causa subita 4/2022

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

Vildagliptin/Metformin Auxilto 50 mg/850 mg

Léková forma: Potahované tablety Balení dostupné v R: 50 mg/850 mg × 60 tablet

Vildagliptin/Metformin Auxilto 50 mg/1000 mg

Léková forma: Potahované tablety Balení dostupné v R: 50 mg/1000 mg × 60 tablet

I.M.P. spol. s r.o. International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882

Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o.

Ing. Ika I. Kovačič výkonná ředitelka +420 721 717 717 ika.kovacic@causasubita.cz

Ing. Jarmila Hedánková redaktorka +420 603 868 081 mila.hedankova@causasubita.cz

Martina Kalová ekonomické oddělení +420 602 648 882 martina.kalova@causasubita.cz

MgA. Denisa Kokošková design a sazba denisa.kokoskova@causasubita.cz

Registrace odběratelů +420 721 717 717 registrace@causasubita.cz www.causasubita.cz

Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, diabetologům, kardiologům, ORL, dermatologům, gynekologům, urologům a psychiatrům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2

Předplatné pro jiné odběratele 89 Kč/výtisk

Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Grafotechna plus, s.r.o. Distribuce: Česká pošta, s.p. Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998.

Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197

Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce.

Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

Vážení a milí čtenáři,

závratnou rychlostí se řítíme životem a snad všichni máme pocit, že hodina už není hodina, že den není den…

A tak jsme opět vklouzli do dalšího vánočního období a jsme pár kroků od dalšího nového roku.

Krom toho, že pomineme vánoční stres, Vánoce jsou pro nás obecně magické, nesou krásné emoce z dětství, pocit štěstí a radosti, pocit vděčnosti a rozzářených očí. Ano, pro některé je téma Vánoc ovlivněno i negativní emocí. Naše mozky jsou ale úžasné. Můžeme měnit svůj pohled na události a také na svět, abychom se mohli cítit vždy lépe v daných podmínkách.

Přeji Vám, ať si vytvoříte ty nejkrásnější Vánoce a celý nadcházející rok 2023

Vaše Ika Kovačič

Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny NIP — DIOP Fakultní nemocnice v Motole, Praha

MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Endokrinologický ústav, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno

MUDr. Miroslav Kobsa Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

Prof. MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Prof. MUDr. Ivo Paclt, CSc. Psychiatrická klinika VFN Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA Oční klinika dětí a dospělých, 2. LF UK a PN Motol

obsah

Ing. Ika Kovačič Editorial

kardiologie

MUDr. Eduard Benc Když dvě diagnózy mají jedno řešení... 7

infektologie

MUDr. Zuzana Blechová Meningokoková infekce je problémem pokaždé 12 MUDr. Jana Kulichová

kardiologie

MUDr. Petra Vysočanová Test k článku Využití fixní kombinace telmisartanu a indapamidu u pacientů s hypertenzí a hypertrofií levé komory srdeční 17

traumatologie

MUDr. Jaroslava Říhová Z praxe: problémy s léčbou sportovců 18

angiologie

MUDr. Sergii Vasyliuk Chronické žilní onemocnění je oknem do srdce 22 MUDr. Dmytro Glebov

virologie

Dr. István Jankovics Mechanismus účinku zdravotnického prostředku VIROSTOP MUDr. Anton Kaňa na sliznici nosohltanu 26

farmakologie

Kvíz: COVID-19 a PAXLOVID 29

pneumologie

MUDr. Eduard Benc Test k článku Pneumokokové infekce z pohledu praktického lékaře 30 elektronizace zdravotnictví Změny v systému eOčkování 33

kardiologie

Fixní kombinace pomáhá nejen k lepší adherenci k léčbě hypertenze 34 zaujalo nás

Klíčem ke zdravému životu je nová kniha Zdraví nad zlato neurologa Jiřího Dvořáka 40

Když dvě diagnózy mají jedno řešení...

MUDr. Eduard Benc Praktický lékař Loučovice

Souhrn: Prevalence hypertenze a dyslipidémie v rozvinutých zemích opovážlivě narůstá. V současné době můžeme říci, že hypertenzí trpí 40 % populace v České Republice1 v produktivním věku a poruchu metabolismu lipidů nacházíme v této věkové skupině u 2/3 žen a 3/4 mužů2. S ohledem na společné rizikové faktory obou dnes již populačních onemocnění nás jistě nepřekvapí, že pacienti velmi často trpí oběma chorobami zároveň. Prevalence dyslipidemie u hypertoniků dokonce dosahuje alarmujících 90 %3

Klíčová slova: kardiovaskulární prevence, hypertenze, dyslipidémie, fixní kombinace

Vysoký krevní tlak a léčba hyperlipidémie jsou každodenním chlebem praktického lékaře. Ani jedno z onemocnění ze začátku nemusí působit pacientovi fyzické bolesti, ale v konečném důsledku většina pacientů doplácí právě na tyto záludné vlastnosti těchto nemocí. Snížení kardiovaskulárního rizika je tedy cílem naší léčby ať už režimové, či farmakologické. Přijde-li nám pacient s vysokým krevním tlakem, je v zásadě cíl léčby jasný. Snížit tlak alespoň pod 140/90 mmHg. Proběhly studie, v nichž intenzivní farmakoterapie s cílem systolického TK kolem 120 mmHg vedla k benefitu v porovnání s volnější léčbou udržování systolického TK těsně pod 140 mmHg.4 V ordinaci a při kontrolních měřeních bývá největším nepřítelem čas. Postup správného měření tlaku zde asi není nutno popisovat, ale vezme-li sestra pacienta z čekárny, kde v lepším případě seděl pár minut, v tom horším případě i hodinu /což by vlastně mělo vést ke zlepšení měřeného TK, ale světe div se, nebývá tomu tak/, měřené hodnoty TK jistě nemůžeme ve většině případů brát úplně objektivně. Kdo z nás dělá několik měření a počítá z nich aritmetický průměr? Výsledkem je, že téměř polovina nedosahuje cílových hodnot, tj. 140/90 mmHg. Vyčkávat se zavedením léčby u pacientů s hraničním TK, tj. pacientů s hypertenzí I. stupně, se nevyplácí. Obecně, čím dříve a efektivněji udržíme cílové hodnoty kolem 120/80, tím je lepší prevence KV příhod.

Léčba hypertenze může být různorodá svým nespočtem kombinací z různých druhů antihypertenziv. Základem jsou inhibitory ACE, blokátory AT1-receptorů, blokátory kalciových kanálů dihydropyridinového

typu, blokátory kalciových kanálů: verapamil a diltiazem, sulfonamidová nethiazidová a thiazidová diuretika, kličková diuretika, antagonisté mineralokortikoidních receptorů, betablokátory a kardiologové by věděli možná o dalších zajímavostech. Co je pro mě v praxi však důležitější, je přínos pro pacienta, snížení jeho mortality. Jako základ léčby nejčastěji začínáme inhibitory ACE z jasných benefitů pro pacienta, což jsou antihypertenzní účinek, kardioprotektivní efekt, vazoprotektivní a renoprotektivní účinek, zlepšení prognózy u vysoce rizikových pacientů s ICHS, CMP či diabetiků. Dle studií ACEI snižují rovněž riziko vzniku diabetu 2. typu. Co víc si tedy přát? Ano, jsou zde i kontraindikace, jako nejčastější poté máme pacientky s diagnózou těhotenství – zde není vhodné a pro vývoj plodu ani žádoucí podávat tyto preparáty. Na kašel jako nečastější nežádoucí účinek ACEI, který je dán zpomaleným odbouráváním bradykininu, je nutno prostě pomýšlet a případně medikaci změnit za druhé nejčastěji využívané antihypertenzivum, tj. blokátor AT1 /sartany/. Indikace a kontraindikace téměř totožné s ACEI, a to i s účinky pozitivními. U obou pak nutno kontrolovat hladiny draslíku a kreatininu. Pár slov ještě k blokátorům kalciových kanálů /BKK/. Efekt na snížení TK je navozením systémové dilatace. Výhoda je, že se nemusí kontrolovat laboratoř. Vhodné antihypertenzivum při izolované systolické hypertenzi nebo ve stáří. Nevýhodou jsou periferní otoky nebo flush, které však reflektují dávku a často mizí po snížení dávky BKK. O dalších antihypertenzivech bych se rád rozepsal, ale k mé chystané kazuistice to není třeba,

zájemce odkážu na nespočet odborných článků na tuto tématiku.

Jak jsem zmínil v úvodu, nejen tlak, ale i hyperlipidémie /HLP/ je tichý zabiják. Často tito dva nerozluční přátelé chodí za pacientem společně /až v 70 %/ a snaží se táhnout za jeden provaz.

Jak na HLP? Základním pilířem farmakoterapie dyslipidemií jsou statiny – mají potvrzenou účinnost v redukci KV rizika, ale hlavně i celkové mortality, navíc jsou dobře tolerovány pacienty, kteří úporně nestudují SPC. Je nespočet studií, kde panuje shoda v tom, že koncentrace LDL-cholesterolu a aterosklerotickým KV onemocněním je příčinná. 5

Než uvedu kazuistiku, zmínil bych dvě důležitá slůvka, která ovlivňují veškerý efekt všech výše zmíněných léků, a tím je: compliance a adherence!6 Ano, skoro by se zdálo, že vlastně není co řešit a máme-li nemocného pacienta, vysvětlíme mu, že pokud nebude medikaci užívat, dodržovat správnou životosprávu, mohlo by ho to stát v nejhorším případě život. Bude tyto léky užívat všechny spořádaně, pravidelně a s láskou! Kolegové, není tomu tak. Je několik typů pacientů se kterými se setkávám častěji: nelze je vyjmenovat všechny a paušalizovat, ale… Typ 1 –po těžké nemoci či smrtelném ataku, compliance ze začátku výborná klesá s druhou mocninou času. Typ 2 – léky se snaží užívat, ale s jejich narůstajícím množstvím si vybírá, které vezme a které ne a jak často, typ 3 – pacient údajně užívá vše poctivě, ale výsledky vyšetření to nereflektují, jak je to možné? Já to všechno poctivě beru… a našli bychom jistě mnoho dalších typů.

Z výše uvedeného jistě tušíte, kam mířím, a tím jsou fixní kombinace anti-

hypertenziv, případně fixní kombinace antihypertenziv + statin. S příchodem fixních kombinací se z mé vlastní praxe zlepšila compliance pacientů s užíváním medikace, už jen tím, že nejsou schopni nevzít nějakou složku jen proto, že jí nemají “rádi”. Přínos kombinace antihypertenziv + statin přinesla již studie ASCOT-LLA, kde výsledkem byl významný pokles incidnece nefatálního IM a mortality na podkladě ICHS o 53 % /jednalo se o kombinaci atorvastatin, perindopril, amlodipin ve fixní kombinaci/.

Kazuistika

Pacient narozen 1954, léčí se pro esenciální hypertenzi + DM 2 od roku 2008, st.p. APE, autohavárii v roce 1982 s fr. obratlů L1,2, s lehkou diabetickou retinopatií, kuřák – dýmka.

Nyní starobní důchodce, dříve účetní. Přítomný stav: Výška 171 cm, váha 104 kg, BMI 35,56 – obezita

Pacienta přebírám do péče v roce 2018, v té době pacient užívá amlator 0-0-1, prenessa 1-0-1, glimepirid 1-0-0, glucophage XR 1–0-1, spedra p.p., hypnogen 0-0-1, tj. 7-8 tablet denně.

Vstupně TK 150/80, hmotnost 104 kg. Po intervenci pacient projevuje snahu a změnu životosprávy a následně předvádí velice dobré výsledky.

Datum odběru: 16. 12. 2019 Cholesterol: 4,02 mmol/l (2,9 - 5)

„Triacylglyceroly: 2,22 mmol/l (0,45–1,7)“

„HDL cholesterol: 0,92 mmol/l (1–2,1)“

LDL cholesterol: 2,09 mmol/l (1,2–3) „Glukóza ze séra: 7,1 mmol/l (3,6–5,6)“

„Glyk. hemoglobin A1c: 52 mmol/mol (0–42)“

RICH – Rizikový index (Klimov): 3,4 1 (0–4,2)

IA – Index aterogenity: 4,37 1 (0–4,8) „AIP – Aterogenní index plazmy: 0,38 (0–0,11)“ váha 101 kg, výška 171 cm, TK 130/75

Všimněme si úbytek hmotnosti 3 kg, lipidový profil vyjma triacylglycerolů v mezích žádoucích, vyjádřen pokles glykovaného hemoglobinu z 58 mmol/ mol na vstupu. Následují kontroly

3/2020

Tlak: 125/80 mm Hg, Výška: 171 cm, Váha: 99 kg, BMI: 33,85 Obezita, Povrch těla: 2,1059 m2.

9/2020

Tlak: 130/78 mm Hg, Výška: 171 cm, Váha: 100 kg, BMI: 34,19 Obezita, Povrch těla: 2,1149 m2.

12/2020

Tlak: 135/85 mm Hg, Výška: 171 cm, Váha: 102 kg, BMI: 34,88 Obezita, Povrch těla: 2,1328 m2.

3/2021

Tlak: 135/80 mm Hg, Výška: 171 cm, Váha: 102 kg, BMI: 34,88 Obezita, Povrch těla: 2,1328 m2.

Při jednotlivých kontrolách pacient postupně nabírá svou původní váhu, a to i přes opakované intervence z mojí strany.

6/2021

Datum odběru: 28. 6. 2021

Močovina: 5,6 mmol/l (3–9,2); Kreatinin: 74 μmol/l (64–111); Kyselina močová: 216 μmol/l (210–420); Sodík: 140 mmol/l (136–145); Draslík: 4,9 mmol/l (3,5–5,3); Chloridy: 107 mmol/l (98–108); Bilirubin celkový: 9,6 μmol/l (0–20,5); ALT: 0,44 μkat/l (0–0,74);AST: 0,39 μkat/l (0–0,58);GGT: 0,48 μkat/l (0–0,92); Cholesterol: 3,88 mmol/l (2,9–5); „Triacylglyceroly: 2,06 mmol/l (0,45–1,7)“; „HDL cholesterol: 0,82 mmol/l (1–2,1)“; LDL cholesterol: 2,12 mmol/l (1,2–3); TSH: 2,67 mU/l (0,35–4,94); „Glukóza ze séra: 7,9 mmol/l (3,6–5,6)“; „Glyk.hemoglobin A1c: 59 mmol/mol (0–38)“; RICH – Rizikový index (Klimov): 3,7 1 (0–4,2); IA – Index aterogenity: 4,73 1 (0–4,8); „AIP – Aterogenní index plazmy: 0,4 (0–0,11)“; MDRD (krea): 1,53 (1–10000); CKD – EPI 2009: 1,51 ml/s/1,73 m2 (1–10000)

Tlak: 140/90 mm Hg, Výška: 171 cm, Váha: 102,5 kg, BMI: 35,05 Obezita, Povrch těla: 2,1372 m2.

