causa subita 3/2021 by International Medical Publications, s.r.o.

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

TĚLOVÝCHOVNÉ LÉKAŘSTVÍ 2021 1¼YUDW NH VSRUWX D{SRK\ERYÄ DNWLYLWö

ǟ çHVNÄ %XGöMRYLFH

ZZZ NRQIHUHQFH FVWO F] +ODYQÈ WÄPDWD 5HKDELOLWDFH D I\]LRWHUDSLH

7öORYØFKRYQÄ OÄNDĵVWYÈ Q¼YUDW NH VSRUWX D SRK\ERYÄ DNWLYLWö 5HVLOLHQFH 'RSDG SURWLHSLGHPLFNØFK RSDWĵHQÈ QD ]GUDYÈ VSROHèQRVWL D PRWLYDFL NH VSRUWX 6SRUWRYQÈ NDUGLRORJLH )HPRURDFHWDEXO¼UQÈ LPSLQJPHQW 3RUDQöQÈ PöNNØFK WN¼QÈ ÕQDYRYÄ ]ORPHQLQ\ Q¼YUDW NH VSRUWX SR 7(3 ,PXQLWD D VSRUW SRVWYLURYØ V\QGURP )\]LRORJLH SV\FKRORJLH YØŗLYD GRSLQJ 'RP¼FÈ D RQOLQH WUÄQLQN PRQLWRULQJ SRK\ERYÄ DNWLYLW\ .D]XLVWLN\ :RUNVKRS\

AMCA, spol. s r.o., Vyšehradská 320/49, 128 00 Praha 2 e: sekretariat@cstl.cz, uhrova@amca.cz, t: +420 731 496 060

editorial

redakční rada Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny NIP — DIOP Fakultní nemocnice v Motole, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Endokrinologický ústav, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický

Vážení a milí čtenáři,

ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček

vítám Vás u podzimního vydání.

II. dětská interní klinika FN Brno

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

V návaznosti na naše tipy z letošních vydání přicházíme tentokrát s tipem na tanec. Držme se tématu, serotonin a dopamin jsou v kurzu.

MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Prof. MUDr. Ivo Paclt, CSc.

Dle publikace Dance For your DOSE of Happiness and Health vychází najevo, že unikátní kombinace poslouchání relativně hlasité muziky, pohybování se v rytmu hudby a sychronizování těchto pohybů s ostatními účastníky „taneční párty“ může mít blahé účinky na naše zdraví a úroveň pocitu štěstí.

Psychiatrická klinika VFN Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

Konkrétně má tanec vliv na dopamin, oxytocin, serotonin a endorﬁn. Dopamin je aktivován tancem samotným, respektive koordinováním pohybů do rytmu hudby. Sdílení parketu s ostatními lidmi zase vyplavuje oxytocin. Pouhá fyzická aktivita spojená s tancem vyplavuje serotonin, kterého zdravou úroveň bychom měli udržovat kvůli jeho pozitivnímu vlivu na úzkosti, deprese nebo kvalitu spánku. A v neposlední řade endorﬁn, díky kterému se nám fyzická aktivita spojená s tancem nezdá zdaleka tak namáhavá. A kde si tanec můžete vyzkoušet na vlastní kůži? Ve městech se dají najít „tančírny“, anebo se zapište do kurzu latino amerických tanců, anebo si o víkendu zajděte do restaurace s taneční živou hudbou a prostě tančete! Vaše Ika Kovačič Čerpáno z: https://www.daybreaker.com/wp-content/uploads/2019/03/DOSE-Greater-Good-Science-Center_Dance-For-your-DOSE-of-Happiness-and-Health.pdf

IX. sjezd ÁHVN VSROHÁQRVWL NDUGLRYDVNXO UQ¡ FK UXUJLH ; 5-B16£:7,6® ¸Ķ);<®

×ÖFO×ØF 41;<78),= ×Õ×Ö :-) 76/:-;; 7<-4 :67 www.sjezd–cskvch.cz

<H Ù×Õ ÜØÖ ÙÞÛ ÕÛ×G -H )5+)J)5+)F+BG ???F)5+)F+B

obsah a tiráž

obsah Ing. Ika Kovačič I.M.P. spol. s r.o. International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882

Editorial

Speciální role indapamidu u vybraných skupin pacientů

kardiologie MUDr. Eva Kociánová, Ph.D.

angiologie Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o.

Ing. Ika I. Kovačič výkonná ředitelka +420 721 717 717 ika.kovacic@causasubita.cz

Ing. Jarmila Hedánková redaktorka +420 603 868 081 mila.hedankova@causasubita.cz

Martina Kalová ekonomické oddělení +420 602 648 882 martina.kalova@causasubita.cz

MUDr. Martin Kouda

Mikronizovaná puriﬁkovaná ﬂavonoidní frakce má prokázaný přínos jako konzervativní léčba hemoroidálního onemocnění 9

infektologie Doc. MUDr. Vaclava Bártů, Ph.D.

Preventabilní respirační onemocnění

CGM MEDISTAR představuje budoucnost zdravotnického trhu v České republice

Neurofyziologická metoda korekce dysfunkcí hlavových kloubů Juncturae craniovertebrales (C0 – C1 – C2)

Hodnocení efektu nechirurgické periodontální léčby u diabetiků

Sekundaríi profylaxe u pacientů s onemocněním periferních tepen

Účinky kolagenu na lidské tělo potvrzují odborníci: jak najít ten nejlepší?

Test k článku Ženská močová inkontinence a současné možnosti léčby

Klíšťová meningoencefalitida u tříletého dítěte

Praktický přístup k pacientovi s dušností

Distanční péče o pacienta se stává součástí každodenní praxe lékařů

causa subita informuje

rehabilitace MUDr. Dmytro Glebov a kol.

přečetli jsme za vás

kardiologie MgA. Denisa Kokošková design a sazba denisa.kokoskova@causasubita.cz

MUDr. PhDr. Marcel Nesvadba, Ph.D., MBA

Registrace odběratelů +420 721 717 717 ika.kovacic@causasubita.cz

nutrice

www.causasubita.cz Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, diabetologům, kardiologům, ORL, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2 Předplatné pro jiné odběratele 69 Kč/výtisk Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Grafotechna plus, s.r.o. Distribuce: Česká pošta, s.p. Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998. Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

urogynekologie MUDr. Oldřich Šottner MUDr. Jaromír Vláčil

infektologie MUDr. Hana Cabrnochová, MBA

interna – kardiologie MUDr. Jan Přeček MUDr. Martin Rada prof. MUDr. Martin Hutyra, Ph.D. telemedicína

Aktualizace údajů na www.causasubita.cz

Přijďte se odreagovat po těžkém dni v ordinaci k nám do Sandugy. Skutečný fusion zážitek.

JSME FUSHION RESTAURACE — NEBOJI M ́ E SE NA TALÍŘI PROPOJIT KOUSEK ASIE S EVROPSKÝMI SUROVINAMI A K TOMU ZÁK AZNI K ́ OVI NABI D ́ NOUT POCTIVÉ ČESKÉ VI N ́ O. VAŘÍME VÝHRADNĚ Z ČERSTVÝCH SUROVIN.

sanduga.cz

kardiologie

Test k článku

Speciální role indapamidu u vybraných skupin pacientů MUDr. Eva Kociánová, Ph.D. I. interní klinika – kardiologická, Fakultní nemocnice Univerzity Palackého Olomouc Správná může být více než jedna odpověď.

2. Mezi thiazid-like (thiazidům podobná) diuretika nepatří? a) indapamid b) chlortalidon c) furosemid d) hydrochlorothiazid 3. Které diureticky působící antihypertenzivum má nejdelší biologický poločas? a) hydrochlorothiazid b) furosemid c) indapamid d) amilorid 4. U pacientů s paroxysmální fibrilací síní je indapamid a) nevhodný, zvyšuje četnost arytmií navozením hypokalémie b) nevhodný, zvyšuje četnost arytmií navozením hyponatrémie c) doporučovaný, snižuje riziko cévní mozkové příhody d) doporučovaný, snižuje riziko recidiv arytmie 5. U pacientů s diabetem mellitem a) zlepšuje kompenzaci krevního tlaku, lipidového a glykemického profilu b) zlepšuje kompenzaci krevního tlaku a neovlivňuje lipidový ani glykemický profil c) má neutrální efekt na krevní tlak, lipidový a glykemický profil d) má neurtrální efekt na glykemický profil a cholesterol, ale zvyšuje hladinu triglyceridů

6. Riziko minerálových dysbalancí u léčby indapamidem je a) nulové b) 0,8% c) 8% d) 18% 7. Dokáže indapamid redukovat albuminurii? a) ne, data jsou pouze pro ACE-I b) ano, ale pouze u diabetiků c) ano, u diabetků i u nediabetiků d) ano, ale pouze u nediabetiků 8. Mezi příznaky retence tekutin patří a) otoky, zvýšení NTproBNP a zvýšení plazmatické reninové aktivity b) zvýšení NTproBNP, otoky a nízký odpad sodíku do moči c) snížení plazmatické aktivity reninu, otoky, snížený odpad sodíku do moči d) zvýšený odpad sodíku do moči, zvýšení plazmatické aktivity reninu a zvýšení NTproBNP 9. Za jak dlouho po nasazení diuretické léčby máme kontrolovat mineralogram? a) za 3 dny b) za 3 týdny c) za 3 měsíce d) za rok Správné odpovědi: 1d, 2cd, 3c, 4c, 5b, 6b, 7c, 8d, 9b

1. Kterých pět tříd antihypertenziv patří mezi základní antihypertenziva první volby? a) ACE- inhibitory, sartany, beta-blokátory, alfa-blokátory a diuretika b) ACE-inhibitory, beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů, alfa-blokátory a diuretika c) ACE-inhibitory, sartany, blokátory kalciových kanálů, centrální antihypertenziva a diuretika d) ACE-inhibitory, sartany, beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů a diuretika

angiologie

Mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce má prokázaný přínos jako konzervativní léčba hemoroidálního onemocnění MUDr. Martin Kouda CHIMARE clinic – privátní chirurgická praxe a Chirurgická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole Souhrn: Podávání mikronizované purifikované flavonoidní frakce (MPFF®) v léčbě hemoroidálního onemocnění nabízí pacientům významný přínos ve všech stádiích onemocnění. MPFF zmírňuje krvácení, bolest, nepříjemné pocity v konečníku, anální výtok a pruritus. Dlouhodobé podávání MPFF snižuje riziko recidivy akutní hemoroidální ataky. Tyto prokázané vlastnosti jsou důvodem, proč je MPFF uvedena jako vhodná konzervativní léčba v řadě doporučení pro terapii hemoroidálního onemocnění. Klíčová slova: hemodoriální onemocnění, MPFF, mechanismus účinku

Hemoroidální onemocnění Hemoroidální onemocnění (z angl. hemorrhoidal disease, HD) je v dospělosti častým zdravotním problémem. U pacientů podstupujících koloskopii z důvodu screeningu kolorektálního karcinomu byly hemoroidy zjištěny ve 38,9 % případů, ovšem pouze u necelé poloviny pacientů byly provázeny příznaky. Hemoroidy dělíme na vnitřní a vnější. Vnitřní hemoroidy se nacházejí v análním kanálu nad linea dentata a jsou klasiﬁkovány podle závažnosti sestupu/prolapsu do 4 stupňů. Vnější hemoroidy postihují krevní cévy a tkáně pod kůží obklopující anální otvor. Rizikové faktory rozvoje hemoroidů zahrnují nedostatečný příjem vlákniny, dlouhé usilovné tlačení při defekaci, obezitu, věk, těhotenství, porody, sedavý způsob života, zácpu nebo průjem, ale také konzumaci ostrých potravin a alkoholu. V patofyziologii rozvoje HD se uplatňuje zřejmě mechanické poškození análních žilních pletení, venostáza, poruchy žilní stěny v oblasti anu a zánět. Zánět hraje roli v rozvoji akutních příznaků HD. Může být reakcí na trombózu, mechanické poškození žilní pleteně nebo venostázu. Akutními symptomy (do 7 dnů trvání) se projevují převážně zevní hemoroidy. Obvykle jde o bolest provázenou svěděním, otokem, kožní erozí a krváce-

ním. Pro vnitřní hemoroidy jsou typické chronické příznaky, zejména krvácení při defekaci, které není provázeno bolestí, a dále prolaps a externalizace vnitřního hemoroidu, která může být spojena s výtokem, pruritem a spontánním krvácením mimo defekaci. V léčbě HD se uplatňuje jak konzervativní, tak chirurgická léčba. Konzervativní léčba zahrnuje úpravu stravy se zvýšením obsahu vlákniny a tekutin, zvýšení fyzické aktivity, prevenci zácpy a dlouhého usilovného tlačení při defekaci a farmakologickou léčbu zahrnující topickou léčbu a venofarmaka. U topické léčby se využívají přípravky s obsahem lokálního anestetika, antipruriginózních, adstringentních, epitelizujících, venotonických, protizánětliv ých a protektivních látek. Systémová léčba, kterou představují především venofarmaka, se podává se záměrem zmírnit symptomatologii, zklidnit onemocnění a oddálit opakující se ataky. V případě prolapsu vnitřních hemoroidů lze přistoupit k jejich odstranění pomocí skleroterapie, gumové ligatury nebo hemoroidektomie (viz tabulka 1).

rý obsahuje mikronizovaný diosmin (90 %) a další ﬂavonoidy ve formě hesperidinové frakce (hesperidin, diosmetin, linarin a izorhoifolin).2 Tento perorální přípravek prokázal klinickou účinnost u chronického žilního a u hemoroidálního onemocnění. Mezi jeho prokázané vlastnosti patří inhibice žilního zánětu prostřednictvím potlačení marginace, adheze a migrace leukocytů, prevence degenerace žilních chlopní díky potlačení migrace granulocytů a makrofágů do těchto struktur, inhibice syntézy prostaglandinů a zánětlivých mediátorů (prostaglandin E2, F2α a trombaxan B2), vychytávání volných kyslíkových radikálů a ochrana endotelu před peroxidací lipidů. MPFF vede ke zvýšení žilního tonu a lymfatické drenáže prostřednictvím modulace noradrenergní signalizace a snížení metabolismu noradrenalinu, a také významně snižuje kapilární permeabilitu a zvyšuje kapilární rezistenci, čímž zlepšuje funkci mikrocirkulace.2,3,4 Vzhledem k tomu, že porucha žilního návratu a žilní zánět hrají významnou roli v patofyziologii HD, jsou popsané vlastnosti MPFF důvodem jejího podávání u tohoto onemocnění.

Mechanismus účinku MPFF Mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF) je extrakt přírodních flavonoidů z nezralých pomerančů, kte-

Přínos MPFF v léčbě HD V dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii (Cospite, 1994)5 u pa-

angiologie cientů s akutní hemoroidální atakou vedla léčba MPFF v dávce 6 tablet/den po dobu 4 dnů a poté 4 tablety/den po dobu 3 dnů k významně většímu zlepšení anatomického nálezu 7. den než placebo (p < 0,001). Průměrná délka

i intenzita ataky byly menší u MPFF než u placeba (p < 0,001). Od 2. dne léčby bylo ve skupině s MPFF dosaženo významně většího zmírnění krvácení, nepříjemných pocitů v konečníku, bolesti a výtoku. Spotřeba celkových i to-

Tabulka 1 ESCP-Guidelines-Hemoroidální onemocnění1

pických analgetik byla při léčbě MPFF významně nižší. Podobné výsledky ukázala i další studie se stejným 7denním režimem dávkování (Jiang, 2006)6, ve které MPFF významně snížila frekvenci a intenzitu krvácení, bolesti a otoku. V randomizované dvojitě zaslepené studii (Misra, 2000)7 byla léčba MPFF 6 tablet/den po dobu 3 dnů a poté 4 tablety/den po dobu 4 dnů spojena s významně větším počtem pacientů bez krvácení 3. den, přičemž délku krvácení zkrátila v porovnání s placebem průměrně o 2,1 dne. Pokračující léčba MPFF 2 tablety/den po dobu 83 dnů vedla u těchto pacientů k větší prevenci relapsů akutní hemoroidální ataky než placebo (p < 0,05). Nedávná práce (Mokhtare, 2019)8 prokázala, že přidání MPFF k topické léčbě hemoroidů vede ke zmírnění krvácení a zlepšení kvality života související se zdravím u pacientů s akutními hemoroidy. Dvouměsíční léčba MPFF 2 tablety denně (Godeberge, 1992)9 významně snížila rekurenci akutní ataky o 71 %, trvání a závažnost epizod (p < 0,01).

MPFF v doporučeních pro léčbu hemoroidálního onemocnění

Tabulka 2 Mechanismus účinku hlavních venofarmak na základě EBM (Podle 2)

Řada národních doporučení uvádějí venotonika nebo MPFF jako vhodnou konzervativní léčbu u tohoto onemocnění.10 Americká společnost chirurgie kolon a rekta doporučuje podávání venotonik nebo ﬂavonoidů v 1. linii léčby hemoroidů stupně I–III. Americká gastroenterologická společnost uvádí MPFF jako referenční farmakoterapii HD díky doloženému zmírnění jeho projevů a příznaků. Francouzská národní společnost koloproktologie doporučuje MPFF (1000–2000 mg/den) jako krátkodobou léčbu příznaků interních hemoroidů. Indická společnost chirurgie kolon a rekta doporučuje MPFF jako terapii 1. volby u hemoroidů I.–II. stupně a malých hemoroidů III. stupně. Ruská koloproktologická společnost uvádí ve svých doporučeních pro léčbu HD MPFF s úrovní důkazů 1a.10 V nových českých národních doporučených postupech pro léčbu HD je u MPFF zdůrazňován nejširší mechanismus účinku na všechny patofyziologické abnormality.11

angiologie

5. Cospite M. Double-blind, placebo-controlled evaluation of clinical activity and safety of Daflon 500 mg in the treatment of acute hemorrhoids. Angiology. 1994; 45: 566–573. 6. Jiang ZM, Cao JD. The impact of micronized purified flavonoid fraction on the treatment of acute hemorrhoidal episodes. Curr Med Res Opin. 2006; 22: 1141–1147.

1. https://www.escp.eu.com/images/guidelines/documents/ESCP-Guidelines-Haemorrhoidal-Disease-2019-02.pdf

7. Misra MC, Parshad R. Randomized clinical trial of micronized ﬂavonoids in the early control of bleeding due to acute internal hemorrhoids. Br J Surg. 2000; 87: 868–872.

2. Nicolaides AN. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientiﬁc evidence. Int Angiol 2018 June; 37 (3): 181–254.

8. Mokhtare M, et al. The efﬁcacy of adding Daﬂon to the conventional treatment on the Improvement of symptoms and health related quality of life in patients with acu-

11. Seifert B, Hoch J, Zimolová P, et al. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Hemoroidální nemoc. První vydání. SVL ČLS JEP, Praha: 2021.

O G I CKÁ S OL

EýNOS T

21.–23. října 2021 Mariánské Lázně

10. Godeberge P, Sheikh P, Lohsiriwat V, Jalife A, Shelygin Y. Micronized puriﬁed ﬂavonoid fraction in the treatment of hemorrhoidal disease. J Comp Eff Res. 2021 Jul; 10 (10): 801–813.

L PO

LYMPHO 2021

9. Godeberge P. Daﬂon 500 mg is signiﬁcantly more effective than placebo in the treatment of hemorrhoids. Phlebology. 1992; 7 (suppl 2): 61–63.

KÁ LYMF

Literatura

4. Shoab SS, et al. Effect of oral micronized puriﬁed ﬂavonoid fraction treatment on leukocyte adhesion molecule expression in patients with chronic venous disease: a pilot study. J Vasc Surg. 2000; 31 (3): 456–461.

te hemorrhoids:a randomized clinical trial”. EC Gastroenterology and Digestive System. 2019; 6 (11): 44–51

MPFF lze tedy považovat za vhodnou a účinnou konzervativní léčbu všech stupňů HD. MPFF podáváme pacientům jako perorální terapii volby v kombinaci s lokální terapií, dietou a úpravou životního stylu. U akutní ataky HD nabízí MPFF v dávce 6 tablet/den po dobu 4 dnů a poté 4 tablety/den po dobu 3 dnů účinné zmírnění symptomů a projevů hemoroidálního onemocnění. Poté lze zvážit pokračující podávání MPFF v dávce 2 tablety/den z důvodu snížení rizika recidivy akutní ataky.

