causa subita 2/2021

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

editorial

redakční rada Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny NIP — DIOP Fakultní nemocnice v Motole, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Endokrinologický ústav, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický

Vážení a milí čtenáři,

ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa

máte kvalitní zdravý spánek a dostatek dopaminu? Věděli jste, že 2–10 minutová expozice přímému slunci v dopoledních hodinách má velmi pozitivní vliv na náš cirkadiální rytmus? Zde je potřeba zmínit, že tolik zatracované modré světlo je v některých částech dne přímo nezbytné.

Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc.

Sluneční svit, když je slunce v nízkém slunečním úhlu – kdy je patřičný kontrast mezi žlutou a modrou barvou, je nejideálnější pro vyplavení kortizolu a tím správné nastartování dne a s tím související správné hormonální hladiny a jejich synergii v těle.

Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Prof. MUDr. Ivo Paclt, CSc. Psychiatrická klinika VFN Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

A dalším důležitým faktem je ještě to, že probuzení a vyplavení kortizolu nastartuje vnitřní hodiny, dle kterých se také řídí to, kdy se nám bude chtít jít spát – resp. vyplavení melatoninu.

A za tento, jak víme, odpovídá šišinka mozková. Jde o časové rozpětí od probuzení zhruba 12–14 hodin. Čím jsme déle vzhůru, tím je sítnice citlivější na světlo. Tím pádem po 12 hodinách bdělosti může i velmi málo světla mít značný vliv na vnitřní hodiny, které se při probuzení nastartovaly a potřeba spánku, resp. spuštění melatoninu se odsouvá.

Takže ráno a v průběhu dne je benefitem vystavit se co nejvíce světlu slunečnímu anebo umělému, včetně světla modrého (takže sundejme dnes moderní brýle blokující modré světlo). Platí až přibližně do 20. hodiny večerní, ale co je důležité, nevystavovat se světlu mezi 23. hodinou večerní až 4. hodinou ranní.

A dle publikace Samera Hattarana (ředitele Chronobiologického oddělení v Národním institutu duševního zdraví v USA), světlo, které se dostane k očím mezi 23. hodinou až 4. hodinou ranní, potlačuje vyplavení dopaminu a dále může inhibovat schopnost učení se a mít spoustu dalších negativních vlivů, a to prostřednictvím aktivace habenuly vede k depresím. Aktivace habenuly nás činí méně šťastnými a více zklamanými a může vést k některým formám depresí v bdělém stavu.

A večer nemusíte do jeskyně, stačí použít žlutší až červené osvětlení, které se ideálně nachází v dolní polovině našeho zorného pole a tím pádem nedopadá na část oka, která má největší vliv na cirkadiální rytmus. Svíčky a krby jsou proto vítány.

Přeji vám zažít spoustu letních východů slunce a příjemné večery při romantických svíčkách a ať je váš návrat z dovolených v duchu nového rytmu života se spoustou serotoninu.

Vaše Ika I. Kovačič

3

obsah a tiráž

obsah Ing. Ika I. Kovačič I.M.P. spol. s r.o.

International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882

Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o.

Ing. Ika I. Kovačič výkonná ředitelka +420 721 717 717 ika.kovacic@causasubita.cz

Ing. Jarmila Hedánková redaktorka +420 603 868 081 mila.hedankova@causasubita.cz

Editorial

3

Neuspokojivě kompenzovaná arteriální hypertenze u pacientky s metabolickým syndromem

6

Podpůrná léčba gynekologických a urogenitalních zánětů

9

kardiologie MUDr. Barbora Nussbaumerová, Ph.D

gynekologie – urologie

nefrologie Test k článku Vakcinace u pacientů s onemocněním ledvin a po transplantaci ledviny

13

Střídání ordinací, návštěvy pacientů nebo práce z domu? Buďte flexibilní

14

Pacient v riziku náhlé srdeční smrti v ambulantní praxi

15

Klíšťová meningoencefalitida – nejen senioři jsou ohroženi závažným průběhem

18

Test k článku Využití kyseliny acetylsalicylové v primární prevenci

21

Využití ultrazvukového nálezu plátů na karotidách k rozhodnutí o podávání kyseliny acetylsalicylové v primární prevenci kardiovaskularní přihody u nemocného s diabetem

22

Lázeňská realita

24

Otoky dolních končetin – stálá výzva v medicíně

29

MUDr. Eva Kociánová, Ph.D. MUDr. Jana Obrová

Speciální role indapamidu u vybraných skupin pacientů

35

Prof. MUDr. Pavel Jansa, Ph.D.

Onemocnění COVID-19 a chronická plicní hypertenze

39

Doc. MUDr. Mariana Wohlfahrtová, Ph.D.

causa subita informuje

kardiologie Martina Kalová ekonomické oddělení +420 602 648 882 martina.kalova@causasubita.cz

MgA. Denisa Kokošková design a sazba denisa.kokoskova@causasubita.cz Registrace odběratelů +420 721 717 717 ika.kovacic@causasubita.cz

MUDr. Jana Obrová a kolektiv autorů

infektologie MUDr. Dita Smíšková, Ph.D. MUDr. Jana Kulichová MUDr. Olga Džupová kardiologie Doc. MUDr. Robert Holaj, CSc., MBA

www.causasubita.cz Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, diabetologům, kardiologům, ORL, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2 Předplatné pro jiné odběratele 69 Kč/výtisk Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Grafotechna plus, s.r.o.

balneoterapie Prim. MUDr. Magdalena Kozlovská angiologie MUDr. David Ambrož

Distribuce: Česká pošta, s.p.

Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998.

Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce.

Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

4

kardiologie

Aktualizace údajů na www.causasubita.cz

kardiologie

Neuspokojivě kompenzovaná arteriální hypertenze u pacientky s metabolickým syndromem MUDr. Barbora Nussbaumerová, Ph.D. Centrum preventivní kardiologie, II. interní klinika LF a FN v Plzni, UK v Praze Souhrn: V článku popisujeme případ pacientky s vysokým kardiovaskulárním rizikem a neuspokojivou kontrolou arteriální hypertenze. Pomocí fixní trojkombinace perindoprilu, indapamidu a amlodipinu bylo dosaženo snížení počtu tablet, zlepšení compliance pacientky a kompenzace rizikových faktorů vč. arteriální hypertenze a zlepšení prognózy pacientky.

Klíčová slova: arteriální hypertenze, fixní kombinace, compliance, odborná doporučení

Kazuistika Do naší ambulance se dostavila 54letá pacientka pro neuspokojivou kontrolu arteriální hypertenze.

V rodinné anamnéze byly diabetes mellitus 2. typu, nadváha a arteriální hypertenze u 80letého otce. Matka (76 let) se léčila s varixy dolních končetin a jinak byla zdráva. Sestra nemocné se v 56 letech léčila též s hypertenzí, diabetem a dyslipidémíí a měla nadváhu. Dvě děti měly nadváhu a jinak byly zdravé.

V osobní anamnéze pacientky byla léčená arteriální hypertenze od 49 let věku, cholecystektomie v 45 letech a diabetes mellitus 2. typu bez poškození cílových orgánů diagnostikovaný před půl rokem spolu s dyslipidémií.

Pacientka byla celoživotní nekuřačka.

Stran pohybové aktivity se 1 x týdně věnovala plavání a o víkendech chodila na delší výlety. Pacientka měřila 168 cm a vážila 82 kg (BMI 29 kg/m2), její obvod pasu byl 88 cm. Hodnota krevního tlaku byla 152/94 mmHg, tepová frekvence 76/min. Ve fyzikálním nálezu krom abdominální obezity a jizvy po cholecystektomii bez pozoruhodností.

Výsledky některých laboratorních testů – metabolických parametrů – jsou shrnuty v tabulce 1. Pacientka splňovala kritéria pro diagnózu metabolického syndromu. Konstatovali jsme, že kromě arteriální hypertenze je neuspokojivá kontrola i ostatních rizikových faktorů – dyslipidémie a diabetu.

Cílová hodnota krevního tlaku byla minimálně 130/80 mm Hg dle aktuálně platných odborných doporučení, pokud

6

by tyto hodnoty pacientka tolerovala, bylo doporučeno snížit krevní tlak až k hodnotě 120/70 mm Hg (1).

Pacientka anamnestick y užívala 5 mg perindoprilu a 5 mg amlodipinu ráno, metformin ráno a večer a statin večer. Dále užívala ještě venofarmaka 2 x denně. Občas užívala blokátory protonové pumpy pro bolesti v nadbřišku.

Pacientku jsme edukovali o režimových opatřeních při arteriální hypertenzi, dyslipidémii a diabetu včetně konzultace nutriční terapeutiky. Pacientce byla osvětlena nutnost intervence rizikových faktorů aterosklerózy a nutnost compliance k léčbě. Při neuspokojivé kontrole hodnot krevního tlaku jsme doporučili navýšení perindoprilu na 10 mg a přidání 2,5 mg indapamidu ráno do léčby. Pacientka nebyla spokojena s navýšením počtu tablet. Dalším problémem byla navíc neuspokojivá kompenzace diabetu a dyslipidémie.

V rámci minimalizace počtu užívaných tablet jsme metformin převedli na XR formu podávanou 1 x denně večer a statin v nově zavedené fixní kombinaci

s ezetimibem jsme ponechali ve večerní dávce.

Při další kontrole za 1 měsíc byla hodnota krevního tlaku 142/88 mm Hg. Pacientka udávala, že jí nevyhovuje forma indapamidu v kapslích. Vzhledem k užívané trojkombinaci perindoprilu, indapamidu a amlodipinu byly tyto účinné látky spojeny do jedné tablety – fixní trojkombinace Triplixam 10/2,5/5 mg.

Za další 1 měsíc se pacientka dostavila k další ambulantní kontrole. Hodnota krevního tlaku byla 130/76 mm Hg. Pacientka byla spokojená s lékovou formou a fixní trojkombinací antihypertenziv a úpravou léčby, kdy nyní užívala pouze antihypertenziva a venofarmaka v ranní dávce (celkem 3 tbl) a antidiabetika a hypolipidemika v dávce večerní (celkem 2 tbl). Zpětně přiznala, že v mnohé dny neužila všechny doporučené léky, protože to bylo mnoho tablet a měla potíže se žaludkem i pravidelným užitím léků.

V kontrolním odběru krve došlo i ke zlepšení parametrů lipidového a gly-

Tabulka 1 Parametr

Hodnota v mmol/l

Glykémie nalačno

5,8

Glykovaný hemoglobin

56 mmol/mol

Celkový cholesterol

4,94

LDL cholesterol

2,30

HDL cholesterol

0,98

Triglyceridy

3,32

kardiologie cidového metabolismu. V rámci fixní trojkombinace Triplixam je ještě možné navýšení amlodipinu na 10 mg.

Diskuze Referovaná pacientka měla vstupně vysoké kardiovaskulární riziko a neuspokojivou kontrolu rizikových faktorů. Byl intervenován životní styl, ale kompenzace kardiovaskulárních (KV) rizikových faktorů žádala i změnu farmakoterapie. Spojení tří účinných látek do fixní kombinace bez změny jejich gramáže vedlo k významné kompenzaci hodnot krevního tlaku.

Odborná doporučení doporučují zahajování antihypertenzní léčby fixní dvojkombinací inhibitoru angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) nebo sartanu v kombinaci s blokátorem kalciového kanálu nebo diuretikem.

V našem případě byla již před návštěvou naší ambulance zvolena volná dvojkombinace perindoprilu s amlodipinem v souladu s SPC uvedených přípravků, protože fixní kombinace (v tomto případě Prestance) je doporučena až po nastavení farmakoterapie volnou kombinací (2). Kombinaci perindoprilu s amlodopinem jsme v léčbě ponechali. Této kombinaci byl věnován rozsáhlý výzkum. Primárním cílem léčby hypertenze je snižování KV rizika.

Právě kardioprotektivita perindoprilu

byla potvrzena v mnoha morbi-mortalitních studiích (EUROPA, ASCOT) (3,4). Klíčovou studií zkoumající vliv na snížení KV příhod při léčbě kombinací starších proti kombinaci novějších antihypertenziv byla právě studie ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial), která hodnotila vliv léčby blokátorem kalciových kanálů amlodipinem +/– ACEi perindoprilem v porovnání s léčbou betablokátorem atenololem +/– thiazidov ým diuretikem bendroflumetiazidem (11). Ve studii ASCOT bylo zařazeno více než 19 000 hypertoniků s dalšími nejméně třemi KV rizikovými faktory, kteří neměli zjevnou ischemickou chorobu srdeční. Kombinace amlodipin/ perindopril byla podávána 85,7 % pacientům této větve a v druhé větvi kombinace atenolol/ bendroflumetiazid dokonce u 91,4 %. Léčba kombinací amlodipin/ perindopril významně snížila celkovou (14 %) a KV (24 %) mortalitu, fatální i nefatální cévní mozkové příhody (23 %) a nově vzniklý diabetes mellitus (32 %) v porovnání s léčbou kombinací atenolol/ bendroflumetiazid.

Dvojkombinace antihypertenziv nebyla u naší pacientky dostatečně účinná, a proto bylo přidáno diuretikum do fixní trojkombinace v souladu s algoritmem léčby arteriální hypertenze dle platných odborných doporučení (1, tabulka 2). Léčba perindoprilem a in-

Tabulka 2 Zahajování farmakoterapie u nekomplikované hypertenze (1)

1 tableta

Počáteční léčba – fixní dvojkombinace

ACEi nebo ARB + BKK nebo diuretikum

1 tableta

Druhý krok - fixní trojkombinace

ACEi nebo ARB + BKK + diuretikum

2 tablety

Fixní trojkombinace + spironolakton nebo jiný lék

Rezistentní hypertenze Přidat sprironolakton nebo další diuretikum nebo alfablokátor nebo betablokátor

Monoterapie u mírné hypertenze a nízkého KV rizika nebo u pacientů nad 80 let/ fragilních pacientů

dapamidem byla zkoumána ve studii ADVANCE (5). Studie ADVANCE hodnotila přínos snížení krevního tlaku fixní kombinací perindopril/indapamid v porovnání s placebem při současné standardní terapii, součástí studie byla i léčba gliklazidem MR (porovnání strategie intenzivní a standardní kontroly glykemie a vliv na makrovaskulární a mikrovaskulární příhody u pacientů s diabetem 2. typu). Po průměrné délce sledování 4,3 roku došlo u skupiny léčené perindoprilem a indapamidem k signifikantnímu snížení relativního rizika celkové mortality o 14 %, kardiovaskulárních úmrtí o 18 % a celkových renálních příhod o 21 % ve srovnání s placebem. Přínosy snížení krevního tlaku byly nezávislé na přínosu strategie intenzivní kontroly glykemie.

Užití fixních kombinací antihypertenziv je jednoznačně doporučeno. Je prokázáno, že fixní kombinace zlepšují adherenci pacientů k léčbě díky nižšímu počtu tablet a léčba je tak účinnější (6,7). Z epidemiologického hlediska dle studie Post Monica v současné době potřebuje fixní kombinaci až 85 % hypertoniků (8). Pacienti užívající fixní kombinace antihypertenziv jsou také v menším riziku hospitalizace oproti volné kombinaci léčiv (9).

Závěr V kazuistickém sdělení popisujeme případ pacientky s nedostatečnou kompenzací kardiovaskulárních rizikových faktorů. Užitím správně volených fixních kombinací léčiv došlo ke zlepšení compliance s léčbou, kompenzaci rizikových faktorů a zlepšení kardiovaskulární prognózy pacientky.

Literatura

Vyšetření ve specializovaném centru

Zvážit užití betablokátoru v jakémkoliv kroku, pokud je indikace (ICHS, FIS, srdeční selhání…)

ACEi – inhibitor angiotenzin konvertujícího enzymu, ARB – blokátor AT1 receptorů pro angiotenzin II, BKK – blokátor kalciových kanálů, ICHS – ischemická choroba srdeční, FIS – fibrilace síní

1. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al.

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39 (33): 3021–104 2. SPC Prestance. WWW.sukl.cz 3. Bertrand ME, Ferrari R, Remme WJ, et al. Clinical synergy of perindopril and calcium-channel blocker in the prevention of cardiac events and mortality in patients with coronary artery disease. Post hoc analysis of the EUROPA study. Am Heart J. 2010 May;

7

kardiologie 159 (5): 795–802. doi: 10.1016/j.ahj.2009.

12. 042. PubMed PMID: 20435188; eng.

4/ Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al.

Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipinu adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005 9/10/ 2005; 366 (9489): 895–906. doi: S01406736(05)67185- 1 (pii);10.1016/S01406736(05)67185-1 (doi).

5. ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. The Lancet DOI:10.1016/ S0140–6736(07)61303–8.

6. Simons LA, Chung E, Ortiz M. Long-term persistence with single-pill, fixed-dose combination therapy versus two pills of amlodipine and perindopril for hypertension: Australian experience. Current medical research and opinion. 2017 Oct;33(10):1783-1787. doi: 10.1080/03007995.2017.1367275. PubMed PMID: 28805468; eng.

9. Rea F, Corrao G, Merlino L, Mancia G. Early cardiovascular protection by initial two-drug fixed-dose combination treatment vs. monotherapy in hypertension. Eur Heart J. 2018;39(40):3654–3661. doi:10.1093/eurheartj/ehy420

7. Verma AA, Khuu W, Tadrous M, Gomes T, Mamdani MM. Fixed-dose combination antihypertensive medications, adherence, and clinical outcomes: A population-based retrospective cohort study. PLoS Med. 2018;15(6):e1002584. Published 2018 Jun 11. doi:10.1371/journal.pmed.1002584 8. Cifkova R, Bruthans J, Wohlfahrt P, et al.

30-year trends in blood pressure, prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in the Czech Republic. the Czech MONICA and Czech post-MONICA studies.

2019; 37: e47.

ANGIO LEDNICE 2021 27. česko-slovenské angiologické sympozium s postgraduální tematikou 29.–30. srpna 2021 Multifunkční centrum zámek Lednice

•

Vaskulární projevy při koronavirové infekci (koordinátor MUDr. Miroslav Chochola, CSc.)

•

AV malformace (koordinátor MUDr. Petr Vařejka)

•

Bolesti na hrudi cévní etiologie (koordinátoři doc. MUDr. Debora Karetová, CSc., MUDr. Petr Vařejka)

•

Asymptomatická stenóza karotické arterie – multidisciplinární přístup (koordinátor prof. MUDr. Jan Piťha, CSc.)

•

Sesterská sekce

•

Posterová sekce

•

Hands-on workshopy

www.angio-sympozium.cz

t: +420 731 496 062

gynekologie – urologie

Podpůrná léčba gynekologických a urogenitálních zánětů Pojem pánevní zánětlivá nemoc (pelvic inflammatory disease, PID) se v současné době používá jako obecné označení akutního, subakutního, rekurentního nebo chronického zánětu ženských vnitřních reprodukčních orgánů, který většinou postihuje i okolní tkáně. Obvyklou příčinou pánevních zánětů je bakteriální infekce (1).

Pro léčbu těchto zánětů je proto doporučována kombinace antibiotik s protizánětlivými léky. Jednou z možností podpůrné léčby je využití přípravků pro systémovou enzymoterapii (SET), které jsou sice řazeny k protizánětlivým lékům, ale jejich zásahy do zánětlivého procesu bychom mohli lépe charakterizovat jako optimalizaci a synchronizaci zúčastněných dějů (2,3,4).

V této indikaci se nejčastěji používá Wobenzym® (WE). Základní účinné složky tohoto léku tvoří proteázy – rostlinné (bromelain, papain) a živočišné (trypsin, chymotrypsin) v kombinaci s pankreatinem (směs pankreatických proteáz, lipázy a amylázy) a mikrobiální lipázou a amylázou. Enzymové složky doplňuje flavonoid rutin (3).

Léčivé přípravky pro SET vykazují zejména protizánětlivý, protiotokový a analgetický účinek. Redukce otoku a zlepšení mikrocirkulace, díky pozitivnímu ovlivnění reologických vlastností krve, přispívají ke zlepšení saturace tkání kyslíkem a živinami i k lepšímu odplavování degradačních produktů metabolismu. Podporují také lymfatickou drenáž tkání. Je známý i efekt imunomodulační (2,3,4,5).

Pro léčbu gynekologických zánětů je velmi přínosný tzv. efekt vehikula, který mají proteolytické enzymy obsažené v těchto přípravcích (trypsin, chymotrypsin, bromelain) (1,2,3,4,5).

Při současném podávání s antibiotiky zlepšují jejich průnik do tkání a tělních tekutin a tím i terapeutický efekt. Tento efekt byl ověřen řadou experimentů i v mnoha klinických studiích (6).

Dittmar jej ověřil při léčbě adnexitid v randomizované dvojitě zaslepené studii kontrolované placebem, do které bylo zařazeno 58 pacientek (7). U poloviny s klinicky, laparoskopicky a mikrobiologicky potvrzenou adnexitidou byl

kombinován doxycyklin s placebem, druhá polovina dostávala stejné antibiotikum s WE. Subjektivní a objektivní hodnocení i laboratorní ukazatele po 4 týdnech léčby vyzněly jednoznačně ve prospěch kombinované léčby antibiotikem s WE. Rychleji poklesla teplota a počet leukocytů, zmírnil se výtok a zlepšil se lokální nález. Celkové skóre hodnotící příznaky zánětu pokleslo v placebové skupině z 11,3 na 7,7, v enzymové skupině z 12,2 na 2,6.

Efekt kombinace antibiotik a SET byl také ověřen v léčbě sexuálně přenosných urogenitálních zánětů působených chlamydiemi, kterým je v poslední době věnována značná pozornost.

