinické kazuistiky pacientů s chronickým žilním onemocněním, aneb co je očím neviditelné MUDr. Júlia Černohorská, Ph.D. Dermal Centre Mělník Souhrn: Chronické rány vznikající v důsledku chronického žilního onemocnění (CVD, z angl. chronic venous disease) často vyžadují multioborovou spolupráci a komplexní léčbu, která zahrnuje kompresi, režimová opatření, lokální léčbu a mikronizovanou puriﬁkovanou ﬂavonoidní frakci (MPFF) – Detralex® – jediné venofarmakum s doloženou účinností i u tohoto nejpokročilejšího stadia CVD. Praktičtí lékaři často hrají klíčovou roli při časném záchytu pacientů CVD i při správné terapii a dlouhodobé dispenzarizaci těchto nemocných v rámci mezioborové spolupráce. Klíčová slova: chronické žilní onemocnění, časný záchyt, patofyzilogie, bércové vředy, kazuistiky

Časný záchyt chronického žilního onemocnění Chronické žilní onemocnění je mezioborová problematika, která se úzce dotýká praktických lékařů. Do ambulance pro chronické rány přichází 80 % pacientů s ulceracemi způsobenými žilní nedostatečností. CVD je progresivní onemocnění, které může v pozdních stadiích charakterizovaných přítomností bércových vředů významně snižovat kvalitu života v míře odpovídající např. onemocnění srdce. Záchyt CVD na počátku jeho rozvoje a včasné zahájení léčby může zpomalit až pozastavit progresi onemocnění do invalidizujícího stadia. Záchyt není obtížný vzhledem k existenci řady příznaků, jako je bolest nohou, pocit napětí, pálení nohou, svědění, parestezie, pocit těžkých nohou, pocit neklidných nohou, křeče a otoky. Typickou charakteristikou je zmírnění obtíží při elevaci dolních končetin. K veriﬁkaci stačí angiologické vyšetření. Intenzita příznaků ovšem nemusí korelovat se zjevným klinickým nálezem – výskytem metličkových žil, varixů, otoku, kožních změn. Existují pacienti bez objektivních projevů, kteří si stěžují na subjektivní obtíže (stadium C0s), ale i nemocní s výraznými klinicky zjevnými změnami, kteří subjektivní potíže neudávají. Poslední výzkum ukazuje, že bolest je u CVD způsobena zánětlivým procesem v žilní stěně a žilních chlopních a objevuje se již v počátcích onemocnění.

Patofyziologie CVD Při turbulentním proudění krve, které se objevuje v dilatovaných žilách při insuﬁcienci žilních chlopní, dochází k interakci leukocytů s endotelem žilní stěny. Turbulentní proudění vede

Obrázek 1 Typické objektivní projevy pokročilého CVD s rozsáhlým kmenovým varixem, kožními změnami v distální části lýtka a malým bércovým vředem

Foto doc. MUDr. Veronika Slonková, Ph.D.

k aktivaci cytokinů, jejímž důsledkem je marginalizace a adheze leukocytů k žilní stěně, jejich aktivace a degranulace s následným uvolněním proteolytických enzymů a reaktivních forem kyslíku a dusíku a peroxidace lipidů, rozvíjí se buněčná apoptóza a destrukce hladké svaloviny žilní stěny a vazivové tkáně podkoží. Současně dochází k dalším dějům, jako je poškození glykokalyxu, který funguje jako ochrana endotelu.1,2 Následné poškození žilní stěny může vést k přestupu erytrocytů do intersticia, jehož klinickým projevem je hyperpigmentace, k prohloubení žilní hypertenze a probíhajícího zánětu, k poškození žilních chlopní a k trvalým změnám v kontinuu progrese CVD. V rámci tohoto kontinua bylo popsáno, že žilní zánět vede k poškození chlopní a jejich nedomykavosti s následným refluxem, který je příčinou zvýšení žilního tlaku. Žilní hypertenze spolu se zánětem vyvolávají remodelaci žilní stěny projevující se vznikem varixů a vedou k poškození podkoží, které se manifestuje kožními změnami a v nejpokročilejších stadiích CVD jako bércový vřed.3,4,5 Čím dříve je pacient s CVD identifikován, tím má větší šanci, že u něj nedojde k progresi do nejzávažnějších stadií. V ambulanci praktického lékaře se často objevují pacienti s výrazným objektivním nálezem –výrazný kmenový varix, corona flebectatica a kožní změny v distální části lýtka, jako hyperpig-

angiologie – dermatologie mentace, suchá kůže, ztráta ochlupení (obr. 1) bez jakýchkoliv subjektivních obtíží, kteří odmítají léčbu onemocnění. Mnohdy se jedná i o fyzicky aktivní jedince, kteří se odvolávají na rodinný výskyt obtíží. Těmto nemocným je pořeba vysvětlit podstatu CVD i důsledky neléčeného onemocnění, např. s využitím obrazové dokumentace. Přínosem je také angiograﬁcké vyšetření.

Diferenciální diagnostika bércových ulcerací Obrázek 2 ukazuje různé kožní projevy CVD – dermatitis purpurica et pigmentosa, xerózu, bílou atroﬁi a dermatitidu v důsledku stázy krve. U pacientů s těmito projevy je jednoznačně nutné cévní vyšetření k osvětlení jejich podstaty. V diferenciální diagnostice je třeba odlišit arteriální, venózní, posttrombotické a diabetické příčiny těchto kožních nálezů a případných bércových ulcerací. Pro ulcerace žilní etiologie je typická lokalizace na vnitřní straně distální třetiny bérce. Velikost rány většinou závisí od toho, jestli vzniká při primárních varikozitách, nebo po prodělané trombóze. V prvním případě se jedná spíše o rány povrchové, ve druhém cirkulární, silně secernující a jsou charakterizovány masivním bakteriálním osídlením. Bolest

Obrázek 2 Možné kožní projevy CVD

je individuální, častokrát menší (pokud se nejedná o inﬁkovanou ránu), na kůži jsou téměř u všech pacientů zvýrazněné typické troﬁcké změny odpovídající CVD. Bércové vředy arteriální etiologie se vyskytují převážně na přední, mediální a laterální straně bérce, na dorzu nohy, prstech a patách. Bývají hluboké, menší, kruhovitého tvaru, bez sekrece, s tvrdými okraji a nekrotickou spodinou a mohou se vyskytovat ve větším počtu. Vzniku vředu předcházejí klaudikace. Samotná ulcerace je bolestivá, zejména v noci, kdy je končetina ve vodorovné poloze. Pacient volí úlevovou polohu bérce svisle dolů. Diabetické bércové ulcerace bývají ischemické, neuropatické nebo kombinované příčiny a vyskytují se většinou v místě tlaku nebo v oblasti postižené mikroangiopatií. Známky infekce rány jsou zjevné zejména u žilních a arteriálních ulcerací a zahrnují bolestivost, zarudnutí a zvýšenou sekreci. V klinické praxi při vyšetření pacienta s bércovým vředem je v diferenciální diagnostice na místě nejprve pátrat po známkách žilního onemocnění (mikrovarixy, otok apod.), dále po známkách tepenného postižení (teplota prstu, kvalita kůže), dále se hodnotí lokalizace a vzhled rány – nekróza na spodině, sekrece.

Nelehký život s CVD Kazuistika 1 Žena narozená v roce 1963 se dostavila k lékaři pro bolesti dolních končetin, syndrom neklidných nohou, přechodné otoky a pocit těžkých a unavených nohou. V rodinné anamnéze má varixy u matky. Pacientka je nekuřačka, má body mass index (BMI) 30,4 kg/m2, pohybové aktivitě se pravidelně nevěnuje a pracuje na 12hodinové směny, během kterých stojí. Je léčená pro dnu alopurinolem. Neurologické vyšetření, které pacientka podstoupila, bylo negativní. Pro viditelné známky pokročilejšího žilního onemocnění při vyšetření v ambulanci pro léčbu ran byla zahájena léčba mikronizovanou purifikovanou flavonoidní frakcí (MPFF – Detralex®) v dávce 2 tablety 1 x denně ráno a pacientka byla odeslána na angiografické vyšetření. Po týdnu pacientka referovala výrazné zlepšení stavu s odezněním bolestivosti a syndromu neklidných nohou. U této pacientky bude jistě potřebné doživotní užívání venofarmak, nošení komprese a pravidelná elevace dolních končetin, zejm. po skončení směny. Syndrom neklidných nohou v ambulanci praktického lékaře může mít více příčin. Kromě neurologické etiologie a CVD může jít také o důsledek nízké hladiny železa v krvi. Často se vyskytuje syndrom neklidných nohou žilní etiologie také u těhotných žen. U této pacientky bylo zmírnění obtíží dosaženo velmi rychle díky nasazení MPFF. MPFF ovlivňuje všechny složky patofyziologie CVD. Zvyšuje žilní tonus, snižuje kapilární permeabilitu, podporuje lymfatickou drenáž, zlepšuje také hemoreologické parametry a zvyšuje vychytávání volných radikálů. Jde o jediné venofarmakum, které je doporučené k léčbě všech stadií CVD, a to na základě výsledků řady klinických studií, ve kterých MPFF prokázala příznivé účinky u CVD od stadia C0s (symptomatické onemocnění bez zjevných známek) po C6 (přítomnost bércového vředu).6,7 Kazuistika 2 Muž narozený v roce 1941 prodělal

angiologie – dermatologie před 30 lety úraz pravého kotníku po pádu ze střechy. Po několika letech se u něj v oblasti kotníku pravé nohy objevil recidivující vřed. Jedná se o štíhlého aktivního muže, který se stará o vlastní hospodářství. V osobní anamnéze má chronickou žilní nedostatečnost, thyreopatii a diabetes 2. typu léčený perorálními antidiabetiky. Recidivy chronických ran žilní etiologie jsou vzhledem k trvale narušené trofice kůže při CVD časté a vznikají i po drobném povrchovém poranění, které vede k rozpadu tkáně. U tohoto nemocného se na rozvoji chronické bércové ulcerace může podílet i diabetická mikroangiopatie. Pacient byl v únoru 2019 odeslán na cévní chirurgii, kde nebyla shledána indikace ke skleroterapii. Během roku 2019 došlo 2 x ke zhojení a recidivě rány. V srpnu 2020 bylo provedeno angiografické vyšetření, které neprokázalo postižení tepen dolních končetin. Ultrasonografie žil dolních končetin ukázala insuficienci safeno-femorální junkce vlevo a známky starší trombózy ve vena poplitea vpravo s vytvořenou kolaterální cévou. Pacient měl normální výsledky základního laboratorního vyšetření (hemoglobin, hematokrit, hladina železa). Angiolog i cévní chirurg doporučili užívání MPFF (Detralex) a trvalou kompresní léčbu. Doporučená terapie spolu s lokální léčbou s využitím domácí péče vedla k postupnému zhojení rány (obr. 3). Tento pacient s CVD stadia C6 by měl být trvale dispenzarizován, používat doživotně kompresní léčbu, užívat MPFF a dodržovat režimová opatření. Důležitá je správná technika bandáže krátkotažným obinadlem. Popis techniky lze najít v řadě brožur nebo na webových stránkách. Pacient by měl být vybaven dostatečným počtem obinadel nebo kompresními punčochami/ podkolenkami.