3. Mansilha, A. Early Stages of Chronic Venous Disease: Medical Treatment Alone or in Addition to Endovenous Treatments. Adv. Ther. 2020, 37 (Suppl. 1), 13–18.

Závěr

Chyby a omyly v lymfologii

Kongres České lymfologické společnosti ČLS JEP

www.kongres.lympho.cz Anatomie a fyziologie lymfatického systému Lymfoscintigraﬁe Primární lymfedém a angiodysplázie Sekundární lymfedém a jeho nejčastější příčiny a projevy Flebolymfedém, lipolymfedém, lipedém Komplexní dekongestivní terapie Chirurgická léčba lymfedému Péče o kůži u pacientů s lymfedémem Farmakoterapie lymfatické insuﬁcience a lymfedému Imunologie v lymfologii Chronické rány a význam lymfatického systému při jejich hojení

infektologie

Preventabilní respirační onemocnění Doc. MUDr. Václava Bártů, Ph.D. Plicní oddělení, Medicon, a.s., Praha Souhrn: Zánětlivá onemocnění dýchacího ústrojí patří mezi frekventovaná a závažná onemocnění postihující pacienty bez rozdílu věku. V současné době je navíc tato situace ovlivněna celosvětovou epidemií covidové infekce. Infekty horních cest dýchacích jsou způsobeny hlavně viry. Záněty dolních dýchacích cest a plicní tkáně jsou především bakteriální nebo smíšené etiologie. Přenos infekce se děje obvykle kapénkovou nákazou při pobytu v kolektivu. Inkubační doba je krátká, projevy příznaků jsou výrazné. Rizikovou skupinu představují děti, senioři, chroničtí nemocní, imunosuprimovaní pacienti. Nemocní s chronickým plicním onemocněním, diabetem mellitus, chronickým kardiovaskulárním onemocněním, nefrotickým syndromem, hepatopathií, maligním onemocněním jsou vystaveni riziku závažného, až život ohrožujícího průběhu. U osob nad 50 let věku aktivita imunitního systému slábne, morbidita pak narůstá u osob starších 65 let (1). U těchto pacientů je v rámci preventivních kroků na místě vakcinace proti častým a závažným respiračním infekcím. Klíčová slova: respirační infekce, rizikové skupiny, vakcinace, Streptococcus pneumoniae, chřipka, COVID-19, pertuse

Úvod Pro respirační infekční onemocnění je typický sezonní výskyt a postižení všech věkových skupin. Důraz při prevenci infekcí respiračního ústrojí spočívá v určení rizikov ých faktorů a rizikový skupin pacientů, kteří jsou onemocněním nejvíce ohroženi. Druhým důležitým krokem je pak nabídnutí vakcinace proti nejčastějším a závažným respiračním infekcím. V posledním roce se do spektra preventabilních onemocnění zařadila covidová infekce. Řadu let se již provádí v podzimních měsících protichřipková vakcinace jako jedno z velmi účinných opatření proti výskytu virového chřipkového onemocnění. Zásadním krokem v prevenci bakteriální infekce je pak očkování proti Streptococcus pneumoniae. Jedná se o grampozitivní, aerobní, α-hemolytický, viridující kok, podmíněný patogen, který patří k nejčastějším vyvolavatelům bakteriálních infektů dolních dýchacích cest (2).

Rizikové skupiny U respiračních infekcí je důležité deﬁnovat rizikové faktory a rizikové skupiny pacientů. Jedním z rizikov ých faktorů je věk. U covidové infekce se prokázalo, že vyšší věkové skupiny jsou nejvíce ohroženy. Při pneumokokové infekci jsou rizikové děti, u kterých není imunita dostatečně silná. U osob nad 50 let věku dochází k imunosenescenci. Jedná se o změny probíhající v imunitním systému během stárnutí a zasahuje v různé míře do všech součástí

imunitní obrany organismu. Nedochází k jeho utlumení, ale k celkové remodelaci. Dalším faktorem jsou komorbidity, které narůstají u osob starších 65 let. Zvýšenému riziku jsou vystaveni diabetici, nemocní s chronickým kardiovaskulárním onemocněním, astmatem, chronickou obstrukční plicní nemocí, kuřáci, alkoholici, osoby s nefrotickým syndromem, hepatopathií. Pacienti s maligním onemocněním, leukemií, lymfomy, při chemoterapii a radioterapii jsou další ohroženou skupinou. K nim se řadí i nemocní s vrozenou či získanou imunodeﬁciencí, při imunosupresivní terapii u řady jiných chorob a osoby s porušenou funkcí sleziny, případně po splenektomii (1).

zace a monitorace základních životních funkcí. Antivirovou léčbu je pak nutné při druhotných komplikacích nebo u pacientů se závažnými riziky doplnit o antibiotika k pokrytí sekundární bakteriální infekce. Rychlá diagnostika chřipky má význam pro účinnou léčbu. Průkaz antigenu chřipkového viru spočívá v barevné změně odebraného materiálu – obvykle nazofaryngeálního výtěru. Často se dále užívají rychlé laboratorní diagnostické metody typu ELISA nebo immunoﬂuorescence s výsledkem za 6–20 hodin. Klasická virologická metoda spočívá v izolaci viru na kuřecím embryu a trvá několik dnů. Používá se k určení cirkulujícího kmene viru v rámci epidemiologického šetření (2).

Chřipka Chřipka se po uplynutí inkubační doby 12–48 hodin projeví rychlým nástupem horečky, třesavkou, bolestmi hlavy, svalů, kloubů, pocitem těžké schvácenosti. Onemocnění doprovází dráždivý kašel, zažívací potíže, může dojít k dalším závažným infekčním komplikacím. U pacientů s imunosupresí, s chronickou chorobou či jsou-li v rekonvalescenci po jiném onemocnění, chřipka tento stav výrazně zhoršuje. Nejohroženější skupinou jsou opět senioři a malé děti. Těžký průběh chřipky může vyústit až hospitalizací (2). Léčebný přístup představuje symptomatická terapie a klid na lůžku. Při těžkém průběhu může onemocnění progredovat do obrazu pneumonie a multiorgánového selhání. V tomto případě je nezbytná hospitali-

Protichřipková vakcinace Dlouhodobě se v podzimních a zimních měsících vyskytují chřipkové epidemie. Výjimkou bylo zimní období let 2020/ 2021, kdy respirační infekce ovládl COVID-19 a zároveň došlo k razantnímu omezení mezilidských kontaktů. Je třeba počítat s tím, že při obvyklém způsobu života ani protichřipková vakcinace nedokáže zcela zastavit chřipkové epidemie. Situace se periodicky navíc komplikuje výskytem nových mutací. Chřipka je nejčastěji vyvolána viry typu A a B a jen okrajově typem C. V současnosti existují tři základní typy chřipkových vakcín. Rozlišují se složením, kdy obsahují buď inaktivovaný virus, inaktivované virové částice, nebo jen inaktivované antigeny hemaglutinin

infektologie a neuraminidázu. Dalším rozlišením je jejich reaktogenita a imunogenita. Čtyřvalentní vakcína poskytuje ochranu proti dvěma A kmenům a dvěma B kmenům chřipky. Chřipka typu A představuje dominantní chřipkový virus, chřipka typu B reprezentuje zhruba 20 až 30 % všech cirkulujících chřipkových kmenů. Světová zdravotnická organizace doporučuje právě z důvodu omezené predikovatelnosti zastoupení B kmenů očkování čtyřvalentní vakcínou, která obsahuje oba A a B kmeny a zajišťuje širokou protichřipkovou prevenci (3). Protilátky se vytvoří přibližně za 2 týdny po očkování, vrcholu hladiny v krvi dosahují mezi 4.–6. týdnem. Hladiny protilátek proti antigenům chřipkového viru postupně klesají a za 6 měsíců jsou poloviční proti postvakcinační hodnotě. Vzhledem k tomu, že dochází k poklesu hladin ochranných protilátek a zároveň probíhají změny cirkulujících kmenů, je třeba každoroční přeočkování proti chřipce jednou dávkou vakcíny (3,4). Podání protichřipkové vakcíny má obdobné indikace, jaké jsou u pneumokokové vakcíny. Doporučuje se i u osob důležitých pro zajištění chodu veřejné struktury.

Pneumokokové infekce Původcem pneumokokových onemocnění je G+ kok Streptococcus pneumoniae, rozlišuje se více než 100 sérotypů. Kolonizuje sliznice horních dýchacích cest v neopouzdřené formě. Roste ve dvojicích, v opouzdřené formě může u predisponovaného jedince vyvolávat závažné infekce. Projevy pneumokokové infekce mají neinvazivní a invazivní charakter. Mezi nejčastější neinvazivní onemocnění patří komunitní pneumonie, sinusitidy, otitidy, artritidy. U rizikových osob může pneumonie přejít v invazivní pneumokokové onemocnění s hematogenním rozsevem a projevy sepse, bakteriemie, meningitidy. Zdrojem infekce je nemocný člověk nebo bacilonosič. Pneumokok je často přítomen u zdravých dětí i dospělých, aniž by jim způsoboval jakékoliv zdravotní komplikace. Bakterie se přenášejí kapénkovou nákazou při řeči, kašli, smíchu, při blízkém kontaktu, v uzavřeném prostoru. Právě malé děti jsou častými

bacilonosiči a zároveň jsou rizikovým momentem při kontaktu s osobami vyššího věku. Pneumokokové infekce se častěji vyskytují u dětí ve věku do 5 let, u osob nad 65 let a u dalších rizikových skupin – asplenici a hyposplenici, chronicky nemocní (ledviny, plíce, srdce). Onemocnění způsobené pneumokokem obvykle propuká v okamžiku, kdy je imunita jedince oslabena. Doba inkubace je krátká – 1–3 dny. Pneumokokové infekce mají prudký začátek s vysokou horečkou, dráždivým kašlem, bolestí na hrudníku, dušností, schváceností (2). Pneumokoková pneumonie patří k nejčastějším infekcím dolních dýchacích cest. Komunitně získané pneumonie jsou při obvyklém průběhu léčeny ambulantně. Obvyklá doba léčby betalaktamovým antibiotikem je 2–3 týdny dle klinické odpovědi a dynamiky laboratorních zánětliv ých markerů. Onemocnění s komplikovaným průběhem či u polymorbidního pacienta vyžaduje hospitalizaci. Mezi časté komplikace pneumonií patří pleuritida, někdy i s výpotkem (5). Při exudativní pleuritidě píchavá bolest vázaná na dechové exkurse ustoupí. Dojde k zhoršení dechu, plíce je utlačena vytvořenou tekutinou mezi listy pohrudnice. Při závažném průběhu pneumokokové pneumonie může dojít k rychlému rozvoji dechové nedostatečnosti. Jedná se o velmi těžký stav s nutností hospitalizace, neinvazivní nebo i umělé plicní ventilace. Může dojít k rozpadu tkáně se vznikem plicního abscesu, vzácně i gangréně. Tímto průběhem jsou ohroženi pacienti s imunodeﬁcitem či masivní bakteriální infekcí a spoluúčastí anaerobní ﬂóry. Těžký průběh pneumonie může vyústit až v invazivní sepsi se vznikem septického šoku. V tomto průběhu se jedná o těžký zánět celého organismu s rizikem multiorgánového selhání či úmrtí (1).

Očkování proti pneumokokovým infekcím K vakcinaci se používá 13valentní konjugovaná vakcína Prevenar 13, která je tvořena proteiny a polysacharidy 13 sérotypů. Účinnost vakcíny spočívá v prevenci pneumokokové komunitní

pneumonie a v prevenci invazivního pneumokokového onemocnění vyvolaného vakcinačními typy. Konjugovaná vakcína snižuje i slizniční přenos bakterií. Tvorba protilátek je iniciována B lymfocyty po podnětu 2 lymfocytů. Imunitní odpověď je komplexní. Je dána protilátkami, B lymfocytární a T lymfocytární pamětí. Efekt vakcíny prokázala studie CAPITA. Do studie bylo zařazeno více než 84 tisíc osob starších 65 let a byla kontrolována placebem. Riziko komunitních pneumonií bylo sníženo o více než 45 % a byl zaznamenán výrazný pokles incidence invazivních pneumokokových onemocnění (6). Očkováním dětí do 5 let se snižují zdroje nákazy a následně dochází i k snížení přenosu pneumokokové infekce na starší populaci v rámci obvyklých kontaktů. Tímto způsobem se uplatňuje kolektivní imunitní ochrana pro neočkované jedince. Očkování je určeno dětem od 6 týdnů života a dále dospělým. Pro osoby nad 65 let věku je vakcinace plně hrazena zdravotními pojišťovnami. U mladších rizikových jedinců s chronickými plicními a mimoplicními chorobami je vakcinace též plně indikována (7). Podává se jedna dávka vakcíny Prevenar 13, potřeba přeočkování nebyla stanovena. U dětí do 5 let je očkování vakcínou Synﬂorix plně hrazeno, pokud bylo základní očkování realizováno do 7. měsíce života. Jsou aplikovány celkem 3 dávky, pokud se nejedná o předčasně narozené – schéma 2+1 – první ve 2. měsíci života, druhá o 2 měsíce později a booster mezi 11.–15. měsícem života (8). Částečně hrazenou vakcínou pro očkování kojenců je Prevenar 13. Podobně jako u jiných vakcín aplikace vakcíny Prevenar 13 má být odložena u jedinců trpících akutním závažným horečnatým onemocněním. V poslední době přibyla další vakcína Pneumovax 23, která je hrazena ze zdravotního pojištění u rizikových skupin – viz https://www.vzp.cz/poskytovatele/informace-pro-praxi/ockovani/metodicky-postup-k-vykazovani-ockovani. Jedná se polysacharidovou vakcínu proti 23 pneumokokovým sérotypům. Dle aktuálně platných doporučení České vakcinologické společnosti je vakcína Pneumovax 23 určena především pro

infektologie osoby nad 50 let věku a chronicky nemocné.

Infekce COVID-19 Již druhým rokem dominuje v popředí pozornosti covidová infekce. Dle informací Ministerstva zdravotnictví byla v České republice nákaza potvrzena u 1 676 tisíc pacientů, z nich 30 tisíc zemřelo. Přibližně u 90 % nemocných probíhá nákaza COVID-19 s mírným až středně těžkým průběhem, případně i asymptomaticky bez nutnosti hospitalizace a léčba probíhá ambulantně. U těch nemocných, u kterých dojde k rozvoji oboustranné covidové pneumonie s hyposaturací kyslíku, je nezbytná hospitalizace. Byly vypracovány doporučené postupy pro optimální ambulantní a hospitalizační léčbu covidové infekce. Přibližně u 10 % pacientů se může po 3 měsících po covidové infekci rozvinout tzv. postcovidový syndrom. Jedná se o soubor respiračních a nerespiračních symptomů, které přetrvávají uvedenou dobu a nejsou způsobeny žádným jiným onemocnění. Mezi nejčastější příznaky se řadí dlouhodobá únava, zvýšená teplota, porucha koncentrace, zažívací potíže, parestezie, dechový diskomfort, kašel. K posouzení stupně postižení se provádí skiagram hrudníku, případně HRCT hrudníku, dále vyšetření plicních funkcí a plicní difúze. Zátěžové testy v podobě 6minutového testu chůze nebo 1minutového sit to stand testu se provádějí k průkazu přítomnosti latentní respirační insuﬁcience. Při mimoplicních symptomech je nutné vyšetření u daného specialisty. Nejúčinnější preventivní opatření v případě této virové nákazy je vakcinace proti COVID-19. Optimální strategie očkování je deﬁnována vakcinologickou společností (10).

Očkování proti pertusi Očkování proti pertusi u dospělé populace není časté. V posledních letech pertuse postihuje dospělé a osoby ve vyšších věkových kategoriích, kde probíhá s modiﬁkovanou symptomatologií. Na místě je preventivní podání vakcíny pacientům s chronickým respiračním

onemocněním. Aplikuje se acelulární vakcína, která je méně reaktivní než dříve užívána celobuněčná vakcína. V České republice není k dispozici monovalentní vakcína, ale vakcína kombinovaná v podobě hexavakcíny. Pertusové antigeny jsou součástí vakcíny proti záškrtu, tetanu a pertusi. Očkování ani prodělané onemocnění neposkytuje celoživotní ani dlouhodobou ochranu a přetrvává 7–10 let. U pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí se doporučuje aplikovat během života alespoň jednu dávku vakcíny proti pertusi. U jedné třetiny akutních exacerbací CHOPN může být vyvolavatelem právě Bordetella pertusis. Vhodná je vakcinace těhotných žen v 32. týdnu gravidity k zajištění ochrany matky a novorozence (11).

Závěr Respirační infekce jsou velmi časté a mohou mít závažné zdravotní a sociální následky. Postihují prakticky celou populaci. Je třeba si uvědomit, že pneumokoková onemocnění patří mezi časté příčiny úmrtí a tuto situaci lze změnit. Indikovaná aplikace konjugované vakcíny dětem do 5 let věku, dále seniorům, polymorbidním a imunosuprimovaným pacientům může omezit četnost a komplikace pneumokokových infekcí. Aplikace pneumokokové vakcíny u skupiny osob ve věku nad 65 let mírně vzrůstá a dosahuje 14 % (12). Chřipka má při epidemickém výskytu vážné celospolečenské a zdravotní dopady. Proočkovanost proti chřipce není u nás vysoká, pohybuje se kolem 5–6 %. V posledních měsících jsme se setkali s nebývalou celosvětovou covidovou pandemií, která měla i fatální důsledky. Dobrovolné očkování a očkování rizikových skupin zůstává stále jediným účinným preventivním opatřením. Očkování proti COVID-19 stále probíhá a jeho další perspektiva není zatím deﬁnitivně stanovena. Nejčastější důvod vakcinaci odmítnout je obava pacientů z následného onemocnění po očkování. Tato situace je ovlivnitelná kvalitní edukací pacienta. Vakcinační strategie je nesmírně důležitá a je to jediný účinný nástroj k redukci počtu respiračních infekčních onemocnění.

Očkování chrání zejména rizikové skupiny pacientů, ale i zdravé jedince a může pozitivně redukovat údaje o morbiditě a mortalitě osob. Literatura 1. Petroušová L, Rožnovský L. Pneumokokové infekce u dospělých a jejich prevence. Med. praxi 2013; 10: 104–107. 2. Kolek V. Infekční pneumonie. In: Kolek, V., Kašák, V., a kol. Pneumologie. Maxdorf Jesseniu; 2014: 121–143. 3. Kynčl J. Očkování proti chřipce. Flu Vaccination; SZÚ: 2017. 4. SUKL. Informace SÚKL k léčbě chřipky. https://www.sukl.cz/souvisejici-informace-klecbe-chripky-antivirotika. 5. Froes F, Diniz A, Mesquita M et al. Hospital admissions of adults with community-acquired pneumonia in Portugal between 2000 and 2009. Eur Respir J. 2013; 4: 1141–1146. 6. Bonten MJ, Huijts SM, Bolkenbass M et al. Polysaccharide conjugate vaccine against pneumococcal pneumonia in adults. N Engl J Med 2. for children: a global public health priority. Clin Microbiol Infect, 2012; 18: 25–36. 8. https://www.prevenar.cz/pneumokokova-vakcina-prevenar-13. 9. SPC Pneumovax 23, Metodický pokyn, platný od 9.7.2019. 10. Kopecký M, Skála M, Neumannová K et al. Post-COVID syndrom/postižení – deﬁnice, diagnostika a klasiﬁkace. Farmakoter.Revue. 2021; 6: 404–408. 11. Bouhoeffer J, Bar G, Riffelmann M et al. The role of Bordetella infections in patients with acute exacerbation of chronic bronchitis. Infection. 2005; 33: 13–17. 12. Zprávy CEM (SZU, Praha) 2020; 6: 246– 252.

