infektologie Doc. MUDr. Vaclava Bártů, Ph.D. Preventabilní respirační onemocnění

Preventabilní respirační onemocnění

Doc. MUDr. Václava Bártů, Ph.D. Plicní oddělení, Medicon, a.s., Praha

Souhrn: Zánětlivá onemocnění dýchacího ústrojí patří mezi frekventovaná a závažná onemocnění postihující pacienty bez rozdílu věku. V současné době je navíc tato situace ovlivněna celosvětovou epidemií covidové infekce. Infekty horních cest dýchacích jsou způsobeny hlavně viry. Záněty dolních dýchacích cest a plicní tkáně jsou především bakteriální nebo smíšené etiologie. Přenos infekce se děje obvykle kapénkovou nákazou při pobytu v kolektivu. Inkubační doba je krátká, projevy příznaků jsou výrazné. Rizikovou skupinu představují děti, senioři, chroničtí nemocní, imunosuprimovaní pacienti. Nemocní s chronickým plicním onemocněním, diabetem mellitus, chronickým kardiovaskulárním onemocněním, nefrotickým syndromem, hepatopathií, maligním onemocněním jsou vystaveni riziku závažného, až život ohrožujícího průběhu. U osob nad 50 let věku aktivita imunitního systému slábne, morbidita pak narůstá u osob starších 65 let (1). U těchto pacientů je v rámci preventivních kroků na místě vakcinace proti častým a závažným respiračním infekcím.

Klíčová slova: respirační infekce, rizikové skupiny, vakcinace, Streptococcus pneumoniae, chřipka, COVID-19, pertuse

Úvod

Pro respirační infekční onemocnění je typický sezonní výskyt a postižení všech věkových skupin. Důraz při prevenci infekcí respiračního ústrojí spočívá v určení rizikových faktorů a rizikový skupin pacientů, kteří jsou onemocněním nejvíce ohroženi. Druhým důležitým krokem je pak nabídnutí vakcinace proti nejčastějším a závažným respiračním infekcím. V posledním roce se do spektra preventabilních onemocnění zařadila covidová infekce. Řadu let se již provádí v podzimních měsících protichřipková vakcinace jako jedno z velmi účinných opatření proti výskytu virového chřipkového onemocnění. Zásadním krokem v prevenci bakteriální infekce je pak očkování proti Streptococcus pneumoniae. Jedná se o grampozitivní, aerobní, α-hemolytický, viridující kok, podmíněný patogen, který patří k nejčastějším vyvolavatelům bakteriálních infektů dolních dýchacích cest (2).

Rizikové skupiny

U respiračních infekcí je důležité definovat rizikové faktory a rizikové skupiny pacientů. Jedním z rizikových faktorů je věk. U covidové infekce se prokázalo, že vyšší věkové skupiny jsou nejvíce ohroženy. Při pneumokokové infekci jsou rizikové děti, u kterých není imunita dostatečně silná. U osob nad 50 let věku dochází k imunosenescenci. Jedná se o změny probíhající v imunitním systému během stárnutí a zasahuje v různé míře do všech součástí imunitní obrany organismu. Nedochází k jeho utlumení, ale k celkové remodelaci. Dalším faktorem jsou komorbidity, které narůstají u osob starších 65 let. Zvýšenému riziku jsou vystaveni diabetici, nemocní s chronickým kardiovaskulárním onemocněním, astmatem, chronickou obstrukční plicní nemocí, kuřáci, alkoholici, osoby s nefrotickým syndromem, hepatopathií. Pacienti s maligním onemocněním, leukemií, lymfomy, při chemoterapii a radioterapii jsou další ohroženou skupinou. K nim se řadí i nemocní s vrozenou či získanou imunodeficiencí, při imunosupresivní terapii u řady jiných chorob a osoby s porušenou funkcí sleziny, případně po splenektomii (1).