Pro eliminaci chlamydií, jejichž rozmnožovací cyklus probíhá intracelulárně, je zásadně důležité, aby použitá antibiotika pronikala v dostatečné koncentraci přímo do buněk. Sukhikh podával kombinaci doxycyklinu a ofloxacinu s WE 78 pacientům (40 žen a 38 mužů) s chronickými urogenitálními chlamydiózami. Někteří z nich byli sledováni pro neplodnost. Dosáhl vyléčení u 92,3 % pacientů, zatímco ve skupině, která dostávala pouze antibiotika (70 pacientů – 41 žen a 29 mužů) bylo vyléčeno jen 61,4 % nemocných.

Diagnostika i potvrzení eliminace chlamydií byly provedeny pomocí vyšetření PCR. Žádný z pacientů vyléčených kombinací antibiotik s WE neprodělal recidivu onemocnění v následujících 3 měsících (8).

U nás publikoval obdobné výsledky při léčbě akutních chlamydióz Förstl.

Při použití kombinace azitromycinu s WE dosáhl vyléčení u 81 % nemocných (32 pacientů – 16 žen a 16 mužů), zatímco při léčbě samotným azitromycinem bylo vyléčeno jen 56 % nemocných (9). Oba autoři aplikovali WE v dávce 3 x 5 tbl./den po dobu 3 týdnů.

Podávání se zahajovalo současně s užíváním antibiotika a pokračovalo i po jeho ukončení.

Záněty zevního genitálu obv ykle nemívají tak závažné důsledky jako pánevní gynekologické záněty. Pokud však úporně recidivují, významným způsobem zhoršují kvalitu života ženy a mohou jí působit značné problémy i v partnerském soužití. K takovému typu onemocnění patří recidivující vulvovaginální kandidózy (RVVK). Ženy s RVVK jsou problémem každé gynekologické ambulance. Původcem je v 80 % kvasinka Candida albicans. Odhaduje se, že ve fertilním věku má asi 75 % žen vaginální mykózu minimálně jednou v životě. Polovina z nich má však toto onemocnění opakovaně (10). Výzkum stále nedal jednoznačnou odpověď na to, proč Candida albicans u některých žen opakovaně vyvolává symptomatickou mykotickou kolpitidu, zatímco u jiných žen (5–20 %) je zcela bezproblémovou součástí vaginální flóry (10).

Pouze vzácně se u těchto žen vyskytuje laboratorně prokazatelný imunodeficit.

Současná nabídka lokálních i systémových antimykotik umožňuje rychlou léčbu akutní ataky kandidózy, není však zatím znám spolehlivý léčebný režim k vyloučení rekurencí (11).

Vzhledem k pozitivním zkušenostem s použitím WE v léčbě nejrůznějších zánětlivých onemocnění a vzhledem k jeho známým imunomodulačním účinkům (2,3,4) začali někteří gynekologové zkoušet jeho aplikaci i u žen s RVVK (12). Povzbudivé výsledky byly podnětem k realizaci projektu, který ve finále poskytl výsledky pětiletého sledování skupiny žen s tímto problémem, do jejichž komplexní léčby byl po určitou dobu zařazen WE (13). V letech 2005–2007 proběhla první – prospektivní fáze tohoto projektu. Na 7 ambulant-

9

gynekologie – urologie ních gynekologických pracovištích bylo sledováno 62 žen (prům. věk 29,6 r.), které ve 12 měsících před zahájením léčby WE (rok –1) prodělaly 4–9 recidiv VVK (průměr 4,4 VVK/pacientku/rok), bez vazby na léčbu ATB. Diagnóza byla vždy potvrzena mikroskopicky nebo kultivačně. Ženy s rizikovými faktory pro RVVK (včetně těhotenství) nebyly do projektu zařazeny. Hormonální antikoncepci užívalo 69,4 % žen. Ženy užívaly od počátku sledování (rok +1) WE v dávce 2 x 8 tbl./den po dobu 10 týdnů. Při akutní recidivě VVK byla ordinována antimykotická léčba podle zv yklostí jednotliv ých pracovišť.

Průměrný počet RVVK v roce před léčbou (rok –1: 4,4/pac./rok) byl porovnán s počtem recidiv, které se vyskytly v roce po zahájení podávání WE (rok +1: 0,5/pac./rok) - poklesl tedy o 88,5 % (p<0,001). Ke zlepšení došlo u všech žen, 63 % žen nemělo v roce +1 ani jednu recidivu V VK. Maximální počet – 3 ataky VVK – měly pouze 2 ženy (3,2 %). Příznivý efekt WE přetrvával i po ukončení užívání, které trvalo pouze 10 týdnů. Přesto, že se základní lokální i systémová antimykotická léčba v jednotlivých centrech lišila, pokles počtu recidiv při podpůrné léčbě WE byl téměř jednotný.

Pro zjištění trvání léčebného efektu WE byla uskutečněna druhá fáze projektu – retrospektivní sběr dat ze 3 let (rok +2, +3, +4) následujících po ukončení sledování v prospektivní fázi projektu (rok –1, +1). Z původního souboru byla dohledána kompletní data 54 žen (87,1 %). Velmi nízký průměrný počet recidiv VVK/pac./rok přetrvával (rok +2: 0,91; rok +3: 0,57; rok +4: 0,52 VVK/pac./rok). Při porovnání s rokem –1 (4,4 VVK/pac./rok) zůstával rozdíl statisticky vysoce významný (p<0,001).

U 13 žen proběhlo v tomto období těhotenství, při němž byl zákonitě výskyt mykóz vyšší. Při izolovaném vyhodnocení 41 žen bez těhotenství byly průměrné počty VVK ještě významně nižší (rok +2: 0,69; rok +3: 0,39; rok +4: 0,44 V VK/pac./rok). Zlepšení proti roku –1 u všech 54 žen ale trvalo, u žádné nedošlo ke zhoršení, 14 žen (25,9 %) nemělo ani jednu ataku VVK. Podíl žen bez recidivy v jednotlivých rocích – rok

10

–1: 0 %; rok +1: 65,5 %; rok +2: 43,1 %; rok +3: 63,6 %; rok +4: 57,4 %.

Zařazení 10 týdnů trvajícího podávání WE do komplexní léčby žen s RVVK tedy statisticky významně snížilo počet atak VVK nejen po dobu celého jednoho roku, ale toto zlepšení přetrvávalo po dobu dalších 3 let. Objasnění podstaty tohoto efektu ovšem vyžaduje další výzkum.

V souhrnu lze říci, že Wobenzym® – léčivý přípravek pro systémovou enzymoterapii – se může uplatnit jako vhodná podpůrná léčba gynekologických a urogenitálních zánětů, která pozitivně ovlivní zánětlivou reakci, urychlí hojení a omezí vznik chronických zánětlivých změn, které mohou přispívat ke vzniku sterility a chronické pánevní bolesti (1). Snížením frekvence opakovaných vulvovaginálních kandidóz přináší významné zlepšení kvality života žen trpících tímto problémem. Nachází ale také uplatnění i v dalších gynekologických indikacích – např. jako součást léčby lymfedémů (3,14,15) nebo fibrocystické mastopatie (3,15).

Zpracovala redakce časopisu causa subita Literatura 1. Mašata J. Systémová enzymoterapie při léčbě pánevní zánětlivé nemoci (PID). Moderní gynekologie a porodnictví. 2005; 14 (3S): 451–461.

2. Jezdínský J. Systémová enzymoterapie. In: Lincová D, Farghali H, eds. Základní a aplikovaná farmakologie, 2. vydání, Praha: Galén, 2007: 606–611.

3. SPC přípravku Wobenzym [online]. SUKL [cit. 10-06-2021]: www.sukl.cz/modules/ medication/search.php 4. Nouza K. Systémová enzymoterapie. Účinné látky, vstřebávání a mechanismus účinku. Remedia. 2015; 25 (3): 206–210.

5. Nouza K. Systémová enzymoterapie II. Klinické uplatnění, registrované indikace.

Remedia. 2015; 25 (4): 287–294.

6. Luerti M, Vignali ML. Influence of bromelain on penetration of antibiotics in uterus, salpinx and ovary. Drug Exptl Clin Res. 1978; 4 (1): 45–48.

7. Dittmar FW, Weissenbacher ER. Therapy of adnexitis – enhancement of the basic antibiotic therapy with hydrolytic enzymes.

International Journal of Experimental and Clinical Chemotherapy. 1992; 5 (2): 73–81.

8. Sukhikh GT, Loginova NS, Faizullin LZ, et al. The use of Wobenzym® to facilitate interferon synthesis in the treatment of chronic urogenital chlamydiosis. International Journal of Immunotherapy. 1997; XIII (3/4): 131–133.

9. Förstl M, Kalousek I, Navrátil P, et al. Zkušenosti s enzymoterapií v rámci komplexní léčby urogenitálních infekcí Chlamydia trachomatis. Urologie pro praxi. 2006; 5: 243–245.

10. Sobel JD. Vulvovaginal candidosis. Lancet. 2007 Jun 9; 369 (9577): 1961–71.

11. Sobel JD. Recurrent vulvovaginal candidiasis. Am J Obstet Gynecol. 2016; 214 (1): 15–21.

12. Vlčková N. Recidivující vaginální mykózy – sdělení z praxe. Medical Tribune 21/ 2008. Dostupné na https://www.tribune. cz/clanek/12404-recidivujici-vaginalni-mykozy-amp-sdeleni-z-praxe 13. Unzeitig V, Dvořák V, Hlaváčková O, et al. Systémová enzymoterapie v léčbě recidivující vulvovaginální kandidózy. Čes Gynek.

2013; 78 (2): 187–194.

14. Wald M. Lymfedém dolních končetin – komplikace onkogynekologických výkonů.

Moderní gynekologie a porodnictví. 2005; 14 (3S): 465–470.

15. Wald M, Honzíková M. Systémová enzymoterapie. In: Fait T, Slíva J. Volně prodejné přípravky v gynekologii. 1. vydání, Praha: Maxdorf, 2011: 133–151.

O«ÏLY¿ SĖ¯SUDYHN SUR V\VW«PRYRX HQ]\PRWHUDSLL QD E£]L NRPELQDFH ĻLYRÏLĞQ¿FK D URVWOLQQ¿FK HQ]\PĬ

9KRGQÀ VRXËÀVW NRPSOH[Qâ OÒËE\ Y LQGLNDFâFK

ʄ *\QHNRORJLFNÒ ]ÀQÔW\ YÏHWQÝ UHFLGLYXM¯F¯FK YXOYRYDJLQ£OQ¯FK NDQGLGµ] XbNWHU¿FK Y¿UD]QÝ VQLĻXMH SRÏHW RSDNRY£Q¯ 8Q]HLWLJ 9 HW DO 6\VW«PRY£ HQ]\PRWHUDSLH Y O«ÏEÝ UHFLGLYXM¯F¯ YXOYRYDJLQ£OQ¯ NDQGLGµ]\ âIW +]RIO

ʄ 8URJHQLWÀOQâ ]ÀQÔW\ X ĜHQ L PXĜĔ YÏHWQÝ FKODP\GLRY¿FK LQIHNF¯ NGH SRGSRUXMH HIHNW $7% O«ÏE\ D ]Y\ĞXMH SRG¯O Y\O«ÏHQ¿FK 6XNKLNK *7 HW DO 7KH XVH RI :REHQ]\P® WR IDFLOLWDWH LQWHUIHURQ V\QWKHVLV LQ WKH WUHDWPHQW RI FKURQLF XURJHQLWDO FKODP\GLRVLV -RX . -QQYRSXLIVET] ;,,,

ZZZ ZREHQ]\P F]

)¸UVWO 0 HW DO =NXĞHQRVWL V HQ]\PRWHUDSL¯ Y U£PFL NRPSOH[Q¯ O«ÏE\ XURJHQLW£OQ¯FK LQIHNF¯ &KODP\GLD WUDFKRPDWLV 9VSP TVE\M

:REHQ]\P® ŋ ]NUÀFHQÀ LQIRUPDFH R SāâSUDYNX 6ORĜHQâ SDQFUHDWLQXP 3URWHDVH 3K (XU M WU\SVLQXP ) , 3 M FK\PRWU\SVLQXP ) , 3 M EURPHODLQD ) , 3 M SDSDLQXP ) , 3 M DP\ODVXP ) , 3 M OLSDVXP ) , 3 M UXWRVLGXP WULK\GULFXP PJ &HONRY£ SURWHRO\WLFN£ DNWLYLWD ) , 3 M FHONRY£ DP\ORO\WLFN£ DNWLYLWD ) , 3 M FHONRY£ OLSRO\WLFN£ DNWLYLWD ) , 3 M Y HQWHURVROYHQWQ¯ WDEOHWÝ )DUPDNRWHUDSHXWLFNÀ VNXSLQD -LQ£ O«ÏLYD SUR SRUXFK\ PXVNXORVNHOHW£OQ¯KR V\VW«PX HQ]\P\ ,QGLNDFH -DNR DOWHUQDWLYD N GRVXG XĻ¯YDQ¿P SRVWXSĬP ō SR¼UD]RY« RWRN\ O\PIHG«P ŰEURF\VWLFN£ PDVWRSDWLH -DNR SRGSĬUQ£ O«ÏED ō QÝNWHU« SRRSHUDÏQ¯ VWDY\ Y FKLUXUJLL ]£QÝW\ SRYUFKRY¿FK ĻLO SRWURPERWLFN¿ V\QGURP GROQ¯FK NRQÏHWLQ UHYPDWRLGQ¯ DUWULWLGD UHYPDWLVPXV PÝNN¿FK WN£Q¯ DUWUµ]D SRNURÏLO£ VW£GLD PQRKRÏHWQ£ PR]NRP¯ĞQ¯ VNOHUµ]D FKURQLFN« D UHFLGLYXM¯F¯ ]£QÝW\ Y REODVWL 25/ KRUQ¯FK L GROQ¯FK FHVW G¿FKDF¯FK PRÏRY«KR D SRKODYQ¯KR ¼VWURM¯ WU£YLF¯ WUXELFH NĬĻH DM MDNR SRGSĬUQ£ O«ÏED SĖL SRG£Y£Q¯ DQWLELRWLN .RQWUDLQGLNDFH 3ĖHFLWOLYÝORVW QD VORĻN\ SĖ¯SUDYNX VLWXDFH VSRMHQ« VH ]Y¿ĞHQ¿P VNORQHP NH NUY£FHQ¯ QHER VH ]Y¿ĞHQRX ŰEULQRO¿]RX =YOÀĄWQâ XSR]RUQÔQâ 3Ė¯OHĻLWRVWQÝ PĬĻH SĖL FKURQLFN¿FK RQHPRFQÝQ¯FK SR ]DÏ£WNX O«ÏE\ :REHQ]\PHP QDVWDW ]KRUĞHQ¯ SĖ¯]QDNĬ 9 WRPWR SĖ¯SDGÝ E\ QHPÝO E¿W O«N Y\VD]HQ DOH PÝOR E\ VH ]Y£ĻLW HYHQWX£OQ¯ SĖHFKRGQ« VQ¯ĻHQ¯ GRVDYDGQ¯KR G£YNRY£Q¯ 1HĜÀGRXFâ ĎËLQN\ 2MHGLQÝOH ]PÝQ\ NRQ]LVWHQFH EDUY\ D ]£SDFKX VWROLFH DOHUJLFN« UHDNFH 3ĖL XĻ¯Y£Q¯ Y\ĞЯFK MHGQRWOLY¿FK G£YHN VH PRKRX REMHYLW SRFLW\ SOQRVWL QDG¿P£Q¯ Y¿MLPHÏQÝ QHYROQRVW 'ÀYNRYÀQâ /«ÏED VH ]DKDMXMH G£YNRX DĻ WEO GHQQÝ 6 ¼VWXSHP FKRUREQ¿FK SURMHYĬ VH G£YNRY£Q¯ SRVWXSQÝ VQLĻXMH DĻ QD XGUĻRYDF¯ G£YNX WEO GHQQÝ 3ĖL LQIHNÏQ¯FK ]£QÝWHFK QHQDKUD]XMH O«ÏEX DQWLELRWLN\ DOH ]Y\ĞXMH MHMLFK ¼ÏLQHN 'ÔWL WDEOHWD QD NJ WÝOHVQ« KPRWQRVWL %ÝKHP WÝKRWHQVWY¯ D NRMHQ¯ E\ PÝOR E¿W SRG£Y£Q¯ :REHQ]\PX NULWLFN\ ]Y£ĻHQR %DOHQâ SR Db HQWHURVROYHQWQ¯FK WDEOHW£FK 8FKRYÀYÀQâ SĖL WHSORWÝ GR r& =SĔVRE YĘGHMH D ĎKUDG\ 9ROQÝ SURGHMQ¿ O«N %H] ¼KUDG\ ] SURVWĖHGNĬ YHĖHMQ«KR ]GUDYRWQ¯KR SRMLĞWÝQ¯ 'UĜLWHO UR]KRGQXWâ R UHJLVWUDFL 0XFRV 3KDUPD *PE+ &R .* 1ÝPHFNR UHJ Ï & 'DWXP SRVOHGQâ UHYL]H WH[WX SOQ« LQIRUPDFH R O«NX MVRX N GLVSR]LFL Y 6RXKUQX ¼GDMĬ R SĖ¯SUDYNX D QD DGUHVH 08&26 3KDUPD &= V U R 8KĖ¯QÝYHVN£ 3UĬKRQLFH WHO b b H PDLO PXFRV#PXFRV F] 8UÏHQR SUR RGERUQRX YHĖHMQRVW 'DWXP SĖ¯SUDY\ PDWHUL£OX

nefrologie

Test k článku

Vakcinace u pacientů s onemocněním ledvin a po transplantaci ledviny Doc. MUDr. Mariana Wohlfahrtová, Ph.D. Klinika nefrologie, Transplantcentrum IKEM, Praha Správná může být více než jedna odpověď.

2. Ke zvýšenému riziku infekce u pacientů s renálním onemocněním přispívá a) imunokompromitovaný stav b) polypragmazie c) urémie d) hemodialýza 3. Postvakcinační ochrana u pacientů s CKD a) stoupá s věkem b) je nižší ve srovnání s obecnou populací c) klesá s progresí renální dysfunkce d) nezávisí od dávky mykofenolát mofetilu 4. Vhodná doba pro zahájení očkování u kandidátů a pacientů po transplantaci ledviny a) výhradně před transplantací ledviny b) možno očkovat po transplantaci ledviny, ideálně 3–6 měsíců po výkonu c) v případě hrozící epidemie či začátku chřipkové sezóny je možné očkovat i měsíc po transplantaci d) nejdříve 6 měsíců po ukončení terapie Rituximabem 5. Živé vakcíny jsou po transplantaci ledviny a) kontraindikovány pro všechny pacienty b) kontraindikovány pro pacienty s imunosupresí mykofenolát mofetil v dávce vyšší než 2g/den c) kontraindikovány pro riziko replikace a diseminace onemocnění d) je možné očkovat kandidáty transplantace minimálně měsíc, ideálně 2 měsíce před samotnou transplantací 6. U očkování s dobrou korelací mezi séroprotektivní hladinou protilátek a skutečnou postvakcinační ochranou se doporučuje zhodnotit bezprostřední či dlouhodobou postvakcinační imunitu sérologickým vyšetřením v odstupu a) 2 týdnů b) 4–8 týdnů c) 3 měsíců d) 6 měsíců

7. Mezi nástroje ke zvýšení šance na účinnou postvakcinační odpověď patří a) vyšší dávka vakcíny b) přídavná dávka (tzv. booster) c) použití polysacharidové vakcíny d) subkutánní podání 8. Nad rámec doporučení pro obecnou populaci se u pacientů s chronickým onemocněním ledvin doporučuje vakcinace proti a) hepatitidě A b) chřipce c) meningokokovi d) pneumokokovi 9. U očkování proti pneumokokovi se doporučuje a) podání 13-valentní konjugované adjuvované vakcíny nebo 23-valentní polysacharidové vakcíny b) podání 13-valentní konjugované adjuvované vakcíny a 23-valentní polysacharidové vakcíny c) je vhodné očkovat i malé děti v domácnosti d) iniciálně podat 23-valentní polysacharidovou vakcínu k širokému pokrytí pneumokokových sérotypů 10. Doporučené očkovací schéma proti hepatitidě B u pacientů v předdialýze a na dialýze je a) 20 mg 0., 1., 6. měsíc b) 20 mg 0., 1., 2., 6. měsíc. c) 40 mg 0., 1., 6. měsíc d) 40 mg 0., 1., 2., 6. měsíc 11. Sérologická kontrola po očkování proti hepatitidě B a) je doporučena 6–8 týdnů od 1. dávky b) je doporučena 6–8 týdnů od dokončeného schématu očkování c) minimální protektivní hladina protilátek je 10 mIU/ml. d) minimální protektivní hladina protilátek je 100 mIU/ml 12. Pásový opar postihuje v průběhu 7 let po transplantaci ledviny a) zanedbatelný počet pacientů b) 10 % c) 50 % d) 70 %

Správné odpovědi: 1bcd, 2acd, 3bc, 4bcd, 5acd, 6b, 7ab, 8bd, 9bc, 10d, 11bc, 12b

1. Infekce u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD) a) mají incidenci srovnatelnou s obecnou populací b) mají závažnější a protrahovaný průběh s vyšším rizikem úmrtí c) mohou vést k progresi do nezvratného selhání ledvin d) typické jsou oportunní infekce

13

causa subita informuje

Střídání ordinací, návštěvy pacientů nebo práce z domu? Buďte flexibilní Ambulantní cloudový software chrání pacientská data a výrazně zvyšuje flexibilitu lékařů.

Seznamte se s CGM MEDISTAR. Přes jedenáct tisíc českých zdravotnických zařízení používá programy jako PC DOKTOR, PC DENT, DENTIST+, MEDICUS a AMICUS od společnosti CompuGroup Medical. Všechny tyto softwary jsou kvalitní a stabilní, ostatně je dlouhá léta vyvíjí a testuje tým IT odborníků a lékařů. Nyní je díky nejmodernějším technologiím k dispozici program také pro lékaře, kteří potřebují a chtějí být flexibilní.