Konečné rozhodnutí pro změnu medikace přichází postupně samo v 7/ 2021 – výpadek amlatoru na trhu, nově přistoupeno k fixní kombinaci statin + ACEI + BKK ve formě Lipertance 20/5/ 5 1-0-0, vysazena prenessa + amlator v součtu 3tbl/den

10/2021

Při dia kontrole pocit parestezií v PDK nárůst HbA1c 66mmol/mol – přiznává zhoršenou životosprávu, což jsme postupně viděli na přibývající hmotnosti.

Nově tedy Eucreas 50/1000 1-0-1, glucophage ex + gllimepirid ex., tj. 3 tbl/den

Tlak: 150/82 mm Hg, Výška: 172 cm, Váha: 102,5 kg, BMI: 34,64 Obezita, Povrch těla: 2,1463 m2.

1/2022

Datum odběru: 10. 1. 2022 Kreatinin: 83 μmol/l (64–111); Cholesterol: 3,11 mmol/l (2,9–5); Triacylglyceroly: 1,35 mmol/l (0,45–1,7); „HDL cholesterol: 0,92 mmol/l (1–2,1)“; LDL cholesterol: 1,58 mmol/l (1,2–3); „Glukóza ze séra: 6,7 mmol/l (3,6–5,6)“; „Glyk. hemoglobin A1c: 53 mmol/mol (0–38)“; RICH - Rizikový index (Klimov): 2,4 1 (0–4,2); IA – Index aterogenity: 3,38 1 (0–4,8); „AIP – Aterogenní index plazmy: 0,17 (0–0,11)“; MDRD (krea): 1,34 (1–10000); CKD – EPI 2009: 1,39 ml/ s/1,73 m2 (1–10000)

Komentář lékaře: zlepšené hodnoty i HbA1c oproti minule na 53mmol/mol z původních 66mmol/mol.

Dále výrazný pokles dosud uspokojivého chol. na ještě výrazně lepší hodnoty včetně normalizace triacylglycerolů.

Tlak: 135/83 mm Hg, Výška: 172 cm, Váha: 102 kg, BMI: 34,47 Obezita, Povrch těla: 2,1418 m2.

Pacient nyní oproti původním 7–8 tbl denně užívá 3–4 tbl denně. Hypnogen byl také po rozsáhlé intervenci a psychoterapii úplně odebrán.

Závěr

Dobrá adherence, compliance a perzistence k léčbě je základem pro účinnou léčbu. Z kazuistiky je zřejmé, že tento vzorový pacient, když chce, dokáže nějakou dobu svou životosprávu zlepšit. Bohužel, jako u mnohých, je nastolený směr špatně udržitelný i přes pravidelné kontroly a intervence. Změna medikace na fixní kombinace přinesla pacientovi snížení množství užívané medikace o několik tbl. denně a zároveň zlepšila dočasně jeho adherenci a compliance. Viděli jsme i další zlepšení parametrů biochemických, ke kterým vedlo jistě i zjednodušení dávkování pro pacienta, a tím i zlepšení adherence k léčbě. Jednoznačně lze z mého pohledu doporučit fixní kombinace, které se jeví jako správný směr pro zlepšení KV rizika,

ale i dalších rizik spojených s chronickými nemocemi.

Literatura

1) Cífková R, Bruthans J, Adámková V et al.. Prevalence základních kardiovaskulárních rizikových faktorů v české populaci v letech 2006–2009. Studie Czech post-MONICA. Cor Vasa 2011; 53(4–5): 220–229.

2) K. Žejglicová et al., Vybrané ukazatele zdravotního stavu české populace – výsledky studie EHES 2014, Prakt. Lék. 2017; 97(3): 123–130.

3) ASCOT Legacy, Lancet, 2018, Sep 29; 392 (10153): 1127–1137.

4) The SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015; 373: 2103–16.

5) Miller RR, Sales AE, Kopjar B, Fihn SD, Bryson CL. Adherence to heart-healthy behaviors in a sample of the U.S. population. Prev Chronic Dis serial online 2005 Apr datecited. Available from: http://www.cdc. gov/…htm.

6) Rosolová H. Adherence a perzistence k léčbě. Svět praktické medicíny 2021; 3: 38–40.

– Obdarujte originálním designem a uměním sebe nebo své blízké

Meningokoková infekce je problémem pokaždé

1MUDr. Zuzana Blechová, 2MUDr. Jana Kulichová 1Klinika infekčních nemocí 2. LF UK a Fakultní nemocnice Bulovka, Praha, 2Klinika infekčních, tropických a parazitárních nemocní Fakultní nemocnice Bulovka, Praha

Souhrn: Invazivní meningokoková onemocnění nejsou sice v našich zeměpisných podmínkách častou infekcí, přesto pro každého infek tologa, pediatra nebo intenzivistu představují terapeutickou výzvu, při které hrají důležitou roli někdy pouze klinické indicie, ale pokaždé čas, stojící proti pacientovi.

Klíčová slova: incidence invazivních meningokokových infekcí, proočkovanost adolescentů, rizikové skupiny nemocných, případ z praxe

Při proticovidových opatřeních v posledních sezonách došlo dle databáze IRIS (Invasive Respiratory Infection Surveillance Initiative), sledující infekce způsobené opouzdřenými patogeny, k poklesu incidence invazivních meningokokových, pneumokokových a hemofilových invazivních infekcí na polovinu. Trend posledního roku s již rozvolněním protiepidemických opatření poukazuje na návrat všech polozapomenutých virových (např. infekce RSV respiračně syncitiálním virem) i bakteriálních patogenů, které covid potlačil, tudíž lze předpokládat obdobné i u invazivních meningokokových onemocnění.

V roce 2020 proti předchozímu roku došlo k výraznému poklesu počtu případů meningokokových invazivních onemocnění z 49 na 25, z nichž ve 3 případech došlo k úmrtí, jednalo se o séroskupiny B, C, W a v roce 2021 dokonce pouze na 11 případů, z nichž naštěstí žádné neskončilo úmrtím.

V současné době dochází opět k mírnému vzestupu podílu onemocnění způsobených séroskupinou B, procento onemocnění způsobených séroskupinou C mírně klesá. Rovněž dochází k pozvolnému vzestupu počtu případů způsobených séroskupinou W. Nemocnost způsobená séroskupinami A, C, W, Y ale dominuje i v nejmladších věkových kategoriích. V posledním roce ve věkové skupině do 11 měsíců došlo k poklesu onemocnění možná i z důvodu zavedení úhrady doporučeného očkování proti N. meningitidis B pro tuto věkovou kategorii.

Zdánlivě malá čísla však představují příběhy často do té doby zdravých dětí i dospělých s těžkým až fulminantním průběhem infekce, ke kterému by díky doporučené a hrazené vakcinaci nemuselo dojít. Je důležité motivovat rodiče kojenců, aby vakcinaci neodkládali do druhého půlroku života vzhledem k prvnímu nárůstu počtu onemocnění mezi 3. až 7. měsícem života. Současně je důležité časné doočkování nejen proti séroskupině B, ale i proti ostatním preventabilním séroskupinám A, C, W, Y. Odhadovaná proočkovanost adolescentů v ČR je asi 30 %. Od 1. 5. 2020 je Zákonem 205/2020 sb. o ochraně veřejného zdraví očkování kojenců a batolat proti invazivnímu meningokokovému onemocnění zařazeno mezi hrazená očkování.

Důležitým posunem je nově schválené doporučení České vakcinologické společnosti ČLS JEP k zařazení meningokokových vakcín i do očkovacího kalendáře adolescentů mezi 14. a 15. rokem života s platností od 1. 1. 2022. Důležitost očkování adolescentů je dána nejvyšším podílem nosičství meningokoků, souvisejících s jejich životním stylem (sdílení ve všech formách, nové kolektivy, kouření, cestování). Podíl invazivních infekcí dosahuje v Evropě mezi 15.–24. rokem života 15–32 % (data Evropského centra pro prevenci a kontrolu nemocí ECDC). Nejvyšší mortalita je rovněž v této věkové skupině.

V dospělosti je doporučené očkování pro rizikové nemocné bez ohledu na věk (úhrada od 1. 1. 2018) nejen proti

invazivním meningokokovým infekcím, ale též pneumokokovým infekcím, invazivnímu onemocnění vyvolanému Haemophilus influenzae typ b a chřipce u osob s porušenou nebo zaniklou funkcí sleziny (hyposplenismus nebo asplenie), po autologní nebo allogenní transplantaci kmenových hemopoetických buněk, se závažnými primárními nebo sekundárními imunodeficity, které vyžadují dispenzarizaci na specializovaném pracovišti. Rovněž by měli být zajištěni ti, kteří v minulosti již invazivní meningokokové nebo pneumokokové onemocnění prodělali.

Meningokoky, kromě běžného nosičství v nosohltanu, způsobují širokou škálu různých, terapeuticky ovlivnitelných onemocnění, jako např. faryngitidy, konjunktivitidy, infekce močových cest, pneumonie, záněty kloubů nebo meningitidy. Meningokoková sepse je však nejrychleji smrtícím infekčním onemocněním vůbec. K polovině úmrtí dochází do 24 hodin od prvních příznaků. Přitom průměrná doba od prvních příznaků po přijetí k hospitalizaci je u adolescentů a dospělých 19–22 hodin. Je to dáno často nespecifickými příznaky v prvních hodinách, možnou převahou gastrointestinálních příznaků nebo podceněním rychlého zhoršení stavu.

Záludnost klinického obrazu a problematická časná diagnostika, časný nástup kožních příznaků, petechií jako známky diseminované intravaskulární koagulopatie, nízké hodnoty C reaktivního proteinu, výrazná leukopenie a trombocytopenie spolu

Oèkujte vakcínou TRUMENBA® apomáhejte chránit dospívající amladé dospìlé pøed meningokokovým onemocnìním séroskupiny B1

TRUMENBA® je vakcína proti meningokokùm skupiny B, která:

obsahuje antigeny fHbp obou podčeledí A i B1 jako jediná obsahuje lipidovanou formu antigenu pro vyšší imunogenicitu1,2 byla cíleně hodnocena u adolescentů a mladých dospělých3,†

Oèkováníproti MENINGOKOKÙM jeHRAZENO zezdravotníhopojištìnívšem 14LETÝM. 4

91% všech izolátù meningokokù sérotypu B exprimovalo dostateèné hladiny fHbp nato, aby byly citlivé nabaktericidní zabíjení protilátkami indukovanými vakcínou TRUMENBA®.1

r cen nf r ce r : r en n e n en e e n n n e n ce. c n r en n n re n n n r n en : 1 dávka (0,5 ml) obsahuje: Neisseria meningitidis B proteinum (fHbp) subfamilia A 60 μg, Neisseria meningitidis B proteinum (fHbp) subfamilia B 60 μg a další pomocné látky. Antigeny adsorbovány na fosforeènan hlinitý (0,25 miligramù hliníku na dávku). Indikace: Aktivní imunizace osob od 10 let a starších proti invazivnímu meningokokovému onemocnìní zpùsobenému kmeny bakterie Neisseria meningitidis séroskupiny B. Dávkování a zpùsob podání: Primární série: Dvì dávky (jedna 0,5 ml) podané v intervalu 6 mìsícù. Tøi dávky: 2 dávky (jedna 0,5 ml) podané s odstupem nejménì 1 mìsíce, po nich následuje tøetí dávka nejménì 4 mìsíce po druhé dávce. Posilovací dávka: Je tøeba zvá it podání posilovací dávky po kterémkoliv re imu dávkování u jedincù s pøetrvávajícím rizikem invazivního meningokokového onemocnìní. Jiná pediatrická populace: Bezpeènost a úèinnost u dìtí mladších 10 let nebyla stanovena. V souèasnosti dostupné údaje jsou omezené, na jejich základì nelze uèinit ádná doporuèení. Zpùsob podání: Intramuskulární injekce. Upøednost ovaným místem injekce je deltový sval v horní èásti pa e. Nejsou k dispozici ádné údaje týkající se zamìnitelnosti pøípravku Trumenba s jinými vakcínami proti meningokokùm skupiny B pøi dokonèení vakcinaèní série. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léèivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornìní: Vakcinace má být odlo ena u jedincù s akutním záva ným febrilním onemocnìním. Trumenba se nemá podávat jedincùm s trombocytopenií nebo s koagulaèními poruchami, které by pøedstavovaly kontraindikaci intramuskulární injekce. Stejnì jako u jiných vakcín podávaných injekènì mù e dojít k pøípadùm synkopy. Po aplikaci vakcíny Trumenba, stejnì jako u jiných vakcín, nemusí dojít k vyvolání protektivní imunitní odpovìdi u všech oèkovaných osob. U osob s familiárními komplementovými deficiencemi (napø. deficience C5 nebo C3) a osob dostávajících léèbu inhibující terminální aktivaci komplementu (napø. ekulizumab) hrozí zvýšené riziko invazivního onemocnìní zpùsobeného Neisseria meningitidis séroskupiny B, a to i kdy si vytvoøí protilátky po oèkování vakcínou Trumenba. Imunokompromitovaní jedinci mohou mít sní enou imunitní odpovì . Údaje o pou ití vakcíny Trumenba u jedincù ve vìku 40 a 65 let jsou omezené a údaje o pou ití vakcíny Trumenba u osob starších 65 let nejsou k dispozici. Interakce: Vakcínu Trumenba lze podávat soubì nì s jakoukoliv z následujících vakcín: vakcína obsahující tetanický to oid, redukovaný difterický to oid, acelulární pertusovou slo ku a inaktivovaný poliovirus (TdaP-IPV), kvadrivalentní vakcína proti humánnímu papilomaviru (HPV4), konjugovaná vakcína proti meningokokùm séroskupin A,C,W, (MenACW ) a adsorbovaná vakcína obsahující tetanický to oid, redukovaný difterický to oid a acelulární pertusovou slo ku (Tdap). Fertilita, tìhotenství a kojení: Údaje o podávání vakcíny Trumenba tìhotným enám nejsou k dispozici. Není známo, zda se vakcína Trumenba vyluèuje do lidského mateøského mléka, bìhem kojení se smí podávat, pouze pokud mo né výhody pøeva ují nad potenciálními riziky. e ádoucí ink : Velmi èasté: Bolest hlavy, prùjem, nauzea, bolest svalù, bolest kloubù, zimnice, únava, zarudnutí, zduøení a bolest v místì injekce. Pøedávkování: V pøípadì pøedávkování se doporuèuje sledovat ivotní funkce a zavést pøípadnou symptomatickou léèbu. Uchovávání: Uchovávejte v chladnièce (2 °C – 8 °C). Injekèní støíkaèky je nutné uchovávat v chladnièce horizontálnì, aby se minimalizovala doba opìtovné dispergace. Chra te pøed mrazem. Balení: 0,5 ml suspenze v pøedplnìné injekèní støíkaèce s jehlou. no a adresa dr itele rozhodnutí o re istraci: Pfizer Europe MA EEIG, Boulevard de la Plaine 17, 1050 Bruxelles, Belgie. Registraèní èíslo: EU/1/17/1187/001. Datum poslední revize textu: 22.09.2022. Výdej léèivého pøípravku je vázán na lékaøský pøedpis. Pøípravek Trumenba je hrazen z prostøedkù veøejného zdravotního pojištìní pro osoby spl ující podmínky dané zákonem è.48/1997 Sb. v aktuálním znìní. Pøed pøedepsáním léku se, prosím, seznamte s úplnou informací o pøípravku.