Chřipka

Chřipka se po uplynutí inkubační doby 12–48 hodin projeví rychlým nástupem horečky, třesavkou, bolestmi hlavy, svalů, kloubů, pocitem těžké schvácenosti. Onemocnění doprovází dráždivý kašel, zažívací potíže, může dojít k dalším závažným infekčním komplikacím. U pacientů s imunosupresí, s chronickou chorobou či jsou-li v rekonvalescenci po jiném onemocnění, chřipka tento stav výrazně zhoršuje. Nejohroženější skupinou jsou opět senioři a malé děti. Těžký průběh chřipky může vyústit až hospitalizací (2). Léčebný přístup představuje symptomatická terapie a klid na lůžku. Při těžkém průběhu může onemocnění progredovat do obrazu pneumonie a multiorgánového selhání. V tomto případě je nezbytná hospitalizace a monitorace základních životních funkcí. Antivirovou léčbu je pak nutné při druhotných komplikacích nebo u pacientů se závažnými riziky doplnit o antibiotika k pokrytí sekundární bakteriální infekce. Rychlá diagnostika chřipky má význam pro účinnou léčbu. Průkaz antigenu chřipkového viru spočívá v barevné změně odebraného materiálu – obvykle nazofaryngeálního výtěru. Často se dále užívají rychlé laboratorní diagnostické metody typu ELISA nebo immunofluorescence s výsledkem za 6–20 hodin. Klasická virologická metoda spočívá v izolaci viru na kuřecím embryu a trvá několik dnů. Používá se k určení cirkulujícího kmene viru v rámci epidemiologického šetření (2).

Protichřipková vakcinace

Dlouhodobě se v podzimních a zimních měsících vyskytují chřipkové epidemie. Výjimkou bylo zimní období let 2020/ 2021, kdy respirační infekce ovládl COVID-19 a zároveň došlo k razantnímu omezení mezilidských kontaktů. Je třeba počítat s tím, že při obvyklém způsobu života ani protichřipková vakcinace nedokáže zcela zastavit chřipkové epidemie. Situace se periodicky navíc komplikuje výskytem nových mutací. Chřipka je nejčastěji vyvolána viry typu A a B a jen okrajově typem C. V současnosti existují tři základní typy chřipkových vakcín. Rozlišují se složením, kdy obsahují buď inaktivovaný virus, inaktivované virové částice, nebo jen inaktivované antigeny hemaglutinin

a neuraminidázu. Dalším rozlišením je jejich reaktogenita a imunogenita. Čtyřvalentní vakcína poskytuje ochranu proti dvěma A kmenům a dvěma B kmenům chřipky. Chřipka typu A představuje dominantní chřipkový virus, chřipka typu B reprezentuje zhruba 20 až 30 % všech cirkulujících chřipkových kmenů. Světová zdravotnická organizace doporučuje právě z důvodu omezené predikovatelnosti zastoupení B kmenů očkování čtyřvalentní vakcínou, která obsahuje oba A a B kmeny a zajišťuje širokou protichřipkovou prevenci (3). Protilátky se vytvoří přibližně za 2 týdny po očkování, vrcholu hladiny v krvi dosahují mezi 4.–6. týdnem. Hladiny protilátek proti antigenům chřipkového viru postupně klesají a za 6 měsíců jsou poloviční proti postvakcinační hodnotě. Vzhledem k tomu, že dochází k poklesu hladin ochranných protilátek a zároveň probíhají změny cirkulujících kmenů, je třeba každoroční přeočkování proti chřipce jednou dávkou vakcíny (3,4). Podání protichřipkové vakcíny má obdobné indikace, jaké jsou u pneumokokové vakcíny. Doporučuje se i u osob důležitých pro zajištění chodu veřejné struktury.