Ordinace dostupná odkudkoli Ambulantní informační systém pro efektivní chod Vaší ordinace a více času na pacienta

Pro více informací či pro vyzkoušení demoverze zdarma navštivte cgmmedistar.cz Nebo nás kontaktujte na e-mailu obchod@cgmmedistar.cz nebo na lince +420 246 007 820

causa subita informuje

CGM MEDISTAR představuje budoucnost zdravotnického trhu v České republice Nová generace ambulantních systémů od CompuGroup Medical ČR a moderní způsob vedení ordinace představuje opravdový skok v elektronizaci zdravotnictví.

Budoucnost ve znamení CGM MEDISTAR CGM MEDISTAR je služba od ﬁrmy CompuGroup Medical poskytovaná prostřednictvím webové aplikace. Ambulantním lékařům, a dnes již i stomatologům, tak umožňuje být v komunikaci se svou ordinací odkudkoli, kde je internetové připojení a počítač. Veškeré potřebné informace například o kmenových pacientech má lékař k dispozici i mimo své trvalé pracoviště. Systém je zároveň propojený s úložištěm elektronických receptů Státního ústavu pro kontrolu léčiv a se zdravotními pojišťovnami, kterým dokáže zasílat data o poskytnuté péči a jejím vyúčtování. Umí také přijímat elektronickou formou laboratorní výsledky a je schopný mezi sebou propojovat jednotlivá pracoviště zdravotnických řetězců. Díky cloudovému řešení není služba vázaná na předchozí složitou instalaci nebo konkrétní hardwarovou konﬁguraci počítače.

Ubírá lékařům starosti Řada starostí spojených s povinnou administrativou a IT procesy, jimiž se dříve museli lékaři zaobírat, odpadla. CGM MEDISTAR se postará například o pravidelné zálohování dat nebo kontrolu, zda jsou vedené informace v souladu s platnou legislativou. Usnadnění přináší i v elektronické komunikaci s pojišťovnami a dalšími subjekty. Na pár kliknutí připraví bezchybné podklady pro v y účtování zdravotním pojišťovnám. Data se navíc průběžně kontrolují a systém sám upozorňuje na možné konﬂikty, což šetří čas jinak strávený vytvářením opravných dávek. Díky vzdálenému přístupu k datům lze

vyúčtování řešit odkudkoli, klidně ze zahrady nebo oblíbené kavárny.

Veškeré informace dostupné odkudkoli a kdykoli Síla CGM MEDISTAR je také v intuitivnosti uživatelského rozhraní, díky kterému se velmi rychle stane nepostradatelným pomocníkem v každé ordinaci. V moderně laděném a vysoce přehledném prostředí se zorientuje uživatel každé věkové kategorie do 20 minut. Lékař hned na první pohled vidí, kolik lidí je v konkrétní den objednáno na vyšetření, nebo jestli někdo sedí v čekárně. Interface aplikace dále nabízí přehled o tom, kterou dokumentaci má zrovna lékař rozpracovanou. Po příchodu pacienta do ordinace si lékař jednoduše vyhledá jeho dokumentaci se záznamem o poskytované péči, diagnózách, preskripci či dalších údajích a může ihned začít se strukturovaným záznamem do moderního dekurzu.

Systém bez instalace i aktualizací Cloudový software není nutné předem instalovat, stačí jednoduše otevřít webový prohlížeč, zadat přístupové údaje a všechna data jsou ihned k dispozici. Velkou výhodou jsou automatické aktualizace systému a zálohy dat, díky kterým je zajištěno, že jsou data v bezpečí a systém si nevyžádá aktualizaci v nejméně vhodnou chvíli.

Citlivá data v naprostém bezpečí

ukládají v šifrované podobě do datového centra. Tento způsob vzdálené správy dat je maximálně bezpečný, jelikož data uložená pod stolem v ordinaci nemohou nikdy dosáhnout podobné ochrany jako data, která jsou zadána do systému CGM MEDISTAR. Společnost CompuGroup Medical uchovává citlivá data pacientů ve spolupráci s prověřenou ﬁrmou DataSpring v areálu, který splňuje nejvyšší české bezpečnostní certiﬁkace a je jedním ze tří nejlépe zabezpečených datových center v Česku i na Slovensku.

Řešení pro různé odbornosti Ambulantní systém CGM MEDISTAR řeší management a provoz již v celé řadě českých ordinací. Nyní je dostupný i ve verzi Stomatolog a nabízí tak maximální ﬂexibilitu práce a dokonalé zabezpečení dat i zubním lékařům. U každého pacienta je k nalezení propracovaný graﬁcký zubní kříž s podporou rozlišení stálého, smíšeného nebo dětského chrupu. Značky se do něj jednoduše zanášejí pomocí myši nebo klávesnice. Umožněno je také zaznamenání úponů gingivy nebo viklavost. CGM MEDISTAR je plně kompatibilní s operačními systémy Windows i macOS. Přesvědčte se o výhodách CGM MEDISTAR sami a vyzkoušejte si demo zdarma na webu cgmmedistar.cz. Čerpáno z tiskových materiálů společnosti CompuGroup Medical ČR Zpracovala redakce časopisu

Všechna data, která se do systému CGM MEDISTAR zadávají, se již během psaní

rehabilitace

Neurofyziologická metoda korekce dysfunkcí hlavových kloubů Juncturae craniovertebrales (C0 – C1 – C2) Jak může na první pohled „nevýznamná“ rotace atlasu a axisu signiﬁkantně ovlivňovat pohybový aparát a neuroregulaci organismu? 1

MUDr. Dmytro Glebov, 2 MUDr. Marta Štecová, 3 MUDr. Irena Johannová, 4Dis. Andrei Popravka, 5 Mgr. Ivana Kabarová 1 Nemocnice AGEL Třinec-Podlesí, MEDPOND s.r.o., 2 Ambulance myoskeletální medicíny a akupunktury s.r.o., 3 NEUROMED PLUS LINGUA s.r.o., 1, 4 BODY BALANCE CLINIC s.r.o., 5 Vysoká škola báňská Souhrn: Správné anatomické postavení prvních krčních obratlů a normální funkce hlavových kloubů signiﬁkantně ovlivňují pohybový aparát, řízení celotělové motoriky a neuroregulační mechanismy. Chybné vzájemné postavení těchto obratlů může vést ke vzniku celé řady patologií, včetně bolestí hlavy nebo zad. Neurofyziologická metoda korekce těchto dysfunkcí hlavových kloubů se osvědčila při léčbě řady patologických stavů. Klíčová slova: kraniovertebrální dysfunkce, rotace atlasu a axisu, trigonum suboccipitale, retikulární formace, Cone Beam Computed Tomography

Úvod Správné postavení prvních krčních obratlů a normální funkce Articulatio atlantooccipitalis a Articulatio atlanto-axialis mediana et lateralis jsou základem správného řízení motoriky, rovnováhy hlavy a těla, symetrického svalového tonu a „nahrání“ pohybových programů v bazálních gangliích. U 9 z 10 lidí s určitými neurologickými poruchami a příznaky osteochondrózy můžeme nalézt skrytou dysfunkci hlavových kloubů, která je ovlivněna asymetrickým napětím hlubokých silových svalů (m. obliquus capitis superior et inferior, m. rectus capitis post. major et minor). Pokud tak pozorujeme, že pacient otáčí hlavou na jednu stranu hůře a s většími potížemi než na druhou, má funkční abreviaci dolní končetiny, zešikmení osy ramenních pletenců ve frontální rovině a/nebo šikmou pánev, může se jednat o svalovou dysbalanci způsobenou právě dysfunkcí hlavových kloubů a možnou vzájemnou nefyziologickou rotací C1 a C2, což vyvolá „dominový“ efekt na další segmenty páteře. Poruchy v této oblasti můžou ovlivnit muskuloskeletální, oběhový a nervový

systém, a vytvořit tak nerovnováhu či poruchy v různých částech těla.

Metoda Korekce kraniovertebrální dysfunkce inovační metodou Body Balance je způsob neurofyziologické obnovy funkcí nervového systému silnou stimulací mechanoreceptorů Golgiho tělíska a vřeténka ve svalech v trigonum suboccipitale. Toto vnější dráždění vyvolá přenos signálu do příslušného míšního segmentu i do vyšších etáží CNS. Navozená masivní změna aferentace způsobí ovlivnění retikulární formace a následně mozkové kůry (konkrétně motorické oblasti řízení pohybu) a mozečku, což vede ke změně svalového tonu a koordinace pohybu. Retikulární formace také descendentně ovlivňuje cestou gamma-motoneuronů předního míšního rohu citlivost vřetének ve svalových vláknech, a tím následně spouští symetrickou regulaci svalového tonu. V důsledku toho dochází ke změnám individuální motoriky, při níž reagují povrchové, hluboké, boční i spirální myofasciální

linie. Nastavuje se propriocepce, která je nezbytná pro správnou koordinaci pohybu, svalový tonus, průběh některých reﬂexů, registrace změny polohy těla atd., a normalizuje se symetrická aferentace. Ovlivněním řízení motoriky a vytvoření nových pohybových stereotypů, které se „zapisují“ v mozkové kůře, probíhá tzv. motorické učení. Efekt procedury pozorujeme na kosterních svalech celého těla, lokálně pak na hlubokých šíjových svalech, kde se obnovuje mikrocirkulace a eliminuje ﬁbróza, čímž se normalizuje rovnováha a svalové napětí. Tento proces trvá typicky jeden až dva měsíce a je vhodné jej podpořit fyzioterapeutickými metodami. Po dvou měsících se zhodnotí míra regrese obtíží a v případě potřeby se provede druhá korekce, která normalizaci dále podpoří. Na základě našich dosavadních zkušeností (více než 3 tisíce pacientů, kteří podstoupili korekci kraniovertebrální dysfunkce metodou Body Balance) bylo možné z údajů získaných prostřednictvím diagnostických zobrazovacích vyšetření, lékařských závěrů i ze sub-

rehabilitace jektivní zpětné vazby pacientů vytvořit seznam nejčastějších symptomů a diagnóz, které se po provedení korekce mohou zmírnit nebo zcela regredovat. Nejvýznamnějšími položkami na tomto seznamu jsou cefalalgie, migréna, cervikokraniální a cervikobrachiální syndrom, parestézie rukou, vertebrogenní algický syndrom, radikulopatie, lumbago, funkční skolióza, bolestivost sakroiliakálního skloubení, vertigo a vazovagální synkopa, poruchy spánku a další. Pacienti, jejichž obtíže jsou způsobeny jiným závažným onemocněním (onkologické, genetické, kardiovaskulární atd.), jsou pochopitelně k absolvování korekce kontraindikováni.

Diagnostika Před provedením korekce se provádí měření na Spine Line systému, biomechanické testy, hodnocení rotace hlavy, porovnání délky končetin a podoskopické vyšetření. Dále se vyšetřuje taxe, metrie, Rombergův příznak a Hautantův test. Při pozitivitě v některém z těchto testů doplňujeme ultrazvukové vyšetření extrakraniálních tepen se zaměřením na morfologie, průtoky a jejich symetrie ve všech segmentech, především a. vertebralis V1-4 před korekcí a po dvou měsících, tedy ihned po případné druhé korekci. U závažnějších případů je vhodné provést také RTG páteře a/nebo MRI. Nejdůležitější a rozhodující diagnostickou zobrazovací metodou, která se používá před korekcí, je však CBCT (Cone Beam Computed Tomography) vyšetření s minimálním ﬁeld-of-view 14 x 8,5 cm. CBCT nám jednoznačně a nepochybně odhalí přítomnost nesprávného postavení a rotace C1 a C2 obratlů, Kimmerleho anomálie, ve vzácných případech dokonce spiny biﬁdy atlantis posterior. Výhodou CBCT je zanedbatelná efektivní dávka záření (0,025-0,064 mSv) v porovnání s klasickým CT vyšetřením hlavy (1,2–1,3 mSv), což umožňuje prakticky bez rizika provést kontrolní snímky k potvrzení normalizace nebo zlepšení pozice C1 a C2. Vyšetření provádíme standardně před první korekcí a po druhé korekci.

Výše uvedené snímky prezentují patologické nálezy v oblasti C0 – C1 – C2. Při použití klasických zobrazovacích metod, pokud se cíleně nezaměřujeme na tuto oblast, zůstává rotace obvykle bez povšimnutí, přestože i mírný posun v kloubu a rotace obratle může kaskádovým efektem způsobit velmi závažné patologické změny v celém těle.

Závěr Po korekci dysfunkce Juncturae craniovertebrales (C0 – C1 – C2) metodou BODY BALANCE se významně zvyšuje účinnost následných fyzioterapeutických technik a rehabilitačních procedur. Díky tomuto integrovanému přístupu je možné velmi rychle snížit intenzitu nebo zcela eliminovat určité

rehabilitace obtíže pacientů, a to, což je velmi důležité, s dlouhodobým účinkem. Tuto skutečnost opakovaně potvrzují naši kolegové (neurologové, rehabilitační terapeuti a fyzioterapeuti, praktičtí lékaři pro děti a dorost), se kterými úzce spolupracujeme. Tato oblast byla v medicíně dlouho opomíjena a význam této oblasti pro řízení celotělové motoriky byl z velké části ignorován. Kraniovertebrálnímu přechodu tak nebyl přikládán dostatečný diagnostický význam, což rehabilitačním lékařům neumožnilo konkrétně se na tuto oblast zaměřit. Díky rozvoji zobrazovacích metod a znalostem v oblasti diagnostiky nicméně nyní můžeme pozorovat anatomické a patofyziologické konsekvence dysfunkcí v kraniovertebrální oblasti.

V Česku a na Slovensku zatím tato metoda není široce známa, ale na profesionální úrovni se intenzivně vyvíjí, šíří se mezi lékaři a má obrovský potenciál. Lékaři, kteří by se chtěli o metodě dozvědět více a případně navázat spolupráci, jsou vítáni v naší BODY BALANCE CLINIC v Praze nebo Opavě. Literatura GRIM, Miloš a Rastislav DRUGA. Základy anatomie: 5. Anatomie krajin těla. 1. vydání. Praha: Galén, 2008. 119 s. ISBN 978-807262-179-8.

2009. 1159 s. ISBN 978-80-7345-202-5. KITTNAR, Otomar, et al. Lékařská fyziologie. 1. vydání. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80247-3068-4. MYSLIVEČEK, Jaromír, et al. Základy neurověd. 2. vydání. Praha: Triton, 2009. 390 s. ISBN 978-80-7387-088-1. ROTH, Jan, Ondřej FIALA a Evžen RŮŽIČKA. Neurologické vyšetření – norma [online]. [cit. 2012-11-22]. <https://el.lf1.cuni.cz/neurologie>. SEIDL, Zdeněk a Jiří OBENBERGER. Neurologie pro studium i praxi. 2. vydání. Praha: Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-0623-7.

NEVŠÍMALOVÁ, Soňa, Evžen RŮŽIČKA a Jiří TICHÝ. Neurologie. 1. vydání. Praha: Galén, 2002. 0 s. ISBN 80-7262-160-2. VOKURKA, Martin a Jan HUGO, et al. Velký lékařský slovník. 9. vydání. Praha: Maxdorf,

52. konference gynekologie dětí a dospívajících 14.–16. 10. 2021 Lázně Bělohrad

• Chyby a omyly v diagnostice a léčbě – kazuistiky • Forenzní důsledky po operacích dětských pacientek • Sexualita v dětském věku, transgender, neutrální pohlaví • Workshop: Forenzní aspekty v denní praxi (postup policie při ohlášení TČ pohlavního zneužití/znásilnění, spolupráce s OSPOD, domácí násilí s sexuální trestné činy – pohled právníka, včasná detekce ohrožených dětí a její překážky) Na výše uvedený workshop (14. 10. v 15:00) je možnost samostatné registrace.

t: +420 731 496 060, e: amca@amca.cz, www.amca.cz

www.detskagynekologie.amca.cz

y KVALITA GARANTOVANÁ FARMACEUTICKOU SPOLOČNOSŤOU y DOSTUPNÉ V LEKÁRŇACH A ONLINE

wwww.cbdvincit.sk www.klubzdravia.sk STADA PHARMA Slovakia, s. r. o., Einsteinova 19, 851 01 Bratislava

CPNP C CERTIFIKÁT

přečetli jsme za vás

Hodnocení efektu nechirurgické periodontální léčby u diabetiků Periodontitida je považována za šestou komplikaci diabetu vedle retinopatie, nefropatie, neuropatie, makrovaskulárních komplikací a zhoršeného hojení ran. Je také nejčastější příčinou ztráty zubů u diabetiků. Autoři ve své studii porovnávali efekt nechirurgické léčby u pacientů s mírnou formou chronické periodontitidy u diabetiků a pacientů bez diabetu. Ověřovali, zda je možné využít vyšetření sérových hladin kyseliny sialové jako spolehlivý vypovídající marker stavu periodontitidy a efektivity její léčby. Diabetes melitus je chronické metabolické onemocnění charakterizované vzestupem glykemie. Periodontitida je chronické zánětlivé onemocnění periodontálních tkání vedoucí k destrukci kosti v okolí zubu a ve ﬁnále ke ztrátě zubu.

Vztah mezi diabetem a periodontitidou Mezi diabetem a periodontitidou je oboustranný vztah. Periodontitida je šestou komplikací diabetu vedle retinopatie, nefropatie, neuropatie, makrovaskulárních komplikací a zhoršeného hojení ran. Zánětlivé mediátory jako interleukin-6, tumor necrosis faktor-alfa, které jsou produkovány v průběhu periodontálního zánětu, mohou interferovat s aktivitou inzulínových receptorů a zhoršovat glykemickou kontrolu u diabetických pacientů. Periodontitida je vedoucí příčinou ztráty zubů u diabetiků a bakterie sdružené s periodontitidou jsou také spojovány se systémovými problémy jako endokarditida a ateroskleróza. Práce z nedávné doby objasnila významnou roli kyseliny sialové ve fyziologii bioﬁlmu a v interakci hostitelského organismu a Gram-negativní bakterie Tannarella forsithya, která je klíčovým patogenem periodontitidy.

Kyselina sialová Kyselina sialová je jednotný název pro několik derivátů kyseliny neuraminové. V užším slova smyslu se tímto názvem označuje sialová kyselina v našem organismu nejrozšířenější, a sice kyselina

N-acetylneuraminová. Představuje významnou součást buněčných membrán a ovlivňuje buněčné funkce. Významnou funkcí kyseliny sialové je regulace vrozené imunity. Sialová kyselina se zúčastní mnoha fyziologických funkcí – např. mezibuněčných komunikací, migrace a proliferace buněk. Koncentrace kyseliny sialové v lidském séru je velmi vysoká v průběhu tkáňové destrukce, tkáňové proliferace a při zánětu. Zvýšené hladiny byly zaznamenány také u malignit, diabetu a ischemické choroby srdeční. Kyselina sialová se vyskytuje na rozhraní mezi hostitelským organismem a patogenním mikroorganismem. Mikroorganismy inkorporují sialovou kyselinu do svého buněčného povrchu, což jim pomáhá obejít vrozenou imunitní odpověď hostitele.

Kyselina sialová jako marker periodontitidy Cílem prezentované studie bylo ověřit, zda by celková sérová hladina kyseliny sialové (total serum sialic acid, TSSA) mohla být vhodným biomarkerem pro časnou detekci rozvoje periodontitidy a hodnocení úspěšnosti terapie. Byly v y tvořeny tři skupiny pacientů – zdraví jedinci bez periodontitidy (skupina A), pacienti s mírnou chronickou periodontitidou (chronic moderate periodontitis, CMP) bez diabetu (skupina B) a pacienti s CMP s diabetem 2. typu (skupina C). Podle věku a zastoupení pohlaví byly skupiny srovnatelné. Při zahájení studie bylo provedeno vstupní paradontologické v yšetření

s pomocí obecně využívaných paradontologických škál a indexů. Hodnotila se úroveň dentální hygieny, přítomnost zubního plaku (Oral Hygiene Index-Simpliﬁed, OHI-S), přítomnost a závažnost gingivitidy – mj. zarudnutí dásní, jejich krvácivost (Gingival Index, GI). Měřila se hloubka parodontálních chobotů a kvalita, respektive úbytek dentogingiválního ﬁxačního aparátu (Probing Pocket Depht, PPD; Clinical Attachment Loss, CAL). Tyto parametry byly vyšetřeny i při kontrolních návštěvách za 1, 3 a 6 měsíců po zahájení studie. Dále byly odebrány vzorky krve na stanovení glykémie, glykovaného hemoglobinu (HbA1c) a celkové sérové hladiny kyseliny sialové (TSSA). I tato vyšetření byla opakována po 1, 3 a 6 měsících. Poté byli pacienti podrobně instruováni o správné ústní hygieně a bylo provedeno nechirurgické periodontální ošetření – pečlivé odstranění supragingiválního plaku pomocí ultrazvuku (supragingival scaling) a ošetření odhalených zubních kořenů s odstraněním plaku (root planing).

