MUDr. Hana Cabrnochová, MBA Klíšťová meningoencefalitida u tříletého dítěte

Klíšťová meningoencefalitida u tříletého dítěte

MUDr. Hana Cabrnochová, MBA Ordinace praktického lékaře pro děti a dorost Praha, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví

Souhrn: Česká republika (ČR) je endemickou oblastí výskytu klíšťové meningoencefalitidy (KME), patří mezi země s největším výskytem tohoto onemocnění v Evropě. Výskyt počtu hlášených onemocnění je ovlivněn klimatickými změnami, způsobem trávení volného času v přírodě a nedostatečnou proočkovaností. Rok 2020 byl z tohoto pohledu rekordní. O letních prázdninách více rodin i díky protiepidemickým opatřením zůstávalo v České republice.

Klíčová slova: klíšťová meningoencefalitida, příznaky u dětí, diagnostika, kazuistika, očkování

Úvod

Za rok 2020 došlo v ČR ke vzestupu počtu hlášených případů onemocnění KME na celkové číslo 854 případů (1). Nárůst počtu byl tentokrát i u malých dětí. Většina onemocnění v této věkové skupině probíhá méně komplikovaně a s věkem stoupá množství případů se závažnými následky. U malých dětí bývá problém stanovit správnou diagnózu, příznaky často nebývají typické, a to zvlášť u nejmenších dětí do 3 let věku. U dětí po prodělaném onemocnění dochází následně často k poruchám v oblasti kognitivních funkcí, které se projevují bolestí hlavy, poruchami paměti, únavou, podrážděností a poruchami koncentrace (2).

Kazuistika

Tříletý chlapec byl dosud zcela zdráv, nemocnost velmi malá, perinatální anamnéza byla bez rizika a jeho psychomotorický vývoj byl do té doby zcela v normě. V srpnu letošního roku byl přijat na dětské oddělení okresní nemocnice pro bolesti dolních končetin a nemožnost se postavit. Stavu předcházely horečky již v polovině července, byl vyšetřen na pohotovosti s normální hladinou CRP a negativním testem na průkaz streptokokové infekce, obtíže během několika dnů ustaly. Na bolesti končetin v oblasti lýtek si ale stěžoval již na začátku července na dovolené v zahraničí u moře.

Po přijetí do nemocnice bylo provedeno základní klinické i laboratorní vyšetření. Sonografický nález v oblasti kyčelních kloubů byl normální, v laboratoři byla mírná leukopenie, nízké zánětlivé parametry, ale elevace svalových markerů (CK a CKMB), hladina myoglobinu 688 μg/l s postupným poklesem, na parenterální rehydrataci dochází ke zlepšení stavu a postupné vertikalizaci. Neurologický nález na dolních končetinách byl pouze přechodný v podobě snížení reflexů v oblasti C5-8 a L2-S2. Po dvou dnech, kdy došlo k normalizaci svalových enzymů, dochází k mírné elevaci troponinu maximálně na hodnoty 43,6 ng/l při ambulantní kontrole po propuštění, kardiologické vyšetření včetně echokardiografického nálezu byly v normě. Bylo provedeno i sérologické vyšetření na EBV, CMV, boreliózu, chlamydie a mykoplazmata s negativním nálezem. Vzhledem k mírné zachycené pozitivitě autoprotilátek proti příčně pruhovanému svalu a pozitivní rodinné anamnéze revmatologického onemocnění u matky bylo doporučeno revmatologické vyšetření chlapce s odstupem. Stav byl uzavřen jako parainfekční myositida, doporučena byla kardiologická kontrola s odstupem.

Po týdnu se ale stav zhoršil, došlo k návratu horečky přes 39 st., udával bolest uší, v ústech, zvracel a odmítal stravu. Anamnézu přisátí klíštěte rodina negovala a ani následně se nepodařilo tuto souvislost odhalit. Po návratu do Prahy jsme chlapce odeslali k hospitalizaci do spádové fakultní nemocnice. Bylo třeba vyloučit otitidu, nález byl normální, ale pro světloplachost a meningismus, bolest hlavy a zvracení bylo doporučeno přijetí a provedení lumbální punkce s nálezem a potvrzenou diagnózou klíšťové meningoencefalitidy. Bylo indikováno i vyšetření MR CNS pro patologický EEG záznam a neurologický nález paleocerebelárního syndromu. Na MR nález signálových alterací v oblasti obou thalamů, nápadněji vlevo, dále méně nápadně změny infratentoriálně, více vpravo, nález odpovídá dg. klíšťové encefalitidy (meningoencefalitidě). Na parenterální infuzní terapii a podávání kortikoidů celkem 7 dní se stav chlapce upravil. V průběhu hospitalizace dochází k postupné elevaci jaterních testů, tentokrát především ALT, stav uzavírán jako hepatopatie při KME. V odstupu po propuštění již normalizace hodnot jaterních testů, doporučeno provedení kontrolního EEG a vyšetření neurologem s odstupem, byl ponechán na terapii Milgama N 1 tableta denně. Dalším léčebným opatřením od propuštění je klidový režim, pobyt v tmavé místnosti, bez televize, tabletu, knihy nebo telefonu alespoň 2 týdny a další dva měsíce postupná rekonvalescence.