rány na obou dolních končetinách. Pacient uváděl opakované ﬂebitidy v mládí a výskyt varixů u matky. Jednalo se o kuřáka (15 cigaret/den), který pracoval na směnný provoz (12hodinové směny) a měl obezitu 3. stupně BMI 53,11 kg/m2). V lednu 2018 podstoupil endovenózní laserovou ablaci (EVLA) na levé dolní končetině. Z průvodních onemocnění měl pacient hypertenzi kompenzovanou antihypertenziv y, diabetes mellitus kompenzovaný perorálními antidiabetiky. Při vyšetření byla zjištěna rozsáhlá ulcerace v atypické lokalizaci na levém bérci (obr. 4). Pacient byl odeslán na angiologické vyšetření, které potvrdilo masivní žilní insuﬁcienci safeno-femorální junkce a lymfostázu bez poškození tepenného řečiště dolních končetin. Nutná byla velmi kvalitní bandáž,

ke které byl využit kompresní systém na suché zipy. Chirurgické řešení nebylo možné, cévní chirurg označil stav pro morbidní obezitu jako inoperabilní a doporučil doživotní kompresi, péči o ránu a redukci hmotnosti. Pacient při léčbě výborně spolupracoval. Zhubl 20 kg, po celou dobu mu s péčí o ránu pomáhala jeho přítelkyně, dodržoval režimová opatření, precizně končetinu bandážoval a užíval MPFF. V květnu 2021 byl patrný příznivý vývoj ulcerace. Po očkování proti SARS-CoV-2 v červnu 2021 ovšem došlo ke zhoršení, rána se zvětšila, byla více povleklá s hojnější sekrecí. Motivace k léčbě a redukci hmotnosti ale u pacienta přetrvává. V září 2021 bylo opět patrné postupné hojení rány. Kazuistika 4 Muž narozený v roce 1957, nekuřák,

Obrázek 3 Možné kožní projevy CVD

Obrázek 4 Atypicky lokalizovaná rozsáhlá chronická ulcerace žilní etiologie u pacienta s morbidní obezitou hojící se při komplexní léčbě zahrnující MPFF, kvalitní bandáž, lokální vlhkou terapii nebo materiály pro vlhké hojení a režimová opatření včetně redukce tělesné hmotnosti

Kazuistika 3 Muž narozený v roce 1963 byl v létě 2019 vyšetřen pro ránu na bérci nehojící se 10 let. Jak uváděl, rána se poprvé objevila po úrazu kladivem. Původní rána se zhojila, ale následně se objevily

angiologie – dermatologie měl v posledních 8 letech ulcerace na obou dolních končetinách. V roce 2018 podstoupil EVLA, avšak po výkonu nedošlo ke zlepšení. Celkem 4 x byl aplikován kožní štěp. Údajně po 1. dávce očkování proti SARS-CoV-2 došlo v květnu 2021 k recidivě ulcerací a pacient byl vyšetřen v ambulanci pro léčbu chronických ran s velkými bolestmi v levém bérci. Klaudikační bolesti pacient negoval. Stěr z rány ukázal přítomnost Klebsiella aerogenes a Staphylococcus aureus. Krevní obraz i jaterní testy byly v normě, hladina D-dimeru ale činila 1020 mg/l. Statim ultrasonografie žil dolních končetin vyloučila trombózu. Ukázala edém podkoží a zvětšené lymfatické uzliny v levém třísle. Hluboký žilní systém byl volně průchodný stejně jako varikozity povrchového žilního systému. V léčbě byla doporučena MPFF, sulodexid, kotrimoxazol, režimová opatření s dostatkem pohybu, komprese, úprava nutrice, pitný režim a redukce tělesné hmotnosti. Z důvodu přítomné bolesti bylo doplněno angiografické vyšetření. To v červnu 2021 ukázalo bilaterálně masivní reflux v oblasti safeno-femorální junkce zřejmě po prodělané varikoflebitidě nebo stav po ošetření sklerotizační pěnou. Během léčby došlo ke zlepšení stavu. Ulcerace se objektivně zmenšily. V červenci 2021 pacient podstoupil pěnovou sklerotizaci. U tohoto nemocného ale vzhledem k charakteru ulcerací, jejich vzniku a malému efektu sklerotizace, je pravděpodobný lokální zdroj zánětu, na kterém se CVD pouze částečně podílí. Pacient pokračuje v kompresi, užívání venofarmak a v lokální léčbě. Plánováno je vyšetření přítomnosti autoimunitního onemocnění a případně probatorní excize.

Sivertan Pasta a mnohé další. Kůži v širším okolí bércových vředů při CVD je nutné každý den promazávat, jinak praská a je zde vysoké riziko vzniku erysipelu nebo rozpadu do bércového vředu. Vhodné jsou např. Epaderm mléko, MoliCare mléko, CeraVé mléko U lipolotio, Excipial U hydrolotio, Lipikar AP mléko, Cicaplast Baume, AD Calcis, Trixo emulze, Vitella U nutrilotio, Vitella vitaminová mast, Curarina krém s vitaminem E, Bepanthen krém, Traumaplnat krém, Sensicutan krém, Indulona krém či bylinné masti. K odstranění hyperkeratóz jsou vhodné

přípravky s obsahem 10% urey nebo kyseliny salicylové, při bakteriálním osídlení jsou na místě antiseptika ve formě gelu, roztoku nebo mléka, nikoliv masti, a každodenní hygiena. Na ošetření okolní kůže se nedoporučují roztoky na bázi jódu a peroxidu vodíku. Podrobné informace o diferenciální diagnostice chronických ran, ošetření ran, ošetření okolní kůže či bandážování lze získat např. na webových stránkách zahojime.cz, hojeni-ran.cz nebo na stránkách České společnosti pro léčbu ran cslr.cz.

CVD ONLINE

TķăĴðďÅďīďŒŚ āīÐÌðĴďŒĊŚ āķīš ĨīŐŒďÌÆÐ ăÑÈÅďķ ÆìīďĊðÆāÑìď ţðăĊòìď ďĊÐĉďÆĊÒĊò

Lokální léčba chronických ran Přípravky pro ošetření bezprostředního okolí ran dostupné v ČR zahrnují bariérové krémy například: Cavilon či MoliCare, Zinoxid krém, Ichthamol pastu, Cutozinc Spray, Kadermin krém, Vitella Ictamo, Bactigras, v případě iritované kůže spreje na bázi stříbra, jako je Algogen sprej, Alfasilver sprej, nebo s antiseptiky – Kadermin sprej,

œœœȘÆŒÌďĊăðĊÐȘÆš

N t E DI } CE L N

Ǡ Ǧ O D

angiologie – dermatologie Kazuistika 5 Muž narozený v roce 1948 byl odeslán do ambulance pro léčbu chronických ran praktickým lékařem pro otoky dolních končetin, přítomné varixy, hyperkeratózu na bércích a kožní defekt nad vnitřním kotníkem levé nohy. U tohoto pacienta se kožní defekty na obou bércích opakovaně vracely. V osobní anamnéze měl osteosyntézu vnitřního kotníku, obezitu (BMI 34 kg/m2) a hy-