Výsledky studie Studii ukončilo celkem 60 pacientů (po 20 pacientech ve skupině A, B, C). Hodnoty sledovaných parametrů byly statisticky v yhodnoceny. Průměrné hodnoty vstupních parodontologických vyšetření (OHI-S, GI, PPD, CAL) skupiny A (zdraví pacienti bez periodontitidy) se výrazně lišily od výsledků pacientů skupiny B a C (pacienti s CMP

přečetli jsme za vás bez diabetu a s diabetem). U těchto pacientů s CMP byly hodnoty paradentologických parametrů až třikrát vyšší oproti skupině A. Při porovnání vstupních hodnot s výsledky z poslední kontroly po 6 měsících, u pacientů skupiny A nedošlo významnějším změnám. U skupiny B a C byly naopak zaznamenány statisticky významné změny ve smyslu jejich snížení svědčící pro zlepšení úrovně dentální hygieny a stavu periodontitidy. Stejnou dy na m i k u změn v yk á zaly i hladiny kyseliny sialové (skupina A 66,85±2,00 vs. 62,64±1,29; skupina B 144,50±22,20 vs. 70,05±6,16; skupina C 212,50±29,90 vs. 77,70± 8,54 mg procent). Pokles hladin TSSA byl v souladu se zlepšením klinického stavu.

Závěr Na podkladu uvedených výsledků lze tedy shrnout, že hladiny TSSA klesají

po nechirurgickém ošetření periodontitidy a zlepšení ústní hygieny v souladu se zlepšením klinického nálezu. Potvrzuje se tak mimo jiné význam důsledné péče o chrup u diabetiků. Hladina TSSA tak může být považována za nový biomarker progrese periodontitidy, který by se mohl uplatnit také při sledování diabetiků vzhledem k tomu, že periodontitida může být potenciálně modiﬁkovatelný a nezávislý rizikový faktor ovlivňující rozvoj diabetu. Časná detekce zvýšené hladiny TSSA může pomoci v interpretaci progrese periodontitidy.

Poznámka V českém písemnictví lze najít k tématu – kyselina sialová jako biomarker, tyto dvě práce: Matouš B, Bauer J, Buděšínská A, Krajsová I, Vosmík F, Koštířová M, Bubnová E. Kyselina sialová – nespeciﬁcký marker maligního melanomu. Klin Onkol 1994; 7(1):23-25. Vališová V. Význam a stanovení kyseliny sialové v lidském organismu. Pardubice, 2020. Bakalářská práce. Univerzita Pardubice Fakulta chemicko-technologická.

Připravila redakce časopisu causa subita

Připraveno podle: Suresh R, Jayachandran P, Fenol A, Biswas R, Krishnan S, Kumar KA, Divakar DD, Vellappally S. Effect of Non-Surgical Periodontal Therapy on the Serum Sialic Acid Levels in Diabetic Patients with Periodontitis. Acta Medica (Hradec Kralove). 2019; 62 (3): 109– 116. doi: 10.14712/18059694.2019.134. PMID: 31663504. dostupné z: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31663504

Předejděte komplikacím správnou péčí o zuby a dásně!

Pomáhá při otoku a krvácivosti

Zubní pasty a mukoadhezivní gely ENZYMEL® pomáhají s hygienou nejen u zánětlivých stavů v dutině ústní.

Jsou dostupné ve dvou řadách: ENZYMEL® Intensive 35 s přídavkem antimikrobiální složky a čistě enzymové ENZYMEL® Parodont.

Usnadňuje regeneraci po zákrocích

Pečuje o slizniční imunutu

Zubní pasty ENZYMEL® obsahují proteolytické enzymy, jsou šetrné a málo pěnivé. Gely ENZYMEL® jsou jako jediné na trhu bez příchuti a proto nedráždí a nevyvolávají nadměrné slinění. www.enzymel.cz

kardiologie

Sekundární profylaxe u pacientů s onemocněním periferních tepen MUDr. PhDr. Marcel Nesvadba, Ph.D., MBA Ordinace praktického lékaře, Turnov, Ministerstvo zdravotnictví Slovenské republiky, Bratislava, Fakulta zdravotnických studií, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem, Kabinet VPL 3. LFUK v Praze Souhrn: Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) je v naprosté většině případů způsobena aterosklerotickým procesem identickým s ischemickou chorobou srdeční (ICHS). Vzhledem k tomu, že aterosklerotický proces je difuzní, není překvapivé, že jsou velmi často postižena i další tepenná řečiště. Především ovlivněním aterosklerotického procesu celkově lze změnit osud pacientů s ICHDK ve všech postižených řečištích, včetně a zejména koronárního. Při diagnóze ICHDK je tedy nutné dostat co nejvíce i co nejdříve pod kontrolu čtyři základní rizikové faktory – kouření, diabetes mellitus, dyslipidemii a hypertenzi – abychom zabránili často fatální manifestaci ICHS. Hlavním cílem léčby ICHDK je tedy nejen zbavit pacienty limitujících obtíží, zabránit troﬁckým změnám či ztrátě dolních končetin, ale především minimalizovat celkové riziko závažných kardiovaskulárních příhod. Základem jsou režimová opatření – ukončení kouření, přiměřená fyzická aktivita a úprava stravy. Režimová opatření by téměř vždy měla být u takto rizikových pacientů doplněná terapií statiny, případně jejich kombinací s ezetimibem, u vybraných pacientů pak i s fenoﬁbrátem. Dalším důležitým krokem je léčba hypertenze a diabetes mellitus. U vysoce rizikových pacientů mohou mít význam i nové léčebné postupy zahrnující inhibitory proprotein konvertázy subtilisin kexin 9 (PCSK9), LDL aferézu i rheoferézu. Klíčová slova: ischemická choroba dolních končetin, ischemická choroba srdeční, rizikové faktory, léčba

Úvod Z mnoha dat v yplý vá, že povědomí a péče o nemocné s periferní aterosklerózou je oproti nemocným s ischemickou chorobou srdce horší. Tito nemocní často bývají méně disciplinovaní v režimových léčebných opatřeních než pacienti s ICHS, a méně často jsou léčeni hypolipidemiky i antitrombotiky (1). Léčebným záměrem je zlepšení osudu nejen ischemií postiženého orgánu (nejčastěji dolní končetiny), ale i prodloužení celkového přežití. Antitrombotická léčba je speciﬁkována podle stadia onemocnění a komorbidit: u asymptomatické ischemické choroby dolních končetin (ICHDK), u níž nejsou indicie o generalizaci procesu, je v současnosti role podávání acetylsalicylové kyseliny (ASA) zpochybněna (v evropských doporučeních – ESC 2017, se silou důkazů IIIa). Nicméně u stenóz karotických tepen > 50 % je nadále antiagregační preparát indikován. Stabilní, symptomatičtí nemocní (s klaudikacemi) jsou léčeni buď ASA, nebo klopidogrelem (mírná preference klopidogrelu na základě studie CAPRIE (2). Pokud by nemocný nemohl užívat ASA a současně nebyl vhodný pro léčbu klopidogrelem, je alternativou tikagrelor (srovnatelný efekt s klopidogrelem doložen studii EUCLID (3). Pokud je nemocný indikován k léčbě antikoagulační (např. pro ﬁbrilaci síní), pak

je tato pro stabilní nemocné s ICHDK postačující a nepodává se dle současných doporučení antiagregační preparát navíc. Nemocní po revaskularizaci periferních tepen dostávají antitrombotickou léčbu doživotně a cíleně: po endovaskulární intervenci jsou léčeni duální antiagregační léčbou obvykle 1–6 měsíců, optimálně s určením délky léčby lékařem, který daný revaskularizační výkon prováděl (tedy se znalostí rozsahu postižení, kvality výtokového traktu, případných procedurálních komplikací apod.), dále pak je podávána v monoterapii ASA nebo klopidogrel. Po chirurgické revaskularizaci se rozhoduje lékař buď pro antiagregační monoterapii acetylsalicylovou kyselinou, nebo klopidogrelem (u většiny bypassů), nebo pro dočasnou duální antiagregační terapii – u protetických bypassů, případně u venózních bypassů ve zvláštních situacích pro terapii antikoagulační. Optimální antitrombotická strategie u nemocných ve fázi kritické končetinové ischémie není doporučeními stanovena, obvykle je léčena kombinací nízkomolekulárního heparinu a antiagregačního preparátu (zejména ve fázi hospitalizace, před deﬁnitivním revaskularizačním výkonem). Samozřejmostí u všech nemocných s projevy periferního tepenného onemocnění je kromě opatření režimových (pravidelná denní pohybová aktivita, středomoř-

ská dieta, poučení o nutnosti zbavení se závislosti na nikotinu) dále intenzivní hypolipidemická terapie s dosažením cílové hladiny LDL-C < 1,4 mmol/l a také korekce krevního tlaku, preferenčně inhibitory ACE (případně sartany). Nemocní s projevy periferní tepenné aterosklerózy jsou považováni stejně jako nemocní s ICHS za vysoce rizikové pro další kardiovaskulární příhody (4).

Cíle a hlavní výsledky studie COMPASS Studie COMPASS byla zaměřena na nemocné s pokročilými formami klinicky manifestní aterosklerózy (91 % nemocných mělo významnou ICHS, 27 % mělo významnou aterosklerózu dolních končetin nebo karotid, 18 % nemocných mělo obě tyto hlavní vstupní diagnózy), kteří nejsou indikováni k duální antiagregační léčbě, a tedy testovala účinnost a bezpečnost dvojkombinace antiagregační (ASA) s antikoagulační (rivaroxaban) léčbou v sekundární prevenci. Dvojkombinace antiagregační a antikoagulační léčby (ASA + warfarin) byla testována již v minulosti ve studii WARIS II (5), která ukázala možný potenciál takové kombinace (snížení výskytu kombinovaného end-pointu z 20 % na 15 %, tj. o 25 %), ale beneﬁt byl prakticky úplně vymazán významně vyšším rizikem krvácení, takže mor-

kardiologie talita byla stejná při monoterapii aspirinem jako při kombinované léčbě. Navíc ve skupině kombinované léčby více než třetina (!) nemocných přerušila studijní medikaci předčasně. Studie COMPASS zařadila 27 395 nemocných se stabilními, klinicky manifestními formami aterosklerózy. Dvě třetiny nemocných měly v anamnéze infarkt myokardu, 4 % iktus, 38 % bylo diabetiků, 21 % mělo chronické srdeční selhání, 27 % ischemickou chorobu dolních končetin nebo v ýznamnou stenózu karotid. Pacienti byli randomizováni do 3 skupin: (A) rivaroxaban 2krát 2,5 mg + ASA 1krát 100 mg, (B) rivaroxaban 2krát 5 mg, (C) ASA 1krát 100 mg. Primární end-point (kardiovaskulární úmrtí/iktus/infarkt myokardu) se vyskytl signiﬁkantně méně často ve skupině A oproti skupině C. Stejně tak i celková mortalita byla nižší ve skupině s kombinací rivaroxabanu a ASA. Krvácení bylo častější v obou rivaroxabanových skupinách, avšak nešlo o fatální krvácení – v těch (stejně jako v intrakraniálních) nebyl rozdíl žádný (6). To je nejzásadnější rozdíl proti studii WARIS II. Studie COMPASS tedy potvrdila potenciál kombinace antiagregační a antikoagulační léčby v sekundární prevenci za předpokladu, že jako antikoagulans je použit bezpečnější lék než warfarin. Při analýze podskupin byl

benefit patrný ve všech podskupinách nemocných. Nesignifikantní byl benefit v podskupinách pacientů starších 75 let, bez ICHS a s hmotností < 60 kg. I v těchto podskupinách byl však trend pozitivní.

Výsledky COMPASS u podskupiny nemocných s periferní aterosklerózou Do studie COMPASS bylo zařazeno 7 470 nemocných s diagnózou periferního aterosklerotického tepenného postižení (PAD populace – Peripheral Arterial Disease), šlo o nemocné se stabilními formami ischemické choroby dolních končetin (ICHDK) a stabilizované nemocné s aterosklerotickým postižením karotických tepen. Průměrný věk těchto nemocných byl 67,8 roku, 72 % z toho byli muži, 74 % tvořili kuřáci nebo exkuřáci a 66 % mělo současně koronární onemocnění. Přesnými kritérii těchto nemocí pro zařazení do studie bylo: • anamnéza předchozí revaskularizace formou aorto-femorálního bypassu nebo angioplastikou ilických nebo subingvinálních tepen, nebo jiná chirurgická léčba končetinových tepen • stav po amputaci končetiny pro pokročilé fáze ICHDK

Tabulka 1 Antitrombotická léčba v dlouhodobé sekundární prevenci kardiovaskulárních chorob podle doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC guidelines) ESC guidelines

základní doporučení

úroveň důkazů

Peripheral arterial diseases 2017

symptomatická stenóza karotidy nebo symptomatická ICHDK: monoterapie antiagregačním lékem

I.A

Peripheral arterial diseases 2017

implantace stentu: DAPT (aspirin + klopidogrel) po dobu nejméně 1 měsíce

I.B (karotidy) IIa.C (ICHDK)

Peripheral arterial diseases 2017

monoterapie klopidogrelem je lepší než monoterapie ASA

IIb.B

Peripheral arterial diseases 2017

symptomatická ICHDK či karotická stenóza + indikace k OAC: monoterapie orálním antikoagulans postačuje (kromě 1. měsíce po případné implantaci stentu)

IIa.B

ASA – kyselina acetylsalicylová/AcetylSalicylic Acid DAPT – duální protidestičková léčba/Dual Antiplatelet erapy ICHDK – ischemická choroba dolních končetin NOAC – nová perorální antikoagulancia/New Oral AntiCoagulants OAC – perorální antikoagulancia/Oral AntiCoagulants

• anamnéza intermitentních klaudikací s průkazem buď poklesu hodnoty ankle-brachial indexu (ABI) pod 0,9, nebo ultrasonografický či angiografický průkaz stenózy periferní tepny > 50 % • stav po revaskularizaci karotidy nebo asymptomatická stenóza karotické tepny ≥ 50 % (určená duplexní ultrasonografií nebo angiograficky) • přítom nost ICHS a sn ížen í A BI (< 0,9) Soubor 7 470 nemocných, klasifikovaných jako „PAD“, tvořilo 55 % se symptomatickou ICHDK (4 129), 26 % bylo po revaskularizaci karotické tepny nebo s přítomností stenózy karotidy > 50 % (1 919) a dalších 20 % splňovalo diagnózu přítomné ICHS a současně u nich byla na základě měření ABI < 0,9 diagnostikována asymptomatická ICHDK (1 422). Lze tedy také říci, že počet 7 470 byl součtem nemocných s průkazem samostatné periferní tepenné nemoci (6 048) a nemocných s kombinací ICHS a ICHDK (1 422). Ve skupině PAD byl zjišťován kromě primárního kardiovaskulárního ukazatele účinnosti MACE (Major Adverse Cardiac Event – sloučený počet – kardiovaskulární úmrtí/iktus/infarkt myokardu) také ukazatel cílený pro PAD. Šlo o ukazatel MALE (Major Adverse Limb Events), definovaný jako vznik akutní tepenné ischémie (ALI – Limb Ischemia) nebo kritické končetinové ischémie (Critical Limb Ischemia – CLI) a velkých amputací (nezahrnutých v ALI nebo CLI), dále specifický ukazatel sloučeného MACE a MALE a dále kompozit MACE, MALE a velkých amputací (nezahrnutých do ALI nebo CLI). Kombinace rivaroxabanu 2krát 2,5 mg s ASA v porovnání s aspirinem samotným, tedy větev A proti C, snížila kombinovaný ukazatel kardiovaskulárního úmrtí, infarktu myokardu nebo iktu o 28 % a byla superiorní proti samotné ASA (HR 0,72; 95% CI 0,57–0,90; p = 0,0047). Rozdíl v celkové mortalitě mezi kombinovanou léčbou (5 %) a samotnou ASA (6 %) nedosáhl statistické významnosti (nejspíše vzhledem k velikosti podskupiny s PAD). V dané skupině kombinovaná léčba vedla navíc

kardiologie k 46% snížení relativního rizika MALE, včetně velké amputace. Došlo i k signiﬁkantnímu snížení vzniku akutní tepenné ischémie a ke snížení počtu velkých amputací (numericky ze 17 na 5, tedy o 70 %). Ve studii COMPASS kombinace malé dávky rivaroxabanu 2krát 2,5 mg s ASA 100 mg prokázala, že tato léčba v ýznamně snižuje i ve skupině nemocných s periferní tepennou aterosklerózou velké kardiovaskulární příhody a příznivě ovlivňuje osud končetiny. Na každých 1 000 léčených kombinací rivaroxabanu a ASA lze zabránit 27 událostem typu MACE nebo MALE (včetně velkých amputací) za cenu 1 fatálního krvácení a 1 krvácení do kritického orgánu (během 21měsíční periody léčby) (7).

Jak změní výsledky studie COMPASS doporučené postupy pro sekundární prevenci? Koncept kombinované léčby antiagregační + antikoagulační se jeví jako velmi atraktivní cesta ke snížení rizika ischemických a tromboembolických příhod (kardiovaskulární smrt, infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, tzv. ischemické riziko) včetně rizika úmrtí v důsledku těchto příhod. Oba nejstarší a nejrozšířenější léky tohoto typu (ASA + warfarin) byly opakovaně porovnávány mezi sebou a rovněž byla v řadě studií porovnávána jejich vzájemná kombinace proti monoterapii pouze jedním z těchto dvou léků. Tyto studie neprokázaly celkový prospěch nemocných z kombinované léčby warfarinem + ASA především kvůli přibližně 2krát v yššímu riziku krvácení ve skupině s kombinovanou léčbou, včetně rizika hemoragického iktu (8–12). Zajímavé však je, že ve většině těchto studií warfarin snižoval ischemické riziko více než ASA a jejich vzájemná kombinace byla ještě účinnější, do praxe se však nedostala pravě kvůli zmíněnému vyššímu riziku krvácení

Závěr Výše uvedené výsledky studie COMPASS staví před celou medicínu velkou otázku: mají se změnit doporučené postupy

pro sekundární prevenci ischemické choroby srdeční a ischemické choroby dolních končetin (ev. i cévní mozkové příhody) tak, že k ASA se bude rutinně přidávat nízká dávka rivaroxabanu? Vzhledem k tomu, že rivaroxaban má nyní k dispozici data ze dvou studií (COMPASS a ATLAS ACS2), které obě prokázaly statisticky významné snížení celkové mortality, zdá se být dvojkombinace ASA s rivaroxabanem tím nejúčinnějším způsobem, jak dále zlepšit osudy těchto nemocných. Zdá se být málo pravděpodobné, že bude realizována studie přímo srovnávající monoterapii klopidogrelem (nebo tikagrelorem) s dvojkombinací ASA + rivaroxaban. V současné době je tak tato dvojkombinace jediným antitrombotickým postupem v sekundární prevenci, který prokázal snížení celkové úmrtnosti při dlouhodobé léčbě ve srovnání s monoterapií ASA. Literatura 1. Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM et al. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis JAMA 2006; 295(2): 180 189. Dostupné z DOI: <http:// dx.doi.org/10.1001/jama.295.2.180>. 2. [CAPRIE Steering Committee]. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348(9038): 1329– 1339. 3. Hiatt WR, Fowkes FG, Heizer G et al. [EUCLID Trial Steering Committee and Investigators]. Ticagrelor versus Clopidogrel in Symptomatic Peripheral Artery Disease. N Engl J Med 2017; 376(1): 32–40. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1611688>. 4. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink ME et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in Collaboration With the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document Covering Atherosclerotic Disease of Extracranial Carotid and Vertebral, Mesenteric, Renal, Upper and Lower Extremity Arteries. Eur Heart J 2018; 39(9): 763–816. Dostupne z DOI: <http://dx.doi. org/10.1093/eurheartj/ehx095>.

org/10.1056/NEJMoa020496>. 6. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J et al. [COMPASS Investigators]. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017; 377(14): 1319–1330. Dostupne z DOI: <http://dx.doi. org/10.1056/NEJMoa1709118>. 7. Anand SS, Bosch J, Eikelboom JW et al. [COMPASS Investigators]. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018; 391(10117): 219–229. Dostupné z DOI: <http://dx.doi. org/10.1016/S0140–6736(17)32409–1>. 8. [Study (CARS) Investigators]. Randomised double-blind trial of ﬁxed low-dose warfarin with aspirin after myocardial infarction. Coumadin Aspirin Reinfarction. Lancet 1997; 350(9075): 389–396. 9. Thrombosis prevention trial: randomised trial of low-intensity oral anticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the primary prevention of ischaemic heart disease in men at increased risk. The MedicalMedical Research Council‘s General Practice Research Framework. Lancet 1998; 351(9098): 233–241. 10. Herlitz J, Holm J, Peterson M et al. [LoWASA study group]. Effect of ﬁxed low-dose warfarin added to aspirin in the long term after acute myocardial infarction. Eur Heart J 2004; 25(3): 232–239. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/ j.ehj.2003.10.026>. 11. Hurlen M, Abdelnoor M, Smith P et al. Warfarin, aspirin, or both after myocardial infarction. N Engl J Med 2002; 347(13): 969–974. Dostupné z DOI: <http://dx.doi. org/10.1056/NEJMoa020496>. 12. Andreotti F, Testa L, Biondi-Zoccai GG et al. Aspirin plus warfarin compared to aspirin alone after acute coronary syndromes: an updated and comprehensive meta-analysis of 25,307 patients. Eur Heart J 2006; 27(5): 519–526. Dostupne z DOI: <http://dx.doi. org/10.1093/ eurheartj/ehi485>.