Ambulantní program CGM MEDISTAR funguje na technologii cloudu, takže lékař může pracovat odkudkoli.

Přístup k datům pacientů má všude s sebou, zároveň jsou však data v naprostém bezpečí. Reálně se totiž nacházejí ve fyzicky i kyberneticky špičkově chráněném úložišti. Datové centrum, kam se ukládají data uživatelů CGM MEDISTAR, patří mezi tři nejlépe zabezpečená střediska v ČR i na Slovensku.

Stačí si pamatovat heslo Informační softwary s daty uloženými v počítači jsou samozřejmě i nadále v pořádku, je však třeba dbát na jejich pravidelné zálohy a aktualizace. Cloudové technologie na druhou stranu přinášejí svobodu, a to nejen v možnosti pohybu mezi několika ordinacemi či při návštěvách pacientů. Významnou výhodou je i fakt, že lékař se při používání cloudového systému nemusí starat o zálohy a aktualizace. Software vše zařídí za něj.

S cloudovým systémem CGM MEDISTAR nemůže nastat situace, že by lékař o data přišel. Automaticky se ukládají již v průběhu psaní a pokud se lékaři rozbije počítač, jednoduše se ke svému účtu přihlásí z jiného zařízení. V případě krádeže či ztráty počítače zákaznická podpora během pár minut zablokuje přístup do databáze a vygeneruje nový

14

přístupový klíč. Přístup k datům se bez problému obnoví i včetně původního nastavení.

Ordinace kdekoli Ke spuštění cloudového softwaru CGM MEDISTAR stačí pouze počítač s připojením na internet, včetně zařízení Apple. Lékař se do programu přihlásí prostřednictvím webového prohlížeče, nic není třeba předem instalovat.

Lékař tedy může ordinovat na klinice, později si sbalit laptop a vyrazit třeba na kontrolu do pečovatelského domu.

Vybranou administrativu poté může dodělat doma, nemusí kvůli každému receptu chodit do ordinace ani s sebou fyzicky nosit žádné složky.

Flexibilita systému může ušetřit starosti a čas také lékařům, kteří střídají více ordinací, nebo naopak těm, kteří pracují v ordinacích ve střediscích, kde se střídají s několika kolegy. Výsledkem je v každém případě efektivnější chod ordinace a více času na pacienty.

Na míru i během pandemie CGM MEDISTAR již v základní verzi obsahuje všechny nejčastěji používané funkce a jeho licenční podmínky jsou jednoduché a přehledné. Lékaři

tak hned po pořízení systému nechybí například napojení na eRecept či ISIN. V aktuální situaci kolem pandemie covid-19 lze díky tomu snadno zjistit stav očkování pacienta a provedené očkování stačí zapsat jen do jednoho systému, do druhého se propíše automaticky. Cloudový systém je také spolehlivý partner při testování v terénu, například ve firmách. Díky napojení na ISIN jsou k dispozici potřebné funkce a v terénu může testovat třeba sestra (nebo jiný pověřený personál), která se dostane výhradně k datům k tomuto úkonu potřebným.

Podpora Apple i zákazníků CGM MEDISTAR je velmi intuitivní, uživatelsky přívětivý a neustále se na základě zpětné vazby vyvíjí. Snadno se s ním naučí pracovat i lékař, který dosud neměl s cloudovým softwarem zkušenost. Zákaznická podpora CGM je navíc plně k dispozici i při běžných provozních záležitostech.

Přesvědčte se o výhodách CGM MEDISTAR sami a v yzkoušejte si demo na cgmmedistar.cz. Více informací o CompuGroup Medical a dalších nabízených produktech naleznete na cgm.cz.

kardiologie

Pacient v riziku náhlé srdeční smrti v ambulantní praxi ¹MUDr. Jana Obrová, ¹MUDr. Eva Kociánová, Ph.D., ²prof. MUDr. Eliška Sovová, Ph.D., MBA, ¹prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA¹ ¹I. interní klinika – kardiologická, Fakultní nemocnice Olomouc, ² Klinika tělovýchovného lékařství a kardiovaskulární rehabilitace, Fakultní nemocnice Olomouc Souhrn: Náhlá srdeční smrt (NSS) představuje závažný medicínský, ekonomický a společenský problém. Okamžité zahájení kardiopulmonální resuscitace, včasná defibrilace a hospitalizace v specializovaném centru zvyšují u osob s náhlou srdeční zástavou šance na přežití.

V prevenci NSS má u vysoce rizikových pacientů dominantní postavení implantabilní kardioverter-defibrilátor (ICD). V ambulantní praxi se stále častěji setkáváme s osobami se zvýšeným rizikem NSS. Článek proto přináší přehled aktuálních znalostí o NSS a praktické rady ohledně péče o tyto pacienty.

Klíčová slova: náhlá srdeční smrt, implantabilní kardioverter-defibrilátor, riziková stratifikace, primární a sekundární prevence

Úvod NSS je neočekávané přirozené úmrtí, kdy osoba umírá z kardiální příčiny po náhlé ztrátě vědomí vzniklé do 1 hodiny od rozvoje symptomů. Pokud k úmrtí došlo beze svědků, jedná se o náhlou smrt, pokud byl pacient zdráv 24 hodin před smrtí. Roční incidence NSS se pohybuje mezi 0,1–0,2 %. Je odpovědná za 50 % úmrtí z kardiovaskulárních příčin, které stále dominují mortalitním statistikám.1

Etiopatogeneze S NSS se spojuje celá řada onemocnění a stavů, ale nejčastěji (80 %) ICHS. 10–15 % případů se spojuje s kardiomyopatií (dilatační, hypertrofická).

Zbývajících 5–10 % připadá na nemoci chlopenního aparátu, zánětlivé procesy, stavy se strukturálně normálním, ale elektricky abnormálním srdcem.

Věkem se spektrum stavů zodpovědných za NSS mění. U mladých dominují kanálopatie, kardiomyopatie a myokarditidy. Od 35. roku života stoupá riziko NSS a do popředí se dostávají chronické degenerativní nemoci, zejména ICHS a srdeční selhání. Až v polovině případů je NSS první manifestací onemocnění.1 V minulosti byl nejčastějším mechanismem NSS (80–95 %) vznik komorové tachykardie (KT) degenerující do fibrilace komor (FK) s následnou asystolií. V menší míře bradyarytmie a elektromechanická disociace, a to častěji

u osob s rozvinutým organickým onemocněním srdce.2,3 V posledních letech zaznamenáváme nižší výskyt FK jako prvního zaznamenaného rytmu. To má zásadní dopad na terapii a prognózu pacienta, která je v případě přítomnosti nedefibrilovatelného rytmu horší.4

Péče o pacienty se srdeční zástavou Okamžité zahájení kardiopulmonální resuscitace, včasná defibrilace a hospitalizace v specializovaném centru zvyšují u osob s náhlou srdeční zástavou šance na přežití.5 Podstatná je důsledná terapie základního srdečního onemocnění a přidružených komorbidit. Dále využíváme a vzájemně kombinujeme několik strategií, které snižují riziko NSS (farmakoterapie, ICD, katetrizační ablace, chirurgická léčba), přičemž dominantní roli mají dnes jednoznačně ICD. Z tzv. sekundárně preventivní indikace se implantují osobám s dokumentovanou FK nebo hemodynamicky netolerovanou KT, pokud není její příčina reverzibilní nebo nevznikla do 48 hodin od infarktu myokardu. Podmínkou je životní prognóza v dobrém funkčním stavu delší než jeden rok.6

Primární profylaxe NSS V primární profylaxi se soustředíme na osoby, které maligní arytmii neprodělaly, ale jsou ve vysokém riziku.

I zde je implantace ICD vysoce účinnou

strategií. Dle aktuálních doporučení Evropské kardiologické společnosti je indikována u pacientů, kteří mají symptomatické srdeční selhání ischemické i neischemické etiologie (NYHA II–III) a ejekční frakci levé komory (EF LK) ≤ 35 % po víc jak 3 měsících optimální farmakoterapie, u kterých se očekává přežití alespoň jeden rok.6 Významná dysfunkce levé srdeční komory je v současnosti nejsilnějším nezávislým prediktorem NSS. Problémem je, že má malou senzitivitu a specificitu. Nezachytí velkou podskupinu osob bez známého srdečního onemocnění a osob se známým onemocněním, ale s normální či mírně sníženou EF LK.7 Zde je naše schopnost identifikovat případné kandidáty před událostí přes rozsáhlý výzkum omezená. Co můžeme těmto osobám nabídnout? Na koho bychom se v ambulanci měli zaměřit? Jsou to určitě sportovci, kteří mají při intenzivní sportovní zátěži vyšší riziko arytmií a zhoršení strukturálního či genetického onemocnění srdce. Doporučuje se pečlivý odběr anamnézy s cílem odhalit kardiovaskulární onemocnění, poruchy rytmu, synkopy nebo rodinnou anamnézu NSS, objektivní vyšetření a 12svodové EKG. V případě změn na EKG, provedení echokardiografie, případně magnetické rezonance srdce.

Osoby středního věku by před fyzickou aktivitou s vysokou intenzitou kromě toho měly mít odhad rizika SCORE, event. zátěžový test.6 Specifickou skupinu tvoří příbuzní oběti NSS. Rodinná

15

kardiologie anamnéza vícečetných předčasných případů náhlého neočekávaného úmrtí nebo vrozeného srdečního onemocnění by měla vždy vést k vyšetření celé rodiny. Pro příbuzné prvního řádu se doporučuje odběr osobní a rodinné anamnézy, fyzikální vyšetření, 12svodové EKG, 24hodinová holterovská monitorace EKG, zátěžový test, echokardiografie, případně magnetická rezonance srdce a genetické vyšetření, pokud je klinické podezření na specifické onemocnění.

Protože u mnoha vrozených arytmogenních onemocnění je penetrace závislá na věku, měli by být mladší jedinci sledování v pravidelných intervalech.6 Podrobné zhodnocení anamnézy, případně další vyšetření vyžadují i osoby s anamnézou palpitací, presynkopami nebo synkopami. Pro celkovou populaci lze v prevenci NSS doporučit „pouze“ eliminaci ovlivnitelných kardiovaskulárních rizikových faktorů, včasnou diagnostiku a adekvátní terapii ICHS. V neposlední řadě jsou to strategie na zvýšení efektivity kardiopulmonální resuscitace.1

Pacient s ICD v ambulantní praxi Díky neustále se zvyšujícímu počtu implantací se v ambulantní praxi stále častěji setkáváme s nositeli ICD. Proto zde uvádíme pár informací a praktických rad z našeho pracoviště. ICD je přístroj, jehož hlavní funkcí je zrušení závažných poruch srdečního rytmu pomocí série elektrických impulsů nebo elektrickým výbojem o malé energii.

Samotný ICD je implantován v lokální anestezii subkutánně nebo subfasciálně do podklíčkové oblasti. Defibrilační elektroda se pod kontrolou rentgenu zavádí žilním systémem do pravé srdeční komory a její druhý konec je spojen s ICD. Předoperační vyšetření není vyžadováno. Antikoagulační terapii warfarinem u pacientů s vysokým rizikem trombembolických příhod se nedoporučuje prerušovat, INR v den výkonu by mělo být do 2,8. Antikoagulační terapii přímými perorálními antikoagulancii vysazujeme 24–48 hodin (dle SPC a Evropské asociace pro srdeční rytmus8) před plánovaným výkonem BEZ přemostění nízkomolekulárním

16

heparinem. Jejich opětovné nasazení je individuální, většinou 48–72 h po výkonu. Antiagregační terapii kyselinou acetylsalicylovou nevysazujeme. Pokud má pacient duální antiagregační terapii, postup je individuální a doporučujeme poradit se s příslušným centrem. Po výkonu je pacient upozorněn, aby po dobu 7–10 dnů nenosil těžká břemena a omezil zvedání paže na straně implantace.

Rána se převazuje co 2 dny. V případě komplikací souvisejících s implantátem (objevení se zánětu v okolí či sekrece z operační rány, narůstajícího hematomu, dehiscence rány či febrilního stavu) se neprodleně kontaktuje implantační centrum. Nedoporučuje se provádět punkci či odesílat pacienta na spádovou chirurgickou ambulanci.

Kontroly přístroje jsou plánovány přibližně 1–2 × ročně v závislosti na typu implantovaného systému, stavu baterie a klinickém stavu pacienta. Dále se doporučuje kontrola přístroje: a) po 1. výboji po implantaci (v tomto případě je vhodné ověřit adekvátnost vydané terapie), nebo pokud v následném období dochází k častým či opakovaným výbojům, b) před vyšetřením a výkonem, u kterého existuje riziko ovlivnění funkce implantovaného přístroje nebo se přímo doporučuje přeprogramování přístroje (magnetická rezonance, některé chirurgické výkony), c) při podezření na ovlivnění funkce přístroje zevními zdroji, d) při zachycené poruše funkce implantovaného přístroje.9

Závěr NSS představuje závažný medicínský, ekonomický a společenský problém.

Proto se zaměřujeme na identifikaci vysoce rizikových osob, které by profitovaly z preventivních strategií. Dominantní roli zde hrají ICD. Sekundární prevence je jasně definovaná a všeobecně uznávaná. V primární prevenci se opíráme o hodnocení systolické funkce levé komory, která má nízkou specificitu a senzitivitu a nelze jí použít jako screeningovou metodu v populaci.

Jelikož nejčastějším podkladem NSS je ICHS, lze pro celkovou populaci doporučit její včasnou diagnostiku a adekvátní terapii. Podrobné vyšetření se doporučuje sportovcům, příbuzným

obětí NSS a osobám s podezřením na komorové arytmie.

Podpořeno grantem: IGA_LF_2021_046 Literatura 1. Myerburg RJ, Goldberger JJ. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Vol 2018. 11th ed. Elsevier.

2. de Luna AB, Coumel P, Leclercq JF. Ambulatory sudden cardiac death: Mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases. Am Heart J. 1989; 117 (1): 151–159. doi: 10.1016/0002-8703(89) 90670-4 3. Huikuri HV, Castellanos A, Myerburg RJ. Sudden Death Due to Cardiac Arrhythmias.

N Engl J Med. 2001; 345 (20): 1473–1482. doi: 10.1056/NEJMra000650 4. Nadkarni VM. First Documented Rhythm and Clinical Outcome From In-Hospital Cardiac Arrest Among Children and Adults.

JAMA. 2006; 295 (1): 50. doi: 10.1001/jama.295.1.50 5. Perkins GD, Gräsner J-T, Semeraro F, et al.

European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive summary. Resuscitation.

2021; 161: 1–60. doi: 10.1016/j.resuscitation.2021.02.003 6. Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC).

Eur Heart J. 2015; 36 (41): 2793-2867. doi: 10.1093/eurheartj/ehv316 7. Wellens HJJ, Schwartz PJ, Lindemans FW, et al. Risk stratification for sudden cardiac death: current status and challenges for the future. Eur Heart J. 2014; 35 (25): 1642–1651. doi: 10.1093/eurheartj/ehu176 8. Čihák R, Haman L, Táborský M. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Summary of the document prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor Vasa. 2018; 60 (4): e421–e446. doi: 10.1016/j.crvasa.2018.05.001 9. Doupal V, Táborský M. Pacient s kardiostimulátorem a implantabilním defibrilátorem – na co je třeba myslet? Interní Med. 2011 (13): 90–92.

ÙõòǞ íöòø ñǠî÷èǣƁ ïìçƀ ÷ƀðǠǣ ùǦçü ýçõäùƁ ä ù çòåõƀ ñžïäçǠ ǘìíƁ ö÷èíñƀ Ǧìùò÷ü íäîò ðü ǣèǤƁ îäǦçòçèññƁ óõòåïƀðü ì Ǧìùò÷ñƁ ùƊýùü ä óǣèö÷ò ðäíƁ ÷ƀðǠǣ óòǣžç çòåõòø ñžïäçø ä ƈöðǠù ñä õ÷ø Óäî ÷ò çǠïäíƁ ßèïðì íèçñòçøǤè Óèíìæë ÷Ǡïò ðž çòö÷ä÷èî îùäïì÷ñƁ ùòçü Íòçžðè¡ïì ÷Ǡïø óǣìõòýèñòø ÷ýù ö÷õøî÷øõòùäñòø ùòçø ¤ö óõäùìçèïñƊðì ùäýåäðì ðèýì ðòïèîøïäðì¥ ñäǤè åøǢîü öè öñäçñǠíì ëüçõä÷øíƁ ä õèêèñèõøíƁ ÷ǠïñƁ óõòæèöü íöòø ù õòùñòùžýè ä ðü ýƁöîžùžðè ùƁæè Ǧìùò÷ñƁ èñèõêìè ËòëøǦèï ùýëïèçèð îè ö÷üïø Ǧìùò÷ä "! ö÷òïè÷Ɓ ¤÷èæëñòïòêìè èïèî÷õòöðòê¥ çñèö òåöäëøíƁ åǠǦñǠ çòö÷øóñƀ ýçõòíè ¤ùòçòùòç ÙÎÝ ïžëùè¥ ùòçø çèö÷õøòùäñòø ¤ēðõ÷ùòøĔ¥ ×äǤè ÷Ǡïò íƁ ðøöƁ óǣèç ýóõäæòùžñƁð èñèõêìì ñäòóäî çòçä÷ ÖȞǦèðè ùòçǠ íèíƁ óǣìõòýèñòø ö÷õøî÷øõø ùõž÷ì÷ ÛòýëòçñǠ Ê×Ø ÜïòùìñöîƊ ùǠçèæ ßìïì Ùòýñìî ùè öùƊæë ïäåòõä÷ò¡ ǣƁæë ù Ìèïíè íìǦ óǣèö % ïè÷ ùüùƁíƁ óõòçøî÷ü óõò ëäõðòñìýäæì ùòçü ö÷õäùü ä óõòö÷ǣèçƁ ãä ÷ø÷ò çòåø ýƁöîäï óǣèö ) öùǠ÷òùƊæë òæèñǠñƁ ù òåïäö÷ì õèùì÷äïìýäæè ä ýçõäùƁ ùǞ ãïä÷ƀëò êïƅåø ñä ñèíùǠ÷ǤƁ äðèõìæîƀ ùƊö÷äùǠ ùüñžïèýȞ Ò×ÙÎá ¤Ùì÷öåøõê¥ Óèëò øñìîž÷ñƁ ÝÙ Ýèæëñòïòêìè çòîžǦè óǣèñžǤè÷ ä ù÷ìöîñòø÷ óòýì÷ìùñƁ ùìåõäæè¦ìñéòõðäæè çò ìñéòõðäǞñƁæë Ǥ÷Ɓ÷îȞ óòç íèíìæëǦ ùïìùèð ýƁöîž ùòçä ýóǠ÷ óǣìõòýèñòø ö÷õøî÷øõø Ùòýñìîòùü óõòçøî¡ ÷ü çòöïòùä ÙØÍÙØÛÞÓű ǘÒßØÝ Óçè ñäóǣ ò èñèõêè÷ìæîòø óòçïòǦîø óõò ýùƊǤèñƁ ùì÷äïì÷ü óò÷õäùìñ òæëõäññƀ Ǥ÷Ɓ÷îü ñä ðòåìï ñèåò ëäõðòñìýäæì óõòö÷òõø ä óǣèçè¡ ùǤƁð ìñéòõðòùäñòø ì) ïžëèù óõò õèùì÷äïìýäæì óì÷ñƀ ùòçü ÍƁîü ßìïìðø Ùòýñìîòùì ÷äî ðȞǦèðè óƁ÷ çòöïòùä ñä îäǦçƀð îõòîø ùòçø ö åìòèñèõêìƁ óǣƁõòçñƁëò ýçõòíè ¤ö÷øçžñîä ëòõöîƊ óõäðèñ¥ Óèðñž ä ïäëòçñž æëøǥ ñäùƁæ ýïèóǤøíè óì÷ñƊ õèǦìð ùì÷äïì÷ø ä æèïîòùƊ óòæì÷ óòëòçü

ì) íè ïžëèù î÷èõž ßžö ×ÊÞǐű ÖÒÕØßÊÝ ßØÍÞ

Òñéòõðòùäñž ì) ïžëèù ÔÞÙŵ× ×Ê ÜÕÎßÞ ! ] Ùǣì ýäçžñƁ îøóƅñø ÕŰÔÊǕ öïèùä ! ] ñä ùǤèæëñü óõòçøî÷ü ¤çò !% ! " "!¥

Ü÷õøî÷øõä ïèçø ý ùòçü óǣèç ñäïì÷Ɓð çò ì) ïžëùè

Ôõüö÷äï ïèçø ý ùòçü óò ñäïì÷Ɓ çò ì) ïžëùè

ßÒÝÊØÛÊ ö õ ò ¡ çìö÷õìåø÷òõ óõòçøî÷Ȟ ÙØã×ÒÔ óõò ǐèöîòø õèóøåïìîø ×ä Ùž÷îø !"" ##' ! Ûòîüæäñü Ýèï $" ''% '!% Ρðäìï ìñéò±ùì÷äòõä æý

úúú ùì÷äòõä æý

infektologie

Klíšťová meningoencefalitida – nejen senioři jsou ohroženi závažným průběhem 1

MUDr. Dita Smíšková, Ph.D., 2 MUDr. Jana Kulichová, 3 MUDr. Olga Džupová 1 Klinika infekčních nemocí 2. LF UK a FNB, Praha, 2 Klinika infekčních nemocí FNB, Praha, 3Klinika infekčních nemocí 3. LF UK a FNB, Praha Souhrn: Klíšťová meningoencefalitida (MEK) může mít závažný průběh nejen v predisponovaných skupinách (senioři, imunosuprimovaní).