† Úèinnost vakcíny Trumenba nebyla vklinických hodnoceních hodnocena. Úèinnost vakcíny byla odvozena nazákladì prokázání indukce sérových baktericidních protilátkových odpovìdí na4 testované meningokokové kmeny sérotypuB.

Reference: 1. Souhrn údajù opøípravku Trumenba 2. Souhrn údajù o pøípravku Be sero. ostupné na https .ema.europa.eu en documents product in ormation be sero epar product in ormation cs.pd sta eno dne 5.5.2022) 3. Perez JL, et al. From research to licensure and beyond: clinical development of MenB-FHbp, abroadly protective meningococcal B vaccine. EXPERT REVIEW OF VACCINES 2018, VOL. 17, NO. 6, 461–477. 4. Zákon è.48/1997 oveøejném zdravotním pojištìní veznìní úèinném od1. 1. 2022.

Pfizer, spol. sr. o., Stroupe nického 17, 150 00 Praha 5, I O: 49244809, zapsaná v obchodním rejstøíku pod spis. zn. C 20616 u Mìstského soudu v Praze tel.: +420 283004111, fax: +420 251610270, www.pfizer.cz

s dalšími kritérii poukazují na obtížnou terapeutickou ovlivnitelnost navzdory možnostem intenzivní péče. V krátké kazuistice bychom chtěli upozornit na to, že u invazivních meningokokových infekcí žádná pravidla platit nemusí.

Kazuistika

15letá, dosud zdravá dívka byla přijata na naši kliniku v loňském roce pro 3 dny trvající příznaky respiračního onemocnění. V zimním období, v typické sezóně chřipky, v těchto letech potlačené absolutní převahou koronavirových infekcí.

Onemocnění začalo febriliemi až 39 °C doprovázenými úpornými bolestmi hlavy a zvracením. Předpokládalo se, že dívka prodělává koronavirovou infekci. Další den navštívila praktického lékaře. Byla zcela při vědomí, ale při fyzikálním vyšetření zjištěna opozice šíje a rychlou metodou CRP 170mg/l, tudíž neprodleně odeslána RZP v poledne na příjem na Infekční kliniku s podezřením na neuroinfekci.

Již při přijetí byla u dívky zřejmá rychle progredující porucha vědomí, na kůži nebyly patrny krvácivé projevy kromě jedné drobné sufuze na zádech pod lopatkou. Pro výrazný neklid, neoslovitelnost, GCS 8 z ambulance rovnou převezena na oddělení JIP. Pro poruchu vědomí a nutnost zajištění dostatečné perfuse CNS zaintubována a po odběru biologických materiálů empiricky zajištěna cefalosporinem III. generace a antiedematosní léčbou kortikosteroidy a Manitolem. Na běžném ventilačním režimu oběhově stabilní.

Laboratorně v krevním obraze leukocytóza 19,9, hemoglobin 87g/l, normální počet i vzhled trombocytů, mírně prodloužené koagulační časy a pozitivní D dimery, biochemicky CRP 261g/l, urea 11,9 mmol/l.

K lumbální punkci a vyšetření likvoru přistoupeno až po provedení CT CNS, které popsáno jako přiměřené věku. Likvor vytéká pod zvýšeným tlakem, zkalený, dle biochemismu a cytologického nálezu jasně bakteriální zánět, z mikroskopického vyšetření hlášen záhy G-negativní diplokok. PCR metodou z likvoru posléze dourčena Ne-

isseria meningitidis, která prokázána i v hemokultuře nabrané před podáním antibiotik.

Do půlnoci prvního dne byla pacientka stabilní, oběhově i s dobrou reakcí zornic. Během další hodiny v noci došlo k náhlé změně a výraznému zhoršení celkového stavu, supraventrikulární tachykardii až 160/min, kolísání tlaku, rozvinula se mydriáza zornic.

I přes další podávání antiedematózní terapie, řízenou hyperventilaci a úpravu vnitřního prostředí dochází k rozvoji nezvládnutelného edému mozku s herniací mozečku. Nález potvrzen zobrazovacím vyšetřením. Neurologem konstatovány známky kmenové areflexie, areaktivní mydriáza zornic, rozvíjí se diabetes insipidus, snaha o úpravu vnitřního prostředí. Po odeznění ukončené sedace provedeno neurologické vyšetření s výsledkem kompatibilním se smrtí mozku. CT angiografie prokázala smrt mozku, apnoický test proveden bez jakékoliv dechové aktivity. K exitu došlo během necelých 48 hodin od přijetí k hospitalizaci.

Závěr

Průběhy meningokokových infekcí stejně jako i u jiných urgentních medicínských stavů v reálném životě žádná pravidla držící se učebnic nerespektují. V posledních letech se v praxi setkáváme s případy infekcí, často fulminantně probíhajícími, u dospělých a též starších dospělých, kteří by dříve za rizikovou skupinu pokládáni nebyli.

V popsaném případě se sice jednalo o typický věk, ale o klinickou formu hnisavé meningokokové meningitidy, která má obecně o něco lepší prognózu než jiné hnisavé meningitidy a výrazně lepší prognózu než meningokoková sepse. U dívky nebyly klinicky (i když laboratorně ano) kromě jediného projevu známky ohrožující diseminované intravaskulární koagulopatie.

Navzdory plné adekvátní léčbě neprodleně zahájené po přijetí k hospitalizaci došlo k rozvoji nezvládnutelného edému mozku s jeho následnou fatální herniací. V podstatě jediným teoreticky ovlivnitelným faktorem byl faktor časného vyšetření lékařem. V éře covido-

vých onemocnění a rovněž postupným rozvojem příznaků tato urgence ze strany nemocné ani její rodiny nebyla. Právě záludnost nespecifických obtíží může být matoucí a vést k falešné diagnóze, nejen v covidovém čase.

Účinnou možností ochrany před meningokokovými infekcemi je vakcinace, shodou okolností by již dnes pro dívku byla plně hrazena zdravotní pojišťovnou.

Literatura u autorky

Využití

fixní

kombinace telmisartanu a indapamidu u pacientů s hypertenzí a hypertrofií levé komory srdeční

MUDr. Petra Vysočanová Interní kardiologická klinika, FN Brno a LF MU Brno Správná může být více než jedna odpověď.

1. Monoterapie je dostatečná ke kontrole TK u: a) 70 % hypertoniků b) 50 % hypertoniků c) 30 % hypertoniků d) 10 % hypertoniků

2. Kdy zahájím léčbu hypertenze monoterapií: a) u všech b) jen u mladých c) jen u starých d) u mladých s lehkou hypertenzí a nízkým KV rizikem

3. Antihypertenziva s nejdelším plazmatickým poločasem jsou: a) perindopril, telmisartan, indapamid b) perindopril, amlodipin, hydrochlorothiazid c) telmisartan, hydrochlorothiazid d) valsartan, metoprolol, furosemid

4. Výhoda telmisartanu je: a) délka poločasu b) snášenlivost c) příznivý vliv i u pacientů s diabetem d) rychlý nástup účinku

5. Indapamid dokáže příznivě ovlivnit: a) hypertrofii levé komory b) diurézu c) albuminurii d) renální funkce

6. Ke známkám „HMOD“ = poškození cílových orgánů nepatří: a) fibrilace síní b) hypertrofie levé srdeční komory c) zvýšená albuminurie d) změny na očním pozadí

7. Hypertrofii levé srdeční komory můžeme diagnostikovat: a) pomocí EKG a krevního testu b) pomocí EKG a koronarografie c) pomocí zátěžového testu d) pomocí EKG, ECHO vyšetření a magnetické rezonance

8. Cílová hodnota krevního tlaku u pacientů s hypertrofií levé komory je: a) pod 140/90 mmHg b) mezi 130–139/80–89 mmHg c) mezi 120–130/70–80 mmHg d) pod 120/70 mmHg

9. Hypertenze a ženy (vyber pravdivé možnosti): a) hypertenze je u žen vzácná b) hypertenze je u žen častá, ale většinou neškodí c) komplikace hypertenze se objeví u nižšího TK než u mužů d) hypertrofie levé komory zhoršuje prognózu více u žen než u mužů

10. Kontraindikace kombinace telmisartan + indapamid je: a) těhotenství b) porucha funkce jater – těžká c) porucha funkce ledvin – střední d) asthma bronchiale – exacerbované

1c, 2d, 3a, 4abc, 5acd, 6a, 7d, 8c, 9cd, 10ab

Správné odpovědi:

Z praxe: problémy s léčbou sportovců

MUDr. Jaroslava Říhová Ústav tělovýchovného lékařství VFN, Praha

Souhrn: Příklad kazuistiky v ordinaci sportovního lékaře – ruptura 5. metatarzu u bývalé sportovkyně.

Klíčová slova: úrazy v oblasti nohy, diagnostika, léčba, nedostatečná léčba, případ z praxe

Úvod

Víme, že fraktury a infrakce jsou jedním z nejčastějších traumat v oblasti nohy a vznikají hlavně následkem úrazu. Při jejich nedostatečné léčbě či absenci léčení může docházet v oblasti nohy ke změnám, které mohou ovlivňovat posturu a axiální systém.

U pacientů po úraze v oblasti nohy dochází nejčastěji ke kompenzačnímu způsobu chůze. Zmenšuje se rozsah pohybu, pacient zkracuje dobu zatížení postižené končetiny a mění se symetrie souhybu trupu a končetin. Je to reakce na bolest, snižuje se svalová síla. (Elbaz et al., 2016)

V diagnostice zlomenin má základní úlohu anamnéza, zjištění mechanismu úrazu, klinické vyšetření a rentgenový snímek. Díky mé dlouhodobé praxi jsem se setkala i s případy, které ne-

jsou běžné, a právě jeden takový popisuji níže. Ke zranění došlo nestandardně.

Kazuistika

Pacientka O.M., věk 46 let, výška 169 cm, váha 58 kg, (BMI 20,85) čili neměla ani nadváhu ani obezitu. Dotyčná byla na koncertě 3. 5. 2022 a nevhodným sezením jí strnula pravá noha. Během přestávky se chtěla postavit, sice si uvědomila, že nohu téměř necítí, přesto si na ní stoupla. Po došlápnutí ihned upadla na zem, nohu si přisedla, následkem čeho došlo k úrazu. Zaslechla i zvuk prasknutí kosti. Během krátké chvíle začala noha otékat a silně bolet. Přes tyto potíže řídila auto cestou domů a řídila i na druhý den, kdy jela na vyšetření k lékaři. Bolest hodnotila stupněm 10 (podle visuální analogové škály).

Na rentgenovém snímku byla patrná částečná ruptura na bázi 5. metatarsu. Doporučenou sádrovou fixaci odmítla a zvolila si ortézu. Obvykle se nejdříve přikládá jen sádrová nedotočená dlaha, končetina se elevuje a čeká se na ústup otoku a pak se sádrová fixace dokončuje. Vzhledem k výraznému otoku ortéza pacientku bolestivě tlačila, takže v ní nevydržela ani 30 minut a často ji odkládala. Nedostatečná fixace jistě hrála roli v prodloužení doby hojení.

Navíc pacientka nedostala žádné systémově podávané léky na urychlení ústupu otoku (např. Reparil nebo Wobenzym). Byl doporučen pouze lokálně octan a Heparoid mast. Bylo dobře, že pacientka byla doma v klidu, v případě nutnosti používala francouzské berle. Noha se hojila velice pomalu. Ani po dvou týdnech příliš neustupoval otok ani hematom, ale ten se obvykle vstře-

Ráno a večer (v případě potřeby častěji) nanášet malé množství masti v tenké vrstvě na místa bolesti. Možné nežádoucí účinky: V ojedinělých případech alergické kožní reakce. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění: Traumeel obsahuje cetylstearylalkohol, který může způsobit místní kožní reakce (např. kontaktní dermatitidu). Přípravek by měl být aplikován pouze na zdravou a neporušenou kůži (bez otevřených ran a poranění) a nesmí se dostat do kontaktu s oční spojivkou nebo se sliznicemi. Pouze k vnějšímu použití. Interakce: Nejsou známy. Těhotenství a koj ení: Těhotné a kojící ženy by se o používání přípravku měly poradit s lékařem. Uchovávání: Žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: Mast 50 g. Držitel rozhodnutí o regis traci: Biologische Heilmittel Heel GmbH, Dr.-Reckeweg Straße 2-4, 76532 Baden-Baden, Německo. Datum poslední revize textu: 17. 9. 2018 Výdej léčivého přípravku možný be z lékařského předpisu. Není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

bává velice pomalu. Bolest byla stále výrazná, dle pacientky stupeň 9.

Další kontrola po 8 týdnech neproběhla, ošetřující lékařka byla nemocná. Sama šla proto do nemocnice Na Homolce na rehabilitaci. Jelikož ale ruptura ještě nebyla zhojená, byla doporučena pouze vířivka a laser, na cvičení bylo brzo.

Kvůli těmto potížím se rozhodla navštívit naši ambulanci, kam docházela dříve jako aktivní sportovkyně, závodila v gymnastice. 1. 7. 2022 si stěžovala nadále na bolest končetiny a trvající otok. Nový rentgenový snímek prokázal sice částečné zhojení fisury, ale byla stále patrná. Zprávy od lékařů jsem neměla k dispozici, hodnotila jsem tedy stav podle kliniky a rentgenových snímků. Objektivně trval otok pravého talokrurálního kloubu, proti druhé končetině byl obvod větší o 3 cm. Byla patrná hypotrofie lýtka postižené končetiny, ramena byla v mírné protrakci, byl mírný předsun hlavy. Z dalších nálezů jsem zaznamenala pokles příčné klenby nožní, rentgenové snímky prokázaly postižení metatarsofalangeálního kloubu palce pravé nohy, vývoj tzv. haluxu. Stoj na pravé noze nesvedla, na levé mírná titubace.