5. Hurlen M, Abdelnoor M, Smith P et al. Warfarin, Aspirin or Both After Myocardial Infarction. N Engl J Med 2002; 347(13): 969–974. Dostupne z DOI: <http://dx.doi.

nutrice

Účinky kolagenu na lidské tělo potvrzují odborníci: jak najít ten nejlepší? Kolagen je ve světě výživových doplňků skutečný pojem. A už dávno, nejen z hlediska krásy, ale i celkové vitality těla. Připomeňme si, že jde o přirozenou stavební bílkovinu v lidském těle, kterou si tvoří samo. Z vývojového hlediska má velký význam pro pohybový aparát obratlovců, ale je také součástí kůže, různých tkání, ovlivňuje kvalitu vlasů či nehtů. Zkrátka, nepřežili bychom bez něj. Náš organismus však byl přírodou naprogramován tak, že syntéza kolagenu v něm postupně s vyšším věkem klesá, proto nám může začít chybět.

A proto existují výživové doplňky, kolagenové hydrolyzáty z mořských ryb nebo hovězího či vepřového dobytka. Jsou však skutečně účinné a podle čeho si je vybírat? Zeptali jsme se na to odborných kapacit v oblasti medicíny a biochemie.

udržet tělo vitální a bez bolestí či různých problémů. Emeritní primář ortopedie MUDr. Milan Čarvaš říká: „Tělu dodaný kolagen podporuje výživu kostí a chrupavek, pomáhá hojit drobná poranění, zvyšuje pevnost svalů, šlach, vazů i kůže.“

Kolagen si lze v lidském těle představit jako pojivo v různých tkáních, buňkách, šlachách a kostech. Tvoří až 70 % kloubní chrupavky a 30 % všech bílkovin v těle. Jelikož se stará o pružnost a elasticitu tam, kde je to třeba, při nedostatku kolagenu to člověk pocítí v podobě bolestí pohybového aparátu, předčasně stárnoucí pokožky, která se stává sušší, vrásčitou, snižuje se také kvalita vlasů a nehtů. Doplňování kolagenu prostřednictvím v ýživov ých doplňků je tedy vhodnou cestou, jak

Jak si ale z tolika výživových doplňků na trhu vybrat? Kolagenové molekuly z jiného živočišného druhu je nutné štěpit, aby je lidské tělo dokázalo zpracovat. Cílem je rozštěpit kolagen na fragmenty, peptidy s takovou homogenní strukturou, kterou lidský organismus rozpozná a využije fragmenty na tvorbu nového kolagenu. Této vlastnosti se říká bioaktivita. Na českém a slovenském trhu kolagenových doplňků je dlouhodobě jedničkou značka Inca Collagen, která hledala

způsob, jak dodržet takový princip výroby. Ryze česká značka zvolila metodu enzymatické hydrolýzy, při níž pomocí speciﬁckých enzymů štěpí molekuly mořského kolagenu. Mikronizací pak vzniká kolagenový hydrolyzát, který je bioaktivní a účinný. Za šest let na trhu si Inca Collagen získal 200 tisíc spokojených zákazníků, a to právě proto, že skutečně funguje. Je lepší volit kolagen získaný z hovězích a vepřových kostí, nebo mořský kolagen? Odpovídá doktorka biochemie RNDr. Dagmar Petrová: „Vzhledem k tomu, že ryby jsou vývojově velmi starým druhem, je kolagen v jejich tkáních spojený s minimem dalších podpůrných biomolekul, takže produkt hydrolýzy rybích tkání obsahuje prakticky jen fragmenty kolagenu a minimum jiných komponent.“ Inca Collagen je mořský prémiový třísložkový kolagenový hydrolyzát. Navíc je stoprocentně čistý, bez příchutí a aromat, což je velmi důležitá vlastnost doplňku. Proč? Odpovídá opět doktorka Petrová: „Jakékoliv cizí látky navázané na kolagenové fragmenty v každém případě omezují jejich využitelnost k syntéze nového kolagenu.“ Pozitivní vliv kolagenu na pokožku, vlasy a nehty, pomoc v boji proti stárnutí a vráskám, ale i prevenci před nejrůznějšími nemocemi pohybového aparátu, to všechno jsou beneﬁty, které získáte, pokud se rozhodnete užívat Inca Collagen. Více na www.incacollagen.cz

ZÁKAZNÍKY OVĚŘENÝ ČESKÝ KOLAGEN, KTERÝ OPRAVDU POMÁHÁ LIDEM I ZVÍŘATŮM

www.incacollagen.cz

urogynekologie

Test k článku

Ženská močová inkontinence a současné možnosti léčby MUDr. Oldřich Šottner, MUDr. Jaromír Vláčil Gynekologicko-porodnická ambulance a Urogynekologie, Vysočina a Brno Správná může být pouze jedna odpověď.

2. Stresová inkontinence se projevuje mimovolním únikem moči při a) psychickém stresu b) pocitu imperativního nucení na močení c) výhradně v noci d) zvýšení nitrobřišního tlaku 3. Hyperaktivní močový měchýř (OAB) a) se primárně léčí operačně b) se léčí stejně jako stresová inkontinence moči c) má přesně známou etiopatogenezu d) je syndrom 4. Volná poševní páska je standardem léčby u a) hyperaktivního močového měchýře b) u všech typů ženské močové inkontinence c) stresové inkontinence moči d) urgentní inkontinence moči 5. Hlavní příznaky hyperaktivního močového měchýře jsou a) urgence, frekvence (polakisurie), nykturie a urgentní inkontinence b) dysurie, strangurie a hematurie c) urgence, frekvence (polakisurie), nykturie a hematurie d) urgence, hematurie a bolest při močení 6. Základem farmakologické léčby hyperaktivního močového měchýře (OAB) jsou v současnosti a) sympatomimetika b) parasympatolytika c) diuretika d) vitamíny 7. Výskyt stresové inkontinence moči a) je vyšší u nulipar b) je vyšší u žen s anamnézou těžké fyzické práce c) klesá s rostoucím věkem d) nebyl nikdy prokázán u nulipar 8. Do managementu stresové inkontinence moči u žen nepatří a) cvičení pánevního dna b) volná poševní páska c) anti-inkontinentní pomůcky d) přísná restrikce přijmu tekutin

9. Urgence je deﬁnována jako a) imperativní nucení na močení, které nelze oddálit a kterému je třeba vyhovět b) časté močení c) prudký únik moči d) noční vstávání na močení 10. Elektrostimulace a) je zlatým standardem léčby hyperaktivního močového měchýře b) je vyloučena u syndromu hyperaktivního močového měchýře c) je převratnou novinkou v léčbě hyperaktivního močového měchýře d) představuje možnou alternativu či doplněk farmakoterapie hyperaktivního močového měchýře 11. Anti-inkontinentní pomůcky a) kauzálně řeší inkontinenci moči b) jsou v indikovaných případech hrazeny z veřejných zdrojů c) jsou určeny výhradně k léčbě stresové inkontinence moči d) jsou určeny výhradně k léčbě urgentní inkontinence moči 12. Elektrostimulace a) musí být vždy invazivní, neboť vyžaduje zavedení elektrod do měkkých tkání b) je v léčbě inkontinence zcela opuštěna c) může být prováděna pacientkou i v domácím prostředí d) může být prováděna jen za hospitalizace 13. Anti-inkontinentní pomůcky a) nemůže předepisovat praktický lékař b) mohou být v indikovaných případech předepsány z veřejných zdrojů v podobě různých typů pomůcek souběžně c) preferujeme oproti cílené léčbě močové inkontinence d) nelze nikdy předepsat z veřejných zdrojů pacientce, která již byla v minulosti pro inkontinenci operována

Správné odpovědi: 1d, 2d, 3d, 4c, 5a, 6b, 7b, 8d, 9a, 10d, 11b, 12c, 13b

1. Nejčastější dvě formy ženské močové inkontinence jsou a) reflexní a paradoxní b) reflexní a extrauretrální c) reflexní a stresová d) stresová a urgentní (hyperaktivní močový měchýř)

A ABEN t Ligh

ks aŗ n! na de

Anatomicky tvarované inkontinHnènÈ vOoŗky r QRYØ VXSHUDEVRUEHQW SUR{PD[LP¼OQÈ EH]SHèQRVW r ODOUR SYSTEM s RGVWUDQöQÈ QHŗ¼GRXFÈFK{SDFKŉ r IÎOLH AIR PLUS s XPRŗĥXMH SRNRŗFH GØFKDW r Y\UREHQR ]{GORXKRYO¼NQLWÄ VNDQGLQ¼YVNÄ EXQLèLQ\ ABENA Light s wSLèNRYØ SRPöU NYDOLW\ D{PQRŗVWYÈ &KWöMWH SUR VHEH MHQ{WR{QHMOHSwÈ

…pečujeme o Vás!

+ra]eno ]dravotnÈ SoMiwĿovnoX 0RŗQRVW SRĵÈ]HQÈ Y{OÄN¼UQ¼FK D{SURGHMQ¼FK ]GUDYRWQLFNØFK SRWĵHE QHER QD{

ZZZ aEena c] e shoS

ZZZ aEHna c] ABENA Light MVRX LQNRQWLQHQèQÈ YORŗN\ NWHUÄ MVRX NODVLƬ NRY¼Q\ MDNR ]GUDYRWQLFNØ SURVWĵHGHN 'RSRUXèXMH VH SURVWXGRYDW LQIRUPDFH N MHKR EH]SHèQÄPX SRXŗÈY¼QÈ

infektologie

Klíšťová meningoencefalitida u tříletého dítěte MUDr. Hana Cabrnochová, MBA Ordinace praktického lékaře pro děti a dorost Praha, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Souhrn: Česká republika (ČR) je endemickou oblastí výskytu klíšťové meningoencefalitidy (KME), patří mezi země s největším výskytem tohoto onemocnění v Evropě. Výskyt počtu hlášených onemocnění je ovlivněn klimatickými změnami, způsobem trávení volného času v přírodě a nedostatečnou proočkovaností. Rok 2020 byl z tohoto pohledu rekordní. O letních prázdninách více rodin i díky protiepidemickým opatřením zůstávalo v České republice. Klíčová slova: klíšťová meningoencefalitida, příznaky u dětí, diagnostika, kazuistika, očkování

Úvod Za rok 2020 došlo v ČR ke vzestupu počtu hlášených případů onemocnění KME na celkové číslo 854 případů (1). Nárůst počtu byl tentokrát i u malých dětí. Většina onemocnění v této věkové skupině probíhá méně komplikovaně a s věkem stoupá množství případů se závažnými následky. U malých dětí bývá problém stanovit správnou diagnózu, příznaky často nebývají typické, a to zvlášť u nejmenších dětí do 3 let věku. U dětí po prodělaném onemocnění dochází následně často k poruchám v oblasti kognitivních funkcí, které se projevují bolestí hlavy, poruchami paměti, únavou, podrážděností a poruchami koncentrace (2).

Kazuistika Tříletý chlapec byl dosud zcela zdráv, nemocnost velmi malá, perinatální anamnéza byla bez rizika a jeho psychomotorický v ý voj byl do té doby zcela v normě. V srpnu letošního roku byl přijat na dětské oddělení okresní nemocnice pro bolesti dolních končetin a nemožnost se postavit. Stavu předcházely horečky již v polovině července, byl vyšetřen na pohotovosti s normální hladinou CRP a negativním testem na průkaz streptokokové infekce, obtíže během několika dnů ustaly. Na bolesti končetin v oblasti lýtek si ale stěžoval již na začátku července na dovolené v zahraničí u moře. Po přijetí do nemocnice bylo provedeno základní klinické i laboratorní vyšetření. Sonograﬁcký nález v oblasti kyčelních kloubů byl normální, v labo-

ratoři byla mírná leukopenie, nízké zánětlivé parametry, ale elevace svalových markerů (CK a CKMB), hladina myoglobinu 688 μg/l s postupným poklesem, na parenterální rehydrataci dochází ke zlepšení stavu a postupné vertikalizaci. Neurologický nález na dolních končetinách byl pouze přechodný v podobě snížení reﬂexů v oblasti C5-8 a L2-S2. Po dvou dnech, kdy došlo k normalizaci svalových enzymů, dochází k mírné elevaci troponinu maximálně na hodnoty 43,6 ng/l při ambulantní kontrole po propuštění, kardiologické vyšetření včetně echokardiograﬁckého nálezu byly v normě. Bylo provedeno i sérologické vyšetření na EBV, CMV, boreliózu, chlamydie a mykoplazmata s negativním nálezem. Vzhledem k mírné zachycené pozitivitě autoprotilátek proti příčně pruhovanému svalu a pozitivní rodinné anamnéze revmatologického onemocnění u matky bylo doporučeno revmatologické vyšetření chlapce s odstupem. Stav byl uzavřen jako parainfekční myositida, doporučena byla kardiologická kontrola s odstupem. Po týdnu se ale stav zhoršil, došlo k návratu horečky přes 39 st., udával bolest uší, v ústech, zvracel a odmítal stravu. Anamnézu přisátí klíštěte rodina negovala a ani následně se nepodařilo tuto souvislost odhalit. Po návratu do Prahy jsme chlapce odeslali k hospitalizaci do spádové fakultní nemocnice. Bylo třeba vyloučit otitidu, nález byl normální, ale pro světloplachost a meningismus, bolest hlavy a zvracení bylo doporučeno přijetí a provedení lumbální punkce s nálezem a potvrzenou diagnózou klíšťové meningoen-

cefalitidy. Bylo indikováno i vyšetření MR CNS pro patologický EEG záznam a neurologický nález paleocerebelárního syndromu. Na MR nález signálových alterací v oblasti obou thalamů, nápadněji vlevo, dále méně nápadně změny infratentoriálně, více vpravo, nález odpovídá dg. klíšťové encefalitidy (meningoencefalitidě). Na parenterální infuzní terapii a podávání kortikoidů celkem 7 dní se stav chlapce upravil. V průběhu hospitalizace dochází k postupné elevaci jaterních testů, tentokrát především ALT, stav uzavírán jako hepatopatie při KME. V odstupu po propuštění již normalizace hodnot jaterních testů, doporučeno provedení kontrolního EEG a vyšetření neurologem s odstupem, byl ponechán na terapii Milgama N 1 tableta denně. Dalším léčebným opatřením od propuštění je klidový režim, pobyt v tmavé místnosti, bez televize, tabletu, knihy nebo telefonu alespoň 2 týdny a další dva měsíce postupná rekonvalescence.

Diskuse Průběh onemocnění bý vá většinou dvoufázový. V první fázi trvající 2 až 7 dní, kdy se virus nachází v krvi, má nemoc chřipkovitý charakter, projevuje se zvýšenou teplotou, únavou, slabostí, bolestmi kloubů a svalů a bolestmi hlavy. První fáze klíšťové encefalitidy může někdy chybět, tzn. u části nakažených se onemocnění neprojeví nebo jsou přítomny jen lehké nespeciﬁcké příznaky. Poté následuje 4–10denní období bez potíží, po němž nastupuje druhá fáze projevující se postiže-

NabídnĘte Vašim pacien pacientŐm úči vakcínu s 96–99% účinností prokázanou vŢreálné pra praxi1,2

Zkrácená informace o přípravku známa. Není známo, zda se pŀípravek vyluĐuje doŢmateŀského mléka. Vakcína FSME-IMMUN by mĘla být proto podávána bĘhem tĘhotenství aŢkojícím ženám pouze pŀi urgentní potŀebĘ dosáhnout ochrany proti infekci KEŢaŢpoŢpeĐlivém zvážení pŀínosu oĐkování veŢvztahu kŢmožnému riziku. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Je nepravdĘpodobné, že by vakcína FSME-IMMUN nepŀíznivĘ ovlivnila schopnost ŀídit aŢobsluhovat stroje, je však tŀeba vzít vŢúvahu, že se mŐže vyskytnout porucha zraku Đi závraņ. Nežádoucí účinky: Velmi Đasté (ŸŢ1/10): Reakce vŢmístĘ vpichu, napŀ. bolest, uŢmladších dĘtí (1–5Ţlet) horeĐky. Předávkování: Byly hlášeny pŀípady, kdy dĘti obdržely dávku vakcíny pro dospĘlé. Dá se pŀedpokládat, že vŢtakovýchto pŀípadech je riziko nežádoucích reakcí vyšší. Uchovávání: Uchovávejte vŢ chladniĐce (2 °C – 8 °C). Uchovávejte pŀedplnĘnou inj. stŀíkaĐku vŢ krabiĐce, aby byla chránĘna pŀed svĘtlem. ChraĲte pŀed mrazem. Balení: 0,25Ţml nebo 0,5Ţml suspenze vŢpŀedplnĘné injekĐní stŀíkaĐce sŢ pístovou zátkou, bez integrované jehly. Balení mŐže obsahovat 1 jehlu. Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: Plzer, spol.Ţ sŢ r. o., Stroupežnického 17, 150Ţ 00 Praha 5, ½eská republika. Registrační číslo: 59/009-010/06-C. Datum poslední revize textu: 28. 5. 2020. Výdej léĐivého pŀípravku je vázán naŢlékaŀský pŀedpis. Pŀípravek není hrazen zŢprostŀedkŐ veŀejného zdravotního pojištĘní. Pŀed pŀedepsáním se, prosím, seznamte sŢúplnou informací oŢpŀípravku.

Reference: 1. Heinz FX, et al. Field effectiveness of vaccination against tick-borne encephalitis. Vaccine 2007; 25:7559–7567. 25:7559–7567 2. Heinz FX, et al. Vaccination against tick-borne encephalitis, central Europe. Emerg Infect Dis. 2013; 19(1):69–76.