V kazuistice je prezentována 29letá pacientka s velmi těžkým průběhem MEK, který si vyžádal hospitalizaci na JIP včetně umělé plicní ventilace. Po prodělaném onemocnění zůstal trvalý těžký neurologický deficit. V současné době není k dispozici žádná kauzální léčba klíšťové meningoencefalitidy. Jedinou spolehlivou prevencí onemocnění zůstává očkování.

Klíčová slova: klíšťová meningoencefalitida, kvadruparéza, bulbární syndrom, očkování

Úvod

Kazuistika

Již několik let patří Česká republika k zemím s nejvyšším výskytem případů klíšťové meningoencefalitidy (MEK) v Evropě. Je to dáno jednak příznivými klimatickými podmínkami pro životní cyklus klíštěte Ixodes ricinus, ale nepochybně také nízkou imunitou naší populace proti tomuto onemocnění.

Každoročně je v ČR diagnostikováno několik stovek případů, dle dat Státního zdravotního ústavu incidence v posledních 10 letech osciluje mezi 3,2–8,9/100 tisíc oby vatel. Několik pacientů každým rokem na klíšťovou meningoencefalitidu umírá.

Pro onemocnění je typický dvoufázový průběh, kdy po nespecifických flu-like symptomech, nastupujících obvykle za 7–14 dní po přisátí klíštěte, následuje krátké klinické zlepšení stavu. V této fázi může u některých pacientů onemocnění skončit. Pro druhou fázi je již typické postižení CNS (meningitida, meningoencefalitida, encefalomyelitida), které vyžaduje hospitalizaci.

Komplikace jsou častější u seniorů, jejich v ýskyt se ve věkové kategorii nad 65 let blíží 20 %. Těžké průběhy onemocnění jsou opakovaně pozorovány i u imunosuprimovaných osob.

Nicméně ani u mladých a primárně zdravých pacientů není jisté, že zvládnou klíšťovou meningoencefalitidu bez dlouhodobých nebo trvalých následků.

V kazuistice je prezentována mladá pacientka s neočekávaně těžkým průběhem MEK.

Pacientka, mladá žena (29 let) na dlouhodobé terapii sulfasalazinem pro revmatoidní artritidu, byla přijata na konci září pro 5 dní trvající bolesti hlavy, zvracení, slabost dolních končetin. V anamnéze neměla žádná další onemocnění, důležitý byl údaj o přisátí klíštěte cca 3 týdny před začátkem klinických obtíží. Při přijetí byla pacientka spavá, ale zcela orientovaná, v klinickém nálezu byla pouze naznačená pozitivita horních meningeálních příznaků, ataxie, chůze byla možná pouze s dopomocí. Vstupní laboratorní vyšetření (krevní obraz, základní biochemické parametry v séru a moči) byla bez nápadnější patologie, C-reaktivní protein 32,6 mg/l.

Vzh ledem ke k l in ickému stav u a údaji o přisátí klíštěte bylo provedeno vyšetření likvoru s nálezem mírně elevované hladiny proteinu (0,57 g/l), normálními hodnotami glukózy a laktátu, a pleocytózou s převahou mononukleárů (mononukleáry 160/mm3, polymorfonukleáry 45/mm3), koeficient energetické bilance v rozmezí svědčícím pro serózní zánět (27,7). PCR v yšetření běžných virových agens v likvoru (HSV 1,2, VZV, enteroviry) bylo negativní.

Diagnóza klíšťové meningoencefalitidy byla potvrzena pozitivitou specifických IgM a IgG protilátek v séru.

První dva dny byla pacientka hospitalizována na standardním oddělení, následně se stav zkomplikoval parézou levého ramenního pletence a poruchou

18

polykání, což vedlo k přesunu pacientky na JIP. Kromě antiedematozní terapie (dexamethason, manitol) byla po krátkém paroxysmu tonicko-klonických křečí zajištěna také antikonvulsiv y. Na JIP nadále progredovalo neurologické postižení, šestý den byla pacientka již kvadruparetická, rozvinul se bulbární syndrom, pro výraznou poruchu odkašlávání a polykání byla nutná intubace a umělá plicní ventilace, která trvala 7 dní. Vzhledem k trvající dysfagii bylo nutno zavést na přechodnou dobu perkutánní endoskopickou gastrostomii (PEG). Pobyt na JIP byl komplikován infekcí močových cest a ventilátorovou pneumonií. Celkově trval 47 dní.

Na konci hospitalizace v neurologickém nálezu přetrvávala těžká kvadruparéza a paréza n. facialis vlevo, stran vědomí byla pacientka zcela lucidní, orientovaná. Následně byla přeložena do rehabilitačního ústavu, kde strávila dalších 5 měsíců. V tomto období došlo ke zlepšení mobility na lůžku, při propuštění byla schopna kratší dobu samostatně sedět, s dopomocí se dokázala přemístit na invalidní vozík a zvládala základní sebeobsluhu (příjem potravy, hygienu, oblékání). Hybnost pravé horní končetiny se postupně prakticky úplně obnovila, levá horní končetina zůstala oslabená, s omezeným úchopem, přetrvává těžká paraparéza dolních končetin.

V současné době (3,5 roku od diagnózy) je neurologický nález stacionár-

NabídnĘte Vašim pacien pacientŐm úči vakcínu s 96–99% účinností prokázanou vŢreálné pra praxi1,2

Zkrácená informace o přípravku známa. Není známo, zda se pŀípravek vyluĐuje doŢmateŀského mléka. Vakcína FSME-IMMUN by mĘla být proto podávána bĘhem tĘhotenství aŢkojícím ženám pouze pŀi urgentní potŀebĘ dosáhnout ochrany proti infekci KEŢaŢpoŢpeĐlivém zvážení pŀínosu oĐkování veŢvztahu kŢmožnému riziku. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Je nepravdĘpodobné, že by vakcína FSME-IMMUN nepŀíznivĘ ovlivnila schopnost ŀídit aŢobsluhovat stroje, je však tŀeba vzít vŢúvahu, že se mŐže vyskytnout porucha zraku Đi závraņ. Nežádoucí účinky: Velmi Đasté (ŸŢ1/10): Reakce vŢmístĘ vpichu, napŀ. bolest, uŢmladších dĘtí (1–5Ţlet) horeĐky. Předávkování: Byly hlášeny pŀípady, kdy dĘti obdržely dávku vakcíny pro dospĘlé. Dá se pŀedpokládat, že vŢtakovýchto pŀípadech je riziko nežádoucích reakcí vyšší. Uchovávání: Uchovávejte vŢ chladniĐce (2 °C – 8 °C). Uchovávejte pŀedplnĘnou inj. stŀíkaĐku vŢ krabiĐce, aby byla chránĘna pŀed svĘtlem. ChraIJte pŀed mrazem. Balení: 0,25Ţml nebo 0,5Ţml suspenze vŢpŀedplnĘné injekĐní stŀíkaĐce sŢ pístovou zátkou, bez integrované jehly. Balení mŐže obsahovat 1 jehlu. Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: Plzer, spol.Ţ sŢ r. o., Stroupežnického 17, 150Ţ 00 Praha 5, ½eská republika.

Registrační číslo: 59/009-010/06-C. Datum poslední revize textu: 28. 5. 2020. Výdej léĐivého pŀípravku je vázán naŢlékaŀský pŀedpis. Pŀípravek není hrazen zŢprostŀedkŐ veŀejného zdravotního pojištĘní.

Pŀed pŀedepsáním se, prosím, seznamte sŢúplnou informací oŢpŀípravku.

Reference: 1. Heinz FX, et al. Field effectiveness of vaccination against tick-borne encephalitis. Vaccine 2007; 25:7559–7567.

25:7559–7567 2. Heinz FX, et al. Vaccination against tick-borne encephalitis, central Europe. Emerg Infect Dis. 2013; 19(1):69–76.

Pfizer, spol. s r. o.

Stroupežnického 17, 150Ţ00 Praha 5, tel.: +420 283Ţ004Ţ111 www.plzer.cz

PP-FSM-CZE-0032

FSME-IMMUN 0,25 ml a 0,5 ml, injekĐní suspenze v pŀedplnĘné injekĐní stŀíkaĐce.

Neudörm)) 1,2 ©g Složení: Jedna dávka obsahuje: Virus encephalitidis inactivatum purilcatum (kmen Neudörm (FSME-IMMUN 0,25Ţml) nebo 2,4 ©g (FSME-IMMUN 0,5Ţml) adsorbovaný naŢhydratovaný hydroxid hlinitý, pomnožený naŢ lbroblastech kuŀecích embryí (CEF buIJky aŢ další pomocné látky. Indikace: KŢ aktivní (profylaktické) imunizaci dĘtí veŢvĘku odŢ1 roku doŢ15 let (FSME-IMMUN 0,25Ţml) aŢosob starších 16 let (FSME-IMMUN 0,5Ţml) proti klíšņové encefalitidĘ (KE). Dávkování a způsob podání: Základní oĐkovací schéma se skládá ze tŀí dávek. První aŢdruhá dávka mají být podány vŢ1 až 3 mĘsíĐním intervalu. Pokud je tŀeba dosáhnout imunitní odpovĘdi rychle, mŐže být druhá dávka podána zaŢdva týdny poŢprvní dávce.

PoŢprvních dvou dávkách se oĐekává dostateĐná ochrana pro nadcházející sezónu klíšņat. Tŀetí dávka se podává zaŢ5–12 mĘsícŐ poŢdruhé vakcinaci. PŀeoĐkování: První pŀeoĐkování by se mĘlo provést 3 roky poŢaplikaci tŀetí dávky. Následná pŀeoĐkování mají být provádĘna každých 5 let poŢpŀedchozím pŀeoĐkování, odŢ 60 let vĘku by intervaly pŀeoĐkování nemĘly pŀekroĐit 3 roky. Prodloužení intervalu mezi jakoukoli dávkou (základní vakcinaĐní schéma aŢpŀeoĐkování) mŐže zanechat oĐkované osoby vŢpŀechodném období sŢnedostateĐnou ochranou proti infekci, nicménĘ vŢpŀípadĘ pŀerušeného oĐkovacího schématu poŢalespoIJ dvou pŀedchozích oĐkováních je jedna vyrovnávací dávka dostateĐná pro pokraĐování vŢ oĐkovacím schématu. Vakcína má být podávána intramuskulární injekcí doŢ horní Đásti paže. UŢ dĘtí doŢ 188 mĘsícŐ vĘku, Đi vŢzávislosti naŢvývoji aŢstavu výživy dítĘte, se vakcína aplikuje doŢstehenního svalu. VeŢvýjimeĐných antikoagulancii) pŀípadech (uŢsubjektŐ sŢporuchou srážlivosti krve nebo uŢsubjektŐ profylakticky léĐených antikoa agulancii) lze vakcínu podat subkutánnĘ. Kontraindikace: Hypersenzitivita naŢ léĐivou látku, nebo naŢ kkteroukoli teroukoli pomocnou látku Đi výrobní rezidua (formaldehyd, neomycin, gentamicin, protaminsulfát). Vzít vŢúvahu by se mĘla zkŀížená alergie iŢ naŢ aminoglykosidy jiné než neomycin aŢ gentamicin. Závažná hypersenzitivita hyperssenzitivita naŢvajeĐné Đi kuŀecí proteiny mŐže uŢcitlivých jedincŐ zpŐsobit závažné alergické reakce. Vakcinaci proti KEŢje tŀeba odložit, jestliže osoba trpí stŀední nebo závažnou akutní chorobou (sŢhoreĐkou nebo bez horeĐky).

Zvláštní upozornění: Nezávažná alergie naŢ vajeĐnou bílkovinu obvykle není kontraindikací vakcinace, pŀesto by takové osoby mĘly být oĐkovány pod klinickým dohledem. Nesmí dojít kŢintravaskulární aplikaci, protože by to mohlo vést kŢtĘžkým reakcím, vĐetnĘ hypersenzitivních reakcí spojených se šokem. O Ochranná chranná imunitní odpovĘē nemusí být vyvolána uŢosob podstupujících imunosupresivní léĐbu. VŢpŀípadĘ známého autoimunního onemocnĘní Đi pŀi podezŀení naŢ nĘ musí být riziko možné infekce KEŢ zváženo vzhledem vzhledem kŢriziku nepŀíznivého vlivu pŀípravku naŢprŐbĘh autoimunního onemocnĘní. Je tŀeba peĐlivĘ zvážit zvážiit indikaci oĐkování uŢosob sŢpreexistujícím mozkovým onemocnĘním jako je aktivní demyelinizaĐní onemocnĘní onemocnnĘní nebo špatnĘ kontrolovaná epilepsie. StejnĘ jako všechny další vakcíny nemohou ani pŀípravky FSME-IMMUN provedeny zcela ochránit všechny oĐkované pŀed infekcí, kŢjejíž prevenci jsou urĐeny Interakce: Nebyly provedeny stejnou žádné studie interakcí sŢ jinými vakcínami Đi léĐivými pŀípravky. Podávání jiných vakcín veŢ stejn nou dobu sŢvakcínami FSME-IMMUN má být provádĘno pouze vŢsouladu sŢolciálními doporuĐeními. Pokud se mají podat souĐasnĘ jiné injekĐní vakcíny, musí být aplikace provedeny doŢ rŐzných míst, nejlépe iŢ doŢ jiné konĐetiny. Fertilita, těhotenství a kojení: Data ohlednĘ použití pŀípravku uŢ tĘhotných žen žeen nejsou

infektologie ní. Pacientka je prakticky soběstačná, ale ke zlepšení hybnosti dolních končetin nedošlo, je trvale odkázána na invalidní vozík.

Komentář Průběh onemocnění u mladé pacientky byl velmi závažný a těžký neurologický deficit je trvalý. Lze jen spekulovat, zda mohl být ovlivněn užíváním sulfasalazinu. Tento preparát má však spíše protizánětlivý než jednoznačně imunosupresivní efekt. Vzhledem ke svým nežádoucím účinkům (neutropenie) predisponuje spíše k bakteriálním infekcím (pneumonie, sepse). Jeho podíl na závažnosti virového onemocnění tedy není přesvědčivý. Závažný průběh navíc opakovaně vídáme i u pacientů bez jakékoliv predispozice. K těžkým následkům patří končetinové parézy, které i přes intenzivní rehabilitaci mohou vést k trvalé poruše hybnosti, jak tomu bylo u naší pacientky. Pro-

blematický je i postencefalitický syndrom, soubor neuropsychiatrických a psychických obtíží, navazujících na prodělanou klíšťovou meningoencefalitidu. Tyto obtíže (snížená výkonnost, časté bolesti hlavy, vertigo, poruchy koncentrace, paměti, spánku a emoční labilita) pacientům i několik měsíců po prodělané nemoci znemožňují návrat k běžným aktivitám včetně pracovních. U kteréhokoliv pacienta je obtížné predikovat vývoj a závažnost onemocnění. Vzhledem k tomu, že není k dispozici žádné účinné virostatikum proti viru klíšťové encefalitidy, zůstávají terapeutické možnosti omezené na symptomatickou léčbu.

O to větší důležitost má prevence tohoto onemocnění. Proočkovanost je však v České republice trvale nízká (v roce 2020 cca 33 % celkem, ve věkových skupinách nad 55 let však pouze okolo 20 %), přestože účinná a bezpečná vakcína je k dispozici již několik desetiletí.

Literatura 1. Ipsos: TBE Awareness Coverage and Compliance Research 2020 2. Smíšková D. Klíšťová meningoencefalitida – klinické projevy a následky. Vakcinologie (Praha). 2017, 11 (3), s. 126–129.

3. Taba P, Schmutzhard E, Forsberg P, Lutsar I, Ljøstad U, Mygland Å, Levchenko I, Strle F, Steiner I. EAN consensus review on prevention, diagnosis and management of tick-borne encephalitis. Eur J Neurol. 2017 Oct; 24 (10): 1214–e61 4. www.ecdc.europa.eu/en/tick-borne-encephalitis/facts/factsheet 5. www.szu.cz/publikace/data/infekce-v-cr

52. konference gynekologie dětí a dospívajících 14.–16. 10. 2021 Lázně Bělohrad

• • • •

Forenzní důsledky po operacích dětských pacientek Sexualita v dětském věku, transgender, neutrální pohlaví Kazuistiky: chyby a omyly Workshop: forenzní problematika (postup při ohlášení zneužití, znásilnění, spolupráce s OSPOD, rady právníka při vyšetření dítěte z rozvrácené rodiny) t: +420 731 496 060, e: amca@amca.cz, www.amca.cz

www.detskagynekologie.amca.cz

kardiologie

Test k článku

Využití kyseliny acetylsalicylové v primární prevenci kardiovaskulárních příhod u nemocných s diabetem Doc. MUDr. Robert Holaj, CSc., MBA III. interní klinika VFN – klinika endokrinologie a metabolismu, Praha Správná může být více než jedna odpověď.

1. Podle výsledků nejnovějších epidemiologických studií přítomnost diabetu zvyšuje manifestaci kardiovaskulárního onemocnění: a) jednou až dvojnásobně b) dvojnásobně až trojnásobně c) dvojnásobně až čtyřnásobně d) čtyřnásobně až pětinásobně

7. Podle současných doporučení se podávání ASA doporučuje: a) nemocným s diabetem a prokázaným kardiovaskulárním onemocněním b) nemocným s poškozením jiného cílového orgánu c) nemocným se třemi a s více hlavními rizikovými faktory d) nemocným s dlouhodobým diabetem 1. typu s časným nástupem (> 20 let)

2. Studie ASCEND a) zařadila 15 480 nemocných po prodělané kardiovaskulární příhodě b) randomizovala přes 15 000 nemocných bez zjevného kardiovaskulárního onemocnění c) trvala v průměru 5,5 roku d) testovala dávku 75 mg ASA oproti placebu

8. Podle současných doporučení se podávání ASA nedoporučuje: a) osobám s nízkým rizikem aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění (jako jsou muži a ženy ve věku do 50 let s diabetem bez dalších rizikových faktorů) b) nemocným s délkou trvání diabetu > 10 let bez poškození cílového orgánu plus s jakýmkoliv dalším rizikovým faktorem c) nemocným v sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění d) mladým nemocným s diabetem 1. typu ve věku do 35 let bez dalších rizikových faktorů

4. Primárním bezpečnostním ukazatelem studie ASCEND nebylo: a) intrakraniální krvácení b) zrak ohrožující nitrooční krvácení c) gastrointestinální krvácení d) opakované epistaxe 5. Do studie ASCEND byli na rozdíl od studií ARRIVE a ASPREE s ASA zařazeni: a) pouze nemocní s diabetem b) nemocní s nejnižším průměrným systolickým krevním tlakem c) nemocní s nejvyšším zastoupením léčby statiny d) nemocní po koronární či endovaskulární intervenci 6. Podávání ASA ve studii ASCEND u nemocných s diabetem proti placebu: a) významně snížilo počet kardiovaskulárních příhod za cenu významného zvýšení velkého krvácení b) nevýznamně snížilo počet kardiovaskulárních příhod za cenu významného zvýšení velkého krvácení c) významně snížilo počet kardiovaskulárních příhod za cenu nevýznamného zvýšení velkého krvácení d) nevedlo ani k významnému snížení počtu kardiovaskulárních příhod, ani k významnému zvýšení velkého krvácení

9. Před zahájením léčby ASA u nemocných s diabetem by se měl vždy zvážit: a) přínos léčby oproti jejím rizikům b) denní dávka léku c) současné podávání slizniční žaludeční protekce k zabránění krvácení do GIT d) interakce ASA s ostatními léky 10. Při pochybnostech, zdali léčba ASA danému nemocnému spíše uškodí než prospěje, může být léčba zahájena: a) na základě společného rozhodnutí s nemocným po vysvětlení jejího přínosu a rizika b) na základě nálezu jasného důkazu postižení cév aterosklerotickým procesem c) na základě podobného případu jiného nemocného z denní praxe d) po nedávno prodělané gastrofibroskopii s negativním nálezem

Správné odpovědi: 1c, 2b, 3a, 4d, 5abc, 6a, 7abcd, 8ad, 9ac, 10ab

3. Primárním koncovým ukazatelem účinnosti studie ASCEND nebyla: a) celková mortalita b) úmrtí z kardiovaskulární příčiny c) infarkt myokardu d) cévní mozková příhoda

21

kardiologie

Využití ultrazvukového nálezu plátů na karotidách k rozhodnutí o podávání kyseliny acetylsalicylové v primární prevenci kardiovaskulární příhody u nemocného s diabetem Doc. MUDr. Robert Holaj, CSc., MBA III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN, Praha Souhrn: Kardiovaskulární onemocnění na aterosklerotickém podkladě představují stále hlavní příčinu úmrtí a poškození zdraví u nemocných s diabetem. Ačkoli má kyselina acetylsalicylová nesporné výhody v sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění, tak v primární prevenci je její benefit vyvážen téměř stejně velkým počtem závažných krvácení. Ultrazvukový průkaz aterosklerotických plátů na karotidách může vytipovat nemocné s diabetem, kteří by z užívání kyseliny acetylsalicylové měli mít prospěch.

Klíčová slova: ateroskleróza karotid, diabetes mellitus, kyselina acetylsalicylová, ultrazvuk

V minulém čísle časopisu Causa subita byl otištěn článek o využití kyseliny acetylsalicylové (ASA) v primární prevenci kardiovaskulárních příhod u nemocných s diabetem. Připojuji k němu obrazovou kazuistiku 65letého nemocného, který se s diabetem 2. typu léčí od roku 2010. Kromě toho se od roku 2004 léčí pro arteriální hypertenzi a dyslipidémii. Do starobního důchodu si ze svého povolání instalatéra a topenáře odnesl kromě jiného i těžké degenerativní změny lumbální páteře se spondylolistézou L3/L4 a radikulárním syndromem L4/L5 při herniaci disku L4 a zúžením laterálního recesu vle-

vo, známého od roku 2014. Nemocný je celoživotní nekuřák a alkohol pije spíše výjimečně. Jeho mladší bratr trpí chronickou renální insuficiencí a připravuje se nyní na zahájení dialyzační léčby. Nemocný je vysoký 182 cm a při poslední ambulantní kontrole koncem minulého roku vážil 82 kg. Jeho aktuální BMI činí tedy 24.