S dostatečným časovým odstupem od úrazu (2 měsíce) jsem doporučila na

doléčení vířivé koupele, laser, lokálně Traumeel mast a celkově Traumeel tbl. 3x1. Pacientka zaznamenala posun v potížích již v prvních dnech užívání. Noha bolela méně, nyní bolest hodnotila jako stupeň 3. Pokračovala nadále v užívání Traumeelu, v kombinaci masti a tablet. Po dalších čtyřech týdnech nemusela již používat francouzské hole jako oporu a mohla pokračovat s fyzioterapeutem v následné rehabilitaci. Po jednom měsíci léčení došlo k výraznému celkovému zlepšení. Zmírnila se bolest i otok končetiny, zlepšil se stereotyp chůze, stabilita a zmizel strach z chůze po schodech, který původně měla. Ani se pacientce nedivím. Vzhledem k atrofii lýtkového svalu vlivem jeho nezatěžování po úrazu pokračovala v rehabilitaci. Posun ve zlepšení celkových potíží i objektivního nálezu přinesl Traumeel lokálně i celkově užívaný.

Traumeel je bioregulační lék s obsahem rostlinných složek (např. arnika, měsíček, třapatka, vilín, řebříček, heřmánek, třezalka, kostival a další) tradičně požívaných při řešení nejrůznějších postižení pohybového aparátu. Traumeel je dostupný ve formě masti pro lokální aplikaci a ve formě tablet pro systémové podávání. Ve své praxi jsem si opakovaně ověřila příznivý efekt těchto přípravků, který je výsledkem

komplexního působení bylinných složek. Obvykle doporučuji jejich současné používání. Pomáhají např. u sportovců regenerovat namožené svaly a klouby, dále při mírných či středně závažných poraněních pohybového aparátu doprovázených otoky, hematomy a případně zánětem. Dobré výsledky jsem zaznamenala i u artrózy a termických poranění – zejména u omrzlin, jejichž hojení vyžaduje dlouhodobou péči.

Závěr

V uvedené kazuistice se Traumeel osvědčil při doléčení vleklých problémů spojených s ne zcela vhodně léčenou frakturou. Zlomeniny na nohou či horních končetinách, pokud se nejedná o prsty (na DK se na prsty dává jen náplasťová fixace), se musí řádně imobilizovat, průběžně kontrolovat a podávat přípravky snižující otok, končetinu elevovat (nevím, zda pacientka byla řádně lékařem poučena). Traumeel se zde ukázal jako vhodný podpůrný lék, který je dobré u podobných stavů indikovat hned zpočátku léčby úrazu.

Neustále se učíme, lékaři i pacienti, jaké vhodné způsoby léčby lze využít u poranění či zánětů.

Literatura u autorky

Chronické žilní onemocnění je oknem do srdce

1 MUDr. Sergii Vasyliuk, 1,2,3 MUDr. Dmytro Glebov

1 Nemocnice Havířov, p. o., 2 MEDPOND s.r.o., 3 BODY BALANCE CLINIC s.r.o.

Souhrn: Popisujeme případ 62leté ženy s hlubokou žilní trombózou dolní končetiny, u které se v pátém měsíci terapie rozvinula fibrilace síní. Na tomto případu ilustrujeme možný vznik “bludného kruhu”, kterým dochází k vzájemnému ovlivnění žilního a kardiovaskulárního systému. Zdůrazňujeme, že léčba chronické žilní nemoci by měla být komplexní, kontinuální a pro zlepšení celkového zdravotního stavu a zejména celého kardiovaskulárního systému pacientů musí nutně zahrnovat farmakoterapii.

Klíčová slova: chronická žilní nemoc, fibrilace síní, chronické srdeční selhání, kazuistika Úvod

Chronická žilní nemoc (CVD, Chronic Venous Disease) je chronické, neustále progredující onemocnění žil, které zpomaluje návrat krve do srdce.

Typickými příznaky tohoto onemocnění jsou: – pocit těžkých nohou, – syndrom neklidných nohou, – otoky dolních končetin, které se zhoršují zátěží, – svědění nohou, – bolesti nohou, které po odpočinku zmizí, – kožní změny, žilní vředy, atd.

Podle údajů Evropské kardiologické asociace má chronická žilní nemoc v populaci mnohem vyšší prevalenci, než se dříve předpokládalo. Podle jejich analýzy dosahovala prevalence CVD u pacientů ve věku 40 až 80 let až 41 %1.

Podle studie PURE má asi 41 % pacientů starších 35 let arteriální hypertenzi 2 . Prevalence chronické žilní nemoci je tedy téměř stejná jako prevalence arteriální hypertenze.

V tomto článku autor považuje chronickou žilní nemoc za systémové onemocnění, které má přímý dopad na celý kardiovaskulární systém. Proto lze v závislosti na funkčnosti žilního systému předvídat stav celého kardiovaskulárního systému, nebo dokonce více pochopit, co se s ním stane v budoucnu.

Prezentace případu 62letá žena byla po vyšetření praktic-

kým lékařem odeslána na angiologické vyšetření kvůli bolestem v levé dolní končetině, které začaly předchozí noci a byly doprovázeny křečemi v lýtku. Pacientka tlumila bolest nesteroidními antiflogistiky, ale ráno se bolest a otok levé dolní končetiny zhoršily. Pacientka nikdy dříve angiologické vyšetření nepodstoupila. Podle anamnézy pacientka kouří posledních 30 let 10 cigaret denně, má obezitu I. stupně (BMI 31 kg/m 2 ) a dlouhodobě se léčí pro arteriální hypertenzi (losar-

tan). Před zhruba 5 lety se krátce léčila pro chronickou žilní chorobu, která se projevovala intermitentními otoky kotníků. Praktický lékař tehdy předepsal kompresi a venofarmaka. Farmakologickou terapii pacientka užívala jen přes léto, kompresi téměř nikdy.

Po vyšetření angiologem a provedení dopplerovské ultrasonografie byla potvrzena flebotrombóza vena poplitea a krurálních žil vlevo (Obrázek 1).

Safeno-femorální a safeno-popliteální junkce vlevo byly suficientní. Bylo

Obrázek 1 Vena poplitea s dilatací a echogenní trombózou, nekompresibilní a bez augumentovaných toků, vedle je arteria poplitea (červená) s toky podle barevného dopplerovského ultrazvuku

zjištěno incipientní aterosklerotické postižení tepen levé dolní končetiny, bez detekce významných hemodynamických stenóz a s trifazickou křivkou do 60–80 cm/s na periferii. Pulsace byla rytmická, pravidelná, přibližně 70–80 tepů za minutu. Pacientka popírala dušnost nebo bolest při dýchání, neměla klinické známky plicní embolie.

U této pacientky byla předepsána léčba dle následujícího protokolu: antikoagulační léčba (Xarelto, tbl 15 mg 2x denně po dobu 3 týdnů, poté Xarelto, tbl 20 mg, 1x denně po dobu 3 měsíců), na podporu žilního systému a zpomalení progrese CVD venofarmakum (Detralex, tbl 2x denně), elastické punčochy druhé kompresní třídy a režimová doporučení14,15.

Po 3 měsících se pacientka dostavila na pravidelnou kontrolu, při níž udávala zlepšení klinického stavu – bolest a otok levé nohy se projevovaly až po fyzické námaze. Stěžovala si však na subjektivní pocity tepla a tlaku na kůži při nošení kompresních punčoch, kvůli čemuž je i v minulosti používala jen zřídka.

Na kontrolní dopplerovské ultrasonografii byla prokazána plná rekanalizace hlubokých krurálních žil a 70% rekanalizace vena poplitea. Bylo doporučeno pokračovat v předepsané léčbě. Dodatečně byla zopakována důležitost nošení elastických punčoch a užívání Detralexu pro zlepšení stavu žilního systému v rámci konzervativní terapie CVD. Další angiologické vyšetření bylo naplánováno opět za tři měsíce.

O tři měsíce později se pacientka dostavila podruhé na běžnou kontrolu, při níž byl zjištěn pouze mírný otok levé dolní končetiny a zhoršení pocitu těžkých nohou. Pacientka dodala, že měla více než 5 let těžké nohy, ale nikdy si na to nestěžovala, protože to považovala za normální příznak věku. Nyní, po diagnóze trombózy, se však pocit těžkých nohou v levé dolní končetině výrazně zhoršil.

Při ultrazvukovém vyšetření byla potvrzena další rekanalizace a pouze reziduální minimální nástěnné posttrombotické změny na VPO levé dolní končetiny. Žilní reflux na safeno-femorálním a safeno-popliteálním spojení nicméně stále nebyl detekovatelný.

Proto byla u této pacientky provedena fotopletysmografie dolních končetin, která potvrdila žilní nedostatečnost 3. stupně na levé dolní končetině a žilní nedostatečnost 2. stupně na pravé dolní končetině (Obrázek 2). Pacientka navíc uvedla, že asi před měsícem měla silný pocit bušení srdce. Praktický lékař provedl elektrokardiografii a diagnostikoval fibrilaci síní. Bylo doporučeno pokračovat v antikoagulační léčbě až do konzultace s kardiologem.

Při následném kardiologickém vyšetření byla potvrzena diagnóza paroxysmální fibrilace síní. Antikoagulační léčba byla ponechána. Další řešení arytmie bylo v režii kardiologa.

Diskuse

U této pacientky vznikla paroxysmální fibrilace síní při léčbě hluboké žilní

trombózy. S největší pravděpodobností pacientka měla dlouhodobě neléčenou chronickou žilní nemoc na obou dolních končetinách manifestovanou pocitem těžkých nohou a intermitentních otoků. Někteří pacienti a lékaři považují pocit těžkých nohou za nesignifikantní příznak, přestože se jedná o jeden z hlavních příznaku chronické žilní nemoci17

Výskyt fibrilace síní u pacientů s chronickou žilní insuficiencí, zejména do jednoho roku po hluboké žilní trombóze, byl v praxi autorů pozorován vícekrát. Proto autoři naznačují, že hluboká žilní trombóza v důsledku zhoršující se chronické žilní nemoci zvyšuje riziko fibrilace síní.

Je známo, že hluboká žilní trombóza významně zhoršuje chronickou žilní nedostatečnost4 , jak bylo potvrzeno např. retrospektivní studií, která odhalila zvýšení rizika fibrilace síní u pa-

Obrázek 2 Digitální fotopletysmografie. Žilní nedostatečnost 3. stupně na levé dolní končetině a žilní nedostatečnost 2. stupně na pravé dolní končetině

cientů s žilním tromboembolismem až o 64 % ve srovnání s kontrolní skupinou3. Tento poznatek o roli chronické žilní nemoci ve vzniku poruch vedení a srdeční funkce podporuje i pozorování uvedené v tomto článku.

Patofyziologie

kardiovaskulárního systému u chronické žilní nemoci

Je známo, že žíly plní v našem těle dvě důležité funkce:

1. konduktivní funkce (návrat krve do srdce)

2. funkce rezervoáru (slouží jako zásobárna krve)

Návrat krve žilami do srdce je ovlivňován několika faktory, které jsou řízeny specifickými tělesnými systémy 6 :

– frekvence a hloubka dýchání (dýchací systém)

– celkový objem krve (kardiovaskulární systém)

– cévní tonus (nervový systém)

– tlak v pravé síni ve vztahu k tlaku na dolní končetiny (kardiovaskulární systém)

– funkčnost žilních chlopní (kardiovaskulární systém)

– síla svalové pumpy (motorický systém)

Narušení kteréhokoliv z těchto faktorů vede ke zhoršení návratu krve do srdce, což se v chronické formě projevuje chronickou žilní nemocí16. Snížení návratu krve do srdce vede podle Frank-Starlingova zákona6 k nižšímu preloadu pravých srdečních oddělení, což způsobuje snížení sekrece atriálního natriuretického peptidu pravou síní 7. Toto snížení sekrece pak vede k aktivaci systému renin-angiotenzin-aldosteron, který zvyšuje celkový objem cirkulující krve a arteriální krevní tlak8, což v důsledku vede ke zhoršení chronické žilní nemoci a vzniká bludný kruh (Schéma 1).

Zhoršení funkce pravého srdce u pacientů s typickými příznaky chronické žilní nemoci bylo potvrzeno ve studii Imbalzana a kol. echokardiografií, konkrétně statisticky významně sníženou TAPSE (Tricuspid annular plane systolic excursion) 9. Je známo, že nízké hod-

noty TAPSE statisticky korelují s vyšší funkční třídou chronického srdečního selhání podle NYHA a zvyšujícím se rizikem síňových arytmií10

Chronická žilní nemoc (CVD) tedy způsobuje narušení funkce pravých srdečních oddílů a čím je žilní nedostatečnost závažnější, tím silnější je její negativní vliv na srdce. Je známo, že pokud není CVD léčena nebo je léčena pouze intermitentně, onemocnění progreduje o jeden stupeň CEAP každých 10 let18. Proto je důležité CVD léčit jako stejně jiná chronická onemocnění a nepřerušovat léčbu, aby nedošlo ke snížení funkčnosti kardiovaskulárního systému.