Obrázek 5 Pacientka s morbidní obezitou, řadou průvodních onemocnění a nehojící se rozsáhlou ránou v terénu flebolymfedému s kolonizací Pseudomonas aeruginosa, která odmítá doporučenou terapii

pertenzi na medikamentózní léčbě, užíval také MPFF. Jednalo se o nekuřáka, který pracoval jako úředník a pohybové aktivitě se věnoval minimálně. Pacient se na v yšetření dostavil v květnu 2021 s nevhodně naloženou kompresí s použitím dlouhotažného obinadla. Uváděl, že bércové ulcerace se u něj opakovaně objevují asi 10 let, poslední rok zůstávají nezhojené. Na obou dolních končetinách byla patrná hyperpigmentace, ichtyóza, hyperkeratózy, lipodermatoskleróza, na levé dolní končetině masivní otok lýtka. Kožní defekty potažené biofilmem byly zjištěny v oblasti vnitřního kotníku pravé i levé dolní končetiny. Byla doporučena pokračující léčba MPFF, péče o kůži, vlhká terapie rány, režimová opatření, redukce tělesné hmotnosti a zvýšení pohybové aktivity, pestrá strava s přidáním vitaminů C, D, E a zinku, precizní bandáž a bylo zažádáno o kompresní systém CircAid. Pacient podstoupil podrobnou edukaci o podstatě CVD, principu účinku bandáže a správné techniky bandážování. Byl odeslán na angiologické vyšetření. V červnu 2021 popsal cévní chirurg fixované otoky obou bérců, hmatnou pulzaci na arteria tibialis posterior a anterior a posttrombotické změny ve vena tibialis posterior. Doporučil MPFF, pentoxyfilin, sulodexid, cvičení a bandáže. Stav dolních končetin se při této léčbě výrazně zlepšil, vymizely defekty, kůže se vyhladila a značně se zmenšil otok. Sám pacient uváděl, že netušil, že dobrá a pravidelná bandáž může mít takto markantní efekt. U lokální léčby hyperkeratózy jsou vhodné vlhké a mastné obvazy, měkké pasty, masti a oleje, naopak nevhodný je zásyp, tekutý pudr, tvrdé pasty a hydrofilní krémy. K určení vhodného základu pro lokální léčbu kožních onemocnění podle morfologie kožních projevů lze v praxi použít např. tabulku z Obrazového atlasu kožních chorob.8 Kazuistika 6 Poslední pacientkou je žena narozená v roce 1975. Od roku 2000 je dispenzarizována pro varikózní dermatitidu a asi 10 let má nehojící se rozsáhlou ránu na bérci v terénu flebolymfedému. Jedná se o obézní pacientku (BMI

55,7 kg/m2, v roce 2017 dokonce 63,7 kg/ m 2) v invalidním důchodu, která má hypofunkci štítné žlázy na substituci, hypertenzi, dyslipidémii, hypochormní sideropenickou mikrocytární anémii, intermitentní trombocytopenii, hepatosplenomegalii, chronickou obstrukční plicní nemoc, je po abdominoplastice s repozicí břišní kýly a po cholecystektomii, a v souvislosti s CVD se u ní objevuje recidivující erysipel a je přítomna pánevní a inguinální lymfadenopatie. V rodinné anamnéze se varixy a bércové vředy vyskytují u obou rodičů i u prarodičů. Pacientka odmítá jakoukoliv doporučenou léčbu včetně cévně-chirurgického v ýkonu v roce 2012 a bariatrické operace v roce 2014 a o ránu pečuje a bandáž nakládá dle svého vlastního uvážení. Při v yšetření byla rána povleklá s patrnou masivní pseudomonádovou kolonizací. Angiologické vyšetření potvrdilo hmatnou pulsaci na tibiálních tepnách, volně průchodný hluboký žilní systém, absenci flebotrombózy, masivní insuficienci safeno-femorální junkce bilaterálně a varikózní vena saphena magna na obou končetinách s insuficiencí v celém rozsahu. Cévní chirurg potvrdil CVD stadia C6 na pravé dolní končetině a stadia C4–5 na levé dolní končetině. V případě dramatické redukce tělesné hmotnosti by doporučil radikální chirurgické odstranění varixů. Vzhledem k přístupu pacientky je cílem léčby spíše jen udržet daný stav a předejít rozvoji sepse. Pacientku je třeba trvale dispenzarizovat v ambulanci pro hojení ran, trvale by měla také užívat venofarmaka (indikována MPFF) a nakládat kompresi.

Edukace a motivace pacientů k léčbě CVD Pacienti s CVD se dopouštějí řady chyb, které podporují vznik a progresi CVD, jako je nevhodná strava a nedostatek pohybu vedoucí k obezitě, kouření, bagatelizace prvních příznaků, vyhledání lékařské pomoci až v pozdním stadiu či špatně naložená bandáž. Léčba CVD vyžaduje mezioborovou spolupráci. Všichni jedinci se suspektní CVD by měli být vyšetření angiologem a cévním

angiologie – dermatologie chirurgem, důležitá je dermatologická péče a klíčová je úloha praktického lékaře. Vzhledem k patofyziologii CVD je třeba se v léčbě zaměřit na zánět, který je její významnou složkou od prvopočátku onemocnění, tedy na podávání venofarmak, která zánět ovlivňují. Pacienty s CVD je třeba motivovat k dodržování režimových opatření (dieta, elevace končetin, redukce nadváhy). K dosažení spolupráce pacienta v léčbě CVD lze využít následující desatero: 1. Empatie – každý pacient je jiný a v počátečních stadiích nemusí být klinické známky viditelné. 2. Nutnost – pacient s CVD by měl podstoupit angiograﬁcké vyšetření a konzultaci u cévního chirurga. 3. Vytrvalost – léčba i dosažení správného přístupu pacienta vyžaduje čas. 4. Jedinečnost – u každého pacienta není operační výkon vhodný, např. z důvodu obezity či komorbidit. 5. Pochopení souvislostí – často si pacient není schopen ošetřovat ne-

6. 7.

8. 9. 10.

hojící se ránu sám (např. z důvodu obezity). Důvěra – spolupracující pacient je klíčový pro úspěšnou léčbu. Trpělivost – v léčbě jsou klíčové bandáž, režimová opatření, pohyb a redukce nadváhy. Včasnost – léčba má být zahájena včas. Kontinuita – léčba musí být celoživotní a kontinuální. Motivace – edukace pacientů by měla být samozřejmou součástí každého vyšetření.

Mikronizovaná purifikovaná frakce – Detralex®

doporučení pro všechna stadia od C0s až po C6. Detralex je proto lék volby pro pacienty ve všech stadiích chronického žilního onemocnění.6,7

Závěr U CVD je třeba terapii zahájit včas, protože jedině správná a časná léčba dokáže významně zpomalit progresi onemocnění a předejít rozvoji nejtěžších stadií s bércovými vředy. Důležité je získat pacienta ke spolupráci, což vyžaduje opakovanou vytrvalou edukaci a motivaci. Literatura

Detralex® je v současné době nejlépe prozkoumaným venofarmakem a jeho účinnost lze považovat za vysoce klinicky doloženou. Díky tomu získal nejsilnější úroveň doporučení pro léčbu CVD, jak v mezinárodních, tak nově také v českých standardech.6,7 Je jediným venofarmakem s nejsilnější úrovní

1. Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Smith PD, Nicolaides AN, Boisseau MR, Eklof B. Chronic venous disease. N Engl J Med. 2006 Aug 3; 355 (5): 488–498.

Tabulka 1 Souhrn doporučení pro podávání venofarmak ve stádiích C0s-C6 podle systému GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) 6,7

4. Takase S, Pascarella L, Lerond L, Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW. Venous hypertension, inﬂammation and valve remodeling. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004 Nov; 28(5): 484–493.

Indikace

Úleva symptomů chronické žilní onemocnění u nemocných v třídách dle CEAP: C0s–C6s

Hojení žilních ulcerací (CEAP – C6), přídatně ke kompresi a lokální léčbě

Venofarmakum

Doporučení pro užití

Průkaz účinku

Síla důkazů

mikronizovaná puriﬁkovaná ﬂavonoidní frakce (MPFF®)

silné

střední

nemikronizovaný diosmin nebo syntetický diosmin

slabé

slabý

rutosidy

slabé

střední

extrakty z vinné révy (Vitis vinifera)

slabé

střední

kalcium dobesilát

slabé

střední

extrakt z jírovce maďala (koňský kaštan, Aesculus hippocastanum)

slabé

střední

extrakt z listnatce ostnitého (Ruscus aculeatus)

slabé

střední

extrakt z jinanu dvoulaločného (Gingko biloba)

slabé

slabý

jiná venofarmaka

slabé

slabý

MPFF®

silné

střední

2. Boisseau RM. Mechanisms of onset of chronic venous insufficiency (VCI). Phlebolymphology. 2003; 41: 161–167. 3. Nicolaides AN. From symptoms to leg edema: efficacy of Daflon 500 mg. Angiology. 2003 Jul-Aug; 54 Suppl 1: S33–S44.

5. Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW. Therapeutic management of chronic venous insufﬁciency: microcirculation as a target. Microcirculation. 2000; 7 (6 Pt 2): S23–S28. 6. Nicolaides A, Kakkos S, Baekgaard N, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines According to Scientiﬁc Evidence. Part I. Int Angiol. 2018 Jun; 37 (3): 181–254. 7. Karetová D. et al. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře – chronické žilní onemocnění. Novelizace 2021. SVL ČLS JEP. 8. Niedner R, Adler Y. Kožní choroby: obrazový atlas. Triton. 2010.

kardiologie

Akutní dekompenzace chronického pravostranného srdečního selhání u nemocných s prekapilární plicní hypertenzí — praktické aspekty a postupy léčby MUDr. David Ambrož, Prof. MUDr. Pavel Jansa, Ph.D., Prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc., MUDr. Vladimír Dytrych, Prof. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D., Prof. MUDr. Aleš Linhart, CSc. II. interní klinika kardiologie a angiologie, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha Souhrn: Akutní dekompenzace chronického pravostranného srdečního selhání se vykytuje u nemocných nepoměrně vzácněji než klasické akutní levostranné srdeční selhání či selhání bilaterální. I proto neexistují česká či evropská doporučení, která by řešila praktickou stránku stratiﬁkace rizikovosti těchto nemocných a praktické postupy léčby. Cílem tohoto článku je krátké vysvětlení patofyziologických mechanismů uplatňujících se u pravostranného srdečního selhání a pak přehled praktických aspektů léčby. Klíčová slova: akutní dekompenzace chronického pravostranného srdečního selhání, epidemiologie, patofyziologie, stratiﬁkace nemocných, léčba