Diskuse

Průběh onemocnění bývá většinou dvoufázový. V první fázi trvající 2 až 7 dní, kdy se virus nachází v krvi, má nemoc chřipkovitý charakter, projevuje se zvýšenou teplotou, únavou, slabostí, bolestmi kloubů a svalů a bolestmi hlavy. První fáze klíšťové encefalitidy může někdy chybět, tzn. u části nakažených se onemocnění neprojeví nebo jsou přítomny jen lehké nespecifické příznaky. Poté následuje 4–10denní období bez potíží, po němž nastupuje druhá fáze projevující se postiže-

Nabídn te Vašim pacient te Vašim pacien m vakcínu s 96–99% účinnostívakcínu s 96–99% úči prokázanou v prokázanou v reálné praxi1,2reálné pra

Zkrácená informace o přípravku Zkrácená informace o přípravku FSME-IMMUN 0,25 ml a 0,5 ml, injek ní suspenze v p edpln né injek ní st íka ce. Složení: Jedna dávka obsahuje: Virus encephalitidis inactivatum puri catum (kmen Neudör ) 1,2 g (FSME-IMMUN 0,25 ml) nebo 2,4 g (FSME-IMMUN 0,5 ml) adsorbovaný na hydratovaný hydroxid hlinitý, pomnožený na broblastech ku ecích embryí (CEF bu ky a další pomocné látky. Indikace: K aktivní (profylaktické) imunizaci d tí ve v ku od 1 roku do 15 let (FSME-IMMUN 0,25 ml) a osob starších 16 let (FSME-IMMUN 0,5 ml) proti klíš ové encefalitid (KE). Dávkování a způsob podání: Základní o kovací schéma se skládá ze t í dávek. První a druhá dávka mají být podány v 1 až 3 m sí ním intervalu. Pokud je t eba dosáhnout imunitní odpov di rychle, m že být druhá dávka podána za dva týdny po první dávce. Po prvních dvou dávkách se o ekává dostate ná ochrana pro nadcházející sezónu klíš at. T etí dávka se podává za 5–12 m síc po druhé vakcinaci. P eo kování: První p eo kování by se m lo provést 3 roky po aplikaci t etí dávky. Následná p eo kování mají být provád na každých 5 let po p edchozím p eo kování, od 60 let v ku by intervaly p eo kování nem ly p ekro it 3 roky. Prodloužení intervalu mezi jakoukoli dávkou (základní vakcina ní schéma a p eo kování) m že zanechat o kované osoby v p echodném období s nedostate nou ochranou proti infekci, nicmén v p ípad p erušeného o kovacího schématu po alespo dvou p edchozích o kováních je jedna vyrovnávací dávka dostate ná pro pokra ování v o kovacím schématu. Vakcína má být podávána intramuskulární injekcí do horní ásti paže. U d tí do 18 m síc v ku, i v závislosti na vývoji a stavu výživy dít te, se vakcína aplikuje do stehenního svalu. Ve výjime ných p ípadech (u subjekt s poruchou srážlivosti krve nebo u subjekt profylakticky lé ených antikoagulancii) lze vakcínu podat subkutánn . Kontraindikace: Hypersenzitivita na lé ivou látku, nebo na kteroukoli pomocnou látku i výrobní rezidua (formaldehyd, neomycin, gentamicin, protaminsulfát). Vzít v úvahu by se m la zk ížená alergie i na aminoglykosidy jiné než neomycin a gentamicin. Závažná hypersenzitivita na vaje né i ku ecí proteiny m že u citlivých jedinc zp sobit závažné alergické reakce. Vakcinaci proti KE je t eba odložit, jestliže osoba trpí st ední nebo závažnou akutní chorobou (s hore kou nebo bez hore ky). Zvláštní upozornění: Nezávažná alergie na vaje nou bílkovinu obvykle není kontraindikací vakcinace, p esto by takové osoby m ly být o kovány pod klinickým dohledem. Nesmí dojít k intravaskulární aplikaci, protože by to mohlo vést k t žkým reakcím, v etn hypersenzitivních reakcí spojených se šokem. Ochranná imunitní odpov nemusí být vyvolána u osob podstupujících imunosupresivní lé bu. V p ípad známého autoimunního onemocn ní i p i podez ení na n musí být riziko možné infekce KE zváženo vzhledem k riziku nep íznivého vlivu p ípravku na pr b h autoimunního onemocn ní. Je t eba pe liv zvážit indikaci o kování u osob s preexistujícím mozkovým onemocn ním jako je aktivní demyeliniza ní onemocn ní nebo špatn kontrolovaná epilepsie. Stejn jako všechny další vakcíny nemohou ani p ípravky FSME-IMMUN zcela ochránit všechny o kované p ed infekcí, k jejíž prevenci jsou ur eny Interakce: Nebyly provedeny žádné studie interakcí s jinými vakcínami i lé ivými p ípravky. Podávání jiných vakcín ve stejnou dobu s vakcínami FSME-IMMUN má být provád no pouze v souladu s o ciálními doporu eními. Pokud se mají podat sou asn jiné injek ní vakcíny, musí být aplikace provedeny do r zných míst, nejlépe i do jiné kon etiny. Fertilita, těhotenství a kojení: Data ohledn použití p ípravku u t hotných žen nejsou