Již několik let je léčen kromě kombinace antidiabetik (JANUMET 50 mg/ 1000 mg tablety 2 x denně a GLYCLADA 30 mg tablety 1x denně), antihypertenziv (PRESTANCE 10 mg/10 mg tablety 1x denně) a statinu (SORTIS 20 mg tablety 1x denně) také antitrombotic-

Obrázek 1 Ultrazvukový obraz bifurkace karotid vlevo (a) a vpravo (b).

Na obrázku vlevo jsou patrné dva echogenní pláty na bližší stěně cévy o maximální tloušťce 3,9 mm, resp. 2,5 mm, a vpravo je patrný jeden echogenní plát na vzdálené stěně cévy o maximální tloušťce 3,3 mm.

Ani jeden z plátů nepůsobí v daném úseku cévy hemodynamicky významnou stenózu.

22

kou léčbou (GODASAL 100 mg 1 tableta denně). Důvodem zahájení léčby ASA byl nález vysokých echogenních plátů v oblasti bifurkací karotid, zatím ještě neovlivňujících proudění při ultrazvukovém vyšetření karotid prováděném již před 10 lety v rámci stratifikace rizika kardiovaskulárního onemocnění (obr. 1). Tehdy nemocný podstoupil i bicykloergometrii s negativním nálezem. Jeho poslední hodnoty krevního tlaku byly 135/85 mm Hg, hodnoty glykemie 5,5 mmol/l, HbA1c 52 mmol/ mol, albuminurie 1,93 g/mol kreatininu, celkového cholesterolu 3,50 mmol/l a triglyceridů 1,30 mmol/l. Při poslední ambulantní kontrole si nestěžoval na žádné potíže.

Závěr Jak bylo podrobně vysvětleno v předchozím článku, tak léčba ASA by měla být podávána v sekundární prevenci, a navíc zvažována v primární prevenci u nemocných s diabetem, kteří mají vysoké či velmi vysoké riziko aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění nebo při neinvazivním vyšetření již patrné jasné postižení cév aterosklerotickým procesem po komplexní diskusi s nemocným o jejich výhodách oproti srovnatelně zvýšenému riziku krvácení.

balneoterapie

Lázeňská realita V roce 2015 proběhla úprava Indikačního seznamu zákona, který nám definuje, u kterých onemocnění a za jakých podmínek je možné pro klienta absolvovat léčbu komplexní nebo příspěvkovou. Nyní je očekávána aktualizace IS (indikačního seznamu) s indikací pro pacienty po prodělané infekci covid-19, kteří nebyli hospitalizovaní.

Dosud platí indikace V/3 – stav po prodělané pneumonii s hospitalizací. Úprava je to pozitivní, ale přehlíží některé skupiny onemocnění, hlavně specifickou skupinu lidí uro a nefrologických pacientů. Těm se cesta za léčbou k nám do lázní výrazně zkomplikovala a zredukovala. Zákon zapomíná na chronicitidu onemocnění a prevenci rozvoje onemocnění (například pacienti s jednou ledvinou, po transplantaci ledviny, pacienti s renální nedostatečností ledvin). Pro medicínu je i úspěšně transplantovaný pacient chronickým pacientem, kterému se například kontrolovaně a celoživotně snižuje imunita, aby svou novou transplantovanou ledvinu jeho tělo neodmítlo. Velmi křehký stav.

Uro a nefrologičtí pacienti mají komplikovaný návrat do lázní, po jedné komplexní léčbě mohou přijet pouze na léčbu příspěvkovou (tam si hradí ubytování a stravování). Mnozí z těchto pacientů jsou natolik handicapovaní, že ze svého invalidního důchodu do prasátka s nápisem „lázně“ střádají velmi obtížně. Zdravotní pojišťovny i příspěvkovou léčbu chronickým pacientům limitují, uznají ji 1 x za dva roky, nebo nepovolí vůbec. Pokládám to za systémovou chybu, která brání motivaci pojištěnců.

24

Samoplátecká klientela Určitě se změnilo to, že stoupá počet klientů, kteří přijíždějí na různě dlouhou dobu jako samoplátci. Někteří si dopřejí jen „prodloužený víkend“, jiní regulerní 21–28denní komplexní léčbu.

Mají různou motivaci a od svého pobytu v lázních různá očekávání. Jedna část hostů si přijede odpočinout, další se přijede cíleně léčit. Mám ovšem radost z obou skupin, protože ta první znamená, že lidé chápou, že je třeba se zastavit ve shonu a „produktivitě“ i v běžném životě a udělat něco preventivně sám pro sebe. Myslím si, že pro lékaře nemůže bý t radostnější práce než ta s aktivně spolupracujícím klientem/pacientem na udržení jeho zdraví, na prevenci a bránění rozvoje komplikací.

U těchto klientů se v našich lázeňských hotelech ROYAL SPA snažíme klást důraz především právě na prevenci a eventuální záchyt rizikových faktorů v životosprávě. Žijeme v době, která je těmito riziky „prošpikovaná“, přitom některá z nich se tváří tak mile a lákavě... Snažíme se už u vstupního rozhovoru zjistit, v jakém prostředí se klient pohybuje – zda je v pohodě, či ve stresu. Je-li ten stres ještě „motivační“ a/nebo už může mít i „destruktivní“ charakter. Mnohdy si sami libujeme v situacích, ve kterých by nám už měla svítit červená kontrolka, ale ctižádost, úspěch, prosperita a prestiž nás ženou dál a my tu blikající kontrolku prostě nevnímáme. V takové situaci je důležité, aby nám někdo laskavě, ale přece jen nastavil zrcadlo.

Vhodně zvolené procedury nás mohou zklidnit a uvolnit napětí. Setkání s fyzioterapeuty pak i prakticky naučit něčemu novému – například poradit, jak si upravit ergonomii pracoviště.

Většina z nás je „obětí“ počítače – takže je dobré vědět, jak si nastavit výšku

klávesnice, kam dát myš, kde mít monitor, jak korektně sedět... Dovedete si představit, že toto řešíte s praktickým lékařem? Tam na takové „podružnosti“ není čas. Ale jestliže špatně sedíte a ještě se u toho křivíte (třeba k telefonu či tiskárně) a jednostranně se namáháte, pak si vyrábíte docela intenzivně zaručené obtíže.

Může ambulantní RHB nahradit rehabilitaci v lázních?

Netroufnu si v procentech posuzovat a ani nechci hodnotit efektivitu ambulantní péče, protože bez ní se neobejdeme a všichni do lázní prostě nebudou odesláni, to je jasné. A pak vůbec nechci vrhat pocit marnosti nad prací kolegů, které si vážím. Myslím si, že to s klienty a dosažením efektu léčby mají vlastně složitější.

A le když se podíváte na realitu všedního dne... Ambulantní léčbu má předepsanou například žena v produktivním věku. Má zablokovanou páteř, chronicky přetěžovanou nesprávným zatížením, vystřelující bolesti, výrazně změněné fyzické možnosti a tím mnohdy i kvalitu spánku a celkového stavu.

Jak je to s její ambulantní rehabilitací? Žena chvatně odchází z práce, rychle nasedne do MHD nebo přijede autem… zaparkovat... utřít pot z čela, zaklepat na ambulanci. Zde na ni přilepí elektrody či přiloží nějaký aplikátor a 15–20 minut vydýchává stres předešlé cesty a celého dne. Na konci procedury, kdy už se dech zklidňuje a začíná se proceduře oddávat – je konec. Je-li štěstí, tak pak si ji vezme do parády ještě fyzioterapeut/ka a protáhne ji, trochu pocuchá příjemně citlivé body na těle a žena se už loučí s myšlenkou, na kterém kroužku a kde vyzvedne tu či onu ratolest. Ještě se musí stavit na nákup, protože lednice zeje prázdnotou. Babič-

balneoterapie

ka také chtěla, ať jí nakoupí… Nakonec roznese těžké nákupy, nachystá večeři, zpacifikuje domácnost, vyžehlí všem košile a trika na ráno a je ráda, že se den chýlí ke konci. Ale... ještě musí vyřídit e-maily / něco na počítači, tak se u něj pohodlně nahrbí v křesle nebo na gauči... A pak už raději usne.

Zdá se vám to přitažené za vlasy?

No, každý nemá babičku, které by mohl nakupovat, některé ratolesti už na kroužky dávno nechodí, ale pořád zde zůstávají každodenní povinnosti a úkoly, které nám prostě nedovolí úplně vypnout, uvolnit se a na NIC než na SEBE nemyslet.

A tady je velký rozdíl oproti rehabilitační léčbě v lázních. Pacient/klient, který k nám přijede, se nám v podstatě dává „všanc“. My si jej vyšetříme, prohlédneme, prostudujeme dostupnou dokumentaci a naplánujeme mu terapeutický program.

Jaké má klient u nás povinnosti nebo starosti? V podstatě jen dvě: přijít včas na procedury a nezmeškat jídlo. O vše ostatní je postaráno! Nemusí prát, nemusí žehlit, nemusí nakupovat, nemusí vařit, nemusí se starat...

Ono to chvíli trvá, než tělo pochopí, že se s ním děje něco jinak a pozitivně, někdy má tendenci se tomu i bránit, což souvisí i s kvalitou imunitního systému. Ale většinou má tělo na konci prvního týdne prvotní adaptační reakci překonánu a začíná se nám uvolňovat a ve druhém týdnu léčby už dokonce začíná chápat, že to, co se s ním děje, není jen „nějaký asi pozitivní extrém“.

Tělo už začíná spolupracovat a vytvářet odpověď na naše stimuly a krásně nám reaguje. A třetí týden, když už je

prvotní napětí snad uvolněné, začínají být protažené i zkrácené svaly, se nám aktivně začne měnit i držení těla a to začne být vnímavé k učení se nových (nejen) pohybových stereotypů.

A tak v čase, který dále následuje, už spolu – jako za jeden provaz – budujeme nové stereotypy a posilujeme svalovou sílu, kondici. Jestliže jsme takto pracovali s klientem, u kterého se ještě patologické projevy obtíží nestihly zafixovat, chronifikovat, tak v takovém případě můžeme být velmi úspěšní a můžeme pak hovořit i o úzdravě a klient odjíždí znovu zdráv, svěží tělesně a co více, svěží i psychicky.

To je obrovský rozdíl mezi námi v lázních a kolegy, kteří na ambulancích musí dnes a denně pracovat s klienty, kteří prostě nemohou jen tak přerušit práci a starost o domácnost, mnohdy zdroj svých obtíží. U nás v lázeňském hotelu ROYAL v Mariánských lázních jsou sice někteří zpočátku ještě nervózní – zejména dámy – strachují se, zda manžel či potomci vůbec najdou doma mrazák a když, zda si budou umět tu krabičku vysypat na pánvičku.

A víte, jaký to má průběh? Druhý týden už po všech kontrolních telefonech domů dámy vědí, že manžel i „hejno“ žijí, dokonce zní vesele, tedy přiměřeně, aby bylo jasno, že byť je jim fajn, tak mamka prostě chybí. A třetí týden děvčata sní o tom, jaké by to bylo, kdyby to takto fungovalo dál.

V dnešní době žijeme velmi rychle.

Máme každý minimálně 2–3 „chytrá“ zařízení – počítače a telefony, v práci i doma. Jsme zvyklí kliknout a očekáváme velmi rychlé „načítání dat“. Jenomže nějak – a to i v medicíně – zapomínáme na to, že lidské tělo sestává stále z masa a kostí, z buněk a toho, co je obklopuje.

Snažíme se maximální efektivnost a ekonomičnost vnášet i do terapeutických postupů, které dokonce generalizujeme a uvádíme jako schémata, platná pro tu či onu nemoc, situaci. Říkáme tomu quidelines. Máme doporučení, jak postupovat, a běda, když těla pacientů nereagují tak, jak si představujeme.

Očekáváme i od našich buněk, že se budou chovat slušně a nenáročně a budou nám bezvýhradně sloužit, a to pokud možno ještě co nejrychleji.

Ale tělo takto nepracuje. Všichni už dnes víme o biologických biorytmech, víme, že jsou i rozdíly v reaktivitě jednotlivých charakterových skupin lidí.

Jinak reaguje na výzvy – a to i ty léčebné – cholerik či sangvinik a jinak bude reagovat melancholik či flegmatik. Ale všichni potřebují ČAS.

Stále zaznívají hlasy, že se lázeňská léčba zneužívá Je velmi smutné, že neustále přetrvávají – a to nejen mezi laiky, ale i odbornou medicínskou veřejností, a co hůře i našimi zdravotnickými představiteli – názory, že lázně jsou mrhání prostředky, protože „dovolená pomůže každému“.

Tak proč zrovna v lázních a proč na náklady zdravotních pojišťoven? A další argument bývá, že lidé se jedou do lázní bavit a to je vše.

Mě osobně se ty to názory velmi hluboce dotýkají, protože žiji již 22 let „lázeňskou realitu“ a sama se jako lékař „neflákám“. A pacienti také ne.

Za tu dobu, co v lázních pracuji, jsem „lázeňské povaleče“ potkala možná ještě někdy před r. 2000. A spíše to byli hosté, kteří jezdili do lázní ne na léčbu, ale spíše rekondici. Dnes máme smlouvu o takových pobytech i s mnohými firmami, ale ti lidé si velmi váží investice zaměstnavatele a opravdu berou takový rekondiční pobyt jako bonus, odměnu. A absolvují léčbu na 100 %.

Když k nám na léčbu jezdí pacienti opakovaně – důvěrně jim říkám „recidivisti“ – mrhají prostředky, jak se může na první pohled zdát? Nemyslím si to. Naopak, snaží se na sobě aktivně pracovat a minimálně brzdit to, co by se mohlo zhoršovat, progredovat.

25

balneoterapie Vnímám klienty a pak i zdravotní pojišťovny jako „investory“, kteří vynaložili určitě úsilí, aby se k nám dostali.

Od absolvování cesty, ať už z Třince, Prahy, či Podještědí, ale nejen ze všech koutů naší republiky, ale i Evropy a/ nebo kontinentu či i z opačné strany oceánu... Naši hosté investuji čas a v neposlední řadě je lázeňský pobyt i investicí finanční.

Považuji tento soubor investic za něco chvály a respektu hodného a pro mne a náš tým hotelu ROYAL je to závazek. Ten host, ať už od Liberce, Hamburku či ze Sibiře nebo New Yorku, vážil cestu a něco od nás očekává.

A je velmi vzrušující a opět radostné sledovat, jak se vám lidé před očima mění. Z unavených propadlých očí se stávají oči plné, otevřené. Zpočátku shrbená těla – všichni máme tendenci se poněkud choulit a chránit před tím, co se na nás valí – se „trupy“ narovnávají, vrásky starostí se najednou vyhlazují, berle se odhazují... Mírní se bolesti či jich ubývá, zvyšuje se vzdálenost, kterou klienti na vycházkách zvládnou, zdolávají ji snáze. Radují se pacienti a my s nimi, že mohou bez obav 3 x denně jíst a netlačí je žaludek, střeva mají opět správnou taktovku, stejně jako ledviny a močový měchýř. Co šlo, už bylo po inhalacích odkašláno a život se opět začíná dýchat plnými doušky.

Jizvy jsou volnější. A rány zhojené a páteře a klouby flexibilnější.

Navíc klient, který investuje, si svou investici i hlídá! Jen málokdy řešíme, že by se někdo neúčastnil předepsaných procedur. Některá procedura sice nemusí každému vyhovovat, nemusí se každému líbit, každý se na ní nemusí cítit dobře... V takovém případě si však klient přijde proceduru vyměnit sám, nebo je k tomu motivován personálem a situace lze řešit, procedura se vymění.

Neznám zde „flákání“. Naopak naši hosté jsou velmi aktivní. Maximálně se snaží využít čas u nás: chodí na vycházky, mnozí si i do našeho kopcovitého terénu berou kolo, jdou si zahrát golf nebo chodí plavat (máme krásný příjemný bazén) – kdy chtějí.

Na kontrole pacientů sleduji nejen klinický stav pacientů/klientů, ale aktivně se zajímám i o to, jak tráví volný čas. Řekne to hodně nejen o charakteru

26

pacienta, ale také o tom, jak léčbu prožívá, zvládá. Jestli není přetížen, nebo nepotřebuje naopak ještě více motivovat, povzbudit a budovat sebedůvěru (pacienti po operacích kloubních náhrad). Dle možností pak i doporučuji určité trasy vycházek a/nebo vhodný čas, kdy je podniknout. (Nepřetáhnout se náročným terénem ze samého nadšení hned první víkend…)

Jsou pořád němečtí klienti tak disciplinovaní v péči o zdraví?

Klienti do lázeňských hotelů společnosti ROYAL SPA přijíždějí i ze zahraničí. Je velmi vzrušující a inspirativní pracovat s pacienty v podstatě z celého světa.

Opravdu je patrný rozdíl při práci s klienty z různých koutů planety.

Je zajímavé pozorovat, jak jsme formováni prostředím, ve kterém žijeme.

Jinak reaguji pacienti z Moskvy, jinak ze Sibiře či San Peterburgu a jinak hosté, kteří mají původ tamtéž, ale žijí v Německu, Izraeli či USA. Německý pacient je disciplinovaný, co se týká dochvilnosti. Někteří klienti, kteří jezdí už více let, mají tendenci si „poroučet“, co chtějí a nechtějí absolvovat. Bohužel je s některými hosty velmi obtížná diskuze o tom, proč jsou pro ně některé procedury kontraindikované.

Prostě oni si zaplatili... a oni chtějí! Říkám tomu „převaha kapitalismu nad rozumem“ a také nad respektem k nějakým zkušenostem.

Rusky hovořící hosté jsou vnímavější k riziku možných nechtěných iritací orgánů, těla, zejména po prodělané onkologické léčbě. Mnohdy také vyžadují i modernější postupy v léčbě, ale i v dietách.

Kdy má lázeňská léčba největší úspěch s nápravou zdravotních problémů? Je někdy nezastupitelná?

Jeden z našich bý valých ministrů zdravotnictví řekl, že dnes máme tak moderní postupy léčby, že zdlouhavá lázeňská léčba vůbec není třeba. Pro mne je toto vyjádření nepochopením či neznalostí toho, co lázeňská léčba znamená a poskytuje.

Kde jinde nahradíme působení pří-

rodních léčivých zdrojů, pitnou kúrou počínaje přes inhalace a následný pobyt v určitém klimatu, koupelí a aplikací peloidu a to vše skloubeno s dózovanou kineziterapií v mnoha různých formách a doplněno o léčbu fyzikální. A toto je jen „materialistický výčet“.

Za nezbytnou součást balneoterapie považuji i režim, atmosféru a klima prostředí a působení nejen na naše všechny periferní receptory, ale zároveň působení i na psychiku pacienta.

I díky tomu harmonizujeme naše dva hlavní systémy: sympatikus a parasympatikus.

Proč se dnes pořád stydíme hovořit o tom, že „příjemno“, „vlídno“, klid, pohoda a harmonie jsou pro buňky a orgány sjednocující se v komplex, který se nazývá člověk, důležité. To všechno jsou příliš obtížně měřitelné hodnoty, než aby byla moderní medicína (EBM, evidence-based medicine) spokojena.

Přitom všichni svým selským rozumem víme, že výše zmíněné je pro léčbu a dále zdravý život nezbytné.

Netroufám si v yjmenovat jen některé indikace, kde je lázeňská léčba nezastupitelná. Každá indikace má své unikátní a desetiletími prověřené soubory procedur klimatických lokalit, o kterých víme, že jsou pacientům prospěšné.

Dnes už máme mnoho dostupných informací o nezbytnosti pozitivních a harmonických stimulů nejen pro naši centrální nervovou soustavu, ale pro každou naši buňku. Buňky dokážou kopírovat naši radost, ale i smutek.

A co více, obojí replikovat opět buď do radosti, či smutku.

Prim. MUDr. Magdalena Kozlovská Vedoucí lékařka Lázeňského sanatoria Royal Mariánské Lázně a.s.

BEZPEČNÉ LÁZNĚ

LÁZEŇSKÁ LÉČBA A REHABILITACE SPECIALIZUJEME SE NA LÉČBU NEMOCÍ: pohybového aparátu | dýchacích cest | trávicího ústrojí ledvin a močových cest | oběhového ústrojí | kožních metabolických | onkologických v remisi | neurologických PRVOTŘÍDNÍ ŘÍ Í LÁZEŇSKÁ Á Ň Á PÉČE ÉČ INDIVIDUÁLNÍ PŘÍSTUP

Mariánské Lázně

PROCEDURY NA BÁZI PŘÍRODNÍCH LÉČIVÝCH ZDROJŮ

Praha

MEDICÍNSKÁ ODBORNOST

České Budějovice

24 HODIN ZDRAVOTNÍ PÉČE

Velké Losiny

Hradec Králové

Olomouc

Brno

Luhačovice Ostrožská Nová Ves

KOMPLEXNÍ SLUŽBY POD JEDNOU STŘECHOU

www.royalspa.cz

PARTNER VŠECH ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN

ROYAL

Karlovy Vary V Va

TERMÁLNÍ LÁZNĚ

MIRAMARE

SIRNATÉ LÁZNĚ

angiologie

Otoky dolních končetin – stálá výzva v medicíně MUDr. David Ambrož II. interní klinika kardiologie a angiologie, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha Souhrn: Nejčastější příčinou otoků dolních končetin u kardiologických nemocných je žilní hypertenze, a to jednak buď v důsledku chronického žilního onemocnění, či v důsledku pravostranného či bilaterálního srdečního selhání. Anamnéza, fyzikální vyšetření a zejména echokardiografické vyšetření a duplexní sonografie žil dolních končetin jsou schopny odhalit dominantní příčinu vzniku otoků a následně ji i léčit.