Léčba

Podle European Society of Vascular Surgery (ESVS) 2022 „Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Chronic Venous Diseases of the Lower Extremities“ existují tři hlavní konzervativní způsoby léčby CVD11:

1. Obecná doporučení: – odstranění nebo snížení statického zatížení – pravidelný pohyb

– redukce hmotnosti – lokální léčba bércových vředů

2. Elastické punčochy:

– KT I st. (10–20 mm Hg) pro CEAP C0-1

– KT II st. (21–30 mm Hg) pro CEAP C2-4, někdy C5-6

– KT III st. (31–40 mm Hg) pro CEAP C5-C6, lymfedém

– KT IV st. (>40 mmHg) pouze s lymfedémem

Zajímavé je, že elastická komprese se doporučuje i pacientům s chronickým srdečním selháním do třídy NYHA 2 včetně12

3. Farmakoterapie

1. MPFF (mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce - Detralex): pro snížení bolesti, pocitu těžkých nohou, pocitu otoku, funkčního diskomfortu, kožních změn, pro zlepšení kvality života (u všech ukazatelů kvalita důkazů A)

2. Ruscus+HMC+AA (ruscus aculeatus, hesperidin methylchalcon, kyselina askorbová) - pro snížení bolesti, pocitu těžkých nohou, pocitu otoku, parestezií, obvodu

kotníku, objemu dolních končetin (u všech ukazatelů kvalita důkazů A)

3. HCSE: (Extrakt ze semen kaštanu koňského) – proti bolesti, svědění, pro snížení obvodu kotníku (u všech ukazatelů kvalita důkazů A)

4. Dobesilát vápenatý – pro snížení obvodu a objemu dolních končetin (u všech ukazatelů kvalita důkazů A)

Používání Detralexu v terapii CVD je v současnosti nejlépe ze všech výše uvedených léků podpořeno vědeckými důkazy, Detralex má také nejméně negativních vedlejších účinků11 Detralex navíc statisticky významně působí i na zánětlivou složku, která je stejně charakteristická jak pro chronickou žilní nemoc (Detralex významně redukuje žilní zánět), tak pro aterosklerózu tepen dolních končetin13,19

Závěr

Chronická žilní nemoc (CVD) je neustále progredující systémové onemocnění, které má významný vliv na kardiovaskulární systém. Léčba CVD by měla být komplexní, kontinuální a musí nutně zahrnovat farmakoterapii pro zlepšení celkového zdravotního stavu a zejména celého kardiovaskulárního systému pacientů.

Literatura:

1. Prochaska JH, Arnold N, Falcke A, Kopp S, Schulz A, Buch G, Moll S, Panova-Noeva M, Jünger C, Eggebrecht L, Pfeiffer N, Beutel M, Binder H, Grabbe S, Lackner KJ, Cate-Hoek A ten, Espinola-Klein C, Münzel T, Wild PS. Chronic venous insufficiency, cardiovascular disease, and mortality: a population study. European Heart Journal 2021; 42: 4157–4165.

2. Mills KT, Stefanescu A, He J. The global epidemiology of hypertension. Nature Reviews Nephrology 2020; 16: 223–237.

3. Hald EM, Enga KF, Løchen M, Mathiesen EB, Njølstad I, Wilsgaard T, Braekkan SK, Hansen J. Venous Thromboembolism Increases the Risk of Atrial Fibrillation: The Tromsø Study. Journal of the American Heart Association 2014;3.

4. HEIT JA. Venous thromboembolism: di-

sease burden, outcomes and risk factors. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2005; 3: 1611–1617.

6. Tansey EA, Montgomery LEA, Quinn JG, Roe SM, Johnson CD. Understanding basic vein physiology and venous blood pressure through simple physical assessments. Advances in Physiology Education 2019; 43: 423–429.

7. Mangiafico RA, Malatino LS, Santonocito M, Spada RS, Polizzi G, Stancanelli B, Leonardi C, Tamburino G. Atrial natriuretic peptide response to postural changes and upright exercise in patients with venous valvular insufficiency. International angiology 1993; 12: 29–33.

8. Sandefur CC, Jialal I. Atrial Natriuretic Peptide. PubMed. https://www.ncbi.nlm.nih. gov/books/NBK562257/

9. Imbalzano E, Saitta A, Lamari A, Trapani G, Lizio G, Creazzo M, Mandraffino G, Scarano M, Dattilo G. [Echo-Doppler evaluation of recent onset chronic venous insufficiency in elderly patients: does the heart have a role?]. Recenti progressi in medicina 2013; 104: 569–573.

10. Ereminiene E, Vaskelyte JJ, Stoskute N, Kavoliuniene A, Bieseviciene M, Ordiene R, Nedzelskiene I. Determinants of reduced tricuspid annular plane systolic excursion in patients with severe systolic left ventricular dysfunction. Acta Cardiologica 2012; 67: 657–663.

11. Maeseneer MGD, Kakkos SK, Aherne T, Baekgaard N, Black S, Blomgren L, Giannoukas A, Gohel M, Graaf R de, Hamel-Desnos C, Jawien A, Jaworucka-Kaczorowska A, Lattimer CR, Mosti G, Noppeney T, Rijn MJ van, Stansby G, Committee EG, Kolh P, Goncalves FB. Editor’s Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2022; 63: 184–267.

12. Urbanek T, Juśko M, Kuczmik WB. Compression therapy for leg oedema in patients with heart failure. ESC Heart Failure 2020;7.

13. Cyrino FZ, Blanc-Guillemaud V, Bouskela E. Time course of microvalve pathophysiology in high pressure low flow model of venous insufficiency and the role of micronized purified flavonoid fraction. International angiology 2021; 40: 388–394.

14. Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N, Bauersachs R, Bellmunt-Montoya S, Black SA, Cate-Hoek AJ ten, Elalamy I, Enzmann FK, Geroulakos G, Gottsäter A, Hunt BJ, Mansilha A, Nicolaides AN, Sandset PM, Stansby G, ESVS Guidelines Committee, Borst GJ de,

Bastos Gonçalves F, Chakfé N. Editor’s Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2021;61:9–82.

15. Lobastov K, Schastlivtsev I, Barinov V. Use of Micronized Purified Flavonoid Fraction Together with Rivaroxaban Improves Clinical and Ultrasound Outcomes in Femoropopliteal Venous Thrombosis: Results of a Pilot Clinical Trial. Advances in Therapy 2019; 36: 72–85.

16. Fowkes FGR, Evans CJ, Lee AJ. Prevalence and Risk Factors of Chronic Venous Insufficiency. Angiology 2001; 52: S5–S15.

17. Carpentier PH, Poulain C, Fabry R, Chleir F, Guias B, Bettarel-Binon C. Ascribing leg symptoms to chronic venous disorders: The construction of a diagnostic score. Journal of Vascular Surgery 2007; 46: 991–996.

18. Kakkos, S. K. „Which symptoms are more likely to forecast the evolution of chronic venous disease to the advanced stages.“ Medicographia 40 (2018): 2.

19. Karetová D, Bultas J. Zánět a vaskulární onemocnění. Vnitřní lékařství 2022; 68: 309–314.

https://www.mybib.com/#/projects/ NL99AP/citations

Mechanismus účinku zdravotnického prostředku VIROSTOP na sliznici nosohltanu

1 Dr. István Jankovics, 2 MUDr. Anton Kaňa

1 virolog, Complex Medical Centre Déli klinika, Maďarsko, 2 všeobecný lékař, Bratislava, Slovensko

Souhrn: Rostlinné polyfenoly obsažené v prostředku VIROSTOP, pokud se naváží na virový protein (spike protein, furin protein, hemagglutinin protein), zodpovědný za průnik do hostitelských buněk, mechanicky inhibují funkci proteinu a tím zabraňují vstupu viru do buňky, čímž zabraňují rozvoji infekce.

Klíčová slova: VIROSTOP, mechanismus účinku, Cistus creticus, omezení kapacity virů vnikat do hostitelských buněk

Jako jedna z nejdůležitějších složek přípravku VIROSTOP obsahuje CISTUS velké množství polyfenolů. Hlavními složkami jsou flavan-3-oly a proanthokyanidiny. Celkový obsah monomerních fenolických složek je nižší než 2 %

a převládají polymerní složky, zejména proanthokyanidiny v rozmezí molekulové hmotnosti 500–1200 Da. Na základě literatury mají aktivní složky CISTUS vyšší molekulovou hmotnost a nevstupují do buňky aktivním nebo pasivním

transportním mechanismem. Ačkoli polyfenoly jsou známé jako látky vážící se na proteiny a antioxidanty, nemají žádné negativní účinky na buněčnou proliferaci, metabolismus, transkripční/translační procesy, protože účinná látka není absorbována savčími buňkami. To samozřejmě znamená, že CISTUS jako antivirotikum by měl být používán lokálně, např. jako aerosol nebo ústní sprej. Současné poznatky o absorpci, biodistribuci a metabolismu polyfenolů musí být ještě doplněny, ale obecně lze konstatovat, že některé polyfenoly s nízkou molekulovou hmotností jsou absorbovány a mají bioaktivní vlastnosti, zatímco jen málo polymerních polyfenolů je metabolizováno, včetně vysokomolekulárních polyfenolických složek CISTU. Lze tedy předpovědět, že polyfenoly mohou mít přímý účinek, pokud jsou přítomny ve vysokých koncentracích.

V experimentálním systému in vitro, který jsme použili, jsme smíchali roztok VIROSTOP s infekčním SARS CoV-2 v různých ředěních. Směsí jsme infikovali buněčné kultury z ledviny africké zelené opice (VERO E6, ledvina africké zelené opice). Tato buněčná linie je velmi citlivá na SARS CoV-2 a virus se v ní výborně rozmnožuje. Výsledky experimentu ukázaly, že i téměř 1000násobné zředění původní koncentrace roztoku VIROSTOP bylo schopno inhibovat replikaci viru v systému tkáňových kultur in vitro.

Výsledky 2 klinických studií naznačují, že přípravek VIROSTOP může inhibovat množení virů v dýchacích cestách

Polybasic amino acids

Polybasic amino acids

Účinná ochrana proti chřipce typu

A a B, nachlazení a COVID-19, včetně nových mutací.

ÚSTNÍ A NOSNÍ SPREJ

Ústní a nosní sprej chrání před průnikem koronaviru SARS-CoV-2, včetně nových mutací a virů chřipky typu A a B do organismu.

Pomáhá při akutních stavech COVID-19 a chřipky typu A a B. Bez známých nežádoucích účinků.

Vhodné pro dospělé a děti od 3 let.

Herb-Pharma AG, Switzerland má vlastní výzkum. Věnuje se výzkumu rostlin s antivirotickými a antibakteriálními účinky. Přináší na trh nové a inovativní produkty s důrazem na jejich vysokou efektivnost a minimalizaci vedlejších nežádoucích účinků.

cz.virostop.info virostop_cr virostop čr

AITTILTAVTFCFASGQNITEEFYQSTCSAVSKGY

KCNGTDAKVKLIKQELDKYKNAVTELQLLMQSTPP

NVTLSKK RKRRFLGFLLGVGSAIASGVAVSKVLHL

GVSVLTSKVLDLKNYIDKQLLPIVNKQSCSISNIE

GVTTPVSTYMLTNSELLSLINDMPITNDQKKLMSN

VVQLPLYGVIDTPCWKLHTSPLCTTNTKEGSNICL

CKVQSNRVFCDTMNSLTLPSEINLCNVDIFNPKYD

CYGKTKCTASNKNRGIIKTFSNGCDYVSNKGMDTV

IINFYDPLVFPSDEFDASISQVNEKINQSLAFIRK

IVIIVILLSLIAVGLLLYCKARSTPVTLSKDQLSG

RSV _F protein

83(3), 770–803.https://doi.org/10.1021/ acs.jnatprod.9b01285

5. Ehrhardt, C., Hrincius, E. R., Korte, V., Mazur, I., Droebner, K., Poetter, A., Dreschers, S., Schmolke, M., Planz, O., & Ludwig, S. (2007). A polyphenol rich plant extract, CYSTUS052, exerts anti influenza virus activity in cell culture without toxic side effects or the tendency to induce viral resistance. Antiviral research, 76(1), 38–47. https://doi.org/10.1016/j.antiviral.2007.05.002

6. Droebner, K., Ehrhardt, C., Poetter, A., Ludwig, S., & Planz, O. (2007). CYSTUS052, a polyphenolrich plant extract, exerts anti-influenza virus activity in mice. Antiviral research, 76 (1), 1–10 https://doi.org/10.1016/ j.antiviral.2007.04.001

lidí: zabránit virové infekci a/nebo lokalizovat již probíhající virovou infekci. Polyfenoly, zejména speciální sloučenina, která se nachází v CISTU, se mohou silně vázat na proteinové části obsahující multi-nasycené aminokyseliny. Takzvaný „spike“ protein SARS CoV-2 se skládá ze dvou jednotek, tzv. podjednotek S1 a S2, které vznikají po posttranslačním štěpení (katalyzování enzymy hostitelské buňky podobnými furinu). Štěpení vede k uvolnění domény sestávající z polybazických aminokyselin (3D část proteinů), jejichž funkcí je přenos viru do buňky. Molekulárním pozadím penetrace je fúze hostitelské buňky a virové membrány. Tato struktura (doména) se také nachází na povrchových proteinech několika obalených virů, stejně jako na povrchovém proteinu nazývaném hemaglutinin u virů chřipky a viru parainfluenzy, na povrchu viru HIV a hRSV. Speciální rostlinné polyfenoly, pokud se naváží na tento virový protein, mechanicky inhibují funkci proteinu, a tím zabraňují vstupu viru do buňky, čímž zabraňují rozvoji infekce. Uvedené rostlinné extrakty obsahují polyfenoly s více strukturami. Výsledkem je, že různé složky inhibují vstup viru do buňky v systému tkáňových kultur in vitro s různou silou. Jejich kombinované použití vede ke zvýšenému inhibičnímu účinku směsi vzorků v důsledku stimulačního účinku mezi polyfenoly.

Použití rostlinného extraktu VIROSTOP jako antivirového přípravku má několik výhod.

Za prvé, bylinné extrakty obsažené v přípravku VIROSTOP byly používány v tradiční medicíně po staletí bez hlášení vedlejších účinků nebo alergických reakcí.

Za druhé, kromě terapeutického použití u pacientů s virovou infekcí, dokonce umožňuje profylaktické použití přípravku VIROSTOP v rizikových skupinách.

Za třetí, vzhledem ke skutečnosti, že polyfenoly obsažené v přípravku VIROSTOP mají přímý účinek na viry, nemělo by široké používání přípravku VIROSTOP snadno vést k rozvoji virové rezistence vůči tomuto přípravku.