FSME-IMMUN 0,25 ml a 0,5 ml, injek ní suspenze v p edpln né injek ní st íka ce. známa. Není známo, zda se p ípravek vylu uje do mate ského mléka. Vakcína FSME-IMMUN by m la být Složení: Jedna dávka obsahuje: Virus encephalitidis inactivatum puri catum (kmen Neudör ) 1,2 g proto podávána b hem t hotenství a kojícím ženám pouze p i urgentní pot eb dosáhnout ochrany proti (FSME-IMMUN 0,25 ml) nebo 2,4 g(FSME-IMMUN 0,5 ml) adsorbovaný na hydratovaný hydroxid hlinitý, infekci KE a po pe livém zvážení p ínosu o kování ve vztahu k možnému riziku. Účinky na schopnost pomnožený na broblastech ku ecích embryí(CEF bu ky a další pomocné látky. Indikace: K aktivní řídit a obsluhovat stroje: Je nepravd podobné, že by vakcína FSME-IMMUN nep ízniv ovlivnila (profylaktické) imunizaci d tí ve v ku od 1 roku do 15 let (FSME-IMMUN 0,25 ml) a osob starších 16 let schopnost ídit a obsluhovat stroje, je však t eba vzít v úvahu, že se m že vyskytnout porucha zraku i (FSME-IMMUN 0,5 ml) proti klíš ové encefalitid (KE). Dávkování a způsob podání: Základní o kovací závra . Nežádoucí účinky: Velmi asté ( 1/10): Reakce v míst vpichu, nap . bolest, u mladších d tí schéma se skládá ze t í dávek. První a druhá dávka mají být podány v 1 až 3 m sí ním intervalu. Pokud (1–5 let) hore ky. Předávkování: Byly hlášeny p ípady, kdy d ti obdržely dávku vakcíny pro dosp lé. Dá je t eba dosáhnout imunitní odpov di rychle, m že být druhá dávka podána za dva týdny po první dávce. se p edpokládat, že v takovýchto p ípadech je riziko nežádoucích reakcí vyšší. Uchovávání: Uchovávejte Po prvních dvou dávkách se o ekává dostate ná ochrana pro nadcházející sezónu klíš at. T etí dávka se v chladni ce (2 °C – 8 °C). Uchovávejte p edpln nou inj. st íka ku v krabi ce, aby byla chrán na p ed podává za 5–12 m síc po druhé vakcinaci. P eo kování: První p eo kování by se m lo provést 3 roky sv tlem. Chra te p ed mrazem. Balení: 0,25 ml nebo 0,5 ml suspenze v p edpln né injek ní st íka ce po aplikaci t etí dávky. Následná p eo kování mají být provád na každých 5 let po p edchozím p eo kování, s pístovou zátkou, bez integrované jehly. Balení m že obsahovat 1 jehlu. Jméno a adresa držitele od 60 let v ku by intervaly p eo kování nem ly p ekro it 3 roky. Prodloužení intervalu mezi jakoukoli rozhodnutí o registraci: P zer, spol. s r. o., Stroupežnického 17, 150 00 Praha 5, eská republika. dávkou (základní vakcina ní schéma a p eo kování) m že zanechat o kované osoby v p echodném období Registrační číslo: 59/009-010/06-C. Datum poslední revize textu: 28. 5. 2020. Výdej lé ivého s nedostate nou ochranou proti infekci, nicmén v p ípad p erušeného o kovacího schématu po alespo p ípravku je vázán na léka ský p edpis. P ípravek není hrazen z prost edk ve ejného zdravotního pojišt ní. dvou p edchozích o kováních je jedna vyrovnávací dávka dostate ná pro pokra ování v o kovacím P ed p edepsáním se, prosím, seznamte s úplnou informací o p ípravku. schématu. Vakcína má být podávána intramuskulární injekcí do horní ásti paže. U d tí do 18 m 8m síc síc v ku, i v závislosti na vývoji a stavu výživy dít te, se vakcína aplikuje do stehenního svalu. Ve výjime ných p ípadech (u subjekt s poruchou srážlivosti krve nebo u subjekt profylakticky lé ených antikoa agulancii) lze vakcínu podat