Pneumokokové infekce

Původcem pneumokokových onemocnění je G+ kok Streptococcus pneumoniae, rozlišuje se více než 100 sérotypů. Kolonizuje sliznice horních dýchacích cest v neopouzdřené formě. Roste ve dvojicích, v opouzdřené formě může u predisponovaného jedince vyvolávat závažné infekce. Projevy pneumokokové infekce mají neinvazivní a invazivní charakter. Mezi nejčastější neinvazivní onemocnění patří komunitní pneumonie, sinusitidy, otitidy, artritidy. U rizikových osob může pneumonie přejít v invazivní pneumokokové onemocnění s hematogenním rozsevem a projevy sepse, bakteriemie, meningitidy. Zdrojem infekce je nemocný člověk nebo bacilonosič. Pneumokok je často přítomen u zdravých dětí i dospělých, aniž by jim způsoboval jakékoliv zdravotní komplikace. Bakterie se přenášejí kapénkovou nákazou při řeči, kašli, smíchu, při blízkém kontaktu, v uzavřeném prostoru. Právě malé děti jsou častými bacilonosiči a zároveň jsou rizikovým momentem při kontaktu s osobami vyššího věku. Pneumokokové infekce se častěji vyskytují u dětí ve věku do 5 let, u osob nad 65 let a u dalších rizikových skupin – asplenici a hyposplenici, chronicky nemocní (ledviny, plíce, srdce). Onemocnění způsobené pneumokokem obvykle propuká v okamžiku, kdy je imunita jedince oslabena. Doba inkubace je krátká – 1–3 dny. Pneumokokové infekce mají prudký začátek s vysokou horečkou, dráždivým kašlem, bolestí na hrudníku, dušností, schváceností (2).

Pneumokoková pneumonie patří k nejčastějším infekcím dolních dýchacích cest. Komunitně získané pneumonie jsou při obvyklém průběhu léčeny ambulantně. Obvyklá doba léčby betalaktamovým antibiotikem je 2–3 týdny dle klinické odpovědi a dynamiky laboratorních zánětlivých markerů. Onemocnění s komplikovaným průběhem či u polymorbidního pacienta vyžaduje hospitalizaci. Mezi časté komplikace pneumonií patří pleuritida, někdy i s výpotkem (5). Při exudativní pleuritidě píchavá bolest vázaná na dechové exkurse ustoupí. Dojde k zhoršení dechu, plíce je utlačena vytvořenou tekutinou mezi listy pohrudnice. Při závažném průběhu pneumokokové pneumonie může dojít k rychlému rozvoji dechové nedostatečnosti. Jedná se o velmi těžký stav s nutností hospitalizace, neinvazivní nebo i umělé plicní ventilace. Může dojít k rozpadu tkáně se vznikem plicního abscesu, vzácně i gangréně. Tímto průběhem jsou ohroženi pacienti s imunodeficitem či masivní bakteriální infekcí a spoluúčastí anaerobní flóry. Těžký průběh pneumonie může vyústit až v invazivní sepsi se vznikem septického šoku. V tomto průběhu se jedná o těžký zánět celého organismu s rizikem multiorgánového selhání či úmrtí (1).