Literatura

1. Claudine Manach 1 , Augustin Scalbert, Christine Morand, Christian Rémésy, Liliana Jiménez Polyphenols: food sources and bioavailability, Am J Clin Nutr . 2004 May; 79 (5): 727–47. doi: 10.1093/ajcn/79.5.727

2. Barry Halliwell 1 , Joseph Rafter, Andrew Jenner: Health promotion by flavonoids, tocopherols, tocotrienols, and other phenols: direct or indirect effects? Antioxidant or not? Am J Clin Nutr 2005 Jan;81(1 Suppl): 268S–276S. doi: 10.1093/ajcn/81.1.268S

3. Christy, M. P., Uekusa, Y., Gerwick, L., & Gerwick, W. H. (2021). Natural Products with Potential to Treat RNA Virus Pathogens Including SARS-CoV-2. Journal of Natural Products, 84 (1), 161–182. https://doi.org/ 10.1021/acs.jnatprod.0c00968

4. Newman, D. J., & Cragg, G. M. (2020). Natural Products as Sources of New Drugs over the Nearly Four Decades from 01/1981 to 09/2019. Journal of Natural Products,

7. Kalus, U., Grigorov, A., Kadecki, O., Jansen, J.P., Kiesewetter, H., & Radtke, H. (2009). Cistus incanus (CYSTUS052) for treating patients with infection of the upper respiratory tract. A prospective, randomised, placebo-controlled clinical study. Antiviral research, 84(3), 267–271. https://doi.org/ 10.1016/j.antiviral.2009.10.001

8. Choi, J. G., Lee, H., Kim, Y. S., Hwang, Y. H., Oh, Y. C., Lee, B., Moon, K. M., Cho, W. K., & Ma, J. Y. (2019). Aloe vera and its Components Inhibit Influenza A Virus-Induced Autophagy and Replication. The American journal of Chinese medicine, 47(6), 1307–1324. https://doi.org/10.1142/ S0192415X19500678

9. Pleschka, S., Stein, M., Schoop, R., & Hudson, J. B. (2009). Anti-viral properties and mode of action of standardized Echinacea purpurea extract against highly pathogenic avian influenza virus (H5N1, H7N7) and swine-origin H1N1 (S-OIV). Virology journal, 6, 197. https://doi.org/10.1186/1743-422X-6197

10. Ho, T. Y., Wu, S. L., Chen, J. C., Li, C. C., & Hsiang, C. Y. (2007). Emodin blocks the SARS coronavirus spike protein and angiotensin-converting enzyme 2 interaction. Antiviral research, 74(2), 92–101. https://doi. org/10.1016/j.antiviral.2006.04.014 Cistus in vitro gátló hatása virus – influenza és SARS CoV-2

11.JANKOVICS I, BORSOS M, MIRANI S, DÉNES B (2021) Early use of polyphenol-rich Cistus creticus extract containing nasopharyngeal spray is associated with significantly shorter duration of symptoms in mild COVID-19 patients: A retrospective case-control study. J Comm Med and Pub Health Rep 2(9): https://doi.org/10.38207/ JCMPHR/2021/0208155

Polybasic amino acids

COVID-19 a PAXLOVID

Kvíz

Správná může být vždy pouze jedna odpověď.

1. Jaký je nejvýznamnější rizikový faktor zhoršení do závažné formy COVID-19? a) pohlaví b) věk c) rasa

2. Jaké je riziko úmrtí na COVID-19 u pacientů ve věku 65–74 let? a) 5x vyšší b) 10x vyšší c) 60x vyšší

3. Jaké je riziko hospitalizace s COVID-19 u pacientů ve věku 65-74 let? a) 5x vyšší b) 3x vyšší c) 2x vyšší

4. Přibližně kolik % ze všech úmrtí na COVID-19 v ČR od začátku pandemie tvořila skupina pacientů nad 65 let? a) 30 % b) 50 % c) 90 %

5. Jaká je účinnost (na snížení relativního rizika hospitalizace nebo úmrtí) přípravku PAXLOVID v rizikové skupině pacientů nad 65 let? a) 34 % b) 54 % c) 94 %

6. Jaký den se udává jako nejzazší pro zahájení terapie... Do kdy je nutné zahájit terapii přípravkem PAXLOVID od prvních příznaků COVID-19? a) do 3 dnů b) do 10 dnů c) do 5 dnů

7. Které registrované perorální antivirotikum na COVID-19 je dle Rozhodnutí MZ ČR „lékem volby“?

a) VEKLURY b) PAXLOVID c) ACYCLOVIR

Správné odpovědi: 1b, 2c, 3a, 4c, 5c, 6c, 7b

Reference:

1. Underlying medical conditions associated with higher risk for severe COVID-19: information for healthcare professionals. Centers for Disease Control and Prevention. Updated June 15, 2022. Accessed August 10, 2022.

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-care/underlyingconditions.html

2. a 3. Risk for COVID-19 infection, hospitalization, and death by age group. Centers for Disease Control and Prevention. Updated July 29, 2022. Navštíveno 10.8.2022. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/covid-data/investigations-discovery/hospitalization-death-by-age.html

4. Ministerstvo zdravotnictví ČR, Onemocnění aktuálně, dostupné na: https://onemocneni-aktualne.mzcr.cz/covid-19/prehledy-khs, Navštíveno 5. 12. 2022

5. Hammond J, Leister-Tebbe H, Gardner A, et al. Oral nirmatrelvir for high-risk, nonhospitalized adults with COVID-19. N Eng J Med. 2022; 386 (15): 1397–1408

6. SPC PAXLOVID, https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/paxlovid-epar-product-information_cs.pdf 7. www.mzcr.cz

Pneumokokové infekce z pohledu praktického lékaře

MUDr.

Eduard

Benc Praktický lékař Loučovice

Správná může být více než jedna odpověď.

1. Které streptokoky patří mezi nejčastější a nejvíce obávané? a) Streptoccocus pneumoniae b) Streptococcus pyogenes c) Streptococcus mutans d) Streptococcus agalactiae

2. Streptoccocus pneumoniae je a) grampozitivní a aerobní b) gramnegativní a anaerobní c) grampozitivní a anaerobní d) gramnegativní a aerobní

3. K hlavním rizikovým faktorům pneumokokových zápalů plic patří a) věk b) výška c) váha d) barva očí

4. V České republice je nejvyšší nemocnost PZP ve věku

a) 35 let a méně b) 60 let a více c) 65 let a více d) 55 let a méně

5. Ve zvýšeném riziku nákazy jsou také pacienti, kteří navíc trpí a) alergickou rýmou b) hypertenzí a stavy po IM, CMP c) CHOPN a astmatem d) kuřáci, diabetici

6. Pneumonie jsou v pořadí 3. nejčastější příčinou úmrtí na světě a u seniorů nad 80 let dokonce stoupá smrtnost na a) 40 % b) 20 % c) 25 % d) 30 %

7. Pneumokokové onemocnění lze léčit pomocí a) potravinových doplňků b) antibiotik c) náplastí d) nutraceutik

8. Konjungovanou vakcínou proti pneumokokům očkujeme a) pouze jednou bez nutnosti přeočkování dle SPC b) dvakrát s nutností přeočkování c) třikrát d) čtyřikrát

9. Vakcína PREVENAR 13 je plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění pro pacienty a) nad 80 let b) nad 75 let c) nad 70 let d) nad 65 let

10. Vakcína APEXXNAR přináší novou úroveň ochrany díky širšímu sérotypovému pokrytí. Jaký počet sérotypů vakcína pokrývá?

a) až 13 b) až 15 c) až 17 d) až 20

Správné odpovědi: 1a, 2c, 3a, 4c, 5bcd, 6a, 7b, 8a, 9d, 10d

Změny v systému eOčkování

V blízké době dojde k zásadním změnám v systému eOčkování. Jak na takovou změnu reagují v CompuGroup Medical jsme se zeptali pana Miloše Jelínka, viceprezidenta pro support a service ve společnosti CGM.

1. 12. 2022 vstoupí v platnost novelizace zákona 378/2007 Sb. (zákon o léčivech). Zákon bude mít zásadní dopad na odesílání informací o očkování pacienta do systému eOčkování, a to v několika krocích. Níže se podíváme na jednotlivé kroky a jaký dopad budou mít na lékaře.

1. Od 1. 12. 2022 přestane SÚKL přijímat záznamy o očkování do stávajícího systému

Dopad na lékaře: Listopadové aktualizace našich systémů deaktivují od 1. 12. odesílání záznamů očkování na SÚKL (stávající systém eOčkování). Očkování bude samozřejmě možné nadále zadávat do vašeho ambulantního systému.

2. Od 1.1.2023 bude spuštěn systém eOčkování na UZISu

Dopad na lékaře: Bude třeba provést aktualizaci vašich ambulantních systémů a zvyknout si na jiné položky (jiný vzhled okna), které se budou odesílat do nového systému eOčkování. Dobrou zprávou je to, že lékaři si nebudou muset zřizovat nové přístupové údaje – systém bude přijímat stávající SSL certifikáty SÚKLu a měl by také přinést výrazné zjednodušení zadávání očkování – tedy snížit počet polí, která je nutné vyplnit. Bohužel příprava a samotné spuštění systému je prováděno na poslední chvíli a nedává lékařům ani výrobcům lékařských softwarů čas na řádnou přípravu. Samotný produkční

systém by měl být spuštěn 31. 12. 2022 a nebude tedy možné otestovat jeho funkčnost a stabilitu. Stejně tak není z našeho pohledu možné očekávat, že všichni lékaři budou 31. 12. 2022 nebo 1. 1. 2023 aktualizovat své systémy a řešit případné provozní problémy UZISu, které se při zavádění nového systému nevyhnutelně objeví.

Proto jsme se rozhodli nevystavovat naše uživatele dalšímu zbytečnému stresu na přelomu roku a úpravy spojené s eOčkováním na UZISu vydáme až v po pečlivém otestování a ověření funkčnosti systému na UZISu. Předpokládáme v průběhu ledna, nicméně vše závisí na stavu systému na UZISu.

Zavádění významných změn na přelomu roku se bohužel stalo již standardem – stačí si vzpomenout na eRecept nebo eNechopenku. Věřím, že jak lékaři, tak dodavatelé mají v paměti, v jakém spěchu byly systémy zaváděny a jak byly „dětské nemoci“ těchto nových systémů řešeny až po spuštění, tedy za běhu. Vzhledem k nemožnosti vyzkoušet si nový systém dopředu je po lékařích a sestrách požadováno, aby hned po začátku nového roku řešili aktualizaci svých systémů a učili se s novými funkcemi pracovat za pochodu.

Způsob zavedení takto výrazných změn v systému eOčkování je tedy dle mého názoru velmi nešťastný a přináší

Komunikujte se zdravotními odborníky rychle, levně a bezpečně prostřednictvím nové služby

zbytečný stres jak lékařům, tak všem zúčastněným ve svátečních chvílích, které by měly být věnovány primárně klidu a odpočinku. Vzhledem k několikanásobnému odkladu povinnosti zaznamenávat eOčkování v letošním roce (resp. odložení kontrol a sankcí) je velmi pravděpodobné, že obdobně bude postupováno i tentokrát. Proto jsme se rozhodli na tento způsob zavedení nepřistoupit a naše uživatele tomuto stresu nevystavovat.

V CGM uděláme maximum pro to, aby dopad na naše uživatele byl co nejmenší a přechod na nový systém eOčkování byl co nejhladší. Hned jak bude možné otestovat stav systému na UZISu a ověřit jeho stabilitu, provedeme úpravy v našich systémech. Předpokládáme tedy, že v lednové verzi našich ambulantních softwarů přineseme stabilní základní odesílání očkování.

Měsíční prodleva (od 1. 12. do 1. 1.), kdy se nebudou informace o očkování nikam posílat, není aktuálně nijak systémově řešena. V CGM se budeme snažit podpořit lékaře, kteří chtějí mít očkovací záznamy svých pacientů kompletní a pokud to bude UZIS umožňovat, nabídneme v dalších verzích našich systémů i možnost zpětně odeslat již zadané očkování do nového systému eOčkování.

Fixní kombinace pomáhá nejen k lepší adherenci k léčbě hypertenze

Na letošní XXXIX. konferenci České společnosti pro hypertenzi a XXXI. konferenci České asociace preventivní kardiologie ČKS, která se konala od 6. do 8. října 2022 v Mikulově, zazněly i přednášky pod názvem Unikátní spojení – vhodná příležitost pro změnu, zabývající se využitím fixní kombinace v léčbě hypertenze.

Otázkou, jak hodnotit a zlepšit adherenci k antihypertenzní léčbě v klinické praxi, se zabýval prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., z Interní a kardiologické kliniky LF OU a FN Ostrava, podle něhož je právě nízká compliance nemocných s antihypertenzní terapií významným limitem při dosahování cílových hodnot krevního tlaku. „Podle amerických dat nejsou k léčbě hypertenze adherentní tři nemocní z deseti. Hůře spolupracují zejména mladí pacienti,“ řekl prof. Václavík s tím, že překvapivě k léčbě lépe adherují muži než ženy. Záleží ale i na léku, který pacient užívá. U skupin léků, jako jsou inhibitory ACE a sartany, je nižší procento non-adherentních pacientů, naopak diuretika a betablokátory mají nejvyšší procento pacientů, kteří k léčbě neadherují.

Otázkou zůstává, jak v praxi ověřit adherenci/non-adherenci k léčbě. Podle mezinárodních doporučení by mělo být ověření adherence zváženo u pacientů s rezistentní hypertenzí a v případech, kdy je u pacienta zvažována intenzifikace léčby, včetně pacientů, u kterých ani po přidání druhého antihypertenziva neklesne TK o více než 10 mm Hg. K ověření adherence se doporučuje používat přímé i nepřímé objektivní metody.

Zlatým standardem je stanovení koncentrace antihypertenziv v séru nebo moči. U rezistentní hypertenze je známo, že jen třetina pacientů užívá všechny předepsané léky, třetina jejich část a třetina je neužívá vůbec. Podle dat zjištěných na základě výsledků vzorků moči bylo 53 procent pacientů non-adherentních, 85 procent z nich užívalo méně než polovinu předepsaných léků, 30 procent pacientů nebralo vůbec žádný lék. Jak ukazuje řada studií, v případě rezistentní hypertenze je

adherence velmi nízká a podíl non-adherentních pacientů se pohybuje mezi 23–66 procenty (totální non-adherence je až u 30 procent pacientů). I proto je k vyloučení non-adherence důležité přistoupit ještě před stanovením diagnózy rezistentní hypertenze.

V praxi může být problém, jak naložit se zjištěním, že pacient léky neužívá. Pokud to nemocný sám přizná, je nutné zjistit důvod, který bývá rozmanitý (vysoká cena, nežádoucí účinky, nedůvěra v léky, užívá mnoho léků, snaha o prodloužení neschopnosti nebo dosažení invalidního důchodu). Ne vždy se podaří důvod zjistit, navíc řada pacientů non-adherenci dobrovolně nepřizná a děje se tak až po konfrontaci s výsledky testů. Situaci ještě ztěžuje řada dalších faktorů, kdy ne vždy je vina na straně pacienta, např. v případě gastrointestinálních problémů, rychlé metabolizace léků apod. Na druhé straně, pokud je pacient s výsledky konfrontován, dochází často při následných kontrolách ke zlepšení adherence.

Pokud není k dispozici možnost hodnocení koncentrace antihypertenziv, je možné přistoupit k přímo observované terapii, kdy léky ráno na lačno pacient užije pod dohledem sestry v ordinaci a následně je mu nasazen přístroj k ambulantnímu monitorování TK (ABPM). Data ze sledování ve Velké Británii ukázala, že zhruba 50 procent pacientů bylo non-compliantních (pokles o méně než 5 %), průměrně se non-compliantním pacientům 24hodinový TK v této studii snížil o 19,5/9,4 mm Hg.