Venofarmaka a zejména mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce má prokázaný efekt na zmenšení otoků a zlepšení subjektivních obtíží nemocných se žilní hypertenzí.

Klíčová slova: žilní otoky, chronické žilní onemocnění, chronická srdeční insuficience, venofarmaka

Úvod Otoky dolních končetin se v obecné populaci vyskytují u velkého množství pacientů. Tento symptom je nespecifický a je společný pro mnoho desítek chorob a stavů, a to od banálních jako je dlouhodobé sezení až po život ohrožující situace, jako je žilní tromboembolismus či srdeční selhání. Nutné je si uvědomit i možnost kombinované etiologie vzniku otoků. Dobře provedená diferenciální diagnostika je základem správné terapie.

Patofyziologie a rozdělení otoků Otok je definován jako zmnožení intersticiální tekutiny v mezibuněčném prostoru. Existují i otoky nepravé (pseudootoky) jako je lipedém či myxedém.

V případě myxedému se v mezibuněčném prostoru hromadí v důsledku poruchy funkce štítné žlázy mukopolysacharidy či zmnožené tukové buňky v případě lipedému.

Pravé otoky vznikají typicky při poruše rovnováhy mezi kapilární filtrací a onkotickým tlakem spolu s lymfatickou drenáží. Přehled etiologie těchto otoků je uveden v tabulce 1. Další příčinou vzniku otoků je porucha kapilární membrány, což je typické pro polékové, toxické či alergické otoky. Obě tyto patofyziologické příčiny se ale často mohou i kombinovat.

V případě vzniku otoků na podkladě tlakové nerovnováhy je dominantní příčina žilní hypertenze. Žilní hyper-

tenze může vznikat z lokálních příčin typicky, jako je žilní reflux, či při systémové žilní hypertenzi například při pravostranném/oboustranném srdečním selhání.

Je důležité si připomenout, jak funguje hluboký a povrchový žilní systém spolu se svalovou pumpou.

Normální tlak v žilním systému výrazně kolísá s polohou těla (stoj, sed, leh) a i během zátěže. V případě dobré funkce svalové pumpy a funkčních chlopní v žilním systému je v klidu tlak na úrovni dorza nohy v leže kolem 10 mm Hg, ve stoje se tato hodnota při delším stání zvýší až na 100 mm Hg. Při zapojení svalové pumpy dochází ke kyvadlovému pohybu krve směrem k srdci v hlubokém systému, kam je v svalové diastole nasávána i přes funkční perforátory část krve z povrchového systému. Tento takzvaný ambulantní žilní tlak (z latiny ambulatio – chození) se výrazně mění při zapojení svalové pumpy. V případě dobré funkce sva-

lové pumpy i žilního systému dochází při pohybu k rychlému poklesu žilního tlaku krve na nártu k hodnotám 15–20 mm Hg (1).

Etiologie žilních otoků V případě vzniku refluxu na žilním chlopenním aparátu dochází k vzestupu tlaku krve v žilním systému a nedostatečnému poklesu při zátěži a vzniká chronická žilní hypertenze. Žilní reflux vzniká typicky jako primární (idiopatický) z důvodu nedostatečnosti pojivové tkáně (typický rodinný výskyt), kdy dochází k dilataci chlopenního aparátu a jeho insuficienci. Etiologicky se jedná asi o 70 % nemocných. Potrombotické stavy s přetrvávající obstrukcí žilního řečiště či s poškozením chlopenního aparátu v důsledku rekanalizace jsou na druhém místě vzniku chronických otoků z důvodu žilního onemocnění.

Ostatní příčiny jako je arteriovenózní píštěl, hypo či ageneze žil jsou již

Tabulka 1 Rozdělení otoků Otoky při zvýšeném kapilárním tlaku jednostranné

žilní hypertenze

oboustranné

srdeční selhání

Otoky při sníženém onkotickém tlaku hypoalbuminemické

nefrotický syndrom, cirhóza, exsudativní enteropatie

Otoky z porušené lymfatické drenáže primární – vrozená abnormalita mízních cév sekundární – nádory, erysipel, exstirpace uzlin

29

angiologie raritní (2). Ke klasifikaci chronického žilního onemocněni v yužíváme dle platných doporučení klasifikaci CEAP (tabulka 2) (3).

Etiologie kardiálních otoků Otoky dolních končetin v případě pravostranného nebo bilaterálního srdečního selhání nebo v případě významné trikuspidální vady či konstruktivní perikarditidy vznikají z důvodu vysokých tlaků v pravé síni. Při srdečním selháním se aktivuje renin-angiotensin-aldosteron, což vede k zvýšené retenci tekutin. Toto vede přechodně ke zlepšení minutového výdeje srdečního pomocí zvýšeného plnění levé i pravé komory srdeční s efektivnějším využitím Frank-Starlingova zákona. Nicméně vyšší plnící tlak v komoře vede k dilataci pravé komory, selhání funkce trikuspidální chlopně a následně i k vysokému tlaku v žilním systému.

U těchto nemocných i přes primárně dobrou funkci žilního systému dochází k vytvoření žilní hypertenze a postupně i k selhání správné funkce chlopní v žilním řečišti a nedostatečné účinnosti svalové pumpy. Žilní hypertenze je tedy společným základním patofyziologickým podkladem rozvoje otoků jak u chronické žilní nedostatečnosti, tak u kardiální etiologie periferních otoků. Otoky dolních končetin ale nejsou způsobeny i v případě žilní hypertenze pouze porušením onkotické rovnováhy. Žilní hypertenze s váznutím drenáže způsobuje chronické zánětlivé změny cévního endothelu.

Tento aktivovaný endothel vede k vyšší expresi adhezivních molekul. Aktivované makrofágy a leukocyty mohou pronikat do intersticia, kde uvolňují proteolytické enzymy a porušují tak dále vlastnosti kapilár. Dochází tak k zvýšenému průniku intravaskulární tekutiny do intersticia a může dokonce docházek i k průniku erytrocytů s jejich následným rozpadem a vytváření hemosiderinové pigmentace.

Diferenciální diagnostika U pacientů s kardiologickým problémem mohou vznikat otoky z důvodu koincidence chronického žilního one-

30

mocnění, a to jak primárních varixů, tak potrombotických stavů, nebo může docházet k tvorbě otoků z důvodů pravostranné srdeční nedostatečnosti.

U pokročilých fází srdečního selhání se mohou přidat otoky i z důvodu kardiální jaterní cirhózy či v důsledku hypoalbuminémie při kardiální kachexii.

Všechny tyto příčiny se mohou pochopitelně v různém stupni kombinovat.

Základem správné diferenciální diagnostiky je dobrá znalost typických symptomů jednotlivých onemocnění spolu se správně odebranou anamnézou a provedením fyzikálního vyšetření. Následně indikovaná laboratorní a zobrazovací vyšetření nám pomohou nepřehlédnout jinou či kombinovanou příčinu.

Pro kardiální etiologii svědčí v anamnéze znalost chronického srdečního selhání (CHSS). Otoky dolních končetin v případě CHSS jsou jedním z mnoha symptomů, a proto se aktivně ptáme typicky na námahovou dušnost, ztrátu výkonnosti, palpitace či bolesti na

hrudi. V osobní anamnéze mají často tito nemocní přítomnost arteriální hypertenze, diabetes mellitus, ischemické choroby srdeční, fibrilace síní či jiné supraventrikulární arytmie. Pro fyzikální vyšetření v rámci objektivního nálezu je typická spíše oboustranná přítomnost otoků, jejíž lokalizace je silně závislá na gravitaci. Otoky mohou být i asymetrické. Současně může být přítomen i například otok genitálu či přítomnost ascitu.

Charakter otoků je měkký, nejsou-li otoky chronické, chybí zcela lymfatická komponenta a nemocný má zachovalá adnexa a dobrou kvalitu kůže. V případě chronických trvalých otoků při CHSS mohou být ale v důsledku trvalé žilní hypertenze velmi podobné jako u CHŽI. To znamená, že může být přítomná atrofie adnex, hemosiderinová pigmentace.

Z pomocných laboratorních a zobrazovacích vyšetření je velmi užitečné stanovení NT pro BNP a echokardiografické vyšetření. Zejména stanovení

Tabulka 2 Klasifikace chronického žilního onemocnění Klinická klasifikace třída 0 (C0)

žádné viditelné známky žilního onemocnění

třída 1 (C1)

teleangiektázie a/nebo retikulární žíly

třída 2 (C2)

varixy

třída 3 (C3)

otoky dolních končetin

třída 4 (C4)

kožní změny: C4a pigmentace, žilní ekzém; C4b lipodermatoskleróza nebo atrophia blanche

třída 5 (C5)

kožní změny a vyhojený žilní bércový vřed

třída 6 (C6)

kožní změny a nezhojený žilní bércový vřed

Dle etiologie Ec

kongenitální

Ep

primární, bez známé příčiny

Es

sekundární – potrombotické

Dle anatomie As

povrchové žíly

Ad

hluboký systém

Ap

perforátory

Dle patofyziologie Pr

reflux

Po

obstrukce

Pr,o

reflux a obstrukce

angiologie hodnoty NT pro BNP je velmi užitečné pro jednoduchost a velmi dobrou výpovědní hodnotu. Je-li NT pro BNP negativní, je silně nepravděpodobné, že otoky jsou kardiální etiologie.

V anamnéze čistě žilní etiologie otoků dolních končetin pátráme po prodělané hluboké žilní embolii, anamnéze prodělané plicní embolie nebo rodinnému výskytu varixů. Další typický rizikový faktor je obezita. V klinickém obrazu je pro otoky žilní etiologie typické spíše jednostranné či asymetrické postižení.

Otoky na rozdíl od kardiálních nemají tak typickou gravitační lokalizaci. To znamená, že u ležícího pacienta dojde u žilní etiologie k zmírnění či vymizení otoků. Toto nastane u nemocného s CHSS také, ale tekutina se přemístí do gravitačně nejnižší polohy – zadní strana lýtek, stehen, hýždí, což u otoků čistě žilní etiologie nenastane. Zásadní rozdíl je, že u nemocných se srdečním selháním dochází k velké retenci tekutin (nemocní mají rychlý váhový přírůstek pro retenci tekutin v množství 2 až 5 kg za týden).

Ve fyzikálním nálezu pátráme po varixech, a to jak metličkových, retikulárních či hlavních kmenů nebo jejích větví. V případě sekundární potrombotické etiologie jsou varixy typicky unilaterální, v případě primární etiologie mohou být bilaterální, ale často jsou asymetrické.

Nejpřínosnějším vyšetřením je du-

plexní sonografie žil. Toto vyšetření je schopné detekovat přítomnost žilního refluxu (obrázek 1) jako základní příčiny žilní hypertenze či potrombotické změny, jako jsou chronické uzávěry či septa (obrázek 2). Umožňuje také rozhodnout o možnosti chirurgické, endovaskulární či miniinvazivní léčby.

Sonografické vyšetření je schopné také odlišit i jinou etiologii otoků. Typický je nález u lymfedému, kdy lokalizace otoku je epifasciálně. U lipedému je typický obraz nejen při fyzikálním vyšetření (lokalizace zmnožené tukové tkáně v oblasti stehen a hýždí) ale i sonograficky.

Léčba otoků Klíčová je správná znalost etiologie vzniku otoků a podle příčiny zahajujeme léčbu. Základem léčby městnavého dekompenzovaného CHSS jsou diuretika, jejíž cílem je snížení nadbytečné extravaskulární tekutiny a snížení žilního tlaku. Nicméně u nemocných s chronickým pravostranným či bilaterálním srdečním selháním může být i v době kompenzace zvýšený centrální žilní tlak typicky z důvodu významné trikuspidální regurgitace.

U nemocných s žilní etiologií otoků se snažíme ovlivnit tvorbu otoků pomocí režimových opatření, kompresní, farmakologické a chirurgické terapie.

U obou skupin nemocných s žilní

Obrázek 1 Reflux v konfluens vena saphena magna a vena femoralis superficialis (zdroj VFN)

hypertenzí můžeme využít zejména režimová opatření, kompresní a farmakoterapii. Stran režimových opatření je potřeba omezit dlouhodobé stání/ sezení, redukci hmotnosti, mobilizaci a aktivní či pasivní cvičení svalové pumpy a funkci kotníku (4).

Kompresní terapie zlepšuje žilní hemodynamiku, funkci svalové pumpy a snižuje riziko žilního tromboembolismu. U nemocných s dekompenzovaným srdečním selháním je ale potřeba vyhnout se kompresním punčochám s vysokým kotníkovým tlakem třídy III a zejména třídy IV. Farmakologicky v yužíváme u nemocných s žilní hypertenzí venofarmaka. Cílem farmakologické léčby je ovlivnit zejména endoteliální dysfunkci. Skupina venofarmak je heterogenní skupina léků. Nejčastěji se dělí na syntetické, polosyntetické a přírodní.

V tabulce 3 je uvedeno základní rozdělení venofarmak a jejich způsob účinku.

Nejpoužívanější skupina jsou takzvané flavonoidy, a to konkrétně mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF). Její farmakodynamické účinky jsou komplexní (3) a dominantní účinek je ochrana žilního endotelu před následky postižení vyvolaného žilní hypertenzí. Základním mechanismem účinku je zv ýšení cévního tonu s pozitivním mechanismem na mikrocirkulaci se snížením cévní permeability a potlačením žilního zánětu

Obrázek 2 Obtékaný trumbus (septum) ve vena femoralis superficialis (zdroj VFN)

31

angiologie Tabulka 3 Způsob účinku hlavních venofarmak3

Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part I. Int Angiol. 2018; 37 (3): 181–254.

4. Bertochi T, Gomes RZ, Martins M. Ankle joint mobility as a predictor of treatment prognosis in patients with chronic venous insufficiency with venous ulcers. J Vasc Bras. 2019;18: e20180133.

5. Bouskela E, Donyo KA, Verbeuren TJ. Effects of Daflon 500 mg on increased microvascular permeability in normal hamsters.

Int J Microcirc Clin Exp. 1995;15 Suppl 1: 22–6.

6. Shoab SS, Porter JB, Scurr JH, Coleridge-Smith PD. Effect of oral micronized purified flavonoid fraction treatment on leukocyte adhesion molecule expression in patients with chronic venous disease: a pilot study. J Vasc Surg. 2000; 31 (3): 456–61.

Nicolaides AN. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2018 June; 37 (3): 181–254.

a zlepšením lymfatické drenáže (3, 5, 6). V preklinických experimentech byl potvrzen i antioxidační a protizánětlivý účinek pomocí potlačení tvorby zánětlivých eikosanoidů (7).

Mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce je v současné době nejlépe prozkoumaným venofarmakem. Vedle randomizovaných a kontrolovaných klinických studií byly dále publikovány prospektivní kontrolované studie, z nichž můžeme jmenovat zejména multicentrickou studii RELIEF (Reflux assEssment and quaLity of life improvEment with micronized Flavonoids) na celkem 5052 nemocných s chronickým žilním onemocněním ve třídě C0 až C4 dle CEAP klasifikace (8). Tato studie prokázala efekt na redukci otoku ve skupině nemocných se sonograficky prokázaným refluxem, ale i bez průkazu refluxu.

Na základě klinických studií byla provedena a v roce 2019 publikována i metaanalýza srovnávající účinky jednotlivých venofarmak, která prokázala velmi dobrý efekt MPFF při zmírňování nejčastějších symptomů CVD – bolesti nohou, tíhy nohou, pocitů otoku, křečí a funkčního diskomfortu. MPFF navíc zlepšuje klinické projevy CVD jako je zarudnutí, kožní změny a otoky a zlepšuje kvalitu života (9).

32

Závěr Základem správné léčby otoků dolních končetin je precizní anamnéza a fyzikální vyšetření, které nás nasměruje na správnou diagnózu ověřenou echokardiograficky či sonograficky. Nutné je si uvědomit, že etiologie otoků dolních končetin může být i smíšená a základním patofyziologickým mechanismem je žilní hypertenze.

U nemocných s chronickým žilním onemocněním, a to jak při primárním postižení či sekundárním potrombotickém postižení, ale i u nemocných s pravostranným srdečním selháním se systémovou žilní hypertenzí se může používat zejména MPFF k redukci otoků a dalších projevů chronického žilního onemocnění.

Literatura 1. Raju S, Walker W, May C. Measurement of ambulatory venous pressure and column interruption duration in normal volunteers.

J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020; 8 (1): 127–36.

2. Musil D. Chronic venous disease of the lower limbs – Diagnosis and conservative treatment. Kardiologicka Revue. 2014; 16: 312–6.

3. Nicolaides A, Kakkos S, Baekgaard N, Comerota A, de Maeseneer M, Eklof B, et al.

7. Schewe T, Sadik C, Klotz LO, Yoshimoto T, Kühn H, Sies H. Polyphenols of cocoa: inhibition of mammalian 15-lipoxygenase. Biol Chem. 2001; 382 (12): 1687–96.

8. Jantet G. Chronic venous insufficiency: worldwide results of the RELIEF study. Reflux assEssment and quaLity of lIfe improvEment with micronized Flavonoids. Angiology. 2002; 53 (3): 245–56.

9. Ulloa JH. Micronized Purified Flavonoid Fraction (MPFF) for Patients Suffering from Chronic Venous Disease: A Review of New Evidence. Adv Ther. 2019; 36 (Suppl 1): 20–5.

18ta0 blet

MPFF® t PLNURQL]RYDQ¾ SXULĺNRYDQ¾ ĻDYRQRLGQÊ IUDNFH

ČÍSLO 1

v mezinárodních doporučeních pro léčbu CVD 20181

&KURQLFNÒ ũLOQĶ RQHPRFQÔQĶ WEO GHQQĵ

+HPRURLGÀOQĶ RQHPRFQÔQĶ D{ WEO GHQQĵ

CVD=Chronic Venous Disease Zkrácená informace o přípravku Detralex® SLOŽENÍ*: Flavonoidorum fractio purificata micronisata 500 mg (mikronizovaná, purifikovaná flavonoidní frakce - MPFF): Diosminum 450 mg, Flavonoida 50 mg vyjádřené jako Hesperidinum v jedné potahované tabletě. INDIKACE*: Léčba příznaků a projevů chronické žilní insuficience dolních končetin, funkčních nebo organických: pocit tíhy, bolest, noční křeče, edém, trofické změny, včetně bércového vředu. Léčba akutní ataky hemoroidálního onemocnění, základní léčba subjektivních příznaků a funkčních objektivních projevů hemoroidálního onemocnění. Přípravek je indikován k léčbě dospělých. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ*: Venolymfatická insuficience: 2 tablety denně. Hemoroidální onemocnění: Akutní ataka: 6 tablet denně během 4 dní, poté 4 tablety denně další 3 dny. Udržovací dávka: 2 tablety denně. KONTRAINDIKACE*: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ*: Podávání přípravku Detralex v symptomatické léčbě akutních hemoroidů nevylučuje léčbu dalších onemocnění konečníku. Pokud symptomy brzy neodezní, je nutné provést proktologické vyšetření a léčba by měla být přehodnocena. INTERAKCE*. FERTILITA*. TĚHOTENSTVÍ/KOJENÍ*: Údaje o podávání těhotným ženám jsou omezené nebo nejsou k dispozici. Podávání v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje**. Není známo, zda se léčivá látka/metabolity vylučují do lidského mateřského mléka. Riziko pro kojené novorozence /děti nelze vyloučit**. ÚČINKY NA SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Žádný vliv.

NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Časté: průjem, dyspepsie, nauzea, vomitus. Vzácné: závratě, bolesti hlavy, pocit neklidu, vyrážka, svědění, kopřivka. Méně časté: kolitida. Frekvence neznámá: abdominální bolest, ojedinělý otok obličeje, rtů, víček, výjimečně Quinckeho edém. PŘEDÁVKOVÁNÍ*. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI*: Venotonikum (venofarmakum) a vazoprotektivum. Detralex působí na zpětný návrat krve ve vaskulárním systému: snižuje venózní distenzibilitu a redukuje venostázu, na úrovni mikrocirkulace normalizuje kapilární permeabilitu a zvyšuje kapilární rezistenci; zvyšuje lymfatický průtok. UCHOVÁVÁNÍ*: Při teplotě do 30°C. VELIKOST BALENÍ*: 30, 60, 120 a 180 potahovaných tablet. Datum revize textu: 2. 1. 2019. Přípravek je k dispozici v lékárnách na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Registrační číslo: 85/392/91-C. Držitel rozhodnutí o registraci: LES LABORATOIRES SERVIER 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Florentinum, Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel.: 222 118 111, www.servier.cz *Pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** Všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Detralex 1. Nicolaides AN. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence.

Int Angiol 2018 June; 37(3):181-254.

kardiologie

Speciální role indapamidu u vybraných skupin pacientů MUDr. Eva Kociánová, Ph.D., MUDr. Jana Obrová I. interní klinika – kardiologická, Fakultní nemocnice Univerzity Palackého Olomouc Souhrn: Diuretická terapie patří mezi základní stavební kameny v léčbě hypertenze. Na zákadě dostupných literárních dat se doporučuje upřednostňovat léčbu thiazid-like diuretiky, jako je indapamid a chlortalidon před thiazidovými diuretiky. Indapamid je metabolicky neutrální, s výhodou jej proto můžeme použít u pacientů s metabolickými poruchami. Osvědčil se i při léčbě hypertenze starších osob a při léčbě hypertenze pacientů ve vysokém riziku cévních mozkových příhod. Četnost nežádoucích efektů je nízká.