Epidemiologie Akutní dekompenzace chronického pravostranného srdečního selhání (ADCHPSS) se vyskytuje typicky u nemocných s chronickou plicní hypertenzí. V článku nebudeme řešit akutní pravostranné srdeční selhání v případě akutní plicní embolie či při izolovaném infarktu pravé komory, protože tyto dvě jednotky se patofyziologicky výrazně liší, a to právě chyběním chronické plicní hypertenze. Léčebné postupy jsou tedy odlišné. Prekapilární plicní hypertenze deﬁnovaná středním tlakem v plicnici (PAMP) ≥ 25 mm Hg, tlakem v zaklínění (PCWP) ≤ menším 15 mm Hg a plicní vaskulární rezistencí (PVR) ≥ 3 W.U. (1) se vyskytuje nejčastěji u nemocných s chronickým respiračním onemocněním typicky u chronické bronchopulmonální choroby (CHOPN), intersticiálních plicních procesů a spánkové apnoe. Přesná čísla výskytu plicní hypertenze u těchto chorob nejsou známa, její výskyt se zvyšuje s tíží ventilačního postižení, ale realistické číslo výskytu prekapilární PH je mezi 45–50 % nemocných s CHOPN a těžkou obstrukční

ventilačních poruchou (2). Pravděpodobná incidence klinicky signiﬁkantní PH u nemocných s CHOPN je 1–3 na 10 000 nemocných a je asi 100násobně vyšší než výskyt plicní arteriální hypertenze (PAH) (3). PAH a chronická tromboembolická plicní hypertenze (CTEPH) jsou relativně vzácná kardiovaskulární onemocnění, ale vzhledem k vzrůstajícímu povědomí lékařů o této diagnóze a zlepšení diagnostických modalit se zpřesnila diagnostika nemocných s těmito klinickými jednotkami. V České republice je dle celonárodního registru REPLY roční incidence PAH 10,7 pacientů na milion obyvatel (4). Výskyt CTEPH v České republice je mezi 30–50 nově diagnostikovanými pacienty za rok. I přesto, že se jedná o relativně malé počty nemocných, zejména v porovnání s nemocnými s chronickým levostranným srdečním selháním, je nutné si uvědomit, že vzhledem ke zlepšujícím se terapeutickým možnostem se v ylepšuje přežívání pacientů s PAH a CTEPH a současně se více nemocných dožije terminálního srdečního selhání. A zde pro relativně

malý počet nemocných s PAH a CTEPH chybí zkušenost široké zdravotnické veřejnosti s léčebnými postupy u nemocných s ADCHPSS.

Patofyziologie Remodelace a vasokonstrikce plicní arterie a arteriol vede k zvýšení PVR a k zvýšenému afterloadu pravé komory (PK). PK reaguje zprvu dilatací a postupně i hypertrofií stěny a změnou tvaru PK. To sice zprvu vede ke zlepšení srdečního výdeje optimalizací Frank – Starlingova zákona. Tato dilatace ale ve výsledku vede k zvýšení napětí hypertrofické pravé komory a nárůstu energetických nároků se zvýšenou spotřebou kyslíku. Tato patofyzilogická dilatace a hypertrofie PK však nejsou následovány adekvátním nárůstem cévního zásobení. To vede k postupnému energetickému vyčerpání myokardu PK a jejímu selhání. Velmi negativně k tomu přispívá v pozdějších fázích srdečního selhání i odpojení (uncupling) pravé komory od plicnicového řečiště (3,5).

kardiologie

Vyšetření a stratifikace nemocných s akutním selháním PK Klinicky se akutní dekompenzace PK projeví progresí dušnosti, zhoršením tolerance námahy a retencí tekutin. Ta se typicky projevuje zprvu zejména rychlým nárůstem váhy (za signiﬁkantní nárůst považujeme více než 2 kg za 3 dny), které je následováno rozvojem otoků DK anebo vytvořením ascitu. Velmi užitečné je sledování dynamiky váhy, nemocného při přijetí objektivně zvážit a cíleně se anamnesticky doptat na chronickou „suchou“ váhu. Tato „suchá“ váha je klíčový léčebný cíl. Není výjimkou, že nemocný přibere nenápadně i 15 až 20 kg za měsíc. Hemodynamickou stabilitu určíme klasicky pomocí aktuálního systémového tlaku krve a tepové frekvence. Zde je nutné podotknout, že nemocní s chronickým pravostranným srdečním selháním jsou velmi dobře adaptovaní na nízký minutový výdej srdeční (CO) a dobře tolerují i systémovou hypotenzi. Podobně jako s váhou je nutné přihlédnout k starším zdravotnickým zprávám v době kompenzovaného srdečního selhání. Není tedy zcela rozhodující hodnota systémového systolického tlaku (STK). Nemocní s pokročilou

PAH mají běžně STK i 80/40 mm Hg a i při této hodnotě nemusejí mít primárně známky hypoperfúze orgánů. Za důležitější než absolutní hodnota STK se dnes považují klinické známky tkáňové hypoperfúze. Stejně je nutné přistupovat i k tepové frekvenci (TF), která je u nemocných s akutním selháním PK typicky zvýšená, protože vyšší TF je typický kompenzační mechanismus nízkého CO. Vzhledem k přítomné obstrukci plicního řečiště není schopna PK již dále zvýšit svůj tepový objem a navýšení TF je jedinou možností udržení dostatečného CO. Není neobvyklé, že nemocní s těžkou prekapilární PH mají v době kompenzace TF mezi 90-105 tepy za minutu a v době dekompenzace dosahují TF běžně i 120/min. Léčebná snaha o potlačení sinusové tachykardie může nemocného uvrhnout do hemodynamického zhroucení. I zde platí, že důležitá není jen konkrétního hodnota TF, ale rozdíl proti starším klidovým parametrům.

Stratifikace nemocných Po zhodnocení v ýše uvedených klinických parametrů je nutné provést základní laboratorní vyšetření, které nám objektivizuje stav nemocného

Obrázek 1 Terapeutický algoritmus léčby ADCHSS

Iniciální zhodnocení Hemodynamická stabilita Vyvolávající příčina

Oxygenoterapie Podpora nutrice Léčba vyvolávající příčiny i.v. kličková diuretika

bez známek orgánové hypoperfůze

známky LCO dostatečný efekt

Zhodnocení diurézy a váhového poklesu

Dobutamin + i.v. diuretika nedostatečný efekt nedostatečný efekt Punkce ascitu Podání levosimendanu nedostatečný efekt Posílení specifické terapie PH NIV, CVVH případně ECMO Urgentní čekatel Tx plic

a pomůže odhadnout prognózu. Klinická a laboratorní závažnost určí nutnost agresivity monitorace. Základní laboratorní vyšetření slouží i k zjištění, zda akutní selhání PK je v y voláno nějakou odstranitelnou příčinou (infekce, anemie). Základní laboratorní vyšetření je tedy krevní obraz, koagulační vyšetření, biochemické vyšetření – Na, K, Cl, urea, kreatinin, CRP, jaterní testy, TSH, glykemie, moč chemicky a sediment. U nemocných s hypotenzí či se známkami orgánové hypoperfúze je vhodné v yšetřit krevní plyny ze smíšené žilní krve ke stanovení saturace (sVO2) k objektivizaci minutového výdeje a dále vyšetřit hodnotu laktátu. Na jednotce intenzivní péče mají být hospitalizováni nemocní s výraznou systémovou hypotenzí, s oligoanurií, nízkou hodnotou sVO2 nebo se zvýšeným laktátem. Hemodynamicky stabilní nemocní bez orgánové hypoperfúze a se zachovalou diurézou mohou být léčeni na standardním oddělení (obrázek 1).

Přidat i.v. kankreonát sodný + případně hydrochlorothiazid

nedostatečný efekt

dostatečný efekt Po dosažení chronické hmotnosti převod na p.o. diuretika

Léčebná strategie nemocných s akutním selháním PK Diuretická terapie Základní terapií je podání diuretik. Vzhledem ke kongesci v oblasti trávicího traktu a možnosti neúplného vstřebávání a metabolismu léků je vhodné podávat kličková a kalium šetřící diuretika intravenózně. Dávku typicky odvozujeme od předchozí p.o. podávané dávky s mírným navýšením typicky o 10–20 %. Přestože studie neprokázaly jednoznačnou superioritu kontinuálního podávání furosemidu před bolusovým podáním (6), naše empirické zkušenosti upřednostňují kontinuální podávání. Vhodné je i využití sekvenční blokády nefronů pomocí podání thiazidového diuretika. K prevenci hypokalemie, která je typickým nežádoucím účinkem thiazidového a kličkového diuretika, je vhodné podávat i kalium šetřící diuretika, která tlumí aktivovanou renin-angiotension-aldosteronovou osu. I zde je jistě výhodnější podání kankreonátu sodného intravenózně před perorálním podáním spironolactonu.

kardiologie Kankreonát má výhodu, že se jedná již o aktivní účinný metabolit na rozdíl od spironolaktonu, který se musí metabolizovat v játrech. Při nedostatečném účinku i.v. furosemidu a kankreonátu je vhodné podat i thiazidová diuretika, typicky hydrochlorothiazid. Inotropní látky V případě nedostatečné diurézy i přes adekvátní diuretickou terapii, zejména v případě jasných klinických či laboratorních a zobrazovacích známek LCO, je vhodné nasadit inotropní podporu. Nebyla provedena žádná randomizovaná studie, ale máme již relativně dost informací o bezpečnosti a účinnosti podání dobutaminu. Dobutamin v dávkách 5–10 mcg/kg/min má pozitivní efekt na zvýšení minutového výdeje srdečního a snížení PVR. Vyšší dávky jsou jednoznačně nevhodné pro tachykardii, která vede k zvýšení spotřeby kyslíku v myokardu. Vyšší dávky dobutaminu pak na rozdíl od nízkých dávek vedou k zvýšení odporu v plicích. V případě nedostatečného efektu na zlepšení minutového výdeje je na druhém místě indikováno podání levosimendanu. Tento kalciový senzitizer navyšuje kontraktilitu myokardu a zvyšuje minutový výdej srdeční, bez zvýšení energetických potřeb myokardu, a navíc v terapeutických dávkách vede k snížení PVR (7). Užití noradrenalinu se naopak nedoporučuje, noradrenalin zvyšuje energetickou spotřebu myokardu, dále zvyšuje vasokonstrikci v plicních cévách a toto vede k dalšímu navýšení afterloadu PK s rizikem zhoršení stavu.