Užitečným markerem ke zjištění adherence k léčbě betablokátorem je také tepová frekvence. V recentně provedené studii byly hodnoty tepové frekvence změřené v ordinaci porovnávány s hodnotami betablokátorů

naměřenými v krvi. Ukázalo se mimo jiné, že tepová frekvence při užívání betablokátorů u adherentních pacientů byla průměrně 66/min, zatímco u non-adherentních téměř 81/min; podařilo se identifikovat tepovou frekvenci (75,5/min), při jejímž překročení pacient pravděpodobně léky neužívá (naopak nižší hodnoty svědčí o adherenci k léčbě).

Kromě uvedených metod lze využít i toho, že od roku 2020 existuje v ČR sdílený lékový záznam, který umožní nahlížet do pacientových záznamů a zjistit, jaké léky byly předepsány a jaké byly vydány v lékárně. Zde lze tedy jednoduše ověřit to, zda si pacient alespoň léky v lékárně vyzvedl.

Způsobů, jak adherenci pacientů k léčbě zlepšit, je několik. Adherenci pozitivně ovlivňuje upřednostňování léků, které se užívají méně často, tj. pouze jednou denně, jsou dobře účinné a mají co nejméně nežádoucích účinků. Naopak nižší je adherence při dlouhotrvající léčbě, jestliže pacient musí výrazně měnit své chování, léky se obtížně užívají nebo nepříjemně chutnají.

Řešením je využívání fixních kombinací léků. „Proto jsem velmi rád, že máme k dispozici fixní kombinaci telmisartanu s indapamidem. Jde o dvě molekuly, které již používáme dlouhou dobu a máme s nimi zkušenosti. Telmisartan je jeden z nejlepších sartanů s velmi dlouhým poločasem účinku a s téměř nejlepší účinností a dobrou kontrolou TK po celých 24 hodin. Obdobně indapamid je molekulou s dlouhým poločasem účinku a podle recentních dat je účinnější než hydrochlorothiazid použitý v adekvátních dávkách,“ připomněl prof. Václavík.

Fixní kombinace zlepšuje adherenci pacientů k léčbě asi o 21 procent. Po 12

měsících je perzistence v léčbě mnohem lepší pro fixní kombinace a vede také k lepší kontrole hypertenze. Proto současná doporučení uvádějí jako první krok léčby hypertenze právě fixní kombinace s odůvodněním, že tento lék je účinnější a pacienti mají zároveň méně kardiovaskulárních příhod.

„Přímé metody hodnocení non-adherence, hlavně terapeutické monitorování koncentrace léků, jsou přesnější a spolehlivější než nepřímé, ale bohužel jsou stále zatím omezeně dostupné. Proto v praxi můžeme používat bud přímo observovanou terapii, lékový záznam nebo stanovení tepové frekvence při léčbě betablokátory. Pokud zjistíme non-adherenci, je situace vždy složitější a vyžaduje individuální přístup ke konkrétnímu pacientovi. V klinické praxi můžeme adherenci pacienta zlepšit díky tomu, že použijeme antihypertenziva, která jsou dostatečně účinná a mají dlouhé trvání účinku, takže je stačí podávat jednou denně, jsou dobře snášená, mají nízký výskyt nežádoucích účinků a jsou v co nejjednodušším léčebném schématu, pokud možno v jedné tabletě,“ shrnul prof. Václavík.

Když dva dělají totéž, není to vždy totéž

Na význam a zkušenosti s ambulantním monitorováním TK se ve své přednášce zaměřila MUDr. Eva Kociánová, Ph.D., z I. interní kliniky – kardiologické LF UP a FN Olomouc. „ Zkušenosti při ambulantním monitorování TK 24hodinovým holterem ukazují, že abychom mohli považovat vyšetření za validní, je potřeba dosáhnout alespoň 70 procent platných měření. Při hodnocení efektivity léčby je nutné si uvědomit, jakého cíle chcete v ordinaci dosáhnout, na což se někdy zapomíná. Snažíme-li se v ordinaci dosáhnout hodnot mezi 120–130 mm Hg (optimální hodnoty dle aktuálních guidelines), je potřeba brát v úvahu cut-off hodnoty, takže hodnota 135 mm Hg by měla být na hranici snesitelnosti a měli bychom se dostat pod ni,“ připomněla MUDr. Kociánová.

Dalším důležitým krokem je kontrola tepové frekvence. Ambulantní monitorování TK může být cenným

nástrojem k detekci fibrilace síní, přičemž důležité je sledovat nejen průměr, ale také maximum a minimum, což často ve výstupech z ambulantního monitorování chybí. Měření by podle nových guidelines mělo probíhat každých 15–20 minut při bdění a každých 30 minut ve spánku.

Důležité je uvědomit si, co je pro konkrétního pacienta nejnebezpečnější, zda celodenní zvýšení TK, ranní špička, pokles nebo vše dohromady. Nebezpečí ranních špiček se např. věnoval tým švédských autorů, kteří zjistili, že typický Švéd dostane nejčastěji infarkt myokardu v typické zimní ráno, kdy hned ráno po probuzení vykonává fyzickou aktivitu (odklízení sněhu). To, pokud se nejedná o dobře léčeného hypertonika, znamená v ranní fyziologické špičce TK vysoké riziko. Jak se ukázalo, právě ranní špičky s sebou nesou riziko kardiovaskulárních katastrof – nejen v podobě IM (40 procent všech IM se odehraje v prvních hodinách po probuzení), ale v tomto denním období dochází i ke třetině náhlých úmrtí a naprosté většině mozkových příhod.

„Ranní špičky je určitě potřeba brát vážně. Zásadní na nich je, že je lze v diagnostice minout. U pacienta, který si ráno TK neměří a v ordinaci má TK normální, ranní maskovanou hypertenzi v podobě ranní špičky lékař často vůbec nezjistí. Pacient pak může mít potíže projevující se např. bolestmi hlavy po ránu nebo stupňující se orgánové poškození,“ připomíná lékařka. K příčinám ranní maskované hypertenze patří podle literatury alkohol, chlad, mikrovaskulární a endoteliální dysfunkce, excesivní fyzická aktivita, ale i léky s krátkým biologickým poločasem, které na konci dávkovacího schématu již nefungují.

Dalším obdobím maskované hypertenze vztahujícím se ke krátkému poločasu podávaných léků je noční maskovaná hypertenze. Jejími příčinami jsou kromě léků s krátkým biologickým poločasem také veškeré poruchy spánku. V této souvislosti MUDr. Kociánová upozornila na důležitost přizpůsobení se cirkadiánní variabilitě TK. Většina tělesných funkcí podléhá tzv. biologickým hodinám. V roce 2017 byla uděle-

na Nobelova cena za objev genů, které zodpovídají za cirkadiánní variabilitu, na jejímž základě funguje např. tělesná teplota, TK, trávení, imunita, svalové kontrakce atd. Jak známo, centrální hodiny jsou umístěny v hypotalamu, málo se ale mluví o periferních hodinách, které jsou rozmístěny po různých orgánech těla. Uvádí se, že za regulaci TK zodpovídají periferní hodiny umístěné v ledvinách, muskulatuře a v srdci. Jakákoli cirkadiánní dysregulace způsobuje zvýšení výskytu kardiovaskulárních příhod a KV mortality, a proto by se neměla podceňovat.

Obdobně jako ranní, ani noční hypertenze nemusí být odhalena, pokud není provedeno ambulantní monitorování TK. Právě noční monitorace je jeden z faktorů, který nejtěsněji koreluje s rizikem úmrtí nebo kardiálního poškození. Je to nejsilnější prediktor, naopak TK měřený v ordinaci je nejslabším korelátem k 5letému riziku úmrtí z KV příčin.

Jak ovlivnit noční a ranní maskovanou hypertenzi? Existuje řada režimových opatření, mezi něž patří optimalizace spánku jakoukoli metodou. Funguje užívání melatoninu, redukce hmotnosti, léčba obstrukční spánkové apnoe i omezení nálože soli ve večerních hodinách. Cirkadiánní variabilitu TK a noční hypertenzi ovlivňuje i složení mikrobiomu. Účinná jsou také nutriční opatření, jako je intermitentní lačnění.

Vedle režimových opatření může pomoci i chronoterapie, tedy přesun části medikace do večerních hodin. Zde však často dochází ke zhoršení adherence. Záleží i na tom, zda jde o jediný večer užívaný lék, nebo jich pacient bere více, a je tedy na pravidelné užívání již zvyklý. Data recentní studie TIME, prezentovaná na letošním kongresu ESC, sledují podávání antihypertenziv ráno a večer u více než 20 000 probandů. Ukázalo se, že přesunutí léčby do večerních hodin zásadně neovlivnilo sledované cíle studie (KV úmrtí, hospitalizace pro nefatální IM nebo CMP). Užití večerní léčby není škodlivé, ale k ovlivnění KV příhod v zásadě není rozdílné, zda pa-

cienti užívají antihypertenziva ráno, nebo večer. Zásadní i zde jsou individuální preference s ohledem na co nejlepší adherenci.

Významným způsobem, jak také ovlivnit noční a ranní hypertenzi, je podávání fixní kombinace léků s dlouhým poločasem. K nesporným výhodám patří zachování adherence a celodenního průměru TK v mezích normy díky tomu, že lék s dlouhým poločasem pokryje nejen noční a časnou ranní dobu, ale i celých 24 hodin. „Znalost biologického poločasu léčiva, které pacientovi podáváme, je zcela zásadní. Určitě si údaje nebudeme pamatovat v hodinách, ale lze si zapamatovat, které léky mají plazmatický poločas, jenž dovoluje podávání jednou denně,“ zdůraznila MUDr. Kociánová.

Srovnání sartanů ukazuje, že 24hodinové působení mají olmesartan (biologický poločas 15 hodin), irbesartan (15 hodin) a telmisartan (24 hodin), přičemž telmisartan má jednoznačně nejdelší biologický poločas. Pokud jde o diuretika, k dispozici máme jediná dvě diuretika s 24hodinovým působením (indapamid a chlorthalidon), od čehož se odvíjí jejich lepší působení, lepší antihypertenzní efekt, a tudíž je

napříč odbornými společnostmi upřednostňováno jejich používání.

„Mezinárodní doporučení jasně říkají, že thiazidová diuretika by se měla používat pouze tehdy, když nejsou k dispozici diuretika podobná thiazidovým, tedy chlorthalidon a indapamid. O telmisartanu víme, že dokáže pokrýt zejména posledních šest hodin dávkovacího schématu, kdy již ostatní antihypertenziva mívají sníženou účinnost,“ připomněla MUDr. Kociánová s tím, že čím více tablet pacient užívá a čím složitější je léčebné schéma, tím více se zhoršuje pacientova adherence.

Recentní studie TITRE potvrdila, že význam nemá jen dosažení cílového TK v ordinaci, ale také udržení konzistentnosti snížení TK. Studie pracující s 2,5 miliony záznamů od praktických lékařů o pacientech s hypertenzí, kteří byli sledováni po dobu pěti let, zjišťovala, kolik měsíců stráví v cílovém krevním tlaku. Katastrofální závěry ukázaly, že celých 12 měsíců v prvním roce léčby si cílový TK udrželo naprosté minimum pacientů, a naopak čtvrtina sledovaných nedosáhla cílových hodnot ani po dobu jediného měsíce. Porovnání rizik KV úmrtí a celkové mortality v průběhu pěti let ukázalo, že pacienti, kteří

byli alespoň 9–12 měsíců dobře kontrolováni, dosáhli 74procentní redukce KV úmrtí, IM nebo CMP a 47procentní redukce úmrtí.

„Jak by tedy měla vypadat celoživotní léčba hypertenze? Víme, že nechceme pacienty poškozovat, takže mají mít léčbu, která chrání orgány, má minimum nežádoucích účinků, je metabolicky přívětivá a účinná a dávkuje se jednou denně. Nesmíme ale zapomínat na potřebu udržení tlaku pod kontrolou po 24 hodin 7 dnů v týdnu a 12 měsíců v roce,“ uzavřela MUDr. Kociánová.

Kolářová Z. (redakční článek). Fixní kombinace pomáhá nejen k lepší adherenci léčby hypertenze. Medical Tribune 2022; č. 21.

pořadatel Česká společnost dětské pneumologie České lékařské společnosti J. E. Purkyně

HLAVNÍ TÉMA KONGRESU

nehojicí se rány v kontextu systémových změn ve zdravotnictví

PODTÉMATA

•aktuální trendy v právu, legislativě a kompetencích

•nové poznatky v léčbě diabetické nohy

•sekce mladých výzkumníků a kliniků v péči o rány

•sekce dekubitů

•komplexní péče u stavů komplikujících nehojicí se rány (flebologie, lymfologie, kompresivní bandáže etc.)

•rány v onkologii

•péče o pacienta s ránou napříč zdravotnickým systémem (domácí péče, akutní lůžková péče, paliativní péče)

•požadavky na komplexní péči o kůži v okolí rány (macerace, hyperkeratóza)

Kuchařka zdravého životního stylu

Klíčem ke zdravému životu je nová kniha Zdraví nad zlato neurologa Jiřího Dvořáka

Švýcarský neurolog českého původu a světová kapacita v oboru spinální medicíny profesor Jiří Dvořák slavnostně pokřtil české vydání knihy Zdraví nad zlato jako její hlavní autor. Na „kuchařce zdravého životního stylu“ pracoval společně s kolegy ze Spojených států a Thajska během dvou covidových let, které ještě více ukázaly, jak důležitá je péče o vlastní zdraví v každodenním životě. Vydání určené pro celosvětovou distribuci se do prodeje dostalo již v dubnu tohoto roku. České vydání z produkce vydavatelství Grada představil profesor Dvořák 14. listopadu na pražské Kampě, přesně 54 let ode dne, kdy s rodinou emigroval z komunistického Československa.

vydání napsal PhDr. Marian Jelínek, Ph.D.