Pﬁzer, spol. s r. o. Stroupežnického 17, 150Ţ00 Praha 5, tel.: +420 283Ţ004Ţ111 www.plzer.cz

PP-FSM-CZE-0032

FSME-IMMUN 0,25 ml a 0,5 ml, injekĐní suspenze v pŀedplnĘné injekĐní stŀíkaĐce. Složení: Jedna dávka obsahuje: Virus encephalitidis inactivatum purilcatum (kmen Neudörm Neudörm)) 1,2 ©g (FSME-IMMUN 0,25Ţml) nebo 2,4 ©g (FSME-IMMUN 0,5Ţml) adsorbovaný naŢhydratovaný hydroxid hlinitý, pomnožený naŢ lbroblastech kuŀecích embryí (CEF buĲky aŢ další pomocné látky. Indikace: KŢ aktivní (profylaktické) imunizaci dĘtí veŢvĘku odŢ1 roku doŢ15 let (FSME-IMMUN 0,25Ţml) aŢosob starších 16 let (FSME-IMMUN 0,5Ţml) proti klíšņové encefalitidĘ (KE). Dávkování a způsob podání: Základní oĐkovací schéma se skládá ze tŀí dávek. První aŢdruhá dávka mají být podány vŢ1 až 3 mĘsíĐním intervalu. Pokud je tŀeba dosáhnout imunitní odpovĘdi rychle, mŐže být druhá dávka podána zaŢdva týdny poŢprvní dávce. PoŢprvních dvou dávkách se oĐekává dostateĐná ochrana pro nadcházející sezónu klíšņat. Tŀetí dávka se podává zaŢ5–12 mĘsícŐ poŢdruhé vakcinaci. PŀeoĐkování: První pŀeoĐkování by se mĘlo provést 3 roky poŢaplikaci tŀetí dávky. Následná pŀeoĐkování mají být provádĘna každých 5 let poŢpŀedchozím pŀeoĐkování, odŢ 60 let vĘku by intervaly pŀeoĐkování nemĘly pŀekroĐit 3 roky. Prodloužení intervalu mezi jakoukoli dávkou (základní vakcinaĐní schéma aŢpŀeoĐkování) mŐže zanechat oĐkované osoby vŢpŀechodném období sŢnedostateĐnou ochranou proti infekci, nicménĘ vŢpŀípadĘ pŀerušeného oĐkovacího schématu poŢalespoĲ dvou pŀedchozích oĐkováních je jedna vyrovnávací dávka dostateĐná pro pokraĐování vŢ oĐkovacím schématu. Vakcína má být podávána intramuskulární injekcí doŢ horní Đásti paže. UŢ dĘtí doŢ 188 mĘsícŐ vĘku, Đi vŢzávislosti naŢvývoji aŢstavu výživy dítĘte, se vakcína aplikuje doŢstehenního svalu. VeŢvýjimeĐných antikoagulancii) pŀípadech (uŢsubjektŐ sŢporuchou srážlivosti krve nebo uŢsubjektŐ profylakticky léĐených antikoa agulancii) lze vakcínu podat subkutánnĘ. Kontraindikace: Hypersenzitivita naŢ léĐivou látku, nebo naŢ kkteroukoli teroukoli pomocnou látku Đi výrobní rezidua (formaldehyd, neomycin, gentamicin, protaminsulfát). Vzít vŢúvahu by se mĘla zkŀížená alergie iŢ naŢ aminoglykosidy jiné než neomycin aŢ gentamicin. Závažná hypersenzitivita hyperssenzitivita naŢvajeĐné Đi kuŀecí proteiny mŐže uŢcitlivých jedincŐ zpŐsobit závažné alergické reakce. Vakcinaci proti KEŢje tŀeba odložit, jestliže osoba trpí stŀední nebo závažnou akutní chorobou (sŢhoreĐkou nebo bez horeĐky). Zvláštní upozornění: Nezávažná alergie naŢ vajeĐnou bílkovinu obvykle není kontraindikací vakcinace, pŀesto by takové osoby mĘly být oĐkovány pod klinickým dohledem. Nesmí dojít kŢintravaskulární aplikaci, protože by to mohlo vést kŢtĘžkým reakcím, vĐetnĘ hypersenzitivních reakcí spojených se šokem. Ochranná Ochranná imunitní odpovĘē nemusí být vyvolána uŢosob podstupujících imunosupresivní léĐbu. VŢpŀípadĘ známého autoimunního onemocnĘní Đi pŀi podezŀení naŢ nĘ musí být riziko možné infekce KEŢ zváženo vzhledem vzhledem kŢriziku nepŀíznivého vlivu pŀípravku naŢprŐbĘh autoimunního onemocnĘní. Je tŀeba peĐlivĘ zvážit zvážiit indikaci oĐkování uŢosob sŢpreexistujícím mozkovým onemocnĘním jako je aktivní demyelinizaĐní onemocn onemocnĘní nĘní nebo špatnĘ kontrolovaná epilepsie. StejnĘ jako všechny další vakcíny nemohou ani pŀípravky FSME-IMMUN zcela ochránit všechny oĐkované pŀed infekcí, kŢjejíž prevenci jsou urĐeny Interakce: Nebyly provedeny provedeny stejnou žádné studie interakcí sŢ jinými vakcínami Đi léĐivými pŀípravky. Podávání jiných vakcín veŢ stejn nou dobu sŢvakcínami FSME-IMMUN má být provádĘno pouze vŢsouladu sŢolciálními doporuĐeními. Pokud se mají podat souĐasnĘ jiné injekĐní vakcíny, musí být aplikace provedeny doŢ rŐzných míst, nejlépe iŢ doŢ jiné konĐetiny. Fertilita, těhotenství a kojení: Data ohlednĘ použití pŀípravku uŢ tĘhotných žen žeen nejsou

infektologie ním centrálního nervového systému. Typické onemocnění probíhá jako virový zánět mozkových blan (serózní meningitida) s bolestmi hlavy, světloplachostí, zánětem spojivek anebo jako zánět mozku (encefalitida) s poruchami spánku, paměti, koncentrace, rovnováhy, dezorientace, dochází k postižení hlavových nervů. Při postižení mozku a míchy (encefalomyelitis) se objevují obrny. Nejzávažnější je forma bulbocervikální, kdy dochází k selhání důležitých center v prodloužené míše, tato forma často končí smrtelně. Smrtnost na klíšťovou encefalitidu je v ČR je pod 1 %. Akutní fáze KE trvá cca 2–3 týdny. Nemoc svým průběhem a následky dlouhodobě (až několik měsíců) vyřazuje člověka z běžného života, (absence ve škole, v práci, ve společenském životě). Po proběhlé nemoci jsou prokázány negativní dopady na zdraví formou poruch soustředění, přetrvávající bolesti hlavy, dlouhodobá únava, poruchy spánku, deprese, třes, poruchy rovnováhy, někdy i obrny končetin či obličeje (6). Anamnéza přisátí klíštěte u dětí je pozitivní v 50–70 % (3). Klinický průběh bývá ve srovnání s dospělými mírnější, ale příznaky často velmi nespeciﬁcké, což může být i vlivem neschopnosti vyjádřit příznaky u velmi malých dětí (2). Horečka, bolest

hlavy a meningeální příznaky bývají u více než 80 % případů u dětí. Typický je dvoufázový průběh u ≥ 70 %, méně se ale vyskytuje u předškolních dětí, kde se druhá fáze objevuje jen v 5–30 % případů (3). Po propuštění z nemocnice pak přetrvávají obtíže v podobě bolestí hlavy a poruchy v oblasti kognitivních funkcí – zahrnují kromě paměti i koncentraci, pozornost, řečové funkce, rychlost myšlení a schopnost pochopení informací (2).

Závěr S ohledem na možná rizika prodělaného onemocnění a riziko nákazy v České republice je stále nejúčinnější prevencí tohoto onemocnění očkování. Česká republika aktuálně vykazuje na základě agenturního zjištění proočkovanost za rok 2020 ve výši 33 % v průměru v různých věkových kategoriích (5). Vyšší je proočkovanost u dětí, ale až od 7 let (39 %) a od 11 let (47 %). Ve věkové kategorii 4–6 let se jedná o 29 %. Důvodem může být i fakt, že výskyt onemocnění v této věkové kategorii byl dříve vzácnější. Očkovací látku je možné aplikovat od 1 roku, a tak zpravidla po dokončení základního očkování v batolecím věku je již možné chránit děti i proti této nákaze.

Literatura 1. SZÚ, dostupné na www.szu.cz/publikace/ data 2. Fafangel M et al. Euro Surveill. 2017 Apr; 22(16): 30509. Kunze U et al. Ticks Tick Borne Dis. 2012; 3: 197–201. 3. Steffen R. Tick-borne encephalitis (TBE) in children in Europe: Epidemiology, clinical outcome and comparison of vaccination recommendations. Ticks Tick Borne Dis. 2019 Jan; 10 (1): 100–110 4. Sundin, M.: TBE in Children. In: Dobler, G.; Erber, W.; Schmitt H.J.: TBE-The Book. Global Health Press, Singapore 2017. Available online: https://id-ea.org/tbe/chapter6-tbe-in-children/ 5. Ipsos:TBE Awareness Coverage and Compliance Research 2020 6. http://www.szu.cz/uploads/Epidemiologie/Infekce_zakladni_informace/Klistova_ encefalitida.pdf

interna – kardiologie

Praktický přístup k pacientovi s dušností MUDr. Jan Přeček, Ph.D., MUDr. Martin Rada, prof. MUDr. Martin Hutyra, Ph.D. I. interní klinika – kardiologická, FN a LF UP Olomouc Souhrn: Dušnost je jedním z nejčastějších symptomů v klinické medicíně, její přítomnost je uváděna u cca 25 % ambulantních pacientů a zhruba v 8–12 % případů je hlavním důvodem vyhledání lékařské péče. Příčiny dušnosti jsou v širokém spektru od zcela benigních až po bezprostředně život ohrožující a vyžadující rychlou reakci. Kardiální a plicní etiologie je zodpovědná za přibližně 2/3 případů dušnosti. Článek podává přehled o základním přístupu k diferenciální diagnostice dušnosti. Klíčová slova: dušnost, diferenciální diagnostika, etiologie, spirometrie, echokardiograﬁe

Úvod Dušnost je velmi častým limitujícím klinickým příznakem, který významným způsobem ovlivňuje kvalitu života,

toleranci zátěže, morbiditu a mortalitu u mnoha různých onemocnění. Dušnost je přítomna u cca 25 % pacientů v ambulantní praxi. S vyšším výsky-

Tabulka 1 Příčiny dušnosti podle orgánových systémů (podle cit. 7) Orgánový sytém

Typ

Možné diagnostické jednotky

Srdeční

Myokardiální

kardiomyopatie, ischemická choroba srdeční

Artytmie

ﬁbrilace síní, supraventrikulární arytmie, sick sinus syndrom / bradykardie

Valvulární

aortální stenóza/insuﬁcience; mitrální stenóza/ insuﬁcience, vrozené srdeční vady

Restriktivní

konstriktivní perikarditida, perikardiální výpotek/tamponáda

Alveolární

bronchoalveolární karcinom, pneumonie, pneumokonióza, granulomatozní onemocnění

Intersticiální

plicní ﬁbróza, pasivní kongesce, polékové nebo radiační postižení intersticia, lymfatické šíření malignit

Obstrukční

astma/bronchitida/bronchiektázie, chronická obstrukční plicní nemoc, bronchiolitis obliterans, tracheomalacie, intrabronchiální nádory

Restrikční

skolióza, obezita, pleurální postižení/ﬂuiodotorax, pneumotorax

Plicní vaskulární

plicní embolie, plicní hypertenze (plicní arteriální hypertenze, plicní hypertenze v důsledku onemocnění plic nebo levého srdce…), cor pulmonale;

Respirační

Kardiorespirační

dekondice Gastrointestinální

Dysmotilita

iktus, amylotroﬁcká laterální skleróza, poliomyelitis, paréza n. phrenicus, muskulární dystroﬁe,

Neuromuskulární

Ostatní

gastroesofageální reﬂux, aspirace, tumory

Postižení horních cest dýchacích

polypy, postižení tonsil, deﬁace septa, supraglotické nebo sublotické striktury

Anémie

hemolýzy, sideropenie…

Metabolické

acidóza, obezita

Psychogenní

anxieta, deprese, hyperventilace

tem pacientů s dušností se setkáme ve specializovaných ambulancí kardiologů (cca 50 %) a pneumologů (cca 60 %), neboť se jedná o základní symptom kardiopulmonálních onemocnění. Dušnost jako hlavní symptom a důvod vyhledání lékaře je uváděna v cca 8 % případů vyšetření na urgentních příjmech a ve 12 % volání zdravotnické záchranné služby (1,2). Podle deﬁnice e American oracic Society je dušnost zcela individuální nepříjemný subjektivní prožitek obtížného dýchání za patologických stavů i za fyziologických situací. Prožitek dušnosti je odvozen od interakce mnoha fyziologických, psychosociálních a enviromentálních faktorů a může vyvolávat druhotné fyziologické a behaviorální odpovědi (3). Dušnost je obvykle považována za patologický příznak onemocnění v případě, že je její úroveň větší než očekávaná pro danou úroveň fyzické zátěže. Dušnost může být doprovázena objektivními příznaky, mezi které řadíme změnu frekvence a hloubky dýchání, zapojení pomocných dýchacích svalů, typické auskultační fenomény při poslechovém vyšetření hrudníku, ale také nástup úzkosti, nebo v nejzávažnějších případech cyanózu. Nepřítomnost těchto objektivních známek ovšem nevylučuje patologickou povahu dušnosti. Zjištěná závažnost poruchy funkcí orgánů nemusí neodpovídat subjektivně vnímané tíži dušnosti pacienta. Dušnost je považována za chronickou v případě trvání delší než 4 týdny.

Patofyziologie dušnosti Pocit dušnosti nastává, pokud síla vyví-

interna – kardiologie jená dýchacími svaly dosahuje maxima a okysličení krve je přesto nedostatečné. Dechové centrum je lokalizováno v mozkovém kmeni. V dechovém centru jsou integrovány aferentní signály pocházející z mechanoreceptorů, které indikují změnu napětí v plicích a dýchacích cestách, dále chemoreceptorů, které reagují na změny pH, pCO2, pO2 (lokalizovány v medulla oblongata, aa. carotidae, aorta) a také z proprioceptorů, které informují o napětí v dýchacích svalech. Dechové centrum generuje eferentní signály, které regulují dýchání a zejména funkce dýchacího svalstva (4).

Prognostický význam dušnosti Ačkoliv je vjem dušnosti vysoce subjektivní, zůstává překvapivě přítomnost dušnosti a její úroveň silným prediktorem mortality a morbidity. Tato souvislost byla pozorována jak v obecné populaci, tak i u některých konkrétních

onemocnění. U pacientů s chronickým srdečním selháním je dušnost lepším prediktorem mortality než přítomnost anginy pectoris. V případě pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) je přítomnost a míra dušnosti vyšší než hodnota FEV1 (objem vzduchu vydechnutý při usilovném výdechu za 1 sekundu). U pacientů s karcinomem jícnu a žaludku je dušnost lepším prediktorem mortality než přítomnost gastrointestinálních symptomů. Jedním z možných vysvětlení této velmi dobré prognostické schopnosti dušnosti je skutečnost, že za vznikem dušnosti jsou informace trvale poskytované současně mechanoreceptory, chemoreceptory a proprioceptory, které jsou zřejmě v tomto smyslu velmi cenné a unikátní (5,6).

Příčiny dušnosti Dušnost má nejčastěji příčinu v onemocnění respiračního nebo oběhového

Obrázek 1 Diferenciální diagnostika dušnosti (podle cit. 1)

Základní vyšetření Anamnéza

Speciální metody Plicní

Fyzikální vyšetření

CT hrudníku Scintigrafie plic (ventilace/perfuze)

Laboratorní vyšetření Bronchoskopie

- krevní obraz + diff. - základní biochemie

Pleurální punkce

- TSH - BNP/NT-proBNP

Spiroergometrie Kardiální

(- troponin)

Srdeční katetrizace

- D-dimery

- koronarografie

EKG

- hemodynamické měření RTG hrudníku

CT srdce

Echokardiografie

MR srdce

Spirometrie

Zátěžové testy

Vyšetření zaměřené na mimoplicní a mimosrdeční příčiny dušnosti

systému, mezi další původce dušnosti patří neurogenní poruchy, systémové příčiny (např. anémie), ale také dekondice nebo psychogenní příčiny (úzkost apod.). Přehled příčin dušnosti podle orgánových systémů je uveden v tabulce 1. Onemocnění respiračního a oběhového systému je příčinou dušnosti obvykle ve 2/3 případů. Příčiny dušnosti se mohou rovněž kombinovat, multifaktoriální etiologii nalézáme zhruba u 1/3 pacientů (1,7). Při zvažování různých příčin dušnosti je nutno připomenout, že kardiovaskulární onemocnění a plicní onemocnění (zejména CHOPN) jsou častou vzájemnou komorbiditou, vzájemně se ovlivňují a společná přítomnost většinou zhoršuje prognózu pacienta. Zhruba 2/3 pacientů s CHOPN je zároveň léčeno pro současné kardiovaskulární onemocnění. Plicní i kardiovaskulární nemoci sdílejí některé společné rizikové faktory i patogenetické mechanismy. Striktní rozdělení dušnosti na plicní a kardiální je pak u konkrétního pacienta mnohdy nemožné a nesmyslné, neboť se obě příčiny vzájemně prolínají (8).

Poruchy dýchání Pro jednotlivé poruchy dýchání jsou užívány pojmy dobře známé z propedeutiky klinické medicíny. Klidová dušnost mírnící se po vertikalizaci je nazývána jako ortopnoe. Tachypnoe znamená zvýšení dechové frekvence nad horní hranici normy, hyperpnoe pak prohloubené dýchání se zvětšením minutového plicního objemu. Asfyxie je život ohrožující hypoxie s hyperkapnií bez možnosti kompenzace, typicky při obstrukci horních cest dýchacích, např. při aspiraci cizího tělesa, edému dýchacích cest apod (9). Poměrně nov ým symptomem, jehož používání není zatím široce rozšířeno, je bendopnoe. Bendopnoe je deﬁnována jako dušnost vznikající při předklonu, např. typicky při zavazování tkaniček u bot. Přítomnost bendopnoe je považována za příznak pokročilého srdečního selhání a je časnou známkou jeho dekompenzace. Její přítomnost je asociována s rizikem nežádoucích

interna – kardiologie příhod u ambulantních pacientů – rehospitalizace pro srdeční selhání, ale také krátkodobá mortalita. Přítomnost bendopnoe koreluje s klinickými známkami pokročilosti symptomů srdečního selhání, ale také např. s hemodynanickými změnami (zvýšení tlaku v pravé síni, tlaku v plicnici, tlaku v zaklínění, resp. plnících tlaků levé komory srdeční) (10,11).

Přístup k pacientovi s dušností Základním kamenem diagnostického procesu je odběr anamnézy a fyzikální vyšetření. V dalším kroku obvykle následuje laboratorní vyšetření, EKG a u většiny pacientů s dušností také rtg snímek hrudníku. Volba dalších v yšetřovacích metod záleží na konkrétní klinické situaci, při podezření na kardiální příčinu obvykle využijeme echokardiografii a další možnosti metod kardiovaskulárního zobrazení (MR srdce, CT srdce, CT angiografie plic, metody nukleární medicíny, koronarografie a další ), nebo zátěžové vyšetření, při podezření na respirační příčinu dušnosti je základním vyšetřením spirometrie, dále lze využít zobrazovací metody (CT hrudníku) nebo invazivní metody ( bronchoskopie). Významné místo v diferenciální diagnostice dušnosti má spiroergometrie. Schéma možného diagnostické postupu je uvedeno na obr. 1. V rámci diferenciální diagnostiky dušnosti je vhodné zohlednit mimo jiné místo kontaktu pacienta se zdravotním systémem. Zatímco v ordinacích praktických lékařů jsou nejčastější příčinou dušnosti různé typy infekcí respiračního systému, při vyšetření na urgentním příjmu nebo v rámci zdravotnické záchranné služby dominují závažnější a potenciálně život ohrožující stavy (tabulka 2) (1,2).