Klíčová slova: indapamid, arteriální hypetenze, diuretika

Diuretika patří mezi pět základních antihypertenzních tříd (ACE-inhibitory, sartany, blokátory kalciových kanálů, betablokátory a diuretika) a zároveň jsou také třídou, v jejíž preskripci se nejčastěji chybuje. Diuretická terapie přitom potencuje antihypertenzní účinek ostatních léčiv, neobejdeme se bez ní při řešení obtížně kompenzovatelné hypertenze, ale užíváme ji i při zahájení antihypertenzní léčby nebo nejpozději při nasazení trojkombinační terapie.

U pacientů s volum-rezistentní hypertenzí ji považujeme za terapeutickou metodu volby.

Diuretika rozlišujeme kličková (furosemid), thiazidového typu (hydrochlorothiazid) a thiazidům podobná (indapamid, chlortalidon). Zvláštní kategorií jsou kalium šetřící diuretika – spironolakton a amilorid.

Rozdílné vlastnosti diuretik Obecně platí, že kličková diuretika jsou přínosná pro pacienty se srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí nebo se selháním ledvin, u ostatních pacientů se jim v léčbě hypertenze vyhýbáme, zvláště pro jejich krátký biologický poločas, neschopnost pokrýt 24hodinovou účinnost, reaktivní zpětnou resorpci sodíku a četné nežádoucí účinky. Diuretika thiazidového typu (thiazid-type) a thiazidům podobná diuretika (thiazid-like) se liší svými vlastnostmi, z nichž tou nejvýraznější je biologický poločas. Jediná dvě diuretika s 24hodinovou efektivitou jsou indapamid a chlortalidon, proto jsou také doporučována k přednostnímu

použití Českou hypertenzní společností. Z přímého srovnání efektivity a bezpečnosti indapamidu, chlortalidonu a hydrochlorothiazidu vyplývá, že chlorthalidon a indapamid jsou v běžně předepisovaných dávkách účinnější než hydrochlorothiazid a také více redukují kardiovaskulární příhody, celkovou i kardiovaskulární mortalitu a výskyt srdečního selhání (Olde Engberink et al., 2015) (Roush et al., 2015). Výskyt nežádoucích účinků je přitom v obou skupinách podobný.

Indapamid u pacientů s metabolickými poruchami Metabolická neutrálnost indapamidu jej předurčuje k použití u pacientů s metabolickými poruchami. Osvědčil se u pacientů s nadváhou a obezitou, u kterých bývá dobrá kompenzace arteriální hypertenze hůře dosažitelná, než u pacientů s normálním body mass indexem (BMI). Přidání perindoprilu a indapamidu ke stávající antihypertenzní léčbě vedlo u pacientů s nadváhou k dosažení cílového krevního tlaku v 78,1 % a u pacientů s obezitou u 70,9 %, což převyšuje běžně dosahovanou míru kompenzace v této populaci (Glezer & Investigators, 2020).

Nejčastější změnou v režimovém schématu ve jmenované studii byla přitom záměna thiazidového diuretika za indapamid, a to u třetiny pacientů. Další skupinou vyžadující speciální péči jsou pacienti s diabetem mellitem, u kterých je dosažení cílového krevního tlaku klíčové v prevenci makrovaskulárních komplikací, jež jsou nejčastější

příčinou smrti těchto pacientů. Při volbě diuretické léčby u těchto pacientů musíme klást důraz na metabolickou neutralitu podávaných léčiv a také na prokazánou schopnost zamezit nebo dokonce zvrátit hypetenzní orgánové poškození. I zde máme pro indapamid dostatečné důkazy o splnění těchto požadavků. Indapamid prokázal neutralitu v ovlivnění glykemického profilu, hladiny cholesterolu a triacylglycerolů i při vyšším antihypertenzním efektu (Dezsi, Glezer, Karpov, Brzozowska-Villatte, & Farsang, 2021).

Indapamid u pacientů s orgánovým poškozením Indapamid je podle dostupných literárních dat efektivním nástrojem regrese orgánového poškození. Osvědčil se v prevenci a regresi hypertrofie levé komory srdeční, ve studii LIVE byl v regresi LVMI (left ventricular mass index) superiorní nad enalaprilem, tento efekt byl nezávislý na redukci krevního tlaku, která se v obou skupinách signifikantně nelišila (Sheridan, 1999), (de Luca et al., 2004). Podobné výsledky jsou k dispozici i pro redukci albuminurie, a to jak u diabetických, tak nediabetických pacientů.

Indapamid u pacientů s fibrilací síní Fibrilace síní je etiologicky multifaktoriální arytmie, může být i jednou z komplikací dlouhodobě elevovaných plnících tlaků levých oddílů u pacientů s arteriální hypertenzí. Fibrilace síní

35

kardiologie sama o sobě zhoršuje prognózu svých nositelů napříč spektrem komorbidit.

Pacienti s fibrilací síní mají zvýšené riziko cévní mozkové příhody, a to i při adekvátní antikoagulační léčbě. Skupinu pacientů s fibrilací síní, a zvláště s již prodělanou cévní mozkovou příhodou, je třeba považovat za vysoce rizikovou. Proto je zvláště v této skupině pacientů důležité důsledně dbát na kontrolu krevního tlaku k cílovým hodnotám a ve výběru antihypertenziv upřednostnit ty s dominantní redukcí rizika cévní mozkové příhody. Na základě studie PROGRESS víme, že u pacientů s fibrilací síní vedla léčba indapamidem v kombinaci s perindoprilem k 34% redukci iktu (Arima et al., 2010).

Také u pacientů s koincidencí diabetu mellitu a fibrilace síní vede kombinace indapamidu a perindoprilu k většímu poklesu absolutního rizika mortality než u diabetiků bez fibrilace síní (Du et al., 2009).

Indapamid u starších křehkých osob S postupujícím věkem pacientů s hypertenzí se také mění dominantní patofyziologický podklad zvýšení krevního tlaku. Ubývá pacientů se sympatickou hyperaktivací a naopak přibývá těch, kteří retinují tekutiny, případně mají srdeční selhání s redukovanou nebo zachovanou ejekční frakcí, pacientů s poruchami ledvinných funkcí a také těch, u kterých je dominantním mechanismem rigidita arteriálního stromu. Logicky nemůže být volba antihypertenziva totožná jako u mladých pacientů a léčbu je třeba často s věkem modifikovat. Diuretická terapie dobře pokrývá tyto nároky a s opatrnější titrací je tak možno dosáhnout dobrých výsledků v kompenzaci krevního tlaku.

Potvrzení této hypotézy přinesla již legendární studie HYVET, kdy u pacientů 80+ došlo nejen k výbornému antihypertenznímu efektu při léčbě indapamidem, ale také ke snížení kardiovaskulární mortality (Ben-Dov & Bursztyn, 2013). Pokud zvažujeme zahájení antihypertenzní léčby monoterapií, měl by být indapamid preferovanou variantou, neboť lépe chrání před infarktem myokardu, hospitaliza-

36

cí pro srdeční selhání a cévní mozkovou příhodou než ostatní lékové skupiny užité samostatně (Suchard et al., 2019). U křehkých starších pacientů bývá vhodné zařadit do pravidelných kontrol ke zvýšení bezpečnosti častější odběr mineralogramu a ortostatický test v případě příslušných symptomů.

máme k dispozici metabolicky neutrální diuretika s průkazem kardiovaskulární protekce, jako je indapamid, která jsou vhodná pro široké spektrum pacientů včetně pacientů s diabetem mellitem, obezitou, starších pacientů a pacientů s detekovanou fibrilací síní, a to jak v monoterapii, tak v kombinační léčbě.

Indapamid u pacientů s minerálovými dysbalancemi

Literatura

Incidence iontových dysbalancí (hypokalémie, hyponatrémie) po záhajení léčby indapamidem je srovnatelná s léčbou thiazidov ými diuretiky a udává se 0,8 % (Liang, Ma, Cao, Yan, & Yang, 2017). Hypokalémie se může objevit u pacientů s hraniční hodnotou kalia při zahájení léčby a v případě nediagnostikovaného primárního hyperaldosteronismu. Hyponatrémie je vzácná, častěji vzniká u žen vyššího věku s nepřiměřeným v ylučováním iontů a současnou hypokalémií.

Tato komplikace je častější po podání hydrochlorothiazidu než indapamidu a při podávání kombinovaných diuretik (hydrochlorothiazid + amilorid).

Ben-Dov, I. Z., & Bursztyn, M. (2013). HYVET ambulatory blood pressure substudy.

Hypertension, 61(5), e42. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.111.00884

Nejčastější chyby v preskripci diuretik Nejčastější chybou je opomenutí diuretické léčby v kombinační léčbě a nedostatečná dávka diuretika. Všichni pacienti, kteří nedosahují cílového krevního tlaku na dvojkombinaci antihypertenziv, mají mít v trojkombinační léčbě thiazidům podobné diuretikum indapamid nebo chlortalidon. Při nedostatečném efektu léčby a při příznacích retence tekutin a soli (otoky, zvýšené NTproBNP, suprese plazmatické aktivity reninu, zvýšený odpad sodíku) má být diuretická léčba navýšena. U rizikových skupin pacientů (viz výše) je vhodná kontrola mineralogramu, a to přibližně po 3 týdnech, kdy se efekt projeví nejsilněji.

Závěr Diuretika jsou oprávněně základním stavebním kamenem antihypertenzní léčby, jejichž pozice a zvláště dávka bývá podceňována. V současné době

Arima, H., Anderson, C., Omae, T., Liu, L., Tzourio, C., Woodward, M., . . . Group, P. C. (2010). Perindopril-based blood pressure lowering reduces major vascular events in Asian and Western participants with cerebrovascular disease: the PROGRESS trial. J Hypertens, 28 (2), 395–400. doi:10.1097/ HJH.0b013e328333b009

de Luca, N., Mallion, J. M., O‘Rourke, M. F., O‘Brien, E., Rahn, K. H., Trimarco, B., . . . Safar, M. E. (2004). Regression of left ventricular mass in hypertensive patients treated with perindopril/indapamide as a first-line combination: the REASON echocardiography study. Am J Hypertens, 17(8), 660-667. doi:10.1016/j.amjhyper.2004.03.681 Dezsi, C. A., Glezer, M., Karpov, Y., Brzozowska-Villatte, R., & Farsang, C. (2021). Effectiveness of Perindopril/Indapamide Single-Pill Combination in Uncontrolled Patients with Hypertension: A Pooled Analysis of the FORTISSIMO, FORSAGE, ACES and PICASSO Observational Studies. Adv Ther, 38(1), 479494. doi:10.1007/s12325-020-01527-3 Du, X., Ninomiya, T., de Galan, B., Abadir, E., Chalmers, J., Pillai, A., . . . Group, A. C. (2009). Risks of cardiovascular events and effects of routine blood pressure lowering among patients with type 2 diabetes and atrial fibrillation: results of the ADVANCE study. Eur Heart J, 30(9), 1128–1135. doi:10.1093/eurheartj/ehp055 Glezer, M. G., & Investigators, F. (2020). Antihypertensive Effectiveness of Perindopril Arginine and Indapamide Single-Pill Combination According to Body Mass Index: Findings from the FORSAGE Study. Cardiol Ther, 9(1), 139–152. doi:10.1007/s40119-020-00162-x Liang, W., Ma, H., Cao, L., Yan, W., & Yang, J. (2017). Comparison of thiazide-like diuretics versus thiazide-type diuretics: a meta-analysis. J Cell Mol Med, 21(11), 2634–2642. doi:10.1111/jcmm.13205 Olde Engberink, R. H., Frenkel, W. J., van den

kardiologie Sheridan, D. J. (1999). Left ventricular hypertrophy regression: the LIVE trial. Cardiologia, 44 Suppl 1(Pt 2), 541-543. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 12497780

ES

O GI CK Á S OL

EýNOS T

21.–23. října 2021 Mariánské Lázně

Ryan, P. B. (2019). Comprehensive comparative effectiveness and safety of first-line antihypertensive drug classes: a systematic, multinational, large-scale analysis. Lancet, 394(10211), 1816-1826. doi:10.1016/S01406736(19)32317-7

L PO

LYMPHO 2021

KÁ LYMF

Suchard, M. A., Schuemie, M. J., Krumholz, H. M., You, S. C., Chen, R., Pratt, N., . . .

ý

Bogaard, B., Brewster, L. M., Vogt, L., & van den Born, B. J. (2015). Effects of thiazide-type and thiazide-like diuretics on cardiovascular events and mortality: systematic review and meta-analysis. Hypertension, 65(5), 1033-1040. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.05122

Chyby a omyly v lymfologii

Kongres České lymfologické společnosti ČLS JEP

www.kongres.lympho.cz Anatomie a fyziologie lymfatického systému Lymfoscintigrafie Primární lymfedém a angiodysplázie Sekundární lymfedém a jeho nejčastější příčiny a projevy Flebolymfedém, lipolymfedém, lipedém Komplexní dekongestivní terapie Chirurgická léčba lymfedému Péče o kůži u pacientů s lymfedémem Farmakoterapie lymfatické insuficience a lymfedému Imunologie v lymfologii Chronické rány a význam lymfatického systému při jejich hojení

IX. sjezd ÁHVN VSROHÁQRVWL NDUGLRYDVNXO UQ¡ FK UXUJLH ; 5-B16£:7,6® ¸Ķ);<®

×ÖF ×ØF 41;<78),= ×Õ×Ö 7<-4 !7:76Ľ G :67 www.sjezd–cskvch.cz <H Ù×Õ ÜØÖ ÙÞÛ ÕÛ×G -H )5+)J)5+)F+BG ???F)5+)F+B

kardiologie

Onemocnění COVID-19 a chronická plicní hypertenze Prof. MUDr. Pavel Jansa, Ph.D. II. interní klinika kardiologie a angiologie, Centrum pro plicní hypertenzi, VFN a 1. LF UK Praha Souhrn: Onemocnění COVID-19 způsobené koronavirem SARS-CoV2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) má četné souvislosti s kardiovaskulárním systémem, plicní cirkulaci nevyjímaje. Současné poznání je stále ještě limitováno především nedostatkem kvalitních dat.

Několik souborů ukazuje na ne příliš vysoký výskyt onemocnění COVID-19 v populaci pacientů s plicní hypertenzí (PH). Jedním z možných vysvětlení tohoto fenoménu mohou být vedle striktního dodržování sociální izolace také vazodilatační, antiremodelační a antiagregační účinky specifické léčby používané v terapii tohoto onemocnění. Naopak průběh onemocnění COVID-19 u PAH bývá závažnější. Onemocnění COVID-19 několikerým mechanismem zvyšuje výskyt trombotických a tromboembolických příhod. Vztah onemocnění COVID-19 k rozvoji chronické tromboembolické plicní hypertenze (CTEPH) není zatím možné spolehlivě posuzovat, neboť její diagnóza vyžaduje nejméně tříměsíční antikoagulační léčbu po předchozí plicní embolii.

Klíčová slova: koronavirus SARS-CoV2, COVID-19, plicní arteriální hypertenze, chronická tromboembolická plicní hypertenze

Úvod Onemocnění označované jako COVID-19 je způsobeno nov ým typem koronaviru SARS-CoV2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2).

Světová zdravotnická organizace prohlásila 11. 3. 2020 šíření tohoto koronaviru za pandemii (hromadný výskyt infekčního onemocnění velkého rozsahu zasahující více kontinentů).

Onemocnění COVID-19 má četné souvislosti s kardiovaskulárním systémem. Pacienti s preexistujícím kardiovaskulárním onemocněním jsou ve zvýšeném riziku jeho komplikací v důsledku onemocnění COVID-19. Pacienti bez preexistujícího kardiovaskulárního onemocnění, stejně jako pacienti s již přítomným kardiovaskulárním onemocněním, jsou vystaveni riziku kardikovaskulárních komplikací v souvislosti s infekcí koronavirem SARS-CoV2.

Postižení plicní vaskulatury u virových infekcí je popisováno opakovaně.

V minulosti byla popsána souvislost mezi rozvojem asociované plicní arteriální hypertenze (PAH) a infekcí HIV nebo virem hepatitidy C (1). Recentně je pak popisováno postižení endotelu plicních cév, kapilární leak, vznik mikrotrombů a makrotrombů v případě onemocnění COVID-19 v důsledku zánětu, hypoxie, oxidativního stresu a mitochondriální dysfunkce (2).

Patofyziologické souvislosti Interakce mezi RNA virem SARS-CoV2

začíná vazbou virového strukturálního proteinu S (spike) na receptor hostitele, kterým je angiotenzin konvertující enzym 2 (ACE2). Tento receptor se vyskytuje významněji vedle pneumocytů a makrofágů také na povrchu endoteliálních a hladkosvalových buněk cév především v srdci, plicích a ledvinách.

Dochází k downregulaci ACE2 a následně k nedostatečné inaktivaci angiotenzinu II, který působí vazokonstrikčně, prozánětlivě, podporuje proliferaci a fibroprodukci vedoucí ke stavu odpovídajícímu syndromu akutní dechové tísně dospělých. Není bez zajímavosti, že aktivita angiotenzinu II je zvýšena také v plexiformních lezích, které se charakteristiky vyskytují v plicní vaskulatuře u nemocných s PAH (2).

V důsledku infekce virem SARSCoV2 dochází zřejmě k patologickému ovlivnění hypoxické plicní vazokonstrikce, která je přirozeným mechanismem bránícím vzniku ventilačně-perfúzního nepoměru. Důsledkem je pak v případě onemocnění COVID-19 rozvoj hypoxémie.

Perivaskulární lymfocytární infiltrace vede k endotelitidě a vaskulitidě.

Důsledkem je vznik mikrotrombů. Výrazně je zvýšena pohotovost k rozvoji tromboembolických příhod. Často je rovněž pozorováno myokardiální poškození, které je nepochybně multifaktoriální: podílí se na něm jak přímé virové postižení kardiomyocytů a endotelu, tak nepřímo patologicky ovlivněná hypoxická plicní vazokon-

strikce, dále trombotické komplikace a cytokinová bouře.

K rizikovým faktorům těžkého průběhu onemocnění COVID-19 patří věk, mužské pohlaví a některé specifické komorbidity, zejména arteriální hypertenze, obezita a diabetes. Proč jsou tyto komorbidity rizikem pro těžký průběh primárně respiračního onemocnění COVID-19 je předmětem intenzivního studia. Není bez zajímavosti, že jsou spojeny s endoteliální dysfunkcí a ta hraje významnou roli v patogenezi těžkého průběhu onemocnění COVID-19.

Onemocnění COVID-19 a chronická tromboembolická plicní hypertenze Chronické kardiovaskulární komplikace následující po akutní fázi onemocnění COVID-19 mohou postihnout i plicní cirkulaci. Vedle rozvoje chronických strukturálních změn plicního parenchymu provázaných chronickou hypoxickou plicní vazokonstrikcí a hypoxickou plicní hypertenzí může mít onemocnění COVID-19 vztah i k rozvoji CTEPH. Ta představuje chronickou komplikaci akutní plicní embolie, kdy perzistující organizované trombotické obstrukce plicních cév a současně periferní cévní remodelace při anomální angiogenezi, porušené fibrinolýze a endoteliální dysfunkci vedou k prekapilární plicní hypertenzi, tlakovému zatížení pravé komory srdeční a posléze k pravostrannému srdečnímu selhání

39

kardiologie a případnému úmrtí. Akutní tromboembolická příhoda hraje zřejmě úlohu spouštěče v rozvoji CTEPH. Onemocnění COVID-19 může být komplikováno arteriálními i žilními trombózami. Vztah k žilním trombózám lze vysvětlit několikerým mechanismem. Při těžkém průběhu onemocnění roste riziko tromboembolických příhod v důsledku imobilizace, hypoxemie, umělé plicní ventilace a v souvislosti s rozvojem cytokinové bouře.

Vedle makrotrombóz vznikají v plicním řečišti rovněž mikrotromby obsahující trombocyty i fibrin jako projev trombotické mikroangiopatie. Ty nejsou na rozdíl od větších trombů detekovatelné rutinními zobrazovacími metodami, ale jsou popisovány u vysokého procenta nemocných na sekčních nálezech (3).

V algoritmu diagnostiky CTEPH doporučovaný klasický ventilačně-perfúzní plicní scan má v souvislosti s onemocněním COVID-19 určité limitace.

Obecně jeho snižující se dostupnost je všeobecně známa. Navíc řada center v době pandemie neprováděla ventilační vyšetření vzhledem k riziku šíření infekce aerosolem. Citlivější alternativou je ventilačně-perfúzní SPECT. U nemocných se souhlasnými defekty na scintigramu je v případě současného parenchymového postižení a při nesouladu v ostatních nálezech nebo při nesouladu s klinickými obtížemi nutno také pomýšlet na postižení vaskulatury v oblastech s postižením plicního parenchymu a indikovat CT angiografii, případně konvenční angiografii (4).

Existuje několik prací již z prvních měsíců pandemie na jaře 2020, které dokumentují v ysoký v ýskyt žilního tromboembolismu u nemocných s těžkým průběhem onemocnění COVID-19. Čínští autoři publikovali soubor 81 pacientů hospitalizovaných na jednotce intenzivní péče s onemocněním COVID-19, z nichž 20 mělo příhodu žilního tromboembolismu (5). U 184 pacientů s těžkým průběhem COVID-19 hospitalizovaných ve 3 univerzitních centrech v Nizozemí byl výskyt trombotických komplikací zaznamenán v 75 případech (6). Z nich 65 případů tvořily plicní embolie, v 5 případech

40

se jednalo o trombózu cerebrálních arterií, ve 3 případech o hlubokou žilní trombózu, u 2 nemocných byla zaznamenána arteriální embolizace.