Výpravná a bohatě ilustrovaná publikace čtenáře nenásilně poučí o zdravém způsobu života a poradí, jak se chovat, aby si udrželi zdraví do vysokého věku. V knize s přívlastkem „Pravidelný pohyb, dobrý spánek, vyvážená strava a spokojená mysl jsou předpoklady dobrého a zdravého života“, najdete dokonce 18 originálních kuchařských receptů z celého světa. Komplexní informace o problematice současné epidemie nezdravého životního stylu tak vyúsťují v konkrétní tipy a triky pro ty, kteří chtějí žít zdravěji a nevědí, jak začít. Publikace je českým překladem knihy, která vyšla v roce 2022 s anglickým názvem HEALTH BRINGS WEALTH (Daily Execrcise, Good Sleep, Balanced Nutrition and a Peaceful Mindset Are the Keys to a Healthy and Long Life), kniha vychází současně ve španělštině a portugalštině. Předmluvu k českému

Profesor MUDr. Jiří Dvořák je seniorním konzultantem v neurologii a výzkumu na spinální jednotce Schulthess Clinic v Curychu, na které v minulosti působil 35 let jako její přednosta. Je profesorem neurologie na univerzitě v Curychu, přes 20 let pracoval jako vedoucí lékař fotbalové asociace FIFA. Působí také jako konzultant na BDMS (Bangkok Dusit Medical Services) Wellness Clinic v Bangkoku. Prof. Dvořák je hlavním poradcem Brittish Journal of Sports Medicine, v minulosti byl zástupcem šéfredaktora časopisu SPINE a publikoval 462 původních článků. Velkým dílem se podílel na výzkumu v oblasti spinální medicíny, a to zejména z hlediska klinické biomechaniky a sportovní medicíny se zaměřením na prevenci zranění. Za tyto své aktivi-

ty získal četná ocenění. Jeho současné výzkumy se zaměřují na prevenci nakažlivých i nepřenosných nemocí a také pracuje na konceptu národního diplomu medicíny životního stylu pro ajsko. Je čestným členem organizace EUROSPINE, kterou v roce 1990 spoluzakládal, společnosti International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine a České lékařské akademie. V posledních letech se intenzivně věnuje osvětě v oblasti zdravého životního stylu, což jej ve spolupráci s kolegy lékaři, jmenovitě Sergio Fazio, Tanupol Virunhagarun a Keith Black, vedlo k sepsání a vydání návodné “kuchařky zdravého lifestylu”, jejíž informacemi nabitý obsah může lidem dopomoct ke zvýšení kvality svého života v rovině fyzické i psychické.

Více na: www.dvorakmedical.com

Zdraví nad zlato

Kde začít, když chceme zdravě žít

Není tajemstvím, že jednou z největších nákladových položek zdravotních pojišťoven v mnoha zemích světa je léčba obezity. Ale nejen to, zvyšuje se spotřeba antidepresiv, přibývá lidí, kteří neusnou bez prášků, a v neposlední řadě bohužel narůstá i počet sebevražd. Výpravná a bohatě ilustrovaná kniha švýcarského neurologa a světové kapacity v oboru spinální medicíny s českými kořeny profesora Jiřího Dvořáka chce čtenáře poučit nenásilnou formou o zdravém způsobu života. Poradí kde začít a jak to udělat, abychom zůstali zdraví až do vysokého věku. V knize s přívlastkem „Pravidelný pohyb, dobrý spánek, vyvážená strava a spokojená mysl jsou předpoklady dobrého a zdravého života“ najdete i 18 originálních kuchařských receptů z celého světa. Kniha obsahuje komplexní informace o problematice současné epidemie nezdravého životního stylu a přináší konkrétní tipy a triky pro ty, kteří chtějí žít zdravěji a nevědí, jak a s čím začít. My vám přinášíme ochutnávku z této knihy, jejíž české vydání právě vychází v nakladatelství Grada.

1) Fyzická aktivita je nejlevnější medicína aneb vztah k vaší páteři jako zdravotní závazek podle profesora Dvořáka Obezita, kterou u nás trpí více než pětina obyvatel, se často uvádí jako hlavní zdroj všemožných zdravotních neduhů. Obézní člověk s pravidelným pohybem na tom však podle všeho může být z celkového zdravotního hlediska mnohem lépe, než člověk, který se nehýbe vůbec. V rámci boje s tímto (dnes již pandemickým) fenoménem však nemusíte nutně chodit do posilovny 3x týdně. Jak říká Jiří Dvořák: „Stačí na to jít chytře!“

a. Respektujte své plíce - obklopují vaše srdce a dodávají mu kyslík. Nekuřte, a pokud můžete, vyberte si k bydlení místo s nízkým obsahem škodlivin v ovzduší.

b. Kombinujte mírné aktivity (např. rychlá chůze, pomalý tanec, golf) s energickými (např. fotbal, skákání přes švihadlo, kite a wingsurfing).

c. Připravte si cvičební plán tak, aby byl splnitelný, přirozený a úměrný vaší fyzičce a schopnostem.

d. Vyvěste si doma na viditelném místě plakát s pokyny pro pohybovou aktivitu (využijte projekci a vizualizaci). Porozhlédněte se v okolí svého domova, jaké aktivity se nabízejí. Najděte si meditační aktivitu, jako je tai-či nebo jóga. Nezapomeňte, že chůze je zdarma. Tipy najdete na www.everybodywalk.org.

e. Kromě standardních laboratorních testů absolvujte každoroční kontrolu

fyzické kondice. Pamatujte, že nikdy není příliš brzy ani příliš pozdě začít!

2) Metabolismus – Vyrovnaná výživa je klíčem pro vaše zdraví, radí profesor Tanupol Virunhagarun Jezte zdravě! Pro různé lidi to znamená různé věci, ale existují univerzální prvky. Všechny zdravé diety jsou založeny na rovnováze živin a na sníženém množství jednoduchých cukrů a nasycených tuků. Ať už tedy dáváte přednost veganské, vegetariánské, paleo, pescatariánské, středomořské, nízkosacharidové nebo rostlinné stravě, uvědomte si, že nejdůležitějším opatřením je jíst potraviny, které pocházejí převážně nebo výhradně přímo z přírody a nebyly zpracovány průmyslem.

Doplňujte svou stravu! Bez ohledu na to, jak zdravě se stravujete, budou ve vaší stravě prvky, které nedokáže doplnit vaše tělo v potřebné míře, např. vitaminy D, B12 a C, ale také vlákninu a živiny, jako jsou tuky omega-3. Seznam přírodních doplňků stravy, které podporují zdraví cév, je dlouhý a měli byste se obrátit na odborníka v oblasti naturopatie, aby vám individuálně přizpůsobil váš plán.

3) Kardiologie – profesor Sergio Fazio radí, jak na to být srdcem stále mlád: a. Nebuďte negativní! Věřte nebo ne, pesimismus je rizikovým faktorem nejen pro infarkt, ale také pro nižší míru přežití po infarktu.

b. Naučte se ovládat stres! Najděte si, co vám vyhovuje: meditace, jóga, duchovno, koníčky nebo charita, a udělejte si z toho svou cestu k všímavosti.

c. Trénujte své srdce! Je to sval a potřebuje občas změnit tempo a protáhnout své stěny. Pomůže rychlá chůze nebo lehký běh alespoň dvakrát za den. Počítají se i další aktivity, například plavání, jízda na kole a basketbal nebo fotbal s přáteli.

d. Poznejte své hodnoty! Tiché stavy zvyšující riziko infarktu (cukrovka, hypertenze a dyslipidemie) se nezjistí, pokud je nevyšetříte. Měřte si krevní tlak a požádejte svého lékaře o sledování hladin lipidů (LDL, lipoproteinů (a), HDL a triglyceridů) a hladin glukózy a HbA1c. e. Poznejte svá rizika! f. Přijďte na včasnou detekci! Pokud je vám více než 55 let, může vás CT hrudníku pro zjištění koronárního kalcia uklidnit nebo vás povzbudit k aktivnímu řešení vašeho stavu.

4) Profesor Keith Black o tom, jak si osvěžit mozek: Dobře jezte, cvičte a spěte.

Čerpáno z tiskových materiálů

AMI Communications

Hledejte slova ukrytá v osmisměrce dle otázek a nápovědy. Nápověda je buď přímo ve větě, nebo je to odpověď na otázku. Počet pomlček v nápovědě odpovídá počtu písmen. Slova hledejte/škrtejte vodorovně, svisle i diagonálně oběma směry. Ze zbylých písmen složte tajenku.

Legenda k osmisměrce

1. Indapamid PMCS 2,5 mg tablety je Č – – – – produkt od české společnosti PRO. MED.CS.1

2. Ve studii PROGRESS snížila kombinační léčba perindoprilem a indapamidem vznik D – – – – C – o 34 % u nemocných s recidivou CMP.6

3. D – S – – – – – tubulus je část nefronu, kde působí sulfonamidové diuretikum indapamid.6

4. Indapamid má – U – – – Í mechanismus účinku, přímý vazodilatační a mírný diuretický.1

5. Otok anglicky. ( – D – – – )

6. Poruchy – – D – T – – – – – – – funkce a poruchy proudění v malých arteriích se podílejí na rozvoji hypertenze.8

7. Indapamid má kombinovaný mechanismus účinku: renální a – X – – – R – – – – – – 1

8. Studie – Y – – – ukázala, že nemocní ve věku nad 80 let měli při léčbě založené na indapamidu (s ACEI jako lékem druhé volby) vs placebo o 64 % nižší výskyt srdečního – E – H – – – 3

9. I – D – – – – – – PMCS je – E D – – – indapamid na českém trhu se čtvrtitelnou tabletou.1

10. Nejdůležitějším laboratorním ukazatelem AIM v současnosti jsou – A – D – – – – –troponiny (cTn).9

11. Indapamid potencuje účinek – – – Č – – – – CH diuretik u masivních edémů.10

12. Diagnostika a léčba hypertenzní – – – Z –

13. Indapamid neovlivňuje metabolismus – I – I – – (triglyceridů, LDL-cholesterolu a HDL-cholesterolu).1

14. Při denní dávce indapamidu 2,5 mg je antihypertenzní účinek – – X – – – – N – , a diuretický se ještě klinicky signifikantně neprojevuje.11

15. Indapamid neovlivňuje – – – – B – – – – – U – cukrů, a to dokonce ani u diabetiků s hypertenzí.1

16. Ve studii NESTOR došlo ve skupině léčené indapamidem u 40 % pacientů ke zlepšení M – – – – A – B – – – – – – – – do stavu normoalbuminurie.12

17. M – – – – – – – – – E hypertenze bývá úspěšná maximálně u 30 % nemocných.13

18. Při aktivní léčbě indapamidem se ve studii HYVET snížila celková – – – T – – – – –o 21 %.3

19. Indapamid je metabolicky – – U – – – L – – diuretikum.1

20. Indapamid PMCS 2,5 mg lze podávat ve velmi N – Z – – dávce 0,625 mg.1

21. Indapamid je O – G – – – – R – – – – – – – – Í antihypertenzivum.14

22. Rozdíl mezi systolickým a diastolickým tlakem definujeme jako P – – S – – tlak. Je dobrým prediktorem kardiovaskulárních příhod u starších pacientů.15

23. Při léčbě indapamidem dochází ke zvýšení – E – Á – – – produkce vazodilatačních prostaglandinů.1

Tajenka:

YDIMANOFLUSIKM ENDOTELIÁLNÍAN DAIRECNEMEDXÝÍ ATSTARŠÍPOIDNÍ METABOLISMUSIN ILÁLAÉMLÁÁLEDV KBLIIKILLUÍLEI RANTDZNNPKNHJT OTÍANÍÍÁPLTÁMK AKTIVNÍKMINNOE LCCNSČTCVČEÍNT BERDNEZIRKTKOO UTIATEELLOSATR MŮAPNÝUOÁVIREP IDKATEKTTÝZDRO NILMEDASRCHEIAN UPOIVEBYEÁRÁPA RIBDYMLSEČLLIG ILOTHAAÍNLÁNER EXTRARENÁLNÍÍO

24. Bez diuretik se neobejde léčba sůl–senzitivní, nízkoreninové a – – Z – – – – – T – – hypertenze.6

25. Tunica mucosa. ( – L – – – – – – ) 26. – – – Í – je působením indapamidu vylučován z organizmu.1

27. Strategie START LOW & GO SLOW je přínosná hlavně pro – – – R Š –pacienty.2 28. Indapamid patří do skupiny diuretik, které nazýváme – – – F – – – – – – –  1 29. Izolovaná – Y – – – L I – – – hypertenze je diagnóza vhodná pro léčbu indapamidem.6 30. Čtvrtitelná – A – – – – A Indapamidu PMCS umožňuje individuální dávkování.1 31. Léková forma je u Indapamidu PMCS čtvrtitelná tableta, u Indapu je to – – B – – – – – 1,16

Reference: 1. SmPC Indapamid PMCS 0,625/1,25/2,5 mg tablety, datum poslední revize: 27. 10. 2021. 2. Filipovský J. Arteriální hypertenze ve stáří. Medicína po pomoci 2017; 18(2): 158–164. 3. Beckett N.S., et al. Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med 2008; 358(18): 1887–1898. 4. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358: 1033–1041. 5. Roush G., et al. Head-to-Head Comparisons of Hydrochlorothiazide With Indapamide and Chlorthalidone: Antihypertensive and Metabolic Effects. Hypertension 2015; 65(5): 1041–1046. 6. Vysočanová P. Porovnání kardioprotektivity a cerebroprotektivity mezi thiazidy a thiazide-like diuretiky. Causa Subita 2020; 23(1): 36–39. 7. A Symposium: Indapamide and Antihypertensive Strategy. Campbell D.B., Brackman F. Cardiovascular Protective Properties of Indapamide. Am J Cardiol 1990; 65(17): 11H–27H. 8. Vítovec J., Špinar J. Perindopril/indapamid – fi xní kombinace. Remedia 2007; 17(3): 247–257. 9. Rajdl D. Kardiální troponiny při diagnostice akutního infarktu myokardu. Synlabianer 2020; 27(04–06): 7–8. 10. Švihovec J., et al. Farmakologie. Praha: Grada, 2018: 349–354. 11. Cibičková L. Vliv vybraných tříd antihypertenziv na metabolismus draslíku – dopady pro klinickou praxi. Farmakoterapeutická revue 2019; 5(4): 529–532. 12.  Al Badarin F.J., et al. Evidence-Based Diuretic Therapy for Improving Cardiovascular Prognosis in Systemic Hypertension. Am J Cardiol 2011; 107: 1178–1184. 13. Widimský J. jr., et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze ČSH 2017. Hypertenze a kardiovaskulární prevence 2018; Suppl 7: 1–19. 14. Waeber B., et al. Position of indapamide, a diuretic with vasorelaxant activities, in antihypertensive therapy. Expert Opin Pharmacother 2012; 13(10): 1515–1526. 15.  Vícha M., Václavík J. Arteriální hypertenze a pulzní tlak. Med. praxi 2018; 15(4): 211–214. 16. SmPC Indap 2,5 mg tvrdé tobolky, datum poslední revize: 15. 10. 2021.