Očkování proti pneumokokovým infekcím

K vakcinaci se používá 13valentní konjugovaná vakcína Prevenar 13, která je tvořena proteiny a polysacharidy 13 sérotypů. Účinnost vakcíny spočívá v prevenci pneumokokové komunitní pneumonie a v prevenci invazivního pneumokokového onemocnění vyvolaného vakcinačními typy. Konjugovaná vakcína snižuje i slizniční přenos bakterií. Tvorba protilátek je iniciována B lymfocyty po podnětu 2 lymfocytů. Imunitní odpověď je komplexní. Je dána protilátkami, B lymfocytární a T lymfocytární pamětí. Efekt vakcíny prokázala studie CAPITA. Do studie bylo zařazeno více než 84 tisíc osob starších 65 let a byla kontrolována placebem. Riziko komunitních pneumonií bylo sníženo o více než 45 % a byl zaznamenán výrazný pokles incidence invazivních pneumokokových onemocnění (6). Očkováním dětí do 5 let se snižují zdroje nákazy a následně dochází i k snížení přenosu pneumokokové infekce na starší populaci v rámci obvyklých kontaktů. Tímto způsobem se uplatňuje kolektivní imunitní ochrana pro neočkované jedince. Očkování je určeno dětem od 6 týdnů života a dále dospělým. Pro osoby nad 65 let věku je vakcinace plně hrazena zdravotními pojišťovnami. U mladších rizikových jedinců s chronickými plicními a mimoplicními chorobami je vakcinace též plně indikována (7). Podává se jedna dávka vakcíny Prevenar 13, potřeba přeočkování nebyla stanovena. U dětí do 5 let je očkování vakcínou Synflorix plně hrazeno, pokud bylo základní očkování realizováno do 7. měsíce života. Jsou aplikovány celkem 3 dávky, pokud se nejedná o předčasně narozené – schéma 2+1 – první ve 2. měsíci života, druhá o 2 měsíce později a booster mezi 11.–15. měsícem života (8). Částečně hrazenou vakcínou pro očkování kojenců je Prevenar 13. Podobně jako u jiných vakcín aplikace vakcíny Prevenar 13 má být odložena u jedinců trpících akutním závažným horečnatým onemocněním. V poslední době přibyla další vakcína Pneumovax 23, která je hrazena ze zdravotního pojištění u rizikových skupin – viz https://www.vzp.cz/poskytovatele/informace-pro-praxi/ockovani/metodicky-postup-k-vykazovani-ockovani. Jedná se polysacharidovou vakcínu proti 23 pneumokokovým sérotypům. Dle aktuálně platných doporučení České vakcinologické společnosti je vakcína Pneumovax 23 určena především pro

osoby nad 50 let věku a chronicky nemocné.

Infekce COVID-19

Již druhým rokem dominuje v popředí pozornosti covidová infekce. Dle informací Ministerstva zdravotnictví byla v České republice nákaza potvrzena u 1 676 tisíc pacientů, z nich 30 tisíc zemřelo. Přibližně u 90 % nemocných probíhá nákaza COVID-19 s mírným až středně těžkým průběhem, případně i asymptomaticky bez nutnosti hospitalizace a léčba probíhá ambulantně. U těch nemocných, u kterých dojde k rozvoji oboustranné covidové pneumonie s hyposaturací kyslíku, je nezbytná hospitalizace. Byly vypracovány doporučené postupy pro optimální ambulantní a hospitalizační léčbu covidové infekce.

Přibližně u 10 % pacientů se může po 3 měsících po covidové infekci rozvinout tzv. postcovidový syndrom. Jedná se o soubor respiračních a nerespiračních symptomů, které přetrvávají uvedenou dobu a nejsou způsobeny žádným jiným onemocnění. Mezi nejčastější příznaky se řadí dlouhodobá únava, zvýšená teplota, porucha koncentrace, zažívací potíže, parestezie, dechový diskomfort, kašel. K posouzení stupně postižení se provádí skiagram hrudníku, případně HRCT hrudníku, dále vyšetření plicních funkcí a plicní difúze. Zátěžové testy v podobě 6minutového testu chůze nebo 1minutového sit to stand testu se provádějí k průkazu přítomnosti latentní respirační insuficience. Při mimoplicních symptomech je nutné vyšetření u daného specialisty. Nejúčinnější preventivní opatření v případě této virové nákazy je vakcinace proti COVID-19. Optimální strategie očkování je definována vakcinologickou společností (10).