Další podpůrná terapie Oxygenoterapie Oxygenoterapie je u nemocných indikována při poklesu saturace pod 90 %, cílem je hodnota nad 93 %. Výjimku tvoří nemocní s Eisenmengerovým syndromem, kde klíčové je udržení chronických hodnot a pochopitelně není žádoucí dosáhnout v ýše uvedených hodnot. U nemocných s PAH a CTEPH není obecně riziko i vysokých průtoků oxygenoterapie (5–8 litrů/min), tito nemocní nemají riziko retence oxidu uhličitého.

Punkce ascitu U nemocných s pokročilým srdečním selháním a s objemným ascitem je k zvážení punkce ascitu. Imperativ je to pak u nemocných s tenzním ascitem, kdy vysoký intraabdominální tlak vede poruše mikrocirkulace v ledvinách a může vést k ztrátě účinku diuretik. Punkce ascitu je indikována nejenom z důvodů snížení retence, ale je vhodné vyšetřit punktát ascitu zejména k vyloučení spontánní bakteriální peritonitidy SPB (8). V případě nálezu neutroﬁlů nad 250 buněk v mm3 je vhodné zahájit ATB léčbu. SBP je sice typická komplikace u nemocných s ascitem u jaterní cirhózy, ale z naší zkušenosti se SBP vyskytuje i u nemocných s chronickým pravostranným srdečním selháním bez primárního onemocnění jater. Tato relativně skrytá infekce (nemocní jsou často afebrilní, s nízkým CRP, často bez kliniky nebo pouze s intermitentní bolestí břicha) může vést k selhání diuretické terapie. Splní-li nemocný diagnostická kritéria pro SBP, je vhodné zahájit empirickou ATB terapii buď cefalosporinem II. generace, či ﬂuorochinolonem. Výživa a restrikce sodíku U nemocných s ADCHPSS je často přítomná proteino-kalorická malnutrice. Ta potencuje rozvoj otoků. Dále se nedostatek energie může projevit selháváním energeticky náročných pochodů na membráně, jako je sodíkový transportér, což může být další podpůrný důvod selhání diuretické terapie. Příčina proteino-kalorické malnutrice je daná dominantně městnáním v gastrointestinálním traktu se zhoršením vstřebávání živin a jejich další přeměny v naměstnaných játrech. Dalším problémem je často přítomné nechutenství. Toto umocňuje chronická pomalá ztráta svalových bílkovin z důvodu snížené pohybové aktivity nemocných. Vhodné je tedy vyšetření klinických a laboratorních parametrů výživy (albumin, prealbumin, cholinesteráza) a dle výsledků zahájit nutriční podporu. Stran restrikce sodíku a příjmu tekutin je vhodné omezit denní příjem sodíku u nemocných s retencí tekutin pod 5 g/den případně až na 2 g/den

(normální spotřeba sodíku je v evropských zemích kolem 6 – 12 g/den). Toto omezení, podobně jako restrikce tekutin, nemocní špatně tolerují. Možné je nahradit fyziologický roztok jako nosiče léků podávaných pacientovi roztoky s dextrózou.

Akutní dekompenzace pravostranného srdečního selhání u nemocných s chronickým plicním onemocněním U nemocných s akutním cor pulmonale je důležité si uvědomit, že prekapilární PH je zde z fyziologického pohledu maladaptací. V plicním řečišti dochází v oblastech s hypoxemií a hyperkapnií s acidózou fyziologicky ke konstrikci prekapilárních sfinkterů ve snaze přesměrovat tok odkysličené krve do oblastí s normálně funkčním plicním parenchymem k minimalizaci ventilačně perfúzního nepoměru. Akutní zhoršení ventilačních parametrů typicky při exacerbaci CHOPN vede k prohloubení hypoxemie a zejména hyperkapnie s acidózou. To vede k akutnímu vzestupu středního tlaku v plicnici (PAMP) až o 20 mm Hg (9,10) a může vést k akutnímu selhání PK. To se tedy projeví retencí tekutin s vytvořením otoků dolních končetin, může vést k vytvoření ascitu a pleurálních výpotků. V tomto případě je nutné zejména zlepšit respirační selhání a pomoci selhávající pravé komoře pomocí výše popsaných postupů. Specifická vasodilatační léčba nebyla u nemocný s akutním selháním PK při respiračním onemocnění formou klinické studie nikdy testována, ale objevily se ojedinělé kazuistické práce (11), které prokázaly možný benefit, zejména při použití inhibitorů fosfodiesterázy 5.

Akutní dekompenzace pravostranného srdečního selhání u nemocných s PAH a CTEPH Speciﬁcká vasodilatační léčba Zák ladní léčba nemocných s PA H

kardiologie a akutním selháním PK je popsaná v oddílu léčebná strategie nemocných s akutním selháním PK. V této části se věnujeme problematice specifické vasodilatační farmakoterapie. Tři základní skupiny léků jsou jednak antagonisté receptoru pro endothelin, dále inhibitory fosfodiesterázy 5 a aktivátory cyklické guanilátcyklasy a třetí skupina jsou agonisté prostacyklinových receptorů a prostanoidy. I přesto, že všechny tyto léky mají jako nežádoucí vedlejší účinek systémovou vasodilataci, je jednoznačně nedoporučeno tyto léky vysazovat. Je důležité si uvědomit, že hypotenze není vyvolána podáváním těchto léků, ale je způsobena nízkým minutovým výdejem srdečním (LCO). LCO vzniká z důvodu obstrukce v plicním řečišti danou prekapilární plicní hypertenzí, malým enddiastolickým naplněním levé komory (nízký preload) a negativním ovlivněním dilatované pravé komory (interventrikulární interdependence). Vysazení specifické vasodilatační terapie za účelem zlepšení systémových tlaků povede ve většině případů k vzrůstu plicní vaskulární rezistence (PVR), nárůstu dotížení PK a dalšímu zhoršení její funkce a poklesu CO. Racionální může být snížení specifické vasodilatační terapie v případě, kde si myslíme, že může být kauzální souvislost mezi nasazením specifické vasodilatační terapie a zhoršením kompenzace, často typicky u antagonistů receptorů pro endothelin. Podávání bosentanu i ambrisentanu je spojeno asi u 10–15 % nemocných s rozvojem otoků (12,13). V takovém případě je snížení či vysazení bosentanu a/nebo ambrisentanu racionální. Lze je v tomto případě nahradit macitentanem, což je tkáňově specifický antagonista receptorů pro endothelin, který má v ýskyt otoků srovnatelný s placebem. Ale i u tohoto preparátu je vhodné jej nasadit až po kompenzaci stavu. Postavení specifické vasodilatační terapie PH v situaci akutního selhání PK není zcela jednoduché. Vysazení je jednoznačně nedoporučováno (vyjma výše uvedené případy), ale i její posílení má svá úskalí. Efekt systémové vasodilatace, který je přítomen na začátku

nasazení a při titraci všech výše zmiňovaných léků pro PH, může u kriticky nemocných vést k prohloubení multiorgánové dysfunkce. Standardně se tedy doporučuje specifickou vasodilatační terapii nepřerušovat, ale ani nenavyšovat. Výjimku tvoří kriticky nemocní, kdy je možno v centrech, které mají zkušenost s léčbou PH, zkusit modifikovat průběh onemocnění navýšením specifické terapie s cílem snížení afterloadu PK. Všechny specifické vasodilatečně působící léky určené pro léčbu PH mají bohužel i systémové vasodilatační účinky. U kriticky nemocných se systémovou hypotenzí je pochopitelná obava o další prohloubení systémové hypotenze s dalším zhoršením orgánové perfúze. Proto je nutné vybírat preparáty s krátkodobým účinkem a co možná s největší selektivitou účinku na plicní řečiště. Asi nejvhodnější se jeví inhalační podávání oxidu dusnatého (NO). Vzhledem ke krátkému poločasu je při inhalačním podávání efekt NO relativně omezen pouze na plicní řečiště. Nicméně podávání potenciálně výbušného NO je spojeno s řadou technických limitací. Proto raději v běžné praxi využíváme inhalačně podávaný iloprost, což je syntetický derivát prostacyklinu. Iloprost je lék určený k inhalačnímu podání u nemocných s PAH, jeho poločas je kolem 40 minut a manipulace s ním je velmi bezpečná. Pro dlouhodobou léčbu nemocných s PAH není přiliš vhodný pro relativně krátký poločas s nutností podávat inhalačně ideálně á 2 hodiny, ale u kriticky nemocných zejména na neinvazivní ventilaci či u intubovaných nemocných toto není problém, ultrazvukový nebulizátor lze napojit přímo do ventilačního okruhu. Nefarmakologická léčba kriticky nemocných V případě respiračního selhání u nemocných s PAH a CTEPH, kteří nedosahují při oxygenoterapii cílových hodnot sO2 je indikována respirační podpora. Daleko šetrnější je neinvazivní ventilace (NIV ), kdy zejména vyšší frakce kyslíku zajistí lepší saturace. Nutnost intubace nemocného s těžkou plicní hypertenzí nebo i napojení na extra-

korporální membránovou oxygenoterapii (ECMO) je spojeno vždy i s úvahou nad další prognózou nemocného (14). Tyto metody by měly být indikovány v pouze v případě, že je u nemocného zjištěna reverzibilní příčina akutního selhání PK nebo že nemocní jsou již na aktivní listině transplantace plic a tato terapie bude sloužit jako přemosťující (bringe to transplant). V takovém případě je jistě vhodnější nemocného napojit přímo na ECMO bez nutnosti intubace, protože intubace zvyšuje riziko infekčních komplikací. V případě, že má nemocný nadále výraznou retenci tekutin i přes maximální farmakologickou i ventilační či oběhovou podporu, jistě lze uvažovat i o intermitentní hemodialýze či v případě hraniční oběhové stability lépe kontinuální veno-venozní hemodialýze (CV VHD). Obě metody efektivně zvládnou odstranění nadbytečné retence tekutin. Otázkou je správná indikace, protože tito nemocní často nesplňují uznávané indikace (anurie, hyperkalemie, metabolický rozvrat, vysoké hodnoty dusíkatých metabolitů). Navíc nemáme evidenci o vlivu na mortalitu.