subkutánn . Kontraindikace: Hypersenzitivita na lé ivou látku, nebo na kteroukoli pomocnou látku i výrobní rezidua (formaldehyd, neomycin, gentamicin, protaminsulfát). Vzít v úvahu by se m la zk ížená alergie i na aminoglykosidy jiné než neomycin a gentamicin. Závažná hypersenzitivita na vaje né i ku ecí proteiny m že u citlivých jedinc zp sobit závažné alergické reakce. Vakcinaci proti KE je t eba odložit, jestliže osoba trpí st ední nebo závažnou akutní chorobou (s hore kou nebo bez hore ky). Zvláštní upozornění: Nezávažná alergie na vaje nou bílkovinu obvykle není kontraindikací vakcinace, p esto by takové osoby m ly být o kovány pod klinickým dohledem. Nesmí dojít k intravaskulární aplikaci, protože by to mohlo vést k t žkým reakcím, v etn hypersenzitivních reakcí spojených se šokem. Ochranná imunitní odpov nemusí být vyvolána u osob podstupujících imunosupresivní lé bu. V p ípad známého autoimunního onemocn ní i p i podez ení na n musí být riziko možné infekce KE zváženo v vzhledem k riziku nep íznivého vlivu p ípravku na pr b h autoimunního onemocn ní. Je t eba pe liv zvážit indikaci o kování u osob s preexistujícím mozkovým onemocn ním jako je aktivní demyeliniza ní onemocn ní nebo špatn kontrolovaná epilepsie. Stejn jako všechny další vakcíny nemohou ani p ípravky FSME-IMMUN zcela ochránit všechny o kované p ed infekcí, k jejíž prevenci jsou ur eny Interakce: Nebyly provedeny žádné studie interakcí s jinými vakcínami i lé ivými p ípravky. Podávání jiných vakcín ve stejn nou dobu s vakcínami FSME-IMMUN má být provád no pouze v souladu s o ciálními doporu eními. Pokud se mají podat sou asn jiné injek ní vakcíny, musí být aplikace provedeny do r zných míst, nejlépe i do jiné kon etiny. Fertilita, těhotenství a kojení: Data ohledn použití p ípravku u t hotných žen nejsou známa. Není známo, zda se p ípravek vylu uje do mate ského mléka. Vakcína FSME-IMMUN by m la být proto podávána b hem t hotenství a kojícím ženám pouze p i urgentní pot eb dosáhnout ochrany proti infekci KE a po pe livém zvážení p ínosu o kování ve vztahu k možnému riziku. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Je nepravd podobné, že by vakcína FSME-IMMUN nep ízniv ovlivnila schopnost ídit a obsluhovat stroje, je však t eba vzít v úvahu, že se m že vyskytnout porucha zraku i závra . Nežádoucí účinky: Velmi asté ( 1/10): Reakce v míst vpichu, nap . bolest, u mladších d tí (1–5 let) hore ky. Předávkování: Byly hlášeny p ípady, kdy d ti obdržely dávku vakcíny pro dosp lé. Dá se p edpokládat, že v takovýchto p ípadech je riziko nežádoucích reakcí vyšší. Uchovávání: Uchovávejte v chladni ce (2 °C – 8 °C). Uchovávejte p edpln nou inj. st íka ku v krabi ce, aby byla chrán na p ed sv tlem. Chra te p ed mrazem. Balení: 0,25 ml nebo 0,5 ml suspenze v p edpln né injek ní st íka ce s pístovou zátkou, bez integrované jehly. Balení m že obsahovat 1 jehlu. Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: P zer, spol. s r. o., Stroupežnického 17, 150 00 Praha 5, eská republika. Registrační číslo: 59/009-010/06-C. Datum poslední revize textu: 28. 5. 2020. Výdej lé ivého p ípravku je vázán na léka ský p edpis. P ípravek není hrazen z prost edk ve ejného zdravotního pojišt ní. P ed p edepsáním se, prosím, seznamte s úplnou informací o p ípravku.