Vysoký v ýskyt plicních embolií bez přítomnosti hluboké žilní trombózy vede k představě vzniku in situ trombóz v plicní cirkulaci.

Francouzští autoři analyzovali retrospektivně 1240 pacientů průměrného věku 64 let hospitalitovaných pro onemocnění COVID-19 (7). Plicní embolie byla pomocí CTA angiografie prokázána u 8,3 % a její výskyt vyžadoval výrazně častěji následně pobyt na intenzivním lůžku a umělou plicní ventilaci. Nebyly přítomny klasické rizikové faktory žilního tromboembolismu. Rizikem bylo mužské pohlaví, anamnéza cévní mozkové příhody, fibrilace síní, přítomnost bolesti na hrudi a dušnosti.

Prospek tiv ně byl v ýsk y t pl icn í embolie systemticky studován u 106 nemocných hospitalizovaných s onemocněním COVID-19 ve 3 terciárních francouzských nemocnicích v období od 15. dubna do 23. května 2020 (8).

Celkově byla plicní embolie potvrzena v 15 případech (14,2 % hospitalizovnaných). Pět nemocných bylo přímo hospitalizováno na intenzivním lůžku, z nich jeden měl plicní embolii.

Nemocní s prokázanou plicní embolií měli vyšší koncentraci D dimerů, častěji vyžadovali oxygenoterapii a doba od začátku symptomů do hospitalizace byla delší ve srovnání s těmi, u nichž plicní embolie prokázána nebyla. Ve třetině případů plicní embolie byla její lokalizace stejná jako postižení plicního parenchymu. Poměr rozměru pravé a levé komory srdeční byl > 1 také ve třetině případů prokázané plicní embolie. Hospitalizační mortalita byla celkově 13,2 % a nelišila se ve skupině s plicní embolií a bez ní.

Vzhledem k tomu, že první případy onemocnění COVID-19 byly hlášeny z Číny na sklonku roku 2019 a z ostatních zemí až později, konkrétnější data o dopadu zvýšeného výskytu akutní plicní embolie u pacientů s COVID-19 na výskyt CTEPH se teprve začínají objevovat. Diagnóza CTEPH totiž vyžaduje předchozí minimálně tříměsíční antikoagulační léčbu.

První systematickou prací, která se zaměřila na analýzu postižení plicní vaskulatury po prodělaném onemocnění COVID-19 je analýza souboru 320 pacientů, kteří byli vyšetřeni v intervalu 3 měsíců po hospitalizaci (9).

U 76 z nich přetrvávaly symptomy.

V 72,7 % byla patrná částečná a v 27,3 % kompletní regrese plicních infiltrátů.

Angiografie pomocí CT s dvojí energií (DECTA) byla provedena u 55 pacientů. Ve 3 případech (5,4 %) byly nalezeny tromby v proximálních větvích plicnice. Abnormální plicní perfúze svědčící pro mikroangiopatii byla pomocí vyšetření CT s dvojí energií zaznamenána v 65,5 % případů. Ve všech třech případech, kde byly přítomny tromby v plicnici, nebyla detekována žilní trombóza. Tito nemocní neměli ani klinickou diagnózu akutní plicní embolie při onemocnění COVID-19, ani nedostávali profylakticky antikoagulaci. Tyto případy však jistě nelze označit za CTEPH. Nebyla splněna minimálně tříměsíční antikoagulační léčba a nebyla analyzována hemodynamika.

Onemocnění COVID-19 a plicní arteriální hypertenze PAH je onemocnění malých plicních cév charakterizované jejich progresivní remodelací, rozvojem prekapilární plicní hypertenze a pravostranného srdečního selhání. Klíčovým pilířem v léčbě PAH je farmakoterapie. U malé části nemocných diagnostikovaných v časném stádiu se uplatňuje vazodilatační léčba blokátory kalciových kanálů. U většiny pacientů s pokročilejším onemocněním je indikována léčba vazodilatátory s antiremodelačním potenciálem (antagonisté endotelinových receptorů, inhibitory fosfodiesterázy 5 a stimulátory solubilní guanylátcyklázy, prostanoidy a agonisté prostacyklinových receptorů), nejčastěji v kombinačních schématech (1).

Na v ýskyt a průběh onemocnění COVID-19 u pacientů s PAH má jistě vliv striktní dodržování omezení sociálních kontaktů. Rozvoj katastrofického průběhu onemocnění může být ovlivněn remodelací malých plicních cév. Ta je důsledkem poruchy funkce cévního endothelu. Dysfunkční a abnormálně

kardiologie reagující endothel může pak u pacientů s PAH modifikovat rozvoje cytokinové bouře.

Polemiky se vedou rovněž o významu specifické léčby PAH, která ovlivňuje 3 signální cesty: endotelinovou, oxidu dusnatého (NO) a prostacyklinovou. Antagonisté receptorů pro endotelin, zejména selektivní antagonisté receptoru A, mohou bránit plicnímu postižení podobně jako sartany inhibicí účinku angiotenzinu II. Pozitivní vliv antagonistů receptorů pro endotelin na tlumení zánětlivé reakce související s působením endotelinu je znám z modelů akutní pankreatitidy. Rovněž účinky prostanoidů, případně agonistů prostacyklinových receptorů, a léků ovlivňujících signální cestu NO (inhibitory fosfodiesterázy 5 a stimulátory solubilní guanylátcyklázy) mohou ovlivněním funkce endotelu v oblasti plicní mikrocirkulace (vazodilatačním, antiagregačním a antiremodelačním působením) při infekci virem SARSCoV2 představovat protektivní faktor.

Ke konci března 2020 shromáždilo 32 amerických center specializovaných na léčbu plicní hypertenze data o nemocných s plicní hypertenzí, u nichž proběhlo onemocnění COVID-19 (10).

Ze všech 32 center bylo celkem reportováno 13 případů, z nichž 6 bylo léčeno ambulantně a 7 bylo hospitalizováno.

Tři nemocní vyžadovali intubaci a 1 zemřel.

Jednoduchým vysvětlením tohoto nízkého výskytu může být pečlivě dodržovaná izolace při domácí karanténě ve srovnání s ostatní populací.

Podobná dotazníková práce popsala zkušenost ze 47 center plicní hypertenze ve 28 zemích (11). Onemocnění COVID-19 prodělalo 70 pacientů s PAH a CTEPH. Mortalita byla v yšší než v obecné populaci se značnými rozdíly mezi zeměmi.

Jedno velké americké centrum retrospektivně analyzovalo 11 pacientů s PAH, kteří prodělali onemocnění COVID-19 v období březen až květen 2020 (12). Pouze 4 z nich byli léčeni na pracovišti se zkušeností v léčbě plicní hypertenze. Intenzivní péči vyžadovalo 7 nemocných. Mortalita byla vysoká45,4 %.

Pandemie z pohledu pacientů s plicní hypertenzí Významným zdrojem dat o průběhu onemocnění COVID-19 u plicní hypertenze jsou analýzy prostřednictvím dotazníků směřovaných přímo na pacienty nebo jejich příbuzné. Přinášejí jinou perspektivu pohledu: pochopitelně nezachycují průřez celou populací nemocných, zejména těch s těžkým průběhem COVID-19, ale na druhou stranu reflektují vnímání situace pacienty včetně změn v dostupnosti zdravotní péče.

Dotazníkové šetření mezi 120 pacienty s plicní hypertenzí (nejčastější byla PAH asociovaná s vrozenou srdeční vadou – 79 nemocných, a idiopatická PAH – 25 nemocných) v čínském Wuhanu již na začátku pandemie ukázalo, že onemocnění COVID-19 klinicky manifestně prodělal 1 nemocný (0,8 %), 2 pacienti (1,7 %) byli hospitalizováni pro srdeční selhání (13). Celkem 100 pacientů však reportovalo potíže s dostupností léčby a 29 nemocných léčbu z tohoto důvodů přerušilo.

Dosud asi nejvýznamnější prací, která se zaměřila na situaci reportovanou pacienty nebo jejich příbuznými, je publikace Laurenta Godinase a spolupracovníků (14). Dotazník sestávající z 34 otázek byl dostupný v 16 jazycích a v květnu a červnu 2020 umožnil získat data o 1073 pacientech s plicní hypertenzí z 52 zemí (většinou dotazník vyplňovali sami pacienti, ve 27 % případů příbuzní). Ve většině případů se jednalo o nemocné s PAH (77 %), druhou největší skupinou byli pacienti s CTEPH (15 %). Onemocnění COVID-19 prodělalo jen 1 % nemocných, nicméně 8 % pacientů uvedlo zhoršení zdravotního stavu v možné souvislosti se zhoršením plicní hypertenze. Celkem 4 % pacientů bylo v souvislosti s plicní hypertenzí hospitalizováno, 11 % mělo problém s dostupní péče ve specializovaném pracovišti a u 3 % nemocných došlo k přerušení specifické léčby plicní hypertenze. Úzkost a depresi reportovala většina pacientů (67 %).

Závěr Je mimo jakoukoli pochybnost, že naše

současné poznání vztahu onemocnění COVID-19 k onemocněním plicní cirkulace je stále ještě limitováno nedostatkem velmi kvalitních dat. Jejich získání vyžaduje koordinaci a kooperaci nejen mezi zdravotnickými profesionály, ale i mezi zdravotníky a pacientskými podpůrnými organizacemi a rodinami nemocných.

Tento článek vznikl s podporou společnosti Janssen-Cilag s.r.o.

Literatura 1. Galiè N, Humbert M, Vachiery JL et al.

2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS)Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Respir J 2015, 46 (4): 903–75.

2. Potus F, Mai V, Lebret M et al. Novel insights on the pulmonary vascular consequences of COVID-19, Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2020, 319: L277–288.

3. Carsana L, Sonzogni A, Nasr A et al. Pulmonary post-mortem findings in a series of COVID-19 cases from northern Italy: a two-centre descriptive study. Lancet Infect Dis. 2020. https ://doi.org/10.1016/S1473-3099 (20) 30434–5.

4. Dhawan RT, Gopalan D, Howard L et al.

Beyond the clot: perfusion imaging of the pulmonary vasculature after COVID-19. Lancet Respir Med 2021; 9: 107–16.

5. Cui S, Chen S, Li X, Liu S, Wang F. Prevalence of venous thromboembolism in patients with severe novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020;00:1–4. DOI: 10.1177/2045894020922799.

6. Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19.

Thromb Res. 2020; 191: 148–50.

7. Fauvel C, Weizman O, Trimaille A ez al.

Pulmonary embolismin COVID-19 patients: A French multicentre cohort study. European Heart Journal (2020) 0, 1–11.

8. Jevnikar M, Sanchez O, Chocron R et al.

Prevalence of pulmonary embolism in patients with COVID 19 at the time of hospital admission. Eur Respir J 2021; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.001162021).

41

kardiologie 9. Remy-Jardin M, Duthoit L, Perez T et al.

Assessment of pulmonary arterial circulation 3 months after hospitalization for SARS-CoV-2 pneumonia: Dual-energy CT (DECT) angiographic study in 55 patients. EClinicalMedicine 34 (2021) 100778.

10. Horn EM, Chakinala M, Oudiz R et al.

Could pulmonary arterial hypertension (PAH) patients be at a lower risk from severe COVID-19? Pulmonary Circulation 2020; 10(2) 1–2.

11. Belge C, Quarck R, Godinas L et al. COVID-19 in pulmonary arterial hypertension and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a reference centre survey ERJ Open Res 2020; 6: 00520–2020.

12. Sulica R, Cefali F, Motschwiller C et al.

COVID-19 in Pulmonary Artery Hypertension (PAH) Patients: Observations from a Large PAH Center in New York City. Diagnostics 2021, 11, 128.

13. Zhou H, Zhang G, Deng X et al. Understanding the current status of patients with pulmonary hypertension during COVID-19 outbreak: a small scale national survey from China. Pulmonary Circulation 2020. DOI: 10.1177/2045894020924566.

14. Godinas L, Iyer K, Meszaros G et al. PH CARE COVID survey: an international patient survey on the care for pulmonary hypertension patients during the early phase of the COVID-19 pandemic. Orphanet J Rare Dis (2021) 16: 196

TĚLOVÝCHOVNÉ LÉKAŘSTVÍ 2021 1¼YUDW NH VSRUWX D{SRK\ERYÄ DNWLYLWö

ZZZ NRQIHUHQFH FVWO F]

ǟ çHVNÄ %XGöMRYLFH

+ODYQÈ WÄPDWD 7öORYØFKRYQÄ OÄNDĵVWYÈ Q¼YUDW NH VSRUWX D SRK\ERYÄ DNWLYLWö 5HVLOLHQFH 'RSDG SURWLHSLGHPLFNØFK RSDWĵHQÈ QD ]GUDYÈ VSROHèQRVWL D PRWLYDFL NH VSRUWX 6SRUWRYQÈ NDUGLRORJLH )HPRURDFHWDEXO¼UQÈ LPSLQJPHQW 3RUDQöQÈ PöNNØFK WN¼QÈ ÕQDYRYÄ ]ORPHQLQ\ Q¼YUDW NH VSRUWX SR 7(3 ,PXQLWD D VSRUW SRVWYLURYØ V\QGURP )\]LRORJLH SV\FKRORJLH YØŗLYD GRSLQJ 'RP¼FÈ D RQOLQH WUÄQLQN PRQLWRULQJ SRK\ERYÄ DNWLYLW\ .D]XLVWLN\ :RUNVKRS\

20

AMCA, spol. s r.o., Vyšehradská 320/49, 128 00 Praha 2 e: sekretariat@cstl.cz, uhrova@amca.cz, t: +420 731 496 060

NabídnĘte Vašim pacien pacientŐm úči vakcínu s 96–99% účinností prokázanou vŢreálné pra praxi1,2

Zkrácená informace o přípravku známa. Není známo, zda se pŀípravek vyluĐuje doŢmateŀského mléka. Vakcína FSME-IMMUN by mĘla být proto podávána bĘhem tĘhotenství aŢkojícím ženám pouze pŀi urgentní potŀebĘ dosáhnout ochrany proti infekci KEŢaŢpoŢpeĐlivém zvážení pŀínosu oĐkování veŢvztahu kŢmožnému riziku. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Je nepravdĘpodobné, že by vakcína FSME-IMMUN nepŀíznivĘ ovlivnila schopnost ŀídit aŢobsluhovat stroje, je však tŀeba vzít vŢúvahu, že se mŐže vyskytnout porucha zraku Đi závraņ. Nežádoucí účinky: Velmi Đasté (ŸŢ1/10): Reakce vŢmístĘ vpichu, napŀ. bolest, uŢmladších dĘtí (1–5Ţlet) horeĐky. Předávkování: Byly hlášeny pŀípady, kdy dĘti obdržely dávku vakcíny pro dospĘlé. Dá se pŀedpokládat, že vŢtakovýchto pŀípadech je riziko nežádoucích reakcí vyšší. Uchovávání: Uchovávejte vŢ chladniĐce (2 °C – 8 °C). Uchovávejte pŀedplnĘnou inj. stŀíkaĐku vŢ krabiĐce, aby byla chránĘna pŀed svĘtlem. ChraIJte pŀed mrazem. Balení: 0,25Ţml nebo 0,5Ţml suspenze vŢpŀedplnĘné injekĐní stŀíkaĐce sŢ pístovou zátkou, bez integrované jehly. Balení mŐže obsahovat 1 jehlu. Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: Plzer, spol.Ţ sŢ r. o., Stroupežnického 17, 150Ţ 00 Praha 5, ½eská republika.

Registrační číslo: 59/009-010/06-C. Datum poslední revize textu: 28. 5. 2020. Výdej léĐivého pŀípravku je vázán naŢlékaŀský pŀedpis. Pŀípravek není hrazen zŢprostŀedkŐ veŀejného zdravotního pojištĘní.

Pŀed pŀedepsáním se, prosím, seznamte sŢúplnou informací oŢpŀípravku.

Reference: 1. Heinz FX, et al. Field effectiveness of vaccination against tick-borne encephalitis. Vaccine 2007; 25:7559–7567.

25:7559–7567 2. Heinz FX, et al. Vaccination against tick-borne encephalitis, central Europe. Emerg Infect Dis. 2013; 19(1):69–76.

Pfizer, spol. s r. o.

Stroupežnického 17, 150Ţ00 Praha 5, tel.: +420 283Ţ004Ţ111 www.plzer.cz

PP-FSM-CZE-0032

FSME-IMMUN 0,25 ml a 0,5 ml, injekĐní suspenze v pŀedplnĘné injekĐní stŀíkaĐce.

Složení: Jedna dávka obsahuje: Virus encephalitidis inactivatum purilcatum (kmen Neudörm Neudörm)) 1,2 ©g (FSME-IMMUN 0,25Ţml) nebo 2,4 ©g (FSME-IMMUN 0,5Ţml) adsorbovaný naŢhydratovaný hydroxid hlinitý, pomnožený naŢ lbroblastech kuŀecích embryí (CEF buIJky aŢ další pomocné látky. Indikace: KŢ aktivní (profylaktické) imunizaci dĘtí veŢvĘku odŢ1 roku doŢ15 let (FSME-IMMUN 0,25Ţml) aŢosob starších 16 let (FSME-IMMUN 0,5Ţml) proti klíšņové encefalitidĘ (KE). Dávkování a způsob podání: Základní oĐkovací schéma se skládá ze tŀí dávek. První aŢdruhá dávka mají být podány vŢ1 až 3 mĘsíĐním intervalu. Pokud je tŀeba dosáhnout imunitní odpovĘdi rychle, mŐže být druhá dávka podána zaŢdva týdny poŢprvní dávce.

PoŢprvních dvou dávkách se oĐekává dostateĐná ochrana pro nadcházející sezónu klíšņat. Tŀetí dávka se podává zaŢ5–12 mĘsícŐ poŢdruhé vakcinaci. PŀeoĐkování: První pŀeoĐkování by se mĘlo provést 3 roky poŢaplikaci tŀetí dávky. Následná pŀeoĐkování mají být provádĘna každých 5 let poŢpŀedchozím pŀeoĐkování, odŢ 60 let vĘku by intervaly pŀeoĐkování nemĘly pŀekroĐit 3 roky. Prodloužení intervalu mezi jakoukoli dávkou (základní vakcinaĐní schéma aŢpŀeoĐkování) mŐže zanechat oĐkované osoby vŢpŀechodném období sŢnedostateĐnou ochranou proti infekci, nicménĘ vŢpŀípadĘ pŀerušeného oĐkovacího schématu poŢalespoIJ dvou pŀedchozích oĐkováních je jedna vyrovnávací dávka dostateĐná pro pokraĐování vŢ oĐkovacím schématu. Vakcína má být podávána intramuskulární injekcí doŢ horní Đásti paže. UŢ dĘtí doŢ 188 mĘsícŐ vĘku, Đi vŢzávislosti naŢvývoji aŢstavu výživy dítĘte, se vakcína aplikuje doŢstehenního svalu. VeŢvýjimeĐných antikoagulancii) pŀípadech (uŢsubjektŐ sŢporuchou srážlivosti krve nebo uŢsubjektŐ profylakticky léĐených antikoa agulancii) lze vakcínu podat subkutánnĘ. Kontraindikace: Hypersenzitivita naŢ léĐivou látku, nebo naŢ kkteroukoli teroukoli pomocnou látku Đi výrobní rezidua (formaldehyd, neomycin, gentamicin, protaminsulfát). Vzít vŢúvahu by se mĘla zkŀížená alergie iŢ naŢ aminoglykosidy jiné než neomycin aŢ gentamicin. Závažná hypersenzitivita hyperssenzitivita naŢvajeĐné Đi kuŀecí proteiny mŐže uŢcitlivých jedincŐ zpŐsobit závažné alergické reakce. Vakcinaci proti KEŢje tŀeba odložit, jestliže osoba trpí stŀední nebo závažnou akutní chorobou (sŢhoreĐkou nebo bez horeĐky).

Zvláštní upozornění: Nezávažná alergie naŢ vajeĐnou bílkovinu obvykle není kontraindikací vakcinace, pŀesto by takové osoby mĘly být oĐkovány pod klinickým dohledem. Nesmí dojít kŢintravaskulární aplikaci, protože by to mohlo vést kŢtĘžkým reakcím, vĐetnĘ hypersenzitivních reakcí spojených se šokem. Ochranná Ochranná imunitní odpovĘē nemusí být vyvolána uŢosob podstupujících imunosupresivní léĐbu. VŢpŀípadĘ známého autoimunního onemocnĘní Đi pŀi podezŀení naŢ nĘ musí být riziko možné infekce KEŢ zváženo vzhledem vzhledem kŢriziku nepŀíznivého vlivu pŀípravku naŢprŐbĘh autoimunního onemocnĘní. Je tŀeba peĐlivĘ zvážit zvážiit indikaci oĐkování uŢosob sŢpreexistujícím mozkovým onemocnĘním jako je aktivní demyelinizaĐní onemocnĘní onemocnnĘní nebo špatnĘ kontrolovaná epilepsie. StejnĘ jako všechny další vakcíny nemohou ani pŀípravky FSME-IMMUN zcela ochránit všechny oĐkované pŀed infekcí, kŢjejíž prevenci jsou urĐeny Interakce: Nebyly provedeny provedeny stejnou žádné studie interakcí sŢ jinými vakcínami Đi léĐivými pŀípravky. Podávání jiných vakcín veŢ stejn nou dobu sŢvakcínami FSME-IMMUN má být provádĘno pouze vŢsouladu sŢolciálními doporuĐeními. Pokud se mají podat souĐasnĘ jiné injekĐní vakcíny, musí být aplikace provedeny doŢ rŐzných míst, nejlépe iŢ doŢ jiné konĐetiny. Fertilita, těhotenství a kojení: Data ohlednĘ použití pŀípravku uŢ tĘhotných žen žeen nejsou