Závěr Základem léčby ADCHPSS je snaha o znovunavození negativní bilance tekutin s cílem snížit retenci tekutin pomocí diuretické terapie, kdy nezapomínáme na využití všech třech typů diuretik (kličková, thiazidová i kalium šetřící) a u kterých preferujeme parenterální formu podání. V případě malého efektu je vhodné podpořit selhávající PK nízkodávkovaným dobutaminem či aplikací levosimendanu. Nutné je i ovlivnění vyvolávající příčiny (infekce, arytmie, hypothyreóza), šetrná oxygenoterapie a aktivní vyloučení SBP. V případě úvahy k zahájení NIV, invazivní plicní ventilace, ECMO či CVVHD je vždy nutno zvážit další terapeutický v ýstup a prognózu konkrétního nemocného. Tento článek vznikl s podporou společnosti Janssen-Cilag s.r.o.

kardiologie Literatura 1. Simonneau G, Montani D, Celermajer DS, Denton CP, Gatzoulis MA, Krowka M, et al. Haemodynamic deﬁnitions and updated clinical classiﬁcation of pulmonary hypertension. European Respiratory Journal. 2019; 53 (1): 1801913. 2. Cuttica MJ, Kalhan R, Shlobin OA, Ahmad S, Gladwin M, Machado RF, et al. Categorization and impact of pulmonary hypertension in patients with advanced COPD. Respir Med. 2010; 104 (12): 1877–82. 3. Naeije R. Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc. 2005; 2 (1): 20–2. 4. Jansa P, Jarkovsky J, Al-Hiti H, Popelova J, Ambroz D, Zatocil T, et al. Epidemiology and long-term survival of pulmonary arterial hypertension in the Czech Republic: a retrospective analysis of a nationwide registry. BMC Pulm Med. 2014; 14: 45. 5. Vonk Noordegraaf A, Chin KM, Haddad F, Hassoun Paul M, Hemnes AR, Hopkins SR, et al. Pathophysiology of the right ventricle and of the pulmonary circulation in pulmonary hypertension: an update. European Respiratory Journal. 2019; 53 (1): 1801900.

6. Ng KT, Yap JLL. Continuous infusion vs. intermittent bolus injection of furosemide in acute decompensated heart failure: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Anaesthesia. 2018; 73 (2): 238–47. 7. Qiu J, Jia L, Hao Y, Huang S, Ma Y, Li X, et al. Efﬁcacy and safety of levosimendan in patients with acute right heart failure: A meta-analysis. Life sciences. 2017; 184: 30–6. 8. Rossiter JP, Cunningham K, Manley PN. Spontaneous Bacterial Peritonitis: An Unusual Life-Threatening Complication of Congestive Heart Failure. Canadian Journal of Cardiology. 2015; 31 (5): 691.e13-.e14. 9. Abraham AS, Cole RB, Green ID, Hedworth-Whitty RB, Clarke SW, Bishop JM. Factors contributing to the reversible pulmonary hypertension of patients with acute respiratory failure studies by serial observations during recovery. Circulation research. 1969; 24 (1): 51–60.

G, Trigonis I, Tsiata EA, Boutou AK, et al. Sildenaﬁl may facilitate weaning in mechanically ventilated COPD patients: a report of three cases. Anaesthesia and intensive care. 2007; 35 (4): 610–3. 12. Rubin LJ, Badesch DB, Barst RJ, Galie N, Black CM, Keogh A, et al. Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2002;346(12):896-903. 13. Galiè N, Olschewski H, Oudiz RJ, Torres F, Frost A, Ghofrani HA, et al. Ambrisentan for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension. 2008; 117 (23): 3010–9. 14. Hoeper MM, Benza RL, Corris P, de Perrot M, Fadel E, Keogh AM, et al. Intensive care, right ventricular support and lung transplantation in patients with pulmonary hypertension. European Respiratory Journal. 2019; 53 (1): 1801906.

10. Weitzenblum E, Loiseau A, Hirth C, Mirhom R, Rasaholinjanahary J. Course of pulmonary hemodynamics in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest. 1979; 75 (6): 656–62. 11. Stanopoulos I, Manolakoglou N, Pitsiou

Více informací najdete na www.hospiclitomerice.cz/aktuality/page/versiky-pro-vnoucatka Knihu je možné zakoupit na www.obchod.prohospic.cz

kardiologie

Kazuistika – moderní řešení léčby hypertenze u obézního pacienta s tendencí k otokům dolních končetin MUDr. Robert Prosecký, MPH II. interní klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a lékařská fakulta Masarykovy univerzity Souhrn: Léčba obézních hypertoniků má svá speciﬁka a řadu úskalí. Často je přítomno množství dalších přidružených onemocnění. Vhodně zvolená režimová opatření a lékové kombinace, volené na základě znalostí patofyziologických procesů, mohou snížit rizikový proﬁl takového pacienta. Přístup se však může zásadně lišit ve vazbě na aktuální klinický stav. Klíčová slova: obezita, hypertenze, RAAS, diuretikum

Hypertenze je ve vysokém procentu případů spojena s obezitou. Obojí přináší zvýšené riziko kardiovaskulárních chorob, kde se rizika vzájemně sčítají.12 Toto je varující zejména v souvislosti s narůstající epidemií obezity a dle studie MONICA narůstá v ČR incidence i hypertenze u mužů.3 V naší průřezové studii brněnskou populací Kardiovize 2030 jsme u náhodně vybraných obyvatel, 1 975 dobrovolníků z brněnské populace ve věku 25–64 let (1 093 žen a 882 mužů) našli souběh hypertenze a obezity u 32 % populace (31 % žen a 33 % mužů). Tedy třetina hypertoniků trpí dalším ovlivnitelným rizikovým faktorem, kterým je obezita. Je dnes již jisté, že souvislost mezi hypertenzí a obezitou je kauzální. Důkazem může být třeba to, že po bariatrických výkonech dochází k signiﬁkantnímu poklesu TK v souvislosti s tím, jak po výkonu pacienti redukují hmotnost.4 Obecně při poklesu 5.1 kg dochází k průměrnému poklesu o 4.4 mmHg systoly a 3.6 mmHg diastoly.5 Při léčbě hypertenze je tedy nutné mít v patrnosti odlišnosti, které jsou přítomny a komplikují léčbu obézních hypertoniků proti hypertonikům bez obezity. Na vzniku hypertenze u obezity se totiž podílí několik patofyziologických mechanismů. Je to zvýšená aktivita renin-angiotenzinového systému (RAAS) 6 7 a zvýšená aktivita sympatického nervového systému, dále přímý vliv tukové tkáně. Tuková tkáň se podílí na vzniku hypertenze mechanicky kompresí ledvin, tak zvýšeným intraab-

dominálním tlakem, nebo vlivem řady působků tukové tkáně. Tuková tkáň se totiž podílí na produkci aldosteronu tím, že produkuje faktory stimulující nadledvinky k tvorbě aldosteronu tzv. mineralokortikoidní releasing faktory jako je hormon tukové tkáně – leptin nebo CTRP1 (complement-C+q TNF- related protein). Stimulace RAAS vede k retenci Na+ a na něj vázané tekutiny. SNS je stimulován přes RAAS a navíc řada obézních hypertoniků trpí syndromem spánkové apnoe, která dále vede ke stimulaci SNS. Tuková tkáň sama o sobě (speciálně viscerální tuk), a to více při souběhu s hypertenzí, koreluje s rozvojem poruchy endotelu a se zvýšenou produkcí zánětlivých cytokinů (TNF alfa a IL-6). Tyto pak opět působí ve formě nízce aktivního zánětu na kardiovaskulární aparát.8 Dochází tím ke vzniku endoteliální dysfunkce jako předstupně aterosklerotického postižení.9 V klinické praxi je tedy naším cílem přerušení, nebo alespoň brzdění těchto patofyziologických procesů. V následující kazuistice bych rád podtrhl nutnost přizpůsobení hypotenzní medikace nejen výše zmíněným patofyziologickým procesům, ale také aktuálnímu klinickému stavu s možnými komplikacemi. V některých případech je totiž nutné měnit dávkování hypotenziv s ohledem na probíhající změny klinického stavu. V tomto případě jde o kazuistiku 60letého právníka ve vedoucí funkci.