Anamnéza a klinické vyšetření Při odběru anamnézy pacienta s dušností je nutno zaměřit se na detailní popis příznaků a dalších klinických okolností – zejména rychlost nástupu, délka trvání, dynamika potíží a také přítomnosti dalších doprovodných symptomů (např. febrilie, kašel, ex-

Tabulka 2 Příčiny dušnosti podle místa vyšetření (podle cit 1,2) Záchranná služba

Urgentní příjem

Praktický lékař

Srdeční selhání (15–16 %)

CHOPN (16,5 %)

Akutní bronchitis (24,7 %)

Pneumonie (10–18 %)

Srdeční selhání (16,1 %)

Akutní infekce horních cest dýchacích (9,7 %)

CHOPN (13 %)

Pneumonie (8,8 %)

Ostatní respirační infekce (6,5 %)

Astma bronchiale (5–6 %)

Infarkt myokardu (5,3 %)

Astma bronchiale (5,4 %)

Akutní koronární syndrom (3–4 %)

Fibrilace nebo ﬂutter síní (4,9 %)

CHOPN (5,4 %)

Plicní embolie (2 %)

Maligní nádory (3,3 %)

Srdeční selhání (5,4 %)

Plicní nádory (1–2 %)

Plicní embolie (3,3 %)

Hypertenze (4,3 %)

pektorace, závislost na zátěži, bolesti na hrudi, otoky…). Velmi důležité je ověření toho, zda pacient i lékař pod stejnými pojmy chápe totéž, neboť ne vždy pacienti musejí rozumět, pro nás běžnému a jasnému, slovu dušnost. Pod pojmem dušnost je zahrnuta velká škála variabilních a komplexních pocitů, které je potřeba precizně stratifikovat. Pozornost je potřeba věnovat odlišení od dalších symptomů (bolesti na hrudi, celková slabost…), neboť někdy dochází pacienty ke slučování symptomů. Nutno je zohlednit individuální práh tolerance dušnosti – zatímco pacient s chronickou respirační insuficiencí je adaptován na poměrně významnou úroveň potíží, jedinci s psychogenní dušností budou závažnost svých potíží hodnotit diametrálně odlišně. V případě objektivních příčin dušnosti (srdečních i plicních) se potíže vždy zhoršují při zátěži. S délkou trvání dušnosti může růst tendence ji podceňovat a bagatelizovat. Nezbytnou součástí je také osobní a farmakologická anamnéza a zjištění expozice rizikovým faktorům. Dušnost lze klasifikovat pomocí různých kvantitativních stupnic, a to jak jednoduchých (např. New York Heart Association – NYHA, Medical Research Council – MRC), nebo multidimensionálních stupnic (např. Multidimensional Dyspnea Profile – MDP). Nejjednodušší klasifikací dušnosti používanou v kardiologii je klasifikace NYHA (New York Heart Association), která je určena pro pacienty se srdečním selháním, ale v různých modifikacích je tato 4stupňová škála používána i v řadě jiných

oblastí, další možností pro hodnocení dušnosti je Borgova škála dušnosti (7,12). K objektivizaci úrovně dušnosti i tolerance zátěže lze použít např. 6minutový test chůzí, při kterém je využívána submaximální zátěž při chůzi po rovině po dobu 6 minut a jeho výhodou je jednoduchost provedení a fakt, že odráží běžné denní aktivity. Soﬁstikovanější metodou je spiroergometrie, která spojuje zátěžovou elektrokardiograﬁi (ergometrie) s analýzou plicní ventilace, výměny kyslíku a oxidu uhličitého. Toto vyšetření dokáže velice přesně posoudit výkonnost nemocného, odhalit případnou simulaci nebo zveličování dušnosti, rozlišit jednotlivé příčiny dušnosti (plícní a srdeční) a také stanovit vhodnou míru zátěže pro potřeby řízené rehabilitace nemocných nebo optimální tréninkové zátěže u sportovců. Fyzikální vyšetření navazuje na odběr anamnézy, hodnocen je celkový stav pacienta, vitální parametry a jednotlivé orgánové systémy „od hlavy až k patě“. Přehled některých nálezů při fyzikálním vyšetření, které mohou přispět k diferenciální diagnostice dušnosti, je uveden v tabulce 3.

Laboratorní metody V diferenciální diagnostice dušnosti je při prvotním laboratorním vyšetření potřeba analyzovat krevní obraz s diferenciálním rozpočtem, biochemické vyšetření, které kromě základního panelu analyzuje také TSH k vyloučení

interna – kardiologie Tabulka 3 Některé známky nalézané při fyzikálním vyšetření s významem v diferenciální diagnostice dušnosti (podle cit. 1) Klinický znak / příznak

Možné diagnostické jednotky

Oslabení nebo vymizení dýchání při auskultaci plic

CHOPN, těžké astma, pneumotorax, ﬂuidotorax

Zvýšená náplň krčních žil současně s abnormálním poslechovým nálezem na plicích

dekompenzace srdečního selhání, ARDS

současně s normálním poslechovým nálezem na plicích

tamponáda srdeční, akutní plicní embolie

Synkopa, presynkopa, závratě

chlopenní srdeční vada, kardiomyopatie, významná anémie, psychogenní příčiny, hyperventilace

Hemodynamické abnormality hypertenze

emergentní hypertenzní stav, akutní koronární syndrom, srdeční selhání, panická ataka

hypotenze

srdeční selhání, plicní embolie, sepse, metabolické příčiny

Hemoptýza

plicní nádory, plicní embolie, bronchiektázie, chronická bronchitida, tuberkulóza

Hepatojugulární reﬂux

dekompenzace srdečního selhání

Hyperventilace

acidóza, sepse, intoxikace, psychogenní příčiny

Bledost

anémie

Paradoxní pulz

tamponáda srdeční, plicní embolie, kardiogenní šok, exacerbace astma bronchiale

Periferní edém

srdeční selhání

Chrůpky

dekompenzace srdečního selhání, ARDS, pneumonie

Zapojení pomocných dýchacích svalů

respirační selhání/ARDS, težká CHOPN, težké astma

Pískoty

astma bronchiale, CHOPN, dekompenzace srdečního selhání, přitomnost cizího tělesa v dýchacích cestách

Kašel

nespeciﬁcký, především onem. postihující dýchací cesty a plicní parenchym

Cyanóza

respirační selhání, nitrosrdeční zkraty, Eisenmengerův syndrom

thyreopatie a specifické kardiální markery, dále je vhodná analýza krevních plynů. Anémie může být systémovou příčinou dušnosti, polycytémie může být známkou chronické hypoxie. Leukocytóza a abnormality v diferenciálním rozpočtu leukocytů mohou poukazovat na infekční nebo imunologickou příčinu dušnosti. Analýzou krevních plynů lze prokázat přítomnost respirační insuficience, retence oxidu uhličitého může poukazovat na CHOPN nebo pokročilý intersticiální plicní proces. Ze specifických kardiálních markerů má klíčový význam hodnocení natriuretických peptidů, srdečního troponinu a d-dimerů.

Natriuretické peptidy jsou produkovány přímo srdečními komorami a jsou tak projevem endokrinní aktivity myokardu. Pro klinickou praxi jsou nejdůležitější mozkový natriuretický peptid (BNP) a N-terminální konec prohormonu BNP (NT-proBNP). Natriuretické peptidy jsou produkovány jako reakce na biomechanický stres, tedy zvýšení napětí kardiomyocytů v důsledku zvýšení preloadu a/nebo afterloadu. Kromě toho dochází ke zvýšené expresi natriuretických peptidů přímo v důsledku myokardiální ischémie. Mezi hlavní účinky natriuretických peptidů patří natriuréza a diuréza zvýšením glomerulární ﬁltrace a inhibicí osy renin-angiotensin-aldosteron, dále inhibice

aktivity sympatiku, vasodilatace a antimitogenní a antiproliferativní efekt, tento komplex dějů vede ve výsledku ke snížení komorového afterloadu i preloadu (13). Natriuretické peptidy mají zejména význam pro vyloučení diagnózy srdečního selhání. Pokud sérové hladiny nepřekračují stanovené mezní hodnoty (v neakutních případech BNP < 35 pg/ml a NT-proBNP < 125 pg/ml; v akutních případech BNP < 100 pg/ ml; NT-proBNP < 300 pg/ml) je srdeční selhání nepravděpodobné (negativní prognostická hodnota 94–98 %). Pro potvrzení diagnózy srdečního selhání je nutno spojit laboratorní hodnoty s objektivním průkazem porušené srdeční funkce a příslušným klinickým obrazem. Pro průkaz srdečního selhání jsou ale pozitivní prognostické hodnoty nižší – jak v neakutní situaci 44–57 %, tak v akutních případech 66–67 % (11). Kromě diagnostiky podávají natriuretické peptidy také užitečnou informaci o prognóze a jsou využitelné rovněž k monitoraci terapie. S nižší pozitivní prognostickou hodnotou natriuretických peptidů pro diagnózu srdečního selhání souvisí také celá řada kardiálních i nekardiálních stavů, která vede k jejich zvýšené koncentraci (tabulka 4) (14). Troponiny jsou strukturální součásti sarkomery příčně pruhovaného svalu se vztahem k regulaci kontrakce svalových vláken. Myokard exprimuje srdeční toponin I (cTnI) a srdeční toponin T (cTnT), které jsou absolutně kardiospeciﬁcické. V případě poškození membrány kardiomyocytu dochází k uvolnění troponinů do krevního oběhu a je tedy možná jejich detekce v periferní krvi. Stále panují určité rozpory o tom, zda je vyplavení troponinů speciﬁckým indikátorem nekrózy kardiomyocytu, nebo zda k němu může dojít také při poškození kardiomyocytu, které není ireverzibilní. Zlepšení analytických metod pro stanovení srdečních troponinů vedla k postupnému snížení detekčních limitů. Metody vysoce senzitivního stanovení srdečních troponinů (hs-cTn) umožňují stanovení „fyziologické“ koncentrace troponinů v běžné neselektované populaci. Využití těchto vysoce senzitivních analytických metod v klinické praxi přináší

interna – kardiologie především větší senzitivitu v průkazu poškození (nekrózy) kardiomyocytů, ovšem za určitého omezení specifity dané především širokou skupinou nekoronárních a nekardiálních příčin elevace hs-cTn (podobě jako v případě natriuretických peptidů), což s sebou nese větší požadavky na interpretaci výsledků těchto laboratorních metod v širokém klinickém kontextu. Akutní i chronické formy ischemické choroby srdeční jsou relevantní příčinou dušnosti. Základním využitím hs-cTn je stanovení diagnózy akutního infarktu myokardu, resp. diferenciální diagnózy při podezření na akutní koronární syndrom. Podle současné definice IM je dynamická elevace cTn také nezbytnou podmínkou pro stanovení této diagnózy, samozřejmě v situacích, kdy je reálně stanovení cTn možné. Volba terapie v případě podezření na AKS je pak řízena aktuálním klinickým stavem pacienta bez ohledu na bezprostřední dostupnost stanovení a výsledku stanovení cTn – typicky u pacientů se STEMI, nebo NSTE AKS a trvajícími známkami myokardiální ischémie, nebo hemodynamické nestability – je nutno přistoupit k rychlé a agresivní terapii a zejména reperfuzi bez vyčkávání výsledku stanovení cTn (15,16). D-dimery jsou markery fibrinolýzy a jsou tedy ve zvýšené koncentraci nacházeny po trombotických příhodách. Plicní embolie jako jedna z forem tromboembolické nemoci je další možnou příčinou dušnosti. Senzitivita d-dimerů pro trombózu je uváděna kolem 93 %, ovšem specificita pouze 25 %. Při hodnocení výsledků je vždy nutno zohlednit použitou metodu stanovení d-dimerů, doporučeno je adjustovat mezní hodnotu podle věku (věk > 50 let x 10 μg/l), protože normální hodnota d-dimerů s vyšším věkem přirozeně stoupá. Mezi další příčiny elevace d-dimerů patří bez průkazu trombózy trauma, nedávný chirurgický zákrok, těhotenství, jaterní onemocnění, zánět, revmatoidní onemocnění a nádorové onemocnění. Naopak falešně nízké hodnoty d-dimerů mohou nastat v případě odběru vzorku příliš brzy po vytvoření trombu, při zpracování vzorku mimo stanovenou dobu po odběru, nebo v důsledku vlivu antikoagulancií. Tyto

Tabulka 4 Příčiny zvýšených koncentrací natriuretických peptidů (podle cit. 14)

Kardiální

Srdeční selhání Akutní koronární syndromy Plicní embolie Myokarditida Hypertroﬁe levé komory Hypertroﬁcká nebo restriktivní kardiomyopatie Onemocnění srdečních chlopní Vrozené srdeční vady Síňové a komorové tachyarytmie Pohmoždění srdce Kardioverze, výboj ICD Chirurgické výkony na srdci Plicní hypertenze

Nekardiální

Pokročilý věk Ischemická cévní mozková příhoda Subarachnoidální krvácení Renální dysfunkce Dysfunkce jater (hlavně cirhóza jater s ascitem) Paraneoplastický syndrom Chronická obstrukční plicní nemoc Závažné infekce (včetně pneumonie a sepse) Závažné popáleniny Anemie Závažné metabolické a hormonální poruchy (např. tyreotoxikóza, diabetická ketoacidóza)

uvedené charakteristiky předurčují d-dimery k vyloučení tromboembolické nemoci pro jejich vysokou negativní predektivní hodnotu (17).

Spirometrie Spirometrie je základním vyšetřením k posouzení plicních funkcí, konkrétně umožňuje zhodnotit plicní objemy a průtoky, změny v těchto parametrech u pacientů s plicním onemocněním korelují s přítomností dušnosti. Spirometrie napomáhá k rozlišení mezi obstrukční a restrikční ventilační poruchou. Obstrukční ventilační porucha vzniká při postižení průdušek, nejčastěji v důsledku chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) nebo astma bronchiale. V tomto případě je snížena hodnota usilovně vydechnutého objemu za 1 sekundu (FEV1) a poměru FEV1/VC; hodnota vitální kapacity plic ( V )C je v normě. Restrikční ventilační porucha je způsobena postižením plicního intersticia nebo mimoplicními příčinami. Postižení plicního intersticia může být způsobeno idiopatickou plicní ﬁbrózou, ale také systémovými onemocněními

jako je např. sarkoidóza, systémové onemocnění pojiva, vaskulitidy, nebo některé infekční onemocnění. Mimoplicní příčiny zahrnují mimo jiné skeletomuskulární abnormality, obezitu, pleurální výpotek a neuromuskulární onemocnění. Restriční postižení je charakterizováno snížením hodnoty vitální kapacity plic ( VC) a usilovně vydechnutého objemu za 1 sekundu (FEV1); poměr FEV1/VC je v normě. K posouzení výměny plynů na alveolokapilární membráně v oblasti alveolů a přiléhajícího plicního cévního systému může být provedeno vyšetření transfer faktoru pro oxid uhelnatý (původně nazýváno jako difuzní kapacita pro oxid uhelnatý, tento název je však nepřesný). Snížená hodnota transfer faktoru může poukázat na intresticiální plicní procesy a postižení plicních cév (plicní arteriální hypertenzi) (7,9).

Echokardiografie Echokardiograﬁe je základní metodou v zobrazení srdce. Nespornou výhodou je neinvazivita, bezpečnost, možnost velmi rychlé a přesné diagnostiky, možnost provedení u lůžka nemoc-

interna – kardiologie ného a možnost jednoduše vyšetření opakovat a posoudit tak dynamiku stavu. Echokardiograﬁcky lze velmi precizně posoudit morfologii i funkci srdce, zhodnotit systolickou i diastolickou funkci srdečních komor, zhodnotit abnormality v koronární perfúzi projevující se poruchou kinetiky myokardu, hodnotit chlopenní aparát, perikardiální prostor, monitorovat hemodynamiku a celou řadu dalšího. Komplementární metodou je ultrazvukové vyšetření plic, které může být realizováno standardním echokardiograﬁckým přístrojem. Význam ultrazvuku plic je především v diferenciální diagnostice akutní dušnosti – průkaz plicní kongesce, diagnostika pneumothoraxu, pleurálních výpotků apod. (18).

Závěr Dušnost je jedním z nejčastějších symptomů v klinické medicíně. Příčiny dušnosti jsou v širokém spektru od zcela benigních až po bezprostředně život ohrožující a vyžadující rychlou reakci. Stanovení správné diagnózy vyžaduje pečlivou integraci anamnézy, klinického vyšetření a výsledků dalších vyšetřovacích metod. Diagnostickou výzvou je mimo jiné možnost překryvu jednotlivých příčin dušnosti. V diagnostickém i terapeutickém procesu je potřeba velmi pečlivě zvažovat přínosy a rizika jednotlivých vyšetřovacích metod a intervencí. Tento článek vznikl s podporou společnosti Janssen-Cilag s.r.o. Grantová podpora: Podpořeno MZ ČR – RVO (FNOl, 00098892)

et al. An Ofﬁcial American Thoracic Society Statement: Update on the Mechanism, Assesmen, and Managment of Dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185 (4): 435–42. doi: 10.1164/rccm.201111-2042ST. 4. Šmalcová J. Dušnost – diagnostika a léčba. Interní Med. 2011; 13 (3): 120–122. 5. Laviolette L, Laveneziana P; ERS Research Seminar Faculty. Dyspnoea: a multidimensional and multidisciplinary approach. Eur Respir J. 2014; 43 (6): 1750–62. doi: 10.1183/ 09031936.00092613. 6. Banzett RB, O‘Donnell CR. Should we measure dyspnoea in everyone? Eur Respir J. 2014; 43 (6): 1547–50. 7. Brenner S, Güder G. The patient with dyspnea. Rational diagnostic evaluation. Herz. 2014; 39 (1): 8–14. doi: 10.1007/ s00059-014-4057-6. 8. Smith MC, Wrobel JP. Epidemiology and clinical impact of major comorbidities in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014; 9: 871–888. doi:10.2147/ COPD.S49621. 9. Táborský M, Zadražil J, Ščudla V, et al. Interní Propedeutika. 2. Praha: Mladá fronta, a.s.; 2018. 10. Thibodeau JT, Turer AT, Gualano SK, et al. Characterization of a novel symptom of advanced heart failure: bendopnea. JACC Heart Fail. 2014; 2 (1): 24–31. doi:10.1016/ j.jchf.2013.07.009. 11. Thibodeau JT, Jenny BE, Maduka JO, et al. Bendopnea and risk of adverse clinical outcomes in ambulatory patients with systolic heart failure. Am Heart J. 2017; 183: 102–107. 12. Widimský P. Základní Klinické Problémy v Kardiologii a Pneumologii. 1. Praha: Triton; 2004. 13. Hall C. Essential biochemistry and physiology of (NT-pro) BNP. Eur J Heart Fail. 2004; 6 (3): 257–260. doi:10.1016/j.ejheart.2003.12.015.

Literatura 1. Berliner D, Schneider N, Welte T, Bauersachs J. The Differential Diagnosis of Dyspnea. Dtsch Arztebl Int. 2016; 113 (49): 834–845. doi:10.3238/arztebl.2016.0834. 2. Frese T, Sobeck C, Herrmann K, Sandholzer H. Dyspnea as the reason for encounter in general practice. J Clin Med Res. 2011; 3 (5): 239–246. doi:10.4021/jocmr642w. 3. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L

14. Špinar J, Hradec J, Špinarová L, Vítovec J. Summary of the 2016 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor Vasa. 2016; 58 (5): e530–e568. doi:10.1016/j.crvasa.2016.09.004. 15. Mueller M, Vafaie M, Biener M, Giannitsis E, Katus HA. Cardiac Troponin T. Circ J. 2013; 77 (7): 1653–1661. doi:10.1253/circj.

