infektologie
Klíšťová meningoencefalitida u tříletého dítěte MUDr. Hana Cabrnochová, MBA Ordinace praktického lékaře pro děti a dorost Praha, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Souhrn: Česká republika (ČR) je endemickou oblastí výskytu klíšťové meningoencefalitidy (KME), patří mezi země s největším výskytem tohoto onemocnění v Evropě. Výskyt počtu hlášených onemocnění je ovlivněn klimatickými změnami, způsobem trávení volného času v přírodě a nedostatečnou proočkovaností. Rok 2020 byl z tohoto pohledu rekordní. O letních prázdninách více rodin i díky protiepidemickým opatřením zůstávalo v České republice. Klíčová slova: klíšťová meningoencefalitida, příznaky u dětí, diagnostika, kazuistika, očkování
Úvod Za rok 2020 došlo v ČR ke vzestupu počtu hlášených případů onemocnění KME na celkové číslo 854 případů (1). Nárůst počtu byl tentokrát i u malých dětí. Většina onemocnění v této věkové skupině probíhá méně komplikovaně a s věkem stoupá množství případů se závažnými následky. U malých dětí bývá problém stanovit správnou diagnózu, příznaky často nebývají typické, a to zvlášť u nejmenších dětí do 3 let věku. U dětí po prodělaném onemocnění dochází následně často k poruchám v oblasti kognitivních funkcí, které se projevují bolestí hlavy, poruchami paměti, únavou, podrážděností a poruchami koncentrace (2).
Kazuistika Tříletý chlapec byl dosud zcela zdráv, nemocnost velmi malá, perinatální anamnéza byla bez rizika a jeho psychomotorický v ý voj byl do té doby zcela v normě. V srpnu letošního roku byl přijat na dětské oddělení okresní nemocnice pro bolesti dolních končetin a nemožnost se postavit. Stavu předcházely horečky již v polovině července, byl vyšetřen na pohotovosti s normální hladinou CRP a negativním testem na průkaz streptokokové infekce, obtíže během několika dnů ustaly. Na bolesti končetin v oblasti lýtek si ale stěžoval již na začátku července na dovolené v zahraničí u moře. Po přijetí do nemocnice bylo provedeno základní klinické i laboratorní vyšetření. Sonografický nález v oblasti kyčelních kloubů byl normální, v labo-
32
ratoři byla mírná leukopenie, nízké zánětlivé parametry, ale elevace svalových markerů (CK a CKMB), hladina myoglobinu 688 μg/l s postupným poklesem, na parenterální rehydrataci dochází ke zlepšení stavu a postupné vertikalizaci. Neurologický nález na dolních končetinách byl pouze přechodný v podobě snížení reflexů v oblasti C5-8 a L2-S2. Po dvou dnech, kdy došlo k normalizaci svalových enzymů, dochází k mírné elevaci troponinu maximálně na hodnoty 43,6 ng/l při ambulantní kontrole po propuštění, kardiologické vyšetření včetně echokardiografického nálezu byly v normě. Bylo provedeno i sérologické vyšetření na EBV, CMV, boreliózu, chlamydie a mykoplazmata s negativním nálezem. Vzhledem k mírné zachycené pozitivitě autoprotilátek proti příčně pruhovanému svalu a pozitivní rodinné anamnéze revmatologického onemocnění u matky bylo doporučeno revmatologické vyšetření chlapce s odstupem. Stav byl uzavřen jako parainfekční myositida, doporučena byla kardiologická kontrola s odstupem. Po týdnu se ale stav zhoršil, došlo k návratu horečky přes 39 st., udával bolest uší, v ústech, zvracel a odmítal stravu. Anamnézu přisátí klíštěte rodina negovala a ani následně se nepodařilo tuto souvislost odhalit. Po návratu do Prahy jsme chlapce odeslali k hospitalizaci do spádové fakultní nemocnice. Bylo třeba vyloučit otitidu, nález byl normální, ale pro světloplachost a meningismus, bolest hlavy a zvracení bylo doporučeno přijetí a provedení lumbální punkce s nálezem a potvrzenou diagnózou klíšťové meningoen-
cefalitidy. Bylo indikováno i vyšetření MR CNS pro patologický EEG záznam a neurologický nález paleocerebelárního syndromu. Na MR nález signálových alterací v oblasti obou thalamů, nápadněji vlevo, dále méně nápadně změny infratentoriálně, více vpravo, nález odpovídá dg. klíšťové encefalitidy (meningoencefalitidě). Na parenterální infuzní terapii a podávání kortikoidů celkem 7 dní se stav chlapce upravil. V průběhu hospitalizace dochází k postupné elevaci jaterních testů, tentokrát především ALT, stav uzavírán jako hepatopatie při KME. V odstupu po propuštění již normalizace hodnot jaterních testů, doporučeno provedení kontrolního EEG a vyšetření neurologem s odstupem, byl ponechán na terapii Milgama N 1 tableta denně. Dalším léčebným opatřením od propuštění je klidový režim, pobyt v tmavé místnosti, bez televize, tabletu, knihy nebo telefonu alespoň 2 týdny a další dva měsíce postupná rekonvalescence.
Diskuse Průběh onemocnění bý vá většinou dvoufázový. V první fázi trvající 2 až 7 dní, kdy se virus nachází v krvi, má nemoc chřipkovitý charakter, projevuje se zvýšenou teplotou, únavou, slabostí, bolestmi kloubů a svalů a bolestmi hlavy. První fáze klíšťové encefalitidy může někdy chybět, tzn. u části nakažených se onemocnění neprojeví nebo jsou přítomny jen lehké nespecifické příznaky. Poté následuje 4–10denní období bez potíží, po němž nastupuje druhá fáze projevující se postiže-