Kromě rizik plynoucích z hypertenze a obezity se tedy přidává ještě chronický stres. V rodinné anamnéze úmrtí matky na onemocnění srdce ve 29 letech. Pacient trpí řadou komorbidit v rámci metabolického syndromu a syndromu spánkové apnoe. Vstupní BMI je 55, tj. těžká obezita při výšce 154 cm a váze 130 kg. Pacient trpí ještě diabetem mellitem 2. typu. Vstupní medikace furosemid 250 mg ½-0-0, spironolacton 100 mg 1-0-0, ramipril 1.25 mg 1-0-0, alopurinol 100 mg 1-0-0. Pro sklon k dehydrataci postupně diuretika redukována na furosemid 40 mg ½-0-0, ramipril navýšen na 2.5 mg 1-0-0, spironolacton vysazen. O redukci váhy přes upozornění na rizika pacient neuvažuje. Pacient chronicky v naší péči a při dobré kompenzaci hypertenze je stav dlouhodobě stabilní. K zásadní změně dochází po pádu v domácím prostředí, kde z banální komplikace dochází k fraktuře VII. žebra vlevo s ﬂuidothoraxem s postupným zhoršováním do obrazu respiračního selhávání s nutností intubace a zavedení umělé plicní ventilace (UPV). Z UPV komplikované odpojování, obtížný weening. Přechodně paroxysmus ﬁbrilace síní s farmakologickou verzí po 20 hodinách kontinuálního amiodaronu i.v. na sinusový rytmus. Za hospitalizace na ARO a následně na interní klinice pokles hmotnosti na 116 kg. Propouštěn na furosemidu 40 mg ½-0-0 jinak bez hypotenziv (za hospitalizace normotenze). V ambulan-

kardiologie ci při kontrole projevy svalové slabosti, snížená síla stisku rukou, třes HKK. In Body zhodnocena tělesná kompozice a diagnostikováno snížené množství svalové hmoty – sarkopénie i přes trvající obezitu. Doporučena nutriční edukace a 24hodinový recall stravy, kde jasný nedostatek bílkoviny ve stravě. TK však již opět se vzestupem, ambulantní měření bez přítomnosti lékaře BP tru 160/95..163/96..163/96, tedy zvýšený pulsní TK jako další přídatný rizikový faktor. Patrné prosáknutí končetin, dýchání čisté, UZ hrudníku bez přítomnosti ﬂuidothoraxu či B-linií. Furosemid vysazen a nasazen ﬁxní preparát perindopril 5 mg/indapamid 1.25 mg 1-0-0. Preparát zvolen s ohledem na prokázanou účinnost na kompenzaci TK, současně prokázanou účinnost v prevenci kardiovaskulárních chorob u obézních. Dále ACEi mají efekt na protekci svalové hmoty.10 11 Indapamid pak je vhodný na rozdíl od furosemidu k terapii hypertenze. Současně indapamid nemá negativní metabolický dopad na rozdíl od jiných diuretik při metabolickém syndromu.12 Dle ESC/ EHS guidelines 2018 a ISH guidelines 2020 jde o preferované diuretikum. Další kontrola bez otoků DKK, hodnoty TK BP tru bez přítomnosti lékaře, s dobrou kompenzací TK 145/83 ..135/ 83..133/80. Doporučena další redukce hmotnosti, avšak pouze tukové tkáně s restrikcí kalorií avšak dostatkem bílkovin. Po domluvě nasazen semaglutid s aplikací 1x týdně. Při další kontrole došlo k redukci hmotnosti na 113 kg, již bez projevů svalové slabosti. K dalšímu poklesu váhy již nedochází, dietní opatření není schopen dodržovat, hodnoty TK dlouhodobě při ambulantních kontrolách stabilní.

Diskuze U obézních hypertoniků je nutné zohlednit důslednou kontrolu hypertenze, v tomto případě kombinačním preparátem perindoprilu a indapamidu, který má řadu dat o účinnosti u obézních hypertoniků.13 Neméně je však důležité tlačit na redukci hmotnosti. Pokud k ní však dojde, jako v tomto případě, v rámci akutního stavu je nutné přizpůsobit dávku hypotenziv. V akutním stavu je

často nutná redukce i vysazení hypotenziv. Současně však každá redukce hmotnosti není vhodná. V tomto případě došlo k poklesu hmotnosti z původních 130 kg na 113 kg, tj. cca o 13 %. Nejde však jen o redukci tukové hmoty, ale bohužel hlavně svalové hmoty. 41 % tělesné hmoty bohužel stále tvoří tuková tkáň. Při značné hmotnosti tukové tkáně pak redukce svalové hmoty zasahuje i dýchací svaly a ohrožuje pacienta respiračním selháváním, což se v tomto případě projevilo obtížným weeningem od ventilačního přístroje. Dále s poklesem svalové hmoty ztrácí pacient nejvíce metabolicky aktivní tkáň, dochází ke zhoršení metabolických parametrů. Cílem u našeho pacienta tedy bude dosáhnout původní svalové hmoty bez navýšení tukové tkáně. Dosažená redukce je při dodržování režimových opatření maximem dosažitelného. Přesto stav stále není uspokojivý, s ohledem na dispozici k respiračnímu selhání je vhodná další redukce tukové tkáně. Další redukce je již možné dosáhnout pouze bariatrickým zákrokem. Pokud ovšem bude pacient souhlasit a toto je možno zvažovat až po normalizaci celkové kondice pacienta. Literatura 1. Flegal K, Bk K, Orpana H, Graubard B. Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity Using Standard Body Mass Index Categories: A Systematic Review and Meta-analysis. Jama. 2013; 309(1): 71– 82. doi:10.1001/jama.2012.113905 2. Wilson PWF, D’Agostino RB, Sullivan L, Parise H, Kannel WB. Overweight and obesity as determinants of cardiovascular risk: the Framingham experience. Arch Intern Med. 2002; 162 (16): 1867–1872. doi: 10.1001/archinte.162.16.1867 3. Cífková R, Skodová Z, Lánská V, et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the Czech Republic. Results of two nationwide cross-sectional surveys in 1997/1998 and 2000/2001, Czech Post-MONICA Study. J Hum Hypertens. 2004; 18 (8): 571–579. doi:10.1038/sj.jhh.1001686 4. Schiavon CA, Bersch-Ferreira AC, Santucci EV, et al. Effects of bariatric surgery in obese patients with hypertension the GATEWAY randomized trial (gastric bypass to treat obese patients with steady hypertension). Circulation. 2018; 137 (11): 1132–1142. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032130

5. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension ESC/ESH Task Force for the Management of Arterial Hypertension. Vol 36.; 2018. doi: 10.1097/ HJH.0000000000001961 6. Kawarazaki W, Fujita T. The role of aldosterone in obesity-related hypertension. Am J Hypertens. 2016; 29 (4): 415–423. doi: 10.1093/ajh/hpw003 7. Schütten MTJ, Houben AJHM, De Leeuw PW, Stehouwer CDA. The link between adipose tissue renin-angiotensin-aldosterone system signaling and obesity-associated hypertension. Physiology. 2017; 32 (3): 197– 209. doi:10.1152/physiol.00037.2016 8. Shen L, Wang S, Ling Y, Liang W. Association of C1q/TNF-related protein-1 (CTRP1) serum levels with coronary artery disease. J Int Med Res. 2019; 47 (6): 2571–2579. doi: 10.1177/0300060519847372 9. Alexopoulos N, Katritsis D, Raggi P. Visceral adipose tissue as a source of inﬂammation and promoter of atherosclerosis. Atherosclerosis. 2014; 233 (1): 104–112. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2013.12.023 10. Burton LA, Sumukadas D. Optimal management of sarcopenia. Clin Interv Aging. 2010; 5: 217–228. 11. Witham MD, Sumukadas D, Mcmurdo MET. ACE inhibitors for sarcopenia – As good as exercise training? Age Ageing. 2008; 37 (4): 363–365. doi:10.1093/ageing/afn124 12. Burnier M, Bakris G, Williams B. Redeﬁning diuretics use in hypertension: Why select a thiazide-like diuretic? J Hypertens. 2019; 37 (8): 1574–1586. doi:10.1097/ HJH.0000000000002088 13. Glezer MG. Antihypertensive Effectiveness of Perindopril Arginine and Indapamide Single-Pill Combination According to Body Mass Index: Findings from the FORSAGE Study. Cardiol Ther. 2020; 9 (1): 139–152. doi: 10.1007/s40119-020-00162-x

Oèkujte vakcínou TRUMENBA® a pomáhejte chránit dospívající a mladé dospìlé

pøed meningokokovým onemocnìním séroskupiny B1

3rotoçe sdílejí TRUMENBA® je vakcína proti meningokokùm skupiny B, která: Ì ÌÌÌCílí na obě podčeledi proteinu vázajícího faktor H (fHbp), A i B1 Ì ÌÌÌV klinických hodnoceních prokázala imunogenitu proti 4 primárním a 10 dalším kmenům meningokoků skupiny B, ze kterých každý vytváří variantu fHbp, která není identická s těmi obsaženými v očkovací látce 1,2 Ì ÌÌÌByla v klinických hodnoceních zkoumána při podání souběžně s1,3

HPV4*

MenACWY

Tdap

TdaP-IPV

Ì ÌÌÌByla hodnocena v 11 klinických studiích, které zahrnuly více než 15 000 jedinců ve věku 10 let a starších 4 ,†