CJ-13-0706. 16. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal deﬁnition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2012; 33 (20): 2551– 2567. doi:10.1093/eurheartj/ehs184. 17. Rokyta R, Hutyra M, Jansa P. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Summary document prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor Vasa. 2015; 57 (4): e275– e296. doi:10.1016/j.crvasa.2015.05.009. 18. Hutyra M, Paleček T, Hromádka M. The use of echocardiography in acute cardiovascular care. Summary of the document prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor Vasa. 2018; 60 (1): e70–e88. doi:10.1016/ j.crvasa.2017.11.007.

telemedicína

Distanční péče o pacienta se stává součástí každodenní praxe lékařů Pandemie Covid-19 akcelerovala elektronizaci v mnoha oblastech zdravotnictví. K optimalizaci boje s nemocí a pro ulehčení pracovního zatížení lékařů byla vyzkoušena a aplikována do praxe celá řada inovativních přístupů. Úspěšným příkladem takových inovací se stala telemedicína, tedy distanční lékařská péče. Umožnila lékařům i v mimořádně ztížených podmínkách nadále odborně sledovat pacienty, a tím minimalizovat dopad na dostupnost péče i zdraví pacientů. Telemedicína má však velký potenciál přispět ke zkvalitnění zdravotnických služeb i po skončení pandemie. Průkopníkem na poli telemedicíny je projekt Lékař online 24/7 zdravotnické skupiny EUC. Služba lékařské konzultace na dálku má za sebou již více než dva roky fungování a opírá se o podporu praktických lékařů EUC klinik. Moderní platforma funguje přes počítač, mobilní telefon i tablet a je pacientům k dispozici odkudkoli 24 hodin a 7 dní v týdnu. Základem služby Lékař online 24/7 je technologicky pokročilá telemedicínská platforma Doctrin – ta je garantem kyberbezpečnosti a veškerá data po odeslání šifruje. Lékaři jsou v rámci služby Lékař online 24/7 schopni na dálku pomoci se zhruba 60 % potíží pacientů. Lékař online 24/7 tak v České republice otevírá nové možnosti na poli eHealth, a to jak pro pacienty, tak pro samotné odborníky.

než deset minut. Na základě virtuální návštěvy se taktéž vytváří zdravotnická dokumentace, o kterou se lze opírat při následné péči a kontaktu s pacientem. I pacient má možnost si sám vyžádat dokumentaci a předat ji jinému poskytovateli péče, například svému praktikovi. V rámci konzultace na dálku lékař navrhne pacientovi vhodný

postup léčby, případně vystaví e-recept či e-neschopenku a doporučí odborné vyšetření, pokud je třeba. „Systém Lékař online 24/7 optimalizuje klinické postupy, eliminuje administrativní zátěž, a tak uvolňuje lékařům časové kapacity pro léčbu komplikovanějších a komplexnějších zdravotních problémů,“ uvádí MUDr. Petra Bomberová

Snadno, odkudkoli a do deseti minut Vyšetření Lékařem online 24/7 začíná registrací pacienta na webových stránkách a vyplněním chytrého on-line dotazníku o zdravotním stavu. Vytváří se tak prvotní anamnéza, na jejímž základě služba prostřednictvím chatu nebo videohovoru propojí pacienta s lékařem. Lékař je pak schopen distančně vést veškerou běžnou komunikaci s pacientem a kvaliﬁkovaně řešit jeho běžné potíže ve stejném rozsahu, jako kdyby vyšetření probíhalo fyzicky. Služba Lékařem online 24/7 funguje zcela v souladu s GDPR a konzultace s lékařem probíhá v uzavřeném a zabezpečeném elektronickém prostředí. Samotné vyšetření obvykle netrvá déle

MUDr. Petra Bomberová Kánská, praktická lékařka pro dospělé a vedoucí lékařka služby Lékař online 24/7

telemedicína

Trocha čísel k Lékaři online 24/7

60 %

10 min

potíží vyřeší lékař hned, v dalších případech doporučí další postup

pacient čeká na první kontakt v online konzultaci

70 %

34 %

pacientů je ochotno řešit zdravotní problémy na dálku

konzultujících potřebuje vystavení receptu

Kánská, praktická lékařka pro dospělé a vedoucí lékařka služby Lékař online 24/7. „Služba navíc umožňuje lékařům komunikovat se svými kolegy a navzájem sdílet informace.“ V rámci platformy Doctrin je možné dle potřeby do konzultace s pacientem přizvat dalšího lékaře a iniciovat online konzilium.

Služba chce lékařům pomoci, ne je nahradit Distanční péče samozřejmě není pro každého a fyzickou návštěvu u odborníka zatím zcela nenahradí. Od lékaře vyžaduje určitou kompetenci, aby vyhodnotil, kdy je konzultace na dálku vhodná, a kdy je naopak třeba pacienta nasměrovat k fyzickému vyšetření v ordinaci. K přesnějšímu vyhodnocení zdravotního stavu pacienta lékařům napomáhá zmíněná švédská technologie Doctrin. Platforma využívá umělou inteligenci k zajišťování automatizace úkolů, které nevyžadují vysokou kvaliﬁkaci. Přispívá tak k rychlejšímu vyhodnocení situace a volbě správného postupu léčby. „Lékař online 24/7 zvyšuje efektivitu při získávání potřebných lékařských dat. Navíc výrazně usnadňuje péči například

o chronicky nemocné pacienty nebo o ty, kteří nemají možnost se do ordinace fyzicky dostavit,“ dodává MUDr. Petra Bomberová Kánská.

Pacienti jsou na telemedicínu také připraveni Z průzkumu1 realizovaného letos na jaře prostřednictvím aplikace Instant Research agentury Ipsos pro zdravotnickou skupinu EUC vyplynulo, že ani pro řadu pacientů není fyzická návštěva lékaře vždy nezbytně nutná. Téměř 70 % respondentů uvedlo, že řadu svých zdravotních problémů by preferovali konzultovat na dálku. „Lékař online 24/7 je cestou vedoucí ke zkvalitnění pravidelné péče například o diabetiky nebo pacienty trpící kardiovaskulárními onemocněními. Konzultace na dálku se stávajícími pacienty mohou téměř plně nahradit přímý kontakt s lékařem a usnadnit přístup k lékařské péči,“ dodává MUDr. Petra Bomberová Kánská. Koncept, kdy telemedicína doplňuje fyzickou návštěvu u lékaře, se nazývá digi-physical care a v současné době se postupně prosazuje ve zdravotnictví všech vyspělých zahraničních zemí.

Lékař online 24/7 je služba distanční medicínské péče, kterou nabízí EUC. Pacient může své zdravotní problémy řešit s lékařem okamžitě, prostřednictvím chatu nebo videohovoru přes mobil či počítač, odkudkoli, kde je připojení k internetu. Služba je dostupná 24 hodin denně, 7 dní v týdnu. Pacient předem online vyplní inteligentní dotazník s anamnézou. Lékař poté reaguje do 30 minut, vyšetření trvá obvykle 6-10 minut a je naprosto diskrétní a bezpečné. Lékař s pacientem distančně vyřeší až 60 % obtíží ihned, v ostatních případech doporučí vhodný postup. Pokud lékař nedokáže vyřešit problém online, může doporučit i osobní návštěvu, objednat pacienta k dalším vyšetřením, vystavit e-recept nebo žádanku na vyšetření Covid-19. Více na www. euc.cz/lekar-online/ Skupina EUC Zdravotnická skupina EUC tvoří největší síť ambulantních klinik v ČR. Je největším poskytovatelem ambulantní péče, prémiové péče, mamoscreeningu a lékařské péče pro zaměstnavatele. Od roku 2011 do roku 2020 investovala 974 milionů korun především do modernizace přístrojů, vzdělávání zaměstnanců a elektronizace systémů a služeb. Ve 25 zdravotnických zařízeních napříč ČR, 11 mamocentrech, 23 lékárnách a 11 laboratořích zaměstnává 2 230 zdravotníků, kteří poskytnou péči téměř 1,3 milionu pacientů ročně. Na podzim 2017 vydala jako první v sektoru zdravotnictví v ČR emisi dluhopisů, v celkovém objemu 1,4 miliardy korun. Více na www.euc.cz

Online průzkum byl realizován prostřednictvím aplikace Instant Research agentury Ipsos v období od 14. do 19. 4. 2021 na vzorku 2100 respondentů z ČR ve věkové kategorii 25–65 let.

Oèkujte vakcínou TRUMENBA® a pomáhejte chránit dospívající a mladé dospìlé

pøed meningokokovým onemocnìním séroskupiny B1

3rotoçe sdílejí TRUMENBA® je vakcína proti meningokokùm skupiny B, která: Ì ÌÌÌCílí na obě podčeledi proteinu vázajícího faktor H (fHbp), A i B1 Ì ÌÌÌV klinických hodnoceních prokázala imunogenitu proti 4 primárním a 10 dalším kmenům meningokoků skupiny B, ze kterých každý vytváří variantu fHbp, která není identická s těmi obsaženými v očkovací látce 1,2 Ì ÌÌÌByla v klinických hodnoceních zkoumána při podání souběžně s1,3

HPV4*

MenACWY

Tdap

TdaP-IPV

Ì ÌÌÌByla hodnocena v 11 klinických studiích, které zahrnuly více než 15 000 jedinců ve věku 10 let a starších 4 ,†

TRUMENBA® je navrçena tak, aEy poskytovala åiroké pokrytí proti meningokokùm skupiny B u dospívajících a mladých dospìlých1,2 7HQWR OpĀLYì SĨtSUDYHN SRGOpKi GDOåtPX VOHGRYiQt =Nriceni LnfRrPDce R SĨtSrDYNX: 7rXPenED LnMeNĀnt VXVSen]e Y SĨeGSOnęnp LnMeNĀnt VWĨtNDĀce. 9DNctnD SrRWL PenLnJRNRNģP VNXSLn\ % reNRPELnDnWnt DGVRrERYDni . 6ORçent: GiYND PO REVDKXMH 1HLVVHULD PHQLQJLWLGLV % SURWHLQXP I+ES VXEIDPLOLD $ J 1HLVVHULD PHQLQJLWLGLV % SURWHLQXP I+ES VXEIDPLOLD % J D GDOåt SRPRFQp OiWN\ $QWLJHQ\ DGVRUERYiQ\ QD IRVIRUHĀQDQ KOLQLWì PLOLJUDPģ KOLQtNX QD GiYNX Indikace: $NWLYQt LPXQL]DFH RVRE RG OHW D VWDUåtFK SURWL LQYD]LYQtPX PHQLQJRNRNRYpPX RQHPRFQęQt ]SģVREHQpPX NPHQ\ EDNWHULH 1HLVVHULD PHQLQJLWLGLV VpURVNXSLQ\ % Dávkování a zpùsob podání: 3ULPiUQt VpULH 'Yę GiYN\ MHGQD PO SRGDQp Y LQWHUYDOX PęVtFģ 7ĨL GiYN\ GiYN\ MHGQD PO SRGDQp V RGVWXSHP QHMPpQę PęVtFH SR QLFKç QiVOHGXMH WĨHWt GiYND QHMPpQę PęVtFH SR GUXKp GiYFH 3RVLORYDFt GiYND -H WĨHED ]YiçLW SRGiQt SRVLORYDFt GiYN\ SR NWHUpPNROLY UHçLPX GiYNRYiQt X MHGLQFģ V SĨHWUYiYDMtFtP UL]LNHP LQYD]LYQtKR PHQLQJRNRNRYpKR RQHPRFQęQt -LQi SHGLDWULFNi SRSXODFH %H]SHĀQRVW D ~ĀLQQRVW X GęWt PODGåtFK OHW QHE\OD VWDQRYHQD 9 VRXĀDVQRVWL GRVWXSQp ~GDMH MVRX RPH]HQp QD MHMLFK ]iNODGę QHO]H XĀLQLW çiGQi GRSRUXĀHQt =SģVRE SRGiQt ,QWUDPXVNXOiUQt LQMHNFH 8SĨHGQRVWĞRYDQìP PtVWHP LQMHNFH MH GHOWRYì VYDO Y KRUQt ĀiVWL SDçH 1HMVRX N GLVSR]LFL çiGQp ~GDMH WìNDMtFt VH ]DPęQLWHOQRVWL SĨtSUDYNX 7UXPHQED V MLQìPL YDNFtQDPL SURWL PHQLQJRNRNģP VNXSLQ\ % SĨL GRNRQĀHQt YDNFLQDĀQt VpULH Kontraindikace: +\SHUVHQ]LWLYLWD QD OpĀLYp OiWN\ QHER QD NWHURXNROL SRPRFQRX OiWNX Zvláštní upozornìní: 9DNFLQDFH Pi EìW RGORçHQD X MHGLQFģ V DNXWQtP ]iYDçQìP IHEULOQtP RQHPRFQęQtP 7UXPHQED VH QHPi SRGiYDW MHGLQFģP V WURPERF\WRSHQLt QHER V NRDJXODĀQtPL SRUXFKDPL NWHUp E\ SĨHGVWDYRYDO\ NRQWUDLQGLNDFL LQWUDPXVNXOiUQt LQMHNFH 6WHMQę MDNR X MLQìFK YDNFtQ SRGiYDQìFK LQMHNĀQę PģçH GRMtW N SĨtSDGģP V\QNRS\ 3R DSOLNDFL YDNFtQ\ 7UXPHQED VWHMQę MDNR X MLQìFK YDNFtQ QHPXVt GRMtW N Y\YROiQt SURWHNWLYQt LPXQLWQt RGSRYęGL X YåHFK RĀNRYDQìFK RVRE 8 RVRE V IDPLOLiUQtPL NRPSOHPHQWRYìPL GHILFLHQFHPL QDSĨ GHILFLHQFH & QHER & D RVRE GRVWiYDMtFtFK OpĀEX LQKLEXMtFt WHUPLQiOQt DNWLYDFL NRPSOHPHQWX QDSĨ HNXOL]XPDE KUR]t ]YìåHQp UL]LNR LQYD]LYQtKR RQHPRFQęQt ]SģVREHQpKR 1HLVVHULD PHQLQJLWLGLV VpURVNXSLQ\ % D WR L NG\ç VL Y\WYRĨt SURWLOiWN\ SR RĀNRYiQt YDNFtQRX 7UXPHQED ,PXQRNRPSURPLWRYDQt MHGLQFL PRKRX PtW VQtçHQRX LPXQLWQt RGSRYęĘ ÔGDMH R SRXçLWt YDNFtQ\ 7UXPHQED X MHGLQFģ YH YęNX Dç OHW MVRX RPH]HQp D ~GDMH R SRXçLWt YDNFtQ\ 7UXPHQED X RVRE VWDUåtFK OHW QHMVRX N GLVSR]LFL Interakce: 9DNFtQX 7UXPHQED O]H SRGiYDW VRXEęçQę V MDNRXNROLY ] QiVOHGXMtFtFK YDNFtQ YDNFtQD REVDKXMtFt WHWDQLFNì WR[RLG UHGXNRYDQì GLIWHULFNì WR[RLG DFHOXOiUQt SHUWXVRYRX VORçNX D LQDNWLYRYDQì SROLRYLUXV 7GD3 ,39 NYDGULYDOHQWQt YDNFtQD SURWL KXPiQQtPX SDSLORPDYLUX +39 NRQMXJRYDQi YDNFtQD SURWL PHQLQJRNRNģP VpURVNXSLQ $ & : < 0HQ$&:< D DGVRUERYDQi YDNFtQD REVDKXMtFt WHWDQLFNì WR[RLG UHGXNRYDQì GLIWHULFNì WR[RLG D DFHOXOiUQt SHUWXVRYRX VORçNX 7GDS Fertilita, tìhotenství a kojení: ÔGDMH R SRGiYiQt YDNFtQ\ 7UXPHQED WęKRWQìP çHQiP QHMVRX N GLVSR]LFL 1HQt ]QiPR ]GD VH YDNFtQD 7UXPHQED Y\OXĀXMH GR OLGVNpKR PDWHĨVNpKR POpND EęKHP NRMHQt VH VPt SRGiYDW SRX]H SRNXG PRçQp YìKRG\ SĨHYDçXMt QDG SRWHQFLiOQtPL UL]LN\ 1eçádoucí ~Āink\: 9HOPL ĀDVWp %ROHVW KODY\ SUģMHP QDX]HD EROHVW VYDOģ EROHVW NORXEģ ]LPQLFH ~QDYD ]DUXGQXWt ]GXĨHQt D EROHVW Y PtVWę LQMHNFH Pøedávkování: 9 SĨtSDGę SĨHGiYNRYiQt VH GRSRUXĀXMH VOHGRYDW çLYRWQt IXQNFH D ]DYpVW SĨtSDGQRX V\PSWRPDWLFNRX OpĀEX Uchovávání: 8FKRYiYHMWH Y FKODGQLĀFH & ² & ,QMHNĀQt VWĨtNDĀN\ MH QXWQp XFKRYiYDW Y FKODGQLĀFH KRUL]RQWiOQę DE\ VH PLQLPDOL]RYDOD GRED RSęWRYQp GLVSHUJDFH &KUDĞWH SĨHG PUD]HP Balení: PO VXVSHQ]H Y SĨHGSOQęQp LQMHNĀQt VWĨtNDĀFH V MHKORX Jméno a adresa drçitele rozhodnutí o reJistraci: 3IL]HU (XURSH 0$ ((,* %RXOHYDUG GH OD 3ODLQH %UX[HOOHV %HOJLH Registraèní èíslo: (8 Datum poslední revize textu: 9ìGHM OpĀLYpKR SĨtSUDYNX MH Yi]iQ QD OpNDĨVNì SĨHGSLV 3ĨtSUDYHN 7UXPHQED MH KUD]HQ ] SURVWĨHGNģ YHĨHMQpKR ]GUDYRWQtKR SRMLåWęQt SUR RVRE\ VSOĞXMtFt SRGPtQN\ GDQp ]iNRQHP Ā 6E Y DNWXiOQtP ]QęQt 3ĨHG SĨHGHSViQtP OpNX VH SURVtP VH]QDPWH V ~SOQRX LQIRUPDFt R SĨtSUDYNX %\OR GRVDçHQR YåHFK FtOģ LPXQRJHQLW\ SUR YåHFKQ\ NPHQ\ PHQLQJRNRNģ VNXSLQ\ % D VRXEęçQę SRGDQp DQWLJHQ\ YH YDNFtQiFK V YìMLPNRX +39 ÔĀLQQRVW YDNFtQ\ 7UXPHQED QHE\OD Y NOLQLFNìFK KRGQRFHQtFK KRGQRFHQD ÔĀLQQRVW YDNFtQ\ E\OD RGYR]HQD QD ]iNODGę SURNi]iQt LQGXNFH VpURYìFK EDNWHULFLGQtFK SURWLOiWNRYìFK RGSRYęGt QD WHVWRYDQp PHQLQJRNRNRYp NPHQ\ VpURW\SX % Reference: 1. 6RXKUQ ~GDMģ R SĨtSUDYNX 7UXPHQED 2 =ORWQLFN *: -RQHV 75 /LEHUDWRU 3 et al 7KH GLVFRYHU\ DQG GHYHORSPHQW RI D QRYHO YDFFLQH WR SURWHFW DJDLQVW 1HLVVHULD PHQLQJLWLGLV VHURJURXS % GLVHDVH Hum Vaccin Immunother. 3 )RODUDQPL 7 5XELQ / 0DUWLQ 6: et al. 8VH RI VHURJURXS % PHQLQJRFRFFDO YDFFLQHV LQ SHUVRQV DJHG t \HDUV DW LQFUHDVHG ULVN IRU VHURJURXS % PHQLQJRFRFFDO GLVHDVH UHFRPPHQGDWLRQV RI WKH $GYLVRU\ &RPPLWWHH RQ ,PPXQL]DWLRQ 3UDFWLFHV MMWR. 4 3HUH] -/ HW DO )URP UHVHDUFK WR OLFHQVXUH DQG EH\RQG FOLQLFDO GHYHORSPHQW RI 0HQ% )+ES D EURDGO\ SURWHFWLYH PHQLQJRFRFFDO % YDFFLQH (;3(57 5(9,(: 2) 9$&&,1(6 92/ 12 ² *

†

Pfizer, spol. s r.o., 6WURXSHçQLFNpKR 3UDKD WHO ID[ ZZZ SIL]HU F]

33 758 &=(

causa subita 3/2021

Articles inside

Distanční péče o pacienta se stává součástí každodenní praxe lékařů

MUDr. Jan Přeček Praktický přístup k pacientovi s dušností

MUDr. Hana Cabrnochová, MBA Klíšťová meningoencefalitida u tříletého dítěte

frakce má prokázaný přínos jako konzervativní léčba hemoroidálního onemocnění

Hodnocení efektu nechirurgické periodontální léčby u diabetiků

Účinky kolagenu na lidské tělo potvrzují odborníci: jak najít ten nejlepší?

s onemocněním periferních tepen

craniovertebrales (C0 – C1 – C2

CGM MEDISTAR představuje budoucnost zdravotnického trhu v České republice

infektologie Doc. MUDr. Vaclava Bártů, Ph.D. Preventabilní respirační onemocnění

MUDr. Jaromír Vláčil Ženská močová inkontinence a současné možnosti léčby