Očkování proti pertusi

Očkování proti pertusi u dospělé populace není časté. V posledních letech pertuse postihuje dospělé a osoby ve vyšších věkových kategoriích, kde probíhá s modifikovanou symptomatologií. Na místě je preventivní podání vakcíny pacientům s chronickým respiračním onemocněním. Aplikuje se acelulární vakcína, která je méně reaktivní než dříve užívána celobuněčná vakcína. V České republice není k dispozici monovalentní vakcína, ale vakcína kombinovaná v podobě hexavakcíny. Pertusové antigeny jsou součástí vakcíny proti záškrtu, tetanu a pertusi. Očkování ani prodělané onemocnění neposkytuje celoživotní ani dlouhodobou ochranu a přetrvává 7–10 let. U pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí se doporučuje aplikovat během života alespoň jednu dávku vakcíny proti pertusi. U jedné třetiny akutních exacerbací CHOPN může být vyvolavatelem právě Bordetella pertusis. Vhodná je vakcinace těhotných žen v 32. týdnu gravidity k zajištění ochrany matky a novorozence (11).

Závěr

Respirační infekce jsou velmi časté a mohou mít závažné zdravotní a sociální následky. Postihují prakticky celou populaci. Je třeba si uvědomit, že pneumokoková onemocnění patří mezi časté příčiny úmrtí a tuto situaci lze změnit. Indikovaná aplikace konjugované vakcíny dětem do 5 let věku, dále seniorům, polymorbidním a imunosuprimovaným pacientům může omezit četnost a komplikace pneumokokových infekcí. Aplikace pneumokokové vakcíny u skupiny osob ve věku nad 65 let mírně vzrůstá a dosahuje 14 % (12). Chřipka má při epidemickém výskytu vážné celospolečenské a zdravotní dopady. Proočkovanost proti chřipce není u nás vysoká, pohybuje se kolem 5–6 %. V posledních měsících jsme se setkali s nebývalou celosvětovou covidovou pandemií, která měla i fatální důsledky. Dobrovolné očkování a očkování rizikových skupin zůstává stále jediným účinným preventivním opatřením. Očkování proti COVID-19 stále probíhá a jeho další perspektiva není zatím definitivně stanovena. Nejčastější důvod vakcinaci odmítnout je obava pacientů z následného onemocnění po očkování. Tato situace je ovlivnitelná kvalitní edukací pacienta. Vakcinační strategie je nesmírně důležitá a je to jediný účinný nástroj k redukci počtu respiračních infekčních onemocnění. Očkování chrání zejména rizikové skupiny pacientů, ale i zdravé jedince a může pozitivně redukovat údaje o morbiditě a mortalitě osob.

Literatura

1. Petroušová L, Rožnovský L. Pneumokokové infekce u dospělých a jejich prevence. Med. praxi 2013; 10: 104–107. 2. Kolek V. Infekční pneumonie. In: Kolek, V., Kašák, V., a kol. Pneumologie. Maxdorf Jesseniu; 2014: 121–143. 3. Kynčl J. Očkování proti chřipce. Flu Vaccination; SZÚ: 2017. 4. SUKL. Informace SÚKL k léčbě chřipky. https://www.sukl.cz/souvisejici-informace-k- lecbe-chripky-antivirotika. 5. Froes F, Diniz A, Mesquita M et al. Hospital admissions of adults with community-acquired pneumonia in Portugal between 2000 and 2009. Eur Respir J. 2013; 4: 1141–1146.

6. Bonten MJ, Huijts SM, Bolkenbass M et al. Polysaccharide conjugate vaccine against pneumococcal pneumonia in adults. N Engl J Med 2. for children: a global public health priority. Clin Microbiol Infect, 2012; 18: 25–36.

8. https://www.prevenar.cz/pneumokokova-vakcina-prevenar-13. 9. SPC Pneumovax 23, Metodický pokyn, platný od 9.7.2019. 10. Kopecký M, Skála M, Neumannová K et al. Post-COVID syndrom/postižení – definice, diagnostika a klasifikace. Farmakoter.Revue. 2021; 6: 404–408. 11. Bouhoeffer J, Bar G, Riffelmann M et al. The role of Bordetella infections in patients with acute exacerbation of chronic bronchitis. Infection. 2005; 33: 13–17. 12. Zprávy CEM (SZU, Praha) 2020; 6: 246–252.