TRUMENBA® je navrçena tak, aEy poskytovala åiroké pokrytí proti meningokokùm skupiny B u dospívajících a mladých dospìlých1,2 7HQWR OpĀLYì SĨtSUDYHN SRGOpKi GDOåtPX VOHGRYiQt =Nriceni LnfRrPDce R SĨtSrDYNX: 7rXPenED LnMeNĀnt VXVSen]e Y SĨeGSOnęnp LnMeNĀnt VWĨtNDĀce. 9DNctnD SrRWL PenLnJRNRNģP VNXSLn\ % reNRPELnDnWnt DGVRrERYDni . 6ORçent: GiYND PO REVDKXMH 1HLVVHULD PHQLQJLWLGLV % SURWHLQXP I+ES VXEIDPLOLD $ J 1HLVVHULD PHQLQJLWLGLV % SURWHLQXP I+ES VXEIDPLOLD % J D GDOåt SRPRFQp OiWN\ $QWLJHQ\ DGVRUERYiQ\ QD IRVIRUHĀQDQ KOLQLWì PLOLJUDPģ KOLQtNX QD GiYNX Indikace: $NWLYQt LPXQL]DFH RVRE RG OHW D VWDUåtFK SURWL LQYD]LYQtPX PHQLQJRNRNRYpPX RQHPRFQęQt ]SģVREHQpPX NPHQ\ EDNWHULH 1HLVVHULD PHQLQJLWLGLV VpURVNXSLQ\ % Dávkování a zpùsob podání: 3ULPiUQt VpULH 'Yę GiYN\ MHGQD PO SRGDQp Y LQWHUYDOX PęVtFģ 7ĨL GiYN\ GiYN\ MHGQD PO SRGDQp V RGVWXSHP QHMPpQę PęVtFH SR QLFKç QiVOHGXMH WĨHWt GiYND QHMPpQę PęVtFH SR GUXKp GiYFH 3RVLORYDFt GiYND -H WĨHED ]YiçLW SRGiQt SRVLORYDFt GiYN\ SR NWHUpPNROLY UHçLPX GiYNRYiQt X MHGLQFģ V SĨHWUYiYDMtFtP UL]LNHP LQYD]LYQtKR PHQLQJRNRNRYpKR RQHPRFQęQt -LQi SHGLDWULFNi SRSXODFH %H]SHĀQRVW D ~ĀLQQRVW X GęWt PODGåtFK OHW QHE\OD VWDQRYHQD 9 VRXĀDVQRVWL GRVWXSQp ~GDMH MVRX RPH]HQp QD MHMLFK ]iNODGę QHO]H XĀLQLW çiGQi GRSRUXĀHQt =SģVRE SRGiQt ,QWUDPXVNXOiUQt LQMHNFH 8SĨHGQRVWĞRYDQìP PtVWHP LQMHNFH MH GHOWRYì VYDO Y KRUQt ĀiVWL SDçH 1HMVRX N GLVSR]LFL çiGQp ~GDMH WìNDMtFt VH ]DPęQLWHOQRVWL SĨtSUDYNX 7UXPHQED V MLQìPL YDNFtQDPL SURWL PHQLQJRNRNģP VNXSLQ\ % SĨL GRNRQĀHQt YDNFLQDĀQt VpULH Kontraindikace: +\SHUVHQ]LWLYLWD QD OpĀLYp OiWN\ QHER QD NWHURXNROL SRPRFQRX OiWNX Zvláštní upozornìní: 9DNFLQDFH Pi EìW RGORçHQD X MHGLQFģ V DNXWQtP ]iYDçQìP IHEULOQtP RQHPRFQęQtP 7UXPHQED VH QHPi SRGiYDW MHGLQFģP V WURPERF\WRSHQLt QHER V NRDJXODĀQtPL SRUXFKDPL NWHUp E\ SĨHGVWDYRYDO\ NRQWUDLQGLNDFL LQWUDPXVNXOiUQt LQMHNFH 6WHMQę MDNR X MLQìFK YDNFtQ SRGiYDQìFK LQMHNĀQę PģçH GRMtW N SĨtSDGģP V\QNRS\ 3R DSOLNDFL YDNFtQ\ 7UXPHQED VWHMQę MDNR X MLQìFK YDNFtQ QHPXVt GRMtW N Y\YROiQt SURWHNWLYQt LPXQLWQt RGSRYęGL X YåHFK RĀNRYDQìFK RVRE 8 RVRE V IDPLOLiUQtPL NRPSOHPHQWRYìPL GHILFLHQFHPL QDSĨ GHILFLHQFH & QHER & D RVRE GRVWiYDMtFtFK OpĀEX LQKLEXMtFt WHUPLQiOQt DNWLYDFL NRPSOHPHQWX QDSĨ HNXOL]XPDE KUR]t ]YìåHQp UL]LNR LQYD]LYQtKR RQHPRFQęQt ]SģVREHQpKR 1HLVVHULD PHQLQJLWLGLV VpURVNXSLQ\ % D WR L NG\ç VL Y\WYRĨt SURWLOiWN\ SR RĀNRYiQt YDNFtQRX 7UXPHQED ,PXQRNRPSURPLWRYDQt MHGLQFL PRKRX PtW VQtçHQRX LPXQLWQt RGSRYęĘ ÔGDMH R SRXçLWt YDNFtQ\ 7UXPHQED X MHGLQFģ YH YęNX Dç OHW MVRX RPH]HQp D ~GDMH R SRXçLWt YDNFtQ\ 7UXPHQED X RVRE VWDUåtFK OHW QHMVRX N GLVSR]LFL Interakce: 9DNFtQX 7UXPHQED O]H SRGiYDW VRXEęçQę V MDNRXNROLY ] QiVOHGXMtFtFK YDNFtQ YDNFtQD REVDKXMtFt WHWDQLFNì WR[RLG UHGXNRYDQì GLIWHULFNì WR[RLG DFHOXOiUQt SHUWXVRYRX VORçNX D LQDNWLYRYDQì SROLRYLUXV 7GD3 ,39 NYDGULYDOHQWQt YDNFtQD SURWL KXPiQQtPX SDSLORPDYLUX +39 NRQMXJRYDQi YDNFtQD SURWL PHQLQJRNRNģP VpURVNXSLQ $ & : < 0HQ$&:< D DGVRUERYDQi YDNFtQD REVDKXMtFt WHWDQLFNì WR[RLG UHGXNRYDQì GLIWHULFNì WR[RLG D DFHOXOiUQt SHUWXVRYRX VORçNX 7GDS Fertilita, tìhotenství a kojení: ÔGDMH R SRGiYiQt YDNFtQ\ 7UXPHQED WęKRWQìP çHQiP QHMVRX N GLVSR]LFL 1HQt ]QiPR ]GD VH YDNFtQD 7UXPHQED Y\OXĀXMH GR OLGVNpKR PDWHĨVNpKR POpND EęKHP NRMHQt VH VPt SRGiYDW SRX]H SRNXG PRçQp YìKRG\ SĨHYDçXMt QDG SRWHQFLiOQtPL UL]LN\ 1eçádoucí ~Āink\: 9HOPL ĀDVWp %ROHVW KODY\ SUģMHP QDX]HD EROHVW VYDOģ EROHVW NORXEģ ]LPQLFH ~QDYD ]DUXGQXWt ]GXĨHQt D EROHVW Y PtVWę LQMHNFH Pøedávkování: 9 SĨtSDGę SĨHGiYNRYiQt VH GRSRUXĀXMH VOHGRYDW çLYRWQt IXQNFH D ]DYpVW SĨtSDGQRX V\PSWRPDWLFNRX OpĀEX Uchovávání: 8FKRYiYHMWH Y FKODGQLĀFH & ² & ,QMHNĀQt VWĨtNDĀN\ MH QXWQp XFKRYiYDW Y FKODGQLĀFH KRUL]RQWiOQę DE\ VH PLQLPDOL]RYDOD GRED RSęWRYQp GLVSHUJDFH &KUDĞWH SĨHG PUD]HP Balení: PO VXVSHQ]H Y SĨHGSOQęQp LQMHNĀQt VWĨtNDĀFH V MHKORX Jméno a adresa drçitele rozhodnutí o reJistraci: 3IL]HU (XURSH 0$ ((,* %RXOHYDUG GH OD 3ODLQH %UX[HOOHV %HOJLH Registraèní èíslo: (8 Datum poslední revize textu: 9ìGHM OpĀLYpKR SĨtSUDYNX MH Yi]iQ QD OpNDĨVNì SĨHGSLV 3ĨtSUDYHN 7UXPHQED MH KUD]HQ ] SURVWĨHGNģ YHĨHMQpKR ]GUDYRWQtKR SRMLåWęQt SUR RVRE\ VSOĞXMtFt SRGPtQN\ GDQp ]iNRQHP Ā 6E Y DNWXiOQtP ]QęQt 3ĨHG SĨHGHSViQtP OpNX VH SURVtP VH]QDPWH V ~SOQRX LQIRUPDFt R SĨtSUDYNX %\OR GRVDçHQR YåHFK FtOģ LPXQRJHQLW\ SUR YåHFKQ\ NPHQ\ PHQLQJRNRNģ VNXSLQ\ % D VRXEęçQę SRGDQp DQWLJHQ\ YH YDNFtQiFK V YìMLPNRX +39 ÔĀLQQRVW YDNFtQ\ 7UXPHQED QHE\OD Y NOLQLFNìFK KRGQRFHQtFK KRGQRFHQD ÔĀLQQRVW YDNFtQ\ E\OD RGYR]HQD QD ]iNODGę SURNi]iQt LQGXNFH VpURYìFK EDNWHULFLGQtFK SURWLOiWNRYìFK RGSRYęGt QD WHVWRYDQp PHQLQJRNRNRYp NPHQ\ VpURW\SX % Reference: 1. 6RXKUQ ~GDMģ R SĨtSUDYNX 7UXPHQED 2 =ORWQLFN *: -RQHV 75 /LEHUDWRU 3 et al 7KH GLVFRYHU\ DQG GHYHORSPHQW RI D QRYHO YDFFLQH WR SURWHFW DJDLQVW 1HLVVHULD PHQLQJLWLGLV VHURJURXS % GLVHDVH Hum Vaccin Immunother. 3 )RODUDQPL 7 5XELQ / 0DUWLQ 6: et al. 8VH RI VHURJURXS % PHQLQJRFRFFDO YDFFLQHV LQ SHUVRQV DJHG t \HDUV DW LQFUHDVHG ULVN IRU VHURJURXS % PHQLQJRFRFFDO GLVHDVH UHFRPPHQGDWLRQV RI WKH $GYLVRU\ &RPPLWWHH RQ ,PPXQL]DWLRQ 3UDFWLFHV MMWR. 4 3HUH] -/ HW DO )URP UHVHDUFK WR OLFHQVXUH DQG EH\RQG FOLQLFDO GHYHORSPHQW RI 0HQ% )+ES D EURDGO\ SURWHFWLYH PHQLQJRFRFFDO % YDFFLQH (;3(57 5(9,(: 2) 9$&&,1(6 92/ 12 ² *

†

Pfizer, spol. s r.o., 6WURXSHçQLFNpKR 3UDKD WHO ID[ ZZZ SIL]HU F]

33 758 &=(