Reference: 1. Heinz FX, et al. Field effectiveness of vaccination against tick-borne encephalitis. Vaccine 2007; 25:7559–7567.Reference: 1. Heinz FX, et al. Field effectiveness of vaccination against tick-borne encephalitis. Vaccine 2007; 25:7559–7567. Vaccine 2007; 25:7559–7567 2. Heinz FX, et al. Vaccination against tick-borne encephalitis, central Europe. Emerg Infect Dis. 2013; 19(1):69–76.2. Heinz FX, et al. Vaccination against tick-borne encephalitis, central Europe. Emerg Infect Dis. 2013; 19(1):69–76.

ním centrálního nervového systému. Typické onemocnění probíhá jako virový zánět mozkových blan (serózní meningitida) s bolestmi hlavy, světloplachostí, zánětem spojivek anebo jako zánět mozku (encefalitida) s poruchami spánku, paměti, koncentrace, rovnováhy, dezorientace, dochází k postižení hlavových nervů. Při postižení mozku a míchy (encefalomyelitis) se objevují obrny. Nejzávažnější je forma bulbocervikální, kdy dochází k selhání důležitých center v prodloužené míše, tato forma často končí smrtelně. Smrtnost na klíšťovou encefalitidu je v ČR je pod 1 %. Akutní fáze KE trvá cca 2–3 týdny. Nemoc svým průběhem a následky dlouhodobě (až několik měsíců) vyřazuje člověka z běžného života, (absence ve škole, v práci, ve společenském životě). Po proběhlé nemoci jsou prokázány negativní dopady na zdraví formou poruch soustředění, přetrvávající bolesti hlavy, dlouhodobá únava, poruchy spánku, deprese, třes, poruchy rovnováhy, někdy i obrny končetin či obličeje (6). Anamnéza přisátí klíštěte u dětí je pozitivní v 50–70 % (3). Klinický průběh bývá ve srovnání s dospělými mírnější, ale příznaky často velmi nespecifické, což může být i vlivem neschopnosti vyjádřit příznaky u velmi malých dětí (2). Horečka, bolest hlavy a meningeální příznaky bývají u více než 80 % případů u dětí. Typický je dvoufázový průběh u ≥ 70 %, méně se ale vyskytuje u předškolních dětí, kde se druhá fáze objevuje jen v 5–30 % případů (3). Po propuštění z nemocnice pak přetrvávají obtíže v podobě bolestí hlavy a poruchy v oblasti kognitivních funkcí – zahrnují kromě paměti i koncentraci, pozornost, řečové funkce, rychlost myšlení a schopnost pochopení informací (2).

Závěr

S ohledem na možná rizika prodělaného onemocnění a riziko nákazy v České republice je stále nejúčinnější prevencí tohoto onemocnění očkování. Česká republika aktuálně vykazuje na základě agenturního zjištění proočkovanost za rok 2020 ve výši 33 % v průměru v různých věkových kategoriích (5). Vyšší je proočkovanost u dětí, ale až od 7 let (39 %) a od 11 let (47 %). Ve věkové kategorii 4–6 let se jedná o 29 %. Důvodem může být i fakt, že výskyt onemocnění v této věkové kategorii byl dříve vzácnější. Očkovací látku je možné aplikovat od 1 roku, a tak zpravidla po dokončení základního očkování v batolecím věku je již možné chránit děti i proti této nákaze.

Literatura 1. SZÚ, dostupné na www.szu.cz/publikace/ data

2. Fafangel M et al. Euro Surveill. 2017 Apr; 22(16): 30509. Kunze U et al. Ticks Tick Borne Dis. 2012; 3: 197–201. 3. Steffen R. Tick-borne encephalitis (TBE) in children in Europe: Epidemiology, clinical outcome and comparison of vaccination recommendations. Ticks Tick Borne Dis. 2019 Jan; 10 (1): 100–110 4. Sundin, M.: TBE in Children. In: Dobler, G.; Erber, W.; Schmitt H.J.: TBE-The Book. Global Health Press, Singapore 2017. Available online: https://id-ea.org/tbe/chapter6-tbe-in-children/ 5. Ipsos:TBE Awareness Coverage and Compliance Research 2020 6. http://www.szu.cz/uploads/Epidemiologie/Infekce_zakladni_informace/Klistova_ encefalitida.pdf